Leseprobe SUCHT 3/2020

Jahrgang 66 / Heft 3 / 2020 Volume 66 / Number 3 / 2020

Editor-in-Chief Anil Batra Editors Gerhard Bühringer Stephan Mühlig Hans-Jürgen Rumpf

SUCHT Interdisciplinary Journal of Addiction Research Erwerbsstatus alkoholabhängiger Personen ein Jahr nach stationärer Behandlung Comparison of Alcohol Use Disorders in DSM and ICD und weitere Beiträge

Mehr Informationen erhalten Sie unter: www.aktuelles-aus-der-sucht.de AKTUELLES AUS DER SUCHT

Die Wissensplattform von Hexal

Ich substituiere

jetzt mit Tablette.

Die Tablette in der Substitutionstherapie – ein Schritt zu mehr Normalität Wieder zurück in ein fast normales Leben zu finden, ist das Ziel vieler Substitutionspatienten. Dies erfordert hohe Willenskraft und extreme Disziplin. Einfach eine Tablette zu nehmen, wie viele Menschen gegen andere Krankheiten auch, kann einen großen Fortschritt bedeuten.

Hexal bietet als engagierter Partner im Bereich Suchtmedizin neben Flüssigpräparaten ein breites Produktportfolio in Tablettenform an, wie z. B. L-Poladdict®, das Patienten auf ihrem Weg begleitet und unterstützt.

L-Polaflux ® 5 mg/ml Lösung zum Einnehmen: Wirkstoff: Levomethadon-HCl. Zusammensetz.: 1 ml Lsg. zum Einnehmen enth. 5 mg Levomethadon-HCl. Sonstige Bestandteile: Methyl-4-hydroxybenzoat (Ph.Eur.) (E 218), Betain-HCl, Glycerol, gereinigtes Wasser. Anwendungsgeb.: Zur Anwend. im Rahmen eines integr. Behandl.-konzeptes in der Substitutionstherap. b. Opiat-/Opioidabhängigk. b. Erw., welches die medizin., soziale u. psycholog. Versorg. einbezieht. Die Substitutionstherap. mit Levomethadon-HCI sollte v. einem in der Behandl. Opiat-/Opioidabhängiger erfahrenen Arzt vorzugsw. in Zentren erfolgen, die sich auf die Behandl. der Opiat-/Opioidabhängigkeit spezialisiert haben. Gegenanz.: Überempf. geg. Inhaltsst., gleichz. Behandl. m. MAO-Hemmern od. innerh. v. 2 Wo. nach deren Absetzen, gleichz. Behandl. m. Narkotika-Antagonisten od. and. Agonisten/Antagonisten (z. B. Pentazocin, Buprenorphin), außer zur Behandl. einer Überdos. Nebenwirk.: Zu Beginn der Substitutionsbehandl. Opioid-Entzugssympt.

(Angstzustände, Anorexie, unwillkürl. zuck. u. stoß. Beweg., Darmkrämpfe, Depress., Diarrhö, Erbrechen, Fieber, wechselweise Frösteln u. Hitzewall., Gähnen, Gänsehaut, Gewichtsverlust, Tachyk., laufende Nase, Niesen, erweiterte Pupillen, Reizbark., Schläfrigk., körperliche Schmerzen, Schwächeanfälle, starkes Schwitzen, verstärkter Tränenfluss, Nausea, Unruhe, Unterleibskrämpfe u. Tremor), Appetitlosigk., Euphorie, Dysphorie, Benommenh., Sedation, Verwirrth., Desorientierth., Kopfschmerzen, Schlaflosigk., Unruhe, Sehstör., Herzklopfen, Bradyk., Herzrhythmusstör. (Synkopen), Herzstillstand, Hämorrhagie, orthostat. Hypotonie, Einschränk. der Kreislauffunkt., Schock, Atemdepress., Atemstillstand, Erbrechen, Nausea, Mundtrockenh., Verstopf., Gallenwegskrämpfe, Nesselfieber u. and. Hautausschläge, Juckreiz, vermind. Harnmenge, Blasenentleerungsstör., eingeschränkte Libido u./ od. Potenz, Schweißausbrüche, Mattigk., Schwächeanfälle, Ödeme, Flush, Überempf.-reakt. Durch Methyl-4-hydroxybenzoat (Ph.Eur.) (E 218). Warnhinw.: Dop.! Enth. Methyl4-hydroxybenzoat (Ph.Eur.) (E 218). Weit. Einzelh. u. Hinw. s. Fach- u. Gebrauchsinfo. Verschreibungspflichtig (BtM). Mat.-Nr.: 3/51011644 Stand: Oktober 2018. Hexal AG, 83607 Holzkirchen, www.hexal.de

www.hexal.de

SUCHT Interdisciplinary Journal of Addiction Research

66. Jahrgang / Heft 3 / 2020 Volume 66 / Number 3 / 2020

Herausgeber/Editor

Deutsche Gesellschaft für Suchtforschung und Suchttherapie e. V. (DG-Sucht), Postfach 1433, 59004 Hamm (www.dg-sucht.de)

Chefredakteur/Editor-in-Chief

Anil Batra, Universität Tübingen

Stv. Chefredakteure/ Deputy Editors-in-Chief

Gerhard Bühringer, Technische Universität Dresden/IFT Institut für Therapieforschung, München; Stephan Mühlig, Technische Universität Chemnitz; Hans-Jürgen Rumpf, Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Lübeck

Redaktionsassistentin/ Journal Manager

Jutta Künzel, IFT Institut für Therapieforschung, München

Redaktionsbüro/Editorial Office

Leopoldstrasse 175, 80804 München, Tel. +49 (0) 89 360804-15, kuenzel@ift.de

Redakteure/Assistant Editors

Silke Behrendt, Dresden Stefan Bleich, Hannover Matthias Brand, Duisburg Anneke Bühler, München Gabriele Fischer, Wien (AT) Jennis Freyer-Adam, Greifswald Gerhard Gmel, Lausanne (CH) Euphrosyne Gouzoulis-Mayfrank, Köln Reiner Hanewinkel, Kiel Severin Haug, Zürich (CH) Ursula Havemann-Reinecke, Göttingen Eva Hoch, Mannheim Falk Kiefer, Mannheim Harald Klingemann, Bern (CH) Ludwig Kraus, München Christoph Kröger, München Manfred Laucht, Mannheim Tagrid Leménager, Mannheim Johannes Lindenmeyer, Lindow Christian Meyer, Greifswald

Gerhard Meyer, Bremen Astrid Müller, Hannover Christian P. Müller, Erlangen Ulrich Preuss, Herborn Michael A. Rapp, Potsdam Jürgen Rehm, Toronto (CAN)/Dresden Wulf Rössler, Zürich (CH) Tobias Rüther, München Norbert Scherbaum, Essen Michael Smolka, Dresden Renate Soellner, Hildesheim Rainer Spanagel, Mannheim Rainer Thomasius, Hamburg Johannes Thrul, Baltimore, (USA) Heinz C. Vollmer, München Norbert Wodarz, Regensburg Jörg Wolstein, Bamberg Klaus Wölfling, Mainz Friedrich M. Wurst, Hamburg Ulrich Zimmermann, Dresden

Beirat/Advisory Board

David Balfour, Dundee (UK) Martin Beutel, Kraichtal Wim van den Brink, Amsterdam (NL) Jobst Böning, Würzburg Raul Caetano, Oakland (USA) Miles Cox, Bangor (UK) Rudolf Egg, Wiesbaden Karen Ersche, Cambridge (UK) Karl O. Fagerström, Vaxholm (SWE) Heribert Fleischmann, Neustadt an der Waldnaab Markus Gastpar, Berlin Christian Haring, Hall (AT) Ulrich John, Greifswald Daniel King, Adelaide (AU) Georg Kremer, Bielefeld Arthur Kreuzer, Gießen Heinrich Küfner, München

Dieter Ladewig, Basel (CH) Karl Mann, Mannheim Jürgen Margraf, Bochum Hans Maurer, Homburg/Saar Barbara McCrady, Albuquerque (USA) Klaus Püschel, Hamburg Thomas Redecker, Oerlinghausen Karl-Heinz Reuband, Düsseldorf Brigitte Rockstroh, Konstanz Hans Rommelspacher, Berlin Gerard Schippers, Amsterdam (NL) Helmut K. Seitz, Heidelberg Rainer K. Silbereisen, Jena Karl-Ludwig Täschner, Stuttgart Alfred Uhl, Wien (AT) Hans-Ulrich Wittchen, Dresden

Verlag/Publisher

Hogrefe AG, Länggass-Str. 76, Postfach, 3012 Bern, Schweiz, Tel. +41 (0) 31 300 45 00, zeitschriften@hogrefe.ch, www.hogrefe.com

Anzeigenleitung/Media Manager

Josef Nietlispach, Tel. +41 (0) 31 300 45 69, inserate@hogrefe.ch

Herstellung

Stefan Schüpbach, Tel. +41 (0)31 300 45 77, stefan.schuepbach@hogrefe.ch

Satz/Typesetting

punktgenau GmbH, Bühl

Druck/Printing

W. Kohlhammer Druckerei GmbH + Co. KG, Stuttgart

Titelbild/Cover Image

© Jacobs Stock Photography Ltd/Getty Images

Erscheinungsweise/Frequency

6 Hefte pro Jahr/Bimonthly

Indexierung/Indexing

Addiction Abstracts, EMBASE, ETOH (NIAAA-Database), IBR, IBZ, JURIS, PsycINFO, PSYNDEX, Scopus, SoLit

Bezugsbedingungen/Subscriptions

Jahresabonnement/Annual subscription rates: Institute/institutions: € 274.–/CHF 359.– (Print only; Informationen zu den Online-Abonnements finden Sie im Zeitschriftenkatalog unter www.hgf.io/zftkatalog/print only; for information on online subscriptions, please consult the journals catalogue on www.hgf.io/zftkatalog) Private/Individuals: € 153.–/CHF 207.– Porto und Versandgebühren/Postage and handling: € 21.–/CHF 18.– Einzelheft: € 42.–/CHF 56.– (+ Porto und Versandgebühren/+ postage and handling)

Weitere Angaben/ Further information

www.hogrefe.com/j/sucht

Elektronischer Volltext/ Electronic full text version

econtent.hogrefe.com/toc/suc/current ISSN-L 0939-5911, ISSN 0939-5911 (Print), ISSN 1664-2856 (online)

SUCHT (2020), 66 (3)

© 2020 Hogrefe

Inhalt Editorial

The Future of European Drug Research: The Time to Act Is Now

131

Anne Line Bretteville-Jensen Originalarbeit/ Research report

Erwerbsstatus alkoholabhängiger Personen ein Jahr nach stationärer Behandlung

133

Heinz C. Vollmer und Julia Domma Übersichtsarbeit/Review

143

Comparison of Alcohol Use Disorders in DSM and ICD – A Brief Historical Review and Current Developments Jessica W. M. Wong, Friedrich M. Wurst, Ulrich W. Preuss

Positionspapier/ Position paper

Zielgenaue Besteuerung des absichtlich erhöhten Suchtpotentials von Zigaretten und neuartigen Nikotinprodukten

155

Michael Adams und Tobias Effertz Kommentare/ Commentaries

Kommentare zu M. Adams & T. Effertz (2020). Zielgenaue Besteuerung des absichtlich erhöhten Suchtpotentials von Zigaretten und neuartigen Nikotinprodukten

161

Ute Mons und Rolf Hüllinghorst 165

Replik zu den Kommentaren Michael Adams Commentaries on A. Bergmark & P. Karlsson (2020).

Evidence Production for Psychosocial Treatment of Substance Use Problems – Lost in Translation?

169

Corinna Schaefer, Claudia Bollig, Georg Rüschemeyer, Jörg J. Meerpohl Nachrichten/News Tagungsankündigungen/ Upcoming conferences

© 2020 Hogrefe

Nachrichten aus der DG-Sucht

173 174

SUCHT (2020), 66 (3), 129

Unsere Buchtipps Johannes Lindenmeyer

Lisa M. Najavits

Alkoholabhängigkeit

Posttraumatische Belastungsstörung und Substanzmissbrauch

Alkoholabhängigkeit

Johannes Lindenmeyer 3., überarbeitete Auflage

Fortschritte der Psychotherapie

(Reihe: „Fortschritte der Psychotherapie“, Band 6) 3., überarbeitete Auflage 2016, VIII/126 Seiten, € 19,95 / CHF 26.90 (Im Reihenabonnement € 15,95 / CHF 21.50) ISBN 978-3-8017-2791-8 Auch als eBook erhältlich

Der Band liefert einen Leitfaden für die ambulante und stationäre Behandlung von Patienten mit einer Alkoholabhängigkeit. Die Neubearbeitung berücksichtigt den aktuellen Stand der Forschung, integriert die S3-Leitlinie und die Veränderungen nach dem DSM-5. Praxisorientiert werden u.a. folgende Therapieschritte vorgestellt: Erstgespräch, Diagnose und Differenzialdiagnose, Motivierungsstrategien, Rückfallprävention, Gruppentherapie mit Alkoholabhängigen, Umgang mit rückfälligen Patienten und Einbeziehung von Angehörigen.

Walter Altmannsberger

Kognitiv-verhaltenstherapeutische

Rückfallprävention bei Alkoholabhängigkeit

Das Therapieprogramm „Sicherheit finden“ 2., unveränderte Auflage

Deutsche Übersetzung und Bearbeitung von Ingo Schäfer Martina Stubenvoll Anne Dilling

Therapeutische Praxis

(Reihe: „Therapeutische Praxis“). 2., unveränderte Auflage 2019, 371 Seiten, Großformat, inkl. CD-ROM, € 59,95 / CHF 75.00 ISBN 978-3-8017-3020-8

Bei „Sicherheit finden“ handelt es sich um ein integratives Behandlungsprogramm für Personen mit Suchterkrankungen, die an den Folgen traumatischer Erfahrungen leiden.

In 25 Einzelsitzungen werden Problembereiche bearbeitet, die bei dieser Patientengruppe besonders häufig anzutreffen sind. Das evidenzbasierte Therapieprogramm stellt dazu umfangreiche Arbeitsmaterialien zur Verfügung, die auch auf CD-ROM vorliegen.

Walter Altmannsberger

Kognitiv-verhaltenstherapeutische Rückfallprävention bei Alkoholabhängigkeit

Der MPU-Ratgeber

Ein Trainingsmanual (Reihe: „Therapeutische Praxis“). 2004, 181 Seiten, Großformat, € 29,95 / CHF 39.90 ISBN 978-3-8017-1678-3 Auch als eBook erhältlich

Das Manual vermittelt einen strukturierten Zugang zur psychotherapeutischen Bearbeitung der Rückfallthematik mit Alkoholabhängigen. Durch die zahlreichen Praxisbeispiele und vielfältigen Arbeitsaufgaben stellt das Training eine gelungene Bereicherung der therapeutischen Praxis der Suchttherapie dar.

www.hogrefe.com

Lisa M. Najavits

Das Therapieprogramm „Sicherheit finden“

Walter Altmannsberger

Ein Trainingsprogramm

Hogrefe

Posttraumatische Belastungsstörung und Substanzmissbrauch

Hilfe bei Führerscheinentzug und MPU Walter Altmannsberger

Der MPU-Ratgeber Hilfe bei Führerscheinentzug und MPU 2., aktualisierte Auflage

2., aktualisierte Auflage 2012, 166 Seiten, Kleinformat, € 16,95 / CHF 24.50 ISBN 978-3-8017-2361-3 Auch als eBook erhältlich

Der MPU-Ratgeber liefert zahlreiche Tipps, wie Betroffene sich selbst aktiv auf die Medizinisch-Psychologische-Untersuchung (MPU) vorbereiten können und damit ihre Chancen auf eine positive MPU schon im ersten Anlauf erhöhen können.

Editorial

The Future of European Drug Research: The Time to Act Is Now Anne Line Bretteville-Jensen Norwegian Institute of Public Health, Oslo, Norway

Drug research is required for evidence-based policy making and practice. There is, however, a need to improve the identification process of research gaps, provide appropriate and sufficient funding, and better disseminate relevant findings to all stakeholders. This editorial argues that this is a key moment to approach these challenges and it provides suggestions for addressing them.

The current EU Drugs Strategy (2013–20) and corresponding Action Plan (2017–20) are coming to an end and are being externally evaluated. The evaluation will need to consider the role of research as one of its key elements.

This outcome should be of interest to drug researchers, policy makers, and politicians alike as the EU strategic framework must be based on solid research evidence. To achieve stated policy objectives, research is needed to provide foundation for evidence-based, scientifically sound, realistic and efficient, timely, feasible, and measurable actions with a clear EU relevance and added value. Still, there are not satisfactorily procedures in place for identifying research gaps, coordinating and securing necessary research funding, or properly disseminating research findings. To reach the current EU Drug Strategy aim of “Contribute to a better understanding of all aspects of the drugs phenomenon and of the impact of measures in order to provide sound and comprehensive evidence for policies and actions”, the next strategy and corresponding action plan would greatly benefit from a set of clear guidelines, concrete activities and mechanisms for how to accomplish this aim. Here are some suggestions:

Identification of research gaps A thorough European research agenda, based on comprehensive gap assessments and ranking of priorities, needs to be considered. All relevant stakeholders could be invited to identify crucial needs and research questions. The © 2020 Hogrefe

exercise can build on the experiences of previously ECfunded projects, such as ERANID, which gathered researchers, field workers, politicians and policy makers to a brainstorm session that discussed what research topics the funders should focus on in their calls for research proposals. Stakeholders may also help prioritizing by ranking the identified research questions. In addition, a comprehensive and multi-disciplinary review of the scientific literature would identify research gaps, while a systematic screening of ongoing and planned research projects could avoid unnecessary duplications.

Research funding Strengthening EU research capacity on illicit drugs would of course be beneficial – there still remain many unknowns in this field. In particular, increased funding for drug-related research – encompassing anything from research support to PhD-level students and small research projects, to the large-scale and multi-national efforts – would be welcome. In addition, better coordinated and more inclusive approaches steering drug-related research across different EC funding programmes would also be useful. Today, drug-related research is funded under multiple programmes without any overarching coordination. A centralised, coordinating body could address this key weakness.

Dissemination of results Even the most high-quality research is of little value if it’s not used by relevant stakeholders. Policy makers, politicians and practitioners are not always aware of, or updated on, the most recent research findings. Easily available and user-friendly categorization of all research projects and SUCHT (2020), 66 (3), 131–132 https://doi.org/10.1024/0939-5911/a000656

132

findings would ease the access to needed information by relevant groups. A systematically organized and regularly updated web site or portal would be a welcomed first step here. In addition, opportunities for both formal and informal exchanges between the decision-making and scientific communities are essential for the advancement of evidence-informed policy and practice and should continue to be promoted under the next EU strategic framework.

Further, specialized events such as the Lisbon Addictions are extremely useful in promoting information exchange, networking, collaboration and discussion for European scientists, politicians and field workers. Consequently, these events should also receive funding to encourage attendance, networking, dissemination.

One way of addressing these challenges would be to centralize the above tasks within an EU agency. There are already agencies within EU with a broad mandate that covers the different steps in the research cycle. Not surprisingly perhaps, as a long-standing member and former chair of the Scientific Committee of the EMCDDA, I would urge the decision makers to consider the European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction (EMCCDA) for the job. The EMCDDA is centrally placed and have a unique overview of the drug field and the drug situation; has highly qualified staff members, many with research experience; has a very good standing among researcher, practitioners, policy makers and media – and got excellent rating in a recent external evaluation. Appointing the EMCDDA would give synergies and added value to resources already allocated to the Centre. As such, the EMCDDA can successfully implement activities and procedures to systematically examine research gaps, coordinate spending and resource allocation, ensure continuity and transparency, avoid research repetition, and disseminate research results. The Centre is not, and should not be, a research centre, but could handle the required tasks underpinning research in an excellent way.

SUCHT (2020), 66 (3), 131–132

Editorial

Whether through a centralized body or not, this is the time to develop a system that can better implement the already agreed-upon EU objectives. For drug research to “Contribute to a better understanding of all aspects of the drugs phenomenon”, we need to improve the identification process of research gaps, provide appropriate and sufficient funding, and better disseminate relevant findings to all stakeholders. No Member State can achieve this alone. The next EU Drug Strategy is a key moment to approach these challenges.

References EU Drugs Strategy 2013–2020, Council of the European Union.

Retrieved from http://www.emcdda.europa.eu/system/files/attachments/5466/14.%20EU%20Drugs%20strategy%2020132020.pdf [25.05.2020].

EU Drugs Action Plan for 2017–2020, Council of the European Union. Retrieved from http://www.emcdda.europa.eu/system/ files/attachments/5642/eu-action-plan%27-on-drugs-20172020.pdf [25.05.2020].

European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction (EMCDDA). Retrieved from http://www.emcdda.europa.eu/emcddahome-page_en [25.05.2020].

Declaration of concurring interests Anne Line Bretteville-Jensen is a member and former chair of the Scientific Committee of the EMCDDA.

Anne Line Bretteville-Jensen, Ph.d, cand. oecon.

Norwegian Institute of Public Health PO Box 222 Skøyen 0213, Oslo Norway anne.line.bretteville-jensen@fhi.no

© 2020 Hogrefe

Originalarbeit

Erwerbsstatus alkoholabhängiger Personen ein Jahr nach stationärer Behandlung Heinz C. Vollmer1,2 und Julia Domma2 1 2

IFT Institut für Therapieforschung, München salus kliniken, Hürth

Zusammenfassung: Fragestellung: Erhöht sich nach einer stationären Entwöhnungsbehandlung der Anteil Erwerbstätiger und welche Merkmale sind prognostisch relevant? Methode: Retrospektive Feldstudie in der mittels McNemar Test Veränderungen im Erwerbsstatus, mittels Chi Quadrat Test und dreifaktorieller Varianzanalyse Unterschiede zwischen Erwerbstätigen und Arbeitslosen und mittels binärer logistischer Regression Prädiktoren ermittelt wurden. Ergebnisse: Nach einer Entwöhnungsbehandlung der 396 alkoholabhängigen Patienten nahm der Anteil Erwerbstätiger signifikant zu. 89,2 % der zu Behandlungsbeginn Erwerbstätigen (N = 194) blieben erwerbstätig, obwohl sie in der Regel in ihrer Arbeitsfähigkeit stark gefährdet waren. Bei den Arbeitslosen (N = 150), von denen 28 % erwerbstätig wurden, waren sechsmonatige Abstinenz nach Behandlungsende (OR = 3,3) und jüngeres Alter (OR = 2,8) die stärksten Prädiktoren für Erwerbstätigkeit zur Ein-Jahres-Katamnese.

Etwa ein Drittel der Patienten waren trotz Alkoholkonsum zur Ein-Jahres-Katamnese erwerbstätig. Jüngere Patienten waren ein Jahr nach Behandlungsende eher erwerbstätig, ältere Patienten eher abstinent. Schlussfolgerungen: Die Ergebnisse bestätigen die Hypothese, dass eine stationäre Entwöhnungsbehandlung sowohl zur Abstinenz als auch zu einer Zunahme Erwerbstätiger führt. Obwohl Abstinenz die wichtigste Voraussetzung für Erwerbstätigkeit ist, wäre zu prüfen, welchen Patienten unter welchen Bedingungen und mit welchen Trinkmustern es gelingt, erwerbstätig zu werden oder zu bleiben.

Schlüsselwörter: Erwerbstätigkeit, Arbeitslosigkeit, Alkoholabhängigkeit, Rückfall, Therapie

Employment Status of Alcohol-Dependent Patients a Year after Inpatient Treatment Abstract. Question: Does the proportion of individuals in employment increase after inpatient treatment and which characteristics are prognostically relevant? Method: Retrospective field study of inpatient behaviour therapy with the goals of abstinence and fitness for work in accordance with the guidelines of the German pension insurance scheme. The interventions included the following: behaviour analysis, motivational interview, relapse prevention, social skills training, cognitive therapy and application training. Changes in employment status were determined using the McNemar Test, differences between employed and unemployed persons were tested with three-factor variance analysis and predictors with binary logistic regression. Results: After treatment, a significantly higher proportion of the 396 alcohol-dependent patients were in employment. 89,2 % of those who were working at the beginning of treatment (N = 194) remained in employment, although when they started treatment they were in considerable danger of becoming unfit for work. Among the unemployed (N = 150), 28 % of whom started working, the main predictors for an employment situation at one-year follow-up were six months of abstinence after the end of treatment (OR = 3,3; p = .001) and a younger age (OR = 2,8; p = .001). Partner situation, education, treatment experience, psychic comorbidity or depression or personality disorders were not prognostically relevant. 54.3 % of the patients had been continuously abstinent for the 12 months since the end of treatment. Of these patients, only 15.8 % were unemployed at one-year follow-up. A third of the patients who had relapsed were working at one-year follow-up in spite of their alcohol consumption. Younger patients (< 43 years old) were more likely to be working a year after the end of treatment (p < .001), older patients (< 51 years old) more likely to be abstinent (p = .006). Conclusions: The results confirm the hypothesis that inpatient treatment results in an increase of both abstinence and the proportion of individuals in employment. Although abstinence is the most important condition for fitness for work, it is worth investigating which patients under which conditions and with which drinking patterns succeed in starting or staying in work. In spite of the high costs, three months’ inpatient treatment is worthwhile not only for health and social reasons, but also from an economic point of view.

Keywords: employment, unemployment, alcohol dependence, relapse, therapy

Einführung Erwerbstätigkeit aus makroökonomischer, gesundheitspolitischer und philosophischer Perspektive: Arbeitslosigkeit © 2020 Hogrefe

erzeugt enorme Kosten für eine Volkswirtschaft, führt bei vielen Personen zu gesundheitlichen Problemen und erschwert soziale Integration und Selbstverwirklichung. So ist nachvollziehbar, dass die Wiedereingliederung in das SUCHT (2020), 66 (3), 133–142 https://doi.org/10.1024/0939-5911/a000658

134

H. C. Vollmer & J. Domma, Erwerbsstatus Alkoholabhängiger nach Therapie

Erwerbsleben ein „Lieblingsthema“ der Rentenversicherung ist (Weinbrenner & Köhler, 2013, S. 16). „Die zentrale Intention von Entwöhnungsbehandlungen durch die RV ist, die Erwerbstätigkeit ihrer Versicherten möglichst lange zu erhalten bzw. wiederherzustellen und Erwerbsminderung zu vermeiden.“ (Bestmann et al., 2017, S. 26). Alkoholabhängige Personen erzeugen für eine Gesellschaft ein Vielfaches an Kosten im Vergleich zu einer gematchten Gruppe nicht-alkoholabhängiger. Den größten Anteil machen dabei indirekte Kosten aus, wie Fehlzeiten in der Arbeit und Arbeitslosigkeit der betroffenen Personen (Dams et al., 2018). Hinzu kommen Kosten, die durch berufliche Fehlzeiten und Einschränkungen bei Angehörigen entstehen (Salize et al., 2014). Während sich alkoholabhängige Frauen und Männer in den direkten Kosten nicht unterschieden, lagen die indirekten Kosten für die Männer höher. Die Männer waren häufiger arbeitslos und häufiger arbeitsunfähig (Dams et al., 2018). Im Vergleich mit einer Gruppe Patienten der Primärversorgung waren die direkten und indirekten Kosten alkoholabhängiger Patienten sogar ca. 50 % höher. Auch hier war der Anteil der Kosten durch Fehlzeiten in der Arbeit, Arbeitslosigkeit und Frühberentung höher als die direkten Kosten. Wiederum schwankten die Kosten in Abhängigkeit von Alter und Geschlecht (Manthey, 2016). Neben der Reduzierung indirekter Kosten nach erfolgreicher Behandlung ist aus volkswirtschaftlicher Sicht die Amortisationszeit interessant. Für Drogenabhängige lag diese Zeit, wo der Nutzen größer wird als die zur Erreichung des Nutzens eingesetzten Kosten, bei ca. zwei Jahren (Vollmer, 2006). In anderen Worten, eine Entwöhnungsbehandlung wie sie in Deutschland angeboten wird, lohnt sich für eine Volkswirtschaft auf alle Fälle, sogar für die in der Regel weniger erfolgreichen Drogenabhängigen (Vollmer & Domma-Reichart, 2012). Aber selbst, wenn man makroökonomischen Analysen sehr zurückhaltend gegenübersteht, sei es aus ethischer (Léonard, 2014a, b) oder aus wissenschaftlicher Sicht (Uhl, 2006), gibt es wegen der gravierenden gesundheitlichen und sozialen Folgen gesellschaftlichen Handlungsbedarf. Übermäßiger Alkohol kann alle Organe schädigen. Zusätzlich zu den typischen Alkohol-Folge-Erkrankungen wie Polyneuropathie, Kardiomyopathie oder Gastritis ist Alkohol an der Entstehung von über 200 Krankheiten beteiligt. Mit steigendem Alkoholkonsum steigt das Risiko an Krebs zu erkranken (Kropp et al., 2018). Hinzu kommen die sozialen Folgen wie Partnerschaftskonflikte, Autounfälle, Belästigungen (Hofheinz & Soellner, 2018; Piontek et al., 2015) und traumatische Erfahrungen der Kinder von Alkoholabhängigen (Wieland & Klein, 2018; Zobel, 2017) und deren höhere Wahrscheinlichkeit, selbst abhängig zu werden (Klein, 2001).

Neben diesen makroökonomischen und medizinischen Argumenten sprechen philosophische Überlegungen für SUCHT (2020), 66 (3), 133–142

den Erhalt oder die Wiedererreichung der Arbeitsfähigkeit. Arbeitstätigkeiten sind, auch wenn sie isoliert ausgeübt werden, gesellschaftlich bestimmt. Sie sind auf die Bedürfnisse anderer Menschen bezogen und sie gewinnen dadurch ihren Sinn (Hacker, 2005). Arbeit trägt zur Selbstverwirklichung und zur sozialen Integration bei (Anzenbacher, 2002). „Arbeit ist mehr als Brot- und Gelderwerb, sie ermöglicht ein selbstbestimmtes und von fremder Hilfe weitgehend unabhängiges Leben.“ (Keck, 2005, S. 73).

Diese, im Unterschied zu den ökonomischen und medizinischen, positiv formulierten Argumente spiegeln sich wieder in der „Allgemeinen Erklärung der Menschenrechte“, Artikel 23: „Jeder hat das Recht auf Arbeit, … auf gerechte und befriedigende Entlohnung, … die eine der menschlichen Würde entsprechende Existenz sichert …“ (Vereinte Nationen, 1948).

Veröffentlichungen der Rentenversicherung (z. B. Egner et al., 2009, 2013; Gros, 2016; Weinbrenner & Köhler, 2017) legen den Schluss nahe, dass Arbeitsfähigkeit und Erwerbstätigkeit die beiden vorrangigsten Therapieziele sind. Psychologische Psychotherapeuten und sozialpädagogische Suchttherapeuten, die stärkste und in der Wahrnehmung der Patienten wichtigste Berufsgruppe in der medizinischen Rehabilitation Abhängiger, sehen in der Regel Abstinenz als das zentrale Therapieziel. Noch therapeutisch unbeeinflusste Alkoholabhängige wünschen sich sehr häufig „Kontrolliertes Trinken“ als Ziel und nicht wenige Abhängige wünschen sich nur eine Frühberentung.

Gelöst wird dieser Konflikt unterschiedlicher Zielvorstellungen durch den gesetzlichen Auftrag des Rentenversicherers: die Eingliederung in Arbeit, Beruf und Gesellschaft möglichst dauerhaft zu erhalten bzw. zu erreichen (SGB IX). Die Autonomie der Rehabilitanden, ein Grundprinzip des Rentenversicherers (Weinbrenner & Köhler, 2017), beschränkt sich somit auf die Unterziele, die sich an der ICF-Sichtweise orientieren (WHO, 2001). Berechtigt ist diese Einschränkung durch Forschungsergebnisse zu den Wechselwirkungen zwischen Erwerbssituation und Drogenstatus. Arbeitslosigkeit begünstigt die Entstehung oder Festigung einer Suchtproblematik und Alkoholprobleme erhöhen das Risiko arbeitslos zu werden (Henkel, 2011; Henkel & Zemlin, 2015).

Der Anteil Erwerbsloser liegt zu Therapiebeginn bei Alkoholabhängigen in stationärer Behandlung bei 42 % (Bachmeier et al., 2017, 2018), in ambulanter Behandlung bei 20 % (Lange et al., 2017, 2018). Während in Deutschland in der Allgemeinbevölkerung die Quote Arbeitsloser leicht zurückgegangen ist, bleibt sie bei den Patienten der Suchthilfeeinrichtungen gleichermaßen hoch (Kipke et al., 2015). Arbeitslose alkoholabhängige Patienten unterscheiden sich von erwerbstätigen in der Partnersituation, der Berufsausbildung (Henkel et al., 2005), in der Lebenszufriedenheit, der Selbstwirksamkeitserwartung und der © 2020 Hogrefe

H. C. Vollmer & J. Domma, Erwerbsstatus Alkoholabhängiger nach Therapie

Selbstsicherheit (Henkel et al., 2008). Neben der Arbeitslosigkeit bedeuten diese Merkmale zusätzlich eine erhöhte Rückfallgefährdung (Henkel et al., 2008; Kipke et al., 2015). Sowohl bei weiblichen als auch bei männlichen Alkoholabhängigen war die Rückfallquote am höchsten bei jüngeren Arbeitslosen (Vollmer & Domma, 2020). In den jährlichen Katamnesestudien des Fachverbandes Sucht ist Erwerbslosigkeit regelmäßig ein signifikanter Prädiktor für Rückfall nach stationärer Entwöhnungsbehandlung (z. B. Bachmeier et al., 2018; Funke et al., 1999; Kluger et al., 2003; Missel et al., 2014). So sollte auch aus Sicht der psychologischen Psychotherapeuten und sozialpädagogischen Suchttherapeuten (z. B. Vollmer & Schneider 1982, 1983; Vollmer 2007) die Erwerbstätigkeit ein zentrales Therapieziel sein.

Der positive Effekt von Entwöhnungsbehandlungen auf die Erwerbstätigkeit wurde in mehreren Studien nachgewiesen. So sank im Vergleich Therapiebeginn – Ein-JahresKatamnese der Anteil der Erwerbslosen von 35,5 % auf 24,2 % (Bachmeier et al. 2018). Nach einer weiteren Studie sind 90 % der Rehabilitanden nach der Entwöhnungsbehandlung in einem Zeitraum von zwei Jahren erwerbstätig geblieben. Von diesen Personen haben 59 % lückenlos Sozialbeiträge bezahlt (Egner et al. 2009). Fast jeder zweite Alkoholabhängige befindet sich zu Beginn der Behandlung in einer besonderen beruflichen Problemlage (BBPL). Das heißt, bei diesen Personen besteht „eine deutliche Diskrepanz zwischen beruflicher Leistungsfähigkeit und den Arbeitsanforderungen im bisherigen Berufsfeld“, so dass sie Unterstützung benötigen, „um den bisherigen oder einen angestrebten Arbeitsplatz wieder einnehmen zu können“ (DRV Bund, 2015, S. 6). Aber auch bei dieser Gruppe gelingt es, dass ca. 80 % im Erwerbsleben verbleiben und 40 % dieser Rehabilitanden weisen einen lückenlosen Beitragsverlauf auf (Egner et al. 2013). Zwar verringert sich die Arbeitslosenquote nach einer Entwöhnungsbehandlung erheblich, aber der Anteil der Erwerbstätigen steigt nicht gleichermaßen an, da einige Patienten zum Katamnesezeitpunkt berentet waren (Henkel & Grünbeck, 2005). Der Anteil der Frühberentungen ist mit ca. 7 % in der Regel so gering, dass die positiven Ergebnisse der Entwöhnungsbehandlung nicht aufgehoben werden (Hümmelink & Grünbeck, 2002). Nach einer Entwöhnungsbehandlung zahlten Erwerbstätige im Zeitraum von zwei Jahren durchschnittlich 21 Monatsbeiträge ein. 60 % dieser Beiträge stammten aus Beschäftigungsverhältnissen, ein Drittel aus Arbeitslosigkeit und 7–8 % aus Arbeitsunfähigkeit nach der Lohnfortzahlung (Köhler et al., 2007).

Diese Ergebnisse sprechen einerseits für den Erfolg der Entwöhnungsbehandlung bezüglich des Ziels Erwerbstätigkeit und andererseits für den ökonomischen und gesellschaftlichen Nutzen der Behandlung. Eine Besonderheit der hier zitierten Studien ist die Anwendung arbeits- und © 2020 Hogrefe

135

berufsspezifischer Interventionen zur Aufrechterhaltung oder Wiedererlangung der Erwerbstätigkeit (Köhler, 2009; Schneider & Nels, 2013). Eine individuell auf die Probleme der Patienten abgestimmte Therapie und der Einsatz von berufsbezogenen Interventionen führte zu einer Erhöhung der Erfolgsquote um 20–30 %. Signifikant mehr Patienten waren zur Sechs-Monats-Katamnese erwerbstätig im Vergleich zu einer gematchten Standardtherapie (McLellan et al., 1997). Nach Svikis et al. (2012) erhöht sich der Anteil Erwerbstätiger sowohl durch ein berufliches Standardprogramm, in dem lediglich Informationen vermittelt werden, als auch durch ein berufliches Training (z. B. Stellensuche, Vorstellungsgespräche). Die Autoren vermuten, dass das berufliche Training noch erfolgreicher gewesen wäre, wenn die Teilnehmer abstinent und das Training intensiver gewesen wäre, einschließlich motivierender beruflicher Interventionen. Protektive Faktoren für spätere Erwerbstätigkeit waren Erwerbstätigkeit zu Behandlungsbeginn und jüngeres Alter Arbeitsloser (Buschmann-Steinhage & Zollmann, 2008). Abstinenz oder reduzierter Konsum war nach ambulanter Therapie ein Prädiktor für Erwerbstätigkeit (Burtscheidt et al., 2001; Witkiewitz et al., 2019).

In der Regel wird der Erfolg einer Entwöhnungsbehandlung anhand der Abstinenzquote beurteilt und zur Verbesserung der Behandlung werden Prognosekriterien für Abstinenz bzw. Rückfall gesucht. Im Unterschied dazu ist in unserer Studie das Erfolgskriterium Erwerbstätigkeit und wir gehen der Frage nach, welche Merkmale eine Vorhersage der Erwerbstätigkeit bzw. Arbeitslosigkeit gestatten.

Methode Untersuchungsdesign In diese retrospektive Feldstudie im Rahmen des Qualitätsmanagements einer Fachklinik zur Behandlung Alkohol- und Medikamentenabhängiger wurden alle konsekutiv aufgenommenen Patienten mit einer ICD-10 F10.2 Erstdiagnose (Alkoholabhängigkeit) einbezogen. Die individuell erstellten Behandlungspläne umfassten entsprechend den Reha-Therapiestandards (DRV Bund, 2011) Einzel- und Gruppenpsychotherapie, Ergo-, Sport-, Kunsttherapie und Sozialdienst. Folgende Maßnahmen wurden unter anderem angewendet: Verhaltensanalyse, Bewerbungstraining, indikative Gruppen (z. B. Freizeitplanung, Arbeitslosigkeit, soziale Kompetenz), Sport- und Bewegungstherapie, sozialrechtliche Beratung und Bewerbungstraining. (siehe DRV Bund, 2014, Schneider & Nels, 2013). Die Behandlungsdauer betrug im Durchschnitt 76,1 Tage (SD: 26,7).

SUCHT (2020), 66 (3), 133–142

136

H. C. Vollmer & J. Domma, Erwerbsstatus Alkoholabhängiger nach Therapie

Erhebungsinstrumente Die ICD-10 Diagnosen (Dilling et al., 2005) und die aktuelle Arbeitssituation wurden anhand eines halbstandardisierten Interviews in der ersten Behandlungswoche vom behandelnden Psychiater und vom behandelnden Psychotherapeuten ermittelt. In der ersten Woche erhielten die Patienten den Fragebogen zu „Arbeitsbezogenen Verhaltens- und Erlebensmuster“, AVEM (Schaarschmidt & Fischer, 2008). Die 66 Items des Fragebogens erlauben unter anderem die Messung der „subjektiven Bedeutsamkeit der Arbeit“, der „Lebenszufriedenheit“, der „Distanzierungsfähigkeit“, des „beruflichen Ehrgeizes“, und des „Erfolgserlebens im Beruf “. Ein Jahr nach Behandlungsende erhielten die Patienten einen Katamnese-Bogen der Klinik mit Fragen zum Gebrauch sämtlicher psychotroper Substanzen (z. B. Alkohol, Cannabis, Barbiturate, Aufputschmittel, Medikamente mit Abhängigkeitspotenzial) über den gesamten Ein-Jahres-Zeitraum und zu ihrer aktuellen Arbeitssituation (z. B. Arbeiter, Angestellter, arbeitslos mit Bezug ALG I, mit Bezug ALG II, 1 Euro-Job).

bidität, Suchtkomorbidität, Depression, Persönlichkeitsstörung, Abstinenz sechs Monate nach Therapieende und der berufsbezogenen AVEM-Skala mit der höchsten Effektstärke zur Vorhersage der Arbeitssituation zur EinJahres-Katamnese. Auswertungsmethode DGSS4 bedeutet, alle katamnestisch unbekannten Patienten werden

Tabelle 1. Unterschiede zwischen Katamnese-Antworter und nichtAntworter in soziodemographischen und klinischen Merkmalen

männlich

keine Katamnese N = 221

p

64,1

57,5

.102

Familienstand

.035

ledig

29,8

38,0

verheiratet

34,6

23,5

8,3

7,2

24,2

29,0

3,0

2,3

41,9

47,5

verheiratet, getrennt geschieden vewitwet

Stichprobe

Katamnese N = 396

kein Partner

.180

Schulbildung

In die Auswertung wurden alle sukzessiv aufgenommenen Patienten mit Erstdiagnose Alkoholabhängigkeit (ICD-10: F10.2) einbezogen (N = 617). Die Patienten waren im Durchschnitt 46,5 Jahre alt (SD: 8,8), 61,8 % waren männlich, 42,9 % waren arbeitslos, 44,2 % erwerbstätig. Eine psychische Komorbidität ohne Abhängigkeit von psychotropen Substanzen lag bei 36,3 % der Patienten vor. Die häufigsten Diagnosen waren Depression (16,5 %) und Persönlichkeitsstörung (12,5 %). Von 64,2 % der 617 Patienten lag eine Ein-Jahres-Katamnese vor. Bezüglich der beruflichen Situation, dem Alter und der Diagnose Tabakabhängigkeit unterschieden sich die Katamnese-Antworter signifikant von den Nicht-Antwortern (Tab. 1).

Auswertung Mit dem Alter der katamnestisch bekannten Patienten wurden drei Perzentile gebildet, um mittels dreifaktorieller Varianzanalyse eine getrennte Auswertung nach Alter und Geschlecht vorzunehmen. Die Effektstärke (ƒ) wurde nach Cohen (1988) berechnet mit dem partiellen EtaQuadrat (ɳ2) nach der Formel ƒ = √( ɳ2 /(1- ɳ2). Häufigkeitsverteilungen wurden mittels Chi Quadrat Test oder Bowker Test auf Signifikanz geprüft. Die prognostische Valenz wurde mittels binärer logistischer Regression geprüft unter Einbeziehung der Merkmale: Geschlecht, Alter, Partner- und Arbeitssituation, psychische KomorSUCHT (2020), 66 (3), 133–142

.956

kein Abschluss

1,3

1,8

Sonderschule

0,3

0

Hauptschule

36,4

38,0

Mittlere Reife

32,3

30,8

Abitur

28,5

28,1

1,3

1,4

Hochschule Berufliche Situation arbeitslos

.005 38,4

51,1

in Ausbildung

0,8

0

erwerbstätig

49,2

35,3

Hausfrau/mann

3,5

5,9

Rentner/in

8,1

7,7

Alter, M (SD)

47,4 (8,7)

44,9 (8,8)

.001

Psychische Komorbidität*

34,6

39,4

.237

Abhängigkeit von Psychotropen Substanzen**

17,4

21,7

.192

Tabakabhängigkeit

63,1

76,0

.001

Komorbidität

Anmerkungen: Angaben in Prozent, außer beim Alter. Diagnosen nach ICD 10: *ohne Abhängigkeit von psychotropen Substanzen; **ohne Tabakabhängigkeit.

© 2020 Hogrefe

H. C. Vollmer & J. Domma, Erwerbsstatus Alkoholabhängiger nach Therapie

als rückfällig eingestuft. Abstinenzquote nach DGSS3 bedeutet, nur die katamnestisch bekannten Patienten werden berücksichtigt (DGS, 2001). Wir ergänzen diese Auswertungsmethode durch m6 oder m12 für sechsoder zwölfmonatige durchgehende Abstinenz. Sowohl zu Behandlungsbeginn als auch zur Katamnese wurden Patienten, die Arbeitslosengeld I oder II bezogen als arbeitslos eingestuft, auch wenn sie einen „1 Euro-Job“ hatten. Berufstätige Arbeiter, Angestellte, Beamte oder Freiberufler wurden als Erwerbstätige eingestuft. Die restlichen Personen wurden entsprechend ihren eigenen Angaben als Hausfrau/mann, in Ausbildung oder Rentner/in eingestuft.

137

Erwerbsstatus und Drogenstatus Sechs Monate nach Therapieende hatten 38,7 % der 617 Patienten (DGSS4m6) bzw. 60,4 % der 396 Patienten (DGSS3m6) durchgehend abstinent gelebt. Zur Ein-Jahres-Katamnese hatten 34,8 % (DGSS4m12) bzw. 54,3 % (DGSS3m12) durchgehend abstinent gelebt. Die Quote Erwerbstätiger ist mit 66 % am höchsten bei den Patienten, die durchgehend 12 Monate abstinent gelebt haben. Die durchgehend Abstinenten haben mit 15,8 % die niedrigste Quote Arbeitsloser (Tab. 3). Patienten, die nach der Behandlung nur sechs Monate abstinent gelebt haben und/ oder die zum Zeitpunkt der Katamnese mehr als vier Wochen abstinent gelebt haben, unterscheiden sich nicht signifikant in der Arbeitssituation. Es sind ungefähr gleich viele Patienten arbeitslos oder erwerbstätig (Tab. 3).

Ergebnisse Katamnese

Arbeitsbezogenes Erleben zu Therapiebeginn (AVEM)

Erwerbsstatus zur Ein-Jahres-Katamnese 58,7 % der zu Therapiebeginn Arbeitslosen blieben arbeitslos und 89,2 % der Erwerbstätigen blieben erwerbstätig (Tab. 2). Trotzdem gibt es signifikante Veränderungen zwischen Therapiebeginn und Ein-Jahres-Katamnese.

28 % der zu Therapiebeginn Arbeitslosen waren zur EinJahres-Katamnese erwerbstätig und 4,6 % der Erwerbstätigen waren zur Ein-Jahres-Katamnese arbeitslos.

Beschränkt man wegen zu kleiner Zellenbesetzungen die Auswertung nur auf einen Vergleich der Arbeitslosen und Erwerbstätigen, so zeigt sich auch eine signifikante Veränderung zwischen Therapiebeginn und Ein-JahresKatamnese: 32,3 % der Arbeitslosen zu Therapiebeginn (N = 130) sind zur Katamnese erwerbstätig, und 95,1 % der Erwerbstätigen zu Therapiebeginn (N = 182) sind dies zur Katamnese weiterhin. 4,9 % der zu Therapiebeginn Erwerbstätigen sind zur Ein-Jahres-Katamnese arbeitslos (McNemar-Test: Chi Quadrat: 40,3; p < .001, N = 312).

Zu Therapiebeginn unterschieden sich die erwerbstätigen und arbeitslosen Patienten in den Skalen „beruflicher Ehrgeiz“, „offensive Problembewältigung“, „Erfolgserleben im Beruf “ und „Lebenszufriedenheit“ (Tab. 4).

Die arbeitslosen Patienten schätzten sich beruflich ehrgeiziger ein (ƒ = 0,14), aber weniger offensiv in der Bewältigung von Problemen (ƒ = 0,12) und sie schätzten ihr berufliches Erfolgserleben (ƒ = 0,17) und ihre Lebenszufriedenheit geringer ein (ƒ = 0,25). Im Vergleich zu den älteren Patienten schätzten sich die jüngeren weniger offensiv in der Bewältigung von Problemen ein (ƒ = 0,14), sie waren unausgeglichener (ƒ = 0,14) und schätzten ihr berufliches Erfolgserleben (ƒ = 0,21) und ihre Lebenszufriedenheit (ƒ = 0,18) geringer ein. Insbesondere in der Skala Lebenszufriedenheit hatten sowohl die Arbeitslosen als auch die jüngeren Patienten Werte, die stärker von einer Normstichprobe abwichen. Das Geschlecht hatte keinen signifikanten Einfluss auf die Werte der

Tabelle 2. Vergleich der Arbeitssituation der katamnestisch bekannten Patienten zu Therapiebeginn und Ein-Jahres-Katamnese Ein-Jahres-Katamnese Therapiebeginn

arbeitslos

Ausbildung

erwerbstätig

Hausfrau/mann

arbeitslos

58,7

3,3

28,0

2,7

7,3

Ausbildung

0

66,7

33,3

0

0

erwerbstätig

4,6

1,0

89,2

1,0

4,1

78,6

Hausfrau/mann Rentner/in

14,3

0

7,1

0

0

0

0

Rentner/in

N 150 3 194

0

14

100

32

Anmerkungen: Ohne Berücksichtigung der Patienten in Ausbildung: Bowker-Test: Chi Quadrat: 41,35; df = 5, p < .001; N = 383. 3 Patienten fehlen, wegen fehlender Angaben zur Ein-Jahres-Katamnese.

© 2020 Hogrefe

SUCHT (2020), 66 (3), 133–142

138

H. C. Vollmer & J. Domma, Erwerbsstatus Alkoholabhängiger nach Therapie

AVEM Skalen und es gab keine signifikanten Wechselwirkungen (Tab. 4).

Prognose der Arbeitssituation ein Jahr nach Therapieende Patienten, die zu Therapiebeginn erwerbstätig waren, sind mit sehr hoher Wahrscheinlichkeit auch ein Jahr nach Therapieende erwerbstätig (Exp(B) = 62,7; p < .001). Zwei wei-

tere prognostisch relevante Merkmale sind jüngeres Alter und Abstinenz zur 6-Monats-Katamnese. Wie alle anderen Skalen des AVEM ist die Skala „Erfolgserleben im Beruf “ prognostisch nicht relevant (Tab. 5).

Bezogen nur auf die Arbeitslosen zu Therapiebeginn sind wiederum jüngeres Alter und Abstinenz zur 6-Monats-Katamnese prognostisch relevant. Die Skalen des AVEM korrelieren nicht mit der Arbeitssituation zur EinJahres-Katamnese. Für die zu Therapiebeginn Erwerbstätigen war keine Prognose möglich. Ein Vergleich der drei

Tabelle 3. Arbeitssituation zur Ein-Jahres-Katamnese in Abhängigkeit vom Drogenstatus der letzten 12 Monate Drogenstatus der letzten 12 Monate

wenigstens ein Rückfall während der letzten 12 Monate

Drogenstatus 6 Monate nach Therapieende

durchgehend abstinent

Abstinenz zur EinJahres-Katamnese

> 4 Wochen

arbeitslos

38,5

34,8

40,0

39,8

15,8

37,7

erwerbstätig

53,8

49,3

30,0

42,2

66,0

45,1

Hausfrau/mann

0

4,3

0

7,2

3,8

5,1

Rentner/in

7,7

11,6

30,0

10,8

14,4

12,0

69

10

83

N

13

Chi Quadrat; df; p

6,388; 9;.701

wenigstens ein Rückfall

durchgehend abstinent

12 Monate durchgehend abstinent vs. Rückfall

wenigstens ein Rückfall

< 5 Wochen

durchgehend abstinent

durchgehend abstinent oder Rückfall

durchgehend abstinent

wenigstens ein Rückfall

209

175

25,88; 3; < .001

Anmerkungen: Beispiele: von den 13 Patienten, die sechs Monate nach Therapieende den ersten Rückfall hatten und die zur Ein-Jahres-Katamnese wieder seit mehr als 4 Wochen abstinent lebten waren 53,8 % zur Ein-Jahres-Katamnese erwerbstätig. Von den 69 Patienten, die bereits in den ersten sechs Monaten nach Therapieende rückfällig wurden, aber zur Ein-Jahres-Katamnese seit mehr als 4 Wochen abstinent lebten, waren 49,3 % erwerbstätig. Eine Beschränkung auf „arbeitslos“ und „erwerbstätig“ ergab gleiche Signifikanzen.

Tabelle 4. Arbeitsbezogenes Erleben zu Therapiebeginn, getrennt für Arbeitslose und Erwerbstätige zu Therapiebeginn beruflicher Ehrgeiz

offensive Problembewältigung

Ausgeglichenheit

Erfolgserleben im Beruf

Lebenszufriedenheit

arbeitslos

erwerbstätig

arbeitslos

erwerbstätig

arbeitslos

erwerbstätig

arbeitslos

erwerbstätig

arbeitslos

erwerbstätig

19–44

19,2

17,4

19,3

20,1

16,2

17,5

17,0

19,8

14,2

17,1

45–51

18,3

16,9

19,9

20,7

17,5

17,4

19,5

20,3

15,0

17,7

52–65

20,0

17,3

20,6

22,0

17,8

19,4

20,5

22,3

16,8

19,3

Alter

Arbeit: p; (ɳ 2)

.001; (.019)

.005; (.015)

.055

<.001; (.029)

<.001; (.060)

Alter: p; (ɳ )

.519

.009; (.018)

.009; (.018)

<.001; (.041)

<.001; (.032)

Geschl.

.302

.099

.018

.314

.472

Levene-Test, p

.739

.602

.163

.759

.542

2

Anmerkungen: Dreifaktorielle Varanzanalyse zu fünf ausgewählten Skalen des AVEM, getrennt für drei Altersgruppen und Geschlecht (männlich / weiblich). N=529–532; Werte außerhalb der Norm sind fett gedruckt.

SUCHT (2020), 66 (3), 133–142

© 2020 Hogrefe

H. C. Vollmer & J. Domma, Erwerbsstatus Alkoholabhängiger nach Therapie

139

Tabelle 5. Prognose der Erwerbstätigkeit zur Ein-Jahres-Katamnese Therapiebeginn

Erwerbstätige und Arbeitslose N=306

Arbeitslose N=126

Exp(B)

Exp(B)

p

95 % KI

R-Quadrat

p

95 % KI

Geschlecht

1,6

.239

0,7–3,4

1,4

.471

0,6–3,5

Alter

2,7

<.001

1,6–4,5

2,8

.001

1,5–5,0

Erfolgserleben im Beruf

1,0

.305

1,0–1,1

1,0

.712

0,9–1,1

Abstinenz 6 Monate

2,7

.008

1,3–5,6

3,3

.008

1,4–8,0

62,7

<.001

25,0–157,1

0,0

<.001

18,4

.034

Erwerbstätig zu Therapiebeginn Konstante

.608

R-Quadrat

.205

Anmerkungen: Binäre logistische Regression, nachdem die Merkmale Partnersituation, psychische Komorbidität, Suchtkomorbidität, Depression, Persönlichkeitsstörung, Therapieerfahrung, Schulbildung als prognostisch nicht relevant ausgeschlossen wurden.

Altersgruppen der gesamten Stichprobe bezüglich Abstinenz und Erwerbstätigkeit zur Ein-Jahres-Katamnese ergibt, dass ältere Patienten eher abstinent leben und jüngere Patienten eher erwerbstätig sind (Tab. 6).

Diskussion Im Rahmen des Qualitätsmanagements einer Fachklinik zur Behandlung Alkohol- und Medikamentenabhängiger wurden retrospektiv Daten zu Therapiebeginn und zur Ein-Jahres-Katamnese ausgewertet. Im Vergleich Therapiebeginn und Ein-Jahres-Katamnese hat die Anzahl der Erwerbstätigen zwar signifikant zugenommen, aber über die Hälfte der Arbeitslosen blieb weiterhin arbeitslos. Der Erwerbsstatus der Erwerbstätigen wurde von fast 90 % beibehalten, obwohl bei vielen Patienten, entsprechend den Indikationskriterien für eine Entwöhnungsbehandlung, die Arbeitsfähigkeit gefährdet war.

Die Skalen zu arbeitsbezogenen Verhaltens- und Erlebensmustern (AVEM) eigneten sich nicht zur Prognose der Erwerbssituation. Einige Skalen des AVEMs liefern aber Hinweise für die Therapieplanung, da sich die Erwerbstätigen und Arbeitslosen zu Therapiebeginn voneinander unterschieden. Sowohl die jüngeren Erwachsenen als auch die Arbeitslosen waren mit ihrem Leben und ihren beruflichen Erfolgen sehr unzufrieden. Die älteren Patienten hatten hingegen in allen Skalen des AVEMs unauffällige Werte im Vergleich mit einer Normstichprobe.

Die höchste prognostische Relevanz für Erwerbstätigkeit zur Ein-Jahres-Katamnese war bei den Arbeitslosen sechsmonatige durchgehende Abstinenz nach Behandlungsende. Andererseits waren aber auch rückfällige Patienten in dem Ein-Jahres-Zeitraum erwerbstätig. Frequenz © 2020 Hogrefe

Tabelle 6. Abstinenz und Erwerbstätigkeit zur Ein-Jahres-Katamnese, getrennt nach Altersgruppen Alter

abstinent in %, N DGSS3m12

erwerbstätig in %, N Ein-Jahres-Katamnese

< 43 Jahre

42,0

100

61,6

99

43–51 Jahre

54,6

163

60,7

163

> 51 Jahre

63,2

133

43,5

131

Chi Quadrat; df; p:

10,3; 2; .006

33,4; 8; <.001

Anmerkungen: DGSS3m12: durchgehende 12-monatige Abstinenz, katamnestisch unbekannte Patienten nicht berücksichtigt

und Intensität des Konsums psychotroper Substanzen und Dauer der Erwerbstätigkeit wurde leider nicht erhoben.

Ein weiteres signifikantes Prognosemerkmal für spätere Erwerbstätigkeit war das Alter. Jüngere Arbeitslose hatten fast eine dreifach erhöhte Wahrscheinlichkeit, ein Jahr nach Therapieende erwerbstätig zu sein. Dagegen hatten ältere Patienten eine höhere Wahrscheinlichkeit durchgehend abstinent zu leben. Diese Ergebnisse decken sich größtenteils mit den in der Einführung zitierten Studien.

Eine stationäre Entwöhnungsbehandlung führt zu einer Erhöhung des Anteils Erwerbstätiger (Egner et al., 2009, 2013) und Erwerbstätigkeit zu Behandlungsbeginn ist ein starker positiver Prädiktor (Buschmann-Steinhage & Zollmann, 2008). Im Unterschied zu Buschmann-Steinhage & Zollmann (2008) ist in unserer Studie jüngeres Alter auch bei den Erwerbstätigen ein Prädiktor. Abstinente Patienten sind eher erwerbstätig, aber auch ein kleinerer Anteil rückfälliger Patienten ist (wenigstens vorübergehend) erwerbstätig (Burtscheidt et al., 2001, Witkiewitz et al., 2019). Obwohl Abstinenz das zentrale Ziel der EntwöhSUCHT (2020), 66 (3), 133–142

140

H. C. Vollmer & J. Domma, Erwerbsstatus Alkoholabhängiger nach Therapie

nungsbehandlung ist und weiterhin sein sollte (Lindenmeyer, 2018; Schneider, 2017, 2018; Weinbrenner & Köhler, 2015), wäre zu prüfen, welchen Patienten unter welchen Bedingungen und mit welchen Trinkmustern es gelingt, erwerbstätig zu werden oder zu bleiben.

Limitationen Die Klassifikation nach Drogenstatus und Arbeitssituation zur Ein-Jahres-Katamnese wurde durch eine Fragebogenerhebung ermittelt. Wir können nur auf Grundlage unserer therapeutischen Erfahrungen, der Kontakte zu Beratungsstellen und Nachsorgeeinrichtungen und durch unsere regelmäßigen Ein-Jahres-Treffen mit Patienten vermuten, dass die Patienten die Fragen ehrlich beantwortet haben. Außerdem ist die Aussagekraft unserer Ergebnisse eingeschränkt durch den hohen Anteil katamnestisch unbekannter Patienten (35,8 %). Denn die beiden Gruppen unterscheiden sich in zwei wichtigen Prognosemerkmalen. Die unbekannten Patienten sind im Durchschnitt jünger und der Anteil Arbeitsloser ist bei ihnen höher. Einige Variablen wurden leider nicht erhoben, die eine Interpretation der Ergebnisse erleichtern würden.

Besonders interessant wäre die Häufigkeit und Intensität des Konsums psychotroper Substanzen bei den rückfälligen erwerbstätigen Patienten, die Art der Arbeit der Patienten, die von Arbeitslosigkeit zur Erwerbstätigkeit wechselten und die genaue Dauer der Arbeitslosigkeit vor und nach der Therapie. Erst die Einbeziehung einer Kontrollgruppe würde die Schlussfolgerung gestatten, dass ein kausaler Zusammenhang zwischen Entwöhnungsbehandlung und Therapieergebnissen besteht. Bei der Schwere der somatischen, psychischen und gesellschaftlichen Folgeschäden ist ein Kontrollgruppen-Design aus ethischer Sicht nicht vertretbar. Trotz dieser Einschränkungen gestatten die Ergebnisse die Schlussfolgerung, dass mit hoher Wahrscheinlichkeit eine stationäre Entwöhnungsbehandlung hilfreich ist, sowohl für Abstinenz als auch für die berufliche Wiedereingliederung.

Schlussfolgerungen für die Praxis

• • •

Für Alkoholabhängige ist kontinuierliche Abstinenz die beste Garantie für eine nachhaltige berufliche und gesellschaftliche Teilhabe.

Eine abstinenzorientierte stationäre Entwöhnungsbehandlung führt zu einer Reduzierung der Arbeitslosenquote und Zunahme Erwerbstätiger.

Unabhängig von der Arbeitssituation sind bei jüngeren Erwachsenen die Reflexion „beruflicher Erfolge“ und „Lebenszufriedenheit“ wichtige Therapieziele.

SUCHT (2020), 66 (3), 133–142

•

Trotz der hohen Kosten lohnt sich eine stationäre Entwöhnungsbehandlung nicht nur aus gesundheitlicher und sozialer, sondern auch aus ökonomischer Sicht.

Literatur Anzenbacher, A. (2002). Einführung in die Philosophie. Freiburg: Herder.

Bachmeier, R., Bick-Dresen, S., Dreckmann, I., Feindel, H., Kemmann, D., Kersting, S. et al. (2017). Effektivität der stationären Suchtrehabilitation – FVS-Katamnese des Entlassjahrgangs 2014 von Fachkliniken für Alkohol- und Medikamentenabhängige. Sucht aktuell, 24(1), 53–69.

Bachmeier, R., Bick-Dresen, S., Dreckmann, I., Feindel, H., Kemmann, D., Kersting, S. et al. (2018). Effektivität der stationären Suchtrehabilitation – FVS-Katamnese des Entlassjahrgangs 2015 von Fachkliniken für Alkohol- und Medikamentenabhängige. Sucht aktuell, 25(1), 49–65.

Bestmann, A., Büschges, J. & Köhler, J. (2017). „Return to Work“ bei stoffgebundenen Abhängigkeitserkrankungen nach medizinischer Rehabilitation der Deutschen Rentenversicherung. Sucht aktuell, 24(2), 26–33.

Burtscheidt, W., Schwarz, W., Wölwer, W. & Gaebel,. (2001). Verhaltenstherapeutische Verfahren in der ambulanten Behandlung von Alkoholabhängigen. Fortschr Neurol Psychiatr, 69(11), 526–531.

Buschmann-Steinhage, R. & Zollmann, P. (2008). Zur Effektivität der medizinischen Rehabilitation bei Alkoholabhängigkeit.

Suchttherapie, 9(2), 63–69.

Cohen, J. (1988). Statistical power analysis for the behavioral sciences. Hillsdale, New York: Erlbaum.

Dams, J., Buchholz, A., Kraus, L., Reimer, J., Scherbaum, N., Konopka, A., et al. (2018). Excess costs of alcohol-dependent patients in German psychiatric care compared with matched non-alcohol-dependent individuals from the general population: a secondary analysis of two datasets. BMJ Open, 8(8), e020563. doi:10.1136/bmjopen-2017-020563 DGS, Deutsche Gesellschaft für Suchtforschung und Suchttherapie, (2001). Dokumentationsstandards III für die Evaluation der Behandlung von Abhängigen. Sucht 47, Sonderheft 2.

Dilling, H., Mombour, W., Schmidt, M. H. & Schulte-Markwort, E. (2005). Internationale Klassifikation psychischer Störungen, ICD-10. Bern: Huber.

DRV Bund (2011). Reha-Therapiestandards Alkoholabhängigkeit.

Berlin: Deutsche Rentenversicherung Bund.

DRV Bund (2014). Klassifikation therapeutischer Leistungen in der medizinischen Rehabilitation (6 ed.). Berlin: Deutsche Rentenversicherung Bund.

DRV Bund (2015). Medizinisch-beruflich orientierte Rehabilitation.

Berlin: Deutsche Rentenversicherung Bund.

Egner, U., Spyra, K. & Vorsatz, N. (2009). Suchtbehandlung passgenau! Anforderungen und Entwicklungspotentiale aus Sicht der Deutschen Rentenversicherung Bund. Sucht aktuell, 16(2), 21–25.

Egner, U., Vorsatz, N. Grünbeck, P., Klosterhuis, H. & Streibelt, M. (2013). Die Medizinisch-beruflich orientierte Rehabilitation in der Suchtrehabilitation. Status Quo und Perspektiven. Sucht aktuell, 20(2), 27–31.

Funke, W., Kluger, H., Bachmeier, R., Herder, F., Medenwaldt, J., Missel, P., et al. (1999). FVS-Katamnese des Entlasjahrgangs 1996 von Fachkliniken für Alkohol- und Medikamentenabhängige. Sucht aktuell, 6(1), 40–44. © 2020 Hogrefe

H. C. Vollmer & J. Domma, Erwerbsstatus Alkoholabhängiger nach Therapie

Gros, B. (2016). Sucht bewegt – Zugangswege erweitern aus Sicht der Deutschen Rentenversicherung Bund. Sucht aktuell, 23(2), 14–17.

Hacker, W. (2005). Allgemeine Arbeitspsychologie. Bern: Huber.

Henkel, D. (2011). Unemployment and substance use: A review of the literature (1990–2010). Current Drug Abuse Reviews, 4(1), 4–27.

Henkel, D., Dornbusch, P. & Zemlin, U. (2005). Prädiktoren der Alkoholrückfälligkeit bei Arbeitslosen 6 Monate nach Behandlung: Empirische Ergebnisse und Schlussfolgerungen für die Suchtrehabilitation. Suchttherapie, 6, 165–175.

Henkel, D. & Grünbeck, P. (2005). Entwicklung der Arbeitslosenquote in der Suchtrehabilitation und Verlauf der beruflichen Integration Alkoholabhängiger vor und nach der Rehabilitation: Eine Auswertung von Routinedaten der Rentenversicherung.

Suchttherapie, 6, 155–164.

Henkel, D. & Zemlin, U. (2015). Editorial. Themenheft „Arbeitslosigkeit und Suchtrehabilitation“. Suchttherapie, 6(4), 153–154.

Henkel, D., Zemlin, U., Dornbusch, P. (2008). Arbeitslosigkeit und Suchtrehabilitation: Hauptergebnisse des ARA-Projekts und Schlussfolgerungen für die Praxis. In D. Henkel, Zemlin, U. (Hrsg.), Arbeitslosigkeit und Sucht. Ein Handbuch für Wissenschaft und Praxis (pp. 214–241). Frankfurt: Fachhochschulverlag.

Hofheinz, C. & Soellner, R. (2018). Belastungserleben Angehöriger von Suchterkrankten – Welche Rolle spielen Beziehungsstatus und Konsummittel? Sucht, 64, 75–83.

Hümmelink, R., Grünbeck, P. (2002). Sozialmedizinische Prognose nach stationärer Sucht-Rehabilitation – aktuelle Auswertungen von Routinedaten der BFA. Sucht aktuell, 9(2), 26–30.

Keck, T. (2005). Effektive (Sucht-)Rehabilitation unter schwierigen gesellschaftlichen Rahmenbeidngungen, Entwicklungspotentiale zur Förderung der Teilhabe am Arbeitsleben aus Sicht der Rentenversicherung. In Fachverband-Sucht (Ed.), Perspektiven für Suchtkranke (pp. 61–77). Geestacht: Neuland.

Kipke, I., Brand, H., Geiger, B., Pfeiffer-Gerschel, T. & Braun, B. (2015). Arbeitslosigkeit und Sucht-Epidemiologische und soziodemographische Daten aus der Deutschen Suchthilfestatistik 2007-2011. SUCHT, 61(2), 81–93.

Klein, M. (2001). Kinder aus alkoholbelasteten Familien – Ein Überblick zu Forschungsergebnissen und Behandlungsperspektiven. Suchttherapie, 2(3), 118–124.

Kluger, H., Funke, W., Bachmeier, R. Brünger, M. Herder, F., Medenwaldt, J. et al. (2003). FVS-Katamnese des Entlassjahrgangs 2000 von Fachkliniken für Alkohol- und Medikamentenabhängige. Sucht aktuell, 10(1), 14–23.

Köhler, J. (2009). Grundsätzliche Vorstellungen, Anforderungen und Erfahrungen bei der arbeitsbezogenen Rehabilitation aus Sicht der Rentenversicherung. Sucht aktuell, 16(2), 39–42.

Köhler, J., Grünbeck, M. & Soyka, M. (2007). Entwöhnungstherapie bei Alkoholabhängigkeit – Inanspruchnahme, Dauer und sozialmedizinischer Verlauf. Der Nervenarzt, 78(5), 536–546.

Kropp, S., Schaller, K. & Mons, U. (2018). Alkoholbezogene Störungen, somatische Komorbidität und Frühintervention. Sucht aktuell, 25(2), 5–12.

Lange, N., Neeb, K., Missel, P., Bick, S., Bachmeier, R., Brenner, R. et al. (2017). Effektivität der ambulanten Suchtrehabilitation – FVS-Katamnese des Entlassjahrgangs 2014 von Ambulanzen für Alkohol- und Medikamentenabhängige. Sucht aktuell, 24(1), 101–108.

Lange, N., Neeb, K., Parusel, F., Missel, P., Bick, S., Bachmeier, R. et al. (2018). Effektivität der ambulanten Suchtrehabilitation – FVS-Katamnese der Entlassjahrgangs 2015 von Ambulanzen für Alkohol- und Medikamentenabhängige. Sucht aktuell, 25(1), 87–94. © 2020 Hogrefe

141

Léonard, C. (2014a). L’économie de la santé n’est pas réservée aux seuls économistes. Reflets et perspectives de la vie économique, 53(4), 5–9.

Léonard, C. (2014b). De l’intégration des questions éthiques dans l’économie de la santé. Reflets et perspectives de la vie économique, 53(4), 111–138.

Lindenmeyer, J. (2018). Warum Abstinenz unverändert am besten ist. Sucht aktuell, 25(2), 32–34.

Manthey, J., Laramée, P., Parrott, S. & Rehm, J. (2016). Economic burden associated with alcohol dependence in a German primary care sample: a bottom-up study. BMC Public Health, 16(1), 906. doi:10.1186/s12889-016-3578-8 McLellan, A. T., Grissom, G. R., Zanis, D., Randall, M., Brill, P. & O’Brien, C. P. (1997). Problem-service „matsching“ in addiction treatment. Arch Gen Psychiatry, 54, 730–735.

Missel, P., Jung, Ch., Herder, F., Fischer, R., Bachmeier, R., Funke, W. et al. (2014). Effektivität der stationären Suchtrehabilitation – FVS-Katamnese ders Entlassjahrgangs 2011 von Fachkliniken für Alkohol- und Medikamentenabhängige. Sucht aktuell, 21(1), 5–18.

Piontek, D., Schlösser, S. & Kraus, L. (2015). Kurzbericht epidemiologischer Suchtsurvey 2012. Zusatzauswertungen zu negativen Folgen für die Bevölkerung durch den Alkoholkonsum dritter Personen. Verfügbar unter https://www.ift.de/fileadmin/user_ upload/Piontek_Schloesser_GomesdeMatos_Kraus_2015.pdf Salize, H. J., Jacke, C. & Kief, S. (2014). Produktivitätsverluste, beruflche Einbußen und Unterstützungsleistungen von Angehörigen von Patienten mit Alkoholabhängigkeit vor und nach der Entzugsbehandlung. SUCHT, 60(4), 215–224.

Schaarschmidt, U. & Fischer, A. W. (2008). Arbeitsbezogenes Verhaltens- und Erlebensmuster (AVEM) (3 ed.). London: Pearson.

Schneider, R. (2017). Die Suchtfibel (19 ed.). Baltsmannsweiler: Schneider Verlag Hohengehren.

Schneider, R. (2018). Das Richtige tun – was sonst? Ethik in der Suchttherapie. Sucht aktuell, 25(1), 16–24.

Schneider, R. & Nels, C. (2013). Medizinisch-beruflich orientierte Rehabilitation bei Suchterkrankungen. Sucht aktuell, 20(1), 49–57.

Svikis, D. S., Keyser-Marcus, L., Stitzer, M. Rieckmann, T., Safford, L., Loeb, P., et al. (2012). Randomized multi-site trial of the Job Seekers’ Workshop in patients with substance use disorders.

Drug and Alcohol Dependence, 120, 55–64.

Uhl, A. (2006). Darstellung und kritische Analyse von Kostenberechnungen im Bereich des Substanzmissbrauchs. SUCHT, 52, 121–132.

Vereinte Nationen (1948). Allgemeine Erklärung der Menschenrechte. Verfügbar unter http://www.un.org/depts/german/menschenrechte/aemr.pdf Vollmer, H. C. (2006). Gesundheitsökonomische Überlegungen zur stationären Behandlung Drogenabhängiger. SUCHT, 52(3), 194–201.

Vollmer, H. C. (2007). Mehr als eine Ausbildung in evidenzbasierter Psychotherapie. In FVS (Hrsg.), Wirksame Therapie (pp. 294– 303). Geesthacht: Neuland.

Vollmer, H. C. & Domma-Reichart, J. (2012). Drogenabhängigkeit.

Die ausgegrenzte Sucht. Psychotherapie im Dialog, 13(4), 36–38.

Vollmer, H. C. & Domma, J. (2020). Différence de réussite au traitement hospitalier entre dépendants à l’alcool et dépendants aux drogues illicites : une étude de reproductibilité. L’Encéphale, 46(2), 102–109.

Vollmer H. & Schneider, R. (1982). Behaviour therapy training for social workers, psychologists and physicians working in the addiction field. In P. Golding (Ed.), Alcoholism – Analysis of a world-wide problem (pp. 301–321). Lancaster: MTP Press Limited.

SUCHT (2020), 66 (3), 133–142

142

H. C. Vollmer & J. Domma, Erwerbsstatus Alkoholabhängiger nach Therapie

Vollmer H. & Schneider, R. (1983). Un programme interdisciplinaire de postformation pour la thérapie des personnes dépendantes.

Drogalcool, 7(2), 3–14.

Weinbrenner, S. & Köhler, J. (2013). Der Mensch im Mittelpunkt – Anforderungen und Perspektiven für die Suchtbehandlung aus Sicht der DRV Bund. Sucht aktuell, 20(2), 15–20.

Weinbrenner, S. & Köhler, J. (2015). Abstinenzorientierung in der Entwöhnungsbehandlung aus Sicht der Deutschen Rentenversicherung. Sucht aktuell, 22(2), 21–24.

Weinbrenner, S. & Köhler, J. (2017). Psychische und Suchterkrankungen: Ethische Aspekte aus Sicht der DRV Bund. Sucht aktuell, 24(2), 16–18.

WHO. (2001). ICF International classification of functioning, disability and health. Geneva: World Health Organisation. Verfügbar unter https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/ 42407/9241545429.pdf Wieland, N. & Klein, M. (2018). Substanzbezogene Störungen und traumatische Erfahrungen in der Kindheit. Suchttherapie, 19(2), 66–75.

Witkiewitz, K., Wilson, A. D., Pearson, M. R., Montes, K. S., Kirouac, M. Roos, C. R., et al. (2019). Profiles of recovery from alcohol use

disorder at three years following treatment: can the definition of recovery be extended to include high functioning heavy drinkers? Addiction, 114(1), 69–80.

Zobel, M. (2017). Kinder aus alkoholbelasteten Familien: Entwicklungsrisiken und Chancen. Göttingen: Hogrefe.

Historie Manuskript eingereicht: 05.06.2019 Manuskript angenommen: 07.05.2020 Deklaration konkurrierender Interessen Es liegen keine Interessenkonflikte vor.

Dipl.-Psych. Heinz C. Vollmer IFT Institut für Therapieforschung Leopoldstr. 175 80804 München Deutschland vollmer@ift.de

Anzeige

Ein authentischer Einblick in die Alltagspraxis Martin Rufer / Christoph Flückiger (Hrsg.)

Essentials der Psychotherapie Praxis und Forschung im Diskurs 2020. 144 S., 6 Abb., 1 Tab., Kt € 24,95 / CHF 32.50 ISBN 978-3-456-85923-1 Auch als eBook erhältlich Ein authentischer Blick hinter die Kulissen des psychotherapeutischen Alltags! Das Gesamtkonzept ist so einfach wie überzeugend: „Alte Häsinnen und Hasen“ der Psychotherapie weisen in je einem Essay auf Aspekte ihrer klinischen Erfahrung hin, die

möglicherweise im Wissenschaftsdiskurs aktuell zu wenig beachtet werden. Integrativ-orientierte Psychotherapieforscher aus verschiedensten Richtungen kommentieren diese Essentials bzw. nehmen die aufgeworfenen Diskurse auf und entwickeln sie weiter.

www.hogrefe.com

SUCHT (2020), 66 (3), 133–142

© 2020 Hogrefe

Review

Comparison of Alcohol Use Disorders in DSM and ICD A Brief Historical Review and Current Developments Jessica W. M. Wong1, Friedrich M. Wurst2, Ulrich W. Preuss3,4 1 2 3 4

Klinik am Homberg, Bad Wildungen Psychiatrische Universitätsklinik Basel Vitos Klinik Psychiatrie und Psychotherapie, Herborn Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik, Martin-Luther-Universität, Halle-Wittenberg

Abstract: Introduction: With advances in medicine, our understanding of diseases has deepened and diagnostic criteria have evolved. Currently, the most frequently used diagnostic systems are the ICD (International Classification of Diseases) and the DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) to diagnose alcohol-related disorders. Results: In this narrative review, we follow the historical developments in ICD and DSM with their corresponding milestones reflecting the scientific research and medical considerations of their time. The current diagnostic concepts of DSM-5 and ICD-11 and their development are presented. Lastly, we compare these two diagnostic systems and evaluate their practicability in clinical use.

Keywords: Alcohol use disorders, ICD, DSM, historical development

Vergleich von alkohol-bezogenen Störungen in DSM und ICD: kurzer historischer Rückblick und aktuelle Entwicklungen Zusammenfassung: Einleitung: Mit dem medizinischen Fortschritt hat sich das Krankheitsverständnis vertieft und diagnostische Kriterien weiterentwickelt. Die derzeit am häufigsten verwendeten Diagnosesysteme sind das ICD (International Classification of Diseases) und das DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) zur Diagnostik von alkoholbezogenen Störungen. Ergebnisse: In dieser narrativen Übersichtsarbeit werden die historische Genese von ICD und DSM mit ihren entsprechenden Meilensteinen nachvollzogen, die jeweils die wissenschaftliche Forschung und medizinische Betrachtungen ihrer Zeit widerspiegeln. Die aktuellen Diagnosekonzepte von DSM-5 und ICD-11 und deren Entwicklung werden vorgestellt. Schließlich werden die die beiden Diagnoseansätze miteinander verglichen und ihre Praxistauglichkeit im klinischen Einsatz bewertet.

Keywords: Alkoholkonsumstörungen, ICD, DSM, historische Entwicklung

Introduction “If I am walking with two other men, each of them will serve as my teacher. I will pick out the good points of the one and imitate them, and the bad points of the other and correct them in myself.” Confucius Not only humans but also diseases and their classifications are subject to evolutionary changes. Differentiation and classification of diseases, however, were doubted by many as useful and began with François Bossier de Lacroix (1706–1777, better known as “Sauvages”) and his Nosologia methodica. Genera morborum from Linnaeus (1707–1778) and Synopsis nosologiae methodicae from William Cullen (1710–1790) were further attempts at classifying diseases. © 2020 Hogrefe

William Farr (1807–1883), a medical statistician, was credited as the man “who not only made the best possible use of the imperfect classifications of disease available at the time, but labored to secure better classifications and international uniformity in their use “.

With advances in medicine, our understanding of diseases has deepened and diagnostic criteria have evolved. The hallmarks of reliable, applicable and comprehensive diagnostic criteria depend on, and are influenced by, the current available research in medicine and, to a lesser extent, by the culture and politics of the times. Alcohol use disorders are a prime example of this entanglement since alcohol consumption is sanctioned by many cultures around the world, contributes significantly to the economy of alcoSUCHT (2020), 66 (3), 143–153 https://doi.org/10.1024/0939-5911/a000663

144

hol-producing countries but also burdens the health systems with its consequences. These definitions of alcohol use disorders (AUD) subsequently lead to political considerations and reforms, redefining and rethinking societal norms too. In epidemiology and public health, a common summary measure is the mean daily or weekly alcohol intake, with the risk of harm related to various levels or patterns of consumption [WHO 1969]. Even the first DSM acknowledged differences in cultural perspectives on the acceptability of substance use (APA, 1980). The International Classification of Diseases (ICD) and the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM) are two internationally accepted and widely-used diagnostic systems which attempt to set the criteria for alcohol use disorders, both have been and are constantly revised by medical experts with the latest release of DSM-5 (2013) and ICD-11 (Draft 2018) editions. The ICD system lists and defines all known human disorders and aims to cover the broad array of clinical syndromes and diseases, and also risk factors for disease (Figure 1). By contrast, the DSM system covers mental, behavioral and substance use/addictive disorders, and provides more detailed descriptions and information on subtypes and course specifiers (Martin et al., 2014).

The aim of the review is to focus on the classification and development of alcohol use disorders in both ICD and DSM systems, comparing them and highlighting the definitive changes in medical/scientific thinking. Lastly, we evaluate their practicality in clinical use and recommend some changes to ICD-11.

History and Development of ICD The first ICD classification of alcohol and substance-related problems, published in 1969 in ICD-8 (WHO 1969), classified what was then called alcoholism with personality disorders and neuroses, as had DSM-I and DSM-II. This ICD-8 diagnosis of alcohol disorder symptoms included episodic excessive drinking, habitual excessive drinking, compulsion and withdrawal (Babor et al, 1992). ICD 8 defined “alcoholism” an alcohol intake which is great enough to damage … physical health, or …personal or social functioning, or when it has become a prerequisite to normal functioning”.

During the release of ICD-9 in 1976, Edwards and Gross (Edwards and Gross 1976) outlined and argued for a new conceptual understanding of alcohol dependence. This concept was based upon the idea of dependence as a syndrome. This was a revolutionary approach which marked a distinct shift away from a disease perspective which had been in the ascendancy during most of the previous 20th SUCHT (2020), 66 (3), 143–153

J. W. M. Wong et al.: DSM and ICD – A Brief Historical Review

century. It also paved the way for a new plethora of approaches to the prevention and treatment of alcohol and drug related problems. The principles underlying the Alcohol Dependence Syndrome (ADS) were rapidly adopted by the World Health Organization (WHO) and formed the basis of the classification of both alcohol and drug problems in the International Classification of Diseases (ICD) and the Diagnostic and Statistical Manual (DSM) of the American Psychiatric Association. The ICD-9 (WHO 1977) reflected this conceptual change in its revision of alcohol disorders with three primary categories: Non-dependent abuse of alcohol with a decimal designation for alcohol intoxication and hangover (code .0), Alcohol dependence syndrome (ADS) (code 303), and Alcohol psychosis (291) with alcohol withdrawal syndrome a decimal designation (code .8) (WHO 1977; Room 1998) (see Figure 1).

The combination of physiological and psychological processes explaining the ADS concept clearly differentiated between the dependence process itself and social, legal, and other consequences of heavy drinking, a distinction known as the biaxial concept (Edwards, 1986).

Clearly, the ICD-I0 committee have been greatly influenced by the Edwards and Gross formulation, in that five of the seven elements described in 1976 are included in the ICD- 10 definition of alcohol dependence. The diagnosis focuses on an interrelated cluster of psychological symptoms, such as craving; physiological signs, such as tolerance and withdrawal; and behavioral indicators, such as the use of alcohol to relieve withdrawal discomfort (WHO, 1991). Rather than include the category “alcohol abuse,” ICD-10 includes the concept of “harmful use” so that health problems related to alcohol and other drug use would not be underreported. Harmful use implies alcohol use that causes either physical or mental damage in the absence of dependence (WHO, 1991).

Recent developments from ICD 10 to ICD 11 Alcohol Dependence ICD 10 Alcohol Dependence had six diagnostic guidelines, the diagnosis was made if three or more were fulfilled. A recent analysis (Witkiewitz et al., 2016) used an integrative data analysis (IDA) approach and provided further evidence of the unidimensional nature of this disorder which was comparable across studies and in different patient subgroups.

For clinical practice and training, reducing the number of guideline (criteria) and highlighting the conceptual do© 2020 Hogrefe

J. W. M. Wong et al.: DSM and ICD – A Brief Historical Review

145

Figure 1. Shifts in the diagnosis of alcohol use disorders across DSM and ICD versions ().

mains have advantages. Accordingly, in the draft ICD-11, the diagnostic guidelines have been reduced from six to three (Saunders, 2017; Saunders et al., 2018), any two of which need to be present for the diagnosis to be made. The new diagnostic guidelines are as follows: • Impaired control over substance use—in terms of the onset, level, circumstances or termination of use, often but not necessarily accompanied by a subjective sensation of urge or craving to use the substance.

• Substance use becomes an increasing priority in life such that its use takes precedence over other interests or enjoyments, daily activities, responsibilities, or health or personal care. Substance use takes an increasingly central role in the person’s life and relegates other areas of life to the periphery. Substance use often continues despite the occurrence of problems.

• Physiological features (indicative of neuroadaptation to the substance) as manifested by (i) tolerance, (ii) withdrawal symptoms following cessation or reduction in use of that substance or (iii) repeated use of the substance (or pharmacologically similar substance) to prevent or alleviate withdrawal symptoms. Withdrawal symptoms must be characteristic for the withdrawal syndrome for that substance and must not simply reflect a hangover effect.

Harmful Alcohol Use The other central alcohol use disorder in ICD-11 (WHO, 2017) is summarized as “Harmful Alcohol Use” or “Harmful Pattern of Alcohol Use”. For this classification, three of © 2020 Hogrefe

the four original criteria from ICD-10 have been retained, one has been incorporated into a combined dependence criterion, and a new criterion has been introduced (Poznyak, 2014). It is defined as: “a pattern of alcohol use that has caused damage to a person’s physical or mental health or has resulted in behavior leading to harm to the health of others. The pattern of alcohol use is evident over a period of at least 12 months if use is episodic and least 1 month if use is continuous.

Harm may be due to (1) behavior related to intoxication, (2) direct or secondary toxic effects on body organs and systems, or (3) a harmful mode of administration.” (WHO, 2017) To meet criteria for harmful use, at least one item must be endorsed. Note that the diagnosis has been broadened from its ICD 10 predecessor and includes behaviors which have caused harm to others.

Hazardous Alcohol Use This is a new diagnosis in the draft ICD-11. It is not a “disorder” as such but grouped within the “health risk factors” in a separate chapter to alcohol use disorders. The concept of “hazardous alcohol consumption” arose from work on the nature of disorders due to alcohol by the World Health Organization (WHO) in the late 1970s. In the draft ICD-11, it is defined as: “a pattern of alcohol use that appreciably increases the risk of harmful physical or mental health consequences to SUCHT (2020), 66 (3), 143–153

146

the user or to others to an extent that warrants attention and advice from health professionals. The increased risk may be from the frequency of alcohol use, from the amount used on a given occasion, or from risk behaviors associated with alcohol use or the context of use, or from a combination of these. The risk may be related to short-term effects of alcohol or to longer-term cumulative effects on physical or mental health or function. Hazardous Alcohol Use has not yet reached the level of having caused harm to physical or mental health of the user or others around the user. The pattern of alcohol use often persists in spite of awareness or increased risk of harm to the user or to others (Saunders, 2018) The lack of diagnosable physical or mental health consequences is a key distinguishing feature of hazardous use from alcohol use disorders. No particular amounts or patterns of alcohol consumption are specified in the definition, although the WHO and many national governments have definitions of “risky” or hazardous use where these are specified.

Taken together, the ICD is the principal international coding system of diseases, injuries and causes of death. It is overseen by the WHO, which is mandated to issue periodic revisions. The ICD has its origins in the International List of Causes of Death, which was developed in the mid-19th century. By the mid-20th century, there were several competing national disease classification systems, and in 1946 WHO was entrusted with preparing a revision that would be suitable for all countries, irrespective of their level of economic development and the nature of their health care system. The 9th and 10th Revisions, published in 1978 and 1992, respectively, represented substantial revisions. The aim of the 10th Revision was to produce a ‘stable and flexible’ classification system that would serve the needs of morbidity and mortality statistical systems worldwide for 10–20 years. ICD-11 will be published over 25 years after the previous revision, during a time of advances in our overall understanding of human disorders and their treatment. Alcohol-related disorders have been revised and new conditions such as Hazardous Alcohol Use and Single Episode of Harmful Use of Alcohol have been incorporated. Alcohol Dependence and Harmful Alcohol Use have been retained and refined (Hasin et al., 2006; Saunders, 2006, Saunders et al., 2018).

History and Development of DSM DSM is the standard classification of mental disorders used for clinical, research, policy, and reimbursement purposes mainly in the United States and elsewhere. It SUCHT (2020), 66 (3), 143–153

J. W. M. Wong et al.: DSM and ICD – A Brief Historical Review

therefore has widespread importance and influence on how disorders are diagnosed, treated, and investigated.

Six editions of the DSM were hitherto published. DSM I (APA, 1952) and DSM-II (APA, 1968) did not include specific diagnostic criteria, but rather, case report vignette examples of a limited number of disorders (Martin et al., 2014). DSM-III (APA, 1980) listed specific diagnostic criteria for a much larger number of disorders. Subsequent editions included DSM-III-R (APA, 1987), DSM-IV (APA, 1994) and lastly, DSM-5 (APA, 2013).

DSM-I (APA, 1952) was based upon an expanded nosology used by the United States Army created by a psychoanalyst. From Versions I and II onwards, “alcoholism” was included into the diagnosis, accompanied by prominent research diagnostic criteria published by the National Council on Alcoholism (Morse & Flavin, 1992) and by Feighner and colleagues (Feighner et al., 1972). Although DSM-I conceptualized the etiology of substance use disorder as a symptom of a broader underlying disturbance, it did allow for a primary diagnosis of SUD when “there is a well-established addiction to alcohol without recognizable underlying disorder” (APA, 1952). The DSM-II (APA, 1968) was published seven years later and encouraged separate diagnoses for alcoholism and drug addiction “even when it begins as a symptomatic expression of another disorder” (Center for Disease Control and Prevention, 2011, review

by Robinson & Adinoff, 2016).

DSM-II described types of “alcoholism”: (a) episodic excessive drinking (intoxication four times per year); (b) habitual excessive drinking (given to alcoholic persons who become intoxicated more than twelve times a year or are recognizably under the influence of alcohol more than once a week, even though not intoxicated); and (c) “alcohol addiction” which was defined in terms of dependency, suggested by withdrawal which may be evidenced by inability to abstain for one day or heavy drinking for three months or more (APA,1968). The DSM-III (APA, 1980) continued the trend of separately diagnosing SUDs (Substance use disorders) with categories of substance abuse and substance dependence (including alcohol), and explicitly acknowledged differences in cultural perspectives on the acceptability of substance use with attempts to anchor the diagnostic criteria in terms of behavioral changes “almost all subcultures would view as extremely undesirable” (APA, 1980). Substance abuse was equated with pathological use (e. g., “social or occupational consequences, including legal problems which may arise from car accidents due to intoxication”) and substance or alcohol dependence with physiological dependence (i. e., tolerance or withdrawal) (Spitzer et al., 1980). Criticisms of this paradigm focus on the distinction between “abuse” and “dependence” made entirely based on evidence for the presence of physiological tolerance or withdrawal, which © 2020 Hogrefe

J. W. M. Wong et al.: DSM and ICD – A Brief Historical Review

leaves the diagnostic system vulnerable to swiftly changing social forces such as the tightening of laws restricting alcohol use while driving (Rounsaville et al., 1986).

DSM-III-R (APA, 1987) included important changes of AUD diagnostic criteria, e. g. the inclusion of criterion items formerly associated with “abuse” (i. e., aspects of pathological use) in the dependence category (Rounsaville et al., 1986). The DSM-III-R separated physiological dependence from the diagnosis of dependence, explicitly stating that “surgical patients [who] develop a tolerance to prescribed opioids and experience withdrawal symptoms without showing any signs of impaired control over their use of opioids” are not considered to fall in the category of Substance Dependence (APA, 1987; Widiger et al., 2012).

DSM-IV (1994), DSM-IV-TR (2000) In time, the abuse and dependence categories were shown to have significant limitations, including: differences in reliability and external validity, incorrect assumptions about the relationship between abuse and dependence, and the problem of “diagnostic orphans” (individuals with symptoms for whom neither diagnosis was met) occurred (Beckson & Tucker, 2014). The DSM-IV attempted to clarify these inconsistencies by specifying that “neither tolerance or withdrawal is necessary or sufficient for a diagnosis of (alcohol- and) substance dependence” and added specifiers “with” and “without physiological dependence” (APA, 1994). Dependence was diagnosed when three or more of the seven proposed dependence criteria were met. Among those with no dependence diagnosis, abuse was diagnosed when at least one of the proposed four abuse criteria was met. The division into two disorders was guided by the concept that the “dependence syndrome” formed one dimension of substance problems, while social and interpersonal consequences of heavy use formed another (Booth, 1999; Hanson, 2013).

DSM-IV placed dependence above abuse in a hierarchy by stipulating that abuse should not be diagnosed when dependence was present.

Recent reviews discussed some problematic issues in DSM-IV pertaining to the abuse diagnosis and stipulated relationship of abuse to dependence (Hasin et al., 2015).

First, when diagnosed hierarchically according to DSMIV, the reliability and validity of abuse were much lower than those for dependence (Hasin et al, 2013). Second, by definition, a syndrome requires more than one symptom, but nearly half of all abuse cases were diagnosed with only one criterion, most often “hazardous use” (Hasin & Paykin, 1999; Hasin et al., 1999). Third, although abuse is often assumed to be milder than dependence, some © 2020 Hogrefe

147

abuse criteria indicate clinically severe problems (e. g., substance-related failure to fulfill major responsibilities) (Hasin et al., 2013). Fourth, common assumptions about the relationship of abuse and dependence were shown to be incorrect in several studies (e. g., that abuse is simply a prodromal condition to dependence, Hasin et al,, 1990; Schuckit et al,, 2000). Finally, all cases of alcohol dependence also met criteria for abuse, a concern particularly relevant to women and minorities (Hasin et al., 2006; 2013).

Statistically, uni-dimensionality was found for all DSMIV criteria for abuse and dependence except legal problems, indicating that dependence and the remaining abuse criteria all indicate the same underlying alcohol use disorder condition. Second, while severity rankings of criteria varied somewhat across studies, abuse and dependence criteria were always intermixed across the severity spectrum (Hasin et al., 2015) which means that they are not separate entities or that alcohol abuse is a milder version of alcohol dependence. Taken together, these results supported removing the distinction between abuse and dependence.

DSM-5: 2013 In DSM-5, substance use disorder represented a combination of the diagnostic features of DSM-IV substance dependence and substance abuse, with some modifications (Hasin et al., 2013). Craving is included to increase the commonality with the ICD system, and the former alcohol abuse criterion “legal problems” was omitted. Decisions to include and exclude criteria and the fundamental step of having a single diagnostic entity were guided by sophisticated non theoretical statistical techniques (Hasin et al., 2013). In this unified category, severity of the ASUD is measured on a continuous scale from mild (2–3 symptoms endorsed), to moderate (4–5 symptoms endorsed) and severe (6 or more symptoms endorsed) out of 11 total symptoms (versus the previous 7).

The changes made in DSM-5 (see Table 1) have not been without controversy (Edwards, 2012; Baker et al., 2012; Caetano, 2011; Frances, 2009; Hasin et a.l, 2013; Heit & Gourlay, 2009; O’Brien, 2011; Uchtenhagen, 2011) and questions have been raised about the validity of the definition, the adequacy of field testing (Frances, 2009; Preuss et al., 2014), the potential cultural and social biases (Caetano, 2011) and the clinical and epidemiological effects of the lowered diagnostic thresholds (Lago et al., 2016; Martin et al,. 2011, Mewton et al., 2011). Additionally, the clinical usefulness of the combined diagnosis, which no longer distinguishes between behavioral correlates of episodic binge use and chronic compulsive use, SUCHT (2020), 66 (3), 143–153

148

J. W. M. Wong et al.: DSM and ICD – A Brief Historical Review

has been questioned (Caetano, 2011). Bartoli et al. (2015) undertook an analysis of the prevalence rates of the diagnostic criteria data from 12 studies of clinical and nonclinical samples. Seven reported a higher prevalence of DSM-5 Alcohol Use Disorder than DSM-IV alcohol dependence and alcohol abuse combined. In two studies, the prevalence was similar and in three, and DSM-5 alcohol use disorder was less prevalent than the two combined DSM-IV diagnoses. Some cases diagnosed with DSM-5 alcohol use disorder had no diagnosis applied in DSM-IV, the percentage ranging from 3 to 42 % of cases. Despite some evidence that specific criteria reflected more severe use disorders, all criteria were given equal weight. Thus, DSM-5 includes 11 criteria (Table 1), of which a person must meet at least two to be classified as having a use disorder (Longo et al., 2016).

Comparison between DSM and ICD concepts An alternative to the AUD assessments within the DSM, used extensively in international settings for diagnosing alcohol dependence and harm, is the two AUD domains within the International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems, 10th Edition (ICD-10; WHO World Health Organization, 1991). As mentioned above, in assessing AUDs, both the DSM-IV (DSM IV-TR) and the ICD-10 used to define two separate domains: dependence (common to both) and alcohol-related harms ICD-10) or alcohol abuse (DSM-IV). For the DSM-IV and ICD-10 dependence domains, there is a great deal of overlap regarding item content. Nearly all the criteria are pre-

Table 1. Comparison of DSM-IV, DSM-5, ICD 10 and 11 alcohol use disorder criteria. Severity: DSM – 5 provides levels of severity: 2–3 criteria light, 3–4 criteria “moderate”, > 4 criteria severe DSM IV abuse (≥ 1 criterion)

DSM IV dependence (≥ 3 criteria)

DSM 5 (≥ 2 criteria)

Hazardous use increased risk of harmful physical or mental health consequences to the user or to others

ICD 11 Hazardous use

ICD 10/11 Harmful use

ICD10 Dependnence (> 3 criteria)

ICD 11 dependence (> 2 criteria)

X

Harmful use caused damage to person’s physical or mental health (or leading to harm to the health of others)

X

Use in physically Harmful situations

X

X

Abuse social interpersonal problems

X

X

Neglegted major rules

X

X

Legal problems

X

Withdrawal

X

X

X

Tolerance

X

X

X

X

X

X

Craving Larger amounts /longer

X

X

X X

Repeated attempts to quit control use

X

X

Continued despite consequences

X

X

X

Activities given up

X

X

X

Much time spent using

X

X

SUCHT (2020), 66 (3), 143–153

X

© 2020 Hogrefe

J. W. M. Wong et al.: DSM and ICD – A Brief Historical Review

sent in each subscale, with only a single criterion (alcohol craving) present in the ICD-10 but not in the DSM-IV. However, DSM-IV abuse and ICD-10 harmful use contain different items (Rapaport et al., 1993). ICD-10 harmful use assesses physical or psychological harms because of alcohol use or hazardous use, while the DSM-IV abuse (excluding legal problems) assesses hazardous use, continued use despite work/school problems, and work or childcare affected by alcohol use.

Concordance between ICD-10 and DSM-IV classifications (as well as with prior DSM versions) has been examined in various populations and analyses, focusing on comparisons of dependence domains alone, of abuse to harmful use, and of the combined dependence/abuse (DSM) to dependence/harms (ICD) (Hasin et al., 1997, 2006b; Rapaport et al., 1993; Schuckit et al., 1994). These studies have generally found excellent concordance between DSM-IV and ICD-10 dependence.

In contrast, poor agreement has been found between the harmful use (ICD 10) and abuse (DSM IV/5) (defined nonhierarchically with dependence) scales, with better concordance of the combined two subscales (i. e., DSM-5 dependence and abuse vs. ICD-10 dependence and harms) which were intermediate in concordance between comparisons of the two dependence scales and the abuse (DSM) compared with the harms (ICD) subscales (Lago et al., 2016).

Although extensive discussion of the ideological, cultural, or developmental differences between the two schemes has presented in previous publications (Caetano & Room, 1994; Rounsaville, 2002), the psychometric properties of the combined ICD-10 dependence and harms criteria in diverse populations have not been well studied.

Differences between DSM-5 and ICD-10/11 With the current version of DSM-5 of combining the dependence and abuse criteria to form a single AUD classification, and with continued interest in reconciliation of the two paradigms (Saunders, 2006), the distinction between the DSM and ICD classifications may no longer be confined simply to differences between the harms and abuse domains (see Figure 2).

An analogous scheme for combining the ICD-10 dependence and harmful use diagnoses has not been proposed (although the World Health Organization has been mandated to publish the 11th ICD revision by 2019; Saunders, 2006); and, given debate over the present DSM-5 format, the ICD will maintain the distinction between alcohol dependence and harmful use (Saunders et al., 2018). © 2020 Hogrefe

149

In addition, comparisons between the diagnoses produced using the proposed thresholds, when applied to both scales in the same manner, are examined for differences in rates of diagnoses and misclassifications between the two schemes.

In their study on 3191 drinkers from four different countries, Bond et al (2012) also compared DSM-5 and ICD 10 Alcohol use disorder criteria. Using this ICD-10 three-level classification, the rates of misclassification to the cells representing (a) those as negative for AUD for the DSM-5 and one or more harms only for the ICD-10; (b) those as moderate for AUD for the DSM-5 and no ICD-10 harms, and not 3+ ICD-10 dependent or those with 3+ ICD-10 dependence symptoms; and (c) those as severe for AUD for the DSM-5 and no ICD-10 harms, and not 3+ ICD-10 dependent or those with only 1+ harms are 3.1 %, 6.1 %, and 0.5 %, respectively, of the total sample, with a Cohen’s κ of 0.71. The authors concluded that overall agreement between the summative combined ICD-10 dependence and harms criteria and the proposed 11-criteria DSM-5 scale was very high (r = 0.97), as was agreement between proposed diagnostic threshold levels of 0–1 (negative AUD), 2–3 (“moderate”, later “mild” AUD), and 4 or more (“severe”, later “moderate” AUD) criteria endorsed (κ = 0.84).

Other analyses compared ICD 10, 11 and DSM IV criteria (Lago et al., 2016; Saunders, 2017; Saunders et al., 2018). As for ICD 11, only two of three new central “criteria” will be required for the diagnosis of substance dependence and the presence of tolerance and withdrawal (as markers of physiological dependence) will not be sufficient in themselves for the diagnosis. Nationally representative community-based data from the 2007 Australian National Survey of Mental Health and Well-Being were analyzed to compare ICD-11 guidelines to those in ICD 10 and the diagnostic criteria in DSM-IV and DSM-5 (Lago et al, 2016). The prevalence of Alcohol Dependence was very similar in ICD 10 (n = 342), ICD-11 (n = 376) and DSM-IV (n = 347). In contrast, the proportion of lifetime users meeting moderate-severe Alcohol Use Disorder (AUD) criteria (supposedly equivalent to alcohol dependence) was far higher. ICD-11 alcohol dependence had almost perfect agreement with both DSM-IV (κ = 0.96) and ICD 10 dependence (κ interrater correlation coefficient = 0.95). DSM-5 AUD overall had only moderate agreement with the ICD-11 AUD (κ = 0.65); DSM-5 moderate-severe alcohol use disorder had moderate agreement with ICD-11 alcohol dependence (κ = 0.63).

ICD-11 (together with ICD 10 and DSM-IV) was highly consistent in identifying alcohol users who had protracted use histories, with greater problems, greater comorbidities and greater social problems. DSM-5 use disorder appeared to define less severe cases.

SUCHT (2020), 66 (3), 143–153

150

J. W. M. Wong et al.: DSM and ICD – A Brief Historical Review

Figure 2. The hierarchy of substance use disorders in DSM-IV and DSM-5, and ICD 10 and the draft ICD 11. The group of non-users is most frequent, followed by low risk users (alcohol/day: males < 40 g, <14 drinks/week, females < 20 g, < 7 drinks/week), hazardous use (more than 20 g/40 g per day, 14/7 drinks/week). ICD 10 and 11 have the diagnosis of harmful use and dependence while DSM IV used to have Substance abuse and dependence. DSM-5 integrates abuse and dependence into alcohol/substance use disorder.

When restricted to moderate-severe alcohol use disorders (requiring at least four DSM-5 criteria), this analysis found that DSM-5 still defined twice the prevalence of all other classification systems and iterations using alcohol dependence, which carried significant implications if DSM-5 were to be used to plan treatment program scaleup and/or treatment coverage, particularly in resourcelimited settings (Lago et al, 2016). Even when focusing upon moderate-severe use disorder, DSM-5 agreed less strongly with ICD-11 and the other definitions (ICD 10, DSM IV) and did not identify a quarter of cases classified with alcohol dependence in ICD-11. The authors concluded that there were complex issues to be considered across the new ICD and DSM classifications. A central problem is accordingly that the same individuals appear to receive distinct diagnoses using the different classification systems.

According to Lago et al, 2016, ICD-10, ICD-11, and DSM-IV consistently identified alcohol users who had histories of protracted use, substantial related health problems (depression, anxiety, and other substance use disorders), comorbidities, and social problems. In ICD-11, if a person does not fulfil the criteria for alcohol dependence but has a pattern of alcohol use that has caused harm, the diagnosis of Harmful Alcohol Use is made. If no harm has SUCHT (2020), 66 (3), 143–153

yet occurred, the “diagnosis” is “Hazardous Alcohol Use”.

When focusing on moderate and severe use disorders, DSM-5 identified less than 25 % of people classified as being dependent by ICD-11.

While ICD 11 introduces a new category of hazardous use, there is no counterpart in DSM-5. The only use of the term “hazardous” is in the diagnostic criteria for AUD (Alcohol Use Disorder) where one criterion is “recurrent alcohol use in situations in which it is physically hazardous” (APA, 2013). Nowhere is there a definition of “hazardous” in the sense of a pattern of consumption or of the amount or frequency of alcohol consumption that might be risky.

The DSM system focuses on behaviors and physiological consequences that occur in relation to alcohol consumption and has eschewed classifying levels or patterns of consumption, an approach carried through to the present day.

“Diagnostic orphans” (subthreshold individuals with alcohol problems) continue to exist, in DSM-5, namely those individuals who fulfil only one of the 11 DSM-5 AUD criteria (Saunders et al., 2018). For example, among young male military recruits in Switzerland, 23.2 % of those who consumed alcohol fulfilled one DSM-5 criterion (Baggio et a.l, 2016). Slade and colleagues (Slade et al., 2016) used crossnational data from nine low-, middle- and high-income © 2020 Hogrefe

J. W. M. Wong et al.: DSM and ICD – A Brief Historical Review

countries from the WHO’s World Mental Health Survey.

Compared to DSM-IV alcohol dependence and alcohol abuse (prevalence of 12.3 %), the DSM-5 definition yielded slightly lower prevalence estimates (10.8 %). Almost one third of DSM-IV alcohol abuse cases switched to subthreshold in DSM-5 and one quarter of DSM-IV diagnostic orphans switched to mild DSM-5 AUD. New cases of DSM5 AUD were largely similar to those who had been diagnosed with an alcohol use disorder in both classifications.

The authors concluded that although the prevalence was “slightly” lower among people with a history of alcohol use, there was considerable diagnostic switching across the two iterations of DSM and many people were inconsistently identified, although the clinical characteristics of people who switched status appeared fairly similar.

In comparison to ICD-10 or 11, the DSM-5 definition of alcohol use disorders may identify more cases but with lower severity. When restricted to moderate to severe use disorders, which require at least four criteria to be met, DSM-5 still defined twice as many people in epidemiological surveys. This finding has important implications, especially if DSM-5 were to be used alone to plan the scale-up of treatment programs, coverage, or both. Indeed, treatment coverage for drug dependence is one of the indicators for the 2030 UN Sustainable Development Goals (UNO, 2015). In well-resourced settings with capacity for treatment and secondary prevention of more severe alcohol and substance use disorders, the use of DSM-5 definitions might identify people experiencing problems with use but who might be responsive to low-intensity treatment approaches. Furthermore, the removal of the distinction between abuse and dependence could increase the confidence of non-specialists in assessing substance use by lessening concern about making the distinction between these diagnoses (Sellman, 2014).

In summary, the classifications of alcohol use disorders have varied significantly across versions of ICD and DSM, and also reflect the view of contemporaries regarding its potential etiology. One important step was the introduction of alcohol dependence as a syndrome in the 1970s and the biaxial concept of alcohol dependence and alcohol abuse or harmful use which were adopted by both DSM and ICD diagnostic systems during the 1980s and 1990s.

Based on statistical analyses on mainly epidemiological samples, DSM-5 underwent several changes, including the expansion of the criteria list to include degrees of severity and the removal of the distinction between dependence and other forms of problematic use in DSM-5. In contrast, the definitions of alcohol dependence will be simplified in ICD 11 while the diagnostic categories of alcohol dependence and harmful use are maintained and further specified (e. g. harmful use also means harm to others). Review© 2020 Hogrefe

151

ing analyses and comparisons of recent ICD and DSM versions the concordance between the draft ICD-11 dependence classification and existing dependence classifications was good for alcohol dependence and showed almost perfect agreement with ICD-10 and DSM-IV. ICD-11 alcohol dependence and DSM-5 alcohol use disorder showed only moderate agreement (interrater correlation: κ=0×68). Further research will reveal how both systems perform in clinical and research practice and lead to similar and comparable results in diagnosis and treatment of AUD. Certainly, the introduction of degrees of severity in DSM-5 (still lacking in ICD 11) offers the chance to differentially assign specific therapy approaches and intensity to the affected individual with regard to their course and severity of disease.

References American Psychiatric Association (1952). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, First Edition. Washington, DC: American Psychiatric Association.

American Psychiatric Association (1968). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Second Edition. Washington, DC: American Psychiatric Association.

American Psychiatric Association (1980). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Third Edition. Washington, DC: American American Psychiatric Association (1987). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Third Edition – Revised. Washington, DC: American Psychiatric Association.

American Psychiatric Association (1994). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition – Text Revision.

Washington, DC: American Psychiatric Association.

American Psychiatric Association (2013). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition. Arlington, VA: American Psychiatric Association.

Babor, T. F., Dolinsky, Z. S., Meyer, R. E., Hesselbrock, M., Hofmann, M. & Tennen, H. (1992). Types of alcoholics: concurrent and predictive validity of some common classification schemes. British Journal of Addiction, 87, 1415–1431.

Baggio, S., Studer, J., Dupuis, M. & Gerhard, G. (2016). Subthreshold problem drinkers in DSM-5 alcohol use disorder classification.

American Journal of Addiction, 25, 408–415.

Baker, T. B., Breslau, N., Covey, L. & Shiffman, S. (2012). DSM criteria for tobacco use disorder and tobacco withdrawal: a critique and proposed revisions for DSM-5. Addiction, 107, 263–275.

Beckson, M. & Tucker, D. (2014). Commentary: Craving Diagnostic Validity in DSM-5 Substance Use Disorders. Journal of the American Academy of Psychiatry and the Law, 42, 453–458.

Bond, J., Ye, Y., Cherpitel, C. J., Borges, G., Cremonte, M., Moskalewicz, J. & Swiatkiewicz, G. (2012). Scaling properties of the combined ICD-10 dependence and harms criteria and comparisons with DSM-5 alcohol use disorder criteria among patients in the emergency department. Journal of Studies on Alcohol and Drugs, 73, 328–336.

Booth, M. (1999). Opium : A Histor. New York, NY, USA: St. Martin’s Griffin.

Caetano, R. & Room, R. (1994). Alcohol dependence in the 1990 US National Alcohol Survey: operationalizing and comparing two nosological systems. Drug and Alcohol Review, 13, 257–267.

SUCHT (2020), 66 (3), 143–153

152

Caetano R. (2011). There is potential for cultural and social bias in DSM-V. Addiction, 106, 885–887.

Centers for Disease Control and Prevention. (2011). Prescription Painkiller Overdoses in the U. S. Atlanta, GA, USA :Centers for Disease Control and Prevention.

Edwards, G. & Gross, M. M. (1976). Alcohol dependence: provisional description of a clinical syndrome. British Medical Journal, 1(6017), 1058–1061.

Edwards, G. (2012). “The evil genius of the habit”: DSM-5 seen in historical context. Journal of Stud ies on Alcohol and Drugs, 73, 699–701.

Edwards, G. (1986). The Alcohol Dependence Syndrome: A Concept as Stimulus to Enquiry. British Journal of Addiction, 81, 171–183.

Feighner, J. P., Robins, E., Guze, S. B., Woodruff, R. A., Winokur, G. & Munoz, R. (1972). Diagnostic criteria for use in psychiatric research. Archives of General Psychiatry, 26, 57–63 Frances, A. (2009). Issues for DSM-V: the limitations of field trials: a lesson from DSM-IV. American Journal of Psychiatry, 166, 1322.

Hanson, D. (2013). Historical Evolution of Alcohol Consumption in Society. Oxford, UK: Oxford University Press.

Hasin, D., Grant, B. F., Cottler, L., Blaine, J., Towle, L., Ustün, B. et al.

(1997). Nosological comparisons of alcohol and drug diagnoses: a multisite, multi-instrument international study. Drug and Alcohol Dependence,.47(3),217–226.

Hasin, D., Hatzenbuehler, M. L., Keyes, K. & Ogburn, E. (2006a).

Substance use disorders: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, fourth edition (DSM-IV) and International Classification of Diseases, tenth edition (ICD-10). Addiction, 101 Suppl 1, 59–75.

Hasin, D., Liu, X., Alderson, D. & Grant, B. F. (2006b). DSM-IV alcohol dependence: a categorical or dimensional phenotype? Psychological Medicine, 36, 1695–1705.

Hasin, D., Paykin, A., Endicott, J. & Grant, B. (1999). The validity of DSM-IV alcohol abuse: drunk drivers versus all others. Journal of Studies on Alcohol, 60(6), 746–755.

Hasin, D. & Paykin, A. (1999). DSM-IV alcohol abuse: investigation in a sample of at-risk drinkers in the community. Journal of Studies on Alcohol, 60, 181–187.

Hasin, D. S., Grant, B. & Endicott, J. (1990). The natural history of alcohol abuse: implications for definitions of alcohol use disorders. American Journal of Psychiatry, 147, 1537–1541 Hasin, D. S., Greenstein, E., Aivadyan, C., Stohl, M., Aharonovich, E., Saha, T. et al. (2015). The Alcohol Use Disorder and Associated Disabilities Interview Schedule-5 (AUDADIS-5): procedural validity of substance use disorders modules through clinical reappraisal in a general population sample. Drug and Alcohol Dependence, 148, 40–46.

Hasin, D. S., O’Brien, C. P., Auriacombe, M., Borges, G., Bucholz, K., Budney, A. et al. (2013). DSM-5 criteria for substance use disorders: recommendations and rationale. American Journal of Psychiatry, 170, 834–851.

Heit, H. A. & Gourlay, D. L. (2009). DSM-V and the definitions: time to get it right. Pain Medicine, 10, 784–786.

Lago, L., Bruno, R. & Degenhardt, L. (2016). Concordance of ICD-11 and DSM-5 definitions of alcohol and cannabis use disorders: a population survey. Lancet Psychiatry, 3, 673–684.

Martin, C. S., Langenbucher, J. W., Chung, T. & Sher, K. J. (2014).

Truth or consequences in the diagnosis of substance use disorders. Addiction, 109, 1773–1778.

Martin, C. S., Steinley, D. L., Verges, A. & Sher, K. J. (2011). The proposed 2/11 symptom algorithm for DSM-5 substance-use disorders is too lenient. Psychological Medicine, 41, 2008–2010.

Mewton, L., Slade, T., McBride, O., Grove, R. & Teesson, M. (2011). An evaluation of the proposed DSM-5 alcohol use disorder criteria using Australian national data. Addiction, 106, 941–950.

SUCHT (2020), 66 (3), 143–153

J. W. M. Wong et al.: DSM and ICD – A Brief Historical Review

Morse, R. M. & Flavin, D. K. (1992). The definition of alcoholism. The Joint Committee of the National Council on Alcoholism and Drug Dependence and the American Society of Addiction Medicine to Study the Definition and Criteria for the Diagnosis of Alcoholism. JAMA, 268, 1012–1014.

O’Brien, C. (2011). Addiction and dependence in DSM-V. Addiction, 106, 866–867.

Poznyak, V. (2014). Alcohol use disorders: their status in the draft ICD-11. Alcoholism: Clinical and Experimental Research , 38, 317A. Preuss, U. W., Watzke, S. & Wurst, F. M., WHO/ISBRA Study on State and Trait Markers of Alcohol Use and Dependence Investigators. (2014). Dimensionality and stages of severity of DSM-5 criteria in an international sample of alcohol-consuming individuals. Psychological Medicine, 44, 3303–3314.

Rapaport, M. H., Tipp, J. E. & Schuckit, M. A. (1993). A comparison of ICD-10 and DSM-III-R criteria for substance abuse and dependence. American Journal of Drug and Alcohol Abuse, 19, 143–151.

Robinson, S. & Adinoff, B. (2016). The Classification of Substance Use Disorders: Historical, Contextual, and Conceptual Considerations. Behavioral Sciences, 6(3), E18.

Room, R. (1998). Alcohol and drug disorders in the international classification of diseases: A shifting kaleidoscope. Drug and Alcohol Review, 17, 305–317.

Rounsaville, B. J. (2002). Experience with ICD-10/DSM-IV substance use disorders. Psychopathology, 35, 82–88.

Rounsaville, B. J., Spitzer, R. L. & Williams, J. B. (1986). Proposed Changes in DSM-III Substance Use Disorders: Description and Rationale. American Journal of Psychiatry, 143, 463–468.

Saunders, J. B., Peacock, A. & Degenhardt, L. (2018). Alcohol Use Disorders in the Draft ICD-11, and How They Compare with DSM-5. Current Addiction Reports, 5, 257–264.

Saunders, J. B. (2006). Substance dependence and non-dependence in the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM) and the International Classification of Diseases (ICD): can an identical conceptualization be achieved? Addiction, 101 Suppl 1, 48–58.

Saunders, J. B. (2017). Substance use and addictive disorders in DSM-5 and ICD 10 and the draft ICD 11. Current Opionion on Psychiatry, 30, 227–237.

Schuckit, M. A., Hesselbrock, V., Tipp, J., Anthenelli, R., Bucholz, K. & Radziminski S. (1994). A comparison of DSM-III-R, DSM-IV and ICD-10 substance use disorders diagnoses in 1922 men and women subjects in the COGA study. Collaborative Study on the Genetics of Alcoholism. Addiction, 89, 1629–1638.

Schuckit, M. A., Smith, T. L. & Landi, N. A. (2000). The 5-year clinical course of high-functioning men with DSM-IV alcohol abuse or dependence. American Journal of Psychiatry, 157,2028–2035 Sellman, J. D., Foulds, J. A., Adamson, S. J. & Todd, F. C. (2014).

Deering DE. DSM-5 alcoholism: A 60-year perspective. Australian and New Zealand Journal of Psychiatry , 48, 507–511.

Slade, T., Chiu, W. T., Glantz, M., Kessler, R. C., Lago, L., Sampson, N., Al-Hamzawi, A., Florescu, S., Moskalewicz, J., Murphy, S., Navarro-Mateu, F., Torres de Galvis, Y., Viana, M. C., Xavier, M. & Degenhardt, L. A. (2016). Cross-National Examination of Differences in Classification of Lifetime Alcohol Use Disorder Between DSM-IV and DSM-5: Findings from the World Mental Health Survey. Alcoholism: Clinical and Experimental Research, 40, 1728–1736 Spitzer, R. L., Williams, J. B. & Skodol, A. E. (1980). DSM-III: The Major Achievements and an Overview. American Journal of Psychiatry, 137, 151–164.

Uchtenhagen, A. (2011). New and remaining problems with DSM-V. Addiction, 106, 888–89.

UNO (2015.) The 2030 Agenda for sustainable development.

Available under https://sustainabledevelopment.un.org/con© 2020 Hogrefe

J. W. M. Wong et al.: DSM and ICD – A Brief Historical Review

tent/documents/21252030 %20Agenda%20for%20Sustainable%20Development%20web.pdf Widiger, T. A. & Smith, G. T. (2012). Addiction and Nosology. In H. J. Shaffer, D. A. LaPlante, & S. E. Nelson (Eds.), Apa Addiction Syndrome Handbook, Vol. 1: Foundations, Influences, and Expressions of Addiction (p. 49–66). Washington, DC, USA: American Psychological Association.

Witkiewitz, K., Hallgren, K. A., O’Sickey, A. J., Roos, C. R. & Maisto, S. A. (2016). Reproducibility and differential item functioning of the alcohol dependence syndrome construct across four alcohol treatment studies: An integrative data analysis. Drug and Alcohol Dependence, 158, 86–93.

World Health Organisation. (1991). International Classification of Diseases, section 5, 10th revision. Geneva: WHO. World Health Organization. (2017). 11th Revision of the International Classification of Diseases. Geneva: WHO. World Health Organization. (1969). Manual of the International Statistical Classification of Diseases, Injuries and Causes of Death. 8th revision. Geneva: WHO. World Health Organization. (1977). Manual of the International Statistical Classification of Diseases, Injuries and Causes of Death. 9 th revision. Geneva: WHO.

153

History Received June 2, 2019 Accepted June 15, 2020 Declaration of concurring interests The authors declare no concurring interests.

Prof. Dr. med. Ulrich W. Preuss Vitos Klinik Psychiatrie und Psychotherapie Herborn Austr. 40 35745 Herborn Germany ulrich.preuss@vitos-herborn.de

Anzeige

Funktionsbeurteilung bei Kindern und Jugendlichen WHO – World Health Organization

ICF-CY Internationale Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit bei Kindern und Jugendlichen Deutsche Ausgabe herausgegeben von Judith Hollenweger / Olaf Kraus de Camargo. Übersetzt von Judith Hollenweger / Olaf Kraus de Camargo.

2., korrigierte Auflage 2017. 320 S., Kt € 39,95 / CHF 48.50 ISBN 978-3-456-85812-8 Mit der ICF hat die WHO die betroffene Person und nicht ihre Symptome ins Zentrum gestellt und damit eine einheitliche Sprache geschaffen, die aus Komponenten der Kör-

perfunktionen und -strukturen, der möglichen Aktivitäten und der sozialen Teilhabe sowie der relevanten Umgebungsfaktoren besteht.

www.hogrefe.com

© 2020 Hogrefe

SUCHT (2020), 66 (3), 143–153

Essentials für die Praxis

World Health Organization

Taschenführer zur ICD-10-Klassifikation psychischer Störungen Mit Glossar und Diagnostischen Kriterien sowie Referenztabellen ICD-10 vs. ICD-9 und ICD-10 vs. DSM-IV-TR Nach dem englischsprachigen Pocket Guide von J. E. Cooper Deutsche Ausgabe herausgegeben von Horst Dilling / Harald J. Freyberger.

9., aktualisierte Auflage entsprechend ICD-10 GM 2019. 528 S., Gb € 36,95 / CHF 45.90 ISBN 978-3-456-85992-7

Im Gesamtwerk der Internationalen Klassifikation der Krankheiten (ICD) der WHO kommt den psychischen Störungen eine Sonderstellung zu.

Der „Taschenführer“ enthält die diagnostischen Kriterien für die einzelnen psychischen Störungen und Störungsgruppen in kommentierter Form. Nach einem kurzen Einführungsabschnitt zu jeder Störung werden die für die Diagnose relevanten Kriterien aufgeführt und mit Hinweisen zur Differenzial- und Ausschlussdiagnostik ergänzt. Damit umfasst dieser Ansatz sowohl die pragmatische Darstellung der Diagnosen entsprechend den ICD-10-Forschungskriterien als auch, anstelle der ausführlicheren diagnostischen Leitlinien, die kompakte Definition und Beschreibung der einzelnen Störungen.

www.hogrefe.com

Ergänzend enthält diese Ausgabe: • Referenztabellen zu ICD-9 und DSM IV-TR • ein Faltblatt mit allen psychiatrischen ICD-10-Diagnosen im Überblick.

Für die 8. Auflage wurde das Buch entsprechend der German Modification (ICD-10-GM) 2016 des Deutschen Instituts für Medizinische Datenverarbeitung und Information (DIMDI) überarbeitet und ergänzt.

Positionspapier

Zielgenaue Besteuerung des absichtlich erhöhten Suchtpotentials von Zigaretten und neuartigen Nikotinprodukten Michael Adams und Tobias Effertz Institut für Recht der Wirtschaft, Universität Hamburg

Zusammenfassung: Zielsetzung: Interne Dokumente der Tabakindustrie, Zeugenaussagen in Gerichtsprozessen und wissenschaftliche Untersuchungen zeigten, dass sich das erhöhte Suchtpotenzial von Zigaretten historisch durch die vorsätzliche Manipulation von Tabak, die spezielle Konstruktion von Zigarettenhüllen und deren Filter erklären lässt. Die Tabakindustrie hat ihr Wissen über die Zigarettenkonstruktion eingesetzt, um die Menge des ins Blut abgegebenen Nikotins genau zu kontrollieren und ausreichend bemessene Nikotinabgaben durch ihre Produkte sicherzustellen, um Sucht zu erzeugen und aufrechtzuerhalten. Neue Befunde zu E-Zigaretten zeigen, dass sich deren jeweiliger Markterfolg unter anderem mit ihrer gelungenen Nachahmung der Pharmakokinetik von Verbrennungszigaretten erklären lässt. In diesem Beitrag stellen wir einen Regulierungsvorschlag durch Lenkungssteuern dar, welcher direkt am pharmakokinetischen Profil des Nikotinproduktes ansetzt. Methodik: Nach einer kurzen Darstellung des Produktdesigns von Zigaretten und des Wissens der Tabakindustrie über die Zusammenhänge zwischen Nikotin, Tabak und Nikotinabhängigkeit leiten wir ein Besteuerungsmodell her, das die Anreize, durch schnellen Nikotinanstieg im Blut ein abhängig machendes Produkt herzustellen nivelliert. Ergebnisse: Jedes Nikotinprodukt, das dazu führt, dass bei einem durchschnittlichen Konsumenten in einem Zeitraum von 10 Minuten nach erster Benutzung einen Nikotingehalt von 5 Nanogramm pro Milliliter Blut übersteigt, unterfällt einer deutlich erhöhten zusätzlichen Besteuerung gemäß ergänztem Tabaksteuergesetz. Schlussfolgerungen: Diese neuartige Ergänzung des Tabaksteuergesetzes setzt unmittelbar an der suchtverstärkenden Wirkung des Nikotinproduktes an und führt durch eine dem erhöhten Suchtpotential entsprechende Besteuerung dazu, dass es wirtschaftlich nicht mehr lohnend ist, besonders süchtig-machende Nikotinprodukte auf den Markt zu bringen.

Schlüsselwörter: Tabaksteuern, Suchtpotenzial, E-Zigaretten, Juul, pharmakokinetisches Profil

Taxation of Deliberately Raised Addictive Potential in Cigarettes and New Nicotine Products Abstract: Aim: Internal documents of the tobacco industry, several testimonies in trial and scientific evidence corroborated that the addictive potential of cigarettes can be explained historically by the manipulation of tobacco and the special construction of cigarette papers and filters.

Big Tobacco has used their knowledge about „cigarette construction“ to control the amount of nicotine in the blood and to assure sufficient nicotine doses, to initiate and maintain addiction. Recent evidence on e-cigarettes shows that market success seems to some part depend on the pharmacokinetic similarity of regular cigarettes. This contribution demonstrates a new taxation approach, which hinges directly on the pharmacokinetic profile of a nicotine product. Method: After a short summary on the product design of cigarettes and the knowledge big tobacco had on the contingencies between tobacco, nicotine and addiction we derive a taxation model, which eliminates the incentives to design a product with a fast increase in blood nicotine levels. Results: Every nicotine product, for which an average consumer within a consumption period of 10 minutes exceeds a nicotine blood level of 5 nanograms per ml blood, is taxed by a significantly higher excise tax. Conclusion: This crucial addition to the German „Tabaksteuergesetz“ directly focusses on the addictive potential of the nicotine product and hence imposes higher tax rates on products with higher addiction potential accordingly. With the new tax rates economic incentives to design high addicitive nicotine products are eliminated.

Keywords: tobacco taxes, addictive potential, e-cigarettes, Juul, pharmacokinetic profile

Einleitung In einem der größten Prozesse der US-Justizgeschichte wurden im August 2006 die führenden Zigarettenfirmen © 2020 Hogrefe

u. a. Philip Morris (Marlboro), British American Tobacco (Lucky Strike) und RJ Reynolds (Camel) für ihre jahrzehntelangen Geschäftspraktiken vom Bundesgericht in Washington D. C. in den USA verurteilt (United States District SUCHT (2020), 66 (3), 155–159 https://doi.org/10.1024/0939-5911/a000657

156

Court, 2006). Im Kern ging es bei diesem Prozess um eine Branche, die Produkte verkauft, die ihren teils noch im Kindesalter stehenden Kunden erst Sucht, dann Krankheit und in vielen Fällen einen qualvollen Tod beschert.

Der Prozess zeigte ebenfalls deutlich auf, dass die Manager der verurteilten Tabakkonzerne über die von ihren Produkten ausgehende Suchtgefahr und die damit verbundenen Krankheiten und erhöhte Mortalität seit mehr als 60 Jahren bestens informiert waren (Adams, 2007). Das Bundesgericht stellte hierzu fest, dass die beklagten Firmen durch Ihre eigene Forschung wussten, dass Nikotin eine suchterzeugende Droge ist (United States District Court, 2006, pp. 332 ff), dass die Zigarettenhersteller im Drogengeschäft sind und dass Zigaretten eine Vorrichtung zur Zuführung einer Droge sind.

Die Tabakfirmen hatten vorher öffentlich bestritten, dass Nikotin süchtig macht, Forschungsergebnisse, die diese Suchtwirkung bewiesen, unterdrückt und wiederholt irreführende Statistiken über die Zahl der Raucher angeführt, die aus freien Stücken und ohne ärztliche Hilfe das Rauchen aufgegeben hatten (Adams, 2007).

Die beklagten Firmen hatten ihre Position über Sucht und Nikotin bewusst als wichtigen Teil ihrer Gesamtstrategie aufrechterhalten und sorgfältig weltweit koordiniert, um die öffentliche Meinung zu beeinflussen. Zudem versuchten die beklagten Tabakkonzerne, Beweise für die Nikotinsucht als unglaubwürdig zu diskreditieren.

Mit ihren Leugnungen führten die Firmen die Öffentlichkeit bewusst darüber in die Irre, wie schwer ein Rauchstopp tatsächlich ist und warum Rückfälligkeiten nicht einfach auf persönliche Willensschwäche zurückzuführen sind.

Weiterhin führte das Gericht aus, dass die Unternehmen der Tabakindustrie eigene umfangreiche Forschungen darüber durchführten, wie Nikotin wirkt und wie physikalische und chemische Manipulationen von Zigaretten die Abgabe von Nikotin in den Blutkreislauf und die Nikotinanflutung im Gehirn des Rauchers beeinflussen (United States District Court 2006, pp. 515 ff). Die Beklagten hatten ihr Wissen über die Zigarettenkonstruktion eingesetzt, um die Menge des ins Blut abgegebenen Nikotins genau zu kontrollieren und ausreichend bemessene Nikotinabgaben durch ihre Produkte sicherzustellen, um Sucht zu erzeugen und aufrechtzuerhalten. Dies geschah u. a. durch die Verwendung von unterschiedlichsten chemikalischen Zusätzen, das Filterdesign, Ventilationslöcher in der Hülse und durch den Zusatz von Ammoniak, um den pH-Wert und damit den Anteil freien Nikotins im Tabakrauch von Zigaretten zu erhöhen und dadurch das Suchtpotenzial zu verstärken (Stevensson & Proctor, 2008). Führende Autoren der Geschichte der Zigarettenindustrie haben dies so formuliert: „Das Geheimnis des Welterfolges von Marlboro ist Ammoniak.“ SUCHT (2020), 66 (3), 155–159

M. Adams & T. Effertz, Zielgenaue Besteuerung von Nikotinprodukten

Das hohe Suchtpotenzial des Nikotins ist somit zentraler Bestandteil der Geschäftsstrategie und damit wesentlich für die Aufrechterhaltung von Unternehmensgewinnen der Tabakkonzerne (Proctor, 2012).

Besteuerung des Suchtpotenzials Die Ende 2018 erfolgte Beteiligung des Marlboro Herstellers Altria am E-Zigarettenhersteller JUUL für einen mehrstelligen Milliardenbetrag ist ein bedeutender Zug, der die führende Stellung des Nikotinverkäufers festigen sollte.

Bemerkenswert ist, dass bei der Beteiligung an JUUL, dem führenden Anbieter von E-Zigaretten in den USA, anscheinend wieder auf die bewährte Strategie der schnellen und nachhaltigen Suchterzeugung gesetzt wird. Im Zigarettenbereich diente der Einsatz der Ammoniaktechnik der Erhöhung des pH-Wertes des Tabakrauches und bestimmt, wieviel Nikotin beim Rauchen einer Zigarette in den Blutkreislauf gelangt. In der Sprache der Zigarettenkonzerne wurde dies als „Nikotintransfereffizienz“ bezeichnet. Das erhöhte freie Nikotin ist volatiler und physiologisch aktiver als gebundenes Nikotin und dringt schneller durch die Zellmembranen in Mund und Lunge zum Gehirn vor.

Durch die stärkere und raschere Wirkung auf das zentrale Nervensystem verschafft freies Nikotin dem Raucher einen schnelleren und intensiveren „Kick“. Die Geschwindigkeit, mit der eine Droge im Körper freigesetzt wird, hat jedoch wesentliche Auswirkungen auf ihr Suchtpotential (De Wit et al., 1992).

Eine rationale Besteuerung von Tabak- und anderen Nikotinprodukten, wie etwa e-Zigaretten, die das Ziel haben soll, insbesondere die junge Bevölkerung vor Sucht und Krankheiten zu schützen, verlangt, dass nicht einfach nur die Menge oder eine andere Hilfsgröße der suchterzeugenden Substanz besteuert wird. Es ist vielmehr erforderlich und aus Gründen des verfassungsrechtlichen Verbotes einer zweckverfehlenden und eher willkürlichen Besteuerung notwendig, die eingesetzten Verabreichungstechniken sachgerecht zu berücksichtigen, da diese eine entscheidende Ursache für Sucht und Gesundheitsschäden darstellen.

Wissenschaft und Nikotinanbietern ist bekannt, dass der Schlüssel zur Suchterzeugung in der Einstellung einer optimalen Geschwindigkeit und Menge in der Nikotinaufnahme im menschlichen Körper besteht. Produkte oder Verfahren, die zu einer die Suchtgefahr erhöhenden Nikotinaufnahme führen, müssen daher zu einer der Schadenserzeugung entsprechenden erhöhten Besteuerung führen.

Die Höhe der Steuer muss so bemessen sein, dass die manipulierte absichtliche Herbeiführung von Sucht durch den Verkauf derartiger Produkte unwirtschaftlich wird. © 2020 Hogrefe

M. Adams & T. Effertz, Zielgenaue Besteuerung von Nikotinprodukten

Insbesondere die e-Zigarette JUUL steht wegen ihres großen Erfolges bei Jugendlichen in den USA im Zentrum medialen Interesses (Vallone et al., 2019). Die Abbildung 11, vom damaligen JUUL-Hersteller Pax Labs (heute JUUL Labs) zeigt das Geheimnis des Erfolges dieser e-Zigarette und zugleich den Grund für den beginnenden Zusammenbruch der bisherigen erfolgreichen Politik bei der Eindämmung der Nikotinsucht in den USA. So schafft es JUUL, die Abgabegeschwindigkeit und Menge von Nikotin ins Blut nach der ersten Inhalation denen einer üblichen Verbrennungszigarette („combustion cigarette“) sehr gut anzunähern.

Im Verhältnis zu einer herkömmlichen e-Zigarette ist die Nikotinaufnahme nach dem ersten Zug bei den entsprechenden JUUL-Produkten innerhalb der ersten 10 Minuten um ein Vierfaches höher. Diese Leistung der Chemiker von JUUL ist – wie für Verbrennungszigaretten beschrieben – auf das Engste mit der Erzeugung und Aufrechterhaltung des Suchtpotentials von Nikotinprodukten verbunden. Das obige Anflutungsprofil nähert sich damit „optimal“ an die pharmakokinetischen Profile anderer „regulärer“ Tabakprodukte an und erklärt auch, warum der Marlboro Hersteller Altria mit Milliardenbeträgen hohe Anteile am Unternehmen erworben hat.

157

Da genau dieses Profil mit der Entstehung von Nikotinsucht verbunden ist, bedarf es hiergegen einer Kinder, Jugendliche und auch die erwachsene Bevölkerung gezielt schützenden Steuermaßnahme. Die bisherige Besteuerung, welche bislang weitgehend losgelöst von der Pharmakokinetik und damit der spezifischen Schädlichkeit des jeweiligen Nikotinproduktes erfolgte, sollte daher an der Vermeidung des oben aufgezeigten suchtbegünstigenden Nikotinanflutungsprofils ausgerichtet sein.

Es wird daher vorgeschlagen, das Tabaksteuergesetz wie folgt zu ändern: „In § 2 wird in Absatz 1 folgender Absatz 5 eingefügt: 5. Die in den Absätzen 1 bis 4 genannte Tarife werden beginnend am 1.1.2021 bis zum 1.1.2030 jeweils pro Jahr um den Faktor 1,3 erhöht, wenn der Nikotinspiegel im arteriellen Blut eines durchschnittlichen Nutzers beim bestimmungsgemäßen oder zu erwartendem Gebrauch zu irgendeinem Zeitpunkt innerhalb von 10 Minuten nach der ersten Inhalation den Betrag von 5 Nanogramm pro ml übersteigt. Für Verdampfer oder andere Geräte zur Erwärmung nikotinhaltiger Substanzen gilt ab 1.1.2020 der Erhöhungsfaktor 5,0, soweit sie den in Satz 1 bezeichneten Nikotinspiegel in der vorbezeichneten Zeit nach der ersten Inhalation erreichen.“

Abbildung 1. Nikotinanflutung im Blut nach dem ersten Zug. Quelle: Pax Labs.

1

Vgl. Colgate et al. versus Juul Labs, CASE NO. 3:18-cv-2499 im Internet unter www.classacƟon.org/media/colgate-et-al-v-juul-labs-inc-et-al.pdf, abgerufen am 07.11.19

© 2020 Hogrefe

SUCHT (2020), 66 (3), 155–159

158

Diskussion Die hier vorgesehene zusätzliche Besteuerung besonders gefährlich ausgestalteter Zigaretten und e-Zigarettensysteme verbessert erheblich und zielgenau den Schutz der Bevölkerung. Die Besteuerung erfasst diejenigen Produkte, bei denen – mit welchen technischen oder chemischen Verfahren auch immer – der Verlauf und die Konzentrationsentwicklung der Nikotinaufnahme im menschlichen Körper so verändert wurde, dass die Entstehung und Förderung der Nikotinsucht wesentlich verstärkt wird. Nikotinprodukte, die die festgelegte Aufnahmegeschwindigkeit und Menge und damit den gesetzlich definierten Suchtverstärkungsbereich nicht erreichen, werden von der Zusatzbesteuerung entsprechend ihrer deutlich geminderten Gefährlichkeit nicht erfasst. Die Besteuerung der erhöhten Suchtgefahr ist dabei vor allem ein Schutz der Kinder und Jugendlichen vor einer gezielten Suchterzeugung durch die Gestaltung der Nikotinaufnahme im menschlichen Körper durch Zigarettenindustrie und e-Zigarettenverkäufern.

Der Wert von 5 ng Nikotin pro ml arteriellem Blut, b dem die neue Steuerstufe greifen soll, ist aus Abbildung 1 abgeleitet und unterteilt nach dem betriebswirtschaftlichen Erfolg Produkte die wie Juul besonderen Absatzerfolg verzeichneten und die Nikotinsucht bei Kindern und Jugendlichen erhöhten und solchen Produkten, die relativ weniger erfolgreich sind. Auch andere Studien (z. B. Farsalinos et al., 2014; Yingst et al., 2019; St.Helen et al., 2015) liefern für aktuelle E-Zigarettenmodelle Befunde, die diese Festlegung der Konzentration als sinnvoll erscheinen lassen. Der Parameter kann entsprechend gesundheitspolitischer Ziele noch angepasst werden, um Nikotinsucht in der weiteren Entwicklung noch angemessener zu reduzieren.

Hierbei macht der vorliegende Vorschlag die Besteuerung unabhängig vom jeweiligen Verfahren, mit dem die Suchtverstärkung erreicht wird. Neben der erwähnten, historisch breit eingesetzten Ammoniaktechnik gibt es weitere Möglichkeiten, zwecks Suchterhöhung die Nikotinaufnahmegeschwindigkeit und die Nikotinmenge im Blutplasma zu erhöhen. Jede rechtliche Festlegung lediglich auf ein bestimmtes Verfahren oder eine bestimmte Substanz löst bei der Industrie die über kurz oder lang erfolgreiche Suche nach einem anderen, nicht erfassten und nicht besteuerten Weg aus.

Von besonderer Wichtigkeit ist auch, dass der Vorschlag ebenfalls unabhängig von der individuellen Konsumweise eines Rauchers oder „Dampfers“ ist: Entsprechend der Formulierung „… beim bestimmungsgemäßen oder zu erwartendem Gebrauch zu irgendeinem Zeitpunkt innerhalb von 10 Minuten nach der ersten Inhalation…“ markiert hier die „erste Inhalation“ nur den Startpunkt SUCHT (2020), 66 (3), 155–159

M. Adams & T. Effertz, Zielgenaue Besteuerung von Nikotinprodukten

der Messung. Ob der Grenzwert mit einem oder 10 Zügen erreicht wird, ist dabei unerheblich. Diese Ausgestaltung verhindert damit, dass nikotinreduzierte Produkte nicht der Besteuerung unterfallen, obwohl der Grenzwert durch entsprechendes Inhalationsverhalten dennoch erreicht wird. Dies ließ sich man beim kompensatorischen Rauchverhalten sog. Light-Zigaretten beobachten. Ebenso ist ausgeschlossen, dass die Nikotinindustrie ein Produkt entwickelt, das Nikotin erst nach einigen Zügen abgibt und so bei einer Festlegung auf die erste Inhalation die Besteuerung unterlaufen hätte.

Da die Sucht der entscheidende Gewinntreiber für Nikotinprodukte darstellt, ist dieses Verhalten bei gewinnorientierten Unternehmen unvermeidbar. Der Besteuerungstatbestand wird damit nur aufgrund der tatsächlich eintretenden Wirkung bei den Konsumenten ausgelöst, nicht aber aufgrund einer der vielen mehr oder minder beliebigen Wege dorthin. Umgehungsstrategien der Nikotinanbieter werden damit wirksam unterbunden. Die langsam Jahr für Jahr ansteigende Besteuerung ermöglicht der Industrie eine wirtschaftlich schonendere Anpassung.

Die vorgesehene Besteuerung knüpft an die Messung der Höhe der Aufnahmegeschwindigkeit von Nikotin und dessen Menge im arteriellen Blut. Die genaue Festlegung der Messbedingungen, Dokumentations- und Informationspflichten muss von der Finanzverwaltung in einer Verordnung entsprechend dem jeweiligen Stand der Wissenschaft und Technik vorgegeben werden. Die entsprechende Verordnungsermächtigung könnte beispielsweise in einem Absatz 7 in § 2 Tabaksteuergesetz eingefügt werden.

Nach den allgemeinen Prinzipien des Steuerrechts müssten die Hersteller nach Inkrafttreten der neuen Regelung gegenüber den Finanzbehörden in ihren Erklärungen angeben, ob ihre Produkte der zusätzlichen Besteuerung unterliegen oder nicht. Hierzu hätten die Hersteller auf eigene Kosten ihre Produkte zu untersuchen und zu messen, ob der Steuertatbestand erfüllt ist. Hierfür ist lediglich zu prüfen, ob der gesetzlich festgelegte Grenzwert, ab dem eine höhere Besteuerung zum Tragen kommen soll, und zwar eine arterielle Serumkonzentration von 5 ng/ml binnen 10 Minuten nach Nutzungsbeginn erreicht wird oder nicht. Vorsätzlich falsche Angaben der Hersteller bedeuten für die Verantwortlichen die Gefahr langer Freiheitsstrafen.

Einzelheiten der Messverfahren und die Regelung vieler nachgeordneter praktischer Fragen werden wie im Steuerrecht üblich durch Verordnung oder Verwaltungsrichtlinien geklärt. Es bedarf keiner EU Klassifizierung, noch besonderer Gremien.

Die Kosten der Umsetzung des Vorschlages bestehen zunächst in den Kosten der Ermittlung des Nikotins im © 2020 Hogrefe

M. Adams & T. Effertz, Zielgenaue Besteuerung von Nikotinprodukten

arteriellen Blut und einer erhöhten Dokumentation der gemeldeten Werte für die einzelnen Nikotinverabreichungsprodukte durch die Nikotinanbieter. Diese sind im Verhältnis zu den Umsätzen, Produktions- und Vermarktungskosten der betroffenen Nikotinprodukte vernachlässigbar gering. Deutlich erhöhte Kosten in Form verminderter Umsätze und Gewinne entstehen den Nikotinanbietern, wenn sich – wie vorauszusehen – der Anteil der besonders süchtig machenden Nikotinverabreichungsformen unter den rauchenden oder anderweitig Nikotin konsumierenden Erwachsenen, Kindern und Jugendlichen vermindert.

Diesen Kosten stehen hohe Einsparungen gegenüber.

Zunächst werden die Sozialversicherungen von den Kosten des Rauchens entlastet. Die direkten Kosten des Rauchens betrugen im Jahre 2018 30,23 Milliarden Euro (Effertz, 2019). Davon belaufen sich allein die rauchenbedingten medizinischen Kosten auf 27,31 Milliarden Euro. Die Tabaksteuereinnahmen im Jahre 2018 betrugen demgegenüber nur 14,3 Milliarden Euro. Berücksichtigt man korrekterweise auch die indirekten Kosten in Höhe von 66,92 Milliarden im Jahre 2018 , die die durch das Rauchen bedingten Produktivitätsverluste in Euro erfassen, würde sich durch den – mit dieser Regelung nicht bezweckten – völligen Wegfall des Rauchens ein Nettogewinn für die Gesellschaft von 82,85 Milliarden Euro ergeben. Die vorgeschlagene Steuer verringert damit auch die extreme Subventionierung des Zigarettenrauchens durch die Sozialversicherungen nahezu vollständig.

Allerdings wurde das mit den rauchenbedingten zusätzlichen Krankheiten, wie Krebs und Herz-Kreislauferkrankungen, verbundene Leid in die dargelegten Kosten nicht miteinberechnet. Für viele betroffene Menschen stellen jedoch genau diese Folgen den wichtigsten Teil der Kosten des Rauchens dar. Bedeutsam ist zudem, dass die Zahlen des Jahres 2018 nicht die Zahlen des Jahres 2022 sein werden. Das Beispiel USA zeigt, dass mit Hilfe der sucherzeugungsoptimierten e-Zigaretten der Anteil der diese konsumierenden Jugendlichen dramatisch gesteigert werden konnte. Ohne eine an den suchterzeugenden Mechanismen ausgerichtete Besteuerung wird sich dieser Anstieg des Kinder- und Jugendlichenrauchens auch in Deutschland wiederholen. Damit würde sich auch der Subventionsbedarf des Rauchens durch die Sozialversicherungen und das damit verbundene Krankheitsleid nochmals dramatisch erhöhen.

© 2020 Hogrefe

159

Literatur Adams, M. (2007). Das Geschäft mit dem Tod. Frankfurt a. M: Verlag Zweitausendeins.

De Wit, H., Bodker, B. & Ambre, J. (1992). Rate of increase of plasma drug level influences subjective response in humans. Psychopharmacology (Berl), 107(2–3), 352–358.

Effertz, T. (2019). Die Kosten des Rauchens in Deutschland im Jahr 2018 – aktuelle Situation und langfristige Perspektive. Atemwegs- und Lungenkrankheiten, 45(7), 307–314.

Farsalinos, K. E., Spyrou, A., Tsimopoulou, K., Stefopoulos, C., Romagna, G. & Voudris, V. Nicotine absorption from electronic cigarette use: comparison between first and new-generation devices. Sci Rep. 2014;4:4133. Published 2014 Feb 26. doi:10.10 38/srep04133 Proctor R., N. (2012). Golden Holocaust: Origins of the Cigarette Catastrophe. Berkeley: University of California Press.

St. Helen, G., Havel, C., Dempsey, D. A., Jacob III, P. & Benowitz, N. L. (2015). Nicotine delivery, retention and pharmacokinetics from various electronic cigarettes. Addiction, 111(3), 535–544.

United States District Court for the District of Columbia (2006).

USA gegen Philipp Morris et al., Urteil vom 17.08.2006. Final Opinion, Civil Action No.99-CV- 02496 (GK). Verfügbar unter https://ecf.dcd.uscourts.gov/cgi-bin/show_public_doc?1999 cv2496-5732 [25.05.2020].

Vallone, D. M., Bennett, M. & Xiao, H. (2019). Prevalence and correlates of JUUL use among a national sample of youth and young adults. Tobacco Control, 28, 603–609.

Yingst, J. M., Foulds, J., Veldheer, S., Hrabovsky, S., Trushin, N., Eissenberg, T. T. et al. (2019). Nicotine absorption during electronic cigarette use among regular users. PLoS ONE.2019;14(7): e0220300.Published 2019 Jul 25. doi:10.1371/journal.pone.

0220300.

Historie Manuskript eingereicht: 07.11.2019 Manuskript angenommen: 22.01.2020 Danksagung Unser Dank gilt Herrn Dr. Tobias Rüther für seinen Vortrag auf dem Feuerlein-Symposium in Heidelberg 2019.

Deklaration konkurrierender Interessen Prof. Dr. Michael Adams und PD Dr. Tobias Effertz erklären keine Interessenskonflikte zu haben.

Prof. Dr. Michael Adams Institut für Recht der Wirtschaft Universität Hamburg Von Melle Park 5 20146 Hamburg Deutschland adams-bonn@t-online.de

SUCHT (2020), 66 (3), 155–159

Unsere Buchtipps SHIFT – Ein Elterntraining für drogenabhängige Mütter und Väter von Kindern zwischen 0 und 8 Jahren

Michael Klein Diana Moesgen Janina Dyba

Michael Klein / Diana Moesgen / Janina Dyba

SHIFT – Ein Elterntraining für drogenabhängige Mütter und Väter von Kindern zwischen 0 und 8 Jahren

Michael Klein · Diana Moesgen Sonja Bröning · Rainer Thomasius

Kinder aus suchtbelasteten Familien stärken

Das standardisierte Behandlungs- und Präventionsmanual dient der Gruppenarbeit mit Eltern, die von illegalen Drogen abhängig sind oder waren. Ziele des Trainings sind u. a. die Stärkung von Elternkompetenzen und Familienresilienz sowie die Stabilisierung von Substanzabstinenz. Auf diese Weise soll die Situation betroffener Familien verbessert und eine gesunde Entwicklung der Kinder gefördert werden. Das SHIFT-Elterntraining wurde im Setting der Sucht- und Jugendhilfe erprobt und evaluiert.

Ursula G. Buchner · Annalena Koytek · Tanja Gollrad Melanie Arnold · Norbert Wodarz

Angehörigenarbeit bei pathologischem Glücksspiel Das psychoedukative Entlastungstraining ETAPPE

Das psychoedukative Entlastungstraining ETAPPE mit CD-ROM

(Reihe: „Therapeutische Praxis“). 2013, 76 Seiten, Großformat, inkl. CD-ROM, € 39,95 / CHF 53.90 ISBN 978-3-8017-2464-1 Auch als eBook erhältlich Das psychoedukative Programm ETAPPE stellt ein wissenschaftlich fundiertes und evaluiertes Versorgungsangebot für Angehörige von Glücksspielsüchtigen dar.

www.hogrefe.com

mit CD-ROM

Das „Trampolin“-Programm (Reihe: „Therapeutische Praxis“). 2013, 129 Seiten, Großformat, inkl. CD-ROM, € 24,95 / CHF 35.50 ISBN 978-3-8017-2527-3 Auch als eBook erhältlich

Das modularisierte Präventionsprogramm „Trampolin“ will die Resilienz von Kindern und Jugendlichen im Alter zwischen 8 und 12 Jahren aus suchtbelasteten Familien stärken und sie befähigen, möglichst unbeschadet mit den Folgen der belastenden Lebensumstände umzugehen.

Dazu werden Informationen und effektive Stressbewältigungsstrategien vermittelt. Die psychische Belastung der Kinder soll reduziert und ein positives Selbstkonzept aufgebaut werden. Es eignet sich insbesondere für den Einsatz in Beratungsstellen der Sucht-, Jugend- und Familienhilfe. Die beiliegende CD-ROM enthält alle Arbeitsmaterialien, die für die Durchführung benötigt werden.

Ursula G. Buchner / Annalena Koytek / Tanja Gollrad / Melanie Arnold / Norbert Wodarz

Angehörigenarbeit bei pathologischem Glücksspiel

Kinder aus suchtbelasteten Familien stärken

Das „Trampolin“- Programm

(Reihe: „Therapeutische Praxis“). 2019, 115 Seiten, Großformat, inkl. CD-ROM, € 29,95 / CHF 39.90 ISBN 978-3-8017-2964-6 Auch als eBook erhältlich

Therapeutische Praxis

Michael Klein / Diana Moesgen / Sonja Bröning / Rainer Thomasius

Ursula G. Buchner / Annalena Koytek

Deine Spielsucht betriff t auch mich Ursula Buchner Annalena Koytek

Deine Spielsucht betrifft auch mich Ein Ratgeber für Familienmitglieder und Freunde von Glücksspielsüchtigen

Ein Ratgeber für Familienmitglieder und Freunde von Glücksspielsüchtigen 2017, 159 Seiten, Kleinformat, € 19,95 / CHF 26.90 ISBN 978-3-8017-2626-3 Auch als eBook erhältlich

Dieser Ratgeber erklärt, was Glückspiele sind, informiert darüber, wie Glücksspielsucht entsteht und zeigt verschiedene Handlungsmöglichkeiten auf. Darüber hinaus wird auf die Auswirkungen auf Betroffene und deren Familienmitglieder und Freundeskreis sowie auf häufig auftretende Probleme, wie Misstrauen und Schuldzuweisungen, eingegangen.

Kommentare

Kommentare zu M. Adams & T. Effertz (2020). Zielgenaue Besteuerung des absichtlich erhöhten Suchtpotentials von Zigaretten und neuartigen Nikotinprodukten.

Kommentar zu einem Vorschlag zur zielgenauen Besteuerung des Suchtpotentials von Nikotinprodukten Ute Mons

Die Tabakindustrie setzt seit Jahrzehnten Technologien ein, um das Suchtpotential ihrer Produkte zu erhöhen.

Adams und Effertz schlagen nun ein Tabaksteuermodell vor, das genau hier ansetzt und die Vermarktung von besonders süchtig machenden Nikotinprodukten durch eine am Suchtpotential ausgerichtete Besteuerung weniger profitabel macht. Der Ansatz ist interessant und eine Diskussion wert, zumal Adams und Effertz ihren Vorschlag gut durchdacht haben, um die zu erwartenden Versuche der Tabakindustrie, eine solche Steuer zu umgehen, von vornherein auszuhebeln.

In einer Publikation der Weltgesundheitsorganisation zur Tabaksteuer finden sich verschiedene Empfehlungen zur Steuergestaltung für Regierungen, eine davon lautet „Simpler is better“ (WHO, 2010). Das vorgeschlagene Besteuerungsmodell kann man wohl kaum als simpel bezeichnen, da sich die Besteuerung am Nikotinlevel im Blut von Nutzern bemisst. Ob es denn wirksam wäre, beantwortet das Positionspapier leider nicht. Zwar ist zu vermuten, dass eine Tabaksteuer, die sich am Suchtpotential der Produkte orientiert, dazu führt, dass Produkte mit hohem Suchtpotential unwirtschaftlicher werden und sich die Marktanteile zu Produkten mit geringerem Suchtpotential verschieben, bei denen die Wahrscheinlichkeit einer Abhängigkeit geringer wäre und ein Rauchstopp leichter fal© 2020 Hogrefe

len könnte. Aber ob das auf Bevölkerungsebene auch zu einer Reduktion des Rauchens und letztlich auch zu einer geringeren Krankheitslast führen würde, wissen wir nicht, denn ein auf dem Suchtpotential basierendes Steuermodell wäre ein absolutes Novum. Eine Studie, die den Effekt einer Nikotinreduktion in Zigaretten auf das Rauchverhalten untersucht hat, lässt jedoch vermuten, dass sich das vorgeschlagene Steuermodell möglicherweise nur begrenzt auf den Tabakkonsum auswirken würde (Donny et al., 2015). In dieser Studie lag der tägliche Zigarettenkonsum in der Gruppe, die Zigaretten bekommen hatte, in denen kaum noch Nikotin vorhanden war und die praktisch kein Suchtpotential mehr besaßen, nach sechs Wochen im Schnitt um sieben Zigaretten niedriger als in der Gruppe, die ihre übliche Zigarettenmarke weiterrauchte (15 Zigaretten vs. 22 Zigaretten). Das ist zwar eine deutliche Reduktion des Zigarettenkonsums um rund ein Drittel, aber Studien haben gezeigt, dass eine Reduktion des Zigarettenkonsums möglicherweise nur mit begrenzten Gesundheitsvorteilen einhergeht (Inoue-Choi, Hartge, Park, Abnet & Freedman, 2018).

Ein weiterer kritischer Punkt am vorgeschlagenen Steuermodell ist die von Adams und Effertz vorgesehene Gleichbehandlung aller Nikotinprodukte durch den Einschluss von E-Zigaretten in das Steuermodell. Dabei ist schon lange bekannt, dass Suchtpotential und Schadenspotential von Nikotinprodukten nicht gleichzusetzen sind: Es wird zwar wegen des Nikotins geraucht, aber der in den Zigaretten enthaltene Teer ist für Krankheit und Tod verantwortlich. Tatsächlich besitzen E-Zigaretten Studien zufolge ein Entwöhnungspotential und ein Schadensminderungspotential (Deutsches Krebsforschungszentrum, 2020), das sich durch eine kluge Besteuerung SUCHT (2020), 66 (3), 161–163 https://doi.org/10.1024/0939-5911/a000659

162

nutzen ließe, um Public Health-Vorteile zu erzielen. So könnte ein Preisdifferential zwischen E-Zigaretten und Zigaretten infolge einer stärkeren Besteuerung herkömmlicher Tabakprodukte denjenigen Rauchenden, die nicht komplett auf Nikotin verzichten wollen, einen Anreiz für den Umstieg auf die weniger schädlichen E-Zigaretten geben (Chaloupka, Sweanor & Warner, 2015). Eine moderate Steuer auf E-Zigaretten würde gleichzeitig Jugendliche vor dem Einstieg schützen, insbesondere wenn die für Jugendliche attraktiven Einweg- und Podsysteme stärker besteuert würden. Das Steuermodell von Adams und Effertz hätte hingegen zur Folge, dass E-Zigaretten, die wegen ihrer effektiven Nikotinanflutung ein besonders gutes Substitut für herkömmliche Zigaretten wären, mit einer höheren Besteuerung bestraft würden, wodurch die Produkte für umstiegswillige Rauchende deutlich unattraktiver würden.

Obwohl die Tabaksteuer als das effektivste Instrument zur Reduktion des Tabakkonsums gilt, wird sie in Deutschland bislang kaum als gesundheitspolitisches Steuerungsinstrument verwendet, sondern unterliegt in erster Linie fiskalischen Erwägungen. So hatte der Finanzminister zuletzt im Mai 2019 Tabaksteuererhöhungen vorgeschlagen, um Löcher im Haushalt zu stopfen – gesundheitspolitische Ziele spielten in der ohnehin nur kurzlebigen Debatte hingegen keine Rolle. Ob da ein kompliziertes Besteuerungsmodell, das die Höhe der Tabaksteuer am Nikotinspiegel im arteriellen Blut eines durchschnittlichen Nutzers des jeweiligen Produkts bemisst, zu einem Umdenken im Finanzministerium führen wird, darf bezweifelt werden. Regelmäßige deutliche Tabaksteuererhöhungen wären ein einfacheres und nachgewiesenermaßen wirksames Mittel.

Will man außerdem das Suchtpotential von Tabakprodukten effektiv begrenzen, wäre es naheliegender, den Nikotingehalt von Zigaretten direkt gesetzlich zu regulieren, als den Umweg über die Tabaksteuer zu gehen.

Literatur Chaloupka, F. J., Sweanor, J. D., Warner, K. E. (2015). Differential Taxes for Differential Risks – Toward Reduced Harm from Nicotine-Yielding Products. New England Journal of Medicine, 373, 594–597.

Deutsches Krebsforschungszentrum (2020). E-Zigaretten und Tabakerhitzer – ein Überblick. Heidelberg: Autor.

Donny, E. C., Denlinger, R. L., Tidey, J. W., Koopmeiners, J. S., Benowitz, N. L., Vandrey, R. G. … Hatsukami, D. K. (2015). Randomized Trial of Reduced-Nicotine Standards for Cigarettes. New England Journal of Medicine, 373, 1340–1349.

Inoue-Choi, M., Hartge, P., Park, Y., Abnet, C. C. & Freedman, N. D. (2018). Association Between Reductions of Number of Cigarettes Smoked per Day and Mortality Among Older Adults in the United States. American Journal of Epidemiology, 188, 363–371.

SUCHT (2020), 66 (3), 161–163

Kommentare

World Health Organisation (WHO) (2010). Technical Manual On Tobacco Tax Administration. Genf: Autor.

Deklaration konkurrierender Interessen Es liegen keine konkurrierenden Interessen vor.

PD Dr. Ute Mons Stabsstelle Krebsprävention Deutsches Krebsforschungszentrum Im Neuenheimer Feld 280 69120 Heidelberg Deutschland u.mons@DeutschesKrebsforschungszentrum.de

Kommentar zum Positionspapier „Zielgenaue Besteuerung des Suchtpotentials von Nikotinprodukten“ Rolf Hüllinghorst

Es ist faszinierend, das Manuskript von Prof. Dr. Adams und PD Dr. Effertz zu lesen. Beeindruckend, wie es möglich ist, die Wirkung von Zigaretten und Verdampfern so genau zu beschreiben, um daraus Forderungen zur Konsumveränderung durch Besteuerung abzuleiten. Es wäre eine fantastische Möglichkeit, Suchtmittel zielgenau nach Wirkung, Wirkungsweise und Schädlichkeit zu besteuern, um damit den Konsum zu steuern. Allein mir fehlt der Glaube. Warum, wenn doch der Ansatz richtig ist? Da müssen wir auf die Erfahrungen der letzten Jahre schauen.

Vor allen Dingen auf die politische Einordnung und Bewertung von Suchtmitteln auf der einen, die Interessen von Produzenten und Märkten auf der anderen Seite.

Dazu kommen fiskalpolitische Überlegungen.

Suchtmittelpolitik Im Bereich der legal gehandelten Suchtmittel geht es vorrangig um Nikotin- und Alkoholprodukte. Das sind auch die Produkte, die nicht durch das Gesundheitsministerium, sondern – auch auf europäischer Ebene – durch das Landwirtschaftsministerium betreut werden. Da steht das Interesse der Produzenten und ihrer Absatzmärkte im Vordergrund. Es bedarf kaum einer Lobbyarbeit, um das Ministerium von den Interessen der Tabakbauern, der Winzer, den Hopfen- und Getreidebauern zu überzeugen.

Wenn man dann noch bedenkt, dass sowohl Tabak als auch Alkohol administrativ als Lebens- und nicht als © 2020 Hogrefe

Kommentare

Suchtmittel behandelt werden, dann werden die brauchen wir ein Suchtmittelgesetz – Produkte mit gefährlichen Inhaltsstoffen sind keine Lebensmittel.

Wenn also nicht etwas ganz Besonderes passiert – und da scheinen weder die Zahl der vorzeitig sterbenden Menschen noch die gesellschaftlichen Kosten eine überzeugende Rolle zu spielen, gibt es keine einschränkende Gesetzesinitiativen. Die letzte war die erhöhte Besteuerung von sog. Alcopops, weil seinerzeit in erster Linie Kinder und Jugendliche betroffen waren, welche diese süßen, alkoholhaltigen Mixgetränke kauften. Die Maßnahme war erfolgreich, der Umsatz brach ein.

Fazit: Bereits innerhalb der Regierung bzw. im entsprechenden Ministerium beginnen die Bemühungen um den Absatz von Suchtmitteln.

Märkte Die Annahme des Rahmenübereinkommens der Weltgesundheitsorganisation (WHO) zur Eindämmung des Tabakgebrauchs im Mai 2003 und dessen Ratifizierung durch fast alle Staaten gilt für die Tabakindustrie immer noch als die schlimmste kommunikative und politische Niederlage.

Dieses WHO-Papier ist eine Blaupause für andere Produzenten gefährlicher Güter, es auf ihrem Arbeitsfeld es nicht zu einer solchen Vereinbarung kommen zu lassen.

Dementsprechend wurde die Lobbyarbeit noch einmal verstärkt und insbesondere im Bereich der Suchtmittelpolitik argumentiert, dass man niemanden schaden wolle, die Verantwortung beim einzelnen Konsumenten liege und man bereit sei, sich intensiv bei der evtl. notwendigen Schadensminimierung zu beteiligen.

Alle Argumente sind bekannt – allerdings nur in der Fachwelt. Immer neue Politiker und Beamte fallen auf die gleichen Argumente herein.

Der Hinweis im Papier auf die Inhaltsstoffe bei Zigaretten ist von großer Relevanz. Die Forderung liegt auf der Hand: Alle Inhaltsstoffe sind, entsprechend des Lebensmittelgesetzes, auf der Verpackung anzugeben. Die sich an diese vernünftige Forderung anschließende Diskussion zwischen Verbraucher-, Gesundheits- und Landwirtschaftsministerium wird sich fast schon modellhaft an den oben kurz beschriebenen Zuständigkeiten und Verstrickungen entwickeln.

© 2020 Hogrefe

163

Finanzpolitik Auch wenn man kein Fachmann auf diesem Gebiet ist, so möchte man doch, dass die Besteuerung von Gütern und Dienstleistungen möglichst gerecht erfolgt. Fakt ist aber, dass es immer um die zweckbefreite Einnahme von Geld geht, das dann von Bund, Land und Kommunen wieder im Rahmen der Haushaltspläne verteilt wird. (Es sind eben nicht die Euros vom Bund, vom Land oder den Kommunen, die dankend entgegen genommen werden, sondern es bleibt das Geld der Steuerzahler.) Nur wenige Steuern sind zweckgebunden oder auf Wirkung bezogen.

Da ist die Steuer auf Tabakprodukte schon eine Ausnahme in dem Sinne, dass der Umsatz auf Steuererhöhungen reagiert.

Das ist eine schon lange gestellte Forderung der Suchtverbände, dass z. B. alkoholische Getränke entsprechend ihres Alkoholgehaltes besteuert werden. Hier ist es die Lobby der Winzer, die verhindert, dass Wein, bei immerhin über 10 Gramm Alkoholgehalt, überhaupt besteuert wird.

Zusammenfassung Eine an objektiven Kriterien orientierte Steuer auf Suchtmittel muss dazu führen, dass der höhere Preis nicht nur zu einer individuellen Verhaltensänderung führt, sondern zu einer Konsumreduzierung, die gesellschaftlich spürbar ist und die gesundheitliche Situation der Bevölkerung massiv verbessert.

Das vorgelegte Positionspapier wird dabei eine wichtige Rolle spielen.

Deklaration konkurrierender Interessen Keine

Rolf Hüllinghorst ehem. Geschäftsführer DHS Loheide 29 b 33609 Bielefeld Deutschland rolfhuellinghorst@t-online.de

SUCHT (2020), 66 (3), 161–163

Informationen von: Camurus GmbH / Carl-Reuther-Str. 1 / 68305 Mannheim / www.camurus.de

Publireportage

Kasuistik

Neue Wege in der Behandlung der Opioidabhängigkeit: Suchtdruck wirksam kontrollieren In Deutschland sind schätzungsweise 166.000 Menschen opioidabhängig (1).

Etwa 80.000 von ihnen erhalten eine Substitutionsbehandlung (2). Diese trägt zur gesundheitlichen Stabilisierung bei und hilft, Todesfälle zu vermeiden.

Darüber hinaus ermöglicht die Substitutionsbehandlung eine gesellschaftliche Teilhabe der Patient*innen. Die Wirksamkeit der Substitutionsbehandlung ist wissenschaftlich mit hoher Evidenz belegt (3, 4, 5).

Seit Anfang 2019 steht mit dem Buprenorphin-Depot Buvidal® eine neue Applikationsform für die Substitutionstherapie zur Verfügung. Das Depot ermöglicht aufgrund seiner langanhaltenden Wirkstofffreisetzung eine wöchentliche oder monatliche Vergabe. Das vereinfacht die Therapie und macht sie sicherer. In einer Vergleichsstudie zeigte sich unter Buprenorphin-Depot im Vergleich zu täglich sublingualem Buprenorphin eine überlegene Gesamtzufriedenheit und eine signifikant bessere Lebensqualität der Patienten (6).

Ein Jahr Depoterfahrung Dr. med. Nazifa Qurishi ist Fachärztin für Innere Medizin und hat ihren Schwerpunkt im Bereich Infektiologie, Suchtmedizin und Tropenmedizin. In einer Gemeinschaftspraxis in Köln behandelt sie gemeinsam mit ihren Kolleg*innen aktuell 12 Patienten*innen mit Buprenorphin-Depot. Erste Patient*innen erhalten bereits seit über einem Jahr das neue Depotpräparat.

auf Buprenorphin folgte. Nach etwa acht Monaten Buprenorphinbehandlung nahm der regelmäßige Beikonsum deutlich ab. Die Patientin fühlte sich besser und nahm eine Arbeit auf.

Trotz regelmäßiger Dosisanpassung der Buprenorphin-Tabletten hat sie es nicht geschafft, komplett beikonsumfrei zu werden. Immer wieder überwog der Suchtdruck. Das führte zum Rauchen von ca. 1 g Heroin. Obwohl die Patientin sich dabei nicht wohl fühlte, sah sie keinen anderen Ausweg.

Therapiewechsel Im Februar 2019 haben wir gemeinsam entschieden, das neue Buprenorphin-Depot zu testen. Die Patientin erhielt zunächst eine Wocheninjektion von 16 mg. Diese erste Depotspritze wurde von der Patientin sechs Tage lang als wirksam empfunden. Danach verspürte die Patienten den Wunsch nach zusätzlichem Konsum.

Jedoch bereits nach der zweiten Depotinjektion stabilisierte sich der Allgemeinzustand der Patientin deutlich. Sie hat die Injektionen sehr gut vertragen. Es kommt bei ihr zu keiner lokalen Reaktion, wenn ganz langsam injiziert wird.

Diskussion Das Ziel der Therapie mit dem Buprenorphin-Depot war, durch einen konstanten Wirkstoffspiegel im Blut den Suchtdruck zu minimieren. Das ist uns gelungen.

Bis heute hat die Patientin unter monatlicher Gabe der Depotinjektionen keinen Suchtdruck mehr und ist seitdem beikonsumfrei. Sie kommt nur noch einmal monatlich zu uns und ist glücklich darüber.

Depottechnologie Die Buvidal®-Depotinjektion mit Buprenorphin basiert auf der FluidCrystal®-Technologie. Dabei bilden spezielle Kombinationen aus natürlichen polaren Lipiden spontan flüssig-kristalline Gelstrukturen im wässrigen subkutanen Gewebe. Der Wirkstoff ist in diese Gelstrukturen integriert. Enzyme bauen dieses Depot über einen Zeitraum von Tagen bis Wochen langsam und vollständig ab. Dadurch wird der Wirkstoff kontinuierlich freigesetzt und eine langanhaltende Wirkung bei gleichbleibendem Wirkstoffspiegel erzielt (7, 8). Die Wirkung tritt schnell und vorhersagbar ein.

Dr. med. Nazifa Qurishi, Köln

Buprenorphin-Depotlösung (Buvidal®) zur subkutanen Injektion ist indiziert zur Behandlung von Opioidabhängigkeit im Rahmen medizinischer, sozialer und psychotherapeutischer Maßnahmen. Die Behandlung ist für Erwachsene und Jugendliche ab 16 Jahren bestimmt und darf nur durch medizinisches Fachpersonal verabreicht werden. Verschiedene Dosierungen zur individuellen Therapie sind in praktischen Fertigspritzen als Wochen- oder Monatsdosis verfügbar.

Anamnese und Befund Zu den aktuell mit Buprenorphin-Depot behandelten Patient*innen gehört eine 49-Jährige. Die Patientin wiegt 75 kg bei einer Körpergröße von 170 cm.

Die ledige, kinderlose Patientin arbeitet in Vollzeit im öffentlichen Dienst. Sie gibt an, ab dem Alter von 15 Jahren regelmäßig Zigaretten, Cannabis und Alkohol konsumiert zu haben. In ihrem 17. Lebensjahr habe sie zum ersten Mal Heroin geraucht. Es blieb nicht dabei. Sie hat danach sehr schnell den Weg zum i.v. Drogenkonsum gefunden und zusätzlich Kokain genommen. Viele stationäre Entgiftungsversuche scheiterten, bis sie im Januar 2014 in unserer Praxis ins Substitutionsprogramm aufgenommen wurde.

Weitere Erkrankungen der Patientin sind eine COPD Stadium I nach GOLD und eine chronische Depression.

Literatur (1)

Die Drogenbeauftragte der Bundesregierung. Drogen- und Suchtbericht. Oktober 2019.

https://bit.ly/2vv2ZtB (2)

Bericht zum Substitutionsregister. Januar 2020. Bundesinstitut für Arzneimittel und

Medizinprodukte https://www.bfarm.de/SharedDocs/Downloads/DE/Bundesopiumstelle/ SubstitReg/Subst_Bericht2020.pdf;jsessionid=ED06DBB4033197D4A2D5AE10395E1F2D.2_ cid319?__blob=publicationFile&v=2 (3)

WHO guidelines. https://bit.ly/2OfqtcS und https://bit.ly/2RJA9P3

(4)

Havemann-Reinecke U, Küfner H, Schneider U, Günthner A, Schalast N, Vollmer HC (2006):

Postakutbehandlung bei Störungen durch Opioide. In: L. G. Schmidt, M. Gastpar, P. Falkai, W. Gaebel (Eds.) Evidenzbasierte Suchtmedizin. AWMF S2 Behandungsleitlinie Suchtbezogene Störungen. Dt. Ärzte-Verlag Köln: 193-239

Therapie und Verlauf

(5)

Die chronische Depression wird mit Citalopram 10 mg am Tag behandelt.

Die Behandlung einer chronischen Hepatitis C wurde 2016 erfolgreich abgeschlossen.

MOS-Studie. Suchtmed 13(5): 280-286

Die Substitutionstherapie in unserer Praxis begann mit Methadon. Dieses Präparat führte bei der Patientin zu vermehrtem Schwitzen. Eine Umstellung

(6)

Wittchen HU, Bühringer G, Rehm JT (2011): Zusammenfassung der Ergebnisse der PREThe Depot Evaluation Buprenorphine Utilization Trial (DEBUT), https://www.australiancli-

nicaltrials.gov.au/anzctr/trial/ACTRN12618001759280 (7)

Albayaty M et al. 2017. Adv Ther 34: 560–575

(8)

Tiberg F et al. 2012. Self-assembling lipid formulations. In: Long Acting Injections and

Implants. Springer: 315–333

Replik

Replik zu den Kommentaren zu M. Adams & T. Effertz (2020) Michael Adams

Die Kommentatorin Mons bewertet zunächst das von uns vorgeschlagene Besteuerungsverfahren als wenig „simpel“. Richtig ist, dass nach unserem Vorschlag anders als bisher Zigaretten und Tabak abhängig von ihrem deutlich unterschiedlichem Schadenpotential besteuert werden.

Das bisherige Besteuerungsverfahren arbeitet ungenau und besteuert Ungleiches gleich. Es hat für die Verbraucher seitens der Industrie zu irreführendem „competiton by the numbers“ und betrügerischen Produktdeskriptoren geführt (Adams 2007, S. 207 ff). So ist die chemische Behandlung einiger Zigarettenmarken oder Tabake darauf ausgerichtet, eine hohe und fortdauernde Nachfrage nach Zigaretten zu erzeugen. Eine hohe und vom Raucher schwierig zu kontrollierende Nachfrage lässt sich durch die Erhöhung des Suchtpotentials von Zigaretten mit Hilfe von Zusatzstoffen erreichen. Historisch berühmtes Beispiel hierfür ist die Zugabe von Ammoniak, die in der Literatur als das „Geheimnis der Marlboro“ bezeichnet wird und ihren Aufstieg zur Weltmarke erklärt (Adams ,2007, S. 27–194, S. 413 ff; Proctor, 2011, 398 ff). Die von Mons als schwierig empfundene Messung des Nikotinspiegels und seiner Veränderung im Blut von Rauchern war und ist eine der leichteren Übungen der Zigarettenindustrie bei der Gestaltung ihrer Produkte (Adams, 2007; Farone, 1996).

In der Praxis ist für die Steuerfestsetzung von Seiten der Industrie lediglich der jeweilige Nikotinspiegelverlauf anzugeben. Diese Angabe wird von der Finanzbehörde stichprobenhaft mit Hilfe von beauftragten Laborgesellschaften überprüft. Für den Fall vorsätzlicher Falschangaben stehen nach geltendem Steuerrecht erhebliche Strafen an.

Kein Management einer Zigarettenfirma wird eine derart leicht überprüfbare Falschangabe riskieren. Die von uns vorgeschlagene Form der Steuerfestsetzung ist einfach und begegnet keinen praktischen Bedenken.

Die Kommentatorin führt weiter aus, dass unser Papier keine Antwort zur Wirksamkeit enthalte und eine auf dem Suchtpotential basierendes Steuermodell wäre ein absolutes Novum. Bereits gegen die Alkopopsteuer wurde vorgetragen, sie werde nicht wirken (etwa Müller et al., 2010). Für derartige Zweifel gibt es angesichts des „Ge© 2020 Hogrefe

setzes der Nachfrage“ und überwältigender in den Wirtschaftswissenschaften gesammelter Evidenz für dessen Geltung keinerlei Grund (Perloff, 2014). Der Zusammenhang zwischen Preis und Nachfrage ist eines der am besten überprüften ökonomischen Gesetze. Das Alkopopgesetz war darauf konzipiert, mit Hilfe einer steuerbedingten Verteuerung der gefährlichen Getränke Erzeugung und Aufrechterhaltung von Sucht bei Heranwachsenden zu verhindern und hat dies geleistet. Die Festsetzung einer Besteuerung abhängig vom Suchtpotential ist somit kein Novum.

Die Kommentatorin Mons verweist des weiteren auf eine Studie von Donny und folgert, dass sich unser Vorschlag nur begrenzt auf den Tabakkonsum auswirken würde. Die zitierte Studie von Donny zeigt jedoch einen deutlichen Effekt in Form verminderten Zigarettenkonsums bei Zigaretten mit verringertem Nikotingehalt. Diese Wirkung ist der Industrie bekannt und hat sie veranlasst die Bioverfügbarkeit von Nikotin in ihren Produkten so einzustellen, dass es nicht zu einem umsatzschädlichen Nachfragerückgang kommt (Proctor, 2011). Für das richtige Verständnis der Wirkung der von uns vorgeschlagenen Steuer auf das Gesamtangebot an Zigaretten ist es wichtig, sich klarzumachen, dass nunmehr alle Arten von Zigaretten entsprechend ihrem Suchtpotential teurer werden. Die bisherigen Untersuchungen zu nikotinverminderten Zigaretten wurden vor dem völlig anderen Hintergrund durchgeführt, dass es am Markt weiterhin noch stärker nikotinhaltige Zigaretten gibt, die aufgrund einer fehlenden Steuer auf Nikotin nicht teurer als die nikotinverminderten Zigaretten sind. In einem solchen Fall können sich nikotinverminderte Zigaretten kaum am Markt durchsetzen, da Nikotin der Nachfragetreiber ist und keiner verteuernden wirtschaftlichen Sanktion unterliegt. Die von uns vorgeschlagene Steuer wird daher eine Nachfrageverschiebung auf die billigeren, weil nikotinärmeren Zigaretten bewirken.

Die Kommentatorin vertritt dann die Ansicht, dass die von uns vorgesehene Gleichbehandlung aller Nikotinprodukte aufgrund des Einschlusses von E-Zigaretten verfehlt SUCHT (2020), 66 (3), 165–168 https://doi.org/10.1024/0939-5911/a000664

166

sei, da Sucht- und Schadenspotential von Nikotinprodukten nicht gleichzusetzen seien, da zwar wegen des Nikotins geraucht werde, aber der in den Zigaretten enthaltene Teer für Krankheit und Tod verantwortlich sei.

Im Gegensatz hierzu ist aus der medizinischen Literatur bekannt und diente als Grundlage für Urteile gegen die Zigarettenindustrie, dass auch Nikotin für ernsthafte Erkrankungen ursächlich ist (z. B. DKFZ, 2015, Wu et al., 2018). Die in Zigaretten enthaltenen Teerprodukte führen zu weiteren zusätzlichen Gesundheitsschäden. Trotz möglicher unterschiedlich großer Schadensfolgen ist die vorgeschlagene steuerrechtliche Gleichbehandlung dennoch sinnvoll, da bereits die bloße Erregung einer Sucht – unabhängig von sonstigen weiteren Organschäden – bei den Betroffenen eine erhebliche persönliche Schädigung darstellt. So ist der mit der Nikotinsucht verbundene Kontrollverlust als solcher eine Schädigung der Menschen, die der gesetzlichen Eindämmung bedarf, da sie die Betroffenen zu beträchtlichen Ausgaben veranlasst, die diese ohne die erzeugte Sucht nicht getätigt hätten. Vor allem der Schutz der Heranwachsenden vor der Herbeiführung einer ihr Leben finanziell stark belastenden und suchtbedingt schwierig zu ändernden Verhaltensweise rechtfertigt eine steuerlich vermittelte Beschränkung der bisherigen chemischen Fallenstellung durch Zigaretten und andere Nikotinprodukte. Die Kritik der Kommentatorin ist damit zu sehr auf unterschiedliche Krankheitsbilder einzelner Produkte verengt. Vielleicht stand ihr eine „halbwegs gesunde Nikotinsucht“ vor Augen. Die zerstörerische Wirkung einer Sucht für das Leben der Betroffen kann man bei stoffungebundenen Süchten beobachten, wie etwa Spielsucht. Obwohl das Spielen selbst keine unmittelbaren schwerwiegenden Gesundheitsschäden verursacht, kann süchtiges Spielen dennoch in einer Lebenskatastrophe münden. Die umfassende Regulierung der Glücksspielindustrie ist Ausdruck dieser Erkenntnis. Aufgrund der übergreifenden Suchtproblematik von Nikotin bedingen somit selbst stark unterschiedliche Krankheitsverläufe nicht die Notwendigkeit, E-Zigaretten und andere Nikotinprodukte unterschiedlich zu behandeln.

Im Folgenden weist die Kommentatorin auf ein mögliches Entwöhnungs- und Schadensminderungspotential von E-Zigaretten hin, das man durch eine differenzierende Besteuerung nutzen könne. Unser Steuermodell habe ihrer Ansicht nach zur Folge, dass E-Zigaretten, die wegen ihrer effektiven Nikotinanflutung ein besonders gutes Substitut für herkömmliche Zigaretten wären, mit einer höheren Besteuerung bestraft würden, wodurch die Produkte für umstiegswillige Rauchende deutlich unattraktiver würden.

Zunächst sieht unser Vorschlag vor, dass herkömmliche und E-Zigaretten gleichermaßen für ihren besonders suchterzeugenden Nikotinanflutungsverlauf zusätzlich besteuSUCHT (2020), 66 (3), 165–168

Replik

ert werden. Durch den Wegfall der besonders gefährlichen Zigaretten ist ein gleichartig gefährliches Produkt bei EZigaretten nicht mehr erforderlich. Die in unserem Beitrag zitierten Erfahrungen aus den USA zeigen, dass genau diese E-Zigaretten für den Wiederanstieg der Nikotinsucht unter Heranwachsenden verantwortlich sind. Diesen Vorgang steuerlich zu privilegieren, ergibt auch bei einer Hoffnung auf eine besondere Wirksamkeit bei der Entwöhnung oder Krankheitsvermeidung keinen Sinn. Der von der Kommentatorin angedachte Weg, einer differenzierenden Steuer auf Einweg- und Podsysteme dürfte das Steuerrecht sicherlich nicht „simpler“ als von uns vorgeschlagen machen. Zudem sind gegenwärtig E-Zigarettenliquids bereits rund 40 % billiger als Tabakzigaretten. Sie steuerlich weiter zu verbilligen läuft den Gesundheitszielen zuwider, da sie vor allem Heranwachsenden den billigen Zugang zum Rauchen ermöglichen. Die Argumente der Kommentatorin sind somit überwiegend eine Diskussion über eine „bessere Nikotinabhängigkeit“ anstelle einer deutlichen Prävalenzsenkung von Nikotinsucht. Unser Vorschlag bewirkt somit einen besseren Schutz vor zukünftiger Suchterzeugung durch die beteiligten Industrien. Damit vermindert sich das gegenwärtige und transitorisch werdende Problem, auf das sich die Kommentatorin bezieht: Entwöhnung bereits süchtiger Raucher mit Hilfe von E-Zigaretten, die den auf Suchterhaltung und Suchterzeugung hin optimierten Verlauf an Nikotinanflutung aufweisen. Die Kommentatorin übersieht, dass die Nikotinanflutungsmanipulation der Schlüssel der Industrie zur Erzeugung der neuen süchtigen Rauchergenerationen unter den Heranwachsenden ist (Adams, 2007, S. 413). Diese muss daher steuerlich verteuert werden, damit sich die ungefährlicheren Produkte am Markt halten können.

Die zentrale Hoffnung der Kommentatorin Mons auf die guten Seiten der besonders gefährlichen Nikotinanflutungsmanipulationen werden meiner Ansicht durch die Erfahrungen aus den USA beim Jugendlichenrauchen widerlegt und haben dort bereits zu Gerichtsverfahren geführt. Der Zigarettengigant Altria hat Ende 2018 für den Erwerb eines 35 Prozentanteils an Juul Labs, einem führenden E-Zigarettenhersteller, 12,8 Milliarden Dollar bezahlt. Diese Summe wurde vom Altriamanagement sicherlich nicht zum Zwecke der Vermarktung eines Rauchentwöhnungssystem ausgegeben, das die eigene Zigarettenherstellung wirtschaftlich schädigen würde. Es geht angesichts des üblichen Einstiegsalters vielmehr darum, in der Nikotinbranche vor allem im Heranwachsendenmarkt führend zu bleiben, mit welchem Verabreichungssystem auch immer. In den USA rauchten 2018 mehr als 3 Millionen Heranwachsende E-Zigaretten, ein Anstieg um 78 Prozent gegenüber 2017. So sieht ein Sprung in eine rauchfreie Zukunft durch Entwöhnung vom Nikotin sicher nicht aus. Im Ergebnis richtet die © 2020 Hogrefe

Replik

Kommentatorin ihr Hauptaugenmerk auf die eher nebensächlichen Möglichkeiten einer Entwöhnung und eines Umstiegs zu weniger schädlichen Konsummustern und Produkten bei bereits süchtig gemachten Rauchern.

Unser Vorschlag will demgegenüber mit Hilfe der Steuer auf besonders süchtig machende Nikotinprodukte diese Problematik durch eine deutliche Senkung der Entstehung zukünftiger süchtiger Raucher umfassend und auf Dauer lösen. Durch unseren Vorschlag verringert sich das von der Kommentatorin angesprochene Problem erheblich, da er die Zukunft durch Verhinderung der nächsten Rauchergenerationen gewinnt und nicht vornehmlich den bereits von der Industrie süchtig gemachten Rauchern gesundheitsschonendere Alternativen bieten will, die jedoch mit einer entscheidenden Abschwächung des Schutzes der zukünftigen Generationen erkauft werden.

Die Kommentatorin Mons betont abschließend, dass die Tabaksteuer trotz ihrer Effektivität bei der Reduktion des Tabakkonsums in Deutschland bislang kaum als gesundheitspolitisches Steuerungsinstrument verwendet werde, sondern in erster Linie fiskalischen Erwägungen unterliege. Sie bezweifelt, dass das ihrer Ansicht nach komplizierte Besteuerungsmodell der Verfasser zu einem Umdenken im Finanzministerium führen werde. Regelmäßige deutliche Tabaksteuererhöhungen wären ein einfacheres und nachgewiesenermaßen wirksames Mittel. Wolle man außerdem das Suchtpotential von Tabakprodukten effektiv begrenzen, wäre es naheliegender, den Nikotingehalt von Zigaretten direkt gesetzlich zu regulieren, als den Umweg über die Tabaksteuer zu gehen.

Der Verfasser kann berichten, dass die von ihm mitbegleiteten Steuererhöhungen ab 2003 vorrangig das Ziel verfolgten, das Rauchen in Deutschland zu vermindern und vor allem die Heranwachsenden durch ihre überproportionale Reaktion auf verteuerte Zigaretten zu deutlich vermindertem Konsum und gänzlichem Rauchverzicht zu bewegen. Dies ist dank des damaligen Einsatzes des Bundeskanzlers und seines Staatsministers gelungen. Da viele Raucher süchtig sind, stiegen trotz verminderten Konsums dennoch die Steuereinnahmen. Die von der Kommentatorin angesprochene Einsichtsfähigkeit des Finanzministeriums ist weniger bedeutsam, da es in einer Demokratie letztlich um die von den politischen Mandatsträgern zu fällende Entscheidung geht, ob man die volkswirtschaftlich nachteiligen Folgen und die menschlichen Verluste des Nikotinkonsums weiter in Kauf nehmen will. Während das Finanzministerium, wie die Kommentatorin Mons völlig zu Recht betont, sich häufig nicht von einer starken fiskalischen Blickwinkelverengung auf zusätzliche Einnahmen lösen kann und seine Verantwortung für die Anreize im Gesundheitsbereich von sich schiebt, gab es bei den Steuererhöhungen im Jahre 2003 den Willen in der Spitze der Regierung, die Tabaksteuer als Lenkungsabgabe zu nut© 2020 Hogrefe

167

zen. Das im Aufsatz vorgeschlagene Steuermodell ist nicht kompliziert, vergleicht man es etwa mit den üblichen Regelungen für Steuerbilanzen. Vor allem aber schließt dieses Modell nicht die von der Kommentatorin Mons vorgeschlagenen allgemeinen Steuererhöhungen auf Nikotinprodukte aus. Diese werden vielmehr von den Verfassern ausdrücklich als zusätzliche Maßnahme empfohlen. Die Verfasser haben hierzu an anderer Stelle derartige Vorschläge ausformuliert vorgelegt.

Die von der Kommentatorin als Alternative erwähnte einfache Festlegung eines Nikotinhöchstgehaltes kann das vorgeschlagene Besteuerungsmodell nicht vollständig ersetzen, da es aufgrund des Wettbewerbs der Nikotinanbieter bei diesen zu einem weiter fortbestehenden Druck auf eine möglichst effiziente Herstellung einer suchterzeugenden Bioverfügbarkeit von Nikotin führt, da diese mit der höchsten Produktnachfrage verbunden ist. Die Geschichte der „Light-Zigaretten“ sollte hier schrecken (Adams, 2007, S. 401 ff). Das von uns vorgeschlagene Modell macht dagegen eine solche Suche aufgrund der Ausrichtung der Steuerhöhe an der Technik der Suchtentstehung sinnlos.

Der Kommentator Hüllinghorst beschreibt in seinem Kommentar zutreffend die Wirksamkeit und Allgegenwärtigkeit der politischen Einflussnahme der Zigarettenindustrie auf Ministerien, Öffentlichkeit und Abgeordnete. Angesichts der katastrophalen volkwirtschaften und menschlichen Verluste durch den Zigarettenkonsum ist für die Industrie die Erhaltung der gesellschaftlichen Akzeptanz ihrer Produkte lebensnotwendig und war historisch mit jeglicher Art von politischer Einflussnahme und einer mit vielen Lügen durchsetzten Öffentlichkeitsarbeit verbunden. In Gerichtsurteilen wurde die weltweite Koordinierung von falschen Behauptungen und von strategischen Einflussnahmen dokumentiert (Adams, 2007, S. 391 ff , 470 ff). All dies ist seit Jahrzehnten bekannt. Es geht bei der Zigarettenindustrie nicht um ein Verständnisproblem oder um Verhältnismäßigkeitsabwägungen, sondern um hohe Gewinne auf Kosten der Bürger, wesentlich mitfinanziert durch die staatlichen Sozialversicherungen.

Wirkliche Änderungen hängen bei dieser Industrie letztlich von der Entschlossenheit des Bundeskanzlers ab.

Literatur Adams, M. (2007). Das Geschäft mit dem Tod – Der Prozess der Vereinigten Staaten von Amerika gegen die Zigarettenindustrie.

Frankfurt: Zweitausendeins-Verlag.

Deutsches Krebsforschungszentrum (2015). Gesundheitsrisiko Nikotin. Fakten zum Rauchen. Heidelberg: DKFZ. Farone, W. A. (1996). The manipulation and control of nicotine and tar in the design and manufacture of cigarettes: A scientific perspective . 12. See AR (vol.638 Ref 2). Verfügbar unter https:// SUCHT (2020), 66 (3), 165–168

168

www.addictionincorporated.com/wordpress/wp-content/up loads/03-18-96A.pdf.

Müller, S., Piontek, D., Pabst, A., Baumeister, S. E. & Kraus, L. (2010).

Changes in alcohol consumption and beverage preference among adolescents after the introduction of the alcopops tax in Germany. Addiction, 105, 1205– 1213.

Perloff, J. M. (2014). Microeconomics (Revised). Upper Saddle River, NJ: Prentice Hall.

Proctor, R. N. (2011). Golden Holocaust: Origins of the cigarette catastrophe and the case for abolition. Berkeley: University of California Press.

Wu, X., Zhang, H., Qi, W., Zhang, Y., Li, J., Li, Z. et al. (2018). Nicotine promotes atherosclerosis via ROS-NLRP3-mediated endothelial cell pyroptosis. Cell Death & Disease, 9, 171. https://doi. org/10.1038/s41419-017-0257-3

Deklaration konkurrierender Interessen Keine Anmerkung der Redaktion Die kontroverse Diskussion zu diesem Thema wollen wir nutzen, um unsere Leserinnen und Leser dazu einzuladen, die Beiträge ebenfalls zu kommentieren. Leserbriefe sind herzlich willkommen!

Unsere Buchtipps Annelen Collatz / Karin Gudat

Lebensbalance finden

Annelen Collatz Karin Gudat

Lebensbalance finden Wege zu mehr Zufriedenheit in Beruf und Privatleben – ein Ratgeber

2019, 172 Seiten, Kleinformat, € 16,95 / CHF 21.90 ISBN 978-3-8017-2847-2 Auch als eBook erhältlich Das Leben besteht aus vielen unterschiedlichen Bereichen, die miteinander interagieren und in Konflikt geraten können. Ziel des Ratgebers ist es, in Form eines Selbst-Coachings Wege zu mehr Zufriedenheit im Beruf und im Privatleben aufzuzeigen, um langfristig gesund zu bleiben.

Prof. Dr. Michael Adams Institut für Recht der Wirtschaft Universität Hamburg Von Melle Park 5 20146 Hamburg Deutschland

Gaby Gschwend

Die Widerstandskraft der Seele steigern Wege zu innerer Stärke und mehr Wohlbefinden Gaby Gschwend

adams-bonn@t-online.de

Wege zu mehr Zufriedenheit in Beruf und Privatleben – ein Ratgeber

Die Widerstandskraft der Seele steigern Wege zu innerer Stärke und mehr Wohlbefinden

2017, 107 Seiten, Kleinformat, € 14,95 / CHF 19.90 ISBN 978-3-8017-2768-0 Auch als eBook erhältlich Das Buch zeigt anhand zahlreicher Beispiele und Übungen Wege auf, wie die inneren Widerstandskräfte gestärkt werden können, um so die psychische Gesundheit und das eigene Wohlbefinden zu fördern.

www.hogrefe.com

SUCHT (2020), 66 (3), 165–168

© 2020 Hogrefe

Commentaries

Commentaries on A. Bergmark & P. Karlsson (2020). Evidence Production for Psychosocial Treatment of Substance Use Problems Evidence Based Medicine (EBM) Is not a Black Box but Transparent Corinna Schaefer German Agency for Quality in Medicine

In their paper, Bergmark & Karlsson analyze different sources of secondary research and aggregated evidence with regard to psychosocial interventions and find that these use different methods, come to different conclusions and do not always adhere completely to established standards.

They state from these findings a „contradiction between [EBM] popularity and [its] actual achievements“ and conclude that „quality deficits […] characterize many attempts to produce evidence …” (Bergmark & Karlsson, 2020).

While it is important and helpful to highlight methodological flaws in research, the conclusion seems questionable and inappropriate due to some misunderstanding and misinterpretation: First, it is somewhat concerning to draw conclusions about EBM as a general concept from a small sample size for a specific question – especially against the background that it remains unclear how this sample was retrieved, because the authors do not report their research methods transparently.

Second, the paper seems to be based on a fundamental misunderstanding of what EBM is: Its common definition says that EBM „is the conscientious, explicit, and judicious use of current best evidence in making decisions about the care of individual patients. The practice of EBM means integrating individual clinical expertise with the best available external clinical evidence from systematic research“ (Sackett, Rosenberg, Muir Gray, Haynes & Richardson, 1996). Though cited many times, its key aspect is hardly © 2020 Hogrefe

ever grasped: EBM is a tool to support individual clinical decision-making. And, most importantly, the application of research retrieved through rigorous methods always implies the critical assessment of these findings by every individual that tries to answer his or her specific clinical question. Hence, EBM is definitely not a „black box“ that has to be believed in, like the authors suggest, but it is a continuous process of individual critical evaluation. Its greatest achievement to health care is the provision of transparent methods thus enabling every individual to appraise critically research conducted by others. In other words: without EBM and its transparent provision and reporting of methods, the authors would have been unable to do what they tried to do in this paper.

Third, as EBM implies critical appraisal as a core principle, it is obvious that results of evidence-based reasoning must differ across groups, because they are based on individual value judgements. Therefore, it is not very surprising that different groups come to different conclusions.

The key question is, were they transparent in their reporting of how they came to it? Unfortunately, the authors do not investigate reporting quality. Attributing all differences in conclusions only to research methods, as the authors do, falls short, as EBM decision-making is multi factorial.

Fourth, as EBM is a continuously evolving method, it seems inappropriate that the authors perform a cross sectional analysis of different research papers that does do not account for any time factor. For example, Cochrane has revised its handbook several times and has refined methods and reporting standards. A Cochrane review issued in 2006 may not adhere to Cochrane standards issued in 2019. The same applies to the guidelines in question: A 2006 guideline from a single specialty society (APA) may differ completely from 2011 guideline from a national institute with a multidisciplinary panel (NICE). Furthermore, the time span of 5 years between the issuing of two SUCHT (2020), 66 (3), 169–172 https://doi.org/10.1024/0939-5911/a000660

170

guidelines compared is exactly the living cycle of a guideline, which should be updated at least every five years. The authors’ approach does not really reflect the core idea of their chosen method (the actor-network-theory), that describes every network as volatile and in a state of continuous change and reevaluation. Unfortunately, due to its methods, the paper evaluates research that is rather outdated, i. e. ten years and older.

Fifth, it is important to remind health care professionals and policy makers again and again that research, even if conducted by teams dedicated to strict methods, may be flawed. This is definitely true. However, what results from this rather simplistic insight? In my opinion, it is not that – as the authors suggest – EBM as a concept has failed and gets too much public attention. No, the most important lesson to learn from this is that individual critical appraisal is crucial for clinical decision making, and that no guideline, no Cochrane Review – how well done ever – does release any clinician from critical thinking and verifying if a piece of research really is the answer to his or her individual question.

For what could be the alternative? How can we come to clinical decisions that are appropriate for an individual?

There is no other way than trying to understand as good as possible the benefits and harms of the interventions in questions and weigh these carefully and jointly against the individual‘s goals and values. And this is exactly what EBM is. Or should be, at least.

Reference Bergmark, A., Karlsson, P. (2020). Evidence production for psychosocial treatment of substance use problems – lost in translation? SUCHT, 66(2), 85–91.

Sackett, D. L., Rosenberg, W. M.C, Muir Gray, J. A., Haynes, R. B. & Richardson, W. S. (1996). Evidence based medicine: what it is and what it isn’t. British Medical Journal, 312, 71.

Declaration of concurring interests At German Agency for Quality in Medicine, Corinna Schaefer is responsible for the German National Disease Management Guidelines Program (Programm für Nationale VersorgungsLeitlinien, NVL); thus convinced that EBM methods, if applied rigorously, are currently the best way to inform clinical practice.

No direct financial interests.

Corinna Schaefer German Agency for Quality in Medicine (Ärztliches Zentrum für Qualität in der Medizin, ÄZQ) Berlin, Germany schaefer@azq.de SUCHT (2020), 66 (3), 169–172

Commentaries

Cochrane Reviews are not perfect – but generally better than non-Cochrane systematic reviews Cochrane Reviews sind nicht perfekt – aber in der Regel besser als andere Reviews

Claudia Bollig1,2, Georg Rüschemeyer2, Jörg J. Meerpohl1,2 1

2

Institute for Evidence in Medicine, Medical Center – University of Freiburg, Faculty of Medicine, University of Freiburg, Freiburg, Germany Cochrane Germany, Cochrane Germany Foundation, Freiburg, Germany

We are grateful to Bergmark and Karlsson for raising the subject of methodological quality of evidence synthesis in the field of substance misuse. In an overview including four studies conducted by Bergmark and Karlsson, they highlight four important issues: 1. Choice of the control group and handling different types of control groups in discussion and conclusion sections 2. Potential bias through researcher allegiance 3. Ranking of different types of evidence and 4. Criteria used to claim interventions as “evidence-based” (Bergmark & Karlsson, 2020).

Here we will focus on the first two issues, as the authors evaluated Cochrane Reviews.

As the authors state in one of their studies, systematic reviews are the state-of-the-art approach for summarizing evidence on a certain question (Karlsson, Bergmark & Lundström, 2016). To produce accurate summary results, rigorous methods need to be applied by systematic review authors. Various analyses show that Cochrane Reviews are of a higher quality than non-Cochrane Reviews in general (Collier et al., 2006; Dosenovic et al., 2018; Downie et al., 2018). Nevertheless, Bergmark and Karlsson point to some limitations in their set of Cochrane Reviews regarding the lack of clear distinction of active and inactive control groups, despite the fact that this is being recommended in the Cochrane Handbook, the main guidance for writing a Cochrane Review. Although all evaluated Cochrane Reviews had predefined comparisons, transparent reasons for the choice of control group type (i. e. active vs inactive) were apparently not given, and no clear distinctions were usually made in analyses and interpretation. We agree that this may lead to misleading interpretations of effect estimates and misguided conclusions. © 2020 Hogrefe

Commentaries

However, more generally, we would like to point out that there can be good reasons to investigate both active and inactive control groups in a systematic review. While comparison with an inactive control group (e. g. no treatment, placebo) can help to establish effectiveness of an intervention package in principal, active control groups usually aim to compare the relative effectiveness of two different interventions or intervention modalities. Given that many systematic reviews aim to provide a comprehensive overview of research in a particular area, evaluation of a given intervention against both types of control groups is usually of interest. However, sometimes authors of Cochrane Reviews want or need to limit the scope of a review, e. g. due to limited resources or the fact that effectiveness of an intervention has previously been clearly shown in reviews of high methodological quality. Hence, the most recent version of the Cochrane Handbook, published in 2019, provides more detail on this issue than the previous version cited by the authors: “However, in many reviews including multiple intervention groups, a limited subset of the possible comparisons will be selected. The chosen subset of comparisons should address the most important clinical and research questions. For example, if an established intervention (or dose of an intervention) is used in practice, then the synthesis would ideally compare novel or alternative interventions to this established intervention, and not, for example, to no intervention.” (McKenzie et al., 2019).

In summary, we agree that attention should be paid by review authors, editorial staff at Cochrane Review Groups and peer reviewers to the distinction of control group types in the discussion and conclusion sections.

Furthermore, in an analysis of eight Cochrane Reviews considering psychosocial interventions on behavioral problems in youth, Bergmark and Karlsson found that more than half of all included primary studies were conducted by programme developers, thus raising the issue of researcher allegiance. Although six out of eight Cochrane Reviews assessed researcher allegiance, the included discussion is limited to the reporting of the number of studies that are at risk of researcher allegiance. In their corresponding study, Bergmark and Karlsson suggest that Cochrane Reviews could consider researcher allegiance as part of the risk of bias assessment.

For quite some time, there has been a debate about whether for-profit funding and conflicts of interest should be a free-standing item in the risk of bias assessment (Bero, 2013). Based on many discussions the Cochrane Handbook currently advises to not include conflict of interest in the bias assessment directly. Conflicts of interest and researcher allegiance might lead to biased estimates through various mechanisms such as that trial investiga© 2020 Hogrefe

171

tors might refrain from using adequate randomization mechanisms, or that patients treated with the intervention having unfavourable results might not be included in the final analysis. However, these aspects (bias arising from the randomization process, bias in selection of the reported results) are already considered in the risk of bias tool.

Adding funding or researcher allegiance to the bias tool would potentially lead to double-counting. Hence, these aspects are not part of the Cochrane risk of bias assessment for a good reason.

Finally, review authors might investigate the impact of conflict of interests or researcher allegiance using sensitivity analyses. Evaluating the robustness of findings in this way usually provides more information than excluding studies with conflicts of interest from the systematic review. Of note, a separate tool (TACIT) is currently being developed, supported by the Cochrane Bias Methods Group, providing a more systematic and transparent framework for addressing conflict of interest in primary studies in systematic reviews (Boutron et al., 2019).

References Bergmark, A., Karlsson, P. (2020). Evidence production for psychosocial treatment of substance use problems – lost in translation? SUCHT, 66(2), 85–91.

Bero, L. A.(2013). Why the Cochrane Risk of Bias Tool should include funding source as a standard item. Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 12. Art. No.: ED000075.

Boutron, I., Page, M. J., Higgins, J. P. T., Altman, D. G., Lundh, A., Hróbjartsson, A. (2019). Chapter 7: Considering bias and conflicts of interest among the included studies. In J. P. T. Higgins JPT, J. Thomas, J. Chandler, M. Cumpston, T. Li, M. J. Page & V. A. Welch (Eds.), Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions version 6.0 (updated July 2019). Cochrane. Available from www.training.cochrane.org/handbook.

Collier, A., Heilig, L., Schilling, L., Williams, H. & Dellavalle, R. P. (2006). Cochrane Skin Group systematic reviews are more methodologically rigorous than other systematic reviews in dermatology. British Journal of Dermatology, 155(6),1230–1235.

Dosenovic, S., Jelicic Kadic, A., Vucic, K., Markovina, N., Pieper, D. & Puljak, L. (2018). Comparison of methodological quality rating of systematic reviews on neuropathic pain using AMSTAR and R-AMSTAR. BMC Medical Research Methodology, 18(1),37.

Downie, L. E., Makrai, E., Bonggotgetsakul, Y., Dirito, L. J., Kresimir, K., N Pham, N. A. et al. (2018). Appraising the Quality of Systematic Reviews for Age-Related Macular Degeneration Interventions: A Systematic Review. JAMA Ophthalmology, 136(9), 1051–1061.

Karlsson, P., Bergmark, A. & Lundström, T. (2016). Effects of psychosocial interventions on behavioural problems in youth: A close look at Cochrane and Campbell reviews. International Journal of Social Welfare, 26, 177–187.

McKenzie, J. E., Brennan, S. E., Ryan, R. E., Thomson, H. J., Johnston, R. V.& Thomas, J. (2019). Chapter 3: Defining the criteria for including studies and how they will be grouped for the synthesis. In J. P. T. Higgins,J. Thomas, J. Chandler, M. Cumpston, T. Li T., M. J. Page & V. A. Welch (Eds.), Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions version 6.0 (updated July 2019). Cochrane.

Available from www.training.cochrane.org/handbook.

SUCHT (2020), 66 (3), 169–172

172

Commentaries

Acknowledgement We thank Toby Lasserson, Editorial and Methods Department, Cochrane Central Executive, for valuable input on the commentary.

Declaration of conflicting interests The authors are members of Cochrane and authors of several Cochrane Reviews.

Claudia Bollig Institute for Evidence in Medicine Medical Center – University of Freiburg Faculty of Medicine – University of Freiburg Hugstetter Str. 49 79106 Freiburg Germany bollig@ifem.uni-freiburg.de

Anzeigen

Schon abonniert?

Bestellen Sie jetzt die Zeitschrift SUCHT: • keine Ausgabe verpassen • print und online verfügbar • vollständiges Online-Archiv www.hogrefe.com/j/suc

Passende JOBs. Neue Talente.

PsychJOB Ihr Online-Stellenmarkt im Bereich Psychologie

www.psychjob.eu

SUCHT (2020), 66 (3), 169–172

© 2020 Hogrefe

Nachrichten aus der DG Sucht

Karl Mann erhält den Jellinek-Award für 2020 Prof. emer. Dr. Karl Mann, Präsident der Deutschen Gesellschaft für Suchtforschung und Suchttherapie (DGSucht) e. V. von 2006 bis 2010, erhält 2020 den JellinekAward.

Der Jellinek-Award (https://jellinekaward.org/) wird jährlich für außergewöhnliche Verdienste in der Erforschung der Alkoholabhängigkeit verliehen. Seit 1965 erinnert diese Auszeichnung an Dr. E. M. Jellinek und seine herausragenden Leistungen sowie seine Rolle als Wegbereiter in der alkoholbezogenen Forschung. Ausgezeichnet werden nur lebende Forscher, die in einem jährlich bestimmten Spezialbereich herausragende Leistungen im Bereich der Wissenschaft oder der Förderung der alkoholbezogenen Forschung erbracht haben. Preisträger der vergangenen drei Jahre waren Nick Heather (U.K., 2017), George F. Koob (2018, U.S.A.), Gerhard Gmel (Schweiz) und Thomas K. Greenfield (U.S.A., 2019). Zu den früheren Preisträgern gehörten Griffith Edwards (U.K.), der den Preis bereits 1979 erhielt, oder Charles T. O’Brien im Jahre 2012.

Nach Prof. Dr. med. Werner K. Leibach, Bonn, dem der Preis im Jahre 1977 für seine Forschung zur klinischen Epidemiologie verliehen wurde, ist Karl Mann der zweite deutsche Forscher, der diesen international hoch renommierten Preis im Jahr 2020 im Bereich „Biologische und medizinische Forschung“ erhält.

Karl Mann war in den Jahren 1999 bis 2014 der Inhaber des ersten Lehrstuhls für Suchtforschung in Deutschland und hat seit 2016 eine Senior-Professur an der Universität Heidelberg inne. Seine Forschung deckt im Bereich der alkoholbezogenen Störungen sowohl die Untersuchung von Suchtentwicklungen mit den Schwerpunkten Genetik und funktionelle Kernspintomographie, aber auch die Psychopharmakotherapie der Alkoholabhängigkeit ab. Karl Mann hat insgesamt mehr als 500 peer reviewed Artikel und 20 Bücher publiziert. Er gehörte in den Jahren 2005 bis 2009 zu den drei produktivsten Alkoholismusforschern der Welt. Karl Mann hat insbesondere einen wesentlichen Beitrag dazu geleistet, die Suchtforschung in Deutschland zu etablieren. Die Forschungsförderung durch das BMBF und auch die Entwicklung von zahlreichen Forschungseinrichtungen im Bereich der Abhängigkeitserkrankungen sind ganz wesentlich auf sein Engagement zurückzuführen. © 2020 Hogrefe

Prof. emer. Dr. Karl Mann

Nicht nur innerhalb Deutschlands, sondern auch auf europäischer und internationaler Ebene engagierte sich Karl Mann für die Vernetzung deutscher Forschung: Er gründete die EUFAS (European Federation of Addiction Societies; http://www.eufas.net/) und war Präsident der International Society for Biomedical Research in Alcoholism (ISBRA).

Karl Mann erhält den Preis nicht nur für seine wissenschaftlichen Erfolge, sondern auch für sein herausragendes Engagement im Aufbau nationaler und internationaler Netzwerke für Suchtforschung in Deutschland und Europa.

Die Zeitschrift SUCHT und die Deutsche Gesellschaft für Suchtforschung und Suchttherapie (DG-Sucht) e. V. gratulieren Prof. emer. Dr. Karl Mann ganz herzlich zu dieser Auszeichnung und internationalen Anerkennung!

SUCHT (2020), 66 (3), 173 https://doi.org/10.1024/0939-5911/a000661

Tagungsankündigungen 31.08. – 04.09.2020, Warschau, Polen KBS 46th Annual Alcohol Epidemiology Symposium of Kettil Bruun Society Info: Department of Studies on Alcohol and Drug Dependence, Institute of Psychiatry and Neurology, Warsaw, Poland Tel. +48 22 458 27 79 kbs2020warsaw@gmail.com https://www.kbs2020warsaw.pl/ 06. – 08.11.2020, Berlin 29. Suchtmedizinischen Kongress der Deutschen Gesellschaft für Suchtmedizin e. V. Info: https://www.dgsuchtmedizin.de/anmeldung 09. – 11.11.2020, Potsdam 59. DHS Fachkonferenz SUCHT „Suchthilfe: kommunal denken – gemeinsam handeln“ Info: Doris Kaldewei (DHS Veranstaltungsmanagement) Tel.: +49-(0) 2381-9015-35 kaldewei@dhs www.dhs.de 25. – 28.11.2020, Berlin DGPPN Kongress 2020 Info: Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie und Psychotherapie, Psychosomatik und Nervenheilkunde, https://www.dgppn.de/Veranstaltungen/termine.html 24. – 26.03.2021, Tübingen 25. Tübinger Suchttherapietage Info: Sektion Suchtmedizin und Suchtforschung, Universitätsklinikum Tübingen Matthias Pforr, Tagungsorganisation info@tuebinger-suchttherapietage.de

SUCHT (2020), 66 (3), 174 https://doi.org/10.1024/0939-5911/a000662

03. – 04.05.2021, Berlin 42. fdr+sucht+kongress, „Update Konsum – Upgrade Hilfe“ Info: https://fdr-online.info/ project/42-fdrsuchtkongress/ 25. – 28.05.2021, Hamburg 25. Hamburger Suchttherapietage „Veränderte Gesellschaft, veränderte Sucht: Therapie und Prävention wie gehabt?“ Info: Zentrum für Interdisziplinäre Suchtforschung ZIS Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Martinistraße 52, D-20246 Hamburg Tel. +49 (0)40 / 74 10 – 542 03/ - 21 http://www.suchttherapietage.de/ 23. – 25.06.2021, Münster Gemeinsamer Suchtkongress „Zusammenhalten und zusammen gestalten“ Info: Veranstalter: Fachverband Sucht e. V. und Bundesverband für stationäre Suchtkrankenhilfe buss Tel. 0228 – 26 15 55 info@dersuchtkongress.de https://www.dersuchtkongress.de 13. – 15.09.2021, Berlin Deutscher Suchtkongress 2020 Info: sucht2020@cpo-hanser.de https://www.deutschersuchtkongress.de/ 17. – 19.11.2021, Lissabon, Portugal Lisbon Addictions Conference 2021 „Global Addictions“ Info: www.lisbonaddictions.eu

© 2020 Hogrefe

Keine Angst!

Ratgeber aus dem Hogrefe Verlag John P. Forsyth / Georg H. Eifert

Reneau Z. Peurifoy

Angst, Panik und Phobien

Angst kommt und geht

Ein Selbsthilfe-Programm

52 Wege, inneren Frieden zu finden Übersetzt von Matthias Wengenroth.

2020. 160 S., Kt € 19,95 / CHF 26.90 ISBN 978-3-456-85983-5 Auch als eBook erhältlich

In diesem Ratgeber beschreiben die Autoren 52 einfache und unmittelbar anwendbare Achtsamkeitsstrategien, die dem Leser nicht nur dabei helfen, die Angst zu entwaffnen, sondern sie auch zu verstehen und zu nutzen, um ein erfülltes Leben zu führen.

Angst, Panik und Phobien Ein Selbsthilfe-Programm 4., unveränderte Auflage

Die Leser erwerben in 15 Lektionen die Fähigkeit, ihre Ängste, Phobien und Panikattacken zu bekämpfen und neues Selbstvertrauen zu gewinnen. Sie beginnen damit, ihren Stress zu verstehen, Angstsymptome zu reduzieren, Ursachen zu erkennen und negative Denkmuster zu überwinden.

Michelle G. Craske / David H. Barlow

Michael Rufer / Heike Alsleben / Angela Weiss

Meistern Sie Angst und Sorgen!

Stärker als die Angst

Generalisierte Angststörung bewältigen – ein Patientenmanual 2016. 168 S., Kt € 24,95 / CHF 32.50 ISBN 978-3-456-85533-2 Auch als eBook erhältlich Menschen, die an einer generalisierten Angststörung leiden, können ihre Sorgen kaum kontrollieren. Vorliegendes Patientenmanual kann zur Psychoedukation direkt den Patienten abgegeben werden und so die psychotherapeutische Behandlung wirkungsvoll unterstützen.

www.hogrefe.com

Reneau Z. Peurifoy

Übersetzt von Irmela Erckenbrecht.

4., unveränd. Aufl. 2019.

376 S., Kt € 29,95 / CHF 39.90 ISBN 978-3-456-85940-8 Auch als eBook erhältlich

Ein Ratgeber für Menschen mit Angstund Panikstörungen und deren Angehörige 2., erg. und korr. Aufl. 2016.

160 S., Kt € 19,95 / CHF 26.90 ISBN 978-3-456-85610-0 Auch als eBook erhältlich Ängste und Panik – wann werden diese zur Erkrankung?

Was kann man selbst gegen Ängste und Panikattacken tun? Die Autoren verfügen über langjährige Erfahrung in der Beratung und Therapie von Menschen mit Angsterkrankungen und geben die Antworten auf diese Fragen.

BEI HEPATITIS C

8MAVIRET WOCHEN für therapienaive Patienten ohne/mit kompensierter Zirrhose1 8 Wochen, 1x täglich1 Pangenotypisch (GT1–6)1 Bis zu 100 % Heilungsraten1

Glecaprevir/Pibrentasvir

DE-MAVI-200059 03/2020

1. Fachinformation MAVIRET, Stand März 2020.

Dieses Arzneimittel unterliegt einer zusätzlichen Überwachung. Angehörige von Gesundheitsberufen sind aufgefordert, jeden Verdachtsfall einer Nebenwirkung zu melden.

Maviret 100 mg/40 mg Filmtabletten. Bezeichnung des Arzneimittels: Maviret 100 mg/40 mg Filmtabletten. Wirkstoffe: Glecaprevir, Pibrentasvir. Zusammensetzung: Jede Filmtablette enthält 100 mg Glecaprevir und 40 mg Pibrentasvir. Sonstige Bestandteile: Tablettenkern: Copovidon (K-Wert 28), Tocofersolan, hochdisperses Siliciumdioxid, Propylenglycolmonocaprylat (Typ II), Croscarmellose-Natrium, Natriumstearylfumarat; Überzug: Hypromellose 2910 (E464); Lactose-Monohydrat, Titandioxid, Macrogol 3350, Eisen(III)-oxid (E172). Anwendungsgebiete: Maviret w. bei Erwachsenen und bei Jugendlichen im Alter von 12 bis < 18 Jahren zur Behandlung der chronischen Hepatitis-C-Virus(HCV)Infektion angewendet. Zur spezifischen Aktivität gegen die verschiedenen HCV-Genotypen s. Fachinformation. Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gg. d. Wirkstoff o. sonst. Bestandteile. Pat. m. schwerer Leberfunktionsstörung (ChildPugh C). Gleichz. Anw. m. Atazanavir-enth. Arzneimitteln, Atorvastatin, Simvastatin, Dabigatranetexilat, ethinylestradiolhalt. Arzneimitteln, starken P-gp- und CYP3A-Induktoren (z. B. Rifampicin, Carbamazepin, Johanniskraut [Hypericum perforatum], Phenobarbital, Phenytoin und Primidon). Nebenwirkungen: sehr häufig: Kopfschmerzen, Fatigue; häufig: Durchfall, Übelkeit, Asthenie; nicht bekannt: Pruritus. Warnhinweis: Enthält Lactose-Monohydrat. Hinweise der Fachinformation beachten. Verschreibungspfl ichtig. Stand: März 2020. Pharmazeut. Untern.: AbbVie Deutschland GmbH & Co. KG, Knollstraße, 67061 Ludwigshafen, Deutschland.

AbbVie Deutschland GmbH & Co. KG | Mainzer Straße 81 I 65189 Wiesbaden I Tel: +49 (0)611 / 1720 – 0 | Fax: +49 (0)611 / 1720 – 1244 I E-Mail: info.de@abbvie.com