Utdrag og eksempler fra boken!
Kontakt oss! Redaktør Sykepleie Berit Gjendem Tlf: 22 03 43 56 berit.gjendem@gyldendal.no Markedskonsulent Line Kolstad Tlf: 22 03 43 62 line.kolstad@gyldendal.no
Grunnleggende sykepleie vil gi studentene den faglige plattformen av teoretisk kunnskap, ferdigheter og verdier som utgjør fundamentet i sykepleien, uavhengig av hvor utøvelsen finner sted. Lærestoffet bygger på forskningsbasert kunnskap, erfaringsbasert kunnskap og pasienterfaringer. Læreverket passer godt som en innføring i fagfeltet, men er også svært nyttig som et rammeverk for hele studieløpet og vil være til god hjelp i arbeid med studiekrav. I de 3 bindene presenteres basiskunnskaper som bør ligge til grunn for å oppøve kompetanse som sykepleier. Stoffet er presentert på en tydelig og lettfattelig måte. Eksempler og refleksjonsoppgaver hjelper studentene til å trekke tråder mellom teori og praksis og vil bidra til å gi studentene et innblikk i yrkesrollen som sykepleier. Den digitale arbeidsboken bidrar til å lette innlæring og forståelse av lærestoffet. Her kan du teste dine kunnskaper gjennom interaktive oppgaver, skriveoppgaver og pasienteksempler med refleksjonsoppgaver. Praksisnære eksempler synliggjør kompleksitet og helhetlig forståelse av pasientens behov for ivaretakelse av grunnleggende behov.
grunnleggende-sykepleie.com
Grunnleggende sykepleie 1
0000 Grunnleggende sykepleie 1 100101.indb 1
14.02.11 12.44
Kapitteloversikt BIND 1
BIND 2
BIND 3
Sykepleiens grunnlag, rolle og ansvar
Grunnleggende behov
Pasientfenomener og livsutfordringer
1. Om sykepleie
9. Kliniske vurderingsprosesser og dokumentasjon i sykepleie.
19. Identitet og egenverd
2. Helse og sykdom 3. Relasjoner mellom pasient og sykepleier 4. Interkulturell sykepleie
10. Respirasjon 11. Sirkulasjon 12. Kroppstemperatur
5. Kunnskap og kompetanse
13. Væske og ernæring
6. Teoretiske perspektiver
14. Eliminasjon
7. Organisasjon og samfunn
15. Aktivitet 16. Søvn og hvile
8. Kvalitet og kvalitetsarbeid
20. Kontakt med andre 21. Nærhet og seksualitet 22. Trygghet 23. Stress og mestring 24. Livsstil og endring av livsstil 25. Lidelse, mening og håp 26. Livets avslutning 27. Den myndige pasienten
17. Personlig hygiene 18. Kropp og velvære
www.gyldendal.no/grunnleggende-sykepleie • Interaktive oppgaver til alle kapitler • Praksisnære pasienteksempler
0000 Grunnleggende sykepleie 1 100101.indb 2
14.02.11 12.44
Nina Jahren Kristoffersen, Finn Nortvedt og Eli-Anne Skaug (red.)
Grunnleggende sykepleie 1
0000 Grunnleggende sykepleie 1 100101.indb 3
14.02.11 12.44
©Gyldendal Norsk Forlag AS 2011 1. utgave 2005 2. utgave, 1. opplag 2011 ISBN 978-82-05-40006-1 Omslagsfoto: Tommy Næss Omslagsdesign: Gyldendal Akademisk Layout: Gyldendal Akademisk Sats: Laboremus Oslo AS Brødtekst: Minion 10/13,5 pkt Papir: 90 g G-Print Trykk: Livonia Print, 2011 Alle henvendelser om boken kan rettes til Gyldendal Akademisk Postboks 6730 St. Olavs plass 0130 Oslo www.gyldendal.no/akademisk akademisk@gyldendal.no Det må ikke kopieres fra denne boken i strid med åndsverkloven eller avtaler om kopiering inngått med KOPINOR, interesseorgan for rettighetshavere til åndsverk. Kopiering i strid med lov eller avtale kan medføre erstatningsansvar og inndragning, og kan straffes med bøter eller fengsel. Foto: ©AJ Photo / Science Photo Library / GV-Press figur 2.4 ©Corbis / Scanpix side 208 ©Gyldendals bildearkiv figur 2.5, 8.4 omassen figur 1.1 ell / Scanpix figur 4.4 ©John Petter Reinertsen / Samfoto figur 7.2 ©Paul Sigve Amundsen / Samfoto figur 7.4 ©Rune Lislerud / Samfoto figur 7.5 Illustrasjoner: ©TUSCH bild & form, Jeanette Engqvist figur 2.2, 2.3a og b, 3.1, 3.2, 3.3a og b, 3.4a og b, 4.2, 4.3, 5.1, 5.2, 5.3, 5.7, 5.8, 5.9, 5.10, 5.11, 6.1, 6.2, 6.3, 6.4, 6.5, 6.6, 6.7a, b og c, 6.8, 6.9a og b, 6.10, 6.11, 7.1, 7.3, 7.6, 7.9, 7.10, 7.11, 7.12, 7.14, 8.2
0000 Grunnleggende sykepleie 1 100101.indb 4
14.02.11 12.44
Forord til 1. utgave
Læreverket Grunnleggende sykepleie er en revisjon av trebindsverket Generell sykepleie (Kristoffersen, red.). Det omhandler grunnleggende sykepleie og inneholder kunnskap som utgjør basisen for all sykepleieutøvelse. Læreverket består av fire bind og er tilrettelagt slik at det kan benyttes gjennom alle tre år i sykepleierutdanningen. Det er lagt vekt på å tilpasse innholdet til Klinisk sykepleie (Almås, red.), slik at verkene utfyller hverandre. I forbindelse med revideringsarbeidet gjennomførte forlaget en skriftlig evaluering av den forrige utgaven av læreverket, der både undervisere og studenter deltok. Forlaget og vi i redaktørgruppen samarbeidet deretter om å utvikle en prosjektskisse, der det sykepleiefaglige grunnlaget for verket og innholdet ble klart beskrevet. I denne prosessen deltok også en gruppe av undervisere fra sykepleierutdanningen i ulike deler av landet. Det var viktig for oss å utvikle en logisk og gjennomgående helhet i den tenkningen som skulle legges til grunn for organisering og utvalg av lærestoff i den nye utgaven. Vi redaktører har hatt kontinuerlige faglige diskusjoner, der ulike oppfatninger er blitt prøvd ut og diskutert. Denne prosessen har vært svært viktig for utviklingen av verket. Vi har også hatt viktige diskusjoner om hvordan kunnskap best kan formidles på en slik måte at studenten blir i stand
til å anvende teoretisk stoff i utøvelse av sykepleie. Det er dessuten lagt ned et betydelig arbeid i den pedagogiske tilretteleggingen og organiseringen av fagstoffet. Kunnskapen som presenteres innenfor sykepleiefaget, tar utgangspunkt i det beste og seneste av forskning. Det samme gjelder kunnskap fra medisinske basisfag, humaniora og samfunnsfag som er presentert som grunnlag for å forstå, vurdere og handle i sykepleie. I tillegg til forskningsbasert sykepleiekunnskap er erfaringsbasert sykepleiekunnskap og pasienterfaringer viktige komponenter i presentasjonen. Forfattere av de ulike kapitlene har høy teoretisk og klinisk kompetanse på sine aktuelle områder samt lang undervisningserfaring fra høyskole og universitet. Norske sykepleieforfattere har i de siste 20 årene opparbeidet seg en solid posisjon i det sykepleiefaglige miljøet i Norden. Dette læreverket bidrar til å styrke denne posisjonen. Vi i redaktørgruppen har hatt mange medforfattere som har gjort en solid innsats i arbeidet med læreverket. Også forlagets redaktører, faglige konsulenter og sykepleiestudenter har vært viktige aktører i prosessen for å kvalitetssikre læreverket. Det nære og konstruktive samarbeidet gjennom flere år har lagt grunnlaget for et læreverk som vi håper og tror vil utgjøre en viktig kunnskapsbase i framtidens sykepleierutdanning.
November 2004 Nina Jahren Kristoffersen Finn Nortvedt Eli-Anne Skaug
0000 Grunnleggende sykepleie 1 100101.indb 5
14.02.11 12.44
Forord til 2. utgave
Denne utgaven av Grunnleggende sykepleie innebærer en omstrukturering av læreverket til 3 bind. Den viktigste intensjonen med denne revisjonen har vært en enda sterkere forskningsbasering av lærestoffet, samtidig som den tematiske sammenhengen og helheten i læreverket beholdes. I denne utgaven er det også en tydeligere kopling mellom bøkene og nettstedet. Vi har også hatt som ambisjon å kutte ned på tekstomfanget i hvert kapittel, noe om innebærer at hvert av de tidligere kapitlene er redusert i omfang. Det å formidle en kunnskapstekst i et klart, tydelig og presist språk har vært et
viktig mål. Samtidig har det kommet til nye kapitler og nytt lærestoff i de tidligere kapitlene i tråd med fagets forskning og kunnskapsutvikling. Nye kapitler omhandler blant annet stress, mestring, livsstil og endring av livsstil. Læreverket avsluttes med et nytt kapittel om styrking av pasientens ressurser. Læreverkets nettsted på www.gyldendal.no/grunnleggende-sykepleie er revidert og forbedret. Det er lagt stor vekt på at innholdet skal lette innlæringen og bidra til å trekke tråder mellom temaer, og å knytte sammen teori og praksis. Her fins pasientsituasjoner, interaktive oppgaver, tilleggsstoff og et eget lærerbibliotek.
Januar 2011 Nina Jahren Kristoffersen Finn Nortvedt Eli-Anne Skaug
0000 Grunnleggende sykepleie 1 100101.indb 6
14.02.11 12.44
Innhold
Forord til 1. utgave . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Forord til 2. utgave . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Innledning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . KAPITTEL 1 Om sykepleie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5 6 11
15
Nina Jahren Kristoffersen, Finn Nortvedt og Eli-Anne Skaug Sykepleie som fag og yrke . . . . . . . . . . . . . . . . . Sykepleiens fokus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sykepleiens innhold . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sykepleiens funksjoner . . . . . . . . . . . . . . . . . En fortelling om sykepleie: «En helt vanlig dag» . . . . . . . . . . . . . . . .
20
Hva sykepleie er, knyttet til fortellingen . . . . . Behovet for sykepleie . . . . . . . . . . . . . . . . . . Utøvelse av sykepleie . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sykepleiefunksjonen som en helhet . . . . . . . .
21 21 22 28
KAPITTEL 2 Helse og sykdom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
31
Nina Jahren Kristoffersen Helsebegrepets historiske utvikling . . . . . . . . . Helse – en global utfordring . . . . . . . . . . . . . . . De forente nasjoners tusenårsmål . . . . . . . . Sosiale forskjeller gir ulikheter i helse . . . . Folkelige oppfatninger av helse . . . . . . . . . . . . Helsas dimensjoner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kjønn og helse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kvinner og helse. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Menn og helse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
32 35 35 36 37 37 38 40 41
0000 Grunnleggende sykepleie 1 100101.indb 7
16 16 16 17
Viktige kjønnsforskjeller . . . . . . . . . . . . . . . . Teoretiske perspektiver på helse . . . . . . . . . . . . Helse som funksjonsevne . . . . . . . . . . . . . . . God helse som noe annet enn fravær av sykdom. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . God helse som evne til å mestre påkjenninger . . . . . . . . . . . . . . . . . . . God helse som evne til å realisere sine mål Helse som livskvalitet . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sykdom og sykdomsforståelse . . . . . . . . . . . . . Sykdom – ulike forklaringsmodeller . . . . . . . . Hippokratisk sykdomsforståelse . . . . . . . . . Dualisme og mekanistisk sykdomsforståelse Den naturvitenskapelige og biomedisinske sykdomsmodellen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Vår tids medisinske sykdomsoppfatning . . Faser i et sykdomsforløp . . . . . . . . . . . . . . . . Sykdomsopplevelse og livsverden . . . . . . . . . . Livsverden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Opplevelsen av livsverdenen som syk . . . .
KAPITTEL 3 Relasjonen mellom sykepleier og pasient . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nina Jahren Kristoffersen og Per Nortvedt Den profesjonelle relasjonens betydning for omsorg i sykepleien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Et grunnvilkår for menneskelighet. . . . . . . . Grunnleggende for omsorg . . . . . . . . . . . . . Skillet mellom profesjonelle og private relasjoner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
42 43 44 47 50 53 57 60 61 62 62 63 64 66 70 70 72
83
84 84 85 85
14.02.11 12.44
8 |
INNHOLD
Å være profesjonell . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Personlig moral og faglig kyndighet . . . . . . Grunnlag for relasjoner i profesjonell sykepleie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Rammer for sykepleieomsorg . . . . . . . . . . . Altruistiske og humanistiske verdier som grunnlag for relasjonell omsorg . . . . . Betydningen av samsvar mellom verdier og handlinger . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Etablering av relasjoner i sykepleie . . . . . . . . . Samhandling i lys av medbestemmelse og selvbestemmelse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Når pasienten er sårbar og avhengig . . . . . Pårørendes rolle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Empiri om relasjonens betydning i sykepleie Pasienttilfredshet i somatiske sykehus . . . . Pasienttilfredshet i hjemmebasert omsorg, sykehjem og innenfor lindrende behandling Samhandling – makt, krenkelser og ressursknapphet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Makten i de gode intensjoner . . . . . . . . . . . Makt og krenkelser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Om hvordan ressursknapphet truer kvalitet Relasjoner og ansvar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Avslutning – utfordringer for pasientrelasjonen som sykepleieren kan gjøre noe med . . . . . . .
85 87 87 87 89 100 101 101 104 108 111 111 113 115 115 117 122 125 127
KAPITTEL 4 Interkulturell sykepleie . . . . . . . . . . . . . . . . 135 Ingrid Hanssen Kultur og innvandring. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Innvandring, miljøendring og helse . . . . . . . . . Sykdomspanorama . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kultur og livssyn, sykdomssyn og sykdomsatferd . . . . . . . . . . Kommunikasjon og bruk av tolk . . . . . . . . . . . Ikke-verbal kommunikasjon . . . . . . . . . . . . . Verbal kommunikasjon . . . . . . . . . . . . . . . . . Bruk av tolk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Samarbeidet mellom sykepleier og pasient . .
0000 Grunnleggende sykepleie 1 100101.indb 8
136 137 138 139 145 146 147 148 151
Sykepleierens og pasientens forventninger til hverandre . . . . . . . . . . . . . . . . Kjønn og bluferdighet. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Interkulturell samhandling . . . . . . . . . . . . . . . . Kulturell datasamling. . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kulturelle forhandlinger . . . . . . . . . . . . . . . . Med mennesket, ikke kulturen, som hovedfokus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
152 153 154 154 155 157
KAPITTEL 5 Sykepleie – kunnskap og kompetanse . . 161 Nina Jahren Kristoffersen Kunnskap og kompetanse . . . . . . . . . . . . . . . . . Kunnskap i sykepleierutdanningen . . . . . . . . . Kunnskapsbasert praksis . . . . . . . . . . . . . . . . . . Teoretisk kunnskap . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Begreper. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hva er teori? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ulike teorinivåer. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sykepleievitenskap – teori på ulike nivåer Teori anvendt i sykepleie . . . . . . . . . . . . . . . Sykepleie som profesjon . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ulike typer fag og vitenskapelige tradisjoner Ulike fag . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ulike vitenskapelige tradisjoner og tilnærminger . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sykepleiefaget i et skjæringspunkt . . . . . . . Praktisk kunnskap . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ferdigheter knyttet til observasjon av pasienten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Praktiske sykepleieferdigheter . . . . . . . . . . . Klinisk sykepleiekompetanse . . . . . . . . . . . . . . Utvikling av klinisk sykepleiekompetanse Kjennetegn ved høy klinisk sykepleiekompetanse . . . . . . . . . . . . . . . . . . Utvikling av sykepleiekompetanse . . . . . . . . . Erfaringslæring . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Noen metoder for kompetanseutvikling . .
162 164 166 169 169 169 170 170 172 173 173 173 174 175 176 176 179 182 183 183 192 193 195
14.02.11 12.44
INNHOLD |
KAPITTEL 6 Teoretiske perspektiver på sykepleie . . 207 Nina Jahren Kristoffersen Sykepleieteorienes funksjon og historiske utvikling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sykepleieteorienes funksjon. . . . . . . . . . . . . Ulike historiske epoker og utviklingen av sykepleieteorier . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tre perspektiver og seks teorier . . . . . . . . . . . . Om likheter mellom og forskjeller på sykepleieteoriene . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sykepleieteorienes oppbygning . . . . . . . . . . Sykepleie med hovedvekt på samhandling Sykepleie med hovedvekt på pasientens grunnleggende behov . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sykepleie med hovedvekt på omsorg . . . . . Middle-range-teorier i sykepleie . . . . . . . . . . . Teorien om usikkerhet i forbindelse med sykdom. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Teorien om plagsomme symptomer . . . . . .
208 208 208 212 212 212 213 223 240 266 266 270
KAPITTEL 7 Sykepleier i organisasjon og samfunn . 281 Nina Jahren Kristoffersen Administrasjon og ledelse i helsetjenesten. . . Spesialisthelsetjenesten . . . . . . . . . . . . . . . . . Kommunehelsetjenesten . . . . . . . . . . . . . . . . Sykepleierens lederskapsfunksjon . . . . . . . . . . Sykepleieren som leder . . . . . . . . . . . . . . . . . Organisering av sykepleien til pasienten . . . . Arbeidsområder for sykepleiere . . . . . . . . . . . . Sykepleietjenesten i kommunene . . . . . . . . Sykepleietjenesten innenfor spesialisthelsetjenesten . . . . . . . . . . . . . . . . . Sykepleietjenesten innenfor psykisk helsevern . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Samhandlingsreformen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bakgrunnen for reformen . . . . . . . . . . . . . . . Behandlingslinjer og pasientforløp . . . . . . . . . Sykepleierens samarbeid med andre yrkesgrupper . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
0000 Grunnleggende sykepleie 1 100101.indb 9
282 282 282 282 283 284 285 286 292 297 299 299 299 304
Personlig og faglig identitet . . . . . . . . . . . . . Yrkesgrupper som sykepleiere samarbeider med . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ulike arbeidsformer: samordning versus samarbeid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tverrfaglig samarbeid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Behovet for tverrfaglig innsats . . . . . . . . . . . Utvikling av tverrfaglig samarbeid . . . . . . . Samarbeid med andre etater . . . . . . . . . . . . Brukermedvirkning i helsetjenesten. . . . . . . . . Begrepsklargjøring og lovgrunnlag . . . . . . . Brukermedvirkning som ressurs på mange områder . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Retten til individuell plan . . . . . . . . . . . . . . . . . Hensikten med individuell plan . . . . . . . . . Ansvaret for å utarbeide individuell plan . . Anmodning om individuell plan . . . . . . . . . Koordinatorrollen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Samtykke til individuell plan . . . . . . . . . . . . Forholdet til taushetsplikten . . . . . . . . . . . . . Utarbeiding av individuell plan. . . . . . . . . . Sykepleieren som politisk aktør . . . . . . . . . . . . Politikk og moral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Mulighet til å påvirke politiske beslutninger Ulikheter mellom profesjons- og organisasjonskultur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Betydningen av organisatorisk kompetanse Konflikt mellom ulike verdisett . . . . . . . . . . Reaksjoner på verdikonflikt . . . . . . . . . . . . .
9
304 307 308 311 311 313 317 318 318 319 320 320 321 323 323 323 324 324 326 326 329 333 335 336 336
KAPITTEL 8 Kvalitet og kvalitetsutvikling i sykepleie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 343 Karen Bjøro og Marit Kirkevold Økt fokus på kvalitet i helsetjenesten . . . . . . . Nasjonal satsing på kvalitetsforbedring . . . . . Kvalitet i helsetjenesten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kjennetegn på kvalitet i sykepleie . . . . . . . . . . God sykepleie skal være virkningsfull . . . . God sykepleie ivaretar pasientens sikkerhet, og tiltak skal være trygge . . . . . .
344 346 347 348 348 349
14.02.11 12.44
10 |
INNHOLD
God sykepleie handler om å involvere brukeren og gi innflytelse . . . . . . . . . . . . . . . God sykepleie skal være samordnet og preget av kontinuitet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . God sykepleie utnytter ressursene på en god måte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . God sykepleie er tilgjengelig og rettferdig fordelt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Plikt til forsvarlig yrkesutøvelse . . . . . . . . . . . . Plikt til forsvarlig drift av helsevirksomhet . . . Kvalitetssystem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kvalitetssystem for avvikshåndtering . . . . . Kvalitetsutvikling i sykepleien . . . . . . . . . . . . . Premisser for kvalitetsutvikling . . . . . . . . . . Kvalitetsutvikling som systematisk og målrettet prosess. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Eksempler på kvalitetsutvikling i praksis . . . . . Utvikling av trykksårforebyggende prosedyrer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
0000 Grunnleggende sykepleie 1 100101.indb 10
349 350 351 351 353 355 356 358 360 360 361 370
Bruk av minnegrupper for å fremme livskvalitet og trivsel i sykehjem . . . . . . . . . Utfordringer knyttet til kvalitetsutviklingsarbeid . . . . . . . . . . . . . . . . . . Definisjon av kvalitet i sykepleien . . . . . . . Idealer versus realiteter i kvalitetsutvikling Daglig virksomhet versus fremadrettet utviklingsarbeid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nødvendige forutsetninger for å drive kvalitetsutvikling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fra faglig utviklingsarbeid til implementering i daglig virksomhet . . . . . .
372 377 377 377 378 378 380
Om forfatterne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 385 Stikkord . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 387
370
14.02.11 12.44
Innledning
Vi har valgt å kalle dette læreverket Grunnleggende sykepleie.
Grunnleggende sykepleie betegner den faglige plattformen av teoretisk kunnskap, ferdigheter og verdier som utgjør fundamentet i sykepleien, uavhengig av hvor utøvelsen finner sted.
Sykepleiens samfunnsmandat er pleie av mennesker som trenger ulike former for hjelp, enten på grunn av sykdom eller skade, eller fordi de er i en spesielt utsatt og belastende livssituasjon. Sykepleien tar utgangspunkt i at det kan oppstå eller allerede er oppstått svikt i ivaretakelsen av grunnleggende behov, og i menneskets opplevelse av og reaksjon på den situasjonen som han eller hun befinner seg i. Utøvelse av sykepleie krever basiskunnskaper om menneskets grunnleggende behov, og om forhold som virker inn på behovene opp gjennom livet. Utøvelsen krever også kunnskap om hvordan pasienten opplever helsesvikt, noe som forutsetter at sykepleieren har både evne og vilje til å leve seg inn i vedkommendes situasjon. Sykepleierens praktiske kompetanse kommer til uttrykk gjennom et kyndig håndlag og sikkerhet i gjennomføringen av sykepleiehandlinger. Kompetansen viser seg også i sykepleierens væremåte og kommer til
0000 Grunnleggende sykepleie 1 100101.indb 11
uttrykk i omsorg for og oppmerksomhet overfor pasienten. Læreverkets innhold er fordelt på tre bind. Bind 1 omhandler en utdyping og klargjøring av sykepleiens grunnlag og sykepleierens rolle og ansvar. Her beskrives sykepleiefagets verdiforankring og sykepleierens relasjon til pasienten og de pårørende. Det kunnskapsmessige grunnlaget for utøvelse av sykepleie blir beskrevet, og sentrale begreper som sykdom, helse, kunnskap og kompetanse blir utdypet. I tillegg omhandles interkulturell sykepleie og teoretiske perspektiver på fagutøvelsen. Til slutt utdypes sykepleierens rolle og ansvar som samfunnsaktør samt kvalitet og kvalitetsarbeid innenfor faget. Menneskets grunnleggende behov påvirkes under sykdom og helsesvikt. Sykepleie som omhandler ivaretakelse av de grunnleggende behovene, blir i hovedsak utdypet i bind 2. Bindet innledes med et nyskrevet kapittel om kliniske vurderingsprosesser og dokumentasjon, og avsluttes med et kapittel som utdyper sykepleiens relasjon til kropp og ansvar for å skape velvære for pasienten. I bind 3 tar verket for seg pasientfenomener og livsutfordringer. Trygghet, identitet og egenverd, kontakt med andre og seksualitet er tematiske områder som blir utdypet også i denne utgaven. Bind 3 omhandler også viktige problemstillinger vedrørende stress, mestring og endring av livsstil, samt til det å finne håp og mening og til å kunne gå i møte med livets avslutning på en verdig måte. Bind 3
14.02.11 12.44
12 |
INNLEDNING
avsluttes med et kapittel som omhandler styrking av pasientens ressurser og peker framover mot både en endret pasientrolle og et helsevesen i rask og stadig endring. Det innebærer utfordringer, men også nye muligheter for sykepleien som fag og for sykepleieren som yrkesutøver. Som redaktører har vi tatt sikte på å tilrettelegge fagstoffet på tilnærmet samme måte i mange av kapitlene, spesielt i bind 2. Her er kapitlene i betydelig grad bygd opp i samsvar med fasene i den problemløsende metode. Framstillingen varierer likevel noe i samsvar med de ulike temaenes egenart: • I det første hovedpunktet identifisering av behov for sykepleie presenteres aktuelle områder for datasamling, og kunnskap som sykepleieren trenger for å påvise pasientens behov for sykepleie. • I hovedpunktet pasientsituasjoner presenterer vi sykepleieproblemer av grunnleggende karakter knyttet til behovsområdet. • Under det siste punktet, sykepleiehandlinger, utdypes sykepleiemetoder og konkrete tiltak for å avhjelpe pasientens problemer. Som nevnt handler mange av kapitlene i bind 2 og 3 om menneskelige grunnbehov og om hvordan sykepleieren skal hjelpe pasienten med å ivareta disse. I sykepleiefaglig sammenheng snakker vi om grunnleggende behov, eller fundamentale, primære eller allmennmenneskelige behov. Disse behovene hører med til det å være menneske, og må ivaretas for at vi skal bevare liv, helse og velvære. Sentrale teorier i sykepleie er basert på tanken om sykepleie som ivaretakelse av grunnleggende behov. Virginia Henderson sier at den enkelte utformer sitt livsmønster, som kjennetegnes ved den måten vedkommende ivaretar sine grunnleggende behov på, og at ikke to livsmønstre er helt like, noe som understreker betydningen av en individuell tilnærming. At det å ivareta grunnleggende behov er sentralt i utøvelse av sykepleie, kommer klart til uttrykk både i Rammeplan for sykepleierutdanning (KD 2008)
0000 Grunnleggende sykepleie 1 100101.indb 12
og i helsepolitiske dokumenter som er styrende for sykepleietjenester i dag. Formålsparagrafen i forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene lyder: Forskriften skal bidra til å sikre at personer som mottar pleie og omsorgstjenester etter kommunehelsetjenesteloven og sosialtjenesteloven får ivaretatt sine grunnleggende behov med respekt for det enkelte menneskets selvbestemmelsesrett, egenverd og livsførsel.
I forbindelse med sykdom eller skade erfarer mennesker ofte å bli utsatt for påkjenninger som medfører stor grad av lidelse, som kronisk smerte eller ulike former for sorg og tap. I slike sammenhenger blir det ikke tilstrekkelig å omtale sykepleie som det å gi pasienten hjelp til å ivareta sine grunnleggende behov. Når pasienten lider, betyr kompetent og god sykepleie å utføre handlinger som lindrer hans opplevelse av lidelse, understøtter hans opplevelse av mening og livsvilje, og hjelper ham og de pårørende til å mestre livssituasjonen. Vi har valgt å bruke betegnelsen pasient om personen som mottar sykepleie. Bruken av ordet har lang tradisjon innenfor sykepleien. Pasient kommer av latin og betyr «den som lider». En pasient er «en person som henvender seg til helsetjenesten med anmodning om helsehjelp, eller som tjenesten gir eller tilbyr helsehjelp …» (lov om pasientrettigheter § 1–3). Ifølge loven må en ikke nødvendigvis være syk eller ha fått en diagnose for å bli betegnet som pasient. En person kan oppsøke helsetjenesten fordi han frykter at noe er galt, og der få dette bekreftet eller avkreftet. Han kan ha en akutt sykdom eller en kronisk sykdom, eller han kan som følge av funksjonshemning ha behov for hjelp fra helsetjenesten.
Uansett årsaken til kontakten med helsetjenesten er pasienten i en situasjon som ofte kjennetegnes av usikkerhet, angst eller smerter.
14.02.11 12.44
INNLEDNING |
Med dette som bakgrunn mener vi at ordet pasient har stor treffsikkerhet når vi skal betegne personen som er hjelptrengende. Likeledes finner vi grunn til å understreke at hver enkelt pasient er et unikt og uerstattelig menneske, med sine helt spesielle erfaringer og opplevelser, og som har krav på ubetinget respekt for den han er. I den pedagogiske tilretteleggingen av læreverket har vi hatt fokus på at lærestoffet skal aktivere studenten til egen tenkning og kritisk refleksjon. Verket har en helt ny layout med ulike pedagogiske virkemidler. I de enkelte kapitlene veksles det gjennomgående mellom presentasjon av fagstoff, kliniske
0000 Grunnleggende sykepleie 1 100101.indb 13
13
sykepleiefortellinger og oppgaver som skal stimulere studentene til videre refleksjon og faglig arbeid på egen hånd. I det selvstendige studiearbeidet og studiearbeid i grupper som læreverket skal stimulere til, er bruk av læreverkets nettsted og innhenting av kunnskap via anerkjente kilder en viktig faktor. Søkeord, som angis i slutten av kapitlene, er ment å være et utgangspunkt for videre faglig arbeid og kunnskapsutvikling. Vi håper at du som student gjennom aktiv bruk av læreverket vil finne inspirasjon og motivasjon til selv å bruke og videreutvikle denne kunnskapen til beste for pasienten – nå og i framtiden.
14.02.11 12.44
0000 Grunnleggende sykepleie 1 100101.indb 14
14.02.11 12.44
Kapittel
1
Om sykepleie
• Nina Jahren Kristoffersen • Finn Nortvedt • Eli-Anne Skaug
S
ykepleie er et praktisk fag og et yrke som er både et av de eldste og et av de viktigste i samfunnet. Sykepleie utøves i alle samfunn, uansett kultur og teknologisk utvikling. Sykepleierutdanningen har som mål å utdanne selvstendige og ansvarsbevisste yrkesutøvere med evne og vilje til en bevisst og reflektert holdning ved utøvelse av sykepleie. Utdanningen kvalifiserer for et yrke og en yrkespraksis som er i stadig utvikling og endring. Din læring må derfor ses i et livslangt perspektiv der du selv har ansvaret for å tilegne deg ny kunnskap og videreutvikle yrkeskompetansen. Dette kapitlet skal gi deg et første innblikk i hva sykepleie er, og hva du som sykepleier har ansvar for.
Kapittel 1 innhold Sykepleie som fag og yrke 15 En fortelling om sykepleie: «En helt vanlig dag» 20 Hva sykepleie er, knyttet til fortellingen 21 Sykepleiefunksjonen som en helhet 28
www.gyldendal.no/grunnleggende-sykepleie Flervalgsoppgaver 1011 Skriveoppgaver 1012 Kontrollspørsmål med fasit 1013 Pasienteksempler 1014 Litteratur 1015
0000 Grunnleggende sykepleie 1 100101.indb 15
14.02.11 12.44
16 |
KAPITTEL 1
SYKEPLEIE SOM FAG OG YRKE Sykepleie er et profesjonfag. Hensikten med å studere faget er rettet mot å ivareta bestemte funksjoner og oppgaver i samfunnet (jf. s. 173 i kapittel 5, der ulike typer fag beskrives). Planverket for sykepleierutdanning (2008, s. 5) beskriver områder der sykepleieren skal tilegne seg handlingskompetanse og handlingsberedskap: Den nyutdannede sykepleier skal ha handlingskompetanse til å ivareta og utøve oppgaver som er sentrale i yrkesfunksjonen. Kompetansen er hovedsakelig rettet mot pasienter og pårørende og mot ivaretakelse av grunnleggende funksjoner i sykepleie.
Sykepleierens handlingskompetanse og handlingsberedskap knyttes til grunnleggende områder eller sykepleiefunksjoner. I det følgende beskriver vi sykepleie som profesjonsfag med utgangspunkt i fagets fokus, innhold og funksjon.
Sykepleiens fokus Sykepleiens fokus er de livsområdene sykepleiere retter oppmerksomhet mot og har en spesiell kompetanse til å ivareta. Sykepleiens fokus er beskrevet på ulike måter i sykepleielitteraturen. Sentralt i disse beskrivelsene er mennesket – pasienten – og hans helsetilstand. Som tjeneste har sykepleien pasientens helse, livskvalitet og mestring som sentrale mål. I tillegg er omsorg for det syke mennesket et mål i seg selv. For å realisere målene må den hjelpen sykepleieren gir, baseres på
Behovet for sykepleie oppstår når alder, sykdom eller en ytre hendelse fører til at personen befinner seg i en situasjon der egne ressurser ikke lenger er tilstrekkelige for å ivareta de grunnleggende allmennmenneskelige behovene og for å håndtere de opplevelsene og reaksjonene personen erfarer.
0000 Grunnleggende sykepleie 1 100101.indb 16
innlevelse i og forståelse for pasientens situasjon, i tillegg til fagkunnskaper. Utgangspunktet for vår virksomhet som sykepleiere er pasientens grunnleggende behov og opplevelser av og reaksjoner på sin tilstand. Sykepleiere møter mennesker med behov for hjelp på disse områdene i alle deler av helsetjenesten. I kapittel 6 kan du lese om forskjellige teoretiske perspektiver eller beskrivelser av sykepleiens fokus.
Sykepleiens innhold Sykepleiens innhold består av verdier og fagkunnskap. Verdier og fagkunnskap er integrert i utøvelsen av sykepleie i konkrete situasjoner med den enkelte pasienten.
Det vi sykepleiere gjør, kan ikke atskilles fra hvordan vi gjør det, det vil si fra måten vi utfører sykepleiehandlingene på.
Å utdanne seg til sykepleier innebærer å ta på seg et grunnleggende samfunnsmessig ansvar, og at en forplikter seg på noen viktige moralske verdier og idealer. Verdier som nestekjærlighet og barmhjertighet er grunnleggende for utøvelsen av sykepleie. Historisk har disse verdiene i sykepleien sitt forbilde i en forestilling om et yrke som for mange var et kall. Kallet innebar at en skulle pleie og gi omsorg til medmennesker ut fra en uegennyttig (altruistisk) holdning, der det å vise nestekjærlighet, barmhjertighet og lindre lidelse hos den syke var en vesentlig motivasjon. (Du kan lese mer om sykepleiens verdigrunnlag i kapittel 3.) I dag betegner vi ikke sykepleie som et kall. Likevel er det et fag som på grunn av sin spesielle karakter, historie og samfunnmessige verdi krever at utøveren lar seg styre av slike omsorgsverdier. Vi kan derfor si at disse verdiene også må være sentrale for deg som velger å utdanne deg til sykepleier, men de må tilpasses slik at de kan realiseres i vårt samfunn og være levedyktige inn i en ny tid. Sykepleiens verdigrunnlag er nedfelt i ICNs etiske regler for sykepleiere (International
14.02.11 12.44
OM SYKEPLEIE |
Council of Nurses 2001) og i Norsk Sykepleierforbunds (NSF)Yrkesetiske retningslinjer for sykepleiere (2007).
I NSFs retningslinjer identifiseres sykepleiens grunnleggende verdiforutsetninger slik: Sykepleiens grunnlag Grunnlaget for all sykepleie skal være respekten for det enkelte menneskets liv og iboende verdighet. Sykepleie skal bygge på barmhjertighet, omsorg og respekt for menneskerettighetene, og være kunnskapsbasert. Sykepleieren og pasienten Sykepleieren ivaretar den enkelte pasients verdighet og integritet, herunder retten til helhetlig sykepleie, retten til å være medbestemmende og retten til ikke å bli krenket.
I tillegg til at våre handlinger som sykepleiere må være forankret i fagets verdigrunnlag, må de også være basert på anerkjent fagkunnskap. Sykepleiefagets kunnskapsgrunnlag er i kontinuerlig utvikling og består av ulike typer kunnskap og kompetanse. Sykepleie bygger på et fundament av teoretisk kunnskap som er utviklet både innenfor sykepleiefaget selv og innenfor naturvitenskapelige, samfunnsvitenskapelige og humanistiske fag. I tillegg til teoretisk kunnskap må en sykepleier kunne bruke sine sanser bevisst og oppmerksomt i møte med den enkelte pasienten. Evnen til å observere, til å se, lytte og kjenne og til innlevelse er nødvendig når sykepleieren møter pasienten. Utøvelsen av sykepleie krever også at vi kan utføre konkrete handlinger som er knyttet til det å ivareta menneskets grunnleggende behov, gi mat, lese for og en rekke ferdigheter som blant annet omfatter sårstell og injisering av medikamenter. Måten vi utfører disse handlingene på, vil være avgjørende for pasientens opplevelse av den sykepleien han mottar. Utførelsen vil for eksempel kunne oppfattes av
0000 Grunnleggende sykepleie 1 100101.indb 17
17
pasienten som usikker, hardhendt og brå eller som varsom, sikker og presis. Sykepleiekunnskap som sykepleieren utvikler gjennom å utøve sykepleie, kan vi betegne som erfaringsbasert kunnskap. For å sammenfatte kan vi konkludere med at utøvelsen av sykepleie skal være kunnskapsbasert, og at det her er vesentlig å legge en vid oppfatning av kunnskapsbegrepet til grunn (Vandvik 2007).
Kunnskapsbasert praksis innebærer at fagutøvelsen er basert på forskningsbasert kunnskap integrert med klinisk erfaring og pasientens preferanser.
I kapittel 3 kan du lese mer om de verdiene som samhandlingen mellom sykepleier og pasient bygger på, og i kapittel 5 kan du lese om de ulike sidene ved sykepleierens kunnskap og kompetanse.
Sykepleiens funksjoner Som praktisk yrke omfatter sykepleie områder eller funksjoner som til sammen utgjør sykepleierens funksjons- og ansvarsområde. Med utgangspunkt i rammeplanen (2008, s. 5) kan vi identifisere følgende grunnleggende funksjonsområder: 1 helsefremming og forebygging 2 behandling 3 lindring 4 rehabilitering og habilitering 5 undervisning og veiledning 6 organisering, administrasjon og ledelse 7 fagutvikling, kvalitetssikring og forskning Punktene 1–5 representerer funksjoner som er rettet mot pasienter og pårørende. Punkt 5 er også rettet mot kolleger, studenter og elever, mens punktene 6 og 7 er knyttet til administrasjon og ledelse av sykepleiepersonalet og til utvikling av sykepleiefaget. I dette kapitlet omtaler vi spesielt den delen av sykepleiefunksjonen som er direkte rettet mot pasienter
14.02.11 12.44
18 |
KAPITTEL 1
og pårørende. I rammene 1–7 finner du en kortfattet beskrivelse av alle funksjonene. Vi viser ellers til kapittel 8 når det gjelder fagutvikling, og kapittel 27
når det gjelder undervisning og veiledning. I kapittel 7 kan du lese om organisering, administrasjon og ledelse av sykepleietjenesten.
1 Helsefremming og forebygging Forebygging har utgangspunkt i identifiserte potensielle og reelle problemer. Helsefremming har helse, velvære og livskvalitet som mål og omfatter tiltak rettet mot den enkelte pasient og omgivelsene. Generelt er helsefremming og forebygging rettet både mot friske mennesker, mot personer som er spesielt utsatt for helsesvikt, og mot mennesker som er utsatt for komplikasjoner av ulike årsake. Det skilles mellom følgende: • Primærforebyggende tiltak har som mål å forhindre helsesvikt hos friske og utsatte personer og grupper. Dette er tiltak som søker å forebygge for å opprettholde funksjoner, for eksempel å fjerne tepper hos hjemmeboende eldre for å unngå fall og nedsatt funksjonsevne.
• Sekundærforebygging sikter mot å identifisere helsesvikt eller økt risiko for helsesvikt på et tidlig stadium, og deretter sette inn tiltak for å hindre helsesvikt og eventuell sykdom. Det kan være å smøre hæler og å avlaste trykkutsatte steder hos sengeliggende pasienter, samt å informere og forberede pasientene grundig før prøver og undersøkelser. • Tertiærforebyggende tiltak tar sikte på å hindre at komplikasjoner oppstår ved sykdom, skade eller ved undersøkelser og behandling, og å hindre at nye helseproblemer oppstår hos mennesker med kroniske sykdommer eller funksjonssvikt. Selv overfor dødssyke pasienter, der sykepleierens funksjon hovedsakelig er å lindre lidelse, er sykepleien også rettet mot å fremme helse og forebygge at det oppstår mer lidelse.
2 Behandling Behandling retter seg mot å fjerne eller eliminere problemer, og sykepleierens behandling retter seg mot mennesker som har akutt eller kronisk helseeller funksjonssvikt. Problemene er knyttet til allmennmenneskelige grunnleggende behov, men i tillegg er de forbundet med den enkelte pasients reaksjoner på den situasjonen vedkommende befinner seg i. Livssituasjon og erfaringsbakgrunn virker inn på hvordan pasienten oppfatter
situasjonen, og hvilke behov han har. Sykepleieren kompenserer for pasientens egen ressurssvikt, og tilpasser utøvelsen ut fra kjennskapet til den enkelte pasienten. Konkrete sykepleiehandlinger innenfor den behandlende funksjonen kan være kroppslig stell, hygieniske tiltak, avlastning eller aktivisering. Inn her kommer også samarbeid og delegerte oppgaver knyttet til pasientens medisinske behandling.
3 Lindring Det å lindre har som mål å redusere eller begrense omfanget av ulike typer belastninger. Belastningene kan være av fysisk, psykisk, sosial eller åndelig karakter.Tiltak kan i én konkret situasjon iverksettes for å skjerme en pasient med hodesmerter eller høy feber mot unødige syns- og
0000 Grunnleggende sykepleie 1 100101.indb 18
hørselsinntrykk som bidrar til økt ubehag. I en annen situasjon kan den lindrende funksjonen være knyttet til det å hjelpe en pasient som er sengeliggende, til et mest mulig behagelig sengeleie. Å fremme menneskets opplevelse av velvære er et viktig
14.02.11 12.44
OM SYKEPLEIE |
19
4 Rehabilitering og habilitering Rehabilitering retter seg mot mennesker som har akutt eller kronisk helse- eller funksjonssvikt. Pasienten befinner seg i en situasjon der medfødt eller ervervet sykdom eller skade har ført til behov for ny kunnskap og/eller oppøving av ferdigheter. Sykepleien er da rettet mot å styrke pasientens egne muligheter til å ivareta sine grunnleggende allmennmenneskelige behov, gjenvinne helse og
mestre livssituasjonen. Konkrete sykepleietiltak vil både kunne være rettet mot å styrke pasientens ressurser og mot å tilrettelegge omgivelsene. Sykepleiehandlinger rettet mot å fremme rehabilitering vil kunne være fysisk trening og støtte, undervisning og veiledning, samt andre tiltak rettet mot å styrke pasientens forståelse, kunnskap, motivasjon og vilje.
5 Undervisning og veiledning Undervisning og veiledning er funksjoner som handler om å bidra til læring, utvikling og mestring. Sykepleierens ansvar for undervisning og veiledning retter seg mot både pasienter og pårørende. Ansvaret retter seg også mot medarbeidere, studenter og elever. I forbindelse med pasienter og pårørende er denne delen av sykepleiefunksjonen knyttet til behovet for kunnskap og forståelse som grunnlag
for å foreta valg forbundet med å ivareta egen helse. Integrert i undervisning og veiledning gir sykepleieren også informasjon og støtte til pasienter og pårørende. Undervisning og veiledning til medarbeidere og studenter sikter mot å heve kvaliteten på tjenestetilbudet til pasientene ved at kunnskapsnivået heves, utøvelsen av ferdigheter forbedres, og ved at refleksjonen over egen utøvelse fremmes.
6 Organisering, administrasjon og ledelse Funksjonen omfatter ansvaret for å organisere, administrere og lede sykepleietjenesten på ulike nivåer innenfor egen virksomhet og på tvers av ulike helsetjenestetilbud. Sykepleieren må administrere sin egen og sykepleieteamets arbeidsdag i direkte pasientarbeid. I denne funksjonen inngår også evne til saksbehandling og til å bidra til at faglige normer legges til grunn for beslutninger, samt medvirke til et helsefremmende og inkluderende arbeidsmiljø. Funksjonen
forutsetter forståelse for helsetjenestens oppbygning og oppgaver, kjennskap til lover, regler og øvrige rammebetingelser som styrer virksomheten, samt vilje og evne til å samarbeide på alle nivåer i organisjonen. Dette innebærer også forståelse for betydningen av tverretatlig og tverrsektorielt samarbeid for å lede og administrere sykepleieutøvelsen overfor enkeltpasienter og deres pårørende. Funksjonen omfatter evnen til å utvise en kritiskanalytisk holdning til helsetjenesten.
7 Fagutvikling, kvalitetssikring og forskning Funksjonen omfatter systematisk arbeid med fagog kvalitetsutvikling, klinisk utviklingsarbeid og klinisk forskning i tråd med endringer og behov i samfunnet. Det forutsettes at sykepleieren kan anvende (finne, tolke og bruke) relevante forskningsresultater, dokumentere, kvalitetssikre
0000 Grunnleggende sykepleie 1 100101.indb 19
og evaluere sin egen sykepleieutøvelse og kjenne grenser for sin egen kompetanse. Det forventes dessuten at sykepleieren etterspør og deltar i nødvendig opplæring på arbeidsstedet for å kunne utøve faglig forsvarlig sykepleie.
14.02.11 12.44
20 |
KAPITTEL 1
Før vi fortsetter med å konkretisere hva sykepleiefagets fokus, innhold og funksjoner omfatter, knyttet til en
konkret pasientsituasjon, ønsker vi at du skal lese gjennom og tenke over fortellingen «En helt vanlig dag».
En fortelling om sykepleie: «En helt vanlig dag» Det blir sakte lyst i rommet, og jeg stålsetter meg til en ny dag. Riktignok har jeg vært våken lenge allerede, men tiden i grålysningen før dagen tar til, er verdifull. Da forbereder jeg meg til det jeg vet kommer. Morgenstellet, påkledningen, måltidene og turen til dagligstua. Dagen har sin rytme som jeg har et blandet forhold til. Det er godt å komme opp. Å få skifte kroppsstilling, komme ut i oppholdsrommet og ikke minst å ha kontakt med de andre på avdelingen. Men før det kommer så langt, må jeg ofte gjennomleve mye smerte og plager. Hvorfor sier jeg dette? Jo, for at dere skal forstå at det dere unge og friske nå tar som en selvfølge, og som jeg også i min ungdom alltid tok som en selvfølge, det å ha en ung og frisk kropp, ikke lenger er det – en selvfølge. Nå er kroppen plaget av stivhet og smerter … Når jeg iblant får ligge i en god stilling slik at jeg får hvile, kan jeg kjenne velvære. Det er sjelden. Alle gjøremålene om morgenen, og stellet, er ofte det verste av alt. Når jeg omsider sitter ferdig påkledd i stolen og venter på å bli støttet ut til en stol i dagligstua, er jeg ofte utslitt. Det hender at jeg sovner etter frokost. Hvem skal hjelpe meg med morgenstellet i dag? Det er like spenningsfylt hver dag. Hvordan dagen vil bli, er så avhengig av hvem som kommer. Er det Kari, Siv eller kanskje Amund i dag? Amund har gode hender, og tar seg god tid. Tar varsomt i meg, spør meg hele tiden om hvordan jeg vil ha det, og lar meg få bestemme tempoet selv. Hvis dere bare visste hvor viktig det er! Det kan avgjøre hele forløpet av dagen for meg. Brå og hardhendt berøring kan ofte utløse smertene og gjøre at jeg får det verre. Og Siv, med det kloke og spørrende blikket. Jeg kan nesten fornemme at hun vet hvordan jeg egentlig har det. Hun snakker med meg, og ikke
0000 Grunnleggende sykepleie 1 100101.indb 20
bare til meg, og hun lytter. Hun setter seg ofte ned, når hun kan det av hensyn til tiden, da. Og de samtalene er viktige. Hun forstår på en måte at jeg har levd et helt liv, med drømmer og lengsler. Og tankene, minnene og erfaringene fra livet mitt er der like klart i minnet fremdeles. Hvis bare dere alle kunne forstå en brøkdel av dette, at jeg også har et levd liv, som jeg forventer å bli sett og respektert for. Noe av det verste jeg opplever, er pleiere som ikke tar hensyn til min bluferdighet og lar meg ligge naken og avkledd. Det har til og med hendt med døra åpen ut til korridoren. Da føler jeg meg hjelpeløs. Like ille kan det være å vente på noe som er blitt lovet meg på et gitt tidspunkt. Det kan være noe så viktig som å få hjelp til å gå på do. Det føles nedverdigende å måtte vente på hjelp til det, sitte anspent og «holde» seg, og samtidig kjenne på angsten, at nå, ja nå klarer jeg ikke å sitte her lenger, nå går det galt. Og så har jeg jo ikke noe valg. Har dere tenkt på det, hvordan det kan føles? Jeg har alltid vært glad i god mat og drikke. Det er jeg fortsatt. Dessverre er jeg avhengig av hjelp for å spise. Igjen er det tempoet, og at jeg får styre det selv, som er viktig. Både når jeg skal ha drikke, og når jeg skal ha mat. Dere må spørre meg! Kari er god til dette. Når hun gir meg drikke, er det akkurat i riktig tempo og med riktig vinkel på glasset, som gjør at alt ikke bare helles i meg, og jeg får tid til å svelge unna. Høres jeg sur, gammel og gretten ut? Jeg er egentlig ikke det, men det skal så lite til før dagen blir god eller dårlig for meg. Et oppmerksomt blikk, en hilsen, en klem, et håndtrykk som gjør at jeg føler meg verdsatt og velkommen, kan gjøre dagen god. Likeså kan en sleivete replikk, en ubetenksom bemerkning, et hardhendt stell ødelegge dagen, og hver dag er verdifull for meg, selv i min alder.
14.02.11 12.44
OM SYKEPLEIE |
21
Figur 1.1
• Hva forteller denne historien deg om hvordan dette mennesket, som er en eldre kvinne, har det i sitt liv? • Hva opplever du at hun forteller om sine behov og sin tilstand? – Hva tenker du om hvilket fokus for sykepleien som er viktig når du skal utøve sykepleie til denne pasienten? – På hvilken måte kan du som sykepleier møte pasientens reaksjon på sin tilstand og hjelpe henne med å ivareta sine grunnleggende behov?
HVA SYKEPLEIE ER, KNYTTET TIL FORTELLINGEN Gjennom utdanningen du har påbegynt, utvikler du kunnskaper om og ferdigheter i sykepleie. Utdan-
0000 Grunnleggende sykepleie 1 100101.indb 21
ningen er en aktiv prosess der du selv må tenke gjennom og gjøre valg når det gjelder hvordan du ønsker å framstå som sykepleier overfor dine pasienter og deres pårørende. Vi begynner med å se nærmere på kvinnens behov for sykepleie. Deretter ser vi på hvordan sykepleien til kvinnen i fortellingen utøves av ulike sykepleiere. Underveis henviser vi til andre kapitler i dette læreverket der du kan lese mer om forskjellige temaer. Vi håper at dette kapitlet vil inspirere deg til å lese!
Behovet for sykepleie Utgangspunktet for yrkesutøvelsen er pasientens behov for sykepleie. Hva er det som gjør at denne pasienten har behov for sykepleie? Og hva mer konkret kan vi si er fokus for sykepleieren i møtet med denne pasienten? I møtet med kvinnen i fortellingen er det ivaretakelsen av hennes grunnleggende behov og hen-
14.02.11 12.44
22 |
KAPITTEL 1
nes opplevelser og reaksjoner i den situasjon hun befinner seg i, som er sykepleierens anliggende. Det er på disse livsområdene vi har kompetanse til å hjelpe. Denne kvinnens sykdom og plager har ført til at hun trenger hjelp med å stelle seg, med av- og påkledning, med ernæring, med å være i aktivitet og med å finne hvile. Hun trenger også hjelp for å imøtekomme sitt behov for mental stimulering, for eksempel for å få tilgang til dagens avis, komme seg ut i naturen og for å ha kontakt med andre mennesker. Av fortellingen framgår det at hun plages av smerter og stivhet. Samtidig som dette kan være reaksjoner på en sykdomstilstand eller aldersforandringer, representerer de også en opplevelse. Smertene og stivheten «okkuperer» til tider pasientens bevissthet, «det føles som om tiden er fylt med plager». Dette tapper henne for krefter – krefter hun trenger for å orke å delta noe ved stell og måltider og for å være virkelig til stede når hennes nærmeste kommer på besøk. Fra barnsbein av har denne kvinnen lært å ivareta sine egne grunnleggende behov og har utviklet metoder for og gjort erfaringer med hva som hjelper når hun ikke kommer på toalettet, når hun møter motgang, når hun mister matlysten, og så videre. Dette er informasjon som det er viktig for sykepleieren å få kjennskap til. Hvilke framgangsmåter hun selv opplever som best egnet og mest behagelige når hun trenger hjelp, er det også avgjørende at sykepleieren vet, for eksempel hvordan stelle henne, hjelpe henne med å spise, finne en hvilestilling, og så videre. Å spørre pasienten og samarbeide nær med henne er en forutsetning for at sykepleieren kan gi hjelp på hennes premisser. I tillegg til opplevelser som er knyttet til selve sykdommen, har tilstanden også konsekvenser som følger av sykdommen og behandlingen. Hun klarer ikke å snu seg selv. Hvis hun blir liggende for lenge i samme stilling, fører det til ubehag og smerter i hoften og armen hun ligger på. Hun er avhengig av andre for å lette dette ubehaget. Slik kommer opplevelsen av ikke å kunne klare seg selv, å være hjelpeløs
0000 Grunnleggende sykepleie 1 100101.indb 22
og avhengig av andre i kjølvannet av hennes fysiske begrensninger og plager. Sykepleiere har fagkunnskap om at når et menneske er blitt gammelt med en sliten og smertefull kropp, slik pasienthistorien forteller, kan noe viktig i livet føles truet. Slik oppleves det ofte når sykdom reduserer mulighetene til å ivareta grunnleggende livsaktiviteter, som å kunne være nær dem vi er glad i, å kunne sanse verden rundt oss og å kunne delta fullt og uinnskrenket i et normalt dagligliv. Det å leve medfører kriser, sorg, lidelse og tap som ingen av oss slipper helt unna. Men selv om livet har sine negative sider, kjennetegnes tilværelsen også av at vi har muligheten til det vi kan kalle selvrealisering, og som innebærer en opplevelse av mening og sammenheng i tilværelsen. Vi kan ha, og det har alle kjent på, stunder av tilfredshet og kanskje til og med lykke. Det å ha denne muligheten er en viktig side ved det gode liv, noe mange i dag vil kalle livskvalitet (se kapittel 2, s. 57). Ikke å oppleve å ha slike muligheter, noe som ofte er situasjonen når krise, sykdom og sorg rammer, er noe av det tyngste et menneske kan oppleve. Som sykepleiere står vi svært ofte i situasjoner der vi møter mennesker i sin mest nakne fortvilelse. Dette gjør yrket vårt spesielt. Det gjør det meningsfullt å være sykepleier, men også ofte krevende og utfordrende. I tillegg til å ha fokus på å ivareta pasientens grunnleggende behov blir det da viktig at sykepleieren retter oppmerksomheten mot samhandling og mot å vise omsorg for pasienten i alle gjøremål.
Utøvelse av sykepleie Beskrivelsen av sykepleien til kvinnen i fortellingen blir her knyttet til noen sentrale kjennetegn ved sykepleiehandlingene. Disse blir brukt som overskrifter for å organisere stoffet. Beskrivelsen av hva sykepleie er, er langt fra heldekkende, men vil gi deg som student noen eksempler på hva sykepleie til en konkret pasient kan bestå i. I beskrivelsen vil du se at de ulike delene av fagets innhold er integrert og ikke kan atskilles. Det vil si
14.02.11 12.44
OM SYKEPLEIE |
at verdier, teoretisk kunnskap og erfaringskunnskap sammen utgjør grunnlaget for den sykepleien som utøves. Du vil også se at pleien til pasienten under de forskjellige punktene består av handlinger som er knyttet til flere av de funksjonene som er beskrevet foran.
Å ha evne til innlevelse og sanselig forståelse Pasienten i fortellingen beskriver sin situasjon som at hun stålsetter seg til dagen som er der, og de krav som hun vet den vil stille. Hun forteller dette for at vi som er sykepleiere, lettere skal forstå og ta hensyn til hennes situasjon og til de smerter, kroppslige plager og begrensninger som følger med hennes sykdom og aldring. All sykepleie krever innlevelsesevne. I den aktuelle situasjonen krever det betydelig innlevelsesevne å forestille seg hvordan det er å ha en kropp tynget av stivhet og smerter, når en selv er ung og frisk. Men selv om det er vanskelig, er det helt nødvendig for å kunne utøve sykepleie. Innlevelsesevne, som også kalles empati, gjør at sykepleieren kan forstå hvordan pasienten har det. Denne forståelsen legger grunnlaget for videre samhandling med pasienten når det er mulig, og handling til pasientens beste når vanlig samhandling ikke er mulig (for eksempel ved nedsatt bevissthet og bevisstløshet). En av de viktigste forutsetningene for at vi skal kunne utøve sykepleie i samsvar med den grunnleggende verdien om respekt for det enkelte menneskets liv og iboende verdighet (jf. Yrkesetiske retningslinjer for sykepleiere), er at sykepleieren med sin innlevelse greier å forestille seg hvordan det er å være denne kvinnen og å ha en smertefull og lemster kropp. Da forstår vi at vi må bruke god tid og være varsomme når hun skal ha sitt morgenstell. For å kunne gjennomføre stell og påkledning på den måten som er best for pasienten, må vi hele tiden gjøre bruk av sansene, benytte blikket, hørselen og hendene. Gjennom å observere ansiktsuttrykket og kroppsholdningen får vi en første mulighet til å fornemme pasientens tilstand. Sukk og ynk fra pasien-
0000 Grunnleggende sykepleie 1 100101.indb 23
23
ten gir signaler om at vi må være enda varsommere når vi berører henne. Blikket og hørselen er ikke bare mottakende sanser; gjennom stemmebruk og blikkontakt har vi også mulighet til å formidle omsorg for pasienten. Et bestemt, men forståelsesfullt blikk, en tydelig og rolig stemme kan formidle en omtanke som for pasienten er en åpning ut mot verden og dagen som venter. Bevisst bruk av sansene og empatievnen utgjør en svært viktig del av sykepleierens faglige kompetanse. Sykepleieren bruker sin innlevelsesevne og sanselige forståelse til å skaffe seg informasjon om pasienten. Sykepleier Amund spør kvinnen hvordan hun vil ha det. Han er i dialog med pasienten. Den informasjonen som Amund får ved å bruke sansene bevisst, utgjør et grunnlag for å samarbeide med pasienten om hvordan hun ønsker at pleien skal utføres. Du kan lese mer om evnen til empati i kapittel 3 og om sanselig forståelse i kapittel 5.
Å møte pasienten som person Som sykepleiere har vi teoretisk fagkunnskap som vi gjør bruk av for å forstå situasjonen til kvinnen i fortellingen – kunnskap som utgjør en basis for valg av konkrete handlinger når vi skal hjelpe henne med å få dekket sine grunnleggende behov. Noe av det som særpreger oss mennesker, er at vi har vår særegne livshistorie. Alle har vi levd et liv med erfaringer som på godt og vondt preger våre liv. Livshistorien er noe av det viktigste vi har med oss. Slik utviklingspsykologen Erik H. Erikson (2000) ser det, er personens opplevelse av identitet sentral. Den bygger på en følelse av sammenheng og kontinuitet i tilværelsen og er med på å gi oss en stabil jegfølelse. Vi vet hvem vi er. For Erikson er menneskets streben etter en stabil jegfølelse en livslang prosess. I moden alder og i alderdommen kan vi ha avfunnet oss med livet slik det ble, og ha integrert de gode og de dårlige erfaringene som livet har gitt oss, i en stabil identitet, men ikke alle mennesker opplever å nå alderdommen med en stabil og integrert identitetsfølelse. Likevel må vi kjenne til og ha
14.02.11 12.44
24 |
KAPITTEL 1
respekt for at alle pasienter vi møter, har en særegen livshistorie, og at det bak alle funksjonstap fremdeles befinner seg en person som er et helt menneske, med lengsler, drømmer og håp. Dette er det viktigste som respekt for pasientens verdighet handler om: å bekrefte og respektere pasienten som en unik person. Sykepleieren vet at minner og erfaringer har en sterk identitetsskapende virkning som vedkommende gjør bruk av i samtaler med pasienten om det livet hun har levd. Kvinnen i fortellingen uttrykker dette tydelig i sitt litt fortvilete ønske om at pleierne kunne forstå, i det minste noen ganger, at hun har levd et helt liv, akkurat som deg og meg. Selv om verdighet i denne sammenheng er beskrevet som noe som er knyttet til opplevelse av identitet, handler også verdighet om noe mer konkret, som det å ivareta pasientens bluferdighet ved ikke å blotte henne unødig.
Å vise respekt og interesse Vårt menneskesyn og våre verdier kommer til uttrykk i den måten vi møter og samhandler med mennesker på (jf. kapittel 3, s. 101). Å vise respekt og interesse for pasienten som person er i samsvar med grunnverdiene i sykepleien. Kvinnen i fortellingen viser til Siv, som «snakker med meg, og ikke bare til meg, og hun lytter. Hun setter seg ofte ned, når hun kan det av hensyn til tiden, da». Pasienten i vår fortelling opplever forskjell på det å bli snakket til og med. Å bli lyttet til gir henne en opplevelse av å bli tatt på alvor og å være verdifull som menneske. Kvinnen i vårt eksempel forteller at når hun samtaler med en pleier som viser interesse og forståelse, opplever hun å bli respektert og å få styrket sin identitetsfølelse. Gjennom å arbeide som sykepleiere videreutvikler vi ferdigheter i kommunikasjon og samhandling (se kapittel 27). I fortellingen får pasienten selv ytret seg om hvordan hun ønsker at pleien skal utføres. Hun er ekspert på sine egne smerter og har et sterkt ønske om at sykepleieren skal lytte til denne kunnskapen. Sykepleieren samhandler med pasienten for å finne fram
0000 Grunnleggende sykepleie 1 100101.indb 24
til løsninger som er gode. Samtalene blir viktige også fordi de gir henne mulighet til medbestemmelse og innflytelse på gjennomføringen av pleien. Du kan lese mer om pasientens rett til selvbestemmelse og medbestemmelse i kapittel 3. Pasienten sier at samtalene med sykepleieren bekrefter hennes verdi og verdighet som menneske. Samtalene fremmer opplevelsen av mening. For en kort tid flyttes oppmerksomheten fra smertene over på noe annet, og hun blir møtt med forståelse for den personen hun er. Det skal lite til: Et oppmerksomt blikk, en hilsen og en klem kan lindre plagene og gjøre dagen bedre. Dette er et eksempel på at konkrete sykepleiehandlinger kan knyttes til flere av sykepleierens funksjonsområder. Ved å styrke denne kvinnens opplevelse av verdi og identitet som menneske fremmer sykepleieren hennes opplevelse av helse, på tross av langtkommen sykdom. Sykepleierens handlinger fungerer både helsefremmende og lindrende samtidig (jf. ramme 1 og 3, s. 18). Den amerikanske sykepleieren Joyce Travelbee beskriver i sin bok Mellommenneskelige forhold i sykepleie (1999) hvordan sykepleieren kan møte pasienter som lider, og bidra til å fremme deres opplevelse av mening. Joyce Travelbees sykepleiefilosofi omtales i kapittel 6, der du også kan lese om andre sykepleieres syn på sykepleie. Du kan lese om ulike perspektiver og syn på helse og sykdom i kapittel 2. Om sykepleierens ansvar for å fremme opplevelsen av mening kan du lese i kapittel 25.
Å ivareta menneskets grunnleggende behov Behandling (ramme 2, s. 18) er rettet mot det å ivareta et menneskes liv og helse når det ikke er i stand til å gjøre det selv. Sykepleieren må da utføre oppgaver og gjøremål som er rettet mot det å ivareta pasientens grunnleggende behov, fordi pasienten selv mangler ressurser til det. Pasienten kan mangle ressurser i form av fysiske krefter og utholdenhet, kunnskaper eller vilje og motivasjon. Denne delen av sykepleiefunksjonen er særlig vektlagt av sykepleieteoretikere
14.02.11 12.44
OM SYKEPLEIE |
som Virginia Henderson og Dorothea Orem, som du kan lese om i kapittel 6. Henderson understreker at ivaretakelsen av et annet menneskes grunnleggende behov må baseres på kjennskap til personen og være i samsvar med det som han selv ville gjort, dersom han hadde vært i stand til det. Når et menneske er sykt, stilles det ofte nye krav til ivaretakelsen av de grunnleggende behovene. For eksempel er det, knyttet til denne kvinnens behov for aktivitet og hvile, oppstått en rekke nye krav. Hennes behov for hvile er økt, samtidig må hvileog liggestilling tilpasses hennes fysiske tilstand. Det må velges en stilling som er behagelig for henne, samtidig som komplikasjoner i form av trykksår og kontrakturer må forebygges. Tilsvarende er det med behovet for væske og næring. Pasienten må tilbys drikke og mat som hun liker og har lyst på, men i tillegg vektlegges drikke og mat som bidrar til å stimulere tarmfunksjonen og forebygge obstipasjon. Det samme gjelder med hensyn til de øvrige grunnleggende behovene. Måten behovene må ivaretas på er forandret, og pasientens egne ressurser er svekket, samtidig som kravene til ivaretakelse er endret på grunn av tilstanden. Å kunne ivareta de grunnleggende behovene ut fra disse nye kravene fordrer fagkunnskap og en særlig kompetanse. I bind 2 tar en konkret for seg menneskets grunnleggende behov og omhandler sykepleiehandlinger rettet mot å ivareta disse. I fortellingen om den eldre kvinnen har sykepleieren identifisert at pasienten mangler krefter til å ivareta personlig hygiene og til å stelle seg selv. Det blir en sykepleieoppgave å utføre de gjøremålene som er nødvendige for at hun skal få dekket behovet for å være ren og velstelt og for å oppleve velvære. Selv om de fysiske kreftene er sterkt redusert, og pasienten er plaget av smerter og stivhet, har hun selv klare oppfatninger om hva som er viktig under gjennomføringen av stellet. Betydningen av å forholde seg til pasientens reaksjoner og å samtale med henne om ønsker og om hvordan stellet best kan gjennomføres, er
0000 Grunnleggende sykepleie 1 100101.indb 25
25
viktig. Pasienten uttrykker betydningen av måten sykepleien utføres på, ved å vise til sykepleier Siv: «Jeg kan fornemme at hun vet hvordan jeg egentlig har det.» Med dette rettes oppmerksomheten ikke bare mot hva sykepleieren gjør under gjennomføringen av behandlende oppgaver, men også mot måten sykepleien utøves på. I fortellingen framgår det at Amund og Siv vektlegger samhandling med pasienten når sykepleien gjennomføres. De har solide fagkunnskaper og erfaring som sykepleiere. Dette er et grunnlag som gir den nødvendige faglige tryggheten, og som dermed frigjør sykepleieren til å fokusere på pasienten, hennes reaksjoner og ønsker. Noe av det verste pasienten i vår fortelling opplever, er situasjoner der pleierne ikke tar hensyn til hennes bluferdighet. Å ligge naken og avkledd øker opplevelsen av å være hjelpeløs og sårbar, og er respektløs og krenkende atferd fra personalets side. Hun forteller også om hvordan det oppleves å måtte vente på å komme på toalettet, med den medfølgende redselen for at hun får hjelp for sent. Disse eksemplene viser betydningen av at sykepleie, i tillegg til å være basert på fagkunnskap, er en verdibasert tjeneste der respekt for pasientens integritet og verdighet som menneske er grunnleggende. Du kan lese mer om krenkelser av pasientens verdighet i kapittel 3 og i kapittel 25. Noen ganger kan vi dessverre komme til å sette pasienten i situasjoner som oppleves som krenkende. Spesielt sårbare er mennesker i situasjoner som er knyttet til opplevelse av bluferdighet og nakenhet, som i fortellingen. At vi viser respekt for pasienten ved å gjennomføre stell og andre handlinger uten å utsette pasientens kropp for unødvendig nakenhet og innsyn fra utenforstående, er en sentral del av det å fremme verdighet i sykepleien. Dette må vi gjøre ved å skjerme pasienten og hennes kropp mot innsyn. Konkret gjør vi dette ved å dekke til pasientens kropp ved stell, ved å lukke dører inn til pasienten eller ved å benytte skjermbrett, når det er hensiktsmessig. Like viktig er det å unngå å sette pasienten i situasjoner
14.02.11 12.44
26 |
KAPITTEL 1
som kan oppleves nedverdigende og krenkende. Pasienten i fortellingen beskriver den dypt nedverdigende og angstfylte opplevelsen av kanskje ikke å få komme på toalettet tidsnok. Her gjelder det å sikre at avtaler som er gjort med pasienten, blir overholdt. Dersom det har dukket opp forhold som gjør at vi selv ikke kan hjelpe pasienten, må vi forsikre oss om at andre kan gjøre det. Kvinnen i vår fortelling trenger sykepleierens hjelp ved måltidene. Inntak av mat og drikke er et grunnleggende behov som er nødvendig for å opprettholde liv og normal funksjon. Når sykepleieren skal assistere denne pasienten med å spise, er det mange småting som er viktige. «Dere må spørre meg,» sier hun. Tempoet må avpasses slik at hun opplever mulighet til å ha en viss styring over situasjonen selv. Hun må få tid til å svelge mellom hver munnfull, og det er viktig med riktig vinkel på glasset, slik at drikke ikke renner utenfor munnen. Måten hjelpen gis på, viser om sykepleieren har evne til empati og til å utføre sykepleie slik at pasienten opplever måltidet som positivt, og at hennes verdighet blir ivaretatt. Et menneskes tidsopplevelse endres når oppmerksomheten rettes mot smertene og den verkende kroppen. Å hjelpe pasienten til å finne en stilling i senga som bidrar til at hun kan finne hvile, blir derfor en viktig sykepleieoppgave. Da kan hun få slappe av, og hun kan oppleve ro, hvile og velbehag for en stund. Å tilrettelegge for opplevelse av ro og hvile er en viktig lindrende sykepleieoppgave. Særlig viktig blir det å tilrettelegge for hvile etter stell og andre gjøremål som har vært fysisk krevende for henne. Etter frokosten og opphold på dagligstua er pasienten utslitt, og da blir det viktig å hjelpe henne til en god stilling som lindrer smertene og gir hvile for å bygge opp pasientens ressurser så hun får overskudd til senere gjøremål. Sykepleiere har teoretisk kunnskap om betydningen av ro og hvile, og har erfaring om hvordan pasienten kan hjelpes til en avslappende stilling. Grunnleggeren av den moderne sykepleien, Florence Nightingale, var opptatt av at pasienten skulle
0000 Grunnleggende sykepleie 1 100101.indb 26
skånes for påkjenninger (Nightingale 1984). Når en er nedbrutt av sykdom eller av alderdom, er en ekstra sårbar og var for påkjenninger. Selv de minste gjøremål, som å snu seg i senga eller å reise seg opp i sittende stilling, kan være anstrengende, og i tillegg smertefulle. Ifølge Florence Nightingale er det viktig at omgivelsene rundt pasienten ble tilrettelagt slik at han kunne klare å mobilisere sine krefter og ressurser henimot å bekjempe sykdommen og plagene. Det gjelder å fremme pasientens egne selvhelbredende krefter. Da må pasienten ha nok av frisk luft, den rett sammensatte ernæringen, ro slik at han får sove og hvile. Dette er eksempler på handlinger som vi kan knytte til de helsefremmende, forebyggende og lindrende delene av sykepleiefunksjonen. (Se ramme 1 og 3, s. 18.) Kunnskap om hvordan sykepleieren kan hjelpe pasienten med å ivareta grunnleggende behov, er behandlet i mange av kapitlene i dette læreverket. Du kan blant annet lese mer om dette i kapitlene 10–22.
Å bruke hendene bevisst Sykepleierens fagkunnskap forteller at huden er en meget virksom og sentral del av menneskets sanseapparat, og at hendene er det viktigste redskapet vi har når vi skal stelle pasienten og hjelpe til med daglige gjøremål, for eksempel med påkledning. Kvinnen i fortellingen setter spesielt stor pris på Amund med «de gode hendene». Amund som er varsom, tar seg god tid, og som er oppmerksom på å tilpasse stellet til hennes situasjon. Gjennom hendene kan vi formidle varsomhet og omtanke, samtidig som vi ved å ta på og berøre pasientens kropp får en helt nødvendig tilgang til å observere pasientens tilstand. Å bruke hendene bevisst er viktig ikke bare for pasientens opplevelse, men også av faglige hensyn Kroppen kan ofte fortelle mer om pasientens fysiske og psykiske tilstand enn ord kan gjøre. Er huden myk eller anspent, er det steder som er spesielt ømme eller som gjør vondt når vi berører dem? Er huden tørr, eller er pasienten våt av svette? En hånd på pannen kan fortelle mye om pasientens
14.02.11 12.44
OM SYKEPLEIE |
sirkulasjonstilstand. Kvinnens kropp er plaget av stivhet og verking. Hun forteller at brå og hardhendt behandling kan være smerteutløsende, mens varsom og hensynsfull behandling forebygger smerter og legger grunnlaget for en god dag. Pasienten kjenner selv sin egen kropp og vet hva som fungerer godt, og hva som fungerer dårlig. Hun har gjort erfaringer med forskjellige sykepleiere og merket seg at det er forskjell på hvordan de bruker hendene i stellet. Ved å berøre pasienten varsomt og gjennomføre stellet uten brå bevegelser unngår sykepleieren å utløse smerte som øker pasientens ubehag. Med utgangspunkt i fagkunnskap vet vi at det er vesentlig for en pasient som ligger eller sitter det meste av dagen, å få skiftet kroppsstilling ofte for å unngå trykksår og kontrakturer. Vi vet at det å finne en god stilling er viktig for at hun skal oppleve velvære. Med utgangspunkt i denne fagkunnskapen utfører vi sykepleiehandlinger som ligger innenfor den forebyggende eller helsefremmende delen av sykepleiefunksjonen. Som sykepleiere tilstreber vi å forbygge komplikasjoner og tilleggslidelser, samtidig som vi er opptatt av at pasienten skal oppleve velvære. Vi setter i verk tiltak for å lindre hennes kroppslige ubehag og plager. (Se ramme 1 og ramme 3, s. 18.) Du kan lese mer om kroppslig pleie og velvære i kapittel 17 og 18. I kapittel 15 kan du lese om betydningen av aktivitet og om betydningen av å forebygge komplikasjoner som følge av nedsatt aktivitet. Om betydningen av kunnskap fra sykepleiens basisfag kan du lese i kapittel 5. I det moderne helsevesenet har vi en rekke teknologiske hjelpemidler som er viktige og nødvendige når vi skal observere pasientens helsetilstand. Det viktigste instrumentet er likevel sykepleierens hender samt syns- og hørselssansen, som tidligere nevnt. Ny teknologi kan aldri fullt ut erstatte den kyndige sykepleieren som våger å ta på pasienten og på grunnlag av den informasjonen som sansene gir, spør ham om hvordan han har det, og deretter planlegger og iverksetter sykepleie ut fra helt nødvendige og grunnleggende observasjoner.
0000 Grunnleggende sykepleie 1 100101.indb 27
27
Samtidig er den omsorgen og omtanken som vi kan formidle via et håndtrykk, en arm om skulderen eller en hånd på en feberhet panne, sannsynligvis ofte like viktig for pasienten som de mest velutviklete teknologiske hjelpemidler og medisiner. Det er også mye som tyder på at pasienter i dagens helsevesen savner den omtanken og omsorgen som ligger bak utførelsen av slike helt grunnleggende observasjoner og tiltak. Utsagn som «Endelig var det noen som var opptatt av hvordan jeg hadde det» og «Det var første gang jeg opplevde at legen tok på meg under undersøkelsen» kan vi både høre om og lese om i mediene.
Å tilpasse hjelpen Sykepleiere vurderer kontinuerlig hva den enkelte pasienten er i stand til å greie selv, for på denne måten å tilpasse sykepleie til det. Dette er ofte finstemte og vanskelige faglige vurderinger. Feilaktig eller mangelfull vurdering kan føre til at vi overtar for mye for pasienten. Ved at vi inntar en for aktiv hjelperrolle, kan pasienten passiviseres unødig og bli mer hjelpeløs enn hun i virkeligheten er. Likeledes kan en overvurdering av pasientens mestringsevne føre til at vedkommende unødig tappes for krefter. Denne balansen må vi finne fram til i nært samarbeid med den enkelte pasienten. Å finne fram til den riktige balansen er viktig når det gjelder kvinnen i fortellingen. Noen dager orker hun å være mer delaktig i stell og pleie enn andre. Av og til ønsker hun å spare på kreftene og overlate alt til pleierne, for eksempel når kroppen er ekstra smertefull, eller når hun ønsker å spare på kreftene fordi hun venter besøk. Vi må derfor hele tiden vurdere og sjekke ut hvor mye vi skal overta for å skåne henne, og hvor mye vi skal tilrettelegge og støtte henne i å utføre selv. Som du ser dreier det seg i denne sammenheng om både å se pasientens liv i en helhet og å møte henne som et medmenneske med sin særegne livshistorie. Det handler også om å tilrettelegge konkrete hjelpetiltak som er tilpasset pasientens ressurser og behov her og nå.
14.02.11 12.44
28 |
KAPITTEL 1
Å tilrettelegge miljøet Å fremme menneskets verdighet er også nær knyttet til hvordan selve miljøet og omgivelsene rundt pasienten er tilrettelagt. Noen sider ved miljøet handler om institusjonenes struktur og organisering som vi sykepleiere ikke har direkte innflytelse på i vårt daglige arbeid. Det kan dreie seg om forhold som arkitektur og romforhold for pasientene. Likevel er vår innflytelse viktig i forhold som er knyttet til den konkrete, estetiske tilretteleggingen og organiseringen av pleien. I vår pasients situasjon vil det være viktig å tilrettelegge miljøet omkring stell, måltider og pasientens opphold i dagligstua. Som sykepleiere er vi selv en viktig del av pasientens omgivelser. Ofte er det de små og det vi lett oppfatter som uvesentlige forhold, som pasienten erfarer som viktige i sin hverdag. Tilrettelegging av miljøet i institusjonen, både det fysiske og det psykososiale, er viktig. Konkret må sykepleieren sikre at det er rent rundt pasienten, at det er gode lysforhold slik at hun kan se hva hun spiser, samt at rommet har riktig temperatur og er luftig. Når pasienten får dekket sine grunnleggende behov på en måte som bidrar til å bevare og styrke egne ressurser, fungerer sykepleien både forebyggende, helsefremmende og behandlende. (Se ramme 1 og 2, s. 18.) I nettressursene til bøkene kan du lese mer om hvordan sykepleie til kvinnen i fortellingen kan tenkes med utgangspunkt i seks ulike teoretiske perspektiver på sykepleie.
SYKEPLEIEFUNKSJONEN SOM EN HELHET De enkelte deler av sykepleierens funksjons- og ansvarsområde kan teoretisk sett splittes opp i ulike funksjoner, slik det framgår på s. 16. I praksis er
0000 Grunnleggende sykepleie 1 100101.indb 28
sykepleiefunksjonen en integrert helhet, slik vi har forklart i den beskrivelsen av sykepleie som vi har knyttet til fortellingen. Tid, sted og situasjon vil avgjøre hvilke sider ved sykepleiefunksjonen som er mest framtredende. De konkrete tiltakene som sykepleieren iverksetter, dreier seg i én situasjon mest om forebygging, i en annen mest om behandling og i en tredje mest om lindring. Hva vi betegner de ulike handlingene som, bestemmes i stor grad av hvilken hensikt sykepleieren har med å utføre dem. De samme handlingene som i en situasjon fungerer helsefremmende og forebyggende, kan i en annen situasjon fungere behandlende og i en tredje lindrende. I forskjellige praksisarenaer vil ulike funksjonsområder dominere sykepleierens arbeid, avhengig av hvilke målgrupper hun arbeider med. En helsesøster retter for eksempel mye av sitt arbeid mot å identifisere faktorer som truer helsa, samt forebygge helsesvikt hos friske småbarn og skolebarn ved hjelp av veiledning, tilrettelegging og ulike miljøtiltak. I en sykehusavdeling er derimot behandling, stell og pleie, lindring av angst og smerte og forebygging av komplikasjoner sentrale tiltak, ofte overfor én og samme pasient. Her går gjerne behandling, lindring og forebygging sammen i et overordnet mål om et best mulig helse- og funksjonsnivå (rehabilitering). Overfor pleietrengende pasienter på et sykehjem er det å fremme helse i form av økt velvære en sentral oppgave. Denne oppgaven kombineres med tiltak rettet mot å lindre pasientenes plager og ubehag, og er samtidig nær koplet til forebygging av komplikasjoner og tap av funksjoner som følge av inaktivitet og mangel på stimulering. Her kan ofte samme type sykepleiehandling bli iverksatt overfor forskjellige pasienter med ulik hensikt, avhengig av den enkelte pasientens situasjon.
14.02.11 12.44
OM SYKEPLEIE |
29
LITTERATUR Erikson, E.H. (2000). Barndommen og samfunnet. Oslo: Gyldendal Akademisk. International Council of Nursing (2001). ICNs etiske regler for sykepleiere. Oslo: Norsk Sykepleierforbund. Kunnskapsdepartementet (2008). Rammeplan for sykepleierutdanning. Oslo: Kunnskapsdepartementet. Lov om pasientrettigheter av 2. juli 1999 nr. 63 (pasientrettighetsloven). www.lovdata.no [lokalisert 30.12.10]. Martinsen, K. (1989). Omsorg, sykepleie og medisin: historiskfilosofiske essays. Oslo: Tano Martinsen, K. (1990). Omsorg i sykepleien: en moralsk utfordring. (S. 61–97.) I: K. Jensen (red.). Moderne omsorgsbilder. Oslo: Gyldendal Martinsen, K. (1993). Fra Marx til Løgstrup: om etikk og sanselighet i sykepleien. Oslo: Tano Martinsen, K. (2000). Øyet og kallet. Bergen: Fagbokforlaget Martinsen, K. (2003a). Omsorg, sykepleie og medisin. Oslo: Universitetsforlaget
0000 Grunnleggende sykepleie 1 100101.indb 29
Martinsen, K. (2003b). Fra Marx til Løgstrup: om etikk og sanselighet i sykepleien. Oslo: Universitetsforlaget Martinsen, K. (red.) (1993). Den omtenksomme sykepleier. Oslo: Tano Martinsen. K. (2005). Samtalen, skjønnet og evidensen. Oslo: Akribe Nightingale, F. (1984). Håndbok i sykepleie. Hva det er og hva det ikke er. Oslo: Gyldendal. Norsk Sykepleierforbund (2007). Yrkesetiske retningslinjer for sykepleiere. Oslo: Norsk Sykepleierforbund. www. sykepleierforbundet.no [lokalisert 30.12.10]. Orem, D.E. (1991). Nursing. Concepts of practice. St. Louis: Mosby. Travelbee, J. (1999). Mellommenneskelige forhold i sykepleie. Oslo: Universitetsforlaget. Vandvik (2007). Kunnskapsbasert praksis – ikke et evidenstyranni. Dagens Medisin, 29.11 (Lokalisert 09.02.10) http://www.dagensmedisin.no/kronikor/2007/11/29/ kunnskapsbasert-praksis-ik/index.xml
14.02.11 12.44
0000 Grunnleggende sykepleie 1 100101.indb 30
14.02.11 12.44
Kapittel
2
Helse og sykdom
• Nina Jahren Kristoffersen
I
dette kapitlet omhandles helse og sykdom. Hva betyr det å ha god helse, og hva innebærer det å være syk? Helse og sykdom er sentrale fenomener og begreper i sykepleie. Mens helse er et av sykepleiens mål, er sykdom ofte et kjennetegn ved sykepleierens pasienter. Kapitlet omhandler helsebegrepets historiske utvikling og presenterer både folkelige og teoretiske oppfatninger av helse. Store ulikheter i helse fins mellom ulike land og regioner. Helse er derfor en global utfordring som blir knyttet til FNs tusenårsmål. Ulikheter i helse som er knyttet til kjønn, blir også belyst. Kapitlet viser hvordan forståelsen av sykdom har endret seg opp gjennom historien. En stor del av kapitlet er viet opplevelsen av sykdom ut fra den sykes eget perspektiv (livsverden). I en sykepleiesammenheng vil det være naturlig å se helse som subjektivt og som noe annet enn fravær av sykdom. I sykepleie gir det likeledes mening å snakke om «å fremme pasientens helse» på tross av alvorlig sykdom og funksjonssvikt.
Kapittel 2 innhold Helsebegrepets historiske utvikling 32 Helse – en global utfordring 35 Folkelige oppfatninger av helse 37 Kjønn og helse 38 Teoretiske perspektiver på helse 43 Sykdom og sykdomsforståelse 60 Sykdomsopplevelse og livsverden 70
www.gyldendal.no/grunnleggende-sykepleie Flervalgsoppgaver 1021 Skriveoppgaver 1022 Kontrollspørsmål med fasit 1023 Pasienteksempler 1024 Litteratur 1025
0000 Grunnleggende sykepleie 1 100101.indb 31
14.02.11 12.44
32 |
KAPITTEL 2
I dagligtale er det sjelden misforståelser eller uenighet knyttet til hva vi legger i begrepet helse. Verre blir det dersom en skal gi en mer nøyaktig definisjon eller klargjøring. I ulike undersøkelser har mennesker fått spørsmål om hva god helse innebærer for dem. Disse viser at alder og kjønn er forhold som virker inn på hvordan helse oppfattes. Barn beskriver det som å «ha det bra» og å kunne «delta i de aktiviteter som de ønsker». Voksne knytter god helse til det å kunne «utføre daglige aktiviteter», og livssituasjonen deres påvirker det innholdet de legger i helsebegrepet.
Innholdet i helsebegrepet er nær knyttet til den historiske utviklingen for øvrig. Det har endret seg fra å være et helhetlig begrep i antikkens Hellas, til gradvis å bli snevrere. Fra midten av 1900-tallet ble innholdet i helsebegrepet i stor grad avgrenset til fravær av kroppslig sykdom. Etter andre verdenskrig har det som en reaksjon på et snevert helsebegrep vokst fram alternative syn på helse, der blant annet funksjonsevne, mestring og subjektiv opplevelse inngår i definisjonene.
Begrepets språklige opprinnelse Før du går i gang med lesningen, tenk igjennom med utgangspunkt i deg selv hva det innebærer å ha god helse. Fullfør setningen «God helse innebærer for meg …» 5–6 ganger. • Gå eventuelt sammen med en eller flere medstudenter og les høyt for hverandre det dere har skrevet. • Samtal om innholdet i det dere har delt med hverandre. Hvilke likheter og eventuelt hvilke forskjeller er det? Bli enig om de 5–6 mest sentrale kjennetegnene ved god helse.
HELSEBEGREPETS HISTORISKE UTVIKLING Det å ha god helse har til alle tider vært en sentral verdi i menneskelivet, noe som gjenspeiles i ulike kulturer opp gjennom historien. De store verdensreligionene er for eksempel rike på løfter om god helse som belønning og på trusler om sykdom som straff. Og ulike tiders helseidealer kommer til uttrykk i kunst og litteratur, enten det skjer i form av kroppens harmoni og ytre skjønnhet eller som fred i sjelen. I våre dager viser både meningsmålinger og forskning at helse står langt oppe på folks «ønskeliste».
0000 Grunnleggende sykepleie 1 100101.indb 32
Ordet helse har rot i det norrøne adjektivet «heill», som betyr frisk, uskadd og fullstendig, og som er knyttet til kroppen. Substantivet «heilsa» er en avledning som betyr kroppslig og psykisk sunnhet, kraft og vigør. Ordet er også beslektet med hell, som betyr lykke og flaks. Den samme ordstammen (heill) finner vi også igjen i ordet hellig, i betydningen guddommelig eller opphøyet. Det norrøne helsebegrepet hadde altså en vid ramme, og det er verdt å merke seg at begrepet ikke refererer til sykdomsrelaterte kategorier. Heller ikke i gammelgresk var det noen forbindelse mellom helse og sykdom eller medisin.
Helse som et helhetlig ideal i det antikke Hellas Platon (427–347 f.Kr.) vurderte helse som et naturlig og moralsk ideal som alle mennesker burde strebe etter å oppnå. En forutsetning for helse var at personlighetens ulike sider var i balanse med hverandre. Dette synet på helse ble videreført av Hippokrates (460–377 f.Kr.), som blir betegnet som legekunstens far. Han beskriver helse som en likevektstilstand der kroppens organer fungerer i harmonisk fullkommenhet, tilpasset hverandre og omverdenen. Dette synet på helse gjenspeiler en helhetstenkning.
14.02.11 12.44
HELSE OG SYKDOM |
33
gen om at menneskene selv kunne bevare sin helse ved å leve i overensstemmelse med fornuften. Ifølge Hygieias tilhengere var medisinens viktigste funksjon å oppdage og undervise i de naturlige lovene som ville sikre mennesket en sunn sjel i et sunt legeme.
Figur 2.1 «En sunn sjel i et sunt legeme» – det greske helseidealet.
For grekerne var kropp og sjel en integrert helhet som skulle verdsettes og utvikles. Idealet om fysisk skjønnhet og styrke gjenspeiles i klassiske greske skulpturer, som framstiller veltrente og harmoniske menneskekropper (se figur 2.1). Like viktig som det var å ivareta og utvikle kroppen, var det å utvikle og foredle sjelen. Idealene for menneskets livsførsel ble betegnet som dyder: rettskaffenhet, måtehold, pålitelighet, besindighet og harmoni. Disse egenskapene var antikkens idealer for menneskets livsutfoldelse på alle livsområder. I gresk mytologi var gudinnen Hygieia vokteren av helse. Hun var datter av legekunstens gud Asklepios. Mens Asklepios representerte den legende kraft som på et overnaturlig vis grep inn og helbredet sykdom og reparerte skader, representerte Hygieia forestillin-
0000 Grunnleggende sykepleie 1 100101.indb 33
Framveksten av naturvitenskapene endrer oppfatningen av helse Gradvis utviklet forståelsen av helse seg bort fra den helhetstenkningen som hadde preget grekernes tenkning. Oppfatningen av helsebegrepet ble mer individualistisk og sykdomsorientert, og menneskets fysiske dimensjon ble stadig mer dominerende. Det skjedde særlig som følge av naturvitenskapenes gjennombrudd på 1500- og 1600-tallet, og ikke minst gjennom utviklingen av det dualistiske menneskesynet, som dannet et skarpt skille mellom kropp og sjel (se s. 62). Store medisinske framskritt omkring 1850 bidrog til at forståelsen av helse gradvis ble mer sykdomsorientert. Sykdom og helse ble nå knyttet til forstyrrelser og svikt i menneskets indre organer, og hovedvekten ble lagt på den fysiske siden ved menneskets helse. Helse ble ikke lenger oppfattet som en helhetlig tilstand og en positiv verdi i seg selv, men som fravær av noe negativt, som fravær av sykdom. En slik forståelse ble den dominerende i vår del av verden helt fram til andre halvdel av 1900-tallet. Helse i lys av menneskets levekår Historisk sett har menneskets levekår alltid hatt stor betydning for helsetilstanden. Da menneskene levde som jegere og sankere, var den gjennomsnittlige levealderen sannsynligvis på mellom 20 og 30 år. De vanlige dødsårsakene var matmangel og sult. Knapphet på mat kunne føre til sykdom, ulykker, stammekriger og drap. Infeksjonssykdommer var ikke vanlige på denne tiden, fordi befolkningen ikke levde så tett at epidemier kunne spre seg. Epidemier. Da jordbruk og husdyrhold ble vanlig, begynte menneskene å bosette seg nærmere hver-
14.02.11 12.44
34 |
KAPITTEL 2
andre. Dermed kunne infeksjonssykdommer spre seg, og det utviklet seg etter hvert epidemier, som kunne ta livet av store deler av en befolkning. Jordbrukssamfunnet innebar lettere tilgang på mat, noe som førte til stor befolkningsøkning. Dette førte etter hvert igjen til matmangel, som så svekket befolkningens allmenntilstand. Mottakeligheten for infeksjonssykdommer økte, og mikroorganismene fikk gode betingelser. Pestsykdommer som svartedauden på 1300-tallet og tilsvarende epidemier i løpet av de neste 200–300 årene reduserte befolkningen i Europa til omkring det halve. Etter en slik syklus var folketallet tilbake på et nivå der det var mat nok til alle, og allmenntilstanden i befolkningen ble gradvis bedre igjen. For denne perioden må vi se menneskenes helse i lys av matmangel, sykdom og for tidlig død. Overfor epidemier av kolera, kopper, tyfus og paratyfus stod folk hjelpeløse. De manglet den kunnskapen vi har i dag, og var derfor ikke i stand til å beskytte seg mot sykdommer slik vi til dels er i dag.
Bedret tilgang på mat. Ulike forbedringer på mange felter i samfunnet gav etter hvert større tilgang på matvarer. Ernæringstilstanden blant folk bedret seg kontinuerlig framover mot første halvdel av 1800-tallet, og følgelig økte befolkningen kraftig. I Norge hadde vi i tillegg til korn sild og poteter å leve av. Poteten, som da var et nytt næringsmiddel her til lands, hadde svært mye å si for befolkningsveksten og bedringen i helsetilstanden. Men Norge hadde koleraepidemier helt fram til 1853, og infeksjonssykdommer som kopper, difteri, poliomyelitt, syfilis, tyfoidfeber og tuberkulose bidrog til at dødeligheten fortsatt var høy. På slutten av 1800-tallet var forventet levealder snaut 50 år. Kamp mot infeksjonssykdommene. Bekjempelsen av kopper viser at kjennskap til spesifikke metoder for hvordan sykdom kan unngås, fikk stor helsemessig betydning. Jakten på klare sykdomsårsaker preget medisinens utvikling på 1800-tallet. På 1900-tallet
0000 Grunnleggende sykepleie 1 100101.indb 34
ble penicillinet oppdaget, og dette bidrog mer enn noen annen enkeltoppdagelse til å bekjempe infeksjonssykdommer. På slutten av 1800-tallet vokste arbeiderklassen sterkt som følge av økt industrialisering og byvekst. Stor nød og fattigdom rådde i de lavere sosiale lag i befolkningen, og tuberkulose var fortsatt en trussel mot folkehelsa tidlig på 1900-tallet. Tuberkulose rammet mange i ung alder, og en regner med at sykdommen her til lands da krevde om lag 10 000 menneskeliv årlig. I bekjempelsen av tuberkulosen var en enkel årsakstenkning utilstrekkelig, ved at sykdommen i svært liten grad ble bekjempet med vaksine eller antibiotika rettet direkte mot smittestoffet. Den gradvise bedringen i befolkningens levekår og levestandard hadde langt større betydning ved at faren for smitteoverføring ble redusert, og omfanget av tuberkulose gikk langsomt, men sikkert ned utover på 1900-tallet. Det vokste fram en bred forståelse av at det var nødvendig med en mer helhetlig og samfunnsorientert tenkning omkring sykdom og helse, som at dårlige sosiale forhold som lav boligstandard, dårlig ernæringsstatus og lav hygienisk standard bidrog til å øke faren for smittespredning. I løpet av 1900-tallet økte forståelsen for at innsats fra samfunnssektorer utenfor helsetjenesten er viktig i arbeidet for å fremme den generelle helsa i befolkningen. Forståelsen og innsatsen må være knyttet til en samfunnsmedisinsk tenkemåte.
En samfunnsmedisinsk tenkemåte innebærer at en må se på samspillet mellom faktorer i omgivelsene og faktorer i individet for å forstå både helse og sykdom.
Derfor ble det lagt stor vekt på å forbedre de sosiale forholdene for befolkningen, i form av en politisk satsing som omfattet tiltak for å forbedre folks bolig- og
14.02.11 12.44
HELSE OG SYKDOM |
arbeidsforhold samt ernæringsmessige og hygieniske forhold. En samfunnsmedisinsk tenkemåte er fortsatt viktig å ha med seg, selv om problemstillingene i dag er andre enn for hundre år siden. Det er fortsatt slik at økonomi og sosiale forhold har en sterk innvirkning på enkeltmenneskers helse og på folkehelsa. Jf. også St.meld. nr. 20 (2006–2007) Nasjonal strategi for å utjevne sosiale helseforskjeller og St.meld. nr. 47 (2008–2009) Samhandlingsreformen. Rett behandling – på rett sted – til rett tid. Se også kapittel 7 og kapittel 24.
35
forenlig med grunnleggende menneskerettigheter og kan gi grobunn for konflikter og terrorhandlinger. Særlig arbeides det innenfor internasjonale organisasjoner som WHO (Verdens helseorganisasjon) og FN for å utjevne globale helseforskjeller. Kanskje vil global rettferdighet og bedret folkehelse internasjonalt være et bedre forsvar mot terror enn våpen og militærmakt? Verden bruker i dag 2,6 av det samlede globale BNP (bruttonasjonalproduktet) på våpen og militærformål – 25 ganger mer enn WHO-kommisjonens anslag over kostnadsbehovet for å takle våre dagers største helseutfordringer. Dette bør være et alvorlig tankekors.
HELSE – EN GLOBAL UTFORDRING Begrepet global helse har vokst fram som en reaksjon på de store helseforskjellene som eksisterer mellom mennesker i ulike land, og som en økt bevissthet hos verdens rike land om et felles ansvar for å bidra til større likhet i helsesituasjon hos verdens befolkninger. Begrepet har ingen presis definisjon og brukes ofte synonymt med internasjonal helse. Mens folkehelsebegrepet benyttes innenfor nasjonalstaten av politiske myndigheter, brukes de to andre begrepene internasjonalt og i tilknytning til internasjonal samfunnsmedisin. Internasjonal samfunnsmedisin berører de oppgavene som krever mellomstatlige løsninger, og som i noen tilfeller angår oss alle. Eksempler på dette er felles klassifikasjoner av sykdommer som muliggjør forskning og sammenligninger og felles rapporteringsregler som gir oversikt over utbredelse av smittsomme sykdommer. Den økte globaliseringen har bidratt til å sette helsespørsmål på dagsordenen. Infeksjonssykdommer og risikofaktorer kjenner ingen landegrenser og er dermed felles globale utfordringer. Samtidig er informasjon og kunnskap i større grad blitt globale fellesgoder – i hvert fall i teorien. Globaliseringen har gjort ulikheter mellom land mer synlige. Arbeid for lik tilgang til forebygging og behandling av sykdom og dermed like muligheter til å oppnå god helse er sentrale elementer i denne sammenhengen. Store forskjeller i folkehelsa mellom regioner og land er ikke
0000 Grunnleggende sykepleie 1 100101.indb 35
De forente nasjoners tusenårsmål Helse er svært ulikt fordelt, og det kan påvises store ulikheter mellom land. For eksempel er forventet levealder i Norge 80,5 år, mens den er 66,2 år i Russland og kun 43,6 år i Afghanistan (Aftenposten 6. oktober 2009). Mens Norge igjen står øverst på FNs utviklingsindeks som verdens beste land å leve i, er Russland nummer 72, og Afghanistan nummer 181 – bare det afrikanske landet Niger ligger bak. Befolkningen i de ulike landene lever under svært ulike politiske, økonomiske og sosiale betingelser, som alle innvirker på helsa. Slike ulikheter i helsesituasjonen er det derfor viktig å bekjempe. For eksempel er det ikke noen biologisk grunn til at forventet levealder er 48 år lengre i Japan enn i Sierra Leone, og 20 år kortere hos flere grupper urinnvånere i Australia (blant andre aboriginer) enn for andre australiere. Å arbeide for å redusere sosialt betingede helseforskjeller innebærer å arbeide for å møte menneskers ulike behov og på den måten bidra til økt sosial rettferdighet i verden (Marmont 2005, WHO 2008). Med utgangspunkt i de store helseforskjellene har medlemslandene i FN blitt enige om de såkalte tusenårsmålene for å øke innsatsen for å utjevne sosiale helseforskjeller. Tusenårsmålene ble vedtatt av FNs 189 medlemsland i år 2000, og består av åtte mål med 18 delmål og 48 indikatorer (som gjør målene
14.02.11 12.44
36 |
KAPITTEL 2
FNs åtte tusenårsmål 1. Å utrydde ekstrem fattigdom og sult Å halvere andelen av verdens befolkning som lever på under én dollar dagen, innen 2015. I samme periode halvere andelen av verdens befolkning som sulter. 2. Å sikre grunnskoleutdanning for alle barn Å sikre full grunnskoleutdanning for alle barn, både gutter og jenter, innen 2015. 3. Å fremme likestilling og styrke kvinners stilling Å sikre likestilling mellom kjønnene, og gi kvinner større muligheter. Å fjerne forskjellene mellom andelen gutter og jenter i grunnskole og videregående skole, fortrinnsvis innen 2005 og på alle skoletrinn innen 2015. 4. Å redusere barnedødeligheten Å redusere dødeligheten blant barn under fem år med to tredeler mellom 1990 og 2015.
målbare). Halvparten av de åtte tusenårsmålene og sju av 18 delmål er direkte relatert til helse. Tusenårsmålene angir at andelen av mennesker som lever på mindre enn én dollar per dag, skal halveres innen 2015, og at andelen mennesker som mangler tilgang på drikkevann og sanitære forhold, skal halveres i det samme tidsrommet. Også de øvrige målene, spesielt for likestilling og helse, er direkte knyttet til forbedret tilgang på vann. Utdanning er et annet viktig mål, som vil være lettere å nå for kvinner og barn hvis de slipper å bruke mye av tiden til vannhenting. Hvis disse byrdene blir redusert, frigjøres deres arbeidskraft til mer produktive formål. De unge jentene vil få bedre anledning til å gå på skole og skaffe seg utdanning. Du kan lese mer om FNs tusenårsmål på http://www.un.org/millenniumgoals/ (lest: 12.06.10).
Sosiale forskjeller gir ulikheter i helse De store ulikhetene i helse mellom land fins som nevnt også i noe mindre grad innenfor det enkelte
0000 Grunnleggende sykepleie 1 100101.indb 36
5. Å forbedre helsa til gravide og fødende kvinner Å redusere dødeligheten blant gravide og fødende kvinner med tre firedeler mellom 1990 og 2015. 6. Å bekjempe hiv/aids, malaria og andre sykdommer Å stanse og reversere spredningen av hiv/aids, malaria og andre sykdommer innen 2015. 7. Å sikre en miljømessig bærekraftig utvikling Å halvere andelen mennesker uten tilgang til sikkert drikkevann innen 2015. Å oppnå en betydelig bedring i levekårene for minst 100 millioner mennesker som lever i slumområder, innen 2020. 8. Å utvikle et globalt partnerskap for utvikling Å utvikle et åpent, regelbasert og ikke-diskriminerende handels- og finanssystem som tar vare på behovene til de minst utviklede landene.
land. Også i Norge er det betydelige forskjeller i helse etter sosioøkonomisk bakgrunn, målt både med utgangspunkt i inntekt, utdanningsnivå, yrke og bosted. Klarest ses det i Oslo, der forskjeller mellom indre øst og ytre vest i forventet levealder for menn er betydelige. Mens menn på Sagene i Oslo kan forvente å leve til de blir 68 år, lever menn i bydel Vestre Aker i snitt til de er over 80 år (Helsedirektoratet 2010, s. 5). Men det er også store regionale forskjeller mellom ulike deler av landet; for eksempel er det betydelig høyere forventet levealder i Sogn og Fjordane enn i Finnmark. Omfattende forskning dokumenterer også innvirkningen på sosiale forskjeller for helsa (Helsedirektoratet 2010. Utviklingstrekkrapport, NOU 2009: 10 Fordelingsutvalget, St.meld. nr. 20 (2006–2007)). I en artikkel i Aftenposten 14. november 2009 (Hansen 2009) betegnes fedmeproblemet i Norge som en samfunnsskapt sykdom, det vil si et problem som det ikke kan overlates til den enkelte å løse, men som krever samfunnsmessige tiltak. Forekomsten av diabetes type 2 er fordoblet i løpet av de siste 20 årene. Over-
14.02.11 12.44
HELSE OG SYKDOM |
vekt har lenge blitt oppfattet som et individuelt ansvar, i samsvar med at vi har sett på levevaner som noe som individet velger selv. Store samfunnsendringer har imidlertid fått konsekvenser som det er vanskelig å forstå. Blant annet bidrar aggressiv markedsføring av usunn mat som er billig og tilgjengelig på hvert gatehjørne, til at en trolig må ta tak i strukturelle forhold i samfunnet for å få bukt med fedmeepidemien og den økte forekomsten av diabetes type 2. Det er vanskelig for folk å skulle legge om kostholdet når det ikke er stimuli for det i omgivelsene. Dette problemet kan ikke alene løses på individuell basis, men krever samfunnshandlinger, kanskje først og fremst på kommunalt nivå. WHO har tatt tak i denne typen utfordringer og nedsatt en kommisjon som vurderer den kunnskapen som foreligger om sammenhenger mellom samfunnsforhold og helse, som reiser internasjonal debatt og gir råd til nasjonale regjeringer om utvikling av folkehelsepolitikken (Marmot 2005, WHO 2008 og 2009a). I Norge inneholder St.meld. nr. 20 (2006–2007) en nasjonal strategi for å utjevne sosiale helseforskjeller, og St.meld. nr. 47 (2008–2009) Samhandlingsreformen konkretiserer hvordan en rekke av utfordringene på helseområdet kan møtes ved økt innsats innenfor kommunehelsetjenesten for å forebygge sykdom og fremme helse. Du kan lese om livsstil og endring av livsstil i kapittel 24.
FOLKELIGE OPPFATNINGER AV HELSE Helsa innvirker på hvordan vi lever, og den representerer både muligheter og begrensninger når det gjelder å leve livet slik vi ønsker. Fordi alle mennesker har et forhold til «helse», er det naturlig å begynne med å se på hvordan helsebegrepet oppfattes av mennesker i Norge i dag. Innsikt i folks oppfatninger om hva god helse er, og hva som påvirker den, kan være nyttig for sykepleieren å ha med i møte med pasienter. Sentrale undersøkelser på dette feltet er utført av sosialmedisineren Per Fugelli i samarbeid med sosialantropologen Benedicte Ingstad (2009, 2001), av
0000 Grunnleggende sykepleie 1 100101.indb 37
37
sykepleieren Margareth Bondevik (2009, 2001, 1997) og av lege og sosiolog Tor Inge Romøren (2008, 2001). Fugelli og Ingstad arbeidet i mer enn ti år med en studie for å klargjøre et folkelig helsebegrep. Boka, Helse på norsk, god helse slik folk ser det, utkom i 2009. Respondenter var menn og kvinner i alderen 16–93 år bosatt i ulike deler av landet. Sykepleieren Margareth Bondevik gjennomførte i sitt doktorgradsarbeid intervjuer med 221 personer i alderen 80–105 år. Halvparten av disse bodde på sykehjem. Bondevik lar de eldste gamle selv fortelle om hva de er fornøyd med, og hva de kunne ønske annerledes i livet. Sentrale temaer i Bondeviks kartlegging er knyttet til livssituasjon og helse. Et trekk som gikk igjen, var at de eldste i denne gruppen ofte viste til livskvalitet i oppveksten som grunnlag for god helse og lang alderdom. Tor Inge Romørens doktorgradsarbeid er basert på kvantitative data fra kartlegging av eldres situasjon gjennom 20 år. Funn belyser hva alderdom og eldreomsorg dreier seg om. Fra denne studien tar vi kun med funn som er knyttet til ulikheter i helse mellom menn og kvinner.
Helsas dimensjoner Fugelli og Ingstad innledet sitt intervju med spørsmålet: «Hva er god helse?» Bare 17 av 80 personer svarte «ikke å være syk». Sykdom var med andre ord ikke sentralt i respondentenes opplevelse av hva god helse er. Derimot var andre elementer sentrale. Her belyser vi noen kjennetegn ved folks hverdagslige oppfatning av helse og trekker underveis inn noen forhold som er knyttet til alder og kjønn. Begrepet trivsel viste seg å være et nøkkelbegrep i folks bevissthet om hva det vil si å ha god helse (2009, s. 63). Respondentene gav uttrykk for at det å trives kan oppveie for mye som er knyttet til sykdom. Trivsel for den enkelte er nær forbundet med alder, kjønn, livssituasjon, bosted og en rekke andre forhold. I tillegg til trivsel er folk i sine svar opptatt av at funksjon – hvordan kropp og sjel fungerer i dagliglivet – er et viktig kjennetegn ved god helse. Respondentenes svar viser at forventninger og krav varierer med ulik alder og med ulike faser i livsløpet. Eldre stiller ofte ikke så
14.02.11 12.44
38 |
KAPITTEL 2
store krav til fysisk utfoldelse, men føler at helsa er god så lenge de kan komme seg opp av senga og ut på egen hånd. Å leve et liv der en ikke er avhengig av andres hjelp til dette, er for mange ensbetydende med å ha et godt liv. I Bondeviks undersøkelse (2009, 2001, 1997) uttrykker hjemmeboende eldre stor tilfredshet nettopp med å kunne bo i egen bolig, at de er «klare i hodet» og har godt syn og rimelig god førlighet – alt viktige aspekter ved en tilfredsstillende funksjon. Generelt kan vi si at en høy grad av realisme kjennetegner deltakerne i Bondeviks undersøkelse. «En får være glad for det som er. Mange har det verre,» er uttrykk som blir brukt av de eldste eldre. Det var også mange som trakk fram kostholdet som grunnlag for god helse; de nevnte at de spiste mye fisk og poteter og ikke pizza – pasta og sånt tøys, som de kalte det!
Helhet og likevekt er viktige dimensjoner ved det folkelige helsebegrepet. Fugelli og Ingstad 2009, 2001
Balanse mellom arbeid og hvile, plikt og lek, forsakelse og nytelse er viktig. «… at du både i arbeid og fritid innretter deg slik at du har det bra, at du greier det.» Helse krever en likevekt i det praktiske livet: «Ja, er du i likevekt og har det greit med deg sjøl, så har du det også greit med de rundt deg. Og da er du i balanse i livet.» Dette er i samsvar med begreper som harmoni og balanse i gamle greske, indiske og kinesiske helseteorier. Det å ha et godt humør ses også som en viktig side ved helse og en ressurs i situasjoner med sykdom. Et lyst sinn og en positiv innstilling er personlige egenskaper som knyttes nær til helse. Dette synet på helse og på forhold som er av betydning for å bevare god helse, kan vi finne igjen i den velkjente talemåten: «Det som betyr noe, er ikke hvordan du har det, men hvordan du tar det.» Dette er nær forbundet med et
0000 Grunnleggende sykepleie 1 100101.indb 38
viktig kjennetegn ved helse som Fugelli og Ingstad (2009, 2001) fant, nemlig at helse er tilpasning. Respondentene i undersøkelsen gir uttrykk for at livet fører med seg mange omstendigheter som ingen kan gjøre noe med. Kriser, sykdom og tap er uunngåelige sider ved det å være menneske. Hvordan en «tar det», er nær knyttet til livserfaringer en har gjort, til hvem en er som person, og til hvilke krav en stiller til et godt liv. Å se på den helsa en har «som en gave», bidrar også til økt evne til å tåle og bære det som måtte komme. God helse sett som en gave innebærer en forpliktelse til å ta vare på den gaven en har fått, og ivareta kropp og egen helse best mulig. Dette er funn som også bekreftes i Bondeviks materiale (2009, 2001, 1997). Det som kjennetegner generasjonen de eldste gamle, er nettopp deres store evne og vilje til å tilpasse seg og godta sin aktuelle livssituasjon. Det synet på helse som kommer fram her, er forenlig med helse forstått som evne til tilpasning eller mestring. Se s. 50. Stikkord som overskudd og energi gikk igjen når folk i Fugelli og Ingstads undersøkelse (2009, 2001) skulle beskrive hva de la i god helse. Slik forstått dreier helse seg om «det å ha overskudd i forhold til hverdagens krav», som Peter Hjort vektlegger som en viktig side ved sin «klassiske» helsedefinisjon (1982) (se tabell 2.1). God helse er et overskuddsfenomen, en kraft som ligger på lager, og som en kan hente ut fra ved behov. Mange mennesker som er kronisk syke, strever med kronisk tretthet (fatigue) og mangel på overskudd i hverdagen, og trolig er denne opplevelsen en viktig grunn til deres opplevelse av nedsatt helse (Flensner mfl. 2008).
KJØNN OG HELSE WHO understreker i rapporten Womens health: todays evidence – tomorrows agenda (WHO 2009c) at det er store forskjeller på kvinner og menns helse på verdensbasis. Forskjellene knytter seg ikke bare til de kjente ulikhetene som følger av kjønn, og som
14.02.11 12.44
HELSE OG SYKDOM |
39
Tabell 2.1 Ulike syn på helse. Definisjoner som er merket med * er eksplisitt omtalt enten i dette kapitlet eller i kapittel 24 og kapittel 6. *Platon (427–347 f.Kr.)
God helse er et naturlig og moralsk ideal som omfatter alle menneskets dimensjoner, og som har menneskenes fungering som frie borgere i bystaten som overordnet mål.
*Hippokrates (legekunstens far) (460–377 f.Kr.)
God helse er en likevektstilstand, der kroppens organer fungerer i harmonisk fullkommenhet, tilpasset hverandre og omverdenen. Synet bygger på en helhetstenkning.
*Hygieia (helsas vokter i gresk mytologi)
God helse er tingenes naturlige orden, en positiv attributt som blir menneskene til del hvis de fører sine liv på en vis måte. Mennesket kan bevare helsa gjennom å leve i overensstemmelse med fornuften.
Omkring 1850
Naturvitenskapenes framvekst og et dualistisk menneskesyn (Descartes) bidrar til at helse oppfattes som fravær av sykdom.
Florence Nightingale (1860, 1984)
God helse er ikke bare å føle seg vel, men også å gjøre god bruk av alle de ressurser som en måtte ha.
*WHO (1946)
God helse er ikke frihet fra sykdom og svakhet, men fullstendig fysisk, psykisk og sosialt velvære.
Ivan Illich (1977)
God helse er en oppgave, en jobb og ikke bare en fysiologisk balanse.
Ole Berg (1975)
God helse er evnen til å arbeide og fungere under skiftende forhold og krav (functional fitness).
René Dubos (1984, 1959)
Perfekt helse er en illusjon. Å være i live betyr å kjempe for tilværelsen i et stadig samspill mellom menneskene og omgivelsene. Fullstendig frihet fra sykdom og fra livskampen er uforenlig med livsprosessen. Helse er en tilstand som stadig må tilstrebes og tillempes etter som det samfunn og miljø en lever i, forandrer seg.
*Axel Strøm (1980)
Evnen til tilpasning, adaptasjon, er det grunnleggende ved helsa. God helse er stor adaptasjonsevne overfor ytre og indre påkjenninger.
Talcott Parsons (1981)
God helse er en optimal mulighet til å fylle de oppgavene og rollene en er sosialisert inn i.
*Peter Hjort (1982)
God helse er evnen til å mestre stress og tilpasse seg livets uunngåelige vanskeligheter, sykdom, funksjonshemning, ulykker, livsproblemer, konflikter og alderdom. God helse er å ha overskudd til hverdagens krav.
*Aron Antonovsky (1987, 1979)
Vektlegger faktorer som fremmer god helse. En sterk opplevelse av sammenheng (SOC) fremmer menneskets helse. Denne evnen består av en tendens til å oppleve situasjoner som meningsfulle, forståelige og håndterbare.
*Katie Eriksson (1989)
God helse er en integrert tilstand av sunnhet, friskhet og velbefinnende (men ikke nødvendigvis fravær av sykdom).
*Dorothea Orem (1991)
God helse er en tilstand som er karakterisert av sunnhet og helhet i de utviklete menneskelige strukturer og av kroppslig og mental funksjon.
*Steen Wacherhausen (1994)
God helse er et subjekts evne til å innfri sine mål under gitte livsbetingelser.
er direkte knyttet til seksualitet, graviditet og fødsel. Som forventet er det store forskjeller på kvinner i industriland i og utviklingsland, men også innenfor det enkelte land er kvinners helse i stor grad påvirket av ulikheter i sosiale og økonomiske faktorer.
0000 Grunnleggende sykepleie 1 100101.indb 39
Helsevesenet kan kritiseres for å ha en kjønnsnøytral holdning til sykdom, det vil si en manglende erkjennelse av at sykdom kan arte seg forskjellig, oppleves forskjellig og kreve ulik behandling avhengig av om pasienten er kvinne eller mann. Det har i noen år
14.02.11 12.44
40 |
KAPITTEL 2
vært en økt erkjennelse av behovet for å rette særlig oppmerksomhet mot kvinners sykdom og helse både i helsetjenesten og i forskningen. Dette gjenspeiles blant annet i NOU 1999: 13 Kvinners helse i Norge og i egne forskningsprogrammer knyttet til kvinnehelse. I den senere tiden er det også vokst fram et behov for å fokusere særskilt på menn og menns helse. I St.meld. nr. 8 (2008–2009) Om menn, mannsroller og likestilling er menns livsstil og helse viet et eget kapittel. Kjønn er biologi, men kjønn er også identitet, struktur og kultur. Kjønn henger sammen med hvordan mennesket opplever seg selv, som mann eller kvinne, og med samfunnets organisering og fordeling av makt, ressurser og arbeid mellom menn og kvinner. I tillegg er kjønn knyttet til kulturelle oppfatninger av kvinnelighet og mannlighet. Nedenfor beskriver vi kort noen særtrekk ved helse og sykdom hos kvinner og hos menn.
Kvinner og helse Hva den enkelte mann eller kvinne opplever som sykdom og helse, er preget både av den enkeltes historie og livssituasjon og av samfunnsforhold. Det har vist seg at kvinners problemer, reaksjoner og perspektiv ofte er lite vektlagt i helsetjenesten. Det synes å være tradisjon for at både kunnskapsgrunnlag, regelverk og praksis bygger på en norm som i stor grad er utviklet av og for menn (Malterud 2006). Med dette menes at medisinsk forskning ofte bygger på data fra menn, samtidig som behandling og ytelser hovedsakelig tar utgangspunkt i menns arbeids- og livssituasjon i samfunnet. Det er for eksempel en klar tendens til at forebyggende helsearbeid i samfunnet i større grad fokuserer på farlige stoffer og støy i typiske mannsyrker, enn på tunge løft og følelsesmessige belastninger i omsorgsyrker. Her vil søkelyset i hovedsak være rettet mot kvinner og kvinners situasjon knyttet til opplevelse av sykdom og møte med helsetjenesten. Kvinners situasjon i Norge har først og fremst et positivt fortegn. Kvinner i Norge lever lenger enn de fleste andre kvinner i verden, og mange har gode
0000 Grunnleggende sykepleie 1 100101.indb 40
forutsetninger for å ha en god helse (kvinners forventede levealder ved fødselen var 83,1 år i 2009 (Folkehelseinstituttet). Samtidig er det slik at kvinner både på grunn av biologi og livsvilkår opplever andre symptomer og plager enn menn. Kvinner har i noen grad andre sykdommer enn menn, og mange sykdommer arter seg også ulikt for menn og kvinner (for eksempel hjerteinfarkt). Videre snakker kvinner ofte annerledes om sykdom enn menn gjør, og de bruker helsetjenesten på andre måter. Kvinner gir oftere enn menn uttrykk for at helsevesenet ikke tar dem på alvor, og kvinner har ofte flere kroniske sykdommer som de lever med, enn det menn har. Det er derfor viktig at sykepleiere er bevisst på noen av de forskjellene som foreligger mellom menn og kvinner, i sitt arbeid i helsetjenesten.
Sunt eller farlig? Når det gjelder kvinners helse, er det et viktig spørsmål om det fins sentrale trekk ved kvinners opplevelse og atferd som kan identifiseres som potensielt helsebringende eller helseskadelige. Dette gjelder på ulike arenaer i kvinners liv, i private relasjoner, i forholdet til egen kropp, til mat, rusmidler og fritid. Tre viktige dimensjoner ved kvinners liv kan løftes fram: • relasjonsorientering • selvrefleksjon • skjønnhet og estetikk Fortsatt blir jenter i større grad enn gutter lært opp til å være oppmerksomme og omsorgsfulle overfor andre, og til å forstå seg selv i forhold til andre mennesker. Behovet for nære relasjoner til familie, venner og kolleger kjennetegner kvinners liv. Det kan nok ligge positive helsegevinster i gode relasjoner og nettverk som kan benyttes i situasjoner med sykdom og kriser, men samtidig kan det ligge helsefarer i en mulig tilsidesettelse av ens egne behov og grenser i relasjonene til andre. Det dokumenteres fra flere hold at kvinners ansvar for andres helse ofte er en helserisiko for dem selv (Håkansson 2009, Malterud 2006, Östlin mfl. 1996).
14.02.11 12.44
HELSE OG SYKDOM |
Forskning innenfor ulike fag beskriver at kvinner har en sterkere tendens enn menn til å forstå hendelser og situasjoner som inntreffer, ut fra seg selv. Ofte forstår kvinner det som skjer, ut fra sine egne egenskaper og handlinger, og vender reaksjonene mot seg selv, ikke utover mot ytre omstendigheter eller mot andre personer. Dette bekreftes av Petersson (2000) og sies å være et kjønnsbundet trekk som overskrider lande- og kulturgrenser. Dette innebærer at kvinner ofte påtar seg mer ansvar for det som skjer, enn det objektivt sett kan være grunnlag for. De kan også ha en tendens til å oppleve skyldfølelse. Samtidig kan denne evnen til indre årsaksforklaring (attribuering) i andre situasjoner øke mestringsmulighetene. Mange kvinner i vår kultur vil oppleve at det på de fleste arenaer i samfunnet rettes stor oppmerksomhet mot kropp og utseende, mot skjønnhet og estetikk, med idealer nær forbundet med kvinnelighet og kvinners rolle. For mange kan dette innebære en helserisiko og føre til et dårlig selvbilde, overdreven slanking og spiseforstyrrelser. På den annen side kan oppmerksomhet på kropp og helse også føre til økt egenomsorg, med sunt kosthold, fysisk aktivitet og allsidig trening.
Kvinners reaksjoner Fordi kvinners og menns biologi er ganske forskjellig på viktige områder, vil forekomsten av ulike sykdommer variere mellom kjønnene. En rekke sykdommer rammer nesten utelukkende kvinner – det gjelder for eksempel beinskjørhet, leddgikt og brystkreft. Sykdommer som rammer begge kjønn, for eksempel hjertesykdom og diabetes, kan dessuten gi andre symptomer, ha et annet forløp eller gi andre konsekvenser for kvinner enn for menn. To trekk framstår som særlig betydningsfulle når det gjelder kvinners helsetjenesteforbruk. Statistikk viser at kvinner har mer kontakt med helsevesenet enn menn har. I tillegg beskrives ofte kvinners møter med helsetjenesten som mer problematiske og konfliktfylte. De tre første punktene dreier seg om at kvinner ofte har et annet perspektiv på seg selv og sine
0000 Grunnleggende sykepleie 1 100101.indb 41
41
Kjønn kan ha betydning for • Hvordan en oppfatter og tolker kroppens signaler. • Hvordan en vurderer behovet for å oppsøke helsetjenester. • Hvordan en presenterer problemer og behov når en oppsøker helsetjenesten. • Hvordan en blir fortolket, utredet, diagnostisert, viderehenvist, behandlet eller gitt råd og veiledning. NOU 1999: 13, s. 19
problemer og en annen måte å uttrykke seg på enn menn har. De er ofte opptatt av relasjoner til de nærmeste, og av følelser og opplevelse når de står overfor sykdom og helsesvikt. Møtet med et helsevesen som fortsatt ofte kjennetegnes av en biomedisinsk forståelse av sykdom, kan bli konfliktfylt, og mange kvinner opplever seg i liten grad forstått. En rekke tilstander som samfunnet og helsetjenesten opplever som problematiske, rammer i stor grad kvinner, som depresjoner og angst, kroniske muskel- og skjelettlidelser og uklare smertetilstander. For samtlige av disse tilstandene er det avdekket • lav status og prestisje • lite forskningsbasert kunnskap • for dårlig kompetanse hos allmennleger • kommunikasjon basert på dårlig funderte forestillinger og fordommer • manglende evne til å forstå plagene ut fra den enkelte kvinnes livssituasjon, ressurser og mestringsevne • for dårlig kapasitet i spesialisthelsetjenesten
Menn og helse Egenrapportert helse er alt i alt mer positiv hos menn enn hos kvinner (Folkehelseinstituttet (2007). Sosiale ulikheter i helse. En faktarapport, St.meld. nr. 20 (2006–2007) Nasjonal strategi for å utjevne sosiale helseforskjeller). Forskjellene har dels rent faktiske årsaker, men skyldes også at menn og kvinner aksepterer
14.02.11 12.44
42 |
KAPITTEL 2
sykdom i ulik grad. Fremdeles eksisterer det holdninger som går ut på at sykdom og svak helse bryter med de stereotype mannsidealene. I undersøkelsen oppgir langt flere menn enn kvinner at de er fornøyde med sin egen kropp, og vesentlig færre menn oppgir å ha kroppslige plager som verk i hode, rygg og skuldrer. Samtidig er det flere menn enn kvinner som i undersøkelsen melder om redusert eller lav livskvalitet.
Tradisjonelle kjønnsroller Tradisjonell maskulinitet med vekt på styrke, selvkontroll, selvbeherskelse, utholdenhet, handlekraft og forakt for fysisk smerte gir seg utslag i menns helse. Menn oppsøker helse- og omsorgstjenestene i mindre grad enn kvinner, noe forskere forklarer som et forsøk på å bagatellisere og fornekte helseproblemer. Å være syk og svak truer den tradisjonelle maskuliniteten og fører til at menn ofte trekker seg tilbake når de får helseproblemer, og heller lider i det stille. Gutter og menn har lenge blitt sosialisert til å skjule svake sider og kontrollere og dempe sine egne følelser, sårbarhet og gråt. «Store gutter gråter ikke» heter det fortsatt. Et spørsmål som stilles, er om mannen er fanget i en myte om sin egen maskulinitet og styrke. Er han så fanget at det både gjør ham syk, og også bidrar til at han sent tar kontakt med helsetjenesten? Ja, mener mange forskere og terapeuter (Brøyn mfl. 2007, Lilleaas 2006). Det fins kjønnsforskjeller i dødsårsak som ikke kan knyttes til biologiske ulikheter, men som henger sammen med sosiale forhold og livsstil, der også kulturelt bestemte forventninger til det å være gutt/mann virker sterkt inn. Menns reaksjoner Mannens oppfatning av seg selv og sin egen maskulinitet, der han først og fremst knytter sin egen identitet opp mot yrkeskarriere og forsørgerrolle, er den viktigste forklaringen på at menn skårer dårligere enn kvinner i de fleste helsespørsmål. I en studie blant menn med hjerteinfarkt fant Lilleaas (2006) at hjerteinfarktet nok ikke hadde kommet fullt så over-
0000 Grunnleggende sykepleie 1 100101.indb 42
raskende som mange først gav uttrykk for. Ved nærmere ettertanke hadde flere hatt symptomer i opptil to år i forveien, men hadde fortrengt dem. Flere sa også at dersom ikke kona til slutt hadde presset dem til å oppsøke lege, hadde de nok vært døde. Bak lukkede dører opplever leger og terapeuter at stadig flere menn til slutt må oppsøke profesjonell hjelp fordi stress, angst, depresjon eller sykdom truer med å ødelegge livet. Måten menn kommuniserer på om sin egen helse, kan også være en utfordring for helsevesenet. Skandinaviske og internasjonale undersøkelser tyder på at menn er tilbakeholdne med informasjon også overfor sin egen lege eller når de er innlagt i sykehus. Ved alvorlig sykdom holder de angsten for seg selv, og vil ikke vise svakhet. Mange kvier seg også for å søke hjelp. De venter altfor lenge, noen ganger med fatale følger, sier Lilleaas. Mange menn knytter mye skam til en kropp som ikke lenger fungerer slik den gjorde tidligere. Studier tyder på at menn snakker mindre om sykdom, er benektende om at noe feiler dem, og heller velger å lide i det stille. En slik form for tilbaketrekning kalles elefantsyndromet (Lilleaas 2006), og er uttrykk for en kultur der mannskroppen idealiseres og betraktes som usårbar og uovervinnelig. Det er et nederlag å motta hjelp. Men når krisen til slutt er et faktum, kan nettopp mannens maskulinitet gjøre at han kommer seg raskere på beina igjen. De samme egenskapene som gjør at menn overser sykdomstegn, kan nemlig påvirke behandlingen og rehabiliteringen positivt. Når menn først kommer i behandling, går de ofte langt mer målrettet og handlekraftig til verks enn kvinner. De tar tak i situasjonen og jobber systematisk for å gjenvinne helsa.
Viktige kjønnsforskjeller Den svenske ergoterapeuten og forskeren Carita Håkansson (2009) har funnet ut at nøkkelen til god helse er svært forskjellig for menn og kvinner. Kvinners helse blir bedre hvis de både strekker til på jobben og rekker å gjøre unna alle pliktene i hjemmet. Det kvinner gjør, må oppleves som viktig og betyd-
14.02.11 12.44
HELSE OG SYKDOM |
ningsfullt, og det må også være tid til morsomme fritidsaktiviteter. Hvis kvinner føler de har kontroll på alle disse områdene, er det et godt grunnlag for god helse, fant Håkansson. For menn er oppskriften enklere: Mestrer menn pliktene på jobben, er helsa også bra. Kvinner blir stresset og syke om de ikke orker eller får tid til å innfri kravene fra både arbeids- og privatlivet, mens menns helse hovedsakelig påvirkes av arbeidslivet. Dette tyder på et veldig tradisjonelt kjønnsrollemønster. Kvinner har enorme ambisjoner på alle områder i livet. Derfor er det viktig at kvinner tillater seg å ha det bra, å hente seg inn og lade batteriene innimellom. Det er viktig for kvinner å spørre seg selv hvem de egentlig gjør alle disse tingene for, sier forskeren. Menn er dyktigere i å prioritere seg selv og sette av tid til fritidsaktiviteter. Kvinner tar seg bare fri når de føler at de har tid til det. Menn kan på sin side føle seg dårlige og bli syke av for mye arbeidsstress, og hvis de føler at de ikke mestrer alle kravene som stilles til dem på jobben. Når det gjelder menn, kan det være bra å påvirke innstillingen deres hvis en vil oppnå bedre helse. Menn må forstå at det er lov til ikke å jobbe overtid og lov til ikke å ta med jobben hjem. Det er lov til å ta pappapermisjon og lov til å prioritere tid med familien. Det er derfor viktig med økt bevissthet på å bryte tradisjonelle kjønnsrollemønstre for å bidra til å fremme helsa både hos kvinner og hos menn.
Ulike veier til god helse for menn og kvinner • Balanse mellom hjem, familie, fritidsaktiviteter og jobb er utslagsgivende for god helse blant kvinner. • For menn er det viktigst å kunne møte arbeidslivets krav. • Kjønnene investerer dermed seg selv på ulike livsområder. • Det er nødvendig med ulike strategier for å fremme god helse.
0000 Grunnleggende sykepleie 1 100101.indb 43
43
TEORETISKE PERSPEKTIVER PÅ HELSE I denne delen av kapitlet presenterer vi ulike teoretiske perspektiver på helse. Disse er ikke nødvendigvis basert på et forskningsbasert grunnlagsmateriale. Definisjoner av helse er ofte fagstyrt, og ulike fagfolk vektlegger forskjellige sider ved helsa. De ulike syn på hva god helse er, kan være nyttige å knytte til arbeidet som sykepleier i helsetjenesten. I det følgende blir utvalgte perspektiver behandlet med utgangspunkt i noen sentrale teoretikere (se tabell 2.1, s. 39). Underveis blir det referert til den klassiske litteraturen som til dels er av noe eldre dato. For mer utførlig behandling av de ulike syn viser vi til litteraturlisten. I tillegg til helse som et overordnet og totalt begrep er de ulike perspektivene følgende: • helse som funksjonsevne • helse som noe annet enn fravær av sykdom • helse som evne til å mestre påkjenninger • helse som evne til å realisere sine egne mål • helse som livskvalitet Dette er perspektiver på helsa som kan gjenfinnes i avsnittet «Folkelige oppfatninger av helse» tidligere i kapitlet. Vi viser for øvrig til kapittel 23 når det gjelder helse som mestringsevne, og til kapittel 6 når det gjelder sykepleieteoretikerne Katie Erikssons og Dorothea Orems syn på helse.
• Fordyp deg i de ulike perspektivene på helse (i dette kapitlet og i kapittel 6). • Reflekter over hvilken betydning synet på helse har i utøvelsen av sykepleie. • Forsøk å tenke igjennom hvilke konsekvenser det vil ha dersom du knytter de ulike helsebegrepene til flere konkrete pasientgrupper. Hvilket helsebegrep er best egnet til hvilke pasientgrupper?
14.02.11 12.44
44 |
KAPITTEL 2
Helse som funksjonsevne Helse som funksjonsevne er nær knyttet til helse forstått som fravær av sykdom, men åpner for at menneskets funksjon ikke nødvendigvis er avhengig av at det ikke har en medisinsk diagnose. Dette synet på god helse er likevel nær knyttet til de normer og krav som eksisterer i et samfunn. I utgangspunktet ses både kroppslig og sjelelig funksjonsevne som viktige kjennetegn ved helsetilstanden. Normal kroppslig og sjelelig funksjon bidrar til at mennesket har evne til å mestre sin livssituasjon. Vekt på evnen til å fungere bidrar til at det sosiale aspektet ved helsa blir framtredende.
Fysisk funksjon Menneskets fysiske funksjon kan vurderes ut fra to ulike synsvinkler: • kroppslig struktur og organfunksjon (normalverdier og avvik i fysiologiske funksjoner) • personens funksjon utad (funksjonsevnen knyttet til omgivelsene og samfunnet) Helse forstås her som normalfunksjon og normalverdier i forhold til kroppens fysiologiske funksjoner. Avvik fra normal struktur og funksjon i organismen betegnes som helseavvik (se s. 46 om statistisk normalitet). Den andre synsvinkelen er i sykepleiesammenheng viktigere. Her blir personens funksjonsevne utad vurdert som det primære. Det viktige spørsmålet blir da om personen har evne til å mestre de fysiske kravene som stilles til organismen, og evne til å fylle sin funksjon i samfunnet. Slik forstått vil en fysiologisk defekt, et lyte eller en skade bare være av betydning dersom den innvirker på personens evne til å håndtere hverdagens krav. Det er dessuten mange måter å kompensere for funksjoner som er gått tapt på. Men når det gjelder funksjonsevne, vil det primære være forholdet mellom personens ressurser og situasjonens krav. I den grad de ytre kravene kan tilpasses en persons ressurser, kan han være funksjonsdyktig i den livssituasjonen han befinner seg i.
0000 Grunnleggende sykepleie 1 100101.indb 44
En person som er blind, kan for eksempel bli i stand til å fungere godt med førerhund, men uten førerhund kan vedkommende stå i fare for å bli sosialt isolert og ute av stand til å bevege seg i nærmiljøet. En eldre person som er dårlig til beins, kan fungere godt og være i stand til komme seg til butikken for å gjøre innkjøp dersom det er heis i boligblokken der vedkommende bor. Uten tilgang til heis ville det være umulig.
Disse eksemplene viser at funksjonsdyktighet er et relativt begrep. (Se s. 53 om Steen Wacherhausens åpne helsebegrep.)
Sjelelig funksjon Sjelelig, mental eller psykisk helse er vanskeligere å definere og beskrive enn fysisk helse. WHO har definert sjelelig helse som «evnen til å leve harmonisk sammen med andre og til å forlike motstridende tendenser i eget sinn på en balansert, veloverveid og sosialt akseptabel måte». Strøm 1980, s. 28
I denne og andre definisjoner er kjennetegn ved personen selv og hans evne til samspill med andre mennesker viktige karakteristika ved sjelelig helse. Definisjonen legger hovedsakelig vekt på individets vekst og utvikling. Psykiateren Nils Retterstøl beskriver det mentalt sunne mennesket slik (Retterstøl og Heradstveit 1975): Det modne menneske har en sunn selvfølelse, er klar over sine fordeler og mangler, men står likevel for sine meninger, som imidlertid også kan endres. Det modne menneske lytter til andre. Det modne menneske kan vise aggresjon og ta imot aggresjon
14.02.11 12.44
HELSE OG SYKDOM |
uten fortvilelse. Det er preget av åpenhet og tillit, og vil kunne løse livets problemer uten å utvikle nervøse fenomener. Det modne menneske er kanskje, satt litt på spissen, et alminnelig menneske som tør være ved at han heller ikke er mer enn det.
I definisjoner av sjelelig helse er det brukt ulike formuleringer, men alle gir en god beskrivelse av en person som har stor evne til aktivt å tilpasse seg livets skiftende forhold og påkjenninger. Definisjonene viser at sjelelig helse kan vurderes ut fra to ulike perspektiver – ut fra menneskets indre psykiske struktur og ut fra menneskets funksjon utad:
45
• Hvordan menneskets «selv» er bygd opp og integrert, vurderes som avgjørende for evnen til å mestre psykiske belastninger på en hensiktsmessig måte. • Personens relasjoner til andre mennesker, familie, venner og kolleger, samt til samfunnet som helhet og til samfunnets verdier og normer, vurderes som en viktig side ved sjelelig helse. Psykiske lidelser er vår tids nye folkesykdom (Folkehelseinstituttet (2009, s. 8). Psykiske lidelser i Norge. Et folkehelseperspektiv). Som eksempler kan det nevnes at depresjon stjeler flere yrkesaktive år enn noen annen sykdom. Tall viser at omtrent halvdelen av den
Hvorfor blir så mange deprimerte? Sunniva Ørstavik, som tidligere var generalsekretær i Rådet for psykisk helse, kommenterte i Aftenposten den 10. oktober 2009 det faktum at depresjon blir kalt vår nye folkesykdom. Hun får spørsmål om hvorfor hun tror så mange blir rammet, og hva vi som medmennesker kan gjøre for å hjelpe. Nedenfor gjengis spørsmålene og store deler av hennes svar: Hvorfor blir så mange deprimerte i vårt samfunn? Jeg tror det handler om at vi ikke har tid til det som virkelig betyr noe: Å ta vare på hverandre. Å bry seg. Det at vi har mye velstand i samfunnet behøver ikke være noen sikkerhet mot depresjon og angst fordi materielle vilkår har lite med psykisk helse å gjøre. Det at det har blitt flere med rusproblemer kan også være en forklaring, fordi vi vet at rus er en risiko for psykiske problemer. Sykeliggjør vi tunge perioder i livet? Dersom en har det vanskelig og er ensom og trist, så er ikke det en diagnose, og løsningen en pille hos legen. Ofte er løsningen at en får noen å snakke med og noen å være sammen
0000 Grunnleggende sykepleie 1 100101.indb 45
med. Det finnes ingen pille mot ensomhet. Kan hende vi har blitt for flinke til å oppdage psykiske problemer, slik at vi diagnostiserer hverdagsutfordringer. Jeg tror vi i vårt samfunn snakker for mye om psykiske lidelser i stedet for psykisk helse, og hvordan vi kan forebygge slik at vi får god psykisk helse i befolkningen. Er det flere deprimerte nå enn før? Det vet vi egentlig veldig lite om. Vi vet at det er en økning i antall mennesker som får diagnoser. Men det kan jo være fordi vi er flinkere til å diagnostisere eller at folk er flinkere til å ta kontakt. Det vi vet er at det er flere som får diagnoser som er åpne om sine psykiske lidelser. Kan det gjøres noe for at færre mennesker skal bli deprimerte? Hva kan vi som medmennesker gjøre? Jeg mener at hver og en av oss kan bry oss mer og ta vare på hverandre. Men først og fremst handler det om et politisk ansvar å legge til rette for et samfunn som skaper bedre psykisk helse. En skole hvor barna blir sett som enkeltindivider, et samfunn hvor det er arbeid og aktivitet for alle. Et samfunn hvor ikke sosialhjelpsatsene er så lave at de ødelegger verdigheten.
14.02.11 12.44
46 |
KAPITTEL 2
• Reflekter over det Ørstavik sier om årsaker til depresjon i vårt samfunn. Hva mener du er de viktigste årsakene? • Hva tror du det kan skyldes at forekomsten av depresjon er økt så sterkt? • Hva mener du kan gjøres for å forebygge depresjon? a. Tenk igjennom hva som kan gjøres på samfunnsnivå, og hva enkeltmennesker kan gjøre. b. Tenk også igjennom hvordan sykepleiere kan bidra til å forebygge depresjon. c. Tenk særlig på gruppen barn/unge og ungdom i skolealder og gruppen eldre.
3
2 avvik
1 middelverdi 1
2
3
avvik
Figur 2.2 Gausskurven er knyttet til statistisk normalitet. Det som betegnes som «normalt», ligger innenfor visse grenser på begge sider av middelverdien (gjennomsnittet).
norske befolkningen vil rammes av en psykisk lidelse i løpet av livet. Angstlidelser, depresjon og alkoholavhengighet er de tre vanligste psykiske lidelsene. En firedel av den norske befolkningen vil rammes av en angstlidelse i løpet av livet, og én av fem vil rammes av depresjon (s. 17).
Bedømmelse av folks helse Når helsepersonell skal vurdere en persons helse ut fra et perspektiv på helse som funksjonsevne, blir både den kroppslige og den mentale funksjonen vurdert. Vurderingen kan skje på grunnlag av kliniske undersøkelser og samtaler. Legen supplerer sin undersøkelse med organundersøkelser, funksjonsundersøkelser og eventuelt nødvendige spesialundersøkelser. Ved en medisinsk vurdering av funn og opplysninger som kommer fram ved undersøkelser av pasienten, blir vedkommendes helse vurdert ut fra et bestemt normalitetsbegrep. Det er vanlig å ta utgangspunkt i enten det statistiske eller det normative normalitetsbegrepet. Statistisk normalitet. Det statistiske normalitetsbegrepet er nær knyttet til et syn på helse som fravær av
0000 Grunnleggende sykepleie 1 100101.indb 46
sykdom. Det tar utgangspunkt i normalverdier og i en normalfordelingskurve basert på de gjennomsnittlige verdiene som fins i befolkningen. Gausskurven er utgangspunktet for statistisk normalitet (se figur 2.2). Det er for eksempel utarbeidet normalverdier for puls, blodtrykk, høyde og vekt, hemoglobininnhold, nyrefunksjon og intelligens. Beregningene tar som regel utgangspunkt i kjønn og alder. Ut fra beregningene kan det trekkes en grense mellom normale verdier som er i overensstemmelse med gjennomsnittsverdiene i befolkningen (såkalte referanseverdier) på den ene siden, og det sykelige, avvikende eller unormale på den andre siden. Ifølge dette normalitetsbegrepet er det nærliggende å konkludere med at en person enten er frisk eller syk. Det å ha god helse blir da det samme som ikke å være syk. Det statistiske normalitetsbegrepet er et forsøk på å oppnå en vitenskapelig og objektiv presisering av innholdet i begrepene frisk og syk. Vurderingen av en persons kroppslige helse tar utgangspunkt i om måleverdiene på fysiske funksjoner faller innenfor normalområdet eller ikke. Ut fra det statistiske normalitetsprinsippet er alle avvik fra det normale verdinøytrale. Det vil si
14.02.11 12.44
HELSE OG SYKDOM |
at en lav verdi og en høy verdi er like unormale. En ekstremt høy hemoglobinverdi er for eksempel like unormal som en ekstremt lav hemoglobinverdi; begge deler kan være tegn på sykdom. Tabell 2.2 viser noen normalverdier (referanseverdier) ut fra kjønn. Tabell 2.2 Normalverdier (referanseverdier) ut fra kjønn. Kvinner
Menn
Hemoglobin
12–15 g/100 ml
13–17 g/100 ml
Hematokrit
0,35–0,44
0,39–0,48
Serumjern
8–35 mol/l
12–37 mol/l
Normativ normalitet. Det normative normalitetsbegrepet er i motsetning til det statistiske ikke basert på middelverdier, men på en oppfatning av hva som er ønskelig. Utgangspunktet er en ideell tilstand, der ting er slik de burde være. Et normativt normalitetsbegrep må brukes når en skal vurdere sider ved menneskets helse og funksjon som ikke er tilgjengelige for statistiske målinger, for eksempel ved vurdering av sjelelig helse. Selv om en ved hjelp av moderne bildeskanninger kan avlese visse typer mental aktivitet, er de fleste typer mental aktivitet ikke observerbare og kvantifiserbare, slik de biologiske er. Når en skal vurdere sjelelig helse hos enkeltmennesker, må en derfor benytte kjennetegn som inngår i definisjoner av sjelelig helse (se s. 44), og som kan betraktes som ønskelige eller ideelle egenskaper. Forskjellen på et statistisk og et normativt normalitetsbegrep kommer fram i forbindelse med vurdering av ulike fenomener. Dårlig og utilstrekkelig kosthold blant enslige eldre menn er kanskje normalt ut fra et statistisk normalitetsbegrep, men det er langt fra ønskelig. På samme måte kan en si at det er normalt for jenter i ungdomsskolealderen å ha et dårlig selvbilde, ut fra et statistisk normalitetsbegrep. At dette er et resultat av dagens fokusering på kropp og uheldige skjønnhetsidealer, er sikkert mange enige om, og likeledes at situasjonen er lite
0000 Grunnleggende sykepleie 1 100101.indb 47
47
ønskelig. I mange sammenhenger kan det være både uheldig og forvirrende å blande sammen det statistiske og det normative normalitetsbegrepet.
Kan helse være en objektiv verdi? En persons helse kan vurderes av andre ut fra hva som er statistisk og normativt normalt. En slik vurdering baserer seg på verdiene i det samfunnet som personen er en del av. Alle samfunn (og kulturer) har i seg verdier og forventninger som er med på å bestemme hva som anses som normalt, og enkeltmenneskets helse blir vurdert ut fra disse verdiene og forventningene. Både fysisk og psykisk helse vurderes med andre ord ut fra lokale, tidsbestemte verdimodeller innenfor en kultur. En vurdering av hva som er normalt, kan derfor endre seg fra ett miljø til et annet, og fra én epoke til en annen. Satt litt på spissen kan en kanskje si at det å være sunn – å ha god sjelelig helse – innebærer å ha dårlig evne til å «tilpasse seg» vårt moderne samfunn. Vil ikke et menneske med god sjelelig helse reagere med å ta avstand fra mange av samfunnets verdier og prioriteringer og gjøre opprør mot vedtatte normer? Kanskje er det rett og slett et sunnhetstegn å gjøre opprør mot mange av de krav og forventninger som stilles til funksjonsdyktighet og effektivitet både i arbeidslivet og i det sosiale livet i vårt samfunn. På side 53 relateres helse til personens mål og verdier (Steen Wacherhausens åpne helsebegrep).
God helse som noe annet enn fravær av sykdom Etter andre verdenskrig har mange fagmiljøer tatt avstand fra et «negativt» helsebegrep som ser på god helse som fravær av sykdom, det gjelder blant annet innenfor sykepleie. Det understrekes at helse omfatter noe annet og langt mer enn fravær av en negativ tilstand (sykdom). Under presenterer vi WHOs kjente helsedefinisjon og sykepleieren Katie Erikssons syn på helse som viktige bidrag innenfor dette perspektivet.
14.02.11 12.44
48 |
KAPITTEL 2
WHOs helsedefinisjon – helse som ideell målsetting Innledningen til det som kalles WHOs grunnlov, har et avsnitt som har betegnelsen WHOs helsedefinisjon. Denne definisjonen fra 1946, som er velkjent og mye brukt, lyder slik:
Helse er ikke frihet fra sykdom og svakhet, men fullstendig fysisk, psykisk og sosialt velvære).
Selv om definisjonen beskriver en utopisk idealtilstand som er urealistisk for mange av de pasienter en sykepleier har ansvar for, finner vi det likevel riktig å gi en kort presentasjon av den. WHOs definisjon er eldre enn mange av de synene på helse som presenteres senere i kapitlet, og var på mange måter revolusjonerende da den kom. Da Verdens helseorganisasjon ble stiftet i 1946, var formålet å koordinere det internasjonale arbeidet for å bedre helsetilstanden til hele verdens befolkning. Definisjonen bærer preg av å være skrevet i en tid med stor optimisme og tro på en fredelig og konstruktiv framtid for verdens befolkning. Det nye i denne helsedefinisjonen var at den eksplisitt tok utgangspunkt i menneskets ulike dimensjoner, på en slik måte at den rommer både den kroppslige (fysiske), den mentale (psykiske) og den sosiale dimensjonen hos mennesket. Samspillet mellom kropp og sjel og personens samspill med miljøet likestilles og anses dermed som like avgjørende for menneskets helse. WHOs helsedefinisjon representerte et viktig skritt bort fra en rent sykdomsorientert helseoppfatning. Det var i første rekke dette som bidrog til at definisjonen ble hyppig benyttet i forbindelse med sykepleie. Menneskets åndelige dimensjon er ikke eksplisitt nevnt i definisjonen. Et annet viktig poeng var at denne definisjonen legger vekt på den subjektive siden ved helse. Helsa var ikke lenger bare
0000 Grunnleggende sykepleie 1 100101.indb 48
knyttet til det objektivt målbare, men fikk et sterkt individuelt og subjektivt aspekt. Den enkeltes egne utsagn om opplevelse av trivsel, tilfredshet, mestring og glede – eller av mistrivsel, motløshet, meningsløshet og apati – ble med dette avgjørende for å forstå hva god helse er. Dermed ble det åpenbart at det har mening å snakke om god helse til tross for sykdom, og om fravær av god helse til tross for at sykdom objektivt sett ikke kan påvises. Dette synet bekreftes i et folkelig syn på helse som rangerer trivsel høyt. WHOs helsedefinisjon har vært sterkt omdiskutert, og drøftes fortsatt. Enkelte hevder at den definerer en tilstand som er uoppnåelig i en ufullkommen verden, og at den dermed er uten verdi. De mener at innholdet er så krevende at bare svært få mennesker oppfyller definisjonen bokstavelig, slik at den får liten praktisk betydning. Men den er ikke ment som en operativ definisjon, det vil si som et mål som nasjonenes helsetjeneste skal kunne oppfylle. Den må forstås som en prinsipperklæring i WHOs grunnlov. Slik vurdert har den stor verdi. Det at den legger vekt på samspillet mellom menneske og miljø, gir viktige signaler til alle land tilsluttet WHO. Helsefremmende strategier gis dermed et langt videre innhold enn det å forebygge sykdom. Slik sett har WHOs definisjon hatt en sterk signaleffekt når det gjelder å etablere et paradigmeskifte i synet på helse og sykdom. I våre dager arbeider WHO særlig for å fremme global helse (se s. 35) og iverksette strategier for å bedre helsa spesielt hos barn, kvinner, urbefolkninger og fattige i ulike deler av verden (WHO 2009a, b og c).
Katie Erikssons helsebegrep Den finske sykepleieren Katie Eriksson har utført et omfattende arbeid knyttet til helsebegrepet (1989). Figur 2.3a viser fire posisjoner hun knytter til en persons helse. Det er kulturelle forskjeller både i opplevelsen av helse og i opplevelsen av velvære, slik figur 2.3b viser. Som et eksempel kan nevnes at det gjennomgående synes å være ulike normer for smerteatferd
14.02.11 12.44
HELSE OG SYKDOM |
velvære – «välbefinnande» (+)
49
velvære – «välbefinnande» (+) X Y
A objektive tegn på sykdom (÷)
D
B
C
ingen objektive sykdomstegn (+)
fravær av velvære – «illabefinnande» (÷)
objektive tegn på sykdom (÷)
ingen objektive sykdomstegn (+)
fravær av velvære – «illabefinnande» (÷)
Figur 2.3a Helsas objektive og subjektive aspekter. Objektivt sett kan en person være syk eller frisk, ut fra om personen har objektive tegn på sykdom (÷) eller ikke (+). Subjektivt sett kan helsa hans være god (+) eller lite god (÷), ut fra graden av velvære eller velbefinnende. Ifølge figuren befinner en persons helse seg i én av fire posisjoner. I posisjon A har han objektive tegn på sykdom, men opplever velvære. I posisjon B opplever han velvære og har ingen objektive tegn på sykdom. I posisjon C har han heller ikke objektive tegn på sykdom, men han opplever fravær av velvære. I posisjon D har han objektive tegn på sykdom og opplever dessuten fravær av velvære.
Figur 2.3b Det er kulturelle forskjeller i opplevelsen av helse og velvære. Med utgangspunkt i figur 2.3a kan en tenke seg at krysningspunktet for god og dårlig helse kan forskyves, for eksempel slik det er angitt i denne figuren. Menneskene i kultur X har stor toleranse for fysiske plager uten å oppfatte dem som tegn på sykdom, og de opplever velvære uten å stille store krav til tilværelsen. I kultur Y skal det mindre plager til før menneskene betrakter dem som objektive sykdomstegn og funksjonsforstyrrelser, og de stiller større krav for å oppleve velvære i sin situasjon. Kultur X er tydeligvis mer «tolerant» enn kultur Y.
i ulike kulturer, det vil si for hva som er akseptabelt å uttrykke når det gjelder smerte. Om det grunnleggende sett dreier seg om ulik toleranse for smerte i ulike kulturer, kan det stilles spørsmål ved. Erikssons klassiske definisjon av helse lyder:
til å utnytte sitt potensial og sine muligheter, desto høyere grad av helse (integrasjon) kjennetegner personen. Det å være frisk og sunn representerer de objektive sidene ved helsa, ifølge Eriksson. Å være frisk knyttes til fysisk helse, til fysisk funksjon og yteevne. Sunnhet knyttes til psykisk helse og innebærer at personen er klar og orientert (Eriksson 1989), noe som innebærer at vedkommendes handlinger kjennetegnes av konsekvensinnsikt, og at de fungerer helsefremmende. En sunn atferd fremmer personens helse. Det å være frisk og sunn verdsettes av individet selv, men disse komponentene kan også identifiseres av andre, for eksempel av helsearbeidere som observerer og samtaler med personen. Det å befinne seg vel er en sentral komponent i Erikssons helsedefinisjon, og er et uttrykk for følelsen av velvære. Velbefinnende er uttrykk for en persons subjektive opplevelse av helse. Hvis en person
«Hälsa är ett integrerat tillstånd av sundhet, friskhet och välbefinnande (men inte nödvändigtvis frånvaro av sjukdom)
Erikssons definisjon over (Ericsson 1989, s. 29)omfatter altså alle sider ved mennesket. Et høyt nivå av helse henger nær sammen med en opplevelse av at tilværelsen er meningsfull og målrettet. Jo bedre en person er i stand
0000 Grunnleggende sykepleie 1 100101.indb 49
14.02.11 12.44
50 |
KAPITTEL 2
befinner seg vel, kan livet være meningsfylt og godt til tross for kronisk sykdom og truende død. Forstått på denne måten gir det mening å knytte helsebegrepet til mennesker i svært ulike livssituasjoner. En person er så syk eller så frisk som han selv føler seg, framhever Eriksson. I mange situasjoner er det ikke samsvar mellom objektive og subjektive komponenter. «Att säga sig ha välbefinnande är en tillräcklig betingelse för hälsa,» fastslår Eriksson (1989, s. 29). Brukt i denne betydningen kan selv en som er dødssyk, oppleve helse. Tilsvarende er ikke mangel på objektive tegn på sykdom ensbetydende med å ha det bra eller befinne seg vel. Mennesket har en stor grad av frihet til å velge hvordan det vil leve, og til å velge hvilken holdning det vil innta til sin egen sykdom og død. Vi kan streve aktivt for å endre vår livssituasjon, eller vi kan akseptere den med det den innebærer – bli fortrolig med den og finne den meningsfull, til tross for sykdom og funksjonstap (Frankl 1971). Denne formen for tilpasning er en prosess som foregår hele livet. Lidelse, smerte, sykdom og sorg inngår som en del av våre livsbetingelser som mennesker. Dersom vi er i stand til å oppleve mening i disse situasjonene og opplever at vi mestrer dem, vil det kunne fremme vår menneskelige vekst og helse. Se også kapittel 25.
God helse som evne til å mestre påkjenninger I senere tid har mange ulike teoretikere knyttet helsebegrepet nær til menneskets evne til å mestre påkjenninger. I tabell 2.1 på s. 39 kan dette synet identifiseres hos blant andre Illich (1977), Strøm (1980), Antonovsky (1987, 1979), Hjort (1982) og Dubos (1984), som alle er representanter for fagmiljøer innenfor sosialmedisin og psykologi. Når mennesket mestrer de belastninger og påkjenninger som hverdagen inneholder, er det et tegn på god helse. Når evnen til tilpasning til og mestring av påkjenninger er liten, kan en snakke om mindre god helse. Legen Peter Hjort er blant dem
0000 Grunnleggende sykepleie 1 100101.indb 50
som har dette synet, når han definerer helse som «overskudd i forhold til hverdagens krav». En slik oppfatning er sentral innenfor en folkelig oppfatning av helse. Se s. 37. Med sin definisjon gjorde legen Ivan Illich (1977) opprør mot det biomedisinske synet når han understreker den enkeltes ansvar for sin egen helse. Han ser på moderne biomedisin som skadelig fordi den minsker menneskets eget ansvar og dets evne til å selv å mestre sykdom, skade og død. Her skal vi utdype en forståelse av helse som en kontinuerlig tilpasningsprosess, med hovedvekt på Antonovskys helsebegrep. Helse forstått som enkeltmenneskets evne til å mestre påkjenninger gjenspeiles i viktige helsepolitiske dokumenter, for eksempel i St.meld. nr. 16 (2002–2003) Resept for et sunnere Norge. Folkehelsepolitikken. Her gjenfinner vi både Hjorts og Antonovskys helsebegrep (s. 6) (jf. tabell 2.1). I dag ses helse i tillegg dels som samfunnsskapt, det vil si som en følge av ulikheter i sosial og økonomisk status. Dette er ulikheter som til dels også er knyttet til kulturell bakgrunn og til kjønn. Se St.meld. nr. 49 (2003–2004) Mangfold gjennom inkludering og deltakelse og St.meld. nr. 20 (2006–2007) Nasjonal strategi for å utjevne sosiale helseforskjeller. Se kapittel 24.
Aron Antonovskys helsebegrep Aron Antonovsky, israelsk professor i medisinsk sosiologi, har forsøkt å identifisere faktorer som virker helsefremmende (1987, 1979). Han er opptatt av hva som er årsaken til at enkelte mennesker er i stand til å opprettholde sin helse til tross for at de er utsatt for omfattende og sterke påkjenninger.
Ved at han legger vekten på helse framfor på sykdom, endrer han perspektivet fra det som har vært vanlig i helsetjenesten, til hva som er opphavet til god helse.
14.02.11 12.44
HELSE OG SYKDOM |
Derfor bruker han betegnelsen salutogen om sin modell. Begrepet er avledet av det latinske salus, som betyr helse og velferd, og det greske genesis, som betyr fødsel eller utspring. Det kan kalles et paradigmeskifte når Antonovsky, i stedet for å rette oppmerksomheten mot forebygging og behandling av sykdom, ser på hva som bidrar til å fremme helse. Han hevder at de faktorene som virker helsefremmende, er av en helt annen art enn de som disponerer for sykdom. I helsefremmende arbeid må en derfor rette oppmerksomheten mot andre forhold enn i arbeid der hensikten «bare» er å forebygge sykdom.
Faktorer som fremmer helse. Noen mennesker og familier gjør valg som fremmer helsa, uavhengig av hva livssituasjonen deres inneholder av problemer og kriser, utfordringer og tap. Det kan være fruktbart å se på hvorfor de velger som de gjør. En viktig del av forklaringen er sannsynligvis at de ikke opplever sine nederlag og kriser utelukkende som smertefulle, men også som utfordringer til videre vekst. De opplever ikke funksjonstap og begrensninger som hindringer for å leve et rikt og verdifullt liv. De har livsvilje og en positiv, realistisk innstilling til sin egen livssituasjon, med de muligheter og begrensninger den innebærer. Antonovskys salutogene perspektiv kan hjelpe en til å tenke på menneskets «selvhelbredende» krefter, som til daglig er med på å beskytte oss mot de belastningene vi alle møter. Som sykepleier står en stadig overfor mennesker med en livssituasjon preget av endring, trussel og tap. For sykepleieren er det derfor særlig viktig å ha kunnskap om de forholdene Antonovsky tar for seg. En grunnleggende opplevelse av sammenheng er nær knyttet til personens identitet. Livssituasjonen og hendelser i barneårene, ungdomsårene og det tidlige voksenlivet bidrar til å etablere det som blir personens oppfatning av sammenheng og forutsigbarhet i tilværelsen. Den enkelte befinner seg derfor på et eller annet punkt på en linje når det
0000 Grunnleggende sykepleie 1 100101.indb 51
51
Antonovsky understreker at enkeltmenneskets opplevelse av sammenheng («sense of coherence», SOC) i tilværelsen er avgjørende for at det skal kunne reagere konstruktivt på en belastende situasjon. Dette uttrykker en holdning hos personen som er generell og omfattende. Det står for en gjennomgripende, varig og dynamisk tillit til at den indre og den ytre virkeligheten er forutsigbar – en tillit til at situasjoner som oppstår, sannsynligvis vil utvikle seg så bra som personen med rimelighet kan forvente. Antonovsky 1987
gjelder denne grunnleggende opplevelsen av sammenheng i tilværelsen, mener Antonovsky. Noen opplever høy grad av sammenheng i sin tilværelse, mens andre i mindre grad har en slik grunnleggende opplevelse. Det har stor betydning for en person å ha en grunnleggende tillit til og forventning om at «det kommer til å gå så bra som mulig». En slik tillit og positiv forventning er basert på en indre opplevelse av styrke, trygghet og stabilitet, uavhengig av livets omskifteligheter. En slik sterk indre opplevelse av sammenheng underbygges ifølge Antonovsky av en livssituasjon og av livshendelser som er kjennetegnet av entydighet, balanse mellom under- og overbelastning og delaktighet i avgjørelser. I sin analyse av begrepet «opplevelse av sammenheng» finner Antonovsky at det rommer tre komponenter. Personer som har utviklet en sterk opplevelse av sammenheng i tilværelsen, har en generell tendens til å oppleve sin situasjon som forståelig, meningsfull og håndterlig. Dette er elementer som betones sterkt i helsepolitiske dokumenter, blant annet i NOU 1998: 18 Det er bruk for alle og i St.meld. nr. 16
14.02.11 12.44
52 |
KAPITTEL 2
(2002–2003) Resept for et sunnere Norge. Folkehelsepolitikken. En person kan være i en vanskelig og belastende situasjon og likevel oppleve den som forståelig, meningsfull og håndterbar. I så fall vil vedkommende sannsynligvis være i stand til velge en aktiv tilnærming til situasjonen, hevder Antonovsky. Personer med en sterk opplevelse av sammenheng opplever at vansker kan forstås og håndteres. De har evne til å forvandle kaos til orden og forvirring til klarhet; de møter situasjoner med aktiv, problemorientert mestring. Personer med en svak opplevelse av sammenheng er derimot overbevist om at kaos er uunngåelig, og gir på forhånd opp ethvert forsøk på å gjøre situasjonen forståelig. Ifølge Antonovsky blir resultatet ofte at de gjør et halvhjertet og ineffektivt forsøk på å håndtere situasjonen, eller at de retter oppmerksomheten utelukkende mot hvordan den følelsesmessige siden av problemet skal håndteres (Antonovsky 1987). De møter situasjoner med ineffektiv, emosjonelt fokusert mestring. (Se også kapittel 23.) Betydningen av Antonovskys modell ligger i at den retter oppmerksomheten mot forbindelsen mellom opplevelse av sammenheng, mestring og helse. Personer med sterk opplevelse av sammenheng har evne til i større grad å identifisere en problematisk situasjon på en korrekt måte, å se den som en utfordring og å velge mestringsstrategier som er hensiktsmessige. De bruker både sine egne ressurser og ressurser i omgivelsene på en hensiktsmessig måte. Valget av hensiktsmessige mestringsstrategier vil i neste omgang påvirke helsa positivt.
Dette innebærer at personer med en sterk opplevelse av sammenheng i større grad enn andre vil velge en livsstil som fremmer helsa.
0000 Grunnleggende sykepleie 1 100101.indb 52
Hovedpunktene i Antonovskys modell. En sterk opplevelse av sammenheng i tilværelsen er en ressurs som gjør mennesket i stand til å mestre belastende livshendelser av ulike slag. Hovedpunktene i Antonovskys modell består av de sentrale trekkene som er knyttet til en slik opplevelse: • Opplevelse av sammenheng er et resultat av personens samlete livserfaring. • Barndommens sosialisering er vesentlig for hvordan en persons generelle motstandskraft utvikles. • Påkjenninger er uunngåelige og skaper indre spenninger hos personen. • Mestring skjer i et samspill mellom faktorer i situasjonen og den indre motstandskraften hos personen. • Livshendelser som er kjennetegnet av forståelighet, rimelig grad av belastning og delaktighet, vil styrke personens opplevelse av sammenheng i tilværelsen. • En sterk opplevelse av sammenheng øker personens generelle motstandsressurser overfor nye påkjenninger. • En sterk opplevelse av sammenheng gjør det også mer sannsynlig at personen opplever livshendelser som forståelige, meningsfulle og håndterlige senere. • Personer med sterk opplevelse av sammenheng har en tendens til å se problemer på en realistisk måte og til å velge hensiktsmessige mestringsstrategier. • En persons opplevelse av sammenheng styrkes ytterligere når han mestrer påkjenninger. • Når en person mestrer påkjenninger og opplever sammenheng, fører det til at han bevarer helsa. Antonovsky knytter selv sin modell til de siste 30 års forskning innenfor fagområdet psykonevroimmunologi. Kort fortalt viser denne forskningen at menneskets tanker og følelser, via sentralnervesystemet og det nevroendokrinologiske systemet, påvirker immunapparatet og på den måten virker direkte inn på forekomsten av sykdom og på rehabilitering fra sykdom (Toates 2007, Vaglum og Finset 2007, Ursin og Eriksen 2004). (Se kapittel 23.)
14.02.11 12.44
HELSE OG SYKDOM |
Hvordan styrke opplevelsen av sammenheng Situasjonen må være forståelig: Pasienten trenger en kognitiv forståelse av den situasjonen han befinner seg i. Han har behov for å vite hva som skjer, og for å ha oversikt over situasjonen. Det er derfor viktig å svare på pasientens spørsmål om hva som skjer, og hvorfor. Å ha visshet gir en viktig og grunnleggende følelse av trygghet og kontroll i tilværelsen som fremmer opplevelsen av sammenheng. Situasjonen må være meningsfull: Pasienten må oppleve at det er en mening i den livssituasjonen han er i. Antonovsky legger vekt på det affektive innholdet i begrepet mening. Når en person opplever at tilværelsen har en mening, vil han være motivert til innsats – til å kjempe, anstrenge seg og holde ut. Opplevelsen av mening kan være knyttet til svært ulike forhold og ha ulik karakter hos forskjellige mennesker. Det avgjørende er at den enkelte selv knytter mening til noe eller noen i sin livssituasjon, selv om den er vanskelig. Verdi og mening er nærmere utdypet i kapittel 25. Situasjonen må være håndterlig: Pasienten må til en viss grad oppleve at han har innflytelse på og mulighet til å påvirke sin situasjon. Det betyr ikke nødvendigvis at han må kunne mestre situasjonen ved egen hjelp, men at det foreligger visse mestringsmuligheter, at situasjonen til en viss grad er forutsigbar, og at han kan ha realistiske forventninger om å motta hjelp i den grad han trenger det. Mestring blir omtalt i kapittel 23.
Selv om opplevelsen av sammenheng defineres som en relativt stabil holdning hos voksne, kan den også styrkes eller svekkes av nye livshendelser. Antonovsky understreker betydningen av at helsearbeidere så langt det er mulig, tilrettelegger situasjoner som kan understøtte og styrke den enkeltes egen opplevelse av sammenheng. Det kan en gjøre ved i størst mulig grad å sørge for at situasjonene pasien-
0000 Grunnleggende sykepleie 1 100101.indb 53
53
ten møter, er preget av de tre faktorene som inngår i opplevelsen av sammenheng, altså av forståelighet, meningsfullhet og håndterlighet. Denne tenkningen legges til grunn i myndighetenes strategier for folkehelsearbeidet, blant annet i St.meld. nr. 16 (2002–2003): «Positive faktorer handler blant annet om miljøet rundt oss, om vårt forhold til våre nærmeste og de nettverk vi inngår i, og i hvilken grad livet oppleves å ha mening og å være forutsigbart og håndterbart. Dette kan kalles beskyttelsesfaktorer eller mestringsfaktorer og gir individer og grupper bærekraft og slitestyrke» (s. 6). Tenkningen videreføres i de nyeste strategiene for folkehelsearbeidet i Norge (Helsedirektoratet (2010), Folkehelsearbeidet – veien til god helse for alle, s. 20).
God helse som evne til å realisere sine mål Flere forfattere beskriver god helse som menneskets evne til å nå sine mål. Et slikt helsebegrep har menneskelig fungering som kjerne. Vi finner det både hos den amerikanske filosofen Caroline Whitbeck (1981) og hos den svenske filosofen Lennart Nordenfelt (1987). Begge argumenterer for et helsebegrep løsrevet fra medisinen. Grunntanken er at helse er av en annen karakter og må vurderes atskilt fra begrepet sykdom. Helse må forstås ikke bare som noe mer enn fravær av sykdom, men også som forenlig med noen grad av sykdom og funksjonssvikt. I tillegg blir menneskelig fungering vurdert ut fra personens egne mål og verdier, ikke ut fra samfunnets verdier eller en statistisk norm (se s. 38). Den danske filosofen Steen Wacherhausen er representant for et slikt syn på helse.
Steen Wacherhausens syn på helse Wacherhausen (1994) utdyper det han kaller et åpent helsebegrep. Dette er på mange måter et tomt begrep, fordi det dannes og formes av subjektet som befinner seg i en konkret og bestemt livssituasjon. Denne definisjonen av helse settes i kontrast til både et relativistisk og et fundamentalistisk helsebegrep. Det
14.02.11 12.44
54 |
KAPITTEL 2
relativistiske er fullstendig subjektivt basert, mens det fundamentalistiske er basert på normer og verdier definert av andre, av staten, av den medisinske vitenskapen eller av den enkelte helsearbeider.
Wacherhausen (1994) definerer helse som et subjekts evne til å innfri sine mål under gitte livsbetingelser.
Wacherhausen mener at det er nødvendig å ta utgangspunkt både i den enkelte person og i det samfunn og den kultur vedkommende lever i, når en skal klargjøre hva god helse er. Sentralt i forståelsen av det åpne helsebegrepet er de mål og verdier personen har for sitt liv. I tillegg er det nødvendig å legge til grunn de livsbetingelser personen lever under, og den handlingskapasitet som utgjør individets muligheter og begrensninger. Helse er da et uttrykk for relasjonen mellom disse komponentene. Det er «de ulike mål og livsbetingelser og den subjektbundne handlingskapasiteten som gir konkret og substansielt innhold til det åpne og relasjonelle helsebegrepet» (Wacherhausen 1994, s. 52). Med relasjonen som utgangspunkt for sitt virke blir det mulig for helsetjenesten og den enkelte helsearbeider å arbeide for at den enkelte skal få realisert sin optimale helse. Vi skal utdype sentrale sider ved Wacherhausens åpne helsebegrep, nærmere bestemt subjektets mål, livsbetingelser og handlingskapasitet. Vi avslutter med å se på noen konsekvenser av hans åpne helsebegrep i praktisk arbeid.
Subjektets mål. Det åpne helsebegrepet definerer helse som et middel i forhold til mål, under gitte livsbetingelser. Personens egne mål blir da en helt sentral komponent som utgangspunkt for vurdering av helsa. Sentralt står respekten for det enkelte, autonome subjektets verdier og mål. Wacherhausen drøfter komponenten mål utførlig og stiller spørsmålet
0000 Grunnleggende sykepleie 1 100101.indb 54
om en må akseptere et hvilket som helst uttrykt mål når en persons helse skal vurderes. I den forbindelse trekkes kulturen inn, det skilles mellom ekte og uekte mål, og subjektets autonomi drøftes. Mål og verdier er i noen grad kulturavhengige. Et menneskes mål og verdier må derfor vurderes i relasjon til den kulturen vedkommende tilhører. Visse mål kan anses som temmelig «unormale» i én kultur, men som rimelige og ønskelige i en annen. Det å ha individets selvstendighet og uavhengighet som mål vil for eksempel være fremmed innenfor afrikansk eller arabisk kultur, mens de samme målene er allment akseptert og ønskelige innenfor vestlig kultur. Religiøse og metafysiske forestillinger i kulturen bidrar til å bestemme hvilke mål og verdier som er rasjonelle og velbegrunnete, og hvilke som ikke er det. Et kriterium for at en persons mål er akseptable, er derfor at de må kunne anses som rasjonelle og hensiktmessige av et flertall i den aktuelle kulturen. Wacherhausen skiller videre mellom ekte og uekte mål. Et ekte mål springer ut av personens faktiske selvbestemmelse, det vil si av vedkommendes eget valg og verdigrunnlag, mens et uekte mål er et resultat av andre forhold. Et uekte mål kan være påtvunget utenfra, for eksempel når «de andre» – familien, legen, helsemyndigheter eller andre – direkte eller indirekte legger press på en person eller gir feilaktige opplysninger. «Å slutte å røyke» er et eksempel på et mål som kan være uekte dersom det er påtvunget, og ekte dersom det er et resultat av personens egen selvbestemmelse. Et annet eksempel kan være når et eldre menneske «ønsker å komme på sykehjem». Hvis dette ønsket gjenspeiler press fra familie og helsearbeidere, er det et uekte mål. Hvis det springer ut av vedkommendes egen beslutning, er det et ekte mål. For at et mål skal være ekte, må hensynet til personens selvbestemmelse eller autonomi være ivaretatt. Spørsmålet om autonomi og selvbestemmelse står sentralt ved vurderingen av mål. Et ekte mål springer
14.02.11 12.44
HELSE OG SYKDOM |
ut av subjektet selv på en helt spesiell måte – ut av personens selvstendige, rasjonelle og kritiske vurderingsprosess. Det er selvfølgelig ikke noe i veien for at en person kan overta mål og verdier som opprinnelig er formulert av andre, men det er en forutsetning at overtakelsen eller aksepten ikke bygger på tvang. Wacherhausen krever at personens mål ikke bare skal være ekte, men også etisk akseptable. Et mål må ikke invadere andre subjekters rett til å leve i overensstemmelse med sine mål og verdier. Så sant et mål fyller minimumskravet om respekt for andres autonomi, kan det være etisk akseptabelt selv om det er i disharmoni med andre subjekters, for eksempel behandleres og pårørendes, verdier. Den siste betingelsen som må være til stede for at subjektets mål skal kunne konkretisere det åpne helsebegrepet, er at målene – eller i hvert fall en vesentlig del av dem – må være realistiske. Mål og verdier er dynamiske størrelser, som kontinuerlig endres underveis i livsløpet, og med økende alder og eventuell redusert handlingskapasitet er det vesentlig at subjektet tilpasser målene sine til nye vilkår og livsbetingelser. Realistiske mål er avpasset til personens livsbetingelser og handlingskapasitet.
Subjektets handlingskapasitet. Et menneske har god helse når vedkommendes handlingskapasitet står i samsvar med vedkommendes mål og verdier, sier Wacherhausen. Med handlingskapasitet menes personens psykiske og fysiske funksjonsnivå. Det sentrale er imidlertid at handlingskapasiteten ikke må vurderes isolert, men ut fra personens verdier og mål.
Dersom handlingskapasiteten er tilstrekkelig til at personen kan realisere sine egne mål og verdier med de livsbetingelser vedkommende lever under, har personen god helse, mener Wacherhausen.
0000 Grunnleggende sykepleie 1 100101.indb 55
55
Ifølge Wacherhausen kan velvære, lykke og andre subjektive opplevelser være resultater av helse, nemlig i kraft av personens evne til å nå sine mål. Helsevesenets virke kan ses som en innsats med sikte på å øke menneskers mulighet til å oppnå bedre helse, det vil si til å realisere sine egne mål og verdier.
Subjektets livsbetingelser. Den tredje komponenten i Wacherhausens definisjon av helse er menneskets livsbetingelser, det vil si den situasjonen et menneske lever i. Kultur, familiesituasjon, boforhold, arbeidssituasjon, fysiske forhold og så videre setter rammer for og kan begrense personens utfoldelse. Under ekstreme livsbetingelser, for eksempel under fengselsopphold, vil det åpenbart være vanskelig for et menneske å nå sine mål, uten at vedkommende dermed kan sies å ha dårlig helse. Derimot vil ekstreme livsbetingelser over tid kunne bidra til å svekke en persons handlingskapasitet og dermed gi svekket helse. I tillegg vil dårlige livsbetingelser kunne disponere for sykdom. Helsemessig er det nær forbindelse mellom livsbetingelser og handlingskapasitet. En persons handlingskapasitet kan være utilstrekkelig til at personen kan realisere sentrale verdier og mål under et bestemt sett av livsbetingelser, men tilstrekkelig under et annet sett av livsbetingelser. I den første situasjonen vil det være uriktig å si at det er personens helse som er nedsatt – det vil være riktigere å si at personens livssituasjon er «syk» eller «behandlingstrengende».
Nedsatt bevegelighet kan for eksempel gjøre det umulig for en person å fungere i hjemmeeller arbeidssituasjonen under et bestemt sett av betingelser, mens tilpasninger i hjemmet eller på arbeidsplassen kan gjøre det mulig for vedkommende å realisere sine mål og dermed å ha god helse.
14.02.11 12.44
56 |
KAPITTEL 2
Noen praktiske konsekvenser. Wacherhausen tar avstand fra et helsebegrep som er forhåndsdefinert av samfunnet og helsearbeidere. Et åpent helsebegrep vil i møte med hver enkelt pasient ta utgangspunkt i respekten for enkeltmennesket. Det er menneskers mål og livsbetingelser som, sammen med deres handlingsmuligheter, gir konkret innhold til det åpne helsebegrepet. Det er ikke helsearbeideren som skal definere helse for pasienten, men pasienten som skal definere hva god helse er for ham selv. «Helse er et relasjonsforhold – ikke en kroppstilstand,» sier Wacherhausen (1994, s. 67). Konsekvenser av Wacherhausens åpne helsebegrep Gjennom en dialog med pasienten må helsearbeideren forsøke å avdekke pasientens mål og verdier, og analysere livsbetingelsene og handlingskapasiteten hans. Siktemålet må være å øke pasientens muligheter til å realisere sine egne mål og verdier. Det kan skje på flere måter. Handlingsmulighetene kan økes ved at det iverksettes tiltak som kan bedre pasientens fysiske eller psykiske funksjonsevne. Innsatsen må også rettes mot å endre eller tilrettelegge livsbetingelsene slik at det i større grad blir mulig for ham å realisere sine mål. Ergonomisk tilrettelegging av hjemmesituasjonen eller arbeidsplassen kan være aktuelt. I noen situasjoner vil det også være aktuelt å arbeide med en «målrevisjon» dersom vedkommendes situasjon er dramatisk endret, for eksempel ved alvorlige fysiske eller psykiske sykdommer og skader. Har en person fått amputert begge beina eller fått en alvorlig hjerneskade, sier det seg selv at et arbeid med fokus på mål og verdier blir helt sentralt med tanke på å gjenvinne helse. Wacherhausens helsebegrep tar utgangspunkt i den enkeltes rett til autonomi og selvbestemmelse. Fra det praktiske arbeidet i helsetjenesten vet vi at en del mennesker ikke framstår som autonome subjekter. Mange kan av ulike grunner ikke formulere sine egne mål eller ivareta sine egne interesser. Det kan
0000 Grunnleggende sykepleie 1 100101.indb 56
blant annet skyldes psykiske lidelser, psykisk utviklingshemning eller hjerneskade med tap av kognitive funksjoner. Men at mennesker av ulike årsaker ikke kan ivareta sine interesser som autonome subjekter, fritar ikke helsearbeidere for å respektere dem som autonome subjekter, i den betydning at de kan ha eller har egne mål og verdier, framholder Wacherhausen. Målene og verdiene trenger ikke å være artikulerte, eksplisitte eller bevisste, men kan eksistere taust og være nedfelt i personens livsførsel og bakgrunn. Det vil si at selv om et menneske ikke verbalt kan gi uttrykk for sine egne mål og verdier, eller selv kan handle i samsvar med disse, er ikke det ensbetydende med at vedkommende ikke har mål og verdier for sitt liv. I slike tilfeller blir det en særlig utfordring å identifisere personens mål, for på den måten å legge et grunnlag for den konkrete behandlingen og pleien i helsetjenesten. At et menneske framstår med svekket autonomi, er ikke til hinder for at dette mennesket kan ha ekte mål som springer ut av subjektet selv, selv om målene ikke spiller en aktiv rolle i vedkommendes livsverden her og nå. For å avdekke hvilke ekte mål en tilsynelatende ikke-autonom person har, må vi se på personens tidligere og nåværende livsverden, hans levemåte og vaner, slik de implisitt kommer til uttrykk, eller slik de åpent kan uttrykkes av personer som står personen nær. En slik tilnærming vil for eksempel være helt nødvendig i arbeidet med eldre demente personer. I situasjoner der pasienten har svekket autonomi, kan det være på sin plass med en viss paternalisme fra helsearbeideres side, hevder Wacherhausen, som her er på linje med Kari Martinsen (se kapittel 5, s. 247). Den svake paternalismen må imidlertid ta utgangspunkt i kjennskap til pasienten, til hans mål og verdier, og hensikten må være å handle til beste for ham. I situasjoner der pasienten eller klienten selv kan gjøre rede for sine egne verdier og mål, må selvbestemmelse og brukerinnflytelse være viktige prinsipper.
14.02.11 12.44
HELSE OG SYKDOM |
Helse som livskvalitet Bruk av begrepet livskvalitet gjenspeiler en økt vektlegging av helsas subjektive dimensjoner. Begrepet har siden 1970-årene hatt stor gjennomslagskraft innenfor ulike fagmiljøer, først innenfor fag som filosofi og samfunnsfag og senere også innenfor medisin og sykepleie. Siden begynnelsen av 1990årene har livskvalitet i økende grad blitt et akseptert mål for pasientbehandling både nasjonalt og internasjonalt. I sentrale offentlige utredninger og i lov om pasientrettigheter er begrepet benyttet for å angi helsepolitiske mål. I NOU 1991: 10 Flere gode leveår for alle og i NOU 1998: 18 Det er bruk for alle beskrives «livskvalitet, og evne og muligheter for deltakelse og mestring som viktige sider ved opplevelsen av god helse» (s. 187). I forskrift om prioritering av helsetjenester og rett til helsehjelp sies det eksplisitt at livskvalitet er et akseptert mål for helsehjelp til pasienter. Dette framgår også av NOU 1999: 2 Livshjelp. Dette prinsippet er også videreført i nyere helsepolitiske dokumenter, for eksempel St.meld. nr. 20 (2006–2007) Nasjonal strategi for å utjevne sosiale helseforskjeller og St.meld. nr. 47 (2008–2009) Samhandlingsreformen. WHO har utarbeidet en definisjon som reflekterer at livskvalitet er en subjektiv vurdering som er forankret i kulturelle, sosiale og miljømessige forhold.
Livskvalitet er «Personers oppfatning av sin livssituasjon innenfor den kulturen og det verdisystemet de lever i, i relasjon til deres egne mål, forventninger, normer og interesser» (forfatterens oversettelse). WHOQOL 1995
Denne definisjonen retter oppmerksomheten mot viktige aspekter ved en persons oppfatning av sin livssituasjon. En svakhet kan sies å være at den
0000 Grunnleggende sykepleie 1 100101.indb 57
57
vektlegger personens tenkning, men utelater den følelsesmessige siden ved personens opplevelse av livssituasjonen. Vi mener derfor at definisjonen fra Næss mfl. (2001) er bedre egnet til bruk overfor mennesker med svikt i den kognitive funksjonen. Dette gjør denne mer hensiktsmessig å bruke for sykepleiere.
Siri Næss’ syn på livskvalitet Her skal vi se nærmere på innholdet i livskvalitetsbegrepet slik det er beskrevet av psykologen Siri Næss i samarbeid med sosiologene John Eriksen og Arne Mastekaasa og medisinerne Torbjørn Moum og Tom Sørensen (Næss og Eriksen 2006, Næss mfl. 2001). Næss har i en årrekke arbeidet både teoretisk og empirisk med livskvalitetsbegrepet. Livskvalitet knyttes av Næss til enkeltmenneskers indre opplevelser og betegnes som psykisk velvære. Livskvalitet forstått som psykisk velvære omfatter menneskets subjektive opplevelse av ulike sider ved livssituasjonen. Denne bruken av begrepet har stor overføringsverdi til sykepleie.
Livskvalitet er å ha det godt. Å ha det godt er å ha gode følelser og positive vurderinger av sitt eget liv.
Eksempler på gode følelser: • glede • engasjement • kjærlighet Eksempler på positive vurderinger: • tilfredshet med eget liv • selvrespekt • opplevelse av mening med tilværelsen Det å ha det godt er også avhengig av fravær av vonde følelser og vurderinger.
14.02.11 12.44
58 |
KAPITTEL 2
Eksempler på vonde følelser: • nedstemthet • angst • ensomhet Eksempler på negative vurderinger: • misnøye med eget liv • skamfølelse • opplevelse av ubrukte evner I sin klargjøring av begrepet vektlegger Næss både følelser og vurderinger. Disse glir over i hverandre og påvirker hverandre. Både følelser og vurderinger er subjektive opplevelser, og Næss fastslår at livskvalitet er en opplevelseskvalitet. Hun legger følgende definisjon til grunn for sin forståelse av begrepet: «En persons livskvalitet er høy i den grad personens bevisst kognitive og affektive opplevelser er positive, og lav i den grad personens bevisste kognitive og affektive opplevelser er negative» (Næss mfl. 2001, s. 10). En slik definisjon utelukker de objektive forholdene ved enkeltmenneskets liv, og livskvalitet blir da et rent subjektivt begrep som inneholder enkeltmenneskets bevisste kognitive vurderinger og affektive opplevelser (følelser) av sitt eget liv.
Livskvalitet som psykisk velvære – prinsipielle kjennetegn. Næss angir fire overordnete og prinsipielle kjennetegn ved livskvalitet som psykisk velvære (2001). 1. Livskvalitetsbegrepet forstått som psykisk velvære knyttes til enkeltpersoner, ikke til samfunn. Likevel er det et viktig spørsmål hva slags samfunn som vil gi best mulig livskvalitet hos flest mennesker – et samfunn som vektlegger enkeltmenneskets lykke og selvrealisering, eller et samfunn basert på verdier som solidaritet og felleskap? Kanskje er det best for menneskers psykiske velvære at samfunnet utvikles i kollektivistisk retning, og at enkeltmenneskers evne til solidaritet, empati og ansvar for de svake vektlegges, fram-
0000 Grunnleggende sykepleie 1 100101.indb 58
for at samfunnet utvikles i enda mer individualistisk retning, og at den enkelte er «sin egen lykkes smed», uten ansvar og forpliktelser for andre enn seg selv og sine nærmeste? Dette er tanker vi kan gjenfinne hos den norske sykepleieren og filosofen Kari Martinsen når hun vektlegger et kollektivistisk menneskesyn og menneskers ansvar for hverandre som grunnleggende for omsorg. Se kapittel 6. 2. Livskvalitet knyttes til individers indre opplevelser. Næss knytter livskvalitet til indre tilstander og i utgangspunktet ikke til noe mennesket har, for eksempel inntekt eller familie. Det er heller ikke knyttet til noe mennesket gjør eller omgis av, for eksempel ren luft eller natur, eller til personlighetsegenskaper. Næss sier imidlertid at det mennesket har, gjør og omgis av, indirekte kan være vesentlig for livskvaliteten. Disse forholdene er vesentlige bare ved den betydning de får for menneskets opplevelser. Ytre forhold som god økonomi, familie og rene omgivelser vil altså ikke nødvendigvis gi en person høy livskvalitet. På den annen side kan et menneske ha høy livskvalitet til tross for dårlig økonomi, manglende familie og med forurenset luft å puste i. Når det gjelder personlighetsegenskaper, er disse ofte viktige årsaker til en persons opplevelse av livskvalitet. Utadvendthet og optimisme er for eksempel personlighetsegenskaper som gir den enkelte flere positive indre opplevelser enn negative, og som dermed bidrar til opplevelse av livskvalitet. Det er nærliggende å knytte den betydningen som Næss tillegger personlighetsegenskaper, til personens mestring av livssituasjonen. Personens måte å forholde seg til livets utfordringer på har konsekvenser for livskvalitet forstått som psykisk velvære. Livskvaliteten kan ses som et resultat av mestringprosesser, og handler således ikke først og fremst om den objektive livssituasjonen, men om hvordan personen håndterer den. Se også kapittel 23.
14.02.11 12.44
HELSE OG SYKDOM |
3. Livskvalitet knyttes til nærvær av positive og fravær av negative opplevelser. Livskvalitet forstås som et verdibegrep, ved at det vurderes som positivt for mennesker at de er glade, ikke triste, og så videre. Begrepet knyttes ikke bare til fravær av noe negativt – ikke bare til at personen ikke er trist, misfornøyd, deprimert, redd og liknende, men til tilstedeværelsen av positive indre opplevelser som glede, trivsel, tilfredshet, engasjement og liknende. Det er altså ikke tilstrekkelig å være opptatt av å redusere menneskets negative indre opplevelser, en må aktivt bidra til å fremme menneskets positive opplevelser. Ofte kan et menneske som opplever mye angst og depresjon, oppleve mye glede under andre omstendigheter og i andre perioder. Også når det gjelder alvorlig syke og døende, vil begrepet være relevant, hevder Næss. Ut fra et sykepleieperspektiv kan det å bidra til økt livskvalitet handle dels om å hjelpe mennesker til å søke positive opplevelser og gjøre gode erfaringer, og dels om å tilrettelegge miljøet omkring pasienten slik at det gir mulighet for positive opplevelser. 4. Livskvalitet knyttes til individers positive og negative opplevelser av kognitiv og affektiv art. Det kan være vanskelig å trekke et klart skille mellom det kognitive (tanker, oppfatninger og vurderinger) og det affektive (følelser). Vurderinger og følelser fungerer gjerne sammen og innvirker på hverandre – en positiv vurdering fører til positive følelser, mens en negativ vurdering fører til negative følelser. Dette synes å støttes av Lazarus og Folkmans syn på mestring (se kapittel 23), som vektlegger at vurderinger fører til følelser. Dette perspektivet kan imidlertid oppleves vanskelig å anvende overfor mennesker med redusert kognitiv funksjon. Overfor aldersdemente og andre grupper med kognitiv svikt må det trolig legges særlig vekt på de affektive komponentene. (Se også kapittel 25). Ifølge Næss kan en person som er syk, ha både høy og lav opplevelse av livskvalitet. Motsatt er fravær av sykdom ikke nødvendigvis ensbetydende med
0000 Grunnleggende sykepleie 1 100101.indb 59
59
høy opplevelse av livskvalitet. Denne forståelsen av begrepet er fruktbar i sykepleie, der en viktig oppgave vil være å bidra til økt livskvalitet til tross for sykdom. Oppsummert, litt forenklet, litt mindre presist og med større bruk av dagligtalens ord kunne vi si: En person har høy livskvalitet hvis personen ofte har gode følelsesmessige og vurderingsmessige opplevelser, og lav livskvalitet hvis personen ofte har vonde følelsesmessige og vurderingsmessige opplevelser. Eller enda enklere: God livskvalitet er å ha gode følelser og et positivt syn på sitt eget liv (Næss og Eriksen 2006, s. 36).
Forskning med utgangspunkt i livskvalitet Fordi livskvalitet lenge har hatt et uavklart innhold, har mange uttrykt skepsis til å benytte begrepet som grunnlag for forskning. Når begrepet i dag er i utstrakt bruk i forskning innenfor både medisin og sykepleie, skyldes det at begrepsinnholdet gradvis har blitt forskjøvet til mer spesifikt å knytte seg til menneskers funksjon, velvære og oppfatning av egen helse. Det betegnes da som helserelatert livskvalitet (health related quality of life, HRQL). Det helserelaterte livskvalitetsbegrepet avgrenses da til den innvirkningen som sykdom og behandling har på livskvaliteten. Det er utviklet et stort antall ulike måleinstrumenter, det vil si ulike spørreskjemaer, for å kartlegge helserelatert livskvalitet. De fleste instrumentene er rettet mot å måle den virkningen som sykdom og behandling har på personens fysiske, psykiske og sosiale fungering. Noen instrumenter er generelle, det vil si at de måler livskvalitet knyttet til sykdom og behandling generelt, mens andre instrumenter er spesifikt rettet mot å kartlegge hvordan personers livskvalitet påvirkes av en bestemt sykdom, for eksempel av kreft. Omfattende forskning på dette feltet er utført av sykepleiere i Norge. Se for eksempel Wahl og T. Rustøen (2008). Smerte og livskvalitet, kapittel 18.
14.02.11 12.44
60 |
KAPITTEL 2
Ulike helsebegreper i utøvelse av sykepleie Har det betydning for utøvelse av sykepleie hvordan vi forstår helsebegrepet? Vårt svar er ja. Ved å rette oppmerksomheten mot komponenter i de ulike helsebegrepene kan sykepleieren arbeide for å fremme helse hos pasienter som befinner seg i forskjellige livssituasjoner. Sosiologen Aron Antonovskys helsebegrep er fruktbart fordi han beskriver faktorer som sykepleieren kan gjøre bruk av i mange ulike situasjoner. Ved å legge vekt på at pasientens opplevelser i møte med helsetjenesten skal gi mening, være forutsigbare og håndterlige, kan sykepleieren bidra til å fremme pasientens opplevelse av sammenheng (SOC) og dermed bidra til god helse. Ifølge filosofen Steen Wacherhausens syn på helse er det viktig å kartlegge personens egne verdier og mål og ta utgangspunkt i disse når helsehjelp tilbys. Wacherhausens helsebegrep, som er basert på respekten for enkeltmenneskets autonomi, bør også være fruktbart å legge til grunn når sykepleieren står overfor mennesker som er langvarig pleietrengende i hjemmebasert omsorg og i sykehjem. Ifølge sykepleieren Katie Erikssons helsebegrep er menneskets subjektive opplevelse en viktig side ved helsa. Å fremme pasientens opplevelse av velvære vil i tråd med denne forståelsen være et viktig mål for sykepleie i møte med alvorlig syke og svært pleietrengende pasienter. Interessant er det også å sammenlikne de folkelige oppfatningene av god helse som vi presenterte innledningsvis med psykologen Siri Næss’ syn på livskvalitet som psykisk velvære. Her foreligger det mange berøringspunkter.
SYKDOM OG SYKDOMSFORSTÅELSE Utøvelsen av sykepleie har historisk vært nær knyttet til medisinen, men sykepleiens perspektiv legger vekt på det å være syk, framfor det å ha en sykdom. Nortvedt (2008, s. 51) beskriver sykepleiens tilnærming til «det syke mennesket» med utgangspunkt i pasientens opplevelse og erfaring med sykdom, «det å være syk». Det kunne ikke være å finne i en forståelse av diagnosen og
0000 Grunnleggende sykepleie 1 100101.indb 60
Både det folkelige helsebegrepet og livskvalitetsbegrepet er sammensatt. De omfatter viktige sider ved et menneskes liv. Personens egne tanker og følelser bestemmer opplevelsen av psykisk velvære, ifølge Siri Næss. Med utgangspunkt i dette perspektivet på helse blir det i sykepleie viktig å rette oppmerksomheten mot forhold som innvirker på menneskers tanker og følelser. For mennesker med en intakt kognitiv funksjon vil det for eksempel være viktig å legge vekt på bearbeiding av sykdom og tap for å øke opplevelsen av helse. Får pasienten hjelp til å mestre situasjonen, vil han etter hvert kunne fokusere på muligheter og positive opplevelser framfor på begrensningene. Dette vil føre til økt opplevelse av psykisk velvære. Når det gjelder mennesker med svikt i den kognitive funksjonen, blir det viktig å tilrettelegge miljøet omkring den syke slik at det gir grunnlag for gode opplevelser og dermed positive følelser – her og nå. Se kapittel 25. Mens forskere og teoretikere ofte er opptatt av å avgrense teoretiske begreper, henger trivsel, livskvalitet og helse nær sammen i folks bevissthet om «det gode liv». Det er også viktig å bemerke at når folk snakker om det gode liv, er det ikke snakk om det perfekte liv. Her aner vi en viktig forskjell fra WHOs definisjon. Helse er ikke nødvendigvis verken fravær av sykdom eller en tilstand av fullkomment velbefinnende, slik WHO vektlegger i sin definisjon. Helse dreier seg om å ha det så bra som mulig, forholdene tatt i betraktning. Alminnelig bra er godt nok, sies det. Folk synes ikke å forvente en fullstendig tilstand av velvære (Fugelli og Ingstad 2009).
sykdomsprosessens årsaker, dens utvikling og opprinnelse», sier Nortvedt, og understreker viktigheten av at sykepleieren tar utgangspunkt i pasientens perspektiv og opplevelse når sykepleie utøves. Når vi her tar for oss sykdomsbegrepet, er det naturlig å begynne med å klargjøre begrepets innhold og historiske utvikling, før vi til slutt tar for oss sykepleierens hovedanliggende, som er menneskets sykdomsopplevelse.
14.02.11 12.44
HELSE OG SYKDOM |
61
Ulike sider ved sykdomsbegrepet • Sykdom (disease) er en patologisk prosess, vanligvis av fysiologisk natur som ved en halsinfeksjon eller som ved kreft, men kan også være av mer uspesifikk opprinnelse som ved schizofreni. Definisjonen av sykdom er basert på funn av et avvik fra en biologisk norm. Sykdom har en objektiv dimensjon som legen kan observere, berøre, lukte eller måle. Sykdom ses som en form for «fakta» innenfor en medisinsk forståelsesmåte (Boyd 2000). • Sykdomsopplevelse (illness) er en opplevelse av «uhelse» som er helt og fullt personlig, og som er en indre erfaring for mennesket. Ofte er sykdomsopplevelsen knyttet til en bestemt sykdom, men sykdommen kan også være uavklart, som i tidlige faser av for eksempel kreft, MS eller diabetes. Noen ganger eksisterer også sykdomsopplevelse (illness) uten at det kan påvises noen sykdom (disease). Ut fra en tradisjonell medisinsk forståelsesmåte er det vanskelig å akseptere «illness uten disease» eller «sykdomsopplevelse uten påvist sykdom». Pasienten kan da ikke framby funn som legen kan avdekke ved å gjennomføre medisinske undersøkelser eller ved å ta prøver. Det motsatte, «disease uten illness», er
I det engelske språket er det flere ord som viser til begrepet sykdom, og som inneholder viktige forskjeller. De to vanligste er «illness» og «disease». Disease er mest naturlig å bruke som betegnelse på sykdom i en naturvitenskapelig betydning – den medisinske betegnelsen på feilfunksjoner i kroppen som beskrives med legens medisinske språk. Illness viser derimot til pasientens egen sykdomsoppfatning, altså til den enkeltes personlige erfaringer og sykdomsopplevelse. Her bruker vi ordet sykdomsopplevelse om pasientens subjektive opplevelse av det å være syk, og om de konsekvenser det har for ham i dagliglivet. Et tredje begrep i engelsk er
0000 Grunnleggende sykepleie 1 100101.indb 61
derimot relativt vanlig, og oppstår for eksempel når legen identifiserer en hjertesykdom i et tidlig stadium uten at pasienten føler seg syk. Legen kan si: «Du har forhøyet blodtrykk og for høyt kolesterolnivå, og EKG viser forandringer. For å forebygge videre sykdomsutvikling må du begynne med medisiner som senker blodtrykket og kolesterolverdiene.» • Sykerolle (sickness) er den ytre og sosiale siden ved det å være syk. Det er en sosial rolle, en status eller en posisjon som er «framforhandlet» mellom den personen som er syk, og samfunnet som anerkjenner at vedkommende er syk, og som er innstilt på å støtte ham i sykdommen (økonomisk og med ulike former for behandling). Rollen som syk har «status» i den grad pasienten lider av en anerkjent sykdom i medisinsk forstand (som er godkjent av trygdesystemet). Dersom sykerollen kun er basert på personens egen sykdomsopplevelse, er den høyst usikker. Mennesker med en kronisk sykdom er mer «utsatt» i sykerollen enn mennesker med en akutt sykdom, og mennesker med en psykiatrisk diagnose er i en mer «usikker» posisjon enn mennesker med en kirurgisk diagnose (Boyd 2000).
«sickness». Det viser til den sosiale rollen som tildeles den personen som er syk. På norsk kan sickness oversettes med sykerolle. I rammen gis en kort klargjøring av de tre begrepene.
SYKDOM – ULIKE FORKLARINGSMODELLER Sykdomsbegrepet har hatt ulikt innhold og betydning, med utgangspunkt i ulike historiske epokers forklaringsmodeller. Hvordan årsakene til sykdom har vært forstått i ulike tider, har vært avgjørende for innholdet i sykdomsbegrepet.
14.02.11 12.44
62 |
KAPITTEL 2
Hippokratisk sykdomsforståelse I førvitenskapelig tid ble sykdom gitt mytiske og religiøse forklaringer, men omkring år 500 f.Kr. begynte greske filosofer å søke forklaringer knyttet til naturens gang, som erstatning for oversanselige og magiske forklaringer. Dermed ble det etablert teorier og vitenskaper. Et av de første forsøkene på å forklare sykdom med naturlige årsaker knyttes til Hippokrates (460–377 f.Kr). Den forklaringsmodellen som ble dominerende i klassisk gresk medisin, var humoralpatologien, læren om de fire grunnelementene (luft, jord, ild og vann) og de fire kroppsvæskene (blod, svart galle, gul galle og slim). Humoralpatologien hevdet at alle normale og sykelige prosesser i kroppen henger sammen med det innbyrdes forholdet mellom disse væskene, og at sykdom er forstyrrelse av likevekten mellom kroppsvæskene. De hippokratiske legene la avgjørende vekt på hvordan de med sine egne sanser kunne observere sykdomstegn hos pasienten. De utviklet en klinisk undersøkelsesmetode som bestod av inspeksjon, palpasjon og anamnese. De hadde også teoretisk innsikt, det vil si at de la vekt på å kunne gjøre rede for sine oppfatninger om årsakene til sykdom og om hvordan medisinen skulle utøves. Deres forståelse var knyttet til humoralpatologiens teorier, og behandlingen var basert på en bærende idé om at de legende kreftene fantes i naturen og i mennesket selv. Legens hovedoppgave var derfor å assistere naturen ved å legge forholdene best mulig til rette for at naturens egne krefter skulle få virke på pasienten. Slike tanker finner vi igjen hos blant andre Florence Nightingale.
Dualisme og mekanistisk sykdomsforståelse På 1600-tallet formulerte den franske filosofen René Descartes (1596–1650) en dualistisk menneskeforståelse som fikk stor virkning på utviklingen innenfor naturvitenskap og medisin. Ifølge hans teori består mennesket av en kroppslig og en ånde-
0000 Grunnleggende sykepleie 1 100101.indb 62
lig dimensjon, og disse dimensjonene er atskilt og av helt forskjellig art. Kroppsdimensjonen eksisterer i tid og rom og er underlagt naturlover. Den betraktes som et objekt som kan manipuleres, kontrolleres og studeres kvantitativt, som alt annet i naturen. Åndsdimensjonen er derimot atskilt fra resten av mennesket og kan ikke studeres vitenskapelig, den kan kun oppleves og beskrives av det enkelte mennesket selv. Descartes’ menneskesyn har vært grunnleggende i europeisk kultur, der kroppen har blitt oppfattet som en motsetning til og helt uavhengig av sjelen (se kapittel 18). Med utgangspunkt i det dualistiske menneskesynet utviklet medisinen og sykdomsforståelsen seg i en mekanistisk retning. Det er utelukkende menneskets fysiske egenskaper som kan studeres. Menneskets bevissthet reduseres til fysiske prosesser i hjernen, og atferden kan observeres utenfra. Menneskekroppen ble derfor studert som om den skulle være en maskin, og sykdom ble oppfattet som forstyrrelser i kroppens maskineri. Ut fra denne oppfatningen ble all sykdom oppfattet som somatisk av natur. Sykdom ble studert klinisk og patoanatomisk. Studier av den døde menneskekroppen var en viktig kilde til kunnskap om patoanatomiske forandringer i ulike organer. Etter hvert ble legens oppmerksomhet vendt fra makroanatomi (studier av organer med det blotte øyet) til mikroanatomi (studier av vev under mikroskop). Som følge av de store oppdagelsene i medisinen ble ulike mikroorganismer identifisert som årsaker til sykdom på slutten av 1800-tallet. Legene Koch og Pasteur etablerte en ny vitenskap, mikrobiologien. På samme måte som oppdagelsen av mikroorganismer revolusjonerte årsakstenkningen innenfor medisinen, førte oppdagelsen av penicillinet til en revolusjon når det gjaldt sykdomsbehandling. Legen fikk et helt nytt grunnlag for sin virksomhet – en årsaksforklaring, metoder for identifikasjon av sykdomsprosesser som var synlige for øyet (i mikroskopet), og effektive behandlingsmetoder. Den monokausale årsaksteorien (at sykdom har
14.02.11 12.44
HELSE OG SYKDOM |
én enkelt årsak) fikk stor innflytelse i medisinen etter disse oppdagelsene. Først i andre halvdel av 1900-tallet ble forestillingen om en spesifikk årsak til hver enkelt sykdom forkastet. Det nye synet var at det lå mange årsaker bak når en person ble syk. Årsakene var å finne både i og utenfor menneskekroppen. I tillegg til mikroorganismer måtte det også tas i betraktning om personen var disponert for å bli syk, hvordan sosiale faktorer virket inn, og så videre. Av særlig interesse var faktorer som det var mulig å påvirke, slik at sykdommen kunne forebygges.
Den naturvitenskapelige og biomedisinske sykdomsmodellen Den naturvitenskapelige medisinen blir også kalt biomedisinen. Innenfor denne sykdomsmodellen bygger forståelsen av sykdom på et naturvitenskapelig menneskesyn. Dette innebærer at det menneskesynet som modellen bygger på, konsentrerer seg om menneskets biologiske dimensjon, kroppen. Dette menneskesynet kan også betegnes som en mekanistisk menneskeoppfatning. Menneskekroppen betraktes da som en komplisert maskin som følger de samme mekaniske lover som resten av naturen. Innenfor den biomedisinske sykdomsmodellen er det ikke den syke personen, men de syke organene, som står i fokus. Sykdom defineres som kroppslig defekt, skade eller dysfunksjon, og ses som en objektiv tilstand som eksisterer uavhengig av den syke personens bevissthet. Syke organer og patofysiologiske prosesser kan undersøkes og kvantifiseres ved hjelp av medisinske undersøkelser og prøver. Den biomedisinske sykdomsoppfatningen og menneskesynet som denne bygger på, fins implisitt både i medisinsk vitenskap og som en del av medisinsk praksis – inklusive psykiatri, hevder Barbosa da Silva (2006, s. 96). Biomedisinens vitenskapsideal er basert på eksperimentelle laboratorieforsøk og reflekterer en tiltro til fakta og universelle sannheter som for lengst er forlatt i moderne fysikk og
0000 Grunnleggende sykepleie 1 100101.indb 63
63
andre naturvitenskapelige fagområder, hevder Hofmann (2008). Den biomedisinske sykdomsmodellen er særlig egnet til å identifisere infeksjonssykdommer og akutte sykdommer lokalisert til indre organer, for eksempel hjertet. På bakgrunn av en rask diagnose iverksettes behandling, medikamentell eller kirurgisk. Modellen har også vært godt egnet til effektiv forebygging av infeksjonssykdommer gjennom vaksine. Diagnostikk og behandling innenfor den biomedisinske sykdomsmodellen krever høy teknisk kompetanse og har lagt grunnlaget for den medisinske spesialiseringen og subspesialiseringen vi kjenner i dag. Biomedisinens store makt fører samtidig til at forskjellige sykdomsdiagnoser har ulik status og prestisje, alt etter hvordan sykdommen kan diagnostiseres og behandles teknologisk. Sykdommer der biomedisinen har forklaringer, teknologi og effektiv behandling, får høy status. Det gjelder for eksempel hjerteinfarkt (hos menn), leukemi og hjernesvulst. Sykdommer der biomedisinen ikke har forklaringer eller effektiv behandling til disposisjon, har derimot lav status. Det gjelder for eksempel psykiske lidelser, uspesifikke sykdomstilstander som ME og fibromyalgi og sykdommer hos eldre (Album og Westin 2008, Hofmann 2008, Album 1991).
Modellens begrensninger Den biomedisinske tenkemåten har ingen kategorier som omfatter subjektiv opplevelse, livshistorie og sosiale relasjoner. Biomedisinen har makt til å definere hvordan et menneskes sykdomsproblem skal oppfattes eller defineres – den har definisjonsmakt. Denne makten utøves overfor den enkelte som er syk, i helsevesenet og i samfunnet for øvrig. Som følge av at biomedisinen har utviklet seg sterkt i en naturalistisk, mekanistisk og atomistisk retning, er den lite egnet til å forklare de sammensatte og komplekse lidelsene som kjennetegner vårt samfunn og vår tid. Den biomedisinske sykdomsmodel-
14.02.11 12.44
64 |
KAPITTEL 2
len er for eksempel svært dårlig egnet til å forklare og behandle kroniske sykdommer, som svært mange mennesker lider av i dag. I den biomedisinske modellen ledes ikke oppmerksomheten til de sammenhengene mennesker lever i. Menneskets livshistorie, relasjonene til andre mennesker og samfunnsstrukturen legges ikke til grunn når en ønsker å forstå hva sykdommen dreier seg om, og når en skal finne fram til en god behandling. Ofte er problemene med kronisk sykdom ikke knyttet til død, men til subjektiv lidelse og til svikt i funksjons- og arbeidsevne. I dette scenarioet har en biomedisinsk sykdomsforståelse lite å bidra med. På den andre siden faller et stort antall friske mennesker inn under det biomedisinske sykdomsbegrepet. Ved ulike metoder er det blitt mulig å påvise forskjellige tilstander som gir økt risiko for sykdom hos grupper av mennesker. Disse menneskene er ikke syke, men har en økt risiko for å utvikle sykdom (for eksempel fordi de har høyt blodtrykk og forhøyet kolesterol). På dette grunnlaget blir mennesker som ikke er syke, behandlet i stort omfang i vårt samfunn. En kan spørre om dette er berettiget og fornuftig behandling i forebyggende øyemed, eller om helsetjenesten i større grad bør legge vekt på strategier som understreker menneskets eget ansvar for å legge om sin livsstil og dermed forebygge sykdom. Se kapittel 24.
Vår tids medisinske sykdomsoppfatning I løpet av de siste 20–30 årene er skillet mellom psykiatri og somatisk medisin gradvis i ferd med å brytes ned innenfor medisinen. Interessen for psykosomatiske sykdommer vokser fram, sammen med en økt erkjennelse av at psykiske forhold virker inn på kroppslige funksjoner og kan resultere i sykdom. Barrieren mellom kropp og sjel – psyke og soma – brytes derfor gradvis ned. Vanligvis forstås sykdom som en forstyrrelse eller svikt i bestemte prosesser eller funksjoner. Sykdommen kjennetegnes ved bestemte symptomer og
0000 Grunnleggende sykepleie 1 100101.indb 64
fastslås gjennom en diagnose. De internasjonale diagnosesystemene ICD-10 (Europa) og DSM-IV (Amerika) gjør det mulig å klassifisere sykdommer og å foreta statistisk sammenlikning mellom ulike land. Disse diagnosesystemene videreutvikles kontinuerlig, og nye utgaver tas i bruk. Diagnosen stilles ved hjelp av klinisk undersøkelse (undersøkelse og observasjon av pasienten) og objektive målemetoder (prøver og undersøkelser).
Ulike typer av sykdom Sykdommer karakteriseres innenfor det vestlige medisinske systemet som fysiske, psykiske eller psykosomatiske. Som et eksempel på fysisk (somatisk) sykdom bruker vi her pneumoni (lungebetennelse). Ved denne sykdommen foreligger det en avgrenset svikt knyttet til menneskets fysiologiske funksjon. Svikten kan defineres som en infeksiøs betennelsesprosess der en større eller mindre del av lungen fylles med infeksiøs væske, slik at gassutvekslingen blir hindret. Symptomer på lungebetennelse er feber, rask puls, besværet respirasjon, hoste med ekspektorat, økt senkningsreaksjon og økt antall hvite blodceller. Diagnosen stilles som regel av en lege, som foretar en klinisk undersøkelse ved å lytte med et stetoskop over lungene (auskultasjon) eller ved å se på røntgenbilder av lungene. Ved psykisk sykdom foreligger det mer eller mindre omfattende forstyrrelser i forbindelse med menneskets psykiske funksjon, altså knyttet til tenkning, følelser og vilje. Schizofreni og depresjon er eksempler på psykiske sykdommer. Diagnosen stilles som regel ved klinisk undersøkelse hos psykolog eller psykiater. Her blir det påvist bestemte symptomer som kan knyttes til et bestemt sykdomsbilde. Ved schizofreni kan pasienten ha en rekke ulike symptomer og plager, men en del grunnsymptomer er vanlige. Pasienten får gjerne assosiasjonsforstyrrelser, som innebærer at tankene lett glir ut og avledes, og han får følelsesforstyrrelser med tilsynelatende avflating og likegyldighet. Dessuten kan han bli autistisk, det vil si at han trekker seg inn i seg selv og sin egen fore-
14.02.11 12.44
HELSE OG SYKDOM |
stillingsverden, og han blir ambivalent, som innebærer at han føler seg trukket mellom motstridende behovs- og impulsretninger. Psykosomatisk sykdom kjennetegnes ved at det er kroppslige plager som er utgangspunktet for at pasienten oppsøker hjelp. Betegnelsen forteller imidlertid at en her tenker seg at årsakssammenhengene først og fremst går fra det psykiske til det somatiske (fysiske). En tenker seg med andre ord at psyken kommer først og kroppen etterpå (Råheim 1997). Virkninger fra kroppen kan dernest virke tilbake på psyken, men det skjer først senere i sykdomsforløpet. Det psykiske anses som det mest reelle fordi årsakene menes å ligge først og fremst her, mens det kroppslige følger av det psykiske. I stedet for å tenke ut fra et reelt samspill mellom fysiske og psykiske faktorer i menneskets totale livssituasjon (sirkularitet) tenker en innenfor psykosomatisk medisin som oftest ut fra en lineær årsak– virkning-modell, der dikotomien mellom kropp og sjel er opprettholdt (se om Descartes, s. 62). Mennesker med psykosomatisk sykdom er ofte plaget av ukarakteristiske smertetilstander; de har ulike fysiske plager og funksjonsforstyrrelser. Belastende arbeidsforhold, arbeidsledighet og vanskelige familieforhold er eksempler på faktorer som har vist seg å virke inn på tilstanden. I dag vet vi at psykosomatiske sykdommer kan forekomme i nesten alle organsystemer. Ved psykosomatisk sykdom kan det påvises organiske forstyrrelser hos pasienten, og den somatiske plagen kan dokumenteres på objektivt vis. Det kan stilles en klar medisinsk diagnose. Dersom legen ved objektive metoder ikke kan identifisere pasientens fysiske plager som organiske forstyrrelser, blir plagene i mange tilfeller betegnet som «rent psykiske», «diffuse» eller «ubestemte plager» (Malterud 2006). Fibromyalgi har lenge vært et eksempel på det siste. Ofte er det kvinner som rammes. En kan her med rette spørre seg om det ikke er vår (medisinens) kunnskap om de såkalte diffuse, psykosomatiske plagene som er diffus. De er knapt diffuse for dem som rammes av dem. (Se også s. 68 om diffuse plager under faser i sykdomsforløpet.)
0000 Grunnleggende sykepleie 1 100101.indb 65
65
Samspill mellom ulike faktorer Selv om vår tids medisinske sykdomsforståelse fortsatt i stor grad skiller mellom somatiske og psykiske sykdommer, vet vi at det i virkeligheten ofte ikke er så enkelt. Somatisk sykdom som er kronisk, vil ofte lede til psykiske problemer og plager. Og motsatt vil psykiske plager kunne føre til belastninger som gir seg utslag i fysiske symptomer og sykdom. Et menneske som er dypt deprimert eller anspent og engstelig, vil for eksempel ofte oppleve smerte og annet fysisk ubehag. Liksom symptomer og plager ofte er sammensatte, kan også årsakssammenhengene som ligger bak, være sammensatte. I stedet for å tenke ut fra lineære årsaksmodeller er det nærliggende å tenke ut fra sirkulære modeller, der samspill mellom ulike faktorer blir avgjørende for hvilke symptomer og plager en person utvikler. Da er dualismen opphevet, og psykiske og fysiske prosesser blir i stedet sett på som sammenvevde og umulige å atskille. I dag blir det for eksempel arbeidet intenst for å løse spørsmålene om årsakene til kreft. De fleste forskere er enige om at det også her er tale om et komplisert samspill mellom faktorer, både i mennesket og i omgivelsene.
Det er i dag anerkjent at menneskets tanker og følelser påvirker kroppens fysiologiske reaksjoner og trolig også har direkte innvirkning på immunapparatet.
Medisinens økende erkjennelse av samspillet mellom psyke og soma understøttes i særlig grad av forskning omkring virkningen av placebo og forskning innenfor fagområdet psykonevroimmunologi (sammenhengen mellom sentralnervesystemet og immunapparatet) (Toates 2007, Vaglum og Finset 2007). Det at somatiske plager og psykiske problemer gjensidig påvirker hverandre, gjør det vanskelig å
14.02.11 12.44
66 |
KAPITTEL 2
operere med et entydig sykdomsbegrep som skiller klart mellom somatisk og psykisk sykdom. For hva er egentlig årsak, og hva er virkning? Sammenhengene er komplekse. Til tross for at medisinen som vitenskapelig fag fortsatt opererer med et sykdomsbegrep som er sterkt influert av en biomedisinsk sykdomsforståelse, må en forutsette at både leger og andre helsearbeidere møter det enkelte mennesket som en helhet i behandlingssituasjonen. I denne situasjonen er det vesentlig å innhente kunnskap om personens sykdomsopplevelse og livsverden, se s. 70. Nedenfor beskriver vi først de ulike fasene i et sykdomsforløp.
Faser i et sykdomsforløp Det å bli syk og gjennomleve et sykdomsforløp kan arte seg på mange forskjellige måter. En person kan bli akutt syk og innlagt i sykehus for å gjennomgå kirurgisk eller medisinsk behandling, og etter en periode er vedkommende frisk igjen. Kronisk sykdom kan utvikle seg på bakgrunn av en akutt sykdomsepisode eller oppstå langsomt og nesten umerkelig, men noen ganger oppstår en kronisk sykdom med raske og skremmende kroppsforandringer. Andre er født med helseproblemer som etter hvert blir mer plagsomme. Noen har ikke symptomer eller plager når diagnosen stilles. Selv om ulikhetene i sykdomsutvikling er store, kan et sykdomsforløp inndeles i ulike faser.
Den diagnostiske fasen Den diagnostiske fasen kan være kort eller lang og omfatter alt det en person gjennomlever før han tar kontakt med lege eller offentlig helsevesen. Mange mennesker kan gjennomleve lengre perioder med fysiske symptomer og plager uten å oppsøke helsevesenet. Her omtaler vi opplevelsen av forandret kroppsfunksjon og forestillinger om symptomenes mening. Forandret kroppsfunksjon. Den diagnostiske fasen innledes med at personen opplever et brudd med sitt vante livsmønster, sin uhemmete og ubesværete funksjon i dagliglivet (Benner og Wrubel 1989). Noe
0000 Grunnleggende sykepleie 1 100101.indb 66
har inntruffet som medfører en forandring i kroppens funksjoner. Det kan også hende at kroppen endrer utseende. I denne fasen blir personen som oftest sterkt opptatt av kroppen og kroppsfunksjonene og snakker om dette til dem som måtte ha tid til å lytte. Personen er svært var for de forandringene som har oppstått, og bekymrer seg for hva de kan bety. Er det fortsatt vondt i siden på det samme stedet? Blir jeg kvalm etter å ha spist i dag også? Er den kulen jeg kjente i brystet da jeg dusjet, en svulst eller bare en hoven kjertel? Vil jeg få sove i natt? Er avføringen tynn og fargeløs fortsatt? Denne fasen i sykdomsforløpet kan være svært belastende både for den syke og for de nærmeste fordi den er preget av stor usikkerhet og uvisshet. Personen forstår ikke hva forandringene betyr, og bekymrer seg. Forandringene representerer noe nytt og ukjent, noe som personen mangler forutsetninger for å håndtere, og som han ikke vet hva betyr eller vil medføre. Forandringene i kroppsfunksjonen kan betegnes som symptomer. Alt etter hvor alvorlige og intense symptomene synes å være, oppsøker de fleste lege eller sykehus etter en tid. Ved akutte brystsmerter eller smerter i nyreregionen tar mange umiddelbart kontakt med legevakt eller sykehus på grunn av smertenes intensitet, og fordi mange forbinder brystsmerter med hjerteinfarkt og smerter i nyreregionen med stein i urinveiene. Kvinnen i fortellingen under oppdager symptomer som griper inn og forstyrrer hennes vante livsutfoldelse. Oppdagelsen av at noe er alvorlig galt, er rystende og gjennomgripende. Brått blir hennes eget og familiens liv totalt snudd om.
En dag kom det blod ut av brystvorten. Det undret meg litt, men jeg ble ikke noe særlig urolig. Sommeren hadde ennå gjemt unna noen varme augustdager. Ferien var tilbakelagt, og vi gledet oss over å være i gang med arbeidet igjen. Hvorfor kom så disse røde dråper og forstyrret?
14.02.11 12.44
HELSE OG SYKDOM |
Det kom blod ut neste dag også, og neste dag der igjen, og dagen etter. Den røde fargen ble til en angst, et varsel om noe ondt. Jeg slo opp i forskjellige bøker og fant til slutt en setning om at blod fra brystvorten kunne være tegn på kreft. Da kjente jeg at det var en kul inne i brystet. Fra det øyeblikk var jeg aldri i tvil: Jeg hadde kreft. En mørk sky bredte seg over tilværelsen. En gråt steg opp i meg og brast til tusen tårer. Jeg prøvde å jage bort den mørke skyen, men det tetnet bare mer og mer til. Skyen skygget for alt jeg så; sort og dyster boret den seg gjennom våre liv og endret dem. Det var fredag ettermiddag. Jeg var brått blitt forvandlet til en kvinne med en dødelig sykdom. Opplevelsen var ikke helt til å fatte. Jeg følte meg jo frisk (Tuft 1986, s. 13).
Noen mennesker venter lenge før de kontakter lege, andre oppsøker lege umiddelbart ved symptomer på at noe er galt. Studier viser at dersom de kroppslige forandringene er mindre alvorlige, rådfører de fleste seg først med familie og venner før de tar kontakt med lege. Å vente med å oppsøke lege kan også gjenspeile ubevisste forsøk på å fortrenge at symptomene faktisk eksisterer, eller være forsøk på å bagatellisere alvoret i situasjonen. Kanskje skyldes utsettelsen også frykt for at det skal være noe alvorlig i veien, og frykt for å få det bekreftet. Den enkeltes reaksjonsmåte ved symptomer på sykdom samsvarer ofte med vedkommendes generelle tilnærming til problematiske situasjoner ellers i livet. Se om mestring i kapittel 23.
Symptomenes mening. Et menneske vil fortolke sine kroppslige forandringer og symptomer med utgangspunkt i sin kulturbakgrunn og individuelle livshistorie. Det er den sammenhengen en person befinner seg i, som gir mening til de symptomene vedkommende opplever. I en bestemt kultur gir symptomer mening på grunnlag av den forståelse denne kulturen har av
0000 Grunnleggende sykepleie 1 100101.indb 67
67
sykdom og sykdomsårsaker. Dersom sykdom oppfattes som noe en påføres av høyere makter, blir spørsmål om skyld og straff aktuelle. Dersom sykdom forklares med onde ånder, blir behandlingen også deretter. I vår vestlige kultur og innenfor vårt medisinske system tolkes kroppslige funksjonsforandringer som tegn på sykdomsprosesser i kroppen. I andre kulturer fins medisinske systemer som bygger på ulike balanseteorier, for eksempel at sykdom forklares som et tegn på en forstyrrelse i kroppens energibalanse (chi). I det sino-vietnamesiske medisinske system forstås sykdom som ubalanse mellom den feminine energien (yin) og den maskuline energien (yang). Behandlingen tar da sikte på å gjenopprette energibalansen i kroppen (se kapittel 4, s. 140). I vår vestlige kultur, der vi har vitenskapelige forklaringer på sykdom, kommer spørsmålet om hva årsaken er, og om en selv kunne ha gjort noe for å unngå sykdommen, sterkt inn i bildet. Dernest kommer spørsmålet om hvilke behandlingsmuligheter som fins. I vår kultur har vi en sterk tro på medisinsk behandling, og mange tror at det fins medisiner som kan «kurere» de fleste sykdommer. Det er blitt en naturlig del av «egenomsorgen» for mange av oss å ta medisiner for hva vi enn måtte feile. Toleransen for mindre plager og funksjonsSymptomer tillegges mening Symptomenes subjektive betydning er for øvrig avhengig av hvilken livssituasjon den som rammes, befinner seg i, og hva som er av betydning for denne personen. For en mann som arbeider i skogen eller har jakt og friluftsliv som viktige fritidsinteresser, får det stor betydning for livskvaliteten om han blir plaget med anginasmerter. Sentrale livsverdier blir truet, og han står overfor en situasjon som krever omprioritering av verdier og forandring av levemåten. For en person som har andre verdier i livet, der fysisk aktivitet ikke spiller like stor rolle for selvbildet og opplevelsen av egenverd, tillegges tilsvarende symptomer mindre betydning.
14.02.11 12.44
68 |
KAPITTEL 2
forstyrrelser er gjennomgående lav. Forbruket av beroligende midler, sovemedisiner og antidepressiver viser for eksempel at det er vanlig å avhjelpe søvnproblemer, psykisk uro og normal nedstemthet medikamentelt. Dette kalles «medikalisering» og kan betraktes som en uønsket utvikling. Den medikamentelle behandlingen bidrar ofte til en uhensiktsmessig demping av symptomer på mer dypereliggende problemer og konflikter, som dermed ikke blir håndtert. Det kan være vanskelig å formidle til en befolkning som tror på medikamentenes utelukkende positive virkninger, at slik behandling av problemer på lengre sikt kan være en dårlig løsning.
Sykdomsfasen I denne fasen gjennomgår pasienten utredning og behandling. Vi begrenser oss her til å omtale personens opplevelse av utredningsfasen og hans forestillinger om diagnosens betydning for framtiden. Utredningsfasen. Når en person tar kontakt med helsevesenet, begynner utredningsfasen. Personen gjennomgår en kortere eller lengre periode med mer eller mindre omfattende prøvetaking og undersøkelser. Studier viser at denne fasen i et sykdomsforløp er kjennetegnet ved at pasienten opplever stor usikkerhet (Mishel 1990, 1989). Inntil personen har fått en diagnose, «står livet på vent». Det blir umulig å planlegge og tenke framover for et menneske som befinner seg i det «vakuum» eller ingenmannsland der en venter på en avklaring av hva som er i veien, og hvilken behandling som kan tilbys. I møte med helsevesenet er det avgjørende for pasienten at han blir trodd og tatt på alvor. Det er viktig at han opplever at de opplysningene han selv kommer med, og de beskrivelser han gir av sine plager, blir tillagt betydning i utredningsarbeidet. I denne fasen er håpet sterkt framtredende. Dersom diagnosen, trass i pasientens håp om at ikke noe alvorlig er i veien, likevel innebærer at
0000 Grunnleggende sykepleie 1 100101.indb 68
sykdommen er alvorlig, håper han på at det skal være så tidlig i sykdomsforløpet at sykdommen lar seg behandle. Uansett utfallet av utredningsfasen har det stor betydning å få en diagnose. En diagnose betyr at plagene får et navn, og at symptomene blir legitime. Mange har en bestemt diagnose i tankene allerede når de oppsøker lege. Noen får sine antakelser bekreftet, andre får i stedet avkreftet sin mistanke om sykdom. Noen sykdommer har klare symptomer og blir raskt diagnostisert. Hvor raskt en får en diagnose, vil kunne påvirke hvordan en takler den. En som har hatt plager lenge, kan oppleve det som en lettelse å få en diagnose som forklarer symptomene. Når tilstanden får et navn, får personen samtidig også tilgang til informasjon om behandlingsmuligheter og får vite noe om hvordan sykdommen kan forløpe. Usikkerheten, som i fasen foran var diffus og uklar, blir nå av en annen karakter. Med en diagnose blir usikkerheten mer spesifikk og avgrenset og dreier seg ofte om virkningen av et bestemt medikament eller av en bestemt behandling. Usikkerheten er knyttet til om en blir frisk igjen. En kvinne uttrykker den ambivalensen som er knyttet til å få en diagnose, slik: «Å få en diagnose er på en måte både en god og en dårlig nyhet. En god nyhet fordi den besvarer spørsmålet: Hva er det som feiler meg?, og en dårlig nyhet fordi den åpner en dør til usikkerheten og reiser spørsmålet: Hva skjer nå? Vil jeg bli frisk igjen?» (Schaefer 1995, s. 73). Noen pasienter gjennomgår lange perioder med utredning og undersøkelser uten at det fører til en klar diagnose. Det ikke å få en sykdomsdiagnose som setter navn på helseplagene, kan oppleves som en tilleggsbelastning i en vanskelig livssituasjon. Undersøkelser viser at kvinner oftere opplever dette enn menn. Svært ofte gjelder det kvinner med «diffuse» eller «ubestemte» helseplager. Det viser seg at de medisinske diagnosesystemene (ICD-10 og DSM-IV) egner seg bedre til å klassifisere helseplager hos menn enn hos kvinner (Malterud 2006, 2001). Resultatet er ofte at den som ikke får
14.02.11 12.44
HELSE OG SYKDOM |
en klar medisinsk diagnose, kan føle seg mistrodd og begynner å tvile på seg selv. En reaksjon på at prøver og undersøkelser ikke avdekker symptomer som er forenlige med en klar medisinsk sykdomsdiagnose, kan være en følelse av at en holder på å bli gal og innbiller seg ting. Dersom helseplagene fører til begrenset livsutfoldelse og sosial tilbaketrekning, som hos kvinner med fibromyalgi eller kronisk utmattelsessyndrom, kan det være vanskelig å «legitimere» dette overfor familie og venner før personen får en diagnose. I slike sammenhenger vil diagnosen kunne bety en viktig bekreftelse og anerkjennelse av situasjonen. Stålsett (2002, s. 186) har intervjuet kvinner som angav at de opplevde tiden før de fikk en diagnose, som svært vanskelig. «De opplevde at de ble ydmyket, sett på som hypokondere og som sytete.» De fikk mer eller mindre eksplisitt «beskjed om å ta seg sammen», både fra helsearbeidere og fra de nære omgivelsene. De intervjuete kvinnene angav at de «savnet å bli sett på som personer, ikke en diffus lidelse som det var vanskelig å sette navn på». Også i en studie av Kralik mfl. (2001) understrekes betydningen av at kvinner med langvarige helseplager får en diagnose. Diagnosen betyr en anerkjennelse som er svært viktig, og som ikke må undervurderes av helsepersonell. I tillegg innebærer diagnosen muligheter for behandling. Ifølge nyere teorier kan det tyde på at ME og fibromyalgi er systemsykdommer som er utløst av en virusinfeksjon i likhet med ved hiv/aids. Et retrovirus, med betegnelsen XMRV, er funnet hos mer enn 95 av pasientene (Lombardi mfl. 2009).
Diagnosens betydning. Det å få diagnostisert en akutt, alvorlig, kronisk eller dødelig sykdom vil berøre hele personens tilværelse og følges av krisereaksjoner. Ulike diagnoser har forskjellig betydning. Å få diagnostisert en hjertesykdom betyr noe annet enn å få diagnostisert kreft. Å få diagnosen diabetes betyr igjen noe helt annet enn å få diagnosen leddgikt.
0000 Grunnleggende sykepleie 1 100101.indb 69
69
Det var langt vanskeligere å vite hva jeg skulle gjøre med alle assosiasjonene jeg fikk til ordet «kreft». Viltvoksende celler utenfor all kontroll. Celler som danner uformelige klumper. Celler som ødelegger friske deler av kroppen. Celler som forgifter organer, spiser dem opp, baner seg vei gjennom systemet og gir pinefulle smerter. Celler som forårsaker forråtnelse og død, men først ydmykende behandling og seigpining (Tuft 1986, s. 14).
Opphør av sykdomsfasen Ved akutt sykdom blir pasienten ofte helt frisk igjen. Alternativt leder sykdomsfasen over i et langvarig og kronisk forløp der sykdommen må integreres i livet for øvrig. Eller sykdomsfasen avsluttes med at pasienten dør. Ofte er det ikke klare grenser mellom sykdomsfasen og opphør av denne. Selv i situasjoner der sykdommen er akutt, og pasienten etter hvert blir helt frisk, gjennomgår han etter avsluttet behandling ofte en lengre periode med rekonvalesens for å gjenvinne styrke og utholdenhet før han kan gjenoppta arbeidet og sosiale forpliktelser. Det kan gå lang tid mellom utskriving fra akuttsykehus og avsluttet medisinsk behandling til den dagen personen føler at han «er seg selv igjen». Mange sykdomsforløp avsluttes heller ikke med at personen blir helt frisk. Ofte må han leve med vissheten om at han vil kunne bli syk igjen, som etter et akutt hjerteinfarkt eller et slagtilfelle. Selv om pasienten blir satt på forebyggende medikamentell behandling og legger om livsstilen, vil vissheten om at han kan bli syk igjen, være til stede i bevisstheten. Andre kroniske sykdomsforløp krever omfattende medikamentell behandling og endring av levemåten. Ved kronisk sykdom vil personens funksjonsevne ofte gradvis svekkes av sykdommen. Å mestre tap av funksjon krever mye, og en kronisk og fremadskridende sykdom kan lett komme til å dominere livssituasjonen. Personen kan etter hvert begynne å
14.02.11 12.44
70 |
KAPITTEL 2
definere seg selv ut fra sykdommen. Du kan lese om å leve med kronisk sykdom i kapittel 23.
SYKDOMSOPPLEVELSE OG LIVSVERDEN Legen og sykepleieren kan på bakgrunn av teoretisk kunnskap og klinisk erfaring med bestemte diagnoser forutsi noe om hvordan et sykdomsforløp vil arte seg, medisinsk sett. Men den enkelte pasientens sykdomsopplevelse må erfares på nytt og på nytt i lys av personens personlighet, livshistorie og livssituasjon. Dette betyr ikke at en ikke kan ha en forforståelse av pasientens sykdomsopplevelse før en møter ham. Selv om hver enkelt person er unik og enestående, er vi mennesker også grunnleggende like når det gjelder fysiologiske forutsetninger, allmennmenneskelige behov, psykologiske reaksjoner, utviklingsfaser og så videre. Denne likheten er en forutsetning for at vi skal kunne etablere kontakt og forstå hverandre på tross av individuelle forskjeller. I tillegg byr sykepleieforskning på spesifikk teoretisk kunnskap om hvordan mennesker i ulike livssituasjoner med sykdom opplever og reagerer på sin situasjon. Denne kunnskapen kan være nyttig som bakgrunnsforståelse når en skal etablere kontakt med pasienten for å hjelpe ham, og danne utgangspunkt for sykepleierens samtale med den enkelte pasienten om hans sykdomsopplevelse og reaksjoner. I det følgende er mye av framstillingen basert på empiriske sykepleiestudier. I tillegg til teoretisk kunnskap vil den enkelte sykepleier ut fra sin kliniske erfaring vite noe om hvordan ulike pasienter opplever sin situasjon ved bestemte sykdommer. Slik erfaring er nyttig i møte med den enkelte pasienten. Da opplever pasienten seg møtt og sett som en hel person med en sykdom. Da åpnes det for en annen dialog med pasienten enn dersom en retter fokuset mot sykdommen alene. Fortellingen på neste side viser hvor viktig det er for den kvinnelige pasienten å bli møtt av en sykepleier som viser forståelse for hennes sykdomsopplevelse og for sykdommens konsekvenser for dagliglivet. Det er sykepleieren som forteller.
0000 Grunnleggende sykepleie 1 100101.indb 70
Livsverden Når sykepleieren skal møte pasientens sykdomsopplevelse, er det nyttig å ta utgangspunkt i et begrep fra fenomenologisk filosofi, nemlig livsverden. Begrepet ble opprinnelig brukt av den tyske filosofen Husserl omkring forrige århundreskifte og ble senere videreutviklet av Heidegger (Bengtsson 2006, 1999). Livsverden er den «verden» vi som enkeltmennesker lever i, den enkeltes personlige opplevde verden – en subjektiv verden. Fenomenologien forsøker å beskrive livsverdenen slik den framtrer for mennesket selv. Grunnleggende trekk ved livsverdenen er at den er konkret og meningsbærende. I motsetning til fysikkens verden har livsverdenen mening. Den enkelte tar sin livsverden for gitt, og kunnskapen om den er for det meste uartikulert, i den forstand at den representerer implisitt og taus kunnskap hos personen (jf. kapittel 5). En fenomenologisk beskrivelse forsøker å gi en direkte beskrivelse av erfaringene slik de framtrer. En todeling mellom det subjektive og det objektive, mellom kropp og sjel, tar fenomenologien dermed avstand fra. Med et fenomenologisk utgangspunkt er det sykdomsopplevelsen en vil være opptatt av, ikke sykdommen i seg selv. Det blir viktig å forstå de forandringene som skjer i den enkeltes opplevelse av sin konkrete virkelighet – av vedkommendes livsverden – når sykdom og lidelse oppstår. Ved å ta utgangspunkt i sykdommens innvirkning på menneskets livsverden kan en lettere nærme seg en forståelse for hvordan det er å bli syk eller å leve med en konkret sykdom. Karakteristisk for livsverdenen er at den enkelte alltid opplever verden fra sitt eget perspektiv – alt annet er utenkelig. Mennesket kan aldri unnslippe sin livsverden så lenge det lever. Den er der, i alt mennesket foretar seg, og tas nærmest for gitt gjennom livsløpet. Normalt fungerer mennesket fritt, utfolder seg ubesværet i verden, tar sin normale funksjon for gitt og reflekterer ikke over den. Enhver forandring i menneskets funksjon vil derimot føre til en forandring i opplevelsen. Ved sykdom og skade oppstår det
14.02.11 12.44
HELSE OG SYKDOM |
En eldre kvinne kom til revma-avdelingen i rullestol, fulgt av datteren. Hun var hardt angrepet av leddgikt. Jeg tok imot henne og gjennomførte en fysisk undersøkelse og en innkomstsamtale. Først tok jeg et overblikk over kroppen hennes, så undersøkte jeg leddene. Når jeg nå tenker tilbake på situasjonen, var det nok selve «måten jeg så på henne og tok på henne på» som hadde betydning, og som bidrog til at vi fikk en særlig kontakt. Som erfaren sykepleier ved avdelingen kunne jeg skille mellom ulike grader av hevelse, inflammasjon og så videre. Jeg hadde dessuten erfaring med hvilke konsekvenser ulike symptomer kan gi for pasienten selv. Mens jeg berørte og forsiktig beveget pasientens håndledd, kunne jeg for eksempel si: «Jeg kjenner at dette leddet må være veldig smertefullt for deg nå», eller: «Det ser ut som om du ikke har vært i stand til å bruke denne hånden en tid.» Og om en finger som stod i en feilstilling, kunne jeg si: «Denne fingeren må være problematisk for deg når du skal ta et bad eller dusje.» Jeg bad henne om å løfte armene, og så at hun ikke engang kunne få dem opp over skuldrene. Jeg spurte: «Er det noen som hjelper deg med å kle på deg om morgenen?» Dette var typiske eksempler på det jeg sa, og på hva slags spørsmål jeg stilte henne. Etter hvert som vi metodisk gikk gjennom hele kroppen hennes, la jeg merke til at hun ble mer og
forandringer, og menneskets opplevelse av sin livsverden endres. Pasienter kan angi at de opplever sykdom som årsak til at de taper kontrollen over sitt eget liv. Når sykdom oppstår, påvirker det pasientens adgang til å kontrollere livsverdenen ved å bruke de ulike delene av kroppen. Tapet av kontroll over livsverdenen får ofte konsekvenser for selvfølelse og selvrespekt. Sykdom gir ofte en følelse av å være mindre verdt. En pasient som blir avhengig av andres hender for å få ivaretatt sine behov, eller som ikke lenger kan bevege seg ved egen hjelp, får sin livsverden dramatisk endret. Ved innlegging i institusjon blir men-
0000 Grunnleggende sykepleie 1 100101.indb 71
71
mer følelsesmessig berørt. Hun fortalte at hun aldri før hadde snakket med legen eller annet helsepersonell om mer enn at «dette kneet er vondt» eller «denne fingeren er hoven». Hun hadde aldri snakket med noen om hvilken betydning de ulike symptomene hadde for henne i dagliglivet. Selv hadde hun aldri sagt: «Dette betyr at jeg ikke kan gå på toalettet alene, ta på meg klærne selv eller stå opp uten å be om hjelp.» Da vi avsluttet undersøkelsen, sa jeg noe slikt som: «Leddgikten har sannelig ikke vært snill med deg.» Da brøt hun ut i gråt, og datteren likeså. Det var også like før jeg selv mistet kontrollen og begynte å gråte sammen med dem. Hun sa: «Vet du, ingen har noensinne snakket med meg om sykdommens betydning for meg som person.» I ettertid tror jeg det var dette som var det betydningsfullle med vårt møte. At hun som pasient opplevde å bli møtt av en sykepleier som forstod og satte ord på hva sykdommen betydde for hennes liv og livsutfoldelse. At sykdommen ble sett på som noe «personlig», noe som innvirket på alle sider ved livet hennes. Altfor ofte hadde hun opplevd å bli møtt av helsepersonell som rettet all oppmerksomhet mot sykdommen og sykdommens symptomer, uten at hun som person ble trukket inn. I disse sammenhengene opplevde hun seg verken møtt eller sett som den personen hun var, som et helt menneske som har en sykdom.
nesket ute av stand til å kontrollere sine omgivelser. Pasienten blir plassert på rom sammen med mennesker han ikke kjenner, og utsatt for lys og lyd som han ikke kontrollerer. Ofte utgjør pasientrommet da hele menneskets livsverden. Menneskets livsverden er videre sterkt knyttet til tid og rom; mennesket bebor tiden og rommet. Opplevelsen av livsverden er tidsbundet ved at mennesket lever i nåtiden, er bevisst sin fortid og har håp og ønsker for sin framtid. Videre står mennesket og omgivelsene i et nært forhold til hverandre, og kan ikke ses som atskilt.
14.02.11 12.44
72 |
KAPITTEL 2
Når kroppens funksjon forstyrres som følge av sykdom, vil også menneskets opplevelse av sin livsverden forandre seg. Det er ikke lenger mulig å fungere ubesværet og ureflektert. Sykdommen medfører kaos og uorden. Menneskets opplevelse av seg selv i verden blir forstyrret. For den som blir syk, griper både sykdommens symptomer i seg selv og symptomenes konsekvenser forstyrrende inn i den enkeltes levde virkelighet. Å forstå hvordan en som er syk, erfarer sin sykdom og konsekvensene av den for livsverdenen, er avgjørende for at en skal kunne hjelpe pasienten. Beskrivelsene viser at omgivelsene forandrer seg for en som er syk. Den betydningen og de kvalitetene den enkelte tillegger omgivelsene, forandrer seg når personen selv forandrer seg. Dette blir det viktig for helsearbeidere å ta utgangspunkt i når sykdom rammer.
Opplevelsen av livsverdenen som syk Endringer i den sykes livsverden dreier seg blant annet om forandret kroppsstilling, forandret opplevelse av omgivelsene og forandret tidsopplevelse. Dette er sentrale sider ved menneskets sykdomsopplevelse. Forandringer i kroppsopplevelse er mer utførlig behandlet i kapittel 18.
Kroppsstilling. Å være i stand til å «stå på egne bein» har mer enn bare symbolsk betydning for et menneske – den latinske betegnelsen på mennesket er homo erectus, det oppreiste mennesket. Å kunne innta vertikal og oppreist stilling har direkte sammenheng med autonomi, hevder Toombs i sitt klassiske verk fra 1992. Slik barnets opplevelse av autonomi og selvstendighet har nær sammenheng med evnen til å reise seg og stå oppreist, slik er også tap av autonomi direkte relatert til å miste evnen til å stå oppreist. Tap av oppreist stilling fører til en opplevelse av hjelpeløshet og avhengighet hos den syke, og i tillegg blir vedkommende av omverdenen også ofte tillagt en avhengig og hjelpeløs rolle. En som er syk, kan av mange årsaker befinne seg i rullestol eller i en sykehusseng. Den som forsøker å
0000 Grunnleggende sykepleie 1 100101.indb 72
Konsekvenser symptomene har for personens livsverden For en person med leddgikt vil betennelsesprosessene medføre smerter, varmefølelse, hevelse og feilstillinger. Smertene og ubehaget i seg selv gjør det vanskelig for ham å sove om natten, spise selv og oppleve velvære. I tillegg har sykdommen konsekvenser for ham, i form av manglende mulighet til å knappe igjen skjorta, skjære brød eller vri opp vaskekluten. Alt griper forstyrrende inn i hans livsverden. For en person med angina pectoris (hjertekrampe) framstår trappen, som tidligere ble forsert i to kliv, nå som en hindring som han unngår eller til og med frykter. Daglige vaner som å gå, løpe, løfte, sitte, spise og snakke ble tidligere utført uten videre, men framstår nå som anstrengelser som må vies bevisst oppmerksomhet. For en person med migrene oppleves sollyset som utålelig lyst og nesten smertefullt, mens det tidligere bare ble opplevd som varmt og behagelig. Den som er kvalm, kaster kanskje opp av matlukt som han i andre tilfeller ville oppleve som appetittvekkende og fristende. Lyder som vanligvis ikke sjenerer, oppleves som øredøvende og plagsomme når en har smerter. Vekten av dyna eller hardhendt berøring oppleves som ubehagelig og til og med smertefullt for en som har feber og verking i kroppen.
tilbringe en formiddag i rullestol eller i en sykehusseng, vil erfare det tapet av integritet og autonomi som følger av tapet av oppreist stilling! Det gjør noe med personen selv, samtidig som det innvirker på hvordan andre mennesker forholder seg til ham. En som befinner seg i en rullestol, blir svært ofte sett på som ute av stand til å svare for seg selv, helt uavhengig av situasjonen for øvrig. Dette kan tilskrives den sterke forbindelsen som ubevisst tilskrives «oppreist stilling» og «en autonom person», fastslår
14.02.11 12.44
HELSE OG SYKDOM |
Toombs (1992). På samme måte ligger det mer enn en symbolsk betydning i uttrykk som å «se ned på» og «se opp til». En pasient i en sykehusseng må «se opp til» legen eller annet personale, som ofte stiller seg ved fotenden av senga og «ser ned på» pasienten (se figur 2.4). Slik erfarer pasienten umiddelbart at forholdet mellom partene ikke er likeverdig, og han opplever et tap av autonomi og selvbestemmelse. Det blir nesten umulig å «stå opp for» sine egne rettigheter og fremme krav på egne vegne fra denne posisjonen. I boka Den siste ydmykelsen (1992) beskriver psykologen Heidi Tuft, som levde med kreft i ti år før hun døde, tapet av integritet og verdighet som menneske som nær knyttet til posisjonen som hjelpeløst liggende i en sykehusseng: Langt ute høres støyen fra det pulserende livet. Men jeg kan ikke nå ut dit. Jeg kan ikke engang gå til vinduet og nyte den grønne maimåneden med mitt blikk. Jeg kan ikke gå ut. Jeg kan ikke engang stå. Jeg er redusert til en hvit pakke som andre må legge til rette i sengen, bære på og vaske av. Jeg er ikke meg lenger. Jeg er en ting i deres hender.
Omgivelser. I omgivelsene utfører vi mennesker ubesvært våre oppgaver og gjøremål. Vi forflytter oss, skifter stilling og beveger oss rundt i rommet. Vi henter ting vi trenger, og gjør bruk av ulike gjenstander. Når en er syk, forandrer dette seg. Sykdom og funksjonstap påvirker evnen til forflytning og til å bevege seg fritt. En som må oppholde seg i senga med influensa, eller på et sykerom etter en operasjon, får sin fysiske verden innskrenket. Omgivelsene blir begrenset til senga, rommet, huset og så videre. Det oppstår en avstand mellom en selv og omgivelsene som ikke var der tidligere, og opplevelsen av konkrete avstander i omgivelsene forandrer seg (se figur 2.5). Gjenstander
0000 Grunnleggende sykepleie 1 100101.indb 73
73
Figur 2.4 Endret livsverden som syk – en person som er henvist til å ligge i senga, kan oppleve hjelpeløshet og avhengighet.
og steder som tidligere ble oppfattet som fysisk nære, blir nå oppfattet som langt borte. Badet, som tidligere ble opplevd som nær soverommet, blir nå opplevd som langt borte fra senga. Postkassa, som tidligere kun var et titall skritt fra trappen, oppleves som svært langt borte og utenfor rekkevidde når en er bevegelseshemmet eller sitter i rullestol. Venner og kolleger befinner seg på samme måte langt borte når en ikke kan kjøre bil eller benytte offentlige kommunikasjonsmidler, og arbeidsplassen i nabokommunen blir som en fjern verden. Forholdet til omgivelsene blir endret fordi aksjonsradiusen blir begrenset. I stedet for å bli sett som en arena for ulike muligheter og fri utfoldelse, som tidligere, blir omgivelsene nå en arena for begrensninger og innskrenkete muligheter når en er syk. På samme måte kan ikke gjenstander som personen omgir seg med, lenger håndteres normalt og ubesværet. En person med skjelvinger (tremor) kan ikke lenger gripe og holde fast en kopp eller en mugge på samme måte som før. En person som har muskelsvakhet i armene, opplever stadig å miste ting når de skal tas ut av skapet, og kreftene strekker ikke til for å plassere ting på øverste hylle. I stedet for å kunne håndtere gjenstandene i omgivelsene på en selvfølgelig måte representerer disse nå problemer som en må forholde seg bevisst til. Den syke
14.02.11 12.44
74 |
KAPITTEL 2
verden» forandrer seg, og alt må ses i lys av sykdommens begrensninger. Sykdom forandrer et menneskes opplevelse av omgivelsene og seg selv på en helt grunnleggende og gjennomgripende måte. Denne opplevelsen er det viktig at hjelperne forsøker å forstå. Ved akutt sykdom er denne situasjonen forbigående, mens den ved kronisk sykdom blir vedvarende og permanent.
Figur 2.5 Endret livsverden som syk – omgivelsene kan bli innskrenket ved sykdom og funksjonstap.
må ofte gjøre bruk av hjelpemidler eller be om hjelp fra andre. På liknende måte vil en trapp innebære et hinder for en person med angina pectoris (hjertekrampe) eller MS (multippel sklerose), en person på krykker eller en som fortsatt er svak etter en alvorlig influensa.
I motsetning til tidligere må den syke alltid ta omgivelsene i betraktning og alltid vurdere sine muligheter for utfoldelse – bakken er for bratt til å kunne forseres, underlaget er for ujevnt til å gå på med krykker, fortauet er for smalt for rullestolen, det samme er døråpningene, og dessuten er dørene for tunge.
Omgivelsene ses i forhold til personen, og den fysiske utfoldelsen må begrenses og tilpasses de mulighetene som omgivelsene gir. Opplevelsen av «min
0000 Grunnleggende sykepleie 1 100101.indb 74
Tid. Sykdom påvirker ikke bare opplevelsen av de fysiske omgivelsene, men også opplevelsen av tid. Både fortid og framtid er til stede i menneskets bevissthet i nåtiden. Dette er menneskets naturlige måte å være i verden på. Ved sykdom og helsesvikt blir mål og planer for framtiden mer eller mindre irrelevante og uoppnåelige, samtidig som forholdet til nåtiden forandrer seg. Sykdommen fører til at personen ofte må konsentrere seg og være fullt opptatt av de krav som stilles her og nå. Som syk og som pasient blir en hensatt til øyeblikket og er ofte i en situasjon der en er ute av stand til å gjøre seg tanker eller forestillinger om framtiden. Prosjekter og planer som en tidligere hadde, må settes til side, modifiseres eller legges helt på is. Ifølge Toombs (1992) innvirker sykdom negativt på menneskets mulighet til å frigjøre seg fra omstendighetene her og nå og forestille seg andre alternativer. Slik virker sykdom begrensende på mulighetene for dagdrøm og virkelighetsflukt i hverdagen. Mye av det personen som frisk ville kunne drømme om å gjøre eller oppleve, blir umulig. Friske mennesker kan drømme om å reise jorda rundt som ryggsekkturist – en «umulig» drøm når en sitter i rullestol. På den måten virker sykdom begrensende på menneskets mulighet til å frigjøre seg mentalt fra sin fysiske situasjon, en mulighet som det synes viktig for mennesket å bevare. For mange syke er hverdagen svært anstrengende og krevende. Symptomer og behandling krever det meste av krefter og tid. Muligheten til å flykte fra virkeligheten for en stakket stund kan da gi et etterlengtet pusterom som «lader batterier» og skaper ny
14.02.11 12.44
HELSE OG SYKDOM |
75
Figur 2.6 Endret livsverden som syk – ved sykdom og funksjonstap krever selv de enkleste gjøremål lang tid.
energi. «Virkelighetsflukt» i hverdagen kan derfor være en viktig mestringsstrategi som det kan arbeides spesielt med overfor kronisk syke. Et sentralt trekk ved det moderne menneskets eksistens er forholdet til tid (Eriksen 2001). Mennesket «får» tilsynelatende mindre og mindre tid til alle sine gjøremål. Det er et kjennetegn ved menneskets levemåte at tiden fylles til siste sekund, og det å ha en hektisk livsstil gir status. Hverdagen blir hektisk og masete; mange er allerede på vei til neste gjøremål eller aktivitet før de har avsluttet det de faktisk holder på med. For mange kronisk syke og funksjonshemmete er en slik livsform umulig. Når en blir syk, forutsettes det at en konsentrerer seg fullt og helt om å være «her og nå». Tidsopplevelsen endrer seg ofte mye. En mann som har MS, forteller at tiden har forandret seg, den har på en måte «utvidet seg». Det tar ham 45 minutter å knytte skoene om morgenen. Det gjør ikke noe; han blir ikke utålmodig. Han bare gjør det! De 45 minuttene er den tiden det tar for ham å knytte skolisser. Mennesker med artritt (leddgikt) vet at det tar lengre tid å utføre alle dagliglivets gjøremål, som å kle på seg og stelle seg. Det kan være svært smer-
0000 Grunnleggende sykepleie 1 100101.indb 75
tefullt (se figur 2.6). En kvinne sier det slik: «Jeg kler litt på meg, så legger jeg meg ned og gråter litt, og så fortsetter jeg å kle på meg litt mer.» Når en vet at alt tar lengre tid, og at kreftene er små, må en begrense seg. En kvinne med artritt konstaterer at hun må nøye seg med å vaske halve vinduet før armen begynner å verke og gjør det umulig å fortsette. En person må bestemme seg for å arbeide tre dager i uken, en annen for å gjøre husarbeid bare én time om gangen. En tredje vet at dersom hun reiser ut for å handle, strekker ikke kreftene til for å lage mat. Husarbeid kan ikke utføres spontant og ubesværet som før, men må være planlagt. En må rasjonere med og holde oversikt over kreftene og tiden. Fordi alle gjøremål tar lengre tid enn før, og kreftene er mindre, blir den syke nødt til å velge hvilke aktiviteter han skal bruke tid på, og hvor ofte de skal utføres. Det er en viktig problemstilling for kronisk syke, som ofte plages av økt trettbarhet (fatigue) og redusert utholdenhet, og som derfor har økt behov for hvile. Når nødvendig hviletid medregnes, blir det faktisk mye mindre tid igjen til alle de oppgavene som personen før utførte uten å tenke over det og uten å være nødt til å prioritere aktivt.
14.02.11 12.44
76 |
KAPITTEL 2
En kvinne med en kronisk sykdom sier det slik: Selv om sykdommen tar deler av livet ditt fra deg, gir den deg også den gaven som det innebærer å velge: Du kan velge hvilket liv du vil leve, i stedet for bare å leve det du får. (Schaefer 1995, s. 73)
Eksemplene viser at den kronologiske tiden blir mindre viktig når en er syk. Timer, minutter og sekunder er ikke lenger objektive størrelser, og betydningen av «klokketiden» avtar. For den syke er det «levd tid» som betyr noe og som har verdi. Et menneske med smerter vil for eksempel oppleve tid som en høyst variabel størrelse, alt etter smertens intensitet og karakter. Det har også noe å si om smerten ledsages av andre bekymringer som tynger, eller om noe bidrar til å fjerne fokuset fra smerten. Musikk, andre sanseinntrykk eller godt selskap kan lindre smerteopplevelsen og endre pasientens tidsopplevelse. For de fleste mennesker vil ventetid og tid som tilbringes alene uten beskjeftigelse med noe, oppleves som lengre enn tid som fylles av sanseinntrykk og samvær med andre. Dette er selvfølgelige, men viktige forhold å ta hensyn til for en sykepleier som tilrettelegger miljøet omkring den som er syk. Å få en alvorlig diagnose bidrar til å frata mennesket opplevelsen av nåtiden. Nåtiden blir på en måte transformert til en tenkt framtid, med utgangspunkt i de begrensningene personen forestiller seg at sykdommen vil kunne gi. Personen «mister» da både sin nåtid og sin framtid. Det er viktig for helsearbeidere å forstå det som skjer i slike situasjoner, og å hjelpe den som opplever dette, til å la være å ta alle bekymringer på forskudd, og heller lære seg til å ta dagene mer som de kommer. Det er en prosess som tar tid, og i denne prosessen er det viktig for den syke å ha en samtalepartner. Betydningen av fortid, nåtid og framtid endrer seg på flere måter ved sykdom. En usikker prognose kan oppfattes som en overhengende og kontinuerlig trussel mot funksjonsevne og livsutfoldelse. En alvorlig diagnose som MS eller en annen progressiv nevro-
0000 Grunnleggende sykepleie 1 100101.indb 76
logisk sykdom kan føre til at en nylig diagnostisert pasient begynner å leve som om han allerede var alvorlig funksjonshemmet, eller som om trusselen om det er overhengende. Det samme kan gjelde en person med nydiagnostisert hjertesykdom. Frykten for et hjerteinfarkt kan føre til at personen begrenser sin livsutfoldelse unødig mye og dermed opplever redusert livskvalitet (se s. 57).
Å få en livstruende sykdom kan oppleves som om framtiden forsvinner. Etter å ha fått en kreftdiagnose forteller en pasient at han så ansiktene til datteren, kona og foreldrene sine for seg, ansikter som han aldri ville oppleve å bli gammel sammen med. «Smerten ved å forestille meg min egen død var nær forbundet med tapet av en framtid sammen med de nærmeste,» forteller han.
Også fortiden kan få en spesiell betydning i situasjoner med sykdom. En tidligere sykdomserfaring, kanskje en akutt sykdomsepisode eller en ulykke, et kirurgisk inngrep eller liknende, som ble opplevd svært skremmende eller truende, kan overskygge og trenge inn i opplevelsen av nåtiden og ødelegge den. Personen kan leve i konstant frykt for at noe liknende skal skje igjen, og frykten kan til og med øke etter som tiden går – «nå er det to år siden jeg hadde et akutt anfall av sykdommen, nå er det snart tid for et nytt». Men en kan også høre mennesker med kronisk sykdom og usikker prognose si at de har blitt flinkere til å leve i nuet og til å nyte øyeblikket og de små opplevelsene i hverdagen, noe som kan gi livet og tilværelsen en ny dimensjon. Kronisk syke mennesker kan ofte uttrykke takknemlighet over at de har lært seg å leve mer i øyeblikket og glede seg mer over små ting i hverdagen, enn de gjorde før de ble syke.
14.02.11 12.44
HELSE OG SYKDOM |
Å forstå den sykes livsverden Slik diagnoser kan fungere som forhåndsbestemte kategorier, slik kan også arbeidsmåter som er nedfelt i prosedyrer og rutiner, blokkere for relevant informasjon som pasienten kan gi om sin egen tilstand. På et legekontor tas sykehistorien opp mens legen har store deler av oppmerksomheten rettet mot dataskjermen. I innleggingssituasjonen i sykehuset kan et skjema som skal fylles ut, fungere hemmende når sykepleieren mottar pasienten. Kategoriene i skjemaet kan komme til å styre sykepleierens oppmerksomhet og blokkere for mye av det pasienten selv er opptatt av.
Både skjemaer og konkrete redskaper som benyttes ved undersøkelse av pasienten, kan være nyttige, men samtidig hindre en i å få et fullstendig bilde av pasienten. Det blir derfor viktig at sykepleieren hele tiden er oppmerksom på å aktivt bruke sine egne sanser i møte med pasientens uttrykk, og ikke bare er opptatt av rubrikkene i et skjema. Gjengedal 1997
Ledet av det sansene forteller om pasientens tilstand, retter sykepleieren sin oppmerksomhet mot pasientens livsverden i samtalen med ham. Ut fra den informasjonen sykepleieren får ved å bruke sansene, rettes spørsmål til pasienten om hennes opplevelse. Slik kommer pasienten selv til orde og får fortelle om hvordan sykdommen erfares, og hvilke konsekvenser den har i dagliglivet. Pasientens sykdomsopplevelse kommer i fokus, og sykepleieren møter det enkelte mennesket som er sykt.
77
Ta utgangspunkt i en situasjon der du selv var syk i mer enn 2–3 dager, og besvar følgende spørsmål: • Hva slags sykdom hadde du? Beskriv sykdommen ut fra biomedisinsk forståelse av sykdom. • Opplevde du at ditt forhold til omgivelsene forandret seg mens du var syk? Beskriv hvordan / på hvilken måte. • Hva opplevde du som de mest plagsomme symptomene mens du var syk? Forsøk å beskrive din egen opplevelse av noen av symptomene. • Hvilke ønsker og behov for hjelp hadde du mens du var syk? Beskriv hva du trengte hjelp til. Hva var den beste hjelpen du fikk?
SØKEORD ENGELSK
NORSK
concepts of health
helsebegreper
the nature of health
helsas natur
theoretical perspectives of health
teoretiske perspektiver på helse
salutogenesis
salutogenese
sense of coherence
opplevelse av sammenheng
quality of life
livskvalitet
perception of illness
sykdomsopplevelse
stages in illness
sykdomsfaser
illness trajectory
sykdomsforløp
meaning of illness
sykdomsopplevelse
acute illness
akutt sykdom
chronic illness
kronisk sykdom
long term illness
langvarig sykdom livsverden
0000 Grunnleggende sykepleie 1 100101.indb 77
14.02.11 12.44
78 |
KAPITTEL 2
LITTERATUR Album, D. (1991). Sykdommers og medisinske spesialiteters prestisje. Tidsskrift for Den norske lægeforening, 111: 2127–2133. Album, D. og Westin, S. (2008). Do diseases have a prestige hierarchy? A survey among physicians and medical students. Social Science and Medicine, 66(1): 182–188. Andreassen, T.A. mfl. (2009). Livet på solsiden. Minus lav levealder. Mangel på fremskritt. Aftenposten, 6. oktober: 14–15. Antonovsky, A. (1979). Health, stress and coping. San Francisco: Jossey-Bass. Antonovsky, A. (1987). Unravelling the mystery of health. How people manage stress and stay well. San Francisco: Jossey-Bass. Barbosa da Silva, A. (red.) (2006). Etikk og menneskesyn i helsetjeneste og sosialt arbeid. Oslo: Gyldendal Akademisk. Bengtsson, J. (2006). En livsverdenstilnærming for helsevitenskapelig forskning. I: Bengtsson, J. (red.). Å forske i sykdoms- og pleieerfaringer. Livsverdensfenomenologiske bidrag. Kristiansand: Høyskoleforlaget. Bengtsson, J. (1999). Med livsvärlden som grund. Bidrag til utvecklandet av en livsvärldsfenomenologisk ansats i pedagogisk forskning. Lund: Studentlitteratur. Benner, P. (1984). From novice to expert: excellence and power in clinical nursing practice. Menlo Park, California: Addison-Wesley Benner, P. og Wrubel, J. (1989). The primacy of caring. Stress and coping in health and illness. California: AddisonWesley. Berg, O. (1975). Health and quality of life. Acta Sociologica, 18: 3–22. Bondevik, M. (1997). The life of the oldest old. Studies concerning loneliness, social contacts, activities of daily living, purpose in life and religiousness. Doktoravhandling. Bergen Institutt for samfunnsmedisinske fag, Seksjon for sykepleievitenskap: Universitetet i Bergen. Bondevik, M. (2001). De eldste eldre. Erfaringer og refleksjoner. Oslo: Gyldendal Akademisk. Bondevik, M. (2009). Gammel og frisk. Om gerontologi og hundreåringer. Bergen: Folio Forlag. Boyd, K.M. (2000). Disease, illness, sickness, health, healing and wholeness: exploring some elusive concepts. Medical Humanities, 26: 9–17. Brøyn, N., Lunde, E.S. og Kvalstad, I. (2007). SEDA – Sentrale data fra allmennlegetjenesten 2004–2006. Oslo: Statistisk sentralbyrå.
0000 Grunnleggende sykepleie 1 100101.indb 78
Donelly, G.F. (1993). Cronicity: Concept and reality. Holistic Nursing Practice, nr 8, s. 1–7 Dubos, R. (1959). Mirage of health. Utopias, progress, and biological change. New York: Harper and Row. Dubos, R. (1984). Mirage of health. I: Black, N., Boswell, D., Gray; A., Murphy, S. og Popay, J. (red.). Health and disease. A reader. Milton Keynes: Open University Press. Eriksen, T.H. (2001). Øyeblikkets tyranni. Rask og langsom tid i informasjonssamfunnet. Oslo: Aschehoug. Eriksson, K. (1989). Hälsans idé. Stockholm: Almqvist & Wiksell. Flensner, G., Ek, A.-C., Landtblom, A.-M. og Söderhamn, O. (2008). Fatigue in relation to perceived health: people with multiple sclerosis compared with people in the general population. Scandinavian Journal of Caring Science, 22(3): 391–400. Folkehelseinstituttet (2007). Sosiale ulikheter i helse. En faktarapport. Rapport 2007: 1. Oslo: Folkehelseinstituttet. Folkehelseinstituttet (2009). Psykiske lidelser i Norge. Et folkehelseperspektiv. Rapport 2009: 8. Oslo: Folkehelseinstituttet. Folkehelseinstituttet (2010). Helsetilstanden i Norge: Levealder. www.fhi.no. [lokalisert 30.12.10]. Frankl, V. (1971). Vilje til mening. Oslo: Gyldendal. Fugelli, P. og Ingstad, B. (2009). Helse på norsk: God helse slik folk ser det. Oslo: Gyldendal Akademisk. Fugelli, P. og Ingstad, B. (2001). Helse – slik folk ser det. Tidsskrift for Den norske lægeforening, 121(30): 3600–3604. Gjengedal, E. (1997). Kriser i helsevesenet: Utfordringer for omsorgsarbeideren. I: Alvsvåg, H., Andersen; N., Gjengedal, E. og Råheim, M. (red.). Kunnskap, kropp og kultur: helsefaglige grunnlagsproblemer. Oslo: Ad Notam Gyldendal. Gjengedal, E. og B.R. Hanestad (2007). Å leve med kronisk sykdom: en varig kursendring. 2. utg. Oslo: Cappelen Akademisk Gordon, G. (1966). Role theory and illness: a sociological perspective. New Haven, Connecticut: College & University Press. Grimen H. og Ingstad, B. (red.) (2006). Kulturelle perspektiver på helse og sykdom. Oslo: Universitetsforlaget Haight, B.K. og Y. Michel (2000). The extended effects of the life review in nursing home residents. International Journal of Aging and Human Development, vol. 50, nr. 2, s. 151–169
14.02.11 12.44
HELSE OG SYKDOM |
Hanestad, B.R. (1993). Quality of life and insulin-dependent diabetes mellitus. Institutt for samfunnsmedisinske fag, Seksjon for sykepleievitenskap. [Doktorgradsavhandling]. Bergen: Universitetet i Bergen Hanestad, B.R. og A.K. Wahl (2003). Til nytte eller fånytte – livskvalitet som mål for behandling, pleie og omsorg. Sykepleien, årg. 91, nr. 15, s. 34–36 Hanssen, K. (2009). Samfunnsskapt sykdom. Fedmeproblemet i Norge kan ikke overlates til den enkelte. Vi trenger samfunnsmessige tiltak – nå! Kronikk. Aftenposten, 14. november. Helsedirektoratet (2010). Utviklingstrekkrapport 2010: Folkehelsearbeidet – veien til god helse for alle. Oslo: Helsedirektoratet. Helse-og omsorgsdepartementet. Strategiplan for kvinners helse 2003–2013. Helse-og omsorgsdepartementet. Nasjonal strategi for kreftområdet 2006–2009. Helse-og omsorgsdepartementet. Nasjonal strategi for diabetesområdet 2006–2010. Helse-og omsorgsdepartementet. Nasjonal strategi for det tobakksforebyggende arbeid 2006–2010. Helse-og omsorgsdepartementet. Nasjonal strategi for KOLS-området 2006–2011. Helse-og omsorgsdepartementet. Nasjonal strategi for barns miljø og helse 2007–2016 Barnas framtid. Helse-og omsorgsdepartementet. Handlingsplan for forebygging av uønsket svangerskap og abort 2004–2008. Helse-og omsorgsdepartementet. Handlingsplan for fysisk aktivitet 2005–2009. Helse-og omsorgsdepartementet. Opptrappingsplan for rusfeltet 2007–2010. Helse-og omsorgsdepartementet. Handlingsplan for bedre kosthold i befolkningen 2007–2011. Henderson, V. (1997). ICN: sykepleiens grunnprinsipper. Oslo: Norsk Sykepleierforbund Hjort, P.F. (1982). Helsebegrepet, helseidealet og helsepolitiske mål. I: Lorentzen, P.E., Berge, T. og Åker, J. (red.). Helsepolitikk og helseadministrasjon. Oslo: TanumNorli. Hofmann, B. (2008). Hva er sykdom?. Oslo: Gyldendal Akademisk. Håkansson, C. (2009). Engagement in patterns of daily occupations and perceived health among women of working age. Scandinavian Journal of Occupational Therapy, 16(2): 110–117.
0000 Grunnleggende sykepleie 1 100101.indb 79
79
Illich, I. (1977). Grænser for lægevidenskaben. Lægevesenets nemesis: undergravningen av sundheden. København: Gyldendal. Janz, N.K. og M.H. Becker (1984). The health belief model: A decade later. Health Education Quarterly, 11, nr. 1, s. 1–47 Karoliussen, M. (2002). Sykepleie – tradisjon og forandring: en humanøkologisk tilnærming. Oslo: Gyldendal Akademisk Kralik, D., Brown, M. og Kock, T. (2001). Women’s experiences of being diagnosed with a long-term illness. Journal of Advanced Nursing, 33(5): 594–602. Kravetz, R.E. (1987). Bleeding Ulcer. (S. 429–437). I: H. Mandel og H.M. Spiro (red.). When Doctors Get Sick. New York: Plenum Medical Book Kristoffersen, N.J. (1988). Trusselvurdering, mestring og kontroll: en studie av trusselvurdering hos kirurgiske pasienter relatert til et nært forestående kirurgisk inngrep og sykehussituasjonen for øvrig – teoretisk og empirisk belyst. [Publikasjonsserie nr. 4]. [Hovedoppgave]. Oslo: Det medisinske fakultet, Institutt for sykepleievitenskap Universitetet i Oslo Lazarus, R.S. (1966). Psychological stress and the coping process. New York: McGraw-Hill Lilleaas, U.-B. (2006). Det sterke kjønns sårbarhet. Sosiologisk tidskrift, 4. Oslo: Universitetsforlaget. Lombardi,V.C. mfl. (2009). Detection of an infectious retrovirus, XMRV, in blood cells of patients with chronic fatigue syndrome. Science, 326(5952): 585–589. Loveys, B.J. (1990). Transitions in chronic illness: The at-risk role. Holistic Nursing Practice, vol. 4, nr. 3, s. 56–64 Lubkin, I.M. og P.D. Larsen (2006). Chronic illness: impact and interventions. 6.ed. London: Jones and Bartlett Løvlien, M. (2001). Blir kvinners hjerte tatt på alvor? Vård i Norden, vol. 21, nr. 1, s. 15–19 Macías, J.Y., O.M. Solis og J.A. Sánchez (2002). Reminiscence and quality of life in the old people. Metas de Enfermería, vol. 5, nr. 2, s. 6–11 Malterud, K. (2006). Kjønn og helse. I: Lorentzen, J. og Muhlheisen, W. (red.). Kjønnsforskning, en grunnbok. Oslo: Universitetsforlaget. Malterud, K. (2001). Kvinners ubestemte helseplager. Oslo: Pax. Marmot, M. (2005). Social determinants of health inequalities. The Lancet, 365: 1099–1104. Mast, M.E. (1995). Adult uncertainty in illness: A critical review of research. Scholarly Inquiry for Nursing Practice, vol. 9, nr. 1, s. 3–24
14.02.11 12.44
80 |
KAPITTEL 2
McCormick, K.M. (2002). A concept analyses of uncertainty in illness. Image: Journal of Nursing Scholarship, vol. 34, nr. 2, s. 127–131 Mindus, E. (1968). Arbete och mental hälsa. Stockholm: Tidens forläg-Folksam Mishel, M.H. (1988). Uncertainty in illness. Journal of Nursing Scholarship, 20(4): 225–232. Mishel, M.H. (1990). Reconceptualization of the uncertainty in illness theory. Image: Journal of Nursing Scholarship, 22(4): 256–262. Nightingale, F. (1860). Notes on nursing. What it is and what it is not. London: Appleton and Company… Nightingale, F. (1984). Håndbok i sykepleie. Hva det er og hva det ikke er. Oslo: Gyldendal. Nordenfelt, L. (1987). On the nature of health. An actiontheoretic approach. Dordrecht: Reidel. Nortvedt, M.W. (2001) The significance of measuring the quality of life in multiple sclerosis: obtaining important information not provided by traditional measures. [Doktorgradsavhandling]. Bergen: Institutt for samfunnsmedisinske fag, Seksjon for sykepleievitenskap,U niversitetet i Bergen Nortvedt, M.W. (2001). Å leve med multippel sklerose. (S. 152–162). I: E. Gjengedal og B.R. Hanestad (red.). Å leve med kronisk sykdom: en varig kursendring. Oslo: Cappelen Akademisk Nortvedt, P. (2008). Sykepleiens grunnlag. Historie, fag og etikk. Oslo: Universitetsforlaget. NOU 1991: 10. Flere gode leveår for alle. Oslo: Sosialdepartementet. NOU 1992: 1. Trygghet – verdighet – omsorg. Oslo: Sosialdepartementet NOU 1997: 2. Pasienten først! Ledelse og organisering i sykehus. Oslo: Sosial- og helsedepartementet NOU 1998: 18. Det er bruk for alle. Styrking av folkehelsearbeidet i kommunene. Oslo: Sosial- og helsedepartementet. NOU 1998: 21. Alternativ medisin. Oslo: Sosial- og helsedepartementet NOU 1999: 2. Livshjelp. Behandling, pleie og omsorg for uhelbredelig syke og døende. Oslo: Sosial- og helsedepartementet. NOU 1999: 13. Kvinners helse i Norge. Oslo: Sosial- og helsedepartementet. NOU 2009: 10. Fordelingsutvalget. Oslo: Utredning fra et utvalg oppnevnt av finansdepartementet.
0000 Grunnleggende sykepleie 1 100101.indb 80
Nylenna, M. (2000). Tro og helse: også helsevesenet må gi rom for en åndelig dimensjon i livet. Tidsskrift for Den norske lægeforening, årg. 120, s. 297 Næss, S. og Eriksen, J. (2006). Diabetes og livskvalitet. NOVArapport 7/06. Oslo: Norsk institutt for forskning om oppvekst, velferd og aldring. Næss, S., A. Mastekaasa, T. Moum og T. Sørensen (2001). Livskvalitet som psykisk velvære. NOVA-rapport nr. 3. Oslo: Norsk institutt for forskning om oppvekst, velferd og aldring. Olsen, R. (1998). Klok av erfaring? Om sansing og oppmerksomhet, kunnskap og refleksjon i praktisk sykepleie. Oslo: Tano Aschehoug Orem, D.E. (1991). Nursing. Concepts of practice. St. Louis: Mosby Yearbook. Parsons, T. (1981). Definition of health and illness in the light of American values and social structure. I: Caplan, A.L., Engelhardt, H.T. og McCarthy, J.J. (red.). Concepts of health and disease. Massachusetts: Addison-Wesley. Paterson, B. (2001). The shifting perspectives model of chronic illness. Image: Journal of Nursing Scholarship, vol. 33, s. 21–26 Petersson, B. (2000). Jagten på det sunde liv. Om mænd, kvinner, sundhed og sygdom. København: L&R Fakta. Ramm, J. (1997). Egenvurdert helse. Vi klager ikke før vi må. Samfunnsspeilet, nr. 2, s. 4–21 Retterstøl, N. og Heradstveit, P.Ø. (1975). Menneskesinnet. Oslo: Cappelen. Romøren, T.I. (2008): Eldre, helse og hjelpbehov, I: Kirkevold, M., Brodtkorb, K. og Ranhoff, A.H. (red.). Geriatrisk sykepleie. God omsorg til den gamle pasienten. Oslo: Gyldendal Akademisk. Romøren, T.I. (2001). Den fjerde alderen. Funksjonstap, familieomsorg og tjenestebruk hos mennesker over 80 år. Oslo: Gyldendal Akademisk. Rustøen, T. (1998). Hope and quality of life in newly diagnosed cancer patients. [Doktorgradsavhandling]. Bergen: Institutt for samfunnsmedisinske fag, Seksjon for sykepleievitenskap, Universitetet i Bergen Rustøen, T. (2001). Håp og livskvalitet – en utfordring for sykepleieren? Oslo: Gyldendal Akademisk Råheim, M. (1997). Forståelse av kroppen som fenomen. Kritikk og utfordringer i helsefagenes grunnlagsforståelse. I: Alvsvåg, H., Andersen, N., Gjengedal, E. og Råheim, M. (red.). Kunnskap, kropp og kultur. Helsefaglige grunnlagsproblemer. Oslo: Ad Notam Gyldendal.
14.02.11 12.44
HELSE OG SYKDOM |
Sarvimäki, A. og B. Stenbock-Hult (1996). Vård: ett uttryck för omsorg. Stockholm: Liber Sarvimäki, A. og B. Stenbock-Hult (2000). Quality of life in old age described as a sense of well-being, meaning and value. Journal of Advanced Nursing, vol. 32, nr. 4 s. 1025–1033 Schaefer, K.M. (1995). Women living in paradox: loss and discovery in chronic illness. Holistic Nursing Practice, 9(3): 63–74. Seedhouse, D. (1986). Health: the foundations for achievement. New York: Wiley Smith, J.A. (1983). The idea of health: implications for the nursing professional. New York: Teachers College, Columbia University St.meld. nr. 21 (1998–1999). Ansvar og meistring: mot ein heilskapelig rehabiliteringspolitikk. St.meld. nr. 26 (1999–2000). Om verdiar for den norske helsetenesta. St.meld. nr. 16 (2002–2003). Resept for et sunnere Norge. Folkehelsepolitikken. Oslo: Helse- og omsorgsdepartementet. St.meld. nr. 49 (2003–2004). Mangfold gjennom inkludering og deltakelse. Oslo: Kommunal- og regionaldepartementet. St.meld. nr. 25 (2005–2006). Mestring, muligheter og mening. St.meld. nr. 20 (2006–2007). Nasjonal strategi for å utjevne sosiale helseforskjeller. Oslo: Helse- og omsorgsdepartementet. St.meld. nr. 8 (2008–2009). Om menn, mannsroller og likestilling. Oslo: Barne- og likestillingsdepartementet. St.meld. nr. 47 (2008–2009). Samhandlingsreformen – Rett behandling – på rett sted – til rett tid. Oslo: Helse- og omsorgsdepartementet. Strøm, A. (1980). Velferdssamfunn og helse. Et 60-årig tilbakeblikk. Oslo: Gyldendal. Stålsett, B.T. (2002). Hvordan blir kvinner med kroniske helseplager møtt når de oppsøker helsevesenet?. Norsk Tidsskrift for Sykepleieforskning, 3(4): 176–187. Söderberg, S. og A. Nordberg (1995). Metaphorical pain language among fibromyalgia patients. Scandinavian Journal of Caring Sciences, vol. 9, s. 55–59 Söderberg, S., B. Lundman og A. Nordberg (1999). Struggling with dignity: the meaning of women’s experiences of living with fibromyalgia. Qualitative Health Research, vol. 9, s. 575–587 Toates, F. (2007). Biological psychology. New York: Prentice Hall. Toombs, S.K. (1992). Philosophy and medicine, 42: The meaning of illness. A phenomenological account of the dif-
0000 Grunnleggende sykepleie 1 100101.indb 81
81
ferent perspectives of physician and patient. Dordrecht: Kluwer Academic. Tuft, H. (1986). Min kreft – mitt ansvar?. Oslo: Gyldendal. Tuft, H. (1992). Den siste ydmykelsen. Oslo: Aschehoug. Ursin, H. og Eriksen, H.R. (2004). The cognitive activation theory of stress. Psychoneuroendocrinology, 29(5): 567–592. Vaglum, P. og Finset, A. (2007). Helse, sykdom og atferd. Innføring i medisinske atferdsfag. Oslo: Cappelen Akademisk. Wacherhausen, S. (1994). Et åbent sundhedsbegreb – mellom fundamentalisme og relativisme. I: Jensen, U.J. og Andersen, P.F. (red.). Sundhedsbegreber. Filosofi og praksis. Århus: Philosophia. Wahl, A.K. og Rustøen, T. (2008). Smerte og livskvalitet. I: Rustøen, T. og Wahl, A.K. (red.). Ulike tekster om smerte. Fra nocisepsjon til livskvalitet. Oslo: Gyldendal Akademisk. Wahl, A.K. (1999). Quality of life and coping among patients suffering from psoriasis. Institutt for samfunnsmedisinske fag, Seksjon for sykepleievitenskap. [Doktorgradsavhandling]. Bergen: Universitetet i Bergen Whitbeck, C. (1981). A theory of health. I: Caplan, A.L., Engelhardt, H.T. og McCartney, J.J. (red.). Concepts of health and disease. Interdisciplinary perspectives. Massachusetts: Addison-Wesley, 611–626. WHO (1946). Constitution of the World Health Organisation. Genève: World Health Organisation. WHO (2008). CSDH Final Report: closing the gap in a generation: health equity through action on the social determinants of health. Geneve: Commission on Social Determinants of Health, World Health Organization. WHO (2009a). Reducing health inequities through action on the social determinants of health. Sixty-second world health assembly. apps.who.int [lokalisert 30.12.10]. WHO (2009b). The world health report 2008. Primary health care – now more than ever. www.searo.who.int [lokalisert 30.12.10]. WHO (2009c). Women and health. Today’s evidence, tomorrow’s agenda. www.who.int [lokalisert 30.12.10]. WHOQOL Group (1995). The World Health Organization quality of life assessment (WHOQOL): position paper from the World Health Organization. Social Science and Medicine, 41(10): 1403–1409 Östlin, P., Danielsson M., Didrichsen, F., Härenstam, A. og Lindberg, G. (red.) (1996). Kön och ohälsa – en antologi om könsskillnader ur ett folkhälsoperspektiv. Lund: Studentlitteratur.
14.02.11 12.44
Lærerbiblioteket Lærerbiblioteket er en eksklusiv ressurs for deg som underviser og som benytter Grunnleggende sykepleie i din undervisning. I lærerbiblioteket finner du alle illustrasjonene som brukes i bøkene og på nettstedet. Bildene i lærerbiblioteket kan enkelt benyttes i undervisningen, for eksempel i power point. Nettstedet tilbyr interaktive og eksamensrelevante oppgaver: • Skriveoppgaver, som studenten besvarer skriftlig. Deretter kan de vurdere eget svar opp mot et fasitsvar. • Flervalgsoppgaver, som blant annet tilbyr tekstoppgaver med svaralternativer,figurer hvor man skal plassere begrep på riktig sted, og begrepspar som skal knyttes sammen. Oppgavene gir umiddelbart tilbakemelding på om det avgitte svaret er rett eller galt, og studentens fremgang måles av et barometer. Benytt deg av de interaktive oppgavene som en del av undervisningen, for eksempel i student-/veiledningsgrupper. Dette gjør undervisningen variert og mer spennende, det stimulerer til læring, og det bistår i å kartlegge hva studentene jobber med og om det er enkelte felt de trenger grundigere gjennomgang av. Nettstedet kan og benyttes for å holde deg som underviser faglig oppdatert. Den hyperlenkede referanselitteraturen gjør det enkelt å finne mer informasjon om temaene som er drøftet i bøkene.
grunnleggende-sykepleie.com
Læreverket består av 3 bind og en digital arbeidsbok på det felles nettstedet www.gyldendal.no/grunnleggende-sykepleie
Den digitale arbeidsboken bidrar til å lette innlæring og forståelse av lærestoffet. Her kan du teste dine kunnskaper gjennom interaktive oppgaver, skriveoppgaver og pasienteksempler med refleksjonsoppgaver. Praksisnære eksempler synliggjør kompleksitet og helhetlig forståelse av pasientens behov for ivaretakelse av grunnleggende behov. Bind 1 – Sykepleiens grunnlag, rolle og ansvar Bind 1 utdyper og klargjør sykepleiens grunnlag og sykepleierens rolle og ansvar. Her beskrives sykepleiefagets verdiforankring og sykepleierens relasjon til pasienten og de pårørende. Det kunnskapsmessige grunnlaget for utøvelse av sykepleie blir beskrevet, og sentrale begreper som sykdom, helse, kunnskap og kompetanse blir utdypet. I tillegg omhandles interkulturell sykepleie og teoretiske perspektiver på fagutøvelsen. Til slutt utdypes sykepleierens rolle og ansvar som samfunnsaktør og aktør i arbeid med kvalitet og kvalitetsutvikling innenfor faget. Redaktørene Nina Jahren Kristoffersen, Finn Nortvedt og Eli-Anne Skaug og øvrige forfattere har lang erfaring både fra klinikk og sykepleierutdanning. De har bidratt med sin teoretiske og kliniske kompetanse og undervisningserfaring fra høyskole og universitet.
GRUNNLEGGENDE SYKEPLEIE Bind 1
Digital arbeidsbok
www.gyldendal.no/grunnleggende-sykepleie
• test deg selv med interaktive oppgaver til alle kapitler • praksisnære eksempler som kobler teori og praksis • få svar med en gang og følg din egen framdrift
Få tilgang i tre år ved å benytte verdikupongen som følger med ved kjøp av bokpakken, eller kjøp tilgang på nettstedet.
I de 3 bindene presenteres basiskunnskaper som bør ligge til grunn for å oppøve kompetanse som sykepleier. Stoffet er presentert på en tydelig og lettfattelig måte. Eksempler og refleksjonsoppgaver hjelper studentene til å trekke tråder mellom teori og praksis, og vil bidra til å gi studentene et innblikk i yrkesrollen som sykepleier.
1SYKEPLEIE
Bind
Grunnleggende sykepleie vil gi studentene den faglige plattformen av teoretisk kunnskap, ferdigheter og verdier som utgjør fundamentet i sykepleien, uavhengig av hvor utøvelsen finner sted. Lærestoffet bygger på forskningsbasert kunnskap, erfaringsbasert kunnskap og pasienterfaringer. Læreverket passer godt som en innføring i fagfeltet, men er også svært nyttig som et rammeverk for hele studieløpet og vil være til god hjelp i arbeid med studiekrav.
Kristoffersen • Nortvedt • Skaug (red.)
Grunnleggende sykepleie er et basisverk for sykepleierutdanningen.
GRUNNLEGGENDE
Sykepleiens grunnlag, rolle og ansvar • Nina Jahren Kristoffersen • Finn Nortvedt • Eli-Anne Skaug (red.)