Tijd voor een slow care beweging by Bokeh

slow management rijnland herfst 2007

rijnland in de zorg_76-84.indd 76

26-09-2007 14:23:48

door walter van hulst

Tijd voor een Slow Care beweging

De zorg als patiënt Rapport kraakt jeugdzorg. Ziek van het ziekenhuis. Gehandicaptenzorg zet structureel ongeschoold personeel in. Steeds weer wordt ergens in de zorgsector de noodklok geluid. De media zoemen natuurlijk graag in op incidenten. En ja, de ingrijpende veranderingen in het zorgstelsel gaan van au. Maar wellicht zit het probleem dieper en is de tijd rijp voor een herdeﬁniëring van het begrip zorgmarkt. Geen openlijke of verkapte Angelsaksische besturingsmodellen meer, maar terug naar de wortels van het Rijnlandse model met een menselijke maat. Slow Care, zogezegd. De eerste weak signals of emerging strategies zijn er: tal van kleinschalige initiatieven.

rijnland in de zorg_76-84.indd 77

26-09-2007 14:23:51

slow management rijnland herfst 2007

ijna geen week gaat voorbij zonder een alarmerend bericht over een probleem in de zorg. Fouten bij operaties die mensen het leven kosten, een mogelijk grootschalige besmetting via bloedtransfusie, een jong kind dat door de ouders zozeer wordt mishandeld dat het overlijdt, het dieptreurige geval van het Maasmeisje Gessica, een autistische jongen die binnen een instelling een meisje het ziekenhuis in slaat. De conclusies van de haastig ingestelde onderzoekscommissies lijken een repeterende plaat: onduidelijke protocollen, misverstanden tussen diverse betrokken partijen, veel wisselend personeel, slechte communicatie tussen management en teams op de werkvloer. Zeker, het betreft vaak geïsoleerde gebeurtenissen waar de media grif bovenop duiken. Drama en menselijk leed om de hoek spreken tot de verbeelding – het kan ieder van ons overkomen. Het vergrootglas van de 24 uur per dag, 7 dagen per week doordraaiende nieuwsmachines toont elk voorval in overmatige en soms ronduit buitensporige proporties. Dat het sensatiegehalte van het nieuws is toegenomen door de commerciële belangen wisten we eigenlijk al maar is onlangs ook wetenschappelijk aangetoond. En jawel, de zorg steekt ingewikkeld in elkaar, en het nieuwe zorgstelsel maakt het echt niet simpeler. In dat niet altijd even transparante veld gaat de nuance voor de buitenstaander snel verloren.

zorgverlamming Incidenten dus, zoals menig directeur, bestuurder en koepelorganisatie meteen roept? Nee, we kunnen haast wachten op nieuwe voorvallen, meent Gert Schouten,

rijnland in de zorg_76-84.indd 78

een zelfstandig gevestigd consultant in Groningen die op verschillende plaatsen in Nederland betrokken is geweest bij het opzetten, trainen en evalueren van lokale zorgnetwerken in de Openbare Geestelijke Gezondheidszorg. Dat is de sector die zich richt op mensen met vaak meerdere problemen tegelijkertijd, zoals psychiatrische en psychische problemen, lichamelijke en verslavingsproblemen. Zij hebben zorg nodig maar vragen daar niet zelf om of ze zijn niet in staat om gebruik te maken van reguliere hulpverlening. Schouten promoveerde onlangs aan de Rijksuniversiteit Groningen op een onderzoek naar de wisselwerking tussen zorgvermijding (hulp uit de weg gaan) en zorgverlamming (gebrekkige daadkracht van de hulpverlening). Ze versterken elkaar en roepen elkaar op, concludeert hij. Mensen die de zorg mijden missen het vertrouwen in instituties die hen moeten bijstaan. Dit kan worden verklaard uit de ‘overbodigheid’ van mensen die lang aan de zijlijn staan. Die keren zich daardoor af van de samenleving. ‘Zorgverlamming ontstaat als er een groot en overweldigend institutioneel kader is. Individuele integriteit en individuele talenten kunnen dan niet tot ontplooiing komen. Een strikte scheiding tussen het persoonlijke

De persoon wordt een functionaris en het functionele bemoeilijkt het aanboren van talenten; de persoon wordt een functionaris. Dit komt voor bij abstracte, logge, bureaucratische, gerationaliseerde en geformaliseerde instituties. Vaak betreft dit de wereld van wonen, welzijn, veiligheid en zorg’, aldus Schouten in een opiniestuk in De Volkskrant.

nieuwe nomenklatoera Schouten stelt dat professionals vervreemd kunnen raken van zichzelf en van hun creativiteit als de hoeveelheid voorschriften en protocollen toeneemt en de handelingsruimte afneemt. Ze kunnen dan vervallen in ‘bureaucratische onverschilligheid’ die zich kenmerkt door procedureel gedrag, cynisme en afwentelinggedrag. ‘In een subtiele gedaante is dit soms te zien als hulpverleners routines en gewoontes doorzetten die niet functioneel zijn. Denk bijvoorbeeld aan de hulpverleners

26-09-2007 14:23:52

WoonZorgboerderij de Hagert Combinatie van zorg, ecologie en cultuurhistorie

Niet al te ver van Nijmegen, op een steenworp afstand van Wijchen en aan de rand van het historische dorp Leur, ligt de woonzorgboerderij de Hagert. Hier kunnen dementerende ouderen en mensen met een verstandelijke beperking uit de regio terecht voor 24-uurszorg, dagopvang en dagbesteding. Het monumentale woonhuis en de bijgebouwen zijn voor dit doel aangepast en verbouwd. De Hagert krijgt daarnaast op termijn ook een welzijns- en recreatieve functie. De voormalige landbouwgronden van de boerderij, in totaal vijf hectaren, zijn heringericht tot een voor het publiek toegankelijk ecologisch parklandschap met oude dierenrassen en hoogstamboomgaarden. Zo ontstaat een unieke combinatie van zorg, ecologie en cultuurhistorie. Het project is een initiatief van Bernadette en Ton Baaijens. Zij wisten tal van partijen bij elkaar te brengen, zoals de Stichting Dichterbij, Zorggroep Zuid-Gelderland en de juiste bouwpartners. Doel: de zorg ontschotten en zoveel mogelijk werken vanuit de zorgvraag van de cliënten. www.dehagert.nl

die aangeven dat ze pas aan de hulpverlening kunnen beginnen als beide ouders toestemming hebben gegeven. Ondertussen stokt de hulpverlening aan het kind.’ Zo’n vervreemding vindt hij niet verwonderlijk gezien de ‘massieve regeldichtheid’. ‘Verantwoordingsplicht, de druk van registratie en controle, de economisering en de verzakelijking van de dienstverlening hebben een enorme versnippering en verkokering met zich meegebracht. Verregaande differentiaties en specialisaties wakkeren dit nog eens aan.’ Precies datzelfde roept de beweging ’Beroepseer’ inmiddels alweer anderhalf jaar: schaalvergroting, efﬁciencyslagen, richtlijnen, protocollen en een leger aan

Overal in de zorg borrelt het onderhuidse ongenoegen

managers hebben een enorme kloof gecreëerd tussen de top en de werkvloer. Trotse professionals – van specialist tot verpleegkundige – zijn alleen nog maar uitvoerders van wat ‘daarboven’ wordt bedacht. Geert Mak zegt het zo: ‘Er is sprake van een groeiende korst van gewichtigdoenerige ﬁguren die onze bedrijven, scholen en andere organisaties nutteloos belast, die parasiteert op winst en rendement, die ons uitvoerders het leven steeds zuurder maakt, de nieuwe nomenklatoera, de arrogante regentenkliek van deze tijd.’

genoeg is genoeg Inmiddels borrelt overal in de zorg het onderhuidse ongenoegen, Beroepseer is daar maar één voorbeeld van. In oktober 2006 kwam een groep mannen en vrouwen bij elkaar in het Brabantse Oirschot om te praten over de toenemende bureaucratisering en vercommercialisering van de zorg. Zij vertegenwoordigden cliëntenraden en ondernemingsraden van een tiental instellingen voor de Geestelijke Gezondheidszorg (GGz), vooral uit het

rijnland in de zorg_76-84.indd 79

26-09-2007 14:23:52

slow management rijnland herfst 2007

Humanitas Rotterdam

Zorg met de handjes op de rug

‘Regie over het eigen leven. Zoveel mogelijk zelfwerkzaamheid en dus niet te veel zorg ofwel helpen met de handjes op de rug. Met elkaar omgaan als een familie. En vooral een ja-cultuur; alles kan totdat blijkt dat het echt niet kan en dan nog zoeken we een andere oplossing.’ Dat zijn de kernwaarden volgens prof.dr. Hans Becker, bestuursvoorzitter van Humanitas in Rotterdam en verantwoordelijk voor enige tientallen locaties voor ouderenhuisvesting en verzorgingsplaatsen. Weg met de zielloze blokkendozen, terug naar de menselijke maat, verkondigt hij al enkele jaren. Levensloopbestendig bouwen noemt hij daarbij het sleutelwoord. ‘Zodat mensen niet hoeven te verhuizen als hun partner meer verzorging nodig heeft. En zeker geen scheiding van partners!’ Verder pleit hij voor een gemengde samenstelling en een warme inrichting. ‘Een beetje rommelig, net als bij iedereen thuis, met veel planten en schilderijen. Met een overdekt dorpsplein waar veel gebeurt, zodat de mensen over andere zaken kunnen praten dan over hun ziekte en ellende. En natuurlijk een gezellig restaurant met lekker eten.’ Nog zo’n idee van Becker: een herinneringsmuseum. ‘Oude objecten uit het dagelijks leven raken bij oudjes een gevoelige snaar. Dan hebben ze weer wat om over te praten.’ www.humanitas-rotterdam.nl

De GGz moet worden teruggegeven aan de professional

zuidoosten van het land, plus de vakbonden AbvaKabo FNV en NU91. Het resultaat was ‘Genoeg is Genoeg’, een Manifest dat krachtige taal spreekt. ‘Het kan nooit de bedoeling zijn dat de GGz geen tijd meer heeft om hulp te verlenen, omdat de meeste capaciteit opgaat aan coderen, registreren, controleren en rapporteren. Het kan nooit de bedoeling zijn dat gemotiveerde hulpverleners zich moeten omscholen tot administratieve

rijnland in de zorg_76-84.indd 80

medewerkers of productiemedewerkers.’ En het pamﬂet stelt eisen. Aan de eigen instellingen: ‘De raden van bestuur zullen sterker dan tot nu toe aangesproken moeten worden op hun gebrek aan initiatieven tegen de huidige gang zaken – de bureaucratie en de regelzucht.’ Aan de politiek: ‘De GGz moet worden teruggegeven aan de professional die je nodig hebt om echt goed verantwoording af te leggen; Aanvaard niet meer de eenzijdige belangen van geld en kosten.’ En aan de GGz-medewerkers zelf: ‘Alle krachten bundelen en met meer lef neerzetten. Mond open, niet klagen maar pijn- en knelpunten stevig en duidelijk aan de orde stellen.’ Ook zijn er eisen aan de vakbonden en de OR’en. Genoeg is Genoeg wil een vereniging oprichten, het initiatief uitbreiden naar de hele zorg en ‘zorgwerkers ondersteunen bij initiatieven op hun werkplek om

26-09-2007 14:23:53

bureaucratie en doorschietende managementmacht terug te dringen.’ Inmiddels staan er zo’n 15.000 handtekeningen onder het Manifest.

gideonsbende Wie ‘Genoeg is Genoeg’ ingeeft bij Google vindt onder die naam eveneens een ‘Aktiegroep voor de rechten van chronisch zieken en gehandicapten’. Met K geschreven en met onvervalste barricadetaal: ‘Deze website is ontstaan uit protest tegen de misstanden – in ieder aspect – waarmee gehandicapten te maken hebben. Na net als zovelen bijna moegestreden te zijn omdat kennelijk iedere voorziening, aanpassing, zorgaanvraag een queeste lijkt te zijn en daarbij ook nog eens vaak de gelijke rechten van gehandicapten uit het oog verloren worden, is de maat vol.’ En dan is er nog de Gideonsbende, vorig jaar opgericht door een tiental managers van thuiszorgorganisaties en gemeentelijke gezondheidsdiensten (GGD’en) die samen een leergang jeugdgezondheidszorg hadden gevolgd in Rotterdam. Ook deze club heeft een Manifest

rijnland in de zorg_76-84.indd 81

gepubliceerd, in de hoop om de zorg voor de jeugd van 0 - 19 jaar een verbeteringsimpuls te geven. Niet via harde actie, maar op een ‘beschaafde’ manier, via onder meer congressen en projecten. ‘Wij willen puur naar het kind kijken, los van structuren en instellingsbelangen’, vertelt Sophia Hoogendoorn van thuiszorgorganisatie Zuwe in het blad ZorgVisie. ‘Soms verwijzen organisaties kinderen niet door omdat ze hun productie nog moeten halen, of vanwege machtskwesties. Het belang van het kwetsbare kind moet instellingsbelangen kunnen doorkruisen.’ De groep heeft inmiddels de stichting Het Kwetsbare Kind opgericht om fondsen te werven voor nieuwe activiteiten. ‘We zoeken naar mogelijkheden om ons initiatief breder te trekken, naar het hele land. Alleen willen we niet in bestaande overlegstructuren terechtkomen’, zegt Hoogendoorn.

weak signals In de thuiszorg heerst al veel langer onvrede, maar dat is dan ook de sector in de gezondheidszorg die het eerst en het meest vergaand aan de marktwerking onder-

26-09-2007 14:23:54

slow management rijnland herfst 2007

hevig is. ‘Stop de uitverkoop van de thuiszorg’, roept het SP-Kamerlid Agnes Kant in radiospotjes, de slogan van de actiegroep Zorg Geen Markt. ‘Gemeenten kopen zo goedkoop mogelijk zorg in. Personeel en cliënten betalen een hoge prijs. De kwaliteit holt achteruit. Cliënten hebben recht op fatsoenlijke zorg en het personeel heeft recht op fatsoenlijk loon.’ Dat de zorg geen markt is of kan zijn ontrafelt organisatieadviseur Jan Jaap Brouwer haarﬁjn in het artikel ‘Het einde van de zorgmarkt en de laatste cliënt’ in het eerder genoemde blad ZorgVisie en eveneens te lezen op de website van Slow Management. ‘Veel ontwikkelingen in de zorgmarkt doen denken aan de fase van de chaostheorie waarin een bepaald paradigma, systeem of denkmodel zich aan het einde van zijn levensfase bevindt’, schrijft Brouwer. ‘In deze fase nemen de onzekerheden over de toekomst toe en is de natuurlijke reﬂex om te beheersen met behulp van fuseren,

centraliseren en bureaucratiseren.’ Gelukkig, stelt hij, kent de chaostheorie het fenomeen van weak signals of emerging strategies ofwel signalen die een indicatie zijn van dingen die komen. Hij noemt onder andere problemen en rechterlijke uitspraken bij de aanbestedingsprocedures en de groeiende weerstand tegen het erg op regels gebaseerde HKZ-keurmerk. En positiever: een toenemend aantal succesvolle relatief kleinschalige zorgorganisaties, dan wel organisch gegroeide grotere organisaties. ‘Voorlopers in verschuivingen in het besturingsparadigma: van Angelsaksische rule based concepten voor grootschalige organisaties, naar Europese principle based concepten voor organisaties met een menselijke maat.’

klein en slimmer Brouwer ziet als belangrijke oplossingsrichting het ontvlechten van de enorme zorgconglomeraten die de afgelopen decennia zijn gebouwd. Van groot en log naar

Thomashuizen

Idealisme met zakelijk instinct Een kamer in een instelling met een klein balkonnetje. Een betere plek was er niet voor zijn inmiddels overleden verstandelijk gehandicapte zoon Thomas, die zo graag buiten was. De aanleiding voor ondernemer Hans van Putten om te starten met private zorghuizen voor zes tot acht bewoners. Inmiddels zijn er meer dan dertig van deze combinaties van ondernemerschap, keuzevrijheid en kleinschalig wonen in een prachtig pand, zoals hij het zelf noemt. Werken vanuit een idealisme, gebaseerd op een degelijk, zakelijk instinct. Franchisenemers runnen zo’n zorghuis en dragen een klein percentage af aan de centrale organisatie die de overhead inkoopt en de kwaliteitstoetsen regelt. Van Putten streeft naar een landelijke dekking met ongeveer honderd huizen en wil zijn vleugels uitslaan naar België, Duitsland en Engeland. Het succes van de Thomashuizen heeft hem aangezet tot een soortgelijke formule: De Herbergier voor dementerende ouderen, waarvan het eerste huis in Arnhem is geopend en ZusterFloor voor bemiddelde ouderen, dat ook net van start is gegaan. Verder werkt hij aan Impresario, een bemiddelingsbureau voor ondersteuning bij dagbesteding van gehandicapten. www.thomashuizen.nl

rijnland in de zorg_76-84.indd 82

26-09-2007 14:23:57

Er moet worden aangetekend dat kleinschaligheid geen wondermiddel is klein(er) en slimmer, luidt zijn devies. Hij is niet de enige die dit vindt. Zo heeft adviesbureau Roland Berger Strategie Consultants onlangs in een rapport geconcludeerd dat de fusiegolf in de ziekenhuissector van de afgelopen jaren niets heeft opgeleverd. Geen efﬁciëntiewinst of vermindering van de overhead, geen kostenbesparing of betere planning. Integendeel: kleinere ziekenhuizen presteren beter dan grote ziekenhuizen. Ze zijn beter te besturen, er is minder bureaucratie en de afstand tussen arts en patiënt is kleiner. Uit de studie blijkt verder dat in Nederland gemiddeld 82 duizend inwoners

zijn aangewezen op één ziekenhuis, twee tot vier keer zoveel als in landen zoals Frankrijk, Duitsland, België en Zwitserland. Nu moet worden aangetekend dat kleinschaligheid geen wondermiddel is. Verpleeghuizen en instellingen in de gehandicaptenzorg zoeken het momenteel met name in die richting, maar lopen ook tegen nadelen aan. Niet elke dementerende of gehandicapte is op zijn of haar plek in een huiselijke omgeving, en een enkele wat moeilijker cliënt kan het evenwicht snel verstoren. Wat te doen met grotere voorzieningen zoals fysiotherapie of een zwembad? En hoe zit het met de controle op onprofessioneel handelen? Maar wellicht dat er mogelijkheden liggen voor kleinschaligheid binnen grotere instellingen.

stopwatch Naast de schaalgrootte noemt Brouwer leiderschap met visie en inhoudelijk management met echte

Skewiel Trynwâlden Weg achter de geraniums

Ouderen horen niet achter de geraniums van het verzorgingshuis, vindt Foeke de Jong. Als directeur van een ouderwetse instelling in de Friese gemeente Tytsjerksteradiel sloeg hij een aantal jaren geleden een nieuwe weg in. Hij vond medestanders in de gemeente, de woningcorporatie, het ouderenwerk, de thuiszorg, het verpleeghuis en niet in de laatste plaats bij de ouderen zelf. Met als resultaat de organisatie Skewiel Trynwâlden die wonen, welzijn en zorg voor een regio met zeven dorpen en twee gehuchten integreert. Het verzorgingshuis heeft plaatsgemaakt voor een multifunctioneel servicecentrum voor de hele gemeenschap met kinderopvang, consultatiebureau, fysiotherapie, twee restaurants waarvan één met begeleiding bij het eten, een zorghotel en een uitvaartcentrum. In het hele gebied komt de zorg aan huis en worden ouderen ondersteund door omtinkers (Fries voor ‘op iemand passen’, bedoeld worden zorgmakelaars die zorgvraag en zorg bijeenbrengen). Het experiment begon met zorg, maar verschoof naar samenlevingsopbouw en individuele sociale ondersteuning. De vraag naar zwaardere zorg is ﬂink afgenomen. Skewiel staat nu model voor diverse soortgelijke projecten. www.skewiel-trynwalden.nl

rijnland in de zorg_76-84.indd 83

26-09-2007 14:23:59

slow management rijnland herfst 2007

Buurtzorg

Ouderwetse wijkzuster in nieuwe jas

Kleine, autonome teams van hoogopgeleide verpleegkundigen en ziekenverzorgenden leveren zorg aan huis bij oudere mensen, mensen met beperkingen en chronisch zieken. En dat met een toegewijde en efﬁciënte houding. Eigenlijk de ouderwetse wijkzuster, maar dan in een moderne jas. En opnieuw als tandem werkend met de huisarts. Jos de Blok is al 25 jaar werkzaam in de branche, als verpleegkundige en in het hoger management, en was actief in de Landelijke Vereniging voor Wijkverpleegkundigen (LVW). Hij vindt dat de professionals zelf weer de verantwoordelijkheid moeten dragen voor hun beroepsuitoefening. De Blok heeft daarom in december 2006 in Almelo Buurtzorg Nederland opgericht als alternatief voor de thuiszorg. Teams van maximaal twaalf medewerkers doen hun werk in wijk, buurt of plaats. Ze regelen alles zelf, inclusief de instroom van cliënten en het aannemen van nieuwe collega’s. De overhead wordt onderling verdeeld. De zorg voor een bepaalde cliënt blijf zoveel mogelijk in één hand, en in overleg met familie, vrienden of buren worden creatieve oplossingen gezocht. Het idee slaat enorm aan, zeker bij de professionals. Buurtzorg is inmiddels actief in Enschede, Steenwijk, Elst, Bemmel, Amersfoort en Utrecht en nieuwe locaties komen eraan. Het streven: landelijke dekking binnen drie jaar. (www.buurtzorgnederland.com)

interesse voor de werkvloer een belangrijk punt om een omslag ten goede te bewerkstelligen. Ook pleit hij voor aansturing op basis van cultuur en gezamenlijke afspraken in plaats van regels. Er moet ruimte komen voor meer vakmanschap, voor de individuele medewerker met zijn of haar kennis en voor samenwerking in teams. Precies de aspecten die Robert van Barneveld, manager Zorg bij het Universitair Medisch Centrum Utrecht aanstipt in een bijdrage op de website van Beroepseer. Naar analogie van Slow Management, stilstaan bij organiseren komt hij tot een omschrijving van Slow Care, stilstaan bij zorgverlening. Maar ere wie ere toekomt. In een artikel in de rubriek Podium van het dagblad Trouw van 10 augustus 2004 schreef Piet Driest, nu medewerker van Vilans, het kennisinstituut voor langdurende zorg: ‘Care is fast care geworden. Zorg vervreemdde van zijn oorspronkelijke idee, zorg werd van het dagelijks leven naar het industriële domein overgeheveld, het werd gebruikt als werkgelegenheidsinstrument.

rijnland in de zorg_76-84.indd 84

Dagelijkse zorg is opgedeeld in activiteiten voor afzonderlijke doelgroepen, in bezigheden op afzonderlijke deskundigheidsniveaus. Zorg wordt met de stopwatch gemeten, voor het wassen en aankleden van een medemens staat een aantal minuten tot twee cijfers achter de komma. Zorg is vooral een ﬁnanciële eenheid, een zaak waarover onderhandeld wordt met indicatiecommissies, ﬁnanciers en aanbieders. Zorg is een fabrieksmatige activiteit geworden, die niets meer met zorg te maken heeft. Het is tijd voor een Slow Care movement, om de zorg weer terug te brengen in het dagelijks leven, er weer een activiteit van te maken die tijd, aandacht en zorgvuldigheid vraagt. Slow Care is de zorg waarvan zowel de gever als de ontvanger geniet en waarvan de kwaliteit bepaald wordt door dat plezier en niet door een protocol. Slow Care is ongedeelde zorg en wordt zonder stopwatch gegeven.’ r Voor kleinschalige initiatieven in de zorg zie: www.kenniscentrumwonenzorg.nl

26-09-2007 14:24:00