LAND SALZBURG m nschaft Bezirkshauptman im Pongau 5t. -Iohann
Zaht (Bitte im Antwortschreibenanführen)
Daturn
Hauptstraße1
/2015 30406-751/3021
29.A1.2015
56005t. Johannim Pongau Fax+ 43641?61016219 gv.at bh-st'Johann0satzburg.
Betreff
\ffinkterMartin, geb.: 01"02.1974,5602Wagrain;
StefantsReittt Tetefon+43 641261016225
An den/ die
FachrtzvFachärztrn fiir psychratrre4r.
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Betrifft : EßluJtrrN.uMSfFL.LUNMur'tE sehrgeehrterHerrKottege! SehrgeehrteFrauKottegin, wurdeeineErkrankung, bzw.-trcsitzerln Führerscheinwerberln Beiotrengenanntem(r) betreffend,festgestettt. thr Fachgebiet - C?_ .+. lt ^. Co^,r*Ar; ahrac.r 1?ttw
zuweisungsErund/Anamnese: f3^L,:f#m*^.a-bi I tr Gruppe
Führerscheinklasse: (=
A, B, B+E,F) [assen
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ldentitätsnachweiiäesPatienten
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Vorgeschichte
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Diagnose
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Therapieund ComPtiance
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der Krankheit oderRezidivneigung überVertaufundVerschtecirterungsAussage oderAbhängigkeit? A[koho[:BestehtMissbrauch oderAbhängigkelt? F? Drogen:BestehtMissbrauch
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www,ralzburl.gv.at i lm PongauI Pongau St''Johann Bezirkshauptrnannschaft I DVR0077470 +43 6101 | bh'st-Johann@salzburg.gv'at 6412 Teiefon I Österreich Pg. I Johanni 5t. 5600 1 Hauptsrr" I I ulD ATU36796400 07008101i925 t IBANAT6020404 I BICSBGSAT?5XXX Sparkasse Satzburger