HOJA DE INSCRIPCIÓN DATOS DEL ASOCIADO Nombre Apellidos Fecha de nacimiento / / Edad Dirección CP Municipio Teléfono de casa
Colonia (5 a 8) Manada (8 a 11) Scout (11 a 14) Unidad ( 14 a 17) Clan (+17)
-
DNI Provincia
Móvil educando (si tiene)
DATOS DE LOS PADRES / TUTORES Nombre1 Apellidos1 Móvil1 E-mail1 Nombre2 Apellidos2 Móvil2 E-mail2 Las circulares del grupo prefiero recibirlas vía:
Correo postal
DECLARACIÓN Y AUTORIZACIÓN (Rellenar sólo una columna) Para Mayores de edad Declaro: 1º.-Que todos los datos expresados en esta ficha son ciertos. 2º.-Que cedo a la Asociación Grupo Scout “Padre Coll” C.I.F. G02386019 los derechos de mi imagen cuando esta se reproduzca en fotografías y videos tomados en todas las actividades realizadas a través del grupo scout. En consecuencia, autorizo al Grupo Scout a fijar, reproducir, comunicar y a modificar por todo medio técnico las fotografías y vídeos realizados en el marco de la presente autorización. Tanto las fotografías como los videos podrán reproducirse en todo soporte e integrados en cualquier otro material conocidos o por conocer. Autorizo la utilización de su imagen en todos los contextos relativos al Grupo Scout y el Escultismo. Se entiende que el Grupo Scout prohíbe expresamente, una explotación de las fotografías susceptibles de afectar a la vida privada, y una difusión en todo soporte de carácter pornográfico, xenófobo, violento o ilícito. El firmante reconoce por otra parte, no estar vinculado a ningún contrato exclusivo sobre la utilización de su imagen o su nombre. 3º.- Conocer que mis datos personales van a ser incorporados a un fichero, propiedad de la Federación de Scouts de Castilla la Mancha, creado para la finalidad de gestionar las actividades y servicios ofertados. Fecha: ______ de _____________________ del año 20______.
Firma:
Menores de edad no emancipados D. / Dña. ________________________________ , Como madre/padre/tutor de
________________________________ DECLARO: 1º.-Que todos los datos expresados en esta ficha son ciertos. 2º.- Que cedo a la Asociación Scout 329 “Padre Coll” C.I.F. G02386019 los derechos que tengo sobre la imagen del menor cuando esta se reproduzca en las fotografías y videos tomados en las actividades realizadas a través del grupo scout. En consecuencia, autorizo al Grupo Scout a fijar, reproducir, comunicar y a modificar por todo medio técnico las fotografías y videos realizados en el marco de la presente autorización. Tanto las fotografías como los videos podrán reproducirse en todo soporte e integrados en cualquier otro material conocidos o por conocer. Autorizo la utilización de la imagen del menor en todos los contextos relativos al Grupo Scout y el Escultismo. Se entiende que el Grupo Scout prohíbe expresamente, una explotación de las fotografías susceptibles de afectar a la vida privada del menor, y una difusión en todo soporte de carácter pornográfico, xenófobo, violento o ilícito. De igual manera, la persona inscrita no está vinculada a ningún contrato exclusivo sobre la utilización de su imagen o su nombre. 3º.- Conocer que mis datos personales y los de mi representado legalmente, van a ser incorporados a un fichero, propiedad de la Federación de Scouts de Castilla la Mancha, creado para la finalidad de gestionar las actividades y servicios ofertados. Fecha: ______ de _______________ del año 20 ______. Firma:
DNI: __________________________
DNI: __________________________
(Datos bancarios al dorso de esta hoja)
DATOS BANCARIOS FAMILIARES Cuenta bancaria Titular
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DNI
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Firma del titular Fdo:_________________________ Sr./Sra. Director, le ruego que sirva a cargar en mi cuenta corriente/libreta arriba indicada los recibos que sean presentados por el Grupo Scout “Padre Coll 329” de Albacete en concepto de “Cuota Asociado/a” hasta nueva orden.