Điều trị tại đâu? Phương pháp nào? Tỷ lệ thành công ?
Ai điều trị trước ? Giá tiền
2
Ths.BS. Mai Bá Tiến Dũng Khoa Nam học – BV Bình Dân 3
WHO: vợ chồng sau khi kết hộn 01 năm, không áp dụng KHHGD, không có con = vô sinh. Nguyên nhân do vợ là 40%, do chồng là 30%, do cả hai người đều có bệnh là 20% và 10% không rõ nguyên nhân. EAU (2010): điều trị VS tìm nguyền nhân vợ và chồng, nếu nguyên nhân của chồng cần đtrị trước.
Điều trị vô sinh nam dùng thuốc hay phẫu thuật ?? 4
5
Kháng sinh: nên điều trị cho vợ và chồng Ciprofoxacine + Metronidazole Doxycyliine 200mg/ngày x 2 tuần .
Điều trị kháng thể kháng tinh trùng (áp dụng sau PT nối ODT) Prednisone 60mg/ngày x 2 tuần ⇒ không tăng chất lượng - số lượng TT, có th ể tăng tỷ lệ có thai, biến chứng nhiều
Alexander , Int J Fert 28:63,1983. Branigan F St 62:580,1994,Yanushpolsky F St 63:142,1995, F St 66:822,1996
6
Điều trị nội tiết: Suy tuyến sinh dục: HCG 2000UI (3 lần/tuần x 2 tháng) + HCG + HMG ( 3x 75 to 3 x 150 U /week ) trong 6 -12 tháng: hiệu quả nhưng chi phí cao. Tăng prolactine/máu (BN u tuyến yên): bromocriptin Cường tuyến thượng thận bẩm sinh: corticosteroids (0,5 or 0,75 mg of dexamethasone/ngày.
Buchter, Eur J Endocr 139:298,1998 Cunnah, Clin End 34:231,1991 Bonaccorsi, F St 47:664,1987
7
8
9
Các thuốc khác
Clomifene citrate: Antiestrogens tăng gonadotropin tuyến yên ngăn chặn sự ức chế phản hồi ⇒ tăng FSH và LH. Liều thấp 25mg/ngày ⇒ tăng số lượng TT, tỷ lệ có thai <30% Tác dụng phụ: RL cương, nữ hoá tuyến vú..
Testosterone: Tác dụng gây giảm tinh trùng Không nên sử dụng 10
Chưa có thuốc nào, dù là Đông hay Tây y, có thể chứng minh được là thuốc có hiệu quả thật sự trong việc điều trị vô sinh nam.
Clomifen citrate: có hiệu quả với điều trị vô sinh nam không rõ nguyên nhân
11
12
NEW
•
GTMT: – 15 % nam giới. – 35 % BN hiếm muộn nguyên phát – 75 – 81 % BN hiếm muộn thứ phát
• •
Phẫu thuật : cải thiện TDĐ trong 60-80% BN. Chỉ định: – Khám lâm sàng có GTMT. – Vợ chồng vô sinh – Vợ: bình thường. – Kết quả tinh dịch đồ bất thường về số lượng, chất lượng
13
NEW
Kỹ thuật: Tiêu chuẩn vàng: vi phẫu giúp bảo tồn động mạch, thần kinh, ống dẫn tinh (hiện đang được áp dụng tại Khoa Nam học – BV Bình Dân). Phẫu thuật nội soi: biến chứng cao, tỷ lệ thành công thấp, tái phát, chi phí cao ⇒ không khuyến cáo. Yêu cầu: phẫu thuật viên kinh nghiệm, đủ trang thiết bị.
14
15
16
Tinh Dịch Đồ sau 6 tháng Mật độ tinh trùng tăng: 62% TH Tỉ lệ tinh trùng di động nhanh tăng: 51% TH Bảng 1. Sự thay đổi của mật độ TT trung bình sau mổ 3 - 6 tháng. Mật độ tinh trùng (triệu TT/ml) Trước mổ
29,73 ± 1,90
Sau mổ 3 tháng
31,74 ± 3,76
Sau mổ 6 tháng
35,17 ± 3,57 17
Bảng 2. Sự thay đổi của tỉ lệ TT di động nhanh trung bình sau mổ. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa trước và sau mổ 6 tháng, độ tin cậy 95%, phép kiểm t từng đôi (p=0,0095). Tỉ lệ TT di động nhanh (%) Trước mổ
1,67 ± 0,25
Sau mổ 3 tháng
2,71 ± 0,55
Sau mổ 6 tháng
4,47 ± 1,76 18
Tính an toàn của kỹ thuật mổ
01 trường hợp (0,97%) tụ máu bìu được điều trị mổ dẫn lưu bìu.
03 trường hợp (2,91%) nhiễm trùng nhẹ vết mổ bìu được điều trị kháng sinh.
Không ghi nhận:
Teo tinh hoàn do t ổn thương động mạch Tràn dịch tinh mạc GTMT tái phát.
19
Có thai
33 trường hợp (33/103 = 32,04%) có thai tự nhiên sau phẫu thuật 6 tháng.
32 trường hợp sinh con đủ tháng (32/103 = 31,07%).
01 trường hợp thai chết lưu.
20
Bảng 3. Ưu nhược điểm của các phương pháp điều trị GTMT bên trái theo Goldstein . Phương pháp
Bảo tồn ĐM
Tràn dịch tinh mạc
GTMT tồn tại Khả năng bị hay tái phát biến chứng nặng
Sau phúc mạc Mổ hở ngả bẹn Nội soi ổ bụng X quang can thiệp Vi phẫu ngả bẹn hay dưới bẹn
Không Không Có Có
7% 3 – 30% 12% 0%
15 – 25% 5 – 15% 5 – 15% 15 – 25%
Không Không Có Có
Có
0%
1%
Không
21
Vi phẫu thuật cột TMT giãn ngả bẹn – bìu hai bên đáp ứng các yêu cầu: không để GTMT tồn tại hay tái phát, không làm hư hại ĐM tinh, bạch mạch và thần kinh, cải thiện chất lượng tinh dịch đồ và tăng tỉ lệ có thai tự nhiên.
22
NEW
• • •
Phẫu thuật cột TM tinh giãn trong TH vô tinh không bế tắc đã cải thiện được số lượng & chất lượng tinh trùng. Tăng tỷ lệ thành công nếu thực hiện TESE hay micro TESE. Khuyến cáo của Hội Tiết niệu Hoa kỳ và Hội Sinh sản Hoa kỳ: phẫu thuật điều trị GTMT nên được chọn lựa đầu tiên khi người chồng bị hiếm muộn có GTMT. Ghi chú: kỹ thuật này đã được áp dụng tại Khoa Nam học – BV Bình Dân 23
Nguyễn Hồ Vĩnh Phước , Nguyễn Thành Như
24
Liên quan giữa kết quả sinh thiết tinh hoàn và tỉ lệ có tinh trùng trong tinh dịch hậu phẫu. Tác giả
Giảm sinh tinh
Ngừng sinh tinh nửa chừng
n 4
Có TT n 4 3 Matthews (1998) (7) (100%) Kim (1999) (4) 18 10 13 (56%) Kadioglu (2001) (3) 5 2 (40%) 14 0 6 Pasqualotto (2003) 4
Có TT 3 (100%)
Hội chứng toàn tế bào Sertoli n Có TT 3 0
5 (39%)
3
0
3 (21%) 3 (50%)
5 5
0 4 (80%) 0
(10)
Esteves (2005) (1) Lee (2007) (5) Chúng tôi (2010)
6
5 (83%)
5
3 (60%)
6
3 6
2 (67%) 6 3 (50%) 10
4 (67%) 4 (40%)
10 1 (10%) 23 2 (8,7%) 25
Mỹ: ≈ 500.000 triệt sản/năm, 2-3% bn xin nối lại
26
Kỹ thuật nối vi phẫu một lớp. Sử dụng chỉ nylon 8.0 – 10.0. Thời gian nằm viện 1 2 ngày Tỷ lệ thành công có TT trong tinh dịch 90% - có thai tự nhiên 50 – 60%. Biến chứng: nhiễm trùng, tụ máu <1%
27
28
•Tái tạo thông thương các vi ống trong tinh hoàn : không thực hiện được. •Thụ tinh trong ống nghiệm bằng TESE 29
• Nối ống dẫn tinh – mào tinh vi phẫu. •Cần thực hiện bởi các chuyên gia có kinh nghiệm, đào tạo kỹ thuật vi phẫu. •Tỷ lệ thành công cao 80% Ghi chú: đã thực hiện tại Khoa Nam học
30
Cắt đốt nội soi ống phóng tinh.
Tỷ lệ thành công 40%.
Biến chứng: viêm tinh hoàn, tắc tái phát
31
Kỹ thuật khâu lồng 2 sợi chỉ (Nguyễn Thành Như, 2005) Kỹ thuật Marmar, trong lòng ống dẫn tinh còn 4 sợi chỉ, nên có thể là nguyên nhân gây tắc tái phát. Kỹ thuật khâu lồng của Nguyễn Thành Như, trong lòng ống mào tinh chỉ còn hai sợi chỉ, nên thao tác đơn giản hơn và khả năng tác tái phát ít hơn.
32
33
34
Thời gian phẫu thuật 90 – 120 phút
Thời gian nằm BV: 1 – 2 ngày
Tỷ lệ có tinh trùng sau mổ 60 – 70%
Tỷ lệ có thai 40% – 50%
Biến chứng: tụ máu bìu, nhiễm trùng vết mổ.
35
Tác giả
Thành công (%)
Có thai (%)
Thời gian mổ
Silber (1978)
70 – 86
21 - 31
240
Thomas (1987), Paick (2000)
66 – 78
21,3 – 41,9
240
Berger (1998)
68 - 92
15,78
142 – 170
Marma (2000), Kumar (2006)
48 – 77
Schiff (2005)
80
23,52
Chúng tôi
62,96
47,04
35 – 90
77 - 110
Tỷ lệ thành công của chúng tôi tương đương các tác giả khác .
Như vậy việc điều trị VS tại VN tương đương các nước trên thế giới 36
Nguyễn Thành Như
37
Hình 1. Cắt xẻ bao trắng hình chữ thập để bộc lộ toàn bộ nhu mô tinh hoàn
Lưu ý: - cần có PTV kinh nghiệm - trang thiết bị. - Lab
Hình 2: Sinh thiết tinh hoàn: ống sinh tinh với nhiều tinh trùng trưởng thành.
38
Áp dụng kỹ thuật vi phẫu trong phẫu thuật trên ODT – MT, giãn tĩnh mạch tinh, mô tinh hoàn – mào tinh , đã đem lại cho BN có con thông qua giao hợp tự nhiên.
Tỷ lệ cải thiện chất lượng TT sau mổ GTMT 60 – 80% và tỷ lệ có thai 40 – 60%.
Tỷ lệ có tinh trùng sau phẫu thuật ở nhóm bệnh nhân VTBT (52% đến 92%) và tỷ lệ mang thai (11% đến 56%) 39
Tỷ lệ thành công của phẫu thuật điều trị VS nam tại Khoa Nam học tương đương các nước trong khu vực cũng như các nước tiên tiến trên thế giới.
Chi phí điều trị phù hợp
ART đã có những bước tiến đáng kể nhưng không có những tiến bộ quan trọng nào trong việc cải thiện suy giảm sinh tinh.
Những tiến bộ của ART đã làm cho việc khảo sát các yếu tố vô sinh nam bị bỏ qua 40
VÔ SINH NAM KHÔNG VÔ VỌNG
41