Fiabilidad humana en los sistemas de gestion de seguridad.

Jornada técnica “Influencia de la Psicosociología en la Siniestralidad laboral”

“ACCIDENTE DE SANTIAGO 2013, ESPAÑA” Pilar Calvo Holgado

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Los Sistemas de gestión de Seguridad operacional han demostrado su eficacia y en algunos sectores como el transporte son exigibles por Directivas y Normativas internacionales.  Los SMS se basan en los principios de prevención y protección y

tienen como requisito la identificación, evaluación y control (aceptación o no) de los riesgos. De TODOS los riesgos.

La consideración de los Factores Humanos debe incluirse desde el inicio del ciclo de vida del sistema que se trate, desde el diseño, la fabricación, la operación y todos los interfaces con el ser humano.

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Factores Humanos integrados en el SMS  Los FFHH ó FHO es el conocimiento sobre las

capacidades y límites de los trabajadores aplicado al diseño, la operación y el mantenimiento de los sistemas.  Las relaciones funcionales o interfaces entre las personas, el entorno, las infraestructuras, las máquinas y otras personas son determinantes del riesgo o de la seguridad operacional.

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ERA (European Railway Agency) Safety Management System (SMS) wheel

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Proceso de diseño y mejora: Liderazgo: Compromiso de gestión Política de seguridad Objetivos de seguridad corporativos Tomas de decisiones Control de la gestión Evaluación de riesgos: Control de riesgos asociados a la operación y a las infraestructuras Riesgos que surgen de la actividad con otras partes Gestión del cambio Compromiso con la legislación , las normas y los estándar.

Coordinación de tareas Monitoreo (Trazabilidad) Análisis y recolección de datos Investigación y reporte de accidentes e incidentes Auditoria interna Aprendizaje organizacional Mejora continua Recomendaciones de seguridad Gestión del cambio

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Procesos de implementación Documentación Reporte anual de seguridad Información Configuración, control e información de seguridad Gestión de las competencias Sistema de gestión de las competencias Estructura y responsabilidad Responsabilidad de la Gestión / supervisión

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Actividades Operativas Disposiciones y Procesos Operativos Planes de Emergencia

LA GESTIÓN DE LOS FFHH ESTÁ PRESENTE EN TODOS LOS PROCESOS

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Uno de los accidentes mas graves ocurridos en el transporte de pasajeros, sucedi贸 el 24 de julio de 2013 en Santiago de Compostela, con el resultado de 80 v铆ctimas mortales.

Todos los grandes accidentes de transporte son complejos y multicausales.

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En este caso, nos tenemos que remontar a dos años antes cuando se modificó el original proyecto del AVE Línea 082, inicialmente considerado con ERTMS hasta Santiago de Compostela, que fue modificado por criterios económicos.

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Como en la mayoría de los accidentes y eventos disruptivos, una serie de condiciones subyacentes y un desencadenante dieron lugar al suceso donde finalmente se cuestiona la fiabilidad humana debido a los agujeros en la capa de gestión.

Pero finalmente... ¿Todo se reduce a La Atención?

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Los grandes accidentes organizacionales, han dado lugar a medidas o actuaciones significativas que se acercan a organizaciones resilientes. Herald of Free Enterprise 1987 Landbroke Grove 1999 Bhopal 1984 Los Rodeos 1977 Santiago 2013............?

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Las lecciones de los grandes accidentes deber铆an actuar como invernaderos que aceleran el proceso de maduraci贸n de las organizaciones en lugar de considerarlos hechos aislados

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El nivel de madurez y el grado de implementación de la efectividad de las herramientas de Factores Humanos para alcanzar la Resiliencia Organizacional está íntimamente relacionado con el análisis de los interfaces que definen el comportamiento humano final.

Este hecho ha sido demostrado en el Proyecto Europeo www.seahorseproject.eu.

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Ente las tareas llevadas a acabo por Seahorse se incluyen, la identificación de soluciones resilientes en el ámbito de los Factores Humanos :  Cultura Justa  Sistema de Análisis y Clasificación de amenazas a los Factores Humanos  Entrenamiento en Factores Humanos  Etc.

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El elemento humano como una parte del sistema debe tenerse en cuenta desde los orígenes del diseño del puesto (tareas), no justo al final como yuxtaposición limitándose a cumplir lo que diga el procedimiento con independencia del margen que le dejan para que su actuación sea eficaz.

El accidente organizacional comienza a gestarse aquí, en las decisiones económicas y técnicas que no tienen en cuenta los factores humanos y organizacionales Instituto Asturiano de Prevención de Riesgos Laborales

Luego vendrán los agujeros en las capas de gesión comenzando por la falta de hábito y de aplicación de métodos rigurosos para la identificación y evaluacion de riesgo de fallo humano.

La falta de conocimiento especializado relativo a Factores Humanos y Organizacionales entre quienes han de controlar y gestionar los riesgos es otro probema añadido.

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Al menos estos grupos de factores contribuyentes estuvieron implicados en el accidente de Santiago:  Gestión del Tráfico  Infraestructura y Drivability a lo largo de la ruta, dividida en tramos  Entrenamiento  Cabina, instrumentos, equipos  Comunicaciones  Procedimientos  Factores relativos a la Gestión de la Seguridad  Factores de la tarea en esa Línea  Supervision Instituto Asturiano de Prevención de Riesgos Laborales

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Esos factores incluyen otros como: Falta de señalización, Transición brusca de velocidad, Interrupción telefónica, Inadecuada Percepción del Riesgo, Falta de entrenamiento en asertividad, Interface inadecuado ergonómicamente, Procedimientos inexactos, Supervisión poco eficaz y Canales de Reporte de Riesgos pobres e ineficaces.

¿Era el entorno y la infraestructura la que permitía el exceso de velocidad o fue un hecho puntual responsabilidad del indivduo? ¿Se evaluaron los cambios significativos para la seguridad en términos de Fiabilidad Humana?

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La necesidad de Identificar y Evaluar el riesgo de error humano está claramete señalado en la normativa pero insuficientemente implementado en las organizaciones y en las administraciones encargadas de supervisarlo.

“Ningún fallo individual puede causar una catástrofe.

En especial si ese fallo es no intencionado”.

(European Space Agency).

Integrar los Factores Humanos en el SMS es un requerimiento esencial para gestionar la Fiabilidad Humana.

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“Cultura Justa” es definida como la cultura en la que los operadores o personal de primera línea no son culpados de acciones, omisiones o decisiones cuando sean acordes a su experiencia y capacitación y que supongan “errores honestos” obviamente sin intención destructiva.

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Si las personas que operan en un sistema temen ser castigadas simplemente por hacer su trabajo y cometen algĂşn error humano, no descubriremos problemas de seguridad hasta que sea demasiado tade. Nunca llegaremos a la base de la pirĂĄmide para actuar proactivamente.

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Cuando suceden accidentes como el de Santiago de Compostela, todos los sectores de actividad deben aprender lecciones para mejorar su Resiliencia Organizacional.

Ser谩 necesario integrar los Factores Humanos de forma efectiva en los SMS y valorar entonces si la Fiabilidad Humana es aceptable o no en nuestros sistemas.

La falta de una Cultura Justa puede llevar a los trabajadores a los tribunales pero no hace avanzar a las Organizaciones en la Gesti贸n de la Seguridad.

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Aprender lecciones reactivas y aplicar soluciones parciales o sectoriales no es suficiente para quienes nos dedicamos a la prevención.

La influencia del entorno, de las reglas y condiciones del trabajo influye en la actuación humana y si no se consideran los límites y capacidades humanas de forma sistemática los accidentes son Accidentes Organizacionales ocurrirán.

Hemos de poner en el debate la Cultura Justa para que nuestras Organizaciones sean Resilientes.

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GRACIAS POR SU ATENCIÓN Pilar Calvo Holgado pilarcalvo@esm.es www.esm.es

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