grunnleggende
C.
Palpasjon
TOVERUD
Passiv bevegelse
Aktiv bevegelse
Aktiv bevegelse
Dårlig kroppsholdning med fremskutt
En anbefalt arbeidsmetode i allmennpraksis
Identifisering av spina iliaca og ligamentstrukturer
Appendiks B Den allmennmedisinske
Undersøkelse ved mistanke om skade ved prepatellær bursitt
Bevegelse i ankel
Presis anamnese
Pasienten ligger på rygg på undersøkelsesbenken.
Normtallene er hentet fra en norsk studie
UNDERSØKELSE AV BEVEGELSESAPPARATET
Den allmennmedisinske
(Roaas and Andersson, 1982)
Undersøkelse ved økt varme over kneleddet
Undersøkelse ved mistanke om intraartikulær
Dorsalfleksjon
• Benytt en pasientsentrert
Ved undersøkelse av aktive ryggbevegelser til å bevege ryggen. Registrer bevegelsesutslagene, ryggsmerter eller strålesmerter til underekstremitetene.
Undersøkes best i stående stilling, men kan sett deg) foran pasienten, og vis bevegelsene. aktive bevegelsesutslagene i høyre og venstre
typiske plager i bevegelsesapparatet som forekommer må undersøkeren ha kunnskap om prevalensen ratet. Anamneseopptaket må også bidra til å ningsutløste smerter, eller om smertene skyldes fram opplysninger som tyder på nevrologiske i bevegelsesapparatet, må utførelsen av den
å etablere en eller flere testbare arbeidshypoteser gende sykdommen. De testbare arbeidshypotesene kunnskap om forekomsten av de ulike muskel vedkommende arbeider med, tidligere erfaring lidelser og teoretisk kunnskap om de ulike
Vi deler funksjonsundersøkelsen av
Undersøkelse ved mistanke om Bakers
• Lytt til hva pasienten
• Tenk langsomt, reflektere
Undersøkelse ved mistanke om skade
Normal kroppsholdning innebærer at den kroppslige linjen) går gjennom processus mastoideus, trochanter major og ned til basis for 5. metatars. i balanse. Dette er den stillingen som belaster og som krever minst muskelkraft for å opprettholdes. fra dette blir ofte betegnet som dårlig kroppsholdning.
Plantarfleksjon
• Sjekk og korriger din oppfattelse
løperkne (runner’s knee)
Undersøkelse ved mistanke om hopperkne
undersøkelse og i en klinisk undersøkelse
Den kliniske undersøkelsen gjennomføres klinisk undersøkelse utføres med inspeksjon, isometriske bevegelser og palpasjon av det
imidlertid ikke med sikkerhet fastslått at dårlig gir opphav til smerter.
Eversjon
• Formuler en arbeidshypotese fra dette å formulere
Undersøkelse ved mistanke om chondromalacia
En standard klinisk undersøkelse består av gelser, isometriske bevegelser og palpasjon.
Spesialtester
HÅNDBOK I KLINISK PRAKSIS
Fleksjon i MCPledd 90°
Inversjon
Anatomi menisker og korsbånd
Disse fem standardundersøkelsene brukes eller mønster som passer best med den etter anamneseopptaket.
• Informer pasienten om gjennomføres
Standard klinisk undersøkelse
Innadrotasjon 45–60°. Ryggleie. Flektert hofteledd. Pasienten fører hofteleddet i maksimal innadrotasjon.
Be pasienten aktivt bevege kjeven fra side til side. utslagene og om pasienten angir smerter.
• Legg til rette slik at det trygg og god måte
McMurrays test
Ulike anatomiske varianter av meniskskader
i en eller flere tentative diagnoser som kan det er flere enn én tentativ diagnose, må de i den populasjonen pasienten kommer fra. sannsynligheten for den eller de tentative
SIAS (spina iliaca anterior superior). Lokalisert på fremre hoftespiss. Feste for m. sartorius, m. tensor fasciae latae og lig. inguinale.
Apleys test
Thessaly-test
• Gjennomfør undersøkelsen standardtester
Klinisk undersøkelse ved mistanke om
Det mediale kollateralligamentet testes med valgusstress. Du holder en hånd radialt over albuen og den andre hånden ulnart over håndleddet. Utfør et valguspress, og registrer om det utløser smerter eller kjennes ustabilt.
Dersom mønsteret stemmer, kan man dersom relevante behandlingsmetoder er eller man kan velge å utføre flere kliniske
Eges test
• Vurder ut fra resultatet mønster, eller et klinisk på teoretisk kunnskap
Standardundersøkelse og spesialtester
Ekstensjon i PIPledd 10° og i DIP
Aktive bevegelsesutslag i hofteleddet
• Sett opp mulige tentative
Klinisk undersøkelse ved mistanke om
Løft begge armene opp til 180° strakt ut til siden og helt opp mot taket. Bevegelsen kalles elevasjon.
Lachmans test
Passive bevegelser
Oppsummering
Ottawa knee rules
Undersøkeren fører pasientens kneledd fra full ekstensjon til full fleksjon. Bevegelsesutslag, smerter og endefølelse i maksimal fleksjon registreres.
Anamnesen gir en arbeidshypotese som kan
Normtallene er hentet fra en norsk studie
Skuffetest (anterior og posterior drawer
Fleksjon
• Vurder bruk av spesialtester på hvilken tilstand som
Be pasienten skyve underkjeven fremover, protru sjon. Registrer om pasienten angir smerter.
Standardundersøkelsen består av fem ulike kliniske de ulike kliniske funn som erfaringsmessig er tese om at foreligger. Det anbefales at undersøkelsen
• Vurder om du har behandlingsmuligheter praksis
Vurdering av klinikk basert på funksjonsundersøkelse
Klinisk test Klinisk fokus
Dersom man velger å utføre flere kliniske tester, som beskrevet i de ulike kapitlene i denne tester i allmennpraksis, må man imidlertid allmennmedisinsk populasjon. For å bruke kliniske ferdigheter og være i stand til å tolke spesialtest kan brukes til å styrke eller svekke den foreligger, og spesialtestene må sees som allerede er fremkommet ved bruk av
Osteochondritis dissecans Tilstanden skyldes et osteokondralt fragment. En vanlig årsak er at det foreligger en avaskulær nekrose som gir en subkondral fraktur og frag mentering av brusk. Den vanligste lokalisasjonen er i capitulum humeri.
Fleksjon tommel:
Abduksjon
KAPITTEL 11 LEGG, ANKEL OG FOT
• Vurder om det er nødvendig
Passiv bevegelse
Inspeksjon
Inspeksjon
Karpometakarpal 15°
Adduksjon
Crista iliaca
Aktive bevegelser
Metakarpofalangeal 50°
Plantarfleksjon 40°. Be pasienten plantarflektere i ankelen.
Arbeidsmetodikken fra standardundersøkelse
Ser etter hevelse, feilstilling,
Undersøkeren flekterer kneleddet passivt til 90° og roterer kneleddet innover. Grad av innadrotasjon, smerter og endefølelse registreres.
Inspiser pasienten stående og gående
Interfalangeal 90°
Ekstensjon
• Vurder om det ligger til fysioterapeut, eller med i primærhelsetjenesten
Gir smerter, opphakninger av bevegelsen, låsninger og krepitasjoner.
Os sacrum
Skjelettanatomi fot og ankel
Innadrotasjon
Passive bevegelser
Albuen kan bli stiv med begrenset ekstensjon.
Utadrotasjon
Fra standard undersøkelse
Spina anterior
• Vurder om det er aktuelt spesialist er nødvendig
Koblingen mellom en dårlig kroppsholdning baserer seg foreløpig på en antagelse om en Dårlig kroppsholdning preges av fremskutt herte skuldre, økt cervikal lordose, økt torakal lumbal lordose og bekkentilt bakover. Dette bevegelsesutslag i ledd og økt muskulær spenning. ponere for smerter i kjeveledd, nakke, skuldre informasjon om hodets posisjon fra de cervikale til vestibulariskjernene, hvor de konvergerer hodets bevegelse fra balansesystemet og øynene. nen er viktig for å holde en oppreist holdning til siden, og den bidrar til god hånd–øye-koordinasjon. informasjon sendes også fra muskler, ligamenter i øvre del av cervikalcolumna til vestibulariskjernene øynenes bevegelser. Den cervico-okulære refleksen på bevegelser av hodet i forhold til kroppen. forstyrres på grunn av økt spenning og smerter het og dårlig balanse (Julsvoll and Sønju, 2018).
Tester pasientens vilje området, observerer
Anamnesen gir en arbeidshypotese,
• Avtal et kontrollopplegg
Anatomisk grunnlag for ankelleddets stabilitet
Hallux valgus
Standardundersøkelse
Aktiv bevegelse
Isometriske bevegelser
Inspeksjon
Passiv bevegelse
• Gi råd om tilrettelegging
Aktive bevegelser
Isometrisk bevegelse
Palpasjon
Undersøkeren stresser nerver, bursa), noterer
Leddet kan være varmt og hovent. Ved undersøkelse finner man lokal ømhet radialt i albueleddet, hevelse, redusert eksten sjon og krepitasjon ved bevegelse.
Art.
• Vurder om det er behov
Abduksjon tommel 60°
Passive bevegelser
Dårlig kroppsholdning:
Dorsalfleksjon ankel
Palpasjon
Isometriske bevegelser
Plantarfleksjon ankel
Tuber ischiadicum
Undersøkeren stresser om kraftprestasjon og
Spina anterior
Diagnosen bekreftes med MR-artrografi og
Acetabulum
• Gir et gjenkjennbart klinisk bilde/mønster
Stortåfleksjon
Ekstensjon 25–45°. Pasienten ligger på magen står på gulvet. Be pasienten ekstendere ryggen mye som mulig. Noter eventuelle smerter i rygg smerteutstråling i underekstremitetene. Fleksjon 80–90°. rotasjonsfeil i funn ved strukturell begynner ryggvirvlene egen akse. Dette av kroppen stikker på den ene siden gibbus, en ensidig sjon i columna ved fleksjon.
Undersøkeren vurderer triggerpunkter i muskulatur,
Os ischium
Legg en arm bak på ryggen til 90°. Bevegelsen kalles innadrotasjon. Sammenlign bevegelsesutslagene i høyre og venstre skulder.
Ankelinversjon og ankeleversjon
Os pubis Symphysis pubica
Stortåekstensjon
Os coxa
• Gir mulighet for å sette opp tentative diagnoser sortert etter sannsynlighet for tilstand
Tåfleksjon
Sett fra siden er denne kroppsholdningen preget av økt cervikal lordose, økt torakal kyfose, protraherte skuldre (skuldre frem og opp) og utrettet lumbal lordose. Bekkentilt bakover. Hodets tyngdepunkt forskyves fremover og gir en fremskutt hodestilling.
• Åpner for behandlingsmuligheter i allmennpraksis
Tåekstensjon
Undersøkeren flekterer kneleddet passivt til 90° og roterer kneleddet utover. Grad av utadrotasjon, smerter og endefølelse registreres.
Inversjon 30°. Be pasienten invertere ankel/forfot.
Standardundersøkelsen gir deg en mulighet eller mønster på den tilstanden du ut fra foreligger. Dersom hypotesen får en foreløpig åpner det for å ta i bruk de behandlingsmulighetene praksis. Dette inkluderer i mange tilfeller også legen og andre fagpersoner, for eksempel
Foreta en passiv sidedeviasjon av kjeven mot høyre det og om pasienten angir smerter i endepunktet indikerer diskusproblem i kjeveleddet.
Opposisjonsgrep tommel til lillefinger
UNDERSØKELSE AV BEVEGELSESAPPARATET
Trond Iversen og Kari C. Toverud
UNDERSØKELSE AV
BEVEGELSESAPPARATET
HÅNDBOK I KLINISK PRAKSIS
© Gyldendal Norsk Forlag AS 2024 1. utgave, 1. opplag 2024
ISBN 978-82-05-59929-1
Omslagsdesign: Gyldendal Akademisk
Layout: Gyldendal Akademisk
Sats: have a book
Brødtekst: Fira Sans Condensed 9,2/12,5 pkt
Papir: 100 g G-Print
Trykk: Mediehuset Andvord AS, Norge 2024
Fotografier og illustrasjoner: Kari C. Toverud CMI (sertifisert medisinsk illustratør)
Røntgen: s. 290 Hilde Berner Hammer og MR: s. 90 Jarle Sundseth
Alle henvendelser om boken kan rettes til Gyldendal Akademisk
Postboks 6730 St. Olavs plass 0130 Oslo
www.gyldendal.no/akademisk akademisk@gyldendal.no
Det må ikke kopieres fra denne boken i strid med åndsverkloven eller avtaler om kopiering inngått med KOPINOR, interesseorgan for rettighetshavere til åndsverk.
Kopiering i strid med lov eller avtale kan medføre erstatningsansvar og inndragning og kan straffes med bøter eller fengsel.
Alle Gyldendals bøker er produsert i miljøsertifiserte trykkerier. Se www.gyldendal.no/miljo
Forord
En arbeidsgruppe bestående av allmennlege, ortoped, fysikalsk medisiner, revmatolog og nevrokirurg har sammen utarbeidet et forslag til hvordan en standard klinisk undersøkelse av bevegelsesapparatet kan gjennomføres på en rasjonell måte. Målet har vært å etablere en kunnskapskilde om undersøkelse av bevegelsesapparatet som både studenter og ferdig utdannede leger kan bruke i praksis. Boken kan også være godt egnet for fysioterapi- og ergoterapistudenter, og forhåpentligvis også i deres praksis etter endt utdannelse. I og med at anbefalingene er utarbeidet av fagpersoner med ulik faglig bakgrunn, har vi hatt som en overordnet målsetting at den kliniske undersøkelsen skal være basert på mottoet «felles kunnskap, enhetlig budskap». Dette er en ambisjon om å formidle kunnskap om undersøkelse av bevegelsesapparatet på samme måte på tvers av faglig ståsted selv om det selvsagt erkjennes at hvert fag også har sine egne fagspesifikke tilnærminger til både undersøkelse, utredning og behandling. Faglig ansvarlige for prosjektet har vært førsteamanuensis Trond Iversen ved Institutt for samfunnsmedisin (ISM), UiT, og medisinsk illustratør Kari C. Toverud. UiT har bidratt økonomisk til utviklingen av prosjektet. Stor takk til Ressurssenter for undervisning, læring og teknologi (RESULT) ved seniorrådgiver Kari Riddervold og til ISM ved professor Torkjel M. Sandanger for all støtte til prosjektet. Takk til Sarah Rosenbaum, som har gitt viktige innspill til det visuelle konseptet for boken. GRAFILL og Norsk Illustrasjonsfond har også bidratt med arbeidsstipend. Takk til våre undersøkere og simulerte pasienter: Ahmed, Edvard, Embla, Jakob, Katrine, Stian, Sunniva og Vårin.
Stor takk for nyttige innspill underveis i det forberedende arbeidet til det faglige innholdet:
Anke, Audny, Professor, IKM, UiT
Bergli, Terje, Seniorrådgiver RESULT, UiT
Blomstereng, Isabell Natalie, Rådgiver; RESULT, UiT
Busund, Lill-Tove Rasmussen, Professor, IMB, UiT
Eilertsen, Gro Østli, Førsteamanuensis, IKM, UiT
Gustavsson, Tomas, Fysioterapeut, Alingsås
Hansen, Ann Kristin, Førsteamanuensis, IKM, UiT
Harbitz, Martin Bruusgard, Førsteamanuensis, ISM, UiT
Ingebrigtsen, Tor, Professor, Institutt for klinisk medisin (IKM), UiT
Iversen, Mathilde Vea, Medisinstudent, UiT
Natland, Yngvar, Konsulent, RESULT, UiT
Sakshaug-Rønning, Ingrid, Ergoterapeut, Steinkjer
Storheil, Benny, Fysioterapeut, Bodø
Wiesener, Trond, Fysioterapeut, Tromsø
Wikan, Vårin Eiriksdatter, Medisinstudent, UiT
m. deltoideus og underliggende bursa subdeltoideus
Klinisk undersøkelse ved mistanke om impingement, Neers tegn og test
Klinisk undersøkelse ved mistanke om impingement, Hawkins tegn
Klinisk undersøkelse ved mistanke om skade i n. axillaris
undersøkelse ved mistanke om skade i n. suprascapularis
Klinisk undersøkelse ved mistanke om skade eller nevritt i n. thoracicus longus
Klinisk undersøkelse ved mistanke om m. supraspinatus-ruptur, empty can test
Klinisk undersøkelse ved mistanke om instabilitet etter fremre skulderluksasjon, apprehensjon- og relokasjonstest
Klinisk undersøkelse ved mistanke om habituell instabilitet i skulderleddet, sulcustegn
Klinisk undersøkelse ved mistanke om SLAP-skade (skade i øvre fremre labrum), O’Brians
og -ekstensjon
Tommelabduksjon, -adduksjon og -opposisjon
Tolkning av kliniske funn ved funksjonsundersøkelse av håndledd .
Tolkning av kliniske funn ved funksjonsundersøkelse av fleksjon i håndledd
Tolkning av kliniske funn ved funksjonsundersøkelse av ekstensjon i
sensibilitet ved ulnartunnelsyndrom
Trykk mot n. ulnaris r. profundus i sone 2
Trykk mot n. ulnaris r. superficialis i sone 3
Vurdering av klinikk basert på funksjonsundersøkelse av hånd
ved mistanke om skade i quadricepssenen og
ved økt varme over kneleddet
Undersøkelse ved mistanke om intraartikulær væskeansamling
Undersøkelse ved mistanke om skade i kollateralligamentene
Undersøkelse ved mistanke om hopperkne (jumper’s knee) og
(runner’s
• Nervefibre fra nociseptorer og fra termoreseptorer går til Rexeds lamina I og II. Cfibre går hovedsakelig til substantia gelatinosa i Rexeds lamina II. Her former innkomne Cfibre tractus posterolaterale, som går over flere segmenter i medulla spinalis. Impulstrafikken kan her både hemmes og økes og derved påvirke hvor sterk smerteopplevelsen blir. Fibrene danner så synapse i dorsalhornet. Etter synapsen krysser 2. nevron medulla spinalis og danner den anterolaterale streng, det spinothalamiske system, som går til thalamus. Fra thalamus går fibrene over i et 3. nevron til somatosensorisk cortex S1.
• Signaler fra nociseptorer behandles også i insula og i gyrus cinguli. I disse områdene integreres flere sansemodaliteter (for eksempel smak og lukt) med smerteimpulsene.
• Mange av signalene fra Aδ og C nervefibre når ikke bevissthet. Små justeringer iverksettes automatisk før summen av stimulering blir så stor at vi oppfatter den bevisst som smerter. Vi endrer atferd i god tid før skaden oppstår, uten at det krever spesiell oppmerksomhet.
Sensoriske nervefibre, klassifikasjon
Fibertype
Erlanger og
Gasser (1941)
Aα Somatisk sensorisk
Funksjon
Propriosepsjon I IA Muskelspole, nuclear bag (hastighet) Ja 12–20 70–120
IB Senespole, Golgiseneorgan (spenning) Ja 10–18 60–100
Aβ Somatisk sensorisk Vibrasjon Lett berøring Trykk
Propriosepsjon II
Muskelspole, nuclear chain (lengde) Ja 6–12 35–70
Aδ Somatisk sensorisk Lokalisert skarp stikkende smerte. Kulde. Varme. Mekaniske stimuli. III Ja 1–6
C Somatisk sensorisk Diffus dyp brennede smerte. Trykk. Strekk. Kulde. Varme. Kjemiske stimuli.
15 (Type II)
50 (Type I)
Følgende tolkning av isometrisk muskelkrafttest
Sterk og smertefri
Ingen patologi i muskelsenekomplekset
Sterk og smertefull Liten skade i muskelsenekomplekset (muskelbrist eller tendinopati)
Svak og smertefri Komplett ruptur i muskelsenekomplekset eller patologi i nerven til musklene som testes
Svak og smertefull Mulig underliggende alvorlig skade, for eksempel brudd
Gradering av muskelkraft
Ved dynamisk test av kraftprestasjon kan denne klassifiseringen av gradering av kraftsvikt benyttes. Ved isometrisk test av kraftprestasjon er den ikke like valid. Ved isometrisk kraftundersøkelse vil det ved de vanligste tilstandene, for eksempel ved undersøkelse når det mistenkes nerverotaffeksjon, vanligvis dreie seg om undersøkeren klarer å bryte pasientens kontraksjonskraft. Dersom kontraksjonskraften kan brytes, vil det vanligvis dreie seg om en sammenlignbar kraftsvikt på 4 etter beskrivelsen i tabellen under.
Gradering Betegnelse Beskrivelse (Sato et al., 1999)
5 Normal kraft Pasienten er i stand til å holde imot, og undersøkeren klarer ikke å bryte pasientens motstand.
4 God kraft Pasienten klarer ikke å holde imot undersøkerens kraft som bryter muskelmotstanden, pasienten gir etter. Nærmere gradering: 4− = 25 % av normal kraft, 4 = 50 % av normal kraft, 4+ = 75 % av normal kraft.
3 Ganske bra kraft
2 Dårlig kraft
1 En anelse kraft
0 Null kraft
Pasienten klarer å bevege seg mot gravitasjon og kanskje mot en helt lett motstand fra undersøkeren, minst 60–70 % svakere sammenlignet med normal kraft.
Pasienten klarer å bevege seg i horisontalplanet når det ikke er noen motstand, men klarer ikke bevegelse mot gravitasjonen.
Mulig å observere noen kontraksjoner i muskulaturen, men kontraksjonene er ikke sterke nok til å sørge for bevegelse.
Ingen observerbar eller palpabel kontraksjon i muskelen.
Refleks, klinisk undersøkelse
Strekkereflekser (myotatiske reflekser) utløses fra muskel og senestrukturer og medfører kontraksjon av tilhørende muskel. Testen utføres ved at muskelen strekkes lett, deretter gis det et fast slag på senen med reflekshammeren. Refleksen bør slås fire til seks ganger for å se om responsen blir stabil. Er en strekkerefleks opphevet eller nedsatt, kan det skyldes affeksjon et sted i refleksbuen. Affeksjonen kan sitte i den afferente nerven, i de motoriske forhorncellene eller i den efferente nerven.
Gradering av funn ved refleksundersøkelse
Resultat av refleksundersøkelse
0 Ikke utløsbar
+1 Til stede
+2 Livlig
+3 Svært livlig
Dersom de myotatiske refleksene er vanskelige å utløse, kan man prøve å øke utslagsstyrken av refleksutslaget med Jendrassiks manøver. Man ber pasienten om å bite tennene sammen ved testing i overekstremitetene. Ved testing i underekstremitetene ber man pasienten presse hendene sammen. De motoriske nervebanene fra hjernen til muskulaturen i armer og ben har normalt en hemmende virkning på senerefleksene. Manøveren skaper en kortvarig svekkelse av denne påvirkningen, slik at refleksene forbigående blir noe livligere.
Jendrassiks manøver for å forsterke refleksene i underekstremitetene.
Be pasienten aktivt bevege kjeven fra side til side. Registrer sklideforskjell i bevegelsesutslagene og om pasienten angir smerter.
Be pasienten skyve underkjeven fremover, protrusjon. Registrer om pasienten angir smerter.
Passiv bevegelse
Foreta en passiv sidedeviasjon av kjeven mot høyre og mot venstre. Noter klikking i kjeveleddet og om pasienten angir smerter i endepunktet av bevegelsesutslaget. Klikking og smerter indikerer diskusproblem i kjeveleddet.
Isometrisk bevegelse
Be pasienten deviere kjeven mot motstand. Registrer kraftpresentasjon og om pasienten angir smerter.
Be pasienten åpne munnen mot motstand. Registrer smerter.
M. temporalis hever underkjeven og trekker den bakover.
Testegenskaper temporomandibulær dysfunksjon
Klinisk undersøkelse ved mistanke om temporomandibulær dysfunksjon (TMD) kan utføres med aktiv, passiv og isometrisk bevegelse av kjeveleddet i tillegg til palpasjon av kjeveledd og m. masseter. Dersom alle undersøkelsene er positive, har undersøkelsene samlet følgende testegenskaper: sens 78, spes 52, LR+ 1,6, LR− 0,4 (Paesani et al., 1992).
Refererte smerter fra m. masseter
Refererte smerter fra triggerpunkter i m. masseter kan bre seg til øyebryn, kjeven og til området foran øret.
Palper m. masseter når pasienten har munnen åpen. Press muskelbuken mot mandibelen, og registrer om palpasjon utløser smertestråling til øyne, kjeveledd eller mot øret.
Perifere sensoriske nerver til hode, nakke og hals
Plexus cervicalis ligger under m. sternocleidomastoideus og foran m. scalenus medius og m. levator scapulae. Plexus cervicalis dannes av rami ventrales fra C1 til C4. Rami dorsales fra C1 til C4 inngår ikke i plexus cervicalis. Rami ventrales og rami dorsales avgir både sensoriske og motoriske grener.
Sensoriske nerver til hode og hals fra plexus cervicalis
N. accessorius (XI)
N. occipitalis minor (C2)
Ansa cervicalis
N. auricularis major (C2-3)
N. transversus colli (C2-3)
Nn. supraclavicularis C3-4 N. hypoglossus (XII)
N. occipitalis minor
Nerver fra plexus cervicalis C2–4, rami ventrales
N. occipitalis minor C2
N. auricularis major C2–3
N. transversus colli C2–3
N. supraclavicularis C3–4
N. auricularis major
Punctum nervosum
N. transversus colli
M. sternocleidomastoideus
N. supraclavicularis
Sensibilitet i perifere nerver i hodet og halsen. Nervene kommer ut i punctum nervosum i bakre kant midt på m. sternocleidomastoideus og gir hudinnervasjon til laterale og fremre del av halsen.
Dårlig kroppsholdning med fremskutt hodestilling
Normal kroppsholdning innebærer at den kroppslige aksen (loddlinjen) går gjennom processus mastoideus, tuberculum majus, trochanter major og ned til basis for 5. metatars. Kroppen er da i balanse. Dette er den stillingen som belaster leddene minst, og som krever minst muskelkraft for å opprettholdes. Et avvik fra dette blir ofte betegnet som dårlig kroppsholdning. Det er imidlertid ikke med sikkerhet fastslått at dårlig kroppsholdning gir opphav til smerter.
Koblingen mellom en dårlig kroppsholdning og symptomer baserer seg foreløpig på en antagelse om en mulig sammenheng. Dårlig kroppsholdning preges av fremskutt hodestilling, protraherte skuldre, økt cervikal lordose, økt torakal kyfose, utrettet lumbal lordose og bekkentilt bakover. Dette medfører reduserte bevegelsesutslag i ledd og økt muskulær spenning. Dette kan disponere for smerter i kjeveledd, nakke, skuldre og korsrygg. Afferent informasjon om hodets posisjon fra de cervikale musklene sendes til vestibulariskjernene, hvor de konvergerer med informasjon om hodets bevegelse fra balansesystemet og øynene. Denne funksjonen er viktig for å holde en oppreist holdning når hodet vendes til siden, og den bidrar til god hånd–øye-koordinasjon. Afferent informasjon sendes også fra muskler, ligamenter og fasettledd i øvre del av cervikalcolumna til vestibulariskjernene og derfra til musklene som styrer øynenes bevegelser. Den cervico-okulære refleksen stabiliserer øynene som en respons på bevegelser av hodet i forhold til kroppen. Dersom disse nevromuskulære systemene forstyrres på grunn av økt spenning og smerter i muskulatur, kan det gi opphav til svimmelhet og dårlig balanse (Julsvoll and Sønju, 2018).
Normal kroppsholdning:
Normal hodestilling
Cervikal lordose på 30–40°
Torakal kyfose på 40°
Lumbal lordose på 45°
Dårlig kroppsholdning:
Sett fra siden er denne kroppsholdningen preget av økt cervikal lordose, økt torakal kyfose, protraherte skuldre (skuldre frem og opp) og utrettet lumbal lordose. Bekkentilt bakover. Hodets tyngdepunkt forskyves fremover og gir en fremskutt hodestilling.
Aktiv bevegelse
Aktiv bevegelse av hode og nakke skjer som en sum av bevegelighet i leddene mellom skallebasis–atlas (C0–C1, «ja-leddet»), atlas–axis (C1–C2, «nei-leddet») og nedre del av nakken (C2–C7). Bevegelighet er avhengig av
• grad av fleksibilitet i intervertebralskivene
• grad av slitasje i intervertebralleddene
• grad av fleksibilitet i ligamenter og leddkapsler
En enkel vurdering for å avgjøre om det foreligger normale bevegelsesutslag i nakken, er å be pasienten om å bevege nakken, og så registrere bevegelsesutslagene på følgende måte:
• Fleksjon: Ved maksimal fleksjon går det maksimalt to fingerbredder mellom hake og bryst.
• Ekstensjon: Ved maksimal ekstensjon ligger nese og panne nær horisontalplanet.
• Rotasjon: Ved maksimal rotasjon skal nesen peke over skulder.
• Sidefleksjon: Noter hvor langt ned øret kommer mot skulder. Pass på at pasienten ikke løfter skulder opp, slik at det blir falsk stor sidefleksjon.
Ekstensjon 85°
Ved maksimal ekstensjon ligger nese og panne nær horisontalplanet.
Fleksjon 45–50°
To fingerbredder mellom hake og bryst
Palpasjon
Palpasjon er en uspesifikk undersøkelsesmetode som er lite reproduserbar. Hovedhensikten med palpasjon er å lokalisere smertene og registrere om pasienten gjenkjenner smertene som sine. Det er anbefalt å gjennomføre palpasjon til slutt i undersøkelsen. Dersom man starter undersøkelsen med palpasjon, kan øvrige bevegelsesundersøkelser (aktiv, passiv og isometrisk) bli påvirket av smertene som utløses ved palpasjon. Palpasjon utføres av mm. suboccipitalis (nakkerosetten), m. trapezius, m. levator scapulae og m. sternocleidomastoideus på begge sider. Noter om det foreligger triggerpunkter i muskulaturen, og noter om du med palpasjonen utløser strålesmerter til henholdsvis hodet eller ut i arm. Triggerpunkter kan beskrives som muskelknuter som kan palperes, og som ved palpasjon utløser sterke dype smerter. Smerter som forverres ved palpasjon, kan også utløse refererte smerter til hode og arm. Det er uklart hva årsaken til triggerpunkter er. Det kan være såkalte mikrokramper i muskulaturen som fører til sirkulasjonssvikt og smerter i muskelknuten, eller det kan være en type perifer nevropati. Dersom det foreligger flere triggerpunkter i det samme området, bruker man ofte betegnelsen myofascielt smertesyndrom.
Palper langs lateralsiden av nakken. Øvre del av muskelen har ofte triggerpunkter som kan gi utstråling opp i hodet og frem mot pannen. Palper også festet langs spina scapula. Midtre og nedre del av muskelen palperes mellom skulderbladene.
M. trapezius
Palper fra angulus superior scapulae og inn mot cervikalcolumna. Muskelen har ofte triggerpunkter som kan gi refererte smerter til hode og arm.
Nakkerosetten består av fire små muskler i øvre og nedre nakkeledd, som er dekket av m. semispinalis capitis. De er vanskelige å palpere nøyaktig, men kan ofte gi spenninger i øvre del av nakken.
Palpasjon av muskelbuken kan avsløre triggerpunkter. Pasienten kan under palpasjon i tillegg til lokale og refererte smerter også få autonome reaksjoner i form av svimmelhet, svette og øresus.
M. levator scapulae
Mm. suboccipitalis
M. sternocleidomastoideus
Pulled elbow
Rammer barn i førskolealder. Et plutselig drag i armen på barnet gjør at radiushodet kommer ut av posisjon fra ligamentum annulare radii. Albuen blir stående i ekstendert og pronert stilling. Det er vanligvis ingen hevelse i området. Barnet klager over smerter i albue, underarm og/eller i håndleddet. Barnet vil ikke bruke armen og nekter å utføre supinasjon av underarmen.
Spesialtester
Tennisalbue (lateral epikondylitt) Årsaken til tennisalbue antas å være en tendinopati som skyldes en hyalin degenerasjon i det felles senefestet for underarmens ekstensormuskulatur i radiale humerusepikondyl. Muskelfestene er organisert slik som vist på illustrasjonen. Vi ser tilstanden vanligst i 35–55-årsalderen. Forekomsten er lik hos kvinner og menn. Tilstanden sees hos idrettsutøvere som kastere og svømmere og hos personer som har arbeid med repeterte og belastende håndleddsbevegelser. Smerten kan bre seg opp i overarmen og ned i underarmen i tillegg til de mer lokaliserte smertene over radiale humerusepikondyl.
M.extensor carpi ulnaris
M. extensor digitorum communis
M. extensor carpi radialis brevis
M. extensor carpi radialis longus
Prosedyre
for funksjonsundersøkelse
ved mistenkt tennisalbue
Isometrisk ekstensjon håndledd med ekterte ngre gir smerter
Isometrisk ekstensjon håndledd med strake ngre gir smerter
Isometrisk ekstensjon håndledd er smertefri, men svak: Tenk på C6-nerverota eksjon
Isometrisk ekstensjon og samtidig radial deviasjon håndledd gir smerter
Isometrisk ekstensjon og samtidig ulnar deviasjon gir smerter
Isometrisk ekstensjon håndledd med ekterte ngre smertefri Vurder tenosynovitt i m. extensor digitorum communis
Vanlig funn ved tennisalbue med a eksjon av m. extensor carpi radialis brevis og m. extensor carpi radialis longus
Vanlig funn ved tennisalbue med a eksjon av m. extensor carpi ulnaris
Start undersøkelsen med isometrisk håndleddekstensjon med strake fingre, da inkluderes både fingerekstensorer og håndleddsekstensorer. Registrer om undersøkelsen utløser smerter. Gjenta undersøkelsen med knyttet hånd, da kobles fingerekstensorene ut. Dersom det fortsatt er smerter ved undersøkelsen, kan man ved å undersøke ekstensjon pluss radial deviasjon og ekstensjon pluss ulnar deviasjon skille mellom tennisalbue som skyldes henholdsvis tendinopati i m. extensor carpi radialis brevis og m. extensor carpi radialis longus, og tennisalbue som skyldes tendinopati i m. extensor carpi ulnaris. Man kan skille tendinopati i m. extensor carpi radialis brevis fra tendinopati i m. extensor carpi radialis longus ved å teste ekstensjon i tredje finger med albuen i lett flektert stilling.
Ekstensjon i håndleddet med strake fingre. Hold strak stilling i albueleddet, og stabiliser underarmen med en hånd. Be pasienten ekstendere i håndleddet med strake fingre.
M. extensor carpi radialis brevis
M. extensor carpi radialis longus
M. extensor digitorum communis
M. extensor carpi ulnaris
i MCPledd 90°
i PIPledd 120° og i DIPledd 80°
Ekstensjon i PIPledd 10° og i DIPledd 10°. Ekstensjon i MCPledd 30°
Fleksjon tommel:
Karpometakarpal 15°
Metakarpofalangeal 50°
Interfalangeal 90°
Abduksjon tommel 60°
Ekstensjon tommel:
Karpometakarpal 70°
Metakarpofalangeal 10°
Interfalangeal 5°
Adduksjon tommel til 0° Opposisjonsgrep tommel til lillefinger Pinsettgrep tommel til pekefinger
Fleksjon
Fleksjon
Skade fleksorsene
Ved klinisk mistanke om skade av en fleksorsene kan man gjøre en klinisk undersøkelse for å avklare hvilken sene som er skadet.
Sener i retinaculum musculorum flexorum manus
A. radialis
M. exor carpi radialis
M. exor pollicis longus
Radius Ulna N. ulnaris
M. exor carpi ulnaris
A. ulnaris
M. exor digitorum profundus
N. medianus
M. palmaris longus
M. exor digitorum super cialis
M. flexor pollicis longus testes ved å be pasienten flektere i tommelens interfalangealledd.
M. flexor digitorum superficialis testes ved å holde igjen nærliggende fingre og be pasienten flektere i PIP og MCPleddene i den skadde fingeren.
M. flexor digitorum profundus testes ved å stabilisere i PIPleddet og be pasienten flektere i DIPleddet i den skadde fingeren.
KAPITTEL 7 Rygg
Inspeksjon
Start den kliniske undersøkelsen med observasjon av gangmønster, og se hvordan pasienten setter seg og reiser seg fra stol til stående stilling. Registrer om pasienten angir smerter, og om pasienten forteller om opplevd kraftsvikt i underekstremitetene ved vanlig aktivitet.
Inspeksjon bakfra. Se etter akser og kurver i ryggen. Noter tegn til atrofi eller hypertrofi i ryggmuskulatur. Noter om det foreligger tegn til skoliose. Noter om det er normal torakal kyfose og lumbal lordose. Sjekk bekkenstillingen, og noter om det foreligger en bekkenskjevhet.
Processus spinosus C7
Th3
Th7
Th12
Processus spinosus L4/L5
Processus spinosus L5/S1
Identifiser anatomiske landemerker.
Processus spinosus C7 finner du på en rett linje fra akromion mot columna, Th3 på en rett linje fra spina scapula mot columna og Th7 på en rett linje fra angulus scapula mot columna. Nivå Th12 finner du midt på linjen mellom angulus scapula og bekkenkammen.
Processus spinosus L4/L5 finner du på en rett linje fra bekkenkammen, og processus spinosus L5/S1 finner du på en rett linje mellom smilehullene.
Passiv bevegelse
Pasienten ligger på rygg på undersøkelsesbenken.
Undersøkeren fører pasientens kneledd fra full ekstensjon til full fleksjon. Bevegelsesutslag, smerter og endefølelse i maksimal fleksjon registreres.
Undersøkeren fører pasientens kneledd fra full ekstensjon og undersøker om det er mulig å føre kneleddet i hyperekstensjon. Grad av hyperekstensjon, smerter og endefølelse i hyperekstensjon registreres.
Undersøkeren flekterer kneleddet passivt til 90° og roterer kneleddet innover. Grad av innadrotasjon, smerter og endefølelse registreres.
Undersøkeren flekterer kneleddet passivt til 90° og roterer kneleddet utover. Grad av utadrotasjon, smerter og endefølelse registreres.
Testing av ligamentum collaterale mediale
Undersøkeren stabiliserer kneleddet i strak stilling og gir et valgusstress. Undersøkeren registrerer om undersøkelsen utløser smerter lokalisert i området for ligamentum collaterale mediale.
Undersøkeren flekterer pasientens kneledd og stabiliserer det i 30° fleksjon. Deretter øves det et valgusstress. Undersøkeren registrerer om det i undersøkelsen er mulig å påvise instabilitet som tegn på ruptur i ligamentum collaterale mediale.