Ficha sanitaria DATOS DEL ASOCIADO Nombre Apellidos TELÉFONO DE CONTACTO ANTE EMERGENCIA Teléfono 1 Persona contacto Teléfono 2 Persona contacto Compañía: ¿Tiene el asociado sanidad privada?: Sí No
Colonia (5 a 8) Manada (8 a 11) Scout (11 a 14) Unidad ( 14 a 17) Clan (+17)
Aquellos socios que tengan sanidad privada tendrán que llevar a las acampadas el talonario de recetasde la correspondientecompañía. FICHA SANITARIA Conviene indicar la medicación que debe tomar y las pautas a seguir en caso de crisis. Lo mejor es acompañar esta ficha con un documento adjunto que detalle todo correctamente. Enfermedades ¿Cuál? crónicas y alergias Sí No Medicación Por favor, adjuntad la correspondientejustificación Observaciones facultativa.
Intolerancias alimentarias
Por favor, adjuntad la correspondientejustificación facultativa.
Otras características médicas a tener en cuenta
Por favor, adjuntad la correspondientejustificación facultativa.
Sí
Sí
No
¿Cuál? Medicación Observaciones
No
¿Cuál? Medicación Observaciones
Grupo Sanguíneo: RH: ¿Sabe nadar? Sí No Observaciones: (Cualquier cosa importante que debamos saber y no esté recogida anteriormente, rutinas,
necesidades especiales, fobias...) (Toda esta información es para mejorar nuestra atención y por el bien de todos).
Autorización médico-quirúrjica:
La persona firmante: DECLARA: Que todos los datos expresados en esta ficha son ciertos, no existiendo incompatibilidad para el normal desarrollo de las actividades. AUTORIZA: Que en caso de máxima urgencia, si ha sido imposible mi localización, a que el responsable competente de la actividad tome las decisiones oportunas con conocimiento prescripción médica.
Nombre: ____________________________ con DNI: ______________ - ___
En Albacete, a ___ de __________ del 20____