Leseprobe ZNP 1/2020

Jahrgang 31 / Heft 1 / 2020 Geschäftsführende Herausgeber Sandra Verena Müller Thomas Münte Herausgeber Thomas Beblo Kristina Hennig-Fast Thomas Jahn Stefan Lautenbacher Martin Peper

Zeitschrift für

Neuropsychologie Journal of Neuropsychology Der Rey-Osterrieth Complex Figure Test und exekutive Funktionen – ein Beitrag zur Konstruktvalidierung The Rey-Osterrieth Complex Figure Test and executive functions – a contribution to construct validation und weitere Beiträge

Die Einführung in die Experimentalpsychologie

Oswald Huber

Das psychologische Experiment Eine Einführung 7., überarb. Aufl. 2019.

224 S., 55 schw.-w. Zeichnungen, 13 Abb., 3 Tab., Kt € 24,95 / CHF 32.50 ISBN 978-3-456-86010-7 Auch als eBook erhältlich

Die seit Jahren bewährte Einführung macht mit den elementaren Grundlagen des Experimentierens und der Prüfung von empirischen Hypothesen vertraut – konsequent anhand anschaulicher Beispiele und mit vielen praktischen Tipps. Die zahlreichen Cartoons stammen alle aus der Feder des Autors. Das Konzept des Buches entstand aus der jahrelangen Lehrtätigkeit des Autors in der Methodikausbildung. Das Lehrbuch wurde vielfach erfolgreich in der Praxis erprobt und hat schon Generationen von Studierenden begleitet.

www.hogrefe.com

Für die siebte Auflage wurde der Text ergänzt und aktualisiert. Unentbehrlich für Studierende der Psychologie und der Nachbardisziplinen, Lehrende im Bereich der Methoden lehre sowie für Nicht-Psychologen, die an einem besseren Verständnis der empirischen und experimentellen Psychologie interessiert sind.

Zeitschrift für

Neuropsychologie Journal of Neuropsychology

31. Jahrgang / Heft 1 / 2020

Geschäftsführende Herausgeber Sandra Verena Müller Thomas Münte Herausgeber Thomas Beblo Kristina Hennig-Fast Thomas Jahn Stefan Lautenbacher Martin Peper

Geschäftsführende Herausgeber

Prof. Dr. Sandra Verena Müller, Ostfalia Hochschule für angewandte Wissenschaften, Fakultät Soziale Arbeit, Salzdahlumerstraße 46–48, 38302 Wolfenbüttel, Telefon +49 (0)53 31 939 372 70, s-v.mueller@ostfalia.de Prof. Thomas Münte, Direktor der Klinik für Neurologie Campus Lübeck, Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Ratzeburger Allee 160, 23538 Lübeck, Telefon +49 (0)45 15 004 34 01, thomas.muente@neuro.uni-luebeck.de

Herausgeber

Thomas Beblo, Bielefeld Kristina Hennig-Fast, Bielefeld Thomas Jahn, München

Gründungsherausgeber

Wolfgang Hartje, Aachen, Professor Emeritus, Bielefeld

Ehemalige Herausgeber

Detlef-Yves von Cramon, Direktor Emerius Leipzig Renate Drechsler, Tschugg, Zürich Siegfried Gauggel, Aachen Georg Goldenberg, München Wolfgang Hartje, Professor Emeritus Bielefeld Manfred Herrmann, Magdeburg, Bremen Lutz Jäncke, Zürich Ilse Kryspin-Exner, Wien Hans Markowitsch, Bielefeld

Karl-Heinz Mauritz, Berlin Etienne Perret, Zürich Bruno Preilowski, Tübingen Jürgen Oldigs-Kerber, Frankfurt F. J. Stachowiak, ehemals Leipzig Walter Sturm, Aachen Klaus Willmes, Aachen Eugene Wist, Professor Emeritus Düsseldorf Josef Zihl, München

Beirat

Thomas Beblo, Bielefeld Thomas Benke, Innsbruck Jan Born, Tübingen Christian Büchel, Hamburg Renate Drechsler, Zürich Gereon Fink, Köln Siegfried Gauggel, Aachen Georg Goldenberg, München Onur Günterkün, Bochum Thomas Guthke, Leipzig Hans-Jochen Heinze, Magdeburg Christoph Helmstaedter, Bonn Manfred Hermann, Bremen

Hans-Otto Karnath, Tübingen Josef Kessler, Köln Gernot Lämmler, Berlin Klaus W. Lange, Regensburg Hans Markowitsch, Bielefeld Sandra-Verena Müller, Braunschweig Michael Niedeggen, Berlin Jascha Rüsseler, Bamberg Claus-W. Wallesch Elzach Katja Werheid, Berlin Klaus Willmes, Aachen Wolfram Ziegler, München Josef Zihl, München

Ehemalige Mitglieder des Beirates

Hermann Ackermann, Tübingen Barbara Benz, Bremen Yves von Cramon, Leipzig Irene Daum, Bochum Ulrich M. Fleischmann, Nürnberg Wolfgang Hartje, Bielefeld Walter Huber, Aachen

Marianne Regard, Zürich Frank Rösler, Professor Emeritus, Marburg Andreas Seeber, Dortmund Sergio E. Starkstein, Buenos Aires Martijn van Zomeren, Groningen Klaus von Wild, Münster Walter Sturm, Aachen

Verlag

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ISSN

1016-264X (ISSN-L), 1016-264X (Print), 1664-2902 (Online)

Erscheinungsweise

4 Hefte jährlich

Bezugsbedingungen

Jahresabonnement: Institute CHF 373.–/€ 285,– (print only); Private: CHF 163.–/€ 121,– Mitglieder der GNP: im Mitgliedsbeitrag enthalten; Mitglieder der DGNKN 20% Reduktion auf den Normalpreis für Private; Abbestellung spätestens zwölf Wochen vor Ablauf des Abonnements.

Einzelheft: CHF 72.50/€ 53,50. Alle Preise zuzüglich Porto und Versandgebühren.

Stefan Lautenbacher, Bamberg Martin Peper, Marburg

Die Zeitschrift für Neuropsychologie ist das Organ der (deutschen) Gesellschaft für Neuropsychologie und der Gesellschaft für Neuropsychologie Österreich. Zudem erscheinen Mitteilungen der Deutschen Gesellschaft für Neurotraumatologie und Klinische Neuropsychologie.

Indexierung

Science Citation Index Expanded (SCIE), Neuroscience Citation Index, Journal Citation Reports/Science Edition, PsycINFO und PsyJOURNALS 5 Year Impact Factor Journal Citation Reports 2018 SCI, © Clarivate Analytics 2018: 0.473

Elektronischer Volltext

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Titelbild

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Zeitschrift für Neuropsychologie 2020, 31 (1)

© 2020 Hogrefe

Inhalt Originalartikel/ Original Articles

Der Rey-Osterrieth Complex Figure Test und exekutive Funktionen – ein Beitrag zur Konstruktvalidierung

1

The Rey-Osterrieth Complex Figure Test and executive functions – a contribution to construct validation Simone Goebel, Tina Birkmann und H. Maximilian Mehdorn Welche Bedeutung haben „nicht-sichtbare MS-Symptome“ (Fatigue, kognitive Dysfunktion, Depression) für die berufliche Leistungsbeurteilung von Multiple-Sklerose-Erkrankten 2 Jahre nach der stationären Primärevaluation?

11

Are “invisible MS symptoms” (fatigue, cognitive dysfunction, depression) significant in the professional performance assessment of multiple sclerosis patients two years after the inpatient primary evaluation?

Jörn Nielsen, Ruth Schnell, Sebastian Markett, Jochen Saliger, Viktoria Arling und Hans Karbe A “Stress Test” of the 2018 NIA AA Research Criteria for Alzheimer’s Disease – Specificity of Biomarkers and Neuropsychological Assessment

26

Ein „Stresstest“ der NIA AA-Forschungskriterien für Alzheimer im Jahr 2018 – Spezifität von Biomarkern und neuropsychologischer Diagnostik Helmut Hildebrandt, Andreas Kastrup, and Paul Eling Übersichtsartikel/ Review Article

Wie führe ich eine (neuropsychologische) Einzelfallstudie durch?

Eine theoretische und praktische Einführung

34

How to perform a (neuropsychological) single-case study – A theoretical and practical introduction Simone Goebel Leitlinien

Aktualisiert: Leitlinie „Exekutive Dysfunktionen“

44

Nachrichten

Verbandsnachrichten der Gesellschaft für Neuropsychologie e. V. und der Gesellschaft für Neuropsychologie Österreich (GNPÖ)

45

© 2020 Hogrefe

Zeitschrift für Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie (2020), 31 (1)

Psychological Test Adaptation and Development Official Open Access Organ of the European Association of Psychological Assessment (EAPA)

“PTAD will be an important outlet for everyone interested in assessment!”

Mathias Ziegler, Editor-in-Chief, Humboldt University Berlin

Psychological Test Adaptation and Development Editor-in-Chief Matthias Ziegler

Official Open Access Organ of the European Association of Psychological Assessment

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About the journal PTAD is the first open access, peer-reviewed journal publishing papers which present the adaptation of tests to specific needs (e. g., cultural), test translations or the development of existing measures. Moreover, the focus is on the empirical testing of the psychometric quality of these measures. The journal provides a paper template, and registered reports are strongly encouraged. It is a unique outlet for research papers portraying adaptations (e. g., translations) and developments (e. g., state to trait) of individual tests – the backbone of assessment. The expert editor-in-chief is supported by a stellar cast of internationally renowned associate editors. A generous APC waiver program is available for eligible authors.

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Originalarbeit

Der Rey-Osterrieth Complex Figure Test und exekutive Funktionen – ein Beitrag zur Konstruktvalidierung Simone Goebel1, Tina Birkmann1 und H. Maximilian Mehdorn2 1 2

Lehrstuhl für Psychologie und Psychotherapie am Institut für Psychologie der CAU Kiel Mehdorn Consilium, Kiel

Zusammenfassung: Trotz seines häufigen Einsatzes ist bislang umstritten, in welchem Ausmaß der Rey-Osterrieth Complex Figure Test (ROCFT) neben visuo-konstruktiven auch exekutive Funktionen erfasst. In dieser Studie wurde an Gesunden (n = 198) sowie Patientinnen und Patienten mit erworbenen Hirnschädigungen (n = 161) untersucht, ob die basalen exekutiven Prozesse Arbeitsgedächtnis, Initiieren, Wechseln und Hemmen für die Abzeichenleistung im ROCFT relevant sind. Die Ergebnisse der durchgeführten Korrelations- und Regressionsanalysen liefern eine mögliche Erklärung für die bisher häufig widersprüchlichen Befunde: Möglicherweise aufgrund von Deckeneffekten tragen nur in der Patientenstichprobe basale exekutive Funktionen, insbesondere das Arbeitsgedächtnis, relevant zur Abzeichenleistung des ROCFT bei.

Beeinträchtigte Testleistungen in der ROCFT-Copy-Bedingung sollten also unter Berücksichtigung von möglicherweise bestehenden Defiziten in exekutiven Funktionen, insbesondere des Arbeitsgedächtnisses, interpretiert werden.

Schlüsselwörter: Neuropsychologische Diagnostik, Rey-Osterrieth Complex Figure Test, Validität, Exekutive Funktionen, neuropsychologische Testverfahren

The Rey-Osterrieth Complex Figure Test and executive functions – a contribution to construct validation Summary: Despite its extensive use, the construct validity of the Rey-Osterrieth Complex Figure Test (ROCFT) is still disputed. One of the main questions is whether executive functions contribute to the copy condition. In this study, healthy participants (n = 198) as well as patients with acquired brain damage (n = 161) were examined to determine whether the basal executive processes of working memory, initiation, flexibility, and inhibition relevantly contribute to ROCFT copy. Correlation and regression analyses provide a possible explanation for the often contradictory findings. The results show that executive functions, in particular working memory, relevantly contributed to ROCFT copy only in the patient sample, possibly because of ceiling effects. Hence, impaired test performance should be interpreted in light of executive functions, especially deficits in working memory.

Keywords: neuropsychological assessment, Rey-Osterrieth Complex Figure Test, validity, executive functioning, neuropsychological tests

Einleitung Neuropsychologische Testverfahren sind das wichtigste Hilfsmittel diagnostisch tätiger Neuropsychologinnen und Neuropsychologen. Nur unter Voraussetzung gegebener Testgütekriterien ist das erzielte Testergebnis einer Person inhaltlich interpretierbar und in den vergangenen Jahrzehnten wurde eine Reihe neuropsychologischer Testverfahren mit hoher psychometrischer Güte entwickelt (Lezak, Howieson, Bigler & Tranel, 2012).

Der Rey-Osterrieth Complex Figure Test (ROCFT; Osterrieth, 1944) zählt zu den weltweit am häufigsten eingesetzten neuropsychologischen Testverfahren (Camara, Nathan & Puente, 2000; Rabin, Barr & Burton, 2005). © 2020 Hogrefe

Dieser erfordert in der „Copy“-Bedingung das Abzeichnen einer komplexen Figur und in der „Recall“-Bedingung nach etwa 30 Minuten die freie, unangekündigte Reproduktion der Figur. Untersuchungen zur psychometrischen Güte des ROCFT bescheinigen diesem eine hohe Durchführungs- und Auswertungsobjektivität (Liberman, Stewart, Seines & Gordon, 1994; Loring, 1990); so zeigten beispielsweise Carr und Lincoln (1988) die hohe Übereinstimmung unabhängiger Testauswerter (r = .99, p < .001).

Auch die Reliabilität, also die Messgenauigkeit, gilt für den ROCFT, z. B. anhand von Test-Retest-Messungen oder der internen Konsistenz, als gegeben (Berry, Allen & Schmitt, 1991; Tupler, Welsh, Asare-Aboagye & Dawson, 1995; Wallon & Mesmin, 2009). Gleiches gilt für die SenZeitschrift für Neuropsychologie (2020), 31 (1), 1–10 https://doi.org/10.1024/1016-264X/a000279

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sitivität, also die Fähigkeit des ROCFT, Menschen mit neuropsychologischen Störungen anhand eines beeinträchtigten Testergebnisses richtig zu identifizieren (Lee, Loring & Thompson, 1989). Dies gilt allerdings mit Einschränkungen: Aufgrund von Deckeneffekten sind die Testleistungen in der ROCFT-Copy-Bedingung nicht normalverteilt, weshalb sich nicht, wie bei anderen neuropsychologischen Tests, das 16. Perzentil als Cut-off-Wert zur Unterscheidung zwischen Patientinnen und Patienten und Gesunden validieren ließ (Meyers & Meyers, 1995a) und ein unbeeinträchtigtes Testergebnis nicht das Vorliegen leichter kognitiver Einschränkungen ausschließen lässt, da diese aufgrund des Deckeneffektes möglicherweise maskiert sind (Mitrushina, Boone, Razani & D‘Elia, 2005).

Zusammenfassend misst der ROCFT also objektiv und reliabel. Die wichtigste Frage ist bislang jedoch nur unzureichend geklärt, nämlich die nach der Konstruktvalidität, also danach, was der ROCFT eigentlich erfasst und was das Testergebnis somit inhaltlich aussagt.

Shin, Park, Park, Seol und Kwon (2006) formulieren, dass die Komplexität des ROCFT einerseits seine große Stärke, andererseits jedoch auch seine große Schwäche darstelle: Durch die Komplexität haben einerseits viele Patientinnen und Patienten im ROCFT Schwierigkeiten – dieser identifiziert also eine Vielzahl neuropsychologisch beeinträchtigter Patientinnen und Patienten –, andererseits erfordert es große Vorsicht, neuropsychologischen Sachverstand und sorgfältige Untersuchungen zur Konstruktvalidität, diese Schwierigkeiten inhaltlich auch angemessen zu interpretieren.

Dass in der Copy-Bedingung des ROCFT visuo-konstruktive kognitive Prozesse abgebildet werden, gilt dabei auf Basis von Läsions-, Korrelations-, Regressions- und Faktorenanalysen als unumstritten (Berry et al., 1991; Schouten, Hendriksen & Aldenkamp, 2009; Strauss, Sherman & Spreen, 2006). Daher bezieht sich die aktuelle Diskussion zur Konstruktvalidität insbesondere auf die Frage, ob der ROCFT neben visuo-konstruktiven Fähigkeiten auch exekutive Funktionen erfasst. Bisherige Untersuchungen hierzu erbrachten heterogene Befunde. Freeman et al. (2000) zeigten beispielsweise anhand von mittelhohen Korrelationen (r = .45, p < .001) zwischen der CopyBedingung des ROCFT und Arbeitsgedächtnisaufgaben, dass bei Demenzpatientinnen und -patienten das Arbeitsgedächtnis im Kopierdurchgang von Bedeutung ist, nicht jedoch andere exekutive Prozesse, wie z. B. die Inhibitionsfähigkeit. Baser und Ruff (1987) führten Faktorenanalysen in einer Stichprobe gesunder Probandinnen und Probanden, einer Patientenstichprobe aus schizophrenen Patientinnen und Patienten und einer Stichprobe aus Patientinnen und Patienten mit verschiedenen erworbenen Hirnschädigungen durch. In den jeweiligen Analysen zeigte sich, dass die Copy-Bedingung des ROCFT auf dem Zeitschrift für Neuropsychologie (2020), 31 (1), 1–10

S. Goebel et al., ROCFT-Konstruktvalidierung

Faktor Planung/Organisation lädt. In einer Stichprobe gesunder Kinder (n = 103) fanden Weber, Riccio und Cohen (2013) dagegen keine Zusammenhänge zwischen der Copy-Bedingung und Testverfahren zur Erfassung exekutiver Funktionen (Planung sowie verbale Produktivität); auch berichteten Beebe, Ris, Brown und Dietrich (2004) in einer Stichprobe gesunder Jugendlicher (n = 160) keine Zusammenhänge zwischen der Copy-Bedingung des ROCFT sowie dem Arbeitsgedächtnis oder der kognitiven Flexibilität. Molitor et al. (2018) fanden zudem keine Hinweise darauf, dass sich mithilfe des ROCFT strategische/organisatorische Funktionen bei Kindern mit Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung (ADHS) erfassen lassen.

Ein Grund für diese unterschiedlichen Ergebnisse könnten unterschiedliche neuropsychologische Leistungsprofile in den untersuchten Stichproben sein: Möglicherweise zeigen sich signifikante Zusammenhänge zu exekutiven Funktionen z. B. nur dann, wenn kognitive Defizite in den untersuchten Funktionsbereichen vorliegen, beispielsweise aufgrund von andernfalls zu geringer Varianz der Testleistungen, was insbesondere vor dem Hintergrund der oben genannten Deckeneffekte möglich ist. Für diese Annahme spricht, dass, wie oben dargelegt, insgesamt seltener Zusammenhänge zwischen der Abzeichenleistung der Rey-Figur und Testverfahren zur Messung exekutiver Funktionen gefunden wurden, wenn Patientinnen und Patienten ohne neurologische Schädigungen untersucht wurden. In dieser Studie wurden daher zwei unterschiedliche Stichproben eingeschlossen: (1) gesunde Normalprobandinnen und -probanden und (2) Patientinnen und Patienten mit erworbenen Hirnschädigungen.

Ein anderer Grund für die heterogenen Befunde hinsichtlich der Konstruktvalidität könnte sein, dass die Operationalisierung exekutiver Funktionen in vorherigen Untersuchungen sehr heterogen ausfiel: Während in einigen Untersuchungen hierzu z. B. Arbeitsgedächtnisaufgaben herangezogen wurden, waren es in anderen komplexe Planungsaufgaben, Matrizentests, Kartensortierverfahren, der Stroop-Test u. v. m. Dies könnte dem Umstand zuzuschreiben sein, dass exekutive Funktionen an sich ein heterogenes Konstrukt darstellen, dem in unterschiedlichen Modellen und von unterschiedlichen Autorinnen und Autoren unterschiedliche Prozesse zugeordnet werden (Müller & Münte, 2009).

In dieser Untersuchung haben wir uns daher an der Taxonomie von Drechsler (2007) orientiert, welche exekutive Funktionen systematisiert. Sie schlägt die Unterscheidung von vier basalen exekutiven Prozessen vor, die wiederum komplexen exekutiven Funktionen wie der Planungsfähigkeit zugrunde liegen: Arbeitsgedächtnis, Initiierung, Wechseln/Flexibilität und Inhibition. Das Arbeitsgedächtnis dient der Aufrechtrechterhaltung und zielgerichteten Manipulation von Informationen für die © 2020 Hogrefe

S. Goebel et al., ROCFT-Konstruktvalidierung

erfolgreiche und zielgerichtete Bearbeitung und Ausführung auch komplexer kognitiver Aufgaben (Müller, Hildebrandt, Münte & Harth, 2004). Unter Initiieren wird die Fähigkeit zum Starten zweckgerichteter Handlungen, aus der eigenen Motivation und aus dem eigenen Antrieb heraus, verstanden. Wechseln bezeichnet die Fähigkeit, den Fokus der Aufmerksamkeit flexibel zwischen verschiedenen Inhalten und Aufgaben zu verschieben. Und unter Hemmen schließlich ist die Unterdrückung von Reaktionen auf irrelevante Reize sowie die Inhibition impulsiver Handlungstendenzen mit dem Ziel einer exakten und fehlerfreien Leistung zu verstehen. Alle diese vier Aspekte basaler exekutiver Funktionen wurden in der aktuellen Untersuchung inkludiert.

In dieser Studie wurde zusammenfassend somit die Konstruktvalidität des ROCFT untersucht. Spezifischer lautete die Fragestellung, ob mithilfe der ROCFT-CopyBedingung basale exekutive Prozesse sensu Drechsler (2007) erfasst werden. Dies wurde anhand folgender konkreter Fragestellungen umgesetzt: 1a) Zeigen sich im Sinne der konvergenten Validität Zusammenhänge zwischen der Copy-Bedingung des ROCFT und basalen exekutiven Funktionen?

1b) Falls sich Zusammenhänge zwischen der Copy-Bedingung des ROCFT und basalen exekutiven Funktionen zeigen: Tragen basale exekutive Funktionen zur Varianzaufklärung der Abzeichenleistung der Rey-Figur bei, lässt sich diese also mithilfe exekutiver Prozesse vorhersagen?

Welche basalen exekutiven Prozesse tragen dabei in welchem Ausmaß bei?

2) Lässt sich die Konstruktvalidität anhand der Technik der bekannten Gruppen (Known-groups-Validität) bestätigen? In dem Fall müssten Patientinnen und Patienten mit einem Defizit in basalen exekutiven Funktionen in der ROCFT-Copy-Bedingung schlechtere Testleistungen zeigen als Patientinnen und Patienten ohne exekutive Funktionsdefizite.

Methoden Operationalisierung und Material Rey-Osterrieth Complex Figure Test (ROCFT) Der 1941 von Rey entwickelte und von Osterrieth (1944) ausgearbeitete und standardisierte ROCFT besteht aus mehreren Testteilen. Für diese Arbeit ist die Abzeichen(Copy-)Bedingung von Interesse, in welcher das möglichst genaue Abzeichnen einer komplexen Figur ohne Hilfsmittel und Zeitbegrenzung gefordert ist. Es wurde die Auswerteroutine nach Meyers und Meyers (1995b) eingesetzt, nach welcher die Figur in 18 geometrische Elemente ein© 2020 Hogrefe

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geteilt wird, welche abhängig von Genauigkeit der Abzeichenleistung und Platzierung mit jeweils 0 bis 2 Punkten bewertet werden, sodass ein möglicher Testwert von 0 bis 36 Punkten entsteht.

Basale exekutive Funktionen: Arbeitsgedächtnis Der Untertest „Zahlenspanne rückwärts“ aus der deutschen Adaption der Wechsler Memory Scale – Revised Edition (WMS-R; Härting, Markowitsch, Neufeld, Calabrese, Deisinger & Kessler, 2000) wurde zur Erfassung des Arbeitsgedächtnisses eingesetzt. Die Aufgabe der Patientin bzw. des Patienten ist es, Zahlenfolgen wachsender Länge, welche von der Testleiterin bzw. dem Testleiter laut vorgelesen werden, unmittelbar in umgekehrter Reihenfolge zu wiederholen. Der Test wird abgebrochen, wenn die Probandin bzw. der Proband keine von zwei Zahlenfolgen gleicher Länge richtig wiedergibt. Für jede richtig wiedergegebene Zahlenfolge wird ein Punkt vergeben; es resultiert ein Testwert von 0 bis 12 Punkten.

Basale exekutive Funktionen: Initiieren Zur Operationalisierung des Initiierens wird die Wortflüssigkeitsaufgabe „LBS“, eine deutsche Übersetzung der „FAS“-Bedingung aus dem Controlled Oral Word Association Test (COWAT) nach Benton und Hamsher (1989; vgl. auch Strauss et al., 2006), eingesetzt. Es gibt drei Bedingungen: „L“, „B“ und „S“. Die Probandin bzw. der Proband wird aufgefordert, innerhalb von einer Minute pro Bedingung möglichst viele verschiedene Wörter verbal zu generieren, die mit dem jeweiligen Buchstaben beginnen, wobei Eigennamen, Länder- und Städtenamen sowie Wörter mit demselben Wortstamm auszuschließen sind. Der Testwert ergibt sich aus der Anzahl richtig generierter Wörter.

Basale exekutive Funktionen: Wechseln Der Trail Making Test (TMT) von Reitan (1958) setzt sich aus zwei Testteilen zusammen, dem TMT-A und dem TMT-B. Dabei erfasst Ersterer vor allem die visuo-motorische Verarbeitungsgeschwindigkeit, indem die auf einem DIN-A4-Blatt zufällig angeordneten Ziffern von 1 bis 25 schnellstmöglich verbunden werden sollen. Der Testteil B erfasst zusätzlich die kognitive Umstellfähigkeit und Flexibilität, also das Wechseln, indem hier Zahlen von 1 bis 13 sowie Buchstaben von A bis L schnellstmöglich, abwechselnd und in jeweils aufsteigender Reihenfolge, verbunden werden sollen. Zur Operationalisierung der kognitiven Umstellfähigkeit wird in dieser Studie nicht der TMT-B-Testwert in Sekunden genutzt, da dieser stark mit visuo-motorischen Funktionen konfundiert ist, Zusammenhänge zur ROCFT-Copy-Bedingung somit nicht sicher auf die kognitive Flexibilität zurückgeführt werden können, sondern auch durch in beiden Verfahren in erhebZeitschrift für Neuropsychologie (2020), 31 (1), 1–10

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lichem Ausmaß erforderliche visuelle und/oder motorische Prozesse bedingt sein könnten. Daher wird der Index TMT(A/B) zur Operationalisierung des Wechselns genutzt, für welchen die Bearbeitungszeit im Testteil B an jener des Testteils A relativiert wird und welcher sich als valider Indikator für die kognitive Umstellfähigkeit gezeigt hat (Arbuthnott & Frank, 2000; Christidi, Kararizou, Triantafyllou, Anagnostouli & Zalonis, 2015).

S. Goebel et al., ROCFT-Konstruktvalidierung

Probanden, deren Testleistung in mindestens einem der vier Tests zur Erfassung basaler exekutiver Funktionen oder in der Copy-Bedingung des ROCFT mehr als zwei Standardabweichungen unterhalb des Mittelwerts der jeweiligen Normgruppe lag (n = 3).

Basale exekutive Funktionen: Hemmen Zur Erfassung des basalen Regulationsprozesses des Hemmens kommt die Bedingung „Interferenz“ aus dem Farbwort-Interferenztest nach J. R . Stroop (FWIT; Bäumler, 1985) zum Einsatz. Der Probandin bzw. dem Probanden wird ein DIN-A4-Blatt vorgelegt, auf welchem Farbwörter (z. B. „rot“) in unterschiedlichen Farben gedruckt sind. Die Probandin bzw. der Proband hat nun die Aufgabe, die Farbe, in der das Wort gedruckt ist (z. B. gelb), zu benennen, wobei das jeweilige Farbwort von der Druckfarbe abweichend ist, das Vorlesen des Farbwortes somit inhibiert werden muss. Abhängige Variable ist die Bearbeitungszeit in Sekunden.

(2) Patientinnen und Patienten mit erworbenen Hirnschädigungen Insgesamt lagen von 161 Studienpatientinnen und -patienten, welche stationär in der Klinik für Neurochirurgie behandelt werden sollten oder behandelt worden waren, die für die Auswertungen erforderlichen Daten vor. Ausgeschlossen worden waren in allen Studien Patientinnen und Patienten mit einem Testwert von < 23 im MMSE, einer mithilfe des Aachener Aphasie Tests (AAT; Hubert, Poeck, Willmes-von-Hinckeldey & Weniger, 1983) diagnostizierten Aphasie, einem Neglect, motorischen Einschränkungen der dominanten Hand sowie einem schlechten medizinischen Allgemeinzustand (Karnofsky-Index < 50). Die meisten Patientinnen und Patienten waren aufgrund eines intrakraniellen Tumors (n = 147; 91.3 %), die übrigen aufgrund von Hirnblutungen (n = 14; 8.7 %) in Behandlung.

Versuchspersonen

Versuchsablauf

Alle Versuchspersonen wurden im Rahmen von neuropsychologischen Studien an der Klinik für Neurochirurgie des Universitätsklinikums Schleswig-Holstein (UKSH) in Kiel rekrutiert, sodass für alle Probandinnen und Probanden ein positives Ethikvotum sowie die Einwilligung zur Veröffentlichung der Daten vorliegen. Teile der Daten einiger Probandinnen und Probanden wurden bereits veröffentlicht (Goebel, Kaup, Wiesner & Mehdorn, 2013), wohingegen es sich bei anderen um Studiendaten unveröffentlichter Diplomarbeiten handelt. Eingeschlossen wurden Testpersonen im Alter zwischen 18 und 80 Jahren, die mindestens einen Hauptschulabschluss erreicht hatten und deren Muttersprache deutsch ist. Ausschlusskriterien in allen Untersuchungen waren Lese-Rechtschreib-Störungen und Dyskalkulie. Details zur Beschreibung der Stichproben finden sich in Tabelle 1.

Gesunde Probandinnen und Probanden wurden über persönliche Kontakte, Aushänge und die Börse für Versuchspersonenstunden für Grundstudiums-Studierende im Fach Psychologie der Universität Kiel rekrutiert. Patientinnen und Patienten wurden während ihres stationären Aufenthalts in der Klinik für Neurochirurgie untersucht, diejenigen mit einem intrakraniellen Tumor dabei im Vorfeld, diejenigen mit einer Hirnblutung im Anschluss an die neurochirurgische Behandlung. Die Untersuchungen waren entweder von einer klinischen Neuropsychologin oder Diplom-Studierenden unter Supervision der Erstautorin durchgeführt worden.

(1) Gesunde Normalprobandinnen und -probanden Insgesamt 198 gesunde Probandinnen und Probanden waren neuropsychologisch mit den für diese Studie relevanten Testverfahren untersucht worden und wurden in diese Untersuchung eingeschlossen. Bei allen Probandinnen und Probanden war routinemäßig der Mini Mental State Examination Test (MMSE; Folstein, Folstein & McHugh, 1975) durchgeführt worden; ein Ausschluss erfolgte bei 28 oder weniger Punkten (Becker et al., 2016). Ausgeschlossen für diese Studie wurden zudem Probandinnen und Zeitschrift für Neuropsychologie (2020), 31 (1), 1–10

Statistische Auswertung Alle Auswertungen wurden mit SPSS 22.0 mit einem Signifikanzniveau von p = .05 durchgeführt.

Patientinnen und Patienten sowie Gesunde wurden bezüglich soziodemografischer und neuropsychologischer Daten mittels t-Tests verglichen. Zum Vergleich von Häufigkeiten (Geschlecht, Schulabschluss) wurden Chi-Quadrat-Tests eingesetzt. Zusammenhänge zwischen ordinalskalierten Daten wurden mittels Spearmans Rho berechnet.

Im Rahmen der ersten Fragestellung wurde der Pearson Korrelationsindex als Zusammenhangsmaß eingesetzt, wobei nach der Klassifikation nach Cohen (1988) Korrela© 2020 Hogrefe

S. Goebel et al., ROCFT-Konstruktvalidierung

tionskoeffizienten ab |r|= 0.1/0.3/0.5 als gering/mittel/ groß eingestuft wurden. Für die Fragestellung 1b wurde eine lineare Regression berechnet, wobei die vier Testscores zur Erfassung basaler exekutiver Funktionen zunächst im Block, anschließend schrittweise zur Vorhersage der Testleistung der ROCFT-Copy Bedingung hinzugefügt wurden. Der Determinationskoeffizient R2 gibt den Einfluss der unabhängigen Variablen (exekutive Funktionen) auf die abhängige Variable (ROCFT-Copy) an, wobei nach Cohen (1988) ein Wert von mindestens .01 als kleiner, von .09 als mittlerer und von .25 als großer Einfluss gewertet wird.

Die zweite Fragestellung wurde mithilfe von t-Tests überprüft. Auch hier erfolgte die Klassifikation der Effektstärken d nach Cohen (1988): Nach diesem ist eine Effektstärke von d = .2 als niedrig, von d = .5 als mittel und von d = .8 als hoch einzustufen. Patientinnen und Patienten wurden als beeinträchtigt in exekutiven Funktionen klassifiziert, wenn sie in mindestens einem der vier Testverfahren einen Prozentrang < 2 anhand der aufgeführten publizierten Norm, also weit unterdurchschnittliche Leistungen und damit starke Defizite, zeigten.

Ergebnisse Stichprobenbeschreibung Die Patientinnen und Patienten waren älter als die Gesunden (p < .01); auch die Verteilung des Geschlechts (p = .01) sowie der Schulabschlüsse (p < .01) unterschied sich signifikant. Die Leistungen der Patientinnen und Patienten lagen in allen in Tabelle 1 dargestellten neuropsychologischen Testverfahren statistisch hoch signifikant unter denen der Gesunden (p < .01).

In der Copy-Bedingung des ROCFT zeigten sich Geschlecht und Ausbildungsniveau (Schulabschluss) weder bei Gesunden noch bei Patientinnen und Patienten assoziiert mit der Testleistung (p > .2). Das Alter war in der Patientengruppe (r = -.292, p < .001), nicht jedoch in der Gruppe der Gesunden (r = .036; p = .692), mit der Abzeichenleistung im ROCFT korreliert. In den vier Tests zur Erfassung basaler exekutiver Funktionen erwiesen sich sowohl höheres Alter und ein geringeres Bildungsniveau als negativ mit der Testleistung assoziiert.

In der Patientengruppe zeigten 103 Patientinnen und Patienten (70 %) einen MMSE-Wert von < 28. Dieser Cutoff-Wert wurde als am ehesten geeignet zur Unterscheidung zwischen Hirntumorpatientinnen und -patienten mit bzw. ohne neuropsychologische Einschränkungen identifiziert, wobei allerdings auch mit diesem Wert die Sensitivität des Screenings nur bei 74 % lag (Becker et al., 2016). © 2020 Hogrefe

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Tabelle 1. Stichprobenbeschreibung und deskriptive Ergebnisse.

Gesunde

Patientinnen und Patienten

Alter – Mx (Sx) – range

33.84 (15.63) 18–78

53.73 (14.49) 18–78

Geschlecht – männlich (n; %) – weiblich (n; %)

127; 64.1 % 71; 35.9 %

80; 49.7 % 81; 50.3 %

Schulabschluss – Hauptschule (n; %) – Realschule (n; %) – (Fach-)Abitur (n; %) – Sonstiges (n; %)

15; 7.6 % 37; 18.7 % 146; 73.7 % –

59; 36.4 % 49; 30.2 % 51; 31.5 % 3; 1.9 %

Tumorlateralisation (n = 147) – linkshemisphärisch (n; %) – rechtshemisphärisch (n; %) – andere (multiple/medial) (n; %)

– – –

59 (40 %) 66 (45 %) 22 (15 %)

Tumorlokalisation (n = 147) – infratentoriell (n; %) – supratentoriell (n; %)

13 (8.9 %) 134 (91.1 %)

Tumormalignität (n = 147) – (semi-)benigne (n; %) – (semi-)maligne (n; %)

– –

79 (53.7 %) 68 (46.2 %)

Karnofsky Performance Index – Mx (Sx) – range

– –

83.9 (13.4) 50–100

ROCFT-Copy – Mx (Sx) – range

33.15 (2.46) 27–36

31.82 (6.14) 2–36

Arbeitsgedächtnis (Zahlenspanne rückwärts) – Mx (Sx) – range

8.06 (1.95) 3–13

6.08 (2.12) 0–12

Initiieren (Wortflüssigkeit LBS) – Mx (Sx) – range

46.12 (10.39) 16–75

42.89 (14.81) 7–89

Wechseln (Index TMT(A/B)) – Mx (Sx) – range

2.26 (0.64) 1.07–4.86

2.70 (1.00) 1.37–6.50

Hemmen (Stroop-Test Interferenz) – Mx (Sx) – range

60.10 (16.38) 33–163

91.63 (28.76) 51–156

Anmerkungen. Mx = arithmetisches Mittel; Sx = Standardabweichung; TMT = Trail Making Test; ROCFT = Rey-Osterrieth Complex Figure Test.

Anteile bzw. Häufigkeiten von Patientinnen und Patienten, deren Testwerte mindestens eine Standardabweichung unter dem Mittelwert ihrer publizierten Normgruppe (d. h. Prozentrang < 16) lagen, waren wie folgt: Copy-Bedingung des ROCFT: 21.1 % (n = 34), ZahlenspanZeitschrift für Neuropsychologie (2020), 31 (1), 1–10

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S. Goebel et al., ROCFT-Konstruktvalidierung

ne rückwärts: 39.7 % (n = 64), LBS: 31.1 % (n = 50), TMT-B: 54 % (n = 87), Interferenzbedingung im Stroop-Test: 14.3 % (n = 23).

Fragestellung 1: Konvergente Validität In der Gruppe der gesunden Probandinnen und Probanden zeigten sich niedrige Zusammenhänge zwischen der Abzeichenleistung im ROCFT und der Inhibitionsfähigkeit (FWIT) sowie der Initiierung (LBS). In der Patientengruppe korrelierte die Abzeichenleistung des ROCFT dagegen mit allen vier Testverfahren zur Erfassung basaler exekutiver Funktionen in mittlerer bis großer Höhe (Tabelle 2).

Regressionsanalytische Auswertung Das Alter erklärt weder für Patientinnen und Patienten noch für Gesunde einen signifikanten Varianzanteil der ROCFT-Copy-Bedingung.

In der Gruppe der Gesunden erklären die vier exekutiven Tests gemeinsam 13.2 % der Varianz. Bei schrittweiser Betrachtung erweist sich nur die Initiierung (LBS) als signifikanter Prädiktor, welcher 8.6 % der Varianz der Abzeichenleistung aufklärt. Nach Cohens Klassifikation ergibt sich hier also ein kleiner Effekt (Tabelle 3).

In der Patientengruppe erklären die vier exekutiven Tests gemeinsam 29.9 % der Varianz der Abzeichenleistung. Werden die Variablen schrittweise eingeschlossen, erklärt die Arbeitsgedächtnisleistung (Zahlenspanne rück-

Tabelle 2. Korrelationen zwischen ROCFT-Copy und basalen exekutiven Funktionen.

Gesunde ROCFTCopy

Patientinnen und Patienten ROCFT-Copy

Arbeitsgedächtnis (Zahlenspanne rückwärts) – Mx (Sx) – range

.060

.384**

Initiieren (Wortflüssigkeit LBS) – Mx (Sx) – range

.279**

.349**

Wechseln (Index TMT[A/B]) – Mx (Sx) – range

.017

–.507**

Hemmen (Stroop-Test Interferenz) – Mx (Sx) – range

.150*

–.412**

Anmerkungen. Mx = arithmetisches Mittel; Sx = Standardabweichung; TMT = Trail Making Test; ROCFT = Rey-Osterrieth Complex Figure Test; * = signifikant mit p < .05; ** = signifikant mit p < .01.

Zeitschrift für Neuropsychologie (2020), 31 (1), 1–10

wärts) 18.4 % der Varianz (p = .029), wohingegen weitere exekutive Tests nicht signifikant zur zusätzlichen Varianzaufklärung beitragen. Dieser Einfluss des Arbeitsgedächtnisses auf ROCFT-Copy stellt einen Effekt mittlerer Höhe dar (Tabelle 3).

Werden Patientinnen und Patienten und Gesunde gemeinsam betrachtet – wird also die „generelle“ Relevanz der Initiierung bzw. des Arbeitsgedächtnisses für die ROCFT-Abzeichenleistung überprüft –, ergibt sich für die Initiierung keine signifikante Varianzaufklärung (p = .688) und für das Arbeitsgedächtnis eine Varianzaufklärung von 8.7 % (p < .001; kleiner Effekt).

Fragestellung 2: Known-groups-Validität Die Auswertung anhand der publizierten Normen hatte bei 71 Patientinnen und Patienten (44.1 %) in mindestens einem der Testverfahren zur Erfassung basaler exekutiver Funktionen deutliche Defizite im Sinne weit unterdurchschnittlicher Leistungen (PR < 2) gezeigt. Als Vergleichsgruppe für diese 71 Patientinnen und Patienten dienten die Patientinnen und Patienten ohne solch ein deutliches exekutives Defizit (n = 90; 55.9 %). Diese beiden Gruppen unterschieden sich nicht hinsichtlich Alter, Geschlecht oder Ausbildungsdauer (p > .3).

Die mittlere Testleistung der Patientinnen und Patienten mit exekutiven Defiziten in der ROCFT-Copy-Bedingung lag bei 29.87 (Sx = 7.73), die der Probandinnen und Probanden ohne exekutive Dysfunktionen bei 33.30 (Sx = 3.95) und damit etwa 3.5 Punkte über jener der Patientinnen und Patienten mit exekutivem Defizit. Dieser Unterschied erwies sich als statistisch signifikant (t = 3.4; p = .001).

Aufgrund der Ergebnisse der ersten Fragestellung wurden die Berechnungen zusätzlich separat für Patientinnen und Patienten mit (n = 18) bzw. ohne (n = 143) deutliches Defizit (im Arbeitsgedächtnis durchgeführt Zahlenspanne rückwärts PR < 2). Die Ergebnisse blieben mit 28.86 (Sx = 10.06) versus 32.43 (Sx = 5.18) stabil (t = 3.781; p < .001).

Diskussion Obwohl der ROCFT eines der weltweit am häufigsten eingesetzten neuropsychlogischen Testverfahren ist, ist bislang unklar, was ein beeinträchtigtes Testergebnis inhaltlich eigentlich bedeutet. Insbesondere bezüglich eines möglichen Beitrags exekutiver Funktionen zur Abzeichenleistung bestehen bislang widersprüchliche Befunde. In dieser Untersuchung wurde daher die Konstruktvalidität des ROCFT-Copy erstmals anhand basaler exekutiver Prozesse auf Basis der Taxonomie nach Drechsler (2007) © 2020 Hogrefe

S. Goebel et al., ROCFT-Konstruktvalidierung

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Tabelle 3. Ergebnisse der schrittweisen Regressionsanalysen zur Vorhersage der ROCFT-Copy-Leistung durch basale exekutive Funktionen.

R2

korrigiertes R2

Prädiktor

Beta

t

p

Gesunde

0.086

0.082

LBS

0.294

4.258

< .001

Patientinnen und Patienten

0.184

0.150

Zahlenspanne rückwärts

0.429

2.327

.029

systematisch untersucht, wobei zwischen Normalprobandinnen und -probanden (n = 198) sowie Patientinnen und Patienten mit erworbenen Hirnschädigungen (n = 161) unterschieden wurde.

In keiner der beiden Stichproben war die Testleistung im ROCFT-Copy mit Geschlecht oder Bildungsniveau assoziiert, und nur in der Patientengruppe zeigte sich ein negativer Zusammenhang mit dem Alter. Die beiden untersuchten Gruppen zeigten stark unterschiedliche Altersverteilungen, wobei die Gruppe der Gesunden im Mittel etwa 34 Jahre alt und damit etwa 20 Jahre jünger war als die Patientengruppe. Diese Ergebnisse zum Zusammenhang des Alters mit ROCFT-Copy stehen somit im Einklang mit vorherigen Untersuchungen, in welchen sich Geschlecht und Bildungsniveau als unabhängig von der Testleistung erwiesen hatten und sich lediglich für Probandinnen und Probanden in hohem Lebensalter (z. B. über 70 Jahre in der Untersuchung von Boone, Lesser, Hill-Gutierrez, Berman & D’Elia, 1993) ein altersabhängiger Leistungsabfall gezeigt hatte.

Die Patientinnen und Patienten waren zum Großteil an einem intrakraniellen Tumor erkrankt. In dieser Patientengruppe bestehen bereits vor der Operation bei etwa 90 % der Betroffenen, auch bei Patientinnen und Patienten in gutem neurologischem Allgemeinzustand, kognitive Einschränkungen, wobei sowohl Defizite im Bereich der Visuo-Konstruktion als auch in Exekutivfunktionen häufig sind (Goebel, Kaup et al., 2013; Hendrix et al., 2017; Taphoorn & Klein, 2004). Die hieraus abgeleitete Annahme, dass sich diese Gruppe im Hinblick auf ihre neuropsychologischen Testleistungen also von jener der Gesunden unterscheidet, bestätigte sich im Gruppenvergleich.

Auch hinsichtlich der Bedeutung exekutiver Funktionen für ROCFT-Copy zeigten sich unterschiedliche Ergebnisse in den Testgruppen. Wie aufgrund der Deckeneffekte in dieser Bedingung zu erwarten, zeigte die gesunde Gruppe insgesamt eine gute Abzeichenleistung und nur eine geringe Streuung der Testwerte. Der Beitrag exekutiver Funktionen zur Abzeichenleistung im ROCFT war insgesamt niedrig und vorrangig auf die Initiierung zurückzuführen. Dieser Zusammenhang könnte möglicherweise auf eine latente, nicht separat erfasste Variable zurückzuführen sein, z. B. die der Testmotivation (Sugarman & Axelrod, 2015), wobei unsere Daten hierüber keine Aussage zulassen und dies in Folgestudien untersucht werden müsste. © 2020 Hogrefe

In der Gruppe der Patientinnen und Patienten bestand eine deutlich höhere Varianz der Testleistungen im ROCFT-Copy und die Patientengruppe zeigte insgesamt deutlich reduzierte Leistungen im Vergleich zu den Gesunden. Die hier gefundenen Ergebnisse sprechen zusammenfassend dafür, dass in der Abzeichenbedingung des ROCFT auch basale exekutive Funktionen erfasst werden, wobei sich insbesondere Defizite im Arbeitsgedächtnis negativ auf die Testleistung auswirken. Diese Ergebnisse stehen im Einklang mit den Befunden von Freeman et al. (2000), welche in einer Studie an Patientinnen und Patienten mit verschiedenen Demenzformen nur für Arbeitsgedächtnisleistungen, nicht jedoch für andere exekutive Funktionsbereiche negative Einflüsse auf die Leistung im ROCFT-Copy nachgewiesen hatten. Die Autorinnen und Autoren führten dies darauf zurück, dass das Arbeitsgedächtnis erforderlich ist, um das eigene Verhalten zu überwachen und komplexe Informationen im Bewusstsein aufrechtzuerhalten, was für die Abzeichenleistung erforderlich sei.

Zusätzliche Analysen verdeutlichten, dass diese distinkten Zusammenhänge sich nicht mehr oder nur in abgeschwächter Form zeigen, wenn die Gesamtstichprobe aus Patientinnen und Patienten sowie Gesunden zur Auswertung herangezogen wird. Dies könnte ein weiteres Argument dafür sein, Patientinnen und Patienten sowie Gesunde im Rahmen von Konstruktvalidierungen neuropsychologischer Testverfahren separat zu betrachten, da hier eine größere Stichprobe eben nicht zwangsläufig auch eine größere Aussagekraft bedeutet, sondern potenziell unterschiedliche Ursachen für die gefundenen Zusammenhänge (z. B. aufgrund der Testmotivation bzw. aufgrund von neuropsychologischen Defiziten) eher zu einer „Verwässerung“ der Ergebnisse und damit der Aussagekraft der Analysen führt.

Testverfahren zur Erfassung exekutiver Funktionen erfordern immer auch den Einsatz von kognitiven Basis- oder Stützfunktionen: Per definitionem stellen Exekutivfunktionen übergeordnete kognitive Prozesse dar.

Aufrechterhaltung, zielgerichtete Verarbeitung, Initiierung und Inhibition von etwas, Flexibilität zwischen etwas – dieses „etwas“ erfordert immer auch den Einsatz kognitiver Basisfunktionen wie z. B. Sprache oder Visuo-Motorik.

Eine eigene Untersuchung an Patientinnen und Patienten mit Morbus Parkinson hatte beispielsweise gezeigt, Zeitschrift für Neuropsychologie (2020), 31 (1), 1–10

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dass der Fünf-Punkte-Test (Regard, Strauss & Knapp, 1982), welcher eigentlich der Erfassung der figuralen Produktivität dienen soll, in dieser Patientengruppe jedoch vorrangig das Vorliegen motorischer und visuokonstruktiver Defizite abbildet. Lediglich für qualitative Testkennwerte (Perseveration, Strategiegebrauch), welche diese Basisfunktionen nicht erfordern, konnte die Konstruktvalidität des Fünf-Punkte-Tests im Sinne eines Tests zur Erfassung exekutiver Funktionen bestätigt werden (Goebel, Atanassov, Köhnken, Mehdorn & Leplow, 2013). In der aktuellen Studie wurden daher exekutive Testverfahren eingesetzt, welche möglichst wenig visuomotorische Fähigkeiten abbilden (z. B. Zahlenspanne statt Blockspanne, verbale statt figurale Produktivität, Index TMT[B/A]). Andere Operationalisierungen könnten möglicherweise andere Resultate erbringen.

Zusammenfassend lassen sich diese Ergebnisse inhaltlich dahingehend erklären, dass basale exekutive Prozesse vermutlich kaum eine Rolle für die ROCFT-Copy-Bedingung spielen, wenn in diesem Bereich keine kognitiven Einschränkungen vorliegen. Dies steht in Korrespondenz mit zahlreichen Studien, welche keine Zusammenhänge zwischen exekutiven Funktionen und der Abzeichenleistung bei gesunden Probandinnen und Probanden gefunden hatten. Hieraus kann nicht geschlossen werden, dass keine basalen exekutiven Funktionen beim Abzeichnen genutzt werden: Möglicherweise bestehende leichte Auffälligkeiten bzw. vorliegende Zusammenhänge werden vermutlich durch die Deckeneffekte des ROCFT maskiert.

Für die klinisch-neuropsychologische Diagnostik bei Patientinnen und Patienten bedeuten unsere Ergebnisse jedoch, dass die inhaltliche Interpretation einer beeinträchtigten Abzeichenleistung im ROCFT nicht unabhängig von dem Vorliegen exekutiver Defizite geschehen sollte: Bei Vorliegen exekutiver Einschränkungen kann eine beeinträchtigte Abzeichenleistung auf diese zurückzuführen oder relevant durch diese mitbedingt sein. Die Ergebnisse hatten hier insgesamt mittlere Effektstärken gezeigt. Insbesondere bei deutlichen Defiziten im Arbeitsgedächtnis (d. h. bei Patientinnen und Patienten mit weit unterdurchschnittlichen und damit stark beeinträchtigten Leistungen) ist davon auszugehen, dass diese die Abzeichenleistung beeinträchtigen können. Dies wiederum bedeutet, dass ein Defizit in der ROCFT-Copy-Bedingung nicht mehr mit hinreichender Sicherheit im Sinne eines (ausschließlich) visuo-konstruktiven Defizits zu interpretieren ist, sondern das beeinträchtigte Testergebnis dann eben (auch) in klinisch relevantem Ausmaß exekutive, insbesondere Arbeitsgedächtnisdefizite, abbilden könnte.

Stärken dieser Studie stellen die Differenzierung zwischen Patientinnen und Patienten mit und ohne Hirnschädigungen sowie die differenzierte und theoriegeleitete Erfassung exekutiver Prozesse dar. Im Vergleich zu bisherigen Zeitschrift für Neuropsychologie (2020), 31 (1), 1–10

S. Goebel et al., ROCFT-Konstruktvalidierung

Studien mit Fokus auf der Konstruktvalidierung des ROCFT sind die untersuchten Stichproben zudem vergleichsweise groß und verschiedene Facetten der Konstruktvalidität wurden erfasst (konvergent, known-groups).

Folgende Einschränkungen sollten bei der Interpretation der Ergebnisse jedoch berücksichtigt werden: Die Konstruktvalidität des ROCFT-Copy im Sinne der Erfassung visuo-konstruktiver Funktionen kann auch durch andere als exekutive Einschränkungen neurologischer Patientinnen und Patienten, z. B. in motorischen oder visuellen Funktionen, beeinträchtigt sein. Auch andere kognitive Funktionen über die untersuchten Aspekte hinaus könnten relevant sein (z. B. Gedächtnisleistungen). Diese wurden in der aktuellen Studie jedoch nicht untersucht; hierüber lassen die dargestellten Ergebnisse somit keine Aussage zu. Auch über den relativen Beitrag exekutiver Funktionen zur ROCFT-Copy-Bedingung, z. B. im Vergleich zu visuo-konstruktiven Funktionen, kann keine Aussage getroffen werden; Gleiches gilt für andere mögliche Testkennwerte oder Auswerteroutinen des ROCFT sowie komplexe exekutive Prozesse (z. B. das Planungsverhalten) in der Taxonomie Drechslers (2007). Die Testauswahl zur Operationalisierung der basalen exekutiven Funktionen wurde auf Basis des gewählten Modells von Drechsler (2007), der erforderlichen Stützfunktionen (z. B. Minimierung motorischer Anforderungen) und der theoretischen wie empirischen Fundierung der gewählten Tests vorgenommen, welche naturgemäß auch anders hätte gewählt werden können. Diese Aspekte könnten im Rahmen zukünftiger Studien analysiert werden. Ein Großteil der eingeschlossenen Patientinnen und Patienten war an einem intrakraniellen Tumor erkrankt. Diese Patientinnen und Patienten zeigen insgesamt sehr heterogene kognitive Leistungen, was unter anderem auf die große Varianz hinsichtlich Größe, Lokalisation oder Wachstumsgeschwindigkeit der Tumoren zurückzuführen ist (z. B. Taphoorn & Klein, 2004). In spezifischen Patientengruppen mit spezifischem kognitivem Leistungsprofil könnten die Befunde möglicherweise anders ausfallen. Die gesunde Gruppe schließlich zeigte zwar eine gewisse Varianz hinsichtlich Alter und Bildung, war im Mittel jedoch jünger und höher gebildet als die Durchschnittsbevölkerung und war damit also nicht repräsentativ für die gesamte gesunde Normalbevölkerung.

Zusammenfassend ist bislang trotz der weltweiten Verbreitung des ROCFT nicht hinreichend geklärt, welche kognitiven Prozesse die Abzeichenleistung eigentlich widerspiegelt, was dieser Test also eigentlich misst, wobei insbesondere die Rolle exekutiver Funktionen hierbei umstritten ist. Widersprüchliche Befunde vorheriger Studien sind aus methodischer Sicht vermutlich durch kleine Stichproben, fehlende Varianz durch Deckeneffekte des Tests bei der Untersuchung gesunder Stichproben und die © 2020 Hogrefe

S. Goebel et al., ROCFT-Konstruktvalidierung

heterogene sowie wenig theorie- und modellgeleitete Operationalisierung exekutiver Funktionen mitbedingt.

Diese Aspekte wurden in der vorliegenden Studie erstmals gemeinsam berücksichtigt. Die Ergebnisse zeigen in methodischer Hinsicht, dass die Ergebnisse aus Validierungsstudien neuropsychologischer Testverfahren an gesunden Stichproben mit Vorsicht zu interpretieren und nicht unmittelbar auf Patientinnen und Patienten übertragbar sind. Aus klinischer Perspektive stützt die vorliegende Untersuchung Vorbefunde, welche dargelegt hatten, dass ausgeprägte Arbeitsgedächtnisdefizite mit einer deutlich verminderten Abzeichenleistung des ROCFT einhergehen. In unserer Studie betrug der Unterschied zwischen Patientinnen und Patienten mit bzw. ohne ausgeprägtes Arbeitsgedächtnisdefizit dabei etwa 3 bis 4 Punkte, womit der Gruppenmittelwert bei ersteren im unterdurchschnittlichen Bereich lag, welcher im unterdurchschnittlichen Bereich lag. Die klinische Interpretation einer beeinträchtigten ROCFT-Abzeichenleistung sollte daher mit Vorsicht und nicht allein im Sinne eines visuo-konstruktiven Defizits erfolgen: Bei Patientinnen und Patienten mit ausgeprägten Arbeitsgedächtnisdefiziten kann eine beeinträchtigte Abzeichenleistung im ROCFT nicht sicher auf ein Defizit in visuo-konstruktiven Funktionen zurückgeführt werden, sondern diese könnte durch die Defizite im Arbeitsgedächtnis (mit-)bedingt sein. Die ROCFT-Copy-Bedingung erfasst bei diesen Patientinnen und Patienten also nicht hinreichend konstruktvalide visuo-konstruktive Funktionen.

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Historie Einreichung: 06. Februar 2019

Akzeptiert: 26. September 2019

PD Dr. phil. Dipl.-Psych. Simone Goebel Lehrstuhl für Psychologie und Psychotherapie am Institut für Psychologie der CAU Kiel Olshausenstr. 62 24118 Kiel Deutschland goebel@psychologie.uni-kiel.de

© 2020 Hogrefe

Originalarbeit

Welche Bedeutung haben „nicht-sichtbare MS-Symptome“ (Fatigue, kognitive Dysfunktion, Depression) für die berufliche Leistungsbeurteilung von MultipleSklerose-Erkrankten 2 Jahre nach der stationären Primärevaluation?

Jörn Nielsen1, Ruth Schnell1,2, Sebastian Markett3, Jochen Saliger1, Viktoria Arling2 und Hans Karbe1 1 2 3

Abteilung für Kognitive Rehabilitation, Neurologisches Rehabilitationszentrum Godeshöhe e. V., Bonn Institut für Psychologie, Lehr- und Forschungsgebiet Gesundheitspsychologie, RWTH Aachen Institut für Psychologie, Humboldt Universität zu Berlin, Berlin

Zusammenfassung: Multiple Sklerose (MS) kann bereits in der mittleren Lebensphase (36 bis 55 Jahre) die berufliche Teilhabe entscheidend beeinflussen. Diese Studie untersuchte, inwieweit sich 86 MS-Erkrankte mit unterschiedlicher beruflicher Leistungseinstufung bezüglich ausgewählter Studienvariablen zum Zeitpunkt der Fragebogenerhebung (T1) und der stationären Entlassung (T0) unterschieden. Die Gesamtstichprobe zeigte leichtgradige kognitive Dysfunktionen und ausgeprägte Fatiguewerte. Mittels logistischer Regressionsanalysen prädizierten die Variablen Tonische Alertness (TAP), Motorische Fatigue (FSMC), Expanded Disability Status Scale (EDSS) und Cognitive Reserve Index questionnaire (CRIq; CRI-Arbeit) die Leistungsbeurteilung bei T0 zu 71 %. Den Variablen Krankheitsdauer, Motorische Fatigue, Selbstwirksamkeit (FERUS) und Neuropsychologischer Störungsindex gelang dies zu 67 % bei T1. Die Studienergebnisse zeigen, dass motorische Fatigue und (spezifische und globale) neuropsychologische Marker ein relevantes Erklärungspotenzial hinsichtlich der Erwerbseinstufung von MS-Erkrankten besitzen. Zudem scheint die Selbstwirksamkeit die Erwerbsfähigkeit positiv zu beeinflussen.

Schlüsselwörter: Multiple Sklerose, Berufliche Leistungsbeurteilung, Fatigue, Kognitive Dysfunktionen, Selbstwirksamkeit

Are “invisible MS symptoms” (fatigue, cognitive dysfunction, depression) significant in the professional performance assessment of multiple sclerosis patients two years after the inpatient primary evaluation?

Summary: Multiple sclerosis (MS) significantly influences professional participation in midlife (36–55 years). This study investigated study variables among 86 MS patients presenting with varied professional performance classifications. Data collected at T1 (survey completion) and T0 (discharge), showed overall slight cognitive dysfunction and distinct fatigue values. Following logistical regression analyses, the variables Tonic Alertness (TAP), Motor Fatigue (FSMC), Expanded Disability Status Scale (EDSS), and Cognitive Reserve Index Questionnaire (CRIq) (CRI-occupation) predicted 71 % of the performance assessment at T0. Using the variables Duration of Illness, Motor Fatigue, Self-Efficacy (FERUS), and Neuropsychological Disorder Index, this value reached 67 % at T1. This study demonstrates that Motor Fatigue as well as neuropsychological markers have explanatory potential in the work classification of MS patients. Moreover, Self-Efficacy has a positive influence on work capacity.

Keywords: multiple sclerosis, professional performance assessment, fatigue, cognitive dysfunction, self-efficacy

© 2020 Hogrefe

Zeitschrift für Neuropsychologie (2020), 31 (1), 11–25 https://doi.org/10.1024/1016-264X/a000280

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Einleitung An Multiple Sklerose (MS) erkrankte Menschen leiden an einer Vielzahl neurologischer Symptome, die bereits in der mittleren Lebensphase (36 bis 55 Jahre) auch die berufliche Teilhabe entscheidend beeinflussen können. Demnach berichten 59 % derjenigen, die weiterhin in einem aktiven Beschäftigungsverhältnis stehen, von „einigen“, „mäßigen“ oder „deutlichen“ MS-bedingten Problemen im Rahmen ihrer Beschäftigungsausübung (Forbes, Wile, Mathes & Griffiths, 2006). Andere Studien zeigen, dass 70 bis 80 % der MS-Erkrankten nach der Diagnosestellung ihre zu der Zeit noch bestehende Arbeit im weiteren Krankheitsverlauf nicht mehr weiter ausüben können (Roessler & Rumrill Jr., 2003; Scheinberg et al., 1980).

Auch Flachenecker et al. (2005) zeigten mit den ersten Ergebnissen des MS-Registerprojekts, dass der MS aufgrund des frühen Erwerbsunfähigkeitsrisikos eine hohe sozioökonomische Bedeutung zukommt: 37 % der MS-Patientinnen und -Patienten waren bereits im mittleren Alter von 42.7 Jahren (+/-10.2) vorzeitig berentet. Die Entscheidung über eine mögliche frühzeitige Berentung fällt in der Regel in neurologischen Rehabilitationszentren mit Belegungsvereinbarungen mit der Deutschen Rentenversicherung (DRV). Im Jahr 2018 fanden 7767 Patientinnen und Patienten (davon 4620 weiblich) Zugang zu einer stationären oder ganztägig ambulanten Rehabilitationsmaßnahme in Trägerschaft der DRV. Innerhalb der Krankheiten des Nervensystems (G00–G99) stellte die MS hier mit einem Anteil von 29 % die häufigste Indikation dar (Deutsche Rentenversicherung Bund, 2019).

Die Erwerbsfähigkeit ist eine zentrale Ressource für die individuelle Lebensbewältigung. Sie sichert finanzielles Auskommen, strukturiert Zeit, erlaubt soziale Interaktion, bietet Gelegenheit für Persönlichkeitsentwicklung, kann Quelle von Anerkennung und Wertschätzung sein und ermöglicht sinnhaftes Handeln sowie das Erfahren von Selbstwirksamkeit (Bethge & Neuderth, 2016). Aufgrund des zumeist progredienten Krankheitsverlaufes ist die Teilhabe am Erwerbsleben für viele MS-Betroffene aber mit Unsicherheiten und existenziellen Zukunftsfragen verbunden (Claros-Salinas, 2010). Für die in der Rehabilitation arbeitenden Berufsgruppen ist es daher ein wichtiges Ziel, solche Patientinnen und Patienten zu identifizieren, denen aufgrund ihres Beschwerdebildes eine Veränderung des Erwerbsstatus droht, um ihnen frühzeitig sozial- und berufsmedizinische sowie psychologische Hilfen an die Hand zu geben. Eine Reihe von Studien haben daher Faktoren untersucht, die mit dem zukünftigen Erwerbsstatus assoziiert sind (Smith & Arnett, 2005).

Dazu zählen das Alter, körperliche Einschränkungen und ein geringer Ausbildungsstatus. Weit inkonsistenter sind die Ergebnisse hinsichtlich des Geschlechts und der Zeit seit DiagZeitschrift für Neuropsychologie (2020), 31 (1), 11–25

J. Nielsen et al., Berufliche Leistungsbeurteilung bei MS

nosestellung (Smith & Arnett, 2005). Nach Einschätzung der Autorinnen und Autoren noch relativ wenig untersucht sind die sogenannten „nicht-sichtbaren MS-Symptome“ (White, White & Russel, 2008): Fatigue, kognitive Dysfunktion und Depression, obwohl dieses Symptomcluster gemäß des MS-Registers zu den von Betroffenen am häufigsten genannten MS-Symptomen zählt (Fatigue [58 %], kognitive Defizite [33 %], Depression [32.5 %]; Zettl et al., 2018). Internationale Studien zeigen Prävalenzraten für die Fatigue zwischen 53 und 92 % (Kos, Kerckhofs, Nagels, D`hooghe & Ilsbrouks, 2008), für die Depression zwischen 14 und 57 % (Arnett, Barwick & Beeney, 2008) und für kognitive Dysfunktionen zwischen 43 und 60 % (Penner, 2014) bzw. 70 % (Langdon et al., 2012). In der MS-Literatur wird bezüglich kognitiver Dysfunktionen einerseits das Vorliegen globaler kognitiver Störungsprofile beschrieben (Hansen & Lautenbacher, 2017), andererseits bestimmte Kerndefizite hervorgehoben – u. a. ein dysfunktionales Alertness-Netzwerk (Crivelli et al, 2012; Urbanek et al., 2010). Eine schlechtere Testperformanz bei basalen Alertnessleistungen im Vergleich zu komplexen attentionalen Anforderungen prägt auch die Beobachtung der eigenen Diagnosepraxis.

Die vorliegende Studie möchte untersuchen, wie sich MS-Betroffene mit unterschiedlicher quantitativer beruflicher Leistungsbeurteilung (arbeitstäglich belastbar: > 6 Stunden, > 3 bis < 6 Stunden, < 3 Stunden) zum Zeitpunkt der Fragebogenerhebung (T1) und – retrospektiv – zum Zeitpunkt des stationären Aufenthaltes (T0) im Hinblick auf ausgewählte demografische, klinisch-medizinische und neuropsychologische Variablen unterscheiden. Im Fokus steht dabei das Erklärungspotenzial der „nicht-sichtbaren“ MS-Marker im Vergleich zu demografischen und medizinischen Markern. Dabei gilt insbesondere die arbeitszeitreduzierte Erwerbsgruppe als eine in vielen Untersuchungsdesigns unberücksichtigte Patientenpopulation (Smith, & Arnett, 2005). Generell ist die deutschsprachige Studienlandschaft bezüglich berufsmedizinischer Fragestellungen bei MS-Betroffenen sehr überschaubar (Sterz, Ellenberger, Meißner, Friede & Flachenecker, 2016).

Methoden Patientinnen und Patienten Im April 2016 wurden N = 276 ehemalig stationäre Patientinnen und Patienten mit gesicherter MS-Diagnose (Polman et al., 2011) und ohne neurologische Komorbidität bezüglich einer Studienteilnahme angefragt. Die angeschriebenen Patientinnen und Patienten wurden allesamt im Neurologischen Rehabilitationszentrum Godeshöhe © 2020 Hogrefe

J. Nielsen et al., Berufliche Leistungsbeurteilung bei MS

e. V. (NRZ) behandelt – ein von der Deutschen Multiple Sklerose Gesellschaft (DMSG) zertifiziertes MS-Rehabilitationszentrum. Es willigten 86 Patientinnen und Patienten (63 weibliche Teilnehmerinnen) – schriftlich (informed consent gemäß Deklaration der World Medical Association von Helsinki, 2008) – in die Studie ein. Die Studienteilnehmerinnen und -teilnehmer wurden ausführlich darüber informiert, dass die aktuellen Fragebogendaten auch mit ausgewählten Erhebungsdaten ihres stationären Aufenthaltes in Bezug gesetzt werden würden. Der Rehabilitationsaufenthalt lag im Mittel 2.14 Jahre (Standard Deviation [SD] = 1.07; Range = 0.48 bis 4.02) zurück. Zum Zeitpunkt dieses stationären Aufenthaltes (T0) wies die Stichprobe einen EDSS-Mittelwert (= Expanded Disability Status Scale; Kurtzke, 1983) von 3.4 (SD = 1.5) und einen MSFC-Mittelwert (= Multiple Sclerosis Functional Composite Score; Fischer, Rudick, Cutter & Reingold, 1999) von 0.0 (1.9) auf. Es litten 59 Patientinnen und Patienten (69 %) an einem vorherrschend schubförmigem Verlauf (G35.1), bei 11 (13 %) lag ein sekundär-chronischer Verlauf (G35.3) und bei acht (9 %) ein primär-chronischer MS-Verlauf (G35.2) vor. Bei vier Betroffenen (5 %) war der MSVerlaufstyp nicht sicher bestimmbar (G35.9), bei drei (3 %) wurde die Diagnose klinisch-isoliertes Syndrom (G35.0) vergeben. Die Angaben zur MS-Verlaufsform und zum EDSSWert im Rahmen der Fragebogenerhebung waren in den meisten Fragebögen leider nur unzureichend dokumentiert. Von den 86 Teilnehmerinnen und Teilnehmern besuchten 23 mehr als 10 Jahre die Schule, 48 nahmen 10 bis 12 Bildungsjahre in Anspruch und 15 erlangten das Abitur (> 12 Jahre). In Anlehnung an den Cognitive Reserve Index questionaire (CRIq) von Nucci, Mapelli und Mondini (2012), der bei der hier verwendeten Subskala CRI-Arbeit fünf Berufskategorien hinsichtlich des Ausmaßes an kognitiver Anstrengung und Verantwortung unterscheidet, fielen auf Berufskategorie 1 (z. B. Hilfsarbeiter/-in) n = 2 Betroffene (2 %), auf Kategorie 2 (z. B. Handwerker/-in) n = 61 Betroffene (71 %), auf Kategorie 3 (z. B. leitende/r Angestellte/r) n = 18 Betroffene (21 %), auf Kategorie 4 (z. B. Anwältin/Anwalt) n = 5 Betroffene (6 %); kein Betroffener bei Kategorie 5 (Tätigkeit in hoher Verantwortung). Die Daten wurden nachträglich der stationären berufspädagogischen Anamnese entnommen.

Die Einteilung der Erwerbsgruppen orientierte sich an den Leitlinien zum einheitlichen Entlassungsbericht in der medizinischen Rehabilitation – Sozialmedizinische Leistungsbeurteilung (Deutsche Rentenversicherung Bund, 2015).

Eine Entlassungsempfehlung als erwerbsfähig (bzw. arbeitsfähig) wurde ausgesprochen, wenn die bisherige sozialversicherungspflichtige Arbeitstätigkeit oder eine andere Tätigkeit auf dem allgemeinen ersten Arbeitsmarkt weiterhin in Vollzeit (> 6 Stunden) zumutbar war (hier: EFGruppe; auch arbeitssuchende oder sich umschulende © 2020 Hogrefe

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Personen). Wenn die Erwerbstätigkeit nicht mehr in vollem Umfang arbeitstäglich ausgeübt werden konnte, erfolgte die quantitative Einstufung der Leistungsfähigkeit auf > 3 bis < 6 Stunden und die Beantragungsempfehlung einer Rente wegen teilweiser Erwerbsminderung (tEMGruppe). Eine Empfehlung als erwerbsunfähig bedeutete ein aufgehobenes Leistungsvermögen (= volle Erwerbsminderung), d. h., es lag eine so maßgebliche Leistungseinschränkung vor, dass die dauerhafte Ausübung (> 6 Monate) einer beruflichen Erwerbstätigkeit maximal in einem Umfang von < 3 Stunden ausführbar und keine wesentliche Verbesserung des Beschwerdebildes zu erwarten war (EU-Gruppe).

Studieninstrumente Der postalisch verschickte Erhebungsfragebogen beinhaltete: (a) Fragen zur aktuellen MS-Erkrankung: MS-Verlaufsform, EDSS, aktuelle MS-Symptome, Symptomvergleich zum letzten Aufenthalt, Medikamente, Diagnosejahr, Schübe; (b) Fragen zum beruflichen Status (angelehnt an: Indikatoren des Reha-Status [IRES] von Gerdes und Jäcke (1995): Hierbei mussten Angaben zur aktuellen beruflichen Situation sowie zum Zeitraum seit dem letzten Rehabilitationsaufenthalt gemacht werden (inkl. geringfügige/ ehrenamtliche Beschäftigungsverhältnisse, Umschulungs-/ Qualifizierungsmaßnahmen, Arbeitslosigkeit/-unfähigkeit und Vorliegen einer Erwerbsminderungsrente); (c) Fragen zur psychophysiologischen Befindlichkeit und zum Bewältigungsverhalten: Dieser Abschnitt integrierte die Allgemeine Depressionsskala (ADS; Hautzinger, Bailer, Hofmeister & Keller, 2012), die Fatigue-Skala für Motorik und Kognition (FSMC; Penner et al., 2009) sowie die Subskalen Soziale Unterstützung (SU) und Selbstwirksamkeit (SW) des Fragebogens zur Erfassung von Ressourcen und Selbstmanagementfähigkeiten (FERUS; Jack, 2007).

Die stationären Patientinnen und Patienten wurden zu T0 einer neuropsychologischen Testuntersuchung hinsichtlich der folgenden kognitiven Funktionsdomänen unterzogen: Visuelle Wahrnehmung (Testbatterie zur Aufmerksamkeitsprüfung [TAP; Zimmermann & Fimm, 2008]: Visuelles Scanning), Aufmerksamkeit (Trail Making Test [TMT; Reitan, 1992]: Version A; TAP: Alertness, GoNogo 1, Geteilte Aufmerksamkeit), Gedächtnis (Wechsler Memory Scale-Revised [WMS-R; Härting et al., 2000]: Zahlen nachsprechen; Verbaler Lern- und Merkfähigkeitstest [VLMT; Helmstaedter, Lendt & Lux, 2001]; Berliner Amnesietest [BAT; Metzler, Voshage & Rösler, 1992]: UT6 Musterrecall) sowie exekutive Fähigkeiten (TAP: Flexibilität; Fünf-Punkte-Test [Lee, Strauss, Loring, McCloskey & Haworth, 1997]; TMT-B). Die Auswahl der Testverfahren entsprach der klinikinternen Standardtestbatterie für MSZeitschrift für Neuropsychologie (2020), 31 (1), 11–25

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J. Nielsen et al., Berufliche Leistungsbeurteilung bei MS

Patientinnen und -Patienten; die Tests wurden entsprechend den Angaben in den Manualen instruiert. Als kognitiver Globalwert wurde der „Neuropsychologische Störungsindex“ (NP-Störungsindex) berechnet: Anzahl unterdurchschnittlicher Tests (im Zähler) / Gesamttestanzahl abzüglich nichtdurchgeführte Tests (im Nenner).

Statistik Die Auswertung sah zunächst eine deskriptiv-statistische Aufbereitung der Studienvariablen vor und dann die Prüfung von Mittelwertunterschieden (mittels univariater Varianzanalyse) mit Post-hoc-Testberechnungen (nach Bonferroni: wegen Varianzhomogenität und ungleicher, kleiner Gruppengrößen). Im nächsten Schritt erfolgte die Berechnung der Multinomialen logistischen Regression (MLR).

Die MLR bietet sich in Situationen an, in denen Patientinnen und Patienten anhand von Variablen aus einem Set von Prädiktoren klassifiziert werden sollen. Bei der Modellgüte steht die Frage im Vordergrund, wie gut die unabhängigen Variablen (beliebiges Skalenniveau) in ihrer Gesamtheit zur Trennung der Ausprägungskategorien (hier: EF, tEM, EU) beitragen. Folgende Gütekriterien wurden analysiert: (a) Likelihood-Ratio-Test, (b) Nagelkerke R2 („akzeptabel“ ≥ 0.2, „gut“ ≥ 0.4 und „sehr gut“ ≥ 0.5) und (c) die Beurteilung der Klassifikationsergebnisse.

Die Berechnungen wurden zunächst für die berufliche Leistungsbeurteilung zum Zeitpunkt des stationären Aufenthaltes (T0) und dann zum Zeitpunkt der Fragebogenerhebung (T1) durchgeführt. Das Flowchart (siehe Abbildung 1) zeigt das zu beiden Messzeitpunkten berechnete Variablenset. So wurden jeweils die demografischen Variablen (Alter und Bildung), die Krankheitsdauer

Stationäre Erhebung (T0) Prädiktor-Pool: Alter Bildung Krankheitsdauer CRIq (Arbeit) EDSS ADS FSMC-Skalen Alertness (TAP)

sowie die „nicht-sichtbaren MS-Symptome“ (FSMC-Skalen und ADS) berücksichtigt. Bei T0 wurden zusätzlich die Skalen EDSS und CRI-Arbeit inkludiert. Ferner standen mit dem NP-Störungsindex und der Alertnessfunktion (TAP) ein globaler und ein spezifischer neuropsychologischer Marker im Fokus. Bis auf den TAP-Untertest „Flexibilität“ (nur n = 66) wurden alle in Tabelle 2 (siehe Ergebnisse) aufgeführten Testparameter bei Ermittlung des NP-Störungsindex berücksichtigt. Bei T1 wurde zusätzlich der Erklärungswert der FERUS-Skalen Selbstwirksamkeit und Soziale Unterstützung überprüft; sie gelten als theoretisch fundierte und empirisch landläufig etablierte Bewältigungsfaktoren bzw. -ressourcen (Jack, 2007). Patientinnen und Patienten, denen bei T0 aufgrund noch unklarer Leistungsbeurteilung ein Wiederholungsheilverfahren angeraten wurde (n = 4), und solche, die nicht wegen der MS berentet worden waren (n = 7), blieben bei den jeweiligen multivariaten Berechnungen unberücksichtigt.

Ergebnisse Studienvariablen zu T0 Das durchschnittliche Alter der Stichprobe lag zum Zeitpunkt ihres Aufenthaltes bei Mean = 48.3 Jahre (SD = 8.3; siehe Tabelle 1). Die Teilnehmerinnen und Teilnehmer wiesen insgesamt eine Krankheitsdauer von 8 Jahren (8.6) auf. Die Anzahl der neurologischen Symptome belief sich auf 4.7 (1.8). Der mittlere Depressionswert auf der ADS lag bei 19.08 (11.52). Unter Zugrundelegung des Cut-off-Wertes litten demnach nur 26 % (n = 23) der Patientinnen und Pa-

Fragebogenerhebung (T1) Kriterium: Berufliche Leistungsbeurteilung T0 3 Stufen: <3 / 3–6 / >6

NP-Störungsindex

Prädiktor-Pool: Alter Bildung Krankheitsdauer ADS FSMC-Skalen Selbstwirksamkeit Soz. Unterstützung (beide FERUS)

Kriterium: Berufliche Leistungsbeurteilung T1 3 Stufen: <3 / 3–6 / >6

NP-Störungsindex (Zeitpunkt T0)

Abbildung 1. Flowchart der zu T0 und T1 erhobenen Studienvariablen.

Anmerkungen. CRIq = Cognitive Reserve Index questionnaire; EDSS = Expanded Disability Status Scale; ADS = Allgemeine Depressionsskala; FSMC = Fatigue-Skala für Motorik und Kognition; TAP = Testbatterie zur Aufmerksamkeitsprüfung; NP-Störungsindex = Neuropsychologischer Störungsindex; Soz. Unterstützung = Soziale Unterstützung; FERUS = Fragebogen zur Erfassung von Ressourcen und Selbstmanagementfähigkeiten.

Zeitschrift für Neuropsychologie (2020), 31 (1), 11–25

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J. Nielsen et al., Berufliche Leistungsbeurteilung bei MS

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tienten an einem klinisch relevanten depressiven Beschwerdebild. Bezüglich des Fatiguesyndroms (FSMC) ergab sich für die gesamte Stichprobe ein durchschnittlicher Gesamtwert von 68.43 (19.60). Dabei lag bei 14 Patientinnen und Patienten (18 %) keine, bei einem Patient (1 %) eine leichte, bei 10 (12 %) eine mittelgradige und bei 55 (69 %) eine schwere Fatigue vor. Mit Blick auf die Gesamtstichprobe (siehe Tabelle 2) zeigten sich bezüglich der kognitiven Funktionen leichtgradige Normabweichungen bei spezifischen Testparametern der Alertnessfunktion, der selektiven (GoNogo 1) und geteilten Aufmerksamkeit sowie beim Visuellen Scanning (alle TAP-Verfahren), ferner beim freien Abruf visueller Musteranordnungen (BAT UT6).

schwerdedruck. Auf der FSMC-Gesamtskala erlangten die 86 Patientinnen und Patienten einen Summendurchschnittswert von 69.23 (17.88). Unter Zugrundelegung der Cut-off-Werte lag bei acht Patientinnen und Patienten (9 %) keine, bei neun (10 %) eine leichte, bei 10 (12 %) eine mittelgradige und bei 59 (69 %) eine schwere Fatigueausprägung vor, d. h., bei 78 Studienteilnehmerinnen und -teilnehmern (91 %) lag ein klinisch relevantes Fatiguesyndrom vor. Der mit dem FERUS erfragte Faktor Selbstwirksamkeit ergab auf einer vierstufigen Likertskala einen Durchschnittswert von 2.98 (0.59) und einen durchschnittlichen Summenwert von 26.87 (5.15). Die FERUSSkala Soziale Unterstützung ergab einen Durchschnittswert von 3.38 (0.69) sowie einen Summenwert von 33.94 (6.89).

Studienvariablen zu T1 Das durchschnittliche Alter der Stichprobe lag zum Zeitpunkt der Fragebogenerhebung bei Mean = 50.4 Jahre (SD = 8.3; siehe Tabelle 1). Die Teilnehmerinnen und Teilnehmer wiesen insgesamt eine Krankheitsdauer von 10.4 Jahren (8.3) auf und die Anzahl der neurologischen Symptome belief sich auf 8.4 (4.0). Der mittlere Depressionswert auf der ADS lag bei 17.50 (11.38). Mit Blick auf den klinisch relevanten Cut-off-Wert litten 24 Patientinnen und Patienten (28 %) an einem erhöhten depressiven Be-

Prüfung von Mittelwertunterschieden bezogen auf die Erwerbsgruppen zu T0 und T1 Mitilfe der univariaten Varianzanalyse (ANOVA) wurde untersucht, ob und wie stark sich die drei Erwerbsgruppen (EF, tEM, EU) zum Zeitpunkt T0 hinsichtlich einzelner Studienvariablen unterschieden. Es ergaben sich signifikante Mittelwertunterschiede für das Alter, für CRI-Arbeit und für die EDSS sowie hoch signifikante Unterschiede für

Tabelle 1. Deskriptiv-statistische Kennwerte demografischer, klinischer-medizinischer und psychologischer Studienvariablen zu T0 und T1.

T0 Studienvariablen:

Mean

Alter (Jahre)

48.3

SD

T1 Range

Mean

8.3

25–64

50.4

SD 8.3

27–65

Cognitive Reserve Index (Arbeit)

2.30

0.6

1–4

–

Krankheitsdauer (Jahre)

8.0

8.6

0–33

10.4

8.8

1–38

Neurologische Symptome

4.7

1.8

0–9

8.4

4.0

0–17

EDSS

3.4

1.5

1.0–7.5

4.5

1.9

0.0–7.0

MSFC

0.0

1.9

–4.5–15.0

Depressive Stimmung (ADS)

19.1

11.5

Fatigue (FSMCsum)

68.4

Kognitive Fatigue (FSMCkog)* Motorische Fatigue (FSMCmot) NP-Störungsindex

–

Range

–

–

–

0–52

17.5

11.4

0–49

19.6

25–98

69.2

17.9

20–99

32.9

10.7

10–50

33.1

9.8

10–50

35.5

9.7

10–50

36.1

8.9

10–50

0.32

0.2

0.00–0.90

–

–

–

–

Selbstwirksamkeit (FERUS)

–

–

–

26.9

5.2

14–36

Soziale Unterstützung (FERUS)

–

–

–

33.9

6.9

10–40

Anmerkungen. SD = standard deviation; EDSS = Expanded Disability Status Scale; MSFC = Multiple Sclerosis Functional Composite (Score); ADS = Allgemeine Depressionsskala (Cut-off: ≥ 23); FSMC = Fatigue-Skala für Motorische (FSMCmot) und Kognitive (FSMCkog) Funktionen (FSMCsum = Gesamtskala; Cut-off: ≥ 43); NP-Störungsindex = Neuropsychologischer Störungsindex; FERUS = Fragebogen zur Erfassung von Ressourcen und Selbstmanagementfähigkeiten. * Keine Normalverteilung.

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Zeitschrift für Neuropsychologie (2020), 31 (1), 11–25

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J. Nielsen et al., Berufliche Leistungsbeurteilung bei MS

die FSMC-Scores und für den NP-Störungsindex (siehe Tabelle 3). Post-hoc-Tests zeigten allerdings bezüglich Alter und EDSS (p = n. s.) keine signifikanten Unterschiede zwischen den einzelnen Gruppenkategorien. Bei dem CRI-

Arbeit unterschied sich die tEM-Gruppe von der EF-Gruppe (p = .040). Fatigue-Scores differenzierten zwischen EU und EF (alle p ≤ .001) sowie tEM und EF (FSMCsum: p = .014, FSMCkog: p = .023, FSMCmot: p = .016). Beim NP-Störungsin-

Tabelle 2. Neuropsychologische Testparameter (Roh- und Normwerte der gesamten Stichprobe) und Mittelwertvergleiche (ANOVA) bezogen auf die Erwerbsgruppen zu T0 und zu T1.

Testparameter

N

Rohwerte

Normwerte

Mean

SD

Mean

SD

T0 F (ANOVA)

T1 F (ANOVA)

Alertness oW (Mdn)

84

349.6s

208.0s

T = 39

10.4

13.18***

7.72***

Alertness oW (SD)

84

69.3s

59.6s

T = 45

13.3

7.84**

6.24**

Alertness mW (Mdn)

84

330.6s

148.5s

T = 38

9.1

9.28***

4.84*

Alertness mW (SD)

84

69.3s

63.5s

T = 45

11.4

7.44***

4.20*

GoNogo (Mdn)

83

479.0s

114.5s

T = 43

9.8

2.92

1.18

GoNogo Fehler

83

1.4

2.6

T = 50

6.6

2.25

0.35

GoNogo Ausl.

83

0.3

1.2

T = 39

2.8

1.24

1.22

Vis. Scanning kR Ausl.

78

6.4

5.6

T = 50

9.1

0.81

1.21

Vis. Scanning nkR (Mdn)

78

7143.2s

2726.8s

T = 37

11.3

1.93

0.95

Vis. Scanning nkR (SD)

78

1370.5s

813.8s

T = 42

8.3

0.87

0.48

Get. Aufm. Aud. (Mdn)

82

684.3s

133.6s

T = 37

10.0

1.16

0.36

Get. Aufm. Aud. (SD)

82

152.8s

73.9s

T = 45

10.1

9.08***

6.26**

Get. Aufm. Vis. (Mdn)

82

917.1s

150.4s

T = 44

9.7

5.46**

2.16

Get. Aufm. Vis. (SD)

82

263.5s

144.2s

T = 46

12.5

1.89

1.56

Get. Aufm. Fehler

82

1.9

2.7

T = 48

9.5

1.00

3.44*

Get. Aufm. Ausl.

82

3.1

3.6

T = 44

11.0

3.69*

1.08

Flexibilität (Mdn)

66

977.3s

427.1s

T = 48

12.4

3.07

2.42

Flexibilität (SD)

66

300.2s

204.9s

T = 49

11.1

2.05

1.93

Flexibilität Fehler

66

3.4

4.8

T = 52

10.1

3.08

1.63

WMS-R Zahlen vorw.

83

6.7

1.9

PR = 35

27.4

0.42

0.32

WMS-R Zahlen rückw.

83

5.8

1.9

PR = 33

27.6

2.24

1.99

VLMT DG1-5

84

49.6

10.8

T = 49

14.2

4.15*

2.47

VLMT DG7

84

9.6

3.6

T = 45

18.0

3.74*

2.05

VLMT W-F

84

11.7

3.2

T = 49

13.8

10.60***

4.46*

BAT UT6

82

4.9

2.9

z = –1.2

1.2

1.01

0.26

Fünf-Punkte-Test (Richtige)

82

27.1

8.6

5.80**

2.54

TMT-A (Zeit)

82

39.1s

19.7s

PR = 36

30.0

1.42

2.04

TMT-B (Zeit)

82

100.1s

53.9s

PR = 26

27.9

2.03

2.96

Anmerkungen. SD = standard deviation, Mdn = Median, oW = ohne Warnton, mW = mit Warnton, F = Fehler; Ausl. = Auslassungen, kR = kritische Reize, nkR = nicht kritische Reize, get. Aufm. = geteilte Aufmerksamkeit, vis. = visuell, aud. = auditiv, WMS-R = Wechsler Memory Scale-Revised, vorw. = vorwärts, rückw. = rückwärts, VLMT = Verbaler Lern- und Merkfähigkeitstest, DG = Durchgang, W-F = Wiedererkennen minus Falschnennungen.

* p ≤ .05; ** p ≤ .01; *** p ≤ .001.

Zeitschrift für Neuropsychologie (2020), 31 (1), 11–25

© 2020 Hogrefe

J. Nielsen et al., Berufliche Leistungsbeurteilung bei MS

17

dex unterschieden sich die Gruppenkategorien EU und EF (p ≤ .001) hoch signifikant.

Hinsichtlich der Erwerbsgruppen zu T1 ergaben sich signifikante Mittelwertunterschiede für die Krankheitsdauer, für die Fatigue-Scores, für den Faktor Selbstwirksamkeit und für den NP-Störungsindex (von T0; siehe Tabelle 3).

Die Post-hoc-Testungen zeigten für die Krankheitsdauer signifikante Gruppenunterschiede nur beim Vergleich zwischen EU und tEM (p = .015). Bei FSMCsum und FSMCkog zeigten sich Unterschiede zwischen EU und EF (p = .001) bzw. (p = .003) sowie zwischen tEM und EF (p = .044) bzw. (p = .031). Bei FSMCmot (p = .001) und beim NP-Störungsindex (p = .004) traten wiederum signifikante Unterschiede zwischen EU und EF auf. Bei der Selbstwirksamkeit unterschieden sich nur tEM und EF (p = .011) voneinander.

Auch die neuropsychologischen Testparameter von T0 wurden einer einfachen Varianzanalyse unterzogen (siehe Tabelle 2). Folgende Testparameter zeigten mit Blick auf die Erwerbskategorien zu T0 signifikante Mittelwertunterschiede: • Alertness (Median = Mdn, ohne Warnton; p ≤ .001) • Alertness (SD, ohne Warnton; p = .001) • Alertness (Mdn, mit Warnton; p ≤ .001) • Alertness (SD, mit Warnton; p = .001) • Geteilte Aufmerksamkeit (SD, auditive Reaktionszeit; p = .001) • Geteilte Aufmerksamkeit (Mdn, visuelle Reaktionszeit; p = .004) • VLMT (Durchgang = DG 1–5: p = .024) • VLMT (DG 7: p = .026)

Tabelle 3. Mittelwertvergleiche (Standardabweichung) der Studienvariablen bezogen auf die Erwerbsgruppen zu T0 und T1.

T0

T1

Prädiktoren

EU = 29

tEM = 24

EF = 29

F (ANOVA)

EU = 32

tEM = 24

EF = 23

F (ANOVA)

Alter (Jahre)

50.2 (7.1)

50.0 (7.3)

45.3 (9.6)

3.4*

52.0 (7.16)

49.8 (7.5)

47.6 (10.1)

1.96

Cognitive Reserve Index (Arbeit)

2.34 (0.6)

2.04 (0.5)

2.45 (0.7)

3.4*

–

–

–

–

Krankheitsdauer (Jahre)

7.1 (8.5)

11.3 (9.1)

7.1 (8.0)

2.1

7.6 (7.0)

14.4 (9.9)

9.9 (9.5)

4.2*

Neurologische Symptome

5.0 (1.9)

4.7 (1.5)

4.8 (1.9)

0.15

9.7 (3.2)

8.5 (4.1)

6.9 (4.2)

2.15

EDSS

3.8 (1.4)

3.7 (1.9)

2.9 (1.2)

3.4*

–

–

–

–

MSFC

0.1 (3.3)

–0.0 (0.6)

–0.1 (0.7)

0.0

–

–

–

–

Depressive Stimmung (ADS)

20.6 (11.7)

19.9 (11.0)

14.2 (9.5)

2.9

17.3 (10.9)

18.2 (11.9)

17.0 (11.5)

0.07

Fatigue (FSMCsum)

78.1 (12.4)

70.2 (16.0)

56.9 (20.2)

12.2***

76.5 (13.4)

71.2 (15.7)

59.2 (20.7)

7.5***

Kognitive Fatigue (FSMCkog)*

37.9 (7.6)

33.8 (8.5)

26.8 (11.2)

10.6***

36.6 (7.7)

35.0 (8.7)

28.2 (10.4)

6.4**

Motorische Fatigue (FSMCmot)

40.1 (5.9)

36.4 (8.5)

30.1 (9.2)

11.8***

39.9 (6.8)

36.2 (7.6)

31.0 (10.6)

7.6***

NP-Störungsindex

0.4 (0.2)

0.3 (0.2)

0.2 (0.2)

10.0***

0.4 (0.2)

0.3 (0.2)

0.2 (0.2)

5.6**

Selbstwirksamkeit (FERUS)

–

–

–

–

2.9 (0.6)

2.8 (0.6)

3.3 (0.4)

4.8*

Soziale Unterstützung (FERUS

–

–

–

–

3.4 (0.6)

3.2 (0.7)

3.6 (0.5)

2.8

Anmerkungen. Siehe Abkürzungen bei Tabelle 1; EF = erwerbsfähige Pat., tEM = Pat. mit Teilerwerbsminderungsrente, EU = erwerbsunfähige Pat.

* p ≤ .05; ** p ≤ .01; *** p ≤ .001

© 2020 Hogrefe

Zeitschrift für Neuropsychologie (2020), 31 (1), 11–25

18

• •

J. Nielsen et al., Berufliche Leistungsbeurteilung bei MS

VLMT (W-F): p ≤ .001) Fünf-Punkte Test (p = .004)

Bei allen diesen Testparametern ergaben Post-hoc-Tests signifikante Unterschiede zwischen den Gruppenkategorien EU und EF. Bei den Reaktionszeiten der Alertnessbedingungen (Mdn) ergab sich zusätzlich bei beiden Bedingungen (ohne und mit Warnton) eine Unterscheidung zwischen EU und tEM (p = .008). Bei der Geteilten Aufmerksamkeit (SD, auditive Reaktionszeit; p = .002) und beim VLMT (W-F: p = .029) ergab sich zusätzlich eine signifikante Unterscheidung zwischen tEM und EF. Bezogen auf die Erwerbsgruppen zu T1 zeigten sich bei folgenden Testparametern signifikante Mittelwertunterschiede: • Alertness (Mdn; ohne Warnton; p = .001) • Alertness (SD; ohne Warnton; p = .003) • Alertness (Mdn; mit Warnton; p = .009) • Alertness (SD; mit Warnton; p = .020) • Geteilte Aufmerksamkeit (SD, auditive RZ; p = .002) • Geteilte Aufmerksamkeit (Fehler; p = .044) • VLMT (W-F; p = .013).

Die Testparameter Alertness (Mdn, ohne Warnton; p = .042) bzw. Alertness (SD, ohne Warnton; p = .047) besaßen gemäß der Post-hoc-Testberechnung auch ein Unterscheidungspotenzial für die Gruppen tEM und EF. Bei allen anderen Testleistungen unterschieden sich jeweils nur die Gruppenkategorie EF und EU signifikant voneinander.

Multinomiale logistische Regression (MLR) zur Erklärung der beruflichen Leistungseinstufung zu T0 Bei der MLR steht die Frage im Vordergrund, mit welcher Wahrscheinlichkeit bestimmte Ereignisse eintreten (hier Gruppenzugehörigkeit: EF, tEM, EU) und welche Einflussgrößen (hier: Alter, Bildung, CRI-Arbeit, Krankheitsdauer, EDSS, ADS, FSMC-Skalen, TAP-Alertness, NP-Störungsindex) diese Wahrscheinlichkeit beeinflussen. In dem endgültigen MLR-Modell wurden die Variablen Tonische Alertness (–2LL: 156.65; χ2 = 22.90, df = 2, p ≤ .001), Motorische Fatigue (–2LL: 145.17; χ2 = 11.48, df = 2, p = .003), EDSS (-2LL: 127.64; χ2 = 9.40, df = 2, p = .009) und CRI-Arbeit (–2LL: 137,05; χ2 = 8.12, df = 2, p = .017) aufgenommen. Die Interkorrelationsmatrix der involvierten Variablen zeigte Koeffizienten zwischen .01 < r <.42. Die Kollinearitätsdiagnose ergab einen Toleranzwert zwischen 0.86 und 0.96 bzw. einen Varianz-Inflation-Factor (VIF) zwischen 1.04 und 1.16. Somit bestand kein erhöhtes Multikollinearitätsrisiko. Anhand der Differenz zwischen LogLikelihoodZeitschrift für Neuropsychologie (2020), 31 (1), 11–25

Wert des endgültigen Modells (–2LLv = 127.64) und dem Nullmodell (–2LL0 = 179.55) kann grundsätzlich eine Aussage über den Einfluss der Prädiktoren gemacht werden.

Diese Differenz wird Likelihood-Ratio (LR-Wert) genannt und mittels Omnibus-Test für Likelihood-Quotienten für das Gesamtmodell und pro Prädiktor auf Signifikanz überprüft (siehe Tabelle 4a). Die vier Prädiktoren wiesen hier einen signifikanten Einfluss auf die Gruppenzuteilung auf und das Gesamtmodell zeigte eine gute Trennkraft für die Unterscheidung der Gruppen.

Das Bestimmtheitsmaß Nagelkerke R2 gibt den Anteil an der Gesamtvarianz an, der durch die Prädiktoren aufgeklärt wird. Mit einer Varianzaufklärung von 0.53 ergab sich hier eine „sehr gute“ Modellanpassung. Die Tabelle 4b zeigt die geschätzten Regressionskoeffizienten, die Werte für die Wald-Teststatistik (inkl. Signifikanzen) sowie die Odds Ratios (OR). Diese Parameter erlauben allesamt eine Einschätzung, wie gut die einzelnen Prädiktoren die Gruppen trennen (gewählte Kontrastgruppe: tEM). Der WaldTestwert und die zugehörige Signifikanz deuten an, dass die Variable Tonische Alertness einen signifikanten Einfluss auf die Trennung der Kontrastgruppe und der EU-Referenzgruppe ausübt, während die Variablen EDSS, Motorische Fatigue und CRI-Arbeit eine hohe Trennungsfähigkeit mit der EF-Referenzgruppe indizieren.

Zuletzt wird zur Beurteilung der Gesamtgüte des Modells die Klassifikationsmatrix betrachtet (siehe Tabelle 4c). Hierbei wurden pro Gruppe in den Zeilen die beobachtete und in den Spalten die geschätzte Gruppenzugehörigkeit abgetragen. In dieser Berechnung ließen sich 69 % der tatsächlich zur Gruppe EU gehörenden Patientinnen und Patienten korrekt zuordnen. Für die Gruppe tEM ergab sich eine Erfolgsquote von 58.3 % und für die Gruppe EF eine Trefferquote von 82.8 %. Insgesamt waren damit 70.7 % der Patientinnen und Patienten korrekt klassifiziert worden. Die hinsichtlich der Gruppengröße proportionale Zufallswahrscheinlichkeit lag bei 35.4 %, die Trefferquote auf Basis des Gesamtmodells war somit deutlich höher ausgefallen.

Multinomiale logistische Regression (MLR) zur Erklärung der beruflichen Leistungseinstufung zu T1 In dem endgültigen MLR-Modell wurden die Variablen Motorische Fatigue (–2LL: 157.71; χ2 = 14.08, df = 2, p = .001), NP-Störungsindex (–2LL: 148.68; χ2 = 9.03, df = 2, p = .011), Krankheitsdauer (–2LL: 138.52; χ2 = 10.16, df = 2, p = .006) und Selbstwirksamkeit (–2LL: 130.44; χ2 = 8,48, df = 2, p = .014) aufgenommen (überprüfter Prädiktorpool: Alter, Bildung, Krankheitsdauer, ADS, FSMC-Skalen, FERUS-SW und SU). Die Interkorrelationsmatrix zeigt Koeffizienten © 2020 Hogrefe

J. Nielsen et al., Berufliche Leistungsbeurteilung bei MS

19

Tabelle 4a. Prädiktoren in Multinomialer logistischer Regression (Vorwärtseinschluss) zur Erklärung der beruflichen Leistungseinstufung zu T0. χ2

–2 Log-Likelihood (reduziertes Modell)

df

p

Konstanter Term

128.23

0.59

2

.744

Motorische Fatigue (FSMCmot)

137.66

10.01

2

.007

EDSS

137.05

9.40

2

.009

Cognitive Reserve Index (Arbeit)

137.93

10.29

2

.006

Tonische Alertness (TAP)

141.67

14.02

2

.001

Gesamtmodell

127.64

51.91

8

.000

Anmerkungen. Siehe Abkürzungen bei Tabelle 1; χ2 = Chi-Quadrat-Test, df = degree of freedom (Freiheitsgrade).

Tabelle 4b. Parameterschätzungen der Regressionskoeffizienten der Referenzgruppen (EU und EF) mit der Kontrastgruppe (tEM).

Gruppe

Prädiktoren

B

SE

Wald

p

EU

Konstanter Term

–1.45

2.89

0.25

.616

Motorische Fatigue (FSMCmot)

0.04

0.04

0.79

.374

1.04

EDSS

0.08

0.21

0.14

.711

1.08

Cognitive Reserve Index (Arbeit)

1.32

0.72

3.33

.068

3.73

Tonische Alertness (TAP)

–0.08

0.04

4.79

.029

0.92

Konstanter Term

–2.21

3.00

0.54

.462

Motorische Fatigue (FSMCmot)

–0.09

0.04

4.66

.031

0.91

EDSS

–0.55

0.23

5.85

.016

0.57

Cognitive Reserve Index (Arbeit)

1.95

0.74

7.00

.008

7.056

Tonische Alertness (TAP)

0.07

0.04

2.68

.102

1.07

EF

OR

Anmerkungen. EF = erwerbsfähige Pat., tEM = Pat. mit Teilerwerbsminderungsrente, EU = erwerbsunfähige Pat., B = Regressionskoeffizient, SE = standard error (Standardfehler von B), Wald = Signifikanztest, OR = Odds Ratio. * p ≤ .05; ** p ≤ .01; *** p ≤ .001

Tabelle 4c. Klassifizierungsmatrix bezüglich der Erwerbsgruppenverteilung bei T0.

Vorhergesagte Gruppenzugehörigkeit Beobachtete Gruppenzugehörigkeit

Gesamt

EU

tEM

EF

EU

29

20

7

2

69.0 %

tEM

24

6

14

4

58.3 %

EF

29

3

2

24

82.8 %

Gesamtprozentsatz

82

36.6 %

70.7 %

35.4 %

28.0 %

Prozent korrekt

Anmerkungen. EF = erwerbsfähige Pat., tEM = Pat, mit Teilerwerbsminderungsrente, EU = erwerbsunfähige Pat.

zwischen .01 < r < .26. Die Kollinearitätsdiagnose ergab einen unbedenklichen Toleranzwert zwischen 0.91 und 0.97 bzw. VIF-Wert zwischen 1.03 und 1.08. Die Likelihood-Ratio-Werte für das Gesamtmodell [(–2LL0 = 171.79) minus (–2LLv = 130.04)] und für die Prädiktoren indizierten eine gute Trennkraft (siehe Tabelle 5a). Das Bestimmt© 2020 Hogrefe

heitsmaß Nagelkerke R2 = 0.46 deutete eine „gute“ Modellanpassung an. Der Wald-Testwert und die zugehörige Signifikanz zeigten, dass die Variablen Motorische Fatigue, NP-Störungsindex und Krankheitsdauer einen signifikant hohen Einfluss auf die Trennung der EU-Gruppe und der tEM-Kontrastgruppe ausüben, wohingegen der SelbstwirkZeitschrift für Neuropsychologie (2020), 31 (1), 11–25

20

samkeitsfaktor eine hohe Trennungsfähigkeit bezüglich der Gruppen tEM und EF aufwies (siehe Tabelle 5b).

Die Klassifikationsmatrix zeigte eine Gesamttrefferquote von 67.1 % (siehe Tabelle 5c). Es konnten 81.3 % der EUGruppe korrekt zugeordnet werden. Für die Gruppe tEM ergab sich eine Erfolgsquote von 50 % und für die Gruppe EF eine Trefferquote von 65.2 %. Die hinsichtlich der Gruppengröße proportionale Zufallswahrscheinlichkeit lag bei 40.5 %, die Trefferquote auf Basis des Gesamtmodells war somit deutlich höher ausgefallen.

Diskussion Die vorliegende Studie untersuchte das Erklärungspotenzial ausgewählter klinischer Studienvariablen hinsichtlich der beruflichen Leistungseinstufung von MS-Erkrankten im Rahmen einer postalischen Fragebogenerhebung (T1) und einer im Mittel 2 Jahre zuvor stattgefundenen ersten berufsmedizinischen Einstufung (T0). Im Zuge der Fragebogenstudie beantworteten 86 ehemalige stationäre Patientinnen und Patienten Fragen zum aktuellen MSBeschwerdebild, zum beruflichen Status sowie zur psychophysiologischen Befindlichkeit und zu bestimmten Bewältigungsressourcen. Mit 73 % weiblichen Studienteilnehmerinnen und 69 % schubförmigen MS-Verläufen (G35.1) entspricht die Stichprobe zu T0 einer typischen stationär-rehabilitativen MS-Inanspruchnahmepopulation.

Die Stichprobe zeigte entgegen landläufiger Prävalenzdaten zu beiden Messzeitpunkten keine klinisch relevante depressive Ausprägung. Hingegen lag bei der Mehrheit der Patientinnen und Patienten zu beiden Messzeitpunkten ein hoch ausgeprägtes (subjektives) Fatiguesyndrom vor.

Des Weiteren ließen sich zu T0 für die gesamte Stichprobe leichtgradig kognitive Dysfunktionen hinsichtlich spezifischer Testparameter objektivieren: Alertness, GoNogo und Geteilte Aufmerksamkeit, Visuelles Scanning (allesamt TAP) sowie visuelle Merkfähigkeit (BAT UT6). Die Stichprobe schätzte sich zu T1 als tendenziell selbstwirksam ein, und die meisten Patientinnen und Patienten gaben an, sich sozial unterstützt zu fühlen.

Im Rahmen der Prüfung von Mittelwertunterschieden (inkl. Post-hoc-Testungen) einzelner Variablen hinsichtlich der Erwerbsgruppen zu T0 zeigten einzig die FSMC-Skalen ein Unterscheidungspotenzial für alle drei Kategorien. Der NP-Störungsindex fiel in der Erwerbsunfähigengruppe deutlich höher aus im Vergleich zur erwerbsfähigen Gruppe. Die kategoriale Subskala CRI-Arbeit des CRIq grenzte die teilerwerbsfähigen von den vollerwerbsfähigen Patientinnen und Patienten ab. Hinsichtlich der zu T1 erhobenen Studienvariablen wiesen die erwerbsfähigen Patientinnen und Patienten signifikant weniger Krankheitsjahre auf und erlebZeitschrift für Neuropsychologie (2020), 31 (1), 11–25

J. Nielsen et al., Berufliche Leistungsbeurteilung bei MS

ten sich als selbstwirksamer im Vergleich zu Patientinnen und Patienten mit der Empfehlung „tEM“. Alle FSMCScores waren bei den erwerbsfähigen MS-Betroffenen signifikant geringer ausgeprägt gegenüber den erwerbsunfähigen MS-Betroffenen.

Bei den in der stationären Phase (T0) erhobenen neuropsychologischen Testparametern zeigte die Gruppe der Erwerbsfähigen deutlich bessere Testleistungen bei den TAP-Untertests Alertness und Geteilte Aufmerksamkeit, bei spezifischen Gedächtnis-Durchgängen des VLMT (DG1-5, DG7 und W-F) sowie beim Fünf-Punkte-Test im Vergleich zu den erwerbsunfähigen Patientinnen und Patienten. Bezogen auf den beruflichen Status bei T1 wies der Testparameter Tonische Alertness (ohne Warnton) einzig ein Unterscheidungspotenzial für alle drei Erwerbskategorien auf.

Die Anwendung der MLR erlaubte es, das kombinierte Prädiktionspotenzial der Studienvariablen zu bestimmen.

Die erste durchgeführte Regressionsanalyse hatte die berufliche Leistungseinstufung zu T0 im Fokus. Die Variablen Tonische Alertness, Motorische Fatigue (FSMCmot), EDSS sowie CRI-Arbeit erklärten die berufliche Entlassungsempfehlung zu 71 %. Neben einer medizinischen Funktionsskala besaßen somit auch zwei „nicht-sichtbare MSSymptome“ einen relevanten Erklärungswert.

Mit Blick auf die „MS-Fatigue“ fanden Claros-Salinas et al. (2013) ganz ähnliche Befunde. Sie konnten dabei zeigen, dass die berufliche Teilhabe besser durch „subjektive“ Fatiguemaße (auch hier: FSMC) und weniger durch „objektive“ Performanzmaße (= fatigability) vorhergesagt wird. In Anbetracht des vorliegenden Studienergebnisses kommt der motorischen Fatigue (im Vergleich zur kognitiven Fatigue) ein höherer Stellenwert zu. Dies könnte möglicherweise damit zusammenhängen, dass ein Großteil der Stichprobe in eher körperlich beanspruchenden Tätigkeiten beschäftigt war und dass entsprechend auf der Seite des „Diagnostikers“ die körperlich-motorischen Fatiguesymptome auch eher im Fokus standen. Möglicherweise sind motorische Fatiguemerkmale im Verhalten der Patientinnen und Patienten per se leichter beobachtbar als kognitive Merkmale (quasi als das „objektivere Maß“ von beiden).

Die mit dem Alertness-Untertest der TAP gemessene Reaktionsbereitschaft gilt als eine bei MS-Betroffenen häufig auffällige attentionale Dysfunktion (siehe Einleitung).

Sie erfordert von der Probandin bzw. vom Probanden eine dauerhafte Aufmerksamkeitszuwendung (= sustained mental effort). Sowohl Meissner, Volkert, König, Alpers und Flachenecker (2009) als auch Claros-Salinas et al.

(2010) fanden mit der – zweimal am Tag (Vor- und Nachmittag) applizierten – tonischen Alertnessfunktion eine sensitive Prüfgröße zur Überprüfung der zirkadianen Aufmerksamkeit. Dieses Diagnoseschema wird inzwischen als ein Standardverfahren zur Messung der kognitiv-vegetativen Beanspruchbarkeit im Tagesverlauf auch bei MS-Be© 2020 Hogrefe

J. Nielsen et al., Berufliche Leistungsbeurteilung bei MS

21

Tabelle 5a. Prädiktoren in Multinomialer logistischer Regression (Vorwärtseinschluss) zur Erklärung der beruflichen Leistungseinstufung zu T1.

Prädiktoren

–2 Log-Likelihood (für reduziertes Modell)

Konstanter Term

135.99

Motorische Fatigue (FSMCmot)

χ2

df

p

5.95

2

.051

140.84

10.80

2

.005

Krankheitsdauer

141.72

10.68

2

.003

NP-Störungsindex

141.63

11.57

2

.003

Selbstwirksamkeit (FERUS)

138.52

8.48

2

.014

Gesamtmodell

130.04

41.74

8

.000

Anmerkungen. Siehe Abkürzungen bei Tabelle 1; χ2 = Chi-Quadrat-Test, df = degree of freedom (Freiheitsgrade).

Tabelle 5b. Parameterschätzungen der Regressionskoeffizienten der Referenzgruppen (EU und EF) mit der Kontrastgruppe (tEM).

Gruppe

Prädiktoren

B

SE

Wald

p

EU

Konstanter Term

–6.65

2.91

5.22

.022

Motorische Fatigue (FSMCmot)

0.09

0.04

4.36

.037

1.10

Krankheitsdauer

–0.13

0.04

9.03

.003

0.88

NP-Störungsindex

3.70

1.60

5.33

.021

40.47

Selbstwirksamkeit (FERUS)

1.21

0.64

3.59

.058

3.34

Konstanter Term

–3.91

3.13

1.56

.211

Motorische Fatigue (FSMCmot)

–0.04

0.04

0.98

.322

0.96

Krankheitsdauer

–0.05

0.04

1.36

.244

0.96

NP-Störungsindex

–1.61

1.92

0.71

.401

0.20

Selbstwirksamkeit (FERUS)

2.02

0.83

5.89

.015

EF

OR

7.51

Anmerkungen. EF = erwerbsfähige Pat., tEM = Pat. mit Teilerwerbsminderungsrente, EU = erwerbsunfähige Pat., B = Regressionskoeffizient, SE = standard error (Standardfehler von B), Wald = Signifikanztest, OR = Odds Ratio. * p ≤ .05; ** p ≤ .01; *** p ≤ .000

Tabelle 5c. Klassifizierungsmatrix bezüglich der Erwerbsgruppenverteilung bei T1.

Vorhergesagte Gruppenzugehörigkeit Beobachtete Gruppenzugehörigkeit

Gesamt

EU

tEM

EF

EU

32

26

3

3

81.3 %

tEM

24

4

12

8

50.0 %

EF

23

4

4

15

65.2 %

Gesamtprozentsatz

86

26.7 %

67.1 %

55.8 %

17.4 %

Prozent korrekt

Anmerkungen. EF = erwerbsfähige Pat., tEM = Pat. mit Teilerwerbsminderungsrente, EU = erwerbsunfähige Pat.

troffenen empfohlen (Kampling, Küst, Allert, Dettmers & Mittag, 2018).

Schließlich erwies sich die Subskala CRI-Arbeit des CRIq im Hinblick auf den im gesamten Arbeitsleben hinsichtlich kognitiver Anstrengung und Verantwortung am © 2020 Hogrefe

höchsten erreichten beruflichen Leistungslevel als nützliche Variable – insbesondere zur Abgrenzung der teilerwerbsfähigen von den vollerwerbsfähigen Patientinnen und Patienten. Das Konzept der „Kognitiven Reserve“ beschreibt „the individual differences in neural pathways Zeitschrift für Neuropsychologie (2020), 31 (1), 11–25

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and cognitive processes that may affect a person`s ability to compensate for brain pathology (p. 1)“ und ist als Risiko- bzw. Schutzfaktor insbesondere in der Demenzforschung untersucht geworden (Da Silva et al., 2015). Dass der „neurobiologisch und kognitiv“ gelernte Umgang mit beruflicher Verantwortung, Belastung und Komplexität einen solchen protektiven Charakter auch bei MS-Populationen aufweisen kann, zeigten bereits erste Studien (Da Silva et al., 2015; Ghaffar, Fiati & Feinstein, 2012). Diese Ergebnisse inklusive der eigenen sprechen dafür, diesen demografischen Faktor in zukünftigen Studien stärker in Betracht zu ziehen und seine möglicherweise protektive Funktion in dem komplexen Bedingungsgefüge aus kognitivem Störungsprofil, Arbeitsplatzanforderungen sowie Krankheitsstatus eingehender zu überprüfen.

Die zweite MLR betrachtete den beruflichen Status zum Zeitpunkt der Fragebogenerhebung (T1). Das finale Variablenpaket klassifizierte 67 % der MS-Betroffenen korrekt auf die drei Erwerbskategorien. Auch in diesem Modell wies die motorische Skala der FSMC einen prädiktiven Wert auf. Es ist zu vermuten, dass viele Patientinnen und Patienten die Arbeitszeitreduzierung quasi als ein „letztes Mittel“ sehen, das Fatiguesyndrom zu bewältigen. Denn in psychologischen Gesprächen mit MS-Betroffenen wird dabei wiederkehrend eine Art „Dilemma-Situation“ thematisiert: entweder weiterarbeiten, um finanziell abgesichert zu sein, dafür aber „keine Energie“ mehr für das Leben nach der Arbeit zu haben, oder die Arbeitszeit reduzieren, mit der Konsequenz finanzieller Einbußen, dafür aber „mehr Energie“ für die Alltagsbewältigung und Therapiemaßnahmen zur Verfügung zu haben.

Sich nicht mehr in der Lage fühlen, den Beruf weiter auszuführen, kann allerdings einen maßgeblichen Einbruch des Selbstkonzeptes zur Folge haben. Dies hat auch entscheidende Auswirkungen auf die Partner- und Familienidentität, denn drohende Jobveränderungen zwingen die Betroffenen und deren Familien dazu, ihre Lebensentwürfe und den gewohnten Lebensstandard neu zu definieren (Smith & Arnett, 2005). Bei vielen Patientinnen und Patienten entwickelt sich gerade in dieser ungewissen Lebenssituation eine depressive Phase – nicht selten in Koexistenz mit Progredienzängsten (Nielsen et al., 2018).

Des Weiteren zeigte der NP-Störungsindex von T0 als globales Maß einen offensichtlich zeitstabilen Erklärungswert für den Erwerbstatus zum Zeitpunkt der Fragebogenerhebung (T1). Dem sich hier andeutenden Stellenwert neuropsychologischer Störungen im Zusammenhang mit berufsmedizinischen Fragestellungen stehen die Angaben des deutschlandweiten MS-Registers (35 7 55 Patientenvisiten aus 148 MS-Zentren; Zettl et al., 2018) gegenüber, nach denen die therapeutische Grundversorgung hinsichtlich der Behandlung von MS-assoziierten kognitiven Störungsbildern deutlich unzureichend ist. Diese MS-Symptome Zeitschrift für Neuropsychologie (2020), 31 (1), 11–25

J. Nielsen et al., Berufliche Leistungsbeurteilung bei MS

gehören (mit Fatigue sowie sexuellen und okulomotorischen Störungen) zu den am wenigsten behandelten MSBeschwerden und diese Mangelversorgung hat sich im Zeitraum zwischen 2006 und 2016 nicht wesentlich verändert (Zettl et al., 2018).

Eine weitere aufgenommene Variable war die Krankheitsdauer. Bei einer langfristig progredienten Erkrankung wie der MS kommt es im Krankheitsverlauf zu einer „natürlichen“ Zunahme von Einschränkungen bewegungsbezogener Funktionen sowie von Sinnes-, mentalen und vegetativen Funktionen, die schließlich auch qualitative und quantitative berufliche Leistungsbeeinträchtigungen zur Folge haben können. Die meisten MS-Betroffenen können daher aufgrund dieser Einbußen zuletzt nur noch eine leichte bis maximal mittelschwere Tätigkeit in Tagesschicht mit vorwiegend sitzender Tätigkeit in bestenfalls barrierefreien Räumen bewältigen. Es ist insofern eine nicht unerwartet „auffällige“ Variable, die sicherlich in dieser Studienstichprobe auch mit der zunehmenden Häufigkeit neurologischer Symptome von T0 zu T1 assoziiert ist.

Schließlich stellte sich die Selbstwirksamkeit (FERUS) als ein bedeutsamer Prädiktor heraus. Hierbei handelt es sich gemäß Jack (2007): (a) Um die subjektive Überzeugung, dass ein Verhalten beherrscht und effektiv eingesetzt werden kann; (b) dass aufgrund wahrgenommener Kompetenz entsprechend hohe Ziele formuliert werden; (c) dass bei auftretenden Schwierigkeiten ein längeres Durchhaltevermögen gezeigt wird und (d) dass in bedrohlichen Situationen von Vornherein weniger Angst empfunden wird. Bandura (1997) unterscheidet dabei zwischen einer Kompetenzund einer Konsequenzerwartung. Während bei der Konsequenzerwartung die notwendige Handlung erfolgreich, d. h. zielführend und kontextsensitiv, eingesetzt werden kann, bezeichnet die Kompetenzerwartung die subjektive Einschätzung, eine Handlung erfolgsversprechend ausführen zu können (Werfel, Duran & Trettin, 2016). Beides ist somit wichtig; dass die MS-Betroffenen nicht nur glauben, sie können ein bestimmtes Verhalten zeigen, sondern dass das Verhalten auch eine Veränderung im Outcome der Erkrankung (oder des Umfeldes) bewirken und konstant über die Zeit eingesetzt werden kann (Twork & Kugler, 2007). In bisherigen MS-Studien wurde der positive Einfluss der Selbstwirksamkeit vor allem hinsichtlich des subjektiven Gesundheitszustands und des Symptommanagements beschrieben (Riazi, Thompson & Hobart, 2004) und ging mit einer förderlicheren Haltung gegenüber der Erkrankung einher (Dennison, Moss-Morris & Chalder, 2009). Die Ergebnisse dieser Studie legen nun nahe, dass dieses Kompetenzerleben auch die Erwerbsfähigkeit positiv zu beeinflussen scheint (speziell zu sehen in der Unterscheidung zwischen vollerwerbsfähigen und teilerwerbsfähigen MS-Betroffenen).

Dieses erhöhte generelle Selbstwirksamkeitserleben © 2020 Hogrefe

J. Nielsen et al., Berufliche Leistungsbeurteilung bei MS

könnte sich einerseits auf die Bewältigung beruflicher Anforderungen beziehen, die trotz des MS-Beschwerdebildes als „leistbar“ angesehen werden, andererseits sich aber auch auf die Bewältigung des gesamten Alltags beziehen, bei dem berufliche, private und ambulant-rehabilitative Tagesereignisse „gelingend“ in den Alltag integriert werden können.

Conclusio 1. Trotz dieser Ergebnisse bleibt zu diskutieren, dass rund ein Drittel der Studienteilnehmerinnen und -teilnehmer mit den „Variablenpaketen“ zu T0 und T1 nicht korrekt klassifiziert werden konnte. Das heißt, dass andere „Informationen“ diese beruflichen Einstufungen mitgeprägt haben. Solche Informationen können patientenbezogene Aspekte, krankheitsspezifische Merkmale oder arbeitsplatzbezogene Faktoren beinhalten. Zu Letzteren gehört sicherlich auch eine Einschätzung psychosozialer Arbeitsplatzrisiken hinsichtlich Arbeitsinhalten (z. B. monotone oder fehlende Routineabläufe), Arbeitsorganisation (z. B. Wechselschichten), interpersonellen Faktoren (z. B. geringe Unterstützung durch Vorgesetzte) oder organisationalen Rahmenbedingungen (z. B. fehlendes betriebliches Eingliederungsmanagement; Bethge & Neuderth, 2016).

2. Wie in vielen anderen Rehabilitationseinrichtungen werden die beruflichen Empfehlungen im NRZ im Rahmen einer interdisziplinären Fallkonferenz getroffen, d. h., Ärztinnen und Ärzte, Therapeutinnen und Therapeuten, Berufspädagoginnen und -pädagogen etc. bringen hier ihre „diagnostischen Eindrücke“ ein.

Im systemischen Sinne entsteht ein „intersubjektiver Meinungs- und Deutungsraum“, der insbesondere bei der Beurteilung von nicht-sichtbaren Symptomen geprägt sein kann durch subjektive Krankheitstheorien (aufseiten der „Diagnostiker“), durch hierarchische Entscheidungsfindungsmuster (in der Fallkonferenz) oder durch „soziale Diagnosen“ bezüglich der Patientin bzw. des Patienten (z. B. hinsichtlich Motivation und Volition; Nielsen, 2014). Diese impliziten Systeminformationen können mit Blick auf die berufsmedizinische Empfehlung ebenfalls einen relevanten Erklärungswert besitzen, werden aber als eine solche Informationsebene selten reflektiert.

3. Mit Blick auf die einzelnen Studienvariablen hat sich nunmehr gezeigt, dass subjektive (motorische) Fatigueausmaße in Bezug auf die berufliche Leistungsfähigkeit einen prädiktiven Wert besitzen. Eingedenk der Studie von Claros-Salinas et al. (2013) scheint der aus Patientensicht „gelingende Umgang“ mit dem Fatigue© 2020 Hogrefe

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syndrom und dessen Folgen ein entscheidender Faktor zu sein. Das heißt, hier sind verhaltensorientierte und kognitive Bewältigungsstrategien unter Berücksichtigung handlungsorientierter Aspekte der Selbststeuerung (Nielsen-Prohl, Saliger, Güldenberg, Breier & Karbe, 2013) ein lohnendes gesamttherapeutisches Interventionsfeld. In diesem Kontext erhebt sich auch das Selbstwirksamkeitserleben zu einem mit Blick auf die Erwerbsfähigkeit relevanten Bewältigungsfaktor, den es in Beratung und Therapie von MS-Betrofffenen zu berücksichtigen und zu fördern gilt.

4. Das neuropsychologische Störungsprofil der Gesamtstichprobe deutet auf ein breites Spektrum von kognitiven Dysfunktionen hin und ist somit nicht auf ein Kerngebiet beschränkt. Die Studienergebnisse untermauern daher die Empfehlungen von Hansen und Lautenbacher (2017), wenn zeitlich möglich und zumutbar und – vor allem – wenn es die Einschätzung der beruflichen Leistungsfähigkeit betrifft, eine differenzierte neuropsychologische Testbatterie immer einem Screeningverfahren vorzuziehen.

5. Hinsichtlich des Studiendesigns müssen folgende Aspekte kritisch angemerkt werden: (a) Es handelt sich hier im Wesentlichen um eine retrospektive Datenanalyse, bei der nicht immer alle für die Fragestellung relevanten Daten berücksichtigt werden können. Zudem sind solche zurückblickenden Beobachtungstudien anfällig für verdeckt konfundierende Variablen und Studienteilnehmerinnen und -teilnehmer können sogenannten Erinnerungsverzerrungen (Recall Bias) unterliegen, ferner sind ihre Aussagen hinsichtlich Kausalität und Ursache-Wirkungsrichtungen begrenzt. Der eigentliche Nutzen retrospektiver Datenanalysen liegt daher primär in der Hypothesengenerierung für Folgestudien. (b) Die 86 teilnehmenden Patientinnen und Patienten können sich hinsichtlich der nichtteilnehmenden Patientinnen und Patienten (n = 190) in relevanten Studienvariablen (z. B. Ausmaß depressiver Stimmung) wesentlich unterscheiden. Leider liefert die Studie hinsichtlich der Gruppe der nichtteilnehmenden Patientinnen und Patienten keine Vergleichsdaten, um eine solche systematische Selektionsverzerrung auszuschließen. (c) Es muss auch darauf hingewiesen werden, dass die quantitative Einstufung der beruflichen Leistungsbeurteilung implizit bereits auf Informationen der Studienvariablen basieren kann. Diese Leistungsbeurteilungen beziehen sich sicherlich auf diagnostische Messungen und Beobachtungen, sie sind aber letztlich – auch mit der Patientin bzw. dem Patienten – „kommunikativ ausgehandelte“ Konsensentscheidungen, die nicht nach expliziten Entscheidungsalgorithmen durchgeführt werden. So ist es grundsätzlich auch nicht möglich, deren Erklärungsanteil exakt zu bestimmen bzw. auszuschließen. Es ist Zeitschrift für Neuropsychologie (2020), 31 (1), 11–25

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gerade das Ziel dieses Studiendesigns – quasi a posteriori –, eine Validierung des potenziellen Erklärungswertes ausgewählter Variablen an den zu verschiedenen Zeitpunkten erfolgten beruflichen Leistungseinstufungen zu gewinnen. (d) Mit Blick auf zukünftige Fragebogenstudien sollten medizinische Daten wie der EDSS-Wert, der Verlaufstyp und auch die Angabe der Medikamente direkt vom behandelnden medizinischen Personal erfragt werden (das Einverständnis der Patientin bzw. des Patienten vorausgesetzt). Diese Fragen wurden von den Teilnehmerinnen und Teilnehmern entweder gar nicht, vage oder falsch beantwortet (beispielsweise wurden symptomorientierte Medikamente als MS-Basismedikamente angegeben). Derartige Informationen gehörten scheinbar nicht zum erwarteten Krankheitswissen der Patientinnen und Patienten und konnten somit nicht in die Datenanalyse einbezogen werden. Dies ist insofern bedauerlich, da sie hinsichtlich der Erwerbsfähigkeit durchaus relevante Einflussgrößen sein können, einerseits weil sie indirekt etwas über den Krankheitsstatus aussagen, andererseits weil sie wiederum den „Diagnostiker“ in seiner Entscheidung prägen können. (e) Eine vorherige telefonische Kontaktaufnahme (hier nicht erfolgt) dürfte die Teilnahmebereitschaft und damit die Rücklaufquote mit Blick auf zukünftige postalische Fragebogenstudien sicherlich erhöhen.

6. Die vorliegende Studie „brachte etwas mehr Licht“ in die komplex interagierenden Faktoren, die mit Veränderungen des beruflichen Leistungsbildes von MS-Betroffenen assoziiert sind, indem sie die Differenzierungsgüte einiger „nicht-sichtbarer“ MS-Marker herausarbeitete.

Dennoch müssen mit Blick auf einen gelingenden Return-to-Work-Prozess in zukünftigen Studien neben patienten- und krankheitsbezogenen Aspekten stärker noch die Bedingungen des Arbeitsplatzes beleuchtet werden, um in der Praxis – gerade bei längeren Rekonvaleszenzphasen – eine optimale Passung zwischen aktuellem Belastungsprofil und zukünftigem Arbeitsplatzprofil zu erreichen.

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Dr. Jörn Nielsen Abteilung für Neuropsychologie Neurologisches Rehabilitationszentrum Godeshöhe e. V. Waldstr. 2–10 53117 Bonn Deutschland nielsen@godeshoehe.de

Zeitschrift für Neuropsychologie (2020), 31 (1), 11–25

Original Article

A “Stress Test” of the 2018 NIA AA Research Criteria for Alzheimer’s Disease Specificity of Biomarkers and Neuropsychological Assessment Helmut Hildebrandt1,2, Andreas Kastrup1, and Paul Eling3 1 2 3

Department of Neurology, Klinikum Bremen-Ost, Germany Institute of Psychology, University of Oldenburg, Germany Donders Institute for Brain, Cognition and Behaviour, Radboud University Nijmegen, The Netherlands

Summary: According to a new NIA AA proposal, decreased cerebrospinal fluid (CSF) levels of beta-amyloid (1–42) (Aβ42) reflect pathological changes in Alzheimer’s disease, whereas patients with only an increase of tau do not have Alzheimer’s pathology. We first compared this classification with one based on the ratio between phospho-tau/Aβ42 and then with one based on neuropsychological test results (CERAD-NAB Subtests, Digit Span forward and backward, language comprehension, pictures recognition test, Beck’s Depression Inventory). Irrespective of the cross-tabulation approach, the NIA AA criteria led to a drop of about 40 % to 50 % of AD patients compared to the phospho-tau/Aβ42 ratio.

Neuropsychological scores correctly predicted 89.1 % of CSF negative patients, 73.3 % of Aβ42 positive patients, but only a small number of the phospho-tau positive patients. We argue that neuropsychological assessment still plays a crucial role in the assessment of Alzheimer’s dementia.

Keywords: research criteria for Alzheimer’s disease, Alzheimer’s disease mimics, cerebrospinal fluid marker, neuropsychological testing, visual recognition errors

Ein „Stresstest“ der NIA AA-Forschungskriterien für Alzheimer im Jahr 2018 – Spezifität von Biomarkern und neuropsychologischer Diagnostik Zusammenfassung: Einem neuen NIA-AA-Vorschlag zufolge spiegeln verringerte Liquorwerte von beta-amyloid (1–42) (Aβ42) die pathologischen Veränderungen von Alzheimer-Erkrankung wider, wohingegen Patienten mit nur einem Anstieg von tau keine Alzheimer-Pathologie haben. Wir verglichen diese Klassifikation zuerst mit einer, die auf dem Verhältnis zwischen phospho-tau/Aβ42 basiert, und dann mit einer, die auf neuropsychologischen Testergebnissen basiert (CERAD-NAB Untertests, Zahlenspanne vorwärts und rückwärts, Komplexes Sprachverstehen, Picture recognition test, Beck’s Depression Inventar). Die NIA-AA-Kriterien führen zu einem Rückgang von etwa 40 % bis 50 % der AD-Patienten im Vergleich zum etablierten phospho-tau/Aβ42-Verhältnis. Neuropsychologische Tests sagten 89.1 % der CSF–negativen Patienten, 73.3 % der Aβ42-positiven Patienten, aber nur eine kleine Anzahl der Phospho-Tau-positiven Patienten korrekt voraus. Wir argumentieren, dass die neuropsychologische Beurteilung nach wie vor eine entscheidende Rolle bei der Beurteilung der Alzheimer-Demenz spielt.

Schlüsselwörter: Forschungskriterien für die Alzheimer-Krankheit, Mimik der Alzheimer-Krankheit, Liquormarker, neuropsychologische Tests, visuelle Wiedererkennungsfehler

Introduction Recently, the National Institute on Aging and Alzheimer’s Association (NI AA) proposed to limit the diagnosis of AD to only one biological marker as more traditional assessment protocols lead to the inclusion of a variety of degenerative disorders that according to their view are not AD Zeitschrift für Neuropsychologie (2020), 31 (1), 26–33 https://doi.org/10.1024/1016-264X/a000281

(Jack et al., 2018). Only patients with increased levels of beta amyloid plaques, either in PET or in cerebrospinal fluid (CSF) assessments, should be classified as AD patients, whereas patients with only an increase of phosphotau should not be regarded as AD patients, and those with increased total tau or MRI-revealed atrophy are considered to show signs of neurodegeneration with no specific © 2020 Hogrefe

H. Hildebrandt et al., NIA AA Research Criteria for Alzheimer’s Dementia

etiological association. Patients with a positive Aβ42 and phospho-tau marker should be seen as patients with a progressed AD, whereas patients with only a positive Aβ42 marker should be viewed as being in an early stage.

The proposal of the NIA AA group entails two critical components: • First, the clinical assessment is irrelevant for the diagnosis, because the existence of AD mimics does not allow for a differential diagnosis.

• Second, the central biomarker of AD is the degree of Aβ42 plaques, measured either with PET or in the CSF. It should be noted that the NIA AA group proposes these new diagnostic criteria for research on AD and not yet for clinical routine practice. The main reason for restricting the diagnosis of AD on abnormal Aβ42 levels is that it should allow a better testing of pharmacological intervention specifically targeting, for example, the accumulation of Aβ42 plaques in the brain. On the other hand, the NIA AA proposal is not limited to treatment studies, but offers a much more comprehensive framework for conceptualizing AD as a disease based primarily on beta-amyloid pathology and abnormal using phospho-tau levels only as additional component, which changes the diagnosis from suffering from “Alzheimer’s pathologic change” to “Alzheimer’s disease.” Consequently, the role of phospho-tau is subordinate for diagnosing AD. In the past, a prominent approach was to determine the ratio between tau and Aβ42 or between phosphor and Aβ42 in patients, and to compare these data with the results of postmortem neuropathological analysis (Tapiola et al., 2009). This ratio-based classification appeared to have a high sensitivity (91.6 %) and specificity (85.7 %) (Struyfs et al., 2015; Tapiola et al., 2009). Being derived from the mathematical ratio of phospho-tau and Aβ42, the former plays an equal role for diagnosing AD. Consequently, it seems to be relevant to analyze to what extent the proposal of the NIA AA group provides different results than a ratiobased classification.

In previous studies we showed that neuropsychological assessment can predict the ratio-based classification if two new neuropsychological tests that seemingly perform better in capturing specific impairments of AD patients are added to a classical battery like the CERAD-NAB (Haanpaa et al., 2015; Morris, Mohs, Rogers, Fillenbaum, & Heyman, 1988). In our studies AD patients produced significantly more false alarms (FA) on an incidental visual recognition task than patients with Parkinson’s disease (Hildebrandt, Fink, Kastrup, Haupts, & Eling, 2013). Even more important, false alarms on the recognition test correlated with the level of Aβ42 in the CSF of AD patients (Hildebrandt, Haldenwanger, & Eling, 2009). Moreover, especially in an early phase of the disease, FAs outperformed neuropsycho© 2020 Hogrefe

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logical tests like the CERAD-NAB in distinguishing AD patient from patients with a similar global cognitive impairment but with different etiologies (Hildebrandt et al., 2009). Now, the NIA AA proposal argues that clinical features of AD patients should be irrelevant to their diagnostic classification, because there are several AD mimics (e. g., primary age-related tauopathy) that cannot be distinguished by neuropsychological tests (Jack et al., 2018). This is a far-reaching deviation from previous research criteria integrating the clinical picture and the biomarker result for postulating the diagnosis (McKhann et al., 2011). Against this background, this study had two goals: 1. to compare the NIA AA classification procedure with a phospho-tau/Aβ42 ratio-based classification; 2. to analyze whether patients with Aβ42 pathological changes (to which we will refer as CSF BA+) differ clinically from patients with no CSF alterations (hereinafter: CSF–) and from patients with increased phosphotau levels but no Aβ42 changes (hereinafter: CSF PT+).

Methods Patients We re-analyzed data from 176 patients admitted for cognitive impairments to the Neurological Department of the Klinikum Bremen-Ost, participating in different research projects on the neuropsychology of dementia (Gurevich, Stuke, Kastrup, Stuke, & Hildebrandt, 2017). Patients with definite nondegenerative causes of their impairment, like inflammation or acute stroke, were excluded. We also excluded patients with a total tau score above 1900 pg/ml as well as patients with only an increased total tau level (above 450 pg/ml). This was done because one may suspect Creutzfeldt-Jakob disease in patients with such a high score on tau, and various other kinds of acute neurological disease (e. g., TIA) may be suspected for the group with an isolated tau increase.

Following the NIA AA proposal for the classification of the patients, we first used the cut-off scores of the laboratory, which provided us with the CSF analysis, for dividing the patients into three subgroups: patients with a Aβ42 level below 450 pg/ml were classified as CSF BA+ (irrespective of their phospho-tau score) ; patients with a phospho-tau score above 63 pg/ml and an increased level of Aβ42 were defined as CSF PT+ patients, and patients without a decrease of Aβ42 or an increase of phospho-tau were defined as CSF– patients. In a second step, we also used the single levels of Tapiola et al. (2009) to classify patients as AD (CSF BA+, Aβ42 < 515 pg/ml) or non-AD but phospho-tau positive (CSF PT+, > 52.5 pg/ml) or CSF negative (CSF–).

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For the cross-classification with the established phospho-tau/Aβ42 ratio, we used either the cut-off score of the Tapiola et al. (2009) study or, to check these results, the cut-off score from the review of Struyfs et al. (2015). We refer to patients above this phospho-tau/Aβ42 ratio cut-off ratio as CSF ratio+ (indicating AD), and to patients below the cut off as CSF ratio-. We then performed three cross-classifications: 1. local laboratory-based division of patients into CSF–, CSF PT+, and CSF BA+ compared to Tapiola et al.

(2009)-based CSF ratio- and CSF ratio-.

2. local laboratory-based division of patients into CSF–, CSF PT+, and CSF BA+ compared to Struyfs et al.

(2015)-based CSF ratio- and CSF ratio-.

3. Tapiola et al. (2009)-based CSF–, CSF PT+, and CSF BA+ compared to Tapiola et al. (2009)-based CSF ratioand CSF ratio-.

Following the German S3 guideline for dementia (Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie und Psychotherapie, 2016), we divided the patients in two subgroups according to the severity of their cognitive impairment. The first consisted of patients who scored between 26 and 30 on the Mini Mental State Examination (n = 88, MMSE high group), indicating they were in a preclinical state of dementia. Patients in the second group (n = 88) scored between 17 and 25 on the MMSE, which means that they showed mild dementia (Table 1).

The project was approved by the Ethics Committee of the University of Oldenburg, and all subjects gave informed consent to participate in the project.

(Haanpaa et al., 2015; Morris et al., 1988) using age-, sex-, and education-corrected z-scores. Working memory was assessed by the forward and backward digit span of the Wechsler Memory Scale (Wechsler, 1987), using age-corrected percentage scores. The Beck Depression Inventory was used to investigate depression (Beck, 1985). Additionally, we presented our visual recognition test as described in Hildebrandt et al. (2009). In the recognition phase a participant had to decide whether one of three pictures had been shown before and, if so, which one. Misses were counted as omissions, errors as false positives (FAs).

Medical Investigation The medical investigation included medical history, a physical and neurological examination, blood sample analysis, brain imaging, and a lumbar puncture. CSF samples of the lumbar punctures were free from any blood contamination, collected in polypropylene tubes and transported to an adjacent laboratory within 30 minutes. CSF total tau and phospho-tau was determined quantitatively using a commercial sandwich enzymelinked immunosorbent assays (Innotest® hTAU-Ag, and NNOTEST ® Phospho-TAU (181P), Innogenetics, Ghent, Belgium). CSF–Aβ42 was determined using a sandwich ELISA (Innotest® β-amyloid (1-42), Innogenetics, Ghent, Belgium). All tests were performed at the Medizinisches Labor Bremen.

Results

Neuropsychological Investigation All patients underwent a neuropsychological examination, including the German version of the CERAD-NAB battery

Table 1 provides details of the three etiological groups defined by the NIA AA proposal. They were very similar with respect to age, BDI, and MMSE scores, but the group of the

Table 1. Patient groups, mean (SD).

MMSE high (> MMSE = 25) CSF–

CSF PT+

Mild dementia (< MMSE = 26)

CSF BA+

CSF–

CSF PT+

CSF BA+

Male/female

31/24

12/6

9/6

23/17

10/9

15/14

Beck’s Depression Inventory

9.3 (8.7)

7.7 (7.3)

8.0 (7.6)

8.8 (7.8)

8.8 (5.2)

7.0 (4.5)

Age (years)

68.1 (8.8)

69.8 (7.9)

71.3 (8.0)

72.2 (8.6)

74.2 (6.8)

72.1 (7.3)

Education (years)

12.8 (2.2)

13.4 (2.3)

14.3 (2.5)

12.6 (2.7)

13.3 (2.6)

14.4 (2.8)*

Mimi Mental Status examination

27.7 (1.0)

27.7 (0.8)

27.5 (1.4)

22.6 (2.3)

21.9 (2.0)

22.1 (2.3)

265 (89)

714 (336)+

547 (287)+

269 (93.0)

832 (364)+

718 (465)+

Total tau (pg/ml)

Note. *p < .05 for CSF– and CSF BA+ patients; +p < .01 for CSF–/CSF PT and CSF–/CSF BA+ patients. Abbreviations: CSF–: no cerebrospinal fluid alterations, CSF PT+: increase of phospho-tau levels but no β42 decrease, CSF BA+: decrease of β42.

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mildly demented patients with CSF BA+ were significantly better educated than those with CSF–.

Total tau was significantly lower in CSF– patients than in the CSF PT and CSF BA groups, but the latter groups did not differ in total tau (Table 1). Patients with mild dementia had higher total tau levels compared to those with an MMSE above 25.

Table 2 provides the results of the cross-tabulation for the NIA AA criteria-based classification and the postmortem phospho-tau/Aβ42 ratio-based classification. The first group of three rows shows the result using the Tapiola et al.

(2009) phospho-tau/Aβ42 ratio-based cut-off score for dividing patients in CSF– and CSF+ groups and the cut-off scores of the local laboratory to divide patients in CSF–, CSF PT+, and CSF BA+ patients according to the NIA AA proposal. The second group of three rows shows the results of the same classification, but now using the phospho-tau/ Aβ42 ratio-based cut-off score of Struyfs et al. (2015) to define CSF– and CSF+ patient groups. The third group documents the results when using only the Tapiola et al. (2009) scores for the classification of patients (i. e., for dividing them into three groups (CSF–, CSF PT+, and CSF BA+) according the NIA AA criteria using the single scores for Aβ42 and for phospho-tau and into two groups of CSF– and CSF+ patients.

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As can be seen in the last column, the new criteria reduced the frequency of the AD diagnosis • to 50.6 % compared to a classification using the local laboratory cut-off scores and the ratio-based classification in the Tapiola et al. (2009) study, • to 60.9 % compared to the review of Struyfs et al.

(2015), and • to 60.6 % using only the Tapiola et al. (2009) cut-off scores.

Most of the deviating patients formed the new group of CSF PT+ patients. The difference between the two biomarker classifications was larger for MMSE high patients, but this difference was not significant. On the other hand, the three cross-classification differed less for the non-AD patients (77.3 %, 81.0 %, and 71.8 concordance, respectively, for the three comparisons. See the first column of the table).

We then performed linear discriminant analyses to classify patients based on their neuropsychological test scores using the cut-off scores of our local laboratory. Table 3 shows the result for the MMSE high patients. The analyses revealed two discriminant functions, the first with an Eigenwert of 0.663 and a canonical correlation of 0.632, the second function with an Eigenwert of 0.156 and a correla-

Table 2. Cross-classification according to biomarkers.

Phospho-tau/Aβ42 ratio-based classification CSF ratio-1

Tapiola et al. (2009) NIA AA classification

CSF ratio+1

CSF–

CSF PT+

CSF BA+

CSF–

CSF PT+

CSF BA+

Total

88 (90.7 %)

5 (5.2 %)

4 (4.1 %)

7 (8.9 %)

32 (40.5 %)

40 (50.6 %)

MMSE high (> 25)

53 (91.4 %)

4 (6.9 %)

1 (1.7 %)

2 (6.7 %)

14 (46.7 %)

14 (46.7 %)

Mild dementia

35 (89.7 %)

1 (2.6 %)

3 (7.7 %)

5 (10.2 %)

18 (36.7 %)

26 (53.1 %)

CSF ratio-1

Struyfs et al. (2015) NIA AA classification

CSF ratio+1

CSF–

CSF PT+

CSF BA+

CSF–

CSF PT+

CSF BA+

Total

95 (84.8 %)

12 (10.7 %)

5 (4.5 %)

0 (0 %)

25 (39,1 %)

39 (60.9 %)

MMSE high (> 25)

55 (85.9 %)

8 (12.5 %)

1 (1.6 %)

0 (0 %)

10 (41.7 %)

14 (58.3 %)

Mild dementia

40 (83.3 %)

4 (8.3 %)

4 (8.3 %)

0 (0 %)

15 (37.5 %)

25 (62.5 %)

CSF ratio-2

Tapiola et al. (2009) NIA AA classification

CSF ratio+2

CSF–

CSF PT+

CSF BA+

CSF–

CSF PT+

CSF BA+

Total

75 (77.3 %)

12 (12.2 %)

10 (10.2 %)

1 (1,3 %)

30 (38,0 %)

48 (60.8 %)

MMSE high (> 25)

47 (81.0 %)

9 (15.5 %)

2 (3.4 %)

1 (3.3 %)

13 (43.3 %)

16 (53.3 %)

Mild dementia

28 (71.8 %)

3 (7.7 %)

8 (20.5 %)

0 (0 %)

17 (34.7 %)

32 (65.3 %)

Note. 1based on the local laboratory single cut-off scores for Aβ42 and phospho-tau, 2based on the Tapiola et al. (2009) single cut-off scores for Aβ42 and phospho-tau. Abbreviations: CSF ratio-: phospho-tau/Aβ42 ratio below level; CSF ratio-: phospho-tau/Aβ42 ratio above level; CSF–: no cerebrospinal fluid alterations; CSF PT+: increase of phospho-tau levels but no β42 decrease; CSF BA+: decrease of β42.

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tion of 0.367. The first function discriminated significantly between the groups (p = .01); the second was not significant. FA scores on the visual recognition task showed the highest standardized correlation with function 1, followed by the backward digit span. For the second discriminant function, delayed recall of verbal learning showed the highest correlation, followed by the verbal learning score.

The classification resulting from the discriminant functions showed that 89.1 % of the CSF– patients were classified correctly, 27.8 % of the CSF PT+ patients, and 73.3 % of the CSF BA+ patients. Approximately 74 % of all patients were classified correctly. Classification was least successful for the CSF PT+ group: these patients were more often classified as CSF–.

Table 4 shows the results of the discriminant analysis for the patients with mild dementia. It should be remembered that educational level significantly differed between the CSF BA+ and CSF – patients, which may play an independent role for this analysis. The Eigenwert of the discriminant functions were low (0.347 and 0.204, respectively), but the canonical correlation was moderate at least for the first function (0.507 and 0.411, respectively). The functions did not differ significantly between the two groups. The discriminant analysis classified 61 % of the patients correctly, whereas a priori the classifica-

tion by groups’ size was 31 %. For the MMSE high patients, classification of the CSF– group was still the best (72.5 %), classification of the late CSF BA+ patients dropped to 50 %, and the classification of the CSF PT+ patients increased to 52.6 %.

Differences among patient groups for each CERADNAB subtest and the additional tests were analyzed using a univariate analysis for variance. Four tests differed significantly for the MMSE high patients: FAs on the visual recognition test (F(2.85): 4.555, p = .013), digit span forward (F(2.85): 6.6, p = .002), and digit span backward (F(2.85): 4.855, p = .01) and phonological word fluency of the CERAD-NAB (F(2.85): 5.266, p = .007). CSF BA+ patients produced more FAs than the CSF– patients but performed significantly better on digit span and phonological word fluency compared to this group.

A similar analysis for the mildly demented patients revealed a significant difference on FAs for the visual recognition test (F(2.85): 3.734, p = .028), but not for the CSF PT+ patients compared to the CSF– patients. Moreover, these patient groups outperformed the CSF BA+ patients on semantic word fluency (F(2.85): 4.147, p = .019).

Table 3 and Table 4 show that a differentiation between CSF PT+ and CSF– patients based on neuropsychological test results is difficult using our selection of tests. On the

Table 4. Results of discriminant analysis for mild demented patients.

Mild dementia

Predicted group status CSF–

CSF PT+

Total CSF: BA+

A priori probability by relative group size

46.0

21.8

32.2

100.0

Percentage

CSF–

72.5

5.0

22.5

100.0

CSF PT+

42.1

52.6

5.3

100.0

CSF: BA+

42.9

7.1

50.0

100.0

Note. 60.9 % of the original classification were correctly classified. Abbreviations: CSF–: no cerebrospinal fluid alterations; CSF PT+: increase of phospho-tau levels but no β42 decrease; CSF BA+: decrease of β42. Congruent classification of patients in bold.

Table 3. Results of discriminant analysis for MMSE high patients.

MMSE high (> 25) patients

Predicted group status CSF–

A priori probability by relative group size

CSF PT+

Total CSF BA+

62.5

20.5

17.0

100.0

CSF–

89.1

5.5

5.5

100.0

CSF PT+

61.1

27.8

11.1

100.0

CSF: BA+

20.0

6.7

73.3

100.0

Note. 73.9 % of the original classification were correctly classified. Abbreviations: CSF–: no cerebrospinal fluid alterations; CSF PT+: increase of phospho-tau levels but no β42 decrease; CSF BA+: decrease of β42. Congruent classification of patients in bold.

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other hand, the difference between the new NIA AA and the old phospho-tau/Aβ42 ratio-based classification is most clear for CSF PT+ patients. We therefore investigated the CSF TP+ patients in more detail. A look at the results of the discriminant analysis shows that some of these patients were classified correctly as CSF PT+, some incorrectly as CSF–, and some incorrectly as CSF BA+. We therefore compared the level of Aβ42 between these subgroups. Figure 1 shows that patients incorrectly classified as CSF– obtained higher Aβ42 levels than correctly classified CSF PT+ patients (T= 2.222, p < .036). Patients incorrectly classified as CSF BA+ showed even lower Aβ42 levels, but a statistical comparison could not be performed because of an n < 10 in this group.

Together, these findings suggest that the classification based on the neuropsychological test results seems to mirror the “latent” Aβ42 level of the CSF PT+ patients, and that this level seems to drive the discriminatory power of neuropsychological assessment more than phospho-tau.

This holds especially for patients with an MMSE score above 25. The finding that, using neuropsychological tests, preclinical patients can be diagnosed even better compared to clinically already demented patients was demonstrated by us before (Gurevich et al., 2017). This study adds to our previous studies (Gurevich et al., 2017; Haldenwanger, Eling, Kastrup, & Hildebrandt, 2010) in four respects: 1. It replicates the result in a new patient group.

2. It shows that this also holds for the phospho-tau/Aβ42, whereas we used the total Tau/Aβ42 ratio previously.

3. Although we were unable to distinguish phospho-tau positive patients (CSF PT+) from CSF– patients with neuropsychological tests, this was possible for CSF BA+ and CSF– patients. Less than 10 % of these were misclassified.

4. Finally, this study shows that CSF PT+ patients are classified according to their latent Aβ42 levels: Misclassified CSF PT+ patients showed levels of Aβ42, which fit their incorrectly predicted group membership. Therefore, misclassification of CSF PT+ patients correlated with their factual Aβ42 level.

Discussion

The groups did not differ on the CERAD-NAB memory tests. Hence, the NIA AA group seems correct in arguing that AD and AD mimics cannot be distinguished with neuropsychological tests (Besser et al., 2019; Teylan et al., 2019). However, this conclusion only holds for traditional tests and does not hold for more recent ones, specifically those developed to focus on AD-specific memory impairments. As in previous studies, the visual recognition task contributed highly to differentiating groups. Interestingly, CSF BA+ patients also outperformed CSF– patients in working memory (digit span forward and digit span backward), whereas CSF PT+ patients outperformed the latter group and the CSF BA+ patients in word fluency depending on the degree of global impairment.

We would argue that the neuropsychological results of the AD patients (increased numbers of FAs in visual recognition, better performance on working memory and phonological word fluency tests) can be expected on neuropathological grounds. The NIA AA proposal is primarily based on the Braak stages for tangles, which in preclinical AD patients are primarily found in the entorhinal cortex (Braak State I and II) (Braak & Braak, 1997). But Aβ42 plaques are distributed more widely in the medial frontal and parietal cortex in the first two stages. A recent lesion study showed that medial frontal and parietal areas are involved in recollection, and that impairments in recollection leads to an increase of familiarity-based false-positive recognition (Stamenova et al., 2017). Patients with, for example, early PART suffer from tangles in the extended hippocampal system but not in structures like the parietal or frontal cortex (Cerami et al., 2018; Kim et al., 2019). This

The NIA AA recently proposed to diagnose AD exclusively based on biological disease markers (Jack et al., 2018).

We used these new research criteria for a cross-classification with the established phospho-tau /Aβ42 ratio criterion in a preclinical group with what may be considered mild cognitively impairment and a clinical group with mild dementia. The NIA AA criteria had a huge impact on the frequency of AD diagnoses, reducing the number of diagnosed patients with about 40 % or 50 %, irrespective of which cut-off scores for the phospho-tau /Aβ42 ratio and which single cut-off scores for Aβ42 we used to classify and cross-classify the patients. One may argue that it is a goal of the proposal to realize such a reduction. On the other hand, the Tapiola et al. (2009) criterion has been validated with postmortem observations, showing a sensitivity or 91.6 % and a specificity of 85.7 % according to the existence of neuritic plaques and with the sensitivity of 82.7 % and a specificity of 100 % for the Braak criteria. Consequently, the NIA AA criteria exclude a considerable number of patients from research that have a high probability of being AD patients.

A main argument for the NIA AA proposal is that a number of AD-mimicking neuropathological processes has been discovered that involve the same brain areas as AD, and clinically these might be indistinguishable from AD. Here we demonstrated that neuropsychological test results can differentiate patients with Aβ42 positive CSF (CSF BA+) markers from CSF normal patients (CSF–), even if both groups are impaired, on a global level, to a similar degree. © 2020 Hogrefe

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may explain why they showed less familiarity-based recognition errors early in their disease.

Concerning total tau, we found that patients with mild dementia showed higher levels, arguing for more aggressive neurodegeneration in these patients. But CSF BA patients did not differ from CSF PT patients. Therefore, no indication for a rapid neurodegeneration was present for the CSF BA patients, although that was to be expected according to the NIA AA proposal arguing for a difference in progression between AD patients and those with primary age-related tauopathy (Bell et al., 2019). There also seems to be an increasing neuropsychological similarity between the phospho-tau and the Aβ42 positive groups when global deterioration increases. From a clinical viewpoint, a common endpoint and a common progression suggest that there might be an unknown cause that affects patients of both groups. Although the NIA AA proposal allows for such a possibility (e. g., see their Figure 6), the whole proposal “breathes” the amyloid cascade model for the causation of AD. In this respect, it would be interesting to know whether increases in phospho-tau are associated with decreases in levels of Aβ42, but we are not aware of such a longitudinal study.

Given the possibility of a common cause, and based on our findings concerning the comparison of the single biomarker with the ratio score and on our neuropsychological test results, we argue that it is still better to classify patients on both clinical and laboratory data as the old NIA AA-proposed research criteria (McKhann et al., 2011). This clearly does not exclude that one may focus exclusively on Aß42 positive patients for specific treatment trials. For such trials, it is not necessary to develop a new research framework for AD, which runs the risk of ignoring patients who in clinical terms also suffer from AD-like dementia. Ignoring the neuropsychological features of AD patients for the diagnosis may also mean that it may become harder to recruit patients with functionally similar impairments (pathologically increased number of false positives in recognition) for neuropsychological treatment studies, because they no longer belong to the same biological classification. Fortunately, there is some very interesting research on memory treatment strategies targeting false recognition (Gallo, Sullivan, Daffner, Schacter, & Budson, 2004; Malone et al., 2018; Pierce, Waring, Schacter, & Budson, 2008).

Our study has several limitations. The determination of the total tau, phospho-tau, and Aβ42 was based on the procedure of a clinical and not a university hospital. Especially for Aβ42, the preclinical handling of the probes can induce considerably interindividual variations (GervaiseHenry et al., 2017). It has been proposed to standardize Aβ42 on the level of Aβ(1-40), but due to the retrospective character of this study we only have these data from a few patients. Stemming from a neurological unit, our sample Zeitschrift für Neuropsychologie (2020), 31 (1), 26–33

might be biased toward patients with no AD and with gait disorders. Although this is not a major problem when comparing patients according to their CSF markers, it might have resulted in a relatively smaller number of CSF BA+ patients. Our study is based on CSF markers and does not incorporate amyloid PET results. It should be mentioned in this respect that the NIA AA research group proposal recognizes this difference between methods but does not distinguish between them for calculating the beta-amyloid burden. Moreover, a large comparative study by Palmqvist, Mattsson, Hansson, and Alzheimer’s Disease Neuroimaging (2016) did not find any differences between beta-amyloid PET and CSF analysis of Aβ42.

Apart from these limitations, our study has the advantage of being a single-unit study: no variation is due to differences among units as well as the highly standardized and unchanged assessment of testing the patients. Therefore, we believe that our results argue that more refined neuropsychological tests are able to capture CSF differences in patients with AD and patients that mimic AD. We also believe that it is not too difficult to integrate and to develop neuropsychological tests that improve the classification, for example, by analyzing reading behavior, visual working memory, visual search, and higher order manual tasks, i. e., tasks that focus more directly on functions of parietal and frontal areas.

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History Received: November 11, 2019

Accepted: November 26, 2019

Paul Eling Department of Psychology Radboud University Nijmegen Donders Institute for Brain, Cognition and Behavior PO Box 9104 Nijmegen The Netherlands p.eling@donders.ru.nl

Zeitschrift für Neuropsychologie (2020), 31 (1), 26–33

Übersichtsarbeit

Wie führe ich eine (neuropsychologische) Einzelfallstudie durch? Eine theoretische und praktische Einführung Simone Goebel Lehrstuhl für Psychologie und Psychotherapie am Institut für Psychologie der CAU Kiel

Zusammenfassung: Einzelfallstudien stellen eine wichtige Ergänzung der Forschungsliteratur dar und können in klinisch-praktischer wie auch in theoretisch-empirischer Hinsicht wichtige Beiträge und Erkenntnisse liefern. Gerade im Bereich der Neuropsychologie haben sie eine lange Tradition und sind auch für vorrangig klinisch arbeitende Kolleginnen und Kollegen gut realisierbar. Dieser Artikel gibt einen praxisnahen Überblick über aktuelle Standards und Methoden beim Schreiben einer Einzelfallstudie sowie über Möglichkeiten zu ihrer Umsetzung.

Schlüsselwörter: Einzelfallstudie, Neuropsychologie, Forschungsdesign, Standardisierte Mittelwertsdifferenzen, Prozentsatz Nicht-Überlappender Daten

How to perform a (neuropsychological) single-case study – A theoretical and practical introduction Summary: Single-case studies pose an important supplement to the research literature and can provide important clinical and theoretical insights. Especially in the field of neuropsychology, they have a long tradition and are easily feasible for colleagues working primarily in clinical settings. This article gives an overview of current standards and methods for writing a single-case study as well as means for their practical application.

Keywords: single-case studies, neuropsychology, research design, standardized mean difference, percentage of non-overlapping data

Einleitung Einzelfallstudien stellen eine wertvolle Ergänzung der Forschungsliteratur dar: Sie liefern wertvolle Erkenntnisse z. B. dann, wenn Gruppenstudien wie randomisiert kontrollierte Studien (RCTs) nicht durchführbar sind, bei seltenen Störungsbildern, zur Verdeutlichung von Besonderheiten einer einzelnen Patientin oder eines einzelnen Patienten, zur Erprobung neuer Behandlungsoptionen oder zur Generierung von Hypothesen (Persons & Jensen, 2018). Gruppenstudien zeigen zudem eine Reihe von Problemen, die Einzelfallstudien nicht aufweisen. So sind in Gruppenstudien eingeschlossene Patientinnen und Patienten häufig heterogen in Bezug auf zahlreiche Kriterien. Unterschiede bestehen also oft nicht nur hinsichtlich der Art, Schwere und Ursache bestehender Symptome, sondern auch bezüglich anderer krankheits-, Zeitschrift für Neuropsychologie (2020), 31 (1), 34–43 https://doi.org/10.1024/1016-264X/a000282

patienten- und umfeldbezogener Aspekte, die in der englischsprachigen Literatur unter dem Begriff „clinimetrics“ zusammengefasst werden (Feinstein, 1987). Hierzu zählen z. B. Art und Schwere bestehender Komorbiditäten, Vorbehandlungen, funktionelle Einschränkungen, die psychische Belastung der Patientin bzw. des Patienten, ihre bzw. seine soziale Eingebundenheit u. v. m.

Der Begriff „clinimetrics“ stellt somit einen Gegenbegriff zu den „psychometrics“ dar, wie z. B. eindimensionale Skalenwerte bezeichnet werden, auf welche in Gruppenstudien wie RCTs häufig einseitig als Outcome-Maß und damit unter Vernachlässigung relevanter Patientenmerkmale laut Guidi et al. (2018) fokussiert wird. Auch gehen in Gruppenstudien durch die Auswertung anhand von Gruppenmittelwerten wertvolle Informationen verloren: In einer Studie, welche eine im Mittel erfolgreiche Behandlungsmethode aufzeigt, können auch Patientinnen © 2020 Hogrefe

S. Goebel, Einzelfallstudien

und Patienten eingeschlossen sein, die sich nicht verbessern oder sogar verschlechtern (Horwitz, Hayes-Conroy & Singer, 2017). Longhofer, Floersch und Hartmann (2017) betonen eine durch Gruppenstudien häufig zu starke und aus klinischer Perspektive nicht tragbare Vereinfachung: „Case study research and writing teaches us, again and again, that there are no universally effective therapeutic interventions […]. As self-reflective practitioners, case studies help us focus on a problem, question, or paradox that has arisen in the treatment of our clients“ (S. 189). Komplexe Fragestellungen und Zusammenhänge können mit Einzelfallstudien oft besser und differenzierter abgebildet werden als mit RCTs. Im Bereich der Psychologie im Allgemeinen (Renner, Heydasch & Ströhlein, 2012) sowie der Psychotherapieforschung im Besonderen (Hayes, Barlow & Nelson-Gray, 1999) haben Einzelfallstudien daher eine lange Tradition, welche bis auf Fechner (1889), Watson (1925) und Skinner (1938) zurückgeht. Auch im Bereich der Klinischen Neuropsychologie wurden neue Erkenntnisse häufig (möglicherweise sogar meistens) auf Basis von gut beschriebenen und kontrollierten Einzelfallstudien gewonnen – der bekannteste dieser Fälle dürfte HM sein (Corkin, 1968; Dittrich, 2017). Viele weitere Fallstudien waren entscheidend für den theoretischen Fortschritt in der Neuropsychologie und unterstreichen die Relevanz von Einzelfallstudien. Hierzu zählen beispielsweise Lissauers detaillierte Studie zur Agnosie (nachzulesen bei Shallice & Jackson, 2007), Liepmanns Studien zur Apraxie (Liepmann, 1908) oder Teubers Arbeiten zur doppelten Dissoziation (Teuber, 1955). Seit 1995 gibt es sogar eine Zeitschrift (Neurocase), welche sich auf die Veröffentlichung von neuropsychologischen Einzelfallstudien spezialisiert hat, und auch in der Zeitschrift für Neuropsychologie sind Einzelfallstudien explizit eingeladen und begrüßt. Wissenschaftstheoretisch können sorgfältig durchgeführte Einzelfallstudien sogar kausale Hypothesen stark untermauern (Smith, 2012). Insgesamt hat im letzten Jahrzehnt die Veröffentlichung von klinischen Einzelfallstudien sogar zugenommen (Shadish & Sullivan, 2011), was Smith (2012) auf eine Veränderung des Zeitgeists zugunsten hochwertiger Einzelfallstudien zurückführt.

Hier wird daher eine kurze Einführung in das Schreiben von Einzelfallstudien gegeben: Welche Patientinnen und Patienten bieten sich hierzu an? Was ist aus ethischer Sicht zu beachten? Welche Forschungsdesigns und Auswertungsmethoden haben sich besonders bewährt und sind auch für vorrangig klinisch arbeitende Neuropsychologinnen und Neuropsychologen praktikabel? Ziel ist es, in Theorie und Praxis von Einzelfallstudien einzuführen, um das Schreiben und Veröffentlichen interessanter Fallberichte zu erleichtern. © 2020 Hogrefe

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Überlegungen zur Auswahl von Themen sowie Patientinnen und Patienten für Einzelfallstudien Relevante Beiträge zur klinischen Neuropsychologie können z. B. Einzelfallstudien erbringen, in welchen beispielsweise • Patientinnen und Patienten mit seltenen Störungen untersucht oder behandelt wurden • Patientinnen und Patienten mit Problemen geholfen werden konnte, für welche (bislang) keine empirisch validierten Therapieoptionen zur Verfügung stehen • etablierte therapeutische Verfahren auf neue Bereiche übertragen wurden • neu entwickelte Behandlungsmethoden erprobt wurden • neue Fragen, Probleme oder Hypothesen aufgeworfen werden • Daten über den Langzeitverlauf zur Verfügung stehen • bekannte Behandlungsstrategien bei solchen Patientinnen und Patienten angewendet (und möglicherweise modifiziert) wurden, die Eigenschaften aufweisen, welche in bisherigen Therapiestudien nicht berücksichtigt wurden oder sogar als Ausschlusskriterium galten (z. B. Patientinnen und Patienten mit Sehstörungen, anderem kulturellen Hintergrund, komorbider Depression oder organisch bedingten Persönlichkeitsveränderungen) • besondere Herausforderungen/Hindernisse bei der Behandlung bestanden, die in die Behandlung einbezogen wurden (z. B. fehlende soziale Unterstützung oder starke Ängste vor einem Tumorrezidiv bei einem Patienten mit einem Hirntumor) • bekannte oder auch neue Probleme am Praxisbeispiel illustriert und verdeutlicht werden können (z. B. die emotionalen und sozialen Auswirkungen langwieriger Gutachtenprozesse bei einem Patienten mit neuropsychologischen Folgen eines leichten Schädel-Hirn-Traumas (SHT) oder die vielfältigen Auswirkungen einer verminderten kognitiven Belastbarkeit auf die neuropsychologische Therapie) • förderliche Faktoren für die Behandlung vorlagen, z. B. begleitende Behandlungen aus anderen Fachrichtungen, familiäre Interaktionsmuster, kognitive Verarbeitungsprozesse der Patientinnen und Patienten etc.

• Aufzeichnungen der Patientinnen und Patienten in Tagebuchform wertvolle Einsichten über deren Fühlen, Denken, Verhalten, Erleben liefern („diary studies“) oder Messungen direkt im heimischen Umfeld der Patientinnen und Patienten durchgeführt wurden („ecological momentary assessment [EMA]“) • Behandlungen, welche die Selbstreflektion der bzw. des Behandelnden in besonderer Weise anregten und diese auch bei Kolleginnen und Kollegen anstoßen könnte Zeitschrift für Neuropsychologie (2020), 31 (1), 34–43

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•

S. Goebel, Einzelfallstudien

die interdisziplinäre Zusammenarbeit auf besondere Art beleuchtet wird.

Hierbei können insgesamt nicht nur Fallbeispiele interessant sein, in denen Behandlungen erfolgreich verliefen, sondern auch Behandlungen, anhand derer mithilfe von nicht wirksamen Interventionen (evtl. sogar neue) Probleme und Herausforderungen in der klinischen Praxis verdeutlicht werden (Dimidjian & Hollon, 2011). Einige Autorinnen und Autoren halten jene Einzelfallstudien für besonders klinisch relevant, in welchen Patientinnen und Patienten vorgestellt werden, bei denen anfänglich Probleme in der Behandlung bestanden, für die im Therapieverlauf jedoch eine Lösung gefunden werden konnte (Persons, Beckner & Tompkins, 2013).

Neben Berichten zu Interventionsstudien stellen Berichte spezifischer (neuro-)psychologischer Einschränkungen bzw. Leistungsprofile die zweite wichtige Kategorie von Einzelfallstudien dar. Alle in der Einleitung genannten klassischen Fallberichte fallen beispielsweise in diese Kategorie. Auf diesen liegt zwar nicht der Schwerpunkt dieser Darstellungen, sie sind jedoch ebenso wichtig und relevant für die Förderung theoretischer und/ oder klinischer Erkenntnisse im Bereich der Klinischen Neuropsychologie.

Datenqualität und Designs Um etwas zu publizieren, müssen natürlich Daten in irgendeiner Form vorhanden sein. Die Art und Qualität der in Einzelfallstudien publizierten Daten variiert dabei stark und reicht von informellen retrospektiven Schilderungen bis hin zu ausgefeilten und sorgfältig kontrollierten Studiendesigns wie sie z. B. bei Smith (2012) dargestellt werden.

Grundsätzlich können, abhängig vom Inhalt, alle Arten von Daten und Designs für Einzelfallstudien angemessen sein. Persons und Jensen (2018) weisen darauf hin, dass es empfehlenswert sein kann, schon während der laufenden Behandlung einer Patientin oder eines Patienten Daten im Hinblick auf eine spätere Veröffentlichung zu erheben.

Klinische Fallberichte Ein Goldstandard zu Aufbau und Inhalt von Fallberichten existiert nicht; es gibt jedoch verschiedene Empfehlungen, von denen einige hier exemplarisch vorgestellt werden sollen.

Die Zeitschrift Clinical Case Studies (https://journals. sagepub.com/home/ccs) empfiehlt z. B. folgende Aufbereitung psychotherapeutischer Einzelfallberichte, die als Zeitschrift für Neuropsychologie (2020), 31 (1), 34–43

Orientierung auch für neuropsychologische Fallberichte gelten kann: 1. Theoretische und empirische Einführung: Einführung in Krankheitsbild und Symptomatik sowie Darstellung der empirischen Basis für die gewählten diagnostischen und therapeutischen Strategien 2. Einführung in den dargestellten Fall: Basisinformationen wie Alter, Geschlecht, therapeutisches Setting 3. Bestehende Probleme zu Therapiebeginn: Darstellung von Symptomatik und assoziiertem Leiden und Beeinträchtigungen 4.Kranken- und Behandlungshistorie: Entwicklung der Symptomatik, Vorbehandlungen 5. Durchgeführte Diagnostik: Zeitpunkt, eingesetzte Instrumente und Ergebnisse 6.Fallkonzeptualisierung und Therapieplanung: Darstellung des eigenen Erklärungsmodells der Behandlerin bzw. des Behandlers für die Entstehung und Aufrechterhaltung der Symptomatik. Hieraus Ableitung von Therapiezielen und therapeutischen Strategien 7. Behandlungsverlauf und therapiebegleitende Diagnostik: Darstellung des Therapieverlaufs (z. B. Darstellung der einzelnen Behandlungsphasen wie Diagnostik, Psychoedukation, Einführung in das computergestützte Aufmerksamkeitstraining, Identifikation von Belastungsfaktoren im Alltag und Adaptation des häuslichen Umfeldes, Umgang mit belastenden Gedanken, Umgang mit Stress und Anspannung, Umgang mit familiären Rollenveränderungen und Konflikten etc.)

8. Besondere Herausforderungen und Komplikationen während des Therapieverlaufs: z. B. bestehende neurologische Funktionseinschränkungen, an welche die Intervention angepasst werden musste, oder weitere Belastungsfaktoren wie der Arbeitsplatzverlust während der Therapie 9. Förderliche und hinderliche Faktoren für den Zugang zur Behandlung: z. B. häusliche Unterstützung bei der Durchführung der Therapiehausaufgaben oder Schwierigkeiten, selbstständig die Behandlungsräume aufzusuchen 10. Post- sowie Follow-up-Untersuchungen: Zeitpunkte (direkt im Anschluss an die Intervention sowie z. B. nach 1 und 3 Monaten), Ergebnisse der Abschluss-/Verlaufsdiagnostik, weitere Entwicklungen 11. Aus der Behandlung gewonnene Implikationen: Schlussfolgerungen aus der Therapie, die auch für andere Behandlungen relevant sein könnten (z. B. grundsätzliche Eignung der Intervention oder erforderliche Modifikationen bei Patientinnen und Patienten mit bestimmten Einschränkungen) 12. Klinische Empfehlungen: zusammenfassendes Fazit Eine wichtige Rolle in der Klinischen Neuropsychologie spielt immer auch der Transfer der Befunde in den Alltag © 2020 Hogrefe

S. Goebel, Einzelfallstudien

der Patientin oder des Patienten. Die Berücksichtigung von Informationen zu dieser Frage kann eine wichtige Ergänzung eines Fallberichts darstellen.

Detaillierte Empfehlungen wurden 2016 speziell für Einzelfall-Interventionsstudien entwickelt (Tate et al., 2016; Single-Case Reporting guideline In BEhavioural interventions [SCRIBE]). Diese stellen eine Schritt-fürSchritt-Anleitung aus 26 konkreten Empfehlungen zu Aufbau und Inhalt eines Einzelfallberichts, von Titel bis Diskussion, dar und sind frei im Netz zugänglich. Die Autorinnen und Autoren betonen die Wichtigkeit der Sicherstellung einer hohen internen Validität der durchgeführten Einzelfallstudien zur Förderung der Qualität der Berichte und stellen konkrete Möglichkeiten hierzu vor.

Werden klinische Syndrome, diagnostische Verfahren o. a. am Einzelfall beschrieben, ohne dass eine Intervention durchgeführt wird, könnten die dort aufgeführten Schritte entsprechend angepasst werden. Beispiele für Falldarstellungen, welche im Internet frei zugänglich sind, sind z. B. die Darstellung einer Behandlung von Insomnie bei einem Patienten mit MS mithilfe der kognitiv-behavioralen Therapie (Majendie, Dysch & Carrigan, 2017) oder die Darstellung kognitiver, psychosozialer und behavioraler Einschränkungen bei einem Patienten nach beidseitigem Thalamusinfarkt (Baird & Robinson, 2018). In der letztgenannten Studie wurde lediglich das kognitive Leistungsprofil (keine Behandlung) dargestellt und folgender Aufbau des Berichts gewählt: (1) Einleitung in den Forschungsstand zu neuropsychologischen Einschränkungen nach Thalamusinfarkt, (2) Darstellung der Untersuchungsmethoden (eingesetzte Testverfahren), (3) Ergebnisdarstellung, (4) Diskussion der Ergebnisse. Ein aus Sicht der Autorin gelungenes Beispiel ist auch der aktuelle, frei zugängliche Artikel von Veretennikoff, Coyne, Biggs und Robinson (2018): Hier geben die Autorinnen und Autoren einen Literaturüberblick über neuropsychologische Veränderungen mit Schwerpunkt auf dem Entscheidungsverhalten von Hirntumorpatientinnen und -patienten, welchen sie anschließend anhand von zwei Patientenbeispielen illustrieren.

Experimentelle Einzelfalldesigns Experimentelle Einzelfallstudien beinhalten die systematische Manipulation einer unabhängigen Variablen (UV) mit dem Ziel der kontrollierten Erfassung der hieraus resultierenden Folgen (also Veränderungen in der oder den abhängigen Variablen [AV]), wodurch eine kausale Interpretation des Effekts ermöglicht werden soll. Hierzu wurde eine Reihe spezieller Forschungsdesigns entwickelt (Barlow, Andrasik & Hersen, 2009; Kazdin, 2011; Kratochwill & Levin, 1992; Petermann, 1995). Hierbei gibt es © 2020 Hogrefe

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meistens eine Ausgangs- bzw. Vergleichsbedingung, die als „Baseline“ bezeichnet und häufig durch „A“ gekennzeichnet wird, und mindestens eine Behandlungsbedingung („B“, ggf. auch weitere Behandlungsbedingungen „C“, „D“ etc.), in welcher eine UV systematisch und wiederholt von der Untersucherin bzw. vom Untersucher variiert wird. Dabei gibt es keine Kontrollgruppe, sondern die Patientin oder der Patient stellt seine eigene Kontrollgruppe dar, indem verschiedene Versuchsbedingungen (z. B. Phasen der Behandlung) miteinander verglichen werden.

Durch diese Designs können kausale Einflüsse der UV auf die interessierenden Outcome-Variablen (die AV) ermittelt werden.

Insgesamt sind Einzelfallstudien sehr flexibel und in vielen Varianten einsetzbar. Einzelfallstudien können sich dabei auf einzelne Patientinnen oder Patienten beziehen, jedoch auch mehrere Fälle (z. B. „case series“), ganze Einrichtungen (z. B. Stationen oder Kliniken) oder Behandlungen (z. B. ein neues Gruppenkonzept) einschließen. Insgesamt gelten die methodischen Entwicklungen auf dem Gebiet der Einzelfallstudien heute als so ausgereift, dass Smith (2012) resümiert: Einzelfallstudien „provide a rigorous, methodologically sound alternative method of evaluation […] capable of eliciting legitimate inferences” (S. 510).

Wichtig ist auch das Konzept der kritischen Differenz.

Hierzu werden Testwerte einer Patientin oder eines Patienten mit sich selbst verglichen: entweder die Ergebnisse verschiedener (Unter-)Tests oder z. B. die Leistung in einem Testverfahren vor und nach einer Intervention. Zur Berechnung kritischer Differenzen muss die Reliabilität des/der eingesetzten Tests bekannt sein.

Die Leistung in zwei verschiedenen Untertests wird anhand folgender Formel verglichen: kritische Differenz = z × Sx × √(2 – [rtt1 + rtt 2]).

Für den Leistungsvergleich einer Person in dem gleichen Test lautet die Formel: kritische Differenz = z × Sx × √(2 × [1− rtt]).

Dabei bezeichnet rtt die Reliabilität des Tests; der z-Wert für ein Fehlerniveau von 5 % beträgt 1.96.

Es wird dann von einem bedeutsamen inhaltlichen Unterschied ausgegangen, wenn die beobachtete Differenz die berechnete kritische Differenz übersteigt.

Detailliertere Ausführungen zur Berechnung der kritischen Differenz sind bereits in der Zeitschrift für Neuropsychologie publiziert worden (Wein, Schulz & Kraft, 2002) und können auch bei Jacobson und Truax (1991) nachgelesen werden.

Designs experimenteller Einzelfallstudien Die beiden am häufigsten eingesetzten experimentellen Einzelfalldesigns sind das „ABAB-Design“ sowie das „Multiple-Baseline-Design“.

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Das ABAB-Design wird zu der Beantwortung der Frage eingesetzt, ob eine bestimmte Intervention wirksam ist.

Beispielsweise könnte die Frage lauten, ob der Einsatz einer elektronischen Gedächtnishilfe (UV) bei einem Patienten mit Amnesie die Medikamenteneinnahme verbessert (AV). Als Baseline wird erfasst, wie häufig die Einnahme des Medikaments ohne Gedächtnishilfe gelingt (A), anschließend wird die Häufigkeit gelungener Medikamenteneinnahme mit Anwendung des Hilfsmittels erfasst (B), dann wird der Einsatz des Hilfsmittels ausgesetzt (A) und schließlich erfolgt eine erneute Messung mit Gedächtnishilfe (B). Die beiden Bedingungen A und B können dabei beliebig oft wiederholt werden. Ein Beispiel, in welchem das ABAB-Design eingesetzt wurde, um eine Intervention zur Behandlung störenden Verhaltens bei einem autistischen Kind zu untersuchen, stellen Crozier und Tincani (2005) vor.

Abbildung 1a zeigt die grafische Veranschaulichung eines ABAB-Designs einer eigenen Patientin: Frau M formulierte nach Hirntumoroperation, Chemotherapie und Bestrahlung mit ausgeprägter Fatigue, jedoch ansonsten

S. Goebel, Einzelfallstudien

gutem körperlichem und kognitivem Allgemeinzustand, das Ziel, ihr Aktivitätsniveau zu steigern. Hierzu entschied sie sich dafür, einen Schrittzähler zu nutzen (UV), durch welche die tägliche Schrittzahl (AV) steigen sollte.

In der Bedingung A trug sie den Schrittzähler für eine Woche, nutzte diesen jedoch nicht zur Rückmeldung über die tägliche Schrittzahl (d. h., sie ließ sich auf dem Display lediglich die Uhrzeit, nicht die Schrittzahl anzeigen). In der Bedingung B dagegen benutzte sie ihn mit dem Ziel der Aktivitätssteigerung und ließ sich hierzu die Schrittzahl anzeigen.

Folgende Rohwerte zeigten sich: Baseline A1: 2.004, 1.253, 3.635, 908, 2.430, 1.773, 1.412 Intervention B1: 3.775, 4.201, 5.248, 5.129, 5.423, 5.090, 4.218 Baseline A2: 4.301, 3.664, 3.290, 2.631, 3.093, 2.856, 3.748 Intervention B2: 5.865, 5.456, 4.265, 6.158, 5.260, 4.004, 5.874 Die erhobenen Rohwerte werden zur Veranschaulichung häufig grafisch dargestellt (vgl. Abbildung 1).

Abbildung 1. Beispiel eines ABAB-Designs. Frau M strebte die Steigerung des körperlichen Aktivitätsniveaus an (tägliches Schrittziel: 5000 Schritte). Es wurde ein ABAB-Design eingesetzt. In der A-Bedingung trug sie zwar den Schrittzähler, wertete die täglichen Schritte jedoch erst am Ende der Woche im Beisein der Behandlerin aus. In der Bedingung B hatte sie fortwährend die Möglichkeit zur Rückmeldung über bereits getätigte Schritte. Frau M entschied sich nach der zweiten B-Bedingung dafür, den Schrittzähler dauerhaft zu nutzen.

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S. Goebel, Einzelfallstudien

Multiple-Baseline-Designs werden häufig dann eingesetzt, wenn durch die Intervention (UV) dauerhafte Effekte bewirkt werden. Werden z. B. Fertigkeiten wie soziale Kompetenzen vermittelt oder kognitive Funktionen wie die Aufmerksamkeit verbessert, sind Rückschritte bei Aussetzen der Intervention nicht zu erwarten. Auch kann es unethisch sein, eine funktionierende Intervention auszusetzen. Daher werden in diesen Fällen mehrere Patientinnen und Patienten zunächst ohne (A), anschließend mit (B) Intervention untersucht. Die Intervention gilt dann als wirksam, wenn ihre Einführung zuverlässig, also bei allen oder der Mehrzahl der Patientinnen und Patienten, zu einer Änderung der gewählten Outcome-Variable (AV) führt. Für drei Probanden wäre ein typisches Design: Patient 1: AAABBBBB Patient 2: AAAABBBB Patient 3: AAAAABBB Abbildung 2 verdeutlicht exemplarisch ein Multiple-Baseline-Design.

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Ein Beispiel für ein Multiple-Baseline-Design aus dem Bereich der Klinischen Neuropsychologie geben AndrewsSalvia, Roy & Cameron (2003): Sie untersuchen den Effekt eines Gedächtnistagebuchs bei Patientinnen und Patienten mit schwerer Demenz. Ein Multiple-Baseline-Design kann auch dann eingesetzt werden, wenn unterschiedliche Funktionen bei einer Patientin oder einem Patienten trainiert werden: Statt verschiedener Patientinnen und Patienten werden dann die verschiedenen Interventionen nacheinander untersucht. Ein Beispiel für einen Patienten mit Aphasie, bei dem sowohl Schreiben als auch Benennen im Rahmen eines Multiple-Baseline-Designs trainiert wurden, schildern Beeson und Egner (2006).

Methodische Empfehlungen für experimentelle Einzelfallstudien Anders als für RCTs sind detaillierte methodische Empfehlungen zur Planung, Durchführung und Auswertung von experimentellen Einzelfallstudien erst in den letzten

Abbildung 2. Beispiel eines Multiple-Baseline-Designs.

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S. Goebel, Einzelfallstudien

Jahren erschienen und diese stimmen selten überein.

Eine detaillierte Übersicht über unterschiedliche veröffentlichte Standards, ihre Gemeinsamkeiten und Unterschiede gibt Smith (2012). Tabelle 1 fasst die wichtigsten Empfehlungen in Anlehnung an diese Standards zusammen. Tate et al. (2008) veröffentlichten methodische Richtlinien für die Planung, Durchführung, Auswertung und Darstellung von Einzelfallstudien, die sich speziell auf neurologische Patientinnen und Patienten beziehen und für Neuropsychologinnen und -psychologen von besonderer Relevanz sind, sodass auf diese bei Abweichungen gesondert eingegangen wird. Die Richtlinien von Tate et al. (2008) beinhalten 11 Empfehlungen und sind frei im Netz zugänglich.

Zur Verbesserung der methodischen Qualität von Einzelfallstudien seien die folgenden Veröffentlichungen empfohlen: Kratochwill und Lewin (2010) beschreiben differenziert Möglichkeiten zur Randomisierung. Für ein ABAB-Design könnten z. B. nach der Erhebung der Baseline die Versuchsbedingungen randomisiert dargeboten werden (z. B. ABBABAAAB …). Für ein Multiple-BaselineDesign könnten die Probandinnen und Probanden den unterschiedlichen Versuchsabläufen (vgl. obige Darstellung)

zugelost werden, so könnte dann beispielsweise Probandin 1 die Reihenfolge AAAAABBB, Proband 2 die AAABBBBB durchlaufen etc.

Statistische Analyse Es herrscht Uneinigkeit darüber, ob die statistische Analyse für Einzelfallstudien sinnvoll bzw. notwendig ist. Smith (2012) berichtet, dass bis 1992 in nur etwa 10 % aller veröffentlichten Einzelfallstudien statistische Analysen berichtet wurden, wobei sich dieser Anteil in den folgenden Jahren bis 2006 in etwa verdoppelte. Standards bezüglich eingesetzter Analysemethoden existieren bislang nicht und viele geeignete Verfahren (z. B. Strukturgleichungsmodelle oder Mehrebenenanalysen) sind wenig bekannt und kaum praktikabel. Im Folgenden werden zwei einfach zu handhabende Methoden vorgestellt. Weitere Informationen und Möglichkeiten zur Online-Berechnung finden sich im Internet (beispielsweise auf der Seite www.singlecaseresearch.org). Auch auf der Seite von Professor John R. Crawford finden sich viele hilfreiche Hinweise für neuropsychologische Einzelfallstudien (https://homepages. abdn.ac.uk/j.crawford/pages/dept/SingleCaseMethodo logy.htm).

Tabelle 1. Zusammenfassender Überblick über methodische Empfehlungen für experimentelle Einzelfallstudien in Anlehnung an Smith (2012).

Methodische Empfehlungen UV (Intervention)

muss systematisch variiert und detailliert beschrieben werden

Anzahl systematischer Variationen (Wechsel von A zu B)

mindestens vier Wiederholungen je Bedingung

Anzahl Probandinnen und Probanden im Multiple-Baseline-Design

mindestens drei Personen

Anzahl Messungen während Baseline

mindestens drei Messungen

Outcome-Variablen (AV)

abhängig von Forschungsfrage; eingesetzte Instrumente idealerweise von hoher psychometrischer Güte (Gütekriterien sollten berichtet werden) und geeignet zur Operationalisierung der interessierenden Konstrukte (Validität!); erfasste Konstrukte von klinischer Relevanz; wenn möglich: mindestens zwei AV erfassen oder AV auf mindestens zwei Arten operationalisieren

Auswerter und Interrater-Reliabilität

mindestens 20 % der Daten sollten von mindestens zwei Ratern ausgewertet werden; Interrater-Reliabilität sollte berichtet werden

Zeitintervalle zwischen den einzelnen Messungen

sollen berichtet werden

Fehlende Daten

berichten und Umgang mit fehlenden Daten angeben

Visuelle Analyse

nach den meisten Empfehlungen alleine ausreichend; Tate et al. (2008): zusätzlich statistische Auswertung

Statistische Analyse

Effektstärken sollten berichtet werden; eingesetzte statistische Verfahren abhängig von Variablen und Fragestellung

Beurteilung des Effekts

Signifikanzniveau von α = .05; genaue Angabe, für welche Patientinnen und Patienten Intervention wirkt bzw. nicht wirkt; Angabe von Schwankungen der Messwerte je Phase; Dokumentation besonderer äußerer Einflüsse; Follow-upMessung

Weitere Empfehlungen

Tate et al. (2008): Rohdaten sollen berichtet werden

Zeitschrift für Neuropsychologie (2020), 31 (1), 34–43

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S. Goebel, Einzelfallstudien

Standardisierte Mittelwertsdifferenzen (SMD) Die einfachste statistische Methode zum Vergleich von Mittelwertsunterschieden zwischen Versuchsbedingungen stellt die Berechnung Standardisierter Mittelwertsdifferenzen (Standard Mean Differences [SMD]) dar, für welche keine Auswertungssoftware benötigt wird (Busk & Serlin, 1992). Diese SMD-Maße werden häufig in Gruppenstudien als Maße für die Effektstärke genutzt (z. B. Cohens d oder Glass’ Δ) und können analog auch für Einzelfallstudien berechnet werden. Als Daten werden die unterschiedlichen Messwerte einer Person in den verschiedenen Versuchsbedingungen (z. B. A, B) genutzt. Trotz der Abhängigkeit der Daten bei wiederholten Messungen in Einzelfallstudien (der sog. Autokorrelation), gelten SMD als relativ wenig hierdurch verzerrt. Nur die Klassifikation der Ergebnisse nach herkömmlichen Methoden zur Klassifikation von Effektstärken, z. B. nach Cohen (1988), sollte nur vorsichtig geschehen, da nicht bekannt ist, inwieweit diese aufgrund der Autokorrelation der Daten gültig sind. Nach Cohen kann eine Effektstärke ab 0.2 als klein, ab 0.5 als mittel und ab 0.8 als groß bezeichnet werden.

Bei Glass’ Δ wird der Mittelwertsunterschied zweier Bedingungen (also beispielsweise Mittelwert der A-Bedingungen minus Mittelwert der B-Bedingungen) durch die Standardabweichung der Kontrollbedingung (A) geteilt. Das Rational dahinter ist, dass in der Kontrollbedingung keine Intervention dargeboten wurde, diese also der Standardabweichung der Grundgesamtheit am ehesten entspricht (Cohen, 1988). In obigem Beispiel des ABAB-Designs (vgl. Abbildung 1) würde folgende Rechnung resultieren: A-Bedingung: Mittelwert 2643 tägliche Schritte, Standardabweichung 1050 B-Bedingung: Mittelwert 4998 tägliche Schritte, Standardabweichung 768 Glass’ Δ: Mittelwertsunterschied A–B (=–2355)/Standardabweichung in der A-Bedingung (1050) = –2.24 Inhaltlich sagt dieses Ergebnis aus, dass der Mittelwert in der Bedingung B mehr als zwei Standardabweichungen über jenem der A-Bedingung liegt. Selbst bei vorsichtiger Interpretation dieser Effektstärke nach Cohen kann inhaltlich somit von einer guten Wirksamkeit der Intervention ausgegangen werden.

Prozentsatz nicht überlappender Daten (PND) Der Prozentsatz nicht überlappender Daten (PND; Scruggs, Mastropieri & Casto, 1987) ist eine weitere Möglichkeit zum Vergleich zwischen Baseline und Intervention. Es werden jene Datenpunkte gezählt, die über (bei Interventionen, welche Verhalten steigern sollen) oder unter (bei Interventionen, welche Verhalten abbauen sollen) jenem Intervall liegen, welches aus Minimum und © 2020 Hogrefe

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Maximum der (ersten) Baseline gebildet wird. Die Anzahl dieser Werte wird durch die Gesamtanzahl der Messwerte in der Interventionsphase geteilt und mit 100 multipliziert. Bei mehreren Interventionsphasen werden die Werte der letzten Interventionsphase genommen.

Dieses Intervall umfasst im oben genannten Beispiel die Werte von 908 (niedrigster Wert der ersten Baseline) bis 3635 (höchster Wert der ersten Baseline). Da die Patientin ihr Aktivitätsniveau steigern möchte, werden jene Werte gezählt, welche in der letzten Interventionsbedingung über diesem höchsten Wert von 3635 liegen. Dieses sind im Beispiel alle Werte; somit zeigt sich an 100 % der Tage eine höhere Aktivität als vor der Behandlung. PNDWerte ab 70 % deuten auf eine effektive, Werte ab 90 % auf eine sehr effektive Intervention hin (Alresheed, Hott & Bano, 2013).

Ethische Aspekte Die Anonymisierung der Patienteninformationen ist bei Einzelfallstudien natürlich von besonderer Relevanz. Es bietet sich an, Patientinnen und Patienten die geplante Veröffentlichung vorher durchsehen zu lassen, auch sind die Aufklärung der Patientinnen und Patienten und die schriftliche Einwilligung zur Veröffentlichung, je nach Setting, ratsam oder sogar erforderlich. Ob ein Ethikvotum nötig ist, entscheidet die örtliche Ethikkommission.

Häufig ist dieses nicht erforderlich; bei Zweifelsfällen empfiehlt es sich, sich von der Ethikkommission beraten zu lassen. Berufsethische Richtlinien sollten eingehalten werden (Deutsche Gesellschaft für Psychologie, 2016).

Bestehen bei der Planung einer Einzelfallstudie Bedenken, kann unter Umständen auch die Berufshaftpflichtversicherung beraten. Bei Unsicherheiten oder zur Sicherstellung, dass keine ethischen Aspekte außer Acht gelassen wurden, können auch kollegiale Intervisionssitzungen hilfreich sein.

Zusammenfassung und Fazit Einzelfallstudien sind eine heterogene Gruppe möglicher Falldarstellungen, die sich für viele Patientinnen und Patienten, Themen und Fragestellungen flexibel anpassen lassen und einen wichtigen Beitrag zur klinischen Forschungsliteratur leisten. Sie stellen eine wertvolle Ergänzung zu Gruppenstudien dar, da in Letzteren komplexe Zusammenhänge und Besonderheiten bei der Diagnostik und Behandlung von Patientinnen und Patienten nur wenig berücksichtigt werden können und diese sich nicht bei Zeitschrift für Neuropsychologie (2020), 31 (1), 34–43

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Patientinnen und Patienten mit seltenen Störungsbildern oder zur differenzierten Darstellung neuer oder modifizierter Interventionen eignen. Dieser Artikel gibt einen Überblick über aktuelle inhaltliche und methodische Empfehlungen für das Schreiben und Veröffentlichen einer Einzelfallstudie, die sich auf die Auswahl von Patientinnen und Patienten, die Einhaltung ethischer Aspekte, den Aufbau klinischer Fallberichte und auf methodische Empfehlungen für experimentelle Einzelfallstudien beziehen und dabei auch für klinisch arbeitende Kolleginnen und Kollegen praktikabel und ohne Spezialkenntnisse oder -ausstattung umsetzbar sind.

Weitere Hinweise Viele der zitierten Einzelfallstudien sind im Internet frei zugänglich (z. B. über die Seite www.researchgate.org).

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Historie Manuskript eingereicht: 23. Oktober 2019

Nach Revision angenommen: 07. Januar 2020 Interessenkonflikt Die Autoren haben keinen Interessenkonflikt.

PD Dr. phil. Dipl.-Psych. Simone Goebel Lehrstuhl für Psychologie und Psychotherapie am Institut für Psychologie der CAU Kiel Olshausenstr. 62 24118 Kiel Deutschland goebel@psychologie.uni-kiel.de

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Zeitschrift für Neuropsychologie (2020), 31 (1), 34–43

Leitlinien

Aktualisiert: Leitlinie „Exekutive Dysfunktionen“ Die S2e-Leitlinie „Diagnostik und Therapie von exekutiven Dysfunktionen bei neurologischen Erkrankungen“ (AWMF-Registriernummer 030/125) steht vollständig überarbeitet online zur Verfügung. Prof. Dr. Sandra Verena Müller, Wolfenbüttel, und Dr. Tilmann Klein, Magdeburg, haben die Arbeit an der Leitlinie koordiniert. Sie ist bis zum 10. März 2024 gültig.

Diese Leitlinie soll zur Verbreitung des Kenntnisstandes über evidenzbasierte Methoden in der Behandlung exekutiver Defizite beitragen und Entscheidungshilfen bei der Versorgung (Diagnostik, Therapie) von Patienten mit Störungen der Exekutivfunktionen geben.

Die meisten Schwierigkeiten der Patientinnen und Patienten mit dysexekutivem Syndrom lassen sich durch Störungen a) des Arbeitsgedächtnisses und Monitorings, b) der kognitiven Flexibilität und Flüssigkeit und c) des planerischen und problemlösenden Denkens beschreiben. Mit Symptomen exekutiver Dysfunktion sind häufig Persönlichkeitsveränderungen und Verhaltensauffälligkeiten assoziiert.

Neue Therapieansätze Die Art der Interventionen, die evaluiert werden, hat sich in den vergangenen zehn Jahren verändert. Therapieansätze, die in der Vergangenheit häufig Gegenstand von Studien waren, werden nicht mehr erforscht, andere Ansätze sind hinzugekommen. Interventionen, die in der Vorgängerversion der Leitlinie als wirksam bewertet wurden, können weiter in der klinischen Praxis Verwendung finden.

Im Vordergrund stehen zunehmend Studien zur Impulskontrolle/Selbstregulation und Studien, die Realisierungen von Virtual Reality oder Serious Games benutzen. Außerdem untersuchen mehrere pharmakologische Studien die Wirkung unterschiedlicher Substanzen. Eine größere Gruppe von Forschungsarbeiten evaluierte integrierte Trainingsprogramme zu mehreren kognitiven Funktions-

Zeitschrift für Neuropsychologie (2020), 31 (1), 44 https://doi.org/10.1024/1016-264X/a000278

Dr. Tilmann Klein © Krieg/OvGU Magdeburg

Prof. Dr. Sandra Verena Müller © privat

bereichen, von denen ein Bereich die Exekutivfunktionen (EF) waren. Intensiv untersucht wurden Effekte von Arbeitsgedächtnis-Trainingsverfahren, Problemlöseverfahren und Ziel-Management-Trainingsverfahren.

Hinsichtlich der Diagnostik exekutiver Dysfunktionen gibt es wenige Neuerungen. Interessante potenzielle Weiterentwicklungen ergeben sich aber aus der Kombination neurowissenschaftlicher mit klassischen neuropsychologischen Vorgehensweisen sowie aus der fortschreitenden technischen Weiterentwicklung – zum Beispiel im Sinne der virtuellen Realität.

Die Leitlinie ist auf www.dgn.org und auf www.awmf.org publiziert.

Deutsche Gesellschaft für Neurologie Reinhardtstr. 27 C 10117 Berlin Deutschland leitlinien@dgn.org

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Nachrichten

Verbandsnachrichten Gesellschaft für Neuropsychologie e. V. Aufruf zur Abstracteinreichung für die 35. GNP Jahrestagung in Marburg Wir laden Sie herzlich ein, gemeinsam mit uns das Programm der 35. Jahrestagung vom 24. bis 26. September 2020 in Marburg zu gestalten und Abstracts einzureichen.

Bitte beachten Sie die Hinweise zur Abstracteinreichung im Internet unter https://www.gnp.de/aktuelles-details/ aufruf-zur-abstracteinreichung-35-gnp-jahrestagung-inmarburg?file=files/user_files/content/pdf/kalender/GNP 2020_Anleitung_Abstracteinreichung.pdf.

Hier können Sie Ihren Abstract einreichen: https://gnp2020.abstract-management.de/index.php Deadline ist der 30. April 2020. Das Programm finden Sie demnächst auf der Kongresshomepage: https://www. uni-marburg.de/de/fb04/gnp2020.

Die GNP auf der DGNR-Tagung Es ist nun schon zu einer Tradition geworden, dass die GNP auf Tagungen im Bereich der Neurorehabilitation Gelegenheit bekommt, den Verband GNP und das Fach Neuropsychologie darzustellen, z. B. in Form eines eigenen Verbandssymposiums. So auch in 2019 bei der 26. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Neurorehabilitation (DGNR) e. V. vom 5. bis 7. Dezember in Leipzig.

Wir sind sehr froh über diese Möglichkeit und haben sie gerne genutzt, um den fachlichen Austausch zwischen Neuropsychologie, Neurologie und anderen Berufsgruppen weiter zu fördern. In 2019 vertraten Thomas Guthke (1. Vorsitzender) und Jenny Kokinous (Vorstandsreferentin) die GNP. Die Tagung unter dem Motto „Lernen, Motivation und Emotion“ enthielt für die Neuropsychologie viele fachlich interessante Aspekte, entsprechend waren Neuropsychologinnen und -psychologen sowohl unter den Referenten als auch unter den Zuhörern gut vertreten.

Das GNP-Verbandssymposium gestalteten wir 2019 gemeinsam mit dem Bundesverband ambulant-teilstationä© 2020 Hogrefe

re Neurorehabilitation e. V. (BV-ANR) zum Thema „Strukturprobleme und Lösungsansätze der beruflichen und sozialen Reintegration“. In einem breiten Spektrum an Beiträgen wurden Möglichkeiten und Schnittstellenprobleme beim Übergang von der (teil)stationären Reha in die ambulante Nachsorge und bei der beruflichen und sozialen Reintegration dargestellt. Das Thema berufliche Reintegration wurde auch in einer weiteren Session unter der Leitung von Thomas Guthke behandelt. In einem Vortrag zur neuropsychologischen Diagnostik und Therapie emotionaler Störungen wurden Ansätze einer neuropsychologischen Psychotherapie von Thomas Guthke dargestellt.

All diese Formate haben großen Anklang gefunden. Es ist spürbar, dass die Relevanz der Neuropsychologie bei der Neurorehabilitation zunehmend auch von den anderen Berufsgruppen angemessen erkannt und geschätzt wird.

Bei der Mitgliederversammlung des Bundesverbandes Neurorehabilitation (BNR) e. V., dem Dachverband für NeuroRehabilitation, konnten wir die aktuelle Weiterbildungsreformdebatte darstellen, und uns wurde Unterstützung hinsichtlich der eigenständigen Gebietsweiterbildung Klinische Neuropsychologie signalisiert.

Die 8. Gemeinsame Jahrestagung der DGNR und der Deutschen Gesellschaft für Neurotraumatologie und Klinische Neurorehabilitation (DGNKN) e. V. wird vom 10. bis 12. Dezember 2020 in Düsseldorf stattfinden, und eine weitere Beteiligung der GNP ist geplant.

Zukünftige NeuropsychologieWeiterbildung: Einrichtung einer Arbeitsgruppe Weiterbildung klinische Neuropsychologie Das Thema Psychotherapieaus- und Weiterbildungsreform bleibt Dauerbrenner und Schwerpunkt der Vorstandstätigkeit. Wie berichtet, konnten wir erfolgreich Einfluss nehmen auf eine Anpassung des Gesetzestextes im Sinne der Weichenstellung für eine eigenständige Gebietsweiterbildung Klinische Neuropsychologie (Anpassung der Zeitschrift für Neuropsychologie (2020), 31 (1), 45–48 https://doi.org/10.1024/1016-264X/a000283

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Legaldefinition und Passus zum Arztregistereintrag).

Nachdem der Bundestag am 26. September 2019 in 2. und 3. Lesung die Gesetzesreform und damit die Änderungen verabschiedet hatte, stimmte auch der Bundesrat in seiner Sitzung am 8. November 2019 zu. Damit ist der Weg für die Umsetzung des PsychThGAusbRefG geebnet. Das Gesetz tritt zum 1. September 2020 in Kraft.

Nun müssen vonseiten der Universitäten neue Bachelor- und Masterstudiengänge entwickelt und bereits zu Beginn des kommenden Wintersemesters angeboten werden. Parallel dazu stehen die Kammern (Landespsychotherapeutenkammern, Bundespsychotherapeutenkammer) vor der Aufgabe, Weiterbildungen zur Fachpsychotherapeutin bzw. zum Fachpsychotherapeuten in ihren Weiterbildungsordnungen zu regeln, um im Jahr 2022 die neuen Weiterbildungsplätze zur Verfügung stellen zu können. Der Vorstand der Bundespsychotherapeutenkammer (BPtK) und die Präsidentinnen und Präsidenten der Landespsychotherapeutenkammern haben daher das Projekt “Reform der Musterweiterbildungsordnung“ gestartet, damit die Weiterbildungsordnungen in den Ländern rechtzeitig auf Grundlage einer geänderten Musterweiterbildungsordnung (MWBO) angepasst und Weiterbildungsstätten und -befugte anerkannt werden können. Die inhaltliche Ausgestaltung der Musterordnung und der Gebiete setzt eine enge Abstimmung mit den Landeskammern und den breiten Einbezug der Expertise aus Berufsverbänden und Fachgesellschaften in Gremien und Stellungnahmeverfahren voraus. Zunächst sollen in einer Arbeitsgruppe „Reform der MWBO“ aus dem Gesamtkonzept der BPtK abgeleitete Rahmenvorgaben formuliert werden. Diese sollen in Unterarbeitsgruppen (AGs) für die Gebiete (Kinder/Jugendliche, Erwachsene), Weiterbildungsabschnitte (ambulant, stationär und institutionelle Bereiche) und Psychotherapieverfahren in kontinuierlicher Abstimmung mit Expertengruppen konkretisiert werden.

Im Rahmen des Projektes muss möglichst frühzeitig die Frage geklärt werden, in welcher Struktur die Klinische Neuropsychologie im Rahmen der Weiterbildung geregelt werden soll. Der BPtK-Vorstand lud daher Vertreterinnen und Vertreter der GNP und Einzelexpertinnen und -experten der Klinischen Neuropsychologie zu einem Round-Table-Gespräch am 13. November 2019 in Berlin ein, um zusammen mit den Präsidentinnen und Präsidenten der Landespsychotherapeutenkammern die beiden Optionen „Zusatzqualifizierung aufbauend auf eine Gebietsweiterbildung“ und „Spezialisierung als eigenständige Gebietsweiterbildung“ zu diskutieren. Zu diesem für die Neuropsychologie richtungsweisenden Termin war der GNP-Vorstand entsprechend zahlreich vertreten, es nahmen Thomas Guthke, Sabine Unverhau, Simone Goebel, Kristina Hennig-Fast und Jenny Kokinous (VorstandsZeitschrift für Neuropsychologie (2020), 31 (1), 45–48

Nachrichten

referentin) teil. In mehreren Vorträgen gelang es, den guten Status Quo der Weiterbildung KNP, deren gute Organisation und Umsetzung (in Anlehnung an die MWBO) darzustellen, sowie die gute Begründbarkeit der favorisierten Option einer eigenständigen Gebietsweiterbildung (z. B. eigener Versorgungsbereich) inhaltlich aufzuzeigen (die Präsentationen sind einsehbar auf unserer internen Homepage). In einem weiteren Beitrag von Prof.

Dr. Martin H. Stellpflug, Justiziar der BPtK, wurden zudem mögliche sozialrechtliche Konsequenzen einer eigenständigen Gebietsweiterbildung mit Chancen und Risiken diskutiert.

Die Frage, in welchen Projektstrukturen die Details der Weiterbildung in Klinischer Neuropsychologie im Weiteren geregelt werden, hängt nun davon ab, für welche der beiden Optionen sich die BPtK und die Profession entscheiden.

Am 17. Oktober 2019 hat das Bundesgesundheitsministerium (BMG) einen Referentenentwurf für die Approbationsordnung der zur Psychotherapie-Approbation führenden Studiengänge vorgelegt. Die GNP reichte eine Stellungnahme zur Approbationsordnung ein, diese sowie den Referentenentwurf der Approbationsordnung können Sie auf unserer Homepage einsehen: https://www. gnp.de/aus-und-weiterbildung/psychotherapieausbildung. Sabine Unverhau nahm für die GNP an einer Verbändeanhörung im BMG am 19. November 2019 teil. Die Verabschiedung der Approbationsordnung im Bundesrat ist für den 14. Februar 2020 geplant.

Im Dezember 2019 wurde neben den oben genannten Arbeitsgruppen (AG) auch die AG „Weiterbildung Klinische Neuropsychologie“ eingerichtet. Sie soll dazu beitragen, dass der 36. Deutsche Psychotherapeutentag (DPT) am 15./16. Mai 2020 eine informierte Entscheidung treffen kann, ob Klinische Neuropsychologie für die nach neuem Recht approbierten Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten als Gebietsweiterbildung geregelt werden soll oder wie bei den aktuellen Psychologischen Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten sowie Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen und -psychotherapeuten als Zusatzweiterbildung. Zwei Vertreter der GNP (Thomas Guthke und Sabine Unverhau) sind für diese Arbeitsgruppe eingeladen. Neben der Vertretung der GNP setzt sich die Arbeitsgruppe aus jeweils zwei Vertreterinnen bzw. Vertretern der Deutschen Gesellschaft für Psychologie, der BAG der Trägerverbände der staatlich anerkannten Ausbildungsstätten, der Kommission Zusatzqualifizierung der BPtK sowie einem Mitglied des Vorstands der BPtK und einem Mitglied der Bund-Länder-AG „Reform der Musterweiterbildungsordnung“ zusammen.

Die Arbeitsgruppe tagte erstmals am 17. Februar 2020 von 11:00 bis 17:00 Uhr. © 2020 Hogrefe

Nachrichten

Kooperation mit Schuhfried Die GNP hat mit Schuhfried zur Unterstützung von (angehenden) selbstständigen Psychologinnen und Psychologen eine Kooperation abgeschlossen, die unseren Mitgliedern und Zertifikatsinhabern der letzten fünf Jahre sowie zukünftigen klinischen Neuropsychologinnen und -psychologen (GNP) zugutekommt.

Im Rahmen der Initiative „Start-up-Programm“ bekommen die Psychologinnen und Psychologen nach erfolgreicher Beendigung der KNP-Weiterbildung alle Tests und Test-Sets aus dem Anwendungsbereich Neuropsychologie des Wiener Testsystems (WTS) kostenlos für zwölf Monate zur Verfügung gestellt. Interessierte gehen keine Verpflichtungen ein, da nach Ablauf der zwölf Monate die Lizenzen inaktiv sind.

Das Angebot gilt für klinische NeuropsychologInnen, die noch kein WTS, eine bestehende Mitgliedschaft in der GNP sowie einen Weiterbildungsabschluss ab 1. Januar 2015 haben. Das im Rahmen des „Start-up-Programms“ kostenlos zur Verfügung gestellte WTS darf ausschließlich in selbstständiger Tätigkeit verwendet werden. Weitere Informationen zur Anmeldung zum Programm finden Sie unter https://www.schuhfried.at/startup sowie im Flyer, der als Download im Mitglieder-Login Bereich zu finden ist.

Die Zielgruppe wurde von der Geschäftsstelle zu Jahresbeginn separat angeschrieben. Direkte Kosten entstehen der GNP in diesem Zusammenhang nicht, da diese von Schuhfried erstattet werden.

Umfrage des AK Weiterbildung zur derzeitigen Weiterbildungssituation Gemäß des Mottos der Workshoptagung „Neuropsychologische Standards setzen!“ widmete sich der Arbeitskreis (AK) Neuropsychologen in Weiterbildung in 2019 erneut der Frage, welche Standards und Rahmenbedingungen derzeit in der GNP-Weiterbildung gelten und welche Ziele und Projekte für eine optimierte GNP-Weiterbildung aus Sicht der Weiterbildungskandidaten (WBK) entwickelt werden könnten. Hierfür luden die AK-Sprecherinnen Laura Dross, Thuy My Vo und Miriam König im Juli 2019 WeiterbildungskandidatInnen (WBK) zur Teilnahme an einer anonymen, freiwilligen Umfrage ein. Im Vergleich zu bisherigen Umfragen hatte die diesjährige Umfrage eine besonders lösungsorientierte Ausrichtung mit vielen offenen Antwortmöglichkeiten und zielte auf die konkrete Verbesserung einzelner Curriculumsbestandteile ab.

Siebenundvierzig WBK haben an der Umfrage teilgenommen. Die Ergebnisse decken sich gut mit den Erfah© 2020 Hogrefe

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rungen der AK-Sprecherinnen aus dem persönlichen Austausch mit WBK, u. a. was die Themen internes Weiterbildungsangebot, Bedarf an externer theoretischer Weiterbildung, Aspekte der Supervision, Finanzierung der Weiterbildung und Zufriedenheit mit der Betreuung während der Weiterbildung betrifft.

Veröffentlicht hat der AK die Ergebnisse intern im AKeigenen Newsletter. Wir danken dem AK für sein Engagement und möchten die Umfrageergebnisse mit freundlicher Genehmigung der AK-Sprecherinnen gerne mit allen GNP-Mitgliedern teilen, da die Ergebnisse für alle Weiterbildungsbeteiligten interessant sein könnten.

Sie finden den Newsletter des AK-Weiterbildung mit allen Umfrageergebnissen auf der internen GNP-Homepage (https://www.gnp.de/mitgliederbereich-login/arbeitskrei se/ak-neuropsychologen-in-weiterbildung) sowie im internen GNP-Forum „Behandlung, Supervision, Fallspezifiken | Aus- und Weiterbildung | Literatur | Termine“ (http://fo rum.gnp.de/viewforum.php?f=8).

Interaktive Online-Kursliste Auf Wunsch des AK Weiterbildung und in Rücksprache mit den AK Sprecherinnen ist die Übersicht zu den akkreditierten GNP-Kursen in einem neuen Format online: https://www.gnp.de/aus-und-weiterbildung/weiterbil dungskurse.

Der Wunsch nach einer Sortierung z. B. nach Curriculumsbereichen wurde durch eine Excel-Datei mit Filterfunktion umgesetzt, so dass Weiterbildungskandidatinnen und -kandidaten in dieser individuell nach Curriculumsbereichen, Referent, Veranstalter, Ort etc. filtern können.

Die Liste ist bereits nach Datum sortiert und erleichtert Ihnen hoffentlich die Suche nach den passenden Kursen.

Cyberrisiko und Schutz der Patientendaten – So schützen Sie sich vor schädlichen E-Mails Wie die Mehrheit der deutschen Unternehmen gehören Neuropsychologinnen und -psychologen mit einer selbstständigen Praxis auch zum Mittelstand – und die Bedrohung dieser kleinen und mittleren Unternehmen durch Cyberangriffe wächst: 30 Prozent haben durch Attacken von Cyberkriminellen bereits wirtschaftliche Schäden erlitten (Quelle: die deutschen Versicherer, https://www.gdv.de).

Die besonders sensiblen Patientendaten in der Neuropsychologie erfordern einen besonderen Schutz. Die Zeitschrift für Neuropsychologie (2020), 31 (1), 45–48

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Meldepflichten für den Fall, dass personenbezogene Informationen in unbefugte Hände geraten, wurden mit der EU-DSGVO verschärft. Zwischen der GNP und der Barmenia Versicherung besteht ein Gruppenvertrag für eine vergünstigte Berufshaftpflichtversicherung der GNP-Mitglieder. Ansprechpartner bei der Barmenia, auch für eine Cyberrisiko-Versicherung, ist Herr Volker Beerbaum (E-Mail: volker.beerbaum@barmenia.de, Telefon-Nr. 06172 – 985589).

Nur ein einziger falscher Klick auf einen verseuchten Mail-Anhang oder auf einen Link kann Ihre Praxis-IT lahmlegen. Wenn Sie sich und Ihre Angestellten regelmäßig für die Gefahren sensibilisieren und einige grundlegende Regeln für den Umgang mit E-Mails aufstellen, können Sie sich vor vielen Angriffen schützen (Quelle: die deutschen Versicherer, https://www.gdv.de): 1. Arbeiten Sie mit hohen Sicherheitseinstellungen. Nutzen Sie die Sicherheitseinstellungen Ihres Betriebssystems und Ihrer Software zu Ihrem Schutz. Im Office-Paket sollten zum Beispiel Makros dauerhaft deaktiviert sein und nur bei Bedarf und im Einzelfall aktiviert werden können – denn auch über diese kleinen Unterprogramme in Word-Dokumenten oder Excel-Listen kann sich Schadsoftware verbreiten.

2. Halten Sie Virenscanner und Firewall immer auf dem neuesten Stand. Die meisten schädlichen E-Mails können Sie mit einem Virenscanner und einer Firewall automatisch herausfiltern lassen. Wirksam geschützt sind Sie aber nur, wenn Sie die Sicherheits-Updates auch schnell installieren.

3. Öffnen Sie E-Mails nicht automatisch. Firewall und Virenscanner erkennen nicht alle schädlichen Mails. Öffnen Sie also nicht gedankenlos jede Mail in Ihrem Posteingang. Erster Schritt: Stellen Sie in Ihrem E-Mail-Programm die „Autovorschau“ aus. So verhindern Sie, dass sich schädliche Mails automatisch öffnen und Viren oder Würmer sofort aktiv werden.

4. Vor dem Öffnen: Prüfen Sie Absender und Betreff. Cyberkriminelle verstecken sich gern hinter seriös wirkenden Absenderadressen. Ist Ihnen der Absender der Mail

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Nachrichten

bekannt? Und wenn ja: Ist der Absender wirklich echt?

Achten Sie auf kleine Fehler in der Schreibweise oder ungewöhnliche Domain-Angaben hinter dem @. In betrügerischen E-Mails ist auch der Betreff oft nur unpräzise formuliert, z. B. „Ihre Rechnung“.

5. Öffnen Sie Links und Anhänge nur von wirklich vertrauenswürdigen Mails. Wollen Banken, Behörden oder Geschäftspartner sensible Daten wissen? Verweist eine kryptische Mail auf weitere Informationen im Anhang?

Dann sollten Sie stutzig werden und auf keinen Fall auf die Mail antworten, Links folgen oder Anhänge öffnen.

In Zweifelsfällen fragen Sie beim Absender nach – aber nicht per Mail – sondern am Telefon! Auch eine GoogleSuche nach den ersten Sätzen der verdächtigen Mail kann sinnvoll sein – weil Sie so auch Warnungen vor der Betrugsmasche finden.

6. Löschen Sie lieber eine Mail zu viel als eine zu wenig.

Erscheint Ihnen eine Mail als nicht glaubwürdig, löschen Sie die Mail aus Ihrem Postfach – und leeren Sie danach auch den Papierkorb Ihres Mailprogramms.

Vorstandssprechstunde Der GNP-Vorstand bietet zur Beantwortung spezieller fachlicher Fragen eine telefonische Sprechstunde für Mitglieder an. In dieser Sprechstunde können Sie direkt in Austausch mit den Vorstandsmitgliedern treten und individuelle Fragen stellen.

Sie finden die aktuellen Termine jeweils online unter https://www.gnp.de/aktuelles/news-infos.

Gesellschaft für Neuropsychologie e. V. (GNP) – Geschäftsstelle Nikolausstraße 10 36037 Fulda Deutschland fulda@gnp.de

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Nachrichten

Verbandsnachrichten der Gesellschaft für Neuropsychologie Österreich (GNPÖ) Intern Qualitätssicherung: Evaluation der Fort- und Weiterbildung 2019 Um die Seminare auf hohem Niveau zu halten, werden diese laufend einer Evaluation unterzogen. Allen helfenden Händen in der GNPÖ sei hier großer Dank für den nicht unerheblichen Aufwand ausgesprochen. Der Dank gilt aber natürlich auch den Seminarteilnehmenden, die durch das gewissenhafte Ausfüllen der Evaluationsbögen zur Qualitätssicherung beitragen. In die folgenden Ergebnisse fließen die Daten von 17 Seminaren und etwa 290 Seminarteilnehmenden des zweiten Halbjahres 2019 ein.

97 % vergaben für die Zufriedenheit mit dem Inhalt der Seminare die Bestnote „sehr gut“. Die Zufriedenheit mit der Präsentation der Themen sowie mit der Qualität des Anschauungsmaterials war mit der Bestnote bei 79 % bzw. bei 72 % ebenso äußerst positiv. Sehr erfreulich ist auch die Einschätzung des Lerneffekts: 90 % vergaben hier die Note „sehr gut“ oder „gut“. Außerdem würden 98 % der Teilnehmenden das Seminar weiterempfehlen. Der Vorstand und die Organisatorinnen und Organisatoren der Veranstaltungen sind überaus froh über dieses Ergebnis.

Die Zufriedenheit scheint überdies auch bei den Referentinnen und Referenten hoch zu sein. Die Themenvielfalt der Seminare, das hohe Niveau, auf dem die Inhalte präsentiert werden, sowie die Flexibilität bei der inhaltlichen Zusammenstellung der Seminare scheint von den Teilnehmenden gewürdigt zu werden und die GNPÖ sieht dies als Auftrag, in diese Richtung weiterzuarbeiten.

Neuer Seminarraum für den Standort Wien ab März 2020 Das Versprechen, einen neuen Seminarsaal für unsere Seminare im Osten zu suchen, werden wir 2020 einlösen.

Wir haben einen entsprechenden Raum nahe der U6 (nahe © 2020 Hogrefe

unserem letzten Seminarraum im AKH) gefunden. Er befindet sich in wunderschöner Atmosphäre, am Albertplatz 1, eingebettet in den Therapieräumen einer Gemeinschaftspraxis (LEoN – Zentrum für Lernen, Entwicklung und Neuropsychologie) geleitet von Frau Dr. Hannelore Koch.

Wir sind schon sehr gespannt und freuen uns auf unser neues „zu Hause“!

National 22. Jahrestagung der Gesellschaft für Neuropsychologie Österreich (GNPÖ) Traditionell am ersten Wochenende im Oktober (2. und 3. Oktober 2020) findet die Jahrestagung der GNPÖ statt.

Da dieses Jahr wenige Wochen zuvor der große Kongress der International Neuropsychological Society (INS) in Wien stattfindet (1. bis 3. Juli 2020, s. www.ins2020.org), haben sich die Organisatorinnen und Organisatoren für die Jahrestagung im Oktober besondere Highlights überlegt: es ist gelungen, George Prigatano und Hans Morschitzky zu jeweils mehrstündigen Workshops zu gewinnen. Die Tagung steht unter dem Titel „Clinical Neuropsychology and the psychological care of persons with brain disorders“.

George Prigatano wird sich diesem Thema den gesamten Vormittag widmen und insbesondere auch die Rehabilitation beleuchten. Hans Morschitzky wird dann am Nachmittag bezüglich „Die Bedeutsamkeit neurobiologischer Konzepte in der klinisch-psychologischen Behandlung von Menschen mit Angststörungen“ in die Tiefe gehen und vor allem die klinisch-psychologischen Behandlungsstrategien auf hormoneller Grundlage beschreiben. Zudem konnte die amtierende Präsidentin der Federation of European Societies of Neuropsychology für die Präsentation der europäischen und internationalen Aus- und Weiterbildungsmodelle für Klinische Neuropsychologie gewonnen werden.

Laura Hokkanen aus Finnland wird evidenzbasiert die MoZeitschrift für Neuropsychologie (2020), 31 (1), 49–51 https://doi.org/10.1024/1016-264X/a000284

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delle referieren und auch einen Blick in die Zukunft der Klinischen Neuropsychologie werfen. Neben dieser internationalen „Star-Besetzung“ dürfen aber auch die „Klassiker“ nicht fehlen: die beliebten Workshops der Fachgruppen am Freitag als Auftakt zur Jahrestagung sowie der Science-Slam mit den Präsentationen der Jungwissenschaftlerinnen und Jungwissenschaftlern inkl. der Verleihung des Giselher-Guttmann-Preises 2020.

Neuigkeiten der Fachgruppe Klinische Neuropsychologie für Studierende Am 18. Jänner fand die letzte Vorstandssitzung der GNPÖ in Salzburg statt. Im Rahmen dieser Sitzung durfte Lena Fichtinger über die bisherigen Fortschritte sowie nächsten Vorhaben der Fachgruppe Klinische Neuropsychologie für Studierende berichten. Dabei wurden zunächst der entworfene Flyer sowie die erstellte Facebook-Seite vorgestellt. Ab sofort können sich daher alle Interessenten auf der Facebook-Seite „GNPÖ – Klinische Neuropsychologie für Studierende“ über Neuigkeiten der Fachgruppe sowie Veranstaltungen und Weiterbildungsmöglichkeiten im Bereich der Neuropsychologie informieren. Zudem wurden die Vorhaben der Studierenden-Fachgruppe für das kommende Semester aufgezeigt: Dabei ist allem voran eine Informationsveranstaltung für Studierende über Neuropsychologie geplant. Im Rahmen dieser Veranstaltung soll auch die Fachgruppe vorgestellt und beworben werden.

Schließlich wurde im Rahmen der Sitzung Frau Charlotte Doll als stellvertretende Fachgruppenleiterin gewählt – Herzlich Willkommen im Team!

Treffen der Regionalgruppe Salzburg Am 14. Nobember 2019 fand das 3. Treffen der GNPÖRegionalgruppe Salzburg statt. Dieses Mal waren wir in der Medical Park Klinik Loipl, wo uns Mag. Simone Paschon einen äußerst spannenden Vortrag zum Fatiguemanagement bei MS präsentierte. In der anschließenden Diskussion ergab sich in der Gruppe ein sehr anregender Austausch sowohl zu den präsentierten Inhalten als auch Zeitschrift für Neuropsychologie (2020), 31 (1), 49–51

Nachrichten

zu aktuellen berufspolitischen Themen. Zum Abschluss des Treffens wurden wir noch durch die Therapieräume der Klinik geführt, um einen vertiefenden Einblick in die Arbeitsweise vor Ort zu bekommen. Auch an dieser Stelle sei Mag. Paschon und ihrem Team nochmals für die erfolgreiche Gestaltung dieses Treffens herzlichst gedankt.

Bei den zukünftigen Treffen wird Mag. Dr. Verena Rattensberger organisatorisch unterstützen, auch ihr herzlicher Dank dafür.

Die Organisatorinnen und Organisatoren sind unter re gionalgruppe_salzburg@gnpoe.at für Wünsche und Anregungen erreichbar.

International S3-Leitlinie zur psychosozialen Versorgung in der pädiatrischen Onkologie und Hämatologie Spätestens alle fünf Jahre müssen AWMF-Leitlinien aktualisiert werden. Die bereits seit dem Jahr 2008 bestehende und auf dem Niveau S3 vorliegende Leitlinie zur psychosozialen Versorgung in der pädiatrischen Onkologie und Hämatologie wurde im Jahr 2019 unter Federführung der PSAPOH (Psychosoziale Arbeitsgemeinschaft in der Pädiatrischen Onkologie und Hämatologie) aktualisiert. Das Team rund um „Senior author“ Ulrike Leiss, Mitglied des wissenschaftlichen Beirats der GNPÖ, las und analysierte im Aktualisierungszeitraum 1598 Artikel, bewertete diese in Hinblick auf deren Evidenzgrad und arbeitete die Ergebnisse in die neue Leitlinie ein. Gerade in Bezug auf die neuropsychologische Diagnostik finden sich in der Leitlinie eine Reihe von wichtigen Informationen. Neben einer Aktualisierung des Testinventars und dem Hinweis auf eine möglichst frühzeitige Baseline-Erhebung in Zusammenhang mit erworbenen Hirnschädigungen geht die Leitlinie auch auf die Rolle der Motivation von Kindern und Jugendlichen bei der Testdurchführung im Rahmen einer neuropsychologischen Diagnostik ein. Details können auf der Website der AWMF www.awmf.org nachgelesen werden. Die Fachgruppe Kinder- und Entwicklungsneuropsychologie freut sich sehr, am Konsensus Prozess der Entstehung dieser Leitlinie mitgewirkt zu haben.

Über die GNPÖ Die GNPÖ kümmert sich um Ihre Anliegen innerhalb der Berufsgruppe und vertritt Sie auf berufspolitischer Ebene in Österreich. Die GNPÖ ist ein nicht auf Gewinn ausge© 2020 Hogrefe

Nachrichten

richteter Verein, der national und international tätig ist.

Als Gründungsmitglied der Federation of the European Societies of Neuropsychology (FESN) arbeiten wir auch mit nationalen europäischen Organisationen im Bereich Neuroscience sowie deren Vertreterinnen und Vertretern zusammen. Besuchen Sie unsere Homepage www.gnpoe. at. Hier finden Sie Informationen zu Fortbildungen, Tagungen, Akkreditierungsrichtlinien sowohl für Einrichtungen als auch zu Kolleginnen und Kollegen mit Weiterbildungscurriculum in Klinischer Neuropsychologie, den Arbeitsgruppen, unserem Serviceangebot und über uns.

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Autorinnen und Autoren Mag. Dr. Sandra M. Lettner, Präsidentin Mag. Dr. Thomas Pletschko, Bakk., stv. Schriftführer

GNPÖ-Sekretariat Sonnenhang 7 4817 St. Konrad Österreich info@gnpoe.at http://www.gnpoe.at

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Passende JOBs. Neue Talente.

PsychJOB Ihr Online-Stellenmarkt im Bereich Psychologie

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Zeitschrift für Neuropsychologie (2020), 31 (1), 49–51

Hinweise für Autorinnen und Autoren In der Zeitschrift für Neuropsychologie (ZNP) werden aktuelle Forschungsergebnisse sowie Reviewartikel aus dem Bereich der experimentellen und klinischen Neuropsychologie sowie angrenzender Gebiete (z.B. Biologische Psychologie, Neurologie, Neuropsychiatrie, Neuropsychopharmakologie, Rehabilitationspsychologie) publiziert.

Die Beiträge sollen gleichgewichtet sowohl die human- und tierexperimentelle Grundlagenforschung, als auch die klinische Forschung und die klinische Praxis berücksichtigen. Der klinische Schwerpunkt liegt auf der Diagnostik und Rehabilitation von kognitiven und affektiven Störungen, wie z.B. von Aufmerksamkeit, Gedächtnis, Planen und Problemlösen, Sensomotorik, Wahrnehmung, Emotionalität und Sozialverhalten.

Einsendung von Manuskripten. Alle Manuskripte sollten elektronisch unter https://www.editorialmanager.com/znp eingereicht werden.

Detaillierte Hinweise für Autorinnen und Autoren finden Sie unter https://www.hogrefe.com/j/znp Urheber- und Nutzungsrechte. Manuskripte, die zur Veröffentlichung in der ZNP eingereicht werden, dürfen nicht gleichzeitig an anderer Stelle eingereicht oder veröffentlicht sein bzw. werden.

Die Autorin bzw. der Autor bestätigt und garantiert, dass sie bzw. er uneingeschränkt über sämtliche Urheberrechte an ihrem bzw. seinem Beitrag einschließlich eventueller Bildvorlagen, Zeichnungen, Pläne, Karten, Skizzen und Tabellen verfügt, und dass der Beitrag keine Rechte Dritter verletzt. Die Autorin bzw. der Autor räumt – und zwar auch zur Verwertung ihres bzw. seines Beitrages außerhalb der ihn enthaltenen Zeitschrift und unabhängig von deren Veröffentlichung – dem Verlag räumlich und mengenmäßig unbeschränkt für die Dauer des gesetzlichen Urheberrechts das ausschließliche Recht der Vervielfältigung und Verbreitung bzw. der unkörperlichen Wiedergabe des Beitrages ein. Die Autorin bzw. der Autor räumt dem Verlag ferner die folgenden ausschließlichen Nutzungsrechte am Beitrag ein:

a) Das Recht zum ganzen oder teilweisen Vorabdruck oder Nachdruck – auch in Form eines Sonderdrucks, zur Übersetzung in andere Sprachen, zu sonstiger Bearbeitung und zur Erstellung von Zusammenfassungen (Abstracts); b) das Recht zur Veröffentlichung einer Mikrokopie-, Mikrofiche und Mikroformausgabe, zur Nutzung im Weg von Bildschirmtext, Videotext und ähnlichen Verfahren, zur Aufzeichnung auf Bild und/ oderTonträger und zu deren öffentlicher Wiedergabe – auch multimedial – sowie zur öffentlichen Wiedergabe durch Radio und Fernsehsendungen; c) das Recht zur maschinenlesbaren Erfassung und elektronischen Speicherung auf einem Datenträger (z. B. Diskette, CD-Rom, Magnetband) und in einer eigenen oder fremden Online-Datenbank, zum Download in einem eigenen oder fremden Rechner, zur Wiedergabe am Bildschirm – sei es unmittelbar oder im Wege der Datenfernübertragung – sowie zur Bereithaltung in einer eigenen oder fremden Online-Datenbank zur Nutzung durch Dritte; d) das Recht zu sonstiger Vervielfältigung, insbesondere durch fotomechanische und ähnliche Verfahren (z.B. Fotokopie, Fernkopie) und zur Nutzung im Rahmen eines sogenannten Kopienversands auf Bestellung; e) das Recht zur Vergabe der vorgenannten Nutzungsrechte an Dritte in In- und Ausland sowie die von der Verwertungsgesellschaft WORT wahrgenommenen Rechte einschließlich der entsprechenden Vergütungsansprüche. Nutzungsrichtlinien für Hogrefe-Zeitschriftenartikel. Hinweise für Autorinnen und Autoren zur Online-Archivierung einer elektronischen Version Ihres Manuskriptes finden Sie auf unserer Homepage unter www.hgf.io/nutzungsrichtlinien.

Januar 2020

Die pragmatische Schreibanleitung für Autoren Klaus Reinhardt

Vom Wissen zum Buch Ratgeber, Sachbücher und Fachbücher schreiben

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3., überarb. Aufl. 2019.

216 S., 1 Abb., 9 Tab., Kt € 19,95 / CHF 26.90 ISBN 978-3-456-85964-4 Auch als eBook erhältlich

Wenn das kindliche Gehirn Kapriolen schlägt

Renee Watling et al.

Sensorische Integration bei Kindern und Jugendlichen Leitlinien der Ergotherapie, Band 14 Deutsche Ausgabe herausgegeben von Mieke le Granse. Übersetzt von Helen Strebel / Barbara Dehnhardt / Uta Roentgen.

2019. 152 S., 2 Abb., 21 Tab., Kt € 34,95 / CHF 45.50 ISBN 978-3-456-85788-6 Auch als eBook erhältlich Körper und Umwelt senden Signale, die wir über die Sinne wahrnehmen und die unser Gehirn so verarbeitet, dass wir handlungsfähig und entwicklungsfähig werden. Wahrnehmen – verarbeiten – handeln: Das ist ein langer Weg mit Störungspotenzial. Eine sensorisch-integrative Ergotherapie setzt an den Entwicklungen des Kindes an, fordert und fördert es in seinem Alltag, wo sensorische Stimuli eingreifen: beim Spielen, beim Bewegen, beim Verhalten.

www.hogrefe.com

Die Leitlinie umfasst: • Gegenstandsbereich und Prozess der Ergotherapie • Überblick zur sensorischen Verarbeitung bei Kindern und Jugendlichen • Ergotherapeutischer Prozess • Best Practice und Zusammenfassung der Evidenz • Schlussfolgerungen für Praxis, Ausbildung, Forschung • Evidenzbasierte Praxis und Übersicht zur Evidenz • Glossar aus dem Occupational Therapy Practice Framework (OTPF, 2014) des AOTA in deutscher Sprache

Umfassend und aktuell – das komplette Wissen der Psychologie Markus Antonius Wirtz (Hrsg.)

Dorsch – Lexikon der Psychologie 19., überarb. Aufl. 2020. 2032 S., Gb € 74,95 / CHF 95.00 ISBN 978-3-456-85914-9

Mit der 19. Auflage wird die seit 1921 bestehende Tradition des DORSCH als aktuelle zeitgemäße Standardreferenz der Psychologie fortgesetzt. Das Lexikon bietet in ca. 13 000 Einzelbeiträgen einen kompakten und verständlichen Überblick über die Entwicklung sowie das Grundlagen- und Anwendungswissen der Psychologie. Über 500 renommierte Expertinnen und Experten präsentieren die Psychologie in ihrer gesamten Breite und Vielfalt. Mit ca. 500 neuen und ca. 900 aktualisierten Beiträgen werden insbesondere aktuelle Weiterentwicklungen aufgegriffen.

Das Lexikon bereitet die Inhalte anhand von 19 Teilgebieten der Psychologie auf: Dies ermöglicht einen strukturierten und informativen Einstieg und vereinfacht die Orientierung hinsichtlich der Begriffe, Konzepte und Anwendungsgebiete.

Leserinnen und Leser erhalten mit dem Buch einen Zugangscode für die Online-Version des Lexikons: Die Inhalte des DORSCH können so zusätzlich per Computer, Tablet oder Smartphone eingesehen und genutzt werden.

Sie können auch nur das Online-Lexikon nutzen. Unter www.hogrefe.com/dorsch stehen verschiedene Online-Abo-Modelle zur Verfügung.

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