Hội thảo CẬP NHẬT VỀ NIỆU PHỤ KHOA
|
KS. Equatorial, 10/12/2011
RỐI LOẠN CHỨC NĂNG SÀN CHẬU Nguyễn Bá Mỹ Nhi, Nguyễn Thị Thanh Tâm
GIỚI THIỆU Tuổi thọ dân số thế giới ngày càng tăng, và dân số trẻ cũng ngày càng tăng, đòi hỏi chất lƣợng cuộc sống phải đƣợc nâng cao. Một trong những vấn đề đặt ra có liên quan giữa hiện trạng đó và sức khỏe phụ nữ là cần nhìn lại việc đánh giá và quan tâm của y học đối với các cơ quan vùng chậu khi bị sa và đặc biệt là hàng loạt các hậu quả nghiêm trọng nhƣ tiêu tiểu không kiểm soát hoặc sa lồi, đƣợc thống nhất gọi chung là rối loạn chức năng sàn chậu (RLCNSC). Trong khi ngƣời phụ nữ vẫn cố gắng chịu đựng và xem đó là một phần bình thƣờng trong đời sống sức khỏe của mình. Tại Hoa kỳ, khoảng 24% phụ nữ có ít nhất một triệu chứng RLCNSC, tần suất này tăng theo tuổi, số lần sanh, tình trạng béo phì. Nhu cầu điều trị đối với các RLCNSC tăng gấp hai lần tốc độ phát triển dân số trong 30 năm tới do tăng một cách tƣơng đối tỷ lệ ngƣời lớn tuổi, cũng nhƣ sự hiểu biết sâu rộng thêm về RLCNSC của nhà thực hành lâm sàng. RLCNSC gồm các triệu chứng của đi tiêu không kiểm soát (tại Mỹ là 2,2% 24%, với chi phí chăm sóc ƣớc tính tốn kém 24,5 triệu USD vào năm 2003), đi tiểu không kiểm soát (tại Mỹ là 49,6% phụ nữ độ tuổi > 20 tuổi, với chi phí chăm sóc 12,4 tỷ USD vào năm 2001); riêng sa tạng vùng chậu (nghiên cứu WHI [3] 41,1% phụ nữ 50-79 tuổi và 1/5 phụ nữ sa từ 2 cơ quan trở lên, chi phí 1012 triệu USD vào năm 1997), bất thƣờng cảm giác đƣờng tiểu dƣới, bất thƣờng tống phân, rối loạn tình dục và đau mãn tính liên quan các cơ quan vùng chậu [7]. Khi khảo sát các nguyên nhân khiến bác sĩ gia đình chuyển bệnh nhân đến nhà phụ khoa, Kapoo và cộng sự đã cho thấy RLCNSC (tiểu không kiểm soát, sa sinh sục) đứng hàng thứ hai chiếm tỷ lệ 18,4% (510/2769) sau nguyên nhân rối loạn kinh nguyệt [3]. Rất nhiều nghiên cứu nhằm thu thập sự phối hợp các triệu chứng đƣờng tiểu, sinh dục và bất thƣờng tống phân đã không khỏi làm chúng ta ngạc nhiên khi tỷ lệ này khá cao nhƣ: ở bệnh nhân đi tiêu không kiểm soát có tới 24% - 53% ngƣời than phiền về tiểu không kiểm soát, 7% 22% ngƣời than phiền về sa tử cung. Ở bệnh nhân bị sa trực tràng cũng có lần lƣợt là 66% và 34% ngƣời kèm tiểu không kiểm soát và sa tử cung [8]. Nghiên cứu khác của tác giả Lawrence và cộng sự cũng cho thấy 80% phụ nữ bị tiểu không kiểm soát khi gắng sức hoặc bàng quang tăng hoạt, 69% phụ nữ bị sa tạng vùng chậu và 48% phụ nữ bị tiêu không kiểm soát có ít nhất thêm một rối loạn chức năng sàn chậu khác [5]. Tần suất mới mắc tiểu không kiểm soát sau phẫu thuật điều trị tiêu không kiểm soát và sa trực tràng lần lƣợt là 53% và 65% so với nhóm chứng là 30% ở những phụ nữ bình thƣờng [8].
Rối loạn chức năng sàn chậu | 41
Hội thảo CẬP NHẬT VỀ NIỆU PHỤ KHOA
|
KS. Equatorial, 10/12/2011
Theo thống kê tại phòng khám niệu phụ khoa bệnh viện Từ Dũ, trong 22 tháng đầu hoạt động từ 2/2009 đến 12/2010 có 564 phụ nữ đến khám vì các RLCNSC (57% khám vì các rối loạn đi tiểu, 43% khám vì sa tạng chậu). Trong 3 tháng tiếp theo (đến 3/2011), số phụ nữ đến khám vì RLCNSC tăng lên 47,7% (833 trƣờng hợp). Điều này cho thấy nhu cầu khám RLCNSC của phụ nữ ngày càng gia tăng. Đối tƣợng đến khám tập trung đa số (> 60%) ở nhóm phụ nữ từ 40- 60 tuổi. Với tuổi thọ phụ nữ ngày một gia tăng nhƣ hiện nay thì lƣợng lớn phụ nữ này nếu không đƣợc tầm soát, khám và điều trị thích hợp thì có thể họ s phải chịu đựng những khó chịu do bệnh gây ra trong khoảng thời gian khá dài trong cuộc sống còn lại của họ. ên cạnh đó, 79,5% phụ nữ bị sa tạng chậu kèm tiểu không kiểm soát, ngƣợc lại 56,9% phụ nữ bị tiểu không kiểm soát kèm sa tạng chậu, 36,3% phụ nữ bị sa từ hai tạng chậu từ độ 2 trở lên (nhƣ sa bàng quang và tử cung, sa tử cung và trực tràng, sa bàng quang và trực tràng hoặc sa phối hợp cả 3 tạng chậu) cần đƣợc thực hiện nhiều kỹ thuật phẫu thuật phục hồi một lúc chứ không chỉ đơn giản là cắt tử cung ngả âm đạo và sửa hội âm kinh điển. Sự phối hợp các triệu chứng này cho thấy cần có một đội ngũ biết cách tiếp cận, đánh giá và điều trị bất cứ rối loạn nào. Mặc dù có nhiều nghiên cứu về tần suất xuất hiện các RLCNSC, và nhiều kỹ thuật mới cũng nhƣ nhiều hiểu biết hơn của y học trong sinh bệnh học gây RLCNSC, đã giúp chúng ta có nhiều công cụ có hiệu quả hơn trong chẩn đoán và điều trị bệnh lí này. Nhƣng việc tạo ra một cầu nối để làm thay đổi tốt hơn giữa quan điểm điều trị riêng lẻ không nhấn mạnh vào các rối loạn chức năng sàn chậu trƣớc đây và quan điểm hiện nay về sàn chậu vẫn còn đƣợc xem là mới lạ đối với các nhà lâm sàng. Điều này có liên quan đến việc quan điểm sàn chậu là một thể thống nhất chƣa đƣợc chấp nhận rộng rãi. Hiện nay vẫn chƣa có những chƣơng trình huấn luyện đào tạo để có nhiều các nhà lâm sàng cũng nhƣ một đội có kinh nghiệm để làm việc theo nhóm đối với lãnh vực này. Và thực tế, việc điều trị vẫn còn riêng lẻ theo cách của mình khi mỗi chuyên khoa khác nhau nhƣ tiết niệu, phụ khoa, đại trực tràng, tiếp nhận ngƣời bệnh; dẫn đến việc ngƣời bệnh không đƣợc điều trị đúng mức, trải qua nhiều lần điều trị nội ngoại khoa khác nhau, gây tổn thất sức khỏe và tăng chi phí trong điều trị rối loạn chức năng sàn chậu.
SƠ LƢỢC VỀ SÀN CHẬU NỮ Sàn chậu là cấu trúc phức tạp đóng đƣờng ra của khung xƣơng chậu. Bao gồm tất cả các cấu trúc nằm trong khung xƣơng chậu, đi từ xƣơng mu đến xƣơng cụt và thành chậu bên 2 bên; trong đó bao gồm không chỉ cấu trúc đƣờng tiểu dƣới, sinh dục và tiêu hóa mà còn cả các thành phần thần kinh, cơ nâng đỡ chúng. Sàn chậu nữ gồm nhiều lớp từ nông vào sâu bao gồm từ da, âm hộ và tầng sinh môn cho đến lớp cơ
Rối loạn chức năng sàn chậu | 42
Hội thảo CẬP NHẬT VỀ NIỆU PHỤ KHOA
|
KS. Equatorial, 10/12/2011
nông, sâu, dây chằng, mạc nội chậu và cuối cùng là phúc mạc tạng chậu. Niệu đạo, âm đạo và trực tràng đi xuyên qua sàn chậu và đƣợc bao quanh bởi các lớp cơ sàn chậu. Chức năng sàn chậu là nâng đỡ cho các tạng vùng chậu. Chức năng này có bình thƣờng hay không tùy thuộc vào vị trí giải phẫu bình thƣờng của hệ thống cơ sàn chậu, hoạt động của cơ sàn chậu và sự toàn vẹn của hệ thống dây chằng và mạc nội chậu. Các lớp cơ sàn chậu hoạt động cùng nhau bằng cách co thắt hay thƣ giãn để đóng mở đƣờng ra của các tạng vùng chậu (niệu đạo, âm đạo, trực tràng). Cơ sàn chậu bao gồm cơ nâng và cơ vùng hội âm; cơ nâng giúp nâng đỡ tất cả các cơ quan vùng chậu, trong các khối cơ nâng này có niệu đạo, âm đạo, hâu môn xuyên ngang qua. Vì tính chất phức hợp của các cơ nâng nhằm nâng đỡ cả ba cơ quan này, nên khi có sự suy yếu của hệ thống cơ nâng s dẫn đến sự suy yếu chức năng của bất kỳ hoặc tất cả những cấu trúc mà các khối cơ này nâng đỡ. Rối loạn chức năng cơ nâng có thể là hậu quả của sự căng dãn quá mức hoặc đứt rách các cơ sàn chậu. Tuy nhiên, hầu hết bệnh nguyên chung của rối loạn chức năng cơ sàn chậu là do tổn thƣơng hệ thống thần kinh, gây ra do mang thai và sanh đẻ; tổn thƣơng thần kinh dẫn đến hậu quả liệt một phần các nhóm cơ. Tổn thƣơng thần kinh thẹn có thể dẫn đến rối loạn chức năng cơ vòng niệu đạo, cơ vòng hâu môn, rối loạn chức năng vận động và cảm giác của hội âm. Tổn thƣơng đáng kể đến các sợi vận động kích thích của thần kinh thẹn (pudendal innervation) s gây rối loạn chức năng đa hệ thống (multisystem) nhƣ són tiểu, són phân. Hệ thống các tạng xuyên ngang sàn chậu đƣợc bao bọc trong các lớp cơ dày vừa phải của mô liên kết, thần kinh, cơ. Đƣợc biết đến nhƣ mạc nội chậu (endopelvic fascia), mô thần kinh, các khối cơ…. Tất cả bao quanh và nâng đỡ 3 khoang (bàng quang, tử cung âm đạo, trực tràng) đâm xuyên ngang các cơ sàn chậu. Ngoài ra, chúng tạo nên các cấu trúc tách biệt khác nhau giữa các cơ quan đâm xuyên ngang qua, đó là vách trực tràng âm đạo, âm đạo bàng quang. Sự thiếu hụt các lớp sợi cơ giữa 2 cơ quan s dẫn đến thoát vị của một hệ thống cơ quan này vào trong cơ quan kia, đƣa đến hậu quả sa bàng quang, ruột non , trực tràng, gây rối loạn đi tiểu và giữ nƣớc tiểu, hoặc rối loạn đi tiêu và giữ phân. Và thông thƣờng, có nhiều vị trí của lớp sợi cơ bị tổn thƣơng, biểu hiện bởi sự xuất hiện phối hợp của sa các tạng liên quan ngay dƣới thành trƣớc và thành sau âm đạo, đòi hỏi phải can thiệp điều trị cho cả hai thành trƣớc và sau.
KHÁI NIỆM VỂ SÀN CHẬU LÀ MỘT THỂ THỐNG NHẤT Són tiểu, són phân cũng nhƣ sa bàng quang và sa trực tràng là những triệu chứng rất phổ biến ở ngƣời phụ nữ trƣờng thành. Do không có sự đánh giá dựa trên quan niệm sàn chậu là một thể thống nhất nên các bác sĩ lâm sàng thƣờng đã điều trị bệnh theo tính chất xuất hiện riêng lẻ từng rối loạn chức năng của các cơ quan khác nhau trong
Rối loạn chức năng sàn chậu | 43
Hội thảo CẬP NHẬT VỀ NIỆU PHỤ KHOA
|
KS. Equatorial, 10/12/2011
vùng chậu nhƣ tiết niệu, sinh dục và đại tiện, bằng cách gởi bệnh đến các chuyên khoa khác nhau: niệu khoa, phụ khoa, và đại trực tràng. Cách giải quyết vấn đề nhƣ trên làm giới hạn tầm nhìn của các nhà lâm sàng, cụ thể hơn là đã nhìn sàn chậu theo chiều dọc (vertical), làm tách rời các chuyên khoa khác nhau, mỗi chuyên khoa đều rất ƣu thế về phần điều trị của mình, nhƣ niệu khoa (bàng quang, niệu đạo, niệu quản, thận), phụ khoa (tử cung, âm đạo, tầng sinh môn), đại trực tràng (đại tràng , trực tràng, hậu môn), nên chỉ làm rất tốt cho một cơ quan mà họ chịu trách nhiệm điều trị, trong khi cơ quan còn lại bị bỏ sót tổn thƣơng hay không đƣợc điều trị. Trong khi đó, luôn luôn có sự phối hợp xuất hiện các triệu chứng một cách đồng thời với nhau, rối loạn đi tiêu, đi tiểu rất phổ biến, xảy ra do những sai lệch cùng lúc của nhiều cơ quan, vì vậy cần thiết phải xem xét cách nhìn sàn chậu theo chiều ngang (horizontal). Đây không phải là điều mới lạ, với cách nhìn này có thể giúp các nhà lâm sàng đánh giá và điều trị các rối loạn chức năng sàn chậu một cách toàn diện hơn, nói cách khác các bác sĩ niệu khoa, phụ khoa, đại trực tràng cần trở thành một đội hợp nhất khi giải quyết các vấn đề về sàn chậu. G Willy Davila đƣa ra khái niệm sàn chậu là một thể thống nhất, xem những cơ quan ở sàn chậu nhƣ một đơn vị chức năng duy nhất, và đƣợc hiểu biết nhiều hơn nữa nhờ nguồn gốc phôi thai học chung của các cấu trúc sàn chậu. Xoang niệu dục và ổ nhớp nội bì (cloaca) dẫn đến sự tạo ra các cấu trúc bao gồm sàn chậu, do đó không có gì ngạc nhiên khi các triệu chứng của cơ quan này có thể có thể ảnh hƣởng lên các cơ quan lân cận, nhƣ các triệu chứng kích thích của xoang niệu dục. Sự phát triển bất thƣờng phôi thai học có thể cũng đƣa đến rối loạn chức năng sàn chậu bẩm sinh ở ngƣời phụ nữ, bao gồm hội chứng niệu đạo ngắn, nút sàn chậu bị ngắn, và thay đổi cảm giác niêm mạc. Năm 1921, nhóm thực hành Cleveland đã nhận thấy sự cùng cộng tác và hoạt động của nhiều chuyên khoa s đem lại giải pháp trƣớc các vấn đề y học tốt hơn là hoạt động đơn lẻ. Trở lại quá khứ với câu chuyện ngụ ngôn nổi tiếng “Thầy bói xem voi”, sàn chậu là một thể thống nhất hỗ trợ chức năng chung cho ba tạng vùng chậu là đƣờng niệu dƣới, âm đạo và trực tràng. Nếu một bệnh nhân có rối loạn chức năng sàn chậu đến 3 chuyên khoa khác nhau s có 3 hƣớng chẩn đoán, tiếp cận, điều trị khác nhau. Nhƣng nếu các nhà niệu khoa, phụ khoa và phẫu thuật đại trực tràng cùng nhìn về chức năng sàn chậu thì họ s có mục tiêu chung là điều trị hội chứng sàn chậu nhƣ là tiểu không kiểm soát và sa tạng vùng chậu chứ không phải chỉ điều trị một biểu hiện bệnh liên quan đến lĩnh vực của họ. Vì vậy phải trải qua nhiều lần phẫu thuật để điều trị cho bệnh nhân bị hội chứng rối loạn chức năng sàn chậu, không thể đem lại lợi ích cho sức khỏe, chi phí cho ngƣời bệnh so với việc sữa chữa các tổn thƣơng cấu trúc sàn chậu cùng một lúc và vật lý trị
Rối loạn chức năng sàn chậu | 44
Hội thảo CẬP NHẬT VỀ NIỆU PHỤ KHOA
|
KS. Equatorial, 10/12/2011
liệu sàn chậu tiếp theo sau để đạt hiệu quả điều trị cao nhất. Đó chính là triết lý của khái niệm sàn chậu là một thể thống nhất.
SINH BỆNH HỌC RLCNSC
CHUẨN HÓA THUẬT NGỮ, ĐỊNH NGHĨA, PHÂN LOẠI CÁC BIỂU HIỆN RLCNSC Năm 2009, hai hiệp hội quốc tế nổi tiếng về niệu phụ khoa và kiểm soát tiêu tiểu, International Urogynecological Association (IUGA) và International Continence Society (ICS), đã họp các thành viên từ nhiều chuyên khoa khác nhau để đƣa ra thuật ngữ và phân loại thống nhất liên quan đến các rối loạn chức năng sàn chậu nhằm đƣa đến tiếng nói và hiểu biết chung với bệnh lý này giữa các nhà lâm sàng, các chuyên khoa trong thực hành, nghiên cứu và báo cáo [2].
Rối loạn chức năng sàn chậu | 45
Hội thảo CẬP NHẬT VỀ NIỆU PHỤ KHOA
|
KS. Equatorial, 10/12/2011
Trong bản báo cáo từ cuộc họp trên, đã đƣa ra 250 thuật ngữ và định nghĩa đƣợc phân ra theo triệu chứng, dấu hiệu, và các xét nhiệm chuyên biệt nhƣ nhật ký đi tiểu, niệu động học, siêu âm, chụp cộng hƣởng từ đƣợc chuẩn hóa cách thực hiện, các kết quả cần đọc và cách diễn giải. Rối loạn chức năng sàn chậu đƣợc phân ra theo 5 nhóm triệu chứng: 1.
Đƣờng tiểu dƣới:
Tiểu không kiểm soát (TKKS)
Nhiễm trùng tiểu dƣới
Chứa đựng bàng quang
Cảm giác bàng quang
Quá trình đi tiểu và sau đi tiểu
2.
Sa tạng vùng chậu
Khối phồng âm đạo
Trằn nặng vùng chậu
Xuất huyết, tiết dịch, nhiễm trùng
Đẩy khối sa lên khi tiêu tiểu
Đau lƣng dƣới
3.
Rối loạn tình dục
Giao hợp đau: nông, sâu
Giao hợp giảm cảm giác, bị cản trở
Âm đạo rộng
4.
Rối loạn đƣờng hậu môn trực tràng
Tiêu không kiểm soát
Tiêu gấp, tiêu gấp không kiểm soát
Tống phân phải rặn
Rối loạn chức năng sàn chậu | 46
Hội thảo CẬP NHẬT VỀ NIỆU PHỤ KHOA
Cảm giác tống phân không hết
Giảm cảm giác trực tràng
Táo bón
Sa trực tràng
Xuất huyết, chảy chất nhày từ trực tràng
5.
Đau: đƣờng tiểu dƣới và các đau vùng chậu khác
Đau bàng quang, niệu đạo
Đau âm hộ, âm đạo, tầng sinh môn
Đau vùng chậu có hay không theo chu kỳ
Đau thần kinh thẹn
|
KS. Equatorial, 10/12/2011
ĐIỀU TRỊ CÁC RLCNSC Điều trị bảo tồn
Tập vật lý trị liệu sàn chậu
Điều chỉnh chế độ sinh hoạt phù hợp
Giảm cân hạn chế béo phì
Sử dụng thuốc, vật nâng điều trị sa tạng chậu, tiêu tiểu không kiểm soát ….
Điều trị bằng phẫu thuật phục hồi sàn chậu
Với ý nghĩa phục hồi sàn chậu bằng phẫu thuật, các phẫu thuật này đã thực sự để sửa chữa những tổn thƣơng cấu trúc sàn chậu giúp cải thiện chức năng bị ảnh hƣởng, khác hẳn với phẫu thuật cắt bỏ kinh điển.
Phẫu thuật phục hồi sàn chậu có thể đƣợc thực hiện bằng ngả âm đạo, ngả bụng hở hay nội soi. Việc sử dụng mảnh ghép tổng hợp trong các phẫu thuật này đã đƣợc chứng minh làm tăng tỷ lệ thành công của phẫu thuật với thời gian mổ và phục hồi sau mổ nhanh trong khi tỷ lệ tái phát thấp đáng kể so với phẫu thuật cắt bỏ kinh điển. Bên cạnh kỹ năng của nhà phẫu thuật thì sự hiểu biết
Rối loạn chức năng sàn chậu | 47
Hội thảo CẬP NHẬT VỀ NIỆU PHỤ KHOA
|
KS. Equatorial, 10/12/2011
tƣờng tận về giải phẫu chức năng sàn chậu ở trạng thái tĩnh và động cũng là điều kiện tiên quyết giúp cho phẫu thuật thành công.
TÀI LIỆU THAM KHẢO 1.
Bump R.C. and Norton P.A., Epidemiology and natural history of pelvic floor dysfunction. Obstet Gynecol Clin North Am, 1998. 25(4): p. 723-46.
2.
Haylen B.T., et al., An international urogynecological association (IUGA)/international continence society (ICS) joint report on the terminology for female pelvic floor dysfunction. Neurourology and Urodynamics, 2010. 29(1): p. 4-20.
3.
Hendrix S.L., et al., Pelvic organ prolapse in the Women's Health Initiative: gravity and gravidity. Am J Obstet Gynecol, 2002. 186(6): p. 1160-6.
4.
Kapoor D., et al., Referral patterns for pelvic floor disorders. International Urogynecology Journal, 2009. 20(12): p. 1469-1472.
5.
Lawrence J.M., et al., Prevalence and co-occurrence of pelvic floor disorders in community-dwelling women. Obstet Gynecol, 2008. 111(3): p. 678-85.
6.
Messelink B., et al., Standardization of terminology of pelvic floor muscle function and dysfunction: report from the pelvic floor clinical assessment group of the International Continence Society. Neurourol Urodyn, 2005. 24(4): p. 374-80.
7.
McNevin M.S., Overview of pelvic floor disorders. Surg Clin North Am, 2009. 90(1): p. 195-205.
8.
Willy Davila G., Section I: Concept of the Pelvic Floor as a Unit, in Pelvic Floor Dysfunction. A Multidisciplinary Approach. 2006, Springer. p. 3-6.
Rối loạn chức năng sàn chậu | 48