Leseprobe Praxis 1/2019 by Hogrefe

Jahrgang 108 / Heft 1 / 2. Januar 2019

Praxis Schweizerische Rundschau für Medizin Revue Suisse de la médecine

Gelistet in MEDLINE, EMBASE und Scopus Herausgeber Edouard Battegay Johann Steurer Bernard Waeber

CME: Dehydratation bei Sterbenden CME-EKG: Atypischer Rechtsschenkelblock? Immunsuppression, Operation, Komplikation? Sexuelle Funktionsstörungen Varikosetherapie aus experimenteller Sicht Genetik der ALS Das «gefährliche» EKG Frühgeburtsscreening: Was ist sinnvoll? Praxis-Fall: Hemisyndrom Weiterbildung in Hausarztmedizin

FACHGEBIETE

S. Karger Medical and Scientific Publishers Basel . Freiburg . Paris . London . New York . Chennai . New Delhi . Bangkok . Beijing . Shanghai . Tokyo . Kuala Lumpur . Singapore . Sydney

Ne u a b 2019 S. Karger Medical and Scientific Publishers Basel . Freiburg . Paris . London . New York . Chennai . New Delhi . Bangkok . Beijing . Shanghai . Tokyo . Kuala Lumpur . Singapore . Sydney

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Praxis

Schweizerische Rundschau für Medizin Revue Suisse de la médecine

Jahrgang 108 / Heft 1 / 2019

Geschäftsführender Herausgeber Edouard Battegay Herausgeber Johann Steurer Bernard Waeber

Geschäftsführender Herausgeber

Prof. Dr. med. Edouard Battegay, FACP, Direktor Klinik und Poliklinik für Innere Medizin, Universitätsspital Zürich

Herausgeber

Prof. Dr. med. Johann Steurer, Horten-Zentrum für praxisorientierte Forschung und Wissenstransfer, Universitätsspital Zürich Prof. Dr. med. Bernard Waeber, Faculté de biologie et de médecine, Université de Lausanne

Leitende Redaktorin

Dr. Heike Endemann, Tel. +41 (0) 31 300 45 76, redaktion.praxis@hogrefe.ch

Redaktion

Dr. med. Ewelina Biskup, Vorsitzende der Swiss Young Internists SYI, Shanghai, Innere Medizin, Medizinische Intensivstation, Universitätsspital Basel PD Dr. med. Lars Huber, Departement Innere Medizin und Spezialdisziplinen (DIMS), Stadtspital Triemli, Zürich Dr. med. Lorenzo Käser, Medical Education, Forschung und Lehre, Universitätsspital Zürich Dr. med. Gian Koch, Medizinische Universitätsklinik, Kantonsspital Baselland, Liestal Prof. Dr. med. Jörg D. Leuppi, Medizinische Universitätsklinik, Kantonsspital Baselland, Liestal Prof. Dr. med. Reto Nüesch, Innere Medizin, Spital Schwyz Dr. med. Andreas Oestmann, Medizinische Abteilung, Spital Münsingen, Spital Netz Bern Prof. Dr. med. Marco Pons, Innere Medizin, Ospedale Civico, Lugano Prof. Dr. med. Nicolas Rodondi, Medizinische Poliklinik, Klinik für Allgemeine Innere Medizin, Inselspital Bern Prof. Dr. med. Thomas Rosemann, Institut für Hausarztmedizin, Universitätsspital Zürich PD Dr. med. Markus Schneemann, Medizinische Klinik, Kantonsspital Schaffhausen Dr. med. Hans-Rudolf Schwarzenbach, Innere Medizin FMH, Melide Prof. Dr. med. Cornel C. Sieber, Klinik für Allgemeine Medizin & Geriatrie, Krankenhaus Barmherzige Brüder, Regensburg, Deutschland Prof. Dr. med. Paolo Suter, Klinik und Poliklinik für Innere Medizin, Universitätsspital Zürich PD Dr. med. Jan Tuma, Innere Medizin FMH, Uster PD Dr. Maja Weisser, Klinik für Infektiologie & Spitalhygiene, Universitätsspital Basel; Swiss Tropical and Public Health Insitute, Basel; Ifakara Health Institute, Ifakara, Tanzania Prof. Dr. med. Andreas Zeller, Universitäres Zentrum für Hausarztmedizin beider Basel, Liestal Prof. Dr. med. Urs Zumsteg, Ambulante Medizin und Pädiatrische Endokrinologie/Diabetologie, Universitäts-Kinderspital beider Basel

Verlag

Hogrefe AG, Länggass-Strasse 76, 3012 Bern, Tel. +41 (0) 31 300 45 00, www.hogrefe.ch, www.praxis.ch

Anzeigen

Josef Nietlispach, Tel. +41 (0) 31 300 45 69, inserate@hogrefe.ch

Herstellung

Safiya Verbruggen, Tel. +41 (0) 31 300 45 12, safiya.verbruggen@hogrefe.ch

Abonnemente

Tel. +41 (0) 31 300 46 91, zeitschriften@hogrefe.ch

Satz und Druck

AZ Druck und Datentechnik GmbH, Kempten (Allgäu), Deutschland

Erscheinungsweise

Alle 2 bis 4 Wochen, jeweils mittwochs

Gelistet in

Praxis ist gelistet in MEDLINE, EMBASE und Scopus.

Preise

Private: CHF 165.– Private e-only: CHF 141.– Assistenzärzte: CHF 73.– Studenten: CHF 64.– Institute: CHF 387.– Einzelheft: CHF 31.50 + Porto und Versandgebühren © 2019 Hogrefe ISSN-L 1661-8157 ISSN 1661-8157 (Print) ISSN 1661-8165 (online)

Praxis 2019; 108 (1)

Inhalt Editorial

Chirurgie bei Patienten mit geminderter Immunlage

Jeroen Goede Kantonsspital Winterthur 7

«Praxis 2019»: Ausblick Heike Endemann und Edouard Battegay Leitende Redaktorin Praxis; 2Geschäftsführender Herausgeber Praxis 1

Continuing Medical Education

CME: Dehydratation und Flüssigkeitstherapie bei sterbenden Patienten

CME: Dehydration and Artifical Hydration for Terminally Ill Patients Sina-Maria Gund1, Thomas Fehr1 und Cristian Camartin2 Departement Innere Medizin, Kantonsspital Graubünden, Chur; 2 Departement Innere Medizin, Fachbereich Palliative Care, Kantonsspital Graubünden, Chur

CME-EKG 62: Ein atypischer Rechtsschenkelblock?

CME-ECG 62: An Atypical Right Bundle Branch Block? Regine Werner, David Niederseer, Ardan M. Saguner und Corinna B. Brunckhorst Klinik für Kardiologie, Universitäres Herzzentrum, Universitätsspital Zürich CME/Antworten: «Primärer Hyperparathyreoidismus» aus Praxis Nr. 25

CME-Answers: ‘Primary Hyperparathyroidism’, Praxis No. 25 Andrea Egger und Stefan Fischli Endokrinologie/Diabetologie, Luzerner Kantonsspital CME-Dermatologie 18/Auflösung: Abgeschlagenheit, periunguales Ulcus und gruppierte Erosionen am Unterbauch

CME Dermatology 18/Answer: Fatigue, Periungual Ulcer and Group Erosions of the Lower Abdomen David Muggli und Stephan Lautenschlager Dermatologisches Ambulatorium des Stadtspitals Triemli, Zürich Originalartikel

Immunsuppression, Operation, Komplikation?

Immunosuppression, Surgery, Complication? Daniel Christen Privatklinik Bethanien, Zürich Sexuelle Funktionsstörungen in der medizinischen Grundversorgung

Sexual Dysfunction in Primary Health Care Martin Gürtler, Patrick Brunner, Kenneth M. Dürsteler-MacFarland und Gerhard A. Wiesbeck 1 Gesundheitszentrum Allschwil; 2 Zentrum für Psychiatrie und Psychotherapie, Psychiatrische Klinik Zugersee; 3 Zentrum für Abhängigkeitserkrankung, Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel

Mini-Review

Medikamentöse Varikosetherapie aus der Perspektive experimenteller Modelle Drug-Based Therapy of Varicose Veins from the Perspective of Experimental Models Caroline Arnold und Thomas Korff Institut für Physiologie und Pathophysiologie, Abteilung Herzund Kreislaufphysiologie, Universität Heidelberg, Deutschland

Genetik der amyotrophen Lateralsklerose Genetics of Amyotrophic Lateral Sclerosis David Czell Klinik für Innere Medizin/Neurologie, Spital Linth, Uznach

Das «gefährliche» EKG The «Dangerous» ECG Gian Flury Innere Medizin und Kardiologie FMH, Gesundheitszentrum Unterengadin, Scuol

Frühgeburtsscreening: Was ist wirklich sinnvoll? Preterm Birth Screening: What Does Really Make Sense? Sofia Amylidi-Mohr1 und Martin Mueller1,2 1 Medizinische Universitätsklinik, Kantonsspital Baselland, Standort Liestal; 2 Abteilung Endokrinologie/Diabetologie, Kantonsspital Baselland, Standort Liestal Praxis-Fall

Ein nicht alltägliches Hemisyndrom An Unusual Hemisphere Syndrome Silvio Barandun, André Wyss und Armin Stucki Spital Simmental-Thun-Saanenland AG, Thun

Aktuell

Weiterbildung in Hausarztmedizin: Praxisassitenz und Curriculaweiterbildung (Rotationsstellen) in der Schweiz Christian Häuptle1,2 und Manolya von Erlach1 Stiftung zur Förderung der Weiterbildung in Hausarztmedizin (WHM FMF) Bern; 2 Zentrum für Hausarztmedizin, Klinik für Allgemeine Innere Medizin, Kantonsspital St. Gallen 1

Journal Club

Unkomplizierte Appendizitis: Antibiotika anstatt Operation Johann Steurer Horten-Zentrum für praxisorientierte Forschung und Wissenstransfer, Universitätsspital Zürich

Meniskusriss: Physiotherapie ist arthroskopischer Meniskektomie nicht unterlegen Johann Steurer Horten-Zentrum für praxisorientierte Forschung und Wissenstransfer, Universitätsspital Zürich Magazin

Praxis 2019; 108 (1): 3–4

Persönlichkeiten

Editorial 5

Chirurgie bei Patienten mit geminderter Immunlage Bei Patienten mit autoimmunen und neoplastischen Grunderkrankungen sind in den vergangenen zehn Jahren grosse therapeutische Fortschritte erzielt worden. Als pro minente Beispiele seien hier die Verläufe von Patienten mit chronischer lymphatischer Leukämie und rheumato logischen Systemerkrankungen genannt. Dies hat zu ei nem signifikant verbesserten Überleben mit klar verbes serter Lebensqualität dieser Patienten geführt. Dadurch ist es rein numerisch zu einer vermehrten Indi kationsstellung von chirurgischen Eingriffen bei Menschen mit gestörter Immunlage gekommen. Hier sind einerseits elektive Eingriffe wie Gelenksersatzoperationen oder kie ferchirurgische Massnahmen zu nennen, bei denen je nach Grunderkrankung die Indikation einer breiten prophylakti schen antibiotischen Therapie geprüft werden muss. Andererseits sind unvorhergesehene Eingriffe im Rah men von Zweiterkrankungen, die nicht in direktem Zu sammenhang mit der Ursache der Immunsuppression ste hen, zu nennen. Der immunsupprimierte Status dieser Patienten führt oft zu einem klinisch atypischen Be schwerdebild von Zweiterkrankungen. Zusätzlich gilt es, nach einem operativen Eingriff den Heilungsverlauf besonders sorgfältig zu beobachtet. Dies betrifft insbesondere die klinischen und laboranalytischen Auswirkungen von entzündlichen und infektiösen Kom plikationen. Bereits bei einem unspezifischen Beschwerdebild wie vermehrter Müdigkeit oder leichten Schmerzen in Kombi nation mit einem mässiggradig erhöhten CRP im Serum (>50 mg/l) muss an eine potenziell ernsthafte infektiöse Komplikation gedacht werden. Eine verminderte Funktio nalität der neutrophilen Granulozyten bei gleichzeitig laufender entzündungshemmender Therapie genügt für einen klinisch höchst atypischen Verlauf, wie dies im be schriebenen Fall von D. Christen [1] eindrücklich darge stellt wird. In solchen Fällen gilt es, möglichst frühzeitig an eine infektiöse Komplikation zu denken und rasch mit einer intravenösen, breit ausgerichteten antibiotischen

Therapie zu beginnen. Parallel dazu sollte die Ursache der Problematik mittels grosszügiger Bildgebung eruiert wer den. Auch Wundflächen können rein inspektorisch auf grund der verminderten Fähigkeit zur Eiterbildung trotz infiziertem Zustand verhältnismässig blande aussehen. Bereits bei leichter Rötung der Wundränder mit leichter Druckdolenz muss bei immunsupprimierten Patienten an eine infektiöse lokale Komplikation gedacht werden. Diese Konstellationen können nur dann erkannt werden, wenn die persönliche Anamnese der Patienten sorgfältig er hoben wird. Gerade im Bereich der immunsuppressiven und antineoplastischen Therapie war die Entwicklung neu er Medikamente im Verlaufe der vergangenen zehn Jahre rasant, und die entsprechenden Medikamentennamen sind nicht in jeder medizinischen Subspezialität geläufig. Dies zeigt die Wichtigkeit einer genauen Prüfung der aktuellen Medikation inklusive deren Wirkmechanismen bei jedem Patienten. Werden diese Punkte beachtet, können wir auch Pa tienten mit verminderter Immunlage qualitativ hoch behandeln. Die Prognose von Zweiterkrankungen sollte sich dann zwischen immunsupprimierten und immunkom petenten Patienten so wenig wie möglich unterscheiden.

Bibliografie Christen D: Immunsuppression, Operation, Komplikation? Praxis 2019; 108: 19–22.

Dr. med. Jeroen S. Goede Kantonsspital Winterthur Departement Medizin Medizinische Onkologie und Hämatologie Brauerstrasse 15 8401 Winterthur jeroen.goede@ksw.ch

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Editorial 7

«Praxis 2019»: Ausblick Sehr geehrte Leserin, sehr geehrter Leser Sie kennen unsere Zeitschrift «Praxis» als anerkannte, evidenzbasierte, Peer-reviewte und MEDLINE-gelistete Fortbildungszeitschrift mit hervorragendem Ruf. Zu verdanken hat sie diesen Ruf den Herausgebern und dem erstklassig besetzten Editorial Board sowie der Tatsache, dass «Praxis» vollkommen industrieunabhängig ist und nur an Abonnenten verschickt wird. Dies ermöglicht uns im Sinne unserer Leser eine freie Themenwahl und innerhalb der Themen freie Gestaltungsmöglichkeiten. Für 2019 gibt es eine Neuerung: Statt wie bisher alle zwei Wochen, werden Sie alle zwei bis vier Wochen ein Heft erhalten und auch online lesen können. Zukünftig werden jährlich 16 statt 25 Ausgaben erscheinen, der Umfang pro Ausgabe ist dafür grösser. Von diesen Aus gaben werden mindestens vier Schwerpunkthefte sein. So können Sie auf die umfassende Behandlung von Themen wie «Schlaf», «Medizin & Recht» oder «Sonografie» gespannt sein.

Der Grund für diese Änderung ist, dass wir so eine Verringerung der Produktions- und Versandkosten erreichen können. Zudem steht für uns die Qualität der Inhalte der «Praxis» im Vordergrund, unter dem Motto «weniger ist mehr». Die Herausgeberschaft und Redaktion der «Praxis» hat daher in Absprache mit dem Verlag beschlossen, den Gesamtumfang der «Praxis» leicht zu komprimieren, um dies weiterhin gewährleisten zu können. Selbstverständlich profitieren Sie nicht nur inhaltlich von den Änderungen, sondern auch durch eine Preissenkung. Wir haben den Abonnementpreis der neuen Erscheinungsform angepasst. Dr. Heike Endemann, Leitende Redakteurin, für den Hogrefe Verlag Prof. Dr. Edouard Battegay, für die Herausgeber und das Editorial Board

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CME 9

CME: Dehydratation und Flüssigkeitstherapie bei sterbenden Patienten Sina-Maria Gund, Thomas Fehr und Cristian Camartin Departement Innere Medizin, Kantonsspital Graubünden, Chur Departement Innere Medizin, Fachbereich Palliative Care, Kantonsspital Graubünden, Chur

1 2

Zusammenfassung: Die parenterale Flüssigkeitsverabreichung bei sterbenden Patienten ist eine kontrovers diskutierte Therapie und führt sowohl beim Behandlungsteam als auch bei den Angehörigen zu unterschiedlichen Haltungen. Die verminderte Aufnahme von Flüssigkeit am Lebensende ist im Rahmen eines natürlichen Sterbeprozesses zu betrachten. Die künstliche Flüssigkeitszufuhr kann einerseits unerwünschte Folgen haben, andererseits aber in bestimmten Fällen auch zu einem Benefit führen. Es gibt einige Indikationen, die eine künstliche Flüssigkeitsgabe rechtfertigen bzw. eher verbieten. Bei Unsicherheit über einen Benefit einer Flüssigkeitsgabe kann ein befristeter Therapieversuch etabliert werden. Als Therapie der Wahl gilt die subkutane Flüssigkeitsgabe. Schlüsselwörter: Dehydratation, End-of-Life Care, Flüssigkeitsgabe, Palliative Care Abstract: Parenteral hydration in dying patients is a controversial therapy and leads to different attitudes in caregivers as well as in relatives. A reduced liquid intake should be understood as part of the natural dying process. An artificial hydration can lead to adverse effects in some situations, but also to a benefit in others. Nevertheless, there are indications that justify artificial hydration and others that rather forbid it. In case of uncertainty about hydration, there is the option for a limited trial of therapy. Subcutaneous application is the preferred way of hydration. Keywords: Dehydration, end-of-life care, fluid substitution, palliative care

Die Flüssigkeitshomöostase hat die Aufrechterhaltung ei ner relativ stabilen Zusammensetzung der Körperflüssig keiten zum Ziel. Die meisten Patienten am Lebendsende sind dehydriert. Dehydration ist das Ergebnis von redu zierter Wasseraufnahme oder von einem erhöhten Was serverlust. Dabei kommt es insbesondere zu einem intra zellulären Flüssigkeitsmangel. Begriffe wie «trinken» und «essen» werden im Alltag mit Gesundheit, Energie und Leben in Bezug gebracht. Der Rückgang dieser Grundbe dürfnisse ist deshalb häufig negativ assoziiert. Ob der Zu stand der Dehydratation mittels einer parenteralen Flüs sigkeitssubstitution korrigiert werden soll, ist in der Palliative Care eine häufige Fragestellung, die nicht nur mit medizinischen Argumenten beantwortet wird, son

Die Schweizerische Gesellschaft für Allgemeine Innere Medizin (SGAM/SGIM) anerkennt die CME der Praxis als Kernfortbildung AIM und vergibt pro CME AIM 1 Credit.

dern auch ethische, emotionale, kulturelle oder auch reli giöse Diskussionen auslöst. Ein einheitliches Vorgehen beziehungsweise klare Richtlinien gibt es dafür nicht. Das Festlegen des weiteren Vorgehens betreffend einer paren teralen Flüssigkeitssubstitution führt sowohl beim Be handlungsteam als auch bei Angehörigen und Patienten sehr häufig zu Uneinigkeit. Die Hydrierung am Lebensen de wird unter Medizinern kontrovers diskutiert; deshalb ist es nicht verwunderlich, dass sie auch ein Thema ist, das Angehörige sehr beschäftigt. Dabei zeigt sich, dass Perso nen, die nicht im medizinischen Umfeld tätig sind, den Zustand der Dehydrierung meist mit schmerzhaften und qualvollen Vorstellungen in Bezug bringen, ihre Nächsten nicht «verdursten» lassen möchten und so eine aggressi

Im Artikel verwendete Abkürzungen CSCI Continuous subcutaneous infusion eGFR Estimated glomerular filtration rate FT Flüssigkeitstherapie PEG-Sonde Perkutane endoskopische Gastrostomie

CME Innere Medizin

CME: Dehydration and Artificial Hydration for Terminally Ill Patients

10 CME

CME Innere Medizin

vere Flüssigkeitssubstitution bevorzugen. Das Vorenthal ten einer parenteralen Flüssigkeitsgabe wird interpretiert als eine Handlung, bei der «nichts mehr gemacht wird» oder «der Patient aufgegeben wird». Es ist offensichtlich, dass eine reduzierte Flüssigkeitsaufnahme über ein zeit lich begrenztes Intervall zum Sterben des Patienten führen wird. Trotzdem muss man sich fragen, ob eine parenterale Flüssigkeitsgabe einen reellen Benefit hat oder lediglich den Sterbeprozess verlängert.

Klinik und Komplikationen Klinik Es ist eine alltägliche Beobachtung, dass ein immer mehr an Kraft verlierender Patient, der sich im Sterbeprozess befindet, in einem reduzierten Ausmass Nahrung und Flüssigkeit aufnimmt. Aufgrund dessen kommt es im Verlauf zu einem Zustand der Dehydratation. Falls beim sterbenden Patienten die perorale Flüssigkeitsaufnahme nicht mehr ausreichend ist, stellt sich somit rasch die Fra ge, ob dieser Zustand der Dehydratation mittels einer pa renteralen Flüssigkeitssubstitution angegangen und kor rigiert werden soll. Früher wurde es als natürlich erachtet, wenn ein Sterbender nach und nach verfiel und nach ei ner Phase des Hungerns und der Dehydratation im Rah men eines natürlichen Prozesses starb. Im heutigen klini schen Alltag im Akutkrankenhaus kann beobachtet werden, dass bis zu 70 % der sterbenden Patienten eine

laufende Infusion erhalten [1]. Dies erfolgt einerseits zur Verabreichung von Medikamenten, andererseits aber auch zur reinen Flüssigkeitsgabe beziehungsweise aus der Haltung heraus, dass dem Patienten eine Therapie gegen das «Verdursten» angeboten werden muss. Im Ge gensatz dazu wird diese Therapieoption auf Palliativ stationen oder in einem Hospiz lediglich bei einer Min derheit der Patienten angewendet. In Studien konnte festgestellt werden, dass eine Mehr heit der Patienten eine Flüssigkeitstherapie am Lebens ende prinzipiell eher wünscht, ein grosser Teil hiervon sieht sogar nur die intravenöse Gabe als effektive Flüssig keitsgabe an. Dies erklärt sicherlich auch, dass die Mehr heit der sterbenden Patienten innerhalb der letzten sie ben Lebenstage eine Flüssigkeitstherapie erhält, während dies in den letzten 24 Stunden deutlich abnimmt, vermut lich, da aus medizinischer Sicht negative Effekte verhin dert werden sollen. Der medizinische Fortschritt und die damit verbunde nen Möglichkeiten führen schon fast routinemässig zur Ausschöpfung der lebensverlängernden Massnahmen. Dennoch zeigt sich, dass eine parenterale Hydratation nicht nur zu einem potenziellen Benefit, sondern auch zu unerwünschten Effekten führen kann. Bei unseren medizi nischen Möglichkeiten sollte auch heute noch der Grund satz gemäss hippokratischer Tradition gelten: «Primum non nocere, secundum cavere, tertium sanare» (erstens nicht schaden, zweitens achten, drittens heilen). Deshalb ist es dringend nötig, die Flüssigkeitsgabe am Lebensende kritisch zu beleuchten. Das Hauptziel soll dabei sein, die Beschwerden zu behandeln und Leiden zu lindern.

Abbildung 1. Flüssigkeitstherapie (FT) in den letzten Lebenstagen. Nach [12, 13]. Praxis 2019; 108 (1): 9–16

Abbildung 2. Pumpe für kontinuierliche subkutane Infusion (CSCI).

Abklärungsstrategie Die Abklärungsstrategie in der Palliative Care richtet sich stets nach der Gesamtsituation der Patienten und soll indi viduell festgelegt werden. Eine Dehydratation ist nicht eine Krankheit per se, sondern muss als Folge oder Symptom ei ner zugrundeliegenden Krankheit angesehen werden. In einer solchen Situation sollen mögliche Ursachen eruiert werden, um gegebenenfalls eine gezielte, ursachenorien tierte Behandlung einleiten zu können. Dabei muss einer seits eine verminderte Flüssigkeitsaufnahme, andererseits ein erhöhter Verlust in Betracht gezogen werden. Eine verminderte Flüssigkeitsaufnahme kann bestehen aufgrund von Odynophagie, Pathologien der Mundhöhle (enoraler Soor, Tumoren, Infektionen etc.), Dysphagie, Nausea, Erbrechen, Gastroparese u.ä. Ein vermehrter Verlust kann beobachtet werden bei Fieber, Tachypnoe, Erbrechen, Diarrhö, Infekten der ableitenden Harnwe ge, Hyperkalzämie, Verlust in den «dritten Raum», Schwitzen etc. Die Flüssigkeitssubstitution kann den Zustand der De hydrierung korrigieren und das Wohlbefinden des Patien ten verbessern, hingegen kann auch die Rehydrierung zu weiteren Beschwerden führen, wie beispielsweise ver mehrte Pleuraergüsse, vermehrter Aszites oder auch ver mehrter Harndrang. Die Dehydratation hingegen kann zu einer Verminde rung eines Hirnödems und damit zu einer Reduktion der damit verbundenen Beschwerden wie Kopfschmerzen und Verwirrung führen. Weiterhin können Lungenöde me, Pleuraergüsse, Aszites und periphere Ödeme redu ziert und die damit verbundenen Beschwerden gelindert werden. Durch den Prozess der Dehydratation werden natürliche Endorphine ausgeschüttet, die zu einer milden Euphorie als natürliches Anästhetikum auf das zentrale Nervensystem, zu Schmerzreduktion und Verminderung von Angst führen können [2]. Durch Dehydratation verur sachte Hypernatriämie, Hyperkalzämie und Hypovolä mie können zu einer natürlichen Analgesie mit Lethargie bis zum Koma führen.

Ob ein Patient von einer Flüssigkeitstherapie am Le bensende profitiert oder nicht, ist nicht immer leicht abzuschätzen. In erster Linie müssen die Krankheitssitu ation und die Prognose beurteilt werden. Vor Einleitung einer Therapie sollen Überlegungen zum Ziel der Be handlung gemacht und die Frage gestellt werden, ob eine Dehydratation für den Patienten belastend sein könnte im Sinne von Schmerzen, Stress und Unwohlsein, oder ob es möglicherweise auch einen Benefit der Dehydratation gibt. Anamnestisch lässt sich meist mithilfe der Angehö rigen eruieren, wie viel Flüssigkeit in der letzten Zeit auf genommen wurde. Es sollte explizit erfragt werden, ob Änderungen im Wohlbefinden, der Kognition und des Verhaltens aufgetreten sind. Eine klinische Evaluation der Urinausscheidung, die Berechnung des Flüssigkeits verlustes über Stuhlgang und Erbrechen können einen Hinweis auf den Flüssigkeitsverlust geben. Symptome, die von der Allgemeinheit mit Dehydratation assoziiert werden, wie Durst, ein trockener Mund, Fatigue, Übel keit und Anorexie, sind insbesondere bei Tumorpatien ten häufig und stehen nicht zwingend mit Dehydratation in Zusammenhang. In der klinischen Untersuchung zeigen sich im Rah men einer Dehydratation trockene Schleimhäute, redu zierter Hautturgor, eingesunkene Augen, posturale Hypo tension sowie Tachykardie. All diese Zeichen können jedoch auch bei gut hydrierten Patienten auftreten. Die wichtigsten diagnostischen Kriterien beim Beurteilen des Volumenstatus beim Patienten am Lebensende blei ben jedoch die Beobachtungen im Verhalten. Liegen kog nitive Beeinträchtigung, Verwirrtheit, Delir oder Synko pen vor? Dies könnten Symptome sein, die mit künstlicher Flüssigkeitsgabe behandelbar sein könnten [3].

Differenzialdiagnostische Abwägungen Argumente, die gegen oder für die Einleitung einer Flüs sigkeitssubstitution sprechen, sind folgende: Im Allgemei nen kann gemäss Studienlage kein sicherer Zusammen hang zwischen dem subjektiven Leiden der Patienten und der Flüssigkeitsgabe festgestellt werden. Bestehen jedoch nonverbale Zeichen des Unwohlseins, sollte eine Hydrie rung eingeleitet werden. Ein sehr unangenehmes Symptom für Sterbende sind das Gefühl des trockenen Mundes und Durst. Das führt bei Angehörigen und medizinischem Personal häufig zu dem Reflex, dass eine künstliche Flüssigkeitszufuhr Ab hilfe verschaffen muss [4]. Wissenschaftliche Erkennt nisse haben jedoch ergeben, dass eine parenterale Flüs sigkeitsgabe diese Symptome nicht bekämpfen kann. Der Durst zeigte keine Korrelation zur klinischen Diag nose der Dehydratation und erstaunlicherweise auch nicht zu den Blutwerten von Harnstoff, Natrium und Kre atinin [5]. Das Gefühl des trockenen Mundes ist weniger

CME Innere Medizin

CME 11

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CME Innere Medizin

Tabelle 1. Gründe für und gegen eine Infusionstherapie Symptom

Gründe für eine Hydratation

Gründe gegen eine Hydratation

Allgemein

• Nonverbale Zeichen des Leidens, wie erhöhter Muskeltonus, angespannte Mimik etc.

• Kein sicherer Zusammenhang zwischen Leiden und Flüssigkeitsgabe

Durst

• Subjektiver Wunsch nach einer Infusion

• Kein sicherer Zusammenhang zwischen Durst und Hydrierungszustand. Durst ≠ Mundtrockenheit • Dehydrierte Patienten klagen seltener über Durst als gut hydrierte • Gute Mundpflege vermindert Durst

Orthostase

• Verstärkt bei Dehydratation

• Sterbende Patienten sind meist bereits bettlägerig • Orthostaseproblematik ist weniger relevant

Stress

• Ausgeprägter Stress für Angehörige; keine Infusion bedeutet «nichts machen», «aufgeben», «verdursten lassen»

• Invasive Massnahmen wie eine Infusion können Stress und Delir auslösen • Keine Einschränkung der Mobilität

Delir/Unruhe

• Zunehmende Unruhe, Delir

• Terminale Unruhe und Verwirrtheit tritt auch bei gut hydrierten Patienten auf

Schmerzen Medikation

• Hinweise für Schmerzreduktion bei Dehydrierten (= natürliches Analgetikum) • Verdacht auf erhöhte Toxizität

Ödeme

Hautpflege

• Eine Dosisanpassung erfolgt routinemässig • Durch Dehydrierung weniger Ödeme • Verminderung der pulmonalen Sekretion und von Pleuraergüssen, Aszites, gastrointestinaler Sekretion

• Thrombosegefahr • Zunahme der Dekubiti

durch eine tatsächliche Dehydratation im Körper verur sacht als vor allem durch die trockene Mundschleim haut. Dieses Empfinden entsteht häufig als Nebenwir kung verwendeter Medikamente sowie durch direkte Austrocknung der Schleimhäute [6]. Hier scheinen klei ne Mengen Flüssigkeit, peroral eingenommen, einen grösseren Effekt zu haben als intravenöse oder subkuta ne Volumengabe [2]. Eine regelmässige Mundpflege steht deshalb zur Linderung der Beschwerden im Vor dergrund [7]. Durch die Dehydratation und die dadurch reduzierte pulmonale Sekretion leiden die Patienten seltener unter Husten, Erstickungssymptomen oder Atemnot. Ebenso führt die verminderte Flüssigkeit im Gastrointestinaltrakt zu weniger Übelkeit und Erbrechen, Aspirationen und Di arrhö [2]. Im Rahmen der Dehydratation ist die Urinmenge reduziert. Hierdurch kann häufig auf einen Harnblasenka theter verzichtet werden [8]. Durch eine Flüssigkeitsthera pie konnte bisher kein Einfluss auf die Linderung vielfälti ger Beschwerden wie Fatigue, Myoklonien, Sedation, Halluzinationen, Schmerzen, Nausea, Depressionen, Angst, Atemnot, Appetit und Schlaf festgestellt werden, und insbesondere konnte keine Verlängerung des Lebens gezeigt werden [9]. Durch die terminale Dehydratation wiederum können jedoch auch störende Beschwerden erst hervorgerufen werden. Hier stehen vor allem Verwirrtheit und neuro muskuläre Irritabilität, meist durch Elektrolytstörungen verursacht, im Vordergrund [2]. Zudem können durch die Praxis 2019; 108 (1): 9–16

• Weniger Überlkeit

Dehydratation Dekubiti verursacht werden, durch eine er höhte Blutviskosität auch Thrombosen und Lungenembo lien. Durch eine mögliche prärenale Nierenfunktionsein schränkung besteht die Gefahr einer Akkumulation verwendeter Medikamente, die die oben genannten Sym ptome ebenso hervorrufen kann [8]. Ein engmaschiges kli nisches Monitoring des Patienten und eine Anpassung bzw. Reduktion der Medikamente ist deshalb nötig. Insbe sondere bei Auftreten eines Delirs durch Dehydratation sollte die Flüssigkeitstherapie einer medikamentösen Therapie (Haloperidol, Midazolam) vorgezogen werden, da hier eine ursächliche Therapie des Delirs durchgeführt werden kann [8]. Neben den medizinischen Gründen für eine Hydrie rung müssen auch nicht-medizinische Gründe einer pa renteralen Flüssigkeitsgabe in Betracht gezogen werden. Wünscht der Patient eine Infusion, soll diese belassen werden. Ebenso, wenn Angehörige nicht akzeptieren können, dass die Flüssigkeitsgabe gestoppt wird. Die symbolische Bedeutung der Infusion muss beachtet wer den, d.h. dass «etwas gemacht wird». Gegebenenfalls muss auch aus religiösen Gründen die Flüssigkeitsgabe weitergeführt werden. Als Grundsatz gilt deshalb: Eine Flüssigkeitstherapie beim Sterbenden kann und sollte nur durch Dehydratati on verursachte Beschwerden und nicht die Dehydratati on selbst therapieren. Eine parenterale Flüssigkeitsthe rapie ist deshalb nur in wenigen Fällen tatsächlich indiziert. © 2019 Hogrefe

Therapie und Prognose Therapie Um das konkrete individuelle Vorgehen zu planen, soll wenn immer möglich ein Rundtischgespräch organisiert werden, in dem das Behandlungsteam den Angehörigen und dem Patienten die aktuelle Situation erläutert und das Ziel einer Therapie besprochen werden kann. Aufgrund der oben aufgeführten Punkte kann gelegentlich als salo monische Lösung eine kurzfristige Hydrierung vorge schlagen werden. Es soll aber bereits vor deren Einleitung fixiert werden, welches Behandlungsziel besteht und nach welcher Zeit (üblicherweise nach 48–72 h) eine Reevalua tion erfolgen soll. Gegebenenfalls wird direkt empfohlen, auf eine Rehydrierung zu verzichten. In diesem Fall sollen Möglichkeiten erwähnt werden, mit denen die Angehöri gen aktiv in der Pflege mithelfen können. Sollte man sich für eine Flüssigkeitsgabe entscheiden, so ist die subkutane Gabe von 500–1000 ml/24 h NaCl 0,9 % die Therapie der ersten Wahl, da die Gefahr der Vo lumenüberlastung so am geringsten ist, der Zugang ein fach ist und die gleiche Effizienz wie bei der intravenösen Gabe besteht [10].

Prognose Während des Sterbeprozesses kann durch künstliche Flüs sigkeitszufuhr im Rahmen eines natürlichen langsamen Organversagens eine Flüssigkeitsüberladung stattfinden. Im Gegensatz hierzu führt eine natürliche Reduktion der Flüssigkeitszufuhr zu einer Dehydratation, die störende Symptome verhindern kann. Möglicherweise kann man hier von einer natürlichen Synergie zwischen terminaler Erkrankung und Ablehnen von Nahrung und Flüssigkeit sprechen, die zu einem friedlichen Sterben führen kann.

Fallbericht Anamnese Ein 58-jähriger Patient wird von seinen Angehörigen auf die Notfallstation gebracht, da er seit einigen Tagen kaum noch isst und inzwischen auch nicht mehr trinkt. Bei dem Patienten ist seit einem Jahr ein Glioblastoma multiforme bekannt, eine operative Resektion sowie Bestrahlung und Chemotherapie wurden bereits durchgeführt. Weitere tu morspezifische Therapieoptionen bestehen aus onkologi scher bzw. radioonkologischer Sicht nicht mehr. Der Pati ent hat keine weiteren Grunderkrankungen. Die Angehörigen schildern, dass der Patient bis vor Kurzem lediglich leichte kognitive Beeinträchtigungen zeigte, mit einer Verlangsamung seinen Alltag bewältigen konnte und nur gelegentliche Hilfe durch die Ehefrau brauchte. Die Lebensqualität war lange Zeit gut, jedoch sei

er in den letzten Wochen zunehmend müder geworden und im Verhalten auffälliger gewesen. Seit etwa zwei Wo chen ist der Patient bettlägerig, schläft praktisch nur noch und hat eine zunehmende, offensichtliche Schluckstö rung. Er hat kaum noch gegessen und verweigert nun auch Flüssigkeiten. Die Kommunikation mit ihm ist zuneh mend schwieriger geworden. Die Angehörigen sind sich sicher, dass dies durch eine akute Ursache verschuldet sein muss und fordern weitere diagnostische Abklärungen. In der klinischen Untersuchung ist der Patient somno lent. Auf Ansprache hin ist er weckbar, er antwortet jedoch nicht adäquat. Die Pupillen sind isokor und beidseits prompt lichtreagibel. Es besteht eine Schluckapraxie. Wei tere neurologische Ausfälle können jedoch bei Malcompli ance des Patienten nicht eindeutig eruiert werden. Der Hautturgor ist vermindert, die Schleimhäute sind trocken. Es bestehen keine peripheren Ödeme, kein Aszites und klinisch kein Hinweis auf Pleuraergüsse.

Verlauf Aufgrund der Anamnese ist am ehesten von einem Tumor progress sowie von einer präterminalen infausten Krank heitssituation auszugehen. Nicht selten sind Angehörige auf diese Situation schlecht vorbereitet und fordern weite re Diagnostik, da eine behandelbare Ursache des Zustan des erwartet und erhofft wird. So lange für den Patienten prognostisch von Bedeutung und ethisch vertretbar, sollen andere Ursachen der Allgemeinzustandsverschlechterung ausgeschlossen werden. Es erfolgte deshalb die Durchfüh rung einer laborchemischen Untersuchung sowie die Durchführung eines Schädel-CTs. Laborchemisch zeigte sich ein normaler Hämoglobinwert von 144 g/l sowie ein normaler Kreatininwert von 85 μmol/l mit einer normalen eGFR von 60 ml/min/1,73 m2. Erhöhte Entzündungspara meter fanden sich nicht. Die Elektrolyte lagen im Normbe reich. In der durchgeführten Schädel-CT zeigte sich ein zerebraler Tumorprogress mit umgebendem Ödem. Den Angehörigen wurde die Diagnose des Tumorprogresses mitgeteilt und erklärt, dass die vorhandenen Symptome hierauf zurückzuführen seien. Es wurde eine Therapie mit Dexamethason subkutan begonnen und der Patient statio när auf die Palliativstation aufgenommen. Im Verlauf bes serte sich der Zustand des Patienten unter Steroidtherapie nicht. Er nahm weiterhin kaum Flüssigkeit oder Nahrung zu sich, zumal dies durch die vorhandene Schluckstörung erschwert war. Die emotional und psychisch sehr belaste ten Angehörigen äusserten ihr Unverständnis darüber, dass man den Patienten «verdursten und verhungern» lasse.

Kommentar Im Fall einer verminderten Flüssigkeitsaufnahme bei ei nem Patienten im Rahmen einer chronischen und nicht heilbaren Erkrankung muss immer evaluiert werden, ob

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eine künstliche Flüssigkeitszufuhr einen Benefit für den Patienten bringt oder nicht. Theoretisch besteht die Mög lichkeit einer Magensonde oder PEG-Sonden-Anlage zur weiteren Ernährung und Hydratation. Eine PEG-Sonde ist für den Patienten jedoch meist unangenehm, sie bedarf eines endoskopischen Eingriffs und erfordert erhöhten pflegerischen Aufwand. Eine weitere Möglichkeit wäre die Flüssigkeitsgabe über eine intravenöse oder subkutane In fusion. Aufgrund einfacherer Handhabung und weniger Komplikationen ist die subkutane Gabe der intravenösen vorzuziehen. Dies sollte jedoch nur zur Behandlung ein deutiger Symptome aufgrund von Dehydratation erfolgen. Zwar war unser Patient somnolent, was durch Dehydrata tion verursacht sein könnte, jedoch bei normalem Kreati ninwert und normalen Elektrolytwerten eher im Hinter grund stand. Viel wahrscheinlicher lag die Ursache im zerebralen Tumorprogress. Deshalb wurde beschlossen, keine parenterale Flüssigkeit zu verabreichen. Zur Klärung der Situation wurde ein Rundtischgespräch mit Angehörigen, Pflege und Ärzten durchgeführt. Den Angehörigen wurde erklärt, dass eine Flüssigkeitsgabe den Sterbeprozess weder aufhalten noch verlangsamen würde. Ärztlicherseits entschied man sich deshalb gegen die Anlage einer PEG-Sonde und damit parenterale Flüs sigkeitsgabe. Bei kontinuierlicher Verschlechterung ohne akutes Ereignis plädierten die Ärzte für eine rein sympto morientierte Behandlung. Die Angehörigen wünschten dennoch eine Flüssigkeitsgabe. Es wurde erklärt, dass die se möglicherweise das Hirnödem verstärken und un erwünschte Symptome hervorrufen könnte. Nach aus führlichem Gespräch konnten die Angehörigen die Entscheidung akzeptieren, dass keine parenterale Flüssig keitsgabe erfolgen würde. Sie wurden in der Mundpflege instruiert und konnten so auch ihren Anteil an der Pflege übernehmen. Weiter erfolgte eine psychoonkologische und seelsorgerische Betreuung der Familie. Durch eine enge Einbindung in die Pflege konnte ihnen das Gefühl der Hilflosigkeit genommen werden.

Kommentar Das Rundtischgespräch ist ein sehr gutes Instrument, um kontroverse Meinungen zu diskutieren und eine gemein same Lösung zu finden. Wichtig ist hier das gegenseitige Verständnis, dass jeder der Beteiligten das Beste für den Patienten will. Mit einem befristeten Therapieversuch kann bei fehlenden Kontraindikationen evaluiert werden, ob der Patient von einer Hydratation profitiert. Elementa rer Bestandteil der Therapie am Lebensende ist die Mund pflege, um Mundtrockenheit zu verhindern. Hier können Mundbefeuchtungsprays Anwendung finden, die indivi duell gefüllt werden können (beispielsweise mit dem Lieb

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lingsgetränk des Patienten, in diesem aktuellen Fall Bier). Wichtig ist es, Angehörige darüber aufzuklären, dass ent gegen der allgemeinen Meinung Patienten auch ohne jeg liche Flüssigkeitszufuhr über 20 Tage überleben können [11]. Weiter muss den Angehörigen die insgesamt progre diente, nicht heilbare Erkrankung aufgezeichnet werden. Zudem muss stets betont werden, dass der Patient nicht stirbt, weil er nicht trinkt, sondern er trinkt nicht, weil er sterbend ist. Status 58-jähriger Patient in deutlich reduziertem Allgemein zustand. Kardiopulmonal kompensiert. Blutdruck 136/91 mmHg. Puls 78/min, regelmässig. Sauerstoffsätti gung 94 %. Angedeutete Facies lunata. Psychomotori sche Verlangsamung. Motorische Schwäche der rechten Körperhälfte. Zeitliche und örtliche Desorientierung. Aktuelle Therapie Dexamethason Escitalopram Folsäure Pantoprazol

4 mg 10 mg 5 mg 20 mg

Tbl. 1–0–0 Tbl. 1–0–0 Tbl. 0–0–1 Tbl. 1–0–0

Routinelabor Unauffällig

Therapie des Patienten Beim Eintritt waren die Angehörigen der Meinung, dass eine Infusion auf alle Fälle gelegt und eine Flüssigkeitssub stitution eingeleitet werden sollte, damit der Patient nicht leiden müsse. Insbesondere hatten die Angehörigen Angst, dass der Patient verdursten würde. Nachdem bereits am zweiten Hospitalisationstag ein Angehörigengespräch durchgeführt wurde, konnten diese Bedenken mit den An gehörigen besprochen werden. Es wurde beschlossen, dass keine Infusion zur Flüssigkeitsgabe gelegt wird, sondern dass mittels CSCI (kontinuierliche subkutane Infusion) zur Medikamentengabe die Beschwerden angegangen werden (Abb. 2). Bei dieser Infusion handelt es sich nicht um eine Flüssigkeitssubstitution, sondern um die Möglichkeit, sub kutan Medikamente zur Linderung der Beschwerden zu verabreichen, wenn Patienten zunehmend Mühe mit Schlu cken haben. Der weitere Verlauf gestaltete sich komplikati onslos. Eine im Verlauf vorübergehend auftretende Unruhe und fragliche Schmerzen konnten durch die subkutane Gabe der Medikamente gut kontrolliert werden. Eine aus geprägte Mundtrockenheit konnte durch regelmässige Mundpflege behandelt werden. Der Patient starb ruhig nach insgesamt zehn Tagen ohne Flüssigkeitsgabe.

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CME-Fragen Auflösung der Fragen und Kommentare in «Praxis» Nr. 2 vom 06. Februar 2019.

Frage 1: Welche Symptome werden am Lebensende beim sterbenden, dehydrierten Patienten erwartet? (Einfachauswahl) a) Mundtrockenheit b) Schmerzen c) Epileptische Anfälle d) Hunger e) Dyspnoe

Sie können die Fragen auch online unter www.praxis.ch lösen. Nach Beantwortung der Fragen sind Auflösung und Kommentar sofort abrufbar.

Frage 2: Bei einem dehydrierten Patienten am Lebensende sind folgende Behandlungsoptionen möglich: (Mehrfachauswahl) a) Subkutane Infusionsbehandlung (Hypodermoklyse) b) Enterale Rehydrierung über eine PEG-Sonde c) Intravenöse Infusionsbehandlung d) Rektale Infusion (Proktoklyse) e) Keine Infusionsbehandlung

cristian.camartin@ksgr.ch

Frage 3: Bei welchen Krankheitssituationen kann beim Sterbenden mittels Infusionsbehandlung ein Benefit erwartet werden? (Einfachauswahl) a) Mundtrockenheit b) Durst c) Delir d) Ileus e) Nausea Frage 4: Welche Beschwerden können mit einer Infusionsbehandlung verstärkt werden? (Mehrfachaus wahl) a) Verwirrtheit b) Tumorfatigue c) Atemnot d) Aszites e) Periphere Ödeme Frage 5: Welches Vorgehen soll bei einer unklaren Behandlungssituation gewählt werden? (Mehrfachauswahl) a) Angehörigengespräch mit Aufklärung der Angehörigen b) Festlegung eines klaren Behandlungsziels c) Ärztliches Vorgehen festlegen und dieses wählen d) Befragung des Patienten nach seinem Wunsch e) Durchführung eines zeitlich begrenzten Therapiever suchs

Dr. Cristian Camartin Leiter Palliative Care Kantonsspital Graubünden Loëstrasse 170 7000 Chur

Bibliografie 1. Burge FI, King DB, Willison D: Intravenous fluids and the hospitalized dying; a medical last rite? Can Fam Physician 1990; 36: 883–886. 2. Huffman JL, Dunn GP: The paradox of hydration in advanced terminal illness. J Am Coll Surg 2002; 194: 835–839. 3. Dalal S, Bruera E: Dehydration in cancer patients: to treat or not to treat. J Support Oncol 2004; 2: 467–479, 483. 4. Yamagishi A, Tanaka F, Morita T: Artificial hydration therapy for terminally ill cancer patients: a nurse-education intervention. J Pain Symptom Manage 2009; 38: 358–364. 5. Morita T, Tei Y, Tsunoda J, Inoue S, Chihara S: Determinants of the sensation of thirst in terminally ill cancer patients. Support Care Cancer 2001; 9: 177–186. 6. Ellershaw JE, Sutcliffe JM, Saunders CM: Dehydration and the dying patient. J Pain Symptom Manage 1995; 10: 192–197. 7. McCann RM, Hall WJ, Groth-Juncker A: Comfort care for terminally ill patients. The appropriate use of nutrition and hydration. JAMA 1994; 272: 1263–1266. 8. Fainsinger RL, Bruera E: When to treat dehydration in a terminally ill patient? Support Care Cancer 1997; 5: 205–511. 9. Bruera E, Hui D, Dalal S et al.: Parenteral hydration in patients with advanced cancer: a multicenter, double-blind, placebocontrolled randomized trial. J Clin Oncol 2013; 31: 111–118. 10. Weber C, Pautex S: Dehydratation. In: Neuenschwander H, Cina Chr, Hrsg. Handbuch Palliativmedizin. 3. Aufl. Bern: Huber; 2015. 177–184. 11. Camartin C, Wieland Th: Flüssigkeitsgabe am Lebensende. Z Palliativmed 2014: 22–27. 12. Chiu TY, Hu WY, Chuang RB et al.: Terminal cancer patients' wishes and influencing factors toward the provision of atrial nutrition and hydration in Taiwan. J Pain Symptom Manage 2000; 27: 206–214. 13. Fritzson A, Tavelin B, Axelsson B: Association between parenteral fluids and symptoms in hospital end-of-life care: an observational study of 280 patients. BMJ Support Palliat Care 2015; 5: 160–168.

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Dehydratation und Flüssigkeits therapie bei sterbenden Patienten

16 CME

CME-Antworttalon Um Ihre Bestätigung für das Bearbeiten der CME zu erhalten, schicken Sie uns bitte den ausgefüllten Antworttalon bis spätestens 03. Februar 2019 mit einem frankierten und an Sie adressierten Rückumschlag an Hogrefe AG, Redaktion Praxis, Länggass-Strasse 76, 3012 Bern. Sie können die Fragen auch online unter www.praxis.ch lösen.

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Ihre Antworten zum Thema «Vorsorgeuntersuchungen bei Erwachsenen (CME-Labor 57)» 1

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TGL_2019_Praxis_210x148.qxp_Layout 1 22.11.18 17:19 Seite 1 Anzeige

Trends und Perspektiven im Gesundheitswesen Machbarkeit — Finanzierbarkeit — Ethik

27. und 28. März 2019 KKL Luzern Informationen und Anmeldung trendtage-gesundheit.ch

Susanne Hochuli

Bianca Schaffert

SPO Patientenschutz

SBK Ethikkommission

Saskia R. Karg Rare Disease Initiative Zürich

Praxis 2019; 108 (1): 9–16

Reto Weibel ProRaris

#TGL2019

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CME-EKG 62: Ein atypischer Rechtsschenkelblock?

[16]

Akdis D, Saguner AM, Shah K, et al.: Sex hormones affect outcome in arrhythmogenic right

ventricular cardiomyopathy/dysplasia: from a stem cell derived cardiomyocyte-based model to clinical biomarkers of disease outcome. Eur Heart J 2017; 19: 1498-1508.

CME ECG 62: An Atypical Right Bundle Branch Block? Regine Werner, David Niederseer, Ardan M. Saguner und Corinna B. Brunckhorst ((Abbildungen und Abbilungslegenden))

CME-EKG

Klinik für Kardiologie, Universitäres Herzzentrum, Universitätsspital Zürich

Abbildung 1. Ruhe-EKG. Abbildung 1. 12-Kanal-Ruhe-EKG: Brugada EKG Typ II.

Ein 38-jähriger Patient stellte sich in der kardiologischen Sprechstunde vor, nachdem in einem routinemässig durchgeführten präoperativen EKG ein Rechtsschenkelblock aufgefallen war. Der Patient verneinte jegliche Beschwerden und bestätigte eine sehr gute körperliche Belastbarkeit. Bis auf eine Colitis ulcerosa waren keine Erkrankungen bekannt und der Patient nahm, bis auf Salofalk bei Bedarf, keine Medikamente ein. Auffallend in der Familienanamnese war, dass drei Onkel 2. Grades mütterlicherseits plötzlich verstorben waren, einer mit 32 und zwei mit 50 Jahren. In der klinischen körperlichen Untersuchung ergaben sich keine Auffälligkeiten. Es wurde ein Ruhe-EKG aufgezeichnet (Abb. 1).

Die Schweizerische Gesellschaft für Allgemeine Innere Medizin (SGAM/SGIM) anerkennt die CME der Praxis als Kernfortbildung AIM und vergibt pro CME AIM 1 Credit.

Frage: Welche Verdachtsdiagnose stellen Sie anhand des EKG-Befunds? (Einfachauswahl) a) Sinusrhythmus mit inkomplettem Rechtsschenkelblock b) Sinusrhythmus mit Early Repolarization c) Brugada Typ II d) Normales EKG bei jungem Patienten e) Typisches EKG bei Patienten mit Trichterbrust Auflösung der Frage und Kommentare in «Praxis» Nr. 2 vom 6. Februar 2019. Sie können die Frage auch online unter www.praxis.ch lösen. Nach Beantwortung der Frage sind Auflösung und Kommentar sofort abrufbar. Prof. Dr. med. C. B. Brunckhorst Klinik für Kardiologie Universitäres Herzzentrum Universitätsspital Zürich Rämistrasse 100 8091 Zürich corinna.brunckhorst@usz.ch

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Notfallpatienten klinisch priorisieren Kevin Mackway-Jones / Janet Marsden / Jill Windle (Hrsg.)

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Das Manchester-Triage-System ist eines der weltweit verbreitetsten Systemen, um Notfallpatienten in ihrer Behandlungsdringlichkeit einzuschätzen, einzustufen und klinisch zu priorisieren. Das System unterstützt den

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Praxis 2019; 108 (1): 17–18

Mini-Review 19

Immunsuppression, Operation, Komplikation? Immunosuppression, Surgery, Complication? Daniel Christen Privatklinik Bethanien, Zürich

Zusammenfassung: Chirurgische Leiden stellen bei immunsupprimierten Patienten gelegentlich grosse diagnostische und therapeutische Herausforderungen dar. Vor allem bei Leiden, bei denen septische Notfallsituationen oder postoperativ septische Komplikationen auftreten können, ist die Operationsindikation zur elektiven chirurgischen Versorgung unter Umständen früh zu diskutieren. Dies erfolgt am besten interdisziplinär zwischen allen beteiligten Disziplinen und dem Patienten. Schlüsselwörter: Immunsuppression, chirurgische Komplikationen, Operationsindikation, septische Komplikationen, Notfallsituationen Abstract: Surgical conditions sometimes pose major diagnostic and therapeutic challenges for immunosuppressed patients. Especially in patients suffering from diseases with potential septic emergencies or postoperative complications, the indication for elective surgery should be discussed at an early stage. This is best done across disciplines, involving all experts and the patient. Keywords: Immunosuppression, surgical complications, indication for surgery, septic complications, emergency situations Résumé: Les conditions chirurgicales posent parfois des défis diagnostiques et thérapeutiques majeurs chez les patients immunodéprimés. En particulier dans les cas où des situations d'urgence septiques ou des complications postopératoires septiques peuvent survenir, l'indication d'une chirurgie élective est preferablement discutée à un stade précoce. La meilleure façon d'y parvenir est l'interdisciplinarité entre toutes les disciplines concernées et le patient. Mots-clés: Immunosuppression, complications chirurgicales, indication chirurgicale, complications septiques, urgences

Bei Immundefizit oder -suppression gehen chirurgische Eingriffe häufig mit einer erhöhten Komplikationsrate einher. Infektionen (nicht selten auch mit atypischen Keimen), Wundheilungsstörungen an einer Anastomose oder der Bauchwand sowie vermehrte Blutungen können die Behandlung komplizieren. Immunsupprimierte oder -kompromittierte Patienten zeichnen sich durch zum Teil atypische Verläufe, unter Umständen deutlich erschwerte Diagnosestellung und Therapie aus. Dies ist im Fall von Leiden mit potenziell septischen Komplikationen, wie sie zum Beispiel in der Viszeralchirurgie vorkommen, umso schwerwiegender. Je nach chirurgischem Grundleiden können diese zum Teil sehr schweren Komplikationen durch gezielte frühzeitige, unter optimalen elektiven Bedingungen durchgeführte Eingriffe vermieden werden. Anhand eines eindrücklichen Fallbeispiels kann die diagnostische und therapeutische Problematik aufgezeigt werden.

Fall: M. H.-M., männlich, 63-jährig 63-jähriger Patient mit seit Jahrzehnten bekannter multipler Sklerose. Anlässlich eines erneuten schweren Schubes wird lege artis hochdosiert mit Steroiden behandelt. Am 27.10.2017 sucht der Patient mit Überlaufblase, Obstipation und einem CRP-Wert im Serum von 90 mg/l die Notfallstation eines Spitals auf. Die Beschwerden werden auf die bekannte MS zurückgeführt. Kurz darauf entwickelt sich bei ihm ein Druckgefühl mit Schmerzen am Beckenboden. Am 30.10.2017 wird bei Verdacht auf bakterielle Prostatitis bei einem CRP-Wert von 195 mg/l und schmerzhafter Rektalpalpation ein urologisches Konsil veranlasst, das einen Tumor an der

Im Artikel verwendete Abkürzungen AZ Allgemeinzustand CRP C-reaktives Protein CT Computertomogramm MS Multiple Sklerose

20 Mini-Review

Abbildung 1. Zentral nekrotische Raumforderung der ventralen Rektumwand im mittleren bis proximalen Anteil mit wandüberschreitender Ausdehnung sowie Infiltration des perirektalen Fettgewebes, der mesorektalen Faszie, strangartigem Ausläufer zum Sigma sowie der dorsalen Harnblasenwand, am ehesten einem fortgeschrittenen Rektumkarzinom (T4b) entsprechend. DD entzündliche Genese mit sekundärer Abszessbildung rektovesikal und rektal bildgebend nicht auszuschliessen.

Rektumvorderwand ergibt. Im CT zeigt sich das Bild einer zentral nekrotisierenden Raumforderung, mit Verdacht auf Rektumkarzinom (Abb. 1). Es folgt die Überweisung an den Viszeralchirurgen mit oben genannter Diagnose. Die Anamnese bestätigt den vorhergehenden Verlauf, die Beschwerden haben primär am Beckenboden begonnen. Die klinische Untersuchung zeigt einen 63-jährigen gehbehinderten Patienten in reduziertem AZ. Perianal entleert sich spontan gallertige Flüssigkeit (vor diesem Ereignis war die Kontinenz intakt). Der Sphinktertonus ist deutlich erniedrigt, die Palpation ergibt einen gut tastbaren, prallen, dolenten Befund an der Rektumvorderwand. Die Schleimhaut ist jedoch intakt, auch proktoskopisch zeigt sich nur vorgewölbte Schleimhaut bei einer kugeligen submukösen Raumforderung. Die Entzündungszeichen sind mit CRP 144 mg/l und unauffälliger Leukozytenzahl von 8,19 G/l nicht dramatisch erhöht. Die erneute Sichtung des Computertomogramms ergibt die Diagnose eines intramuralen, gegen die Prostata hin durchbrechenden Abszesses in der Rektumvorderwand (Abb. 1). Auf eine Endosonografie wird aufgrund der Schmerzhaftigkeit verzichtet. Ein direktes mechanisches Trauma kann glaubwürdig ausgeschlossen werden. Die Therapie besteht in Hospitalisation und hochdosierter Gabe eines Breitbandantibio-

tikums. Unter dieser Therapie kommt es zu einer raschen Remission und schliesslich Entlassung des Patienten (Abb. 2, 3). Die weiteren Abklärungen ergeben mittels Endosonografie eine persistierende Fistel vom proximalen Rektum nach ventral und schliesslich den St. n. einer durchgemachten, gedeckten Diverticulitis perforata mit Perforation in die Rektumvorderwand. Die chirurgische Sanierung ist indiziert. Problematisch ist allerdings, den richtigen Zeitpunkt zu finden. Aus rein chirurgischer Sicht ist der ideale Zeitpunkt ab sechs bis acht Wochen nach dem Ereignis zu sehen, da sich dann die Gewebeverhältnisse weitgehend erholt haben und eine unnötige Erschwerung der Operation verhindert werden kann. Dem gegenüber steht das Grundleiden mit nicht abwägbarem Verlauf und entsprechend möglicher Notwendigkeit erneuter Steroidgabe. In enger Zusammenarbeit mit dem behandelnden Hausarzt und einem gut kooperierenden Patienten konnte schliesslich der Eingriff am 11.01.2018 durchgeführt werden. Es wurde eine laparoskopische Rektosigmoid-Resektion mit Sanierung der Fistel durchgeführt. Der postoperative Verlauf war völlig komplikationslos, der Patient konnte am sechsten postoperativen Tag in sehr gutem AZ nach Hause entlassen werden.

Diskussion Es ist bei diesem Patienten unter hochdosierten Steroidgaben zu einer gedeckt perforierten Divertikulitis gekommen, die völlig symptomarm verlaufen ist, dies möglicherweise auch durch das Grundleiden mitbegünstigt. Klinik und Anamnese waren in diesem Fall irreführend. Die eigentliche Diagnose konnte erst spät gestellt werden. Diverse Symptome, Harnverhalt und Obstipation, die zum Aufsuchen der Notfallstation geführt haben, waren durch den bereits vorhandenen Abszess bedingt, ebenso der praktisch nicht vorhandene Sphinktertonus. Beides kann auch im Rahmen der MS auftreten. Bei immunsupprimierten Patienten besteht verständlicherweise Zurückhaltung vor elektiven Operationen. Dies berechtigterweise aus Angst vor vermehrten Komplikationen und erhöhter Mortalität, je nach Eingriff. Dabei wird oft vergessen, dass auch ein konservatives Vor-

Tabelle 1. Multivariate Regression für Ergebnisse bei immunsupprimierten Patienten im Vergleich zu immunkompetenten Patienten bei notfallmässiger Operation (nach [2]) Variable

95 % CI

Mortalität

1,79

1,17–2,75

Morbidität

1,20

0,94–1,53

Wunddehiszenz

1,44

0,92–2,23

Infektion im Operationsbereich/Organrauminfektion

0,68

0,92–2,23

Infektiöse Komplikationen

1,04

0,81–1,33

Praxis 2019; 108 (1): 19–22

Mini-Review 21

Tabelle 2. Multivariate Regression für Ergebnisse bei immunsupprimierten Patienten im Vergleich zu immunkompetenten Patienten elektiver Operation (nach [2]) Variable

95 % CI

Mortalität

1,11

0,55–2,25

Morbidität

1,46

0,17–1,83

Wunddehiszenz

2,69

1,63–4,42

Infektion im Operationsbereich/Organrauminfektion

0,93

0,50–1,74

Infektiöse Komplikationen

1,17

0,74–1,85

gehen ein Risiko beinhalten kann, mit dem Unterschied, dass man nicht aktiv ein Risiko eingegangen ist. Ausserdem gelangen so Patienten gelegentlich erst verspätet, zum Teil in schlechterem AZ und lokal deutlich schwieriger zu operierendem Situs, zur Operation, mit entsprechend höheren Komplikationsraten. Im ungünstigsten Fall kann es zu Notfalleingriffen kommen, die, je nach Art des Eingriffs, potenziell septische Komplikationen beinhalten. Diese Situation ist für immunsupprimierte Patienten besonders gefährlich mit deutlich erhöhter Mortalität im Vergleich zum entsprechenden elektiven Eingriff. Stellvertretend für diverse Leiden/Erkrankungen sind hier Daten bezüglich Divertikuloseerkrankung bei Immunkompetenten im Vergleich zu immunkompromittierten Patienten aufgeführt. Hier zeigt sich, dass bei Notfalloperationen die Mortalität beim immunsupprimierten

Patienten deutlich steigt (Tabelle 1), bei elektiven Operationen die Mortalität praktisch gleich ist und die Komplikationsrate nur unwesentlich steigt (Tabelle 2). Daraus kann man schliessen, dass bei Leiden mit potenziell septischen Komplikationen die Indikation zur elektiven Operation grosszügiger diskutiert werden sollte, um eine unkontrollierbare Notfallsituation zu vermeiden. Zumindest muss der Patient über die Gefahren einer Notfalloperation im Vergleich zu den Gefahren einer elektiven Operation seriös und objektiv aufgeklärt werden.

Einfluss der Operation auf die Immunsuppression Traumatisierende Technik, Blutverlust, das Hinterlassen von Nekrosen sowie eine Laparotomie führen zu einer weiteren Immunsuppression. Freigesetzte inflammatorische Zytokine führen zu einer Abnahme der Mono- und Granulozytenfunktion. Die peritoneale Immunität (Makrophagen) nimmt ab, sodass die Infektabwehr intraperitoneal ebenfalls abnimmt und möglicherweise das Entstehen einer Peritonealkarzinose begünstigt wird [6, 9, 10, 11]. Dementsprechend muss minimal traumatisch mit keinem oder minimalem Blutverlust operiert werden. Bei der korrekt durchgeführten Laparoskopie, d. h. mit niedrigem Druck (12 mm Hg) und guter Relaxation, werden weniger Zytokine ausgeschüttet, das Peritoneum wird weniger geschädigt und die Immunabwehr bleibt besser erhalten als bei der Laparotomie. Aus diesem Grund ist einem minimalinvasiven Verfahren, in der Viszeralchirurgie der Laparoskopie, wenn immer möglich der Vorzug zu geben.

Anästhesie Abbildungen 2, 3. Deutliche Grössenregredienz des Wandabszesses in der ventralen Rektumwand, des Weichteilabszesses dorsolateral der Harnblase mit reaktiver Verdickung der Harnblasenwand, unveränderte Fistel zwischen zwei Abszessen und zwischen Rektum und Colon sigmoideum. (Abb. 2 wurde freundlicherweise durch Herrn Dr. med. Beat Helbling, Gastroenterologie Bethanien, zur Verfügung gestellt.)

Intra- und perioperativer Stress, Schmerzen, entsprechende Medikamente oder eine gestörte Homeostase verringern ebenfalls die Immunkompetenz. Aus diesem Grund muss die Anästhesie stressoptimiert mit optimaler Relaxation und optimaler Hämostase erfolgen. Bei offenem Verfahren soll die Indikation zur periduralen Anästhesie grosszügig gestellt werden [1, 3–5].

22 Mini-Review

Key messages • Die Therapie chirurgischer Leiden bei immunkompromittierten Patienten setzt häufig sehr hohe Anforderungen. • Die Klinik kann völlig atypisch und irreführend sein. • Die Bildgebung muss grosszügig erfolgen. • Der Eingriff sollte bei optimal vorbereitetem und aufgeklärtem Patienten zum geeigneten Zeitpunkt möglichst minimalinvasiv erfolgen.

Schlussfolgerung Die Therapie chirurgischer Leiden bei immunkompromittierten Patienten, vor allem solchen mit potenziell septischen Komplikationen, setzt häufig sehr hohe Anforderungen an den Chirurgen, den Hausarzt, den entsprechenden Spezialisten und den Patienten. Die Klinik kann völlig atypisch und irreführend sein, wie das Beispiel unseres Patienten zeigt. Seine ersten Symptome entsprachen denen einer Prostatitis. Die Laborwerte können auch bei schweren Befunden wenig oder nicht signifikant ansprechen und atypisch verlaufen. Die Bildgebung muss grosszügig erfolgen und sich nicht nur auf Klinik und Laborwerte stützen, die Interpretation der Befunde muss unter Umständen die Klinik nur mässig berücksichtigen. Je nach Art des chirurgischen Leidens sollte früh ein Chirurg beigezogen werden. Bei potenziellen septischen Komplikationen oder möglichen septischen Notfallsituationen, zum Beispiel der Divertikulitis, sollte die elektive Operation frühzeitig zumindest diskutiert werden. Die Entscheidung und die Vorbereitung des Patienten auf den Eingriff sind interdisziplinär unter Beiziehung sämtlicher involvierter Disziplinen am erfolgversprechendsten. Der Eingriff selber sollte bei optimal vorbereitetem und aufgeklärtem Patienten zum geeigneten Zeitpunkt möglichst minimalinvasiv erfolgen. Die Anästhesie muss für den Patienten so schonend und stressfrei wie möglich sein.

Bibliografie 1. Page, GG: Surgery-induced immunosuppression and postoperative pain management. AACN Adv Crit Care 2005; 16: 302–309. 2. Al-Khamis A, Khalil JA, Demian M, et al.: Sigmoid colectomy for acute diverticulitis in immunosuppressed vs immunocom petent patients: outcomes from the ACS-NSQIP database. Dis Colon Rectum 2016; 59: 101–109.

Praxis 2019; 108 (1): 19–22

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Manuskript eingereicht: 18.09.2018 Manuskript akzeptiert: 29.10.2018 Interessenskonflikt: Der Autor erklärt, dass keine Interessenskonflikte bestehen.

Dr. med. Daniel Christen Facharzt FMH für Chirurgie Spez. Viszeralchirurgie Chefarzt Chirurgie Privatklinik Bethanien Consultant Klinik für Viszeralund Transplantationschirurgie Universitätsspital Zürich Toblerstrasse 51 8044 Zürich dr.christen@hin.ch

Originalartikel 23

Sexuelle Funktionsstörungen in der medizinischen Grundversorgung Sexual Dysfunction in Primary Health Care Martin A. Gürtler1, Patrick Brunner2, Kenneth M. Dürsteler-MacFarland3 und Gerhard A. Wiesbeck3 Gesundheitszentrum Allschwil Zentrum für Psychiatrie und Psychotherapie, Psychiatrische Klinik Zugersee 3 Zentrum für Abhängigkeitserkrankungen, Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel 1 2

Zusammenfassung: In der medizinischen Grundversorgung werden sexuelle Funktionsstörungen meistens nur ungenügend erfasst. Gleichzeitig sind diese Störungen relativ verbreitet und bleiben auch häufig unbehandelt. Diese Studie untersuchte die sexuellen Funktionsstörungen und deren Beeinflussung durch den Lebensstil bei Patienten einer Hausarztpraxis (HP). Methodik: Eine Stichprobe von Patienten einer HP wurde mittels validierter Fragebogen zu ihrer Sexualität, ihrer psychosozialen Situation und ihrem Lebensstil befragt. Resultate: Die Stichprobe umfasste 30 Frauen und 37 Männer. Von ihnen haben ca. zwei Drittel noch nie mit einem Arzt über ihr Sexualleben gesprochen und mehr als vier Fünftel wurden auch noch nie von ärztlicher Seite darauf angesprochen. Bei 75 % der Stichprobe fanden sich keine Hinweise auf sexuelle Funktionsstörungen. Männer mit auf sexuelle Funktionsstörungen hinweisenden Fragebogenwerten wiesen eine signifikant höhere psychische Belastung auf als jene mit unauffälligen Werten. Schlussfolgerung: Trotz einer unauffälligen Anamnese bezüglich Risikofaktoren von sexuellen Funktionsstörungen fanden sich in der untersuchten Stichprobe bei rund einem Viertel Hinweise für sexuelle Funktionsstörungen. Eine unauffällige Anamnese in den Bereichen Alkohol-/Tabakkonsum und Depressivität macht eine gezielte Befragung nach sexuellen Funktionsstörungen nicht überflüssig. Speziell bei Männern sollte eine akute psychische Belastung ein ausreichender Anlass sein, das Thema Sexualität anzusprechen und bei Bedarf zu vertiefen. Schlüsselwörter: Sexualität, FSFI, IIEF, psychosoziale Belastung,Risikofaktoren Abstract: In primary health care, sexual dysfunctions are usually only insufficiently recorded. At the same time, these disorders are relatively common and often remain untreated. This study investigated sexual dysfunction and how it is influenced by lifestyle in patients in a general practitioner's practice (HP). Methods: A sample of HP patients was asked about their sexuality, psychosocial situation and lifestyle, using validated questionnaires. Results: The sample consisted of 30 women and 37 men. Of these, about two thirds have never spoken to a physician about their sex life and more than four fifths have never been asked about it by a phyisican. In 75 % of the sample there was no evidence of sexual dysfunction. Men with questionnaire values indicating sexual dysfunction showed significantly higher psychological stress than those with inconspicuous values. Conclusion: Despite an inconspicuous anamnesis regarding risk factors of sexual dysfunction, about a quarter of the sample found evidence of sexual dysfunction. An inconspicuous anamnesis in the areas of alcohol/tobacco consumption and depression does not make a targeted questioning about sexual dysfunction superfluous. Particularly for men, acute psychological stress should be a sufficient reason to address the topic of sexuality and to deepen it if necessary. Keywords: Sexuality, FSFI, IIEF, psychosocial stress, risk factors Résumé: Dans les soins médicaux de base, les dysfonctionnements sexuels ne sont généralement pas suffisamment enregistrés. En même temps, ces troubles sont relativement fréquents et souvent non traités. Cette étude a porté sur le dysfonctionnement sexuel et son influence sur le mode de vie des patients d'une pratique familiale (HP). Méthodes: Un échantillon de patients en HP a été interrogé au moyen de questionnaires validés sur leur sexualité, leur situation psychosociale et leur mode de vie. Résultats: L'échantillon comprenait 30 femmes et 37 hommes. Environ les deux tiers d'entre eux n'ont jamais parlé à un médecin de leur vie sexuelle et plus des quatre cinquièmes n'ont jamais été interrogés à ce sujet par un médecin. Dans 75 % de l'échantillon, il n'y avait aucun signe de dysfonction sexuelle. Les hommes dont les réponses au questionnaire indiquaient un dysfonctionnement sexuel présentaient un stress psychologique significativement plus élevé que ceux dont les valeurs étaient normales. Conclusion: Malgré une anamnèse discrète des facteurs de risque de dysfonction sexuelle, environ un quart de l'échantillon a trouvé des preuves de dysfonction sexuelle. Une anamnèse discrète dans les domaines de la consommation d'alcool/tabac et de la dépression ne rend pas superflue une interrogation ciblée sur les dysfonctionnements sexuels. Pour les hommes en particulier, le stress psychologique aigu devrait être une raison suffisante pour aborder le sujet de la sexualité et l'approfondir si nécessaire. Mots-clés: Sexualité, FSFI, IIEF, stress psychosocial, facteurs de risque

24 Originalartikel

Sowohl die World Health Organisation (WHO) als auch Studien aus den USA und Europa beschreiben seit Länge rem einen weltweiten Mangel im ärztlichen Umgang mit der Sexualität und ihren Störungen [1–4]. Dieser Mangel äussert sich nicht nur in der Behandlung, sondern auch in der Erforschung dieser Störungen. Bis heute gibt es nur sehr wenige Studien, die sich mit dem Thema «sexuelle Gesundheit» und im speziellen mit sexuellen Störungen beschäftigt haben. Die sexuelle Gesundheit der Bevölke rung ist ein integraler Bestandteil der medizinischen Grundversorgung. Der Ärzteschaft obliegt die zentrale Rolle bei der Abklärung, Behandlung und Förderung der sexuellen Gesundheit. Probleme im Zusammenhang mit der sexuellen Gesundheit, wie sexuelle Funktionsstörun gen, sexuell übertragbare Infektionen, unerwünschte Schwangerschaft, Fertilitätsprobleme und sexuelle Ge walt sind häufig [5, 6]. In der medizinischen Grundversorgung wird die The matik «sexuelle Funktionsstörungen» häufig zu wenig be achtet. Dies liegt einerseits daran, dass die Häufigkeit die ser Störungen und deren Einfluss auf das allgemeine Wohlbefinden nicht hinlänglich bekannt sind, anderer seits daran, dass über sexuelle Funktionsstörungen bei Arztkonsultationen selten gesprochen wird [7–9]. So be steht etwa bei erektiler Dysfunktion (ED) eine erhebliche Unterversorgung: nur jeder Vierte erhält eine Behandlung [10]. Laut einer anderen Studie konsultierten weniger als 25 % der Frauen und Männer mit einem sexuellen Prob lem deswegen ihren Arzt [11]. Eine grössere Schweizer Studie zeigte, dass die überwiegende Mehrheit (90,9 %) der männlichen Patienten wünschte, dass ihr Arzt sie auf sexuelle Fragen/Probleme anspricht, aber weniger als zwei Drittel (61,4 %) je eine solche Diskussion mit ihrem Arzt hatten [12, 13]. Eine weitere Studie ergab, dass nur gerade 26 % der Männer und 17 % der Frauen ihre sexuel len Probleme mit einem Arzt besprochen hatten [14]. Ge rade bei der Grundversorgung existieren so gut wie keine Studien zur Prävalenz von sexuellen Funktionsstörungen. Ebenso sind Risikofaktoren für sexuelle Funktionsstörun gen wie Nikotin [15], Alkohol [16] und psychische Belas tungen [17–19] wenig untersucht. Um eine bessere Versorgung der sexuellen Gesundheit und im Speziellen der sexuellen Funktionsstörungen in der Bevölkerung zu erreichen, ist es von grosser Bedeu tung, dass die Grundversorger sexuelle Probleme und Stö rungen aktiv erfragen. Nur so gelingt es, betroffenen Pati enten eine dem aktuellen Wissensstand entsprechende medizinische Versorgung zu ermöglichen und die Zahl der Patienten mit unbehandelten sexuellen Funktionsstörun gen zu reduzieren. Das Ziel unserer Studie war es, die Prävalenz sexueller Funktionsstörungen und deren Zusammenhang mit dem Lebensstil (z.B. Alkohol, Nikotin) und der psychischen Belastung in einem «gesunden Kollektiv» einer HP zu bestimmen.

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Vorgehen/Methode Studiendesign und allgemeines Procedere Insgesamt wurden 67 ambulante Patienten und Patien tinnen einer Grundversorgerpraxis in einem Gesund heitszentrum, die wegen einer akuten Erkrankung den Hausarzt aufsuchten, in diese Studie eingeschlossen. Die Rekrutierung fand systematisch statt und wurde immer von der gleichen Fachperson durchgeführt, wobei alle ge mäss den Selektionskriterien infrage kommenden Perso nen zur Teilnahme eingeladen wurden. Als Einschlusskriterien galten ein Mindestalter von 18 Jahren und (Schweizer-)Deutsch als Muttersprache oder als Zweitsprache, die vor dem siebten Lebensjahr erwor ben wurde. Die Ausschlusskriterien umfassten alle chroni schen somatischen Erkrankungen und klinisch bedeutsa men medizinischen Gegebenheiten inklusive Medikation (COPD, PAVK, KHK, chronisch-entzündliche Erkrankun gen, Opioid-Abhängigkeit, sonstiger Drogengebrauch, ak tuelle psychische Erkrankungen, Verletzungen und Miss bildungen in der Genitalregion), sowie ein Alter über 65 Jahren, da diese Faktoren ein Risiko für gehäuftes Auf treten sexueller Funktionsstörungen darstellen [20–23]. Bei allen Teilnehmenden war die medizinische und psychosoziale Anamnese bekannt. Zur Erfassung der aktu ellen subjektiven Beeinträchtigung durch psychische Sym ptome füllten die Probanden jeweils die Allgemeine De pressionsskala (ADS-L) sowie die Symptom Checkliste 30 (SCL-30) aus. Weiter machten die Probanden mittels dem Alcohol Use Disorders Identification Test-Consumption (Audit-C) und dem Fagerström Test for Nicotine Depen dence (FTND) Angaben zum Alkohol- und Nikotinkonsum sowie mittels eines selbstentwickelten Fragebogens (BNB) Angaben zum Bedürfnis nach sexualmedizinischer Bera tung und Diskussion mit ihrem Arzt. Die anonymen Fragebogen wurden durch die gleiche Fachperson abgegeben, das Ausfüllen dauerte etwa 30– 40 Minuten. Das Studienprotokoll wurde von der zuständigen Ethik kommission genehmigt. Alle Teilnehmenden wurden sowohl schriftlich als auch mündlich über die Studie aufgeklärt. Zudem unterzeichne ten sie eine schriftliche Einverständniserklärung.

Im Artikel verwendete Abkürzungen ADS-L Allgemeine Depressionsskala-Long AM Arithmetisches Mittel AUDIT-C Alcohol Use Disorders Identification Test-Consumption BNB Bedürfnis nach Beratung EF Erektile Funktion ED Erektile Dysfunktion FSFI Female Sexual Function Index FTND Fagerström Test for Nicotine Dependence GSI Global Severity Index HP Hausarztpraxis IIEF International Index of Erectile Function SCL-30 Symptom-Checkliste 30 WHO World Health Organisation

Originalartikel 25

Für den Aufwand wurden die Teilnehmenden nicht ent schädigt. Die Rekrutierung der Stichprobe erfolgte über ei nen Zeitraum von 18 Monaten.

Instrumente/Fragebogen Alle Patienten wurden entsprechend ihrem Geschlecht entweder mittels der deutschen Versionen des Female Sexual Function Index (FSFI) [16] oder des International Index of Erectile Function (IIEF) [17] untersucht. Der FSFI ist ein strukturierter, multidimensionaler, validier ter Selbstbeurteilungsfragebogen mit 19 Fragen zu den sexuellen Funktionen der Frau in den letzten vier Wochen [26]. Er erfasst die Domänen Verlangen, Erregung, Lubri kation, Orgasmus, sexuelle Zufriedenheit und Schmer zen. Der Gesamtscore bewegt sich zwischen 2 und 36 Punkten. Je niedriger der Wert, desto schwerwiegen der die sexuelle Dysfunktion. Die deutsche Version des IIEF ist ein validierter Selbst beurteilungsfragebogen mit 15 Fragen, der die relevanten Dimensionen sexueller Funktionen bei Männern (Erekti onsfähigkeit, Orgasmusfähigkeit, sexuelles Verlangen, sexuelle Befriedigung und allgemeine sexuelle Zufrie denheit) in den letzten vier Wochen erfasst [27]. Es kön nen 5–75 Punkte erreicht werden. Je niedriger der Wert, desto schwerwiegender die sexuelle Dysfunktion. 40 % der Fragen des IIEF betreffen die erektile Funktion und messen damit der EF als Parameter der männlichen Sexu alität viel Bedeutung zu. Zusätzlich zu FSFI und IIEF wurden alle Patienten mit Hilfe validierter deutscher Versionen internationaler Selbstbeurteilungsfragebogen hinsichtlich psychischer und körperlicher Symptome untersucht. So z.B. mittels eines psychodiagnostischen Screening-Verfahrens (SCL30) sowie bezüglich Depressionen (ADS-L), problemati schem Alkoholkonsum (Audit-C) und Nikotinabhängig keit (FTND). Die Symptom-Checkliste SCL-30 ist eine adaptierte Kurzform der SCL-90-R von Derogatis [28, 29]. Ihre vali dierte deutsche Version [30, 31] misst die subjektiv emp fundene Beeinträchtigung durch körperliche und psychi sche Symptome einer Person innerhalb der letzten sieben Tage. Der Global Severity Index (GSI-30) ist ein globaler Kennwert, der sich aus der SCL-30 errechnet [30, 31]. Er gilt als ein besonders guter Indikator für die psychische Belastung einer Person [28–31]. Zur Erfassung der subjektiven Beeinträchtigung durch depressive Symptome in den letzten sieben Tagen wurde die Allgemeine Depressions-Skala in Langform (ADS-L), ein validierter, multidimensionaler Selbstbeurteilungsfra gebogen, eingesetzt [32, 33]. Der Audit-C ist ein validierter Kurzfragebogen zur Erhe bung der Alkoholkonsumgewohnheiten und zur Identifi zierung von Personen mit einem Risikogebrauch [34–36]. Zur Erfassung des Tabakkonsums ist der FTND internati onal gebräuchlich [37, 38]. Er erfasst mit sechs Fragen zum Rauchverhalten wichtige Dimensionen der Tabak

abhängigkeit. Je höher der Wert im FTND, desto schwe rer die Abhängigkeit. Das Bedürfnis nach sexualmedizinscher Beratung und Diskussion mit einer ärztlichen Fachperson wurde mit dem selbstentwickelten, nicht validierten Fragebogen «Bedürfnis nach Beratung» (BNB) erfasst. Mittels zwölf Fragen zur sexuellen Funktionsfähigkeit, sexuellen Zu friedenheit sowie dem Angebot und Wunsch nach Bera tung in der medizinischen Versorgung soll erfasst werden, ob der Thematik genügend Aufmerksamkeit geschenkt wird. Diverse Mitarbeiter erarbeiteten die Fragestellungen vor dem Hintergrund einer vermuteten Unterversorgung speziell auch bei sozioökonomisch schwächergestellten Patienten, zum Beispiel bei langjährigen opioidabhängi gen Personen.

Statistische Auswertungen Die Datenauswertung wurde mit dem Statistikprogramm SPSS für Windows (Version 21) durchgeführt. Die Irrtums wahrscheinlichkeit wurde für alle statistischen Tests auf dem 5-Prozent-Niveau festgelegt (p = 0,05). Da es sich um eine kleine Stichprobe handelte und die meisten Variablen (laut Kolmogorov-Smirnov-Anpassungstest und ShapiroWilk-Test) nicht normalverteilt waren, wurden parameter freie statistische Testverfahren verwendet. Der Zusam menhang zwischen den sexuellen Funktionenwerten und den potenziellen Risikofaktoren (Alter, Alkoholkonsum, Rauchen, Depressivität und psychische Belastung wurde mittels Kendalls Tau b überprüft. Anhand der Referenzwerte aus der Literatur [27, 39] bil deten wir einen Cutoff-Wert ab, bei dem das Risiko für das Vorhandensein einer sexuellen Funktionsstörung erhöht ist. In einer Kreuzvalidierungsstudie des FSFI [39] wurde für die Gesamtskala (19 Fragen) ein optimaler Grenzwert von 26,55 Punkten errechnet (Sensitivität 0,71; Spezifität 0,88). Dieser Grenzwert erlaubt die bestmögliche Unter scheidung von Patientinnen mit und ohne sexuelle Dys funktion und wird daher auch in der hier vorliegenden Analyse verwendet. In der deutschen Validierungsstudie des IIEF [19] wur de für die Gesamtskala (15 Fragen) ein optimaler Grenz wert von 53 Punkten errechnet (Sensitivität 0,87; Spezi fität 0,75; positive Prädiktion 85 %). Dieser Grenzwert erlaubt die bestmögliche Unterscheidung von Patienten mit und ohne sexuelle Dysfunktion und wird daher auch in der hier vorliegenden Analyse verwendet. Statt der IIEFGesamtskala (15 Fragen) kann auch eine IIEF-Kurzskala (6 Fragen) verwendet werden. Diese Kurzversion be schränkt sich auf die Domäne Erektionsfähigkeit (Fragen 1–5 und 15; s. Tabelle 3). Damit können mindestens 1 und höchstens 30 Punkte erzielt werden. Je niedriger der Wert, desto schwerwiegender die ED. In der deutschen Validie rungsstudie wurde für diese Kurzskala ein optimaler Grenzwert von 21 Punkten errechnet (Sensitivität 0,84; Spezifität 0,72; positive Prädiktion 84 %), um zwischen Pa

26 Originalartikel

tienten mit und ohne ED zu unterscheiden [27]. Auch die ser Cutoff wurde in der vorliegenden Analyse verwendet. Neben einer rein deskriptiven Analyse der berichteten sexuellen Funktionen wurde mittels Mann-Whitney-U-Test überprüft, ob es zwischen Patienten mit und ohne Hinweise auf sexuelle Dysfunktionen Unterschiede gab bezüglich des Vorkommens von prädizierenden Faktoren (Alter, Rauchen, Alkoholkonsum, Depressivität, psychische Belastung). Da es sich bei der vorliegenden Studie um eine Untersu chung mit Pilotcharakter und relativ kleiner Stichprobe handelte, wurde auf eine Korrektur für Mehrfachverglei che nach Bonferroni verzichtet.

Ergebnisse Insgesamt wurden 67 Patienten aus der HP in die Studie aufgenommen. Von den rekrutierten Personen wollten je eine Frau und ein Mann nicht an der Studie teilnehmen. Die Charakterisierung der Stichprobe geht aus Tabelle 1 hervor. Alle Patienten wurden u.a. nach ihren persönlichen Vorerfahrungen mit ärztlichen Gesprächen über Sexuali tät befragt. Etwa zwei Drittel haben noch nie mit einem Arzt über ihr Sexualleben gesprochen und die überwiegen de Mehrheit (82,1 %) ist auch noch nie von ärztlicher Seite darauf angesprochen worden. Das Bedürfnis nach solchen Gesprächen ist nur bei einer Minderheit (16,4 %) vorhan den (Abb. 1).

Tabelle 1. Charakterisierung der Stichprobe N = 67 Alter in Jahren (Mittelwert) Männer

55 %

Frauen

45 %

Berufsabschluss vorhanden

92,5 %

Berufstätigkeit Vollzeit Teilzeit Hausfrau/-Mann arbeitslos

65,7 % 20,9 % 7,5 % 3 %

Psychische Erkrankung in Familie vorhanden

32,8 %

Alkoholabhängigkeit in Familie vorhanden

17,9 %

Andere Abhängigkeit in Familie vorhanden

9 %

Wohnsituation Alleine Mit Partner/-in Bei den Eltern Wohngemeinschaft

20,9 % 71,6 % 6 % 1,5 %

Zivilstand Ledig Verheiratet Geschieden Getrennt Verwitwet

37,3 % 53,7 % 7,5 % 1,5 % 0

Kinderlos

Ergebnisse Frauen Die Ergebnisse der Auswertung der FSFI-Fragebögen sind in Tabelle 2 dargestellt. Dass im Mittel 28,3 von maximal 36 Punkten erreicht wurden, weist auf ein gesundes sexu elles Erleben und hohes Mass an sexueller Zufriedenheit im Gesamtkollektiv der Frauen hin. Die Abbildung 2 zeigt den FSFI-Gesamtwert des weibli chen Patientenkollektivs aus der Hausarztpraxis (HP) im Vergleich zu Kontrollgruppen aus der Literatur [24, 40, 41] dargestellt als Mittelwert mit Standardabweichung. Es wird deutlich, dass die Gesamtwerte kaum voneinander abwei chen. Um einen Zusammenhang zwischen der sexuellen Funktion und verschiedenen Parametern (Alter, Rauchen, Alkoholkonsum, Depressivität, allgemeine psychische Be lastung), die als Risikofaktoren für eine beeinträchtigte Se xualität gelten, zu überprüfen, wurden non-parametrische Korrelationen zwischen dem FSFI-Gesamtwert und den Messwerten berechnet. In der untersuchten Gruppe von Patientinnen wurde kein signifikanter Zusammenhang zwischen dem Mass der sexuellen Funktion (FSFI) und den oben erwähnten Risikofaktoren gefunden. Anhand des Trennwerts von Wiegel et al. (2005) [39] wurde die Gruppe der untersuchten Frauen unterteilt in Patientinnen mit sexueller Dysfunktion (FSFI ≤26,55; n1 = 9) und ohne sexuelle Dysfunktion (FSFI >26,55; n2 = 21). Praxis 2019; 108 (1): 23–30

40,8 (Range 19–65)

49 %

Gesamtscore ADSL

10,8 (8,8)

Score AUDIT-C

3,0 (1,6)

Score FTND

0,5 (1,5)

SCL: GSI-30

0,3 (0,32)

Anmerkungen: Falls nicht anders vermerkt, handelt es sich bei den Angaben um Mittelwerte (Standardabweichung).

Originalartikel 27

Tabelle 2. FSFI*-Werte (insgesamt und nach Domänen) bei 30 Patientinnen aus der HP Domäne

Punktzahl-Umfang

Faktor

Minimale Punktzahl

Maximale Punktzahl

Mittelwert (SD) n = 30

Verlangen

1–5

0,6

1,2

6,0

3,7 (1,2)

Erregung

0–5

0,3

6,0

4,5 (1,4)

Lubrikation

0–5

0,3

6,0

5,0 (1,6)

Orgasmus

0–5

0,4

6,0

5,1 (1,4)

0 (oder 1)–5

0,4

0,8

6,0

5,1 (1,0)

0–5

0,4

6,0

4,9 (1,6)

2,0

36,0

28,3 (6,7)

Sex. Zufriedenheit Schmerz Insgesamt

Anmerkungen: *FSFI = Female Sexual Function Index; SD = Standardabweichung.

Abbildung 2. Sexuelle Funktion Frauen (FSFI-Gesamtwerte). HP = Patienten aus der Hausarztpraxis. Rosen et al. 2000; Wall-

gesundes sexuelles Erleben und ein hohes Mass an sexuel ler Zufriedenheit im Gesamtkollektiv der Männer hin. Die Abbildung 3 zeigt den IIEF-Gesamtwert sowie den Wert der Domäne Erektile Funktion des männlichen Unter suchungskollektivs (n = 37) im Vergleich zu einer andern orts publizierten Kontrollgruppe, dargestellt als Mittelwert mit Standardabweichung. Diese Kontrollgruppe bestand aus 33 Männern ohne klinische Anzeichen einer sexuellen Dysfunktion [27]. Es wird deutlich, dass beide Gruppen na hezu identische Werte, sowohl für den IIEF Gesamtscore als auch für die Domäne Erektile Funktion, aufweisen. In der vorliegenden Untersuchungsgruppe (37 Männer) fand sich ein signifikanter Zusammenhang zwischen dem

wiener et al. 2010, Witting et al. 2008 = deutschsprachige Normstichproben.

Der Vergleich dieser beiden Untergruppen mittels MannWhitney-U-Test ergab keine signifikanten Unterschiede in Bezug auf die Risikofaktoren (Alter, Rauchen, Alkoholkon sum, Depressivität und allgemeine psychische Belastung).

Ergebnisse Männer Die Ergebnisse der Auswertung der IIEF-Fragebogen sind in Tabelle 3 dargestellt. Dass im Mittel 58,9 Punkte er reicht wurden (der Cutoff-Wert liegt bei 53), weist auf ein

Abbildung 3. Sexuelle Funktion Männer (IIEF-Gesamtwerte). HP = Patienten aus der Hausarztpraxis. Wiltink 2003 = deutschsprachige Normstichprobe.

Tabelle 3. IIEF*-Werte (nach Domänen) bei 37 Patienten aus der HP. Domäne

Minimale Punktzahl

Maximale Punktzahl

Mittelwert (SD) n = 37

Erektionsfähigkeit

24,7 (8,2)

Orgasmusfähigkeit

8,9 (2,9)

Verlangen

6,9 (1,6)

Befriedigung

9,5 (5,0)

Zufriedenheit

7,8 (2,3)

Insgesamt

58,9 (16,8)

28 Originalartikel

Mass der sexuellen Dysfunktion und dem Alter der Patien ten (r = –0,34; p =0,004). Hingegen bestand kein statis tisch signifikanter Zusammenhang mit den anderen Risi kofaktoren (Rauchen, Alkoholkonsum, Depressivität und allgemeine psychische Belastung). Anhand des Trennwerts von 53 (Cutoff-Wert) wurde die vorliegende Untersuchungsgruppe unterteilt in Patienten mit sexueller Dysfunktion (IIEF ≤53; n1 = 8) und in Patienten ohne sexuelle Dysfunktion (IIEF >53; n2 = 29). Der Vergleich dieser beiden Untergruppen mittels Mann-Whitney-U-Test zeigte, dass sich die beiden Gruppen in ihrer aktuellen allge meinen psychischen Belastung (GSI-30) unterschieden. Pati enten mit sexueller Dysfunktion gaben ein signifikant höhe res Mass an psychischer Belastung an als Patienten ohne sexuelle Dysfunktion (p = 0,03). Hingegen unterschieden sich beide Gruppen nicht in Bezug auf das Alter, das Rau chen, den Alkoholkonsum und die Depressivität.

Diskussion In der vorliegenden Untersuchung von «typischen» Patien ten einer HP konnten durch die gezielte Befragung bei 30 % der Frauen (9/30) und bei 22 % der Männer (8/37) «neben befundlich» sexuelle Störungen eruiert werden. Da sich alle Patienten aus anderen Gründen in Behandlung be geben hatten, wären diese Dysfunktionen ohne gezielte Befragung vermutlich nicht zur Sprache gekommen. Dies unterstreicht die Wichtigkeit, das Thema «sexuelle Ge sundheit» bei der hausärztlichen Anamneseerhebung zu berücksichtigen. Der geschützte Rahmen des vertraulichen Arzt-Patient-Gesprächs bietet dafür optimale Vorausset zungen. Dass davon immer noch zu selten Gebrauch ge macht wird, zeigt auch unsere Untersuchung: Nur etwa ein Drittel der Patienten hatte jemals mit einem Arzt über ihr Sexualleben gesprochen, und weniger als ein Fünftel war jemals von ärztlicher Seite auf dieses Thema angesprochen worden. Angesichts der Häufigkeit von sexuellen Funkti onsstörungen in der Bevölkerung sowie der Hemmungen vieler Menschen, darüber zu sprechen, sollten sich insbe sondere die Hausärzte dieses Themas aktiv annehmen. Laut Literatur können sexuelle Funktionsstörungen mit einem höheren Mass an Alkohol- oder Tabakkonsum, einer stärkeren Depressivität, einer grösseren allgemeinen psy chischen Belastung und höherem Lebensalter einhergehen [15, 16, 42]. In unserer Studie liessen sich solche Zusam menhänge nur bezüglich des Alters bei den Männern nach weisen. Dies mag zum einen an der geringen Gruppengrösse liegen, zum anderen daran, dass bei den Patienten dieser Studie keine depressiven Störungen von relevantem Aus mass vorlagen und sie insgesamt wenig Alkohol und wenig Tabak konsumierten. Der signifikante Zusammenhang zwi schen dem Mass der sexuellen Dysfunktion und dem Alter bei den Männern weist auf eine gute Zuverlässigkeit der Selbstangaben der Patienten hin, obwohl es hinlänglich be kannt ist, dass die Daten sexualmedizinischer Untersuchun gen häufig einer Verzerrung (Bias) unterliegen [43–46]. Praxis 2019; 108 (1): 23–30

In der vorliegenden Untersuchung ist es mit einer Aus nahme nicht gelungen, Patienten mit und ohne sexuelle Funktionsstörungen anhand anderer Gesundheitspara meter voneinander zu unterscheiden. Diese Ausnahme war folgende: Männer mit einer sexuellen Dysfunktion zeigten ein signifikant höheres Mass an aktueller psychi scher Belastung als jene ohne Dysfunktion. Ob die sexuel le Dysfunktion oder die psychische Belastung primär vor handen war, kann aufgrund der vorliegenden Studie nicht beurteilt werden. Allerdings deutet die hohe Teilnahme rate auf das vorhandene Bedürfnis der Teilnehmenden nach sexueller Beratung hin. Für den Praxisalltag des Grundversorgers ergibt sich dar aus insgesamt die Schlussfolgerung, dass eine unauffällige Anamnese in den Bereichen Alkohol-/Tabakkonsum und Depressivität eine gezielte Befragung nach sexuellen Funk tionsstörungen nicht überflüssig macht. Darüber hinaus sollte speziell bei Männern eine akute psychische Belastung ein ausreichender Anlass sein, das Thema Sexualität zu mindest anzusprechen und bei Bedarf zu vertiefen.

Limitationen Die vorliegende Studie suchte nach Häufigkeiten und Zu sammenhängen von sexuellen Funktionsstörungen bei Patienten in der Grundversorgung. Sie suchte nicht nach den Ursachen dieser Funktionsstörungen und vermied be wusst eine nosologische Zuordnung. Einer sexuellen Funktionsstörung sollte erst dann Krankheitscharakter zu gestanden werden, wenn sie mit Leidensdruck einhergeht. Ist dies nicht der Fall, sollte eine übereilte Pathologisie rung vermieden werden. Aufgrund der relativ geringen Probandenzahl und der Tatsache, dass es sich nicht um eine Zufallsstichprobe handelt, kann diese Studie keinen Anspruch auf Repräsen tativität erheben und lässt deshalb keine Generalisierung zu. Eine systematische Stichprobe birgt die Gefahr eines Bias bezüglich der Antwortregistrierungen und von Selek tionseffekten aufgrund der Selektion durch den Interview er. Des Weiteren können Selbstbeurteilungsfragebogen zu Verzerrungen durch falsches Verständnis, bewusste Falschantworten, Unwissenheit sowie Über- und Unter treibungen durch den Probanden führen. Die vorliegende Stichprobe wurde nicht validiert, ein Pretest, um den Bias zu reduzieren, wurde nicht durchgeführt. Da es sich um eine Querschnittstudie handelt, kann keine Kausalität zwischen den erfragten Parametern und dem Auftreten einer Dysfunktion gezeigt werden. Das Ausschlussverfahren bezüglich chronischer Er krankungen und Medikation erfolgte ausschliesslich über die initiale Befragung und die bisherigen dokumentierten Krankengeschichten. In der vorliegenden Studie wurde keine eigene Kontrollgruppe untersucht, sondern auf die Daten aus Veröffentlichungen anderer Autoren zurückge griffen. Der selbstentwickelte Fragebogen BNB ist nicht validiert. Dies erklärt vielleicht den Umstand, dass der © 2019 Hogrefe

Originalartikel 29

Key messages • Sexuelle Probleme werden in der Grundversorgung häufig nicht angesprochen. • Es ist die Aufgabe der Grundversorger, sexuelle Probleme aktiv zu erfragen. • Bei nicht chronisch Kranken in der Grundversorgung sind die Selbstangaben zum sexuellen Erleben und zur sexuellen Zufriedenheit grösstenteils unauffällig. • Männer mit Hinweisen für eine sexuelle Funktionsstörung sind psychisch deutlich belasteter als solche mit unauffälligen Angaben.

Wunsch nach sexueller Beratung in dieser Studie mit 16, 45 % Ja-Antworten deutlich niedriger ausfällt als in ande ren Studien [12, 47]. Mehr als die Beantwortung der Ja/ Nein-Frage, ob dieses Thema überhaupt Beachtung findet, interessierte, ob dem Thema eine dem Bedarf entspre chende Aufmerksamkeit gewidmet wird. Rückblickend erkennen wir bei einzelnen Fragen die Schwäche, dass der Begriff «Bedürfnis» nicht exakt dem Bedarf nach Bera tung entspricht, da das Bedürfnis nach Beratung sowohl den Bedarf als auch den Wunsch nach Beratung erfordert. Dies macht unsere Resultate nicht mit denen anderer Un tersuchungen vergleichbar, wo der Bedarf erfragt wird. Um Empfehlungen mit stärkerer Evidenz für die Sozialund Präventivmedizin abgeben zu können, sind weitere, vor allem prospektive, Studien zu dieser Thematik drin gend notwendig.

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30 Originalartikel

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Manuskript eingereicht: 02.06.2018 Manuskript akzeptiert: 12.11.2018 Interessenskonflikt: Die Autoren erklären, dass keine Interessenskonflikte bestehen.

Martin Gürtler FMH Allgemeine Innere Medizin Neuraltherapie SANTH Baslerstrasse 126 4123 Allschwil guertler@hin.ch

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Praxis 2019; 108 (1): 23–30

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Medikamentöse Varikosetherapie aus der Perspektive experimenteller Modelle Drug-Based Therapy of Varicose Veins from the Perspective of Experimental Models Caroline Arnold und Thomas Korff Institut für Physiologie und Pathophysiologie, Abteilung Herz- und Kreislaufphysiologie, Universität Heidelberg, Deutschland

Zusammenfassung: Variköse Veränderungen der Venenwand entstehen vorrangig in den unteren Extremitäten und sind häufig mit venöser Insuffizienz vergesellschaftet. Obgleich für einen grossen Teil der westlichen Bevölkerung eine gering- bis höhergradige Varikosis nachgewiesen werden kann, ist nur wenig über deren Entstehungsmechanismen bekannt. Experimentelle Tiermodelle haben in den vergangenen Jahren dazu beigetragen, Zielmoleküle und zelluläre Mechanismen zu identifizieren, die variköse Umbauprozesse steuern. So scheint die chronische Erhöhung der venösen Wandspannung eine entscheidende Determinante zu sein, um Signalkaskaden zu stimulieren, an deren Ende eine gesteigerte proteolytische und proliferative Aktivität venöser Gefässwandzellen steht. Die pharmakologische Hemmung von für diese Prozesse entscheidenden Schlüsselmolekülen stellt möglicherweise einen Weg dar, den Verlauf und die Ausprägung der Varikosis zu beeinflussen. Dieser Übersichtsartikel gibt einen kurzen Einblick in diese Thematik. Schlüsselwörter: Wandspannung, Statine, AP-1, Varikosis, glatte Gefässmuskelzellen Abstract: Varicose remodeling of the venous wall primarily occurs in the lower extremities and is often associated with venous insufficiency. Although a large part of the western population shows various degrees of varicosis, little is known about the mechanisms driving their formation. In recent years, experimental animal models have spurred the identificatoin of target molecules and cellular mechanisms that control varicose remodeling processes. Thus, the chronic increase in venous wall tension appears to be a crucial determinant to stimulate signal cascades, culminating in increased proteolytic and proliferative activity of venous wall cells. The pharmacological inhibition of key molecules in these processes may provide a way to influence the course and severity of varicosis. This review article gives a brief insight into this topic. Keywords: Wall stress, statins, AP-1, varicosis, vascular smooth muscle cells Résumé: Les modifications variqueuses de la paroi veineuse se produisent principalement dans les membres inférieurs et sont souvent associées à une insuffisance veineuse. Bien qu'une grande partie de la population de l'Ouest présente un degré de varicose faible à élevé, on en sait peu sur les mécanismes de son développement. Ces dernières années, des modèles animaux expérimentaux ont contribué à l'identification de molécules cibles et de mécanismes cellulaires qui contrôlent les processus de remodelage variqueux. L'augmentation chronique de la tension de la paroi veineuse semble être un déterminant décisif pour stimuler les cascades de signaux qui conduisent à une activité protéolytique et proliférative accrue des cellules de la paroi veineuse. L'inhibition pharmacologique des molécules clés qui sont cruciales pour ces processus peut être un moyen d'influencer l'évolution et la gravité de la varicose. Cet article de synthèse donne un bref aperçu de ce sujet. Mots-clés: Tension des parois, statines, AP-1, varicose, cellules musculaires lisses

Physiologie des Venensystems Im Gegensatz zum arteriellen Gefässsystem besitzt das Venensystem eine grosse Redundanz (z. B. kollaterale Venen) und ist als Netzwerk angelegt, das als Kollektor des aus dem Kapillarsystem strömenden Blutes dient. Blutfluss und Blutdruck in den Venen werden einerseits

durch das Blutvolumen und andererseits durch Körperlage und Muskelspannung bestimmt. Beispielsweise führt allein ein Lagewechsel vom Liegen in den Stand zu Im Artikel verwendete Abkürzungen AP-1 Aktivator-Protein-1 (Transkriptionsfaktor) MMP Matrixmetalloprotease

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einem Druckanstieg von ca. 8 mmHg auf 90 mmHg in den Venen der unteren Extremitäten – eine «Belastung», die in dieser Form im arteriellen System nicht zu finden ist. Die durch das Gewicht der Blutsäule entstehende «hydrostatische Last» führt dabei zu einer Weitung der betroffenen Venen, die dank ihrer flexiblen Wandarchitektur dem Blutvolumen nur wenig Widerstand entgegenbringen. Die im Gegensatz zu Arterien weniger muskuläre, aber faserreichere Venenwand (insb. Kollagen Typ I sowie kaliberabhängig Elastin) erlaubt auch deren Verformung durch die Anspannung der sie umgebenden Muskulatur bzw. durch die damit einhergehende Erhöhung des Umgebungsdrucks. Als Konsequenz erzeugen jede Kontraktion der Arbeitsmuskulatur sowie auch die Atmung (als Verstärkung des venösen Rückstroms zum Herzen) unterschiedliche Druckdifferenzen zwischen den durch Venenklappen segmentierten Anteilen des Venensystems. In der Summe sorgen die systemischen Druck- und Sogverhältnisse für einen diskontinuierlichen Rückstrom des Bluts in Richtung Herz, wobei die Venenklappen in gesundem Zustand einen Reflux von Blut in Richtung Körperperipherie verhindern. Einen bewegten und gesunden Organismus vorausgesetzt, ist die Venenwand nur kurzzeitig höheren Belastungen ausgesetzt, die z.B. durch verminderte Arbeit der Muskelpumpe oder aber erhöhtes Blutvolumen (z.B. nach exzessiver Wasseraufnahme) auftreten können. Die dabei maximale Weitung der Venenwand führt zu einer gesteigerten Wandspannung, die jedoch zum grossen Teil über die starren Faseranteile wie Kollagen Typ I getragen bzw. energetisch in strukturelle Änderungen von elastischen Fasern wie Elastin umgesetzt wird. Die biomechanische Last kann unter diesen Bedingungen mit Hilfe der Laplace-Beziehung bestimmt werden (Abb. 1), die zu erkennen gibt, dass die Wandspannung umso höher ist, je grösser der Durchmesser oder der Druck bzw. je geringer die Wanddicke ist. Ein Teil der Spannung überträgt sich auch auf die Gefässwandzellen (Endothel- und glatte Gefässmuskelzellen), die mannigfaltige Möglichkeiten haben, um eine Änderung der Wandspannung zu registrieren. Beispielsweise steht das zelluläre Zytoskelett über Integrine und fokale Adhäsionskontakte mit der Extrazellulärmatrix in Verbindung. Eine Zugbelastung der Matrix und die damit einhergehende Veränderung der Anordnung der Matrixmoleküle lässt somit eine Kraft

Abbildung 1. Die Laplace-Beziehung zeigt, dass die Wandspannung (St) sich proportional zur transmuralen Druckdifferenz (Ptm) sowie dem Innenradius (ri) eines Gefässes verhält. Hingegen wird die Wandspannung durch einen grösseren Wert der Wanddicke (w) vermindert. Ptm ist dabei definiert als die Differenz von intravaskulären und extravaskulären Druckwerten. Praxis 2019; 108 (1): 31–36

entstehen, die auf das Zytoskelett der Zellen übertragen wird. Solange dies in physiologischen Grenzen und zeitlich begrenzt erfolgt, werden insbesondere venöse Zellen nur in geringem Mass darauf reagieren. Selbst die in einigen Typen von Arterien typischerweise auftretende Kontraktion glatter Gefässmuskelzellen als Antwort auf eine erhöhte Wandspannung ist in Venen, wenn überhaupt, nur äusserst geringgradig ausgeprägt. Funktionell ist dies eine Voraussetzung dafür, dass rasch grössere Mengen von Flüssigkeit aufgenommen werden können und Venen in ihrer Gesamtheit somit als kapazitatives System fungieren können, das etwa 65 % des Blutvolumens beinhaltet.

Folgen chronischer biomechanischer Belastung der Venenwand Bedenkt man die grundlegenden strukturellen und funktionellen Eigenschaften des Venensystems, muss davon ausgegangen werden, dass viele Einflussfaktoren zu einer chronischen Erhöhung der Wandspannung führen können (Abb. 2). Bei aufrechter Körperhaltung ist der Basisdruck in Venen der unteren Körperhälfte erhöht, sodass eine weitere Drucksteigerung in diesem Bereich leichter zu einer übermässigen strukturellen Belastung der Venenwand (Distension) einschliesslich der darin loka lisierten Zellen führen kann. Eine Verlegung venöser Rückstrombahnen beispielsweise durch erhöhte Gewebedrücke, wie sie bei Adipositas oder während der Schwangerschaft entstehen, würde auf Grund des damit verbundenen erhöhten venösen Mitteldrucks zu einer solchen Situation beitragen. Besonders ausgeprägt ist dies im Rahmen eines pelvinen Kongestionssyndroms, bei dem durch Stauung des venösen Abflusses aus dem Becken die Entstehung von Varizen (z.B. Vulva/Vaginavarizen bei der Frau) forciert wird. In ähnlicher Weise führt eine anatomisch bedingte Kompression von Beckenvenen beim May-Turner-Syndrom unbehandelt zu einer übermässigen Druckbelastung von Venen der rechtsseitigen Mittellinienorgane mit nachfolgender Varikose und Entzündungsprozessen. Auch eine funktionelle Verengung der linken Nierenvene zwischen Aorta und A. mesenterica im Rahmen des «Nussknacker-Syndroms» zieht als mögliche Folge oftmals die korkenzieherartige Erweiterung der linken Eierstockvene nach sich. Neben solchen stauungsbedingten Ursachen erhöht sich der Venendruck zudem auf Grund des Verbleibs eines im Mittel erhöhten Blutvolumens in den unteren Extremitäten durch einen Ausfall der Muskelpumpe sowie durch Dysfunktion der Venenklappen und damit einhergehendem Reflux des venösen Blutes. Unabhängig davon, ob einige dieser Faktoren durch genetisch bedingte Körpermerk male beeinflusst werden, können sie doch alle zu einer Steigerung des venösen Drucks oder venöser Hypertonie führen und stellen Risikofaktoren der Varikosis dar [1–4]. © 2019 Hogrefe

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Venöse Hypertonie wird bereits seit einiger Zeit als wichtige Determinante der Varikose diskutiert [5, 6]. Mit Blick auf die Laplace-Beziehung steigert eine Druckerhöhung die Wandspannung im betroffenen Venensegment, einerseits vor allem durch die grössere transmurale Druckdifferenz selbst und andererseits durch den druckbedingt vergrösserten Gefässdurchmesser (Abb. 1). Wird die Venenwand chronisch solchem biomechanischen Stress ausgesetzt, folgt eine Reaktion der Zellen, die je nach Stärke des Stimulus und weiterer Umgebungsparameter unterschiedlich ausfallen kann und eine Umstrukturierung der Gefässwand nach sich zieht. Funktionell kann sich dies insbesondere nach Beeinträchtigung der Venenklappenfunktion in Form einer venösen Insuffizienz äussern, während die zunehmend pathologisch ausfallende Remodellierung der Venenwand äusserlich häufig als Besenreiser bzw. gewundene und geschwollene «variköse» Vene sichtbar wird («Korkenzieher»-Morphologie). Auf histologischer Ebene äussert sich die Varikose in einer Änderung der Zusammensetzung der extrazellulären Matrix in der Venenwand [7]. Beispielsweise geht das Verhältnis von Kollagen I und III sowie die reguläre Kollagen-Elastin-Architektur verloren [8]. Gleichzeitig erhöht sich die Proliferation der Zellen [9] sowie die lokale Aktivität von Proteasen, die Bestandteile der extrazellulären Matrix zerlegen (z.B. MMP-2 und MMP-9) [8, 10, 11]. Aus-

gehend von lokal unterschiedlich schnell ablaufenden Prozessen differenter Intensität, prägt sich die Veränderung der Wandarchitektur ungleichmässig in betroffenen Venensegmenten aus und führt zum bekannten Erscheinungsbild, das durch lokal insuffiziente, gewundene und geschwollene Venen gekennzeichnet ist.

Beeinflussung variköser Remodellierung der Venenwand im Tiermodell Während für menschliche Gewebe zum grössten Teil nur Endpunkte der Varikosis analysiert werden können und somit nur wenig mechanistische Schlüsse zulassen, bieten Tiermodelle die Möglichkeit, Einblicke in zelluläre Aktivierungsmechanismen zu Beginn dieses venösen Remodellierungsprozesses zu gewinnen. Als experimenteller Stimulus dient hier venöse Hypertonie, die in der Regel operativ durch Ligation von Venen oder Generierung arterio-venöser Fisteln herbeigeführt wird [12]. Auf Basis dieser – im Vergleich zu den im menschlichen Organismus natürlich extremen – Bedingungen konnte beispielsweise nachgewiesen werden, dass chronisch erhöhter Druck die Produktion

Abbildung 2. Viele Risikofaktoren der Varikose führen zu einer erhöhten chronischen Volumen- bzw. Druckbelastung der Venenwand, die sich in einer erhöhten Wandspannung bzw. «Dehnung» der Gefässwandzellen (insbesondere Endothel- und glatte Gefässmuskelzellen) äussert. Langfristig führt der biomechanische Stress der Zellen zur Aktivierung intrazellulärer Signalwege (z.B. via Kinasen), an deren Ende eine veränderte transkriptionelle Aktivität (z.B. Aktivierung von AP-1), die Produktion von radikalen Sauerstoffspezies (ROS), die Freisetzung pro-inflammatorisch wirkender Zytokine (z.B. MCP-1), die Expression von Proteasen (z.B. Metalloproteinasen MMP-2 und MMP-9) und eine veränderte Proteinprozessierung durch das Proteasom steht. All dies fördert die Proliferation, Migration und proteolytische Aktivität der Venenzellen und somit die variköse Umgestaltung der Gefässwand. Pharmakologische Hemmung von Schlüsselfaktoren bzw. Mechanismen dieser Kaskade von Ereignissen ist potenziell geeignet, den Verlauf der Varikose zu beeinflussen. © 2019 Hogrefe Praxis 2019; 108 (1): 31–36

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radikaler Sauerstoffspezies in den Venenwandzellen anregt, was neben der Gefässweitung und erhöhter proteolytischer Aktivität in der Venenwand auch inflammatorische Reaktionen des Endothels zur Folge hatte. Entsprechend konnte die Verabreichung eines anti-oxidativ wirkenden Flavonoids diese Effekte teilweise unterdrücken [12]. Obgleich entsprechende Therapieansätze beim Menschen Anwendung finden (z. B. Pycnogenol®) und eine Linderung der Folgen venöser Insuffizienzleiden versprechen [13], ist die Wirksamkeit auf das Fortschreiten und die Ausprägung variköser Gefässveränderungen nur wenig untersucht. Tatsächlich ist davon auszugehen, dass extrazellulär wirkende Antioxidanzien zur Hemmung intrazellulär produzierter Sauerstoffradikale langfristig nur wenig effektiv sind. Allerdings könnte die Wirksamkeit einer anti-oxidativen Therapie erhöht werden, indem therapeutisch gezielt intrazelluläre Mechanismen stimuliert werden, die zu einem verstärkten Abbau radikaler Sauerstoffspezies beitragen. In diesem Zusammenhang konnte unsere Arbeitsgruppe kürzlich auf Basis eines Mausmodells zeigen, dass das anti-oxidativ wirksame Magnolol die Proliferation sowie die proteolytische Aktivität von Venenwandzellen im Rahmen einer druckinduzierten Varizenbildung konterkariert [14]. Dabei hatte die direkte anti-oxidative Kapazität von Magnolol einen nur geringen Effekt auf die durch biomechanischen Stress verursachte Sauerstoffradikalproduktion. Hingegen wirkte die durch Magnolol hervorgerufene Stimulation von Hämoxygenase 1 – eines intrazellulär anti-oxidativ wirksamen Enzyms – der zellulären Aktivierung entgegen. Das diesen Beobachtungen zugrundeliegende Mausmodell nutzt die Ligation einer der redundant angelegten Venen in der leicht zugänglichen Ohrmuschel, um den Druck in einem Teil des Venennetzwerks zu erhöhen. Bereits die ersten Untersuchungen ergaben, dass die betroffenen Segmente eine unregelmässig gewundene Form annehmen und sich – durch Proliferation und proteolytische Aktivität der Venenwandzellen – deutlich vergrössern [15]. Entscheidend ist hierbei, dass allein eine lokale und chronische Erhöhung des Venendrucks bereits ausreicht, um Prozesse anzustossen, die ebenfalls in humanen Varizen aktiv zu sein scheinen [15, 16]. Hierbei scheint eine molekulare Determinante besondere Bedeutung zu haben: AktivatorProtein-1 (AP-1). Dieser Transkriptionsfaktor steuert beispielsweise die Expression von Genen, die Proteasen und pro-inflammatorische oder Zellzyklus-stimulierende Faktoren kodieren. Über solche Effektoren reguliert AP-1 typischerweise verschiedene zelluläre Stressantworten, die auch im Rahmen biomechanisch verursachter venöser Remodellierungsprozesse ausgelöst werden. Entsprechend führte die experimentelle Blockade von AP-1 zu einer Inhibition der Proliferation und proteolytischen Aktivität in der Venenwand sowie zu einer verminderten Grössenzunahme remodellierender Venen [15]. Aufbauend auf diesen Beobachtungen nutzten weiterführende Experimente die Eigenschaften der Statine (einer Klasse von Blutcholesterin-senkenden Medikamenten), für die ein negativer Einfluss auf die Funktion von AP-1 bereits als «Nebenwirkung» beschrieben war [17, 18]. Tatsächlich konnte für Praxis 2019; 108 (1): 31–36

verschiedene Statine eine inhibitorische Wirkung auf variköse Remodellierung im Tiermodell nachgewiesen werden [16]. Darüber hinaus zeigten parallele retrospektive Untersuchungen menschlicher Gewebeproben, dass ein geringerer zellulärer Aktivitätsgrad insbesondere in Varizen aus Patienten zu beobachten ist, die (zur Senkung des BlutCholesterolwerts) eine Statin-Therapie erhielten. Während die Dämpfung transkriptioneller AP-1-Aktivität sicherlich nur einer von mehreren Mechanismen ist, die auf die Statine im Kontext der Varikose wirken, deuten die Ergebnisse dennoch an, dass prinzipiell eine pharmakologische Beeinflussung der Varikosis möglich ist. Geht man bei der Entwicklung variköser Venen davon aus, dass eine proliferative, proteolytische und ggf. inflammatorische Aktivität von Endothel- und glatten Gefässmuskelzellen Voraussetzung für die Umgestaltung der Gefässwand ist, kommen weitere Mechanismen als Ziele therapeutischer Intervention in Betracht, die entscheidend für die Aktivierung der Venenwandzellen sind. Benötigt wird dazu nicht nur die Bildung von Faktoren, die z.B. die Zellproliferation einleiten, sondern gleichzeitig auch der Abbau von Inhibitoren dieses Prozesses. Entscheidendes Instrument für diese Aufgabe ist das sogenannte Proteasom, das situationsabhängig gezielt Proteine enzymatisch zerschneiden und somit inaktivieren kann. Inhibitoren dieser zellulären Proteindegradationsmaschinerie wie Bortezomib werden bereits im Rahmen verschiedener Tumortherapien (z.B. Velcade® bei multiplem Myelom) eingesetzt, um durch Blockade der intrazellulären Proteinprozessierung u.a. die Proliferation der Tumorzellen zu unterbinden. Tatsächlich bewirkten schon geringe Konzentrationen von Bortezomib eine den Statinen vergleichbare Hemmung der Vergrösserung und korkenzieherartigen Umstrukturierung von Venen [9]. Es zeigte sich dabei, dass Bortezomib in venösen glatten Gefässmuskelzellen offenbar den Abbau von Proteinen (z.B. Myokardin) blockieren kann, die für die Ausprägung eines ruhenden Phänotyps der Venenwandzellen entscheidend sind. Entsprechend konnte biomechanischer Stress als Stimulus venöser Remodellierung nach Bortezomib-Behandlung keine Änderung des glattmuskulären Phänotyps zur Aktivierung und Proliferation der Zellen herbeiführen. Im Tiermodell zeigen schliesslich auch pleiotrop wirkende pflanzliche Komponenten einen hemmenden Effekt auf die venöse Remodellierung. So konnte die insbesondere in Wurzeln der Süssholzpflanze (Glycyrrhiza glabra) vorkommende Glycyrrhetinsäure in Endothelzellen die durch biomechanischen Stress induzierte Aktivität von AP-1, deren Proliferation und die Aktivität proteolytischer Enzyme vermindern [19]. Obwohl der genaue Wirkungsmechanismus des als Geschmackskomponente auch in Lakritz vorkommenden Glycosids nicht untersucht ist, scheint Glycyrrhetinsäure an multiplen Stellen in zelluläre Aktivierungs mechanismen einzugreifen. Offensichtlich kann dieser Wirkstoff so – trotz seiner eher schwachen Hemmung individueller Mechanismen – einen in der Summe inhibitorischen Effekt entfalten, der ausreichend ist, © 2019 Hogrefe

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um im Tiermodell die Entstehung varikös veränderter Venen zu minimieren.

Schlussfolgerungen Insbesondere bei akuter venöser Stauungsproblematik definiert die chirurgische Intervention weiterhin den Standard bei der Therapie von Varikose bzw. venöser Insuffizienz. Allerdings ist – ausgehend von den auf experimentellen Modellsystemen basierenden Ergebnissen – grundsätzlich auch eine medikamentöse Beeinflussung der Varikose vorstellbar. Wie effektiv sich dies jedoch langfristig im menschlichen Organismus gestaltet, kann kaum antizipiert werden. Während Begleiterscheinungen insuffizienter und varikös veränderter Venen bereits teilweise pharmakologisch therapiert werden, existieren keine aussagekräftigen klinischen Studien zur Frage, ob eine medikamentöse Therapie dem Auftreten oder der Progression der Varikose entgegenwirkt. In der Summe

Key messages • Viele Risikofaktoren der Varikose können direkt oder indirekt den lokalen Druck in Venensegmenten und damit die Spannung der Venenwand erhöhen. • Chronisch erhöhte Wandspannung stimuliert das Wachstum, die proteolytische Aktivität und inflammatorische Reaktionen venöser Gefässwandzellen (Endothel- und glatte Gefässmuskelzellen). • Blockade von durch Wandspannung aktivierten Schlüsselmolekülen wie Aktivator-Protein-1 (AP-1) z.B. mit Hilfe von Statinen, inhibiert die Zellaktivierung und variköse Veränderungen in der Venenwand. Lernfragen 1. Welche bereits auf dem Gebiet arterieller Veränderungen eingesetzte Klasse von Medikamenten kann potenziell Mechanismen der Varizenentstehung hemmen? (Einfachauswahl) a) Sartane b) Statine c) Beta-Blocker d) ACE-Hemmer e) Thrombozyten-Aggregationshemmer 2. Welche Folge hat die fortgesetzte Stimulation venöser Gefässwandzellen durch biomechanischen Stress? (Einfachauswahl) a) Aktivierung von Proteasen b) Verminderte Produktion radikaler Sauerstoffspezies (ROS) c) Aktivierung des Transkriptions-Koaktivators Myokardin d) Hemmung der Proliferation e) Freisetzung von Thromboxan

und auch wegen der Wirkung auf arterielle Gefässerkrankungen scheint eine Statin-basierte Therapie zur Beeinflussung der Verlaufsform und zur Verminderung der Rezidivrate nach Ektomie, Ablation oder Sklerosierung von Varizen vielversprechend. Basierend auf jetzigem Kenntnisstand erscheint jedoch eine pharmakologisch herbeigeführte Umkehrung der pathologischen Veränderungen im Sinne einer Genesung der Varikose unwahrscheinlich.

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Manuskript eingereicht: 19.09.2018 Manuskript akzeptiert: 09.10.2018 Interessenskonflikt: Die Autoren erklären, dass keine Interessenskonflikte bestehen.

Prof. Dr. Thomas Korff Universität Heidelberg Institut für Physiologie und Pathophysiologie Abteilung Herz- und Kreislaufphysiologie Im Neuenheimer Feld 326 69120 Heidelberg Deutschland korff@physiologie.uni-heidelberg.de

Antworten zu den Lernfragen: Antwort b) ist richtig. Antwort a) ist richtig. Anzeige

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Praxis 2019; 108 (1): 31–36

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Genetik der amyotrophen Lateralsklerose Genetics of Amyotrophic Lateral Sclerosis David Czell Klinik für Innere Medizin/Neurologie, Spital Linth, Uznach

Zusammenfassung: In den letzten Jahren hat sich mit Hilfe der Hochdurchsatzsequenzierung (Next Generation Sequencing, NGS) das Wissen über Genmutationen, die zu einer amyotrophen Lateralsklerose (ALS), zu einer frontotemporalen Demenz (FTD) oder einem FTD-ALS-Komplex führen können, drastisch verbessert werden. So konnten viele neue Gene und deren molekulargenetische Mechanismen und Krankheitsbilder beschrieben und untersucht werden. Unter anderem konnte festgestellt werden, dass in der gleichen Familie mit der gleichen Genmutation Patienten mit einer ALS, einer FTD oder einer anderen neurodegenerativen Erkrankung vorkommen können. Das Wissen über die Gene trägt aber nicht nur zum Verständnis bei, sondern soll helfen, entsprechende Therapieansätze zu entwickeln. Schlüsselwörter: ALS, amyotrophe Lateralsklerose, Hochdurchsatzsequenzierung, NGS, frontotemporale Demenz, FTD Abstract: In recent years, the knowledge of gene mutation that can lead to amyotrophic lateral sclerosis (ALS), frontotemporal dementia, or a FTD-ALS complex has been drastically improvedwith the help of next-generation sequencing (NGS), so that many new genes and their molecular genetic mechanisms and symptoms of the patients could be described. For example it was found that in the same family with the same gene mutation patients with ALS, FTD or another neurodegenerative disease can be found. The knowledge about the genes does not only contribute to the understanding of these diseases, but should help develop new therapeutic possibilities. Key words: Amyotrophic lateral sclerosis, ALS, frontotemporal dementia FTD, next-generation sequencing Résumé: Ces dernières années, avec l'aide du séquençage de prochaine génération (NGS), les connaissances sur la mutation génétique pouvant mener à la sclérose latérale amyotrophique (SLA), la démence frontotemporale ou un complexe DFT-SLA ont été considérablement améliorées. Les gènes et leurs mécanismes génétiques moléculaires et les symptômes des patients ont été décrits. Par exemple, on pouvait constater que dans la même famille avec la même mutation génique, des patients atteints de SLA, de DFT ou d'autres maladies neurodégénératives peuvent survenir. La connaissance des gènes contribuerait non seulement à la compréhension des maladies (SLA, DFT) mais devrait aider à développer de nouvelles possibilités thérapeutiques. Mots-clès: Sclérose latérale amyotrophique, SLA, démence frontotemporale, FTD, séquençage de prochaine génération

Die amyotrophe Lateralsklerose (ALS) ist eine neurodegenerative Erkrankung, die sowohl zu einer progredienten Schädigung des 1., aber auch des 2. Motoneurons führt [1]. Die Inzidenz liegt bei 2–3/100 000 und die Prävalenz bei 3–8/100 000. Die Erkrankung kann grundsätzlich in jedem Lebensalter auftreten, der Krankheitsgipfel liegt aber zwischen dem 50. und dem 70. Lebensjahr. Männer sind häufiger betroffen als Frauen [2, 3]. Als Erstbeschreiber gilt Jean-Martin Charcot, ein französischer Pathologe und Neurologe, der von 1829 bis 1893 lebte und im Hôpital de la Salpêtrière 1882 die erste neurologische Abteilung in Europa gründete [4]. Dadurch, dass auch berühmte Persönlichkeiten, wie 1939 der Baseballspieler der New York Yankees Lou Gehrig in den USA, an ALS erkrankten, wurde die seltene Erkrankung in der Öffentlichkeit bekannt. In den USA nennt

man die Erkrankung daher auch Lou-Gehrig-Disease [5]. Weitere Berühmtheiten mit ALS sind zum Beispiel der Physiker Stephen Hawking [6], der Maler Jörg Immendorff Im Artikel verwendete Abkürzungen ALS Amyotrophe Lateralsklerose ECAS Edinburgh Cognitve and Behavioural ALS Screen FALS Familiäre ALS FTD Frontotemporale Demenz FUS Fused in Sarcoma MAPT Mikrotobulinaassoziertes Protein Tau PLS Primäre Lateralsklerose PMA Progressive Muskelatrophie SALS Sporadische ALS SNP Einzelnukleotid-Polymorphismus SOD1 Superoxiddismutase 1 TARDBP Transactive Response DNA-Binding Protein (TARDBP) TDP43 Transactive Response DNA-Binding Protein 43 kDa

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[7] und Mao-Tse Tung [8]. Diese leiden bzw. starben an der Krankheit. Vor zwei Jahren geriet die Erkrankung wegen der Ice-Bucket-Challenge, einer grossen Spendenaktion, in die Schlagzeilen [9]. Bei der ALS kommt es durch eine Betroffenheit des 1. und 2. Motoneurons zu einem Nebeneinander von kontinuierlich fortschreitenden Paresen mit Atrophien sowie einer Störung der Feinmotorik, zu Spastik und Gangun sicherheit. Der Krankheitsverlauf ist in der Regel rasch progredient. Die mittlere Mortalitätsrate liegt bei 50 % innerhalb der ersten drei Jahre und bei 90 % innerhalb der ersten sechs Jahre nach Krankheitsbeginn [10, 11, 13]. Atrophe Paresen treten in einer Grosszahl der Fälle zu Beginn distal, meist im Bereich der kleinen Handmuskeln auf, mit einer stärkeren Betroffenheit der Daumen- bzw. Thenarmuskulatur im Vergleich zur Kleinfinger- bzw. Hypothenar muskulatur, was als «Split-hand»-Syndrom bezeichnet wird [10, 11, 13, 14]. Sind diese Symptome vorhanden, kann die Erkrankung bereits klinisch einfach von Muskelerkrankungen, wie zum Beispiel der Einschlusskörperchenmyositis mit einer ausgeprägten Betroffenheit der langen Fingerbeuger und proximalen Paresen [15] sowie Polyneuropathien mit anderem klinischem Verlauf und häufig zusätzlicher sensibler Beteiligung und neuropathischen Schmerzen abgegrenzt werden [16]. An der unteren Extremität besteht ähnlich wie bei der Hand, aber nicht so stark ausgeprägt, ein «Split-foot»-Syndrom mit vor allem Betroffenheit der peronealen Muskulatur, was sich klinisch mit stärkeren Paresen der Dorsalextension als der Plantarflexion bemerkbar macht [17]. Die Ausbreitung der Paresen folgt gewissen Regeln: Initial ist klinisch meist eine Körperregion betroffen und es findet sich dort eine Schädigung des 1. und 2. Motoneurons. Im weiteren Verlauf kommt es zu einer Ausbreitung der Symptomatik auf benachbarte Regionen oder zur Gegenseite [14]. Die Zeitdauer der Symptomausbreitung von einer Körperregion auf die andere erlaubt eine ungefähre Prognose zum Krankheitsverlauf und eine Einteilung der Patienten nach schnellem, mittlerem und langsamem Krankheitsverlauf [18, 19]. Es gibt Patienten, die vor allem eine Betroffenheit des 1. Motoneurons aufweisen, die eine bessere Prognose haben als Patienten, bei denen das 2. Motoneuron stärker betroffen ist. Eine etwa gleichförmige Betroffenheit des 1. und 2. Motoneurons ist die häufigste Verlaufsform und wird als «klassische ALS» bezeichnet. Eine alleinige Betroffenheit des 1. Motoneurons wird primäre Lateralsklerose (PLS) genannt, eine alleinige Betroffenheit des 2. Motoneurons als progressive Muskelatrophie (PMA). Häufig entwickeln Patienten mit einer PLS im Verlauf der Erkrankung auch Symptome des 2. Motoneurons und Patienten mit PMA-Symptomen des 1. Motoneurons. Eine PLS oder eine 1. motoneurondominante ALS zeigen eine bessere Prognose als eine PMA oder 2. motoneurondominante ALS [10, 11, 13, 14]. Bei etwa 75 % beginnt die Erkrankung an den Extremitäten (spinale Verlaufsform), bei 25 % im Bereich des Kopfs als bulbäre Verlaufsform [10, 11]. Man unterscheidet zudem eine sporadische (SALS, 95 %) von einer familiären (FALS, ca. 5 %) Form [12]. Etwa 25 % der Praxis 2019; 108 (1): 37–44

Patienten mit ALS berichten über einen Familienangehörigen mit ALS oder FTD. Eine genetische Genese wurde sowohl in der sporadischen (10 %) als auch in der familiären Form (70 %) identifiziert [20]. Klinisch können Patienten mit einer FALS nicht von Patienten mit einer SALS unterschieden werden. Die am häufigsten betroffenen Gene sind C9ORF72, SOD1, TDP-43, FUS und OPT (Tabelle 1) [13]. Diese Gene haben eine moderate bis hohe Penetranz. Wie bei anderen genetischen Erkrankungen gibt es auch bei der ALS eine vollständige Penetranz, bei der es immer zur Manifestation der Symptome kommt, sowie eine unvollständige Penetranz, bei der es trotz Mutation in einem Gen nicht zum Auftreten der Symptome kommt. Hierbei könnten modifizierende Gene, Umwelteinflüsse oder auch der Zufall eine Rolle spielen [21]. Man findet bei der FALS vor allem einen autosomal-dominanten Vererbungsmodus mit unterschiedlicher Penetranz, aber auch einen seltenen rezessiven Erbgang [22]. Obwohl lange Zeit – bis fast Ende des 20. Jahrhunderts – ALS als rein motorisches Krankheitsbild galt, wurden sowohl im 19. als auch im 20. Jahrhundert psychiatrische und kognitive Defizite mit Zeichen der frontotemporalen Demenz bei Patienten mit ALS beschrieben [23, 24]. Es folgten zwar w eitere Fallbeschreibungen, in denen auf einen Zusammenhang frontaler Funktionsstörungen bei Patienten mit ALS hingewiesen wurde, dennoch wurde ALS über viele Jahre hinweg auch unter Neurologen und ALS-Experten vorerst als eine Erkrankung mit einer lediglichen Betroffenheit des motorischen Systems angesehen. Erst im späten 20. Jahrhundert konnte vor allem mit Hilfe der Hochdurchsatzsequenzierung (Next-Generation Sequencing, NGS), aber auch klinischer Studien, ein Zusammenhang zwischen ALS und FTD hergestellt werden [25]. Eine gesicherte FTD bei ALS-Patienten findet sich in 5–10 % der Fälle. Dies wird ALS-FTD-Komplex bezeichnet [26]. Vor allem Abrahams und Lulé ist es durch eine Erarbeitung neuer diagnostischer Kriterien der FTD und standardisierter neuropsychologischer Tests zur Prüfung der frontalen Funktionsstörungen [27] zu verdanken, dass die frontalen Funktionsstörungen besser erkannt werden. Mit den sonst gängigen Tests wie dem Minimental-Test oder Demtec lassen sich frontale Defizite wie Schwierigkeiten bei der Handlungsplanung, fehlende Krankheitseinsicht, Haftenbleiben an Details (Perseveration), verminderte Selbstkontrolle, gestörtes Sozialverhalten, erhöhte Impulsivität, Antriebsstörungen, Störungen der Aufmerksamkeit sowie reduziertes spontanes Verhalten, reduzierte Kreativität und Wortflüssigkeit nicht nachweisen. Da Intelligenz, das Kurzzeit- und das Langzeitgedächtnis nicht betroffen sind, fallen Minimental-Test und Demtec häufig normgerecht aus [28]. Die kognitiven frontalen Defizite werden mit einer Schädigung des dorsolateralen und medialen präfrontalen sowie des orbitofrontalen Kortex in Verbindung gebracht [29,30]. Der Edinburgh Cognitive and Behavioural ALS Screen (ECAS) wurde entwickelt, um die kognitiven Defizite bei ALS-Patienten besser erfassen zu können [27]. ECAS ist ein schnelles und einfach durchzuführendes Kurz-Screening-Verfahren, mit dem kognitive Defizite bei © 2019 Hogrefe

Mini-Review 39

Tabelle 1. Häufigkeit, Vererbungsmodus und Hauptphänotyp der häufigsten mit ALS assoziierten Gene. AD = autosomal dominant, AR = autosomal rezessiv Gen

Häufigkeit

Vererbungsmodus

Hauptphänotyp

Besonderes

SOD 1

10–20 % FALS, 3 % SALS

AD, selten AR

ALS

Sehr variabel

TARDBP

4–6 % FALS, 0–2 % SALS

AD, selten AR

ALS, ALS-FTD

Selten auch Parkinson

FUS

4–6 % FALS, 0,7–1,8 % SALS

ALS, FTD

Juvenile ALS

OPTN

0–4 % FALS, selten SALS

AD, AR

ALS, ALS-FTD

C9ORF2

25–30 % FALS, 10 % SALS

ALS-FTD, ALS, FTD

NEK1

3 % aller FALS, SALS

ALS

ALS-Patienten erkannt, der Grad der Beeinträchtigung durch die kognitiven/behavioralen Veränderungen erfasst und die ALS-spezifischen mentalen Beeinträchtigungen von denen anderer Erkrankungen differenziert werden können. ECAS kann – bis zu einem gewissen Grad – unabhängig von den motorischen Einschränkungen des Patienten durchgeführt werden, da es sowohl einen mündlichen als auch schriftlichen Standard gibt [27]. Wie bereits oben beschrieben, konnten vor allem durch Fortschritte der NGS mehrere Gene in den vergangenen Jahren im Zusammenhang mit ALS und FTD – auch in der Schweiz – nachgewiesen werden [25]. Beide Krankheiten überlappen sich wie oben beschrieben klinisch, so dass Patienten mit einer ALS eine FTD und auch Patienten mit einer FTD eine ALS entwickeln können. Des Weiteren gibt es auch eine neuropathologische und genetische Überlappung, sodass dasselbe Gen in der Familie sowohl zu einer ALS als auch zu einer FTD oder zu einem ALS-FTD-Komplex oder sogar zu einer anderen neurodegenerativen Erkrankung wie Morbus Parkinson führen kann (Abb. 1) [25, 26]. Dabei gibt es neben diesen «überlappenden» Genmutationen auch Mutationen in Genen, die immer zu einer ALS führen, sowie Mutationen, die das Gen für die Superoxiddismutase 1 (s.u.) betreffen und auch Mutationen in Genen, wie dem mikroto-

Abbildung 1. Zusammenhang der Mutationen in Genen mit der Veränderung der zellbiologischen Funktion und der daraus resultierenden Klinik bei ALS und FTD.

Parkinson

bulinassozierten Protein Tau (MAPT), bei denen Mutationen bislang klinisch nur zu einer FTD geführt haben [25, 319].

SOD Die Superoxiddismutase 1 (SOD1) ist ein Enzym, das nicht nur in Nerven- oder Muskelzellen, sondern in allen Zellen des Menschen vorkommt. 1993 kam es zur Beschreibung von elf Missense-Mutationen [32]. Mittlerweile wurden 183 mit FALS assoziierte SOD1-Mutationen nachgewiesen, von denen die meisten Missense-Mutationen sind [33]. Mutationen des SOD1-Gens sind mit ungefähr 10–20 % aller FALS und 3 % aller SALS relativ häufig. Der Erbgang ist fast ausschliesslich autosomal-dominant. Es ist nicht eindeutig belegt, ob wirklich alle SOD1-Mutationen pathogen sind und ob dabei eine Zytotoxizität eine Rolle spielt. Vor allem bei genaueren Familienanalysen wurden teilweise überraschende Ergebnisse gefunden [34]. In einer Schweizer Studie fand sich eine Häufigkeit von 16,3 % für eine SOD-Mutation bei Patienten mit FALS, was fast genau der Häufigkeit in Italien 13,6 % [35] und in Deutschland (13 %) entspricht [36]. Die Häufigkeit der SOD1-Mutation bei SALS war mit <0,3 % sehr gering. Auffallend war in dieser Studie, dass sich das Durchschnittsalter bei Erstsymptomen der Patienten mit SODMutationen bei SALS und FALS nicht unterschied. Normalerweise ist das Alter bei FALS deutlich niedriger. Das auffälligste Merkmal in der Schweizer Studie war eine neuartige SOD-Mutation, bei der die Patientin im Alter von 28 Jahren an ALS erkrankte und 44 Jahre überlebte (L144F). Auch die innerfamiliäre Variabilität des Manifestationsalters bei dieser Mutation ist bemerkenswert (28 gegenüber 70 Jahre) [37]. Mutationen im SOD-Gen führen fast ausschliesslich klinisch zu einer ALS, eine FTD wurde nur vereinzelt beschrieben [23]. Eine 2016 erschienene Studie konnte zeigen, dass durch SOD-Aggregate, die wie Prione fungieren, eine ALS-ähnliche Erkrankung bei Mäusen ausgelöst werden kann. Inwieweit das für den Menschen eine Rolle spielt, werden weitere Studien zeigen müssen [38].

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TAR-DNA-bindendes Protein Das Transactivation-Response-DNA-Binding-Protein (TARDBP) wurde zuerst als ein transkriptioneller Repressor identifiziert, der an chromosomale TAR-DNA bindet, um die HIV-1-Transkription zu unterdrücken [39]. TDP-43 (TDP43, Transactive Response DNA Binding Protein 43 kDa) wird durch das TARDBP-Gen auf Chromosom 1p36.2 (MIM 605.078) kodiert. Das Gen enthält sechs Exons und kodiert für ein Protein mit 43. 2008 konnten bei Patienten mit ALS und frontotemporaler Demenz neuronale Zytoplasmaeinschlüsse mit TDP-43 nachgewiesen werden [40]. Seitdem wurden 44 heterozygote Mutationen im TARDP-Gen identifiziert. TARDBP-Mutationen finden sich in etwa 4–6 % aller FALS-Fälle und in 0–2 % bei SALS [41, 42]. Phänotypisch ist häufig das 1. und 2. Motoneuron betroffen. In mehreren Fällen konnten zudem kognitive Defizite im Sinne einer frontotemporalen Funktionsstörung bis zur frontotemporalen Demenz beschrieben werden [43]. Seltener wurden Fälle mit begleitenden extrapyramidalen Symptomen, frontotemporaler Demenz mit Parkinson-ähnlichen Symptomen ohne Motoneurondegeneration und Parkinson-Syndrome beschrieben [44]. In einer in der Schweiz durchgeführten Studie aus dem Jahr 2012 [45] fanden wir unter 225 ALS-Patienten drei bereits bekannte und eine neue TDP-43-Mutation. Die neuartige G376D-Mutation zeigt einen eindeutigen autosomal-dominanten Erbgang mit spinalem Beginn, ohne kognitive Beteiligung und einer sehr kurzen Überlebenszeit. Alle Verwandten hatten eine Überlebenszeit zwischen 6 und 18 Monaten [45]. Interessanterweise hatten alle betroffenen Familienmitglieder mit ALS eine dritte Brustwarze (Polythelie). Familiäre Polythelie ist extrem selten und fast immer mit nephrologischen oder urologischen Anomalien vergesellschaftet [46]. Solche Anomalien wurden jedoch bei den betroffenen Patienten nicht beschrieben. Die Polythelie wird möglicherweise durch eine relative Erhöhung von Testosteron in der Pränatalphase verursacht und könnte die Hypothese unterstreichen, dass eine pränatale Beeinflussung von Testosteron die «Verwundbarkeit» der Motoneurone und Vorderhornzellen im späteren Leben fördert. Ein zufälliges Auftreten von Polythelie und ALS wäre auch möglich, jedoch traten in dieser Familie sowohl ALS als auch Polythelie immer gemeinsam auf. Gesunde Verwandte hatten keine zusätzliche Brustwarze. Bislang wurde das Auftreten von familiärer Polythelie bei ALS noch nie beschrieben. Das Alter des Auftretens variierte zwischen dem 33. und 70. Lebensjahr.

Fused in Sarcoma Das Protein «Fused in Sarcoma» (FUS) hat eine ähnliche Struktur wie TDP-43. Es ist involviert in der Regulation von Transkriptionsfaktoren (N-Terminus), bei der RNAProzessierung und beim RNA-Transport. Zweiundvierzig Mutationen, vor allem Missense-Mutationen in den ExoPraxis 2019; 108 (1): 37–44

nen 14 und 15, wurden bislang entdeckt [47]. Im Phänotyp gibt es kaum Unterschiede zu Patienten mit TARDBPoder SOD-Mutationen. Neben den «klassischen» ALSPatienten mit einer Beeinträchtigung des 1. und 2. Motoneurons kommen auch Patienten mit einer frontalen kognitiven Funktionsstörung, einer ALS mit frontotemporaler Demenz, isolierter frontotemporaler Demenz oder ALS mit Parkinson-ähnlichen Symptomen vor. 4–6 % aller FALS-Patienten haben eine Mutation im FUS-Gen. Fast ausschliesslich findet sich ein autosomal-dominanter Erbgang. SALS Patienten mit FUS-Mutation sind mit 0,7–1,8 % selten [47]. Bei jungen ALS Patienten (Beginn <35. Lebensjahr) sind FUS-Mutationen am häufigsten [48].

Optineurin Das OPTN-Gen kodiert das Protein Optineurin (OPTN), das eine Rolle bei der zellulären Morphogenese, dem Membran- und Vesikeltransport sowie der Transkriptionsaktivierung spielt und mit RAB8-, Huntingtin- und Transkriptionsfaktor-IIIA-Proteinen interagiert [49–51]. Mutationen in OPTN sind assoziiert mit dem Normaldruckglaukom und primären Offenwinkelglaukom. 2010 erfolgte die erste Beschreibung einer Mutation im OPTN bei einem Patienten mit ALS [52, 53]. ALS-Patienten mit Mutationen im OPTN-Gen können spinal oder bulbär beginnen und unterscheiden sich nicht von SALS oder FALS mit SOD1- oder TARDBP-Mutationen in Bezug auf die Überlebenszeit oder klinische Merkmale [52, 54–56]. Es gibt jedoch erhebliche Unterschiede beim Erkrankungsalter mit Beginn ab dem 24. Lebensjahr bis hin zum 83. Lebensjahr und dem rapiden Krankheitsverlauf mit Überlebenszeiten im Bereich von 9 Monaten bis zu 288 Monaten mit Tracheotomie und 180 ohne mechanische Beatmung. Die Patienten können auch eine frontotemporale Demenz [57] entwickeln. Dies wurde jedoch bislang nur bei einem einzelnen Patienten aus Japan beschrieben [58]. In einer Schweizer Studie [59] untersuchten wir 43 FALS- und 183 SALS-Patienten. Bei einem Patienten mit FALS wurde eine neue Mutation im OPTN-Gen (p.Leu500Pro in Exon 4) gefunden. Keine OPTN-Muta tion wurde in den anderen FALS-Patienten oder in den SALS- und den Kontrollgruppen identifiziert. Die ersten Symptome des Patienten mit dieser Mutation traten mit 46 Jahren auf. Er entwickelte eine Aphasie in Form einer Reduktion der spontanen Sprachproduktion und eine Beeinträchtigung des Sprachverständnisses sowie eine Echolalie und eine Echopraxia. Nach ein paar Wochen entwickelte er zusätzlich eine sehr starke Reizbarkeit, Aggressivität, innere Unruhe und Nervosität. Initial wurde bei sonst unauffälliger Diagnostik die Diagnose «Demenz unbekannter Herkunft» gestellt. Erst in der erneuten neurologischen Untersuchung neun Monate nach Beginn der Aphasie wurden nun auch generalisierte Faszikulationen mit Atrophien und Paresen der Muskeln der © 2019 Hogrefe

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Arme, Hände und Oberschenkel festgestellt. Ausserdem zeigte der Patient sehr lebhafte, teilweise überspringende Reflexe an Armen und Beinen. Er starb 18 Monate nach Symptombeginn an einer Pneumonie. Eine Obduktion wurde nicht durchgeführt. Seine Mutter hatte im Alter von 54 Jahren ihre ersten Symptome mit Schwierigkeiten der Feinmotorik an den Händen entwickelt. Sie starb 18 Monate nach Beginn der Symptome. Der Bruder des Patienten hatte im Alter von 51 Jahren eine Schwäche in den Händen und Oberschenkeln. Innerhalb weniger Monate entwickelte er eine schwere Tetraparese, eine verwaschene Sprache und Schluckbeschwerden. Er starb ebenfalls 18 Monate nach Beginn der Symptome. Zwei Schwestern hatten zu Beginn eine bulbäre Symptomatik mit Dysarthrie und Dysphagie im Alter von 51 und 58 Jahren. Eine Schwester starb ungefähr 8 Monate nach Symptombeginn, die andere nach 13 Monaten. Eine primäre progressive, nicht flüssige Aphasie ist wie auch eine Apraxie selten das Erstsymptom einer ALS [60, 61]. Es gibt einen Fall mit motorischer Aphasie und wenige Fallbeschreibungen mit Alexie oder Agraphia als das erste Symptom einer ALS [62, 63]. Von diesen Fällen war aber keine Beschreibung eine FALS. Die in der Schweiz entdeckte Optineurin-Mutation (c.Leu500Pro in Exon 4) zeigt einen variablen Phänotyp innerhalb der Familie bei einer kurzen Überlebenszeit von 12–18 Monaten. Es gibt aber auch Beschreibungen von Optineurin-Muta tion mit einer längeren Überlebenszeit aus Dänemark [64] und Japan [52, 57]. Die Überlebenszeit der japanischen Patienten ist aber etwas schwieriger zu beurteilen, da in Japan ALS-Patienten häufig beatmet werden [52]. Ein Patient mit einem überraschend ähnlichen Phänotyp wie der Patient mit der Optineurin-Mutation und der anfänglichen Aphasie, gefolgt von Enthemmung und im weiteren Verlauf progressiven motorischen Symptomen, wurde 2012 mit einer I113T SOD1-Gen-Mutation [65] beschrieben.

Mutationen im «Open Reading Frame 72» auf Chromosom 9 (C9orf72) Bereits im Jahr 1991 wurde eine gemeinsame genetische Grundlage als Ursache sowohl für die FALS als auch für familiäre FTD (frontotemporale Demenz) vermutet. Grundlage hierfür war eine Häufung beider Erkrankungen mit einer Weitergabe über mehrere Generationen hinweg in einer grossen Familie [66]. Kopplungsanalysen in dieser und später in Familien mit ähnlichen Stammbäumen legten einen gemeinsamen Genort auf Chromosom 9p21.2 nahe, der jedoch nicht nur eine wichtige Rolle bei familiären (und vereinzelten sporadischen) ALS-Erkrankungen, sondern auch bei ALS-FTD, ALS mit Parkinson-ähnlichen Symptomen und reiner FTD zu spielen schien. 2011 konnte schliesslich der ursächliche Gendefekt identifiziert werden. Es handelt sich hierbei um eine massive Expansion eines Hexanukleo-

tids (GGGGCCn) im Intronbereich des Gens C9orf72 auf Chromosom 9 [67]. Während bei klinisch Gesunden normalerweise bis zu 23 dieser Repeats vorhanden sind, können bei Patienten mit ALS oder FTD-Expansionen über 2000 Repeats beobachtet werden. Ein Cut-off-Wert wurde bislang noch nicht ermittelt. Etwa 25–30 % aller FALS-Erkrankungen in Europa und etwa 11 % aller familiären FTD-Fälle sind Träger einer C9orf72-Expansion. Diese Mutation ist somit die häufigste bekannte Ursache genetisch bedingter ALS-Erkrankungen [23, 67]. Ziel einer Multicenterstudie mit Schweizer Beteiligung [68] war die Identifizierung einer gemeinsamen genetischen Basis für das Spektrum von ALSFTD. Dazu wurden die Daten von 4377 ALS-Patienten, 13 017 Kontrollen und 435 neuropathologisch gesicherter FTD-TDP untersucht. Dabei konnten wir 19 genomweite signifikante Einzelnukleotid-Polymorphismen (SNPs) in C9orf72 auf Chromosom 9p21.2 (niedrigste p52.6 3 10212) und 1 SNP in UNC13A auf Chromosom 19p13.11 (P51.0 3 10211) als gemeinsame Suszeptibilitätsloci für ALS und FTD-TDP nachweisen. Diese Disposition auf dem 9p21.2-Genotyp erhöht die statistische Signifikanz bei UNC13A. Somit identifizierten wir nicht nur eine gemeinsame genetische Variante in C9orf72, sondern zusätzlich in UNC13A, die gemeinsam für ALS und FTD genutzt werden. UNC13A stellt eine neue Verbindung zwischen ALS und FTD-TDP dar. Es ist verantwortlich für Veränderungen in der Neurotransmitter-Freigabe und synaptischen Funktion, die bei der Pathogenese von ALS und FTD-TDP eine Rolle spielen [68].

Never in mitosis kinase-related kinase A (Nek 1) Das Gen NIMA (Never In Mitosis Gene A) wurde erstmals in Aspergillus nidulans beschrieben. In Säugetieren kommen 11 Homologen des NIMA-Gens vor, die als «never in mitosis kinase-related kinase A» (Nek) 1–11 bezeichnet werden. Nek 1 ist an allen wichtigen Funktionen der DNASchadensantwort wie Zellzykluskontrolle, DNA-Reparatur und Apoptose, beteiligt und eignete sich daher zur genaueren Untersuchung [69, 70]. In diesem Jahr konnte ein signifikanter Zusammenhang zwischen NEK 1 in 3 % aller ALS-Patienten nachgewiesen werden. In die allgemeine Presse gelangte diese Entdeckung, da die Erforschung des Gens mit den Geldern aus der Ice-Bucket-Challenge finanziert worden war [69, 70].

Mikrotubulinassoziertes Protein Tau (MAPT) Wie bereits oben erwähnt wurden bislang Mutationen im MAPT-Gen nur in Zusammenhang mit der FTD gefunden. Mutationen im MAPT-Gen und beim Auftreten eines

42 Mini-Review

FTD-ALS-Komplexes oder einer reinen ALS wurden bislang nicht beschrieben. Somit ist bislang MAPT ein Beispiel für ein «reines» FTD-Gen [25, 31]

Identifizierung von neuen relevanten ALS-Genen ALS und Entwicklung von Tiermodellen In den vergangenen Jahren ging es bei der ALS-Forschung vor allem um die Aufklärung der Pathomechanismen der Superoxiddismutase, der ersten Gen-Mutation, die bei FALS (s.o.) entdeckt wurde. Trotz vieler Studien konnte lange Zeit keine Therapie gefunden werden, die auf einer Beeinflussung der Superoxiddismutase 1 basiert. Aktuell finden sich aber im Rahmen einer Phase-2-Studie der Firma Isis Pharmaceuticals, Inc. in Zusammenarbeit mit der Fa. Biogen positive Ergebnisse mit einem Antisense-Oligonukleotid, das intrathecal appliziert wird und die Konzentration von SOD1mRNA und -Protein verringert und somit zu einem längeren Überleben von Patienten mit einer SOD-Mutation führt [71, 72]. Falls sich hiermit positive Ergebnisse erzielen lassen, könnte ggf. auch andere Antisense-Oligonukleotide, zum Beispiel bei TDP-43 und weiteren Genen, eingesetzt werden. Spannend ist auch, dass ALS eine monogene und multifaktorielle Vererbung haben kann. Die Grenzen sind fliessend. Einige genetische Risikofaktoren für ALS wurden durch genomweite Assoziationsstudien (GWAS) identifiziert. Man vermutet, dass etwa 8,5 % der Erblichkeit von ALS durch sogenannten Einzelnukleotid-Polymorphismus (SNP) markiert ist [20]. Derzeit können aber nur 0,2 % der Varianz durch sechs häufige Suszeptibilitätsloci in oder in der Nähe von Genen UNC13A, SARM1, MOBP, SCFD1, C21orf2 und C9orf72 erklärt werden [73]. Für Letzteres wurde gezeigt, dass mehrere SNPs zu einem KrankheitsHaplotyp beitragen können, der die Länge der Hexanukleotid-Wiederholung beeinflusst [74]. Ein Ansatz der zukünftigen Therapie könnte sein, die SNP-basierte Erblichkeit in ALS weiter zu analysieren und als Angriffspunkt für Medikamente zu nutzen. Ebenso vielversprechend ist eine Studie, die 2010 in Nature publiziert wurde, die zeigte, dass die TDP43-Toxizität in Hefe durch Expression von Ataxin 2 (ATXN2) erhöht ist. Intermediäre Polyglutamin-Abschnitte (27–33 Glutamine) erhöhen das Risiko für ALS, während Wiederholungsabschnitte, die länger als 34 Glutamin-Wiederholungen sind, mit einer spinozerebellären Ataxie Typ 2 assoziiert sind [75]. Ataxin könnte somit auch ein interessanter Angriffspunkt für die Entwicklung von Therapeutika sein. Zusammenfassend lässt sich sagen, dass bereits einige Mutationen in Genen identifiziert wurden, die entweder zu einer ALS, einer FTD oder einem FTD-ALS-Komplex führen können. Durch diese Forschung kommt es zu einem besseren Verständnis beider Erkrankungen und der Verbindung zueinander, was möglicherweise neue Therapieansätze schafft. Praxis 2019; 108 (1): 37–44

Key messages • Die Genetik der ALS (und der FTD) hilft, die Erkrankung besser zu verstehen. • Die Genetik der ALS ist nicht ohne Genetik der FTD zu verstehen. • Es gibt >25 Gene, bei denen Mutationen sowohl zu ALS als auch zu FTD führen können. • Manche Gene sind spezifisch für ALS (SOD1), manche für FTD (MAPT-Gen). • Ansatzpunkte für kausale Therapieoptionen: intra thekale Gabe modifizierter Antisense-Oligonukleotide bei SOD1-Mutationen → Reduktion mutierter Proteine, «Abbremsung» des Krankheitsverlaufs. Lernfragen 1. Mutationen in welchen Genen können zu einer ALS führen? (Einfachauswahl) a) TDP-43 b) Optineurin c) SOD d) MAPT e) Nur Antworten a)–c) sind richtig 2. Was ist ein frühes Symptom einer frontotemporalen Demenz? (Mehrfachauswahl) a) Gedächtnisstörungen b) Aphasie c) Fehlende Krankheitseinsicht d) Apraxie e) Impulskontrollstörung

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Praxis 2019; 108 (1): 37–44

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Antworten zu den Lernfragen: Antwort e) ist richtig. Antworten c) und e) sind richtig.

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Mini-Review 45

Das «gefährliche» EKG The ‘Dangerous’ ECG Gian Flury Innere Medizin und Kardiologie, Ospidal, Gesundheitszentrum Unterengadin, Scuol

Zusammenfassung: Diese Übersicht möchte den mit kardialen Notfällen konfrontierten Arzt auf einige spezielle EKG-Pathomorphologien beim akuten Koronarsyndrom und der Lungenembolie sowie auf maligne Arrhythmien bei Hyperkaliämie, medikamenteninduzierter QTc-Verlängerung, beim WPW und bei arrhythmogener rechtsventrikulärer Kardiomyopathie aufmerksam machen. Deren Nichterkennung und eine daraus resultierende Nicht- oder Fehlbehandlung können schwerwiegende Konsequenzen für den Patienten und den Arzt (Haftpflichtfolgen) haben. Schlüsselwörter: Elektrokardiogramm, akutes Koronarsyndrom, Lungenembolie, WPW, QTc-Zeit-Verlängerung, rechtsventrikuläre Kammertachykardie Abstract: This review aims to draw the attention of physicians confronted with cardiac emergencies to some specific ECG pathomorphologies in acute coronary syndrome and pulmonary embolism, as well as to malignant arrhythmias in hyperkalemia, drug-induced QTc prolongation, WPW, and arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy. If they are not detected the resultant failure to treat or incorrect treatment can have serious consequences for the patient and the doctor (liability consequences). Keywords: Electrocardiogram, acute coronary syndrome, pulmonary embolism, WPW, QTc time extension, right ventricular ventricular tachycardia Résumé: Cette mini-vue vise à alerter les médecins confrontés avec des urgences cardiaques de certaines pathomorphologies spécifiques de l'ECG dans les syndromes coronariens aigus et les embolies pulmonaires, ainsi que les arythmies malignes dans l'hyperkaliémie, la prolongation de l'intervalle QTc induite par des médicaments, le syndrome de WPW et la cardiomyopathie ventriculaire droite arythmogène. Leur non-reconnaissance et le non-traitement ou les mauvais traitements qui en résultent peuvent avoir des conséquences graves pour le patient et le médecin (conséquences en termes de responsabilité). Mots-clé: Electrocardiogramme, syndrome coronaire aigu, embolie pulmonaire, syndrome de WPW, QTc prolongé, tachycardie ventriculaire droite

Das 12-Ableitungs-EKG ist eine heute auch mobil verfügbare, einfach und schnell durchführbare, kostengünstige Diagnostik. Mit modernen portablen Geräten oder in Defibrillatoren integrierter Software kann sie auch ausserhalb der Arztpraxis und Klinik, z.B. beim Hausbesuch oder im Rettungswagen, eingesetzt werden. Viele Rettungsdienste übermitteln zudem ein am Einsatzort aufgezeichnetes EKG elektronisch an die nachbehandelnden Klinikärzte, die aufgrund dieses Befundes erste Behandlungsentscheide treffen können. Diese Übersicht möchte den klinischen Blick schärfen für einige ausgewählte EKG-Pathomorphologien, die (vielleicht) weniger bekannt, aber typisch für vital bedrohliche Erkrankungen sind. Diese zu erkennen kann dem Arzt helfen, zusammen mit der Anamnese und der klinischen Präsentation des Patienten frühzeitig die richtige Verdachtsdiagnose zu stellen, eine erste prognostische Einschätzung vorzunehmen und ohne Verzug adäquate diagnostische und therapeutische Massnahmen einzuleiten.

Koronare Herzkrankheit Während ST-Streckenhebungen als Ausdruck einer transmuralen Myokardischämie (ST-Elevation Myocardial Infarction, STEMI) allgemein bekannt und meist einfach zu erkennen sind, präsentiert sich ein Teil der Patienten mit

Im Artikel verwendete Abkürzungen ACS Acute Coronary Syndrome ARVC Arrhythmogene rechtsventrikuläre Kardiomyopathie EKG Elektrokardiogramm ICD Implantable Cardioverter Defibrillator NPV Negative Predictive Value PPV Positive Predictive Value RIVA Ramus interventricularis anterior RVOT Right Ventricular Outflow Tract SCD Sudden Cardiac Death/plötzlicher Herztod STEMI ST-Elevation Myocardial Infarction TdP Torsades de Pointes WPW Wolf-Parkinson-White-Syndrom

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Abbildung 1. De-Winter-EKG. Aszendierende ST-Senkungen V1– V4 und «ischämische», an der Spitze leicht abgerundete T-Wellen bei einem Patienten mit subtotaler proximaler RIVA-Stenose.

akutem Koronarsyndrom (ACS) mit anderen Morphologien der Repolarisation oder des QRS-Komplexes, die ebenfalls auf ein hohes Risiko hinweisen und deren Behandlung eine hohe Dringlichkeit aufweist.

Hauptstammstenose, Stenose oder Verschluss des proximalen RIVA Bei Patienten mit diesen Koronarpathologien können elektrokardiografisch anstelle der konvexen ST-Streckenhebungen «nur» geringer ausgeprägte und weniger auffällige Veränderungen der ST-Strecke und/oder der T-Welle nachweisbar sein und die prognostisch relevante Diagnose erschweren. Das De-Winter-EKG zeigt typischerweise 0,1–0,3 mV unterhalb des J-Point abgehende aszendierende ST-Senkungen in einer oder mehreren Vorderwandableitungen (V1–V6), die in erhöhte symmetrische T-Wellen übergehen

(Abb. 1). Ein Teil der Patienten zeigt einen R-Verlust und eine Knotenbildung im absteigenden Schenkel des QRSKomplexes (Abb. 2a). Bei vielen dieser Patienten besteht zudem eine ST-Hebung von 0,1–0,2 mV in aVR. Typisch ist, dass sich diese Repolarisationsstörungen im akuten Verlauf kaum verändern (Abb. 2b), im Gegensatz zur Dynamik beim ST-Hebungsinfarkt. Korrelat dieses EKG-Musters ist in den meisten Fällen ein akuter proximaler RIVAVerschluss mit ausgedehnter Vorderwandischämie [1]. Das Wellens-EKG Typ 1 (Abb. 3a) zeichnet sich aus durch negative T-Wellen meist in V1–V4, ohne signifikante STHebungen. Beim Wellens Typ 2 (Abb. 3b) sind die T-Wellen biphasisch (terminal negativ). Beide Muster stellen dynamische, ineinander übergehende frühe Ischämiezeichen dar und werden zunehmend häufiger beobachtet, weil bei Verdacht auf ein ACS bereits beim ersten Kontakt des Rettungsdienstes zuhause oder in der Ambulanz frühzeitig EKG-Aufzeichnungen erfolgen. Die Patienten berichten über typische pektanginöse Beschwerden, die auch intermittierend sein können. Perfiderweise kann es während Schmerzphasen zu einer Pseudonormalisierung der negativen T-Wellen anterior kommen, sodass das EKG in dieser Phase als normal imponiert. In Kenntnis dieser EKG- Dynamik sind bei Patienten mit Thoraxschmerzen kurzfristige EKG-Verlaufskontrollen wichtig. Kardiale Biomarker sind initial oft negativ. Korrelat des Wellens-EKG ist eine hochgradige proximale RIVA-Stenose. Die Prognose solcher Patienten ist kritisch. Unerkannt und unbehandelt kommt es im Verlauf oft zu einem ausgedehnten akuten Vorderwandinfarkt [2].

Der posteriore Myokardinfarkt Der posteriore Myokardinfarkt ist ein transmuraler Infarkt ohne ST-Hebung in den konventionellen 12-kanaligen EKG-Ableitungen. Typisch sind deszendierende ST-Senkungen von ≥0,05 mV in V1–V3 und terminal positive T-Wellen (Abb. 4). Letztere erlauben die Abgrenzung gegenüber einer nicht-transmuralen Vorderwandischämie.

Abbildung 2a und 2b. Patient mit intermittierenden Thoraxschmerzen. R-Verlust und Knotenbildung im absteigenden Schenkel des QRSKomplexes in V2. Hohe T-Welle. Das Verlaufs-EKG nach 14 Stunden (Abb. 2b) zeigt nur geringe Dynamik mit leichter ST-Hebung in aVR. Koronarangiografisch Nachweis einer subtotalen distalen Hauptstammstenose. Praxis 2019; 108 (1): 45–52

Mini-Review 47

Abbildung 3a. Wellens EKG Typ 1. T-Negativität V2–V5. 65-jähriger

Abbildung 3b. Wellens EKG Typ 2. Terminal negative T-Wellen in

Mann mit intermittierendem retrosternalem Druckgefühl. hsTro-

V2, V4–V5, negative T-Welle in V3. 48-jähriger Mann mit belas-

ponin nicht erhöht. Koronarangiografie: hochgradige proximale

tungsabhängigem thorakalem Engegfühl. hsTroponin nicht er-

RIVA-Stenose.

höht. Koronarangiografie: hochgradige proximale RIVA-Stenose.

Ursache ist meist ein proximaler Verschluss des Ramus circumflexus der linken Kranzarterie. Die zusätzlichen Ableitungen V7–V9 können beim posterioren Infarkt ST-Hebungen, also einen STEMI zeigen. Da es sich um eine akute transmurale Ischämie handelt, ist das gleiche Manage ment wie bei einem akuten STEMI angezeigt.

79 %, Spezifität 100 %, PPV 100 %) [3]. Therapeutische Konsequenz ist, neben der möglichst raschen Einleitung von Reperfusionsmassnahmen, keine Vorlast senkenden Medikamente (Nitroglycerin, Diuretika) zu verabreichen und den rechtsventrikulären Preload durch Volumenzufuhr zu optimieren (Frank-Starling-Mechanismus) [6].

Der inferiore Myokardinfarkt mit Rechtsherzbeteiligung Ursache eines inferioren Myokardinfarktes ist in 80–90 % ein proximaler Verschluss der rechten Koronararterie, in den übrigen Fällen des Ramus circumflexus bei linksdominanter Koronarversorgung [3]. Bei ca. 40 % der inferioren Myokardinfarkte kommt es zu einer Ischämie und Nekrose des rechtsventrikulären Myokards [4, 5]. Da der rechte Ventrikel nur 1/6 der Muskelmasse des linken hat und über das interventrikuläre Septum direkt mechanisch und hämodynamisch mit dem muskelstarken linken Ventrikel interagiert, kann eine rechtsventrikuläre Ischämie rasch zum Rechtsherzversagen mit kardiogenem Schock führen. Es ist es deshalb prognostisch und therapeutisch wichtig, beim ACS eine Rechtsherzbeteiligung zu erfassen. Eine solche erhöht – unabhängig von der Ausdehnung der linksventrikulären Ischämie – das Risiko maligner Arrhythmien sowie von kardiogenem Schock und Tod um den Faktor >3 [4, 5]. Neben klinischen Hinweisen (Trias: Hypotonie, fehlende Lungenstauung, erhöhter Halsvenendruck) ist das EKG diagnostisch wegweisend. Ist die ST-Hebung in Ableitung III grösser als in II (Abb. 5a), spricht dies für einen Verschluss der rechten Koronararterie (Sensitivität 90 %, Spezifität 71 %, Positive Predictive Value, PPV 94 %) [3]. Bei jedem Patienten mit ST-Hebungen in den inferioren Ableitungen empfehlen die Guidelines der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie (ESC) zusätzliche rechtsventrikuläre Ableitungen V4r–V6r [6]. Zeigen diese eine ST-Hebung von ≥0,10 mV (Abb. 5b), ist ein Rechtsherzinfarkt hochwahrscheinlich (Sensitivität

Das EKG bei akuter hämodynamisch relevanter Lungenembolie In der Diagnostik der Lungenembolie wird dem EKG eine geringe Sensitivität nachgesagt. Oft zitierte EKG-Pathomorphologien sind ein SIQIII-Muster (McGinn-WhiteZeichen) und ein neu aufgetretener kompletter Rechtsschenkelblock (RSB). Weniger bekannte, aber sensitive und unabhängige Prediktoren für Schock und Tod sind T-Negativierungen in V1–V4 (PPV 93 %; Negative Predic tive Value, NPV 65 %) (Abb. 6a) und ST-Hebungen in I und/oder aVR [7–9]. Je mehr Ableitungen mit negativen T-Wellen und je grösser deren Amplitude, desto schlechter die Prognose [8, 9]. In 50 % der Fälle sind die T-Negativi-

Abbildung 4. Akuter Posteriorer Myokardinfarkt. ST-Senkungen V1–V5 mit typischer terminal positiver T-Welle. Koronarangiografisch proximaler Verschluss des Ramus circumflexus.

48 Mini-Review

Abbildungen 5a und 5b. 54-jähriger Patient mit akutem inferiorem Myokardinfarkt und Rechtsherzbeteiligung. Tachykardes Vorhofflimmern. Signifikante ST-Hebungen in II, III und aVF. Die in III ausgeprägtere ST-Hebung spricht für einen Verschluss der rechten Koronararterie [4], die ST-Hebung in der Zusatzableitung V4r für eine Rechtsherzischämie [3–6].

täten assoziiert mit einer T-Inversion in den Ableitungen II, III und aVF (Abb. 6b). Diese Konstellation von negativen T-Wellen gleichzeitig in den anterioren und inferioren Ableitungen tritt bei Koronarsyndromen nur selten auf und spricht für das Vorliegen von Lungenembolien (Sensitivität 90 %, Spezifität 97 %; Abb. 6b) [10]. Differenzialdiagnostisch ist bei dieser EKG-Morphologie an eine Takotsubo-Kardiomyopathie zu denken.

Das Hyperkaliämie-EKG Das Risiko von Hyperkaliämien ist bei Patienten mit Herzund Niereninsuffizienz erhöht. Nachdem die RALES-Studie [11] 1999 zeigte, dass die Zugabe von Spironolacton zur üblichen Therapie bei Patienten mit schwerer Herzinsuffizienz deren Mortalität um 30 % reduziert, wurde dieses nach Publikation der Studie bei solchen Patienten routinemässig eingesetzt. So fand sich Ende 2001 in Ontario ein 4,4-facher

Anstieg der Spironolacton-Verschreibungen [12]. In der gleichen Zeitspanne kam es jedoch auch zu einem 4,5-fachen Anstieg der Hospitalisationsrate wegen Hyperkaliämie und zu 73 zusätzlichen Todesfällen [12]. Der bei Abb. 7 geschilderte Fall zeigt beispielhaft die Problematik dieser wirksamen, aber auch potenziell gefährlichen Kombination von ACE-Hemmern mit Spironolacton oder Eplerenone. Der verschreibende Arzt hat eine Kontrollpflicht und muss den Patienten über Risikosituationen (z.B. Diarrhö) informieren. Eine Hyperkaliämie führt zu verschiedenen EKG-Veränderungen. Erstes Zeichen sind meist spitzhohe T-Wellen, danach kommt es zu einer Zunahme der PQ-Zeit, Verlust der P-Wellen, zunehmender Bradykardie, progredienter Verbreiterung und Deformierung des QRS-Komplexes (Abb. 7, Abb. 8) und schliesslich Kammerflimmern. Im Gegensatz zum breiteren, an der Spitze leicht abgerundeten Erstickungs-T beim ACS sind die T-Wellen bei der Hyperkaliämie spitz und schmal gleichschenkelig. Es besteht keine gute Korrelation des Serumkaliumspiegels mit dem Ausmass der EKG-Veränderungen und dem Arrhythmierisiko.

Abbildungen 6a und 6b. 70-jährige Patientin mit retrosternalem Druckgefühl und Dyspnoe. Abb. 6a zeigt T-Negativitäten in V2–V4. Im Verlaufs-EKG eine Stunde später massiv zunehmende T-Negativitäten anterior und neu auch inferior und lateral (Abb. 6b). Computertomografisch Nachweis zentraler Lungenembolien beidseits. Atypisch für hämodynamisch wirksame Lungenembolien ist die in Abb. 6b normokarde Herzfrequenz, in diesem Fall bedingt durch eine ausgeprägte vagale Stimulation bei starker Nausea nach Morphingabe. In der Regel sind Patienten mit Lungenembolien tachykard. Praxis 2019; 108 (1): 45–52

Mini-Review 49

Abbildung 8. 91-jähriger Patient mit schwerer Niereninsuffizienz (eGFR 25 ml/min/1,73 m2) nach NSAR-Einnahme. Schwere Hyperkaliämie (Kalium 7,8 mmol/l). Das EKG zeigt stark verbreiterte plumpe QRS-Komplexe, fehlende P-Wellen, eine Bradykardie und Abbildung 7. Patient mit schwerer koronarer Herzkrankheit und

kurze Pausen.

EF 33 % unter Medikation mit Spironolacton 50 mg/d und Enalapril 2 × 20 mg/d. Eine Gastroenteritis führte zu einer prärenalen akuten Niereninsuffizienz (Kreatinin 270 μmol/l) mit schwerer Hyperkaliämie (Kalium 6,8 mmol/l). Das EKG zeigt stark verbreiterte plumpe QRS-Komplexe, teilweise fehlende P-Wellen und eine Bradykardie von 38/min. Der Patient war im kardiogenen Schock.

Bei akutem Auftreten der Elektrolytstörung ist das Arrhythmierisiko grösser. Anamnestische Hinweise (u.a. Herz- und Niereninsuffizienz, Medikation mit Spironolacton und ACEHemmern, Diarrhö, Erbrechen) sowie die beschriebenen EKG-Veränderungen sollen an eine Hyperkaliämie denken lassen und Anlass sein, diese zu suchen.

Spezielle Breitkomplextachykardien Torsades de Pointes bei langem QT-Syndrom Lebensbedrohliche ventrikuläre Tachykardien vom Typ Torsades de Pointes (TdP) (Abb. 9a) treten bei verlängerter QTc–Zeit (Abb. 9b) und bei Bradykardien als Folge eines spontanen, hochgradigen atrioventrikulären Blocks auf [23]. Letztere können sowohl durch fragmentierte Potenziale aus dem rechtsventrikulären Apex wie auch durch frühe Nachdepolarisationen ausgelöst werden [23]. Häufigste Ursache für eine akquirierte QTc-Zeit-Verlängerung ist die Einnahme gewisser Medikamente oder von Medikamentenkombinationen. Man geht davon aus, dass bei etwa einem Drittel der Patienten mit akquiriertem langem QTSyndrom eine genetische Prädisposition vorliegt [13]. Die häufigsten zu einer QTc-Verlängerung führenden Pharmaka sind Antibiotika (Chinolone, Makrolide), Antimykotika, Antidepressiva, Antipsychotika, Antiarrhythmika, Antihistaminika sowie gewisse Onkologika. Eine umfassende Übersicht bietet die Datenbank www.crediblemeds.com. Interaktionsprüfungsprogramme können bei elektronischer Medikamentenverordnung über eine Verknüpfung mit dieser Datenbank die verschriebenen Medikamente überprüfen und den Verschreiber vor einem erhöhten Risiko von TdP warnen [14]. Bei Verordnung solcher Medikamente ge-

hört es zur Sorgfaltspflicht des Arztes, diese Nebenwirkung zu kennen und die QTc-Zeit davor und im Verlaufe der Behandlung zu kontrollieren. Bei Zunahme der QTc-Zeit um mehr als 60 ms oder einer QTc-Verlängerung über 500 ms besteht ein zwei- bis dreifach erhöhtes Risiko für TdP, und es müssen sofort geeignete Schutzmassnahmen getroffen werden (u.a. EKG-Monitoring, Absetzen ursächlicher Medikamente, Korrektur von Dyselektrolytämien und triggernden Bradykardien) [15]. Prädisponierend für das Auftreten von TdP sind weibliches Geschlecht, Alter über 65 Jahre, Bradykardie, Herz- und Niereninsuffizienz, Hypokaliämie und Hypomagnesiämie [15]. Eine Ausnahme betrifft die Medikation mit Amiodaron. Dieses verlängert typischerweise die QTc-Zeit, wobei es jedoch nur sehr selten (<1 %) zu TdP kommt [16]. Dennoch wird Vorsicht emp fohlen, vor allem in Kombination mit anderen QT-Zeit- verlängernden Medikamenten und Bradykardieneigung. Bei ausgeprägter QTc-Verlängerung >550 ms werden Dosisreduktion oder Absetzen von Amiodaron empfohlen. Schwierigkeiten bereitet die QTc-Berechnung bei Block bildern. Für die Block-modifizierte QT-Zeit (QTmod) wird folgende Formel vorgeschlagen: QTmod = QTb – QRSb/2, wobei QTb die effektiv gemessene QT-Zeit und QRSb/2 die Hälfte der effektiv gemessenen Breite des Block-QRS darstellen [17]. Alternativ kann das JT-Intervall gemessen werden, für dessen Berechnung die Formel nach Hodges oder Nomogramme verwendet werden können [24].

Tachykardes Vorhofflimmern bei WolffParkinson-White-Syndrom – eine gefährliche Kombination: «Fast – Broad – Irregular» Bei bis zu 25 % der Patienten mit WPW leitet die akzessorische Bahn nur retrograd, sodass im Ruhe-EKG keine Deltawelle sichtbar und das WPW bei asymptomatischen Patienten nicht erkennbar ist («concealed» WPW). Liegt eine Deltawelle als Zeichen der ventrikulären Präexzitation vor, stellt sich die Frage der prognostischen Wertigkeit dieses Befunds. Die Prävalenz akzessorischer atrio-ventrikulärer Leitungsbahnen bei unter 50-Jährigen wird auf 0,36/1000

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Abbildung 9a. Patient unter Dauermedikation mit Methadon und Citalopram, der wegen einer Gastroenteritis mit Metoclopramid und Ondansetron behandelt wurde. Er musste wegen einer Kammertachykardie vom Typ Torsades de Pointes (Abb. 9a) reanimiert und defibrilliert werden. Ursächlich war eine medikamenteninduzierte, massiv verlängerte QTc-Zeit (642 ms; Abb. 9b) begünstigt durch eine Hypokaliämie als Folge des Erbrechens.

Abbildung 9b. Massiv verlängerte QTc-Zeit (642 ms).

bis 0,61/1000 geschätzt und das damit assoziierte Risiko des plötzlichen Herztods (SCD) auf 0,15–0,24 % innerhalb von 10 Jahren [18, 19]. Bei 50 % ist der plötzliche Herztod die Erstmanifestation eines WPW. Wichtigste Risikofaktoren für den SCD bei Patienten mit WPW sind ein sehr kurzes RR–Intervall von ≤250 ms (entspricht einer Herzfrequenz von 240/min) bei spontanem oder induziertem Vorhofflimmern (Abb. 10), die Anamnese einer symptomatischen Tachykardie und das Vorliegen eines (seltenen) familiären/hereditären WPW. Das Vorhofflimmern kann bei ungebremster antidromer atrio-ventrikulärer Überleitung über die akzessorische Bahn zu sehr hohen Ventrikelfrequenzen, malignen ventrikulären Arrhythmien und zum Tod führen. Bei einer irregulären Breitkomplextachykardie ist differenzialdiagnostisch immer an ein WPW mit Vorhofflim-

Abbildung 10. Patient mit WPW und tachykardem Vorhofflimmern. FBI: «Fast – Broad – Irregular»; z.T. sehr kurze RR-Intervalle von ≦250 ms. Das EKG wurde freundlicherweise von Frau Prof. C. Brunckhorst, Universitäres Herzzentrum, zur Verfügung gestellt. Praxis 2019; 108 (1): 45–52

mern zu denken. Merke: Fast – Broad – Irregular (FBI). Prädiktoren für ein niedriges Risiko eines SCD beim WPW sind intermittierende Präexzitation im Ruhe-EKG und abruptes Verschwinden der Präexzitation im Belastungs-EKG. In Beobachtungsstudien von bis zu acht Jahren Dauer fanden sich bei bis zu 9 % der asymptomatischen Patienten mit WPW ein malignes Vorhoﬄimmern (RR-Interval ≤250 ms) und bei bis zu 2 % Kammertachykardien [19]. Da eine sichere Risikovorhersage nicht möglich ist und die Prävalenz des Vorhoﬄimmerns mit zunehmendem Alter stark steigt, empfehlen die amerikanischen Guidelines auch bei asymptomatischen Patienten eine elektrophysiologische Risikostratifizierung und bei erhöhtem Risiko eine Frequenzablation der akzessorischen Bahn. Diese kann die Arrhythmieinzidenz um 90 % senken [19].

Rechtsventrikuläre Kammertachykardie Beim Begriff Kammertachykardie denken die meisten an solche aus dem linken Ventrikel. Tachykardien aus dem rechten Ventrikel führen im EKG zu einem Linksschenkelblockbild, da in diesem Fall die Erregung des linken Ventrikels von rechts her über das Myokard und nicht über den linken Tawaraschenkel erfolgt. Stammt die Tachykardie aus dem rechtsventrikulären Ausflusstrakt (RVOT), führt die Erregungsausbreitung nach inferior zu einer elektrischen Steillage. Diese Kombination ist pathognomisch für RVOTTachykardien (Abb. 11). Getriggert werden sie typischerweise durch adrenerge Stimulation bei physischem (Sport) und psychischem Stress. Die Akuttherapie besteht in der i.v. Gabe von Betablockern oder Calciumantagonisten (Verapamil). Bei Auftreten von rechtsventrikulären Tachykardien ist an das Vorliegen einer arrhythmogenen rechtsventrikulären Kardiomyopathie (ARVC) zu denken. Deren Inzidenz wird auf 1:2000 bis 1:5000 geschätzt [20]. Ca. 50 % der Patienten haben eine positive Familienanamnese, wobei wegen der inkompletten Penetranz und limitierten phänotypischen Manifestation die Prävalenz der überwiegend autosomal dominant vererbten ARVC klinisch unterschätzt wird. Pathologisches Korrelat ist ein fibrös-fettiger Myokardumbau mit frühestem Auftreten subtrikuspidal und im RVOT, dann auch im posterolateralen Segment des linken Ventrikels. Diese Umbauzonen sind Foci für die Entstehung maligner, vorwiegend rechtsventrikulärer Arrhythmien. Das Ruhe-EKG kann Repolarisationsstörungen, insbesondere negative T-Wellen in den Ableitungen V1–V4 (85 %), © 2019 Hogrefe

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einen verzögerten Anstieg der S-Zacke (≥55 ms) in V1–V3 und eine Epsilon-Welle (bis zu 20 %) in der frühen Repolarisationsphase aufweisen (Abb. 12) [21, 22]. Die ARVC ist eine der häufigsten Ursachen für den plötzlichen Herztod bei jungen Menschen und Athleten. Zur Prävention des SCD werden Defibrillatoren (ICD) implantiert.

Zusammenfassung Diese Minireview möchte den mit kardialen Notfällen konfrontierten Arzt auf einige spezielle EKG-Pathomorphologien beim akuten Koronarsyndrom und der Lungenembolie sowie auf maligne Arrhythmien bei Hyperkaliämie, hochgradigem AV-Block mit Bradykardie, Medikamenteninduzierter QTc-Verlängerung, beim WPW und bei arrhythmogener rechtsventrikulärer Kardiomyopathie aufmerksam machen. Deren Nichterkennung und eine daraus resultierende Nicht- oder Fehlbehandlung können schwerwiegende Konsequenzen für den Patienten und den Arzt (Haftpflichtfolgen) haben.

Abbildung 11. Tachykardie aus dem rechtsventrikulären Ausflusstrakt. Pathognomonisch ist die Kombination von Linksschenkelblockbild und Steillagetyp. Bei der Sportlerin wurde erst im Verlauf eine ARVC diagnostiziert und ein ICD implantiert.

Key messages • Bei pektanginösen Beschwerden und spezifischen Repolarisationsstörungen (aszendierende ST-Senkungen mit hoher T-Welle oder negative T-Wellen in V1–V4 , ST-Hebung in aVR) ist ursächlich an hochgradige Stenosen oder einen Verschluss von Hauptstamm oder proximalen RIVA zu denken. • Zeigt das EKG negative T-Wellen sowohl in V1–V4 wie auch in den inferioren Ableitungen, ist bei entsprechender Klinik an hämodynamisch wirksame Lungenembolien zu denken. • Eine QTc-Zeit-Verlängerung über 500ms erhöht das Risiko für maligne Kammertachykardien vom Typ Torsades de Pointes um das 2–3-fache. Häufigster Grund dafür ist die Einnahme gewisser Medikamente oder von Medikamentenkombinationen. • Ist beim inferioren STEMI die ST-Hebung in III > II, spricht dies für einen Verschluss der RCA. Besteht zudem eine ST-Hebung in der Zusatzableitung V4r, weist dies auf einen Rechtsherzinfarkt und ein erhöhtes Risiko für einen kardiogenen Schock hin. • Bei irregulärer Breitkomplextachykardie (FBI) ist an das Vorliegen eines WPW mit antidromer Leitung bei Vorhofflimmern zu denken. • Eine Breitkomplextachykardie mit Linksschenkelblockbild und Steillagetyp entsteht im rechtsventrikulären Ausflusstrakt. Es ist an das mögliche Vorliegen einer ARVC zu denken. Lernfragen 1. Welche EKG-Veränderungen weisen auf das Vorliegen einer hochgradigen proximalen RIVA-Stenose oder eines akuten proximalen RIVA-Verschlusses hin? (Mehrfachauswahl) a) Deszendierende ST-Streckensenkungen in V1–V4 b) Negative T-Wellen in V1–V4 c) Aszendierende ST-Streckensenkungen mit hoher T-Welle in V1–V4 d) R-Verlust in V2 und Knotung im absteigenden Schenkel des QRS e) ST-Hebung in aVR 2. Beim akuten inferioren Myokardinfarkt mit Rechtsherzbeteiligung … (Mehrfachauswahl) a) … ist das Risiko eines kardiogenen Schocks signifikant erhöht. b) … sind im EKG die ST-Hebungen in Ableitung II grösser als in Ableitung III. c) … finden sich im EKG ST-Hebungen in Ableitung V4rechts. d) … finden sich im EKG ST-Senkungen in V4rechts. e) … sollten frühzeitig Diuretika und Nitrate verabreicht werden.

Abbildung 12. Ruhe-EKG mit Sinusrhythmus eines Patienten mit ARVC. Epsilon-Welle in V2–V5. Das EKG wurde freundlicherweise von PD Dr. med. Ardan M. Saguner, Universitäres Herzzentrum Zürich, zur Verfügung gestellt.

3. Folgende Aussagen sind richtig: a) Bei der Hyperkaliämie korrelieren die EKG-Veränderungen mit dem Serumkaliumspiegel.

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Manuskript eingereicht: 02.10.2018 Manuskript akzeptiert: 16.10.2018 Interessenskonflikt: Der Autor erklärt, dass keine Interessenskonflikte bestehen.

Dr. med. Gian Flury Facharzt für Innere Medizin & Kardiologie FMH Gesundheitszentrum Unterengadin Via da l'Ospidal 280 7550 Scuol gian.flury@cseb.ch Antworten zu den Lernfragen: Antworten b), c), d) und e) sind richtig. Antworten c) und c) sind richtig. Antworten b) und e) sind richtig.

b) Häufigste Ursache von malignen Kammertachykardien vom Typ Torsades de Pointes ist eine QT-Zeit-Verlängerung. c) Beim WPW findet sich immer eine Delta-Welle im EKG als Korrelat einer akzessorischen AV- Leitungsbahn. d) Patienten mit WPW und strukturell gesundem Herzen haben keine erhöhte Mortalität. e) Bei Breitkomplextachykardien mit Linksschenkelblockbild und Steillagetyp ist an das mögliche Vorliegen einer arrhythmogenen rechtsventrikulären Kardiomyopathie zu denken.

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Frühgeburtsscreening: Was ist wirklich sinnvoll? Preterm Birth Screening: What Does Really Make Sense? Sofia Amylidi-Mohr1 und Martin Mueller1,2 Geburtshilfe und Feto-Maternale Medizin, Universitätsklinik für Frauenheilkunde, Inselspital Bern Department of Obstetrics, Gynecology and Reproductive Sciences, Yale University School of Medicine, USA

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Zusammenfassung: Die spontane Frühgeburt ist ein Syndrom, das durch multiple Mechanismen ausgelöst wird. Angesichts der pathophysiologischen Heterogenität der Frühgeburt kann ein einzelner Biomarker nicht die geforderten hohen negativen und positiven Prädiktivwerte aufzeigen. Aus klinischer Sicht hat sich die Anamnese, sonografische Messung der Zervix-Länge und Test auf plazentares Alpha-Microglobulin-1 (PAMG-1) aus dem zervikovaginalen Sekret durchgesetzt. Weitere prospek tive, gross angelegte longitudinale Studien müssen die kombinierte Verwendung neuer Biomarker validieren. Schlüsselwörter: Frühgeburt, plazentares Alpha-Microglobulin-1, PAMG-1, fetales Fibronektin, fFN, Zervix, Zervix-Länge Abstract: Spontaneous preterm birth is a syndrome triggered by multiple mechanisms. In view of the pathophysiological heterogeneity of preterm birth, a single biomarker cannot show the required high negative and positive predictive values. From a clinical point of view, anamnesis, sonographic measurement of cervical length, and placental alpha-microglobulin-1 (PAMG-1) testing from cervico-vaginal secretion are established. Further prospective, large-scale longitudinal studies must validate the combined use of new biomarkers. Keywords: Preterm birth, placental alpha-microglobulin-1, PAMG-1, fetal fibronectin, fFN, cervix, cervix length Résumé: La naissance prématurée spontanée est un syndrome déclenché par de multiples mécanismes. Compte tenu de l'hétérogénéité physiopathologique des naissances prématurées, un seul biomarqueur ne peut présenter les valeurs prédictives négatives et positives élevées requises. D'un point de vue clinique, l'anamnèse, la mesure échographique de la longueur cervicale et le dosage placentaire de l'alpha-microglobuline-1 (PAMG-1) de la sécrétion cervico-vaginale se sont établis. D'autres études longitudinales prospectives à grande échelle doivent valider l'utilisation combinée de nouveaux biomarqueurs. Mots-clés: Naissance prématurée, alpha-microglobuline-1 placentaire, PAMG-1, fibronectine fœtale, fFN, col de l'utérus, longueur du col utérin

13 Millionen Kinder werden jedes Jahr weltweit zu früh geboren und führen zu hohen Morbiditäts- und Mortalitätsraten sowie steigenden Gesundheitskosten [1]. Nur 39 % der Neugeborenen, die vor der 26. Schwangerschaftswoche geboren wurden, überleben. Die Neugeborenen, die überleben, werden mit schweren Morbiditäten wie Zerebralparese, sensorischen Beeinträchtigung, Bronchopulmonale Dysplasie oder nekrotisierender Enterokolitis konfrontiert [2]. Während Fortschritte in der Perinatal-Medizin unser Verständnis über die Pathogenese der Frühgeburt verbessert haben, ist eine wirksame Prophylaxe und Therapie der Frühgeburt noch nicht präsent [3]. Insgesamt ist die Frühgeburt ein Syndrom. Zwei Drittel der Frühgeburten treten spontan auf (vorzeitige Wehentätigkeit mit/ohne vorzeitiger Blasensprung). Der Rest wird aufgrund von maternalen oder fetalen Komplikationen verursacht (Präeklampsie oder intrauterine Wachstumsrestriktion) [4]. Die frühzeitige Erkennung von Patientinnen mit hohem Frühgeburtsrisiko ist von

enormer Bedeutung und spiegelt sich unter anderem im Screening wieder. Das Screening ist bereits ein fester Bestandteil unserer täglichen Praxis. Zum Beispiel wird die überwiegende Mehrheit der fetalen Aneuploidien (Trisomien), Fehlbildungen oder frühen Präeklampsien mittels Erst- und Zweit-Trimester Screening erkannt. Die Erkennung der spontanen Frühgeburt ist allerdings in nicht mehr als 50 % akkurat. Die schlechte Frühgeburts-Prädiktion (spontane Frühgeburt) resultiert vor allem aufgrund des multifaktoriellen Ursprungs der Frühgeburtlichkeit selbst. Deswegen sollte Frühgeburtlichkeit durchaus als ein multifaktorielles SynIm Artikel verwendete Abkürzungen CGA Cervical Gland Area fFN Fetales Fibronektin NPW Negativer Prädiktivwert, PAMG-1 Plazentares Alpha-Microglobulin-1 phIGFBP-1 Insulin-Like Growth Factor Binding Protein-1 PPW Positiver Prädiktivwerte

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drom bezeichnet werden, und die Etablierung eines zuverlässigen Frühgeburt-Screenings ist eine Herausforderung der modernen Geburtshilfe [5]. Nichtsdestotrotz wurden diverse Methoden zur Prädiktion der Frühgeburt entwickelt und untersucht. Aus klinischer Sicht haben sich nur wenige Marker davon bewährt. Die frühe Identifikation von Hochrisikoschwangerschaften hat das Potenzial, die Frühgeburtlichkeit zu minimieren. Zusätzlich muss genau zwischen asymptomatischen und symptomatischen Patientinnen (z.B. mit vorzeitiger Wehentätigkeit) und zwischen einem geringen und einem hohen Frühgeburtsrisiko differenziert werden, um die Überbehandlung und den Missbrauch von Gesundheitsressourcen zu reduzieren [6]. Im Folgenden besprechen wir die potenziellen Screening/Marker-Methoden zur Identifikation der spontanen Frühgeburtlichkeit.

Sonografische Zervixmessung Die Zervix kann transabdominal, translabial und transvaginal mittels Ultraschall gemessen werden. Derzeit ist die Zervixmessung durch den transvaginalen Ultraschall (TVU) im zweiten Trimester der beste klinische Prädiktor der spontanen Frühgeburt [7]. Der beste Zeitpunkt der Zervixmessung (Screening) ist zwischen der 18. und 24. Schwangerschaftswoche, und je kürzer die Zervix umso höher das Frühgeburtsrisiko. Prospektive Studien haben den Cut-off von ≤25 mm als optimal zur Prädiktion der Frühgeburtlichkeit identifiziert. Eine zervikale Länge ≤25 mm hat eine Sensitivität, Spezifität, einen positiven Prädiktivwert und einen negativen Prädiktivwert von jeweils 76, 68, 20 und 96 % [8]. Allerdings ist die Nützlichkeit der Zervixmessung durch die niedrige Sensitivität und einen niedrigen positiven Prädiktivwert begrenzt. Zu beachten ist aber der hohe negative Prädiktivwert, der zu Beruhigung der Eltern verwendet werden kann [9]. Das Thema des universellen Zervix-Screenings bei Einlingsschwangerschaften ohne Risikofaktoren zur Prävention einer spontanen Frühgeburt bleibt Gegenstand der Debatte [10]. Nichtsdestotrotz kann die Implementierung einer solchen Screening-Strategie als vernünftig und kostengünstig angesehen werden. In den letzten Jahren sind zwei weitere morphologische Ultraschall-Marker zur Frühgeburtsprädiktion beschrieben worden. Die Cervical Gland Area (CGA) ist die hypo- oder hyper-echogene Zone um den endozervikalen nKanal. Falls

die CGA abwesend ist, wird das Risiko für eine spontane Frühgeburt erhöht [11]. Als zweites wurde die Elastografie beschrieben. Die Elastografie misst die Steifigkeit der Zervix und ist ein vielversprechendes Instrument zur Kalkulation des Frühgeburtsrisikos. Zukünftige Studien sollten sich auf die Überwindung der Grenzen der CGA und zervikalen Elastografie konzentrieren und diese sollte in Kombination mit der Zervixlänge evaluiert werden [12]. Neben den sonografischen Kriterien wurden auch diverse Biomarker getestet, um eine spontane Frühgeburt vorherzusagen.

Biomarker im FrühgeburtsScreening Diverse Biomarker wie Speichelestriol, mütterliches Alpha-Fetoprotein (AFP), zervikovaginales beta-humanes Choriongonadotropin (bhCG) und zervikovaginales intrazelluläres Adhesionsmolekül-1 (ICAM-1) wurden in den letzten Jahren entwickelt und getestet. Diese Biomarker haben allerdings nicht den Sprung in die Klinik geschafft und werden in diesem Artikel nicht näher besprochen. Die Performance der wichtigsten und meist untersuchten Biomarker ist in Abhängigkeit der Zervixlänge den Tabellen 1 und 2 zusammengefasst.

Fetales Fibronektin (fFN) Das fetale Fibronektin (fFN) ist ein Glykoprotein, das von fetalen Membranen und Trophoblasten produziert wird und einen biologischen Klebstoff bildet. Dieser hält die fetalen Membranen und die Plazenta an der Dezidua fest [16–18]. Die Detektion von fFN im zervikovaginalen Fluor während oder nach dem zweiten Trimester kann auf eine Störung der Dezidual-Chorion-Grenzfläche der Amnionmembran hindeuten und ist somit mit einem signifikant erhöhten Risiko einer spontanen Frühgeburt assoziiert [19]. Insgesamt hat das fFN einen hohen negativen Vorhersagewert und ist somit am wertvollsten in der Bewertung von Frauen, die bereits eine drohende Frühgeburt aufweisen [13, 20]. Der positive Prädiktivwert ist allerdings nicht genügend, um diesen Test in der Vorhersage der Frühgeburt bei asymptomatischen Frauen zur etablieren.

Tabelle 1. Prädiktion der Frühgeburt innerhalb von sieben Tagen im symptomatischen Hochrisikokollektiv (Zervixlänge <15 mm) [10] Biomarker

Sensitivität (95 % CI)

Spezifität (95 % CI)

NPW (95 % CI)

PPW (95 % CI)

PAMG-1

0,76 (0,57–0,89)

0,97 (0,95–0,98)

0,92 (0,77–1,00)

0,83 (0,67–0,98)

fFN

0,25 (0,10–0,50)

0,91 (0,84–0,95)

0,78 (0,73–0,82)

0,50 (0,29–0,72)

phlGFBP-1

0,92 (0,81–0,97)

0,72 (0,60–0,81)

0,96 (0,93–1,00)

0,54 (0,45–0,62)

Praxis 2019; 108 (1): 53–57

Mini-Review 55

Tabelle 2. Prädiktion der Frühgeburt innerhalb von sieben Tagen im symptomatischen Niedrigrisikokollektiv (Zervixlänge >30 mm) [10] Biomarker

Sensitivität (95 % CI)

Spezifität (95 % CI)

NPW (95 % CI)

PPW (95 % CI)

PAMG-1

0,53 (0,29–0,76)

0,98 (0,96–0,99)

0,99 (0,98–0,99)

0,34 (0,14–0,55)

fFN

0,65 (0,50–0,77)

0,85 (0,80–0,88)

0,99 (0,99–0,99)

0,09 (0,06–0,12)

phlGFBP-1

0,48 (0,23–0,74)

0,83 (0,75–0,88)

0,99 (0,98–0,99)

0,06 (0,01–0,11)

Insulin-Like Growth Factor Binding Protein-1 (phIGFBP-1)

Biomarker auf Forschungsniveau

Dieser Biomarker wird hauptsächlich von mütterlichen Dezidualzellen produziert und ist im zervikovaginalen Sekret zu Beginn der Wehentätigkeit vorhanden. phIGFBP-1 identifiziert vorzeitige Wehen, die nicht innerhalb von 48 Stunden zur Geburt führen können [15]. Jedoch ist die allgemeine prädiktive Fähigkeit zur Stratifizierung von symptomatischen und asymptomatischen Frauen bezüglich des Risikos für Frühgeburtlichkeit begrenzt [21].

Proteomics ist ein neu entwickeltes Forschungsgebiet, das Proteine und deren Expression, Funktion und Struktur im Gewebe oder in einer Zelle zu einem bestimmten Zeitpunkt untersucht. Bislang hat jedoch nur eine Studie die Proteomics als potenziellen Biomarker zur Vorhersage spontaner Frühgeburt bewertet. Drei Proteine ( Desmoplakin Isoform-1, Stratifin und Thrombospondin-1-Vorläufer) waren bei Frauen, die später eine Frühgeburt hatten, signifikant erhöht. Obwohl diese vorläufigen Ergebnisse ermutigend sind, müssen sie in einer grossen prospektiven Kohortenstudie bestätigt werden. Die «Preterm SAMBA»Studie soll Fortschritte bei der Frühgeburtenvorhersage unter Verwendung von Metabolomics-Techniken erzielen. Die Verwendung von Metabolomics in der medizinischen Forschung ist innovativ und verspricht Lösungen für Störungen mit mehreren komplexen Ursachen wie die spontane Frühgeburt [24, 25]. Diese Biomarker haben derzeit keine klinische Bedeutung.

Plazentares Alpha-Microglobulin-1 (PAMG-1) Bis vor Kurzem wurde die Detektion des plazentaren Alpha-Microglobulin-1 (PAMG-1) in der Diagnose vom vorzeitigen Blasensprung eingesetzt (AmniSure®). Allerdings kann der Nachweis von PAMG-1 bei Patientinnen mit klinisch ausgeschlossenem Blasensprung eine bevorstehende Geburt detektieren (PartoSure®). Das PAMG-1 wird aus Dezidualzellen freigesetzt [22] und kann im vaginalen Sekret bei einer drohenden spontanen Frühgeburt nachgewiesen werden. Der positive Prädiktivwert vom PAMG-1-Tests ist somit besser als beim fFN und beide Tests haben einen vergleichbaren negativen Prädiktivwert. Dies führt zu einer besseren Prädiktion einer drohenden spontanen Frühgeburtlichkeit [23]. Zusätzlich kann der PAMG-1-Test ohne eine Spekulum-Untersuchung durchgeführt werden, und eine kürzlich durchgeführte vaginale Untersuchung oder Sonografie beeinflusst das Ergebnis nicht. Dies hat sich im klinischen Alltag als sehr nützlich erwiesen. Die gute PAMG-1-Performance ist in die kürzlich veröffentlichten Richtlinien zum Management von vorzeitigen Wehen der Europäischen Gesellschaft für Perinatalmedizin (EAPM) eingeflossen und in einer Metaanalyse bestätigt worden [10, 14]. Zusammengefasst ist der Einsatz von PAMG-1-Tests vor allem bei symptomatischen Frauen und einer Zervix zwischen 15 und 30 mm sinnvoll [14]. Ob PAMG-1 die unnötigen Hospitalisationen und Induktionen von Lungenreifung oder Tokolysen reduziert, ist noch offen und sollte in kommenden Studien beantwortet werden. Die Kostenübernahme durch die Versicherungen ist wie im Falle von fFN bereits geklärt worden.

Zusammenfassung Die Spontane Frühgeburt ist ein Syndrom, das durch multiple Mechanismen wie Infektion/Entzündung, uteroplazentare Ischämie oder Hämorrhagie, Uterusüberdehnung, Stress und andere immunologische Prozesse ausgelöst wird. Angesichts der pathophysiologischen Heterogenität des Zustands ist die relativ schlechte Leistung eines einzelnen Biomarkers nicht überraschend [26]. Der ideale Biomarker zur Prädiktion einer spontanen Frühgeburt sollte Hochrisikoschwangere frühzeitig identifizieren, um Interventionen zu ermöglichen und die Frühgeburt zu verzögern/reduzieren. Dieser Biomarker sollte in einer biologischen Probe messbar sein, die leicht erhalten werden kann, mit einem minimalen Risiko für Mutter und Kind. Der Test sollte idealerweise kostengünstig, reproduzierbar und in der frühen Schwangerschaft durchführbar sein. Statistisch sollte bei einem negativen Testergebnis eine Frühgeburt ausgeschlossen sein. Schliesslich sollte die erforderliche technologische Plattform allgemein verfügbar sein. Vorausgesetzt, dass kein einzelner Marker sowohl hoch-negative und -positive prädiktive Werte für spontane

56 Mini-Review

Key messages • Zwei Drittel der Frühgeburten treten spontan auf (z.B. aufgrund vorzeitiger Wehentätigkeit) und ein Drittel ist medizinisch indiziert (z.B. Präeklampsie oder intrauterine Wachstumsrestriktion). • Die kombinierte Verwendung von Markern wie Anamnese, Zervixlänge und PAMG-1 hat derzeit die beste Vorhersagegenauigkeit der spontanen Frühgeburtlichkeit. Lernfragen 1. Die Frühgeburt ist ein multifaktorielles Syndrom. Zwei Drittel der Frühgeburten treten spontan auf (z.B. aufgrund vorzeitiger Wehentätigkeit) und ein Drittel ist medizinisch indiziert (z.B. Präeklampsie oder intrauterine Wachstumsrestriktion). Ist das korrekt? a) Ja b) Nein 2. In dem klinischen Alltag haben sich folgende Marker der Frühgeburtlichkeit durchgesetzt: (Mehrfachauswahl) a) Zervikovaginales beta-humanes Choriongonadotropin (bhCG) b) Zervikovaginales intrazelluläres Adhäsionsmolekül-1 (ICAM-1) c) Zervikovaginales plazentares Alpha-Microglobulin-1 (PAMG-1) d) Zervix-Länge

Frühgeburt erzielt, beruhen die heutigen Algorithmen auf mehreren Faktoren, um Behandlungsentscheidungen zu treffen. Die derzeitige Lösung ist die kombinierte Verwendung von Markern wie PAMG-1 und Zervixmessung, die eine bessere Vorhersagegenauigkeit aufzeigt. Weitere prospektive, gross angelegte Studien werden die kombinierte Verwendung weiterer Biomarker zur Prävention der Frühgeburt testen.

Bibliografie 1. Christianson A, Howson CP, Modell B: March of Dimes. Global report on birth defects. White Plains, NY; March of Dimes Birth Defects Foundation: 2006. http://www.marchofdimes.org/ materials/global-report-on-birth-defects-the-hidden-toll-ofdying-and-disabled-children-executive-summary.pdf; letzter Zugriff: 02.10.2018. 2. Costeloe K: EPICure: Facts and figures: Why preterm labour should be treated. BJOG 2006; 113: 10–12. 3. Mueller M, Wolfs TG, Schoeberlein A, Gavilanes AW, Surbek D, Kramer BW: Mesenchymal stem/stromal cells-a key mediator for regeneration after perinatal morbidity? Mol Cell Pediatr 2016; 3: 6. 4. Goldenberg RL, Culhane JF, Iams JD, Romero R: Epidemiology and causes of preterm birth. Lancet 2008; 371: 75–84. 5. Romero R, Dey SK, Fisher SJ: Preterm labor: One syndrome, many causes. Science 2014; 345: 760–765.

Praxis 2019; 108 (1): 53–57

6. Arisoy R, Yayla M: Transvaginal sonographic evaluation of the cervix in asymptomatic singleton pregnancy and management options in short cervix. J Pregnancy 2012; 2012: 201628. 7. To MS, Skentou CA, Royston P, Yu CK, Nicolaides KH: Prediction of patient-specific risk of early preterm delivery using maternal history and sonographic measurement of cervical length: a population-based prospective study. Ultrasound Obstet Gynecol 2006; 27: 362–367. 8. Mella MT, Berghella V: Prediction of preterm birth: cervical sonography. Semin Perinatal 2009; 33: 317–324. 9. To MS, Skentou C, Liao AW, Cacho A, Nicolaides KH: Cervical length and funneling at 23 weeks of gestation in the prediction of spontaneous early preterm delivery. Ultrasound Obstet Gynecol 2001; 18: 200–203. 10. Melchior JC, Khalil A, Wing D, Schleussner E, Surbek D: Prediction of preterm delivery in symptomatic women using PAMG-1, fetal ﬁbronectin and phIGFBP-1 tests: systematic review and meta-analysis. Ultrasound Obstet Gynecol 2018. Published online. DOI: 10.1002/uog.19119 11. Asakura H, Fukami T, Kurashina R, Tateyama N, Doi D, Takeshita T: Significance of cervical gland area in predicting preterm birth for patients with threatened preterm delivery: comparison with cervical length and fetal fibronectin. Gynecol Obstet Invest 2009; 68: 1–8. 12. Kim H, Hwang HS: Elastographic measurement of the cervix during pregnancy: Current status and future challenges. Obstet Gynecol Sci 2017; 60: 1–7. 13. Berghella V, Saccone G: Fetal fibronectin testing for prevention of preterm birth in singleton pregnancies with threatened preterm labor: a systematic review and metaanalysis of randomized controlled trials. Am J Obstet Gynecol 2016; 215: 431– 438. 14. Di Renzo GC, Cabero Roura L, Facchinetti F, et al.: Preterm labor and birth management: Recommendations from the European Association of Perinatal Medicine. J Matern Fetal Neonatal Med 2017; 8: 1–28. 15. Kekki M, Kurki T, Karkkainen T, Hiilesmaa V, Paavonen J, Rutanen E-M: Insulin-like growth factor binding protein-1 in cervical secretion as a predictor of preterm delivery. Acta Obstet Gynecol Scand 2001; 80: 546–551. 16. Lockwood CJ, Senyei AE, Dische MR, et al.: Fetal fibronectin in cervical and vaginal secretions as a predictor of preterm delivery. N Engl J Med 1991; 325: 669–674. 17. Goldenberg RL, Mercer BM, Meis PJ, Copper RL, Das A, McNellis D: The preterm prediction study: fetal fibronectin testing and spontaneous preterm birth. Obstet Gynecol 1996; 87: 643–648. 18. Herbst A, Nilsson C: Diagnosis of early preterm labour. BJOG 2006; 113 (S3): 60–67. 19. Peaceman AM, Andrews WW, Thorp JM, et al.: Fetal fibronectin as a predictor of preterm birth in patients with symptoms: a multicenter trial. Am J Obstet Gynecol 1997; 177: 13–18. 20. Iams JD, Casal D, McGregor JA, et al.: Fetal fibronectin improves the accuracy of diagnosis of preterm labor. Am J Obstet Gynecol 1995; 173: 141–145. 21. Conde-Agudelo A, Romero R: Cervical phosphorylated insulinlike growth factor binding protein-1 test for the prediction of preterm birth: a systematic review and metaanalysis. Am J Obstet Gynecol 2016; 214: 57–73. 22. Tatarinov YS, Nazimova SV, Petrunin DD: Placental alpha microglobulin-1 protein linking somatomedins. Successes Mod Biol 1990; 109: 369–378. 23. Melchor JC, Navas H, Marcos M, et al.: Predictive performance of PAMG-1 vs fFN test for risk of spontaneous preterm birth in symptomatic women attending an emergency obstetric unit: retrospective cohort study. Ultrasound Obstet Gynecol 2018; 51: 644–649. 24. Romero R, Espinoza J, Gotsch F, et al.: The use of high-dimensional biology (genomics, transcriptomics, proteomics, and metabolomics) to understand the preterm parturition syndrome. BJOG 2006; 113: 118–135. © 2019 Hogrefe

Mini-Review 57

25. Cecatti JG, Souza RT, Sulek K, et al.: Preterm SAMBA and SCOPE study groups, Use of metabolomics for the identification and validation of clinical biomarkers for preterm birth: preterm SAMBA. BMC Pregnancy Childbirth 2016; 16: 212. 26. Romero R, Espinoza J, Kusanovic JP, et al.: The preterm parturition syndrome. BJOG 2006; 113: 17–42.

PD Dr. Dr. med. Martin Müller Universitätsklinik für Frauenheilkunde Theodor-Kocher-Haus Friedbühlstrasse 19 3010 Bern Martin.mueller@insel.ch

Manuskript eingereicht: 18.06.2018 Manuskript akzeptiert: 01.10.2018 Interessenskonflikt: Die Autoren erklären, dass keine Interessenskonflikte bestehen.

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Praxis-Fall 59

Ein nicht alltägliches Hemisyndrom An Unusual Hemisphere Syndrome Silvio Barandun, André Wyss und Armin Stucki Spital Simmental-Thun-Saanenland AG, Thun

Zusammenfassung: Ein Patient mit bekannter hereditärer hämorrhagischer Telangiektasie stellt sich aufgrund einer transienten rechtsseitigen Armschwäche und Schwindel vor. Aufgrund der Klinik und der Risikofaktoren wird die Diagnose einer transienten ischämischen Attacke gestellt. Im Verlauf erleidet der Patient ein Krampfereignis und fiebert zweimalig auf, ohne dass sich ein klarer Infektfokus zeigt. Die initiale Schädel-MRT zeigt eine zentroparietale Läsion links mit Zeichen eines Begleitödems. Aufgrund dieses ungewöhnlichen Begleitödems muss differenzialdiagnostisch auch an ein neoplastisches Geschehen gedacht werden. Die weiteren Untersuchungen zeigen jedoch keine Hinweise auf eine Neoplasie, die Verlaufs-MRT des Schädels dann jedoch das Bild septischer Embolien mit einem Hirnabszess. Nach neurochirurgischer Sanierung und entsprechender antibiotischer Behandlung zeigt sich ein erfreulicher klinischer Verlauf. Als Ursache der septischen Embolien fand sich eine pulmonale arteriovenöse Malformation im Rahmen der hereditären hämorrhagischen Teleangiektasie, die komplikationsfrei gecoilt werden konnte. Schlüsselwörter: Morbus Osler-Weber-Rendu, hereditäre hämorrhagische Telangiektasie, Hirnabszess, septische Embolie, pulmonale arteriovenöse Malformationen, Stroke Abstract: A patient with known hereditary hemorrhagic telangiectasia presents with transient right arm weakness and dizziness. A transient ischemic attack is diagnosed on clinical and risk factors. In the course of the disease, the patient suffers a convulsive event and fever occurs twice without a clear focus on the infection. The initial skull MRI shows a centroparietal lesion on the left with signs of accompanying edema. Due to this unusual concomitant edema, a neoplastic event must also be considered for differential diagnosis. However, the further examinations show no evidence of neoplasia, but the course MRI of the skull shows the image of septic embolisms with a brain abscess. After neurosurgical remediation and appropriate antibiotic treatment, the clinical course is pleasing. The cause of the septic embolisms was a pulmonary arteriovenous malformation due to hereditary hemorrhagic telangiectasia, which could be coiled without complications. Keywords: Morbus Osler-Weber-Rendu, hereditary hemorrhagic telangiectasia, brain abscess, septic embolism, pulmonary arteriovenous malformations, stroke

Anamnese und Befunde Ein bisher selbständiger 80-jähriger Patient präsentierte sich auf der Notfallstation, nachdem er während rund 15 Minuten eine transiente rechtsseitige Armschwäche und einen ungerichteten Schwindel erlebt hatte. Auf Nachfragen gab der Patient leichte frontale Kopfschmerzen an, sonst fiel die Systemanamnese unauffällig aus. Bei uns im Hause war der Patient aufgrund rezidi vierender Bluttransfusionen bei chronischer Epistaxis im Rahmen eines Morbus Osler-Weber-Rendu bekannt. Wegen einer peripheren arteriellen Verschlusskrankheit und einer Dyslipidämie wird er mit Atorvastatin behandelt. Der Patient war bis anhin in einem guten Allgemeinzustand, ist verheiratet und auf keine externe Unterstützung angewiesen. Bei Eintritt bestand eine hypertensive Gefahrensitua tion (BD 196/74 mmHg), der Patient war in allen Dimen-

sionen orientiert und afebril. In der körperlichen Untersuchung fiel im Unterberger Tretversuch eine Abweichung nach rechts auf, weitere neurologische Defizite konnten nicht objektiviert werden. Die Inspektion zeigte multiple Teleangiektasien im Gesicht und über dem Rumpf. Laborchemisch fand sich eine chronische Anämie bei einem Hämoglobin von 85 g/l, das restliche Routinelabor mit Entzündungs-, Leber- und Nierenparametern war unauffällig. Ein EKG und Thorax-Röntgen ergaben keine Auffälligkeiten.

Im Artikel verwendete Abkürzungen AVM Arteriovenöse Malformation(en) CT Computertomogramm HHT Hereditäre hämorrhagische Telangiektasie MRT Magnetresonanztomografie PAVK Periphere arterielle Verschlusskrankheit TIA Transiente ischämische Attacke

60 Praxis-Fall

Die Angio-CT-Untersuchung des Schädels zeigte schwere arteriosklerotische Veränderungen der Halsgefässe, jedoch erfreulicherweise ohne relevante Stenosen und ohne Blutungshinweise. Wir hospitalisierten unseren Patienten mit der Verdachtsdiagnose einer TIA (transiente ischä mische Attacke), auf eine Thrombozytenaggregationshemmung musste wegen der chronischen symptomatischen Epistaxis verzichtet werden.

Weitere Abklärungsschritte und Verlauf Am nächsten Morgen kam es im Rahmen einer ausgeprägten Epistaxis und mit Husten zu einem Krampfereignis der oberen Extremitäten. Das Krampfereignis wurde von der Pflege beobachtet und dauerte wenige Minuten. In der anschliessenden klinischen Untersuchung imponierten eine Hypästhesie und ein Kraftdefizit (M3) des rechten Arms, eine Hemianopsie nach rechts, eine Dysarthrie und eine Gangataxie. Ein Meningismus wurde klinisch ausgeschlossen. In der anschliessenden Schädel-MRT-Untersuchung zeigte sich eine Läsion hochparietal links mit Zeichen eines Begleitödems. Zusätzlich fand sich ein alter Kleinhirninfarkt.

Differenzialdiagnostische Überlegungen Aufgrund der Risikofaktoren [Dyslipidämie, PAVK (periphere arterielle Verschlusskrankheit), ausgeprägte atheromatöse Veränderungen der hirnzuführenden Gefässe] und des älteren zerebrovaskulären Infarktes stand die Verdachtsdiagnose einer frischen Ischämie im Vordergrund. Allerdings machten uns die Radiologen darauf aufmerksam, dass bildmorphologisch bei einer solchen Läsion mit Begleitödem und raumforderndem Effekt (Abb. 1) eine Neoplasie nicht ausgeschlossen werden könne. Ein EEG (Elektroenzephalografie) zeigte einen grossen Herdbefund, allerdings ohne Aktivitätszeichen. Wir starteten eine antiepileptische Abschirmung mit Levetiracetam und eine abschwellende Therapie mit Dexamethason. Das anschliessend aufgetretene Fieber interpretierten wir im Rahmen einer Aspiration und begannen eine antibiotische Therapie mit Ceftriaxon.

Diagnose Da es sich differenzialdiagnostisch um ein Tumorleiden handelte, wurde eine CT-Untersuchung vom Hals bis zum Praxis 2019; 108 (1): 59–62

Abbildung 1. T2-gewichtete Sequenz: 2 cm grosse Läsion mit begleitendem Ödem (Pfeile) und raumforderndem Effekt.

Becken im Sinne eines «Stagings» durchgeführt. Dabei fanden sich keine Auffälligkeiten, insbesondere auch keine Hinweise auf eine Aspirationspneumonie, sodass bei bereits wieder entfiebertem Patienten die antibiotische Therapie gestoppt werden konnte. Drei Tage später erfolgte eine zerebrale Verlaufsbildgebung. Wir erhofften uns dadurch (MRT mittels Standardversus Stroke-Protokoll) eine genauere Diagnostik der Läsion. Dabei wies die unklare Läsion hochparietal links nach Kontrastmittelgabe ein umschriebenes Rand-Enhancement auf (Abb. 2). Dies passt einerseits zu einer Neoplasie, jedoch kommt differenzialdiagnostisch ein beginnender Hirnabszess in Frage. Da zusätzlich eine frische Ischämie okzipital links gesichtet wurde und der Patient erneut auffieberte, stand nun ein septisch-embolisches Geschehen im Vordergrund. Wir verlegten den Patienten mit dringendem Verdacht auf einen Hirnabszess ins Zentrumspital. Es wurde die Indikation zur Kraniotomie und Exploration gestellt, dabei konnte reichlich Eiter evakuiert werden, eine entsprechende Antibiotika therapie wurde gestartet. Der Patient wurde zu uns nach Thun zurückverlegt, nach Einlage eines peripheren Venenkatheters konnte eine intravenöse Antibiotikatherapie mit Ceftriaxon und Metronidazol im ambulanten Setting beendet werden. Die neurologischen Defizite zeigten sich erfreulicherweise bis auf eine Hypästhesie im Bereich des rechten Oberarms rückläufig. Der Erfolg der antibiotischen Therapie konnte auch in der Verlaufs-MRT nach drei Monaten objektiviert werden. Da weder in der CT-Untersuchung (Hals-Thorax-Abdomen-Becken) noch in der Echokardiografie ein Fokus © 2019 Hogrefe

Praxis-Fall 61

Abbildung 3. Pulmonale arteriovenöse Malformation.

Abbildung 2. T1-gewichtet, MPRAGE(Magnetization Prepared Rapid Gradient Echo)-Sequenz: Erhebliche Bewegungsartefakte. Die vorbeschriebene Läsion weist ein leichtes randständiges Enhancement (Pfeile) auf.

für das septisch-embolische Geschehen gefunden werden konnte, musste die Ursache der septischen Hirnembolien im Rahmen des Morbus Osler-Weber-Rendu interpretiert und gesucht werden. Bei unserem Patienten konnte retrospektiv eine pulmonale arteriovenöse Malformation (AVM) in der CT-Untersuchung dargestellt werden (Abb. 3). Die pulmonale AVM konnte im Verlauf komplikationsfrei mit einem Coil embolisiert werden.

Kommentar Der Morbus Osler-Weber-Rendu, auch hereditäre hämorrhagische Teleangiektasie (HHT) genannt, ist eine häufig unterdiagnostizierte, autosomal dominant vererbbare Gefässerkrankung mit einer Inzidenz von 1:5000 bis 1:8000. Die Krankheit kann sich in einer Vielfalt von klinischen Symptomen äussern, und das Manifestationsalter variiert von der Jugend bis ins hohe Alter. Die Diagnosestellung wird klinisch basierend auf den Curaçao-Kriterien (Tab. 1) gestellt [1]. Zudem können auch genetische Tests Hinweise auf eine HHT liefern. Diese aufwändigen Tests eignen sich jedoch nicht als Screening. Sie finden nur bei Patienten Anwendung, die Familienangehörige mit bekannter HHT haben und selber «noch» nicht die klinischen Kriterien erfüllen. Ziel ist in diesen Situationen eine frühzeitige Diagnose einer HHT, um mögliche Komplikationen zu vermeiden [1].

In der Regel manifestiert sich eine HHT primär mit iner rezidivierenden Epistaxis, das durchschnittliche e Manifestationsalter liegt dabei bei zwölf Jahren. Im weiteren Verlauf von 5–30 Jahren lassen sich bei den meisten HHT-Patienten Teleangiektasien im Mund, Gesicht oder an den Händen sehen [1]. Teleangiektasien im Magendarmtrakt führen aufgrund ihrer Vulnerabilität häufig zu einer Eisenmangelanämie. Neben den Teleangiektasien können arteriovenöse Malformationen auftreten, die die Ursache verschiedener schwerer Komplikationen sein können. Bei zerebralen AVM besteht das Risiko eines hämorrhagischen Strokes. Hepatische AVM können zu einem High-output-Problem mit Herzversagen und pulmonale AVM zu paradoxen zerebrovaskulären Embolien führen. Bei unserem Patienten wurde die Diagnose im 30. Lebensjahr gestellt, nachdem seine Tochter im jugendlichen Alter plötzlich an einer Hirnblutung verstorben war. Die weiteren Abklärungen liessen dann auf eine rupturierte zerebrale arteriovenöse Malformation schliessen. Des Weiteren wurden bei unserem Patienten nach der Hospitalisation endoskopisch mehrere Teleangiektasien im Magendarmtrakt gesichtet, die sicherlich mitverantwortlich für die chronische Eisenmangelanämie waren. Hinweise auf eine hepatische AVM fanden sich weder im Angio-CT des Abdomens noch in der durchgeführten Echokardiografie. In unserem Fall führte eine transiente Bakteriämie über die dargestellte Shuntverbindung der pulmonalen AVM zum Hirnabszess. Die Ursache der transienten Bakteriämie ist nicht ganz klar, am ehesten sehen wir dies im Rahmen der häufigen Nasentamponade bei reizidivierender Epistaxis. Dies ist bekannt und wurde bereits beschrieben [2]. In den mikrobiologischen Proben unseres Patienten konnte ein Streptococcus milleri nachgewiesen werden. Diese Gram-positiven Kokken gehören zur Normalflora des Nasopharyngeal- sowie des Gastrointestinaltrakts.

62 Praxis-Fall

Tabelle 1. Curaçao-Kriterien Epistaxis Teleangiektasien • Multipel und charakteristisch lokalisiert: besonders Lippen, Mundhöhle, Finger, Nase Viszerale Manifestation • Gastrointestinale Teleangiektasien • Pulmonale arteriovenöse Malformationen • Hepatische vaskuläre Malformationen • Zerebrale vaskuläre Malformationen Positive Familienanamnese • Ein Verwandter ersten Grades mit HHT nach diesen Kriterien

Neben der Abszessbehandlung muss unbedingt an die kausale Therapie bzw. an die Behandlung der pulmonalen AVM gedacht werden. Dabei steht die Embolisation der Shunts an vorderster Stelle. Die Indikation hängt einerseits vom Durchmesser der zuführenden Arterie, anderseits von der jeweiligen Symptomatik ab. Bei 15–50 % aller Patienten mit HHT lassen sich pulmonale AVM feststellen. Deshalb ist es wichtig, dass bei HHT-Patienten mit einem zerebrovaskulären Ereignis auch an gekreuzte Embolien, respektive an septische Embolien gedacht wird und in der Folge die pulmonalen AVM gesucht werden [1]. Patienten mit bekannten pulmonalen AVM, welche sich jedoch dem interventionell-radiologischen Verschluss entziehen, sollen vor Eingriffen mit Bakteriämieriskio eine Antibiotikaprophylaxe erhalten. Die HHT-Guidelines empfehlen zudem, alle Patienten mit HHT drei- bis fünfjährlich mittels Computertomografie auf pulmonale AVM zu screenen. Zudem ist im Erwachsenenalter eine MRT des Hirns zur Suche nach arterio venösen Malformationen indiziert [1].

Key messages • Der Morbus Osler ist eine unterdiagnostizierte autosomal dominant vererbbare Gefässerkrankung. • Angiodysplasien führen häufig zu rezidivierender Epistaxis und gastrointestinalen Blutungen mit einer Eisenmangelanämie. • Die Diagnose «Morbus Osler» impliziert mehr als nur Nasenbluten und Hautveränderungen. Die arterio venösen Missbildungen können zu schwerwiegenden Komplikationen führen: hämorrhagische Strokes, paradoxe zerebrale Embolien und Abszesse, Herzversagen. Patienten sollten auf diese AVM gescreent werden. • Bei Patienten mit bekanntem Morbus Osler und einem zerebrovaskulären Ereignis muss an eine gekreutze Embolie gedacht und die pulmonalen AVM müssen gesucht werden. Zudem sollte differenzialdiagnostisch ein Hirnabszess selbst bei normwertigen Entzündungszeichen in Betracht gezogen werden. • Die Diagnose wird klinisch anhand der Curacao- Kriterien gestellt.

Bibliografie 1. Faughnan ME, Palda VA, Garcia-Tsao G, et al.: International guidelines for the diagnosis and management of hereditary hemorrhagic telangiectasia. J Med Genet 2011; 48: 73–87. 2. Jayawardena S, Eisdorfer S, Indulkar S, Zarkaria M: Infective endocarditis of native valve after anterior nasal packing. Am J Ther 2006; 13: 460–462. Manuskript eingereicht: 04.09.2018 Manuskript akzeptiert: 16.10.2018 Interessenskonflikt: Die Autoren erklären, dass keine Interessens-konflikte bestehen.

Prakt. med. Silvio Barandun Spital STS AG Thun Krankenhausstrasse 12 3600 Thun silvio.barandun@spitalstsag.ch

Praxis 2019; 108 (1): 59–62

Aktuell 63

Weiterbildung in Hausarzt medizin: Praxisassistenz und Curriculaweiterbildung (Rotationsstellen) in der Schweiz Christian Häuptle1,2 und Manolya von Erlach1 Stiftung zur Förderung der Weiterbildung in Hausarztmedizin (WHM FMF) Bern Zentrum für Hausarztmedizin, Klinik für Allgemeine Innere Medizin, Kantonsspital St. Gallen

1 2

2014 hat die Stiftung WHM FMF (Stiftung zur Förderung der Weiterbildung in Hausarztmedizin) erstmals eine Übersicht über das Angebot der kantonalen Programme, die die Weiterbildung in Hausarztmedizin fördern, zusam mengestellt und publiziert. Die vorliegende Zusammen stellung gibt eine Übersicht über die aktuelle Situation (2018) in der Schweiz. Die minimalen Sollstellen der je weiligen kantonalen Praxisassistenzstellen wurden den Zahlen der Wohnbevölkerung von 2015 angepasst.

Die kantonalen Praxisassistenzprogramme Die Praxisassistenz bildet das Rückgrat der hausärztlichen Weiterbildung. Sie vermittelt jungen Kolleginnen und Kol legen hausärztliches Wissen und Können und führt opti mal in eine spätere hausärztliche Tätigkeit ein. Die Praxis assistenz wurde durch die Implementierung in das Weiterbildungsprogramm der Allgemeinen Inneren Medi zin mit 2 × 6 Monaten als ambulante Allgemeine Innere Medizin in die Basisweiterbildung deutlich aufgewertet. Die meisten Kantone haben seit 2006 eigene Praxis assistenzprogramme entwickelt und gefördert. Dies in der Annahme, dass eine attraktive hausärztliche Weiterbildung die Berufswahl zum Hausarzt und zur Hausärztin fördern und den Mangel an Grundversorger/innen lindern soll.

Angebot 2018 bieten 25 Kantone eine Praxisassistenz an. Der Kanton Tessin entwickelt aktuell ebenfalls ein Praxisassistenzprogramm. Von den Kantonen wird das Angebot an Praxisassis tenzstellen überwiegend als ausgeglichen dargestellt. Der

Kanton Bern wird 2019 zusätzlich 14 neue Stellen (6 Mo nate à 100 %) in der Praxisassistenz anbieten. Im Ver gleich zu 2014 haben zehn Kantone ihr Angebot der Praxisassistenz erhöht (BE, BL, BS, FR, JU, LU, SG, TG, VD, ZG), der Kanton AI bietet ebenfalls neu eine Praxis assistenz an. Zwei Kantone (NE, AG) haben ihre Praxis assistenzstellen reduziert. Bis 2020 werden alle Kantone mit Ausnahme des Kantons Genf das minimale Soll an Praxisassistenzstellen bezüglich der mittleren Wohnbe völkerung (Stand 2015) erreicht haben. Genf bietet vier Praxisassistenzen bei einem minimalen Sollbestand von 10–11 Weiterbildungsstellen an.

Finanzierung Die Finanzierung der kantonalen Praxisassistenzen ist un terschiedlich. Vier Kantone haben den Lohnbeitrag der Lehrpraxis um 10–15 % erhöht (BL, FR, LU, BE); der Kan ton Bern verlangt neu von der Lehrarztpraxis einen Lohn beitrag von Fr. 4500.– (bisher Fr. 2000.–), wobei ab 2019 ein spezieller Fonds in Härtefällen einen zusätzlichen Teil der Lohnkosten übernimmt (Fr. 1200.–). Der Kanton Zü rich hat die Beiträge der Lehrärzte an die Lohnkosten ge senkt. 17 Kantone entlöhnen die Assistenzärzte gemäss der absolvierten Weiterbildungszeit, zwei Kantone ken nen einen Fixlohn (GR, SZ). Vier Kantone begrenzen den Assistenzarztlohn auf der Höhe des 3. (SH), 4. (BL), 6. (NE) bzw. 9. Weiterbildungsjahres (VD). Luzern kennt zwei ver schiedene Lohnsysteme innerhalb seines Praxisassistenz programms.

Bedingungen Assistenzärzte Lediglich drei Kantone (BE, GL, GR) verlangen keine vor gängige Weiterbildungsperiode für die Praxisassistenz.

64 Aktuell

Tabelle 1. Praxisassistenz-Programme: Übersicht Kanton

Mittlere Wohnbevölkerung 2015 BFS

PA-Stellen 6 Mt. 100 % Soll min.

Angebot

Anzahl Stellen à 6 Monate zu 100 %

PA-Modelle

Inkl. Pädiatrie?

Ist Angebot = Nachfrage?

Ausbau vorgesehen?

Anzahl Modelle (z.B. 6 Mt. à 100 %, 12 Mt. à 50 %)

649 476

13,7

Bis zu 16

Nein

Nach Bedarf

54 304

1,1

Keine Angabe

Nein

Nach Bedarf

15 914

0,3

Nein

Seit 2018 neu 2 Stellen

282 266

6,0

Kleiner

Seit 2018 1 Stelle mehr

Nach Bedarf

191 199

4,0

Max. 2

Nein

1 013 451

21,5

Max. 2

Kleiner

Ab 2019 35 Stellen

305 419

6,5

Nein

Ja, ab 2019 10 Stellen

Nach Bedarf

481 061

10,2

Nein

Kleiner

Ja: bis 6 Stellen

39 911

0,8

Nein

Nach Bedarf

196 248

4,2

Ja: bei Bedarf

Nach Bedarf

72 596

1,5

Nein

396 683

8,4

Bis zu 25 (inkl. im Curriculum)

Nein

Nach Bedarf

42 250

0,9

Keine Angabe

Nein

36 955

0,8

Keine Angabe

Nein

177 717

3,8

4,2

1 Stelle beantragt

Seit 2018: 1 Stelle weniger

79 627

1,7

Nein

nein

153 426

3,2

Nein

Nein (Finanzen)

265 069

5,6

Nein

Nach Bedarf

497 445

10,5

Bis zu 30 (inkl. im Curriculum)

In 2017 erfolgt

351 155

7,4

Motion im 2018 eingereicht

–

265 581

5,6

6 plus 4 x 3 Monate «Schnupper-PA»

jJa

Nein

Nach Bedarf

35 991

0,8

2 & 1 im Curriculum LU

1 im Kispi LU

Nein

767 427

16,2

Bis zu 34

Nein

333 730

7,1

Bis zu 10

Kleiner

Nein

121 112

2,6

6 (inkl. 2 im Curriculum)

Keine Angabe

Nein

1 456 389

30,8

2 im Kispi

Kleiner

Nein

Nach Bedarf

Praxis 2019; 108 (1): 63–72

Aktuell 65

Tabelle 2. Praxisassistenz-Programme: Finanzierung Kanton

Bruttolohn AA

Finanzierung (BG 100 %)

bei BG 100 %

Kanton

Spital

gemäss WB-Jahr

75 %

25 %

–

gemäss WB-Jahr

Rest

Fr. 2000.–

–

gemäss WB-Jahr (max. 4. WB-Jahr)

65 %

35 %

–

gemäss WB-Jahr

75 %

25 %

–

gemäss WB-Jahr

Rest

Fr. 4500.–

–

gemäss WB-Jahr

70 %

30 %

–

gemäss WB-Jahr

75 %

25 %

–

gemäss WB-Jahr

75 %

25 %

–

fix Fr. 8667.–

75 %

25 %

–

gemäss WB-Jahr

75 %

25 %

–

gemäss WB-Jahr (AA vom Spital)/fix Fr. 850 415.– (übrige AA)

50 %

–

gemäss WB-Jahr

67 %

33 %

–

gemäss WB-Jahr

67 %

33 %

–

gemäss WB-Jahr (max. 6. WB-Jahr)

80 %

20 %

–

gemäss 3. WB-Jahr

Rest

Fr. 3000.–

–

fix Fr. 8667.–

67 %

33 %

–

gemäss WB-Jahr

80 %

20 %

–

gemäss WB-Jahr

Rest

Fr. 2000.–

–

gemäss WB-Jahr

50 %/67 % bei Schnupper-PA

50 %/33 % bei Schnupper-PA

–

gemäss WB-Jahr

33 %

Fr. 2000.–

Rest

gemäss WB-Jahr (max. 9. WB-Jahr)

80 %

20 %

–

gemäss WB-Jahr

60%

40 %

–

gemäss WB-Jahr

33 %

33%

gemäss WB-Jahr

Rest

Fr. 3500–4500.–

–

BS setzt ein Jahr Weiterbildung voraus; alle anderen for dern zwei bis drei Jahre absolvierte Weiterbildung. Der Kanton Wallis verlangt nach wie vor eine Niederlassungs pflicht, jedoch neu für zwei Jahre statt deren drei.

des Lehrarztes in einer definierten Organisation und die Teilnahme am allgemeinen Notfalldienst voraus.

Koordinationsstelle Bedingungen Lehrpraxis Freiburg und Genf bevorzugen Gruppenpraxen und medizi nische Zentren als Lehrpraxen. Zürich macht eine mögliche Zuteilung einer Praxisassistenz von der Zusammenarbeit der Lehrpraxis in Lehre und Forschung mit dem IHAMZ abhängig. Der Kanton Thurgau setzt eine Mitgliedschaft

Die Koordination der Praxisassistenzprogramme wird in der Regel von Hausarztinstituten, Spitälern, Hausärzte vereinen oder speziellen Kommissionen wahrgenommen. In den Kantonen BL, BS und SZ ist das Kantonsarztamt für die Koordination zuständig. Acht Kantone haben die Auf gaben der Koordinationsstellen in einem Pflichtenheft festgelegt.

66 Aktuell

Tabelle 3. Praxisassistenz-Programme: Bedingungen Assistenzärzte Kanton

Bedingungen Assistenzärzte (AA) WB-Jahre vor PA

Fach

Anstellungspflicht im Spital

Fach im Spital

Niederlassungspflicht

Weitere

–

Ja, vor oder nach der PA

–

Nein, aber erwünscht

–

Nein, aber erwünscht

–

3 bis 4

–

Nein

–

Nein

–

Nein, aber erwünscht

–

IM (1 Jahr)

Nein

–

Nein

–

IM (1 Jahr) von Vorteil

–

Nein

–

Nein, aber erwünscht

–

Nein

–

Nein, aber erwünscht

–

IM (1 Jahr)

Ja (AA Spital)/ nein (übrige AA)

IM oder KJM (für AA Spital)

Nein, aber erwünscht

1. PA/ 1. WB-Titel

–

Ja, nach der PA

IM (2 Jahre)

Nein, aber erwünscht

–

Ja, vor oder nach der PA

IM (2 Jahre)

Nein, aber erwünscht

–

IM (2 Jahre)

–

Nein, aber erwünscht

–

IM (2 Jahre)

Ja, vor der PA

–

Nein

–

Nein, aber erwünscht

–

Nein

–

Nein

–

Nein (6-monatige PA) Ja (3-monatige PA)

1 Jahr AIM empfohlen

Nein, aber erwünscht

–

Ja, vor der PA 1 Jahr

–

Nein

–

IM (1 Jahr)

–

Nein, aber erwünscht

–

3 Jahre

–

2 Jahre arbeiten im Kanton, sonst Rückzahlung gemäss Vertrag

–

2 bis 3

–

Nein

–

2 bis 3

IM (2 Jahre)

–

Nein

–

Administration und Evaluation Die meisten Kantone administrieren ihre Praxisassistenz jeweils über ihre kantonalen Spitäler, gelegentlich in Zu sammenarbeit mit der Koordinationsstelle (KS) oder den Hausarztinstituten (23 Kantone). Im Kanton BL sind die Lehrpraktiker selbst für die Administration verantwort lich; im Kanton Bern erledigt die Stiftung WHM die Admi nistration.

Praxis 2019; 108 (1): 63–72

Die Evaluation der Programme wird sehr unterschiedlich wahrgenommen: 19 Kantone evaluieren ihr Praxisassistenz programm, wobei die Stiftung WHM die Evaluation für fünf Kantone (AG, BE, SH, SG, ZG) erledigt. Das Institut für Me dizinische Lehre (IML) in Bern macht jeweils eine 2-JahresAuswertung der von der Stiftung WHM evaluierten eigenen und kantonalen Praxisassistenzen. Die anderen 14 Kantone evaluieren selbst (eigene Befragung, Evaluation über das Hausarztinstitut, mittels einer Kommission oder via Koordi nationsstelle). Fünf Kantone kennen keine Evaluation. © 2019 Hogrefe

Aktuell 67

Curriculumweiterbildung (Rotations stellen in den «kleinen Fächern») Assistenzärzte & Kliniken Die curriculare Weiterbildung in den kleinen Fächern hat zum Ziel, die hausärztliche Breitenkompetenz durch ein spezifisches Weiterbildungsangebot zu erhalten, auszu bauen und zu stärken. Die angehenden Hausärztinnen und Hausärzte sollen sich jene Kompetenzen und Fähig keiten aus den gewählten Fachgebieten aneignen, die sie

in ihrer hausärztlichen Tätigkeit kompetent und eigenver antwortlich einsetzen können. Zwölf Kantone bieten in irgendeiner Form eine Weiter bildung in den «kleinen Fächern» an. Zehn Kantone wei sen ein strukturiertes Angebot auf, zwei Kantone (GL, UR) sind eine Kooperation mit einem andern Kanton einge gangen. Im Kanton Freiburg wird aktuell eine Curriculum weiterbildung entwickelt. Drei Kantone stellen einzelne Rotationsstellen je nach Bedarf zur Verfügung (BE, GE, VS), wobei der Kanton Bern einen bedeutenden Ausbau seines Angebots an Ro tationsstellen für 2020 in Aussicht stellt. Acht Kantone

Tabelle 4. Praxisassistenz-Programme: Bedingungen Lehrpraktiker Kanton

Bedingungen Lehrpraktiker (LP)

WHM-Kurs für LP

Weitere

–

GP, Praxen mit Labor & Röntgen sowie bilingue bevorzugt

GP und Mediz. Zentren bevorzugt

–

3 Jahre Praxistätigkeit, nicht mehr als 180 Kons. pro Woche

–

Mitglied Thurgauer Grundversorgen Verein, Mitglied in einem Managed Care-Netzwerk, Teilnahme am Notfalldienst

–

Zusammenarbeit mit IHAMZ in Lehre & Forschung

68 Aktuell

Tabelle 5. Praxisassistenz-Programme: Koordinationsstellen (operativ) Kanton

Koordinationsstelle operativ

Personen (BG in %)

Institution

Pflichtenheft

Dr. Daniel Ackermann/Carina Windisch/ Dr. Daniela Übersax (40 % fürs Curriculum)/ Dr. Andreas Bürgi (40 % fürs Curriculum)

Kant. Ärzteverband

Nein für PA/ (ja für Curriculum)

Dr. Christian Häuptle (80 % inkl. Curriculum – siehe SG)

Kantonsspital St. Gallen

Dr. Monika Hänggi

Kantonsärztin

Keine Angabe

Dr. Thomas Steffen/Sabrina Stachl

Kantonsarzt/ Gesundheitsdepartement

Dr. Beatrice Diallo Dr. Fréderic Gerber (Jura Bernois)

Hausarztinstitut

Dr. Bruce Brinkley

Spital/Hausarztpraxis

Prof. Michel Gaspoz

Universitätsspital

Keine Angabe

PD Dr. Thomas Brack (Chefarzt Medizinische Klinik)

Kantonsspital

Keine Angabe

Dr. Edith Oechslin

Hausarztpraxis

Keine Angabe

Dr. Jean Gainon

Spital/Hausarztpraxis

Nein

Yvonne Kohler (ca. 30 %)/Dr. Christian Studer (ca.10 %)/Dr. Christoph Merlo (ca. 20 %)

Hausarztinsitut

Dr. Alex Suter

Hausarztpraxis/Kantonsspital

Keine Angabe

Dr. Alex Suter

Hausarztpraxis/Kantonsspital

Keine Angabe

Dr. François Moser (10 %, bis Mitte 2018)

Ärztegesellschaft/Spital/ Hausarztpraxis

Keine Angabe

Dr. Ueli Haag

Verein für Hausarztmedizin

Dr. Claudio Letta

Kantonsarzt

Nein

Dr. Christoph Cina/Dr. Christian Rohrmann

Hausärzte SO (HASO)

Keine Angabe

Dr. Christian Häuptle (80% inkl. Curriculum)

Kantonsspital

Dr. Simone Stacher

Hausarztpraxis

Nein

Dr. Georg Mang

Kantonsspital

Keine Angabe

Dr. Alexandre Ronga (BG 10 %, coord. AssVD)/ Dr. Olivier Pasche (BG 30 %, coord. ForOmNV)/ Dr. Pierre Raimondi (coord. Form OL) Dr. Michel Dafflon (coord. ForOM EV)

Universitätsspital/Regionalspital

Nein

Dr. René Blumenthal (20–30 %) zuständig f. Oberwallis Dr. Patrick Della Bianca (20–30 %) zuständig für Valais fr.

Kommission bestehend aus Kantonsarzt, Gesundheitsdienst, Spital Wallis, Hausärzte

Dr. Matthias Winistörfer/Chefarzt Medizinische Klinik

Kantonsspital

Nein

Dr. Iris Hähnel (60 % für PA und Curricula)

Hausarztinstitut

Nein

Praxis 2019; 108 (1): 63–72

Aktuell 69

Tabelle 6. Praxisassistenz-Programme: Administration undEvaluation AG

Spital

Stiftung WHM

Spital & Amt für Gesundheit

Spital

Amt für Gesundheit

Lehrpraktiker

Koordinationsstelle (KS)

Kanton

Koordinationsstelle (KS)

Nein

Institut für Hausarztmedizin; lediglich Aktenstudium

Stiftung WHM

Stiftung WHM / KS

Spital

semistrukturelle Befragung durch KS

Spital

Nein

–

Kanton

Spital

Spital/KS

Nein

–

Spital (AA Spital)/ Hausarztinstitut (übrige AA)

Hausarztinstitut

Spital

Keine Information

Spital

Stiftung WHM

Spital

Spital/KS

Nein

–

Spital

Nein

–

Spital

Spital/KS

Stiftung WHM

Spital

KS/Ärztegesellschaft

Spital

Nein

«Lockere» Befragung AA

Spital

Spital/KS/ Lehrpraktiker

KS (PA AssVD)/ Cursus Romand (PA ForOm NV)

Kanton/Spital

Spital/KS

KS/durch die Kommission

Spital

Stiftung WHM

Spital

Hausarztinstitut

lassen eine Auswahl der Fachgebiete zu, in zwei Kantonen sind die Fachgebiete vorgegeben (ZG, ZH). Drei Kantone knüpfen an eine Curriculumweiter bildung definierte Bedingungen (Niederlassungspflicht im Kanton) und fordern gegebenenfalls eine Rückerstat tung (SG, VS, ZH). Der Kanton Luzern verlangt eine Ab sichtserklärung für die Niederlassung im Kanton. Die Evaluation der Curriculum-Programme wird sehr unter schiedlich gehandhabt und einheitliche Evaluationskrite rien fehlen. Vielfach wird an den jeweiligen Rotationsstel len die Evaluation mittels FMH-Fragebogen durchgeführt.

Diskussion Praxisassistenz Die kantonalen Programme stellen 2018 insgesamt etwa 240 Praxisassistenzstellen zu sechs Monate à 100 % zur Verfügung. 2019 dürften sie 250–260 betragen und so in den meisten Kantonen der Nachfrage entsprechen. Eine Ausnahme macht der Kanton Genf, bei dem vier Stellen gegenüber berechneten 10–11 Sollstellen angebo ten werden. Der Kanton Tessin bemüht sich seit längerer

70 Aktuell

Tabelle 7. Rotationsstellen (Curricula): Übersicht Kanton

Anzahl Stellen à 6 Monate zu 100%

Angebot

Rotationsstellen à 6 Mte. Zu 100% bzw. Curricula (Paket von Rot.-Stellen)

Dauer

Inkl. PA?

Modulartige Belegung

Ist Angebot = Nachfrage?

Ausbau vorgesehen?

6 CurriculumStellen

Bis zu 2 Jahre

Nein, PA separat

Nein

20 Rotationsstellen

Kein fixes Curriculum, einzelne Rotationsstellen

Nein, PA separat

Nein, Ausbaubedarf vor allem in Sonografie

Nein, wegen Finanzen

10 Rotationsstellen

2 Jahre empfohlen

Nein

Zusammenarbeit mit GR

5 Curriculum-Stellen

3–5 Jahre

Nein, PA separat

Ev. Integration PA

14 Rotationstellen im Curriculum inkl. 1-CurriculumStelle für UR

Max. 2 Jahre

Nein, Ausbau in Radiologie/Ultraschall geplant

2 weitere Stellen seit Sommer 2017

8 Curriculum-Stellen

2 Jahre

Nein, wegen Finanzen

Nicht definiert, 1 Stelle im Curriculum LU

6 Monate

15 Rotationsstellen im Curriculum

Keine fixe Dauer

Nein

Nicht definiert

Kein fixes Curriculum, Rotationsstellen «à la carte»

Nein

2 Curriculum-Stellen

3,5 Jahre

Nein

7 Curriculum-Stellen

2 Jahre

Nein

Zeit, ein kantonales Angebot für die Praxisassistenz zu entwickeln. Eine bessere Abstimmung und Flexibilität zwischen den verschiedenen kantonalen Angeboten würde die Nutzung der Programme optimieren. Die Praxisassis tenz ist als hausärztliche Weiterbildung anerkannt, im plementiert und hat ihre Pionierphase endgültig hinter sich gelassen. Die Praxisassistenz ist aber nicht nur für angehende Hausärztinnen und Hausärzte die essenzielle Weiterbildung in Hausarztmedizin, sondern stellt eben so für alle angehenden «Hospitalisten» einen idealen Weiterbildungsgang in ambulanter Allgemeiner Innerer Medizin dar. Sie lernen die Spezifika der Hausarztmedi zin, deren Auftrag, Inhalt und Umfang kennen und ver stehen. Gerade in ländlichen Gebieten und Randregio nen bietet die Praxisassistenz jungen Kolleginnen und Kollegen eine gute Möglichkeit, sich mit den Besonder heiten einer ländlich geprägten Hausarztmedizin ver traut zu machen und kann dazu führen, die spätere haus ärztliche Tätigkeit in diesen Gebieten aufzunehmen. Daher sind Überlegungen, die grössere Gemeinschaft spraxen und medizinische Zentren als Weiterbildungs Praxis 2019; 108 (1): 63–72

stätten für die Praxisassistenz bevorzugen wollen, mit grosser Vorsicht und mit der nötigen Zurückhaltung an zustellen. Die genannten Versorgungseinheiten befin den sich meistens in urbanen Zentren und Regionen. Eine Umsetzung solcher Überlegungen hätte zur Folge, dass gerade Randregionen, die schon heute unter einem erheblichen Hausärztemangel leiden, mit einer solchen Massnahme noch zusätzlich schlechtergestellt würden.

Curriculumweiterbildung Die ärztliche Breitenkompetenz ist ein wesentliches Merkmal der Hausarztmedizin. Das Weiterbildungspro gramm AIM stärkt einerseits die Praxisassistenz, ande rerseits aber auch die Allgemeine Innere Medizin, die vertieft weitergebildet wird. Dies kann dazu führen, dass eine fast ausschliessliche Weiterbildung in Allgemeiner Innerer Medizin auf Kosten einer robusten Breitenkom petenz absolviert wird. Dieses Ungleichgewicht kann unter anderem darauf zurückzuführen sein, dass das Angebot an qualifizierten Weiterbildungsstätten in den © 2019 Hogrefe

Aktuell 71

Tabelle 8. Rotationsstellen (Curricula): Bedingungen Bedingungen AA

Kanton

Bedingungen Klinik

WB-Jahre

Fach

Niederlassungspflicht

Hausarztspez. WB

Weitere

–

Nein, aber erwünscht

–

IM (2 Jahre)

Nein, aber erwünscht

–

IM (2 Jahre)

Nein

–

Nein

–

IM (2 Jahre)

Absichtserklärung betr. Niederlassung im Kanton gefordert

Ja, Lernzielkatalog

–

Ja, im Kanton

Keine Stationsarbeit/ Teacher (OA, LA)

–

Nein, aber erwünscht (in der kant. Region)

–

2 Jahre arbeiten im Kanton, ansonsten Rückzahlung gemäss Vertrag

–

Ja, 2–3

–

Nein

–

IM (2 Jahre)

Ja, im Kanton

–

Tabelle 9. Rotationsstellen (Curricula): Koordinationsstelle, Administration, Evaluation Kanton

Koordinationsstelle operativ

Administration

Evaluation

Personen (BG in %)

Institution

Pflichtenheft

Institution

Existenz

Dr. Daniela Übersax (40 %) Dr. Andreas Bürgi (40 %)

Kantonsspital Aarau & Baden

Spital

Dr. Roman Hari

Hausarztinsitut

Koordinationsstelle & Spital

Prof. Michel Gaspoz

Unispital Genf

Keine Angabe

Spital

PD Dr. Thomas Brack (Chefarzt Mediz. Klinik)

Kantonsspital

Keine Angabe

Dr. Thomas Wieland

Kantonsspital

Nein

Spital

Yvonne Kohler (ca. 30 %)/ Dr. Christian Studer (ca.10%)

Hausarztinsitut

Ja, für LU & UR

Dr. Christian Häuptle (80 %)

Kantonsspital

Koordinationsstelle & Spital

Dr. Olivier Pasche (BG 30 %, ForOm NV)/ Dr. Pierre Raimondi (FormOL)

Regionalspital/ Hausarztpraxis

Koordinationsstelle & Spital

Dr. René Blumenthal (20–30 % Oberwallis) Dr. Patrick Della Bianca (20–30 % Valais fr.)

Kommission bestehend aus Kantonsarzt, Gesundheitsdienst, Spital Wallis, Hausärzte

Spital

Nein

Chefärzte Medizinische und Chirurgische Klinik

Kantonsspital

Keine Angabe

Spital

Nein

Dr. Iris Hähnel (60 % für PA und Curricula)

Hausarztinstitut

Nein

Spital

72 Aktuell

«kleinen Fächern» ungenügend ist. Es ist entscheidend, dass die curricularen Weiterbildungsstellen zeitlich um schrieben, ausreichend und in einer auf die spätere haus ärztliche Tätigkeit ausgerichtete Struktur zur Verfügung stehen. Neben dem quantitativ ungenügenden Angebot sind die Lernziele und Lerninhalte häufig nur mangel haft definiert, und das Angebot an Rotationsstellen ist oft von Zufälligkeiten abhängig. Es ist zu hoffen, dass die in Aussicht gestellten neuen Curriculastellen, insbeson dere diejenigen des Berner Curriculums, diese Mängel beheben. Die Entwicklung und Implementierung sowie die Or ganisation einer curricularen Weiterbildung ist aufwen dig. Es macht daher Sinn, wenn sich Kantone und Regio nen zusammenfinden, um gemeinsam eine qualitativ wie quantitativ hochwertige curriculare Weiterbildung an zubieten. Ein solches hausärztliches Weiterbildungs angebot steigert die Attraktivität einer hausärztlichen Tä tigkeit in diesen Regionen und kann mithelfen, den Hausärztemangel zu lindern.

Bibliografie 1. Weiterbildungsprogramm Allgemeine Innere Medizin. https:// www.fmh.ch/bildungs--siwf/fachgebiete/facharzttitel-undschwerpunkte/allgemeineinneremedizin.html; letzter Zugriff: 13.12.2018. 2. Streit S, Perrig M, Rodondi N, Aujesky D: Das Berner Curriculum für Allgemeine Innere Medizin. Schweiz Ärzteztg 2018; 99: 649–651. 3. Sorg B: Defizite in der Ausbildung von Hausärztinnen und Hausärzten. Fehlende Kompetenz am Bewegungsapparat. Schweiz Ärzteztg 2018; 99: 356. 4. Häuptle C, v. Erlach M, Bauer W, Brinkley B: Koordination von Curricula (Rotationsstellen) und Praxisassistenzstellen Praxis 2015; 104: 137–150. Dr.med. Christian Häuptle Zentrumsleiter Zentrum für Hausarztmedizin Klinik für Allgemeine Innere Medizin/Hausarztmedizin Kantonsspital St. Gallern Rorschacherstrasse 95 9007 St. Gallen christian.haeuptle@kssg.ch

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Praxis 2019; 108 (1): 63–72

Journal Club

Unkomplizierte Appendizitis: Antibiotika anstatt Operation Johann Steurer Horten-Zentrum für praxisorientierte Forschung und Wissenstransfer, Universitätsspital Zürich

Frage

Studienort

Wie ist die Fünf-Jahres-Rezidivrate einer Appendizitis bei Patienten, die primär mit Antibiotika – nicht chirurgisch – behandelt wurden?

Finnland

Hintergrund Bis vor einigen Jahren wurde allen Patienten mit einer akuten Appendizitis der Blinddarm chirurgisch entfernt. Mit besseren diagnostischen Verfahren – Computertomografie – kann mit grosser Verlässlichkeit zwischen einer unkomplizierten und komplizierten Appendizitis (Perforation, Abszess) differenziert werden. In mehreren Studien wurde gezeigt, dass Patienten mit einer unkomplizierten Appendizitis erfolgreich mit Antibiotika behandelt werden können. Eine komplizierte Appendizitis war definiert durch den Nachweis eines Appendikolithen, einer Perforation, eines Abszesses oder durch den Verdacht auf einen Tumor. Bisher sind allerdings erst die kurzzeitigen Effekte der Antibiotikatherapie bekannt, Daten über einen längeren Verlauf sind sehr wenige publiziert. Eine Studie in Finnland (JAMA 2015: 313; 2340–2348) ergab, dass nach einem Jahr bei Patienten mit einer Antibiotikabehandlung bei drei Viertel der Patienten keine Appendektomie notwendig war. In dieser Studie berichten die Autoren über die Fünf-Jahres-Ergebnisse.

Einschlusskriterien yy Patienten mit einer laut CT-Befund unkomplizierten Appendizitis, 18–60 Jahre alt

Ausschlusskriterien yy Kontraindikationen für ein CT yy Andere schwerwiegende Erkrankungen

Studiendesign und Methode Randomisiert, multizentrisch

Interventionen yy Gruppe 1: Ertapenem i.v. 1 g/d für drei Tage und dann sieben Tage einmal täglich Levofloxacin 500 mg und dreimal täglich 500 mg Metronidazol für sieben Tage yy Gruppe 2: Appendektomie

Outcome Primärer Outcome yy Für die Gruppe mit antibiotischer Therapie: Abheilung der akuten Appendizitis und in der Zeit danach (bis zu fünf Jahre) keine Notwendigkeit einer Appen dektomie Sekundäre Outcomes yy Postinterventionelle Komplikationen nach Appendektomie, Infektionen, Narbenhernien, Schmerzen im Operationsgebiet yy Hospitalisationsdauer yy Zeit bis zur Wiederaufnahme der Arbeit

Resultate yy 530 Patienten konnten in die Studie eingeschlossen werden; das mediane Alter lag bei 33 Jahren. yy In der mit Antibiotika behandelten Gruppe betrug die (kumulierte) Häufigkeit eines Rezidivs der Appendizitis nach einem Jahr 28 %, nach zwei Jahren 34 %, nach drei Jahren 35 %, nach vier Jahren 37 % und nach fünf Jahren 39 %. yy Die kumulative Komplikationsrate nach fünf Jahren betrug in der chirurgisch behandelten Gruppe 24 % und 7 % in der mit Antibiotika behandelten Gruppe. Bei zwei Patienten traten nach der Appendektomie Komplika tionen auf, die eine weitere Operation nötig machten, einmal eine Hernioplastie und einmal eine laparosko pische Adhäsiolyse.

Kommentar yy Bei etwa 60 % der Patienten, bei denen eine unkomplizierte Appendizitis mit Antibiotika behandelt wurde, trat in den folgenden fünf Jahren kein Rezidiv der Appendizitis auf. yy Die Ergebnisse dieser Studie mit einer längeren Beobachtungszeit liefern einen Hinweis darauf, dass die antibiotische Therapie eine Alternative zur Opera tion ist. yy Die Hospitalisationsdauer betrug in beiden Gruppen jeweils drei Tage. yy Die Zeit bis zur Rückkehr an den Arbeitsplatz war aber deutlich unterschiedlich; 11 Tage bei Patienten mit antibiotischer Behandlung und 22 Tage bei chirurgischer Therapie.

Praxis 2019; 108 (1): 73–74

Journal Club

Bibliografie Salminen P, Tuominen R, Paajanen H, et al.: Five-year follow-up of antibiotic therapy for uncomplicated acute appendicitis in the APPAC randomized clinical trial. JAMA 2018: 320; 1259–1265.

Prof. Dr. med. Johann Steurer Horten-Zentrum für praxisorientierte Forschung und Wissenstransfer Universitätsspital Zürich Pestalozzistrasse 24 8091 Zürich johann.steurer@usz.ch

Journal Club

Meniskusriss: Physiotherapie ist arthroskopischer Meniskektomie nicht unterlegen Johann Steurer Horten-Zentrum für praxisorientierte Forschung und Wissenstransfer, Universitätsspital Zürich

Frage

Ausschlusskriterien

Ist eine Physiotherapie einer arthroskopischen Meniskektomie bei Patienten mit nicht-obstruktivem Meniskusriss bezüglich Besserung der Symptome und der Funktion unterlegen?

yy Frühere Operation am Knie yy Instabilität des Kniegelenks wegen Ruptur eines Kreuzbands yy Schwere Form der Arthrose (Kellgren-Lawrence-Score von 4) yy BMI >35

Hintergrund Die partielle arthroskopische Meniskektomie bei Patienten mit einem Meniskusriss ist eine sehr häufig durchgeführte Operation. Mehr als die Hälfte aller Personen älter als 50 Jahre haben degenerative Meniskusveränderungen mit einem Riss. Ein grosser Teil dieser Menschen hat aber keine Symptome. Bei Patienten mit Symptomen können diese mit einer Physiotherapie verbessert werden, einige (viele) Patienten werden aber operiert. Der Nutzen dieser Operation wird allerdings sehr kontrovers diskutiert. Bisher wurden sechs randomisierte Studien publiziert, in denen untersucht wurde, ob die Operation besser als die Physiotherapie ist. Eine Metaanalyse der Ergebnisse von fünf dieser Studien ergab einen Vorteil der Operation gegenüber der Physiotherapie nach einem halben Jahr. Ein und zwei Jahre nach der Operation war aber kein Unterschied zwischen der Operation und einer Physiotherapie mehr nachweisbar. In dieser Studie wird untersucht, ob die Physiotherapie schlechter ist als die arthroskopische Meniskektomie, gemessen an der Funktion des Knies nach zwei Jahren.

Einschlusskriterien yy 45–70-jährige Patienten mit einem im MRI nachge wiesenen Meniskusriss (degenerativ oder traumatisch) yy Keine Streckhemmung im Kniegelenk

Studiendesign und Methode Multizentrische, randomisierte Non-inferiority-Studie (mit diesem Design wird die Frage untersucht, ob die Physiotherapie «schlechter» ist als die arthroskopische, partielle Meniskektomie)

Studienort Neun Zentren in den Niederlanden

Interventionen yy Gruppe 1: arthroskopische partielle Meniskektomie; eine postoperative Physiotherapie erhielten die Patienten nur, wenn die Erholungsphase nicht erwartungs gemäss (verzögert) verlief yy Gruppe 2: Physiotherapie nach einem bestimmten Protokoll (16 Sitzungen à 30 Minuten über acht Wochen)

Outcome Primärer Outcome yy Knie-Funktion-Fragebogen (IKDC) (ein validierter Fragebogen, mit dem die Kniefunktion, Symptome und die Möglichkeit, Sport zu betreiben, erfasst werden; auf einer Skala von 0 bis 100 Punkten). Der minimal relevante Unterschied im Score, damit die Patienten eine Verbesserung spüren, beträgt acht Punkte.

Sekundäre Outcomes yy Knieschmerzen beim Heben von Gewichten yy Progression der Arthrose (Kellgren-Lawrence-Klassifikation) yy Genereller Gesundheitszustand

Resultate yy 321 Patienten wurden in die Studie eingeschlossen, von 289 (90 %) konnten die Outcome-Daten nach 24 Monaten erhoben werden. yy Das mittlere Alter lag bei 58 Jahren, die Hälfte der Teilnehmer waren Frauen. Etwas mehr als 80 % der Patienten hatten einen Kellgren-Lawrence-Score von 1 oder 2. yy Der Knie-Funktion-Symptom-Score (IKDC) stieg in beiden Gruppen an, und der Unterschied im Score zwischen den beiden Gruppen betrug nach 24 Monaten 3,6 Punkte (nach zwölf Monaten 5,3 Punkte). Diese Ergebnisse liefern keine Hinweise darauf, dass die Physiotherapie weniger wirksam ist als die Operation. Drei und sechs Monate nach der Randomisierung ist die Physiotherapie, nach den Ergebnissen dieser Studie, der Operation in der Wirksamkeit unterlegen. yy Schmerzen im Knie beim Heben eines Gewichts waren nach 24 Monaten in der operierten Gruppe geringer als in der mit Physiotherapie behandelten Gruppe, bei den anderen sekundären Outcomes – Progression der Arthrose und genereller Gesundheitszustand – war kein relevanter Unterschied zwischen den beiden Gruppen vorhanden. yy Gravierende Nebenwirkungen (kardiovaskulär, neurologisch, venöse Thromboembolien, Reoperationen) waren bei neun Patienten in der chirurgisch behandelten Gruppe und bei acht in der Physiotherapie-Gruppe zu verzeichnen.

Praxis 2019; 108 (1): 75–76

Journal Club

Kommentar yy Diese Studie liefert einen weiteren Hinweis darauf, dass bei Patienten mit einem nicht-obstruktiven Meniskusriss (im Wesentlichen heisst das, ohne Streckhemmung) die Physiotherapie einer chirurgischen Therapie nicht unterlegen ist, und die Physiotherapie eine gute Alternative zur chirurgischen Therapie darstellt.

Bibliografie Van de Graaf VA, Noorduyn JCA, Willigenburg NW, et al. : Effect of early surgery vs physical therapy on knee function among patients with nonobstructive meniscal tears: The ESCAPE randomized clinical trial. JAMA 2018; 320: 1828–1837.

Prof. Dr. med. Johann Steurer Horten-Zentrum für praxisorientierte Forschung und Wissenstransfer Universitätsspital Zürich Pestalozzistrasse 24 8091 Zürich johann.steurer@usz.ch

CME 77

CME-Antworten: «Primärer Hyperparathyreoidismus» aus Praxis Nr. 25 Andrea Egger und Stefan Fischli Frage 1: Antwort d) ist richtig. Obschon beim pHPT insbesondere die kortikale Knochendichte abnimmt, densitometrisch also die T-Scores am Schenkelhals/Radius am tiefsten sind, steigt postoperativ die Knochendichte im Bereich des trabekulären Knochens an der Wirbelsäule zuerst an. Die Knochendichte ist zwar beim pHPT typischerweise an den Lokalisationen dort am tiefsten, wo der kortikale Knochen vorherrscht (Schenkelhals und Radius), post operativ zeigt sich paradoxerweise zuerst ein Anstieg im Bereich der LWS. Frage 2: Antwort d) ist richtig. Bei allen Patienten mit Hyperkalzämie und PTH-Erhöhung sollte die familiäre hypokalzurische Hyperkalzämie ausgeschlossen werden. Eine Lokalisationsdiagnostik (a) und das Screening auf skelettale oder nephrologische Folgeerkrankungen (b und c) sollte erst nach Diagnosestellung eines pHPT durchgeführt werden. Eine Parathyreoidektomie (e) sollte erst nach gründlicher Evaluation erwogen werden. Frage 3: Antworten c) und e) sind richtig. Bei diesem Patienten mit Hyperkalzämie ist das PTH inadäquat normwertig und das Vorliegen eines pHPT ist gut möglich. Aufgrund des jungen Alters <50 Jahre qualifiziert er für eine Parathyreoidektomie. Ad a): Beim pHPT muss das PTH nicht immer erhöht sein, sondern kann auch inadäquat normwertig sein. Ad b): Die FHH sollte bei allen Patienten mit Hyperkal zämie und erhöhtem/normwertigem PTH ausgeschlossen werden. Eine fraktionelle Kalziumexkretion von >0,01 macht das Vorliegen einer FHH sehr unwahrscheinlich. Ad d): Bei einer Hyperkalzämie im Rahmen einer Tumor erkrankung würde man ein supprimiertes PTH erwarten.

Frage 4: Antworten c), d) und e) sind richtig. Bei Patienten mit pHPT gelten dieselben 25(OH)-VitaminD-Zielwerte wie für die Normalbevölkerung. Ein VitaminD-Mangel sollte adäquat substituiert werden. Alle Patienten mit einen pHPT sollten angewiesen werden, auf eine genügende Hydrierung zu achten, um schwere Hyperkalzämien zu vermeiden. Sind die Operationskriterien beim asymptomatischen pHPT nicht erfüllt, wird ein regelmässiges Monitoring empfohlen. Ad a): Bei Patienten mit pHPT sollte auf einen suffizienten 25(OH)-Vitamin-D-Spiegel geachtet werden. Die Angst vor schweren Hyperkalzämien unter Vitamin-D-Supplementation ist weitgehend unbegründet. Ad b): Diese Patientin mit asymptomatischem pHPT erfüllt die Kriterien für eine PTX nicht. Das Albumin-korrigierte Kalzium ist <0,25 mmol/l über der oberen Norm, die T-Scores sind >−2,5, es bestehen keine Hinweise auf vertebrale Frakturen oder Nierensteine, und das Kreatinin ist normwertig. Frage 5: Antworten a), b), d) und e) sind richtig. Das 25(OH)-Vitamin D sollte bei allen Patienten mit pHPT bestimmt und ein Mangel sollte substituiert werden, empfohlen werden 600–1000 E Vitamin D3/Tag. Bei allen Patienten mit pHPT sollte die Knochendichte gemessen werde. T-Score Werte <−2,5 stellen eine Operationsindikation dar. Gemäss den neuesten Guidelines sollen auch Patienten, die klinisch keine Hinweise auf Nierensteine haben, mit einer renalen Bildgebung (Ultraschall, konventionelles Röntgen oder CT) abgeklärt werden. Ad c): Die Bestimmung des 1,25-Dihydroxy-Vitamin D hat in der Diagnostik des primären Hyperparathyreoidismus keinen Stellenwert.

Dr. med. Andrea Egger Oberärztin Endokrinologie/Diabetologie Luzerner Kantonsspital Spitalstrasse 6000 Luzern 16 a.egger@hin.ch

CME Innere Medizin

CME-Answers: ‘Primary Hyperparathyroidism’, Praxis No. 25

78 CME

CME-Dermatologie

CME-Dermatologie 18/Antwort: Abgeschlagenheit, periunguales Ulcus und gruppierte Erosionen am Unterbauch CME Dermatology 18/Answer: Fatigue, Periungual Ulcer and Group Erosions of the Lower Abdomen David Muggli und Stephan Lautenschlager Dermatologisches Ambulatorium des Stadtspitals Triemli, Zürich

Anamnese Ein 26-jähriger Patient stellte sich mit einer schmerzhaften, periungualen Ulzeration am Mittelfinger der linken Hand und Erosionen am rechten Unterbauch vor, welche seit der Rückkehr aus Sri Lanka 20 Tage zuvor persistierten. In einem externen bakteriologischen Abstrich zeigte sich Wachstum von reichlich Staphylococcus aureus. Unter peroraler und topischer antibiotischer Therapie war bisher eine Besserung ausgeblieben. Zusätzlich berichtete der Patient von Ab geschlagenheit, Müdigkeit und teilweise Kopfschmerzen. Sexuelle Risikokontakte waren keine erinnerlich.

Abbildung 2. Unterbauch rechts: gruppierte Erosionen. Restliches Integument und Schleimhäute: unauffällig.

Befunde

Auflösung Welche Diagnose stellen Sie? (Einfachauswahl) a) Atypische Mykobakteriose b) Sporotrichose c) Bakterielle Paronychie d) Herpetische Paronychie e) Korallendermatitis

Erklärung

Abbildung 1. Dig III Hand links: Periunguales, teilweise verkrustetes Ulcus und sporotrichoid angeordnete Papulovesikel.

Praxis 2019; 108 (1): 78–79 https://doi.org/10.1024/1661-8157/a003122

Aufgrund des klinischen Bildes mit schmerzhaftem periungualem Ulcus, perifokalen Papulovesikeln, sowie den gruppierten Erosionen am Unterbauch, sind wir von einer herpetischen Paronychie bei Herpes genitalis ausgegangen. Die PCR auf Herpes-simplex-Virus Typ 2 zeigte sich positiv.

CME 79

am Mittelfinger der linken Hand gekommen, sodass wir uns für eine Suppressionstherapie mit Valaciclovir 250 mg zweimal täglich entschieden haben. Ebenfalls kann durch eine antivirale Suppressionstherapie die virale Transmission reduziert werden [5]. Alternativ wäre eine episodische Therapie mit Valaciclovir 2 × 500 mg für 3–5 Tage in Frage gekommen [4]. Wichtig ist festzuhalten, dass bei einer herpetischen Paronychie im Gegensatz zu einer bakteriell bedingten Form eine chirurgische Intervention kontraindiziert ist.

Bibliografie 1. Rosato FE, Rosato EF, Plotkin SA: Herpetic paronychia – an occupational hazard of medical personnel. N Engl J Med 1970; 283: 804–805. 2. Patel R, Kumar H, More B, Patricolo M: Paediatric recurrent herpetic whitlow. BMJ Case Rep 2013; 2013. 3. Gathier PJ, Schönberger TJA: A man with an infected finger: a case report. J Med Case Rep 2015; 9: 119. 4. Patel R, Kennedy OJ, Clarke E, Geretti A, Nilsen A, Lautenschlager S, et al.: 2017 European guidelines for the management of genital herpes. Int J STD AIDS 2017; 28: 1366–1379. 5. Corey L, Wald A, Patel R, Sacks SL, Tyring SK, Warren T, et al.: Once-daily valacyclovir to reduce the risk of transmission of genital herpes. N Engl J Med 2004; 350: 11–20.

Prof. Dr. med. Stephan Lautenschlager Chefarzt Dermatologisches Ambulatorium Stadtspital Triemli Herman Greulich-Strasse 70 8004 Zürich stephan.lautenschlager@triemli.stzh.ch

CME-Dermatologie

Die herpetische Paronychie ist eine Herpes-simplex- Virus-Infektion der distalen Phalanx. Früher ist dieses Krankheitsbild vor allem bei Medizinalpersonen wie Zahnärzten aufgetreten, welche mit der Mundschleimhaut vieler Patienten in Kontakt gekommen sind [1]. Durch das Tragen von Schutzhandschuhen tritt die herpetische Paronychie heutzutage überwiegend durch Autoinokula tion auf. Im Kindesalter ist eine Infektion mit HSV-1 bei Gingivostomatitis herpetica typisch [2]. Im Erwachsenenalter kommt es überwiegend zur Autoinokulation bei Herpes genitalis [3]. Differenzialdiagnostisch haben wir aufgrund des Nachweises von reichlich Staphylococcus aureus in einem externen Abstrich auch an eine bakterielle Paronychie gedacht. Dazu waren jedoch die perifokal gruppierten Papulovesikel und das fehlende Ansprechen auf die antibiotische Therapie (bei fehlender Methicillin-Resistenz) nicht passend. Aufgrund der sporotrichoiden Anordnung der Papulovesikel am Mittelfinger wäre auch eine Sporotrichose oder allenfalls eine Mykose in Frage gekommen. Aufgrund der Berichte des Patienten, beim Schnorcheln in Sri Lanka wiederholt mit Korallen in Kontakt gekommen zu sein, haben wir auch eine Korallendermatitis oder eine atypische Mykobakteriose in die Differenzialdiagnose eingeschlossen. Bei prolongierter Symptomatik und Allgemeinsymptomen wurde auch eine HIV-Infektion ausgeschlossen. Infolge bisher unbekanntem Herpes genitalis sind wir von einer HSV-2-Primärinfektion ausgegangen. Serologisch zeigten sich jedoch die HSV-2-IgG positiv, womit eine Reaktivierung einer asymptomatischen Primärinfektion vorlag. Die primäre Infektion beim Herpes genitalis erfolgt in knapp zwei Dritteln asymptomatisch. Die Episode heilte spontan innerhalb von zehn Tagen ab, jedoch ist es im weiteren Verlauf zu mehreren Rezi diven (>6 pro Jahr) mit klaren Vesikeln genital, aber auch

Magazin

Persönlichkeiten der Medizingeschichte Wussten Sie, welche Persönlichkeiten hinter bekannten medizinischen Begriffen stehen?

Bernhard Sigmund Schultze, ca. 1890. Fotograf unbekannt. (Quelle: wikimedia.org).

man bei Professoren auch gern sagt, «wirkte». Zu seinem 85. Geburtstag erhielt er vom Grossherzog von Sachsen-Weimar als höchste Auszeichnung das Recht, den Namen «Schultze-Jena» zu tragen. Eine seiner auch für ihn neuen Aufgaben in Jena war der Hebammenunterricht. Dafür schrieb er kurzerhand in den ersten Semesterferien sein Lehrbuch der Hebammenkunst, das in der Folge 16 Auflagen erlebte und in viele Sprachen übersetzt wurde. Er entwickelte auch eigene Wandtafeln und Übungs-Phantome für den Unterricht. Für scheintot geborene Kinder gab er ein Verfahren zur Wiederbelebung an, das lange Zeit als das erfolgreichste galt: Zur «künstlichen Atmung» wurde das Kind vom Geburtshelfer an den Schultern gefasst und in einem grossen Bogen kräftig hin- und hergeschwungen. Solche Bemühungen um schwächliche Neugeborene stiessen nicht bei allen Zeitgenossen auf Anerkennung: Sozialdarwinistische Anhänger der natürlichen Selektion, darunter Alfred Hegar und Ernst Haeckel, kritisierten, Schultze trage damit zur «Entkräftung der modernen Kulturvölker» bei. Der Humanist Schultze liess sich davon aber nicht beirren. Lösung nach Schultze, Lösung nach Baudelocque, zentrale Plazenta-Lösung: Häufigster Lösungsmodus der Plazenta nach der Geburt, bei der diese sich zunächst in der Mitte löst und mit dem Nabelschnuransatz zuerst geboren wird. Die seltenere Form, bei der sich die unteren Teile der Plazenta zuerst lösen, wird nach dem Edinburgher Gynäkologen James M. Duncan (1826–1890) benannt.

Bernhard Sigmund Schultze (1827–1919) Professor der Gynäkologie und Geburtshilfe in Jena, wohin er schon 1858 berufen wurde und wo er bis zu seiner Emeritierung 1903 arbeitete – oder, wie

Praxis 2019; 108 (1): 80

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Änderungen vorbehalten

Nächste Ausgabe: Nr. 2, 6. Februar 2019

Das Risiko bleibt. Trotz pr채ventiver Sekund채rmassnahmen erleidet

1 von 10 Patienten mit KHK* innerhalb von 2 Jahren ein weiteres Ereignis.1

*KHK: Koron채re Herzkrankheiten Referenz: 1. Bhatt, D. et al.: Patients With Prior Mycordial Infarction, Stroke or Symptomatic Peripheral Arterial Disease in the CHARISMA Trial (2007). J Am Coll Cardiol 2007; 49:1982-8. Bayer (Schweiz) AG, Grubenstrasse 6, 8045 Z체rich L.CH.MKT.PM.10.2018.0434-DE/FR/IT