Miljøbehandling by Gyldendal Norsk Forlag

miljøbehandling

– en atferdsanalytisk tilnærming

1. utgave, 1.opplag 2013

ISBN 978-82-05-44862-9

Omslagsfoto: © Martin Barraud / Getty Images

Omslagsdesign: Gyldendal Akademisk

Layout: Laboremus Oslo AS

Sats: Laboremus Oslo AS Brødtekst: Minion Pro 10/14,5 pkt

Papir: 90 g Amber Graphic

Trykk: Dimograf, Polen 2013

Alle henvendelser om boken kan rettes til Gyldendal Akademisk

Postboks 6730 St. Olavs plass 0130 Oslo

www.gyldendal.no/akademisk akademisk@gyldendal.no

Det må ikke kopieres fra denne boken i strid med åndsverkloven eller avtaler om kopiering inngått med KOPINOR, interesseorgan for rettighetshavere til åndsverk. Kopiering i strid med lov eller avtale kan medføre erstatningsansvar og inndragning, og kan straffes med bøter eller fengsel.

Alle Gyldendals bøker er produsert i miljøsertifiserte trykkerier. Se www.gyldendal.no/miljo

Forord

Med «behandling» menes ofte individuell behandling der en pasient har samtaler med en terapeut. Samtidig skjer mye atferdsendring, og dermed «behandling», i privat regi: Vi endrer atferd på egen hånd, eller får hjelp til det, enten vi har bedt om det eller ikke. Vi kan også hjelpe andre, enten de har bedt om det eller ikke. Vi kan si at miljøbehandling er en mellomting av «kontorbehandling» og dagligdags atferdsendring.

Kontorbehandling er bra til mye, men mest til atferdsendring som kan skje ut fra samtaler på et kontor: Pasienten kan ha lite hensiktsmessige sosiale væremåter som viser seg overfor en terapeut. Slike væremåter kan i prinsippet endres innenfor en slik ramme, det vil si at pasienten lærer å forholde seg til terapeuten på en bedre måte. Hvis pasienten har ressurser, og kanskje «flaks», kan pasienten til og med generalisere, eller overføre, endringene til livet ellers. Pasienten kan også ha lite hensiktsmessige oppfatninger, eller «regler», om hvordan pasienten selv, og verden, fungerer. Også dette kan bearbeides i samtaler på et kontor. Hvis pasienten er flink, eller heldig, kan han eller hun ha nytte av endrede oppfatninger i livet utenfor kontoret. I det hele tatt kan kontorbehandling være egnet til å behandle væremåter som kommer fram på et kontor. Men slik er det ikke med all atferd. Derfor suppleres en del kontorbehandling med hjemmeøvelser, som ikke alle klarer å gjøre på egen hånd. I det hele tatt stiller samtalebehandling store krav til innsikt i egne problemer, og til motivasjon og egenledelse. Derfor er kontorbehandling neppe for alle.

Noen trenger at personer i omgivelsene arbeider systematisk for at de skal endre atferd. Dette gjelder mange klientgrupper, som barn, mennesker med utviklingshemning og ressurssvake personer med problematferd, ressurssvake personer innenfor kriminalomsorgen, langtidspasienter eller «gjengangere» i psykiatrien, personer med store rusproblemer og andre som ikke mestrer livet helt. «Personer i omgivelsene» kan være omsorgspersoner, men oftere er det personalet innenfor kommunale tilbud, på institusjoner eller på sykehus. Den direkte behandlingen utføres av de som har daglig kontakt med personen. Som regel får de veiledning til dette. Det er det som i korthet er miljøbehandling, og som boken handler om.

De som får miljøbehandling, får behandling for noe. I boken kalles dette som regel «problematferd». Det er et svært vidt begrep, og betyr bare at atferden er problematisk på en eller annen måte. Det kan være «enkle» væremåter som vold, selvskading, ødeleggelser og protester mot nødvendige aktiviteter og oppgaver. Det kan også være (1) angst, (2) unngåelse i form av fobier, (3) tvangshandlinger, (4) tourette, (5) uoppmerksomhet, hyperaktivitet og impulsivitet som inngår i ADHD, (6) rus, (7) stemningslidelser i form av depresjon, mani og svingninger mellom disse, (8) unngåelse, avhengighet, utagering og ustabilitet som kan være en del av en personlighetsforstyrrelse, og andre tilstander som kan utgjøre en psykisk lidelse. Ikke bare «enkle» væremåter kan altså være grunnlag for å snakke om problematferd.

Behandling av problematferd framstilles ofte som metoder som er nokså spesifikke for ulike typer problematferd. Som andre atferdsanalytikere har jeg en annen tilnærming: I stedet for å ta for meg «ett og ett problem», tar jeg for meg ulike hovedtilnærminger til behandling av problematferd generelt. Uansett hvilken «enkel» problematferd, eller psykisk lidelse, det er tale om, virker samme metode ofte overfor et bredt spekter av problematferder. To av psykologiens viktigste prinsipper er (1) forsterkning, eller «belønning», av atferd som vi vil ha mer av, og (2) tilvenning til ubehag, slik at de ikke lenger unngås. Et annet viktig prinsipp er å komme personen i møte, og dermed svekke grunnlaget for at personen viser problematferd. For å kunne bruke metoder riktig er det viktig å forstå årsaker til problematferd, og å skreddersy individuelle løsninger ut fra dette. Når det er vanskelig å finne årsaker, eller å gjøre noe med dem, har vi standardmetoder, som langt på vei er å forsterke ønsket atferd, ikke minst gjennom

såkalte atferdsavtaler. I sjeldnere tilfeller er det restriksjoner som noen ganger kan fungere som straff enten vi vil det eller ikke.

Boken spenner vidt. De to første kapitlene sier noe om hva miljøbehandling går ut på, og om grunnlaget for atferds analyse, som boken bygger på. Særlig kapittel 3, som tar for seg hvordan vi kan finne årsaker til problematferd, forklarer en del grunnbegreper og -prinsipper. Kapitlene 4–7 er rene metodekapitler som gjennomgår ulike typer løsninger, med mange eksempler. Kapittel 8 ser på hvordan vi kan utnytte kunnskap fra samtalebehandling i miljøbehandling, og er et forsøk på å utvide perspektivet fra det rent metodiske. Kapittel 9 handler om forebygging, mens kapittel 10 tar for seg noe som kan skje, nemlig at behandling ikke virker som den skal, og at det kan være fruktbart å akseptere en slik situasjon. Kapittel 11 dreier seg om opplæring i ferdigheter, som er viktig i seg selv, og for å gi personen alternativer til problematferd. Kapittel 12 er om noe som atferdsanalytikere har fokusert lite på: Betydningen av gode relasjoner mellom de som utfører, og de som får, behandling, og hvordan relasjoner kan forbedres. Kapittel 13 handler om hvordan vi kan komme fram til gode mål for behandling, og delvis for opplæring, mens kapittel 14 ser på hvordan vi kan evaluere om behandling virker. Endelig tar kapittel 15 for seg etikk og lovlighet. Der har jeg noen «brannfakler» om hva vi kan gjøre når det ikke er klar hjemmel for bruk av tvang som virker helt nødvendig. Jeg anbefaler at boken leses i sin helhet. Noen kapitler kan langt på vei leses hver for seg, mens særlig kapitlene 3–7 henger mye sammen.

For å gjøre teksten mer flytende er jeg forsiktig med litteraturhenvisninger i teksten. Men jeg går god for at boken har et solid faglig grunnlag. Ellers er det lett å søke seg fram til litteratur. Noen sekvenser i boken sammenfaller med «eMAAs atferdsskole» på emaa.no, men boken er selvfølgelig langt bredere. Alt i alt har jeg lagt stor vekt på å få til en enkel og praktisk framstilling av et komplisert felt.

Takk

Jeg vil først og fremst takke forlagskonsulent Nikolai Fjeld hos Gyldendal

Akademisk, som kontaktet meg og hadde ideen til boken. Etter dette hadde vi nyttige diskusjoner om form og innhold, før skrivingen kom i gang. Da utkastet til manus var ferdig, kom han med nyttige kommentarer. Han var også veldig positiv og støttende gjennom hele prosessen. Takk også til Bjørn Roar Vagle for grundig gjennomlesing av manuset, og særlig for å påpeke behovet for eksempler noen steder. Endelig takker jeg Jørn Kroken for kompetente kommentarer til kapittel 15.

Hamar/Sandnes februar 2013

Børge Holden

Innhold

Del 1: Grunnleggende opplæring ......................................................

Om behovet for opplæring .........................................................

Innlæring av nye ferdigheter ........................................................

Reaksjoner på gode og dårlige forsøk, og på problematferd i opplæringen ....

Ulike former for direkte hjelp: Visuelle, manuelle og språklige «prompts».

.............................................................................

Overføring av nye ferdigheter til andre situasjoner: Generalisering ............

Problemer som kan oppstå

Evaluering av opplæring .............................................................

Del 2: Presisjonsopplæring: En måte å forbedre halvgode ferdigheter på

Det spesielle ved presisjonsopplæring (PO) sammenlignet med annen

.........................................................................

Når er det lovlig å bruke tvang, særlig for personer med utviklingshemning?

Når kan vi bruke tvang mot andre personer, og når kapittel 9 uansett ikke gjelder?

Hva

Miljøbehandling