Suc 2016 62 issue 1 by Hogrefe

Jahrgang 62 / Heft 1 / 2016 Volume 62 / Number 1 / 2016

Herausgeber/Editor DG-Sucht Gastherausgeber/ Guest Editors Eva Hoch Ursula Havemann-Reinecke Rainer Thomasius

SUCHT Themenheft Cannabis â&#x20AC;&#x201C; Behandlungsnachfrage, Konsumkosten und gesellschaftlicher Umgang Special Issue Cannabis â&#x20AC;&#x201C; Treatment Demand, Oeconomic Costs and Public Debate

SUCHT Zeitschrift für Wissenschaft und Praxis/ Journal of Addiction Research and Practice

62. Jahrgang / Heft 1 / 2016

Themenheft Cannabis – Behandlungsnachfrage, Konsumkosten und gesellschaftlicher Umgang Special Issue Cannabis – Treatment Demand, Oeconomic Costs and Public Debate Gastherausgeber/Guest Editors Eva Hoch, Ursula Havemann-Reinecke, Rainer Thomasius

Herausgeber/Editor

Deutsche Gesellschaft für Suchtforschung und Suchttherapie e.V. (DG-Sucht), Postfach 1433, DE-59004 Hamm (www.dg-sucht.de)

Chefredakteur/Editor-in-Chief

Anil Batra, Universität Tübingen

Stv. Chefredakteure/ Deputy Editors-in-Chief

Gerhard Bühringer, Technische Universität Dresden/IFT Institut für Therapieforschung, München; Hans-Jürgen Rumpf, Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Lübeck

Redaktionsassistentin/ Journal Manager

Jutta Künzel, IFT Institut für Therapieforschung, München

Redaktionsbüro/Editorial Office

Parzivalstraße 25, DE-80804 München, Tel. +49 (0) 89 360804-15, kuenzel@ift.de

Redakteure/Assistant Editors

Silke Behrendt, Dresden Stefan Bleich, Hannover Anneke Bühler, München Dieter Caspari, St. Wendel Jennis Freyer-Adam, Greifswald Euphrosyne Gouzoulis-Mayfrank, Köln Reiner Hanewinkel, Kiel Severin Haug, Zürich Ursula Havemann-Reinecke, Göttingen Dieter Henkel, Frankfurt a. M. Eva Hoch, Mannheim Falk Kiefer, Mannheim Harald Klingemann, Bern Ludwig Kraus, München Christoph Kröger, München Manfred Laucht, Mannheim

Redakteure mit Themenschwerpunkt/ Assistant Editors with foreign focus

Gabriele Fischer, Wien (Österreich/Austria); Gerhard Gmel, Lausanne (Schweiz/Switzerland); Hans-Jürgen Rumpf, Lübeck (Skandinavien/Scandinavia)

Beirat/Advisory Board

David Balfour, Dundee Martin Beutel, Kraichtal Wim van den Brink, Amsterdam Jobst Böning, Würzburg Miles Cox, Bangor Rudolf Egg, Wiesbaden Heribert Fleischmann, Neustadt an der Waldnaab Markus Gastpar, Berlin Christian Haring, Hall Ulrich John, Greifswald Georg Kremer, Bielefeld Arthur Kreuzer, Gießen Heinrich Küfner, München Dieter Ladewig, Basel Karl Mann, Mannheim

Gastherausgeber/Guest Editors

Eva Hoch, Ursula Havemann-Reinecke, Rainer Thomasius

Verlag/Publisher

Hogrefe AG, Länggass-Str. 76, CH-3000 Bern 9, Tel. +41 (0) 31 300 45 00, zeitschriften@hogrefe.ch, www.hogrefe.ch

Anzeigenleitung/Media Manager

Josef Nietlispach, Tel. +41 (0) 31 300 45 69, inserate@hogrefe.ch

Satz & Druck/Typesetting & Printing

Konrad Triltsch Print und digitale Medien GmbH, DE-97199 Ochsenfurt-Hohestadt

Titelbild

Erscheinungsweise/Frequency

6 Hefte pro Jahr/Bimonthly

Indexierung/Indexing

Addiction Abstracts, EMBASE, ETOH (NIAAA-Database), IBR, IBZ, JURIS, PsycINFO, PSYNDEX, Scopus, SoLit

Bezugsbedingungen/Subscriptions

Jahresabonnement/Annual subscription rates: Institute/institutions: € 280.– / CHF 360.– Private/Individuals: € 147.– / CHF 199.–

Johannes Lindenmeyer, Lindow Christian Meyer, Greifswald Gerhard Meyer, Bremen Stephan Mühlig, Chemnitz Ulrich Preuss, Prignitz Jürgen Rehm, Toronto/Dresden Wulf Rössler, Zürich Norbert Scherbaum, Essen Michael Smolka, Dresden Renate Soellner, Hildesheim Rainer Spanagel, Mannheim Rainer Thomasius, Hamburg Heinz C. Vollmer, München Norbert Wodarz, Regensburg Jörg Wolstein, Bamberg Friedrich M. Wurst, Salzburg

Jürgen Margraf, Bochum Hans Maurer, Homburg/Saar Jörg Petry, Neunkirchen Klaus Püschel, Hamburg Thomas Redecker, Oerlinghausen Karl-Heinz Reuband, Düsseldorf Brigitte Rockstroh, Konstanz Hans Rommelspacher, Berlin Gerard Schippers, Amsterdam Helmut K. Seitz, Heidelberg Rainer K. Silbereisen, Jena Karl-Ludwig Täschner, Stuttgart Alfred Uhl, Wien Hans-Ulrich Wittchen, Dresden Theo Wessel, Berlin

Porto und Versandgebühren/Postage and handling: € 21.– / CHF 18.– Einzelheft: € 42.– / CHF 56.– (+ Porto und Versandgebühren/+ postage and handling) Weitere Angaben/ Further information

www.sucht-zeitschrift.com

Elektronischer Volltext/ Electronic full text version

www.psyjournals.com ISSN-L 0939-5911, ISSN 0939-5911 (Print), ISSN 1664-2856 (online)

SUCHT (2016), 62 (1)

Inhalt Editorials

2016 – Mit bewährtem Profil und neuen Strukturen in den Jahreswechsel

Anil Batra Zum Themenheft: Cannabis – Behandlungsnachfrage, Konsumkosten und gesellschaftlicher Umgang

Special Issue: Cannabis – Treatment Demand, Oeconomic Costs and Public Debate Eva Hoch, Ursula Havemann-Reinecke, Rainer Thomasius Originalarbeiten

Cannabisbezogene Störungen in der Suchthilfe: Inanspruchnahme, Klientel und Behandlungserfolg

Cannabis-related Disorders in Substance Abuse Treatment: Service Utilization, Client Characteristics and Treatment Outcome Hanna Brand, Jutta Künzel, Tim Pfeiffer-Gerschel und Barbara Braun Konsumfolgen und Behandlungsbedarf von CannabisIntensivkonsumenten/innen im ambulanten Setting

Consumption Effects and Treatment Requirements of intense Cannabis Users in the outpatient Setting David Schneider Ökonomische und intangible Kosten des Cannabiskonsums in Deutschland

Economic and intangible Costs of Cannabis Consumption in Germany Tobias Effertz, Frank Verheyen und Roland Linder Positionspapier

Prohibition, Legalisierung, Dekriminalisierung: Diskussion einer Neugestaltung des Cannabisrechts Prohibition, Legalisation, Decriminalisation: Discussing a Revision of Cannabis legal Situation Roland Simon

Nachrichten

Nachrichten aus der DG-Sucht

Tagungsankündigungen

Kongresse und Fachtagungen

SUCHT (2016), 62 (1)

BE THE

ONE

DER DIE WELT AUF EINE EINFACHE FORMEL BRINGT

HARVONI® Heilung bei bis zu 99 % aller HCV-GT 1-Patienten (inkl. PI-vorbehandelter Patienten)1, a Real-Life-Daten zeigen – bis zu 100 % SVR12 in der 8-Wochen-Therapieb SVR12: 100 % (iﬁ)2, 97 % (TARGET)3, 95 % (Trio)4, 99 % (GECCO)5

Mit Sofosbuvir – dem starken Fundament in der HCV-Therapie1 Mehr als 400.000 Patienten weltweit mit einem SOF-basierten Regime therapiert6 Hohe Resistenzbarrierec

Albert Einstein, verwendet mit Erlaubnis von HUJ / GreenLight

1 Fachinformation HARVONI ®, Dezember 2015 2 Buggisch P et al. AASLD 2015, Poster #1205 3 Terrault N et al. AASLD 2015, Oral presentation #94 4 Curry M et al. AASLD 2015, Poster #1046 5 Christensen S et al. AASLD 2015, Poster #1081 6 Fontaine H et al. N Engl J Med. 2015; 373(19): 1886 – 8 HARVONI ® 90 mg/400 mg Filmtabletten

Wirkstoffe: Ledipasvir und Sofosbuvir. Zusammensetzung: Jede Filmtablette enthält 90 mg Ledipasvir und 400 mg Sofosbuvir. Sonstige Bestandteile: Tablettenkern: Copovidon, Lactose-Monohydrat, Mikrokristalline Cellulose, Croscarmellose-Natrium, Hochdisperses Siliciumdioxid, Magnesiumstearat (Ph.Eur.). Filmüberzug: Poly(vinylalkohol), Titandioxid, Macrogol 3350, Talkum, Gelborange-S-Aluminiumsalz (E110). Anwendungsgebiet: HARVONI ® wird zur Behandlung der chronischen Hepatitis C (CHC) bei Erwachsenen angewendet (siehe Abschnitte 4.2, 4.4 und 5.1 der Fachinformation). Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegen die Wirkstoffe oder einen der sonstigen Bestandteile. Gleichzeitige Anwendung mit Rosuvastatin oder Johanniskraut (Hypericum perforatum). Nebenwirkungen: Sehr häufig (≥ 1/10): Kopfschmerzen, Erschöpfung. Beschreibung ausgewählter Nebenwirkungen: Herzrhythmusstörungen. Fälle von schwerer Bradykardie und Herzblock wurden bei der Anwendung von HARVONI ® bei gleichzeitiger Anwendung von Amiodaron und/oder Arzneimitteln, die die Herzfrequenz senken, beobachtet (siehe Abschnitte 4.4 und 4.5 der Fachinformation). Darreichungsform und Packungsgrößen: Packung mit 28 Filmtabletten. Verschreibungspflichtig. Stand: Dezember 2015. Pharmazeutischer Unternehmer: Gilead Sciences International Ltd., Cambridge, CB21 6GT, Vereinigtes Königreich. Repräsentant in Deutschland: GILEAD Sciences GmbH, D-82152 Martinsried b. München Dieses Arzneimittel unterliegt einer zusätzlichen Überwachung. Jeder Verdachtsfall einer Nebenwirkung zu HARVONI ® ist zu melden an die Gilead Sciences GmbH, Abteilung Arzneimittelsicherheit, Fax-Nr.: 089/899890-96, E-Mail: drugsafetygermany@gilead.com, und/oder an das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte, Abt. Pharmakovigilanz, Kurt-Georg-Kiesinger Allee 3, D-53175 Bonn, Webseite: www.bfarm.de.

Stand: Januar 2016 HAR/DE/16-01/PM/1037

a 94 % – 99 % Heilungsrate (SVR12) bei therapienaiven Patienten, 86 % – 100 % Heilungsrate (SVR12) bei vorbehandelten Patienten b Zugelassen für therapienaive GT 1 -Patienten ohne Zirrhose und einer Viruslast < 6 Mio IU/ml c In klinischen Studien zu SOVALDI® wurden bisher keine Resistenzen gegenüber Sofosbuvir beobachtet, Details siehe Fachinformation SOVALDI®, Oktober 2015

Editorial 2016 – Mit bewährtem Profil und neuen Strukturen in den Jahreswechsel Liebe Leserinnen und Leser, möge Ihr Jahreswechsel 2015/2016 angenehm, hoffnungsvoll und anregend gewesen sein und Ihnen eine gute Fortsetzung aller Pläne, Gedanken und Entwicklungen ermöglichen! Der Übergang von 2015 nach 2016 hat für die Redaktion der Zeitschrift SUCHT etliche Neuerungen mit sich gebracht: Neben einem neuen Layout der Zeitschrift, das der neuen Verlagslinie von Hogrefe entspricht, haben sich auch einige Veränderungen für die Inhalte der Zeitschrift SUCHT ergeben. Mit Beginn des Jahres 2016 fand ein lange vorbereiteter Wechsel in der Chefredaktion statt. Nach vielen Jahren scheidet Herr Prof. Bühringer aus der Funktion des Chefredakteurs aus. Hierüber haben wir in einem ausführlichen Editorial bereits berichtet. Ich freue mich, nach langjähriger Mitarbeit als stellvertretender Chefredakteur nunmehr für die nächsten 4 Jahre seine Aufgaben übernehmen zu dürfen, während er dem Team als Stellvertreter erhalten bleibt. Ich hoffe, gemeinsam mit Herrn Bühringer und Herrn Rumpf den bisherigen Kurs im Sinne der Zeitschrift SUCHT mit Erfolg weiterführen zu können. Uns, der Chefredaktion, ist weiterhin sehr daran gelegen, das Profil der SUCHT als führendes Publikationsorgan für die Suchtforschung in Deutschland zu stärken. Ungeachtet der Notwendigkeit, Forschungsergebnisse zunehmend in hochrangigen internationalen Zeitschriften zu publizieren, ist es zugleich wichtig, der eigenen Fachöffentlichkeit, Forschern, Klinikern, Gesundheitswissenschaftlern, Therapeuten, kurzum allen, die im Bereich der Suchtforschung und Praxis, der Prävention und Therapie tätig sind, die Möglichkeit zu einem Austausch über ein gemeinsames Portal zu bieten. Dies gelingt nur, wenn Forschungsergebnisse aus nationalen Projekten auch in nationalen Zeitschriften publiziert werden können. Die Verbindung zwischen Wissenschaft und Praxis lässt sich nur herstellen, wenn in Publikationsorganen wie der SUCHT Übersichtsarbeiten, systematische Reviews, Fortbildungsartikel, Buchbesprechungen und Positionspapiere zu aktuellen Themen die Veröffentlichung von Studienergebnissen abrunden. Weiterhin ist es unser Ziel durch englischsprachige Beiträge den Informationsaus© 2016 Hogrefe

tausch in Europa zu fördern. Wichtig ist uns die Fortsetzung genau dieser Tradition der SUCHT als zentrales Organ für die Kommunikation, Diskussion und Weitergabe von Informationen im klinisch-wissenschaftlichen und therapeutischen Bereich. Wie Sie aus einem der letzten Hefte auch schon erfahren haben, ist die Herausgeberschaft der Zeitschrift SUCHT zum Jahresbeginn vollständig auf die Deutsche Gesellschaft für Suchtforschung und Suchttherapie (DGSucht) übergegangen. Nach vielen Jahren einer gemeinsamen Herausgeberschaft hat sich die Deutsche Hauptstelle für Suchtfragen (DHS) aus dieser Funktion zurückgezogen. Hintergrund hierfür war u. a. auch die konzeptuelle Ausrichtung der Zeitschrift, die in den letzten Jahren zunehmend einen wissenschaftlichen Schwerpunkt gefunden hat. Wir bedauern dies sehr, hoffen aber dennoch darauf, in Zukunft in Beiträgen und Diskussionen auch die Interessen der Leserschaft der DHS in gleicher Weise zu erreichen. In den letzten Jahrzehnten hat die Suchtforschung in Deutschland an vielen Standorten, nicht zuletzt auch durch die aktuellen nationalen Forschungsförderungen, aktive Forschergruppen, regelmäßige Fachkongresse und Fortbildungsveranstaltungen sowie stabile Versorgungsnetzwerke hervorgebracht. Thematische Schwerpunkte, wie zum Beispiel die aktuelle Debatte um die Legalisierung von Cannabis, die Diskussion um die Zuordnung der Verhaltenssüchte, die Veränderungen in der Substitutionsszene, der „reduzierte Konsum“ sind kontrovers behandelte Themen, die nicht nur die politisch-administrative Ebene, sondern in gleicher Weise Fachgesellschaften, Wissenschaft und Praxis interessieren. Gerne wollen wir die Tradition fortsetzen, durch Themenschwerpunkthefte wie auch aktuelle Editorials am Meinungsbildungsprozess durch Informationen, sachliche Darstellungen und auch aktive Diskussionen von Lesern mitzuwirken. In diesem Sinne möchte ich Sie als unsere Leserschaft auffordern, nicht nur die jeweiligen Ausgaben der Zeitschrift SUCHT aufmerksam zu lesen, sondern darüber hinaus Ihre Wünsche bezüglich der Themenschwerpunktsetzung zu äußern und mit der Diskussion von Fachthemen und brisanten Alltagsfragen wie auch in Form von SUCHT (2016), 62 (1), 5–6 DOI: 10.1024/0939-5911.a000402

eigenen Beiträgen, sei es als Übersichtsarbeit, wissenschaftliche Arbeit oder aber in Leserbriefen, das Gesicht der Zeitschrift SUCHT mitzugestalten. Ich wünsche Ihnen und uns eine gedeihliche Zusammenarbeit und freue mich drauf, von Ihnen von Zeit zu Zeit Rückmeldungen zu den von Ihnen gelesenen Inhalten zu erhalten.

SUCHT (2016), 62 (1), 5–6

Editorial

Für die Redaktion Prof. Dr. Anil Batra, Chefredakteur Anil.Batra@med.uni-tuebingen.de

Editorial Cannabis – Behandlungsnachfrage, Konsumkosten und gesellschaftlicher Umgang Liebe Frau Kollegin, lieber Herr Kollege, liebe Leser Cannabis ist die am häufigsten konsumierte illegale Droge in Europa. Mehr als 75 Millionen Menschen, also fast jeder vierte erwachsene Europäer, haben nach aktuellen Schätzungen der Europäischen Drogenbeobachtungsstelle irgendwann in ihrem Leben einmal Cannabis gebraucht (EMCDDA, 2015). Cannabis ist auch die am häufigsten angegebene Hauptursache, wegen der Patienten in Europa erstmals eine Drogenbehandlung antreten. Diese Zahl stieg von 45.000 Personen im Jahr 2006 auf 61.000 im Jahr 2013 an (EMCDDA, 2015). In jüngster Zeit ist eine lebhafte Diskussion um die gesellschaftspolitische Bewertung von Cannabis geführt worden. Das Meinungsbild von nationalen wie auch internationalen Experten ist hierzu ausgesprochen heterogen. Auf der einen Seite stehen die gesundheitlichen, psychischen und sozialen Folgen des Cannabiskonsums, auf der anderen Seite eine Kriminalisierung der Konsumenten und der Fortbestand des weltweiten illegalen Drogenhandels mit seinen Konsequenzen. Verschiedene Fachgesellschaften haben aktuell Stellungnahmen und Positionspapiere zum Thema „Cannabis“ erarbeitet: Deutsche Gesellschaft für Suchtforschung und Suchttherapie (DG-Sucht), Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie, Psychosomatik und Nervenheilkunde (DGPPN), Deutsche Gesellschaft für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie (DGKJP), Deutsche Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin (DGP) sowie die Deutsche Hauptstelle für Suchtfragen (DHS). Trotz unterschiedlicher politischer Forderungen, stimmen die Fachgesellschaften zumindest darin überein, dass noch viele offene Punkte möglichst mittels kontrollierter Studien geklärt werden müssen. Qualitativ hochwertige Informationen rund um das Thema „Cannabis“ zu erheben, zu diskutieren und der Öffentlichkeit zur Verfügung zu stellen, ist die Zielsetzung der interdisziplinären Cannabis-Expertengruppe. Sie bildete sich im September 2013 während des Deutschen Suchtkongresses in Bonn. Seit mehr als drei Jahren setzen sich Expertinnen und Experten aus Klinik und Forschung vertieft mit dem © 2016 Hogrefe

Thema auseinander und führen eine lebhafte, kontroverse Diskussion zur Verbreitung, den gesundheitlichen Folgen und dem gesellschaftlichen Umgang mit Cannabis. Vor diesem Hintergrund haben wir als Herausgeber gezielt Autorinnen und Autoren mit verschiedenen beruflichen Tätigkeitsschwerpunkten eingeladen, aktuelle Beiträge zu cannabisbezogenen Fragen aus ihrer Perspektive zu verfassen. Roland Simon (Europäische Drogenbeobachtungsstelle, Lissabon) beschreibt in seinem Beitrag verschiedene Elemente der Legalisierungsdebatte und schildert verschiedene gesellschaftspolitische Strömungen innerhalb und außerhalb Europas, die die Diskussion um den rechtlichen Status von Cannabis insbesondere im letzten Jahr intensiviert haben. Hanna Brand, Jutta Künzel, Tim Pfeifer-Gerschel und Barbara Braun (Institut für Therapieforschung in München) befassen sich mit cannabisbezogenen Störungen im deutschen Suchthilfesystem. Sie beschreiben, dass sich nicht nur in Europa, sondern auch in Deutschland die Inanspruchnahme von Suchthilfe von Menschen mit cannabisbezogenen Problemen verändert hat. Der Anteil der Personen mit einer primären Cannabisproblematik ist im ambulanten Sektor von 6,4 % (2000) auf 15,4 % (2013) und im stationären Sektor von 1,1 % (2000) auf 7,1 % (2013) aller Behandlungen gestiegen. Mit Hilfe der Daten der Deutschen Suchthilfestatistik zeigen die Autorinnen und Autoren neben den aktuellen Behandlungstrends auch Besonderheiten und Merkmale der Cannabiskonsumenten auf, die sich insbesondere zwischen ambulant und stationär Behandelten zeigen. David Schneider (Jugendberatung und Jugendhilfe e.V.; Frankfurt am Main) untersucht in seinem Beitrag die Konsumfolgen und den Behandlungsbedarf von sogenannten „intensiven“ Cannabiskonsumenten in einer regionalen Stichprobe (Großraum Frankfurt) von 190 Klientinnen und Klienten mit problematischem Cannabiskonsum in der ambulanten Suchthilfe. Er betrachtet in seiner Arbeit auch soziobiografische Unterschiede, die sich zwischen hoch- und geringbelasteten Cannabiskonsumenten zeigen. Tobias Effertz (Institut für Recht der Wirtschaft, Universität Hamburg), Frank Verheyen und Roland Linder (beide: Wissenschaftliches Institut der Techniker Krankenkasse für Nutzen und Effizienz im Gesundheitswesen) geben in SUCHT (2016), 62 (1), 7–8 DOI: 10.1024/0939-5911.a000403

Editorial

ihrem Beitrag einen Überblick über die medizinisch-ökonomischen Kosten des Cannabiskonsums in Deutschland. Basierend auf einer Stichprobe der Techniker Krankenkasse mit 146.000 Versicherten berechneten sie die ökonomischen und intangiblen, kausal auf Cannabis zurückführbaren Kosten im Gesundheitssektor. Die Beiträge dieses Themenhefts bieten eine inhaltlich breite Spannweite, können aber dennoch nicht alle Aspekte der aktuell geführten Cannabis-Debatte wiedergeben. Deshalb freuen wir uns auf Ihre Meinungen und Leserbriefe, die Sie gerne an die Redaktion der Zeitschrift SUCHT senden können. Die Diskussion soll und wird fortgeführt werden!

lungnahme zur Legalisierungsdebatte des nicht-medizinischen Cannabiskonsums. http://www.dgkjp.de/aktuelles1 Deutsche Hauptstelle für Suchtfragen e.V. (DHS). Cannabispolitik in Deutschland. Maßnahmen überprüfen, Ziele erreichen. Zwölf Gründe für die Einsetzung einer Enquete-Kommission Cannabis. 14. 09. 2015. Deutschen Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin (DGP) in Zusammenarbeit mit Gesellschaft für Pädiatrische Pneumologie (GPP) , Deutsche Gesellschaft für Arbeitsmedizin und Umweltmedizin e.V. (DGAUM), Deutsche Gesellschaft Suchtmedizin (DGS), Deutsche Gesellschaft für Suchtforschung und Suchttherapie (DG-Sucht), Deutsche Gesellschaft für Kardiologie (DGK) und Deutsche Herzstiftung (DHS) (in press). Cannabis – Positionspapier.

Die Gastherausgeber Eva Hoch, Ursula Havemann-Reinecke und Rainer Thomasius

Deklaration konkurrierender Interessen

Literatur European Monitoring Center for Drugs and Drug Addiction (2015). 2015 Annual Report: The state of the drugs problem in Europe. 2015 EMCDDA, Lisbon. Deutsche Gesellschaft für Suchtforschung und Suchttherapie (DG-Sucht) e.V.. Stellungnahme zur Legalisierungsdebatte des nicht-medizinischen Cannabiskonsums. 2015. http://www.dgsucht.de/fileadmin/user_upload/pdf/stellungnahmen/ Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie und Psychotherapie, Psychosomatik und Nervenheilkunde (DGPPN). Positionspapier zur Legalisierungsdebatte des nichtmedizinischen Cannabiskonsums. https://www.dgppn.de/fileadmin/user_upload/_medien/ download/pdf/stellungnahmen/2015/2015 – 12 – 7_DGPPN_Po sitionspapier_Cannabis__FINAL.pdf Deutsche Gesellschaft für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie (DGKJP). Gemeinsame Stel-

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Die Erstautorin hat Forschungsgelder von Bundesministerium für Gesundheit und der Europäischen Drogenbeobachtungsstelle erhalten. Für Vorträge und Weiterbildungen hat sie Honorare erhalten von Fachkliniken, Universitäten und Weiterbildungsinstituten sowie für Publikationen vom Hogrefe Verlag und dem Deutschen Ärzteverlag.

Dr. Eva Hoch Leitende Psychologin, Leitung Forschungsgruppe „Cannabis“ Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Klinikum der Universität München Campus Innenstadt Nußbaumstr. 7 80336 München Deutschland Eva.Hoch@med.uni-muenchen.de www.klinikum.uni-muenchen.de

Originalarbeit

Cannabisbezogene Störungen in der Suchthilfe: Inanspruchnahme, Klientel und Behandlungserfolg Hanna Brand, Jutta Künzel, Tim Pfeiffer-Gerschel und Barbara Braun IFT Institut für Therapieforschung, München Zusammenfassung: Ziel: Cannabis ist in Deutschland die am häufigsten konsumierte illegale Droge. In Suchthilfeeinrichtungen machen Personen mit einer cannabisbezogenen Störung die zweitgrößte Gruppe aller Klienten aus. Ziel ist es, Veränderungen in der Inanspruchnahme von Suchthilfe aufgrund cannabisbezogener Probleme darzustellen und Besonderheiten der behandelten Cannabiskonsumenten, insbesondere Unterschiede zwischen ambulant und stationär Behandelten, herauszuarbeiten. Methodik: Es handelt sich um eine deskriptive Analyse der Daten von Personen aus ambulanten und stationären Suchtberatungs-/-behandlungseinrichtungen in Deutschland, die im Rahmen der Deutschen Suchthilfestatistik (DSHS) dokumentiert wurden. Im Datenjahr 2013 lag die Zahl der betrachteten Fälle im ambulanten Bereich bei n = 163.865 aus 822 Einrichtungen und im stationären Bereich bei n = 41.395 Fällen aus 200 Einrichtungen. Ergebnisse: Der Anteil der Personen mit einer primären Cannabisproblematik in Einrichtungen der Suchthilfe ist im Verlauf ambulant von 6,4 % (2000) auf 15,4 % (2013) und stationär von 1,1 % (2000) auf 7,1 % (2013) gestiegen. Personen mit einer cannabisbezogenen Störung zeichnen sich durch junges Alter, geringes Bildungsniveau und hohe Arbeitslosigkeit aus. Im Vergleich zu anderen Hauptdiagnosen (HD) zeigt sich ein früher Erstkonsum und Störungsbeginn. Vor allem stationär weisen Cannabispatienten eine hohe Zusatzbelastung durch multiplen Substanzkonsum auf. Ein vergleichsweise hoher Anteil kommt aufgrund gerichtlicher Auflagen in die Behandlung (ambulant: 29,9 %, stationär: 27,6 %) und etwa zwei Drittel zeigen nach Behandlungsende eine Verbesserung ihrer Suchtproblematik (ambulant: 64,0 %, stationär: 64,0 %). Schlussfolgerungen: Der deutlich gestiegene Anteil der Klienten mit HD Cannabis an allen Klienten ist vermutlich durch die gestiegene Zahl spezieller Programme zur Behandlung cannabisbezogener Störungen und ein stärkeres Bewusstsein über die Behandlungsbedürftigkeit problematischen Cannabiskonsums bedingt. Das geringe Bildungsniveau, die problematische berufliche Situation sowie die geringe Selbstständigkeit der Cannabisklienten sind vermutlich auf das unterdurchschnittliche Alter zurückzuführen, weshalb besonders Maßnahmen zur Erarbeitung einer psychosozialen Perspektive, wie z. B. Kooperationen mit Sozialämtern, Jugendhilfe und Arbeitsagenturen notwendig sind. Schlüsselwörter: Cannabis, Suchthilfe, Prävalenz, Behandlung, Trends

Cannabis-related Disorders in Substance Abuse Treatment: Service Utilization, Client Characteristics and Treatment Outcome Abstract: Aim: Cannabis is the most frequently used illegal drug in Germany. In substance abuse treatment, clients with main diagnosis (MD) cannabis account for one third of all clients. Aim of the study is to outline changes in the utilization of addiction treatment due to cannabisrelated problems and to describe the population of cannabis users treated in inpatient and outpatient treatment. Methods: This is a descriptive analysis of data from clients in outpatient and inpatient treatment centres in Germany, which were documented within the annual German addiction treatment statistics (Deutsche Suchthilfestatistik). The number of observed cases in 2013 was n = 163,865 out of 822 centres in outpatient setting and n = 41,395 out of 200 centres in inpatient setting. Results: The proportion of clients with primary cannabis problems in substance abuse treatment increased from 6.4 % (2000) to 15.4 % (2013) in outpatient and from 1.1 % (2000) to 7.1 % (2013) in inpatient treatment in the last years. The population of clients with cannabis-related disorders can be characterized by a relatively young age, low educational levels and high unemployment. Compared to other main diagnosis, we can observe a very young age at first cannabis use and the onset of the cannabis-related disorder. Especially in inpatient treatment, cannabis patients show additional strains due to polysubstance use. A high proportion of cannabis users enters treatment because of judicial constraints (outpatient: 29.9 %, inpatient: 27.6 %) and about two thirds show an improvement of their problematic substance use at the end of treatment (64.0 %). Conclusion: The increased proportion of clients with MD cannabis in substance abuse treatment may be due to the increased number of special programs for the treatment of cannabis-related disorders and a higher awareness of the need to treat problematic cannabis use. The low educational level, the problematic employment situation and the low extent of autonomy of clients with cannabis-related disorders, may be traced back to the below average age of this group. Therefore programs that focus on the acquirement of a psychosocial perspective, like co-operations with youth and social welfare offices as well as employment centres are needed. Keywords: Cannabis, Substance Abuse Treatment, Prevalence, Treatment, Trends

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Einleitung Cannabis gilt nach wie vor als die am häufigsten konsumierte illegale Droge in Deutschland (Pabst, Kraus, Gomes de Matos & Piontek, 2013). In den letzten Jahren zeigen sich jedoch einige Veränderungen, die sowohl die allgemeine Verbreitung des Cannabiskonsums als auch die Behandlungsprävalenz cannabisbezogener Störungen betreffen. So zeigt sich in der Allgemeinbevölkerung unter den 18 – 59 Jährigen nach einem starken Anstieg der 12Monats-Konsumprävalenz von 1995 (4,4 %) bis 2003 (6,9 %) seit dem Jahr 2004 ein kontinuierlicher Rückgang des Cannabiskonsums, der aktuell mit 4,5 % (2012) den niedrigen Stand von 1995 wieder nahezu erreicht hat (Kraus, Pabst, Piontek & Müller, 2010; Pabst et al., 2013). Dieser rückläufige Trend lässt sich in den letzten Jahren auch unter Jugendlichen beobachten. Laut der Europäischen Schülerstudie haben 22,2 % der Schülerinnen und Schüler (der 9. und 10. Jahrgangsstufe) bereits mindestens einmal in ihrem Leben Cannabis konsumiert und 8,1 % in den 30 Tagen vor der Befragung (Kraus, Pabst & Piontek, 2012). Im Vergleich dazu waren dies im Jahr 2003 noch 30,6 % bzw. 13,5 % und der Cannabiskonsum unter Jugendlichen somit noch deutlich weiter verbreitet (Kraus, Heppekausen, Barrera & Orth, 2004). Insgesamt ist der Cannabiskonsum damit sowohl unter Erwachsenen als auch unter Jugendlichen seit dem Höhepunkt im Jahr 2003 rückläufig. Diese positive Entwicklung zeigt sich auch in der Prävalenz der Missbrauchs- und Abhängigkeitsdiagnosen von Cannabis, welche in den letzten Jahren ebenfalls um 0,5 % zurückgegangen ist (Kraus et al., 2010; Pabst et al., 2013). Trotzdem weist immer noch ein nicht geringer Anteil einen problematischen Konsum von Cannabis auf. Dieser beträgt in der erwachsenen Gesamtbevölkerung 1,0 % (Pabst et al., 2013), wobei die Hälfte einen missbräuchlichen Konsum von Cannabis zeigt und die andere Hälfte die Kriterien einer Cannabisabhängigkeit erfüllt. Hochgerechnet auf die deutsche Gesamtbevölkerung bedeuten diese Prävalenzen über 500.000 problematische Cannabiskonsumenten. Betrachtet man allerdings nur diejenigen Personen, die in den letzten 12 Monaten Cannabis konsumiert haben, steigt die Wahrscheinlichkeit einer Abhängigkeit um ein Vielfaches an. Fast ein Drittel erfüllt dann die Kriterien einer Cannabisabhängigkeit (Kraus et al., 2010). Der charakteristische negative Altersgradient des Cannabiskonsums schlägt sich auch hier

H. Brand et al.: Cannabisbezogene Störungen in der Suchthilfe

nieder, so dass die höchste Prävalenz der Missbrauchsund Abhängigkeitsdiagnosen unter den 18 – 29 Jährigen zu finden ist, wobei die Abhängigkeitsdiagnosen mit dem Alter zunehmen (Pabst et al., 2013). Im Gegensatz zu dem allgemeinen Rückgang der Konsum- und Störungsprävalenz von Cannabis stehen die stark zunehmenden Behandlungszahlen cannabisbezogener Störungen in Einrichtungen der Suchthilfe. So zeigt sich im Gegensatz zu Mitte der 1990er Jahre, als Personen mit cannabisbezogenen Störungen kaum in ambulanten Suchthilfeeinrichtungen betreut wurden, ein deutlicher Anstieg der Behandlungsprävalenz (Kipke, Steppan & Pfeiffer-Gerschel, 2011). In Übereinstimmung mit nationalen und internationalen Studien (Rush & Urbanoski, 2007; Simon, Sonntag, Bühringer & Kraus, 2004; Tims et al., 2002; Urbanoski, Strike & Rush, 2005) fanden Kipke et al. (2011) ein überwiegend männliches, im Vergleich zu Personen mit anderen Hauptdiagnosen relativ junges (durchschnittlich Mitte zwanzig) Klientel, mit einem hohen Anteil an Alleinstehenden, Arbeits- und Erwerbslosen und einem niedrigen Bildungsniveau. Weiterhin kennzeichnet sich die Inanspruchnahmepopulation der Cannabispatienten durch einen in der Mehrheit (fast) täglichen Konsum, das Vorliegen einer Diagnose Cannabisabhängigkeit und psychosoziale Beeinträchtigungen (Hölscher, Bonnet & Scherbaum, 2008). Insgesamt ist der Cannabiskonsum, wie auch der Konsum der meisten anderen Substanzen, bei Männern deutlich weiter verbreitet (Pabst et al., 2013; Pfeiffer-Gerschel, Jakob, Stumpf, Budde & Rummel, 2014). Der beobachtete Rückgang des Durchschnittsalters bei Erstkonsum von Cannabis von 1993 (17,3 Jahre) bis 2011 (16,7 Jahre) (DAS; BZgA, 2012) deutet auf einen früheren Einstieg in den Cannabiskonsum hin, was als bedeutsamer Risikofaktor für die Entwicklung einer cannabisbezogenen Störung gilt (Duwe, Schumann & Küfner, 2001). Vor dem Hintergrund dieser gegenläufigen Veränderungen in der Konsum- und Behandlungsprävalenz, lohnt sich ein umfassender Blick auf die Population der Personen mit cannabisbezogenen Störungen in Deutschland, die in Kontakt mit dem Suchthilfesystem stehen. Die Daten der DSHS ermöglichen eine systematische Analyse von Trends, insbesondere angesichts einer Zahl von 28.789 dokumentierten Fällen mit einer Hauptdiagnose Cannabis im Jahr 2013 und einer Erreichungsquote1 von etwa 70,1 % der ambulanten bzw. 60,4 % der stationären Einrichtungen in Deutschland (Brand, Steppan, Künzel & Braun, 2014).

Die Erreichungsquote der DSHS errechnet sich auf Basis eines Einrichtungsregisters und den Angaben der Einrichtungen bezüglich ihrer (unter Umständen verdeckten) Teilnahme an der DSHS (durch Einschluss innerhalb des Datensatzes einer anderen Einrichtung) und Extrapolation von fehlenden Angaben.

SUCHT (2016), 62 (1), 9–21

H. Brand et al.: Cannabisbezogene Störungen in der Suchthilfe

Ziel der vorliegenden Studie ist es, Veränderungen in der Behandlungsprävalenz cannabisbezogener Störungen in Einrichtungen der Suchthilfe darzustellen und diese im Hinblick auf allgemeine Trends des Cannabiskonsums in der Bevölkerung zu betrachten. Weiterhin soll die Population der Personen mit einer cannabisbezogenen Störung in der Suchthilfe anhand soziodemographischer Daten sowie Störungs- und Behandlungsmerkmalen beschrieben werden, um daraus Hinweise auf besondere Anforderungen und Bedürfnisse dieser Klientel abzuleiten. Auf Basis der Befunde der Literatur wird angenommen, dass (a) der Anteil der Klienten mit einer cannabisbezogenen Störung in der Suchthilfe im Gegensatz zur Konsumprävalenz in der Allgemeinbevölkerung in den letzten Jahren weiter gestiegen ist, (b) dass sich Cannabisklienten hinsichtlich soziodemographischer Merkmale von Klienten mit anderen Hauptdiagnosen unterscheiden und (c) dass sich Unterschiede zwischen ambulant und stationär behandelten Personen mit einer cannabisbezogenen Hauptdiagnose zeigen.

Methodik Design und Stichprobe Es handelt sich um eine deskriptive Analyse der Daten von Personen aus ambulanten Suchtberatungs-/-behandlungseinrichtungen sowie (teil‐) stationären Rehabilitationseinrichtungen und Adaptionseinrichtungen in Deutschland, die jährlich im Rahmen der Deutschen Suchthilfestatistik (DSHS; aktueller Jahresbericht: Brand, Künzel & Braun, 2015) dokumentiert werden. Die ambulanten Daten der DSHS basieren auf der Bezugsgruppe der „Zugänge/Beender“, d. h. es werden Daten zu jenen Personen berichtet, die im jeweiligen Berichtsjahr eine Betreuung begonnen bzw. beendet haben. Die stationären Daten basieren auf der Bezugsgruppe der „Beender“, d. h. es werden Daten zu jenen Personen berichtet, die im jeweiligen Berichtsjahr eine Behandlung2 beendet haben. Die Methodik ist ausführlich bei Brand et al. (2015) beschrieben. Im Datenjahr 2013 lag die Zahl der betrachteten Fälle im ambulanten Bereich bei n = 168.212 aus 822 Einrichtungen und im stationären Bereich bei n = 41.395 Fällen aus 200 Einrichtungen. Die Grundgesamtheit schließt alle Fälle ein, für die eine Hauptdiagnose vergeben wurde. Aufgrund der Variabilität der Erreichungsquote auf Ein-

richtungsebene (siehe Tab. 1), bzw. insbesondere deren Berechnung (siehe Süß & Pfeiffer-Gerschel, 2011), werden nur prozentuale Anteile und keine Absolutzahlen berichtet.

Instrumente Das zugrunde liegende Dokumentationssystem orientiert sich am Deutschen Kerndatensatz zur Dokumentation in der Suchthilfe (KDS; DHS, 2010). Die Diagnostik des KDS orientiert sich an der Internationalen Klassifikation psychischer Störungen (ICD-10; Dilling, Mombour & Schmidt, 2013). Die Dokumentation in den Einrichtungen erfolgt anhand computerbasierter Softwaresysteme. Alle Variablen wurden gemäß dem KDS operationalisiert. Für die Auswertung wurden folgende Variablen herangezogen: Die Behandlungsprävalenz wurde anhand der Variable „Hauptdiagnose“ (HD) untersucht. Die Population der Cannabisklienten wurde anhand der Variablen „Geschlecht“ „Alter“, „Migration“, „Wohnsituation in den letzten 6 Monaten vor Behandlungsbeginn“, „Schulabschluss“, „Ausbildungsabschluss“, „Erwerbssituation in den letzten 6 Monaten vor Behandlungsbeginn“ und „Hauptlebensunterhalt in der Woche vor Behandlungsbeginn“ beschrieben. Zur Untersuchung der Störungscharakteristika dienten die Variablen „Konsumtage in den letzten 30 Tagen“, „Alter bei Erstkonsum“, „Alter bei Störungsbeginn“ und „Substanzbezogene Komorbidität“. Zur Charakterisierung der Vermittlungswege in die Behandlung wurden die Variablen „gerichtliche Auflagen“, „andere Auflagen“ und „Vermittlung“ herangezogen. Behandlungsverlauf und -erfolg wurden mittels der Variablen „Behandlungsdauer“, „Art der Beendigung“ („regulär“/„unplanmäßig“) und „Behandlungsergebnis“ („positiv“/“negativ“) untersucht. Als „positiv“ wird hierbei gewertet, wenn die substanzbezogene Problematik am Ende der Behandlung von dem Therapeuten als „erfolgreich“ oder „gebessert“ eingeschätzt wird, als „negativ“, wenn die Problematik als „unverändert“ oder „verschlechtert“ beurteilt wird. Die exakten Antwortkategorien sind den Tabellenbänden (Braun, Brand, Künzel & Pfeiffer-Gerschel, 2014a, b), bzw. dem KDS-Manual (DHS, 2010) zu entnehmen.

Zur besseren Lesbarkeit wird im folgenden Text der Begriff „Behandlung“ einheitlich für den ambulanten und stationären Bereich verwendet.

SUCHT (2016), 62 (1), 9–21

H. Brand et al.: Cannabisbezogene Störungen in der Suchthilfe

Tabelle 1. Verlaufsdaten 2000 – 2013, Einrichtungen, Hauptdiagnosen, Geschlecht, Alter 2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

2013

Einrichtungsbezogene Daten Einrichtungen ambulant (N)

401

368

454

707

689

749

743

720

753

779

777

778

794

822

Einrichtungen stationär (N)

106

102

140

157

147

131

157

189

166

198

200

Erreichungsquote ambulant1 (%)

42,5

35,1

43,3

67,0

73,8

80,2

79,7

77,1

80,6

70,2

65,9

70,0

70,1

Erreichungsquote stationär1 (%)

42,0

32,0

43,0

53,0

51,0

57,0

64,0

60,0

45,5

48,4

45,1

57,3

60,4

Behandlungsbezogene Daten Gesamt amb. (N)

51.791

46.037

68.809

66.986

70.836 82.055

75.998 107.021 144.045 152.304 155.159 153.571 163.865 168.212

Gesamt stat. (N)

6.566

4.856

18.455

13.733

13.553 19.513

21.378

24.585

25.754

33.435

39.329

32.639

40.296

41.395

HD Cannabis ambulant (N)

3.303

3.259

5.847

6.349

8.059

10.524

9.132

12.997

18.158

20.603

21.116

20.594

23.154

25.859

HD Cannabis stationär (N)

139

239

321

718

1.082

1.347

1.162

1.809

2.233

2.115

2.545

2.930

HD Cannabis an Gesamt amb. (%)

6,4

7,1

8,5

9,5

11,4

12,8

12,0

12,1

12,6

13,5

13,6

13,4

14,1

15,4

HD Cannabis an Gesamt stat. (%)

1,1

1,4

0,8

1,7

2,4

3,7

5,1

5,5

4,5

5,4

5,7

6,5

6,3

7,1

HD illegal* ambulant, N (%)

12.772 (24,7)

21.467 23.848 30.044 27.545 (32,0) (33,7) (36,6) (36,2)

39.215 (36,6)

54.217 (37,6)

56.803 (37,3)

57.803 (37,3)

58.004 (37,8)

61.907 (37,8)

65.387 (38,9)

HD illegal* stationär, N (%)

1.312 (20,0)

937 (19,3)

1.871 (10,1)

2.360 (17,2)

2.155 (15,9)

4.347 (22,3)

5.634 (26,4)

6.670 (27,1)

5.417 (21,0)

7.297 (21,8)

8.367 (21,3)

7.742 (23,7)

9.099 (22,6)

9.977 (24,1)

HD Cannabis an illegal*, amb. (%)

25,9

29,6

31,0

29,6

33,8

35,0

33,2

33,1

33,5

36,3

36,5

35,5

37,4

39,5

HD Cannabis an illegal*, stat. (%)

5,5

7,5

7,4

10,1

14,9

16,5

19,2

20,2

21,5

24,8

26,7

27,3

28,0

29,4

11.020 18.845 (23,9) (27,4)

Klientenbezogene Daten Männer amb. (%)

76,9

77,9

76,9

76,7

76,8

75,8

76,3

75,9

76,1

75,8

75,3

74,7

74,5

Frauen amb. (%)

23,1

22,1

23,1

23,0

22,7

23,4

23,7

24,1

23,9

24,2

24,7

25,3

25,5

Männer stat. (%)

80,6

72,4

75,5

79,2

77,7

76,2

78,1

77,7

76,3

77,2

75,2

74,7

74,0

73,7

Frauen stat. (%)

19,4

27,6

24,5

20,8

22,0

23,7

22,9

22,3

23,7

22,8

24,8

25,3

26,0

26,3

HD Cannabis Männer amb. (%)

82,5

84,8

85,6

85,0

86,2

86,1

86,6

87,7

86,4

86,6

86,0

85,7

84,7

84,4

HD Cannabis Frauen amb. (%)

17,5

15,2

14,4

15,0

13,4

13,5

12,8

12,3

13,6

13,4

14,0

14,3

15,3

15,6

HD Cannabis Männer stat. (%)

95,8

94,3

91,4

90,0

89,7

88,7

87,9

89,2

86,9

86,8

85,4

86,0

84,8

83,5

HD Cannabis Frauen stat. (%)

4,2

5,7

8,6

10,0

10,3

11,0

11,6

10,8

13,1

13,2

14,6

14,0

15,2

16,5

Alter Gesamt ambulant

–

37,5

37,6

37,3

37,1

37,3

37,5

37,7

38,0

38,1

Alter Gesamt stationär

–

41,1

42,8

42,1

42,3

41,9

41,4

40,0

41,3

41,1

41,6

41,2

41,7

41,5

Alter Cannabis ambulant

–

21,8

21,9

22,2

23,0

23,6

23,8

24,0

24,3

24,7

24,8

24,5

Alter Cannabis stationär

–

24,3

25,0

26,2

24,7

25,2

25,3

26,5

26,4

26,9

27,1

27,5

Anmerkungen: *HD illegal: Summe der Hauptdiagnosen Opioide, Cannabis, Kokain, Stimulanzien, Halluzinogene, Flüchtige Lösungsmittel und andere psychotrope Substanzen; Für das Jahr 2000 liegt kein Altersmittelwert vor. 1 Die Berechnung der Erreichungsquote erfolgt erst seit dem Datenjahr 2009 nach einer einheitlichen Formel (Süß & Pfeiffer-Gerschel, 2011). Schwankungen in den Jahren zuvor (kursiv) und besonders der Rückgang von 2008 bis 2009/10 sind insofern nicht als tatsächlicher Rückgang teilnehmender Einrichtungen zu interpretieren, sondern vermutlich hauptsächlich auf Unterschiede in der Berechnung zurückzuführen. Für das Jahr 2008 liegt für den stationären Bereich keine Erreichungsquote vor.

SUCHT (2016), 62 (1), 9–21

H. Brand et al.: Cannabisbezogene Störungen in der Suchthilfe

Abbildung 1. Anteil HD Cannabis an Gesamt, 2000 – 2013, ambulant und stationär.

Auswertung Es erfolgt eine deskriptive Darstellung der Behandlungsprävalenz sowie der Variablen „Alter“ und „Geschlecht“ im zeitlichen Verlauf seit 2000. Weiterhin werden Personen mit einer cannabisbezogenen Störung im ambulanten und stationären Setting anhand soziodemographischer Merkmale, Störungs- und Behandlungsmerkmalen sowie Behandlungsergebnissen und Vermittlungswegen beschrieben. Zum Vergleich werden die Ergebnisse der anderen HD Gruppen (Alkohol, Opioide, Sedativa, Kokain, Stimulanzien, Tabak, Flüchtige Lösungsmittel, andere psychotrope Substanzen, Essstörungen und pathologisches Glückspielen) dargestellt. Grundlage hierfür bilden die Daten des Jahres 2013 (Braun et al., 2014a, b). Wie oben beschrieben, sind keine Individualdaten verfügbar. Das aggregierte Datenformat der DSHS lässt die Anwendung inferenzstatistischer Verfahren nur in unzureichender Weise zu, womit übliche Verfahren zur Überprüfung z. B. von Mittelwertunterschieden mittels t-Tests nicht möglich sind. Zudem ist die Verwendung von χ2-Tests nicht angezeigt, da aufgrund der Sensitivität χ2-Tests bei großen Stichproben selbst kleinste Unterschiede in der Häufigkeitsverteilung als statistisch bedeutsam ausweisen (Bortz, 2005), was zu irreführenden Ergebnissen führen kann. Aufgrund der nahezu flächendeckenden Berichterstattung und der damit verbundenen Repräsentativität für alle Klienten in der ambulanten Suchthilfe (Erreichungsquote ambulant: ≥ 70,1 %, stationär: ≥ 60,4 %; Brand et al., 2014) sowie der Größe der Datensätze und der Stabilität der Trends, wird eine deskriptive Darstellung der Ergebnisse als ausreichend erachtet.

Ergebnisse Behandlungsprävalenz cannabisbezogener Störungen Der Anteil der Klienten mit HD Cannabis an allen Klienten ist von 2000 bis 2013 sowohl ambulant (2000: 6,4 %; 2013: 15,4 %) als auch stationär deutlich angestiegen, wobei vor allem die Zunahme im stationären Bereich bemerkenswert ist (siehe Abb. 1): Während im Jahr 2000 der Anteil von Patienten mit einer Cannabisproblematik in stationärer Behandlung sehr gering war (1,1 %), macht diese Patientengruppe inzwischen 7,1 % aus. Zudem zeigt sich im zeitlichen Verlauf, dass cannabisbezogene Störungen zunehmend den größten Anteil aller HD aufgrund illegaler Substanzen ausmachen (siehe Abb. 2).

Soziodemographische Merkmale Geschlecht Insgesamt machen Männer den Großteil aller Klienten mit einer HD Cannabis aus und liegen mit 84 % (ambulant und stationär) sogar noch deutlich über dem gesamten Männeranteil der DSHS (ambulant: 74,5 %, stationär: 73,7 %). Während der Frauenanteil im stationären Bereich seit 2000 kontinuierlich gestiegen ist (2000: 4,2 %, 2013: 16,5 %), war er im ambulanten Bereich bis zum Jahr 2007 rückläufig und nimmt erst seit dem Jahr 2008 kontinuierlich zu (siehe Tab. 1). Alter Cannabisklienten sind im Durschnitt bei Behandlungsbeginn 24,5 (ambulant) bzw. 27,5 Jahre (stationär) alt. Damit zählen Cannabisklienten zu den durchschnittlich jüngs-

SUCHT (2016), 62 (1), 9–21

H. Brand et al.: Cannabisbezogene Störungen in der Suchthilfe

Abbildung 2. Anteil HD Cannabis an allen HD illegal, 2000 – 2013, ambulant und stationär.

ten Klienten in der Suchthilfe. Im zeitlichen Verlauf zeigt sich eine kontinuierliche Zunahme des durchschnittlichen Alters. Im ambulanten Bereich ist das Alter seit 2001 um 2,7 Jahre gestiegen, im stationären Bereich um 3,2 Jahre. In der Gesamtpopulation der Suchthilfeklientel ist im selben Zeitraum kein vergleichbarer Anstieg des durchschnittlichen Alters zu verzeichnen (siehe Tab. 1). Migration Im Vergleich zu anderen HD Gruppen haben Personen mit einer cannabisbezogenen Störung vergleichsweise häufig einen Migrationshintergrund (siehe Tab. 2). Im ambulanten Bereich sind 19,2 % der Klienten entweder selbst migriert oder als Kind von Migranten in Deutschland geboren, im stationären Bereich haben 15,5 % der Cannabispatienten einen Migrationshintergrund. Wohnsituation Insgesamt zeigt sich bei Personen mit einer cannabisbezogenen Störung vor der Aufnahme in eine ambulante oder stationäre Einrichtung eine geringere Wohnselbstständigkeit als in anderen HD Gruppen (siehe Tab. 2). Im ambulanten Bereich wohnte die Hälfte (50,3 %) vor Behandlungsbeginn selbstständig, ein weiterer großer Anteil (36,1 %) bei anderen Personen und 4,9 % waren in einer JVA untergebracht; 1,3 % lebten in prekären Wohnverhältnissen (obdachlos oder in Notunterkünften). Im stationären Bereich wohnte ebenfalls die Hälfte der Cannabispatienten vor Behandlungsbeginn selbstständig (50,0 %), ein Viertel (25,2 %) bei anderen Personen und 20,5 % waren in institutionellen Wohneinrichtungen, davon die Hälfte in einer JVA, untergebracht; 2,2 % lebten in prekären Wohnverhältnissen. Bildungsstatus Knapp ein Drittel der ambulanten Klienten mit einer Cannabisproblematik und damit deutlich mehr als in anSUCHT (2016), 62 (1), 9–21

deren HD Gruppen hat keinen Schulabschluss (11,9 %) oder befindet sich noch in Schulausbildung (16,0 %). Dafür ist der Anteil an hohen Schulabschlüssen unter Personen mit einer Cannabisproblematik deutlich geringer (31,0 %), während der Anteil an niedrigen Schulabschlüssen (41,2 %) ähnlich hoch ist wie in den übrigen HD Gruppen (siehe Tabelle 2). Im stationären Bereich zeigt sich ein vergleichbares Bild. Auch hier ist der Anteil an Personen ohne Schulabschluss deutlich größer (16,0 %) als in den anderen HD Gruppen, wohingegen höhere Schulabschlüsse unter Cannabispatienten vergleichsweise selten sind (34,7 % vs. 47,0 %). Gleichermaßen zeigen sich unter den ambulanten Cannabisklienten auch ein deutlich höherer Anteil von Personen die sich noch in Hochschul- oder Berufsausbildung befinden (15,4 %) und ein geringerer Anteil an Personen mit abgeschlossener Berufsausbildung (29,4 %). Dementsprechend hat mehr als die Hälfte (54,9 %) der ambulanten Cannabisklienten keine Hochschul- oder Berufsausbildung. Im stationären Bereich besitzen noch mehr der Cannabispatienten keine Hochschul- oder Berufsausbildung (60,5 %). Nur 36,3 % haben irgendeine abgeschlossene Ausbildung, 3,1 % befinden sich derzeit in Ausbildung. Erwerbsituation und Hauptlebensunterhalt Von den ambulanten Cannabisklienten waren 35,9 % vor Behandlungsbeginn erwerbstätig, etwa genauso viele (31,9 %) waren arbeitslos (nach SGB II oder SGB III). Durch den hohen Anteil an Schülern und Studenten in dieser Gruppe (21,8 %), ist hier sowohl der Anteil an Erwerbstätigen als auch der Anteil an Arbeitslosen niedriger als in den anderen HD Gruppen. Dementsprechend viele Cannabisklienten sind bei der Bestreitung ihres Lebensunterhalts auf die Unterstützung von Angehörigen angewiesen (21,9 %) und über ein Drittel beziehen Arbeitslosengeld (ALG I oder ALG II) oder Sozialhilfe. Nur knapp © 2016 Hogrefe

H. Brand et al.: Cannabisbezogene Störungen in der Suchthilfe

Tabelle 2. Soziodemographische Daten, HD Cannabis und Gesamt, ambulant und stationär (in Prozent) HD Cannabis

ambulant Schulausbildung stationär

ambulant Ausbildung

Migrationshintergrund

Ohne

27,9

9,1

Niedrig

41,2

46,3

Hoch

31,0

44,5

Ohne

16,0

6,4

Niedrig

49,3

46,7

Hoch

34,7

47,0

In Ausbildung

15,4

3,6

Keine

54,9

29,1

Irgendein Abschluss

29,7

67,3

In Ausbildung stationär

3,2

0,9

Keine

60,5

27,3

Irgendein Abschluss

36,3

71,9

19,2

16,1

ambulant

15,5

12,5

Selbstständig

50,3

77,0

Bei anderen

36,1

11,2

stationär

ambulant Wohnsituation stationär

Institutionell (JVA)

8,9 (4,9)

ohne Wohnung

1,3

1,4

Selbstständig

50,0

77,4

Bei anderen

25,2

Institutionell (JVA)

20,5 (10,4)

Ohne Wohnung

ambulant

stationär

Hauptlebensunterhalt stationär

9,3 11,2 (4,2)

2,2

1,7

35,9

42,0

Arbeitslos

31,9

37,2

Schüler/Student

21,8

5,6

9,9

14,5

Erwerbstätig

22,1

38,0

Arbeitslos

60,2

46,1

2,7

0,5

Schüler/Student Sonstige NE-Person

ambulant

10,0 (3,9)

Erwerbstätig

Sonstige NE-Person1

Erwerbstätigkeit

Gesamt (ohne HD Cannabis)

14,7

15,0

Lohn/Gehalt

24,3

34,1

Angehörige

21,9

5,2

ALG I + II + Sozialhilfe

38,3

43,6

Sonstige2

15,5

17,1

Lohn/Gehalt

8,0

20,8

Angehörige

6,9

4,0

ALG I + II + Sozialhilfe

64,8

50,9

Sonstige2

20,3

24,3

Anmerkungen: An den ursprünglichen Kategorien (siehe Braun et al., 2014) wurden folgende Modifikationen vorgenommen: Die Variable „Schulbildung“ wurde in die Unterkategorien „ohne:“ (derzeit in Schulausbildung und ohne Schulabschluss), „niedrig“ (Sonderschulabschluss, Haupt-/Volksschulabschluss, anderer Schulabschluss) und „hoch“ (Realschulabschluss/Polytechnische Oberschule und (Fach‐)Abitur) unterteilt; Die Variable „Ausbildungsabschluss“ wurde in die Kategorien „in Ausbildung“, „keine Ausbildung“ und „irgendeine Ausbildung“ (abgeschlossene Lehrausbildung, Meister/Techniker und Hochschulabschluss) unterteilt. 1Hausfrauen/Hausmann, Rentner/Pensionär und sonstige Nichterwerbspersonen; 2Ausbildungsbeihilfe, Gelegenheitsjobs, Krankenheld/Übergangsgeld, Leistungen der Pflegeversicherung, Rente/Pension, Vermögen, Sonstiges.

ein Viertel (24,3 %) bezieht den Hauptlebensunterhalt aus dem eigenen Gehalt. Im stationären Bereich ist der Anteil an Erwerbstätigen unter Cannabispatienten mit 22,1 % noch deutlich nied© 2016 Hogrefe

riger. Fast zwei Drittel (60,2 %) waren arbeitslos. Demnach beziehen hier nahezu doppelt so viele Patienten Arbeitslosengeld oder Sozialhilfe (64,8 %) wie im ambulanten Bereich. Nur 8,0 % der Patienten verdienen ihren LeSUCHT (2016), 62 (1), 9–21

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Abbildung 3. Erstkonsum, Störungsbeginn, Behandlungsbeginn HD Cannabis und Gesamt (ohne HD Cannabis).

bensunterhalt durch das eigene Gehalt. Damit liegt im stationären Bereich unter Cannabispatienten eine extrem hohe Erwerbslosigkeit vor, die deutlich höher ist als in den anderen HD Gruppen (siehe Tabelle 2).

Störungsverlauf und –merkmale Erstkonsum, Störungsbeginn und Alter bei Behandlungsbeginn Abbildung 3 zeigt das Alter bei Erstkonsum, Störungsbeginn und Behandlungsbeginn. Das Durchschnittsalter beim Erstkonsum von Cannabis liegt im ambulanten Bereich bei 15,3 Jahren und im stationären Bereich bei 15,2 Jahren. Im Vergleich zu anderen HD Gruppen ist dies ein relativ frühes Einstiegsalter (Erstkonsum andere HD: ambulant: 19,3 Jahre, stationär: 18,8 Jahre). Entsprechend setzt auch der Beginn einer cannabisbezogenen Störung vergleichsweise früh ein. Bei ambulanten Klienten im Mittel mit 16,7 Jahren, bei stationär behandelten Patienten mit 16,8 Jahren. Bis zum Behandlungsbeginn vergehen im Durchschnitt weitere 8 Jahre. Konsumtage Klienten mit einer HD Cannabis haben im Monat vor Behandlungsbeginn im Durchschnitt an 18,5 Tagen Cannabis konsumiert, im stationären Bereich an durchschnittlich 12,9 Tagen. Damit liegen sie im Vergleich zu anderen HD Gruppen im durchschnittlichen Bereich (ambulant: 17,3 Tage, stationär: 12,9 Tage). Substanzbezogene Komorbidität Im ambulanten Bereich konsumieren 23,3 % der Klienten mit einer HD Cannabis auch Alkohol in missbräuchlicher oder abhängiger Art und Weise. Weitere 34,8 % weisen zudem eine Tabakabhängigkeit auf, 26,3 % konsumieren zusätzlich Stimulanzien (Amphetamine, MDMA SUCHT (2016), 62 (1), 9–21

und andere Stimulanzien) und 8,7 % Kokain. Das Ausmaß an substanzbezogener Komorbidität ist somit ambulant relativ vergleichbar mit anderen HD Gruppen. Im stationären Bereich zeigt sich dagegen eine erheblich stärkere Zusatzbelastung der Cannabispatienten durch den Konsum weiterer Substanzen. Etwa die Hälfte (52,1 %) weist eine weitere Einzeldiagnose Alkohol auf und drei Viertel (75,0 %) haben eine zusätzliche Tabakabhängigkeit. Kokain (27,7 %), LSD (8,5 %) und andere Halluzinogene (7,3 %) sowie Heroin (5,8 %) sind ebenfalls häufige weitere Einzeldiagnosen. Besonders auffällig und hoch (74,7 %) ist hier der Anteil zusätzlich konsumierter Stimulanzien (Amphetamine, MDMA und andere Stimulanzien). Insgesamt weisen stationäre Cannabispatienten damit im Vergleich zu anderen HD Gruppen eine enorme Zusatzbelastung durch den Konsum weiterer Substanzen auf.

Wege in die Suchtbehandlung Gerichtliche und andere Behandlungsauflagen Knapp ein Drittel der Cannabisklienten kommt aufgrund einer gerichtlichen Auflage in die ambulante Suchthilfe. Davon bringen 22,8 % eine Auflage nach Betäubungsmittelgesetz (BtMG) mit, weitere 7,1 % andere strafrechtliche Auflagen. Im stationären Bereich sind 27,6 % der Cannabispatienten aufgrund gerichtlicher Auflagen in Behandlung, 21,4 % aufgrund eines Verstoßes gegen das BtMG und 6,0 % aufgrund anderer strafrechtlicher Auflagen. Dies ist im Vergleich zu anderen HD Gruppen (ambulant: 10,9 %, stationär: 9,9 %) ein deutlich höherer Anteil an gerichtliche Auflagen. Neben den gerichtlichen gibt es noch weitere Auflagen, die eine Behandlung erforderlich machen. Unter den Cannabisklienten im ambulanten Bereich sind dies vor allem Auflagen durch die Straßenverkehrsbehörde (23,1 %), Arbeitsagenturen (14,4 %) und den Arbeitgeber (8,2 %). Im stationären Bereich führen © 2016 Hogrefe

H. Brand et al.: Cannabisbezogene Störungen in der Suchthilfe

hauptsächlich Auflagen durch den Arbeitgeber (12,2 %), Arbeitsagenturen (10,8 %) und sonstige Auflagen (65,5 %) zu einer Behandlung. Vermittlungswege Neben den 19,1 %, die von Justizbehörden in die ambulante Suchthilfe vermittelt werden, kommt etwa die Hälfte aller Cannabisklienten selbst oder aufgrund der Familie (47,7 %). Weitere 7,6 % werden durch Einrichtungen der Jugendhilfe vermittelt. Deutlich seltener sind hier im Vergleich zu anderen HD Gruppen Vermittlungen durch ärztliche oder psychotherapeutische Praxen und Krankenhausabteilungen. Vermittlungen in den stationären Bereich erfolgen zum Großteil durch ambulante Suchtberatungsstellen (63,3 %), Krankenhäuser (10,8 %) und stationäre Rehabilitationseinrichtungen (10,7 %).

Behandlungsmerkmale Behandlungsdauer Klienten mit einer cannabisbezogenen Störung werden im ambulanten Bereich im Mittel 170 Tage (5,6 Monate) betreut. Nur 18,1 % der Klienten bleiben über 6 Monate in Behandlung und nur 10,7 % über ein Jahr. Im Vergleich zu den anderen HD Gruppen (MW = 222,5 Tage) ist dies eine relativ kurze Behandlungsdauer. Im stationären Bereich liegt die Behandlungsdauer cannabisbezogener Störungen mit 96,2 Tagen (3,2 Monate) im mittleren Bereich und ist mit anderen HD Gruppen vergleichbar (MW = 97,2). Behandlungssende Der Anteil regulärer Behandlungsbeendigungen liegt bei ambulanten Klienten mit HD Cannabis bei 62,4 % und ist damit vergleichbar mit dem Anteil regulärer Beendigungen anderer HD Gruppen (63,4 %). Von den unplanmäßigen Beendigungen geht der Großteil (34,7 %) auf einen vorzeitigen Abbruch durch den Klienten zurück. Im stationären Bereich beenden ebenfalls zwei Drittel der Patienten die Behandlung planmäßig (66,1 %). Im Vergleich zu anderen HD Gruppen (81,6 %) ist dies jedoch eine relativ geringe Planmäßigkeit. Behandlungserfolg Bei 64,0 % der ambulanten Cannabisklienten zeigt sich ein positives Behandlungsergebnis. Dies entspricht auch dem

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Behandlungserfolg in anderen HD Gruppen (63,0 %). Im stationären Bereich ist der Behandlungserfolg mit 64,0 % gleich hoch, jedoch ebenso wie die Planmäßigkeit der Beendigung, im Vergleich zu den anderen HD Gruppen (80,5 %) als deutlich geringer zu bewerten.

Diskussion Störungs- und Behandlungsprävalenz Im Gegensatz zu dem allgemeinen Rückgang der Konsum- und Störungsprävalenz von Cannabis (Kraus et al., 2010; Pabst et al., 2013), zeigt sich in der Suchthilfe eine steigende Behandlungsprävalenz cannabisbezogener Störungen. Unter den illegalen Drogen nimmt Cannabis mehr denn je die Vorreiterrolle ein. Diese Entwicklung kann zum einen durch eine erhöhte Konsumprävalenz zwischen 1990 und 2003 (Kraus, Pfeiffer-Gerschel & Pabst, 2008) erklärt werden, wenn man von einer sechsbis siebenjährigen Latenz zwischen Erstkonsum und der Entwicklung einer Abhängigkeit ausgeht (Kleiber & Soellner, 1998). Zudem spiegelt sich in diesem Trend auch die Implementierung spezieller Programme, wie z. B. FreD3, Realize it4, CAN Stop5 und anderen wieder, die speziell auf die Zielgruppe der Cannabiskonsumenten ausgelegt sind. Weiterhin ist anzunehmen, dass ein stärkeres öffentliches Bewusstsein, dass es sich bei problematischem Cannabiskonsum um eine behandlungsrelevante Störung handelt, zu der zunehmenden Inanspruchnahme von Suchthilfe beigetragen hat.

Charakterisierung der Klienten mit cannabisbezogener Störung Entsprechend den Ergebnissen anderer nationaler und internationaler Erhebungen (Hölscher, Bonnet & Scherbaum, 2008; Kipke et al., 2011; Rush & Urbanoski, 2007; Simon et al., 2004; Tims et al., 2002; Urbanoski et al., 2005) zeigt sich auch unter den in der Suchthilfe behandelten Personen mit einer cannabisbezogenen Störung, das charakteristische, sehr junge Durchschnittsalter, ein hoher Anteil an Männern, ein niedriges Schul- und Ausbildungsniveau und, vor allem im stationären Bereich,

http://www.lwl.org/FreD/ http://www.realize-it.org http://www.canstop.med.uni-rostock.de/

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eine extrem hohe Arbeitslosigkeit. Hinsichtlich der Lebensführung weisen Personen mit cannabisbezogenen Störungen eine vergleichsweise geringe Selbstständigkeit und starke Abhängigkeit von anderen Personen oder Institutionen auf, was jedoch vor dem Hintergrund des durchschnittlich jungen Alters dieser Klientel betrachtet und relativiert werden muss. Die Ergebnisse deuten darauf hin, dass Cannabisklienten besonders in den Bereichen „Schule, Ausbildung, Beruf“ deutlich benachteiligt sind und damit zum einen wenig positive Ressourcen in die Behandlung miteinbringen und zum anderen möglicherweise eine schlechtere Prognose haben. Erstaunlich ist nach wie vor, dass Klienten mit einer Cannabisdiagnose trotz der, aufgrund des meist jungen Alters, vergleichsweise kurzen „Suchtkarrieren“ und starken familiären Bezügen ein mit anderen Hauptdiagnosen vergleichbares Ausmaß psychosozialer Belastungen aufweisen (vgl. Kipke et al., 2011). Insgesamt lassen die Ergebnisse darauf schließen, dass es sich bei der ambulanten und stationären Cannabisklientel um deutlich unterschiedliche Populationen handelt, wobei sich Patienten im stationären Bereich durch eine erheblich schlechtere (psycho‐)soziale Situation auszeichnen.

Störungsverlauf und -merkmale Personen, die sich aufgrund einer cannabisbezogenen Störung in der Suchthilfe befinden, berichten ein sehr junges Alter bei Erstkonsum, welches unterhalb des Durchschnittsalters bei Erstkonsum von Cannabis in der Allgemeinbevölkerung liegt (Pabst et al., 2013). Dies steht im Einklang mit der Annahme von Duwe und Kollegen (2001), dass ein frühes Einstiegsalter ein bedeutsamer Risikofaktor für die Entwicklung einer cannabisbezogenen Störung ist. In Folge des frühen Konsumeinstiegs setzt auch der Beginn einer cannabisbezogenen Störung früher ein als bei anderen substanzbezogenen Störungen. Neben dem frühen Erstkonsum stellt der Konsum weiterer Substanzen einen zusätzlichen Risikofaktor dar. Cannabisklienten weisen häufig eine zusätzliche Tabakabhängigkeit auf und zeigen vor allem im stationären Bereich einen erheblichen Zusatzkonsum weiterer Substanzen, insbesondere von Stimulanzien. Dies kann zusätzlich das Risiko für schwere psychiatrischer Störungen erhöhen, die gehäuft im Zusammenhang mit Cannabiskonsum auftreten (Gouzoulis-Mayfrank, 2007; Kawohl & Rössler, 2008). Es ist daher davon auszugehen, dass bei stationär behandelten Cannabispatienten meist eine deutlich schwerere Störungsausprägung vorliegt und diese möglicherweise noch von erheblichen Zusatzbelastungen, wie SUCHT (2016), 62 (1), 9–21

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etwa komorbiden psychischen Störungen, betroffen sein könnten.

Behandlungsmerkmale Auch hinsichtlich der Behandlung zeigen sich einige Unterschiede zwischen ambulanten und stationären Einrichtungen. Im ambulanten Bereich kommen Klienten mit einer Cannabisproblematik häufig aufgrund gerichtlicher Auflagen (meist nach BtMG) in die Behandlung und weisen unter allen Hauptdiagnosen die kürzeste Behandlungsdauer auf, während sie im stationären Bereich zu den Längsten zählen. Bezüglich der Art der Beendigung und des Behandlungserfolgs zeigen sich ambulant und stationär zwar zahlenmäßig dieselben Ergebnisse, im Vergleich zu den Ergebnissen anderer Hauptdiagnosegruppen ergibt sich jedoch ein deutlich unterschiedliches Bild. Während die cannabisbezogenen Störungen im ambulanten Bereich im Vergleich zu den anderen HD Gruppen ein durchschnittlich gutes Ergebnis zeigen, schneiden sie im stationären Bereich trotz der längeren Behandlungsdauer vergleichsweise schlecht ab. Dies steht in Übereinstimmung mit der Annahme einer stärkeren Störungsausprägung bei stationären Cannabispatienten, was zusammen mit der beobachteten Zusatzbelastung durch weiteren Substanzkonsum sowie der höheren psychosozialen Belastung, vermutlich häufiger zu Komplikationen in der Behandlung führt und sich in den vermehrten Behandlungsabbrüchen und schlechteren Behandlungsergebnissen widerspiegelt.

Limitationen Methodische Limitationen der Deutschen Suchthilfestatistik bestehen hinsichtlich möglicher Doppelzählungen und der Unterrepräsentation kleinerer Einrichtungen sowie der Frage, wie viele Personen mit einer Suchtproblematik tatsächlich Suchthilfe in Anspruch nehmen (Gomes de Matos, Kraus, Pabst & Piontek, 2013; Perkonigg, Pfister, Lieb, Bühringer & Wittchen, 2004). Auf Einrichtungsebene stellt sich die Frage, ob die Variabilität der Erreichungsquote die Aussagekraft der Daten verringert. Seit Einrichtung des Einrichtungsregisters kann die Stabilität der Teilnahme an der DSHS nachvollzogen werden. Etwa 65 % der Einrichtungen nahmen seitdem in 6 oder mehr Jahren (entspricht einer Teilnahmerate von mindestens 75 % von 2007 bis 2014) und etwa 46 % sogar jährlich an der DSHS teil (eigene Berech© 2016 Hogrefe

H. Brand et al.: Cannabisbezogene Störungen in der Suchthilfe

Abbildung 4. Zusatzbelastung durch den Konsum weiterer Substanzen, ambulant und stationär, HD Cannabis und Gesamt (ohne HD Cannabis).

Abbildung 5. Behandlungserfolg (erfolgreich oder gebessert), ambulant und stationär, HD Cannabis und Gesamt (ohne HD Cannabis).

nung). Auch wenn sich die Teilnahmerate für die früheren Jahre nicht berechnen lässt, ist demnach von einem stabilen „Grundstock“ an Einrichtungen, die Daten liefern, auszugehen. Da in der DSHS nur der Teil aller Personen mit einer Suchtproblematik erfasst wird, die sich in eine Einrichtung der Suchthilfe begeben, sind die Aussagen dieser Studie auf die untersuchte Population begrenzt und Rückschlüsse auf alle Personen mit einer Abhängigkeitsproblematik nur begrenzt möglich. Nach Berechnungen von Hildebrand, Sonntag, Bauer und Bühringer (2009) nehmen nur 4 % bis 8 % der Personen mit Missbrauch bzw. Abhängigkeit von Cannabis ambulante und stationäre Suchthilfe in Anspruch. Eine weitere Einschränkung besteht hinsichtlich der Operationalisierung des Behandlungserfolgs, da die Einschätzung nur subjektiv durch den betreuenden Mitarbeiter erfolgt. Zudem ist die Ausprägung einiger sozio© 2016 Hogrefe

demographischer Variablen, darunter „Wohnsituation“, „Schulbildung“ und „Arbeitslosigkeit“ sehr wahrscheinlich durch das Alter konfundiert.

Schlussfolgerungen Die Ergebnisse dieser Untersuchung zeigen, dass Cannabis in der Suchthilfe zunehmend eine größere Rolle spielt. Die Zunahme des Anteils cannabisbezogener Störungen in der Suchthilfe lässt auf eine erfolgreiche Implementierung spezieller Angebote und Programme der ambulanten Suchthilfe für die Zielgruppe der problematischen Cannabiskonsumenten schließen, die inzwischen weite Verbreitung gefunden haben. In diesem Zusammenhang verdeutlicht der frühe Erstkonsum die Notwendigkeit SUCHT (2016), 62 (1), 9–21

frühzeitiger Präventions- und Interventionsmaßnahmen, um das Risiko der Entwicklung problematischen Cannabiskonsums und der Manifestation einer cannabisbezogenen Störung zu verringern. Während uns im ambulanten Bereich vermutlich eher die relativ „harmlosen“ Cannabiskonsumenten begegnen, die häufig aufgrund gerichtlicher oder anderer Auflagen in der Suchthilfe erscheinen und seltener aufgrund subjektiver Belastung oder erhöhtem Leidensdruck, scheinen stationäre Cannabispatienten in jeglicher Hinsicht erheblich stärker belastet zu sein. Während Klienten im ambulanten Bereich in der Regel noch einen besseren sozialen Hintergrund aufweisen, sprechen im stationären Bereich vor allem die alarmierende soziale Situation der Patienten sowie die enorme Zusatzbelastung durch multiplen Substanzkonsum dafür, dass bei diesen Patienten eine deutlich schwerere Störungsausprägung und psychosoziale Belastung vorliegt. Der vergleichsweise geringe Behandlungserfolg im stationären Bereich bestärkt diese Annahme. Hieraus ergibt sich die Notwendigkeit der Mitbehandlung komorbider Substanz- und psychischer Störungen sowie einer umfassenden Hilfeplanung.

Fazit für die Praxis – Da sich der Einsatz zielgruppenspezifischer Angebote in Hinblick auf die Erreichung von Personen mit problematischem Cannabiskonsum als erfolgreich erwiesen hat, sind weitere Bemühungen um eine flächendeckende Implementierung dieser Programme angezeigt. – Die schlechte Ausbildungs- und berufliche Situation der meist sehr jungen Cannabisklienten macht Interventionen notwendig, die speziell auf das Setting „Schule, Ausbildungsplatz, Berufsberatung“ zugeschnitten sind. Hier sind Kooperationen mit Ausbildungsstätten, Sozialämtern, Jugendhilfe und Arbeitsagenturen von großer Bedeutung. – Angebote zur Förderung der Selbstständigkeit, wie Arbeits- oder Wohnprojekte wären angezeigt, um die Autonomie der Cannabisklienten zu erhöhen und gleichzeitig der hohen Arbeitslosigkeit entgegen zu wirken. – Die alarmierende psychosoziale Situation und die vergleichsweise schlechten Behandlungsergebnisse im stationären Bereich erfordern neben intensiveren (sucht) medizinischen und psychiatrischen Therapien auch (psycho‐)soziale Hilfe und Maßnahmen zur Reintegration der Patienten sowie der Förderung von Ressourcen und Perspektiven.

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Danksagung Das Projekt „Deutsche Suchthilfestatistik“ wird aus Mitteln des Bundesministeriums für Gesundheit gefördert. Unser Dank gilt den teilnehmenden Klienten und Einrichtungen sowie den Mitgliedern des Fachbeirats Suchthilfestatistik (R. Gaßmann, A. Koch, P. Missel, G. Sauermann, R. Walter–Hamann, T. Wessel).

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Mit dem Unbewussten das Rauchen vergessen

Maja Storch

Rauchpause Wie das Unbewusste dabei hilft, das Rauchen zu vergessen 2. Auﬂ. 2016. 136 S., 19 Abb., Kt € 16.95 / CHF 21.90 ISBN 978-3-456-85596-7 AUCH ALS E-BOOK

Warum raucht man eigentlich? Warum kann man nicht einfach wieder aufhören? Und warum ist es so qualvoll, mit dem Rauchen aufzuhören? Was hat die Psyche mit dem Rauchen zu tun? Die Erfolgsautorin und Psychologin Maja Storch zeigt in ihrem Buch, dass beim Wunsch, mit dem Rauchen aufzuhören, nicht nur der körperliche Entzug bedacht werden muss. Auch das psychische System, vor allem das Unbewusste, muss damit einverstanden sein, denn die Zigarette hat meistens auch mit persönlicher Identität zu tun. Storch zeigt, dass das Rauchen durch unbewusste Lernvorgänge mit positiven Erinnerungen verknüpft ist, die – oft unbemerkt – zu einem Bestandteil

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der eigenen Identität werden. Daher ist nicht nur der körperliche Entzug ein Thema sondern auch die Neuorganisation des gesamten psychischen Systems: Es braucht eine neue Identität, die sich auch ohne das Rauchen gut und «komplett» anfühlt. In «Rauchpause» werden anschaulich die theoretischen Grundlagen, die zum Verständnis dieser Zusammenhänge benötigt werden, erläutert. Anschließend wird anhand des amüsanten Beispiels der Autorin selbst und weiterer Fallbeispiele gezeigt, mit welchen Schritten ein qualfreier, identitätsgerechter Neubeginn in die lebenslange Rauchpause eingeleitet werden kann.

Originalarbeit

Konsumfolgen und Behandlungsbedarf von CannabisIntensivkonsumenten/innen im ambulanten Setting David Schneider Jugendberatung und Jugendhilfe e.V., Fachstelle Evaluation JJ, Frankfurt am Main Zusammenfassung: Zielsetzung: Untersuchung der typischen Konsummuster und Konsumfolgen von Cannabiskonsumenten/innen, die ambulante Beratungsstellen aufsuchen. Methodik: Mithilfe eines Fragebogens wurden soziodemographische, suchtanamnestische und belastungsspezifische Informationen erhoben. Insgesamt wurden 194 Klienten/innen befragt. Ergebnisse: Cannabiskonsumenten/innen, die ambulante Suchtberatungsstellen aufsuchen, sind nicht nur hinsichtlich ihrer psychosozialen Verfassung hoch belastet, sondern auch in sozialer und rechtlicher Hinsicht auffällig. Unterschiede bestehen innerhalb der Stichprobe sowohl zwischen Stadt und Landkreisen, als auch zwischen Hochbelasteten und Geringbelasteten. Schlussfolgerungen: Die untersuchten idealtypischen Spezifika der Teilgruppe der hochbelasteten Cannabiskonsumenten/innen sind bei der Bereitstellung von Behandlungsangeboten zu berücksichtigen. Schlüsselwörter: Cannabiskonsum, Konsummuster, Intensivkonsumenten, cannabisbezogene Störungsbilder, Teilgruppen

Consumption Effects and Treatment Requirements of intense Cannabis Users in the outpatient Setting Abstract: Aim: Evaluation of the consumption patterns and consequences of cannabis users attending out-patient-treatment-centres. Method: Collection of socio-demographic, stress-specific and drug anamnestic data by questionnaire. Data of 194 clients have been analysed. Results: Cannabis users attending out-patient-treatment-centres are not only stressed because of their psychosocial constitution but also because of their social and legal situation. Differences have been found between 1) users who live in Frankfurt and those who live in the rural districts and 2) between the high and low stressed users. Conclusion: The specific characteristics of the subgroup of highly stressed cannabis consumers have to be considered when providing treatment. Keywords: Cannabis Consumption, Consumption Pattern, Intensive Consumers, Cannabis-related Disorders, Subgroups

Einführung Während die aktuelle Auseinandersetzung zur CannabisFreigabe oftmals recht aufgeregt und politisch interessiert geführt wird, spielt die sachliche Betrachtung cannabisbezogener Konsumfolgen eine eher untergeordnete Rolle. Dabei gibt es gute Gründe, die hinreichend dokumentierten gesundheitlichen Auswirkungen des – regelmäßigen – Cannabiskonsums etwas näher zu betrachten. Nach wie vor ist Cannabis das am weitesten verbreitete illegale Suchtmittel. Im aktuellen nationalen epidemiologischen Suchtsurvey ist zu lesen, dass 4.5 % der deutschen Erwachsenen im letzten Jahr Cannabis konsumiert haben. Unter 18 – 20-Jährigen liegt die 12-Monats-Prävalenz bei 16.2 % (Hoch et al., 2015). Im aktuellen Jahresbe© 2016 Hogrefe

richt des „Monitoring-Systems Drogentrends“ (MoSyD), in dem ein Überblick über die Drogengebrauchssituation in Frankfurt am Main gegeben wird, liegt die 12-MonatsPävalenz bei 15- bis 18-Jährigen bei 34 %, während die 30Tage-Prävalenz 20 % beträgt, wobei 13 % derjenigen, die im letzten Monat Cannabis konsumiert haben, als „intensiv Konsumierende mit täglichem Gebrauch“ bezeichnet werden (Werse, Morgenstern & Sarvari, 2014). Die Zahl derer, die regelmäßig und riskant Cannabis konsumieren, ist weiterhin konstant hoch. Dabei ist insbesondere der regelmäßige Konsum mit physischen und psychosozialen Gesundheitsrisiken verbunden. Mit dem auffälligen Konsumverhalten steigt auch der Behandlungsbedarf. Die Forschungsergebnisse der letzten Jahre kommen zu dem Schluss, dass ein beträchtlicher Anteil der regelmäßig Cannabis Konsumierenden mit physiSUCHT (2016), 62 (1), 23–30 DOI: 10.1024/0939-5911.a000405

D. Schneider: Konsumfolgen/Behandlungsbedarf von Cannabisnutzern

schen und psychischen Konsumfolgen konfrontiert wird. Mehr als 20 % der chronisch Cannabis Konsumierenden berichten über psychische Probleme im Zusammenhang mit dem Konsum (Uchtenhagen & Zieglgänsberger, 2000; Simon, Sonntag, Bühringer & Kraus, 2004; Thomasius, Weymann, Stolle & Petersen, 2009; Hoch, 2012). Die epidemiologischen Zahlen spiegeln sich in der Suchthilfepraxis wider: Sowohl in der ambulanten als auch in der stationären Suchthilfe werden immer mehr Menschen mit der Hauptdiagnose „Cannabisabhängigkeit“ betreut oder behandelt. Beratungsstellen registrieren seit Jahren eine Zunahme cannabisbezogener Störungen (Petersen & Thomasius, 2007). In stationären Rehabilitationseinrichtungen wächst derweil die Anzahl derjenigen, die wegen der Hauptdiagnose Cannabisabhängigkeit behandelt werden (Fachverband Sucht, 2014). Neben den Konsumenten/innen, die es beim Probieren, Experimentieren oder gelegentlichen Konsumieren belassen, existiert eine Konsumenten/innen-Gruppe, die infolge des abhängigen Konsums in gesundheitliche, soziale und rechtliche Problemlagen gerät und deswegen professionelle Hilfe in Anspruch nimmt oder nehmen muss. Diese Personengruppe, die für die Suchthilfe besonders relevant ist, wird weder im gesellschaftspolitischen Diskurs berücksichtigt, noch steht sie im Fokus empirischer Untersuchungen. Über Intensivkonsumenten/innen gibt es immer noch wenige Informationen (vgl. Thomasius et al., 2009). Dabei wäre die Bildung cannabiskonsumierender Idealtypen für die Suchtberatung hilfreich, wenn es darum geht, passgenaue Angebote zur Verfügung zu stellen (Simon et al., 2004). Am Informationsmangel hinsichtlich der Intensivkonsumenten/innen hat sich bis heute wenig geändert. Im Liberalisierungsdiskurs werden zumeist jugendliche Gelegenheitskonsumenten/innen oder sogenannten Genusskonsumenten/innen thematisiert. Diejenigen, die infolge des abhängigen Konsums psychosoziale Belastungen und Beeinträchtigungen aufweisen, werden größtenteils ausgeblendet. Im Fokus unserer Untersuchung stehen demgegenüber diejenigen Klienten/innen, die aufgrund ihres regelmäßigen und intensiven Konsums Beratungsstellen aufsuchen bzw. aus rechtlichen Gründen aufsuchen müssen. Nicht selten haben es die Mitarbeiter/innen in den Beratungsstellen mit jungen Menschen zu tun, die täglich mehrere Gramm Cannabis konsumieren und in der Folge des Konsums hohe psychosoziale Beeinträchtigungen aufweisen. Diese Beeinträchtigungen reichen bis hin zum gehäuften Auftreten von psychotisch-paranoiden Symptomen. In der vorliegenden Untersuchung wird schwerpunktmäßig untersucht, welche Konsumfolgen und Nebenwirkungen von den in Beratung befindlichen Konsumenten/ SUCHT (2016), 62 (1), 23–30

innen beschrieben werden. Ziel der explorativen Studie ist, die Merkmale der Patienten, ihre Konsumgewohnheiten und Konsumfolgen präziser beschreiben zu können und insbesondere spezifische Merkmale hochbelasteter Konsumenten/innen zu bündeln.

Methodik Stichprobe und Einschlusskriterien Zwischen September 2014 und Januar 2015 wurden in drei Einrichtungen aus Frankfurt, einer aus Wiesbaden und drei Einrichtungen aus weiteren hessischen Landkreisen insgesamt 198 Klienten/innen befragt. Es wurde versucht, alle Cannabispatienten/innen zu erreichen, die in regelmäßiger Beratung oder Betreuung sind. Es gab keine Ausschlusskriterien. Um an der Studie teilzunehmen, mussten sich die Personen lediglich in einer aktiven Betreuung befinden und die Hauptdiagnose Cannabisabhängigkeit oder ein cannabisspezifisches Beratungsanliegen haben. Es konnten zwischen 50 – 60 % der in diesem Zeitraum in Beratung befindlichen Klienten/innen erreicht werden. Die ausgefüllten Fragebögen wurden an die Fachstelle Evaluation des Vereins geschickt und dort aufbereitet und mithilfe des Statistikprogramms SPSS ausgewertet. Unter den Befragten waren 144 Männer und 54 Frauen, die zwischen 14 und 56 Jahre alt waren (M = 24.56, SD = 8.75). In den ambulanten Beratungsstellen des Vereins Jugendberatung und Jugendhilfe e.V. gibt es neben cannabisspezifischer Beratung, ambulanten Rehabilitation und Vermittlung in stationäre Therapieeinrichtungen auch verschiedene Einzel- und Gruppenangebote für Cannabiskonsumenten/innen. Dazu zählen Informationsabende zum Thema Cannabis in Frankfurt, FReD (Frühintervention bei erstauffälligen Drogenkonsumenten) in Frankfurt und in den Landkreis-Beratungsstellen sowie CaBS (Casemanagement und Beratung für cannabiskonsumierende Schülerinnen und Schüler) in Frankfurt und den Landkreis-Beratungsstellen.

Messinstrumente Um gesicherte Erkenntnisse über soziodemographische Daten, Konsumgewohnheiten und Störungsbilder von Klienten/-innen mit Hauptdiagnose Cannabis zu erhalten, wurde ein Fragebogen entwickelt. Der Fragebogen wurde von den Klienten/innen in Anwesenheit eines © 2016 Hogrefe

D. Schneider: Konsumfolgen/Behandlungsbedarf von Cannabisnutzern

Mitarbeiters bzw. einer Mitarbeiterin ausgefüllt, so dass auf Verständnisfragen reagiert werden konnte. Es wurden Informationen aus den folgenden Bereichen Allgemeine soziodemographische Informationen, Wohn- und Erwerbssituation, Finanzielle Situation, Rechtliche Situation, Suchtmittelkonsum Lifetime und aktuell, Cannabiskonsum Lifetime und aktuell, Konsummuster und –Konsumintensität, Beabsichtigte Konsumwirkung, Nebenwirkungen des Konsums/Konsumfolgen des Cannabiskonsums, Psychosoziale Belastungen, Bisherige Beratungsund/oder Behandlungserfahrung und Behandlungswünsche. Während überwiegend nominal skalierte Merkmale abgefragt wurden, basieren die Items „Konsumintensität“, „Nebenwirkungen des Konsums“ und „psychosoziale Belastungen“ auf Ordinalskalenniveau, da unterschiedliche Ränge bzw. Schweregrade erfasst wurden.

Ziel Mit der Studie möchten wir Hinweise darauf bekommen, welche „typischen“ Konsummuster, Problemlagen und Behandlungsziele bei Cannabiskonsumenten/innen anzutreffend sind, die eine ambulante Beratungsstelle aufsuchen. Die Ergebnisse sollen dazu beitragen, die Versorgung dieser Klienten/innen-Gruppe zu verbessern. Sowohl die Befunde aus der Literaturrecherche als auch die Erfahrungen der Mitarbeiter/innen des Vereins legen überdies die Hypothese nahe, dass die Gruppe der Cannabiskonsumenten/innen nicht homogen ist. Im Gegenteil gehen wir davon aus, dass innerhalb der Zielgruppe unterschiedliche Belastungsgerade vorzufinden sind. Vor diesem Hintergrund war die Frage leitend, ob sich gering- und hochbelastete Cannabiskonsumenten/innen voneinander unterscheiden.

Gruppenbildung: Hoch- und Geringbelastete Zur Untersuchung von Unterschieden hinsichtlich soziodemographischer und suchtanamnestischer Daten wurde die Stichprobe in hoch belastete und gering belastete Klienten/innen dichotomisiert. Ein Item des Fragebogens erfragt, welche Störungsbilder bzw. Nebenwirkungen der Befragte infolge seines Cannabiskonsums selbst erlebt hat. Die 10 vorgegebenen Antwortmöglichkeiten, bei denen Mehrfachantworten möglich sind, basieren auf einer vorherigen Befragung von Einrichtungsleitern, die darum gebeten wurden, die häufigsten cannabisspezifischen © 2016 Hogrefe

Störungsbilder zu nennen. Die Ergebnisse wurden in der Fragebogenkonstruktion berücksichtigt. Dabei zeigte sich das Item „Gefühl beobachtet zu werden“ als besonders geeignet, um eine Dichotomisierung vorzunehmen. Es verweist als „harte“ Nebenwirkung auf einen hohen Belastungsgrad. Die Dichotomisierung anhand des Items „Gefühl beobachtet zu werden“ ergab folgende Aufteilung: 78 der Befragten gaben an, sich beobachtet zu fühlen, und wurden somit der Gruppe der „Hochbelasteten“ zugeteilt. Die verbliebenen 116 wurden dementsprechend der Gruppe der „Geringbelasteten“ zugeteilt.

Statistische Auswertung Es wurde zunächst eine deskriptive Analyse der Daten der Patienten/innen aus den ambulanten Suchthilfeeinrichtungen durchgeführt. Im Anschluss folgen inferenzstatistische Subgruppenvergleiche. Um herauszufinden, ob statistisch signifikante Unterschiede hinsichtlich der zentralen Tendenz innerhalb der jeweiligen Teilgruppen bestehen, wurden im inferenzstatistischen Teil der t-Test und der Der Chi-Quadrat-Test angewandt. Um einen möglichen Zusammenhang zwischen Variablen zu prüfen, wurden Korrelationsanalysen durchgeführt, wobei folgendes Verfahren zum Einsatz kam: Der Rangkorrelationskoeffizient (nach Spearman).

Ergebnisse Soziodemographische Daten Die Untersuchungsteilnehmer/innen waren im Durchschnitt 24,56 (SD = 8,86) Jahre alt. 72.7 % der Klienten waren männlich. Tabelle 1 zeigt den prozentualen Anteil der untersuchten Altersgruppen. 56,2 % der Befragten haben ihren Wohnort in den Landkreisen, 42,6 % leben in Frankfurt und 1,2 % gaben an, keinen festen Wohnsitz haben. Hierbei ist anzumerken, dass die Anzahl der Migrierten in Frankfurt höher Tabelle 1. Altersgruppen n

< 18 Jahre

23,4

18 – 24 Jahre

39,4

25 – 30 Jahre

22,3

> 30 Jahre

14,9

SUCHT (2016), 62 (1), 23–30

D. Schneider: Konsumfolgen/Behandlungsbedarf von Cannabisnutzern

Tabelle 2. Nebenwirkungen des Konsums n

Zunehmende Vergesslichkeit

131

70,0 %

Konzentrationsschwierigkeiten

115

61,6 %

Vernachlässigung früherer Aktivitäten

106

56,8 %

Antriebslosigkeit

40,5 %

Gefühl von Beobachtung

38,9 %

Panik/diffuse Ängste

27,9 %

Verfolgungsängste

23,7 %

Optische Halluzinationen

17,4 %

Stimmen hören

8,9 %

Sonstiges

17,6 %

Keine

5,8 %

Anmerkung: Mehrfachantworten waren möglich.

ist als in den Landkreisen. Fast die Hälfte der Untersuchungsgruppe lebte noch bei den Eltern. 30.3 % gaben an, selbständig in einer eigenen Wohnung zu leben und immerhin 13 % lebten in einer Betreuten Wohngemeinschaft, waren zum Zeitpunkt der Befragung in intensiver Betreuung. Konsummuster 30-Tage-Prävalenz Cannabis: 32.2 % (N = 177) der Klienten/innen haben während der letzten 30 Tage nicht konsumiert. Die derzeit Abstinenten sind diejenigen, die bereits länger in abstinenzorientierter Beratung oder ambulanter Rehabilitation sind. Über die Hälfte (55.4 %) hat an mehr als 5,3 Tagen im letzten Monat konsumiert. Über 30 % haben innerhalb der letzten Tage täglich bzw. fast täglich konsumiert. 12-Monats-Prävalenz: 90 % der Klienten/innen lebten während der letzten 12 Monate nicht abstinent. Hauptsächlich konsumierte Suchtmittel waren Marihuana (82,3 %), Haschisch (53,2 %) und Alkohol (67,8 %). Es folgen die Substanzen XTC (16,7 %), Speed (16,7 %) und Kokain/Crack (1,2 %). Heroin haben 2,8 % regelmäßig konsumiert. Lifetime: Die Befragten haben im durchschnittlichen Alter von 15,06 (SD = 2,39) Jahren erstmals Cannabis konsumiert. Mit Blick auf das Cannabiskonsumverhalten im Lifetime-Konsum wird außerdem angegeben, dass knapp 50 % während ihrer Konsumphasen täglich und tagsüber konsumiert haben und auf dieser Grundlage als Intensivkonsumenten/innen bezeichnet werden können. Diese konsumierten durchschnittlich 2,1 Gramm pro Tag. Die Hauptkonsumform ist der Joint. Die Hälfte der Cannabiskonsumenten/-innen hat hinsichtlich des Lifetime-Konsums in einer Lebensphase regelmäßig Alkohol (48.4 %) konsumiert. Regelmäßig konsumiert wurden SUCHT (2016), 62 (1), 23–30

auch Kokain/Crack (20.2 %), Amphetamine (15.4 %), XTC (11.7 %) und Heroin (9 %). Rechtliche Situation Auffällig sind die Werte im Bereich der rechtlichen Situation: Mehr als die Hälfte der befragten Cannabispatienten/ innen wurde strafrechtlich auffällig, nur 49.5 % gaben an, noch nie verurteilt worden zu sein. Demgegenüber wurden 16 % der Befragten mehrfach verurteilt. Zahlenmäßig folgen die Verurteilung wegen eines BtM-Deliktes (14,4 %), das Begehen einer Straftat unter Rauschmitteleinfluss (8,8 %), die Einstellung eines Verfahrens mit gerichtlichen Auflagen (7,2 %) sowie die Verurteilung wegen sonstiger Delikte (4,1 %). Erlebte Begleiterscheinungen und Nebenwirkungen In Tabelle 2 sind aufschlussreiche Daten bezüglich der Folgen des Cannabiskonsums aufgelistet. Nur 5.8 % geben an, bisher keine negativen Begleiterscheinungen des Konsums festgestellt zu haben. Am häufigsten werden die Störungen „zunehmende Vergesslichkeit“, „Konzentrationsschwierigkeiten“ und „Vernachlässigung früher Interessen“ genannt. Jeweils deutlich mehr als die Hälfte der Klienten/innen berichten von Konsumfolgen dieser Art. Auch „schwerwiegendere“ Symptome wie „Verfolgungsängste“, „Panik“ oder „optische Halluzinationen“ kommen häufig vor, was auf die suchtspezifischen Komorbiditäten der Klienten/innen verweist, die ambulante Beratungsstellen aufsuchen. Negative Auswirkungen Im Umfeld 19.9 % der Befragten gaben an, keine negativen Auswirkungen im sozialen Umfeld festgestellt zu haben. Diejenigen, die negative Auswirkungen registrieren stellten diese am häufigsten im Bereich der Familie fest (52.9 %). © 2016 Hogrefe

D. Schneider: Konsumfolgen/Behandlungsbedarf von Cannabisnutzern

Gefolgt von negativen Auswirkungen in der Schule, (53,4 %), im Freundeskreis (34,6 %), im Beruf (33 %) und in der Partnerschaft (31,9 %) Ziel der Inanspruchnahme der Beratung/ des Info-Gesprächs Primäres Anliegen ist die „Unterstützung in sozialen und rechtlichen Angelegenheiten“. 65,8 % der Befragten (N = 127) wünschten sich Unterstützung in diesem Bereich. Darin drückt sich aus, dass sich infolge des Suchtmittelkonsums auch Probleme im sozialen und rechtlichen Bereich anhäufen. 61 % der Befragten wollten Abstinenz erreichen, wohingegen „nur“ 30,2 % Hilfe bei der Reduktion ihres Konsums zu wünschen. 46,7 % der Befragten (N = 122) gaben an, vor der aktuellen Kontaktaufnahme zu einer Suchtberatungsstelle bereits eine suchtspezifische professionelle Behandlung in Anspruch genommen zu haben. Angestrebte Wirkung des Konsums Die am häufigsten angestrebte Wirkung war die Sedierung/Entspannung (76,4 %). Erstaunlich hoch war das Motiv „Linderung psychischer Beschwerden“ mit 45,3 %, was einen Hinweis darauf liefert, dass der Cannabiskonsum in diesen Fällen direkt zur Selbstmedikation eingesetzt wird. 44,7 % gaben an, eine „Auflockerung“ erreichen zu wollen. Es folgen die Konsumziele „Geselligkeit“ (30,6 %) und „Linderung körperlicher Beschwerden“ (17,4 %).

Subgruppenvergleich I: Wohnort Die Kategorie Wohnort wurde aufgeteilt in „Stadt“ und „Landkreise“. „Stadt“ umfasst Klienten/innen, die in Frankfurt wohnen. „Landkreise“ umfasst Klienten/innen, die in den Landkreisen und in Wiesbaden wohnen. 96 (51,1 %) Klienten/innen gaben an, in Frankfurt zu wohnen, 92 (48,9 %) in Wiesbaden oder den Landkreisen. Es wurde eine Unterteilung der Klienten hinsichtlich ihres Wohnorts (Stadt – Landkreise) vorgenommen, um Hinweise darauf zu bekommen, ob sich diese Gruppen bezüglich bestimmter Merkmale wie Alter, Anzahl an beeinträchtigenden Symptomen und Geschlecht unterscheiden. Die Klienten/innen in den Landkreisen waren mit 27,1 (SD = 9,87) Jahren im Durchschnitt älter als die in den städtischen Beratungsstellen mit 23,1 (SD = 7,29) Jahren. Der t-Test für unabhängige Stichproben zeigte, dass die Klienten/innen in den Landkreisen (N = 95) signifikant älter sind als die Personen aus der Stadt (N = 92): p < .01. Beim Geschlecht hingegen wurde kein signifikanter Unterschied zwischen den Gruppen gefunden. Auffällig ist, dass die in den Landkreisen betreuten oder behandelten © 2016 Hogrefe

Cannabiskonsumenten/innen signifikant häufiger Konsumerfahrungen mit Heroin gesammelt haben. Die Frage, ob sie jemals Heroin konsumiert haben, beantworten 19,8 % der Klienten/innen in den Landkreisen mit Ja, wohingegen nur 7 % der Klienten/innen aus Frankfurt diese Frage mit Ja beantworten. Die Chi-Quadrat-test bestätigt, dass die Differenzen signifikant sind: p < .01. Gleichwohl bestehen hinsichtlich der Intensität der Belastungen keine signifikanten Differenzen, was heißt, dass die tendenziell jüngeren Cannabiskonsumenten/innen in den städtischen Beratungsstellen hinsichtlich ihrer psychosozialen Belastungen vergleichbar hohe Werte aufweisen als „ältere“ Mehrfach-Konsumenten/innen in den Landkreisen, die häufiger harte Drogen konsumiert haben.

Subgruppenvergleich II: Hochbelastete vs. Geringbelastete Obgleich die deskriptive Analyse gezeigt hat, dass intensiver Konsum, rechtliche Probleme und psychische Belastungen in der Gruppe der Beratung aufsuchenden Klienten/innen insgesamt weit verbreitet sind, wurde zusätzlich untersucht, ob sich auch innerhalb der Stichprobe Unterschiede hinsichtlich der Belastungsintensität ausmachen lassen. Dichotomisiert wurde auf der Grundlage des Items „Gefühl beobachtet zu werden“. Wer diese Konsumfolge erlebt hat, wurde den Hochbelasteten zugeteilt, der Rest den Geringbelasteten. Die Spearman Rangkorrelation zeigt einen hoch signifikanten positiven Zusammenhang (rs: p < .001) zwischen diesem Item und der Anzahl an Störungen, die ein weiteres Indiz für die Dimension der Belastung ist. Wer als Folge seines Konsums bereits das Gefühl erlebt hat, beobachtet zu werden, hat zusätzlich auch mehrere andere Nebenwirkungen infolge seines Konsums festgestellt. Wer das Gefühl, beobachtet zu werden als Nebenwirkung angibt, nennt durchschnittlich insgesamt 5,5 konsumbedingte Nebenwirkungen. Wer es nicht angibt, nennt im Durchschnitt 1,5 Nebenwirkungen, vornehmlich aus dem Bereich „weicher“ Items wie „Vergesslichkeit“ oder „Konzentrationsschwierigkeiten“. Soziodemographische Unterschiede Bei der Gruppierung der Befragten in Gering- und Hochbelastete fällt auf, dass diejenigen die weniger Störungen aufweisen im Schnitt jünger sind: N = 114 (M = 23.57, SD = 8.21) als diejenigen, die drei oder mehr Störungen aufweisen: N = 76 (M = 25.22, SD = 8.89). Während bei den Hochbelasteten nur 24.3 % bei Eltern oder Angehörigen leben und 41.9 % selbstständig wohSUCHT (2016), 62 (1), 23–30

D. Schneider: Konsumfolgen/Behandlungsbedarf von Cannabisnutzern

Tabelle 3. Jemals konsumierte Substanzen Hochbelastete (N = 78)

Geringbelastete (N = 98)

χ²

Ecstasy

52,6 %

32,0 %

p < .001

Amphetamine

49,5 %

29,9 %

p < .001

Biodrogen

23,1 %

13,3 %

p < .001

Kokain

55,1 %

31,6 %

p < .001

Legal Highs

23,1 %

12,1 %

p < .001

Benzodiazepine

17,4 %

9,4 %

p < .001

Anmerkung: Mehrfachantworten waren möglich.

Tabelle 4. Negative Auswirkungen im sozialen Bereich Hochbelastete (N = 75)

Geringbelastete (N = 98)

χ²

Familie

75,0 %

40,9 %

p < .001

Schule

52,0 %

37,4 %

p < .001

Beruf

50,0 %

23,5 %

p < .001

Partnerschaft

50,0 %

20,9 %

p < .001

Freundeskreis

44,4 %

28,7 %

p < .001

Anmerkung: Mehrfachantworten waren möglich.

nen, geben 56.0 % der geringer Belasteten an bei Eltern oder Angehörigen und 25.9 % selbstständig zu wohnen. Bei den rechtlichen Gegebenheiten fällt auf, dass die juristischen Auffälligkeiten in beiden Gruppen hoch sind. 47.8 % der Geringbelasteten sind noch nicht strafrechtlich auffällig geworden. Bei den Hochbelasteten sind es mit 50.7 % sogar etwas mehr. Der Unterschied ist statistisch nicht signifikant, lässt jedoch den Schluss zu, dass Straffälligkeit kein geeignetes Unterscheidungskriterium darstellt. Es lässt sich zwischen den Gruppen kein signifikanter Unterschied hinsichtlich des Geschlechts feststellen. Dennoch ist festzuhalten, dass sich unter den 78 Hochbelasteten 20 Frauen und 58 Männer befinden. Bei den 116 Geringbelasteten sind es 32 Frauen und 84 Männer. Lifetime-Konsum Bei dem Vergleich der Lifetime-Konsumerfahrungen wurde deutlich, dass die Hochbelasteten im Verlauf ihres Lebens zusätzlich zu Cannabis auch weitere Suchtmittel konsumierten. Während es bei den Suchtmitteln Alkohol und Heroin nur geringe Unterschiede gab, unterschieden sich die Werte bei den übrigen Substanzen deutlicher voneinander. Signifikante Unterschiede konnten dabei für folgende Substanzen festgestellt werden (Tab. 3): Konsumintensität Cannabis Life-Time Die beiden Gruppen unterscheiden sich hinsichtlich der Lifetime-Konsumintensität. 73,6 % der HochbelasteSUCHT (2016), 62 (1), 23–30

ten gaben an, täglich und tagsüber konsumiert zu haben. In der Gruppe der Geringbelasteten waren es „nur“ 46 %. Der Chi-Quadrat-Test ergab einen signifikanten Unterschied zwischen dem Konsumverhalten der Hochbelasteten und dem der Geringbelasteten: p < .001. Daran lässt sich zeigen, dass die Gruppe der Hochbelasteten eine höhere Life-Time Konsumintensität haben als die Gruppe der Geringbelasteten. Negative Auswirkungen im sozialen Umfeld Generell verzeichneten die Hochbelasteten auch ein größeres Ausmaß der negativen Auswirkungen auf ihr soziales Umfeld als geringer Belastete. Am stärksten waren die negativen Auswirkungen im Bereich der Familie: Mit dem Chi-Quadrat-Test wurde untersucht, in welchen Bereichen Hochbelastete häufiger als Geringbelastete negative Auswirkungen innerhalb ihres sozialen Umfeldes vernommen haben. Dabei stellte sich heraus, dass Hochbelastete in allen Kategorien signifikant häufiger negative Auswirkungen auf ihr soziales Umfeld feststellten als Geringbelastete (Tab. 4). Angestrebte Cannabiswirkung Geringbelastete gaben häufiger als Hochbelastete an, dass sie zwecks Geselligkeit, Auflockerung und Sedierung konsumieren. Dabei wird dieser Unterschied für das Motiv der Geselligkeit signifikant (p < .05) Bei den Hochbelasteten wurde das Motiv „Linderung psychischer Schmer© 2016 Hogrefe

D. Schneider: Konsumfolgen/Behandlungsbedarf von Cannabisnutzern

zen“ häufiger genannt als bei Geringbelasteten. Ein ChiQuadrat Test zeigte, dass dieser Unterschied hoch signifikant ist: p < .01. Beratungswünsche und Behandlungsziele In der Teilgruppe der Hochbelasteten wird das Ziel „Abstinenz“ signifikant häufiger genannt. 33 von 66 (50 %) der Geringbelasteten wünschen sich Hilfe beim Ziel Abstinenz, bei den Hochbelasteten sind es 33 von 45 (73,3 %). Der Unterschied ist signifikant: χ²: p = < .05. Dieser Befund bestätigt die Annahme, dass mit steigender psychosozialer Belastung auch der Behandlungs- bzw. Abstinenzwusch steigt.

Diskussion Ziel der Studie war es, die Konsummuster und Beeinträchtigungen von Cannabiskonsumenten/innen zu untersuchen, die in ambulanten Beratungsstellen betreut oder behandelt werden. Im Vordergrund stand dabei die Frage, wodurch sich der „typische“ hochbelastete Cannabisklient kennzeichnen lässt. Insgesamt unterstützen die Untersuchungsergebnisse die Annahme, dass die Cannabiskonsumenten/innen, die eine Beratungsstelle aufsuchen, intensive Konsummuster aufweisen und zusätzlich unter vielfältigen Problemlagen leiden. Zusätzlich zu suchtspezifischen Problemen besteht ein hoher sozialer und rechtlicher Hilfebedarf. Knapp die Hälfte der Cannabiskonsumenten/innen, die die Suchtberatung aufsuchen, wurde juristisch bereits auffällig. Der vielschichtige Beratungsbedarf zeigte sich auch in den Beratungswünschen der Klienten/innen: Als häufigstes Beratungsziel wird nicht etwa „Abstinenz“ oder „Konsumreduktion“ genannt, sondern „Unterstützung in sozialen und rechtlichen Angelegenheiten“. Die absolute Mehrheit gibt an, bereits manifeste Auswirkungen des Konsums erlebt zu haben. Auch Symptome wie Panik, Verfolgungsängste etc. wurden oftmals erlebt. Diese Symptome korrelieren hoch mit den negativen Auswirkungen im sozialen Umfeld. Dabei existieren zwischen „Stadt“ und „Land“ Unterschiede hinsichtlich des Alters und der Konsumgewohnheiten. Auffällig hoch sind die suchtbezogenen Komorbiditäten im Bereich der erlebten Nebenwirkungen. Nur 5,8 % der Befragten verneinen, manifeste negative Konsumfolgen bzw. Nebenwirkungen erlebt zu haben. Die in der Forschungsliteratur vertretene These, dass die Symptome Angst, Panik und Paranoia als häufige Merkmale bei regelmäßigem Cannabiskonsum auftreten, wird durch unsere Studie gestützt. Zwischen 23 % und 39 % der Befrag© 2016 Hogrefe

ten gab an, das Gefühl von Beobachtung, Panik/diffuse Ängste oder Verfolgungsängste selbst als Konsumfolge erlebt zu haben. Die Befragten aus den Beratungsstellen in Wiesbaden und den Landkreisen waren etwas älter und haben häufiger Erfahrungen mit Heroin, dennoch waren die Belastungsprofile beider Gruppen ähnlich. Die bestätigt unsere Hypothese, dass die Folgen des intensiven Cannabiskonsums gegenüber denjenigen anderer „härterer“ Drogen nicht vernachlässigt werden sollten. Innerhalb der Gesamtstichprobe lässt sich eine Subgruppe herausfiltern, die wir als „Hochbelastete“ bezeichnet haben. Die Teilgruppe der Hochbelasteten wurde dadurch definiert, dass die Befragten in Folge ihres Konsums bereits das Gefühl erlebt hatten, „beobachtet zu werden“. Sie zeichnen sich durch eine höhere Anzahl an negativen Konsumfolgen aus. Für diese Klienten/inne trifft nicht zu, dass sie aus primär hedonistischen Motiven konsumieren. Sie sind gekennzeichnet durch intensiveren Konsum und schwerwiegendere, insbesondere angstspezifische Konsumfolgen. Die Gruppe der Hochbelasteten gab an, hinsichtlich des Life-Time-Konsums deutlich intensiver konsumiert zu haben als die Gruppe der Geringbelasteten. Teil ihres Belastungsprofils ist auch ein signifikant höheres Belastungserleben in sozialen Zusammenhängen wie der Familie, der Partnerschaft oder dem Beruf. Der Hochbelastete konsumiert häufiger zur Linderung psychischer Beschwerden, was angesichts seiner höheren Belastung folgerichtig ist, aber auch den funktionalen Konsumcharakter bezeugt. Die höher Belasteten wohnen häufiger selbstständig. Dies ist insofern interessant als dass selbstständiges Wohnen gemeinhin als Beweis größerer Autonomie interpretiert wird. Möglicherweise begünstigt das Alleinwohnen das Vermeiden von Bewältigungsstrategien, die von Bezugspersonen initiiert werden können. Abhilfe könnten möglicherweise Angebote wie Betreutes Wohnen schaffen. Hinsichtlich der Beratungswünsche ist der Wunsch nach Abstinenz in der Gruppe der Hochbelasteten höher als in der Gruppe der Geringbelasteten, was motivationale Anknüpfungspunkte zur Behandlung liefert. Bei der Interpretation der Ergebnisse aus der Studie müssen Einschränkungen beachtet werden. Mit unserem Ex-post-facto Design war es möglich, korrelative Beziehungen zwischen Variablen in real verfügbaren Situationen nachzuweisen, was die Generierung von Hypothesen sowie eine Bestandsaufnahme ermöglicht. Im Rahmen unserer nicht-experimentellen Studie bestand jedoch keine Möglichkeit, die unabhängigen Variablen zu kontrollieren, Kausalaussagen lassen sich folglich nicht treffen. Trotz dieser Einschränkungen konnte dargelegt werden, welche Belastungen und Störungen bestehen und vor allem, welche spezifischen Merkmale die Teilgruppe der SUCHT (2016), 62 (1), 23–30

D. Schneider: Konsumfolgen/Behandlungsbedarf von Cannabisnutzern

Hochbelasteten kennzeichnen. Zusammenfassend besteht Anlass, Cannabiskonsum mit Hinblick auf seine sozialen Folgen in der Beratungspraxis genauso ernst zu nehmen wie den Konsum harter Drogen. Insbesondere Hochbelastete weisen Belastungen auf, die eine systematische Beratung, Betreuung oder stationäre Behandlung erfordern.

Schlussfolgerungen für die Praxis – Insgesamt erfordern die in dieser Untersuchung dargelegten psychosozialen Belastungen von Cannabiskonsumenten/innen die Etablierung und systematische Ausgestaltung spezifischer Angebote für Cannabiskonsumenten/innen. Aufgrund des lebensgeschichtlich frühen Beginns, der Intensität des Konsums und der Wirkstärke der konsumierten Mittel bestehen manifeste psychische, physische und soziale Problemlagen. – Insbesondere die unterschiedlichen Konsummusterund folgen sowie Beratungswünsche zwischen höher und geringer Belasteten sind bei der Bereitstellung der unterschiedlich intensiven und individuell abgestimmten Behandlungsangebote zu berücksichtigen.

Danksagung Ich danke allen Kolleginnen und Kollegen für ihr Engagement und ihre Mithilfe: Den Einrichtungsleiter/innen der beteiligten Einrichtungen: Robert Frank, Werner Heinz, Hans Peter Krämer, Dr. Wolfgang Mazur, Silvia Schwarz, Pia Sohns-Riedl, Cetin Upcin, Carsten Wolf. Der AG-Evaluation JJ: Uli Claussen, Dr. Dieter Kunz, Peter Marold, Joachim Messer, Richard Sickinger, Carsten Wolf, Cetin Upcin. Dem Praktikanten in der Fachstelle Evaluation: Sinan Uslu.

Gebrauch von Cannabis. Deutsches Ärzteblatt international, 112, 271 – 278. Hoch, E. (2012). Cannabisabhängigkeit – Diagnostik und Therapie. Zugriff am 19. 08. 2015. Verfügbar unter http://www.lwl.org/kli nik_guetersloh_download/pdf/Cannabisabhaengigkeit_ Dr_E va_Hoch.pdf Petersen K. U. & Thomasius, R. (2007). Auswirkungen von Cannabiskonsum und -missbrauch. Eine Expertise zu gesundheitlichen und psychosozialen Folgen. Ein systematisches Review der international publizierten Studien von 1996 – 2006. Lengerich: Pabst Science Publishers. Simon, R., Sonntag, D., Bühringer, G. & Kraus, L. (2004). Cannabisbezogene Störungen: Umfang, Behandlungsbedarf und Behandlungsangebot in Deutschland. Zugriff am 04. 08. 2015. Verfügbar unter http://www.bmgs.bund.de/download/broschue ren/F318.pdf Thomasius, R., Weymann, N., Stolle, M. & Petersen, K. U. (2009). Cannabiskonsum und -missbrauch bei Jugendlichen und jungen Erwachsenen – Auswirkungen. Komorbidität und therapeutische Hilfen. Psychotherapeut, 2009, 170 – 178. Uchtenhagen, A. & Zieglgänsberger, W. (2000). Suchtmedizin – Konzepte, Strategien und therapeutisches Management (S. 80 ff.). München: Urban & Fischer. Werse, B., Morgenstern, C. & Sarvari, L. (2014). MoSyD Jahresbericht 2013. Drogentrends in Frankfurt am Main. Zugriff am 23. 07. 2015. Verfügbar unter http://www.uni-frankfurt.de/ 52062232/MoSyD_Jahresbericht-2013_final.pdf&nbsp.

Manuskript eingereicht: 25. 11. 2015 Angenommen nach Revision: 21. 12. 2015 Interessenkonflikt: Der Autor erklärt, dass kein Interessenkonflikt besteht.

David Schneider 1979 Geburtsjahr 2004 Diplom in Sozialpädagogik und Sozialarbeit an der Katholischen Hochschule Saarbrücken 2008 Diplom in Soziologie an der Johann Wolfgang Goethe-Universität Frankfurt am Main 2010 Suchthilfezentrum Bleichstraße JJ Seit 2013 Fachstelle Evaluation JJ

Literatur Fachverband Sucht e.V. (2014): Basisdokumentation 2013: Ausgewählte Daten zur Entwöhnungsbehandlung im Fachverband Sucht e.V. Reihe Qualitätsförderung in der Entwöhnungsbehandlung Band 21. 32 – 45. Hoch, E., Bonnet, U., Thomasius, R., Ganzer, F., Habermann-Reincke, U. & Preuss, U. (2015). Risiken bei nichtmedizinischem

SUCHT (2016), 62 (1), 23–30

David Schneider Fachstelle Evaluation Jugendberatung und Jugendhilfe e.V. Taunusstr. 33 60329 Frankfurt am Main Deutschland david.schneider@jj-ev.de

Originalarbeit

Ökonomische und intangible Kosten des Cannabiskonsums in Deutschland Tobias Effertz1, Frank Verheyen2 und Roland Linder2 1

Institut für Recht der Wirtschaft, Universität Hamburg

WINEG | Wissenschaftliches Institut der TK für Nutzen und Effizienz im Gesundheitswesen, Hamburg Zusammenfassung: Einleitung: Um die negativen Auswirkungen des Cannabiskonsums sinnvoll im Rahmen ökonomischer Kosten-NutzenEntscheidungen beurteilen und in gesundheitspolitische Entscheidungen einbringen zu können, ist es notwendig, die ursächlich mit dem Konsum in Verbindung stehenden Kosten vollständig zu quantifizieren. Ziel dieses Beitrages ist es, einen Überblick über die medizinischökonomischen Kosten des Cannabiskonsums in Deutschland zu geben. Methode: Zur Kostenschätzung wurde eine Stichprobe der Techniker Krankenkasse mit 146.000 Versicherten und davon 1.245 Personen mit einer auf schädlichen Cannabiskonsum hinweisenden Diagnose (ICD10-gm-Code F12) ausgewertet. Mit Hilfe geeigneter statistischer Regressionsmodelle wurden die kausal auf Cannabis zurückführbaren Zusatzkosten im Gesundheitssektor sowie weitere produktivitätsrelevante und intangible Beeinträchtigungen ermittelt. Ergebnisse: Schädlich Cannabis konsumierende Versicherte verursachen 2.438 € an zusätzlichen Kosten pro Person und Jahr. Insgesamt ergeben sich Kosten in Höhe von 975 Mio. € p.a. Ggf. fallen weitere Zusatzkosten durch Tabakkonsum an, wenn beides kombiniert konsumiert wird. Schließlich zeigen die Befunde auch signifikant erhöhte intangible Einbußen wie Erschöpfung, Depression und Schmerzen. Diskussion: Cannabiskonsum ist mit einer Vielzahl an Risiken und Kosten verbunden, die bei möglichen Veränderungen in der Drogenpolitik sorgfältig bedacht werden müssen. Schlüsselwörter: Ökonomische Kosten, Cannabis, Intangible Kosten, Legalisierung

Economic and intangible Costs of Cannabis Consumption in Germany Abstract: Aim: Concerning the ongoing debate on the legalization of cannabis in Germany, the medical costs due to its consumption need to be assessed and quantified for further decisions. This contribution gives an estimation of the economic costs and possible further intangible impairments due to hazardous cannabis consumption. Methods: For the estimation a sample of 146,000 subjects from the German Statutory Health Insurance with 1,245 subjects displaying a diagnosis of hazardous cannabis consumption (ICD10-Code F12) were analyzed. Using different regression models we assessed the costs caused by cannabis consumption in the health sector as well as productivity losses and intangible impairments. Results: Hazardous consumption of cannabis results in 2,438 € of additional costs per person and year. In sum the economic costs of cannabis consumption in Germany are 975 m. € p.a. Additional costs due to accompanying tobacco use are likely. The results also indicate a higher occurrence of intangible impairments like depression, fatigue and pain among hazardous cannabis consumers. Discussion: The costs assessment displays the higher economic burden and health effects that would likely result if cannabis consumption increases e. g. due to a more liberal regulation. These costs and burdens need to be incorporated into the discussion. Keywords: Cost-of-illness, cannabis, intangible costs, legalization

Einführung Aktuell wird in Deutschland –wieder- verstärkt über Liberalisierungs- und Legalisierungsmöglichkeiten von Cannabis diskutiert: Befürworter einer Legalisierung oder wie

auch immer gearteten Lockerung des jetzigen Status Quo von Cannabis als nicht verkehrsfähigem Betäubungsmittel im Sinne des deutschen Betäubungsmittelgesetzes empfinden dessen Behandlung gegenüber anderen Rauschmitteln, wie Alkohol oder auch Tabak, als unverhältnismäßig restriktiv und ungerecht1. So haben beispielsweise neben

Vgl. Effertz 2015 für einen Überblick der Kosten schädlichen Alkohol- und Tabakkonsums in Deutschland.

SUCHT (2016), 62 (1), 31–41 DOI: 10.1024/0939-5911.a000406

122 Strafrechtlern2 verschiedene Ökonomen und Politiker3 für die Aufgabe der bisherigen Behandlung von Cannabis zugunsten einer freieren Handhabung der Droge plädiert. In der Diskussion – auch in den von Ökonomen ausgeführten Beiträgen – wird leider nur unzureichend auf die möglichen gesundheitlichen und damit verbundenen ökonomischen Folgekosten eingegangen, die eine solche rechtliche Statusänderung mit sich bringen würde. Während meist von „großen Entlastungen“ die Rede ist, die eine Legalisierung von Cannabis für die Rechtsverfolgung und –durchsetzung bedeuten würde, ist auf der anderen Seite nicht von der Hand zu weisen, dass bereits heute durch gesundheitsschädlichen Cannabiskonsum medizinische Behandlungen notwendig werden (Hall & Degenhardt, 2009), die mit Kosten im Gesundheitswesen verbunden sind, auch wenn dies teils noch kontrovers diskutiert wird, wie etwa jüngst im Themenheft „The LancetPsychiatry“ Ausgabe 2/2015 oder bei Bechtold, Simpson, White und Pardini (2015). Will man intendierte Regulierungsänderungen unter Einschluss dieser teils mehr oder weniger konkreten Gesundheitsgefahren ideologiefrei und faktenbasiert beurteilen, müssen durch Cannabiskonsum hervorgerufene Kosten beispielsweise im Rahmen einer ökonomischen Kosten-Nutzen-Analyse vollumfänglich zusammengefasst werden. Dieser Beitrag quantifiziert – unseres Wissens erstmalig – die medizinisch-ökonomischen Kosten von Cannabiskonsum in Deutschland. Die Ermittlung dieser aktuellen Kosten von Cannabis stellt damit einen wichtigen Ausgangspunkt zur Beantwortung der Frage dar, mit welchen gesundheitsbedingt negativen ökonomischen Konsequenzen bei einer Liberalisierung von Cannabis in Deutschland zu rechnen wäre. Nach allem, was die ökonomische Theorie zum Zusammenspiel von Preisen, Marktangebot und –nachfrage ausgesagt hat, ist eine Lockerung des rechtlichen Status Quo für Cannabis mit einer Senkung des Cannabispreises gleichzusetzen. Aufgrund sinkender Preise weitet sich üblicherweise die Nachfrage nach den billiger gewordenen Gütern aus. Auch bei Cannabis ist von einer solchen Nachfrageausweitung auszugehen (Van Ours & Williams, 2011; Freisthler & Gruenewald, 2014; Chu 2014). Zwei Fragen sind daher in diesem Zusammenhang essentiell: Erstens, welche Angebots- und Nachfrageänderungen sich bei teilweiser oder vollständiger Legalisierung von Cannabis ergeben würden, und zweitens, mit welchen ökonomischen Folgekosten dann zu rechnen wäre. Die zweite Frage wollen wir in diesem Beitrag mit Fokus auf den 2

T. Effertz et al.: Kosten des Cannabiskonsums in Deutschland

Gesundheitssektor behandeln. Eine Vielzahl von Publikationen hat bereits den Zusammenhang zwischen Cannabiskonsum und verschiedensten Gesundheitseinbußen (Van Ours & Williams, 2011), insbesondere psychiatrischen Diagnosen aufgezeigt, so dass in diesem Beitrag die über sämtliche Krankheitsbilder aggregierten Kosten ausgewiesen werden sollen. Möglichen Einsparungen durch (Teil‐)Legalisierungen oder Liberalisierungen von Cannabiskonsum bei Strafverfolgung und Strafvollzug sollen in diesem Beitrag nicht quantifiziert werden. Weitere mögliche Zusatzkosten, die durch einen regulierten Cannabis-Markt etwa in der Form von Aufbau und Kontrolle eines Lizenzsystems für Händler oder der Überwachung des Jugendschutzes, der Steuererhebung und -beibringung sowie der Bekämpfung von Steuerhinterziehung entstehen könnten, sollen ebenfalls unberücksichtigt bleiben. In diesem Beitrag sollen durch exzessiven Cannabiskonsum hervorgerufene medizinische Kosten und ökonomische Konsequenzen sowie weitere intangible Gesundheitseinbußen neben Ressourcenverbräuchen und -vernichtungen im Sinne von Rice (1966) ermittelt werden. Damit liefert dieser Beitrag wichtige Informationen für die Frage, ob eine Legalisierung von Cannabis aus gesundheitsökonomischer Perspektive erfolgen sollte.

Methodik Design Der wesentliche, hier fokussierte Kostenblock sind die mutmaßlich gesteigerten medizinischen Kosten durch Cannabiskonsum. In der Systematik der Krankheitskostenrechnung von Rice (1966) handelt es sich um „direkte“ Kosten, also um Ressourcenverbräuche im Gesundheitssektor aufgrund von schädlichem Cannabiskonsum. Die medizinischen Kosten sind zu einem Großteil in den routinemäßig anfallenden Abrechnungsdaten der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) direkt ablesbar und lassen sich aggregiert über alle Gesundheitssektoren (Krankenhauskosten, ambulante Kosten bei niedergelassenen Ärzten, Kuren und Anschlussheilbehandlungen, Medikamente, Hilfsmittel etc.) für jeden Versicherten individuell ausweisen. Weitere direkte Kosten, die nicht in den GKV Daten zu finden sind, entstehen durch Rehabi-

Vgl. Bekanntmachung des Schildower Kreises im Internet unter www.schildower-kreis.de/themen/Resolution_deutscher_Strafrechtsprofessorinnen_und_%E2 %80 %93professoren_an_die_Abgeordneten_des_Deutschen_Bundestages.php. Nachricht in SPIEGEL Online vom 23. 07. 2015 im Internet unter www.spiegel.de/politik/deutschland/cannabis-legalisierung-die-politik-entdeckt-das-kiffen-a-1044875.html.

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litationen zu Lasten der deutschen Rentenversicherung (GRV), die beispielsweise für das Jahr 2013 2.693 Suchtrehabilitationsbehandlungen für Cannabisabhängige auswies. Die direkten Kosten erstrecken sich hier auf die Behandlungskosten sowie die Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben. Die Reha-Kosten können in diesem Beitrag nur pauschal wiedergegeben werden. Ebenso bestehen möglicherweise direkte Kosten durch Leistungen der gesetzlichen Pflegeversicherung als Folge eingeschränkter Funktionsfähigkeit, auch wenn der Cannabiskonsum ein Phänomen eher junger Altersschichten ist (Pfeiffer-Gerschel et al. 2013). Die Kosten durch Unfälle mit Personenschaden, die auch in den GKV Routinedaten zu finden sind, sollten ebenfalls erhoben werden. Neben diesen direkten Kosten werden üblicherweise sog. „indirekte“ Kosten zu den ökonomischen Einbußen schädlichen Konsums hinzuaddiert (Effertz 2015). Hierzu zählen sämtliche Ressourcenverluste aufgrund der durch Cannabis hervorgerufenen Verhinderung, produktiv in der Volkswirtschaft teilzunehmen. Die wesentlichen Kostenkategorien hierbei sind die Zeiten der Arbeitsunfähigkeit, der unfreiwilligen Arbeitslosigkeit, der Frühverrentung aufgrund von Erwerbsminderung, sowie die Zeiten als Pflegefall, in der Rehabilitation und verlorene Zeit infolge erhöhter Mortalität durch Cannabiskonsum. Neben diesen beiden üblichen Kostenkategorien wird immer wieder erwähnt, dass „Schmerz und Leid“ – die sogenannten „intangiblen Kosten“ – ebenfalls erhoben werden sollten. Dies bringt leider das konzeptionelle Problem der Bewertung von negativen Konsequenzen mit sich, für die es anders als für medizinische Güter oder Arbeitskraft keine Märkte gibt. In diesem Beitrag werden mögliche Auswirkungen des Cannabiskonsums auf die Verursachung zusätzlicher Schmerzen untersucht. Entgegen dem in Literatur und öffentlicher Diskussion häufig dargestellten Sachverhalt, dass Cannabis als Hilfe für chronisch Schmerzkranke eingesetzt werden kann (Wood 2004), soll also genau die gegenteilige Möglichkeit einer Schmerzverursachung durch Cannabis analysiert werden. Ebenso ist bekannt, dass Cannabis schulische und akademische Leistungen negativ zu beeinflussen scheint, ggf. aufgrund einer hervorgerufenen Antriebslosigkeit. Und schließlich scheint Depression ein mutmaßliches Resultat von schädlichem Cannabiskonsum zu sein (Hall & Degenhardt, 2009; Volkow, Baler, Compton & Weiss, 2014). Auch diese Zusammenhänge möchten wir untersuchen. Bei Betrachtung der gesellschaftlichen bzw. sozialen Kosten dürfen Umverteilungen in die Kostenaufstellung nicht miteinfließen. Solche Umverteilungen, wie etwa die Zahlungen von Arbeitslosengeld I und II oder Erwerbsminderungsrenten stellen aus gesamtgesellschaftlicher Sicht keine Belastungen dar, sondern werden von den Beitragszahlern an den Bedürftigen aufgrund einer durch © 2016 Hogrefe

Cannabiskonsum gesunkenen Produktivität transferiert. Die gesunkene Produktivität wird als indirekte Kostenkomponente erfasst, deren teilweise Kompensation durch Entgeltersatzleistungen nicht. Selbstverständlich gehen von den Umverteilungen aber auch Anreizwirkungen aus, die die volkswirtschaftliche Effizienz beschädigen und dadurch vermeidbare Verluste generieren können. In diesem Zusammenhang spricht man von „Moral Hazard“. Dieser Effekt soll hier aber nicht berücksichtigt werden.

Stichprobe und genutzte Variablen Für die Ermittlung der unterschiedlichen Kostenkomponenten durch Cannabiskonsum verfolgen wir einen Untersuchungsaufbau analog zu Effertz, Linder und Verheyen, 2014 und Effertz 2015: Aus einer für diese Untersuchung zur Verfügung stehenden Stichprobe aus Routinedaten der Techniker Krankenkasse, bestehend aus 146.000 von 2008 bis Mitte 2012 durchgängig versicherten Personen, wurden solche als „schädlich“ Cannabis konsumierend identifiziert, die im Laufe der Beobachtungszeit eine Diagnose F12 des ICD-10-gm aufwiesen. Dies war bei 1.245 Personen der Fall, die für den weiteren Verlauf dann durchgängig als Cannabiskonsumenten identifiziert und klassifiziert wurden. Für die spätere Analyse wurden sämtliche Variablen auf Quartalsbasis aggregiert und somit ein Paneldatensatz im Long-Format mit 146.000 Individuen und 18 Quartalen erstellt. Wie aus früheren Publikationen bekannt (Wittchen et al. 2008, Hines et al. 2015), beträgt der Übergang vom ersten Cannabiskonsum zu Substanzmissbrauch und -abhängigkeit im Durchschnitt etwa 2 Jahre. Dadurch ist es möglich, aus dem Datensatz auch Zeiten vor einer F12 Diagnose abzulesen, in denen zwar ein Cannabiskonsum wahrscheinlich schon stattfand, allerdings die gesundheitlichen Auswirkungen noch nicht von einem Arzt direkt mit diesem in Verbindung gebracht wurden. Neben der hier zur Identifizierung der schädlich Cannabis konsumierenden Versicherten genutzten F12-Diagnose beinhalten die Routinedaten der gesetzlichen Krankenversicherung grundsätzlich sämtliche von Ärzten codierte Diagnosestellungen der Versicherten; für die hier genutzte Stichprobe waren dies allein 23 Mio. Diagnosekodierungen. Für die Erfassung möglicher intangibler Beeinträchtigung ist es daher möglich, Schmerzdiagnosen gemäß der in Tabelle 1 gezeigten Aufstellung für jedes Individuum auszuweisen. Depressions- und Erschöpfungszustände wurden über die Diagnose F32/33, Z73 und R53 des ICD10 erfasst. Hierbei war ausschlaggebend, dass Depressionen in höheren sozioökonomischen Schichten häufig als „Burn-Out-Syndrom“ klassifiziert werden und SUCHT (2016), 62 (1), 31–41

daher der Einbezug der R53 und Z73 Diagnosen sinnvoll erschien. Die verwendeten Schmerzdiagnosen wurden direkt aus dem ICD-10-gm abgeleitet und spiegeln gängige Codierungen verschiedener akuter und chronischer Schmerzsituationen bei Patienten wider; im Wesentlichen geht es dabei um die Codierungen R520 und R521, die akuten bzw. chronischen Schmerz ausweisen. Diese Diagnosen wurden dummy-codiert, d. h. immer wenn eine solche Diagnose im Quartal vorlag, wurde eine eigens generierte Schmerzvariable mit einer „1“ codiert, anderenfalls mit „0“. Gleiches erfolgte für Depression und Erschöpfung. Sämtliche anderen Variablen zur Arbeitslosigkeit, Arbeitsunfähigkeit und Verrentung wurden ebenfalls direkt aus den Routinedaten entnommen. Neben den Diagnosen und Kosten wurden Geschlecht, Alter, Ausbildung, sozialversicherungsrechtlicher Status (freiwillig-/pflichtversichert, familienversichert, Rentner, Student, Arbeitsloser oder Selbstständiger) sowie die Stellung im Beruf als Kontrollvariablen operationalisiert. Diese Merkmale werden gemäß §§ 198 – 206 SGBV regelhaft erhoben. Neben der Cannabisdiagnose wurden Diagnosen für Adipositas, Alkohol und Tabak (Effertz 2015, Effertz et al. 2014) ebenfalls als dummy-codierte Kontrollvariablen in die Analysen eingebracht, um deren Einfluss in Verbindung mit Cannabiskonsum zu eliminieren.

Schätzmodelle und statistische Analyse Die Untersuchung der Kosten durch Cannabiskonsum erfolgte durch ein Generalized Estimating Equations (GEE) Modell, in welchem die Korrelationen der Fehlerterme individuenintern modelliert werden können. Um eine tatsächliche Kausalität der Cannabisdiagnose auf die Kostenvariable zu untersuchen, wurde ein sogenannter Kontrollfunktionsansatz gewählt (Wooldridge 2010). Bei diesem Ansatz wird, analog zur Instrumentenvariablenschätzung, in einer ersten Stufe mittels einer exogenen Instrumentenvariablen die Variable Cannabisdiagnose geschätzt und es werden dann in einer zweiten Stufe die Fehlerterme der ersten Stufe als erklärende Variablen eingefügt. Dieser Ansatz erlaubt unter Inkaufnahme unpräziserer Schätzungen eine konsistente Regression der Gesundheitskosten durch Cannabiskonsum und deckt damit sämtliche Endogenitätsprobleme wie Feedback zwischen abhängiger und unabhängiger Variable, Messfehlern oder einer ausgelassenen, latenten Variablen ab

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(Angrist und Krueger 2001). Als Instrument zur Schätzung der First-Stage-Regression wurde hier die Auszahlung von Sozialhilfe genutzt. „Non-Wage-Payments“ sind in Instrumentenschätzungen ein übliches Instrument zur Regression von Drogenkonsum (Van Ours 2007, Kaestner 1994). Je nach statistischer Verteilung der abhängigen Variablen wurden die Modelle entsprechend angepasst, Arbeitslosigkeit und Verrentungsstatus wurden mit Probit-Funktionen modelliert, die Anzahl der Arbeitsunfähigkeitstage mit einer negativen Binomialverteilung. Die Krankheitskosten wurden Gauss-verteilt mit logarithmierter Skala angenommen. Viele Quartale weisen keine Unfallereignisse auf, deshalb wurden die Kosten mit einem Hurdle-Modell geschätzt (Belotti, Deb, Manning & Norton, 2015), das manchmal in solchen Fällen eine bessere Modellanpassung bietet. Um Hochrechnungsfaktoren zu gewinnen, wurde zunächst der „Epidemiologische Suchtsurvey“ von 2009 und der Reitox Report (PfeifferGerschel et al. 2013) herangezogen, aus denen Anteilswerte von schädlich Cannabiskonsumierenden Personen nach Geschlecht und Altersjahren errechnet wurden, die dann mit den jeweiligen Bevölkerungsanzahlen nach Altersjahren des Statistischen Bundesamtes multipliziert wurden. Sämtliche hochgerechneten Kostengrößen beziehen sich auf eine nach dem Reitox-Report 2013 unterstellte Prävalenz von 400.000 schädlich oder abhängig Cannabis konsumierender Personen in Deutschland. Eine mögliche erhöhte Mortalität von schädlich CannabisKonsumierenden wurde mittels einer Gompertz-Regression untersucht.

Ergebnisse Direkte Kosten Den Verlauf der Kosten von schädlich Cannabis Konsumierenden gegenüber nicht schädlich Cannabis Konsumierenden kann man in Abbildung 1 ersehen. Die durchschnittlichen Kosten des schädlichen Cannabiskonsums betragen ca. 267 € pro Person und Quartal. Pro Jahr sind dies also etwa 1.068 € pro Person. Unterstellt man wie im Reitox-Report 2013 400.000 schädlich Cannabis konsumierende Personen in Deutschland ergeben sich medizinische Kosten von 427 Mio. € pro Jahr. Würde man die Kosten der dokumentierten Suchtrehabilitationen mit 7.500 € pro Fall annehmen4, ergä-

Vgl. REHA-Bericht 2014 der Deutschen Rentenversicherung im Internet unter www.deutsche-rentenversicherung.de/Allgemein/de/Inhalt/6_ Wir_ueber_uns/03_fakten_und_zahlen/04_reha_jahresberichte/downloads_reha_jahresberichte/reha_bericht_update_2014.pdf ?__blob=publi

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Tabelle 1. Verwendete Schmerzdiagnosen zur Bestimmung von intangiblen Lasten bei Cannabis-Konsumenten ICD-10 Diagnosis

Pain

F066

Organic emotionally labile [asthenic] disorder

F072

Postconcussionalsyndrome

F410

Panic disorder [episodic paroxysmal anxiety]

F45 among

Somatoform disorders F454

F62 among

Enduring personality changes, not attributable to brain damage and disease F6280

G43 – 44

Disorders of trigeminal nerve

among

G500

among

G501

H57 H571

Other joint disorders, not elsewhere classified Pain in joint

M545

Low back pain

M758

Other shoulder lesions

Dorsalgia

M75

Shoulder lesions

M79 among

Glossodynia

M255

M54

among

Otalgia Diseases of tongue

K146

M25

among

Ocularpain

Other disorders of teeth and supporting structures

K14

among

Atypical facial pain

Otalgia and effusion of ear H920

K08 among

Trigeminalneuralgia Other disorders of eye and adnexa

H92 among

Other enduring personality changes Migraine and other headache syndromes

G50

darunter

Persistent somatoform pain disorder

Other soft tissue disorders, not elsewhere classified M796

N23

Pain in limb Unspecified renal colic

O294

Spinal and epidural anaesthesia-induced headache during pregnancy

O745

Spinal and epidural anaesthesia-induced headache during labour and delivery

O894

Spinal and epidural anaesthesia-induced headache during the puerperium

R07

Pain in throat and chest

R10

Abdominal and pelvic pain

R51

Headache

R52

Pain, not elsewhere classified

among

R520

Acute pain

among

R521

Chronic intractable pain

among

R522

Other chronic pain

T828

Other specified complications of cardiac and vascular prosthetic devices, implants and grafts

ben sich zusätzliche Kosten von 20,2 Mio. €. Die direkten Kosten der Pflege sowie bei Unfällen von exzessiv Cannabis Konsumierenden waren nicht signifikant erhöht.

Indirekte Kosten Die Wahrscheinlichkeit der Frühverrentung ist ebenfalls für schädlich Cannabis Konsumierende erhöht, wie Ab-

cationFile&v=2, abgerufen am 16. 11. 2015. Zugrunde gelegt sind hierbei die durchschnittlichen Kosten der stationären Suchtrehabilitation in Höhe von 6.254 € zuzüglich Gewichtung mit dem stationären/ambulanten Anteil und einem Zuschlag von ca. 25 % durch direkte Kosten in Form von Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben (vgl. analoge Methodik in Effertz 2015). © 2016 Hogrefe

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Abbildung 1. Medizinische Kosten des Cannabiskonsums.

Abbildung 2. Wahrscheinlichkeit der Erwerbsminderungsrente nach Geschlecht, Alter und Cannabiskonsum.

bildung 2 zeigt. Hochgerechnet auf die 400.000 schädlich Cannabis Konsumierenden ergibt dies zusätzliche 109 Mio. € jährlich. Die Arbeitsunfähigkeit macht etwa 264 Mio. € p.a. aus, Arbeitslosigkeit zusätzliche 155 SUCHT (2016), 62 (1), 31–41

Mio. €. Mit einer Erhöhung der Prävalenzen schädlich Cannabis Konsumierender würden sich die Zahlen entsprechend proportional erhöhen.

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Tabelle 2. Aufstellung der jährlichen Gesamtkosten durch schädlichen Cannabiskonsum in Mio. € sowie der Kosten pro Konsument Jährliche Gesamtkosten in Mio. € bei einer Prävalenz von 400.000 schädlich Cannabis Konsumierenden

Pro Kopf

Direkte Kosten Medizinische Kosten Suchtrehabilitation-Behandlungskosten und Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben

427 20,2

1.067,5 50,5

Indirekte Kosten Arbeitslosigkeit

155

387,5

Erwerbsminderungsrenten

109

272,5

Arbeitsunfähigkeit

264

Summe

975,4

Der Produktivitätsverlust durch Mortalität wurde nicht erhoben, da es in der Gompertz-Regression keine signifikante Erhöhung bei schädlich Cannabis Konsumierenden zeigte. Zusammenfassend lassen sich die Kosten des exzessiven Cannabiskonsums in Tabelle 2 mit insgesamt 975,4 Mio. € bzw. 2.438 € pro Kopf und pro Jahr ablesen. Hierbei beziehen sich die jeweiligen Gesamtkosten auf eine unterstellte Prävalenz von ca. 400.000 im Sinne des DSM IV missbräuchlich oder abhängig Cannabis Konsumierenden gemäß dem Reitox-Report 20135.

Intangible Kosten Abbildung 3 zeigt außerdem signifikant höhere Wahrscheinlichkeiten bei schädlich Cannabis Konsumierenden, eine Schmerzdiagnose im Quartal zu erhalten. Abbildung 4 schließlich zeigt, dass Cannabis auch zusätzlich Depressionen und Erschöpfungs- bzw. Antriebslosigkeitszustände zu begünstigen scheint.

Diskussion Exzessiver, schädlicher Cannabiskonsum verursacht höhere ökonomische Kosten von insgesamt 975 Mio. € pro Jahr bei einer unterstellten Prävalenz von 400.000 schädlich Cannabis konsumierender Personen. Dies entspricht 2.438 € pro Kopf, davon allein 1.118 € an direkten

660 2.438

Kosten im Gesundheitssektor. Damit entstehen sowohl durch die direkte medizinische Behandlung von schädlich Cannabis Konsumierenden als auch durch deren gesunkene Produktivität hohe volkswirtschaftliche Verluste. Ausgehend von unserem Ansatz, der die Einflüsse von gleichzeitig erfolgendem Tabak- und Alkoholkonsum kontrolliert hat, handelt es sich bei dieser Kostenschätzung um eine Unterschätzung, da verschiedene Aspekte, wie etwa die „Moral Hazard“ bedingten Fehlanreize durch Kompensationszahlungen bei Arbeitslosigkeit, nicht bewertet wurden. Wie auch immer die Zusammenhänge der Krankheits- und Therapieverläufe im Detail aussehen mögen, die zusätzlich aufgrund der CannabisDiagnose F12 verursachten erhöhten Kosten sind statistisch signifikant und sollten daher bei gesundheitspolitischen Entscheidungen unbedingt berücksichtigt werden. Um die Kosten des Cannabiskonsums neben anderen schädlichen Konsumarten hinsichtlich ihres Ausmaßes zu bewerten, lassen sie sich z. B. mit den Kosten des Alkoholkonsums vergleichen, deren direkte Kosten pro Kopf 2.772 € inklusive Reha-, Pflege,– und Unfallkosten und damit deutlich höher ausfallen (Effertz 2015). Ähnlich verhält es sich mit den Pro-Kopf-Kosten des Tabakkonsums in Höhe von 1.246 € direkten Gesamtkosten, die noch leicht höher sind als die medizinischen Kosten schädlichen Cannabiskonsum. Damit erscheint, wie häufig argumentiert, ein schädlich Cannabis Konsumierender aus gesellschaftlicher Sicht „günstiger“ als etwa ein Alkoholiker oder Raucher. Auf Basis dieser Befunde könnte daher der Schluss naheliegen, es wäre vorteilhafter, die Ressourcen der deutschen Drogenpolitik in andere Bereiche als Cannabis zu leiten, da Cannabis als das „kleinere

Im Internet erhältlich unter www.drogenbeauftragte.de/fileadmin/dateien-dba/DrogenundSucht/ Illegale_Drogen/ Heroin_andere/Downloads/ reitox_report_2013_germany_dt.pdf, abgerufen am 03. 09. 2015.

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Abbildung 3. Wahrscheinlichkeit einer Schmerzdiagnose pro Quartal nach Alter Geschlecht und Cannabiskonsum.

Abbildung 4. Zusätzliche intangible Belastungen in Form von Erschöpfung nach Geschlecht, Alter und Cannabiskonsum.

ökonomische Übel“ erscheint. Dies darf so nicht abgeleitet werden. Zunächst ist es wahrscheinlich, dass die Cannabiskosten um die Tabakkosten ergänzt werden müssten. D. h. ein Konsumbeginn von Cannabis würde in den SUCHT (2016), 62 (1), 31–41

meisten Fällen wohl auch Beginn oder Intensivierung von Tabakkonsum bedeuten (Hublet et al., 2015), da starke Zusammenhänge zwischen Cannabiskonsum und Rauchen bestehen. Ebenso ist es wahrscheinlich, dass insbe© 2016 Hogrefe

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sondere diejenigen, die Cannabis aus einem starken Rauschmotiv heraus schädlich betreiben, auch anderen exzessiven Konsumformen wie dem Rauschtrinken offen gegenüber stehen. So deutet eine separate Analyse der hier verwendeten GKV Daten darauf hin, dass sich Rauschtrinken und Cannabiskonsum zueinander komplementär verhalten6, d. h. je wahrscheinlicher eine Person schädlich Cannabis konsumiert, umso eher wird sie auch exzessiv Rauschtrinken betreiben und bei sich bietenden Gelegenheiten dann sogar zeitgleich betreiben wollen, etwa bei Jugendlichen mit hohen Wirkerwartungen und starke Bedürfnis nach sozialem Anschluss (Newcombe, Chou, Bentler & Huba, 1988; Oei & Morawska, 2004). Bei multiplen Substanzkonsum sind deutlich stärkere negative Auswirkungen erwartbar, als bei Monosubstanzkonsum (Connor, Gullo, White & Kelly, 2014), die entsprechend in Schätzmodellen noch besser berücksichtigt werden können. Die ermittelten Kosten sind aufgrund des gewählten Kontrollfunktionsansatzes nicht durch wichtige Komorbiditäten (in Form ausgelassener Variablen, die in den Kosten zum Ausdruck kämen) verzerrt. Damit ist auch insbesondere für die intangiblen Kosten ausgeschlossen, dass das Ergebnis aufgrund einer umgekehrten Kausalität zustande kommt, bei der ein chronisch Kranker Cannabis als „Coping-Strategie“ nutzt. Mutmaßlich können also Schmerzen auch in einigen Fällen durch schädlichen Cannabiskonsum hervorgerufen oder verstärkt werden. Dafür spricht auch, dass bei codierter Cannabisabhängigkeit ein entsprechender Konsum mutmaßlich bereits länger vorliegt, als akuter Schmerz. Außerdem erscheint es logisch, dass mit Cannabispräparaten therapierte Schmerzpatienten von Medizinern nicht mit einer Cannabis-bezogene Störung F12 codiert, sondern lediglich eine entsprechende Pharmakodierung in den Routinedaten vermerkt werden. Diese „Codierungslogik“ müsste allerdings im Detail noch verifiziert werden und schließt auch keinesfalls aus, dass gleichfalls einige eingangs depressive oder häufig an akuten oder chronischen Schmerzen leidende Personen häufiger Cannabis als Coping-Strategie nutzen. Vielmehr scheinen beide Verlaufsformen zu existieren und die Empfehlung liegt nahe, für den konkreten Fall medizinisch engmaschig zu prüfen, ob eine Cannabistherapie die richtige Behandlung darstellt oder ob nicht nur Schmerzen gegen andere Beschwerden „ausgetauscht“ werden. Zukünftige Forschung könnte sich der Frage nach mutmaßlicher Initiierung und Verstärkung von diversen Schmerzen und Auslösung von Depressio-

nen durch Cannabis nochmals mittels eines anderen methodischen Ansatzes nähern, etwa indem Patienten mit Cannabistherapien zu möglichen Nebenwirkungen und ausgelösten Beschwerden gefragt werden. Die hier durchgeführten Analysen zeigen keine erhöhte Mortalität, Pflege- und Unfallkosten. Es wäre gleichwohl durchaus denkbar, dass langjähriger Cannabiskonsum auch die Wahrscheinlichkeit einer vorzeitigeren und stärkeren Pflegebedürftigkeit erhöht; dies müsste aber ggf. mit einem größeren und zeitlich länger laufenden Paneldatensatz untersucht werden, welcher einen früheren, häufig in der Jugend stattfindenden Cannabiskonsum mit einer teils deutlich späteren Pflegebedürftigkeit in Verbindung bringen könnte. Schließlich hängt die Güte der Analyse wesentlich an der Qualität der codierten Diagnosen aus dem Gesundheitssektor. Wir gehen hier allerdings davon aus, dass, selbst wenn wir natürlich nicht alle Cannabiskonsumenten mit der hier verwendeten Identifizierungsstrategie ermittelt haben, entsprechenden F12 Diagnosen einen repräsentativen Durchschnitt der schädlich und abhängig Cannabiskonsumierenden darstellen. Geht man davon aus, dass bereits weniger schädlich Konsumierende in ihrer Gesundheit eingeschränkt sind, müssten diese den Kosten noch hinzuaddiert werden. Auch in diesem Punkt stellt unsere Schätzung damit eine Untergrenze dar. Die eingangs ebenfalls aufgeworfene Frage bleibt bestehen: Wie würden Konsumenten auf eine Legalisierung oder Liberalisierung des Cannabismarktes reagieren? Unabhängig davon, welche Szenarios einem vorschweben mögen, wird es aufgrund einer Liberalisierung mutmaßlich zu einer Nachfrageausdehnung kommen oder ggf. auch das Eintrittsalter des Konsums sinken (Van Ours & Williams, 2007). Damit besteht die Gefahr, dass sich die Kosten des Cannabiskonsums proportional entsprechend des Wachstums der Gruppe schädlich Cannabis Konsumierender entwickeln werden. Diese zusätzlichen Kosten müssen dann in einem möglichen Diskurs um die „richtige“ Drogenpolitik, die im ökonomischen Sinne eine kostenminimale Lösung meint, in jedem Fall berücksichtigt werden. Selbst wenn man die ökonomischen Auswirkungen nicht als einzige Argumente für oder gegen Liberalisierungen in der deutschen Drogenpolitik gelten lassen mag, muss man gerade die durch Cannabis verursachten gesundheitsökonomischen Auswirkungen miteinbeziehen, wenn an anderer Stelle von vielen Befürwortern einer Cannabisliberalisierung ebensolche Argumente hinsichtlich der Kosten in der Rechtsdurchsetzung angeführt

Hierzu wurden zwei Panelregressionsmodelle mit festen Effekten geschätzt, in dem sowohl die Variable exzessiver Cannabis- als auch Alkoholkonsum jeweils als abhängige Variable fungierten. Beide Variablen hängen signifikant positiv voneinander ab (Ergebnisse hier nicht gezeigt) und erlauben daher aufgrund der gewählten Modellformen den Schluss der Komplementarität zwischen beiden Konsumformen.

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werden. Anderenfalls ist die Kosten-Nutzen-Analyse unvollständig und führt zu falschen Entscheidungen. Würde sich etwa die Prävalenz der schädlich Cannabis Konsumierenden in Deutschland im Zuge einer Liberalisierung verdoppeln, wäre dies mit ca. 1 Mrd. € an zusätzlichen Kosten teuer erkauft und mögliche Kostenersparnisse aus anderen Bereichen wären recht schnell nivelliert.

Zusammenfassung Mit Routinedaten der gesetzlichen Krankenversicherung konnte gezeigt werden, dass schädlicher Cannabiskonsum zu erhöhten direkten und indirekten Kosten sowie zusätzlichen Belastungen durch Schmerz und Erschöpfung führt. Die ökonomischen Kosten belaufen sich auf ca. 975 Mio. € pro Jahr und spiegeln die etwa zusätzlichen Kosten bei einer Verdoppelung der jetzigen Anzahl schädlich Cannabis Konsumierender wider. Ebenso zeigen die Befunde über die intangiblen Belastungen, dass der exzessive Konsum in einigen Fällen mit einer Zunahme an Schmerz und Antriebslosigkeit verbunden sein kann, die die Lebensqualität deutlich senken. Auch dies sollte bei der Erwägung, für chronisch Kranke den Zugang zu Cannabis zu erleichtern, unbedingt von therapierenden Medizinern berücksichtigt werden. In der Diskussion um eine mögliche Liberalisierung von Cannabis sollten die ermittelten Kosten in jedem Fall einbezogen werden, da sie ggf. andere Ersparnisse nivellieren.

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T. Effertz et al.: Kosten des Cannabiskonsums in Deutschland

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T. Effertz et al.: Kosten des Cannabiskonsums in Deutschland

PD Dr. Tobias Effertz Studium der Volkswirtschaftslehre, Studium der Betriebswirtschaftslehre, Promotion in Wirtschaftswissenschaften, Habilitation zum Thema „Ökonomische Kosten gefährlichen Konsums“ an der Universität Hamburg Prof. Dr. Roland Linder Studium der Humanmedizin, Promotion in Humanmedizin, Habilitation in Medizininformatik. Sein momentaner Forschungsschwerpunkt liegt mit der Analyse von GKV-Routinedaten in der Versorgungsforschung. Dr. Frank Verheyen Studium der Pharmazie, Kontaktstudium der Gesundheitsökonomie, Promotion in Pharmakoepidemiologie und

Sozialpharmazie. Seit 2009 leitet er das WINEG-Institut der Techniker Krankenkasse und verantwortet dort die Versorgungsforschung.

PD Dr. Tobias Effertz Universität Hamburg Institut für Recht der Wirtschaft Max Brauer Allee 60 22765 Hamburg Deutschland effertz@uni-hamburg.de

SUCHT (2016), 62 (1), 31–41

Katrin Reuter / David Spiegel

Rainer Sachse

Klärungsprozesse in der Klärungsorientierten Psychotherapie Rainer Sachse

Klärungsprozesse in der Klärungsorientierten Psychotherapie

Psychische Belastungen bei Krebserkrankungen Katrin Reuter David Spiegel

Gruppentherapie nach dem supportiv-expressiven Ansatz

Psychische Belastungen bei Krebserkrankungen Gruppentherapie nach dem supportiv-expressiven Ansatz

Praxis der psychodynamischen Psychotherapie – analytische und tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie

2015, 125 Seiten, € 24,95 / CHF 32,50 ISBN 978-3-8017-2726-0 Auch als E-Book erhältlich

(Reihe: „Praxis der psychodynamischen Psychotherapie – analytische und tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie“, Band 9). 2016, VI/132 Seiten, € 24,95 / CHF 32,50 ISBN 978-3-8017-2503-7 / Auch als E-Book erhältlich

Dieses Buch vermittelt Therapeuten, worauf sie bei der Klärung von Schemata achten sollten und unter welchen Bedingungen sie die KlientenProzesse durch welche Strategien konstruktiv steuern können.

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(Reihe: „Fortschritte der Psychotherapie“, Band 23) 2., überarb. Auﬂage 2016, VI/97 Seiten, € 19,95 / CHF 23,90 (Im Reihenabonnement €15,95 / CHF 21,50) ISBN 978-3-8017-2720-8 / Auch als E-Book erhältlich

(Reihe: „Fortschritte der Psychotherapie“, Band 60) 2015, VI/108 Seiten, € 19,95 / CHF 23,90 (Im Reihenabonnement € 15,95 / CHF 21,50) ISBN 978-3-8017-2650-8 / Auch als E-Book erhältlich

Die Neuauﬂage des Bandes informiert über die Behandlung von Patienten, die unter einer komplizierten Trauerreaktion leiden.

Dieser Band zeigt Strategien auf, wie chronischer beruﬂicher Stress in der Therapie gezielt aufgegriffen und bearbeitet werden kann.

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Positionspapier

Prohibition, Legalisierung, Dekriminalisierung: Diskussion einer Neugestaltung des Cannabisrechts Roland Simon Head of Unit Consequences, Responses, and Best Practices, EMCDDA, Lissabon Zusammenfassung: Zielsetzung: Neue Entwicklungen innerhalb und außerhalb Europas haben die Diskussion um den legalen Status von Cannabis intensiviert. Der Artikel beschreibt die wichtigsten Aspekte der Diskussion und Ansätze zur Weiterentwicklung des Cannabisrechts. Darstellung der Diskussions- und Lösungsansätze: Ein zentraler Punkt betrifft dabei das Konsumrisiko, das von manchen Wissenschaftlern ebenso wie von Teilen vor allem der jungen Bevölkerung zunehmend mit dem von Alkohol verglichen wird. Dies und die insgesamt hohe Verfügbarkeit von Cannabis tragen zu einer abnehmenden Unterstützung der Prohibition bei. Auch Organisierte Kriminalität im Drogenmarkt und das vermehrte Angebot an synthetischen Cannabinoiden sind hierbei wichtige Aspekte. Pragmatische Lösungsansätze nutzen etwa in den Niederlanden und in einigen US Bundesstaaten Unklarheiten im vorhanden Recht und rechtliche Besonderheiten, um, ohne den Gesetzestext zu ändern, de facto einer Legalisierung so nahe wie möglich zu kommen. Initiativen zur Selbsthilfe zielen darauf ab, individuelle Duldung von Cannabiskonsum in Richtung genossenschaftlicher Produktionsweisen zu erweitern. Schließlich werden Regulierungsmöglichkeiten zwischen Staatsmonopol und freiem Markt mit dem Ziel diskutiert, negative Folgen für Konsumenten und Nichtkonsumenten zu minimieren. Schlussfolgerungen: Die Erfahrungen aus den aktuellen Initiativen in den USA und Südamerika werden wichtige Hinweise für die zukünftige Gestaltung des Cannabisrechts in Europa geben. Schlüsselwörter: Cannabis, Drogenrecht, Prohibition, Dekriminalisierung, Legalisierung

Prohibition, Legalisation, Decriminalisation: Discussing a Revision of Cannabis legal Situation Abstract: Aim: Recent developments inside and outside Europe have intensified discussions on the legal state of cannabis. This article is looking into the main aspects discussed and ways to further develop cannabis law. Main discussion points: A main point of discussion refers to consumption risks, which by some researchers as well as by parts of especially the young population are compared more and more with alcohol. These similarities and the overall high availability of cannabis contribute to falling levels of support for prohibition. Other contributing factors include the role of organised crime in drug markets and the increasing offer of synthetic cannabinoids. Pragmatic approaches to overcome the limitations can be found for example in the Netherlands and in some US states. Without changing the law itself, unclear aspects of drug law and national legal possibilities are used to reach a state as close as possible to de facto legal state of cannabis. Self-help initiatives expand often existing tolerance for individual consumption towards pooled production. Finally, possibilities of regulation are discussed between a cannabis state monopoly and a free market aiming at minimizing negative consequences for users and non-users. Conclusion: Experiences and findings from recent initiatives in the US and in Latin America will help to build a better cannabis law in Europe. Keywords: Cannabis, Drug Law, Prohibition, Decriminalisation, Legalisation

Einführung Der Stand des Wissens über die gesundheitlichen und sozialen Folgen des Cannabiskonsums war in den letzten Jahrzehnten Grundlage und Hintergrund einer intensiven gesellschaftlichen Diskussion über den Umgang mit dem am weitesten verbreiteten illegalen Suchtmittel. Im Rahmen einer Politik, die die Reduzierung der Nachfrage ebenso wie des Angebots anstrebte (Ysa, Colom, Albareda, Ramon & Segura, 2014), veränderten sich dabei © 2016 Hogrefe

Schritt für Schritt Gewichtung und soziale Bewertung dieser Komponenten. Cannabiskonsum wurde dabei zunächst im Rahmen des Drogen- und Strafrechts verfolgt, später standen Handel und Produktion mehr im Fokus der Strafverfolgung während Konsumenten zunehmend eher als hilfebedürftig denn als kriminell betrachtet wurden. Die Niederlande entschieden sich früh, Handel mit Cannabis unter bestimmten Bedingungen zu tolerieren (Korf, 2008; Trautmann, 2014). Länder wie Portugal, Tschechien und die Schweiz wechselten bei der Bewertung des Besitzes SUCHT (2016), 62 (1), 43–50 DOI: 10.1024/0939-5911.a000407

zum Eigenkonsum vom Straf- zum Ordnungsrecht und veränderten damit den Maßstab. So regelt das Strafrecht zum Beispiel Sanktionen bei Diebstahl oder Mord, während Ordnungsrecht sich auf deutlicher weniger problematisches Fehlverhalten wie etwa dem Parken im Parkverbot bezieht. Strafen für Konsumdelikte sind dabei in der EU in den letzten Jahren insgesamt deutlich rückläufig (EMCDDA, 2011). Geblieben sind jedoch die Illegalität und volle Strafverfolgung für Produktion und Handel von Cannabis. Neuere Entwicklungen haben die Debatte um den rechtlichen Status der Substanz wieder intensiviert. In den USA haben vier Bundesstaaten (Alaska, Colorado, Washington, Oregon) und Washington D.C. Produktion und Handel zum nicht-medizinischen Gebrauch legalisiert – die nationale US Regierung hat dies bisher toleriert. Uruguay setzt gerade ein Gesetz zur Cannabislegalisierung in die Praxis um (Zobel & Marthaler, 2014). Tatsächlich findet diese Debatte derzeit global (Global Commission on Drug Policy, 2011), national (Bündnis 90/Die Grünen, 2015; Antwort der Bundesregierung, 2014; DG Sucht, 2015) ebenso wie regional statt und auch diverse Fachtagungen beschäftigen sich intensiv mit dem Thema. Dabei beschränkt sich die Diskussion offensichtlich nicht nur auf eine bestimmte politische Gruppierung oder gesellschaftliche Gruppe, sondern ist breit gefächert (Mansson, 2014). Dadurch hat sie mehr als in der Vergangenheit das Potential, tatsächlich politische Änderungen zu bewirken. Grundlage der Drogengesetzgebung sind in Deutschland wie in der EU die Konventionen der Vereinten Nationen (UN): Die „Single Convention“ (UN, 1961) enthält vier Listen kontrollierter Substanzen. Cannabis, das bereits seit 1925 unter Kontrolle stand, wurde zunächst – ebenso wie Heroin – in Tabelle 1 aufgenommen, die gefährliche Substanzen enthält, für welche auch medizinische Anwendungen nur in geringem Umfang relevant waren. In Anbetracht der zunehmenden Verwendung von Cannabis für medizinische Zwecke wurde es später in Tabelle 4 gelistet. Die damit verbundene Einschätzung als „besonders gefährlich“ wird heute von Danenberg et al (2013) allerdings als nicht mehr zeitgemäß betrachtet. Beide Male spielten die USA und ihre Innenpolitik eine wichtige Rolle bei dem Verfahren. Die „Convention on Psychotropic Substances“ (UN, 1971) nahm Bezug auf den inzwischen entdeckten wichtigsten Inhaltsstoff Tetrahydrocannabinol (THC). Die Unterzeichnerstaaten der Konventionen verpflichteten sich dazu, Konsum und Handel von Drogen auf medizinische und wissenschaftliche Zwecke zu beschränken. Besitz und Handel sind gegebenenfalls als kriminelle Delikte zu verfolgen, bei schweren Handelsdelikten sind Gefängnisstrafen vorzusehen. Die Umsetzung der Konventionen berücksichtigt dabei jedoch, insbesondere bei Besitz zum persönlichen SUCHT (2016), 62 (1), 43–50

R. Simon: Diskussion des Cannabisrechts

Konsum, die Grundlagen und Besonderheiten des nationalen Rechts. Der Rahmenbeschluss des Europäischen Rats vom 25. Oktober 2004 zu Mindestvorschriften für Strafen zu Drogenhandel, auch mit Cannabisprodukten, gehört ebenfalls zu den Fundamenten nationalen Rechts. Im Folgenden wird der Versuch unternommen, die wichtigsten Argumentationsstränge in dieser Debatte und die wesentlichen Modelle für eine mögliche Weiterentwicklung des Cannabisrechts zu beschreiben. Die Darstellung soll einen Überblick über die rechtliche Diskussion geben, kann aber sicher keinen Anspruch auf Repräsentativität oder Vollständigkeit erheben. Eine Bewertung der unterschiedlichen Positionen an Hand von empirischen Befunden wird dabei in diesem Beitrag nicht vorgenommen. Diese und andere relevante Aspekte dieser Debatte finden sich in weiteren Beiträgen zu diesem Heft. Eine detailliertere Darstellung der rechtlichen Entwicklungen findet sich bei Simon & Hughes (2015). Teile dieses Artikels basieren auf einer aktualisierten und überarbeiteten Fassung dieses Textes.

Elemente einer Debatte Im Umgang mit Cannabiskonsum und dem Besitz der Substanz zum Eigenkonsum ging es in den letzten Jahrzehnten vor allem um eine Entpönalisierung – also die Freistellung von Strafverfolgung trotz Vorliegen strafrechtlicher Delikte – bzw. um Dekriminalisierung – die Anwendung ordnungsrechtlicher statt strafrechtlicher Rechtsnormen. Trotz regionaler und nationaler Unterschiede im Detail gehören beide Ansätze inzwischen zum „europäischen Modell“ der Drogenpolitik. Die aktuelle Diskussion beschäftigt sich vor allem mit dem rechtlichen Umgang mit Produktion und Handel. Dabei finden die obengenannten Konzepte einer schrittweisen Veränderung – etwa in Form einer Entpönalisierung oder Dekriminalisierung des Drogenhandels unter bestimmten Bedingungen – kaum Interesse. Vielmehr stellt sich die Frage einer grundsätzlichen Legalisierung von Cannabis, wobei in aller Regel einer Reihe von Regulierungsmaßnahmen mit bedacht werden, etwa eine Altersbeschränkung beim Verkauf und Konsum ähnlich wie bei Alkohol oder Tabakwaren. Von der Vielzahl der Argumente gegen die aktuelle Rechtslage im Umgang mit Cannabis (vgl. Simon & Hughes 2015) werden im Folgenden drei Themen dargestellt, die derzeit häufig berührt werden und die in der Summe die Akzeptanz der Cannabisprohibition deutlich beeinflussen. © 2016 Hogrefe

R. Simon: Diskussion des Cannabisrechts

Risikoeinschätzung Auch in Folge der Tabakdiskussion und der zunehmenden Debatte über die Folgen des Alkoholkonsums hat sich in den letzten Jahren die Einsicht verbreitet, dass alle psychoaktiven Substanzen mit Risiken behaftet sind und Schäden nicht nur durch illegale Suchtmittel hervorgerufen werden. Damit hat sich die Bewertung legaler und illegaler Substanzen deutlich angenähert. Nutt, King und Philipps (2010) haben in Zusammenarbeit mit zahlreichen Experten das Schadenspotential der wichtigsten psychoaktiven Substanzen für die Öffentliche Gesundheit eingeschätzt. Cannabis fand sich dabei im mittleren Bereich, während Alkohol, Heroin und Crack, aber auch Tabak, deutlich kritischer bewertet wurden. Zu einer ähnlichen Bewertung kommen junge EU Bürger zwischen 15 und 24 Jahren , wenn man sie bittet Cannabis und Alkohol in Bezug auf Konsumrisiken einzuschätzen: nicht die Substanz, sondern die Konsumhäufigkeit macht für sie den Unterschied. Während rund 80 % der Befragten regelmäßigen Konsum bei beiden Substanzen als problematisch betrachten, sieht weniger als die Hälfte eine vergleichbare Problematik bei 1 – 2maligem Gebrauch. Die Bewertung von Cannabis in diesem Zusammenhang ist eher weniger kritisch als die von Alkohol (Flash Eurobarometer 401, 2014).

Wahrgenommene Verfügbarkeit Die hohe Zahl polizeilicher Maßnahmen im Umfeld von Cannabis – 78 % der Konsumdelikte und 56 % der Handelsdelikte in Europa betreffen diese Substanz (EMCDDA 2015) – hat den Zugang zu Cannabis bisher offensichtlich nicht unterbinden können. Knapp 60 % der befragten Jugendlichen und jungen Erwachsenen sehen Cannabis als „leicht“ oder „sehr leicht“ verfügbar an. Für Kokain, Ecstasy oder Heroin gilt dies nur bei maximal 20 % (Flash Eurobarometer 401, 2014). Auch ein hoher Preis könnte – gerade für einkommensschwache junge Menschen – die Verfügbarkeit von Cannabis in der Praxis reduzieren und intensive Strafverfolgung könnte preiserhöhend wirken. Die Realität zeigt jedoch wenig derartige Effekte. Zwar sind die inflationsbereinigten Preise verschiedener Drogen in Europa zwischen 2006 und 2013 im Mittel um bis zu 25 % zurückgegangen, während sie für Cannabis um 10 bzw.16 % angestiegen sind. Dabei steht jedoch dem höheren Cannabispreis auch ein höherer Wirkstoffgehalt (THC) gegenüber (EMCDDA, 2014a), so dass de facto eher Preisstabilität vorliegt. Der Vergleich zwischen den beiden Zeitpunkten ist allerdings dadurch erschwert, dass Marihuana © 2016 Hogrefe

zunehmend in verschiedenen Qualitätsklassen verkauft wird. Der hier angesprochene Durchschnittspreis vereinfacht diese realen Gegebenheiten.

Kosten und Nutzen Von allen Drogendelikten in Europa stehen solche im Zusammenhang mit Cannabis prozentual an erster Stelle. Im Jahr 2014 wurden in der EU 1,25 Millionen Delikte erfasst, von denen rund 781.000 Konsumdelikte und 116.000 Handelsdelikte Cannabis betreffen (EMCDDA, 2015). Somit ist davon auszugehen, dass ein erheblicher Teil der Kosten für Strafverfolgung und Justiz im Umfeld von Drogen Cannabis zugerechnet werden muss. Zu den nicht pekuniären Kosten der Cannabisprohibition gehört das Erscheinen der „synthetischen Cannabinioide“ auf dem illegalen Markt. In letzter Zeit sind etwa 30 neue derartige Stoffe pro Jahr in der EU auf den Markt gekommen, die in Wirkung und Preis Cannabis ähnlich, aber mit Standardverfahren schlechter nachweisbar sind (van Amsterdam, Nabben, Keiman, Haanschoten & Korf, 2015). Die Attraktivität dieser Substanzen für Führerscheinanwärter oder für Personen in Suchtbehandlung basiert wesentlich auf der Illegalität von Cannabis (Bonar, Ashrafioun & Ilgen, 2014). Die teilweise erheblich höheren Morbiditäts- und Mortalitätsrisiken dieser Stoffe (Trecki, Gerona & Schwartz, 2015) geben besonders Anlass zu Sorge. Das Risiko, dass primäre Drogenkonsumenten kriminalisiert werden, ohne dass dabei mehr Sicherheit für die Gesellschaft geschaffen würde, gehört zu den sozialen Kosten der Prohibition. Randgruppen sind dabei in einigen Ländern überzufällig häufig betroffen (Rehm & Fischer, 2015). Das betrifft beispielsweise Schwarze in den USA, aber auch Roma und andere ethnische Gruppen in Europa. Eine zentrale Forderung an die Cannabispolitik ist, Kinder und Jugendliche vor den Folgen des Konsums zu schützen, die in deren Entwicklungsphase noch besonders problematisch sein können. Während die aktuelle Rechtssituation weder den Zugang zu Cannabis unmöglich macht noch Schäden verhindern kann, ist jedoch nicht auszuschließen, dass im Falle einer Legalisierung möglicherweise noch problematischere Effekte zu befürchten wären.

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Akzeptanz der Prohibition Die Bewertung staatlichen Handelns durch die Bürger hängt von vielen Faktoren ab. Das gilt auch für den prohibitiven Ansatz im Umgang mit Cannabis. Risikobewertung und eine effektive Reduktion der Verfügbarkeit bei vergleichsweise geringen Kosten und negativen Seiteneffekten dürften wichtige Einflussfaktoren für die Akzeptanz der Cannabisprohibition in der Bevölkerung sein. De facto ist allerdings unter Jugendlichen und jungen Erwachsenen in Europa die Unterstützung der Prohibition in den letzten Jahren deutlich zurückgegangen. Während 2008 etwa zwei Drittel der Befragten ein Verbot von Cannabis gut hießen, lag dieser Anteil in der letzten Befragung 2014 nur noch knapp über 50 %. Dieser Trend ist dabei spezifisch für Cannabis, während die Ablehnung einer Legalisierung anderer Drogen unverändert hoch blieb. Die Akzeptanz der Prohibition schwindet auch auf dem Hintergrund vergleichbarer Risikobewertungen legaler und illegaler Suchtmittel, aber auch durch die als mangelhaft wahrgenommene Effizienz des bisherigen Ansatzes. So hat die Berliner Suchthilfe im Paritätischen Berlin (2015) kürzlich gefordert, anstelle der aus ihrer Sicht bestehenden „unregulierten“ Situation eines de facto freien Cannabismarktes eine echte Regulation vorzunehmen, um damit unter anderem den Zugang von jugendlichen Konsumenten zu Hilfeangeboten zu verbessern. Und auch die Forderung von mehr als 100 deutschen Professoren des Strafrechts nach einer gründlichen Evaluation des bestehenden Betäubungsmittelrechts in Deutschland spricht für Zweifel an der derzeitigen Prohibition. Die internationalen Konventionen, welche für die Unterzeichnerstaaten die Grenzen nationaler Gestaltungsmöglichkeiten im Drogenrecht setzen, werden – außerhalb der USA – oft als zentrales Hindernis bei der Modernisierung des Drogenrechts diskutiert. So schlägt Room (2013) vor, die Konventionen zu überarbeiten und dabei auch Alkohol mit aufzunehmen. Die zeitliche Perspektive sind dabei aber eher Jahrzehnte als Jahre.

Ansätze einer neuen Cannabispolitik Im Folgenden werden einige Modelle einer neuen rechtlichen Bewertung von Cannabis dargestellt, die derzeit diskutiert werden. Obwohl die verschiedenen Ansätze nicht vollständig disjunkt sind, wurde diese Art der Darstellung gewählt, da sie die öffentliche und politische Diskussion eher widerspiegelt als die abstrakte DiskussiSUCHT (2016), 62 (1), 43–50

R. Simon: Diskussion des Cannabisrechts

on einzelner Elemente eines solchen Konzepts. Es werden dabei ausschließlich Modelle für eine Verringerung der Strafandrohung dargestellt. Dies entspricht dem Trend der derzeitigen europäischen und internationalen Debatte, es finden sich jedoch auch Entwicklungen in andere Richtungen (etwa EURAD, 2012). Die dargestellten Initiativen und Diskussionen werden in Europa bisher insbesondere von der Zivilgesellschaft und von Nichtregierungsorganisationen, von Wissenschaft und Praxis getragen bzw. geführt. Wo politische Organisationen involviert sind, sind sie eher lokal und regional als national angesiedelt, eher in der Opposition als in Regierungsverantwortung. Dennoch weisen die Zahl und die Aktivitäten diverser Initiativen etwa in den spanischen autonomen Regionen, in Berlin oder Frankfurt auf eine neue Qualität der Debatte hin. Noch erwartet aber kaum jemand, dass im Rahmen der UNGASS 2016, wenn die Umsetzung der UN Konventionen in New York diskutiert werden, die Europäische Union für eine Reform der Internationalen Verträge plädieren wird. Aber die dargestellten Entwicklungen werden sicher nicht unbeachtet bleiben.

Pragmatische Ansätze Die Probleme bei der Revision internationaler Verträge wurden bereits beschrieben und auch die Überarbeitung nationalen Drogenrechts benötigt entsprechende Mehrheiten und Rahmenbedingungen sowie eine erhebliche Arbeit des Gesetzgebers. Stattdessen wurden deshalb in einigen Fällen Lösungsansätze gewählt, die Lücken und Unklarheiten in den Gesetzen sowie nationale Besonderheiten nutzen, um einer faktischen Legalisierung von Cannabis näherzukommen. Negative Folgen der bestehenden Gesetze sollen damit reduziert, eine Lösung quasi durch die Hintertür gefunden werden. Das holländische Modell Die Niederlande haben in Europa schon vor geraumer Zeit eine Sonderlösung für Cannabis gewählt. Zwar ist Produktion und Handel mit Cannabis nicht legalisiert worden, jedoch wird der Kleinhandel im Rahmen von Coffee Shops unter bestimmen Auflagen nicht strafrechtlich verfolgt. Für den Endverbraucher ist damit eine fast legale Marktsituation entstanden. Zwar hat sich die Zahl der Coffee Shops, in denen Cannabis gekauft werden kann, über die Jahre halbiert und diverse Initiativen haben die Verfügbarkeit von Cannabis in vielen Teilen des Landes tendenziell eingeschränkt (EMCDDA & Europol, 2013) – an der grundsätzlichen Unterstützung dieses Ansatzes hat das aber nichts geändert. Ungelöst blieb dabei © 2016 Hogrefe

R. Simon: Diskussion des Cannabisrechts

bisher der Umgang mit der „Hintertür“ (back door) des Coffee Shops, durch die Cannabis geliefert wird, außerdem sind Produktion und Großhandel weiterhin illegal und nicht geduldet. Die Rolle der Organisierten Kriminalität auf dem Cannabismarkt, seine ökonomische Bedeutung, und unzureichende Möglichkeiten der Qualitätskontrolle werden in den Niederlanden zunehmend kritisch diskutiert. Wichtige Akteure in dieser Diskussion sind die Gemeinden, die mit den Folgen der jetzigen Rechtlage umgehen und leben müssen. Dass hier Änderungsbedarf gesehen wird, zeigt ein Manifest, das vor kurzem von 40 holländischen Bürgermeistern unterschrieben wurde (Trautmann, 2014). Eine der Ideen in diesem Zusammenhang ist die Produktion von Cannabis durch oder im Auftrag der Gemeinden.

die Produktion von den Mitgliedern gemeinsam betrieben werden. Die nationale Regierung Spaniens geht rechtlich gegen diese Clubs vor, während regionale Behörden sie teilweise dulden, dabei aber auf die Einhaltung bestimmter regulativer Rahmenbedingungen achten (Mengen, Mitgliedschaft, Altersgrenzen). Eine endgültige rechtliche Bewertung in Spanien steht bisher aus. Auch in Belgien, den Niederlanden und Großbritannien finden sich inzwischen ähnliche Initiativen (EMCDDA, 2014b), in der Schweiz wird derzeit das Genfer Modell von Cannabis Social Clubs geprüft (Zobel & Marthaler, 2014)

Medizinisches Cannabis In 22 US Bundesstaaten ist in den letzten Jahren der Zugang zu Cannabis für medizinische Zwecke vereinfacht worden. In einigen Staaten spricht Zahl und Profil der Nutzer dafür, dass auch ein erheblicher Teil von Freizeitkonsumenten mit Hilfe dieser Regelung Zugang zu Cannabis erhält. So beschreibt eine Studie rund 4000 Personen in San Francisco, die Cannabis als Schmerzmedikament erhielten, die Gruppe wie folgt: das Durchschnittsalter liegt bei 32 Jahren, etwa 90 % konsumieren täglich und etwa 90 % haben die Substanz bereits vor dem 19. Lebensjahr konsumiert. In einer repräsentativen Stichprobe in Kalifornien war die Prävalenz der Konsums von Cannabis zu medizinischen Zwecken in der Altersgruppe 18 – 24 mit 9 % deutlich höher als in der Altersgruppe 65+, in der sie bei 2 % lag (Hall & Weier, 2015). Der Konsum von medizinischem Cannabis konzentriert sich also in Altersgruppen, in denen entsprechende Indikationen eher selten auftreten dürften. In die gleiche Richtung weist der Fund einer Studie von Cerda, Wall, Keyes, Galea und Hasin (2012), die in den untersuchten US Staaten parallel zur Einführung von Gesetzen zu medizinischem Cannabis einen Anstieg des Cannabiskonsums und der Cannabisprobleme bei Erwachsenen feststellten.

Die rechtlichen Veränderungen in Bezug auf den Umgang mit Cannabis, die derzeit in Uruguay implementiert werden, sind – anders als die bereits genannten Modelle – keine „gras root“- Initiativen sondern durch die Regierung initiiert. Mit dem Ziel der Trennung der Märkte (Cannabis vs. Cocapaste) wurde hier ein relativ striktes Modell einer Cannabislegalisierung entwickelt, das in erster Linie der öffentlichen Gesundheit dienen soll. Zwar gibt es auch hier die Möglichkeit, die Pflanze selbst bzw. in kleinen Genossenschaften anzubauen. Der Staat übernimmt jedoch für einen erheblichen Teil des Marktes die Produktion mit Hilfe von akkreditierten Anbaufirmen, die Verteilung erfolgt über Apotheken. Detaillierte Kontrollen auf verschiedenen Ebenen sollen die Kontrolle der Abgabemengen und der Qualität der Stoffe ermöglichen.

Selbsthilfe Initiativen in einigen Regionen Spaniens basieren auf einer mögliche Lücke im Drogenrecht. Ausgehend vom Ansatz, dass Besitz von Cannabis zum Eigenkonsum straffrei ist, wird argumentiert, dass damit auch der Anbau zum Eigenkonsum rechtlich unbedenklich sei. Werden diese „Rechte“ dann in sogenannten „Cannabis social clubs“ gepoolt, so kann, nach diesem Rechtsverständnis, © 2016 Hogrefe

Staatsmonopol

Freier Markt In den USA haben sich bis heute vier Bundesstaaten (Alaska, Colorado, Washington, Oregon) und Washington D.C. für die Legalisierung von Cannabis zum Freizeitkonsum entschieden. Für Kalifornien wird dieser Schritt im Jahr 2016 erwartet. Colorado hat diese Entscheidung Anfang 2014 in die Praxis umgesetzt und verfügt derzeit wohl über die besten Erfahrungen bezüglich der Folgen dieser Umsetzung. Obwohl eine Reihe von Maßnahmen für die Sicherheit der Bevölkerung und der Konsumenten getroffen wurden, kommt die Situation in Colorado einem freien Markt derzeit am nächsten und sowohl bei dem Volksentscheid als auch bei der Gesetzgebung waren Steuereinnahmen und Kostenersparnis zentrale Elemente der Entscheidungsfindung. Hall und Weier (2015) weisen darauf hin, dass sich diese Ansätze stark am Umgang mit Alkohol in den jeweiligen Bundesstaaten orientieren (etwa bezüglich AlSUCHT (2016), 62 (1), 43–50

tersgrenzen und Lizenzvergaben). Einige Experten in dem Bereich gehen davon aus, dass Tabakkonzerne und andere große Firmen mittelfristig in diesen schnell wachsenden Markt einsteigen werden und fürchten, dass – ähnlich wie über Jahrzehnte im Tabakbereich der Fall – Werbeverbote und andere protektive Maßnahmen auf Dauer möglicherweise unterlaufen werden. So werden erste Rabattaktionen zu Weihnachten ebenso berichtet wie die zunehmende Vermarktung essbarer Produkte (z. B. Cannabisschokolade) – beides eher Indikatoren eines freien Marktes als einer starken Orientierung an den Folgen für die Öffentliche Gesundheit. Insbesondere essbare Cannabisprodukte schaffen neue Probleme für Kinder- und Jugendschutz, zudem erschwert der orale Konsum auch erwachsenen Konsumenten die Dosierung insbesondere für unerfahrene Personen, da die Effekte in Stärke und zeitlichem Ablauf stark variieren können. Den kommerziellen Charakter dieses Marktes unterstrich das Arcview Investor Network Forum, das am 26. Juni 2015 in Denver stattfand. Die Umsatzschätzungen für die Cannabisbranche, die dort genannt wurden, liegen in 2015 bei $3.5 Milliarden , was einer Verdopplung seit 2013 entsprechen würde (2014: $2.7 Milliarden, 2013: $1.55 Milliarden (The Economist, 4. 7. 2015).

Regulierter Markt Parallel zu der Frage der öffentlichen Akzeptanz der Prohibition und der Legalisierungsdebatte entwickelt sich derzeit eine wissenschaftliche Diskussion möglicher Regulierungsansätze, die bei einer veränderten legalen Bewertung von Cannabis zum Tragen kommen könnten. Caulkiens und Kollegen (2015) geben einen breiten Überblick über Gestaltungsmöglichkeiten einer solchen Regulierung und Pacula, Kilmer, Wagenaar, Chaloupka und Caulkins (2014) empfehlen, die positiven Erfahrungen aus der Regulierung von Alkohol- und Tabakkonsum in den letzten Jahren zu übertragen. Auch auf europäischer Seite, wo bisher kein relevanter Akteur in der politischen Debatte für eine reine Marktlösung plädiert, gab es in den letzten Jahren einige Ideen mehr oder weniger praktischer Natur zur Gestaltung eines regulatorischen Umfelds für eine mögliche Legalisierung von Cannabis (Rolles & Murkin, 2013; Bücheli, 2014). Caulkiens et al. (2015) machen deutlich, wo Regulierung – etwa analog Alkohol – ansetzen könnte: bei der Zulassung von Produzenten, der Organisation von Produktion (Verbot vertikaler Integration im Handel) und Vertrieb (Verkaufsstellen, Öffnungszeiten, räumliche Einschränkungen), dem Produkt (Wirkstoffgehalt, Qualitätskontrollen) und dem Preis. Dabei sind Effekte auf die Öffentliche Gesundheit, SUCHT (2016), 62 (1), 43–50

R. Simon: Diskussion des Cannabisrechts

auf Steuereinnahmen, Arbeitsmarkt, illegalen Markt und Kriminalität zu erwarten. Da im Gegensatz zu einem völlig freien Markt die Regulierung direkt mit Kosten für die öffentliche Hand verbunden ist – entsprechende Kontrollmechanismen müssen geschaffen und betrieben werden – sollten dabei die zu erwartenden Steuereinnahmen nicht überschätzt werden.

Diskussion Der Prävalenz des Cannabiskonsums hat in Europa über Jahrzehnte zugenommen und die Substanz findet sich heute in vielen unterschiedlichen Settings und Gruppen. Einige Länder, die zunächst weniger betroffen waren, haben sich in den letzten Jahren dem europäischen Mittel weiter angenähert. Von der Verbreitung wie vom wahrgenommenen Risiko wird Cannabis in der Bevölkerung dem Alkohol vermehrt gegenübergestellt und sein Konsum wird zunehmend eher als normal denn als deviantes Verhalten empfunden. Die Prohibition hat den Anstieg der Konsumprävalenz nicht verhindern können, der leichte Rückgang der letzten Jahre auf ein historisch hohes Niveau scheint sich derzeit in Europa nicht weiter fortzusetzen. Cannabis ist heute leichter verfügbar als jede andere illegale Substanz, sein Preis ist in den letzten Jahren zwar geringfügig gestiegen, jedoch hat sich auch der Wirkstoffgehalt deutlich erhöht. Die strafrechtliche Verfolgung von Cannabis bindet dabei Ressourcen auf Seiten von Polizei und Justiz. Zwar wird ein Großteil der eröffneten Verfahren eingestellt und der Arbeitsaufwand pro Fall dürfte im Vergleich zu Delikten mit anderen Substanzen relativ klein sein. Dennoch kann man davon ausgehen, dass dem Cannabisanteil von zwei Dritteln aller Drogendelikte in Europa ein relevanter Anteil der Kosten für die Reduzierung des Drogenangebots entspricht. Die Prohibition trägt vermutlich dazu bei, die Prävalenz des Konsums nicht noch höher steigen zu lassen. Studien zum Einfluss von Preis und Verfügbarkeit von Alkohol als legales Suchtmittel legen diesen Analogieschluss zumindest nahe. Gemessen an der Zahl von Konsumenten in Europa ist die Zahl der Cannabisstörungen relativ gering, spontane Remissionen sind häufig. Auch hier kann Prohibition einen positiven Effekt haben, indem sie zu Konsumreduktion oder Abstinenz motiviert. Folgt man dieser Argumentation, so müsste diese Motivation – unter den Bedingungen der niederländischen Duldung des Cannabishandels (partielle Legalisierung) niedriger sein und die Konsumprävalenzen müssten somit entsprechend höher liegen. Die tatsächlich im Vergleich zu Ländern mit voller © 2016 Hogrefe

R. Simon: Diskussion des Cannabisrechts

Prohibition recht durchschnittlichen niederländischen Prävalenzen bei Konsum und Problemhäufigkeit weisen allerdings auf einen eher geringen Effekt hin. Zu den negativen, ungewollten Nebeneffekten der Prohibition gehörten unter anderem der erhebliche illegale Markt und die damit verbundenen großen kriminellen Gewinne, der Verlust von Steuern, der Gebrauch von synthetischen Cannabinoiden als riskanten Alternativprodukten, die Kriminalisierung von Konsumenten, aber auch der erschwerte Zugang von jungen Menschen zur Fahrerlaubnis, wenn sie im Zusammenhang mit Drogen auffällig geworden sind. So ist die zentrale Frage, wie gesundheitliche und soziale Schäden durch Cannabis minimiert werden können, nicht einfach zu beantworten. Die einfache Fortsetzung der bisherigen Praxis findet immer weniger Unterstützung, die Annäherung der Risikodiskussion insbesondere zwischen Cannabis, Alkohol und Tabak verlangt immer mehr danach, Cannabispolitik und Cannabisrecht auf Evidenz zu gründen. Hierzu fehlt aber bisher die faktische Grundlage. Zwar liegen Studien zu den Folgen rechtlicher Gestaltung im Umgang mit legalen Suchtmitteln vor. Effekte unterschiedlicher Intensität von Strafverfolgung bei Drogendelikten können zu Analogieschlüssen herangezogen werden. Die tatsächliche Legalisierung von Cannabis ist jedoch Neuland und die Evaluation der Effekte in Colorado wird neue Einsichten in einen komplexen Prozess geben, aus dem auch Europa lernen wird. Einiges scheint jedoch in der Debatte schon klar zu sein: Dreh- und Angelpunkt jeder neuen Regelung wird eine Verbesserung des Jugendschutzes sein. So argumentiert etwa die Berliner Erklärung genau mit diesem Argument pro Legalisierung während die Drogenbeauftragte der Bundesregierung das bestehende Drogenrecht als die beste Lösung hierfür betrachtet. Für erwachsene Konsumenten scheint andererseits auf dem Hintergrund der aktuellen Risikobewertung die Bereitschaft zu steigen, bürgerliche Freiheiten stärker zu gewichten als staatliche Fürsorge und den Cannabiskonsum der Verantwortung des Einzelnen zu überlassen. Prohibitionsbefürworter wie -gegner beziehen sich in der Cannabisdebatte zunehmend auf gesellschaftliche Erfahrungen mit Alkohol. Während die Befürworter die ungelösten Probleme der Alkoholpolitik und ihrer praktischen Umsetzung in den Vordergrund stellen, beziehen sich die Gegner der Prohibition einerseits auf die vergleichbaren Risikoprofile, zum anderen auf die positiven Möglichkeiten von Prävention und Intervention im Umgang mit legalen Suchtmitteln. Eine reine Marktlösung spielt in der europäischen Debatte kaum eine Rolle. Vielmehr ist eine Optimierung der Regulierung das Ziel. Ansätze sollen dabei kritisch unter denen ausgewählt werden, die in anderen Bereichen bereits ihre Wirksamkeit © 2016 Hogrefe

bezeigt haben. Die Prohibitionsgegner sehen dabei unter geänderten Bedingungen sogar verbesserte Möglichkeiten des staatlichen Eingriffs, da mit der Legalisierung der Substanz mehr Einfluss auf die Qualität (Wirkstoffgehalt, Beimengungen, etc.) möglich wäre. Statt Gewinne der Organisierten Kriminalität Steuereinnahmen zu generieren, die dann in Teilen auch noch zur Verbesserung der Präventions- und Therapieangebote für Cannabisstörungen genutzt werden könnten, ist ein starkes Argument. Selbst unter Berücksichtigung der notwendigen Kosten für ein funktionierendes Regulierungssystem sollten damit positive Effekte verbunden sein. Auch die Möglichkeit, Ressourcen der Strafverfolgung mittelfristig umzusteuern, erscheint bedenkenswert. Wie brauchen mehr Evidenz und die aktuellen Entwicklungen in Amerika werden dazu beitragen. Aber Evidenz allein wird die politische Frage nicht beantworten können, wie mit Cannabis in Zukunft umgegangen werden soll. Es sind Wertentscheidungen und Risikoabwägungen notwendig. Die Palette möglicher Auswirkungen ist immens und es geht wohl eher um den gesellschaftlichen Umgang mit psychotropen Substanzen und ihren positiven und riskanten Seiten, als um die einfache Frage, ob Cannabis legalisiert werden soll. Manche Effekte treten möglicherweise erst mit einer Verzögerung von Jahrzehnten auf. Denkbare positive Effekte einer möglichen gesellschaftlichen Konsumverlagerung von Alkohol zu Cannabis sind kaum abschätzbar. Zudem zwingt die aktuelle Situation nicht zu schnellen, dramatischen Aktionen. Die Modernisierung des Cannabisrechts, die von immer mehr Gruppen gefordert wird, sollte deshalb nicht übereilt geschehen. Sie sollte aktuelle Entwicklungen und neue Ergebnisse schnell rezipieren und flexibel nach der Optimierung einer schwierigen Frage suchen. Betrachtet man die schwindende Unterstützung des prohibitiven Ansatzes und das internationale Umfeld, so ist die Zeitperspektive allerdings eher in Jahren denn in Jahrzehnten zu messen. Nicht zu handeln ist dabei allerdings keine sinnvolle Option und nationale Alleingänge scheinen im Europa des gemeinsamen Marktes ebenfalls nur vorübergehend sinnvoll zu sein.

Danksagung Vielen Dank an Herrn Brendan Hughes von der EMCDDA für seine hilfreichen fachlichen Hinweise und Kommentare zum internationalen Drogenrecht.

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Literatur Antwort der Bundesregierung auf die Kleine Anfrage der Abgeordneten Frank Tempel, Jan Korte, Sabine Zimmermann (Zwickau), weiterer Abgeordneter und der Fraktion DIE LINKE (20. 10. 2014). Deutscher Bundestag, Drucksache 18/2937 vom 20. 10. 2014. Berliner Suchthilfe im Paritätischen Berlin (2015). Neue Wege in der Cannabispolitik. Zugriff 20. 8. 2015. https://www.paritaetberlin.de/fileadmin/user_upload/Dokumente/Aktuelles/2015/ 2015_06_15_Positionen_Neue_Wege_in_der_Cannabispolitik. pdf. Bonar, E. E., Ashrafioun, L. & Ilgen, M. A. (2014). Synthetic cannabinoid use among patients in residential substance use disorder treatment: prevalence, motives, and correlates. Drug and alcohol dependence, 143, 268 – 71. Bücheli, A. (2014). Schadensminimierung und Cannabis: Ist Safer Use möglich? Suchtmagazin, 2, 47 – 51. Bündnis 90/Die Grünen (2015): Entwurf eines Cannabiskontrollgesetzes (CannKG), Deutscher Bundestag, 18. Wahlperiode, Drucksache 18/4204. Caulkins, J. P., Kilmer, B., Kleiman, M. A. R., MacCoun, R. J., Midgette, G., Oglesby, P., Pacula, R. L. & Reuter, P. H. (2015). Considering Marijuana Legalization: Insights for Vermont and Other Jurisdictions. RAND Research Report. Santa Monica: Rand. Cerda, M., Wall, M., Keyes, K. M., Galea, S. & Hasin, D. (2012). Medical marijuana laws in 50 states: Investigating the relationship between state legalization of medical marijuana and marijuana use, abuse and dependence. Drug and alcohol dependence, 120, 22 – 27. Danenberg, E., Sorge, L. A., Wieniawski, W., Elliott, S., Amato, L. & Scholten, W. K. (2013). Modernizing methodology for the WHO assessment of substances for the international drug control conventions. Drug and alcohol dependence, 131, 175 – 181. Deutsche Gesellschaft für Suchtforschung und Suchttherapie (DG Sucht) (2015). Stellungnahme zur Legalisierungsdebatte des nicht-medizinischen Cannabiskonsums. Zugriff 20. 8. 2015. http://www.dg-sucht.de. EMCDDA (2011). EMCDDA Annual Report: Policies and Laws. Luxemburg: Amt für Veröffentlichungen der Europäischen Union. EMCDDA (2014a). Europäischer Drogenbericht 2014: Trends und Entwicklungen. Luxemburg: Amt für Veröffentlichungen der Europäischen Union. EMCDDA (2014b). Models for the legal supply of cannabis: recent developments. Zugriff 20. 8. 2015. http://www.emcdda.europa. eu/topics/pods/legal-supply-of-cannabis. EMCDDA (2015). Europäischer Drogenbericht 2015: Trends und Entwicklungen. Luxemburg: Amt für Veröffentlichungen der Europäischen Union. EMCDDA & EUROPOL (2013). EU drug markets report. A strategic analysis. Luxembourg: Publications Office of the European Union. Europe against drugs (EURAD) (2012). Cannabis. Issues for policy makers. Brüssel: EURAD. Flash Eurobarometer 401 (2014). Young people and drugs. Survey requested by the DG JUST and co-ordinated by DG COMM. Zugriff 20. 8. 2015. http://ec.europa.eu/public_opinion/flash/ fl_401_en.pdf. Global Commission on Drug Policy (2011). War on drugs. Report of the Global Commission on drug policy. Zugriff 20. 8. 2015. http:// www.globalcommissionondrugs.org/reports/

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R. Simon: Diskussion des Cannabisrechts

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Manuskript eingereicht: Nach Revision angenommen: Interessenkonflikt: Der Autor erklärt, dass kein Interessenkonflikt besteht. Roland Simon European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction (EMCDDA) Praça Europa 1 Cais do Sodré 1249 – 289 Lisbon Portugal Roland.Simon@emcdda.europa.eu

Begutachtung von Leistungsfähigkeit und Kausalität Wolfgang Schneider et al. (Hrsg.)

Begutachtung bei psychischen und psychosomatischen Erkrankungen Autorisierte Leitlinien und Kommentare 2., überarb. und erw. Auﬂ. 2016. 664 S., 22 Abb., 51 Tab., Gb € 49.95 / CHF 65.00 ISBN 978-3-456-85565-3 AUCH ALS E-BOOK

Die Begutachtung der beruﬂichen Leistungsfähigkeit bei psychischen und psychosomatischen Erkrankungen in unterschiedlichen Versicherungs- und Rechtskontexten hat in den letzten zehn Jahren erheblich an Bedeutung zugenommen. Jedoch weist die Begutachtung von psychischen und psychosomatischen Krankheiten inhaltlich und methodisch erhebliche Probleme auf, die sich insbesondere auf die Validität der gutachterlichen Bewertung auswirken.

www.hogrefe.com

Die Autoren des vorliegenden Buches haben im Rahmen einer interdisziplinären und multizentrischen Kooperation Standards zur Begutachtung der beruﬂichen Leistungsfähigkeit und von Kausalitätsfragen bei psychischen und psychosomatischen Erkrankungen mit dem Ziel entwickelt und evaluiert, die Begutachtung zukünftig methodisch einheitlicher, valider und den Prozess der Entscheidungsﬁndung transparenter zu gestalten. Diese Standards sind von den relevanten Fachgesellschaften der Arbeitsgemeinschaft Wissenschaftlicher Medizinischer Fachgesellschaften (AWMF) als Leitlinie autorisiert worden.

American Psychiatric Association

Diagnostische Kriterien DSM-5®

Deutsche Ausgabe herausgegeben von Peter Falkai und Hans-Ulrich Wittchen mitherausgegeben von Manfred Döpfner, Wolfgang Gaebel, Wolfgang Maier, Winfried Rief, Henning Saß und Michael Zaudig

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Diagnostische Kriterien DSM-5® Deutsche Ausgabe herausgegeben von Peter Falkai und Hans-Ulrich Wittchen, mitherausgegeben von Manfred Döpfner, Wolfgang Gaebel, Wolfgang Maier, Winfried Rief, Henning Saß und Michael Zaudig

Das AMDP-System

Arbeitsgemeinschaft für Methodik und Dokumentation in der Psychiatrie (AMDP) (Hrsg.)

Manual zur Dokumentation psychiatrischer Befunde

Arbeitsgemeinschaft für Methodik und Dokumentation in der Psychiatrie (AMDP) (Hrsg.)

Das AMDP-System Manual zur Dokumentation psychiatrischer Befunde

9., überarbeitete und erweiterte Auﬂage

2015, LIX/467 Seiten, Kleinformat, € 59,95 / CHF 75,– ISBN 978-3-8017-2600-3 / Auch als E-Book erhältlich

9., überarb. Auﬂage 2016, 204 Seiten, Kleinformat, € 24,95 / CHF 32,50 ISBN 978-3-8017-2707-9 / Auch als E-Book erhältlich

Die diagnostischen Kriterien des Diagnostischen und Statistischen Manuals Psychischer Störungen (DSM) dienen als Leitlinie für die Diagnosestellung und klinische Beurteilung. Das vorliegende Taschenbuch enthält die diagnostischen Kriterien für alle ofﬁziellen Störungsbilder gemäß der aktuellen Fassung des DSM-5.

Das AMDP-System dient der Dokumentation psychiatrischer Befunde und anamnestischer Daten. Es kann erfolgreich zur Ausbildung in Psychopathologie eingesetzt werden. In der Neubearbeitung wurden der Psychische und Somatische Befund gründlich überarbeitet. Zudem wurden Zusatzmerkmale als Ergänzung zu den bisherigen Symptomen eingeführt.

Leitfaden zur Erfassung des psychopathologischen Befundes

Erdmann Fähndrich Rolf-Dieter Stieglitz

Halbstrukturiertes Interview anhand des AMDP-Systems 4., überarbeitete und erweiterte Auﬂage

Erdmann Fähndrich Rolf-Dieter Stieglitz

Leitfaden zur Erfassung des psychopathologischen Befundes Halbstrukturiertes Interview anhand des AMDP-Systems

Diagnostik von Suizidalität

Thomas Forkmann Tobias Teismann Heide Glaesmer

Diagnostik von Suizidalität

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Kompendien Psychologische Diagnostik

4., überarb. und erw. Auﬂage 2016, 135 Seiten, Kleinformat, € 24,95 / CHF 32,50 ISBN 978-3-8017-2727-7 / Auch als E-Book erhältlich

(Reihe: „Kompendien Psychologische Diagnostik“, Band 14). 2016, 162 Seiten, € 24,95 / CHF 32,50 ISBN 978-3-8017-2639-3 / Auch als E-Book erhältlich

Der Interviewleitfaden ist für die Arbeit mit dem AMDP-System entwickelt worden und dient der Erfassung des psychopathologischen Befundes. Die Neubearbeitung berücksichtigt die aktuellen Veränderungen im AMDP-System.

Dieses Buch bietet erstmals für den deutschen Sprachraum einen umfassenden Überblick über diagnostische Techniken und Instrumente zur Erfassung von Suizidalität und stellt somit ein wichtiges Nachschlagewerk für die diagnostische Praxis dar.

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Nachrichten aus der DG-Sucht Zukunftswerkstatt Suchtkrankenversorgung

Stellungnahme Legalisierungsdebatte Cannabis

Die DG-Sucht führt mit Förderung des Bundesministeriums für Gesundheit vom 22. bis zum 23. Januar 2016 im Haus der Wissenschaft in Lübeck eine Klausurtagung mit dem Thema „Zukunftswerkstatt Suchtkrankenversorgung“ durch. Das Ziel dieser Tagung ist Zukunftsvisionen zur Verbesserung der jetzigen Suchtkrankenversorgung zu entwickeln. Dazu werden 30 Personen u. a. aus den Bereichen Suchthilfe, Allgemeinmedizin, Selbsthilfe und Gesundheitsökonomie eingeladen. In Deutschland verfügen wir über eine ganze Reihe von hervorragenden Einrichtungen der Suchtkrankenversorgung, in denen exzellente Therapie angeboten wird. Dennoch kommt diese Hilfe oft zu spät und erreicht auch nur einen kleinen Teil der Betroffenen. Nach wie vor stehen die verschiedenen Sektoren (Suchthilfe – psychosoziale Versorgung – medizinische Versorgung) mehr oder weniger isoliert nebeneinander. Insbesondere die Allgemein- und Hausarztpraxen sowie die Allgemeinkrankenhäuser sind im Wesentlichen nicht in die suchtspezifische Versorgung und Frühintervention integriert. Hinsichtlich einer Reihe von Faktoren ließe sich die Suchtkrankenversorgung optimieren. Dazu könnten gehören: – Bessere Erreichungsquoten Suchtkranker – Früheres Einsetzten von Hilfe – Vernetzung der Versorgungssektoren – Abbau von Stigmatisierung – Verbesserung des Transfers Forschung – Versorgung – Einbindung neuer Technologien – Integration neuer Störungen

In der jüngeren Zeit wurden vermehrt Forderungen nach einer Legalisierung von Cannabis laut. Verschiedene Politiker, Juristen und Verbände fordern ein Umdenken in der Drogenpolitik. Argumente hierfür sind u. a. die Entkriminalisierung der Cannabiskonsumenten und die Ungleichbehandlung der Substanzen Alkohol und Cannabis. Die Debatte um die Legalisierung wird lebhaft geführt und von den Medien breit aufgenommen. Die DG-Sucht hat eine Stellungnahme zu dieser Thematik verfasst und plädiert für eine differenzierte und ausgewogene Sichtweise. Diese ist u. a. geleitet von dem Bemühen um den Schutz von Individuen vor den vermeidbaren Schädigungen durch den Konsum von Cannabis. Überlegungen zu einer Beibehaltung oder einer Änderung der derzeitigen Drogenpolitik müssen etwaige Konsequenzen in Betracht ziehen. Das ist ein offener Prozess, bei dem u. a. folgende Aspekte von Bedeutung sind: das Gefährdungspotenzial von Cannabis, die Kriminalisierung, die Regulierung von Angebot und Nachfrage sowie die Kosten. Die Stellungnahme findet sich auf der Homepage der DG-Sucht (www.dg-sucht.de).

Die Tagung strebt an, neue Strukturen und Ausrichtungen für eine Suchtkrankenversorgung der Zukunft zu erdenken. Die Methode der Zukunftswerkstatt soll es ermöglichen, Ziele zu entwickeln, die in späteren Schritten in einer Agenda münden können. Eine Zukunftswerkstatt untergliedert sich in drei Phasen: 1. Beschwerde und Kritik, 2. Fantasie und Utopie und 3. Praxis und Verwirklichung. Die Ergebnisse dieser Expertentagung werden in einem Memorandum zusammengefasst. Dieses Papier soll als Grundlage dienen, in den kommenden Jahren eine Neugestaltung der Suchtkrankenversorgung zu realisieren. Über die Ergebnisse werden wir berichten.

Memorandum Internetsucht Die extensive Nutzung von Computerspielen oder Internetanwendungen kann zu einem Verhalten führen, das in vielen Aspekten an Sucht oder Abhängigkeit denken lässt. Tatsächlich suchen Menschen mit ausgeprägten suchtartigen Symptomen auch von sich aus therapeutische Hilfe auf. Weiterhin legt eine Fülle unterschiedlicher Studien nahe, dass ein relevanter Anteil der Bevölkerung eine Störung im Sinne einer Internetabhängigkeit aufweist. Trotz der zunehmenden Forschungsaktivitäten in diesem Bereich bestehen noch zahlreiche Wissensdefizite. Weiterhin besteht die Notwendigkeit, dass Forschung, Versorgung und Politik auf diese neue Störung reagieren. Die DG-Sucht hat zusammen mit 21 Experten ein Memorandum zur Internetsucht verfasst, welches einen knappen Überblick zum aktuellen Wissensstand bietet und darüber hinaus Ziele hinsichtlich a) der Versorgung und Behandlung der Störung, b) der Aufgaben zukünftiger Forschung und c) der Aufgaben der Politik ableitet. Das SUCHT (2016), 62 (1), 51–52 DOI: 10.1024/0939-5911.a000408

Nachrichten aus der DG-Sucht

Memorandum findet sich auf der Homepage der DGSucht (www.dg-sucht.de).

PD Dr. phil. Hans-Jürgen Rumpf Präsident der DG-Sucht Hans-Juergen.Rumpf@uksh.de www.dg-sucht.de

Die DG-Sucht nimmt Abschied von Herrn Prof. Dr. med.

Wilhelm Feuerlein Träger des Bayrischen Verdienstordens Träger des Bundesverdienstkreuzes 1. Klasse 11. Oktober 1920 – 22. Dezember 2015 Prof. Feuerlein hat sich grosse Verdienste um die Suchttherapie und Suchtforschung erworben. Wir werden ihn in einem ausführlichen Nachruf im nächsten Heft ehren. Hans-Jürgen Rumpf, Präsident

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Tagungsankündigungen 06. – 08. 04. 2016, Tübingen 21. Tübinger Suchttherapietage 2016 Info: Sektion Suchtmedizin und Suchtforschung Calwerstraße 14 72076 Tübingen Matthias Pforr Tel. +49 – 7071 29 – 83666 Matthias.pforr@med.uni-tuebingen.de 11. – 12. 04. 2016, Potsdam 39. fdr+sucht+kongress Info: http://fdr-online.info 09. – 10. 04. 2016, Mondsee, Österreich 19. Substitutionsforum der Österreichischen Gesellschaft für arzneimittelgestützte Behandlung von Suchtkrankheit (ÖGABS) Info: Dr. Wolfgang Werner (Organisation) www.oegabs.at 17. – 20. 05. 2015, Hamburg 21. Hamburger Suchttherapietage „Schwerpunkt: Diagnose – Hilfe oder Etikett?“ Info: www.suchttherapietage.de 30. 05. – 03. 06. 2016, Stockholm, Schweden KBS 2016 – 42nd Annual Alcohol Epidemiology Symposium of the Kettil Bruun Society Info: Stockholm University Conference Services : kbsreg@konf.su.se (Organisatorisches) kbs2016@su.se (Programm)

15. – 16. 06. 2016, Heidelberg 29. Heidelberger Kongress des Fachverbandes Sucht e.V. Info: Fachverband Sucht e.V. Walramstraße 3 53175 Bonn Tel. 02 28 – 26 15 55, Fax 02 28 – 21 58 85 service@sucht.de www.sucht.de 30. 06. – 02. 07. 2016, München 17. Interdisziplinärer Kongress für Suchtmedizin Info: www.suchtkongress.de 05. – 07. 09. 2016, Berlin Deutscher Suchtkongress 2016 Info: www.dg-sucht.de 10. – 12. 10. 2016, Erfurt 56. DHS Fachkonferenz SUCHT, „Abstinenz – Kontrolle – Konsum“ (Arbeitstitel) Info: Doris Kaldewei Deutsche Hauptstelle für Suchtfragen Westenwall 4 D-59064 Hamm Tel.: +49(0)2381 9015 35 Kaldewei@dhs.de www.dhs.de 23. – 26. 11. 2016, Berlin DGPPN-Kongress 2016 Info: www.dgppn.de

11. – 16. Juni, 2016, Palm Springs, USA 78th Annual Meeting – College on Problems of Drug Dependence Info: http://www.cpdd.org/

SUCHT (2016), 62 (1), 53 DOI: 10.1024/0939-5911.a000409

21. Tübinger Suchttherapietage Herausforderungen und Chancen der Suchttherapie

6. bis 8. April 2016 HAUPTVORLESUNGEN:

Flucht, Trauma und Sucht (Prof. Dr. Dr. Jan Ilhan Kizilhan) E‐Zigarette – Segen oder Fluch? (Dr. Martina Pötschke‐Langer) Sind Suchtkranke behindert. Neue Entwicklungen in der versorgungsmedizinischen Betrachtung eines kontroversen Themas (Prof. Dr. Gerhard Längle) Acceptance und Commitment Therapie (ACT) (PD Dr. Thorsten Kienast) Jugendliche und Drogenkonsum aus sozialwissenschaftlicher Sicht – aktuelle Trends und (mögliche) Hintergründe (Dr. Bernd Werse)

JE 3 VORLESUNGEN ZU FOLGENDEN THEMENSCHWERPUNKTEN: ! Computer‐ und Internetabhängigkeit ! Cannabisabhängigkeit! ! Tabakabhängigkeit und Entwöhnung Zieloffene Suchttherapie!

WORKSHOPS / KURSE / SEMINARE: Alternativer Umgang mit Craving !Neurobiologische Aspekte der Sucht: Halluzinogene ! Diagnostik / Assessment in der Reha Sucht!Alkoholkranke in gravierend‐komplexen Problemlagen: Beispiele für gelingende medizinische und soziale Rehabilitation!Substitution und Fahreignung!Akzeptanz‐ und Commitment‐Therapie (ACT) ‐ Therapeutentraining!Achtsamkeitsbasierte Rückfallprävention!Sucht ‐ Aggression – Gewalt !Achtsamkeitsbasierte Rückfallprävention ‐ MBRP!Rauchfrei Schritt für Schritt !Suchtmedizin und Suchtpsychiatrie in Entwicklungsländern!Partydrogen ‐ Ein Update!SKOLL auszugsweise erleben‐Einführung in ein manualisiertes Selbstkontrollprogramm!Trauma‐Sensible Diagnosik !Hypnotherpie in der Raucherentwöhnung ! Selbstmitgefühl !Auswirkungen einer Alkoholabstinenz auf das soziale Umfeld !Familien Stärken: ein familienbasiertes Präventionsprogramm!Innovative Alkoholabhängigkeitsbehandlung in der Praxis !APART‐ Ein Programm zur Erarbeitung individueller alkoholbezogener Konsumziele!Motivierende Gesprächsführung mit Abhängigkeitserkrankten MenschenÿGruppentherapie der Sucht!Medikamentengestützte Behandlung der Alkoholerkrankung mit Baclofen – state of the art!Diamorphinbehandlung in Stuttgart – erste Eindrücke!Gemeindeorientierten Präventionsprogramme in der Schweiz!ADHS in Drogen‐Reha!u.a.

SONDERVERANSTALTUNGEN: Curriculum Computer‐ und Internetabhängigkeit vom 7. bis 8. April 2016 Curriculum Tabakabhängigkeit und Entwöhnung vom 6. bis 8. April 2016 Pflegesymposium Suchtkrankenhilfe am 6. April 2016 Weiterbildung Suchtmedizinische Grundversorgung vom 4. bis 8. April 2016 Veranstalter Prof. Dr. Anil Batra Dipl.‐Psych. Christian Heise Prof. Dr. Götz Mundle

www.tuebinger‐suchttherapietage.de

Suchtmedizin Hexal

Suchtmedizin Hexal – Vielfältig. Persönlich. Für Sie. Suchtmedizin ist ein sensibles und hochkomplexes Fachgebiet mit großer gesellschaftlicher und wirtschaftlicher Relevanz. Dieser Herausforderung nehmen Sie sich täglich an. Hexal möchte Sie dabei unterstützen: Mit über 15 Jahren Erfahrung in der Suchtmedizin, einem umfassenden Produkt-Portfolio sowie mit einem Spezialaußendienst und persönlichen Services, die den individuellen Facetten Ihres Praxisalltags gerecht werden. So wirkt Hexal Qualität.