Leseprobe Praxis 2018

Jahrgang 106 / Heft 13 / 21. Juni 2017

Praxis Schweizerische Rundschau für Medizin Revue Suisse de la médecine

Gelistet in MEDLINE, ­EMBASE und Scopus Herausgeber Edouard Battegay Johann Steurer Bernard Waeber

Beurteilung der Hafterstehungsfähigkeit Gezielte Trainingstherapie zur Sturzprävention Testosteronmangel beim alternden Mann Gibt es ein Recht auf assistierten Suizid?

Insomnie Thrombophlebitis nach Brustaugmentation

Das Schweizer PalliativmedizinHandbuch

Hans Neuenschwander / Christoph Cina (Hrsg.)

Hans Neuenschwander Christoph Cina (Hrsg.)

Handbuch Palliativmedizin 3., vollständig überarbeitete Auflage

Handbuch Palliativmedizin 3., vollst. überarb. Aufl. 2015.

480 S., 29 Abb., 41 Tab., Gb € 34,95 / CHF 45.50 ISBN 978-3-456-85274-4 Auch als eBook erhältlich

Die Palliativmedizin hat im letzten Jahrzehnt wichtige Fortschritte gemacht und viele therapeutische Ziele erreicht. Sie versteht sich inzwischen als integrative Disziplin, die nicht erst am Ende des Lebens einsetzt, nicht nur Schmerzen bekämpft, nicht nur Krebskranken zur Verfügung steht und nicht nur von Ärztinnen und Ärzten, sondern von einem multiprofessionellen Team ausgeübt wird. „Palliative Care“ ist nicht mehr nur Aufgabe von Spezialisten am Ende einer Patientengeschichte, sondern fliesst als Gedankengut und Haltung auch in die kurative Medizin, die Grundversorgung und die Pflege ein. Sie ist geprägt vom Bemühen, die Lebensqualität des Patienten vorausschauend und mit vereinten Kräften mitzugestalten, seine Autonomie zu stärken und die Würde des Menschen in seiner Vulnerabilität zu schützen.

www.hogrefe.com

Dieses Handbuch hilft, die neuesten Erkenntnisse der Palliativmedizin täglich in die Praxis umzusetzen. Es orientiert sich sowohl an den für die Lebensqualität entscheidenden Symptomen als auch an grundsätzlichen Herangehensweisen an die besonderen Situationen, in denen Palliativmedizin gefordert ist. Als dritte, vollständig überarbeitete und erweiterte Auflage im Auftrag von Krebsliga Schweiz und palliative ch stellt das Handbuch die Summe der Erfahrungen der Schweizer Palliativmedizin dar.

Praxis

Schweizerische Rundschau für Medizin Revue Suisse de la médecine

Jahrgang 106 / Heft 13 / 2017

Geschäftsführender Herausgeber Edouard Battegay Herausgeber Johann Steurer Bernard Waeber

Geschäftsführender Herausgeber

Prof. Dr. med. Edouard Battegay, FACP, Direktor Klinik und Poliklinik für Innere Medizin, Universitätsspital Zürich

Herausgeber

Prof. Dr. med. Johann Steurer, Horten-Zentrum für praxisorientierte Forschung und Wissenstransfer, Universitätsspital Zürich Prof. Dr. med. Bernard Waeber, Physiopathologie Clinique, CHUV Lausanne

Leitende Redaktorin

Barbara Falk, Tel. +41 (0) 31 300 45 76, redaktion.praxis@hogrefe.ch

Redaktion

Dr. med. Ewelina Biskup, Vorsitzende der Swiss Young, Internists SYI, Shanghai, Innere Medizin, Medizinische Intensivstation, Universitätsspital Basel PD Dr. med. Lars Huber, Departement Innere Medizin und Spezialdisziplinen (DIMS), Stadtspital Triemli, Zürich Dr. med. Lorenzo Käser, Medical Education, Forschung und Lehre, Universitätsspital Zürich Dr. med. Gian Koch, Medizinische Universitätsklinik, Kantonsspital Baselland, Liestal Prof. Dr. med. Jörg D. Leuppi, Medizinische Universitätsklinik, Kantonsspital Baselland, Liestal Prof. Dr. med. Reto Nüesch, Innere Medizin, Spital Schwyz Dr. med. Andreas Oestmann, Medizinische Abteilung, Spital Münsingen, Spital Netz Bern Prof. Dr. med. Marco Pons, Innere Medizin, Ospedale Civico, Lugano Prof. Dr. med. Nicolas Rodondi, Medizinische Poliklinik, Klinik für Allgemeine Innere Medizin, Inselspital Bern Prof. Dr. med. Thomas Rosemann, Institut für Hausarztmedizin, Universitätsspital Zürich PD Dr. med. Markus Schneemann, Medizinische Klinik, Kantonsspital Schaffhausen Dr. med. Hans-Rudolf Schwarzenbach, Innere Medizin FMH, Melide Prof. Dr. med. Cornel C. Sieber, Klinik für Allgemeine Medizin & Geriatrie, Krankenhaus, Barmherzige Brüder, Regensburg, Deutschland Prof. Dr. med. Paolo Suter, Klinik und Poliklinik für Innere Medizin, Universitätsspital Zürich PD Dr. med. Jan Tuma, Innere Medizin FMH, Uster Prof. Dr. med. Urs Zumsteg, Ambulante Medizin und Pädiatrische Endokrinologie/Diabetologie, Universitäts-Kinderspital beider Basel

Verlag

Hogrefe AG, Länggass-Strasse 76, 3000 Bern 9, Tel. +41 (0) 31 300 45 00, www.hogrefe.ch, www.praxis.ch

Herstellung

Karolina Andonovska, Tel. +41 (0) 31 300 45 75

Anzeigen

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Satz und Druck

AZ Druck und Datentechnik GmbH, Kempten (Allgäu), Deutschland

Erscheinungsweise

14-täglich, jeweils mittwochs

Gelistet in

Praxis ist gelistet in MEDLINE, EMBASE und Scopus.

Preise

Private: CHF 190.– Assistenzärzte: CHF 84.– Studenten: CHF 73.– Institute: CHF 444.– Einzelheft: CHF 31.50 + Porto und Versandgebühren © 2017 Hogrefe ISSN-L 1661-8157 ISSN 1661-8157 (Print) ISSN 1661-8165 (online)

Praxis 2017; 106 (13): 688

© 2017 Hogrefe

Inhalt Editorial

691

Just Do It …

Reto W. Kressig Klinische Professur für Geriatrie, Universität Basel, Felix Platter-Spital, Basel

Continuing Medical Education

Beurteilung der Hafterstehungsfähigkeit: Eine Übersicht für den Alltag 1

693

2

Eric Kuhn und Thomas Staub Klinik für Innere Medizin, Universitätsspital Zürich; 2Arztdienst der kantonalen Strafanstalt Pöschwies, Regensdorf

1

699

CME-Dermatologie 13: Peitschenhiebartige Läsionen Christian Greis und Stephan Lautenschlager Dermatologisches Ambulatorium, Stadtspital Triemli, Zürich CME-Antworten zu den Fragen zu «Die konstriktive Perikarditis – eine ungewöhnliche Form der schweren diastolischen Herzinsuffizienz» aus Praxis Nr. 12

731

Karolina Papageorgiou1, Julia Schmithausen1, Peter Christian Kahr1, Frank Ruschitzka1, Francesco Maisano2, Stefano Benussi2 und Simon Andreas Müggler3 1 Universitäres Herzzentrum, Klinik für Kardiologie, Universitätsspital Zürich; 2Universitäres Herzzentrum, Klinik für Herz- und Gefässchirurgie, Universitätsspital Zürich; 3Klinik für Innere Medizin, Abteilung Kardiologie, Spital Zollikerberg CME-Sonografie 76/Auflösung: Knoten am linken Oberarm 1

2

733

1

Jan Tuma , Sven Michelsen und Andreas Serra Ultraschall Learning Center (ULC) der European Federation of Ultrasound in Medicine and Biology (EFSUMB) am Institut für Allgemeine Innere Medizin und Nephrologie, Klinik Hirslanden, Zürich; 2Praxis Leepünt für Allgemeine Innere Medizin, Dübendorf 1

Mini-Review

Gezielte Trainingstherapie zur Sekundärprävention von Stürzen und Hüftfrakturen

701

Targeted Training Therapy for Secondary Prevention of Falls and Hip Fractures Robert Theiler1,2, Gregor Freystätter1,2, Ursina Meyer1,2 und Heike Annette Bischoff-Ferrari1,2,3 1 Klinik für Geriatrie, Universitätsspital Zürich; 2Zentrum Alter und Mobilität, Universitätsspital Zürich und Stadtspital Waid; 3Universitäre Klinik für Akutgeriatrie, Stadtspital Waid 705

Testosteronmangel beim alternden Mann Testosterone Deficiency in Aging Men Gregor Freystaetter1,2,3 und Heike A. Bischoff-Ferrari1,2,3 Klinik für Geriatrie, Universitätsspital Zürich; 2Universitärer GeriatrieVerbund Zürich; 3Zentrum Alter und Mobilität, Universitätsspital Zürich und Stadtspital Waid 1

Gibt es ein Recht auf assistierten Suizid?

711

Is There a Right to Assisted Suicide?

Peter Schaber Ethik-Zentrum, Universität Zürich

© 2017 Hogrefe

Praxis 2017; 106 (13): 689–690

715

Insomnie – ein Symptom mit multifaktorieller Genese Insomnia – a Symptom with Multifactorial Genesis Katrin Rauen und Steffi Weidt Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, Universitätsspital Zürich Praxis-Fall

723

Thrombophlebitis der Vena basilica nach beidseitiger Brustaugmentation Thrombophlebitis of the Basilic Vein After Bilateral Breast Augmentation Monika Rau1, Robert Kaiser2 und Beat Knechtle1 Gesundheitszentrum St. Gallen; 2Gefässmedizin Klinik Stephanshorn

1

Journal Club

Rivaroxaban ist wirksamer als Aspirin bei Verhinderung erneuter venöser Thromboembolien

727

Johann Steurer Horten-Zentrum für praxisorientierte Forschung und Wissenstransfer, Universitätsspital Zürich Internetbasierte Intervention mit Heimübungen und Schmerzbewältigungsstrategien verbessert Knieschmerzen

729

Jenny Schürer Universitätsklinik für Allgemeine Innere Medizin, Inselspital Bern Magazin

Praxis 2017; 106 (13): 689–690

Die Mediziner-Kunstkolumne

736

Mediziner-Literaturrätsel

737

© 2017 Hogrefe

Editorial

691

Just Do It …

Heimbasierte Trainingsprogramme zur Sturz- und Frakturprävention sind für Senioren eine einfache und kostengünstige Möglichkeit, aktiv und in Eigenverantwortung zu Gangsicherheit, Unabhängigkeit und damit zu einem wesentlichen Teil der eigenen Lebensqualität im Alter beizutragen. Dabei scheint klar, dass diese Hilfe zur Selbsthilfe massgeblich vom Trainingsinhalt und dessen Wirksamkeit abhängt. Wie in der Mini-Review von Theiler et al. [1] ausgeführt, waren nicht alle bisher untersuchten Heimtrainingsprogramme gleich wirksam.

Doch der Erfolg eines derartigen Trainingsprogrammes hängt nicht nur von der Art der ausgeführten Trainingsübungen, sondern auch von der Qualität der Trainingsanleitung und der Motivierbarkeit der individuellen Teilnehmer ab. Die Anwendung von Heimtrainingsprogrammen in Studien hat insofern einen grossen Vorteil im Vergleich zum medizinischen Alltag, als dass wir es in Studien immer mit besonders motivierten und an der eigenen Gesundheit sehr interessierten Individuen zu tun haben.

Deshalb liegt die grosse Herausforderung darin, die Trainingsprogramme für einen möglichst grossen Teil der Senioren attraktiv und zugänglich zu machen, sodass die Ausübung schnell zur Tagesroutine werden kann. Dass dabei für Instruktion, Compliance-Förderung und einen

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erhöhten Spassfaktor zunehmend interaktive Technologien zum Einsatz kommen, ist für die diesbezüglich sehr aktive, aber auch alternde Babyboomer-Generation Garant, auch hier am richtigen Punkt «abgeholt» zu werden!

Die Resultate zu dem im Beitrag von Theiler et al. [1] genannten Zürcher Heimtrainingsprogramm, das interaktive Technologie nutzt und zurzeit in der grössten Europäischen Altersstudie DO-HEALTH mit mehr als 2000 älteren Teilnehmern in ganz Europa getestet wird, können deshalb mit grosser Spannung erwartet werden!

Bibliografie 1. Theiler R, Freystätter G, Meyer U, Bischoff-Ferrari HA: Gezielte Trainingstherapie zur Sekundärprävention von Stürzen und Hüftfrakturen. Praxis 2017; 106: 701–704.

Prof. Dr. med. Reto W. Kressig Klinische Professur für Geriatrie, Universität Basel Ärztlicher Direktor, Felix Platter-Spital Burgfelderstrasse 101 4002 Basel retow.kressig@fps-basel.ch

Praxis 2017; 106 (13): 691 https://doi.org/10.1024/1661-8157/a002713

Umfassend und aktuell – das komplette Wissen der Psychologie

Markus Antonius Wirtz (Hrsg.)

Dorsch – Lexikon der Psychologie Unter Mitarbeit von Janina Strohmer.

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Der Dorsch bietet • rund 12000 Stichwörter von über 600 Fachautoren aus allen Bereichen der Psychologie • eine strukturierte Aufbereitung der Inhalte in 19 Teilgebiete, die von renommierten Gebietsexperten betreut werden • 1200 Topstichwörter für vertieftes Wissen und schnellen Zugang zu allen Teilgebieten der Psychologie • den Zugang zum Dorsch Lexikon Online, das fortdauernd aktualisiert und erweitert wird • das aktuelle Wissen der Psychologie, kompakt und zitierfähig.

CME

693

CME Beurteilung der Hafterstehungsfähigkeit: Eine Übersicht für den Alltag

Eric Kuhn1 und Thomas Staub2 1 2

Klinik für Innere Medizin, Universitätsspital Zürich Arztdienst der kantonalen Strafanstalt Pöschwies, Regensdorf

Zusammenfassung: Die Hafterstehungsfähigkeit (HEF) ist keine medizinische Diagnose, sondern ein Rechtsbegriff. Die Beurteilung der HEF muss durch eine Ärztin beziehungsweise einen Arzt erfolgen und hat das Ziel, zu prüfen, ob die gefasste Person einer Einrichtung des Strafvollzugs ohne Gefahr einer gesundheitlichen Schädigung zugeführt werden kann. Für die involvierten Ärzte stellt diese Beurteilung nicht selten eine grosse Herausforderung dar, da sowohl die Anamnese als auch die körperliche Untersuchung aufgrund diverser Schwierigkeiten (sprachliche Barrieren, veränderter kognitiver Zustand, zeitliche Knappheit) nur ungenügend durchgeführt werden kann. Dieser Artikel soll eine Übersicht und konkrete Tipps in spezifischen Situationen geben.

Schlüsselwörter: Hafterstehungsfähigkeit, Gefängnismedizin, Notfallmedizin

Abstract: The “Hafterstehungsfähigkeit” (HEF) is not a medical diagnosis, but a legal concept. The assessment of the HEF has to be carried out by a physician and has the purpose of checking whether the arrested person can be admitted to an institution of the prison system. For the involved physician, this assessment often presents a challenge, since the history as well as the physical examination can only be carried out inadequately due to various difficulties (language barriers, altered cognitive status, shortage of time). This article is intended to provide an overview and some hints for specific situations.

Keywords: “Hafterstehungsfähigkeit”, prison medicine, emergency medicine

Einleitung/Definition Wird eine Person durch die Polizei aufgegriffen, so ist die Beurteilung der Hafterstehungsfähigkeit (HEF) keine Seltenheit im ärztlichen Notfalldienst. Doch was meint der Begriff der Hafterstehungsfähigkeit genau und was bedeutet dies für den hausärztlichen Alltag?

Im Allgemeinen meint der Begriff der Hafterstehungsfähigkeit eine Rechtsgüterabwägung zwischen medizinischen Faktoren und dem Strafanspruch des Staates. Es handelt sich um einen Rechtsbegriff und nicht um eine medizinische Diagnose, dessen korrekte Anwendung im Vollzug Sache der einweisenden Behörde ist. Die Suche nach weiteren Informationen im «Schweizerischen Strafgesetzbuch» (StGB) liefert keine Resultate. In den kantonalen

Die Schweizerische Gesellschaft für Allgemeine Innere Medizin (SGAM/SGIM) anerkennt die online-CME der Praxis als Kernfortbildung AIM und vergibt pro online-CME AIM 1 Credit.

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Justizvollzugsgesetzen finden sich dagegen unterschiedliche Angaben. Beispielsweise steht unter dem Punkt 2 des Art. 17 des Justizvollzugsgesetzes des Kantons Graubünden [1]: «Die Hafterstehungsunfähigkeit kann nur durch ein Arztzeugnis attestiert werden. Fehlt ein solches beziehungsweise bestehen Zweifel über die Hafterstehungsfähigkeit, wird diese von der Anstaltsärztin oder vom Anstaltsarzt oder von der Anstaltspsychiaterin oder vom Anstaltspsychiater überprüft.» In der Verordnung über den Vollzug von Strafen und Massnahmen des Kantons Aargau findet sich unter dem Paragraph 20 [2]: «Auf ein begründetes Gesuch der einzuweisenden Person hin lässt die Vollzugsbehörde deren Hafterstehungsfähigkeit durch einen Amtsarzt beziehungsweise eine Amtsärztin oder, sofern dies erforderlich ist, durch einen Facharzt beziehungsweise eine Fachärztin überprüfen und schiebt den Vollzug bis

Im Artikel verwendete Abkürzungen COPd Chronisch obstruktive Lungenkrankheit HEF Hafterstehungsfähigkeit StGB Schweizerisches Strafgesetzbuch

Praxis 2017; 106 (13): 693–697 https://doi.org/10.1024/1661-8157/a002729

CME Innere Medizin

Assessment of the “Hafterstehungsfähigkeit”: an Overview for the General Practice

694

CME

CME Innere Medizin

Tabelle 1. Gründe für Beurteilung der HEF (n = 1037) [3]

mässige Alkoholkonsum beziehungsweise Intoxikationen mit psychotropen Substanzen die Gründe waren [3]. Am häufigsten wurden SOS-Ärzte bei Alkohol-Intoxikationen zur Beurteilung der HEF beigezogen [3]. Weitere Gründe sowie die häufigsten Diagnosen finden sich in den Tabellen 1 und 2. Im nächsten Abschnitt sollen zuerst allgemeine und danach spezielle Aspekte besprochen werden.

Alkohol

449 (43 %)

Drogen

143 (14 %)

Medikamente

106 (10 %)

Methadon

80 (8 %)

Psychisch angeschlagen, unspezifisch

58 (6 %)

Schmerzen/Verletzung/Wunde

82

Allgemeines

Asthma/Hyperventilation/Tuberkulose

27

Andere/unbekannt

21

Herzbeschwerden/Blutdruck

14

Diabetes

13

Platzangst

9

Verwirrung, schläfrig

8

HIV/AIDS/Leukämie

6

Schwangerschaft/Kind

6

Hepatitis/Verdauungsprobleme

6

Epilepsie, Lähmung

5

Wunsch des Inhaftierten

4

Wenn in der hausärztlichen Praxis die HEF beurteilt werden muss, gilt es einige spezielle Aspekte zu beachten.

Grundsätzlich ist es von grossem Vorteil, wenn die medizinischen Dienste der lokalen Haftanstalten (Polizei-/Untersuchungsgefängnis, Vollzugsanstalt) dem beurteilenden Arzt beziehungsweise der Ärztin bekannt sind. Die Kenntnis darüber kann entweder durch einen informativen Besuch oder ein mehrtägiges Praktikum erworben werden. Zudem ist das Wissen über gewisse juristische Ausdrücke, wie z.B. Art. 59/64 (= «kleine/grosse Verwahrung»), lebenslänglich, 2/3-Entlassung oder AufenthaltsÖrtlichkeiten in Haft (wie z.B. Sicherheitsabteilung oder Arrest) mit entsprechenden Konsequenzen bei Verordnungen von Medikamenten und/oder externen Vorführungen vorteilhaft.

Sicherlich ist es nicht die ärztliche Aufgabe, rechtsgültige Verurteilungen zu hinterfragen oder auf irgendeine Art zu beeinflussen. Dies soll jedoch nicht bedeuten, dass die

zum Vorliegen des Arztberichts auf. Das Gesuch muss vor dem Vollzugsantritt eingereicht werden.»

Auch wenn die einzelnen Gesetze kantonal uneinheitlich formuliert sind, ist allen gemeinsam, dass die Hafterstehungsfähigkeit durch einen Arzt beziehungsweise eine Ärztin geprüft werden muss. Der involvierte Arzt beziehungsweise die involvierte Ärztin muss also beurteilen, ob die gefasste Person einer Einrichtung des Strafvollzugs ohne Gefahr einer gesundheitlichen Schädigung zugeführt werden kann. Die Abklärung ihrer Voraussetzungen ist somit die Aufgabe einer oder eines medizinischen Sachverständigen, welche/er durch die Behörde beigezogen werden muss. Vergleichbar ist diese Aufgabenteilung mit der Abklärung und dem Entscheid über die Zurechnungsfähigkeit.

In Schweizer Gefängnissen ist für die bestehende HEF eine weitgehende Selbstständigkeit eine absolute Vorbedingung, d.h., der/die Inhaftierte muss fähig sein, jederzeit den Notruf bei der Zellentüre zu betätigen und sich verbal mitzuteilen. Dies ist selbstverständlich bei Verwirrung, Morbus Alzheimer, Paraplegie oder im Koma nicht der Fall. Auch eine weitgehende Pflegebedürftigkeit schliesst hierzulande eine HEF aus. Dasselbe gilt für krankheitsbedingt zu erwartende lebensbedrohliche Notfälle wie zum Beispiel eine unbehandelte Epilepsie, ein schlecht eingestellter Diabetes mellitus oder eine Sepsis.

Theorie In einer Studie von SOS-Ärzten in Zürich zeigten sich nur 6 % aller untersuchten Patienten nicht hafterstehungsfähig (n = 1037), wobei neben psychischen Problemen der überPraxis 2017; 106 (13): 693–697

Tabelle 2. Diagnosen bei der Beurteilung der HEF (n = 1037) [3] Alkohol-Rausch

418 (40 %)

Polytoxikomanie

125 (12 %)

Methadon-Abhängigkeit

69 (7 %)

Depression

25 (2 %)

Psyche

98

Drogen-Abhängigkeit, andere

50

Trauma/St. n. Operation

40

Schmerzen

29

Lunge/Atemwege

27

Herz/Kreislauf

21

Diabetes

20

Leber/Gallenwege/Verdauungstrakt

20

Alkohol-Abhängigkeit

18

HIV/AIDS

15

Haut

14

Gesund

13

Hirn/Nervensystem

13

Unbekannt/andere

12

Urogenitalsystem

6

Schwangerschaft/Menstruation

4

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CME

fern, für sich alleine ist dieses Resultat jedoch oft nicht genügend aussagekräftig. Um den weiteren Verlauf besser abzuschätzen, ist es hilfreich, den momentanen Zustand des Patienten im Kontext des Verhaftungszeitpunktes zu sehen. Mögliche Verletzungen wie Platzwunden am Kopf sollten aktiv gesucht werden.

Bei chronischem Alkoholmissbrauch muss ein Entzugsdelirium sowie eine Wernicke-Enzephalopathie vermieden werden. Dafür werden sowohl Benzodiazepine (meist in hohen Dosen; primär Seresta® beziehungsweise bei Leberinsuffizienz Temesta®) als auch Vitamin-B-Komplexe verordnet.

Opiat-Abhängigkeit Die Aerztegesellschaft des Kantons Zürich hat mit weiteren Organisationen folgende Richtlinien bei einer OpiatAbhängigkeit erarbeitet [5, 6]: y Grundsätzlich kann Methadon verordnet werden, wobei in einzelnen Fällen (z.B. bei einer Methadon-Unverträglichkeit) auf eine andere Substanz zurückgegriffen werden kann. Die Letaldosis von Methadon ohne Opiat-Toleranz liegt bei 1 mg pro kg Körpergewicht. y Intoxikierte Patienten erhalten nichts, bis sie nüchtern sind. y Wenn ein Patient in einem Methadon-Programm ist und die Dosis anamnestisch glaubwürdig erfragt oder unter Angabe der Abgabestelle objektiviert werden kann, so kann die bisherige Therapie weitergeführt werden. y Wenn ein Patient in einem Methadon-Programm ist und die Dosis nicht objektiviert werden kann, so können fix maximal 30 mg Methadon pro Tag verordnet werden. In der Reserve können bei Entzugserscheinungen zusätzlich einmalig 20 mg Methadon verordnet werden. y Wenn ein Patient nicht in einem Methadon-Programm ist, sollen primär Benzodiazepine zur Anwendung kommen.

Polyintoxikation

Spezielle Situationen Die Aerztegesellschaft des Kantons Zürich hat mit weiteren Organisationen im Rahmen einer gemeinsamen Arbeitsgruppe einen Leitfaden erarbeitet, welcher Ärzten helfen soll, die Hafterstehungsfähigkeit besser zu beurteilen [5, 6]. Darin werden spezielle Situationen genauer beleuchtet, wobei hier auf die häufigsten Situationen kurz eingegangen wird.

Diese Situationen bereiten häufig Schwierigkeiten, da sowohl die Erhebung der Anamnese als auch die körperliche Untersuchung nur selten vollumfänglich durchgeführt werden können. Die Fremdanamnese (z.B. durch Angehörige oder Polizei) wie auch die Untersuchung der Effekten können häufig wertvolle Informationen liefern. Im Zweifelsfall ist bei entsprechenden Symptomen wie Somnolenz oder starker Agitation eine Hospitalisation unumgänglich.

Alkoholmissbrauch

Internistische Erkrankungen

Soweit möglich sollte eine akute Intoxikation von einem chronischen Alkoholmissbrauch unterschieden werden, da andere Überlegungen bei der Beurteilung zu machen sind.

Insgesamt ist die Beurteilung der HEF bei einer alkoholisierten Person häufig aufgrund eines unkooperativen Verhaltens erschwert. Das Ergebnis des Atemluft-Tests kann wichtige Hinweise für die Beurteilung der HEF lie-

Bei bekannten chronischen internistischen Erkrankungen wie z.B. Diabetes mellitus, arterieller Hypertonie, Asthma oder chronisch obstruktiver Lungenkrankheit (COPD) gilt es zu beurteilen, ob eine kontrollierte Situation vorliegt und die Handhabung der Geräte (z.B. Blutzuckermessgerät, Inhalationsgerät) beherrscht und verstanden wird. Besteht eine kontrollierte Situation, so ist der Patient hafterstehungsfähig.

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Praxis 2017; 106 (13): 693–697

CME Innere Medizin

Sorgen und Ängste der Patienten, insbesondere in Bezug auf die Haft, nicht angehört werden sollten. Diese können nämlich wichtige Hinweise auf die aktuelle psychische Verfassung des Patienten geben und somit bei der Beurteilung der Hafterstehung helfen.

Sprachliche Barrieren, unkooperatives Verhalten, aber auch der Einfluss von psychoaktiven Substanzen können die Erhebung der Anamnese beziehungsweise die Durchführung der körperlichen Untersuchung deutlich erschweren oder sogar unmöglich machen. In den meisten Fällen ist die zu beurteilende Person unbekannt und die zur Verfügung stehende Zeit für die Untersuchung kurz. Trotz all dieser Schwierigkeiten liegt es in der Verantwortung der involvierten ärztlichen Person, zu gewährleisten, dass eine möglichst umfassende Beurteilung der gesundheitlichen Situation erfolgt, um schliesslich eine korrekte Beurteilung der Hafterstehung zu liefern und die Gesundheit des Patienten zu gewährleisten.

Die Erhebung der Anamnese sollte wie gewohnt erfolgen, wobei insbesondere chronische Erkrankungen, Medikamenteneinnahme und auch Suchtverhalten zu erfragen sind. Die Erfragung der Haftdauer kann zusätzlich wichtige Informationen liefern. Auf der Website der Aerztegesellschaft des Kantons Zürich finden sich spezifische Formulare sowie ein Leitfaden, welche im Einsatz verwendet werden können [5, 6].

Nicht unwesentlich ist die Tatsache, dass bei der Beurteilung der HEF vor Antritt einer Haftstrafe meist sämtliche diagnostischen Möglichkeiten (Berichte einfordern, spezialärztliche Untersuchungen oder apparative Diagnostik) mit verhältnismässig wenig Aufwand und geringer Zeitlimite zur Verfügung stehen. Anders sieht es während der Inhaftierung aus, wo deutliche Limitierungen bei der Diagnostik und Therapie bestehen. Bestehen also relevante Zweifel an der Hafterstehungsfähigkeit, so sollte auch unter diesem Aspekt grosszügig eine weiterführende Abklärung eingeleitet werden.

695

696

Psychische Erkrankungen

CME Innere Medizin

Bestehen psychotische Symptome oder aber eine akute Exazerbation einer psychischen Erkrankung, so ist eine unmittelbare Behandlung in einer geeigneten Klinik meist unumgänglich. Zu empfehlen sind Lorazepam (Temesta®) zur Anxiolyse, Quetiapin (Seroquel®) oder Olanzapin (Zyprexa®) zur Reduktion von Spannungszuständen und Sedierung sowie Mirtazapin (Remeron®) in geringer Dosis oder Zolpidem zur Schlafinduktion.

Fallbericht Fall 1: Fragliche Epilepsie Ein frisch inhaftierter 33-jähriger Kriminaltourist gibt an, täglich Medikamente gegen eine Epilepsie einnehmen zu müssen, wobei er sich nicht an die Namen erinnern kann.

Er ist in der Schweiz alleinstehend, sein Hausarzt weilt im Heimatland.

Kommentar: Häufig stehen wie hier nur ungenügende Informationen zur Verfügung, was die Beurteilung der

CME

Hafterstehungsfähigkeit deutlich erschweren kann. In solchen Fällen lohnt es sich, die Anamnese so gut als möglich zu erweitern. Grundsätzlich ist ein Epileptiker hafterstehungsfähig, wenn die Epilepsie gut eingestellt ist. In diesem Fall stellt sich allenfalls die Frage, ob der Patient tatsächlich an einer Epilepsie leidet. Wie häufig nimmt er diese Medikamente gegen die Epilepsie ein?

Solche Fragen können helfen, der Wahrheit auf die Spur zu kommen.

Fall 2: Status nach Nierentransplantation Sie müssen die Hafterstehungsfähigkeit bei einem 43-jährigen Patienten beurteilen, welcher bei Status nach Nierentransplantation regelmässig auf eine Dialyse angewiesen ist. Der Patient steht nun in Untersuchungshaft wegen vermuteter vorsätzlicher Tötung.

Kommentar: Es darf angenommen werden, dass die HEF bei diesem Patienten nicht gegeben ist. Steht genügend Zeit zur Verfügung, so können Berichte eingeholt werden, um die Situation besser abschätzen und beurteilen zu können. Ansonsten sollte eine Überweisung in das nächste Spital in Erwägung gezogen werden.

CME-Fragen zu «Beurteilung der Hafterstehungsfähigkeit: Eine Übersicht für den Alltag» Frage 1: Welches ist der häufigste Grund, welcher eine Beurteilung der HEF notwendig macht? (Einfachauswahl) a) Platzangst b) Epilepsie c) Alkohol d) Psychische Probleme e) Diabetes Frage 2: Welche Aussage ist richtig? Eine von der Polizei angehaltene Person ist nur dann nicht hafterstehungsfähig, wenn sie 1.) aus medizinischen Gründen (somatischer oder psychiatrischer Art) in Spitalpflege gebracht werden muss beziehungsweise, wenn sie 2.) aus medizinischen Gründen (somatischer oder psychiatrischer Art) der dauernden Überwachung bedarf, welche von der Polizei nicht gewährleistet werden kann, weil dies so im Schweizerischen Strafgesetzbuch (StGB) niedergeschrieben ist. (Einfachauswahl) a) 1. richtig, 2. falsch b) 1. falsch, 2. richtig c) alles richtig d) alles falsch e) 1. richtig, 2. richtig, «weil» falsch Praxis 2017; 106 (13): 693–697

Frage 3: Typ A: Welches Benzodiazepin sollte bei bekannter Leberinsuffizienz zur Verhinderung eines Entzugs verordnet werden? (Einfachauswahl) a) Lorazepam b) Oxazepam c) Diazepam d) Alprazolam e) Mirtazapin Frage 4: Welche Aussage ist richtig? (Einfachauswahl) 1. Falls notwendig, sollten diagnostische Massnahmen vor einer Haftstrafe erfolgen, weil 2. während der Inhaftierung deutliche Limitierungen hinsichtlich Diagnostik und Therapie bestehen. a) 1. richtig, 2. falsch b) 1. falsch, 2. richtig c) Alles richtig d) Alles falsch e) 1. richtig, 2. richtig, «weil» falsch

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CME

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3. Roehmer J, Steurer J: Beurteilung der Hafterstehungsfähigkeit: Analyse von 1037 Einsätzen. Schweiz Med Forum 2012; 12: 685–690.

4. Burz C: Psychische Störungen und Hafterstehungsfähigkeit.

Schweiz Med Forum 2007; 7: 146–149.

5. AerzteGesellschaft des Kantons Zürich. Ärztliche Abklärung Hafterstehungsfähigkeit (HEF). http://aerzte-zh.ch/pdf/Informationen/merkblaetter/HEF_KG-Blatt_2013.pdf. Letzter Zugriff: 15.4.2017.

6. AerzteGesellschaft des Kantons Zürich. Leitfaden für die Beurteilung der Hafterstehungsfähigkeit (HEF). http://aerzte-zh. ch/pdf/Informationen/merkblaetter/HEF_Leitfaden_2013. pdf. Letzter Zugriff: 15.4.2017.

CME Innere Medizin

Frage 5: Welche Aussage ist im Zusammenhang mit einer Opiat-Abhängigkeit nicht korrekt? (Einfachauswahl) a) Methadon ist ein vollsynthetisch hergestelltes Opioid. b) Die Letaldosis von Methadon ohne Opiat-Toleranz liegt bei 1 mg pro kg Körpergewicht. c) Intoxikierte Patienten erhalten nichts, bis sie nüchtern sind. d) Ist ein Patient nicht in einem Methadon-Programm, so sollten primär Benzodiazepine verwendet werden. e) Für Entzugserscheinungen sollte immer die doppelte Fixdosis in Reserve verordnet werden.

Bibliografie 1. Kanton Graubünden. Gesetz über den Justizvollzug im Kanton Graubünden (Justizvollzugsgesetz; JVG). http://www.gr-lex. gr.ch/frontend/versions/2532/download_pdf_file. Letzter Zugriff: 15.4.2017.

2. Kanton Aargau. Verordnung über den Vollzug von Strafen und Massnahmen (Strafvollzugsverordnung, SMV). https://gesetzessammlungen.ag.ch/frontend/versions/998/download_pdf_file.

Letzter Zugriff: 15.4.2017.

Dr. med. Eric Kuhn Klinik für Innere Medizin Universitätsspital Zürich Rämistrasse 100 8091 Zürich eric.kuhn@usz.ch

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Praxis 2017; 106 (13): 693–697

So funktioniert sozialwissenschaftliche Forschung

Sieghard Beller

Empirisch forschen lernen Konzepte, Methoden, Fallbeispiele, Tipps 3., überarb. u. erw. Aufl. 2016.

200 S., 18 Abb., 22 Tab., Kt € 24,95 / CHF 32.50 ISBN 978-3-456-85615-5 Auch als eBook erhältlich Eine kompakte und fundierte Darstellung der Grundkonzepte empirischer sozialwissenschaftlicher Forschung. Die praktische Anwendung wird anhand zahlreicher Beispiele aus Forschungskontexten illustriert.

Verständlich und kompakt beantwortet das Buch folgende Fragen: • Was motiviert empirische Untersuchungen, und wie wird aus einer Frage eine konkrete Hypothese?

• Wie führt man eine Befragung durch, und wie funktionieren psychologische Tests?

• Wie bereitet man die Daten einer Untersuchung auf, und wie erkennt man ihre suggestive Darstellung?

• Wie erhebt man eine repräsentative Stichprobe, und wie aussagekräftig sind Stichprobenuntersuchungen überhaupt?

• Wie funktioniert der Signifikanztest, und was bedeuten seine Ergebnisse?

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• Wie legt man Untersuchungen an, und mit welchen statistischen Verfahren wertet man sie aus?

• Nach welchen Standards fasst man einen Untersuchungsbericht ab?

• Und schließlich: Welche ethischen Regeln sind zu beachten?

Anhand konkreter Fallbeispiele werden Kernkonzepte und Methoden leicht verständlich eingeführt. Vorkenntnisse werden nicht vorausgesetzt. Zahlreiche Aufgaben, Tipps und Hinweise auf weiterführende Literatur machen das Buch im besten Sinne auch „praktisch“ nutzbar. Konzeption und Einsatz des Buches wurden 2003 mit dem Landeslehrpreis des Ministeriums für Wissenschaft, Forschung und Kunst, Baden-Württemberg, ausgezeichnet.

CME

699

CME-Dermatologie 13 Peitschenhiebartige Läsionen Christian Greis und Stephan Lautenschlager

CME-Dermatologie

Dermatologisches Ambulatorium, Stadtspital Triemli, Zürich

Abbildungen 1–3. Erythematöse, peitschenhiebähnliche, teils urtikarielle, teils petechiale Effloreszenzen an Nacken und Stamm.

Anamnese

Frage

Ein 25-jähriger Patient stellte sich mit einem drei Tage zuvor erstmalig aufgetretenen, juckenden Hautausschlag im Nacken und Stamm vor. Dermographismus: ruber et non elevatus. 48 h vor Beginn der Symptomatik ass der Patient mit Freunden in einem asiatischen Restaurant. Keiner der Freunde zeigte ähnliche Symptome. Abgesehen von den Hautveränderungen äusserte der Patient keine Beschwerden.

Persönliche Anamnese: keine Allergien, keine Atopie bekannt.

Welchen Befund erheben Sie? (Einfachauswahl) a) Flagellanten-Dermatitis b) Urtikaria factitia c) Morbus Darier d) Linearer Lichen ruber planus e) Phytophototoxische Reaktion

Die Schweizerische Gesellschaft für Allgemeine Innere Medizin (SGAM/SGIM) anerkennt die online-CME der Praxis als Kernfortbildung AIM und vergibt pro online-CME AIM 0,5 Credit.

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Auflösung der Fragen und Kommentar in «Praxis» Nr. 14 vom 5. Juli 2017.

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Praxis 2017; 106 (13): 699–700 https://doi.org/10.1024/1661-8157/a002711

700

CME

Prof. Dr. med. Stephan Lautenschlager Chefarzt Dermatologisches Ambulatorium Stadtspital Triemli Herman Greulich-Strasse 70 8004 Zürich

CME-Dermatologie

stephan.lautenschlager@triemli.stzh.ch

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Mini-Review

701

Gezielte Trainingstherapie zur Sekundärprävention von Stürzen und Hüftfrakturen Targeted Training Therapy for Secondary Prevention of Falls and Hip Fractures Robert Theiler1,2, Gregor Freystätter1,2, Ursina Meyer1,2 und Heike Annette Bischoff-Ferrari1,2,3 1 2 3

Klinik für Geriatrie, Universitätsspital Zürich Zentrum Alter und Mobilität, Universitätsspital Zürich und Stadtspital Waid Universitäre Klinik für Akutgeriatrie, Stadtspital Waid

Zusammenfassung: In den vergangenen 20 Jahren wurden einige heimbasierte Trainingsstudien in der Nachbehandlung von Hüftfrakturpatienten publiziert. Die Zürcher Hüftfraktur-Studie zeigte, dass ein Heimprogramm bei «frail» (gebrechlichen) Senioren effektiv sein kann. Weitere Studien müssen den Wert einer kostengünstigen Heimtherapie bei «frail» und «pre-frail» Senioren als nicht-medikamentöse Behandlungsstrategie evaluieren.

Schlüsselwörter: Hüftfraktur, Stürze, Trainingstherapie, «Frailty», Rehabilitation

Abstract: Over the last 20 years, some home based training studies have been published regarding post-treatment of hip fracture patients. The Zurich hip fracture study showed that a home program can be effective for «frail» seniors. Further studies must evaluate the value of low-cost home therapy in «frail» and «pre-frail» as a non-drug treatment strategy.

Keywords: Hip fracture, falls, exercise program, frailty, rehabilitation

Résumé: Entraînement thérapeutique ciblé dans le cadre de la prévention secondaire de chutes et de fractures du col du fémur.

Au cours des vingt dernières années, plusieurs essais sur le traitement et la réhabilitation à domicile suite à une fracture du col du fémur ont été publiés. Ainsi, l'étude zurichoise conduite chez des patients âgés fragilies a démontré l'efficacité d'un traitement selon un programme de réhabilitation à domicile. Des investigations additionnelles seront nécessaires afin d'estimer la valeur d'un traitement à domicile avantageux, non-médicamenteux, chez des patients âgés fragilies.

Mots-clés: Fracture de la hanche, chutes, thérapie d'entraînement, fragilité, réhabilitation

Hüftfrakturen stellen ein zunehmendes Problem in der älter werdenden Bevölkerung dar. Sie führen zu einer starken Einschränkung der Funktionsfähigkeit im Alltag, zum Teil zu dauernder Abhängigkeit und Pflegebedürftigkeit [1–3]. 30–40 % der Patienten erholen sich nach einer Hüftfraktur nicht mehr, bleiben funktionell eingeschränkt und verlieren ihre Autonomie [4]. Es besteht deshalb die Notwendigkeit, einfache Behandlungsstrategien zur Prävention und zur Reduktion dauernder Pflegebedürftigkeit bei älteren Patienten nach Hüftfrakturen zu entwickeln. In einem Vergleich der bevölkerungsbasierten Risiken für Hüftfrakturen in allen europäischen Ländern gehört die Schweiz zusammen mit Grossbritannien und Deutschland zu den Hochrisikoländern mit einem z.B. höheren Risiko als Frankreich und Spanien [5]. © 2017 Hogrefe

Sturzstudien In den vergangenen Jahren konnten einige grosse Studien zeigen, dass sich durch ein gezieltes Kraft- und Gleichgewichtstraining bei älteren, gebrechlichen («frail») Senioren die Zahl der Stürze und assoziierten Verletzungen um 25–50 % reduzieren lässt. Als «frail» qualifizieren Geriater jene Senioren, die mindestens drei von fünf Kriterien nach Fried erfüllen [6]. Zu diesen Kriterien gehören 1) zunehmende Erschöpfung, 2) reduzierte Handkraft, 3) rascher Gewichtsverlust, 4) verringerte Gehgeschwindigkeit und 5) reduzierte Ausdauer im 6-Minuten-Gehtest.

Die erste grössere Studie wurde 1997 und 1999 von Campell publiziert [7, 8]. Die einfache Trainingsinstruktion wurde als «Otago-Übungen» publiziert [9]. In einer grossen zweiPraxis 2017; 106 (13): 701–704 https://doi.org/10.1024/1661-8157/a002704

702

Mini-Review

jährigen französischen Studie konnte der Wirksamkeitsnachweis einer kombinierten Trainingstherapie ebenfalls erbracht werden. Hier wurde eine Kombination von Gruppentraining mit Heimtraining durchgeführt. Auch in dieser Ossébo-Studie wurden individuell angepasste Übungen in einem Appendix publiziert [10]. Schliesslich zeigte eine finnische Studie bei 70–80-jährigen «pre-frail» Senioren, dass ein kombiniertes zweijähriges Trainingsprogramm zwar nicht die Anzahl Stürze, jedoch die Häufigkeit der behandlungsbedürftigen Verletzungen reduzieren konnte [11].

Trainingstherapie nach Hüftfrakturen Sherrington et al. leisteten Pionierarbeit, als sie 1997 die erste Trainingsstudie bei Hüftfrakturpatienten publizierten [12]. Obwohl es nur eine kurzzeitige Studie war, konnten die Forscher zeigen, dass es möglich war, mit Patienten in der Nachbehandlungsphase ein gezieltes Gleichgewichts- und Kräftigungsprogramm durchzuführen. In der Folge wurden mehrere Studien bei Hüftfrakturpatienten durchgeführt, wobei sich die Patientenkollektive sowie die Art der Assessmentmethoden und die Dauer der Nachbeobachtungsphasen erheblich unterschieden (Tab. 1). Die grösste Studie wurde bisher von Tinetti et al. 1999 publiziert [13] und ver-

glich ein gezieltes Bewegungstraining kombiniert mit einem Funktionstraining mit der bisher üblichen Nachbehandlungstherapie. Allerdings liess sich in dieser Studie nur eine geringe Überlegenheit der gezielten intensivierten Heimtherapie gegenüber der Vergleichstherapie nachweisen. Sie wies jedoch Limitationen in Bezug auf die Erhebung von relevanten Daten auf, insbesondere wurden keine Daten zum Sturz- und Frakturmonitoring erhoben.

In der herausragenden Zürcher Hüftfraktur-Studie von Bischoff-Ferrari et al. mit 173 Patienten im mittleren Alter von 84 Jahren wurde ein einfaches Heimtrainingsprogramm, das im Akutspital instruiert und dann ohne Supervision für zwölf Monate zu Hause weitergeführt wurde, mit der heutigen Standard-Therapie verglichen [17]. Das Programm reduzierte in der Intention-to-treat-Analyse das Sturzrisiko um signifikante 25 %. In der Per-Protocol-Analyse bei Personen, die das Programm mindestens einmal pro Woche durchführten, war das Sturzrisiko um signifikante 36 % vermindert. Diese Teilnehmer zeigten auch signifikante Verbesserungen in drei von vier Funktionstests inklusive Mobilität am «Timed Up and Go»-Test (TUG).

Obwohl die Anzahl der Studienteilnehmer nicht für Frakturen berechnet worden war, zeigte sich eine 56 %-Reduktion der Re-Frakturen unter dem einfachen Heimtrainingsprogramm (p = 0,08). Bezogen auf die Klinik zeichnet sich

Tabelle 1. Übersicht über die Hüftfraktur-Nachbehandlungs-Studien mit heimbasierter Trainingstherapie Ref. Nr.

StudienMittleres Anzahl teilnehmer Alter, Jahre

Intervention

Dauer

Messparameter

Jahr

Hauptresultate

AE: Sturzmonitoring

Heimbasiertes TP

1 Monat

Kraft und Gleichgewicht

1997

Bessere Performance in Therapiegruppe

Nein

Bessere Armkraft

Nein

Sherrington Pre-frail C & Lord S [12] and Frail

80

21 = c/21 = I

Tinetti M et al. [13]

Pre-frail and Frail

80

156 = c/148 = I Heimbasiertes TP und Ergo

12 Monate Abhängigkeit/ADL 1999

Crotty M et al. [14]

Frail

83

32 = c/34 = I

Heimbasiertes TP

4 Monate

Mod. Barthel, Mobility Aids, SF 36

2002

Grössere physische Unabhängigkeit

Ja

Binder E et al. [15]

Frail

80

44 = c/46 = I

Heimbasiertes TP

6 Monate

Kraft, Gleichgewicht, Funktion

2004

Stärkere funktionelle Performance

Ja

Tsauo J et al. [16]

Pre-frail

72

12 = c/13 = I

Heimbasiertes TP

6 Monate

HRQOL, Harris Hip 2005 Score

Frühere funktionelle Erholung

Nein

Bischoff HA et al. [17]

Frail

84

86 = c/87 = I

Heimbasiertes TP

12 Monate Kraft, Gleichgewicht, Euroquol

2010

Ja Weniger Stürze und Frakturen in Therapiegruppe

Orwig D et al. [18]

Pre-frail and Frail

80

89 = c/91 = I

Überwachtes Heimprogramm

12 Monate Kraft, Gleichgewicht, DXA

2011

Ja Höheres Aktivitäsniveau in Therapiegruppe

Edgren J et al. [19]

Frail

80

40 = c/41 = I

Heimbasiertes TP

12 Monate Berg Balance, ADL

2015

Pos. Effekt in 2 ADL Tests

Nein

Latham N et al. [20]

Frail

78

112 = c/120 = I Funktionelles Heimprogramm

6 Monate

2015

Pos. Effekt in Therapiegruppe

Nein

SPPB / AM-PAC

Abk.: ADL = Activity of Daily Living; AM-PAC = Fragebogen American Postacute Care; Berg Balance = Gleichgewichtstest; C = Control group; DXA = Densitometry, HRQOL = Fragebogen Health-related Quality of Life; I = Intervention group, SF 36 = Allgemeiner Gesundheitsfragebogen; SPPB = Short Physical Performance Battery; TP = Trainingsprogramm.

Praxis 2017; 106 (13): 701–704

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Mini-Review

diese Studie mit einem mittleren Alter von 84 Jahren und Einschluss von Patienten mit einer mässig eingeschränkten Kognition (MMSE >15) zudem durch eine hohe Repräsentation klassischer Hüftfrakturpatienten aus.

Schlussfolgerung Obwohl bei älteren, gebrechlichen Patienten wegen ihrer Multimorbidität eine Standardisierung der Trainingstherapie schwierig ist, scheint die Umsetzung eines einfachen Heimprogramms möglich zu sein. Das Heimprogramm der Zürcher Hüftfraktur-Studie wird zurzeit in der DOHEALTH-Studie weiter evaluiert. Zudem wird das DOHEALTH-Exercise-Programm in der ambulanten Nachbehandlungsstudie «STARK» bei älteren Hüftbruchpatienten zusammen mit der Zürcher Spitex (spitalexterne Hilfe und Pflege) getestet. Sollte sich die Wirksamkeit des DOHEALTH-Exercise-Programms in diesen Studien bestätigen, könnten Physiotherapeuten und Pflegepersonal in zertifizierten Kursen ausgebildet werden und damit diese Behandlungsstrategie zunehmend verbreiten. International laufen neuere Studien zur Sekundärprävention von Hüftund Beckenfrakturen [20, 21]. Die in der Schweiz von der bfu – Beratungsstelle für Unfallverhütung empfohlene Strategie der Sturzprävention wurde in einem Kollektiv jüngerer gesunder Senioren geprüft, wobei die Wirksamkeit bei «prefrail» und «frail» Senioren noch untersucht werden müsste [23].

Key messages • Wenige Studien mit gebrechlichen («frail») Senioren konnten eine Reduktion von Stürzen und Verletzungen mit einem heimbasierten Trainingsprogramm, bestehend aus Kräftigungs- und Gleichgewichtsübungen, dokumentieren.

• Die Zürcher Hüftfraktur-Studie konnte mit einem heimbasierten Trainingsprogramm eine Reduktion von Stürzen und Re-Frakturen zeigen.

Lernfragen 1. In wie vielen grossen Sturzstudien konnte die Wirksamkeit eines effektiven Trainingsprogramms nachgewiesen werden? (Einfachauswahl) a) 2 b) 3 c) 4 d) 6 2. In welcher Schweizer Hüftfraktur-Studie konnte die Wirksamkeit eines heimbasierten Trainingsprogramms bei «frail» Senioren nachgewiesen werden? (Einfachauswahl) a) Bern b) Genf c) Basel d) Zürich

© 2017 Hogrefe

703

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11. Patil R, Uusi-Rasi K, Tokola K, Karinkanta S, Kannus P, Sievänen H: Effects of a multimodal exercise program on physical function, falls and injuries in older women: a 2-year community-based, randomized controlled trial. J Am Geriatr Soc 2015; 63: 1306–1313.

12. Sherrington C, Lord S: Home Exercise to improve strength and walking velocity after hip fracture: a randomized controlled trial. Arch Phys Med Rehabil 1997; 78: 208–212.

13. Tinetti ME, Baker DI, Gottschalk M, et al.: Home-based multicomponent rehabilitation program for older persons after hip fracture: A randomized trial. Arch Phys Med Rehabil 1999; 80: 916–922.

14. Crotty M, Whitehead C, Gray S, Finucane PM: Early discharge and home rehabilitation after hip fracture achieves functional improvements: a randomized controlled trial. Clin Rehabil 2002; 16: 406–413.

15. Binder E, Brown M, Sinacore DR, Steger-May K, Yarasheski KE, Schechtman KB: Effects of extended outpatient rehabilitation after hip fracture: a randomized controlled trial. JAMA 2004; 7: 837–846.

16. Tsauo JY, Leu WS, Chen YT, Yang RS: Effects on function and quality of life of postoperative home-based physical therapy for patients with hip fracture. Arch Phys Med Rehabil 2005; 86: 1953–1957.

17. Bischoff-Ferrari HA, Dawson-Hughes B, Platz A, et al.: Effect of high-dosage cholecalciferol and extended physiotherapy on complications after hip fracture: a randomized controlled trial.

Arch Intern Med 2010; 170: 813–820.

18. Orwig DL, Hochberg M, Yu J, et al.: Delivery and outcomes of a yearlong home exercise program after hip fracture: a randomized controlled trial. Arch Intern Med 2011; 171: 323–331.

19. Edgren J, Salpakoski A, Sihvonen S, et al.: Effects of a homebased physical rehabilitation program on physical disability after hip fracture: A randomized controlled trial. J Am Med Dir Assoc 2015; 16: 350.e1–7.

Praxis 2017; 106 (13): 701–704

704

Mini-Review

20. Latham NK, Harris BA, Bean JF, et al.: Effects of a home-based exercise program on functional recovery following rehabilitation after hip fracture: a randomized clinical trial. JAMA 2014; 311: 700–708.

21. Bruce J, Lall R, Whiters EJ, et al.: A cluster randomized controlled trial of advice, exercise or multifactorial assessment to prevent falls and fractures in community-dwelling older adults: protocol for the prevention of falls injury trial (PreFIT).

BMJ Open 2016; 6: e009362.

22. Sherrington C, Fairhall N, Kirkham C, et al.: Exercise and fall prevention self-management to reduce mobility-related disability and falls after fall-related lower limb fracture in older people: protocol for the RESTORE (Recovery Exercises and STepping On afteR fracturE) randomised controlled trial. BMC Geriatrics 2016; 16: 34.

23. Lacroix A, Kressig RW, Muehlbauer T, et al.: Effects of a supervised versus unsupervised combined balance and strength training program on balance and muscle power in healthy older adults: A randomized controlled trial. Gerontology 2016; 62: 275–288.

Manuskript eingereicht:4.2.2017 Manuskript angenommen: 20.2.2017 Interessenskonflikt: Die Autoren erklären, dass kein Interessenskonflikt besteht.

Prof. Dr. med. Robert Theiler Klinik für Geriatrie Sprechstunde Osteologie und Sarkopenie Rämistrasse 100 8091 Zürich robert.theiler@usz.ch

Antworten zu den Lernfragen 1. Antwort b) ist richtig.

2. Antwort d) ist richtig.

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Überblick über die moderne Schmerzbehandlung Lesley A. Colvin / Marie Fallon (Hrsg.)

Schmerzmedizin Übersetzt von Ute Villwock.

2013. 215 S., 110 Abb., 50 Tab., Gb € 39,95 / CHF 53.90 ISBN 978-3-456-85321-5 Dieses Buch konzentriert sich auf die in der Praxis häufigsten Formen des chronischen Schmerzes wie Rückenschmerzen, muskuloskelettale und neuropathische Schmerzen, behandelt dort aber mit ausführlicher Begründung und anschaulichen Illustrationen die evidenzbasierten Konzepte, die

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Praxis 2017; 106 (13): 701–704

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Testosteronmangel beim alternden Mann Testosterone Deficiency in Aging Men Gregor Freystaetter1,2,3 und Heike A. Bischoff-Ferrari1,2,3 1 2 3

Klinik für Geriatrie, Universitätsspital Zürich Universitärer Geriatrie-Verbund Zürich Zentrum Alter und Mobilität, Universitätsspital Zürich und Stadtspital Waid

Zusammenfassung: Zur Diagnose eines Testosteronmangels müssen Symptome und ein verminderter Serum-Testosteronspiegel bestehen. Als Schwellenwert für einen niedrigen Gesamttestosteron-Spiegel gilt die untere Grenze des normalen Testosteronspiegels beim gesunden jungen Mann (10–12 nmol/l). In den bisherigen Studien zeigte sich bei Männern mit Testosteronmangel unter Testosteron-Substitutionstherapie eine Verbesserung der Knochendichte, eine Zunahme der Muskelmasse sowie eine Abnahme der Fettmasse. Ein gesteigertes kardiovaskuläres Risiko oder ein erhöhtes Prostatakarzinom-Risiko unter Testosterontherapie wurde bisher nicht nachgewiesen. Eine Testosteron-Substitution erfordert engmaschiges Monitoring und regelmässige Kontrollen des Therapieansprechens; bei einem Nicht-Ansprechen sollte die Substitution gestoppt werden. Ziel-Testosteronspiegel für ältere Männer ist ein niedrig-normaler Gesamttestosteron-Spiegel junger Männer von 14,0–17,5 nmol/l.

Schlüsselwörter: Testosteronmangel, ADAM, PADAM, Geriatrie

Abstract: Testosterone deficiency should only be diagnosed in men with symptoms and signs and unequivocally low serum testosterone levels. The lower limit of the normal total testosterone range in healthy young men is used as a threshold (10–12 nmol/l). Testosterone substitution improves bone mineral density, lean body mass, muscle strength and decreases fat mass. So far no significant difference on prostate cancer incidence and frequency of cardiovascular events was found. Testosterone substitution requires frequent monitoring. If androgen deficiency symptoms don't improve, then therapy should be stopped. Target total testosterone is 14.0–17.5 nmol/l.

Keywords: Testosterone deficiency, ADAM, PADAM, geriatrics

Résumé: Pour diagnostiquer un déficit en testostérone il faut qu'il y ait des symptômes et un niveau de testostérone sérique amoindri. En tant que seuil d'un niveau normal de testostérone, il est communément admis que la limite inférieure du niveau de la totalité de testostérone chez un jeune homme sain est généralement environ de 10–12 nmol/l. Jusqu'ici les études montraient que sous une thérapie de substitution de testostérone, il y avait une amélioration de la consistance osseuse, une augmentation de la masse musculaire et une diminution de la masse graisseuse. Le développement d'une augmentation d'un risque cardiovasculaire et celui d'un risque de carcinome de la prostate recommandées ne pouvaient pas être prouvés jusqu'ici. Une substitution de testostérone exige une surveillance de près et des contrôles réguliers sur la réaction à la thérapie. S'il n'y a pas de réaction, la substitution doit être interrompue. Le but du niveau de testostérone est de retrouver chez l'homme âgé celui normalement bas d'un homme jeune, entre 14,0 et 17,5 nmol/l.

Mots-clés: Déficit en téstosterone, ADAM, PADAM, gériatrie

Das Testosteronmangel-Syndrom des alternden Mannes ist ein Symptomenkomplex mit teilweise sehr unspezifischen Symptomen und nicht eindeutig definierten TestosteronGrenzwerten. Es wird deswegen oft nicht diagnostiziert. In den letzten Jahren hat dieses Syndrom viel Aufmerksamkeit erfahren, und verschiedene Bezeichnungen wurden geschaffen: PADAM (Partial Androgen Deficiency of the Aging Male), ADAM (Androgen Deficiency in the Aging Male), Wechseljahre des Mannes.

Ab dem 30. Lebensjahr kommt es zu einer Abnahme des Serum-Testosteronspiegels von 1 % pro Jahr. Niedrige Testosteronspiegel im Alter sind häufig. In der Baltimore © 2017 Hogrefe

Longitudinal Study zeigt sich eine kontinuierliche Zunahme des Testosteronmangels mit steigendem Alter: Besteht

Im Artikel verwendete Abkürzungen: ADAM Androgen Deficiency in the Aging Male FSH Follikelstimulierendes Hormon IPSS International Prostate Symptom Score LBM Lean Body Mass LH Luteinisierendes Hormon NYHA New York Heart Association PADAM Partial Androgen Deficiency of the Aging Male PSA Prostataspezfisches Antigen SHBG Sexualhormonbindendes Globulin

Praxis 2017; 106 (13): 705–710 https://doi.org/10.1024/1661-8157/a002705

706

Tabelle 1. Symptome und Zeichen eines Testosteronmangels [3, 4] • • • • • • • • •

Libidoverlust Erektile Dysfunktion Sarkopenie Osteoporose, Low Trauma Fracture Depressive Verstimmung Fatigue Haarverlust (Achselhaar, Schamhaar) Hitzewallungen Verminderte körperliche Belastbarkeit

in der Gruppe der 50-Jährigen bei etwa 10 % ein niedriger Testosteronspiegel, so ist jeder zweite Mann in der Gruppe der 80-Jährigen betroffen [1].

Symptome eines Hypogonadismus beim älteren Mann können sich in psychischer, physischer und sexueller Form manifestieren. Typische Beschwerden sind depressive Gedanken, Stimmungsschwankungen, Konzentrationsschwierigkeiten, verminderte Muskelmasse und Kraft, Gewichtszunahme, verminderte Knochendichte und Osteoporose.

Verminderte Libido, reduzierte sexuelle Aktivität und Erektionsstörungen sind typische sexuelle Beschwerden eines Testosteronmangels und waren in der European Male Aging Study (Querschnittsstudie an 3369 gesunden Männern mit einem Alter von 40–80 Jahren) mit einem verminderten Testosteronspiegel assoziiert [2].

Die Schwierigkeit, einen Testosteronmangel im Alter zu diagnostizieren, besteht darin, zu differenzieren, ob die jeweiligen Beschwerden altersbedingt oder Folgen von Übergewicht und chronischen Erkrankungen sind oder Symptome eines Testosteronmangels darstellen. Bei Auftreten von Symptomen eines Testosteronmangels (Tab. 1) sollte an das Androgenmangel-Syndrom des alternden Mannes gedacht werden und, falls keine offensichtlichen Kontraindikationen für eine Testosteron-Substitution bestehen, ein Testosteronspiegel bestimmt werden.

Diagnose eines Testosteronmangel-Syndroms Um die Diagnose eines Testosteronmangel-Syndroms zu stellen, müssen sowohl Symptome und Zeichen eines Androgenmangels als auch ein verminderter Testosteronspiegel bei zumindest zwei morgendlichen Labormessungen, idealerweise in nüchternem Zustand, bestehen.

Die Endocrine Society hat 2010 und die European Association of Urology 2012 (letztes Update 2015) Guidelines zur Abklärung und Behandlung des Testosteronmangels bei Männern herausgegeben [3, 4]. Es wird empfohlen, den Testosteronspiegel nur bei Männern mit Symptomen oder klinischen Zeichen eines Hypogonadismus (Tab. 1) zu kontrollieren.

Die Abklärung eines möglichen Testosteronmangels beinhaltet eine ausführliche Anamnese. Systemische Erkrankungen oder akute Erkrankungen, gewisse Medikamente wie Opiate und systemische Glucokortikoide, Einnahme von Drogen und Essstörungen sollten ausgeschlossen werden, da sie den Testosteronspiegel verringern. Zur Abklärung eines möglichen Testosteronmangels beim älteren Praxis 2017; 106 (13): 705–710

Mini-Review

Mann empfehlen wir den Algorithmus nach Zitzmann [5] (Abb. 1).

Der Testosteronspiegel unterliegt einer zirkadianen Rhythmik mit höheren Werten morgens. Dazu beeinflusst der Glucosestoffwechsel die Testosteronmessung. In einer Querschnittstudie von 74 gesunden Männern mit normalen Testosteron-Spiegeln kam es unter einem oralen Glucosetoleranztest zu einer Abnahme des Gesamttestosteron-Spiegels von 25 % [6]. Deshalb sollte die Blutabnahme morgens in nüchternem Zustand erfolgen.

Derzeit existiert kein allgemein akzeptierter Grenzwert für die Diagnose des Hypogonadismus. Als Schwellenwert für einen niedrigen Gesamttestosteron-Spiegel gilt die untere Grenze des normalen Testosteronspiegels beim gesunden jungen Mann, der zwischen 10 und 12 nmol/l liegt. Die European Association of Urology (EAU) Guidelines empfehlen einen Grenzwert von 12,1 nmol/l für Gesamttestosteron und 243 pmol/l für freies Testosteron [3]. Je nach Gesamttestosteron-Spiegel normal (>12 nmol/l), grenzwertig (8–12 nmol/l), subnormal (<8 nmol/l) erfolgt die weitere Abklärung (Abb. 1) [5].

Zeigt sich ein vermindertes Gesamttestosteron, dann sollte die Blutabnahme wiederholt werden (30 % der leicht verminderten Messwerte sind bei einer neuerlichen Messung im Normbereich). Bei grenzwertigem Gesamttestosteron von 8–12 nmol/l sollte das freie Testosteron bestimmt werden (Grenzwert 200 pmol/l) [3–5, 7]. Es sollten auch LH und FSH bestimmt werden, um zwischen primärem (testikulärem) und sekundärem (Hypothalamus-Hypophyse) Hypogonadismus zu unterscheiden.

Beim primären Hypogonadismus sind LH und FSH erhöht und der Testosteronspiegel vermindert. Beim sekundären Hypogonadismus zeigen sich neben einem verminderten Testosteronspiegel niedrige oder niedrig-normale LH- und FSH-Spiegel. Der Altershypogonadismus ist eine Mischform aus primärem und sekundärem testikulärem Versagen mit niedrigem Testosteronspiegel und normalen oder verminderten LH- und FSH-Spiegeln [3, 5]. Älteren symptomatischen Männern mit niedrigem Testosteronspiegel sollte nach Besprechung von Wirkung und möglichen Nebenwirkungen eine Testosteron-Substitution angeboten werden [3–5, 7]. Eine TestosteronSubstitution erfordert engmaschiges Monitoring und regelmässige Kontrollen des Therapieansprechens, siehe Abschnitt «Monitoring Testosterontherapie». Bei NichtAnsprechen nach drei Monaten oder bei Auftreten von Nebenwirkungen sollte die Testosterongabe wieder gestoppt werden. Der Ziel-Testosteronspiegel für ältere Männer liegt im unteren Normbereich junger Männer von 14,0–17,5 nmol/l [4].

Wirkungen der Testosteron-Substitution Knochendichte Unter Testosterongabe kommt es über eine Aromatisierung des Testosterons zu Östradiol zu einer Steigerung der © 2017 Hogrefe

Mini-Review

707

Symptome und Anzeichen T-Mangel

1. Messung TT (7:00–11:00 morgens, nüchtern)

Subnormales TT (<8 nmol/l)

Grenzwertiges TT (8–12 nmol/l)

Normales TT (>12 nmol/l)

Bestimmung freies T

Subnormal (<200 pmol/l)

Normal (>200 pmol/l)

2. Messung TT/freies T (7:00–11:00 morgens, nüchtern) Bestimmung FSH, LH, Prolaktin

Bestätigtes niedriges T (niedriges TT oder niedriges freies T)

Primärer Hypogonadismus T↓ & LH + FSH↑

Sekundärer Hypogonadismus T↓ & LH + FSH↓

Evtl. Karyotyp (Klinefelter), Diagnosestellung

Differenzialdiagnostik des sekundären Hypogonadismus

Kein Befund, aber beendete Pubertät

Altershypogonadismus

Abbildung 1. Algorithmus zur Abklärung eines möglichen Testosteronmangels beim alternden Mann (nach Zitzmann [5]).

Abk.: T = Testosteron; TT = totales Testosteron; LH = luteinisierendes Hormon; FSH = follikelstimulierendes Hormon.

Osteoblasten-Aktivität und zu einer reduzierten Osteoklasten-Aktivität. Die Knochendichte im Bereich der Lendenwirbelsäule steigt [8]. Der Einfluss einer TestosteronSubstitution auf die Frakturinzidenz ist bisher nicht belegt.

Body Composition Unter Testosterontherapie nimmt die Muskelmasse (LBM, Lean Body Mass) signifikant zu und die Fettmasse ab, beim Körpergewicht kommt es zu keinen signifikanten Änderungen [9]. © 2017 Hogrefe

Muskelkraft und Funktion Testosterongabe führt zu einer signifikanten Zunahme der Handkraft verglichen mit Placebo. In den «Testosterone Trials», der bisher grössten randomisierten, placebokontrollierten Interventionsstudie mit 790 hypogonadalen Männern ≥65 Jahre mit einem Testosteronspiegel <9,5 nmol/l und Symptomen eines Testosteronmangels, kam es in der Testosteron-Gruppe im Vergleich zur Placebo-Gruppe zu einer signifikanten Zunahme der zurückgelegten Gehstrecke von zumindest 50 m beim 6-min-Gehtest [10].

Praxis 2017; 106 (13): 705–710

708

Tabelle 2. Kontraindikationen für Testosteron-Substitutionstherapie [3, 4] • • • • • • • • •

Prostatakarzinom Mammakarzinom PSA >4 ng/ml Nicht abgeklärter Prostataknoten Hämatokrit >50 % Schwere Zeichen einer benignen Prostatahypertrophie IPSS >19 Schwere unbehandelte Schlafapnoe Herzinsuffizienz NYHA III, IV Infertilität und Kinderwunsch

Mini-Review

kardiovaskulären Nebenwirkungen in der TestosteronGruppe ist unklar. Neben einer tatsächlichen Risiko-Erhöhung wurden die unterschiedlichen Baseline-Charakteristika der beiden Gruppen (in der Testosteron-Gruppe mehr Antihypertensiva und Statin-Gebrauch, höhere Hyperlipidämie-Inzidenz) oder Zufall diskutiert [13, 14]. In nachfolgenden Testosteron-Interventionsstudien zeigte sich kein erhöhtes kardiovaskuläres Risiko [10, 15]. In einer Metaanalyse von 51 Testosteron-Studien fand sich kein signifikanter Effekt auf kardiovaskuläres Risiko, Mortalität, Prostatakarzinom-Inzidenz oder Verschlechterung einer Prostatahypertrophie [12].

Sexualleben Unter Testosteron-Supplementation kommt es bei hypogonadalen älteren Männern zu einer vermehrten sexuellen Aktivität, zu einer Zunahme der Libido und zu einer verbesserten erektilen Funktion [10]. Der Effekt auf die Erektion ist jedoch kleiner als der von PhosphodiesteraseHemmern [10].

Depression Eine Metaanalyse von randomisierten Testosteron-Studien zeigt signifikant verbesserte Depression Scores bei Testosteron-behandelten Männern [11]. Das bestätigt sich auch in den «Testosterone Trials» [10].

Kognition In den bisher durchgeführten randomisierten Interventionsstudien bei hypogonadalen Männern konnten keine eindeutigen Verbesserungen der Kognition nachgewiesen werden.

Kontraindikationen für TestosteronSubstitution Bei Prostatakarzinom, Mammakarzinom des Mannes, PSA >4 ng/ml, Prostataknoten in der rektalen Untersuchung, Hämatokrit >50 %, Prostatahypertrophie mit ausgeprägten Symptomen (IPSS Score >19), Herzinsuffizienz NYHA III und IV, schwerer unbehandelter Schlafapnoe wird von einer Testosteron-Substitution abgeraten (Tab. 2) [3, 4].

Risiken und Nebenwirkungen einer Testosteron-Substitution Unter Testosteron-Supplementation kommt es zu einem signifikanten Anstieg von Hämoglobin und Hämatokrit und einer Abnahme des HDL-Cholesterins [12]. Die «Testosterone in Older Men Study» (TOM-Trial), eine randomisierte, placebokontrollierte Studie an älteren Männern mit niedrigen Testosteronspiegeln und Mobilitäts-Einschränkungen, wurde 2009 aufgrund vermehrter kardiovaskulärer Ereignisse in der Testosteron-Gruppe frühzeitig abgebrochen [13]. Der Grund für die höhere Zahl an Praxis 2017; 106 (13): 705–710

Testosteron-Substitution: erhältliche Produkte In der Schweiz ist Testosteron oral als Kapsel, als Gel und als intramuskuläre Injektion erhältlich. Orale TestosteronProdukte haben den Nachteil einer ungewissen Absorption und reduzierten Bioverfügbarkeit aufgrund eines hohen First-pass-Effekts in der Leber, die Einnahme ist meist zweimal täglich nötig, zudem besteht möglicherweise eine Lebertoxizität. Testosterongel (Testogel® und Tostran®) wird täglich in einer Dosis von 50–100 mg Testosteron auf Bauch, Oberschenkel oder Arme aufgetragen. Nach dem Auftragen soll der Patient seine Hände waschen und die jeweilige Hautstelle mit einem locker sitzenden Kleidungsstück abdecken. Bei engem Hautkontakt kann es ansonsten zu einer Übertragung des Testosterongels z.B. auf die Partnerin oder auf ein Kind und zu Virilisierungserscheinungen kommen; einzelne Fälle wurden berichtet.

Bereits am zweiten Behandlungstag stellt sich ein Fliessgleichgewicht («Steady State») des Testosteronspiegels ein. Testosterongele werden deshalb typischerweise beim Beginn einer Testosteron-Substitution verschrieben, weil sie beim Auftreten von Nebenwirkungen rasch gestoppt werden können.

Testosteron kann auch als Testosteronundecanoat (Nebido®) 1000 mg alle zwölf Wochen oder als Testosteronenantat (Testoviron®) 250 mg alle zwei bis vier Wochen intramuskulär verabreicht werden. Die häufigsten Nebenwirkungen der intramuskulären Anwendung sind Schmerzen und Erytheme an der Einstichstelle sowie Akne.

Das von Bodybuildern und im Kraftsport häufig als «Testosteron Booster» verwendete pflanzliche Extrakt Tribulus terrestris wird kontrovers beurteilt, da die bisherigen Studien beim Mensch keine den Testosteronspiegel erhöhende Wirkung belegen konnten [16].

Monitoring der Testosterontherapie Vor Beginn einer Testosteron-Supplementationstherapie wird digitale rektale Prostatapalpation, PSA- und Hämatokrit-Bestimmung empfohlen. Ein Hämatokrit grösser als 50 % ist eine Kontraindikation für eine Testosteron-Substitution. © 2017 Hogrefe

Mini-Review

Nach Start einer Testosteron-Substitutionstherapie sollte ein Ansprechen der Symptome und das Auftreten etwaiger Nebenwirkungen kontrolliert werden. Es werden klinische Kontrollen mit digitaler Rektaluntersuchung und Laborkontrolle von Testosteronspiegel, Hämatokrit und PSA nach drei, sechs und zwölf Monaten und anschliessend jährlich empfohlen [3, 4].

Es kommt zu einem durchschnittlichen PSA-Anstieg von 0,44 ng/ml bei älteren hypogonadalen Männern in den ersten drei bis sechs Monaten einer Substitutionstherapie, anschliessend steigt das PSA nur noch altersbedingt.

Bei einem PSA-Anstieg >1,4 ng/ml über zwölf Monate, bei Key messages • Symptome eines Testosteronmangels im Alter sind oft unspezifisch und können sich in körperlicher, psychischer und sexueller Form manifestieren.

• Zur Diagnose eines Testosteronmangels müssen Symptome und ein verminderter Testosteronspiegel bei zumindest zwei Morgenmessungen bestehen.

• Akute Erkrankungen, Opiate, systemische Glucokortikoide, Drogen, Essstörungen, Mangelernährung, exzessives körperliches Training können den Testosteronspiegel vermindern und sollten vor einer Testosteron-Bestimmung ausgeschlossen werden.

• Kommt es unter Testosteron-Substitution zu einem PSA-Anstieg >1,4 ng/ml über zwölf Monate oder zu einem PSA >4 ng/ml oder findet sich bei der Prostatapalpation eine Verhärtung, dann ist eine urologische Abklärung indiziert.

Lernfragen 1. In welcher Situation sollte eine Testosteron-Substitution angeboten werden? (Einfachauswahl) a) 53-jähriger Mann mit niedrigem Testosteronspiegel, Libidoverlust, Erektionsproblemen und Wunsch, ein Kind mit seiner 38-jährigen Frau zu zeugen. b) 62-jähriger Mann mit niedrigem Testosteronspiegel und allgemeiner Erschöpfung, Prostatakarzinom. c) 85-jähriger Mann mit bekannter Osteoporose, unter Therapie mit Bisphosphonaten, und niedrigem Testosteronspiegel. Vor drei Monaten zog er sich eine Hüftfraktur nach Stolpersturz zu. d) 92-jähriger Mann mit niedrigem Testosteronspiegel, Sarkopenie mit diffuser Beinschwäche und bekannter koronarer Herzkrankheit mit Dyspnoe bei leichter Anstrengung.

2. Welche Aussage ist richtig? (Einfachauswahl) a) Testosteron-Substitution erhöht das Risiko, ein Prostatakarzinom zu entwickeln. b) Unter Testosteron-Substitution kommt es zu einem Ansteigen des Hämatokrit. c) Unter Testosteron-Substitution kommt es zu einer Zunahme des Körpergewichtes. d) Testosteron-Substitution erhöht das Risiko für Herzinfarkte.

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709

PSA >4 ng/ml oder wenn ein Prostataknoten oder eine Verhärtung getastet werden, sollte eine urologische Abklärung durchgeführt werden.

Ziel-Testosteronspiegel für ältere hypogonadale Männer ist ein niedrig-normaler Testosteronspiegel des jungen Mannes von 14,0–17,5 nmol/l [4]. Bei ausbleibendem Therapieerfolg bzw. bei Nicht-Ansprechen der Symptome wird ein Stopp der Testosteron-Substitution empfohlen.

Männer mit Osteoporose bzw. Low Trauma Fracture sollten eine Knochendichtemessung alle zwei Jahre erhalten.

Aktuell führen wir am Zentrum für Alter und Mobilität eine verblindete, randomisierte, placebokontrollierte Interventionsstudie durch, um die Auswirkungen der Testosteron-Substitution in Kombination mit Vitamin-D-Substitution auf das Sturzrisiko und die Mobilität bei Senioren zu untersuchen. Für diese SNF-Studie suchen wir Männer mit einem niedrigen Testosteronspiegel, Link: www.alterundmobilitaet.usz.ch.

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14. Bremner WJ: Testosterone deficiency and replacement in older men. N Engl J Med 2010; 363: 189–191.

Praxis 2017; 106 (13): 705–710

710

Mini-Review

15. Basaria S, Coviello AD, Travison TG, et al.: Effects of testosterone administration for 3 years on subclinical atherosclerosis progression in older men with low or low-normal testosterone levels: A randomized clinical trial. JAMA 2015; 314: 570–581.

16. Qureshi A, Naughton DP, Petroczi A: A systematic review on the herbal extract Tribulus terrestris and the roots of its putative aphrodisiac and performance enhancing effect. J Diet Suppl 2014; 11: 64–79.

Manuskript eingereicht: 12.2.2017 Manuskript angenommen: 6.3.2017 Interessenskonflikt: Die Autoren erklären, dass kein Interessenskonflikt besteht.

Dr. med. univ. Gregor Freystätter Klinik für Geriatrie Universitätsspital Zürich Rämistrasse 100 8091 Zürich gregor.freystaetter@usz.ch

Antworten zu den Lernfragen 1. Antwort c) ist richtig.

2. Antwort b) ist richtig.

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Mini-Review

711

Gibt es ein Recht auf assistierten Suizid?

Is There a Right to Assisted Suicide?

Peter Schaber Ethik-Zentrum, Universität Zürich

Zusammenfassung: Es ist unklar, ob es zum Selbstbestimmungsrecht einer Person gehört, seinem eigenen Leben ein Ende zu setzen. Es ist auch unklar, worauf ein solches Recht ein Recht wäre. Es soll in diesem Aufsatz deutlich werden, wieso dieses Recht zum Selbstbestimmungsrecht gehört. Das Recht auf Leben, so wird argumentiert, ist in bestimmten Situationen ein veräusserliches Recht. Es würde dem Sinn von Rechten widersprechen, wenn das nicht so wäre. Es soll darüber hinaus deutlich werden, dass es sich dabei um ein Recht handelt, dessen Ausübung keine Pflichten, sondern bloss Erlaubnisse erzeugt.

Schlüsselwörter: Selbstbestimmungsrecht, unveräusserliche Rechte, Recht auf Leben, assistierter Suizid

Abstract: It is not clear whether the right to end one's life is one of our rights to live an autonomous life. This paper tries to show why we should think this to be the case. The right to life is in certain situations waivable. This follows from a plausible conception of rights. The exercise of this right, however, does not create any obligations, only permissions.

Keywords: Rights to autonomy, inalienable rights, right to life, assisted suicide

Résumé: Il n'est pas clair si le droit à mettre fin à sa vie est un de nos droits à mener une vie autonome. Ce papier tente de démontrer pourquoi nous devrions penser que c'est effectivement le cas. On peut renoncer à la vie dans certaines situations. Cela découle d'une conception plausible des droits. L'exercice de ce droit, néanmoins, ne crée pas d'obligations, mais des permissions.

Mots-clés: Droits de l'autonomie, droits inaliénables, droit à la vie, suicide assisté

Einige meinen, dass es zum Selbstbestimmungsrecht von Menschen gehört, über Art und Zeitpunkt der Beendigung ihres Lebens selbst zu entscheiden1; andere bestreiten, dass wir ein solches Recht haben [6]. Umstritten ist dabei nicht bloss, ob das Recht auf den eigenen Tod Teil des Selbstbestimmungsrechts ist, sondern auch, worauf ein solches Recht denn ein Recht wäre. Da geht es zum einen um die Frage, ob es sich dabei um ein reines Freiheitsrecht handelt, an dessen Ausübung man von anderen nicht gehindert darf, oder ob es sich möglicherweise um ein Anspruchsrecht handelt, das jemanden befähigen würde, andere zu verpflichten [1]. Unklar ist aber auch, ob ein solches Recht das Recht umfassen würde, andere dazu zu autorisieren, einem bei der Beendigung des eigenen Lebens zu helfen. Das muss nicht sein. Es könnte sein, dass dieses Recht nicht mehr einschliesst als ein Recht auf Suizid [3]. Gehört zum Selbstbestimmungsrecht auf den eigenen Tod, so stellt sich die Frage, das Recht, andere dazu zu autorisieren, uns dabei zu helfen? Die Fragen, a) ob wir ein Selbstbestimmungsrecht auf den eigenen Tod haben und b) ob dazu auch das Recht gehört, andere zur Hilfe zu autorisieren, sind die Fragen, um die es nachfolgend gehen wird.

1

Was heisst es, Rechte über sich zu haben?

Wir haben, so viel steht ausser Frage, Rechte über uns selbst; Rechte, welche die eigene Lebensführung wie auch den eigenen Körper betreffen. Mit diesen Rechten korrespondieren jeweils Pflichten anderer: Andere dürfen meinen Körper nicht benutzen, mich nicht intim berühren, mir nicht die Haare schneiden, mir nicht den Weg versperren, mein Eigentum nicht benutzen etc. Dies alles dürfen andere Menschen nicht tun, so muss man hier hinzufügen, sofern ich ihnen nicht die entsprechenden Erlaubnisse erteile. Wir können die Rechte, die wir haben, ausser Kraft setzen. Wir tun das, indem wir einwilligen, dass andere Dinge tun, die unerlaubt wären, würden wir sie ihnen nicht erlauben. Wenn ich einwillige, darf man mich intim berühren, mir die Haare schneiden, mein Eigentum benutzen und in meine Wohnung treten.

Wir können Recht also ausser Kraft setzen. Nun ist es aber umstritten, ob wir das mit allen Rechten, die wir haben, tun können. Einige Autoren meinen, es gebe sog. «unveräusserliche» Rechte, das heisst: Rechte, die wir nicht ausser Kraft setzen können [4]. Und nicht wenige

So ein Urteil des Schweizerischen Bundesgerichts; Bundesgerichtsentscheid 133 I, 58 S. 67.

© 2017 Hogrefe

Praxis 2017; 106 (13): 711–713 https://doi.org/10.1024/1661-8157/a002706

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glauben, dass das Recht auf Leben zu diesen Rechten gehört [2]. Das heisst: Wir dürfen anderen weder erlauben, uns zu töten, noch, uns bei der Beendigung des eigenen Lebens behilflich zu sein. Wenn das Recht auf Leben ein unveräusserliches Recht wäre, würde es in der Tat das Recht nicht einschliessen, andere dazu zu autorisieren, bei der Beendigung des eigenen Lebens zu helfen.

Kein Recht auf den eigenen Tod? Das ist die Position, die diejenigen vertreten müssen, die meinen, das Recht auf den eigenen Tod würde nicht zum Selbstbestimmungsrecht von Menschen gehören. Autoren wie J. D. Velleman sagen, dass wir kein Recht hätten, unserem eigenen Leben ein Ende zu setzen. Das bedeutet natürlich auch, dass wir kein Recht hätten, andere dazu zu autorisieren, uns bei der Beendigung des eigenen Lebens zu helfen. Wenn man das so formuliert, scheint es gar nicht um die Frage zu gehen, ob das relevante Selbstbestimmungsrecht auf den eigenen Tod veräusserlich ist oder nicht. Es scheint dann vielmehr einfach bestritten zu werden, dass wir ein Recht haben, unser Leben zu beenden. Das würde den Suizid wie auch die Suizidbeihilfe einschliessen.

Die genauere Betrachtung zeigt aber, dass die zentrale Frage, um die es hier geht, die Frage ist, ob das Recht auf Leben veräusserlich ist oder nicht. Das lässt sich an Folgendem deutlich machen: Niemand bestreitet, dass wir ein Recht auf Leben haben. Dem Recht auf Leben korrespondiert die Pflicht der anderen Menschen, mich nicht zu töten. Die Frage stellt sich, ob wir andere aus dieser Pflicht je entlassen können. Wer Suizidbeihilfe in jedem Fall für unzulässig hält, muss diese Frage mit Nein beantworten und sagen, dass das Recht auf Leben unveräusserlich sei.

Wer nämlich andere darum bittet, ihm bei der Beendigung des eigenen Lebens behilflich zu sein, versucht nichts anderes, als sein Recht auf Leben ausser Kraft zu setzen. Er möchte es anderen erlauben, ihm dabei zu helfen. Er kann das tun, wenn sein Recht auf Leben veräusserlich ist; er kann das nicht tun, wenn sein Recht auf Leben unveräusserlich ist. Deshalb lautet die zentrale ethische Frage im Blick auf assistierten Suizid: Ist das Recht auf Leben zumindest in bestimmten Fällen veräusserlich? Konservative Autoren meinen, dass das nie der Fall ist [2]. Liberale Autoren bestreiten das.

Das Recht auf Leben: Ein veräusserliches Recht Sollten wir den Konservativen zustimmen? Hier ein Argument, wieso wir die konservative Ansicht nicht teilen sollten. Zunächst dies: Ich möchte nicht bestreiten, dass es

2

Mini-Review

unveräusserliche Rechte gibt. So kann man der Meinung sein, dass Rechte genau dann unveräusserlich sind, wenn sich keine Situation vorstellen lässt, in der aus der Sicht des Rechtsträgers etwas dafür sprechen könnte, das Recht ausser Kraft zu setzen. Das Recht, nicht gefoltert zu werden, ist dafür ein gutes Beispiel. Man kann sich nämlich in der Tat keine Situation vorstellen, in der es für jemanden gut wäre, Opfer von Folter zu werden. Man kann sich auch nicht vorstellen, dass gefoltert zu werden Teil einer sinnvollen autonomen Lebensgestaltung sein könnte. Auf das Recht auf Leben trifft das aber nicht zu. Man kann sich sehr wohl Situationen vorstellen, in denen aus der Sicht des Rechtsträgers etwas dafür spricht, nicht mehr weiterleben zu wollen. Das kann z.B. dann der Fall sein, wenn jemand an einer zum Tode führenden unheilbaren Krankheit leidet, die ihm große Schmerzen bereitet oder er nicht mehr in der Lage ist, ein Leben in Würde zu führen.

Wäre das Recht auf Leben unveräusserlich, hätte der Rechtsträger in solchen Situationen die Pflicht, das Leid und den Verlust der Würde zu ertragen. Durch das Recht auf Leben würde in diesen Situationen aber nichts geschützt, was gut für den Rechtsträger wäre. Im Gegenteil.

Das unveräusserliche Recht würde sich in solchen Situationen als eine Last erweisen. Das ist aber nicht die Funktion von Rechten. Rechte schützen Dinge, die für die Rechtsträger gut sind. Es ist nicht die Funktion von Rechten, den Rechtsträgern Lasten aufzubürden [5]. Pflichten können mit Lasten verbunden sein, nicht aber Rechte.

Deshalb kann es auch nicht sein, dass das Recht auf Leben in jedem Fall unveräusserlich ist. Wäre das so, wäre es in bestimmten Fällen eine Last. Damit soll nicht gesagt sein, dass das Recht auf Leben in bestimmten Fällen unveräusserlich sein kann: Das könnte dann der Fall sein, wenn es für den Rechtsträger nicht gut wäre, das Recht ausser Kraft zu setzen. In jedem Fall ist das Recht auf Leben aber in all den Fällen veräusserlich, in denen es für den Rechtsträger von Vorteil ist, dieses Recht ausser Kraft zu setzen.2

Eine Erlaubnis Man kann sein Recht in bestimmten Situationen ausser Kraft setzen. Um eine relevante Rechtsausübung handelt es sich dabei nur, wenn der Rechtsträger das freiwillig tut.

Wenn das nicht der Fall ist, liegt keine Rechtsausübung vor. Weshalb? Rechte haben, wie oben festgestellt, die Funktion, Dinge zu schützen, die für die Rechtsträger gut sind. Eine unfreiwillige Rechtsausübung ist keine, von der das gesagt werden kann. Deshalb sollte eine unfreiwillige Rechtsausübung auch nicht als Rechtsausübung angesehen werden. Der Rechtsträger muss zudem auch wissen, was er tut. Er soll ja kontrollieren können, was andere mit ihm tun und nicht tun dürfen.

Eine radikalere Ansicht vertritt in diesem Zusammenhang Feinberg: «The right to die is simply the other side of the coin of the right to live. The basic right underlying each is the right to be one's own master, to dispose of one's own lot as one chooses … Just as my right to live imposes a duty on others not to kill me, so my right to die … imposes a duty on others not to prevent me from implementing my choice of death, except for the purpose of determining whether that choice is genuinely voluntary …» [2].

Praxis 2017; 106 (13): 711–713

© 2017 Hogrefe

Mini-Review

Sind diese beiden Bedingungen erfüllt, liegt eine gültige Rechtsausübung vor. Wenn jemand sein Recht auf Leben nun ausser Kraft setzt, erzeugt er keine Pflicht, sondern bloss eine Erlaubnis. Er erlaubt den anderen, etwas zu tun; er verpflichtet sie nicht, etwas zu tun. Das heisst: Wenn je-

Key messages • Man darf anderen in bestimmten Situationen die Erlaubnis erteilen, dabei zu helfen, das eigene Leben zu beenden.

• Das Recht auf Leben ist in bestimmten Situationen ein veräusserliches Recht. Es würde dem Sinn von Rechten widersprechen, wenn das nicht so wäre. Man kann anderen dabei bloss Erlaubnisse erteilen. Man kann sie nicht verpflichten.

Lernfragen 1. Was für ein Recht ist das Recht auf den eigenen Tod? (Einfachauswahl) a) Das Recht auf den eigenen Tod ist ein Recht auf Suizid. b) Es gibt kein Recht auf den eigenen Tod. c) Das Recht auf den eigenen Tod ist ein Recht auf Beihilfe zum Suizid.

2. Ist das Recht auf Leben unveräusserlich? (Einfachauswahl) a) Das Recht auf Leben ist unveräusserlich. b) Das Recht auf Leben ist immer veräusserlich. c) Das Recht auf Leben ist dann und nur dann veräusserlich, wenn es ausser Kraft zu setzen gut ist für den Rechtsträger.

3. Was erzeugt die Ausübung eines Selbstbestimmungsrechts? (Einfachauswahl) a) Die Ausübung eines Selbstbestimmungsrechts erzeugt eine Erlaubnis. b) Die Ausübung des Selbstbestimmungsrechts erzeugt eine Verpflichtung. c) Die Ausübung des Selbstbestimmungsrechts erzeugt ein Verbot.

713

mand sein Recht auf Leben ausser Kraft setzt, steht es den anderen frei, ihm zu helfen oder ihm nicht zu helfen. Was erlaubt ist, muss nicht getan werden. Was erlaubt ist, darf getan werden. In einigen Fällen wird man auch gute Gründe haben, es zu tun. Wer sein Recht auf Leben in den Fällen ausser Kraft setzt, in denen er dazu berechtigt ist, erzeugt keine Verpflichtungen, sondern Erlaubnisse. Ob man in solchen Fällen auch tun soll, was man tun dürfte, hängt davon ab, ob der Sterbewillige gute Gründe hat, sein Leben zu beenden. Darüber entscheidet nicht sein Selbstbestimmungsrecht, sondern das, was für ihn gut ist. Was das jeweils ist, ist eine Frage, die das Thema eines anderen Aufsatzes wäre.

Bibliografie 1. Battin M: Is a physician ever obligated to help a patient die? In: Ending life. Ethics and the way we die. Oxford; Oxford University Press: 2005. 88–107.

2. Feinberg J: Euthanasia and the inalienable right to life. Philos Public Aff 1978; 7: 93–123.

3. Giger H: Sterbehilfe im Fokus völkerrechtlicher Aspekte, in: H. Wehrli et al. (Hg.): Der organisierte Tod. Orell Füssli; Zürich: 2012. 155–168.

4. McConnell T: Inalienable rights. The limits of consent in medicine and law. Oxford; Oxford University Press: 2000.

5. Schaber P: Selbstbestimmter Wille und das Recht auf assistierten Suizid. Ethik Med 2016. doi: 10.1007/s00481–016–0414–8.

6. Sumner LW: Assisted death. A study in ethics and law. Oxford; Oxford University Press: 2011.

7. Velleman JD: Against a right to die. J Med Philos 1992; 17: 665–681.

Manuskript eingereicht: 23.1.2017 Manuskript angenommen: 21.3.2017 Interessenskonflikt: Der Autor erklärt, dass kein Interessenskonflikt besteht.

Prof. Dr. Peter Schaber Ethik-Zentrum Universität Zürich Zollikerstrasse 117 8008 Zürich schaber@philos.uzh.ch

Antworten zu den Lernfragen 1. Antwort c) ist richtig.

2. Antwort c) ist richtig.

3. Antwort a) ist richtig. © 2017 Hogrefe

Praxis 2017; 106 (13): 711–713

Internationale Zusammenarbeit für die Gesundheit Oliver Razum et al. (Hrsg.)

Global Health Gesundheit und Gerechtigkeit 2014. 288 S., 22 Abb., 12 Tab., Kt € 39,95 / CHF 53.90 ISBN 978-3-456-85434-2 Auch als eBook ehältlich Die Auswirkungen der Globalisierung auf die wirtschaftliche, politische und soziale Situation der Menschen werden breit diskutiert. Die Globalisierung birgt große Risiken, aber auch Chancen für die Gesundheit und die gesundheitliche Versorgung.

Betroffen sind alle Menschen, sowohl in den ärmeren Ländern des Südens als auch in den reichen

Industrienationen wie Deutschland. Eine internationale Perspektive wird daher immer wichtiger. Ausgehend von Fragen der Verteilungsgerechtigkeit und anderer „klassischer“ Herausforderungen an Public Health behandelt dieser Band eine Vielzahl von Themen.

ALLGEMEINE INNERE MEDIZIN 15. – 18. November 2017, Zürich 29. Nov. – 2. Dez. 2017, Lausanne 32 Kernfortbildungscredits AIM SGAIM

INNERE MEDIZIN 7. – 11. November 2017, Lausanne 5. – 9. Dezember 2017, Zürich

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20. – 21. Oktober 2017, Zürich

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Insomnie – ein Symptom mit multifaktorieller Genese Diagnostik primärer und sekundärer Insomnien Insomnia – a Symptom with Multifactorial Genesis Diagnosis of Primary and Secondary Insomnia Katrin Rauen und Steffi Weidt Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, Universitätsspital Zürich

Zusammenfassung: Insomnien sind ein klinisch relevantes Symptom und betreffen bis zu 30 % der Allgemeinbevölkerung. 80 % der Betroffenen leiden bereits chronisch an der Schlafstörung, bevor eine suffiziente Diagnostik oder Therapie eingeleitet wird.

Die Diagnostik primärer und sekundärer Insomnien kann durch schlafspezifische Anamnesefragen und die hier dargestellte Stufendiagnostik hausärztlich erfolgen, die Früherkennung verbessern und eine fachärztliche Weiterbehandlung rechtzeitig initiieren. Spezielle neurologisch bedingte Schlafstörungen nach Schlaganfall, Schädel-Hirn-Trauma und bei neurodegenerativen Erkrankungen werden erläutert, da sie häufig unzureichend erkannt und behandelt werden. Zusammenfassend kann die hausärztliche Früherkennung primärer und sekundärer Insomnien die Chronifizierung sowie das Risiko für zerebrovaskuläre, metabolische, psychiatrische oder andere Folgeerkrankungen reduzieren und die Lebensqualität der Betroffenen verbessern.

Schlüsselwörter: Insomnie, Früherkennung, Neurodegeneration, Schädel-Hirn-Trauma Abstract: Insomnia is a relevant symptom with a multifactorial genesis and affects up to 30 % of the general population. 80 % of patients suffer from chronic insomnia before adequate diagnosis or therapy is initiated. Sleep-specific anamnesis and diagnostic algorithms can facilitate differential diagnosis of primary and secondary insomnia by general practitioners. Thereby, early specialist treatment can be initiated. Furthermore, this article highlights some sleep disturbances associated with neurological diseases like stroke, traumatic brain injury and neurodegenerative disorders. These patients are often seriously affected by disease-specific sleeping disorders which are often insufficiently diagnosed and treated. In conclusion, early diagnosis of primary and secondary insomnia can help avoid chronification, reduce cerebrovascular, metabolic, psychiatric or other secondary diseases and improve health-related quality of life.

Keywords: Insomnia, early diagnosis, neurodegeneration, traumatic brain injury Résumé: L'insomnie est un symptôme relevant d'origine multifactorielle qui touche jusqu'à 30 % de la population générale.

80 % des malades souffrent d'une insomnie chronique avant qu'un diagnostic adéquat soit posé ou qu'un traitement soit initié. Une anamnèse spécifique portant sur le sommeil et des algorithmes diagnostiques peut faciliter le diagnostic différentiel par les médecins généralistes entre insomnie primaire et secondaire. Un traitement précoce par un spécialiste peut alors être initié. Par ailleurs, cet article met en exergue quelques troubles du sommeil associés à des affections neurologiques comme l'accident vasculaire cérébral, le traumatisme crânien et des affections neurodégénératives. Ces malades sont souvent sévèrement affectés par les troubles du sommeil spécifiques à leur maladie, troubles qui sont souvent insuffisamment diagnostiqués et traités. En conclusion, un diagnostic précoce de l'insomnie primaire et secondaire peut aider à éviter que le trouble devienne chronique, diminuer des affections secondaires comme les accidents vasculaires cérébraux, les affections métaboliques et psychiatriques ainsi que d'autres maladies et améliorer donc la qualité de vie en relation à la santé.

Mots-clés: Insomnie, diagnostic précoce, neurodégénération, atteinte cérébrale traumatique Im Artikel verwendete Abkürzungen: EEG Elektroenzephalografie EMG Elektromyografie EOG Elektrookulogramm ICD-10 International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems, 10th revision ICSD-3 International Classification of Sleep Disorders, 3rd edition IPS Idiopathisches Parkinson-Syndrom OSAS Obstruktives Schlafapnoe-Syndrom

© 2017 Hogrefe

PLMD PSG RBD REM RLS SHT

Periodische Extremitäten- bzw. Beinbewegungen, Periodic Limb Movement Disorder Polysomnografie REM-Schlafverhaltensstörung, REM Sleep Behavior Disorder Rapid Eye Movement Restless-Legs-Syndrom Schädel-Hirn-Trauma

Praxis 2017; 106 (13): 715–721 https://doi.org/10.1024/1661-8157/a002707

716

Mini-Review

Tabelle 1. Interviewleitfaden für die Schlafanamnese – die 5 «Ps» (mod. nach [7]) Physikalisch

Restless-Legs-Syndrom, Schmerz-Syndrom, Infektion, Schädel-Hirn-Verletzung

Physiologisch

Schichtarbeit, Schlafhygiene, Jet Lag

Psychologisch

Belastung, Lebenskrise, Paarkonflikt

Psychiatrisch

Manifeste psychiatrische Erkrankung

Pharmakologisch

Antihypertensiva, Diuretika, Atemwegstherapeutika, Glucokortikoide, Zytostatika, Benzodiazepine, Z-Substanzen u.a.

den Umgang mit dem Schlaf und dem Tag-Nacht-Rhythmus verloren haben. Hieraus resultiert nicht selten eine Misperzeption, die sich in einer zu langen Bettliegezeit, Fokussieren auf den Schlaf sowie einer gestörten Erwartungshaltung an Schlafdauer und -tiefe manifestiert und in eine psychophysiologische Insomnie münden kann. In der Hausarztpraxis ist es wichtig, eine Basisdiagnostik zum Ausschluss organischer Ursachen durchzuführen oder zu veranlassen sowie eine gezielte, somnologische und/oder psychiatrische Weiterbehandlung einzuleiten.

Schlaf über die Lebensspanne Insomnie – klinische Relevanz und multifaktorielle Genese Insomnie ist ein klinisch relevantes Symptom mit multifaktorieller Genese und betrifft ein Drittel der Allgemeinbevölkerung [1–3]. Mit zunehmendem Lebensalter steigt die Prävalenz der Insomnie und betrifft mehr als die Hälfte der über 60-Jährigen. Frauen leiden in allen Altersgruppen häufiger unter Insomnien [1, 4]. Bis zu 36 % der Insomnien sind mit psychiatrischen Erkrankungen, wie z.B. affektiven Störungen und Angsterkrankungen, sowie weitere 12 % mit Abhängigkeitserkrankungen assoziiert [5–7].

Besonderer Beachtung bedürfen zudem Patienten mit diversen neurologischen Erkrankungen, die mit einer Prävalenz von 7,3 % häufig unter insomnischen Beschwerden leiden [8, 9]. Die Hälfte der Patienten nach erlittenem Schädel-Hirn-Trauma leidet unter diversen Schlafstörungen [9–12]. Dazu gehören neben Insomnien auch der Verlust des Schlaf-Wach-Rhythmus sowie nicht selten eine exzessive Tagesschläfrigkeit [9, 10, 13–15]. Unabhängig von der Ursache ist die Lebensqualität vieler Betroffener und auch ihrer Bettpartner durch die Insomnie beeinträchtigt [16–18]. Insomnien können ausserdem das Risiko für zerebrovaskuläre und metabolische Erkrankungen erhöhen [9, 19–21].

Das Symptom «Insomnie» ist mit über 80 Entitäten primärer und sekundärer Genese ein komplexes Störungsbild [22, 23]. Da 80 % der Betroffenen vor der Diagnosestellung bereits über ein Jahr und 25 % länger als zehn Jahre an der Insomnie leiden [1, 5], gibt dieser Übersichtsartikel einen Überblick über Diagnostik und Differenzialdiagnostik einiger häufiger bzw. häufig übersehener primärer und sekundärer Insomnien mit speziellem Fokus auf neurologisch bedingte Insomnien, wie z.B. nach Schädel-HirnTrauma und bei neurodegenerativen Erkrankungen.

Insomnie erkennen Die hausärztliche Diagnostik und Intervention kann und soll helfen, primäre und sekundäre Insomnien frühzeitig zu erkennen und die hohe Rate der Chronifizierung zu reduzieren. Dafür ist es unerlässlich, Patienten regelhaft nach ihren Schlafgewohnheiten zu fragen, da schlafgestörte Patienten häufig über Jahre den normalen und gesunPraxis 2017; 106 (13): 715–721

Physiologischer Schlaf zeichnet sich durch eine zyklische Schlafarchitektur aus, die sich aus Non-REM-Schlaf (N1 und N2: Leichtschlaf; N3: Tiefschlaf) und REM-Schlaf (Traumschlaf) zusammensetzt. Polysomnografisch können die verschiedenen Schlafphasen durch EOG-, EEGund EMG-Ableitung differenziert werden. EOG weist durch schnelle Augenbewegungen und EMG durch Muskelatonie die REM-Schlafphase nach. Das EEG differenziert durch Grundrhythmus und spezifische Graphoelemente wie Schlafspindeln und K-Komplexe Schlafstadien und Schlaftiefe. Die Schlafdauer eines Erwachsenen beträgt durchschnittlich sieben bis acht Stunden. Ein Schlafzyklus dauert ca. 90 Minuten und wiederholt sich vier- bis fünfmal pro Nacht. Die Schlafstadien ändern sich über die Lebensspanne und sind alters- sowie geschlechtsabhängig. Frauen haben einen höheren TiefTabelle 2. Insomnie – Stufendiagnostik 1. Organische Ursachen

2. Psychiatrische Ursachen

3. Fachärztliche Weiterbehandlung

Tumorsuche (B-Symptomatik)

Depression Angsterkrankung Belastungsstörungen Abhängigkeitserkrankung u.a.

Internist Psychiater Somnologe • Schlafanamnese • Schlafprotokoll • Psychometrische Tests • Aktigrafie • Polygrafie-Screening • Polysomnografie

Kardiovaskuläre Ursachen • Arterielle Hypertonie (LZ-Blutdruckmessung) • Herzrhythmusstörungen (EKG, Holter-EKG) Metabolische Ursachen • Diabetes Mellitus • Adipositas (z.B. mit OSAS assoziiert) Endokrine Ursachen • Schilddrüsenfehlfunktion • Menopause Vitaminmangel • Folsäure, Vitamin B12 Anämie Eisenstoffwechselstörung Noxen • Koffein, Nikotin, Alkohol, Medikamente

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Mini-Review

Kasten 1. Primäre Insomnie nach ICSD-3 • • • • •

Einschlaf- und Durchschlafstörungen Schlechte Schlafqualität Deutlicher Leidensdruck Beeinträchtigte Alltagsfunktionen Keine organische Ursache (somatische Erkrankungen, psychotrope Substanzen, Medikamente) • Schlafstörungen mind. 3×/Woche, mind. einen Monat andauernd

Kasten 2. Schlafspezifische Anamnesefragen • • • • • • • • • • • • • • • •

Einschlaflatenz (Normalbefund 5–10 min, ≥30 min pathologisch) Häufigkeit und Dauer des nächtlichen Erwachens Früherwachen (z.B. als Hinweis auf eine depressive Verstimmung) Bettliegezeit (mind. 85 % der Zeit im Bett sollten schlafend verbracht werden) Nächtliches Grübeln oder Fokussieren auf den Schlaf Erwartungshaltung (z.B. «Ich muss immer mindestens acht Stunden schlafen.»)

Misperzeption (z.B. Angabe des Patienten er habe mehrere Tage am Stück gar nicht geschlafen) Gefühl des nicht erholsamen Schlafes Konzentrations- und Gedächtnisstörungen Tagesmüdigkeit, Tagesschläfrigkeit, Sekundenschlaf Erschöpfung/verminderte Leistungsfähigkeit Morgendliche Kopfschmerzen Atmungsstörungen, Apnoen, Schnarchen (Fremdanamnese) Unruhige Beine, nächtlicher Bewegungsdrang der Beine, schmerzende Beine Unruhiger Schlaf mit ausfahrenden Bewegungen (Fremdanamnese), Schlafwandeln Noxen (Medikamente, Nikotin, Nahrung, Alkohol)

717

sche Ursachen der Insomnie systematisch zu erfassen [7]. In der schlafspezifischen Anamnese sind eine erhöhte Einschlaflatenz (normal 5–10 min; pathologisch ≥30 min) sowie Durchschlafstörungen (ein- oder mehrmaliges nächtliches Erwachen mit Unfähigkeit, innerhalb weniger Minuten wieder einzuschlafen) durch nächtliches Grübeln und Konzentrationsstörungen am Tage wegweisend (Kasten 2). Häufige organische Ursachen der Insomnie können durch eine hausärztliche Basisdiagnostik mit körperlicher Untersuchung, Blutdruckmessung, EKG- und Labordiagnostik sowie der in Tabelle 2 dargestellten interdisziplinären Stufendiagnostik erkannt werden.

Psychophysiologische Insomnie Die psychophysiologische Insomnie kann z.B. aus einer akuten und anpassungsbedingten Insomnie entstehen.

Dysfunktionales Verhalten mit erhöhtem Anspannungsniveau, nächtlichem Grübeln, Fokussieren auf den Schlaf und negativer Erwartungsangst (z.B. daran denken, wieder nicht schlafen zu können) führen bei fehlender rechtzeitiger Aufklärung und Behandlung zu Chronifizierung.

Neben verminderter Leistungsfähigkeit und Einschränkung in den Alltagsfunktionen ist das Risiko für depressive Störungen erhöht [26].

Insomnie bei psychiatrischen Erkrankungen schlaf-Anteil. Ab dem 54. Lebensjahr nehmen Arousals – abrupte Frequenzänderung im EEG mit partieller oder vollständiger Weckreaktion – zu [24]. Zusätzlich nimmt die gesamte Schlafdauer im Alter ab. Diese altersbedingten physiologischen Änderungen der Schlafarchitektur unterstützen häufig die Misperzeption schlafgestörter Patienten [24, 25].

Primäre und sekundäre Insomnie Primäre Insomnie – Definition nach ICSD-3 Nach der International Classification of Sleep Disorders (ICSD-3) liegt eine primäre Insomnie vor, wenn Betroffene über Ein- und Durchschlafstörungen mindestens dreimal pro Woche für die Dauer von mindestens einem Monat berichten. Die Insomnie beeinträchtigt wichtige Lebensbereiche, ist nicht durch eine somatische oder psychiatrische Erkrankung ausgelöst und auch nicht Folge einer Pharmakotherapie oder eines Substanzgebrauchs (Kasten 1) [23]. Dauert die Insomnie mindestens drei Monate oder länger, handelt es sich um eine chronische Insomnie.

Wie kann die primäre Insomnie hausärztlich von einer sekundären Insomnie abgegrenzt werden? Die Autoren empfehlen zunächst den Interviewleitfaden die «5 Ps» zu verwenden (Tab. 1), um physikalische, physiologische, psychologische, psychiatrische und pharmakologi© 2017 Hogrefe

Die psychiatrische Diagnostik dient dazu, eine primäre von einer sekundären Insomnie zu unterscheiden. Ausserdem ist es Ziel, die Insomnie im zeitlichen Kontext – als Ursache oder Folge einer psychiatrischen Erkrankung – zu erkennen. Nicht selten sind Patienten und Zuweiser über die Diagnose einer psychiatrischen Erkrankung im Rahmen einer Schlafabklärung überrascht. Eine sichere Diagnosestellung ist jedoch wesentliche Voraussetzung, um primäre und sekundäre Insomnien suffizient zu behandeln. In der hausärztlichen Praxis können psychometrische Tests helfen, die Symptomatik der Schlafstörung genau zu erfassen (Tab. 3). Sowohl primäre als auch sekundäre Insomnien können erfolgreich gruppentherapeutisch und ggf. pharmakologisch behandelt werden. Hauptfokus der Gruppentherapie ist neben der Schlafrestriktion die Psychoedukation und das Erlernen einer suffizienten Schlafhygiene. Vor Beginn einer Gruppentherapie wird die zugrunde liegende psychiatrische Erkrankung behandelt.

Patienten, die an einer Abhängigkeitserkrankung oder schweren affektiven Erkrankungen leiden, sind für eine Gruppentherapie jedoch meist nicht geeignet.

Tabelle 3. Psychometrische Tests in der Insomnie-Diagnostik Pittsburgh Schlafqualitätsindex (PSQI) Fragebogen zur Erfassung spezifischer Persönlichkeitsmerkmale Schlafgestörter (FEPS-II) Epworth-Schläfrigkeitsskala (ESS) Fatigue Severity Skala (FSS)

Praxis 2017; 106 (13): 715–721

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Kasten 3. Indikationen der Polysomnografie • Atmungsbezogene Schlafstörungen Differenzierung zwischen obstruktivem und zentralem Schlafapnoe-Syndrom • Bewegungsassoziierte Schlafstörungen Periodische Bewegungen der Gliedmassen im Schlaf Restless-Legs-Syndrom (klinische Diagnose; Polysomnografie meist nicht erforderlich) • Schlafbezogener Bruxismus • Störung der Schlafarchitektur • REM-Schlafverhaltensstörung • Narkolepsie

Atmungs- und bewegungsassoziierte Schlafstörungen Atmungs- und bewegungsassoziierte Schlafstörungen gehen nicht selten mit insomnischen Beschwerden einher.

Hier können schlafspezifische Anamnesefragen bereits in der Hausarztpraxis Hinweise auf atmungs- und bewegungsassoziierte Schlafstörungen geben, die dann einer weiterführenden somnologischen Abklärung und Behandlung bedürfen. Unter Umständen werden Schlafapnoe-Syndrome von den Patienten selbst nicht bemerkt, jedoch können Symptome wie Tagesmüdigkeit, Hypersomnie, Erschöpfung, morgendliche Kopfschmerzen, unruhiger Schlaf, Schnarchen, nächtliche Atempausen, Konzentrationsstörungen, Impotenz, erektile Dysfunktion und Depression auf eine atmungsassoziierte Schlafstörung hindeuten. Ein einfaches Polygrafie-Screening kann die schlafbezogene Atmungsstörung detektieren. Durch eine Polysomnografie kann zwischen einem zentralen und einem obstruktiven Schlafapnoe-Syndrom (OSAS) differenziert sowie das Ausmass des Schlafapnoe-Syndroms festgestellt werden. Da das OSAS ein unabhängiger Risikofaktor für die Entstehung der Arteriosklerose sowie für Schlaganfälle ist und das Risiko für zerebrovaskuläre Ereignisse je nach Schweregrad zwei bis viereinhalbfach erhöht, kann die frühzeitige hausärztliche (Verdachts-)Diagnose entscheidend sein, um diese Risiken zu minimieren [27, 28].

Die Therapie der atmungsassoziierten Schlafstörungen richtet sich nach dem individuellen Leidensdruck, dem Ausmass der Atmungsstörung sowie den individuellen Komorbiditäten und dem Risikoprofil für zerebrovaskuläre Erkrankungen. Richtwert für eine Behandlungsindikation kann ein Apnoe-Hypnoe-Index (AHI) ≥5 sein. Neben kieferorthopädischen Massnahmen und einer nächtlichen Beatmungstherapie kann eine Gewichtsreduktion wirksam sein und den AHI bei moderatem und schwerem OSAS signifikant senken [29, 30].

Bei den bewegungsassoziierten Schlafstörungen werden hauptsächlich das Restless-Legs-Syndrom (RLS) und die periodischen Extremitätenbewegungen (Periodic Limb Movement Disorder: PLMD) differenziert. Beide können von den Patienten als insomnische Beschwerden wahrgenommen werden, und nur spezifische Fragen nach entsprechenden Phänomenen führen zur Aufdeckung der zugrunde liegenden Diagnosen. Die PLMD sind durch repetitive Beinbewegungen mit kurzdauernder FrequenzPraxis 2017; 106 (13): 715–721

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steigerung im EEG (Arousals) gekennzeichnet und lassen sich nur polysomnografisch diagnostizieren (Kasten 3).

Hinweise kann oft auch der teilweise gestörte Bettpartner geben. Dagegen ist das RLS eine klinische Diagnose, bedarf im Regelfall keiner Polysomnografie und kann hausärztlich durch die folgenden vier Diagnosekriterien erkannt werden: 1) Bewegungsdrang der Beine in Ruhe und bei Entspannung 2) zirkadiane Rhythmik mit Überwiegen der Symptome abends/nachts 3) Besserung der Symptomatik bei Bewegung 4) Assoziation mit sensiblen Störungen oder Schmerzen. Organische Ursachen des RLS, wie Polyneuropathie, Eisenstoffwechselstörung und Schilddrüsenerkrankung, sollten durch umfassende Labordiagnostik hausärztlich ausgeschlossen werden. Die weiterführende neurologische Polyneuropathie-Diagnostik inklusive Elektroneurografie und -myografie, internistische Diagnostik sowie die leitliniengerechte Initiation der Behandlung des RLS erfolgt dann fachärztlich [31].

Therapie der ersten Wahl des RLS sind L-Dopa bzw.

Dopaminagonisten, wie Pramipexol, Ropinirol oder Rotigotin. Für diese Wirkstoffgruppen bedarf es einer Aufklärung hinsichtlich der möglichen gravierenden Nebenwirkung einer Impulskontrollstörung.

Insomnie bei neurologischen Erkrankungen Insomnien sind mit einer Prävalenz von 7,3 % häufiges Symptom neurologischer Erkrankungen [8, 12]. Beispielsweise leiden 56 % der Schlaganfall-Patienten unter einer sekundären Insomnie, die häufig nicht suffizient behandelt wird [9, 11]. Hausärztlich sollten Schlaganfallpatienten regelmässig nach einer potenziellen Insomnie befragt werden.

Im vorliegenden Artikel werden neurologisch bedingte Insomnien und weitere Schlafstörungen bei Patienten nach erlittenem Schädel-Hirn-Trauma, mit idiopathischem Parkinson-Syndrom sowie die REM-Schlafverhaltensstörung näher erläutert.

Schlafstörungen nach Schädel-Hirn-Trauma Das Schädel-Hirn-Trauma (SHT) ist mit einer Jahresinzidenz von 300 auf 100 000 Einwohner ähnlich häufig wie der Schlaganfall und führt bei 50 % der Betroffenen zu Schlafstörungen mit heterogener Symptomatik, und zwar unabhängig vom initialen Schweregrad der Hirnverletzung. 29 % der Patienten leiden auch acht Jahre nach dem SHT an einer Insomnie, und insgesamt 60 % der Betroffenen erhalten keine suffiziente Therapie [10, 15, 32]. Die Patienten sind neben Ein- und Durchschlafinsomnie auch durch Misperzeption, exzessive Tagesschläfrigkeit, Störung des Schlaf-Wach-Rhythmus und durch eine Pleiosomnie – mindestens zwei Stunden erhöhtes Schlafbedürfnis in 24 Stunden im Vergleich zu den prätraumatischen Schlafgewohnheiten – in ihrem Alltag behindert [14, 15].

Diese posttraumatischen Insomnien und Schlafstörungen beeinflussen häufig die Lebensqualität der Patienten und © 2017 Hogrefe

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haben einen negativen Einfluss auf Kognition, Aufmerksamkeit und Konzentrationsfähigkeit, weshalb eine interdisziplinäre Diagnostik und Behandlung erstrebenswert ist. Zahlreiche Faktoren können eine posttraumatische Schlafstörung negativ beeinflussen [14]. Entsprechend der negativen Einflussfaktoren und Ausprägung der Schlafstörung müssen Patienten oft haus- und fachärztlich behandelt werden.

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versionsrate von 35 % in fünf Jahren bzw. 90 % in 14 Jahren für neurodegenerative Erkrankungen sein [36–38].

Therapie der Wahl bei RBD ist Clonazepam 0,5–1,0 mg zur Nacht. Der Wirkeintritt erfolgt sofort, und bei korrekter Diagnose einer REM-Schlafverhaltensstörung ist hier – im Gegensatz zu anderer Anwendung – keine Benzodiazepinabhängigkeit zu erwarten [39, 40].

Insomnie bei idiopathischem Parkinson-Syndrom Therapie der posttraumatischen Insomnie Die Behandlung der posttraumatischen Insomnie ist bisher nicht ausreichend evidenzbasiert. Bis zu 20 % der SHT-Patienten erhalten – entgegen der allgemeinen Empfehlungen – eine Benzodiazepin-Langzeitbehandlung [15, 33], wovon die Autoren dringend wegen des ungünstigen Nebenwirkungsprofils mit hohem Risiko zu Toleranz und Abhängigkeit abraten. Auch sprechen die mögliche paradoxe Wirkung, insbesondere bei älteren Patienten, sowie die resultierende Fahruntauglichkeit (falls durch das SHT nicht bereits verloren) gegen die langfristige Verordnung von Benzodiazepinen. Ausserdem beeinflussen Benzodiazepine die Schlafarchitektur negativ, indem sie den Anteil an Traumschlaf (REM) und Tiefschlaf (N3) mindern, wodurch der Schlaf nicht nur als weniger erholsam wahrgenommen wird, sondern auch tatsächlich weniger erholsam ist [15].

Benzodiazepine scheinen auch das Risiko für eine posttraumatische Demenz zu erhöhen, während die Insomnie per se dafür kein eigenständiger Risikofaktor ist [34]. Therapeutisch günstig und empfehlenswert sind eine kognitive Verhaltenstherapie sowie die suffiziente Behandlung allfälliger psychiatrischer Komorbiditäten nach SHT [35].

REM-Schlafverhaltensstörung – ein neurodegenerativer Frühmarker Keine Insomnie, aber doch eine häufig übersehene bzw. eine in der Hausarztpraxis nicht ganz einfach zu diagnostizierende Schlafstörung ist die REM-Schlafverhaltensstörung, weswegen wir dieser einen kurzen Abschnitt widmen wollen. Eine aufmerksame Anamnese mit Schlaf- und Fremdanamnese sowie die hausärztliche Untersuchung können helfen, die REM-Schlafverhaltensstörung (RBD, REM Sleep Behavior Disorder) frühzeitig zu detektieren und die Patienten einer neurologischen Diagnostik und Behandlung zuzuführen. Das ist wichtig, da RBD prodromales Symptom einer späteren neurodegenerativen Erkrankung sein kann.

REM-Schlafverhaltensstörungen führen durch fehlende Muskelatonie nicht selten zum Ausagieren des Traumschlafes mit lebhaften und teils aggressiven Körperbewegungen, wodurch es zu Selbstverletzungen und Verletzungen des Bettpartners kommen kann. RBD haben einen hohen positiven prädiktiven Wert für Ƚ-Synucleinopathien, also neurodegenerative Erkrankungen wie das idiopathische Parkinson-Syndrom, die Lewy-Body-Demenz und die Multisystematrophie. RBD können eine prodromale Manifestation mit hoher Kon© 2017 Hogrefe

74 bis 88 % der Patienten mit einem idiopathischen Parkinson-Syndrom (IPS) leiden unter einer Insomnie [41, 42].

Neben insomnischen Beschwerden wie fragmentiertem Schlaf und Störung der Schlafarchitektur leiden Patienten auch unter erhöhter Tagesmüdigkeit und -schläfrigkeit, weshalb bei diesen Patienten die Fahrtauglichkeit überprüft werden muss. Weitere Probleme können nächtliche Halluzinationen, störender Tremor in der Einschlafphase (Verlängerung der Einschlaflatenz) sowie bewegungsassoziierte Schlafstörungen, wie die Periodischen Beinbewegungen oder das Restless-Legs-Syndrom (RLS) sein (Verstärkung insomnischer Beschwerden durch häufigere Arousal bzw. häufigeres Aufwachen). Insgesamt gibt es kaum evidenzbasierte Daten zur Behandlung der Schlafstörungen beim IPS. Die folgenden Angaben sind Empfehlungen der S3-Leitlinie der DGN [43]. Dopaminagonisten, wie Rotigotin transdermal oder retardiertes Ropinirol, können u.a. nächtliche Wirkungsfluktuationen mit negativem Einfluss auf die Schlafqualität verbessern. Quetiapin reduziert visuelle Halluzinationen ohne negativen Einfluss auf die Schlafarchitektur. Zopiclon reduziert beim IPS – hier im Gegensatz zu anderer Anwendung – die Schlaffragmentierung und bessert die Schlafqualität [43, 44].

Ein Wort zum Schluss Insomnien sind heterogen und häufig Symptom internistischer, neurologischer oder psychiatrischer Erkrankungen.

Die heterogene Symptomatik kann die Diagnostik erschweren, und nicht selten werden durch Fokussieren auf den Schlaf potenziell zugrunde liegende und ursächliche Erkrankungen verschleiert. Hausärztlich kann durch regelhafte Befragung zu den Schlafgewohnheiten und durch eine systematische Stufendiagnostik eine frühe InsomnieDiagnose möglich werden (Tab. 2). Das frühe Erkennen der primären und sekundären Insomnie schützt die Patienten vor Chronifizierung, bessert die Heilungschance und reduziert das Risiko, an zerebrovaskulären, metabolischen oder psychiatrischen Folgen zu erkranken. Patienten nach Schlaganfall, Schädel-Hirn-Trauma oder mit neurodegenerativen Erkrankungen werden meist unzureichend hinsichtlich ihrer Insomnie oder weiterer assoziierter Schlafstörungen behandelt.

Immer noch werden Hypnotika langfristig zur Behandlung von Schlafstörungen verordnet, obgleich sie neben anderen Faktoren nachhaltig die Schlafarchitektur und Schlafqualität stören können. Hausärzte können helfen, Praxis 2017; 106 (13): 715–721

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Key messages • Insomnie ist ein klinisch relevantes Symptom und chronifiziert oftmals.

• Insomnien haben eine multifaktorielle Genese und bedürfen einer interdisziplinären Diagnostik.

• Insomnien nach Schädel-Hirn-Verletzungen (SHT, Schlaganfall) sind häufig und werden selten diagnostiziert.

• REM-Schlafverhaltensstörungen können Frühsymptom neurodegenerativer Erkrankungen sein.

Lernfragen 1. Insomnie und klinische Relevanz: (Mehrfachauswahl) a) In der Hausarztpraxis spielen Schlafstörungen eine unwesentliche Rolle. b) Bei 48 % der Patienten mit einer Insomnie besteht eine psychiatrische Komorbidität inklusive Abhängigkeitserkrankungen. c) Meist liegt eine nichtorganische Ursache den insomnischen Beschwerden zugrunde. d) 80 % der Schlafgestörten leiden bereits über ein Jahr vor Diagnose an ihrer Schlafstörung.

2. Insomnie erkennen: (Mehrfachauswahl) a) Die Diagnose eines Restless-Legs-Syndroms (RLS) kann nur polysomnografisch gestellt werden. b) Die Diagnose periodischer Beinbewegungen (PLMD) kann nur polysomnografisch gestellt werden. c) Die Diagnose einer schlafbezogenen Atmungsstörung kann nur polysomnografisch gestellt werden. d) Die Diagnose einer REM-Schlafverhaltensstörung (RBD) kann polysomnografisch und durch Fremdanamnese gestellt werden.

3. Schlafstadien – physiologische Besonderheiten und Störfaktoren: (Einfachauswahl) a) Frauen leiden seltener unter Schlafstörungen. b) Benzodiazepine und Alkohol sind geeignet, Einschlafstörungen zu behandeln. c) Die physiologische Schlafarchitektur besteht aus vier Schlafphasen: Non-REM mit N1 und N2 (= Leichtschlaf), N3 (= Tiefschlaf) und REM-Phase. d) Frauen haben einen geringeren Tiefschlafanteil.

4. Insomnie bei neurologischen Erkrankungen: (Mehrfachauswahl) a) Schlafbezogene Atmungsstörungen sind ein unabhängiger Risikofaktor für einen ischämischen Hirninfarkt. b) Pleiosomnie bezeichnet ein posttraumatisch erhöhtes Schlafbedürfnis. c) REM-Schlafverhaltensstörungen können Frühzeichen einer neurodegenerativen Erkrankung sein. d) 90 % der Patienten mit einer REM-Schlafverhaltensstörung leiden nach 14 Jahren an einer neurodegenerativen Erkrankung wie z.B. einem idiopathischen Parkinson-Syndrom.

Praxis 2017; 106 (13): 715–721

Mini-Review

die Lebensqualität der Betroffenen durch frühe Diagnose zu verbessern und den Teufelskreis der ungünstigen Benzodiazepin-Langzeittherapie in der Behandlung von Schlafstörungen zu durchbrechen!

Weitere Informationen zum Thema Insomnie und Behandlung finden Sie unter folgenden Internet-Links: y http://www.schlafzentrum.med.tum.de/index.php/page/ normaler-schlaf y http://www.swiss-sleep.ch/dokumente/grundlage_ disorders_d.pdf y https://www.ksm.ch/de/home/index.html y http://www.dgsm.de/index.php?language=german y http://dx.doi.org/10.1024/1661–8157/a001672

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Manuskript eingereicht: 20.12.2016 Manuskript angenommen: 21.3.2017 Interessenskonflikt: Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Dr. med. Katrin Rauen, FEBN Fachärztin für Neurologie Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Universitätsspital Zürich Culmannstrasse 8 8091 Zürich katrin.rauen@usz.ch

Antworten zu den Lernfragen 1. Antworten b) und d) sind richtig.

2. Antworten b) und d) sind richtig.

3. Antwort c) ist richtig.

4. Antworten a)–d) sind richtig. © 2017 Hogrefe

Praxis 2017; 106 (13): 715–721

Die 100 häufigsten Symptome der Allgemeinmedizin

Keith Hopcroft / Vincent Forte

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Praxis-Fall

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Thrombophlebitis der Vena basilica nach beidseitiger Brustaugmentation Thrombophlebitis of the Basilic Vein After Bilateral Breast Augmentation Monika Rau1, Robert Kaiser2 und Beat Knechtle1 1 2

Gesundheitszentrum St. Gallen Gefässmedizin Klinik Stephanshorn

Zusammenfassung: Wir berichten über eine 33-jährige Patientin, die sich 14 Tage nach Brustaugmentation mit Schmerzen im linken Oberarm und mit Sensibilitätseinschränkungen in der Handinnenseite links in der hausärztlichen Praxis vorstellt. Im Labor fanden sich erhöhte Werte für D-Dimere. In der Duplexsonografie lag eine ausgeprägte Thrombophlebitis der Vena basilica links vor. Nach Gabe von Rivaroxaban (Xarelto®) für vier Wochen und des Tragens eines Kompressionsverbands kam es zu einer Regredienz der Beschwerden. Fünf Wochen nach Diagnosestellung war die V. basilica links wieder rekanalisiert.

Schlüsselwörter: Operation, Komplikation, postoperativ, Thrombose, Prophylaxe

Abstract: We report the case of a 33 years old woman who suffered from pain in the left upper arm and a lack of sensibility in the inner part of the left hand 14 days after having had a breast augmentation. We found an increase in d-dimers. Otherwise blood results were normal. Duplex sonography showed a thrombophlebitis of the left vena basilic vein. The patient was treated with Rivaroxaban (Xarelto®) 2 × 15 mg per day for four weeks and had to wear a compression bandage. Due to the treatment, pain relief set in soon. The basilica vein was recanalized five weeks after diagnosis.

Key words: Surgery, complication, postoperative, thrombosis, prophylaxis

Anamnese und Befunde Die 33-jährige Mutter zweier Kinder unterzieht sich im Ausland dem Wahleingriff einer Brustaugmentation beidseits.

Die Operation verläuft ohne Komplikationen. Die postoperativen Wundkontrollen bei der Hausärztin zeigen keine Besonderheiten, die Blutwerte (Routinehämatologie und CRP) sind normal. Zwei Wochen postoperativ stellt sich die Patientin aber mit seit drei Tagen andauernden Schmerzen im Oberarm links und Sensibilitätseinschränkungen an der linken Hand ulnarseits bei der Hausärztin vor.

Im Status zeigt sich ein deutlicher Druckschmerz im linken Oberarm medial mit starker Schwellung und Induration sowie Dysästhesien im Verlauf des Nervus ulnaris links. Im Praxislabor zeigt sich eine erhöhte D-DimerKonzentration von 3,9 Ɋg/ml (Referenz <0,5 Ɋg/ml) sowie ein normales C-reaktives Protein (CRP).

Differenzialdiagnostische Überlegungen Aufgrund der Schmerzen und der Schwellung im linken Oberarm konnte ein entzündliches bzw. infektiöses Geschehen nicht ausgeschlossen werden. Die Druckdolenz liess an eine Entzündung denken, auch eine Thrombose © 2017 Hogrefe

musste in Betracht gezogen werden. Vor allem die Dysästhesien im Verlauf des N. ulnaris waren a priori nicht erklärbar. Die Haut war nicht gerötet, nicht überwärmt. Bei erhöhter D-Dimer-Konzentration musste ein intravasaler Prozess, eine Thrombose bzw. Thrombophlebitis der Oberarmgefässe, in Betracht gezogen werden.

Weitere Abklärungsschritte und Verlauf Die gleichentags notfallmässig durchgeführte apparativtechnische gefässmedizinische Untersuchung zeigte eine deutlich dilatierte und nicht komprimierbare V. basilica des linken Oberarmes. In der farbcodierten Duplexsonografie fand sich eine ausgeprägte Thrombophlebitis der V. basilica links bis zur Einmündung in die V. brachialis und bis in die Höhe der Axilla reichend (Abb. 1, 2), ohne Thrombose der V. brachialis links (Abb. 3).

Aufgrund der nachgewiesenen Thrombophlebitis à chaude bis zur Mündung wurde eine orale Antikoagulation mit Rivaroxaban (Xarelto®) 2 × 15 mg eingeleitet, um die Propagation des thrombotischen bzw. phlebitischen Prozesses mit Im Artikel verwendete Abkürzungen: CRP C-reaktives Protein

Praxis 2017; 106 (13): 723–726 https://doi.org/10.1024/1661-8157/a002708

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Praxis-Fall

Abbildung 1. Längsschnitt V. basilica links mit typischer

Abbildung 3. Atemabhängiger Fluss in V. basilica links und Kom-

Thrombophlebitis.

primierbarkeit.

Abbildung 2. Querschnitt V. basilica links.

Abbildung 4. Rekanalisierte V. basilica links (nach fünf Wochen).

konsekutiver Thrombose der V. brachialis bzw. Verschleppung von Thromben zu verhindern. Zudem wurde ein Oberarmkompressionsstrumpf appliziert.

Im weiteren Verlauf zeigte sich fünf Wochen nach Diagnose im Rahmen der gefässmedizinischen Nachkontrolle eine rekanalisierte V. basilica links (Abb. 4) mit gering postphlebitisch veränderter Wand, aber freier Perfusion.

Auch sonst lag kein Hinweis auf eine Thrombophlebitis oder Thrombose vor. Die Beschwerden der Patientin waren komplett regredient. Die Einnahme von Rivaroxaban (Xarelto®) und das Tragen des Stützstrumpfes konnten beendet werden.

remität nach einer beidseitigen Brustaugmentation, assoziiert mit dem intravenösen Zugang am linken Arm intraoperativ. Da die Operation im Ausland durchgeführt wurde, konnten wir den Operationsbericht und das Anästhesieprotokoll nicht einsehen.

Eine Thrombophlebitis ist eine akute Entzündung und Thrombose einer oberflächlichen Vene. Besonders häufig treten Thrombophlebitiden bei Krampfadern auf. Klinisch imponieren bei einer floriden Thrombophlebitis Schmerzen im Bereich der entzündeten Vene, eine Rötung und Überwärmung und ein Ödem sowie eine Induration in der Umgebung. Im vorliegenden Fall lagen ein Druckschmerz, eine Schwellung und eine Induration vor, hingegen keine klassischen Zeichen einer Thrombophlebitis wie Rötung und Überwärmung, da die V. basilica am Oberarm subfascial gelegen ist.

Die Thrombophlebitis wurde in der Vergangenheit lange unterschätzt und als harmlos beurteilt. Heute wissen wir, dass sich die Entzündung in das tiefe Venensystem propagieren und so zu Komplikationen führen kann. Deshalb musste im aktuellen Fall ultrasonografisch eine Thrombose bzw. eine Thrombuspropagation ausgeschlossen werden.

Bei der Überlegung, ob eher ein entzündlich-infektiöses Geschehen oder eine Thrombose vorliegt, helfen die D-Dimere nicht weiter, denn sie können in beiden Situati-

Diagnose Thrombophlebitis der V. basilica links zwölf Tage nach Narkose mit Vascular Access bei Wahleingriff einer beidseitigen Brustaugmentation.

Kommentar In diesem Fallbericht beschreiben wir die eine iatrogene Komplikation einer Thrombophlebitis an der oberen ExtPraxis 2017; 106 (13): 723–726

© 2017 Hogrefe

Praxis-Fall

Tabelle 1. Mögliche Ursachen für eine Thrombophlebitis • Stase • Endothelläsion • Gerinnungstörung (Antithrombin-III-Mangel, Faktor-XII-Mangel, Protein-C- und -S-Mangel) • Paraneoplastisches Syndrom • Rezidiv-Thrombophlebitis • Varikophlebitis • Morbus Behçet • Sarkoidose • Morbus Bürger

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Antikonzeptiva kommt neben einer mechanischen Einwirkung, z.B. einem Liegetrauma, ebenfalls in Frage.

Tabelle 2 stellt die möglichen Differenzialdiagnosen dar, wenn klinisch der Verdacht auf eine Thrombophlebitis vorliegt. Es sind auch Erkrankungen aufgeführt, an die man denken muss wenn eine unklare Ursache für eine Thrombophlebitis vorliegt.

Gründe für assoziierte neurologische Beschwerden

Tabelle 2. Differenzialdiagnosen der Thrombophlebitis • Thrombophlebitis bei Sepsis bei liegendem Venenzugang • Thrombophlebitis nach intravenöser Gabe eines zytotoxischen Medikaments zur Behandlung eines Tumorleidens • Phlebitis saltans bzw. migrans als Folge von Autoimmunerkrankungen/Gefässerkrankungen wie Wegener-Granulomatose, Lupus erythematodes, Riesenzellarteriitis bei Polymyalgia rheumatica, Thrombangiitis obliterans Morbus Bürger) • Lyme-Borreliose nach Zeckenbiss • Sweet-Syndrom bei myelodysplastischem Syndrom und akuter myeloischer Leukämie

onen positiv sein. Das Verhalten des CRP könnte in so einer Situation hilfreich sein. Allerdings ist bekannt, dass CRP und D-Dimer im Fall einer tiefen Venenthrombose erhöht sind. Die Bestimmung des CRP bei Verdacht auf eine tiefe Venenthrombose ist nicht hilfreich bei der Diagnosestellung und kann auch keine Entscheidung liefern, ob es eher ein thrombotisches oder ein entzündliches Geschehen oder beides ist [1].

Gründe für Thrombophlebitiden der Oberarmgefässe Die Ursachen der meisten Fälle von oberflächlichen Venenentzündungen sind venöse Zugänge, insbesondere Verweilkanülen oder Katheter. Bei der Entstehung einer Thrombose bzw. Thrombophlebitis gilt noch immer die schon lange bekannte Virchow-Trias mit Endothelalterationen, Veränderungen der Strömungsgeschwindigkeit sowie Veränderungen der Viskosität des Blutes. Tabelle 1 listet die möglichen generellen Ursachen für eine Thrombophlebitis auf.

Im beschriebenen Fall sind folgende Ursachen in Betracht zu ziehen: mechanische Einwirkung durch lokalen Druck (durch Lagerung, Punktion oder eine Blutdruckmanschette), Reizung der Gefässinnenwand durch die Venenverweilkanüle, Punktionszugang im bewegten Bereich sowie die Gabe von Medikamenten mit kristalloiden Anteilen, wobei möglicherweise eine Substanz auch nicht korrekt aufgelöst wurde. Eine akute Entzündung der Venenwand durch mechanische oder chemische Reizung – etwa durch einen peripheren Venenkatheter oder ein Endothelschaden durch kristalloide Substanzen, wie etwa Ampicillin oder Carbamazepin – sowie die Einschwemmung von Keimen wird angenommen [2–5]. Auch die Freisetzung von entzündlichen Mediatoren aus einem Blutgerinnsel wird diskutiert [5]. Eine hormonelle Genese durch © 2017 Hogrefe

Bei der Patientin lagen auch Sensibilitätsstörungen im Ausbreitungsgebiet des N. ulnaris vor. Die Nervenbeteiligung machte sich durch ein Taubheitsgefühl im kleinen Finger und an der äusseren Seite des Ringfingers und im angrenzenden Handtellerbereich des entsprechenden Armes bemerkbar. Hier war durch die anatomische Nähe zur V. basilica das Perineurium in den entzündlichen Prozess involviert, was die Dysästhesien erklärt. Diese verschwanden sukzessive mit dem Rückgang des entzündlichen Prozesses und der Thrombophlebitis.

Solche mit Venenverweilkanülen assoziierte Ereignisse sind keine Seltenheit, werden jedoch oft unzureichend dokumentiert und verifiziert.

Praktische Bedeutung aus hausärztlicher Sicht Die Thrombophlebitis einer Oberarmvene als postoperative Komplikation ist per se nicht häufig. Nicht unerwähnt bleiben sollten in diesem Fall die möglichen qualitativen Defizite bei Behandlungstourismus. Immer mehr Patienten zieht es ins Ausland, um sich dort medizinisch behandeln zu lassen.

Ob Zahnersatz in Polen, eine Erholungskur in Tschechien oder eine Augenoperation in Ungarn: Wer den Arztbesuch jenseits der Grenzen erwägt, sollte sich möglicher qualitativer Mängel bewusst sein. Insbesondere bei nicht-kassenKey messages • Auch eine an und für sich komplikationsarme bzw. komplikationslose Operation kann mit perioperativen Komplikationen assoziiert sein.

• Bei einer Schwellung mit Druckdolenz nach Vascular Access im Oberarm mit/ohne Dysästhesien sollte eine Blutanalyse mit D-Dimeren durchgeführt werden sowie eine Duplexsonografie zum Ausschluss einer Thrombophlebitis.

• Es ist bekannt, dass kristalloide Substanzen wie Antibiotika Entzündungen der Gefässinnenwand verursachen können. Da auch Sekundärkomplikationen wie eine Spondylodiszitis aufgrund von Infektionen durch Verweilkanülen beschrieben sind, sollte und muss eine Dokumentation der Kanülen und möglicher Komplikationen erfolgen und frühzeitig eine interdisziplinäre Behandlung eingeleitet werden.

Praxis 2017; 106 (13): 723–726

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Praxis-Fall

pflichtigen Eingriffen sollten sich Patienten vor einem möglichen Eingriff im Ausland gut über mögliche Risiken und Komplikationen aufklären und im Falle einer Komplikation wissen, wie sie sich zu verhalten haben.

Manuskript eingereicht: 6.1.2017 Manuskript angenommen: 15.3.2017 Interessenskonflikt: Die Autoren erklären, dass kein Interessenskonflikt besteht.

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Prof. Dr. med. Beat Knechtle Facharzt FMH für Allgemeinmedizin Gesundheitszentrum St. Gallen Vadianstrasse 26 9001 St. Gallen beat.knechtle@hispeed.ch

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Journal Club

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Rivaroxaban ist wirksamer als Aspirin bei Verhinderung erneuter venöser Thromboembolien Johann Steurer Horten-Zentrum für praxisorientierte Forschung und Wissenstransfer, Universitätsspital Zürich

Frage Wie ist die Wirksamkeit und Sicherheit von Rivaroxaban (10 und 20 mg), verglichen mit Aspirin 100 mg, zur Verhinderung erneuter thromboembolischer Ereignisse?

y Eingeschränkte Nierenfunktion (Kreatininclearance weniger als 30 ml/min) oder hepatische Erkrankung mit Koagulopathie

Studiendesign und Methode Hintergrund Patienten mit einer tiefen Venenthrombose und/oder Lungenembolie erhalten in der Regel für mindestens drei bis sechs Monate ein Antikoagulans, entweder einen VitaminK-Antagonisten oder eines der neuen Medikamente, um das Risiko erneuter Thrombosen oder Embolien zu verringern.

Bei Patienten mit nicht-reversiblen Risiken für eine Thrombose stellt sich oft die Frage, ob die Antikoagulation über längere Zeit (Jahre) verschrieben werden soll. Kliniker müssen abwägen, ob der Nutzen wirklich den Schaden (potenzielle Blutungen) überwiegt.

In der vorgestellten Studie werden die präventive Wirksamkeit und die Sicherheit verschiedener Dosierungen von Rivaroxaban und Aspirin bei Patienten mit venöser Thromboembolie, die 6–12 Monate antikoaguliert waren, untersucht.

Einschlusskriterien y Älter als 18 Jahre mit einer nachgewiesenen proximalen tiefen Venenthrombose und/oder Lungenembolie y Behandlung mit einem Antikoagulans von mindestens sechs und maximal zwölf Monaten (entweder mit einem Vitamin-K-Antagonist, oder Dabigatran, Rivaroxaban, Apixaban, Edoxaban) y Keine Unterbrechung der Behandlung von mehr als sieben Tagen vor der Randomisierung

Randomisierte, doppelt verblindete Studie

Studienort Multizentrisch in 31 Ländern

Interventionen y Gruppe 1: 20 mg Rivaroxaban/Tag y Gruppe 2: 10 mg Rivaroxaban/Tag y Gruppe 3: Aspirin 100 mg/Tag

Outcome Primäre Outcomes y Komposit-Endpunkt: symptomatische tiefe Venenthrombose und/oder Lungenembolie; sowie plötzlicher Tod, als dessen Ursache eine Lungenembolie nicht ausgeschlossen werden konnte y Sicherheit; klinisch relevante Blutungen Sekundäre Outcomes y Myokardinfarkt, Schlaganfall, systemische Embolien, Tod durch andere Ursachen als Lungenembolien

Resultate Ausschlusskriterien y Kontraindikation für eine Verlängerung der Antikoagulation y Antikoagulation in voller Dosierung ist weiterhin indiziert © 2017 Hogrefe

y 3365 Patienten wurden in die Analyse eingeschlossen, die Patienten wurden innerhalb von zwei Jahren rekrutiert. y Das mittlere Alter lag bei etwa 55 Jahren, etwas mehr als die Hälfte waren Männer.

Praxis 2017; 106 (13): 727–728 https://doi.org/10.1024/1661-8157/a002714

728

y Innerhalb eines Jahres trat ein Ereignis des KompositEndpunktes ein; bei 1,5 % der Patienten, die mit 20 mg Rivaroxaban behandelt wurden, bei 1,2 % mit 10 mg Rivaroxaban und bei 4,4 %, die mit Aspirin behandelt wurden. y Ein tödliches thromboembolisches Ereignis trat bei 0,2 % der Patienten in der Gruppe, die mit 20 mg Rivaroxaban behandelt wurde, auf, bei keinem Patienten mit 10 mg Rivaroxaban und bei 0,2 %, die mit Aspirin behandelt wurden. y Eine grössere klinisch relevante Blutung trat bei 0,5 % der Patienten in der Gruppe mit 20 mg Rivaroxaban, bei 0,4 % in der mit 10 mg Rivaroxaban und bei 0,3 % der der mit Aspirin Behandelten auf.

Journal Club

Bibliografie Weitz JL, Lensing AWA, Prins MH, et al.: Rivaroxaban or aspirin for extended treatment of venous thromboembolism. The New England Journal of Medicine 2017; 376: 1211–1222.

Prof. Dr. med. Johann Steurer Horten-Zentrum für praxisorientierte Forschung und Wissenstransfer Universitätsspital Zürich Pestalozzistrasse 24 8091 Zürich johann.steurer@usz.ch

Kommentar • Rivaroxaban (10 und 20 mg) ist effektiver als Aspirin (100 mg) in der Prävention venöser Thromboembolien bei Patienten mit unklarer Indikation für eine über die in den Guidelines empfohlene Dauer der Antikoagulation nach venöser Thrombose/Lungenembolie. Das Blutungsrisiko ist, wie erwartet, bei Aspirin am geringsten, aber nicht viel niedriger als in der Rivaroxaban-Gruppe.

• Die Dauer der Antikoagulation nach einer venösen Thromboembolie ist ein ständiges Thema. Es gibt Patienten, bei denen eine über die übliche Dauer hinausgehende Antikoagulation indiziert ist (Gruppe A), bei einigen Patienten kann man unterschiedlicher Meinung sein (Gruppe B), und bei einigen ist eine längere Antikoagulation nicht indiziert (Gruppe C).

• Laut den Autoren dieser Studie gehören alle Patienten – mit Ausnahme jener mit einer klaren Indikation für eine lang andauernde Antikoagulation – zur Gruppe derjenigen, bei denen man unterschiedlicher Meinung sein kann. In der Realität heisst das, alle Patienten profitieren von einer prolongierten Antikoagulation. Zumindest geben die Autoren keine Kriterien an, um zwischen Gruppe B und Gruppe C differenzieren zu können. Implizit könnte das heissen, alle Patienten profitieren von einer längeren – wie lange weiss man nicht – Antikoagulation mit einem nicht gerade preiswerten Medikament.

Praxis 2017; 106 (13): 727–728

© 2017 Hogrefe

Journal Club

729

Internetbasierte Intervention mit Heimübungen und Schmerzbewältigungsstrategien verbessert Knieschmerzen Jenny Schürer Universitätsklinik für Allgemeine Innere Medizin, Inselspital Bern

Frage

Ausschlusskriterien

Ist bei Patienten mit chronischen Knieschmerzen eine internetbasierte Intervention mit Heimübungen, instruiert durch Physiotherapeuten via Skype-Videokonferenzen und ein online Schmerzbewältigungsstrategie-Programm, effektiver als Informationsmaterial allein?

y Kniegelenkersatz oder Warteliste für Gelenkersatz am symptomatischen Knie y Intraartikuläre Glucokortikoid-Injektion in den vergangenen sechs Monaten y Knieoperation in den vergangenen sechs Monaten oder geplant in den nächsten neun Monaten y Behandlung der Knieschmerzen in einem Trainingsprogramm oder kognitive Verhaltenstherapie in den vergangenen sechs Monaten

Hintergrund Kniearthrose ist ein Hauptgrund für dauerhafte Knieschmerzen. Die schmerzhafte Einschränkung führt zu einem Funktionsverlust und einer reduzierten Lebensqualität. Bei Patienten mit Kniearthrose können Knieübungen Schmerzen und Funktionseinschränkungen positiv beeinflussen. Kognitives Verhaltenstraining beeinflusst psychische Faktoren wie z.B. die Fähigkeit, mit den Schmerzen umzugehen, auf effektive Weise. Häufig ist der Zugang zu Spezialisten jedoch aufgrund von Kosten und/oder fehlender Verfügbarkeit eingeschränkt. Das Internet ist zeitsparend und praktisch, da Informationen leicht zugänglich gemacht werden können. Bei Patienten mit Knie- und Hüftarthrose war ein interaktives Online-Schmerz-Coping-Programm (PainCOACH) effektiv. Bisher wurde diese Intervention noch nicht in Kombination mit einem Online-Heimübungsprogramm untersucht.

Einschlusskriterien y Alter ≥50 Jahre y Knieschmerzen seit >3 Monaten und an den meisten Tagen im vorangegangenen Monat y Knieschmerzen während des Gehens (≥4 Punkte auf einer 11-Punkte-Skala) y Milde bis moderate Funktionseinschränkung in der vorangegangenen Woche (Score >20 auf der 68-PunkteFunktionsskala des Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index [WOMAC]) y E-Mail-Account und Computer mit Internetzugang © 2017 Hogrefe

Studiendesign und Methode Randomisierte Studie mit zwei Gruppen

Studienort Australien; Patienten wurden über Anzeigen, Radio, soziale Medien und Datenbanken zwischen März 2014 und Mai 2015 rekrutiert mit einem Follow-up bis Februar 2016

Interventionen y Interventionsgruppe: drei internetbasierte Behandlungen: (1) Schulungsmaterial zu Übungen, Aktivität, Schmerzmanagement, Emotionen, gesunder Ernährung, ergänzenden Behandlungsoptionen und Medikamenten. (2) Interaktives automatisiertes SchmerzCoping-Training (PainCOACH): acht 35–45-minütige Module 1×/Woche mit täglichen Schmerzbewältigungsübungen. (3) Sieben Skype-Trainingssitzungen mit einem Physiotherapeuten für 30 bzw. 45 min (Assessment, Instruktion zu Kräftigungsübungen für zu Hause 3×/Woche) y Kontrollgruppe: gleiches Online-Schulungsmaterial wie die Interventionsgruppe

Praxis 2017; 106 (13): 729–730 https://doi.org/10.1024/1661-8157/a002715

730

Outcome Primäre Outcomes y Durchschnittliche Schmerzen beim Gehen, gemessen auf einer selbstständig ausgefüllten 11-Punkte-Schmerzskala.

Ein klinisch bedeutsamer Unterschied (MCID) wurde als 1,8 Punkte definiert. y Funktion, gemessen mit der Funktionsskala des WOMAC (0–68 Punkte), MCID 6 Punkte.

Sekundäre Outcomes y Knieschmerzen über 48 h (WOMAC-Schmerzskala, 0–20 Punkte) y Lebensqualität (Assessment of Qualitiy of Life, –0,04–1,0)

Resultate y Randomisiert wurden 148 Patienten: Durchschnittsalter 61 Jahre, 56 % Frauen, durchschnittlicher BMI 31 kg/m2, bei der Hälfte der Patienten bestanden Symptome über 2–10 Jahre. y Adhärenz: Innerhalb der drei Monate wurde das Schulungsmaterial von 78 % (Intervention) und 88 % (Kontrolle) angeschaut, durchschnittlich wurden 6,3 (95 % CI, 5,9–6,7) der sieben Skype-Physiotherapiesitzungen und 6,4 (CI, 5,7–7,0) der acht PainCOACH-Module durchgeführt. In den ersten drei Monaten wurden die Heimübungen von 68 % (CI, 60–75 %), die Coping-Übungen von 64 % (CI, 56–72 %) der Teilnehmer durchgeführt, wobei diese Raten im Verlauf des Follow-up abnahmen. y Während der Behandlung klagten mehr Personen in der Interventionsgruppe (n = 22) als in der Kontrollgruppe (n = 3) über Nebeneffekte (v.a. Zunahme der Knieschmerzen). y Primärer Endpunkt Schmerz: Nach drei bzw. neun Monaten zeigte sich eine signifikant grössere Schmerzreduktion mit einem durchschnittlichen Unterschied zur Vergleichsgruppe von 1,6 Punkten (CI, 0,9–2,3 Punkte) bzw.

1,1 Punkten (CI, 0,4–1,8 Punkte). Der Anteil an Patienten mit MCID nach 3 Monaten lag bei 73 % (39 % in der Kontrollgruppe, p <0,001) und nach neun Monaten bei 67 % (51 % in der Kontrollgruppe, p = 0,015) y Primärer Endpunkt Funktion: Der Unterschied im WOMAC-Score war 9,3 Punkte (CI, 5,9–12,7 Punkte) nach drei Monaten und 7,0 Punkte (CI, 3,4–10,5 Punkte) nach neun Monaten. MCID wurde nach drei Monaten bei 81 % (39 % Kontrollgruppe, p ≤0,001) und nach neun Monaten bei 76 % (49 % Kontrollgruppe, p = 0,002) erzielt.

Praxis 2017; 106 (13): 729–730

Journal Club

Kommentar • In dieser pragmatischen Studie mit einer Online-Skype-Instruktion durch Physiotherapeuten und einer Online-Schulung in Schmerzbewältigungsstrategien konnte eine nachhaltige Reduktion der Schmerzen und Verbesserung der Funktion erreicht werden.

• Auch wenn eine Verblindung nicht möglich war und durch den persönlichen Kontakt ein Überschätzen des Effekts vorliegen kann, sind diese niederschwelligen Interventionen in einer alternden Bevölkerung, die zunehmend mit dem Internet vertraut ist, attraktiv.

• Im Hinblick auf mögliche Einsatzbereiche ist es wichtig, zu beachten, dass 58 % der Teilnehmer in der Interventionsgruppe eine höhere Bildung aufwiesen (Kontrollgruppe 38 %).

Bibliografie Bennell KL, Nelligan R, Dobson F, et al.: Effectiveness of an internet-delivered exercise and pain-coping skills training intervention for persons with chronic knee pain. Ann Intern Med 2017; 166: 453–462.

Dr. med. Jenny Schürer Assistenzärztin Universitätsklinik für Allgemeine Innere Medizin Inselspital Freiburgstrasse 8 3010 Bern jenny.schuerer@insel.ch

© 2017 Hogrefe

CME

731

CME-Antworten zu den Fragen zu «Die konstriktive Perikarditis – eine ungewöhnliche Form der schweren diastolischen Herzinsuffizienz» aus Praxis Nr. 12

Karolina Papageorgiou1, Julia Schmithausen1, Peter Christian Kahr1, Frank Ruschitzka1, Francesco Maisano2, Stefano Benussi2 und Simon Andreas Müggler3 1 2 3

Universitäres Herzzentrum, Klinik für Kardiologie, Universitätsspital Zürich Universitäres Herzzentrum, Klinik für Herz- und Gefässchirurgie, Universitätsspital Zürich Klinik für Innere Medizin, Abteilung Kardiologie ,Spital Zollikerberg

Frage 1: Antwort d) ist richtig.

Aussage d) ist falsch: Da alle vier Herzhöhlen gleichermassen im steifen Perikard «eingeschlossen» sind, kommt es zu einem Angleichen der enddiastolischen Drücke (Differenz LVEDP und RVEDP <5 mmHg).

Ad a), b), c) und e): Diese Aussagen sind korrekt: Die verminderte Elastizität des Perikards führt zu einer biventrikulären diastolischen Funktionsstörung des Herzens, die vermehrte interventrikuläre Interdependenz ist eine typische Eigenschaft der konstriktiven Perikarditis, bei der konstriktiven Perikarditis besteht bei Inspiration ein reduzierter venöser Rückfluss im Bereich der linksseitigen Herzhöhlen, und die systolische Funktion ist primär erhalten.

Frage 2: Antwort b) ist richtig.

Aussage b) ist richtig: In der klinischen Untersuchung findet sich bei über 90 % der Patienten eine Halsvenenstauung.

Ad a): Aufgrund der begrenzten kardialen Füllung kann das Herzzeitvolumen nur über eine Steigerung der Herzfrequenz erhöht werden, eine Sinusbradykardie ist somit nicht typisch für die konstriktive Perikarditis.

Ad c), d) und e): Belastungsabhängige Thoraxschmerzen, Dysphagie und ein gesteigerter Appetit sind ebenfalls nicht typische Symptome der konstriktiven Perikarditis.

Frage 3: Antwort c) ist richtig.

Aussage c) ist falsch: Bei der konstriktiven Perikarditis findet sich eine exspiratorische diastolische Flussumkehr in den Lebervenen.

Ad a), b), d) und e): Diese Befunde sind korrekt. Eine Perikardverdickung, eine erhaltene oder gesteigerte Gewebedopplergeschwindigkeit des medialen Mitralannulus (e' medial ≥9 cm/s), dilatierte Vorhöfe und ein Quadratwurzel-Zeichen (Dip-Plateau-Phänomen) in der Herzkatheteruntersuchung sind typische Befunde der konstriktiven Perikarditis.

© 2017 Hogrefe

Frage 4: Antwort a) ist richtig.

Aussage a) ist falsch: Bei der restriktiven Kardiomyopathie fehlt eine vermehrte interventrikuläre Interdependenz.

Ad b) und c): Bei der restriktiven Kardiopathie besteht primär eine myokardiale Funktionsstörung (Terminus «Kardiomyopathie»), und es findet sich typischerweise eine pulmonale Hypertonie.

Ad d) und e): Bei beiden Erkrankungen besteht eine diastolische Funktionsstörung und eine dilatierte V. cava inferior.

Frage 5: Antwort b) ist richtig.

Aussage b) ist falsch: Patienten mit spezifischer Ursache einer konstriktiven Perikarditis, beispielsweise nach mediastinaler Radiotherapie (7-Jahres-Überleben 27 %) haben eine deutlich schlechtere Prognose als Patienten mit idiopathischer konstriktiver Perikarditis (7-Jahres-Überleben 88 %).

Ad a), c), d) und e): Diese Aussagen sind korrekt. Je höher der Anteil an LGE im MRI, desto grösser ist die Chance für das Ansprechen einer medikamentösen Therapie (NSAR, Kortikosteroide und/oder Colchizin), bei bekannter spezifischer Ursache (wie z.B. Tuberkulose) kann eine gezielte Therapie eine Progression der Konstriktion verhindern, die Therapie der Wahl ist zumeist die chirurgische Perikardektomie, und obwohl die konstriktive Perikarditis unbehandelt eine schlechte Prognose hat, ist die Erkrankung potenziell kurativ therapierbar.

Dr. med. Simon Andreas Müggler Klinik für Innere Medizin Abteilung Kardiologie Spital Zollikerberg Trichtenhauserstrasse 20 8125 Zollikerberg simon.mueggler@gmx.net

Praxis 2017; 106 (13): 731 https://doi.org/10.1024/1661-8157/a002721

CME Innere Medizin

Constrictive Pericarditis – an Unusual Form of Severe Diastolic Heart Failure

Aktuelle Sachbücher und Ratgeber Donald W. Pfaff

Das altruistische Hirn Sind wir von Natur aus gut? Übersetzt von Cathrine Hornung.

2016. 320 S., Kt € 26,95 / CHF 35.90 ISBN 978-3-456-85586-8

Sind wir Menschen aufgrund natürlicher Evolution gute und sozial kompetente Wesen? Welche Rolle spielen Gesetz und Religion für „gutes Verhalten“? Was verleitet einen Menschen zu einer Handlung, deren einziger Zweck darin besteht, „gut“ zu sein?

Michael Rufer / Heike Alsleben / Angela Weiss

Stärker als die Angst Ein Ratgeber für Menschen mit Angst- und Panikstörungen und deren Angehörige 2., erg. und korr. Aufl. 2016.

160 S., 18 Abb., 5 Tab., Kt € 19,95 / CHF 26.90 ISBN 978-3-456-85610-0 Auch als eBook erhältlich

Durch ihre langjährige Erfahrung in der Beratung und Therapie von Menschen mit Angsterkrankungen und deren Angehörigen sind die Autoren bestens mit deren Problemen vertraut. In diesem Buch haben sie ihr Wissen in allgemein verständlicher Form anschaulich zusammengefasst. Der Ratgeber eignet sich optimal zur Selbsthilfe oder begleitend zu einer laufenden Behandlung.

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Maja Storch Maja Storch

Machen Sie doch, was Sie wollen!

Wie ein Strudelwurm den Weg zu Zufriedenheit und Freiheit zeigt 2., unveränderte Auflage

Machen Sie doch, was Sie wollen!

Wie ein Strudelwurm den Weg zu Zufriedenheit und Freiheit zeigt 2., unveränd. Aufl. 2016.

136 S., Kt € 17,95 / CHF 24.50 ISBN 978-3-456-85659-9 Auch als eBook erhältlich

Wie Sie mit einem kleinen Wurm herausfinden, was Sie wirklich wollen, und wie Sie mit dieser Fähigkeit frei und zufrieden werden.

Machen Sie eigentlich das, was Sie wollen? Wissen Sie überhaupt, was Sie wollen? Falls nicht, sind Sie damit nicht allein.

Peg Dawson / Richard Guare

Schlau, aber ...

Kindern helfen, ihre Fähigkeiten zu entwickeln durch Stärkung der Exekutivfunktionen Mit praktischen Tipps und Übungen 2., unveränd. Aufl. 2016.

376 S., Kt € 29,95 / CHF 39.90 ISBN 978-3-456-85680-3

Ihre Tochter oder Ihr Sohn hat immer wieder Schwierigkeiten mit den alltäglichen Aufgaben wie Zimmer aufräumen oder Hausaufgaben erledigen? Auch Enttäuschungen und Ärger bringen Ihr Kind schneller aus dem Gleichgewicht als andere Kinder? Dann liegt es vielleicht daran, dass seine Exekutivfunktionen nicht genug entwickelt sind.

CME

733

CME-Sonografie 76/Auflösung Knoten am linken Oberarm Jan Tuma1, Sven Michelsen2 und Andreas Serra1

2

Ultraschall Learning Center (ULC) von European Federation of Ultrasound in Medicine and Biology (EFSUMB) am Institut für Allgemeine Innere Medizin und Nephrologie, Klinik Hirslanden, Zürich Praxis für Allgemeine Innere Medizin, Dübendorf

Abbildung 1. Längsschnitt des Befundes entlang des Humerus im

Abbildung 2. Längsschnitt des Befundes in der FKDS.

B-Mode.

Anamnese Ein 70-jähriger, bis auf eine gut behandelbare Hypertonie gesunder Patient beobachtete seit drei Monaten einen Knoten im Bereich des linken Oberarms. In der Tiefe kann ein ca.

3 × 1 × 1 cm grosser, länglicher, derber Knoten palpiert werden. Da keine klare Diagnose gestellt werden konnte, wurde der Patient zur weiteren Abklärung zur Sonografie zugewiesen. Die Befunde sind in den Abbildungen 1 bis 4 dargestellt.

Frage Welchen Befund erheben Sie? (Einfachauswahl) a) Hämatom im Bizepsmuskel b) Fibrom c) Non-Hodgkin-Lymphom d) Metastase e) Rhabdomyosarkom

Weitere Abklärungen und Differenzialdiagnose In der B-Mode-Sonografie zeigt sich ein 3 × 1 × 1 cm grosse Raumforderung mit mehreren kugeligen hypoechogenen Anteilen im Bereich des proximalen Bizeps, welche die Muskelfaszie nach aussen wölbte (Abb. 1). Die Raumforderung war sehr gut perfundiert ohne Nachweis von liquiden Anteilen (Abb. 2, 3). In der Elastografie [1, 2] (Abb. 4) ist der © 2017 Hogrefe

Abbildung 3. Querschnitt des Befundes in der FKDS.

Tumor deutlich weniger elastisch im Vergleich zum umgebenden Muskel, die Strain Rate beträgt 4,09 (Verhältnis der Elastizität von Muskel und Tumor). Im CEUS (kontrastmittelverstärkter Ultraschall) wurde sowohl die Peripherie des Tumors wie auch dessen unmittelbare Umgebung als vermehrt durchblutet beurteilt, mit pathologischen Gefässen, die bis ins Zentrum des Tumors führten [3, 4]. Im Vergleich zum Tumor ist die umliegende Muskulatur mit einer kleineren Anzahl von Gefässen versorgt, die Perfusion ist geringer (Abb. 5, 6). Bei Nachweis einer Perfusion und fehlendem Nachweis von Flüssigkeit waren sowohl die Abszedierung wie auch das Hämatom ausgeschlossen (Abb. 7, 8). Fibrome Praxis 2017; 106 (13): 733–735 https://doi.org/10.1024/1661-8157/a002687

CME-Sonografie

1

CME-Sonografie

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Abbildung 4. Elastografie (SE) im Längsschnitt.

CME

Abbildung 5. CEUS des Befundes. Während Kern des Tumors und gesunde Muskeln nur schwach perfundiert sind, sind sowohl Peripherie des Tumors und vor allem dessen unmittelbare Umgebung sehr stark perfundiert.

Abbildung 6. Zeitintensitätskurven des Gesamttumors (rot), dessen Umgebung (blau) und des Muskels (gelb).

Abbildung 7. Hämatom infolge Muskelabriss am Oberarm: Hämatom ist echofrei, sichtbar ist auch die Muskelabriss-Stelle rechts im Bild.

atypischen Ewing-Sarkom sonografisch nicht unterschieden werden kann (Abb. 11). Aufgrund unserer sonografischen Befunde wurde damit ein Malignom vermutet und die Raumforderung in toto entfernt.

Diagnose Metastase eines mässig differenzierten Adenokarzinoms der Lunge.

Kommentar Abbildung 8. Abszess mit FKDS (farbkodierte Dopplersonografie): Umgebung stark perfundiert, im Abszess fehlt die Perfusion.

sind ebenfalls hart, werden aber nur schwach durchblutet und zeigen kein rasches Wachstum (Abb. 9). Hart war ebenfalls ein Lymphom (Abb. 10), dieses war jedoch extrem stark perfundiert. Differenzialdiagnostisch wurde an ein Sarkom gedacht, wobei ein Rhabdomyosarkom von einem Praxis 2017; 106 (13): 733–735

In der ersten vorläufigen Histologieuntersuchung wurde die Raumforderung als Metastase eines Prostatakarzinoms beurteilt, differenzialdiagnostisch in absteigender Wahrscheinlichkeit als Metastase eines Bronchus- oder eines Kolonkarzinoms, wobei ein anderer Primärtumor nicht ausgeschlossen werden konnte. Die Knochenmetastasierung ist bei Prostata- oder Mamma-Karzinomen häufig, eine Metastasierung in die Muskulatur jedoch eher selten. © 2017 Hogrefe

735

Abbildung 9. Fibrom am Unterschenkel mit FKDS: Tumor homo-

Abbildung 10. Echoarmer, inhomogener Tumor supraclaviculär:

gen echoarm, die Perfusion in der Umgebung und im Tumor relativ

Grosszelliges B-Zell-Lymphom, in farbkodierter Dopplersonografie

schwach.

sehr stark perfundiert.

Muskelmetastasen sind im Allgemeinen selten, Fälle im Zusammenhang mit Uterus-, Prostata-, Nierenzell-, Kolon- und Lippenkarzinomen wurden beschrieben [5–9].

Bei Urogenitaltumoren kommt eine Metastasierung per continuitatem in Richtung Musculus iliopsoas häufig vor [10]. Sehr selten ist jedoch eine hämatogene Streuung in den Muskel, der vermutete Weg der Metastasierung und somit Ursache für das Auftreten der Raumforderung bei diesem 70-jährigen Mann, welche sich als Primärmanifestation eines Adenokarzinoms der Lunge herausstellte.

Der Fall zeigt, dass bei raschem Auftreten einer Raumforderung in Kombination mit den sonografischen Befunden, nämlich einer starken Perfusion und einer geringen Elastizität im Vergleich zur umgebenden Muskulatur, in erster Linie an ein Malignom gedacht werden sollte, auch wenn die hämatogene Metastasierung von soliden Tumoren selten ist.

Derbe Verhärtungen in der Muskulatur sollten deshalb sonografisch sorgfältig untersucht werden, ergänzt durch Elastografie und kontrastmittelverstärkten Ultraschall. Auf eine Biopsie kann verzichtet werden, die in toto Entfernung der Raumforderung war hier sicherlich die bessere Variante.

Bibliografie 1. Kim SJ, Park HJ, Lee SY: Usefulness of strain elastography of the musculoskeletal system. Ultrasonography (Seoul, Korea) 2016; 35: 104–109.

2. Winn N, Lalam R, Cassar-Pullicino V: Sonoelastography in the musculoskeletal system: Current role and future directions.

World J Radiol 2016; 8: 868–879.

3. Staub D, Partovi S, Imfeld S, et al.: Novel applications of contrast-enhanced ultrasound imaging in vascular medicine. Vasa 2013; 42: 17–31.

4. Weber MA, Krix M, Delorme S: Quantitative evaluation of muscle perfusion with CEUS and with MR. European radiology 2007; 17: 2663–2674.

5. Haygood TM, Wong J, Lin JC, et al.: Skeletal muscle metastases: a three-part study of a not-so-rare entity. Skeletal Radiol 2012; 41: 899–909.

6. Koca I, Ucar M, Bozdag Z, Alkan S: Adductor longus muscle metastasis of transitional cell carcinoma of the urinary bladder. BMJ Case Rep 2014; 2014.

© 2017 Hogrefe

Abbildung 11. Ewing-Sarkom im Nacken: Tumor deutlich inhomogen, mit echoarmen und echoreichen Anteilen.

7. Perisano C, Spinelli MS, Graci C, et al.: Soft tissue metastases in lung cancer: a review of the literature. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2012; 16: 1908–1914.

8. Salemis NS: Skeletal muscle metastasis from breast cancer: management and literature review. Breast Dis 2015; 35: 37–40.

9. Tezcan Y, Koc M: Muscle metastasis from non-small cell lung cancer: two cases and literature review. Acta Clin Belg 2014; 69: 302–304.

10. Abufaraj M, Gust K, Moschini M, et al. Management of muscle invasive, locally advanced and metastatic urothelial carcinoma of the bladder: a literature review with emphasis on the role of surgery. Transl Androl Urol 2016; 5: 735–744.

PD Dr. med. Jan Tuma Konsiliararzt für Sonographie Institut für Allgemeine Innere Medizin und Nephrologie Klinik Hirslanden Witellikerstrasse 40 8032 Zürich praxisdrtuma@bluewin.ch

Praxis 2017; 106 (13): 733–735

CME-Sonografie

CME

736

Magazin

Die Mediziner-Kunstkolumne Beschwerliche Leben, kostbare Kunst «Museum im Lagerhaus» – so nennt sich bescheiden und prosaisch eine Institution mit Ausstellungsräumen in der Nähe des Bahnhofs St. Gallen. Angebracht wäre im Hinblick auf die derzeitige Ausstellung wohl eher die Bezeichnung «Schatzkammer». Der Sammler Rolf Röthlisberger präsentiert hier zum ersten Mal seine Kostbarkeiten der Öffentlichkeit. Es sind Kostbarkeiten, die aus Abfallmaterial zusammengeleimt, mit billigen Wachskreiden gemalt und mit Bleistiften und Tuschfedern gekritzelt wurden.

Von Künstlerinnen und Künstlern, welche einer armen, naiven, rohen Kunst zugeordnet werden, der sogenannten «Art brut». Insgesamt 149 Werke von 41 Künstlern sind in St. Gallen versammelt, Werke von Adolf Wölfli, Aloïse

Corbaz, Margrit Roth, August Walla, Oswald Tschirtner, Michel Nedjar und vielen mehr.

Ich gehe durch die Ausstellung – der alte Holzboden der ehemaligen Lagerräume knarrt unter meinen Schuhen – und lasse die verwirrenden Motive, die filigranen Strichzeichnungen und die expressiven Farbflächen auf mich wirken. Bei einer «normalen» Ausstellung interessieren mich in der Regel die künstlerische Entwicklung, auch die stilistische Ausrichtung und die Bezüge zur Kunstgeschichte. Hier jedoch richtet sich meine Neugier ganz spontan auf die Lebensumstände und -geschichten der Frauen und Männer, die diese Kunstwerke geschaffen haben – ja, auch auf ihre psychiatrischen Diagnosen. Man könnte diese Reaktion des Betrachters geradezu als ein Merkmal der Art brut nehmen.

Typisch für das beschwerliche Leben vieler der hier gezeigten Künstlerinnen und Künstler sind: schwierige Jugend, ärmliche Verhältnisse, Schicksalsschläge, Einweisung in die Psychiatrie. Beispielsweise Johann Hauser (1926–1996). Er wuchs in prekären Familienverhältnissen auf, die Mutter musste gegen Ende des Zweiten Weltkriegs mit den Kindern aus der Tschechoslowakei nach Österreich fliehen. Ab 1949 lebte Johann Hauser in der Landesnervenheilanstalt Gugging bei Wien. Er litt immer wieder unter monatelangen manischen und depressiven Zuständen. Im Alter von 32 Jahren begann er zu zeichnen, er war damals bereits 16 Jahre hospitalisiert. Tierische Wesen und weibliche Gestalten gehören zu den bevorzugten Motiven in seinen Bildern. Die Bedeutung von Johann Hauser innerhalb der Art brut in Österreich ist vergleichbar mit der eines Adolf Wölfli in der Schweiz.

Alle diese Aussenseiter brauchen die Unterstützung durch empathische Menschen. Wir wüssten nichts von ihnen und ihren Kreationen ohne engagierte Psychiater wie beispielsweise Walter Morgenthaler oder Leo Navratil. Sie bekämen kaum Beachtung ohne die Anerkennung durch arrivierte Künstler wie Jean Dubuffet oder Arnulf Rainer.

Und die Künstlerinnen und Künstler der Art brut sind angewiesen auf Museen wie das «Lagerhaus» und auf leidenschaftliche Sammler wie Rolf Röthlisberger.

Dr. med. Felix Schürch

Johann Hauser: Negerin (1991)

Praxis 2017; 106 (13): 736

tierisch brut – Sammlung Rolf Röthlisberger. St Gallen, Museum im Lagerhaus, www.museumimlagerhaus.ch, bis 9. Juli 2017.

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Magazin

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Mediziner-Literaturrätsel Wunderkind Ein Wunderkind – ein Wunderkind –ein Wunderkind*! Die Silben kamen auf die dunkle deutsche Art angerollt, dröhnten ihr gegen die Ohren und verebbten zu einem Gemurmel, gleichzeitig mit den Gesichtern, die kreiselten und bis zur Entstellung anschwollen und zu bleibenden Ballons verblassten: Mr. Bilderbach, Mrs. Bilderbach, Heime, Mrs. Lafkowitz. Rundherum immer rundherum drehten sie sich im Kreis um das kehlige Wort Wunderkind. Mr. Bilderbach bedrohlich gross in der Mitte des Kreises, mit drängendem Gesicht – und die andern rings um ihn herum.

Akkorde schaukelten wir toll auf und ab. Noten, die sie geübt hatte, purzelten eine über die andre, wie eine Handvoll Murmeln, die man die Treppe hinunterwirft. Bach, Debussy, Prokofieff, Brahms – in groteskem Takt mit dem fernen Pochen ihres ermüdeten Körpers und dem summenden Kreis.

Manchmal, wenn sie nur drei Stunden geübt hatte oder nicht in die Schule gegangen war, waren die Träume nicht

so wirr. Dann schwang sich die Musik in ihrem Denken klar empor, und kurze, deutliche kleine Erinnerungen kamen ihr: klar wie das alberne Bild «Age of Innocence», das Heime ihre nach dem gemeinsamen Konzert geschenkt hatte. […]

Ein Wunderkind – ein Wunderkind. So hatte Mr. Bilderbach sie genannt, als sie mit zwölf Jahren zum ersten Mal zu ihm gekommen war. Ältere Schüler hatten das Wort wiederholt. Nicht etwa, dass er sie je so angeredet hätte.

«Bienchen …» (sie hatte einen schlichten amerikanischen Namen, aber den benutzte er niemals, ausser wenn sie ganz entsetzliche Fehler machte), «Bienchen», sagte er wohl, «ich weiss, dass es schrecklich sein muss. Die ganze Zeit einen so vollen Kopf mit sich herumschleppen müssen. Armes Bienchen …»

Auflösung nächste Seite

*Im Originaltext steht das deutsche Wort.

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Der gute und erholsame Schlaf Was Sie darüber wissen sollten 2014. 188 S., 10 Abb., 16 Tab., Kt, € 19,95 / CHF 28.50 ISBN 978-3-456-85391-8 Auch als eBook erhältlich

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Praxis 2017; 106 (13): 737–738

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Magazin

Lösung des Mediziner-Literaturrätsels Carson McCullers: Wunderkind.

Wunderkinder widersetzen sich unseren Denk- und Vorstellungsweisen, sie durchbrechen unsere Rationalität. Wie lassen sich Mozart, Liszt, Bellini in ihren frühesten Genialitäten fassen, erklären, handhaben? Mögen sich noch so viele Experten zum Thema äusseren, ein Rest an Unerklärbarem bleibt. Vielleicht verehren wir sie deswegen so sehr und ganz ohne Wenn und Aber ein Leben lang, weil sie uns als Wälle gegen unseren Erklärungswahn dienen.

Und hier ist jemand, der eine Erzählung veröffentlicht mit dem Titel «Wunderkind» und dabei selbst noch im Wunderkind-Alter steckt, und der als Beruf auf die Visitenkarten schreibt: Wunderkind! Ist dieser Jemand tatsächlich ein Wunderkind? Doch diese Geschichte eines Wunderkindes ist die Geschichte einer einzigen lautlosen qualvollen Tortur. Die junge Klavierschülerin Frances kann den grossen Erwartungen, die ihr fabelhaftes Spiel auf dem Piano hervorrufen, nicht (mehr) gerecht werden.

Stundenlang zucken ihre Finger selbständig weiter, um die Fuge zu üben auch ohne Klavier. Erschöpfung, Verwirrung und Furcht vor dem Scheitern begleiten sie. Gleichzeitig spürt man beim Lesen: da berichtet jemand, der genau weiss, was ein Wunderkind ist. Carson McCullers gesamtes Leben ist dermassen aus dem Lot, dass keine einzige Zeile dieser einzigartigen Schriftstellerin erfunden erscheint. Alkohol, Nikotin, Medikamente, Krankheiten als ständige Bedrohungen. «Wunderkind» ist ein Abschied von der eigenen, kurzen, musikalischen Laufbahn – und in dieser schmalen Erzählung treten bereits ihre zukünftigen literarischen Lebensthemen auf: Scheitern, Vereinsamung, Verständnislosigkeit. Wunderkinder gehören erfahrungsgemäss mehr der musikalischen Sphäre an, da scheint es eher möglich, extreme Fähigkeiten früh zu entwickeln in einer Sprache, von denen die meisten Zuhörer nichts verstehen.

Mit Literatur ist dies viel komplexer, schliesslich können alle schreiben. Dem Wunderkind (wie Thomas Mann in seiner Erzählung «Wunderkind» (aus dem Jahre 1903) festhält) Bibi, dem Pianogenie, drohen während des Auftritts «zuweilen Sekunden des Vergessens und Alleinseins», und: die Augen des Wunderknaben verlieren sich in der Weite … Im «Wunderkind» von Carson McCullers ist, seltsam genug, nicht der wohlwollende Musiklehrer am Versagen seiner Schülerin schuld, obwohl er sie mit jedem weiteren Wort in eine Starre voll von Angst (vor dem Scheitern) treibt, sondern die Selbstentzauberung: «Ich kann einfach nicht, kann einfach nicht mehr.» Doch ein

Praxis 2017; 106 (13): 737–738

wenig «Kind» bleibt der Schriftstellerin erhalten: die Herrenhemden, die sie trägt, die grossen, träumenden, dunkelverschatteten Augen, die kurzen Haare in steter Unordnung, eine Art Pony – so, wären die Haare selbstgeschnitten, so, als kämen sie von der Dusche. In Realität ist es so, dass Carson McCullers (geboren 1917 in Columbus, Georgia) schon 1932 von einer schweren Krankheit heimgesucht wird, dem rheumatischen Fieber, welches zukünftig das Klavierspiel erschwert, dann verunmöglicht. So kommt es zum mühevollen Schreiben. Und doch: McCullers wird durch das «Wunderkind» (1936) tatsächlich zum Wunderkind – ein riesiger Erfolg; 1940 folgt ihr grosser Roman «Das Herz ist ein einsamer Jäger». Dabei ist es so, als stünde hier das gefeierte Wunderkind bereits am Ende seiner Wünsche und Hoffnungen: Die Gefühle des endlosen Kreiselns, Versinkens …

Der Traum von einer gerechten Welt in einer verstaubten amerikanischen Kleinstadt. Aus dem Auf und Ab heruntergekommener Menschen ragt die halbwüchsige Mick heraus, die nachts durch die Stadt streunt auf der Suche nach hellen Fenstern um klassischer Musik zu lauschen. Der Text unvergesslich und voll kalter vibrierender Melancholie. Missverstehen und missverstanden werden: alles und alle leben ohne Emotionen dahin, ohne Liebe, sind zerrissen von einer unerweckbaren Sehnsucht nach Geborgenheit, sind nicht heimisch in einer Welt des Alleingelassenwerdens, des kreiselnden Rundherums, Rundherums.

In ihrem letzten Buch, «Uhr ohne Zeiger», 1961, schafft es die Autorin scheinbar leichthändig den Tod zu einer eigenen, eigensten Angelegenheit zu machen. Malone, dem noch jungen Apotheker in einer mittelamerikanischen Kleinstadt, wird eröffnet, nur noch wenig Zeit um zu leben zu haben. Davon handelt dieser stille, eindringliche Roman, der mit dem nachhallenden Satz eröffnet wird: «Der Tod bleibt sich immer gleich, und doch stirbt jeder Mensch seinen eigenen.» Die grosse amerikanische Schriftstellerin mit dem schmalen Werk stirbt 1967 qualvoll. Dieses Jahr wäre der hundertste Geburtstag zu feiern: in Kenntnis von Werk und Leben der Autorin unvorstellbar!

Enrico Danieli

Neugierig geworden? Das Buch (Carson McCullers: Wunderkind. Und andere Meistererzählungen. Diogenes. 2011.) können Sie bequem über den Webshop www.lehmanns.ch oder telefonisch unter 0848 482 482 bestellen.

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22.Juli Juni 2017 2016

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Novartis Pharma Schweiz AG, Postfach, 6343 Rotkreuz, Tel. 041 763 71 11, www.novartispharma.ch

30153/01.17

1. ENTRESTO® Fachinformation, www.swissmedicinfo.ch.

2. McMurray JJ, Packer M, Desai AS, et al; Angiotensin-neprilysin inhibition versus enalapril in heart failure. N Engl J Med 2014;371(11):993–1004.