B E EME L DE E NP LU V AN S GR K WO ALI E PTEI T
284
KOPLOPERS IN DE ZORG
Gehandicaptenzorg
GGZ
Jeugdzorg
Maatschappelijke Ondersteuning
VVT
Ziekenhuizen en Klinieken
Life Science & Health
Zorginstellingen moeten zich steeds vaker verantwoorden. De meetinstrumenten die ze daarbij tot nu toe tot hun beschikking hebben, zijn overwegend kwantitatief georiënteerd en hebben een beperkt vermogen om de interactie tussen de begeleider en de cliënt te onderzoeken, terwijl juist daarin een groot deel van de kwaliteit wordt gerealiseerd. Hans Reinders en Lydia Helwig Nazarowa ontwikkelden een nieuwe manier om kwaliteit zichtbaar te maken: beelden in plaats van cijfers.
Meten met beelden Beperkingen meetmethode
Beelden van Kwaliteit is ontwikkeld door Hans Reinders, hoogleraar ethiek aan de Vrije Universiteit, en Lydia Helwig Nazarowa, voormalig bestuurder in de zorg, die beiden vonden dat de huidige wijze van naar kwaliteit kijken in de verstandelijk gehandicaptenzorgsector geen recht doet aan datgene waar het om gaat, de ontwikkelingsmogelijkheden van de cliënt. Om daar aan te werken moeten begeleiders een goede verbinding met hun clienten hebben. Relatie als voertuig van ontwikkeling. Rechtstreekse aanleiding om de methodiek van Beelden van Kwaliteit te ontwikkelen waren twijfels binnen de kwaliteitscommissie van de VGN over het ingezette kwaliteitsverantwoordingstraject dat heeft geleid tot het huidige Kwaliteitskader Zorg. De ontwikkeling in de afgelopen jaren laat zien dat zorginstellingen zich steeds meer moeten verantwoorden voor wat ze hun cliënten leveren. De meetinstrumenten die hiervoor zijn ontwikkeld leveren een vracht aan kwantitatieve informatie op, maar aangezien de kwaliteit van de dienstverlening grotendeels tot stand komt in de relatie tussen de begeleider en de cliënt is het de vraag of de bestaande methoden oog hebben voor deze dimensie van kwaliteit. De huidige wijze van kwantitatieve verantwoording van ‘meetbare’ kwaliteit wordt bovendien door zorgprofessionals sterk
gevoeld als extern opgelegd. Hans Reinders geeft aan dat de cijfers niet meer zijn dan een momentopname en ten onrechte suggereren dat er sprake is van een eenduidige, vergelijkbare maat: “Cijfers moeten altijd binnen een context worden gezien en vragen daarnaast om interpretatie. Van een momentopname valt bovendien niet af te lezen welke kant de ontwikkeling op gaat, terwijl het in een zorgrelatie nu juist om deze ontwikkeling gaat.” Daarnaast relateert de Inspectie Volksgezondheid sinds enkele jaren kwaliteit voornamelijk aan het omgaan met risico’s en veiligheid. Daardoor zijn instellingen zich uit angst steeds meer gaan richten op risicobeheersing door middel van regels en protocollen, waardoor de waarde tussen een goede verbinding tussen cliënten en hun begeleiders steeds verder op de achtergrond is geraakt. De focus werd verantwoorde zorg, in plaats van goede zorg, en zoals Hans Reinders stelt: “Verantwoorde zorg is nog geen goede zorg”. Goede zorg is in essentie de verbinding tussen begeleider en individuele cliënt, gericht op ontwikkeling zodat mensen tot bloei kunnen komen. Dit geldt zeker voor de verstandelijk gehandicaptenzorg.
“Je moet gewoon kijken, daar leer je het meest van.” Hans Reinders en Lydia Helwig Nazarowa
Niet beoordelen, maar beschrijven
Met Beelden van Kwaliteit kiezen Hans Reinders en Lydia Helwig Nazarowa voor een KOPLOPERS IN DE ZORG
285
B E E L DE N V AN K W ALI TEI T
“Er dreigen gedragspatronen te ontstaan waarbij cliënten en begeleiders op elkaar gaan lijken, een symbiotische relatie aangaan. Dikke begeleiders met dikke cliënten, onzekere begeleiders met onzekere cliënten.” Lydia Helwig Nazarowa
andere wijze van kwaliteit beschouwen. Onderzoekers analyseren het dagelijks leven van cliënten en stellen vervolgens vragen bij wat ze zien en horen. Net als overigens vroeger de Inspectie Volksgezondheid deed. Bij Beelden van Kwaliteit komen onderzoekers, daartoe uitgenodigd door de leiding van een organisatie, op een woongroep of een dagcentrum en observeren begeleiders en cliënten met een onderzoeksmethode ontleend aan de culturele antropologie. Centraal staat niet (be)oordelen, maar beschrijven. De beelden waarmee ze terug komen laten zien wat er gebeurt, waarbij de onderzoekers hun eigen oordeel achterwege laten. Deze beelden worden tegen het licht gehouden door een kwaliteitspanel dat bestaat uit externe en interne stakeholders. Van buiten komen vertegenwoordigers van organisaties die een relatie hebben met de betreffende zorgorganisatie en van organisaties aan wie de organisatie zich moet verantwoorden zoals zorgverzekeraars. Interne leden zijn vertegenwoordigers uit de verschillende geledingen van de organisatie. Het kwaliteitspanel brengt rapport uit. Lydia Helwig Nazarowa schetst de manier waarop dit gebeurt: “De leden van het kwaliteitspanel worden gevraagd om te lezen vanuit hun eigen aannames en vakgebieden. Vervolgens vragen we hen wat de vragen zijn die zij op grond van dit observatieverslag aan dit team willen stellen?” Het panel gaat vervolgens over de bevindingen in gesprek met een afvaardiging van de bezochte locatie. 286
KOPLOPERS IN DE ZORG
Weer leren kijken
De kwaliteitscommissie van de Vereniging Gehandicaptenzorg Nederland (VGN) wilde naast de inmiddels geaccepteerde kwantitatieve onderzoeksmethode een alternatief maar dat bleek niet voorhanden. De benadering van Beelden van Kwaliteit werd mede door de vraag van deze commissie ontwikkeld. Er werd een pre-pilot georganiseerd binnen de regio van ’s Heeren Loo waar Lydia Helwig Nazarowa op dat ogenblik bestuurder was. Op de onderzochte locatie was de cliëntenpopulatie ‘sterk gedragsgestoord licht verstandelijk gehandicapt’ (SG)LVG. Deze doelgroep bestaat uit cliënten met een (lichte tot matige) verstandelijke beperking die daarnaast psychiatrische ziektebeelden en ‘moeilijk verstaanbaar gedrag’ vertonen. Het is hier vaak lastig om de ondersteuningsbehoefte in kaart te brengen en te begeleiden. Het verkrijgen van een goed beeld van de kwaliteit is dan ook moeilijk. Deze pre-pilot liet zien dat observeren door een antroploge waardevolle informatie kan opleveren en er volgde een serie pilots, waarbij in de loop der tijd de opzet evolueerde tot het model dat nu wordt gehanteerd. De eerste pilot startte al terwijl de pre-pilot nog in volle gang was en liep bij Esdégé Reigersdaal en de Raphaëlstichting en leverde meteen al veel resultaat op. De ervaring met deze pilot was positief en leerde ook dat de inzet van externe antropologen een aantal na-
delen kent: ze waren relatief duur, hadden een te lange observatietijd nodig en de kennis van de methode bleef buiten de organisatie. Dit maakte het geheel kwetsbaar. Besloten werd om de volgende pilots medewerkers uit de eigen organisatie tot ‘onderzoeker’ op te leiden. De winst is dat het meer beklijft en de kennis ‘de deur niet uitloopt’. Om medewerkers te trainen werd er een cursus ontwikkeld met daarin als centraal thema ‘onbevooroordeeld leren kijken’, hetgeen vooral wil zeggen dat alleen de waarneming telt. Hans Reinders: “Als je als onderzoeker oordeelt, dan loop je zelf door het beeld en dat vertroebelt.” De tweede pilot die met een eerste opzet van een format werkte, leverde een aantal interessante inzichten op, met name over de relatie medewerker – cliënt. Traditioneel vindt men deze relatie belangrijk, maar in feite is het slechts een middel om te komen tot een hoger doel: het verder ontwikkelen van de cliënt. De observaties dienen dan ook inzicht te geven in de vraag óf en hóe er aan ontwikkeling wordt gewerkt. In deze pilot participeerden Odion en SIG. Interessant daarbij was dat de observatoren van de betrokken organisaties over en weer werden ingezet waardoor aan de ene kant de objectiviteit werd bevorderd en aan de andere kant de observatoren niet het idee hadden het handelen van hun directe collega’s te toetsen. Ook werd ontdekt dat in onderzochte locaties de ruimte voor eigen initiatief door de cliënt regelmatig beperkt is. Dus werd de vraag rele-
Gehandicaptenzorg
GGZ
Jeugdzorg
Maatschappelijke Ondersteuning
VVT
Ziekenhuizen en Klinieken
Life Science & Health
vant of de begeleiders het eigen initiatief van de cliënt onderkennen en dat stimuleren. Op grond van dit resultaat werd in de derde pilot een onderzoeksvraag toegevoegd: “Wat wordt door begeleiders herkend en erkend als eigen initiatief van de cliënt?” Ook deze vraag werd onderdeel van de methodiek. Aan de derde piot werd meegewerkt door Prinsenstichting, Rozenmarijn en De Hartekamp Groep. Het beeld dat uit observaties naar voren komt is dat het ontwikkelingsperspectief regelmatig ontbreekt en ook het eigen initiatief er vaak karig vanaf komt. Dit lijkt te bevorderen dat begeleiders een sterk stempel drukken op de ‘do’s and don’ts’ in de voorziening waar ze werken. Naar relationele kwaliteit
Henk Steen, bestuurder van Odion, geeft aan dat de herwaardering van het relatie begeleider – cliënt met als doel om de cliënt zo veel mogelijk de eigen regie in zijn of haar leven te geven een van de overwegingen was om mee te doen aan het project. In de ogen van Henk Steen ligt de nadruk teveel op de proces- of systeemkwaliteit. “Deze wijze van naar systeemkwaliteit kijken heeft slechts betrekking op 20% van datgene wat er gebeurt. In de dienstverlening gaat het om de kwaliteit van de relatie, oftewel over die andere 80% of meer! En die relationele kwaliteit – de kwaliteit van dienstverlening die per definitie niet technisch specificeerbaar is – is in allerlei kwantitatieve meetinstrumenten niet zichtbaar”. Henk Steen refereert verder aan de publicatie ‘Staat van de gezondheidszorg 2009’ van de Inspectie Volksgezondheid. Daar zijn hartverwarmende verhalen opgenomen van bestuurders en toezichthouders die worstelen met de veelheid van ontwikkelde toezicht- en meetinstrumenten. In al die verhalen ziet Henk Steen ook een rode draad: ga uit van de individuele relatie tussen de cliënt en de professionele hulpverlener en laat die relatie de kern zijn van het verantwoordingsproces. Van de verantwoording naar elkaar, naar collega’s, naar bestuur en toezicht maar ook in de verantKOPLOPERS IN DE ZORG
287
B E E L DE N V AN K W ALI TEI T
woording naar de externe stakeholders. Zijn stelling is dat slechts wanneer de individuele medewerker zijn handelen kan legitimeren naar de cliënt, de organisatie in staat is om zich te legitimeren naar de maatschappij. Volgens Jan Kroft, bestuurder van de tweede participant SIG, heeft kwaliteitsverbetering minder te maken met het constateren van fouten en het wegnemen van de factoren die tot die fout geleid hebben. In plaats daarvan is er des te meer te behalen met het leren ontdekken wat de ontwikkeling van een cliënt remt of juist bevordert en het via een kritische communicatie aanscherpen van de vaardigheden van de medewerkers en hun leidinggevenden. Jan Kroft ziet een rol weggelegd voor de verhalen en observaties uit Beelden van Kwaliteit als aanvulling op het begeleidingsplan van de SIG. Ook zouden de vele audits in het kader van het kwaliteitsmonitoring in de toekomst in de vorm en benaderingswijze van Beelden van Kwaliteit kunnen worden gegoten. Jan Kroft: “Het gaat erom waardevrij te kijken naar cliënten en situaties en het elkaar bevragen waarom iemand iets doet zoals hij dat doet of het elkaar terug geven wat je ziet.” Het zijn allemaal vaardigheden/competenties die vanuit de methodische aanpak van Beelden van kwaliteit kunnen worden overgenomen in de deskundigheid en attitude van begeleiders. Daarnaast is het instrument bij uitstek gericht op de ontplooiing van de cliënt. Hierbij is bepalend wat een cliënt – mits goed verstaan
– zelf aangeeft ten aanzien van zijn mogelijkheden en wensen. Ook de vierde pilot bij de Schreuderhuizen en de Zeeg in Arnhem is uitgevoerd. Deze twee organisaties kozen ervoor om de observatie door antropologen te laten plaats vinden. In een later stadium willen de organisaties hier trainingen aan koppelen. Het geheel is kenmerkend voor de organische wijze waarop Beelden van Kwaliteit zich in de afgelopen periode heeft ontwikkeld en zal blijven ontwikkelen. En tenslotte is de vijfde pilot met de derde opleiding naar tevredenheid van alle betrokkenen uitgevoerd. Cordaan, Omega en Philadelphia Zorg zijn de betrokken organisaties. In mei 2013 vindt het symposium plaats waarin de drie organisaties hun ervaringen delen. Het ideaalbeeld van Hans Reinders en Lydia Helwig Nazarowa is hetzelfde dat uit alle literatuur over professionaliteit in de zorg naar voren komt: de ‘reflective professional’: de medewerker die al tijdens het werken reflecteert. De uitdaging is om hen tot een onderzoekende modus te stimuleren. Daarmee krijgen cliënten de kans om door te ontwikkelen en zelf initiatieven te ontplooien. Inmiddels zijn er 46 locaties geobserveerd. Het vervolg op de pilot wordt momenteel door alle organisaties ter hand genomen. Samen met Beelden van Kwaliteit onderzoeken de organisaties op welke wijze ze de positieve energie die de pilots opleveren kunnen verankeren.
De initiatiefnemers van de methodiek hebben een heldere toekomst voor ogen: Beelden van Kwaliteit zal steeds helderder in beeld krijgen waar kwaliteit in de zorg werkelijk om draait. Daarnaast zullen de deelnemende organisaties goed in staat zijn om de observaties en de daarop gebaseerde conclusies zelf om te zetten in verbeteringen. Een uitdaging voor de toekomst is een relatie te leggen met kwantitatieve gegevens, die de discussie vaak domineren. Dit vereist dat er verbinding moet worden gemaakt met een het denkmodel ‘verantwoorde zorg’ dat nog in veel organisaties wordt toegepast. Het model staat ver weg van de visie van Beelden in Kwaliteit omdat het volgens de initiatiefnemers past bij een besturingsconcept dat gedomineerd wordt door het beheersen van risico’s dat tot het beheersen van medewerkers leidt, wat hun onderzoekende houding niet versterkt. In tegendeel het bevordert door regels gestuurd gedrag: “Dat gedrag vertaalt zich ook in de relatie begeleider – cliënt en frustreert de ontwikkeling van de cliënt.” Volgens Hans Reinders en Lydia Helwig Nazarowa is goede zorg een zoektocht waar cliënt en begeleider ruimte voor moeten krijgen, ook om fouten te maken. Ze zien overigens een gunstige ontwikkeling: “Veel organisaties zijn op zoek naar aansprekende methodieken als Beelden van Kwaliteit die aansluiten op datgene dat er toe doet, namelijk het stimuleren van de ontwikkeling van de cliënt op alle domeinen van bestaan.”
“De kwaliteitsverantwoording is losgezongen van datgene waar het werkelijk om gaat: de individuele cliënt in relatie tot de begeleider.” Henk Steen, bestuurder Odion
288
KOPLOPERS IN DE ZORG
Gehandicaptenzorg
GGZ
Jeugdzorg
Maatschappelijke Ondersteuning
VVT
Ziekenhuizen en Klinieken
Life Science & Health
INZICHTEN UIT BEELDEN VAN KWALITEIT De diverse pilots die in het kader van ‘Beelden van kwaliteit’ zijn georganiseerd hebben – naast het verbeteren van de methodiek – een aantal andere zaken aan het licht gebracht waarop verbeteringen kunnen worden ingezet: t Opvallend is dat binnen woonvoorzieningen in de gehandicaptenzorg nog weinig aandacht is voor de ontwikkeling van de cliënt. Die krijgt vrijwel uitsluitend aandacht in voorzieningen voor dagbesteding en werken en zelfs daar niet altijd. t Er zijn kanttekeningen te plaatsen ten aanzien van de match tussen cliënt en dagbestedingsactiviteiten. Die activiteiten zijn dikwijls nog aanbodgericht. “Dit is wat we op dit activiteitencentrum doen” en daar passen dan cliënten bij of niet. Hans Reinders “Het doet mij nu te vaak denken aan de vroegere ‘bewaarschool’, met weinig aandacht voor betekenisvol werken”. t Bij woonvoorzieningen is er een duidelijke spanning te zien tussen de behoefte c.q. noodzaak aan collectieve activiteiten aan de ene kant en individuele activiteiten aan de andere. Dit heeft gevolgen voor de ontwikkelingsmogelijkheden van cliënten. t Het onderbrengen van orthopedagogen in Shared Service Centers maakt dat deze medewerkers vaak geen zicht meer hebben op de context en het perspectief van de cliënt. Hun ondersteuning is alleen op aanvraag beschikbaar en de zorgplannen verworden makkelijk tot niet meer dan administratieve producten. Het is de ambitie om deze inzichten in te zetten bij de ontwikkeling van een vervolgtraject waarom door de deelnemende instellingen wordt gevraagd. “We denken dat de kwaliteit van dagbesteding vaak veel beter kan. Als cliënten en hun begeleiders samenwerken aan een taak met een duidelijke functie – een tuinhek repareren, beesten verzorgen – dan verandert meteen ook hun relatie. Ze worden ‘medewerkers’ van een voorziening in plaats van ‘cliënten’ en ‘begeleiders’.” KOPLOPERS IN DE ZORG
289