XIX Curso de Dermatopatología. Hospital 12 de Octubre, Madrid. 11 y 12 de marzo de 2016 by Grupo Español Dermatopatología

XIX Curso de Dermatopatología

«La piel es lo más profundo que hay en el hombre» Paul Valéry (1871 - 1945)

Profesores del curso Dra. Ballester, Asunción Servicio de Dermatología Hospital Universitario “Ramón y Cajal”. Madrid

Dra. Nájera, Laura Servicio de Anatomía Patológica. Hospital Universitario “Puerta de Hierro”. Majadahonda (Madrid)

Dra. Beato Merino, María José Servicio de Anatomía Patológica Hospital Universitario “La Paz”. Madrid

Dr. Ortiz Romero, Pablo Servicio de Dermatología. Hospital Universitario “12 de Octubre”. Madrid

Dr. Bravo Puccio, Francisco Servicio de Dermatología. Hospital Universitario “Cayetano Heredia”. Lima (Perú)

Dr. Pinedo, Fernando Servicio de Anatomía Patológica Hospital Fundación Alcorcón. Madrid

Dra. Carrillo Gijón, Rosario Servicio de Anatomía Patológica. Hospital Universitario “Ramón y Cajal”. Madrid

Dr. Requena Caballero, Luis Servicio de Dermatología. Hospital Universitario “Fundación Jiménez Díaz”. Madrid

Dr. Cuevas Santos, Jesús Servicio de Anatomía Patológica Hospital Universitario de Guadalajara

Dr. Ríos Martín, Juan José Servicio de Anatomía Patológica. Hospital Clínico Universitario “Virgen Macarena”. Sevilla

Dr. Daudén, Esteban Servicio de Dermatología. Hospital Universitario “La Princesa”. Madrid

Dra. Rodríguez Pinilla, María Servicio de Anatomía Patológica. Hospital Universitario “Fundación Jiménez Díaz”. Madrid

Dra. De las Heras, Elena Servicio de Dermatología. Hospital Universitario “Ramón y Cajal”. Madrid

Dr. Rodríguez Peralto, José Luis Servicio de Anatomía Patológica. Hospital Universitario “12 de Octubre”. Madrid

Dra. Feito Rodríguez, Marta Servicio de Dermatología. Hospital Universitario “La Paz”. Madrid

Dr. Santonja, Carlos Servicio de Anatomía Patológica. Hospital Universitario Infanta Sofía. San Sebastián de los Reyes (Madrid)

Dra. Fernández Figueras, María Teresa Servicio de Anatomía Patológica. Hospital Universitario Germans Trias i Pujol. Badalona (Barcelona)

Dr. Santos Briz, Ángel Servicio de Anatomía Patológica. Hospital Clínico Universitario de Salamanca

Dr. Fernández Flores, Ángel Servicio de Anatomía Patológica. Hospital del Bierzo. Ponferrada (León)

Dr. Sanz Trelles, Andrés Servicio de Anatomía Patológica Hospital Universitario Carlos Haya. Málaga

Dr. Fraga Fernández, Javier Servicio de Anatomía Patológica. Hospital Universitario “La Princesa”. Madrid Dra. Garrido Ruiz, María Servicio de Anatomía Patológica. Hospital Universitario “12 de Octubre”. Madrid

Dra. Suárez Massa, Dolores Servicio de Anatomía Patológica. Hospital Universitario “Puerta de Hierro” Majadahona (Madrid)

Dr. Monteagudo Castro, Carlos Servicio de Anatomía Patológica Hospital Clínico Universitario. Valencia

Dr. Vanaclocha, Francisco Servicio de Dermatología Hospital Universitario “12 de Octubre”. Madrid

XIX Curso de Dermatopatología

Índice Profesores del curso

Índice

Introducción

Conferencias

Pequeños y grandes problemas en Dermatopatología Vulvar Dra. Fernández Figueras

Controversias en Paniculitis Dr. Requena

Casos clínico patológicos

Caso clínico patológico Número 1

Caso clínico patológico Número 2

Caso clínico patológico Número 3

Caso clínico patológico Número 4

Caso clínico patológico Número 5

Caso clínico patológico Número 6

Caso clínico patológico Número 7

Caso clínico patológico Número 8

Caso clínico patológico Número 9

Casos del Seminario

Caso del Seminario Número 1

Caso del Seminario Número 2

Caso del Seminario Número 3

Caso del Seminario Número 4

Caso del Seminario Número 5

Caso del Seminario Número 6

Caso del Seminario Número 7

Caso del Seminario Número 8

Caso del Seminario Número 9

Caso del Seminario Número 10

Caso del Seminario Número 11

Caso del Seminario Número 12

Caso del Seminario Número 13

Caso del Seminario Número 14

Caso del Seminario Número 15

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Caso del Seminario Número 16

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Caso del Seminario Número 17

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Caso del Seminario Número 18

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Caso del Seminario Número 19

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Caso del Seminario Número 20

115

Caso del Seminario Número 21

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Caso del Seminario Número 22

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Caso del Seminario Número 23

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Caso del Seminario Número 24

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Caso del Seminario Número 25

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Caso del Seminario Número 26

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Caso del Seminario Número 27

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Caso del Seminario Número 28

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Caso del Seminario Número 29

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Caso del Seminario Número 30

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Contraportada y patrocinadores

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XIX Curso de DermatopatologĂa

Introducción Los cursos de Dermatopatología que se celebran anualmente en Madrid, al amparo de la División Española de la AIP y de la SEAP, se han hecho clásicos a lo largo de los 18 últimos años como actividad de formación continuada muy apreciada tanto por dermatólogos como por patólogos.

En este XIX Curso del año 2016 se mantiene el objetivo fundamental de demostrar que la Dermatopatología de calidad debe estar sustentada por diagnósticos objetivos y dirigida primordialmente al beneficio del paciente, resultante del trabajo médico conjunto del dermatólogo clínico con suficiente formación histopatológica y del patólogo con suficientes conocimientos dermatológicos.

Tradicionalmente, estos cursos se han planteado con un doble enfoque clínico e histopatológico. En las conferencias, la exposición histopatológica del patólogo va precedida de una introducción clínica por parte de un dermatólogo. El Curso incluye nueve presentaciones clínico-patológicas de casos reales, especialmente seleccionados para demostrar la correlación clínico-patológica.

El segundo objetivo es hacer énfasis en la objetividad y especificidad de los diagnósticos histopatológicos. Para ello, el patólogo debería esforzarse en intentar llegar a un diagnóstico específico, sin contar de antemano con los datos clínicos. La sesión ya clásica de «Claves Diagnósticas», repetidamente solicitada en cursos precedentes, y el Seminario de preparaciones, que se distribuyen sin ningún dato clínico, tienen esta finalidad.

El Seminario de este XIX Curso consta de 30 casos, enviados a todos los inscritos vía online. Es tradicional que los participantes evalúen la preparación, contenido y presentación de las conferencias, de las sesiones clínico patológicas, y de cada caso del Seminario, así como de los ponentes y del desarrollo del Curso, incluyendo una encuesta sobre posibles temas a tratar en próximas ediciones.

Este XIX Curso se realiza de nuevo en la ubicación original donde comenzó, el Hospital 12 de Octubre, concretamente en el Salón de Actos de su Residencia General. El motivo básico de seguir en el hospital, es el de apoyar de nuevo a la medicina pública, tan maltratada en estos últimos tiempos, que pasa por un periodo difícil.

Este curso nos gustaría que sirviera también, como un homenaje de todos a la Medicina pública, corazón de la Sanidad española.

XIX Curso de DermatopatologĂa

Conferencias Pequeños y grandes problemas en Dermatopatología Vulvar Dra. Fernández Figueras Controversias en Paniculitis Dr. Requena

XIX Curso de DermatopatologĂa

Pequeños y grandes problemas en Patología Vulvar Dra. Mª Teresa Fernández Figueras. Servicio de Anatomía Patológica. Hospital Universitario Germans Trias y Pujol, Badalona (Barcelona)

Figura 1

La patología vulvar ha sido durante años relativamente olvidada. En parte debido a la falta de comunicación entre ginecólogos y dermatólogos y a un cierto desinterés por parte de ambos, que a menudo no la consideraban como un área importante de su especialidad. En parte, también porque las pacientes eran reticentes a acudir al médico cuando presentaban síntomas en esa localización y algunas lesiones han permanecido desconocidas hasta la actualidad. Sin embargo, la región vulvar alberga numerosas patologías que

pueden ser graves o la primera manifestación de enfermedades sistémicas y la biopsia juega un papel fundamental en diagnosticarlas. La vulva es una de las llamadas “localizaciones especiales” para los dermatopatólogos. En estas localizaciones se pueden desarrollar lesiones melanocíticas atípicas, pero de comportamiento biológico benigno. En general las lesiones melanocíticas vulvares siguen un patrón de edad bastante bien establecido. Mientras las niñas y adolescentes presentan nevus que pueden ser extraordi11

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mas papilíferos (Fig 2) son extraordinariamente raros fuera de la vulva y un buen número de tumores mesenquimales son cracterísticos de esta localización como el tumor lipoblastoma-like de la vulva (6) recientemente descrito, el angiofibroma celular, el angiomiofibroblastoma o el miofibroblastoma, además de lesiones propias de la zona pélvica como el angiomixoma agresivo, que debe ser diferenciado del angiomixoma superficial, que en la vulva puede adquirir gran tamaño. Por otro lado, la vulva forma parte de la línea mamaria, puede contener glándulas “mamary-like”, especialmente en la zona perineal y en ella se pueden desarrollar numerosas lesiones tipo mama como fibroadenomas, PASH (hiperplasia pseudoangiomatosa del estroma mamario) o carcinomas de mama. Entre este tipo de lesiones puede englobarse la enfermedad de Paget extramamaria (Fig 3) con el mismo perfil inmunohistoquímico que la mamaria (CK 7 +) o bien, poseer un perfil tipo mucosa colónica (CK 20+). En todos los casos es recomendable descartar la presencia de una neoplasia subyacente que en las lesiones CK20+ se localizara preferentemente en el colon, aunque esta puede estar ausente. En mi experiencia, la enfermedad de Paget extramamaria CK20+ suelen afectar el periné y extenderse a canal anal haciendo contantes las recidivas si no se trata la lesión interna. En mi opinión las metástasis epidermotropas no deberían denominarse

nariamente atípicos como los que aparecen sobre liquen escleroso de niñas (1) o los nevus genitales atípicos de las jóvenes (2). En la edad adulta son más frecuentes las máculas genitales que, pese a poder llegar a ser muy extensas y espectaculares microscópicamente, resultan anodinas al microscopio, mostrando una leve hiperplasia melanocítica y hiperpigmentación basales. Sin embargo, el diagnóstico de los léntigos vulvares es relevante ya que pueden ser marcadoras de genodermatosis como el Sd. Peutz-Jeghers o el complejo de Carney (3). Finalmente, una lesión melanocítica adquirida en una mujer de edad avanzada es con toda probabilidad un melanoma. La vulva es una localización de riesgo para el desarrollo de melanomas. Supone tan sólo un 0,7% de la superficie corporal, pero en ella se localizan el 2% de los melanomas, frecuentemente asociados a mutaciones de KIT (4). Afortunadamente, su pronóstico es mucho mejor que el de los melanomas de mucosas internas como vías aéreas superiores o tracto gastrointestinal (5). Realmente, la vulva es más que una “localización especial”. En ella que se desarrollan procesos muy peculiares que no aparecen prácticamente en ningún otra lugar del organismo. Son entidades que van desde las lesiones banales como la papilomatosis vestibular o los puntos de Fordyce hasta una variante de carcinoma adenoide quístico que tiene origen en las glándulas de Bartolino y es mucho más agresivo que el cutáneo o el ocular (Fig 1). Los sarcomas epitelioides proximales afectan con frecuencia a la vulva y también una variante rara de carcinoide con células claras, entidades que es preciso conocer y recordar en el momento oportuno para poder diagnosticar. Los hidradeno-

Figura 2

enfermedad de Paget, aunque la simulen, pero existen numerosos casos reportados en la literatura con esta denominación. Una de las patologías más prevalentes en la vulva es el liquen escleroso (Fig 4) que, además de ser uno de los precursores del carcinoma escamoso vulvar puede llegar a ser invalidante y mutilante. En las etapas iniciales puede ser muy difícil de distinguir del liquen plano vulvar. El liquen plano vulvar puede aparecer de forma aislada pero es frecuente que se acompañe de afectación cutánea, mucosa e incluso de alopecia. Clínicamente también pueden distinguirse porque el liquen plano afecta con frecuencia la zona introital y vaginal, mientras que ésta afectación es rara y tardía en el liquen escleroso cuya distribución dibuja un 8 con círculos en la zona perianal y clitoridiana. Al microscopio, el liquen escleroso temprano puede mostrar infiltrado linfoide en banda en la basal con disqueratosis, idéntico a un liquen plano, pero no suele tener silueta serrada y la hipergranulosis es menos evidente.Además, en el liquen plano no se observa adelgazamiento epidérmico, engrosamiento de la membrana basal, edema sub-

mucoso, vasos capilares ectásicos, signos de hemorragia reciente, depósito de hierro, o hialinización del colágeno. Todos estos hallazgos, muy típicos del liquen escleroso. Existen algunos rasgos que ayudan a reconocer los caso de liquen escleroso inicial o muy hiperplásico como la presencia de elastosis masiva, las columas de paraqueratosis asociadas a disqueratosis en la base (7) y los linfocitos formando hileras en submucosa cuando la esclerosis aun no es detectable microscópicamente pero suficiente como para obligar a los linfocitos a seguir esos “carriles” (8). Tanto el liquen escleroso como el liquen plano pueden ser precursores de carcinomas escamosos que se producen a partir de una epidermis con mínima atipia citológica, casi siempre limitada a las capas basales. Estos tumores siguen la denominada “vía diferenciada”. En esta vía, la lesión precursora es conocida como VIN diferenciado o DSIN (differentiated squamous intraepithelial neoplasia), muestra sobreexpresión de p53 en la basal afectando formando una capa de varias células de espesor y tiende a causar carcinomas

Figura 3

XIX Curso de Dermatopatología

Figura 4

pueden mostrar únicamente acantosis y sólo una atención cuidadosa a la silueta bulbosa en las bases y el aspecto “rigido” y pálido como un empedrado de los queratinocitos (Fig 5) nos ayudaran a intuirlo, antes de que se extienda exigiendo una exéresis amplia. No todos los carcinomas escamosos verrucosos son causados por HPV, en la mucosa oral es posible hallar indicios de liquen plano en los bordes que sugieren una etiología causal y es probable que lo mismo pueda ocurrir en la vulva. La región vulvar es también localización de múltiples enfermedades inflamatorias como la sarcoidosis, la enfermedad de Behçet o el lupus eritematoso. La enfermedad de Crohn (10) tiene manifestaciones vulvares en hasta un 24% da casos. Los pénfigos también puden afectar la zona vulvar, especialmente el pénfigo vegetante y el pénfigo paraneoplásico y no hay que olvidar que el pénfigo puede también ser un precursor del carcinoma escamoso. Las dermatitis de contacto, el liquen simple crónico y la psoriasis son otras dermatitis que típicamente afectan a la vulva. Tumores comunes y fácilmente diagnosticables en otras áreas, tienen en la vulva sus peculiaridades. Por ejemplo, muchas lesiones con aspecto de queratosis seborreicas son en realidad condilomas. Lo mismo sucede con lesiones que son aparentemente carcinomas basocelulares, pero en realidad son neoplasias basaloides asociadas a HPV. Las infecciones tienen un papel muy importante en la patología vulvar, empezando por el HPV que puede dar lugar a lesiones benignas y malignas de aspectos muy peculiares, como el xanto-

queratinizantes con mayor riesgo de dar metástasis que los tumores desarrollados por la vía clásica, asociada a HPV. Los carcinomas escamosos desarrollados por la vía clásica asociada a HPV afectan a mujeres más jóvenes y, antes de infiltrar, la lesión intraepitelial debe substituir la totalidad del epitelio. La lesión comienza en el tercio basal (VIN I), extendiéndose después al tercio medio (VIN II y afectando todo el espesor (VIN III). VIN es el acrónimo de “vulvar intraepithelial neoplasia”. Lesiones idénticas en el pene se denominan PeIN, en el ano AIN y en la vulva VAIN. Un acuerdo entre las Sociedades de ginecólogos, patólogos y colposcopistas de Estados Unidos ha permitido establecer una nueva nomenclatura simplificada y común para las lesiones precursoras de carcinoma escamoso asociadas a HPV en todas las localizaciones. En esta nomenclatura, denominada LAST (Lower Anogenital Squamous Terminology), las lesiones de IN I se denominan lesión intraepitelial de bajo grado (LSIL) y las de IN II e IN III lesión intraepitelial de alto grado (HSIL). Las lesiones de HSIL típicamente sobreexpresan p16, lo que ayuda a reconocerlas y cuando desarrollan carcinomas escamosos infiltrantes són papilomatosos, bowenoides o basaloides.. Otra forma de carcinoma escamoso asociado a HPV es el condiloma gigante de Buschke-Lowenstein, que en la práctica se comporta como los carcinomas escamosos verrucosos genital usuales que carecen de atipia y no muestran crecimiento infiltrativo. Su forma de invadir es expansiva con proyecciones bulbosas. En los estadios iniciales 14

Figura 5

nombre aunque mucho más rara que ésta. Las histiocitosis de células de Langerhans también pueden tener su debut en la vulva que puede verse, así mismo afectada por linfomas aunque suele ser una afectación secundaria, siendo los primarios realmente excepcionales. Finalmente, la vulva también puede recibir metástasis, en una serie de 66 casos del MD Anderson Cancer Center en aproximadamente un 60% el origen primario era ginecológico, miestras que alrededor de un 40% tenían su origen en tumores primarios de localizaciones tan lejanas como pulmón, páncreas o mama (12).

ma verruciforme. También hay que recordar las infestaciones parasitarias, las infecciones herpéticas, las infecciones por molusco contagioso o las micosis y las lesiones ulcerosas asociadas a infección por virus de Epstein Barr. La vulvodinia (dolor vulvar durante más de tres meses sin causas dermatológicas o ginecológicas claras) y la vestibulodinia en que el dolor se limita a la zona vestibular son procesos que pueden dañar enormemente la calidad de vida de las pacientes. Aunque en algunos casos existe un componente psicológico, se conocen cada vez mejor las bases fisiopatológicas que lo producen y se están comenzando a encontrar tratamientos eficaces. La etiología parece ser un incremento local en nocireceptores y la proliferación de nervios periféricos después de un proceso inflamatorio (usualmente candidiasis o reacción alérgica). Otro posible mecanismo es una alteración en el umbral de la sensibilidad. En cualquier caso la neuropatía diabética parece favorecer el desarrollo de este proceso que en su patogenia recuerda a la neuralgia postherpética (11). Otros procesos son infrecuentes pero típicos de esta zona como la vulvitis plasmocelular o vulvitis de Zoon, idéntica a la balanitis del mismo

Bibliografía 1. Bussen SS. Melanocytic proliferations associated with lichen sclerosus in adolescence. Arch Gynecol Obstet. 2009 Dec;280(6):1039-40. 2. Brenn T. Atypical genital nevus. Arch Pathol Lab Med. 2011 Mar;135(3):317-20. 3. Horbelt, D, Delmore, J, Glob. libr. women's med., (ISSN: 1756-2228) 2008; DOI 10.3843/ GLOWM.10004 4. Aulmann S, Sinn HP, Penzel R, et al. Comparison of molecular abnormalities in vulvar and 15

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vaginal melanomas. Mod Pathol. 2014 Oct;27(10):1386-93. 5. Mehra T, Grözinger G, Mann S, et al. Primary localization and tumor thickness as prognostic factors of survival in patients with mucosal melanoma. PLoS One. 2014 Nov 10;9(11):e112535. 6. Mirkovic J, Fletcher CD. Lipoblastoma-like tumor of the vulva: further characterization in 8 new cases. Am J Surg Pathol. 2015 Sep;39(9):12905 7. Weyers W. Hypertrophic lichen sclerosus with dyskeratosis and parakeratosis--a common presentation of vulvar lichen sclerosus not associated with a significant risk of malignancy. Am J Dermatopathol. 2013 Oct;35(7):713-21. 8. Weyers W. Hypertrophic lichen sclerosus sine sclerosis: clues to histopathologic diagnosis when presenting as psoriasiform lichenoid dermatitis. J Cutan Pathol. 2015 Feb;42(2):118-29. 9. Wasserman JK, Bateman J, Mai KT. Differentiated Squamous Intraepithelial Neoplasia Associated with Squamous Cell Carcinoma of The Anal Canal. Histopathology. 2015 Sep 24. doi: 10.1111/ his.12874. [Epub ahead of print] 10. Laftah Z, Bailey C, Zaheri S, Setterfield J, Fuller LC, Lewis F. Vulval Crohn's disease: a clinical study of 22 patients. J Crohns Colitis. 2015 Apr;9(4):318-25. 11. Thornton AM, Drummond C. Current concepts in vulvodynia with a focus on pathogenesis and pain mechanisms. Australas J Dermatol. 2015 Jul 6. doi: 10.1111/ajd.12365. [Epub ahead of print] 12. Neto AG, Deavers MT, Silva EG, Malpica A. Metastatic tumors of the vulva: a clinicopathologic study of 66 cases. Am J Surg Pathol. 2003 Jun;27(6):799-804. Además, la mayor parte de los temas tratados pueden ampliarse buscando en bases de datos artículos específicos. Por otro lado, existen buenos libros sobre patología vulvar como el de “Vulvar Pathology” Editors: Mai P. Hoang, Maria Angelica Selim. ISBN: 9781-4939-1806-5 (Print) 978-1-4939-1807-2 (Online) que incluyen un apartado extenso de histopatología.

Controversias en Paniculitis Dr. Luis Requena. Servicio de Dermatología. Fundación Jiménez Díaz. Universidad Autónoma de Madrid El tratamiento requiere excluir la existencia de una neopasia oculta y heparinizar al paciente. En los brotes aislados, el reposo con vendaje de la extremidad afecta suele ser suficiente

Definición y clasificación de las Paniculitis Las paniculitis constituyen un grupo heterogéneo de procesos inflamatorios que afectan al tejido celular subcutáneo. Su diagnóstico específico requiere el estudio histopatológico, que se establece en tres fases: 1º Determinar a pequeño aumento si la mayor intensidad del infiltrado inflamatorio se concentra en los septos o en el interior del lobulillo hipodérmico, distinguiendo así paniculitis preferentemente septales y paniculitis preferentemente lobulillares; 2º Establecer si existe o no vasculitis, y en caso afirmativo, la naturaleza del vaso afecto, distinguiendo entre vascultis de grandes o de pequeños vasos; y 3º Analizar la composición del infiltrado inflamatorio y buscar aquellos hallazgos histopatológicos específicos que permitan llegar finalmente a un diagnóstico concreto. En la Tabla 1 se esquematiza la clasificación de las paniculitis utilizando esta sistemática diagnóstica.

Panarteritis nudosa cutánea La panarteritis nudosa cutánea es una vascultis que afecta a las arterias y arteriolas de los septos del tejido celular subcutáneo, con poca o ninguna afectación sistémica. Clínicamente las lesiones consisten en pequeños nódulos inflamatorios que asientan en unas extremidades inferiores frecuentemente con livedo reticular. Habitualmente existen pocas manifestaciones sistémicas, pero en algunos casos los brotes de lesiones cutáneas cursan con febrícula, artralgias y malestar general, y en algunas series se ha descrito afectación renal, serología positiva para hepatitis B y crioglobulinemia, o neuropatía periférica, en un pequeño porcentaje de los casos. Histopatológicamente las lesiones consisten en una vasculitis afectando a las arterias y arteriolas de los septos hipodérmicos. La arteria afecta aparece con su pared muy engrosada e inflamada y con depósito fibrinoide subendotelial, dando una imagen muy característica en diana o escarapela. Los estudios de inmunofluorescencia directa han demostrado depósitos de IgM y complemento en las paredes de los vasos afectos. Desde el punto de vista terapeútico, los brotes de lesiones de panarteritis nudosa cutánea suelen responder a la administración de anti-inflamatorios no esteroideos o a pequeñas dosis de corticoides por via oral.

Paniculitis preferentemente septales con vasculitis Tromboflebitis La tromboflebitis aparece clínicamente en forma de nódulos eritematosos subcutáneos, preferentemente localizados en las extremidades inferiores, que muestran una distribución lineal y que están unidos por un cordón duro e inflamado, que representa la vena afectada. Se asocia con venas varicosis, hipercoagulabilidad sanguínea, y puede ser tambien una manifestación paraneoplásica. Histopatológicamente las lesiones muestran una gruesa vena hipodérmica, con su luz ocluida por un trombo, y su capa muscular ligeramente engrosada por edema e infiltrado inflamatorio. Habitualmente existe poca afectación de los lobulillos vecinos, y se trata de un proceso selectivamente vasculítico.

Paniculitis preferentemente septales sin vasculitis Morfea profunda Existen formas de morfea en las que el proceso se incia en la hipodermis y pueden considerarse como auténticas formas de paniculitis. Las le17

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siones aparecen en forma de placas induradas, mal delimitadas, que asientan en la piel del tronco o las extremidades. Desde el punto de vista histopatológico, junto a la posible afectación dermica suprayacente, la hipodermis muestra un engrosamiento de los septos cuyos haces colágenos son gruesos e inténsamente eosinófilos, homogéneos y sin espacios entre ellos. El infiltrado inflammatorio sólo se observa en lesiones activas y consiste en nódulos linfoides, a veces con formación de centros germinales, rodeados por una corona de células plasmáticas. El tratamiento de la morfea profunda es el mismo que el de la morfea en general, y aunque la respuesta suele ser escasa y las lesiones evolucionan progresivamente hacia la esclerosis, se han descrito respuestas favorables con infiltraciones intralesionales de corticoides y con D-penicilamina oral.

matoria. Las localizaciones más frecuentes son los codos y los dedos de las manos. Histopatológicamente, un nódulo reumatoide consiste en grandes áreas de colágeno degenerado afectando a la dermis reticular profunda y a los septos del tejido celular subcutáneo, con depósitos de fibrina y un infiltrado inflamatorio constituido fundamentalmente por histiocitos, que en la mayoría de los casos se disponen en una empalizada bastante bien constituida. Habitualmente los nódulos reumatoides son asintomáticos y no requieren tratamiento. En caso de que alguna de las lesiones produzca molestias, la extirpación quirúrgica es la mejor alternativa. Eritema nudoso El eritema nudoso es, sin duda, la forma de paniculitis más frecuente y el prototipo de paniculitis septal sin vasculitis. Desde el punto de vista clínico las lesiones son muy características y consisten en la aparición brusca de nódulos eritematosos, calientes y dolorosos, preferentemente localizados en la cara anterior de las piernas. A menudo las lesiones muestran una distribución bilateral y simétrica. En algunos casos, estas lesiones son más extensas, afectando también a las extremidades superiores, el tronco e incluso la cara. Inicialmente, los nódulos del eritema nudoso muestran una coloración eritematosa intensa, pero en pocos días este eritema va dando paso a una coloración violácea más apagada, que posteriormente se transforma en una coloración amarillento-verdosa. Esta evolución «contusiforme», es muy característica de las lesiones del eritema nudoso. Los nódulos del eritema nudoso nunca fistulizan ni ulceran la superficie epidérmica, y regresan sin dejar atrófia ni cicatriz residual. Habitualmente los brotes de lesiones cutáneas se acompañan de fiebre, malestar general, artralgias, dolor abdominal o diarrea. Desde el punto de vista etiológico, el eritema nudoso es un proceso reactivo que puede aparecer como respuesta cutánea ante estímulos muy variados, incluyendo enfermedades infecciosas, medicamentos, neoplasias y un amplio grupo de procesos heterogéneos. La frecuencia de las distintas etiologías varía de unos paises a otros y con la edad de los pacientes: las infecciones estreptocócicas son la causa más frecuente en niños, mientras que los medicamentos, la sarcoidosis y las enfermedades inflamatorias intestinales constituyen las causas más habituales de eritema nudoso en adultos.

Granuloma anular subcutáneo El granuloma anular subcutáneo es una rara variante clínico-patológica de granuloma anular que parece ser más frecuente en niños y adultos jóvenes. Las lesiones consisten en nódulos subcutáneos, sin apariencia inflamatoria, preferentemente localizados en la cara anterior de las extremidades inferiores, región glútea, cuero cabelludo y cara posterior del cuello. Desde el punto de vista histopatológico, las lesiones muestran septos hipodérmicos ensanchados de la hipodermis con uno o varios focos de degeneración del colágeno, con mucina y restos de núcleos de neutrófilos desintegrados entre los haces de colágeno degenerado. En la periferia existe una corona de histiocitos dispuestos en empalizada mejor o peor formada. Al igual que en otras formas de granuloma anular, el curso impredecible de las lesiones de granuloma anular subcutáneo determina que sea difícil de valorar la eficacia del tratamiento. Nódulo reumatoide Aproximadamente un 20% de los pacientes con artritis reumatoide presentan nódulos reumatoides en la vecindad de las articulaciones. Parece ser que estos pacientes con artritis reumatoide y nódulos reumatoides presentan formas más agresivas de su proceso articular. Los nódulos reumatoides consisten en nódulos subcutáneos de consistencia firme que no muestran apariencia infla18

Histopatológicamente, las lesiones muestran un engrosamiento de los septos de la hipodermis, con un infiltrado inflamatorio de intensidad y composición variable dependiendo del estadio evolutivo: neutrófilos en fases iniciales, y linfocitos e histiocitos en lesiones completamente desarrolladas. Un hallazgo histopatológico característico del eritema nudoso es el denominado granuloma radial de Miescher, que consiste en pequeños grupos de histiocitos dispuestos radialmente alrededor de un espacio central vacio de morfología variable. En lesiones de largo tiempo de evolución, el infiltrado inflamatorio ya es escaso, pero pesiste el engrosamiento de los septos y un tejido de granulación en las áreas periféricas del lobulillo. Con el tiempo, las lesiones remiten sin dejar cicatriz en el septo afecto. Desde el punto de vista terapeútico se deberá tratar la enfermedad de base o eliminar el factor desencadenante, si éste es conocido. Habitualmente, las lesiones de eritema nudoso remiten sin tratamiento en el plazo de 2-3 semanas, por lo que el reposo suele ser la única medida terapeútica necesaria. La aspirina o medicamentos antiinflamatorios no esteroideos como la indometacina o el naproxeno, pueden ser útiles en el tratamiento sintomático del dolor de las lesiones. Si los nódulos del eritema nudoso son más persistentes, se puede administrar por via oral yoduro potásico, bien en comprimidos a una dosis de 240-900 mg/ dia, o bien 2-10 gotas de una solución saturada de yoduro potásico administradas tres veces al día.

mujeres adultas y que con frecuencia muestran tendencia a ulcerarse, y al remitir dejan cicatrices atróficas residuales. Histopatológicamente, el eritema indurado de Bazin es el prototipo de paniculitis lobulillar con vasculitis. En fases iniciales, los nódulos muestran un infiltrado inflamatorio predominantemente compuesto por neutrófilos entre los adipocitos del lobulillo. Existe además necrosis intensa de estos lobulillos inflamados, que provoca una respuesta histiocitaria secundaria. En estas fases, la abundancia de histiocitos epitelioides y la presencia de células gigantes multinucleadas determinan la apariencia granulomatosa del infiltrado. Si el daño vascular es intenso, aparece necrosis caseosa de todo el lobulillo, que con frecuencia se extiende a la dermis suprayacente y la lesión termina fistulizando. Existe mucha controversia en la literatura respecto a la naturaleza de los vasos afectados en el eritema indurado de Bazin, con descripciones de arteritis, venulitis o afectación de los pequeños vasos capilares del lobulillo hipodérmico. Respecto al tratamiento, en aquellos casos en que la reacción intradérmica a la tuberculina sea claramente positiva o los estudios de PCR en la biopsia cutánea demuestren DNA del Mycobacterium tuberculosis, el tratamiento indicado consiste en la asociación de tres tuberculostáticos mayores mantenida al menos durante 9 meses. Al igual que en el eritema nudoso, el yoduro potásico también es eficaz en los brotes de eritema indurado de Bazin.

Paniculitis preferentemente lobulillares sin vasculitis

Paniculitis preferentemente lobulillares con vasculitis

Paniculitis esclerosante Las lesiones de paniculitis esclerosante consisten en una induración de la piel y tejido celular subcutáneo a nivel del tercio distal de las piernas con una distribución «en calcetín». La piel a este nivel aparece hiperpigmentada como consecuencia de una dermatitis de estasis secundaria a insuficiencia venosa crónica, con telangiectasias en su superficie, y con fibrosis y esclerosis profunda que determinan un adelgazamiento del grosor de la hipodermis del área afectada, deformidad que se denomina en «botella invertida». Histopatológicamente, la dermis superficial muestra las anomalías de la insufiencia venosa crónica o dermatitis de estasis, mientras que en la

Eritema indurado de Bazin (vasculitis nodular) En la actualidad los términos eritema indurado de Bazin y vasculitis nodular se utilizan como sinónimos para describir la forma más frecuente de paniculitis lobulillar con vasculitis. Al igual que el eritema nudoso, el eritema indurado de Bazin se considera un proceso reactivo que puede aparecer como respuesta a estímulos muy variados. En nuestro medio, no cabe ninguna duda de que la tuberculosis sigue siendo el principal factor etiológico del eritema indurado de Bazin. Clínicamente, las lesiones consisten en nódulos y placas eritematosas y dolorosas que asientan preferentemente en la cara posterior de las pantorrillas de 19

XIX Curso de Dermatopatología

sitos fluorescentes en la hipodermis lesional son menos constantes y más difíciles de interpretar. Algunos casos de paniculitis lúpica han remitido con tratamiento tópico a base corticoides potentes en cura oclusiva, pero habitualmente es necesario administrar tratamiento sistémico con corticoides o hidroxicloroquina. También se ha descrito buena respuesta en algunos casos al tratamiento con dapsona.

hipodermis se observa necrosis isquémica centrolobulillar, que se manifiesta por una mayor palidez del centro del lobullilo, debido a que este nivel los adipocitos son de pequeño tamaño y han perdido su núcleo, aunque conservan la membrana y morfología celular. Los capilares del centro del lobulillo también aparecen congestivos y a veces se observa necrosis de sus células endoteliales y extravasación de hematies con depósitos de hemosiderina. En fases posteriores aparece fibrosis y esclerosis, con haces de colágeno esclerótico penetrando en el interior del lobulillo hipodérmico que con frecuencia muestra espacios quísticos debido a la necrosis de adipositos (paniculitis lipomembranosa). El tratamiento de la paniculitis esclerosante es el de la insuficencia venosa crónica de las extremidades inferiores, y en algunos pacientes las medias de compresión elástica han sido eficaces.

Paniculitis pancreática La paniculitis pancreatica aparece en el 2-3% de los enfermos con enfermedades pancreáticas, y se ha descrito fundamentalmente en relación con pancreatitis, bien en su forma aguda o crónica, aunque también hay casos secundarios a carcinomas de páncreas. Desde el punto de vista patogénico, parece ser que los niveles séricos elevados de lipasa pancreática, enzima que escapa a la circulación sanguínea desde el páncreas inflamado, son los responsables directos de la necrosis hipodérmica y de que aparezca la paniculitis. Clínicamente, las lesiones cutáneas consisten en nódulos eritematosos que se reblandecen y con frecuencia fistulizan a la superficie, drenando un material amarillento cremoso constituido por adipocitos necróticos. Las piernas son el lugar de asiento más frecuente de las lesiones, especialmente en la vecindad de las articulaciones de las rodillas y los tobillos. Histopatológicamente, la paniculitis pancreática es una paniculitis preferentemente lobulillar con intensa necrosis de los adipocitos, y la aparición de los denominados «adipocitos fantasma» que consisten en adipocitos que pierden su núcleo y conservan su membrana, conteniendo en su citoplasma un material finamente granular y ligeramente basófilo debido al depósito de calcio. Esta calcificación distrófica observada en los «adipocitos fantasma» es el resultado de la saponificación de los acidos grasos libres que resultan de la hidrólisis enzimática de los triglicéridos contenidos en el citoplasma de los adipocitos. El tratamiento de la paniculitis pancreática es el de la enfermedad pancreática subyacente.

Paniculitis lúpica (lupus eritematoso profundo) La paniculitis lúpica es más frecuente en mujeres, y las lesiones se localizan preferentemente en los hombros, cara externa de brazos, muslos, región glútea y cara, que son casi todas ellas localizaciones poco habituales en otras formas de paniculitis. Las lesiones consisten en nódulos eritematosos situados profundamente en el tejido celular subcutáneo. La superficie de estos nódulos puede mostrar o no lesiones características de lupus eritematoso discoide. Cuando las lesiones de paniculitis lúpica remiten dejan áreas de lipoatrofia persistente, que causa depresiones y deformidades estéticas importantes de la zona afectada. Histopatológicamente, en ocasiones, se observan las anomalías típicas del lupus eritematoso a nivel de la unión dermoepidérmica, pero con más frecuencia los hallazgos se circunscriben a la hipodermis y la unión dermo-epidérmica no muestra ninguna alteración. El hallazgo más característico consiste en la presencia de nódulos linfoides, a veces con centros germinales, en el lobullilo hipodérmico. El colágeno de los septos muestra una esclerosis hialina, y está salpicado también de linfocitos y células plasmáticas. Los estudios de inmunoflorescencia directa de las lesiones de paniculitis lúpica demuestran en la mayoría de los casos depósitos lineales de IgM y C3 (banda lúpica) a lo largo de la unión dermo-epidérmica, mientras que los depó-

Paniculitis por déficit de a-1-antitripsina Las manifestaciones clínicas del déficit de a-1antitripsina (déficit del inhibidor de la proteasaa1) solo aparecen en su máxima expresión en pacientes homozigóticos. En estos pacientes las manifestaciones clínicas incluyen enfisema pulmonar, 20

hepatitis, cirrosis, vasculitis, urticaria, angioedema y paniculitis. Esta paniculitis puede ser el primer signo de la enfermedad, pero habitualmente aparece en pacientes que ya tienen otras manifestaciones sistémicas del déficit enzimático. Las lesiones consisten en nódulos eritematosos, que tienden a localizarse en las extremidades inferiores y alrededor de la cintura pelviana, y que muestran tendencia a fistulizar dando lugar a la salida de un material amarillento cremoso que corresponde a adipocitos necróticos. Desde el punto de vista histopatológico, las lesiones de la paniculitis debida al déficit de a-1antitripsina consisten en una paniculitis preferentemente lobulillar con abundantes neutrófilos y necrosis extensa de los adipocitos. Los pacientes con déficit de a1-antitripsina deberán evitar en lo posible los traumatismos como desencadenante de paniculitis. Una vez que los nódulos de paniculitis aparecen, suelen responder al tratamiento con dapsona. En los pacientes con formas graves de la enfermedad, con enfisema pulmonar e insuficiencia hepática, la única posibilidad es la administración de a1-antitripsina exógena, sintetizada mediante ingeniería genética, a dosis de 10 mg intravenosos mensuales o el transplante hepático.

Paniculitis facticia Algunos pacientes se inyectan las sustancias más insospechadas en su tejido celular subcutáneo. Otras veces la paniculitis resulta de la implantación en el tejido celular subcutáneo de diversos materiales con fines cosméticos o terapeúticos. Estas paniculitis facticias, autoinducidas o iatrogénicas incluyen las ocasionadas por infiltración intencionada o accidental en el tejido celular subcutáneo de fármacos como povidona, meperidina, pentazocina, o vitamina K1, sustancias utilizadas como expansores con fines cosméticos o terapeúticos como la parafina, silicona, Artecoll, Dermalive, Bioplástico, o las más variadas sustancias en pacientes psiquiátricos como ácidos, alcalis, mostaza, leche, orina, y heces. Histopatológicamente estas paniculitis facticias muestran un patrón de paniculitis preferentemente lobulillar, con un infiltrado predominantemente neutrofílico en las lesiones recientes y más granulomatoso en las lesiones de largo tiempo de evolución. A veces, la observación de la preparación con luz polarizada descubre el cuerpo extraño por su birrefrigencia. Los pacientes con paniculitis facticia suelen padecer trastornos psiquiáricos graves que requerirán tratamiento especializado. Lo más difícil es que admitan que son ellos mismos los que se introducen voluntariamente el material extraño en su tejido celular subcutáneo.

Paniculitis infecciosas Diversas infecciones bacterianas y micóticas pueden dar lugar a una paniculitis lobulillar con abundantes neutrófilos en el interior del lobulillo hipodérmico. Estas paniculitis infecciosas incluyen las ocasionadas por estreptococos, estafilococos, Pseudomonas sp., Klebsiella, Nocardia sp., micobacterias atípicas, Fusarium sp., Histoplasma capsulatum, Cryptococcus neoformans, Actinomyces israelii, Sporothrix schenckii y cromomicosis.177 Muchas de estas paniculitis infecciosas aparecen en pacientes inmunodeprimidos. Histopatológicamente, una paniculitis lobulillar con abundantes neutrófilos obliga a descartar un proceso infeccioso. En casos de paniculitis ocasionadas por micobacterias atípicas, con frecuencia se observan «granulomas supurativos» en el interior del lobulillo hipodérmico, que consisten en un absceso central de neutrófilos rodeado por una corona de histiocitos. El tratamiento de las paniculitis infecciosas deberá realizarse mediante antibióticos de acuerdo con los resultados del antibiograma del cultivo de la biopsia.

Sarcoidosis subcutánea Con independencia de las lesiones de eritema nudoso, que aparecen con frecuencia en los pacientes con sarcoidosis y que son indistinguibles de las del eritema nudoso de otras etiologías, a veces las lesiones cutáneas específicas de una sarcoidosis sistémica consiten en nódulos subcutáneos del color de la piel normal y situados en el tejido celular subcutáneo de las extremidades inferiores. Histopatológicamente las lesiones muestran granulomas no caseificantes de pequeño tamaño y con escasos linfocitos en su periferia («granulomas desnudos») en el interior de los lobulillos de la hipodermis. El tratamiento de las lesiones de paniculitis sarcoidea es el mismo que el de la sarcoidosis en general, y los corticoides sistémicos continuan siendo la mejor alternativa. Paniculitis traumática Diversos traumatismos pueden afectar al tejido celular subcutáneo causando necrosis de los 21

XIX Curso de Dermatopatología

adipocitos del lobulillo. El proceso es especialmente frecuente en mujeres con mamas muy voluminosas en las que su excesivo peso facilita los traumatismos del tejido celular subcutáneo mamario. Clínicamente, las lesiones se caracterizan por nódulos de consistencia firme localizados en la profundidad de la mama y cubiertos por piel con apariencia de «piel de naranja» lo que plantea el diagnóstico diferencial con un carcinoma mamario. Las lesiones suelen resolverse dejando áreas de lipoatrofia. Otra localización frecuente de las lesiones de necrosis grasa traumática es la cresta anterior de las tibia, apareciendo nódulos subcutáneos ante traumatismos accidentales o autoinflingidos. Los procesos conocidos como lipoatrofia semicircular y lipoma móvil puede considerase también como la fase residual de una paniculitis traumática. Histopatológicamente los nódulos subcutáneos de la necrosis grasa traumática muestran áreas de apariencia quística en el lobulillo hipodérmico, rodeadas de fibrosis y hemorragia. Alrededor de estos espacios quísticos se observan histiocitos espumosos que han fagocitado los lípidos de los adipocitos necróticos y un infiltrado linfocitario.

dialmente, que corresponden a triglicéridos cristalizados. Algunos de estos cristales también se observan en el citoplasma de las células gigantes multinucleadas. De todas formas, estos cristales no son patognomónicos de la necrosis subcutánea del recién nacido, ya que también se han descrito en el esclerema neonatorum y en la paniculitis postesteroidea. La necrosis grasa del recién nacido tiene buen pronóstico y habitualmente autoinvoluciona sin secuelas en el plazo de unas pocas semanas. Recientemente se ha propuesto la utilidad de la administración de etidronato, un bifosfonato, para controlar la hipercalcemia frecuentemente asociada a la necrosis subcutánea del recien nacido. Paniculitis histiocítica citofágica Bajo el término de paniculitis histiocítica citofágica se engloban dos procesos distintos con etiología, curso clínico, histopatología y pronóstico muy diferentes: una auténtica paniculitis, la paniculitis histiocítica citofágica, y un linfoma «paniculítico», casi siempre de naturaleza T, con citofagia. La paniculitis histiocítica citofágicaes una paniculitis preferentemente lobulillar en la que se observa un infiltrado inflamatorio constituido por histiocitos y linfocitos T maduros y sin imágenes de atipia entre los adipocitos del lobulillo hipodérmico, pero con fenómenos de citofagocitosis, que consisten en histiocitos que contienen eritrocitos o células inflamatorias fagocitados en su citoplasma y constituyen las denominadas células «bean-bag» (células en bolsa de alubias). Habitualmente los pacientes con este tipo de paniculitis muestran un curso clínico prolongado de su enfermedad, aunque muchos de ellos acaban falleciendo por pancitopenia o trastornos de la coagulación sanguínea secundarios a hemofagocitosis afectando a la médula ósea. No se ha podido demostrar clonalidad en los estudios de reordenamiento genético que apoyen la naturaleza neoplásica del proceso, y los estudios de serología e hibridación in situ para investigar infección latente o activa por virus de Epstein-Barr han resultado negativos. La mayoría de estos casos responden al tratamiento inmunosupresor con corticoides o ciclosporina. En contraste, el linfoma «paniculítico» no es una paniculitis, sino una proliferación neoplásica maligna de linfocitos T que infiltran el tejido celular subcutáneo originando lesiones con apariencia clínica de paniculitis. Histopatológicamente, los lin-

Necrosis grasa del recien nacido La necrosis grasa del recien nacido es una forma rara de paniculitis neonatal que aparece en algunos niños durante los primeros dias de vida extrauterina. Las lesiones consiten en nódulos y placas induradas localizadas preferentemente en mejillas, hombros, nalgas, muslos o pantorillas. Con frecuencia, estos niños con necrosis grasa subcutánea del recien nacido muestran hipercalcemia. Una superficie corporal relativamente mayor en relación al peso y la particular constitución de la grasa subcutánea en el recien nacido, con una mayor proporción de ácidos grasos saturados respecto a los insaturados que en la grasa adulta, probablemente también favorecen que mínimos traumatismos liberen hidrolasas que determinan la rotura de los acidos grasos insaturados. Habitualmente las lesiones aparecen en los primeros días de vida. Histológicamente, las lesiones de la necrosis grasa del recién nacido consisten en una paniculitis preferentemente lobulilllar, en la que el lobulillo aparece infiltrado por linfocitos, histiocitos y células gigantes multinucledas. Muchos de los adipocitos aparecen sustituidos por células de citoplasma finamente granular y eosinófilo que contiene finos cristales aciculares dispuestos ra22

focitos que infiltran el lobulillo hipodérmico muestran marcada atipia, con núlceos grandes, pleomórficos, hipercromáticos y con frecuentes figuras de mitosis, entremezclados con histiocitos y citofagocitosis. A menudo estos linfocitos neoplásicos se disponen en anillo en la periferia de adipocitos necróticos. Los estudios inmunohistoquímicos han demostrado que los linfocitos atípicos de las lesiones expresan en la mayoría de los casos marcadores de linfocitos T, con inmunofenotipo a/b y T-supresor (expresión de CD8 y de proteinas citotóxicas TIA-1, granzyme B y perforina), y negatividad de los marcadores de linfocitos T cooperadores (CD4) y del CD56. Los estudios de reordenamiento del gen TCR confirman la monoclonalidad y su naturaleza de linfoma. El tratamiento de este linfoma T paniculítico es con corticoides por vía sistémica y el pronóstico es mejor que el de otros linfomas afectando al tejido celular subcutáneo. Controversias en paniculitis En los últimos años existen numerosos aspectos controvertidos en las paniculitis que se revisarán en esta presentación y que incluyen: 1. ¿Es la denominada arteritis macular una panarteritis nudosa cutánea o una entidad diferente? 2. ¿Existe o no vasculitis en el eritema nudoso? 3. ¿Cuál es el vaso afectado en la vasculitis del eritema indurado de Bazin? 4. ¿Cuáles son las paniculitis que cursan con cristales en los adipocitos? 5. ¿Cuáles son las paniculitis que cursan con esclerosis de los septos? 6. ¿Están relacionados el linfoma T paniculítico y la paniculitis lúpica? 7. ¿Qué es el síndrome de Sweet subcutáneo?

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XIX Curso de Dermatopatología

Clasificación histórica de Paniculitis Paniculitis preferentemente septal a) Con vasculitis: - De pequeños vasos: Vénulas: - De grandes vasos: Venas: Arterias:

Vasculitis leucocitoclásica Tromboflefitis Panarteritis nudosa cutánea

b) Sin vasculitis: - Predominio de linfocitos y células plasmáticas: - Con infiltrado granulomatoso en los septos: - Sin infiltrado granulomatoso en los septos: - Predominio de histiocitos: Infiltrado granulomatoso - Con mucina en un centro de colágeno degenerado: - Con fibrina en un centro de colágeno degenerado: - Con grandes áreas de colágeno degenerado, mezcladas con histiocitos espumosos, células gigantes multinucleadas y cristales de colesterol: - Sin mucina, fibrina, ni colágeno degenerado, pero con granulomas radiales en los septos: Paniculitis preferentemente lobulillar a) Con vasculitis: - De pequeños vasos: Vénulas: - De grandes vasos:

Necrobiosis lipoídica Morfea profunda Granuloma anular subcutáneo Nódulo reumatoide

Xantogranuloma necrobiótico Eritema nudoso

Eritema nudoso leproso Fenómeno de Lucio Eritema indurado de Bazin

Arterias:

b) Sin vasculitis: - Poco o nulo infiltrado inflamatorio: - Necrosis del centro del lobulillo - Con calcificaión de vasos - Con cristales en los adipocitos: - Predominio linfocitario: - Con disposición perivascular superficial y profunda en la dermis: - Con linfocitos, nódulos linfoides, células plasmáticas y polvo nuclear de linfocitos: - Predominio de neutrófilos: - Extensas áreas de necrosis y saponificación de adipocitos: - Con neutrófilos entre los haces de colágeno de la dermis reticular: - Con microorganismos identificables con tinciones especiales - Con cuerpos extraños observables luz polarizada - Predominio de histiocitos (granulomas): - Sin cristales en los adipocitos:

- Con cristales en histiocitos o adipocitos:

- Con citofagocitosis: - Con esclerosis de los septos

Paniculitis esclerosante Calcifilaxis Oxalosis Esclerema neonatorum

Paniculitis por frio Paniculitis lúpica

Paniculitis pancreática Panniculitis por déficit de alfa-1-antitripsina Paniculitis infecciosas Paniculitis facticia Sarcoidosis subcutánea Paniculitis traumática Lipoatrofia Necrosis grasa del recién nacido Paniculitis esteroidea Paniculitis enfermos con gota Paniculitis histiocítica citofágica Paniculitis seudoesclerodérmica postirradiación

Casos cl铆nico patol贸gicos

XIX Curso de DermatopatologĂa

Caso clínico patológico nº1 Drs. A. Ballester y R. Carrillo. Hospital Ramón y Cajal, Madrid

Figuras 1 y 2

Figuras 3

Historia clínica: Varón de 76 años con antecedentes de leucemia linfática crónica (LLC) diagnosticada en 2004 y tratada progresivamente con corticoides, CVP-R y Bendamustina+Rituximab por progresión de la enfermedad. En 2011, coincidiendo con la administración del tratamiento quimioterápico, presenta cuadro de mucositis erosiva oral, que cede parcialmente retirando quimioterapia y con tratamiento corticoideo, antiviral y antifúngico. En 2013 se reintroduce Rituxumab-Clorambucil por empeoramiento de la LLC, tras lo cual reaparecen las lesiones mucosas (Fig 1), asociando exantema máculopapular eritematovioláceo en tronco (Fig 2) y ampollas y descamación acral en manos y pies (Fig 3). Tras una leve mejoría al reti-

rar la quimioterapia y otros fármacos potencialmente asociados al proceso, las lesiones reaparecen con mayor intensidad, produciendo despegamiento cutáneo en la espalda y afectación de conjuntivas. Persiste el empeoramiento sin respuesta a ciclofosfamida, dexametasona, metotrexato. En 2013 se inicia fotoféresis extracorpórea con buena respuesta, pero fallece en pocos meses por complicaciones de una colecistitis con sepsis. Descripción microscópica: En ambas biopsias se observaron lesiones similares. Se trataba de una intensa dermatitis de interfase con frecuentes queratinocitos necróticos en las porciones profundas de la epidermis. El infiltrado inflamatorio era escaso y de tipo linfocitario (Fig 4). El 27

XIX Curso de Dermatopatología

Figura 4

estudio con IFD repetido en dos ocasiones resultó negativo.

medad se basa en inmunosupresores, además del control de la neoplasia de base, pese a lo cual el pronóstico del PPN es infausto, con una mortalidad del 90% (4).

Diagnóstico: Pénfigo paraneoplásico, variante liquenoide Comentarios: El pénfigo paraneoplásico (PPN) -o síndrome multiorgánico autoinmune paraneoplásico- es una entidad infrecuente descrita en pacientes afectados por neoplasias, fundamentalmente hematológicas. Clínicamente, cursa con estomatitis refractaria y dolorosa, que se acompaña de otras lesiones cutáneas polimorfas, pudiendo distinguirse cinco fenotipos clínicos (pénfigo-like, penfigoide-like, eritema multiformelike, liquen plano-like y EICH-like). Suele asociar otras manifestaciones orgánicas (bronquiolitis obliterante, mucosa gastrointestinal, clínica neurológica, glomerulonefritis, etc) (1), que no observamos en nuestro paciente. Histológicamente, se correlaciona con las distintas variantes clínicas, aunque el hallazgo más frecuente es un patrón de interfase, como presentaba nuestro caso, con degeneración vacuolar de la basal, queratinocitos necróticos e infiltrado linfocítico (1). Para su diagnóstico se han propuesto diversos criterios, que incluyen manifestaciones clínicas compatibles y determinación de autoanticuerpos circulantes contra antígenos de espacios intercelulares del epitelio estratificado y transicional (1, 2) No obstante, en algunos casos no es posible detectar autoanticuerpos circulantes, como ocurre en la variante liquenoide (3). El tratamiento de la enfer-

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Caso clínico patológico nº2 Drs. E. de las Heras y R. Carrillo. Hospital Ramón y Cajal, Madrid

Figuras 1 y 2

Figuras 3

Historia clínica: Mujer de 47 años con infección por VHB pasada y VHC (2009), tratada en 2011 con interferón pegilado y rivabirina con buena respuesta inicial pero reactivación posterior. Intervenida de ganglión y s. del túnel carpiano. Desde 2008 la paciente refiere hinchazón de cara con aparición de pápulas confluyentes en cuero caFigura 4 belludo (Fig 1) y cara posterior de cuello (Fig 2). Cuatro años más tarde ingresa en Reumatología por artromialgias generalizadas y sensación dis-

neica con sospecha de esclerodermia. En la exploración se observa facies leonina (Fig 3) e hinchazón de manos y antebrazos, acompañados de dolor a la movilización de articulaciones de las manos sin signos de artritis, con algunos nódulos aislados en dedos (Fig 4). El estudio analítico exhaustivo, incluyendo estudio tiroideo y de autoinmunidad fue normal, no confirmándose la existencia de gammapatía monoclonal. Descripción microscópica: Desde 2008 29

XIX Curso de DermatopatologĂa

Figuras 5 y 6 30

se estudiaron 7 muestras histológicas de la paciente, procedentes de piel de frente, cuello, antebrazos y párpados. En todas ellas el cuadro histológico era similar. Se observaba un depósito intenso de mucina en todo el espesor de la dermis, que, en las muestras de párpados, alcanzaba incluso porciones más profundas. Este depósito era positivo con la tinción de Hierro Coloidal y se acompañaba de grados variables de proliferación fibroblástica, Diagnóstico: Escleromixedema sin ganmapatía monoclonal. Comentarios: El escleromixedema es una enfermedad muy rara, que supone un reto terapéutico. Puede simular esclerosis sistémica diferenciándose por presentar una erupción cérea no pruriginosa sobre piel engrosada, y una distribución más proximal. Las manifestaciones sistémicas incluyen afectación gastrointestinal, pulmonar, cardiaca y neurológica. La paciente recibió inicialmente tratamiento con hidroxicloroquina sin resultado, y posteriormente corticoides orales (Prednisona 30 mg/día) con empeoramiento del perfil hepático, por lo que se suspendieron. Se planteó la posibilidad de tratamiento con talidomida (que la paciente rechazó) e Inmunoglobulinas iv que fueron contraindicadas por posibilidad de reactivación de hepatitis B. Se consideró subsidiria de autotrasplante autólogo siendo tratada con antivirales directos (Harvoni) desde abril a agosto de 2015 con respuesta virológica a la finalización. Ingresa a finales de noviembre para autotrasplante de progenitores hematopoyéticos con buena evolución hasta la fecha.

Figura 7

Bibliografía 1. Illa I, de la Torre C, Rojas-García R, et al. Steady remission of scleromyxedema 3 years after autologous stem cell transplantation: an in vivo and in vitro study. Blood 2006; 108 (2): 773-774. 2. Iranzo P, López-Lerma, Bladé J, et al. Scleromyxedema treated with autologous stem cell transplantation. JEADV 2007; 21: 129-130. 3. Thalidomide and dexamethasone followed by autologous stem cell transplantation for scleromyxedema. Bos R, de Waal EGM, Kuiper H, et al. Rheumatology 2011; 50: 1925-1926. 31

XIX Curso de DermatopatologĂa

Caso clínico patológico nº3 Drs. L. Requena y M. Rodríguez Pinilla. Fundación Jiménez Díaz. Madrid Historia Clínica: Mujer de 78 años que consultó por telengiectasias afectando extremidades superiores, pared abdominal y extremidades inferiores que se extendían lentamente a lo largo de los 10 últimos años. Descripción Microscópica: El estudio histopatológico demostró una epidermis normal, mientras que en la dermis superficial se observaban vasos dilatados de pared gruesa, homogénea y eosinófila. Esta pared era PAS positivo y la inmunotinción con colágeno IV demostró que el aumento de espesor de las paredes vasculares estaba mayoritariamente constituido por colágeno IV. Diagnóstico: Vasculopatía colágnea cutánea Comentarios: La vasculopatía colágena cutánea es una entidad rara recientemente descrita que se caracteriza por el desarrollo de telangiectasias cutáneas generalizadas asintomáticas, sin afectación de mucosas ni del lecho ungüeal. En la literatura existen descripciones de aproximadamente 20 casos de esta rara entidad y no hay evidencia de historia familiar, enfermedad sistémica o trastornos hemorrágicos asociados. Aunque la etiología es desconocida, se supone que existe algún defecto genético en la producción de colágeno que ocasiona una alteración en la microvascularización cutánea1-13.

Figura 1

patía cutánea colágena. Aportación de un caso y revisión de la literatura. Actas Dermosifiliogr 2010;101:444-7. 5. Perez A, Wain ME, Robson A, Groves RW, Stefanato CM. Cutaneous collagenous vasculopathy with generalized telangiectasia in two female patients. J Am Acad Dermatol 2010;63:882-5. 6. Monteagudo B, Pérez-Valcárcel J, RamírezSantos A, Cabanillas M, Suárez-Amor O. Vasculopatía colágena cutánea: aportacion de un caso y revisión de la literatura. Actas Dermosifiliogr 2010;101:444-7. 7. Kanitakis J. Cutaneous collagenous vasculopathy. J Am Acad Dermatol 2011;64:1179-80.

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XIX Curso de Dermatopatología

Figura 2 Figura 3

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Caso clínico patológico nº4 Drs. L. Requena y M. Rodríguez Pinilla. Fundación Jiménez Díaz. Madrid

Figura 1

Descripción Microscópica: El estudio histológico de una biopsia de párpado demostró un edema afectando difusamente a la dermis reticular profunda, que se extendía a tejido celular subcutáneo, con un aumento de la celularidad de aspecto fibroblástico en esas áreas y con numerosos histiocitos que habían fagocitado hematíes.

Historia Clínica: varón de 82 años con historia de adenocarcinoma de colon que había sido extirpado 2 años antes consultó por edema e hinchazón de párpados acompañado de debilidad muscular de 6 meses de evolución. En la exploración se observaba una hinchazón eritematosa de consistencia firme en los párpados y un eritema periocular. En la analítica se detectó anemia, elevación de la VSG, valores elevados de los marcadores tumorales CA19.9 y CA 125, elevación de las enzimas musculares, ANA + (1:180), anti-MDA5 (CADM 140) negativo, pero positividad de los anticuerpos anti-155/140. En el TAC tóraco-abdominal se detectaron múltiples lesiones nodulares en el pulmón y el hígado.

Diagnóstico: Dermatomiositis paraneoplásica con eritrofagocitosis Comentarios: El síndrome hemofagocítico se clasifica en: • Asociado a linfomas T o B, primario cutáneos o sistémicos y enfermedad de Rosai-Dorfman. • Histiocitosis macrofago-asociada (MAS): Síndrome hemofagocítico asociado con síntomas sis35

XIX Curso de Dermatopatología

témicos: - Primario:Trastorno genético debido a mutaciones en el gen de la perforina entre otras. - Secundario: Infecciones, procesos malignos, enfermedades autoinmunes. Recientemente se han descrito varios casos de síndrome hemofagocítico asociado a enfermedades del colágeno, concretamente artritis reumatoide juvenil, lupus eritematoso sistémico y dermatomiositis. Nuestro caso representa un ejemplo de esta última variante.

Figura 2

Bibliografía 1. Bae CB, Jung JY, Kim HA, Suh CH. Reactive hemophagocytic syndrome in adult-onset Still disease: clinical features, predictive factors, and prognosis in 21 patients. Medicine (Baltimore). 2015 Jan;94(4):e451. 2. Egües Dubuc C, Aldasoro Cáceres V, Uriarte Ecenarro M, et al. Secondary macrophage activation syndrome due to autoimmune, hematologic, infectious and oncologic diseases.Thirteen case series and review of the literature. Reumatol Clin 2015;11:139-43. 3. Minoia F, Davì S, Horne A, et al. Clinical features, treatment, and outcome of macrophage ac-

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Figura 3 36

Caso clínico patológico nº5 Drs. E. Dauden y J. Fraga. Hospital de La Princesa. Madrid

Figuras 1 y 2 Figura 3

Historia clínica: Varón de 59 años de edad con antecedentes de dislipemia, infarto agudo de miocardio y trombopenia crónica. Como consecuencia de un mieloma múltiple IgG kappa recibe un trasplante autólogo de sangre periférica. Consulta por la aparición de numerosas lesiones papulosas eritematosas pruriginosas acompañadas de algunas vesículas con halo eritematoso, de 48 horas de evolución, localizadas en el tronco, especialmente en la espalda. Se realiza biopsia de una lesión en la región lumbar izquierda Descripción microscópica: Histológicamente se observa una vesícula intraepidérmica, suprabasal, bien delimitada, sin espongiosis significativa y aparentemente centrada por un acrosiringio. En su interior se reconocen frecuentes células disqueratósicas y en menor cuantía acantolíticas que se disponen de forma aislada o en grupos, pero sin formar estructuras sincitiales bien constituidas. No se identifica un efecto citopático herpético. Se realizó un estudio inmunohistoquímico para los virus herpes simple 1 y 2, y para varicela-zoster que resultaron negativos. 37

XIX Curso de Dermatopatología

Figura 4

Figura 5

Diagnóstico: Enfermedad de Grover (Variante vesiculosa)

casi siempre acompañada por disqueratosis, en intensidad variable. Los cuatro patrones clásicos reconocidos habitualmente son: el espongiótico, el tipo pénfigo (vulgar o foliáceo), el tipo Darier y el tipo Hailey-Hailey. Estos patrones se pueden ver de forma aislada o combinada. Los dos primeros se consideran los más frecuentes. En los últimos años se han identificado múltiples nuevos

Comentarios: La enfermedad de Grover (EG) es una dermatosis pruriginosa y papulosa bastante frecuente. Histológicamente puede presentar una gran variabilidad morfológica. La característica básica de la lesión es la presencia de acantólisis, 38

patrones, como son: poroqueratótico, lentiginoso, vesiculoso, liquenoide, dismadurativo, pseudoherpético y el hiperqueratósico epidermolítico. El patrón vesiculoso que en la serie que se describió representó el 11% de los casos, se define como una vesícula intraepidérmica con mínima espongiosis o acantólisis en sus bordes. Una de las últimas variantes que se han propuesto es la pseudoherpética que clínica e histológicamente puede remedar una vesícula herpética. Se caracteriza histológicamente por vesículas intraepidérmicas con presencia de células acantolíticas que a veces se agrupan y pueden parecer multinucleadas. Sin embargo, no existe un moldeamiento nuclear genuino, efecto citopático herpético y se acompañan de células disqueratósicas aisladas. Por otra parte, el estudio inmunohistoquímico para los virus herpes simple o varicela-zoster es negativo. Posiblemente, esta variante se pueda interpretar como de tipo vesiculosa con un componente acantolítico más prominente que puede parecerse a una lesión herpética, y es de especial interés su reconocimiento en los casos en los que la impresión clínica es el de una infección herpética.

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XIX Curso de DermatopatologĂa

Caso clínico patológico nº6 Drs. E. Dauden y J. Fraga. Hospital de La Princesa. Madrid

Figura 1

Historia clínica: Mujer de 19 años, con antecedentes de dermatitis atópica en la infancia, que refiere la aparición, desde hacía un año y medio, de brotes intermitentes de lesiones eritematoedematosas en el dorso de las manos. Desde hacía un mes, habían aparecido nuevas lesiones, más persistentes, extendiéndose a la cara, resto de miembros superiores, muslos y pies, acompañándose de fiebre, astenia y artritis en las manos.ANA 1/1.280, Anti DNAn 1/160.

Diagnóstico: Dermatosis neutrofílica asociada a un lupus eritematosos sistémico Comentarios: En los últimos años han aparecido bastantes artículos que hacen referencia a la existencia de patrones de dermatosis neutrofílicas en lupus eritematosos sistémicos (LES). En los textos de dermatopatología suele limitarse este patrón al excepcional lupus eritematoso ampolloso, aunque también es conocida su asociación con casos de pioderma gangrenoso, síndrome de Sweet, dermatosis neutrofílica en empalizada o la pustulosis amicrobiana de los pliegues. De tal manera que se ha visto que este patrón reaccional es más frecuente de lo que previamente se pensaba. El patrón que se observa es básicamente el mismo, caracterizado por un infiltrado neutrofílico intersticial con leucocitoclasia y sin vasculitis (criterio de exclusión), aunque en ocasiones se puede reconocer extravasación hemática. La di-

Descripción microscópica: Histológicamente la lesión más significativa se encuentra localizada en la dermis papilar y reticular superficial, en donde se observan unos infiltrados perivasculares linfocitarios, acompañados de un componente intersticial de predominio neutrofílico con marcada leucocitoclasia y sin lesiones de vasculitis. De manera focal se observa degeneración hidrópica de la capa basal. No existen depósitos de mucina intersticial. 41

XIX Curso de Dermatopatología

Figuras 2 y 3

ferencia entre ellos estriba fundamentalmente en la intensidad del infiltrado, que puede oscilar entre escaso, moderado y prominente. En los casos con mayor infiltración neutrofílica pueden seme-

jar un síndrome de Sweet, ya que en ocasiones también se acompañan de edema de la dermis papilar, sin embargo, en otras ocasiones muestran microabscesos en la dermis papilar semejantes a 42

los que se observan en los LE ampollosos o en la dermatitis herpetiforme. Solo en aproximadamente la mitad de los casos se identifica una dermatitis de interfase y esta no suele ser prominente. La mucina intersticial tampoco es un hallazgo constante y no suele ser prominente. Tampoco los resultados de los estudios de inmunofluorescencia directa son constantes. Este patrón puede aparecer en pacientes que presentan un LES ya conocido o incluso puede ser la primera manifestación del proceso o coexistir. La clínica suele corresponder a un cuadro urticarial con máculas, placas o pápulas pruriginosas o no, sin ampollas ni úlceras, de distribución muy variable y con frecuente afectación facial. Pueden ser evanescentes o no. Por otra parte este patrón de dermatosis neutrofílica no solo se circunscribe al LES, también se puede ver en el síndrome de Schnitzler, de Still del adulto, de Sjogren y artritis reumatoide. Los nombres que se han propuesto para esta entidad clínico-pato-

lógica son muy variados: dermatosis neutrofílica relacionada con autoinmunidad, dermatosis urticarial neutrofílica asociada con enfermedades sistémicas, dermatosis neutrofílica asociada con LES, lupus eritematoso neutrofílico no ampolloso y dermatosis neutrofílica Sweet-like. Creemos que posiblemente algunos de los casos descritos como vasculitis urticarial como presentación inicial de un LES correspondan a este cuadro, ya que los criterios reconocidos habitualmente para las vasculitis urticariales son poco exigentes con respecto a la necesidad de identificación de necrosis fibrinoide parietal vascular.

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Figura 4 43

XIX Curso de DermatopatologĂa

Figuras 5 y 6

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Caso clínico patológico nº7 Drs. M.J. Beato, M. Feito, D.R. Luján y J. Alcántara. Hospital La Paz, Madrid

Figuras 1 y 2

Historia clínica: Niña recién nacida que presentó al nacer una eritrodermia generalizada, aunque más intensa en el tronco anterior y extremidades. A la exploración física llamaba la atención un doble borde descamativo en las caras laterales de las manos y pies. El resto de la exploración física resultó normal. En la analítica solamente destacaba una ligera eosinofilia. Se tomó una muestra de los tallos pilosos de las cejas y se hizo una biopsia de piel. Descripción microscópica: Varios tallos de pelo mostraban determinados engrosamientos de intervalo irregular, con imágenes en las que la porción proximal del tallo «abrazaba» al segmento distal. La biopsia cutánea mostró una hiperplasia epi45

XIX Curso de Dermatopatología

Figura 3

dérmica con espongiosis baja, así como zonas de orto y paraqueratosis. Además había un infiltrado inflamatorio de linfocitos y neutrófilos en la dermis alta, y colecciones de neutrófilos en la capa córnea.

posnatal, diarrea crónica y deshidratación hipernatrémica. La enfermedad se debe a una mutación en el gen SPINK5, que codifica el inhibidor de la serina-proteasa LEKTI, el cual se expresa en los epitelios e interviene en su crecimiento y maduración. El hallazgo más constante en la biopsia es la hiperplasia epidérmica, con más o menos espongiosis, placas de paraqueratosis con núcleos redondeados, hipo o agranulosis, neutrófilos en la capa córnea y un infiltrado inflamatorio superficial. Un hallazgo característico es la separación de las láminas de queratina entre sí o entre estas y las células de la epidermis. La enfermedad se confirma mediante estudio genético, o con la técnica inmunohistoquíma LEKTI, que muestra su ausencia tanto en la capa granulosa (cuando la hay) como en la vaina interna del folículo piloso.

Diagnóstico: Síndrome de Netherton. Comentarios: El síndrome de Netherton es una enfermedad infrecuente, de herencia autosómica recesiva. Es una de las inmunodeficiencias primarias caracterizadas a la vez por eccemas moderados o graves rebeldes al tratamiento, y niveles elevados de IgE. Los niños suelen nacer con una eritrodermia exfoliativa, que puede persistir o transformarse en una dermatitis policíclica migratoria más leve llamada ictiosis linear circunfleja. El signo patognomónico es la tricorrexis invaginada o «pelo de bambú» presente en los tallos del cuero cabelludo y cejas, y que normalmente aparece a partir del primer año de vida. Otras características son la propensión a las infecciones bacterianas, rinitis y asma alérgicas, alergias alimentarias, cierto retraso del crecimiento

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Figura 4 46

Figura 5

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XIX Curso de DermatopatologĂa

Caso clínico patológico nº8 Drs. F.Vanaclocha y J.L. Rodríguez Peralto

Figuras 1 y 2

Historia clínica: Varón de 64 años que acude a urgencias por dolor en mano izquierda (1º y 2 dedo), con drenaje de material purulento no estudiado, tratado con antibióticos por sospecha de celulitis sin mejoría. Concomitante, ampollas y erosiones en dorso de 2º dedo, dolorosas, que progresan distalmente.

Diagnóstico: Pioderma gangrenoso ampolloso Comentarios: Pioderma gangrenoso es una enfermedad infrecuente, descrita por Brocq y Simon en 1908, caracterizada por la presencia de úlceras en la piel con expansión centrífuga que origina unos bordes geométricos de color azulado y necrosis extensa dérmica que se extiende por debajo de la piel próxima, acompañada de un denso infiltrado inflamatorio agudo compuesto por neutrófilos. El diagnóstico es difícil de realizar, ya que se deben descartar previamente procesos infecciosos o úlceras secundarias a procesos isquémicos o traumáticos. A veces, se localizan en zonas no cutáneas y es frecuente que se asocien

Descripción microscópica: Piel acral que presenta una zona amplia de necrosis geográfica en la dermis papilar y reticular alta, acompañada de abundantes polimorfonucleares neutrófilos distribuidos en sábana que ocupan el área necrosada. Con las técnicas de PAS, Grocott, y Ziehl no se han identificado microorganismos. La epidermis suprayacente no muestra alteraciones histológicas. 49

XIX Curso de Dermatopatología

a enfermedades multisistémicas. Se han descrito varias formas: La variante clásica comienza como una pústula roja o azulada de pocos milímetros que puede ser inducida por un pequeño trauma o tras una herida quirúrgica (patergia). Esta pústula se abre y evoluciona a úlcera que se agranda centrífugamente de forma lenta o rápida. El centro presenta un aspecto necrótico inespecífico, purulento o de tejido de granulación. Los bordes son típicos, sobre elevados, asimétricos y de color azul. Las lesiones varían en tamaño desde unos pocos milímetros a 30 cms. o más. A veces pueden ser muy profundas alcanzando el músculo estriado o los tendones, que se ponen al descubierto, Pueden ser únicas o múltiples y afectar cualquier zona de la piel, aunque la más frecuente son las piernas. El dolor y la fiebre son variables en intensidad. Cuando las lesiones se cierran, dejan unas cicatrices atróficas y cribiformes. Se han descrito tres formas atípicas: PG ampolloso, es el caso que presentamos aquí, caracterizado por una ampolla hemorrágica, principalmente en la cara,

Figura 3

antebrazos y dorso de las manos, que evoluciona a úlcera superficial. Se suele asociar a enfermedades hematógenas. PG pustuloso aparece como pústulas inflamatorias que se pueden ulcerar superficialmente. Se suele dar en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal o en erupciones pustulosas de colitis o vasculitis pustulosa. Por último, la forma PG granulomatosa caracterizada por una placa vegetante erosionada superficialmente, con componente granulomatoso. Esta forma se suele asociar a enfermedades sistémicas. El diagnóstico de Pioderma gangrenoso es el mejor ejemplo de correlación clínico-patológica, ya que no existen criterios clínicos ni histopatológicos que por sí mismos sean diagnósticos, siendo la correlación entre el patólogo y el dermatólogo la que definitivamente facilita el diagnóstico. Es imprescindible, no obstante, descartar siempre antes de hacer el diagnóstico, enfermedad vas-

Figura 4 50

Figura 5

ria intestinal, procesos reumáticos crónicos o producirse sin asociación a enfermedad sistémica. En cuanto al tratamiento, aunque se han descrito diferentes pautas, las más efectivas parecen ser los corticoides orales y ciclosporina como terapia de primera línea. Se han propuesto también tratamientos con antitumor necrosis factor alfa y anti IL. Por último, decir que se trata de una enfermedad cutánea grave. La muerte se pude producir como consecuencia de la afectación visceral o por complicaciones iatrogénicas. De cualquier forma, la mortalidad ronda alrededor del 16%.

cular oclusiva, vasculitis, tumor maligno, procesos infecciosos o agentes externos exógenos. Aunque los cambios histológicos no son específicos, se requiere siempre una biopsia para hacer el diagnóstico y eliminar otras causas. La biopsia se debe hacer siempre de la zona periférica incluyendo el margen y el techo de la úlcera. La dermis y el tejido subcutáneo están masivamente ocupados por un componente inflamatorio de neutrófilos, hemorragia y necrosis. El infiltrado destruye los anejos preexistentes. Los vasos pueden estar necróticos y presentar trombos que son secundarios al proceso inflamatorio neutrofílico previo. En ocasiones, como ocurre en la forma granulomatosa o vegetante, se identifican además de neutrófilos, formaciones granulomatosas constituidas por células epitelioides y multinucleadas gigantes. En las formas iniciales y en la pustulosa se suele encontrar foliculitis pustulosa. Es imprescindible la realización de técnicas especiales para descartar un proceso infeccioso. Pioderma Gangrenosos es además, la dermatosis neutrofílica que con más frecuencia presenta afectación extracutánea. De hecho, casi todos los órganos se han descrito afectos por esta patología. Por otro lado, tanto la afectación cutánea como extracutánea pueden estar asociadas a enfermedad hematológica, maligna, enfermedad inflamato-

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XIX Curso de DermatopatologĂa

Caso clínico patológico nº9 Drs. P. Ortiz y J.L. Rodríguez Peralto Historia clínica: Mujer de 84 años que comienza con exantema en tronco que afecta ambas mamas, tórax, pared abdominal y miembros inferiores. La paciente es plurimedicada (Sintrom, Furosemida en verano, Olmesartán/amlodipino, Digoxina, Serc (betahistina) y Metformina). Con el diagnóstico clínico de psoriasis o exantema medicamentoso se realiza una biopsia. Al mes y medio, evoluciona hacia un exantema generalizado con placas induradas y descamación. Descripción microscópica: Las 2 primeras biopsias cutáneas realizadas en un periodo inferior al mes, presentaron únicamente un discreto infiltrado linfocitario perivascular superficial con mínima exocitosis epidérmica. En una de ellas además, se observó ligera espongiosis. Sin embargo, la tercera biopsia efectuada al mes y medio, demostró un infiltrado linfoide dérmico mucho más denso, con disección del colágeno en forma de asas de alambre y atipias linfocitarias con nucleos irregulares. La epidermis presentaba linfocitos alineados a lo largo de la capa basal, con halos claros perinucleares. Esta distribución en fila india era solo sutil y focal. Sin embargo, con las técnicas de inmunohistoquímica se hacía más patente, demostrándose alineación linfocitaria basal positiva para CD3 y CD4. Eran escasos los linfocitos CD8 positivos intraepidérmicos. El reordenamiento con disección de esta zona resultó monoclonal para receptores TCR. Diagnóstico: Micosis fungoide

Figuras 1 y 2 53

XIX Curso de Dermatopatolog铆a

Figura 3 (evoluci贸n al mes y medio)

Figura 4

Figura 5 54

Figura 6

con evolución rápida a estadio eritrodérmico.

sencia al menos en algunas áreas de infiltrado linfocitario predominantemente basal en fila india con expresión predominantre de CD4 ó CD8 en el componente intraepidérmico. Un dato que puede ayudar mucho, es la presencia de reordenamniento monoclonal de receptores T (TCR ganma) en el material intraepidérmico tras realizar microdiseccción específica de la epidermis. Recientemente han aparecido varios artículos que tratan de identificar datos histológicos que nos permitan distinguir el síndrome de Sezary de otros procesos eritrodérmicos como la psoriasis eritrodérmica. En principio en el Sezary se suele observar un significativo aumento del epidermotropismo y más linfocitos atípicos que en los procesos inflamatorios eritrodérmicos. Además, los estudios inmiunohistoquímicos demuestran diferencias significativas en la expresión de PD-1, MUM-1 and Ki-67 en el síndrome de Sezary, así como menos infiltración de linfocitos CD8.

Comentarios: La micosis fungoide es una enfermedad difícil de diagnosticar en sus estadios iniciales. Evoluciona de manchas a placas y tumor a lo largo de la vida, en periodos de tiempo muy prolongados. Sin embargo, en ocasiones, la evolución es extremadamente rápida como ocurrió en la paciente que presentamos en este caso. Esta mujer evolucionó de forma dramáticamente rápida, en el plazo de 1 mes y medio, de un estadio con áreas eritrodérmicas a eritrodérmia generalizada con placas bien delimitadas y enfermedad muy evolucionada difícil de manejar. El problema en estos pacientes, es cuando realizar el diagnóstico histológico inicial de micosis fungoide. La mayor parte de las veces, los pacientes requieren de múltiples biopsias antes de hacer el primer diagnóstico de micosis fungoide. Las primeras biopsias se suelen diagnosticar de dermatitits psoriasiforme, ya que suelen presentar una epidermis con hiperplasia psoriasiforme y discreta exocitosis. Habitualmente se requiere de una media de 3 a 5 biopsias previas antes de realizar el diagnóstico de la enfermedad. Los criterios histológicos mínimos requeridos para efectuar el diagnóstico de micosis fungoide debe ser la pre-

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XIX Curso de Dermatopatología

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Casos del Seminario

XIX Curso de DermatopatologĂa

Caso del Seminario nº 1 Drs. M.J. Beato, J. González Ramos, M. Feito, R. de Lucas. Hospital Universitario La Paz. Madrid

Figura 1

Historia clínica: Recién nacido, varón, con historia de retraso en el crecimiento intrauterino, presentó máculas violáceas generalizadas desde el nacimiento, que en el momento de la consulta (a los diez días de vida) habían ido desapareciendo de las extremidades, y se podían ver en el tronco, cara y cuero cabelludo. Se le hizo una biopsia de éste último.

ch. La hematopoyesis cutánea es normal hasta el quinto mes de gestación. Cuando se mantiene al nacer es con frecuencia signo de una infección congénita (rubeola, citomegalovirus,…) o de una anemia hemolítica. Se manifiesta con múltiples lesiones rojovioláceas distribuidas sobre todo por la cabeza y cuello, y es una de las causas del cuadro cutáneo conocido como Blueberry muffin baby. La hematopoyesis extramedular también puede afectar a adultos, en los que se manifiesta más en el tronco y abdomen, normalmente como consecuencia de una mielofibrosis.También se ha descrito en lesiones como el pilomatricoma o hemangioma. La hematopoyesis extramedular se produce sobre todo en el hígado, bazo y ganglios linfáticos, y es infrecuente en la piel. Pueden observarse células de las tres series hematopoyéticas, si bien en el neonato hay un predominio de eritropoyesis, y en el adulto de megacariocitos. La hematopoyes cutánea en este caso, en el que se descartaron las infecciones y la hemólisis, se atribuyó a una hipoxia crónica intraútero. Las le-

Descripción microscópica: Al microscopio, la dermis mostraba, en el intersticio, pequeños grupos de células de núcleo redondo e hipercromático, sin apenas citoplasma, que se teñían con glicoforina A. Junto a ellas había otras células de núcleo segmentado positivas con mieloperoxidasa, así como algún eosinófilo. Diagnóstico: Hematopoyesis extramedular cutánea. Comentarios: La hematopoyesis cutánea en el recién nacido fue descrita en 1925 por Dietri59

XIX Curso de Dermatopatología

Figura 2

Figura 3

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Caso del Seminario nº 2 Drs. M.J. Beato,A. Sánchez Orta, F.Albízuri, C.Vidaurrázaga Hospital Universitario La Paz. Madrid

Figura 1

Historia clínica: Mujer de 39 años que consultó por un cuadro de enrojecimiento y prurito en ambas axilas, de un mes de evolución, que no respondía a corticoides ni antimicóticos tópicos. La exploración mostró placas eritematodescamativas axilares, sin otras alteraciones.

tró una epidermis acantósica, con una capa córnea gruesa y paraqueratósica, en la que se observaban abundantes gránulos de queratohialina. Diagnóstico: Paraqueratosis granular axilar. Comentarios: La paraqueratosis granular fue descrita en 1991 por Northcutt y cols. Aunque

Descripción microscópica: La biopsia mos61

XIX Curso de Dermatopatología

inicialmente se denominó «paraqueratosis granular axilar», posteriormente se ha eliminado la palabra axilar ya que, aunque la gran mayoría de los casos ocurren aquí, también se ha descrito en otras localizaciones como otros pliegues, genitales, tronco y rodillas. La paraqueratosis granular también se ha observado como hallazgo histológico incidental, sola o asociada a entidades como el molusco contagioso o los carcinomas. Se trata de un fenómeno más frecuente en adultos que en niños, y más frecuente en mujeres que en hombres. Se manifiesta con lesiones asintomáticas o pruriginosas, queratoescamosas, rojizas o marrones, que tienden a confluir. Es una entidad poco conocida, que es biopsiada porque con frecuencia no responde a tratamientos habituales como corticoides y antifúngicos. Al microscopio se define por una capa córnea gruesa paraqueratósica en la que se mantienen los gránulos de queratohialina, con una epidermis de grosor variable y persistencia de la capa granulosa. Los hallazgos también pueden limitarse a los infundíbulos o acrosiringios. Aunque se han postulado factores como el uso de desodorantes o la fricción, la causa es desconocida. En algunos casos parece haber una predisposición genética. El mecanismo por el que se produce es el defecto en el paso de profilagrina a filagrina, que resulta en la incapacidad de degradar los gránulos de queratohialina y en la falta de formación de los filamentos normales de querati-

Figura 2

na. La paraqueratosis granular no se asocia a otras enfermedades, y suele resolverse por sí misma en unos meses. Bibliografía 1. Northcutt AD, Nelson DM, Tschen JA. Axillary granular parakeratosis. J Am Acad Dermatol 1991; 24:541-4. 2. Metze D, Rütten A. Granular parakeratosis – a unique acquired disorder of keratinization. J Cutan Pathol 1999; 26: 339-52. 3. Scheinfeld NS, Mones J. Granular parakeratosis: Pathologic and clinical correlation of 18 cases of granular parakeratosis. J Am Acad Dermatol 2005;52:863-7. 4. Ding CY, Liu H, Khachemoune A. Granular parakeratosis: a comprehensive review and a critical reappraisal. Am J Clin Dermatol 2015;16:495500.

Figura 3

Caso del Seminario nº 3 Dr. J. Fraga. Hospital de La Princesa. Madrid

Historia clínica: Varón de 24 años que presenta una lesión nodular en el tallo del pene. Descripción microscópica: Histológicamente se observa una biopsia de piel que presenta en la dermis profunda y especialmente en el tejido celular subcutáneo unos granulomas en empalizada, necrobióticos con abundantes depósitos de mucina central. Resalta que en la localización del tejido celular subcutáneo no se identifica tejido adiposo, sino fibras de tejido muscular liso, debido a la localización de la lesión (tallo del pene). Diagnóstico: Granuloma anular subcutáneo del pene Comentarios: El GA es una dermatosis inflamatoria idiopática relativamente frecuente. Una de las variantes más infrecuentes es la subcutánea (GAS). Aparece habitualmente en niños y adultos jóvenes, localizándose principalmente en la cara anterior de las piernas, manos, nalgas y cabeza. Un subtipo peculiar es el de localización peneana (GASP). El GASP fue descrito por Kossard et al en 1990, y conocemos descritos 20 casos. Clínicamente se trata de lesiones generalmente múltiples (16 de 20) que suelen aparecer en la tercera década, aunque se han descrito casos entre los 7 y 61 años. La localización habitual es el tallo (16 de 20). No se acompaña de síntomas genitourinarios. El pronóstico es bueno y con frecuencia autolimitado, sin embargo, ocasionalmente recidivan. El tratamiento adecuado no está aclarado. Histológicamente presentan una imagen característica de GA de tipo clásico o necrobiótico con formación de granulomas en empalizada con una zona central de necrosis y degeneración basófila del colágeno acompañada de depósitos de mucina que se encuentra bordeada por un anillo periférico de histiocitos y ocasionales células gigantes. También es frecuente la presencia de edema y

Figura 1

un componente linfocitario, y en las áreas de necrosis ver fibras musculares lisas degeneradas con núcleos picnóticos. A veces, también se identifican eosinófilos. La mayor parte de las lesiones del GASP se localizan en el dartos peneano, el cual está constituido principalmente por tejido muscular liso, sin tejido adiposo, y es el equivalente al tejido celular subcutáneo habitual. Por tanto, conviene recordar que los llamados GASP del tallo del pene no contienen tejido adiposo. Los diagnósticos diferenciales que se pueden plantear son: nódulo reumatoide, necrobiosis lipoídica y sarcoma epitelioide. El nódulo reumatoide es excepcional en el pene. La presencia de abundante mucina y escasa fibrosis en el GA, ayudarán a descartar esta posibilidad diagnóstica. La necrobiosis lipoídica suele afectar al glande, en pacientes mayores, la lesión es más dérmica que 63

XIX Curso de Dermatopatología

Figura 2

profunda y tampoco se acompaña de mucina. Ocasionalmente, el sarcoma epitelioide se puede confundir con un GA, especialmente a pequeño aumento. La necrosis tumoral, la atipia y el carácter infiltrativo y en última instancia el estudio inmunohistoquímico para citoqueratinas resolverán la disyuntiva. El GASP es posible que sea más frecuente de lo que parece por lo reflejado en la literatura. Esta reflexión se la plantean unos autores que comentan, que en una única institución identificaron 3 casos durante un período de 4 años. También se puede resaltar que suele ser úrologo y no el dermatólogo, el clínico que ve este tipo de lesiones.

Figura 3

disease. Urology. 2011;78:508-10. 3. Suarez Peñaranda JM, Aliste C. Granuloma annulare of the penis: a uncommon location for an usual disease. Am J Dermatopathol. 2011;33:e44-6. Kossard S, Collins AG, Wegman A, Hughes MR. Necrobiotic granulomas localised to the penis: a possible variant of subcutaneous granuloma annulare. J Cutan Pathol. 1990 ;17:101-4.

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Caso del Seminario nº 4 Dr. J. Fraga. Hospital de La Princesa. Madrid

Figura 1

Historia clínica: Varón de 82 años con antecedentes de hipertensión, miocardiopatía dilatada y neoplasia maligna de próstata que acude por aparición de una lesión papulosa pruriginosa en dorso de antebrazo derecho de crecimiento progresivo centrífugo de un año de evolución, sin relación cronológica con cambios de medicación. A la exploración se observaba una placa de aspecto arciforme, sin componente epidérmico, no infiltrada, de 5x2 cm. El diagnóstico clínico fue el de granuloma anular (GA). La lesión se resolvió por completo tras un mes de aplicación tópica diaria de propionato de clobetasol al 0,05%.

características atípicas. A nivel intersticial también se observaba una celularidad macrofágica que se acompañaba de depósitos de mucina intersticial. No se reconocían granulomas en empalizada bien constituidos. El componente linfocitario era de fenotipo T (CD3+) con mayor proporción de células CD4 sobre CD8. El componente macrofágico se verificó con la positividad para CD68 y CD163. El CD123 resultó negativo. Diagnóstico: Granuloma anular con infiltración linfoide prominente (granuloma anular pseudolinfomatoso) Comentarios: Las dos variantes habituales del GA son bien conocidas: la clásica, necrobiótica o completa, y la intersticial o incompleta. Una tercera, mucho más infrecuente, es la sarcoidea. También es característica, la existencia de infiltrados perivasculares linfocitarios en los GAs. El presen-

Descripción microscópica: Histológicamente se observan unos densos infiltrados perivasculares linfocitarios superficiales y profundos que, en menor cuantía, adoptaban un patrón intersticial. Los linfocitos eran de pequeño tamaño sin 65

XIX Curso de Dermatopatología

Figura 2

te caso tiene la peculiaridad de que el componente linfocitario es muy prominente y parece lo más relevante de la lesión, que puede plantear el diagnóstico de una hiperplasia linfoide o incluso un proceso linfoproliferativo. Esta variante de GA se ha denominado como GA pseudolinfomatoso. Hasta la fecha, solo conocemos el artículo que hace referencia a este subtipo. En él se comunican diez casos, seis de los cuales son de tipo intersticial, tres mixtos y solo uno clásico. En dos, también se identificaron eosinófilos. La ausencia habitual de patrón clásico es lo que puede dificultar la interpretación adecuada de la lesión. Por otra parte, en solo el 30% de los casos el diagnóstico clínico era el de GA. Creemos que esta variante corresponde simplemente a un incremento importante del componente linfocitario perivascular que se reconoce característicamente en los GAs. Los diagnósticos diferenciales que puede plantear son: pseudolinfomas, lupus tumidus, reacción a picadura de artrópodo pseudolinfomatosa o incluso un linfoma B de bajo grado. La observación del componte histiocitario y mucinoso facilitarán el diagnóstico correcto. La dificultad diagnóstica suele deberse a que el dermatopatólogo puede centrar su atención, especialmente en los casos frecuentes en los que la sospecha clínica no es la de GA, exclusivamente en el marcado componente linfocitario y no en el componente intersticial.

Figura 3

Bibliografía 1. Patterson JW. Granuloma anulare. En Patterson JW, Weedon´s Skin Pathology, 4º ed. Churchill Livinstone Elsevier;2015; 198-203 2. Cota C, Ferrara G, Cerroni L. Granuloma annulare with prominent lymphoid infiltrates («pseudolymphomatous» granuloma annulare). Am J Dermatopathol. 2012 ;34:259-62. 66

Figura 4

Figura 5 67

XIX Curso de DermatopatologĂa

Caso del Seminario nº 5 Dr. F. Pinedo. Hospital de Alcorcón. Madrid Historia Clínica: Varón de 70 años de edad, con hiperplasia benigna de próstata, en tratamiento con dutasterida y tamsulosina y omeprazol, que consulta por unas lesiones en la región lumbar de cinco meses de evolución, inicialmente pruriginosas. Exploración física: Pápulas y máculas eritematosas de aspecto residual en región lumbar, de distribución lineal (foto 1). Tras tratamiento con Fucibet crema® (betametasona+ácido fusídico), sin mejoría, se realiza biopsia. Descripción microscópica: Biopsia cutánea con presencia, fundamentalmente a nivel de la dermis papilar, de un denso infiltrado inflamatorio que a veces se extiende a nivel perifolicular. El infiltrado está constituido por linfocitos, células plasmáticas, histiocitos, algunos de hábito epitelioide, y células gigantes multinucleadas (fotos 24). En algunos puntos se observa dermatitis de interfase y algún queratinocito necrótico.

Figura 1

o fenómeno inverso, al que algunos autores se reûeren como respuesta isotópica inversa. Se trata de una rara condición en la que una dermatosis respeta la piel que ha sido afectada previamente por otra. En el fenómeno isotópico de Wolf la primera dermatosis, en la mayoría de los casos, suele ser un herpes zóster (HZ), pero también se ha descrito tras un herpes simple, una varicela, una tromboûebitis e incluso una linfadenosis cutánea benigna (linfocitoma cutis) secundaria a Borrelia burgdorferi. Posteriormente, una vez se ha resuelto la enfermedad cutánea inicial, pueden desarrollarse una gran variedad de dermopatías en la misma localización. Lo más frecuente es la aparición de reacciones granulomatosas, sobre todo granuloma anular, y procesos liquenoides. Otras dermatosis secundarias descritas en la literatura son: dermatitis de contacto, degeneración actínica nodular, morfea, enfermedad injerto contra huésped, dermatosis eosinofílica, colagenosis perforante reactiva, xantomas, comedones y erupciones acneiformes, tiña, forunculosis, infecciones víricas como el molluscum contagiosum o verrugas vulgares. Asimismo, se han descrito casos de eritema anular centrífugo, telangiectasia nevoide unilateral y pla-

Diagnóstico: Dermatitis granulomatosa y de interfase compatible con un fenómeno isotópico de Wolf en relación con un herpes zoster previo. Reinterrogado el paciente, refiere un herpes zoster en esa localización seis años antes. Comentarios: En 1876 Koebner describió el fenómeno isomórûco para referirse a la aparición de lesiones de una dermatosis padecida previamente por el paciente sobre la piel sujeta a un traumatismo. Más tarde, en 1995, Wolf acuñó el término de respuesta o fenómeno isotópico. El fenómeno isotópico de Wolf (denominado así por Ruocco et al en 2002) se deûne como la aparición de una nueva enfermedad cutánea en la misma localización donde previamente aconteció otra, ya curada, con la que no guarda ninguna relación. En realidad, sería preferible definirlo como la aparición de una nueva dermopatía en el mismo lugar donde se localizó previamente otra distinta, sobre una piel con una apariencia morfológica que sugiere la curación de la enfermedad previa. Por último, se ha descrito también la respuesta 69

XIX Curso de Dermatopatología

cas de psoriasis sobre la cicatriz de un HZ. Finalmente, algunos pacientes han desarrollado linfomas y leucemias, sarcoma de Kaposi, angiosarcoma, carcinomas basocelulares y epidermoides y metástasis cutáneas en la zona de la enfermedad cutánea previa. La patogenia del fenómeno isotópico de Wolf es desconocida. Se han propuesto varias teorías para explicar este fenómeno: viral, vascular, inmunológica, y quizás la más aceptable, la hipótesis neural. Las lesiones citopáticas inducidas por el virus del herpes no suelen observarse en el estudio histológico de la segunda enfermedad; sin embargo, en algunos casos se ha detectado el ADN vírico o las glucoproteínas de la envoltura vírica del HZ mediante técnicas de PCR o hibridación in situ. Se ha sugerido que la microcirculación local dañada por la inflamación puede evocar el proceso y, si la piel resulta afectada de nuevo en el futuro, localizar la inflamación en el sitio de lesión previa. Otra hipótesis se basa en que la destrucción de las ûbras nerviosas de la dermis por el HZ ocasionaría una disregulación inmune, apareciendo una hiperreactividad que favorecería la aparición de procesos inûamatorios como la dermatitis granulomatosa y/o liquenoide, o una inmunosupresión local, que determinaría el desarrollo de procesos infecciosos (como la forunculosis o el molluscum contagiosum), inûltraciones hematolinfoides (como la leucemia cutis) o procesos neoplásicos (como el carcinoma basocelular).También se ha postulado que las lesiones neurológicas pueden producir una alteración en la angiogénesis, que determinaría la aparición de tumores

de naturaleza vascular. Se ha especulado sobre el papel del factor de necrosis tumoral alfa (TNF-á) en la patogenia de este trastorno. El TNF-á es una citoquina que tiene un papel fundamental en los mecanismos de defensa, con amplios efectos tanto en los sistemas de inmunidad innatos como adaptativos, y con una actividad antiviral bien establecida. Esta citoquina se eleva en la respuesta inmune frente a la infección por el HZ. Por otra parte, una alteración del TNF ha sido implicada en una amplia variedad de dermatosis inflamatorias, y también se conoce su papel en la inducción y el mantenimiento de granulomas a múltiples niveles. Finalmente, algunos autores (Mahajan et al) han postulado recientemente una teoría compleja multifactorial en relación con su patogénesis, ya que ninguna de las hipótesis anteriores pueden explicar por si solas el fenómeno isotópico. Uno o más, o, de hecho, todos los factores, juegan un papel importante en la génesis de la nueva dermopatía, dando lugar a un «locus minoris resistentiae», es decir, una zona de menor resistencia, a pesar de que un factor puede predominar sobre los otros en cada caso individual.

Bibliografía 1. Abraham Z, Feuerman EJ, Schafer I, Feinmesser M. Disseminated granuloma annulare following erythema multiforme minor. Australas J Dermatol 2000~41:238¬41. 2. Al¬Mutairi N, Sharma AK, Osama NE, Joshi A, Ayman H. Isotopic cutaneous lichen planus possibly related to dental amalgam. J Am Acad Dermatol 2004~50:653¬4. 3. Allegue F, Fachal C, Romo M, López¬Miragaya MI, Pérez S. Psoriasis at the site of healed herpes zoster: Wolf’s isotopic response. Actas Dermosifiliogr 2007~98:575¬80. 4. Boyd AS, Neldner KH.The isomorphic response of Koebner. Int J Dermatol 1990~29:401¬10. 5. Córdoba S, Fraga J, Bartolomé B, García¬Díez A, Fernández¬Herrera J. Giant cell lichenoid dermatitis within herpes zoster scars in a bone marrow recipient. J Cutan Pathol 2000:27:255¬7. 6. Jaka-Moreno A, López-Pestaña A, LópezNúñez M, Ormaechea-Pérez N, Vildosola-Esturo S, Tuneu-Valls A, Lobo-Morán C. Fenómeno isotópico de Wolf: serie de 9 casos. Actas Dermosiûliogr. 2012;103:798-805.

Figura 2

Figura 3

Figura 4 71

XIX Curso de DermatopatologĂa

Caso del Seminario nº 6 Dr. F. Pinedo. Hospital de Alcorcón. Madrid

Figuras 1 y 2

Historia Clínica: Neonato de 11 días de vida derivada por su pediatra por presentar lesiones en glúteos y muslos, violáceas, calientes y aparentemente dolorosas, irritable con el cambio de pañal pero que ha permanecido afebril en todo momento. Le han aplicado Bepanthol® pomada sin presentar mejoría. Antecedentes personales: Embarazo normal, controlado con ecos prenatales normales. Parto por cesárea urgente en la semana 41 por pérdida de bienestar fetal con repercusión transitoria renal, hepática, muscular y neurológica (encefalopatía hipóxico-isquémica grado I) que requirió ingreso en Neonatología durante siete días. No sintomatología neurológica significativa durante su estancia. Exploración física: Presenta de forma bilateral en glúteos y 2/3 superiores de muslos, nódulos subcutáneos, eritematovioláceos, calientes, aparentemente dolorosos a la palpación (fotos 1 y 2). Exploraciones complementarias: Ecografía de partes blandas: Engrosamiento y aumento de la ecogenicidad del tejido graso subcutáneo en ambos glúteos, extendiéndose por las caras lateral y posterior de ambos muslos, en relación con paniculitis, sin que se observen colecciones ni otros hallazgos. Se realiza biopsia.

pidérmicas, apreciándose afectación del lobulillo, con necrosis grasa acompañada de infiltrado inflamatorio constituido por linfocitos, histiocitos, alguna célula gigante multinucleada y neutrófilos e imágenes aciculares de patrón radiado, birrefringentes con luz polarizada, a veces en relación con células gigantes (fotos 3-5). No se observan calcificaciones. Diagnóstico: Necrosis grasa subcutánea del recién nacido. Evolución: Al objetivar en analítica una hipercalcemia de 11.8 mg/dl (corregida con albúmina) se comprueba con gasometría capilar (calcio iónico: 1.38 mMol/L) por lo que se decide ingreso para observación. Tras cinco días permanece estable con niveles de calcio en el límite alto. Se decide alta con control ambulatorio. Comentarios: La necrosis grasa subcutánea del recién nacido (NGSRN), entidad infrecuente descrita por vez primera por Cruse en 1815, es una paniculitis lobulillar transitoria, que aparece en las primeras semanas de vida en neonatos a término y postérmino como consecuencia de situaciones de estrés en el periodo neonatal. Es una entidad benigna, autorresolutiva en semanas, aunque puede ir asociada a complicaciones extracutáneas. Las lesiones aparecen entre la primera y la sexta semana de vida con edema y eritema, que evo-

Descripción microscópica: Cuña de piel y tejido celular subcutáneo, sin alteraciones dermoe73

XIX Curso de Dermatopatología

lucionan a nódulos y placas eritematovioláceas en dorso, hombros, glúteos, brazos, muslos y mejillas. Son de consistencia dura y pueden ser únicas o múltiples. Suelen ser asintomáticas, aunque puede existir sensibilidad local que conduce al neonato al llanto cuando es manipulado. Su etiopatogenia es desconocida, pero la principal hipótesis plantea que determinadas condiciones locales o sistémicas pueden inducir hipoxemia subcutánea y necrosis de los adipocitos. Los adipocitos cutáneos del recién nacido tienen más grasa saturada que los del adulto y por tanto, mayor tendencia a cristalizar con la exposición al frío, provocando una reacción inflamatoria granulomatosa que da lugar a la necrosis grasa. Se han identificado factores predisponentes para el desarrollo de esta enfermedad: maternos (diabetes gestacional, preeclampsia, uso de anatagonistas del calcio, consumo de cocaína y tabaquismo…), complicaciones del parto (asfixia, aspiración de meconio, infecciones y trau-

Figura 3

matismo cutáneo) o factores neonatales (anemia, trombocitosis por un factor genético predisponente). El diagnóstico se realiza en base al cuadro clínico y al estudio histopatológico. Hasta 1907 no se publicaron las primeras descripciones histológicas, que revelan áreas de necrosis grasa focal en

Figura 4 74

Figura 5

los lobulillos del panículo adiposo, infiltrados por células inflamatorias y gigantes multinucleadas de tipo cuerpo extraño, a modo de empalizada mal definida. Tanto los adipocitos como las células gigantes contienen cristales grasos aciculares en disposición radial desde el centro de la célula a su periferia. En las lesiones más evolucionadas, pueden observarse calcificaciones distróficas. El diagnóstico diferencial, clínico e histológico de la necrosis grasa subcutánea del recién nacido se establece con otras paniculitis neonatales, especialmente con el esclerema neonatorum, una paniculitis poco frecuente, de prematuros gravemente enfermos, que se presenta clínicamente como un empastamiento cutáneo de color amarillento, difuso y rápidamente progresivo, con una tasa de mortalidad elevada.A diferencia de la necrosis grasa, la biopsia cutánea no muestra apenas infiltrado inflamatorio ni células gigantes. Otra entidad a considerar es la paniculitis postesteroidea, complicación poco frecuente del tratamiento con corticosteroides. En esta condición se desarrollan múltiples nódulos subcutáneos eritematosos y/o placas induradas en las mejillas de los niños en el curso de los días o semanas siguientes a la rápida disminución o supresión de la administra-

ción de esteroides sistémicos. Aunque puede ser histológicamente idéntica a la NGSRN, la paniculitis postesteroidea suele aparecer en niños de más edad y, además, existe una historia previa de administración sistémica de corticoides. Desde el punto de vista exclusivamente histológico, incluyendo también procesos propios de adultos, las paniculitis que muestran cristales dentro de los adipocitos o histiocitos son infrecuentes. Estos trastornos incluyen la histiocitosis con depósitos cristalinos (asociada a enfermedades linfoproliferativas, generalmente plasmocitoma o linfoma linfoplasmocitario), la paniculitis gotosa, la mucormicosis cutánea y mucosa, la zigomicosis, la aspergilosis, y la oxalosis. Recientemente se ha reportado un caso de paniculitis con cristalización de lípidos en el punto de inyección de etanercept. La NGSRN generalmente sigue un curso benigno y autorresolutivo, con regresión completa de las lesiones en pocas semanas (en algunos casos puede permanecer una leve atrofia de la piel después de la resolución del cuadro). Sin embargo, pueden presentarse complicaciones graves como trombocitopenia, hipoglucemia, hipertrigliceridemia e hipercalcemia. La asociación entre 75

XIX Curso de Dermatopatología

necrosis grasa subcutánea del recién nacido e hipercalcemia fue publicada inicialmente por Clay en 1956. Es una complicación sistémica de la necrosis grasa que, aunque poco frecuente, puede ser potencialmente grave; aparece cuando la necrosis grasa comienza a resolverse, manifestándose con letargia, irritabilidad, hipotonía, vómitos, poliuria, polidipsia, deshidratación, estreñímiento y retraso ponderal. Su origen se ha relacionado con la producción extrarrenal de 1,25 dihidroxivitamina D en los macrófagos de los granulomas inflamatorios, de modo similar a lo que ocurre en otras afecciones granulomatosas como la sarcoidosis. El tratamiento indicado ante una hipercalcemia es seguir una dieta baja en calcio, evitando la administración de vitamina D, y administrar hidratación intravenosa, aompañada de furosemida para forzar la calciuresis, y glucocorticoides, que interfieren en el metabolismo de la vitamina D y frenan la producción extrarrenal de 1,25 dihidroxivitamina D. En las hipercalcemias severas o persistentes puede ser útil administrar calcitonina y bifosfonatos. No obstante, debido a la gravedad de esta afección, aún encontrándose los pacientes asintomáticos, es necesario establecer una estrecha vigilancia hasta seis meses después de la resolución de las lesiones.

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Caso del Seminario nº 7 Drs. J. Cuevas,A. Martín Fuentes, E. De Eusebio Hospital General Universitario de Guadalajara Historia Clínica: Mujer de 44 años con antecedentes de HTA en tratamiento con Diovan® que acude a dermatología por presentar desde hacía aproximadamente 15 días, lesiones dolorosas subcutáneas, induradas, en caras anteriores y laterales de MMII. Refiere un episodio similar hace unos meses, que se resolvió con Elocom® tópico. Además desde hacía 1 año, episodios de uveítis anterior (aprox. 4 al año) ,que controlaba con tratamiento tópico. En la exploración física, presentaba nódulos eritematosos subcutáneos y calientes a la palpación. La histología fue de paniculitis septal (eritema nudoso). Junto a estos hechos, consulta por una lesión en cara lateral de mama izquierda de aproximadamente 1 mes de evolución identificándose una placa brillante ligeramente perlada procediéndose a su extirpación. En la analítica, todo normal o negativo incluido ECA y calcio sanguíneo. HLAB5 positivo. Rx. tórax: Probable engrosamiento hiliar. Descripción microscópica: - Proceso inflamatorio granulomatoso (Fig.1). - Granulomas no necrotizantes y

con escasa respuesta linfoide adoptando un patrón sarcoideo (Fig.2). - Disposición en banda con patrón liquenoide (Fig.3). Ausencia de infiltrados en profundidad. Diagnóstico Histopatológico: Dermatitis granulomatosa no caseificante tipo sarcoideo con patrón liquenoide. Comentarios: Con este patrón histológico las posibilidades diagnósticas son: - Lepra. - Micobacteriosis atípicas. - Granuloma anular de patrón sarcoideo. - Sarcoidosis En el caso de la lepra, la morfología pertenecería al espectro de lepra tuberculoide y llama la atención la falta de lesión neural y la disposición de los granulomas

Figura 1.- Panorámica de lesión : Infiltrado superficial en banda de hábito granulomatoso 77

XIX Curso de Dermatopatología

Figura 2.- Detalle de los granulomas. Aspecto granulomatoso de morfología sarcoidea

tan solo en superficie. En cuanto a las micobacteriosis atípicas, el patrón más típico es el de granulomas con activación epitelioide y abundantes neutrófilos («dermatitis granulomatosa abscesificante»). Aunque existen otros patrones inflamatorios alternativos

entre los que en ocasiones se han descrito patrón granulomatoso tipo sarcoideo, la falta de datos clínicos y la negatividad de técnicas de búsqueda de bacilos acido-alcohol resistentes y la negatividad de PCR para micobacterias , prácticamente descarta esta posibilidad diagnóstica. El 78

Figura 3.- Detalle del patrón liquenoide con cuerpos eosinófilos de Civatte

granuloma anular de patrón sarcoideo, se manifiesta con granulomas más profundos y además existen mucinas asociadas. Por último, el cuadro de sarcoidosis en general se manifiesta en la piel como denso infiltrado granulomatoso, no caseoso en la dermis y tejido celular subcutáneo con granulomas «desnudos». La epidermis es normal Sin embargo, existe una forma rara de presentación de sarcoidosis, con múltiples pápulas que afecta extensas áreas cutáneas, especialmente en el tronco, extremidades y cara. La histología de esta variante muy poco frecuente, es superponible a lo observado en nuestro caso denominándose sarcoidosis liquenoide. Por otra parte, la existencia de eritema nudoso, uveitis y engrosamiento hiliar en la placa de tórax, apoya clinicopatológicamente el diagnóstico de sarcoidosis.

Jose Luis Rodriguez Peralto. Lichenoid Sarcoidosis: A Case With Clinical and Histopathological Lichenoid Features.Am J Dermatopathol 2008;30:271–273. 2. Seon Kyo Seo, Jung Sub Yeum, Jin Chun Suh, Gun Yoen Na. Lichenoid Sarcoidosis in a 3-YearOld Girl. Pediatric Dermatology 2001;18 (5): 384387. 3. Vaño-Galvan S, Fernandez-Guarino M, Carmona LP, Harto A, Carrillo R, Jaén P. Lichenoid type of cutaneous sarcoidosis: great response to topical tacrolimus.Eur J Dermatol. 2008;18(1):89-90 4. English JC III, Patel PJ, Greer KE. Sarcoidosis. J Am Acad Dermatol. 2001;44:725–743 5. Tsuboi H, Yonemoto K, Katsuoka K. A 14year-old girl with lichenoid sarcoidosis successfully treated with tacrolimus. J Dermatol.2006;33:344–348 6. Antonella Tammaro, Claudia Abruzzese,Alessandra Narcisi, Giorgia Cortesi, Francesca Romana Parisella, Pier Paolo Di Russo, Gabriella De Marco, and Severino Persechino. Topical Pimecrolimus as a New Optional Treatment in Cutaneous Sarcoidosis of Lichenoid Type. Case Reports in Dermatological Medicine Volume 2014, ID 976851, http://dx.doi.org/10.1155/2014/976851

Diagnóstico clinicopatológico final: Sarcoidosis liquenoide

Bibliografía 1. Maria C. Garrido-Ruiz, Ana B. Enguita-Valls, Marta González de Arriba, Francisco Vanaclocha, 79

XIX Curso de DermatopatologĂa

Caso del Seminario nº 8 Drs. J. Cuevas, V. Melgar Moreno, C. Sánchez Herreros Hospital General Universitario de Guadalajara

Figura 1.- Placa eritematosa y edematosa, discretamente infiltrada a la palpación

Historia Clínica: Varón de 41 años con antecedente de liquen plano hace 6 años que se resolvió con tratamiento tópico sin presentar nuevos episodios posteriores. No recibía ningún tratamiento habitual. Inicialmente fue valorado por cuadro de 3 días de evolución con aparición de pápulas y placas eritemato-edematosas, algunas de ellas ligeramente infiltradas y con una coloración más violácea, pruriginosas, afectando a ambas regiones axilares y tronco (Fig. 1). Como único antecedente previo había recibido moxifloxacino por una sinusitis. Con la sospecha clínica de proceso autoinmune o toxicodermia, se realiza biopsia cutánea y se pauta tratamiento sintomático con antihistamínicos y corticoides tópicos.

Dos semanas después, presenta un empeoramiento clínico con aparición de nuevas lesiones anulares y arciformes localizadas en huecos poplíteos, pliegues glúteos y dorso de manos, muy pruriginosas, junto con áreas de hiperpigmentación postinflamatoria (Fig. 2). El paciente no refería ningún otro factor desencadenante ni antecedente de picaduras. Analíticamente no presentaba alteraciones relevantes salvo discreta elevación de IgE total, incluyendo estudio de autoinmunidad negativo. Se realiza segunda biopsia cutánea, tras el resultado de esta biopsia se inicia tratamiento con ciclo corto de corticoides orales durante 2 semanas con mejoría muy importante de la clínica, resolviéndose las lesiones activas y permaneciendo sólo áreas 81

XIX Curso de Dermatopatología

Figura 2.- Placas anulares y arciformes con bordes eritematosos y centro con hiperpigmentación residual

de hiperpigmentación postinflamatoria. Por el momento no se ha producido recidiva de la clínica en los 3 meses de seguimiento.

de celulitis eosinofílica con figuras en llama, se encuadran diversos procesos de etiología diferente con pronósticos y actitudes terapéuticos diversos y que requieren correlación clínico-patológica para su etiquetado final. Entre los procesos necesariamente a descartar, están procesos tan diversos como, picaduras de artrópodos, algunas parasitosis (por ejemplo giardiasis), infección por parvovirus 19, síndrome hipereosinofílico.Un número de casos se han descrito asociados a síndrome de Churg-Strauss y en la fase urticarial del penfigoide. Del mismo modo, existe un pequeño número de casos vinculado a reacciones a drogas. Sin embargo, en muchos casos el origen del proceso es desconocido y con frecuencia tras el ejercicio de diagnóstico diferencial referido, el cuadro se etiqueta como síndrome de Well de etiología desconocida. En el año 1981, Peterson y Jarrat describen un cuadro en niños y que a posteriori se ha visto que también es posible en todas las edades y que denominaron eritema anular eosinofílico. Clínicamente se caracteriza por pápulas eritematosas con crecimiento centrífugo que adoptan posteriormente morfología anular o figurada. El cuadro es de etiología desconocida, poco frecuente

Decsripción microscópica: Se identifican infiltrados importantes perivasculares e intersticiales en dermis superficial y media, sin participación de dermis reticular profunda ni hipodermis (Fig. 3) La epidermis y la unión dermoepidérmica son normales sin presencia de apoptósis. En los infiltrados destaca junto a linfocitos, la alta densidad de eosinófilos y presencia de «figuras en llama» con degranulación de eosinófilos y lesión colagenolítica (Fig. 4). No se identifican neutrófilos de manera evidente ni signos de vasculitis. Existe ligero aumento de mucinas en dermis reticular. La primera biopsia presenta un cuadro semejante con eosinofília intersticial en menor cuantía y ausencia de figuras en llama. En resumen, cuadro de hábito urticariforme. Diagnóstico Histopatológico: Celulitis eosinofílica con figuras en llama Comentarios: Bajo el diagnóstico histológico 82

Figura 3.- Infiltrados perivasculares e intersticiales con abundante eosinofilia, sin lesi贸n epid茅rmica ni de interfaz / Figura 4.- Abundantes figuras en llama, con alto n煤mero de eosin贸filos 83

XIX Curso de Dermatopatología

en su presentación y con frecuencia, recidivante. No suele haber afectación importante del estado general y tampoco es significativo el nivel de eosinofilia. Histológicamente, ha habido mucho debate intentando discriminar, un cuadro con eosinofilia intersticial y perivascular sin figuras en llama, como sustrato histológico del cuadro clínico-patológico del eritema anular eosinofílico. Sin embargo, otros autores lo han encuadrado como forma espectral del síndrome de Well. En nuestro caso, la existencia de dos biopsias con un intervalo de tiempo entre ellas, engloba ambos aspectos histológicos apoyando claramente que el cuadro es una variante del síndrome de Well y con morfología clínica anular peculiar. Diagnóstico clinicopatológico final: Eritema anular eosinofílico

Bibliografía 1. M. El-Khalawany, N.Al-Mutairi , M. Sultan , D. Shaaban. Eosinophilic annular erythema is a peculiar subtype in the spectrum of Wells syndrome: a multicentre long-term follow-up study. JEADV 2013, 27: 973–979 . 2. Renae Howes, Laila Girgis and Steven Kossard. Eosinophilic annular erythema: A subset of Wells’ syndrome or a distinct entity? .Australasian Journal of Dermatology (2008) 49, 159–163 3. Franco Rongioletti, MD,Valentina Fausti, MD, Werner Kempf, MD, Alfredo Rebora, MD, and Aurora Parodi, MD. Eosinophilic annular erythema: An expression 4. of the clinical and pathological polymorphism of Wells syndrome. J.Am.Acad. Dermatol. 2011, 65(4): 135-137 5. Meena Moossavi, MD, and Darius R. Mehregan, MD. Wells’ syndrome: a clinical and histopathologic review of seven cases. International Journal of Dermatology 2003, 42: 62–67 6. Arantxa López-Pestañaa, Anna Tuneua, Carmen Lobob, José Zubizarretaa y Patricia Eguinoa. Eritema anular eosinofílico. Actas Dermosifiliogr 2004;95(5):302-4

Caso del Seminario nº 9 Dr. C. Monteagudo. Hospital Clínico Universitario de Valencia

Figura 1

Historia Clínica: Varón de 53 años que acude para valoración de una placa hipocrómica, de 2 meses de evolución, bien definida, de 5 cm de diámetro, de bordes eritematosos, localizada en región pretibial derecha. El centro de la lesión presenta alopecia y una apariencia atrófica. A la palpación, la lesión está indurada. La impresión clínica es de morfea. Se realiza biopsia. El paciente presenta asimismo intensa xerosis cutánea. A la vista de los hallazgos histopatológicos se revisa al paciente, encontrándose otras lesiones compatibles con morfea en zona lumbar.

ciados a un engrosamiento de ésta con un aumento de la cantidad de colágeno en gruesos haces eosinófilos. Destacaba asimismo la presencia de epidermotropismo por linfocitos de núcleos cerebriformes en forma de hileras continuas basales, y con un inmunofenotipo intraepidérmico CD3+, CD8>CD4 y más acentuado en comparación con la población dérmica, sin pérdida de CD5 ni CD2. El estudio de reordenamiento IgH y TCR (beta y gamma) detectó un pico clonal de 178 pb en las regiones D y J del gen TCR Beta. Diagnóstico: Morfea simulando micosis fungoide intersticial

Descripción microscópica: Epidermis sin espongiosis significativa y presencia de infiltrados linfocitarios intersticiales en dermis reticular aso-

Comentarios: Es bien conocida la dificultad 85

XIX Curso de Dermatopatología

para distinguir la micosis fungoide (MF), y en particular la MF intersticial, de sus simuladores como la morfea en fase inflamatoria, el liquen escleroso o incluso, en menor medida, el granuloma anular intersticial, lo que lleva tanto a sobre- o infradiagnosticar la MF. Aunque la presencia de numerosas células plasmáticas intersticiales es común en la morfea inflamatoria y no en la MF, esta distinción no siempre es fácil, e incluso se ha descrito de forma excepcional, además de la similitud clínica e histológica, la detección de un reordenamiento monoclonal del TCR tanto en el liquen escleroso y la morfea como en el granulo-

Figura 2

ma anular. Es frecuente que los linfocitos epidermotropos en el liquen escleroso sean CD8+ al igual que los de formas poiquilodérmicas de MF. Y por otro lado, se ha descrito en pacientes con micosis fun-

Figura 3

Figura 4

goide típica la aparición posterior de lesiones sugestivas de liquen escleroso en áreas no previamente afectas y en las que se detectó el mismo clon de la micosis fungoide. Por otro lado, es bien conocida la ausencia de clonalidad detectable en fases precoces de la micosis fungoide. Por tanto, la clonalidad puede ser de ayuda pero no es siempre determinante y debe ser valorada siempre con relación al contexto clínico-patológico y evolutivo.

Bibliografía 1. Tekin B1, Kempf W, Seckin D, Ergun T,Yucelten D, Demirkesen C. Interstitial mycosis fungoides with lichen sclerosus-like clinical and histopathological features. Am J Dermatopathol. 2016;38:138-143. 2. Fujimoto M1, Basko-Plluska JL, PetronicRosic V, Shea CR. Early morphea simulating patchstage mycosis fungoides. Am J Dermatopathol. 2015;37:409-412. Su LD, Kim YH, LeBoit PE, Swetter SM, Kohler S. Interstitial mycosis fungoides, a variant of mycosis fungoides resembling granuloma annulare and inflammatory morphea. J Cutan Pathol. 2002 Mar;29:135-141. 87

XIX Curso de DermatopatologĂa

Caso del Seminario nº 10 Dr. C. Monteagudo. Hospital Clínico Universitario de Valencia Historia clínica: Varón de 31 años, sin antecedentes de interés, que presenta desde hace más de dos meses una lesión verruciforme ungueal, en el tercer dedo de la mano derecha, con destrucción de la lámina ungueal. Se realiza biopsia incisional. Descripción microscópica: Se observa una proliferación escamosa papilomatosa con proyecciones digitiformes e hipergranulosis, en cuyo seno se aprecian múltiples focos de neoplasia escamosa intraepitelial con desorden arquitectural, atipia celular, mitosis numerosas y excepcionalmente atípicas, y paraqueratosis atípica. Se realiza estudio de detección de virus de papiloma humano mediante la técnica Anyplex II HPV28 Detection (8 strip), detectándose el HPV-16. Se realiza ampliación de resección que muestra idénticas características aunque con mayor extensión y con márgenes quirúrgicos libres.

Figura 1

Figura 2 89

XIX Curso de Dermatopatología

Figura 3

Diagnóstico: Carcinoma in situ de células escamosas (Enfermedad de Bowen) del lecho ungueal, asociada a HPV-16.

aunque dada la alta tasa de recidiva (20%) se ha propuesto complementarla para las áreas vecinas con un tratamiento con imiquimod.

Comentarios: En pacientes inmunocompetentes la mayoría de cánceres cutáneos asociados a HPVs fuera del área genital se produce en la porción distal de los dedos de la mano, predominantemente a nivel peri- o subungueal. Y la mayoría de ellos se asocian a HPV de alto riesgo y particulamente a HPV-16, siendo muy poco frecuente la presencia de HPV-18 en comparación con las lesiones genitales. El hecho de que se trate de HPVs que se detectan el lesiones anogenitales sugiere que se trate de autoinoculación al dedo desde el área genital o a la inversa. En la mayoría de los casos en mujeres con neoplasias ungueal y cervical/vulvar, la genital precede habitualmente a la ungueal. Por ello, en mujeres con Bowen ungueal y HPV de alto riesgo se recomienda revisión genital de los pacientes y sus parejas. El tratamiento ideal del Bowen subungueal asociado a HPV sería la cirugía micrográfica de Mohs

Bibliografía: 1. Grundmeier N, Hamm H,Weissbrich B, Lang SC, Bröcker EB, Kerstan A. High-risk human papillomavirus infection in Bowen’s disease of the nail unit: report of three cases and review of the literature. Dermatology 2011;223:293-300. 2. Riddel C, Rashid R, Thomas V. Ungual and periungual human papillomavirus-associated squamous cell carcinoma: a review. J Am Acad Dermatol. 2011;64:1147-53. 3. Turowski, CB, Ross AS, Cusack CA. Human papillomavirus- associated squamous cell carcinoma of the nail bed in Africa-American patients. Int J Dermatol, 2009;48:117-120. 4. Corbalán-Vélez R, Ruiz-Maciá JA, Brufau A, Carapeto FJ. Carcinoma espinocelular cutáneo y papilomavirus (VPH). Actas Dermosifiliogr, 2007;98:583-593. 90

Caso del Seminario nº 11 Dr. C. Monteagudo. Hospital Clínico Universitario de Valencia Historia clínica: Niña de 11 años, remitida desde urgencias de pediatría por presentar una erupción cutánea que había aparecido de forma progresiva en los últimos 4-5 días. Como antecedente a reseñar, una semana antes había padecido un cuadro catarral de vías respiratorias superiores, por el que recibió tratamiento con ibuprofeno y cloperastina fendizoato. A la exploración física se apreciaron varias lesiones de morfología redondeada, que se localizaban preferentemente en el pecho y abdomen, aunque también en menor medida en la cara y en la raíz de los miembros inferiores. Tenían colores que oscilaban entre rojo intenso y marrón parduzco, lo que sugería que estaban en distintos estadios evolutivos, y tamaños que oscilaban entre 1 y 2 cm, y según comentaba la niña, eran discretamente pruriginosas. Por otro lado, su estado general era excelente y no se constató afectación mucosa ni episodios similares con anterioridad. La sospecha clínica que se planteó inicialmente fue de un eritema fijo con lesiones múltiples o una dermatosis neutrofílica. Debido al aspecto polimorfo de las lesiones se solicitó un hemograma y una bioquímica, serologías virales y se realizó una biopsia cutánea. Además, se pautó tratamiento con un corticoide tópico y un antihistamínico oral. Una semana después, las lesiones habían aumentado considerablemente en número, por lo que se decidió instaurar tratamiento con prednisona vía oral. Cuatro días después, a pesar de estar en tratamiento con prednisona y que el estado general de la niña era muy bueno continuaron apareciendo nuevas lesiones, motivo por el que acudió de nuevo de urgencias. En esa nueva exploración se apreciaron nu-

Figura 1

merosas lesiones que prácticamente abarcaban la totalidad de la parte anterior del tórax y abdomen, y los miembros inferiores, pero llamaba la atención que la espalda estaba completamente respetada salvo la región lumbar. Todas las lesiones nuevas estaban en este momento en el mismo estadio evolutivo y presentaban la misma morfología redondeada y tamaños similares. Integrando la sospecha por los hallazgos histológicos, la ausencia de anomalías en el análisis de sangre y en el estudio serológico, el hecho de que las le91

XIX Curso de Dermatopatología

siones presentaran una afectación generalizada de la superficie corporal con excepción de la espalda, y la ausencia total de respuesta a pesar de la administración de corticoides orales se sospechó una dermatitis facticia. La anamnesis pormenorizada que se realizó en ese momento reveló que la niña padecía una situación de acoso escolar por parte de una compañera de clase. Finalmente reconoció que se provocaba las lesiones friccionando la piel con unos lapiceros mientras estaba sola en su habitación. Descripción microscópica: Epidermis con daño importante de queratinocitos basales, focos de necrosis superficial, y presencia de múltiples queratinocitos multinucleaFigura 2 dos, con gran cantidad de núcleos amontonados, «en racimo», y con mínimo citoplasma visible, lo que les daba una coloración de predominio basófilo. No se observó ningún efecto citopático de tipo viral. Asimismo, no se observó inmunotinción para herpes simple tipos 1 y 2. Existía un variable número de linfocitos y neutrófilos, siempre en áreas superficiales.

mero de núcleos amontonados, en «racimo» o «mórula», junto a necrosis epidérmica puede ser un indicador útil de sospecha de dermatitis artefacta en niños. En nuestro caso, la imagen histológica activó la sospecha y ésta se confirmó tras comprobar la normalidad de analíticas, la relación cronológica de la aparición de lesiones y su localización, y se confirmó tras interrogatorio cuidadoso y exhaustivo a la familia y la paciente.

Diagnóstico: Dermatitis facticia (Artefacta) Comentarios: La presencia de queratinocitos multinucleados es característica de infecciones víricas como las producidas por herpes simple, varicela y sarampión. Se han descrito en otras situaciones como dermatosis acantolíticas o lesiones inflamatorias variadas, aunque en ellas, los queratinocitos multinucleados presenta un número reducido de núcleos. Recientemente se ha propuesto también que la presencia de queratinocitos con un gran nú92

Figura 3

Bibliografía 1. Amin SM, Yélamos O, Martinez-Escala ME, Shen L, Rosenbaum M, Gerami P, Kenner-Bell BM, Mancini AJ, Paller AS, Guitart J. Epidermal necrosis with multinucleated keratinocytes: a possible diagnostic clue for dermatitis artefacta in children. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2015 Sep 15. doi: 10.1111/jdv.13344. [Epub ahead of print]. 2. Sweeney SA, Sulit DJ, Adams EG, Shvartsman KR, Rapini RP. Grape Cells (Multinucleated Keratinocytes) in Noninfectious Dermatoses: Case Series and Review of the Literature. Am J Dermatopathol. 2015;37:e143-146. 3. Expósito V, Vicente A, Mascaró-Galy J, Palou J, Suñol M, González-Enseñat M. Células gigantes multinucleadas epidérmicas: un signo de dermatitis artefacta por aerosol. 41 Congreso Nacional de Dermatología y Venereología; Junio 2013; Valencia. 4. Winters C, Machan M, Liu D, Fraga GR. Multinucleated giant cells in factitial dermatitis. J Cutan Pathol 2013; 40: 205–208. 93

XIX Curso de DermatopatologĂa

Caso del Seminario nº 12 Drs. J.J. Ríos-Martín,A.Vallejo Benítez, N. Lopez Ibáñez Hospital Virgen Macarena. Sevilla Historia clínica: Paciente mujer de 90 años de edad que acude al hospital por presentar lesiones pápuloedematosas, violáceas, en dorsos de ambas manos, sobre todo en la zona del primer dedo. Además presentaba eritema en heliotropo. Durante el ingreso se descubre una neoplasia ovárica. Descripción microscópica: La biopsia de piel de las lesiones de las manos reveló una infiltración dérmica difusa con abundantes neutrófilos, con imágenes de leucocitoclasia sin vasculitis, y formación de pústulas subcórneas. El infiltrado ocupaba todo el espesor de la dermis reticular, sin extenderse a la hipodermis. La dermis papilar presentaba discreto edema. Diagnóstico: Síndrome de Sweet Acral asociado a dermatomiositis paraneoplásica.

Figura 1

neoplásicas (SS y dermatomiositis). Se estima que un 20% de SS se asocian a malignidad, en especial a neoplasias hematológicas, sin embargo solo hemos encontrado un caso de coexistencia de ambas entidades descrito en 1999 por Yoo et al.. Con mayor frecuencia el SS se ha descrito asociado a policondritis. La variante acral denominada «dermatosis neutrofílica de las manos» se ha descrito asociada a hepatitis C y sarcoidosis. El diagnóstico diferencial debe de plantearse con: infecciones (obligatorio realizar tinciones especiales), vasculitis, y el resto de dermatitis neutrofílicas (necesaria la correlación clínico-patológica).

Comentarios: El grupo de las dermatitis neutrofílicas incluye varias entidades clínicas heterogéneas con un cuadro histológico similar: infiltración dérmica por neutrófilos con variable leucocitoclasia. Dicho infiltrado es mucho más denso que el que se observa en las vasculitis leucocitoclásicas. En este grupo se incluyen: pioderma gangrenoso, síndromes autoinflamatorios, pustulosis amicrobiana de los pliegues, síndrome de Sweet (SS), síndrome artritis-dermatosis asociado a enfermedad intestinal, dermatosis neutrofílica reumatoide, reacción a drogas neutrofílica, granuloma facial/eritema elevatum diutinum, infecciones cutáneas, etc. Un dato interesante es la descripción de algunas de estas dermatitis neutrofílicas en pacientes oncológicos. El interés de este caso es doble; por una parte la localización acral en dorso de manos del SS (algunos autores describen esta forma de SS como «dermatosis neutrofílica del dorso de las manos») y por otra parte la coexistencia en el mismo paciente de dos lesiones cutáneas para-

Bibliografía 1. Hobart W, et al. The Relationship Between Neutrophilic Dermatosis of the Dorsal Hands and Sweet Syndrome: Report of 9 Cases and Comparison to Atypical Pyoderma Gangrenosum. Arch Dermatol. 2006; 142:57-63. 95

XIX Curso de Dermatopatología

Figuras 2 y 3

2. Jesús DEL POZO, et al. Neutrophilic dermatosis of the hands: Presentation of eight cases and review of the literatura. J Dermatol 2007; 34:243-247.

3. Wan-Hee Yoo et al. A case of Sweet’s Syndrome in patient with dermatomyositis. Korean J Inter Med 1999; 14: 78-81.

Caso del Seminario nº 13 Drs. J.J. Ríos-Martín,A. Gutiérrez Domingo, N. Lopez Ibáñez, B. García Bravo, J.L.Villar Rodríguez. Hospital Virgen Macarena. Sevilla Historia clínica: Mujer de 19 años de edad con historia de alteraciones del tránsito intestinal y diagnóstico de colitis indeterminada. En Enero de 2016 consulta en dermatología por la aparición de lesiones en piel de abdomen, flancos y extremidades, de 1 año de evolución. La lesión de mayor tamaño se localizaba en el abdomen y era una placa eritemato-marronácea, de bordes bien definidos y algo infiltrada. En la dermatoscopia se observaba retículo pigmentario. El resto de las placas eran similares a la descrita aunque de menor tamaño. Se realizó biopsia con la sospecha clínica de morfea vs micosis fungoide. Descripción microscópica: La biopsia demuestra varias lesiones granulomatosas en dermis reticular, superficial y profunda, con empalizada de histiocitos y centro de aspecto necrobiótico. En la dermis adyacente a los granulomas existe infiltrado linfoplasmocitario perivascular con asilados eosinófilos y neutrófilos intersticiales. No existen alteraciones en las paredes de los vasos ni imágenes de trombosis.

Figura 1

Diagnóstico: Granuloma anular asociado a enfermedad inflamatoria intestinal.

nes diferentes a los idiopáticos (manos, pies, muñecas y tobillos) y su apariencia clínica con frecuencia no es la habitual. El estudio histológico de estos casos de GA asociados a enfermedad sistémica demostraba , en algo más del 50% de los casos, lesiones vasculares (vasculitis y trombosis) y neutrofilia extravascular. En nuestro caso, la presencia de granulomas con empalizada histiocítica y centro con necrobiosis del colágeno permite hacer el diagnóstico de GA. Es la existencia de neutrófilos intersticiales el dato sobre el que llamamos la atención por su relación con una posible enfermedad sistémica, en esta paciente una colitis indeterminada. Este dato histológico sirve de puente entre la denominada «dermatitis granulomatosa y neutrofílica en empalizada» y el granuloma anular asociado a enfermedades sistémicas. En nuestra opinión, probablemente estemos ante la misma entidad en diferentes momentos evolutivos y por tanto, como dice McKee en su

Comentarios: El granuloma anular (GA) y la necrobiosis lipoidea (NL), como representantes más señalados del grupo de las dermatitis granulomatosas en empalizada, son generalmente lesiones idiopáticas, posiblemente en relación con una reacción de hipersensibilidad mediada por células (linfocitos T). No obstante, se han descrito casos de ambas entidades asociados a enfermedades sistémicas. En el caso del GA se ha descrito asociado a: linfomas, infección por HIV, morfea, hepatitis crónica C, tiroiditis autoinmune, etc. La variante de GA localizada ( con una o varias placas) es la más frecuente, siendo la localización acral la preferente. En 1996, Magro CM y cols, publican una serie de casos de GA y NL asociados a enfermedades sistémicas. Encuentran que los casos de GA tienen predilección por presentarse en localizacio97

XIX Curso de Dermatopatología

Figuras 2 (izquierda) y 3 (debajo)

texto de dermatopatología, «la terminología precisa para el dermatopatólogo no es lo más importante. Más significativo es alertar al clínico de la posibilidad que el paciente pueda desarrollar una enfermedad sistémica»

Hum Pathol 1996; 27:50-56. 2. Inês Coutinho, et al. Interstitial Granulomatous Dermatitis A Clinicopathological Study. Am J Dermatopathol 2015; 37:614–619. 3. Misha Rosenbach, Joseph C. English III. Reactive Granulomatous Dermatitis. A Review of Palisaded Neutrophilic and Granulomatous Dermatitis, Interstitial Granulomatous Dermatitis, Interstitial Granulomatous Drug Reaction, and a Proposed Reclassification. Dermatol Clin 33 (2015) 373–387

Bibliografía 1. Magro CM, Croeson AN, Regauer S. Granuloma Annulare and Necrobiosis Lipoidica Tissue Reactions as a Manifestation of Systemic Disease. 98

Caso del Seminario nº 14 Drs. J.J. Ríos-Martín, J. Benguigui, R. González Campora. Hospital Virgen Macarena, Sevilla y Hospital San Pedro de Alcántara, Cáceres. Historia clínica: Paciente varón de 61 años de edad que acude al hospital por presentar dolor abdominal de 12 días de evolución, identificándose un posible plastrón en asas intestinales. El paciente tiene antecedentes de melanoma cutáneo (3,2 mm de Breslow) extirpado hace 20 años con metástasis en ganglio mediastínico en 2015. La extirpación del supuesto plastrón intestinal descubre una neoplasia de 10 cm de diámetro máximo en yeyuno.

tiocíticos (CD68). Entre la población neoplásica se observan numerosos linfocitos reactivos. La neoplasia presenta mutación de BRAF (Cobas) y la FISH multicolor reúne dos criterios diagnósticos de melanoma. Diagnóstico: Metástasis intestinal de melanoma, con pérdida de marcadores de diferenciación (melanoma indiferenciado) Comentarios: Aunque el diagnóstico de melanoma es básicamente morfológico, con hematoxilina-eosina, en ocasiones presenta un cuadro morfológico o inmunohistoquímico inesperado que plantea el diagnóstico diferencial con otras neoplasias de estirpe no melanocítica. Esto es particularmente importante en el caso de melanomas metastásicos. Nuevos anticuerpos como SOX-10 tienen alta sensibilidad para identificar melanomas metastásicos, aunque su especificidad es limitada.Así mismo, también es bien conocido que algunos melanomas pierden uno o más de los marcadores melanocíticos (en particular los de células fusiformes, desmoplásicos y rabdoides) y que hay casos con pérdida completa de marcadores en el melanoma primario o en las metástasis. En similitud a otras neoplasias, se ha acuñado el término de «melanomas indinferenciados/desdiferenciados» para describir las variantes que pierden la diferenciación histológica y/o inmunofenotípica («indiferenciados») o que muestran transición desde la histología clásica a zonas sarcomatoides sin diferenciación melanocítica («desdiferenciados»). En estos casos, ad-

Descripción microscópica: La neoplasia intestinal corresponde a una proliferación sólida, submucosa, constituida por células de hábito epitelioide, de núcleos pleomorfos, y alta actividad proliferativa. No se advierte pigmento melánico y todas las técnicas inmunohistoquímicas para identificar una estirpe melanocítica son negativas (melanA, HMB45, S100, SOX10 y MITF-1), así mismo, también son negativos los marcadores epiteliales (queratinas), linfoides (CD3, CD5, CD20, CD21, CD23 e his-

Figura 1

XIX Curso de DermatopatologĂa

Figuras 2 y 3 100

Figura 4

quiere un valor esencial para el diagnóstico demostrar la presencia de mutaciones en los genes implicados en la oncogénesis del melanoma, en particular BRAF, ya que en la mayoría de casos de sarcomas pleomorfos indiferenciados (en pacientes con o sin melanoma previo) no se ha encontrado la mutación V600 de BRAF. De este modo, antes de hacer el diagnóstico de sarcoma indiferenciado en pacientes con antecedentes de melanoma deben de tenerse en cuenta estas consideraciones. En nuestro caso, también fue de utilidad el estudio con la FISH multicolor para el diagnóstico de melanoma (Abbot). Por último, señalar que los melanomas indiferenciados representan hasta un 16% de los casos de neoplasias de origen desconocido.

Figura 5

40:181-191. 2. Cipriani NA, et al. BRAF mutation in «sarcomas»: a posible method to detect dedifferentiated melanomas. Histopathology 2014; 64:639646. 3. Geco FA et al. Poorly differentiated neoplasms of unknown primary site: diagnostic usefulness of a molecular cáncer classifier assay. Mol Diagn Ther 2015; 19:91-97.

Bibliografía 1. Agaimy A, et al. Metastatic malignant melanoma with complete loss of differentiation markers (undifferentiated/dedifferentiated melanoma). Analysis of 14 patients emphasizing phenotypic plasticity and the value of molecular testing as surrogate diagnostic marker.Am J Surg Pathol 2016; 101

XIX Curso de DermatopatologĂa

102

Caso del Seminario nº 15 Drs. C. Santonja, L. Requena. Fundación Jiménez Díaz. Madrid

Historia clínica: Mujer de 32 años. Lesión pigmentada en región escapular izquierda, aparecida con posterioridad a la resección en piel adyacente (dos años antes) de un nevus melanocítico compuesto (diagnóstico confirmado histológicamente). Adyacente a cicatriz antigua, placa ovalada de 1,5 cm de eje mayor, bien delimitada, de superficie levemente irregular, con pigmentación parduzca algo más intensa y azulada en su zona central. Se interpretó clínicamente como nevus melanocítico. Se realizó biopsia y posteriormente extirpación con margen amplio. No se ha detectado recidiva de la lesión, 12 meses después de la excisión.

Figuras 1 y 2

tejido subcutáneo. Las células mostraban escaso pleomorfismo y sólo ocasionales mitosis. No se detectaron áreas de aspecto fibrosarcomatoso. Entremezcladas con las células tumorales, algunos campos presentaban células de morfología fusi-

Descripción microscópica: Histológicamente la lesión consistía en una tumoración fusocelular de patrón estoriforme ocupando ampliamente la dermis, con extensa afectación del 103

XIX Curso de Dermatopatología

forme o dendrítica con abundante pigmento melánico. En el estudio inmunohistoquímico se detectó en las células de las áreas estoriformes vimentina y CD34 (S-100 y Factor XIIIa fueron negativos); en las células pigmentadas se observó expresión de S-100 y Melan-A de modo difuso, y de HMB45 de modo focal. En la epidermis situada por encima de la lesión se detectó un leve incremento de melanocitos basales en el estudio de Melan-A.

Figuras 3 y 4

Diagnóstico: Dermatofibrosarcoma protuberans pigmentado (Tumor de Bednar) Comentarios: La variedad pigmentada de dermatofibrosarcoma protuberans (DFSP) representa menos del 5% del conjunto de estas neoplasias. Descrita inicialmente por Bednar en cuatro casos de una serie de nueve lesiones de patrón estoriforme como «neurofibroma estoriforme pigmentado», tanto los estudios de inmunohistoquímica (expresión de CD34, ausencia de S100) como los moleculares (presencia de la traslocación t(17;22)(q22;q13) (COL1A1;PDGFB) indican que se trata de la misma neoplasia. Se discute el origen de las células pigmentadas entremezcladas, que presumiblemente corresponden a una colonización de la lesión por melanocitos. La localización habitual -aunque no exclusiva- es el tronco (espalda, cintura escapular). Algunos autores señalan la mayor frecuencia en pacientes de raza negra. El aspecto clínico es relativamente variable, en forma de placa o nódulo hiperpigmentado, y no es raro que se interprete clínicamente como lesión melanocitica. La evolución clínica podría ser algo menos agresiva que la del DFSP convencional; excepcionalmente se ha descrito (cinco casos) la presencia de componente fibrosarcomatoso, que en general carece del componente de melanocitos, y es capaz de ocasionar metástasis a distancia. Se postula la existencia de una (excepcional) variedad benigna del tumor de Bednár, bautizada como «Proliferación fibrosa pigmentada positiva para CD34», con rasgos morfológicos e inmuno-

histoquímicos más cercanos a los del dermatofibroma convencional, y con melanocitos fusiformes entremezclados. Bibliografía 1. Bednar B. Storiform neurofibromas of the skin, pigmented and nonpigmented. Cancer. 1957 Mar;10(2):368–76. 2. Goncharuk V, Mulvaney M. Bednár tumor associated with dermal melanocytosis: melanocytic colonization or neuroectodermal multidirectional differentiation? Journal of cutaneous pathology 2003 vol. 30 (2) pp. 147-151. 3.Tanaka R, Inagawa K, Kanomata N, Hata J, Fujimoto W. Photoletter to the editor: Pigmented dermatofibrosarcoma protuberans in a 4-year-old girl and ultrasonographic findings. J Dermatol Case Rep. 2015 Jun 30;9(2):52–4. 4. McAllister JC, Recht B, Hoffman TE, Sundram UN. CD34+ pigmented fibrous proliferations: the morphologic overlap between pigmented dermatofibromas and Bednar tumors. The American Journal Dermatopathology. 2008 Oct;30(5):484–7. 104

Caso del Seminario nº 16 Dr. F. Bravo Puccio. Hospital Universitario Cayetano Heredia. Lima (Perú).

Figura 1

Historia clínica: Varón de 56 meses que acude a la consulta por una masa en la región cervical de carácter migratoria, asociada a disfagia. Al inicio comienza con disfagia y nota un pequeño nódulo cervical. Es vista por Otorrinolaringologia quien no encuentra nada al examen. La molestia persiste y la masa se hace más grande. Una ecografía es reportada como quiste.Vista por endocrinología, quien evalúa y determina que no hay enfermedad tiroidea. La disfagia se incrementa y la masa literalmente se desplaza de la zona supraesternal hacia la zona supraclavicular derecha hacia el hombro. Hace 45 días, la disfagia y odinofagia eran marcadas. Acude al Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas de Lima. Se solicita nueva ecografía y

Figura 2

con los resultados el oncólogo recomienda exéresis del ganglio Descripción microscópica: El material re105

XIX Curso de Dermatopatología

Figura 3

mitido corresponde a material necrótico con escaso infiltrado inflamatorio en el seno del cual se reconocen unas estructuras de gran tamaño, esféricas, de aspecto en sombra, muchas de ellas calcificadas en forma de láminas concéntricas de calcio Diagnóstico: Sparganosis.

Figuras 4 y 5 106

Caso del Seminario nº 17 Dr. F. Bravo Puccio. Hospital Universitario Cayetano Heredia. Lima (Perú).

Figuras 1 a 4

Historia clínica: Paciente varón de 59 años de edad que vive en contacto con animales: pollos y cuyes. Hace 4 años nota aparición de lesiones nodulares en miembros superiores e inferiores. Con la sospecha de leishmaniasis recibe tratamiento con antimoniales por un mes sin mejoría. Desde hace dos años, las lesiones se extienden a la cara y el tronco. Recibe tratamiento con antimoniales por dos semanas sin mejoría. Hace 1 año, las lesiones se ulceran y drenan liquido sero-sanguinolento. Hace 2 semanas presenta además, malestar general y sensación febril. Aparecen más nódulos. El examen físico demuestra la presencia de múltiples lesiones nodulares que predominan en miembros superiores. Lesiones ulceradas en ma-

Figura 5 107

XIX Curso de Dermatopatología

Figuras 6 a 8

y tejido celular subcutáneo. A gran aumento se reconocen estructuras puntiformes binucleadas correspondientes a trofozoitos intra y extracelulares.

nos y pared abdominal, sin adenopatías. Resto del examen no contributorio. Descripción microscópica: Piel que presenta una ocupación difusa por abundantes células histiocitarias de citoplasma amplio y claro, que ocupan masivamente la dermnis papilar, reticular

Diagnóstico: Leishmaniasis cutánea difusa. 108

Caso del Seminario nº 18 Dr. F. Bravo Puccio. Hospital Universitario Cayetano Heredia. Lima (Perú).

Figura 1, 2 y 3

Historia clínica: Varón de 63 años que inicia su enfermedad 6 meses antes, con pérdida de peso y aparición de lesiones tipo granos en la cara. Las lesiones progresan en la cara, se empiezan a ulcerar y hacer costrosas. Otras lesiones aparecen en el cuerpo. El paciente vive en Santa Maria de Nieva ( Amazonia norte) y es agricultor. Debido a que sus médicos locales no saben lo que tiene va a

Chiclayo (ciudad de la costa norte) Descripción microscópica: Piel con extensas áreas de necrosis, especialmente en las zonas superficiales. En la dermis más profunda, se reconocen estructuras

Figura 4 109

XIX Curso de Dermatopatología

Figuras 5, 6 y 7

granulomatosas epiteloiodes, mal delimitadas, sin corona linfocitaria ni necrosis central, acompañadas de células multinucleadas gigantes. En el seno de estas células, se observan unas estructuras esferoideas, de tamaño ligeramente superior al de

un nucleo de un histiocito, basófilas, PAS positivas, rodeadas de un halo claro. Diagnóstico: Paracoccidioidomicosis subaguda 110

Caso del Seminario nº 19 Dras. L. Nájera y D. Suárez Massa. Hospital Universitario Puerta de Hierro, Majadahonda (Madrid)

Historia clínica: Mujer de 74 años con HTA a la que se le realiza una gastro-duodeno-pancreatectomía cefálica (resección de Whipple) por un adenocarcinoma de páncreas de tipo páncreato-biliar, estadio T4N1. En el postoperatorio inmediato se le administra hidroxietil almidón como expansor del plasma. A los 10 días de la cirugía se produce una dehiscencia de la anastomosis pancreático-yeyunal, fístula pancreática y sepsis secundaria, y recibe tratamiento con vancomicina, meropenem, fluconazol, metamizol, paracetamol, omeprazol, lormetazepam, mirtazapina y eritromicina. Dos semanas después, la paciente comienza con un exantema micropapular generalizado, levemente descamativo, respetando palmas y plantas, que evoluciona desfavorablemente, presentando áreas de despegamiento. Se traslada a la unidad de quemados del Hos-

Figuras 1 y 2

pital La Paz donde se recupera de las lesiones cutáneas, pero fallece por una sepsis secundaria a una dehiscencia de sutura de pared. Descripción microscópica: El estudio microscópico de la biopsia cutánea muestra una necrosis epidérmica extensa con degeneración vacuolar de la capa basal y presencia de queratinocitos necróticos. En la dermis se observan numerosos histiocitos microvacuolados intersticiales, 111

XIX Curso de Dermatopatología

Figura 3

sueltos y en pequeños grupos, presentes también en el tejido celular subcutáneo.

ma mononuclear fagocítico de múltiples órganos, incluida la piel, localizándose en macrófagos, células endoteliales, queratinocitos basales, células de Langerhans, glándulas ecrinas y nervios periféricos, siendo esta última localización la responsable del prurito secundario a su administración. Está descrito un aumento del número y tamaño de las vacuolas intracelulares con el aumento de la dosis y del tiempo de administración de los expansores. El depósito se elimina por degradación lisosomal del almidón almacenado en el tejido y se aclara por vía renal. Actualmente el uso de los almidones está contraindicado en pacientes con sepsis, debido a las alteraciones de la función renal que produce.

Diagnóstico: Necrolisis epidérmica tóxica (NET) con depósitos histiocitarios dérmicos de hidroxietilalmidón. Comentarios: El síndrome de Stevens-Johnson y la NET son toxicodermias graves que forman parte de un mismo espectro de enfermedad y que se asocian con una gran morbi-mortalidad. Aunque la fisiopatología exacta no es conocida, se sabe que se trata de un mecanismo mediado inmunológicamente, que involucra linfocitos citotóxicos, citocinas y Fas-ligandos asociados a apoptosis de queratinocitos. Las principales complicaciones son la sepsis, desnutrición, insuficiencia respiratoria y síndrome de disfunción multiorgánico. El tratamiento consiste en la retirada del fármaco causal y medidas de soporte, evitando la administración de corticosteroides. Dentro de los expansores del plasma, los almidones constituyen un tipo de coloide artificial con un peso molecular intermedio. Histológicamente, se han descrito depósitos en las células del siste-

Bibliografía 1. Sirtl C, Laubenthal H, Zumtobel V, Kraft D, Juercka W. Tissue deposits of hydroxyethyl starch (HES): dose-dependent and time-related. Br J Anaesth. 1999; 82 (4): 510-515. 2. Christain J Wiedermann, Michael Joannidis. Accumulation of hydroxyethyl starch in human and animal tissues: a systematic review. Intensive 112

Figura 4

Care Med (2014) 40: 160-170. 3. Piérard GE, Hermanns-Lê T, Paquet P, Rousseau AF, Delvenne P, Piérard-Franchimont C. Toxic Epidermal Necrolysis and Graft-versus-Host Reaction: Revisiting a Puzzling Similarity. Dermatol. 2013 Jun 3; 2013. 4. Toxic epidermal necrolysis and Stevens-Johnson syndrome: Soluble Fas ligand involvement in the pathomechanisms of these diseases. Riichiro Abe. Journal of Dermatological Science (2008) 52, 151-159.

113

XIX Curso de DermatopatologĂa

114

Caso del Seminario nº 20 Dr. A. Fernández Flores. Hospital del Bierzo. Ponferrada (León) Historia clínica: Biopsia incisional de lesión pigmentada en región plantar de pie derecho.

Comentarios: El diagnóstico precoz de melanoma lentiginoso acral es difícil y se apoya en criterios dermatopatológicos sutiles. Hay que saber que en piel acral normal los melanocitos están localizados en las dos filas inferiores de la epidermis, en forma de células individuales equidistantes unas de otras. Sus núcleos son ovales y uniformes, más pequeños que los núcleos de los queratinocitos y con un cromatismo ligeramente superior al del núcleo de un queratinocito. La densidad melanocitaria acral varía según zonas corporales pero está entre 40 y 270 melanocitos por milímetro lineal de unión dermoepidérmica. Además, la epidermis acral muestra un patrón ondulado acentuado con crestas y valles- que será muy útil en la evaluación de ciertos aspectos morfológicos de las lesiones melanocíticas. Ante una lesión melanocítica lentiginosa acral, tenemos que evaluar lo siguiente: Número de melanocitos: Existen proliferaciónes melanocíticas benignas como los nevi y los lentigos, que pueden mostrar un aumento del número de melanocitos. Por el contrario, en algunos melanomas, el número de melanocitos puede no ser exageradamente llamativo. Lo in-

Descripción microscópica: El estudio histopatológico reveló una lesión lentiginosa intraepidérmica, de patrón arquitectural irregular (fig. 1), con células sueltas y nidos de tamaños y formas variables, algunos de ellos con importante pérdida de la cohesión celular (fig. 2). Existía atipia melanocítica importante con núcleos muy hipercromáticos, formas nucleares anguladas y verticalización de melanocitos. Se objetivaba extensión pagetoide de melanocitos a nivel de valles y crestas, con presencia de pigmento melánico en áreas difusas de la capa córnea (fig. 3). En la dermis subyacente se observaban áreas con alta densidad de melanófagos, fibrosis discreta, neovascularización y discreto infiltrado linfocitario de linfocitos pequeños, que se interpretaron como regresión (fig. 4). Datos clínicos adicionales: Varón de 89 años con enfermedad de Alzheimer avanzada e institucionalizado. Lesión pigmentada en planta de pie derecho, de tiempo de evolución desconocido, con caracteres dermatoscópicos atípicos, y 1.2 cm de diámetro mayor. Se biopsia para diagnóstico. Diagnóstico: Melanoma lentiginoso acral «in situ» con áreas de regresión: focos infiltrantes no se pueden excluir. Evolución: Dado el deterioro clínico del paciente, se tomó la decisión consensuada con los familiares, de no actuación. Unos meses después, el paciente falleció por causas no relacionadas con el melanoma.

Figura 1.- Biopsia punch de la lesión, mostrando una proliferación melanocitaria intraepidérmica acompañada de una respuesta melanofagocítica dérmica 115

XIX Curso de Dermatopatología

Figura 2: proliferación melanocítica intraepidérmica atípica de células sueltas y algunos nidos melanocíticos, con extensión pagetoide celular y de pigmento a lo largo de crestas y valles

teresante es que en el aparato ungueal normal, la densidad melanocítica nunca supera los 20 melanocitos por milímetro lineal de unión dermoepidérmica. Un aumento por encima de 30, siempre es patológico. Aunque el léntigo benigno de la matriz ungueal puede alcanzar una densidad de 30, normalmente se mantiene por debajo de 20. Por el contrario, el melanoma subungueal suele alcanzar densidades de hasta 60 melanocitos por milímetro lineal de unión dermoepidérmica. Atipia melanocítica: En concreto, evaluaremos tres parámetros: tamaño, forma y cromatismo. - El tamaño de un núcleo melanocítico es normalmente inferior al de un queratinocito. En lesiones melanocíticas benignas, el núcleo de los melanocitos puede igualar en tamaño al de los queratinocitos, o incluso ser ligeramente superior. Sin embargo, los núcleos de tamaño superior en dos veces al de un queratinocito son muy sospechosos de malignidad. - En cuanto a la forma, son sopechosas las formas anguladas, así como la orientación vertical de los melanocitos sueltos distribuidos en un patrón lentiginoso. - La presencia de melanocitos dendríticos requiere una explicación adicional porque el melanocí-

tico normal es en sí dendrítico, forma que es crucial en la transferencia de los melanosomas a un número amplio de queratinocitos. Las dendritas melanocitarias no suelen verse en las preparaciones de hematoxilina/eosina, salvo a nivel de los folículos pilosos, donde los melanosomas son gruesos. Sin embargo, el carácter dendrítico de los melanocitos puede ponerse de manifiesto con una tinción inmunohistoquímica para HMB45 que deja ver dendritas cortas y finas, de longitud uniforme, que normalmente no se extienden por encima de las dos filas inferiores de queratinocitos epidérmicos. Si las prolongaciones dendríticas alcanzan las partes altas de la epidermis, la sospecha de malignidad es alta. También son sospechosas las prolongaciones dendríticas gruesas. - En cuanto al cromatismo, los núcleos melanocitarios muestran un cromatismo ligeramente superior que el de los queratinocitos. En el melanoma, al menos algunas células suelen ser muy hipercromáticas, y el patrón cromatínico granulado ya no se distingue, con ocasionales núcleos casi en tinta china. Atipia arquitectural: Nos fijaremos en la coalescencia en nidos, en la equidistancia y en la diseminación pagetoide. - La coalescencia en nidos melanocíticos es un 116

Figura 3: Los melanocitos muestran núcleos muy hipercromáticos, angulados, algunos de ellos verticalizados. El pigmento se extiende por anchas áreas del estrato córneo

patrón tranquilizador. Siempre que es dominante, suele indicar benignidad de le lesión. Los nidos de los nevi son regulares, principalmente orientados verticalmente, bien delimitados, hechos de células cohesivas y no confluentes unos con otros. Los de los melanomas son irregulares, mal delimitados, con pérdida de la cohesión celular, con tendencia a la horizontalización, de tamaños variable y muchas veces confluentes entre sí. - La equidistancia entre melanocitos en la normalidad. En las lesiones malignas, la equidistancia se pierde. La distribución pagetoide es un signo importante de malignidad pero debe tenerse en cuenta la tendencia de los nevi acrales de mostrar un patrón pagetoide también. Esta característica fue remarcada por Philippe LeBoit al acuñar el acrónimo MANIAC (Melanocytic Acral Nevus with Intraepidermal Ascent of Cells). Sin embargo, el ascenso de los melanocítos benignos suele hacerse en los valles de la epidermis, no en las crestas. Ayuda a evaluar esta distribución, el hecho de que los ductos ecrinos se extienden por las crestas, no por los valles. También la extensión del pihmento melánico en forma de columnas a lo largo de los valles es más característico de los nevi que de los melanomas. En estos últimos, el pigmento aparece

Figura 4: Áreas dérmicas de regresión, con fibrosis, melanófagos, neovascularización y discreto infiltrado linfocitario

muchas veces diseminado por varias áreas de la capa córnea, sin distinción entre crestas y valles. Con respecto al aparato ungueal, en la uña normal los melanocitos nunca alcanzan los estratos prequeratógenos de la uña o la lámina ungueal. En consecuencia, la presencia de melanocitos en la lámina, a veces obtenida simplemente cortando la uña, es un signo de malignidad en adultos (cuidado en niños, en los que esta regla no siempre es cierta). 117

XIX Curso de DermatopatologĂa

118

Caso del Seminario nº 21 Dr. A. Fernández Flores. Hospital del Bierzo. Ponferrada (León)

Figura 1.- Papilas dérmicas alargadas con revestimiento por una capa única de células epidérmicas basales

Historia clínica: Varón de 52 años con una lesión quística en la frente, de 5 mm de diámetro. Se efectúa extirpación de la lesión mediante un punch de 6mm.

dérmicas alargadas con una única hilera de células epidérmicas basales (Figura 1). Tales hallazgos son sugestivos de una lesión acantolítica que aparecía en otros focos de la biopsia acompañada de disqueratosis, con paraqueratosis y cuerpos redondos similares a los de la enfermedad de Darier (Figura 2). Estos cambios fueron mucho más evidentes tras la seriación del punch. Los hallazgos en la dermis subyacente eran anodinos, con muy discreto infiltrado inflamatoriolinfohistiocitario perivascular superficial, sin activi-

Descripción microscópica: En la biopsia inicial (remitida para este curso), se observan mínimos signos de la lesión que, no obstante, contextualizados en una localización de frente de un varón en su quinta década fueron suficientemente indicativos del diagnóstico. Se trata de papilas 119

XIX Curso de Dermatopatología

Figura 2.- Este campo muestra casi todas las características fundamentales de la lesión: acantolisis, disqueratosis, cuerpos redondos y paraqueratosis

dad de interfase y sin eosinófilos. En resumen, se trataba de una lesión única de disqueratosis acantolítica en la frente de un varón de 52 años.

concentración citoplásmica de Calcio. La alteración de la morfología o funcionalidad del SERCA2 produce variaciones de la concentración celular de Calcio, y como resultado final, la alteración ultraestructural de los complejos desmosoma/tonofilamento, induciendo la acantolisis característica. ¿Podría ser el disqueratoma acantolítico una presentación unilesional de enfermedad de Darier? Se sabe que esta última puede presentarse en forma de mosaicismos. 8 Asimismo, casos de disqueratosis papular acantolítica han sido reclasificados como formas en mosaico de enfermedad de Darier, en base a la evidencia de la mutación del gen ATP2A2.9 En virtud de esto, una enfermedad de Darier podría presentarse con un mosaico muy pequeño. Bastaría con demostrar la alteración genética en él. En este sentido, James Fitzpatrick, ha demostrado por inmunohistoquímica que el disqueratoma verrucoso no expresa la protein SERCA2 (el canal de Calcio), lo cual es un indicador indirecto de una posible alteración de ATP2A2. Por otro lado, estudios inmunofenotípicos para queratinas, han demostrado una relación antigénica del disqueratoma verrucoso con el folículo piloso.

Diagnóstico: Disqueratoma verrucoso. Comentarios: El disqueratoma verrucoso es una proliferación epitelial benigna que se presenta normalmente en la quinta década de la vida, en forma de pápula o nódulo solitario umbilicado (12 cm), a menudo con un tapón córneo central, habitualmente en la cabeza o cuello del paciente, y asociada o no con un folículo piloso. Adicionalmente se han publicado formas de lesiones múltiples,1-3 o en localizaciones oral, 2, 4 genital,5 o subungueal.6, 7 El disqueratoma verrucoso es el resultado de una mutación (o varias) somática que determina una alteración de la maduración y cohesión normales de la epidermis, produciendo cambios acantolíticos y disqueratósicos. Hay discusión sobre la implicación del gen ATP2A2, relacionado con la enfermedad de Darier (esta última muestra cambios histopatológicos similares aunque la presentación clínica difiere). El ATP2A2 codifica para el SERCA2, un canal implicado en la regulación de la 120

Desde el punto de vista histopatológico, el disqueratoma verrucoso muestra una proliferación epidérmica endo-exofítica, en ocasiones con una invaginación central llena de queratina. La epidermis muestra acantolisis suprabasal, y se observan papilas dérmicas alargadas que %como pasó en los cortes iniciales de nuestro caso% al estar revestidas por una única capa de células basales, representan una clave morfológica muy sugestiva del diagnóstico. Esto se acompaña de imágenes de disqueratosis, con evidencia de «cuerpos redondos» similares a los de la enfermedad de Darier. Naturalmente, el diagnóstico tiene que establecerse con una correlación clinicopatológica adecuada, ya que lesiones similares de disqueratosis acantolítica, pueden presentarse en la enfermedad de Haley-Haley, en el nevus epidérmico disqueratósico acantolítico o en la enfermedad de Grover, todas ellas de presentación clínica muy distinta. Bibliografía 1. Koc M, Kavala M, Kocaturk E, Mete O, Can B, Zindanci I, Aktas S. Multiple warty dyskeratomas on the scalp. Dermatol Online J 2009;15:8. 2. Allon I, Buchner A. Warty dyskeratoma/focal acantholytic dyskeratosis—an update on a rare oral lesion. J Oral Pathol Med 2012;41:261-7. 3. Jang EJ, Lee JY, Kim MK,Yoon TY. Warty dyskeratoma involving two adjoining follicles. Ann Dermatol 2011;23:98-100. 4. Azuma Y, Matsukawa A. Warty dyskeratoma with multiple lesions. J Dermatol 1993;20:374-7. 5. Duray PH, Merino MJ, Axiotis C.Warty dyskeratoma of the vulva. Int J Gynecol Pathol 1983;2:286-93. 6. Baran R, Perrin C. Focal subungual warty dyskeratoma. Dermatology 1997;195:278-80. 7. Cohen PR. Longitudinal erythronychia: individual or multiple linear red bands of the nail plate: a review of clinical features and associated conditions. Am J Clin Dermatol 2011;12:217-31. 8. Harboe TL, Willems P, Jespersgaard C, Molgaard Poulsen ML, Sorensen FB, Bisgaard ML. Mosaicism in segmental Darier disease: an in-depth molecular analysis quantifying proportions of mutated alleles in various tissues. Dermatology 2011;222:292-6. 9. Knopp EA, Saraceni C, Moss J, McNiff JM, Choate KA. Somatic ATP2A2 mutation in a case of papular acantholytic dyskeratosis: mosaic Darier disease. J Cutan Pathol 2015;42:853-7. 121

XIX Curso de DermatopatologĂa

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Caso del Seminario nº 22 Dra. M.T. Fernández Figueras. Hospital Universitario Germans Trias i Pujol, Badalona (Barcelona) Historia clínica: Mujer de 34 años en estudio por artralgias migratorias con ocasional artritis en rodillas, manos, pies y articulación témporo-mandibular. Es estudiada en dermatología por presentar lesiones eritematosas reticuladas que ocupan amplias áreas de zona periareolar de ambas mamas. Las lesiones empeoraron progresivamente en los siguientes 6 meses creciendo centrífugamente y haciéndose más purpúricas y confluentes. Una nueva biopsia mostró hallazgos idénticos a la anterior, pero más extensos y con mayor afectación profunda. Posteriormente la paciente fue diagnosticada opr un reumatólogo de lupus eritematoso y se han detectado anticuerpos antifosfolípido. Las lesiones han mejorado con el tratamiento del lupus, aunque no han desaparecido.

Descripción microscópica: La biopsia muestra numerosos vasos dilatados. Algunos de ellos formando agregados cohesivos adosados entre sí como un puzle. En su interior se identifican numerosos histiocitos con restos de células inflamatorias en los citoplasmas y ocasionales hematíes. Alrededor existe moderado infiltrado linfoide. No se identifican signos de isquemia aguda o crónica, no se observan linfocitos atípicos en la luz, ni existen otros cambios patológicos dermoepidérmicos. En el estudio inmunohistoquímico se demostró que se trata de vasos hemáticos CD31+, D2-40-. Diagnóstico: Histiocitotosis intravascular con hemofagocitosis y angioendoteliomatosis reactiva. Comentarios: La presencia de histiocitos en la

Figura 1

123

XIX Curso de Dermatopatología

Figura 2

luz de vasos ha sido ampliamente descrita en canales linfáticos. Usualmente es un hallazgo incidental, relativamente frecuente en las dermatitis de contacto. Cuando la afectación es masiva y detectable clínicamente constituye una entidad específica denominada «histiocitosis intralinfática». En la histiocitosis intralinfática los pacientes presentan placas eritematosas de contornos mal definidos o livedo reticularis. La localización más habitual son las extremidades. Suele aparecer en relación con artritis reumatoide, neoplasias (cáncer de mama, cicatrices de mastectomía, melanoma o cáncer de colon). También se han descrito casos sobre prótesis de cadera y faciales en el Sd de Melkersson-Rosenthal, entre otros procesos (1,2). Se sugirió que la histiocitosis intravascular era el estadio inicial de la angioendoteliomatosis reactiva (3), pero mientras la primera afecta vasos linfáticos en la segunda los vasos afectados son hemáticos. Por otro lado, la angioendoteliomatosis reactiva es un fenómeno típico de mamas péndulas, especialmente en pacientes con enfermedades autoinmunes. Este caso presenta múltiples peculiaridades que lo hacen un proceso único:

- La afectación se limita a vasos hemáticos y por tanto no se trata de una histiocitosis intralinfática. - La asociación con de histiocitos intravasculares con angioendoteliomatosis reactiva no implica que se trate de un estadio inicial de ésta, ya que los hallazgos persisten en lesiones de largo tiempo de evolución. - Existe un fenómeno muy evidente de hemofagocitosis que no se ha descrito nunca en las histiocitosis intralinfáticas. - Las mamas de la paciente no eran péndulas y ella no era fumadora, por lo que no parece que se trate de una angioendoteliomatosis primaria complicada con hemofagocitosis. En el diagnóstico diferencial de este proceso es preciso incluir un linfoma B intravascular con hemofagocitosis (4), pero en éste las células intravasculares son preferentemente linfocitos B atípicos.Además, el estudio de médula ósea no halló alteraciones y más de dos años después no ha aparecido ningún trastorno linfoproliferativo. Tras una extensa revisión de la literatura consideramos que se trata de una entidad nunca descrita anteriormente como tal. Sin embargo, existen dos casos publicados que podrían correspon124

der este mismo proceso. Uno en la vulva en una mujer con anticoagulante lúpico y anticuerpos antifosfolípido (5) y otra en mamas en una paciente con inmunodeficiencia común variable y artritis reumatoide (6). Recientemente hemos tenido oportunidad de estudiar otro caso con hallazgos histopatológicos idénticos en una mujer de edad avanzada con hipotiroidismo y déficit de proteína S. En esta segunda paciente las lesiones eran de larga evolución y no se limitaban a las mamas, sino que afectaban también al tronco y a la porción más proximal de extremidades. Consideramos que se trata de un trastorno reactivo. Una posible explicación sería un estado protrombótico de pequeños vasos que causaría obstrucción vascular. La trombosis por un lado induciría una rápida activación de macrófagos que fagocitarían los restos del trombo y por otro, al ser extensa y persistente, causaría una angioendoteliomatosis reactiva que actuaría como un sustrato que perpetuaría el proceso.

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XIX Curso de DermatopatologĂa

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Caso del Seminario nº 23 Dra. M.T. Fernández Figueras. Hospital Universitario Germans Trias i Pujol, Badalona (Barcelona)

Figura 1

Historia clínica: Zona eritematosa y tumefacta sobre tatuaje

Comentarios: Este caso ejemplifica las llamativas dos reacciones pseudomalignas a tatuajes. El diagnóstico correcto no es difícil en este ejemplo. Citológicamente, la celularidad linfoide y su disposición no son sugestivas de linfoma y la proliferación epidérmica recuerda a la sirigometaplasia escamosa, más que aun auténtico carcinoma. Además, las áreas de aspecto infiltrante se rodean de estroma esclerosado, más habitual en los procesos benignos y no de desmoplasia o estroma fibromixoide como en los auténticos carcinomas escamosos. Por otro lado, el pigmento rojo presente en la lesión nos da una pista clara de su etiología. Es sabido que los colorantes rojos son los que con más frecuencia dan problemas en los tatuajes. Por tanto, no es de extrañar que en las

Descripción microscópica: La biopsia muestra áreas de ulceración, denso infiltrado linfoide y focos de hiperplasia epidérmica con crecimiento endofítico de lengüetas de células escamosas bien diferenciadas con algunos bordes espiculados de aspecto infiltrante, en un estroma escleroso. En el seno del infiltrado se identifican macrófagos conteniendo pigmento rojo y en las áreas de menor afectación otros que contienen pigmento negro en su interior. Diagnóstico: Reacción pseudoepiteliomatosa y pseudolinfomatosa a tatuaje. 127

XIX Curso de Dermatopatología

Figura 2

áreas con pigmento negro la alteración sea mínima. La creciente popularidad y aceptación social del tatuaje hacen que nos tengamos que enfrentar con frecuencia a sus consecuencias histológicas, incluso sin ser informados de su existencia. Es por este motivo que debemos conocer el espectro de reacciones que provocan para poder identificarlas o sospecharlas, aun cuando el pigmento del tatuaje no sea fácilmente reconocible o en una biopsia pequeña tipo punch. Hay que recordar que el pigmento rojo pasa fácilmente inadvertido en la tinción de hematoxilina-eosina y que otros pigmentos aparecen de color pardo en la tinción de hematoxilina-eosina. La incidencia real de reacciones a tatuajes desconocida, pero estudios recientes (1,2) demuestran que es elevada. Predominan las reacciones agudas (picor o hinchazón), especialmente tras exposición solar. No obstante, en un buen número de casos las reacciones son crónicas y persistentes. En una revisión de 23 biopsias realizada en el Hospital Universitari Germans Trias i Pujol, encontramos fundamentalmente seis patrones que coinciden con los hallados en la literatura (3): 1. Hiperplasia pseudoepiteliomatosa/queratoacantoma.

2. Dermatitis de interfase/ liquenoide. 3. Reacciones pseudolinfomatosas. 4. Reacciones espongióticas. 5. Reacciones fibrosantes. 6. Reacción granulomatosas tipo cuerpo extraño, tuberculoide, necrobiótico o sarcoideo En el caso de las reacciones tipo sarcoide es obligatorio descarta una sarcoidosis sistémica que haya debutado en el tatuaje, como las que aparecen en cicatrices de apendicectomía y otras (4). Numerosos artículos describen el desarrollo de auténticos carcinomas escamosos sobre tatuajes, pero con algunas excepciones (5) son lesiones histológicamente muy difíciles de diferenciar de las reacciones pseudoepiteliomatosas o queratoacantomatosas, lo sugiere que existe una cierta subjetividad diagnóstica. También, se han reportado casos dermatitis de contacto alérgica (6) y un estudio reciente sugiere que la presencia de abundantes células de Langerhans en las reacciones liquenoides a tatuajes (especialmente rojos) favorece un mecanismo patogénico alérgico. (7) Por otro lado, existen numerosos casos reportados de infecciones en tatuajes, frecuentemente causadas por micobacterias atípicas (Chelonae, Fortuitum, Hemophillum, and Abscessus). Estas micobacterias están ampliamente distribuidas en 128

Figura 3

5. Sarma DP, Dentlinger RB, Forystek AM, Stevens T, Huerter C. Poorly differentiated squamous cell carcinoma arising in tattooed skin. Case Rep Med. 2010;2010:431813. 6. Tammaro A, Tuchinda P, Persechino S, Gaspari A. Contact allergic dermatitis to gold in a tattoo: a case report. Int J Immunopathol Pharmacol. 2011 Oct-Dec;24(4):1111-3. 7. Høgsberg T, Thomsen BM, Serup J. Histopathology and immune histochemistry of red tattoo reactions. Interface dermatitis is the lead pathology, with increase in T-lymphocytes and Langerhans cells suggesting an allergic pathomechanism. Skin Res Technol. 2015 Nov;21(4):449-58. 8. Mudedla S, Avendano EE, Raman G. Nontuberculous mycobacterium skin infections after tattooing in healthy individuals: A systematic review of case reports. Dermatol Online J. 2015 Jun 16;21(6). 9. El Habr C, Mégarbané H. Temporary henna tattoos and hypertrichosis: a case report and review of the literature. J Dermatol Case Rep. 2015 Jun 30;9(2):36-8. 10. Levancini CF, Sancho MI, Serrano VE, Torres EB. Erythema Multiforme-like Secondary to Paraphenylenediamine Due to Henna Tattoo Plus Residual Hypopigmentation. Indian J Dermatol. 2015 May-Jun;60(3):322.

el medio ambiente y pueden contaminar directamente el instrumental o estar en el agua que se usa para diluir los pigmentos o limpiar la piel y el material en los tatuajes realizados sin las mínimas normas de higiene (8). Los tatuajes temporales con henna tampoco se libran de causar problemas y, si bien lo más habitual son las reacciones alérgicas, se han descrito casos de hipertricosis (9) o eritema multiforme (10).

Bibliografía 1. Kluger N. Self-reported tattoo reactions in a cohort of 448 French tattooists. Int J Dermatol. 2015 Oct 24. 2. Brady BG, Gold H, Leger EA, Leger MC. Selfreported adverse tattoo reactions: a New York City Central Park study. Contact Dermatitis. 2015 Aug;73(2):91-9. 3. Thum CK, Biswas A. Inflammatory complications related to tattooing: a histopathological approach based on pattern analysis. Am J Dermatopathol. 2015 Jan;37(1):54-66. 4. Tukenmez Demirci G, Mansur AT, Yýldýz S, Güleç AT. Is it a sarcoidal foreign-body granuloma or a cutaneous sarcoidosis on a permanent eyebrow make-up? J Cosmet Laser Ther. 2016 Jan 25:1-3. 129

XIX Curso de DermatopatologĂa

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Caso del Seminario nº 24 Dr. A. Santos Briz. Hospital Universitario de Salamanca

Figura 1

Historia Clínica: Mujer de 48 años originaria de Guinea Ecuatorial con antecedentes de paludismo y fiebre tifoidea. Refiere presentar desde hace meses lesiones pápulo-nodulares y placas hipo e hiperpigmentadas en extremidades superiores e inferiores, axilas, tronco y cara tratadas en su país con métodos tradicionales. Se realiza biospia de una de las lesiones.

agregados linfoplasmocitarios. Los citoplasmas muestran estructuras baciliformes, que se tiñen con la técnica de Ziehl- Neelsen. Diagnóstico: Lepra lepromatosa histioide. Discusión: La lepra es una enfermedad granulomatosa crónica causada por Mycobacterium leprae, que presenta predisposición por la piel y los nervios periféricos. Continúa siendo una enfermedad endémica en distintas regiones del mundo. La presentación clínica depende del estudio inmunológico del paciente al adquirirla y de la evolución de la misma. Es una infección que se asocia a discapacidad y marginación. La lepra histioide es una variedad rara de la lepra lepromatosa nodular caracterizada por la pre-

Descripción microscópica: El estudio histológico muestra la presencia de una proliferación de elementos celulares de hábito histiocítico dispuestos en nidos coalescentes y cordones que se extienden desde la dermis superficial hasta la profunda. Están constituidos por células de citoplasmas amplios claros con núcleos ovoideos alargados sin atipia. Se acompañan de discretos 131

XIX Curso de DermatopatologĂa

Figura 2

Figura 3 132

sencia de nódulos cutáneos y/o subcutáneos y placas en piel aparentemente normal. Se ha sugerido que puede ser causada por un tipo de M. Leprae resistente a fármacos ya que se desarrolla en caso de larga evolución. También puede ocurrir en casos de lepra lepromatosa no tratada. En estos casos, el estudio histológico muestra lesiones nodulares circunscritas constituidas por células fusiformes o poligonales. Algunos casos pueden simular un tumor fibrohistiocítico.

Bibliografía 1. Britton WJ, Lockwood DN. Leprosy. The Lancet. 2004;363:1209—19. 2. Ridley D, Jopling W. Classification of leprosy according to immunity. A five-group system. Int J Lepr Other Mycobact Dis. 1966;34:255—73. 3. Moschella SL. An update on the diagnosis and treatment of leprosy. J Am Acad Dermatol. 2004;51:417—26.

Figura 4 133

XIX Curso de DermatopatologĂa

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Caso del Seminario nº 25 Dr. A. Santos Briz. Hospital Universitario de Salamanca

Figuras 1 A y B

Historia Clínica: Varón de 4 años diagnosticado de hidroma subdural frontoparietal bilateral con hemiparesia. Muestra lesiones cutáneas distribuidas por el abdomen, cara interna de ambos talones y escroto, milimétricas, de centro atrófico blanquecino y halo eritematoso telangiectásico. Como antecedentes familiares refiere una abuela con enfermedad de Degos. Se biopsia una de las lesiones.

lares linfocitarios con extensión a la unión dermoepidérmica y lesión de la interfase a este nivel. En áreas profundas existían agregados concéntricos alrededor de vasos de mediano calibre. La dermis reticular presentaba depósito intersticial de material mucinoso positivo con la técnica de hierro coloidal.

Descripción microscópica: El estudio histológico mostró un punch cutáneo con una zona extensa de necrosis dermohipodérmica bien delimitada, con necrosis grasa y de estructuras anexiales. Focalmente se identificaban imágenes de siringometaplasia escamosa. La dermis superficial mostraba agregados inflamatorios perivascu-

Diagnóstico: Enfermedad de Degos (Papulosis atrofica maligna) Comentarios: La enfermedad de Degos, también llamada enfermedad de Kohlmeier-Degos es 135

XIX Curso de Dermatopatología

Figura 2

Figura 3

una enfermedad rara descrita por Kohlmeier pero documentada inicialmente por Degos de la que hay menos de 200 casos descritos. Afecta fundamentalmente a personas entre 20 y 50 años aun-

que existen casos descritos en recién nacidos. Es más frecuente en mujeres. Su etiopatogenia es desconocida. Se ha sugerido la relación con alteraciones en la coagulación, vasculitis y alteracio136

Figuras 4 y 5 137

XIX Curso de Dermatopatología

nes del revestimiento celular endotelial. Algunos autores han sugerido una predisposición genética basada en la existencia en casos familiares como el que presentamos aquí. El diagnóstico dermatológico se basa en la existencia de lesiones consideradas como patognomónicas: pápulas atróficas con centro blanquecino porcelánico y halo eritematoso telangiectásico de tamaño menor a 1 cm. Afectan al tronco y extremidades respetando el cuero cabelludo y la cara. Actualmente se plantea dividir la enfermedad de Degos en dos formas: una forma cutánea (37% de los casos (papulosis atrófica benigna) y una forma sistémica (papulosis atrófica maligna), que puede ocurrir simultáneamente a la afectación cutánea o posteriormente. La forma sistémica puede producir complicaciones graves e incluso la muerte por por afectación intestinal (perforación) lesiones trombóticas del SNC, afectación pulmonar, renal, etc. Los pacientes han de ser tratados en centros especializados siguiendo un plan estandarizado que descarte compromiso sistémico. La afectación pediátrica como en nuestro caso es muy poco frecuente, existiendo casos familiares aunque la mayoría son esporádicos. La clínica es similar a la descrita y los casos con afectación sistémica refieren polineuropatía, paraparesia, hemianopsia, mielopatía, etcétera.

Bibliografía 1. Theodoridis A, Makrantonaki E, Zouboulis CC. Malignant atrophic papulosis (KöhlmeierDegos disease) - a review. Orphanet J Rare Dis. 2013 14;8:10. 2. Scheinfeld N. Malignant atrophic papulosis. Clin Exp Dermatol. 2007;32:483-7 3. Wilson J, Walling HW, Stone MS. Benign cutaneous Degos disease in a 16-year-old girl. Pediatr Dermatol. 2007;24:18-24. 4. Coskun B, Saral Y, Cicek D, Ozercan R. Benign cutaneous Degos’ disease: a case report and review of the literature. J Dermatol. 2004;31:66670.

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Caso del Seminario nº 26 Dr. A. Santos Briz. Hospital Universitario de Salamanca

Figura 1

Historia Clínica: Mujer de 48 años con antecedentes personales de esclerosis múltiples en tratamiento con Copaxone. Consulta al dermatólogo por un cuadro de erupción de lesiones pruriginosas en ambas muñecas que se resuelven espontáneamente, durante los últimos 3 años. Muestra livedo reticularis y pigmentación residual. Las lesiones son interpretadas inicialmente como pigmentaciones residuales secundarias a eczema por lo que se aplica tratamiento tópico y sistémico con antihistamínicos. Al realizar las pruebas de contacto se observa que son negativas pero se identifica eritema y edema en la zona correspondiente al esparadrapo. Se realiza una biopsia de una de las lesiones.

Figura 2

Descripción microscópica: El estudio histológico muestra una estructura cutánea que exhibe en todo su espesor dérmico agregados inflamatorios de tipo mixto, de localización perivascular e intersticial. Están constituidos fundamentalmente por leucocitos polimorfonucleares neutrófilos, observando discreta leucocitoclasia. De forma llamativa los leucocitos se disponen en dermis profunda rodeando haces de colágeno. En otras 139

XIX Curso de Dermatopatología

zonas se observan infiltrados linfohistiocitarios y salpicados eosinófilos. Diagnóstico: Urticaria retardada por presión con patrón de tipo dermatitis granulomatosa neutrofílica de empalizada. Comentarios: La dermatitis granulomatosa neutrofílica de empalizada es un patrón inflamatorio neutrofílico poco frecuente que muestra un aspecto clínico e histopatológico muy variable. Se definió inicialmente por Churg y Strauss en pacientes con «granulomatosis alérgica». Se ha asociado a varios trastornos, en particular con artritis reumatoide. El hallazgo histopatológico muestra un aspecto de cambios que reflejan la evolución de las lesiones de infiltrados discretos perivasculares hasta granulomas en empalizada con formación de fibrosis. La causa de este patrón es desconocido, pero existe una asociación con enfermedades sistémicas, en particular con enfermedades autoinmunes como la artritis reumatoide y el lupus eritematoso sistémico.También se han descrito asociadas a esclerosis sistémica sarcoidosis, vasculitis, enfermedad inflamatoria idiopática intestinal y trastorno linfoproliferativo y secundarias a fármacos. Presentamos un caso de urticaria retardada por presión con un patrón histológico de dermatitis granulomatosa neutrofílica en empalizada. Es un hallazgo no descrito en la fecha y aumenta el aspecto de lesiones con esta peculiar forma de presentación histológica.

Figuras 3 y 4

Bibliografía 1. de Unamuno Bustos B, Rabasco AG, Sánchez RB, de Miquel VA. Palisaded neutrophilic and granulomatous dermatitis associated with ankylosing spondylitis. Am J Dermatopathol. 2013;35:847-50. 2. Chu P, Connolly MK, LeBoit PE. The histopathologic spectrum of palisaded neutrophilic and granulomatous dermatitis in patients with collagen vascular disease. Arch Dermatol. 1994;130:1278–1283. 3. Churg J, Strauss L. Allergic granulomatosis, allergic angiitis, and periarteritis nodosa. Am J Pathol. 1951;27:277–301. 140

Caso del Seminario nº 27 Dr. A. Sanz. Hospital Universitario Carlos Haya de Málaga Historia clínica: Varón de 2 años de edad. A los 9 meses presentó lesiones generalizadas cutáneas en forma de pequeñas pápulas. Posteriormente desarrolló una artritis de manos y rodillas. No afectación ocular. Tratamiento con antipalúdicos (cloroquina) con desaparición de las lesiones cutáneas. Tratamiento con prednisona y biológicos de su patología articular con brotes recurrentes. Deformación articular residual.

dicos, lo que no tiene relevancia en cuanto a la clasificación de la enfermedad. Se caracteriza clínicamente por iniciarse en la infancia y presentarse como una tríada: Dermatosis granulomatosa, Artritis y Uveitis. Prácticamente siempre la afectación cutánea es el dato clínico inicial. Mas tarde aparece la artritis y finalmente la uveitis, aunque no en todos los casos (60-80%). La clínica cutánea más frecuente es en forma de máculas-micropápulas eritematosas. A veces, como rash eritematoso intenso, como una dermatitis atópica, o una ictiosis vulgar. Suelen evolucionar hacia lesiones residuales pigmentadas. Un hallazgo relevante es la histología de las lesiones cutáneas. De hecho, la biopsia cutánea es de gran valor diagnóstico, por encima de la biopsia sinovial. Se trata de granulomas no necrotizantes con mínima reacción linfocitaria periférica que son totalmente superponibles a los que se observan en la sarcoidosis. Ello obliga al diagnóstico diferencial con esta enfermedad. La afectación cutánea en la enfermedad de Crohn y los granulomas a cuerpo extraño se-

Descripción microscópica: Piel. (Biopsia de una de las pápulas). Granulomas constituidos por histiocitos epitelioides con aisladas células gigantes, de límites bien definidos y con mínima presencia de linfocitos en su periferia (granulomas de tipo sarcoideo) que tienden a agruparse. Diagnóstico: Síndrome de Blau Comentarios: El síndrome de Blau (SB) es el prototipo de enfermedad granulomatosa autoinflamatoria. La sarcoidosis de comienzo precoz es la misma enfermedad. Hay casos familiares y esporá-

Figura 1 141

XIX Curso de Dermatopatología

Figura 2

rían diagnósticos a tener en cuenta pero que se descartan por el contexto clínico, analítico y genético. El SB está causado por mutaciones heredadas o de novo en el gen NOD2 (16q12), responsable de alteraciones en la respuesta inmune innata, la inflamación y la muerte celular. No hay un tratamiento óptimo del SB. Los corticosteroides son efectivos para controlar la uveítis y la artritis. El metotrexato es efectivo para suprimir la actividad de la enfermedad y permite disminuir los corticosteroides. La introducción de anticuerpos monoclonales anti-TNF parece constituir un importante avance terapéutico en el tratamiento del BS. El SB es una enfermedad crónica y progresiva con un espectro de gravedad variable y a menudo impredecible. La uveítis tiene un pronóstico desfavorable.

Bibliografía 1. Blau Syndrome, the prototypic auto-inflammatory granulomatosus disease. C H Wouters et al. Pediatric Rheumatology 2014, 12:33 2. Blau syndrome, clinical and genetic aspects. Paolo Sfriso et al. Autoimmunity Reviews 12 (2012) 44-51 142

Caso del Seminario nº 28 Dr. A. Sanz. Hospital Universitario Carlos Haya de Málaga

Figura 1

Historia Clínica: Paciente de 46 años. Antecedentes familiares: Hermana fallecida de hipertensión pulmonar secundaria a esclerodermia sistémica, y madre y un hermano con diagnóstico de Síndrome de Sjögren. En el 2003 comienza con fenómeno de Raynaud en manos y una lesión rojiza inespecífica en abdomen, de donde se toma una biopsia. También se asocia sequedad ocular, diagnosticándose de Síndrome de Sjögren primario. Diez años más tarde aparecen artralgias y rigideces en las articulaciones de las manos y comienza con disnea progresiva que evoluciona a insuficiencia respirato-

ria global por hipertensión pulmonar y fibrosis asociada a esclerodermia sistémica. Progresivo endurecimiento de la piel que se hace generalizada. Antiticuerpos antinucleares y anticoagulante lúpico postivos. Descripción microscópica: Piel: Infiltrado linfocitario perivascular en dermis media y profunda. Uno de los vasos en profundidad presenta de forma focal daño de la pared con presencia de fibrina y necrosis celular. En otro de mayor tamaño y con fibras musculares el infiltrado linfocita143

XIX Curso de Dermatopatología

Figura 2

rio se extiende y afecta de forma global la pared vascular.

tánea es una de las manifestaciones extraglandulares mas frecuente en el SSP. La forma de presentación más frecuente es una vasculitis leucocitoclástica de pequeño vaso.

Diagnóstico: Vasculitis linfocitaria cutánea en un Síndrome de Sjögren Overlap con esclerodermia sistémica Bibliografía 1. Cutaneous vasculitis in primary Sjögren syndrome. Classification and clinical significance of 52 patients. Manuel Ramos.Casals et al. Medecine 2004; 83:96-106

Comentarios: Una de las superposiciones que se produce entre las enfermedades autoinmunes es la del síndrome de Sjögren primario (SSP) y la esclerodermia sistémica. El caso que se presenta debutó como un síndrome de Sjögren para terminar doce años más tarde con una esclerodermia sistémica con extensa afectación cutánea y fibrosis pulmonar severa. Su hermana había fallecido 15 años antes por hipertensión pulmonar asociada a esclerodermia. Su otro hermano y su madre cumplían criterios sólo de SSP. Al poco de iniciar la conjuntivits seca la paciente presentó una lesión rojiza que recordaba a un «hematoma» en piel del abdomen que teniendo en cuenta los antecedentes y al haber iniciado ya un fenómeno de Raynaud fue biopsiada. En ella se veían hallazgos histológicos característicos de una vasculitis linfocitaria. La vasculitis cu144

Caso del Seminario nº 29 Dr. A. Sanz. Hospital Universitario Carlos Haya de Málaga Historia Clínica: Varón de 28 años de edad. Obesidad. Lesiones polipoides en gran parte de la superficie de la piel escrotal. Descripción microscópica Piel. Hiperplasia papilomatosa de la epidermis. La dermis aparece engrosada con notable edema y fibrosis en superficie. Vasos linfáticos dilatados aumentados en número. Proliferación fibroblástica acompañante. Diagnóstico: Linfedema localizado verrugoso escrotal Comentarios: El linfedema localizado es una forma de linfedema secundario a una disfunción de vasos linfáticos que son de apariencia normal. Se relaciona en un alto porcentaje con obesidad. De hecho se cree que el sobrecrecimiento graso comprime los vasos linfáticos. Se han descrito en extremidades y en genitales con una muy baja incidencia. La presentación puede ser en forma de grandes masas, algunas especialmente llamativas por su tamaño. Esto tiende a ocurrir en la zona suprapúbica o vulvar. La superficie suele ser lisa. En pocos casos, esta es de aspecto verrugoso o papilomatoso. Se han descrito recientemente 18 casos de linfedema localizado verrugoso de zona genital por el Dr Plaza y colaboradores que insisten en la rareza de esta entidad. Cinco de sus casos eran hombres y trece mujeres con una edad media de 46.5 años. Doce eran obesos en el momento del diagnóstico. Histológicamente, presentan una epidermis papilomatosa, edema, y vasos linfáticos dilatados. Se suele acompa-

Figura 1 145

XIX Curso de Dermatopatología

Figura 2

ñar de una proliferación fibroblástica y células multinucleadas. Una vez conocida la entidad con sus peculiaridades clínicas e histológicas el diagnóstico es relativamente fácil y evita la confusión con otras patologías, en particular con neoplasias mesenquimales de bajo grado.

Bibliografía 1. Verrucous localized lymphedema of genital areas: Clinicopathologic report of 18 cases of this rare entity. Jose A. Plaza, L. Requena et al J Am Acad Dermatol 2014;71:320-6. 2. Massive localizad lymphedema of the male external genitalia: a clinicopathologic study of 6 cases. Stephen Lee, et al. Human Patholoy 2013; 44.277-281 146

Caso del Seminario nº 30 Dr. J.L. Rodríguez Peralto. Hospital «12 de Octubre». Madrid

Historia Clínica: Niño de 1 año y medio de edad que consulta por la aparición en tronco y miembro inferior de pápulas eritematosas, algunas de ellas vesiculosas, que se biopsian. No refiere fiebre ni síntomas sistémicos. Descripción microscópica: Piel que presenta en la epidermis dilatación de los acrosiringios, que están ocupados por abundantes polimorfonucleares neutrófilos. El resto de la epidermis, así como la dermis e hipodermis están bien estructurados. Los anejos no muestran infiltrado inflamatorio, al igual que los vasos. Tras efectuar técnicas de PAS o Grocott no se identifican estructuras fúngicas.

Figuras 1 y 2

Diagnóstico: Miliaria pustulosa

prolongada con obstrucción del conducto sudoríparo. Aparece en las primeras semanas de la vida como consecuencia de la inmadurez de los conductos sudoríparos, lo que favorece el cierre poral y la retención del sudor; aunque niños mayores pueden desarrollarla ante cualquier situación

Comentarios: Miliaria es una dermatosis común causada por la retención de sudor. Se caracteriza clínicamente por la aparición de una erupción pápulo-vesiculosa secundaria a la sudoración 147

XIX Curso de Dermatopatología

Figura 3

que predisponga un aumento de la sudoración, facilitada por la obstrucción cutánea (ropa excesiva de abrigo en meses de invierno, procesos febriles, etc.). Los eventos fisiopatológicos que la desencadenan son la obstrucción del conducto por un tapón de queratina que dificulta la eliminación del sudor ecrino en la piel. Se distinguen tres formas de Miliaria: Miliaria cristalina (sudamina), miliaria rubra y miliaria profunda. La Miliaria cristalina se caracteriza por la presencia de brotes de vesículas trasparentes, de 1 a 2 mms, no inflamadas, sobre una piel de apariencia normal. Las vesículas son asintomáticas y aparecen en áreas intertriginosas, como el cuello

y la axila o en zonas del tronco cubiertas por ropa. La obstrucción del conducto sudoríparo es muy superficial, a la altura del estrato corneo o justo por debajo. La Miliaria rubra es la más común; tienen predilección por áreas ocluidas de la piel, como la zona superior del tronco, espalda, áreas volares de los brazos, y pliegues. Clínicamente, presenta pápulas eritematosas, pequeñas o pápulo-vesículas. Estas lesiones, no son foliculares, lo que ayuda a diferenciarlas de las foliculitis. El diagnóstico diferencial clínico con exantemas virales o medicamentosos es más difícil. La Miliaria Pustulosa es una variante de mi148

Figura 4

laria rubra, y consiste en pústulas superficiales sin asociación a los folículos pilosos. A menudo coexisten con lesiones de milaria rubra. No son el resultado de una infección secundaria, aunque se pueden infectar secundariamente y pueden causar prurito. Se caracterizan histopatológicamente por la presencia de vesículas o pústulas intracorneas o subcorneas en comunicación con las glándulas sudoríparas. La Miliaria Profunda es una forma más llamativa de miliaria, muy rara fuera de los trópicos. Suele producirse en pacientes con episodios repetidos de miliaria rubra y se caracteriza por pápulas de 1 a 3 mm, blancas y firmes. Esta presentación papular está relacionada con una obstrucción más profunda. Las lesiones son más prominentes en el tronco y extremidades proximales y son muy infrecuentes en niños o adolescentes. El tratamiento de la miliaria se basa en la prevención, evitando el calor excesivo y la humedad, así como el uso de ropa ligera, baños fríos o aire acondicionado. Bibliografía 1. Ghosh S. Neonatal pustular dermatosis: an overview. Indian J Dermatol. 2015, 60 (2): 211. 149

XIX Curso de DermatopatologĂa

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