Undersøkelser ved sykdom

SKRIVEOPPGAVE

FLERVALGSOPPGAVE

FERDIG/LEVERT

FASIT

SKRIV UT

SELVSENSOR

Galt svar.

Forsøk igjen.

SENSOR

Undersøkelser ved sykdom beskriver en mengde undersøkelser som står til rådighet som supplement til den kliniske undersøkelsen av pasienten. Oppbyggingen av boka er spesiell fordi den både fokuserer på hver enkelt undersøkelse, og samtidig gir en samlet beskrivelse av hvordan de ulike undersøkelser brukes ved utredning av sykdom.

Forfatterne av de ulike kapitler er spesialister fra en rekke kliniske og medisinske fagfelt. Det er lagt vekt på at boka skal formidle fagstoffet på en variert og engasjerende måte, godt tilpasset sykepleieutdanningen. Den er også aktuell for andre helsefaglige utdanninger, samt for medisin.

Boka er delt i to hoveddeler. Del 1 består av ni kapitler der ulike analyser og undersøkelser blir beskrevet. Hvert kapittel tar for seg undersøkelser innen et medisinsk fagområde. Del 2 omhandler utredning av sykdom i kroppens ulike organsystemer, og belyser undersøkelsene fra en klinisk side. Hvilke undersøkelser fra bokas første del vil en erfaren kliniker bruke for å stille en best mulig og sikker diagnose?

Undersøkelser ved sykdom inngår i kunnskapspakken 37˚C, som består av fem lærebøker i de naturvitenskapelige fagene for sykepleieutdanningen, og som har et felles nettsted: www.gyldendal.no/37grader. Hver bok har et eget individuelt tilpasset nettsted som fungerer som en digital arbeidsbok for studentene. Selv om de fem bøkene utvikles som en helhet, er konseptet fleksibelt, og de enkelte bøkene kan brukes uavhengig av de andre bøkene i serien.

GÅ VIDERE

Korrekt.

Kontrollér fasit.

LYD

Undersøkelser ved sykdom

PRØV IGJEN

37 ˚C – en fleksibel kunnskapspakke i naturvitenskapelige fag beregnet på morgendagens helsepersonell!

Oddvar Stokke og Tor-Arne Hagve (red.)

Ikoner brukt på www.gyldendal.no/37grader

Ikoner brukt i kunnskapspakken

VIKTIG

FARE

KASUISTIKK

REFLEKSJONSOPPGAVE

DEFINISJON

Oddvar Stokke og Tor-Arne Hagve (red.)

Undersøkelser ved sykdom Inkludert fri tilgang til

Digital arbeidsbok på nett: www.gyldendal.no/37grader.

VERDIKUPONG

Personlig kode på baksiden av denne kupongen gir gratis tilgang til digital arbeidsbok på nettstedet www.gyldendal.no/37grader

Digital Arbeidsbok i ett år!

Verdikupong følger med boka

GÅ TIL

SE

ORDFORKLARING

0000 100204 37C Und#45A7D7.book Page 2 Thursday, April 15, 2010 12:08 PM

0000 100204 37C Und#45A7D7.book Page 3 Thursday, April 15, 2010 12:08 PM

Oddvar Stokke og Tor-Arne Hagve (red.)

Undersøkelser ved sykdom

0000 100204 37C Und#45A7D7.book Page 4 Thursday, April 15, 2010 12:08 PM

© Gyldendal Norsk Forlag AS 2010 1. utgave, 1. opplag 2010 ISBN 978-82-05-32366-7 Omslagsfoto: Image Source Omslagsdesign: Melkeveien Layout: Melkeveien Kapitteloppslag og alle øvrige tegninger: Deborah Maizels Foto: Azel El-Mrhari Pettersen/Peter Gaustad/Oslo Universitetssykehus, Rikshospitalet: 3.1, 3.3, 3.4, 3.5 Bjørn I. Bertelsen/Haukeland Universitetssykehus: 4.5, 4.6, 4.7, 4.11, 4.12 Brian J. Jolley/Flickr:2.3 Erik Fosse/Oslo Universitetssykehus, Rikshospitalet: 7.1, 7.2, 7.3 Franz Gruber/Universitetet i Tromsø: 11.5 Gunnar Moritz-Olsen/Akershus universitetssykehus: 10.6, 10.7 Jarl Å. Jakobsen/Oslo Universitetssykehus, Rikshospitalet: 8.1–8.16 Kat Masback/Flickr: 5.5 Oddvar Stokke: 5.2 Richard Wintle/Flickr: 5.4 Rikshospitalet: 12.2, 13.1–13.5 Svend Aakhus/Oslo Universitetssykehus: 10.4, 10.5 Tomas Mikal Lind Eagan/Haukeland Universitetssykehus: 12.1, 12.3, 12.4 Torbjørn Omland/Akershus Universitetssykehus: 10.1, 10.2, 10.3 Trond Ganes/Oslo Universitetssykehus, Rikshospitalet: 6.7, 6.8, 6.9 Sats: Laboremus Oslo AS Brødtekst: Minion 10/12,5 pkt Papir: 90 g Rapido Silk Trykk: AIT Otta AS, 2010 Alle henvendelser om boka kan rettes til Gyldendal Akademisk Postboks 6730 St. Olavs plass 0130 Oslo www.gyldendal.no/akademisk akademisk@gyldendal.no Det må ikke kopieres fra denne boka i strid med åndsverkloven eller avtaler om kopiering inngått med KOPINOR, interesseorgan for rettighetshavere til åndsverk. Kopiering i strid med lov eller avtale kan medføre erstatningsansvar og inndragning, og kan straffes med bøter eller fengsel.

0000 100204 37C Und#45A7D7.book Page 5 Thursday, April 15, 2010 12:08 PM

Ideen bak kunnskapspakken 37 °C 37 ºC er en kunnskapspakke i medisinske og naturvitenskapelige fag beregnet på bachelorutdanningen i sykepleie. Den kommer til å bestå av fem enkeltstående bøker med et felles nettsted. Undersøkelser ved sykdom av Oddvar Stokke og Tor-Arne Hagve (red.) inngår i 37 °C-serien. Boka egner seg også for medisin og andre helsefag.

Hvorfor 37 ºC? Kunnskapspakken har fått tittelen 37 °C, fordi Celsius’ temperaturskala er en av de mest velkjente naturvitenskapelige måleskalaer vi har når det gjelder kroppsfunksjoner, og fordi den finstilte reguleringen av kroppstemperaturen fungerer som et eksempel på kroppens enorme tilpasningsevne. Hvis påkjenningene blir større enn det tilpasningsmekanismene kan mestre, blir vi syke. Ofte greier kroppen å reparere sykdom selv, men andre ganger trenger den hjelp utenfra – den trenger behandling. Det vil du lære om blant annet i sykdomslæren, mikrobiologien, legemiddellæren og i boka om undersøkelser ved sykdom.

Viktige trekk ved kunnskapspakken Hver av de fem bøkene kan brukes enkeltvis, men de er samtidig laget slik at de utgjør en helhet. Til sammen dekker bøkene pensumkravene til bachelorgraden i sykepleie innenfor fagområdene anatomi og fysiologi, sykdomslære, farmakologi og medisinsk mikrobiologi (Rammeplan 2008). I tillegg inneholder serien boka Undersøkelser ved sykdom som kan brukes av sykepleiere, medisinere og annet helsepersonell.

Hver bok har sitt eget område på nettstedet, som både supplerer boka og har interaktive oppgaver.

En kunnskapspakke tilpasset morgendagens krav Underveis har forlaget hatt samtaler med både studenter og lærere ved mange utdanningssteder for sykepleiere her i landet. Sammen kom vi tidlig fram til følgende prinsipper, som ligger til grunn både for bøkene og nettsidene: • Kunnskapspakken har en helhetlig og gjenkjennelig organisering, strukturering og pedagogisk tenkning.

• Presentasjonen av stoffet er lagt opp slik at du allerede som student kan få en klar forståelse av sammenhengene mellom de ulike fagene og den interne sammenhengen i et fagområde (for eksempel sammenhengene mellom normalfysiologi og sykdomsutvikling og sammenhengene mellom sykdomsprosesser, uavhengig av hvor i kroppen en sykdom rammer).

• Stoffet er relevant for sykepleie og skal være meningsfullt for deg underveis i dine teoretiske og praktiske studier, både med hensyn til utvalg og dybde.

• Bøkene og nettstedet er rikt illustrert, og illustrasjonene skal både forklare komplisert stoff og generelt forsterke og belyse det faglige innholdet.

• Stoffet er forsøkt presentert slik at du blir nysgjerrig etter å få vite mer, og dermed motivert til å bruke bøkene og nettsidene aktivt og til å søke i annen litteratur som presenteres i bøkene og på nettstedet.

• Nettstedet som er tilknyttet bøkene, gir deg hjelp til å se hva du har fått god kunnskap om og hva du bør studere mer.

Sammenheng og helhet skaper økt forståelse På bøkenes omslag er det en farget lenke, som er spesiell for hver bok. Lenken symboliserer den faglige koplingen mellom bøkene.

Lenkene brukes også i teksten for å vise viktige sammenhenger mellom de ulike fagområdene. På nettstedet brukes lenkene på samme måte og for å vise til stoff i bøkene.

Bøkene er delt inn i hovedbolker. De fleste bøkene åpner med en generell, overordnet innføring i fagområdet. Deretter følger kapitler som er inndelt etter kroppens organer, og fagstoffet i disse kapitlene bygger på kunnskapen som er presentert tidligere i den enkelte bok.

Teksten i kapitlene er organisert med tydelige tittelnivåer som gjør at du raskt får oversikt over innholdet. Bruken av ikoner skal lede oppmerksomheten din mot spesielt viktige faktorer i teksten. Ikoner er også brukt på nettstedet. Forklaring på ikonene finner du på omslagets innbrett i hver av bøkene.

I bøkene brukes medisinsk terminologi, som i stor grad består av ord som har latinsk og gresk opphav. Mye av terminologien virker nok fremmedartet når du begynner i utdanningen, men er like fullt nødvendig å lære i løpet av studiet. Den kan læres ved pugging, men er langt lettere å lære hvis du underveis i studiene

0000 100204 37C Und#45A7D7.book Page 6 Thursday, April 15, 2010 12:08 PM

6

IDEEN BAK KUNNSKAPSPAKKEN 37 °C

legger vekt på å forstå de enkelte elementene et ord består av.

Etter hvert vil du da få en kunnskapsbase som gjør deg i stand til å resonnere deg fram til betydningen av nye ord du møter i lærebøker og i praktiske studier. For å tilrettelegge for slik læring har vi i de enkelte kapitlene gitt ordforklaringer, symbolisert ved en nøkkel. Nøkkelen er et symbol for at vi «låser opp» ord og uttrykk, og du finner forklaringen nederst på samme side som nøkkelen. Alle ord som er forklart, er dessuten presentert samlet i en oversikt bak i boka. På nettstedet vil du finne en ordliste

over de faguttrykkene som er forklart i hver enkelt bok, og når alle bøkene er ferdige, vil du her finne en samlet ordliste for alle de fem bøkene.

Det interaktive nettstedet www.gyldendal.no/37grader er interaktivt, personlig, pedagogisk, klinisk vinklet, eksamensorientert og tett bundet sammen med bøkene. Test deg selv der!

0000 100204 37C Und#45A7D7.book Page 7 Thursday, April 15, 2010 12:08 PM

Forord Undersøkelser ved sykdom er den tredje boka av i alt 5 som lanseres i kunnskapspakken 37 ˚C. Oppbyggingen av denne boka er spesiell fordi den både fokuserer på hver enkelt analyse og undersøkelse, og samtidig gir en samlet beskrivelse av hvordan disse brukes ved utredning av ulike sykdommer.

Utgangspunktet for all diagnostikk av sykdom er sykehistorien (anamnesen) og de kliniske funnene. I tillegg kan moderne medisin by på en mengde avanserte undersøkelser, alt etter hvilken sykdomskategori og problemstilling en har å gjøre med. Det er slike tilleggsundersøkelser som er beskrevet i boka. Spesialister fra en rekke kliniske- og laboratoriemedisinske fagfelt har deltatt som forfattere. Så vel faglig som pedagogisk har det vært en spennende prosess, med mange diskusjoner mellom forfattere, fagredaktører, fagkonsulenter, studenter og forlagets representanter.

Boka er delt i to hoveddeler. Del 1 består av ni kapitler der de ulike undersøkelsene blir gjennomgått. Hvert kapittel representerer et medisinsk fagområde. Her redegjøres det for hva hver enkelt undersøkelse går ut på, samt hvordan og når den skal brukes (indikasjonsstilling). Hvilke forberedelser av pasienten kreves?

Gjør det vondt? Hva kan undersøkelsen gi svar på (tolkning)?

Del 2 omhandler utredning av sykdom i kroppens ulike organsystemer, og belyser undersøkelsene fra en klinisk side. Hvilke undersøkelser fra bokas første del vil en erfaren kliniker bruke for å diagnostisere hjerte- og karsykdommer?

De to delene av boka er ment å skulle utfylle hverandre. Dels beskrives selve undersøkelsene, og dels hvordan de brukes i den kliniske diagnostikken.

Boka er primært skrevet for sykepleiestudenter og sykepleiere.

Den er imidlertid relevant også for andre grupper helsepersonell.

Vi mener at den vil dekke et behov i utdanning og praksis.

Vi er takknemlige overfor alle som har bidratt til produksjonen av boka. I første rekke gjelder dette alle forfatterne som har deltatt, og som har nedlagt et stort arbeid. Vi takker også dyktige medarbeidere i Gyldendal Akademisk – Bjørg Foss, Ragnhild Høisæth, Hallbjørg Almås, Ida Myhre-Nielsen, Ellen Semb og Astrid Rangnes Bråten.

Vi vil også takke Debbie Maizels for utarbeidelse av flotte og instruktive figurer.

Oddvar Stokke og Tor-Arne Hagve

0000 100204 37C Und#45A7D7.book Page 8 Thursday, April 15, 2010 12:08 PM

Bidragsytere Redaktører Tor-Arne Hagve (f. 1953) er spesialist i medisinsk biokjemi, overlege ved Laboratoriemedisinsk senter, Akershus Universitetssykehus og professor II ved Universitetet i Oslo. Hans hovedinteresse innen medisinsk biokjemi er analytisk hematologi, lipidstoffstoffskiftet og anemidiagnostikk. Forskningsinteressen har i alle år vært fokusert på reguleringsmekanismer for omsetning av lange flerumettede fettsyrer. Han har hatt flere gjesteforskeropphold i USA og Frankrike. Han har i en årrekke vært involvert i publisering av lærebøker og tidsskrifter og har de siste ti årene vært redaktør for «Scandinavian Journal of Clinical and Laboratory Investigation». Han har bred erfaring i undervisning av leger, sykepleiere og bioingeniører, både i grunnutdanningen og i etter- og videreutdanning. I tillegg til å være en av redaktørene for Undersøkelser ved sykdom er Tor-Arne Hagve medforfatter på kapittel 11 «Blodsykdommer».

Oddvar Stokke (f. 1937) var professor i klinisk biokjemi ved Institutt for klinisk biokjemi, Universitetet i Oslo fra 1979 til 2007, senere har han vært pensjonist. Han var avdelingssjef ved Avdeling for medisinsk biokjemi, Rikshospitalet fra 1979 til 2004.

Hovedinteressen har vært biokjemisk og genetisk diagnostikk av medfødte stoffskiftesykdommer, med oppbygging av et diagnostisk senter for Norge ved Rikshospitalet. I mange år har han vært faglig ansvarlig for læreboka «Klinisk biokjemi og fysiologi». I 18 år var han hovedredaktør for tidsskriftet «Scandinavian Journal of Clinical and Laboratory Investigation». I tillegg til å være en av redaktørene for Undersøkelser ved sykdom er Oddvar Stokke forfatter av kapitlene 1 «Medisinsk-biokjemiske undersøkelser» og 5 «Genteknologiske undersøkelser».

Forfattere Jens Petter Berg (f. 1960) er spesialist i medisinsk biokjemi og arbeider som professor I i medisinsk biokjemi ved Universitetet i Oslo og overlege ved Avdeling for medisinsk biokjemi, Oslo universitetssykehus Ullevål. Hans arbeidsoppgaver er knyttet til forskning, undervisning og utvikling av analyser forbundet med endokrine sykdommer. Hans forskningsinteresser er innen diabetiske senkomplikasjoner, metabolisme og genetiske årsaker til hormonsykdommer. Han har bred erfaring i undervisning av studenter og etterutdanning av leger. Jens Petter Berg er forfatter av kapittel 16 «Endokrine sykdommer».

Anne Kjørsvik Bertelsen (f.1969) er spesialist i nevrologi og har medisinsk doktorgrad fra Universitetet i Bergen. Hun arbeidet noen år som overlege ved Nevrologisk avdeling, Haukeland Universitetssykehus, før hun begynte i privatpraksis ved Aleris Sykehus og medisinske senter i Bergen i 2009. Hennes kliniske hovedinteresse er utredning og behandling av ulike kroniske nevropatiske smertetilstander og hodepine. Forskningsinteressen har hovedsaklig vært konsentrert om kartlegging og forståelse av de patofysiologiske mekanismene som er involvert ved ulike kroniske smertetilstander. Anne Kjørsvik Bertelsen er forfatter av kapittel 15 «Sykdommer i nervesystemet».

Bjørn I. Bertelsen (f. 1960) er overlege og spesialist i patologi. Han arbeider ved Avdeling for Patologi, Gades Institutt, Haukeland Universitetssykehus. Hovedarbeidsområdet er mikroskopisk diagnostikk av gynekologisk kreft. Bjørn I. Bertelsen er forfatter av kapittel 4 «Patologisk-anatomiske undersøkelser».

Tomas Mikal Lind Eagan (f. 1969) er lege i spesialisering i lungesykdommer, og jobber ved infeksjonsseksjonen, medisinsk avdeling på Haukeland Universitetssykehus. Han har hatt et postdoc-opphold ved fysiologidivisjonen, medisinsk avdeling, University of California, San Diego. Faglig hovedinteresse er lunge- og infeksjonssykdommer, mens forskningen er rettet inn mot obstruktive lungesykdommer og spesielt betydningen av infeksjon og inflammasjon hos pasienter med KOLS. Tomas Mikal Lind Eagan er medforfatter på kapittel 6 «Fysiologiske undersøkelser» og forfatter av kapittel 12 «Lungesykdommer».

Erik Fosse (f. 1950) er spesialist i generell kirurgi og thoraxkirurgi, og er professor i kirurgi ved Universitetet i Oslo. Han er leder for Intervensjonssenteret ved Rikshospitalet som driver forskning og utvikling av nye behandlingsmetoder, blant annet endoskopiske metoder. I tillegg til utvikling av ny teknologi og behandling driver senteret forskning på organisasjon og økonomi i forbindelse med innføring av nye behandlingsmetoder. Erik Fosse er forfatter av kapittel 7 «Skopiundersøkelser».

Trond Ganes (f. 1942) er tidligere professor ved Universitet i Oslo og var leder for Klinisk Nevrofysiologisk Laboratorium ved Rikshospitalet i 25 år. Hovedinteressene har vært elektromyografi, samt evoked potentials. Han har skrevet en rekke vitenskapelige artikler og bokkapitler om disse emnene. Trond Ganes er medforfatter på kapittel 6 «Fysiologiske undersøkelser».

0000 100204 37C Und#45A7D7.book Page 9 Thursday, April 15, 2010 12:08 PM

BIDRAGSYTERE

Peter Gaustad (f. 1944) er spesialist i medisinsk mikrobiologi, avdelingsoverlege ved Mikrobiologisk institutt, Rikshospitalet og professor i medisinsk mikrobiologi ved Universitetet i Oslo. Han arbeider hovedsakelig innen medisinsk bakteriologi og mykologi, Arbeidet består av diagnostisk virksomhet ved infeksjonssykdommer, resistensbestemmelse og infeksjonsserologi og gir råd til de kliniske avdelingene om diagnostikk, behandling og forebygging av infeksjonssykdommer. Peter Gaustad har lang og bred erfaring i undervisning av medisinstudenter og leger, samt annet helsepersonell. Han er forfatter av kapittel 3 «Mikrobiologiske undersøkelser».

Franz Gruber (f. 1963) er spesialist i indremedisin og hematologi, overlege ved hematologisk avdeling, UNN og forsker (post. doc.) ved Institutt for Kjemi og Norstruct ved Universitetet i Tromsø.

Hans hovedinteresse er molekylære aspekter av leukemi og målsøkende behandling. Han har bred erfaring i klinisk behandling av kronisk myelogen leukemi og molekylær monitorering av denne sykdommen. I forskningen fokuserer han på resistensutvikling under målrettet behandling av proteinkinaser. Franz Gruber er medforfatter på kapittel 11 «Blodsykdommer».

Anders Hartmann (f. 1948) er overlege ved Nyreseksjonen, Medisinsk avdeling på Rikshospitalet, og er professor i nyresykdommer ved Universitetet i Oslo. Han har særlig arbeidet med kronisk nyresyke pasienter som trenger dialysebehandling eller nyretransplantasjon. Anders Hartmann er forfatter av kapittel 14 «Sykdommer i nyrer og urinveier».

Jarl Åsbjørn Jakobsen (f. 1949) er spesialist i radiologi, dr.med., professor ved UiO, og har en mastergrad i helseadministrasjon.

Han har vært avdelingsleder ved Rikshospitalets radiologiske avdeling, deretter klinikksjef ved Bilde- og intervensjonsklinikken etter at Rikshospitalet fusjonerte med Radiumhospitalet, og er nå leder for Avdeling for Radiologi og Nukleærmedisin ved Oslo universitetssykehus. Hovedinteressene er ultralyd, urogenital radiologi, intervensjon og kontrastmidler. Han er også interessert i ledelse. Han har hatt, og har, flere internasjonale verv. Jarl Åsbjørn Jacobsen er forfatter av kapittel 8 «Bildedannende undersøkelser».

Trond Jenssen (f. 1955) er ansatt som overlege ved Nyreseksjonen, Medisinsk avdeling, Rikshospitalet, og er samtidig ansatt som professor II i indremedisin ved Universitetet i Tromsø. Han er spesielt engasjert innenfor diabetes, nyresykdommer og hypertensjonsmedisin. Han har tidligere vært president i Scandinavian Society for the Study of Diabetes og leder i Medisinsk fagråd i Norges Diabetesforbund. For tiden er han medisinsk medarbeider i Norges Diabetesforbund og dessuten koordinater for det nordiske nettverket for transplantasjon av insulinproduserende øyceller. Trond Jenssen er forfatter av kapittel 17 «Diabetes».

9

Torbjørn Omland (f. 1962) er spesialist i indremedisin og hjertesykdommer, professor I i indremedisin og nestleder ved Institutt for sykehusmedisin ved Universitetet i Oslo, samt overlege og forskningsansvarlig i Medisinsk Divisjon, Akershus Universitetssykehus. Hans vitenskapelige hovedinteressefelt er identifisering av nye kardiovaskulære biomarkører, evaluering av deres funksjon og diagnostiske og prognostiske verdi, samt studier av kardiovaskulær funksjon ved obstruktiv søvnapne, kronisk obstruktiv lungesykdom og depresjon. Torbjørn Omland er forfatter av kapittel 10 «Hjerte- og karsykdommer».

Olav Spigset (f. 1963) er overlege ved Avdeling for klinisk farmakologi ved St. Olavs Hospital og professor i klinisk farmakologi ved Norges teknisk-naturvitenskapelige universitet (NTNU) i Trondheim. Hans hovedinteresseområder er legemiddelsikkerhet, framfor alt relatert til bivirkninger, interaksjoner og forhold som påvirker effekten av legemidler. Han arbeider særlig med legemidler som brukes ved psykiske sykdommer. Han har bred erfaring i undervisning av leger, sykepleiere og farmasøyter, både i grunnutdanningen og i etter- og videreutdanning. Olav Spigset er forfatter av kapittel 9 «Legemiddel- og rusmiddelundersøkelser».

Frode Vartdal (f. 1949) er professor i Immunologi og transfusjonsmedisin ved Rikshospitalet. Siden 2006 har han vært leder ved Fakultetsdivisjon Rikshospitalet. Forskningsfokuset er nevroimmunologi, spesielt multippel sklerose, og transplantasjonsimmunologi. Han har publisert mer enn 100 vitenskapelige artikler, vært veileder for 8 stipendiater og har sittet i tallrike komiteer og styrer i inn- og utland. Vevstype (HLA)-testen som er blitt standard serologisk HLA-typetest ved transplantasjonsutredninger internasjonalt er utviklet av Frode Vartdal. Han har skrevet kapittel 2 «Immunologiske undersøkelser».

Stein Ørn Ph.D (f. 1968) spesialist i indremedisin og hjertesykdommer, overlege ved Kardiologisk avdeling ved Stavanger Universitetssykehus. Han har i mange år undervist sykepleiere, medisinstudenter og leger, både i grunnutdanningen og i etterog videreutdanningen. Han er i redaksjonskomiteen for to internasjonale kardiologiske tidsskrift. Stein Ørn er medforfatter på kapittel 6 «Fysiologiske undersøkelser».

Lars Aabakken (f. 1962) er spesialist i indremedisin og gastroenterologi, seksjonsoverlege ved Gastrolab, Oslo Universitetssykehus/Rikshospitalet og professor i indremedisin ved Universitetet i Oslo. Han arbeider primært med undersøkelser og miniinvasiv behandling av fordøyelseskanalen, endoskopiske undersøkelser og behandling. Han har arbeidet med undervisning av medisinstudenter, spesialistkandidater og leger ellers siden 1990 og har vært ansvarlig for en rekke lærebokskapitler innen området. Lars Aabakken er forfatter av kapittel 13 «Sykdommer i fordøyelsessystemet».

0000 100204 37C Und#45A7D7.book Page 10 Thursday, April 15, 2010 12:08 PM

Innholdsoversikt Del 1 Undersøkelser Kapittel 1 Medisinsk-biokjemiske undersøkelser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

19

Kapittel 2 Immunologiske undersøkelser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

49

Kapittel 3 Mikrobiologiske undersøkelser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

57

Kapittel 4 Patologisk-anatomiske undersøkelser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

75

Kapittel 5 Genteknologiske undersøkelser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

87

Kapittel 6 Fysiologiske undersøkelser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

93

Kapittel 7 Skopiundersøkelser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

107

Kapittel 8 Bildedannende undersøkelser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

121

Kapittel 9 Legemiddel- og rusmiddelundersøkelser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

135

Del 2 Diagnostikk ved sykdom Kapittel 10 Hjerte- og karsykdommer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

145

Kapittel 11 Blodsykdommer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

159

Kapittel 12 Lungesykdommer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

171

Kapittel 13 Sykdommer i fordøyelsessystemet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

183

Kapittel 14 Sykdommer i nyrer og urinveier . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

195

Kapittel 15 Sykdommer i nervesystemet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

203

Kapittel 16 Endokrine sykdommer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

211

Kapittel 17 Diabetes mellitus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

221

0000 100204 37C Und#45A7D7.book Page 11 Thursday, April 15, 2010 12:08 PM

Innhold Ideen bak kunnskapspakken 37 °C . . . . . . . . . . . . .

Hvorfor 37 ºC? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Viktige trekk ved kunnskapspakken . . . . . . . . . . . . . . . .

En kunnskapspakke tilpasset morgendagens krav . .

Sammenheng og helhet skaper økt forståelse . . . . . .

Det interaktive nettstedet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

5 5 5 5 5 6

Forord . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

7

Bidragsytere . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

8 8 8

Redaktører . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Forfattere . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Del 1 Undersøkelser Kapitel 1 Medisinsk-biokjemiske undersøkelser 19 Oddvar Stokke Prøvetaking . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Prøvematerialer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Blod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Fullblod, plasma og serum . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Urin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Cerebrospinalvæske . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Annet prøvemateriale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Forhold ved pasienten som kan påvirke prøven . . . . . .

Tolkning av laboratoriedata . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Analytisk variasjon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Biologisk variasjon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Referanseområder . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Kliniske beslutningsgrenser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Hematologiske analyser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Hemoglobin (Hb) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Hematokrit (Hct) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Telling av erytrocytter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Erytrocyttindekser (MCV og MCH) . . . . . . . . . . .

Telling av leukocytter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Differensialtelling av leukocytter . . . . . . . . . . . . . .

Telling av trombocytter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

20 20 20 20 21 21 22 22 22 23 24 24 24 24 25 25 25 25 26 26 26

Analyser av jernstoffskiftet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Jern . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Transferrin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Transferrinmetning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Ferritin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Transferrinreseptor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Analyser av elektrolytter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Natrium (Na+) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Kalium (K+) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Kalsium (Ca) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Fosfat (fosfor) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Analyser av syre-base-status . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Analyser av oksygentrykk og oksygenmetning . . . . . . . . . .

Analyser av plasmaproteiner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Albumin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Immunglobuliner (Ig) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Fibrinogen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Senkningsreaksjon og C-reaktivt protein . . . . . . .

Analyser av lipider og lipoproteiner . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Totalkolesterol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

LDL-kolesterol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

HDL-kolesterol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Triglyserider . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Lipoprotein (a) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Analyser av enzymer i plasma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Aspartataminotransferase (ASAT) . . . . . . . . . . . . .

Alaninaminotransferase (ALAT) . . . . . . . . . . . . . .

Laktatdehydrogenase (LD) . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Kreatinkinase (CK) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Gammaglutamyltransferase (GT) . . . . . . . . . . . . .

Alkaliske fosfataser (ALP, AFOS) . . . . . . . . . . . . . .

Amylase (pancreasamylase) . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Myokardskademarkører . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Troponin I (TnI) og troponin T (TnT) . . . . . . . . .

CK-MB-masse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Analyser av hormoner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Fritt tyroksin (FT4) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Thyreoideastimulerende hormon (TSH) . . . . . . .

Kortisol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Østradiol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Progesteron . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Testosteron . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

27 27 27 27 27 27 28 28 28 28 29 29 30 30 31 31 31 31 32 32 32 32 33 33 33 33 33 34 34 34 34 34 35 35 35 35 36 36 36 36 36 37

0000 100204 37C Und#45A7D7.book Page 12 Thursday, April 15, 2010 12:08 PM

12

INNHOLD

Parathyreoideahormon (PTH) . . . . . . . . . . . . . . . .

Hjertepeptider . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Analyser av vitaminer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Vitamin A . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Vitamin B12 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Folat (folsyre) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Analyser av avfallsstoffer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Kreatinin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Karbamid (urinstoff, urea) . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Ammoniakk (NH3) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Urinsyre (urat) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Analyser ved diabeteskontroll . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Blodglukose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

HbA1c . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Albumin i urin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Koagulasjonsanalyser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

INR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Cefotest . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Antitrombin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

D-dimer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Protein C . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Protein S . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Faktor V Leidenmutasjonen . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Tumormarkører . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Alfaføtoprotein (AFP) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Karsinoembryonalt antigen (CEA) . . . . . . . . . . . .

Prostataspesifikt antigen (PSA) . . . . . . . . . . . . . . .

CA125 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Neuronspesifikk enolase (NSE) . . . . . . . . . . . . . . .

Choriogonadotropin (bhCG) . . . . . . . . . . . . . . . . .

Urinanalyser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Samling av døgnurin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Strimmelundersøkelser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Mikroskopi av urinsediment . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Dyrking av bakterier . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Cerebrospinalvæskeanalyser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Celletelling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Spektrofotometri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Proteiner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Glukose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Pasientnære analyser (PNA) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

37 38 38 38 38 39 39 39 39 40 40 40 40 41 41 41 42 42 42 43 43 43 43 43 43 44 44 44 44 45 45 45 45 46 46 46 46 46 46 47 47

Kapitel 2 Immunologiske undersøkelser . . . . . .

Frode Vartdal

49

Immunglobulinanalyser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Indikasjoner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Forberedelser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Referanseområder . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Tolkning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Autoantistoffanalyser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Analyser ved immunsvikt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Analyser ved allergi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Komplementanalyser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

50 50 50 50 50 51 51 52 52

Blodtypeserologi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Diagnostisk HLA-typing . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Undersøkelser før transplantasjon . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

53 54 55

Kapitel 3 Mikrobiologiske undersøkelser . . . . .

Peter Gaustad

57

Smittestoffene . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Kroppens normalflora . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Mikrobiologiske prøver . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Blod – blodkultur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Bakterier og sopp . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Parasitter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Virus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Urin og andre prøver ved mistanke om infeksjon i urinveier og genitalier . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Cerebrospinalvæske og andre prøver ved mistanke om infeksjon i sentralnervesystemet . . . . . . . . . . . . . . .

Avføring og andre prøver ved mistanke om infeksjon i fordøyelsessystemet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Prøver ved mistanke om infeksjon i luftveiene, øret og øyet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Sårsekret og andre prøver ved mistanke om infeksjon i hud og bløtvev . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Prøver av vevsbiter, normalt sterile kroppsvæsker, bein og beinmarg samt proteser og katetre . . . . . . . . . .

Mikrobiologiske diagnostiske metoder . . . . . . . . . . . . . . . .

Direkte mikroskopi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Dyrking, identifisering og resistensbestemmelse av bakterier og sopp . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Påvisning og kvantifisering av virus . . . . . . . . . . . . . . . .

Serologi – påvisning av spesifikke antistoffer . . . . . . . .

Påvisning av mikrobielle produkter (antigener, toksiner osv.) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Genteknologiske metoder . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

58 59 59 59 59 60 60

Kapitel 4 Patologisk-anatomiske undersøkelser Bjørn Inge Bertelsen

75

Vevsundersøkelser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Diagnostiske vevsprøver . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Indikasjoner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Prosedyre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Operasjonspreparater . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Indikasjoner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Prosedyre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Celleundersøkelser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Eksfoliativ cytologi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Indikasjoner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Prosedyre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Væskecytologi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Finnålsaspirasjonscytologi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Andre cytologiske undersøkelser . . . . . . . . . . . . . . . . . .

76 76 76 76 78 78 78 80 81 81 81 82 82 83

60 62 63 64 65 66 67 67 67 68 69 70 71

0000 100204 37C Und#45A7D7.book Page 13 Thursday, April 15, 2010 12:08 PM

INNHOLD

Obduksjon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Lovgivning og forskrifter vedrørende sykehusobduksjon Gjennomføring av obduksjonen . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Supplerende teknikker i diagnostisk patologi . . . . . . . . . . .

83 83 84 84

Kapitel 5 Genteknologiske undersøkelser . . . .

Oddvar Stokke

87

Isolering av DNA og RNA fra vev og celler . . . . . . . . . . . . .

Mangfoldiggjøring av arvematerialet . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Påvisning av mutasjon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Påvisning av mikrober . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Sekvensbestemmelse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Ekspresjonsanalyser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Mikromatriseteknikk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Prøvemateriale, behandling av prøvemateriale og rekvirering av genteknologiske undersøkelser . . . . . . . . . .

Lovgivning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

88 88 88 90 90 90 91

Kapitel 6 Fysiologiske undersøkelser . . . . . . . . .

Tomas Mikal Eagan, Trond Ganes og Stein Ørn

93

Blodtrykksmåling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Forberedelser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Prosedyre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Lungefunksjons-undersøkelser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Spirometri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Indikasjoner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Forberedelser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Prosedyre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Diffusjonstest . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Indikasjoner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Forberedelser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Prosedyre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Elektrofysiologiske undersøkelser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Elektrokardiografi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Indikasjoner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Forberedelser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Prosedyre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Elektroencefalografi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Indikasjoner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Forberedelser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Prosedyre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Nevrografi og elektromyografi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Indikasjoner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Forberedelser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Prosedyre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Andre elektrofysiologiske undersøkelser . . . . . . . . . . . .

Hørselsundersøkelse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Prosedyre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Synsundersøkelser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Prosedyre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

94 94 94 95 95 96 96 96 97 97 97 97 98 98 99 99 99 102 102 102 103 103 103 104 104 104 104 105 105 105

91 91

13

Kapitel 7 Skopiundersøkelser . . . . . . . . . . . . . . . . . 107 Erik Fosse Skopiundersøkelser gjennom naturlige hulrom . . . . . . . . .

Anoskopi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Indikasjoner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Forberedelser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Prosedyre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Etter undersøkelsen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Rektoskopi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Indikasjoner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Forberedelser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Prosedyre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Etter undersøkelsen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Gastroskopi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Indikasjoner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Forberedelser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Prosedyre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Etter undersøkelsen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Endoøsofageal ultralydundersøkelse (EUS) . . . . . . . . . .

Indikasjoner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Forberedelser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Prosedyre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Etter undersøkelsen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Endoskopisk retrograd kolangiopankreatikografi (ERCP) Indikasjoner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Forberedelser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Prosedyre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Etter undersøkelsen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Koloskopi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Indikasjoner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Forberedelser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Prosedyre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Etter undersøkelsen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Cystoskopi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Indikasjoner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Forberedelser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Prosedyre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Etter undersøkelsen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Ureteroskopi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Indikasjoner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Forberedelser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Prosedyre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Etter undersøkelsen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Bronkoskopi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Indikasjoner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Forberedelser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Prosedyre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Etter undersøkelsen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Endobronkial ultralydundersøkelse (EBUS) . . . . . . . . .

Indikasjoner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Forberedelser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Prosedyre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Etter undersøkelsen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

108 108 109 109 109 109 109 109 109 109 109 109 109 109 110 110 110 110 110 110 111 111 111 111 111 111 111 111 112 112 112 112 112 112 112 113 113 113 113 113 113 113 113 114 114 115 115 115 115 115 116

0000 100204 37C Und#45A7D7.book Page 14 Thursday, April 15, 2010 12:08 PM

14

INNHOLD

Skopiundersøkelser gjennom huden . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Laparoskopi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Indikasjoner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Forberedelser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Prosedyre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Etter undersøkelsen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Torakoskopi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Indikasjoner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Forberedelser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Prosedyre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Etter undersøkelsen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Mediastinoskopi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Indikasjoner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Forberedelser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Prosedyre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Etter undersøkelsen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Artroskopi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Indikasjoner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Forberedelser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Prosedyre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Etter undersøkelsen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Risiko for blodsmitte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Rengjøring av skopiutstyr . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

116 116 116 116 116 117 117 117 117 117 117 117 117 118 118 118 118 118 118 118 118 118 119

Kapitel 8 Bildedannende undersøkelser . . . . . . . 121 Jarl Å. Jakobsen Røntgenfotografering (rtg.) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Indikasjoner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Forberedelser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Prosedyre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Gjennomlysning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Forberedelser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Prosedyre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Angiografi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Indikasjoner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Forberedelser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Prosedyre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Etter undersøkelsen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Computertomografi (CT) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Indikasjoner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Forberedelser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Prosedyre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Etter undersøkelsen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Nukleærmedisinske undersøkelser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Indikasjoner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Forberedelser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Prosedyre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Etter undersøkelsen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Ultralydundersøkelse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Indikasjoner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Forberedelser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Prosedyre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Etter undersøkelsen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

123 123 124 124 125 125 125 126 126 127 127 127 127 128 128 128 129 129 129 129 129 130 130 130 130 130 131

Magnetisk resonanstomografi (MR) . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Indikasjoner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Forberedelser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Prosedyre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Etter undersøkelsen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Stråling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Strålingskilder . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Måleenheter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Hvordan kan en redusere stråledosen? . . . . . . . . . . . . . .

131 131 131 132 133 133 133 133 133

Kapitel 9 Legemiddel- og rusmiddelundersøkelser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Olav Spigset

135

Serumkonsentrasjonsmåling av legemidler . . . . . . . . . . . .

Praktiske forhold ved prøvetaking . . . . . . . . . . . .

Genotyping . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Rusmiddelanalyser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Rusmiddelanalyser som er hjemlet i lov . . . . . . . . . . . .

Rusmiddelanalyser som ikke er hjemlet i lov . . . . . . . .

Prøver som kan føre til alvorlige sanksjoner . . . .

Prøver til medisinske formål . . . . . . . . . . . . . . . . .

136 137 138 138 139 139 139 140

Del 2 Diagnostikk ved sykdom Kapitel 10 Hjerte- og karsykdommer . . . . . . . . .

Torbjørn Omland

145

Undersøkelser ved mistanke om hjertesykdom . . . . . . . . .

Anamnese og symptomer . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Kliniske undersøkelser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Fysiologiske undersøkelser . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Bildedannende undersøkelser . . . . . . . . . . . . . . . .

Medisinsk-biokjemiske undersøkelser . . . . . . . . .

Undersøkelser ved sykdommer i arterier og vener . . . . . .

Arteriesykdommer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Anamnese og symptomer . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Kliniske undersøkelser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Fysiologiske målinger . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Bildedannende undersøkelser . . . . . . . . . . . . . . . .

Venesykdommer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Anamnese og symptomer . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Medisinsk-biokjemiske undersøkelser . . . . . . . . .

Bildedannende undersøkelser . . . . . . . . . . . . . . . .

146 146 148 149 150 151 153 153 153 153 154 154 154 154 156 156

Kapitel 11 Blodsykdommer . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Franz Gruber og Tor-Arne Hagve

159

Sykdommer i den røde cellerekken (erytrocytter) . . . . . . .

Utredning av anemi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Anamnese og symptomer . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

160 160 160

0000 100204 37C Und#45A7D7.book Page 15 Thursday, April 15, 2010 12:08 PM

INNHOLD

Klinisk undersøkelse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Medisinsk-biokjemiske undersøkelser . . . . . . . . .

Utredning av jernoverskudd . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Anamnese og symptomer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Klinisk undersøkelse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Medisinsk-biokjemiske undersøkelser . . . . . . . . .

Sykdommer i den hvite cellerekken (leukocytter) . . . . . . .

Anamnese og symptomer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Hematologiske basisundersøkelser . . . . . . . . . . . .

Vurdering av cellenes morfologi . . . . . . . . . . . . . .

Spesialanalyser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Utredning av patologisk blødnings- eller trombosetendens Normal hemostase . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Anamnese og symptomer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Medisinske-biokjemiske undersøkelser ved utredning av blødning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Medisinsk-biokjemiske undersøkelser ved utredning av patologisk trombosetendens . . . . . .

Analyser for medfødte trombosetilstander . . . . . .

161 161 164 164 164 164 165 165 165 166 166 166 166 168 168 169 169

Kapitel 12 Lungesykdommer . . . . . . . . . . . . . . . . .

Tomas Mikal Eagan

171

Anamnese og symptomer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Klinisk undersøkelse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Medisinsk-biokjemiske undersøkelser . . . . . . . . .

Mikrobiologiske undersøkelser . . . . . . . . . . . . . . .

Fysiologiske undersøkelser . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Bildedannende undersøkelser . . . . . . . . . . . . . . . .

Patologisk-anatomiske undersøkelser . . . . . . . . . .

Skopiundersøkelser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

172 173 174 176 178 179 181 181

Kapitel 13 Sykdommer i fordøyelsessystemet Lars Aabakken

183

Sykdom i munnhule og spyttkjertler . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Anamnese og symptomer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Klinisk undersøkelse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Medisinsk-biokjemiske undersøkelser . . . . . . . . .

Mikrobiologiske undersøkelser . . . . . . . . . . . . . . .

Patologisk-anatomiske undersøkelser . . . . . . . . . .

Sykdom i øsofagus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Anamnese og symptomer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Klinisk undersøkelse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Bildedannende undersøkelser . . . . . . . . . . . . . . . .

Skopiundersøkelser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Patologisk-anatomiske og mikrobiologiske undersøkelser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Funksjonsundersøkelser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Sykdom i ventrikkelen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Anamnese og symptomer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Klinisk undersøkelse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Medisinsk-biokjemiske undersøkelser . . . . . . . . .

184 184 184 184 184 184 184 184 185 185 185 186 186 186 186 186 186

Bildedannende undersøkelser . . . . . . . . . . . . . . . . .

Skopiundersøkelser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Mikrobiologiske og patologisk-anatomiske undersøkelser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Sykdom i tynntarmen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Anamnese og symptomer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Klinisk undersøkelse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Medisinsk-biokjemiske undersøkelser . . . . . . . . . .

Bildedannende undersøkelser . . . . . . . . . . . . . . . . .

Endoskopiundersøkelser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Mikrobiologiske og patologisk-anatomiske undersøkelser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Funksjonsundersøkelser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Sykdom i colon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Anamnese og symptomer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Klinisk undersøkelse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Bildedannende undersøkelser . . . . . . . . . . . . . . . . .

Endoskopiundersøkelser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Mikrobiologiske og patologisk-anatomiske undersøkelser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Sykdom i lever- og galleveier . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Anamnese og symptomer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Klinisk undersøkelse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Medisinsk-biokjemiske undersøkelser . . . . . . . . . .

Bildedannende undersøkelser . . . . . . . . . . . . . . . . .

Endoskopiundersøkelser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Mikrobiologiske og patologisk-anatomiske undersøkelser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Sykdom i pancreas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Anamnese og symptomer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Medisinsk-biokjemiske undersøkelser . . . . . . . . . .

Bildedannende undersøkelser . . . . . . . . . . . . . . . . .

Endoskopiundersøkelser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Mikrobiologiske og patologisk-anatomiske undersøkelser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

15 187 187 187 187 187 187 188 188 188 188 188 189 189 189 189 189 189 190 190 190 190 190 191 191 191 191 191 191 192 192

Kapitel 14 Sykdommer i nyrer og urinveier . . . 195 Anders Hartmann Anamnese og symptomer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Klinisk undersøkelse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Medisinsk-biokjemiske undersøkelser . . . . . . . . . .

Immunologiske undersøkelser . . . . . . . . . . . . . . . .

Mikrobiologiske undersøkelser . . . . . . . . . . . . . . .

Patologisk-anatomiske undersøkelser . . . . . . . . . .

Skopiundersøkelser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Bildedannende undersøkelser . . . . . . . . . . . . . . . . .

196 197 197 200 200 200 200 200

Kapitel 15 Sykdommer i nervesystemet . . . . . . 203 Anne Kjørsvik Bertelsen Anamnese og symptomer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 204 Klinisk undersøkelse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 204

0000 100204 37C Und#45A7D7.book Page 16 Thursday, April 15, 2010 12:08 PM

16

INNHOLD

Medisinsk-biokjemiske undersøkelser . . . . . . . . . .

Måling av trykk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Fysiologiske undersøkelser. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Bildedannende undersøkelser . . . . . . . . . . . . . . . . .

205 207 207 208

Kapitel 16 Endokrine sykdommer . . . . . . . . . . . . . 211 Jens Petter Berg Sykdom i hypofysen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Anamnese og symptomer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Medisinsk-biokjemiske undersøkelser . . . . . . . . . .

Funksjonsundersøkelser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Bildedannende undersøkelser . . . . . . . . . . . . . . . . .

Sykdom i thyreoidea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Anamnese og symptomer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Kliniske undersøkelser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Medisinsk biokjemiske undersøkelser . . . . . . . . . .

Funksjonsundersøkelser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Bildedannende undersøkelser . . . . . . . . . . . . . . . . .

Patologisk-anatomiske undersøkelser . . . . . . . . . .

Sykdom i parathyreoidea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Anamnese og symptomer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Kliniske undersøkelser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Medisinsk-biokjemiske undersøkelser . . . . . . . . . .

Bildedannende undersøkelser . . . . . . . . . . . . . . . . .

Sykdom i binyrene . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Anamnese og symptomer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Kliniske undersøkelser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Medisinsk-biokjemiske undersøkelser . . . . . . . . . .

Genteknologiske undersøkelser . . . . . . . . . . . . . . .

212 212 212 214 214 214 214 214 214 215 216 216 216 216 216 216 217 217 217 217 218 218

Funksjonsundersøkelser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Bildedannende undersøkelser . . . . . . . . . . . . . . . .

218 219

Kapitel 17 Diabetes mellitus . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Trond Jenssen

221

Type 1-diabetes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Anamnese og symptomer . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Kliniske undersøkelser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Medisinsk-biokjemiske undersøkelser . . . . . . . . .

Immunologiske undersøkelser . . . . . . . . . . . . . . .

Bakteriologiske undersøkelser . . . . . . . . . . . . . . . .

Oppfølging av type 1-diabetes . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Type 2-diabetes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Anamnese og symptomer . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Kliniske undersøkelser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Medisinsk-biokjemiske undersøkelser . . . . . . . . .

Immunologiske undersøkelser . . . . . . . . . . . . . . .

Bakteriologiske undersøkelser . . . . . . . . . . . . . . . .

Fysiologiske undersøkelser . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Oppfølging av type 2-diabetes . . . . . . . . . . . . . . . . . .

222 222 222 222 222 223 223 223 224 224 224 224 224 224 225

Ordforklaringer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

227

Forstavelser og etterledd i medisinsk terminologi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

229

Stikkord . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

236

0000 100204 37C Und#45A7D7.book Page 17 Thursday, April 15, 2010 12:08 PM

1

Medisinsk-biokjemiske undersøkelser

2

Immunologiske undersøkelser

3

Mikrobiologiske undersøkelser

4

Patologisk-anatomiske undersøkelser

5

Genteknologiske undersøkelser

6

Fysiologiske undersøkelser

7

Skopiundersøkelser

8

Bildedannende undersøkelser

9

Legemiddel- og rusmiddelundersøkelser

DEL 1 DEL 2

UNDERSØKELSER

0000 100204 37C Und#45A7D7.book Page 18 Thursday, April 15, 2010 12:08 PM

0000 100204 37C Und#45A7D7.book Page 19 Thursday, April 15, 2010 12:08 PM

Medisinsk-biokjemiske undersøkelser DEL 1

KAPITTEL

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10 11 12 13 14 15 16 17

DEL 2

Oddvar Stokke

Prøvetaking. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 prøvematerialer (blod, urin, cerebrospinalvæske og annet prøvemateriale), forhold ved pasienten som kan påvirke prøven

Tolkning av laboratoriedata. . . . . . . . . . . . . . . . 22 analytisk variasjon, biologisk variasjon, referanseområder, kliniske beslutningsgrenser

Hematologiske analyser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 Analyser av jernstoffskiftet . . . . . . . . . . . . . . . . 27 Analyser av elektrolytter. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 Analyser av syre-base-status . . . . . . . . . . . . . . . 29 Analyser av oksygentrykk og oksygenmetning 30 Analyser av plasmaproteiner . . . . . . . . . . . . . . . 30

Analyser av lipider og lipoproteiner . . . . . . . .

Analyser av enzymer i plasma. . . . . . . . . . . . . .

Myokardskademarkører. . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Analyser av hormoner. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Analyser av vitaminer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Analyser av avfallsstoffer . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Analyser ved diabeteskontroll . . . . . . . . . . . . .

Koagulasjonsanalyser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Tumormarkører . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Urinanalyser. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Cerebrospinalvæskeanalyser . . . . . . . . . . . . . . .

Pasientnære analyser (PNA) . . . . . . . . . . . . . . .

32 33 35 35 38 39 40 41 43 45 46 47

0000 100204 37C Und#45A7D7.book Page 20 Thursday, April 15, 2010 12:08 PM

20

DEL 1 UNDERSØKELSER

Medisinsk biokjemi er en medisinsk spesialitet der en benytter seg av kjemiske analyser og karakterisering av celler i prøver tatt fra en pasient, enten for å kunne stille en diagnose eller for å følge utviklingen av en sykdom. Alle livsprosesser kan ses som en serie av biokjemiske reaksjoner, og sykdom oppstår ved forstyrrelser i disse reaksjonene. Medisinsk biokjemi har som siktemål å avdekke slike forstyrrelser.

Mens en innenfor spesialiteten patologisk anatomi studerer utseendet av organer og vev med tanke på sykelige forandringer, benytter en innenfor medisinsk biokjemi en rekke kjemiske analyser til samme formål.

Medisinsk biokjemi gjorde for alvor sitt inntog i medisinen for vel 50 år siden. Omfanget av kjemiske analyser har økt sterkt i løpet av disse årene, og i dag er medisinsk biokjemi den største laboratoriedisiplinen ved de fleste norske sykehus.

De fleste analysesvar innenfor medisinsk biokjemi baserer seg på kvantitative målinger, det vil si konsentrasjonsbestemmelser (i motsetning til kvalitativ måling, som påviser hvorvidt et stoff er til stede eller ikke). Kvaliteten på analyseresultatet avhenger av en rekke enkeltfaktorer. Det er viktig at prøven er tatt på riktig måte, og at den er transportert til laboratoriet uten å ta skade. Laboratoriet må på sin side bruke en analysemetode som gir tilstrekkelig god riktighet (tidligere brukte en begrepet nøyaktighet) og presisjon ( side 23).

Dessuten må en kjenne til normalverdiene for de ulike analysene, og hvilke verdier som representerer sykelige avvik. Vi bruker her helst betegnelsen referanseområde, men begrepene referansegrenser og referanseverdier blir også brukt ( «Biologisk variasjon», side 24). Ansvaret for kvaliteten på et analysesvar er med andre ord ofte delt mellom prøvetakeren, innsenderen og selve laboratoriet.

Det er en generell erfaring at flere av de viktigste feilkildene skyldes forhold forut for selve analysearbeidet i laboratoriet, det en kaller preanalytiske forhold.

Prøvetaking Prøvematerialer Mange ulike prøvematerialer er utgangspunkt for medisinsk-biokjemiske analyser. I de aller fleste tilfellene dreier det seg om analyser i blod. Avhengig av problemstillingen kan analysene utføres i for eksempel fullblod, plasma eller serum. Andre prøvematerialer er urin, avføring, cerebrospinal( ), ascites- ( ), cyste- ( ) og pleuravæske ( ).

Blod Fullblod, plasma og serum Det blodet som sirkulerer i årene våre, kalles fullblod. Det består av plasma og blodceller (erytrocytter, leukocytter og trombocytter). Når fullblod står stille, slik det for eksempel gjør i en blodprøve, vil det raskt komme i gang en koagulasjonsprosess. Ved hjelp av en rekke koagulasjonsfaktorer ( side 167) vil det løselige plasmaproteinet fibrinogen omdannes til ikke-løselige tråder og klumper av fibrin. Vi sier at blodprøven koagulerer. Hvis vi nå sentrifugerer blodprøven, vil blodcellene og koagelet bli pakket sammen i nederste del av prøverøret, fordi de har litt større tetthet enn resten. Den celle- og koagelfrie væsken over kalles serum. Serum er med andre ord en kunstig laget væske, som er stabil og velegnet for en rekke analyser. Analysene i serum forteller oss hvilke konsentrasjoner av de ulike stoffene pasienten har i sitt plasma. Til en del analyser trenger vi imidlertid fullblod eller plasma. Vi bruker da vakuumrør som inneholder stoffer som hindrer koagulasjonsprosessen ( rammen på neste side).

En blodprøve tas vanligvis som en veneprøve. Enkelte ganger kan det være indisert å gjøre en arteriepunksjon. Ved behov for svært små mengder blod kan en bruke en kapillærprøve (brukes også ofte på små barn for å spare blod).

De fleste veneprøver tas i dag ved hjelp av engangsutstyr med vakuumrør. Dette er et lukket system, med liten risiko for smitte ( figur 1.1).

Det er flere fabrikater på markedet, med rør av forskjellig størrelse og med ulikt innhold.

Serum. Serum (plasma minus fibrinogen) er mest brukt i blodprøver. Skal analysen gjøres i serum, tas veneprøven i rør uten tilsetning. Prøven skal stå ved romtemperatur i minimum 30 minutter, maksimum 2 timer, til koageldannelsen er ferdig og koagelet har trukket seg

cerebrospinal: av cerebrum (lat.) = hjerne + spina (lat.) = takkete utvekst, kam, her: ryggrad; som har med både hjerne og ryggmarg å gjøre; cerebrospinalvæske, synonymt med spinalvæske, ryggmargsvæske ascites: av askos (gr.) = sekk; økt væskemengde i bukhulen cyste: av kystis (gr.) = blære; sykelig (patologisk) hulrom med særskilt vegg og flytende eller grøtete innhold pleura (gr.): som har med lungesekken å gjøre

0000 100204 37C Und#45A7D7.book Page 21 Thursday, April 15, 2010 12:08 PM

KAPITTEL 1 MEDISINSK-BIOKJEMISKE UNDERSØKELSER

sammen. Deretter sentrifugeres prøven. Først etter sentrifugeringen skal proppen tas av, forsiktig og helst i avtrekksskap, og serum fjernes med pipette (avpipetteres).

Gelrør (rør som inneholder en silikonholdig gel) kan med fordel brukes til en rekke analyser, dog ikke til analyser av legemidler og spormetaller, fordi gelen kan binde en del av disse stoffene.

Etter prøvetakingen skal rørene vendes rolig opp og ned ti ganger før de settes til koagulering på vanlig måte. Ved sentrifugeringen vil gelen legge seg mellom serum og koagel, og den beskytter serum mot tilblanding av stoffer fra cellene i koagelet. Hvis røret ikke åpnes, er serumet holdbart i inntil 48 timer. Prøven tåler å bli sendt i posten.

Fullblod eller plasma. Skal analysen utføres i fullblod eller plasma, må vakuumrøret inneholde et koagulasjonshemmende stoff. Det benyttes to ulike prinsipper: enten å binde alle kalsiumioner (med sitrat eller etylendiamintetraacetat) eller å bruke heparin.

Til hematologiske analyser (hemoglobin, telling av blodceller, blodutstryk) ( side 24) brukes helst prøverør som inneholder kalsiumbinderen etylendiamintetraacetat (EDTA). Når røret fylles, får vi EDTA-blod, som brukes direkte til disse analysene. Sentrifugeres prøven, skilles EDTA-plasmaet fra blodcellene. EDTA-plasma er også velegnet til en rekke andre analyser.

Prøverør som inneholder sitrat som kalsiumbinder, gir sitratplasma etter sentrifugering. Sitratplasma egner seg best til en del koagulasjonsanalyser.

Heparin hindrer at blodet koagulerer ved å hemme flere koagulasjonsfaktorer. Prøveglass som inneholder heparin, gir heparinplasma etter sentrifugering. Denne plasmatypen er også i utstrakt bruk til analyser.

Urin Urinprøver brukes vanligvis til diagnostisering av sykdom i nyrer og urinveier. En del systemsykdommer ( ) kan imidlertid også diagnostiseres og kontrolleres gjennom å analysere urinprøver, for eksempel måling av glukose ved mistanke om diabetes mellitus, måling av ulike stoffskifteprodukter ved mistanke om medfødte stoffskiftesykdommer, og proteinanalyser ved utredning av myelomatose (kreftliknende vekst av plasma-

Kanyleholder

Kanyle med ventil

Vakuumglass

Kanyleholder med iskrudd kanyle

21

Figur 1.1 Lukket system for blodprøvetaking. Hvis en bruker en kanyle med ventil, kan en fylle flere vakuumrør uten at det blir blodsøl. Fargen på gummikorken angir hvilket tilsetningsstoff røret inneholder.

celler, oftest i beinmargen). Undersøkelser av elektrolytter (Na+, K+, Cl-) i urin kan ofte redusere behovet for blodprøver ved behandling av væske- og elektrolyttforstyrrelser. Urinprøver brukes også i misbrukskontroll ( kapittel 9 «Legemiddel- og rusmiddelundersøkelser»).

Ved noen kliniske problemstillinger er det ønskelig å få vite hvor store mengder av enkelte stoffer som skilles ut i urinen per døgn. Erfaringsmessig er det imidlertid meget vanskelig å få samlet en komplett døgnurin. Ved noen problemstillinger kan en unngå å samle døgnurin ved å relatere konsentrasjonen av de stoffene en ønsker å måle, til konsentrasjonen av kreatinin i urinprøven. Siden utskillingen av kreatinin i urin er noenlunde lik fra ett døgn til et annet, kan kreatininkonsentrasjonen i en tilfeldig urinprøve derfor brukes som målestokk.

Cerebrospinalvæske Cerebrospinalvæske (spinalvæske, ryggmargsvæske) kan være et velegnet analysemateriale ved sykdommer i sentralnervesystemet. Mange sykdommer i sentralnervesystemet medfører økt konsentrasjon av proteiner i cerebrospinalvæsken, og en proteinelektroforese ( ) kan gi nyttig

Fargen på korken forteller hvilket stoff røret er tilsatt: • • • • •

rød kork: ingen tilsetning gul kork: gelrør (SST-rør, serum separating tube) grønn kork: tilsatt heparin (hemmer koagulasjonsfaktorer) lilla kork: tilsatt kalsiumbinderen etylendiamintetraacetat (EDTA-rør) blå kork: tilsatt kalsiumbinderen sitrat (sitratrør)

systemsykdom: sykdom som rammer et helt organsystem eller hele kroppen, eller sykdom som rammer samme vevstype i forskjellige organer elektroforese: partikkelbevegelse i et elektrisk felt, et fenomen som brukes til å skille (separere) substanser med forskjellig ladning, f.eks. forskjellige proteiner i serum

0000 100204 37C Und#45A7D7.book Page 22 Thursday, April 15, 2010 12:08 PM

22

DEL 1 UNDERSØKELSER

tilleggsinformasjon. Økt antall blodceller i cerebrospinalvæsken kan skyldes inflammasjonstilstander i sentralnervesystemet. Også andre medisinsk-biokjemiske analyser av cerebrospinalvæske kan utføres på spesielle indikasjoner.

Annet prøvemateriale Fra tid til annen analyseres også annet prøvemateriale, som cyste-, pleura- eller ascitesvæske eller avføring. Et problem ved slike prøver er ofte dårlige eller manglende referanseområder ( side 24).

Forhold ved pasienten som kan påvirke prøven Det er viktig å kjenne til forhold ved pasienten som kan virke inn på analysesvarene.

Faste. En rekke analyser krever at pasienten er fastende ved prøvetakingen for at resultatet skal bli meningsfylt, for eksempel ved bestemmelse av triglyserider (fett) og glukose i plasma eller serum. Faste betyr minst 12 timer uten mat og drikke, noe som i praksis betyr at prøven som oftest blir tatt om morgenen før pasienten spiser frokost.

Døgnvariasjon. En del av de stoffene en måler, viser store svingninger i plasmakonsentrasjonen gjennom døgnet. Nivået av hormonet kortisol er høyest om morgenen, mens nivået av veksthormon (growth hormone (GH), somatotropin) og prolaktin er høyest om natten. Nivåene av jern og bilirubin kan variere med mer enn 50 % i løpet av et døgn.

Fysisk aktivitet. Selv moderat fysisk aktivitet kan medføre en dobling av antall leukocytter i blodet de nærmeste timene etterpå. Muskelbruk fører også ofte til økt konsentrasjon av muskelenzymet kreatinkinase (CK) i plasma. Den økte konsentrasjonen, som kan holde seg i flere døgn, gjør denne analysen ubrukelig til diagnostisering av for eksempel et hjerteinfarkt. Dersom pasienten knytter hånden kraftig under prøvetaking i albubøyen, kan det føre til økt konsentrasjon av kalium i prøven.

Kroppsstilling. Kroppens stilling har betydning for væskefordelingen i kroppen. Ved overgang fra liggende til stående stilling filtreres vann og andre små molekyler ut av kapillærene, særlig i beina (står en lenge stille, blir en hoven i beina). I løpet av 15 minutter kan plasmavolumet minke

med rundt 10 %; jo mer muskuløs personen er, desto større blir reduksjonen i plasmavolum, og dermed øker konsentrasjonen av blodceller og store molekyler, som proteiner. Ideelt sett bør oppegående pasienter sitte ca. 15 minutter før prøvetaking.

Kostvaner. En del analyser påvirkes av pasientens kosthold, og jo mer ekstremt kostholdet er, desto større kan påvirkningen bli. Skal en undersøke om det er blod i avføringen, bør ikke pasienten ha spist blodmat eller kjøttrike måltider de siste tre døgnene. Fettrike måltider må unngås dersom pasienten skal samle avføring til fettbestemmelse. Alkoholmisbruk, både akutt og kronisk, kan gi leverskader som slår ut på flere typer analyser. Karotener, blant annet fra gulrøtter, kan gi gulfarget plasma som kan forveksles med ikterus (gulsott).

Legemiddelbruk. Legemidler kan forandre analysene på to måter: dels ved å endre plasmakonsentrasjonen av en del komponenter, dels ved å påvirke selve analysemetodene. Det er laget flere store og meget gode oversikter over ulike legemidlers innvirkning på medisinsk-biokjemiske analyser. Hvis det kan forekomme en slik mulighet, er det et godt råd å skrive et stikkord på rekvisisjonen (f.eks. «får antiepileptika»).

Tolkning av laboratoriedata Resultatene av laboratorieanalyser må tolkes ut fra kjennskap til den normale og patologiske biokjemi og fysiologi, og omtales i del 2 av denne boka. Her skal vi hovedsakelig drøfte hvordan det kvantitative laboratorieresultatet, selve tallsvaret, skal vurderes.

Flere forhold vil medvirke til at resultatene av en bestemt laboratorieanalyse viser variasjon.

Dels skyldes variasjonen forhold knyttet til selve analysen (analytisk variasjon), dels har en å gjøre med biologiske faktorer (biologisk variasjon).

Gjentas den samme analysen en rekke ganger i samme prøve, vil analysesvarene fordele seg med en viss spredning omkring en middelverdi.

Denne spredningen skyldes forhold ved selve analysen, og spredningens størrelse er et uttrykk for analysens kvalitet. Bestemmer en konsentrasjonen av et stoff, for eksempel albumin, i plasma fra mange personer, eller fra samme person over lang tid, vil en i tillegg finne en variasjon som skyldes at menneskene heller ikke biokjemisk sett er helt like; en snakker om biologiske faktorer.

0000 100204 37C Und#45A7D7.book Page 23 Thursday, April 15, 2010 12:08 PM

KAPITTEL 1 MEDISINSK-BIOKJEMISKE UNDERSØKELSER

X

23

X

F

Riktig nivå Presist

F

Uriktig nivå Presist

T

T X

X

F

Riktig nivå Upresist

F

Uriktig nivå Upresist

T X = resultat

T T = tid

F = sann verdi (fasit)

Figur 1.2 Presisjon og riktighet. Resultater av gjentatte analyser av en og samme kontrollprøve.

Kunnskap om den analytiske og den biologiske variasjonen er viktig når en skal vurdere et analysesvar.

Analytisk variasjon Ved beskrivelse av kvaliteten på en analyse benyttes de to begrepene presisjon og riktighet. I dagligtale brukes disse ordene om hverandre og betyr stort sett det samme, men innenfor medisinsk biokjemi har ordene internasjonalt fått forskjellig begrepsinnhold.

Presisjon. Med presisjon menes reproduserbarhet, det vil si i hvor stor grad en får samme svar når analysen gjentas mange ganger i samme prøve. I alle analysemetoder forekommer det en viss «slingring», og hvis en framstiller analysesvarene grafisk, finner en at de fordeler seg symmetrisk rundt et middeltall ( figur 1.2). Graden av spredning kan uttrykkes matematisk; en regner ut variasjonskoeffisienten (VK) ( ) for analysen.

Ulike analysetyper har ulik variasjonskoeffisient.

I sin informasjon til rekvirentene oppgir laboratoriene variasjonskoeffisienten på de forskjellige analysene de utfører. Graden av presisjon har nemlig betydning når analysesvarene skal tolkes.

Riktighet. For å kunne bestemme riktigheten for en analyse bruker en gjerne en kontrollprøve der

konsentrasjonen av det stoffet en skal måle, er kjent. Er forskjellen mellom middelverdien for de målte svarene og den sanne verdien liten, er riktigheten god ( figur 1.2). Dårlig riktighet skyldes systematiske feil i analysen, det vil si at resultatene viser et systematisk avvik i negativ eller positiv retning. Årsaken kan ligge i selve metoden, eller kan være dårlig innstilling av apparatur, unøyaktige standarder (standard = prøve med kjent konsentrasjon av stoffet) eller liknende.

Laboratoriet forsøker å bedre både presisjon og riktighet ved å velge pålitelige analysemetoder og ved å gjennomføre hyppig kvalitetskontroll.

Resultatene av slike daglige kvalitetskontroller føres opp på skjemaer som likner dem som er vist i figur 1.2, og som med et kort blikk forteller deg om analysen er under kontroll.

Presisjon Analysen av natrium i plasma har meget høy presisjon (VK 0,9 %). Hvis en hos en pasient en dag finner en verdi på 140 mmol/L og noen dager senere en verdi på 150 mmol/L, kan en ut fra variasjonskoeffisienten se at det er mer enn 95 % sannsynlighet for at de ulike verdiene skyldes en forskjell hos pasienten.

Påvisning av forhøyet nivå av enzymet ASAT (aspartataminotransferase) i plasma er et tegn på celleskade i kroppen. ASAT måles med langt dårligere presisjon (VK 2,6 %).

Her vil verdier på henholdsvis 140 og 150 U/L ikke representere noen sikker forskjell.

variasjonskoeffisient: standardavvik i prosent av middelverdien

0000 100204 37C Und#45A7D7.book Page 24 Thursday, April 15, 2010 12:08 PM

24

DEL 1 UNDERSØKELSER

Biologisk variasjon Det er mange årsaker til at analysesvar viser biologisk variasjon, det vil si at resultatene er forskjellige fra én person til en annen, eller at de varierer hos en og samme person over tid. Genetiske faktorer, alder, kjønn, kosthold, kroppsvekt og kroppsstilling er noen forhold som kan spille inn ( «Forhold ved pasienten som kan påvirke prøven», side 22). Formålet med de medisinsk-biokjemiske analysene er å avdekke sykdom og/eller å følge et sykdomsforløp. Vi kan derfor se på årsakene til biologisk variasjon som uønsket «støy», og vår oppgave er å oppdage et sykdomssignal til tross for denne støyen. ( Figur 1.3, side 27 som viser den biologiske variasjonen for jern.)

Referanseområder Referanseområder er analyseresultater samlet inn fra personer med kjent helsetilstand, som regel klinisk friske personer. Disse verdiene brukes som sammenlikningsgrunnlag for pasientresultater fra de samme analysene. Tidligere brukte en betegnelsen «normalverdier». Ordet «normal» kan imidlertid ha flere forskjellige betydninger: Det kan bety vanlig eller alminnelig, men det kan også bety hensiktsmessig eller optimal. Det er for eksempel vanlig å finne kolesterolkonsentrasjon i plasma mellom 4,6 og 8,5 mmol/L hos friske, voksne menn. I betydningen vanlig er verdier i dette intervallet «normale». En vet imidlertid at kolesterolverdier (totalkolesterol) over 5 mmol/L gir økt risiko for koronar hjertesykdom. I betydningen hensiktsmessig er altså verdier over 5 mmol/L ikke «normale». Ut fra slike betraktninger er det vedtatt internasjonalt å bruke begreper

HILDE BERG, 38 år, har tidligere fått påvist forhøyede verdier av kolesterol i plasma: 11,3, 10,0 og 10,4 mmol/L; hun har en familiær hyperkolesterolemi.

Senere blir hun undersøkt på grunn av avmagring og «nervøsitet», og da er kolesterolverdien 6,9 mmol/L. Referanseområdet for friske kvinner i hennes alder er 3,5–7,5 mmol/L. Hvis en ikke hadde kjent til kvinnens tidligere kolesterolverdier, ville en ha vurdert det siste resultatet som «normalt». Videre undersøkelser viser at Hilde Berg har fått påvist hypertyreose (for høyt stoffskifte), som vanligvis gir en reduksjon i kolesterolkonsentrasjonen i plasma.

Kommentar: Analysesvaret sett i forhold til referanseområdet for denne analysen forteller ikke direkte noe om helse eller sykdom. Sammenlikningen sier bare noe om hvorvidt analysesvaret er vanlig eller uvanlig i den aktuelle referansegruppen.

som referanseverdier, referansegrenser eller referanseområde. Vi foretrekker å bruke begrepet referanseområde.

De referanseområdene laboratoriene oppgir, bygger på verdier fra grupper av klinisk friske personer. Disse personene må være sammenliknbare med pasienten. For mange analyser har kvinner og menn ulike referanseområder, og verdiene kan også variere med alder. Etnisk bakgrunn kan også ha betydning. Når analysedata fra referansegruppen er samlet inn, er det vanlig å inkludere i referanseområdet 95 % av verdiene ved å kutte vekk de 2,5 % høyeste verdiene og de 2,5 % laveste. En sier at nedre og øvre referansegrense er henholdsvis 2,5- og 97,5-percentilene. ( ) Det er nylig gjennomført et stort nordisk samarbeidsprosjekt, NORIP (Nordisk referanseintervallprosjekt), som hadde som formål å skaffe felles referanseområder for alle land i Norden.

Disse verdiene er nå tatt i bruk. I Norge har Norsk forening for medisinsk biokjemi utgitt «Brukerhåndbok i medisinsk biokjemi», som står nevnt i litteraturlisten bak i dette kapitlet. Der står de mange referanseområdene angitt. Den er også tilgjengelig på Internett.

Av og til er en i den gunstige situasjonen at en har tidligere analyseverdier fra samme person å sammenlikne med. Slike verdier er det beste sammenlikningsgrunnlaget for et nytt resultat. Forutsetningen er selvsagt at en kjenner personens helsetilstand da de tidligere prøvene ble tatt.

Kliniske beslutningsgrenser Når det gjelder kliniske avgjørelser med hensyn til sykdom eller ikke sykdom, valg av behandling, og så videre, bruker en ved en del tilstander kliniske beslutningsgrenser eller beslutningskriterier. Slike beslutningsgrenser er basert på «klinisk skjønn» eller statistiske beregninger, slik at en analyseverdi som ligger over en slik grense, vil utløse en bestemt diagnose eller føre til en bestemt behandling. En beslutningsgrense har med andre ord ikke noe med referanseområdene å gjøre.

Hematologiske analyser Hematologiske analyser utføres i fullblods veneprøver som er tilsatt antikoagulasjonsmidlet EDTA (etylendiamintetraacetat) ( side 21).

I moderne laboratorier utføres analysene i komplekse helautomatiske instrumenter, men

percentil: 1 av 100 like store deler som en samling data eller verdier kan deles opp i; synonymt med prosentil

0000 100204 37C Und#45A7D7.book Page 25 Thursday, April 15, 2010 12:08 PM

KAPITTEL 1 MEDISINSK-BIOKJEMISKE UNDERSØKELSER

de kan også utføres enkeltvis med manuelle teknikker.

Hemoglobin (Hb) Analysen angir hemoglobinkonsentrasjonen i fullblod. Tilstander som forandrer blodvolumet, kan influere på hemoglobinkonsentrasjonen.

Dehydrering øker hemoglobinkonsentrasjonen uten at det samlede antall erytrocytter er økt.

Motsatt vil den økningen i blodvolumet som skjer under et svangerskap, føre til at hemoglobinkonsentrasjonen faller noe.

Indikasjoner. Brukes i den generelle kartleggingen av pasientens tilstand, og spesielt ved mistanke om anemi (blodmangel, redusert hemoglobininnhold i blodet pga. for få erytrocytter) eller polycytemi (sykelig økning i antall erytrocytter).

Forberedelser. Det kreves ingen spesielle forberedelser av pasienten, bortsett fra at han bør sitte eller ligge i minst 15 minutter før prøvetakingen ( «Kroppsstilling», side 22).

Referanseområder. Varierer med kjønn og alder; barn (unntatt nyfødte) og kvinner har noe lavere verdier enn menn. I Norge angis hemoglobinkonsentrasjonen av historiske grunner som gram per desiliter; kvinner: 11,7–15,3 g/dL, menn: 13,4–17 g/dL. Begrepet blodprosent, som fortsatt er i bruk på folkemunne, angir hemoglobinkonsentrasjonen i prosent av et nærmere angitt utgangspunkt. Men fordi dette utgangspunktet har variert betydelig over tid, ble begrepet meningsløst og er derfor forlatt.

Hematokrit (Hct) Analysen angir hvor stor prosentandel blodets erytrocytter (røde blodceller) utgjør av blodvolumet. Oftest vil analysen gi samme informasjon som måling av hemoglobin.

Indikasjoner. Vurdering av væskefordeling mellom det intravasale (i blodårene) og det ekstravasale rom (utenfor blodårene).

Forberedelser. Det kreves ingen spesielle forberedelser.

Referanseområder. menn: 0,40–0,50 %.

Kvinner:

0,35–0,46 %,

25

Diabetes mellitus – referanseområde og beslutningsgrense for blodglukose Referanseområdet for glukose i plasma hos fastende, friske personer er 4,2–5,7 mmol/L (2,5–97,5-percentil). Diagnosen diabetes mellitus har en beslutningsgrense på 7,0 mmol/L i plasma hos en fastende person, det vil si at personen har diabetes mellitus hvis glukoseverdien er 7,0 mmol/L eller høyere. Det er altså en stor «gråsone» mellom øvre referanseverdi og beslutningsgrensen for diabetes. (Denne beslutningsgrensen for diagnosen diabetes mellitus ble vedtatt av en ekspertgruppe i Verdens helseorganisasjon (WHO) i 1999. Tidligere hadde WHO en beslutningsgrense på 7,8 mmol/L, men fant at denne var for høy.)

Telling av erytrocytter Indikasjoner. Utredning av anemi. Brukes til beregning av erytrocyttindekser.

Forberedelser. Det kreves ingen spesielle forberedelser.

Referanseområder. Kvinner: 3,9–5,2 · 1012/L. Menn: 4,3–5,7 · 1012/L. Tolkning. Høye verdier ses ved polycystemi og talassemi.

Erytrocyttindekser (MCV og MCH) Indikasjoner. Utredning og karakterisering av anemier.

• MCV (mean corpuscular volume) = gjennomsnittlig størrelse på hver enkelt erytrocytt • MCH (mean corpuscular hemoglobin) = gjennomsnittlig mengde hemoglobin i hver enkelt erytrocytt Forberedelser. Det kreves ingen spesielle forberedelser.

Referanseområde. MCV: 82–98 fL (femtoliter, 10-15 L) for voksne over 17 år; MCH: 27–33 pg (pikogram, 10-12 g) for voksne over 17 år.

Tolkning. Ved jernmangelanemi er verdiene for MCV og MCH ofte lave; det foreligger en mikrocytær ( ) og hypokrom anemi. Ved mangel på vitamin B12 og/eller folat (folsyre) finner en ofte økte verdier for MCV; det foreligger en makrocytær ( ) anemi. Anemien som ledsager kroniske inflammasjonstilstander, er som regel normo-

mikrocytt: av mikros (gr.) = liten + kytos (gr.) = hulrom, kar; unormalt liten erytrocytt (tverrmål mindre enn 5 µm) makrocytt: av makros (gr.) = stor + kytos (gr.) = hulrom, kar; unormalt stor erytrocytt (tverrmål 10–12 µm)

0000 100204 37C Und#45A7D7.book Page 26 Thursday, April 15, 2010 12:08 PM

26

DEL 1 UNDERSØKELSER

cytær ( ), det vil si at verdiene for MCV og MCH er normale. Det samme gjelder ved hemolytiske ( ) anemier og blødningsanemier.

se Legemidler og bruken av dem, kapittel 7 og 10

Telling av leukocytter Indikasjoner. Telling av leukocytter brukes særlig ved utredning og kontroll av infeksjoner, ved mistanke om leukemi og ved tilstander som kan gi beinmargshemning (f.eks. ved bruk av visse legemidler ( )).

Forberedelser. Det er viktig at pasienten unngår fysiske anstrengelser og stress i timene før prøvetakingen, og han bør også unngå kraftige måltider. I blodårene fins to omtrent like store populasjoner av leukocytter: en sirkulerende og en som er festet til veggen i små vener. Ved anstrengelser kan den siste populasjonen mobiliseres og føre til økte verdier.

Referanseområder. Voksne: 3,5–10 · 109/L; barn noe høyere.

Differensialtelling av leukocytter Differensialtelling av leukocytter brukes for å kartlegge fordelingen av de ulike typene leukocytter.

Indikasjoner. Denne undersøkelsen er nyttig ved diagnostisering av en rekke sykdommer (f.eks. ved infeksjoner og leukemier).

Analysen kan utføres ved å mikroskopere et spesialfarget blodutstryk, men i dag har de fleste laboratorier automatiske hematologiinstrumenter som inkluderer differensialtelling, enten en treparts eller en femparts telling.

En treparts differensialtelling deler leukocyttene inn i tre klasser: • nøytrofile granulocytter • lymfocytter • en samlegruppe med monocytter, eosinofile ( ) og basofile ( ) granulocytter

En femparts differensialtelling teller alle gruppene hver for seg.

Instrumentene kan også varsle om funn av unormale celler, som ofte må verifiseres ved mikroskopi.

Telling av trombocytter Trombocyttene har en viktig funksjon ved å stanse blødning.

Indikasjoner. Telling av trombocytter er vesentlig i kartleggingen av hematologisk status og ved mistanke om endringer i koagulasjonssystemet.

Forberedelser. Det kreves ingen spesielle forberedelser.

Referanseområder.

Kvinner og menn: 145–390 · 109/L. Nyfødte og spebarn har litt bredere referanseområder (100–500 · 109/L).

Tolkning. Lave verdier, mindre enn 50 · 109/L, er forbundet med blødningsfare. Slike lave verdier, trombocytopeni, kan skyldes nedsatt produksjon av trombocytter i beinmargen, som ved noen immunologiske sykdommer eller som bivirkning av visse legemidler. De kan også skyldes økt forbruk av trombocytter, særlig ved disseminert intravaskulær koagulasjon (DIK) – en patologisk aktivering av koagulasjonssystemet. I tillegg kan tilstander med økt trombocyttdestruksjon gi lave verdier, for eksempel ved idiopatisk trombocytopenisk purpura (ITP), da det er dannet antistoffer mot trombocyttene.

Det forekommer også sykdommer med økte trombocyttverdier. En trombocytose (forbigående økning av antall trombocytter i det perifere blodet) med verdier på 400–800 · 109/L kan blant annet ses sekundært til skader eller ved kroniske inflammasjonstilstander, uten at denne økningen i seg selv medfører noe problem. En trombocytemi med verdier over 1000 · 109/L kan imidlertid være uttrykk for en malign (ondartet) beinmargssykdom, myeloproliferativt syndrom.

normo-: av norma (lat.) = regel, normal hemolyse: av haima (gr.) = blod + -lysis (lat.) = løsning; oppløsning eller nedbrytning av erytrocytter med frigjøring av hemoglobin i plasma eosinofil granulocytt: leukocytt med granula som lett lar seg farge av eosin (gulrødt fargestoff med sur pH) basofil granulocytt: leukocytt med granula som lett lar seg farge blå av basisk fargestoff

0000 100204 37C Und#45A7D7.book Page 27 Thursday, April 15, 2010 12:08 PM

KAPITTEL 1 MEDISINSK-BIOKJEMISKE UNDERSØKELSER

Analyser av jernstoffskiftet P-jern (µmol/L)

Referanseområde

Analyser relatert til jernstoffskiftet er særlig aktuelt ved mistanke om jernmangel og jernoverskudd (se kapittel 11). De viktigste jernparametrene i blod (plasma) er ferritin, transferrin, transferrinmetning, jern og transferrinreseptor.

40

30

20

10

Jern Jern i plasma har stor både interindividuell (mellom ulike individer) og intraindividuell (varierer betydelig i løpet av døgnet hos samme person) variasjon. Jern alene har derfor liten diagnostisk verdi, men er viktig ved beregning av transferrinmetning.

0

8

12 16 20 8 12 16 20 Klokkeslett

Figur 1.3 Biologisk variasjon for jern i plasma. Figuren viser intraindividuell og interindividuell variasjon av jern i plasma hos tre individer der jern er målt med jevne mellomrom i to døgn.

De horisontale linjene viser øvre og nedre referanseområde.

Referanseområder. Voksne: 9–34 pmol/L. Noe lavere hos barn.

Tolkning. Forventes å være lav ved jernmangel og høy ved hemokromatose (jernoverskudd).

Transferrin Transferrin er blodets transportprotein for jern.

Indikasjoner. Utredning av jernmangelanemi.

Vurdering av aktiv prosess.

Ferritin Ferritin er et intracellulært bindingsprotein for jern. En liten del av intracellulært ferritin lekker ut i blodet, og ved å måle ferritin i plasma får en et godt mål på kroppens totale jernlagre.

Indikasjon. Utredning av anemi og jernoverskudd.

Referanseområder. Kvinner: 15–150 µg/L, menn: 25–200 µg/L.

Referanseområde. 1,9–3,4 g/L. Tolkning. Ved ukomplisert jernmangel er transferrin økt. Transferrin er et akuttfaseprotein der nivået blir lavere ved betennelse. Ved kombinert jernmangel og en betennelsestilstand (for eksempel en infeksjon) kan transferrin være innenfor referanseområdet, eller endog lavt. Ved hemokromatose er transferrin lavt.

Transferrinmetning Transferrinmetning er ratio mellom jern og transferrin: Jern ⋅ 100% Transferrin ⋅ 25, 1 Referanseområder. Kvinner: 11–50 %, menn: 16–57 %.

Tolkning. Transferrinmetning < 15 % styrker diagnosen jernmangel, og verdier > 55 % gir mistanke om hemokromatose.

Tolkning. Lave ferritinverdier (< 15 µg/L) ses bare ved jernmangel. Det er ingen andre tilstander som kan gi lavt ferritin. Ferritin er et akuttfaseprotein der nivået i plasma øker ved betennelse.

Ved jernmangel med samtidig betennelse kan derfor ferritin være innenfor referanseområdet og kan endog være høyere. Ferritin er økt ved hemokromatose (> 500 µg/L), ofte samtidig med økt transferrinmetning. Ferritin kan være mange tusen ved for eksempel arvelig leversykdom og leukemier.

Transferrinreseptor Det fins transferrinreseptorer (Tfr) på de fleste celler, og reseptorene er nødvendige for opptak av jern i cellene. Antallet Tfr varierer med cellenes behov for jern. Ved for eksempel jernmangel vil antall Tfr øke i et forsøk på å kompensere for jernmangelen. En løselig form av Tfr fins i små mengder i blod og har vist seg å være et nyttig mål på kroppens totale jernlagre. Fordelen med å måle Tfr sammenliknet med ferritin er at Tfr i liten grad påvirkes av aktiv prosess (betennelse).

27

0000 100204 37C Und#45A7D7.book Page 28 Thursday, April 15, 2010 12:08 PM

DEL 1 UNDERSØKELSER

Referanseområder. Kvinner: 1,9–4,4 mg/L, menn: 2,2–5,0 mg/L.

Indikasjoner. Standardundersøkelse ved enhver mistanke om elektrolyttforstyrrelse.

Tolkning. Høye verdier ses ved jernmangel. Høye verdier ses også ved økt erytropoiese (nydannelse av blod). Lave verdier kan ses ved nedsatt erytropoiese (dvs. sykdommer med hemmet nydannelse av blodceller, aplastisk anemi).

Referanseområde (ekstracellulært) i plasma.

Voksne fra 18 år: 137–144 mmol/L.

Analyser av elektrolytter Opprinnelig er elektrolytter betegnelsen på stoffer som når de er oppløst i vann, får vannet til å lede elektrisitet. I medisinsk sammenheng brukes begrepet om uorganiske ioner som er oppløst i kroppsvæskene, både utenfor cellene (ekstracellulært) og inne i cellene (intracellulært). Utenfor cellene ivaretar elektrolyttene viktige funksjoner som regulering av væskevolum og osmotisk trykk. Inne i cellene deltar de blant annet i signaloverføring og i metabolske reaksjoner.

Mange sykdommer kan føre til forstyrrelser i konsentrasjonen av de ulike elektrolyttene. Derfor hører elektrolyttene med til de stoffene som en hyppigst måler hos pasientene. Det mest vanlige er å måle i plasma eller serum og i urin.

Natrium (Na+) Natrium er det dominerende kationet ( ) ekstracellulært. Konsentrasjonen intracellulært er rundt 10 mmol/L. Gjennom maten får vi daglig tilført 100–150 mmol natrium, og omtrent samme mengde skilles ut i urinen per døgn.

3,0 Ca (mmol/L)

28

Referanseområde 2,0

1,0

20

30 Albumin (g/L)

40

50

Figur 1.4 Sammenheng mellom referanseområdet for totalkalsium og albuminkonsentrasjonen i plasma.

Tolkning. Natriumverdien i plasma må alltid tolkes sammen med tegn på enten normalt, økt eller redusert volum av den ekstracellulære væsken.

Ofte vil opplysninger om mengden utskilt urin og natriumkonsentrasjonen i denne være til hjelp i tolkingen av avvikende natriumverdier.

Kalium (K+) Kalium er det dominerende kationet intracellulært (100–140 mmol/L). Den store forskjellen i konsentrasjon over cellemembranen gjør at det lett kan lekke kalium fra blodcellene over i plasma ved prøvetaking og prøvebehandling.

Prøvetakingen bør helst skje uten bruk av staseslange ( ).

Indikasjoner. Måling av kalium i plasma er indisert ved alle typer væske-, elektrolytt- og syrebase-forstyrrelser. Dessuten brukes analysen for å kontrollere behandling med diuretika og ved nyresvikt, og ved utredning av hypertoni (høyt arterielt blodtrykk). Ved utredning av tilstander som gir hypokalemi (lavt kaliuminnhold i blodet), kan en ha nytte av å måle kaliummengden i urin.

Referanseområde (ekstracellulært) i plasma.

Voksne fra 18 år: 3,5–4,4 mmol/L. Referanseområde i serum. 0,1–0,2 mmol/L høyere enn i plasma.

Kalsium (Ca) Kalsium forekommer i flere varianter i plasma.

Rundt halvparten fins som fritt kalsium (kalsiumioner, Ca2+). Dette befinner seg i likevekt med kalsium bundet i komplekser og bundet til plasmaproteiner, særlig albumin. Til vanlig rutinemessig bruk er det som regel tilstrekkelig å bestemme den samlede kalsiumkonsentrasjonen i plasma (ikke EDTA-blod) eller serum, såkalt totalkalsium.

Referanseområde totalkalsium. Voksne fra 18 år: 2,15–2,51 mmol/L.

kation: positivt ladet ion som beveger seg mot katoden ved elektrolyse; motsatt av anion staseslange (stasebind): en slange som snøres til så mye at den hindrer det venøse blodet i å strømme tilbake uten at pulsen stopper

0000 100204 37C Und#45A7D7.book Page 29 Thursday, April 15, 2010 12:08 PM

KAPITTEL 1 MEDISINSK-BIOKJEMISKE UNDERSØKELSER

Figur 1.4 viser sammenhengen mellom referanseområdet for totalkalsium og albuminkonsentrasjonen i plasma. Ved en del sykdommer vil albuminkonsentrasjonen være lavere enn normalt. Da vil konsentrasjonen av totalkalsium falle, for at fritt kalsium skal være normalt.

Ved nedsatt albuminkonsentrasjon eller ved økt kompleksdannelse (f.eks. ved nyresvikt og etter blodtransfusjon) brukes helst direkte måling av den frie fraksjonen, ionisert kalsium. pH i prøven vil forandre seg etter prøvetakingen. Hvis korken blir sittende på prøverøret etter prøvetakingen, vil pH falle; hvis korken fjernes, vil pH stige. Hvis ikke prøven kan analyseres raskt (innen 15 minutter ved oppbevaring i romtemperatur, innen fire timer ved oppbevaring ved 4 °C), beregner måleinstrumentet hva verdien ville ha vært ved pH 7,4, ionisert kalsium korr (korrigert).

Indikasjoner. Analysen brukes ved mistanke om forstyrrelser i omsetningen av kalsium, for eksempel parathyreoideasykdom, vitamin D-mangel, malabsorpsjon eller nyresvikt. Videre er den indisert ved langvarig parenteral ernæring og ved uklare tretthets- og krampetilstander.

Referanseområder ionisert (fritt) kalsium.

Voksne: 1,16–1,32 mmol/L. Barn har litt videre grenser.

Analyser av syre-basestatus

Tolkning. Det er ionisert kalsium som er den biologisk aktive formen, og konsentrasjonen er nøye regulert. Hyperkalsemi (høye verdier) ser vi særlig ved maligne sykdommer, med og uten skjelettmetastaser, og ved hyperparatyreoidisme. Sjeldnere kan forklaringen være hypertyreose, vitamin D-forgiftning, sarkoidose, bivirkning av tiazider (diuretika). Hypokalsemi (lave verdier) forekommer blant annet ved hypoparatyreoidisme, vitamin D-mangel og kronisk nyresvikt.

En viktig tilstand som gir symptomer på hypokalsemi, er hyperventilasjonssyndrom. Totalkalsium vil her være normalt, men ionisert kalsium er for lavt. Ved hyperventilering fjernes for mye karbondioksid (CO2) fra blodet, og det oppstår en alkalose. Alkalosen fører til økt binding av kalsiumioner til albumin. Oftest er syndromet nervøst betinget.

Metabolismen medfører at det produseres store mengder syrer som kroppen må kvitte seg med. Gjennom respirasjonen skiller en voksen person ut 20 000 mmol karbonsyre, i form av karbondioksid (CO2), per døgn. Nyrene skiller ut 100–200 mmol ikke-flyktige syrer, blant annet svovelsyre og fosforsyre. For at vi skal opprettholde livet, er det viktig at disse syremengdene kan håndteres uten at pH intra- og ekstracellulært forstyrres. En rekke forskjellige buffersystemer i kroppen er med på å holde pH-verdien stabil. Det viktigste buffersystemet ekstracellulært består av karbonsyre og hydrogenkarbonat. Fordi komponentene i dette systemet dessuten er enkle å måle, brukes det for å kartlegge syre-base-status. Tilstander som primært forandrer karbonsyrekonsentrasjonen, kalles respiratoriske forandringer, og de som primært forandrer hydrogenkarbonatkonsentrasjonen, kalles metabolske forandringer.

Fosfat (fosfor) I kroppen hos voksne fins det totalt rundt 600 gram (19 mol) fosfor, hvorav 85 % inngår som fosfationer (PO43-) i skjelettet. Størsteparten av det resterende forekommer som organiske fosforforbindelser intracellulært, der det deltar i en rekke reaksjoner i cellenes metabolisme. Bare en liten mengde fins i plasma, der rundt 70 % er bundet i lipoproteinenes fosfolipider, og 30 % utgjøres av uorganisk fosfat. Den siste delen består av ionene HPO42- og H2PO- i forholdet 4 : 1, og er det vi forstår med plasmafosfat eller serumfosfat.

Forberedelser. Det kreves ingen spesielle forberedelser av pasienten.

Prøven tas anaerobt, enten som kapillærblod i heparinisert rør eller som arterieblod i heparinisert sprøyte. Prøven må analyseres raskt. Ved mer enn 15 minutters ventetid bør prøven kjøles ned med isvann. Et instrument for måling av syre-base-status har to elektroder, én som måler pH, og én som måler karbondioksidtrykket (pCO2). Dessuten måler instrumentet hemoglobinkonsentrasjonen. Resten av svarene beregnes.

Referanseområder i plasma. Kvinner fra 18 år: 0,8–1,4 mmol/L, menn 18–49 år: 0,7–1,5 mmol/ L, menn over 50 år: 0,7–1,2 mmol/L, barn 0–12 år: høyere verdier.

Referanseområde i serum. 0,1–0,2 mmol/L høyere enn i plasma.

Det er viktig å huske at hemolyse i blodprøven gir falskt forhøyet fosfatverdi.

29

0000 100204 37C Und#45A7D7.book Page 30 Thursday, April 15, 2010 12:08 PM

30

DEL 1 UNDERSØKELSER Tabell 1.1 Ulike typer syre-base-forstyrrelser.

Type forstyrrelse

pH

pCO2

Respiratorisk acidose

↓

↑

BE

Respiratorisk alkalose

↑

↓

Metabolsk acidose

↓

÷

Metabolsk alkalose

↑

+

er trykket av det fysikalsk oppløste oksygenet.

Oksygenmetningen er hemoglobinets metning med oksygen, det kjemisk bundne oksygenet.

Blod til pO2-prøven tas anaerobt fra en arterie i en heparinisert sprøyte, og analysene bør utføres så raskt som mulig. Oksygenmetningen kan også måles i kapillærblod (jf. syre-base-status), men dette er ikke godt nok for å måle oksygentrykket.

Referanseområde pH. 7,36–7,44. Tilstander som har pH lavere enn (<) 7,36, kalles acidoser, og de som har pH høyere enn (>) 7,44, kalles alkaloser.

Forberedelser. Det kreves ingen spesielle forberedelser.

Referanseområde pCO2. Reflekterer den respiratoriske situasjonen, 4,7–5,9 kPa.

Referanseområde arterielt pO2(a). 10,0–14,0 kPa.

I tillegg brukes en beregnet verdi, base excess (BE, baseoverskudd). BE forteller hvor mye av en sterk syre eller sterk base vi må tilsette 1 liter av blodet når pCO2 er 5,3 kPa og temperaturen er 37 °C, for at pH skal bli 7,4. BE er altså en tenkt størrelse som viser oss den metabolske situasjonen uten forstyrrelser fra den respiratoriske (pCO2 er satt til normal verdi).

Referanseområde arteriell oksygenmetning, sO2(a). 94–98 %.

Referanseområde baseoverskudd (BE). ± 3 mmol/L. Tolkning. Syre-base-status bedømmes først ut fra pH (for lav = acidose, for høy = alkalose). Deretter vurderer vi om det er den respiratoriske eller den metabolske komponenten som har forårsaket avviket i pH. Ut fra dette kan vi få fire ulike syre-base-forstyrrelser ( tabell 1.1).

En tid etter at det har oppstått et akutt syrebase-avvik, vil kroppen iverksette kompensasjonsmekanismer for å redusere utslagene på pH. Slike mekanismer gjør seg særlig gjeldende ved acidoser.

Noen timer etter at det har oppstått en metabolsk acidose, vil respirasjonen øke og føre til utlufting av mer CO2. Da faller pCO2, og pH-fallet bremses.

Noen dager etter at det har oppstått en respiratorisk acidose, vil utskillingen av hydrogenkarbonat i nyrene avta, og føre til at BE blir positiv.

Analyser av oksygentrykk og oksygenmetning De vanligste oksygenparametrene som brukes i klinikken, er arterielt oksygentrykk, pO2(a), og arteriell oksygenmetning, sO2(a). Oksygentrykket

oksygentrykk,

Tolkning. Oksygen er lite løselig i vann, og det aller meste av oksygenet i blodet er bundet til hemoglobin. Begrepet hypoksemi betyr nedsatt totalkonsentrasjon av oksygen i blodet, men brukes også hvis oksygentrykket er mindre enn 8 kPa, eller hvis oksygenmetningen er mindre enn 90 %.

Hypoksi uttrykker for liten oksygentilførsel til vevene. Årsakene til hypoksemi kan være for dårlig alveolær ventilasjon, nedsatt diffusjon av oksygen over alveolokapilæarmembranen, shunting av blodet i lungene og redusert oksygeninnhold i inspirasjonslufta.

Analyser av plasmaproteiner Plasmaproteiner er proteiner som har sin hovedfunksjon utenfor kroppens celler, og som fins i høyest konsentrasjon i plasma. Proteinmolekylene er så store at de praktisk talt ikke filtreres ut i nyrenes glomeruli. Grensen her går ved en molekylstørrelse på 45–50 kDa (dalton = måleenhet for molekylvekt, kDa = 1000 Da).

Molekylstørrelsen er også avgjørende for fordelingen av plasmaproteinene mellom plasma og den ekstracellulære væsken utenfor sirkulasjonssystemet. Jo større molekylene er, desto større er andelen som befinner seg i plasma. Av kroppens totale mengde albumin (molekylvekt 67 kDa) befinner 40 % seg i plasma, mens plasmaandelen av det store proteinet alfa-2-makroglobulin (α2makroglobulin), med molekylvekt ca. 1000 kDa, er 70 %.

Til sammen utøver plasmaproteinene en lang rekke funksjoner:

0000 100204 37C Und#45A7D7.book Page 31 Thursday, April 15, 2010 12:08 PM

31

KAPITTEL 1 MEDISINSK-BIOKJEMISKE UNDERSØKELSER

• De bidrar til å opprettholde det kolloidosmotiske trykket, som styrer væske- og elektrolyttbalansen.

• De transporterer en rekke lavmolekylære stoffer rundt i kroppen, for eksempel fettsyrer, hormoner, jern og legemidler.

• De har en rekke beskyttelsesfunksjoner, som å nøytralisere vevsnedbrytende enzymer (proteasehemning) og å stoppe blødninger (koagulasjon).

I alt fins det flere hundre ulike plasmaproteiner.

De kvantitativt viktigste kommer fram på en proteinelektroforese, der proteinene separeres ut fra sine elektriske ladninger. En slik proteinelektroforese ( figur 1.5), brukes til diagnostisering av en del sykdommer, for eksempel beinmargskreft (myelomatose).

Albumin Albumin utgjør rundt 60 % av den totale proteinmengden i plasma. Produksjonen foregår i leveren, der det dannes 10–15 gram per døgn, men reservekapasiteten er betydelig. En voksen person har rundt 140 gram albumin i plasma og ca. 180 gram i den øvrige ekstracellulære væsken. Fordi plasmavolumet er mye mindre enn volumet av den øvrige ekstracellulære væsken, vil konsentrasjonen av albumin likevel være betydelig høyere i plasma.

Albumin har to hovedfunksjoner. Den lave molekylvekta og den høye konsentrasjonen medfører at albumin er ansvarlig for 80 % av plasmaets kolloidosmotiske trykk, som er avgjørende for fordelingen av væske over kapillærmembranen. Albumin har også mange viktige transportfunksjoner; stoffer (f.eks. fettsyrer, bilirubin, kalsium, magnesium, mange hormoner og legemidler) binder seg kjemisk til albuminmolekylet og transporteres med dette rundt til kroppens ulike organer.

Indikasjoner. Indikasjon for å rekvirere analyse av albumin kan være kontroll av tilstander med forstyrret proteinsyntese eller unormale proteintap, som proteinuri eller ascites, utredning ved ødem av ukjent årsak eller vurdering av analysesvar på totalkalsium.

Forberedelser. Det kreves ingen spesielle pasientforberedelser før prøvetakingen.

Referanseområder. 18–39 år: 36–48 g/L, 40–69 år: 36–45 g/L, over 70 år: 34–45 g/L; lavere verdier første leveår, samt hos gravide og sengeliggende.

Tolkning. Høye verdier ses ved dehydrering. Lett nedsatte verdier ses hos kvinner som bruker ppiller, og hos personer som er under behandling med glukokortikoider. Lave verdier opptrer særlig ved inflammasjonstilstander, ved utbredt levercelleskade, dårlig ernæringstilstand, brannskader, ascites, nyresykdommer og tarmsykdommer som medfører proteintap (f.eks. ulcerøs kolitt).

Immunglobuliner (Ig) Immunglobulinene i plasma utgjør en gruppebeslektede proteiner hvis funksjon er å hindre at kroppen invaderes av patogene mikrober, samt å beskytte mot disse mikrobenes toksiske produkter.

Les mer om analyser av immunglobuliner i kapittel 2 «Immunologiske undersøkelser» ( side 50).

Fibrinogen Dette plasmaproteinet dannes i leveren. Fibrinogen deltar i koagulasjonsprosessen ved at det omdannes til fibrin når det påvirkes av et annet protein, trombin. (Dette omtales mer utførlig under hemostase og koagulasjon, side 167.) Det er denne reaksjonen som skjer i blodglasset på laboratoriebenken når plasma omdannes til serum.

Inflammasjonstilstander av ulike slag, både infeksjoner og sterile reaksjoner, kan stimulere til økt syntese av en rekke proteiner, deriblant fibrinogen, mens nivået av andre proteiner faller.

Denne reaksjonen kalles akuttfasereaksjon eller aktiv prosess. Økt fibrinogennivå er en viktig årsak til forhøyet senkning (SR).

Indikasjoner. Indikasjoner for å bestemme fibrinogen i plasma er særlig utredning av blødningstilstander, som kan være forårsaket av økt fibrinogenforbruk. Analysen brukes også i utredningen av tilstander med forhøyet SR av ukjent årsak.

Forberedelser. Det kreves ingen spesiell forberedelse av pasienten.

Referanseområde. 2–4,5 g/L.

Senkningsreaksjon og C-reaktivt protein Senkningsreaksjon (SR) Senkningsreaksjonen er et mål på hvor raskt erytrocyttene synker i en loddrett søyle med blod som er fortynnet med sitrat. Senkningen påvirkes dels av forhold ved selve erytrocyttene, dels ved endringer i plasma. Ved høy senkningsreaksjon er endringene i plasma de viktigste. Som nevnt ovenfor vil en akuttfasereaksjon føre med seg økt

A

B

C Albumin α1 α2 β1 β2 γ MK

Figur 1.5 Elektroforese av plasmaproteiner. Hver fraksjon (α, β og γ) inneholder et visst antall ulike proteiner. Endring i fraksjonens intensitet og størrelse er relatert til endring i kvantitet av en eller flere av de ulike proteiner i fraksjonen. A viser en normal elektroforese. B viser typisk bilde ved en betennelse med reduksjon i albumin-fraksjonen og økning av α1- og α2-fraksjonene. C viser en patologisk fraksjon, monoklonal komponent, som representerer et patologisk immunglobulin som ses ved myelomatose.

0000 100204 37C Und#45A7D7.book Page 32 Thursday, April 15, 2010 12:08 PM

32

DEL 1 UNDERSØKELSER

konsentrasjon av fibrinogen. Fibrinogen forandrer erytrocyttenes cellemembran slik at tendensen til å lage såkalte «pengeruller» øker. Dannelsen av «pengeruller» skjer ved at erytrocyttene legger seg sammen med den flate siden mot hverandre; de danner dermed store partikler som kan bestå av flere titalls celler. Ved at partikkelstørrelsen øker, øker også senkningshastigheten. Slik kan senkningen brukes som et grovt mål på fibrinogenkonsentrasjonen.

Senkningsreaksjonen er ikke rettlinjet med tiden. Avlesingen skal skje etter nøyaktig en time, og måleenheten er millimeter (mm), ikke millimeter per time.

Indikasjoner. Indikasjon for undersøkelsen er særlig diagnostisering og kontroll av inflammatoriske tilstander, for eksempel infeksjoner av ulike slag. Fordi fibrinogenkonsentrasjonen i plasma stiger og faller langsomt, har det ingen hensikt å kontrollere senkningsreaksjonen oftere enn én gang per uke.

inflammasjonsprosessen, vil redusere CRP-stigningen. Dette er det viktig å være klar over, ikke minst hos pasienter som har gjennomgått transplantasjon. Målemetodene for CRP er blitt stadig bedre, slik at vi nå også kan registrere lavgradige (svake, lette) betennelser, for eksempel den som er en del av den arteriosklerotiske prosessen.

Analyser av lipider og lipoproteiner De viktigste lipidene i plasma er kolesterol, triglyserider, fosfolipider og fettsyrer. I utgangspunktet er lipidene uløselige i vann. For at de skal kunne transporteres i plasma, er de derfor bundet til visse proteiner, og sirkulerer som såkalte lipoproteiner.

Indikasjoner. Hovedindikasjonen for å analysere lipider i plasma er vurdering av risiko for arteriosklerotisk hjerte- og karsykdom.

Referanseområder. Kvinner 0–50 år: mindre enn 21 mm, kvinner over 50 år: mindre enn 30 mm, menn 0–50 år: mindre enn 13 mm, menn over 50 år: mindre enn 20 mm.

Totalkolesterol Kolesterol transporteres i flere ulike lipoproteiner. Ofte bestemmer vi imidlertid den samlede mengden kolesterol, totalkolesterol.

Tolkning. Det er viktig å vite at jo høyere senkningen er, desto større er risikoen for at pasienten har flere forskjellige sykdommer som ikke har sammenheng med hverandre; to tredeler av pasienter med senkning over 100 mm vil ha flere diagnoser. Jernmangelanemi kan føre til at SR stiger opp til 30 mm.

Forberedelser. Er denne analysen den eneste som skal utføres, er det ikke nødvendig at pasienten er fastende når prøven tas. (Ofte er det imidlertid aktuelt å måle triglyserider samtidig, og da skal pasienten være fastende).

C-reaktivt protein (CRP) C-reaktivt protein er, i likhet med fibrinogen, et akuttfaseprotein, men stiger og faller mye raskere enn fibrinogen. CRP har i økende grad tatt over for SR som måleparameter ved inflammasjonstilstander.

Referanseområde. Mindre enn 5 mg/L. Tolkning. C-reaktivt protein produseres i leveren, og konsentrasjonen i blodet øker i løpet av noen timer etter at en inflammasjonsreaksjon har begynt. I forbindelse med inflammasjoner på grunn av bakterielle infeksjoner kan CRP øke til over 100 mg/L, og ved alvorlige infeksjoner kan CRP bli over 500 mg/L. Ved virusinfeksjoner er verdien oftest under 50 mg/L. Også inflammasjon ved autoimmune sykdommer og etter skader vil føre til stigning av CRP. Legemidler som hemmer

Referanseområder. 18–29 år: 2,9–6,1 mmol/L, 30–49 år: 3,3–6,9 mmol/L, over 49 år: 3,9–7,8 mmol/L. Det optimale nivået med tanke på arteriosklerose bør være mindre enn 5 mmol/L.

LDL-kolesterol LDL-kolesterol er den kvantitativt dominerende delen av totalkolesterol i plasma, bundet som «low density lipoproteins». Høye verdier medfører økt risiko for arteriosklerose.

Referanseområder. 18–29 år: 1,2–4,3 mmol/L, 30–49 år: 1,4–4,7 mmol/L, over 49 år: 2–5,3 mmol/L. Dersom det foreligger risikofaktorer for arteriosklerotisk sykdom, bør det være et mål for behandlingen å senke verdien til under 3 mmol/L.

HDL-kolesterol «High density lipoproteins» har som hovedfunksjon å transportere kolesterol bort fra vevene.

0000 100204 37C Und#45A7D7.book Page 33 Thursday, April 15, 2010 12:08 PM

KAPITTEL 1 MEDISINSK-BIOKJEMISKE UNDERSØKELSER

HDL-kolesterol er en selvstendig risikofaktor for hjerte- og karsykdom ved at lave verdier medfører økt risiko.

Referanseområder. Kvinner: 1,0–2,7 mmol/L, menn: 0,8–2,1 mmol/L. I risikovurderingen for hjerte- og karsykdom brukes ofte forholdstallet, ratio, mellom totalkolesterol og HDL-kolesterol. Det er ønskelig med en ratio under 4,0.

Triglyserider Triglyserider er forbindelser mellom glyserol og lange fettsyrer. Triglyseridene transporteres bundet til ulike plasmaproteiner. Økte verdier fører til at plasma får et blakket (turbid) utseende.

Forberedelser. Pasienten må faste i 12 timer før prøvetakingen.

• for å bidra til organdiagnostisering, det vil si å hjelpe til med å lokalisere en sykdom • for å gi et inntrykk av sykdommens omfang eller grad • for å gi et bilde av utviklingen av en sykdom Alle enzymer er proteiner. De produseres intracellulært og kommer ut av cellene ved celleskade eller annen påvirkning av cellene. Fra den ekstracellulære væsken blir de transportert med lymfen over i plasma. Massekonsentrasjonen (μg/ L) av enzymproteiner i plasma er meget liten, for de fleste enzymer langt under det som er praktisk målbart. Benytter en seg i stedet av den enzymreaksjonen enzymet kan utføre, og måler enzymaktivitet (U/L), blir følsomheten god nok.

Nye metoder, som tar i bruk forbedrede antistoffer mot aktuelle plasmaproteiner, gjør det etter hvert mulig å måle andre celleskademarkører enn enzymer ( «Myokardskademarkører», side 35).

Referanseområde. 0,45–2,6 mmol/L. Tolkning. Høye verdier ses ved noen arvelige lipidforstyrrelser, men hyppigst ses de sekundært til sykdommer som diabetes mellitus, hypotyreose, nefrotisk syndrom, nyresvikt, sykdom i lever og pancreas, og ved alkoholmisbruk.

Lipoprotein (a) Dette lipoproteinet (også kalt «lipoprotein lille a») består av LDL-partikler som er bundet til et stort glykoprotein, apolipoprotein (a). Funksjonen til proteinet er lite kjent, men det er påvist en sammenheng mellom høye plasmaverdier og risiko for hjerte- og karsykdom.

Forberedelser. Det kreves ikke faste før prøvetaking.

Referanseområder. Internasjonalt er målemetoden dårlig standardisert, derfor fins det ikke enhetlige referanseområder. Om lag 75 % av befolkningen har verdier som er lavere enn 300 mg/L. Verdier over 75-percentilen ser ut til å gi økt risiko for hjerte- og karsykdom.

Analyser av enzymer i plasma Måling av enzymer i plasma utføres av tre hovedgrunner:

Aspartataminotransferase (ASAT) Enzymet ASAT fins i en rekke organer, som hjerte, skjelettmuskulatur, lever og erytrocytter.

ASAT var det første biokjemiske bidraget for diagnostisering av hjerteinfarkt (midten av 1950-årene); i dag har andre markører stort sett tatt over. ASAT er imidlertid fortsatt i bruk ved diagnostisering av leversykdom.

Forberedelser. Det kreves ingen spesielle pasientforberedelser, bortsett fra at kraftig fysisk anstrengelse bør unngås de siste dagene før prøven.

Referanseområder. Kvinner: 15–35 U/L, menn: 15–45 U/L. Tolkning. Høye verdier, ofte mer enn 10 ganger øvre referanseverdi, kan ses ved tilstander med svære cellenekroser, for eksempel ved akutt hepatitt. Lave verdier, under nedre referanseverdi, har ingen diagnostisk betydning.

Alaninaminotransferase (ALAT) ALAT er en temmelig spesifikk markør for levercelleskade. Også hjertesvikt kan gi moderat økte verdier, som uttrykk for stuvning av blod i leveren.

Forberedelser. Prøvetakingen krever ingen spesielle forberedelser av pasienten.

33

0000 100204 37C Und#45A7D7.book Page 34 Thursday, April 15, 2010 12:08 PM

34

DEL 1 UNDERSØKELSER

Referanseområder. Kvinner: 10–45 U/L, menn: 10–70 U/L. Overvekt kan gi moderat økte verdier.

men den GT-aktiviteten vi måler i plasma, stammer i alt vesentlig fra de små galleveiene i leveren.

Tolkning. Høye verdier, 10–100 ganger øvre referanseverdi, ses ved akutte hepatitter, mens andre leversykdommer med mindre islett av celleskade gir mer moderat økning. Lave verdier, under nedre referanseverdi, er uten klinisk betydning.

Referanseområder. Kvinner under 39 år: 10–45 U/L, kvinner over 39 år: 10–75 U/L, menn under 39 år: 10–80 U/L, menn over 39 år: 15–115 U/L.

Laktatdehydrogenase (LD) LD er til stede i store mengder i alle kroppens celler. Høye verdier i plasma kan derfor forekomme ved celleskade i en rekke organer. Kjenner vi opprinnelsen, er imidlertid LD ofte velegnet til å følge utviklingen av tilstanden.

Forberedelser. Prøvetakingen krever ingen spesielle forberedelser av pasienten. Prøvetakingen bør helst skje uten staseslange, og plasma eller serum skilles fra blodcellene innen 2 timer. Oppstår det hemolyse ved prøvetaking eller prøvehåndtering, er prøven ubrukelig til måling av LD. Referanseområder. 0–10 år: 100–400 U/L, 11–69 år: 105–205 U/L, over 69 år: 115–255 U/L.

Kreatinkinase (CK) CK finner vi særlig i tre typer vev: hjertemuskulatur, skjelett- og glatt muskulatur og hjernevev, og det lekker ut ved celleskade i disse organene. CK opptrer i plasma i flere ulike former.

Indikasjoner. Til diagnostiske formål måler vi vanligvis den samlede CK-aktiviteten, total-CK. Varianten CK-MB er i bruk (mer før enn nå) ved spørsmål om myokardskade.

Referanseområder for total-CK. Kvinner: 35–210 U/L, menn: 0–17 år: 40–250 U/L, 18–49 år: 50–400 U/L, over 60 år: 40–280 U/L. Tolkning. Kun høye verdier har klinisk betydning. I diagnostisering av hjerteinfarkt brukes helst CK-MB målt som massekonsentrasjon (referanseområde 0,3–4,0 μg/L), og ikke som aktivitet (U/L). (Mer om «Myokardskademarkører», side 35.)

Gammaglutamyltransferase (GT) Gammaglutamyltransferase (også kalt gammaGT eller bare GT) fins i flere av kroppens organer,

Tolkning. Økt nivå i plasma skyldes ikke lekkasje ved celleskade, men en økning av enzymproduksjonen. Gallestuvning fører til økt syntese av en rekke proteiner i leveren, deriblant enzymene GT og alkaliske fosfataser (se nedenfor). Den økte syntesen fører så til økt nivå i plasma. Mens ALAT er en celleskadeparameter, er GT (og alkaliske fosfataser) en parameter for gallestuvning. GT er også brukt i diagnostisering og oppfølging av alkoholmisbruk.

Lave verdier har ingen klinisk betydning.

Alkaliske fosfataser (ALP, AFOS) Dette er en stor gruppe enzymer som fins i mange av kroppens celler. Den aktiviteten av alkaliske fosfataser vi måler i plasma, stammer for det meste fra lever og skjelett. Hos friske voksne bidrar leveren og skjelettet omtrent like mye, hos barn i vekst er bidraget fra skjelettet større enn fra leveren.

Indikasjoner. Indikasjoner for å måle aktiviteten av alkaliske fosfataser i plasma er utredning av leversykdommer og mistanke om skjelettlidelser.

Høy verdi av alkaliske fosfataser kombinert med normal verdi av GT er forenlig med opphav i skjelettet.

Referanseområder. Voksne: 35–105 U/L; barn og ungdom kan ha verdier som er mange ganger høyere enn voksne.

Tolkning. I leveren vil en gallestuvning føre til økt syntese av alkaliske fosfataser, slik det også skjer for GT (se ovenfor). I skjelettet produseres alkaliske fosfataser av osteoblaster, som er aktive ved nydannelse av beinvev.

Lave verdier har ingen klinisk betydning.

Amylase (pancreasamylase) Amylase spalter polysakkarider som stivelse og glykogen, og produseres i spyttkjertlene. Nivået i plasma hos friske utgjøres av omtrent like deler fra munnhulens spyttkjertler og fra pancreas.

Indikasjoner. Måling av amylaseaktivitet brukes særlig ved diagnostisering av pancreassykdom, og

0000 100204 37C Und#45A7D7.book Page 35 Thursday, April 15, 2010 12:08 PM

KAPITTEL 1 MEDISINSK-BIOKJEMISKE UNDERSØKELSER

den formen som stammer fra pancreas, bestemmes separat.

Referanseområde. 10–45 U/L. Tolkning. Ved akutt pankreatitt blir det frigjort amylase til bukhulen, og det blir derfra tatt opp i blodet via lymfen. Ved denne tilstanden kan verdiene bli meget høye. Mer moderat økte verdier ses ved obstruksjon av pancreasgangen på grunn av kreft eller gallestein, eller ved andre sykdommer i bukhulen. En betydelig del av amylasemolekylene i plasma skilles ut i urinen. Nedsatt nyrefunksjon vil derfor kunne gi økt nivå i plasma.

Lave verdier kan ses hos pasienter med kronisk pankreatitt med lite gjenværende kjertelvev.

Myokardskademarkører Hjerteinfarkt og hjertekrampe (angina pectoris) skyldes at blodårer i hjertet snevres inn slik at det oppstår redusert oksygentilførsel til enkelte deler av hjertet (iskemi). Dersom tilstoppingen blir så alvorlig at hjertemuskelcellene dør (nekrotiserer), kalles dette hjerteinfarkt. Ved hjerteinfarkt vil hjertemuskelcellene lekke enzymer, og det vil komme en stigning av disse i blodet. Det er mange slike biomarkører for påvisning av hjertemuskelcellenekrose, for eksempel LD, myoglobin, CK-MB og særlig troponiner. Diagnose av hjerteinfarkt baserer seg i dag på økning (ev. reduksjon) av troponiner, spesifikke symptomer og definerte endringer relatert til EKG, og ev. bildediagnostikk.

Troponin I (TnI) og troponin T (TnT) I cellene i tverrstripete muskulatur, både skjelettmuskulatur og hjertemuskulatur, inneholder myofibrillene et troponinkompleks som består av tre ulike, ganske små proteiner: troponin C, troponin I og troponin T. I hjertemuskulatur har både TnI og TnT en litt annen sammensetning enn de tilsvarende troponinene i skjelettmuskulatur. Det har medført at en kan lage antistoffer som er spesifikt rettet mot hjerteformen, og disse analysemetodene blir derfor ikke påvirket av lidelser i skjelettmuskulaturen. Det fins flere ulike målemetoder for TnI, mens det for TnT fins kun én metode. Diagnostisk er disse likeverdige. Etter debut av brystsmerter forårsaket av iskemi kan en troponinøkning oppdages fra 3 timer og utover, avhengig av infarktets størrelse. Ved innleggelse i sykehus skal en ta prøver ved ankomst og 12 til 24 timer senere.

Maksimumsverdi hos infarktpasienter nås etter 18–24 timer, og deretter skjer en normalisering etter 1–7 døgn, men forhøyede verdier kan ses i inntil tre uker ved store infarkter. Både følsomheten og spesifisiteten gjør måling av troponiner i serum til det beste redskapet vi har i diagnostisering av hjerteinfarkt.

Referanseområder. For troponiner angis ikke referanseområder, men en benytter 99-percentiler som grenseverdi for patologiske resultater. For TnI angis ulike 99-percentiler avhengig av målemetode, for TnT er 99-percentilen 14 ng/L. Tolkning. Ved karakteristisk stigning og/eller fall i troponiner der en verdi over 99-percentilen kan påvises, og ved samtidige kliniske, EKGeller bildemessige kriterier som angitt over, kan man stille diagnosen akutt hjerteinfarkt. Pasienter med angina pectoris kan ha normale troponinverdier.

CK-MB-masse CK-enzymene er omtalt tidligere ( side 34).

Moderne biokjemi har gjort det mulig å utvikle spesifikke antistoffer mot proteinmolekylet CKMB, slik at en kan bestemme massekonsentrasjonen i plasma. Analysekvaliteten blir dermed betydelig bedre enn ved måling av enzymaktiviteten.

Siden noe CK-MB også fins i skjelettmuskulatur, vil sykdommer og skader her kunne gi økte plasmaverdier.

Referanseområde. Mindre enn 5 μg/L. Det er ingen kjønnsforskjeller. Beslutningsgrensen for hjerteinfarkt ligger litt høyere.

Tolkning. Tolkningen av økt CK-MB-verdi kan gjøres sikrere hvis verdien sammenliknes med en måling av den totale CK-aktiviteten. Ved et ukomplisert akutt hjerteinfarkt blir stigningen av CK-MB-masse synlig etter 6–8 timer, den når et maksimum etter 10–20 timer og normaliseres etter 2–3 døgn.

Lave verdier er uten klinisk interesse.

Analyser av hormoner Kroppens hormoner utgjør en meget variert samling stoffer som transporteres i blodet og har regulerende funksjoner i ulike organer og vev.

Alle hormoner kan måles, og konsentrasjonen i plasma gir ofte nyttige opplysninger om den funksjonen hormonet skal styre. Noen hormo-

35

0000 100204 37C Und#45A7D7.book Page 194 Thursday, April 15, 2010 12:08 PM

0000 100204 37C Und#45A7D7.book Page 183 Thursday, April 15, 2010 12:08 PM

Sykdommer i fordøyelsessystemet DEL 1 DEL 2

KAPITTEL

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10 11 12 13 14 15 16 17

Lars Aabakken

Sykdom i munnhule og spyttkjertler. . . . . . . . 184

Sykdom i colon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 189

anamnese og symptomer, klinisk undersøkelse, medisinsk-biokjemiske, mikrobiologiske og patologiskanatomiske undersøkelser

anamnese og symptomer, klinisk undersøkelse, bildedannende, endoskopiske, mikrobiologiske og patologisk-anatomiske undersøkelser

Sykdom i øsofagus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 184

Sykdom i lever og galleveier . . . . . . . . . . . . . . . 190

anamnese og symptomer, klinisk undersøkelse, bildedannende, skopiske, patologisk-anatomiske og mikrobiologiske undersøkelser, funksjonsundersøkelser

anamnese og symptomer, klinisk undersøkelse, medisinsk-biokjemiske, bildedannende, endoskopiske, mikrobiologiske og patologisk-anatomiske undersøkelser

Sykdom i ventrikkelen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 186

Sykdom i pancreas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191

anamnese og symptomer, klinisk undersøkelse, medisinsk-biokjemiske, bildedannende, skopiske, mikrobiologiske og patologisk-anatomiske undersøkelser

anamnese og symptomer, medisinsk-biokjemiske, bildedannende, endoskopiske, mikrobiologiske og patologisk-anatomiske undersøkelser

Sykdom i tynntarmen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 187 anamnese og symptomer, klinisk undersøkelse, medisinsk-biokjemiske, bildedannende, endoskopiske, mikrobiologiske og patologisk-anatomiske undersøkelser, funksjonsundersøkelser

0000 100204 37C Und#45A7D7.book Page 184 Thursday, April 15, 2010 12:08 PM

184

DEL 2 DIAGNOSTIKK VED SYKDOM

Når en skal stille diagnoser ved sykdommer i fordøyelsessystemet, er sykehistorien svært viktig, mens den kliniske undersøkelsen sjeldnere er til nytte. Derimot er det en lang rekke bildedannende undersøkelsesmetoder som er til hjelp, i tillegg til medisinsk biokjemi, patologi og funksjonsundersøkelser.

Dette kapitlet beskriver de viktigste undersøkelsesmetodene og hvordan de best brukes for å kartlegge fordøyelsessystemet.

Sykdom i munnhule og spyttkjertler Anamnese og symptomer Mange av sykdommene som kan oppstå i munnhulen, er en del av generaliserte tilstander, og det er viktig å fange opp slike forklaringer på symptomer og funn i munnhulen, spesielt mage- og tarmsykdommer og hudsykdommer. En bør spørre pasienten om det har oppstått akutte nye symptomer, eller om han har kroniske plager som kommer fra tid til annen. I tillegg er det viktig å fange opp risikofaktorer for kreft i munnhulen og særlig kartlegge pasientens tobakks-, snus- og alkoholvaner.

Kan feber og generell sykdomsfølelse gi mistanke om infeksjonssykdom? Hvordan er pasientens ernæringstilstand (redusert matinntak kan skyldes dårlig tannstatus eller smerter i munnhulen)?

I tillegg til de symptomene pasienten selv spontant forteller om, må det fokuseres eksplisitt på munntørrhet, smerter og smertefulle sår, ømme lymfeknuter på halsen eller langs kjeven, smerter og sårhet ved svelging, blødning fra tannkjøttet (typisk ved tannpuss) og dårlig ånde. se boka Legemidler og bruken av dem, kapittel 5

Klinisk undersøkelse Inspeksjon. En må undersøke om pasienten har sår (ofte hvitlige i munnen), polypper eller tumorer. Likedan bør en se etter hevelse eller blødning i tannkjøttet, sjekke tannstatus (emaljeskader), tørre slimhinner og sprekkdannelse i munnvikene eller på leppene og belegg (oftest på tunga).

Ved inspeksjon av bakre svelgvegg og tonsiller brukes lommelykt og en spatel til å presse ned tunga. En ser etter hovne mandler, pusspropper og røde slimhinner.

Palpasjon. Pasienten palperes med henblikk på hevelse og ømhet i spyttkjertelen under øret eller under kjevevinkelen (en- eller tosidig), tilsvarende hovne lymfeknuter. Spyttkjertelstein kan av og til palperes mellom to fingre (bruk hansker!).

Spyttsekresjonstest. Spyttsekresjonstest er nyttig ved mistanke om nedsatt sekresjon, for eksempel i forbindelse med autoimmun sykdom (Sjögrens syndrom). Mens pasienten sitter med hodet

foroverbøyd, samles alt spytt som produseres i løpet av 15 minutter, ved bruk av en trakt og et gradert prøveglass. La alt spytt renne ut av munnen; normalt produseres mer enn 0,25 mL per minutt, det vil si 3–4 mL på 15 minutter.

Medisinsk-biokjemiske undersøkelser Medisinsk-biokjemiske undersøkelser omfatter først og fremst generelle blodprøver, som hemoglobin (Hb), leukocytter (hvite blodceller), erytrocytter (røde blodceller) og trombocytter (blodplater), samt markører på malabsorpsjon eller underernæring på grunn av munnhulesykdom, som plasmakonsentrasjon av jern og ferritin, vitamin B12 og folat (folsyre). Disse prøvene vil ofte inngå i enhver utredning av uavklarte gastrointestinale problemstillinger.

Mikrobiologiske undersøkelser Avskrap fra sår eller belegg dyrkes med henblikk på bakterier, virus og sopp. Candidainfeksjon ses særlig hos pasienter med dårlig immunforsvar, enten på grunn av legemiddelbruk (glukokortikoider) eller som ledd i immunsviktsykdom ( ).

Patologisk-anatomiske undersøkelser Biopsi fra lokaliserte forandringer bør sendes til histologisk undersøkelse; kreft i munnhulen starter ofte som små hvitaktige sår.

Sykdom i øsofagus Anamnese og symptomer I likhet med de fleste andre organer tenker de færreste på øsofagus (spiserøret) så lenge alt fungerer normalt. Derimot vil problemer herfra som regel raskt føre pasienten til lege for nærmere undersøkelser.

Refluks. Refluksplager er blant de vanligste sykdommene i fordøyelseskanalen. En bør spørre etter typiske symptomer som brystbrann, sure oppstøt, kvalme og press i brystet. Refluks kan også gi plager fra luftveiene med heshet, hoste

0000 100204 37C Und#45A7D7.book Page 185 Thursday, April 15, 2010 12:08 PM

KAPITTEL 13 SYKDOMMER I FORDØYELSESSYSTEMET

eller astmaliknende plager, særlig hos barn. Fins det spesielle faktorer som forverrer tilstanden – for eksempel spesielle kroppsstillinger, belastninger, stress eller enkelte matvarer (typisk kaffe, sjokolade, krydret mat)? Har pasienten nattlige plager?

Smerter. Brystsmerter kommer oftere fra andre organer, men hvis hjertet er frikjent, kan funksjonsforstyrrelser i spiserøret gi smerter som minner om angina. Det er typisk at smertene forverres ved inntak av kalde drikkevarer. Belastningssmerter og stråling til skulder og hals passer bedre med hjertesykdom.

Svelgeproblemer. Svelgeproblemer må defineres så nøye som mulig: Når startet problemene, hvordan har de utviklet seg? Hvor er problemene lokalisert – øverst i forbindelse med selve initieringen av svelgingen, eller stopper maten opp bak brystbeinet eller i mellomgolvet? Er problemene konstante, eller er det noe som kommer og går? Spør pasienten hva som er hovedproblemet – smerter, at maten stopper opp, eller at pasienten stadig svelger feil og får maten ned i luftveiene. Har pasienten problemer med all slags mat eller bare med spesielle typer? Bare ved inntak av fast føde?

Kommer maten opp igjen? I så fall, smaker den surt, eller er matrestene helt ufordøyd (som ved divertikler eller akalasi)?

En må avklare risikofaktorer for kreftutvikling i øsofagus, spesielt undersøke om pasienten har stort alkoholkonsum. Muskelsykdom, systemisk sklerose og andre autoimmune tilstander kan manifestere seg med svelgeproblemer og/eller reflukssykdom.

ket kontrastpassasje eller problemer med svelgefunksjonen.

Computertomografi. CT-undersøkelse av thorax gir dårlige bilder av øsofagus og er bare aktuelt hvis en ser etter andre tilstander i brystkassen eller større fortykkelser i veggen i øsofagus.

Skopiundersøkelser Gastroskopi. Gastroskopi er den viktigste undersøkelsen for å vurdere øsofagus. Hele området fra svelget og ned til ventrikkelen (magesekken) og videre til duodenum (tolvfingertarmen) visualiseres fra innsiden, og patologiske forandringer i slimhinnen kan både inspiseres og biopseres for nærmere analyser. Refluksøsofagitt er en diagnose som bare kan stilles med gastroskopi, der en ser typiske betennelsesforandringer aller nederst i øsofagus.

En kan også påvise strukturelle forandringer, dilatasjon, strikturer, divertikler og fistelåpninger.

Ved hjelp av gastroskopi kan enkelte tilstander også behandles direkte. Fastsittende fremmedlegemer (mynter, matbiter) kan hentes opp med en tang eller en slynge, blødninger kan stanses med ulike metoder, og trange partier kan utvides.

De aller fleste pasienter som har plager fra øsofagus, vil før eller siden bli undersøkt med gastroskopi.

Endoskopisk ultralydundersøkelse. Endoskopisk ultralyd tas i bruk ved uklare tilstander i øsofagus, for eksempel ved små tumorer dekket av normal slimhinne der en ønsker å se utgangspunkt og utbredelse, eller ved kreft i øsofagus der en vil se hvor dypt tumoren vokser.

Klinisk undersøkelse Selve spiserøret lar seg ikke undersøke klinisk, men en kan derimot oppdage følgetilstander eller ledsagende problemer, som vekttap, ømhet ved palpasjon av brystveggen, Raynauds fenomen ( ) eller tegn på systemisk sklerose (stram hud på fingre, «karpemunn»).

Bildedannende undersøkelser Røntgenundersøkelse. Røntgen øsofagus kan vise strukturelle forandringer i øsofagus, for eksempel trange partier, divertikler eller tumorer.

Undersøkelsen gir også et inntrykk av funksjonen i øsofagus – effektive peristaltiske bølger, forsin-

185

Figur 13.2 Øvre endoskopi med deformert åpent-stående pylorus og stort ulcus duodeni i bulbus.

Raynauds fenomen (etter den franske legen Maurice Raynaud): spasme i perifere blodårer i forbindelse med kuldeeksponering eller andre stimuli

Figur 13.1 Pasient med akalasi.

Rtg. øsofagus viser fortsatt noe kontraksjoner i midtre del av øsofagus, sekkformig utvidelse nederst og langsom passasje videre.

0000 100204 37C Und#45A7D7.book Page 186 Thursday, April 15, 2010 12:08 PM

186

DEL 2 DIAGNOSTIKK VED SYKDOM

Patologisk-anatomiske og mikrobiologiske undersøkelser Diagnostiske vevsprøver (biopsier). Biopsi av slimhinnen til histologisk undersøkelse brukes oftest ved mistanke om kreft, men kan også avsløre enkelte spesielle inflammasjonstilstander i spiserøret som blant annet kan gi svelgeproblemer. Som hovedregel vil en ta prøver av alle forandringer en ikke sikkert vet hva representerer.

Ved typisk utseende refluksøsofagitt trengs imidlertid ikke biopsi for å stille diagnosen.

Eksfoliativ cytologi. Gastroskopi gir også mulighet for å ta prøver fra slimhinnene i spiserøret. Ved mistanke om for eksempel soppinfeksjon kan en børsteprøve til dyrking brukes til å stille diagnosen.

Selv om det endoskopiske bildet vanligvis er ganske klassisk, vil dyrkingen være til hjelp for å velge riktig antibiotikum basert på resistensmønster.

Funksjonsundersøkelser pH-måling. Ved å føre en tynn, syrefølsom ledning gjennom munnen ned i nedre del av øsofagus kan syrenivåene her måles fortløpende i 24 timer. Måling av pH i øsofagus kan dokumentere og kvantifisere i hvor stor grad det blir eksponert for syre. Ved mistanke om reflukssykdom der en ikke har foretatt en gastroskopisk undersøkelse (f.eks. hos barn), eller hos voksne der skopiundersøkelse ikke har vist slimhinneforandringer, vil 24-timers pH-måling kunne gi det eneste objektive tegnet på sykdom.

Motilitetsundersøkelse. Bevegelsesmønstret (motiliteten) i øsofagus kan vurderes ved å plassere en tynn slange med flere trykkfølere i øsofagus. En motilitetsundersøkelse viser øsofagus’ muskulære funksjon. Undersøkelsen brukes dels til å vurdere nedre lukkemuskel (magemunnen, cardia), både lengde og tonus. I tillegg kan en vurdere den tubulære motorikken (muskelbevegelsen i hele øsofagus’ lengde) ved å følge de peristaltiske bølgene nedover ulike målepunkter i øsofagus. Ved akalasi kan en se en nedre lukkemuskel som ikke relakseres normalt, og et tubulært segment helt uten peristaltikk ved svelging. Motsatt kan en påvise spastiske tilstander med unormalt kraftige sammentrekninger i spiserøret, noe som kan være forklaringen på anfallsvise brystsmerter («nøtteknekkerøsofagus»).

Syrerefluks til spiserøret kan være en forklaring på motilitetsforstyrrelser. Omvendt vil en motilitetsundersøkelse kunne gi en forklaring på økt syreeksponering (f.eks. svak nedre lukkemus-

kel). Disse to undersøkelsene gjøres derfor som regel i kombinasjon, først og fremst ved udokumentert, men mistenkt reflukssykdom eller ved mistanke om muskulær dysfunksjon med smerter eller dysfagi.

Sykdom i ventrikkelen Anamnese og symptomer Ventrikkelen (magesekken) er et reservoar for maten etter måltider, men der starter også nedbrytningen av maten til komponenter som kan suges opp av tarmen. Symptomer fra ventrikkelen kan skyldes enten dårlig funksjon, sår eller tumorer.

Dyspepsi. Dyspepsi, som er det vanligste symptomet ved sykdommer i magesekken, omfatter smerter og ubehag i mellomgolvet, ofte kombinert med kvalme eller luftplager. En bør spørre pasienten om plagene er relatert til måltidene, eller om de er verre om natten, om hvor smertene sitter, og om eventuell utstråling. Symptomer fra magesekken sitter vanligvis i mellomgolvet uten spesiell utstråling.

Ventrikkelretensjon. Ventrikkelretensjon betyr at mageinnholdet ikke tømmes videre. Dette kan skyldes dårlig funksjon (f.eks. ved diabetes) eller trange partier i utmunningen (f.eks. pga. ulcus med ødem eller arrdannelse). Dette fører til oppfylthet og ubehag etter måltidene.

I tillegg må det fokuseres på mer generelle symptomer som vekttap, uvelhet og kvalme, og en må spørre om det er tegn til blødning fra magen, som vanligvis ses som svart tjæreaktig avføring (melena).

Klinisk undersøkelse Klinisk undersøkelse er sjelden til hjelp ved sykdom i ventrikkelen, unntatt ved store tumorer som kan kjennes ved palpasjon av øvre del av buken. En må lete etter lymfeknuter, blant annet vil spredning fra en ondartet tumor i magesekken ofte sette seg i supraklavikulære ( ) lymfeknuter på venstre side (Virchows glandel).

Medisinsk-biokjemiske undersøkelser Blodprøver. Det tas generelle prøver (med tanke på betennelse, infeksjon og anemi), dessuten måles plasmakonsentrasjonen av vitamin B12 ved

supraklavikulær: av supra- (lat.) = ovenfor + clavicula (lat.) = kragebein; som ligger over kragebeinet

0000 100204 37C Und#45A7D7.book Page 187 Thursday, April 15, 2010 12:08 PM

KAPITTEL 13 SYKDOMMER I FORDØYELSESSYSTEMET

mistanke om pernisiøs anemi som kan ses ved atrofisk gastritt, og antistoffer mot intrinsisk faktor.

Bildedannende undersøkelser Røntgenundersøkelse. Rtg. Ø + V + D (øsofagus, ventrikkel, duodenum) viser passasjen og tømmingsforholdene i ventrikkelen og vil synliggjøre en eventuell ventrikkelretensjon. Spiserørsbrokk eller andre anatomiske misdannelser kan også ses ved denne undersøkelsen, spesielt ved samtidige svelgeproblemer. En godt utført røntgenundersøkelse kan også påvise ulcus og tumorer.

Computertomografi og magnetisk resonanstomografi. CT og MR er nyttige undersøkelser ved mistanke om forandringer i ventrikkelveggen, fortykkelse, intramurale ( ) tumorer eller patologiske forhold på utsiden av ventrikkelen, for eksempel lymfeknuter eller infiltrerende vekst. En god undersøkelse av ventrikkelen forutsetter at den fylles med vann før prosedyren.

Nukleærmedisinske undersøkelser (scintigrafi). Ved hjelp av nukleærmedisinske metoder kan en undersøke tømmingshastigheten fra ventrikkelen. Pasienten svelger en radioaktiv gelé, og ved hjelp av spesielle scintigrafiske kameraer kan en følge tømmingen fra magesekken nokså nøyaktig.

Denne undersøkelsen er først og fremst aktuell ved alvorlige tømmingsforstyrrelser der en ønsker å kartlegge problemets omfang.

Skopiundersøkelser Gastroskopi. Gastroskopi er ofte standardundersøkelsen når en vil undersøke magesekken.

Undersøkelsen gir et svært godt bilde av slimhinnene og kan også si noe om strukturen for øvrig.

Gjennom skopet kan en også ta prøver fra slimhinnen til mikrobiologiske eller patologiske undersøkelser, og en kan behandle enkelte tilstander, for eksempel blødninger, nedsvelgede fremmedlegemer og polypper. Dersom en skopiundersøkelse er tilgjengelig, vil en ofte avstå fra kontrastrøntgenundersøkelse av magesekken.

Endoskopisk ultralydundersøkelse. Dette er en aktuell undersøkelse dersom det er påvist submukøse eller intramurale tumorer, og en ønsker å kartlegge disse nærmere. Lagene i ventrikkelveggen kommer godt fram ved denne undersøkelsen.

En kan også bruke ultralydveiledning når en skal

ta prøver fra lesjoner som ligger bakenfor slimhinnen.

Mikrobiologiske og patologiskanatomiske undersøkelser Bakterien Helicobacter pylori er den viktigste årsaken til ulcus ventriculi og ulcus duodeni og kan enkelt behandles med antibiotika. Diagnostiseringen kan enten baseres på dyrking av vevsprøver fra ventrikkelen (da vil også resistensmønstret avdekkes) eller på hurtigtester som baserer seg på bakteriens ureaseaktivitet. Dersom gastroskopi ikke gjøres av andre årsaker, kan H. pylori også påvises ved spesielle pusteprøver.

Det skal som hovedregel tas biopsi ved sår eller polypper i ventrikkelen fordi disse kan representere malign eller premalign sykdom. Et sår i magesekken må også kontrolleres med ytterligere biopsier til det er helt tilhelet.

Sykdom i tynntarmen Anamnese og symptomer Sykdom i tynntarmen er sjelden, men til gjengjeld ofte vanskelig å finne ut av.

Malabsorpsjon. Malabsorpsjon er det vanligste tegnet på sykdom i tynntarmen. Det er viktig å kartlegge eventuelt vekttap, slapphet og spesifikke tegn på mangelsykdom, for eksempel hudforandringer. En må spørre pasienten om han har diaré, luftplager eller oppblåst mage. Ubehag etter matinntak kan tyde på spesielle former for intoleranse, og der cøliaki er den best kjente, med plager etter inntak av glutenholdig mel.

Matforgiftning. Reiseanamnese er viktig for å avsløre eventuelle årsaker til gastroenteritt eller gastrointestinale infeksjoner – foreligger det mulighet for matforgiftning?

Klinisk undersøkelse Inspeksjon. Kliniske funn vil eventuelt være de som har oppstått som konsekvens av malabsorpsjon (f.eks. vekttap, tørr hud, innsunket ansikt).

Utspilt abdomen vil som regel skyldes luft i tynntarmen. Ved store luftplager vil en ofte også høre livlige tarmlyder ved lytting med stetoskop.

Palpasjon. Tumorer i tynntarmen kan av og til kjennes ved palpasjon, men er ikke særlig vanlig.

intramural: av intra- (lat.) = inne i, som ligger i + murus (lat.) = mur, vegg; som ligger i veggen

187

0000 100204 37C Und#45A7D7.book Page 188 Thursday, April 15, 2010 12:08 PM

188

DEL 2 DIAGNOSTIKK VED SYKDOM

Medisinsk-biokjemiske undersøkelser Blodprøver. Ved mistanke om sykdom i tynntarmen tas generelle blodprøver, hemoglobin (Hb), senkningsreaksjon (SR) og C-reaktivt protein (CRP). Ved tegn på malabsorpsjon måles også vitamin B12, folat (folsyre), sink, albumin, totalprotein og INR. Antitransglutaminase er en spesifikk undersøkelse med tanke på cøliaki.

Avføringsprøver. En kan også påvise inflammasjonsforandringer i avføringsprøver. Ved hjelp av en såkalt FeCal-test kan en måle mengden av proteinet kalprotektin, som er en god markør på inflammasjonstilstander i tarmen, for eksempel Crohns sykdom. Kalprotektin er et stoff som fins i betennelsesceller (nøytrofile granulocytter), som skilles ut i økte mengder i tarmen ved betennelsestilstander.

Bildedannende undersøkelser Røntgenundersøkelse. Røntgen av tynntarmen med sonde gir et godt bilde av forløpet av tynntarmen. Trange partier kan framstilles, og langsom eller særlig rask framdrift vil også ses ved denne undersøkelsen.

Magnetisk resonanstomografi. MR enteroklyse er en ny metode der en vannfylt tynntarm kan framstilles i tre dimensjoner ved spesielle MRopptak. I tillegg til å vise tarmlumen kan MR enteroklyse vise patologi utenfor tarmen og i tarmveggen, for eksempel en tumor som øver strekk på tarmen eller klemmer den sammen.

Metoden er under rask utvikling og vil trolig få en større plass i diagnostiseringen etter hvert.

Computertomografi. CT abdomen hører også med i en bred utredning av plager som kan komme fra tynntarmen. Dette er den beste metoden for å avsløre for eksempel tumorer i tynntarmen, en sjelden tilstand, men likevel viktig å avsløre. Derimot er framstillingen av tarmlumen mindre presis.

Endoskopiundersøkelser Med et vanlig gastroskop kan en se det meste av duodenum, og med et koloskop vil en ofte få et inntrykk av distale ileum (tynntarmens siste del).

Resten av tynntarmen har tidligere vært utilgjengelig for endoskopiske undersøkelser. Nå kan en imidlertid se mesteparten av tynntarmen med kapselendoskop og spesielle ballongenteroskop.

Uavklarte blødninger fra tynntarmen og mistanke om forandringer som er forenlig med Crohns

Figur 13.3 Stereomikroskopibilde av biopsier fra duodenum.

Til venstre normale ses slanke tarmtotter, til høyre total totteatrofi med flat slimhinne.

sykdom eller tumorer, kan ofte påvises, og av og til også behandles, ved hjelp av endoskopiske metoder.

Ved mistanke om cøliaki vil gastroskopi med biopsi fra duodenum som regel avsløre tilstanden ved at en finner avflatede tarmtotter og økt mengde lymfocytter i slimhinnen ( figur 13.3).

Blodprøver kan gi mistanke om cøliaki, men det kreves alltid biopsi for å bekrefte tilstanden.

Mikrobiologiske og patologiskanatomiske undersøkelser Avføringsprøver. Dyrking av avføringsprøver er obligatorisk ved all mistanke om gastrointestinale infeksjoner, og som regel vil mikroben kunne påvises i avføringen. Protozoen Giardia lamblia kan påvises i ferskt aspirat fra duodenum, og en kan også påvise bakteriell overvekst ved å dyrke aspirat fra nedre duodenum og/eller øvre jejunum.

Diagnostiske vevsprøver (biopsier). Biopsier er viktig her som ellers i gastrointestinaltraktus. En lang rekke lidelser kan dokumenteres med endoskopiske biopsier, både fra lesjoner (f.eks. svulster) og fra flat slimhinne, der det kan være mikroskopiske forandringer som ikke ses med det blotte øye.

Funksjonsundersøkelser Pusteprøver. Flere ulike pusteprøver kan gi viktig informasjon om hva som foregår i tynntarmen.

Prinsippet for de fleste av dem er av pasienten inntar et stoff som vanligvis suges opp av tarmen.

Manglende oppsuging, enten fordi opptaksmekanismen mangler (laktoseintoleranse) eller fordi stoffet spises opp av bakterier (bakteriell over-

0000 100204 37C Und#45A7D7.book Page 189 Thursday, April 15, 2010 12:08 PM

KAPITTEL 13 SYKDOMMER I FORDØYELSESSYSTEMET

vekst), kan påvises ved å analysere pasientens utåndingsluft. Noen av pusteprøvene benytter seg av radioaktive markører, men hydrogen brukes oftest som markørsubstans i utåndingsluft.

Det fins også andre spesifikke tester for spesielle funksjonsforstyrrelser, for eksempel for å påvise manglende oppsuging av galle (75SeHCAT-test) eller av vitamin B12 (Schillings prøve). Disse testene brukes imidlertid sjelden i daglig gastroenterologi.

Sykdom i colon Anamnese og symptomer De sykdomstilstandene som er viktigst å avsløre i colon (tykktarmen), er tumorer og inflammasjon. Begge deler kan gi endringer i avføringsmønstret, og dette er det viktig å avsløre. Samtidig er det stor forskjell på banale endringer og såkalte alarmsymptomer, som blod i avføringen, eventuelt kombinert med slim – svart blod blandet med avføringen (tjæreaktig avføring, melena) eller mer rødt blod utenpå avføringen (ved endetarmsblødninger). Opplysninger om endret form på avføringen, for eksempel blyanttynn avføring, er viktig; dette kan tyde på en sirkulær krefttumor som snevrer inn tarmløpet. Diaré kan skyldes en lang rekke tilstander, men en bør spørre om den er kombinert med allmennsymptomer, som vekttap. Slim, smerter og luftplager som lindres av toalettbesøk, tyder i større grad på irritabel colon.

En må avklare utløsende årsaker til kolitt med diaré, for eksempel legemiddelbruk, og matinntak som kan ha gitt matforgiftning eller gastrointestinal infeksjon, for eksempel i forbindelse med utenlandsreise. Spør pasienten om han kjenner til tilfeller av colonkreft eller annen tykktarmssykdom i familien.

Klinisk undersøkelse Palpasjon. En bør palpere buken for å kjenne etter for eksempel tumorer. Obstipasjon kan også ofte påvises gjennom palpasjon. Tumorer eller annen patologi nederst i endetarmen kan påvises ved rektal eksplorasjon; en får da samtidig en avføringsprøve til analyse på blod.

Inspeksjon. Den kliniske undersøkelsen bør også omfatte inspeksjon av feces, i alle fall hos inneliggende pasienter. Dette kan gi nyttig informasjon både om de faktiske forhold (pasienter har ulik oppfatning av hva som representerer diaré) og om årsaken.

Bildedannende undersøkelser Røntgenundersøkelse. Røntgen av colon med innsetting av kontrastmiddel fra endetarmsåpningen er stadig mindre aktuelt; koloskopi har i stor grad erstattet røntgenundersøkelse i forbindelse med undersøkelse av tykktarmen. Unntaket er hos pasienter der en ikke lykkes i å komme helt rundt til coecum (blindtarmen), eller hos pasienter som nekter koloskopi.

Computertomografi. CT colon (virtuell koloskopi) har etter hvert etablert seg som et alternativ til diagnostisk koloskopi. Denne undersøkelsen er bare aktuell som screeningundersøkelse i stedet for koloskopi av antatt friske. Ved klinisk indikasjon for undersøkelse av colon er det som regel mer egnet med koloskopi, både på grunn av bedre bildekvalitet og på grunn av muligheten for prøvetaking og behandling. Metoden forbedres imidlertid stadig og kan få en større rolle i årene som kommer.

Endoskopiundersøkelser Koloskopi. Koloskopi brukes ved de fleste tilstander der en mistenker sykdom i endetarm, tykktarm eller nederste del av tynntarmen. Undersøkelsen gir god framstilling av tarmslimhinnen både ved lokaliserte og diffuse lidelser. Ved mistanke om for eksempel ulcerøs kolitt eller Crohns sykdom kan diagnosen ofte stilles på utseende alene. I tillegg tas alltid biopsi, som kan gi ytterligere informasjon om inflammasjonen i tarmveggen. Andre inflammasjonstilstander kan være vanskeligere å skille fra hverandre, men prøvetakingen er uansett viktig. Dersom pasienten har polypper, kan disse vanligvis fjernes i forbindelse med skopiundersøkelsen; og en kan også vurdere å ta biopsi av eventuelle svulster. I noen tilfeller kommer pasienter inn med akutt tarmslyng på grunn av en tumor som tetter til tarmen.

Da kan en gjennom skopet plassere en metallmuffe (stent) inne i det trange partiet, enten som endelig behandling eller for å bedre pasientens tilstand før kirurgisk behandling.

Mikrobiologiske og patologiskanatomiske undersøkelser Som ved tynntarmssykdom er avføringsprøver og vevsprøver (biopsi) viktige i diagnostiseringen av de fleste sykdommer i colon.

Avføringsprøver. Prøver av avføring kan dyrkes med tanke på tarmpatogene mikrober og kan også brukes til å vurdere inflammasjon (FeCal-test).

189

0000 100204 37C Und#45A7D7.book Page 190 Thursday, April 15, 2010 12:08 PM

190

DEL 2 DIAGNOSTIKK VED SYKDOM

Diagnostiske vevsprøver (biopsier). Vevsprøver tas både ved diffus slimhinnepatologi og ved lokaliserte forandringer (f.eks. polypper) og også av normalt utseende slimhinner hvis pasienten har symptomer, som diaré. Vevsprøve kan avsløre for eksempel mikroskopisk kolitt.

Sykdom i lever og galleveier Anamnese og symptomer Lever- og galleveissykdommer gir ofte diffuse symptomer til å begynne med, men etter hvert vil noen av konsekvensene være mer åpenbare.

En må avklare om det foreligger symptomer fra leveren, for eksempel ømhet under høyre ribbbeinsbue, og om pasienten har hudkløe. Slapphet og nedsatt allmenntilstand er typisk ved mange leversykdommer, spesielt hepatitt. Smerteanfall under høyre ribbeinsbue kan tyde på gallestein.

Generell ømhet og feber kan være tegn på inflammasjon i galleblæra.

Klinisk undersøkelse Inspeksjon. En må se etter tegn på akutt eller kronisk leversykdom, som ikterus (gulfarging av det hvite på øynene eller hud), spider nevi (små karnøster i huden på brystkassen) og palmart erytem (rødfarget hud i håndflatene), likeledes økt bukomfang (pga. ascites) og ødem i beina (pga. albuminmangel). En må undersøke med henblikk på ømhet under ribbeinsbuen over lever eller galleblære, forstørret lever (følbar leverkant nedenfor ribbeinsbuen) og forstørret milt.

Medisinsk-biokjemiske undersøkelser Blodprøver (leverprøver). En lang rekke analyser er viktige og til stor hjelp ved diagnostisering av lever- og galleveissykdommer og hører med tidlig i utredningen: • generelle analyser: hemoglobin (Hb), senkningsreaksjon (SR), leukocytter (hvite blodceller), C-reaktivt protein (CRP) og trombocytter (Trc) • analyser som viser inflammasjon eller skade i levervevet: aspartataminotransferase (ASAT), alaninaminotransferase (ALAT), gammaglutamyltransferase (GT), laktatdehydrogenase (LD) og bilirubin • analyser som viser funksjonssvikt i leveren (ved akutt eller kronisk leversvikt): albumin, totalprotein, INR og cefotest

• analyser som viser kolestase (gallestase) og avløpshinder: alkaliske fosfataser (ALP, AFOS) og bilirubin • analyser som kan vise årsaken til leversykdom (serologiske prøver med tanke på hepatitt A, B og C), og immunologiske prøver som kan diagnostisere andre autoimmune leversykdommer, for eksempel primær biliær cirrhose eller autoimmun hepatitt

Bildedannende undersøkelser Ultralydundersøkelse. Å undersøke lever og galleveier ved hjelp av ultralyd er enkelt, raskt og billig og gir god oversikt over leveren, galleblæra og galleveiene, bortsett fra det nederste avløpet mot duodenum (tolvfingertarmen). Alle pasienter med mistenkt lever- eller gallesykdom bør sendes til slik ultralydundersøkelse. Ultralyd brukes også som veiledning når en tar funksjonsprøver av leveren, og når en skal hente ut vevsprøver (biopsi) til patologisk-anatomisk analyse.

Computertomografi. CT lever er blitt en svært nøyaktig metode for å framstille leveren og tilhørende kar og galleveier. Med nye spesialopptak kan blodkar som forsyner for eksempel tumorer, framstilles tydeligere, noe som kan være til hjelpe på veien mot en diagnose.

Magnetisk resonanstomografi. MR kan gi ytterligere informasjon og gir også mulighet for å framstille galleveiene, såkalt magnetisk resonanstomografisk kolangiopankreatikografi (MRCP). Ved

Figur 13.4 ERCP med kontrast i gallegangen som viser tallrike steiner som utsparinger i kontrasten.

0000 100204 37C Und#45A7D7.book Page 191 Thursday, April 15, 2010 12:08 PM

KAPITTEL 13 SYKDOMMER I FORDØYELSESSYSTEMET

galleveissykdom kan dette være en enkel og ufarlig metode for å vise strukturelle endringer i galleveiene, gallestein, strikturer og utvidede partier.

Endoskopiundersøkelser Endoskopisk retrograd kolangiopankreatikografi (ERCP). Denne undersøkelsen kan brukes til å se etter gallestein eller strukturelle forandringer, men her er MRCP (se over) en like god og mye enklere og tryggere metode. Derimot gir ERCP helt andre muligheter til både diagnostisering og behandling. I dag brukes ERCP først og fremst for å ta prøver fra trange partier med børster eller biopsitang og for å behandle gallestein, lekkasjer eller trange partier. Ved leversykdom har ERCP mindre betydning, da er andre bildedannende undersøkelser og leverbiopsi viktigere.

Mikrobiologiske og patologiskanatomiske undersøkelser Mikrobiologiske undersøkelser er viktige ved infeksiøse tilstander i leveren, for eksempel abscesser. Da kan materiale hentes ut til dyrking med en sprøyte. Ved infeksjon i galleveiene (kolangitt) vil det ofte være mulig å finne mikroben også i blodbanen.

Biopsi fra lokaliserte eller diffuse forandringer i leveren kan ofte gi viktige bidrag til diagnostiseringen, sammenholdt med opplysninger fra anamnesen og bildedannende undersøkelser.

Sykdom i pancreas Anamnese og symptomer Sykdommer i pancreas (bukspyttkjertelen) kan påvirke kjertelens funksjon og gi fordøyelsesplager, eller de kan gi mer lokale plager, først og fremst smerter. Tumorer i pancreas gir ofte svært få og diffuse symptomer og rekker å vokse seg store før diagnosen blir stilt.

En må søke å avklare årsaken til eventuelle plager, som stort alkoholkonsum eller bruk av legemidler som kan skade pancreas. Kan opplysninger fra pasienten gi mistanke om gallesteinssykdom?

Smerter, kvalme, brekninger. Akutt betennelse (akutt pankreatitt) gir oftest akutte smerter i mellomgolvet, kvalme, brekninger, sterkt nedsatt allmenntilstand og feber.

Diaré, malabsorpsjon, avføringsendringer.

Diaré og malabsorpsjon ses ved funksjonssvikt i

Figur 13.5 Ultralyd av abdomen som viser nevroendokrin pankreastumor.

pancreas (kronisk pankreatitt). En bør spørre pasienten om han har observert endringer i avføringen, for eksempel fettaktig glinsende avføring som flyter på vannet, om han har luftplager eller har gått ned i vekt. Ved sen fase av funksjonssvikt ses også utvikling av diabetes med typiske symptomer.

Smerter med utstråling til ryggen, gulfarget hud. Tumor i pancreas gir lokale symptomer i form av smerter med utstråling til ryggen, eventuelt også gulfarget hud (pga. avklemming av galleveiene).

Medisinsk-biokjemiske undersøkelser Blodprøver. Økte verdier av amylase og lipase viser betennelsesaktivitet i pancreas og er de viktigste prøvene ved mistanke om sykdom i pancreas.

Kolestase (vist ved bilirubin og alkaliske fosfataser) oppstår i en del tilfeller der betennelse eller tumor klemmer på galleveiene og hindrer avløpet.

Avføringsprøver. Påvisning av nedsatt elastasenivå i avføringen kan gi mistanke om pancreassykdom med funksjonssvikt.

Bildedannende undersøkelser Ultralydundersøkelse. Ultralyd abdomen gir oftest gode bilder av pancreas og gjør det mulig

191

0000 100204 37C Und#45A7D7.book Page 192 Thursday, April 15, 2010 12:08 PM

192

DEL 2 DIAGNOSTIKK VED SYKDOM

å påvise forkalkninger og tumorer av en viss størrelse ( figur 13.5). Samtidig får en framstilt lever og galleveier og øvre del av buken for øvrig.

Computertomografi. CT abdomen hører med ved utredning av pancreassykdom og kan avsløre både pankreatitt, cyster og tumorer.

Magnetisk resonanstomografi. MR abdomen er en supplerende undersøkelse, og magnetisk resonanstomografisk kolangiopankreatikografi (MRCP) kan brukes for å framstille pancreasgangen.

Endoskopiundersøkelser Endoskopisk retrograd kolangiopankreatikografi (ERCP). Også ERCP kan brukes til framstilling og behandling av pancreasgangen. MRCP (se over) kan brukes til det meste av diagnostiserin-

gen, men ved terapi er ERCP fortsatt nyttig – til innlegging av stenter, uthenting av stein og spalting av lukkemuskelen i papillen.

Endoskopisk ultralydundersøkelse. Endoskopisk ultralyd er blitt en nyttig undersøkelse for å finne små forandringer i pancreas, for eksempel små tumorer eller lettere pankreatittforandringer.

Mikrobiologiske og patologiskanatomiske undersøkelser Diagnostiske vevsprøver (biopsier). Infeksjoner i pancreas er sjeldne, men biopsi fra mistenkelige forandringer er viktig for å avsløre tumorer, helst mens de fortsatt er operable. Disse prøvene tas vanligvis ved perkutane punksjoner, under veiledning av ultralyd eller CT, eller i forbindelse med en endoskopisk ultralydundersøkelse.

Tabell 13.1 Aktuelle undersøkelser ved mistanke om sykdom i fordøyelsessystemet.

Sykdom

Medisinsk-biokjemiske og mikrobiologiske undersøkelser

Patologiskanatomiske undersøkelser

Reflukssykdom

Skopiundersøkelser

Bildedannende undersøkelser

Gastroskopi

Funksjonsundersøkelser pH-måling, manometri

Kreft i øsofagus

Hb, SR

Biopsi

Gastroskopi

Rtg. øsofagus, CT thorax

Magesår

Gastrin, Helicobacter-dyrking

Biopsi

Gastroskopi

Cøliaki

Antigliadin, antitransglutaminase, B12, jern, sink

Biopsi

Gastroskopi

Bakteriell overvekst

Dyrking av tarmsaft

Crohns sykdom

Hb, CRP, leukocytter, kalprotektin

Biopsi

Ileo-koloskopi, kapselendoskopi

MR abdomen, MR entero-klyse

Kreft i colon

Hb, SR

Biopsi

Koloskopi

CT abdomen

Hepatitt

Serologi, IgG, ASAT, ALAT, LD, bilirubin, ALP, albumin, INR

Leverbiopsi

Gallestein

Bilirubin, ALP, CRP, leukocytter

ERCP

Ultralyd abdomen, MRCP

Kronisk pankreatitt

Amylase, lipase, kalsium, bilirubin, CRP, elastase i feces

ERCP

MRCP, CT abdomen

HP pusteprøve

Hydrogen-pusteprøve

0000 100204 37C Und#45A7D7.book Page 193 Thursday, April 15, 2010 12:08 PM

KAPITTEL 13 SYKDOMMER I FORDØYELSESSYSTEMET

KAPITTEL

13 LITTERATUR OG NETTADRESSER

DiMarino AJ, Benjamin SB. Gastrointestinal Disease – an endoscopic approach (2. utg.).

Thorofare: SLACK Incorporated, 2002.

KAPITTEL

13 OPPGAVER

I den digitale arbeidsboka på www.gyldendal.no/ 37grader finner du interaktive oppgaver til kapitlet. Oppgavene har en fremdriftsoversikt som gjør at du kan følge din egen progresjon.

– Flervalgsoppgavene tester de viktigste temaene i hvert kapittel og gir deg umiddelbart svar på om din besvarelse er korrekt eller ikke.

KAPITTEL

Weinstein WM, Hawkey CJ, Bosch J. Clinical gastroenterology and hepatology. Elsevier Mosby, 2005.

– Skriveoppgavene krever utfyllende svar, og gir deg skrivetrening. Du må selv godkjenne ditt eget svar.

Du har også muligheten til å skrive ut spørsmål med fasit fra nettsiden.

Få tilgang ved å benytte verdikupongen eller kjøp tilgang på nettstedet.

13 DIGITAL ARBEIDSBOK

I den digitale arbeidsboka kan du blant annet teste dine kunnskaper i fagområdet med oppgaver tilknyttet hvert kapittel, følge din egen utvikling på en personlig side, holde deg oppdatert med lenket referanselitteratur og laste ned kontrollspørsmål og fasit.

Få ett års tilgang til www.gyldendal.no/37grader ved å benytte verdikupongen eller kjøp tilgang på nettstedet.

193

SKRIVEOPPGAVE

FLERVALGSOPPGAVE

FERDIG/LEVERT

FASIT

SKRIV UT

SELVSENSOR

Galt svar.

Forsøk igjen.

SENSOR

Undersøkelser ved sykdom beskriver en mengde undersøkelser som står til rådighet som supplement til den kliniske undersøkelsen av pasienten. Oppbyggingen av boka er spesiell fordi den både fokuserer på hver enkelt undersøkelse, og samtidig gir en samlet beskrivelse av hvordan de ulike undersøkelser brukes ved utredning av sykdom.

Forfatterne av de ulike kapitler er spesialister fra en rekke kliniske og medisinske fagfelt. Det er lagt vekt på at boka skal formidle fagstoffet på en variert og engasjerende måte, godt tilpasset sykepleieutdanningen. Den er også aktuell for andre helsefaglige utdanninger, samt for medisin.

Boka er delt i to hoveddeler. Del 1 består av ni kapitler der ulike analyser og undersøkelser blir beskrevet. Hvert kapittel tar for seg undersøkelser innen et medisinsk fagområde. Del 2 omhandler utredning av sykdom i kroppens ulike organsystemer, og belyser undersøkelsene fra en klinisk side. Hvilke undersøkelser fra bokas første del vil en erfaren kliniker bruke for å stille en best mulig og sikker diagnose?

Undersøkelser ved sykdom inngår i kunnskapspakken 37˚C, som består av fem lærebøker i de naturvitenskapelige fagene for sykepleieutdanningen, og som har et felles nettsted: www.gyldendal.no/37grader. Hver bok har et eget individuelt tilpasset nettsted som fungerer som en digital arbeidsbok for studentene. Selv om de fem bøkene utvikles som en helhet, er konseptet fleksibelt, og de enkelte bøkene kan brukes uavhengig av de andre bøkene i serien.

GÅ VIDERE

Korrekt.

Kontrollér fasit.

LYD

Undersøkelser ved sykdom

PRØV IGJEN

37 ˚C – en fleksibel kunnskapspakke i naturvitenskapelige fag beregnet på morgendagens helsepersonell!

Oddvar Stokke og Tor-Arne Hagve (red.)

Ikoner brukt på www.gyldendal.no/37grader

Ikoner brukt i kunnskapspakken

VIKTIG

FARE

KASUISTIKK

REFLEKSJONSOPPGAVE

DEFINISJON

Oddvar Stokke og Tor-Arne Hagve (red.)

Undersøkelser ved sykdom Inkludert fri tilgang til

Digital arbeidsbok på nett: www.gyldendal.no/37grader.

VERDIKUPONG

Personlig kode på baksiden av denne kupongen gir gratis tilgang til digital arbeidsbok på nettstedet www.gyldendal.no/37grader

Digital Arbeidsbok i ett år!

Verdikupong følger med boka

GÅ TIL

SE

ORDFORKLARING