Benut de kansen voor preventie in de jeugdzorg beter

BENUT DE KANSEN VOOR PREVENTIE IN DE JEUGDZORG BETER ZORGSECTOR EN ONDERWIJS MOETEN SAMEN OPTREKKEN

Een van de uitgangspunten van de transformatie van de jeugdzorg is preventie, signalering en vroege interventie van psychosociale problematiek. Het is echter niet eenvoudig om in Nederland bewezen (kosten) effectieve preventieprogramma’s en screeningsinstrumenten te vinden. Door dat makkelijker te maken, is veel winst te boeken.

MIA KÖSTERS, HANS KOOT EN MARCEL VAN DER WAL

M

et de nieuwe Jeugdwet werd in 2015 decentralisatie van de jeugdzorg een feit. Door die decentralisatie moet de jeugdzorg transformeren tot een efficiënter zorgstelsel. Een van de uitgangspunten daarbij is preventie van sociaal-emotionele problemen en stoornissen. Preventie betekent niet alleen voorkomen, maar ook vroeg problemen signaleren en vroeg interveniëren. Dat is niet alleen beter voor het welzijn van kinderen en ouders, maar kan ook voorkomen dat complexere en dus duurdere zorg nodig is. Dit is uiteraard een prachtig uitgangspunt, maar aan de preventieve kant van jeugdhulp valt nog veel winst te behalen. Jeugdhulp is nu nog vooral reactief: pas na verwijzing wordt hulp geboden. Door beperkte capaciteit komt deze hulp vaak pas als de problemen huizenhoog zijn opgelopen en er gespecialiseerde en intensieve hulp nodig is.

De vraag is op welke wijze preventie kan bijdragen aan een efficiënter jeugdzorgstelsel. Een omvattende strategie bevat zowel universele als individuele preventie. De basis van zo’n strategie is universele preventie, die er voor iedereen is of voor kwetsbare groepen op basis van sociaal-demografische risicofactoren. Denk aan een interventie gericht op kinderen op basisscholen in achterstandswijken. De volgende stap bestaat uit individuele preventie, ook wel geïndiceerde

preventie of vroege interventie genoemd. Deze richt zich op kwetsbare individuen op basis van risicofactoren en symptomen die voorafgaan aan een ziekte of aandoening. Het doel hiervan is ernstiger problemen voorkomen dan wel in een vroeg stadium ombuigen.

Individuele preventie kan niet zonder screening en monitoring. Screening en monitoring zijn noodzakelijk om kinderen in beeld te krijgen voor vroege interventie. Er wordt wel gezegd dat succesvolle preventie begint bij goede doelgroepselectie.

SCREENING EN MONITORING Om de juiste groep kinderen of jongeren in beeld te krijgen, geldt dat screening moet gebeuren met (indien beschikbaar) gevalideerde en betrouwbare vragenlijsten, die daadwerkelijk meten wat ze moeten meten, zodat de juiste groep kinderen de juiste interventie krijgt aangeboden. In Nederland kan voor gevalideerde en betrouwbare vragenlijsten de website van de Commissie Testaangelegenheden Nederland (COTAN) geraadpleegd worden (zie tabel 1). Helaas zijn nog niet voor alle psychische gezondheidsproblemen (korte) instrumenten beschikbaar. Bovendien zijn niet alle instrumenten die in wetenschappelijke studies goede resultaten laten zien, opgenomen in deze database.

Voor een COTAN-registratie moeten auteurs zelf hun instrumenten en onderzoeken aanleveren, de commis-

26

over de auteurs Dr. M.P. Kösters, onderzoeker, en dr. M.F. van der Wal, hoofd Team Jeugd,

trefwoorden

KIND EN ADOLESCENT PRAKTIJK

beiden afdeling Epidemiologie, Gezondheidsbevordering en Zorginnovatie, GGD Amsterdam. Prof. dr.

preventie, screening,

Hans M. Koot, emeritus hoogleraar ontwikkelingspsychologie en ontwikkelingspsychopathologie, Vrije

effectiviteit, kosteneffectiviteit

Universiteit Amsterdam. E: mkosters@ggd.amsterdam.nl.

Foto: Aleid Denier van der Gon

NR 4 december 2018

27

De foto bij dit artikel is illustratief. De afgebeelde personen zijn niet dezelfde als die in het artikel

Tabel 1 Screeningsinstrumenten.

Organisatie (land: Nederland)

Methode

Commissie Testaangelegenheden Nederland (COTAN) Nederlands Instituut van Psychologen (NIP) https://www.cotandocu mentatie.nl/

COTAN beoordeelt in Nederland beschikbare instrumenten.

Resultaten zijn beschikbaar voor abonnees.

Databank Instrumenten Nederlands Jeugd Instituut www.nji.nl

Databank van in Nederland beschikbare instrumenten. Voor betrouwbaarheid en validiteit wordt gebruik gemaakt van gegevens van de COTAN.

Richtlijnen signaleren Nederlands Centrum Jeugdgezondheidszorg https://www.ncj.nl/richtlijnen/ alle-richtlijnen/

Per richtlijn worden aanbevelingen gedaan voor screeningsinstrumenten.

Hart & Ziel GGD Amsterdam https://www.hartenziel monitor.nl/

Leerlingvolgsysteem voor sociaal-emotionele ontwikkeling op de basisschool

Jij en Je Gezondheid GGD Amsterdam https://info.jijenjegezondheid. nl/

Digitaal instrument bestaande uit (grotendeels) valide en betrouwbare vragenlijsten voorafgaand aan preventieve gezondheidsonderzoeken door JGZ.

28 KIND EN ADOLESCENT PRAKTIJK

sie onderzoekt zelf geen instrumenten. Van oorsprong buitenlandse instrumenten zijn daardoor afhankelijk van Nederlandse onderzoekers om ingediend te worden, waardoor deze vaak niet worden beoordeeld.

Universele preventieprogramma’s, de programma’s voor alle kinderen of jongeren, kunnen ook een rol spelen bij signalering. Tijdens een interventie als Taakspel (zie box 1) waarbij de leerkracht het gedrag van de leerlingen regelmatig observeert om de juiste samenstelling in de Taakspelteams te bepalen, vallen al snel de leerlingen op die onvoldoende reageren op het programma en probleemgedrag blijven vertonen.

Deze kinderen hebben niet genoeg aan een universeel programma en komen in aanmerking voor individuele preventieprogramma’s (Spilt e.a., 2013). Een belangrijke overweging bij het invoeren van screening en monitoring is of een (preventief) zorgaanbod beschikbaar is. Zonder vervolg heeft screenen en monitoren geen functie en is het zelfs onethisch te noemen.

Vrijwel alle kinderen en jongeren bezoeken een school en monitoring van lichamelijke groei en gezondheidsproblemen op school is dan ook al jaren gebruikelijk. Hoewel screening en monitoring van psychische problemen op school nog niet algemeen is, lijkt het wel een goed uitvoerbare optie. De GGD Amsterdam heeft inmiddels flink wat ervaring met screening en monitoring op school. In de afgelopen jaren heeft de GGD Amsterdam twee instrumenten ontwikkeld: ‘Hart & Ziel’, bedoeld voor de basisschool, en ‘Jij en Je Gezondheid’, voor de Jeugdgezondheidszorg. Deze instrumenten zijn opgezet als tweetrapsscreening.

Als eerste stap worden een of meer signalerings- of screeningsvragenlijsten gebruikt met een hoge sensitiviteit, waardoor er weinig foutnegatieven zijn (waarbij problemen over het hoofd worden gezien). Wanneer de uitkomst aanleiding geeft tot nader onderzoek, worden instrumenten ingezet met een hoge specificiteit, die weinig foutpositieven geeft (onterechte classificatie als probleem). Voor beide instrumenten geldt dat kinderen nooit alleen op basis van vragenlijsten worden verwezen naar hulp, het is een eerste stap in een proces naar mogelijke hulp.

Hart & Ziel is een leerlingvolgsysteem voor de basisschool gebaseerd op de Strengths and Difficulties Questionnaire (SDQ; Goodman, 1997). Hart & Ziel volgt de sociaal-emotionele ontwikkeling van leerlingen. De door de leerkracht ingevulde SDQ signaleert emotionele en gedragsproblemen. In Amsterdam maakt ruim een derde van alle basisscholen gebruik van Hart & Ziel. Het doel is kinderen met een verhoogd risico op sociaal-emotionele problemen te signaleren, waardoor de school kinderen kan begeleiden of naar passende zorg kan doorverwijzen.

Scholen kunnen ervoor kiezen om naast de SDQ extra screeningsvragenlijsten in te (laten) vullen. Bijvoorbeeld, scholen die hun leerlingen de mogelijkheid bieden om aan ‘VRIENDEN voor het Leven’ (box 2) mee te doen, vragen hun leerlingen na toestemming van de ouders om een vragenlijst voor angst- en depressieve klachten in te vullen. Leerlingen die op deze vragenlijst een verhoogde score laten zien en daarmee een indicatie hebben voor het programma, worden vervolgens uitgenodigd, met hun ouders, om te bespreken of deelname aan VRIENDEN voor het Leven voor hen geschikt is. Een vergelijkbare procedure wordt gehanteerd voor een effectieve interventie tegen gedragsproblemen, Alles Kidzzz.

Jij en Je Gezondheid (JEJG) is een digitaal instrument dat wordt ingezet als onderdeel van de preventieve gezondheidsonderzoeken van de Jeugdgezondheidszorg in de onder- en bovenbouw van het voortgezet onderwijs en op het MBO. Hierbij vullen jongeren een digitale gezondheidsvragenlijst in. Deze bestaat, waar mogelijk, uit betrouwbare en gevalideerde screeningsvragenlijsten waarmee (risico’s op) sociaal-medische en sociaal-emotionele problemen en riskante leefgewoonten vroegtijdig worden opgespoord. Op basis van de antwoorden op de vragenlijsten krijgt iedere jongere direct de uitslag, aangevuld met tips over de gezondheid en de leefsituatie. Jongeren met (een verhoogd risico op) problemen worden door de jeugdarts of -verpleegkundige uitgenodigd voor een gesprek, er vindt nader onderzoek plaats, en er wordt zo nodig door de jeugdarts of -verpleegkundige hulp geboden of verwezen naar een passend (preventief) zorgaanbod.

Per onderwerp in JEJG zijn met partners van zorg- en preventie-instellingen afspraken gemaakt over de gebruikte screeningsvragenlijsten, de instrumenten voor nader onderzoek en de toeleiding naar interventies. Hierdoor ontstaat een sluitende keten voor risicojongeren, waarbij wordt ingezet op evidencebased interventies en gevalideerde screeningsinstrumenten.

Vanaf schooljaar 2018-2019 wordt JEJG ook uitgebreid naar het primair onderwijs, als onderdeel van het preventief gezondheidsonderzoek van de Jeugdgezondheidszorg bij 5/6- en 10/11-jarigen. Op het primair onderwijs wordt de digitale gezondheidsvragenlijst ingevuld door ouders en ontvangen ouders op basis van de antwoorden direct de uitslag, aangevuld met tips over de gezondheid en leefsituatie van hun kind en gezin.

Zoals eerder aangegeven, is maar een beperkt aantal vragenlijsten voor psychische gezondheid door de COTAN als valide en betrouwbaar beoordeeld. Voor Hart & Ziel en JEJG is (buitenlandse) wetenschappelijke literatuur als basis genomen. Waar nodig wordt door de GGD Amsterdam aanvullend wetenschappelijk onderzoek gedaan naar de vragenlijsten. De verantwoording voor de leerkrachtversie van de SDQ die in Hart & Ziel wordt gebruikt, wordt momenteel door de COTAN beoordeeld.

(KOSTEN)EFFECTIVITEIT VAN PREVENTIE Het aanbod aan preventieve interventies is overweldigend, maar van veel programma’s is onvoldoende duidelijk of ze effectief zijn. Het adagium ‘baat het niet, dan schaadt het niet’ gaat in dit geval niet op.

Een bekend voorbeeld van een averechts effect is een preventieve interventie van tienerzwangerschappen in Groot-Brittannië, waarbij in de deelnemende groep meer zwangerschappen werden gerapporteerd dan in de controlegroep (Wiggins e.a., 2009). Ook relevant is de kosteneffectiviteit, die inzicht geeft in wat preventieprogramma’s opleveren ten opzichte van wat ze kosten.

Wanneer men kijkt naar de effectiviteit van preventieve interventies, is te zien dat de effect sizes (een statistische maat om de effectiviteit uit te drukken) vaak niet enorm groot zijn. Dat betekent niet dat er geen effecten zijn. Effect sizes moeten altijd binnen de preventieve context worden bekeken. Universele preventie levert vaak lagere effect sizes op dan geïndiceerde preventie (Sandler e.a., 2014). Dat komt doordat in een universele populatie de meeste kinderen geen of zeer weinig symptomen hebben, waardoor bij hen ook geen daling in symptomen zal optreden. Dat maakt het moeilijk om statistisch effecten aan te tonen. Kinderen die aan een vroege of curatieve interventie deelnemen, zijn juist geselecteerd op verhoogde symptomen, waardoor een grotere daling in symptomen mogelijk is (zie bijvoorbeeld Horowitz e.a., 2006). Daarnaast kan een universele interventie met een kleine effect size die een grotere populatie bereikt, uiteindelijk meer bijdragen aan de gezondheid van de populatie dan een vroege of curatieve interventie die alleen beschikbaar is voor een kleine groep (Sandler e.a., 2014). Wellicht kunnen universele interventies met een kleine effect size zelfs kosteneffectiever zijn als de implementatiekosten laag zijn (Horowitz e.a., 2006). Verder kan een geringe daling in symptomen een groot verschil uitmaken in de kwaliteit van leven. Het verdient aanbeveling om in onderzoek kwaliteit van leven als uitkomstmaat op te nemen. Dat gebeurt nu (nog) amper.

Box 1: Gewenst gedrag aanleren met Taakspel Taakspel is een interventie waardoor leerlingen zich beter aan klassenregels houden en onrustig en storend gedrag afneemt. De methodiek van Taakspel (The Good Behavior Game, ontwikkeld in de VS) is gebaseerd op de leertheorie, met als belangrijkste elementen: gedragsinstructie (vertellen welk gedrag gewenst is), modelleren (leerlingen leren van elkaar), positieve bekrachtiging van gewenst gedrag (complimenteren, belonen), afzwakken van ongewenst gedrag (door middel van een passende ‘boete’), uitdoven van ongewenst gedrag (negeren) en visuele feedback van resultaten (bijvoorbeeld op een teamposter). De leerkracht wijst alle kinderen toe aan teams, rekening houdend met geslacht, de mate van agressief of storend gedrag en de mate van verlegen of teruggetrokken gedrag. Een team wordt beloond als de leden tijdens het spel niet vaker dan vier keer de klassenregels schenden. Het spel ontwikkelt zich van goed voorspelbaar met onmiddellijke beloning naar weinig voorspelbaar met uitgestelde beloning, zodat de leerlingen leren dat het gewenste gedrag altijd en overal van hen verwacht wordt.

Uit internationaal onderzoek blijkt dat door Taakspel agressief en storend gedrag in de klas vermindert, evenals emotionele problemen en middelengebruik. Taakspel is goed onderzocht in het Nederlands taalgebied. Nederlands onderzoek laat onder meer zien dat Taakspel een betrouwbaar positief effect had op de ontwikkeling van gedragsproblemen bij kinderen, een afname van antisociaal gedrag en een verlaagde kans op vroeg beginnen met roken en alcohol. Ook symptomen van angst en depressie namen af, met name doordat kinderen minder gepest werden. Taakspel blijkt vooral effectief bij kinderen met lichte problemen, maar niet voor kinderen met matig tot hoog gedragsrisico of hoog risico in de thuisomgeving (Spilt e.a., 2013). Recentelijk bleek ook dat Taakspel het aantal pestende kinderen in de klas vermindert, mits goed geïmplementeerd (Orobio de Castro e.a., 2018). Onderzoek in België liet zien dat Taakspel positief gedrag van leerkrachten bevordert en daarmee ook overactief en oppositioneel gedrag van de kinderen vermindert.

In het Nederlands taalgebied is nog geen onderzoek naar gedaan naar de kosteneffectiviteit, maar schattingen in de VS die zijn gepubliceerd door het Washington State Institute for Public Policy laten op dit punt een positief beeld zien van Taakspel. Schattingen die zijn gebaseerd op een meta-analyse geven aan dat Taakspel per deelnemer $153 kost en $11.002 opbrengt, wat neerkomt op een netto-opbrengst van $10.850 (ofwel $72 per geïnvesteerde dollar). De kans op zo’n positieve uitkomst wordt geschat op 70%.

Preventieve en vroegtijdige interventies die in Nederland worden uitgevoerd, zijn vaak vertalingen van buitenlandse programma’s. Dit is een efficiënte methode, want het kost veel tijd om een interventie te ontwikkelen en voordat de effectiviteit goed is onderzocht, zijn meestal al heel wat jaren verstreken. Het is echter wel belangrijk dat een programma, ook al is het in het buitenland effectief gebleken, ook in de Nederlandse setting wordt onderzocht op implementeerbaarheid en effectiviteit. Twee succesvolle voorbeelden van buitenlandse programma’s die in Nederland zijn onderzocht en worden uitgevoerd, zijn Taakspel en VRIENDEN voor het Leven (zie box 1 en en 2).

Voor een overzicht van Nederlandse (preventieve en curatieve) jeugdinterventies is een databank beschikbaar, de databank Effectieve Jeugdinterventies van het Nederlands Jeugdinstituut (NJI). In deze databank

29 NR 4 december 2018

Tabel 2 Databases voor (kosten)effectieve preventieve (jeugd)interventies Organisatie (land)

Methode

Blueprints for Healthy Youth Development (VS) www.blueprintsprograms.com

Zoekt actief naar preventie en vroege interventieprogramma’s. Al het beschikbare evaluatieonderzoek over een interventie wordt beoordeeld op basis van vaste criteria.

Washington State Institute for Public Policy (VS) http://www.wsipp.wa.gov/

Voert systematische reviews uit en doet kosteneffectiviteitsanalyses.

SAMHSA’s Evidence-Based Practices Resource Center Substance Abuse and Mental Health Services Administration (VS) https://www.samhsa.gov/ebp-resource-center

EBP is een evidencebased databank en beoordelingssysteem voor interventies die betrekking hebben op middelengebruik en mentale gezondheid.

EBP zoekt zelf naar interventies om te reviewen, maar interventie-eigenaren kunnen ook hun interventie aanbieden ter beoordeling.

http://www.nice.org.uk/ (GB)

Noemt geen concrete programma’s, maar geeft wel aan over waar een interventie aan moet voldoen aan de hand van wetenschappelijke inzichten.

Early Intervention Foundation (GB) http://www.eif.org.uk/ http://guidebook.eif.org.uk/

Onderzoekt op basis van vaste criteria de effectiviteit en kosten van programma’s. Programma-eigenaren kunnen programma’s aanmelden n.a.v. calls van de EIF.

The Community Guide Community Preventive Services Task Force (VS) www.thecommunityguide.org

Voert systematische reviews uit en beoordeelt op basis daarvan wat werkt aan gezondheidsbevordering. Geeft ook aan wat niet werkt.

Collaborative for Academic, Social, and Emotional Learning (VS) www.casel.org

Inventariseert evidencebased universele preventieve school-based interventies om persoonlijke en sociale competentie te bevorderen. Inventariseert op basis van nationale calls en eigen onderzoek.

Database effectieve jeugdinterventies Nederlands Jeugd Instituut (NL) www.nji.nl

Database van in Nederland beschikbare programma’s. Programma-eigenaren melden hun interventie aan. Op basis van criteria worden programma’s beoordeeld.

RIVM (NL) https://kosteneffectiviteitvanpreventie.nl/literatuurdatabase

Overzicht van economische evaluaties van preventieve interventies ingedeeld per ziekte of aandoening.

30 KIND EN ADOLESCENT PRAKTIJK

worden de in Nederland beschikbare jeugdinterventies beschreven en beoordeeld in vier categorieën, van laag naar hoog: (1) Goed onderbouwd; (2) Eerste aanwijzingen voor effectiviteit; (3) Goede aanwijzingen voor effectiviteit; (4) Sterke aanwijzingen voor effectiviteit.

Helaas heeft ruim 75 procent van de interventies uit deze databank alleen het predicaat ‘goed onderbouwd’, wat wil zeggen dat het programma goed is beschreven, de programmatheorie effectiviteit aannemelijk maakt, er een procesevaluatie is gedaan (hoe wordt het programma uitgevoerd in de praktijk?), maar dat er geen effectevaluatie beschikbaar is. Slechts zeven programma’s, waarvan vier preventief, hebben de hoogste waardering gekregen (zomer 2018). De databank is afhankelijk van interventie-eigenaren voor de beoordeling van hun programma. Het NJI voert zelf geen onderzoek uit. Het proces om een interventie geregistreerd te krijgen, is langdurig. Ook voor deze databank geldt dat het lastig is om buitenlandse interventies geregistreerd te krijgen. Een Nederlandse partij moet hier de tijd voor willen nemen. Ook telt buitenlands onderzoek weinig mee in de beoordeling, waardoor meerdere Nederlandse onderzoeken nodig zijn voor een beoordeling op het hoogste niveau. Het duurt daarom jaren voordat een interventie echt goed kan worden beoordeeld. De databank is hierdoor niet compleet en up-to-date met het laatste wetenschap-

pelijke onderzoek. Het voordeel van deze databank is wel dat de interventies die erin staan, Nederlands zijn of ten minste al vertaald naar het Nederlands.

Wat betreft het inventariseren van de (kosten) effectiviteit van preventieprogramma’s voor de jeugd, loopt het buitenland, vooral de VS, voor op Nederland. Een mooi Amerikaans voorbeeld is het Blueprints for Healthy Youth Development project (voor alle websites, zie tabel 2). Blueprints onderzoekt actief de wetenschappelijke literatuur over preventieve jeugdinterventies en onderwerpt deze aan strenge criteria. Van de 1400 onderzochte interventies, heeft maar vijf procent het label ‘veelbelovend’ of ‘modelprogramma’ gekregen. Daarnaast is het nog mogelijk om het predicaat ‘modelprogramma plus’ te krijgen, wanneer ten minste één gedegen studie is gedaan door onafhankelijke onderzoekers, in plaats van door programma-eigenaren. Blueprints geeft ook een overzicht van de implementatiekosten en om een indicatie te geven van de kosteneffectiviteit, maakt Blueprints gebruik van de gegevens van het Washington State Institute for Public Policy (WSIPP). Het WSIPP voert systematische reviews uit (waarin de resultaten van alle beschikbare effectstudies naast elkaar worden gelegd) en kostenbatenanalyses van (preventieve) interventies. De kosten en baten zijn gebaseerd op de daadwerkelijke

uitvoering van interventies in de staat Washington.

En hoewel beperkt in generaliseerbaarheid, geeft de uitkomst wel een indruk voor andere regio’s. In Nederland is nog maar weinig onderzoek gedaan naar de kosteneffectiviteit van jeugdinterventies.

In een recente Nederlandse studie naar economische evaluaties van jeugdinterventies (preventief en curatief) werden slechts achttien studies naar kosteneffectiviteit gevonden, waaruit voor acht interventies bleek dat ze vermoedelijk kosteneffectief zijn (Kremer e.a., 2017).

PREVENTIE OP SCHOOL De twee programma’s die we in de boxen noemen, worden op school uitgevoerd. Taakspel wordt door de leerkracht uitgevoerd, VRIENDEN voor het Leven door preventiewerkers van de GGZ. De school is een goede plek voor preventieprogramma’s, want vrijwel alle kinderen en jongeren worden bereikt. In het geval van individuele preventieve interventie op school worden hindernissen voorkomen, zoals afstand naar een GGZ-locatie, met bijbehorende vervoers- en tijdproblemen van ouders. Daarnaast is een programma op school laagdrempeliger dan bij een GGZ-organisatie, waarbij vrees voor stigmatisering soms een obstakel is om hulp in te roepen.

Nu rijst wellicht de vraag of de uitvoering van preventieprogramma’s de – vaak al overbelaste – scholen niet met nóg meer taken opzadelt. Preventieprogramma’s op school kunnen de leerkracht echter juist ook helpen. In het geval van Taakspel kost het de leerkracht in het eerste jaar weliswaar tijd om de methodiek onder de knie te krijgen, maar als de methode geïnternaliseerd is, zal het klassenklimaat prettiger zijn en regelovertredend gedrag verminderd, waardoor meer aandacht aan daadwerkelijk lesgeven kan worden besteed. Bij een individueel preventieprogramma als VRIENDEN voor het Leven is het raadzaam om dit uit te laten voeren door gespecialiseerde GGZ-preventiewerkers, waardoor het de leerkracht een minimum aan tijd kost. Daarnaast volgen alleen de kinderen die het daadwerkelijk nodig hebben

PROCES OM INTERVENTIE GEREGISTREERD TE KRIJGEN DUURT LANG een individueel preventieprogramma, waardoor zo efficiënt mogelijk met de lestijd wordt omgegaan.

Tijdig ingrijpen in zich ontwikkelende psychische problemen kan ook de schoolprestaties verbeteren.

Kinderen met bijvoorbeeld een angst- of depressieve stoornis hebben minder kans op een voorspoedige schoolcarrière en goede arbeidsperspectieven (Fergusson e.a., 2002; Woodward e.a., 2001). Wegnemen van angst- en depressiesymptomen helpt hen ten volle te profiteren van het lesaanbod.

Box 2: VRIENDEN voor het Leven VRIENDEN voor het Leven is een van oorsprong Australisch preventieprogramma tegen angst en depressie bij kinderen (Utens & Ferdinand, 2006). De methode is gebaseerd op cognitieve gedragstherapie. In tien wekelijkse bijeenkomsten leren kinderen onder andere angst en sombere gevoelens te herkennen, negatieve gedachten om te buigen naar positieve gedachten, ontspanningsoefeningen, en een stappenplan om spannende gebeurtenissen toe te passen (graded exposure). Daarnaast leren kinderen van elkaar en door de vaardigheden actief toe te passen in het dagelijks leven. Enige tijd na het programma zijn er twee terugkombijeenkomsten om de geleerde vaardigheden nog een keer te herhalen. Voor ouders zijn er gedurende het programma ouderbijeenkomsten, waarin ze handvatten krijgen aangereikt over hoe om te gaan met de angstige of sombere gevoelens van hun kind. VRIENDEN voor het Leven kan ingezet worden als geïndiceerd preventieprogramma voor kinderen die al een verhoogd niveau van angst of somberheid hebben. Het programma is ook te gebruiken als universeel preventieprogramma door de leerkracht in de klas, als selectief preventieprogramma voor risicogroepen zoals vluchtelingen, en als behandeling van een klinische angststoornis. VRIENDEN voor het Leven is bedoeld voor kinderen uit de bovenbouw van het basisonderwijs; daarnaast is het programma geschikt voor de onderbouw van het middelbaar onderwijs.

In Amsterdam wordt het programma op basisscholen uitgevoerd door GGZ-preventiewerkers. Per school doen tien kinderen uit de bovenbouw mee die eerder bij screening op gevoelens van angst en depressie zijn opgevallen door hoge scores. De bijeenkomsten worden onder schooltijd gehouden, er zijn ouderbijeenkomsten en er wordt één terugkombijeenkomst georganiseerd. In deze setting werd gevonden dat VRIENDEN voor het Leven effectief is als geïndiceerde preventieve interventie (Kösters e.a., 2015). Kinderen die het programma volgden, hadden direct na het programma lagere angst- en depressiescores dan kinderen met vergelijkbare klachten die geen interventie hadden gekregen. Een half jaar en één jaar na afloop van het programma daalden de scores van de deelnemers nog verder, vergelijkbaar met de angst- en depressiescores van de algemene populatie kinderen. Meisjes rapporteerden een iets sterkere daling van angstscores; er werden geen verschillen gevonden naar (onder andere) leeftijd of etniciteit. Eerder werd in Nederland al gevonden dat VRIENDEN voor het Leven als klinische interventie voor kinderen en adolescenten met een angststoornis effectief is (Liber e.a., 2008). Buitenlandse studies laten zien dat VRIENDEN voor het Leven zowel als geïndiceerd als universeel programma effectief is (Fisak e.a., 2011). De Wereldgezondheidsorganisatie noemt VRIENDEN voor het leven al sinds 2004 als effectief programma ter preventie van angst (World Health Organization, 2004).

EFFICIËNTE KEUZES MAKEN De transformatie van de jeugdzorg biedt nieuwe kansen voor preventieve zorg. In dit artikel hebben we beschreven op welke manieren preventieve interventies en screening- en monitorsystemen kunnen bijdragen aan de transformatie naar een efficiënter jeugdzorgstelsel. Beperkingen in het zorgbudget, waarmee de meeste gemeenten worden geconfronteerd, dwingen tot het maken van efficiënte keuzes. Betrouwbare en valide screeningsinstrumenten en (kosten)effectieve interventies kunnen hier een belangrijk onderdeel van vormen. Een probleem hierbij is wel dat er maar een beperkt aantal bewezen werkzame instrumenten en

31 NR 4 december 2018

preventieve interventies bekend zijn. Deels heeft dit te maken met het feit dat databases niet up-to-date zijn met de laatste wetenschappelijke resultaten, deels omdat voor diverse problemen nog instrumenten en interventies moeten worden ontwikkeld. Instanties die actief instrumenten en interventies onderzoeken, zouden welkom zijn. Een andere oplossing is om effectieve buitenlandse instrumenten en interventies te vertalen. Dit moet dan wel worden gecombineerd met gedegen onderzoek in Nederland.

De school is een geschikte plek voor een omvattende preventiestrategie. Alle (risico)kinderen zijn via de school relatief eenvoudig te bereiken en veel zorg is nu al in en om de school georganiseerd. De activiteiten vinden plaats op het snijvlak van onderwijs en zorg.

Om die reden is het belangrijk dat de onderwijssector en de zorgsector gezamenlijk optrekken. Voorkomen

DATABASES ZIJN HELAAS NIET UP-TO-DATE MET DE LAATSTE INZICHTEN moet worden dat waardevolle preventieve activiteiten sneuvelen, omdat niet duidelijk is wie (zorg of onderwijs) verantwoordelijk is voor wat. Financiële ondersteuning vanuit beide beleidssectoren is noodzakelijk, waarbij het essentieel is dat het geld aan training of uitvoering van (kosten)effectieve programma’s wordt besteed. Daarbij is het belangrijk dat er niet alleen ondersteuning is voor de implementatie van programma’s, maar ook voor de borging in verdere jaren.

Hoewel een omvattende preventiestrategie veel kinderen tijdig kan helpen, zullen ook kinderen worden gemist. Screening en monitoring geven geen garantie dat altijd alle problemen worden gesignaleerd. Ook kan het zijn dat een effectief bewezen preventieprogramma voor een individueel kind geen of weinig effect heeft. Observaties van ouders en leerkrachten blijven daarom altijd van belang. Daarnaast betekent de inzet op preventie niet dat zwaardere hulp niet meer nodig zal zijn. Er zullen altijd kinderen zijn voor wie preventieve of vroegtijdige interventies te licht zijn en die meer of complexere en dus duurdere zorg nodig hebben. Maar wanneer gebruik wordt gemaakt van goede screening en effectieve preventie, zal die groep wel zo klein mogelijk blijven.

Met dank aan dr. Eva Verlinden, drs. Anouk Wisse, drs. Adèle Diepenmaat en prof. dr. Arnoud Verhoeff voor hun aanvullingen.

32 KIND EN ADOLESCENT PRAKTIJK

LITERATUUR >> Fergusson, D.M., & Woodward, L.J. (2002). Mental health, educational, and social role outcomes of adolescents with depression. Archives of General Psychiatry, 59(3), 225-231. >> Fisak, B.J., Jr., Richard, D., & Mann, A. (2011).

The prevention of child and adolescent anxiety: a meta-analytic review. Prevention Science, 12(3), 255-268. >> Goodman, R. (1997). The Strengths and Difficulties Questionnaire: a research note. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 38(5), 581-586. >> Horowitz, J.L., & Garber, J. (2006). The prevention of depressive symptoms in children and adolescents: A meta-analytic review. Journal of Consulting Clinical Psychology, 74(3), 401-415. >> Kösters, M.P., Chinapaw, M.J.M., Zwaanswijk, M., Wal, M.F. van der, & Koot, H.M. (2015). Indicated prevention of childhood anxiety and depression: Results from a practice-based study up to 12 months after intervention. American Journal of Public Health, e1-e9. >> Kremer, I.E.H., Kann-Weedage, D., Berg, G. van den, Dirksen, C.D., Hiligsmann, M., & Evers, S.M.A.A. (2017). Kosteneffectiviteit van jeugdinterventies in Nederland: Een systematische literatuurreview. Kind en Adolescent, 38(1), 30. >> Liber, J.M., Widenfelt, B.M. van, Utens, E.M., Ferdinand, R.F., van der Leeden, A.J., van Gastel, W., & Treffers, P.D. (2008). No differences between group versus individual treatment of childhood anxiety disorders in a randomised clinical trial. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 49(8), 886-893. >> Orobio de Castro, B., Mulder, S., Ploeg, R. van der, Onrust, S., Berg van den, Y., Stoltz, S., Scholte, R. (2018). Wat werkt tegen pesten? Effectiviteit van kansrijke programma’s tegen pesten in de Nederlandse onderwijspraktijk. >> Sandler, I., Wolchik, S.A., Cruden, G., Mahrer, N.E., Ahn, S., Brincks, A., & Brown, C.H. (2014).

Overview of meta-analyses of the prevention of mental health, substance use, and conduct problems.

Annual Review of Clinical Psychology, 10, 243-273. >> Spilt, J.L., Koot, J.M., & van Lier, P.A. (2013). For whom does it work? Subgroup differences in the effects of a school-based universal prevention program. Prevention Science, 14(5), 479-488. >> Utens, E., & Ferdinand, R. (2006). VRIENDEN voor het Leven: Handleiding voor groepsleiders voor kinderen. Rotterdam, Nederland, afdeling Kinder- en Jeugdpsychiatrie, Erasmus MC Rotterdam - Sophia Kinderziekenhuis. >> Wiggins, M., Bonell, C., Sawtell, M., Austerberry, H., Burchett, H., Allen, E., & Strange, V. (2009).

Health outcomes of youth development programme in England: prospective matched comparison study.

BMJ, 339, b2534. >> Woodward, L.J., & Fergusson, D.M. (2001). Life course outcomes of young people with anxiety disorders in adolescence. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 40(9), 1086-1093. >> World Health Organization (2004). Prevention of mental disorders: effective interventions and policy options. Geneva: World Health Organization.