Insuficiencia Venosa Crónica Dra. Julissa Rodríguez Dufau Cirugía Vascular Periférica y Angiología Hospital Integrado San Miguel Arcángel 1 de Octubre de 2010
IVC Allen, Barquer e Hines “estado patológico de los tejidos de las extremidades inferiores, resultado de la estasis de la circulación venosa.”
IVC Bollinguer “IVC: alteración del retorno venoso secundario a la obliteración, estenosis o alteración valvular de las venas profundas, superficiales o comunicantes”
IVC Unión Internacional de Flebología “cambios producidos en las extremidades inferiores, resultado de la hipertensión venosa prolongada, incluyéndose entre ellos la pigmentación, el eczema y las úlceras.”
IVC
Definición “Todos los síntomas y signos asociados con un retorno venoso inefectivo de los pies al corazón”
Fisiopatología
Insuficiencia venosa “primaria”: debilidad constitucional de la pared venosa que produce la incompetencia valvular con reflujo valvular puro.
IVC “secundaria”: comúnmente de una trombosis venosa profunda (TVP) que produce obstrucción venosa y disfunción valvular (Síndrome postrombótico).
Fisiopatología “La insuficiencia venosa crónica tiene su origen en el desequilibrio de uno o de ambos factores imprescindibles para el correcto funcionamiento del sistema venoso de los miembros inferiores: a) La función valvular-parietal venosa;
b) la función muscular de la bomba periférica.” (Enrici, Caldevilla 1992).
Fisiopatología Las valvas sólo pueden tolerar niveles de presión elevados por un tiempo limitado
por un período mayor, se produce una inflamación inducida por presión (shear stress), que induce a un remodelado vascular con pérdida valvular y aparición de reflujo.
Fisiopatología
El edema es la primera manifestación de la descompensación de la circulación venosa. Se
produce inhibición de la micro circulación con hipoxia crónica de los tejidos circundantes, particularmente en la propia pared venosa.
Fisiopatología Reacciones inflamatorias en la hipodermis, signos : Esclerosis y atrofia. El estadio final: úlceras. Todas estas alteraciones tienen implicaciones importantes en el tratamiento mismo de la enfermedad.
Epidemiología 70-80% de IVC es primaria Cambios degenerativos de la pared venosa Alteración del sistema valvular.
Epidemiología
Prevalencia de desórdenes venosos en la población Europea adulta entre los 30-70 años:
25-50% para todos los tipos y grados de varices venosas
10-15% para varices venosas marcadas
5-15% para insuficiencia venosa crónica
1% para úlcera varicosa
PHLEBOLOGY 1999, 14:23-25
Epidemiología
Prevalencia de desórdenes venosos con la edad:
Inician temprano: 10 % de los estudiantes de la Bochum High School con edades entre 10 y 12 años tienen indicios de venas varicosas 4 años después, 30% de los mismos poseían enfermedad varicosa
Se incrementa con la edad: En hombres desde un 3% a los 30 años hasta un 20-50% en mayores de 70 años En mujeres desde un 20% a los 30 años hasta un 50% a la edad de 70 años o más
PHLEBOLOGY 1999, 14:23-25
Epidemiología
Estudio Basilea II (Widmer): Enfermedad
venosa en el 22% de la población estudiada Mayoría de afectados: mujeres Várices en el 62% Asintomàticos: 48%
Epidemiología
Estudio Barcelona (Jiménez Cosío-Varela): Frecuencia
de enfermedad venosa en 20-30% de la población estudiada.
Epidemiología Muy De
frecuente,
inicio temprano,
Progresiva,
Relación
mujer:hombre de 3 a 1
Subestimada
por la comunidad médica y por las autoridades de salud
Factores de riesgo
Intrínsecos
Edad Sexo Herencia raza
Extrínsecos
Embarazo Trastornos hormonales Obesidad Ortostatismo Afecciones osteoarticulares traumatismos
La Red Venosa : Anatomía y Fisiología
Vasos sanguíneos y endotelio
A excepción de los capilares, las venas y vénulas tienen paredes constituidas por tres capas: Íntima Media adventicia
El retorno venoso (sangre de vuelta al corazón) involucra a la red venosa: Venas
Microcirculación Linfáticos
Estas tres estructuras están involucradas en la Fisiopatología de la Insuficiencia venosa crónica.
AnatomĂa Venosa
Venas de los miembros inferiores 1. Nivel Cutáneo 2. Vena femoral común 3. Unión safenofemoral 4. Nivel muscular 5. Aponeurosis 6. Vena safena mayor 7. Vena perforante 9. Vena poplítea 10. Vena safena menor 11. Vena sural 12. Venas del sistema comunicante profundo 13. Venas preforantes entre la vena safena menor y las venas profundas
Profunda
Superficial
Venas de los miembros inferiores 1) Piel 2) hipodermis 3) Tubo venoso primario 4) Red venosa superficial 5) aponeurosis 6) Anastomosis superficial 7) Anastomosis perforante 8) mĂşsculo 9) Red venosa profunda 10) Arteria 11) Anastomosis profunda
Válvulas venosas Presentes a todo la largo de las extremidades Cuando el retorno venoso es normal, el flujo es unidireccional y siempre hacia el corazón Las válvulas venosas previenen el reflujo
Válvulas venosas
Las válvulas venosas son un par de pliegues de endotelio, que funcionan como compuertas, para evitar el reflujo de la sangre venosa.
Retorno Venoso
Factores que favorecen el retorno venoso:
Tono venoso
Continencia de las válvulas
Masaje de la planta del pie
La bomba muscular venosa
La fuerza propulsiva de la eyección sistólica
Fuerza de aspiración de la aurícula derecha
Movimientos del diafragma
Pulsaciones de las arterias vecinas
Bomba muscular perifĂŠrica
Retorno venoso
Durante la contracción muscular, mientras caminamos, la sangre se dirige de abajo hacia arriba (1). No existe flujo de la superficie hacia la red venosa profunda, (2).
Durante la relajación muscular, la sangre no puede regresar gracias a las válvulas,(3). La sangre circula desde la superficie hasta la red venosa profunda por venas perforantes, (4).
El caminar comprime la plantilla grasa del pie, contribuyendo al retorno venoso.
Fisiopatología
Es uns síndrome multifactorial
complejo
de
etiología
Es un conjunto de anormalidades: la dilatación de las venas de los miembros inferiores, la incompetencia de las válvulas y del resultante incremento de la presión venosa
Involucra venas, capilares y sistema linfático
Clasificaci贸n CEAP
Insuficiencia venosa cr贸nica de los miembros inferiores
Clasificación CEAP 1994 AMERICAN VENOUS FORUM GRUPO INTERNACIONAL EXPERTO
C LINICA E TIOLOGIA A NATOMIA P ATOFISIOLOGIA
Clasificación CEAP
C Clínica
Clase 0 Sintomático Sin signos
Clase 1 telangectasias y venas reticulares
Clasificaci贸n CEAP Clase 2 V谩rices tronculares
Clase 3 Edema
Clasificaci贸n CEAP Clase 4 Cambios tr贸ficos como pigmentaci贸n, eczema venoso, lipodermatoesclerosis.
Clasificación CEAP Clase 5: úlceras cicatrizadas Clase 6: úlceras activas
Clasificación CEAP
Etiológica (E) Congénita
(Ec)
Primaria(Ep): Secundaria
causa indeterminada
(Es): causa conocida
Postrombótico Postraumático Otras
causas
Clasificación CEAP
Anatómica (A) Sistemas
venosos superficiales (A sup)
Sistema
venoso profundo (A prof)
Sistema
venoso de perforantes (A perf)
Clasificación CEAP
Patofisiológica (P) Reflujo
(Pr)
Obstrucción
(Po)
Reflujo/Obstrucción
(Pr/o)
IVC - Diagnóstico Historia clínica completa Examen físico
Doppler portátil: bipedestación/decúbito
Laboratorio vascular (Dupplex color)
Venografía: ascendente/descendente Tomografía axial computada
Tratamiento - IVC El tratamiento debe consistir en cuidados integrales y permanentes, cualquiera que sea el estadio de la IVC. •
Prevención de los factores •
•
predisponentes agravantes
•
Disminución de la hiperpresión venosa
•
Reducir los signos y síntomas
•
Prevenir las complicaciones
Tratamiento - IVC
Estilo de vida: Los
pacientes deben adaptar un estilo de vida que mejore su retorno venoso: Movilidad
Ejercicios anti-estasis Vestimenta y zapatos Deporte adecuado (caminar, nadar…)
Tratamiento – IVC: estilo de vida
Tratamiento - IVC Ejercicios Fármacoterapia Elastocompresión Escleroterapia Cirugía
5 modalidades principales en el tratamiento de la IVC
Tratamiento - IVC ď Ź
Ejercicios
Tratamiento - IVC
Farmacoterapia
Flebótropos (benzopironas y análogos) Reducen los síntomas y signos de la IVC
Tratamiento tópico (flebótropos, heparínicos) Efectivos pero potencialmente alergénicos
Diuréticos y agentes antiplaquetarios: Poco o no indicados en flebología
Anticoagulantes (heparinas) Indicados en el tratamiento de la Trombosis Venosa Profunda
Tratamiento - IVC Las recomendaciones realizadas por la Task Force del Colegio Italiano de Flebología (2004)
“Las drogas flebotrópicas están indicadas para los síntomas subjetivos y funcionales de la IVC (fatiga, calambres nocturnos, piernas inquietas, pesadez, tensión y edema)” “…Existe una amplia evidencia a favor del tratamiento de úlceras venosas con drogas flebotrópicas cuando no está indicada la cirugía, o ésta no es posible, o como terapia coadyuvante.”
Tratamiento - IVC
Elasto-compresión
Vendaje elástico Revestimiento adhesivo « Encalcetado » de venas varicosas
El Soporte incluye la aplicación en reposo de cierta compresión de los tejidos, que se activa cuando la masa muscular se contrae
Tratamiento - IVC Escleroterapia Principios:
Inyección de un agente esclerosante o sustancia química que causa una reacción inflamatoria severa que gradualmente se desarrolla en fibrosis.
Objetivo:
Prevenir las complicaciones de la enfermedad varicosa Aliviar la síntomatología Mejorar estéticamente la pierna
Tratamiento – IVC escleroterapia
Tratamiento - IVC
Cirugía
Tratamiento - IVC
Obliteración de Safena mayor con Radiofrecuencia
Obliteración de Safena mayor con Láser
Obliteración de Safena mayor y várices con escleroespuma
Sumario
La insuficiencia venosa crónica es una enfermedad crónica y común. Inicia su evolución y aparición a temprana edad. Afecta mayormente a las mujeres (3:1). Se acompaña de signos y síntomas variados. Puede ser altamente incapacitante. Es preferible iniciar de manera temprana su prevención. El tratamiento dependerá de cada paciente. Es, aún, incomprendida por los departamento de salud y algunos médicos.
GRACIAS!