Y Học Sinh Sản Số 21 by HOSREM HOSREM

NOÄI SAN - HOÄI NOÄI TIEÁT SINH SAÛN & VOÂ SINH TP. HOÀ CHÍ MINH

SOÁ 21 - QUYÙ 1/2012

MUÏC LUÏC SOÁ 20 - QUYÙ 4/2011 NOÄI SAN - HOÄI NOÄI TIEÁT SINH SAÛN & VOÂ SINH TP. HOÀ CHÍ MINH

SOÁ 21 - QUYÙ 1/2012

TÌNH HÌNH CHAÅN ÑOAÙN VAØ ÑIEÀU TRÒ LAÏC NOÄI MAÏC TÖÛ CUNG ÔÛ VIEÄT NAM GS. Nguyeãn Thò Ngoïc Phöôïng vaø coäng söï

09 13

BEÄNH HOÏC LAÏC NOÄI MAÏC TÖÛ CUNG BS. AÂu Nhöït Luaân CHAÅN ÑOAÙN LAÏC NOÄI MAÏC TÖÛ CUNG GS. TS. Traàn Thò Lôïi

VÌ SAO CAÀN CAÂN NHAÉC THÖÏC HIEÄN PHAÃU THUAÄT BOÙC U LAÏC NOÄI MAÏC TÖÛ CUNG ÔÛ BUOÀNG TRÖÙNG? BS. AÂu Nhöït Luaân

NOÄI DUNG TOÅNG KEÁT HOÄI THAÛO CHUYEÂN GIA LAÏC NOÄI MAÏC TÖÛ CUNG LAÀN I SGE - HOSREM

CHAÅN ÑOAÙN VAØ ÑIEÀU TRÒ LAÏC NOÄI MAÏC TÖÛ CUNG TUOÅI VÒ THAØNH NIEÂN BS. Phaïm Chí Koâng

CAÙC LOAÏI NOÄI TIEÁT NGÖØA THAI ÑÖÔØNG UOÁNG ThS. BS. Ñaëng Quang Vinh

ÑÒNH KIEÁN VAØ SÖÏ THAÄT VEÀ THUOÁC VIEÂN NGÖØA THAI KEÁT HÔÏP GS. Jan I. Olofsson vaø ThS. BS. Hoà Maïnh Töôøng

Thieát keá:

KHUYEÁN CAÙO 2011 CUÛA WHO TRONG PHOØNG NGÖØA VAØ ÑIEÀU TRÒ TIEÀN SAÛN GIAÄT VAØ SAÛN GIAÄT Nguyeãn Leä Quyeân BS.

ÑOÄNG KINH VAØ THAI KYØ

TIEÁP CAÄN ÖÙ MAÄT TREÛ SÔ SINH

CAÅM NANG THÖÏC HIEÄN TINH DÒCH ÑOÀ VAØ XÖÛ LYÙ TINH TRUØNG NGÖÔØI THEO CHUAÅN TOÅ CHÖÙC Y TEÁ THEÁ GIÔÙI 2010

trantrandesign.com In 1.000 cuoán; khoå (19x27)cm taïi coâng ty TNHH in Thieân Thaïch 185/12 Phaïm Nguõ Laõo Q.1 TPHCM. Soá ñaêng kyù keá hoaïch xuaát baûn soá: 20-2012/CXB/375-268/YH Soá xuaát baûn: 32/QÑ-YH ngaøy 13 thaùng 02 naêm 2012 In xong vaø noäp löu chieåu quyù I-2012

BS.CKII Phaïm Quyønh Dieäp

BS. Nguyeãn Vieät Tröôøng

ThS. BS. Ñaëng Quang Vinh, KTV. Nguyeãn Thò Mai

73 81

JOURNAL CLUB TIN ÑAØO TAÏO Y KHOA LIEÂN TUÏC

CHUÙC MÖØNG ÑEÀ TAØI

THIEÁT LAÄP QUY TRÌNH KYÕ THUAÄT TRONG CHAÅN ÑOAÙN DI TRUYEÀN TIEÀN LAØM TOÅ (PGD) CAÙC PHOÂI THUÏ TINH TRONG OÁNG NGHIEÄM Nhoùm Taùc giaû Tröông Ñình Kieät, Nguyeãn Thò Thu Lan Hoà Maïnh Töôøng, Ñaëng Quang Vinh Buøi Voõ Minh Hoaøng, Tröông Thò Thanh Bình

GIAÛI NHAÁT THAØNH TÖÏU 2011

ính thöa quyù hoäi vieân, cuøng vôùi söï phaùt trieån

trôï cuûa kyõ thuaät laser vaø vi thao taùc, ñoàng thôøi keát hôïp

cuûa nhieàu ngaønh khoa hoïc noùi chung vaø y hoïc

vôùi kyõ thuaät chaån ñoaùn di truyeàn ñôn baøo. Caùc thoâng soá

noùi rieâng, lónh vöïc chaêm soùc söùc khoûe sinh saûn

kyõ thuaät ñaït ñöôïc töông ñöông vôùi caùc baùo caùo hieän nay

(CSSKSS) ñaõ coù nhieàu thaønh töïu, ñoùng goùp cho söï phaùt

treân theá giôùi. Ñeà taøi môû ra nhieàu khaû naêng öùng duïng cuûa

trieån chung vaø goùp phaàn vaøo söï nghieäp chaêm soùc söùc

chaån ñoaùn phoâi tieàn laøm toå trong töông lai.

khoûe nhaân daân. Tuy nhieân, ñeán nay ôû Vieät Nam chöa coù moät giaûi thöôûng naøo ñöôïc laäp ra ñeå coâng nhaän vaø vinh

Giaûi nhì THAØNH TÖÏU 2011 ñöôïc trao cho nhoùm taùc giaû

danh caùc toå chöùc, caù nhaân coù nhöõng thaønh tích ñoùng

ñeà taøi “Chöông trình nghieân cöùu vaø öùng duïng kyõ thuaät

goùp noåi baät haøng naêm cho ngaønh cuûa chuùng ta.

tröôûng thaønh noaõn trong oáng nghieäm (IVM – In-vitro maturation) taïi Vieät Nam”. Ñaây laø ñeà taøi ñöôïc nhoùm taùc

Vì lyù do ñoù, cuøng vôùi söï ñoàng thuaän cuûa Vaên phoøng

giaû thuoäc beänh vieän Vaïn Haïnh vaø beänh vieän An Sinh

VINAGOFPA phía Nam vaø Hoäi Saûn Phuï khoa TPHCM,

phoái hôïp thöïc hieän töø naêm 2007 ñeán naêm 2011. Caùc

HOSREM ñaõ ñöùng ra toå chöùc giaûi thöôûng THAØNH TÖÏU.

taùc giaû ñaõ nghieân cöùu phaùt trieån thaønh coâng kyõ thuaät

Ñaây laø giaûi thöôûng khoa hoïc thöôøng nieân ñöôïc thaønh laäp

nuoâi tröôûng thaønh noaõn trong oáng nghieäm ñeå ñieàu trò voâ

vôùi caùc muïc ñích chính sau:

sinh cho nhieàu chæ ñònh khaùc nhau. Vôùi thaønh töïu naøy, cuûa nhoùm taùc giaû, Vieät Nam hieän nay ñöôïc coâng nhaän

Coâng nhaän vaø toân vinh caùc taäp theå, caù nhaân coù thaønh

laø moät trong nhöõng quoác gia thaønh coâng nhaát trong kyõ

töïu noåi baät, ñoùng goùp cho söï phaùt trieån vaø hoäi nhaäp

thuaät naøy treân theá giôùi. Nhoùm taùc giaû ñaõ ñöôïc môøi baùo

cuûa lónh vöïc CSSKSS taïi Vieät Nam.

caùo, giaûng daïy vaø chuyeån giao kyõ thuaät cho nhieàu nöôùc

Khuyeán khích, ñoäng vieân hoaït ñoäng nghieân cöùu vaø phaùt trieån kyõ thuaät hoaëc kieán thöùc môùi trong lónh vöïc CSSKSS taïi Vieät Nam. Taïo söï lieân keát vaø trao ñoåi thoâng tin lieân heä giöõa caùc taäp theå/caù nhaân trong hoaït ñoäng nghieân cöùu vaø phaùt trieån ôû lónh vöïc CSSKSS taïi Vieät Nam. Duø ñaây laø laàn ñaàu tieân toå chöùc hoaït ñoäng naøy, Ban Toå chöùc cuõng nhaän ñöôïc caùc ñeà taøi göûi ñeán tham gia giaûi thöôûng töø caû 3 mieàn trong caû nöôùc. Hoäi ñoàng xeùt giaûi ñöôïc choïn löïa töø nhöõng Giaùo sö, Tieán só, Baùc só coù uy tín. Maëc duø soá ñeà taøi tham döï chöa nhieàu do ña soá öùng vieân tieàm naêng cuûa giaûi thöôûng chöa quen vôùi hoaït ñoäng môùi naøy, Hoäi ñoàng xeùt giaûi cuõng ñaõ choïn ra ñöôïc nhöõng ñeà taøi noåi baät vaø xöùng ñaùng ñeå trao taëng giaûi naêm nay. Giaûi nhaát THAØNH TÖÏU 2011 ñöôïc trao cho nhoùm taùc giaû ñeà taøi “Thieát laäp quy trình kyõ thuaät trong chaån ñoaùn di truyeàn tieàn laøm toå (PGD) caùc phoâi thuï tinh trong oáng nghieäm”. Ñeà taøi nghieân cöùu naøy do nhoùm taùc giaû thuoäc ñaïi hoïc Y Döôïc TPHCM vaø beänh vieän Vaïn Haïnh phoái hôïp thöïc hieän trong 2 naêm 2009-2010. Ñeà taøi do Sôû Khoa hoïc coâng ngheä TPHCM quaûn lyù vôùi toång kinh phí treân 500 trieäu ñoàng, nghieäm thu ñaàu naêm 2011. Laàn

khaùc. Thaønh coâng cuûa ñeà taøi cuõng giuùp beänh nhaân ôû Vieät Nam tieáp caän ñöôïc vôùi moät kyõ thuaät an toaøn, hieäu quaû vaø vôùi chi phí giaûm gaàn 50% so vôùi phaùc ñoà thoâng thöôøng. Vôùi leã trao giaûi laàn ñaàu tieân naøy, Giaûi thöôûng THAØNH TÖÏU ñang coù nhöõng böôùc ñi ñuùng ñaén vaø seõ ngaøy caøng nhaän ñöôïc söï coâng nhaän vaø tham gia cuûa caùc caù nhaân, taäp theå trong ngaønh. Vôùi söï ñoàng loøng vì muïc tieâu chung cuûa coäng ñoàng y khoa trong lónh vöïc CSSKSS, Giaûi thöôûng THAØNH TÖÏU hy voïng seõ tieáp tuïc phaùt trieån thaønh moät giaûi thöôûng khoa hoïc uy tín trong töông lai khoâng xa. Ngoaøi ra, Ban Toå chöùc giaûi thöôûng vaø Hoäi ñoàng xeùt giaûi cuõng ñaõ thoáng nhaát, töø naêm thöù hai trôû ñi, ngoaøi giaûi thöôûng THAØNH TÖÏU daønh cho nhöõng ñeà taøi xuaát saéc töø caùc caù nhaân hoaëc beänh vieän, trung taâm maïnh, noåi baät, Ban toå chöùc seõ trao taëng theâm giaûi thöôûng phuï “TRIEÅN VOÏNG” daønh cho caùc ñeà taøi nghieân cöùu cuûa caùc taùc giaû treû hoaëc caùc thaønh töïu, nghieân cöùu coù giaù trò cuûa caùc trung taâm, beänh vieän ôû caùc tænh, ñòa phöông coøn thieáu thoán ñieàu kieän nhöng vaãn noã löïc coá gaéng cho hoaït ñoäng nghieân cöùu, phaùt trieån.

ñaàu tieân ôû Vieät Nam caùc taùc giaû ñaõ xaây döïng thaønh coâng quy trình Chaån ñoaùn di truyeàn phoâi tröôùc laøm toå (PGD)

Ban toå chöùc Giaûi thöôûng THAØNH TÖÏU

treân phoâi ngöôøi. Caùc taùc giaû aùp duïng thaønh nhieàu quy

HOSREM

trình phöùc taïp nhö nuoâi caáy vaø sinh thieát phoâi vôùi söï hoã 6

TÌNH HÌNH CHAÅN ÑOAÙN VAØ ÑIEÀU TRÒ LAÏC NOÄI MAÏC TÖÛ CUNG ÔÛ VIEÄT NAM

GS. Nguyeãn Thò Ngoïc Phöôïng vaø coäng söï Chuû tòch HOSREM

GIÔÙI THIEÄU

aïc noäi maïc töû cung (LNMTC) laø moät trong nhöõng vaán ñeà phuï khoa phoå bieán nhaát ôû phuï nöõ trong tuoåi sinh saûn. Ñaây laø moät beänh lyù phöùc taïp coù

theå do nhieàu nguyeân nhaân khaùc nhau. Bieåu hieän beänh lyù

cöôøng caäp nhaät thoâng tin vaø hieåu bieát veà LNMTC nhaèm caûi thieän thöïc haønh laâm saøng cuûa hoäi vieân HOSREM vaø nhaân vieân y teá coù lieân quan.

ÑIEÀU TRA CÔ BAÛN

cuûa laïc noäi maïc töû cung cuõng raát ña daïng. Cô cheá beänh

Ñeå tìm hieåu moät soá thoâng tin cô baûn veà tình hình khaùm,

sinh vaø sinh lyù beänh LNMTC vaãn coøn nhieàu ñieàu chöa

chaån ñoaùn vaø ñieàu trò LNMTC ôû Vieät Nam, nhoùm nghieân

roõ. Do ñoù, duø LNMTC laø moät vaán ñeà phuï khoa phoå bieán,

cöùu ñaõ tieán haønh moät khaûo saùt “Ñieàu tra cô baûn sô khôûi

cho ñeán nay, vaãn chöa coù phaùc ñoà chaån ñoaùn vaø ñieàu trò roõ raøng cho laïc noäi maïc töû cung. ÔÛ Vieät Nam, beänh nhaân LNMTC coù theå ñeán gaëp baùc só

veà chaån ñoaùn vaø ñieàu trò LNMTC ôû Vieät Nam”. Khaûo saùt ñöôïc thöïc hieän baèng caùch göûi phieáu ñieàu tra ñeán caùc baùc só coù kinh nghieäm trong khaùm, chaån ñoaùn vaø

vì nhieàu trieäu chöùng khaùc nhau, hoaëc phaùt hieän tình côø

ñieàu trò LNMTC ôû TPHCM vaø moät soá tænh thaønh khaùc

qua khaùm phuï khoa ñònh kyø. Vieäc chaån ñoaùn vaø ñieàu trò

trong caû nöôùc. Phieáu ñieàu tra bao goàm 17 caâu hoûi lieân

phuï thuoäc nhieàu vaøo trình ñoä nhaân vieân y teá, trang thieát

quan ñeán thöïc teá khaùm, chaån ñoaùn vaø ñieàu trò LNMTC

bò cuûa cô sôû ñieàu trò vaø ñaëc ñieåm laâm saøng cuûa beänh.

cuûa baùc só.

Cho ñeán nay, chöa coù khaûo saùt naøo cho thoâng tin thöïc teá veà tình hình beänh lyù, chaån ñoaùn vaø ñieàu trò LNMTC ôû Vieät Nam. Nhoùm nghieân cöùu LNMTC thuoäc HOSREM (SGE) ñöôïc thaønh laäp töø naêm 2010 vôùi muïc ñích nghieân cöùu vaø taêng

Phieáu ñieàu tra ñöôïc göûi baèng ñöôøng böu ñieän, göûi qua thö ñieän töû hoaëc göûi taän tay ñeán caùc baùc só tham gia. Sau khi thu thaäp caùc phieáu traû lôøi, chuùng toâi tieán haønh thoáng keâ moâ taû caùc soá lieäu thu thaäp ñöôïc. 7

MOÄT SOÁ KEÁT QUAÛ CHÍNH VAØ NHAÄN XEÙT Chuùng toâi thu thaäp ñöôïc 56 baûn traû lôøi ñaày ñuû treân toång

hoaëc beänh nhaân chöa coù gia ñình. Nhö vaäy ñieàu trò noäi khoa LNMTC ñöôïc aùp duïng raát phoå bieán trong thöïc haønh laâm saøng ôû Vieät Nam.

soá 65 baûn caâu hoûi göûi ñi. Khoaûng 2/3 caùc baùc só traû lôøi

Khi hoûi veà caùc löïa choïn thuoác trong ñieàu trò noäi khoa

ñang laøm vieäc taïi TPHCM. Caùc baùc só coøn laïi ñang coâng

LNMTC, 91% caùc baùc só löïa choïn GnRHa, 71% choïn

taùc taïi caùc tænh thaønh khaùc trong caû nöôùc, trong ñoù coù

khaùng vieâm khoâng steroids, 67% choïn danazol, 66%

Haø Noäi, Hueá, Ñaø Naüng.

choïn progestin, 57% choïn thuoác vieân ngöøa thai phoái hôïp. Thuoác GnRHa cuõng ñöôïc caùc baùc só ñaùnh giaù laø

Treân 80% beänh nhaân LNMTC ñeán khaùm vaø ñieàu trò döôùi 40 tuoåi. Ñoàng thôøi, treân 70% beänh nhaân chöa coù gia ñình hoaëc ñaõ coù gia ñình nhöng chöa coù con. Nhö vaäy, coù theå noùi phaàn lôùn beänh nhaân LNMTC ñi khaùm beänh ôû Vieät Nam coøn treû, trong tuoåi sinh saûn vaø coù nhu caàu coù con.

coù hieäu quaû ñieàu trò cao nhaát. Nhö vaäy, thöïc teá cho thaáy hieän nay, GnRHa ñöôïc söû duïng khaù phoå bieán ôû Vieät Nam trong ñieàu trò noäi khoa LNMTC. Khi hoûi veà tæ leä taùi phaùt sau ñieàu trò, caùc baùc só ñöôïc khaûo saùt cho raèng tæ leä taùi phaùt sau phaãu thuaät môû hay noäi

Treân 90% beänh nhaân ñeán khaùm coù trieäu chöùng ñau vaø

soi gaàn töông ñöông (36% so vôùi 34%). Beân caïnh ñoù,

89% beänh nhaân ñeán khaùm coù vaán ñeà veà voâ sinh. Nhö

trong caùc phöông phaùp ñieàu trò noäi khoa, GnRHa ñöôïc

vaäy, soá beänh nhaân ñeán khaùm vì trieäu chöùng ñau vaø

cho laø coù tæ leä taùi phaùt thaáp nhaát (40%). Caùc phaùc ñoà noäi

voâ sinh laø töông ñöông, ñoàng thôøi moät phaàn lôùn beänh

khoa khaùc ñeàu coù tæ leä taùi phaùt treân 50%.

nhaân coù keøm caû 2 vaán ñeà treân. Khi hoûi veà phöông tieän chaån ñoaùn LNMTC phoå bieán

KEÁT LUAÄN

nhaát, 70% caùc baùc só cho bieát chaån ñoaùn döïa treân

Theo chuùng toâi, ñaây laø khaûo saùt ñaàu tieân ñaõ ñöa ra caùi

sieâu aâm vaø trieäu chöùng laâm saøng. Nhö vaäy, ña soá

nhìn toång quaùt veà tình hình thöïc teá khaùm, chaån ñoaùn vaø

beänh nhaân seõ ñöôïc chaån ñoaùn vaø ñieàu trò LNMTC

ñieàu trò LNMTC ôû Vieät Nam.

khoâng phaûi qua noäi soi chaån ñoaùn. Caùc keát quaû sô khôûi cho thaáy ña soá beänh nhaân ñeán Chæ ñònh moå chuû yeáu laø do chaån ñoaùn u LNMTC

khaùm döôùi 40 tuoåi vaø coù nhu caàu coù con. Phaàn lôùn baùc

(91%). Treân 90% chæ ñònh moå naøy laø do ULNMTC

só chaån ñoaùn LNMTC döïa vaøo trieäu chöùng laâm saøng vaø

keøm vôùi voâ sinh. Nhö vaäy, hieän nay ôû Vieät Nam ñaây laø

sieâu aâm. Trieäu chöùng chính cuûa beänh nhaân laø ñau vaø voâ

moät chæ ñònh phaãu thuaät buoàng tröùng khaù phoå bieán vaø

sinh. Chæ ñònh phaãu thuaät vôùi u LNMTC laø khaù phoå bieán

chuû yeáu treân beänh nhaân voâ sinh. Nhö vaäy, roõ raøng caùc phaãu thuaät vieân tham gia phaãu thuaät u LNMTC buoàng tröùng caàn ñöôïc ñaøo taïo vaø coù kieán thöùc veà ñieàu trò voâ sinh ñeå ñaùnh giaù khaû naêng sinh saûn cuûa caëp vôï choàng vaø coù chæ ñònh moå phuø hôïp. Ngoaøi ra, khaùi nieäm döï tröõ buoàng tröùng vaø vieäc ñaùnh giaù döï tröõ buoàng tröùng tröôùc vaø sau moå cuõng caàn ñöôïc quan taâm.

noäi khoa LNMTC tröôùc vaø sau phaãu thuaät raát phoå bieán ôû Vieät Nam. Phaùc ñoà ñieàu trò noäi khoa ñöôïc öa chuoäng nhaát laø GnRHa. Keát quaû böôùc ñaàu cuûa khaûo saùt coù theå laø nhöõng thoâng tin höõu ích cho caùc hoaït ñoäng can thieäp ñeå naâng cao

Hôn 1/3 caùc baùc só cho raèng caàn moå boùc u LNMTC

kieán thöùc vaø caûi thieän thöïc haønh laâm saøng trong lónh vöïc

treân beänh nhaân ñoäc thaân, neáu u coù kích thöôùc lôùn.

naøy taïi Vieät Nam trong töông lai.

Gaàn 90% baùc só coù tieán haønh ñieàu trò noäi khoa tröôùc

Chuùng toâi chaân thaønh caùm ôn söï hoã trôï cuûa coâng ty IPSEN

vaø sau phaãu thuaät. Treân 2/3 caùc baùc só traû lôøi raèng seõ

vaø vaên phoøng HOSREM trong vieäc thöïc hieän khaûo saùt naøy.

aùp duïng ñieàu trò noäi khoa neáu khoâng coù chæ ñònh moå 8

vaø chuû yeáu treân beänh nhaân coøn nhu caàu coù con. Ñieàu trò

BEÄNH HOÏC LAÏC NOÄI MAÏC TÖÛ CUNG

BS. AÂu Nhöït Luaân Boä moân Saûn, Ñaïi hoïc Y Döôïc TPHCM

ÑÒNH NGHÓA

BEÄNH HOÏC

aïc noäi maïc töû cung ñöôïc hieåu laø söï hieän dieän cuûa

Nhö

toå chöùc noäi maïc töû cung, bao goàm bieåu moâ vaø

Endometriosis, Deep infiltrating endometriosis vaø

moâ ñeäm tuøy haønh, ôû beân ngoaøi buoàng töû cung.

Adenomyosis laø 4 daïng khaùc nhau cuûa moät beänh lyù hay

Caùc vò trí maø noäi maïc töû cung laïc vò coù theå ñeán truù ñoùng laø (1) buoàng tröùng (Endometrioma), (2) phuùc maïc chaäu (Endometriosis), (3) taïng chaäu vaø vaùch aâm ñaïo-tröïc traøng (Deep Infiltrating Endometriosis) vaø (4) cô töû cung (Adenomyosis). Ñònh nghóa naøy loaïi tröø moät caùch tuyeät ñoái chaån ñoaùn u daïng noäi maïc töû cung (Endometroid tumour), laø moät u taân laäp coù nguoàn goác thöôïng moâ chung cuûa buoàng tröùng. Ñònh nghóa naøy veà thöïc chaát laø moät ñònh nghóa chæ mang tính chaát moâ taû, maø khoâng phaûi laø moät ñònh nghóa döïa treân beänh sinh. Vieäc hieåu ñònh nghóa naøy moät caùch toång quaùt coù theå gaây nhaàm laãn veà sinh beänh hoïc.

vaäy,

veà

maët

beänh

hoïc,

Endometrioma,

laø 4 beänh lyù khaùc nhau?

ENDOMETRIOMAS Laïc noäi maïc töû cung ôû buoàng tröùng laø moät toån thöông hình thaønh do hieän töôïng caáy gheùp cuûa noäi maïc töû cung chöùc naêng. Söï caáy gheùp naøy taïo neân moät caáu truùc thöïc theå - khoâng taân laäp, hieän dieän taïi beà maët cuûa buoàng tröùng. Trong toå chöùc naøy, ta coù theå tìm thaáy söï hieän dieän cuûa toå chöùc noäi maïc töû cung cuøng moâ ñeäm tuøy haønh. Toå chöùc noäi maïc töû cung caáy gheùp noùi treân coù ñaày ñuû hoaït ñoäng chöùc naêng cuûa moät noäi maïc töû cung bình thöôøng, vôùi tieàm naêng aùc tính thaáp. Do laø keát quaû cuûa söï caáy gheùp neân Endometrioma hieám khi toàn taïi ñôn ñoäc maø thöôøng keøm theo endometriosis ôû phuùc maïc. Söï hieän dieän cuûa moät caáu truùc chöùc naêng naèm ngoaøi vò trí 9

thoâng thöôøng daãn ñeán caùc phaûn öùng vieâm taïi choã cuøng

beänh lyù cuûa teá baøo goác, neân ñaëc tröng cuûa beänh lyù

caùc haäu quaû cuûa noù laø söï keâu goïi killer-cells, phoùng thích

khoâng phaûi laø söï hieän dieän veà maët giaûi phaãu cuûa noäi maïc

interleukin... Cuõng do baûn chaát caáy gheùp neân taùi phaùt laø

töû cung laïc vò trong cô, maø laø söï keøm theo hoãn loaïn veà

baûn chaát cuûa endometrioma.

chöùc naêng cuûa noäi maïc töû cung chính vò vaø cô töû cung. Hai hieän töôïng quan troïng nhaát ñöôïc ghi nhaän trong

Nhö vaäy phaãu thuaät khoâng theå giaûi quyeát trieät ñeå beänh

beänh hoïc cuûa adenomyosis laø (1) cöôøng naêng estrogen

hoïc cuûa endometrioma. Muïc tieâu cuûa phaãu thuaät laø

(hyperestrogenism) ôû noäi maïc chính vò vaø (2) taêng nhu

khaéc phuïc haäu quaû cuûa vieäc noäi maïc töû cung hieän dieän ôû

ñoäng nghòch thöôøng cuûa "myometra". Do ñaây laø beänh lyù

vò trí laïc vò nhö giaûi quyeát caùc heä quaû cuûa phaûn öùng vieâm

cuûa caùc "primordial micro-uterii" neân thöôøng mang ñaëc

vaø dính gaây maát chöùc naêng cuûa cô quan sinh saûn nöõ.

ñieåm ña oå vaø lan toûa vaø hay keøm theo Deep Infiltrating

Tuy nhieân cuõng caàn löu yù raèng phaûn öùng vieâm coøn coù

Endometriosis (DIE). Chính söï keát hôïp thöôøng xuyeân

theå ñöôïc khoáng cheá baèng caùc phöông tieän ngoaøi phaãu

Adenomyosis, DIE vaø Multiple myomas laø chöùng cöù cuûa

thuaät. Chæ ñònh cuûa phaãu thuaät laø giaûi quyeát caùc muïc

lan traøn baát thöôøng keát noái "Archimetra-Neometra" sang

tieâu ngaén haïn. Tuy nhieân, khi phuïc vuï caùc muïc tieâu

nhöõng vò trí khaùc thuoäc vuøng chaäu coå xöa.

ngaén haïn, khoâng ñöôïc queân raèng phaãu thuaät, nhaát laø phaãu thuaät laäp laïi caùc endometriomas coù theå gaây taùc haïi

Hieåu ñöôïc beänh hoïc cuûa beänh lyù lieân quan ñeán caùc

treân keát cuïc trung haïn hay daøi haïn laø giaûm döï tröõ buoàng

"primordial micro-uterii", chuùng ta coù theå nhaän thaáy raèng

tröùng, töùc suy giaûm döï tröõ buoàng tröùng do nguyeân nhaân

vai troø cuûa phaãu thuaät trong adenomyosis laø raát haïn

ngoaïi khoa kieåu "castration".

cheá. Caâu hoûi chuû yeáu cuûa phaãu thuaät laø “muïc tieâu cuûa phaãu thuaät laø gì?” (1) khi maø baûn chaát cuûa vaán ñeà laø

ADENOMYOSIS HAY BEÄNH TUYEÁN CÔ TÖÛ CUNG

beänh lyù ña oå, traûi roäng cuûa vuøng keát noái, nguoàn goác töø teá baøo coù tính naêng nhö teá baøo goác vaø (2) khi maø baûn chaát cuûa vaán ñeà laø caùc hoãn loaïn veà chöùc naêng cuûa noäi

Ngaøy nay, beänh tuyeán cô töû cung khoâng coøn ñöôïc xem

maïc chính vò vaø cuûa myometra? Coù phaûi chaêng khoâng

laø hieän töôïng caáy gheùp laïc vò cuûa noäi maïc vaøo lôùp cô töû

xaùc ñònh ñöôïc muïc tieâu cuûa phaãu thuaät ñoàng nghóa vôùi

cung. Noù ñöôïc xem nhö laø moät beänh lyù cuûa moät vuøng

khoâng phaãu thuaät?

töû cung thöù ba. Trong moät phaàn lôùn tröôøng hôïp, ñaây laø beänh lyù cuûa vuøng keát noái giöõa Archimetra vaø Neometra,

Söï leäch laïc veà chöùc naêng cuûa noäi maïc chính vò ñöôïc

hay noùi caùch khaùc laø beänh lyù cuûa caùc "primordial micro-

theå hieän qua söï khaùc bieät trong danh saùch lieät keâ caùc

uterii". Do laø moät beänh lyù cuûa vuøng chuyeån tieáp, moät

gene ñöôïc "up-regulated" vaø "down-regulated" ôû noäi maïc chính vò ôû ngöôøi coù vaø khoâng coù adenomyosis. Ngöôøi ta cuõng quan saùt ñöôïc caùc bieåu hieän roõ reät cuûa cöôøng naêng estrogen nhö noäi maïc daày vaø ñaùp öùng nghòch thöôøng vôùi trò lieäu noäi tieát khoâng keøm theo cöôøng estrogen heä thoáng. Hieän töôïng naøy ñöôïc giaûi thích baèng tính ña hình gen chi phoái Aromatase, daãn ñeán taêng noàng ñoä estrogen taïi choã ôû noäi maïc töû cung chính vò.

DIE HAY LAÏC NOÄI MAÏC TÖÛ CUNG THAÂM NHIEÃM SAÂU Töông töï nhö adenomyosis, DIE cuõng laø moät beänh lyù 10

cuûa "archimetra" vaø caùc "primordial micro-uterii". Trong

öùng vieâm naøy taùc ñoäng maïnh ñeán vuøng gieáng thuï tinh.

DIE, caùc oå "archimetra" traûi roäng trong vuøng chaäu,

Moâi tröôøng gieáng thuï tinh bò ñaàu ñoäc bôûi caùc interleukin,

taïo neân ñaëc tröng beänh hoïc cuûa noù laø toån thöông ña

killer cells... Phaûn öùng vieâm coøn gaây dính. Dính vuøng

oå, nguyeân phaùt, khoâng coù nguoàn goác caáy gheùp. Cuõng

chaäu gaây bieán ñoåi caáu truùc-chöùc naêng cô quan sinh saûn.

töông töï, caùc toån thöông DIE coù xu höôùng ñaùp öùng nghòch thöôøng vôùi steroid lieäu phaùp, nhöng laïi coù ñaùp öùng vôùi lieäu phaùp GnRH agonist.

Söï hieän dieän cuûa noäi maïc töû cung laïc vò trong DIE gaây haäu quaû chuû yeáu laø (1) ñau vaø (2) hoãn loaïn chöùc naêng taïng chaäu. Muïc tieâu ñieàu trò laø caûi thieän chaát löôïng soáng.

Vì theá trong endometriosis phuùc maïc noâng, muïc tieâu phaãu thuaät laø khaéc phuïc vaán ñeà cô hoïc vaø caûi thieän moâi tröôøng. Phaãu thuaät coù hieäu quaû khaùc nhau, leä thuoäc vaøo ñoä naëng cuûa di chöùng vaø hoaït naêng cuûa endometriosis. Phaãu thuaät coù theå caûi thieän moâi tröôøng vuøng gieáng thuï tinh thoâng qua vieäc phaù huûy caùc toån thöông tím, ñoû, trieät nguoàn saûn xuaát interleukin vaø trieät nguoàn keâu goïi killer-cells. Phaãu thuaät söûa chöõa ôû caùc möùc ñoä thaønh

Vì theá phaãu thuaät coù vai troø tuyeät ñoái trong DIE. Muïc

coâng khaùc nhau caùc toån thöông giaûi phaãu vuøng gieáng

tieâu cuûa phaãu thuaät trong DIE laø laáy boû caùc toån thöông

thuï tinh (1) phuïc hoài giaûi phaãu hoïc bình thöôøng cuûa

saâu ôû taïng chaäu, khoâi phuïc chaát löôïng cuoäc soáng cuûa

vuøng gieáng, (2) phuïc hoài chöùc naêng phoùng noaõn vaø chöùc

ngöôøi phuï nöõ. Do ñaây laø toån thöông nguyeân phaùt, khoâng

naêng vaän chuyeån giao töû / hôïp töû / phoâi tieàn laøm toå cuûa

nguoàn goác caáy gheùp neân can thieäp trieät ñeå deã mang

oáng daãn tröùng. Caùc chöùng cöù cho thaáy phaãu thuaät coù

laïi nhöõng hieäu quaû mong muoán. Tuy nhieân, moät trong

hieäu quaû cao cho endometriosis toái thieåu vaø nheï, nhöng

nhöõng yeâu caàu quan troïng cuûa phaãu thuaät laø phaûi can

khoâng hieäu quaû vôùi endometriosis naëng.

thieäp ñuû. Can thieäp ñuû döïa treân baûn ñoà toån thöông chi tieát tröôùc phaãu thuaät seõ traùnh taùi phaùt. Baûn ñoà ñöôïc xaây döïng treân sieâu aâm ñöôøng aâm ñaïo/tröïc traøng vaø coäng höôûng töø. Trong ñieàu trò DIE, do ñaùp öùng nghòch thöôøng vôùi steroid, neân chuùng chæ coù giaù trò add-back, chuû yeáu treân döï tröõ khoaùng chaát. Ngay caû GnRH agonist cuõng chæ coù giaù trò nhö lieäu phaùp add-back maø thoâi, do tính khoâng trieät ñeå cuûa lieäu phaùp naøy.

ENDOMETRIOSIS NOÂNG ÔÛ PHUÙC MAÏC Traùi vôùi DIE, laïc noäi maïc noâng ôû phuùc maïc laø moät beänh lyù caáy gheùp. Trong endometriosis, toå chöùc noäi maïc töû cung cuøng moâ ñeäm tuøy haønh ñöôïc caáy gheùp treân beà maët phuùc maïc, do moät suy giaûm hay baát thöôøng cuûa khaû naêng ñeà khaùng mieãn dòch vuøng chaäu vôùi moâ noäi

KEÁT LUAÄN Coù theå noùi raèng khoâng toàn taïi moät beänh laïc noäi maïc töû cung noùi chung. Vieäc hieåu roõ 3 caâu hoûi daønh cho ñieàu trò ruùt ra töø beänh hoïc laø caàn thieát. (1) baûn chaát cuûa beänh lyù phaûi ñieàu trò laø gì, noäi khoa hay ngoaïi khoa; (2) muïc tieâu cuûa ñieàu trò laø gì, ñieàu trò hoaøn nguyeân hay ñieàu trò trieäu chöùng; vaø cuoái cuøng laø (3) khaû naêng ñaït ñöôïc muïc tieâu laø cao hay thaáp. Chuùng toâi muoán thay lôøi keát baèng moät phaùt bieåu cuûa Colwell (1998): “Ñoái vôùi nhieàu phuï nöõ, laïc noäi maïc töû cung trôû neân moät beänh maïn tính aûnh höôûng treân chaát löôïng cuoäc soáng do ñau khoù dung naïp, maëc caûm vì hieám muoän, lo laéng veà taùi phaùt, töông lai y khoa môø mòt lieân quan ñeán caùc phaãu thuaät laäp laïi hay bieán chöùng cuûa

maïc “rôi vaõi” trong haønh kinh. Toå chöùc noäi maïc töû cung

ñieàu trò noäi khoa keùo daøi” cuõng nhö moät khuyeán nghò

caáy gheùp coù ñaày ñuû hoaït ñoäng chöùc naêng cuûa moät noäi

cuûa Jones (2001): “Vì theá, phaûi xem ñaây laø moät beänh

maïc töû cung bình thöôøng, vì theá coù khaû naêng gaây neân

maïn tính vaø vieäc ñieàu trò caàn phaûi nhaèm ñeán muïc tieâu

phaûn öùng vieâm taïi choã cuøng caùc haäu quaû cuûa noù. Phaûn

caûi thieän chaát löôïng cuoäc soáng cuûa beänh nhaân”.

CHAÅN ÑOAÙN LAÏC NOÄI MAÏC TÖÛ CUNG

GS. TS. Traàn Thò Lôïi Boä moân Phuï Saûn, ñaïi hoïc Y Döôïc TPHCM

ÑÒNH NGHÓA

aïc noäi maïc töû cung laø moät beänh lyù phuï khoa, vaø laøm giaûm chaát löôïng cuoäc soáng cuûa ngöôøi phuï nöõ, vì beänh thöôøng gaây ñau haï vò, ñau khi

coù kinh, hieám muoän. Laïc noäi maïc töû cung laø tình traïng beänh lyù maø nieâm maïc töû cung goàm toå chöùc tuyeán hoaëc moâ ñeäm ôû moät vò trí khaùc ngoaøi loøng töû cung.

oå buïng nhö ôû veát moå thaønh buïng, veát caét khaâu taàng sinh moân vaø gaây ñau moãi khi ngöôøi phuï nöõ coù kinh vì moâ noäi maïc töû cung tuy ôû ngoaøi buoàng töû cung nhöng vaãn giöõ ñaëc tính thay ñoåi noäi maïc töû cung theo kyø kinh haøng thaùng. Tuy ña soá khoâng nguy hieåm ñeán tính maïng nhöng laïc noäi maïc töû cung gaây ra nhieàu vaán ñeà cho ngöôøi phuï nöõ nhö: thoáng kinh, giao hôïp ñau, traèn naëng, khoù chòu vuøng haï vò vaø hieám muoän. Ñaây cuõng laø nhöõng lyù do chính khieán ngöôøi phuï nöõ ñi khaùm beänh.

Naêm 1925, baùc só John Sampson (Ghezzi F vaø cs., 2005), laàn ñaàu tieân giôùi thieäu ñeán beänh lyù laïc noäi maïc töû cung, vaø naêm 1927 ñöa ra giaû thuyeát maùu kinh traøo ngöôïc qua hai loa voøi laø nguyeân nhaân cuûa laïc noäi maïc töû cung. Töø ñoù ñeán nay ñaõ hôn 80 naêm laïc noäi maïc töû cung ñaõ coù nhieàu nghieân cöùu veà laïc noäi maïc töû cung, cho thaáy ñaây laø moät tình traïng beänh lyù phöùc taïp do nhieàu nguyeân nhaân gaây ra. Tieán trình beänh lyù do laïc noäi maïc töû cung taïo ra laø vieâm vuøng phuùc maïc bò toån thöông, xô hoùa, taïo daûi dính vaø nang buoàng tröùng. Ñoâi khi laïc noäi maïc töû cung cuõng hieän dieän ôû nhöõng vò trí khaùc, ngoaøi

Bieåu hieän laâm saøng cuûa laïc noäi maïc töû cung goàm 3 hoäi chöùng chính: ñau vuøng chaäu maïn tính, hieám muoän vaø khoái u vuøng chaäu.

TÆ LEÄ LAÏC NOÄI MAÏC TÖÛ CUNG Theo y vaên tæ leä hieän maéc cuûa laïc noäi maïc töû cung ôû töøng nhoùm phuï nöõ nhö sau (AU Crosignani PG vaø cs., 2006): 1% nhöõng phuï nöõ bò phaãu thuaät vì beänh lyù phuï khoa. 13

1-7% nhöõng phuï nöõ bò giaûi phaãu trieät saûn nöõ (baèng

Trieäu chöùng ñau trong laïc noäi maïc töû cung

phöông phaùp thaét oáng daãn tröùng). 12-32% nhöõng phuï nöõ bò moå noäi soi ñeå xaùc ñònh

Trong laïc noäi maïc töû cung, beänh nhaân coù theå bò thoáng

nguyeân nhaân gaây ñau haï vò

kinh hoaëc ñau traèn vuøng haï vò, hoaëc giao hôïp ñau. Möùc

9-50% nhöõng phuï nöõ bò moå noäi soi vì hieám muoän

ñoä ñau thay ñoåi töø nheï, trung bình ñeán naëng. Neáu trieäu

50% nhöõng nöõ vò thaønh nieân bò moå noäi soi vì ñau vuøng chaäu maïn tính hoaëc thoáng kinh Nhö vaäy tæ leä laïc noäi maïc töû cung thaáp trong soá nhöõng phuï nöõ coù sinh ñeû, nhöng ôû nhöõng phuï nöõ hieám muoän, hoaëc ñau vuøng haï vò, tæ leä naøy raát cao. Tæ leä hieän maéc cuûa laïc noäi maïc töû cung trong daân soá chung vaãn chöa xaùc ñònh, öôùc löôïng khoaûng 6-10% phuï

chöùng chính laø ñau, caàn xaùc ñònh: vò trí, thôøi gian, möùc ñoä ñau. Khoâng coù söï töông xöùng giöõa theå tích khoái u laïc noäi maïc töû cung cuûa buoàng tröùng vaø möùc ñoä ñau. Tuy vaäy, nghieân cöùu cho thaáy möùc ñoä xaâm nhieãm cuûa toån thöông vaøo cuøng ñoà, vaøo vaùch tröïc traøng aâm ñaïo coù theå tæ leä thuaän vôùi möùc ñoä ñau. Cho ñeán nay, söï hieåu bieát veà cô cheá gaây ñau trong laïc noäi maïc töû cung vaãn coøn raát ít, 3 cô cheá thöôøng ñöôïc nhaéc ñeán laø (Ghezzi F vaø cs., 2005):

nöõ trong ñoä tuoåi sinh saûn bò beänh naøy (Andersch vaø Milsom, 1982). Y vaên ghi nhaän trong daân soá chung, nôi

Thuyeát dòch theå: do söï caáy gheùp nieâm maïc töû cung gaây

naøo coù tæ leä phuï nöõ söû duïng thuoác ngöøa thai cao, hoaëc

ra tình traïng vieâm, hoaït hoùa ñaïi thöïc baøo, vaø nhöõng teá

nôi coù soá phuï nöõ sinh ñeû nhieàu, cho con buù laâu thì tæ

baøo vieâm tieát ra: growth factors, cytokines, prostaglan-

leä laïc noäi maïc töû cung giaûm. Ngöôïc laïi, nhöõng phuï nöõ

dine. Tuy nhieân thuyeát naøy coù ñieåm yeáu laø khoâng giaûi

khoâng sinh ñeû, coù kinh sôùm, kinh nhieàu, keùo daøi ngaøy laø

thích ñöôïc vì sao khi khoái u laïc noäi maïc töû cung chæ ôû

nhöõng ñoái töôïng coù nguy cô cao bò laïc noäi maïc töû cung.

moät beân buoàng tröùng thì beänh nhaân chæ ñau moät beân hoá chaäu.

Chaån ñoaùn laïc noäi maïc töû cung döïa vaøo beänh söû, thaêm

Do söï xuaát huyeát moãi thaùng trong moâ caáy gheùp laïc

khaùm laâm saøng, xeùt nghieäm caän laâm saøng, trong ñoù

noäi maïc töû cung. Nhöõng toån thöông coù Hemosiderine

sieâu aâm laø phöông phaùp toát nhaát. Maëc duø tieâu chuaån

hoaëc xô hoùa gaây ñau nhieàu hôn toån thöông daïng boùng

vaøng ñeå chaån ñoaùn laïc noäi maïc töû cung chính laø phaãu

nöôùc.

thuaät noäi soi, nhöng khoâng phaûi luoân luoân coù ñöôïc

Do kích thích caùc daây thaàn kinh ôû saøn chaäu hoaëc moâ laïc

chaån ñoaùn xaùc ñònh baèng Giaûi Phaãu Beänh Lyù, vaø cuõng

noäi maïc töû cung xaâm nhieãm tröïc tieáp vaøo caùc sôïi thaàn

khoâng vì theá maø loaïi boû chaån ñoaùn laïc noäi maïc töû cung.

kinh ôû cuøng ñoà. Thaêm aâm ñaïo neáu thaáy coù nhöõng noát ñau ôû cuøng ñoà sau hoaëc daây chaèng töû cung-cuøng laø tieâu

TRIEÄU CHÖÙNG CÔ NAÊNG

chuaån laâm saøng coù ñoä nhaïy ñeán 85% vaø ñoä chuyeân 50% giuùp chaån ñoaùn laïc noäi maïc töû cung.

Beänh nhaân bò laïc noäi maïc töû cung coù theå ñi khaùm vì ñau hoaëc hieám muoän. Tuy nhieân, cuõng coù nhieàu tröôøng hôïp

Neáu beänh nhaân bò thoáng kinh, baûng sau ñaây cho pheùp

laïc noäi maïc töû cung khoâng coù trieäu chöùng cô naêng ngay

ñaùnh giaù möùc ñoä ñau. (baûng 1)

caû khi ñaõ coù moät nang laïc noäi maïc töû cung ôû buoàng tröùng khaù to.

Toån thöông laïc noäi maïc töû cung ôû nhöõng vò trí ngoaøi oå buïng nhö ôû veát caét khaâu taàng sinh moân, veát moå thaønh buïng

Nhöõng yeáu toá nguy cô gaây laïc noäi maïc töû cung laø ra kinh

(trong moå laáy thai) coù trieäu chöùng töông ñoái ñieån hình hôn:

nhieàu, keùo daøi, kinh ñeàu ñaën vì nhöõng yeáu toá naøy laøm taêng

do tính chaát moãi thaùng khi ra kinh ñeàu coù chaûy maùu trong

khaû naêng traøo ngöôïc maùu kinh qua hai oáng daãn tröùng.

nang laïc noäi maïc töû cung neân toån thöông seõ to ra, söng, ñau khi beänh nhaân haønh kinh.

Baûng 1. Ñaùnh giaù möùc ñoä thoáng kinh (Andersch vaø Milsom, 1982)

Möùc ñoä Ñoä 0: khoâng ñau buïng kinh vaø khoâng aûnh höôûng hoaït ñoäng haèng ngaøy

Khaû naêng laøm vieäc

Trieäu chöùng toaøn thaân

Thuoác giaûm ñau

Khoâng aûnh höôûng

Khoâng

Khoâng caàn duøng

Ít aûnh höôûng

Khoâng

Ít caàn duøng

AÛnh höôûng möùc ñoä vöøa

Ít

Caàn duøng

AÛnh höôûng öùc cheá roõ

Coù

Hieäu quaû keùm

Ñoä 1: ñau buïng kinh nhöng ít aûnh höôûng hoaït ñoäng haèng ngaøy, ít phaûi söû duïng thuoác giaûm ñau, ñau nheï. Ñoä 2: ñau buïng kinh aûnh höôûng hoaït ñoäng haèng ngaøy, söû duïng thuoác giaûm ñau coù hieäu quaû, ñau möùc ñoä vöøa. Ñoä 3: ñau buïng kinh ñeán möùc öùc cheá hoaït ñoäng haèng ngaøy, söû duïng thuoác giaûm ñau ít hieäu quaû, coù trieäu chöùng toaøn thaân (nhöùc ñaàu, meät moûi, noân oùi, tieâu chaûy) ñau möùc ñoä naëng. Trieäu chöùng tieâu hoùa

Soi baøng quang coù theå phaùt hieän hai daïng beänh lyù: toån thöông xuøi chaûy maùu khi chaïm gioáng ung thö coå töû

Laïc noäi maïc töû cung thöôøng ñi keøm vôùi caùc trieäu chöùng veà tieâu hoùa nhö: buoàn noân, oùi, chöôùng buïng, khoù tieâu. Beänh nhaân cuõng coù theå bò ñau khi ñi tieâu gôïi yù ñeán moät toån thöông laïc noäi maïc töû cung ôû vaùch tröïc traøng-aâm ñaïo hoaëc ôû cuøng ñoà Douglas.

cung hoaëc khoâng phaùt hieän toån thöông neáu laïc noäi maïc töû cung chöa xaâm laán vaøo ñeán loøng baøng quang.

Vò trí thöôøng gaëp nhaát laø ôû ñænh vaø maët sau baøng quang do tính chaát gaàn saùt vôùi töû cung, may maén laø toån thöông

Chính nhöõng trieäu chöùng tieâu hoùa mô hoà keøm vôùi tình traïng thoáng kinh hoaëc ñau vuøng chaäu maõn tính, hoaëc giao hôïp ñau laøm cho ngöôøi beänh khoâng hieåu roõ mình bò ñau ôû cô quan naøo, neân chaäm treã trong vieäc ñi khaùm beänh vaø do ñoù chaån ñoaùn thöôøng bò muoän. Trieäu chöùng tieát nieäu Hieám gaëp, xaûy ra khoaûng 1% nhöõng tröôøng hôïp laïc noäi maïc töû cung. Trieäu chöùng thöôøng gaëp: ñau vuøng haï vò (100%), ñau tröôùc khi ñi tieåu (25%) vaø ñoâi khi beänh nhaân coù theå bò tieåu ra maùu vaøo thôøi kyø haønh kinh laø

ít lan ñeán loã nieäu ñaïo. Trieäu chöùng khaùc Tuøy vò trí toån thöông, laïc noäi maïc töû cung coù theå gaây ra ho ra maùu (laïc noäi maïc töû cung ôû phoåi); tieâu maùu (laïc noäi maïc töû cung ôû tröïc traøng, ñaïi traøng)... Toån thöông laïc noäi maïc töû cung cuõng coù theå ôû nhieàu cô quan khaùc nhö ruoät, phoåi, vuù, gan, tuïy, tuùi maät, cô hoaønh, töù chi, xöông, coät soáng... Hieám muoän

khoaûng 20-30% caùc tröôøng hôïp. Laïc noäi maïc töû cung thöôøng ñi keøm vôùi hieám muoän. Chaån ñoaùn döïa vaøo sieâu aâm vaø coäng höôûng töø cho thaáy

Khoaûng 9-50% nhöõng phuï nöõ bò moå noäi soi vì hieám

möùc ñoä lan roäng cuûa toån thöông laïc noäi maïc töû cung.

muoän ñöôïc phaùt hieän coù toån thöông laïc noäi maïc töû 15

cung. Trong soá nhöõng phuï nöõ bò laïc noäi maïc töû cung, coù

ngaû sau, di ñoäng keùm do nhöõng toån thöông laïc noäi

khoaûng 30-50% bò hieám muoän.

maïc töû cung ôû daây chaèng töû cung-cuøng. Hai phaàn phuï neà hoaëc coù khoái u trong tröôøng hôïp coù

Cô cheá gaây hieám muoän trong laïc noäi maïc töû cung

nang laïc noäi maïc töû cung. Ñaëc ñieåm cuûa nang laïc noäi maïc töû cung laø khoái u hình caàu, troøn ñeàu, di ñoäng keùm.

Do vò trí toån thöông: laïc noäi maïc töû cung ôû oáng daãn

Cuøng ñoà troáng hoaëc neà, coù khoái u.

tröùng coù theå laøm taéc ngheõn hoaëc aûnh höôûng ñeán nhu

Vaùch tröïc traøng-aâm ñaïo neà, ñau khi coù toån thöông laïc

ñoäng cuûa oáng daãn tröùng trong tröôøng hôïp oáng daãn

noäi maïc töû cung. Daáu hieäu naøy phaùt hieän ñöôïc khi

tröùng coøn thoâng. Neáu nang laïc noäi maïc töû cung ôû

thaêm khaùm vôùi moät ngoùn tay trong aâm ñaïo vaø moät

buoàng tröùng seõ laøm loa voøi bò keùo daøi hoaëc taïo daûi

ngoùn tay trong tröïc traøng.

dính, aûnh höôûng ñeán khaû naêng ñoùn nhaän noaõn cuûa oáng daãn tröùng.

Khaùm laâm saøng raát quan troïng ñeå chaån ñoaùn vaø ñaùnh

Laïc noäi maïc töû cung cuõng coù theå gaây ra nhöõng chu

giaù toån thöông laïc noäi maïc töû cung. Tuy nhieân trong

kyø khoâng phoùng noaõn hoaëc roái loaïn phoùng noaõn trong

nhöõng tröôøng hôïp laïc noäi maïc töû cung möùc ñoä nheï vaø

nhöõng tröôøng hôïp nang laïc noäi maïc töû cung to ôû caû

toån thöông chæ ôû treân phuùc maïc, khaùm laâm saøng coù theå

hai buoàng tröùng. Trong laïc noäi maïc töû cung, nang

khoâng phaùt hieän ñöôïc baát thöôøng.

noaõn coù theå bò hoaøng theå hoùa sôùm hoaëc phaùt trieån baát thöôøng gaây roái loaïn giai ñoaïn hoaøng theå.

DAÁU HIEÄU CAÄN LAÂM SAØNG

Cô cheá mieãn dòch dòch theå, mieãn dòch teá baøo: laïc noäi maïc töû cung laøm taêng soá löôïng ñaïi thöïc baøo, taêng soá teá baøo lympho trong dòch oå buïng vaø laøm taêng khaû naêng thöïc baøo cuûa caùc teá baøo naøy. Trong dòch oå buïng, noàng ñoä caùc chaát cheá tieát cuûa ñaïi thöïc baøo gaây ñoäc cho giao töû, cho söï thuï tinh, cho söï phaùt trieån cuûa phoâi, vaø cho söï laøm toå cuûa tröùng thuï tinh.

TRIEÄU CHÖÙNG THÖÏC THEÅ Khaùm beänh nhaân trong luùc coù kinh seõ giuùp nhaän ñònh toån thöông deã daøng hôn. Tuøy vò trí toån thöông, khi khaùm phuï khoa coù theå ghi nhaän: AÂm hoä: veát caét khaâu taàng sinh moân laø vò trí thöôøng gaëp cuûa noát laïc noäi maïc töû cung. Coå töû cung: coù bò leäch, di ñoäng keùm, ñau hoaëc coù noát laïc noäi maïc töû cung, maøu xanh tím, ñau vaø to ra khi coù kinh.

Nang laïc noäi maïc töû cung coù hình aûnh moät khoái u echo keùm, thaønh trôn laùng, chöùa dòch daïng vaân maây. Nhöõng nang laïc noäi maïc töû cung môùi thaønh laäp coù daïng hình caàu, thaønh nang töông ñoái trôn laùng. Nhöõng nang ñöôïc thaønh laäp laâu, daàn daàn hình daïng thay ñoåi, thaønh nang coù theå coù goùc caïnh do phuùc maïc bò dính, co keùo, thaønh nang trôû neân daøy, echo ñaëc. Sieâu aâm Doppler Doppler cho thaáy thaønh nang phaân boá maïch maùu ít, khoâng coù daáu hieäu nghi ngôø aùc tính. (hình 1) CA 125 Trong laïc noäi maïc töû cung, CA 125 taêng cao (>35 U/ml). Naêm 2002, taùc giaû Cheng, YM, vaø coäng söï nghieân cöùu

Daây chaèng töû cung-cuøng: caêng, coù noát laïc noäi maïc töû

685 tröôøng hôïp laïc noäi maïc töû cung giai ñoaïn I, II, III,

cung, ñau khi chaïm.

IV nhaän thaáy noàng ñoä trung bình cuûa CA 125 laø 19, 40,

Töû cung: kích thöôùc bình thöôøng hoaëc lôùn hôn bình

77 vaø 182 IU/ml [8]. CA 125 >100IU trong nhöõng tröôøng

thöôøng trong tröôøng hôïp laïc noäi maïc töû cung vaøo trong cô töû cung (adenomyosis). Töû cung coù theå bò 16

Sieâu aâm

hôïp toån thöông laïc noäi maïc töû cung lan roäng hoaëc vôõ nang laïc noäi maïc töû cung. CA 125 khoâng phaûi laø aán chæ nhaïy, chuyeân bieät cuûa laïc noäi maïc töû cung vì CA 125

PHAÃU THUAÄT NOÄI SOI OÅ BUÏNG Phaãu thuaät noäi soi oå buïng laø tieâu chuaån vaøng giuùp chaån ñoaùn laïc noäi maïc töû cung vì toån thöông laïc noäi maïc töû cung thöôøng ôû vuøng chaäu vaø coù nhieàu daïng khoâng theå phaùt hieän ñöôïc baèng nhöõng phöông tieän caän laâm saøng vöøa neâu treân. Thôøi ñieåm noäi soi toát nhaát laø trong nöûa ñaàu chu kyø kinh vì neáu coù laïc noäi maïc töû cung, toån thöông seõ ñöôïc phaù huûy. Khoâng neân moå trong ½ sau chu kyø kinh, vì veát Hình 1. Hình aûnh sieâu aâm nang laïc noäi maïc töû cung ôû buoàng tröùng: sieâu aâm hai chieàu cho thaáy nang laïc noäi maïc töû cung coù thaønh daøy, chöùa dòch ñoàng nhaát, echo keùm, daïng vaân maây (Ghezzi vaø cs., 2005)

thöông nôi phoùng noaõn ôû buoàng tröùng coøn môùi, chöa laønh neân raát deã cho teá baøo noäi maïc töû cung caáy gheùp, gaây taùi phaùt laïc noäi maïc töû cung sau moå. Chaån ñoaùn laïc noäi maïc töû cung döïa vaøo beänh söû, thaêm khaùm laâm saøng, xeùt nghieäm caän laâm saøng, trong ñoù

cuõng taêng cao trong moät soá beänh lyù phuï khoa khaùc nhö: ung thö buoàng tröùng loaïi bieåu moâ.

sieâu aâm laø phöông phaùp toát nhaát. Maëc duø tieâu chuaån vaøng ñeå chaån ñoaùn laïc noäi maïc töû cung chính laø phaãu thuaät noäi soi, nhöng khoâng phaûi luoân luoân coù ñöôïc chaån

Coäng höôûng töø Coäng höôûng töø chæ söû duïng khi nghi ngôø toån thöông laïc noäi maïc töû cung aên lan ñeán nhöõng cô quan laân caän nhö baøng quang, tröïc traøng, vaùch tröïc traøng-aâm ñaïo, giuùp ñaùnh giaù ñoä xaâm laán cuûa toån thöông ñeå coù söï chuaån bò caàn thieát tröôùc khi moå. Neân chæ ñònh laøm coäng höôûng töø ngay khi môùi saïch kinh ñeå coù theå nhaän ra daáu hieäu xuaát huyeát trong nhöõng toån thöông laïc noäi maïc töû cung, hôn nöõa, coù theå coøn nhaän thaáy coù ít dòch ôû cuøng ñoà Douglas. Coäng höôûng töø coù theå phaùt hieän nhöõng toån thöông laïc noäi maïc töû cung ôû caùc vò trí: Toån thöông ôû phuùc maïc: ôû cuøng ñoà Douglas, neáp phuùc maïc baøng quang-töû cung. Toån thöông sau phuùc maïc: daây chaèng töû cung-cuøng, vaùch tröïc traøng-aâm ñaïo, cô vuøng chaäu, nhöõng toån thöông ôû thaønh buïng nôi seïo moå noäi soi hoaëc moå laáy thai.

ñoaùn xaùc ñònh baèng giaûi phaãu beänh lyù, vaø cuõng khoâng vì theá maø loaïi boû chaån ñoaùn laïc noäi maïc töû cung. Nhöõng hình aûnh cuûa toån thöông laïc noäi maïc töû cung qua noäi soi raát ña daïng, daïng ñieån hình nhö nhöõng noát hoaëc nang maøu ñen, naâu ñen, xanh saäm, trong chöùa dòch gioáng soâ coâ la. Nhöõng daïng khoâng ñieån hình: toån thöông ñoû röïc nhö bò phoûng, nhö bò baén, hoaëc nhöõng boùng nöôùc, nhöõng veát raùch phuùc maïc. Chính vì söï ña daïng naøy cuûa toån thöông laïc noäi maïc töû cung maø ngay caû quan saùt khi phaãu thuaät noäi soi, coù theå bò nhaàm, khoâng chaån ñoaùn ñöôïc, maø phaûi sinh thieát toån thöông ñeå coù chaån ñoaùn xaùc ñònh baèng keát quaû giaûi phaãu beänh lyù. Söï chính xaùc cuûa chaån ñoaùn laïc noäi maïc töû cung khi moå noäi soi phuï thuoäc raát nhieàu vaøo kinh nghieäm cuûa phaãu thuaät vieân. Moät nghieân cöùu cho thaáy söï phuø hôïp giöõa chaån ñoaùn laïc noäi maïc töû cung treân ñaïi theå vaø treân vi theå cuûa nhöõng phaãu thuaät vieân noäi soi coù kinh nghieäm laø 76%, trong khi cuûa nhöõng phaãu thuaät vieân chöa kinh nghieäm laø 42% Kelvin vaø Gosteen vaø cs., 1997). Tuy nhieân, coøn phaûi xeùt ñeán moät yeáu toá gaây nhieãu laø caùc tieâu chí chaån ñoaùn laïc noäi maïc töû cung cuûa giaûi phaãu beänh lyù 17

Hình 2. Hình aûnh nang laïc noäi maïc töû cung ôû

Hình 3. Hình aûnh nang laïc noäi maïc töû cung ôû

buoàng tröùng

phuùc maïc

cuõng ña daïng, do caùc baùc só giaûi phaãu beänh lyù cuõng coù

1. Vieâm oáng daãn tröùng.

theå aùp duïng caùc tieâu chí khaùc nhau.

2. Taêng sinh teá baøo maïc treo oáng daãn tröùng. 3. U maùu.

Nhöõng beänh nhaân nghi ngôø bò laïc noäi maïc töû cung khi

4. ÖÙ ñoïng Hemosiderin.

ñöôïc moå noäi soi ñeàu phaûi kyù baûn ñoàng thuaän laø neáu khi

5. Phaûn öùng vieâm.

moå phaùt hieän coù toån thöông laïc noäi maïc töû cung thì caùc

6. Phaûn öùng vôùi chaát caûn quang tan trong daàu (khi chuïp

toån thöông ñoù seõ ñöôïc boùc taùch laáy ñi hoaëc ñoát phaù huûy.

buoàng töû cung - oáng daãn tröùng caûn quang).

Chính vì vaäy, nhöõng phaãu thuaät vieân moå noäi soi laïc noäi maïc töû cung neân laø ngöôøi coù kinh nghieäm ñeå coù theå laøm

Neáu nghi ngôø, neân sinh thieát ñeå coù chaån ñoaùn xaùc ñònh

toát coâng taùc ñieàu trò, giaûm thieåu taùi phaùt hoaëc tai bieán

baèng giaûi phaãu beänh lyù.

trong vaø sau khi moå (Traàn Thò Lôïi, 2011).

CHAÅN ÑOAÙN PHAÂN BIEÄT Khi moå noäi soi hoaëc môû buïng, quan saùt baèng maét thöôøng coù theå nhaàm laïc noäi maïc töû cung vôùi caùc toån thöông sau ñaây:

TAØI LIEÄU THAM KHAÛO 1. Andersch, B, Milsom, I. Verbal multidimensional scoring system for assessment of dysmenorrhea Am J Obstet Gynecol 1982; 144: 655. 2. Ghezzi F, Raio L, et al. Kissing ovaries: a sonographic sign of moderate to severe endometriosis. Fertil Steril. 2005; 83: 143-7 3. Traàn Thò Lôïi. Ñieàu trò laïc noäi maïc töû cung. Y Hoïc Thaønh Phoá Hoà Chí Minh. Hoäi Nghò khoa Hoïc Kyõ thuaät laàn thöù 28- 14/01/2011. Chuyeân ñeà Söùc Khoûe Sinh saûn vaø Baø Meï - Treû Em. Phuï baûn cuûa taäp15* Soá 1*,2011, trang 1-6.

VÌ SAO CAÀN CAÂN NHAÉC THÖÏC HIEÄN PHAÃU THUAÄT BOÙC U LAÏC NOÄI MAÏC TÖÛ CUNG ÔÛ BUOÀNG TRÖÙNG ?

BS. AÂu Nhöït Luaân Boä moân Saûn, ñaïi hoïc Y Döôïc TPHCM

ÑAËT VAÁN ÑEÀ

laïc noäi maïc töû cung ôû buoàng tröùng hay coøn ñöôïc goïi laø nang laïc noäi maïc töû cung ôû buoàng tröùng (ovarian endometriosis cyst) laø moät vaán

ñeà raát thöôøng gaëp trong thöïc haønh phuï khoa. Töø laâu, phaãu thuaät ñöôïc xem nhö moät can thieäp chuaån möïc daønh cho caùc nang laïc noäi maïc töû cung ôû buoàng tröùng. Tuy nhieân, töø caùc chöùng cöù thu thaäp ñöôïc trong hai thaäp kyû gaàn nhaát, caùc nhaø thöïc haønh ñaõ phaûi xem xeùt laïi quan ñieåm veà thaùi ñoä xöû trí nang laïc noäi maïc töû cung. Söï thay ñoåi trong quan ñieåm naøy ñeán töø nhöõng hieåu bieát hieän ñaïi veà beänh hoïc cuûa laïc noäi maïc töû cung, vai troø cuûa caùc gien, thay ñoåi ñaùp öùng mieãn dòch, hieåu bieát veà döï tröõ vaø ñaùp öùng cuûa buoàng tröùng vôùi kích thích, vaø quan troïng hôn caû laø nhaän thöùc veà töông quan taùc haïi-lôïi ích khi thöïc hieän ñieàu trò moät nang laïc noäi maïc töû cung ôû buoàng tröùng.

Tröôùc khi thöïc hieän baát cöù moät can thieäp hay moät ñieàu trò naøo, cuõng caàn phaûi xaùc laäp muïc tieâu ñieàu trò. Muïc tieâu toång quaùt cuûa moät phaãu thuaät laø söï hieäu quaû vaø tính an toaøn. Hieäu quaû cuûa phaãu thuaät ñöôïc hieåu laø (1) khaû naêng giaûi quyeát cuûa phaãu thuaät treân vaán ñeà chuû cuûa beänh nhaân vaø (2) döï phoøng caùc dieãn bieán baát lôïi hay bieán chöùng coù theå coù trong töông lai gaàn hoaëc xa. Tính an toaøn cuûa phaãu thuaät bao goàm (1) vieäc khoâng ñeå xaûy ra bieán chöùng khi can thieäp vaø (2) khoâng ñeå laïi di chöùng hay söï taøn pheá chöùc naêng treân cô quan bò can thieäp. Ñöùng treân quan ñieåm ñoù, phaãu thuaät seõ ñöôïc löïa choïn trong tröôøng hôïp noù laø (1) phöông phaùp duy nhaát ñeå xöû lyù vaán ñeà chuû, (2) hoaëc laø phöông phaùp hieäu quaû nhaát ñeå xöû lyù vaán ñeà chuû vaø (3) laø phöông phaùp an toaøn nhaát xöû lyù vaán ñeà chuû. Vaäy vaán ñeà chuû cuûa nang laïc noäi maïc töû cung ôû buoàng tröùng laø gì? Laø söï hieän dieän cuûa moät khoái u? Laø ñau? Laø 21

hieám muoän? Hay laø nhöõng hoà nghi veà khaû naêng aùc tính?

Ñau trong u laïc noäi maïc töû cung ôû buoàng tröùng

Vaø phaãu thuaät coù theå mang laïi nhöõng gì neáu nhö nhaø thöïc haønh ñi theo quan ñieåm giaûi quyeát vaán ñeà chuû?

CAÙC VAÁN ÑEÀ CHUÛ CUÛA U LAÏC NOÄI MAÏC TÖÛ CUNG U laïc noäi maïc töû cung ôû buoàng tröùng khoâng phaûi laø moät u, maø laø moät khoái thöïc theå-khoâng taân laäp ôû buoàng tröùng Theo phaân loaïi moâ hoïc vaø phoâi hoïc cuûa WHO 2003 (WHO classification of tumours, 2003), u laïc noäi maïc töû cung ôû buoàng tröùng ñöôïc xeáp vaøo nhoùm caùc tình traïng töông töï khoái u, muïc caùc beänh lyù khaùc. Naêm 1940, Sampson ñöa ra giaû thuyeát veà cô cheá beänh sinh cuûa u laïc noäi maïc töû cung ôû buoàng tröùng. Theo giaû thuyeát naøy, u laïc noäi maïc töû cung ôû buoàng tröùng xuaát hieän do hieän töôïng caáy gheùp moâ noäi maïc töû cung laïc vò cuøng moâ ñeäm tuøy haønh treân beà maët buoàng tröùng. Tuy nhieân, theo Bischoff vaø Simpson (2004), hieän töôïng caáy gheùp naøy chæ laø ñieàu kieän caàn nhöng chöa phaûi laø ñieàu kieän ñuû ñeå xuaát hieän u laïc noäi maïc töû cung ôû buoàng tröùng. Nhaát thieát phaûi toàn taïi nhöõng ñieàu kieän khaùc ñuû ñeå xaûy ra söï phaùt trieån cuûa maûnh gheùp nhö baát thöôøng veà mieãn nhieãm, caùc ñoät bieán... laøm cho moâ noäi maïc töû cung caáy gheùp coù theå tieáp tuïc phaùt trieån beân ngoaøi buoàng töû cung. Nhö vaäy, ñöùng treân quan ñieåm beänh hoïc, u laïc noäi maïc töû cung ôû buoàng tröùng khoâng phaûi laø moät khoái u, vaø vì theá töï thaân noù khoâng phaûi laø moät chæ ñònh can thieäp ngoaïi khoa. Tröôùc moät khoái baát thöôøng, ba caâu hoûi ñöôïc ñaët ra laø (1) vì sao phaûi can thieäp phaãu thuaät treân khoái naøy, (2) phaãu thuaät coù giaûi quyeát ñöôïc vaán ñeà chuû hay khoâng vaø (3) töông quan nguy cô-lôïi ích khi thöïc hieän phaãu thuaät nhö theá naøo? Chæ ñònh moå moät u taân laäp laø tuyeät ñoái. Tuy nhieân, u laïc noäi maïc töû cung ôû buoàng tröùng laïi laø moät khoái thöïc theå-khoâng taân laäp, neân chæ ñònh phaãu thuaät trong u laïc noäi maïc töû cung ôû buoàng tröùng chæ laø töông ñoái. Nhö vaäy, chính caùc vaán ñeà chuû laø yeáu toá quyeát ñònh trong chæ ñònh phaãu thuaät u laïc noäi maïc töû cung ôû buoàng tröùng. 22

Ñau laø trieäu chöùng kinh ñieån cuûa moïi theå loaïi laïc noäi maïc töû cung: endometriosis, adenomyosis, deep infiltrating endometriosis vaø endometrioma. Töï thaân khoái u laïc noäi maïc töû cung ôû buoàng tröùng coù theå gaây ñau. Tuy nhieân, caùc chöùng cöù khoâng cho pheùp xaùc laäp moái lieân quan giöõa ñoä naëng cuûa toån thöông vaø cuûa trieäu chöùng ñau (ESHRE guideline 2008). Ñau trong laïc noäi maïc töû cung ôû buoàng tröùng coù theå do caêng öù maùu beân trong nang, do phaûn öùng vieâm ôû phuùc maïc, do taïo dính vaø xô daày, do xaâm nhieãm saâu ôû cô quan. Treân cô sôû beänh hoïc cuûa ñau, nhieàu kyø voïng ñöôïc ñaët ra cho phaãu thuaät. Lieäu phaãu thuaät coù giaûi quyeát ñöôïc ñau trong u laïc noäi maïc töû cung ôû buoàng tröùng? Lieäu coù theå kieåm soaùt ñöôïc ñau maø khoâng caàn phaãu thuaät? Döïa treân caùc chöùng cöù cuûa Davis (2007), Prentice (2000), Selak (20007), ESHRE guideline 2008 ñöa ra caùc khuyeán caùo möùc A, keát luaän raèng caùc phöông phaùp ñieàu trò ñau trong u laïc noäi maïc töû cung ôû buoàng tröùng ñeàu coù hieäu quaû cao, tuy nhieân chuùng khaùc nhau veà taùc duïng phuï vaø thaønh giaù. Hôn nöõa, cuõng vôùi khuyeán caùo möùc A, vai troø ñieàu trò ñau baèng phaãu thuaät laáy boû thöông toån chæ theå hieän roõ reät nhaát trong ñau do laïc noäi maïc töû cung thaâm nhieãm saâu maø thoâi. Ung thö buoàng tröùng vaø endometriosis Vlahos (2010) ñöa ra caùc cô sôû döõ lieäu uûng hoä giaû thuyeát cho raèng laïc noäi maïc töû cung ôû buoàng tröùng coù theå chuyeån bieán thaønh moät aùc tính (Vlahos, 2010). Taàn suaát môùi maéc cuûa ung thö buoàng tröùng trong daân soá chung thay ñoåi tuøy thuoäc nhieàu yeáu toá, dao ñoäng quanh khoaûng 10/100.000. Caùc tính toaùn cho thaáy so vôùi daân soá chung, nguy cô maéc ung thö buoàng tröùng taêng 1,321,9 laàn ôû beänh nhaân coù laïc noäi maïc töû cung, tuy nhieân moái lieân heä nhaân-quaû khoâng ñöôïc xaùc nhaän. Phaùt trieån cuûa ung thö buoàng tröùng treân beänh nhaân vôùi u laïc noäi maïc töû cung ôû buoàng tröùng döôøng nhö chòu aûnh höôûng cuûa caùc khieám khuyeát di truyeàn vaø coù lieân quan ñeán hai daïng ung thö chuyeân bieät laø ung thö buoàng tröùng teá baøo

saùng vaø endometrioid carcinoma phaùt trieån töø laïc noäi

thöông laïc noäi maïc töû cung keøm gôõ dính caûi thieän khaû

maïc töû cung. Sayasneh (2011), Kokcu (2011) ñöa ra caùc

naêng coù thai töï nhieân (möùc khuyeán caùo A), vaø treân RCT

cô sôû döõ lieäu cho thaáy raèng so vôùi daân soá chung, phuï nöõ

cuûa Beretta (1998) vaø Chapron (2002), cho raèng vieäc

coù laïc noäi maïc töû cung noùi chung coù nguy cô bò ung thö

boùc u laïc noäi maïc töû cung coù ñöôøng kính >4cm caûi thieän

buoàng tröùng taêng gaáp ñoâi, coù nguy cô bò ung thö vuù taêng

khaû naêng coù thai so vôùi thoaùt löu vaø ñoát voû nang (möùc

30%, coù nguy cô bò ung thö heä taïo huyeát taêng 40%.

khuyeán caùo B). Trong lónh vöïc sinh saûn hoã trôï, phaãu

Caùc chöùng cöù naøy cho thaáy moái lieân quan giaùn tieáp cuûa

thuaät noäi soi boùc u laïc noäi maïc töû cung ñöôïc khuyeán caùo

laïc noäi maïc töû cung vaø khaû naêng xaûy ra moät ung thö.

(vôùi möùc A), khi ñöôøng kính nang #4cm nhaèm xaùc nhaän veà moâ hoïc; giaûm nguy cô nhieãm truøng; caûi thieän khaû

Do moái lieân heä giöõa u laïc noäi maïc töû cung ôû buoàng tröùng

naêng tieáp caän khi choïc huùt noaõn vaø coù theå laø caûi thieän

vaø nguy cô ung thö buoàng tröùng khoâng phaûi laø moái lieân

ñaùp öùng vôùi kích thích.

heä nhaân-quaû neân coù nhieàu quan ñieåm khaùc nhau, thaäm chí ñoái laäp trong vieäc xöû lyù caùc u laïc noäi maïc töû cung

Phaãu thuaät noäi soi oå buïng boùc u laïc noäi maïc töû cung ôû

ôû buoàng tröùng. ESHRE guideline 2008 ñöa ra khuyeán

buoàng tröùng vaø keát cuïc coù thai: cons

caùo, ôû möùc GPP, raèng trong tröôøng hôïp u laïc noäi maïc

Tuy nhieân, ñi keøm nhöõng keát cuïc ñaõ trình baøy, lieäu

töû cung ôû buoàng tröùng coù ñöôøng kính lôùn hôn 4cm, neân

phaãu thuaät coù phaûi laø voâ haïi? Vaø neáu khoâng phaûi laø voâ

khaûo saùt moâ hoïc ñeå loaïi tröø khaû naêng xaûy ra caùc tình

haïi thì töông quan nguy cô-lôïi ích seõ ra sao khi thöïc

huoáng aùc tính hieám gaëp. Tuy nhieân, khuyeán caùo naøy

hieän phaãu thuaät noäi soi oå buïng boùc u laïc noäi maïc töû

phaûi ñoái maët vôùi hai caâu hoûi quan troïng: (1) neáu phaãu

cung ôû buoàng tröùng? Coù veû nhö raát töï maâu thuaãn vôùi

thuaät laø ñeå nhaän ra vaø loaïi tröø moät tình huoáng aùc tính

phaàn tröôùc, nhoùm phaùt trieån ESHRE guideline 2008,

hieám gaëp thì "number needed to treat" (NNT) laø bao

döïa treân moät RCT cuûa Demirol (2006) ñeå ñöa ra moät

nhieâu vaø (2) töông töï, khi thöïc hieän moät can thieäp xaâm

khuyeán caùo möùc A noùi raèng vieäc noäi soi boùc u laïc noäi

laán ñeå giaûi quyeát moät muïc tieâu hieám gaëp thì "number

maïc töû cung coù ñöôøng kính 3-6cm ôû moät beân buoàng

needed to harm" (NNH) laø bao nhieâu?

tröùng tröôùc chu kyø IVF/ICSI coù theå laøm giaûm ñaùp öùng buoàng tröùng maø khoâng caûi thieän keát cuïc cuûa chu kyø

U laïc noäi maïc töû cung vaø hieám muoän

IVF-ICSI. Beänh nhaân caàn ñöôïc tö vaán veà suy giaûm chöùc naêng vaø caïn kieät döï tröõ buoàng tröùng sau phaãu

Moái lieân quan giöõa u laïc noäi maïc töû cung ôû buoàng tröùng

thuaät. Caàn caân nhaéc quyeát ñònh neáu beänh nhaân ñaõ

vaø hieám muoän ñaõ ñöôïc chöùng minh. U laïc noäi maïc töû

töøng bò can thieäp treân buoàng tröùng. Thöïc vaäy, caùc

cung ôû buoàng tröùng gaây hieám muoän thoâng qua caùc thay

khaûo saùt môùi gaàn ñaây nhaát cuûa Hirokawa cho thaáy sau

ñoåi caáu truùc giaûi phaãu vuøng chaäu, aûnh höôûng ñeán chöùc

phaãu thuaät noäi soi boùc u laïc noäi maïc töû cung ôû buoàng

naêng phoùng noaõn, taïo laäp vaø phoùng thích caùc yeáu toá ñoäc

tröùng, caû 1 beân laãn 2 beân, döï tröõ buoàng tröùng, theå hieän

haïi cho giao töû-hôïp töû ôû vuøng gieáng thuï tinh.

qua AMH, giaûm nhanh vaø maïnh. Caàn löu yù raèng döï tröõ noaõn ñaõ giaûm ngay caû khi chöa thöïc hieän phaãu thuaät.

Phaãu thuaät cho u laïc noäi maïc töû cung ôû buoàng tröùng: pros

KEÁT LUAÄN

Nhö vaäy, theo caùc khuyeán caùo cuûa ESHRE guideline 2008, coù theå kyø voïng raèng phaãu thuaät coù theå coù hieäu

Chöùng cöù hieän haønh khoâng cung caáp moät böùc tranh

quaû treân khaû naêng coù thai ôû caùc phuï nöõ bò hieám muoän

raïch roøi veà thaùi ñoä xöû lyù moät u laïc noäi maïc töû cung ôû

coù u laïc noäi maïc töû cung ôû buoàng tröùng. Caùc khuyeán

buoàng tröùng. Vì theá, tieáp caän u laïc noäi maïc töû cung ôû

caùo naøy döïa treân RCT cuûa Jacobson (2002), cho raèng

buoàng tröùng döïa theo vaán ñeà chuû, coù chuù troïng caân

so vôùi phaãu thuaät chaån ñoaùn ñôn thuaàn, vieäc laáy boû toån

nhaéc ñeán töông quan nguy cô-lôïi ích laø moät thaùi ñoä hôïp 23

TAØI LIEÄU THAM KHAÛO

Sô ñoà 1. Xöû lyù u LNMTC ôû buoàng tröùng döïa treân caùc yeáu toá aûnh höôûng. AÂu Nhöït Luaân (2011)

lyù, nhaèm taän duïng toái ña lôïi ích cuûa phaãu thuaät ñoàng thôøi haïn cheá caùc ñoäng thaùi xaâm laán aûnh höôûng ñeán keát

1. Ahmad Sayasneh, Dimitris Tsivos, and Robin Crawford. Endometriosis and ovarian cancer: a systematic review. ISRN Obstet Gynecol. 2011 2. Bischoff F. and Simpson J.L. Genetics of endometriosis: heritability and candidate genes. Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology. Vol. 18, No. 2, pp. 219–232, 2004 3. ESHRE guideline for the diagnosis and treatment of endometriosis. Human Reprod 2005 Oct;20(10):2698-704. Epub 2005 Jun 24. 4. Kokcu A. Relationship between endometriosis and cancer from current perspective. Arch Gynecol Obstet. 2011 Aug 12 5. Sampson JA. The development of the implantation theory for the origin of peritoneal endometriosis. American Journal of Obstetrics and Gynecology 1940; 40: 549–557. 6. Vlahos NF. Endometriosis, in vitro fertilisation and the risk of gynaecological malignancies, including ovarian and breast cancer. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2010 7. Wakana Hirokawa. The post-operative decline in serum anti-Mullerian hormone correlates with the bilaterality and severity of endometriosis. Human Reproduction, Vol.26, No.4 pp. 904–910, 2011 8. World Health Organization. WHO classification of tumours. Tumours of the breast and female genital organs. IARC press, 2003.

cuïc treân töông lai sinh saûn cuûa ngöôøi beänh.

SÖÙ MEÄNH Naâng cao kieán thöùc vaø caûi thieän thöïc haønh laâm saøng cuûa caùn boä y teá veà beänh hoïc, chaån ñoaùn vaø ñieàu trò laïc noäi maïc töû cung.

HOAÏT ÑOÄNG SGE mong muoán thöïc hieän söù meänh thoâng qua caùc hoaït ñoäng lieân quan beänh laïc noäi maïc töû cung: caäp nhaät vaø cung caáp thoâng tin chuyeân ngaønh huaán luyeän caùc kyõ naêng chuyeân moân thuùc ñaåy vaø thöïc hieän caùc nghieân cöùu khoa hoïc

Knowledge for Better Healthcare

NOÄI DUNG TOÅNG KEÁT HOÄI THAÛO CHUYEÂN GIA LAÏC NOÄI MAÏC TÖÛ CUNG LAÀN I

SGE - HOSREM

oäi thaûo treân ñaõ dieãn ra thaønh coâng vaø

thaønh khaùc veà LNMTC. Hình thöùc toå chöùc laø trình baøy

laø moät dieãn ñaøn trao ñoåi soâi noåi vôùi tinh

chuyeân ñeà vaø thaûo luaän veà caùc chuyeân ñeà lieân quan ñeán

thaàn khoa hoïc giöõa caùc chuyeân gia. Cuoái hoäi

LNMTC. Muïc tieâu cuûa hoäi thaûo laø taêng toái ña thôøi gian

thaûo, GS. Nguyeãn Thò Ngoïc Phöôïng ñaõ toång

trao ñoåi, thaûo luaän giöõa chuyeân gia.

keát caùc noäi dung ñöôïc trình baøy vaø thaûo luaän taïi hoäi thaûo. Nhoùm nghieân cöùu laïc noäi maïc töû

Taïi hoäi thaûo naøy, coù 3 ñeà taøi ñöôïc trình baøy vaø thaûo luaän

cung thuoäc HOSREM (SGE) xin trình baøy

trong thôøi gian 1 buoåi saùng:

noäi dung cuûa toång keát naøy nhaèm chia seû caùc thoâng tin cuûa hoäi thaûo ñeán caùc ñoàng nghieäp quan taâm.

Chaån ñoaùn laïc noäi maïc töû cung (GS. Traàn Thò Lôïi) Vì sao caàn caân nhaéc thöïc hieän phaãu thuaät boùc u LNMTC ôû buoàng tröùng? (BS. AÂu Nhöït Luaân)

Hoäi thaûo chuyeân gia laïc noäi maïc töû cung laàn 1

Keát quaû ñieàu tra cô baûn veà tình hình chaån ñoaùn vaø ñieàu trò LNMTC ôû Vieät Nam (GS. Nguyeãn Thò Ngoïc Phöôïng)

Hoäi thaûo chuyeân gia laïc noäi maïc töû cung (Endometriosis Expert Meeting I) laàn I do nhoùm nghieân cöùu laïc noäi maïc

Noäi dung toång keát hoäi thaûo

töû cung (LNMTC) vaøo ngaøy 8/10/2011 taïi TPHCM, vôùi söï tham gia cuûa hôn 50 giaùo sö, giaûng vieân, baùc

1. Laïc noäi maïc töû cung laø beänh lyù phöùc taïp, ña daïng, khoù

só chuyeân khoa. Hoäi thaûo laø moät dieãn ñaøn trao ñoåi giöõa

chaån ñoaùn, khoù ñieàu trò vaø khaû naêng taùi phaùt cao. Caùc trieäu

caùc chuyeân gia veà LNMTC taïi TPHCM vaø moät soá tænh

chöùng thöôøng gaëp bao goàm: ñau, voâ sinh, coù khoái u. 25

2. Tieâu chuaån vaøng ñeå chaån ñoaùn laø nhìn thaáy baèng maét khi phaãu thuaät hoaëc giaûi phaãu beänh.

5. Phaãu thuaät vieân thöïc hieän phaãu thuaät u LNMTC neân ñöôïc ñaøo taïo vaø coù nhieàu kinh nghieäm.

Neáu khoâng coù phaãu thuaät noäi soi chaån ñoaùn, thì coù theå chaån ñoaùn baèng sieâu aâm ngaû aâm ñaïo, keát hôïp trieäu chöùng laâm saøng. Trong tröôøng hôïp caàn thieát, coù theå

6. Caàn thaûo luaän theâm ñeå coù theå coù ñoàng thuaän trong ñieàu trò LNMTC giai ñoaïn naëng, LNMTC saâu.

chæ ñònh MRI. Khi caàn chaån ñoaùn phaân bieät, coù theå chæ ñònh noäi soi.

7. Caùc phaùc ñoà ñieàu trò noäi khoa coù theå bao goàm: GnRH agonist (hieäu quaû toát), thuoác ngöøa thai phoái hôïp,

3. Ñieàu trò LNMTC coù theå laø noäi khoa hoaëc/vaø ngoaïi khoa. Caàn caân nhaéc thaät kyõ chæ ñònh vaø phöông phaùp

progestins, Danazol... Coù theå keát hôïp ñieàu trò noäi khoa tröôùc vaø sau phaãu thuaät.

ñieàu trò treân töøng beänh nhaân. Chæ ñònh phaãu thuaät cuûa u LNMTC döïa treân cô sôû: khoái u >6cm, toàn taïi qua

8. Caùc nhoùm nghieân cöùu ôû Vieät Nam (SGART, SGE...)

3 chu kyø, noàng ñoä CA 125 cao. Muïc ñích laø ñeå chaån

caàn thöïc hieän nhieàu nghieân cöùu vaø khaûo saùt lieân quan

ñoaùn loaïi tröø ung thö buoàng tröùng.

ñeán LNMTC ñeå cung caáp caùc kieán thöùc vaø thoâng tin lieân quan veà LNMTC. Neân lieân heä hôïp taùc vôùi caùc

4. Khi coù chæ ñònh phaãu thuaät u LNMTC, caàn ñaùnh giaù

hieäp hoäi treân theá giôùi ñeå hoïc hoûi vaø trieån khai thöïc

döï tröõ buoàng tröùng vaø tö vaán kyõ cho beänh nhaân khaû

hieän phaân giai ñoaïn, phaùc ñoà ñieàu trò thích hôïp cho

naêng suy buoàng tröùng, giaûm döï tröõ buoàng tröùng, ñaëc

beänh nhaân.

bieät trong tröôøng hôïp mong con.

THOÂNG BAÙO

V/v HOSREM môû theâm vaên phoøng tieáp hoäi vieân vaø ñoái taùc

Ñeå toå chöùc hoaït ñoäng phuïc vuï hoäi vieân vaø ñoái taùc toát hôn, HOSREM môû theâm vaên phoøng môùi. Quyù hoäi vieân vaø ñoái taùc caàn giao dòch, vui loøng lieân heä vaên phoøng 2: HAN building (laàu 2), 301 Traàn Höng Ñaïo, phöôøng Coâ Giang, quaän 1, TPHCM.

Traân troïng kính baùo Vaên phoøng HOSREM

CHAÅN ÑOAÙN VAØ ÑIEÀU TRÒ LAÏC NOÄI MAÏC TÖÛ CUNG TUOÅI VÒ THAØNH NIEÂN

BS. Phaïm Chí Koâng Trung taâm Phuï Saûn Nhi, Beänh vieän Ñaø Naüng

MÔÛ ÑAÀU

aïc noäi maïc töû cung (LNMTC) tuoåi vò thaønh nieân ñöôïc mieâu taû laàn ñaàu tieân vaøo nhöõng naêm ñaàu cuûa thaäp nieân 40 (Yeung P vaø cs., 2009). Caùc

nghieân cöùu cho thaáy tæ leä LNMTC ôû tuoåi vò thaønh nieân coù tieàn söû ñau vuøng chaäu keùo daøi laø 25-38%. Tæ leä naøy leân ñeán 70% ôû caùc beänh nhaân tuoåi vò thaønh nieân bò thoáng kinh hay ñau vuøng chaäu maõn tính khoâng ñaùp öùng vôùi caùc bieän phaùp ñieàu trò noäi khoa nhö thuoác ngöøa thai uoáng hoaëc khaùng vieâm non-steroid. Trieäu chöùng LNMTC ôû tuoåi vò thaønh nieân coù theå khaùc vôùi phuï nöõ tröôûng thaønh. Ñau vuøng chaäu ôû phuï nöõ tröôûng thaønh thöôøng coù chu

Maëc duø ñieàu trò noäi khoa nhaèm muïc ñích giaûm ñau thöôøng ñöôïc chæ ñònh tröôùc khi phaãu thuaät nhöng tieâu chuaån vaøng trong chaån ñoaùn LNMTC laø nhìn thaáy tröïc tieáp toån thöông qua phaãu thuaät noäi soi hay moå môû. Caùc toån thöông laïc noäi maïc ôû löùa tuoåi naøy thöôøng coù ñaëc ñieåm khoâng ñieån hình (toån thöông “ñoû” hay “traéng”). Caùc taùc giaû cho raèng coù theå quan saùt gaàn nhö taát caû caùc toån thöông laïc noäi maïc vôùi caùc theá heä maùy noäi soi ngaøy nay. Phaân giai ñoaïn LNMTC theo tieâu chuaån phaân loaïi cuûa Hieäp hoäi sinh saûn Hoa Kyø. Ña soá caùc tröôøng hôïp ñöôïc phaãu thuaät noäi soi chaån ñoaùn coù giai ñoaïn I (7792%) hoaëc II (8-23%) (Unger CA vaø cs., 2011).

kyø, trong khi ñoù ôû beänh nhaân tuoåi naøy thì coù theå ñau vuøng chaäu khoâng coù chu kyø hay coù chu kyø. Ngoaøi ra, coù theå gaëp caùc trieäu chöùng khaùc nhö kinh nguyeät khoâng ñeàu, ra khí hö, caùc trieäu chöùng ñöôøng tieâu hoaù, tieát nieäu (Unger CA vaø cs., 2011).

Muïc tieâu ñieàu trò LNMTC tuoåi vò thaønh nieân bao goàm kieåm soaùt trieäu chöùng, ngaên ngöøa söï tieán trieån cuûa beänh vaø baûo toàn khaû naêng sinh saûn. Hieäp hoäi Saûn Phuï khoa Hoa Kyø khuyeán caùo caùch thöùc ñieàu trò “töøng böôùc” ñoái 27

vôùi LNMTC tuoåi vò thaønh nieân. Theo ñoù, phoái hôïp lieäu

ñaùp öùng vôùi thuoác khaùng vieâm non-steroid, khoaûng

phaùp noäi tieát vaø thuoác khaùng vieâm non-steroid laø bieän

90% bò LNMTC vôùi kieåu ñau khoâng coù chu kyø. Moät söï

phaùp ñöôïc löïa choïn ñaàu tieân. Neáu thaát baïi, neân noäi soi

khaùc bieät ñaùng chuù yù laø lyù do ñi khaùm cuûa caùc beänh

chaån ñoaùn vaø ñieàu trò. Haàu heát caùc taùc giaû ñeàu khuyeán

nhaân ôû löùa tuoåi naøy laø ñau vuøng chaäu chöù khoâng phaûi laø

caùo neân ñieàu trò noäi tieát sau phaãu thuaät ôû löùa tuoåi naøy

vaán ñeà hieám muoän nhö ôû phuï nöõ tröôûng thaønh. Moät soá

nhaèm muïc ñích ñieàu trò trieäu chöùng vaø ngaên ngöøa söï

trieäu chöùng khaùc cuõng thöôøng gaëp laø caùc trieäu chöùng veà

tieán trieån cuûa beänh (Yeung P vaø cs., 2009).

ñöôøng tieâu hoaù (2-46%), ñöôøng tieát nieäu (12,5%), baát thöôøng kinh nguyeät (9,4%), ra khí hö (6,3%) vaø giao hôïp

CHAÅN ÑOAÙN

ñau (14-25%) (Nezhat FR vaø cs, 2009).

Chaån ñoaùn döïa vaøo hoûi tieàn söû, khaùm thöïc theå vaø xeùt

Khaùm thöïc theå

nghieäm caän laâm saøng trong tröôøng hôïp caàn thieát. Ñoái vôùi caùc tröôøng hôïp chöa coù quan heä tình duïc, vieäc Hoûi beänh

khaùm aâm ñaïo laø ñieàu khoâng khaû thi. Vì vaäy, thöôøng khoâng phaùt hieän ñöôïc caùc daáu hieäu ñaëc hieäu ôû haàu heát

Hoûi beänh coù vai troø quan troïng trong vieäc höôùng tôùi

caùc beänh nhaân khi khaùm vuøng chaäu. Tuy nhieân, böôùc

chaån ñoaùn LNMTC ôû tuoåi vò thaønh nieân. Baûng 1 trình

thaêm khaùm naøy coù vai troø quan troïng trong vieäc phaùt

baøy caùc yeáu toá nguy cô cuûa LNMTC ôû löùa tuoåi naøy.

hieän caùc nguyeân nhaân khaùc cuûa ñau vuøng chaäu nhö khoái u buoàng tröùng hay baát thöôøng ñöôøng sinh duïc. Coù theå

Trieäu chöùng

khaùm tröïc traøng ôû caùc tröôøng hôïp chöa coù quan heä tình duïc vaø daáu hieäu thöôøng gaëp laø tuùi cuøng sau caêng ñau

Trieäu chöùng LNMTC ôû löùa tuoåi naøy thöôøng khaùc vôùi

(78%), coù noát (36%).

phuï nöõ tröôûng thaønh. ÔÛ phuï nöõ tröôûng thaønh, nghi ngôø LNMTC khi coù ñau vuøng chaäu maõn tính, thoáng kinh,

Caän laâm saøng

giao hôïp ñau, khoái u vuøng chaäu hay voâ sinh. Trieäu chöùng thöôøng gaëp nhaát ôû tuoåi vò thaønh nieân laø thoáng kinh,

ÔÛ phuï nöõ tröôûng thaønh, sieâu aâm vuøng chaäu laø bieän phaùp

chieám 64-94%. Ñau vuøng chaäu ôû phuï nöõ tröôûng thaønh

coù giaù trò trong chaån ñoaùn u LNMTC ôû buoàng tröùng. Tuy

thöôøng coù tính chu kyø. Trong khi ñoù, ôû tuoåi vò thaønh

nhieân, hieám khi gaëp u LNMTC ôû löùa tuoåi vò thaønh nieân.

nieân, ñau vuøng chaäu thöôøng bao goàm caû khoâng coù chu

Sieâu aâm coù theå xaùc ñònh caùc nguyeân nhaân khaùc cuûa

kyø vaø coù chu kyø (62,6%). Tæ leä ñau vuøng chaäu khoâng

ñau vuøng chaäu nhö nang/u buoàng tröùng vaø baát thöôøng

coù chu kyø vaø coù chu kyø ñôn thuaàn laàn löôït laø 28,1% vaø

ñöôøng sinh duïc. Chuïp coäng höôûng töø (MRI) coù giaù trò

9,4%. ÔÛ caùc tröôøng hôïp ñau vuøng chaäu maõn tính khoâng

trong vieäc xaùc ñònh caùc toån thöông thaâm nhieãm saâu,

Baûng 1. Moät soá yeáu toá nguy cô cuûa LNMTC ôû löùa tuoåi vò thaønh nieân (Chapron c vaø cs., 2011)

Tieàn söû gia ñình bò LNMTC Thoáng kinh nguyeân phaùt möùc ñoä naëng Nghæ hoïc do ñau luùc haønh kinh Thoáng kinh khoâng ñaùp öùng vôùi thuoác khaùng vieâm non-steroid Söû duïng thuoác ngöøa thai uoáng ñeå ñieàu trò thoáng kinh 28

söï lieân quan cuûa ñaïi traøng, nieäu quaûn cuõng nhö caùc baát

phaùp boå trôï vaø thay theá, tö vaán vaø phaãu thuaät (löu ñoà 1).

thöôøng ñöôøng sinh duïc. Tuy nhieân, kyõ thuaät naøy coù chi

Vaãn coøn nhieàu tranh caõi veà bieän phaùp ñieàu trò toát nhaát

phí cao.

cho löùa tuoåi naøy. Caàn giaûi thích cho beänh nhaân vaø cha meï cuûa hoï veà nhöõng öu, nhöôïc ñieåm cuûa bieän phaùp

Noäi soi laø “tieâu chuaån vaøng” trong chaån ñoaùn LNMTC.

ñieàu trò noäi, ngoaïi khoa cuõng nhö söï taùi phaùt laø vaán ñeà

Tuy nhieân, ñoái vôùi löùa tuoåi vò thaønh nieân, chæ neân thöïc

thöôøng gaëp.

hieän kyõ thuaät naøy khi beänh nhaân khoâng ñaùp öùng vôùi bieän phaùp ñieàu trò noäi khoa (giaûm ñau vaø/hoaëc thuoác ngöøa

Ñieàu trò noäi khoa

thai uoáng). Thöôøng gaëp caùc toån thöông ñoû, traéng vaø/ hoaëc vaøng-naâu hôn laø toån thöông ñen hoaëc xanh.

Thuoác khaùng vieâm non-steroid Söû duïng nhöõng loaïi thuoác naøy (mefenamic acid hay

Ngoaøi ra, cuõng caàn xeùt nghieäm maùu (βâ-hCG, coâng thöùc

diclofenac) coù theå ñem laïi hieäu quaû giaûm ñau ôû moät soá

maùu toaøn phaàn, toác ñoä laéng maùu) ñeå loaïi tröø coù thai vaø

beänh nhaân. Coù theå phoái hôïp vôùi thuoác ngöøa thai uoáng

vieâm vuøng chaäu caáp hay maõn tính. CA-125 ít coù giaù trò

ñeå gia taêng hieäu quaû ñieàu trò.

ôû löùa tuoåi naøy vì beänh thöôøng ôû giai ñoaïn sôùm vaø hieám khi gaëp u LNMTC ôû buoàng tröùng. Xeùt nghieäm nöôùc tieåu

Thuoác ngöøa thai uoáng daïng phoái hôïp

toaøn phaàn vaø caáy nöôùc tieåu coù theå giuùp xaùc ñònh nguyeân

Thuoác ngöøa thai uoáng daïng phoái hôïp laø söï löïa choïn ñaàu

nhaân ñau töø ñöôøng tieát nieäu.

tieân trong ñieàu trò LNMTC ôû tuoåi vò thaønh nieân. Vieäc söû duïng thuoác theo chu kyø seõ laøm moûng noäi maïc töû

Chaån ñoaùn phaân bieät

cung, giaûm löôïng prostaglandin do noäi maïc saûn xuaát ra, öùc cheá phoùng noaõn vaø caùc trieäu chöùng cuûa LNMTC

Chaån ñoaùn phaân bieät goàm caùc beänh lyù phuï khoa vaø caùc

trong pha hoaøng theå. Maëc duø coù hieäu quaû trong vieäc

beänh lyù khaùc gaây ñau vuøng chaäu maõn tính.

ñieàu trò trieäu chöùng ñau nhöng moät toång keát treân thö vieän Cochrane cho thaáy caàn coù nhieàu nghieân cöùu hôn

Caùc beänh lyù phuï khoa bao goàm thoáng kinh nguyeân phaùt,

nöõa ñeå xaùc ñònh hieäu quaû veà maët laâu daøi. Ra maùu thaám

bò laïm duïng tình duïc, nang/u buoàng tröùng vaø baát thöôøng

gioït laø taùc duïng phuï thöôøng gaëp. Soá ngaøy ra maùu khi söû

ñöôøng sinh duïc. Ñoái vôùi caùc tröôøng hôïp ñaõ coù quan heä

duïng thuoác lieân tuïc ít hôn so vôùi vieäc söû duïng theo chu

tình duïc, neân chuù yù ñeán nguyeân nhaân dính vuøng chaäu

kyø (Miller vaø cs.). Vì vaäy, caùc taùc giaû cho raèng söû duïng

(do vieâm nhieãm vuøng chaäu).

thuoác ngöøa thai uoáng daïng phoái hôïp laø bieän phaùp ñieàu trò LNMTC an toaøn vaø hieäu quaû ôû tuoåi vò thaønh nieân döôùi

Caùc beänh lyù khaùc bao goàm hoäi chöùng ñaïi traøng kích

16 tuoåi.

thích, vieâm ñaïi traøng, vieâm ruoät non. Thuoác ngöøa thai chæ coù progestin

ÑIEÀU TRÒ

Loaïi thuoác naøy (depot medroxyprogesterone acetate -DMPA) cho thaáy coù hieäu quaû ôû beänh nhaân lôùn tuoåi. Tuy

Vieäc chaån ñoaùn sôùm vaø chính xaùc coù vai troø quan troïng

nhieân, moät vaán ñeà caàn quan taâm laø giaûm tæ troïng xöông

trong vieäc ñieàu trò trieäu chöùng vaø ngaên ngöøa söï tieán

khi söû duïng laâu daøi. Vì vaäy, cô quan quaûn lyù thuoác vaø thöïc

trieån töï nhieân cuûa beänh. Ñieàu naøy coù aûnh höôûng ñeán

phaåm Hoa Kyø (FDA) ñaõ khuyeán caùo khoâng söû duïng loaïi

khaû naêng sinh saûn sau naøy. Vieäc ñieàu trò bao goàm söû

thuoác naøy ôû löùa tuoåi vò thaønh nieân. Bieän phaùp ñieàu trò naøy

duïng thuoác noäi tieát, giaûm ñau, hoã trôï tinh thaàn, caùc lieäu

chæ daønh cho nhöõng beänh nhaân khoâng dung naïp hay coù 29

choáng chæ ñònh vôùi thuoác ngöøa thai uoáng phoái hôïp.

giaûn (1-2 vieân/ngaøy), taùc duïng phuï ít hôn so vôùi danazol hay chaát ñoàng vaän GnRH. Caùc taùc giaû cho raèng caàn

Danazol

coù nhieàu thöû nghieäm ngaãu nhieân tieán cöùu ñeå xaùc ñònh

Danazol laø moät daãn xuaát cuûa 17α-ethinyltestosterone,

hieäu quaû cuûa thuoác öùc cheá men thôm hoaù trong ñieàu trò

coù taùc duïng gaây teo noäi maïc do taïo ra moâi tröôøng noàng

LNMTC tuoåi vò thaønh nieân.

ñoä androgen cao vaø estrogen thaáp. Lieàu tieâu chuaån laø 800mg/ngaøy trong 6 thaùng, tieáp theo laø söû duïng lieân

Phaãu thuaät

tuïc thuoác ngöøa thai uoáng daïng phoái hôïp ñeå duy trì söï öùc

Muïc ñích cuûa ñieàu trò phaãu thuaät ôû tuoåi vò thaønh nieân laø

cheá truïc vuøng döôùi ñoài-tuyeán yeân-buoàng tröùng. Moät soá

loaïi boû taát caû caùc toån thöông, gôõ dính, giaûm nguy cô taùi

taùc giaû khuyeán caùo khoâng neân söû duïng loaïi thuoác naøy

phaùt vaø khoâi phuïc laïi giaûi phaãu bình thöôøng. Phaãu thuaät

ôû tuoåi vò thaønh nieân do caùc taùc duïng phuï nhö taêng caân,

noäi soi laø bieän phaùp ñöôïc löïa choïn do coù nhieàu öu ñieåm

phuø, baát thöôøng kinh nguyeät, muïn tröùng caù, raäm loâng vaø

nhö ít ñau, hoài phuïc nhanh, tính thaåm myõ cao. Coù nhieàu

thay ñoåi gioïng noùi. Moät soá taùc duïng phuï nhö raäm loâng,

phöông phaùp trong ñieàu trò caùc toån thöông laïc noäi maïc

gioïng noùi traàm coù theå khoâng hoài phuïc sau khi ngöng söû

nhö ñoát ñieän, laser vaø caét boû. Khoâng coù söï khaùc bieät

duïng thuoác.

ñaùng keå veà hieäu quaû ñieàu trò giöõa caùc bieän phaùp treân. Vì vaäy, söï löïa choïn bieän phaùp ñieàu trò tuyø thuoäc vaøo kinh

Chaát ñoàng vaän GnRH

nghieäm cuûa phaãu thuaät vieân vaø moät soá yeáu toá khaùc nhö

Ñaây laø bieän phaùp ñieàu trò coù hieäu quaû ôû phuï nöõ tröôûng

nguy cô, lôïi ích vaø chi phí.

thaønh. GnRH ñoàng vaän gaây neân tình traïng “maõn kinh giaû”. Coù nhieàu ñöôøng duøng nhö xòt muõi, tieâm döôùi da vaø

Phaãu thuaät thöôøng ñöôïc chæ ñònh ôû nhöõng tröôøng hôïp

tieâm baép. Caùc taùc duïng phuï bao goàm caùc trieäu chöùng

khoâng ñaùp öùng vôùi ñieàu trò noäi khoa hay coù nhöõng dò taät

do giaûm estrogen nhö noùng böøng, khoâ aâm ñaïo, giaûm

lieân quan ñeán baát thöôøng oáng Muller. Trong khi phaãu

ham muoán tình duïc.

thuaät naøy ôû löa tuoåi naøy, vò trí toån thöông thöôøng gaëp nhaát ôû tuùi cuøng sau vaø coù ñaëc ñieåm khoâng ñieån hình.

Ngöôøi ta vaãn coøn baøn caõi veà vieäc söû duïng chaát ñoàng

Vaãn chöa coù söï ñoàng thuaän veà vieäc ñieàu trò noäi boå trôï

vaän GnRH trong ñieàu trò LNMTC tuoåi vò thaønh nieân maø

sau phaãu thuaät ôû löùa tuoåi naøy. Moät soá taùc giaû cho raèng

khoâng coù chaån ñoaùn xaùc ñònh. Do taùc duïng phuï leân tæ

vieäc phoái hôïp ñieàu trò noäi tieát sau phaãu thuaät seõ laøm

troïng xöông neân caùc taùc giaû khuyeán caùo raèng khoâng

chaäm söï tieán trieån cuûa beänh ôû löùa tuoåi naøy (Doyley JO

neân söû duïng bieän phaùp naøy ôû nhöõng beänh nhaân döôùi 16

vaø cs., 2009). Trong khi ñoù, moät soá taùc giaû khaùc cho

tuoåi. Caàn coù theâm nhöõng nghieân cöùu ñeå ñaùnh giaù lieäu

raèng vieäc caét boû taát caû caùc toån thöông (ñieån hình vaø

phaùp “theâm sau” (“add-back" therapy) ôû tuoåi vò thaønh

khoâng ñieån hình) laø moät bieän phaùp an toaøn, hieäu quaû vaø

nieân nhaèm giaûm thieåu tình traïng maát khoaùng xöông vaø

coù khaû naêng ñieàu trò khoûi beänh (Yeung P vaø cs., 2011).

caùc trieäu chöùng giaûm estrogen ôû löùa tuoåi naøy.

Tuy nhieân, caùc taùc giaû ñeàu cho raèng caàn coù nhieàu nghieân cöùu hôn ñeå xaùc ñònh hieäu quaû cuûa caùc bieän phaùp naøy.

Chaát öùc cheá men thôm hoùa (aromatase inhibitors)

KEÁT LUAÄN

Loaïi thuoác naøy cuõng cho thaáy coù hieäu quaû trong ñieàu trò

LNMTC laø moät trong nhöõng nguyeân nhaân quan troïng

LNMTC ôû phuï nöõ tröôûng thaønh. Tuy nhieân, ngöôøi ta vaãn

nhaát gaây ñau vuøng chaäu maõn tính ôû tuoåi vò thaønh nieân.

coøn tranh caõi veà vieäc söû duïng loaïi thuoác naøy ôû tuoåi vò

Ñaëc ñieåm laâm saøng cuûa LNMTC ôû löùa tuoåi naøy thöôøng

thaønh nieân. Öu ñieåm cuûa loaïi thuoác naøy laø söû duïng ñôn

khaùc vôùi phuï nöõ tröôûng thaønh. Noäi soi laø “tieâu chuaån

vaøng” trong chaån ñoaùn vaø thöôøng gaëp caùc toån thöông khoâng ñieån hình. Thuoác ngöøa thai uoáng daïng phoái hôïp

2. Doyle JO, MD1,2, Missmer SA, Laufer MR, (2009), The Effect of Combined Surgical-Medical Intervention on the Progression of Endometriosis in an Adolescent and Young Adult Population, J Pediatr Adolesc Gynecol, 22, pp.257-263.

laø bieän phaùp ñieàu trò ñöôïc löïa choïn ñaàu tieân. Neân chæ

3. Nezhat FR, Shamshirsaz AA, Yildirim G et al (2009), Pelvic Pain, Endometriosis,

ñònh phaãu thuaät khi ñieàu trò noäi khoa khoâng keát quaû.

and the Role of the Gynecologist, In: Pediatric, Adolescent, & Young Adult Gy-

Vieäc hoã trôï taâm lyù, tö vaán, giaùo duïc cho beänh nhaân vaø

necology, Blackwell Publishing Ltd, pp.174-193. 4. Raffi F, Amer S (2011), Endometriosis, Obstetrics, Gynecology and Reproductive Medicine, 21(4), pp.112-117.

cha meï beänh nhaân seõ laøm taêng hieäu quaû ñieàu trò.

5. Templeman C (2009), Adolescent Endometriosis, Obstet Gynecol Clin N Am, 36, pp.177–185. 6. Unger CA, Laufer MR (2009), Progression of Endometriosis in Non-medically

TAØI LIEÄU THAM KHAÛO

Managed Adolescents: A Case Series, J Pediatr Adolesc Gynecol, 24, pp.e21e23. 7. Yeung P, Sinervo K, Winer W et al (2009), Complete laparoscopic excision of

1. Chapron C, Borghese B, Streuli I, de Ziegler D (2011), Markers of Adult Endometriosis Detectable in Adolescence, J Pediatr Adolesc Gynecol, 24, pp.S7-S12.

endometriosis in teenagers: is postoperative hormonal suppression necessary?, Fertil Steril, 95, pp.1909–12.

Löu ñoà 1. Ñaùnh giaù vaø ñieàu trò LNMTC ôû tuoåi vò thaønh nieân (Templeman C, 2009)

Tieàn söû Khaùm thöïc theå Caän laâm saøng

Lieäu phaùp hormone vaø thuoác khaùng vieâm non-steroid GnRH ñoàng vaän (>18 tuoåi). Neáu caûi thieän chaån ñoaùn LNMTC

Vaãn coøn ñau

Noäi soi chuaån ñoaùn LNMTC (quan saùt vaø sinh thieát) Ñieàu trò (ñoát ñieän, laser, caét toån thöông)

LNMTC

Khoâng phaûi LNMTC

<16 tuoåi

>16 tuoåi

Tieáp tuïc lieäu phaùp hormone

Ñaùnh giaù

GnRHa ± lieäu phaùp theâm sau hoaëc lieäu phaùp hormone

ñöôøng tieâu hoùa hay tieát nieäu

Lieäu phaùp hormone Heát ñau Lieäu phaùp hormone

Coøn ñau Noäi soi caét boû toàn thöông vaø/ hoaëc GnRH ñoàng vaän vôùi lieäu phaùp theâm sau vaø lieäu phaùp boå trôï thay theá

QUYEÅN SAÙCH CAÀN THIEÁT CHO BAÙC SÓ SAÛN PHUÏ KHOA VEÀ NOÄI TIEÁT SINH SAÛN Caäp nhaät thoâng tin môùi nhaát veà noäi tieát sinh saûn Ñöôïc bieân soaïn bôûi caùc chuyeân gia ñaàu ngaønh trong lónh vöïc naøy

CAÙC LOAÏI NOÄI TIEÁT NGÖØA THAI ÑÖÔØNG UOÁNG

ThS. BS. Ñaëng Quang Vinh CGRH, khoa Y ñaïi hoïc Quoác gia TPHCM

GIÔÙI THIEÄU

naêng ngöøa thai cuûa thuoác trong nhöõng nghieân cöùu thöû

nghieäm laâm saøng, nghóa laø tyû leä thaát baïi hay thaønh

vaø hieän töôïng phoùng noaõn, cuõng nhö söï hieän dieän cuûa

(Pearl index) hay Life Table Analysis. Chæ soá Pearl ñöôïc

hoaøng theå. Thuoác noäi tieát traùnh thai ñaàu tieân (Enovid,

xaùc ñònh laø soá tröôøng hôïp coù thai trong 100 phuï nöõ söû

bao goàm 150µg mestranol vaø 9,85mg norethynodrel)

duïng thuoác traùnh thai haøng naêm. Trong khi ñoù, Life

ñöôïc FDA cho pheùp söû duïng taïi Myõ töø naêm 1960. Trong

Table Analysis laïi cho bieát tyû leä thaát baïi cuûa moãi thaùng

hôn 50 naêm qua, noäi tieát traùnh thai ngaøy caøng trôû neân

söû duïng vaø tyû leä thaát baïi coäng doàn sau moät thôøi gian

an toaøn, hieäu quaû vaø ñöôïc söû duïng roäng raõi. Trong ñoù,

söû duïng.

òch söû cuûa thuoác noäi tieát traùnh thai baét ñaàu töø

coâng trong vieäc ngöøa thai khi thuoác ñöôïc söû duïng ñuùng

nhöõng naêm ñaàu cuûa thaäp nieân 1900, khi ngöôøi

caùch vaø ñuùng lieàu löôïng. Caùc nghieân cöùu veà hieäu quaû

ta ghi nhaän coù moái lieân heä giöõa tình traïng coù thai

cuûa thuoác noäi tieát traùnh thai thöôøng söû duïng chæ soá Pearl

noäi tieát traùnh thai ñöôøng uoáng ñöôïc löïa choïn nhieàu nhaát do tính ñôn giaûn vaø hieäu quaû. Beân caïnh ñoù, söï ña daïng

Baøi vieát naøy seõ ñeà caäp ñeán moät soá vaán ñeà nhö cô cheá

hoùa caùc saûn phaåm vôùi ñöôøng duøng khaùc nhau, coù thôøi

taùc ñoäng, öu nhöôïc ñieåm cuõng nhö moät soá löu yù khi söû

gian hieäu löïc keùo daøi vaø ít phuï thuoäc vaøo söï tuaân thuû cuûa

duïng caùc loaïi noäi tieát traùnh thai döôùi daïng vieân uoáng

ngöôøi phuï nöõ ñaõ laøm cho vieäc söû duïng noäi tieát traùnh thai

phoái hôïp (combined oral contraceptive pills - COC), vieân

ngaøy caøng trôû neân deã löïa choïn.

thuoác chæ chöùa progestin (progestin only pills - POP), vieân thuoác ngöøa thai khaån caáp (emergency contracep-

Hieäu quaû cuûa noäi tieát traùnh thai ñöôïc ñònh nghóa laø khaû

tive pills - ECP). 37

VIEÂN THUOÁC TRAÙNH THAI DAÏNG KEÁT HÔÏP (COC)

Cô cheá taùc ñoäng

Thaønh phaàn chuû yeáu cuûa COC laø söï keát hôïp cuûa hai

cheá phoùng noaõn thoâng qua öùc cheá söï cheá tieát cuûa

loaïi noäi tieát estrogen vaø progestin. Loaïi estrogen thöôøng

gonadotropin cuûa tuyeán yeân vaø vuøng haï ñoài. Progestin

ñöôïc söû duïng laø mestranol vaø ethinyl estradiol, trong

öùc cheá LH, do ñoù, ngaên ngöøa hieän töôïng phoùng noaõn,

ñoù, ethinyl estradiol (EE) thöôøng ñöôïc söû duïng nhaát.

trong khi estrogen öùc cheá söï cheá tieát cuûa FSH, laøm cho

Beân caïnh EE, estradiol valerate, cuõng ñöôïc söû duïng

khoâng coù söï hình thaønh cuûa nang noaõn vöôït troäi. Beân

vaø cho hieäu quaû toát hôn khi söû duïng baèng ñöôøng uoáng.

caïnh ñoù, progestin thöôøng coù hoaït tính sinh hoïc maïnh

Söï keát hôïp cuûa estradiol valerate vaø moät soá theá heä

hôn estrogen trong vieân traùnh thai phoái hôïp, do ñoù, chaát

progestin môùi sau naøy cho hieäu quaû cao hôn trong vieäc

nhaøy coå töû cung khoâng thuaän tieän cho tinh truøng xaâm

traùnh thai. Haøm löôïng estrogen laø moät trong nhöõng

nhaäp vaø nieâm maïc töû cung seõ khoâng thuaän tieän cho

yeáu toá quan troïng khi löïa choïn loaïi thuoác traùnh thai cho

phoâi laøm toå.

Caùc vieân thuoác traùnh thai phoái hôïp coù taùc duïng öùc

ngöôøi phuï nöõ. Döïa treân haøm löôïng estrogen vaø thaønh phaàn progestin, caùc thuoác traùnh thai daïng uoáng coù theå

Öu nhöôïc ñieåm

ñöôïc chia thaønh: Hieäu quaû traùnh thai cuûa thuoác vieân phoái hôïp laø khaù cao, Thuoác traùnh thai theá heä ñaàu tieân: caùc saûn phaåm coù töø

chæ coù 0,3% phuï nöõ ñöôïc ghi nhaän laø coù thai khi söû duïng

50µg ethinyl estradiol trôû leân

trong naêm ñaàu tieân. Tuy nhieân, khi phaân tích laïi, caùc soá

Thuoác traùnh thai theá heä thöù 2: caùc saûn phaåm coù chöùa

lieäu cho thaáy tình traïng naøy coù lieân quan ñeán vieäc baét

20, 30 hay 35µg ethinyl estradiol vaø moät trong caùc

ñaàu uoáng vieân ñaàu tieân cuûa væ thuoác COC trong chu kyø

loaïi progestin nhö levonorgestrel, norgestimate, vaø

tieáp theo bò treã, laøm buoàng tröùng thoaùt khoûi öùc cheá. Beân

nhöõng thaønh vieân khaùc cuûa norethindrone.

caïnh taùc duïng ngöøa thai, caùc vieân thuoác ngöøa thai phoái

Thuoác traùnh thai theá heä thöù 3: caùc saûn phaåm coù chöùa

hôïp coù taùc duïng baûo veä ngöôøi phuï nöõ khoûi caùc nguy cô

20, 30 hay 35µg ethinyl estradiol vaø desogestrel hay

ung thö noäi maïc töû cung, ung thö buoàng tröùng. Ngoaøi

gestodene

ra, vieäc söû duïng COC coù theå giuùp laøm giaûm bôùt caùc

Thuoác traùnh thai theá heä thöù 4: caùc saûn phaåm coù chöùa

trieäu chöùng khoù chòu nhö ñau buïng kinh, kinh nguyeät

drospirenone, dienogest hay nomegestrol acetate.

khoâng ñeàu.

Caùc theá heä progestin sau thöôøng coù taùc duïng androgenic

Moät trong nhöõng taùc duïng phuï thöôøng thaáy nhaát cuûa

thaáp hôn, do ñoù, ít coù taùc duïng phuï hôn. Ngoaøi ra, caùc

vieân thuoác traùnh thai daïng phoái hôïp laø tình traïng buoàn

thuoác traùnh thai coù theå goàm hai pha (biphasic) hay ba

noân vaø tieâu chaûy. Ngoaøi ra, nhieàu baèng chöùng cho thaáy

pha (triphasic), coù thaønh phaàn cuûa estrogen vaø progestin

caùc taùc duïng phuï lieân quan ñeán chuyeån hoùa hay beänh lyù

thay ñoåi trong væ thuoác. Muïc ñích cuûa caùc cheá phaåm naøy

tim maïch coù moái lieân heä maät thieát vôùi lieàu noäi tieát söû duïng

laø thay ñoåi noàng ñoä noäi tieát sinh duïc trong vieân thuoác

trong thuoác uoáng traùnh thai. Do ñoù, noàng ñoä estrogen

tuøy theo töøng thôøi ñieåm nhaèm giaûm toái ña löôïng noäi tieát

trong caùc cheá phaåm ngaøy nay ñaõ ñöôïc giaûm xuoáng so

söû duïng trong cô theå cuõng nhö haïn cheá tình traïng xuaát

vôùi tröôùc ñaây, thaäm chí moät soá loaïi coù noàng ñoä ethinyl

huyeát baát thöôøng giöõa caùc kyø kinh, voâ kinh. Tuy nhieân,

estradiol 20µg. Haøm löôïng progestins cuõng ñöôïc giaûm,

caùc nghieân cöùu veà chuyeån hoùa cuûa caùc thuoác traùnh thai

vôùi khoaûng <10% so vôùi caùc theá heä tröôùc. Ngoaøi ra, do

ña pha naøy cho thaáy khoâng coù söï khaùc bieät ñaùng keå naøo

moät soá taùc duïng phuï coù lieân quan ñeán progestin nhö

ñöôïc ghi nhaän veà caùc taùc duïng phuï trong chuyeån hoùa so

thay ñoåi thaønh phaàn lipid maùu vaø chuyeån hoùa carbon

vôùi caùc loaïi thuoác ñôn pha (monophasic).

(caùc taùc duïng naøy phuï thuoäc vaøo lieàu söû duïng cuõng nhö

loaïi progestin söû duïng), nhieàu loaïi progestin theá heä môùi,

traïng xuaát huyeát töû cung baát thöôøng vaø giuùp taêng cao

coù aùi löïc vôùi thuï theå cuûa progeterone cao vaø giaûm hoaït

tính tuaân thuû cuûa beänh nhaân. Queân söû duïng thuoác laø

tính androgenic, ñaõ ñöôïc söû duïng. Moät soá taùc duïng baát

moät tình traïng thöôøng gaëp. Neáu ngöôøi phuï nöõ queân

lôïi coù theå coù, maëc duø thaáp, nhö thuyeân taéc maïch saâu

uoáng 1 vieân thuoác, uoáng laïi ngay khi nhôù ra vaø söû duïng

hay ñoät quî vaø nhoài maùu cô tim coù theå ñöôïc ghi nhaän.

vieân thuoác keá tieáp nhö bình thöôøng maø khoâng caàn söû

Caùc nguy cô naøy coù theå ñöôïc giaûm thieåu baèng caùch söû

duïng BPTT hoã trôï. Neáu queân 2 vieân trong hai tuaàn ñaàu

duïng caùc loaïi thuoác coù haøm löôïng estradiol thaáp (20µg).

söû duïng, hai ngaøy sau ñoù, beänh nhaân seõ phaûi uoáng cuøng luùc 2 vieân thuoác vaø tieáp theo, uoáng nhö bình thöôøng cho

Tình traïng xuaát huyeát töû cung baát thöôøng giöõa caùc kyø

ñeán khi heát væ thuoác. Thoâng thöôøng, khoâng caàn söû duïng

kinh (breakthrough bleeding) cuõng laø moät trong nhöõng

BPTT hoã trôï, tröø khi beänh nhaân ñang söû duïng loaïi thuoác

taùc duïng phuï coù theå xaûy ra. Xuaát huyeát töû cung baát

coù haøm löôïng estrogen töø 20µg trôû xuoáng vaø queân trong

thöôøng coù theå xaûy ra trong vaøi thaùng ñaàu söû duïng hay

tuaàn ñaàu söû duïng.

sau moät thôøi gian daøi söû duïng. Tình traïng ra huyeát baát thöôøng sau khi söû duïng COC moät thôøi gian daøi thöôøng

Trong tröôøng hôïp queân uoáng töø 3 vieân trôû leân, haõy baét

laø haäu quaû cuûa maøng ruïng hoùa döôùi taùc ñoäng progestin.

ñaàu væ thuoác môùi ngay vaø trong voøng 7 ngaøy ñaàu, neân

Tuy nhieân, xuaát huyeát töû cung baát thöôøng trong 3 thaùng

aùp duïng BPTT hoã trôï. Neáu trong voøng 5 ngaøy qua, ngöôøi

ñaàu laø hay gaëp nhaát vaø ñaëc bieät khi söû duïng vieân thuoác

phuï nöõ coù giao hôïp thì neân söû duïng vieân thuoác traùnh

traùnh thai coù haøm löôïng estradiol thaáp (20µg), do tyû leä

thai khaån caáp keøm theo.

estrogen-progestin quaù thaáp. Moät soá löu yù khi söû duïng COC Thôøi ñieåm baét ñaàu söû duïng COC thöôøng coù theå trong

THUOÁC VIEÂN TRAÙNH THAI CHÆ CHÖÙA PROGESTIN (PROGESTIN-ONLY PILLS – POP)

voøng 5 ngaøy ñaàu tieân cuûa chu kyø kinh vaø söû duïng lieân

Vieân thuoác traùnh thai chæ coù progestin (POP), coøn ñöôïc

tuïc. Tuy nhieân, trong thöïc teá, coù 3 thôøi ñieåm coù theå baét

goïi laø minipills, ñöôïc chính thöùc ñöa vaøo söû duïng vaøo

ñaàu söû duïng thuoác traùnh thai:

naêm 1973. Caùc loaïi naøy khoâng chöùa estrogen vaø coù haøm löôïng progestogen thaáp hôn trong vieân thuoác traùnh thai

Baét ñaàu vaøo ngaøy ñaàu voøng kinh, lôïi ñieåm laø ñaûm baûo

phoái hôïp. Taàn suaát söû duïng POP thay ñoåi tuøy theo töøng

hieäu quaû traùnh thai ngay töùc khaéc

quoác gia treân theá giôùi, nhöng nhìn chung, soá ngöôøi löïa

Baét ñaàu vaøo ngaøy chuû nhaät ñaàu tieân sau khi coù kinh:

choïn söû duïng POP thaáp hôn ñaùng keå so vôùi COC.

lôïi ñieåm laø traùnh coù kinh trôû laïi vaøo ngaøy cuoái tuaàn. Tuy nhieân, trong tuaàn leã ñaàu tieân duøng thuoác, phaûi aùp

Cô cheá taùc ñoäng

duïng moät bieän phaùp traùnh thai (BPTT) khaùc phoái hôïp trong voøng 7 ngaøy ñaàu tieân söû duïng.

Caùc loaïi POP thöôøng coù taùc duïng traùnh thai thoâng qua

Baét ñaàu ngay sau khi ñeán khaùm, tö vaán (baát keå ngaøy

söï keát hôïp cuûa öùc cheá phoùng noaõn, öùc cheá hoaït ñoäng

thöù maáy cuûa chu kyø kinh): tính tuaân thuû cuûa beänh nhaân toát hôn nhöng caàn loaïi tröø tình traïng coù thai tröôùc khi baét ñaàu vaø phaûi aùp duïng BPTT phoái hôïp trong tuaàn ñaàu söû duïng. Vieäc söû duïng ñuùng vaøo moät thôøi ñieåm trong ngaøy, maëc duø chöa ñöôïc nghieân cöùu ñaày ñuû, coù theå giuùp giaûm tình

bình thöôøng cuûa hoaøng theå, taïo ra moät moâi tröôøng töû cung khoâng thuaän tieän cho vieäc laøm toå vaø coù theå coù taùc ñoäng leân hoaït ñoäng cuûa voøi tröùng. Tuy nhieân, taùc duïng traùnh thai cuûa POP phuï thuoäc chuû yeáu vaøo taùc ñoäng leân nieâm maïc töû cung vaø chaát nhaày coå töû cung, bôûi vì söï cheá tieát gonadotropin khoâng ñöôïc öùc cheá hoaøn toaøn. Soá lieäu cho thaáy, trong thôøi gian söû duïng POP, coù khoaûng 40% phuï nöõ vaãn coù phoùng noaõn. 39

Öu nhöôïc ñieåm

Moät soá löu yù

Tyû leä thaát baïi khi söû duïng POP ñöôïc baùo caùo thay ñoåi

Caùc loaïi thuoác naøy coù chöùa moät löôïng nhoû progestin

trong khoaûng 1,1 ñeán 9,6 trong 100 phuï nöõ trong naêm

neân phaûi ñöôïc söû duïng haøng ngaøy, trong moät thôøi ñieåm

ñaàu söû duïng. Tuy nhieân, ñoái vôùi nhöõng phuï nöõ tuaân thuû

nhaát ñònh vaø lieân tuïc. Söï thay ñoåi cuûa chaát nhaøy coå töû

toát, tyû leä thaát baïi töông ñöông vôùi thuoác traùnh thai daïng phoái hôïp.

Hai nhoùm ñoái töôïng coù hieäu quaû traùnh thai cao nhaát vôùi POP laø phuï nöõ ñang cho con buù vaø phuï nöõ treân 40 tuoåi. ÔÛ phuï nöõ cho con buù, noàng ñoä prolactin cao seõ coù taùc duïng öùc cheá hieän töôïng phoùng noaõn, trong khi nhöõng phuï nöõ treân 40 tuoåi, hoaït ñoäng buoàng tröùng ñaõ giaûm.

Do trong quaù trình söû duïng, POP khoâng öùc cheá hoaøn toaøn hieän töôïng phoùng noaõn neân tình traïng xuaát huyeát aâm ñaïo baát thöôøng xaûy ra vôùi taàn suaát cao. Ñaây chính laø baát lôïi lôùn nhaát cuûa POP, beân caïnh ñoù, ñeå ñaït hieäu quaû ngöøa thai cao, ngöôøi söû duïng phaûi coù tính tuaân thuû nghieâm ngaët. Ñaây laø moät trong nhöõng nguyeân nhaân laøm phuï nöõ ngöng khoâng tieáp tuïc söû duïng POP.

cung caàn khoaûng thôøi gian 2-4 giôø ñeå coù hieäu quaû vaø quan troïng laø ngöôøi ta thaáy 24 giôø sau khi ngöng söû duïng, tinh truøng ñaõ coù theå xaâm nhaäp qua chaát nhaøy coå töû cung. Do ñoù, thuoác POP thöôøng ñöôïc khuyeán caùo söû duïng vaøo moät thôøi ñieåm nhaát ñònh trong ngaøy, thöôøng laø giöõa tröa.

POP neân ñöôïc baét ñaàu söû duïng vaøo ngaøy ñaàu tieân cuûa kyø kinh vaø moät soá khuyeán caùo neân aùp duïng theâm bieän phaùp traùnh thai khaùc trong 7 ngaøy ñaàu söû duïng. POP coù theå ñöôïc söû duïng ngay sau khi sinh, sau saåy thai hay phaù thai ngoaøi yù muoán. Neáu queân uoáng thuoác hay coù caùc roái loaïn tieâu hoùa laøm aûnh höôûng ñeán khaû naêng haáp thuï thuoác, ngöôøi phuï nöõ phaûi söû duïng laïi POP caøng sôùm caøng toát vaø aùp duïng theâm caùc BPTT khaùc cho ñeán khi POP ñaõ ñöôïc söû duïng laïi trong ít nhaát 2 ngaøy. Neáu queân uoáng 2 vieân hay hôn

Ngoaøi ra, caùc POP coù chöùa levonorgestrel coù theå coù taùc

vaø khoâng coù kinh trong 4-6 tuaàn sau ñoù, ngöôøi phuï nöõ

duïng phuï laø gaây muïn. Cô cheá laø do levonorgestrel laøm

neân ñöôïc thöû thai.

giaûm noàng ñoä SHBG löu haønh trong maùu, löôïng levonorgestrel vaø testosterone töï do seõ taêng cao. Ñoái vôùi nhöõng phuï nöõ ñang cho con buù, POP coù theå laø löïa choïn phuø hôïp vì chöa coù baèng chöùng cho thaáy caùc taùc duïng phuï treân meï cuõng nhö phaùt trieån cuûa treû. Ngoaøi ra, POP laø moät löïa choïn lyù töôûng cho nhöõng phuï nöõ traùnh thai maø coù choáng chæ ñònh söû duïng estrogen nhö phuï nöõ treân 35 tuoåi coù huùt thuoác laù hay nhöõng phuï nöõ coù coù moät soá beänh lyù noäi khoa nghieâm troïng nhö

VIEÂN THUOÁC TRAÙNH THAI KHAÅN CAÁP (EMERGENCY CONTRACEPTIVE PILLS – ECPs) Vieân thuoác traùnh thai khaån caáp coøn ñöôïc goïi laø vieân thuoác ngaøy hoâm sau. Ñaây laø teân goïi cuûa nhöõng loaïi thuoác chæ söû duïng sau khi quan heä tình duïc khoâng baûo veä, nhaèm ngaên ngöøa tình traïng coù thai xaûy ra. ECP thöôøng ñöôïc söû duïng cho nhöõng tröôøng hôïp khi coù söï

tieåu ñöôøng coù bieán chöùng tim maïch, beänh lyù tim maïch,

coá vôùi caùc BPTT thoâng thöôøng nhö bao cao su bò raùch,

beänh töï mieãn... Ngoaøi ra, POP coøn laø moät löïa choïn cho

queân uoáng thuoác hay trong nhöõng tröôøng hôïp bò cöôõng

nhöõng ñoái töôïng coù giaûm ham muoán tình duïc do tình

böùc quan heä tình duïc. Soá lieäu taïi Myõ cho thaáy neáu coù

traïng giaûm androgen hay xuaát hieän caùc taùc duïng phuï coù

söû duïng ECPs, coù theå ngaên ngöøa ñöôïc 1,7 trieäu tröôøng

lieân quan ñeán söû duïng thuoác traùnh thai phoái hôïp. 40

hôïp mang thai ngoaøi yù muoán vaø soá tröôøng phaù thai coù theå giaûm 40%.

Khaùi nieäm ECPs ñaàu tieân ñöôïc ñöa ra töø nhöõng naêm

Tuy nhieân, hieäu quaû traùnh thai cuûa ECPs seõ giaûm ñaùng

ñaàu cuûa thaäp nieân 1960 bôûi Morris vaø van Wagenen,

keå sau 72 giôø coù quan heä. Moät ñieåm caàn löu yù laø ECPs

söû duïng ethinyl estradiol lieàu cao. Tuy nhieân, caùch söû

chæ coù taùc duïng traùnh thai cho laàn quan heä trong voøng

duïng naøy thöôøng ñi keøm moät soá taùc duïng phuï lieân quan

5 ngaøy tröôùc ñoù, maø khoâng coù taùc duïng traùnh thai cho

ñeán ñöôøng tieâu hoùa. Yuzpe laø ngöôøi ñaõ ñöa ra coâng thöùc

nhöõng laàn quan heä sau khi ñaõ söû duïng thuoác. Ña soá caùc

söû duïng thuoác traùnh thai phoái hôïp vôùi vieäc söû duïng 2-5

BPTT laâu daøi nhö thuoác vieân phoái hôïp, voøng traùnh thai,

vieân uoáng laàn ñaàu, tieáp theo 2-5 vieân sau ñoù 12 giôø.

vieân thuoác traùnh thai chæ coù progestin... coù theå ñöôïc söû

Ngoaøi ra, ECPs coøn coù theå chæ chöùa 0,75mg Levonorg-

duïng ngay sau khi uoáng ECP ñeå ngöøa thai cho caùc chu

estrel (1 vieân trong voøng 72 tieáng sau quan heä coù nguy

kyø tieáp theo. Neáu ngöôøi phuï nöõ muoán söû duïng que caáy

cô vaø laäp laïi sau 12 tieáng). Phaùc ñoà naøy cho hieäu quaû

thì coù theå ñöôïc duøng sau khi coù kinh trôû laïi, trong thôøi

traùnh thai cao hôn vaø beänh nhaân deã chaáp nhaän hôn so

gian naøy, coù theå aùp duïng caùc BPTT phoái hôïp khaùc.

vôùi söû duïng thuoác traùnh thai phoái hôïp. Cô cheá taùc ñoäng cuûa caùc ECPs laø ngaên ngöøa hay trì hoaõn hieän töôïng

Neáu treã kinh treân 1 tuaàn so vôùi ngaøy döï kieán, neân quay

phoùng noaõn vaø ngaên chaën thuï tinh xaûy ra. Caùc nghieân

laïi ñeå kieåm tra tình traïng coù thai.

cöùu cho thaáy ECPs khoâng coù taùc duïng ngaên chaën hieän töôïng laøm toå cuûa phoâi.

KEÁT LUAÄN

Öu nhöôïc ñieåm

Thuoác noäi tieát traùnh thai laø moät trong nhöõng lónh vöïc döôïc phaåm ñöôïc nghieân cöùu nhieàu nhaát vaø ñoùng vai troø trong

Hieäu quaû cuûa caùc loaïi ECPs ñöôïc öôùc tính baèng caùch

söï phaùt trieån cuûa khoa hoïc theá kyû 20. Töø moät loaïi thuoác

so saùnh tyû leä thai xuaát hieän khi quan heä khoâng söû duïng

uoáng ngöøa thai ban ñaàu vôùi haøm löôïng noäi tieát cao, hieän

BPTT vôùi tyû leä thai ôû nhoùm coù söû duïng ECPs. Hieäu quaû cuûa caùc ECPs coù chöùa levonorgestrel laø giaûm 85% nguy cô coù thai. Ngöôøi ta ghi nhaän trong 100 phuï nöõ quan heä 1 laàn trong thôøi ñieåm tuaàn thöù 2-3 cuûa kyø kinh maø khoâng söû duïng BPTT, 8 ngöôøi coù khaû naêng mang thai. Neáu 100 ngöôøi naøy coù söû duïng ECPs thì con soá naøy chæ coøn laø 1 ngöôøi.

nay, söï ña daïng cuûa caùc saûn phaåm cuõng nhö ñöôøng duøng ñaõ giuùp cho phuï nöõ khoûe maïnh cuõng nhö nhöõng phuï nöõ coù moät soá vaán ñeà veà söùc khoûe coù theå löïa choïn caùc loaïi noäi tieát traùnh thai phuø hôïp. Hieäu quaû cuûa caùc loaïi thuoác naøy, neáu söû duïng ñuùng, thöôøng cao vaø khaû naêng sinh saûn, trong ña soá tröôøng hôïp, coù theå hoài phuïc nhanh choùng sau khi ngöng söû duïng. Beân caïnh taùc duïng ngöøa thai, moät soá loaïi thuoác coù theå ñöôïc söû duïng ñeå ñieàu trò caùc beänh lyù phuï khoa khaùc.

Moät soá taùc duïng phuï coù theå xaûy ra sau khi söû duïng ECPs, thöôøng gaëp nhaát laø caùc baát thöôøng lieân quan ñeán tình traïng kinh nguyeät. Moät soá phuï nöõ sau khi söû duïng ECPs coù theå coù tình traïng rong huyeát nheï 1-2 ngaøy sau

TAØI LIEÄU THAM KHAÛO.

ñoù vaø kinh nguyeät coù theå xuaát hieän sôùm hay treã hôn vaøi ngaøy so vôùi döï kieán. Ngoaøi ra, trong tuaàn ñaàu sau söû duïng ECPs, caùc trieäu chöùng nhö buoàn noân, ñau buïng, nhöùc ñaàu, caêng ngöïc... coù theå ñöôïc ghi nhaän.

1. Nguyeãn Thò Ngoïc Phöôïng (2011). Thuoác vieân noäi tieát traùnh thai. Trong Noäi tieát sinh saûn, trang 149-165, Nhaø xuaát baûn Y hoïc TPHCM. 2. A WHO Family Planning Cornerstone (2007) Family Planning: A global handbook for providers.

Moät soá löu yù

3. Lawrie TA, Helmerhorst FM, Maitra NK, Kulier R, Bloemenkamp K, Gulmezoglu AM. (2011) Types of progestogens in combined

Thôøi ñieåm baét ñaàu söû duïng laø ngay sau khi quan heä caøng sôùm caøng toát, vaø khoâng ñöôïc treã hôn 120 giôø (5 ngaøy).

oral contraception: effectiveness and side-effects. Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 5. Art. No.: CD004861. DOI: 10.1002/14651858.CD004861.pub2.

Baûng 1. Moät soá noäi tieát ngöøa thai taïi Vieät Nam

Teân

Ban Bieân taäp

Thaønh phaàn Estrogen

Progestin

(µg)

Cilest

EE (35)

Norgestimate (250)

Diane 35

EE (35)

Cyproterone (2000)

Drosperin 30

EE (30)

Drospirenone (3000)

Drosperin 20

EE (20)

Drospirenone (3000)

Ecee 2

Levonorgestrel

Estraceptin

EE (20)

Desogestrel (150)

Exluton

Lynestrenol (500)

Gynera

EE (30)

Gestodene (75)

GS. Nguyeãn Thò Ngoïc Phöôïng (Chuû bieân) PGS. TS. Nguyeãn Ngoïc Thoa ThS. BS. Hoà Maïnh Töôøng

Ban Thö kyù BS. Huyønh Thò Tuyeát Traàn Höõu Yeán Ngoïc Nguyeãn Minh Baûo Khanh Ngoâ Baù Ñöùc Vaên phoøng HOSREM HAN building (laàu 2), soá 301 Traàn Höng Ñaïo, phöôøng Coâ Giang, quaän 1, TPHCM

ÑT: (08) 3507 9308 - 0933 456 650 84T/8 Traàn Ñình Xu, phöôøng Coâ Giang, quaän 1, TPHCM

Genestron

Levonorgestrel (750)

Lindynette 30

EE (30)

Gestodene (75)

ÑT: (08) 3920 9559 | Fax: (08) 3920 8788

hosrem@hosrem.vn

Marvelon

EE (30)

Desogestrel (150)

Medonor

Levonorgestrel (750)

Mercilon

EE (20)

Desogestrel (150)

Microgynon 30

EE (30)

Levonorgestrel (150)

Nordette

EE (30)

Levonorgestrel (150)

Novynette

EE (20)

Desogestrel (150)

Postinor – 2

Levonorgestrel (750)

Regulon

EE (30)

Desogestrel (150)

Rigevidon

EE (30)

Levonorgestrel (150)

www.hosrem.org.vn

“Y hoïc sinh saûn“ laø noäi san chuyeân ngaønh, löu haønh noäi boä, cuûa Hoäi Noäi tieát sinh saûn vaø Voâ sinh TPHCM (HOSREM) ñöôïc nhieàu baùc só saûn phuï khoa ñoùn ñoïc.

Caùc thoâng tin cuûa “Y hoïc sinh saûn” mang tính caäp nhaät, tham khaûo cho hoäi vieân vaø caùc ñoái töôïng quan taâm. Trong nhöõng tröôøng hôïp laâm saøng cuï theå, caàn tham khaûo theâm y vaên coù lieân quan.

“Y hoïc sinh saûn” xin caûm ôn vaø chaân thaønh tieáp nhaän caùc

Tri Regol

EE (30)

Levonorgestrel (50)

EE (40)

Levonorgestrel (75)

EE (30)

Levonorgestrel (125)

baøi vieát, phaûn hoài vaø nhöõng goùp yù cuûa hoäi vieân cho noäi san.

Noäi dung taøi lieäu naøy thuoäc quyeàn sôû höõu cuûa HOSREM. Moïi sao cheùp, trích daãn phaûi ñöôïc söï ñoàng yù cuûa HOSREM hoaëc cuûa caùc taùc giaû. © HOSREM 2012

Yasmin 42

EE (30)

Drospirenone (3000)

ÑÒNH KIEÁN VAØ SÖÏ THAÄT VEÀ THUOÁC VIEÂN NGÖØA THAI KEÁT HÔÏP

GS. Jan I. Olofsson1 vaø ThS. BS. Hoà Maïnh Töôøng2 1

Asia Pac Regional Director Medical Affairs, Women's health, MSD

CGRH, khoa Y ñaïi hoïc Quoác gia TPHCM

huoác vieân ngöøa thai keát hôïp (OCP) ñöôïc söû duïng

Ngoaøi ra, vieäc hieåu bieát khoâng ñuùng cuõng coù theå daãn

roäng raõi treân theá giôùi töø naêm 1960. Hôn 50 naêm

ñeán vieäc söû duïng OCP cho ñoái töôïng khoâng phuø hôïp.

qua, keå töø töø khi ra ñôøi, OCP ñöôïc xem laø moät

Nhöõng ñònh kieán naøy hieän nay khoâng chæ xuaát hieän phoå

cuoäc caùch maïng giaûi phoùng phuï nöõ. Thuoác ngöøa thai

bieán trong ñoái töôïng ngöôøi söû duïng maø ngay caû trong

giuùp phuï nöõ traùnh ñöôïc vieäc mang thai ngoaøi yù muoán

nhaân vieân y teá. Vieäc nhìn nhaän ñuùng caùc ñònh kieán

moät caùch an toaøn vaø tieän lôïi, töø ñoù giuùp phuï nöõ coù nhieàu

khoâng ñuùng, caùc hieåu bieát sai laàm veà OCP cuõng nhö ñeå

thôøi gian hôn, töï tin vaø naêng ñoäng hôn khi tham gia vaøo

tö vaán ñuùng cho ngöôøi söû duïng seõ goùp phaàn taêng tæ leä söû

caùc hoaït ñoäng xaõ hoäi. Maëc duø ñöôïc söû duïng treân theá

duïng OCP noùi rieâng vaø bieän phaùp ngöøa thai noùi chung,

giôùi hôn 50 naêm qua, cho ñeán nay, xaõ hoäi vaø nhaân vieân

goùp phaàn giaûm soá thai ngoaøi yù muoán vaø naïo phaù thai.

y teá vaãn coøn coù moät soá ñònh kieán khoâng ñuùng veà OCP vaø chöa hieåu heát nhöõng taùc ñoäng coù lôïi khaùc cuûa OCP

Trong baøi naøy, chuùng toâi xin trình baøy toùm taét moät soá

ñoái vôùi söùc khoûe cuûa phuï nöõ.

ñònh kieán phoå bieán veà OCP vaø nhöõng baèng chöùng veà y hoïc veà vieäc söû duïng OCP.

Maëc duø, tæ leä aùp duïng caùc bieän phaùp ngöøa thai noùi chung vaø OCP noùi rieâng coù chieàu höôùng taêng ôû Vieät Nam, tæ leä coù thai ngoaøi yù muoán vaø tæ leä naïo phaù thai ôû Vieät Nam hieän nay vaãn cao nhaát trong khu vöïc vaø thuoäc nhoùm cao

ÑÒNH KIEÁN 1: CAÙC THUOÁC NGÖØA THAI NOÄI TIEÁT ÑEÀU NHÖ NHAU

nhaát treân theá giôùi. Nhöõng ñònh kieán vaø nhöõng hieåu bieát khoâng ñuùng veà OCP laøm giaûm söï chaáp nhaän vaø söï tuaân

Caùc OCP ñeàu coù thaønh phaàn goàm 2 noäi tieát: progestin

thuû cuûa beänh nhaân khi söû duïng OCP.

vaø estrogen. Tuy nhieân, tuøy theo aùi löïc vaø tính choïn 43

loïc cuûa caùc noäi tieát steroid naøy ñoái vôùi caùc loaïi thuï theå

trong thaønh phaàn OCP cuõng coù taùc duïng öùc cheá tieát baõ

progesterone, estrogen vaø androgen maø caùc phoái hôïp

nhôøn. Toång hôïp caùc cô cheá taùc ñoäng treân, chuùng ta thaáy

thuoác seõ hieäu quaû vaø tæ leä taùc duïng phuï khaùc nhau. Taùc

raèng roõ raøng caùc daïng OCP ñeàu laøm giaûm muïn tröùng

ñoäng ngöøa thai cuûa OCP chuû yeáu do taùc ñoäng cuûa thaønh

caù. Do tính choïn loïc cao, taùc duïng giaûm muïn tröùng caù

phaàn progestin leân thuï theå progesterone.

cuûa caùc OCP theá heä thöù ba cao hôn ñaùng keå so vôùi OCP theá theä thöù hai. Taùc duïng naøy caøng roõ khi söû duïng trong

Taùc duïng phuï cuûa OCP chuû yeáu laø do tính khoâng chuyeân

thôøi gian daøi.

bieät vaø taùc duïng leân thuï theå androgen cuûa OCP. Do ñoù, thaät söï ña soá OCP ñeàu coù taùc duïng giaûm muïn Lawrie vaø coäng söï (2011) baùo caùo moät phaân tích

tröùng caù. Caùc OCP theá heä thöù ba coù taùc giaûm muïn tröùng

goäp (meta-analysis) môùi nhaát coâng boá treân thö vieän

caù toát hôn caùc OCP theá heä tröôùc ñoù.

Cochrane 2011 veà hieäu quaû vaø taùc duïng phuï cuûa caùc OCP. Keát quaû cho thaáy hieäu quaû ngöøa thai töông ñoái cao ôû caùc loaïi OCP khaùc nhau. Tuy nhieân, caùc OCP chöùa caùc loaïi progestin theá heä thöù ba coù taùc duïng phuï ít hôn vaø

ÑÒNH KIEÁN 3: THUOÁC NGÖØA THAI LAØM TAÊNG CAÂN

tæ leä ra maùu giöõa chu kyø ít hôn caùc OCP chöùa progestin theá heä thöù hai. Ñieàu naøy giuùp beänh nhaân tuaân thuû vieäc

Taêng caân naëng coù theå do raát nhieàu yeáu toá khaùc nhau

söû duïng toát hôn.

nhö: cheá ñoä aên uoáng, cheá ñoä vaän ñoäng, moâi tröôøng soáng, tuoåi... Nghieân cöùu cuûa Lindh vaø coäng söï (2011)

Toùm laïi, caùc OCP theá heä thöù ba coù taùc duïng chuyeân bieät

coâng boá treân taïp chí Human Reproduction naêm 2011,

hôn vaø ít taùc duïng phuï hôn caùc OCP theá heä tröôùc ñoù.

theo doõi hôn 1.400 phuï nöõ trong 15 naêm cho thaáy vieäc söû duïng thuoác ngöøa thai vaø thôøi gian söû duïng thuoác

ÑÒNH KIEÁN 2: THUOÁC NGÖØA THAI UOÁNG GAÂY RA MUÏN TRÖÙNG CAÙ

ngöøa thai khoâng lieân quan vôùi taêng caân. Ngoaøi ra, nghieân cöùu naøy cuõng cho thaáy taêng caân theo thôøi gian laø moät hieän töôïng töï nhieân, phoå bieán ôû phuï nöõ ôû caùc löùa tuoåi khaùc nhau. Nghieân cöùu treân ñoäng vaät linh tröôûng cuûa

Muïn tröùng caù xuaát hieän do söï taêng tieát baõ nhôøn, hieän

Edelman vaø coäng söï (2011) cuõng cho thaáy, khi kieåm

töôïng bít caùc nang loâng vaø caùc ñôït vieâm nhieãm taùi phaùt.

soaùt cheá ñoä aên uoáng vaø vaän ñoäng cuûa khæ thöïc nghieäm

Chuùng ta ñeàu bieát caùc cô cheá cô baûn sau ñaây trong söï

ôû nhoùm nghieân cöùu vaø nhoùm chöùng, OCP coù theå coù taùc

hình thaønh muïn tröùng caù:

duïng giaûm caân, ñaëc bieät treân khæ beùo phì.

Noàng ñoä androgen töï do trong maùu caøng taêng thì caøng taêng hieän töôïng tieát baõ nhôøn. Noàng ñoä SHBG (globulin gaén keát noäi tieát sinh duïc) caøng taêng thì noàng ñoä androgen töï do caøng giaûm. Noàng ñoä estrogen caøng taêng thì caøng giaûm hieän töôïng tieát baõ nhôøn. Caùc OCP theá heä thöù ba chöùa caùc progestin coù hoaït tính androgen raát thaáp. Ngoaøi ra, OCP laøm taêng ñaùng keå noàng ñoä SHBG trong maùu, do ñoù daãn ñeán giaûm testosterone töï do trong maùu. Beân caïnh ñoù, estrogen 44

Do ñoù, OCP thaät söï khoâng phaûi laø taùc nhaân gaây taêng

cung baát thöôøng chöa roõ nguyeân nhaân; phuï nöõ treân 35

caân. Caân naëng taêng daàn theo thôøi gian laø hieän töôïng töï

tuoåi coù huùt thuoác; taêng cholesterol hoaëc taêng glyceride

nhieân ôû phuï nöõ. Treân nghieân cöùu thöïc nghieäm moâ hình

maùu naëng, cao huyeát aùp khoâng kieåm soaùt.

ñoäng vaät, OCP coøn coù theå coù taùc duïng laøm giaûm caân treân caù theå beùo phì. ÔÛ caùc OCP theá heä sau, nguy cô gaây

Choáng chæ ñònh töông ñoái: coù theå söû duïng nhöng caàn

taêng caân do OCP caøng ít khaû naêng xaûy ra hôn.

ñieàu chænh vaø tö vaán tröôùc khi söû duïng Ñau nöûa ñaàu, cao huyeát aùp coù kieåm soaùt, tieåu ñöôøng,

ÑÒNH KIEÁN 4: THUOÁC NGÖØA THAI COÙ THEÅ GAÂY UNG THÖ

ñoäng kinh, beänh hoàng caàu hình lieàm, beänh gan maät, beänh lupus heä thoáng, taêng lipid maùu, huùt thuoác...

KEÁT LUAÄN

Nghieân cöùu cuûa Schildkraut vaø coäng söï (2002) cho thaáy vieäc söû duïng OCP chöùa caùc progestin hoaït löïc cao nhö

Caùc soá lieäu töø caùc nghieân cöùu dòch teã hoïc lôùn vaø ñaùng

caùc thuoác söû duïng hieän nay laøm giaûm 80% nguy cô ung

tin caäy veà OCP trong thôøi gian gaàn ñaây cho pheùp chuùng

thö buoàng tröùng, neáu söû duïng treân 5 naêm.

ta töï tin keát luaän veà möùc ñoä hieäu quaû, an toaøn vaø caùc ích lôïi cuûa thuoác ñoái vôùi söùc khoûe ñoái vôùi töøng caù nhaân.

Hanaford vaø coäng söï (2010), ñaõ coâng boá keát quaû nghieân

Treân bình dieän coäng ñoàng, vieäc aùp duïng phoå bieán OCP

cöùu cohort lôùn nhaát töø tröôùc ñeán nay veà taùc duïng laâu daøi

coù theå giuùp giaûm tæ leä coù thai ngoaøi yù muoán vaø giaûm chi

cuûa OCP treân phuï nöõ. Baùo caùo naøy ñöôïc ñaêng treân taïp

phí xaõ hoäi noùi chung cho chaêm soùc söùc khoûe phuï nöõ

chí Taïp chí Y hoïc Anh quoác (BMJ) naêm 2010. Nghieân

tröôùc maét vaø laâu daøi.

cöùu ñöôïc thöïc hieän baèng caùch theo doõi hôn 46.000 phuï nöõ trong 39 naêm, toång coäng nghieân cöùu naøy ñaõ theo

Khoâng chæ nhaân vieân y teá maø beänh nhaân cuõng caàn ñöôïc

doõi hôn 1.000.000 phuï nöõ/naêm. Keát quaû cho thaáy OCP

cung caáp thoâng tin veà hieäu quaû vaø caùc ích lôïi cuûa vieäc

khoâng laøm taêng caùc nguy cô laâu daøi veà söùc khoûe. Thöïc

söû duïng OCP. Vì theá, nhaân vieân y teá ñoùng vai troø raát

teá, theo nghieân cöùu naøy, OCP coù theå laøm giaûm nguy cô

quan troïng trong vieäc caäp nhaät vaø tö vaán caùc thoâng tin

töû vong ôû phuï nöõ (RR hieäu chænh laø 0,86; 95% CI 0,82-

moät caùch ñaày ñuû, chính xaùc veà OCP, giuùp ngöôøi söû duïng

0,93) vaø giaûm nguy cô maéc taát caû caùc loaïi ung thö vaø

hieåu bieát vaø choïn löïa phuø hôïp.

beänh taät maø nghieân cöùu khaûo saùt. Noùi caùch khaùc, OCP khoâng laøm taêng nguy cô ung thö.

TAØI LIEÄU THAM KHAÛO

Thaät söï, OCP thaäm chí coù theå giuùp giaûm nguy cô töû vong, nhieàu loaïi ung thö vaø moät soá beänh lyù khaùc ôû phuï nöõ söû duïng, theo caùc soá lieäu lôùn vaø môùi nhaát.

1. Edelman A et al. (2011). Combined oral contraceptives and body weight: do oral contraceptives cause weight gain? A primate model. Human Reproduction 26(2):330. 2. Hannaford et al. (2010). Mortality among contraceptive pill users:

CHOÁNG CHÆ ÑÒNH CUÛA THUOÁC VIEÂN NGÖØA THAI UOÁNG

cohort evidence from Royal College of General Practitioners' Oral Contraception Study. BMJ Mar 11: 340. 3. Lawrie TA et al. (2011). Types of progestogens in combined oral contraception: effectiveness and side-effects. Cochrane Database Syst Rev. 2011 May 11;(5):CD004861. 4. Lindh I et al. (2011). The long-term influence of combined oral contra-

Choáng chæ ñònh tuyeät ñoái: khoâng neân söû duïng Tieàn caên coù beänh veà maïch maùu hay huyeát khoái; suy chöùc naêng gan naëng; tieåu ñöôøng coù bieán chöùng maïch maùu; nghi ngôø hay ñang bò ung thö vuù; xuaát huyeát töû

ceptives on body weight. Human Reproduction 26(7):1917. 5. Schilddkraut JM et al. (2002). Impact of progestin and estrogen potency in oral contraceptives on ovarian cancer risk. J Nat Cancer Instit 94(1):32. 6. Speroff and Darney (2011). A Clinical Guide for Contraception 5th ed. LWW, pp. 95.

KHUYEÁN CAÙO 2011 CUÛA WHO TRONG PHOØNG NGÖØA VAØ ÑIEÀU TRÒ TIEÀN SAÛN GIAÄT VAØ SAÛN GIAÄT

BS. Nguyeãn Leä Quyeân WHO recommendations for prevention and treatment of pre-eclaimpsia and eclaimpsia World Health Organization, Dept. of Reproductive Health and Research, Dept. of Maternal, Newborn, Child and Adolescent Health, Dept. of Nutrition for Health and Development

1. Vieäc nghæ ngôi taïi nhaø khoâng ñöôïc xem nhö laø moät

4.ÔÛ nhöõng vuøng maø thoùi quen aên uoáng coù löôïng canxi

bieän phaùp can thieäp trong phoøng ngöøa tieàn saûn giaät

thaáp thì vieäc boå sung canxi trong thai kyø cuõng ñöôïc

vaø caùc roái loaïn huyeát aùp trong thai kyø ôû nhöõng phuï nöõ

khuyeán caùo ñeå phoøng ngöøa tieàn saûn giaät ôû taát caû caùc

coù nguy cô cao maéc phaûi nhöõng beänh naøy.

phuï nöõ, ñaëc bieät laø nhöõng ngöôøi coù nguy cô cao maéc chöùng tieàn saûn giaät (lieàu 1,5-2g canxi nguyeân toá/

2.Vieäc nghæ ngôi tuyeät ñoái taïi giöôøng khoâng ñöôïc khuyeán

ngaøy).

khích nhaèm caûi thieän keát quaû thai kyø ôû nhöõng thai phuï coù cao huyeát aùp (keøm hoaëc khoâng keøm tieåu ñaïm).

Moät ngöôøi phuï nöõ ñöôïc xem nhö coù nguy cô cao maéc chöùng tieàn saûn giaät neáu nhö hoï coù moät hoaëc nhieàu

3.Vieäc giôùi haïn löôïng muoái trong thai kyø vôùi muïc tieâu

caùc yeáu toá nguy cô sau ñaây:

phoøng ngöøa tieàn saûn giaät vaø caùc bieán chöùng cuûa noù cuõng khoâng ñöôïc khuyeán caùo. Vieäc thöïc hieän cheá ñoä

Tieàn caên bò tieàn saûn giaät tröôùc ñoù.

aên phuø hôïp cho söùc khoûe neân aùp duïng cho caû coäng

Ñaùi thaùo ñöôøng.

ñoàng, trong ñoù seõ bao goàm caû phuï nöõ mang thai.

Taêng huyeát aùp maïn tính.

Thöïc haønh cheá ñoä aên phuø hôïp cho söùc khoûe ñoàng

Beänh töï mieãn.

nghóa vôùi traùnh cheá ñoä aên quaù maën.

Ña saûn. 49

Ñaây khoâng phaûi laø moät baûng lieät keâ ñaày ñuû toaøn dieän

hieän taïi thì nhöõng loaïi thuoác naøy ñöôïc xem nhö laø

caùc yeáu toá nguy cô cuûa tieàn saûn giaät, vaø coù theå ñöôïc

thích hôïp ñeå ñieàu trò cho tôùi khi coù baèng chöùng roõ

boå sung theâm tuøy thuoäc vaøo tình hình dòch teã hoïc cuûa

raøng. Nhoùm nghieân cöùu cuõng löu yù raèng hieän taïi

tieàn saûn giaät ôû töøng ñòa phöông khaùc nhau.

khoâng coù baèng chöùng naøo cho thaáy raèng Nifedipine coù taùc duïng töông taùc thuoác baát lôïi vôùi Magnesium

5.Vieäc boå sung Vitamin D trong thai kyø khoâng ñöôïc

sulfate. Neân traùnh söû duïng caùc loaïi thuoác nhö thuoác

khuyeán caùo ñeå phoøng ngöøa tieàn saûn giaät vaø caùc bieán

öùc cheá men chuyeån, thuoác öùc cheá thuï theå, vaø Sodium

chöùng cuûa noù.

Nitroprusside vì lyù do an toaøn.

6.Vieäc boå sung Vitamin C (ñôn thuaàn hay keát hôïp) vaø

13.Magnesium sulfate ñöôïc khuyeân duøng trong ñieàu

boå sung Vitamin E cuõng khoâng ñöôïc khuyeán caùo söû

trò tieàn saûn giaät hôn laø nhöõng loaïi thuoác choáng co giaät

duïng treân thai phuï ñeå phoøng ngöøa tieàn saûn giaät vaø

khaùc (giaù trò chöùng cöù möùc ñoä trung bình).

caùc bieán chöùng cuûa noù (giaù trò chöùng cöù möùc ñoä cao). 14.Vieäc duøng Magnesium sulfate ñeå phoøng ngöøa vaø 7.Acid acetylsalicylic lieàu thaáp (Aspirin 75 mg/ ngaøy) ñöôïc khuyeân duøng ñeå phoøng ngöøa tieàn saûn giaät cho

ñieàu trò tieàn saûn giaät ñöôïc khuyeán caùo duøng hoaøn toaøn baèng ñöôøng tónh maïch hoaëc tieâm baép.

nhöõng phuï nöõ coù nguy cô cao maéc beänh naøy (chöùng cöù möùc ñoä trung bình).

15.Trong hoaøn caûnh khoâng theå aùp duïng cheá ñoä ñieàu trò Magnesium sulfate moät caùch ñaày ñuû thì neân söû duïng

8.Vieäc söû duïng Acid acetylsalicylic (Aspirin) lieàu thaáp

Magnesium sulfate lieàu taán coâng sau ñoù ngay laäp töùc

75 mg/ngaøy ñeå phoøng ngöøa tieàn saûn giaät neân baét ñaàu

chuyeån leân tuyeán treân ñoái vôùi nhöõng thai phuï bò tieàn

tröôùc tuaàn 20 cuûa thai kyø (neáu coù theå thì baét ñaàu töø

saûn giaät möùc ñoä naëng vaø saûn giaät.

tuaàn thöù 12 cuûa thai kyø). 16.Khoâng khuyeán caùo söû duïng thuoác Corticosteroid 9.Nhöõng phuï nöõ bò cao huyeát aùp möùc ñoä naëng trong thai kyø neân ñöôïc ñieàu trò baèng thuoác haï aùp.

cho muïc ñích chuyeân bieät ñieàu trò nhöõng thai phuï bò hoäi chöùng HELLP. Khuyeán caùo naøy khoâng bao goàm vieäc söû duïng corticosteroid cho nhöõng chæ ñònh ñieàu

10.Vieäc löïa choïn vaø caùch thöùc söû duïng thuoác ñieàu trò taêng huyeát aùp cho nhöõng tröôøng hôïp taêng huyeát aùp

trò vì muïc ñích khaùc nhö laø kích thích tröôûng thaønh phoåi ôû thai nhi.

möùc ñoä naëng trong thai kyø tröôùc heát neân döïa treân kinh nghieäm laâm saøng cuøng vôùi ñaëc ñieåm rieâng cuûa

17.Chæ ñònh khôûi phaùt chuyeån daï ñöôïc khuyeán caùo aùp

töøng loaïi thuoác, giaù caû, cuõng nhö khaû naêng aùp duïng ôû

duïng cho nhöõng thai phuï bò tieàn saûn giaät naëng ôû tuoåi

töøng ñòa phöông.

thai maø thai nhi khoâng theå soáng ñöôïc hoaëc khoâng theå soáng ñöôïc duø keùo daøi theâm 1-2 tuaàn nöõa.

11.Thuoác lôïi tieåu, ñaëc bieät laø nhoùm Thiazides khoâng ñöôïc khuyeán caùo trong vieäc söû duïng ñeå phoøng ngöøa tieàn saûn giaät, cuõng nhö caùc bieán chöùng cuûa noù.

18.ÔÛ nhöõng thai phuï bò tieàn saûn giaät naëng, thai coù theå soáng ñöôïc nhöng döôùi 34 tuaàn tuoåi thai, vieäc tieáp tuïc theo doõi thai kyø coù theå ñöôïc khuyeán khích. Vì vieäc khoâng

12.Nhoùm nghieân cöùu coâng nhaän Hydralazine, alpha

kieåm soaùt ñöôïc taêng huyeát aùp ôû meï khoâng cho thaáy laøm

methyldopa, thuoác öùc cheá beâta (bao goàm Labetalol)

taêng nguy cô roái loaïn chöùc naêng caùc cô quan cuûa meï vaø

vaø Nifedipine ñaõ vaø ñang ñöôïc söû duïng roäng raõi, vaø

gaây suy thai, do ñoù caùc tröôøng hôïp naøy coù theå theo doõi

22.ÔÛ nhöõng thai phuï bò tieàn saûn giaät möùc ñoä nheï hoaëc

ñöôïc. 19.ÔÛ nhöõng thai phuï bò tieàn saûn giaät ôû tuoåi thai coù theå

laø cao huyeát aùp thai kyø (cao huyeát aùp xuaát hieän sau

soáng ñöôïc töø 34 ñeán 36 tuaàn thì vieäc tieáp tuïc theo

tuaàn thöù 20 cuûa thai kyø khoâng coù söï hieän dieän cuûa

doõi thai kyø cuõng ñöôïc khuyeán khích, vì cuøng lyù do

protein nieäu), maø thai ñaõ ñuû thaùng thì khuyeán khích

nhö treân. Vieäc taêng huyeát aùp ôû meï khoâng ñöôïc kieåm

tieán haønh khôûi phaùt chuyeån daï.

soaùt khoâng cho thaáy laøm taêng nguy cô roái loaïn chöùc naêng caùc cô quan cuûa meï vaø gaây suy thai, do ñoù coù

Neáu nhö coù choáng chæ ñònh cuûa khôûi phaùt chuyeån daï

theå theo doõi ñöôïc

vì beänh lyù cuûa meï hoaëc thai thì khuyeán caùo neân quyeát ñònh moå laáy thai sôùm.

20.Chính saùch quaûn lyù theo doõi noùi treân bao goàm: ñieàu trò noäi truù taïi beänh vieän vôùi steroids giuùp tröôûng thaønh

23.ÔÛ nhöõng thai phuï ñaõ ñöôïc ñieàu trò thuoác haï aùp tröôùc

phoåi cho thai, magnesium sulfate (khi caàn), thuoác haï

sanh thì vaãn tieáp tuïc duy trì thuoác haï aùp sau sanh.

aùp (khi caàn), theo doõi saùt tình traïng meï vaø thai ñeå chæ ñònh chaám döùt thai kyø khi taêng huyeát aùp khoâng theå kieåm soaùt baèng ñieàu trò noäi khoa hoaëc tình traïng cuûa

24.Vieäc ñieàu trò thuoác haï aùp ñöôïc khuyeân duøng ôû nhöõng tröôøng hôïp taêng huyeát aùp naëng sau sanh.

meï vaø thai trôû neân xaáu hôn, nhö laø roái loaïn chöùc naêng caùc cô quan ôû meï hoaëc suy thai.

Nhöõng höôùng daãn treân ñaây seõ ñöôïc caäp nhaät sau 5 naêm hoaëc ngay khi xaùc ñònh chöùng cöù môùi cho thaáy

21.ÔÛ nhöõng thai phuï bò tieàn saûn giaät naëng maø thai ñaõ

caàn phaûi thay ñoåi.

ñuû thaùng thì neân cho sinh sôùm.

MÔÙI

THOÂNG TIN CHO BEÄNH NHAÂN ÑANG NOÃ LÖÏC VÖÔÏT QUA TÌNH TRAÏNG HIEÁM MUOÄN Toå chöùc AWARE (Asia Wide Actions for Reproductive Education) haân haïnh giôùi thieäu ñeán baïn caåm nang “Caùc kyõ thuaät hoã trôï sinh saûn”, moät trong loaït aán phaåm môùi nhaèm cung caáp thoâng tin vaø hoã trôï beänh nhaân ñang noã löïc vöôït qua tình traïng hieám muoän. Phieân baûn tieáng Vieät do HOSREM vaø MerckSerono phoái hôïp thöïc hieän. Döï kieán phaùt haønh vaøo quyù II/2012.

ÑOÄNG KINH & THAI KYØ

BS. CKII Phaïm Quyønh Dieäp Phoøng khaùm Taâm Gia An (chuyeân khoa taâm thaàn kinh)

CHÖÕ VIEÁT TAÉT Teân caùc loaïi thuoác khaùng ñoäng kinh

Benzodiazepine

BZD

Carbamazepine

CBZ

Gabapentine

GBP

Lamotrigine

LTG

Levetiracetam

LEV

Oxcarbazepine

OXC

Phenobarbital

Phenytoin

PHT

Primidone

PRM

Topiramate

TPM

Valproate de Sodium

VPA

Zonisamide

ZNS

ÑAÏI CÖÔNG Ñoäng kinh laø roái loaïn thaàn kinh thöôøng gaëp nhaát trong thai kyø (3-5/1.000 laàn sanh). Côn ñoäng kinh: laø bieåu hieän laâm saøng cuûa hoaït ñoäng ñieän naõo bò xaùo troän do phoùng ñieän baát thöôøng, khoâng kieåm soaùt, ñoàng thì cuûa moät nhoùm teá baøo thaàn kinh ôû voû naõo do bò kích thích quaù möùc. Tuøy thuoäc vaøo vuøng naõo boä bò aûnh höôûng, bieåu hieän côn döôùi nhieàu daïng khaùc nhau (vaän ñoäng, caûm giaùc, giaùc quan, taâm thaàn...). Beänh ñoäng kinh: ñöôïc ñaët ra khi beänh nhaân coù nhieàu h2 côn ñoäng kinh khoâng coù yeáu toá khôûi phaùt. Ñoäng kinh aûnh höôûng ñeán taát caû caùc khía caïnh söùc khoûe sinh saûn cuûa phuï nöõ. Quaûn lyù ñoäng kinh trong thai kyø laø 53

thaùch thöùc ñoái vôùi baùc só, vöøa phaûi ñaûm baûo kieåm soaùt

- Nhöõng dò daïng baåm sinh tieáp ñoù cuõng ñöôïc ghi nhaän

toát côn ñoäng kinh, vöøa phaûi haïn cheá toái ña taùc duïng phuï

ôû treû coù tieáp xuùc vôùi caùc thuoác khaùng ñoäng kinh khaùc

cuûa thuoác khaùng ñoäng kinh cho thai.

trong baøo thai (PB, VPA, CBZ... ) vaø goïi chung laø “Hoäi chöùng thai phôi nhieãm thuoác khaùng ñoäng kinh”.

Moät soá vaán ñeà quan troïng ñöôïc ñaët ra khi ñoái dieän moät thai phuï bò ñoäng kinh: (1) aûnh höôûng thuoác khaùng ñoäng kinh treân thai, (2) aûnh höôûng cuûa ñoäng kinh treân thai vaø (3) aûnh höôûng cuûa thai treân ñoäng kinh.

AÛNH HÖÔÛNG THUOÁC KHAÙNG ÑOÄNG KINH TREÂN THAI Dò taät baåm sinh Treû sinh ra töø caùc baø meï bò ñoäng kinh coù nguy cô bò dò taät baåm sinh taêng gaáp 2-3 laàn so vôùi daân soá chung (4-8%).

Hoäi chöùng thai phôi nhieãm thuoác khaùng ñoäng kinh bao goàm nhöõng dò taät baåm sinh quan troïng vaø nhöõng baát thöôøng nheï Nhöõng dò taät baåm sinh quan troïng Laø nhöõng khieám khuyeát veà maët caáu truùc ñöôïc hình thaønh trong giai ñoaïn taïo cô quan ñöa ñeán roái loaïn chöùc naêng roõ reät hoaëc töû vong neáu khoâng ñöôïc ñieàu trò. Caùc dò daïng baåm sinh quan troïng thöôøng gaëp nhaát khi tieáp xuùc vôùi thuoác khaùng ñoäng kinh: - Khieám khuyeát oáng thaàn kinh (coät soáng cheû ñoâi): gaáp

Lieân quan chuû yeáu vôùi vieäc tieáp xuùc thuoác khaùng ñoäng

10-20 laàn so daân soá chung - Söùt moâi, hôû haøm eách: gaáp 4 laàn so daân soá chung

kinh trong töû cung.

- Dò daïng tim baåm sinh: gaáp 3-4 laàn so daân soá chung

Caùc baùo caùo sôùm nhaát veà dò taät baåm sinh lieân quan thuoác

- Khieám khuyeát nieäu duïc

khaùng ñoäng kinh ñöôïc ghi nhaän töø thaäp nieân 1960.

Taàn suaát nhöõng dò taät baåm sinh quan troïng:

- Meadow laø ngöôøi ñaàu tieân moâ taû nhöõng baát thöôøng ôû

- Cao nhaát trong soá con caùi cuûa nhöõng phuï nöõ bò ñoäng

vuøng soï-maët, tình traïng chaäm phaùt trieån baøo thai vaø chaäm phaùt trieån taâm thaàn treân treû tieáp xuùc Hydantoin. - Sau ñoù Hanson & Smith ñaët teân cho nhöõng baát thöôøng “Hoäi chöùng thai phôi nhieãm Hydantoin”.

kinh ñang ñöôïc ñieàu trò. (baûng 1) - Coù lieân quan vôùi taát caû caùc thuoác khaùng ñoäng kinh cuõ (PB, VPA, CBZ...). - Nguy cô taêng vôùi soá thuoác tieáp xuùc: neáu meï duøng 1 thuoác khaùng ñoäng kinh thì nguy cô dò taät baåm sinh ôû con laø 3,1-7,8% vaø nguy cô naøy seõ taêng laø 8,315,3% neáu meï duøng 3 loaïi thuoác keát hôïp. - Taàn suaát cuûa nhöõng dò taät baåm sinh quan troïng ñoái vôùi töøng loaïi thuoác khaùng ñoäng kinh. (baûng 2) Coù lieân quan vôùi thôøi ñieåm tieáp xuùc: thöôøng gaëp hôn ôû nhöõng treû coù meï söû duïng thuoác trong 3 thaùng ñaàu thai kyø; ñaëc bieät ñoái vôùi VPA. Vôùi VPA, coù söï lieân quan chaéc chaén giöõa lieàu duøng vaø nguy cô bò dò taät baåm sinh quan troïng, nguy cô seõ taêng neáu lieàu duøng >1.000 mg/ngaøy hoaëc noàng ñoä thuoác trong huyeát thanh >70 g/ml. Vôùi LTG, lieàu coù theå lieân quan ñeán vieäc taêng nguy cô bò dò taät: theo cô quan Quaûn lyù thai Quoác teá neáu duøng lieàu LTG >400 mg/ngaøy khoâng aûnh höôûng nhöng theo cô quan Quaûn lyù thai kyø ôû Anh, lieàu >200 mg/ngaøy nguy cô gaây dò taät baåm sinh

Treû em vôùi nhöõng baát thöôøng khi maéc hoäi chöùng thai phôi nhieãm Hydantoin

cuûa LTG töông ñöông vôùi nguy cô gaây ra do VPA. Caùc dò taät baåm sinh lieân quan ñeán töøng loaïi thuoác khaùng ñoäng kinh. (baûng 3)

Baûng1:

Dò taät lôùn (%)

20 18 16 14 12 10 8 6 4

LT G

A VB

Z CB

T PH

PR M

Ph du uï n øng öõ b th ò ñ uo oän ác k g ha kin ùng h, ño kho äng âng kin Ta h t á kh ca aùn û c g ñ aùc oän thu g k oác inh Ñô th n tr uo ác k ò lieäu ha ùng ño äng Ña kin th trò h uo lie ác k äu ha ùng ño äng kin h

Da kie ân s åm oá c ch hu öùn ng g ,

2 0

Baûng 2

Loaïi thuoác khaùng ñoäng kinh

Tæ leä dò taät baåm sinh quan troïng (khoaûng tin caäy 95%)

4,7%; 5,1%; 6,5% (2,1-14,5%)

PHT

0,7% (0,02-3,6%); 4,3%; 9,1% (4,8-15,3%); 3,2-6,7%*

PRM

14,3%

CBZ

2,3% (1,4-3,7%); 2,3% (1,5-3,6%); 3%; 4,9% (1,3-18%); 5,2%; 5,28%; 5,7%; 2,2-3,9%*

VPA

5,9%; 6% (4,4-8,1%); 6,7%; 10,7%; 10%; 11,1%; 16%; 10,7%*

LTG

2%; 2,1%; 2,9% (1,4-4,9%); 2,9% (1,6-5,1%); (1,4-4%)*; 5,4% lieàu >400mg/ng*

GBP

0/11 on monotherapy; 0-3,2%* 6% (2/33) polytherapy

LEV

0/3 on monotherapy; ) monotherapy*; 2,7% polytherapy*

OXC

0/35 on monotherapy; 5% (1/20) polytherapy; 5% [2/37 (1 major malformation was on monotherapy & 1 on polytherapy)]; 11% (1/9) monotherapy; 0 (0/101) monotherapy

ZNS

7,7% [2/26, (both major malformations were on polytherapy)]

TPM

0/19 monotherapy cases; 24,2% (8/33) polytherapy; 0-4,8%*

"*Meador K vaø Reynolds MW, Keát quaû mang thai ôû phuï nöõ ñoäng kinh, Epilepsy Research 2008, 81:1-13"

Baûng 3.

Loaïi thuoác khaùng

Khieám khuyeát

Hôû haøm eách

Dò taät tim

PHT

PRM

ñoäng kinh

oáng thaàn kinh

CBZ

Khieám khuyeát nieäu duïc

+/-

1%; OR of NTDs; 6,9 (Cl, 1,9-25,7) LTG

VPA

3,85

Nhöõng baát thöôøng nheï

AÛnh höôûng veà maët nhaän thöùc thaàn kinh Phaàn lôùn caùc nghieân cöùu khaûo saùt veà nhaän thöùc cuûa

Laø nhöõng sai leäch so vôùi söï phaùt trieån bình thöôøng nhöng

nhöõng treû coù meï ñoäng kinh nhaän thaáy coù söï gia taêng

khoâng gaây ra haäu quaû nghieâm troïng veà maët y khoa hoaëc

khieám khuyeát veà maët taâm thaàn (1,4-6%) so vôùi nhoùm

thaåm myõ:

chöùng (1%).

- Bieán daïng vuøng soï maët (hai maét xa nhau, soùng muõi

Caùc khieám khuyeát naøy coù lieân quan ñeán söï tieáp xuùc

deït, tai ñoùng thaáp, nhaân trung daøi...)

chöùng tröïc tieáp khoù thu thaäp ñöôïc vì coù nhieàu yeáu toá

- Baát thöôøng xöông nheï

khaùc coù aûnh höôûng ñeán söï phaùt trieån nhaän thöùc cuûa

- Thoaùt vò roán, beïn...

treû nhö IQ cuûa meï vaø hoaøn caûnh xaõ hoäi sau khi treû

10-30% con caùi cuûa nhöõng cha meï bò ñoäng kinh bò

ra ñôøi.

nhöõng baát thöôøng nheï (gaáp 2-3 laàn so daân soá chung); thöôøng gaëp ôû nhöõng treû coù meï bò ñoäng kinh coù ñieàu trò; cao nhaát trong soá nhöõng baø meï ñoäng kinh duøng ña trò lieäu. (hình 1,2,3,4) Hình 1, 2

vôùi thuoác khaùng ñoäng kinh trong töû cung nhöng baèng

- Giaûm saûn ñaàu ngoùn/moùng

Caùc lónh vöïc chöùc naêng thò giaùc-khoâng gian, ñaùnh vaàn, ngoân ngöõ ñaëc bieät bò aûnh höôûng. Trong caùc test taâm thaàn kinh: ñieåm soá phaàn lôøi bò aûnh höôûng choïn loïc nhieàu hôn phaàn thao taùc.

Hình 3,4

Tai ngoaøi (loa tai) phaùt trieån bình thöôøng

Kích thöôùc, hình daïng, höôùng vaø/hoaëc vò trí baát thöôøng cuûa tai ngoaøi

Lieân quan giöõa khieám khuyeát veà nhaän thöùc vôùi caùc

thai. Nguy cô chính xaùc cho thai töø caùc bieán chöùng

thuoác khaùng ñoäng kinh:

lieân quan côn ñoäng kinh veà maët thoáng keâ khoù xaùc ñònh

- VPA coù lieân quan maïnh meõ nhaát: nghieân cöùu tieàn

nhöng roõ raøng caùc côn ñoäng kinh coù döï phaàn trong

cöùu treân 309 treû tieáp xuùc vôùi VPA trong thai kyø nhaän

vieäc laøm taêng nguy cô maát tim thai, thai cheát vaø töû

thaáy vaøo luùc 3 tuoåi nhöõng treû naøy coù IQ thaáp hôn töø

vong ôû meï.

6-9 ñieåm so vôùi treû coù tieáp xuùc vôùi LTG, PHT hoaëc

Caùc côn ñoäng kinh coù theå gaây öùc cheá nhòp tim, giaûm

CBZ. Nhoùm nghieân cöùu veà phaùt trieån thaàn kinh ôû

Oxy cho thai (do giaûm töôùi maùu qua nhau hoaëc do

Liverpool & Manchester: 4 trong soá 64 treû (6,3%)

tình traïng ngöng thôû sau côn). Tuy nhieân, khoâng coù

tieáp xuùc vôùi VPA trong baøo thai bò roái loaïn phoå töï kyû,

nhöõng thoâng tin cuï theå veà soá côn ñoäng kinh cuõng nhö

cao gaáp 10 laàn so daân soá chung.

thôøi gian côn laø bao nhieâu thì coù theå gaây nguy hieåm

- Caùc nghieân cöùu khaùc cuõng ghi nhaän PHT, PRM vaø

cho thai.

PB gaây suy giaûm nhaän thöùc sau naøy: Reinisch &

Nhòp tim thai giaûm roõ reät trong caû côn ñoäng kinh toaøn

CS nhaän thaáy tieáp xuùc vôùi PB trong baøo thai seõ laøm

theå co cöùng co giaät laãn trong côn ñoäng kinh cuïc boä.

giaûm 7 ñieåm trong IQ phaàn lôøi so nhoùm chöùng.

Theo doõi nhòp tim cuûa thai:

- CBZ khoâng gaây suy giaûm nhaän thöùc so nhoùm chöùng (2 nghieân cöùu loaïi II). - Caùc yeáu toá laøm taêng nguy cô khieám khuyeát veà nhaän thöùc thaàn kinh: (1) ña trò lieäu, (2) tieáp xuùc thuoác khaùng ñoäng kinh trong 3 thaùng cuoái thai kyø, (3) vieäc kieåm soaùt côn ñoäng kinh keùm (5 côn co cöùng co giaät trong thai kyø): IQ phaàn lôøi thaáp hôn roõ reät vaø (4) moät soá nghieân cöùu keát luaän suy giaûm nhaän thöùc cao nhaát ôû nhöõng treû coù 1 dò taät baåm sinh.

AÛNH HÖÔÛNG CUÛA ÑOÄNG KINH TREÂN THAI AÛnh höôûng cuûa côn ñoäng kinh Moät soá nghieân cöùu ñaõ ñöôïc thöïc hieän ñeå khaûo saùt aûnh höôûng tröïc tieáp cuûa caùc côn ñoäng kinh cuûa meï treân

- Trong moät côn ñoäng kinh co cöùng co giaät toaøn theå cuûa meï keùo daøi trong 2,5 phuùt: giaûm nhòp tim thai roõ reät keùo daøi ñeán 30 phuùt sau côn giaät. - Moät baùo caùo veà caùc tröôøng hôïp ñaõ ghi nhaän coù söï chaäm nhòp tim thai moät caùch roõ reät trong côn ñoäng kinh cuïc boä phöùc taïp keùo daøi 1 phuùt. Caùc nguy cô khaùc: toån thöông thai, saåy thai - Tyû leä thai löu, cheát ngay tröôùc sanh, cheát chu sinh thay ñoåi raát lôùn, gaáp 2-3 laàn ôû con cuûa nhöõng baø meï bò ñoäng kinh. - Gia taêng nguy cô saåy thai töï nhieân cho nhöõng thai phuï bò ñoäng kinh (36% coù ñieàu trò thuoác khaùng ñoäng kinh; 19% khoâng ñieàu trò thuoác so 13% nhoùm chöùng). - Toån thöông thai, saåy thai, cheát thai ñöôïc ghi nhaän trong caû ñoäng kinh co giaät toaøn theå vaø ñoäng kinh cuïc boä. Moät soá bieán chöùng saûn khoa thöôøng gaëp hôn ôû nhöõng 57

phuï nöõ bò ñoäng kinh:

tuaân thuû thöôøng gaëp nhaát laø do beänh nhaân lo ngaïi

- Bieåu hieän töø nheï ñeán naëng nhö noân oùi nhieàu, caân naëng

veà aûnh höôûng cuûa thuoác treân thai vaø vieäc cho con

luùc sanh thaáp, chæ soá Apgar thaáp, tieàn saûn giaät, xuaát huyeát, bong nhau, sanh non. - Baèng chöùng veà moái lieân heä giöõa nhöõng bieán chöùng naøy vaø ñoäng kinh coøn haïn cheá.

buù sau naøy. - Ngoaøi ra, stress vaø thieáu nguû cuõng laø nhöõng yeáu toá goùp phaàn vaøo vieäc maát kieåm soaùt côn ñoäng kinh. Caùc chaån ñoaùn saûn giaät, xuaát huyeát döôùi maïng nheän,

- Chuyeån daï vaø sanh khoâng coù bieán chöùng trong phaàn lôùn

u carcinom teá baøo nuoâi, u teá baøo tuûy thöôïng thaän, taéc

caùc tröôøng hôïp maëc duø vieäc giuïc sanh vaø moå laáy thai

ngheõn tónh maïch naõo vaø thuyeân taéc oái neân ñöôïc xem

ñöôïc thöïc hieän ít nhaát gaáp 2 laàn trong soá nhöõng phuï nöõ

xeùt loaïi tröø ôû nhöõng beänh nhaân xuaát hieän theâm nhöõng

bò ñoäng kinh so vôùi daân soá chung.

loaïi côn ñoäng kinh môùi hoaëc môùi khôûi phaùt ñoäng kinh trong thai kyø.

AÛnh höôûng cuûa beänh ñoäng kinh (di truyeàn) Nguy cô bò ñoäng kinh trong con caùi cuûa nhöõng beänh

Thay ñoåi döôïc ñoäng hoïc cuûa thuoác khaùng

nhaân ñoäng kinh cao hôn daân soá chung. Tyû leä ñoäng

ñoäng kinh

kinh trong daân soá chung laø: 0,5-1%. Tyû leä ñoäng kinh

Thay ñoåi sinh lyù ôû gan, thaän, daï daøy, ruoät, tim maïch

trong con cuûa baø meï bò ñoäng kinh laø 9% vaø nhöõng

trong thai kyø seõ laøm thay ñoåi döôïc ñoäng hoïc thuoác

oâng boá bò ñoäng kinh laø 2%.

khaùng ñoäng kinh.

Nguy cô naøy taêng khi: meï bò ñoäng kinh töøng coù tieàn

Khi thai tieán trieån, noàng ñoä thuoác khaùng ñoäng kinh coù

söû saåy thai töï nhieân hoaëc bò ñoäng kinh voâ caên.

khuynh höôùng giaûm vì: (1) giaûm haáp thu ôû ruoät, (2)

Loaïi côn ñoäng kinh cuûa con ñieån hình gioáng cuûa cha

giaûm gaén keát vôùi protein, (3) taêng theå tích phaân boá,

meï nhöng thöôøng coù tuoåi khôûi phaùt sôùm hôn.

(4) taêng chuyeån hoùa ôû gan (taêng noàng ñoä estrogen vaø progesteron seõ laøm taêng chuyeån hoùa caùc thuoác

AÛNH HÖÔÛNG CUÛA THAI KYØ TREÂN ÑOÄNG KINH

caûm öùng men), (5) Taêng thaûi ôû thaän. Noàng ñoä caùc thuoác khaùng ñoäng kinh trong maùu baét ñaàu giaûm trong 3 thaùng ñaàu thai kyø, thaáp nhaát luùc

Söï kieåm soaùt côn ñoäng kinh Taàn suaát côn ñoäng kinh trong thai kyø coù theå giöõ nguyeân,

gaàn sanh vaø seõ trôû laïi möùc tröôùc khi mang thai trong 4-12 tuaàn sau sanh.

taêng hoaëc giaûm so vôùi nhöõng thaùng tröôùc khi mang thai: - Hôn ½ tröôøng hôïp coù taàn suaát côn ñoäng kinh khoâng thay ñoåi trong thai kyø. - 1/3 tröôøng hôïp taêng côn ñoäng kinh trong thai kyø. - Raát ít tröôøng hôïp caûi thieän côn trong thai kyø. Caùc côn ñoäng kinh coù theå taêng trong 3 thaùng ñaàu hoaëc vaøo cuoái thai kyø vaø giai ñoaïn sanh. Sau sanh vieäc kieåm soaùt côn seõ trôû laïi möùc tröôùc khi mang thai trong phaàn lôùn caùc tröôøng hôïp. Vieäc kieåm soaùt côn tröôùc khi mang thai keùm döï baùo ñaùng tin caäy cho söï kieåm soaùt côn trong suoát thai kyø:

1. Aaron B Caughey, MD, Seizure Disorders in Pregnancy, http:// emedicine.medscape.com/article/272050-print, 20/04/2009. 2. Cynthia Harden, Pregnancy, Epilepsy and Drugs treatment, Advanced therapy in Epilepsy, James W. Wheless, People Medical Publishing House Shelton – Connecticut, 2009; 32: 255-261. 3. Harden C. L & al, Practice parameter Update: Management issues for women with epilepsy-focus on pregnancy (an evidence-based review), Report of the Quality Standards Subcommittee and the Therapeutics and Technology Assessment Subcommittee of the

coù côn ñoäng kinh haøng thaùng seõ coù nhieàu côn hôn

American Academy of Neurology and the American Epilepsy

trong thai kyø so vôùi ngöôøi khoâng coøn côn hay coù côn

Sicieety, American Academy of Neurology, 2009.

khoâng thöôøng xuyeân trong naêm tröôùc khi mang thai. Caùc yeáu toá aûnh höôûng ñeán söï taêng côn ñoäng kinh: - Giaûm noàng ñoä thuoác khaùng ñoäng kinh - Khoâng tuaân thuû vaø/hoaëc thieáu nguû gaëp treân 50% tröôøng hôïp taêng côn. Lyù do khieán beänh nhaân khoâng 58

TAØI LIEÄU THAM KHAÛO

4. Meador KJ & al, Cognitive function at 3 years of age after fetal exposure to antiepileptic drugs, N Engl J Med, Apr 16, 2009;360(16):1597-1605. 5. Page B. Pennell, Treatment of epilepsy during pregnancy, The treatment of epilepsy – Principles & Pratice, Elaine Wyllie, 5th Edi, Lippincott Williams & Wilkins, 2011, 45:557-568.

TIEÁP CAÄN ÖÙ MAÄT TREÛ SÔ SINH

BS. Nguyeãn Vieät Tröôøng

GIÔÙI THIEÄU ÖÙ maät ôû treû sô sinh ñöôïc ñònh nghóa laø söï taêng bilirubin keát hôïp xaûy ra trong giai ñoaïn sô sinh. Tyû leä maéc beänh laø 1/2,500 treû sinh soáng. Taêng bilirubin keát hôïp ñöôïc ñònh nghóa laø noàng ñoä bilirubin keát hôïp trong huyeát thanh >1mg% (17,1 µmol/l) neáu bilirubin toaøn phaàn <5mg% (85,5 µmol/l), hoaëc >20% bilirubin toaøn phaàn neáu bilirubin toaøn phaàn >5mg%.

ÑAÏI CÖÔNG Vaøng da sinh lyù (vaøng da taêng bilirubin khoâng keát hôïp) haàu heát seõ töï khoûi luùc 2 tuaàn tuoåi. Tuy nhieân coù khoaûng 2,4–15% treû vaãn coøn vaøng da luùc 2 tuaàn tuoåi. Phaàn lôùn nguyeân nhaân laø vaøng da do söõa meï. Vieäc ñaùnh giaù öù maät treû sô sinh töông ñoái phöùc taïp vì coù raát nhieàu nguyeân nhaân maø bieåu hieän trieäu chöùng laïi töông töï nhau, caùc caän laâm saøng thì khoâng ñaëc hieäu. Tuy nhieân, ñieàu may maén laø chæ coù vaøi nguyeân nhaân chính thöôøng gaëp. Caùc nguyeân nhaân coøn laïi chieám tyû

leä raát thaáp. Thí duï, treû ñuû thaùng, vieâm gan sô sinh vaø teo ñöôøng maät chieám 70-80% nguyeân nhaân, thieáu alpha 1 antitrypsin chieám 5-15% tröôøng hôïp. Trong khi ñoù, treû non thaùng öù maät thöôøng do nuoâi aên tónh maïch hoaøn toaøn vaø nhieãm truøng.

CAÙC BÖÔÙC ÑAÙNH GIAÙ Beänh söû Nhieãm truøng baåm sinh. Sieâu aâm tieàn saûn thaáy nang oáng maät chuû hay baát thöôøng veà ñöôøng ruoät. Taùn huyeát ñoàng mieãn dòch: 3% treû baát ñoàng nhoùm maùu ABO naëng coù taêng bilirubin keát hôïp keùo daøi ñeán 2 tuaàn tuoåi. Nhieãm truøng sô sinh ñaëc bieät laø nhieãm truøng ñöôøng tieåu. Cheá ñoä aên uoáng: uoáng söõa meï hoaëc söõa coâng thöùc coù chöùa galactose. Tình traïng leân caân: vieâm gan sô sinh vaø beänh lyù chuyeån hoùa thöôøng chaäm leân caân. 59

Noân oùi: beänh chuyeån hoùa, heïp moân vò, taéc ruoät.

nöôùc tieåu, ñònh löôïng alpha-1 antitrypsin, taàm soaùt

Tình traïng ñi caàu: chaäm tieâu phaân trong beänh xô nang,

beänh xô nang (ño Clo moà hoâi), tình traïng toan kieàm

suy giaùp; tieâu chaûy trong beänh lyù nhieãm truøng, beänh

ñeå taàm soaùt beänh lyù chuyeån hoùa.

chuyeån hoùa, taéc maät trong gan gia ñình tieán trieån. Maøu saéc phaân: coù ñoä ñaëc hieäu cao, ñoä nhaïy thaáp

Chaån ñoaùn hình aûnh

trong taéc maät.

Sieâu aâm: thöôøng qui, khoâng xaâm laán, coù theå chaån

Maøu saéc nöôùc tieåu: saäm maøu gôïi yù taêng bilirubin

ñoaùn baát thöôøng caáu truùc ñöôøng maät trong gan, nang

keát hôïp.

ñöôøng maät, teo ñöôøng maät,

Chaûy maùu nhieàu: gôïi yù beänh ñoâng caàm maùu hay thieáu

Ñoä nhaïy vaø ñaëc hieäu cuûa teo hoaëc khoâng thaáy tuùi maät

vitamin K.

trong taéc maät laø 73-100%, 67-100%.

Tri giaùc: kích thích gôïi yù beänh chuyeån hoùa hay nhieãm

Chuïp laáp laùnh ñoà: giuùp chaån ñoaùn phaân bieät giöõa

truøng; li bì gôïi yù beänh nhieãm truøng, chuyeån hoùa, suy

teo ñöôøng maät vaø caùc nguyeân nhaân gaây öù maät khaùc.

giaùp, suy tuyeán yeân.

Ñoä nhaïy vaø ñaëc hieäu trong chaån ñoaùn taéc maät laø 83-

Tieàn söû gia ñình nhö cha meï, anh em coù trieäu chöùng

100%, 33-100%.

töông töï: beänh xô nang, thieáu alpha 1 antitrypsin, taéc

ERCP: chuïp maät tuïy ngöôïc doøng qua ngaõ noäi soi.

maät trong gan tieán trieån gia ñình, hoäi chöùng Alagille.

Coøn haïn cheá do chöa coù saün oáng noäi soi nhoû cho treû sô sinh.

Khaùm thöïc theå

MRCP: giaù trò tieân ñoaùn aâm vaø tieân ñoaùn döông laàn löôït laø 91-100% vaø 75-96%. Haïn cheá: caàn gaây teâ saâu

Ñaùnh giaù daáu hieäu sinh toàn vaø phaùt trieån theå chaát.

hoaëc gaây meâ.

Toång traïng: löø ñöø trong beänh chuyeån hoùa, nhieãm truøng hay tænh taùo trong teo ñöôøng maät.

Caùc xeùt nghieäm khaùc

Veû maët: hoäi chöùng Alagille soáng muõi roäng, maét saâu,

Sinh thieát gan: coù theå thöïc hieän an toaøn, caàn söï keát

maët tam giaùc.

hôïp baùc só giaûi phaãu beänh vaø chuyeân gia beänh lyù veà

Soi ñaùy maét: beänh nhieãm truøng baåm sinh, beänh

gan. Neân thöïc hieän tröôùc phaãu thuaät chaån ñoaùn, coù

chuyeån hoùa.

theå thöïc hieän laïi neáu caàn.

AÂm thoåi ôû tim hay caùc daáu hieäu suy tim: beänh teo

Huùt taù traøng: neáu noàng ñoä bilirubin trong dòch huùt

ñöôøng maät hay hoäi chöùng Alagille.

thaáp hoaëc baèng noàng ñoä trong huyeát thanh thì gôïi

Khaùm buïng: baùng buïng, kích thöôùc, vò trí, maät ñoä cuûa

yù teo ñöôøng maät. Ñoä nhaïy vaø ñoä ñaëc hieäu laàn löôït laø

gan, laùch, khoái u oå buïng, thoaùt vò roán.

91-100% vaø 43-100%.

Xem tröïc tieáp phaân vaø nöôùc tieåu: nöôùc tieåu saäm maøu gôïi yù taêng bilirubin keát hôïp, phaân nhaït maøu

TOÙM TAÉT VAØ KHUYEÁN CAÙO

trong öù maät. Veát baàm vaø chaám xuaát huyeát trong beänh veà maùu.

ÖÙ maät thöôøng ñöôïc nghó ñeán khi treû vaøng da keùo daøi, coù baát thöôøng maøu saéc phaân vaø nöôùc tieåu. Vieäc ñaùnh

Caän laâm saøng

giaù caàn thöïc hieän theo töøng böôùc. - Böôùc 1: chaån ñoaùn nhanh vaø ñieàu trò sôùm caùc chaån

Xeùt nghieäm sinh hoùa GGTP: giuùp ñaùnh giaù söï öù maät. Khaû naêng toång hôïp sinh hoùa cuûa gan seõ döïa vaøo thôøi gian prothrombin vaø thôøi gian thromboplastin töøng phaàn (PT, PTT). Caùc xeùt nghieäm khaùc: coâng thöùc maùu löu yù soá löôïng

ñoaùn coù theå ñieàu trò ñöôïc nhö nhieãm truøng, suy giaùp hay caùc roái loaïn veà chuyeån hoùa. - Böôùc 2: chaån ñoaùn phaân bieät teo ñöôøng maät ngoaøi gan ñeå can thieäp phaãu thuaät sôùm. - Böôùc 3: laøm theâm xeùt nghieäm tuøy thuoäc vaøo töøng beänh cuï theå.

tieåu caàu, toång phaân tích nöôùc tieåu ñeå chaån ñoaùn

Höôùng daãn cuûa NASPGHAN trong ñaùnh giaù vaøng da

galactosemia, chöùc naêng tuyeán giaùp, caáy maùu, caáy

öù maät treû töø 2-8 tuaàn tuoåi: baát kyø treû treân 2 tuaàn tuoåi

coù vaøng da caàn phaûi ñöôïc ñaùnh giaù tình traïng öù maät

NASPGHAN: North American Society for Pediatric

döïa vaøo noàng ñoä bilirubin toaøn phaàn vaø bilirubin tröïc

Gastroenterology, Hepatology and Nutrition

tieáp trong maùu. Sinh thieát gan ñöôïc khuyeán caùo cho taát caû treû öù maät khoâng roõ nguyeân nhaân. Laáp laùnh ñoà vaø huùt dòch taù traøng, MRCP, ERCP khoâng ñöôïc khuyeán caùo thöôøng quy.

Caùc töø vieát taét ERCP: Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography MRCP: Magnetic resonance cholangiopancreatography GGTP: Gamma Glutamyl Transpeptidase PT: Prothrombin time PTT: Partial Thromboplastin time

TAØI LIEÄU THAM KHAÛO 1. Approach to neonatal cholestasis, http://www.uptodate.com/online/ content/topic.do?topicKey=pedi_hep/2...5 of 11 01-Jul-10 5:56 PM 2. Kelly, DA, Stanton, A. Jaundice in babies: implications for community screening for biliary atresia. BMJ 1995; 310:1172. 3. McLin, VA, Balistereri, WF. Approach to neoonatal cholestasis. In: Pediatric Gastrointestinal Disease: Pathopsychology, Diagnosis, Management, 4th ed. 4. Burton, EM, Babcock, DS, Heubi, JE, Gelfand, MJ. Neonatal jaundice: clinical and ultrasonographic findings. South Med J 1990; 83:294. 5. Shirai, Z, Toriya, H, Maeshiro, K, Ikeda, S. The usefulness of endoscopic retrograde cholangiopancreatography in infants and small children. Am J Gastroenterol 1993; 88:536.

Phuï luïc: Caùc nguyeân nhaân öù maät treû sô sinh Taéc maät ngoaøi gan

Roái loaïn toång hôïp axit maät: 3-beta-hydroxysteroid

Teo ñöôøng maät ngoaøi gan

dehydrogenase

Nang ñöôøng maät

Thieáu 4-oxosteroid 5-beta reductase, Zellweger syndrome

Soûi maät

Caùc roái loaïn chuyeån hoùa khaùc:

Khoái u

Thieáu Citrin, thieáu Alpha-1-antitrypsin, xô nang, suy

Xô hoùa

tuyeán yeân, suy giaùp.

Töï phaùt Ngoä ñoäc Nhieãm truøng

Thuoác, dinh döôõng tónh maïch.

Sieâu vi: HIV, Cytomegalovirus, Herpes, Rubella, Parvovirus B19, Echovirus, Adenovirus Vi truøng: nhieãm truøng ñöôøng tieåu, nhieãm truøng huyeát,

Linh tinh Vieâm gan sô sinh töï mieãn, Shock, taéc ruoät.

giang mai. Kyù sinh truøng Beänh chuyeån hoùa, beänh di truyeàn Töï mieãn: hoäi chöùng Alagille, beänh öù maät trong gan tieán trieån gia ñình tyùp 1-3 (beänh Byler), xô gan baåm sinh, beänh Caroli. Roái loaïn chuyeån hoùa carbohydrate: Galactosemia, Fructosemia, Type IV gylcogenosis Roái loaïn chuyeån hoùa amino acid: Tyrosinemia Roái loaïn chuyeån hoùa lipid: Wolman, Niemann-Pick, Gaucher

CAÙC NGUYEÂN NHAÂN THÖÔØNG GAËP NHAÁT 1. Teo ñöôøng maät ngoaøi gan 2. Vieâm gan sô sinh töï mieãn 3. Vieâm gan nhieãm truøng 4. Thieáu alpha-1 antitrypsin 5. Hoäi chöùng Alagille 6. Beänh Byler

aåm nang naøy ñöôïc söû duïng nhö moät taøi lieäu tham khaûo cho caùc nhaø khoa hoïc, kyõ thuaät vieân hay nhöõng nhaø quaûn lyù trong caùc labo thöïc hieän xeùt nghieäm tinh truøng nhaèm phuïc vuï cho ñieàu trò hay nghieân cöùu. Phieân baûn laàn 5 ñöôïc xuaát baûn

vôùi nhöõng caäp nhaät môùi, döïa treân quan ñieåm baèng chöùng y hoïc vaø caùc quy trình thöïc hieän chi tieát cho caùc xeùt nghieäm thöôøng quy, tuøy choïn hay duøng trong nghieân cöùu... nhaèm muïc ñích naâng cao chaát löôïng hoaït ñoäng cuõng nhö chuaån hoùa quy trình phaân tích tinh dòch ñoà, coù theå giuùp so saùnh keát quaû töø nhöõng labo khaùc nhau.

Phieân baûn môùi ñöôïc caáu truùc döïa treân tieâu chí: Deã söû duïng, vôùi caùc thoâng tin chi tieát cho töøng quy trình kyõ thuaät Boå sung theâm caùc muïc dieãn giaûi phöông phaùp thöïc hieän cuõng nhö keát quaû Nhieàu hình aûnh minh hoïa caùc kieåu baát thöôøng cuûa tinh truøng Boå sung theâm phaàn chuaån bò vaø tröõ laïnh tinh truøng Caùc giaù trò tham khaûo döïa treân chöùng cöù y hoïc cuûa caùc chæ soá tinh dòch ñoà Caåm nang ñöôïc chính thöùc phaùt haønh vaøo thaùng 1/2012, taïi vaên phoøng HOSREM

ÙI MAÁÔ A T B ÛN

CAÅM NANG THÖÏC HIEÄN TINH DÒCH ÑOÀ VAØ XÖÛ LYÙ TINH TRUØNG NGÖÔØI THEO CHUAÅN TOÅ CHÖÙC Y TEÁ THEÁ GIÔÙI 2010

ThS. BS. Ñaëng Quang Vinh1, KTV. Nguyeãn Thò Mai2 1

CGRH, khoa Y ñaïi hoïc Quoác gia TPHCM; 2 IVF Vaïn Haïnh

GIÔÙI THIEÄU

inh dòch ñoà laø moät xeùt nghieäm nhaèm ñaùnh giaù chaát löôïng cuûa tinh truøng, thoâng qua caùc caùc chæ soá nhö soá löôïng, khaû naêng di ñoäng, hình daïng

bình thöôøng... Maëc duø khoâng cung caáp caùc thoâng tin veà hoaït ñoäng chöùc naêng cuûa tinh truøng, döïa vaøo keát quaû cuûa moät tinh dòch ñoà, ngöôøi ta coù theå ñaùnh giaù moät caùch khaùi quaùt veà khaû naêng sinh saûn cuûa nam giôùi. Beân caïnh ñoù, söï phaùt trieån nhanh choùng cuûa thuï tinh trong oáng nghieäm, ñaëc bieät laø caùc kyõ thuaät vi thao taùc, ñaõ goùp phaàn raát lôùn laøm giaûm tính caàn thieát cuûa caùc khaûo saùt chöùc naêng cuûa tinh truøng, khi chæ caàn vaøi tinh truøng laø ñaõ coù theå coù thai vôùi vi thao taùc. Do ñoù, trong thöïc teá ñieàu trò, keát quaû tinh dòch ñoà cuøng vôùi caùc döõ lieäu töø phía ngöôøi vôï seõ giuùp caùc nhaø laâm saøng quyeát ñònh phöông aùn ñieàu trò cho moät caëp vôï choàng hieám muoän, voâ sinh.

Ña soá caùc trung taâm treân theá giôùi vaø khu vöïc ñeàu ñaùnh giaù tinh dòch ñoà döïa theo tieâu chuaån cuûa Toå chöùc Y teá Theá giôùi. Phieân baûn ñaàu tieân ñöôïc phaùt haønh vaøo naêm 1980 vaø töø naêm 1999 ñeán nay, caùc trung taâm ñeàu thöïc hieän theo phieân baûn thöù tö (WHO, 1999). Tuy nhieân, vaãn coøn moät soá toàn taïi trong caùch thöïc hieän tinh dòch ñoà theo phieân baûn 1999 nhö tính chuû quan trong vieäc phaân loaïi ñoä di ñoäng cuûa tinh truøng hay tính chính xaùc cuûa caùc chæ soá trong keát quaû cuoái cuøng. Moät nghieân cöùu cho thaáy vieäc phaân ra hai loaïi di ñoäng nhanh vaø chaäm trong keát quaû tinh dòch ñoà phuï thuoäc raát lôùn vaøo ngöôøi laøm xeùt nghieäm. Ngoaøi ra, caùc giaù trò tham khaûo tröôùc nay ñöôïc xem laø “chuaån” laïi ñöôïc ghi nhaän töø caùc nghieân cöùu treân moät nhoùm ñoái töôïng chöa phuø hôïp vaø thöïc hieän taïi caùc labo xeùt nghieäm vôùi caùc ñieàu kieän khoâng ñöôïc kieåm soaùt nghieâm ngaët. Do ñoù, caùc giaù trò chuaån cuûa moät tinh dòch ñoà theo höôùng daãn cuûa WHO, 1999 vaãn chöa nhaän 63

ñöôïc söï thoáng nhaát. Neáu giaù trò naøy quaù cao, seõ coù moät

phaàn thöïc hieän tinh dòch ñoà ñaõ ñöôïc hieäu chænh vôùi muïc

tyû leä lôùn beänh nhaân bò xeáp nhaàm vaøo loaïi voâ sinh vaø haäu

ñích taêng tính chính xaùc cuûa keát quaû xeùt nghieäm. Beân

quaû laø coù theå phaûi chòu nhöõng can thieäp khoâng caàn thieát.

caïnh ñoù, vieäc ñaùnh giaù ñoä di ñoäng cuõng coù söï thay ñoåi

Maët khaùc, coù yù kieán laïi cho raèng ngöôõng giaù trò hieän nay,

theo höôùng giaûm bôùt söï chuû quan trong quaù trình thöïc

nhaát laø maät ñoä tinh truøng (20 trieäu/ml) laø quaù thaáp, vì

hieän. Hình daïng bình thöôøng cuõng ñöôïc baét buoäc thöïc

moät soá nghieân cöùu cho thaáy khaû naêng coù thai töï nhieân

hieän theo tieâu chuaån nghieâm ngaët cuûa Kruger (Kruger vaø

taêng cao hôn ôû nhoùm coù maät ñoä töø 40-50 trieäu/ml.

cs., 1986). Ngoaøi ra, phieân baûn thöù naêm naøy cuõng daønh troïn moät chöông cho vaán ñeà quaûn lyù chaát löôïng trong

Vaøo naêm 2010, moät nghieân cöùu quy moâ nhaát töø tröôùc

labo nam hoïc.

ñeán nay ñöôïc baùo caùo nhaèm xaùc laäp moät ngöôõng tham khaûo cho keát quaû tinh dòch ñoà. Trong nghieân cöùu naøy,

CAÙC ÑIEÅM KHAÙC BIEÄT CHÍNH

thôøi gian coù thai (TTP-time to pregnancy) - moät chæ soá thöôøng ñöôïc söû duïng trong caùc ñieàu tra veà dòch teã, ñöôïc

Nhìn chung, phieân baûn laàn thöù 5 cuûa caåm nang coù ba

xaùc ñònh bôûi soá thaùng töø luùc coù quan heä khoâng söû duïng

khaùc bieät chính so vôùi caùc phieân baûn tröôùc ñaây, ñoù laø (1)

bieän phaùp ngöøa thai cho ñeán khi coù thai - ñöôïc ñöa vaøo

thay ñoåi caùch ñaùnh giaù ñoä di ñoäng, (2) thay ñoåi ngöôõng

söû duïng. Ngöôøi ta söû duïng keát quaû tinh dòch töø caùc

giaù trò tham khaûo vaø (3) thay ñoåi quy trình kyõ thuaät.

ngöôøi choàng coù TTP trong voøng 12 thaùng ñeå laøm nhoùm chöùng. Caùc soá lieäu ñöôïc thu thaäp töø 1953 maãu thöû trong

Thay ñoåi veà caùch ñaùnh giaù ñoä di ñoäng

5 nghieân cöùu thöïc hieän taïi 8 quoác gia treân 5 chaâu luïc. Ngöôõng giaù trò tham khaûo ñöôïc laáy ôû nhoùm 5% döôùi.

WHO, 1999: tinh truøng di ñoäng ñöôïc phaân laøm boán

Nhìn chung, haàu heát caùc giaù trò naøy ñeàu thaáp hôn so vôùi

loaïi A,B,C,D vôùi loaïi A laø loaïi di ñoäng tieán tôùi tröôùc, coù

giaù trò “chuaån” tröôùc ñaây cuûa phieân baûn thöù tö.

ñònh höôùng, vôùi vaän toác 25 µm/giaây vaø loaïi B di ñoäng chaäm hôn loaïi A; loaïi C di ñoäng khoâng tieán tôùi; loaïi D

Cuõng trong naêm 2010, Toå chöùc Y teá Theá giôùi ñaõ cho

khoâng di ñoäng.

xuaát baûn moät caåm nang veà khaûo saùt vaø xöû lyù tinh truøng

WHO, 2010: tinh truøng di ñoäng chæ phaân laøm ba loaïi laø

ngöôøi. Ñaây ñöôïc xem laø phieân baûn thöù naêm cuûa chuoãi

loaïi di ñoäng tieán tôùi (PR) vôùi toác ñoä tieán tôùi khoâng quan

caåm nang veà thöïc hieän tinh dòch ñoà. Trong caåm nang

troïng, loaïi di ñoäng khoâng tieán tôùi (NP), loaïi khoâng di

naøy, caùc vaán ñeà nhö phaân tích tinh dòch, tröõ laïnh tinh

ñoäng (IM).

truøng, chuaån bò tinh truøng... ñöôïc ñeà caäp chi tieát. Caùc giaù trò tham khaûo cho moät tinh dòch ñoà cuõng ñöôïc xaây

Thay ñoåi ngöôõng giaù trò tham khaûo

döïng döïa treân keát quaû cuûa nghieân cöùu neâu treân. Rieâng WHO, 1999: caùc giaù trò tham khaûo ñöôïc ghi nhaän töø caùc nghieân cöùu treân moät nhoùm ñoái töôïng chöa phuø hôïp vaø thöïc hieän taïi caùc labo xeùt nghieäm vôùi caùc ñieàu kieän khoâng ñöôïc kieåm soaùt nghieâm ngaët. Ngöôõng giaù trò tham khaûo ñöôïc laáy ôû nhoùm 15% treân. WHO, 2010: ngöôõng giaù trò tham khaûo ñöôïc xaùc ñònh döïa treân döõ lieäu cuûa nhöõng ngöôøi ñöôïc chöùng minh laø coù khaû naêng sinh saûn bình thöôøng; töø tinh dòch ñoà cuûa nhöõng ngöôøi choàng coù con trong voøng moät naêm, thu thaäp töø 8 quoác gia treân 5 chaâu luïc töø ñoù thieát laäp ra ngöôõng giaù trò tham khaûo vaø ñöôïc laáy ôû nhoùm 5% 64

Baûng 1. So saùnh caùc giaù trò tham khaûo giöõa WHO,1999 vaø WHO, 2010

Ngöôõng giaù trò tham khaûo

(WHO, 1999)

(WHO, 2010)

Thôøi gian ly giaûi

≥30 phuùt

15-60 phuùt

≥7,2

Theå tích (ml)

≥2

≥1,5

Toång soá tinh truøng (trieäu) Maät ñoä (trieäu/ml)

≥39 ≥20

≥15

- A (tieán tôùi) ≥25 - B (tieán tôùi chaäm) Di ñoäng (%)

A + B ≥50 - C (khoâng tieán tôùi) - D (baát ñoäng)

Tyû leä soáng (%) Hình daïng bình thöôøng theo tieâu chaån nghieâm ngaët (%) Baïch caàu (trieäu/ml)

- PR (tieán tôùi) ≥32 - NP (khoâng tieán tôùi) PR + NP ≥40 - IM (baát ñoäng)

≥75

≥58

≥15

≥4

≤1

Teá baøo laï (trieäu/ml)

≤1

döôùi. Rieâng giaù trò pH cuûa tinh dòch vaãn giöõ ôû ngöôõng

Ñaùnh giaù maãu khoâng tinh truøng: thay ñoåi ñöôïc ñeà caäp

> _7,2 do chöa thu thaäp ñaày ñuû döõ lieäu. (baûng 1)

bao goàm vieäc khaûo saùt treân maãu coù pha dung dòch coá ñònh, caùch kieåm tra ñoä chính xaùc khi khaûo saùt nhöõng

Thay ñoåi quy trình kyõ thuaät

maãu coù soá löôïng tinh truøng quaù ít vaø phöông phaùp ly taâm tinh dòch ñeå thu tinh truøng soáng vaø di ñoäng söû

Gaàn gioáng vôùi phieân baûn tröôùc, tinh dòch ñoà 2010 goàm

duïng trong ñieàu trò.

nhöõng quy trình thoâng thöôøng ñeå xaùc ñònh chaát löôïng

Ñaùnh giaù hình daïng tinh truøng: WHO,2010 boå sung

tinh dòch. Tuy nhieân, caùc phöông phaùp thöïc hieän ñöôïc

nhieàu hình aûnh vôùi chaát löôïng toát cuûa tinh truøng hình

moâ taû chi tieát hôn, neâu roõ hôn veà caùc hoùa chaát caàn thieát,

daïng bình thöôøng vaø caùc tinh truøng thuoäc nhoùm nghi

quy trình, caùch tính toaùn vaø lyù giaûi keát quaû roõ raøng.

ngôø, keøm theo caùc chuù thích vaø nhaän xeùt. (baûng 2)

Nhöõng thay ñoåi veà quy trình kyõ thuaät nhö: Theå tích tinh dòch ñöôïc tính töø troïng löôïng maãu vì

TRIEÅN KHAI THÖÏC HIEÄN WHO 2010 TAÏI VIEÄT NAM

toång soá tinh truøng trong 1 laàn xuaát tinh ñaùnh giaù chính xaùc chöùc naêng cuûa tinh hoaøn hôn so vôùi maät

Taïi Vieät Nam, tinh dòch ñoà ñaõ ñöôïc trieån khai töø nhöõng

ñoä tinh truøng.

naêm 1995, vaø töø naêm 1999, khi phieân baûn thöù 4 cuûa

Ñaùnh giaù soá löôïng tinh truøng: thay ñoåi veà caùch pha

Toå chöùc Y teá Theá giôùi ra ñôøi, moät soá trung taâm ñaõ trieån

loaõng tinh dòch, phaïm vi söû duïng treân buoàng ñeám

khai aùp duïng thöôøng quy. Vôùi buøng noå veà vaán ñeà voâ

ñeå ñaùnh giaù soá löôïng tinh truøng trong maãu tinh dòch,

sinh nam, vai troø cuûa caùc labo nam hoïc ngaøy caøng quan

quy ñònh ñeám 200 tinh truøng treân moãi laàn ñeám. Nhaán

troïng. Ngay sau khi phieân baûn ñieän töû cuûa WHO 2010

maïnh söï quan troïng cuûa sai soá trong caùch laáy maãu vaø

ra ñôøi, chuùng toâi ñaõ tieán haønh nghieân cöùu vieäc trieån khai

ñoä chính xaùc cuûa keát quaû.

thöïc hieän tinh dòch ñoà theo chuaån môùi cuûa Toå chöùc Y 65

teá Theá giôùi. Ñeán thaùng 4/2010, tinh dòch ñoà theo chuaån

trieån khai deã daøng, vôùi söï uûy quyeàn cuûa Toå chöùc Y teá

WHO 2010 ñaõ chính thöùc ñöôïc thöïc hieän taïi IVF Vaïn

Theá giôùi, HOSREM ñaõ tieán haønh chuyeån ngöõ toaøn boä

Haïnh vaø IVFAS. Caùc khoùa ñaøo taïo thöïc hieän tinh dòch ñoà

noäi dung cuûa caåm nang naøy sang tieáng Vieät. Phieân baûn

theo chuaån WHO 2010 cuõng ñaõ ñöôïc trieån khai vôùi söï

tieáng Vieät naøy ñöôïc chính thöùc giôùi thieäu ñaàu naêm 2012.

phoái hôïp cuûa ñaïi hoïc Y khoa Phaïm Ngoïc Thaïch. Hieän nay, chæ sau hôn moät naêm chính thöùc ra ñôøi, moät soá

TAØI LIEÄU THAM KHAÛO CHÍNH

trung taâm thuï tinh trong oáng nghieäm lôùn taïi Vieät Nam ñaõ baét ñaàu thöïc hieän thöôøng quy. Vieäc söû duïng chung moät chuaån thoáng nhaát trong ñaùnh giaù tinh dòch ñoà seõ goùp phaàn naâng cao hieäu quaû ñieàu trò cuõng nhö giaûm phieàn haø, chi phí cho beänh nhaân. Nhaèm giuùp cho vieäc

1. Caåm nang cuûa Toå chöùc Y teá Theá giôùi cho xeùt nghieäm chaån ñoaùn vaø xöû lyù tinh dòch ngöôøi (2011). Nhaø xuaát baûn Y hoïc TPHCM. 2. Nguyeãn Thò Mai, Ñaëng Quang Vinh (2011). Tinh dòch ñoà. Trong Thuï tinh trong oáng nghieäm, Hoà Maïnh Töôøng vaø Vöông Thò Ngoïc Lan chuû bieân.

Baûng 2: So saùnh söï khaùc bieät veà kyõ thuaät trong tinh dòch ñoà theo WHO, 1999 vaø WHO, 2010

Khaùc bieät

Tinh dòch ñoà theo WHO1999

Tinh dòch ñoà theo WHO 2010

Theå tích tinh dòch

Ño theå tích maãu.

Caân troïng löôïng maãu (g/ml).

Phaân loaïi di ñoäng

Phaân 4 loaïi (A, B, C, D)

Phaân 3 loaïi (PR, NP, IM)

So tyû leä sai bieät theo ñöôøng bieåu dieãn

So tyû leä sai bieät theo baûng sai soá cho pheùp

Ñaùnh giaù soá löôïng

Öôùc löôïng tinh truøng/40X <15, 15-40, 40-200, >200

< 2, 2 -15, 16 -100, >100

ñeå choïn ñoä pha loaõng Ñoä pha loaõng

1/5, 1/10, 1/20, 1/50

1/2, 1/2, 1/5, 1/20

Phaïm vi söû duïng treân Chæ söû duïng löôùi oâ vuoâng soá 5 (oâ vuoâng Söû duïng 9 löôùi oâ vuoâng töø soá1 ñeán soá 9 buoàng ñeám

trung taâm)

Caùch ñeám

Tuøy theo soá löôïng tinh truøng/ oâ vuoâng lôùn, Moät laàn ñeám ít nhaát 200 TT theo haøng

(tuøy theo ñoä pha loaõng)

xaùc ñònh soá löôïng oâ vuoâng ñeå ñeám tinh oâ vuoâng lôùn hay theo löôùi oâ vuoâng cuûa truøng Caùch tính keát quaû

Döïa vaøo soá tinh truøng ñeám ñöôïc trong Döïa vaøo soá tinh truøng ñeám ñöôïc trong

theå tích soá oâ vuoâng ñeám vaø ñoä pha loaõng theå tích soá haøng oâ vuoâng ñeám vaø ñoä pha tinh dòch.

buoàng ñeám

loaõng tinh dòch.

"Journal Club" laø chuyeân muïc môùi cuûa Y Hoïc Sinh Saûn, nhaèm giôùi thieäu ñeán ñoäc giaû caùc baøi baùo, ñeà taøi quan troïng xuaát hieän treân y vaên trong thôøi gian gaàn ñaây.

CAÙC VAÁN ÑEÀ VEÀ SÖÙC KHOÛE CUÛA HOÄI CHÖÙNG BUOÀNG TRÖÙNG ÑA NANG Consensus on women’s health aspects of polycystic ovary syndrome The Amsterdam ESHRE/ASRM-sponsored 3rd PCOS Consensus Workshop Group Human Reproduction 2012, 27(1):14-24 Fertility & Sterility 2012, 97(1):28-63 Baùc só Hoà Maïnh Töôøng

oàng thuaän veà caùc bieán chöùng vaø aûnh höôûng

(theo tieâu chuaån chaån ñoaùn cuûa Ñoàng thuaän Rotterdam

cuûa hoäi chöùng buoàng tröùng ña nang (PCOS)

2004). Tuy nhieân, cho ñeán nay, caên nguyeân cuûa hoäi

leân söùc khoûe phuï nöõ vöøa ñöôïc coâng boá ñoàng

chöùng chöa ñöôïc hieåu bieát roõ. Söï ña daïng veà bieåu hieän

thôøi treân 2 taïp chí quan troïng nhaát veà Y hoïc sinh saûn

cuûa hoäi chöùng vaø caùc vaán ñeà veà söùc khoûe laø nhöõng vaán

cuûa Chaâu AÂu vaø Myõ vaøo thaùng 1 naêm 2012. Ñaây laø baøi

ñeà thu huùt söï quan taâm cuûa caùc nhaø khoa hoïc vaø laâm

baùo ñaàu tieân trình baøy moät caùch heä thoáng caùc vaán ñeà

saøng treân theá giôùi.

veà söùc khoûe cuûa PCOS, theo quan ñieåm y hoïc döïa treân baèng chöùng. Baøi baùo cung caáp caùc thoâng tin giuùp baùc

Hoäi Sinh saûn ngöôøi vaø Phoâi hoïc chaâu AÂu (ESHRE) vaø

só laâm saøng tö vaán, theo doõi vaø ñieàu trò cho beänh nhaân

Hoäi Y hoïc sinh saûn Hoa kyø (ASRM) laø 2 toå chöùc qui

PCOS, moät hoäi chöùng laâm saøng raát phoå bieán.

tuï caùc nhaø khoa hoïc ñaàu ngaønh trong laõnh vöïc naøy. Ñeå taïo söï thoáng nhaát veà chaån ñoaùn, ñieàu trò theo doõi,

PCOS laø roái loaïn noäi tieát thöôøng gaëp nhaát ôû phuï nöõ,

goùp phaàn taïo neàn taûng cho caùc nghieân cöùu trong laõnh

xuaát hieän ôû khoaûng 15% phuï nöõ trong ñoä tuoåi sinh saûn

vöïc naøy, ESHRE vaø ASRM ñaõ taäp trung caùc nhaø khoa 67

hoïc ñaàu ngaønh veà PCOS ñeå ñöa ra caùc ñoàng thuaän lieân

chöùng khaùc. Hieäu quaû cuûa vieäc söû duïng metformin

quan. Caùc nhaø khoa hoïc thuoäc 2 toå chöùc treân cuõng ñaõ

tröôùc vaø trong thai kyø chöa ñöôïc chöùng minh roõ.

thoáng nhaát coâng boá caùc ñoàng thuaän naøy song song vaøo

Beùo phì: nguy cô beùo phì taêng ôû beänh nhaân PCOS.

cuøng moät thôøi ñieåm treân 2 taïp chí quan troïng nhaát cuûa

Beùo phì ôû PCOS coù khuynh höôùng ñi keøm vôùi taêng roái

ngaønh. Ñoàng thuaän Rotterdam veà tieâu chuaån chaån ñoaùn

loaïn kinh nguyeät, raäm loâng vaø khaùng insulin. Caàn coù

PCOS ñöôïc soaïn thaûo naèm 2003 vaø coâng boá naèm 2004.

cheá ñoä aên uoáng vaø vaän ñoäng ñaëc bieät ñeå giaûm caân

Ñoàng thuaän Thessaloniki veà ñieàu trò voâ sinh cho beänh

Khaùng insulin vaø hoäi chöùng chuyeån hoùa: PCOS ñi keøm

nhaân PCOS ñöôïc soaïn thaûo naêm 2007 vaø coâng boá naêm

vôùi roái loaïn chuyeån hoùa coù theå laø tieàn ñeà cho ñaùi thaùo

2008. Ñoàng thuaän Amsterdam veà caùc vaán ñeà söùc khoûe

ñöôøng vaø hoäi chöùng chuyeån hoùa. Khoâng phaûi taát caû

ñöôïc soaïn thaûo naêm 2011 vaø coâng boá naêm 2012.

beänh nhaân PCOS ñeàu coù nguy cô roái loaïn chuyeån hoùa nhö nhau, beänh nhaân coù cöôøng androgen keát hôïp vôùi

Ñoàng thuaän nhaèm muïc ñích toùm taét caùc kieán thöùc cho

thieåu kinh laø nhoùm coù nguy cô cao hôn.

ñeán hieän nay cuõng nhö nhöõng vaán ñeà coøn tranh luaän

Ñaùi thaùo ñöôøng type II: PCOS laø yeáu toá nguy cô cuûa

lieân quan ñeán caùc aûnh höôûng leân söùc khoûe cuûa PCOS.

roái loaïn dung naïp glucose vaø tieåu ñöôøng. Beùo phì laøm

Döôùi ñaây laø toùm taét moät soá caùc keát luaän veà caùc vaán ñeà

taêng nguy cô khaùng insulin. Caàn taàm soaùt baèng test

ñöôïc trình baøy.

dung naïp ñöôøng huyeát treân caùc ñoái töôïng nguy cô.

PCOS ôû vò thaønh nieân: tieâu chuaån chaån ñoaùn PCOS

Ñieàu chænh cheá ñoä aên vaø taäp luyeän coù theå giuùp taêng

cuûa vò thaønh nieân caàn ñieàu chænh khaùc vôùi tieâu ch-

khaû naêng coù thai vaø döï phoøng ñaùi thaùo ñöôøng. Coù theå

uaån chung. Caùc bieåu hieän nhö beùo phì, roái loaïn kinh

söû duïng metformin neáu coù roái loaïn dung naïp ñöôøng

nguyeät, raäm loâng ôû vò thaønh nieân neân ñöôïc ñieàu trò.

hoaëc ñaùi thaùo ñöôøng type II.

Raäm loâng vaø muïn tröùng caù: ñaây laø nhöõng trieäu chöùng

Beänh tim maïch: beänh nhaân PCOS coù nguy cô beänh

khaù ñaëc tröng cho cöôøng androgen. Ñieàu trò noäi khoa

tim maïch, caùc bieán chöùng tim maïch coù theå xuaát hieän

cöôøng androgen thöôøng phaûi keùo daøi ít nhaát 6 thaùng

trong giai ñoaïn maõn kinh. Taàn suaát roái loaïn lipid maùu

ñeå coù theå ñaùnh giaù hieäu quaû. Caàn keát hôïp ñieàu trò cöôøng androgen vaø traùnh thai, coù theå keát hôïp thuoác khaùng androgen vaø thuoác vieân ngöøa thai phoái hôïp. Roái loaïn kinh nguyeät: beänh nhaân PCOS coù kinh thöa vaø voâ kinh vaãn coù theå coù ruïng tröùng trong khoaûng 32% chu kyø. Beänh nhaân voâ kinh thöôøng coù tình traïng cöôøng androgen nhieàu hôn vaø soá nang noaõn treân buoàng tröùng nhieàu hôn. Söï xuaát hieän vaø dieãn tieán cuûa

taêng ôû PCOS, ñaëc bieät ôû nhoùm coù cöôøng androgen. Caàn taàm soaùt caùc daáu hieän nguy cô ñeå phaùt hieän, theo doõi vaø ñieàu trò. Nguy cô ung thö: phuï nöõ PCOS coù taêng nguy cô ung thö noäi maïc töû cung khoaûng 2,7 laàn. PCOS khoâng laøm taêng nguy cô ung thö buoàng tröùng vaø ung thö vuù. Maõn kinh vaø söùc khoûe chung: caùc trieäu chöùng PCOS

roái loaïn kinh nguyeät trong PCOS chöa ñöôïc hieåu roõ.

coù khuynh höôùng caûi thieän khi beänh nhaân lôùn tuoåi.

Kinh nguyeät coù khuynh höôùng ñeàu hôn khi beänh nhaân

Phuï nöõ PCOS trong giai ñoaïn maõn kinh coù theå taêng

lôùn tuoåi.

nguy cô beùo phì, ñaùi thaùo ñöôøng vaø beänh tim maïch.

Choïn löïa bieän phaùp traùnh thai: phuï nöõ PCOS neáu chöa

ÔÛ Vieät Nam, soá beänh nhaân PCOS ñeán khaùm vaø ñieàu

muoán coù thai vaãn neân aùp duïng bieän phaùp traùnh thai.

trò ôû caùc cô sôû y teá, vôùi caùc chæ ñònh khaùc nhau, coù xu

Thuoác vieân traùnh thai keát hôïp ñöôïc xem laø bieän phaùp

höôùng taêng. Caùc baùc só laâm saøng caàn caäp nhaät caùc

phuø hôïp nhaát do moät soá lôïi ích khaùc veà noäi tieát.

thoâng tin, kieán thöùc veà caùc vaán ñeà söùc khoûe cuûa beänh

AÛnh höôûng ñeán chaát löôïng cuoäc soáng: beänh nhaân

nhaân coù PCOS. Vieäc tö vaán ñaày ñuû cho caùc beänh nhaân

PCOS coù taêng nguy cô veà roái loaïn taâm lyù vaø haønh vi.

thuoäc nhoùm nguy cô cao cuûa caùc vaán ñeà söùc khoûe ñeå

Coù thai treân PCOS: beänh nhaân PCOS khi coù thai coù

coù cheá ñoä theo doõi, döï phoøng vaø ñieàu trò sôùm laø raát

taêng nguy cô ñaùi thaùo ñöôøng thai kyø vaø moät soá bieán

quan troïng.

CAÉT TÖÛ CUNG LAØM TAÊNG NGUY CÔ SUY BUOÀNG TRÖÙNG SÔÙM GAÁP GAÀN 2 LAÀN Effect of Hysterectomy With Ovarian Preservation on Ovarian Function Moorman, Patricia G. PhD; Myers, Evan R. MD, MPH; Schildkraut, Joellen M. PhD; Iversen, Edwin S. PhD; Wang, Frances MS; Warren, Nicolette MS Obstetrics & Gynecology: December 2011 - Volume 118 - Issue 6 - p 1271–1279 BS. Vöông Ñình Hoaøng Duõng

oät nghieân cöùu ñoaøn heä tieán cöùu taïi Hoa kyø cuûa

lôïi ích veà theå chaát vaø taâm lyù coù nguoàn goác töø vieäc giöõ

Moorman vaø cs ñöôïc coâng boá thaùng 12 naêm

buoàng tröùng lôùn hôn khaû naêng beänh lyù cuûa buoàng tröùng,

2011 treân taïp chí Obstetrics & Gynecology

bao goàm caû ung thö. Haàu heát phuï nöõ khoâng bò maát chöùc

cho thaáy nhöõng phuï nöõ caét töû cung coù nguy cô suy buoàng

naêng buoàng tröùng trong thôøi gian ngaén sau khi caét töû

tröùng sôùm gaáp gaàn 2 laàn.

cung ñeå laïi buoàng tröùng nhöng veà laâu daøi hoï coù nguy cô suy buoàng tröùng sôùm. Töø laâu ngöôøi ta ñaõ thaáy raèng nhöõng

Taïi Hoa Kyø, phaãu thuaät caét töû cung laø moät phaãu thuaät phoå

phuï nöõ suy buoàng tröùng sôùm taêng nguy cô veà söùc khoûe

bieán ñöùng thöù hai sau moå laáy thai, vaø öôùc tính khoaûng

nghieâm troïng, bao goàm taêng nguy cô loaõng xöông, beänh

40% phuï nöõ seõ caét töû cung trong cuoäc ñôøi cuûa hoï. Caùc

tim maïch, vaø taát caû nguyeân nhaân töû vong.

phöông phaùp ñieàu trò ñeå thay theá cho phaãu thuaät caét boû töû cung (thuyeân taéc ñoäng maïch töû cung, naïo noäi maïc töû

Moái lieân quan cuûa phaãu thuaät caét töû cung vaø maõn kinh

cung hoaëc duïng cuï phoùng thích progestin) ngaøy caøng

sôùm ñaõ ñöôïc nghieân cöùu nhieàu naêm, nhöng haàu heát

ñöôïc söû duïng, nhöng tyû leä caét töû cung vaãn coøn cao. Hôn

trong soá hoï coù nhöõng haïn cheá quan troïng, bao goàm caû

moät nöûa caùc tröôøng hôïp caét töû cung ñöôïc thöïc hieän ôû phuï

thieát keá nghieân cöùu caét ngang hoaëc hoài cöùu ñeàu thieáu

nöõ döôùi 44 tuoåi, vôùi nhoùm tuoåi chieám tyû leä cao nhaát laø 40 ñeán 44. Ña soá phuï nöõ ôû tuoåi tieàn maõn kinh ñöôïc giöõ laïi ít nhaát moät buoàng tröùng, bôûi vì baèng chöùng raèng nhöõng

nhoùm ñoái chöùng, phaân loaïi giai ñoaïn maõn kinh chæ döïa vaøo caùc trieäu chöùng, kích côõ maãu nhoû, hoaëc khoâng ñaày ñuû thôøi gian. Trong moät nghieân cöùu tieàn cöùu vôùi ñònh löôïng 69

hormone theo doõi laâu daøi vaø ñaùnh giaù ruûi ro thôøi kyø maõn

nghieân cöùu cho thaáy caét boû töû cung laøm taêng FSH, thuùc

kinh ôû phuï nöõ phaãu thuaät caét töû cung (n=257) so vôùi phuï

ñaåy söï phaùt trieån nang noaõn vaø taêng toác ñoä caïn kieät

nöõ trong ñoä tuoåi töông töï vôùi töû cung coøn nguyeân veïn

nang, daãn ñeán maõn kinh sôùm hôn.

(n=258), Farquhar vaø coäng söï öôùc tính raèng thôøi kyø maõn kinh xaûy ra sôùm hôn 4 naêm ôû phuï nöõ coù phaãu thuaät so vôùi nhöõng phuï nöõ khoâng coù phaãu thuaät. Vì lôïi ích cuûa vieäc giöõ laïi buoàng tröùng cao hôn nguy cô ung thö buoàng tröùng coù theå xaûy ra, moät soá taùc giaû khuyeân neân ñeå buoàng tröùng ñeán tuoåi 65. Nghieân cöùu naøy ñöôïc thöïc hieän vôùi phuï nöõ tieàn maõn kinh tuoåi töø 30 ñeán 47, traûi qua phaãu thuaät caét töû cung ñeå laïi ít nhaát 1 buoàng tröùng (n=406) vaø phuï nöõ coøn töû cung (n=465). Caùc nguyeân nhaân caét töû cung: u xô töû

Nhöõng nguyeân nhaân daãn ñeán caét töû cung gaây maõn kinh sôùm chöù khoâng phaûi do phaãu thuaät. Coù raát ít döõ lieäu veà nguy cô suy buoàng tröùng coù lieân quan vôùi nguyeân nhaân cuûa phaãu thuaät caét töû cung. Moät soá tröôøng hôïp chaûy maùu töû cung baát thöôøng daãn ñeán caét boû töû cung ñöôïc cho laø moät bieåu hieän thay ñoåi cuûa phuï nöõ trong nhöõng naêm thaùng tröôùc thôøi kyø maõn kinh. Vieäc caét boû töû cung do u xô töû cung hoaëc laïc noäi maïc töû cung coù theå coù lieân quan vôùi taêng nguy cô maõn kinh sôùm vaãn chöa bieát.

cung, rong kinh hoaëc chaûy maùu töû cung baát thöôøng, roái loaïn kinh nguyeät, laïc noäi maïc töû cung, sa sinh duïc, quaù

Moät lónh vöïc quan troïng cho caùc nghieân cöùu trong töông

saûn noäi maïc, loaïn saûn hoaëc ung thö trong bieåu moâ coå töû

lai laø söï ñaùnh giaù so saùnh döï tröõ buoàng tröùng phuï nöõ

cung, laïc noäi maïc trong cô töû cung.

traûi qua phaãu thuaät caét töû cung vôùi phuï nöõ trong nhoùm

Keát quaû cho thaáy tyû suaát nguy cô (HR) suy buoàng tröùng ôû phuï nöõ phaãu thuaät caét töû cung so vôùi nhoùm ñoái chöùng laø 1,92 (95% CI 1,29-2,86), ñaõ ñieàu chænh ñoä tuoåi, chuûng toäc, chæ soá khoái cô theå, tình traïng huùt thuoác laù, vaø soá laàn mang thai. Öôùc tính raèng sau 4 naêm theo doõi, suy buoàng tröùng xaûy ra trong 14,8% (95% CI 8,6% -20,7%) ôû phuï nöõ caét töû cung vaø 8,0% (95% CI 4,4% -11,6%) phuï nöõ trong nhoùm chöùng. Döï ñoaùn coù yù nghóa thoáng keâ veà thôøi kyø maõn kinh trong moâ hình ña bieán theo tuoåi (HR moãi naêm 1,36, 95% CI 1,27-1,46). Söï khaùc bieät thôøi gian suy buoàng tröùng giöõa phuï nöõ trong nhoùm chöùng vaø

chöùng. AMH ñöôïc xem laø moät daáu hieäu höõu ích trong khaûo saùt döï tröõ buoàng tröùng vaø coù theå döï ñoaùn tuoåi maõn kinh. Noàng ñoä AMH töông quan vôùi soá löôïng nang noaõn, tieán trieån gaàn nhö tuyeán tính giaûm sau khoaûng 30 tuoåi, vaø ít thay ñoåi trong suoát chu kyø kinh nguyeät. Ño laëp laïi AMH tröôùc vaø sau khi caét töû cung coù theå laø moät coâng cuï höõu ích cho vieäc phaân loaïi ra chæ ñònh phaãu thuaät caét töû cung ôû ngöôøi phuï nöõ nguy cô cao bò maõn kinh sôùm hay khoâng. So saùnh toác ñoä cuûa söï thay ñoåi noàng ñoä AMH theo thôøi gian giöõa phuï nöõ tham gia phaãu thuaät vaø nhoùm chöùng coù theå laøm roõ caét töû cung laøm taêng toác ñoä suy giaûm döï tröõ buoàng tröùng hay khoâng.

nhöõng ngöôøi phuï nöõ trong nhoùm phaãu thuaät caét töû cung laø 1,88 naêm (95% CI 1,39-2,37). Moät soá giaû thuyeát ñöôïc ñöa ra ñeå giaûi thích nguyeân nhaân gaây suy buoàng tröùng ôû nhöõng phuï nöõ caét töû cung: Giaûm löu löôïng maùu ñeán buoàng tröùng, daãn ñeán suy giaûm chöùc naêng cuûa buoàng tröùng laø moät giaû thuyeát noåi baät nhaát. Haàu heát caùc nghieân cöùu cho thaáy giaûm löu löôïng maùu buoàng tröùng sau khi caét töû cung. Nhöng cuõng khoâng loaïi tröø söï toàn taïi chöùc naêng noäi tieát tröïc tieáp cuûa töû cung maø chöa ñöôïc bieát. Vì vaäy, caàn moät nghieân cöùu thieát keá vöõng chaéc ñeå ñaùnh giaù söï thay ñoåi cuûa chöùc naêng buoàng tröùng sau phaãu thuaät caét boû töû cung laø caàn thieát.

Keát luaän töø nghieân cöùu naøy laø phuï nöõ traûi qua phaãu thuaät caét töû cung taêng ñaùng keå nguy cô suy buoàng tröùng, ñöôïc ñaùnh giaù baèng noàng ñoä FSH huyeát thanh. Maëc duø, chöa giaûi thích ñöôïc nguyeân nhaân laø do phaãu thuaät hay chæ ñònh caét töû cung laø nguyeân nhaân daãn ñeán suy buoàng tröùng. Ñieàu quan troïng laø baùc só caân nhaéc vieäc naøy khi thaûo luaän vôùi beänh nhaân ñeå löïa choïn phöông phaùp ñieàu trò thích hôïp vôùi töøng beänh lyù laønh tính cuûa töû cung. Ngoaøi ra, bôûi vì khoâng phaûi taát caû caùc phuï nöõ seõ coù trieäu chöùng roõ raøng cuûa thôøi kyø maõn kinh, neân nhöõng phuï nöõ ñaõ traûi qua phaãu thuaät caét töû cung neân ñöôïc giaùm saùt chaët cheõ ñaùnh giaù veà maät ñoä xöông hoaëc caùc yeáu toá nguy cô tim maïch bôûi vì nguy cô coù theå suy buoàng tröùng sôùm. Vì vaäy caàn xem xeùt keát quaû laâu daøi sau phaãu thuaät laø moät yeáu toá quan troïng giuùp baùc só choïn löïa phöông phaùp ñieàu trò toát nhaát vôùi töøng beänh nhaân cuï theå.

Töû cung coù aûnh höôûng öùc cheá tuyeán yeân tieát FSH. Nhieàu 70

NOÄI SOI ÑOÁT ÑIEÅM BUOÀNG TRÖÙNG TRONG ÑIEÀU TRÒ HOÄI CHÖÙNG BUOÀNG TRÖÙNG ÑA NANG Ovarian drilling for surgical treatment of polycystic ovarian syndrome: a comprehensive review Herveù Fernande, Micheøle Morin-Surruca, Antoine Torre, Erika Faivre, Xavier Deffieux, Ameùlie Gervaise. Reproductive Biomedicine Online Vol 22, No 6, 2011 Baùc só Taêng Quang Thaùi

oät toång quan nghieân cöùu veà ñoát ñieåm

HCBTÑN ñöôïc moâ taû töø nghieân cöùu cuûa Gjonnaess

buoàng tröùng ñöôïc thöïc hieän vaø coâng boá

(1984), Donesky vaø Adashi (1995). Cô cheá cuûa phaãu trò

treân Reproductive Biomedicine Online Vol

chöa ñöôïc hieåu roõ, ngöôøi ta cho raèng noù coù lieân quan ñeán

22, No 6, 2011 ñaõ veõ neân böùc tranh toaøn caûnh veà vieäc

vieäc phaù huûy moâ ñeäm tieát androgen cuûa buoàng tröùng.

öùng duïng noäi soi ñoát ñieåm buoàng tröùng vaøo ñieàu trò hoäi

Tuy nhieân vì bieán chöùng dính vuøng chaäu, giaûm khaû naêng

chöùng buoàng tröùng ña nang (HCBTÑN).

sinh saûn, gaây ra roái loaïn tieâu hoùa, … neân caùc nhaø nghieân cöùu laâm saøng luoân tìm caùch caûi tieán kyõ thuaät, töø moå

Theo ñoàng thuaän Thessaloniki (2007) veà ñieàu trò Hoäi

môû, noäi soi oå buïng, sang noäi soi qua tuùi cuøng; töø caét

chöùng buoàng tröùng ña nang, löïa choïn ñieàu trò haøng ñaàu

buoàng tröùng hình cheâm sang ñoát ñieåm buoàng tröùng; töø

ôû nhöõng beänh nhaân naøy laø clomiphene citrate. Khi ñieàu

söû duïng ñieän cöïc ñôn cöïc sang löôõng cöïc vaø lazer.

trò baèng clomiphene citrate thaát baïi, noäi soi ñoát ñieåm buoàng tröùng hoaëc duøng gonadotrophin coù theå ñöôïc ñeà

Qua phaân tích nhieàu nghieân cöùu, caùc taùc giaû ñaõ nhaän

nghò laø löïa choïn tieáp theo.

thaáy ñoát ñieåm buoàng tröùng beân caïnh vieäc phaù huûy moät phaàn beà maët cuûa buoàng tröùng coù theå gaây ra nguy cô loaïi

Vieäc öùng duïng phaãu thuaät buoàng tröùng vaøo ñieàu trò

boû khoâng chæ moät löôïng lôùn caùc moâ tieát androgen maø 71

coøn caû nhöõng nang tröùng. Maát nhöõng nang naøy coù theå

soi ñoát ñieåm laàn ñaàu khoâng thaønh coâng. Nguy cô thieät

ñe doïa ñeán döï tröõ cuûa buoàng tröùng vaø laøm cho beänh

haïi cho khaû naêng sinh saûn sau khi ñieàu trò coù theå giaûm

nhaân giaûm khaû naêng sinh saûn (Dabirashrafi, 1989). Tuy

xuoáng. Duø vaäy, caùc taùc giaû cuõng khuyeán caùo neân söû

nhieân El-Sheikhah vaø coäng söï (2004) nghieân cöùu ñoát töø

duïng naêng löôïng löôõng cöïc thay cho ñôn cöïc, khoâng

4 ñeán 8 ñieåm (40W trong 5giaây vaø 800 ñeán 1600J moãi

ñoát quaù 5 ñieåm vôùi naêng löôïng ñôn cöïc nhaèm giôùi haïn

buoàng tröùng) ñaõ thu ñöôïc keát luaän maëc duø theå tích moâ

taùc ñoäng leân chöùc naêng buoàng tröùng.

bò phaù huûy phuï thuoäc vaøo naêng löôïng cung caáp, nhöng thöïc chaát chæ coù moät löôïng raát nhoû moâ buoàng tröùng bò

Bieán chöùng trong khi phaãu thuaät thöôøng hieám vaø chuû

phaù huûy (khoaûng 0,4 ñeán 1%). Khoâng coù söï khaùc bieät veà

yeáu laø bieán chöùng do noäi soi hay gaây meâ. Nguy cô dính

tæ leä ruïng tröùng vaø thuï thai trong caùc nghieân cöùu.

caùc cô quan quanh phaàn phuï laø moät vaán ñeà thöôøng gaëp. Theâm vaøo ñoù, khi thöïc hieän noäi soi qua tuùi cuøng

Moät nghieân cöùu ñaõ khaûo saùt veà caùc daáu hieäu cuûa vieäc

coù theå gaëp bieán chöùng xuaát huyeát. Phaûi di chuyeån caån

döï tröõ buoàng tröùng ôû 60 beänh nhaân; 20 ngöôøi ñöôïc ñieàu

thaän moâ buoàng tröùng ñeå traùnh bieán chöùng tuï maùu vaø xeù

trò baèng clomiphene citrate, 20 ngöôøi ñöôïc noäi soi ñoát

raùch daây chaèng baøng quang - buoàng tröùng trong phaãu

ñieåm moät beân vaø 20 ngöôøi ñaõ ñöôïc ñoát caû 2 beân. Ngöôøi

thuaät. Khoâng coù nghieân cöùu naøo so saùnh möùc ñoä laëp laïi

ta tieán haønh ñoát 4 ñieåm treân moãi buoàng tröùng (40W

cuûa nhöõng bieán chöùng naøy trong quaù trình ñoát nhieàu

trong 3-5 giaây). Inhibin B, soá löôïng nang daïng hang vaø

ñieåm treân buoàng tröùng ngay caû khi noù ñöôïc noäi soi qua

theå tích buoàng tröùng ñeàu giaûm nheï nhöng sau khi thöïc

oå buïng hay qua tuùi cuøng. Khaùi nieäm ñoát quaù nhieàu ñieåm

hieän noäi soi ñoát ñieåm caû 2 beân noù seõ giaûm ñaùng keå

treân buoàng tröùng ñaõ bò loaïi boû vì noù daãn ñeán dính caùc

(Kandil vaø Selim, 2005). Tuy nhieân, giaù trò cuûa nhöõng

cô quan trong vuøng chaäu trong 100% caùc tröôøng hôïp,

tham soá bieåu thò cho döï tröõ cuûa buoàng tröùng thì chöa roõ

nhöng vieäc keát dính naøy khoâng lieân quan ñeán voâ sinh:

raøng, thöïc söï noù phaûn aûnh tröïc tieáp nhieàu hoaëc ít hôn söï

58.8% nhöõng beänh nhaân tröôùc ñoù ñaõ ñöôïc chaån ñoaùn

hieän dieän cuûa nhöõng nang nhoû ñang phaùt trieån, cao hôn

voâ sinh vaãn coù thai maø khoâng caàn ñieàu trò (Balen, 2006).

möùc bình thöôøng ôû nhöõng phuï nöõ coù HCBTÑN. Theo phaân tích, nhöõng beänh nhaân ñieàu trò baèng noäi soi Khoâng coù söï khaùc bieät roõ raøng giöõa nhoùm ñoát ñieåm

ñoát ñieåm buoàng tröùng trôû neân nhaïy caûm vôùi taùc nhaân

buoàng tröùng moät beân vaø hai beân trong tyû leä phoùng

gaây ruïng tröùng duø raèng tröôùc ñaây hoï ñaõ khaùng trò. Do ñoù

noaõn, thuï thai, saåy thai, nhöng thôøi gian phaãu thuaät

coù theå ñieàu trò laïi baèng thuoác (tröôùc tieân laø clomiphene

giaûm ñaùng keå.

citrate, sau ñoù laø hormone tuyeán yeân) sau ñoát ñieåm 3 - 6 thaùng. Neáu sau ñoù khoâng coù thai töï nhieân coù theå thöïc

Vieäc theo doõi keát quaû ñieàu trò trong thôøi gian daøi laø moät

hieän IVF.

trong nhöõng vaán ñeà khoù khaên cuûa caùc nghieân cöùu. Tyû leä chu kì kinh nguyeät bình thöôøng sau noäi soi ñoát ñieåm

Toùm laïi, qua phaân tích, chæ ñònh noäi soi ñoát ñieåm buoàng

buoàng tröùng laø 1,6 trong 1 naêm, 2,6 trong 3 naêm vaø

tröùng laø HCBTÑN treân nhöõng beänh nhaân khaùng trò

2,2 trong 9 naêm. Maëc duø caùc taùc giaû ñeàu coâng boá hieäu

clomiphene citrate. Noäi soi ñoát ñieåm buoàng tröùng coù hieäu

quaû ñieàu trò coù theå vaãn toàn taïi sau naêm ñaàu tieân ñieàu trò,

quaû hôn moät naêm vaø vieäc ñoát treân moät beân hay hai beân laø

nhöng nhöõng keát quaû naøy phaûi ñöôïc khaúng ñònh baèng

döïa vaøo vieäc giaûm thôøi gian phaãu thuaät vaø baûo toàn buoàng

nhöõng nghieân cöùu coù chaát löôïng hôn.

tröùng chöù khoâng phaûi döïa treân hieäu quaû laâm saøng. Treân moãi buoàng tröùng neân söû duïng dao nhieät ñieän 100W ñeå

Chuùng ta ñeàu bieát raèng neân kieåm tra noàng ñoä hormone

caét vaøo voû buoàng tröùng, ñoát khoâng quaù 5 ñieåm, vôùi naêng

tröôùc khi kích thích ruïng tröùng ôû nhöõng beänh nhaân noäi

löôïng thích hôïp (40W/ 3-5 giaây/ moãi ñieåm).

PROGESTERONE ÑAËT AÂM ÑAÏO COÙ THEÅ DÖÏ PHOØNG SANH NON Vaginal Progesterone In Women With An Asymptomatic Sonographic Short Cervix In The Midtrimester Decreases Preterm Delivery And Neonatal Morbidity: A Systematic Review And Meta-Analysis Of Individual Patient Data Roberto Romero, Kypros Nicolaides, Agustin Conde-Agudelo, Ann Tabor, John M. O’Brien, Elcin Cetingoz, Eduardo Da Fonseca, George Creasy, Katharina Klein, Line Rode, Priya Soma-Pillay, Shalini Fusey, Cetin Cam, Zarko Alfirevic, Sonia S. Hassa American Journal of Obstetrics and Gynecology (2012).

Baùc só Leâ Tieåu My

oät baùo caùo toång quan heä thoáng vaø phaân

naõo thaát...Vì vaäy, döï phoøng sanh non laø chieán löôïc caàn

tích goäp vöøa ñöôïc coâng boá online treân taïp

thieát vì mang laïi nhieàu lôïi ích hôn ñieàu trò.

chí American Journal of Obstetrics and

Gynecology thaùng 2 naêm 2012 cho thaáy progesterone

Trong haàu heát caùc tröôøng hôïp, nguyeân nhaân gaây chuyeån

ñaët aâm ñaïo ôû thai phuï coù coå töû cung ngaén vaøo tam caù

daï sanh non ñeàu khoâng ñöôïc xaùc ñònh. Ngoaøi nhöõng

nguyeät thöù hai coù khaû naêng giaûm khoaûng 50% tæ leä sinh

yeáu toá ñöôïc cho laø caùc yeáu toá nguy cô lieân quan ñeán

non vaø beänh lyù sô sinh.

sanh non nhö ña thai, tieàn caên naïo phaù thai nhieàu laàn, tình traïng nhieãm truøng (bao goàm caû nhieãm truøng heä

Cho ñeán nay, sanh non vaãn laø thöû thaùch cuûa saûn khoa

thoáng, nhieãm truøng tieåu, nhieãm truøng aâm ñaïo)...gaàn ñaây

vôùi tyû leä khoaûng 10-15% treân moïi thai kyø vaø laø nguyeân

coù nhieàu nghieân cöùu cho raèng ñoä daøi coå töû cung ngaén

nhaân haøng ñaàu laøm taêng töû suaát vaø beänh suaát sô sinh.

giöõa thai kyø laø cuõng yeáu toá döï ñoaùn sanh non.

Theo öôùc tính, moãi naêm coù hôn 10 trieäu treû sanh non treân toaøn theá giôùi. Caùc bieán chöùng ôû treû sinh non thaùng

Tröôùc ñaây, chaån ñoaùn coå töû cung ngaén hoaëc nhöõng

bao goàm hoäi chöùng suy hoâ haáp, nhieãm truøng, xuaát huyeát

tröôøng hôïp coù hôû eo töû cung chuû yeáu döïa vaøo thaêm 73

mang thai ñöôïc cho ñaët progesterone ñöôøng aâm ñaïo giaûm ñaùng keå tyû leä sanh non döôùi 28% (RR 0,5, 95%, khoaûng tin caäy CI 0,3-0,81), sanh non döôùi 33 tuaàn cuõng giaûm khoaûng 50% (RR 0,58, 95%, khoaûng tin caäy CI 0,42-0,8). Tyû leä sinh non döôùi 35 tuaàn giaûm hôn 30% (95%, CI 0,55-0,88). Ngoaøi ra, tyû leä treû maéc hoäi chöùng suy hoâ haáp, töû vong sô sinh, caân naëng luùc sinh döôùi 1500g ñeàu giaûm moät khaùm aâm ñaïo. Gaàn ñaây, sieâu aâm khaûo saùt coå töû cung

caùch coù yù nghóa thoáng keâ vôùi tyû leä xaáp xæ 50%. Tyû leä treû

ngaõ aâm ñaïo trôû neân thoâng duïng hôn caùc phöông phaùp

phaûi caàn saên soùc ñaëc bieät cuõng giaøm (RR 0,75, 95%,

khaùc do nhieàu öu ñieåm nhö an toaøn, nhanh choùng vaø

CI 0,59-0,94). Soá treû caàn thôû maùy ôû nhoùm coù söû duïng

ñaùng tin caäy. Nhöõng thai phuï coù tieàn caên sanh non

progesterone giaûm roõ reät so vôùi nhoùm chöùng (RR 0,66,

nhieàu laàn, saåy thai lieân tieáp... coù theå phaùt hieän sôùm vaø

95%, CI 0,44-0,98). Khi phaân tích caùc yeáu toá baát lôïi ôû

döï phoøng baèng khaâu coå töû cung hoaëc chæ ñònh khi coù

meï vaø tyû leä dò taät ôû treû, ngöôøi ta ghi nhaän khoâng coù söï

daáu hieäu laâm saøng hay hình aûnh sieâu aâm loã trong môû

khaùc bieät caùc tyû leä naøy giöõa nhoùm söû duïng thuoác vaø

hôn 8mm vaø coå töû cung ngaén hôn 25mm, tuy nhieân chæ

nhoùm söû duïng giaû döôïc.

ñònh vaø lôïi ích cuûa khaâu coå töû cung vaãn coøn nhieàu baøn caõi. Maët khaùc, nhoùm nhöõng phuï nöõ mang thai coù coå töû

Caùc keát quaû töø baùo caùo naøy khaúng ñònh vai troø cuûa pro-

cung ngaén khoâng coù trieäu chöùng roõ raøng laø nhoùm cuõng

gesterone trong döï phoøng sanh non vaø giaûm thieåu caùc

caàn ñöôïc quan taâm vì ñaây ñöôïc xem laø nhoùm nguy cô

nguy cô söùc khoûe, nguy cô töû vong cho treû. Tröôùc ñaây,

cao cuûa chuyeån daï sanh non. Vieäc söû duïng progester-

progesterone ñöôïc cho raèng chæ coù vai troø hoã trôï thai

one ñeå döï phoøng doïa sinh non cho ñoái töôïng naøy laø vaán

giai ñoaïn sôùm vaø söû duïng töø 3 thaùng giöõa thai kyø khoâng

ñeà ñöôïc giôùi chuyeân moân quan taâm trong nhöõng naêm

caûi thieän döï haäu cho nhöõng treû sanh sôùm. Tuy nhieân,

qua. Ñaàu naêm 2011, FDA cuõng ñaõ caáp pheùp cho thuoác

döïa treân toång quan heä thoáng naøy, progesterone thaät söï

môùi laø moät daïng cheá xuaát cuûa progesterone töï nhieân

caàn thieát cho nhöõng thai kyø coù nguy cô sanh non. Ñieåm

trong chæ ñònh döï phoøng doïa sanh non.

maïnh cuûa keát luaän laø keát quaû phaân tích döïa treân toång hôïp nhöõng nghieân cöùu ngaãu nhieân coù nhoùm chöùng lôùn.

Toång quan heä thoáng vaø phaân tích goäp vöøa môùi ñöôïc

Cuõng phaân tích theâm raèng cho ñeán nay vaãn chöa coù tieâu

coâng boá tröïc tuyeán (in press) treân American Journal of

chuaån thoáng nhaát chaån ñoaùn coå töû cung ngaén vaø chæ

Obstetrics and Gynecology (ACOG) thaùng 12 naêm 2011

ñònh cuûa khaâu coå töû cung hay söû duïng progesterone döï

nhaèm ñaùnh giaù hieäu quaû cuûa progesterone ñöôøng aâm

phoøng sanh non. Trong moät vaøi nghieân cöùu coøn chæ ñònh

ñaïo trong döï phoøng sanh non ôû nhoùm thai phuï coù coå

söû duïng caû hai phöông phaùp ñieàu trò naøy.

töû cung ngaén khoâng coù trieäu chöùng laâm saøng. Theo keát quaû cuûa baùo caùo naøy, nhoùm nhöõng phuï nöõ mang thai

Vieäc söû duïng progesterone ñaët aâm ñaïo ñeå döï phoøng

coù coå töû cung ngaén (<25mm) döïa treân sieâu aâm ngaõ aâm

doïa sanh non laø moät bieän phaùp hieäu quaû, an toaøn vaø

ñaïo 3 thaùng giöõa thai kyø khi söû duïng progesterone ñaët

hoaøn toaøn khaû thi trong ñieàu kieän Vieät nam. Vôùi caùc

aâm ñaïo seõ laøm giaûm nguy cô sinh non, tyû leä töû vong sô

baèng chöùng thuyeát phuïc veà maët y khoa, vieäc öùng duïng

sinh vaø giaûm beänh suaát sô sinh. Keát quaû naøy döïa treân

phaùc ñoà môùi naøy vaøo thöïc teá ñieàu trò nhaèm mang laïi lôïi

phaân tích 5 nghieân cöùu ngaãu nhieân coù nhoùm chöùng ôû

ích cho baø meï, treû sô sinh laø vaàn ñeà caàn ñöôïc caùc nhaø

775 phuï nöõ vaø 827 treû sô sinh. Nhoùm nhöõng phuï nöõ

laâm saøng quan taâm.

ÑAØO TAÏO Y KHOA LIEÂN TUÏC

SGART HANDS-ON LAÀN IV: ICSI KS. Equatorial, saùng 19/11/2011 IVFAS, chieàu 19/11 vaø saùng 20/11/2011

Saùng 19/11 goàm caùc baùo caùo hoäi tröôøng cuûa nhöõng chuyeân gia ñaàu ngaønh trong vaø ngoaøi nöôùc veà hoã trôï sinh saûn, phaàn thôøi gian coøn laïi laø thöïc haønh kyõ thuaät ICSI taïi IVFAS, beänh vieän An Sinh ñöôïc söï hoã trôï kyõ thuaät cuûa CGRH vaø A.R.T. Consulting. Ñaëc bieät, chöông trình baùo caùo hoäi tröôøng cuûa hoäi thaûo vôùi muïc tieâu hoäi nhaäp, ba baøi baùo caùo cuûa caùc chuyeân gia nöôùc ngoaøi ñeàu ñöôïc trình baøy baèng tieáng Anh, khoâng phieân dòch. Chuû ñeà chính laø nhöõng nghieân cöùu môùi nhaát trong vieäc öùng duïng nhöõng bieän phaùp hoã trôï nhaèm naâng cao tyû leä thaønh coâng cuûa kyõ thuaät ICSI. Giaùo sö Stefan Schlatt heä thoáng tình hình hieän nay vaø höôùng phaùt trieån saép tôùi cuûa Nam hoïc cuøng nhöõng nghieân cöùu môùi nhaát trong vieäc ñieàu trò hoäi chöùng teá baøo Sertoli phöông phaùp ñieàu trò hieän ñaïi ñang ñöôïc nghieân cöùu vaø trieån khai taïi caùc nöôùc khoa hoïc phaùt trieån. Tieán só Liow Swee Lian cuõng mang ñeán cho hoäi thaûo nhöõng kieán thöùc môùi meû, mang ñaày tính öùng duïng veà aûnh höôûng cuûa söï toaøn veïn ADN cuûa tinh truøng leân keát quaû ICSI.

KHOÙA TAÄP HUAÁN TINH DÒCH ÑOÀ LAÀN III

Nhaèm tieáp tuïc ñaùp öùng nhu caàu chuaån hoùa kyõ thuaät ñaùnh giaù tinh

Ñaïi hoïc Y khoa Phaïm Ngoïc Thaïch,

boä y teá trong lónh vöïc hoã trôï sinh saûn, HOSREM ñaõ keát hôïp vôùi ñaïi

15-17/12/2011

hoïc Y khoa Phaïm Ngoïc Thaïch toå chöùc khoùa taäp huaán “Tinh dòch ñoà

dòch ñoà theo höôùng daãn môùi nhaát cuûa Toå chöùc Y teá theá giôùi cho caùn

theo tieâu chuaån WHO 2010” laàn III, ñöôïc CGRH (khoa Y ñaïi hoïc Quoác gia TPHCM) vaø A.R.T. Consulting hoã trôï kyõ thuaät. Khoùa taäp huaán chuù troïng vaøo kyõ naêng thöïc haønh, cung caáp kieán thöùc vaø taïo moïi ñieàu kieän ñeå hoïc vieân coù theå hoaøn thaønh moät tinh dòch ñoà ñuùng chuaån quy ñònh theo WHO. Taøi lieäu giaûng daïy laàn naøy ñöôïc trích töø “Caåm nang cuûa Toå chöùc Y teá theá giôùi veà xeùt nghieäm chaån ñoaùn vaø xöû lyù tinh dòch ngöôøi” (aán baûn V, naêm 2010) do WHO choïn vaø uûy quyeàn cho HOSREM dòch vaø phaùt haønh phieân baûn tieáng Vieät.

HOÄI THAÛO CAÄP NHAÄT VEÀ NIEÄU PHUÏ KHOA

Hoäi thaûo ñaõ mang laïi cho ñaïi bieåu nhöõng baøi baùo caùo suùc tích, höõu ích

KS. Equatorial, 10/12/2011

soâi noåi. TS. Nguyeãn Trung Vinh ñaõ caäp nhaät nhöõng kieán thöùc vaø quan

cho coâng vieäc. Taát caû nhöõng baùo caùo ñeàu taïo ñöôïc khoâng khí thaûo luaän ñieåm môùi veà giaûi phaãu saøn chaäu, ñaëc bieät laø giaûi phaãu hoïc ñoäng cuûa saøn chaäu. Trong moät baøi baùo caùo khaùc, TS. Vinh ñaõ nhaän ñònh phöông phaùp keát hôïp ña phaãu thuaät phuïc hoài sa taïng chaäu nöõ cho keát quaû toát >91% vaø ít bieán chöùng sau moå. ThS. Nguyeãn Ngoïc Tieán trình baøy "Vai troø cuûa nieäu ñoäng löïc hoïc trong beänh lyù nieäu nöõ", trong ñoù, caùc keát quaû thaêm khaùm nieäu ñoäng löïc hoïc laø nhöõng keát quaû khaùch quan giuùp ích cho thaày thuoác nhöõng cô sôû lyù giaûi logic tröôùc khi laäp keá hoaïch ñieàu trò beänh nhaân. BS. Nguyeãn Baù Myõ Nhi ñaõ nhaán maïnh, trong phaãu thuaät phuïc hoài saøn chaäu, beân caïnh kyõ naêng cuûa nhaø phaãu thuaät thì söï hieåu bieát töôøng taän veà giaûi phaãu chöùc naêng saøn chaäu ôû traïng thaùi tónh/ñoäng cuõng laø ñieàu kieän tieân quyeát giuùp phaãu thuaät thaønh coâng. PGS. TS. Phaïm Vaên Buøi ñaõ caäp nhaät nhöõng kieán thöùc môùi trong chaån ñoaùn vaø ñieàu trò hoäi chöùng baøng quang taêng hoaït - moät vaán ñeà phoå bieán ôû phuï nöõ. 75

ÑAØO TAÏO Y KHOA LIEÂN TUÏC

HOÄI NGHÒ KHOA HOÏC THÖÔØNG NIEÂN HOSREM LAÀN VII KS. Equatorial, 25/11/2011

Vôùi hôn 700 ñaïi bieåu laø caùc baùc só, nhaân vieân y teá hoaït ñoäng trong lónhvöïc chaêm soùc söùc khoûe sinh saûn töø caùc tænh thaønh caû nöôùc tham döï, Hoäi nghò khoa hoïc thöôøng nieân laàn VII cuûa HOSREM nhaän ñöôïc nhieàu phaûn hoài tích cöïc cuûa ñaïi bieåu tham döï tieáp tuïc chöùng toû laø moät dieãn ñaøn khoa hoïc coù uy tín vaø höõu ích cho hoäi vieân vaø nhaân vieân y teá trong laõnh vöïc chaêm soùc söùc khoûe sinh saûn. Hoäi nghò caäp nhaät caùc kieán thöùc môùi trong thöïc haønh laâm saøng trong lónh vöïc saûn phuï, goàm 13 baøi baùo caùo hoäi tröôøng hôn 20 baùo caùo poster laõnh vöïc chaêm soùc söùc khoûe sinh saûn. Taát caû ñeàu laø nhöõng ñeà taøi ñöôïc ñaïi bieåu quan taâm: Rubella vaø thai kyø, Caäp nhaät veà maõn kinh theo khuyeán caùo 6/2011 cuûa IMS, Sa taïng vuøng chaäu nöõ, Tieåu ñeâm, AMH trong döï ñoaùn ñaùp öùng buoàng tröùng thuï tinh trong oáng nghieäm, Ñieàu trò u laïc noäi maïc töû cung buoàng tröùng, Thuoác vieân noäi tieát traùnh thai, thai giôùi haïn taêng tröôûng trong töû cung vaø vai troø cuûa chaån ñoaùn tieàn saûn.

HOÄI THAÛO ÑIEÀU TRÒ BEÄNH LYÙ VOÂ SINH THÖÔØNG GAËP KS. Equatorial, 25/11/2011

Naèm trong khuoân khoå hoaït ñoäng cuûa Hoäi nghò khoa hoïc thöôøng nieân VII, hoäi thaûo “Ñieàu trò beänh lyù voâ sinh thöôøng gaëp” ñaõ thu huùt söï quan taâm cuûa hôn 150 ñaïi bieåu. Hoäi thaûo khai maïc vôùi ñeà taøi “Quan ñieåm hieän haønh veà voâ sinh do oáng daãn tröùng” vôùi quan ñieåm vieäc tieáp caän beänh lyù oáng daãn tröùng phaûi döïa treân söï toång hoøa cuûa caùc phöông tieän chaån ñoaùn vaø ñieàu trò. Vieäc löïa choïn phöông phaùp khaûo saùt phuø hôïp laïi caøng mang tính chieán löôïc vaø caàn phaûi caân nhaéc caån thaän. Ñeà taøi tieáp noái laø Voâ sinh do nöõ. Beân caïnh xu theá môùi hieän nay laø ñieàu trò gaây phoùng noaõn ñôn noaõn baèng thuoác, kyõ thuaät tröôûng thaønh tröùng trong oáng nghieäm ñöôïc nhaán maïnh nhö laø moät höùa heïn seõ thay theá thuï tinh trong oáng nghieäm trong töông lai ñeå ñieàu trò cho beänh nhaân hoäi chöùng buoàng tröùng ña nang. Keát thuùc hoäi thaûo laø ñeà taøi veà voâ sinh nam do baát thöôøng tinh truøng. Xuaát phaùt töø vaán ñeà thöïc teá raèng caùc caëp vôï choàng ngaøy nay thöôøng laäp gia ñình muoän, yeáu toá thôøi gian neân ñöôïc ñaët ra tröôùc khi quyeát ñònh löïa choïn phöông caùch ñieàu trò. Ngoaøi ra ñeå chaån ñoaùn vaø ñieàu trò moät caùch toaøn dieän vaø hieäu quaû thì khoâng theå thieáu böôùc tìm hieåu khaû naêng sinh saûn vaø caùc vaán ñeà gaây voâ sinh ôû ngöôøi vôï.

LEÃ COÂNG BOÁ THAØNH LAÄP CHI HOÄI Y HOÏC SINH SAÛN VIEÄT NAM VAØ HOÄI THAÛO NOÄI TIEÁT SINH SAÛN TPHCM, 17/12/2011 Haø Noäi, 18/12/2011

ÑAØO TAÏO Y KHOA LIEÂN TUÏC

hi hoäi Y hoïc Sinh saûn Vieät Nam (VSRM) tröïc thuoäc Hoäi Phuï Saûn khoa vaø Sinh ñeû coù keá hoaïch Vieät Nam (VINAGOFPA) ñaõ ñöôïc coâng boá thaønh laäp vaøo thaùng 12/2011 (ngaøy 17 taïi thaønh phoá Hoà Chí Minh vaø ngaøy 18 taïi Haø Noäi) nhaèm ñaùp öùng caùc vaán ñeà môùi veà söùc khoûe sinh saûn nhö noäi tieát sinh saûn vaø hoã trôï sinh saûn. Treân 300 ñaïi bieåu töø Boä Y teá, caùc tröôøng ñaïi hoïc y khoa lôùn, caùc beänh vieän vaø trung taâm trong lónh vöïc chaêm soùc söùc khoûe sinh saûn treân caû nöôùc ñaõ ñeán tham döï buoåi leã. Muïc tieâu hoaït ñoäng chính cuûa Chi hoäi laø naâng cao söï quan taâm, hieåu bieát vaø caûi thieän thöïc haønh laâm saøng veà caùc vaán ñeà söùc khoûe sinh saûn môùi ôû Vieät Nam. Chi hoäi Y hoïc sinh saûn Vieät Nam thöïc hieän söù meänh thoâng qua vieäc taäp hôïp caùc nguoàn löïc xaõ hoäi ñeå toå chöùc caùc hoaït ñoäng caäp nhaät kieán thöùc, huaán luyeän, giaûng daïy, nghieân cöùu chuyeân moân vaø tham gia giaùo duïc söùc khoûe coäng ñoàng. Ngoaøi ra, chi hoäi Y hoïc sinh saûn Vieät Nam seõ ñoùng vai troø ñaïi dieän giôùi chuyeân moân vaø khoa hoïc ñeå ñoùng goùp vaø phaûn bieän caùc chính saùch nhaø nöôùc lieân quan ñeán hoaït ñoäng chuyeân ngaønh Y hoïc sinh saûn. Vieäc thaønh laäp chi hoäi cuõng laø tieàn ñeà cho vieäc thaønh laäp Hoäi Y hoïc Sinh saûn Vieät Nam trong töông lai. Sau leã coâng boá quyeát ñònh thaønh laäp vaø giôùi thieäu thaønh phaàn Ban chaáp haønh döï kieán cuûa Chi hoäi Y hoïc sinh saûn Vieät Nam, hoäi thaûo chuyeân ñeà veà Noäi tieát sinh saûn ñaõ ñöôïc toå chöùc vaøo ngaøy 17/12/2011 taïi thaønh phoá Hoà Chí Minh vaø ngaøy 18/12/2011 taïi Haø Noäi. Ñaây laø Hoäi thaûo chuyeân ñeà ñaàu tieân veà Noäi tieát sinh saûn ôû Vieät Nam do chi hoäi toå chöùc nhaèm giôùi thieäu moät soá vaán ñeà cô baûn cuõng nhö nhöõng öùng duïng laâm saøng trong lónh vöïc noäi tieát sinh saûn.

Vaên phoøng VINAGOFPA phía Nam

HOÄI THAÛO CAÄP NHAÄT THUOÁC TAÊNG GIAÛM CO TRONG SAÛN KHOA KS. Equatorial, 25/11/2011

Döïa treân ba nguyeân taéc laø an toaøn, hieäu quaû vaø kinh teá, baøi baùo caùo “Caùc thuoác goø töû cung trong döï phoøng vaø ñieàu trò baêng huyeát sau sanh” khaúng ñònh vieäc choïn löïa thuoác laø xuaát phaùt töø thöïc teá laâm saøng maø cuï theå laø tuøy vaøo möùc ñoä nguy cô. Taïi nhieàu nöôùc, trong ñoù coù Vieät Nam, vieäc löïa choïn loaïi thuoác hieän nay tuøy thuoäc loaïi thuoác coù saün, möùc ñoä nguy cô, chæ ñònh-choáng chæ ñònh vaø hoaøn caûnh kinh teá-xaõ hoäi. “Döï phoøng hôn laø ñieàu trò” cuoái cuøng vaãn laø ngheä thuaät cuûa ngöôøi thaày thuoác. Tieáp noái hoäi thaûo laø baøi “Doïa sanh non vaø thuoác giaûm co”. Theo baùo caùo naøy, ño chieàu daøi keânh coå töû cung qua sieâu aâm ñöôïc cho laø coù töông quan vôùi nguy cô sanh non vaø ñaõ ñöôïc aùp duïng laøm moät trong nhöõng yeáu toá giuùp chaån ñoaùn. “Thuoác öùc cheá calcium söû duïng ñôn ñoäc döôøng nhö an toaøn cho saûn phuï vaø thai nhi” laø khuyeán caùo môùi nhaát cuûa Toå chöùc Y teá Theá giôùi. Ñuùc keát cuoái hoäi thaûo, ñieàu quan troïng nhaát khi löïa choïn phöông caùch laø ñaït ñöôïc muïc tieâu giaûm tyû leä suy hoâ haáp vaø nhieãm truøng sô sinh. 77

Tài liệu thông tin cho Cán bộ Y tế

PUREGON

KẾT QUẢ TỪ CÁC NGHIÊN CỨU ĐA TRUNG TÂM 1,2,3,4 * Tỉ lệ có thai tiến triển trong IVF/ICSI: 38.1% * Liều Puregon linh hoạt 2 * Tỉ lệ có thai không liên quan đến nồng độ LH 5

Tái tổ hợp FSH Follitropin beta Số giấy tiếp nhận hồ sơ đăng ký tài liệu thông tin thuốc của Cục Quản Lý Dược ngày 24 tháng 04 năm 2011 Ngày 07 tháng 05 năm 2011, in tài liệu. Thông tin chi tiết xem trang 2 Code: 07-Jan-2012 PUR-2011-VN-1588-J

Nghiên cứu IVF/ICSI lớn của thế giới 750 bệnh nhân trong 34 nghiên cứu ở Châu Âu & Bắc Mỹ.

Tỉ lệ có thai không liên quan đến nồng độ LH nội sinh 5 Tỉ lệ có thai ở bệnh nhân với nồng độ LH nội sinh thấp hơn, bình thường hay cao hơn

FSH tái tổ hợp + phác đồ GnRH đối vận. - Tiêm Puregon 200 IU trong 7 ngày, tiêm Orgalutran (ganirelix) (0,25 mg/ngày) vào ngày kích thích 5 đến ngày tiêm hCG. Tiêm hCG ngay sau khi có 3 nang noãn ≥ 17 mm.

Nồng độ LH < p25 (thấp hơn)

Nồng độ LH ≥ p25 (bình thường) Nồng độ LH > p75 (cao hơn)

40 30 20 10

Tỉ lệ thai tiến triển trong mỗi chu kỳ bắt đầu

0 Ngày kích thích 1

Ngày kích thích 5

Ngày kích thích 8

Tài liệu thông tin cho Cán bộ Y tế

Puregon® Thoâng tin chi tieát saûn phaåm Puregon® Dung dòch tieâm - Follitropin beta Thuoác baùn theo ñôn. Ñoïc kyõ höôùng daãn söû duïng tröôùc khi duøng. Neáu caàn theâm thoâng tin xin hoûi yù kieán baùc só. 1. TEÂN THUOÁC Puregon 150 IU/0, 18 mL; 300 IU/0, 36 mL; 600 IU/0, 72 mL hoaëc 900 IU/1,08 mL dung dòch tieâm. 2. THAØNH PHAÀN HOAÏT CHAÁT Dung dòch tieâm chöùa hoaït chaát follitropin beta ñöôïc saûn xuaát baèng kyõ thuaät di truyeàn doøng teá baøo buoàng tröùng chuoät ñoàng Trung Quoác (Chinese Hamster Ovary – CHO) vôùi noàng ñoä laø 833 IU/mL dung dòch. Noàng ñoä naøy töông öùng vôùi 83,3 microgram protein/mL (hoaït tính sinh hoïc in vivo ñaëc hieäu töông ñöông khoaûng 10 000 IU FSH/mg protein). 3. DAÏNG BAØO CHEÁ Dung dòch tieâm. Dung dich trong suoát vaø khoâng maøu. Caùc oáng cartridge ñöôïc thieát keá ñeå söû duïng vôùi buùt tieâm. 4. ÑAËC TÍNH LAÂM SAØNG 4.1 Chæ ñònh ñieàu trò Cho nöõ: Khoâng ruïng tröùng (bao goàm caû beänh buoàng tröùng ña nang).ÔÛ nhöõng phuï nöõ khoâng ñaùp öùng ñieàu trò vôùi clomiphene citrate. Kích thích buoàng tröùng coù kieåm soaùt nhaèm phaùt trieån nhieàu nang noaõn trong caùc chöông trình sinh saûn trôï giuùp nhö thuï thai trong oáng nghieäm/chuyeån phoâi (IVF/ET), chuyeån giao töû vaøo voøi tröùng (GIFT) vaø tieâm tinh truøng vaøo baøo töông cuûa tröùng (ICFI) Cho nam: Giaûm sinh tinh truøng do nhöôïc naêng tuyeán sinh duïc do giaûm gonadotrophin (hypogonadotropic hypogonadism). 4.2 Lieàu löôïng vaø caùch duøng: Neân baét ñaàu ñieàu trò baèng Puregon döôùi söï giaùm saùt cuûa baùc syõ coù kinh nghieäm trong ñieàu trò voâ sinh. Lieàu duøng cho nöõ: Vì Puregon coù hieäu quaû cao hôn FSH nöôùc tieåu, neân toång lieàu ñieàu trò seõ thaáp hôn. Lieàu duøng ñöôïc quyeát ñònh döïa treân ñaùp öùng buoàng tröùng qua theo doõi baèng sieâu aâm vaø ño noàng ñoä estradiol huyeát töông. Trong kích thích buoàng tröùng coù kieåm soaùt, lieàu khôûi ñaàu 100-225 IU ñöôïc ñeà nghò. Trong voâ sinh do khoâng ruïng tröùng, lieàu khôûi ñaàu 50 IU thöôøng ñöôïc söû duïng.

Lieàu duøng cho nam: Neân tieâm Puregon vôùi lieàu 450 IU/tuaàn, toát nhaát laø chia thaønh 3 laàn tieâm, moãi laàn 150 IU, duøng keát hôïp vôùi hCG. Neân ñieàu trò lieân tuïc ít nhaát trong 3 ñeán 4 thaùng tröôùc khi coù theå thaáy söï sinh tinh caûi thieän. Neáu beänh nhaân khoâng coù ñaùp öùng, coù theå tieáp tuïc ñieàu trò nhö treân; kinh nghieäm laâm saøng cho thaáy caàn phaûi ñieàu trò ñeán 18 thaùng hoaëc laâu hôn môùi ñaït ñöôïc hieäu quaû sinh tinh. Khoâng coù chæ ñònh söû duïng Puregon cho treû em. Caùch duøng: Dung dòch tieâm Puregon trong oáng cartridge ñöôïc thieát keá ñeå duøng vôùi buùt tieâm Puregon vaø neân tieâm döôùi da. Caàn thay ñoåi vò trí tieâm ñeå ñeà phoøng teo moâ môõ. Beänh nhaân coù theå töï duøng buùt tieâm Puregon neáu ñöôïc baùc só höôùng daãn ñaày ñuû. 4.3 Choáng chæ ñònh: Maãn caûm vôùi hoaït chaát hoaëc baát kyø taù döôïc naøo cuûa thuoác. Caùc u ôû buoàng tröùng, vuù, töû cung, tinh hoaøn, tuyeán yeân hoaëc haï ñoài. Mang thai hoaëc cho con buù. Suy buoàng tröùng nguyeân phaùt. U nang buoàng tröùng hoaëc buoàng tröùng to baát thöôøng nhöng khoâng lieân quan ñeán beänh buoàng tröùng ña nang (PCOD). Dò taät ôû cô quan sinh duïc, U xô töû cung, Suy tinh hoaøn nguyeân phaùt. 4.4 Caûnh baùo vaø thaän troïng ñaëc bieät khi söû duïng: a. Neân loaïi tröø caùc beänh lyù noäi tieát ngoaøi sinh duïc chöa kieåm soaùt ñöôïc. b. Taêng nguy cô ña thai sau khi gaây ruïng tröùng baèng caùc cheá phaåm gonadotrophin. Caàn ñieàu chænh lieàu FSH phuø hôïp ñeå traùnh phaùt trieån nhieàu nang. Beänh nhaân caàn ñöôïc bieát veà nguy cô ña thai tröôùc khi baét ñaàu ñieàu trò. c. Tieâm Puregon laàn ñaàu neân ñöôïc thöïc hieän döôùi söï giaùm saùt tröïc tieáp cuûa nhaân vieân y teá. d. Tyû leä mang thai ngoaøi töû cung coù theå taêng do coù baát thöôøng ôû voøi tröùng. e. Tyû leä saåy thai cao hôn so vôùi thuï thai töï nhieân. f. Tyû leä dò taät baåm sinh coù theå taêng nheï so vôùi thuï thai töï nhieân. Khoâng coù daáu hieäu cho thaáy vieäc söû duïng caùc gonadotrophin trong thôøi gian ART laøm taêng nguy cô dò taät baåm sinh. g. Quaù kích buoàng tröùng ngoaøi yù muoán: caàn sieâu aâm ñaùnh giaù söï phaùt trieån cuûa nang noaõn, vaø ño noàng ñoä oestradiol tröôùc khi ñieàu trò vaø ñònh kyø kieåm tra trong khi ñieàu trò. Ngoaøi söï phaùt trieån cuøng luùc nhieàu nang noaõn, noàng ñoä oestradiol coù theå taêng raát nhanh. Neân ngöøng duøng Puregon neáu xaûy ra tình traïng quaù kích buoàng tröùng ngoaøi yù muoán. Khi ñoù neân traùnh mang thai vaø khoâng ñöôïc duøng hCG vì ngoaøi vieäc gaây ruïng nhieàu tröùng, noù coøn coù theå gaây ra hoäi chöùng quaù kích buoàng tröùng (Ovarian hyperstimulation syndrome – OHSS). Daáu hieäu vaø trieäu tröùng laâm saøng cuûa OHSS nheï bao goàm ñau buïng, buoàn noân, tieâu chaûy vaø taêng nheï ñeán trung bình kích thöôùc buoàng tröùng vaø caùc nang buoàng tröùng. Raát hieám

khi xaûy ra hoäi chöùng quaù kích buoàng tröùng naëng (u nang buoàng tröùng lôùn coù khuynh höôùng vôõ, coå tröôùng, thöôøng traøn dòch maøng phoåi vaø taêng caân, hieám tröôøng hôïp coù theå xaûy ra thuyeân taéc huyeát khoái tónh maïch hoaëc ñoäng maïch cuøng vôùi hoäi chöùng quaù kích buoàng tröùng) coù theå ñe doïa tính maïng. h. Puregon coù theå chöùa löôïng raát nhoû streptomycin vaø/hoaëc neomycin, coù theå gaây phaûn öùng quaù maãn ñoái vôùi nhöõng ngöôøi maãn caûm. i. Taêng noàng ñoä FSH noäi sinh ôû nam giôùi laø daáu hieäu cuûa suy tinh hoaøn nguyeân phaùt, khoâng ñaùp öùng vôùi lieäu phaùp Puregon/hCG. l. ÔÛ nam giôùi, neân xeùt nghieäm tinh dòch sau 4 ñeán 6 thaùng ñieàu trò ñeå ñaùnh giaù ñaùp öùng. 4.5 Töông taùc vôùi caùc thuoác khaùc vaø caùc daïng töông khaùc nhau: Duøng Puregon cuøng vôùi clomifene citrate coù theå laøm taêng ñaùp öùng cuûa nang noaõn. Sau khi khöû söï nhaïy caûm cuûa tuyeán yeân baèng moät chaát ñoàng vaän GnRH, coù theå caàn duøng lieàu Puregon cao hôn ñeå ñaït ñöôïc ñaùp öùng nang noaõn ñaày ñuû. 4.6 Thai kyø vaø cho con buù: Choáng chæ ñònh Puregon trong thôøi kyø mang thai vaø cho con buù. Trong tröôøng hôïp voâ tình duøng thuoác trong thôøi gian mang thai, chöa coù ñuû döõ lieäu laâm saøng ñeå loaïi tröø khaû naêng sinh quaùi thai khi duøng FSH taùi toå hôïp. 4.7 AÛnh höôûng ñeán khaû naêng laùi xe vaø vaän haønh maùy moùc: Chöa quan saùt thaáy thuoác coù aûnh höôûng ñeán khaû naêng laùi xe vaø vaän haønh maùy moùc. 4.8 Quaù lieàu: Chöa coù döõ lieäu veà ñoäc tính caáp cuûa Puregon treân ngöôøi, nhöng caùc nghieân cöùu treân ñoäng vaät cho thaáy ñoäc tính caáp cuûa Puregon vaø caùc cheá phaåm gonadotrophin nieäu raát thaáp. Lieàu FSH quaù cao coù theå gaây quaù kích buoàng tröùng (xem muïc 4.4). 5. CAÙC ÑAËC TÍNH CUÛA THUOÁC 5.1 Tính töông kî: Do chöa nghieân cöùu veà tính töông kî, khoâng ñöôïc troän Puregon chung vôùi caùc thuoác khaùc. 5.2 Haïn duøng: 3 naêm keå töø ngaøy saûn xuaát. Baûo quaûn trong tuû laïnh (20C-80C). Khoâng laøm ñoâng ñaù. Coù theå söû duïng saûn phaåm naøy toái ña trong 28 ngaøy sau khi ñaâm kim tieâm qua nuùt cao su cuûa cartridge. Saû n xuaá t bôû i : VETTER PHARMAFERTIGUNG GmbH & Co KG, Schutzenstrasse 87, D-88212 Ravensburg, Germany. Ñoùng goùi bôûi: ORGANON (IRELAND) Ltd., Drynam Road, Swords, Co.Dublin, Ireland. Xin vui loøng trích daãn soá loâ khi caàn lieân heä. Organon (Ireland) Limited.

Tài liệu tham khảo: 1. Devroey P, Boostanfar R, Koper NP, et al: on behalf of the ENGAGE Investigators. A double-blind, non-inferiority RCT comparing corifollitropin alfa and recombinant FSH during the first seven days of ovarian stimulation using a GnRH antagonist protocol. Hum Reprod. 2009;24(12):3063-3072. 2. Pang S, Kaplan B, Karande V, et al. Administration of recombinant human FSH (solution in cartridge) with a pen device in women undergoing ovarian stimulation. Repro Biomed Online. 2003;7(3): 319-326. 3. Tavmergen E, von Mauw E, Witjes H, Mannaerts B. Outcome of a trial to identify predictive factors for ovarian response in a GnRH antagonist protocol with or without oral contraceptive scheduling. Abstract presented at: the 25th Annual Meeting of the European Society of Human Reproduction and Embryology; June 28-July 1, 2009; Amsterdam, The Netherlands. 4. Mannaerts B: on behalf of the Corifollitropin alfa ENSURE Study Group. Corifollitropin alfa for ovarian stimulation in IVF: a randomized trial in lower body weight women. [Accepted manuscript.] Repro Biomed Online. 2010. 5. Doody K, Devroey P, Gordon K, Witjes H, Mannaerts B. LH concentrations do not correlate with pregnancy in rFSH/GnRH antagonist cycle. Repro Biomed Online. 2010; doi: 10.1016/j.rbmo.2009. 12.019 K. 6. Puregon Summary of Product Characteristics.