Grunnleggende sykepleie 3 by Gyldendal Norsk Forlag

Læreverket består av 3 bind og en digital arbeidsbok på det felles nettstedet www.gyldendal.no/grunnleggende-sykepleie

Den digitale arbeidsboken bidrar til å lette innlæring og forståelse av lærestoffet. Her kan du teste dine kunnskaper gjennom interaktive oppgaver, skriveoppgaver og pasienteksempler med refleksjonsoppgaver. Praksisnære eksempler synliggjør kompleksitet og helhetlig forståelse av pasientens behov for ivaretakelse av grunnleggende behov. Bind 3 – Pasientfenomener og livsutfordringer Trygghet, identitet og egenverd, kontakt med andre og seksualitet er tematiske områder som blir utdypet. Bind 3 omhandler også temaer som stress, mestring og endring av livsstil, samt det å finne håp og mening og å kunne gå i møte med livets avslutning på en verdig måte. Bind 3 avsluttes med et kapittel som omtaler styrking av pasientens ressurser og peker framover mot både en endret pasientrolle og et helsevesen i stadig endring. Det innebærer utfordringer, men også nye muligheter for sykepleien som fag og for sykepleieren som yrkesutøver. Redaktørene Nina Jahren Kristoffersen, Finn Nortvedt og Eli-Anne Skaug og øvrige forfattere har lang erfaring både fra klinikk og sykepleierutdanning. De har bidratt med sin teoretiske og kliniske kompetanse og undervisningserfaring fra høyskole og universitet.

GRUNNLEGGENDE SYKEPLEIE Bind 3

Digital arbeidsbok

www.gyldendal.no/grunnleggende-sykepleie

• test deg selv med interaktive oppgaver til alle kapitler • praksisnære eksempler som kobler teori og praksis • få svar med en gang og følg din egen framdrift

Få tilgang i tre år ved å benytte verdikupongen som følger med ved kjøp av bokpakken, eller kjøp tilgang på nettstedet.

I de 3 bindene presenteres basiskunnskaper som bør ligge til grunn for å oppøve kompetanse som sykepleier. Stoffet er presentert på en tydelig og lettfattelig måte. Eksempler og refleksjonsoppgaver hjelper studentene til å trekke tråder mellom teori og praksis, og vil bidra til å gi studentene et innblikk i yrkesrollen som sykepleier.

3SYKEPLEIE

Bind

Grunnleggende sykepleie vil gi studentene den faglige plattformen av teoretisk kunnskap, ferdigheter og verdier som utgjør fundamentet i sykepleien, uavhengig av hvor utøvelsen finner sted. Lærestoffet bygger på forskningsbasert kunnskap, erfaringsbasert kunnskap og pasienterfaringer. Læreverket passer godt som en innføring i fagfeltet, men er også svært nyttig som et rammeverk for hele studieløpet og vil være til god hjelp i arbeid med studiekrav.

Kristoffersen • Skaug • Nortvedt (red.)

Grunnleggende sykepleie er et basisverk for sykepleierutdanningen.

GRUNNLEGGENDE

Pasientfenomener og livsutfordringer • Nina Jahren Kristoffersen • Finn Nortvedt • Eli-Anne Skaug (red.)

Nina Jahren Kristoffersen, Finn Nortvedt og Eli-Anne Skaug (red.)

Grunnleggende sykepleie 3 Pasientfenomener og livsutfordringer

101383 GRMAT Grunnleggende sykepleie 3 110101.indb 3

17.06.11 15.33

© Gyldendal Norsk Forlag AS 2011 1. utgave 2005 2. utgave, 1. opplag 2011 ISBN 978-82-05-40008-5 Omslagsfoto: Tommy Næss Omslagsdesign: Gyldendal Akademisk Layout: Gyldendal Akademisk Sats: Laboremus Oslo AS Brødtekst: Minion 10/13,5 pkt Papir: 90 g One Matt Trykk: Dimograf, Polen 2011 Alle henvendelser om boken kan rettes til Gyldendal Akademisk Postboks 6730 St. Olavs plass 0130 Oslo www.gyldendal.no/akademisk akademisk@gyldendal.no Det må ikke kopieres fra denne boken i strid med åndsverkloven eller avtaler om kopiering inngått med KOPINOR, interesseorgan for rettighetshavere til åndsverk. Kopiering i strid med lov eller avtale kan medføre erstatningsansvar og inndragning, og kan straffes med bøter eller fengsel.

Foto: ©Bruce Burkhardt / Corbis / Scanpix figur 21.1 ©Dag Thorenfeldt figur 19.2 ©David Trood / Samfoto figur 26.9 ©Geir Carlsson figur 26.4, 26.5, 26.7 ©Gyldendals bildearkiv figur 20.1, 25.3, 25.4 ©Hans Olav Forsang / VG / Scanpix figur 26.3 ©Henriette Berg-Thomassen figur 25.5, 25.6, ©Jan Petter Lynau / VG / Scanpix figur 19.3 ©Jens Sølvberg / Samfoto figur 19.1 ©Jorunn Mathisen figur 26.1 ©LWA-Dann Tardif / Corbis / Scanpix figur 21.5 ©Mike Schröder / Argus / Samfoto figur 26.2 ©Philips von Schantz / BONO 2011 figur 22.2 ©Trygve Bølstad / Samfoto figur 26.8 ©Vigeland-museet / BONO 2011 / Foto: Erlend Aas / Scanpix figur 25.1 ©Vigeland-museet / BONO 2011 / Foto: Henriette Berg-Thomassen figur 22.1 Illustrasjoner: ©David Keeping figur 19.4 ©TUSCH bild & form, Jeanette Engquist figur 19.5, 20.2, 20.3, 20.4, 20.5, 21.2, 21.3, 21.4, 23.1, 23.2, 23.3, 23.4, 23.5, 23. 6,23.7, 23.8, 23.9, 24.1, 24.2, 24.6, 24.12, 25.2, 27.2., 27.3

101383 GRMAT Grunnleggende sykepleie 3 110101.indb 4

17.06.11 15.33

Innhold

Forord til 1. utgave . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Forord til 2. utgave . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Innledning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . KAPITTEL 19 Identitet og egenverd. . . . . . . . . . . . . . . . . . Betty-Ann Solvoll Hvordan identitet og egenverd kan forstås . . Identitet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Egenverd . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Identitetsbegreper i endring . . . . . . . . . . . . . Kroppsbilde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Om å forstå og fortolke hverandre . . . . . . . Opplevelse av identitet ved sykdom . . . . . . . . Endringer i kroppens utseende . . . . . . . . . . Endringer i kroppens funksjon . . . . . . . . . . . Tap av selvstendighet. . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hvordan truet identitet og egenverd kan komme til uttrykk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kropp og kroppsholdning . . . . . . . . . . . . . . . Ord, tanker og handlinger . . . . . . . . . . . . . . Pasientfortellinger . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sykepleiehandlinger . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Selvrefleksjon og selvavgrensning . . . . . . . . Om å forstå pasienter . . . . . . . . . . . . . . . . . . Om å kommunisere . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sosiale nettverk. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Selvhjelpsgrupper. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Avslutning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

101383 GRMAT Grunnleggende sykepleie 3 110101.indb 7

5 6 11

15 16 16 16 16 17 19 19 20 20 21 22 22 23 24 27 27 29 29 35 36 36

KAPITTEL 20 Kontakt med andre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Kari Lislerud Smebye og Ann Karin Helgesen Behov for sosial kontakt og sykepleie . . . . . . . Sosiale nettverk, sosial støtte og helse. . . . . . . Støtte – avhengig av type nettverk. . . . . . . . Sosial støtte og helse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Identifisering av behov for sykepleie . . . . . . . . Faktorer som kan ha betydning for sosial kontakt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ubalanse i behov for og tilgang på sosial kontakt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ensomhet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sosial overbelastning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sykepleiehandlinger . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Mål . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Indirekte nettverksintervensjon . . . . . . . . . . Direkte nettverksintervensjon . . . . . . . . . . . Tilrettelegging av miljø . . . . . . . . . . . . . . . . .

51 52 55 56 56 57 65 66

KAPITTEL 21 Nærhet og seksualitet . . . . . . . . . . . . . . . . .

Siv Gamnes Hva er seksualitet? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Seksualitetens betydning for helse og livskvalitet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Seksualitetens historie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Dagens seksualitet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Seksualitet og samfunn . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

42 43 44 45 46 46

72 72 73 74 75

17.06.11 15.33

8 |

INNHOLD

Seksualanatomi og -fysiologi . . . . . . . . . . . . . . 76 Seksualhormoner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76 Sentrale begreper i seksualfysiologien . . . . 76 Mannens seksualfysiologi . . . . . . . . . . . . . . . 77 Kvinnens seksualfysiologi . . . . . . . . . . . . . . . 80 Kjønnsidentitet – seksuell identitet . . . . . . . . . 83 Seksuelle legninger . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83 Parafilier . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85 Sykepleieren i møte med det seksuelle mennesket . . . . . . . . . . . . . . 85 Å arbeide med seksualitet . . . . . . . . . . . . . . 85 Seksualitet i de ulike livsfaser . . . . . . . . . . . 88 Pasientsituasjoner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92 Fysisk og psykisk betingete dysfunksjoner . . 92 Akutt sykdom, skade og seksualitet . . . . . . 95 Kroniske sykdommer, funksjonshemning og seksualitet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96 Seksuelle problemer etter akutt og kronisk sykdom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97 Sykepleiehandlinger . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99 Å tilrettelegge miljøet . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99 Å gi praktisk hjelp . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100 Seksualtekniske hjelpemidler. . . . . . . . . . . . 101 Legemidler som virker på seksualfunksjonen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102

KAPITTEL 22 Trygghet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105 Rolf Thorsen Trygghet som begrep . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Det motsatte av trygghet . . . . . . . . . . . . . . . . . . Trygghet som fortrolighet med verden . . . . . . Trygghet som behov . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Behovsteorier er viktig, men ikke alltid tilstrekkelig . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Trygghet som væren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . «Multestedene» . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Trygghet er ikke bare en følgetilstand . . . . . . . Andre dimensjoner ved trygghet . . . . . . . . . . . Relasjonstrygghet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Stole-på-andre-trygghet. . . . . . . . . . . . . . . . . Kunnskaps- og kontrolltrygghet . . . . . . . . . .

101383 GRMAT Grunnleggende sykepleie 3 110101.indb 8

106 107 108 110 113 113 116 118 119 119 120 120

Trygghetens mangfold . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124 Kan trygghet skapes? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126

KAPITTEL 23 Stress og mestring . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133 Nina Jahren Kristoffersen Perspektiver på stress og mestring . . . . . . . . . . Ulike typer stimuli eller stressituasjoner . . Fysiologiske og psykologiske stressreaksjoner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Stress, ulike reaksjonsmåter og sykdom . . . Fysiologiske stressreaksjoner ved sykdom og skade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sykepleiehandlinger ved fysisk stress . . . . . Psykologisk stress og mestring . . . . . . . . . . . . . Begrepsavklaring . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Mestringsstrategier . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Faktorer som innvirker på mestring ved sykdom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sykepleie rettet mot å fremme mestring . . Menneskets mestringsevne . . . . . . . . . . . . . . . . Helse som mestringsevne . . . . . . . . . . . . . . . Resiliens som mestringsevne . . . . . . . . . . . . Å leve med kronisk sykdom . . . . . . . . . . . . . Om å fremme mestring – et sykepleieperspektiv . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Mestring hos pårørende . . . . . . . . . . . . . . . . Mestring hos kirurgiske pasienter . . . . . . . . Mestring hos kvinner med brystkreft . . . . . Sykepleieres håndtering av stress i arbeidssituasjonen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Utbrenthet hos helsepersonell . . . . . . . . . . . Sykesengsmanerer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Emosjonelt arbeid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

134 134 135 139 141 142 143 143 145 149 155 157 158 159 162 165 166 173 179 181 182 185 189

KAPITTEL 24 Livsstil og endring av livsstil . . . . . . . . . . . 197 Nina Jahren Kristoffersen Livsstil, helse og sykdom . . . . . . . . . . . . . . . . . . Begrepet livsstil. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Livsstil og sykdom – hva menes egentlig?. . Risiko- og helseatferd . . . . . . . . . . . . . . . . . .

199 199 201 201

17.06.11 15.33

INNHOLD |

Fakta om levevaner og sykdomsmønster . . . . Samfunnsforhold som innvirker på livsstil og helse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sosial klasse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kultur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kjønn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Teoretiske begreper knyttet til endring av livsstil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Helsefremmende allmenndanning . . . . . . . Opplevelse av å være utsatt . . . . . . . . . . . . . Mestringsforventning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Skreddersøm . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Modeller som forklarer endring av livsstil . . . Helseoppfatningsmodellen. . . . . . . . . . . . . . Utvikling av den integrerte modellen for atferdsendring (IBM) . . . . . . . . . . . . . . . . Faser som inngår i endringsprosesser . . . . . Intervensjoner basert på begreper og modeller . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Generelle utfordringer for sykepleiere . . . . Nøkkelspørsmål ut fra helseoppfatningsmodellen . . . . . . . . . . . . . . Utfordringer for helsepersonell i ulike faser av endringsprosessen . . . . . . . . Livsstilsendring med fokus på fysisk aktivitet og kosthold. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Suksessfaktorer forbundet med omlegging av kostholdet og økt fysisk aktivitet . . . . . . Sykepleie som omfatter tilpasset intervensjon og oppfølging. . . . . . . . . . . . . . Sentrale temaer når nye vaner skal integreres i livsstilen . . . . . . . . . . . . . . . Utfordringer for pasienten . . . . . . . . . . . . . . Den motiverende samtalen (MI) – hjelp til å endre livsstil! . . . . . . . . . . . . . . .

204 206 206 207 208 213 213 215 215 217 217 218 222 227 228 229 230 231

251 251 252 254 255 257 258 259 259 259 260 262 263 264 264 265 265 269 273 275 276 280

233

KAPITTEL 26 Sykepleie ved livets avslutning . . . . . . . . 295

233

Jorunn Mathisen Skikker og ritualer ved dødsfall . . . . . . . . . . . . Dødsfall i Norge på 1800-tallet . . . . . . . . . Betydningen av skikker og ritualer . . . . . . . Forhold rundt dødsfall i dag . . . . . . . . . . . . . . . Palliativ behandling og omsorg . . . . . . . . . . Livets avslutning – fortellinger fra sykehjem, sykehus og hjemmesykepleien . . . . . . . . . . . . . Sykepleieren som medmenneske og fagperson. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Omtalen av den syke – begrepsavklaring . . Dødens uforståelighet . . . . . . . . . . . . . . . . . . Utfordringer for sykepleieren i møte med pasienter i livets sluttfase . . . . . . . . . . . . . . .

234 236 238 240

KAPITTEL 25 Lidelse, mening og håp . . . . . . . . . . . . . . . . 245 Nina Jahren Kristoffersen, Grete Breievne og Finn Nortvedt Lidelse som allmennmenneskelig fenomen . . 246 Lidelse i sykepleiefilosofi . . . . . . . . . . . . . . . 249

101383 GRMAT Grunnleggende sykepleie 3 110101.indb 9

Sykepleierens møte med lidelse . . . . . . . . . . . . Den språkløse lidelsen . . . . . . . . . . . . . . . . . Sorg og tap . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sykdomslidelse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pleielidelse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Uteblitt pleie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Mangel på trygghet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kjennetegn ved lidelse basert på empirisk forskning . . . . . . . . . . . . Lindrende sykepleie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fysisk pleie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Terapeutisk berøring . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Å skape kontakt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Å lytte aktivt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Å være tilgjengelig . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Å anerkjenne og avlede . . . . . . . . . . . . . . . . Mening og håp som mål i sykepleie . . . . . . . . Mening . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Håp . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Å gi hjelp til å finne mening og håp . . . . . . . . Å gi nye perspektiver på situasjonen . . . . . Bruk av fortellinger (narrativer) . . . . . . . . . . Å tilrettelegge for religiøs og livssynsmessig praksis . . . . . . . . . . . . . . .

296 296 298 299 300 301 302 302 303 303

17.06.11 15.33

10 |

INNHOLD

Følelsesmessige reaksjoner hos syke . . . . . . . . Det vonde budskapet . . . . . . . . . . . . . . . . . . Håpet for framtiden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sykepleieren som hjelper ved følelsesmessige reaksjoner . . . . . . . . . . Kroppslige plager . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Når døden inntrer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Forandringer i den sykes tilstand som kan bety nær forestående død. . . . . . . Formidling av dødsbudskap . . . . . . . . . . . . . Sorg hos de etterlatte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Avskjed med den døde . . . . . . . . . . . . . . . . . Stadfesting av død – dødsattesten . . . . . . . . Norske tradisjoner rundt dødsfall . . . . . . . . Stell av den døde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Minnestund og begravelse . . . . . . . . . . . . . . Spesielle forhold i forbindelse med dødsfall . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kulturelle og religiøse ritualer ved dødsfall og begravelser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

305 305 306 307 313 318 318 319 320 322 323 323 324 327 328 330

KAPITTEL 27 Den myndige pasienten . . . . . . . . . . . . . . . 337 Nina Jahren Kristoffersen Styrking av pasientens ressurser – empowerment . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Empowermentbegrepet . . . . . . . . . . . . . . . . . Empowerment, folkehelsepolitikk og sykepleierens helsefremmende funksjon . . Utviklingstrekk i helsetjenesten . . . . . . . . . . Arenaer for forebygging og mestring . . . . . Helsepedagogikk som virkemiddel . . . . . . . . . Grunnleggende pedagogisk kompetanse. . Syn på læring . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Dialogen som pedagogisk ideal . . . . . . . . . Motivasjon for læring og endring . . . . . . . . Den pedagogiske samtalen . . . . . . . . . . . . . En ny pedagogisk rolle for sykepleiere. . . . Pasientsituasjoner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Grunnleggende ferdigheter i kommunikasjon og samhandling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Relasjonsskapende ferdigheter . . . . . . . . . . Avklarende og fokuserende ferdigheter . . .

101383 GRMAT Grunnleggende sykepleie 3 110101.indb 10

338 338

Undervisning og læring hos voksne . . . . . . . . Undervisningsprinsipper . . . . . . . . . . . . . . . . Deltakerforutsetninger. . . . . . . . . . . . . . . . . . Rammefaktorer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Læringsmål . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Undervisningens innhold . . . . . . . . . . . . . . . Arbeidsmåter. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Vurdering . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pedagogisk veiledning som metode . . . . . . . . Relasjonen i veiledning. . . . . . . . . . . . . . . . . Veiledningsprosessen . . . . . . . . . . . . . . . . . . Veiledningsferdigheter . . . . . . . . . . . . . . . . . Støtte. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Motivasjonssamtalen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Dokumentasjon og behov . . . . . . . . . . . . . . Motivasjonssamtalens opphav . . . . . . . . . . . Prinsipper . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . MI-samtalens faser og gjennomføring . . . . Utarbeiding av skriftlig pasientinformasjon . . Pasientens mulighet til å nyttiggjøre seg helseinformasjon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ulike typer helseinformasjon . . . . . . . . . . . . Generell informasjon versus skreddersøm . . Viktige krav til skriftlig pasientinformasjon . . Erfaringer med støttegrupper og brukerfora på Internett . . . . . . . . . . . . . . . . .

358 358 359 360 360 362 362 363 363 365 366 366 367 367 367 368 369 371 376 376 377 377 378 381

Om forfatterne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 387 340 342 343 345 345 347 349 349 351 353 354

Stikkord . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 389

355 355 356

17.06.11 15.33

Kapittel

Stress og mestring

• Nina Jahren Kristoffersen

egrepene stress og mestring har stor relevans for sykepleiere. Sykepleieren møter ofte mennesker som er utsatt for store påkjenninger av både fysisk og psykologisk art. Det er da viktig å ha kunnskap om stressreaksjoner og om hvordan skadevirkninger kan begrenses. Samtidig er det viktig å kunne iverksette tiltak for å forebygge unødig stress og fremme mestring når det er mulig. Kapitlet handler om menneskets opplevelse og reaksjoner når det blir rammet av sykdom, skade og helsesvikt og står overfor trusler og utfordringer som det må håndtere. Pasientenes mestring av eget liv er ofte den sentrale målsettingen på mange av helseog omsorgssektorens områder, for eksempel innenfor rehabilitering og i forbindelse med kroniske sykdommer. Foruten å gi en teoretisk innføring omfatter kapitlet forskningsbasert kunnskap knyttet til å fremme mestring hos noen utvalgte grupper som sykepleieren ofte møter. Til slutt i kapitlet rettes oppmerksomheten mot sykepleierens egen opplevelse og reaksjoner i møte med følelsesmessig belastende arbeidssituasjoner.

Kapittel 23 innhold Perspektiver på stress og mestring 134 Stress, ulike reaksjonsmåter og sykdom 139 Fysiologiske sressreaksjoner ved sykdom og skade 141 Psykologisk stress og mestring 143 Menneskets mestringsevne 157 Om å fremme mestring – et sykepleieperspektiv 165 Sykepleieres håndtering av stress i arbeidssituasjonen 181

www.gyldendal.no/grunnleggende-sykepleie Flervalgsoppgaver 3231 Skriveoppgaver 3232 Kontrollspørsmål og fasit 3233 Pasienteksempler 3234 Litteratur 3235

101383 GRMAT Grunnleggende sykepleie 3 110101.indb 133

17.06.11 15.33

134 |

KAPITTEL 23

I den første delen av kapitlet presenteres teoretiske perspektiver på stress og mestring. Vi klargjør begrepet «stress» og ulike reaksjonsmønstre forbundet med fysisk stress. Deretter presenterer vi Richard Lazarus’ teori om psykologisk stress og mestring (Lazarus 1999, 1966, Lazarus og Folkman 1984). Teorien om og modellene for stress og mestring hjelper sykepleieren til å forstå pasientens reaksjoner og behov og utgjør samtidig et viktig grunnlag for å planlegge intervensjoner for å styrke mestringsevnen ved å ta utgangspunkt i de faktorene som teoriene belyser. Se også om Albert Banduras begrep mestringsforventning (selfefficacy) i kapittel 24, s. 159 og i kapittel 25, s. 215 og Aron Antonovskys begrep sense of coherence (opplevelse av sammenheng (OAS)), kapittel 2, s. 51. I den andre delen av kapitlet presenteres forskningsbasert sykepleiekunnskap som viser hvordan sykepleieren kan fremme mestring hos grupper av pasienter og pårørende. Vi presenterer sykepleieforskning om å fremme mestring • hos pårørende med omsorgsansvar • hos pasienter som skal opereres eller har gjennomgått kirurgiske inngrep • hos kvinner med brystkreft Innholdet i de studiene som blir presentert, har stor overføringsverdi til andre grupper som sykepleieren ofte møter. Undervisning og veiledning er metoder som sykepleieren gjør bruk av for å hjelpe pasienten med å håndtere livssituasjonen. Vi viser derfor også til kapittel 27, der sykepleierens pedagogiske funksjon blir konkretisert og knyttet til empowermenttenkning og ansvaret for å fremme helse. Til slutt i kapitlet ser vi på sykepleierens opplevelse av stress og reaksjoner i møte med belastende arbeidssituasjoner, og da i lys av teori om emosjonell utbrenthet (Maslach 1982a) og Sidney Jourards klassiske beskrivelse av «sykesengsmanerer» (1971). Vi knytter an til Lazarus og Folkmans teori om stress og mestring (Lazarus 1999, Lazarus og Folkman 1984) og trekker også inn begrepet emosjonelt arbeid

101383 GRMAT Grunnleggende sykepleie 3 110101.indb 134

(Hunter og Smith 2007, Smith 1992) for å belyse sykepleierens reaksjoner og mulighet for mestring i lys av denne teorien.

PERSPEKTIVER PÅ STRESS OG MESTRING Begrepet stress er opprinnelig hentet fra fysikken, men ble i 1920-årene overført til biologien av den amerikanske fysiologen W.B. Cannon. I dag er stress, på samme måte som helse, et fenomen som alle mennesker har et forhold til og en umiddelbar forståelse av. Selv små barn har begrepet i sitt vokabular. Selv om den umiddelbare forståelsen synes uproblematisk, oppstår det raskt problemer når vi i en faglig sammenheng skal forsøke å definere og presisere hva som menes med stress. I vitenskapelig sammenheng er det stor enighet om at betegnelsen stress nærmest er meningsløs fordi den er så uspesifikk og generell. Dette skyldes at begrepet stress blir brukt på flere ulike måter. Det betegner for det første ulike typer belastninger som mennesket utsettes for. Dette tilsvarer nærmest den opprinnelige, fysiske betydningen av begrepet. For det andre betegner det menneskets fysiologiske og psykologiske reaksjoner og subjektive opplevelse i møte med belastninger, og for det tredje brukes stressbegrepet for å vise til ulike konsekvenser av stressreaksjonene. I det følgende tar vi kort for oss 1) ulike typer stimuli og stressituasjoner og 2) fysiologiske og psykologiske stressreaksjoner med hovedvekt på psykologisk stress forstått som et resultat av samspillet mellom faktorer i personen og omgivelsene (se Lazarus og Folkmans teori om psykologisk stress, s. 143). Vektleggingen av psykologisk stress skyldes at det er denne typen utfordringer som i stor grad kjennetegner det moderne menneskets livssituasjon.

Ulike typer stimuli eller stressituasjoner I engelskspråklig litteratur brukes betegnelsen stressors («stressorer», stressere, påkjenninger, stressutløsere) om de ulike stimuli som utløser

17.06.11 15.33

STRESS OG MESTRING |

stressreaksjoner. Andre betegnelser er challenge burden eller loads, som kan oversettes med henholdsvis utfordringer og belastninger.

Konkrete stressere kan være • virus, bakterier • støy, kulde, varme, skade, smerte, luftforurensning • utilfredsstilte grunnleggende behov, for eksempel sult og tørst • en ukjent situasjon, opplevelse av usikkerhet eller konflikt • en situasjon der mennesket opplever å være truet, utsatt for tap og skade • sosial isolasjon • sykdom, funksjonstap, arbeidsløshet eller familiekonflikter • å inngå ekteskap, å få barn • å gå opp til eksamen, å møte til jobbintervju

Både fysiske og psykiske stressere kan utløse biologiske stressreaksjoner. Enkelte stressere stiller krav til fysiologisk tilpasning, mens andre hovedsakelig krever følelsesmessig bearbeiding, læring og problemløsning. Mange situasjoner er imidlertid av en slik karakter at de krever tilpasning på alle nivåer, både fysisk, følelsesmessig, kognitivt og sosialt. Figur 23.1 viser en måte å kategorisere ulike typer stressere på. Innenfor denne forskningstradisjonen fi nner vi den såkalte livsstressforskningen, der forskerne rangerer de belastningene som følger av ulike typer livshendelser som en person kan utsettes for. Legene Thomas Holmes og Richard Rahe (1967) var sentrale innenfor stressforskningen, og er kjent for at de utarbeidet en liste over forskjellige stressende livshendelser og tildelte disse ulike «stresspoeng». De påviste også at mange store påkjenninger i løpet av et begrenset tidsrom øker risikoen for sykdom.

101383 GRMAT Grunnleggende sykepleie 3 110101.indb 135

135

kjemiske

kulturelle

fysiske

STRESS

sosiale

biologiske

psykiske

Figur 23.1 Kategorisering av ulike typer stressere.

I den senere tid har forskningen vist at personens egen vurdering av den situasjonen han står overfor, er helt avgjørende for hvor belastende den oppleves, og i neste omgang for hvilke stressreaksjoner som aktiveres.

På grunnlag av en slik forståelse kan det vanskelig fastsettes poeng for ulike belastninger uavhengig av individets egen bedømmelse. Moderne stressforskning viser dessuten at det som oftest er følelsesmessige belastninger som er årsak til stressreaksjoner hos mennesket, og i mindre grad fysiske stimuli, slik forskere opprinnelig hevdet (Orth-Gomer og Perski 2008, Toates 2007, Vaglum og Finset 2007, Ursin og Eriksen 2004).

Fysiologiske og psykologiske stressreaksjoner Det var den ungarsk-kanadiske fysiologen Hans Selye som opprinnelig innførte stressbegrepet i

17.06.11 15.33

136 |

KAPITTEL 23

medisinen. Han brukte begrepet stress for å betegne den uspesifikke reaksjonen (responsen) som finner sted i organismen når den blir utsatt for påkjenninger av ulik natur, altså det de i fysikken betegner som «strain» (Selye 1978). Selye betegnet stressreaksjonen som uspesifikk fordi han mente at reaksjonen i store trekk var den samme, uansett hvilken type påkjenning organismen ble utsatt for. I sitt arbeid la Selye hovedvekta på å beskrive hva som kjennetegnet den uspesifikke fysiologiske stressreaksjonen, som han betegnet som det generelle adaptasjonssyndromet (GAS) (se figur 23.2). Med adaptasjon forstår vi en tilpasningsreaksjon, rettet mot den belastningen som mennesket utsettes for.

STRESSER generell reaksjon spesifikk reaksjon

spesifikk reaksjon: – biologisk reaksjon – lært reaksjon – spesifikke følelser – problemløsning – følelsesmessig bearbeiding

sentralnervesystemet

hypothalamus

hypofysens forlapp

Det generelle adaptasjonssyndromet. GAS slik det er beskrevet av Selye, har flere kjennetegn. Det er økt aktivitet i hypothalamus, hypofysen og binyrebarken og i det sympatiske nervesystemet. Fra binyremargen skilles det ut økte mengder katekolaminer (adrenalin og noradrenalin). Det fører til at hjertet slår hurtigere, blodtrykket stiger og blodtilførselen til hjertet og skjelettmusklene øker, mens blodtilførselen til huden og fordøyelsesorganene avtar. Åndedrettet blir dypere. I sentralnervesystemet sendes det impulser gjennom hypothalamus om at hypofysen må produsere mer ACTH (adrenokortikotropt hormon, kortikotropin). ACTH stimulerer binyrebarken til å øke produksjonen av kortisol, og det gjør at blodets konsentrasjon av sukker og fettstoffer stiger. Dette betegnes i internasjonal litteratur som aktivering av HPA-aksen (hypothalamic– pituitary–adrenal axis).

Selye hevdet at den generelle stressreaksjonen var relativt uavhengig av den spesifikke stresserens karakter. Den fysiologiske stressreaksjonen blir ofte ledsaget av emosjonelle forandringer, slik som opphisselse, aggresjon, angst eller frykt. I tillegg vil mer spesifikke emosjoner være knyttet til den spesifikke stresseren.

101383 GRMAT Grunnleggende sykepleie 3 110101.indb 136

ACTH

binyremargen

kortisol

katekolaminer

generell reaksjon: ↑ pulsfrekvens ↑ blodtrykk ↑ blodtilførsel til hjertet og skjelettmusklene ↓ blodtilførsel til huden og fordøyelsesorganene ↑ åndedrett ↑ proteinnedbrytning →↑ konsentrasjon av sukker i blodet ↑ fettnedbrytning →↑ konsentrasjon av fettsyrer i blodet ↓ karbohydratomsetning →↑ konsentrasjon av sukker i blodet ↑ årvåkenhet

Figur 23.2 Hovedtrekkene i det generelle adaptasjonssyndromet. Generelle og spesifikke reaksjoner på stress.

17.06.11 15.33

STRESS OG MESTRING |

Spesifikke og omfattende stressreaksjoner. I tiden etter Selye har flere forskere stilt seg kritiske til, og i noen grad tilbakevist, teorien om én generell og allmenn stressreaksjon. Mason mfl. (1976) er blant disse, og hevder etter omfattende studier å kunne konstatere at det i overveiende grad fins spesifikke stressreaksjoner som er knyttet til ulike typer stimuli. Disse spesifikke reaksjonene er kjennetegnet ved bestemte hormonelle reaksjonsmønstre som kan påvises i blodet og urinen. De hevder også at stressreaksjonene er bredere og mer omfattende enn det Selye hevdet. De ulike stressreaksjonene involverer endokrine organer, og en kan påvise endrete verdier i en rekke hormoner (Mason mfl. 1974, Mason 1968). Hvordan de ulike endokrine organene påvirkes, bestemmes av den aktuelle stimulusen. Forskjellige stimuli skaper således spesifikke «mønstre» av ulike hormonverdier. Stressreaksjonene er således både atskillig mer spesifikke og langt mer sammensatte enn Selyes teori gav uttrykk for.

Samlet sett gjør ulike typer stressreaksjoner mennesket i stand til å håndtere indre og ytre belastninger av ulik karakter på en hensiktsmessig måte, slik at balanse og likevekt kan gjenopprettes.

Revurdering av GAS. Den responsen som Selye kalte GAS, blir i dag betraktet som én av mange stressreaksjoner. Dette har blant annet sammenheng med de funnene som Mason mfl. (1976) gjorde. Gjennom sine studier påviste de dessuten at denne typiske og kjente stressreaksjonen (GAS) særlig opptrer i situasjoner som er preget av psykologisk stress, altså ved opplevelse av trussel, usikkerhet eller tap av kontroll. I motsetning til tidligere antatt utløses den ikke i samme grad ved ulike fysiske belastninger, varmepåvirkning eller matmangel (Mason mfl. 1976). GAS blir ofte betegnet som en «kamp og flukt»-reaksjon.

101383 GRMAT Grunnleggende sykepleie 3 110101.indb 137

137

Dersom faren er konkret og håndgripelig, er reaksjonen ofte forbundet med frykt. Men er en stilt overfor en mer uklar trussel eller frykt for skade, kan reaksjonen være ledsaget av en mer uspesifikk angst. Stressreaksjoner som ledsages av sterk angst, fører ofte til bruk av forsvarsmekanismer som fortrengning, benektelse eller rasjonalisering. Eksempler på spesifikke stressreaksjoner. I spesifikke stressreaksjoner er én eller flere komponenter i reaksjonen spesifikt knyttet til den typen påkjenning som en er utsatt for. Spesifikke stressreaksjoner er til dels genetisk og fysiologisk betinget, til dels et resultat av sosialisering, kulturelle forhold, individuell erfaring og læring. Eksempler på spesifikke fysiologiske stressreaksjoner er at vi svetter når det er varmt, og hakker tenner og skjelver når det er kaldt. Reaksjoner som er et resultat av sosialisering, læring og individuell erfaring, er for eksempel at vi jubler ved glede, at vi blir redde når vi er truet, at vi gråter ved sorg, og søker informasjon, oversikt og støtte når vi er usikre. Problemløsning og følelsesmessig bearbeiding er andre eksempler på spesifikke menneskelige reaksjoner i møte med psykiske påkjenninger. Denne evnen er i høy grad individuell og knyttet til den enkeltes erfaringsbakgrunn. Se s. 152. Faser i stressreaksjonen. Selv om forskere de senere år har tilbakevist flere av Selyes opprinnelige teorier om GAS, er det et faktum at kroppens fysiologiske tilpasningsevne er begrenset.

Overfor store og langvarige belastninger kan kroppens stressreaksjoner beskrives i tre ulike faser: alarmfasen, motstandsfasen og utmattelsesfasen.

I alarmfasen (se figur 23.3) varsles kroppens forsvar om faren. Personen det gjelder, kan for eksempel gå ned i vekt fordi stressreaksjonen forårsaker stort energiforbruk. Muskelspenningen øker, og personen føler

17.06.11 15.33

138 |

KAPITTEL 23

seg stiv og anspent og har problemer med å hvile og sove. Appetitten blir redusert fordi fordøyelsesprosessene går langsommere. Dersom stressituasjonen vedvarer, får det store energiforbruket alvorlige konsekvenser for organismen hvis det ikke skjer en tilsvarende oppbygging av nye reserver. Ikke sjelden vil en slik langvarig aktivering resultere i kroniske plager og sykdommer av psykosomatisk karakter (Rose og Perski 2008, Orth-Gomer og Perski 2008, Vaglum og Finset 2007, Ursin og Eriksen 2004, Perski 2002, Ursin og Zahl-Begnum 1993). Se også neste hovedpunkt. Hvis stressituasjonen vedvarer, går en over i neste fase, motstandsfasen. I denne fasen skjer det som oftest en fysiologisk tilpasningsreaksjon som gjør at kroppen makter å reetablere sine funksjoner og motstå det kravet som den er stilt overfor. Kroppen bruker nå en rekke ulike mestringsmekanismer, både fysiologiske og lærte. Energiforbruket er høyt, og dersom påkjenningen ikke fjernes, reduseres eller overvinnes, vil kroppens kompensatoriske mekanismer etter hvert svikte. Da går en over i utmattelsesfasen, som ikke er forenlig med å leve. I det følgende ser

alarmfasen

motstandsfasen

utmattelsesfasen

død belastning

vi nærmere på sammenhenger mellom fysiologiske stressreaksjoner og sykdom, og noen ulikheter når det gjelder stressreaksjoner og kjønn.

Det sympatiske og det parasympatiske nervesystemets funksjon Det er sjelden at begge systemene er aktive samtidig. Det ville tilsvare å tråkke på bilens gassog bremsepedal samtidig. For å illustrere vekselvirkningen mellom de to systemene kan du forestille deg følgende situasjon: Du har kjørt ut på landet for å nyte en piknik på en eng sammen med kjæresten din. Dere har akkurat spist, og dere nyter den rolige og avslappende stunden. Her er det parasympatiske nervesystemet dominerende. Blodet strømmer til mage og tarm, der fordøyelsen er i gang. En følelse av nesten handlingslammende ro brer seg i kroppen. Plutselig begynner det å tordne og pøsregne. Da tar den sympatiske del av det autonome nervesystemet over. Pulsen stiger, fordøyelsen stopper, og blodet sendes til de musklene som skal hjelpe dere med å spurte til bilen. Du er klartenkt og handler raskt og med presisjon. Du rekker å pakke sammen teppet og kurven uten å glemme noe. Du løper av sted samtidig med at du både tar på deg jakka og finner fram bilnøklene. I løpet av kort tid sitter du og kjæresten i bilen i ly for uværet. Hvis parasympaticus hadde fått lov til å fortsette, vil du ikke nådd fram til bilen før det var sluttet å regne! Aktivering av det sympatiske nervesystemet er kroppens stressrespons i positiv forstand. Sympaticus er livsnødvendig, fordi den gjør oss i stand til å håndtere krisesituasjoner. Uten den ville vi ikke eksistere i dag. Stressende situasjoner er faktisk til nytte for kroppen, idet de trener sympaticus, som lærer av det, noe som gjør at kroppen blir bedre til å håndtere situasjonene fra gang til gang. Noe annet blir det dersom sympaticus forblir aktivert over tid som følge av langvarig stress som ikke går over. Både hyperaktivitet i sympaticus og hypoaktivitet i parasympaticus kan være årsak til sykdom.

Figur 23.3 Faser i stressreaksjonen.

101383 GRMAT Grunnleggende sykepleie 3 110101.indb 138

17.06.11 15.33

STRESS OG MESTRING |

Stress, ulike reaksjonsmåter og sykdom Selv om de opprinnelige nedarvede fysiologiske stressreaksjonene i liten grad er tilpasset det moderne menneskets livsform og utfordringer, spiller de en betydelig rolle for utvikling av sykdom i vår tid (Orth-Gomer og Perski 2008, Rose og Perski 2008, Vaglum og Finset 2007, Toates 2007, Ursin og Eriksen 2004, Perski 2002). Vi beskriver de ulike reaksjonsmønstrene kort. Ulike reaksjonsmønstre: kamp/flukt og å spille død. Kamp og flukt-reaksjonen innebærer en kraftig aktivering av den sympatiske delen av det autonome nervesystemet, og nedsatt aktivitet i den parasympatiske delen. Dette er et reaksjonsmønster som ligger nedarvet hos mennesket fra flere tusentalls år tilbake. Det reaksjonsmønsteret som betegnes som kampreaksjonen, kan forstås slik: Når mennesket oppfatter at det har en mulighet til å bekjempe trusselen, går det til direkte angrep. Store mengder energi frigjøres og konsentreres i musklene fra midjen og opp. Glukose og frie fettsyrer frigjøres til blodet fra energiproduksjonen i musklene. Oksygen tilføres ved at pusten blir raskere, og blodsirkulasjonen øker sterkt. Ansikts-, nakke- og brystmuskulaturen spennes maksimalt som beskyttelse mot skade utenfra. I tillegg øker blodets koagulasjonsevne i tilfelle blødning skulle oppstå. Store deler av stoffskiftet i kroppen for øvrig nedsettes, ettersom fordøyelse og forplantning ikke er relevante kroppsfunksjoner når en er stilt overfor en kamp på liv og død. Dette er fysiologiske reaksjoner vi gjenkjenner fra beskrivelsen av GAS (se figur 23.2). Dersom personen oppfatter sine sjanser til å bekjempe trusselen som små, vil kroppen automatisk starte fluktreaksjonen. Det gjelder da å komme seg raskest mulig vekk fra det som truer. Fysiologisk og kroppslig sett er dette reaksjonsmønsteret veldig likt kampreaksjonen. Forskjellen består i at energi nå konsentreres i muskulatur fra midjen og ned. I tillegg til de fysiologiske reaksjonene består kamp og flukt-reaksjonen av atferdsmønstre og emosjo-

101383 GRMAT Grunnleggende sykepleie 3 110101.indb 139

139

ner. Typisk er opplevelsen av økt muskelspenning, hjertebank og rask pust (hyperventilering). Rastløshet, hyperaktivitet og stort behov for stimulantia som nikotin er vanlig. Følelsesmessig kan personen være oppfarende og hissig, irritert, redd, aggressiv og fiendtlig. Et helt motsatt reaksjonsmønster er identifisert og blir betegnet som spille-død-reaksjonen. Denne stressreaksjonen utløses i de tilfellene der personen ikke anser at han har muligheten verken for å bekjempe eller flykte fra «angriperen» (OrthGomer og Perski 2008, Toates 2007). Denne fysiologiske stressreaksjonen kan sammenliknes med en voldsom «oppbremsing» og består i en aktivering av den parasympatiske delen av det autonome nervesystemet, med vagusnerven som hovedbane. Som en følge av dette vil en rekke kroppsfunksjoner nedsettes. Denne stressmestringen omfatter i tillegg til den fysiologiske delen en rekke kroppslige reaksjoner som økt tretthet, svimmelhet, muskelsvakhet og symptomer fra mage-tarmsystemet. På atferdsplanet ledsages dette reaksjonsmønsteret ofte av økt behov for beroligende midler, alkohol eller mat, særlig på kveldstid. Samtidig synker det generelle aktivitetsnivået med økt sosial isolasjon til følge. Følelsesmessig ledsages reaksjonsmønsteret av tretthetsfølelse, tristhet, nedstemthet, sorg og depresjon. Dersom vi sammenlikner de følelsesmessige reaksjonene på de to ulike stressreaksjonene, ser vi at de i en viss grad kan sies å ha sammenheng med hvordan personen oppfatter sin situasjon. Er det noe å kjempe imot, eller er situasjonen i utgangspunktet håpløs?

Konsekvenser av langvarig fysiologisk aktivering – stressykdommer? Stressreaksjonene hos mennesket er opprinnelig utviklet for og beregnet til korttidsbruk. Enten greide en seg mot den ytre faren, eller så overlevde en ikke. Vår moderne tilværelse stiller oss overfor helt andre utfordringer enn for eksempel i steinalderen.

17.06.11 15.33

140 |

KAPITTEL 23

For det moderne mennesket er farene oftere av psykologisk karakter og handler om de belastninger, konflikter og utfordringer vi står overfor i arbeids- og familieliv. Derfor vil mange av de «farer» vi utsettes for, ofte bestå over tid.

Den fysiologiske aktiveringen vedvarer og medfører en kronisk stressbelastning som innebærer en fare for helse og overlevelse. En konstant aktivering av det sympatiske nervesystemet kan føre til at kroppens ressurser etter hvert tømmes og leder til utbrenthet/ utmattethet. Den høye aktiviteten i det sympatiske nervesystemet kan også bidra til direkte kroppslig skade og konkret sykdom. Det er i dag sterkt belegg for at fysiologiske stressresponser som består over tid, kan bidra til sykdom fra både det kardiovaskulære, det gastrointestinale, muskelskjelett- og immunsystemet. Mye tyder også på at hjernen kan ta permanent skade av langvarig stress, noe som blant annet kan føre til nedsatt hukommelse (Orth-Gomer og Perski 2008). Effekten av den mindre kjente kroniske spilledød-reaksjonen er forbundet med vagusnervens betydning for kroppsfunksjonene. Dette systemet har ansvar for å skaffe og lagre ressurser til senere bruk. Kroppen tar til seg så mye fett og sukker som mulig for å være best mulig forberedt til den kampen som eventuelt kommer – til slutt. Det er da vekta og midjemålet begynner å øke, samtidig som sukkertoleransen minker og blodtrykket øker (såkalt metabolsk syndrom). Resultatet kan bli en ubalanse i det fysiologiske systemet, noe som kan føre til at vi blir forsvarsløse mot reelle trusler mot helsa (OrthGomer og Perski 2008). Psykonevroimmunologi eller psykoendoimmunologi (Toates 2007) er betegnelser på nyere vitenskapsområder som studerer sammenhenger mellom psykologiske tilstander (stress), nervesystemet, det endokrine og det immunologiske systemet. «Når

101383 GRMAT Grunnleggende sykepleie 3 110101.indb 140

stress fører til en hyperaktivering av HPA-aksen over tid, vil vi kunne få en svekkelse av immunapparatet, noe som igjen gjør at individet blir mer utsatt for sykdom» (Vaglum og Finset 2007, s. 81).

Stress innvirker altså på aktiviteten i immunapparatet. Særlig vil en situasjon med kronisk stress bidra til å redusere aktiviteten i immunapparatet. Toates 2007

Det er blant annet påvist at kronisk stress forbundet med store påkjenninger som skilsmisse, sorg, krig og langvarig søvndeprivasjon medfører redusert aktivitet i immunforsvaret, og at dette igjen reduserer kroppens forsvar mot ulike typer påkjenninger (Toates 2007). Som følge av den nedsatte aktiviteten er personen blant annet mer utsatt for infeksjoner. Det er også indikasjoner på at psykologiske faktorer og nedsatt aktivitet i immunapparatet har betydning for forekomst av og for overlevelse ved kreftsykdommer, selv om dette fortsatt er et kontroversielt spørsmål. Ifølge Finset (Vaglum og Finset 2007, s. 82) kan det ikke tas for gitt at stress per definisjon fører til sykdom. Hva er det da som avgjør om stress i det enkelte tilfelle fører til at sykdom oppstår eller vedlikeholdes? En viktig faktor i denne sammenhengen er om organismen kan lære seg å tilpasse seg et høyt belastningsnivå uten å reagere med vedlikeholdt hyperaktivering eller en patologisk avdempning av stressresponsene, som i de reaksjonsmønstrene vi har beskrevet foran. I de siste årene har vi sett stadig mer forskning på hvilke faktorer som bidrar til å opprettholde eller øke individets motstandskraft mot påkjenninger, det som vi ofte betegner som resiliens (se s. 159). Det er flere viktige såkalte resiliensfaktorer. For det første er personens allmenne helsetilstand viktig. En svak allmenn helsetilstand innebærer større

17.06.11 15.33

STRESS OG MESTRING |

sårbarhet for virkningene av stress. For det andre er betydningen av den psykologiske bearbeidingen av stresstimuli stor (Vaglum og Finset 2007). Selve oppfatningen av påkjenningen har avgjørende betydning for de fysiologiske stressreaksjonene. Dette er i samsvar med at graden av kontroll over belastende situasjoner er den faktoren som framfor noen framheves som betydningsfull når det gjelder å redusere de negative skadevirkningene av fysiologisk stress. Dersom personen opplever at han har kontroll og handlingsmuligheter, er sannsynligheten langt større for at han vil kunne håndtere en krevende situasjon uten tap av helse, enn dersom situasjonen er forbundet med uforutsigbarhet og mangel på kontroll (OrthGomer og Perski 2008). Personen vil da ikke kunne slappe av fordi situasjonen krever konstant mobilisering av alle kroppens krefter for å avverge faren. Dersom denne situasjonen består, vil den lede inn i en permanent tilstand av helseskadelig stress. I tillegg til opplevelse av kontroll angis sosial støtte som en sentral faktor når det gjelder menneskets evne til å mestre stress (se kapittel 20).

Ulike stressresponser hos kvinner og menn Menn og kvinner reagerer ulikt på stress. Generelt kan vi si at kvinner ofte er mer plaget av stress og opplever flere plagsomme symptomer enn menn. De oppsøker også oftere hjelp for stressrelaterte plager (Perski 2002). På den annen side er menn som regel sykere enn kvinner når de først oppsøker hjelp. Det er ulikheter mellom kjønnene når det gjelder både kroppslige og psykiske plager. Mens kvinner oftere rammes av autoimmune sykdommer, rammes menn oftere av hjerteog karlidelser tidlig i livet. Når det gjelder stressrelaterte psykiske problemer, rammes kvinner oftere av angst og depresjon, mens menn oftere framviser antisosial atferd, misbruk og økt selvmordsrisiko. Med hensyn til årsaker til disse ulike reaksjonsmåtene hos menn og kvinner kan en mulig forklaring være at de hormonsystemene som regulerer stressreaksjoner, fungerer ulikt hos menn og kvinner.

101383 GRMAT Grunnleggende sykepleie 3 110101.indb 141

141

For eksempel tyder stressrelaterte sykdommer hos menn ofte på hyperaktiv kortisolregulering, mens det hos kvinner ofte finner sted en underreaksjon innenfor kortisolsystemet. Kortisol nedsetter aktiviteten i immunforsvaret – noe som kan ha sammenheng med økt forekomst av autoimmune plager hos kvinner. Mens menn ofte synes å reagere på stress med økt aktivitet i det sympatiske nervesystemet (adrenalin og noradrenalin, det vil si katekolaminer), reagerer kvinner oftere med økt aktivitet i den parasympatiske delen av det autonome nervesystemet (Perski 2002, s. 74–75). Den ulike følsomheten for stress hos kjønnene kan forklares på ulike måter. Dels kan den forklares med biologiske mekanismer, men den kan også skyldes at kvinner utsettes for flere påkjenninger i livet enn menn, eller legger vekt på og reagerer på andre ting enn menn. Mens menn som oftest reagerer på stress knyttet til arbeidssituasjonen, er stress i hjemmet og i nære relasjoner like viktig for kvinner som den stress som forekommer i arbeidssituasjoner (Perski 2002). Kvinner arbeider også totalt sett flere timer enn menn, og deres arbeid er på mange måter mer belastende, forstått på den måten at kvinners arbeid ofte rommer mindre kontroll over egen arbeidssituasjon, for eksempel innenfor pleie og omsorgs- og tjenesteyrker. Kvinner er også generelt lavere lønnet enn menn. Se også utdypning av emosjonelt arbeid på s. 189.

Fysiologiske stressreaksjoner ved sykdom og skade Hos mange pasienter med akutt sykdom eller fysisk skade kan en påvise omfattende fysiologiske stressreaksjoner. Her omtaler vi enkelte situasjoner og peker på hva sykepleieren kan gjøre for å fremme pasientens rehabilitering. Økt energibehov. Mennesker som er syke eller skadd, gjennomgår fysiologiske stressreaksjoner for å tilpasse seg endringer og for å reparere skader. Situasjonen aktiviserer både allmenne og mer spesifikke stressreaksjoner. Eksempler på tilstander

17.06.11 15.33

142 |

KAPITTEL 23

som kan utløse stressreaksjoner i kroppen, er feber, infeksjoner og andre sykdomsprosesser, og dessuten skader og kirurgiske inngrep.

På grunn av stressreaksjonene øker energiforbruket i kroppen, og følgelig også energibehovet.

I mange situasjoner er pasientens økte energibehov kombinert med økt behov for protein. Tap av protein kan for eksempel skyldes blodtap, sekresjon fra sår eller tap av plasma etter en brannskade. Ved akutt sykdom kreves det store mengder protein til vevsoppbygging. Dette gjelder for eksempel etter et kirurgisk inngrep, når pasienten har sår som skal gro, eller infeksjoner som skal bekjempes. Økt proteinbehov kan også oppstå hos en pasient som har vært langvarig syk og har vært ute av stand til å dekke sitt energibehov. Situasjonen fører til at kroppen tærer på fett- og proteinreservene for å imøtekomme energibehovet. Pasienten vil være medtatt og avkreftet, allmenntilstanden er nedsatt, og det vil ta lang tid å behandle og rehabilitere pasienten. Det er viktig at sykepleiere er oppmerksom på at underernæring ofte fører til en sterkt nedsatt allmenntilstand hos mennesker med aktive sykdomsprosesser. Dette gjelder ofte eldre mennesker som innlegges til behandling i sykehus (se kapittel 13). Hvis pasienten har svekket allmenntilstand før han skal gjennomgå et kirurgisk inngrep, øker det faren for komplikasjoner i forbindelse med inngrepet, og det kan forsinke den postoperative rehabiliteringen. Når det er mulig, tar en derfor sikte på å gjenopprette pasientens allmenntilstand før et planlagt kirurgisk inngrep. Katabolisme. Normalt kjennetegnes stoffomsetningen i kroppen av anabolisme. Oppbygging av vevsprotein og lagring av kroppens energiforbindelser som fett er anabole prosesser. Ved store og ved langvarige belastninger hemmes anabolismen samtidig som katabolismen øker. Dette gjelder ved sykdom og skade.

101383 GRMAT Grunnleggende sykepleie 3 110101.indb 142

Katabolisme innebærer at protein brytes ned, og at aminosyrer omdannes til glukose. Kroppens energiforbindelser lagres i lett tilgjengelige lagre som glykogen. Katabolismen skaffer til veie den energien som trengs når energibehovet i kroppen er økt.

Å komme fra katabol til anabol fase kan ta kortere eller lengre tid, avhengig av tilstandens alvor og pasientens allmenntilstand. Undersøkelser viser at den katabole fasen ikke kan gjøres kortere ved å tilføre ekstra mengder av energigivende næringsstoffer, men det er viktig å tilføre kroppen så pass mye at tilstanden ikke tærer mer på lagrene enn nødvendig. Når pasienten har stort behov både for energi til forbrenning og for protein til vevsoppbygging, medfører det store utfordringer for den medisinske behandlingen og for sykepleien. En må da ta sikte på å redusere de forholdene som øker belastningen og dermed de katabole prosessene, så langt det lar seg gjøre. Slik kan en bidra til at denne perioden får færrest mulig negative konsekvenser.

Sykepleiehandlinger ved fysisk stress Ofte kan ikke pasienten selv dekke behovet for næringsstoffer, enten fordi han mangler matlyst, eller fordi han av medisinske grunner ikke kan innta mat og drikke gjennom munnen. Pasienten mister raskt muskelkraft og vekt under den katabole fasen i et sykdomsforløp. Det blir et stort misforhold mellom kroppens næringsbehov og det den blir tilført. I en slik situasjon er det viktig å sette i verk spesielle tiltak, som omfatter intravenøs ernæring eller ernæring gjennom sonde (se kapittel 13). I den katabole fasen har pasienten lite overskudd. Han har sterkt nedsatt fysisk og psykisk kapasitet. Han har for eksempel liten fysisk utholdenhet, og det er vanskelig for ham å konsentrere seg om men-

17.06.11 15.33

STRESS OG MESTRING |

tale oppgaver, for eksempel å lese. Han har også liten interesse for omgivelsene. Dette er en hensiktsmessig reaksjon, som sikrer at energien benyttes til de reparerende og rehabiliterende prosessene som skjer i kroppen. Sykepleieren har ansvar for å tilrettelegge pasientens situasjon slik at disse helsefremmende prosessene får virke uforstyrret. På den måten vil de oppbyggende prosessene som bidrar til å gjøre pasienten frisk, raskere komme i gang. Det er for eksempel viktig å beskytte pasienten mot tilleggsbelastninger og ubehag, vet at en sørger for et behagelig leie og skjermer pasienten mot ubehagelig lyd og lys.

Pasienten må skånes for bekymringer som er unødvendige, og som krever psykisk energi. Ved i større grad å overta ansvaret for pasientens egenomsorg, som å utføre vask og personlig hygiene, sørger sykepleieren for at pasienten får hvile, og for at kroppens energi benyttes på en mest mulig hensiktsmessig måte.

Hvis pasienten blir avlastet og skjermet og får dekket sitt energi- og proteinbehov, bidrar det til å forkorte den katabole perioden, og rehabiliteringen blir ikke forsinket. Når pasienten er kommet over i rekonvalesensperioden, har han et sterkt økt behov for aminosyrer. Tilførsel av proteiner erstatter aminosyrer som ble brukt til å dekke energibehovet i den katabole perioden. I denne fasen kan pasienten vanligvis ta til seg næring gjennom munnen, og det er viktig at sykepleieren sørger for at kosten har høyt innhold av energigivende næringsstoffer. Ofte er det nødvendig å supplere kosten med proteinrike næringstilskudd og drikker. For utdypning av situasjoner med sykdom og skade vises det til Almås mfl. (2010, s. 227).

101383 GRMAT Grunnleggende sykepleie 3 110101.indb 143

143

PSYKOLOGISK STRESS OG MESTRING Psykologen Richard Lazarus (1922–2002) utviklet sin teori om stress og mestring over flere tiår. Deler av arbeidet har han utført sammen med kollegaen Susan Folkman. Teorien bygger på en kognitiv, fenomenologisk og transaksjonell forståelse av den situasjonen en person befinner seg i.

Begrepsavklaring Innenfor Lazarus og Folkmans tenkning kan psykologisk stress ikke forstås uavhengig av den personen det gjelder, og de definerer begrepet slik (1984, s. 21): Psykologisk stress er derfor et forhold mellom personen og omgivelsene som ut fra personens oppfatning tærer på eller overskrider hans ressurser og setter hans velbefinnende i fare.

Definisjonen innebærer at en situasjon er en påkjenning når personen selv oppfatter den som det.

Det er samspillet mellom faktorer i personen og situasjonen som er avgjørende for opplevelsen av og reaksjonen på ulike situasjoner.

Sentralt i dette samspillet er personens egen tolkning av situasjonen og hans kognitive vurdering av den. Med en slik tilnærming til begrepet psykologisk stress vil det være høyst individuelt hva som oppleves som stressende. En situasjon som én person opplever som stressfylt, kan en annen oppleve som helt uproblematisk. En og samme person kan dessuten ha varierende evne til å takle stress i ulike sammenhenger og i ulike faser av livet. Lazarus og Folkmans definisjon av psykologisk stress innebærer at stressreaksjoner utløses når en person opplever at en situasjon er farlig eller belastende. Forventningen om at en situasjon er farlig eller belastende, blir i denne sammenheng beteg-

17.06.11 15.33

144 |

KAPITTEL 23

net som stressvurdering. For de fleste mennesker er vurderingen av stress nær knyttet til at personens grunnleggende behov er truet eller mangelfullt ivaretatt. Opplevelsen av stress er sterkere jo mer sentrale de behov eller verdier som er truet, er for personen. Lazarus og Folkman (1984, s. 141) definerer mestring som […] kontinuerlig skiftende kognitive og atferdsmessige bestrebelser på å mestre spesifikke indre og/eller ytre krav, som etter personens oppfatning tærer på eller overstiger hans ressurser.

Forfatterne benytter her betegnelsen mestring om ulike typer atferd og psykiske prosesser som personen benytter for å fjerne, overvinne, redusere eller tolerere krav som oppstår i situasjoner der personens ressurser stilles på prøve. Begrepet mestring refererer til et bredt spekter av handlinger og strategier rettet mot å kontrollere så vel ytre som indre krav og konflikter. En persons forsøk på å mestre den situasjonen som han befinner seg i, kan være hensiktsmessige og veltilpassete eller uhensiktsmessige og lite egnet. I alle tilfeller representerer atferden personens forsøk på å håndtere den utfordringen han står overfor, på en best mulig måte. Mestringsforsøket har alltid en hensikt, der resultatet i beste fall vil være en hensiktsmessig tilpasning. Forskjellen på hensiktsmessig (effektiv) og uhensiktsmessig (ineffektiv) mestring belyses på s. 148. Først følger en beskrivelse av de ulike fasene i mestringsprosessen (se figur 23.4).

situasjon

person

primærvurdering (revurdering) – positiv – nøytral – belastende • trussel • tap • utfordring

Primærvurdering Når en person forsøker å mestre en konkret situasjon, tar han utgangspunkt i sin egen kognitive vurdering eller oppfatning av den aktuelle situasjonen. I primærvurderingen tillegges situasjonen mening både ut fra kjennetegn ved situasjonen og ut fra indre faktorer hos personen selv. Den kognitive vurderingen kan resultere i at personen oppfatter situasjonen som enten positiv, nøytral eller belastende. En positiv eller nøytral vurdering betegnes ikke som psykologisk stress. En belastende situasjon vil igjen kunne oppfattes som et tap, som en trussel eller som en utfordring. En situasjon oppleves som et tap når endringer som har medført tap av noe som er betydningsfullt og viktig for personen, allerede er inntruffet. Tap av helt sentrale verdier i livet er særlig belastende, for eksempel tap av funksjon som følge av skade eller sykdom eller tap av en nær person.

Situasjonen vil oppfattes som en trussel dersom personen opplever at sentrale verdier og behov i livet er truet av den situasjonen som er oppstått.

Når personen opplever en situasjon som en utfordring, innebærer det at situasjonen riktignok oppleves som vanskelig og problematisk, og at den står i veien for realisering av viktige verdier og behov, men at personen faktisk mener å ha ferdigheter,

sekundærvurdering – vurdering av mestringsmuligheter og valg av strategi

mestringsmetoder – problemorientert mestring – emosjonelt orientert mestring

Figur 23.4 Mestring som et resultat av samspill mellom person og situasjon – faser og innhold i mestringsprosessen.

101383 GRMAT Grunnleggende sykepleie 3 110101.indb 144

17.06.11 15.33

STRESS OG MESTRING |

evner og utholdenhet til å overvinne vanskelighetene. Personen vil reagere og handle på forskjellige måter, avhengig av hvordan han vurderer situasjonen. Se s. 150. En rekke kjennetegn ved den aktuelle situasjonen virker inn på personens kognitive vurdering. Dersom situasjonen oppleves som alvorlig, er ny og usikker, er det sannsynlig at personen vil ha en sterk opplevelse av stress. Dette vil gi særlig sterke emosjonelle reaksjoner som angst, sinne eller fortvilelse. Lazarus understreker i denne forbindelse at emosjonene (følelsene) kommer som et resultat av personens kognitive vurdering (1999, 1984). Den kognitive vurderingen kommer først, følelsene melder seg etterpå.

Sekundærvurdering Primærvurderingen leder over til sekundærvurderingen, som inneholder en vurdering av mulighetene for å kunne håndtere den aktuelle situasjonen. Han vil blant annet lete etter tidligere erfaringer fra liknende situasjoner og finne ut om han har tilstrekkelige kunnskaper og de nødvendige ferdighetene til å håndtere den aktuelle situasjonen. I virkelige situasjoner vil primærvurdering og sekundærvurdering foregå nærmest samtidig. Lazarus understreker (Lazarus og Folkman 1984, s. 31) at skillet mellom de to typene vurdering er gjort for å tydeliggjøre innholdet i den kognitive vurderingen og ikke fordi primærvurderingen er viktigst eller ligger foran i tid. Revurdering

Dersom sekundærvurderingen fører til at personen erkjenner at han faktisk har muligheter til å mestre situasjonen, vil det føre til en revurdering.

101383 GRMAT Grunnleggende sykepleie 3 110101.indb 145

145

Begrepet viser til at det foregår en endret eller ny vurdering av situasjonen, basert på ny informasjon fra omgivelsene eller fra personen selv. Personen kan innse at han faktisk har muligheter til å mestre sin situasjon, som på dette grunnlaget går over fra å være opplevd som en trussel til å framstå som en utfordring. Opplevelse av trussel og utfordring kan ofte forekomme i samme typer situasjoner. Jo mer sikker en person er på sin egen mestringsevne, desto større er sjansen for at han skal oppleve situasjonen som en utfordring, og vice versa (Lazarus 1999). Fordi selvtillit og tiltro til egne ressurser varierer mye fra person til person, er denne tendensen ofte en personlighetsfaktor. I sykepleiesammenheng er det viktig å vektlegge at vi ved å påvirke faktorer som inngår i vurderingsprosessen hos pasienten og de pårørende, kan bidra til en revurdering av situasjoner, slik at de oppleves som utfordringer.

Mestringsstrategier Lazarus og Folkman (1984, 1980) skiller hovedsakelig mellom to hovedtyper av strategier for å mestre situasjoner som oppleves stressende: • problemorientert mestring • emosjonelt orientert mestring Problemorientert mestring omfatter ulike typer aktive og direkte strategier for å løse et problem eller hanskes med en vanskelig situasjon. Ved bruk av problemorienterte strategier forholder personen seg aktivt og direkte til det situasjonen eller problemet gjelder (se tabell 23.1), for eksempel ved å søke informasjon fra ulike kilder før han bestemmer seg for et bestemt handlingsalternativ. Det kan også være å forholde seg direkte og konfronterende til en person en har noe uoppgjort med. Denne typen strategier velges fortrinnsvis når personen selv mener å ha nokså gode sjanser til å mestre situasjonen, det vil si når han i sekundærvurderingen konkluderer med at han har store muligheter for å lykkes med å håndtere situasjonen. Den subjektive opplevelsen av muligheten til å lykkes er altså helt sentral når det gjelder valg av mestringsstrategi.

17.06.11 15.33

146 |

KAPITTEL 23

Tabell 23.1 Oversikt over problemorienterte og emosjonelt orienterte mestringsstrategier. Problemorientert mestring har til hensikt å løse eller håndtere stresskapende situasjoner og øke personens handlingsmuligheter, for eksempel ved

Emosjonelt orientert mestring har til hensikt å redusere ubehagelige følelser i stressituasjoner, for eksempel ved

• • • • •

• å bevisst forsøke å beherske følelsene ved å tenke på noe annet • å bagatellisere alvoret • å overlate ansvaret til andre • å bruke humor og ironi • å unngå situasjonen • å unngå informasjon • å bruke forsvarsmekanismer som fornekting, projeksjon, intellektualisering og regresjon • å redusere opplevelsen av stress ved hjelp av rus og legemidler • å bruke avspenning og yoga • å trøstespise eller å arbeide hardt • å røyke

å analysere årsakene til problemet å definere og avgrense problemet å foreta en objektiv vurdering av situasjonen å søke informasjon, kunnskap, veiledning og støtte å foreta en revurdering av situasjonen ut fra ny kunnskap og forståelse • å velge handling og prøve ut denne på tankeplanet • å ta initiativ til å forandre situasjonen eller forhindre at den skal gjenoppstå • å bearbeide situasjonen følelsesmessig

Aktiv og problemorientert mestring omfatter også følelsesmessig bearbeiding av problematiske situasjoner som ikke kan forandres. Det kan for eksempel være en situasjon med kronisk sykdom eller tap av ektefelle.

Den følelsesmessige bearbeidingen av tapet og aktiv tilpasning til den nye livssituasjonen er da en vesentlig side ved problemorientert mestring.

En rekke faktorer virker inn på valg av strategi. For eksempel er det lite sannsynlig at en person velger en aktiv og direkte strategi dersom han opplever seg svært sterkt truet. Opplevelse av usikkerhet, konflikt og hjelpeløshet kan forsterke oppfatningen av at situasjonen truer sentrale verdier og behov. Når stressvurderingen øker, reduseres muligheten for at personen skal velge en aktiv strategi. På den andre siden forutsettes det en viss grad av stressvurdering for at en skal finne det bryet verdt å anstrenge seg for å gjøre noe aktivt med situasjonen.

101383 GRMAT Grunnleggende sykepleie 3 110101.indb 146

Valget av strategi vil også være nær knyttet til menneskets personlighet. For en rekke mennesker er valget av en aktiv og direkte strategi noe naturlig og selvfølgelig fordi de selv er opptatt av å ha kontroll over det som skjer i vanskelige livssituasjoner. For andre vil det være mer nærliggende å velge emosjonelt orienterte strategier. Noen mennesker er aktive av natur, og er direkte og konfronterende i sitt møte med problemer. Dersom de tidligere har opplevd å lykkes med slike strategier, er det sannsynlig at de vil velge en problemorientert strategi også neste gang. Den aktuelle strategien er blitt en del av personens mestringsrepertoar, som det vil være aktuelt å benytte i liknende situasjoner. Etter hvert innarbeides et mønster, en måte å forholde seg på i vanskelige situasjoner, som blir naturlig for denne personen. En kan si at personen har utviklet en positiv forventning om å lykkes med å mestre problemer og utfordringer på en aktiv og direkte måte. Kvinnen i eksemplet nedenfor viser et sterkt behov for å være aktiv og ta del i avgjørelser som gjelder hennes egen behandling. (Eksemplet er hentet fra Kristoffersen 1988.)

17.06.11 15.33

STRESS OG MESTRING |

En kvinne er innlagt på sykehus for å gjennomgå et kirurgisk inngrep. Det er mistanke om brystkreft, og hun opplever trussel mot liv og helse. Det som likevel opptar henne aller mest nå – kvelden før operasjonen – er selve måten inngrepet skal utføres på, og sin egen manglende kontroll over det som skal skje. Legen som skal operere, har fortalt at hun vil få narkose og at de først skal ta en biopsi av kulen for å slå fast om det er kreft. Dersom de får bekreftet fra patologen at det er kreft, vil operasjonen fortsette og hele brystet hennes blir fjernet mens hun ennå ligger i narkose. Gråtende forteller hun at hun er svært opptatt av «å få være med selv». Hun er innforstått med at brystet må fjernes hvis det er kreft. «Men de kan ikke gjøre hva de vil, jeg føler meg som et slaktedyr,» utbryter hun. Hun ønsker «å få vite først» og «å få være med selv», det vil si å ha kontroll over hva som skal skje under inngrepet. Senere på dagen tar hun igjen kontakt med legen som skal operere, og gir uttrykk for hva hun føler. Hun ønsker å få vite hva de finner, og selv samtykke til at legene kan gå videre med operasjonen og fjerne brystet. Denne legen gir henne ingen mulighet for det, og han kan ikke forstå at det vil gjøre noen forskjell når hun likevel er innstilt på at brystet skal fjernes hvis det er kreft. Ønsket hennes var kanskje ikke rasjonelt sett med legens øyne, men burde da kunne forstås? Det hun ønsket seg, var ansvar og medbestemmelse i behandlingen. På kvelden før operasjonen får hun snakke med anestesilegen. De avtaler at hun først skal få lokalbedøvelse mens biopsien blir tatt, og deretter narkose hvis brystet skal fjernes. Slik vil hun få vite og få oppleve at hun selv er med på den beslutningen som skal tas. Endelig blir hun møtt med den forståelsen hun hadde etterlyst. Hun er et menneske med ansvar og vilje til å beslutte om viktige forhold i sitt eget liv.

Konteksten har også ofte betydning for valget av strategi. For eksempel vil de fleste oppfatte det som påkrevd å handle aktivt og konstruktivt i en arbeids-

101383 GRMAT Grunnleggende sykepleie 3 110101.indb 147

147

situasjon. Når det gjelder helsesvikt og sykdom, betraktes ofte disse som noe en må avfinne seg med, og det er da langt mer vanlig å velge en passiv og unnvikende strategi. Se for øvrig omtale av mestringsevne på s. 157. Emosjonelt orientert mestring omfatter strategier som tar sikte på å endre opplevelsen av en situasjon framfor å endre selve situasjonen (se tabell 23.1).

Strategiene tar primært sikte på å redusere ubehaget i situasjonen ved å dempe de følelsene som ledsager opplevelsen av stress, eller ved å endre situasjonens meningsinnhold.

Emosjonelt orientert mestring er en helt nødvendig strategi i situasjoner som ikke kan endres, og er livsnødvendig for å holde ut. Det gis eksempler på denne typen mestring i kapittel 20. Emosjonelt orientert mestring kan i noen situasjoner betraktes som forsøk på å unngå, unnvike eller flykte fra ubehag eller problemer. Dette kan skje på flere måter: ved å late som stressoren ikke fins, prøve å benekte, omdefinere eller bortforklare den, bagatellisere alvoret i situasjonen, holde de følelsene som situasjonen truer med å vekke, for oss selv, unngå å oppsøke noen som kan konfrontere oss med stressoren, eller aktivt grave oss ned i arbeid for å holde stressoren på avstand. For eksempel kan en person som oppdager symptomer på en alvorlig sykdom, forsøke å håndtere situasjonen ved å bagatellisere symptomene og unngå å oppsøke lege. Også bruk av forsvarsmekanismer som fortrengning, intellektualisering og isolering av følelser kan betraktes som emosjonelt orienterte strategier, selv om disse i stor grad er av ubevisst karakter. Bruk av rusmidler og beroligende legemidler er andre eksempler på emosjonelt orienterte mestringsstrategier. De vil i de fleste situasjoner være uhensiktsmessige fordi de ikke forandrer eller tar

17.06.11 15.33

148 |

KAPITTEL 23

utgangspunkt i de forholdene som ligger til grunn for opplevelsen av tap, trussel eller utfordring. På lengre sikt vil de ofte være ineffektive med hensyn til å dempe de ubehagelige følelsene og uforenlige med å opprettholde en normal funksjon, utvikling og helse. Da vil denne typen mestring ikke kunne betegnes som hensiktsmessig eller effektiv.

En ung kvinne var innlagt på Radiumhospitalet med lymfekreft. Hun gjennomgikk langvarige og ubehagelige strålebehandlinger. Hun forteller at for å mestre denne situasjonen flyttet hun ut av situasjonen, i fantasien. Mens hun gjennomgikk behandlingene, reiste hun i fantasien til et annet sted. Hun reiste til barndomshjemmet i en annen landsdel. Til verandaen hjemme. Der satt hun i solskinnet og kjente solen varme i ansiktet mens hun hørte moren arbeide på kjøkkenet innenfor. Snart kjente hun duften av morens nystekte vafler som hun var så glad i … (Kristoffersen 1988). .

Det å «flytte ut» av situasjonen i fantasien hjalp henne til å holde ut de ubehagelige strålebehandlingene. Da opplevde hun at hun befant seg et annet sted, og at tiden gikk fortere. Hun valgte denne mestringsstrategien (visualisering) uten at noen hadde lært henne det. Dette er en type strategi sykepleiere kan hjelpe pasienter med å benytte for eksempel når de gjennomgår ubehagelige undersøkelser og langvarig behandling. Den betegnes da som «ledet fantasi». Freeman mfl. (2008) beskriver bruk av ledet fantasi hos kvinner som har overlevd brystkreft, og funn viser økt livskvalitet og psykologisk velvære ved bruk. Beskrivelsen av metoden «ledet fantasi» er hentet fra Tveiten (2008, s. 160–161).

101383 GRMAT Grunnleggende sykepleie 3 110101.indb 148

Ledet fantasi Sykepleieren må først klarlegge med pasienten at han ønsker å være med på «en reise i fantasien». Omgivelsene tilrettelegges deretter for ro og avslapping, og instruksjonen til pasienten vil i grove trekk kunne være slik: 1. Innledning Jeg inviterer deg med på en reise i fantasien mens du ligger her. Lukk øynene hvis det passer for deg, og tenk deg at du reiser til et sted der du ønsker å være … Velg det stedet der du helst vil være akkurat nå … (Gi god tid.) 2. Hoveddel Er du der nå? På det stedet du valgte, … (pause). Er det noe du blir oppmerksom på rundt deg? Lukter eller farger eller kanskje noen lyder som du legger merke til? … (pause) … Er det noen mennesker der? … (pause) … Bruk tiden til akkurat det du ønsker å gjøre, der du befinner deg akkurat nå … (Gi god tid.) 3. Avslutning Når du ønsker det, vender du tilbake hit, på den måten som passer for deg. Når du er klar for det, åpner du øynene …

Effektiv og ineffektiv mestring Om en metode er hensiktsmessig eller ikke, bestemmes av hvordan resultatet blir i den aktuelle situasjonen. Det er viktig å understreke at en strategi som er ineffektiv i én situasjon, kan være effektiv og hensiktsmessig i en annen. Når omstendighetene ikke kan endres, vil emosjonelt orientert mestring noen ganger være hensiktsmessig fordi den hjelper pasienten til å gjennomleve og holde ut i ekstreme situasjoner. På samme måte vil problemorienterte og direkte strategier som regel være ønskelige og hensiktsmessige, men de er ikke alltid tilstrekkelige. Her gir vi noen eksempler på effektiv mestring. En forsvarspreget holdning der personen benekter sin situasjon, kan ha store negative konsekvenser når han for

17.06.11 15.33

STRESS OG MESTRING |

eksempel er nødt til å leve med større eller mindre funksjonstap eller kronisk sykdom.

Dersom den forsvarspregete holdningen vedvarer, vil den kunne resultere i at personen aldri aksepterer sin situasjon og ikke lærer seg til å leve et godt liv til tross for de begrensningene som livssituasjonen medfører. Bruken av emosjonelt orientert mestring blir da utilstrekkelig og ineffektiv.

Den kan derimot være hensiktsmessig og effektiv ved begynnelsen av en krise med alvorlig sykdom eller tap. Senere i et kriseforløp vil som oftest direkte problemorienterte strategier være mer hensiktsmessige og effektive for å fremme nyorientering og aktiv tilpasning til en endret livssituasjon. Enkelte pasienter med alvorlige terminale lidelser kan være tjent med en overdreven optimisme og bagatellisering av situasjonens alvor. Erfaring tilsier at enkelte kreftpasienter trives bedre, og kanskje også lever lenger, dersom de opprettholder en overdreven positiv tro på muligheten av helbredelse (Siegel 2009, 2000, Edelman og Kidman 1997). Se også kapittel 25, s. 271. I en situasjon med ansvar for en forelder med demens hjemme kan det å flytte den syke til institusjon være en vanskelig, men riktig beslutning å ta for en sønn eller datter. Hvis den pårørende etter en slik beslutning blir sittende igjen med følelse av skyld og fortvilelse, kan mestringen av den vanskelige situasjonen ikke betegnes som effektiv og hensiktsmessig. Effektiv mestring omfatter, i tillegg til å beslutte å flytte personen med demens, også å håndtere sine egne vanskelige følelser. Dette handler i høyeste grad om problemorientert mestring, selv om den foregår på det følelsesmessige planet. For de fleste av oss omfatter mestring både bevisste og ubevisste prosesser av kognitiv og følelsesmessig karakter, i tillegg til aktiv handling rettet mot våre

101383 GRMAT Grunnleggende sykepleie 3 110101.indb 149

149

omgivelser. Både problemorienterte og emosjonelt orienterte strategier er viktige for at vi skal kunne bevare en intrapsykisk stabilitet og mestre traumatiske situasjoner som vi møter underveis i livsløpet, på en best mulig måte. Effektiv mestring sikrer optimal sosial fungering og beskytter mot helsesvikt. Se også figur 23.7.

• Tenk igjennom hvilke mestringsstrategier du vanligvis bruker for å håndtere vansker som du møter – i studiesituasjonen – i privatlivet • Forsøk å konkretisere hvilke metoder du gjør bruk av, skriv dem ned, og plasser dem innenfor henholdsvis problemorienterte og emosjonelt orienterte strategier. Diskuter gjerne med en medstudent.

Faktorer som innvirker på mestring ved sykdom Lazarus’ stress- og mestringsmodell blir i det følgende knyttet til sykdom og helsesvikt. Se figur 23.5. Modellen kan både være til hjelp ved datasamling i sykepleie og benyttes som grunnlag for å forstå pasientens reaksjoner. Lazarus framholder at pasientens reaksjon på sin egen situasjon alltid er forståelig med utgangspunkt i pasientens egen kognitive vurdering av situasjonen. Dette gjelder også når det pasienten sier og gjør, umiddelbart kan synes uforståelig for sykepleieren som «utenforstående». Ved å ta utgangspunkt i komponentene i modellen kan sykepleieren identifisere faktorer som er av betydning for pasientens kognitive vurdering, og i neste omgang iverksette tiltak for å påvirke disse. For eksempel kan sykepleieren oppdage at pasienten har mangelfulle kunnskaper om hva som feiler ham, eller at han har skremmende fantasier om det han skal gjennomgå. Det kan også være at han har erfaringer fra tidligere som gjør at han reagerer på en spesiell måte i den aktuelle situasjonen. Dette er eksempler på faktorer som kan bli avgjørende for den mening han

17.06.11 15.33

150 |

KAPITTEL 23

kjennetegn ved situasjonen – alvorlig – ny og ukjent – usikker situasjon med: sykdom, skade, funksjonstap

person

sekundærvurdering – vurdering av mestringsmuligheter og valg av strategi

primærvurdering – trussel • høy • moderat • lav

faktorer hos personen – behov og verdier – tro og livssyn – kunnskap og ferdigheter

mestringsmetoder – problemorientert mestring – emosjonelt orientert mestring

– kultur – tidligere erfaring – fantasi

Figur 23.5 Kjennetegn ved situasjonen og faktorer hos personen som påvirker primær- og sekundærvurderingen og dermed personens mestringsmuligheter.

tillegger situasjonen. Ved å påvirke faktorer som har betydning for personens kognitive vurdering (både primærvurdering og sekundærvurdering), kan sykepleieren bidra til at pasienten mestrer sin situasjon bedre, ved å velge en aktiv og problemorientert mestringsstrategi framfor en emosjonelt orientert strategi.

Faktorer hos personen Her omtales noen av de faktorene hos personen selv som har betydning for den kognitive vurderingen ved sykdom, skade og funksjonstap: personens behov og verdier, kulturen, personlig tro (livssyn), tidligere erfaringer (livshistorien) og kunnskaper og ferdigheter som er direkte knyttet til situasjonen. Dette er forhold som sykepleieren bør vektlegge å samle inn data om når hun møter pasienten. Sentrale behov og verdier trues. Livet selv er en overordnet verdi for de fleste mennesker. Alvorlig sykdom og skade vil kunne true livet. Andre slike sentrale verdier er kroppens funksjon, helse og livskvalitet, slik som evnen til å bevege seg fritt omkring og å være selvstendig. Når slike grunnleggende verdier trues for eksempel ved sykdom, i form av å kunne bli

101383 GRMAT Grunnleggende sykepleie 3 110101.indb 150

hjelpeløs, avhengig av rullestol eller av andres hjelp for å spise eller ta vare på sin personlige hygiene, vil de fleste forbinde det med en sterk opplevelse av trussel. Mange kroniske sykdommer forårsaker en sterk opplevelse av trussel dersom konsekvensene av sykdommene på kort eller lang sikt vil gjøre det vanskelig for personen å leve sitt liv som før. Det samme gjelder for ulykker. For en aktiv friluftsmann vil en kronisk hjerte- eller lungesykdom kunne medføre at han må oppgi interesser som tidligere har vært en viktig del av livet. En ungdom som utvikler astma, må kanskje slutte som aktiv håndballspiller. En ung kvinne som blir blind i en ulykke, kan oppleve at alle hennes framtidsplaner og drømmer faller i grus. En ung mann som blir alvorlig skadd i en motorsykkelulykke, kan oppleve det samme. Både utseendet og den fysiske funksjonen er forandret, og yrkesplaner og fritidsinteresser er truet. Sykdom, skade og funksjonstap vil medføre betydelige mestringsutfordringer for den som er rammet. Den enkeltes verdier er ofte nær knyttet til personens liv og familiesituasjon, og vil i aller høyeste grad innvirke på opplevelsen av stress, og på valget av mestringsstrategi i den konkrete situasjonen.

17.06.11 15.33

STRESS OG MESTRING |

En person som har sin identitet og status knyttet til karrieren, kan oppleve det særlig truende å få en sykdom eller skade som medfører at han må trappe ned eller oppgi yrkesvirksomheten. En person som har sin identitet og sitt egenverd knyttet til flere sider ved livet, for eksempel til hjem, familie, venner og fritidsinteresser, vil kunne oppleve samme situasjon som en mindre trussel. Ulike verdier kan være framtredende og viktige i én fase av livet og mindre viktige i andre. For eksempel kan utseende være viktigere for ungdom enn for voksne og eldre, selv om det ikke alltid er slik (jf. verdihierarkiet, kapittel 25, s. 267). Vi kjemper for å beholde det som betyr mye for oss.(Se Benner og Wrubels omsorgsfilosofi, kapittel 6.)

Etter å ha fjernet et bryst var en eldre kvinne sterkt opptatt av om hun kunne fortsette med sine fritidsinteresser som før. Hun var glad i å veve og skrev mye fordi hun drev med slektsgranskning. Hennes bekymring var ikke knyttet til kreftdiagnosen og tapet av brystet, men om hun kunne fortsette med sine interesser. Opplevelsen av stress var derfor knyttet til om bevegeligheten i armen på høyre side ville bli sterkt nedsatt etter inngrepet, og hindre livsutfoldelsen på områder som var viktige for henne (Kristoffersen 1988). .

• Tenk igjennom og beskriv hva som er særlig viktig for deg i ditt liv. Hva vil du si er sentrale verdier for deg? • Samtal med en medstudent om de verdiene dere har, og hva det faktisk innebærer for dere å ha disse verdiene.

Kulturens betydning. Innenfor en bestemt kultur vil en rekke forestillinger knyttet til sykdom og funksjonstap påvirke den enkeltes opplevelse. Forestillinger og antakelser er blitt integrert i den enkelte

101383 GRMAT Grunnleggende sykepleie 3 110101.indb 151

151

gjennom sosialiseringen til kulturen og den sosiale gruppen. Spesielt er det viktig å være klar over dette når sykepleieren arbeider med personer fra andre kulturer enn sin egen. I våre dager har det norske samfunnet utviklet seg til et flerkulturelt samfunn. Når mennesker fra andre land og verdensdeler møter det norske helsevesenet, bringer de med seg sin kulturelle referanseramme for å fortolke sykdom og funksjonstap. Det gir ulik mening å bli rammet av sykdom for mennesker som tilhører ulike kulturer. Se også kapittel 4. I den vestlige kulturen er det for eksempel et viktig ideal å være selvstendig og uavhengig, å ha kontroll over livet og tilværelsen. Dette uttrykkes for eksempel av pasienter som skal gjennomgå operasjon i full narkose. Folk flest har tillit til helsepersonell og tro på deres kompetanse, men situasjonen vekker likevel sterk frykt hos mange. Det å greie seg selv og ikke være til bry for andre er en høyt verdsatt verdi i vår kultur. Innenfor andre kulturer er betydningen av gruppetilhørighet, familiefølelse og familiemedlemmers ansvar for hverandre langt større enn hos oss. Følgende eksempel viser familiens betydning i en sykdomssituasjon:

En pakistansk mann er lagt inn i sykehus for å gjennomgå en operasjon der han må fjerne store deler av tykktarmen. Sammen med pasienten kommer hans kone, hans brødre og hans far. De sitter sammen med ham på mottakingsavdelingen og følger deretter med opp på sengeavdelingen og inn på rommet. Der slår de seg ned rundt sykesenga. Ingen snakker norsk, men den ene broren snakker litt engelsk. Alle stiller seg uforstående da det går opp for dem at sykepleieren ber dem om å forlate rommet og komme igjen til visitt-tiden. Pasientens bror insisterer på at de må være hos pasienten mens han er på sykehuset, og de andre nikker bekreftende til dette. Ansiktet til pasienten viser tydelige tegn til usikkerhet og frykt da han forstår at familien blir bedt om å forlate ham. .

17.06.11 15.33

152 |

KAPITTEL 23

Situasjonen gjenspeiler familiens sterke stilling innenfor en bestemt kultur. En tilsvarende sterk stilling har familien innenfor for eksempel de fleste arabiske og afrikanske samfunn. Det er i forholdet til familien at livets innhold, mening og verdi i stor grad ligger. Det blir da en selvfølge at familiemedlemmene skal være sammen og støtte hverandre i vanskelige situasjoner, og det å ha familien til stede kan være avgjørende for pasienten i helbredelsesprosessen. I Skandinavia lever vi derimot stort sett innenfor det som kan betegnes som individualistiske samfunn. Med dette forstår vi at storfamilien i stor grad er oppløst, og at de fleste prioriterer det som er best for dem selv og deres aller nærmeste, kjernefamilien. Det å realisere seg selv er et viktig mål for mange, og selvstendighet og uavhengighet er viktige idealer i samfunnet. I afrikanske og arabiske samfunn er derimot også den enkeltes identitet i større grad knyttet til fellesskapet enn til hans eller hennes egen ytelse og funksjon. Personen vinner sin identitet gjennom sin rolle i familien som hustru, ektemann eller bror. Uten samkvem med menneskene i sin gruppe mister en sin identitet og blir en ikke-person. Fordi gruppefølelsen er sterk, vil innvandrerpasienten ofte få mye besøk. Med utgangspunkt i kulturforskjellene er det forståelig at en besøksmengde som kunne være overveldende og slitsom for en skandinav, tvert imot vil være helsefremmende og gi trygghet for en person fra for eksempel Pakistan. Situasjonen med den pakistanske mannen er ikke enkel for sykepleieren å håndtere med forståelse og respekt for pasientens kulturelle bakgrunn når han er plassert på en tosengsstue i det norske helsevesenet. Men den bør kunne avklares på en god måte ved hjelp av tolk og med smidighet både fra avdelingen og fra familiens side. Når det gjelder kulturelle ulikheter knyttet til sykdom og behandling, vises det til kapittel 4. Betydningen av personlig tro og livssyn. Å ha en personlig tro eller et livssyn er ofte en styrke for mennesker som opplever sykdom og tap av funk-

101383 GRMAT Grunnleggende sykepleie 3 110101.indb 152

sjonsevne. For mange kan religionen fungere som fortolkningsramme og gi mening til vanskelige livssituasjoner. I tillegg kan troen bidra til at mennesker setter sin lit til at Gud hjelper dem gjennom problemene – hvis det er hans vilje. «Jeg setter min lit til Gud» og «jeg overlater min situasjon til legene og til Vårherre» er uttrykk for mestringsstrategier hos mennesker med en personlig tro. Troen kan gi trygghet og ro. For enkelte kan også en slik innstilling resultere i at de selv ikke engasjerer seg i, eller ønsker informasjon om, den situasjonen de befinner seg i. Innenfor en religion som islam er det en generell overbevisning at mennesket ikke selv har noen rett til å planlegge sin framtid. Framtiden er overlatt til Allah. Siden mennesket ikke har noen innflytelse over Allahs planer for framtiden, lever muslimer i stor grad i nåtiden, uten samme bekymring for framtiden som vi kanskje er vant med i Vesten. I situasjoner der muslimer omtaler planer for framtiden, bruker de ofte uttrykket «insha’ Allah», som betyr «hvis Allah vil». Ved sykdom kan denne innstillingen til framtiden i enkelte situasjoner gjøre det vanskelig å få muslimske pasienter til å forholde seg til framtidsrettete mål for behandling og rehabilitering. Også for mennesker med et ikke-religiøst livssyn vil sterke og tydelige livsverdier ofte bidra til en bedret mestring av vanskelige livssituasjoner. Se også Antonovskys OAS (opplevelse av sammenheng) og faktoren håndterbarhet i kapittel 2, s. 53. Betydningen av tidligere erfaringer. I møte med pasienter og klienter som opplever alvorlig sykdom og funksjonstap, kan det være viktig at sykepleieren kartlegger relevante sider ved pasientens livshistorie. Den livshistoriske kunnskapen er knyttet til viktige hendelser og perioder i personens liv. Disse kan være forbundet med sykdom, å få barn, gifte seg, miste foreldre eller ektefelle. Ofte er hendelser tidlig i livsløpet særlig viktige. Det er disse hendelsene og personens håndtering av dem som har bidratt til å forme ham, og har gjort ham til den han er i dag.

17.06.11 15.33

STRESS OG MESTRING |

Den livshistoriske kunnskapen er i stor grad grunnlaget for den meningen som en person tillegger nye situasjoner, og for vurderingen av mulighetene til å mestre disse.

Det er de viktige hendelsene i et menneskes liv som har bidratt til å utvikle personens mestringsevne og mestringsmønstre. Hvis det er bestemte erfaringer som fører til at pasienten opplever sin situasjon på en bestemt måte, vil han ofte selv fortelle om det. Å vektlegge et menneskes livshistoriske kunnskap må derfor ikke forstås som at sykepleieren på eget initiativ i enhver sammenheng skal gjennomføre en omfattende datasamling om pasientens erfaringsbakgrunn. Det kan være spesielle forhold i pasientens bakgrunn som påvirker opplevelse av en situasjon. Pasienten må derfor få mulighet til å fortelle om hva det er som gjør at han opplever sin situasjon som han gjør.

En ung kvinne blir innlagt i sykehus kvelden før et mindre kirurgisk inngrep. Hun går hvileløst fram og tilbake i korridoren. Etter en stund spør en av personalet hvorfor hun ikke går inn på rommet sitt. Hun svarer at det vil hun ikke. Etter en stund kommer hun inn på vaktrommet og sier at hun vil reise hjem. Personalet ser spørrende på henne. Hva mener hun egentlig? De protesterer. Hun kan jo ikke reise hjem, hun skal opereres i morgen. Hun fortsetter med å gjenta at hun ikke vil være på sykehuset i natt, og at hun forlanger å få reise hjem. Etter en lengre samtale forteller hun at faren hennes døde på denne avdelingen to år tidligere, og at hun opplevde den siste tiden han levde, som svært traumatisk. Nå har alle de vonde følelsene veltet opp i henne igjen (Kristoffersen 1998). .

101383 GRMAT Grunnleggende sykepleie 3 110101.indb 153

153

I denne situasjonen fikk den unge kvinnen reise hjem for natten. Hun kom tilbake fastende for operasjon dagen etter. Hun gav uttrykk for at det hadde hatt stor betydning for henne å bli møtt med forståelse. I neste eksempel ser vi hvordan tidligere negative opplevelser kan føre til høy trusselvurdering i nye situasjoner.

En pasient som skal innlegges til et stort kirurgisk inngrep, gir uttrykk for at hun er livredd. Samtalen avdekker at det ikke er selve inngrepet hun er redd for, men at hun ikke skal få tilstrekkelig hjelp i den første tiden etter operasjonen, når hun er sengeliggende og reelt hjelpeløs. Hun forteller at hun har opplevd dette under et tidligere sykehusopphold, og at det har brent seg fast i henne. På grunn av manglende hjelp hadde hun blant annet falt og skadd seg på vei til toalettet (Kristoffersen 1998). .

Betydningen av kunnskap og ferdigheter. Omfanget av kunnskap og ferdigheter forbundet med den situasjonen en befinner seg i, er viktig for om en opplever stress, og for hvordan en vurderer sannsynligheten for å mestre situasjonen.

Manglende kunnskap og ferdigheter vil kunne føre til høy grad av stress og sannsynligvis en passiv og unnvikende mestringsstrategi. Kunnskap gir økt opplevelse av oversikt og kontroll og tillit til å kunne beherske situasjonen.

Undersøkelser viser at det er mange pasienter som ikke selv tar initiativ overfor helsepersonell, selv om de angir at de har behov for informasjon (Kristoffersen 1988). Det er derfor viktig at helsepersonell

17.06.11 15.33

154 |

KAPITTEL 23

tar initiativet til samtaler og inviterer pasienten til å stille spørsmål. Det er også helsepersonellets plikt i henhold til norsk lov å gi pasienten informasjon om hans tilstand og behandling (lov om helsepersonell mv., lov om pasientrettigheter). Pasienten har rett til å få informasjon uten å måtte be om den. Se også betydningen av forståelighet som en viktig del av OAS hos Antonovsky i kapittel 2, s. 53.

Kjennetegn ved situasjonen I tillegg til de forholdene ved personen selv som påvirker opplevelsen av stress, er det flere kjennetegn som virker inn. Her omtaler vi alvoret i situasjonen, om situasjonen er ny, og om den er usikker. Se figur 23.5. Situasjonens alvor. Sykdom og funksjonstap er ikke alltid like alvorlig. De fleste oppfatter kronisk, fremadskridende eller dødelig sykdom som mer alvorlig enn en akutt og forbigående sykdom eller en mindre skade, for eksempel et beinbrudd. Det er ikke situasjonens alvor, objektivt vurdert, men personens egen opplevelse av alvor som er avgjørende for hvor høy stressvurderingen er.

En ung kvinne på 25 år blir innlagt til operasjon for å fjerne en kul i brystet. Hun forteller at hun har måttet kjempe med legen sin for å bli innlagt. Han har forsikret henne om at kulen er godartet, og at det ikke er nødvendig å fjerne den. Selv har hun sterk frykt for at det skal være kreft, og hun er fast bestemt på at kulen skal ut av kroppen hennes. På tross av legens forsikringer ligger hun ofte våken om natten og ser for seg sin fem år gamle sønn som morløs, forteller hun (Kristoffersen 1998).

Opplevelsen av alvor er alltid subjektiv. Ved å invitere pasienten til selv å fortelle om hvordan han ser på sin situasjon, vil en kunne fange opp denne typen informasjon.

101383 GRMAT Grunnleggende sykepleie 3 110101.indb 154

Grad av nyhet. Hvis en situasjon er ny og ukjent, mangler vi kunnskap til å forstå den og forutsetninger for å håndtere den. Derfor oppleves plutselige forandringer i et menneskes livssituasjon som særlig truende. Slike forandringer kan for eksempel være å få en diagnose, et uventet dødsfall, en ulykke, permittering eller oppsigelse fra arbeidet eller et samlivsbrudd. Graden av nyhet er mindre dersom sykdommen eller funksjonstapet utvikles gradvis, og en har tid til å innstille seg på de konsekvensene som sykdommen får. Også tapet av et nært familiemedlem synes å være noe lettere å mestre dersom vedkommende var syk en tid før døden inntrådte. En har da fått tid til å forberede seg på at døden nærmer seg. Å få anledning til å ta avskjed og på en måte begynne sorgprosessen før vedkommende dør, har ofte stor betydning for hvordan en i neste omgang mestrer tapet. Grad av usikkerhet. Graden av usikkerhet viser seg å være en sentral faktor når det gjelder opplevelse av trussel i forbindelse med sykdom og endret livssituasjon. Usikkerhet er truende for de fleste. Det skyldes at mennesket har et behov for forutsigbarhet, kontroll over og oversikt i sin livssituasjon. Dette er dypest sett knyttet til menneskets grunnleggende behov for trygghet (se kapittel 22). Dette kan knyttes til Antonovskys forutsigbarhet som en av tre faktorer i OAS i kapittel 2, s. 53. I en situasjon som er usikker, er det umulig for personen å forberede seg. Han vet ikke hva framtiden vil bringe, og er ute av stand til å planlegge eller gjøre seg opp klare forestillinger om hva som kommer til å skje. Mange mennesker i svært vanskelige livssituasjoner gir uttrykk for at uvissheten er det verste. Pasienter som befinner seg i en utredningsfase der diagnosen ennå er usikker, opplever ofte sterk grad av trussel fordi situasjonen er uavklart. (Se kapittel 6, s. 266 (Mishels teori om usikkerhet).) Det samme gjelder ved sykdom som har et usikkert forløp, og ved operasjoner der utfallet er usikkert. En rekke nevrologiske og revmatiske tilstander og de fleste kreftsykdommer har et usikkert forløp. For

17.06.11 15.33

STRESS OG MESTRING |

eksempel kan sykdommen multippel sklerose (MS) hos noen pasienter utvikle seg raskt og gjøre vedkommende fullstendig hjelpeløs og pleietrengende. For andre har sykdommen et svært svingende forløp, der gode perioder veksler med dårlige perioder. For mennesker med denne diagnosen er usikkerhet i forbindelse med sykdommens utvikling et faktum de må lære seg å leve med. For pasienter med kreft veksler tilværelsen ofte over lang tid mellom håp om fullstendig helbredelse og frykt for tilbakefall og død. Under hele sykdomsforløpet vil de fleste pasienter med kreft veksle mellom tvil og håp. Ved enkelte kirurgiske inngrep er ikke diagnosen stilt, og det er derfor usikkert hva utfallet av operasjonen blir. De fleste vil «frykte det verste og håpe det

155

beste». Enkelte pasienter som skal opereres for kreft i tarmen eller skal fjerne en kul i brystet, vet ikke på forhånd om operasjonen medfører at de våkner opp med utlagt tarm eller uten et bryst. Usikkerhet er en viktig faktor ved sykdom som øker opplevelsen av trussel.

Sykepleie rettet mot å fremme mestring For å fremme mestring må sykepleieren samle inn data om forhold som innvirker på pasientens kognitive vurdering. Når viktige faktorer i personen og i miljøet er klarlagt, har sykepleieren mulighet til å iverksette konkrete tiltak for å påvirke opplevelsen av trussel og for å styrke pasientens muligheter til å mestre situasjonen på en aktiv og direkte måte. Se figur 23.6.

kjennetegn ved situasjonen – alvorlig – ny og ukjent – usikker situasjon med: sykdom, skade, funksjonstap primærvurdering ↓ opplevelse av trussel

sekundærvurdering ↑ vurdering av mestringsmuligheter og valg av strategi

mestringsmetoder ↑ problemorientert mestring ↓ emosjonelt orientert mestring

person

faktorer hos personen – behov og verdier – tro og livssyn – kunnskap og ferdigheter

– kultur – tidligere erfaring – fantasi

sykepleie som – korrigerer feilaktige forestillinger og fantasier – vektlegger verdiklargjøring – gir kunnskap og ferdigheter – gir pasienten en aktiv rolle Figur 23.6 Tiltak rettet direkte mot faktorer som påvirker pasientens vurdering av stress og av sine mestringsmuligheter, kan redusere stressopplevelsen og øke muligheten for at han velger problemorientert mestring.

101383 GRMAT Grunnleggende sykepleie 3 110101.indb 155

17.06.11 15.33

156 |

KAPITTEL 23

Korrigering av feilaktige forestillinger og fantasier. Sykepleieren vil ofte kunne avdekke at pasientens opplevelse av trussel bygger på mangelfull kunnskap om situasjonen eller rett og slett fantasier og feilaktige forestillinger om den. Fantasier er svært ofte mer dramatiske og skremmende enn virkeligheten selv. Folk flest har lite kunnskap om kroppens funksjon og om hva ulike medisinske diagnoser innebærer. En pasient som hadde gjennomgått et hjerteinfarkt, fortalte at han trodde at han hadde fått et stort hull i hjertet. Det sier seg selv at en slik person vil leve svært forsiktig. Verdiklargjøring og nyorientering. Ved sykdom og funksjonstap kreves det en aktiv følelsesmessig bearbeiding fra pasientens side for at han skal kunne mestre sin livssituasjon. Funksjonsforandringer som innebærer begrensninger i livsutfoldelsen, forutsetter at både han og hans nærmeste må legge om levemåten og livsførselen. De må da gjøre opp status og tenke gjennom hva som er viktig i livet.

Kanskje blir det nødvendig å oppgi verdier som tidligere har vært en vesentlig del av livet, og i stedet orientere seg i retning av andre verdier. Denne prosessen kan betegnes som verdiklargjøring og nyorientering, og inngår som en del av den sorgprosessen som er forbundet med sykdom og tap.

I slike prosesser kan det være viktig å få hjelp fra en utenforstående samtalepartner. Sykepleieren kan i mange situasjoner fylle denne rollen godt. Det er viktig å hjelpe pasienten til å klargjøre hva han tenker, og til aktivt å velge hvilke verdier han skal bygge livet sitt på i framtiden. Sykepleieren må også være villig til å ta imot pasientens frustrasjon og fortvilelse over den situasjonen som har rammet ham. Han vil

101383 GRMAT Grunnleggende sykepleie 3 110101.indb 156

naturlig veksle mellom vilje til nyorientering og sorg over det han har mistet. Aktiv rolle og medbestemmelse. For de fleste mennesker er det av stor betydning å oppleve at de kan gjøre noe selv for å påvirke sin situasjon på en positiv måte. Dette er også viktig ved sykdom og funksjonstap, og noe sykepleieren bør legge vekt på i møte med pasienten. Hvis pasienten har kunnskap om det han opplever, får delta i beslutninger og får mulighet til å gjøre noe med situasjonen selv, også mens han er innlagt i sykehus, øker det hans opplevelse av å ha kontroll. Det styrker også forventningene om at han kan mestre sin livssituasjon. Å gi pasienten en aktiv rolle er viktig i alle situasjoner, for eksempel før og etter et kirurgisk inngrep. Da kan han oppleve mindre smerte og rehabiliteres raskere, og raskere gjenoppta sine daglige aktiviteter etter at han er kommet hjem. Ved langtidsopphold i en institusjon er en aktiv pasientrolle også viktig for å motvirke unødig tap av funksjoner og egenomsorgsevne. Eksempler på hvordan en kan bidra til å aktivisere pasientens egne ressurser, er gitt i kapittel 3, s. 98. Kunnskap og ferdigheter. All behandling og rehabilitering forutsetter aktiv innsats fra pasienten selv om den skal lykkes. Dersom han overlater ansvaret til andre og tror at han ikke trenger å gjøre noe selv, kan det bli et stort misforhold mellom hans forventninger og det som kreves av ham. Det vil da kunne oppstå emosjonelle problemer for eksempel i form av angst og depresjoner. Realistisk informasjon er derfor nødvendig for at pasienten skal kunne forberede seg på situasjoner han må gjennomgå, og for at han skal kunne mestre dem videre i livet. Betydningen av kunnskap og ferdigheter knyttet til det å mestre kan derfor neppe framheves nok. Vi har her pekt på eksempler på konkret kunnskap og ferdigheter som vil kunne føre til at sykdommen oppleves mindre truende, og til at personen mestrer livssituasjonen bedre. Figur 23.6 viser hvordan sykepleieren, ved å påvirke faktorer som har betydning for pasientens opplevelse av trussel, kan redusere denne

17.06.11 15.33

STRESS OG MESTRING |

157

Tre pasienter – ulike behov For en pasient som har gjennomgått et hjerteinfarkt for første gang, er det viktig å få kunnskap om hvordan hjertet ser ut og fungerer, hva et infarkt er, og hvilke konsekvenser det har for hjertets funksjon. Han må også få kunnskap om risikofaktorer når det gjelder hjerteog karsykdommer. Han trenger kunnskap om virkninger og bivirkninger av eventuelle legemidler som han må ta. Han må også vite hvordan han skal opptre dersom han får smerter i brystet, og hvordan det gjennomgåtte infarktet vil virke inn på hans vanlige livsførsel. Han kan ha behov for konkret kunnskap og veiledning så han sørger for et sunt kosthold. Det samme gjelder fysisk aktivitet, og eventuelle konsekvenser for seksuallivet. Også en som har leddgikt, trenger kunnskap om hva sykdommen innebærer, og hvilke konsekvenser den vil ha for levemåten. Pasienten må lære seg å disponere kreftene sine, og også å bruke dem til de aktivitetene som betyr mest for ham. Å

og øke sannsynligheten for at han velger en problemorientert mestringsstrategi, som er aktiv og direkte.

MENNESKETS MESTRINGSEVNE Vår evne til mestring er et dynamisk fenomen, en kontinuerlig prosess gjennom hele livet. Sentralt i denne prosessen er evnen til å lære, til å bearbeide erfaringer og til å være i utvikling som menneske.

En persons mestringsevne bygges opp gjennom barne- og ungdomsårene og når sitt høyeste nivå i voksen alder. Etter hvert som vi blir eldre, avtar gjerne evnen til å hanskes med bestemte former for stress.

For eksempel viser undersøkelser at eldre mennesker i mindre grad enn yngre har evne til å tilpasse seg end-

101383 GRMAT Grunnleggende sykepleie 3 110101.indb 157

lære seg til å motta hjelp i hverdagen kan være en vanskelig «lekse» for mange. Kunnskap om ulike legemidler og deres virkninger og bivirkninger er vesentlig, det samme gjelder opplæring i bruk av tekniske hjelpemidler og spesialredskaper. En som har fått diabetes, trenger kunnskap om sykdommen og om de fysiologiske prosessene som knytter seg til den. Slik kunnskap er grunnlaget for å forstå betydningen av ulike symptomer, og for å bli i stand til å handle riktig ved for lavt og for høyt sukkerinnhold i blodet (blodsukker). Vedkommende trenger å forstå hvordan insulintilførsel, aktivitet og kosthold gjensidig påvirker hverandre, og hvordan han kan utnytte dette forholdet i dagliglivet. Han trenger grundig kunnskap om hvilke næringsstoffer som inngår i ulike matvarer, for å bli stand til å sette sammen et hensiktsmessig kosthold. Han må lære å sette injeksjoner på seg selv og å kontrollere sukkerinnholdet i blodet, og eventuelt også i urinen.

ringer i det fysiske miljøet. Nye pengesedler, nye tekniske hjelpemidler, nye betalingssystemer på bussene, nye emballasjetyper på medisiner og nye matvarer er eksempler på forandringer som det kan være vanskelig å venne seg til. Når den fysiske helsa svikter, blir mange små ting og hendelser i hverdagen, for eksempel trappetrinn, snøfonner, dørene på bussen og ikke minst den altfor korte perioden med «grønn mann» ved fotgjengerfeltene, belastninger som gjør at personen føler seg «gammel og hjelpeløs». Eldre mennesker har derimot, i større grad enn yngre, evne til å mestre store livsforandringer og -kriser som for eksempel omfatter tap av helse og førlighet og tap av nære personer. Vi kan konstatere at eldre mennesker i hovedsak benytter de samme mestringsmekanismene som yngre, men at deres livserfaring gir dem et forsprang som innebærer at de ofte mestrer stress på en mer moden måte (Lazarus 2006). Nedsatt arbeidshukommelse bidrar til at eldre ofte må ta i bruk noen knep for å huske hvor de har parkert bilen eller lagt nøklene.

17.06.11 15.33

158 |

KAPITTEL 23

Måter å kompensere for nedsatt arbeidshukommelse på: • Skriv ned hvor du har plassert bilen, før du forlater den på parkeringsplassen. • Gjenta for deg selv ting som er viktige å huske. • Bruk hjelpemidler som lapper og lister, kalendere og timere. • Plasser alltid nøkler, briller etc. på samme sted. • Forsøk å assosiere noe til det som skal huskes.

helsetilstand frisk frisk høyt helsenivå høyt

Helse kan defineres som evnen til å hanskes med stress (se kapittel 2, s. 39). Blant annet definerer Axel Strøm (1980, s. 21) helse som […] en egenskap ved organismen karakterisert ved stor adaptasjonsevne overfor ytre og indre stimuli. Denne evnen gjør det mulig for organismen å mestre påkjenninger uten funksjonstap. Strøm skiller videre mellom to begreper, som han betegner som helsenivå og helsetilstand. Helsenivået svarer til mestringsevnen og betraktes her som en psykologisk egenskap ved det enkelte mennesket; den er ofte relativt stabil over tid. (Jf. Antonovskys begrep generelle motstandsressurser (GMR) i kapittel 2, s. 52.) Helsetilstanden vil derimot kunne variere sterkt med de fysiske, psykiske og sosiale påkjenningene vi utsettes for gjennom livet. Den enkeltes helsenivå (mestringsevne) kan plasseres i en gradert skala. Helsetilstanden er derimot knyttet til dimensjonen frisk–syk (se figur 23.7). En person med god mestringsevne har altså et høyt helsenivå. Likevel vil han kunne rammes av fysisk sykdom eller av sterke psykososiale påkjenninger. På grunn av et høyt helsenivå vil hans evne til å mestre fysiske og psykiske påkjenninger være langt bedre enn hos en person som i utgangspunktet har et lavere helsenivå. Jo lavere helsenivå en person har, desto lettere blir han syk, og desto større er faren for at sykdommen vil bli av lang varighet og føre til enda dårligere helsetilstand. Det vil dessuten ta lengre tid å komme seg

101383 GRMAT Grunnleggende sykepleie 3 110101.indb 158

syk høyt helsenivå – blir raskere frisk – mindre konsekvenser av sykdom – god mestringsevne

helsenivå

lavt

Helse som mestringsevne

syk

frisk lavt helsenivå – blir lettere syk – mindre motstand mot belastninger av ulik art

syk lavt helsenivå – sykdom varer lenger – sykdom medfører større fare for funksjonstap

Figur 23.7 Forholdet mellom helsenivå (mestringsevne) og helsetilstand.

etter psykiske traumer. Stilt overfor en varig endret livssituasjon med for eksempel kronisk sykdom eller funksjonstap vil en person med lavt helsenivå tilpasse seg langsommere og fungere mindre hensiktsmessig enn personen med et høyere helsenivå. Alvorlig sykdom og store belastninger over tid vil selvfølgelig kunne føre til nedsatt helsetilstand også hos en person som i utgangspunktet har et høyt helsenivå. Litt forenklet sagt er grunnlaget for den enkeltes helsenivå (mestringsevne) et resultat av samspillet mellom biologisk arv og miljømessig påvirkning. Personligheten har mye å si for hvordan den enkelte møter utfordringer og påkjenninger i livet. En harmonisk og integrert person med et realistisk syn på seg selv og omverdenen kan lettere forholde seg til skiftende krav og utfordringer enn en person som er lite harmonisk og har svak integritet. Lazarus og Folkman (1984) kaller dette personens egoressurser Barneårenes erfaringer og oppvekstforhold påvirker i stor grad denne utviklingen. Har disse vært slik at personen er blitt lett sårbar i oppfatningen av sitt egenverd og sin identitet, vil han i større grad ha problemer med å mestre en stressfylt og vanskelig situasjon.

17.06.11 15.33

STRESS OG MESTRING |

På samme måte kan en person også i voksen alder bli utsatt for langvarige og sterke belastninger som kan medføre at han blir overfølsom og reagerer ekstra sterkt på ulike typer stressituasjoner. Mange har som følge av sterk og langvarig belastning utviklet reaksjonsmønstre kjennetegnet av håpløshet og hjelpeløshet. Disse reaksjonsmønstrene vil ofte bli generalisert til ulike typer situasjoner. Denne typen lært hjelpeløshet er beskrevet hos Seligman (1975). Self-efficacy. Den kanadiske psykologen Albert Bandura (1997, 1994) knytter begrepet «self-efficacy» til personens mestringsevne. Self-efficacy defineres som «forventningen om at en vil kunne lykkes med å gjennomføre de handlingene som er nødvendige for å nå et bestemt mål», og kan oversettes med mestringstillit.

Begrepet self-efficacy viser til at troen på egen mestringsevne ofte blir avgjørende for hvordan en person tenker, opplever og handler i konkrete situasjoner.

Dette er en tro eller forventning som er oppstått med utgangspunkt i personens egne erfaringer, tidligere prestasjoner samt språklige eller emosjonelle påvirkninger, og preger kvaliteten på personens psykososiale fungering. Se kapittel 24, s. 215, der mestringsforventning er en betydningsfull faktor knyttet til endring av livsstil.

Resiliens som mestringsevne Fenomenet resiliens er i løpet av de siste 30 årene blitt gjenstand for omfattende forskningsinnsats.

Resiliens betegner en type motstandsevne, som seighet, robusthet, styrke, utholdenhet og ukuelighet og knyttes til en type positiv mestring eller mestringsevne.

101383 GRMAT Grunnleggende sykepleie 3 110101.indb 159

159

Resiliens ble først benyttet for å betegne de såkalte «løvetannbarna», risikobarn som vokser opp i familier med misbruk og omsorgssvikt, og som mot alle odds utvikler seg positivt (Borge 2007). Resiliens har mye til felles med begreper som mestring, salutogenese og sence of coherence (se kapittel 2), men kan også atskilles fra disse (Borge 2007). Mestring er forskjellig fra resiliens ved at mestring i stor grad er basert på læring, ved at personen tilegner seg nødvendige kunnskaper og ferdigheter. En annen forskjell er at mestringsbegrepet benyttes om det å håndtere både godt, nøytralt og dårlig. Resiliens dreier seg utelukkende om positiv mestring. Salutogenese er et medisinsk perspektiv der en forsøker å forklare utvikling av god helse. Både resiliens og salutogenese retter derfor oppmerksomheten mot prosesser som bidrar til fysisk og psykisk god helse. Mens begrepet salutogenese forklarer folkehelse tross risiko, har resiliens i større grad et individorientert perspektiv (Borge 2007, s. 18). Aron Antonovskys begrep sense of coherence, på norsk opplevelse av sammenheng (SOC/OAS), er også nær beslektet med resiliensbegrepet (Antonovsky 2005, 1987, 1974). OAS ble utviklet på bakgrunn av studier av voksne (i konsentrasjonsleire) og er basert på en utviklet kognitiv funksjon, og er derfor mindre egnet når det gjelder barn. Mens resiliens opprinnelig ble knyttet til barns positive fungering og helse, er det etter hvert også benyttet for å betegne en type mestring og mestringsevne hos voksne (Mancini og Bonanno 2010 (Bonanno mfl. 2005, Bonanno 2004). Mens studier av resiliens hos barn er knyttet til forhold som består over tid (vanskelige oppvekstforhold) og mestringsprosesser som forløper over tid, er studier av resiliens hos voksne knyttet til å beskrive og forklare hvordan mennesker reagerer på akutte og tidsbegrensede kriser og katastrofer uten tap av helse og funksjonsevne (Mancini og Bonanno 2010, s. 259–260). Her redegjør vi kort for fenomenet resiliens hos barn og unge og hos voksne.

17.06.11 15.33

160 |

KAPITTEL 23

Resiliens hos barn og unge «Resiliens er en prosess, den bygges gjennom livsløpet, og blir ikke nødvendigvis tydelig før i voksen alder» (Hasvold 2008, s. 176). Hos barn skjer utviklingen av resiliens i samspillet mellom barns individuelle egenskaper og forhold i miljøet (Borge 2007). Mens resiliensforskningen opprinnelig var mest opptatt av å identifisere risiko- og beskyttelsesfaktorer, har en etter hvert rettet søkelyset mot å prøve å forstå hvilke mekanismer og prosesser som leder til beskyttelse mot stress og belastninger. I dette perspektivet reflekterer resiliens en utviklingsprosess, der barnet, gjennom å ta i bruk både indre og ytre ressurser, tilegner seg de kompetansene som har overlevelsesverdi innenfor den konteksten barnet befinner seg i. Omfattende studier dokumenterer at barn som innehar høy grad av resiliens, viser god mestring på tross av familieforhold preget av rusmisbruk, psykisk sykdom hos foreldrene, fattigdom, mye uro og krangling og omsorgssvikt. Dette forteller at mennesket kan mobilisere og utvikle iboende krefter på tross av tilsynelatende «umulige» vilkår og uoverstigelige vanskeligheter. Følgende trekk kan identifiseres hos barn som viser høy grad av resiliens: • Sosialt sett klarer de seg bra. De sørger også ofte for at andre har det godt. • De har lært seg hvordan de kan få støtte av voksne, og også hvordan de kan anvende denne støtten. • På tross av store vanskeligheter kjemper de for å mestre omgivelsene og bevarer dermed følelsen av egen makt. • De tenker selvstendig og utvikler en høy grad av autonomi tidlig i livet. • De får gjennomgående gode resultater når en tester deres kreativitet og evne til ukonvensjonell tenkning. Enkelte er utpreget kunstneriske. Resiliens utvikles altså ikke ved unngåelse av påkjenninger, tvert imot. I en konfrontasjon med alvorlige påkjenninger oppstår prosesser. Disse prosessene har å gjøre med transformeringen fra å være en påkjenning til å bli en virkning. Virkningen kan anta form av enten

101383 GRMAT Grunnleggende sykepleie 3 110101.indb 160

en forverring eller en forbedring av den mentale helsa. En kontrollert håndtering av situasjonen gir framtidig beskyttelse, mens en mindre vellykket håndtering gir økt sårbarhet (Borge 2007, s. 13). Disse trekkene samsvarer med kjennetegnene på god psykisk helse, da de vitner om bruk av aktive og problemorienterte mestringsstrategier i svært vanskelige situasjoner. Du kan lese mer om resiliens hos Borge (2007): Resiliens: Risiko og sunn utvikling, Hasvold (2008): Resiliens i et kompetanseperspektiv (i Nygren og Thuen (red.): Barn og unges kompetanseutvikling) og hos Thormann (2009): De voksne børn: Om omsorgssvikt og resiliens.

Resiliens hos voksne Resiliensbegrepet er i senere tid også tatt i bruk for å betegne en type mestringsevne hos voksne (Bonanno og Mancini 2008, Bonanno mfl. 2005, Bonanno 2004). På grunnlag av omfattende studier har forskerne kommet fram til at mange mennesker håndterer betydelige traumer og tap uten vesentlig tap av funksjonsevne eller helse, og uten behov for profesjonell hjelp. Dette er funn som står i kontrast til det en tidligere har antatt om menneskers reaksjoner, og det vi tradisjonelt har betegnet som teorier om sorg og krise (jf. Johan Cullberg og Elisabeth KüblerRoss). Mens en tidligere har sett det som nødvendig å gjennomgå bestemte faser og reaksjoner i forbindelse med bearbeiding av sorg og krise, hevder forskerne at dette slett ikke er tilfelle. De viser til at teorier om faser og psykologiske reaksjoner i bearbeidingen er framkommet ved studier av mennesker som allerede er under behandling, og som har betydelige psykologiske problemer forbundet med et tap eller traume. Fagfolk har derfor i stor grad undervurdert og misforstått fenomenet resiliens hos voksne, hevder forskerne. Mens det å gjennomleve en livssituasjon med sorg og tap uten symptomer og tap av funksjonsevne nærmest har blitt vurdert som patologisk og et tegn på fortrengning av psykologer, viser det seg at denne typen mestringsevne er langt mer alminnelig enn en tidligere har antatt (Mancini og Bonanno 2010, Bonanno 2004).

17.06.11 15.33

STRESS OG MESTRING |

Vi vet av erfaring at mange mennesker mestrer ekstremt vanskelige situasjoner aktivt og direkte og uten tap av fysisk eller psykisk helse, mens noen forholder seg på en måte som får negative konsekvenser for helsa. Det er ikke vanskelig å finne eksempler fra situasjoner som er relevante for sykepleiepraksis. En person med en nyoppdaget kronisk sykdom, og som aktivt velger å bearbeide situasjonen, søker støtte fra familie og venner, velger nye verdier, vektlegger sine muligheter og finner ny mening i livssituasjonen på tross av begrensninger og eventuelle tap av funksjon. En annen person i tilsvarende situasjon blir deprimert og apatisk fordi han ikke lenger kan leve som før. Han inntar en passiv sykerolle og blir gradvis unødig avhengig av sine nærmeste. En kvinne som lever i et ekteskap preget av vold og mishandling av både henne selv og barna, søker hjelp for å komme seg ut av denne situasjonen. Hun snakker med gode venner, og følger deres råd om å kontakte det offentlige hjelpeapparatet. Dette krever både initiativ og en aktiv handling fra henne selv. Initiativet resulterer etter hvert i en bedret livssituasjon for både henne selv og barna. Hun viser mestringsatferd ved at hun på eget initiativ og med andres hjelp prøver å endre sin livssituasjon. En annen kvinne i samme situasjon avfinner seg med at situasjonen «ikke kan endres», og vender sin frustrasjon mot seg selv. Det kan på lengre sikt føre til at hun utvikler sterk skyldfølelse og et negativt selvbilde. Hun prøver å dempe ubehaget og frustrasjonene med piller, alkohol og psykologisk forsvar – risikoatferd – og kommer etter hvert inn i en ond sirkel som det blir stadig vanskeligere å bryte ut av.

Disse eksemplene viser at mennesket på tross av et dårlig utgangspunkt og vanskelige livssituasjoner har muligheter til å foreta valg. Aktiv mestring på kort og lang sikt fører som regel til menneskelig vekst og utvikling, mens passive strategier ikke forandrer den vanskelige situasjonen. I stedet vil passivitet og unnvikelse ofte være forbundet med stor helserisiko.

101383 GRMAT Grunnleggende sykepleie 3 110101.indb 161

161

Selv om mye er opp til mennesket selv, må vi understreke at valget av mestringsatferd i vanskelige livssituasjoner ofte forutsetter hjelp og støtte fra andre mennesker, enten disse er familie, gode venner, naboer eller i noen tilfeller også hjelp fra det profesjonelle hjelpeapparatet.

I sin forskning viser Mancini og Bonanno (2010, s. 268–269) og Bonanno (2004, s. 25) til flere personlighetsfaktorer hos mennesker med høy grad av resiliens som fungerer som buffere når mennesker stilles overfor alvorlige kriser, tap og ekstreme livssituasjoner som krig, katastrofer og overgrep. Noen av de viktigste faktorene er • robusthet (hardiness) • valg av særlig tilpassete mestringsstrategier • svært positiv (til og med urealistisk) selvfølelse (self-enhancement) • positive følelser og latter (positive emotion and laughter) Det å være robust består av tre dimensjoner, hvorav den første omfatter evnen til å finne mening i ulike livshendelser. Den neste dimensjonen omfatter en overbevisning om at en har innflytelse på omgivelsene og kan påvirke utfallet av ulike situasjoner. I tillegg omfatter robustheten en overbevisning om at en lærer og vokser som menneske som følge av både positive og negative livshendelser. Rustet med denne typen overbevisninger vil en person vurdere mulig stressende og belastende situasjoner som langt mindre truende, noe som igjen vil redusere opplevelsen av psykologisk stress, og øke sannsynligheten for hensiktsmessig mestring (se figur 23.5). På samme måte viser det seg at mennesker som har stor motstandsdyktighet stilt overfor traumer og ekstreme situasjoner, kjennetegnes ved å gjøre bruk av godt egnete mestringsstrategier. Det å ha

17.06.11 15.33

162 |

KAPITTEL 23

et fleksibelt og pragmatisk syn på situasjonen er da hensiktsmessig. Det å benytte unnvikende mestringsstrategier vurderes i mange situasjoner som uheldig og uhensiktsmessig, men ikke alltid. Ved særlig alvorlige tap, traumer og katastrofer viser det seg at unnvikende mestring kan være velegnet og bidra til å fremme helse og opprettholde normal fysisk og psykisk funksjonsevne. Studier viser at bruk av unnvikende strategier (se s. 146), som å unngå å tenke på, snakke om eller uttrykke følelser knyttet til traumet, ønsketenkning, redefinisjon, avledning og bagatellisering samt bruk av humor og selvironi kan bidra til at spesielt vanskelige situasjoner faktisk mestres på en god måte. I disse sammenhengene er unnvikende mestring en type automatisk atferd som må skilles fra emosjonelle strategier som velges bevisst for å unngå ubehag (Coifman mfl. 2007). Unnvikende mestring bidrar her til å mildne den truende og overveldende opplevelsen i ekstreme situasjoner. Når trusselen er redusert, gjør personen i neste omgang bruk av aktive og problemorienterte strategier. Forskere har videre funnet at det å ha en særlig positiv selvfølelse kan fremme en persons mestring i ekstreme livssituasjoner, som krig og katastrofer, og på denne måten fungere helsefremmende. Personer med en særlig positiv selvfølelse tilpasser seg bedre og vurderes også av sine omgivelser som godt tilpasset, framholder Mancini og Bonanno (2010). Bruk av humor, samt smil, latter og det å uttrykke positive følelser, bidrar også til redusert stressnivå og nøytraliserer negative følelser. Det å gi uttrykk for positive følelser selv i vanskelige situasjoner bidrar ofte til positive reaksjoner fra mennesker i omgivelsene, og bidrar på den måten til å vedlikeholde og styrke relasjonene til andre mennesker. Du kan lese mer om resiliens hos voksne hos Reich mfl. (2010): Handbook of adult resilience.

Å leve med kronisk sykdom Barbara Paterson (2001) har utviklet en modell for hvordan vi kan forstå menneskets opplevelse og reaksjoner når det lever med sykdom som er kro-

101383 GRMAT Grunnleggende sykepleie 3 110101.indb 162

nisk. Modellen er utviklet på bakgrunn av en studie av 292 empiriske arbeider (en metaanalyse) som dokumenterer ulike sider ved opplevelse og atferd hos voksne mennesker som lever med kronisk sykdom. Modellen viser at perspektivene skifter, slik at et menneske veksler mellom å ha henholdsvis helse eller sykdom i fokus for oppmerksomheten til ulike tider. Modellen hjelper oss til å forstå at mennesker som lever med kronisk sykdom, opplever og reagerer forskjellig fra ett tidspunkt til et annet, avhengig av hvilket perspektiv som er det rådende i den aktuelle situasjonen. Modellen kan hjelpe oss som helsearbeidere ved å angi retning for støtte og hjelp til mennesker som er kronisk syke. Tidligere har forskere beskrevet det å leve med kronisk sykdom som en prosess som omfatter ulike faser og har et bestemt forløp. Prosessen har gjerne vært beskrevet som en sorgprosess, og den siste fasen som «akseptasjon». Teoriene sier riktignok at personen beveger seg fram og tilbake mellom de ulike fasene, men også at den siste fasen ikke kan nås uten at personen har levd «lenge nok» med sykdommens begrensninger. Modellen med «skiftende perspektiver» sier derimot at mennesker som er kronisk syke, lever i en prosess der ulike perspektiver på forholdet mellom personen og omgivelsene er rådende til ulike tider; de lever i «the dual kingdoms of the well and the sick» (Donelly 1993, s. 6). Tilsvarende funn dokumenteres i en studie av Whittemore og Dixon (2008). Ifølge Paterson (2001) kan modellen framstilles som på figur 23.8. Sirklene i modellen illustrerer de ulike perspektivene. Perspektivene omfatter forestillinger, forventninger, holdninger og erfaringer forbundet med å leve med en kronisk sykdom i en bestemt sammenheng. Det rådende perspektivet bestemmer hvordan personen reagerer på selve sykdommen, i forhold til seg selv, til hjelpere og i situasjoner som påvirkes av sykdommen, for eksempel arbeidssituasjonen. I de ulike perspektivene står henholdsvis sykdom og helse i fokus for oppmerksomheten. Det er helt irrelevant om sykdommen faktisk (objektivt sett) er

17.06.11 15.33

STRESS OG MESTRING |

Helse

Sykdom

Figur 23.8 Skiftende perspektiver. Det valgte perspektivet farger til enhver tid personens opplevelse av sin livssituasjon – her er sykdom i forgrunnen.

så framtredende i en konkret situasjon som det personen selv forestiller seg. Det er personens eget perspektiv som avgjør vedkommendes opplevelse i en konkret situasjon, og hvordan han eller hun reagerer og handler. Sykdom i forgrunnen. «Sykdom i forgrunnen»-perspektivet kjennetegnes ved et klart fokus på selve sykdommen, på lidelsen, tapet og belastningene som er forbundet med det å leve med en sykdom som er kronisk. Sykdommen oppleves som ødeleggende og som et stengsel for livskvalitet og livsutfoldelse. Det mest typiske uttrykket for dette perspektivet ser en hos personer som nylig har fått en alvorlig sykdomsdiagnose og blir helt overveldet av sykdommen. Dette perspektivet har i utgangspunket en beskyttende og skjermende funksjon som kan være nyttig i en periode. Tidlig etter et hjerteinfarkt er personen redd for at fysisk aktivitet skal utløse nye hjertesmerter, og unngår av den grunn all fysisk aktivitet. En kvinne med alvorlige, kroniske revmatiske plager unngår kanskje seksuell intimitet, men konsentrerer seg i stedet om andre behov. Både når diagnosen stilles, og senere i et sykdomsforløp, når det oppstår nye sykdomsrelaterte sympto-

101383 GRMAT Grunnleggende sykepleie 3 110101.indb 163

163

mer, er det naturlig at «sykdom i forgrunnen» blir det framtredende perspektivet. Det er nødvendig å vie sykdommen og dens konsekvenser oppmerksomhet for å lære det som trengs, og for å komme så langt at en kan godta sykdommen som en del av en selv som person. For mennesker med kroniske sykdommer som i liten grad er synlige, kan det i perioder være nødvendig å sette søkelyset på selve sykdommen og dens konsekvenser. Dette har betydning for at omgivelsene skal forstå hva sykdommen faktisk innebærer for vedkommende, og tilrettelegge for at det blir tatt nødvendige hensyn – i hjemmet eller i arbeidssituasjonen. På et annet tidspunkt i et sykdomsforløp kan dette perspektivet derimot være svært lite hensiktsmessig. Å fokusere utelukkende på sykdommen kan sammenliknes med en selvabsorberende prosess som bidrar til å gjøre den syke ennå mer avstengt og atskilt fra andre mennesker. Helse i forgrunnen. «Helse i forgrunnen»-perspektivet retter oppmerksomheten mot de mulighetene som sykdommen faktisk innebærer, i stedet for mot begrensningene. Innenfor dette perspektivet strever personen med å reetablere et samsvar mellom sin personlige identitet og selvoppfatning og den nye identiteten som sykdommen gir. Ut fra et slikt perspektiv på sin livssituasjon er det vanlig at mennesker med en kronisk sykdom selv angir sin helse som god eller meget god til tross for betydelig endret fysisk funksjon. Denne oppfatningen er ikke feilaktig eller forvrengt. Den er et uttrykk for at personen selv har tatt i betraktning hva som faktisk er mulig og normalt i lys av sykdommens begrensninger, og angir sin opplevelse av helse ut fra dette. Personen har da integrert sykdommen og lever et personlig givende og meningsfylt liv med sykdommen som en integrert komponent (Whittemore og Dixon 2008). Innenfor dette perspektivet er det selvet og ikke den forandrete kroppen som står i fokus, og som er den viktigste kilden til personens identitet og selvoppfatning. Kroppen trer på en måte i «bakgrunnen» og blir en del

17.06.11 15.33

164 |

KAPITTEL 23

av personen som det nok må tas berettiget hensyn til, men uten at kroppen og det kroppslige «kontrollerer» personen. Den som inntar dette perspektivet, distanserer seg fra sykdommen, men på en positiv måte, ved at sykdommen ikke tar kontrollen over livet. Perspektivet åpner for å vektlegge andre aspekter ved livet enn bare de kroppslige. Innenfor dette perspektivet legger personen selv hovedvekta på følelsesmessige, sosiale og åndelige aspekter ved sin tilværelse. Overgangen fra «sykdom i forgrunnen» til «helse i forgrunnen» åpner for en fornyet verdsetting av selve livet og de nærmeste. Innenfor dette perspektivet rettes mer av oppmerksomheten utover mot andres behov. Tilsvarende viser altså Whittemore og Dixon (2008) at mennesker med kronisk sykdom veksler mellom «living an illness» og «living a life». Overgangen fra et perspektiv på sykdommen til det å leve livet med kronisk sykdom er krevende, men nødvendig for å kunne oppleve mening og tilfredsstillende livskvalitet. Skifte av perspektiv. I livet til en person med kronisk sykdom kan det skje mye som medfører skifte av perspektiv. Et perspektivskifte fra «helse i forgrunnen» til «sykdom i forgrunnen» inntrer som oftest når personen føler sin opplevelse av kontroll truet. Det vedkommende selv opplever som truende, kan av en utenforstående oppfattes som ubetydelig. Slike opplevde trusler kan være subjektivt opplevde tegn på progresjon av sykdommen, synlige kroppslige forandringer (å sitte i rullestol, bruke krykker, osv.), manglende ferdigheter i å mestre sykdommen eller et utslag av samhandling med personer som vektlegger avhengighet og håpløshet knyttet til sykdommen. Det er viktig å være oppmerksom på at enhver trussel som overstiger personens egen toleranse, vil medføre et perspektivskifte. Det som skal til, er altså ingen objektiv størrelse, men et resultat av en høyst subjektiv oppfatning. Perioder når sykdommen forverrer seg, eller blodprøver som gir dårlige nyheter om sykdomsutviklingen, kan bidra til et perspektivskifte. Livshendelser og situasjoner som ikke har med selve sykdommen å gjøre, kan også medføre et skifte

101383 GRMAT Grunnleggende sykepleie 3 110101.indb 164

av perspektiv. Foreldre gir ofte uttrykk for at problemer hos barna kan bidra til at deres egen sykdom oppleves overveldende, og til at framtiden fortoner seg mørk. Ofte kan også flere mindre forandringer i sykdomsutviklingen være nok til å bidra til et perspektivskifte som setter sykdommen i forgrunnen. Eva opplevde at hennes diabetessykdom forverret seg og førte til komplikasjoner som innvirket på levemåte, kroppsbilde og sosiale roller. I denne perioden gjennomgikk hun et skifte av perspektiv som satte sykdommen i forgrunnen. «Jeg var nødt til å bli mer selvsentrert for å kunne kontrollere min egen tilstand,» konstaterte hun. I en periode måtte all oppmerksomhet dreie seg om å kontrollere og stabilisere blodsukkerverdiene på et bestemt nivå. Perspektivskiftet fra «sykdom i forgrunnen» til «helse i forgrunnen» kan skje gradvis eller komme brått. I motsetning til et skifte fra «helse» til «sykdom» er dette perspektivskiftet et bevisst valg og følges av fornyet håp og optimisme. Personen velger å legge mer vekt på sine muligheter enn på sykdommen og dens begrensninger, og å rette oppmerksomheten utover. Forskning (Paterson 2001) kan tyde på at mennesker som har levd mange år med en kronisk sykdom, ofte bevisst velger å ha fokuset på helse i stedet for på sykdom, og at dette perspektivet er det rådende i livet deres det meste av tiden. Trolig er det sykdommens varighet og personens erfaring med å leve med den som gjør utslaget. Å skifte perspektiv fra sykdom til helse innebærer betydelige utfordringer for en som er kronisk syk, som å omdefinere situasjonen slik at den kan ses på en annen måte og framstå som mindre truende for personen selv. I tillegg må personen gjøre bevisst bruk av sine ressurser for å fokusere på noe annet enn sykdommen. Forskningen inneholder begrenset dokumentasjon av om helsearbeidere kan hjelpe mennesker med kronisk sykdom til å skifte perspektiv. Derimot viser forskningen at familiemedlemmer eller andre nærstående har stor innflytelse på perspektivvalget hos kronisk syke, og at kontakt med personer som har samme sykdom, og som har «helse i forgrunnen», også kan ha avgjørende betyd-

17.06.11 15.33

STRESS OG MESTRING |

ning (Predeger og Mumma 2004, Galant 2003). I funksjonshemmetes organisasjoner gjør en bevisst bruk av mennesker med samme sykdom og en positiv innstilling når nydiagnostiserte skal hjelpes. Dette kalles likemannsarbeid. På samme måte kan også helsearbeidere benytte tidligere pasienter som har «helse i forgrunnen», i arbeidet med mennesker som er kronisk syke. Undersøkelser viser at personer med en tendens til å innta det ene eller det andre perspektivet også ofte velger venner og primærlege som passer inn i vedkommendes perspektivvalg. På den måten opprettholdes det foretrukne perspektivet – på godt og ondt (Paterson 2001). Paradokser knyttet til å ha helse i forgrunnen. Modellen inneholder flere paradokser. Å leve med «helse i forgrunnen» som perspektiv innebærer at sykdommen trer i bakgrunnen. Men samtidig må personen ta sykdommen på alvor, overholde behandlingsopplegget og ta hensyn til faren for eventuelle komplikasjoner som sykdommen vil kunne medføre, for ellers blir det umulig å holde sykdommen i bakgrunnen og fokusere på helse, og det vil kunne oppstå komplikasjoner og forverringer som kan føre til at sykdommen kommer i forgrunnen. Noen av de strategiene som velges for å holde fokuset på helse, kan paradoksalt nok i stedet bidra til et perspektivskifte til «sykdom i forgrunnen». Å delta i selvhjelpsgrupper kan for eksempel være en strategi som velges for å fremme bearbeiding av sorg og krise, men som utilsiktet kan føre til at oppmerksomheten flyttes over på «sykdom», fordi mye av samtalene i slike grupper vil dreie seg om sykdom og symptomer. En kvinne forteller også at da hun forsøkte å fungere uten hjelpemidler i jobbsituasjonen, av hensyn til arbeidsgiverens negative reaksjoner på hennes handikap, ble hun mer sliten og utmattet enn hun ville ha blitt om hun hadde brukt sine hjelpemidler. Tanken om å skulle fungere mest mulig uten hjelpemidler i arbeidssituasjonen bidrog altså tvert imot til å rette oppmerksomheten mot begrensningene og dermed til økt fokus på «sykdom».

101383 GRMAT Grunnleggende sykepleie 3 110101.indb 165

165

Et annet paradoks er knyttet til at møtet med helsevesenet ofte kan føre til et perspektivskifte til «sykdom i forgrunnen». Det er ikke tilsiktet, men følger av at helsearbeidere har en tendens til å være konsentrert om sykdom og sykdomsforebygging og i mindre grad om helse. I arbeid med kronisk syke mennesker er det viktig å forstå at selv om det ene perspektivet kan være dominerende hos den kronisk syke i en gitt situasjon, er det ikke sikkert at det samme perspektivet også er dominerende om en måned. Perspektivene skifter. Paterson (2001) hevder med utgangspunkt i modellen om skiftende perspektiver at begreper som akseptasjon og benektelse har liten verdi når det er tale om å leve med kronisk sykdom. Modellen peker på at utsagn som preges av pessimisme eller optimisme, ikke må forstås som et uttrykk for manglende evne til å innse realitetene i situasjonen, men som uttrykk for at personens perspektiv på sin situasjon faktisk skifter. I perioder gjør personens livssituasjon det nødvendig å ha fokus på sykdommen, men i andre perioder velger personen bevisst å rette oppmerksomheten mot helse – mot mulighetene for livsutfoldelse og ikke mot tap og lidelse. Det er betydningsfullt å bidra til at mennesker med kronisk sykdom opplever størst mulig kontroll både over sin egen livssituasjon og over behandlingen av selve sykdommen, at de får hjelp til å mestre følelser som knytter seg til livssituasjonen, og den praktiske bistanden som trengs.

OM Å FREMME MESTRING – ET SYKEPLEIEPERSPEKTIV I denne andre delen av kapitlet rettes oppmerksomheten mot sykepleierens ansvar for å tilrettelegge for mestring hos noen utvalgte grupper pasienter og pårørende. Disse er • pårørende med omsorgsansvar for en dement ektefelle hjemme • personer som skal gjennomgå kirurgiske inngrep preoperativt og ved hjemreise etter operasjonen • kvinner med brystkreft

17.06.11 15.33

166 |

KAPITTEL 23

Denne kunnskapen er funnet i databaser som inneholder sykepleieforskning og annen relevant helsefaglig forskning (vedrørende litteratursøk, se bak i kapitlet). Begrunnelsen for å presentere dette stoffet i en bok om grunnleggende sykepleie er at innholdet vurderes å ha overføringsverdi til andre situasjoner sykepleiere møter. Framstillingen er basert på forskningsbasert kunnskap som kan knyttes til Folkman og Lazarus’ teori om stress og mestring som er omtalt i kapitlets første del. Studiene dokumenterer betydningen av å la teori om mestring styre innholdet i konkret sykepleiepraksis.

Mestring hos pårørende Antall eldre vil øke dramatisk i årene framover og medfører store omsorgsutfordringer. Allerede i dag utføres 50 % av omsorgen for eldre av den nærmeste familien. Det vil bli nødvendig å belaste familiene ytterligere, hevder forskere (Westerveld mfl. 2009). Ordningen med omsorgslønn for pårørende og rettighetsfesting av ti dagers ulønnet omsorgsfri kan ses som uttrykk for at det offentlige ikke er i stand til å løse de store omsorgsoppgavene vi står overfor, og være et uttrykk for at en stor byrde skyves over på de pårørende. Dette kan gjelde enten deres nærmeste er alvorlig syke, som ved kreft, eller hjelpetrengende som følge av slag eller nevrologisk sykdom, som Parkinsons sykdom, multippel sklerose (MS), eller ved progredierende demens.

De pårørendes situasjon Å håndtere omsorgen for et sykt familiemedlem hjemme kan være en svært krevende oppgave. Mange studier viser at oppgaven som omsorgsgiver oppleves stressende og belastende, og at svært mange pårørende opplever depresjon og angst. Omsorgsgivere føler seg ofte maktesløse og opplever at de har liten kontroll over omstendighetene (Mannion 2008, Papastavrou mfl. 2007, Thomas mfl. 2006). Omsorg for et familiemedlem med demens er en situasjon preget av langvarig og til dels kronisk stress, som ofte får negative konsekvenser for omsorgsperso-

101383 GRMAT Grunnleggende sykepleie 3 110101.indb 166

nens egen helse (Mahoney mfl. 2005). I en metastudie fant Vitaliano mfl. (2003) at omsorgen for et dement familiemedlem omfatter fra fem til 15 år med omfattende fysiske og psykososiale krav og belastninger. Belastningen for de pårørende er nær forbundet med pasientens atferd. Den typen atferd som oppleves som mest belastende, er når den syke er mistenksom, kommer med anklager, er sint og snakker på en aggressiv og truende måte, fordi slik atferd er årsak til kontinuerlig uro. Den er sterkt forbundet med depresjon hos den pårørende (Papastavrou mfl. 2007, Mahoney mfl. 2005). En metastudie (Pinquart og Sorenson 2004) som omfattet 60 studier, viste at det å være vitne til stadig forverring, lidelse og død hos den syke er noe av det mest traumatiske ved situasjonen som omsorgsperson. Omsorgpersonenes opplevelse av sorg og tap kan sammenliknes med sorg forbundet med dødsfall, men oppleves på mange måter ennå verre. Dette fordi sorgen over tapet av den syke som blir stadig dårligere, ikke kan erkjennes åpent og er sosialt uakseptabel fordi den syke ennå lever. Den pårørende opplever derfor ikke den samme sosiale støtten som ved et dødsfall (Papastavrou mfl. 2007). Kvinner opplever omsorgen for et nærstående familiemedlem med demens som en større byrde enn det mannlige omsorgspersoner gjør. Årsaken kan være at mens kvinner ofte er alene om omsorgen, har menn – når de har omsorgsansvar – svært ofte hjelp fra et annet nærstående familiemedlem som bidrar med praktisk hjelp og støtte. Når det gjelder mestringsstrategier, viser det seg at kvinner langt oftere enn menn gjør bruk av emosjonelt fokuserte mestringsstrategier, mens menn som regel er mer direkte og problemorienterte i sin mestring (Ekwall Kristensson og Rahm Hallberg 2007, Papastavrou mfl. 2007).

Det å oppleve maktesløshet har en betydningsfull innvirkning på ens egen fysiske og psykiske helse.

17.06.11 15.33

STRESS OG MESTRING |

For eksempel viser studier at opplevelse av manglende selvtillit og tiltro til at de vil kunne mestre atferdsforandringer og funksjonstap hos sine nærmeste, var viktige faktorer som førte til depresjon. Motsatt viste undersøkelser at omsorgspersoner som var bedre forberedt på omsorgsoppgavene, erfarte mindre stress. De mestret situasjonen bedre. Det avdekkes at pårørende har et stort behov for kunnskap om sykdommen og sykdommens prognose, kunnskap om hvordan sykdommen påvirker den syke, og om hva de kan forvente. Langt større tilfredshet med situasjonen som omsorgsgiver uttrykkes av personer som benytter problemorienterte strategier (Ekwall Kristensson og Rahm Hallberg 2007), og det blir viktig at helsepersonell legger til rette for bruk av problemorienterte strategier og fremmer opplevelsen av mestring ved hjelp av informasjon, undervisning og veiledning. En omfattende studie som inkluderte pårørende med moderate omsorgs- og tilsynsoppgaver for et familiemedlem, viste at det allerede fra første stund var svært viktig for den pårørendes egen helse å opprettholde en balanse mellom eget liv og omsorgsoppgavene (Knussen mfl. 2008). Å avsette tid til å ivareta sine egne behov blir derfor viktig, ikke minst når omsorgsoppgavene etter hvert ofte blir mer krevende både fysisk og psykisk. Erfaring viser at det kan være enklere for pårørende å takke ja til tilbud om undervisning enn andre tilbud fra helsetjenesten, som å delta i en støttegruppe eller en veiledningsgruppe. Dette kan senere bli et springbrett til deltaking i andre tilbud. Innhold i undervisning og veiledning til pårørende. Her presenterer vi innholdet i noen empiriske studier som er rettet mot økt læring og mestring hos pårørende med ansvar for syke familiemedlemmer hjemme. Målet er at de pårørende skal mestre sin situasjon bedre både praktisk og følelsesmessig. Da vil også helsa deres bli bedre. Utdanning er viktig for å øke mestringsevnen, samtidig som støtte til den pårørende kan redusere opplevelsen av byrde og depresjon. Selv om pårørendes behov for undervisning,

101383 GRMAT Grunnleggende sykepleie 3 110101.indb 167

167

veiledning og støtte er forskjellig fra person til person og er avhengig av den konkrete situasjonen, avdekker de aktuelle studiene (Javadpour mfl. 2008, Lopez og Crespo 2008, Henriksson og Andershed 2007, Hagen mfl. 2001, Schmall 1994, Schmall og Stiehl 1993, 1987, Smith mfl. 1991) viktige områder som undervisning og informasjon bør knyttes til. Se rammen.

Områder for undervisning og veiledning til pårørende som har omsorg for hjelpetrengende familiemedlemmer hjemme: • • • • • • • •

kunnskap om den medisinske tilstanden praktiske ferdigheter for å mestre situasjonen kommunikasjonsferdigheter informasjon om tilgang til tjenester fra kommunen hjelp til å håndtere familiespørsmål hjelp til å håndtere egne følelser hjelp til å planlegge framtiden gode, konkrete råd

Dette er områder som vi kan knytte til Lazarus og Folkmans mestringsmodell (se s. 143). Økt kunnskap og mye ferdigheter innvirker på de pårørendes kognitive vurdering av situasjonen og øker dermed mestringsmulighetene (primær- og sekundærvurdering). Se figur 23.4, s. 144. Nedenfor blir de enkelte områdene utdypet. Kunnskap om den medisinske tilstanden. Undervisningen må omfatte kunnskap om sykdomsutviklingen og prognosen, aktuelle behandlingstilbud, sykdommens innvirkning på pasientens funksjonsevne og konsekvensene for omsorgspersoner og familien. Urealistiske forventninger og misforståelser opptrer ofte når den nærmeste pårørende mangler kunnskap om konsekvenser og begrensninger som følger av den medisinske tilstanden. For eksempel er det viktig at pårørende til en demenspasient forstår at atferden skyldes hjerneskaden og ikke er overlagt.

17.06.11 15.33

168 |

KAPITTEL 23

Når eksempelvis pasienten lyver, er det ikke med hensikt, men for å dekke over hullene i hukommelsen. Han finner på et svar på det han ikke husker, for å unngå å komme i forlegenhet. Praktiske ferdigheter for å mestre situasjonen. Avhengig av deltakernes konkrete livssituasjon vil dette punktet omfatte evne til å utføre praktisk stell, for eksempel å håndtere inkontinens eller å hjelpe en person med svelgeproblemer med å spise, evne til å møte den sykes emosjonelle behov, evne til å håndtere egne følelsesmessige problemer og kunnskap om hvordan en tar kontakt med hjelpeapparatet når det trengs. Kommunikasjonsferdigheter. Ferdigheter knyttet til det å kommunisere bedre med pasienten er viktig, enten dette gjelder en alvorlig og livstruende syk, en som har mistet evnen til verbal kommunikasjon som følge av slag, eller en som har redusert evne til å oppfatte og forstå som følge av demens. Å kommunisere hensiktsmessig med en person med hjerneskade krever at en lærer nye ferdigheter og måter å gjøre dette på. Kommunikasjonsferdigheter tilpasset situasjonen kan redusere frustrasjon og stress både hos den syke og hos hjelperen. Undersøkelser viser for eksempel at pårørende som benyttet oppmuntring og støtte i sin kommunikasjon med et familiemedlem med demens, opplevde mindre stress enn pårørende som gjorde bruk av en autoritær og argumenterende kommunikasjonsmåte. Fordelen med slik kommunikasjon framgår i følgende fortelling fra en voksen sønn som har gått på kurs (Schmall og Stiehl 1987): Det vanskeligste ved å hanskes med Alzheimers demens var å lære å forholde seg på en ny måte, og å akseptere min far som han er i dag. Det betydde en stor forskjell for meg fordi jeg lærte om betydningen av «å tre inn i min fars verden» i stedet for å fortsette å stille ham spørsmål om ting som han ganske enkelt ikke kunne huske. Den tiden som vi har sammen, er nå mye hyggeligere for oss begge.

101383 GRMAT Grunnleggende sykepleie 3 110101.indb 168

Informasjon om tilgang til tjenester fra kommunen. Kunnskap om kommunens tjenestetilbud er viktig. En må også få omsorgspersoner til å forstå at det å bruke kommunens tilbud vil kunne gi dem nødvendig avlastning og støtte. Perioder med avlastning er helt nødvendig for at omsorgspersonen skal få et nødvendig pusterom, men også for at en god relasjon til den syke skal kunne bevares over tid. Selv om pårørende er kjent med kommunale avlastningstilbud, viser det seg at mange venter med å gjøre bruk av slike til det oppstår en krise. Det er derfor viktig å formidle at en må gjøre bruk av avlastning før en selv er helt nedkjørt. Når det har kommet så langt, er ofte ikke tre ukers avlastning nok. Avlastning er nødvendig for begge parter og må ikke oppfattes som et uttrykk for egen utilstrekkelighet. Et annet relevant tilbud kan være et dagtilbud for den syke. Avlastning gir helt nødvendig overskudd til å ivareta krevende omsorgsoppgaver. Erfaring viser at omsorgspersoner har vanskeligere for å akseptere hjelp til avlastning dersom tilbudet har fokus på deres egne behov, enn hvis tilbudet har fokus på den syke. Dersom den syke får et dagtilbud som først og fremst tar utgangspunkt i den pårørendes behov for avlastning, får mange dårlig samvittighet. Undersøkelser viser at mange pårørende har vansker med å se sammenhengen mellom sitt eget fysiske og psykiske velvære og det fortsatt å makte å være omsorgsperson. Det blir viktig for sykepleieren å gripe fatt i denne problematikken, slik at de pårørende kan nyttiggjøre seg denne typen kommunale tilbud, og presisere • at tilbud om avlastning er beregnet for alle, selv den mest «vellykkete» omsorgsperson • at avlastning er helt nødvendig for å kunne bevare de positive sidene ved det å være en omsorgsgiver • at også omsorgsgivere fortjener «ferie», og det å takke ja til avlastning ikke betyr at en svikter sin nærmeste, tvert imot Hjelp til å håndtere familiespørsmål. Beslutninger om å ta ansvaret for et hjelpetrengende familiemedlem hjemme vil virke inn på de mellommenneskelige

17.06.11 15.33

STRESS OG MESTRING |

relasjonene i familien, også til de som ikke er daglig omsorgsgiver. Dersom en voksen datter påtar seg ansvaret for en hjelpetrengende far eller mor, kan det ha store konsekvenser for hennes eget liv. Begrenset tid sammen med egne barn og egen partner kan gi betydelige problemer, eller hun kan føle seg forpliktet til å gi opp den jobben hun stortrives med, fordi den ikke lar seg forene med tunge omsorgsoppgaver. Konflikter kan også oppstå mellom søsken. Den av søsknene som har hovedansvaret for omsorgen for hjelpetrengende foreldre eller en hjelpetrengende søster eller bror, kan synes at de andre søsknene gjør for lite for å hjelpe til, og kan bebreide dem for det. En slik situasjon kan tære alvorlig på et søskenforhold som tidligere har vært godt. På liknende måte kan forholdet mellom omsorgsgiver og -mottaker også bli utsatt for slitasje og problemer på grunn av den nære og ofte langvarige kontakten. Avhengighetsforhold, spørsmål knyttet til kontroll og autonomi og hvem som har ansvar for beslutninger, er viktige. Familiemedlemmer som ikke er aktivt involvert i omsorgen, kan likevel mene at de bør være delaktige i beslutninger omkring endringer i den hjelpetrengendes livssituasjon. Dersom den som er ansvarlig for den daglige omsorgen, unnlater å trekke inn andre familiemedlemmer, kan motsetninger og sinne oppstå. En åpen og direkte kommunikasjon mellom familiemedlemmer, der alle parter får anledning til å komme fram med sitt syn, er viktig. Det handler om å vise respekt for hverandre selv om en deltar ulikt i omsorgen for den syke. Hjelp til å håndtere egne følelser. Et familiemedlem erfarer ofte motstridende og vanskelige følelser som følge av å ha daglig omsorg for en av sine nærmeste. Disse følelsene omfatter blant annet sorg, frustrasjon, sinne, utilstrekkelighet, motvilje og skyldfølelse. Økende skrøpelighet hos den hjelpetrengende blir i tillegg en daglig påminnelse om denne personens dødelighet – og om ens egen dødelighet. Dette kan være en betydelig kilde til depresjon.

101383 GRMAT Grunnleggende sykepleie 3 110101.indb 169

169

I et sykdomsforløp er det ofte behov for å tilpasse og justere omsorgsgiverens oppfatning av mottakeren underveis i forløpet. Det kan for eksempel være svært smertefullt når mottakeren ikke lenger kjenner igjen sin ektefelle eller datter. I litteraturen (Furlong og Wuest 2008) understrekes betydningen av at omsorgsutøveren skaper en type avstand i den daglige omsorgen for å beskytte seg selv. Det innebærer at en trener seg i å oppfatte mottakeren som en pasient med en sykdom, en sykdom som den syke selv ikke har noen kontroll over, samtidig som en også bevarer sin nære relasjon til personen som omsorgen utøves overfor. Å rette oppmerksomhet mot omsorgsutøverens følelser, oppfatninger og holdninger er viktig. Dersom disse ikke erkjennes og håndteres, er det større sannsynlighet for at vedkommende kommer til å foreta beslutninger på grunnlag av skyldfølelse, løfter, «skal», «bør» og «bør ikke», enn på grunnlag av reelle omstendigheter og hva som faktisk er til beste for begge parter. Skyldfølelse reduserer evnen til å tenke objektivt, og handlinger som er basert på skyldfølelse, er egnet til å skape uvilje. For eksempel har familiemedlemmer som føler skyld over å plassere sin mor eller far i et sykehjem, en tendens til å være mer kritiske til personalet, overbeskyttende overfor den eldre, eller til ikke å komme på besøk. Denne væremåten er i mange tilfeller uttrykk for ubevisste og helt uegnete forsøk på å håndtere sine egne vanskelige følelser. Bak følelsen av skyld ligger ofte opplevelsen av selv å ha «forbrutt» seg mot en «regel». Slike regler er ofte svart-hvitt-tenkning, lite fleksible og helt umulige å leve etter. Noen eksempler på slike regler: • En god datter skal yte pleie og omsorg for en skrøpelig forelder. • Du skal alltid holde et løfte. • Vi lovte å holde sammen i gode og onde dager. • En sønn skal ikke fortelle sin far hva han skal gjøre. • En kjærlig person plasserer aldri en av sine nærmeste i institusjon.

17.06.11 15.33

170 |

KAPITTEL 23

Å fortelle en person at vedkommende ikke trenger å føle skyld for den situasjonen som er oppstått, bidrar vanligvis ikke i seg selv til å minske skyldfølelsen. Det er da mer virkningsfullt å hjelpe personen til å oppdage og undersøke de «reglene» som ligger bak og skaper skyldfølelsen, og å gi vedkommende hjelp til å vurdere reglenes betydning og eventuelt omskrive dem slik at de blir mer realistiske og tilpasset den nåværende situasjonen. Hvis for eksempel et løfte er kilden til skyldfølelsen, kan sykepleieren sammen med vedkommende undersøke under hvilke omstendigheter dette løftet ble avgitt. Trolig vil det være omstendigheter som er ganske ulike den aktuelle situasjonen.

Å bekrefte den pårørendes egen opplevelse kan i mange tilfeller være like viktig som å gi informasjon og undervise.

Det kan legges til rette for slik bekreftelse ved å samle grupper med pårørende til samtale, eller ved at sykepleieren, når dette temaet kommer opp, viser til sin egen erfaring med pårørende som har liknende følelser og erfaringer. Det er viktig å understreke at følelser i seg selv verken er «gode» eller «dårlige», «riktige» eller «gale». Ubevisste følelser vil kunne innvirke på vedkommendes opplevelse og handlinger og kan også innvirke negativt på relasjonen mellom omsorgspersonen og -mottakeren (Losada mfl. 2010). Dersom dette skjer i sluttfasen av livet, vil det kunne gi negative konsekvenser lenge etter at omsorgsforholdet er opphørt. Ofte kan en høre tidligere omsorgspersoner fortelle om vanskelige følelser og opplevelser overfor mor eller far lenge etter at vedkommende er død. Ved hjelp av veiledningsmetodikk enten individuelt eller i gruppe, kan en sykepleier forebygge at denne typen problematikk oppstår ved at tematikken tas åpent opp.

101383 GRMAT Grunnleggende sykepleie 3 110101.indb 170

Hjelp til å planlegge framtiden. Å planlegge framtiden er viktig, enten det gjelder juridiske eller økonomiske spørsmål eller andre temaer. Å planlegge med utgangspunkt i at pleiesituasjonen vil forverre seg, krever at omsorgspersonen tar stilling til en eventuell plassering i sykehjem eller innlegging i sykehus. Det blir viktig å forberede omsorgspersonen på å ta dette opp både med den syke selv og med eventuelle andre familiemedlemmer. Sykepleieren kan for eksempel gi tips om at et «familieråd» kan være en hensiktsmessig måte å ta opp både aktuelle problemsituasjoner og framtidige omsorgsbehov på. Gode råd. Fordi sykepleiere ofte ses på som eksperter, er det viktig hva de sier og gir uttrykk for overfor den pårørende. Schmall og Stiehl (1987) har identifisert 10 gode råd som bør formidles ofte til personer med omsorgsansvar:

Gode råd til pårørende • Ta vare på deg selv. • Bevar kontakten med venner, og ta vare på dine egne interesser og hobbyer. • Å yte omsorg til voksne er mer krevende enn å oppdra barn. • Det er i orden at du ikke er glad i eller liker den personen som trenger din omsorg. • Å be om hjelp er ikke et tegn på at du er svak, utilstrekkelig eller mislykket. • Du har rett til å sette grenser og si nei. • Å ta regelmessige pauser i omsorgen er ikke egoistisk. • Ta avgjørelser om pleie og omsorg ut fra behovene til alle involverte. • Å flytte en pårørende til en institusjon kan være uttrykk for kjærlighet til vedkommende. • Tenk på det du har gjort bra – og ha evne til å tilgi deg selv.

Av figur 23.9 framgår det hvordan innholdet i sykepleieintervensjonen kan settes inn i Lazarus og Folk-

17.06.11 15.33

STRESS OG MESTRING |

1 2 3 4 5 6

Kunnskap om sykdommen og symptomer Ferdigheter i å håndtere konkrete situasjoner Økte kommunikasjonsferdigheter Bedret håndtering av egne følelser Økt opplevelse av støtte og muligheter for hjelp Økt forståelse av egen rolle som hjelper

Situasjon

Vurdering

Redusert opplevelse av trussel

Mer aktiv og direkte mestring

Bedre helse

Figur 23.9 Sykepleie rettet mot å endre de pårørendes kognitive vurdering og fremme mestring.

mans mestringsmodell (se s. 149). Den aktuelle intervensjonen kan forandre den pårørendes opplevelse av situasjonen, samtidig som den pårørende gis økte muligheter for å håndtere situasjonen på en hensiktsmessig måte. Situasjonen oppleves da i mindre grad som en trussel og i større grad som en utfordring som den pårørende har mulighet til å mestre. Gruppeveiledning for pårørende til personer med demens. De fleste pedagogiske tilbud som er rettet mot pårørende med omsorgsansvar for et familiemedlem med demens, består av to hovedkomponenter. Den første inneholder undervisning om demens, kommunale tilbud og praktisk håndtering av problematisk atferd hos den som lider av demens. Den andre komponenten omfatter samtale og støtte i gruppe med andre pårørende. Denne komponenten ivaretar behovet for å dele opplevelser av sorg og fortvilelse, isolasjon, hjelpeløshet og skyld med andre i samme situasjon. Evaluering av ulike pedagogiske opplegg dokumenterer bedret mestring og psykisk tilstand hos deltakerne sammenliknet med

101383 GRMAT Grunnleggende sykepleie 3 110101.indb 171

171

pårørende som ikke har deltatt i slike opplegg (Javadpour mfl. 2008, Lopez og Crespo 2008, Hagen mfl. 2001, Kaasalainen mfl. 2000). Sykepleierens veiledning i praksis. Brännström mfl. (2000) gjennomførte en studie som omfattet gruppeveiledning for personer med omsorg for en ektefelle med demens hjemme. Forskerne valgte å tilrettelegge veiledningsgrupper for pårørende med varighet over 8 måneder (mot 7–8 uker som er vanlig). 7–8 deltakere utgjorde en gruppe og møttes 13–14 ganger i løpet av denne perioden. Hver gruppe ble ledet av en sykepleier med kompetanse og erfaring fra arbeid med demenspasienter og med kompetanse i veiledning som metode. Hensikten med veiledningen var «å gi opplæring om demenssykdommen, og ikke minst å tilby de pårørende både praktisk og psykisk støtte i hverdagen relatert til det å leve med og yte omsorg for en dement ektefelle» (Brännström mfl. 2000, s. 185). Konkret støtte og veiledning tok utgangspunkt i ektefellens aktuelle situasjon. Samtidig ønsket en at deltaking i en gruppe ville bidra til å redusere den pårørendes opplevelse av isolasjon. Da gruppen var etablert, var den lukket for nye deltakere. Dette var viktig for å etablere trygghet og tilhørighet i gruppen. Innledningsvis underviste en lege om demenssykdommen. Det ble lagt vekt på at dette er en organisk hjernesykdom, at ingen har skyld i at sykdommen utvikler seg, at den ikke er mulig å helbrede, og at utviklingen er progressiv. Men det er likevel store muligheter til å hjelpe den syke. En ergoterapeut og en sykepleier gav praktiske råd. Den viktigste delen av programmet bestod av samlinger der deltakerne delte sine erfaringer med å pleie og gi omsorg til en ektefelle med demens. Sykepleieren ledet denne viktige delen av arbeidet i gruppen. Arbeidet i gruppen tok utgangspunkt i spørsmål og innspill fra deltakerne. Deltakerne kunne diskutere og spørre om praktiske problemer i hverdagen, samtidig som de ofte benyttet muligheten til å gråte, gi uttrykk for fortvilelse, frustrasjon og opplevelse

17.06.11 15.33

172 |

KAPITTEL 23

av sin egen utilstrekkelighet. Sykepleieren som var veileder i gruppen, hadde mange roller i tillegg til det å veilede. I konkrete situasjoner gav sykepleieren støtte, underviste, informerte og gav råd, og noen ganger tok sykepleieren beslutninger sammen med den pårørende. Evaluering av programmet. Det ble gjennomført en kvalitativ evaluering av programmet. Denne ble utført ved at forskerne gjennomførte et delvis strukturert intervju med hver enkelt av deltakerne etter at veiledningsgruppen var avsluttet. Intervjuet bestod av tre hoveddeler: 1 spørsmål om deltakernes liv og forholdet til ektefellen før de begynte i veiledningsgruppen 2 spørsmål om hva som skjedde underveis i programmet 3 spørsmål om hvilke konsekvenser deltaking i veiledningsgruppen hadde for deltakerne Gjennom å bygge opp intervjuet på denne måten samlet forskerne inn kvalitative data om hvordan livssituasjonen for de pårørende forandret seg mens de deltok i veiledningsgruppen. Overskriftene er utvalgte kategorier som fanger opp noe av essensen i de pårørendes erfaringer og opplevelser: 1 Før deltaking i veiledningsgruppen: «et kaotisk fengsel» Før de begynte i gruppen, hadde deltakerne merket at ektefellen hadde forandret seg på en rekke områder. Både personligheten og ferdigheter som tidligere utgjorde en del av dagliglivet, forandret seg. Daglige gjøremål som å lage mat, vaske og holde hus og hjem i orden ble vanskelige, etter hvert også ivaretakelse av personlig hygiene, påkledning og annet. Dette skapte mye frustrasjon. Ektefellen ble en annen person. De friske ektefellene beskriver seg selv som triste, slitne og utslitt, og med følelser av skyld og utilstrekkelighet i en fullstendig kaotisk verden. Mange opplevde også at de ble kritisert for å klage, og at de ofte fikk lite støtte fra andre, noe som fikk byrden til å opp-

101383 GRMAT Grunnleggende sykepleie 3 110101.indb 172

leves enda tyngre. De var derfor svært takknemlige når venner og familie spurte hvordan det gikk. Den vanskelige situasjonen kunne best beskrives som det å befinne seg i et kaotisk fengsel uten mulighet til å unnslippe. Situasjonen var kjennetegnet av for lite hvile og for lite søvn på grunn av ektefellens kontinuerlige behov for omsorg, tilsyn og oppfølging. Diagnosen som ble gitt av legen, blir betegnet som en bombe, et sjokk og en katastrofe. Flere beskriver seg som fullstendig lammet da de erkjente at ektefellen var rammet av demens. De følte seg triste, ensomme og desperate og vekslet mellom å føle sinne og maktesløshet. 2 Underveis i veiledningen: «ny innsikt» Deltakerne angir at det var viktig for dem at veiledningsgruppen var lukket. Det innebar at ingen ville kunne avsløre deres historie for utenforstående. Gradvis ble det etablert trygghet og tillit mellom deltakerne. Vennskap og støtte utviklet seg, og deltakerne åpnet for både latter og gråt når de delte problemer knyttet til omsorgen for ektefellen. Opplevelsen av å bli forstått var viktig. Alle deltakerne ville gjerne ta seg av ektefellen hjemme, men i gruppen fikk deltakerne hjelp til å innse når det ikke nyttet lenger, og den syke måtte flyttes til sykehjem. En av dem uttrykker det slik: «Jeg ville ganske sikkert slitt meg i hjel uten støtte fra gruppen om å flytte ektefellen til sykehjem.» Gjennom veiledning ble sykdommens natur klargjort, og ektefellene erkjente at de selv ikke kunne lastes. De oppdaget også at mange andre var i en liknende situasjon som dem selv, og at noen faktisk hadde det verre. En viktig erkjennelse var at sykdommen påvirket både den syke, dem selv og forholdet. Erkjennelsen av at det var nødvendig å sette grenser for seg selv, var viktig. Deltakerne lærte også hvor de kunne henvende seg når vanskelighetene tårnet seg opp. At veilederne for gruppene var kompetente og erfarne sykepleiere med spesiell interesse for omsorg for demenspasienter, ble vurdert som svært viktig av

17.06.11 15.33

STRESS OG MESTRING |

deltakerne. At veilederne både hadde kunnskap om pasientens sykdom og den rette holdningen til deltakerne, ble beskrevet som viktig. Veilederne viste interesse, engasjement og forståelse for den enkeltes situasjon. De beskrives med begreper som autoritet og taktfullhet. Se veiledning, kapittel 27, s. 363. 3 Utbytte: «tilbake til livet» Ifølge deltakerne hadde programmet stor betydning for deres hverdag. Uttrykk som «tilbake til livet» og «en port til et nytt liv» ble brukt om utbyttet av å delta i veiledningsgruppen. Flere beskrev en utvikling fra å føle skam til å oppleve åpenhet, fordi de erkjente at demens var en organisk sykdom som de selv ikke hadde noen skyld i. De så fram til veiledningstimene og opplevde at de hadde overlevelsesverdi. I dette uttrykket lå det at de pårørende opplevde deltakingen i gruppen som helt avgjørende for deres liv og helse. «Jeg tør ikke tenke på hva som hadde skjedd hvis jeg ikke hadde deltatt,» er et eksempel på et utsagn. Ved slutten av programmet var deltakerne i langt bedre stand til å mestre sin situasjon. Mange deltakere fortalte også at de hadde gjenopptatt hobbyer og interesser og kontakten med venner og familie. De hadde lært at det var viktig «å tillate seg selv» og «å skape muligheter for seg selv». Deltakerne sa at deres subjektivt opplevde helse var forbedret, spesielt var deres følelsesmessige velvære og psykiske styrke økt. De mente også at mulige deltakere i veiledningsgrupper aktivt måtte oppsøkes, da mange av dem som virkelig hadde behov for det, ville kunne være for utslitte eller skamfulle til selv å ta initiativet til å delta. Evalueringen fastslo at deltaking i veiledningsgruppene hadde gitt viktig støtte, innsikt, ny styrke og gjensidig forståelse. Programmet ble beskrevet som vellykket, og i noen tilfeller hadde det faktisk hatt overlevelsesverdi. Deltakerne var blitt bedre rustet til å mestre sin situasjon med ansvar for en ektefelle med demens hjemme, planlegge livet og hadde ikke behov for videre deltaking i veiledningsgruppe. Mye tyder på at et veiledningsopplegg som strekker seg over tid, er et viktig supplement til et kortere

101383 GRMAT Grunnleggende sykepleie 3 110101.indb 173

173

utdanningsprogram for pårørende med omsorgsansvar. Samlet gir slike tilbud økt mestring og forbedret helse for den pårørende. Jf. figur 239.

Mestring hos kirurgiske pasienter Her presenteres empiriske studier som er knyttet til den psykologiske forberedelsen av pasienter som skal gjennomgå et kirurgisk inngrep. Preoperativ informasjon vil ofte bestå av både skriftlig og verbal informasjon. Målet med sykepleien er at pasienten skal mestre situasjonen bedre pre- og postoperativt. Aktiv mestring vil redusere faren for postoperative komplikasjoner og lette den postoperative rehabiliteringen også etter hjemreise. Situasjonen kan knyttes til Lazarus og Folkmans mestringsmodell (Lazarus 1999, Lazarus og Folkman 1984, Lazarus 1966). I samsvar med den teknologiske utviklingen foregår en stadig større andel av planlagte kirurgiske inngrep nå poliklinisk. Fordi dagkirurgi er forbundet med langt mindre kontakt med sykepleiepersonalet, medfører det at pasienten og de pårørende må ta et større ansvar både for de preoperative forberedelsene hjemme og ikke minst for den postoperative oppfølgingen. Foreløpig tyder det på at langt flere yngre enn eldre pasienter behandles poliklinisk, men dette vil trolig også endres i framtiden. Kjennetegn ved pasientgruppens situasjon Kirurgiske pasienter har det til felles • at de skal gjennomgå et kirurgisk inngrep og anestesi (fysiologisk stress) • at de opplever varierende grad av uro, angst og bekymring knyttet til anestesien, inngrepet og utfallet av det hele (psykologisk stress) • at de er i en ny rolle i et ukjent miljø, med ukjente hjelpere og rutiner, og med endret mulighet til å dekke sine egne behov (psykologisk stress) Det kirurgiske inngrepet er et uunngåelig faktum, og det er sykepleierens oppgave å bidra til at pasienten er i best mulig stand til å tåle det fysiske traumet som

17.06.11 15.33

174 |

KAPITTEL 23

anestesien og inngrepet representerer. Det vil derfor være viktig å rette oppmerksomheten mot eventuelle uheldige og negative konsekvenser av de punktene som vi har betegnet som psykologisk stress. Teori forteller at et kirurgisk inngrep ofte er forbundet med høy grad av usikkerhet dersom pasienten har lite forhåndskunnskap, og når resultatet av operasjonen er usikkert. Dette er for eksempel tilfellet ved mange kreftoperasjoner. Frykten for det ukjente blir identifisert som den sterkeste årsaken til opplevelse av usikkerhet forbundet med et kirurgisk inngrep (Grieve 2002, Litner og Zilling 2000, Kindler mfl. 2000). Forskning forteller imidlertid også at pasientens subjektivt opplevde usikkerhet ikke nødvendigvis er i samsvar med den graden av usikkerhet som helsepersonell forbinder med inngrepet. Enkelte pasienter vil føle sterk angst også ved enkle rutinepregete inngrep. Det kan ha sammenheng med tidligere negative erfaringer (Scott mfl. 1999).

There is no such thing as a minor operation to a patient. Norman Auton 1968

Ifølge Lazarus (Lazarus 1999, 1966, Lazarus og Folkman 1984) innebærer opplevelsen av trussel at sentrale behov eller verdier er truet – opplevd eller reelt. Ved et nær forestående kirurgisk inngrep vil opplevelsen av trussel særlig være knyttet til den biologiske integriteten, personen kan oppleve spesifikke fysiske behov som truet, eller oppleve at liv, helse og livskvalitet i vid forstand er truet av inngrepet eller utfallet av inngrepet. Følelsen av trussel kan også være knyttet til selvaktelse og selvbilde. Sentralt står forventningen om endret utseende, tap av funksjon eller tap av selvstendighet. Tap av kontroll, tap av identitet og opplevelse av hjelpeløshet i sykehussituasjonen kan også oppleves som en trussel. Flere undersøkelser dokumenterer at kvinner ofte opplever mer angst

101383 GRMAT Grunnleggende sykepleie 3 110101.indb 174

enn menn (Gallagher og McKinley 2009, Kindler mfl. 2000, Butler mfl. 1996, Shevde og Panagopolous 1991).

Årsaker til preoperativ angst og bekymring • forventning om smerte og/eller ubehag • bekymring forbundet med endringer av kroppsbilde • bekymring forbundet med et eventuelt uventet diagnostisk resultat (kreft) • mulig tap av uavhengighet som resultat • tap av personlig identitet på sykehuset • tap av kontroll over hva som skjer under narkosen • usikkerhet knyttet til det postoperative forløpet • bekymring om familien • bekymring knyttet til arbeid

Med utgangspunkt i kunnskap om pasientgruppens situasjon er det utviklet undervisningsopplegg med ulikt innhold, skriftlig informasjonsmateriell, videofilm, trening, øvingsopplegg og andre typer sykepleieintervensjon rettet mot de behovene en har identifisert hos kirurgiske pasienter. Gruppens situasjon må forstås ut fra et stress- og mestringsperspektiv. Aktiv og problemorientert mestring er mål for sykepleien til pasientgruppen. Fordi mer og mer planlagt kirurgisk behandling foregår poliklinisk, omhandles dette underveis i presentasjonen. Innhold og metode i preoperativ forberedelse Preoperativ forberedelse er i dag et av de områdene der virkningen av sykepleie er best dokumentert. Vi vet også i stor grad hva den preoperative forberedelsen bør inneholde for å gi ønskete resultater hos pasienten. Forskning over flere tiår har vist entydig sammenheng mellom en hensiktsmessig preoperativ forberedelse og pasientens situasjon etter operasjonen. Det er påvist redusert opplevelse av angst og smerte, redusert bruk av smertestillende midler,

17.06.11 15.33

STRESS OG MESTRING |

raskere mobilisering og rehabilitering, opplevelse av kontroll, tidligere hjemreise og tidligere gjenopptakelse av daglige aktiviteter etter hjemreise. Dette er dokumentert i et stort antall studier innenfor området, av både nyere og eldre dato (Sheard og Garrud 2006, Suhonen og Leino-Kilpi 2006, Bernier mfl. 2003, Walker 2002, Lookinland og Pool 1998, Spalding 1995, Yount og Schoessler 1991, Devine og Cook 1986, Hathaway 1986, Johnson 1984). Vi kan grovt skille mellom ulike områder for preoperativ forberedelse: • informasjon – om prosedyrer – om sanseerfaringer – om pasientrollen • psykososial støtte • undervisning og opplæring i ferdigheter som pasienten skal mestre Informasjon om prosedyrer. All informasjon er rettet mot å gi pasienten et «mentalt bilde» av det han skal gjennomgå, slik at han blir i stand til å kjenne igjen, forutsi, forstå og bearbeide sin egen situasjon. Dette er et viktig aspekt av å oppleve kontroll. Prosedyrerettet informasjon inneholder beskrivelser av det som planlegges og skal gjøres, hensikten, utstyret og framgangsmåten. Forskning viser betydningen av denne typen informasjon, men viser også at helsepersonell har en tendens til å overvurdere betydningen av slik informasjon. Ofte vektlegger helsepersonell å informere om hva som skal gjøres, hvorfor og hvordan, fordi dette er viktig kunnskap for oss – for utøvingen av den rollen og den funksjonen vi har som helsepersonell. Pasienten har en annen rolle og trenger derfor også til dels annen informasjon. Undersøkelser viser at prosedyreinformasjon gitt alene kan bidra til å forsterke pasientens opplevelse av angst. Det gjelder særlig hos svært engstelige pasienter. Det er derfor viktig å tenke gjennom hva pasienten egentlig trenger å vite, på hvilken måte informasjonen skal gis, og i hvilket omfang.

101383 GRMAT Grunnleggende sykepleie 3 110101.indb 175

175

Informasjon om hva pasienten vil komme til å oppleve (sanseerfaringer). Dette er informasjon som handler om hva pasienten vil oppleve gjennom sine sanser – hva han kommer til å se, høre, føle og oppleve på ulike tidspunkter under gjennomføringen av en prosedyre eller behandling. Det er viktig å legge vekt på denne sensoriske informasjonen. Informasjon skaper forutsigbarhet (jf. Antonovsky, kapittel 2, s. 51). En undersøkelse av Mordiffi, Tan og Wong (2003) bekrefter det vi pekte på ovenfor, at pasienter ofte har behov for andre typer informasjon enn de mottar av helsepersonell. I undersøkelsen ble det foretatt en sammenlikning av informasjon som var gitt av lege og sykepleier foran et kirurgisk inngrep, og av informasjon som pasienten ønsket seg. Pasientene ønsket især mer informasjon om virkningen av anestesien og om oppholdet på operasjonsstua, det vil si sensorisk informasjon. For øvrig viser undersøkelser at en eventuelt uheldig (skremmende) effekt av prosedyreinformasjon unngås når den kombineres med sensorisk informasjon. Konkret kan sensorisk informasjon bestå i å beskrive/informere om • virkningen av anestesien • at legemidler for eksempel gir munntørrhet • hvordan det oppleves å ha et innlagt urinkateter • hvordan operasjonssåret kjennes • hvor snittet går, og hvordan bandasjen vil være • at det på første postoperative dag kjennes som om såret holder på å gå opp når en beveger seg eller hoster • at det ikke vil gå opp, og at denne følelsen er normal • varigheten av ulike prosedyrer • hva som skjer med dem på operasjonsstua • hvordan det ser ut på oppvåkningsavdelingen Slik informasjon hjelper pasienten til å kjenne igjen det han opplever, fordi den er konkret og anvendelig. Han er da i større grad forberedt og vet hvordan han skal tolke og forstå opplevelsen, og at dette er normalt. Pasientundersøkelser viser at det er behov for

17.06.11 15.33

176 |

KAPITTEL 23

denne typen informasjon (Johansson, Leino-Kilpi og Salanterä 2003, Lithner og Zilling 2000). Informasjon om pasientrollen. Informasjonen omfatter kunnskap som pasienten trenger for å utøve sin rolle på en hensiktsmessig måte. Informasjonen kan omfatte hvordan pasienten bør forholde seg under gjennomføringen av prosedyrer og behandling. Informasjonen kan omfatte forsiktighetsregler knyttet til sengeleie, til kroppsstilling, aktiviteter, hygiene, håndtering av bandasje, katetre, dren og så videre. Det er også viktig at sykepleieren tenker på «pasientrollen» på et mer overordnet plan, og at vi spør oss selv hvilken pasientrolle som er ønskelig. Det å ønske seg en pasient som gjør det han får beskjed om og oppfører seg slik at behandlingen blir vellykket, er én ting – det å fremme en aktiv og medansvarlig rolle for pasienten er noe langt mer! (Jf. «compliance» og «empowerment», kapittel 27, s. 346 og 338.) Undersøkelser viser at det å gi pasienten en aktiv rolle er betydningsfullt med tanke på rehabiliteringen. Det er for eksempel svært viktig å si til pasienten: «Si fra hvis det er noe som er viktig for deg selv. Be om det du trenger, og spør når du lurer på noe. Dersom du har bekymringer, forsøk å sette ord på hva det er. Da kan vi hindre unødige bekymringer og fantasier ved hjelp av informasjon.» Det er også viktig å si: «Be om smertestillende når du trenger det. Ikke vent for lenge med å si fra når du har vondt.» Psykososial støtte. Psykososial støtte har til hensikt å fremme pasientens opplevelse av å bli forstått, bekreftet, tatt hånd om, oppleve omsorg og føle seg trygg. Denne delen av preoperativ forberedelse er ikke direkte knyttet til informasjon eller undervisning. Å formidle psykososial støtte krever en individuell tilnærming til pasienten og hans situasjon og tar utgangspunkt i hans individuelle vurdering av hva sykehusinnleggingen og inngrepet innebærer. Tid, invitasjon til samtale, personlig engasjement og medmenneskelighet var begreper som pasientene selv knyttet til hjelp de ønsket seg (Kristoffer-

101383 GRMAT Grunnleggende sykepleie 3 110101.indb 176

sen 1988). Det at noen tok initiativ overfor dem og inviterte dem til å gi uttrykk for det de måtte være opptatt av, var et ønske som i for liten grad ble innfridd. Dette bekreftes i en undersøkelse av Yount og Schoessler (1991). Psykososial støtte betegnes av pasientene som «a caring attitude», og er det aspektet av preoperativ forberedelse som pasientene selv rangerer som viktigst. Undervisning og opplæring i ferdigheter. Undervisning og opplæring er rettet mot at pasienten selv skal være aktiv og påvirke sin egen situasjon og rehabilitering ved å utføre hensiktsmessige øvinger og aktiviteter. Det å kunne gjøre noe aktivt selv er for de fleste mennesker svært viktig, og gir en opplevelse av at ens egne ressurser er betydningsfulle. Aktivitet motvirker opplevelsen av å bli passivisert og fratatt ansvar for sin egen situasjon (jf. «empowerment» kapittel 27, s. 338). Dette kan være aktuelle ferdigheter: • Hoste- og pusteteknikk: Å øve på å puste dypt med magen for å fremme ventilasjonen av lungene og forebygge opphoping av sekret, og samtidig stabilisere sårflatene ved å legge hendene flatt oppå bandasjen og utøve et fast trykk. • Sårsmerter: Å støtte såret for å dempe smerte ved dyp respirasjon, hoste, latter og bevegelse, og å lære en framgangsmåte for å komme seg opp og ut av senga med minst mulig smerter. • Aktivitet og beinøvinger: Bevegelser for ankler og legger bedrer blodsirkulasjonen og forebygger komplikasjoner (trombose, emboli). • Avspenning: Øvinger for å fremme avkopling og avslapping i muskulatur og for å redusere smerteopplevelsen. Betydningen av de ulike typene undervisning og opplæring i ferdigheter er dokumentert i et stort antall både klassiske og nyere studier (for eksempel hos Lookinland og Pool 1998, Spalding 1995, Hartfield mfl. 1982, Hill 1982, Johnson mfl. 1978).

17.06.11 15.33

STRESS OG MESTRING |

Andre viktige aspekter ved preoperativ forberedelse Nedenfor pekes det kort på noen andre viktige sider ved preoperativ forberedelse: • tidspunktet • skriftlig materiale sendt hjem til pasienten før innleggingen • undervisning individuelt eller i gruppe • inkludering av pårørende i undervisningen • veiledning fra tidligere pasienter • bruk av musikk og ledet fantasi Tidspunktet. Det vanligste tidspunktet for preoperativ forberedelse er etter innleggingen. Angsten har en tendens til å øke når inngrepet nærmer seg, og vi vet at et høyt angstnivå reduserer både persepsjonen (evnen til å oppfatte informasjon) og sannsynligheten for at pasienten skal velge en aktiv og problemorientert tilnærming. Derfor bør en arbeide for å gjennomføre den preoperative forberedelsen før innleggingen. Det er mange fordeler ved å gi informasjon i god tid, for eksempel en uke før inngrepet. Det gir pasienten anledning til å forberede seg på en annen måte enn han kan på selve operasjonsdagen. Dersom preoperativ informasjon skal finne sted før innleggingen, vil den ut fra ressursmessige hensyn måtte gjennomføres enten ved at skriftlig materiale blir sendt hjem til pasienten, eller som gruppeundervisning. Skriftlig materiale sendt hjem til pasienten før innleggingen. Hvis skriftlig materiale blir sendt hjem til pasienten ved planlagte kirurgiske inngrep, får han mulighet til å studere informasjonen i fred og ro (Fagermoen og Hamilton 2006). Det er da større sannsynlighet for at han vil oppfatte og gjøre aktivt bruk av informasjonen. Pasienten vil også få anledning til å drøfte og dele informasjonen med de pårørende. De typene informasjon som egner seg som skriftlig materiale, er informasjon om prosedyrer og rutiner, pasientrollen, ferdigheter og øvinger. Undersøkelser viser at det er av positiv betydning at pasienter mottar skriftlig informasjon før operasjonen. Den positive effekten gjelder både redusert angst og

101383 GRMAT Grunnleggende sykepleie 3 110101.indb 177

177

raskere rehabilitering postoperativt. I den preoperative forberedelsen som gis på sykehuset etter innleggingen, kan en så bygge videre på dette. På sykehuset må pasienten gis anledning til å stille spørsmål og drøfte uklarheter. Dette gjelder også ved poliklinisk behandling. Selv om tempoet ofte er stort og tiden til hver enkelt pasient er knapp, må også individuell forberedelse prioriteres. Undervisning individuelt eller i gruppe. Spørsmålet om hvorvidt individuell undervisning eller undervisning i gruppe er mest gunstig, har en prøvd å besvare gjennom flere undersøkelser. De viser at en gruppeundervisningssituasjon inneholder viktige elementer som individuell undervisning ikke har, og omvendt. Undervisning i gruppe erstatter ikke den individuelle tilnærmingen, men inneholder elementer av støtte som kan være viktige. Opplevelsen av å høre andre si at de bekymrer seg for det samme som en selv, oppleves positivt og bidrar ofte til å avdramatisere situasjonen. Dessuten er gruppeundervisning, når den er brukt i en bestemt hensikt og har et relevant innhold, svært besparende med hensyn til tid og ressurser. I en gruppesituasjon kan flere ressurspersoner være til stede, og en kan gjøre bruk av video, gi veiledning om og trene på aktuelle øvinger som pasienten skal kunne mestre postoperativt. Inkludering av pårørende i undervisningen. Dette er i samsvar med tanken om at pårørende i de aller fleste tilfeller kan være til stor støtte og hjelp for pasienten. Studier viser at mer enn omkring halvdelen av pasientene mener at det er viktig at de pårørende er til stede under sykehusoppholdet (Majasaari, Sarajärvi, Koskinen mfl. 2005). Også fordi mer kirurgisk behandling gjennomføres poliklinisk, blir de pårørende stadig viktigere. Et kirurgisk inngrep påvirker da ikke bare pasienten, men også i stor grad de nærmeste pårørende. Dette er særlig tilfelle når mye av den preoperative forberedelsen og hele det postoperative forløpet foregår i hjemmet. Undersøkelser viser at pårørende ofte kan være mer engstelige og bekymret enn pasienten er selv, noe som kan være en stor belastning for den som er

17.06.11 15.33

178 |

KAPITTEL 23

syk. Av hensyn til begge parter er det derfor ofte gunstig å inkludere pårørende i undervisning og veiledning på sykehuset i større grad enn det som har vært vanlig til i dag. En trygg og velinformert pårørende vil for eksempel kunne minne pasienten på å puste dypt og bevege seg, og vil kunne oppmuntre og forstå mer enn en som ikke har fått viktig informasjon om betydningen av aktivitet postoperativt. Adekvat preoperativ informasjon og støtte vil kunne redusere de pårørendes stress og angst og styrke deres opplevelse av å være godt forberedt. Kunnskap er på samme måte en forutsetning for at de skal kunne være en støtte og kunne gi nødvendig og hensiktsmessig hjelp til pasienten etter hjemreise. Pårørendes deltakelse i undervisning bidrar til å gjøre hendelser meningsfulle og forståelige (jf. Antonovsky, kapittel 2, s. 53) Se også empowerment i kapittel 27, s. 338. Sykepleiere bør i større grad prioritere undervisning og veiledning til pårørende i forbindelse med kirurgiske inngrep, både når inngrepet medfører sykehusinnlegging, og i forbindelse med dagkirurgi. Det er viktig å møte den pårørende med informasjon som tar utgangspunkt i det den enkelte trenger å vite. Bruk av skriftlig materiale og video kan være egnete metoder. Sykepleieren bør i forkant kartlegge tidligere sykehuserfaringer, kunnskapsnivå og den aktuelle familiesituasjonen. Veiledning fra tidligere pasienter. Å bruke tidligere pasienter til å gi informasjon viser seg å ha svært god effekt. En som selv har opplevd situasjonen, kan legge vekt på og formidle det pasienter selv opplever som særlig viktig. Bruk av en pasient i en informasjonvideo for å vise hoste- og pusteøvinger, mobilisering og beinøvinger viser seg å være særlig effektivt – langt mer hensiktsmessig enn om helsepersonell viser og forklarer. Bruk av musikk og ledet fantasi. Å gjøre bruk av musikk og ledet fantasi for å fremme avslapping og å redusere angst har vist gode resultater i flere undersøkelser. Det å lytte til behagelig musikk i ventetiden før et kirurgisk inngrep kan redusere angstnivået

101383 GRMAT Grunnleggende sykepleie 3 110101.indb 178

og senke blodtrykket (Arslan mfl. 2007, Cooke mfl. 2005). Dette gjelder også i forbindelse med poliklinisk kirurgi. Musikk bidrar til å forkorte ventetiden og redusere pasientens angst. Postoperativt har musikk kombinert med avspenningsøvinger vist seg å være godt egnet til å redusere smerte og ubehag og øke opplevelsen av mestring (Good mfl. 2005). I denne studien bestod CD-er av ulike typer rolig musikk som pasienten fikk velge mellom. På liknende måte har ledet fantasi vist seg å være en hensiktsmessig mestringsstrategi. En kontrollert studie som omfattet 130 pasienter, viste at ledet fantasi gav redusert angst, økt pasienttilfredshet, økt opplevelse av velvære og håp preoperativt (Tusek mfl. 1997). Ledet fantasi er omtalt på s. 148, og du kan lese mer om denne metoden hos Tveiten (2008): Veiledning mer enn ord. Informasjon ved hjemreise Redusert liggetid i sykehus og økt omfang av poliklinisk kirurgi har medført en dramatisk reduksjon i tid til rådighet til pasientinformasjon. Det er samtidig et økt behov for informasjon med vekt på mestring etter hjemreise for å sikre en optimal rehabilitering (Fagermoen og Hamilton 2006, Lithner og Zilling 2000). Forskning viser også at manglende informasjon er det pasienter er mest misfornøyd med under et sykehusopphold, spesielt informasjon om hva de kunne forvente når de kom hjem (Grønnestad og Blystad 2003, Jacobs 2000). Mangelfull informasjon vil i verste fall kunne føre til unødig reinnlegging i sykehus. I en studie av Henderson og Zernike (2001) ble pasienter ved kirurgiske avdelinger spurt om den informasjonen de fikk ved hjemreise, var tilstrekkelig. Pasientene besvarte et spørreskjema innenfor 24 timer etter utskriving. I tillegg ble pasientene kontaktet på telefon 1–2 uker etter hjemreisen. Viktige områder for informasjon til kirurgiske pasienter var sårbehandling og smertehåndtering. I studien var det ca. 30 % som ikke hadde mottatt denne typen informasjon ved hjemreisen. Av de som hadde fått informasjon, vurderte de fleste denne som tilstrekkelig

17.06.11 15.33

STRESS OG MESTRING |

da de ble spurt kort tid etter hjemreisen. Da de ble spurt igjen etter 1–2 uker, var det allikevel mange som mente at den informasjonen de hadde fått, var utilstrekkelig. Generelt bekrefter pasienter at de ønsker mer informasjon om dagligdagse forhold i tillegg til informasjon om medisinske forhold (Henderson og Zernike 2010). Slike funn aktualiserer behovet for en type oppfølging etter hjemreise som gjør det mulig for pasientene å få svar på aktuelle spørsmål når de dukker opp. En mulighet er at sykepleieren tar rutinemessig kontakt etter hjemreise med alle pasienter etter 1–2 uker, gjerne kombinert med en ordning der pasientene ved hjemreisen får oppgitt et telefonnummer de selv kan ringe for å stille spørsmål knyttet til rehabiliteringsforløpet. Det er også ønskelig med mer bruk av video-/ databasert informasjonsmateriell (Johansson mfl. 2003). Når det gjelder skriftlig og audiovisuell informasjon, viser studier at det er viktig at denne er pasientsentrert, mest mulig variert, av god kvalitet, og at bilder, figurer og grafer tas i bruk for å gjøre innholdet lettere tilgjengelig og stimulerer til bruk av flere sanser. Fordi informasjonen til pasienter ved hjemreisen i stor grad vil omhandle hvordan de skal mestre egenomsorgen hjemme, vil sykepleiere være sentrale i utviklingen av slikt materiell. Når det gjelder utarbeiding av skriftlig pasientinformasjon, henviser vi til kapittel 27, s. 376.

Mestring hos kvinner med brystkreft Her skal vi se nærmere på empirisk forskning som er knyttet til mestring hos kvinner som står overfor trusselen om en brystkreftdiagnose, er diagnostisert og venter på operasjon, og kvinner med langtkommen brystkreft. I flere av disse studiene er Lazarus’ teori om stress og mestring benyttet som teoretisk rammeverk (Drageset mfl. 2010, Manne mfl. 2007, Bredal 2005, Kershaw mfl. 2004). Studiene viser at mange like forhold og faktorer (jf. figur 23.5, s. 150) virker inn både på opplevelsen av psykologisk stress og på valg av mestringsstrategi.

101383 GRMAT Grunnleggende sykepleie 3 110101.indb 179

179

Kjennetegn ved pasientgruppens situasjon Brystkreft er den vanligste krefttypen blant kvinner i mange europeiske land. Hvert år får omkring 2000 kvinner en brystkreftdiagnose i Norge, av disse er 15 % under 45 år. Brystkreftdiagnosen er skremmende, stressende og oppleves som en livstruende situasjon for kvinner uansett hvor i verden de lever (Fu mfl. 2008, Taleghani mfl. 2006, Kershaw mfl. 2004, Henderson mfl. 2003, Landmark og Wahl 2002). For det første er det knyttet usikkerhet til om kreften har spredd seg, og for det andre er usikkerheten forbundet med en reell trussel om lidelse og død. Situasjonen er utfordrende og krever mestring. Drageset og Lindstrøm (2005) har studert på hvilken måte demografiske variabler som utdanningsnivå og sosial støtte innvirker på valget av mestringsstrategi og opplevelse av velvære hos kvinner som står overfor en mulig brystkreftdiagnose. Studien viste at et valg av aktive og problemorienterte mestringsstrategier primært var forbundet med utdanningsnivå og dernest med tilgang på sosial støtte. Støtte fra partner, familie, venner og slektninger hadde stor betydning for valg av mestringsstrategi. Motsatt var arbeidsløshet, lavt utdanningsnivå og sivil status som enslig, skilt eller enke forbundet med økt forekomst av forsvar og unnvikende mestringsstrategier (Drageset og Lindstrøm 2005). Landmark og Wahl (2002) fant i sin studie at sosial støtte hadde stor betydning både for kvinnenes valg av mestringsstrategi og for opplevelsen av livskvalitet. De understreker at sykepleieren har en viktig rolle i å støtte kvinnene i deres mestring ved å legge vekt på deres ressurser og muligheter. I Bredals studie (2005), som omfatter 195 kvinner med brystkreft, dokumenteres det at kvinnens personlige innstilling (på skalaen optimistisk–pessimistisk) har direkte innvirkning på deres vurderings- og mestringsprosess. Kvinner som er pessimistiske av natur, har en langt større sannsynlighet for å oppleve følelsesmessige problemer og nedsatt livskvalitet enn kvinner med en grunnleggende optimistisk innstilling. Bredal har brukt Lazarus’ teori om psykologisk stress og mestring som teoretisk rammeverk.

17.06.11 15.33

180 |

v v

KAPITTEL 23

Drageset mfl. (2010) undersøker kvinners mestring av brystkreftdiagnosen i perioden mellom diagnosen og det kirurgiske inngrepet. De dokumenterer bruk av både emosjonelt fokuserte og problemorienterte strategier. Når sykepleieren forholder seg til denne pasientgruppen preoperatvt, er det derfor viktig å ta høyde for individuelle behov og reaksjoner. Mens noen har hatt behov for å holde diagnosen på avstand, leve mest mulig som vanlig og holde tilbake følelser i tiden fram mot operasjonen, har andre valgt å søke informasjon og forholde seg til usikkerhet og vanskelige følelser ved å være åpne og snakke om det. Når sykepleieren skal bidra til å fremme mestring, er det derfor viktig å gå varsomt fram for å møte den enkelte kvinnen der hun befinner seg preoperativt. Det er viktig at sykepleiere er oppmerksomme på at kulturelle, religiøse og demografiske faktorer som sosial status og utdanningsnivå kan innebære fare for uhensiktsmessig mestring og medføre et økt behov for sykepleierens profesjonelle støtte i en vanskelig livssituasjon. Slike faktorer er derfor viktige å kartlegge. Hos kvinner med langtkommen brystkreft og deres nærmeste er mestring en stor utfordring. Pasientgruppen opplever ofte høy grad av usikkerhet knyttet til framtiden, og mange plages med ulike fysiske symptomer som gjør det vanskelig å opprettholde håp. Også de pårørende angir høy grad av stress og usikkerhet i denne situasjonen (Kershaw mfl. 2004). Forholdet mellom pasientens og pårørendes mestring I den aktuelle studien (Kershaw mfl. 2004) tok forskerne sikte på å kartlegge pasientenes og de pårørendes bruk av mestringsstrategier – både aktive strategier (problemorienterte) og unnvikende (emosjonelt orienterte). Ved hjelp av ulike instrumenter angir de 189 kvinnene og deres pårørende sin opplevelse av stress og hvordan de håndterer livssituasjonen. Studien viser at både kvinnene og deres pårørende i stor grad gjør bruk av både aktive og unnvikende strategier. I det aktuelle instrumentet inngikk 12 forskjellige mestringsstrategier («Brief

101383 GRMAT Grunnleggende sykepleie 3 110101.indb 180

Cope» utarbeidet av Carver 1997): akseptasjon, emosjonell støtte, religion, aktiv mestring, planlegging, positiv redefinering, selvavledning, utlufting, humor, benektelse, passivitet og apati, alkohol og rusmidler. Funnene fra studien er interessante og viser at pasientene i studien ofte gjør bruk av andre mestringsstrategier enn de pårørende. Det gjelder spesielt for strategiene følelsesmessig støtte, religion, positiv nyinnramming, selvavledning, sterke følelsesuttrykk/utlufting og humor. Dette er strategier som langt flere av pasientene bruker sammenliknet med pårørende. Studien viser samtidig at når det gjelder bruk av rusmidler og alkohol, er det langt flere pårørende enn pasienter som gjør bruk av denne typen unnvikende (emosjonelt orienterte) strategier. For noen av mestringsstrategiene ses ingen forskjeller på pasientene og de pårørende. Se figur 23.10. En annen del av studien (Kershaw mfl. 2004) kopler mestring opp mot livskvalitet. Her vises det at høy forekomst av unnvikende mestringsstrategier innvirker spesielt negativt på opplevelsen av livskvalitet. Og motsatt viser studien at aktive strategier innvirker positivt på livskvaliteten. Særlig negativt fungerer strategier som innebærer benektelse av alvor og passivitet/apati. Slike måter å forholde seg på i en situasjon med langtkommen brystkreft virker negativt inn på både pasientens og de pårørendes evne til problemløsning i en svært vanskelig og krevende situasjon. Det samme gjør overdreven bruk av alkohol og medikamenter. Sterke negative følelsesuttrykk kan også blokkere for en mer meningsfull kommunikasjon mellom den enkelte pasient og de pårørende.

Når pasient og pårørende gjør bruk av ulike mestringsstrategier, kan dette være et problem. Hvis pasienten selv gjør bruk av aktive strategier og den pårørende gjør bruk av unnvikende strategier, kan det bli problematisk.

17.06.11 15.33

STRESS OG MESTRING |

181

Pasienter Familie

Mestring

Aktive mestringsstrategier (problemorienterte)

Alkohol og rusmidler

Passivitet og apati

Benektelse

Humor

Utlufting

Selvavledning

Positiv redefinering

Planlegging

Aktiv mestring

Religion

Emosjonell støtte

Akseptasjon

Unnvikende mestringsstrategier (emosjonelt orienterte)

Figur 23.10 Sammenlikning av mestringsstrategier som benyttes av pasienter med langtkommen brystkreft og deres pårørende (Kershaw, Northouse og Kritpratcha 2004, s. 147).

Det gjelder særlig når pasienten opplever plagsomme fysiske symptomer. I denne situasjonen vil unnvikende mestring fra de pårørendes side kunne ha en negativ innvirkning på pasientens livskvalitet. Pasienten vil da oppleve at de pårørende ikke støtter dem eller faktisk overgir dem, noe som oppleves svært vondt i en fase av sykdommen da de har aller mest behov for følelsesmessig hjelp og støtte. Sammenhengen mellom pårørendes mestring og deres egen mentale livskvalitet er derimot motsatt. Unnvikende mestring er ofte forbundet med lavere livskvalitet når pasienten har lite fysiske plager, men når den syke er over i en fase med mye plager og symptomer, er valget av unnvikende mestringsstrategier og høyere livskvalitet forbundet hos de pårørende. Dette kan tolkes som om unnvikende mestring da brukes av de pårørende for å beskytte seg selv og sin egen mentale situasjon når pasientens plager og symptomer er sterke. Sagt på en annen måte ser vi at når pasientens

101383 GRMAT Grunnleggende sykepleie 3 110101.indb 181

symptomer og plager øker, tar de pårørende i bruk mer unnvikende mestringsstrategier for å beskytte seg selv mot den lidelsen de ser hos den syke. Som følge av sine funn foreslår forfatterne å utvikle programmer som kan bidra til å hjelpe pasienter og pårørende til i fellesskap å gjøre bruk av mestringsstrategier som bidrar til å øke livskvaliteten. Det vil i stor grad innebære å gi begge parter hjelp til å gjøre bruk av mer problemorienterte og aktive strategier, med unntak av i de situasjonene der sykdommen er svært langtkommen (Kershaw mfl. 2004).

SYKEPLEIERES HÅNDTERING AV STRESS I ARBEIDSSITUASJONEN Vi avslutter kapitlet om stress og mestring ved å rette oppmerksomheten mot sykepleierens arbeidssituasjon. Det å forholde seg til mennesker i problematiske livssituasjoner er vanskelig og krevende – følelses-

17.06.11 15.33

182 |

KAPITTEL 23

messig sett. Krevende situasjoner kan handle om å yte omsorg for terminalt syke, pasienter med smerter eller pasienter som opplever sorg og tap. Situasjonene oppleves ofte som psykologisk stress. I det følgende belyser vi psykologisk stress og utbrenthet hos helsepersonell med utgangspunkt i sosialpsykologen Christina Maslachs (1982b) klassiske teori om utbrenthet, psykologen og psykoterapeuten Sidney Jourards (1926–1974) beskrivelse av bedsidemanners (1971) (sykesengsmanerer) og sykepleier og professor Pam Smiths (1992) teori om emosjonelt arbeid.

Utbrenthet hos helsepersonell Begrepet utbrenthet ble lansert i 1974 av psykiateren Herbert Freudenberger, som var tilknyttet den såkalte «free clinic»-bevegelsen i USA, en alternativ helsetjeneste for samfunnets svakest stilte. Arbeidet i denne bevegelsens institusjoner var sterkt preget av knappe ressurser, lange arbeidsdager, lav lønn og krevende møter med fattige og ustabile klienter med komplekse problemer. Freudenberger beskrev hvordan en økende andel av de ansatte gradvis ble tappet for krefter og utviklet kronisk fysisk tretthet kombinert med en omfattende følelsesmessig utmattelse og stadig større avstand til klientene. De opprinnelig sterkt engasjerte og idealistiske hjelperne gikk den første tiden til arbeidet i klinikkene med et personlig ønske om å utrette noe spesielt for pasientene. Men ettersom de bare oppnådde en brøkdel av det de ønsket innenfor de knappe rammene, opplevde de i økende grad at situasjonen var håpløs og innsatsen bortkastet, og de begynte etter hvert å forakte klientene. Evnen til innlevelse ble svekket og erstattet av distanse, amperhet, nedlatende humor og et innsnevret behandlingsperspektiv (Falkum 2000). Selv om de arbeidsforholdene som Freudenberger beskrev, var spesielt krevende, er den store avstanden som beskrives mellom det som er ønskelig og det som er mulig, ikke noe enestående fenomen. Denne avstanden finner vi igjen mange steder både i det norske helsevesenet og innenfor andre deler av arbeidslivet, for eksempel i skolevesenet og i politiet.

101383 GRMAT Grunnleggende sykepleie 3 110101.indb 182

Christina Maslachs klassiske definisjon av utbrenthet lyder (Zalaquett og Wood 1997): Burnout is a psychological syndrome of emotional exhaustion, depersonalization, and reduced personal accomplishment that can occur among individuals who work with other people in some capacity. A key aspect of the burnout syndrome is increased feelings of emotional exhaustion; as emotional resources are depleted, workers feel they are no longer able to give of themselves at a psychological level. Another aspect of the burnout syndrome is the development of depersonalization (i.e., negative, cynical attitudes and feelings about one’s clients).

Det er dokumentert at for stor arbeidsmengde, tidspress og rollekonflikt er viktige årsaker til at utbrenthet oppstår (Juthberg mfl. 2008, Patrick og Lavery 2007, Billeter-Koponen og Fredén 2005, Kennedy 2005). I en studie av utbrenthet hos helsepersonell ble det påvist at det var sammenheng mellom opplevelsen av stress i form av dårlig samvittighet og forekomsten av alvorlig utbrenthet hos helsepersonell (Gustavson mfl. 2010).

Utbrenthet beskrives i dag som et begrep med tre dimensjoner: • emosjonell utmattelse. • depersonalisering (emosjonell distansering, en form for empatisvikt). • opplevelse av redusert personlig ytelse i jobben.

Den emosjonelle utmattelsen er en følge av langvarig stress i en arbeidssituasjon med høye egne forventninger og belastende situasjonsbetingede krav (Roness 1995). Denne situasjonen antas å forårsake den distanseringen, kynismen og den manglende evnen til å leve seg inn i klientens eller pasientens situasjon som beskrives som viktige kjennetegn. Selv om situasjonen i hovedsak skyldes psykologisk

17.06.11 15.33

STRESS OG MESTRING |

stress, kan resultatene av den langvarige belastningen relateres til fasene i den fysiologiske stressreaksjonen som er beskrevet på s. 138, figur 23.3 (se alarm-, motstands- og utmattelsesfase). Christina Maslach (1993, 1986) har utviklet et instrument som måler utbrenthet. Skjemaet er oversatt til norsk (Maslach Burnout Inventory (MBI)).

183

Skjemaet inneholder 25 påstander om belastning og mestring i arbeidet. Se under. Historien på neste side gir en kortfattet beskrivelse av den nyutdannede sykepleieren Elisabeth Hirsums opplevelse og tanker om at hun etter kun ni måneder i yrket som sykepleier allerede føler seg utbrent.

The Maslach Burnout Inventory (MBI) Påstander som definerer mental utmattelse, er merket (A), de som definerer emosjonell distansering, er merket (B), og de som definerer opplevelse av redusert ytelse, er merket (C). 0 = aldri i løpet av det siste året, 6 = hver dag. 0 1 2 3 4 5 6 1. Jeg føler at arbeidet tømmer meg følelsesmessig (A). 2. Jeg forstår lett hva pasientene mine føler (C). 3. Jeg føler meg oppbrukt når arbeidsdagen er over (A). 4. Jeg ordner effektivt opp i pasientenes problemer (C). 5. Jeg føler meg sliten når jeg står opp om morgenen og vet at jeg må på jobb (A). 6. Jeg føler at jeg har positiv innflytelse på andre menneskers liv gjennom det jeg gjør i jobben (C). 7. Jeg er redd for at denne jobben er i ferd med å gjøre meg følelsesmessig kald (B). 8. Det er virkelig anstrengende for meg å jobbe med mennesker hele dagen (A). 9. Jeg føler meg full av energi (A). 10. Jeg føler meg utbrent i jobben (A). 11. Jeg bryr meg egentlig ikke om hva som hender med enkelte pasienter (B). 12. Jeg skaper lett en avslappet atmosfære med pasientene mine (C). 13. Jeg føler meg frustrert i jobben (A). 14. Jeg er blitt ufølsom overfor folk etter at jeg begynte i denne jobben (A). 15. Jeg føler meg oppkvikket når jeg har jobbet nær med pasientene (C). 16. Jeg føler at jeg arbeider for hardt i jobben (C). 17. Jeg føler at pasientene gir meg skylden for noen av sine problemer (C). 18. Jeg har gjort mye som er verdt innsatsen i denne jobben (C). 19. Å arbeide med mennesker er for stressende for meg (B). 20. Jeg føler et visst ubehag når jeg tenker på hvordan jeg har oppført meg overfor enkelte pasienter (B). 21. I jobben takler jeg følelsesmessige problemer på en rolig måte (B). 22. Jeg føler at jeg ikke orker stort mer (A). 23. Jeg føler meg på mange måter lik pasientene mine (A). 24. Jeg føler at jeg behandler enkelte pasienter som om de var upersonlige ting (B). 25. Jeg føler meg personlig involvert i mine pasienters problemer (B).

101383 GRMAT Grunnleggende sykepleie 3 110101.indb 183

17.06.11 15.33

184 |

KAPITTEL 23

Ny som sykepleier, men allerede i fare for å bli utbrent? «Jeg var stolt og ivrig etter å starte et aktivt yrkesliv som sykepleier. Jeg gledet meg til å utgjøre en forskjell i hverdagen. Hva føler jeg nå, nesten ni måneder etter at jeg fikk mitt autorisasjonsbevis? Utbrent, kanskje? Ikke ennå, men allikevel ikke langt unna. Tankene svirrer rundt i hodet mitt. Har jeg valgt riktig yrke? Orker jeg det presset og kravet til effektivitet som er i dagens helsevesen helt til jeg går av med pensjon? Hvis det ikke blir forandringer, er svaret på det spørsmålet nei. Jeg jobber i hjemmesykepleien. Dagene går fort, det er mye å gjøre, og når jeg kommer hjem sovner jeg på sofaen opptil en time hver dag etter jobb. Under utdannelsen lærer vi at vi skal ta vare på hele mennesket – vi skal gi helhetlig omsorg. Det er med den innstillingen vi starter i jobben som nyutdannet sykepleier, men er det den omsorgen vi har mulighet til å gi i en travel hverdag? I mange tilfeller er svaret dessverre nei. De brukerne som kun skal ha hjelp til medisiner, får ikke den helhetlige omsorgen de har behov for. Jeg har rett og slett ikke tid til å prate med dem. Jeg har ikke tid til å stille spørsmål som: «Hvordan har du det i dag?» At noen lytter til de gamle, er nettopp noe av det noen av brukerne våre trenger. Ved å lytte til dem, gir vi dem omsorg og den stimulansen de trenger i en ellers ensom hverdag. Jeg går ikke fra disse brukerne med en god følelse. Jeg synes ikke jeg utøver god sykepleie. Men hva skal jeg gjøre?

Det er alvorlig når nyutdannede sykepleiere opplever arbeidssituasjonen slik Elisabeth (23) gjør. Hun er ung, nyutdannet og har stor arbeidskapasitet, men begynner allerede å føle seg utbrent. Hun er ikke alene. Ifølge professor i psykiatri ved Universitetet i Bergen, Atle Roness, er 15 % av den norske arbeidsstokken utbrent, og hver tredje nordmann er i faresonen for å bli det i løpet av arbeidslivet. I stedet for å sette seg ned og fortvile valgte altså Elisabeth å sette ord på hvordan hun opplevde arbeidsdagene, i en kronikk i Aftenposten. Innlegget vakte debatt, både på nettet, blant tillitsvalgte og i Moss kommune,

101383 GRMAT Grunnleggende sykepleie 3 110101.indb 184

Noen har sagt til meg at hvis jeg har dårlig samvittighet når jeg går fra en bruker som egentlig trenger å snakke, får jeg heller tenke på at det ligger en annen bruker et annet sted som også trenger meg og venter på meg. Er det rart en blir utbrent når en hele tiden må neglisjere de prinsippene en står for? I den siste tiden har jeg også begynt å ta med meg arbeidet «hjem». Etter en dagvakt tenker jeg på alt jeg burde ha gjort, jeg tenker på hvordan jeg skal rekke å gjøre alt jeg ikke fikk tid til i dag i morgen. Jeg gruer meg til å høre hvor mange fordelingslister vi har når jeg kommer på dagvakt. Til tross for mange brukere vil jeg påstå at vi klarer å gi de fleste brukerne god hjemmesykepleie. Men hvor lenge til klarer vi dette? Mine kolleger, inkludert meg, er slitne. Vi har allerede flere som er langtidssykmeldte, og jeg blir ikke overrasket dersom antallet sykmeldte øker i den nærmeste fremtid. Mine kolleger og jeg gjør så godt vi kan, vi er ikke noen som gir opp lett, men dersom kravet til effektivitet og antall brukere fortsetter å øke slik som det gjør nå, er det grunn til å være bekymret for fremtiden. Den store eldrebølgen kommer jo ikke før i 2020.» Risum 2008 Aftenposten.no 22.02.08 (innlegget er forkortet) www.aftenposten.no/meninger/debatt/article2270789.ece lesedato 03.06.10

der Elisabeth jobber i hjemmesykepleien. Sykepleiere fra hele landet ringte Elisabeth og ga henne sin støtte og takket henne for at hun satte ord på hvor tøff arbeidssituasjonen som sykepleier kan være, og hun fikk massevis av tekstmeldinger. Flere undersøkelser konkluderer med at mennesker i yrker som innebærer nær kontakt med andre mennesker, er spesielt utsatt for utbrenthet. Spesielt gjelder dette de unge som er idealistiske og «grenseløse» i sin utøving. Blant helsepersonell var tallet for noen år tilbake 5–10 %, men det er økende, viste en undersøkelse fra Institutt for arbeidsmedisin ved

17.06.11 15.33

STRESS OG MESTRING |

Universitetet i Bergen. Dette samsvarer med tall fra Sverige. I 2003 var 5000 av 77 000 svenske sykepleiere langtidssykmeldt (over 30 dager). Av disse hadde 40 % fått diagnosen utbrenthet. Antallet var økt med 20 % i løpet av ett år. Ifølge WHO har stress blitt en verdensomspennende epidemi i løpet av 1990-årene. Og forekomsten av stressrelaterte plager er i sterk økning over hele Europa. WHO utarbeidet i 2004 et arbeidshefte rettet mot å bevisstgjøre sykepleiere om stress i organisasjoner. Heftet kan lastes ned på www. who.int/occupational_health/publications/pwh3rev. pdf (lest 02.06.2010). Vi viser til kapittel 5, der flere tiltak for å forebygge utbrenthet er omhandlet, blant annet faglig veiledning, se s. 197. Elisabeth Hirsum gir også selv flere tips til hva du kan gjøre for ikke å la jobben knekke deg, og gir samtidig noen utfordringer til sykepleieledere:

Sykesengsmanerer Helsepersonell som opplever det vanskelig å møte pasienter med empati, og som ikke gjør noe med sine egne følelser og reaksjoner, forsøker ofte ubevisst å beskytte seg og «gjøre det enklere for seg selv» ved å forsøke å unnlate å ta inn over seg pasiente-

185

nes lidelse. Dette kan omfatte depersonalisering og innebærer da at pasienten ikke får den nødvendige hjelpen. Dette kan også være en direkte årsak til pleielidelse. Se kapittel 25, s. 249. I det følgende skal vi se nærmere på psykoterapeuten Sidney Jourards klassiske beskrivelse av såkalte «bedsidemanners» (1971). Dette er betegnelsen på en uengasjert og distansert væremåte som sykepleiere og annet helsepersonell kan benytte for å beskytte seg selv. Væremåten blir på norsk betegnet som «sykesengsmanerer». Sykesengsmanerer er også undersøkt av forskere i nyere studier (Person og Finch 2009). Vi ser her nærmere på hva «sykesengsmanerer» er, hvordan en slik væremåte fungerer, og hvilke konsekvenser den gir både for pasienten og for sykepleieren selv.

Hva er «sykesengsmanerer»? Ifølge Jourard er sykesengsmanerer en type påtatt og uekte atferd. Eksempler på slik atferd kan være at sykepleieren smiler hele tiden, har et påtatt lystig tonefall eller svarer på pasientens henvendelse med en automatisk frase. Andre eksempler er å forsøke å være morsom hele tiden, se travel ut og skynde seg, eller ha et påtatt omsorgsfullt tonefall, som om

Råd for å beholde arbeidsgleden:

Dette kan lederen gjøre:

• Snakk med noen om hvordan du har det på jobb, enten det er venner eller partneren din. • Forsøk å gjøre noe selv for å få til en bedring, forsøk å skape en forskjell. • Ta fri når du har fri. Det kan være vanskelig å huske på alt i forhold til pasientene, men forsøk ikke å tenke på dette hjemme. • Tren eller gjør noe helt annet når du har fri. • Er du nyutdannet, er det helt naturlig å føle seg hjelpeløs i begynnelsen. En må gjennom en modningsprosess, og det store ansvaret kan kjennes tungt i starten. • Ikke gi opp, men stå på. Vil vi ha forandring, kan vi ikke bare vente at andre skal gjøre det for oss. Vi er jo mange, så vi bør kunne få til noe.

• Ha klare retningslinjer for hvem som tar

avgjørelser innad i avdelingen. • Ha jevnlige medarbeidersamtaler. • Fordel de tunge sakene på flere. • Gi de ansatte anerkjennelse, konstruktiv kritikk

og god veiledning. • Forsøk å skape et klima for at de ansatte også

kan gi ros og konstruktiv kritikk til hverandre. • Sørg for at det er en kultur for støtte når ting ikke

går så bra. • Gi god opplæring, videreutdanning og kurs; det

gjør at de ansatte er bedre rustet mot utbrenthet. • Unngå faglig usikkerhet; det kan medvirke til

utbrenthet. • Sørg for godt tverrfaglig samarbeid; det minsker

belastningene på den enkelte helsearbeideren.

101383 GRMAT Grunnleggende sykepleie 3 110101.indb 185

17.06.11 15.33

186 |

KAPITTEL 23

en snakker til små barn. Alt dette er eksempler på påtatte væremåter, en type stereotypier som ikke er uttrykk for ekte reaksjoner i møte med enkeltmennesker, men som er automatiserte måter å forholde seg på, som om pasienter skulle være like. Atferden er som regel et uttrykk for ubevisste forsøk på å håndtere kravene i arbeidssituasjonen på en måte som er minst mulig belastende for en selv. Konsekvenser for pasienten. I all samhandling mellom mennesker vil vi påvirkes av andres væremåte. Ved å oppføre oss på bestemte måter vil vi uansett om det er hensikten eller ikke, bidra til å kontrollere og begrense den andre personens væremåte. Ofte kan vi som mennesker ha tendens til å opptre slik at vi unngår å komme opp i situasjoner som vi mestrer dårlig. Noen av oss syns kanskje det er spesielt vanskelig å forholde seg til andres gråt, andre kan ha vansker med å forholde seg til sinne, mens andre igjen har problemer med å forholde seg til fortvilelse. Ved den måten vi oppfører oss på som helsepersonell, kan vi ubevisst begrense pasientens muligheter til å komme fram med det som opptar ham. Når for eksempel sykepleieren har en lystig og spøkende væremåte inne på pasientrommet, vil det kunne bidra til at pasienter svarer på en tilsvarende måte, og at reaksjoner fra pasienter som sliter med tunge tanker, uteblir. En kan derfor anta at en konsekvens av en uekte væremåte vil være at den reduserer sannsynligheten for at pasienter vil oppføre seg på en måte som er i strid med «den tonen som sykepleieren slår an». En påtatt væremåte kan derfor føre til at sykepleieren overser eller unnlater å ta hånd om viktige sider ved menneskets situasjon som syk.

101383 GRMAT Grunnleggende sykepleie 3 110101.indb 186

Jourard peker på at det ville være fullstendig uakseptabelt dersom helsepersonell overser viktig informasjon om pasientens temperatur, puls, blodtrykk eller andre fysiske tegn på forverring av hans tilstand.

Det er like uakseptabelt med sykesengsmanerer som «effektivt» blokkerer for viktig informasjon fra pasienten om hans tanker og følelser knyttet til den situasjonen han befinner seg i, slik at denne ikke kommer fram og blir vektlagt i samhandlingen med sykepleieren.

På samme måte som termometre og blodtrykksapparater avdekker viktig informasjon om pasientens fysiske tilstand – om kroppen, vil pasientens verbale utsagn og følelsesuttrykk avdekke viktig informasjon om hvordan pasienten har det som person – som et helt menneske. Vi vet at pasientens tanker og følelser i neste omgang innvirker på den fysiske tilstand. Hans bekymring og engstelse vil innvirke på rehabiliteringen. Mangel på mulighet til å gi uttrykk for vanskelige følelser vil kunne forhindre bearbeidingen av det traumet pasienten har gjennomgått. En kvinnelig pasient etterlyser personalets evne til å møte henne som person når hun forteller om sine erfaringer fra et sykehusopphold (Tidsskriftet Sykepleien nr. 9, 2003, s. 6):

17.06.11 15.33

STRESS OG MESTRING |

187

Ingen tid til tårer? Når jeg er pasient på et sykehus, forventer jeg at jeg får den behandling og pleie som min medisinske tilstand skulle tilsi. Dette tar jeg som en selvfølge. Men hva skjer når pasienten kommer med sine følelser og tårer? Hvor er omsorgen da? Uker med spenning og forventning skal endelig bli innfridd. Det er nå det endelige resultatet av en så langt vellykket operasjon skal vise seg. Det blir en gedigen nedtur. Operasjonen har ikke gitt det forventede resultatet. Det forsøkes med ulike tiltak og regimer. Ingen ting har den ønskete effekt. Skuffelsene står i kø. Det samme gjør nederlagene. Jeg tar dem personlig. Tårene og maktesløsheten tar overhånd. Hvor er de hvitkledde nå? Det er nå jeg trenger dem. Jeg forsøker etter beste evne å kartlegge min egen situasjon. Jeg spør konkret om dette er vanlig. Jeg får unnvikende svar. Øyne som flakker. Spede forsøk på trøst. Ord som «det går nok bra til slutt» og «det ordner seg vel på et vis». Jeg tror ikke på ordene. Ser at avsenderen heller ikke gjør det. Jeg svarer, men ikke med ord. Jeg svarer med tårer. Tårer som ingen ser. Jeg forsøker å formidle min fortvilelse. Min sorg. Sender ut signaler. Personalet kommer med mat, vann og kaffe. De ser meg ikke. Ensomheten er rungende. De stille skrikene og protestene mine er øredøvende. Se meg! Her er jeg! Snakk til meg! Ikke om været eller vinden. Prat med meg. Å være alene kan kjennes godt. Ensomhet er noe annet. Ensomhet på sykehus er forferdelig. Ensom midt blant en horde av hvitkledde er grusomt. De har travle dager, ja. Det leser jeg og hører om hver dag. Jeg ser det også. Jeg ser mer. De stopper litt opp. Ser på meg. Stjålne blikk. Ingen sier noe. Ikke til meg. De står og snakker sammen om været og om vinden. Ingen snakker til meg. Jeg forsvinner mer og mer. Blir borte. Leter etter meg selv. Langt inne i meg selv et sted. Følelsene mine koker. Skuffelse. Fortvilelse. Redsel. Sorg.

101383 GRMAT Grunnleggende sykepleie 3 110101.indb 187

Tårene mine stopper opp. Jeg har ikke flere tårer å gråte, men de er der. Ligger som en stor vond klump. En byll som ingen tør stikke hull på. Jeg forsøker å ta meg sammen. Være flink pasient. Være takknemlig for den hjelpen jeg tross alt får. De gjør nok så godt de kan. De hvitkledde. Det er bare det at nå er det ikke godt nok. Ikke for meg. En forsiktig hånd blir lagt på skulderen min. Det kommer noen ord samtidig. En oppfordring om å si ifra hvis jeg vil prate. Jeg vil slippe å måtte be om oppmerksomheten. Det er for sent. Jeg vil ikke prate. Jeg vil bli sett. Jeg vil bli møtt. Ikke på det praktiske. Møtt på følelsene mine. Tårer renner. Nesa blir tett. Jeg snufser. Noen spør om jeg er forkjølet. Forkjølelse kan behandles. Nesedråper og lommetørklær. Hvorfor blir alt plutselig så veldig vanskelig? Jeg har forsvunnet. Inn i meg selv. Jeg er der. Nå. Det blir vanskeligere å komme fram igjen. Det blir så lang vei ut. Fortvilelsen blir til sinne. Sinne er heller ikke bra. Det skaper mer sinne. Og tårer. Som ingen ser. I sykepleienotatene står det at jeg er fortvilet. Punktum. Endelig – etter flere dager. Jeg er blitt sett. Jeg blir hørt. For en stakket stund får jeg komme med fortvilelsen og tårene. Uten å bli møtt med ord. Bare med tid. Det gjør godt. En velsignet nattevakt som hadde tid. Tok seg tid. Det står om det i sykepleienotatene. Da er det vel greit. Nå har jeg fått snakket. Nei, det er ikke greit. Jeg trenger mer tid. Ikke min tid. Andres tid. Jeg trenger omsorg. Nå. Midt i sorgen og fortvilelsen. Jeg trenger ikke ord. Jeg trenger bare å bli sett. Jeg leter etter omsorg. Jeg skriker etter å bli sett. Gang på gang. Tause og vonde skrik. Ingen ser. Vil ikke se. Ingen hører. Vil ikke høre. Har ikke tid. Tar seg ikke tid. Jeg ser etter tegn på at noen ser meg. Se meg, før jeg forsvinner igjen. Blir til ingen ting. Blir borte vekk.

17.06.11 15.33

188 |

KAPITTEL 23

Situasjonen viser med tydelighet pasientens behov for og forventning om å bli møtt av helsepersonell på sine tanker og følelser som pasient. Hun har forventninger til personalet, men hun skuffes ofte. I en undersøkelse av Arman og Rehnsfeldt (2003) betegnes en tilsvarende situasjon som den dobbelte lidelsen. Begrepet betegner en situasjon der pasienten lider, men samtidig blir nektet eller forhindret i å lide. Pasientene i denne undersøkelsen angir at personalets væremåte gir dem en opplevelse av at de må oppføre seg på en måte som beskytter personalet mot lidelse og bekymring. Dette er også en opplevelse som pasientene ofte har i samvær med sine pårørende. Flere opplever at de blir forhindret fra å uttrykke, reflektere over, utvikle og leve ut de erfaringene som knytter seg til lidelsen. Signalene fra andre om å stoppe eller holde sine egentlige følelser tilbake øker opplevelsen av lidelse (gjør den dobbel) og kan bidra til at en holder en falsk fasade av hensyn til andre. Diktet nedenfor beskriver en pårørendes opplevelse av en slik situasjon. SYKEBESØK Jeg ligger her og venter, sa hun Jeg visste, og hun visste at jeg visste at kroppens hennes var full av kreft Min stemme klirrer som isbiter, alminnelighetene falt tett som sne En stor hvit, urørt slette lå mellom oss da jeg gikk. Tore Coward (1973)

Konsekvenser for sykepleieren. Sykesengsmanerer kan ses som forsøk på å unngå, mestre eller håndtere sin egen angst. Væremåten fungerer som en beskyttelse, en «rustning», som gjør det mulig for sykepleieren å utføre sine oppgaver uten å bli nevneverdig berørt av pasientenes situasjon og uten å kjenne på sine egne følelser av medlidenhet, utilstrekkelighet eller usikkerhet. Det er ikke vanskelig å være enig om at det er uhensiktsmessig å møte pasienter med en slik være-

101383 GRMAT Grunnleggende sykepleie 3 110101.indb 188

måte. All slik automatisert atferd medfører distanse. Denne distansen beskytter sykepleieren mot inntrykk utenfra, samtidig som den automatiserte atferden gjør det mulig for henne å skjule hvem hun egentlig er som person. Hun kan dermed forholde seg på en upersonlig måte og trenger ikke å engasjere seg personlig i pasientenes situasjon. Samtidig som sykepleierens atferd bidrar til at pasienter opplever at de ikke får hjelp med å håndtere sine følelser og reaksjoner, bidrar atferden til at sykepleieren selv blir fremmedgjort overfor sine egne følelser og reaksjoner. Dette vil i sin tur kunne påvirke sykepleierens egen helse. En opplevelse av følelsesmessig utmattethet og utbrenthet kan bli et resultat av mangelfull håndtering av denne typen situasjoner. Du kan lese om dette temaet for eksempel hos Roness og Matthiesen (2006, 2002) og Matthiesen (2000). Årsaker til at sykepleiere unngår pasientens lidelse. Det er flere mulige grunner til at sykepleiere ofte unngår å snakke med pasientene om deres lidelse. De fastslår at en viktig grunn nettopp er den personlige trusselen som nært kjennskap til andre menneskers opplevelse av lidelse og tanker om egen død kan gi hos helsepersonell. Tanker om lidelse og død utfordrer sykepleierens opplevelse av meningen med livet, og åpner for følelsen av egen sårbarhet. Dette kan være smertefullt og krevende å håndtere. At noe er ubehagelig og krevende, kan føre til at sykepleieren ubevisst unngår situasjoner der slike tanker og følelser vekkes. I en studie av Roxberg, Eriksson, Rehnsfeldt og Fridlund (2008) bekreftes det at utilstrekkelig lindring av pasienters lidelse er nær forbundet med at angst vekkes hos sykepleiere som mangler nødvendig livserfaring til å stå i og håndtere situasjonen. Utilstrekkelig lindring av pasientens lidelse skyldes også at sykepleieren unngår situasjonen på grunn av mangel på tid, og fordi det ikke er etablert en nær omsorgsrelasjon mellom pasienten og sykepleieren. En annen viktig grunn til at lidelse vies lite oppmerksomhet i det moderne helsevesenet, kan være det biomedisinske sykdomssynet, der det i hovedsak

17.06.11 15.33

STRESS OG MESTRING |

er kroppen som behandles. «Reduksjon» av pasienten til en kropp bidrar til å tilsløre fenomenet lidelse, fordi lidelsen er hele personens erfaring og ikke bare knyttet til kroppen. I en undersøkelse av Arman og Rehnsfeldt (2003) angir kvinner som er innlagt i sykehus med brystkreft, at en viktig del av deres lidelse henger sammen med måten de blir møtt på av helsepersonell. Mange angir her at de fikk god fysisk behandling og pleie, men at deres store behov for følelsesmessig omsorg og oppmerksomhet ikke var i nærheten av å bli dekket i sykehushverdagen. Et hovedtema i kvinnenes beskrivelser var nettopp den ulike forståelsen hos pasienter og helsepersonell av selve sykdomssituasjonen. Kvinnene beskrev at det i stor grad var kroppen som ble behandlet, og at de opplevde en slik begrenset forståelse av sin situasjon som kreftsyk nærmest som et overgrep. Kvinnenes lidelse økte når de opplevde at helsepersonellet ikke var i stand til å møte dem som personer, det vil si som hele mennesker med tanker og følelser.

Emosjonelt arbeid Vi fortsetter her med å omtale emosjonelt arbeid (Smith 1992), som er en annen måte å tilnærme seg dette problemområdet på. Begrepet emosjonelt arbeid (emotional labour) ble først anvendt i sykepleie av Pam Smith i 1992, og bidrar til å rette oppmerksomheten mot at viktige sider ved sykepleierens arbeid er av emosjonell karakter. For å vise aktualiteten i begrepet kan vi fortelle at søkeordene «emotional labor» ga over 25 100 000 treff på Google i mars 2010. Emosjonelt arbeid omfatter det å bruke sine egne følelser og følelsesuttrykk som redskap. Emosjonelt arbeid utøves som oftest ansikt til ansikt med mottakeren. Hensikten er å skape en bestemt opplevelse eller et ønsket resultat hos den andre. I sykepleiesammenheng er det et overordnet mål at pasienten skal føle seg vel, trygg og ivaretatt av sykepleieren. Helt konkret kan dette innebære å smile også når en egentlig er sint, holde tilbake tårer etter å ha fått en negativ tilbakemelding, eller å uttrykke optimisme når en egentlig er trist.

101383 GRMAT Grunnleggende sykepleie 3 110101.indb 189

189

Denne siden ved sykepleierens yrkesutøving har tradisjonelt blitt viet lite oppmerksomhet i sykepleierutdanningen og har hatt lav status (Hunter og Smith 2007).

Evne til å forholde seg til andre mennesker på en empatisk og medfølende måte har i stor grad blitt tatt for gitt og sett som noe som ligger implisitt hos den enkelte sykepleier forut for utdanningen (Lillemoen 2008).

Særlig har evne til å uttrykke empati og vise medfølelse blitt ansett som typisk kvinnelig, og evnen til å etablere relasjoner og bruke sine egne følelser i samhandling med andre har blitt sett som en typisk kvinnelig egenskap som ikke trenger å læres i utdanningen. Ved å innføre uttrykket emosjonelt arbeid rettes oppmerksomheten mot at dette i realiteten er en viktig dimensjon i sykepleien, i tillegg til dimensjoner av intellektuell og motorisk karakter. Arbeid med begrepet har derfor ført til økt oppmerksomhet rundt denne siden ved sykepleieutøvelsen. Hochschild definerte i sin klassiske studie fra 1983 (s. 7) emosjonelt arbeid på denne måten: The labor requires one to induce or suppress feeling in order to sustain the outward appearance that produces the proper state of mind in others – in this case, the sense of being cared for in a convivial and safe place. This kind of labor calls for a co-ordination of mind and feeling, and it sometimes draws on a source of self that vi honor as deep and integral to our individuality.

Med dette forstår vi at det emosjonelle arbeidet innebærer å skulle framvise et bestemt følelsesuttrykk av hensyn til den andre – pasienten. Å framstå på en måte som bidrar til at pasientens opplevelse er positiv, vil kunne innebære at sykepleieren må simulere

17.06.11 15.33

190 |

KAPITTEL 23

eller undertrykke følelsesuttrykk, i samsvar med pasientens behov. Med bakgrunn i terminologi fra skuespilleryrket kan emosjonelt arbeid arte seg på to ulike måter: 1. Surface acting (overflatespill) – innebærer å «ta på seg» eller simulere et følelsesmessig uttrykk som ikke er i samsvar med ens egne følelser. (Det følelsesmessige uttrykket er påtatt eller falskt.) 2. Deep acting (dybdespill) – innebærer å bearbeide sine egne følelser slik at den indre opplevelsen er i overensstemmelse med det følelsesuttrykket som situasjonen krever. Den første strategien innebærer at sykepleieren forsøker å framstå slik situasjonen krever / slik det forventes at hun skal framstå, men uten at «følelsene er med». Det er ikke samsvar mellom det hun egentlig føler, og slik hun framstår. Den andre strategien innebærer at sykepleieren tilstreber å både føle og framstå utad slik det er forventet at en sykepleier skal framstå i den aktuelle situasjonen. Dette kan innebære et betydelig følelsesmessig arbeid. Mens «surface acting» er forbundet med økt stress, følelsesmessig utmatting, depresjon og opplevelsen av å være uekte, er «deep acting» forbundet med en redusert opplevelse av stress og en økt følelse av personlig tilfredshet (Grandey 2003). I utøvelsen av sykepleieryrket bruker sykepleieren sin egen personlighet for å fremme ønskete mål og resultater hos pasientene. Å benytte sine egne følelser i utøvelse av sykepleieryrket er i noen grad et valg den enkelte sykepleier foretar. Bakenfor ligger en beslutning, mer eller mindre bevisst, om å engasjere seg følelsesmessig eller ikke i pasientens situasjon. Emosjonelt arbeid er et uttrykk som er ment å favne de omkostninger og konsekvenser som er forbundet med dette arbeidet (Henderson 2001). Et flertall blant sykepleiere mener at et følelsesmessig engasjement i pasientens situasjon er et viktig kjennetegn ved god sykepleie. Kun et mindretall blant sykepleiere oppgir objektivitet og mangel på engasjement i

101383 GRMAT Grunnleggende sykepleie 3 110101.indb 190

pasientens situasjon som et mål for å sikre effektiv sykepleie (Henderson 2001). Sykepleieres villighet til å la seg engasjere følelsesmessig i pasientene varierer avhengig av hvilke muligheter som foreligger på det enkelte arbeidssted med hensyn til oppmuntring og hjelp til å mestre egne følelser. Der hjelp til håndtering av følelser ikke foreligger, beskriver sykepleiere ulike strategier for å unngå å engasjere seg følelsesmessig i pasientenes situasjon. De bruker metaforer og snakker om behovet for «å skru av og på», «opprettholde en grense» og «trekke en linje mellom» for gi uttrykk for konkrete strategier de benytter for å beskytte seg mot de følelsesmessige kravene som er forbundet med å engasjere seg i pasientene når de selv mangler støtte (Henderson 2001). Surface-acting vil over tid være forbundet med opplevelsen av følelsesmessig dissonans (Kruml og Geddes 2000). Situasjonen er krevende å håndtere og disponerer for depresjon og utbrenthet (Agervold 2009, Grandey 2003). Forskning viser at sykepleierstudenter opplever seg dårlig forberedt fra høgskolens side på hvordan de skal håndtere de følelsesmessige kravene som sykepleieutøvelsen innebærer (Hunter og Deery 2005, Allock og Standen 2001). Selv om sykepleierutdanningen i dag vektlegger refleksjon og betydningen av å bevisstgjøre seg om sine egne følelser, er det uklart hvordan dette skal skje. Forskning på emosjonelt arbeid har bidratt til økt forståelse for viktigheten av å håndtere sine egne følelser i arbeidssituasjonen, og de konsekvenser dette har på godt og vondt for både sykepleiere og pasienter/klienter (Hunter og Smith 2007). Håndtering av følelser i arbeidssituasjonen må settes på dagssordenen i sykepleierutdanningen for å hjelpe studentene til å ivareta sin egen helse og forebygge følelsesmessig utmattethet/utbrenthet. Etter avsluttet utdanning vil deltakelse i faglige veiledningsgrupper fremme utvikling av evnen til selvrefleksivitet. Du kan lese om betydningen av selvrefleksjon i kapittel 19, s. 27, og om faglig veiledning i kapittel 5, s. 197 .

17.06.11 15.33

STRESS OG MESTRING |

Studiene knyttet til stress og mestring hos utvalgte grupper er i hovedsak funnet i databasene ved søk i Norart, Cinahl, Academicsearchpremier, Medline og Ebsco. Søkeord er angitt for hver gruppe:

191

SØKEORD ENGELSK

NORSK

physiological stress

fysisk stress

psychological stress

psykologisk stress

• mestring hos pårørende med omsorgsansvar Søkeord: mestring, pårørende, caregiver burden, caring, coping, relative, at home

coping strategies

mestringsstrategier

sence of coherence (SOC)

opplevelse av sammenheng (OAS)

• mestring hos kirurgiske pasienter preoperativt og ved hjemreise Søkeord: kirurgiske pasienter, informasjon, mestring, surgical patient, information, coping, preoperative, at departure

self-efficacy

mestringsforventning

resilience

resiliens

surgical patients

kirurgiske pasienter

caregivers burden

omsorgsbyrde

• mestring hos kvinner med brystkreft Søkeord: mestring, brystkreft, coping, breastcancer

coping with breastcancer

mestring ved brystkreft

burnout

utbrenthet

emotional labo(u)r

emosjonelt arbeid

bedsidemanners

sykesengsmanerer

LITTERATUR Agervold, M. (2009). Emotional dissonance and burnout among social counsellors. International Journal of Work Organisation and Emotion, 3(1): 1–17. Allock, N. og Standen, P. (2001). Student nurses’ experiences of caring for patients in pain. International Journal of Nursing Studies, 38(3): 287–295. Almås, H. (red.) (2001). Klinisk sykepleie, bind 2. Oslo: Gyldendal Akademisk. Antonovsky, A. (2005) . Hälsans mysterium. Stockholm: Natur og kultur. Antonovsky, A. (1979). Health, stress and coping. San Francisco: Jossey-Bass Antonovsky, A. (1987). Unravelling the mystery of health: how people manage stress and stay well. San Francisco: Jossey-Bass Arman, M. og Rehnsfeldt, A. (2003). The hidden suffering among breast cancer patients: A qualitative metasynthesis. Qualitative Health Research, 13(4): 510–527.

101383 GRMAT Grunnleggende sykepleie 3 110101.indb 191

Arslan, S., Özer, N. og Özyurt, F. (2007). Effect of music on preoperative anxiety in men undergoing urogenital surgery. Australian Journal of Advanced Nursing, 26(2): 47–54. Autton, N. (1968). Pastoral care in hospitals. London: SPCK. Bandura, A. (1994). Self-efficacy. I: Ramachaudran, V.S. (red.). Encyclopedia of human behavior, 4. New York: Academic Press. Bandura, A. (1997). Self-efficacy. The exercise of control. New York: W.H. Freeman and company. Bernier, M.J., Sanares, D.C., Owen, S.V. og Newhouse, P.L. (2003). Preoperative teaching received and valued in a day surgery setting. AORN Journal, 77: 563–572, 575–578, 581–582. Billeter-Koponen, S. og Fredén, L. (2005). Long-term stress, burnout and patient–nurse relations: qualitative interview study about nurses’ experiences. Scandinavian Journal of Caring Sciences, 19(1): 20–27.

17.06.11 15.33

192 |

KAPITTEL 23

Bonanno, G. (2004). Loss, trauma, and human resilience: Have we underestimated the human capacity to thrive after extremely aversive events? American Psychologist, 59(1): 20–28. Bonanno, G.A., Rennicke, C. og Dekel, S. (2005). Selfenhancement among high-exposure survivors of the September 11th terrorist attack: Resilience or social maladjustment? Journal of Personality and Social Psychology, 88(6): 984–998. Bonanno, G.A. og Mancini, A.D. (2008). The human capacity to thrive in the face of extreme adversity. Pediatrics, 121(2): 369–375. Borge, A.I.H. (2007). Resiliens i praksis. Teori og empiri i et norsk perspektiv. Oslo: Gyldendal Akademisk. Bredal, I. S. (2005). Personality trait, emotional distress, and quality of life in Norwegian women diagnosed with breastcancer. Doktoravhandling. Oslo: Universitetet i Oslo. Brännström, B.,Tibblin, Å. og Löwenborg, C. (2000). Counselling groups for spouses of elderly demented patients: A qualitative evaluation study. International Journal of Nursing Practice, 6(4): 183–191. Butler, G.S., Hurley, C.A., Buchanan, K.L. og Smith-VanHorne, J. (1996). Prehospital education: effectiveness with total hip replacement surgery patients. Patient Education and Counseling, 29(2): 189–197. Carver, C.S. (1997). You want to measure coping but your protocol's too long: consider the brief cope International Journal of Behavioral Medicine, 4 (1): 92. Coifman, K.G. mfl. (2007). Does repressive coping promote resilience? Affective–autonomic response discrepancy during bereavement. Journal of Personality and Social Psychology, 92(4): 745–758. Cooke, M., Chaboyer, W. og Hiratos, M. (2005). The effect of music on preoperative anxiety in day surgery. Journal of Advanced Nursing, 52(1): 47–55. Coward, T. (1973) En flørt med søster død. Dikt. Gyldendal. Devine, E.C. og Cook, T.D. (1986). Clinical and cost-saving effects of psycho-educational interventions with surgical patients: a meta-analysis. Research in Nursing and Health, 9(2): 89–105. Donelly, G.F. (1993). Cronicity: Concept and reality. Holistic Nursing Practice, nr 8, s. 1–7 Drageset, S. og Lindstrøm, T.C. (2005). Coping with a possible breast cancer diagnosis: demographic factors and social support. Journal of Advanced Nursing, 51(3): 217–226.

101383 GRMAT Grunnleggende sykepleie 3 110101.indb 192

Drageset, S., Lindstrøm, T.C. og Underlid, K. (2010). Coping with breast cancer: between diagnosis and surgery. Journal of Advanced Nursing, 66 (1): 149–158. Edelman, S. og Kidman, A.H. (1997). Mind and cancer: is there a relationship – A review of evidence. Australian Psychologist, 32: 1–7. Ekwall Kristensson, A. og Rahm Hallberg, I. (2007). The assosiation between caregiving satisfaction, difficulties and coping among older family caregivetrs. Journal of Clinical Nursing, 16:832–844. Fagermoen, M.S og Hamilton, G. (2006) Patient information at discharge—A study of a combined approach. Patient Education and Counseling 63 (1–2):169–176. Falkum, E. (2000). Hva er utbrenthet? Tidsskrift for Den Norske Legeforening, 120: 1122–1128. Freeman, L., Cohen, L., Stewart, M. og White, R. (2008). The experience of imagery as a post-treatment intervention in patients with breast cancer: Program, process, and patients recommendations. Oncology Nursing Forum, 35(6): 116–121. Fu, M.R., Xu, B. og Liu, Y. (2008). Making the best of it. Journal of Advanced Nursing, 63(2): 155–165. Furlong, K. og Wuest, J. (2008). Self care behaviors of spouses caring for significant others with Alzheimer’s disease: the emergence of self care worthiness as a salient condition. Qualitative Health Research, 18(12): 1662–1672. Galant, M.P. (2003). The influence of social support on cronic illness self-management: A review and directions for research. Health Education and Behavior, 30(2): 170–195. Gallagher, R. og McKinley, S. (2009). Anxiety, depression and perceived control in patients having coronary artery bypass grafts. Journal of Advanced Nursing, 65(11): 2386–96 . Good, M., Anderson, G.C. og Ahn, S. (2005). Relaxation and music reduce pain following intestinal surgery. Research in Nursing and Health, 28: 240–251. Grandey, A.A. (2003). When «the show must go on»: Surface-acting and deep-acting as determinants of emotional exhaustion and peer-rated service delivery. Academy of Management Journal, 46(1): 86–96. Grieve, R.J. (2002). Day surgery preoperative anxiety reduction and coping strategies. British Journal of Nursing, 11(10): 670–678. Grønnestad, B.K og Blystad, A. (2004). Pasienters opplevelse av informasjon i forbindelse med en operasjon. En kvalitativ studie. Vård i Norden, 24(4): 4–8.

17.06.11 15.33

STRESS OG MESTRING |

Gustavson, G., Eriksson, S., Strandberg, G. og Nordberg, A (2010) Burnout and perceptions of conscience among health care personnel: A pilot study. Nursing Ethics, 17 (1): 23–38. Hagen, B., Gallagher, E.M. og S.Simpson (2001). Family caregiver education and support programs: using humanistic approaches to evaluate program effects. Educational Gerontology, 23 (2):129–142. Hartfield, M.T., Cason, C.L. og Cason, G.J. (1982). Effects of information about a threatening procedure on patient’s expectations and emotional distress. Nursing Research, 31 (4): 202–206. Hasvold, T. (2008). Resiliens i et kompetanseperspektiv. I: Nygren, P. og Thuen, H. (red.). Barn og unges kompetanseutvikling. Oslo: Universitetsforlaget. Hathaway, D. (1986). Effect of preoperative instruction on postoperative outcomes: a meta-analysis. Nursing Research, 35 (5): 269–275. Henderson, A. (2001). Emotional labour and nursing: an under-appreciated aspect of caring work. Nyursing Inquiry, 8 (2): 130–138. Henderson, A. og Zernike, P. (2001). A study of the impact of discharge information forsurgical patients. Journal of Advanced Nursing, 35 (3): 435–441. Henderson, A. og Zernike, P. (2010). The recognition and valuing of patient knowledge: a way forward. International Journal of Consumer Studies, 34 (5): 613–616. Henriksson, A. og Andershed, B. (2007). A support group programme for relatives during the last palliative phase. International Journal of Palliative Nursing, 13 (4):175–183. Henderson, P.D.,Gore,S., og Davis, B.L. (2003). Coping with breast cancer: A qualitative analysis. Oncology Nursing Forum, 30(4): 641–647. Hill, B.J. (1982). Sensory information, behavioral instructions and coping with sensory alteration surgery. Nursing Research, 31(1): 17–21. Hochschild, A.R. (1983). The managed heart: Commercialization of human feeling. Berkeley: University of California Press. Holmes, T.H. og Rahe, R.H. (1967). The social readjustment rating scale. Journal of Psychosomatic Research, 11: 213–218. Hunter, B. og Deery, R. (2005). Building our knowledge about emotional work in midwifery: combining and comparing findings from two different research studies. Evidence Based Midwifery, 3(1): 10–15. Hunter, B. og Smith, P. (2007). Emotional labour: Just another buzz word? International Journal of Nursing Studies, 44(6): 859–861.

101383 GRMAT Grunnleggende sykepleie 3 110101.indb 193

193

Jacobs V. (2000). Informational needs of surgical patients following discharge. Applied nursing research. ANR, 13(1): 12. Javadpour, J, Ahmadzadeh, L. og Bahredar, M.J. (2008). An educative support group for female caregivers: impact on caregivers psychological distress and patient´s neuropsychiatry symptoms. International Journal of Geriatric Psychiatry, 24: 469–471. Johansson, K., Leino-Kilpi, H., og Salanterä, S. (2003). Need for change in patient education: a Finnish survey from the patient’s perspective. Patient Education and Counseling, 51: 239–245. Johnson, J. (1984). Coping with elective surgery. I: Wearley, H. og Fitzpatrick, J. (red.). Annual review of nursing research. New York: Springer. Johnson, J.E., Rice, V.H., Fuller, S.S. og Endress, M.P. (1978). Sensory information, instruction in a coping strategy, and recovery from surgery. Research in Nursing and Health, 1(1): 4–17. Jourard, S. (1971). The transparent self. New York: Van Nostrand. Juthberg, C. , Eriksson, S. og Nordberg, A. (2008). Stress of conscience and perceptions of conscience in relation to burnout among care-providers in older people. Journal of Clinical Nursing, The Authors . Journal Compilation,:1897–1906. Kaasalainen, S, Craig, D. og D. Wells ( 2000). Impacts of the Caring for Ageing Relatives Group Program: An Evaluation. Public Health Nursing 17, (3):169–177. Kennedy, B.R. (2005). Stress and Burnout of Nursing Staff Working With Geriatric Clients in Long-Term Care. Journal of Nursing Scholarship, 37(4):381–382. Kershaw, T., Northouse, L. og Kritpratcha, C. (2004). Coping strategies and quality of life in women with advanced breastcancer. Psychology and Health, 19(2): 139–155. Kindler, C.H., Harms, C., Amsler, F., Ihde-Scholl,T. og Scheidegger, D. (2000). The visual analog scale allows effective measurement of preoperative anxiety and detections of patients anaestetic concerns. Anaesthesia and Analgesia, 90(3): 706–712. Knussen, C. mfl. (2008). Family caregivers of older relatives: Ways of coping and change in distress. Psychology, Health & Medicine, 13(3): 274–290. Kristensson, A.E. og Hallberg, I.R. (2007). The association between caregiving satisfaction, difficulties and coping among older family caregivers. Journal of Clinical Nursing, 16(5): 832–844.

17.06.11 15.33

194 |

KAPITTEL 23

Kristoffersen, N.J. (1988). Trusselvurdering, mestring og kontroll: en studie av trusselvurdering hos kirurgiske pasienter relatert til et nært forestående kirurgisk inngrep og sykehussituasjonen for øvrig – teoretisk og empirisk belyst. Hovedoppgave. Oslo: Universitetet i Oslo. Kruml, S og Geddes, D. (2000). Exploring the dimensions of emotional labor. The heart of Hochschild’s work. Management Communication Quarterly, 14(1): 8–49. Landmark, B.T. og Wahl, A. (2002) Living with newly diagnosed breast cancer: a qualitative study of 10 women with newly diagnosed breast cancer. Journal of Advanced Nursing 40(1): 112–21. Lazarus, R.S. (1966). Psychological stress and the coping process. New York: McGraw-Hill. Lazarus, R.S. (1999). Stress and emotion. A new synthesis. New York: Springer. Lazarus, R.S. (2006). Stress og følelser – en ny syntese. København: Akademisk forlag. Lazarus, R.S. og S. Folkman (1980). An analysis of coping in a middle-aged community sample. Journal of Health and Social Behavior, 21(9): 219–239. Lazarus, R.S. og Folkman, S. (1984). Stress, appraisal, and coping. New York: Springer. Lillemoen, L. (2008). Det er bare sånn jeg er … En undersøkelse om sykepleiestudenters utvikling av moralsk opptreden. Doktoravhandling. Oslo: Universitetet i Oslo. Lithner, M. og Zilling, T. (2000). Pre- and postoperative information needs. Patient Education and Counseling, 40(1): 29–37. Lookinland, S. og Pool, M. (1998). Study on effect of methods of preoperative education in women. AORN Journal, 67(1): 203–208, 210–213. Lopez, J. og Crespo, M. (2008). Analysis of the efficacy of a psychotherapeutic program to improve the emotional status of caregivers of elderly dependent relattives. Aging & Mental Health, Vol 12, no 4, s 451–461. Losada, A. mfl. (2010). Psychosocial factors and caregivers’ distress: Effects of familism and dysfunctional thoughts. Aging and Mental Health, 14(2): 193–202. Lov om helsepersonell mv. av 2. juli 1999 nr. 64 (helsepersonelloven). www.lovdata.no. Lov om pasientrettigheter av 2. juli 1999 nr. 63 (pasientrettighetsloven). www.lovdata.no. Mahoney, R., Regan, C., Katona, C., og Livingston, G. (2005). Anxiety and depression in family caregivers of people with Alzheimers disease. The LASER AD study. London: University College London.

101383 GRMAT Grunnleggende sykepleie 3 110101.indb 194

Majasaari, H., Sarajärvi, R.N. og Koskinen, H. (2005). Patients’ perceptions of emotional support and information provided to family members. AORN Journal, 81(5): 1030–1039. Mancini, A.D. og Bonanno, G.A. (2010). Resilience to potential trauma: Toward a lifespan approach. I: Reich, J.W., Zautra, A.J. og Hall, J.S. (red.). Handbook of adult resilience. New York: The Guilford Press. Manne, S., Ostroff, J.S. og Winkel, G. (2007). Social-cognitive processes as moderators of a couple-focused group intervention for women with early stage breast cancer. Health Psychology 26(6): 735–44. Mannion, E. (2008). Alzheimer’s disease: the psychological and physical effects of the caregivers role. Part 1. Gerontological care and practice, 20(4): 27–32. Maslach, C. (1982a). Burnout: The cost of caring. NY: Prentice-Hall. Maslach, C. (1982b). Understanding burnout: definitional issues in analyzing a complex phenomenon. I: Paine, W. (red.). Job stress and burnout. Beverly Hills, CA: Sage. Maslach, C. (1993). Burnout: A multidimentional perspective. I: Schaufeli, W.B., Maslach, C. og Marck, T. (red.). Professional burnout. Recent developments and research. Washington DC: Taylor & Francis. Maslach C. og Jackson, S.E. (1986). The Maslach burnout inventory. Manual. Palo Alto, CA: Consulting Psychologists Press. Mason, J.W. (1968). «Over-all» hormonal balance as a key to endocrineorganization. Psychosomatic Medicine, 30(5): 791–808. Mason, J.W. mfl. (1974). Spesificity in the organization of neuroendocrine response profiles. I: Seeman, P. og Brown, G. (red.). Frontiers in neurology and neuroscience research, 1974: first international symposium of the Neuroscience Institute. Toronto: University of Toronto. Mason, J.W. mfl. (1976). Selectivity of corticosteroid and catecholamine responses to various natural stimuli. I: Serban, G. (red.). Psychopathology of human adaptation. New York: Plenum. Mathiesen, S.B. og Roness, A. (2002). Utbrent: krevende jobber – gode liv. Bergen, Fagbokforlaget. Matthiesen, S.B. (2000). Ildsjeler brenner ikke evig – om utbrenthet i arbeidslivet. I: Einarsen, S. og Skogstad, A. (red.). Det gode arbeidsmiljø. Krav og utfordringer. Bergen: Fagbokforlaget. Mordiffi, S.Z., Tan, S.P. og Wong, M.K. (2003). Information provided to surgical patients versus information needed. AORN Journal, 77(3): 546–549, 561–562.

17.06.11 15.33

STRESS OG MESTRING |

Orth-Gomer, C. og Perski, A. (red.) (2008). Preventiv medicin. Teori och praktik. Lund: Studentlitteratur. Papastavrou, E., Kalokernoiu, A., Papacostas, S., Tsangari,H. og Sourtzi, P. (2007). Caring for a relative with dementia: family caregiver burden. JAN: The authors compilation: 446–457. Paterson, B. (2001). The shifting perspectives model of chronic illness. Image: Journal of Nursing Scholarship, vol. 33, s. 21–26. Patrick, K. og Lavery, J, (2007). Burnout in nursing. Australian Journal of Advanced Nursing, 24(3): 43–48. Perski, A. (2002). Ur balans. Om stress, utbrändhet og vägar tilbaka till ett balanserat liv. Stockholm: Bonnier Fakta. Person, A. og Finch, L. (2009). Bedside Manner: Conceps Anhalysis and Impact on Advanced Nursing Practice. Internet Journal of Advanced Nursing Practice. Vol 10 Issue 1, s 2–2 Pinquart, M. og Sorenson, S. (2004). Associations of caregiver stressors and uplifts with subjective well being and depressive mood: a metaanalytic comparison. Psychology and Ageing, 8(5): 438–449. Predeger, E. og Mumma, C. (2004). Connectedness in cronic illness: woman’s journeys. International Journal of Human Caring, 8: 13–19. Reich, J.W., Zautra, A.J. og Hall, J.S. (2010). Handbook of adult resilience. New York: The Guilford Press. Risum, E. (2008). Jeg er ny som sykepleier, men er jeg alt utbrent? Aftenposten, 22. februar. www.aftenposten.no [lest 09.02.11]. Roness, A. og Matthiesen, S.B. (2006). Utbrenthet og familieliv I: Roness, A.og Matthiessen, S.B. (red.). I klem eller balanse? Om arbeid, stress og familieliv. Bergen: Fagbokforlaget. Rose, J. og Perski, A. (2008). Duktighetsfällan. En överlevnadshandbok för prestationsprinsessor. Stockholm: Prisma. Roxberg, A., Eriksson, K., Rehnsfeldt, A. og Fridlund, B. (2008). The meaning of consolation as experienced by nurses in a home-care setting. Journal of Clinical Nursing, 17(8): 1079–1087. Sand, O. Sjaastad, Ø. og Haug, E. (2006). Menneskekroppen: Fysiologi og anatomi. Oslo: Gyldendal Akademisk. Schmall, V. (1994). Family caregiving: a training and education perspective. I:. Cantor, M.A. (red.). Family caregiving: an agenda for the future. San Francisco: American Society on Aging. Schmall, V. og Stiehl, R. (1987). The dollmaker: a workshop guide on caregiving. Cornvallis OR: Oregon State University.

101383 GRMAT Grunnleggende sykepleie 3 110101.indb 195

195

Schmall, V. og Stiehl, R. (1993). Coping with caregiving. How to manage stress when caring for elderly relatives. Pacific Northwest Extension publication PNW 315. Cornvallis Oregon: Oregon State University. Scott, E. mfl. (1999). Understanding preoperative nursing. Nursing Standard, 13(49): 49–54. Seligman, M.E.P. (1975). Helplessness. On depression, development, and death. San Francisco: Freeman. Selye, H. (1978). Stress uten press. Oslo: Hjemmet Fagpresseforlaget. Sheard, C. og Garrud, P. (2006). Evaluation of generic patient information: Effects on health outcomes, knowledge and satisfaction. Patient Education and Counseling, 61(1): 43–47. Shevde, K. og Panagopoulos, G. (1991). A survey of 800 patients’ knowledge, attitudes, and concerns regarding anesthesia. Anaesthesia and Analgesia, 73(2): 190–198. Siegel, B. (2000). Kjærlighet, medisin og mirakler. Oslo: Damm. Siegel, B. (2009). Faith, hope and healing. Inspiring lessons from people living with cancer. Wiley. Smith, G.C., Smith M.F. og Toseland, R.W. (1991). Problems identified by family caregivers in counseling. The Gerontologist, 31(1): 15–22. Smith, P. (1992). The emotional labour of nursing. London: Macmillan. Spalding, N. (1995). A comparative study of the effectiveness of a preoperative education programme for total hip replacement patients. British Journal of Occupational Therapy, 58(12): 526–531. Strøm, A. (1980). Velferdssamfunn og helse: et 60-årig tilbakeblikk. Oslo: Gyldendal. Suhonen, R. og Leino-Kilpi, H. (2006). Adult surgical patients and the information provided to them by nurses: A literature review. Patient Education and Counseling, 61(1): 5–15. Taleghani, F., Yekta, Z.P. og Nasrabadi, A.N. (2006). Coping with breast cancer in newly diagnosed Iranian women. Journal of Advanced Nursing, 54(2): 265–272. Tidssskriftet Sykepleien (2003). Ingen tid for tårer. Tidsskriftet Sykepleien nr. 9, 2003, s. 6. Toates, F. (2007). Biological psychology. Essex: Person Education Limited. Thomas, P. mfl. (2006). Demented patient´s caregivers quality of life : the Pixel study. International Journal of Geriatric Psychiatry. 21: 50–56. Thormann, I. (2009). De voksne børn. Om omsorgssvikt og resiliens. Köbenhavn: Reitzels forlag.

17.06.11 15.33

196 |

KAPITTEL 23

Tusek, D., Church, J.M. og Fazio, V.W. (1997). Guided imagery as a coping strategy for perioperative patients. AORN Journal, 66(4): 644–649. Tveiten, S. (2008). Veiledning, mer enn ord … Bergen: Fagbokforlaget. Ursin, H. og Eriksen, H.R. (2004). The cognitive activation theory of stress. Psychoneuroendocrinology, 29: 567–592. Ursin, H. og Zahl-Begnum, O.H. (1993). Biologisk psykologi. Oslo: Tanum-Norli. Vaglum, P og Finset, A. (2007). Helse, sykdom og atferd. Innføring i medisinske atferdsfag. Oslo: Cappelen Akademisk.

101383 GRMAT Grunnleggende sykepleie 3 110101.indb 196

Vitaliano, P. mfl. (2003). Is caregiving hazardous to ones physical health? A meta analysis. Psychological Bulletin, 129(6): 946–972. Walker, J.A. (2002). Emotional and psychological preoperative preparation in adults. British Journal of Nursing, 11(8): 567–575. Westerveld, J., Hultgren J. og Storfjell, I. (2009). Mer omsorg blir familiens ansvar, Aftenposten 10. oktober s. 3–4. Whittemore, R. og Dixon, J. (2008). Cronic illness: the process of integration. The Journal of Clinical Nursing, 17(7B): 177–187. Yount, S. og Schoessler, M. (1991). A description of patient and nurse perceptions of preoperative teaching. Journal of Post Anesthesia Nursing, 6(1): 17–25.

17.06.11 15.33

Kapittel

Livsstil og endring av livsstil

• Nina Jahren Kristoffersen

ivsstil betegner en persons levevaner. Viktige livsstilsfaktorer er blant andre kosthold og fysisk aktivitet, røyking, bruk av alkohol og andre rusmidler, seksualatferd og trafikkatferd. Livsstilsendringer kan være nødvendige for å unngå helsesvikt, sykdom eller forverring av sykdom. Behovet for å endre livsstil kan gjelde både barn og unge og den voksne delen av befolkningen. Store forskjeller i livsstil og i helse er knyttet til sosiale og økonomiske ulikheter i befolkningen. Både i kommune- og spesialisthelsetjensten møter sykepleiere mennesker som har behov for å legge om livsstilen, og de vil trolig få økt ansvar for å bistå med undervisning og veiledning rettet mot å gjennomføre livsstilsendringer. I tillegg til enkeltmenneskets ansvar for eget liv og helse har samfunnet ansvar for å legge til rette for at sunne valg blir lette og naturlige (St.meld. nr. 47 (2008–2009) Samhandlingsreformen). I arbeidet med å bidra til læring og endring av livsstil er ferdigheter i kommunikasjon og samhandling viktige å utvikle for sykepleiere. Innholdet i dette kapitlet bør derfor leses i nær sammenheng med kapittel 27 Den myndige pasienten, der helsepedagogikk beskrives som et virkemiddel i dette arbeidet, og det gis en innføring i kommunikasjonsferdigheter og pedagogiske metoder.

Kapittel 24 innhold Livsstil, helse og sykdom 199 Fakta om levevaner og sykdomsmønster 204 Samfunnsforhold som innvirker på livsstil og helse 206 Teoretiske begreper knyttet til endring av livsstil 213 Modeller som forklarer endring av livsstil 217 Intervensjoner basert på begreper og modeller 228 Livsstilsendring med fokus på fysisk aktivitet og kosthold 233 Sykepleie som omfatter tilpasset intervensjon og oppfølging 234

www.gyldendal.no/grunnleggende-sykepleie Flervalgsoppgaver 3241 Skriveoppgaver 3242 Kontrollspørsmål og fasit 3243 Pasienteksempler 3244 Litteratur 3245

101383 GRMAT Grunnleggende sykepleie 3 110101.indb 197

17.06.11 15.33

198 |

KAPITTEL 24

Sykdomsbildet i befolkningen er i stadig endring. For hundre år siden døde hvert 10. barn før det var fylt ett år. De store «folkesykdommene» var infeksjoner, epidemier, sult og fattigdom. Med velstanden kom sivilisasjonssykdommene som kreft, hjertesykdommer, lungesykdommer og diabetes. I dag ser vi at pykisk sykdom og lidelser forårsaket av overvekt, fysisk passivitet og mistrivsel øker (St.meld. nr. 25 (2006– 2006), s. 29). Vi har en verdensomspennende «epidemi» av overvekt, og dette er en risikofaktor både for diabetes type 2 og utvikling av hjerteog karsykdommer. Fysisk inaktivitet er en medvirkende faktor til overvekt, og det er vist at vårt levesett og måten vi organiserer et moderne samfunn på, fører til større inaktivitet i befolkningen. Nyere undersøkelser har belyst hvordan sosiale forhold i både barndom og voksen alder påvirker utviklingen av kroniske sykdommer (Folkehelseinstituttet 2010: Helsetilstanden i Norge). Se også s. 204. Livsstil er mer enn et individuelt ansvar. St.meld. nr. 20 (2006–2007) Nasjonal strategi for å utjevne sosiale helseforskjeller bygger på erkjennelsen av at det i stor grad er sosiale betingelser som bidrar til å opprettholde ulikheter i helse i befolkningen. Selv om enkeltmennesket har et hovedansvar for sin egen helse, er valgmulighetene begrenset av faktorer som ligger utenfor den enkeltes kontroll. Livsstilsfaktorer som røyking, fysisk aktivitet og kosthold påvirkes i stor grad av økonomiske og sosiale bakgrunnsfaktorer som den enkelte ikke har valgt selv. Samfunnet må derfor ta ansvar for å påvirke systematiske forskjeller i helse i en mer rettferdig retning. Måter å gjøre dette på vil være ved å gjøre sunne alternativer mer tilgjengelige og billigere, ved helseopplysning og spesifikke tiltak rettet mot ulike utsatte grupper som skolebarn, innvandrere og ungdom. Samtidig må det tilrettelegges for at helsetjenesten kan bistå den enkelte når det gjelder å gjøre egne valg for å påvirke helsa i positiv retning (Helse- og omsorgsdepartementet (2010): Forslag til ny folkehelselov).

101383 GRMAT Grunnleggende sykepleie 3 110101.indb 198

Sykepleierens forebyggende og helsefremmende funksjon omfatter «tiltak for å fremme helse og forebygge sykdom hos friske og utsatte grupper i befolkningen». Dette forutsetter kunnskap om sammenhenger mellom livsstil, helse og sykdom i et individ- og samfunnsperspektiv. Rammeplan for sykepleierutdanning 2008, s. 5

I St.meld. nr. 47 (2008–2009) Samhandlingsreformen legges det opp til at mye av den forebyggende og helsefremmende innsatsen skal finne sted i kommunehelsetjenesten, og at sykepleiere skal gis en viktig rolle i dette arbeidet. Dette er føringer som følges opp i Forslag til ny lov om kommunale helseog omsorgstjenester (Helse- og omsorgsdepartementet 2010). Lærings- og mestringssentre skal opprettes i kommunene (er allerede opprettet i noen kommuner) og være en arena både for opplæring av mennesker som er utsatt for sykdom og helsesvikt, og for mennesker med kroniske sykdommer som er utsatt for komplikasjoner. Både primær- og sekundærforebygging (se kapittel 1, s. 18) er viktige mål for sykepleierens innsats.

Helsefremmende og sykdomsforebyggende arbeid – to viktige arbeidsområder for sykepleiere Helsefremmende og forebyggende arbeid kan i sykepleiesammenheng ses som to ulike perspektiver på helse (Gammersvik og Alsvåg 2009). Denne forståelsen er i stor grad basert på Ottawa-charteret (WHO 1986). Mens helsefremmende arbeid er retttet mot å utvikle personens handlingskompetanse, er forebyggende arbeid rettet mot å påvirke konkrete risikofaktorer.

17.06.11 15.33

LIVSSTIL OG ENDRING AV LIVSSTIL |

LIVSSTIL, HELSE OG SYKDOM Erkjennelsen av at det er sammenheng mellom menneskets valg av livsstil og helse, er ikke ny. Allerede legekunstens far, Hippokrates (460–377 f.Kr.), framhevet betydningen av gode leveregler. I vår tids terminologi er dette en beskrivelse av livsstil. I litteratur blir begrepet livsstil ofte anvendt i forbindelse med bestemte atferdsmønstre som innebærer økt risiko for sykdom og død, altså en negativ eller skadelig livsstil. Begrepet får derfor lett en negativ valør. For eksempel snakker vi om livsstilssykdommer uten å angi helt konkret hva slags livsstil som gir sykdom.

Begrepet livsstil Det eksisterer mange definisjoner og oppfatninger av begrepet livsstil. Dels blir begrepet brukt i snever forstand, om enkeltlevevaner som er særlig viktige for helsa. I rammen vises det til slike vaner som tradisjonell helseopplysning forsøker å påvirke i positiv retning.

199

Noen definisjoner av livsstil 1. Summen av de vaner som preger oss i hverdagen (Hagestad 2008, s. 142). 2. Livsstil er atferdsmønstre valgt blant de alternativer som er tilgjengelige for menneskene ut fra deres sosioøkonomiske forutsetninger og deres evne til å velge ett alternativ framfor et annet (Milio 1986, s. 73). 3. Livsstil blir forstått som relativt stabile mønstre av atferd, vaner, holdninger og verdier som er typiske for gruppen en tilhører, eller for grupper en ønsker å tilhøre (Aarø mfl. 1986a, s. 17–33). 4. Livsstil kan forstås som […] et resultat av individets forsøk på å oppnå høyest mulig nytte (eller behovstilfredsstillelse). Valget av livsstil, slik dette gir seg uttrykk i individets atferdsmønster, avhenger således av to viktige forhold: – individets verdier og mål – de begrensninger som individet står overfor, og som hemmer dets valgmuligheter; også opplevde begrensninger er viktige i denne sammenheng (Lavik og Uhde 1988, s. 31).

Oppfordringer til endring av levevaner • Stump røyken! • Trim 30 minutter daglig! • Spis fem porsjoner frukt og grønt om dagen! • Pass på vekta! • Bruk kondom! • Ta på sykkelhjelmen! • Bruk alkohol med måte! • Stress ned! • Få nok søvn!

Grunnlaget for slike oppfordringer er godt dokumentert, og dersom rådene blir fulgt, er helsegevinstene store både for den enkelte og for samfunnet. Men erfaring og forskning viser at levevaner ikke utvikler seg isolert og enkeltvis. Det er derfor fruktbart å se på livsstil i et videre perspektiv, det vil si som et uttrykk for et helt sett av handlinger.

101383 GRMAT Grunnleggende sykepleie 3 110101.indb 199

Viktige aspekter ved begrepet livsstil framkommer i den klassiske definisjonen i punkt 2. Definisjonen forteller at en persons livsstil er noe som er valgt innenfor en gitt ramme, og at livsstilen består av atferdsmønstre som varer over tid, som er noe mer enn enkelthandlinger. Når det gjelder den enkeltes valg, framheves sosioøkonomiske forutsetninger og personens evne til å velge som det avgjørende. Definisjonen i punkt 3 vektlegger stabiliteten i livsstilsbegrepet, og innholdet utvides til å omfatte vaner, holdninger og verdier. I definisjonen legges det stor vekt på betydningen av sosialiseringsprosessen for utviklingen av en livsstil. (Jf. Brodtkorb mfl. 2009.) Det har sammenheng med at utviklingen av en persons livsstil nødvendigvis skjer i et spenningsfelt mellom det kollektive og det individuelle. På den ene siden er livsstilen et kollektivt fenomen, den er et trekk ved den gruppen og det samfunnet den enkelte

17.06.11 15.33

200 |

KAPITTEL 24

tilhører. På den andre siden er livsstilen individuelt utformet og forankret i den enkeltes personlighet og psyke. Sannsynligvis blir den enkeltes utvikling av livsstil påvirket av både ytre og indre forhold. Hos noen skyldes livsstilen i stor grad en påvirkning av ytre krefter i samfunnet. Hos andre er livsstilen i hovedsak et selvvalgt handlings- og verdimønster. I atter andre situasjoner er menneskers muligheter for å gjøre valg sterkt begrenset av de livsbetingelser personen lever under, som kultur, normer, sosial integrering og materielle forhold. I definisjonen i punkt 4 er det første punktet knyttet til hva personen er opptatt av, og av hva han vurderer som verdifullt. Verdier og mål omfatter altså det personen selv oppfatter som godt og nyttig. Grunnleggende behov utgjør et sett av primærverdier for mennesket. Primærverdiene anses som felles for alle mennesker (se kapittel 25, s. 269). Utover dette er verdier og mål høyst individuelle. Det andre punktet omhandler det faktum at valgmulighetene begrenses av forhold som personen enten ikke har kontroll over, eller opplever at han ikke har kontroll over. Rammebetingelser for valg av livsstil er knyttet til sosial klasse, utdanningsnivå, geografi, etnisk bakgrunn, kjønn og alder. Biologi kan også representere en begrensning, og likeens opplevelsen av ens egne muligheter og begrensninger. Sentrale spørsmål i forbindelse med en persons valg av livsstil er i hvilken grad denne personens verdier og mål påvirkes av samfunnet som han lever i, og i hvilken grad ulike rammebetingelser reduserer valgmulighetene når det gjelder livsstil. I ekstreme situasjoner er rammebetingelsene slik at det ikke eksisterer muligheter for å velge. Dette gjelder for eksempel mennesker som lever i fattigdom, i krigsherjete land eller i diktaturstater. I slike situasjoner har personens egne verdier og mål liten innvirkning på valg av livsstil. Også i vår del av verden har samfunnsutviklingen påvirket befolkningens livsstil, slik at det kreves en aktiv og bevisst innsats fra den enkelte for å leve på en måte som fremmer helsa. Det gjelder ikke minst kosthold og aktivitet (se s. 233).

101383 GRMAT Grunnleggende sykepleie 3 110101.indb 200

I helsetjenesten kan sykepleiere arbeide med menneskers valg av livsstil på to måter: ved å ha fokus på personens egne verdier og mål eller ved å gjøre noe med de rammebetingelsene personen lever under.

Det siste kan også innebære å rette oppmerksomhet mot opplevelsen av valgfrihet eller begrensninger for å endre denne. Begge disse perspektivene er vesentlige med hensyn til det å fremme helse i befolkningen, og i sykepleiesammenheng vil en persons opplevelse av sin situasjon og muligheten til å velge stå helt sentralt. Se også s. 363 om pedagogisk veiledning og s. 367 om motivasjonssamtalen (MI). Det å velge en bestemt livsstil kan betraktes som et forsøk på å realisere de mål og verdier en har. Fra en slik synsvinkel er det nærliggende å karakterisere en persons valg av livsstil som hans forsøk på å håndtere eller mestre sin tilværelse. Den livsstilen han velger, utgjør et sett av relativt stabile atferdsmønstre. De valgene en person foretar, er rettet mot å mestre bestemte situasjoner, dekke bestemte behov, løse bestemte problemer eller dempe et ubehag. Dette valget vil virke positivt eller negativt inn på helsetilstanden. Det er viktig at sykepleieren vurderer hva som er resultatet av den valgte livsstilen på både kort og lang sikt. En livsstil som på kort sikt kan være egnet til å dempe ubehag eller dekke behov, kan på lengre sikt vise seg å være helseskadelig. Følgende er viktige spørsmål i den sammenheng: • Er atferden hensiktsmessig med hensyn til å realisere personens mål og verdier? • Oppnås det ønskete resultatet? • Fremmes personens helse gjennom den valgte atferden, eller disponerer atferden for helsesvikt og sykdom?

17.06.11 15.33

LIVSSTIL OG ENDRING AV LIVSSTIL |

Reflekter omkring ditt eget valg av livsstil/levevaner. Velg ut to eller tre områder (for eksempel kosthold, røyking, alkohol, fysisk aktivitet eller andre), og reflekter omkring hvilke faktorer som har blitt avgjørende for dine valg av livsstil: • I hvilken grad er dine vaner resultat av dine egne verdier og prioriteringer? • I hvilken grad er dine vaner påvirket av familie og gruppetilhørighet? • I hvilken grad og på hvilken måte er dine vaner påvirket av storsamfunnet og politiske beslutninger? Definisjoner av livsstil og konsekvenser for sykepleie • Hva innebærer de ulike definisjonene av livsstil? • Reflekter over og forsøk å konkretisere hvilke konsekvenser forståelsen av livsstil har for sykepleierens arbeid.

Livsstil og sykdom – hva menes egentlig? Begrepet livsstil blir som oftest knyttet til sykdom, derav uttrykket «livsstilssykdom». Selv om dette begrepet er mye brukt, er det ikke alltid klart hva som menes. De fleste tenker nok på sykdommer der en bestemt atferd innebærer risiko for helsa. Her inngår alltid tobakksrøyking, kosthold med lite frukt og grønnsaker, lite mosjon og for mye bruk av alkohol/ rusmidler (helseatferdens «fire store»). I varierende grad blir også andre handlingssett trukket inn, for eksempel soling, bruk av sykkelhjelm, annen risikoatferd, sove- og seksualvaner m.m. For andre betyr imidlertid livsstilssykdommer helseplager som er relatert til samtidens levevaner og livsvilkår i videre forstand. Eksempler er depresjon som kan oppstå etter samlivsbrudd, eller stressrelaterte somatiske sykdommer der oppjagete arbeidsforhold i et konkurranseutsatt arbeidsliv spiller inn. Skillet mellom livsstilssykdommer og andre sykdommer er derfor

101383 GRMAT Grunnleggende sykepleie 3 110101.indb 201

201

ikke alltid lett å trekke. At lungekreft kan kalles en livsstilssykdom, godtar alle, men hva med fordøyelsesplager fordi en har valgt å arbeide nattskift for å tjene mer? Er brystkreft en livsstilssykdom siden utsatte fødsler og lavt barnetall, typisk blant moderne kvinner, er en risikofaktor i den forbindelse? Det er i denne forbindelse interessant å stille spørsmål ved og dvele litt ved hva som egentlig skal betegnes som samfunnsskapt risiko, og hva som er individuelt valgte risikofaktorer når det gjelder livsstil og helse (Sosial- og helsedirektoratet 2005: Sosioøkonomiske ulikheter i helse, teorier og forklaringer).

• Hvor går grensene – etter din mening – mellom individuell og samfunnsskapt helserisiko? Konkretiser gjerne med eksempler. • Hvilke muligheter ser du når det gjelder å redusere omfanget av samfunnsskapt helserisiko? Ta gjerne utgangspunkt i konkrete risikofaktorer når dere diskuterer. • Tenk igjennom om det bør få konsekvenser for behandlingstilbudet i helsetjenesten om sykdom skyldes samfunnsskapte eller individuelt valgte risikofaktorer.

Risiko- og helseatferd Begrepene risikoatferd og helseatferd blir brukt i en rekke offentlige utredninger og stortingsmeldinger, for eksempel i St.meld. nr. 16 (2002–2003) Om forebyggende helsearbeid, St.meld. nr. 14 (2007–2008) Om dataspill, St.meld. nr. 37 (2007–2008) Kriminalomsorgsmelding og NOU 2009: 8 Kompetanseutvikling i barnevernet. Begrepene betegner ulike måter å møte livets utfordringer og problemer på. Risikoatferd betegner atferdsmønstre som riktignok har til hensikt å fremme opplevelsen av å mestre tilværelsen, men som kan få helseskadelige og problematiske konsekvenser for personen på lengre sikt. Helseatferd brukes her om atferd som er hensiktsmessig, og som

17.06.11 15.33

202 |

KAPITTEL 24

fremmer helsa (se figur 24.2). En del av de menneskene som sykepleieren kommer i kontakt med, har hatt ugunstige betingelser i livet for å kunne velge atferdsmønstre som fremmer helsa. Noen har tendens til å velge en livsstil som disponerer for risiko og helsesvikt. Andre utvikler seg likevel positivt og velger mot alle odds helsefremmende atferd i svært vanskelige livssituasjoner. Betegnelsen resiliens er relevant i denne forbindelse. Du kan lese mer om resiliens i kapittel 23, s. 159.

Livsstil som fremmer helse Høy mestringsevne beskrives som et kjennetegn på god helse eller et høyt helsenivå (se kapittel 23, s. 159). For at dette perspektivet på helse skal være fruktbart og nyttig, må det være mulig å identifisere faktorer som virker inn på hvordan et menneske vil mestre en vanskelig situasjon. Dersom det er mulig å identifisere faktorer som er avgjørende for valget av helsefremmende atferd i vanskelige livssituasjoner, vil det være en oppgave for helsepersonell å understøtte og styrke disse for å fremme og opprettholde menneskets helse. Den jødiske professoren i medisinsk sosiologi Aron Antonovsky (2005, 1987, 1979) har forsøkt å finne fram til faktorer som virker helsefremmende. Se kapittel 2, s. 52–53, der disse faktorene er beskrevet. Antonovsky hevder at de faktorene som virker helsefremmende, er av en helt annen art enn de som disponerer for sykdom. I helsefremmende arbeid må en derfor rette oppmerksomheten mot andre forhold enn i arbeid der hensikten «bare» er å forebygge sykdom. Enkelte mennesker og familier velger helseatferd som livsstil, uavhengig av hva deres livssituasjon inneholder av problemer og kriser, utfordringer og tap. Sykepleieren står i sitt arbeid stadig overfor mennesker med en livssituasjon preget av endring, trussel og tap. Det er derfor svært viktig å øke forståelsen for hvordan mennesker opplever og handler i denne typen situasjoner. Livsstil som innebærer risiko Bakgrunnen for å velge en levemåte som ut fra et helseperspektiv kan karakteriseres som risikoatferd, kan

101383 GRMAT Grunnleggende sykepleie 3 110101.indb 202

skyldes mange og ulike forhold. For enkelte kan en skjevutvikling begynne i tidlig barndom eller ungdom, delvis avhengig av hvilke venner en får. Med venner som er involvert i kriminalitet, eller som misbruker alkohol, kan veien være kort til uheldige atferdsmønstre. Bruk av narkotiske stoffer gir en rusopplevelse og et fellesskap som ikke fremmer helse og normalutvikling. Det fører dessuten lett til skolevansker og mangelfull utdanning, noe som for mange bidrar til at de senere i livet står dårlig rustet i konkurransen om arbeidsplasser. Mange i denne gruppen opplever seg selv som mislykkete og som tapere i samfunnet. En person som føler seg deprimert og ensom under en krise, vil for eksempel kunne isolere seg fra familie og venner og ty til tabletter og alkohol for å dempe smerter og ubehag. Etter at den akutte krisen er over, fortsetter han kanskje med disse uheldige vanene, og følgene kan bli redusert fysisk aktivitet, dårligere mellommenneskelige relasjoner og problemer i arbeidslivet. Da vil personen lett havne i en ond sirkel, som han ikke klarer å bryte uten profesjonell hjelp. For å greie å bryte et slikt atferdsmønster må han imidlertid også selv ønske forandring. I tillegg til egenskaper hos personen selv forutsettes det, som vi alt har understreket, ofte hjelp utenfra, fra personer som tar en på alvor, ser og bekrefter, og som gjør noe aktivt med situasjonen. Sykepleiere bør kunne være slike hjelpere. I figur 24.1 er det listet opp en rekke negative livsstilsfaktorer. Disse knyttes gjerne til ulike typer sykdom og helsesvikt. De ulike komponentene inngår ofte som deler av en skadelig livsstil, og det er gjerne en innbyrdes sammenheng mellom dem. Det vil si at økt forekomst av én komponent ofte følges av en økt forekomst av andre. For eksempel viser undersøkelser at det blant ungdom som røyker, er flere som også bruker alkohol og narkotika, enn det er blant ungdom som ikke røyker. De fleste mennesker som spiser for mye, kjennetegnes også av at de driver lite med mosjon. Mennesker som lever under stress, vil ofte ty til beroligende legemidler og alkohol for å slappe av. I tillegg har de som oftest lite overskudd til fysisk aktivitet og

17.06.11 15.33

LIVSSTIL OG ENDRING AV LIVSSTIL |

203

dårlig kosthold hjerteog karsykdommer lite fysisk aktivitet røyking

kreft

alkohol narkotika

type 2-diabetes

dårlig arbeidsmiljø nervøse plager

forurensning risikoatferd i trafikken

sykdommer i muskelog skjelettsystemet

uforsiktighet og dårlig sikring isolasjon

ulykker og skader stress

Figur 24.1 Negative livsstilsfaktorer og atferdsmønstre.

annen rekreasjon. Mennesker som lever stressfylt, har dessuten en større tendens til å ta sjanser og være lite aktsomme, for eksempel i trafikken. Mennesker som føler seg isolerte, vil lettere enn andre ty til alkohol, og

de kan dessuten lett bli fysisk inaktive. Eksemplene viser at det som kan framstå som isolerte risikofaktorer i enkeltundersøkelser, ofte inngår i mer helhetlige og relativt stabile atferdsmønstre hos enkeltmennesker. helse

mestringsatferd

personens verdier og mål valg av livsstil personens reelle og opplevde valgmuligheter

risikoatferd

– helsesvikt – sykdom – ulykke

Figur 24.2 Valg av livsstil – helse (det vil si mestring) eller risiko.

101383 GRMAT Grunnleggende sykepleie 3 110101.indb 203

17.06.11 15.33

204 |

KAPITTEL 24

Den typen helsesvikt og sykdom som oppstår som følge av denne typen atferd, betegnes ofte som samsykdommer. I dette begrepet ligger at disse tilstandene er nær knyttet til samfunnsutviklingen og til problemer i samspillet mellom mennesker og miljø (Norges forskningsråd 2000). Når sykepleieren tar for seg enkeltkomponenter, er det viktig ikke å tape helheten av syne. Som regel er det utilstrekkelig bare å se på enkeltfaktorer. Tiltakene en da kommer fram til, vil i liten grad bidra til å endre grunnleggende sider ved livsstilen eller faktorer som innvirker på valget av livsstil. Slike pasientgrupper utgjør en særlig utfordring for sykepleieren.

FAKTA OM LEVEVANER OG SYKDOMSMØNSTER Innen 2020 vil 70 prosent av all sykdom være livsstilsrelatert har WHO beregnet (Al-Maskari 2010. www.un.org.) Dette er skremmende høye tall. Når vi ser tilbake på andre halvdel av 1900-tallet, ser vi at det her skjedde en negativ utvikling i befolkningens levevaner som har fått store helsekonsekvenser. I den norske befolkningen er det påvist at følgende risikofaktorer har stor betydning for sosial ulikhet i helse: røyking, lav fysisk aktivitet, dårlige kostvaner, høyt kolesterolnivå, høyt alkoholforbruk, høyt blodtrykk og høy kroppsmasseindeks (Folkehelseinstituttet 2010, 2007, 2006, Helsedirektoratet 2010 ). I rammen har vi samlet noen utvalgte fakta om uheldig og helseskadelig livsstil hos barn/unge og voksne i Norge.

Fakta om uheldig og helseskadelig livsstil

Fedme og kosthold hos barn og unge • 39 prosent av guttene og 18 prosent av jentene • Nær 16 prosent av guttene og 20 prosent av drikker sukkerholdig brus til daglig. jentene i tredje klasse har overvekt eller fedme. • 15 prosent av jentene og 30 prosent av guttene • Overvekt og fedme har sammenheng med bruker over 100 kroner på snacks per uke. måltids- og aktivitetsvaner. • Nesten 30 prosent av 15–16-åringene sier at de ikke spiser frokost daglig.

Alkohol og rusmidler har brukt et narkotisk stoff i løpet av et år, mens • Spørreundersøkelser tyder på at mellom mellom 10 000 og 18 000 har brukt heroin. 80 000 og 120 000 er stordrikkere i Norge. • Mens 9 av 10 mente det var alkoholmisbruk • En sterk tendens til økt alkoholkonsum blant «å drikke et par ganger i uka sammen med ungdom. Særlig har unge jenter blitt stordrikvenner og bli ganske beruset» i 1964, kere av vin, og det rapporteres om betydelige mente 6 av 10 det samme i 2006. En større problemer som følge av egen bruk av alkohol andel av befolkningen aksepterer i dag mer blant jenter i alderen 15–20 år (Sirus Russtat på og hyppigere drikking før de vil kalle det nett: lest 22.11.10). misbruk. • Mellom 78 000 og 120 000 menn og mellom 42 000 og 73 000 kvinner i alderen 15 til 59 år

101383 GRMAT Grunnleggende sykepleie 3 110101.indb 204

17.06.11 15.33

LIVSSTIL OG ENDRING AV LIVSSTIL |

205

Fedme, type 2-diabetes og hjertesykdom – del av samme sak … • Hver femte middelaldrende person har en • 50 prosent av menn mellom 20 og 29 år er hjerteog karsykdom. overvektige. • Tall fra Reseptregisteret viser at bruken av • Det er i dag omkring 320 000 nordmenn som hjerteog karmidler som blodtrykks- og har type 2-diabetes. Av disse er det 160 000 som kolesterolsenkende og blodfortynnende vet det, mens like mange har sykdommen uten å legemidler øker mer i aldersgruppen 45–64 år vite det. Ytterligere 320 000 er i faresonen ifølge enn i den eldste aldersgruppen. helseministeren i Aftenposten 20. september 2009. • Type 2-diabetes kan forholdsvis enkelt forebyg- • Blant personer under 45 år var det i 2008 nesten 80 000 som brukte slike midler, og i ges ved hjelp av et sunt kosthold, vektredukaldersgruppen 45–64 år vel 300 000 brukere. sjon hvis en er overvektig, regelmessig mosjon Forskjellen på kjønnene er liten. og ved å slutte å røyke.

Røyking • Røyking er årsak til at 2500 personer mellom 40 og 70 år dør årlig. I denne aldersgruppen tar røyking fortsatt langt flere liv enn alle voldsomme (ulykker, skader og selvmord) dødsfall samlet og utgjør flere dødsfall enn all hjertesykdom i denne gruppen. • Trender tyder på at særlig unges røykevaner er i endring, og at andelen røykere går nedover, selv om nyere tall mangler. Kols øker, særlig hos kvinner: • For 30 år siden var det flere menn enn kvinner som hadde astma og kols. I dag er kjønnsforskjellen snudd.

• Et økende antall kvinner rammes av kols og lungekreft fordi tobakksskadene nå i økende grad kommer til syne hos voksne kvinner som har røykt i 10, 20 eller 30 år. • I 2008 oppga 13 prosent av mennene og 18 prosent av kvinnene i aldersgruppen 25–66 år at de har sykdom i åndedrettsorganene. Dette er først og fremst astma og kols. • Det anslås at 200 000 menn og kvinner har kols når vi ser alle aldrer under ett, og at mer enn halvparten har diagnosen uten å vite om det. Risikoen øker med økende tobakksforbruk og antall røykeår.

Sykdomsbilde hos framtidens eldre • Framtidens eldre vil ha andre sykdommer enn dagens eldre har. Flere vil ha overvekt og fedme, og flere vil få type 2-diabetes. • Økt forekomst av overvekt, fedme og type 2-diabetes vil øke forekomsten av artrose og hjerteog karsykdom. • Flere eldre kvinner som begynte å røyke i 1970- og 1980-årene, vil få lungekreft. • Lungekreft vil fortsatt være et viktig helseproblem hos eldre menn.

101383 GRMAT Grunnleggende sykepleie 3 110101.indb 205

• Dødeligheten av kols vil fortsatt øke blant både kvinner og menn som har røykt i mange år. • I 2008 oppga 43 prosent av eldre over 67 år at de levde med én eller flere hjerteog karsykdommer, inkludert høyt blodtrykk. • Kvinner får sitt første hjerteinfarkt i gjennomsnitt ti år senere enn menn. • Etter mange år med hjertesykdom utvikles ofte hjertesvikt, og det antas derfor at antallet med hjertesvikt vil øke i årene framover.

17.06.11 15.33

206 |

KAPITTEL 24

Utfyllende data kan du finne på Nasjonalt folkehelseinstitutts og Helsedirektoratets nettsider og i deres publikasjoner. www.forebygging.no (Helsedirektoratets kunnskapsbase for rusforebyggende og helsefremmende arbeid). www.fhi.no (Folkehelseinstituttets portal). På Helse- og omsorgsdepartementets nettsider finner du en oversikt over handlingsplaner rettet mot flere av utfordringene ovenfor: www.regjeringen.no/nb/dep/hod/dok/rapporter_planer/planer.html?id=1911

De viktigste utfordringene for folkehelsa i Norge i årene framover kan kort sammenfattet knyttes til faktorene nedenfor. «De fire store» • røyking • kosthold • fysisk aktivitet • alkohol/rusmidler

SAMFUNNSFORHOLD SOM INNVIRKER PÅ LIVSSTIL OG HELSE Internasjonalt foreligger det store ulikheter i helse som er knyttet til sosiale bakgrunnsfaktorer og samfunnsforhold (WHO 2009b, WHO 2008, Marmot 2005). Også i Norge er det vokst fram en erkjennelse av at livsstilen også i vårt samfunn påvirkes av samfunnsforhold og politiske beslutninger. Dette handler ikke minst om at sosiale, økonomiske og kulturelle faktorer er medvirkende for livsstilen. På nasjonalt nivå er det et politisk ansvar å legge til rette slik at flest mulig gis anledning til å gjøre helsefremmende valg (WHO 2009c). Modellen i figur 24.3 legger til grunn at det er sju hovedgrupper med faktorer som influerer på livsstilen. Modellen kan brukes til å analysere hva som påvirker valg av helsevaner. For øvrig henvises leseren til bøker om samfunnsmedisin som representerer viktige

101383 GRMAT Grunnleggende sykepleie 3 110101.indb 206

perspektiver i tillegg til det individrettede perspektivet på helse og livsstil, for eksempel Larsen, Alvik, Hagestad og Nylenna (2008): Samfunnsmedisin.

Samfunnsforhold som innvirker på livsstilen 1. Studer figuren (24.3) nøye og samtal med medstudenter om de ulike hovedgruppene med faktorer, slik at dere har en felles forståelse av disse. 2. Velg en annen type helseskadelig livsstil/ risikoatferd (usunt kosthold, lite fysisk aktivitet, røyking, risikoatferd i trafikken, o.l.), og konkretiser hvilke forhold/faktorer innenfor de sju hovedgruppene som da kan medvirke til den aktuelle livsstilen. 3. Hvordan kan dere som sykepleiere arbeide knyttet til faktorene innenfor de ulike hovedgruppene? 4. Konkretiser deretter tiltak og strategier på individ-, gruppe- og samfunnsnivå. Diskuter hvordan sykepleieren kan arbeide forebyggende og helsefremmende på samfunnsnivå.

I det følgende belyser vi nærmere faktorene sosial klasse, kultur og kjønn, som har svært stor betydning for livsstil og helse, og som det derfor er viktig for sykepleiere å være oppmerksomme på.

Sosial klasse Praktisk talt alle typer helseplager og helseproblemer forekommer i større omfang i det vi kan kalle lavere sosiale lag. Dette gjelder både generell dødelighet, dødelighet av de største dødsårsakene (hjerteog karlidelser, kreft, ulykker) og kronisk sykelighet (som muskelog skjelettlidelser, revmatiske plager og psykiske lidelser) (Folkehelseinstituttet 2010, 2009, 2006a og b, St.meld. nr. 20 (2006–2007), Sosial- og helsedirektoratet 2005). Sjansen for sunne helsevaner stiger med utdanningsnivå og sosial plassering i samfunnet (sosioøkonomisk status). Tilsvarende gjelder også dersom

17.06.11 15.33

LIVSSTIL OG ENDRING AV LIVSSTIL |

NASJONALT NIVÅ Nasjonal rusmiddelpolitikk, inkludert aldersregulering, monopol, prispolitikk, strafferamme for ulovlig bruk. Økonomisk politikk. Arbeidsmarked etc.

KULTUR OG TRADISJONER Historisk bruk av ulike rusmidler. Verdier knyttet til bruk/ikke-bruk.

207

LOKALMILJØ (fysisk) Lokal tilgang til rusmiddel. (Tall på utsalgssteder, skjenkesteder, åpningstider, langing, hjemmebrenning, smuglersprit etc.)

SOSIALT MILJØ Rusmiddelbruk hos foreldre og venner. Normer for rusmiddel i lokalmiljøet.

DEMOGRAFI Kjønn, alder, familiestruktur. Sosio-økonomisk status. HELSESKADELIG LIVSSTIL ATFERDSFAKTORER Intensjon, «konvensjonell» atferd, problematferd. Ferdigheter.

PERSONFAKTORER Kunnskap om rusmiddel og helse. Holdninger og forventninger til konsekvensene av rusmiddelbruk. Sosial mestring.

Figur 24.3 Faktorer som innvirker på valg av livsstil, her knyttet til misbruk av rusmidler (Larsen, Alvik, Hagestad og Nylenna (2008). Ved å bytte ut undertekstene i modellen kan den benyttes for å analysere hva som påvirker valg av helsevaner for eksempel knyttet til kosthold, fysisk aktivitet eller røyking.

vi sammenlikner såkalt manuelle og ikke-manuelle yrker. Slike forskjeller kan forklare en del av de helsemessige forskjeller som vi ser i vårt land i dag. Særlig tydelige er forskjellene i røykevaner. I 2006 (Folkehelseinstituttet 2006a) var antallet dagligrøykere nesten fire ganger så høyt blant personer som ikke hadde utdanning utover grunnskole, sammenliknet med personer med utdanning fra universitet og høgskole. Når det gjelder kosthold, finner vi tilsvarende, men ikke like store forskjeller knyttet til bruk av fisk, grønnsaker, frukt og magre meieriprodukter. På samme måte er det dokumentert at personer med høy utdanning er mer fysisk aktive og praktiserer mer friluftsliv enn mennesker med lavt utdanningsnivå. Undersøkelsen Norkost 1997 (Statens råd for ernæring og fysisk aktivitet 1999) viste også at de med lang utdanning og høyere sosioøkonomisk status hadde et sunnere kosthold enn de med kort utdanning og

101383 GRMAT Grunnleggende sykepleie 3 110101.indb 207

lavere sosioøkonomisk status. På den andre siden er gjennomsnittlig alkoholkonsum høyere i de øvre sosioøkonomiske lag.

Kultur Forskningsbasert og annen systematisert kunnskap om innvandreres helseog sykdomstilstand i Norge er begrenset. Levekårsundersøkelser fra midten av 1990-årene viser imidlertid at det er betydelige forskjeller i helse mellom ulike grupper i befolkningen generelt og mellom grupper i innvandrerbefolkningen (SSB 2008). Migrasjon (innvandring) innebærer ofte nye kostholds- og aktivitetsvaner og andre livsstilsendringer. Enkelte grupper blant innvandrere har for eksempel livsstilsvaner som er fordelaktige sett i helsesammenheng. Kvinnene er ofte ikke-røykere, og mange har meget gode kosttradisjoner med fra hjemlandet. Grupper blant innvandrere har derfor

17.06.11 15.33

208 |

KAPITTEL 24

noen klare helsemessige fordeler sammenliknet med majoritetsbefolkningen. For eksempel er forekomsten av luftveislidelser, astma og eksem lavere i innvandrerbefolkningen. Andre helseplager er mer utbredt i enkelte innvandrergrupper enn i befolkningen for øvrig, for eksempel diabetes type 2 og tuberkulose. Personer i innvandrergrupper har i tillegg tre ganger høyere sannsynlighet for å tilhøre lavinntektsgrupper. Undersøkelser indikerer at enkelte sykdommer som knyttes til spesielle kostholdsvaner og lite fysisk aktivitet, som diabetes type 2, hjerteog karsykdommer og muskelog skjelettplager, er mer utbredt i noen innvandrergrupper enn i befolkningen ellers.

Ofte er det ikke de kulturbestemte kostvanene som er problemet, men i stedet overgangen til – og overforbruket av – enkelte norske eller vestlige matvarer etter ankomst til Norge, deriblant økt inntak av fett og sukker, brus og snacks som er billig, og redusert forbruk av grønnsaker som er dyre, og som mange ikke synes smaker like godt som de er vant med fra tidligere. SSB 2008

Helseundersøkelser som belyser helseog kostholdsforskjeller mellom ulike grupper, fant for eksempel overhyppighet av overvekt/fedme og aldersdiabetes blant voksne fra Midtøsten (blant annet Tyrkia, Marokko, Irak og Iran) og fra det indiske subkontinentet (blant annet Pakistan, India og Sri Lanka). Forekomsten av diabetes type 2 var så høy som 21 prosent hos menn og 36 prosent hos kvinner i aldersgruppen 40–59 år (Folkehelseinstituttet 2010). Dette er foruroligende høye tall. Kulturell bakgrunn kan derfor være et svært viktig område når det gjelder sykepleierens datasamling om en persons levevaner og livsstil. Se også kapittel 4.

101383 GRMAT Grunnleggende sykepleie 3 110101.indb 208

Kjønn Kvinner lider – menn dør er tittelen på en bok om folkehelse i et kjønnsperspektiv (Schei og Bakketeig 2007). Tittelen oppsummerer vesentlige helseforskjeller mellom kvinner og menn. Helt fra første leveår har gutter/menn høyere dødsrisiko enn jenter/kvinner. Samtidig er arbeidsfravær på grunn av sykdom og bruken av forebyggende og andre helsetjenester lavere for gutter/menn enn hos jenter/kvinner. Fortsatt eksisterer det også ulikheter i forventet levealder for kvinner og menn, selv om disse forskjellene er blitt mindre i løpet av de siste tiårene.

Forventet levealder var i 2009 78,6 år for nyfødte gutter og 83,1 år for nyfødte jenter, en økning på nesten fire og et halvt år for menn og tre og et halvt år for kvinner siden tidsrommet 1986–1990. SSB, her fra Folkehelseinstituttet: www.fhi.no

Det fins også ulikheter i dødsårsak for kvinner og menn som ikke kan knyttes til biologiske forskjeller, men som henger sammen med sosiale forhold og livsstil, der også kulturelt bestemte forventninger til det å være gutt/mann virker inn (St. meld. nr. 8 (2008–2009), s. 91). Hvordan femininitet og maskulinitet er sosialt og kulturelt utformet, spiller en viktig rolle for å forstå og forklare hvorfor menn og kvinner har ulik sykdoms- og dødsrisiko.

Knapt noen annen egenskap har så mange og viktige implikasjoner for helsebelastninger og helseressurser gjennom livsløpet som kjønn (Hammarstrøm mfl. 1996, her fra Mæland og Haugland 2007, s. 78).

17.06.11 15.33

LIVSSTIL OG ENDRING AV LIVSSTIL |

Vi skal i det følgende se kort på ulikheter i livskvalitet, helse og dødsårsaker mellom menn og kvinner. Deretter ser vi mer inngående på konkrete risikofaktorer der det foreligger betydelige ulikheter mellom menn og kvinner. Ulikheter i helse og livskvalitet. Kvinner lever altså lenger enn menn, men lever også lenger med store og kroniske helseplager enn det menn gjør. Dette er fellstrekk ved kvinners helse som også bekreftes av WHO (2009a), og som gjør seg gjeldende globalt sett. Se også kapittel 2, s. 42–43.

Kjønnsforskjeller knyttet til risikofaktorene Kjønnsforskjeller knyttet til livsstil er listet opp i rammen nedenfor. I det følgende ser vi nærmere på disse risikofaktorene: • ernæring • fysisk aktivitet • tobakk • seksuell helse • rusmidler • ulykkesrisiko • kreft • psykiske lidelser Ernæring. Når det gjelder matinntak, viser det seg at menn spiser mer av de fleste matvarer enn kvinner. Det er naturlig i og med at menn gjennomsnittlig har 40 prosent høyere energiinntak. Det er vanlig for menn å gå lenge uten mat for så å spise et kraftig måltid. Mange menn tenker da at grønnsaker og frukt ikke gir den energien som kreves for å «holde maskineriet i gang». En studie om menn og slanking viser at mange menn forbinder sunn mat med «damemat» (Lien 2004). Kjøtt er med andre ord maskulint kodet,

95 90 85 80 75 70 65 60 55 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0

Diabetes, Menn Diabetes, Kvinner Skader og forgiftninger (voldsomme dødsfall), Menn Skader og forgiftninger (voldsomme dødsfall), Kvinner Trafikkulykker, Menn Trafikkulykker, Kvinner

5 20 0

19 9

3 19 8

19 7

Selvmord, villet egenskade, Menn

Døde per 100 000

Ulike dødsårsaker. Menn er overrepresentert når det gjelder død som følge av ulykker, skader eller selvmord. Et særtrekk er økningen i tallet på menn som dør av diabetes. En spesiell utfordring her er økningen blant yngre menn. Hjerte- og karsykdommer er fortsatt også en langt hyppigere dødsårsak blant menn enn hos kvinner. Både bedre medisinsk behandling og store kampanjer for å styrke folkehelsa har redusert dødsrisikoen som følge av hjerteog karsykdommer i de siste 30 årene, men kjønnsforskjellene er ennå betydelige.

209

Selvmord, villet egenskade, Kvinner

År Figur 24.4 Endringer i dødsårsaker hos kvinner og menn 1973–2005. St.meld. nr. 8 (2008–2009), s. 95. Kilde: Nasjonalt folkehelseinstitutt.

101383 GRMAT Grunnleggende sykepleie 3 110101.indb 209

17.06.11 15.33

210 |

KAPITTEL 24

mens grønnsaker, frukt og søte saker symboliserer femininitet. Mens mange kvinner ser ut til å være mest opptatt av å telle og begrense inntaket av kalorier, er menn fokusert på å få i seg tilstrekkelig med energi. Vi har tidligere pekt på sammenhengen mellom lang utdanning og høy sosioøkonomisk status og et gjennomgående sunnere kosthold. I tillegg viser det seg at ikke-røkere og de som driver regelmessig mosjon, har et sunnere kosthold enn røkere og inaktive. Dette gjelder for både menn og kvinner. Figuren nedenfor viser at halvparten av menn mellom 20 og 29 år er overvektige. Dette er vesentlig flere enn blant kvinnene. Fysisk aktivitet. I likestillingsundersøkelsen fra 2007 (Holter mfl. 2008) er kvinner og menn spurt om holdning til sin egen kropp, og resultatene viser at menn i større grad enn kvinner trives med sin egen kropp. Mens 64 prosent av mennene sier seg helt eller delvis enige i utsagnet «jeg føler meg vel med kroppen min», er tilsvarende tall for kvinner 48 prosent. Bare 60

Prosent

HUNT 1 Kvinner

HUNT 2 Kvinner Overvekt

HUNT 1 Menn Fedme

HUNT 2 Menn

Figur 24.5 Utvikling i prosentdel kvinner og menn i alderen 20–29 som er overvektige eller har utviklet fedme i perioden 1984–1986 (HUNT 1) og 1995–1997 (HUNT 2). Helseundersøkelsen i Nord-Trøndelag (HUNT) omfatter alle innbyggere i fylket som er 13 år og eldre. Internasjonalt er den en av de største.

101383 GRMAT Grunnleggende sykepleie 3 110101.indb 210

4,6 prosent av mennene sier seg helt uenige (de føler seg ikke vel med sin egen kropp). Tallene kan være uttrykk for vesentlige ulikheter, men også for ulik terskel hos kvinner og menn når det gjelder å være tilfreds med kroppen. Undersøkelser viser også at menn i mindre grad trener for å få overskudd, kjenne velvære, forebygge plager, regulere vekta eller forandre utseendet. Mennene rapporterer derimot oftere spenning og det å måle krefter med andre som begrunnelser for å trene. Hos både kvinner og menn som er fysisk aktive, ser vi en sterk sosial faktor. De med lengre utdanning trener oftere enn de med kortere utdanning. I perioden 1985–2005 er voksne nordmenns (> 15 år) utfoldelser og vaner med hensyn til å drive fysisk aktivitet i form av trening eller mosjon kartlagt. I løpet av denne perioden har det skjedd betydelige endringer. Hele 90 prosent av den voksne befolkningen oppga i 2005 at de driver fysisk aktivitet i form av trening eller mosjon. Dette er en økning fra 84 prosent i 1985. Den store økningen i fysisk aktivitet i form av trening eller mosjon ser vi i alle deler av befolkningen, men spesielt er det kvinner og eldre som trener eller mosjonerer betydelig mer enn før (St.meld. nr. 39 (2006–2007)). For å få flere voksne menn til å være fysisk aktive, i samsvar med anbefalingen om minst 30 minutt daglig moderat fysisk aktivitet, må det arbeides bevisst med å etablere lavterskeltilbud som appellerer til menn. Evaluering av ordningen med grønn resept viser at 76 prosent av deltakerne er kvinner. Populære lavterskeltilbud i grønn resept-ordningen og generell tilrettelegging for fysisk aktivitet, for eksempel trening til musikk, stavgang og gågrupper, appellerer mindre til menn. For å få gode lavterskeltilbud er det derfor viktig å involvere menn i utvikling og organisering av tilbudet. Tiltak på aktivitetsområdet er forankret i Handlingsplanen for fysisk aktivitet 2005–2009 (Helse- og omsorgsdepartementet 2004). Åtte departementer stod samlet bak planen, som gir de viktigste føringene for Sosial- og helsedirektoratets arbeid med fysisk aktivitet. Se planens visjon og hovedmål i rammen.

17.06.11 15.33

LIVSSTIL OG ENDRING AV LIVSSTIL |

Visjon: Bedre folkehelse gjennom økt fysisk aktivitet i befolkningen Hovedmål 1: Øke andelen barn og ungdom som er moderat fysisk aktive i minst 60 minutter hver dag. Hovedmål 2: Øke andelen voksne og eldre som er moderat fysisk aktive i minst 30 minutter hver dag. I arbeidet med ny Handlingsplan for fysisk aktivitet (2010–2014) anbefales især tre strategiske retninger: 1. Påvirkning av den enkeltes helseadferd og livsstil via folkeopplysning og veiledning i helsetjenesten 2. Utvikling av lavterskeltilbud for fysisk aktivitet på flere arenaer 3. Planlegging og tilrettelegging av fysiske omgivelser Helse- og omsorgsdepartementet 2004: Handlingsplanen for fysisk aktivitet 2005–2009

Tobakk. Mens tallet på menn som røyker, har gått ned over flere år, øker det blant kvinner. Røyking er den risikoatferdsfaktoren der sammenhengen med helse er best dokumentert, og der de sosiale forskjellene er klarest. Røyking er klart overrepresentert i grupper med lav inntekt, kort utdanning og manuelle yrker. I de senere årene har det likevel blitt prosentvis færre røykere på alle utdanningsnivåer. Særlig blant menn har nedgangen vært stor og jevn siden 1970-årene, mens utviklingen blant kvinner har variert mer. Når det gjelder snus, er det fortsatt en viss forskjell på menn og kvinner. Blant menn har daglig bruk av snus økt fra 3 prosent i 1985 til 11 prosent i 2007. Blant unge menn har økningen i de siste årene nærmest vært eksplosiv. I gruppen 16–24 år har antallet som bruker snus daglig, økt til 21 prosent i 2010. Her er bruk av snus blitt vel så vanlig som røyking. Blant kvinner er antallet som snuser daglig, 7 prosent (www.ssb.no/ royk, lest 23.11.10).

101383 GRMAT Grunnleggende sykepleie 3 110101.indb 211

211

Seksuell helse. Siden 1960-årene har menn og kvinner fått mer like seksualvaner. Undersøkelser tyder på at det først og fremst er kvinner som har endret atferdsmønster. Arbeidet for likestilling mellom kjønnene, stor grad av utjevning av tidligere kjønnsforskjeller i utdanning og enklere tilgang til sikker prevensjon har vært pekt på som sentrale forklaringsfaktorer for endringene i atferdsmønster. Kunnskap om seksualvanene i befolkningen er nødvendig for å forstå, forutsi og forebygge spredning av seksuelt overførbare sykdommer som hiv/ aids, klamydia og herpes. Videre er slik kunnskap viktig for å forebygge uønskete svangerskap. Nasjonalt folkehelseinstitutt har derfor undersøkt seksualvanene i befolkningen med fem års mellomrom, første gang i 1987 og sist i 2002. Det store flertallet blant kvinner og menn over 18 år oppgir å ha seksuell erfaring. Den vanlige debutalderen for gutter var 17,5 år i 2002, for jenter 17,1 år. Det har vært liten endring i debutalder for gutter, men en vesentlig nedgang for jenter. Her er den seksuelle debutalderen redusert til 16,7 år i 2010. (www.NRK. no/nyheter, lest 22.11 2010.)

Tall fra Reseptregisteret viser at nær 5000 jenter i alderen 12 til 15 år fikk reseptbelagte p-piller av helsesøster eller lege i 2009, til tross for at de er under den seksuelle lavalder. Det er en økning på 30 prosent fra 2005. Dette er jenter som ofte har en risikoatferd på flere andre områder, blant annet knyttet til alkohol og rus.

Alkohol og rus. Menn drikker vesentlig mer alkohol enn kvinner, de drikker mer hver gang de drikker, og de drikker seg oftere beruset, selv om jenter og kvinner har nærmet seg mennene i drikkemønster i de siste 10–15 årene. Utregnet årlig konsum er 2,5 ganger høyere blant menn enn blant kvinner, og forskere har regnet ut at vi kan forvente omtrent seks ganger flere

17.06.11 15.33

212 |

KAPITTEL 24

menn enn kvinner med alkoholmisbruk. Samtidig er det bare rundt dobbelt så mange menn som kvinner i behandlingstiltak for alkoholmisbrukere, noe som trolig henger sammen med at menn også på dette området er mer tilbakeholdne med å søke hjelp for problemene sine. Det blir hevdet at menn i større grad maskerer både sorg og depresjon med rus, og at menn selvmedisinerer psykiske vansker med alkohol (St.meld. nr. 8 (2008–2009) Om menn, mannsroller og likestilling). Se også kapittel 23 om ulike mestringsstrategier, s. 145. Ulykkesrisiko. Tradisjonell maskulinitet, med forventninger til at gutter og menn skal være mer aktive, pågående, modige og dristige enn jenter og kvinner, speiler seg i ulykkesstatistikkene. Helt fra tidlige barneår er gutter i betydelig større grad enn jenter utsatt for ulykker og skader. Ulykker utgjør en stor del av dødsrisikoen for barn. I aldersgruppen 0–17 år har 42 prosent av dødsfallene ytre årsaker, mens 58 prosent er forårsaket av sykdom. Guttene dominerer i ulykkesstatistikken. Gutter er også langt mer utsatt for skader enn jenter. Disse forskjellene mellom kjønnene holder seg livet ut, slik at flere menn enn kvinner dør som følge av ulykker, med ett unntak: Flere kvinner enn menn i aldersgruppen 80 år og over dør som følge av fall. Trafikkulykker utgjør en stor del av alle ulykker, og rundt 200 personer dør i trafikkulykker hvert år. Flere menn enn kvinner blir skadet og drept i trafikken. Når det gjelder bilulykker, er det blant skadde bilførere vesentlig flere menn, mens det blant skadde passasjerer er flere kvinner enn menn. Det er særlig unge gutter som er utsatt for å bli skadet og drept i trafikken, og det blir sett i sammenheng med at de kjører aggressivt og fort. I Norge har en funnet at mellom 20 prosent og 40 prosent av bilførere i dødsulykker var alkoholpåvirket. I trafikkulykker med promillekjøring finner vi også at personskadene er alvorligere enn i trafikkulykker uten promillekjøring. I Norge registrerer politiet årlig rundt 5000 tilfeller av kjøring i alkoholpåvirket tilstand og 4000 tilfeller av kjøring under påvirkning av narko-

101383 GRMAT Grunnleggende sykepleie 3 110101.indb 212

tika eller beroligende legemidler. Det er i all hovedsak menn som står for bilkjøring i påvirket tilstand, og de utgjør hele 85 prosent av de påvirkete sjåførene (St.meld. nr. 8 (2008–2009) Om menn, mannsroller og likestilling). Kreft. Flere menn enn kvinner får kreft, og flere menn enn kvinner dør av kreft. Menn dør også oftere av kreftformer som rammer flest kvinner. Ondartet føflekkreft er hyppigst blant kvinner, men det er flere menn som dør av denne kreftformen. Grunnen er at menn ofte venter lenger med å oppsøke lege, og oftere enn kvinner har menn spredning når kreften oppdages. Psykiske lidelser. Mellom 15 og 20 prosent av alle barn og unge i Norge har psykiske plager som påvirker deres funksjonsnivå. Blant 15–16-åringene har rundt 17 prosent psykiske plager, 25 prosent av jentene, 9 prosent av guttene. De mest utbredte psykiske lidelsene blant barn i alderen 7–9 år er etter forekomst atferdsproblemer, angstlidelser, ADHD og depresjon, med to tredeler av lidelsene blant gutter og en tredel blant jenter. Etter puberteten er bildet snudd; de vanligste lidelsene er da angst, depresjon, atferdsforstyrrelser og ADHD, med to tredeler av lidelsene blant jentene og en tredel blant guttene. www.fhi.no (lest 23.11.2010). Til enhver tid har hver sjette voksne person en psykisk lidelse. I løpet av livet får annenhver person en psykisk lidelse, og hvert år får hver tredje en psykisk lidelse. Depresjon er den mest utbredte psykiske plagen og lidelsen, og det er den viktigste årsaken til uførhet. Det er usikkert om forekomst av depresjon øker med alderen. Kvinner gjør selvmordsforsøk 10–20 ganger oftere enn menn, men det er omtrent tre ganger så mange menn som faktisk tar sitt eget liv. Cirka en firedel av befolkningen vil utvikle en angstlidelse i løpet av livet, én av sju i løpet av et år. 50 prosent av dem som får en angstlidelse i løpet av livet, hadde symptomer allerede før de fylte 11 år. Stadig flere unge menn blir uføretrygdet, og psykiske lidelser er den desidert hyppigste årsaken til

17.06.11 15.33

LIVSSTIL OG ENDRING AV LIVSSTIL |

uføretrygd for menn under 40 år. Totalt får flere kvinner enn menn uførepensjon. Men når menn blir uføretrygdet, får de ofte varig og ikke tidsbestemt uføretrygd. Andelen voksne med de alvorligste psykiske lidelsene er for eksempel schizofreni (1 prosent), bipolar lidelse (6 promille), anoreksi (6 promille), alkohol-/ stoffinduserte psykoser (4 promille). Én av hundre 60-åringer og én av tre 90-åringer har demens.

1. På sidene foran er det presentert fakta om ulike risikofaktorer knyttet til helse og livsstil. Vurder konsekvenser for sykepleierens innsats innenfor den helsefremmende og forebyggende sykepleiefunksjonen (se kapittel 1, s. 18 og kapittel 27) • Konkretiser 4–5 områder der sykepleieren iverksetter tiltak som du mener er av helsefremmende karakter. • Konkretiser 4–5 områder der sykepleieren iverksetter tiltak som er av primærforebyggende karakter. • Konkretiser 4–5 områder der sykepleiere iverksetter tiltak som er av sekundærforebyggende karakter. 2. Hvilke konkrete livsstilsfaktorer bør innsatsen rettes mot når det gjelder ulike grupper? Velg en gruppe (se nedenfor) og konkretiser 2–4 risikofaktorer, og beskriv deretter i hovedtrekk hvordan en tenkt helsekampanje rettet mot den valgte gruppen kan legges opp, og hva den bør inneholde: • barn og unge (jenter, gutter, ulik alder) • voksne (kvinner, menn, innvandrere med mer) • middelaldrende (kvinner, menn, innvandrere) eldre (kvinner, menn) Se for eksempel Helsedirektoratets kampanje på Facebook: Men jeg røyker i hvertfall ikke? www. facebook.com/Menjegroykerihvertfallikke?ref=ts

101383 GRMAT Grunnleggende sykepleie 3 110101.indb 213

213

TEORETISKE BEGREPER KNYTTET TIL ENDRING AV LIVSSTIL Mennesker som skal endre livsstil, må inneha en rekke ferdigheter for å være mottakelige og i stand til å bearbeide relevant helseinformasjon. Personen må dessuten ha eller utvikle tilstrekkelig motivasjon og tro på at han vil lykkes med å gjennomføre de endringene som kreves. Her presenterer vi ulike begreper som er nær forbundet med endring av livsstil. Stoffet omfatter kunnskap som er nyttig når helsepersonell skal planlegge og iverksette tiltak rettet mot endring av livsstil hos grupper og hos enkeltpersoner.

Helsefremmende allmenndanning Begrepet «health literacy» er et ganske nytt begrep innenfor folkehelsearbeidet. I Norge er begrepet relativt ukjent (Finbråten og Pettersen 2009).

Health literacy er «personlige, kognitive og sosiale ferdigheter som er avgjørende for individets evne til å få tilgang til, forstå og benytte helseinformasjon for å fremme og vedlikeholde god helse». Nutbeam 2000, s. 263

Det engelske begrepet blir på norsk oversatt til helsefremmende allmenndanning og innebærer den mulighet og evne enkeltpersoner har til å skaffe seg basal helsekunnskap, diskutere og kritisk vurdere helseinformasjon og helseråd, i den hensikt å kunne forbedre sin egen helse. Helsefremmende allmenndanning er nær knyttet til begreper som empowerment og styrking, som du kan lese om i kapittel 27, s. 338. Helsefremmende allmenndanning forutsetter et skolesystem som vektlegger undervisning om helsekunnskap, personlige kognitive evner, samhandlingsferdigheter og ferdigheter i kritisk tenkning.

17.06.11 15.33

214 |

KAPITTEL 24

Tre nivåer for helsefremmende allmenndanning hos enkeltpersoner: • Funksjonell helsefremmende allmenndanning: Som omfatter lese- og skriveferdigheter som er nødvendige for å forstå og følge enkle helseråd. For eksempel: lese og forstå bruksanvisninger og annen skriftlig helseinformasjon, forstå muntlig informasjon gitt av lege, sykepleier eller apotekpersonell, følge opp forordninger om behandling og å overholde avtaler. • Interaktiv helsefremmende allmenndanning: Omfatter kommunikasjons- og samhandlingsferdigheter som er nødvendige for å kunne ivareta sin egen helse i samråd med profesjonelle helsearbeidere. Dette nivået innebærer også at en kjenner til hvor en henvender seg med ulike typer spørsmål, og hvordan en kan gjøre bruk av forskjellige instanser innenfor helsevesenet. • Kritisk helsefremmende allmenndanning: Omfatter evne til kritisk tenkning, til å kunne forholde seg kritisk analyserende til helseinformasjon, samt anvende informasjonen for å oppnå bedre helse, og oppnå større kontroll over konkrete livshendelser og livssituasjonen generelt. Vil også kunne omfatte det å engasjere seg i helsefremmende virksomhet, lokalt, nasjonalt og/eller på internasjonalt plan. Kickbusch (2001), Nutbeam (2000) og Nutbeam og Kickbusch (2000)

I tillegg til lese- og skriveferdigheter må personen inneha grunnleggende vitenskapelig basert kunnskap om kropp og helse. Kulturelle faktorer og språkferdigheter vil også innvirke på personens muligheter til å skaffe seg relevant helseinformasjon. På det neste nivået står evne til kommunikasjon og samhandling i fokus. Det vil si å kunne oppsøke rett behandlingssted når et helseproblem oppstår, og selv være i stand til å skaffe seg mer informasjon om sin helsetilstand hvis det trengs. En må også kunne føre

101383 GRMAT Grunnleggende sykepleie 3 110101.indb 214

en adekvat dialog med det helsepersonellet en møter i slike prosesser. Det høyeste nivået av helsefremmende allmenndanning er, ifølge Nutbeam (2000), det å kunne forholde seg kritisk sorterende overfor alle typer helseinformasjon og påstander som en kontinuerlig utsettes for gjennom ulike medier i vårt samfunn. Sykepleiere vil i sitt daglige arbeid formidle og føre en helsedialog med personer som befinner seg på svært ulike nivåer av helsefremmende allmenndanning.

Personens nivå av helsefremmende allmenndanning representerer viktige muligheter og begrensninger med hensyn til å kunne nyttiggjøre seg informasjon, undervisning og veiledning fra sykepleiere.

Studier fra USA og England viser at mange pasienter har vanskeligheter med å forstå helseinformasjon, og at det ofte er et gap mellom det pasientene faktisk forstår, og det helsepersonell forventer eller tror de forstår (Singleton og Krause 2009). Trolig vil liknende forhold ha relevans også i Norge i takt med at vårt land også gradvis er blitt mindre homogent som følge av økt innvandring. Det kan tenkes at opplysningsmateriell rettet mot pasienter ofte blir skrevet på et høyere helsefremmende allmenndanningsnivå enn mange pasienter faktisk befinner seg på. Kulturelle ulikheter i forståelsen av helse og sykdom (se kapittel 4) og dårlige språkferdigheter vil kunne ha stor betydning for mulighetene til å innhente og forstå helseinformasjon. Pasienter med lav helsefremmende allmenndanning har også vist seg å få dårligere behandling og er de som oftest blir «gjengangere» i helsevesenet, trolig på grunn av deres mangelfulle evne til å uttrykke seg faglig om sitt helseproblem (Ishikawa og Yano 2008, Williams mfl. 2002, Nutbeam 2000). Det er viktig

17.06.11 15.33

LIVSSTIL OG ENDRING AV LIVSSTIL |

at sykepleieren kartlegger personens nivå når det gjelder helsefremmende allmenndanning i forbindelse med undervisning og veiledning. Se kapittel 27, s. 358 og 363.

• Hvordan kan du som sykepleier finne ut på

hvilket nivå av helsefremmende allmenndanning en pasient befinner seg? • Hvilke konsekvenser vil det kunne ha for sykepleierens undervisning og veiledning i det daglige at pasienter befinner seg på ulike nivåer av helsefremmende allmenndanning?

Opplevelse av å være utsatt Å få en diagnose som kronisk syk eller få påvist alvorlig risiko for utvikling av sykdom innebærer en personlig krise for den enkelte. Sykdomsfasen (kapittel 2, s. 68) innebærer at mange og omfattende krav rettes mot personen. Pasienten stilles overfor kravet om å godta diagnosen, informere familie og venner, fatte beslutninger om behandling og om å mestre behandlingsopplegget. Krisen som er knyttet til diagnose og behandling, avløses etter hvert av en voksende bevissthet hos personen selv om å befinne seg i en særlig utsatt posisjon. Faren for at sykdommen skal forverre seg eller vende tilbake, blir framtredende i personens bevissthet. Den vante levemåten som personen hadde før sykdommen inntraff, gjenopptas etter hvert, men modifiseres for å ta hensyn til faren for at sykdommen skal utvikle seg eller føre til komplikasjoner. Forebyggende tiltak må inkluderes i levemåten for å forhindre dette. Personen kan selv oppleve at han befinner seg i en situasjon der han verken er syk eller frisk. Han befinner seg i en utsatt posisjon, der det å være frisk ikke lenger er en selvfølge. Personen er ofte verken syk eller pasient, men rollen som «utsatt for sykdom eller helsesvikt» vil likevel påvirke mange aspekter ved personens liv. På en måte har en person som innehar denne rollen, «overgitt» en del av seg selv

101383 GRMAT Grunnleggende sykepleie 3 110101.indb 215

215

til det å være kronisk syk og utsatt for helsesvikt, og har integrert dette perspektivet på store deler av sin livsutfoldelse. Det er forskjellige innganger til «rollen som utsatt». Én er fra posisjonen som akutt syk, en annen fra posisjonen som frisk. En mann med hjertesykdom har kanskje gjennomgått et akutt hjerteinfarkt eller en operasjon for å utvide blodårene i hjertet. En annen kan havne i rollen som utsatt ved at han eller hun har fått diagnostisert høyt blodtrykk, eller som følge av at en person i nær familie nettopp er død av brystkreft. I de siste to tilfellene har ingen av personene selv vært syke, men de lever i en situasjon der de står i fare for å utvikle sykdom, og de har gjennom det inntrufne blitt særlig oppmerksomme på sin situasjon som utsatt for helsesvikt og sykdom. Ofte, men ikke alltid, står personen overfor et behov for å endre sin livsstil eller foreta konkrete handlinger for å unngå eller redusere risikoen for sykdomsutvikling (legge om kostholdet, øke aktivitetsnivået, gjennomføre mammografiscreening regelmessig, o.l.). Faktoren «opplevelse av å være utsatt» inngår blant annet i helseoppfatningsmodellen, se s. 218.

Mestringsforventning Begrepet self-efficacy kan oversettes med mestringsforventning eller mestringstro. Begrepet, som er utviklet av den kanadiske psykologen Albert Bandura (f. 1925), står for personens evne til å sette seg konkrete handlingsmål, samt å ha en klar forventning om å kunne gjennomføre sine mål. Det innebærer å ha en tro på at en selv er i stand til å utføre handlinger som er nødvendige for å mestre situasjoner i framtiden. Det innebærer med andre ord en positiv forventning om å mestre situasjoner eller nå mål en setter seg. Personen har en positiv forventning om at hans egne handlinger vil påvirke omgivelsene på en positiv måte. Vedkommende har en indre overbevisning om at han ved hjelp av sine egne evner vil kunne gjennomføre oppgaver og nå mål som han har satt seg.

17.06.11 15.33

216 |

KAPITTEL 24

Self-efficacy is the belief in one’s capabilities to organize and execute the courses of action required to manage prospective situations. In other words, self-efficacy is a person’s belief in his or her ability to succeed in a particular situation. Bandura 1997

Bandura (1997) beskriver denne forventningen som avgjørende for hvordan mennesker tenker, opplever og handler i konkrete situasjoner. Dersom en person mangler tro på at han vil makte å gjennomføre forandringene (for eksempel å gå ned i vekt eller å slutte å røyke), vil han kanskje ikke engang prøve. Tidligere erfaringer med å mislykkes vil ofte bekrefte slike negative forestillinger. Personen har utviklet en forventning om å mislykkes.

modellen for atferdsendring, s. 218 og s. 222, der mestringsforventning inngår som en viktig faktor. I rammen nedenfor kan du se spørsmål som er utviklet for å kartlegge menneskers grad av positiv mestringsforventning (Schwarzer og Jerusalem 2004, 1995); de vil være nyttige når endring av livsstil er målet. Skjemaet er benyttet i forskning over hele verden (http:// userpage.fu-berlin.de/~health/norway.htm (lest 07.07.2010).

Norsk versjon av the General Perceived Self-Efficacy Scale Kryss av for det svaralternativet som passer best for deg (ett kryss for hvert spørsmål) Svaralternativer: Helt galt (1) Nokså galt (2) Nokså riktig (3) Helt riktig (4) 1.

En persons mestringsforventning er basert på erfaringer med å mestre og utgjør en type generalisert forventning om at en vil lykkes med å mestre også i framtiden.

Det er godt dokumentert at mestringsforventning har stor betydning for menneskers helseatferd. For sykepleieren er det viktig å lytte til hva pasienten sier om seg selv, for å finne ut om han har en positiv eller en negativ mestringsforventning. Sykepleiere må være bevisst på at mennesker er ulike når det gjelder mestringsforventning, og der det er mulig, bidra til å understøtte og fremme positive forventninger om å lykkes i forbindelse med endring av livsstil. Dersom pasienten tenker negativt om sin egen mestringsevne, er det nyttig å gjøre bruk av veiledningsmetodikk. Begrepet mestringsforventning benyttes innenfor ulike modeller og teorier om atferdsendring og ses derfor som et viktig overordnet begrep og fenomen. Se også helseoppfatningsmodellen og den integrerte

101383 GRMAT Grunnleggende sykepleie 3 110101.indb 216

Jeg klarer alltid å løse vanskelige problemer hvis jeg prøver hardt nok. 2. Hvis noen motarbeider meg, så kan jeg finne måter og veier for å få det som jeg vil. 3. Det er lett for meg å holde fast på planene mine og nå målene mine. 4. Jeg føler meg trygg på at jeg ville kunne takle uventede hendelser på en effektiv måte. 5. Takket være ressursene mine så vet jeg hvordan jeg skal takle uventede situasjoner. 6. Jeg kan løse de fleste problemer hvis jeg går tilstrekkelig inn for det. 7. Jeg beholder roen når jeg møter vanskeligheter fordi jeg stoler på mestringsevnen min. 8. Når jeg møter et problem, så finner jeg vanligvis flere løsninger på det. 9. Hvis jeg er i knipe, så finner jeg vanligvis en vei ut. 10. Samme hva som hender så er jeg vanligvis i stand til å takle det. Utarbeidet av Espen Røysamb, Ralf Schwarzer og Matthias Jerusalem (1998)

17.06.11 15.33

LIVSSTIL OG ENDRING AV LIVSSTIL |

• Fyll ut skjemaet og legg sammen din skår på spørsmålene. • Samtal med en medstudent om hvordan dere syns poengsummen stemmer med den opplevelsen dere har av dere selv og av hverandre. • Hvilken betydning har din skår på denne testen hatt for deg når det gjelder dine valg av livsstil og utfordringer knyttet til eventuelle forsøk på å endre livsstil? • Samtal om hva du tror må til for at du skal skåre høyere på denne testen.

217

gruppe og et bestemt trinn i endringsprosessen. Dette øker potensialet for å nå ut til store grupper. En omfattende metastudie av Noar mfl. (2007) argumenterer for dette, og vektlegger også betydningen av at skriftlig materiale også utarbeides med utgangspunkt i konkrete teorier/modeller for atferdendring. Du kan lese om skreddersydd helseinformasjon i kapittel 27, s. 377. Betydningen av å tilpasse tiltakene. Forskning viser for eksempel at dersom informasjon og veiledning tar utgangspunkt i på hvilket trinn pasienten befinner seg i endringsprosessen, øker sannsynligheten for at endringen skal lykkes.

Skreddersøm Skreddersøm kan bety mange ulike ting, men innebærer at intervensjon overfor mennesker som skal endre livsstil på en eller annen måte, er tilpasset den aktuelle personen eller målgruppen. Skreddersøm kan for eksempel bety at et konkret opplegg for å bidra til endring av livsstil er tilpasset målgruppen med hensyn til kulturelle verdier. For eksempel tar undervisning og veiledning som er rettet mot å endre kosthold, utgangspunkt i konkrete matvarer og vaner innenfor den aktuelle kulturen. Når det gjelder fysisk aktivitet, kan dans være en mer naturlig aktivitet enn lange turer i skog og mark (Vincent 2009). Skreddersøm kan også innebære at intervensjonen tar utgangspunkt i konkrete teoretiske begreper og/eller i den aktuelle fasen som pasienten(e) befinner seg i i endringsprosessen. Studier viser at intervensjon som knyttes opp mot flere teoretiske begreper fra konkrete modeller, lykkes bedre med å bidra til atferdsendring enn intervensjon som ikke er knyttet opp til slik teori (Lippke og Ziegelmann 2008). Å tilpasse intervensjon til det stadium den enkelte befinner seg på i endringsprosessen, er viktig. Avhengig av stadium tilpasses både intervensjon og oppfølging. Skreddersøm kan også bety at skriftlig materiale utarbeides med utgangspunkt i en bestemt mål-

101383 GRMAT Grunnleggende sykepleie 3 110101.indb 217

Mennesker er mer tilbøyelige til å forholde seg aktivt til informasjon som de opplever er direkte relevant for deres egen situasjon.

Det er da større sjanse for at informasjonen blir lest og husket, tatt vare på og diskutert med andre, og at den blir opplevd som interessant, personlig relevant og nyttig, fastslår forskerne (Paradis mfl. 2010, Paul og Sneed 2004, Kreuter og Skinner 2000, Skinner mfl. 1999, Brug mfl. 1996, Skinner mfl. 1994).

MODELLER SOM FORKLARER ENDRING AV LIVSSTIL Her presenterer vi modeller som er utviklet for å forklare hvilke faktorer som virker inn når en person skal endre livsstilen. Modellene og faktorene som inngår, kan være nyttige å bruke når sykepleieren samtaler med mennesker som skal endre livsstilen. Modellene vi presenterer, er listet opp nedenfor. Forkortelsene i parentes benyttes ofte i internasjonal litteratur og kan være nyttige i litteratursøk: 1. Helseoppfatningsmodellen (The Health Belief Model (HBM))

17.06.11 15.33

218 |

KAPITTEL 24

2. Teorien om overveid handling (Theory of Reasoned Action (TRA)) 3. Teorien om planlagt atferd (Theory of Planned Behavior (TPB)) 4. Den integrerte modellen for atferdsendring (The Integrated Behavioral Model (IBM)) 5. Den transteoretiske modellen / faser i endringsprosesser (The Transtheoretical Model (TTM)) / Stages of Change (SOC)) Modellene i punktene 2, 3 og 4 blir presentert samlet.

Modeller som beskriver helseatferd og endring av atferd, kan inndeles i to hovedtyper: 1. Kontinuerlige modeller beskriver atferdsendring som en sammenhengende prosess. Denne typen modeller identifiserer faktorer som kan predikere (forutsi) helseatferd og endring av helseatferd. Når en/flere av de sentrale faktorene i modellen styrkes, øker sannsynligheten for endring av helseatferd. 2. Trinnvise modeller beskriver atferdsendring som en trinnvis prosess. Avhengig av hvilket trinn en person befinner seg på, vil helt spesifikke sosiale forhold og kognitive prosesser være viktige å håndtere. Personen går videre til neste trinn når utfordringene på det aktuelle trinnet er håndtert på en tilfredsstillende måte. Basert på kunnskap om hvilke forhold/faktorer som det er viktig å håndtere, utvikles intervensjoner som er egnet for å møte personer som befinner seg på det aktuelle trinnet. Av modellene vi presenterer her, er det kun SOC som er en trinnvis modell.

fatning av forhold knyttet til helse og sykdom hadde langt større innvirkning på vedkommendes handlinger enn den ytre, objektive virkeligheten. Modellen er senere videreutviklet (Champion og Skinner 2008, Janz mfl. 2002, Rosenstock 1990, Shillitoe og Christie 1989, Janz og Becker 1984, Becker og Maiman 1975). Modellen er basert på empiriske data som dokumenterer statistisk at det er sammenheng mellom ulike sosiale og psykologiske faktorer og hvorvidt en person velger en bestemt helsefremmende atferd. Helseoppfatningsmodellen er særlig knyttet til atferd for å forebygge sykdom og hindre sykdomsutvikling, og er typisk benyttet for • å motivere friske mennesker til å delta i ulike typer helseundersøkelser • å motivere mennesker som har økt sykdomsrisiko eller en diagnostisert sykdom, til å slutte å røyke, legge om kostholdet, øke omfanget av fysisk aktivitet og liknende Helseoppfatningsmodellens styrke er at den vektlegger forhold som det er viktig å rette oppmerksomheten mot i det helsefremmende og sykdomsforebyggende arbeidet.

Modellen går i korthet ut på at sannsynligheten for at en person velger å utføre bestemte helsefremmende handlinger, avhenger av både den opplevde trusselen han står overfor, og den forventete gevinsten som han oppfatter at den nye atferden vil kunne gi.

Lippke og Ziegelmann 2008

Helseoppfatningsmodellen Modellen ble opprinnelig utviklet i 1950-årene og var basert blant annet på sosialpsykologen Kurt Lewins teorier. Disse viste til at en persons subjektive opp-

101383 GRMAT Grunnleggende sykepleie 3 110101.indb 218

I likhet med Lazarus’ modell om stress og mestring (kapittel 23, s. 149) er også helseoppfatningsmodellen basert på at det er menneskers subjektive opplevelse av situasjonen som bestemmer deres opplevelse og handlinger, og ikke objektive fakta.

17.06.11 15.33

LIVSSTIL OG ENDRING AV LIVSSTIL |

Tabell 24.1 Sentrale komponenter i helseoppfatningsmodellen. Opplevelse av å være utsatt

Personens egen opplevelse av å være utsatt for den aktuelle sykdommen

Opplevelse av alvorlighet

Personens egen opplevelse av hvor alvorlig det er å få sykdommen, og av hvor alvorlig konsekvensene av sykdommen er

Opplevelse av fordeler

Personens egen opplevelse av hvor effektive aktuelle handlinger/forholdsregler vil være når det gjelder å redusere faren for å få sykdommen/komplikasjoner

Opplevelse av barrierer

Personens egen opplevelse av de «omkostningene» (ubehag, belastninger, kostnader) som er forbundet med å foreta de aktuelle handlinger/forholdsregler

Signaler om behovet for handling

Signaler fra omgivelsene som øker motivasjonen for å foreta seg noe

Opplevelse av å være kompetent

Personens egen tillit til at han vil greie å gjennomføre de nødvendige handlinger/forholdsregler

Komponentene i modellen Sentrale komponenter i helseoppfatningsmodellen framgår av tabell 24.1, mens figur 24.6 viser modellen i sin helhet. For at en person skal velge å foreta seg noe aktivt for å redusere den opplevde faren for å få en sykdom eller for å utvikle komplikasjoner som følge av sykdom, er det mange forhold som virker inn. Det er nødvendig at personen selv opplever risikoen for å utvikle sykdom eller komplikasjoner som reell. Opplevelsen av å være utsatt for sykdom vil variere mye fra person til person. På det ene ytterpunktet vil en person kunne benekte enhver mulighet for å være utsatt for en bestemt sykdom, mens en person i den andre enden av skalaen vil oppleve at han står i reell fare for å få sykdommen. Opplevelsen er også knyttet til demografiske (for eksempel alder, kjønn) og sosiale og psykologiske variabler (for eksempel personlighet og sosial tilhørighet), og til forhold som

101383 GRMAT Grunnleggende sykepleie 3 110101.indb 219

219

kunnskap om og tidligere erfaring med sykdommen. Opplevelsen av å være utsatt er påvirket av signaler utenfra som fungerer som triggere. En konkret trigger vil ofte være nødvendig for å få en person til å endre livsstil. For eksempel vil en artikkel i et tidsskrift kunne øke personens bevissthet om at han befinner seg i en risikogruppe for å utvikle diabetes. En annen trigger vil kunne være en venn som gir et konkret råd om kosthold eller aktivitet. Det vil være en sterk trigger dersom legen konkret anbefaler personen å gå ned i vekt eller å slutte å røyke. Legen har stor autoritet i helsespørsmål, og de anbefalinger legen gir, tillegges som oftest stor betydning. Graden av alvor knyttet til tanken på en bestemt sykdom vil både kunne være relatert til de følelsesmessige sidene ved å få sykdommen og til de problemer eller vansker som personen oppfatter at sykdommen vil kunne skape for ham. For eksempel vil tanken på å få lungekreft være følelsesmessig skremmende, samtidig som tanken på de problemer som en kreftsykdom vil kunne gi for både personen selv og de nærmeste, er belastende dersom en opplever seg som utsatt for sykdommen. Redsel for å dø er nærliggende. Personen må oppleve at det å utføre konkrete handlinger vil redusere risikoen for å utvikle den aktuelle sykdommen, og hvis sykdommen oppstår, redusere alvorligheten av den. For eksempel vil det være gunstig å gjennomføre selvundersøkelse av brystene eller å møte opp ved screeningundersøkelser for å avdekke forstadier til livmorhalskreft. Personen vil oppleve at det å utføre handlingene øker muligheten for at en eventuell kreftsykdom oppdages på et tidlig stadium. Barrierer vil kunne være knyttet til ulike typer «omkostninger», i form av økonomiske kostnader, anstrengelser, ubehag eller sjenanse. Å møte opp til undersøkelser, gjennomgå mammografi eller liknende innebærer verken store økonomiske kostnader eller store anstrengelser, men kanskje litt ubehag og sjenanse. Å legge om livsstilen ved å forandre kostholdet eller ved å øke omfanget av fysisk akti-

17.06.11 15.33

KAPITTEL 24

Opplevd

risiko for sykdom

Signaler om behov for å endre atferd, for eksempel – kampanje i media – artikkel i tidsskrift – råd fra andre – anbefaling fra lege – sykdom i familien – sykdom hos venner

Sannsynlig handling

Påvirkende faktorer

Opplevelse

220 |

alvorlighet av sykdom

Opplevd trussel utsatt for sykdom x

Sannsynlighet for at personen utfører den aktuelle helsefremmende atferden

Demografiske variabler, for eksempel – alder – kjønn – rase Sosiale og psykologiske variabler, for eksempel – personlighet – gruppepress – sosial tilhørighet Strukturvariabler, for eksempel – kunnskap – tidligere erfaring med sykdom

Opplevde fordeler ved atferden ÷ Opplevde barrierer mot atferden

Figur 24.6 Helseoppfatningsmodellen (fritt etter Salazar 1991).

vitet vil derimot kreve betydelig mer av en person. På samme måte vil det for mange mennesker kreve svært mye å skulle slutte å røyke. I prosessen med å beslutte seg for å utføre handlinger som fungerer helsefremmende (legge om livsstilen) veies ulempene opp mot fordelene. Hvis personen oppfatter at en spesiell atferd har store, positive kon-

Kari er 49 år og arbeider som tannlegesekretær. Hun er betydelig overvektig og har lagt på seg 15 kilo de siste to årene. Sist hun var sammen med kollegaen Lisbeth, spurte Lisbeth om Kari hadde forsøkt å slanke seg. Kari ville få det mye bedre med seg selv om hun gikk ned noen kilo, mente Lisbeth. Dette fikk Kari til å tenke: Var hun virke-

101383 GRMAT Grunnleggende sykepleie 3 110101.indb 220

sekvenser for helsa, er det stor sannsynlighet for at han vil velge den, spesielt hvis han opplever trusselen mot liv og helse som alvorlig. Oppfatter han derimot at atferdsendringen har liten innvirkning, og trusselen ikke oppleves som sterk, er det mindre sannsynlig at han velger å forandre sin atferd.

lig blitt så tjukk? Lisbeth fortalte at hun selv hadde begynt i en gruppe som gikk stavgang to ganger i uken. Kanskje Kari ville være med? Kari svarte at hun ikke trodde det var noe for henne, men tenkte likevel over tilbudet da Lisbeth hadde gått. Uken etter var hun hos bedriftslegen. Der ble blodtrykket målt til 170/105, og blodsukkeret var

17.06.11 15.33

LIVSSTIL OG ENDRING AV LIVSSTIL |

på over 9. Ved kontrollmåling av fastende blodsukker dagen etterpå var det 7,1. Resultatet tilsa at hun var i faresonen for å utvikle type 2-diabetes. Legen veide henne, og konstaterte at KMI (kroppsmasseindeks) var over 25. Konsultasjonen ble avsluttet med at legen konstaterte at Kari var utsatt både for hjerteog karsykdom og for type 2-diabetes. På venteværelset hadde Kari bladd i et engelsk tidsskrift. En artikkel handlet om farene ved høyt blodtrykk hos kvinner. Artikkelen hadde tittelen «The silent killer …» (Raines 2002). Dette var sterke signaler for Kari. Hun var utsatt for sykdom, alvorlig sykdom … Hun tenkte på faren, som døde av hjerteinfarkt bare 52 år gammel. Hun var nok arvelig belastet også, og vekta gjorde situasjonen verre. Men hvordan skulle hun greie å gå ned i vekt? Hun og ektefellen Geir koste seg ofte med god mat og drikke, og hun rørte seg nok for lite. Da hun fortalte Geir hva legen hadde sagt, ble han stille en lang stund. Da han sa noe, var det første at han var glad i henne som hun var, men at det legen hadde sagt, kanskje var noe å ta alvorlig. Kanskje skulle de forsøke å legge om livsstilen begge to?

• Analyser fortellingen ovenfor og plasser de ulike faktorene fra fortellingen inn i helseoppfatningsmodellen (figur 24.6). • Reflekter omkring de ulike faktorenes betydning for forandring av livsstil. Hvilke faktorer mener du er viktigst for at en person skal være motivert for å endre livsstil? • Tenk igjennom hvordan du som sykepleier kan bruke faktorene nedenfor når du møter personer som har behov for å endre livsstilen sin: - opplevelsen av å være utsatt for sykdom - graden av alvor eller fare hvis atferden ikke endres - opplevelsen av at det er mulig å iverksette konkrete handlinger som reduserer risikoen - opplevelsen av barrierer mot atferdsendring

101383 GRMAT Grunnleggende sykepleie 3 110101.indb 221

221

Selv hadde han både hjertesykdom og diabetes i familien, så han var nok «utsatt», han også. De var i samme båt! De kunne jo kose seg sammen selv om de spiste litt mer fornuftig og forsøkte å være mer fysisk aktive? Kari ble glad for ektefellens støtte. Jo, det var fornuftig å arbeide for å forbedre helsa. Og de kunne jo gjøre noe selv – særlig når de var sammen om det. Hun tenkte tilbake på tiden etter at hun hadde fått Heidi, det første barnet. Da hadde hun lagt på seg altfor mye, men hadde greid å gå ned 15 kilo på seks måneder. Hun måtte da kunne greie dette igjen hvis hun først bestemte seg for det. Tiden var kanskje et problem, og de måtte legge om kostholdet sitt. Det kunne vært fint å komme inn i klærne igjen, ikke minst bruke bunaden 17. mai. Den ene tanken tok den andre. Jo, det ville vært fint å bli slankere. Hun var fortsatt opptatt av å se bra ut, og det ville også være en gulrot. Men helsa var viktigst, da. Kanskje kunne hun sykle til jobben noen ganger i uka, og begynne å gå trappene opp til 3. etasje? Hun skulle snakke med Lisbeth på jobben i morgen. Kanskje den stavganggruppen heller ikke var så dum?

Sykepleie basert på modellen Modellens styrke er at den vektlegger forhold som det er viktig for sykepleieren å rette oppmerksomheten mot. Sykepleieren må for eksempel bidra til å klarlegge personens egen subjektive opplevelse av situasjonen, ettersom det er den som styrer valg og handlinger. Metastudier (studier som oppsummerer funn fra enkeltstudier) som er gjennomført, viser betydelig empirisk støtte for helseoppfatningsmodellen, og den er fortsatt blant de mest brukte (Glanz mfl. 2008, Bartholemew mfl. 2006). I studier viser det seg at den mest betydningsfulle faktoren i modellen i praksis var opplevelse av barrierer mot endringen, så som praktiske vansker, belastninger og ubehag, og deretter opplevelsen av å være utsatt (risiko). Opplevelsen av alvor var derimot av mindre betydning i klinisk sammenheng. Denne oppdagelsen gir klare føringer for undervisning og veiledning av pasienter.

17.06.11 15.33

222 |

KAPITTEL 24

I forbindelse med en persons vurdering av den atferdsendringen han står overfor, er opplevelsen av å være kompetent og i stand til å gjennomføre den aktuelle handlingen ofte en avgjørende faktor med hensyn til å gjennomføre livsstilsforandringer av varig karakter.

Undervisning og veiledning er egnete tiltak for å øke pasientens kunnskaper om, forståelse for og innsikt i de mulige konsekvensene av alternative valg. Her må sykepleieren hjelpe pasienten til selv å oppdage de positive mulighetene som ligger i å velge en helsefremmende atferd. En vesentlig del av sykepleien bør også rettes mot å motivere og støtte pasienten i troen på at han vil greie å gjennomføre den ønskete handlingen – legge om livsstilen. Se også s. 215 (mestringsforventning) og s. 234 (sykepleie når pasienten skal endre livsstil). Når sykepleieren skal planlegge et undervisningsopplegg eller gjennomføre veiledning til konkrete pasienter, viser studier at det er vesentlig å sette søkelyset på hva som er barrierer eller hindringer for den helsefremmende atferden. Likeledes vil det være viktig å fokusere på opplevelsen av å være utsatt.

Modellens begrensninger Kritikk av helseoppfatningsmodellen dreier seg om at den forenkler komplekse forhold og antar at alle enkeltdeler er like viktige. Den rollen miljøet spiller, vektlegges ikke i modellen. Et annet problem er at folk ofte er ukritiske til og urealistisk optimistiske om sin egen situasjon. Sykdom, ulykker og død «gjelder ikke meg». Spesielt har ungdom ofte en illusjon om å være usårbare mot flere former for helsefarlig atferd (Littel og Girvin 2009). På den annen side kan oppmerksomhet på risiko og sårbarhet gi angst og sette i gang forsvarsmekanismer, slik at vi av den grunn motsetter oss forandring.

101383 GRMAT Grunnleggende sykepleie 3 110101.indb 222

Utvikling av den integrerte modellen for atferdsendring (IBM) Vi presenterer her tre modeller for atferdsendring samlet. De to første modellene er over tid videreutviklet og inngår i stor grad i den tredje modellen. Alle modellene benyttes for å forklare (predikere) helsefremmende atferd, og komponentene i modellene er vesentlige å kjenne til i forbindelse med planlegging og gjennomføring av forebyggende og helsefremmende arbeid.

Teorien om overveid handling (TRA) Denne teorien ble utviklet av sosialpsykologene Martin Fishbein og Icek Ajzen (1975). Bakgrunnen var et ønske om bedre å forstå forholdet mellom de tre begrepene holdning, atferdsmessig intensjon og atferd. Se figur 24.7. Personens holdning til en bestemt helsefremmende atferd blir bestemt av personens forestillinger om resultatet eller konsekvensene av å gjennomføre en konkret handling, veid opp mot den betydning eller verdi resultatene har for personen. En persons holdning til å begynne å trene blir bestemt av personens konkrete forestillinger om at det vil være viktig for helsa å komme i bedre form og gå ned i vekt, veid opp mot den betydningen dette har for personen akkurat nå.

En person som har en sterk tro på at positive og ønskede resultater vil følge av den konkrete handlingen, vil derfor ha en sterk positiv holdning til denne. Motsatt vil en person som har sterke forventninger om negative resultater som følge av atferden, ha en negativ holdning til å endre atferden.

I TRA er den viktigste faktoren når det gjelder å bestemme atferd, begrepet intensjon om å handle (behavioral intention). Faktorer som virker direkte inn på en persons intensjon om å handle på en bestemt måte, er den holdningen personen har knyt-

17.06.11 15.33

LIVSSTIL OG ENDRING AV LIVSSTIL |

tet til atferden, og de forestillinger og oppfatninger som denne holdningen er basert på. Holdning → Intensjon om å utføre en bestemt handling → Atferd (handlinger) Ifølge teorien er det tre faktorer som er utløsende for atferd. En persons intensjon om å utføre en bestemt handling er den mest sentrale for om vedkommende vil utføre handlingen eller ikke. Enkelt sagt viser TRA at jo sterkere intensjon vi har for å utføre en handling, jo mer sannsynlig er det at vi gjennomfører den. Videre viser TRA at våre intensjoner om å utføre en konkret handling bestemmes av våre holdninger, samt av opplevelsen av hva andre mener og forventer at vi skal gjøre – også kalt subjektiv norm. En norm kan sies å være en spesifikasjon av hvilke meninger, følelser og handlinger som forventes av medlemmene i en gruppe eller et sosialt felleskap (Stenaasen og Sletta 1996). TRA foreslår altså at en persons atferdsmessige intensjon er avhengig av personens egen holdning til atferden og de subjektive normene som personen opplever er rettet mot denne atferden fra viktige andre personer. Altså vil en persons viljestyrte atferd kunne predikeres på grunnlag av personens egen holdning til atferden og på grunnlag av hvordan personen tror at andre vil tenke om ham/henne hvis han/hun utfører atferden. Modellen (Fishbein og Azjen 1975) kan framstilles som i figur 24.7. Modellen er forenklet, og vi har konkretisert hovedpunktene i modellen i rammen til høyre.

holdning intensjon om å handle

handling

subjektiv norm

Figur 24.7 Teorien om overveid handling (TRA), forenklet modell (Fishbein og Azjen 1975).

101383 GRMAT Grunnleggende sykepleie 3 110101.indb 223

223

Teorien om overveid handling – tre hovedkomponenter 1. Holdninger: Summen av de overbevisningene eller den tro som en har om en bestemt atferd eller handling. Eksempel: En person som røyker, kan for eksempel ha en overbevisning om at røyking er helseskadelig, at røyking gir rynker og dårlig ande, samtidig kan vedkommende ha en overbevisning om at det er vanskelig å slutte å røyke, og at en trenger røyk for å slappe av. Hver av disse overbevisningene kan vektlegges ulikt av personen. 2. Subjektive normer: Handler om den innvirkningen mennesker i et sosialt miljø har på en persons atferdsmessige intensjoner. Dette er altså de overbevisningene andre har om en spesifikk atferd eller handling. Eksempel: En kan for eksempel ha venner som er opptatt av at røyking er helseskadelig, og stadig argumenterer for hvorfor en bør slutte. Samtidig kan en ha andre venner som røyker selv og ikke legger særlig vekt på helseskader som følge av røyk, og dermed stadig tilbyr deg en sigarett. De subjektive normene kan tillegges ulik vekt avhengig av hvordan personen selv forholder seg til hver av dem. 3. Intensjon om å handle: Dette er ifølge Fishbein og Ajzen en funksjon som består av både holdninger rettet mot atferden og subjektive normer som er rettet mot denne atferden. Atferdsmessig intensjon har gjennom forskning vist seg å være en god prediktor for atferd. Eksempel: Dine holdninger rettet mot røyking kombinert med de subjektive normene til røykeslutt, hver av disse med sin vektlegging, vil føre til din atferdsmessige intensjon om å slutte å røyke, eller eventuelt å fortsette med det. Dette vil videre føre til den faktiske atferden, beslutningen om å slutte eller fortsette, med derav påfølgende atferdsendring, eller opprettholdelse av atferden.

17.06.11 15.33

224 |

KAPITTEL 24

En begrensning ved modellen slik den framgår av figur 24.7, er at den kun forklarer handlinger i situasjoner der personen har stor grad av viljestyrt kontroll. Det er antatt i TRA at de fleste sosiale handlinger er viljestyrte, og at en derfor kan predikere atferden ut fra intensjon alene. Det vil si situasjoner der personen selv har stor grad av kontroll over om han vil kunne gjennomføre handlingen eller ikke, mens modellen tar mindre høyde for andre typer situasjoner. Særlig gjelder dette for sammensatte og komplekse atferdsmønstre som ved flere typer livsstilsendring.

En person kan selv ha intensjoner om å begynne å trene, begynne å spise sunt eller slutte å røyke, men det kan være mange forhold som i tillegg innvirker på evnen til å gjennomføre denne typen atferdsendring. Ressurser i omgivelsene, reelle muligheter og samarbeid med andre personer er eksempler på viktige faktorer som virker inn.

Teorien om planlagt atferd (TPB) For å bøte på noen av TRA-modellens begrensninger utledet Ajzen (1991, 1985) teorien om planlagt atferd (TPB), og la her til en tredje og avgjørende faktor i tillegg til holdning og subjektiv norm. Denne faktoren kaller Azjen perceived behavioral control, som oversatt vil være oppfatning av evnen til å kunne styre og kontrollere sin egen atferd. Denne faktoren refererer til personens oppfatning eller antakelse om sin evne til å kunne gjennomføre den konkrete handlingen som han eller hun står overfor. Denne faktoren påvirker intensjonen samtidig som den påvirker atferden direkte, slik dette er illustrert i figur 24.8 nedenfor. Begrepet perceived behavioral control er nær knyttet til Albert Banduras etablerte begrep mestringsforventning (self-efficacy).

101383 GRMAT Grunnleggende sykepleie 3 110101.indb 224

Det er ikke spørsmål om hvilke ferdigheter en person har, men om hvilke forventninger vedkommende har til hva han eller hun kan utrette med disse ferdighetene.

Azjen viser ikke til klare ulikheter mellom begrepene, men sier tydelig at de er «closely related» (Ajzen 1988, s. 106). Se s. 215 og i kapittel 23, s. 159. Som figurene 24.7 og 24.8 viser er det små forskjeller på de to modellene. Modellen om planlagt atferd (TPB) er en videreutvikling av modellen om overveid handling (TRA). Modellen inneholder en viktig presisering av at personens oppfatning av kontroll over egen atferd er avgjørende for atferden og for igangsetting av atferdsendring. De to modellene er benyttet til å predikere og forklare en lang rekke ulike typer helserelatert atferd, for eksempel røyking, alkoholbruk, trening, solbeskyttelse, kondombruk, bruk av sykkelhjelm, setebelte i bil, osv. Studier relatert til mennesker som står i fare for å utvikle diabetes, viser at faktorene i modellen (holdning, subjektiv norm og oppfatning av evne til å kontrollere egen atferd) er nyttige for å forstå hvordan personene handler (Blue 2007). Modellene er også benyttet som utgangspunkt for å utvikle effektive redskaper/intervensjoner i form av blant annet intervjuguider som tar utgangspunkt i de teoretiske begrepene/faktorene i modellen(e). Se s. 227. holdning

subjektiv norm

atferdsmessig intensjon

handling

oppfatning av evne til å kunne styre og kontrollere egen atferd Figur 24.8 Teorien om planlagt atferd (TPB), forenklet modell (Ajzen 1991).

17.06.11 15.33

LIVSSTIL OG ENDRING AV LIVSSTIL |

Den integrerte modellen for atferdsendring (IBM) Sosialpsykologen Martin Fishbein (1936–1997) har laget en integrert modell (2000) som inneholder elementer fra ulike modeller og teorier om atferdsendring. Modellen har mange likhetstrekk med teorien om overlagt handling (TRA) og teorien om planlagt atferd (TPB), og bygger ifølge Fishbein selv også på helseoppfatningsmodellen (HBM). Modellen inneholder også Albert Banduras mestringsforventningsbegrep. Det er særlig to forhold som er tatt med i den integrerte modellen for atferdsendring som ikke er med verken i TRA eller i TPB. 1. For det første inkluderes bakenforliggende eller eksterne variabler som påvirker personens sosiale persepsjon, holdninger, subjektive normer og forventninger om mestring. En kan kanskje argumentere for at disse forholdene ligger implisitt også i TRA og TPB, men de er gjort eksplisitte i den integrerte modellen. 2. For det andre understrekes det i den integrerte modellen at selv om en har en sterk intensjon

225

om å gjennomføre en handling og en sterk forventning om mestring, er det fremdeles faktorer som er avgjørende for om handlingen faktisk blir gjennomført. Dette er faktorer som kunnskap og reelle ferdigheter, miljømessige rammer og vaner. Intensjoner om å handle på en bestemt måte påvirkes av personens forventning om å mestre, men henger også sammen med reelle ferdigheter. En person kan for eksempel ha et urealistisk syn på sine egne evner og dermed ikke ha de nødvendige ferdigheter til å gjennomføre handlingen selv om intensjonen er til stede. I tillegg kan også miljømessige rammer/faktorer i miljøet legge hindringer i veien for personen når det gjelder å følge opp egne intensjoner, selv om vedkommende skulle inneha de nødvendige ferdigheter. Fishbein (2000) hevder at dersom en person har en sterk intensjon om å gjennomføre en handling og samtidig har tilstrekkelige ferdigheter og det ikke foreligger miljømessige hindringer, vil handlingen nærmest alltid bli gjennomført.

Eksterne variable demografiske variabler

oppfatning og vurdering av hva atferd fører til

holdning

miljømessige rammer og vaner

oppfatning av hvordan andre vil vurdere ens atferd og motivasjon for å innrette seg etter det

subjektiv norm

intensjon

oppfatning og tro på egen mestring

mestringsforventning

Kulturelle bakgrunnsfaktorer holdninger overfor mål personlige egenskaper andre individuelle variabler, f.eks. oppfattet risiko eksponering fra media og annen påvirkning

handling

kunnskap og reelle ferdigheter

Figur 24.9 Den integrerte modellen for atferdsendring (IBM) (Fishbein og Yzer 2003, Fishbein 2000).

101383 GRMAT Grunnleggende sykepleie 3 110101.indb 225

17.06.11 15.33

226 |

KAPITTEL 24

Grete er 23 år og sykepleiestudent i andre studieår. Både moren og faren røyker, og en onkel er død av lungekreft. Grete har røkt siden hun var 19 år, og har også mange venner som røyker. I den siste tiden har hun begynt å vurdere om hun skal slutte. I undervisningen og i lærebøkene er det mye stoff om røyking og skadevirkningene; det meste kjenner hun til fra før. Ute i praksis ser hun også effekten av langvarig røyking hos mange av pasientene. Særlig syntes hun det var ille å møte så mange eldre mennesker med alvorlig og invalidiserende kols da hun var i praksis i hjemmebasert omsorg i høst; mange av dem var kvinner i 60–70-årene. Men vil hun greie å slutte? Hjemme røyker foreldrene, og her på høgskolen røyker mange av vennene. Både i pausene på skolen og på hybelhuset samles røykegjengen for å prate, og praten og fellesskapet er så viktig sosialt sett. Vil hun miste det hvis hun

slutter? Grete bestemmer seg for å snakke med et par av de nærmeste vennene om å slutte, og om bekymringene for langtidsvirkningene. Da de sitter sammen i fellesrommet på ettermiddagen, spør hun Silje og Lise hva de tenker, og forteller at hun faktisk har tenkt på å stumpe røyken for godt. Begge blir begeistret og bekrefter at dette er noe de også tenker mye på. Skal de forsøke sammen og hjelpe hverandre? Da er det jo også større sjanse for å lykkes? Bjarne og Johan kommer innom og overhører praten. Jenter som røyker er ikke kult, det er på tide at dere blir røykfrie, ler de, før de stikker ut på treningstur opp i Marka. De tre jentene bestemmer seg der og da for at neste mandag skal det være slutt! Kanskje kan de få med seg enda flere fra røykegjengen, i hvert fall skal de tre klare det sammen. Nå har de bestemt seg, og det de bestemmer seg for, skal de også klare – noe annet ville være for flaut!

1. Ta utgangspunkt i egne erfaringer med å skulle 2. Ta utgangspunkt i eksemplet ovenfor og vurder gjennomføre atferdsendringer (eventuelt knyttet til Gretes sjanse for å lykkes med å slutte å røyke med fysisk aktivitet, kosthold, røyking, rusmidler etc.). utgangspunkt i faktorene som inngår i IBM. • Diskuter forståelsen av komponentene i TRA og • Forsøk å identifisere faktorene som inngår i TPB. Hvordan stemmer modellene med dine modellen. • Er sentrale faktorer fra modellen til stede i egne erfaringer? Opplever du at det er noe som eksemplet? mangler i disse modellene? • Diskuter forståelsen av komponentene i IMB. • Er det noen sentrale faktorer som mangler i dette Hvordan vurderer dere denne modellen sammeneksemplet? • Vil du si at sjansen er liten eller stor for at liknet med TRA og TPB? Knytt an til dine egne Grete skal lykkes med å stumpe røyken, slik du erfaringer med å gjennomføre atferdsendring. • Hva tenker dere om betydningen av de vurderer det? Begrunn svaret. eksterne variablene som er tatt med i IMB? Er dette faktorer som du mener har betydning for enkeltmenneskets muligheter til å endre sin livsstil? Konkretiser med eksempler ut fra dine egne erfaringer med å lykkes/mislykkes med å gjennomføre atferdsendring.

101383 GRMAT Grunnleggende sykepleie 3 110101.indb 226

17.06.11 15.33

LIVSSTIL OG ENDRING AV LIVSSTIL |

Intervjuguide basert på IBM 1. positive eller negative tanker og følelser forbundet med den aktuelle atferdsendringen (for eksempel å slutte å røyke, gå ned i vekt, bruke kondom, delta i mammografiscreening, m.m.) 2. positive eller negative forestillinger forbundet med eget utbytte av å endre atferd 3. enkeltpersoner eller grupper som er for eller mot atferden, og som det er trolig at personen vil lytte til med hensyn til å skulle gjennomføre den aktuelle atferdsendringen 4. faktorer hos personen selv / i livssituasjon og i omgivelsene som vil kunne bidra til at den aktuelle atferdsendringen blir lett eller vanskelig å gjennomføre

Aktuelle spørsmål til pasienten vil kunne være følgende: • Hva tenker og føler du med tanke på å skulle x? Hva er positivt og hva er negativt ved x? Hva liker og hva misliker du ved å skulle x? • Hvilke fordeler ser du ved å skulle gjennomføre x? • Hvem vil støtte deg i å gjennomføre x? • Hvem vil være imot at du gjennomfører x? • Hvilke forhold vil kunne gjøre det lettere for deg å gjennomføre x? • Hvilke forhold vil gjøre det vanskelig for deg å gjennomføre x? • Hvis du bestemmer deg for å gjennomføre x, hvor sikker er du på at du vil lykkes med det? • Hva vil kunne hjelpe deg med å overvinne hindringer og vansker når det gjelder å gjennomføre x? Sykepleieren stiller oppfølgingsspørsmål avhengig av pasientens svar. Se også metoden Motivational Interviewing (MI) i kapittel 27, s. 367

101383 GRMAT Grunnleggende sykepleie 3 110101.indb 227

227

Faser som inngår i endringsprosesser Mennesker som skal endre livsstil, gjennomgår ulike faser eller trinn i denne prosessen (Prochaska mfl. 2008, Prochaska 2006, Prochaska mfl. 1994, Prochaska og DiClemente 1984). De ulike fasene reflekterer personens interesse og motivasjon for å endre atferden.

Målet med sykepleierens veiledning er hele tiden å hjelpe pasienten ett skritt videre i endringsprosessen. Sykepleieren må derfor ta utgangspunkt i hva som kjennetegner den fasen pasienten befinner seg i, når hun skal tilrettelegge undervisning og veiledning for å hjelpe ham.

føroverveielse tilbakefall

overveielse

vedlikehold

forberedelse handling

avslutning

Figur 24.10 Prochaska og DiClementes «stages of change» (SOC) (1994, 1984). Endringshjulet er den betegnelsen som ofte benyttes på norsk.

17.06.11 15.34

228 |

KAPITTEL 24

Kjennetegn ved fasene i endringshjulet 1 Føroverveielse (Precontemplation)

I denne fasen overveier ikke personen å skulle endre sin atferd, i hvert fall ikke i løpet av de nærmeste 6 månedene.

2 Overveielse (Contemplation)

I denne fasen grubler personen over å endre sin atferd i løpet av de neste 6 månedene.

3 Forberedelse (Preparation)

I denne fasen forbereder personen seg aktivt på å endre atferden i løpet av en måneds tid.

4 Handling (Action)

Denne perioden omfatter tiden fra den aktuelle forandringen er påbegynt, inntil 6 måneder etterpå.

5 Vedlikehold (Maintenance)

Vedlikeholdsperioden begynner omkring 6 måneder etter at forandringen er påbegynt, og varer så lenge den nye atferden opprettholdes.

Særlig viktig er det å knytte undervisning og veiledning tett opp mot de utfordringene pasienten står overfor i ulike faser av endringsprosessen. Undervisning og veiledning knyttet til fasene er beskrevet på s. 234–239 og i forbindelse med motivasjonssamtalen i kapittel 27, s. 367.

Intervensjoner rettet mot endring av livsstil kan være utviklet på minst tre ulike måter: 1. være basert på en konkret teori eller modell 2. inneholde begreper og strategier som er basert på flere ulike teorier eller modeller 3. er ikke eksplisitt basert på noen teori eller modell

INTERVENSJONER BASERT PÅ BEGREPER OG MODELLER

Lippke og Ziegelmann (2008) argumenterer for at det mest effektive er å kombinere komponenter fra ulike modeller. De slår også fast at intervensjoner som ikke er forankret i en teori, må unngås når atferdsendring er målet. I det følgende ser vi nærmere på hvordan sykepleierens intervensjon kan baseres på komponenter fra flere ulike teorier og modeller om helseatferd (Bartholemew mfl. 2006). Ifølge Whittemore mfl. (2009, s. 3) er sykepleiere i kommunehelsetjenesten spesielt godt egnet til å arbeide med livsstilsveiledning. Det er mange sykepleiere, sammenliknet med leger, og disse har grunnleggende kompetanse knyttet til helse, kosthold, vekt og fysisk aktivitet og andre livsstilsfaktorer. Sykepleiere har også gode forutsetninger for å utvikle viktige samtaleferdigheter og kompetanse i bruk av egnete metoder (Dierick-van Daele 2009). I arbeidet med å hjelpe pasienter med å legge om livsstilen i en mer helsefremmende retning viser

Det er grundig dokumentert at intervensjoner rettet mot livsstilsendring må bygge på kunnskap om og forståelse av faktorer som har betydning for valg av helsefremmende atferd (Whittemore mfl. 2009, Lippke og Ziegelmann 2008). Når det pedagogiske opplegget styres av erfaringsbaserte teorier og modeller, øker sannsynligheten for at intervensjonen vil være vellykket (Pedersen mfl. 2009, Hutchison mfl. 2009, Noar mfl. 2007, Daddario 2007, Riebe mfl. 2005, Conn mfl. 2003).

Omfattende forskning dokumenterer betydningen av å la begreper fra teorier om forandring av livsstil styre innholdet i intervensjonen når målet er endring av livsstil.

101383 GRMAT Grunnleggende sykepleie 3 110101.indb 228

17.06.11 15.34

LIVSSTIL OG ENDRING AV LIVSSTIL |

forskning at det er viktig å «skreddersy» et opplegg for den enkelte pasienten.

Generelle utfordringer for sykepleiere Drevenhorn, Bengtson, Allen mfl. (2007) fant at sykepleiere hadde vanskelig for å oppgi den tradisjonelle rollen med å informere. Å gi informasjon er kun relevant i de tidlige fasene (føroverveielse og overveielse, jf. s. 231) av endringsprosessen, og ikke i senere faser. I senere faser bør fokus isteden være rettet mot å hjelpe pasienten til å snakke om sine egne ressurser, utforske sine egne ønsker og prioriteringer og å legge konkrete planer for hvordan endringer skal kunne gjennomføres. Studien viste også at sykepleierne ofte gav pasienter mye støtte uten at dette var basert på den fasen pasienten befant seg i. Støtte er velegnet i handlings- og vedlikeholdsfasen av endringsprosessen (jf. s. 232), men ikke i de tidligere fasene. Et annet viktig funn i studien var at sykepleierne gjennomgående var mer foreskrivende og informative (gav råd og kom med anbefalinger) og støttende, og at de i mindre grad bidro til å hjelpe pasienter md å utforske og reflektere over sin egen situasjon (som en fasilitator eller katalysator). Ulike typer spørsmål ville i den sammenheng vært mer velegnet enn informasjon og støtte. Se s. 356 i kapittel 27.

Kartlegging av endringsforberedthet Pedersen mfl. (2009) fant i sin undersøkelse i den danske befolkningen at 52 prosent av personene som oppgav at de var inaktive, var forberedt på å gjennomføre en forandring. Studien omfattet 9160 mennesker i alderen 16–79 år.

Å være forberedt på å gjennomføre atferdsendring omfatter personens forestillinger, holdninger, intensjoner vedrørende atferdsendringen og ikke minst troen på egen evne til å lykkes med gjennomføringen.

101383 GRMAT Grunnleggende sykepleie 3 110101.indb 229

229

Begrepet endringsforberedthet er nær forbundet med og basert på begrepet mestringsforventning, se s. 215. Uavhengig av hvilke konkrete faktorer som motiverer en person til å gjennomføre en atferdsendring, er disse altså forankret i troen på at en har kapasitet til å gjennomføre den ønskete endringen (Bandura 2004, 1997, 1994, Baranowski mfl. 2002). Studier viser at mestringsforventning er en helt avgjørende faktor for å lykkes med å gjennomføre livsstilsendringer som innebærer økt fysisk aktivitet og endring av kostholdet hos mange ulike grupper En positiv vurdering av fordelene ved økt fysisk aktivitet samt støtte fra andre er også faktorer som virker bestemmende på om inaktive personer vil gjennomføre en livsstilsendring (Luszczynska 2009, Kim mfl. 2009, Beets mfl. 2007). Studien til Pedersen mfl. (2009) dokumenterte interessante ulikheter innenfor et stort materiale når det gjelder endringsforberedthet. Funn viste at menn gjennomsnittlig hadde en noe større forberedthet for endring enn kvinner hadde. Endringsforberedtheten avtok dessuten med økende KMI og med lavere tiltro til at ens egne anstrengelser for å legge om livsstilen ville lykkes (mestringsforventning). Interessant er det også at alder og utdanningsnivå innvirker negativt. Respondenter med høy alder og lavt utdanningsnivå har den laveste sannsynligheten for å påbegynne og gjennomføre endringsprosesser for å øke sin fysiske aktivitet. Undersøkelsen gav også interessante funn med hensyn til ulikheter mellom to viktige grupper. Mennesker som angav at de var klare for å gjennomføre en endringsprosess, gav uttrykk for at de ønsket og hadde behov for helt konkret hjelp og tilrettelegging. De ønsket blant annet muligheten for å drive fysisk aktivitet på jobben, de ønsket seg kortere vei til treningsfasiliteter, de ønsket konkret hjelp og støtte fra familien eller mulighet for å være fysisk aktive sammen med andre. På den annen side angav mennesker som ikke var klare for å gjennomføre konkrete endringer, at de ikke hadde behov hjelp for å bli mer fysisk aktive.

17.06.11 15.34

230 |

KAPITTEL 24

Mennesker som var klare for å gjennomføre endringer, syntes også å leve et mer aktivt og sosialt liv, kjennetegnet ved å være opptatt av sin egen helse. Denne typen kjennetegn er viktige faktorer å være oppmerksom på når tiltak skal rettes mot spesifikke målgrupper og konkrete faser og trinn i prosessen med atferdsendring. Det er utviklet konkrete spørreskjemaer knyttet til ulike typer atferd for å kartlegge personens endringsforberedthet, basert på Prochaska og DiClementes teori om stadier i endringsprosessen (Prochaska mfl. 1994, Prochaska og DiClemente 1984). Skjemaet er mye brukt i forbindelse med ulike typer avhengighetsproblematikk (rus, spill m.m.). Du finner det på www.helsebiblioteket.no.

Kjennetegn ved mennesker som er klare for å gjennomføre atferdsendringer • Har et sterkt ønske og en klar intensjon om å gjennomføre atferdsendring av personlige grunner. • Opplever at det foreligger få barrierer eller hindringer mot gjennomføring av endringen. • Har de nødvendige ferdigheter og den selvtilliten som kreves for å gjennomføre endringen. • Har positive følelser knyttet til endringen og tro på at den vil føre til viktige fordeler/resultater. • Opplever at gjennomføring av endringen er i samsvar med deres eget selvbilde og normer i den sosiale gruppen de tilhører. • Mottar oppmuntring og støtte fra viktige nære personer.

Eksempler på spørsmål som sykepleieren kan benytte for å kartlegge personens endringsforberedthet: Intensjon: Martin, du fortalte meg sist måned at du ikke var spesielt interessert i å forsøke å gå ned i vekt. Siden da har vi snakket mer om betydningen av det, for helsa di. Akkurat nå, på

101383 GRMAT Grunnleggende sykepleie 3 110101.indb 230

en skala fra 1 til 10, hvor viktig er det for deg å gå ned i vekt? Hindringer: Hvis du er klar for å foreta noen endringer i livsstilen din, vil jeg gjerne hjelpe deg. Når folk skal gjennomføre endringer i livet, er det ofte viktig at tidspunktet oppleves riktig. Opplever du noen stress-situasjoner eller problemer i livet ditt for tiden som vil kunne gjøre det vanskelig for deg å gjennomføre de nødvendige endringer i dagliglivet? Ferdigheter og selvtillit: Du fortalte meg sist måned at du ikke følte deg særlig trygg på at du ville kunne klare å gå ned i vekt. Nå har du hatt tid til å tenke gjennom forslaget til endringer i kostholdet og til muligheten for å øke aktivitetsnivået ditt. Akkurat nå, hva føler du med hensyn til å klare å gjennomføre kostholdsendringer og være mer fysisk aktiv? Positive følelser overfor endringen: Vi har snakket om at kona di ønsker at du skal gå ned i vekt, fordi hun er bekymret for helsa di. Føler du at du vil kunne lykkes med dette, og i hvilken grad mener du at det er verdt anstrengelsene?

Nøkkelspørsmål ut fra helseoppfatningsmodellen Daddario (2007, s. 365) tar utgangspunkt i sentrale komponenter i helseoppfatningsmodellen (HBM) og anbefaler disse brukt bevisst i samtalen med mennesker med overvekt som skal endre livsstilen. Helt konkret vil dette innebære å formulere spørsmål som tar utgangspunkt i de aktuelle komponentene. Se tabell 24.2. Daddario (2007) anbefaler at sykepleieren bør 1. arbeide for å øke personens tro på at han vil lykkes med å gå ned i vekt 2. undervise om alvoret forbundet med overvekta og den økte faren for sykdom 3. kombinere begreper fra ulike modeller for å imøtekomme personens behov

17.06.11 15.34

LIVSSTIL OG ENDRING AV LIVSSTIL |

Tabell 24.2 Spørsmål med utgangspunkt i nøkkelkomponenter i helseoppfatningsmodellen. Komponent

Spør pasienten

1. Opplevd sårbarhet

Hvilken helserisiko mener du din vekt innebærer for deg?

2. Opplevd alvor

Hva tror du vil skje dersom du ikke går ned i vekt?

3. Opplevd fordel av handling

Hvilke fordeler tror du at du vil oppnå ved å gå ned i vekt?

4. Barrierer mot handling

Hva hindrer deg fra å gå ned i vekt?

5. Signaler for handling

Hva vil motivere deg for å gå ned i vekt?

Motivasjon for endring er først og fremst knyttet til graden av opplevd trussel eller risikoen for en bestemt tilstand, og den viktigste ressursen for endring er opplevelse av mestringsforventning og selvtillit. Personens atferd er et resultat av opplevde fordeler, barrierer som kan overvinnes, omkostninger som kan unngås, og personens egen tiltro til at han vil kunne gå over til den nye atferden.

Arbeid i grupper à 3–5 studenter. • Velg en pasientgruppe som er utsatt for helsesvikt/sykdom. • Finn en tidsskriftartikkel som beskriver betydningen av den aktuelle livsstilsforandringen for den valgte gruppen (søk i databaser, for eksempel Cinahl, Medline, Ebsco). • Oppsummer fordelene med å legge om livsstilen. Bytt eventuelt artikkel med en annen gruppe.

101383 GRMAT Grunnleggende sykepleie 3 110101.indb 231

231

• Vurder om den valgte artikkelen er egnet med henblikk på å motivere for endring av livsstilen, og om oppsummeringen av fordelene er god (det vil si tar utgangspunkt i faktorer som øker motivasjonen for endring). • Gi tilbakemelding til hverandre og revider oppsummeringen.

Utfordringer for helsepersonell i ulike faser av endringsprosessen Uavhengig av hva en konkret livsstilsforandring består i, viser det seg at det er en rekke fellestrekk og utfordringer for helsepersonell knyttet til den prosessen som pasienten gjennomgår (se s. 229). Føroverveielsesfasen. I denne fasen bør sykepleieren fokusere på å etablere en relasjon til pasienten som er kjennetegnet ved åpenhet og tillit, slik at pasienten, når han er klar for å gjennomføre livsstilsforandringen, vet hvor han kan henvende seg. Det kan det være aktuelt å gi pasienten i «hjemmelekse» å lage en liste over fordeler med å legge om livsstilen. Det kan også være aktuelt å organisere en gruppe med pasienter som befinner seg på ulike trinn. For eksempel kan 2–3 pasienter som befinner seg i denne fasen, inviteres til å være med på en gruppesamling som også omfatter pasienter som befinner seg i handlings- og i vedlikeholdsfasen. Ved å snakke sammen kan de pasientene som befinner seg i «tenkeboksen», få viktige innspill fra gruppemedlemmer som har kommet lenger i sin omleggingsprosess. Dersom en slik strategi blir valgt, er det viktig å unngå at enkelte medlemmer i gruppen uttaler seg som «nyfrelste»; det vil kunne virke mot sin hensikt. Overveielsesfasen. De samme strategiene som ovenfor kan benyttes i denne fasen. Det er viktig å bekrefte overfor personen at han har tatt et viktig skritt når han faktisk overveier å legge om sin livsstil. I bekreftelsen ligger viktig støtte og oppmuntring som pasienten trenger i denne fasen. En tidsskriftartikkel som er tilpasset den

17.06.11 15.34

232 |

KAPITTEL 24

enkelte personens situasjon, kan være et viktig redskap i denne fasen. Her kan den enkelte få verdifull kunnskap og nyttige tips om hvordan forandringen skal integreres i hans egen levemåte, og det kan styrke ham i troen på at det nytter. Fordelene ved å legge om livsstilen kan konkretiseres på forsiden av artikkelen (av sykepleieren), slik at de tydelig framgår og er lett synlige. Forberedelsesfasen. En person befinner seg i forberedelsesfasen når han har bestemt seg for å legge om livsstilen i løpet av den nærmeste måneden. Overfor pasienter som tidligere har mislyktes, er det viktig å understreke at dette er viktige erfaringer som ofte er helt nødvendige for å lykkes senere. Oppmuntring og støtte som bekrefter at slike forsøk er viktige deler av en endringsprosess, vil kunne gi nødvendig motivasjon til å fortsette anstrengelsene for å lykkes nå. Når pasienten befinner seg i denne fasen, er det viktig å inngå avtaler med ham. Å fastsette en dato, angi mer spesifikt hva endringen skal omfatte, klargjøre partenes ansvar og tidspunkt for evaluering er noen viktige punkter. Handlingsfasen. Det å gjøre noe aktivt er det mest effektive en person kan foreta seg for å bygge opp sin egen selvtillit. Det gir hjelp til å fortsette å anstrenge seg. I denne fasen er det viktig at sykepleieren gir støtte og oppmuntring som understøtter personens egen vilje til fortsatt anstrengelse, enten det handler om å begynne å trene, å slutte å røyke eller å legge om kostholdet. Det å merke at den fysiske formen blir bedre, at luktesansen kommer tilbake, eller at vekttapet viser seg på klærne, motiverer til fortsatt anstrengelse. Samtidig er det viktig at sykepleieren snakker med pasienten om mulige tilbakefall, og at en har en plan for hvordan disse eventuelt kan håndteres. At pasienten har mulighet til å snakke om vansker som oppstår underveis, og om hindringer som kan oppstå, er viktig. Dette vil kunne sikres ved at pasienten får et telefonnummer han kan ringe. Å samtale i forkant om hvordan eventuelle hindringer kan håndteres, vil også kunne gi økt beredskap til å mestre situasjonen dersom den oppstår. I handlingsfasen vil mange ha stor

101383 GRMAT Grunnleggende sykepleie 3 110101.indb 232

glede av å delta i en gruppe med andre i samme situasjon som dem selv. Sammen kan gruppedeltakerne dele både frustrasjon og gleder, og ikke minst gi hverandre støtte og verdifulle tips for å håndtere hverdagen. Vedlikeholdsfasen. I vedlikeholdsfasen står pasienten overfor den store utfordringen det er å holde fast ved den nye livsstilen. Få undersøkelser har hittil rettet oppmerksomhet mot om livsstilsendringer varer over tid. Når det gjelder vekttap hos overvektige, viser studier at etter ett år har mange av pasientene lagt på seg 30 prosent av vekttapet igjen, og at mange er tilbake på sin utgangsvekt etter 3–5 år (Fabricatore og Wadden 2006). Mye tyder altså på at selv om livsstilsendringer blir gjennomført, er det svært krevende å få dem til å vare over tid (Elfhag og Røssner 2005, Wing og Phelan 2005). I vedlikeholdsfasen kan det være tilfredsstillende for noen mennesker å påta seg lederansvar for grupper på et «lavere trinn» i forandringsprosessen. Å involvere seg i organisasjonsarbeid og i folkeopplysning kan være meningsfullt for andre. Å dele sine erfaringer med helsepersonell gir også mening og tilfører samtidig helsepersonell nyttig kunnskap som kan komme framtidige pasienter til gode. En mulighet er også at sykepleieren kan organisere oppfølgingsgrupper for pasienter som befinner seg i vedlikeholdsfasen. Wing og Phelan (2005) og Wing mfl. (2000) dokumenterer verdien av slike oppfølgingsgrupper med regelmessige møter over 2 år for pasienter som skulle gå ned i vekt. Gruppen hadde da et sted å møtes for å dele erfaringer, vedlikeholde motivasjon og gi hverandre støtte. Slike grupper vil trolig også kunne tilby en viktig støtte og hjelp for pasienter som skal legge om sin levemåte med hensyn til andre livsstilsfaktorer som fysisk aktivitet, kosthold, røyking og alkohol. Sykepleiere bør kunne ta initiativet til og lede slik virksomhet. Studier viser at det i arbeid med pasienter er en klar fordel å kombinere helseoppfatningsmodellen (HBM) med modellen for faser i atferdsendring (SOC) (Glanz, Rimer og Visvath 2008). Dette blant annet fordi en person som befinner seg i førovervei-

17.06.11 15.34

LIVSSTIL OG ENDRING AV LIVSSTIL |

elsesfasen, vil være langt mindre innstilt på å endre atferd enn en person som har kommet til overveielsesfasen. Sykepleieren bør derfor bruke langt mer tid på å formidle informasjon og kunnskap om viktigheten av å endre atferd til en person i føroverveielsesfasen for å motivere for den nødvendige livsstilsendringen. Du kan lese om fasene i atferdsendring (SOC) på s. 227.

LIVSSTILSENDRING MED FOKUS PÅ FYSISK AKTIVITET OG KOSTHOLD Et stort antall vitenskapelige studier dokumenterer at fysisk inaktivitet og overvekt er viktige risikofaktorer med hensyn til en rekke helseproblemer, sykdom og for tidlig død (Juel mfl. 2006, Bauman 2004). Se grenser for KMI i kapittel 13. Fedme og fysisk inaktivitet er viktige årsaker til diabetes type 2. WHO har konkludert med at det er en overbevisende dokumentasjon om at vektreduksjon og regelmessig fysisk aktivitet minsker risikoen for diabetes type 2, og at overvekt, bukfedme og inaktivitet øker risikoen. Videre at det er sannsynlig at inntak av kostfiber minsker risikoen for diabetes type 2, mens inntak av mettet fett øker risikoen (www.fhi, lest: 08.07.10). Type 2-diabetes blir trolig en av det 21. århundrets største medisinske utfordringer. Sykdommen er sammensatt og kjennetegnes dels ved redusert produksjon av insulin i bukspyttkjertelen (insulinmangel), dels ved manglende evne til å nyttiggjøre seg insulinet i kroppen (insulinresistens). Kjennetegnet ved ubehandlet type 2-diabetes er at en har både høyt blodsukker og ofte også høyt insulinnivå. Kroppen prøver å regulere ned det høye blodsukkeret ved å øke insulinproduksjonen. Men insulinet virker ikke like godt som normalt; en har insulinresistens. Den som rammes, får ofte ingen symptomer før følgesykdommene begynner å vise seg. I denne perioden kan imidlertid type 2-diabetes avdekkes ved å måle blodsukkeret. Det er en sterk arvelig disposisjon som ligger bak de patofysiologiske prosessene som er involvert, men livsstilsfaktorer spiller en helt avgjørende rolle for utvikling av sykdommen.

101383 GRMAT Grunnleggende sykepleie 3 110101.indb 233

233

Helseoppfatningsmodellen UTSATTHET Disponerer for sykdom og helsesvikt ALVORLIGHETSGRAD Dårlig fysisk funksjon komplikasjoner og død FORDELER Redusert risiko for sykdom Bedre form og økt velvære BARRIERER Krever endringer av livsstil Nye verdier og prioriteringer Praktiske vansker

TRUSSELOPPFATNING HELSEATFERD Økt fysisk aktivitet Endret kosthold

EFFEKTIVITETSOPPFATNING

Figur 24.11 Helseoppfatningsmodellen knyttet til livsstilsfaktorene aktivitet og kosthold (utviklet av Stroebe og de Wit 1996. Kilde: Wikipedia).

Når sykepleiere skal planlegge og iverksette tiltak rettet mot livsstilsendring for denne gruppen, er det behov for å skreddersy et opplegg med utgangspunkt i den konkrete målgruppen. Er målgruppen barn, ungdom eller voksne? Kvinner eller menn? Etnisk norske eller nordmenn med en annen kulturell bakgrunn? Sykepleierens undervisning og veiledning kan med fordel ta utgangspunkt i de sentrale faktorene i helseoppfatningsmodellen.

Suksessfaktorer forbundet med omlegging av kostholdet og økt fysisk aktivitet Metastudier har dokumentert at omlegging av kostholdet og endringer i aktivitetsnivået er de viktigste faktorene for å forebygge utviklingen av type 2-diabetes hos personer med redusert glukosetoleranse (Whittemore mfl. 2009, Madden mfl. 2008). Helt konkret vil faren for å utvikle type 2-diabetes reduseres med inntil 50 prosent hos personer som greier å legge om kostholdet og øke aktivitetsnivået. Begge faktorer er viktige. Ved å legge om til et redusert kaloriinntak, lavt inntak av mettet fett og raffinerte karbohydrater samt å øke den fysiske aktiviteten har mange muligheten til selv å forebygge at de patofysiologiske prosessene utvikler seg videre og resulterer i type 2-diabetes.

17.06.11 15.34

234 |

KAPITTEL 24

En studie (Thomas mfl. 2008) omfattet et utvalg på 76 personer (gjennomsnittsalder 47 år, 83 prosent kvinner) som hadde kroppsmasseindeks > 30. Disse personene fulgte strategier som omfattet følgende: høyt nivå av fysisk aktivitet (omtrent en time per dag); lavkalori – og lite fett i kosten; regelmessig frokost; egenovervåking av vekt; opprettholdelse av konsistent spisemønster på hverdager og i helgene. Data ble innhentet ved intervjuer eller telefonintervjuer. De fleste deltakerne følte at forskjellige tilnærminger til vektreduksjon ville være nyttig for forskjellige personer; de fleste sa at diett var nyttig, men få nevnte fysisk aktivitet. De fleste erfarte at trening var vanskelig på grunn av vekta, helseproblemer, kostnader, tidsmangel eller at de var flaue. En kvinne gikk morgentur klokken fem for å unngå å bli sett av noen. Deltakerne syntes det var vanskelig å trene alene, og ønsket at noen andre kunne motivere dem. Mange sa at det var vanskelig å gå ned i vekt alene, og ønsket støtte fra andre, for eksempel fra helsepersonell i primærhelsetjenesten. Noen syntes det var vanskelig å oppsøke hjelp på grunn av stigmatisering forbundet med overvekt, og mange følte at støttegrupper med andre overvektige kunne være nyttig. Én deltaker kommenterte: «Det handler om å myndiggjøre store personer slik at de kan gjøre valg som vil kunne bedre livsstilen og livet. Det burde ikke bare handle om vektreduksjon …» (Reinar 2009, s. 227, Thomas mfl. 2008). Funn fra denne studien dokumenterte at personer som var overvektige, trengte kontinuerlig støtte for å kunne igangsette, gjennomføre og vedlikeholde nødvendige livsstilsendringer. Studiens funn støtter at det å gå på diett er vanskelig, og viser at deltakerne hadde behov for et opplegg som inneholdt et langtidsperspektiv og inkluderte betydelig positiv støtte. En finsk studie (Lindström mfl. 2010) foreslår at tiltak for å øke befolkningens aktivitetsnivå og fremme kostholdsendringer iverksettes for mange ulike målgrupper i primærhelsetjenesten, blant annet på skoler og i arbeidslivet. Det er viktig for å møte de store utfordringer som knytter seg til livsstil hos barn, ungdom og unge voksne i dagens samfunn.

101383 GRMAT Grunnleggende sykepleie 3 110101.indb 234

Å oppmuntre og støtte mennesker når det gjelder å legge om livsstilen og øke sin fysiske aktivitet, er derfor et viktig innsatsområde. En systematisk Cochraneoversikt støtter betydningen av fysisk aktivitet med henblikk på å redusere diastolisk blodtrykk, triglyserider og fastende blodsukker – som er assosiert med overvekt. Også her framgår det at trening og diett virker bedre enn diett alene for å oppnå vektreduksjon, men trening er også assosiert med reduksjon av risikofaktorer for hjertesykdom selv om en ikke går ned i vekt. Sykepleiere må ha kunnskap om hva som virker, og dele denne kunnskapen med personer som ønsker å gå ned i vekt. «National Weight Control Registry» har dokumentert strategier basert på informasjon fra medlemmer som har opprettholdt en gjennomsnittlig vektreduksjon på 30 kilo over mer enn fem år. Du kan lese om medlemmenes egne suksesshistorier og finne aktuell forskning på www.nwcr.ws/stories.htm (lest 16.11.10). • Les suksesshistoriene på nettadressen over, og identifiser eventuelt hvilke faktorer som ble avgjørende for å lykkes med å gå ned i vekt og beholde vekta over tid.

Sykepleie som omfatter tilpasset intervensjon og oppfølging Både komponenter fra helseoppfatningsmodellen (HBM), fra den integrerte modellen (IBM) og fasene i endringshjulet (SOC) er blitt benyttet i et stort antall studier der målet har vært å bidra til endret livsstil og økt fysisk aktivitet (Kroeze mfl. 2006). Fra et sykepleieperspektiv er det viktig å finne fram til hvordan en best skal kunne hjelpe ulike mennesker med type 2-diabetes til å legge om livsstilen og dermed oppnå bedret kontroll med blodets sukkerinnhold. Undervisning og opplæring er i dag standardtilbudet til denne gruppen. Ofte viser det seg imidlertid at kompleksiteten i den livsstilsforandringen som kreves, blir undervurdert. Jallinoja mfl. (2008) konkluderer også med at mennesker som gjennomfører denne typen

17.06.11 15.34

LIVSSTIL OG ENDRING AV LIVSSTIL |

livsstilsendringer, opplever dette som en kontinuerlig kamp og ville ønsket seg et støtteapparat som kunne gi nødvendig oppfølging og støtte underveis i endringsprosessen. Clark mfl. (2004, Clark 2002) gjennomførte en studie rettet mot livsstilsforandringer hos pasienter med type 2-diabetes som inneholdt et skreddersydd opplegg (se s. 371). Intervensjonen tok utgangspunkt i på hvilket trinn pasienten befant seg i endringsprosessen. Studien ble gjennomført med utgangspunkt i pasientens besøk hos sykepleier på en diabetespoliklinikk. Besøket på poliklinikken varte i ca. 30 minutter. I tillegg ble pasientene fulgt opp med telefonkontakt etter 1, 3 og 5 uker. Oppfølgingen var rettet mot å gi pasienten støtte i endringsprosessen og konkret hjelp til å løse de vanskene som oppstod. Evaluering ble gjennomført etter 3 måneder og etter 12 måneder og bestod av både egenrapporterte resultater og målinger (hoftemål og KMI). Forut for besøket på poliklinikken hadde pasienten fylt ut et kartleggingsskjema. I samtalen med sykepleieren på poliklinikken fikk pasienten hjelp til å sette seg personlige mål når det gjaldt fysisk aktivitet og kosthold. Pasienten og sykepleieren samtalte om personens vaner spesielt knyttet til inntak av næringsmidler med høyt fett- og kaloriinnhold og om vaner forbundet med lite fysisk aktivitet. Sykepleieren la vekt på å få fram personens eget perspektiv på sin situasjon, hans egen oppfatning av situasjonens alvor og hans syn på betydningen av å legge om livsstilen. Samtidig kartla sykepleieren sosiale og andre faktorer som pasienten opplevde som barrierer for å gå over til et kosthold med mindre fett og kalorier og en levemåte med mer fysisk aktivitet. Hvilke barrierer foreligger, og hvilke strategier kan pasienten ta i bruk for å endre vanene? Samtalen vektla personens motivasjon for å gjennomføre de aktuelle endringene. Ambivalens er et kjernepunkt knyttet til å endre atferd og ble viet mye oppmerksomhet i samtalen. De fleste mennesker har et ambivalent syn på det å skulle legge om livsstilen, vaner som er etablert over tid og er i samsvar med verdier den enkelte har. Slik ambivalens fører lett til at en avgjørelse som er tatt, ofte blir omgjort, før beslutningen eventuelt følges opp av handling. Sykepleieren gjorde bruk av

101383 GRMAT Grunnleggende sykepleie 3 110101.indb 235

235

kunnskap om faser og trinn i forandringsprosesser og tilpasset intervensjonen til det trinnet der pasienten befant seg. Innholdet i samtalen mellom sykepleieren og pasienten i denne studien ble skrevet ned i en handlingsplan, som både pasienten og sykepleieren fikk kopi av. At personens personlige mål og strategier for å forandre vaner ble nedfelt skriftlig, bidrog til å motivere og forplikte pasienten til å følge planen. Handlingsplanen var et sentralt arbeidsredskap i denne studien.

Handlingsplan – dato: Mål: Slutte å spise kaloririk mat mellom måltidene Vansker knyttet til å oppnå målet: Har lyst til å kose seg med snacks foran fjernsynet om kvelden Har mye snacks i huset Skritt på veien til målet: I Hvor vil du søke støtte? • Få ektefellen med på omleggingen • Snakke med en kollega på jobben II Hvordan vil du endre omgivelsene? • Rydde skap og kjøleskap for godterier og lettvint snacks • Ta med to stykker frukt på jobben hver dag III Hva må du kjøpe for å nå målet? • Mye frukt • Ekstra brød IV Når vil du gjøre dette? • I morgen V Når på dagen trenger du å legge om spisevanene? • Hvis du vet at det er kvelden som er problemet, så sørg for å spise sunn og næringsrik mat til måltidene så du ikke er sulten om kvelden, og legg eventuelt om rutinene slik at du lar være å tenke på mat VI Er det behov for å bytte til matvarer med lavere fettinnhold? • Bytte til skummetmelk i stedet for helmelk • Bytte til Brelett i stedet for meierismør Sjekkliste (kryss av for det du har gjort): I: …… II: …… III: …… IV: …… V: …… VI: ……

17.06.11 15.34

236 |

KAPITTEL 24

Evaluering viste at intervensjonen var effektiv og gav forandringer med hensyn til både omlegging av kosthold og fysisk aktivitet. Dette ble bekreftet av oppfølging etter 3 og etter 12 måneder. I tillegg til selvrapporterte data ble evalueringen fulgt opp med målinger av livmål og KMI. Mens kontrollgruppen økte sin KMI betydelig i løpet av perioden, beholdt undersøkelsesgruppen sin KMI gjennom oppfølgingsperioden. Evalueringen bekrefter at livsstilsendringer er vanskelige å foreta, men at intervensjoner som er individualisert og tilpasset den enkeltes situasjon, kan gjennomføres på relativt kort tid. Dette opplegget kan enkelt tilpasses andre pasientgrupper med behov for å legge om livsstilen.

Sentrale temaer når nye vaner skal integreres i livsstilen Felles for all forandring av vaner er det at de nye vanene må integreres i personens livsstil for øvrig (Whittemore mfl. 2009, Whittemore mfl. 2003a og b). Integrasjon innebærer at kunnskap og støtte som personen mottar fra omgivelsene, skal transformeres til meningsfulle og brukbare vaner i hans eget dagligliv. Integreringsprosessen innebærer at undervisning og veiledning fra helsepersonell blir omformet til handlinger som personen selv må ta ansvar for og tilpasse til sin egen hverdag. Resultatet av en slik integreringsprosess er en slags ny balanse eller likevekt i personens liv, der han har lagt om livsstilen i samsvar med de nye kravene. I denne nye balansen er de helserelaterte anbefalingene for å forebygge eller mestre sykdommen integrert i livsstilen. Målet om «integrering» innebærer at personen selv tar ansvaret for sin tilstand og fokuserer på sitt fortsatte liv, men ikke på bekostning av helsa. Basert på en kvalitativ studie (Whittemore mfl. 2002) utviklet forskerne en konkret modell som viser sentrale temaer i prosessen med å integrere kronisk sykdom og medisinske anbefalinger i sin egen livsstil og levemåte. Se figur 24.12. Studien omfattet kvinner med type 2-diabetes og kartla pasienters subjektive erfaringer og opplevelser knyttet til det å gjennom-

101383 GRMAT Grunnleggende sykepleie 3 110101.indb 236

føre livsstilsforandringer. Basert på intervjuer og videoopptak med pasientene underveis i prosessen utarbeidet forskerne den modellen vi her beskriver. Den har stor overføringsverdi til andre grupper og kan være nyttig som et supplement til TTM/SOCmodellens faser når sykepleieren skal hjelpe pasienter med livsstilsendringer. Her omtaler vi de ulike fasene i integreringsprosessen. Fasene A–C: Erkjenner sin egen sårbarhet, innhenter kunnskap, er håpefull Det er viktig at pasienten i fase A utforsker og finner ut av sine egne følelser og hvordan han ønsker å forholde seg. Etablering av nye vaner er avhengig av at personen i denne fasen faktisk opplever seg som utsatt for de alvorlige helsemessige konsekvenser som vedkommende blir opplyst om (se helseoppfatningsmodellen, s. 218). Personen må oppleve at han er utsatt for økt sykelighet og dødelighet, selv om han ikke føler seg syk her og nå. Deltakerne i studien gav uttrykk for frykt ved tanke på sykdommen, ikke minst når de tenkte på personer de kjente med langtkommen diabetes. Jeg er livredd. Dette er mye mer alvorlig for meg enn da jeg hadde et hjerteinfarkt. Denne sykdommen er stille og dødelig. Hvis jeg var yngre, hadde jeg kanskje sagt: Pytt det er ikke så viktig. … Men nå er jeg 64 og har kanskje 20 år igjen av livet. Og det er viktig hvordan disse 20 årene blir. For om 20 år vil mine barnebarn ha giftet seg og fått barn, og jeg vil treffe dem. De skal få lov til å bli kjent med sin oldemor (Whittemore mfl. 2002, s. 21).

Personene i studien opplevde seg reelt truet, og dette motiverte dem til å lære mer om sykdommen og til å begynne å planlegge forandringer i sin egen livsstil. Personene tilegnet seg kunnskap om hvordan de skal kunne leve med diabetes (fase B), og de begynte å tro på at de ved å leve på en ny måte kunne unngå alvorlige komplikasjoner. Et optimistisk og håpefullt syn på situasjonen utviklet seg hos deltakerne, og dette førte dem over i neste fase (fase C). De ble motivert

17.06.11 15.34

LIVSSTIL OG ENDRING AV LIVSSTIL |

Diagnose

Reaksjon og personlig mening

A Erkjenner egen sårbarhet

– bearbeider følelser

B Innhenter kunnskap

– bearbeider følelser – organiserer tilværelsen

C Er håpefull

– bearbeider følelser – organiserer tilværelsen

D Er opptatt av helsefremmende aktiviteter – bearbeider følelser – organiserer tilværelsen – strever etter å bli tilfreds – utforsker seg selv – utforsker problemer

E Stabilisering og integrering

– finner fram til ny balanse – finner ny livsrytme

F Opplever helse med sykdom

Figur 24.12 Faser i integreringsprosessen når livsstilen legges om (Whittemore mfl. 2002).

101383 GRMAT Grunnleggende sykepleie 3 110101.indb 237

237

for innsats. Motsatt vil fortrengning og undertrykking av følelser i denne fasen kunne avspore hele prosessen og føre til at de gamle vanene får lov til å bestå. Fase D: Er aktivt opptatt av helsefremmende aktiviteter Denne fasen inneholder det virkelige arbeidet med å innarbeide ulike typer helsefremmende aktiviteter i sitt eget livsmønster. Dette er en krevende prosess som omfatter mange ulike komponenter. Ikke minst handler det om å lage seg en struktur, det vil si å lage en plan for hvordan de nødvendige endringene kan innpasses i ens eget livsmønster. Personene i undersøkelsen forholdt seg ulikt i denne fasen, men de fleste var opptatt av å planlegge sine måltider i detalj, veie maten og velge næringsmidler ut fra næringsinnhold. Én var i stand til å tilpasse og forenkle anbefalingene, men de fleste fulgte et opplegg slavisk. Når det gjaldt trening, var det også vanlig å følge en plan. Det var avsatt tid til en bestemt aktivitet, og denne planen ble fulgt. Det er viktig å etablere en vane, ble det uttrykt. Og det var lite rom for fleksibilitet. I denne fasen handler mye om å streve for å bli fornøyd og tilfreds med de forandringene som er gjennomført. Personen må føle seg tilfreds med måltidene og med de valgte aktivitetene for å lykkes med omleggingen. Dersom en for eksempel føler seg konstant sulten når en følger en diett, er faren stor for at en sprekker. Er en derimot mett og fornøyd, føler en ikke trang til å «jukse». En må heller ikke føle at en forsaker for mye. Flere av personene gav uttrykk for at de av og til unte seg noe de hadde veldig lyst på, men bare litt, og det førte ikke til store avvik fra planen. Knyttet til den fysiske aktiviteten uttrykte flere en opplevelse av økt velvære. Motsatt vil opplevelsen av smerter og utmattelse kunne ødelegge ethvert grunnlag for fortsatt fysisk aktivitet. Slike negative erfaringer må derfor unngås. Deltakerne gav uttrykk for at denne fasen bestod av virkelig hardt arbeid for å tilpasse nye vaner til sitt eksisterende livsmønster. Mange forhold i den totale livssituasjonen innvirket på gjennomføringen av nye vaner. I denne fasen

17.06.11 15.34

238 |

KAPITTEL 24

er personen svært sårbar og utsatt. Det har krevd stor innsats å gjennomføre livsstilsforandringene, og «belønningene» er fortsatt små sammenliknet med de fristelser som den enkelte står overfor. Ethvert opplegg for å legge om livsstilen omfatter tilbakefall, eksperimentering og handler om å tillate seg å «jukse litt». Den enkelte opplever etter hvert et sterkt behov for mer fleksibilitet i tilværelsen, samtidig som en kontinuerlig blir utsatt for fristelser og påvirkning fra omgivelsene. Deltakerne i studien opplevde konflikter og vanskelige følelser. For eksempel oppstod det negative følelser som en følge av å skulle motstå fristelser, og positive følelser var motsatt knyttet til tanken på glede og tilfredsstillelse ved å «gi etter». Det er vanskelig å holde på en helsefremmende livsstil i omgivelser som bombarderer deg med fristelser! Det å snakke med seg selv var en viktig strategi for å løse slike indre konflikter og holde fast ved en helsefremmende atferd. De fleste som skal gjennomføre livsstilsforandringer, beskriver prosessen som en indre kamp. Å erkjenne hva som skjer, og å sette ord på dette ved å føre en indre samtale med seg selv, hjelper den enkelte til å holde fast ved «den smale og rette vei». I denne prosessen er det viktig å bli kjent med sine egne svake punkter, vanskelige situasjoner, grenser og personlige strategier. Å bli kjent med sine egne grenser for hva en kan tåle, og holde seg til dem, er viktig for å unngå skyldfølelse. Å utvikle personlige strategier ut fra kjennskap til seg selv er viktig for å kunne holde seg til det en faktisk har bestemt seg for. For eksempel uttrykker de fleste at de kun kan ha «tillatt» mat i kjøleskap og fryser. Ellers blir fristelsen for stor, og de taper kampen. I tillegg til å bli kjent med seg selv og ha gjort seg tanker omkring problematiske situasjoner som kan oppstå, er det viktig å ha en viss selvdisiplin. En kan ha gode intensjoner og strategier, men uten selvdisiplin er det lett å mislykkes. Å snakke med seg selv, kjenne sine egne grenser, utvikle personlige strategier og ha selvdisiplin er altså avgjørende for å greie å integrere nye levevaner i sin egen livsstil. Etter hvert som disse handlingsmønstrene blir etablert, trenger ikke personen lenger å bruke så mye

101383 GRMAT Grunnleggende sykepleie 3 110101.indb 238

energi på dem. I denne fasen kan det være svært viktig at personen har anledning til å delta i en selvhjelpsgruppe eller en veiledningsgruppe med en fagperson som leder, for å få hjelp til å vedlikeholde den nye livsstilen. Fase E–F: Stabiliserer og integrerer atferden, opplever helse på tross av sykdom I disse to fasene er personen opptatt av å stabilisere atferden knyttet til de nye levevanene. Personen opplever at atferden er innarbeidet, og at han kan tillate seg å gjøre unntak og være mer fleksibel. I dette ligger betydelige utfordringer, men også en viktig opplevelse av å ha kontroll. Å oppleve at en selv har kontroll, fører til positive følelser og økt selvtillit. Når livsstilsforandringene er integrert i livsmønsteret, er ikke sykdommen lenger framme i bevisstheten, og restriksjonene styrer ikke lenger livet slik de gjorde først. Nå tar den helsefremmende atferden lite tid og energi, og oppmerksomheten kan igjen rettes mot andre aspekter av livet som er viktige for personen (se kapittel 23). I korte perioder kan personen også fravike de etablerte vanene, men dette er kun forbigående (ved reiser, besøk osv.). Personene angir at de har funnet fram til en ny livsrytme som fungerer tilfredsstillende, og at de opplever å ha god helse på tross av at de har en diagnostisert sykdom (fase F). Livsstilsforandringene er integrert i personens eget selvbilde, i dagliglivets aktiviteter og i relasjonene til andre mennesker. Å oppleve helse på tross av sykdom er nær knyttet til en økt bevissthet om hvor skjørt livet faktisk er.

Utfordringer for pasienten Beskrivelsen foran tydeliggjør mange viktige temaer i den prosessen en person med type 2-diabetes gjennomlever når målet er å integrere en helsefremmende livsstil. Trolig vil andre pasientgrupper som skal endre sin livsstil, gjennomgå en tilsvarende prosess (Whittemore mfl. 2002, 2001, Whittemore 2000a og b). Beskrivelsen av de ulike fasene viser at denne typen livsstilsforandringer er svært krevende dersom de skal vare. Det er dessuten en stor utfordring for alle som skal hjelpe personer som gjennomgår

17.06.11 15.34

LIVSSTIL OG ENDRING AV LIVSSTIL |

ulike typer livsstilsforandringer. I tabell 24.3 framgår konkrete utfordringer som pasienten står overfor, og konkrete sykepleiestrategier. Innholdet i sykepleien kan tilpasses andre typer livsstilsforandringer. Det vil være av stor betydning at sykepleieren hjelper pasienten med å utforske den personlige meningen det har for ham å få den konkrete sykdommen, og hva det betyr at han står overfor krav om å forandre levemåten. I tillegg til konkret kunnskap trenger både pasienten og hans nærmeste hjelp til å utvikle selvinnsikt og forståelse for det en omlegging av livsstilen faktisk innebærer. Pasienten må selv arbeide aktivt for å integrere forandringene i sin livssituasjon, og betydelig selvinnsikt må til for at han skal forstå hva situasjonen krever av ham. Ved å benytte veiledningsmetodikk kan sykepleieren hjelpe pasienten med å reflektere, erkjenne sine egne følelser, identifisere fristelser, klargjøre sine egne grenser, lage en struktur for å gjennomføre forandringene, gi støtte og oppmuntring underveis og ikke minst bidra til å styrke personens selvfølelse i prosessen. For å kunne greie dette må

239

sykepleieren ha evne til å stille spørsmål som bidrar til klargjøring, evne til å rette oppmerksomheten mot vanskelige følelser, konfrontere pasienten med hans valgmuligheter og hjelpe ham til å foreta sine valg. Et vellykket resultat fordrer at personen selv investerer mye arbeid, energi og forpliktelse. Sykepleieren kan være en samtalepartner og støttespiller i denne prosessen. Sykepleierens tilnærming bør være mest mulig skreddersydd og tilpasset personen og hans livssituasjon. Sykepleieren følger pasienten gjennom de ulike fasene og utgjør med sitt nærvær en slags «motvekt» mot de reaksjoner og følelser han opplever. Dette innebærer for eksempel at sykepleieren er positiv og håpefull når personen selv uttrykker frykt og bekymring, og at hun bidrar til å åpne for større fleksibilitet når personen binder seg opp i en fastlåst struktur. I tillegg til gode ferdigheter i kommunikasjon og samhandling (pedagogisk veiledning) krever det å følge pasienter gjennom slike prosesser at sykepleieren har mulighet til kontinuitet og kontakt over tid. Se pedagogisk veiledning i kapittel 27, s. 363.

Tabell 24.3 Utfordringer i integreringsprosessen og konkrete sykepleiestrategier. Utfordringer i integreringsprosessen

Konkrete sykepleiestrategier

Erkjenne og bearbeide følelser

Kartlegge hva det betyr å få diabetes Kartlegge kunnskap om diabetes

Organisere tilværelsen

Tilby kunnskap og oppklaring av misforståelser Gi hjelp med å tilpasse anbefalinger til livssituasjonen Forenkle anbefalinger om nødvendig Oppmuntre til handling for å etablere vaner Oppmuntre pasienten til innsats i denne viktige fasen Være en motvekt i arbeidet med å finne fram til balanse Understreke at denne arbeidskrevende fasen er forbigående

Streve etter å oppnå tilfredshet

Kartlegge tilfredshet med måltidene og måltidsplanen Kartlegge toleranse for trening

Utforske sine egne reaksjoner og vanskelige situasjoner

Kartlegge personlige konflikter og vansker Veilede og oppmuntre til refleksjon og økt selvinnsikt Oppmuntre til utforsking av personlige grenser og strategier for å støtte utvikling av mønstre Gi hjelp til å finne fram til matvarer som oppfyller krav og er akseptable

Oppnå balanse

Vurdere tilfredshet og toleranse for fysisk aktivitet Vurdere endringer i livsstil Identifisere og vurdere faktorer som virker inn på helsefremmende livsmønstre

Finne fram til en ny livsrytme

Veilede for å vedlikeholde helsefremmende atferd

101383 GRMAT Grunnleggende sykepleie 3 110101.indb 239

17.06.11 15.34

240 |

KAPITTEL 24

Den motiverende samtalen (MI) – hjelp til å endre livsstil! I store deler av den vestlige verden øker forventningene om at helsepersonell skal kunne bidra til å motivere pasienter til å endre sin livsstil. Dette skjer i takt med at kunnskapen øker om at mange sykdommer kan forebygges ved hjelp av livsstilsendring (WHO 2009c). Studier viser derimot at helsepersonell (leger og sykepleiere) ofte mangler kommunikasjonsferdigheter som er nødvendige for å kunne bistå personen med å endre livsstilen (Poskiparta mfl. 2006). Kunnskap om betydningen av den motiverende samtalen er økende i dag. På engelsk kalles metoden motivational interviewing (MI). MI som metode har vist seg å være mer hensiktsmessig og effektiv enn annen rådgivning når det gjelder endring av livsstil. Metoden har mange fellestrekk med pedagogisk veiledning slik det er beskrevet på s. 363.

Konkrete studier er i hovedsak funnet ved søk i databasene Norart, Cinahl, Medline, Premiersearch (EBSCO). Søkeord har vært kombinasjoner av følgende: behavioral change, the health-belief model, life-style change, stages of change, theory of planned behavior, theory of reasoned action, eventuelt kombinert med obesity, high blodpressure og type 2-diabetes.

SØKEORD ENGELSK

NORSK

lifestyle change

endring av livsstil

health promotion

forebyggende helsearbeid

health behavio(u)r

helseatferd risikoatferd

the health belief model

helseoppfatningsmodellen

the theory of reasoned action

teorien om begrunnete handlinger

the theory of planned behavior

teorien om planlagt atferd

the integrated behavioral model

den integrerte modellen for atferdsendring

the transtheoretical model

den transteoretiske modellen endringshjulet

stages of change

faser i atferdsendring

self-efficacy

mestringsforventning

readiness for change

endringsforberedthet

LITTERATUR Ajzen, I. (1985). From intentions to action: A theory of planned behavior. I: Kuhl, J. og Beckmann, J. (red.). Actioncontrol: From cognition to behavior. Heidelberg: Springer. Ajzen, I. (1988). Attitudes, personality and behavior. Miltron Keynes: Open University Press. Ajzen, I. (1991). The theory of planned behavior. Organizational Behavior and Human Decision Processes, 50: 179–211. Al-Maskari, F. (2010). UN Cronicle online. Lifestyle diseases: An Economic Burden on the Health Services . www.un.org [lokalisert 04.04.11].

101383 GRMAT Grunnleggende sykepleie 3 110101.indb 240

Antonovsky, A. (1979). Health, stress and coping. San Francisco: Jossey-Bass. Antonovsky, A. (1987). Unraveling the mystery of health. How people manage stress and stay well. San Francisco: Jossey-Bass Antonovsky, A. (2005). Hälsans mysterium. Stockholm: Natur och Kultur. Bandura, A. (1994). Self-efficacy. I: Ramachaudran, V.S. (red.). Encyclopedia of human behavior. Bind 4. New York: Academic Press.

17.06.11 15.34

LIVSSTIL OG ENDRING AV LIVSSTIL |

Bandura, A. (1997). Self-efficacy. The exercise of control. New York: Freeman. Bandura, A. (2004). Health promotion by social cognitive means. Health Education Behavior, 31: 143–164. Bandura, A. (1986). Social foundations of thought and action. Englewood Cliffs, New Jersey: Prentice Hall. Baranowski, T., Perry, C.L., og Parcel, G.S. (2002). How individuals, environments, and health behavior interacts: social cognitive theory. In: Glanz K, Rimer BK, Viswanath K, (red) (2008). Health behavior and health education: theory, research, and practice. San Francisco: Jossey-Bass. Bartholomew, L.K., Parcel, G.S., Kok, G. og Gottlieb, N.H. (2006). Planning health promotion programs. An intervention mapping approach. San Francisco: Jossey-Bass. Bauman, A.E. (2004). Updating the evidence that physical activity is good for health: an epidemiological review 2000–2003. Journal of Science and Medicine in Sport, 7(Suppl. 1): 6–19. Becker, M.H. og Maiman, L.A. (1975). Sociobehavioral determinants of compliance with health and medical care recommendations. Medical Care, 13(1): 10–24. Beets, M.W. Pitetti, K.H. og Forlaw, L. (2007). The role of self-efficacy and referent specific social support in promoting rural adolescent girls’ physical activity. American Journal of Health Behavior, 31(3): 227–237. Blue, C. (2007). Does the theory of planned behavior identify diabetes–related cognitions for intention to be physically active and eat a healthy diet? Public Health Nursing, 24(2): 141–150. Brodkorb, E. og Rugkåsa, M. (red.) (2009). Mellom mennesker og samfunn : Sosiologi og sosialantropologi for helseog sosialprofesjonene. Oslo: Gyldendal Akademisk. Brug, J., Steenhuis, I., Assema, P.v. og Vries, H.d. (1996). The impact of a computer-tailored nutrition intervention. Preventive Medicine, 25(3): 236–242. Champion, V.L og Skinner, C.S. (2008). The health belief model. Chapter three In:. Glanz K, Rimer BK, Viswanath K. (red.) (2008). Health Behavior and Health Education. 4. utgave. San Francisco: Jossey-Bass. Clark, M. (2002). Lifestyle self-management in patients with type 2 diabetes: lifestyle intervention. Journal of Diabetes Nursing, 6(nov.–des.): 182–187. Clark, M., Hampson, S., Avery, L. og Simpson, R. (2004). Effects of a brief tailored intervention on the process and predictors of lifestyle behavior change in patients with type 2 diabetes. Psychology, Health & Medicine, 9(4): 440–449.

101383 GRMAT Grunnleggende sykepleie 3 110101.indb 241

241

Conn, V., Tripp-Reimer, T. og Maas, M.L. (2003). Older women and exercise: Theory of planned behavior beliefs. Public Health Nursing, 20(2): 153–163. Daddario, D.K. (2007). A review of the use of the health belief model for weight management. Medical Surgical Nursing, 16(6): 363–366. Dierick-van Daele, A.T.M. mfl. (2009). Nurse practitioners substituting for geeral practitioners: randomized controlled trial. Journal of Advanced Nursing. The Authors Journal compilation, 65(2): 391–401. Drevenhorn, A., Bengtson, K.I., Allen, J.K., Säljö, R. og Kjellgren, K.I. (2007). Counselling on lifestyle factors in hypertension care after training on the stages of change model. European journal of cardiovascular nursing, 6 (1):46–53. Elfhag, K. og Rössner, S. (2005). Who succeeds in maintaining weight loss? A conceptual review of factors associated with weight loss maintenance and weight regain. Obesity Review, 6(1): 67–85. Fabricatore, A.N. og Wadden, T.A. (2006). Obesity. Annual Review of Clinical Psychology, 2(1): 357–377. Finbråten, H.S. og Pettersen, S. (2009). Kunnskap er egenmakt. Sykepleien, 97(5): 60–63. Fishbein, M og Ajzen, I. (1975). Belief, attitude, intention and behavior. An introduction to theory and research. Reading, MA: Addison Wesley. Fishbein, M. (2000). The role of theory in HIV prevention. AIDS Care, 12(3): 273–278. Fishbein, M. og Yzer, M.C (2003). Using theory to design effective health behavior interventions. Communication, Theory, 13: 164–183. Folkehelseinstituttet (2010). Helsetilstanden i Norge. Rapport 2. Oslo: Folkehelseinstituttet. Folkehelseinstituttet (2009). Psykiske lidelser i Norge: Et folkehelseperspektiv. Rapport 2009: 8. Folkehelseinstituttet (2007). Sosial ulikhet i helse. En faktarapport. Rapport 1. Oslo: Folkehelseinstituttet. Folkehelseinstituttet (2006a). Hvor skadelig er røyking? Rapport 4. Oslo: Folkehelseinstituttet Folkehelseinstituttet (2006b). Sosiale risikofaktorer, psykisk helse og forebyggende arbeid. Rapport 2. Oslo: Folkehelseinstituttet. Gammersvik, Å. og Alsvåg, H. (2009). Forståelse av helsefremming i sykepleie. Nordisk Tidsskrift for Helseforskning, 5 (2): 18–29. Glanz, K., Rimer, B.K., og Viswanath, K. (red.) (2008). Health behavior and health education: theory, research, and practice. San Francisco: Jossey-Bass.

17.06.11 15.34

242 |

KAPITTEL 24

Hagestad, K. (2008). Livsstil, samfunn og helse. I: Larsen, Ø., Alvik, A, Hagestad, K. og Nylenna, M. (red.). Samfunnsmedisin. Oslo: Gyldendal Akademisk. Helsedirektoratet (2010). Forebygging av uønsket svangerskap og abort 2010–2015 – strategier for bedre seksuell helse. Oslo: Helsedirektoratet. Hauge, H. (2003) Hvordan kan samfunnsvitenskap bidra til helsefremmende arbeid? I: (Hauge, H. og Mittelmark, M. red). Helsefremmende arbeid i en brytningstid. Fra monolog til dialog. Bergen: Fagbokforlaget. Helse- og omsorgsdepartementet (2003). Strategiplan for kvinners helse 2003–2013. Oslo: Helse- og omsorgsdepartementet. Helse- og omsorgsdepartementet (2007). Barnas framtid. Nasjonal strategi for barns miljø og helse 2007–2016. Oslo: Helse- og omsorgsdepartementet. Helse- og omsorgsdepartementet (2007). Opptrappingsplan for rusfeltet 2007–2010. Oslo: Helse- og omsorgsdepartementet. Helse- og omsorgsdepartementet (2007). Handlingsplan for bedre kosthold i befolkningen 2007–2011. Oslo: Helseog omsorgsdepartementet. Helse- og omsorgsdepartementet (2010). Forslag til ny folkehelselov. Høringsnotat. Oslo: Helse- og omsorgsdepartementet. Helse- og omsorgsdepartementet (2010). Forslag til ny lov om kommunale helseog omsorgstjenester. Høringsnotat. Oslo: Helse- og omsorgsdepartementet. Holter, Ø.G., Svare H., og Egeland C. (2008). Likestilling og livskvalitet 2007. AFI-rapport nr. 1. Oslo: Nordisk Institutt for kvinne- og kjønnsforskning og Arbeidsforskningsinstituttet. Hutchison A.J., Breckon J.D. og Johnston, L.H. (2009). Physical activity behavior change interventions based on the Transtheoretical Model: a systematic review. Health Education Behavior, 36(5): 829–845 Ishikawa H., Yano E. (2008). Patient health literacy and participation in the health care process. Health Expectations 2008, 11(2): 113–122. Jallinoja, P., Pajari, P. og Absetz, P. (2008). Repertoires of lifestyle change and self-responsibility among participants in an intervention to prevent type 2 diabetes. The Authors. Journal compilation. Nordic College of Nursing Science, 22(3): 455–462. Janz, N.K. og Becker, M.H. (1984). The health belief model: a decade later. Health Education Quarterly, 11(1): 1–47.

101383 GRMAT Grunnleggende sykepleie 3 110101.indb 242

Janz, N.K., Champion, V,L.og Strecher, V.J. (2002). The health belief model. (Kapittel 3.) I: Glanz, K., Rimer, B.K, og Lewis, F.M (red.): Health behavior and health education: theory, research and practice. San Francisco: Jossey-Bass Jensen, T.B. og Johnsen T.J. (2000) Sundhetsfremme i teori og praksis. En lære-, debat- og brugsbog på grunnlag af teori og praksisbeskrivelser. Århus: Forlaget Philosophia. Juel, K., Sørensen, J. og Brønnum-Hansen, H. (2006). Risk factors and public health in Danmark. København: National Institute of Public Health. Kickbusch, I. (2001). Health literacy: addressing the health and education divide. Health Promotion International, 16, 289–297 Kim, H.K., Kim, M.J., Park, C.G., og Kim, H.O. (2009). Do the determinants of physical activity change by physical activity level? Journal of Advanced Nursing, 65(4): 836–843. Kreuter, M.W. og Skinner, C.S. (2000) Tailoring what´s in a name? Health Education Research, 15:1–4 Kroetze, W., Werkman, A. og Brug, J. (2006). A systematic review of randomized trials on the effectiveness of computer-tailored education on physical activity and dietary behaviors. Annals of Behavioral Medicine, 31: 205–223. Larsen, Ø., Alvik, A., Hagestad, K. og Nylenna, M. (2008) Samfunnsmedisin. Oslo: Gyldendal Akademisk. Lavik, N.J. og Uhde, A. (1988). Livsstil og samfunnsøkonomi. Oslo: Norges råd for anvendt samfunnsforskning, MEDLEX Norsk helseinformasjon. Lien, M. (2004). Menn og slanking – En kvalitativ studie av maskulinitet, kropp, mat og helse i møte med menn som opplever overvekt. Hovedoppgave. Oslo: Universitetet i Oslo. Lindström, J., Absetz, P., Hemiö, K., Peltomäki, P. og Peltonen M. (2010) Reducing the risk of type 2 diabetes with nutrition and physical activity – efficacy and implementation of lifestyle interventions in Finland. Public Health Nutrition. 13(6A): 993–999. Lippke, S. og Ziegelmann, J. (2008). Theory-based health behavior change: Developing, testing, and applying theories for evidence-based interventions. Applied Psychology: An International Review, 57(4): 699–716. Littell, J.H. og Girvin, H.(2002). Stages of change. A critique. Behavior Modification, 26(2): 223–73. Luszczynska, A. (2009). Changing nutrition, physical activity and body weight among student nurses and

17.06.11 15.34

LIVSSTIL OG ENDRING AV LIVSSTIL |

midwives. Effects of a planning intervention and selfefficacy beliefs. Journal of Health Psychology, 14(8): 1075–1084. Madden, S.G., Loeb, S.J. og Smith, C.A. (2008). An integrative literature review of lifestyle interventions for the prevention of type II diabetes mellitus. Journal of Clinical Nursing, 17(17): 2243–2256. Marmot, M. (2005). Social determinants of health inequalities. The Lancet, 365: 1099–1104. Milio, N. (1986). Promoting health through public policy. Ottawa: Canadian Public Health Association. Mæland, J.G. og Haugland, S. (2007). Det syke kjønn? I: Schei, B og Bakketeig, L.S. (red.). Kvinner lider – menn dør. Folkehelse i et kjønnsperspektiv. Oslo: Gyldendal Akademisk. Noar, S.M., Benac, C.N. og Harris, M.S. (2007). Does tailoring matter? Meta-analytic review of tailored print health behavior change interventions. Psychological Bulletin, 133(4): 673–93. NOU 2009: 8 Kompetanseutvikling i barnevernet. Oslo: Barne-, likestillings- og inkluderingsdepartementet. Nutbeam, D. (2000). Health literacy as a public health goal: a challenge for contemporary health education and communication strategies into the 21st Century. Health Promotion International, 15(3): 259–267. Nutbeam, D. og Kickbusch, I. (2000). Advancing health literacy: a global challenge for the 21st century. Health Promotion International, 15: 183–184. Paradis, V., Cossette, S., Frasure-Smith, N., Heppell, S. og Guertin, M.-C. (2010). The efficacy of motivational nursing intervention based on the stages of change on self-care in heart failure patients. Journal of cardiovascular Nursing, 25(2): 130–141. Paul, S. og Sneed, N.V. (2004). Strategies for behavior change in patients with heart failure. American Journal of Critical Care, 13(4): 305–313. Pedersen, P.V., Kjøller, M., Ekholm, O., Grønbæk, M. og Curtis, T. (2009). Readiness to change level of physical activity in leisure time among physically inactive Danish adults. Scandinavian Journal of Public Health, 37(8): 785–792. Poskiparta, M., Kasila, K.,og Kiuru, P. (2006). Dietary and physical activity counselling on Type 2 diabetes and impaired glucose tolerance by physicians and nurses in primary health care in Finland.Scandinavian Journal of Primary Health Care, 24: 206–210. Prochaska, J.O. (2006). Moving beyond the transtheoretical model. Addiction, 101(6): 768–74.

101383 GRMAT Grunnleggende sykepleie 3 110101.indb 243

243

Prochaska, J.O. og DiClemente, C.C. (1984). The transtheoretical approach. Crossing traditional boundaries of therapy. Homewood, Illinois: Dow Jones-Irwin. Prochaska J.O., Norcross J.C. og DiClemente, C.C. (1994). Changing for good: the revolutionary program that explains the six stages of change and teaches you how to free yourself from bad habits. New York: W. Morrow. Prochaska J.O., Redding C.A,. og Evers, K.E. (2008). The transtheoretical model and stages of change. I: Glanz, K., Rimer, B.K., Viswanath, K. (red.). Health behavior and health education: theory, research, and practice. San Francisco: Jossey-Bass. Raines, J.W. (2002). The silent killer. Health Care on the Internet, 6(1–2): 69–78. Reinar, L.M. (2009). Overvektige trengte mye støtte for å endre livsstil. Sykepleien Forskning, 4(3): 226–227. Riebe, D. mfl. (2005). Physical activity, physical function, and stages of change in older adults. American Journal of Health Behavior, 29(1): 70–80. Roos, G og Wandel, M. (2004). Menn og mat. Menn, yrkesgruppe og helselivsstil: En kvalitativ studie. Prosjektnotat nr. 1. Oslo: SIFO. Rosenstock, I.M. (1990). The health belief model: explaining health behavior through expectancies. I: Glanz, K., Lewis, F.M. og Rimer, B.K. (red.). Health behavior and health education: theory, research, and practice. San Francisco: Jossey-Bass. Salazar, M.K. (1991). Comparison of four behavioral theories. A literature review. AAOHN Journal, 39(3):128–135. Schei, B. og Bakketeig, L.S. (2007). Kvinner lider – menn dør. Folkehelse i et kjønnsperspektiv. Oslo: Gyldendal Akademisk. Schwarzer, R. og Jerusalem, M. (1995). Generalized self-efficacy scale. I: Weinman, J., Wright, S. og Johnston, M. (red.). Measures in health psychology: A user’s portfolio. Causal and control beliefs. Windsor, UK: NFER-NELSON. Schwarzer, R. og Jerusalem, M. (2004). General self-efficacy scale. I: Salek, S. (red.). Compendium of quality of life instruments. Cardiff, Wales: Cardiff University. Shillitoe, R.W. og Christie, M.J. (1989). Determinants of self-care: The health belief model. Holistic Medicine, 4(1): 3–17. Singleton, K. og Krause, E.M.S. (2009). Understanding of cultural and linguistic barriers to health literacy. Online Journal of Issues in Nursing, 14(3). Skinner, C.S., Strecher, V.J. og Hospers, H. (1994). Physicians’ recommendations for mammography: do tailored messages make a difference? American Journal of Public Health, 84(1): 43–49.

17.06.11 15.34

244 |

KAPITTEL 24

Skinner, C.S., Campbell, M.K., Rimer, B.K., Curry, S., og Prochaska, J.O. (1999). How effective is tailored print communication? Annals of Behavioral Medicine, 21: 290–298. Sosial- og helsedirektoratet (2005). Sosioøkonomiske ulikheter i helse, teorier og forklaringer. Oslo: Sosial- og helsedirektoratet. Statens råd for ernæring og fysisk aktivitet (1999). Norkost 1997. Landsomfattende kostholdsundersøkelse blant menn og kvinner i alderen 16–79 år. Oslo: Helsedirektoratet.Statens institutt for rusmiddelforskning (2009). Bruk av alkohol blant kvinner. Data fra ulike surveyundersøkelser. SIRUS-Rapport nr. 4/2009. Oslo: Statens institutt for rusmiddelforskning. Statistisk sentralbyrå (2008). Levekårsundersøkelsen 2008. Helse, omsorg og sosial kontakt. Oslo: Statistisk sentralbyrå. Stenaasen, O. og Sletta, O. (1996). Gruppeprosesser. Læring og samarbeid i grupper. Oslo: Universitetsforlaget. St.meld. nr. 16 (2002–2003) Resept for et sunnere Norge. Oslo: Helse- og omsorgsdepartementet. St.meld. nr. 14 (2007–2008) Dataspill. Oslo: Kulturdepartementet. St.meld. nr. 37 (2007–2008) Straff som virker – mindre kriminalitet – tryggere samfunn (kriminalomsorgsmelding). Oslo: Justis- og politidepartementet. St.meld. nr. 8 (2008–2009) Om menn, mannsroller og likestilling. Oslo: Barne-, likestillings- og inkluderingsdepartementet. St.meld. nr. 20 (2006–2007) Nasjonal strategi for å utjevne sosiale helseforskjeller. Oslo: Helse- og omsorgsdepartementet. St.meld. nr. 25 (2005–2006) Mestring, muligheter og mening. Oslo: Helse- og omsorgsdepartementet. St.meld. nr. 47 (2008–2009) Samhandlingsreformen. Rett behandling – på rett sted – til rett tid. Oslo: Helse- og omsorgsdepartementet. St.meld. nr. 39 (2006–2007) Frivillighet for alle. Oslo: Kulturog kirkedepartementet. Thomas, P. (2008). Giving dietary advice. Practice Nursing, 19(12): 602, 604–606. Thomas, S.L., Hyde, J., Karunaratne, A., Kausman, R. og Komesaroff, P.A. (2008). «They all work … when you stick to them»: a qualitative investigation of dieting, weight loss, and physical exercise in obese individuals. Nutrition Journal, 7(34). Vincent, D. (2009). Culturally tailored education to promote lifestyle change in Mexican Americans with type 2 diabetes. Journal of the American Academy of Nurse Practitioners, 21(9): 520–529. Whittemore, R. (2000a). A coaching intervention to integrate lifestyle change in adults with non-insulin dependent

101383 GRMAT Grunnleggende sykepleie 3 110101.indb 244

diabetes mellitus. Upublisert doktoravhandling. Boston: Boston College Chesnut Hill. Whittemore, R. (2000b). Strategies to facilitate lifestyle change associated with diabetes mellitus. Journal of Nursing Scholarship, 32(3): 225–232. Whittemore, R., Chase, S.A., Mandle, C.L. og Roy, C. (2001). The content, integrity, and efficacy of a nurse coaching intervention in type 2 diabetes. Diabetes Educator, 27(6): 887–898. Whittemore, R., Chase, S.A. Mandle, C.L. og Roy, C. (2002). Lifestyle change in type 2 diabetes: a process model. Nursing Research, 51(1): 18–25. Whittemore, R., Sullivan, A. og Bak, P.S. (2003a). Working within boundaries: a patient-centered approach to lifestyle change. Diabetes Educator, 29(1): 69–74. Whittemore, R,, Bak, P.S., Melkus, G.D. og Grey, M. (2003b). Promoting lifestyle change in the prevention and management of type 2 diabetes. Journal of The American Academy of Nurse Practitioners, 15(9): 341–349. Whittemore, R. mfl. (2009). Translating the diabetes prevention program to primary care: A pilot study. Nursing Research, 58(1): 2–12. WHO (1986). Charter for Health Promotion. Lastet ned fra www.who.int/healthpromotion/conferences/previous/ ottawa/en/ (06.04.2010) WHO (2008). CSDH Final Report: closing the gap in a generation: health equity through action on the social determinants of health. Commission on Social Determinants of Health, Genève: World Health Organization. WHO (2009a). Women and health. Today’s evidence, Tomorrow’s agenda. Genève: World Health Organization. WHO (2009b). Sixty-second world health assembly 22 May: Reducing health inequities through action on the social determinants of health. Genève: World Health Organization. WHO (2009c). The world health report 2008: primary health care – now more than ever. Genève: World Health Organization. Williams, M.V., Davis, T.C., Parker, R.M. og Weiss, B.D. (2002). The role of health literacy in patient’–physician communication. Family Medicine, 34(5): 383–389. Wing, R.R. og Phelan, S. (2005). Long-term weight loss maintenance. American Journal of Clinical Nutrition, 82(1): 222–225. Wing, R.R., Voorhees, C.C. og Hill, D.R. (2000). Supplementary issue: Maintenance of behavior change in cardiorespiratory risk reduction. Health Psychology, 19(Suppl. I): 1–91. Aarø, L.E., Wold, B., Kannas, L. og Rimpelä, M. (1986). Health behavior in schoolchildren: a WHO cross-national survey. Bergen: Universitetet i Bergen.

17.06.11 15.34

Læreverket består av 3 bind og en digital arbeidsbok på det felles nettstedet www.gyldendal.no/grunnleggende-sykepleie

GRUNNLEGGENDE SYKEPLEIE Bind 3

Digital arbeidsbok

www.gyldendal.no/grunnleggende-sykepleie

• test deg selv med interaktive oppgaver til alle kapitler • praksisnære eksempler som kobler teori og praksis • få svar med en gang og følg din egen framdrift

Få tilgang i tre år ved å benytte verdikupongen som følger med ved kjøp av bokpakken, eller kjøp tilgang på nettstedet.

3SYKEPLEIE

Bind

Kristoffersen • Skaug • Nortvedt (red.)

Grunnleggende sykepleie er et basisverk for sykepleierutdanningen.

GRUNNLEGGENDE

Pasientfenomener og livsutfordringer • Nina Jahren Kristoffersen • Finn Nortvedt • Eli-Anne Skaug (red.)