Мет4мф4к

ОДЕССКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ КАФЕДРА ФТИЗИОПУЛЬМОНОЛОГИИ

Смысловой модуль 2 МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ИЗУЧЕНИЮ ТЕМЫ: «Общие принципы лечения. Антимикобактериальные препараты. Стандартные режимы лечения больных туберкулезом. Курация больных». (для студентов 4 курса медицинского факультета)

Утверждено на методическом совещании кафедры «____»______________20___ г. Протокол №_____ Зав. кафедрой ______________проф. Асмолов А.К.

Одесса

1

1.Тема занятия: “Общие принципы лечения. Антимикобактериальные препараты. Стандартные режимы лечения больных туберкулезом. Курация больных” – 2 час.

2. Актуальность темы. Одним из главных разделов фтизиатрии является лечение больных туберкулезом. Лечение начинают зразу же после установления диагноза туберкулеза. Цель лечения больных туберкулезом это излечение заболевания с максимально возможным восстановлением состояния организма и функций пораженного органа. Важно восстановить работоспособность, качество жизни и социальное положение. У большинства случаев достигается излечение туберкулеза. В части больных невозможно вылечить туберкулез, поэтому существует граница лечения, являющейся разной для каждой категории больных туберкулезом. Внедрение в клиническую практику современных противотуберкулезных препаратов в корне изменило прогноз при туберкулезе, положительно повлияло на основные эпидемиологические показатели. В некоторых случаях при острых формах этого заболевания (милиарный туберкулез, туберкулезный менингит, казеозная пневмония) исход зависит от как наиболее быстро начатой химиотерапии. Поэтому врачи любой специальности должны знать основные принципы и современные методы лечения детей и подростков, больных туберкулезом, а также патогенетическую, симптоматическую терапию туберкулеза и хирургические методы; показания и противопоказания для санаторно-курортного лечения.

3. Цели занятия: 3.1. Общие цели: 1. Ознакомиться с общими принципами лечения больных туберкулезом (Приказ МЗ Украины № 384 от 09.06.06.).

2. Ознакомиться с общими принципами химиотерапии, современными рекомендациями ВОЗ по лечению туберкулеза.

3.2. Воспитательные цели: 1. Ознакомиться с вкладом отечественных ученых, разработками сотрудников кафедры в лечении больных туберкулезом.

2. Уметь пояснить больному необходимость своевременного и продолжительного лечения туберкулеза.

3.3. Конкретные цели: - знать: 1. Общие подходы к лечению туберкулеза органов дыхания.

2. Основные принципы противотуберкулезной химиотерапии.

3. Категории лечения больных.

4. Стандартные режимы химиотерапии вы соответствии с категориями.

5. Классификацию противотуберкулезных препаратов.

6. Механизм действия, дозы, пути введения в организм противотуберкулезных препаратов.

7. Побочные эффекты от противотуберкулезных препаратов и методы профилактики побочных реакций.

8. Критерии излечения туберкулеза.

3.4. На основе теоретических знаний по теме: - уметь: 1. Собрать анамнез с учетом переносимости лечебных препаратов.

2. Определить категорию лечения 3. Планировать основной курс химиотерапии туберкулеза у больных в зависимости от категории.

4. Диагностировать побочное действие противотуберкулезных препаратов и принять способы противодействия.

2

4. Материалы доаудиторной самостоятельной подготовки (междисциплинарная интеграция).

№ Дисциплины 1. Предыдущущие

дисциплины: 1.Патоморфология

Знать

Уметь

Патоморфологию туб. процесса

Интерпретировать данные макро- и микроскопических исследований при туберкулезе.

2.Микробиология

Возбудитель туберкулеза и методы его выявления.

Распознать возбудитель туберкулеза в мазке под микроскопом

3.Фармакология

Противотуберкулезные препараты І, II, ІІІ групп, механизм их действия, дозы, побочные реакции.

Выписать рецепты антимикобактериальных препаратов.

1. Инфекционные болезни

Основные принципы химиотерапии инфекционных болезней.

Назначить соответствующее лечение.

2. Клиническая фармакология

Совместимость антибактериальных препаратов. Побочные эффекты от противотуберкулезных препаратов и методы профилактики побочных реакций.

Назначить максимально эффективную комбинацию антибактериальных препаратов, диагностировать побочные действия.

интеграция 1. Первичные формы туберкулеза.

Стандартные режимы лечения по категориям

Назначить комплексную противотуберкулезную терапию с учетом категории больных, возраста, массы, сопутствующих заболеваний, осложнений.

2. Вторичные формы туберкулеза легких.

Стандартные режимы лечения по категориям

Назначить комплексную противотуберкулезную терапию с учетом категории больных, возраста, массы, сопутствующих заболеваний, осложнений

3. Профилактика туберкулеза.

Противотуберкулезные препараты, которые применяются с целью

Назначить химиопрофилактику

2. Следующие дисциплины

3. Внутрипредметная

3

химиопрофилактики туберкулеза.

5.

Содержание темы.

Для того, чтобы добиться клинико-анатомического излечения нужно применять комплекс методов и при этом важно соблюдать основные принципы лечения, чтобы использовать их наиболее рационально. Основные принципы лечения больного туберкулезом заключаются в следующем: 1. Лечение больного должно быть комплексным и начинаться в максимально ранние сроки. Комплексное лечение предусматривает применение сочетания различных методов, необходимых для достижения излечения. В комплекс лечебных методов входит, прежде всего, химиотерапия – основной метод лечения больных туберкулезом. На втором месте – патогенетические медикаментозные методы, применяемые с целью нормализации нарушенных функций макроорганизма: уменьшения степени выраженности воспалительных реакций, стимулирования процессов заживления, устранения обменных нарушений. В комплекс методов лечения туберкулеза входит также коллапсотерапия в виде лечебного пневмоторакса и пневмоперитонеума. В последнее время коллапсотерапию применяют очень редко и у сравнительно ограниченной группы больных. Только в тех случаях, когда имеются все основания считать, что химиотерапия окажется неэффективной: при лекарственной резистентности, непереносимости химиопрепаратов, ее используют как дополнение к химиотерапии. Последнюю группу методов в комплексной терапии составляют оперативные вмешательства, которые производят по соответствующим показаниям.

2.Лечение больного туберкулезом необходимо проводить длительно и непрерывно. До настоящего времени еще не удалось разработать такие методы, которые позволили бы добиться излечения в короткие сроки. При успешном лечении больной туберкулезом выздоравливает в среднем через 1 – 2 года после начала терапии. Излечение некоторых больных наступает раньше, особенно при ограниченных, малых формах туберкулеза. Но есть больные с распространенными, деструктивными формами туберкулеза, которых нужно лечить 2 – 3 года, прежде чем наступит выздоровление. Прослеживается четкая связь между степенью запущенности туберкулезного процесса и длительностью лечения: чем больше запущен туберкулезный процесс, тем более длительным должно быть лечение. Клиническое выздоровление – это стойкое заживление туберкулезного процесса, которое подтверждается дифференцированными сроками наблюдения. Эти сроки устанавливаются с учетом двух основных параметров: величины остаточных изменений и наличия тяжелых сопутствующих заболеваний.

3. Лечение должно быть этапным при контролируемости химиотерапии, т.е. прием лекарственных препаратов осуществляется под контролем медперсонала. Каждому этапу лечения соответствует индивидуальная программа и на всех этапах: в стационаре, санатории и диспансере – она должна проводиться по определенному плану с соблюдением преемственности. Санаторно-климатическое лечение - второй этап в лечении больных туберкулезом и применяется с целью восстановления нарушенных функций организма и восстановления работоспособности (реабилитации) больных. Заключительный этап терапии - диспансерный. Здесь заканчивается беспрерывный основной курс терапии. Общая продолжительность его для больных с малыми формами не менее 9 мес., а с деструктивным туберкулезом и бактериовыделением – не менее 12 мес. Большое значение в профилактике реактиваций туберкулеза имеет контролированное противорецидивное лечение, которое наиболее часто проводится весной и осенью по 2-3 мес. в амбулаторных или санаторных условиях.

4

Медикаментозная терапия. Излечение больных туберкулезом зависит от 2 взаимосвязанных факторов: угнетение микобактериальной популяции при помощи противотуберкулезных препаратов и регрессии туберкулезных изменений в пораженных органах и репаративных процессов у них. Поскольку туберкулез инфекционное заболевание, основным методом его лечения является антимикобактериальная химиотерапия. Терапевтический эффект обусловлен непосредственным бактерицидным или бактериостатическим влиянием противотуберкулезных препаратов на микобактерии туберкулеза и их гибель. Регрессия туберкулезных изменений в пораженных органах и репаративные процессы у них также происходят при помощи противотуберкулезных препаратов, которые способствуют гибели возбудителя болезни, что вызывает поражение органов и тканей, а также при помощи патогенетических препаратов, которые влияют на воспаление, процессы регенерации или улучшают переносимость противотуберкулезной химиотерапии. Противотуберкулезная химиотерапия Основными принципами противотуберкулезной химиотерапии являются:  химиотерапия — это основной компонент лечения туберкулеза, заключающийся в применении противотуберкулезных препаратов;  химиотерапия — это комбинированное применение противотуберкулезных препаратов (не менее 3), к каким МБТ чувствительны и какие принимают на протяжении продолжительного времени (не менее 6 мес.); при этом суточную дозу каждого препарата, за редким исключением, следует вводить за один прием. Комбинацию препаратов, которые принимают за день, называют суточной дозой химиотерапии;  химиотерапию проводят под непосредственным контролем медицинского персонала за приемом противотуберкулезных препаратов. В соответствии с классификацией Международного противотуберкулезного союза (1975) все противотуберкулезные препараты делятся на 3 группы: группа А – препараты наибольшей эффективности - изониазид, рифампицин, микобутин; группа В – препараты средней эффективности – стрептомицин, этамбутол, пиразинамид, морфазинамид, канамицин, этионамид, протионамид, циклосерин, виомицин (флоримицин); группа С – препараты низкой эффективности – натрий ПАСК, тиоацетазон (тибон). К препаратам группы В можно отнести капреомицин и офлоксацин (ципрофлоксацин). Основной курс противотуберкулезной химиотерапии делят на два этапа. Первый этап (или первая фаза) – интенсивное лечение. Его проводят для прекращения размножения микобактерий туберкулеза и значительного уменьшения бактериальной популяции в организме больного. Проведенная терапия устраняет острые проявления болезни, прекращает бактериовыделение и у большинства больных приводит к заживлению каверн в легких. Фаза интенсивной терапии может становить часть подготовки к хирургическому лечению. Второй этап лечения (или вторая фаза) – это поддерживающая терапия, которая проводится для закрепления достигнутых результатов. Цель второго этапа лечения состоит в обеспечении стойкого клинического эффекта и предупреждении обострения процесса. Методика лечения больных туберкулезом органов дыхания зависит от морфологических изменений в легких и выявление МБТ в мокроте. У больных с деструктивным процессом и бактериовыделением она более интенсивна в сравнении с больными туберкулезом без бактериовыделения и деструктивных изменений в легких.

Противотуберкулезные препараты.

5

Сегодня существует 2 классификации противотуберкулезных препаратов: по показаниям к их назначению (I и II ряда) и по антимикобактериальной активности. Противотуберкулезные препараты I ряда (изониазид, рифампицин, стрептомицин, этамбутол, пиразинамид) назначают больным впервые выявленным туберкулезом и с рецидивами заболевания, которые выделяют чувствительные Мicobacterium tuberculosis (МБТ) (больные I – III категорий). К противотуберкулезным препаратам II ряда относят канамицин, амикацин, офлоксацин (ципрофлоксацин), этионамід (протионамид), ПАСК, циклосерин, капреомицин, тиоацетазон. По существующим стандартам лечения их используют только в индивидуализированных схемах химиотерапии у больных туберкулезом IV категории, у которых определяют медикаментозную резистентность МБТ к ПТП I ряда, а также у больных других категорий при резистентности МБТ к препаратам I ряда или плохой их переносимости. Распределение противотуберкулезных препаратов на препараты I и II ряда обеспечивает соблюдение стандартных схем химиотерапии туберкулеза для профилактики развития медикаментозной резистентности МБТ. По активности противотуберкулезные препараты делят на 3 группы: наиболее эффективны (изониазид, рифампицин), умеренно эффективные (стрептомицин, канамицин, амикацин, этамбутол, пиразинамид, офлоксацин, ципрофлоксацин, этионамид, протионамид, капреомицин, циклосерин), менее эффективны (ПАСК, тиоацетазон). Лечение новых случаев туберкулеза. Все новые случаи туберкулеза (до получения результатов чувствительности МБТ к противотуберкулезным препаратам) лечатся только противотуберкулезными препаратами 1 ряда — изониазидом, рифампицином, стрептомицином, этамбутолом, пиразинамидом (табл.1). Комбинированные противотуберкулезные препараты с фиксированными дозами (КПП) имеют несколько преимуществ перед индивидуальными препаратами. КПП сокращают количество таблеток и облегчают их прием, способствуют уменьшению ошибок при приеме. При назначении КПП легче рассчитать дозу препарата, отвечающую весу пациента, количество таблеток для приема пациентом меньше и в случае, когда прием не осуществляется под наблюдением, пациенты не могут выбирать, какие препараты им глотать, а какие – нет. Использование КПП не лишает необходимости иметь отдельные препараты для пациентов, имеющие токсическую реакцию. Таблица 1 – Основные противотуберкулезные препараты и рекомендованные дозы* Препараты

Рекомендованные дозы в мг/кг Ежедневно Три раза в неделю Изониазид (H) 5 (4 –6) 10 (8 – 12) Рифампицин (R) 10 (8 – 12) 10 (8 – 12) Піразинамид (P) 25 (20 – 30) 35 (30 – 40) Стрептомицин (S) 15 (12 – 18) 15 (12 – 18) Этамбутол (E) 15 (15 – 20) 30 (20 – 35) Рифапентин (Rp)** – – Примечание: *Все противотуберкулезные препараты необходимо принимать один раз в день, приблизительно через 30 минут после еды (рифампицин до еды). ** Рифапентин (препарат пролонгированного действия) принимают в дозе 10 мг/кг (0,45-0,6 г) в один прием в интенсивной фазе 2 раза в неделю, в поддерживающей – 1 раз в неделю.

Режимы химиотерапии. Лечение осуществлялось путем:

6

-

проведения стандартизированного контролированного кратковременного режима антимикобактериальной терапии больным 1, 2, 3 категорий под непосредственным контролем медицинского работника; - назначение пятикомпонентного стандартизированного контролированного режима антимикобактериальной терапии больным с тяжелыми формами туберкулеза. Выбор соответственного режима химиотерапии зависит от результатов бактериоскопического исследования в начале лечения, предварительного курса противотуберкулезной терапии и степени тяжести болезни. Таблица 2 – Категории та схемы лечения Категория лечения

Начальная фаза (ежедневно)a

Фаза продолжения (ежедневно, или интермиттирую щим способом)a

1

4-компонентный режим назначается больным с впервые диагностированным туберкулезом легких с бактериовыделением с нетяжелыми формами, без бактериовыделения с распространенным процессом, с нетяжелыми формами внелегочного туберкулеза.

5-компонентный режим назначают больным с тяжелыми распространенными формами (процесс выходит за границы 1 доли) деструктивного туберкулеза легких с большими (4 см и более) или многочисленными (3 и более) деструкциями независимо от размера, казеозной пневмонией; а также тяжелые формы туберкулеза с признаками генерализации (вовлечение в туберкулезный процесс нескольких органов/систем; милиарные формы).

2 (случаи повторного лечения туберкулеза: “Рецидив”, “Лечение после прерывания”, “Лечение после неудачи”, “Другие”).

2 HRZE или 2 HRZS

4 HR или 4 H3R3

2HRZES 1HRZE

3HRE2HR или 3 HRZ 2 HR

2HRZES1 HRZE

5 HRE или 5H3R3E3

3 (назначается больным с новыми случаями с ограниченным туберкулезом легких с отрицательным мазком мокроты; а также ограниченными формами внелегочного туберкулеза).

4 (больные с хроническим туберкулезом -„неудача лечения” после повторного курса или больные, которых исключили с категории I, II, III в связи с резистентностью МБТ).

2 HRZЕ

4 HR или 4 H3R3

Лечение проводят в соответствии с результатами теста медикаментозной чувствительности или по ДОТС плюс программе. a Лечение, которое включает рифампицин, требует контроля над приемом препаратов. Если невозможно обеспечить контроль над глотанием рифампицина, препарат не назначают в поддерживающую фазу. Вместо рифампицина назначают этамбутол, продолжительность поддерживающей фазы удлиняется до 6 мес. – 6НЕ. Для обеспечения контролированного приема рифампицина у пациентов, которые живут далеко от кабинетов контролированного лечения, рифампицин заменяют рифапентином, который имеет пролонгированное действие и позволяет посещать кабинет контролированного лечения 2 или 1 раз в неделю. При этом пациенту выдают изониазид на руки для самостоятельного приема ежедневно, кроме дней посещения кабинета, когда пациент примет все лекарства под контролем медицинского

7

работника. Назначение стрептомицина вместо этамбутола должно основываться на данных о распространении резистентности к стрептомицину в данном регионе. Начальная фаза продолжается не менее 2 месяцев, и за этот период пациент должен принять не менее 60 суточных доз антимикобактериальных препаратов. Если несколько доз пропущено, то лечение в интенсивной фазе продолжается, пока больной не получит все 60 доз в 1-й фазе (или 90 доз при 5-компонентном режиме). До конца начальной фазы у большинства больных мазок мокроты становится отрицательным. В этом случае приступают к фазе продолжения. Если у пациентов І категории после двух месяцев лечения (с интенсивным режимом из 4 препаратов) или трех месяцев лечения у больных ІІ категории результаты мазка мокроты определяются все еще положительными, необходимо продолжить интенсивную фазу лечения еще на один месяц, а после этого начинать поддерживающую фазу. Если бактериовыделение определяют в начале 5 мес., случай регистрируют как неудачу лечения и пациента повторно регистрируют по 2 клинической категории и назначают повторный курс. В случаях, если определена резистентность МБТ остается положительным, или мазок мокроты отрицательный, и не получено подтверждения прекращения бактериовыделения культуральным исследованием, больной регистрируется в своей категории как переведенный, и повторно регистрируется в 4 категорию для лечения по DOTS плюс программе. Больным 1-й категории следует обязательно проводить стандартизированное лечение в условиях стационара до прекращения бактериовыделения. В амбулаторных условиях либо санатории антимикобактериальная терапия продолжается, с целью завершения основного курса лечения, который был начат в стационаре. Объем стандартного курса лечения не зависит от места его проведения (стационар, санаторий, амбулатория) и его необходимо полноценно завершить. Больным 2-й категории с чувствительными к антимикобактериальным препаратам МБТ или без определенной резистентности назначается стандартная антибактериальная терапия продолжительностью не менее 8 месяцев. Если по результатам теста чувствительности определяют мультирезистентность МБТ, больной регистрируется в своей категории как переведенный, и повторно регистрируется в 4 категорию для лечения по DOTS плюс программе. Для лечения больных 3-й категории применяют стандартный режим, продолжительность которого 6 месяцев. Если мазок и культуральные исследования отрицательные как от начала, так и в процессе химиотерапии, лечение проводится амбулаторно. Если от начала лечения получают положительный результат посева, то проводят исследование мокроты методом мазка (2 образца). В случае отрицательного результата мазка продолжают лечение в пределах данной категории до конца основного курса химиотерапии. Если хотя бы 1 мазок положительный, больного регистрируют в этой категории как неудачу лечения и переводят во 2 категорию. У больных 4-й категории с чувствительными МБТ лечение проводится аналогично контингенту с рецидивом туберкулеза легких, но с более продолжительным сроком — до 10– 12 месяцев. Больным с резистентными к противотуберкулезным препаратам МБТ назначают режимы лечения по DOTS плюс программе. Ведение пациентов, у которых выявили медикаментозную резистентность к противотуберкулезным препаратам I ряда (кроме мультирезистентности). Результат теста медикаментозной чувствительности к противотуберкулезным препаратам I ряда обычно получают через 3 мес. основного курса химиотерапии. Если при этом у пациента результаты 2-х образцов мазка мокроты отрицательные, то начинают поддерживающую фазу с соответствующей коррекцией лечения. Если у пациента определяют положительный результат мазка в начале 5 мес., случай регистрируют как неудачу лечения, пациента переводят в 4 категорию и назначают лечение соответственно результатам теста чувствительности. У этих пациентов проводят определение резистентности к

8

противотуберкулезным препаратам II ряда в случае положительного культурального исследования. Таблица 3 - Ведение случаев туберкулеза с резистентностью противотуберкулезным препаратам I ряда, кроме мультирезистентности Резистентность H HE R

Интенсивная фаза 3RZES 3RZSEt(Q) 2HEZS

МБТ

к

Поддерживающая фаза 6RE 6RZ(Et) 10HE

Суточная доза всех антимикобактериальных препаратов назначается в один прием соответственно схемы лечения. Не выполнение этих требований допускается только после консилиума в составе не менее трех специалистов (главного врача или заместителя главного врача по лечебной работе, заведующего отделением, лечащего врача) и наличии аргументированных доказательств плохой переносимости назначенного режима химиотерапии, который назначается дробно на протяжении суток. При лечении больного туберкулезом медицинская сестра обязана придерживаться следующего: 1. Присутствовать в момент употребления больным антимикобактериальных препаратов и убедиться, что больной проглотил препараты и запил их водой.

2. Сразу же после употребления больным суточных доз препаратов медсестра в присутствии больного должна сделать отметку в «Медицинской карте лечения больного туберкулезом (ТБ 01)» о приеме препаратов.

3. Категорически запрещается раздавать всем больным препараты, а потом делать отметки о их употреблении в «Медицинской карте лечения больного туберкулезом (ТБ 01)». Лечение внелегочных форм ТБ (ВЛТБ). Практически ко всем внелегочным формам ТБ могут быть применены такие же режимы лечения, как и к легочным. Для менингеальной формы ТБ 6 месячный курс рифампицина будет так же эффективный, как и традиционный 912 месячный режим лечения с применением стрептомицина вместо этамбутола в интенсивной фазе лечения. Для лечения туберкулезных перикардитов и менингитов рекомендуется дополнительное назначение кортикостероидов. Разные нетяжелые формы внелегочного ТБ должны лечиться соответственно стандартным режимам лечения для легочных форм ТБ с отрицательным мазком мокроты (Категория ІII). Тяжелые формы внелегочного ТБ регистрируют в категорию I. Для пациентов с внелегочным ТБ обычной формой оценки эффективности лечения является клиническое наблюдение. Критерии излечения. Критериями излечения туберкулеза являются: – завершенный и полноценно проведенный основной курс химиотерапии; – отсутствие или исчезновение клинических и лабораторных признаков туберкулезного воспаления; – стойкое прекращение бактериовыделение, подтвержденное микроскопическим и культуральным исследованием материала; – заживление каверн в легких и рассасывание (или уплотнение) инфильтрации и очагов; – отсутствие рентгенологических признаков туберкулеза легких или других органов в результате завершения его инволюции, что отображено прекращением процесса рассасывания туберкулезных изменений в легких, плевре, или других органах; – восстановление функциональных возможностей и работоспособности.

9

Побочное действие противотуберкулезных препаратов. Большинство больных ТБ завершает лечение без каких-либо значительных побочных реакций на препараты. Однако у некоторых пациентов они могут возникать. В обычных условиях лабораторный мониторинг не нужен, если пациенты до начала лечения не имели заболеваний печени, и она функционировала нормально. К группам риска, у которых могут наблюдаться побочные реакции на противотуберкулезные препараты, и у которых периодически следует проводить клинический контроль и лабораторные тесты (АлАт, билирубин), относятся:  люди пожилого возраста;  пациенты, которые плохо питаются;  беременные женщины или те, которые кормят новорожденных грудью;  алкоголики;  пациенты с хронической почечной или печеночной недостаточностью;  ВИЧ-инфицированные;  пациенты с диссеминированным и запущенным ТБ;  больные с аллергическими заболеваниями, с анемией;  больные сахарным диабетом;  пациенты, у которых в семейном анамнезе были побочные реакции,  пациенты, получающие терапию против ТБ нерегулярно;  пациенты, которые наряду с ТБ препаратами принимают другие лекарства. Пациенты с тяжелыми побочными реакциями должны проходить лечение в больнице. Различают три типа побочных реакций на антимикобактериальные препараты: аллергические, токсические (возможно смешанные токсико-аллергические) реакции та дизбактериозы. Таблица 4 - Побочные эффекты от противотуберкулезных препаратов I ряда Препараты

H

R

Побочные реакции ЧАСТЫЕ

РЕДКИЕ

Головокружение, головная боль, эйфория, нарушение сна, парестезии, периферические невриты, психозы, сердцебиение, нарушение функции печени, гепатит, аллергические реакции (эозинофилия, дерматит).

Методы регистрации побочных эффектов

Методы коррекции

Осмотр и опрос больного, биохимическое исследование крови, общий анализ крови, осмотр невропатолога.

При выраженной реакции отмена препарата или замена на фтивазид или флуренизид. Назначение дезинтоксикационной терапии, витаминотерапии (прежде всего витамина В6), гепатопротекторов, уменьшение дозы изониазида, переход на интермиттирующий прием. Диспепсические явления Осмотр и опрос Прекратить прием в случае (боль в животе, тошнота, больного, анафилактического шока, рвота, потеря аппетита). биохимический острой почечной недостаГепатотоксические реакции анализ крови, точности. Временно пре(в том числе меди- общий анализ кратить прием при каментозная лихорадка), крови. гепатите, гематологических острая почечная недореакциях. Гепатотропная статочность, миалгии, арттерапия при гепатотокралгии, гематологические сических реакциях, нарушения, анафилактигепатиты. Антигистамин-

10

ческие реакции.

Z

ДиспепсичесГепатит, артралгия, кие явления аллергические реакции (тошнота, (дерматит, эозинофилия) анорексия, рвота), покраснение кожи

Осмотр и опрос больного, биохимический анализ крови, общий анализ крови.

E

Ретробульбарный неврит, ухудшение остроты зрения, кровоизлияние в сетчатку, головокружение, головная боль, парестезии, диспепсические явления, утрудненное выделение мокроты, повышение его вязкости. Шум и звон в Нефротоксичность, ушах, шатающая походка, ухудшение головокружение, нистагм, слуха. неустойчивость в позе Ромберга, повышение артериального давления.

Осмотр и опрос больного. Осмотр окулиста, невропатолога.

S

Осмотр и опрос больного, аудиометрический контроль и контроль функции вестибулярного аппарата, анализ мочи.

ная терапия при аллергических реакциях. При выраженной реакции отмена препарата. Назначение дезинтоксикационной терапии, антигистаминных препаратов, гепатопротекторов. Уменьшение дозы пиразинамида, интермиттирующий прием. Прекратить прием, уменьшить дозу, применить интермиттирующий метод, назначить витамины группы В, отхаркивающие средства, протеолитические ферменты. Отмена препарата (полная или частичная). Уменьшение дозы, интермиттирующий прием. Назначение антигистаминных препаратов, витаминотерапии (вит.В1, вит.В6), пантотената кальция, АТФ.

Таблица 5 - Симптомный подход к побочным эффектам противотуберкулезных препаратов Побочный эффект 1 Легкий Анорексия, рвота, боли в животе Боли в конечностях Периферическая невропатия Моча красного цвета Тяжелый Зуд, высыпания на коже Потеря слуха Головокружение (нистагм, неуверенная походка) Желтуха (другие причины

Лекарства, вызывающую эту реакцию 2

Лечение

S, H, R, Z S S

3 Продолжить прием ТБ препаратов, можно уменьшить дозу Препараты принимаются с небольшим количеством еды или перед сном. Симптоматическое лечение Аспирин Пиридоксин (B6) 50-100 мг/день Это норма Отмена приема препарата, вызывающего побочную реакцию Отмена приема ТБ препаратов Отмена приема S, назначить Е Отмена приема S, назначить Е

H, Z, R

Отмена приема ТБ препаратов и проверка

Z, R Z H R

11

исключены), гепатит Нарушение зрения (другие причины исключены) Шок, пурпура, острая почечная недостаточность

E

уровня трансаминаз и билирубина Отмена приема этамбутола

R

Отмена приема рифампицина

Ведение пациентов с кожными побочными реакциями. Если у пациента появляется зуд кожи и для этого не существует другой причины, попробуйте применить симптоматическое лечение антигистаминными препаратами и продолжайте лечение. Однако если появляется высыпание на коже, необходимо прекратить употребление противотуберкулезных препаратов. После того, как исчезнут побочные реакции, противотуберкулезные препараты постепенно вводятся снова, начиная из тех, которые наименее вероятно вызвали такую реакцию (например, изониазид). Начинают с невысокой дозы и постепенно увеличивают на протяжении 3-х дней. Эта процедура повторяется с присоединением каждый раз одного препарата. Ведение гепатита, вызванного приемом противотуберкулезных препаратов. Если у пациента во время лечения развивается гепатит, его причиной может быть как противотуберкулезное лечение, так и что-то другое. Важно исключить другие возможные причини до того, как будет установлено, что это гепатит, вызванный противотуберкулезными препаратами. Прием противотуберкулезных препаратов необходимо прекратить до того времени, пока анализы проб печени не придут к норме. Ассимптоматическая желтуха без наличия гепатита, скорее всего, вызвана приемом рифампицина. После того, как исчезнет гепатит, противотуберкулезные препараты постепенно вводятся снова, по одному каждый раз. Однако если в результате гепатита появляется клиническая желтуха, рекомендуется не принимать пиразинамид. Предложенный режим состоит из интенсивной фазы - 2 месяца SHE ежедневно и 10 месяцев поддерживающей фазы HE (2 SHE/10 HE). Пациенты с тяжелой формой ТБ, которые болеют гепатитом, вызванным приемом препаратов, могут умереть без приема противотуберкулезных лекарств. В такой ситуации пациента необходимо лечить дома наименее гепатотоксическими препаратами S и E. После того, как проблема гепатита будет решена, нужно снова продолжить обычный курс лечения ТБ. Профилактика побочных реакций на противотуберкулезные препараты. Можно предупредить появление некоторых побочных эффектов, например, периферической невропатии, которая возникает в результате приема изониазида. Эта реакция может присутствовать у беременных женщин и у ВИЧ-инфицированных пациентов, у злоупотребляющих алкоголем, а также тех, кто плохо питается, больных диабетом и хроническими поражениями печени. Эти пациенты должны получать профилактическое лечение пиридоксином, 20-40 мг в день, вместе с приемом противотуберкулезных препаратов. Неотложная помощь при отравлении изониазидом. Токсическое действие: препарат хорошо всасывается в желудочно-кишечном тракте. Выделяется почками. Токсическое действие связано с возбуждением ЦНС, поражением паренхиматозных органов и органов пищеварения. Клиническая картина отравления начинается с тошноты и рвоты. Быстро появляется головокружение до комы, судороги. Появляются нарушения сердечной деятельности. Лечение: промывание желудка раствором марганцево-кислого калия, форсированный диурез до 2 л, в/в лазикс 2,0, до 500 мл бикарбоната натрия, 200,0 5% глюкозы с вит.В6 до10,0, вит. С до 10,0, преднизолон, сердечные гликозиды.

6. Материалы методического обеспечения занятия.

6.1. Учебно-методическая литература: – основная:

12

1. Туберкулез: клиника, диагностика, лечение / Под ред. проф. А.К.Асмолов. – Одесса. – 2001. – 185 с.

2. Перельман М.И. Туберкулез. – М.: Медицина. – 1990. – 385 с.

– дополнительная: 1. Визель А.А. Туберкулез / науч. Рук-ль М.И.Перельман. – М.: Медицина. – 1999. – 402 с.

2. Туберкулез: Руководство по внутренним болезням / Под ред акад. РАМН А.Г.Хоменко.

– М.: Медицина. – 1996. – 502 с., сб.2.

6.2. 0риентировочная карта по самостоятельной работе студента с литературой по теме занятия (выполняется письменно). №

Основные задания

Указания

Ответы

Изучить: 1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

Основные принципы лечения больного туберкулезом. Основной курс противотуберкулезной химиотерапии Классификацию противотуберкулезных препаратов Основные противотуберкулез ные препараты и рекомендованные дозы Категории лечения больных туберкулезом. Стандартные режимы химиотерапии соответственно категориям Побочное действие противотуберкулез ных препаратов

Дать перечень основных принципов лечения больных туберкулезом

Критерии излечения туберкулеза.

Указать критерии излечения туберкулеза.

Указать этапы Указать группы А, В, С. Дать перечень основных кулезных препаратов рекомендованные дозы

противотубери указать

Указать категории лечения и основные их признаки Указать режим химиотерапии соответственно категории

больным

Дать перечень основных противотуберкулезных препаратов и указать их побочное действие

7. Материалы для самоконтроля качества подготовки. А. Вопросы для самоконтроля: 1. Какие общие подходы до лечения туберкулеза?

2. Какие основные принципы противотуберкулезной химиотерапии?

13

3. Какие существуют основные курсы химиотерапии?

4. Какие категории и схемы лечения больных туберкулезом?

5. Классификация противотуберкулезных препаратов.

6. Механизм действия, дозы, пути введения противотуберкулезных препаратов в организм.

7.Какие побочные эффекты противотуберкулезных препаратов, их диагностика и профилактика?

8. Критерии излечения туберкулеза. Б. Тесты: 1. У больного, находящегося на лечении по поводу инфильтративного туберкулеза легких, появились расстройство сна, депрессия, полиневрит. Это связано с приемом: А. Рифампицина В. Пиразинамида С. Этионамида Д. Стрептомицина Е. Изониазида 2. У больного впервые диагностирован очаговый туберкулез легких в фазе инфильтрации и распада МБТ (-). К какой категории больных соответственно рекомендациям ВОЗ он относится? А. К I В. К II С. К III Д. К IV Е. Никакой из вышеуказанных 3. К комплексной терапии больного туберкулезом включен изониазид. При каком методе введения препарата будет создана наибольшая его бактерицидная концентрация? А. Пероральном В. Эндолюмбальном С. Внутривенном Д. Эндоплевральном Е. Внутримышечном 4. Больному, который поступил в стационар на лечение, назначена комплексная химиотерапия. Что является абсолютным противопоказанием для назначения стрептомицина? А. Сахарный диабет В. Гепатит С. Гипертоническая болезнь Д. Пиелонефрит Е. Поражение VII пары черепно-мозговых нервов 5. Ребенок 9 лет поступил в детское отделение тубстационара с диагнозом “Туберкулез внутригрудных лимфоузлов в фазе инфильтрации”. В анамнезе тубконтакт. Какие химиопрепараты необходимо назначить ребенку? А. Изониазид + этамбутол + ПАСК+ стрептомицин В. Изониазид + стрептомицин + тибон + этамбутол С. Рифампицин + ПАСК + Изониазид + этамбутол Д. Фтивазид + тибон + канамицин Е. Изониазид + рифампицин + пиразинамид + этамбутол

14

6. Больной 25 лет поступил в противотуберкулезный стационар по поводу диссеминированного туберкулеза легких. Ему назначена стандартная схема лечения по І категории. Масса больного 60 кг. Какую среднюю суточную дозу изониазида следует принимать больному? А. 0,1 г В. 1,5 г С. 1,0 г Д. 0,6 г Е. 0,3 г 7. Больной К., 42 л., страдает фиброзно-кавернозным туберкулезом в сочетании с алкоголизмом, хроническим гепатитом. Какой препарат имеет выраженное гепатотоксическое побочное действие? А. Изониазид В. Стрептомицин С. Рифампицин Д. Этамбутол Е. ПАСК.

8. Больному инфильтративным туберкулезом легких назначено 5 противотуберкулезных препаратов. Какой из перечисленных препаратов оказывает побочное действие на зрительный нерв? А. Пиразинамид В. Рифампицин С. Этамбутол Д. Стрептомицин Е. Изониазид 9. Больной, 32 лет. Поступил в стационар противотуберкулезного диспансера с жалобами на периодическое повышение температуры тела до 37,0ºС, слабость. После проведения рентгенологического и лабораторного исследования установлен диагноз: ВДТБ (15.02.2005) верхней доли правого легкого (очаговый, фаза инфильтрации), Дестр-, МБТ-М-КРезистОРезистІІ0, ГИСТО, Кат3Ког4 (2005). Какой режим лечения целесообразно назначить больному? А. HRZE В. HZES С. RZEEt Д. HRZ Е. ZESPt 10. Больная 28 лет, поступила в стационар противотуберкулезного диспансера с жалобами на слабость, повышение температуры тела до 38,0ºС, кашель с мокротой, снижение массы тела. Рентгенологически: в верхней доле правого легкого определяются инфильтративные изменения с наличием деструкции, очаги обсеменения в S 1,2 правого и S 6 левого легкого. В анализе мокроты МБТ+. Какой режим лечения следует назначить больной в интенсивной фазе? А. HRZPt В. HRZS С. RZEEt Д. HRZ Е. ZESPt

15

11. Больная 40 лет. Поступила на лечение в стационар противотуберкулезного диспансера с жалобами на кашель с мокротой, слабость, повышение температуры тела до 37,3ºС. Впервые туберкулез легких был выявлен 4 года назад. После успешного лечения последующие 3 года отмечалось клиническое благополучие. На обзорной рентгенограмме и томограммах в верхней доле левого легкого определяется инфильтративная тень негомогенной структуры. В мокроте выявлены МБТ, чувствительные ко всем антимикобактериальным препаратам І ряда. Какой режим лечения необходим больной в интенсивной фазе? А. HRZPtQ В. HRZES С. RZEEt Д. HRZ Е. ZESPt 12. Больной, 53 лет. Болеет туберкулезом легких в течение 6 лет. Два года назад больному был установлен диагноз: ХТБ (2.09.1994) легких (фиброзно-кавернозный, фаза инфильтрации и обсеменения), МБТ+М+К+Резист-РезистІІ0, ГИСТО КатКог 3 (2002). Какой режим лечения следует назначить больной в интенсивной фазе? А. HRZPtQ В. HRZES С. RZEEt Д. HRZ Е. ZESPt 13. У больного диагностирован очаговый туберкулез верхних долей легких. Назначена противотуберкулезная терапия. После двухнедельного приема препаратов у больного появилась желтушность склер, рвота, боли у правом подреберье. В биохимическом анализе крови выявлено повышение содержания АсАТ, АлАТ. Какой из данных препаратов наиболее вероятно вызвал осложнение? А. Рифампицин В. Изониазид С. Стрептомицин Д. Этамбутол Е. Пиразинамид В. Овладение профессиональными умениями, навыками: 1. Изучать режимы лечения больных разными клиническими формами туберкулеза по категориям.

8.Тема следующего занятия: «Профилактика туберкулеза».

Методическую рекомендацию составила к.м.н., ассистент кафедры фтизиопульмонологии

Герасимова Н.А.

16