فيروس كورونا المسبب لمتالزمة الشرق األوسط التنفسية
البعثة المشتركة بين المملكة العربية السعودية ومنظمة الصحة العالمية الرياض 9-4 ،حزيران/يونيو 3102 أوال -
موجز تنفيذي
أشارت التقارير منذ نيسان/إبريل 2102إلى وقوع حاالت وفاشيات لمتالزمة تنفسية في صفوف القاطنين في بعض بلدان الشرق األوسط أو المسافرين القادمين منها .ويتسم معدل إماتة هذه الفاشية باالرتفاع حيث يصل إلى نحو 01 في المائة .وتم تحديد سبب المتالزمة على أنه فيروس كورونا الذي أُطلق عليه فيما بعد اسم فيروس كورونا المسبب لمتالزمة الشرق األوسط التنفسية (.)MERS-CoV وفي أيار/مايو 2102طلبت المملكة العربية السعودية إلى منظمة الصحة العالمية تشكيل بعثة مشتركة لتعزيز فهم حالة فيروس كورونا المسبب لمتالزمة الشرق األوسط التنفسية في أراضيها وتوفير اإلرشاد. (أ)
البعثة المشتركة
دعت منظمة الصحة العالمية عدداً من الخبراء الدوليين لالنضمام إلى فريق دولي زار مدينة الرياض بين 4و9 حزيران/يونيو .2102وضم الفريق المشترك بين المملكة العربية السعودية والمنظمة مسؤولين من و ازرة الصحة في المملكة ،وخبراء من منظمة األغذية والزراعة لألمم المتحدة ،والمنظمة العالمية لصحة الحيوان ،وممثلين عن مؤسسات ومستشفيات الصحة العمومية في كندا ،والصين (هونغ كونغ) ،وفرنسا ،وسنغافورة ،والمملكة المتحدة لبريطانيا العظمى وايرلندا الشمالية ،والواليات المتحدة األمريكية ،والمكتب القطري لمنظمة الصحة العالمية في المملكة العربية السعودية ،والمكتب اإلقليمي لشرق المتوسط للمنظمة ،وموظفين من المقر الرئيسي للمنظمة. وهدفت البعثة إلى تقدير حالة فيروس كورونا المسبب لمتالزمة الشرق األوسط التنفسية في المملكة العربية السعودية وتقديم توصيات للوقاية منه ومكافحته واجراء المزيد من البحوث. واجتمع الفريق المشترك في إطار مجموعات صغيرة صبت اهتمامها على مجاالت محددة إلى جانب عقد جلسات عامة .وشملت المجاالت المحددة التي تناولها النقاش السمات الوبائية للفاشيات في المجتمعات المحلية ومرافق 1
الرعاية الصحية؛ ومكافحة العدوى والوقاية من السراية؛ والخواص السريرية؛ والمسائل المخبرية؛ والتفاعل بين الحيوان واإلنسان والبيئة ،وسالمة األغذية. (ب)
استجابات المملكة العربية السعودية
بعد التقرير المتعلق بالحالة األولى في أيلول/سبتمبر 2102استجابت و ازرة الصحة بوضع تعريف للحالة وتعميمه على كل العاملين في ميدان الرعاية الصحية ،وتطبيق متطلبات الترصد الفعال واإلخطار .كما وجهت الدعوة إلى خبراء من المنظمة ،ومراكز مكافحة األمراض والوقاية منها في الواليات المتحدة ،وهيئات جامعية وغير حكومية لتقديم المساعدة .ويجري اختبار عينات مستخلصة من المرضى خارج البالد وتحديد تسلسل الفيروسات المستفردة. واستجابة لفاشية في أحد مرافق الرعاية الصحية ،قامت و ازرة الصحة بإرسال فريق للطوارئ ،وتطبيق اإلجراءات المعدية. المنصوص عليها في اللوائح الصحية الدولية ( ،)2112وتفعيل اللجنة الوطنية لألمراض ُ
ونفِّذ العديد من التدخالت ،بما في ذلك تطبيق إجراءات صارمة لمكافحة العدوى ،وفرض قيود على إدخال المرضى ُ إلى المستشفى المعني ،وتوفير المعلومات والتثقيف للعاملين في ميدان الرعاية الصحية ،واعتماد تدابير نشطة للتطهير والتنظيف. (ج )
السمات الوبائية
وصل عدد الحاالت المؤكدة مخبرياً حتى 0حزيران/يونيو 2102إلى 22حالة ،بما في ذلك 20حالة وفاة ،وذلك وفقاً للتقارير الواردة من فرنسا ،وألمانيا ،وايطاليا ،واألردن ،وقطر ،والمملكة العربية السعودية ،وتونس ،واألمارات العربية المتحدة ،والمملكة المتحدة لبريطانيا العظمى وايرلندا الشمالية .وفي المملكة العربية السعودية تم اإلبالغ عن 41حالة و 22وفاة .وكانت الحاالت الخمس والخمسون جميعاً تتعلق بأشخاص مقيمين في األردن ،وقطر ،والمملكة العربية السعودية ،واإلمارات العربية المتحدة أو ألناس لهم تاريخ من السفر إلى تلك البلدان أو اختالط مباشر مع مسافرين إليها. وعند إيفاد البعثة المشتركة كانت معظم الحاالت تتعلق برجال من كبار السن أو بأشخاص ذوي ظروف مستبطنة. وأُبلغ عن حاالت متفرقة ومجموعات حاالت أسرية صغيرة في مناطق مختلفة من المملكة العربية السعودية ،غير أنه وقعت أيضاً فاشيات في مرافق الرعاية الصحية التي جرت فيها السراية من شخص إلى آخر .وأخضعت المملكة العربية السعودية كال هذين النوعين من المجموعات والفاشيات لدراسة وثيقة .ونجح تطبيق اإلجراءات المكثفة لمكافحة العدوى في التقليل من انتقال فيروس كورونا المسبب لمتالزمة الشرق األوسط التنفسية إلى العاملين في ميدان الرعاية الصحية .ويشير استمرار وقوع الحاالت إلى أن هناك سراية جارية إال أن تدابير الترصد فعالة في اكتشاف الحاالت الجديدة. 2
وحتى هذا التاريخ فليس هناك من بيِّنات تشير إلى سراية فيروس كورونا المسبب لمتالزمة الشرق األوسط التنفسية من األفراد المصابين بالعدوى عديمة األعراض أو من المرض الجاري ذي االنتشار الضعيف واألعراض الخفيفة في المجتمعات المحلية .ومع ذلك فإن الترصد الجاري الوثيق يتسم بأهمية بالغة. وحدد الفريق المشترك عدداً من األسئلة والثغرات الرئيسية في المعارف المتاحة .وتتضمن المسائل ذات األهمية الخاصة كالً من السمات الوبائية للعدوى ،بما في ذلك النطاق الجغرافي للعداوى ،وطرق إصابة الناس بالعدوى، واحتمال سراية فيروس كورونا المسبب لمتالزمة الشرق األوسط التنفسية من شخص إلى آخر ،وطيف وخامة عدوى فيروس كورونا المسبب لمتالزمة الشرق األوسط التنفسية. (د)
السمات السريرية
تتشابه السمات السريرية لمرض فيروس كورونا المسبب لمتالزمة الشرق األوسط التنفسية إلى حد ما مع سمات المتالزمة التنفسية الحادة الوخيمة (سارس) .وفي مرض فيروس كورونا المسبب لمتالزمة الشرق األوسط التنفسية فإن األعراض المستعلَنة البارزة لدى المرضى الذين ُيدخلون إلى المستشفيات هي الحمى ،والسعال ،وضيق التنفس. وتشمل األعراض المستعلنة الشائعة األخرى الرعدة ،واالنتفاض ،والصداع ،واأللم العضلي ،والتوعك .ويعتبر الفشل التنفسي أبرز المضاعفات .وأشارت التقارير أيضاً إلى وقوع حاالت مرض خفيف واستعالن النمطي مترافق مع اإلسهال .وعانى أكثر من نصف المصابين في المملكة العربية السعودية من ظروف مستبطنة .وتوفي أكثر من نصف المرضى الذين تأكدت إصابتهم بالمرض. ولم تثبت فعالية أي لقاح أو عامل محدد مضاد للفيروساـت .وينصح باعتماد المعالجة الداعمة في اإلدارة. (ه)
المسائل المخبرية
يشير التسلسل الجيني لعدد صغير من جينومات فيروس كورونا المسبب لمتالزمة الشرق األوسط التنفسية أنه ذو صلة وثيقة للغاية بفيروس ُعثر عليه في الخفافيش .غير أنه لم يتم استفراد أي فيروس كورونا مسبب لمتالزمة الشرق األوسط التنفسية من الخفافيش ولم تخلص أية دراسات وبائية إلى وجود صلة بين الحاالت المرضية والتعرض لهذه الحيوانات .وتم إرساء اختبارات تشخيصية للرنا الفيروسي ،وتحديد أهداف جينية لتقنية تفاعل سلسلة البوليميراز)(PCR
وطورت اختبارات مصلية إال أنه لم يتم توصيف مدى حساسيتها ونوعيتها باستفاضة على نحو والتأكد من صحتهاِّ . ما حظيت به تقنية .PCRوتُجمع األمصال اآلن وتُ ِّ خزن لالختبارات المقبلة.
وما تزال هناك مسائل هامة معلقة بشأن األنواع المثلى للعينات الستخدامها في االختبارات التشخيصية ،وكذلك فيما يتعلق بالتفاصيل المنهجية الختبارات تقنية PCRواالختبارات المصلية .ويتطلب األمر معرفة المزيد عن الحرائك الفيروسية ،وطرح الفيروس ،وتوقيت استخالص العينات. 3
(و )
التفاعل بين اإلنسان والحيوان
لم يتم استفراد الفيروس من أي حيوان وليس هناك حالياً أية إشارة إلى أن العدوى بفيروس كورونا المسبب لمتالزمة الشرق األوسط التنفسية تتسبب في إصابة الحيوانات بالمرض .وال تستخلص استمارة التبليغ المستخدمة حالياً في جمع البيانات عن الحاالت البشرية معلومات كافية تتيح التحقيق الشامل في المصادر المحتملة للتعرض لفيروس كورونا المسبب لمتالزمة الشرق األوسط التنفسية ،كما أن قلة عدد الحاالت البشرية قد حدت من البيانات المتاحة لبناء فرضية قوية عن المصدر المحتمل للتعرض. ولم ُيحدد كذلك مصدر الحاالت المتفرقة في المجتمعات المحلية في أي من البلدان المتأثرة ،كما ال يتوافر الكثير من المعلومات عن عوامل الخطر البيئية أو الوظيفية لعدوى فيروس كورونا المسبب لمتالزمة الشرق األوسط التنفسية.
وتشمل األسئلة المعلَّقة مصدر التعرض خارج مرافق الرعاية الصحية ،والمستودع الحيواني للفيروس. (ز )
التوصيات
اقترح الفريق المشترك سلسلة من التوصيات الرفيعة المستوى إلى جانب توصيات مفصلة وموسعة داعمة للعمل. وشملت التوصيات المتعلقة بالتحقيقات الوبائية إجراء دراسة مفصلة لكل الحاالت المؤكدة باالستناد إلى بروتوكول مشترك وتنسيق دولي ،ودراسات للحاالت والشواهد ،واختبار مصلي للمرضى إلى جانب مسوح وبائية مصلية .وينبغي على الشبكات الدولية ألخصائيي العناية المركزة إجراء اختبار تشخيصي ( )PCRومصلي للمصابين بمرض تنفسي شديد .وعلى البلدان تطبيق تدابير ترصد فيروس كورونا المسبب لمتالزمة الشرق األوسط التنفسية عند مستوى يتناسب مع وجود حاالت العدوى بهذا الفيروس داخل أراضيها واستناداً إلى تقديرها للمخاطر. أما بالنسبة لمرافق الرعاية الصحية فإن التوصيات تتضمن ما يلي :االلتزام بالمبادئ التوجيهية لمنظمة الصحة العالمية بشأن الوقاية من العدوى ومكافحتها؛ وتعزيز كشف الحاالت ،بالتعاون بين السلطات الصحية وموظفي المستشفيات؛ وامتناع السلطات والمرافق الصحية عن اإلعالن عن انتهاء فاشية ما إال بعد انقضاء مدة 22يوماً على األقل من آخر تعرض محتمل في مرافق الرعاية الصحية. وتشمل التوصيات السريرية ما يلي :ينبغي أن يشارك األطباء السريريون القائمون على معالجة المرضى المصابين بعدوى فيروس كورونا المسبب لمتالزمة الشرق األوسط التنفسية في الشبكة السريرية التابعة لمنظمة الصحة العالمية والمؤتمرات من ُبعد المتعلقة بها؛ وجمع البيانات السريرية باالعتماد على أداة متفق عليها (هناك مثاالن لهذه األداة)؛ واستخالص عينات مصلية من المجاري التنفسية العليا و/أو السفلى للمرضى المصابين؛ وتجنب استخدام الكورتيكوستيرويدات في معالجة المرض.
4
وينبغي أن تستخلص التحقيقات في الحاالت البشرية معلومات كافية تساعد على تحديد المصادر المحتملة للتعرض لفيروس كورونا المسبب لمتالزمة الشرق األوسط التنفسية .وتتطلب تحقيقات الحاالت تعاوناً على امتداد الو ازرات والقطاعات .وتدعو الحاجة إلى التخطيط الدقيق لألنشطة المقبلة للترصد والتحقيق بشأن المستودعات الحيوانية المحتملة. ولم يتم فرض أية قيود على المسافرين من بلدان الشرق األوسط واليها مع أن على األشخاص الذين يصابون بالحمى وبالسعال المتواصل بعد مثل هذا السفر أن يستشيروا األطباء.
ثانيا -
مقدمة
ال تم اإلبالغ في منتصف عام 2102عن إصابة رجل في الستين من عمره بمرض تنفسي قاتل علماً بأنه كان قب ً وحدد السبب الحقاً على أنه فيروس كورونا جديد أُطلق عليه اسم فيروس كورونا المسبب لمتالزمة موفور الصحةُ . الشرق األوسط التنفسية ) 1.(MERS-CoVوكشفت التحليالت االسترجاعية بعد ذلك أن الحاالت األولى للمرض حدثت قبالً في مجموعة من الحاالت المرتبطة بالمستشفيات في األردن في نيسان/أبريل .2102 ومنذ ذلك الحين تم توثيق حاالت إضافية لعدوى فيروس كورونا المسبب لمتالزمة الشرق األوسط التنفسية في األردن والمملكة العربية السعودية على حد سواء وفي بعض البلدان في الشرق المتوسط (قطر واألمارات العربية المتحدة). وجرى تحديد حاالت مرتبطة بالسفر في كل من أوروبا (فرنسا وألمانيا وايطاليا والمملكة المتحدة) وشمال أفريقيا (تونس) .وكانت هناك سراية ثانوية في بعض الحاالت المرتبطة بالسفر .وتزايدت الهواجس العالمية بسبب استمرار اكتشاف حاالت فيروس كورونا المسبب لمتالزمة الشرق األوسط التنفسية ،وامكانية ظهور حاالت جديدة ،واحتمال انتشار هذه العدوى على المستوى الدولي. واستجابة لذلك فقد قامت المملكة العربية السعودية على وجه السرعة بإطالق عدد من تدابير المكافحة والتحقيقات، بما في ذلك عمليات التعاون المتعدد األطراف مع الشركاء الدوليين المتعددين (انظر القسم الخامس) .وفي أيار/مايو 2102طلبت و ازرة الصحة في المملكة العربية الس عودية إلى منظمة الصحة العالمية تشكيل بعثة مشتركة لتعزيز فهم حالة فيروس كورونا المسبب لمتالزمة الشرق األوسط التنفسية وتوفير اإلرشاد.
ثالثا -
اختصاصات البعثة المشتركة
تهدف البعثة المشتركة إلى تحقيق ما يلي:
تحديد األسئلة والمعلومات الرئيسية الالزمة لصياغة توصيات واستراتيجيات للوقاية والمكافحة.
تحديد ماهية المعلومات المعروفة وكذلك الثغرات القائمة في المعرفة. 5
توفير اإلرشاد ،بما في ذلك ما يتعلق بالتدابير القادمة ومجاالت البحوث المقبلة؛
َ نشر تقرير البعثة علناً وعلى وجه السرعة حال إتمام عملها.
رابعا -
طريقة العمل
ضم الفريق المشترك مسؤولين من و ازرة الصحة في المملكة العربية السعودية ،وخبراء من منظمة األغذية والزراعة لألمم المتحدة ،والمنظمة العالمية لصحة الحيوان ،وممثلين عن مؤسسات ومستشفيات الصحة العمومية في كندا، والصين (هونغ كونغ) ،وفرنسا ،وسنغافورة ،والمملكة المتحدة لبريطانيا العظمى وايرلندا الشمالية ،والواليات المتحدة األمريكية ،والمكتب القطري لمنظمة الصحة العالمية في المملكة العربية السعودية ،والمكتب اإلقليمي لشرق المتوسط التابع للمنظمة ،وموظفين من المقر الرئيسي للمنظمة. وقبل وصول األعضاء الدوليين في الفريق المشترك قدمت منظمة الصحة العالمية إلى و ازرة الصحة في المملكة وصقلت هذه األسئلة خالل العربية السعودية قائمة بأسئلة أولية للنظر فيها والتخاذها أساساً للنقاش (المرفق ُ .)2 مجرى البعثة وقدمت الو ازرة إجابات على كل األسئلة المطروحة .وغطت الموضوعات مجاالت مثل السمات السريرية ومسار المرض ،وقابلية السراية ،والسمات الوبائية ،بما في ذلك التعرض والمصادر المحتملة للعدوى ،ونتائج االختبارات ،والفيرولوجيا. واتخذ الفريق المشترك من مدينة الرياض مق اًر له .وجرى توزيع أعضاء الفريق السعوديين والدوليين على مجموعات تستند إلى الخبرة والتجربة .وركز كل فريق بشكل انتقائي على المجاالت التالية :السمات الوبائية للفاشيات في المجتمعات المحلية ومرافق الرعاية الصحية؛ ومكافحة العدوى والوقاية من السراية؛ والجوانب السريرية؛ والمسائل المخبرية؛ والتفاعل بين الحيوان ،واإلنسان ،والبيئة ،وسالمة األغذية. ودارت مناقشات أوسع بعد ذلك في إطار جلسات عامة يومية .واثراء لهذه المناقشات فقد تقدم خبراء البلد المضيف بمعلومات وأفكار ثاقبة إضافية من مؤسسات الصحة العمومية ،بما في ذلك الهيئة العامة السعودية للغذاء والدواء، واألطبا ء السريريون في المستشفيات ،واألطباء البيطريون التابعون لو ازرة الزراعة ،واألخصائيون من الهيئة السعودية للحياة الفطرية .وورد المزيد من المساهمات عبر مؤتمر من ُبعد ُعقد أثناء فترة البعثة مع خبراء من بلدان أخرى. ويستند محتوى التقرير إلى المعلومات المقدمة من كل هذه المصادر والسيما من مناقشات المجموعات الصغيرة وو ازرة الصحة.
خامسا -
استجابات المملكة العربية السعودية
(أ)
تدخالت وزارة الصحة 6
بعد اإلبالغ عن الحالة األولى من العدوى البشرية بفيروس كورونا المسبب لمتالزمة الشرق األوسط التنفسية في نهاية شهر أيلول/سبتمبر 2102تم وضع تعريف حالة لمتالزمة الشرق األوسط التنفسية وتعميمه على كل العاملين في ميدان الرعاية الصحية في المملكة العربية السعودية .وبدأ تطبيق تدابير الترصد الفعال ،واخضاع كل المرضى الذين ُيدخلون إلى المستشفيات إلصابتهم بااللتهاب الرئوي الثنائي إلجراءات التحري عن عدوى فيروس كورونا المسبب لمتالزمة الشرق األوسط التنفسية .وأصدرت و ازرة الصحة تعليمات بإبالغها فو اًر عن كل حاالت هذه العدوى .وجرى تبلغ منظمة الصحة العالمية بجميع الحاالت في غضون 24ساعة وقامت سلطات المملكة العربية السعودية بنشر المعلومات في نظام ProMEDللتبليغ عن األمراض الناشئة. وبعد التبليغ عن الحالة األولى رسمياً دعي خبراء من المكتب اإلقليمي لشرق المتوسط والمقر الرئيسي لمنظمة الصحة العالمية ،ومراكز مكافحة األمراض والوقاية منها في مدينة أتالنتا بوالية جورجيا في الواليات المتحدة األمريكية، ومنظمة تحالف الصحة البيئية ( )EcoHealth Allianceوجامعة كولومبيا في مدينة نيويورك في الواليات المتحدة األمريكية .وفي نيسان/أبريل 2102دعي خبراء تحالف الصحة البيئية وجامعة كولومبيا مجدداً وزاروا المملكة العربية السعودية لجمع المزيد من العينات الحيوانية. االستجابة لمجموعة الحاالت في األحساء
(ب)
قام ممثلو مديرية الصحة بزيارة مستشفى األحساء التي تم اإلبالغ عن حاالت فيها وتحليل المعلومات المتاحة .وتبين أن معدالت الوفيات الشهرية ال يختلف كثي اًر عما شهدته األشهر السابقة .وتحولت أسباب الوفيات مع مضي الوقت من المراضات المصاحبة إلى االلته اب الرئوي والفشل التنفسي .ولم تشر التقارير إلى أي نشاط ملحوظ لإلنفلونزا. ونتيجة لذلك فقد بدأ الناس بالنظر في احتمال أن يكون األمر عائداً لفيروس كورونا المسبب لمتالزمة الشرق األوسط التنفسية. وأرسلت و ازرة الصحة فريق طوارئ إلى المنطقة .وقام مركز االتصال الوطني المعني باللوائح الصحية الدولية بإبالغ مدير المكتب اإلقليمي لشرق المتوسط على الفور بعد التأكد من الحالة األولى باالختبارات المخبرية في 24 المعدية. نيسان/أبريل .2102وفي الوقت ذاته تم توجيه دعوة عاجلة إلى اللجنة الوطنية لألمراض ُ وجرى تنفيذ التدخالت التالية:
طُبقت تدخالت مكافحة العدوى تطبيقاً كامالً في مرافق الرعاية الصحية المعنية.
امتنع المستشفى المتأثر عن إدخال مرضى جدد.
تم فصل وعزل المرضى في المناطق المتأثرة في المستشفى.
7
ُنشرت المعلومات (بما في ذلك ما يتعلق منها بالمبادئ التوجيهية المؤقتة لمكافحة العدوى ،والتعاريف،
ُعززت التدابير الوقائية من القُطيرات والمخالطة.
وطرق جمع العينات ،وتتبع مخالطي العاملين في ميدان الرعاية الصحية).
طُبقت التدابير الواقية من النقل الهوائي إزاء اإلجراءات المولِّدة للضبوب.
زيدت نسبة الممرضين إلى المرضى في المستشفيات المتأثرة.
َّ المبخر). ُعززت تدابير التنظيف البيئي وطُبقت تقنيات تطهير المناطق (الماء األكسجيني
(ج )
األعمال المخبرية الوشيكة والتعاون
تخضع العينات المستخلصة من مخالطي المرضى المصابين بالعدوى إلى االختبارات المصلية في الواليات المتحدة األمريكية .وتم الحقاً نشر التسلسالت الجينومية ألربعة فيروسات كورونا في قاعدة بيانات مصرف الجينات. ويرد المزيد من التفاصيل عن استجابات البلد في المرفق .2
رابعا -
تقدير الوضع
(أ)
السمات الوبائية ومكافحة العدوى
االستنتاجات
وقعت الفاشية المعروفة األولى من عداوى فيروس كورونا المسبب لمتالزمة الشرق األوسط التنفسية في نيسان/أبريل 2102في مستشفى عمومي في مدينة الزرقاء باألردن .وحتى 0حزيران/يونيو 2102وصل عدد الحاالت المؤكدة مخبرياً إلى 22حالة ،بما في ذلك 20حالة وفاة ،وذلك وفقاً للتقارير الواردة من فرنسا ،وألمانيا ،وايطاليا ،واألردن، وقطر ،وال مملكة العربية السعودية ،وتونس ،واألمارات العربية المتحدة .وكانت كل هذه الحاالت تتعلق بأشخاص مقيمين في األردن ،وقطر ،والمملكة العربية السعودية ،واإلمارات العربية المتحدة أو ألناس لهم تاريخ من السفر إلى تلك البلدان أو مخالطة مباشرة مع مسافرين إليها. ووقعت الحالة األولى من عدوى فيروس كورونا المسبب لمتالزمة الشرق األوسط التنفسية في المملكة العربية السعودية في حزيران/يونيو .2102وحتى 2حزيران/يونيو 2102قامت و ازرة الصحة بتجهيز ما مجموعه 0929 عينة من المرضى المشتبه بإصابتهم ومن مخالطيهم .وأكدت نتائج االختبارات المخبرية ،حتى 0حزيران/يونيو ،2102وقوع 41حالة عدوى بفيروس كورونا المسبب لمتالزمة الشرق األوسط التنفسية (الشكل) .ويكشف تقييم معلومات الحاالت ما يلي :إن العمر الوسطي للمصابين هو 22سنة (بين 04و 94سنة) ،وأن 21منهم ( 52في المائة) هم من الذكور ،وأن نسبة 22في المائة منهم تعاني من ظرفين مستبطنين على األقل ،وأن معظم الحاالت 8
( 05في المائة) وقعت في محافظة اإلحساء في المنطقة الشرقية (الشكل) .ومن أصل المرضى األربعين توفي 22 شخصاً ( 02في المائة) .ويمكن تقسيم تجربة فيروس كورونا المسبب لمتالزمة الشرق األوسط التنفسية في المملكة العربية السعودية إلى فترتي تحقيق :قبل وبعد اإلقرار بالسراية من شخص إلى آخر في مرافق الرعاية الصحية في نيسان/أبريل .2102 الشكل :حاالت فيروس كورونا المسبب لمتالزمة الشرق األوسط التنفسية في المملكة العربية السعودية، حزيران/يونيو -2102حزيران/يونيو 2102 الحاالت المؤكدة لفيروس كورونا المسبب لمتالزمة الشرق األوسط التنفسية 2102-2102في المملكة العربية السعودية تاريخ الخريطة 32حزيران/يونيو ،3102النسخة 0.1 ) = 1 Case (sحالة واحدة
) 0 = 6 Case (sحاالت
) 2 = 3 Case (sحاالت
) 00 = 11 Case (sحالة
) = 2 Case (sحالتان
) 22 = 25 Case (sحالة
مقياس الخريطة (،7 :0 :)A3
074 ،707
مفتاح الخريطة:
التقسيمات اإلدارية ذات الحاالت المؤكدة
0سم = 77كم نظام اإلحداثيات :النظام
الجيوديسي العالمي 0974
موقع الحاالت المؤكدة
مرجع اإلسناد :النظام
الجيوديسي العالمي 0974
الوحدات :درجة
موقع الوفيات المؤكدة
إن الحدود واألسماء المعروضة والتسميات
المستخدمة
في
هذه
الخريطة ال تعبر إطالقاً عن رأي
منظمة الصحة العالمية بشأن الوضع القانوني ألي بلد ،أو إقليم ،أو مدنية،
أو منطقة ،أو لسلطات أي منها ،أو بشأن تحديد حدودها أو تخومها. وتشكل الخطوط المنقوطة على
الخرائط خطوطاً حدودية تقريبية قد ال يوجد بعد اتفاق كامل عليها
وفي فترة التحقيق األولى وقعت تسع حاالت في صفوف المقيمين في المناطق الوسطى والغربية من المملكة العربية السعودية (بيشة والقصيم والرياض) 2.وبصفة عامة فإن الغالبية العظمى من المصابين كانوا من الذكور ( 29في المائة) ،وشملت مجموعتين أسريتين صغيرتين في الرياض .وفي المجموعة األسرية األولى كانت الحالة الدالة تقيم في أسرة معيشية ممتدة مؤلفة من 22ذك اًر وأنثى ،بما في ذلك تسعة أطفال .وأصابت حالتان ثانويتان ابنين كانا على 9
احتكاك مطول بمريض الحالة الدالة أثناء تقديمهما الرعاية له أثناء إقامته في المستشفى؛ وأصيب أيضاً أحد األحفاد. ولم يتم اإلبالغ عن أي حالة أخرى لفيروس كورونا المسبب لمتالزمة الشرق األوسط التنفسية أو لمرض تنفسي في صفوف أفراد األسرة؛ ولم تظهر بعد نتائج االختبارات المصلية على المرضى ومخالطيهم .ويبلغ معدل الهجمات األسري لهذه المجموعة 00في المائة؛ على أن من غير الواضح ما إذا كانت سراية العدوى من الحالة الدالة إلى االبنين وقعت في المنزل أو أثناء إقامة المريض في المستشفى .وتتعلق المجموعة الثانية بأخوين؛ ولم يتم تحديد أية حاالت أخرى في صفوف ثمانية مخالطين ،ولم تظهر بعد نتائج االختبار المصلي 3.وبلغ معدل الهجمات لهذه المجموعة 02في المائة .وأثناء فترة التحقيق األولى لم يتم تحديد أي مرض في صفوف العاملين في ميدان الرعاية وجمعت عينات من الحيوانات؛ ولم تظهر النتائج بعد. الصحية ،كما لم ُيبلغ عن أي حاالت تعرض حيواني مهمةُ .
وفي فترة التحقيق الثانية وقعت كل الحاالت تقريباً ( 21من أصل 20حالة) في المنطقة الشرقية .وعلى ما يبدو فإن معظم الحاالت ترتبط بالسراية في مرافق الرعاية الصحية ،بما في ذلك ثالث حاالت بين المخالطين األسريين وحالتان في صفوف العاملين في الرعاية الصحية4.وحدثت السراية في األقسام الطبية ووحدات العناية المركزة في مستشفى مجتمعي .وأدت عمليات نقل المرضى واعادة إدخالهم إلى وقوع حاالت وسراية في مرفق قريب للرعاية الصحية وكذلك في مركز إحالة أبعد. وفي هذه الفاشية وصلت مرحلة الحضانة المتوسطة حسب التقديرات إلى 2.2يوم ،مع بدء ظهور األعراض على
المرض في غضون 02.4يوم تقديرا .أما الفترة الفاصلة المصلية التقديرية فبلغت 5.0يوم .وشملت اإلجراءات المتخذة للوقاية من السراية ومكافحتها في المستشفى األول ما يلي :توعية الموظفين ،وتعزيز التدقيق على نظافة األيدي ،وتنفيذ التدابير الوقائية إزاء الُقطيرات والمخالطة بالنسبة لكل المرضى المعانين من الحمى ،واخضاع كل المرضى المصابين بالحمى إلى االختبار للكشف عن فيروس كورونا المسبب لمتالزمة الشرق األوسط التنفسية، وتجهيز كل مرضى الكل ى بالكمامات ،وزيادة عدد مناوبات الكلى لتوسيع الحيز بين المرضى ،ووضع حاالت الكلى والمخالطين الذين ظهرت عليهم األعراض في غرف منفصلة ،وتعزيز التنظيف البيئي ،وابعاد الزوار والموظفين غير الرئيسيين ،واغالق بعض األقسام .وبدأ ظهور أحدث حالة في هذا المستشفى في 2أيار/مايو .2102ورغم انقضاء فترتي حضانة ( 22يوماً) منذ وقوع أحدث حالة ،فإن هناك ثغرة ال يمكن تفاديها بين بدء الحالة ،وتحديدها ،وتأكيدها مخبريا ،في الوقت الذي تتواصل فيه عمليات الترصد المكثف. ومن غير الواضح ما هي طبيعة الحالة الراهنة للفاشية في المرافق األخرى للرعاية الصحية ،والسيما ما يتعلق بتوقيت الحاالت التي أُعلن عنها مؤخرا .ويثير تواصل حدوث الحاالت القلق من أن الحاجة ستتطلب تطبيقاً مطوالً إلجراءات المكافحة المكثفة للعدوى بغية ضمان أال يكون هناك تهديد جار.
10
وفي مجموعة أسرية في المملكة المتحدة فإن هناك حالتي ن من العدوى المؤكدة بفيروس كورونا المسبب لمتالزمة الشرق األوسط التنفسية (واحدة بمرض شديد واألخرى بمرض خفيف) بين صفوف 21أسرة و 02شخصاً من المخالطين اللصيقين غير األسريين .وعلى هذا فقد كان معدل الهجمات 0في المائة .وتجدر اإلشارة إلى أنه في هذه المجموعة لم ت كن هناك أية حالة من عدوى فيروس كورونا المسبب لمتالزمة الشرق األوسط التنفسية بين 29شخصاً من العاملين في الرعاية الصحية الذين لم يكونوا يرتدون معدات وقاية شخصية كاملة عند مخالطتهم للحالة الدالة. وال تتوافر البيانات في إقليم شرق المتوسط لتقدير أية تغيرات في معدالت اإلدخال إلى المستشفيات أو الوفيات نتيجة اإلصابة بااللتهاب الرئوي .على أن تدابير الترصد لألمراض التنفسية الوخيمة الشديدة جارية على امتداد المملكة العربية السعودية. وبصورة إجمالية فهناك حتى اآلن افتقار إلى البينات في مختلف أرجاء إقليم شرق المتوسط بما يدعم إمكانية وجود سراية جارية منخفضة المستوى للفيروس تؤدي إلى مرض خفيف في المجتمعات المحلية .ومن المعلومات المتاحة فإنه يبدو أن معدل الهجمات الثانوية لفيروس كورونا المسبب لمتالزمة الشرق األوسط التنفسية أدنى من المعدل المتعلق بفيروس كورونا المسبب للمتالزمة التنفسية الحادة الوخيمة (سارس)؛ على أن البيانات المتاحة محدودة. األسئلة والثغرات الرئيسية في معرفتنا
ما تزال هناك عدة أسئلة رئيسية بشأن السمات الوبائية األساسية لفيروس كورونا المسبب لمتالزمة الشرق األوسط التنفسية .وتتضمن هذه األسئلة تفهم منبع هذا الفيروس الجديد ،وكيفية انتقال العدوى إلى الحاالت الدالة ،وما إذا كانت هناك سراية مستمرة غير محسوسة في المجتمعات المحلية. وعلى وجه التحديد فإن هذه األسئلة هي: أ)
ما هي السمات الوبائية للعدوى وكيف ُيصاب الناس بها؟
ما هو مغزى توزع الحاالت بحسب العمر ونوع الجنس؟
ما هي خصائص الحاالت الدالة عالمياً ،وما هي التعرضات المشتركة ،إن وجدت ،لعدوى فيروس كورونا المسبب لمتالزمة الشرق األوسط التنفسية؟
ب)
هل تتسم العداوى بطابع موسمي؟
ما هي معدالت الهجمات على مستوى األسر ،والمجتمعات المحلية ،والمستشفيات؟
هل هناك بيِّنات على سراية سابقة أو جارية في المجتمعات المحلية؟
ما هو مصدر التعرض المحتمل للحاالت المتفرقة؟
ما هي إمكانية سراية فيروس كورونا المسبب لمتالزمة الشرق األوسط التنفسية من شخص إلى آخر؟ 11
ج)
ما هي فترة الحضانة للحاالت المرتبطة باألسر/المجتمعات المحلية ومرافق الرعاية الصحية؟
هل هناك أشخاص ناقلون فائقون للعدوى؟
ما هي مدة طرح األفراد للفيروس ومن أية مواضع؟
ما هو طيف شدة عدوى فيروس كورونا المسبب لمتالزمة الشرق األوسط التنفسية؟
ما هي العينة الفضلى لتحديد الحاالت؟
ما هي نسب الحاالت الشديدة ،والخفيفة ،وعديمة األعراض؟
توصيات لمرافق الرعاية الصحية
ينبغي أن تلتزم السلطات والمرافق الصحية بالمبادئ التوجيهية لمنظمة الصحة العالمية بشأن الوقاية من العدوى ومكافحتها أثناء العناية بالحاالت المحتملة أو المؤكدة لعداوى فيروس كورونا المسبب لمتالزمة الشرق األوسط (المتاحة
التنفسية
على
العنوان
التالي:
.)www.who.int/csr/disease/coronavirus_infections/IPCnCoVguidance_06May13.pdf وتتوافر توصيات إضافية بشأن الوقاية من عدوى الفيروس المذكور ومكافحتها في مرافق الرعاية الصحية على العنوان التاليwww.who.int/csr/disease/coronavirus_infections/IPCnCoVguidance_06May13.pdf :
وتشمل السمات المهمة إلجراءات المكافحة ما يلي: أ)
على م ارفق الرعاية الصحية أن تكفل االلتزام الصارم بالتدابير الوقائية المعيارية لمكافحة العدوى ،بما في ذلك نظافة األيدي ،واستخدام معدات الوقاية الشخصية المناسبة ،والتنظيف البيئي.
ب)
يجب أن تتعاون السلطات الصحية وموظفو المستشفيات في سبيل التنفيذ لفعال لالستنتاجات المعززة بشأن الحاالت وأن تكفل هذه األطراف العزل المبكر للحاالت المشتبه بها .وينبغي تطبيق التدابير الوقائية المتعلقة بالقُطيرات والمخالطة على المرضى المصابين بفيروس كورونا المسبب لمتالزمة الشرق األوسط التنفسية. ويوصى باتخاذ التدابير الوقائية المتعلقة بالنقل عن طريق الهواء ،والقُطيرات ،والمخالطة أثناء تنفيذ
اإلجراءات المولِّدة للضبوب. ج)
على السلطات والمرافق الصحية االمتناع عن اإلعالن عن انتهاء فاشية ما إال بعد انقضاء مدة 82يوم ًا (فترتي حضانة) على األقل من العمليات الفعالة لكشف الحاالت بعد آخر تعرض محتمل في مرافق الرعاية الصحية.
د)
ينبغي أن ترسي السلطات والمرافق الصحية اتصاالت على مستوى المنظومة واستراتيجيات الكتشاف الزوار بعدوى فيروس كورونا الحاالت بغية التخفيف من مخاطر عدم االكتشاف الفوري إلصابة المرضى و َّ 12
المسبب لمتالزمة الشرق األوسط التنفسية عند تعرضهم لها في مستشفى ما في حال لجوئهم إلى جهات
أخرى موفِّرة للرعاية الصحية.
وتم اتخاذ التوصيات التالية فيما يتعلق بالتحقيقات الوبائية (لالطالع على التوصيات الموسعة انظر المرفق :)4 ينبغي إجراء تحقيق معمق لكل الحاالت المؤكدة لفيروس كورونا المسبب لمتالزمة الشرق األوسط التنفسية،
أ)
بما في ذلك استخدام بروتوكول دولي مشترك كلما أمكن ذلك .ومن الواجب القيام بتحقيقات الحاالت والشواهد لتحديد التعرضات المحتملة .ويتعين أن تستند هذه التحقيقات إلى أدوات دولية موحدة للحاالت والشواهد حيثما أمكن ذلك. ينبغي إجراء اختبارات مصلية في صفوف الحاالت والمخالطين للمضي قدماً في تحديد معدل هجمات
ب)
العدوى ،كما يتوجب تنفيذ مسوح االنتشار المصلي في بنوك الدم والمصادر المماثلة لتحديد مدى انتشار العدوى في المجتمعات المحلية. على الشبكات الدولية لخبراء العناية المركزة إجراء اختبارات تشخيصية (تفاعل سلسلة البوليميراز))(PCR
ج)
والمصلية على المرضى المعانين من مرض تنفسي شديد (ال يرتبط بالسفر من الشرق األوسط واليه) لتحديد الطيف السريري والتوزيع الجغرافي لفيروس كورونا المسبب لمتالزمة الشرق األوسط التنفسية ،باستخدام البرتوكوالت المعتمدة دوليا. على البلدان تطبيق تدابير ترصد فيروس كورونا المسبب لمتالزمة الشرق األوسط التنفسية عند مستوى
د)
يتناسب مع وجود حاالت العدوى بهذا الفيروس داخل أراضيها واستناداً إلى تقديرها للمخاطر. الجوانب السريرية
(ب)
األسئلة والثغرات الرئيسية في معرفتنا
يمكن تجميع األسئلة الرئيسية ضمن المجاالت الموضوعية العامة التالية: -0
السراية وعوامل الخطر
-2
التاريخ الطبيعي للعدوى والمسار السريري
-2
التحقق من االختبارات المصلية
-4
اإلدارة والمعالجة
-2
الوقاية والمكافحة
وتشمل األسئلة ضمن هذه المجاالت ما يلي: 13
السراية :ما هي أنماط السراية؟ ما هي مدة الحضانة؟ هل هناك عوامل خطر؟ التاريخ الطبيعي للعدوى والمسار السريري :ما هي الظروف الصحية المستبطنة للحاالت؟ ما هي العالئم واألعراض األولية؟ ما هو التاريخ الطبيعي للعدوى؟ هل هناك فوارق عمرية؟ ما هي معدالت العدوى المصاحبة والكائنات المسببة للعدوى المصاحبة؟ ما هو عدد الحاالت الخفيفة وما طبيعة المتالزمة السريرية أو الطيف المرضي الذي تظ ِهره؟ ما هي الجهود الجارية لتحديد الحاالت الخفيفة للعدوى؟ ما طبيعة المضاعفات (مثل الفشل الكلوي ،والتخثر المنتثر داخل األوعية ،والفشل النظمي متعدد األعضاء) وما وتيرة حدوثها؟ ما هي العوامل المنبئة بالشدة؟ ُ
اإلدارة والمعالجة :ما هي نسبة المرضى المصابين بالعدوى الذين يحتاجون إلى عناية مركزة ،وتهوية باضعة وغير باضعة ،وأكسجة غشائية خارج الجسم ،وما شابه ذلك من إجراءات؟ وما هو العالج النوعي المستخدم (مثل الستيرويدات ،والريبافيرين ،والغلوبولين المناعي الوريدي) وكيف كانت فعاليته؟ وهل هناك دور عالجي لبالزما النقاهة والعوامل األخرى المؤثرة في المناعة؟ وما هي العوامل المضادة للفيروسات التي قد تكون مفيدة في العالج؟ وهل هناك أية بيانات عن حرائك الحمل الفيروسي. االستنتاجات
استناداً إلى التقارير المنشورة التي تصف فاشيات أثَّرت على أعداد صغيرة من المرضى (ما يصل إلى أربعة) والتجربة السريرية إلدارة المصابين بالمرض نتيجة فيروس كورونا المسبب لمتالزمة الشرق األوسط التنفسية ،فإن من الواضح أن السمات السريرية لمرض هذا الفيروس تتشابه إلى حد ما مع سمات المتالزمة التنفسية الحادة الوخيمة (سارس) الناجم عن فيروس كورونا المسبب للمتالزمة المذكورة ) .(SARS-CoVوفي مرض فيروس كورونا المسبب لمتالزمة الشرق األوسط التنفسية فإن األعراض المستعلَنة البارزة لدى المرضى الذين ُيدخلون إلى المستشفيات هي الحمى ،والسعال ،وضيق التنفس .وتشمل األعراض المستعلنة الشائعة األخرى الرعدة ،واالنتفاض ،والصداع ،واأللم العضلي ،والتوعك .ويعتبر الفشل التنفسي أبرز المضاعفات .وأشارت التقارير أيضاً إلى وقوع حاالت مرض خفيف
واستعالن النمطي مترافق مع اإلسهال في كال المرضين5.وتشمل السمات المخبرية المشتركة التي شوهدت عند
اإلدخال إلى المستشفيات ُرشيحات على الصور الشعاعية الصدرية وقلة الليمفاويات ،في حين لوحظت قلة الصفيحات ومستويات مرتفعة من نازعات هيدروجين الالكتات ،وناقالت أمين األالنين ،وكينازات الكرياتين في بعض الحاالت 4.ويتضمن المرفق 2مقارنة للسمات السريرية والوبائية بين فيروس المتالزمة التنفسية الحادة الوخيمة وفيروس كورونا المسبب لمتالزمة الشرق األوسط التنفسية.
14
وأشارت التقارير إلى أن نسبة عالية من المرضى في صفوف الحاالت المؤكدة لمتالزمة الشرق األوسط التنفسية في المملكة العربية السعودية والبالغ عددها 29حالة تعاني من مراضات مصاحبة .وما تزال العوامل المؤهِّبة للعدوى وعوامل التنبؤ بالحصيلة الرديئة غامضة وتحتاج إلى مزيد من التحقيق. واستُخدمت الكورتيكوستيرودات المجموعية في عالج الحاالت الشديدة من مرض فيروس كورونا المسبب لمتالزمة
الشرق األوسط التنفسية ،ولكن دون تحقيق فائدة بقاء واضحة4ومع احتمال تأثيرات جانبية خطيرة .وأظهرت البيانات المختبرية أن استعمال اإلنترفيرون مع الريبافيرون أو بدونه6،والسيكلوسبورين7يمكن أن يثبط فيروس كورونا المسبب لمتالزمة الشرق األوسط التنفسية ،غير أن المعالجة في مرحلة متأخرة من المرض باإلنترفيرون لمدة 20ساعة التي خضع لها مصاب بمرض فيروس كورونا المسبب لمتالزمة الشرق األوسط التنفسية في التاسعة والثالثين من العمر لم تكن ناجحة (اتصاالت شخصية؛ مؤتمر من ُبعد لمنظمة الصحة العالمية).
وترد الدروس المستفادة حتى اآلن من تجربة المتالزمة التنفسية الحادة الوخيمة ومتالزمة الشرق األوسط التنفسية في
المرفق .0 اإلرشادات والتوصيات
ال يتوافر في الوقت الحالي عالج موضوعي مضاد للفيروسات .ومن الواجب تجنب استخدام جرعات عالية من الكورستكوسيرويدات المجموعية. وبالنظر إلى عدم اليقين بتوافر أي عالج فعال مضاد للفيروسات وتزايد عدد الحاالت البشرية المؤكدة فإنه ينبغي النظر في إنشاء مركز لبالزما النقاهة لفيروس كورونا المسبب لمتالزمة الشرق األوسط التنفسية في المملكة العربية السعودية .وبمقدور منظمة الصحة العالمية تقديم العون لربط مركز االتصال الوطني بالوكاالت التقنية. جمع البيانات السريرية باستخدام أداة مماثلة الستمارة التبليغ الصادرة عن االتحاد الدولي للعداوى التنفسية الحادة الوخيمة والناشئة 8بغية تعميق فهم السمات السريرية ،والمسار السريري ،والمضاعفات ،وعوامل الخطر التي قد تنبئ بحصيلة رديئة ،واالستجابة للعالج. وفي حين أن المعلومات المتوافرة عن الطرح الفيروسي غير كافية فإنه ينبغي إجراء استعيان تسلسلي من المجاري التنفسية العليا و/أو السفلى من أجل تقنية تفاعل النسخ المعكوس لسلسلة البوليميراز) (RT-PCRواالستفراد الفيروسي بغية تعميق الفهم بالحرائك الفيروسية ،والمسار السريري ،واالستجابة للعالج. التوصية بأن ينضم األطباء السريريون القائمون بمعالجة عداوى فيروس كورونا المسبب لمتالزمة الشرق األوسط التنفسية إلى الشبكة السريرية لمنظمة الصحة العالمية والمشاركة في المؤتمرات من ُبعد المتعلقة باإلدارة السريرية لفيروس كورونا المسبب لمتالزمة الشرق األوسط التنفسية. تنقيح إرشادات منظمة الصحة العالمية حسب الحاجة. 15
وترد سلسلة أولويات البحوث الموصى بها في المرفق .4 (ج )
المسائل المخبرية
االستنتاجات
تشير تحليالت حجم الجينومات ،وتنظيم وتسلسل فيروس كورونا المسبب لمتالزمة الشرق األوسط التنفسية ،إلى أن هذا الفيروس قريب للغاية من فيروسات كورونا الخفافيش9،ولكن الفارق الرئيسي موجود في المنطقة القائمة بين الجينات الحسكية والغالفية. وحتى 2حزيران/يونيو 2102تم اختبار 0929عينة من عينات المجاري التنفسية للكشف عن فيروس كورونا المسبب لمتالزمة الشرق األوسط التنفسية .ووصل عدد العينات اإليجابية حتى 0حزيران/يونيو 2102إلى 41عينة. وجاءت كل هذه العينات اإليجابية من مرضى ظهرت عليهم األعراض وتطابقت ظروفهم مع تعريف الحالة المتوافر في ذلك الوقت .وأُجريت االختبارات التشخيصية بشكل متو ٍاز في ( )0مختبرات و ازرة الصحة في المملكة العربية السعودية واستهدفت جينة ، upEوهي هدف التحري الذي أوصى به الباحثون في جامعة المركز الطبي في بون بألمانيا (الموصوف في بحث 10)Corman et al.و( )2وكالة وقاية الصحة (تُسمى اآلن وكالة الصحة العمومية – إنكلترا) في المملكة المتحدة حتى نيسان/أبريل 2102باستخدام جينة upEللتحري وجينتي ORF1bو Nالختبار
التأكيد. وبالنظر إلى أن اختبار جينة ORF1aأشد حساسية من اختبار 11ORF1bفإنه يجري استهداف كلتا جينتي upEللتحري وجينة ORF1aللتأكيد في المقايسات في المملكة العربية السعودية. واستُخلصت األمصال من بعض المرضى ذوي الحاالت المؤكدة من العدوى .ويجري جمع المصل بانتظام منذ
نيسان/أبريل .2102
كما أُخذت العينات من أفراد أسر الحاالت المؤكدة البالغ عددهم نحو 421شخصاً (مسحات من المجاري التنفسية العليا) وأُجريت االختبارات في المملكة العربية السعودية للكشف عن جينة .upEوتبين أنه ليس هناك أية عينة إيجابية لفيروس كورونا المسبب لمتالزمة الشرق األوسط التنفسية .كما جرى استخالص األمصال في الوقت ذاته. وأُخذت المسحات واألمصال من العاملين في الرعاية الصحية الذين خالطوا الحاالت المؤكدة وأُخضعت لالختبار. وتم التحري في المسحات عن جينة upEفي المملكة العربية السعودية وجاءت النتائج سلبية جميعها. وحتى نهاية نيسان/أبريل ُ 2102نفذت االختبارات في المملكة العربية السعودية بطريقة المركزية شملت المختبر اإلقليمي للمكروبيولوجيا في الرياض والمختبر المرجعي في جدة .ومنذ أوائل أيار/مايو 2102أضحت المقايسات
ونفذت في المختبر المرجعي المذكور. مركزية ُ 16
واختُبرت أيضاً كل العينات المستخلصة ألغراض تشخيصية والمرسلة إلى وكالة الصحة العمومية – إنكلت ار (وكالة
وقاية الصحة سابقاً) بحثاً عن 02فيروساً من أكثر الفيروسات التنفسية شيوعا .ولم تتم مالحظة أية عدوى مصاحبة. ونفذت عمليات استخالص الرنا في المملكة العربية السعودية آلياً وباستخدام أجهزة آلية مختلفة. ُ وحتى هذا التاريخ لم تجر أية محاولة الستفراد الفيروس في البالد.
وتتمثل األسئلة الرئيسية بما يلي:
ما هي وتيرة النتائج السلبية الزائفة واإليجابية الزائفة لتقنية تفاعل سلسلة البوليميراز) (PCR؟
ما هي عتبة الكشف؟
ما هو النوع األفضل من العينات؟
ما هو الوضع الحالي لالختبار المصلي؟
أما الثغرات الحالية في معرفتنا فهي:
ما هو نمط إفراغ الفيروس وما هو الوقت األمثل الستخالص العينات؟
ما مدى موثوقية نتائج االختبارات السلبية على العينات المجموعة من المجاري التنفسية العليا في المرضى ذوي األعراض أو عديمي األعراض؟
(د)
التفاعل بين الحيوان واإلنسان
االستنتاجات
لم يتم استفراد الفيروس من أي حيوان وليس هناك في الوقت الحالي من دالئل على أن العدوى بفيروس كورونا المسبب لمتالزمة الشرق األوسط التنفسية تُسبب المرض في الحيوانات .ورغم القيام بأنشطة تحقيقية محدودة ألخذ العينات واالختبارات بشأن الفيروس في بعض األنواع فإنه ليس هناك من ترصد لوجود هذا الفيروس في الحيوانات.
وحتى هذا التاريخ ليس هناك من معلومات متاحة يمكن استعمالها كأساس لتصميم عمليات أشد استهداف ًا الستخالص العينات الحيوانية والبيئية. وال توفر تدابير التبليغ عن الحاالت المستخدمة حالياً في توفير البيانات عن الحاالت البشرية معلومات كافية تتيح إجراء تحقيقات شاملة عن المصادر المحتملة للتعرض إلى فيروس كورونا المسبب لمتالزمة الشرق األوسط التنفسية. وفضالً عن ذلك فإن العدد المنخفض نسبياً من الحاال ت البشرية يعني أنه لم يكن بالمستطاع إرساء فرضية قوية بشأن المصدر المحتمل للتعرض.
17
ويعتبر فيروس كورونا المسبب لمتالزمة الشرق األوسط التنفسية فيروس كورونا مستجداً من صنف بيتا .وكشفت التحليل التفصيلي لتطور السالالت عالقة هذا الفيروس الوثيقة بفيروسات كورونا الخفافيش األوروبية المنتشرة في صفوف أنواع الخفافيش من فصيلة .Vespertilionidaeوأظهر تحليل الجزيئات المتعلق بمستفردين فيروسيين من الحالتين األوليين للعدوى البشرية اللتين تم تسجيلهما في حزيران/يونيو وسبتمبر/أيلول 2102أن فيروسات كورونا بيتا هذه تتقاسم سلفاً مشتركا أقدم كثي اًر ،مما يشير إلى أن تنوع المستفردات البشرية ناجم عن أحداث متعددة حيوانية المنشأ.
12
وفي المملكة العربية السعودية تتوزع المسؤوليات عن الحيوانات واألغذية بين عدد من الو ازرات والوكاالت .فو ازرة الزراعة مسؤولة عن المواشي؛ وتضطلع البلديات بالمسؤولية عن األنشطة اإلدارية والتنظيمية ضمن حدود مدنها ،بما في ذلك ما يتعلق منها بالحيوانات المستأنسة ،واألليفة ،والشاردة ،والمسالخ؛ وهناك سلطات مسؤولة عن إدارة الحياة البرية (الهيئة السعودية للحياة الفطرية)؛ وتُعنى و ازرة الصحة باألمراض الحيوانية المصدر؛ وتنخرط و ازرة البيئة في
هذا المجال أيضا .وت غطي الهيئة العامة السعودية للغذاء والدواء مسألة سالمة األغذية .وعلى المستوى الوزاري فإن
هناك تنسيقاً بين القطاعات بشأن الحالة الجارية لفيروس كورونا المسبب لمتالزمة الشرق األوسط التنفسية .وعلى المستوى المحلي فإن هناك تعاوناً متعدد القطاعات. ولدى المملكة العربية السعودية المعلومات الالزمة بشأن التوزيع الجغرافي ألنواع الخفافيش المختلفة الموجودة في البالد13،كما أن لها صالت مع الشبكات الدولية لخبراء الخفافيش (مثل شبكة .)EUROBAT وفي البلدان المتأثرة في اإلقليم فليس هناك الكثير من البينات بعد على تحقيقات متعددة القطاعات بشأن العداوى البشرية بفيروس كورونا المسبب لمتالزمة الشرق األوسط التنفسية. األسئلة والثغرات الرئيسية في معرفتنا
مع انتهاء فترة البعثة لم يتم تحديد مصدر التعرض في المجتمعات المحلية في أي من البلدان المتأثرة .وعلى هذا فإن ال ،والقوارض ،والطيور والحيوانات شبه المستأنسة ،والمواشي ،وأسواق من الممكن أن تكون الحيوانات األليفة ،مث ً الحيوانات الحية ،والحيوانات البرية ،واألغذية والمشروبات الملوثة ،والبيئات الملوثة ،مصادر محتملة للتعرض لفيروس كورونا المسبب لمتالزمة الشرق األوسط التنفسية .وبالمثل ال تتوافر الكثير من المعرفة بعوامل الخطر البيئية أو الوظيفية المتعلقة بالعدوى .وفي المملكة العربية السعودية أشارت التقارير إلى احتكاك بالحيوانات في 22في المائة فحسب من الحاالت ،ولكن بالنظر إلى االفتقار إلى بيانات أخرى ،فإن من المتعذر استخالص أي شيء من هذا الرقم .وتدعو الحاج إلى معرفة المزيد عن السمات والحياة اليومية للمصابين بفيروس كورونا المسبب لمتالزمة الشرق األوسط التنفسية وتفاصيل أكثر عن تاريخ تعرضهم بغية تحديد مصدر التعرض .وقد يوفر العثور على هذا المصدر األساس لصياغة إجراءات للوقاية والمكافحة بما يكفل توقي العدوى والمرض في المستقبل. 18
وتتمثل األسئلة الرئيسية بما يلي:
ما هو مصدر تعرض الحاالت البشرية لعدوى فيروس كورونا المسبب لمتالزمة الشرق األوسط التنفسية من خارج مرافق الرعاية الصحية؟
سابعا -
ما هو المستودع الحيواني لفيروس كورونا المسبب لمتالزمة الشرق األوسط التنفسية؟
المناقشة والخالصة
أدى ظهور فيروس كورونا المسبب لمتالزمة الشرق األوسط التنفسية إلى خلق وضع صعب للبلدان المتأثرة وكذلك للمجتمع العالمي ككل .فمن جهة فإن عدد البلدان المتأثرة ،والسيما التي شهدت حاالت مكتسبة مجتمعياً ،محدود. ومن جهة أخرى فإن هذه العدوى مرتبطة بمعدل إماتة مرتفع للحاالت ،كما أنها أظهرت قدرة على االستمرار مع مضي الوقت ،وتسببت بأمراض مكتسبة مجتمعياً في مواقع متعددة ،إلى جانب أنها يمكن أن تسري من شخص إلى آخر في ظروف معينة. ويكتنف هذا الوضع قدر كبير من عدم اليقين .ومن حيث تدابير الوقاية والمكافحة فإن السؤال األهم هو كيف يصاب الناس بالعدوى؟ وفي بعض السياقات ،والسيما ضمن األسر ومرافق الرعاية الصحية ،فإن بعض الحاالت ارتبطت بشكل جلي بالسراية من شخص إلى آخر .على أن كيفية إصابة األشخاص بالعدوى في المجتمعات المحلية ما تزال أم اًر مجهوالً على الرغم من الجهود المكثفة التي تبذلها سلطات المملكة العربية السعودية ،بما في ذلك تحقيقات الحاالت ومحاوالت تحديد المصادر الحيوانية المحتملة .ومن حيث السمات الوبائية لهذه العدوى الناشئة فثمة سؤال آخر بالغ األهمية وهو ما إذا كانت هناك أعداد كبيرة من األشخاص المصابين بعدوى فيروس كورونا المسبب لمتالزمة الشرق األوسط التنفسية ما تزال مجهولة الهوية .ويمكن أن يوفر تفهم نطاق العدوى في المجتمعات المحلية والسياقات المحددة األخرى الرؤية الثاقبة الالزمة لرسم معالم كيفية إصابة الناس بالعدوى .وعلى المستوى العالمي فإن الشاغل األكبر هو ما إذا كان هذا الفيروس سينتشر بصورة أكبر دولياً ويوسع من نطاقه الجغرافي .وعلى األرجح فإن أشد الشواغل الدولية إلحاحاً ترتبط بمسألة السفر. وفي هذا السياق فإن المملكة العربية السعودية تواجه وضعاً معقداً وصعباً للغاية .فقد تم تأكيد العدد األقصى من الحاالت في هذه البالد .وتشمل الحاالت المذكورة مزيجاً معقداً من العداوى المكتسبة في السياقات المجتمعية في مواقع نائية جغرافياً (الشكل) ،وكذلك حاالت ثانوية ناشئة عن السراية من شخص إلى آخر ضمن األسر وفي مرافق الرعاية الصحية .ومع أن عدد الحاالت الجديدة في األحساء قد انخفض بصورة ملموسة ،فإن التقارير تشير إلى ظهور حاالت جديدة في أرجاء أخرى من المنطقة الشرقية.
19
واستجابة لفيروس كورونا المسبب لمتالزمة الشرق األوسط التنفسية فقد قامت السلطات الصحية في المملكة العربية السعودية بما يلي )0( :شن حملة إعالمية واسعة لتوعية السكان؛ ( )2إنشاء مجموعة إدارة متعددة القطاعات للنهوض بالتعاون والتنسيق بين الوكاالت والقطاعات الحكومية؛ ( )2توجيه الدعوة إلى طائفة من المجموعات لتوفير اإلرشاد (انظر المرفق )2؛ ( ) 4البدء بتطبيق تدابير معززة لمكافحة العدوى في اثنين من مرافق الرعاية الصحية التي سرت العدوى ضمنها؛ ( ) 2إطالق طائفة من التحقيقات ،بما في ذلك دراسات لتحديد المستودعات الحيوانية المحتملة، وعوامل الخطر ،ومسالك السراية .وباإلضافة إلى ذلك فقد ُنشرت تسلسالت من أربعة فيروسات في وقت الحق في قاعدة بيانات مصرف الجينات .وتم جمع عينات مصلية من الحاالت وأشخاص آخرين وتخزينها في المملكة العربية
السعودية. ويتسم النطاق اإلجمالي الستجابة السلطات الصحية في المملكة العربية السعودية باالتساع ،وهو يغطي كل المجاالت البارزة .وسيتحسن فهم الوضع أكثر فأكثر عبر اختبار العينات المتاحة في الوقت المناسب ،والسيما العينات المصلية ،واجراء المزيد من التحليالت للبيانات الوبائية ،ومن خالل إجراءات التحقيق والترصد الجارية.
ثامنا -
التوصيات
لالطالع على اإلرشادات والتوصيات المفصلة الداعمة لهذه التوصيات العامة انظر المرفق .4
تاسعا -
شكر وتقدير
نعرب عن تقديرنا لما وفرته حكومة المملكة العربية السعودية من تعاون ومساعدة لوجستية في سياق تيسير واستضافة االجتماعات ،وتوفير البيانات ،وضمان مشاركة الخبراء من القطاعات الحكومية المختلفة.
20
فيروس كورونا المسبب لمتالزمة الشرق األوسط التنفسية
البعثة المشتركة بين المملكة العربية السعودية ومنظمة الصحة العالمية الرياض 9-4 ،حزيران/يونيو 3102 المرفقات المرفق 0
قائمة المشاركين
المرفق 2
قائمة األسئلة األولية الموجهة إلى و ازرة الصحة في المملكة العربية السعودية للنظر فيها واعتمادها
المرفق 2
المملكة العربية السعودية :االستجابات إلى الفاشيات – التحقيقات المتعلقة باإلنسان والحيوان
المرفق 4
اإلرشادات والتوصيات
المرفق 2
مقارنة السمات الوبائية لفيروس كورونا المتالزمة التنفسية الحادة الوخيمة (سارس) وفيروس كورونا
كأساس للنقاش
المسبب لمتالزمة الشرق األوسط التنفسية المرفق 0
الدروس المستخلصة من الماضي لالستفادة منها في االستراتيجيات الحالية والمقبلة
21
المرفق 1 قائمة المشاركين المملكة العربية السعودية وزارة الصحة الدكتور زياد ميمش ،وكيل وزير الصحة للصحة العامة (قائد البعثة) الدكتورة عائشة الشمري ،مديرة برنامج التحصين الوطني الموسع الدكتور عبداهلل العسيري ،مدير اإلدارة العامة لمكافحة عدوى المنشآت الصحية الدكتور رفعت الحكيم ،مدير اإلدارة العامة لألمراض الطفيلية والمعدية الدكتور غوين ستيفنز ،المختبر اإلقليمي للمكروبيولوجيا الخدمات الطبية العسكرية الدكتور علي البراك الدكتور ضيف اهلل النخلي الدكتور علي العمران الخدمات الطبية للحرس الوطني الدكتورة حنان بلخي مستشفى الملك فيصل التخصصي ومركز األبحاث الدكتور فهد الربيعه الدكتور سامي حجار شركة أرامكو الدكتور جعفر توفيق الخبراء الدوليون السيد كيث هاملتون ،طبيب بيطري ،اإلدارة العلمية والتقنية ،المنظمة العالمية لصحة الحيوان الدكتور ديفيد هوي ،مدير مركز ستانلي هو لألمراض السارية الناشئة ،الجامعة الصينية في هونغ كونغ الدكتور دانيل جيرينغن ،نائب مدير قسم اإلنفلونزا ،المركز الوطني للتمنيع واألمراض التنفسية ،مراكز مكافحة
األمراض والوقاية منها في الواليات المتحدة
22
الدكتور بول أناناث تامبياه ،مدير البحوث ،قسم األمراض السارية ،إدارة الطب ،الجامعة الوطنية في سنغافورة الدكتور برايان ماكلوسكي ،مدير الصحة العالمية ،وكالة الصحة العمومية – إنكلت ار الدكتور جان كلود مانوغويرا ،رئيس مختبر االستجابة العاجلة للتهديدات البيولوجية ،معهد باستور الدكتور هنك جان أورميل ،المستشار األقدم للسياسات البيطرية ،دائرة الصحة الحيوانية ،منظمة األغذية والزراعة
لألمم المتحدة
الدكتورة آليسون ماكغير ،مديرة مكافحة العدوى ،مستشفى ماونت سايناي ،أونتاريو ،كندا منظمة الصحة العالمية الدكتور كيجي فوكودا ،المدير العام المساعد المسؤول عن األمن الصحي والبيئة (القائد المشارك للبعثة) الدكتور بيتر إمباريك ،عالم ،السالمة الغذائية واألمراض الحيوانية المصدر واألمراض المنقولة باألغذية السيد ديفيد فيتزسيمونز ،مقرر البعثة الدكتور جواد مهجور ،مدير مكافحة األمراض السارية ،المكتب اإلقليمي لشرق المتوسط الدكتور مصطفي طيان ،ممثل منظمة الصحة العالمية ،المملكة العربية السعودية
23
المرفق 2 قائمة األسئلة األولية الموجهة إلى و ازرة الصحة في المملكة العربية السعودية للنظر فيها واعتمادها كأساس للنقاش المسائل األولية التي ينبغي أن يعالجها فريق التقدير المشترك بين المملكة العربية السعودية ومنظمة الصحة العالمية المعني بفيروس كورونا المسبب لمتالزمة الشرق األوسط التنفسية 2حزيران/يونيو 2102 ال: هناك مسائل أساسية للغاية ينبغي أن تُعالج منها مث ً
ما هو طيف الشدة الحقيقي لعدوى فيروس كورونا المسبب لمتالزمة الشرق األوسط التنفسية؟ يتضح من البيانات المتاحة حالياً أن الحاالت الثانوية هي أقل شدة على األرجح من الحاالت الدالة .هل يمثل ذلك تحي اًز في التحقق من الحاالت المرتبطة بالشدة؟ وما هي وتيرة وقوع الحصائل الشديدة؟
ما هي السمات الوبائية للعدوى وكيف يصاب الناس بها؟ وما هي إمكانية السراية من شخص إلى آخر بالنسبة لفيروس كورونا المسبب لمتالزمة الشرق األوسط التنفسية؟ وما هو األثر المحتمل إلجراءات مكافحة العدوى؟ كيف تتباين السراية في السياقات المختلفة (سياقات الرعاية الصحية ،واألسر، والمجتمعات المحلية)؟ ما هي الفعالية المحتملة لتدابير الصحة العمومية ومكافحة العدوى (عزل الحاالت ،والحجر الصحي للمخالطين ،وتعزيز مكافحة العدوى في المستشفيات ،وما إلى ذلك).
ما هي أنشطة نمذجة البحوث التي يمكن القيام بها لتقدير خيارات المكافحة في ظل طائفة من التصورات؟
ما هي التوصيات التي ينبغي أن تتخذها منظمة الصحة العالمية؟
وهناك متطلبات بيانات أساسية الزمة للمساعدة في اإلجابة على هذه األسئلة
قائمة مجدولة رسمية بالحاالت المشتبه بها والمؤكدة ،مع حصائل كل حالة (من مصادر عامة؛ من المتعذر علينا اآلن ربط الحصائل بحاالت محددة في عدد من األمثلة ،بالنظر إلى التبليغ عنها غالباً في أوقات مختلفة) ،وتواريخ بداية العدوى ،واإلدخال إلى المستشفى ،والتشخيص ،والتخريج/الوفاة، ال عن المراضات المصاحبة. ومعلومات أكثر تفصي ً
بيانات عن المخالطين (أفراد األسرة وغيرهم) الذين خضعوا للتحري ،وجرى إخضاعهم لالختبارات، ونتائج تلك االختبارات (ال مجرد أعداد االختبارات ذات النتائج اإليجابية) ،والمراضات المصاحبة/الظروف الصحية. 24
وبالنسبة لمجموعات من الحاالت المحددة :بيانات عن األطر الزمنية للتحقيقات/التدخالت ،ومتى تم تنفيذ/تعزيز إجراءات التدخل المختلفة.
مدى االختبارات الروتينية في المملكة العربية السعودية اآلن ،وهل يتم إخضاع كل حاالت األمراض الشبيهة باإلنفلون از لالختبار ،أو كل حاالت ال عدوى التنفسية الحادة الوخيمة (نحن ندرك أن الحدود غائمة) ،أو حاالت العدوى التنفسية الحادة الوخيمة ذات الصلة الوبائية المشتبه بها؟ ومن جديد فإن القواسم (األرقام المختبرة كل أسبوع) ستكون عظيمة الفائدة.
التسلسالت – من يقوم بتحديد التسلسل ،ومتى ستكون النتائج متاحة على نطاق واسع للباحثين اآلخرين؟
ويفضل إجراء مسوح بيانات المسوح المصلية – للحاالت المتعافية (للمعايرة) ،ومخالطي الحاالتُ ، سكانية عشوائية.
األسئلة السريرية
ما هي الظروف الطبية المستبطنة للحاالت؟
ماذا كان التاريخ الطبيعي للعدوى؟ ماذا كانت العالئم واألعراض األولية؟ ماذا كانت معدالت العدوى المصاحبة والكائنات؟ ماذا كان عدد الحاالت الخفيفة وما طبيعة المتالزمة السريرية التي ظهرت عليها؟ ماذا كانت المضاعفات وماذا كانت معدالتها؟ (مثل الفشل الكلوي ،والتخثر المنتثر داخل األوعية،النظمي متعدد األعضاء) والفشل ُ ما هو مقدار النسبة التي تطلبت وحدة للعناية المركزة ،والتهوية ،وأكسجة غشائية خارج الجسم ،وماإلى ذلك .وهل كانت هناك فوارق عمرية؟ -ما هو نوع العالج الذي استُخدم وما مدى فعاليته؟
أسئلة السراية
ماذا كان مدى العدوى في صفوف مخالطي الحاالت (معدل الهجمات الثانوية)؟ وهل كانت هناك أنواع معينة من المخالطين عرضة لمخاطر أكبر؟
ما هي فترة السراية؟
ما هي فترة الحضانة؟ 25
ما هو النوع المطبق من الرصد والترصد (والمزمع تطبيقه) لكشف الحاالت وتقدير المخالطين (مثل األمراض الشبيهة باإلنفلونزا ،والعدوى التنفسية الحادة الوخيمة ،والمسوح المصلية ،وتغيب العاملين في ميدان الرعاية الصحية عن العمل)
ما هي العينات السريرية األكثر فائدة في الكشف عن الفيروس؟ وبأي نوع من االختبارات؟
ما هي الحساسية النسبية الختبار العينات البلعومية األنفية بالمقارنة مع اختبار عينات المجاري التنفسية السفلى؟
ما هي سوائل الجسم األخرى التي تم العثور على الفيروس فيها؟
عوامل الخطر وأسئلة السراية
ما هو التوزيع الجغرافي للحاالت؟
ما هي المصادر المحتملة للعدوى في المجتمعات المحلية التي تم تحديدها؟ مثل: الحيوانات األليفة ،والقوارض ،والحيوانات األخرى شبه المستأنسة؟ والمواشي؟ وأسواق الحيواناتالحية؟ والحيوانات البرية؟ األغذية والمشروبات؟ واألغذية الطازجة والمجففة (مثل التمور)؟ والفواكه ،والحبوب والعصائرالخام؟ والمنتجات المجهزة ،وغير المجهزة ،وغير المبسترة؟ التعرضات الوظيفية؟ (مثل المزارع) األدوية العشبية أو التقليدية األخرى؟ الصالت المشتركة ،الموقع الجغرافي المحدد؟ -ما هي نتائج االختبارات الحيوانية؟
التعرضات البشرية في مرافق الرعاية الصحية: هل تم تنفيذ إجراءات يمكن أن تكون قد أدت إلى السراية (مثل التنبيب ،وتنظير القصبات ،وما إلىذلك)؟ هل كانت هناك أنواع معينة من العاملين في مرافق الرعاية الصحية أو من األقسام أكثر عرضةللخطر؟ ماذا كانت المسالك المحتملة للسراية؟ -ماذا كانت تدابير مكافحة العدوى التي ساد االعتقاد بانها أكثر فائدة من غيرها؟
التعرضات البشرية ضمن األسر :ما هي أنواع التفاعالت التي أسفرت عن السراية؟ 26
ما هي طبيعة األنواع اإلثنية وغيرها من أنواع الجماعات (مثل الجنسيات ،والشرائح االقتصادية االجتماعية) المشمولة؟
هل تم تحديد أية تعرضات مشتركة في صفوف مرضى الحاالت تتعلق باألنشطة ضمن السياقات األسرية ،واالجتماعية ،والدينية ،والوظيفية ،وغيرها؟
األسئلة الفيروسية
هل لوحظ أي تغير جيني بين المستفردات؟ وما هي أشكال هذا االختالف؟
27
المرفق 3 المملكة العربية السعودية: االستجابات إلى الفاشيات – التحقيقات المتعلقة باإلنسان والحيوان التعاون الدولي وفرق الخبراء التي ُدعيت في أوائل تشرين األول/أكتوبر 2102استجاب خبراء من المؤسسات التالية للدعوة التي وجهتها المملكة العربية السعودية للعمل مع فريقها بشأن االستجابة إلى حاالت فيروس كورونا المسبب لمتالزمة الشرق األوسط التنفسية)0( : المكتب اإلقليمي لشرق المتوسط والمقر الرئيسي لمنظمة الصحة العالمية ( 01-4تشرين األول/أكتوبر)؛ ( )2مراكز مكافحة األمراض والوقاية منها ،أتالنتا ،جورجيا ،الواليات المتحدة األمريكية ( 01-4تشرين األول/أكتوبر)؛ ()2 تحالف الصحة البيئية ( 01-0تشرين األول/أكتوبر)؛ ( )4جامعة كولومبيا ،نيويورك ،الواليات المتحدة األمريكية (-0 01تشرين األول/أكتوبر). وفي نيسان/أبريل 2102زار خبراء من تحالف الصحة البيئية وجامعة كولومبيا المملكة العربية السعودية للمرة الثانية بغية جمع المزيد من العينات الحيوانية ،وشملت زياراتهم كالً من عنزة ،القصيم ( 2-2نيسان/أبريل)؛ والرياض (-01 02نيسان/أبريل)؛ والبيشة ( 2-0نيسان/أبريل). واستجابة لفاشية األحساء ُدعيت أفرقة استشارية من :منظمة الصحة العالمية (المكتب اإلقليمي لشرق المتوسط والمقر الرئيسي)؛ وجامعة تورنتو (كندا)؛ ومستشفى جونز هوبكنز (الواليات المتحدة األمريكية)؛ وجامعة كولورادو ،دنفر
(الواليا ت المتحدة األمريكية)؛ وجامعة يونفيرستي كوليج لندن (المملكة المتحدة)؛ ومعهد ويلكم ترست سانغر (المملكة المتحدة). التعاون والعمل المختبري المعلق تخضع العينات المصلية للمخالطين حالياً للتقدير على يد متعاونين في المؤسسات الوطنية للصحة التابعة لمختبر روكي ماونتن والمؤسسات الوطنية للصحة في بثيزدا/مركز العدوى والمناعة في جامعة كولومبيا. وتم تقديم التسلسالت الجينومية لكل مستفردات فيروس كورونا المسبب لمتالزمة الشرق األوسط التنفسية إلى معهد ويل كم ترست سانغر وهناك أربعة تسلسالت جاهزة للنشر في قاعدة بيانات مصرف الجينات خالل األيام القليلة المقبلة .والعمل جار لتعزيز التسلسالت المتبقية وسيتطلب استكمالها بعض الوقت ولكنها ستُنشر حال توافرها.
28
العينات الحيوانية التي ُجمعت في الزيارة األولى
ُجمعت العينات أثناء الزيارة األولى (في تشرين األول/أكتوبر )2102للخبراء الدوليين من المواقع التالية :البيشة، والنقي ،والنقي القديمة (منطقة بيشة الكبرى) .وكانت أنواع الخفافيش التي فُحصت هي التاليةRhinopoma :
( hardwickiiالعدد = ،)25و ،)0( Eptesicus bottaeو ،)0( Pipistrellus kuhliiو ،)22( Eidolon helvumو
،)2(Rousettus aegyptiacusو .)29( Taphozous perforatusأما أنواع العينات المستخلصة فكانت :مسحات وجمعت عينات ب ارزية من خفافيش ،Rhinopoma فموية ،ومستقيمية ،وبولية تناسلية ،وأمصال من فرادى الحيواناتُ . و ،Eptesicusو( Pipistrellusمجثم مشترك) ،ومن مجاثم ،Taphozousوأُخضعت لالختبار. الرحلة الميدانية الثانية شملت الرحلة الميدانية الثانية ( 20آذار/مارس – 02نيسان/أبريل )2102زيارة المواقع التالية :منطقة البيشة الكبرى (البيشة ،والنقي ،وطبالة) ،وعنيزة ،ومنطقة الرياض الكبرى (وادي حنيفة) .وكانت عينات الخفافيش التي ُجمعت على شكل كريات براز من المجاثم التي سب ق استخالص العينات منها في البيشة إلى جانب مواضع جديدة في كل المواقع الثالثة .وأُخضعت مجاثم متعددة للتحقيق بشأن نوع ( Rhinopomaالبيشة) ونوع ( Pipistrellusالرياض ،عنيزة) باإلضافة إلى مجثم واحد فيما يتعلق بنوع ( Taphozousالبيشة) .وبصفة إجمالية تم استخدام 055أنبوباً احتوى كل منها على 2 – 2كريات براز. وجمعت عينات أخرى من المواشي (اإلبل ،واألبقار ،والماعز ،والضأن) في المسالخ وأسواق الحيوانات الحية ،ومن ُ القطط في المناطق المجاورة إلحدى الحاالت في الرياض. موجز نتائج المسوح الحيوانية أُخضع نحو 0011عينة من ال خفافيش في البيشة ،وعنيزة ،والرياض لالختبار باستخدام تقنية تفاعل سلسلة ونفذ 02 111اختبار تقريباً ،مع جولتين من التحديد السريع للتسلسل .وتم اكتشاف عدوى فيروس البوليميراز )(PCR؛ ُ
وعثر على ُشدفة واحدة من نيوكليوتيد- كورونا بوتيرة عالية في الخفافيش من نوعي Pipistrellusوُ . Rhinopoma 022في جينة فيروس كورونا المسبب لمتالزمة الشرق األوسط التنفسية في خفاش واحد من نوع ،Taphozousغير تدرك العينة. أنه تعذرت متابعة إجراء المزيد من البحوث بسبب ّ
29
المرفق 4 اإلرشادات والتوصيات ألف
إرشادات بشأن مكافحة العدوى في مرافق الرعاية الصحية
ينبغي أن تلتزم سلطات ومرافق الرعاية الصحية بالمبادئ التوجيهية لمنظمة الصحة العالمية المتعلقة بالوقاية من العدوى ومكافحتها أثناء توفير الرعاية الصحية للحاالت المرجحة أو المؤكدة لعداوى فيروس كورونا المستجد (متاحة على العنوان التالي.)www.who.int/csr/disease/coronavirus_infections/IPCnCoVguidance_06May13.pdf : وتم اتخاذ التوصيات اإلضافية التالية بشأن الوقاية من العدوى في مرافق الرعاية الصحية:
في حال وقوع حالة في مستشفى أو مرفق للرعاية الصحية (أ)
ينبغي تثقيف العاملين في الرعاية الصحية ،والمرضى ،واألسر ،والزوار ،وتزويدهم بالمعلومات، وتوعيتهم بشأن فيروس كورونا المسبب لمتالزمة الشرق األوسط التنفسية للتأهب للحاالت.
(ب)
ينبغي إنشاء نظام ترصد لكشف الحاالت يغطي ،في الحد األدنى ،ما يلي :األمراض الشبيهة باإلنفلون از في أقسام الطوارئ والعيادات المتنقلة؛ وحاالت االلتهاب الرئوي الشديد في وحدات العناية المركزة؛ وااللتهاب الرئوي المكتسب في المستشفيات.
(ج )
يتعين إنشاء نظام لالختبارات المختبرية للحاالت المشتبه بها.
(د)
كما ين بغي إقامة نظام للكشف والعزل باستخدام التدابير الوقائية المتعلقة بالمخالطة والقُطيرات عند
(ه)
ينبغي تدريب موظفي المختبرات ومكافحة العدوى لالستعداد لمناولة المرض والعينات على حد سواء
مواجهة حالة من العدوى بفيروس كورونا المسبب لمتالزمة الشرق األوسط التنفسية.
وإلطالق التحقيقات المناسبة. (و )
ينبغي وضع خطة على مستوى المستشفى بحيث تكون إدارة المستشفى (بما في ذلك دائرة االتصاالت المؤسسية) جاهزة للكشف المحتمل عن الحالة األولى.
(ز )
ينبغي أن تكون الداالت المستخدمة في إرشاد االختبارات هي تعريف منظمة الصحة العالمية أو التعريف الوطني للحاالت.
عند اكتشاف الحالة المؤكدة األولى في مستشفى أو مرفق للرعاية الصحية (أ)
ينبغي رعاية المرضى باستخدام التدابير الوقائية المتعلقة بالقُطيرات والمخالطة ،ومن األفضل أن
يكونوا في غرف فردية ،وأن تُطبق التدابير الوقائية إزاء النقل الهوائي المستخدمة أثناء إجراءات 30
توليد الضبوب .وتعتبر إجراءات التنظيف الروتينية كافية؛ إال أن على المرافق أن تكفل اتباع إجراءات التنظيف والتطهير بشكل مطرد وصحيح .ويتعين تقييد عدد الزوار ،وتدريب من يسمح بدخولهم منهم على استخدام معدات الوقاية الشخصية وتوعيتهم بمخاطر الزيارة .وتُحض البلدان على وضع توصيات محلية بشأن إيواء المرضى تراعي مدى توافر الغرف الفردية والموازنة بين
الحاجة إلى منع سراية عدوى فيروس كورونا المسبب لمتالزمة الشرق األوسط التنفسية والمسائل األخرى المتعلقة بسالمة المرضى. (ب)
ينبغي إخضاع المرضى للعزل حتى انقضاء 42ساعة من اختفاء أعراض الحمى و توقف معاناتهم من األعراض التنفسية أو المعوية المعدية.
(ج )
يتعين إخضاع المرضى الذين تعافوا بشكل كبير ولكنهم ما يزالون يعانون من أعراض تنفسية متواصلة أو رخاوة البراز لالختبار في اليوم الرابع عشر أو الخامس عشر من ظهور األعراض وانهاء عزلهم إذا ما كانت نتائج اختبارات تقنية تفاعل سلسلة البوليميراز) (PCRعلى العينات المحرض العينة المفضلة؛ وتعد ال ُشفاطات أو المسحات التنفسية سلبية .ويعتبر البلغم المطرود أو َّ البلعومية األنفية بدائل مقبولة.
(د)
واستناداً إلى الخبرة المستخلصة من الفيروسات التنفسية األخرى فقد يواصل األطفال من ذوي الظروف الطبية المستبطنة طرح الفيروس لفترة طويلة .وينبغي أن تُتخذ الق اررات المتعلقة بإنهاء عزل هؤالء األطفال على أساس كل حالة على حدة.
(ه)
ال يمكن تبرير فرض الحجر الصحي في الوقت الحالي نظ اًر لضعف قدرة فيروس كورونا المسبب لمتالزمة الشرق األوسط التنفسية على السراية من شخص إلى آخر.
(و )
تدعو الحاجة إلى استشارة خبراء مكافحة العدوى واألمراض السارية واشراكهم بنشاط في إدارة المرضى المصابين بالعدوى ومخالطيهم.
(ز )
عرف المخالطة مع مريض مصاب بشكل مؤكد بعدوى فيروس كورونا المسبب لمتالزمة الشرق تُ َّ األوسط التنفسية بأنها إحدى الحالتين التاليتين:
أ .في األسر المعيشية :مخالطة شخصية لصيقة (مثل الضم) مع المريض ذي األعراض المقيم في المنزل أو إنفاق أكثر من ساعة واحدة في الغرفة ذاتها معه. ب .في سياقات الرعاية الصحية :البقاء في ذات الغرفة/المكان مع حالة مؤكدة مخبرياً وذات أعراض لمدة تزيد عن 02دقيقة أو أي تعرض خالل إجراءات توليد الضبوب أو التعرض لإلف ارزات التنفسية مع االفتقار إلى معدات وقائية شخصية كافية. 31
(ح )
ينبغي إطالق عمليات تتبع المخالطين فيما يتعلق بمن يلي: الع املون في ميدان الرعاية الصحية الذين تعرضوا لمريض مصاب بعدوى مؤكدة لفيروس كوروناالمسبب لمتالزمة الشرق األوسط التنفسية دون ارتدائهم للقفازات ،أو األردية ،أو الكمامات؛ زوار الحالة الدالة الذين لم يرتدوا القفازات ،أو األردية ،أو الكمامات؛ المرضى الذين كانوا في القسم ذاته أو في منطقة العالج ذاتها حينما كان مريض الحالة الدالةظاهر األعراض وقبل بدء العزل؛ ينبغي تحديد المخالطين واالتصال بهم دورياً لتدقيق األعراض على مدى 04يوما .وفي حالإصابتهم بالحمى أو بأعراض تنفسية أو معوية معدية ،فإن من الواجب على الفور إخضاعهم لالختبارات المتعلقة بفيروس كورونا المسبب لمتالزمة الشرق األوسط التنفسية وابقائهم بعيداً عن مقار العمل أو المدارس في فترة انتظار النتائج .واذا ما كانت نتائج االختبارات األولية سلبية وظل المخالط مصاب ًا باألعراض ،فإن من الضروري تكرار االختبارات .وبالنسبة للمخالطين الذين يصابون بالحمى أو بأية أعراض تنفسية أو معوية معدية ،فإنه ينبغي العناية بأمرهم عبر تدابير الوقاية من المخالطة والقُطيرات. ينبغي إجراء االختبارات المصلية المتعلقة بالحاالت الوخيمة والناقهة بالنسبة لكل المخالطين وجمعبيانات وبائية مفصلة.
(ط )
ينبغي توجيه عمليات كشف الحاالت نحو تحديد أكبر عدد ممكن من الحاالت المحتملة بغية عزل الحاالت الجديدة بسرعة الحتواء انتشار العدوى ضمن مرافق الرعاية الصحية. وعلى هذا فإنه يتعين توسيع داالت االختبار بالتشاور مع فريق إدارة الفاشيات المتعدد االختصاصات الذي يتضمن خبراء في ميادين مكافحة العدوى واألمراض السارية ،والمكروبولوجيا ،والصحة العمومية/ الطب الوقائي .ومن الواجب النظر في إخضاع كل المرضى المعانين من حمى غامضة أو أمراض تنفسية لالختبار .وينبغي مواصلة هذه العملية المعززة لكشف الحاالت حتى انقضاء 22يوماً من اتخاذ التدابير الوقائية الكافية المتعلقة بالحالة.
(ي )
ينبغي توفير شبكات اتص ال في نظم الرعاية الصحية التي يكثر فيها نقل المرضى بين المرافق وادخالهم/إعادة إدخالهم إلى مرافق مختلفة ،وذلك لضمان إدراك المرافق للتعرضات المحتملة لمرضاهم.
حينما تكون هناك أكثر من حالة واحدة في مستشفى أو مرفق للرعاية الصحية
32
(أ)
من الواجب تشكيل فريق إلدارة الف اشيات يشمل إدارة المستشفى ،ومدراء المختبرات ،وموظفي مكافحة العدوى ،واألفرقة المعنية باألمراض السارية ،وموظفي الصحة العمومية والوظيفية.
(ب)
ينبغي توسيع داالت اختبار متالزمة الشرق األوسط التنفسية بحيث تغطي كل المرضى من ذوي تاريخ للمخالطة و/أو حمى أو عوارض تنفسية .وهذه الداالت عريضة بالضرورة ولكن الهدف هو مكافحة انتشار الفاشية في المستشفى المعني.
(ج )
من الواجب النظر في إغالق أقسام من المستشفى أمام استقبال مرضى جدد استناداً إلى إدارة المخاطر. وينبغي عدم نقل المرضى الذين ُيحتمل احتضانهم للفيروس إلى مرافق أخرى ما لم تكن هذه الخطوة ضرورية للغاية.
(د)
وبالنظر إلى ما تشير إليه التقارير من ارتفاع معدالت الوفيات المرتبطة بالمرض ،فإنه يتعين اتباع نهج تحوطي يعتمد عتبة منخفضة لالختبار وتدابير وقائية واجراءات أخرى لمكافحة الفاشيات.
(ه)
من الواجب مواصلة الترصد الفعال للحاالت المرتبطة بمرافق الرعاية الصحية لمدة ال تقل عن 22يوم ًا (فترتي حضانة) بعد حالة التعرض األخيرة في المرافق المذكورة .وعلى سلطات ومرافق الرعاية الصحية أن تدرك أن الحاالت قد تكون موجودة في صفوف الزوار و/أو المرضى المتخرجين ،وأنه قد تكون هناك فترة طويلة تفصل بين بدء األعراض واللجوء إلى مرافق الرعاية الصحية .ويتعين إجراء تقدير محلي لتحديد مدى الحاجة إلى الترصد المتواصل بعد انقضاء 22يوما.
إجراءات تقدير فعالية مكافحة العدوى في المستشفيات من الواجب إرساء إجراءات التدقيق القياسية لمكافحة العدوى وتوثيقها ،بما في ذلك إجراءات نظافة األيدي، واالستخدام الصحيح لمعدات الوقاية ،واجراءات تدقيق االمتثال إلى ترصد العداوى المكتسبة في المستشفيات .وينبغي رصد وتتبع الفترة الفاصلة بين بدء ظهور األعراض من جهة والكشف وتطبيق تدابير العزل الوقائية من جهة أخرى. باء -توصيات للعمل بشأن التحقيقات الوبائية التحقيق بالحاالت – ينبغي إجراء تحقيق معمق بالحاالت يغطي كل الحاالت المؤكدة لفيروس كورونا المسبب لمتالزمة الشرق األوسط التنفسية ،بما في ذلك استخدام بروتوكول مشترك بالتشاور مع الشركاء الدوليين تحت رعاية و ازرة الصحة. (أ)
ينبغي جمع البيانات بشأن كل الحاالت المؤكدة لعدوى فيروس كورونا المسبب لمتالزمة الشرق األوسط التنفسية وفقاً لنموذج موحد على مستوى و ازرة الصحة واقتسام التفاصيل مع منظمة الصحة 33
العالمية بموجب اللوائح الصحية الدولية دون المس بخصوصية المرضى .والى جانب استكمال االستمارة الموحدة لتحقيق ا لحاالت فإنه ينبغي إجراء مقابلة مفصلة فيما يتعلق بالحاالت الدالة باستخدام أسئلة استطالعية مفتوحة لتحديد التعرضات والمسارات المحتملة للسراية بغية توفير المعلومات الالزمة لتوليد الفرضيات. (ب)
ينبغي أن يقوم خبراء علم األوبئة في و ازرة الصحة والوحدات اإلقليمية في المملكة العربية السعودية بعمليات استعراض منتظمة لتحسين استمارات جمع البيانات واستنتاجاتها.
(ج )
يتعين اقتسام االستنتاجات بانتظام بين المحققين في المستشفيات والمجتمعات المحلية ،وابالغ خبراء مكافحة العدوى بها ،واالستفادة منها في وضع اإلرشادات الالزمة لمكافحة العدوى.
تحقيقات الصحة العمومية بشأن الحاالت والشواهد – ينبغي إجراء التحقيقات بشأن الحاالت والشواهد لتحديد التعرضات المحتملة .ويتعين أن تستند هذه التحقيقات إلى أدوات موحدة للحاالت والشواهد بالتنسيق مع الشركاء الدوليين تحت رعاية و ازرة الصحة. (أ)
ينبغي إجراء تحقيقات الحاالت والشواهد على كل الحاالت المؤكدة لفيروس كورونا المسبب لمتالزمة الشرق األوسط التنفسية كلما أمكن في إطار تعاون مشترك متعدد الواليات القضائية.
(ب)
ينبغي أن تستند أداة الحاالت والشواهد في بادئ األمر إلى بروتوكول موحد متفق عليه.
(ج )
ينبغي أن يضم فريق التحقيقات خبراء في علم األوبئة في ميداني صحة اإلنسان والحيوان على حد سواء.
(د)
ينبغي أن يستعرض خبراء علم األوبئة ضن الواليات القضائية وفيما بينها االستنتاجات المستخلصة من جمع البيانات بصورة منتظمة بغية تحسين استمارات جمع البيانات واستنتاجاتها.
(ه)
ينبغي تسجيل البيانات الواردة من تحقيقات الحاالت والشواهد في استمارة موحدة وأن تُناقش بين البلدان دون المساس بخصوصية المرضى.
التحقيقات المصلية – ينبغي إجراء االختبارات المصلية كجزء من تحقيقات الصحة العمومية ومسوح االنتشار المصلي لتحديد سمات انتقال العدوى في المجتمعات المحلية. (أ)
القيام ،وبانتظار معرفة المزيد من المعلومات عن انتقال فيروس كورونا المسبب لمتالزمة الشرق األوسط التنفسية في صفوف البشر ،بجمع األمصال من المرضى ومخالطيهم للمضي قدماً في تحديد سمات معدل هجمات العدوى. 34
(ب)
إجراء دراسات لالنتشار المصلي غير مرتبطة ومغفلة الهوية باستخدام بنوك الدم أو المصادر األخرى لألمصال البشرية المتاحة لتحديد سمات مدى انتشار العدوى في المجتمعات المحلية.
الشبكات العالمية للمساعدة على الكشف – ينبغي أن تجري الشبكات الدولية لخبراء العناية المركزة اختبارات تشخيصية (تفاعل سلسلة البوليميراز) )(PCRوالمصلية على المرضى المعانين من مرض تنفسي شديد (ال يرتبط بالسفر من الشرق األوسط واليه) لتحديد الطيف السريري والتوزيع الجغرافي لفيروس كورونا المسبب لمتالزمة الشرق األوسط التنفسية ،باستخدام البرتوكوالت المعتمدة دوليا. نُهج الترصد -على البلدان تطبيق تدابير ترصد فيروس كورونا المسبب لمتالزمة الشرق األوسط التنفسية عند مستوى يتناسب مع وجود حاالت العدوى بهذا الفيروس داخل أراضيها واستناداً إلى تقديرها للمخاطر .ويمكن للبلدان
أن تختار تنفيذ أي من اإلجراءات التالية عند مستوى أدنى وفقاً لتقديرها الذاتي للمخاطر. (أ)
إذا لم تكن هناك أية حاالت في بلد ما أو إذا كانت الحاالت األساسية مرتبطة وبائياً بتعرضات ضمن بلدان في الشرق األوسط فإن من الواجب اتباع بروتوكول منظمة الصحة العالمية لكشف الحاالت األولية وتحديد المخالطين والحاالت الثانوية.
(ب)
إذا كانت هناك حاالت ثانوية من الحالة األساسية المرتبطة ببلد من بلدان الشرق األوسط فمن الواجب: اعتماد التدبير المذكور آنفا، رصد المستويات المتغيرة لألمراض الشبيهة باإلنفلون از في المجتمعات المحلية، جمع األمصال من الحاالت الوخيمة والناقهة من المرضى والمخالطين، النظر ،استنادًا إلى تقدير المخاطر ،في استخدام عتبة أدنى الختبار المرضى للكشف عن فيروسكورونا المسبب لمتالزمة الشرق األوسط التنفسية (مثل اختبار المرضى المعانين من مرض تنفسي مترافق مع الحمى ممن ال يلبون تعريف الحالة المعتمد في منظمة الصحة العالمية).
(ج )
عند ظهور الحالة الدالة في البلد فإنه ينبغي: إخضاع كل المرضى المصابين بمرض تنفسي حاد وخيم يلبي تعريف الحالة المعتمد في منظمةالصحة العالمية الختبار فيروس كورونا المسبب لمتالزمة الشرق األوسط التنفسية في المناطق التي تم فيها تحديد حاالت :استخدام عتبة أدنى الختبار المرضى للكشف عن فيروسكورونا المسبب لمتالزمة الشرق األوسط التنفسية (مثل اختبار المرضى المعانين من مرض تنفسي مترافق مع الحمى ممن ال يلبون تعريف الحالة المعتمد في منظمة الصحة العالمية) 35
جمع األمصال من الحاالت الوخيمة والناقهة من المرضى والمخالطين القيام ،وبانتظار معرفة المزيد من المعلومات عن انتقال فيروس كورونا المسبب لمتالزمة الشرقاألوسط التنفسية في صفوف البشر ،بإجراء تقييمات لالنتشار المصلي باستخدام األمصال المتاحة من بنوك الدم أو المصادر األخرى لتحديد ما إذا كان انتقال الفيروس المذكور قد حدث في المجتمعات المحلية إجراء رصد لألمراض الشبيهة باإلنفلون از في المجتمعات المحلية من خالل الشبكات الخافرة فيالعيادات الخارجية أو أقسام الطوارئ .وجمع العينات من عينة من المرضى المصابين باألمراض الشبيهة باإلنفلون از إلجراء اختبار فيروس كورونا المسبب لمتالزمة الشرق األوسط التنفسية في سبيل تعزيز تحديد السراية غير الملحوظة للفيروس المذكور في المجتمعات المحلية. جيم -توصيات بشأن الجوانب السريرية تم تحديد أولويات البحوث الرئيسية التالية:
دراسة الحرائك الفيروسية المتعلقة بعدوى فيروس كورونا المسبب لمتالزمة الشرق األوسط التنفسية بغية المساعدة في تحديد التوقيت األمثل ألي تدبير عالجي
الدور العالجي لبالزما النقاهة وتوقيت إعطائها
إمكانية تقديم أي عالج مضاد للفيروسات ،مثل الريبافيرين واإلنتيرفيرون ،بالترافق مع العوامل األخرى المؤثرة في المناعة ،مثل إعطاء Nأسيتيل سيستئين داخل الوريد
تحديد الطيف الكامل من المرض السريري
تحديد العوامل المنبئة بالحصيلة السريرية الرديئة
استراتيجيات التهوية ودور األكسجة الغشائية خارج الجسم كعالج إنقاذي
االستجابات االلتهابية والسيتوكينية لفيروس كورونا المسبب لمتالزمة الشرق األوسط التنفسية
دراسات االنتشار ال مصلي في المجتمعات المحلية وفي صفوف العاملين في ميدان الرعاية الصحية
مقارنات شدة الحالة الدالة والحاالت الثانوية.
دال -اإلرشادات والتوصيات بشأن المسائل المختبرية
36
ينبغي تنقيح التوصيات المؤقتة لمنظمة الصحة العالمية بشأن "االختبارات المختبرية لفيروس كورونا المستجد" بحيث تشتمل على تعديالت مثل ما يلي:
تعزيز التركيز على جمع العينات ونقلها ،وتجنب التجميد حتى تصل العينات إلى المختبر المقصود
تعزيز التركيز على جمع العينات من المجاري التنفسية الدنيا الختبارات التشخيص
بالمستطاع إجراء مقايسات تقنية تفاعل النسخ المعكوس لسلسلة البوليميراز) (RT-PCRللكشف عن جينتي upEو ORF1aالمستهدفتين بالتوازي ال بالتسلسلية.
ينبغي أن يعاد االختبار مرة واحدة على األقل بالنسبة لمريض يكون تشخيصه مشتبه ًا للغاية ولكن اختباراته سلبية وذلك على النحو التالي: على عينة جديدة من المجاري التنفسية السفلى -وفي حال تعذر الحصول على العينة المذكورة ،على استخالص جديد باستخدام بروتوكول يدوي
على المختبرات أن تُدرج في تقرير النتائج تعليقاً تفسيرياً يشير إلى أن نتيجة االختبار السلبية ال تعني
ينبغي أن تشتمل تقنية تفاعل النسخ المعكوس لسلسلة البوليميراز) (RT-PCRبانتظام على ضوابط
استبعاد العدوى؛ فاألمر يتطلب ترابطاً سريريا.
معيارية (مثل تثبيط التفاعل المذكور وجودة العينات)
ينبغي بذل محاوالت الستفراد الفيروسات في مواقع أقرب ما تكون إلى المختبرات التشخيصية إذا ما كان ذلك مأمونا.
من الواجب تطبيق إجراءات مناسبة للسالمة البيولوجية واألمن البيولوجي وفقاً للتوصيات الحالية لمنظمة العالمية
الصحة
www.who.int/csr/disease/coronavirus_infections/NovelCoronavirus_InterimRecommendati onsLaboratoryBiorisk_190213/en/index.html
من الواجب أن تتبع عمليات نقل العينات السريرية القواعد واللوائح الحالية (فيما يتعلق بالنقل الجوي انظر )www.iata.org
بما أن البيانات الجوهرية الضرورية بشأن حرائك الطرح وحيزه محدودة للغاية ،فإن من الواجب ،والى حين إتاحة مثل هذه البيانات ،تشجيع البحوث المستندة إلى الجمع السلسلي لألمصال واختبار العينات البولية ،والمستقيمية ،واختبار الدم باستخدام حمص إثيلين ثنائي أمين رباعي الخل (.)EDTA
وقد يكون من المفيد تكييف المقايسات المصلية وبروتوكوالت تقنية RT-PCRذات الوقت الفعلي التي تم تطويرها لإلنسان على عينات الحيوانات األليفة وربما على عينات الحيوانات البرية. 37
واو -اإلرشادات والتوصيات بشأن التفاعل بين الحيوان واإلنسان بغية اإلجابة على السؤالين الرئيسيين (ما هو مصدر تعرض الحاالت البشرية لعدوى فيروس كورونا المسبب لمتالزمة الشرق األوسط التنفسية المكتسبة خارج مرافق الرعاية الصحية ،وما هو المستودع الحيواني لهذا الفيروس) فإن الحاجة تدعو إلى إجراء التحقيقات التالية :تحقيقات ترمي إلى تحديد المصدر المحتمل لتعرض الحاالت البشرية ،مما قد يوفر المعلومات الالزمة لتدخالت الصحة العمومية ،ودراسات بحثية لتحديد المصدر الحيواني األصلي (المصادر الحيوانية األصلية) للفيروس والتطور الفيروسي الالحق في الحاالت البشرية .وينبغي تحديد التحقيقات وفق ًا لذلك لتعزيز فهم ومكافحة عدوى فيروس كورونا المسبب لمتالزمة الشرق األوسط التنفسية. -1
التحقيقات المتعلقة بمصدر التعرض
إجراء مقابالت ،كلما أمكن ،مع جميع المصابين بعدوى فيروس كورونا المسبب لمتالزمة الشرق األوسط التنفسية (سواء الحاالت المؤكدة أو الحاالت المحتملة المرتبطة بحالة مؤكدة) وكذلك مع أفراد أسرهم ومخالطيهم باستخدام استبيان موسع خاص بمصادر التعرض المحتملة لمتالزمة الشرق األوسط التنفسية والذي يتضمن مثالً أسئلة عن المخالطة مع الحيوانات ،واألغذية ،والبيئة) (انظر http://www.who.int/csr/disease/coronavirus_infections/MERS_CoV_investigation_guid
.)eline_Jul13.pdf
إجراءات دراسات الحاالت والشواهد بغية اختبار الفرضيات المختلفة باستبيانات مفتوحة (انظر http://www.who.int/csr/disease/coronavirus_infections/MERSCoVCaseControlStudyPot
.)entialRiskFactors_03Jul13.pdf
ينبغي تصميم التحقيقات المتعلقة بمصدر التعرض واجراءها على نحو متعدد القطاعات تشترك فيه الوكاالت ،بما في ذلك الو ازرات المسؤولة عن الصحة ،والزراعة ،وسالمة األغذية ،والبيئة ،والحياة البرية.
ينبغي تصميم التحقيقات المتعلقة بالحيوانات الرامية إلى تحديد مصادر التعرض لفيروس كورونا المسبب لمتالزمة الشرق األوسط التنفسية على أساس البيِّنات المتوفرة من التحقيقات الوبائية للحاالت البشرية ونتائج دراسات الحاالت والشواهد ،أو من العمليات الجارية األخرى ألخذ العينات واختبار العينات الحيوانية.
38
تحليل نتائج التحقيقات الوبائية لتحديد التعرضات المشتركة المحتملة (الغذائية أو الحيوانية أو البيئية) في صفوف الحاالت في المجتمعات المحلية.
ينبغي النظر في إدراج الحاالت اإلضافية المكتشفة عبر الدراسات المصلية في صفوف البشر ضمن التحقيقات المتعلقة بمصادر التعرض المحتملة.
-2
التحقيقات المتعلقة بالحيوانات والبحوث بشأن المستودع الحيواني
ينبغي أال يتم الشروع في التحقيقات بشأن المستودع الحيواني إال بعد توفر داالت على أن مصد اًر محتمالً معيناً قد ُحدد من خالل األنشطة المدرجة أعاله.
األنشطة المساندة
ودعماً للتحقيقات المدرجة أعاله فسيكون من المفيد جمع معلومات إضافية في المجاالت التالية:
الدراسات الماضية والجارية والمزمعة المتعلقة بالحيوانات (ما هي الدراسات التي أُجريت حتى اآلن بشأن استخالص العينات من الحيوانات واخضاعها لالختبارات في المنطقة ،وما هي النتائج)
العمل الجاري بشأن التقييم و/أو التحقق من االختبارات التشخيصية لفيروس كورونا المسبب لمتالزمة الشرق األوسط التنفسية في األنواع الحيوانية المختلفة في المختبرات المرجعية البيطرية الدولية
استعراض المؤلفات المتعلقة بفيروسات كورونا في الحيوانات والتحليالت التسلسلية من فيروسات كورونا المودعة في قواعد البيانات المتاحة للجمهور العام
المفرغات واإلف ارزات الحيوانية استعراض المؤلفات المتعلقة باستدامة فيروسات كورونا في البيئة وفي ُ
جمع البيانات عن األعداد واألنشطة التجارية المتعلقة بالحيوانات (بما في ذلك األنواع الدخيلة)
بغية الكشف عن أية تحوالت حديثة وقعت خالل فترة السنة والنصف إلى الثالث سنوات الماضية
تسجيل واقتسام المعلومات حول أية تحوالت حديثة في أنماط األمراض الحيوانية أو بشأن األحداث غير العادية
التحوالت اإليكولوجية و/أو البيئية المتعلقة بالتفاعل بين اإلنسان والحيوان والبيئة (مثل أنماط الري والزراعة).
39
المرفق 5 مقارنة السمات الوبائية لفيروس كورونا المتالزمة التنفسية الحادة الوخيمة (سارس) وفيروس كورونا المسبب لمتالزمة الشرق األوسط التنفسية يستثير ظهور مرض بشري ناجم عن فيروس كورونا مستجد بعد أقل من عشر سنوات من بروز فيروس كورونا المتالزمة التنفسية الحادة الوخيمة (سارس) الرغبة حتماً في فهم مدى تشابه السمات السريرية والوبائية لهذين المرضين .ويحد العدد الصغير نسبياً من حاالت فيروس كورونا المسبب لمتالزمة الشرق األوسط التنفسية ( 22حالة) من اليقين بشأن االستعالن والسمات الوبائية ،إال أن من الواضح بالفعل أن هناك أوجه تشابه واختالف على حد سواء بين المرضين المذكورين. ويبرز الجدول الوارد أدناه بعض أوجه التشابه واالختالف هذه من خالل مقارنة البيانات المتعلقة بفيروس كورونا المسبب لمتالزمة الشرق األوسط التنفسية (والمصنفة كحاالت أبلغت عنها المملكة العربية السعودية وحاالت أبلغت عنها البلدان األخرى) ،وبيانات عن المجموعات األترابية لحاالت سارس المبلغ عنها من كندا (تورنتو) ،والصين (بيجن وهونغ كونغ وتايوان) ،وسنغافورة. وكما هو معروض في الجدول فإن هناك تغاي اًر كبي اًر بين المجمعات األترابية لحاالت سارس المبلغ عنها من جانب البلدان المختلفة .وحتى اآلن فإن عدد حاالت اإلصابة بعدوى فيروس كورونا المسبب لمتالزمة الشرق األوسط التنفسية ما يزال ضئيالً للغاية إلى درجة ال تتيح تقدير م ا إذا كان سيحدث تغاير مماثل .وبالمقارنة مع مرضى فيروس سارس فإن نسبة الرجال بين المرضى المصابين بفيروس كورونا المسبب لمتالزمة الشرق األوسط التنفسية أعلى ،وسنهم أكبر ،والسيما في صفوف الحاالت الدالة والمتفرقة ،كما أنهم يعانون بمعدالت أكبر من ظروف المراضة المصاحبة .وعلى ما يبدو فإنهم أقل تعرضاً إلى حد ما للمعاناة من الحمى ،ولكنهم أكثر تعرضاً للمعاناة من السعال بالمقارنة مع مرضى السارس .أما معدل وفيات الحاالت فأعلى بكثير ولو أن جزءاً كبي اًر من الفارق في معدل الوفيات ،وعلى نحو ما ُيظهر الجدول ،قد يرجع إلى تحيز الترصد أو إلى أن مرضى فيروس كورونا المسبب لمتالزمة الشرق األوسط التنفسية أكبر سناً ،وأن احتماالت أن يكونوا من الذكور ،ومن المصابين بالسكري والمراضات المصاحبة األخرى أعلى ،وكلها عوامل من المعروف أنها تزيد من معدالت وفيات الحاالت في مرض سارس. وفضالً عن ذلك فإن القاسم بين عداوى فيروس كورونا المسبب لمتالزمة الشرق األوسط التنفسية غير معلوم ،وهو ما قد يخفض كثي ًار من المعدالت التقديرية للوفيات. وعند مقارنة السمات الوبائية لعداوى فيروس كورونا المتالزمة التنفسية الحادة الوخيمة (سارس) وفيروس كورونا المسبب لمتالزمة الشرق األوسط التنفسية فإن نسبة الحاالت في صفوف العاملين في ميدان الرعاية الصحية أدنى في متالزمة الشرق األوسط التنفسية منها في المتالزمة التنفسية الحادة الوخيمة ،في حين أن نسبة حاالت العداوى 40
المرتبطة بمرافق الرعاية الصحية أعلى بكثير .وتتماثل فترة الحضانة والفترة الفاصلة السلسلية ،ولو أنه تجدر اإلشارة إلى أن حدود الثقة المتعلقة بتقديرات هذه السمات بالنسبة لفيروس كورونا المسبب لمتالزمة الشرق األوسط التنفسية ما تزال واسعة بسبب ضآلة عدد الحاالت .وعلى ما يظهر فإن العدد الوسطي للحاالت الثانوية لكل حالة موصوفة لمتالزمة الشرق األوسط التنفسية أقل مما هو عليه بالنسبة لمرض سارس .وربما يرجع ذلك في جانب منه إلى صعوبات تشخيص المرض األقل شدة الناجم عن فيروس كورونا المسبب لمتالزمة الشرق األوسط التنفسية .ويبدو أن معدالت الهجمات في صفوف المخالطين األسريين متماثل ،ولو أن عدد التحقيقات األسرية بالنسبة لفيروس كورونا المسبب لمتالزمة الشرق األوسط التنفسية محدود ،كما أن حدود الثقة بشأن التقديرات واسعة .وكما هو الحال بالنسبة لمرض سارس فليس هناك من بينات بعد على أن فيروس كورونا المسبب لمتالزمة الشرق األوسط التنفسية ينتقل قبل بدء ظهور األعراض .وخالل فاشية سارس بدا أن السراية قد زادت مع مضي الوقت بعد بدء األعراض مع انخفاض خطر السراية (أقل من 1.10سراية في اليوم) خالل اليوم األول واأليام من الثالث إلى السادس ،مع ارتفاع معدل الخطر إلى حد ما في اليوم الثاني ( 1.12سراية في اليوم) ثم معدل متزايد من السراية وصل إلى ذروته عند 1.10 سراية يومي ًا في اليوم التاسع .وعلى العكس ،وحتى هذا التاريخ ،ومع أن السراية من مرضى فيروس كورونا المسبب لمتالزمة الشرق األوسط التنفسية تحدث على ما يبدو في مرحلة متأخرة من المرض ،فإن العديد من حاالت السراية قد وقعت على ما يظهر في اليوم األول من مرض الحالة الدالة. الجدول مقارنة السمات الوبائية والسريرية لفيروس كورونا المتالزمة التنفسية الحادة الوخيمة (سارس) وفيروس كورونا المسبب لمتالزمة الشرق األوسط التنفسية فيروس كورونا المتالزمة التنفسية الحادة الوخيمة (سارس)
فيروس كورونا المسبب لمتالزمة الشرق األوسط التنفسية
الصين
كندا
الصين
الصين
(هونغ
(تورونتو)
(بيجين)
(تايوان)
سنغافورة
المملكة العربية
مناطق
السعودية
أخرى*
كونغ) العمر الوسطي (بالسنوات)
لم ُيبلغ
54
54
54
82
42
عنه
نسبة الذكور
%55
%53
%45
%52
%58
%45
نسبة المصابين بالمراضات المصاحبة
%82
%82
%5
%52
لم ُيبلغ
%34
-
عنها
نسبة المصابين بالسكري
لم ُيبلغ
%22
عنها
41
%48
-
أعراض االستعالن الحمى
%222
%33
%222
%222
%25
-
السعال
%44
%53
%55
%53
%24
-
-
%58
-
%25
%58
-
اإلسهال
%82
%85
%4
%4
%88
-
الغثيان/اإلقياء
%82
%23
%24
%22
%24
-
-
%58
-
ضيق التنفس
األعراض المعدية المعوية الصورة السينية الصدرية عند االستعالن عادية
%3
رشيحة منفردة
%52
رشيحة ثنائية/متعددة البؤر
%52
نسبة الحاالت في صفوف العاملين في
%85
%44
%25
%22
%58
%5.4
%4
ميدان الرعاية الصحية نسبة الحاالت المكتسبة في مرافق الرعاية
%
%8
%5.5
%42
%4,4
%4
الصحية في صفوف نزالء المستشفيات %28
%52
%52
معدل وفيات الحاالت اإلجمالي
%24
%5.4
%5,5
%82
-
في صفوف فئة 52-42سنة من العمر
%22
-
%28
%58
-
في صفوف فئة ما فوق 52سنة من العمر
%44
-
%84
%53
-
-
في صفوف ذوي المراضات المصاحبة
%55
-
%25
%52
-
-
في صفوف المرضى الذين اكتسبوا المرض في مرافق الرعاية الصحية فترة الحضانة
%45
-
-
2
-
%42
4.8يوم (28.5
لم ُيبلغ عنها
2.5يوم
4.5يوم
لم ُيبلغ عنها
( 4سنغافورة)
( 2.4فاشية)
)2/2( 2.2
5.5-8.8يوم (منمذجة)
)5/3( 2.5
5.5يوم ( %34مع البدء بحلول 28.3يوم)
يوم) الفترة الفاصلة السلسلية العدد الوسطي للحاالت الثانوية ذات األعراض مقابل كل حالة دالة قبل إجراءات المكافحة معدل الهجمات األسرية
(متفرقة) كندا ،تورنتو)% 85.4-5.4( % 22.8 : فيت نام %34 ،% 5.8 :فترة ثقة4-2,4 : الصين ،هونغ كونغ % 22( % 2 :مبكرة – 4 %متأخرة) الصين هونغ كونغ% 4.8 :
42
)55/5(% 22
)82/2(% 4
ليس هناك من حالة ذات بينات علىالسراية قبل بدء األعراض في الحالة
-
غير معد قبل بدء األعراض السراية أعظم في مرحلة متأخرة من المرض-
الدالة معظم السراية في اليوم األول إلىاليوم الخامس من المرض في الحالة
ِ مدة اإلعداء
الوخيم يتزايد الطرح الفيروسي حتى اليوم التاسع إلىاليوم الثاني عشر من المرض
الدالة
المصادر Cowling BJ, Muller MP, Wong IO, Ho LM, Louie M, McGeer A, Leung GM. Alternative methods of estimating an incubation distribution: examples from severe acute respiratory syndrome. Epidemiology. 2007 Mar;18(2):253-9. PubMed PMID: 17235210. Leung GM, Hedley AJ, Ho LM, Chau P, Wong IO, Thach TQ, Ghani AC, Donnelly CA, Fraser C, Riley S, Ferguson NM, Anderson RM, Tsang T, Leung PY, Wong V, Chan JC, Tsui E, Lo SV, Lam TH. The epidemiology of severe acute respiratory syndrome in the 2003 Hong Kong epidemic: an analysis of all 1755 patients. Annals of Internal Medicine 2004 Nov 2;141(9):66273. PubMed PMID: 15520422. Lessler J, Reich NG, Brookmeyer R, Perl TM, Nelson KE, Cummings DA. Incubation periods of acute respiratory viral infections: a systematic review. Lancet Infectious Diseases. 2009 May;9(5):291-300. doi: 10.1016/S1473-3099(09)70069-6. Review. PubMed PMID: 19393959. Wang M; Beijing Hemodialysis Quality Control and Improvement Center, First Hospital, Peking University, Beijing 100034 China. [The incidence and prevention of severe acute respiratory syndrome in 81 hemodialysis units in Beijing]. Zhonghua Nei Ke Za Zhi. 2004 Jun;43(6):420-2. Chinese. PubMed PMID: 15312434. Karlberg J, Chong DS, Lai WY. Do men have a higher case fatality rate of severe acute respiratory syndrome than women do? American Journal of Epidemiology. 2004 Feb 1;159(3):229-31. PubMed PMID: 14742282. Chan KS, Zheng JP, Mok YW, Li YM, Liu YN, Chu CM, Ip MS. SARS: prognosis, outcome and sequelae. Respirology. 2003 Nov;8 Suppl:S36-40. Review. PubMed PMID:15018132. Liang W, Zhu Z, Guo J, Liu Z, Zhou W, Chin DP, Schuchat A; Beijing Joint SARS Expert Group. Severe acute respiratory syndrome, Beijing, 2003. Emerging Infectious Diseases 2004 Jan;10(1):25-31. PubMed PMID: 15078593; PubMed Central PMCID: PMC3092360. Jia N, Feng D, Fang LQ, Richardus JH, Han XN, Cao WC, de Vlas SJ. Case fatality of SARS in mainland China and associated risk factors. Tropical Medicine and International Health. 2009 Nov;14 Suppl 1:21-7. doi: 10.1111/j.1365-3156.2008.02147.x. Epub 2009 Apr 17. PubMed PMID: 19508439. Lau EH, Hsiung CA, Cowling BJ, Chen CH, Ho LM, Tsang T, Chang CW, Donnelly CA, Leung GM. A comparative epidemiologic analysis of SARS in Hong Kong, Beijing and Taiwan. BMC Infectious Diseases. 2010 Mar 6;10:50. doi: 10.1186/1471-2334-10-50. PubMed PMID: 20205928; PubMed Central PMCID: PMC2846944. 43
Kwan BC, Leung CB, Szeto CC, Wong VW, Cheng YL, Yu AW, Li PK. Severe acute respiratory syndrome in dialysis patients. Journal of the American Society of Nephrology. 2004 Jul;15(7):1883-8. PubMed PMID: 15213277. Wong PN, Mak SK, Lo KY, Tong GM, Wong Y, Watt CL, Wong AK. Clinical presentation and outcome of severe acute respiratory syndrome in dialysis patients. American Journal of Kidney Disease. 2003 Nov;42(5):1075-81. Assiri A et al. Hospital outbreak of Middle East respiratory syndrome coronavirus. New England Journal of Medicine - 19 June 2013. DOI: 10.1056/NEJMoa1306742. Memish ZA, Zumla AI, Al-Hakeem RF, Al-Rabeeah AA, Stephens GM. Family Cluster of Middle East Respiratory Syndrome Coronavirus Infections. New England Journal of Medicine 2013;368:2487-94
44
المرفق 6 الدروس المستخلصة من الماضي لالستفادة منها في االستراتيجيات الحالية والمقبلة السمات الوبائية ومكافحة العدوى (أ)
تمثل استجابة الصحة العمومية العالمية العاجلة والمنسقة ،المترافقة مع االقتسام الشفاف للمعلومات، درساً أساسياً من دروس جائحة سارس.
(ب)
14
يتسم التحديد العاجل للتسلسالت الجينية للفيروس واإلبالغ عن النتائج باألهمية بالنسبة التخاذ الق اررات بسرعة.
(ج )
تعتبر االختبارات المختبرية مهمة ولكنها ال تحل محل التعاريف المناسبة للحاالت .ويتعين تنفيذ إجراءات ناجحة لمكافحة الفاشيات إزاء الحاالت المشتبه بها للعدوى وكذلك الحاالت المؤكدة مختبريا.
(د)
يتطلب األمر اليقظة والتقدير التعاوني المتواصل للمخاطر.
(ه)
كانت المؤتمرات من ُبعد للمتعاونين الدوليين خالل فاشية سارس العالمية مفيدة للغاية في اقتسام المعلومات الوبائية وتحديد السياسات القطرية للتحقيقات واجراءات المكافحة .ويمكن آللية لتيسير التعاون المماثل بين خبراء األوبئة من البلدان المختلفة أن تساعد على توليد فرضيات لدراسات الحاالت والشواهد.
السمات السريرية كانت المعالجة األحادية الدواء بالريبافيرين المستخدمة إزاء فيروس كورونا المسبب لمتالزمة الشرق األوسط التنفسية غير فعالة وأسفرت عن انحالل الدم وبطء القلب15.ومع أن البيانات المستخلصة من التجارب السريرية غير العشوائية تشير إلى أن الريبافيرين بالترافق مع مثبطات البروتياز (لوبينافير/ريتونافير) كان أكثر فعالية في تحسين الحصيلة السريرية بالنسبة لفيروس كورونا المسبب لمتالزمة الشرق األوسط التنفسية16فإن البيانات غير المنشورة من هولندا توضح أنه ليس للمثبطات المذكورة أي نشاط مضاد لفيروس كورونا المسبب لمتالزمة الشرق األوسط التنفسية (اتصاالت شخصية؛ مؤتمر من ُبعد لمنظمة الصحة العالمية).
وأوضح االستعيان السلسلي خالل عدوى فيروس كورونا المتالزمة التنفسية الحادة الوخيمة (سارس) أن الحمل الفيروسي قد بلغ ذروته في اليوم العاشر إلى اليوم الثاني عشر من بدء المرض17.وال تتوافر في الوقت الراهن بيانات
حرائك فيروسية عن فيروس كورونا المسبب لمتالزمة الشرق األوسط التنفسية وستيسر المعرفة في هذا الميدان التخطيط لمكافحة العدوى ولإلدارة السريرية .وارتبط إعطاء بالزما النقاهة في غضون 04يوماً من بدء المرض بارتفاع معدل التخريج في اليوم الثاني والعشرين من المرض بالمقارنة مع من تلقوا بالزما النقاهة في مرحلة متأخرة 45
من عدوى فيروس كورونا المسبب لمتالزمة الشرق األوسط التنفسية أو الذين لم يتلقوها على اإلطالق18.كما ارتبط استخدام بالزما النقاهة والغلوبولين مفرط المناعة ذي الصلة للمرضى المصابين باإلنفلون از الوخيمة A(H1N1)pdm09بتحسن الحصيلة السريرية وبتزايد سرعة االنخفاض في الحمل الفيروسي والسيتوكينات19.وقد
تُوفِّر بالزمات النقاهة وسيلة عالجية مفيدة للمرض الوخيم لفيروس كورونا المسبب لمتالزمة الشرق األوسط التنفسية.
وفي دراسة غير مضبوطة ارتبط إعطاء آلفا إنترفيرون باإلضافة إلى الكورتيكوستيرويدات لتسعة مرضى مصابين بفيروس كورونا المتالزمة التنفسية الحادة الوخيمة (سارس) بتحسن األكسجة وبوتيرة أسرع لبرء تغيرات االلتهابات الرئوية شعاعياً بالمقارنة مع 02مريضاً آخر تلقوا الكورتيكوستيرويدات وحدها20.وعلى النقيض من حاالت االلتهاب الرئوي الفيروسي الوخيم التي قد يكون فيها استخدام الكورتيكوستيرويدات مؤذياً ،فإن استعمال الكورتيكوستيرويدات المجموعية لعالج مرض السارس قد أشار إلى تحقي ق بعض الفائدة العالجية لمجموعة فرعية من المرضى المصابين
الم ِسد ولكنه أسفر عن نخر انعدام األوعية وعدوى فطرية مميتة في بعض الحاالت5.وارتبط بالتهاب القصيبات الليفي ُ استخدام الكورتيكوستيرويدات المجموعية في متالزمة الضائقة التنفسية الحادة الناجمة عن إنفلون از 21 ويحض على اتباع الحذر في استخدام جرعات عالية A(H1N1)pdm09بزيادة خطر الوفاة والعداوى المستشفويةُ . من الكورتيكوستيرويدات المجموعية لمعالجة المرض الحاد لفيروس كورونا المسبب لمتالزمة الشرق األوسط التنفسية،
الحرونة حيث يفيد العالج بجرعة منخفضة من الهيدروكورتيزون ( 21مغ كل 0 باستثناء ظروف الصدمة اإلنتانية َ ساعات) (اإلرشادات المؤقتة لمنظمة الصحة العالمية .)222102واستنادًا إلى تقارير الحاالت المنشورة فليس هناك من فائدة تتعلق بالبقاء من استخدام الكورتيكوستيرويدات المجموعية في عالج المرض الوخيم لفيروس كورونا المسبب لمتالزمة الشرق األوسط التنفسية. ويمكن الحصول على نموذج ملخص الحاالت ألغراض جمع البيانات المستندة إلى الحاالت عند الطلب. السمات المختبرية (أ)
تدل تجربة المملكة العربية السعودية واستعراض المؤلفات المتوافرة إلى اكتشاف حاالت إيجابية باستخدام بروتوكول تقنية RT-PCRذات الوقت الفعلي المنشور في " " Corman et al.عام ،2102والذي ُع ِّدل
مع مضي الوقت لالستعاضة بـ ORF1aعن 23.ORF1bويمتثل هذا النهج للتوصيات المؤقتة لمنظمة
الصحة العالمية بشأن "االختبارات المختبرية لفيروس كورونا المستجد" المؤرخة في 20كانون األول/ديسمبر .2102 (ب)
تشير البيانات المجموعة من الحاالت في المملكة العربية السعودية إلى أن إدراج جينة Nكهدف ثالث لن يعزز من الحد من ظهور نتائج سلبية زائفة. 46
(ج )
وعلى نحو ما ُذكر في المؤلفات ولوحظ في المملكة العربية السعودية ،ومع بعض االستثناءات ،فإن الرغامية) عينات المجاري التنفسية السفلى (البلغم َّ المحرض ،والغسل الحويصلي ال ُشعبي ،وال ُشفاطات ُ أكثر حساسية من عينات المجاري التنفسية العليا.
(د)
يعتبر جمع األمصال عنص ًار أساسياً في فهم التاريخ الطبيعي للمرض وسماته الوبائية .ويمكن أن تكون االختبارات المصلية مفيدة في المستقبل في التشخيص .وتتوافر اختبارات االستعدال المصلي في المختبرات ا لتي يمكن لها الحصول على الفيروس البذري .ومع أن بعض المقايسات المصلية قد تم وصفها (Corman et al, 2012b؛ و،) C. Reusken et al. Eurosurveillance 2013
،24
25فليس هناك من مقايسة متحقق منها للمسوح المصلية الوبائية .ويمكن إنجاز التحقق باستخدام األمصال المجموعة من كل البلدان ذات الحاالت المؤكدة الموثقة .ومن المنتظر إجراء عملية تعاونية في المملكة العربية السعودية بغية مسح حاالت حدوث فيروسات كورونا ذات الصلة كشرط ضروري للتحقق. (ه)
هناك حاجة إلى امتالك بروتوكول ذي تصميم دقيق يتم ا المتثال إليه عند مناولة العينات (بما في ذلك سلسلة تبريد مناسبة ولكن مع تفادي التجميد).
التفاعل بين الحيوان واإلنسان أظهرت أحداث األمراض الناشئة السابقة أن التحقيقات في الحاالت البشرية عبر االستبيانات المستهدفة ودراسات الحاالت والشواهد ضرورية في الغالب لتحديد مصدر التعرض والمستودع الحيواني المحتمل.
المراجع أصدرت مجموعة دراسة فيروس كورونا التابعة للجنة الدولية المعنية بتصنيف الفيروسات هذه التسمية الجديدة المقترحة لفيروس كورونا المستجدDe : Groot RJ, et al. Middle East Respiratory Syndrome Coronavirus (MERS-CoV): Announcement of the Coronavirus Study Group. Journal of Virology Published ahead of print 15 May 2013. doi:10.1128/JVI.01244-13.
1
47
2
Memish ZA, Alhakeem R, Stephens GM. Saudi Arabia and the emergence of a novel coronavirus. Eastern Mediterranean Health Journal. 2013, 19; Supp 1 p S7. 3 Omrani AS et al. A family cluster of Middle East respiratory syndrome coronavirus infections related to a likely unrecognized asymptomatic or mild case. International Journal of Infectious Diseases 2013;17:e668-72. 4 Assiri A et al. Hospital outbreak of Middle East respiratory syndrome coronavirus. New England Journal of Medicine - 19 June 2013. DOI: 10.1056/NEJMoa1306742. 5 Albarrak AM, Stephens GM, Hewson R, Memish ZA. Recovery from severe novel coronavirus infection. Saudi Medical Journal 2012;33:1265-9; Guery B, Poissy J, El Mansouf L et al. Clinical features and viral diagnosis of two cases of infection with Middle East Respiratory Syndrome coronavirus: a report of nosocomial transmission. Lancet 2013; Memish ZA, Zumla AI, Al-Hakeem RF, Al-Rabeeah AA, Stephens GM. Family Cluster of Middle East Respiratory Syndrome Coronavirus Infections. New England Journal of Medicine 2013;368:2487-94; Zaki AM, van Boheemen S, Bestebroer TM, Osterhaus AD, Fouchier RA. Isolation of a novel coronavirus from a man with pneumonia in Saudi Arabia. New England Journal of Medicine 2012;367:1814-20. 6 Chan RW, Chan MCW, Agnibothram S et al. Tropism and innate responses of the novel human betacoronavirus lineage C cirus in human ex vivo respiratory organ culture. Journal of Virology, 2013. doi:10.1128/JVI.00009-13; Falzarano D, de Wit E, Martellaro C, Callison J, Munster VJ, Feldmann H. Inhibition of novel beta coronavirus replication by a combination of interferon-alpha2b and ribavirin. ScientificRreports 2013;3:1686. 7 de Wilde AH, Ray VS, Oudshoorn D, et al. Human coronavirus-EMC replication induces severe in vitro cytopathology and is strongly inhibited by cyclosporin A or interferon-alpha treatment. Journal of General Virology 2013. http://isaric.tghn.org/articles/isaric-novel-coronavirus-crf-ethics-regulatory- :متاحة من خالل رابط في الموقع الشبكي التالي
8
.v-10/ 9
Annan A, Baldwin HJ, Corman VM, Klose SM, Owusu M, Nkrumah EE, et al. Human betacoronavirus 2c EMC/2012–related viruses in bats, Ghana and Europe. Emerg Infect Dis [Internet]. 2013 Mar [date cited]. http://dx.doi.org/10.3201/eid1903.121503. 10 Corman VM, Müller MA, Costabel U, Timm J, Binger T, Meyer B, Kreher P, Lattwein E, Eschbach-Bludau M, Nitsche A, Bleicker T, Landt O, Schweiger B, Drexler JF, Osterhaus AD, Haagmans BL, Dittmer U, Bonin F, Wolff T, Drosten C. Assays for laboratory confirmation of novel human coronavirus (hCoV-EMC) infections. Euro Surveill. 2012 Dec 6;17(49). pii: 20334. 11 Corman VM, Müller MA, Costabel U, Timm J, Binger T, Meyer B, Kreher P, Lattwein E, Eschbach-Bludau M, Nitsche A, Bleicker T, Landt O, Schweiger B, Drexler JF, Osterhaus AD, Haagmans BL, Dittmer U, Bonin F, Wolff T, Drosten C. Assays for laboratory confirmation of novel human coronavirus (hCoV-EMC) infections. Euro Surveill. 2012 Dec 6;17(49). pii: 20334. 12 Cotton M, Lam TT, Watson SJ et al. Full-genome deep sequencing and phylogenetic analysis of novel human betacoronavirus. Emerging Infectious Diseases 2013, 19(5):736-742B doi:10.3201/eid1905.130057. 13 Al-Agaili, A. The bats of Saudi Arabia. Riyadh, Saudi Arabia, King Saud University, 2003. 14 McCloskey B, Zumla A, Stephens G, Heymann DL, Memish ZA. Applying lessons from SARS to a newly identified coronavirus. Lancet Infectious Diseases. May 2013;13(5):384-5. doi: 10.1016/S1473-3099(13)70082-3. Epub 2013 Mar 21. 15
Hui DS, Chan PK. Severe acute respiratory syndrome and coronavirus. Infectious Disease Clinics of North America 2010;24:619-38; Lee N, Hui D, Wu A, et al. A major outbreak of severe acute respiratory syndrome in Hong Kong. New England Journal of Medicine 2003;348:1986-94.
16
Chan KS, Lai ST, Chu CM, et al. Treatment of severe acute respiratory syndrome with lopinavir/ritonavir: a multicentre retrospective matched cohort study. Hong Kong Medical Journal [Xianggang yi xue za zhi] 2003;9:399406; Chu CM, Cheng VC, Hung IF, et al. Role of lopinavir/ritonavir in the treatment of SARS: initial virological and clinical findings. Thorax 2004;59:252-256.
48
17
Cheng VC, Lau SK, Woo PC, Yuen KY. Severe acute respiratory syndrome coronavirus as an agent of emerging and reemerging infection. Clinical Microbiology Reviews 2007;20:660-94; Peiris JS, Chu CM, Cheng VC, et al. Clinical progression and viral load in a community outbreak of coronavirus-associated SARS pneumonia: a prospective study. Lancet 2003;361:1767-72. 18 Cheng Y, Wong R, Soo YO, et al. Use of convalescent plasma therapy in SARS patients in Hong Kong. European Journal of Clinical Microbiology and Infectious Diseases: 2005;24:44-6; Soo YO, Cheng Y, Wong R, et al. Retrospective comparison of convalescent plasma with continuing high-dose methylprednisolone treatment in SARS patients. Clinical Microbiology and Infection 2004;10:676-8. 19 Hung IF, To KK, Lee CK, et al. Convalescent plasma treatment reduced mortality in patients with severe pandemic influenza A (H1N1) 2009 virus infection. Clinical Infectious Diseases 2011;52:447-56; Hung IF, To KK, Lee CK, et al. Hyperimmune intravenous immunoglobulin treatment: a multicentre double-blind randomized controlled trial for patients with severe A(H1N1)pdm09 infection. Chest 2013, e-pub. 20 , Blatt LM, Siminovitch KA, Ward S, Wolff B, Lho H, Pham DH, Deif H, LaMere EA, Chang M, Kain KC, Loutfy MR Farcas GA, Ferguson P, Latchford M, Levy G, Dennis JW, Lai EK, Fish EN. Interferon alfacon-1 plus corticosteroids in severe acute respiratory syndrome: a preliminary study. Journal of the American Medical Association. 2003 Dec 24;290(24):3222-8. 21 Han K, Ma H, An X, et al. Early use of glucocorticoids was a risk factor for critical disease and death from pH1N1 infection. Clinical Infectious Diseases 2011;53:326-33; Kim SH, Hong SB, Yun SC, et al. Corticosteroid treatment in critically ill patients with pandemic influenza A/H1N1 2009 infection: analytic strategy using propensity scores. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2011;183:1207-14; Martin-Loeches I, Lisboa T, Rhodes A, et al. Use of early corticosteroid therapy on ICU admission in patients affected by severe pandemic (H1N1)v influenza A infection. Intensive Care Medicine 2011;37:272-83. 22 .http://www.who.int/csr/disease/coronavirus_infections/en/ 23
Corman VM, Eckerle I, Bleicker T, Zaki A, Landt O, Eschbach-Bludau M, van Boheemen S, Gopal R, Ballhause M, Bestebroer TM, Muth D, MĂźller MA, Drexler JF, Zambon M, Osterhaus AD, Fouchier RM, Drosten C (2012) Detection of a novel human coronavirus by real-time reverse transcription polymerase chain reaction. Euro Surveill 17: pii=20285.
24
Corman VM, MĂźller MA, Costabel U, Timm J, Binger T, Meyer B, Kreher P, Lattwein E, Eschbach Bludau M, Nitsche A, Bleicker T, Landt O, Schweiger B, Drexler JF, Osterhaus AD, Haagmans BL, Dittmer U, Bonin F, Wolff T, Drosten C. Assays for laboratory confirmation of novel human coronavirus (hCoV-EMC) infections. Euro Surveill. 2012;17(49):pii=20334. 25 Reusken C et al. Specific serology for emerging human coronaviruses by protein microarray. Eurosurveillance, April 2013 ;18(14):pii=20441. Available online at: http://www.eurosurveillance.org/ViewArticle.aspx?ArticleId=20441
49