Psimonart 1 vol 1 1 by ICSN -Clínica Montserrat

PSIMONART Revista Cientﾃｭfica Instituto Colombiano del Sistema Nervioso

Aﾃ前 1 VOLUMEN 1 NUMERO 1 ENERO DE 2008 PUBLICACION SEMESTRAL

PSIMONART Revista Científica Instituto Colombiano del Sistema Nervioso

Publicación Semestral del Instituto Colombiano del Sistema Nervioso Clínica Montserrat

Año I Volumen I Nº. I Enero de 2008 Publicación Semestral

PSIMONART Director lván Alberto Jiménez Rojas

Editora Juliana García Castro

Comité Editorial Alfonso Rodríguez González Alberto Alvarez Arboleda Henry Garcia Moncaleano Juan Carlos Guáqueta Ardila Adriana Márquez Cepeda

Diseño: Juliana García Castro Diagramación e impresión: Gráficas Standard

PSIMONART: CLINICA MONTSERRAT Calle 134 No. 17-71 Oficina de Docencia Teléfono (571)259 60 00 ext 6010/6009 biblioteca@clinicamontserrat.com.co Bogotá - Colombia

Instituto Colombiano del Sistema Nervioso Junta Directiva

Presidente Fabio Eslava Cerón

Vicepresidente Guillermo Acosta González

Secretario Edgar Yamhure Cata

Vocales José A. Márquez Cuervo Alvaro Méndez Peñaranda

Suplentes Italo Di Ruggiero Cozzarelli Ricardo Aponte González Juliana García Castro Ivonne Donoso Suarez Eduardo Lopez Vergara

REVISTA PSIMONART

Indice Presentación Iván Jiménez Rojas, MD ........................................................

Editorial Juliana García Castro, MD .....................................................

La Psicoterapia Psicodinámica de la Esquizofrenia Alberto Alvarez Arboleda, MD .................................................

Ser Psicoterapeuta Henry García Moncaleano, MD...................................... ..........

Hijos de Pacientes Psicóticos en el Proyecto S.A.S.P.E. (Investigar para Cuidar un Futuro Comprometido) Jorge Tizón García, MD..........................................................

Delirios (Fenomenología y Ciencia Cognitiva) Marco Fierro, MD................................................................

Estructura Edípica y Rasgos Orales del Caracter Luis Eduardo Correa P., MD........................................... .........

1999 - 2006 Siete Años de Experiencia en la Prevención del Riesgo de Suicidio Leonardo Aja Eslava, MD; John Jairo Gómez Avila, MD.....................

Afrontamiento de la Enfermedad Andrés Dávila Plata, MD .......................................................

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La Biología en la Psiquiatría (Memoria Implícita y Psicoterapia) Gordon Kirschner ...............................................................

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Serendipity (Un Neologismo Arcáico) Antonio Ordoñez Plaja ........................................................

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Reglamento de Publicación ..................................................

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INSTITUTO COLOMBIANO DEL SISTEMA NERVIOSO

REVISTA PSIMONART

PRESENTACIÓN

El 29 de noviembre de 1951 cristalizó la idea pionera del doctor Pierre C. Simonard que dio origen al Instituto Colombiano del Sistema Nervioso, desde entonces esta Corporación sin ánimo de lucro ha sido el escenario en el que psiquiatras de todas las escuelas de pensamiento, han luchado por dar alivio a los enfermos afectados por dolencias mentales, al mismo tiempo se ha constituido en la tribuna desde la cual hemos seguido paso a paso el desarrollo de cada una de las innovaciones en el conocimiento de las enfermedades mentales y su tratamiento. Ahora, los socios del Instituto, sus profesores y egresados nos hemos unido para crear un medio escrito de difusión del trabajo científico en salud mental que desde este centro del conocimiento sirva a los profesionales de la salud mental en Colombia para difundir, compartir, actualizar y hacer públicos sus conocimientos. Psimonart, es el nombre de nuestra naciente revista, escogido como palabra compuesta que integra el apellido del gestor intelectual del Instituto y al mismo tiempo contiene la palabra Psimon, acrónimo compuesto de las primeras sílabas de las palabras Psiquiatra y Montserrat, que ha sido durante mucho tiempo la identificación de la asociación de los psiquiatras de la Clínica Montserrat. Finalmente la partícula art., al final del nombre nos recuerda que la actividad en salud mental tiene tanto de ciencia como de arte. Así nace Psimonart desde el ámbito del Instituto Colombiano del Sistema Nervioso y de la Clínica Montserrat, para todos los psiquiatras y profesionales 7

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de salud mental colombianos y extranjeros que deseen publicar sus trabajos científicos. Es nuestro deseo que esta sea una tribuna abierta al pensamiento científico que, junto a las publicaciones existentes en nuestro país, ayude a enriquecer el conocimiento científico y amplíe el horizonte de la atención en salud mental en Colombia y en el mundo.

Ivan Alberto Jiménez Rojas. Director General. Instituto Colombiano del Sistema Nervioso.

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EDITORIAL

Editar una revista científica es una aventura. Una aventura que comenzó hace un año cuando fui invitada por el Dr. Iván Jiménez Rojas a comenzar la tarea que hoy les entregamos en la primera edición de PSIMONART. Ha sido un camino con momentos de crisis pero con grandes gratificaciones personales y para el Instituto Colombiano del Sistema Nervioso. El sueño se está haciendo realidad y hoy la estamos presentando para recibir sus aportes, sus críticas y su colaboración. La práctica de la medicina requiere de la toma de decisiones sobre actividades preventivas, diagnósticas, terapéuticas y pronósticas. Estas decisiones las basamos en el cálculo de probabilidades que obtenemos de estudios clínicos y revisiones científicas que pretenden delimitar la incertidumbre que envuelve el ejercicio. Lo que respalda todo esto es lo que aprendemos de nuestros colegas valientes que investigan, estudian y escriben para que nosotros podamos reflexionar y aprender. Con el apoyo en el método científico se logra la observación de una realidad, se elabora una hipótesis explicativa, se contrasta con otras y si es aceptada se realizan proposiciones que forman la teoría científica. Dicho procedimiento requiere un proceso sistemático, organizado y objetivo destinado a responder a nuestras preguntas. En salud mental respetamos las creencias como pilar del modelo biopsicosocial, pero acudimos a las respuestas y la evidencia que sólo la ciencia nos da para beneficio de nuestros pacientes. Para la elaboración de una investigación clínica, de un resumen de tema, el reporte de un caso o para todo escrito científico, necesitamos ser capaces de lograr superar muchos obstáculos, en ocasiones los que nosotros mismos nos 9

creamos por ver el escribir científico como una larga lista de dificultades. Es cierto, escribir no resulta tarea fácil, más aun cuando el mundo actual se mueve en una especie de perfeccionamiento del vocabulario científico y surgen nuevos términos científicos y nuevos métodos de evaluación cada vez más complejos que ponen de manifiesto este cambio. Escribir entonces se vuelve un acto heróico y aquí queremos compartir con ustedes la producción de algunos de nuestros héroes. Ellos han sido valientes y generosos con su tiempo y su sabiduría. Han cumplido con el llamado a participar y a colaborar con esta naciente obra para darle comienzo a un espacio vital donde podamos compartir nuestro conocimiento y trabajo en este fascinante campo de la medicina. Los autores que nos acompañan en esta primera edición son profesores y maestros. Tener la oportunidad de leer su producción escrita va a ser para ustedes, espero, un placer académico. Quiero agradecer a todas las personas que han colaborado con esta tarea aportando su esfuerzo y sentido de cooperación por el noble propósito que ha sido sacar adelante nuestra revista. El Instituto Colombiano del Sistema Nervioso, fundado en 1951, ha cumplido con la misión de servir a la comunidad con atención clínica y educación científica. En el año de la celebración de los 30 años de la primera promoción de graduados de Especialistas en Psiquiatría, el Instituto ha querido crear un espacio vital y concreto donde el conocimiento científico que lo ha guiado pueda ser expresado en el foro nacional e internacional. Ha nacido esta revista porque en el Instituto tenemos la creencia que lo que está escrito es lo que existe y queremos solidificar nuestra existencia por de este medio. Invitamos a nuestros lectores a colaborar con artículos originales, revisiones de temas y protocolos de manejo, revisiones de libros y revistas y actualizaciones que puedan dar un valor científico a nuestra publicación. Creemos que el futuro es espléndido; hay grupos de magníficos investigadores en distintas regiones de nuestro país que están por vincularse a este trabajo, quiero invitarlos a que participen en nuestra revista. El cuestionamiento permanente, la búsqueda de temas y la laboriosidad exigidos al equipo impulsor de este medio informativo, son factores definitivos para la calidad y la continuidad de PSIMONART. Esta estrategia nos coloca en el camino de lograr un nivel similar al de otras importantes instituciones médicas que nos han precedido. Esta revista es un indicador de ese esfuerzo que contribuye al mejoramiento de nuestra comunidad; y confiamos sea un aporte al mundo científico en el cual aspiramos a lograr un escaño de importancia, ganado mediante la disciplina, la constancia, y el rigor académicos. Juliana García Castro

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1 LA PSICOTERAPIA PSICODINAMICA DE LA ESQUIZOFRENIA* Alberto Alvarez Arboleda*

“A partir de estos ejemplos (las parapraxias) pueden darse cuenta de cual es el objetivo de nuestra psicología. Nuestro propósito no es solamente describir y clasificar los fenómenos, sino concebirlos como ocasionados por el juego de fuerzas de la mente, como expresiones de tendencias que pugnan por alcanzar un objetivo, que actúan juntas o unas contra las otras. Estamos procurando conseguir una concepción dinámica de los fenómenos mentales. En esta concepción, las tendencias que meramente inferimos tienen mayor relieve que los fenómenos que percibimos” S. Freud, 1917

Resumen La psicoterapia psicodinámica es una herramienta importante en el tratamiento de pacientes esquizofrénicos. Se ha realizado una revisión parcial de la producción escrita de autores que han trabajado este tema. He hecho énfasis en la importancia de los hallazgos de las neurociencias, la escuela cognitiva conductual tanto como de los tratamientos psicofarmacológicos. Esperamos que en el futuro el trabajo complementario de estos abordajes terapéuticos pueda ser de gran ayuda en el tratamiento y rehabilitación de personas que sufren esta seria enfermedad mental. * Trabajo presentado en las Jornadas Académicas de la Clínica Monserrat, Junio 2007. ** Médico Psiquiatra, Psicoanalista, Socio del Instituto Colombiano del Sistema Nervioso Correo electrónico: alvarbol@hotmail.com

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Palabras clave Psicodinamia, Proceso Primario, Proceso Secundario, Narcisismo, Mecanismos de Defensa. Summary: Psychodynamic Psychoterapy is an important therapeutic tool in the treatment of schizophrenic patients. A partial review has been made of authors that have worked in this field and is presented in this article. I have emphasized the importance of the findings in the neurosciences, the cognitive-behavioral school of psychology as well as psychopharmacological treatment. We hope that in the future the complementary work of all these therapeutic approaches will be of greater help in the treatment and rehabilitation of persons who suffer this serious mental illness. Key Words Psychodinamics, Primary Process, Secondary Process, Narcisism, Defense Mechanisms.

INTRODUCCIÓN Haremos un repaso parcial, y resumido, de los conceptos de algunos autores de la escuela psicodinámica sobre el tema de la esquizofrenia. Trataremos de estimular el interés de todas las personas que trabajan en el campo de la Salud Mental, atendiendo a estos pacientes y esperamos que esta información les pueda ser de alguna utilidad en la atención de ellos, ya sea en la fase de hospitalización o en la fase ambulatoria del tratamiento. La psicoterapia psicodinámica es una modalidad terapéutica de gran utilidad para que los pacientes aprendan a conocerse a sí mismos como personas, a reconocer sus fortalezas y así poder colaborar en su tratamiento. Este tipo de terapia se complementa muy bien con las terapias farmacológicas, con las terapias cognitivo conductuales, así como con otros enfoques terapéuticos psicológicos. Debido a los avances de las neurociencias sabemos que la esquizofrenia requiere de un tratamiento múltiple y sostenido a lo largo del tiempo, para ayudar a los pacientes que la sufren a evitar el deterioro de sus funciones mentales, a conservar su capacidad laboral y a mantener un buen nivel de adaptación social. Sin entrar al tema de las psicoterapias en sí, ya que no es nuestra principal tarea, trataré de informar sobre algunos conceptos brevemente. 12

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Qué es Psicoterapia?, diremos con Etchegoyen (1977) 2::“ se considera psicoterapia al tratamiento dirigido a la psiquis del enfermo, en un marco de relación interpersonal respaldado por una teoría científica de la personalidad, que explica sus resultados y los hace comunicables.” La psicoterapia consta de materiales e instrumentos. Materiales: Es lo que surge del enfermo espontáneamente o por nuestro esfuerzo nos lo comunica con palabras u otros métodos. Son los sueños, ensueños, actos fallidos, creencias, prejuicios, recuerdos etc. Instrumentos: Son las comunicaciones, de finalidad terapéutica, que parten del médico: apoyo, sugestión, consejo, persuasión, orientación, catarsis, información, esclarecimiento o clarificación, confrontación e interpretación. Las clases de psicoterapia básica son la de apoyo y la exploratoria. Ambos tipos se emplean en el tratamiento de la esquizofrenia, predominando cada caso según las necesidades del paciente.

REVISION BIBLIOGRAFICA DEL TEMA Hacia 1924 Freud3, clasificó los trastornos mentales en neurosis de transferencia y neurosis narcisistas. En este último grupo incluyó la paranoia y la esquizofrenia, junto a la manía y a la melancolía. Expresó que en la esquizofrenia la libido permanece unida al yo y por lo tanto no se transfiere al terapeuta ya que el alto grado de narcisismo hace que se levante una especie de muro infranqueable entre ambos. Él mismo señaló en 1938, que en muchos trastornos Psicóticos agudos hay una persona normal oculta en algún rincón de la mente del paciente. Karl Abraham4, fue el primero que consideró que los pacientes Psicóticos pudieran desarrollar transferencia, e hizo contribuciones importantes al tratamiento psicodinámico de pacientes paranoicos, maniaco depresivos y esquizofrénicos. Algunos otros terapeutas comprobaron que los pacientes psicóticos ganaban en insight y cooperaban en la terapia, y se dieron cuenta que partes de la personalidad no estaban tan comprometidas en la psicosis. Freud dijo que en la esquizofrenia, la regresión llegaba a la etapa oral primaria y que la mayoría de los síntomas se debían al esfuerzo de la libido por retornar a los objetos, es decir, a una tentativa de curación pero que este retorno de la libido se debía a una falla de la represión, lo que ocasionaba ansiedad creciente yoica. O sea que el curso de la enfermedad depende del balance entre las fuerzas que 13

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luchan por retirar la energía libidinosa de los objetos y las que luchan por retornar la energía libidinosa a ellos. Por tanto se dice que el esquizofrénico ha regresado al narcisismo, ha perdido la relación con sus objetos, se ha desprendido de la realidad, su yo se ha fragmentado y hoy podemos decir que su self ha perdido la cohesión. El yo ha recibido toda la energía psíquica retirada de los objetos, lo que explica también el narcisismo patológico, su extrema grandiosidad y egocentrismo. Él también señaló que la diferencia entre la conducta normal y la patológica era más cuantitativa que cualitativa y él nunca dejó de lado los factores constitucionales en la conducta como puede verse cuando describió las llamadas series complementarias, o sea que la separación entre lo normal y lo patológico no es tan tajante como antes se decía y las manifestaciones anormales de la mente, constituyen solo una exageración de las normales pero sin diferir en su esencia. Como lo expresa el dicho popular “de músico poeta y loco todos tenemos un poco”. Para corroborar lo anterior, Laverde- Rubio5 habla del núcleo psicótico en personas clínicamente no psicóticas y describe este núcleo como “primitivo, originario, disociado, excluido, de cierre perceptual, que ataca el vínculo y destruye las relaciones, no simbólico y averbal” y que para alcanzarlo es necesario usar otros tipos de relación terapéutica diferente de los hasta ahora empleados. Habría que valerse del núcleo psicótico del terapeuta para comunicarse con el del paciente y poder efectuar los cambios que se buscan. Frida Fromm Reichmann (1937)6 fue una de las primeras analistas en describir una técnica específica para el tratamiento de estos pacientes. Ella decía que el esquizofrénico no era capaz de construir una relación terapéutica consistente porque sus reacciones eran extremadamente intensas y su sensibilidad muy alta, o sea que esta aparente falta de capacidad para establecer una relación transferencial sería un mecanismo defensivo para evitar la repetición de experiencias pasadas de frustración y de abandono afectivo, cuando su yo y su self, estaban en una etapa incipiente de desarrollo y su capacidad para el examen de la realidad y para la tolerancia de las frustraciones eran aún muy pobres. Vivía el infante en un mundo narcisista en el que sus necesidades y deseos parecen estar al cuidado de algo vago e indefinido que no diferencia todavía. Estos, los deseos y necesidades son expresados por gestos, sonidos y movimientos, que como observó Ferenczi, es el lenguaje en ese periodo. Los deseos del infante son cumplidos lo cual es producto de su pensamiento mágico. Las experiencias traumáticas en esa época ocasionan daños con consecuencias más serias a las que ocurren en años posteriores como sucede en los psiconeuróticos. Esto, en la actualidad, correspondería a la diferencia entre trastornos por déficit y trastornos por conflicto. Los traumas precoces son también heridas al egocentrismo y a la omnipotencia infantil y si son muchos, o más intensos, ocasionan la incapacidad de almacenar una razonable provisión de seguridad y autoconfianza para los años posteriores de la vida. 14

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El paciente esquizofrénico puede utilizar su capacidad y destreza para retirarse a un mundo de alucinaciones, de dinamismos regresivos y actitudes de rechazo para evitar los intentos del psicoterapeuta de encarar terapéuticamente sus ansiedades. Un paciente mutista puede salir de su silencio usando en su lenguaje alusiones, imágenes, simbolismos para referirse a asuntos personales o concernientes al terapeuta pero difíciles de entender y éste tendrá que depender de su sensibilidad empática para discernir el significado de las comunicaciones del paciente e intervenir de un modo adecuado para impedir que se cierre nuevamente este intento de comunicación con el mundo externo. Ésta es una de las respuestas conductuales del paciente al excesivo dolor emocional, ansiedad y desconfianza en los demás; el irse a un mundo interno privado que él maneja a su arbitrio. El paciente puede tener una vaga noción de la irrealidad y soledad de su mundo ilusorio, ansía y teme el contacto humano, el cual evita por el riesgo de nuevas frustraciones; de ahí que puedan pasar semanas y aún meses para aceptar al terapeuta. Una vez aceptado, la dependencia puede ser mayor que en un psiconeurótico a causa de la inseguridad tan fuerte la cual deja ver que la actitud narcisística es una defensa contra el dolor mental, de ahí que cualquier falla del terapeuta, lo cual es inevitable, así como lo es en la más perfecta de las madres, es vivida como un fuerte desengaño que, automáticamente, reactivará todos los traumas primarios anteriores. Para la parte primitiva de la mente que no diferencia entre si mismo y el objeto materno, ello equivale a la retirada también de las fuerzas de sostén de la infancia con la consecuencia negativa de una gran ansiedad y, en algunos casos, el paciente puede retirarse de la comunicación y refugiarse en el estupor catatónico. Yamín L.7 elabora conceptos básicos de Freud, como que la expresión de los sentimientos y respuestas motoras no están impedidas por convencionalismos y el control de los mismos es inexistente, resulta así de su pensar, sentir y actuar; y sus expresiones verbales cuando empiezan a manifestarse obedecen a las reglas del inconsciente más arcaico. Así, pues, que paciente y terapeuta viven y funcionan en mundos mentales diferentes gobernados por leyes distintas; y, al respecto, él explica algo que es esencial en el mundo de la psicodinámia: la mente del paciente funciona básicamente de acuerdo a las leyes del llamado proceso primario, el pensamiento mágico y el principio del placer como corresponde a una mente en la cual el desarrollo del self y del yo están en una fase muy incipiente. A su turno la mente del terapeuta funciona básicamente de acuerdo a las leyes del proceso secundario, del pensamiento lógico y el principio de realidad como corresponde a una mente en la cual el self y el yo han llegado a su punto máximo de desarrollo. Una vez establecido cierto grado 15

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de comunicación, el paciente puede reaccionar con rabia ante situaciones vividas por él como de rechazo o de abandono y podría actuar expresando su malestar de una manera no aparentemente relacionada con la situación, pues él teme ser rechazado y odiado por su odio. Lo importante es que el terapeuta pueda descifrar sus respuestas a través de sus manifestaciones, la mayoría de las veces irrelevantes en apariencia. Él puede presentar cambios bruscos de aceptación y/o de rechazo en cuestión de segundos, tal como lo puede hacer un bebé de pocos meses ante su madre, ya que en el manejo del transcurso del tiempo unos pocos segundos pueden parecer horas y unas cuantas horas pueden parecer años, todo ello como consecuencia de su capacidad cognitiva incipiente y del estado afectivo en el que se encuentra. Por ejemplo es como cuando un bebé es alzado por una madre sonriente que le expresa aceptación y cariño, ahí el idioma no cuenta para nada en la comprensión y respuesta de éste, ya que en esa fase del desarrollo el lenguaje predominante es el afectivo. De esta manera el paciente puede ir renunciando a su aislamiento narcisista defensivo que le brinda seguridad y puede ir atreviéndose a través del contacto con el terapeuta a entrar paulatinamente en comunicación con la realidad externa. Así, un silencio prolongado del paciente puede tener un significado positivo de sentirse acompañado y protegido, y en estos casos los intentos del terapeuta por romper el silencio, pueden ser vividos como demostraciones de rechazo, de lo cual se infiere que la sensibilidad empática del terapeuta es determinante en el adecuado manejo de estas situaciones. Siguiendo nuestro repaso somero de autores señalaremos algunos conceptos de Melanie Klein comentados por Segal H.8. Ella describió las denominadas posiciones esquizoparanoide y depresiva, con lo cual planteó una situación muy interesante por su utilidad clínica, pero compleja y discutible; aceptada por algunos y refutada por otros. Ambas posiciones se relacionan con las etapas primarias del desarrollo de la mente y por consiguiente tienen una relación directa con el origen de las psicosis. Persistía la duda de la organización cognitiva del infante y de su desarrollo neuronal en los primeros meses y se decía que éstos podrían ser extrapolaciones adultas a realidades psicológicas muy caóticas y poco diferenciadas. Ella incluía en esta exposición mecanismos de defensa específicos como la introyección, proyección, negación, disociación, idealización y la identificación proyectiva. Creo que de éstos, todos bien conocidos, la identificación proyectiva que es un mecanismo de defensa muy utilizado por los pacientes psicóticos y los de trastornos de personalidad, merece una breve explicación basada en lo que dice León Grinberg9: “La identificación proyectiva interviene en toda relación humana formando la base de la comunicación . Determina la relación de empatía con el objeto, no solo porque permite situarse en el lugar del otro y comprender sus sentimientos, sino también por lo que evoca en él. En condiciones patológicas la identificación proyectiva consiste 16

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en la fantasía omnipotente de que partes no deseables de la personalidad y los objetos internos, junto con las emociones correspondientes, pueden ser disociadas, proyectadas y controladas en el objeto receptor de la proyección; este objeto es vivido en consecuencia como aquello que se proyectó en él”. Este mecanismo actúa intensamente en las primeras épocas de la vida. El también describió lo que podía sentir y suceder en la persona receptora de la identificación proyectiva y a lo que llamó contra identificación proyectiva. Dice así : “ Esta reacción no es percibida, ni registrada concientemente por el receptor quien en consecuencia, se ve “llevado” a desempeñar pasivamente los roles o experiencias o a experimentar las distintas emociones (rabia, depresión, angustia, aburrimiento, sopor, etc.) que de manera activa, aunque inconciente, el paciente forzó dentro de él”. Creo que es básico alertar a los terapeutas de estos mecanismos, que a veces pueden sonar a cuentos fantasiosos, pero que constituyen una realidad clínica cotidiana y el riesgo es que el terapeuta actúe aquellos contenidos que fueron proyectados en él por el paciente. Wilfred Bion, citado por Grinberg, enfatiza la importancia de los impulsos destructivos y la envidia para explicar el origen de la psicosis. Él dice que existe una parte psicótica en la personalidad de todo sujeto. Señala como rasgos de ésta: “ La marcada intolerancia a la frustración junto con el predominio de los impulsos destructivos que se manifiestan como un odio violento tanto hacia la realidad interna como hacia la externa, odio que se hace extensivo a los sentidos, a las partes de la personalidad que sirven para el contacto con dicha realidad, al uso de la identificación proyectiva masiva, a la precocidad, tenacidad y ambivalencia de las relaciones de objeto, a la fuerza de la envidia como motor de la conducta, a los procesos de disociación del yo y al temor a un aniquilamiento inminente”. Dice Bion que ésto no equivale a un diagnóstico psiquiátrico, ya que estos núcleos coexisten con una personalidad neurótica y que corresponden mas bien a una modalidad del funcionamiento mental cuyas manifestaciones podrían manifestarse en la conducta, en el lenguaje y en el efecto que producen en el observador en determinadas circunstancias. Bion también habla de los objetos bizarros, el cual es un concepto clínico muy importante para entender a estos pacientes. Observó que ellos se mueven en el mundo rodeados por objetos bastantes peculiares, por ejemplo, seres fantásticos y entes del mundo físico que observan, hablan, espían, oyen etc. Un objeto bizarro puede ser una lámpara que ríe, un sofá que ahoga al enfermo o la presencia de algo siniestro. Bion decía que el psicótico realiza identificaciones proyectivas de partes de su aparato mental y de emociones internas dentro del mundo físico que lo rodea.

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El conglomerado de los tres aspectos: función mental, impulso emocional, y objeto físico, constituyen el objeto bizarro. Por ejemplo: si es la vista, el paciente podrá sentir que está ciego o que una silla lo ve sentarse y lo controla. También Bion en 1959, estudió el llamado ataque al vínculo terapéutico o también en otra versión, ataques al pensamiento. Hasta el punto que el paciente termina pareciendo estar desmentalizado u oligofrénico. ( La esquizofrenia fue llamada idiocia mental adquirida en clasificaciones psiquiátricas antiguas). El origen de esta situación, Bion la remonta hasta las primeras relaciones y vínculos afectivos entre él bebe y el pecho materno, y entre sectores de su pensamiento. Este mecanismo se desencadena por el predominio de los herederos del instinto de muerte, de los objetos persecutorios, de la envidia, y de la agresión. Este mismo autor describió los conceptos de continente y contenido y recomienda poner al servicio del paciente la función continente o contenedora recogiendo los objetos fragmentados y expulsados por éste, agruparlos y tratar de darles un sentido devolviéndolos luego al paciente ya organizados, elaborados, metabolizados, libres de sus componentes persecutorios y destructivos. Lo que él llama en su lenguaje: cambiar los elementos beta en elementos alfa. Cuando la capacidad materna de ensoñación es deficiente no puede transformar los elementos beta en elementos alfa. Es igualmente lo que sucede entre el terapeuta y el paciente, experimentando este último un estado de máxima angustia y de desorganización mental por falta de esta comprensión de su mensaje, a lo que Bion ha denominado “terror sin nombre”. Herbert Rosenfeld10, fue uno de los primeros psicodinamistas en trabajar con pacientes psicóticos desde la década de los años cuarenta, habló mucho de la transferencia psicótica o sea que los pacientes reproducen sus relaciones de objeto de la infancia con el analista, con alteración del juicio de realidad. Puede ser una transferencia delirante en la que el paciente le da, desde su mundo psicótico, un carácter muy distorsionado a su relación con el terapeuta. El paciente puede proyectar en su terapeuta impulsos sádicos y luego sentirse perseguido por él. También al desprenderse de sus aspectos internos que proyecta en otros se puede sentir vacío, extraño, no sabiendo quien es él. También teme que el terapeuta se meta dentro de él, y que robe sus pensamientos e incluso su identidad y que lo pueda hacer hablar con una voz distinta y extraña. De ahí que se defienda no estableciendo ningún vínculo con él o también puede desear meterse dentro del terapeuta para dominarlo y controlarlo. Todo esto entra en la transferencia psicótica. Esto se remonta a las primeras relaciones interpersonales en que se introducía con partes positivas y negativas de su personalidad en sus objetos y en consecuencia se sentía tratado de la misma manera por ellos. Todo ello conlleva a una confusión del yo y los objetos y a la interferencia de ciertas funciones del yo como el pensamiento abstracto y el empleo y significado de las palabras, de 18

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manera que el paciente puede perder la capacidad de comprender lo que se está hablando. La transferencia psicótica, según Etchegoyen, puede superarse transitoriamente pero puede seguir repitiéndose a lo largo del tiempo. Pero es muy importante para el tratamiento lograr que se pueda ir estableciendo la transferencia no psicótica como signo del fortalecimiento yoico y coherencia del Self. Se discute si es mejor dar una explicación al paciente que busca una relación afectiva con el terapeuta como si éste fuese la madre o si se debe demostrar con hechos que se es esa madre ideal o si lo segundo es una manera de actuar terapéuticamente que debe preceder a lo primero. Se habla de un periodo previo de relación simbiótica en la transferencia con los pacientes psicóticos, fase predominantemente no verbal que se denomina “la fase silenciosa de la simbiosis terapéutica” Rosenfeld dice que intervenir verbalmente en este periodo es una resistencia inconsciente del terapeuta al desarrollo de tal fase. Dice él que el terapeuta debe ser capaz no solo de tolerar, sino de disfrutar de una variedad de situaciones transferenciales no verbales que se remontan al periodo de las relaciones de objeto parcial y no total. También dice que el tratamiento de pacientes psicóticos agudos se asemeja más a la terapia con niños que a la de adultos, ya que éstos pacientes dependen mucho del cuidado de otros. Salomón Resnik 11 es otro profesional con gran experiencia en trabajo con pacientes psicóticos. Él dice que la relación narcisista de objeto en su sentido altamente omnipotente caracterizaría la concepción delirante. La estructura egocéntrica delirante no solo incorpora sino que transforma la naturaleza de todo aquello que incluye en su expansión. El delirio es una manera de concebir y formular el mundo a modo propio al margen de la configuración y significado convencional de las cosas (la visión del mundo del self grandioso, no del yo aún….). Segal, se refiere al delirio de enormidad para expresar el sentimiento de posesión espacial del mundo y el de inmortalidad para referirse a una expansión infinita del yo en el tiempo; también el delirio de grandeza y el místico. Todos estos forman parte de una falsa apertura o expansión hacia el mundo externo no para relacionarse con él sino para invadirlo y hacerlo propio. Lo opuesto a este momento de apertura narcisística que tiende a crear un mundo propio, sería la introversión patológica. Según Bleuler (autor del término esquizofrenia) citado por Resnik éste es un repleglamiento autístico del yo frente a una situación de peligro lo cual debe respetarse ya que exigirle u obligar a un paciente autista a abrirse a la comunicación significa para él exponerlo a graves riesgos ya que su conducta es una manera de protegerse mediante esta coraza. Resnik da el ejemplo de un paciente autista a quien se 19

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le dice “hable, lo escucho” él paciente después de un largo rato se levanta y abre una ventana con la intención de arrojarse al vacío. Acá el hablar, indiferenciado del actuar (pensamiento concreto, evocación simbólica) es sinónimo de lanzarse al mundo. Emitir sonidos, pronunciar palabras, es salir, asumir el peligro de caer, perderse en el espacio abierto, simbólicamente. La posición existencial de cierre así como el repliegue y retracción del yo frente al mundo exterior, constituiría una defensa ineludible en cierto momento de nuestra evolución personal. El concepto de vacío interior proyectado al exterior se traduce como un mundo desprovisto de sentido o concepción nihilista del mundo. La oposición negativista sería una forma patológica, compleja, elaborada, de agregar a la posición autista una demostración en negación (negativismo catatónico) a no expresarse a través del cuerpo, ya que en la esquizofrenia el lenguaje del cuerpo, de las posiciones del mismo, de los gestos, se convierte en un modo de lenguaje plástico. Por ejemplo Nijinsky, el famoso bailarín de ballet clásico era un esquizofrénico y mostró como él evacuaba y sublimaba sus conflictos a través de sus movimientos. Uno de los recursos defensivos habituales del esquizofrénico es imponer su sentido inconexo de las cosas en el otro. El tratamiento psicodinámico de la psicosis implica una confrontación profunda y directa con el lenguaje del inconsciente, con aspectos primordiales y esenciales del ser. La actitud narcisista original se fundaría en una erotización del ser- cuerpo y como objeto mismo del deseo no dejaría espacio ni tiempo para una verdadera relación con el otro. En el narcisismo primario, el objeto de amor es el propio cuerpo, no hay otro; es anobjetal o preobjetal. El estar con el otro es condición necesaria para que la trasferencia emocional y cognitiva pueda darse, ya que la relación narcisista no tolera la alteridad. El yo primitivo teme el espacio exterior, salirse de sus límites corporales, aunque ve la posibilidad necesaria de vivir en el cuerpo del otro por medio de la identificación proyectiva y tomar posesión de un nuevo hábitat, y esta imbuído de reminiscencias de un espacio que lo contiene, o mejor que lo contuvo, y le aseguraba no ser arrojado al mundo, lo cual estaría relacionado con las regresiones a la etapa fetal. Para Winnicott 12 , “el desarrollo saludable supone una adaptación activa de parte del ambiente (incluída la madre principalmente) a las necesidades del bebé ya sea permitiendo que éste permanezca por momentos en un aislamiento no alterado o que su descubrimiento del medio no le haga perder el sentido de su ser.” “El amor de la madre y su identificación íntima con el bebé, le permiten satisfacer oportuna y adecuadamente las necesidades de éste, lo cual se repite una y otra vez para que el bebé desarrolle la actitud de utilizar la ilusión que 20

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le permite el contacto con el medio y más tarde darle lugar por sustitución a los objetos transicionales. Puede haber una adaptación defectuosa del niño al medio por una capacidad biológica restringida de éste, para satisfacer una necesidad, dando como resultado la perdida de sentido de su ser, una regresión al aislamiento y el derrumbe de los procesos intelectuales”. Desde la teoría de Heinz Kohut, según Gonzalez13, la historia de los pacientes psicóticos revela que han sido víctimas de inadecuadas relaciones del si-mismo con el objeto del si-mismo, durante etapas prolongadas de la vida con resultado de una falla crónica en la interiorización de las funciones del objeto si-mismo (admiración – confirmación - espejamiento) provocando un estado de continua exposición a la fragmentación y extrema vulnerabilidad. Para Kohut en la esquizofrenia hay una falta de cohesión y una severa distorsión del si-mismo el cual intenta secundariamente reorganizarse a través de formaciones delirantes o, primariamente, durante las regresiones. En este sentido la esquizofrenia es un proceso de restitución del si-mismo. Durante la terapia se establece una psicosis de transferencia en la que el paciente insiste en que el terapeuta siente ésto o aquello, que quiere hacerle daño y que tiene intenciones destructivas o intensamente seductoras. La presencia de factores etiológicos orgánicos hace imposible que la terapia pueda crear en estos pacientes un simismo nuclear lo cual no quiere decir que el terapeuta no pueda ayudar al paciente durante los períodos de caos psicológico y durante los períodos de compensación, sirviéndole como objeto del si-mismo sustentador para construir nuevas estructuras defensivas y para afirmar las ya existentes.Al mismo tema se refirió Lizarazu A.14 . Harold Searles15, habla de los pacientes esquizofrénicos que en sus alteraciones de la identidad y del reconocimiento de los demás, pueden tener múltiples identidades y otros tener numerosos dobles como consecuencia de la escisión del yo. Una paciente suya decía: “Cuando usted pronuncia la palabra madre tengo la imagen de una procesión de mujeres cada una de las cuales representa un punto de vista diferente y ante cada una de las cuales sentiría y actuaría de modos diversos.” La misma paciente decía: “Estaba dedicada a dos tareas, nacer o sea dejar de ser un ente inmaterial como la luz, el aire u otro elemento y tener un cuerpo donde habitar”. Su ambivalencia era que no poseía un cuerpo, no era una persona como los demás, pero nacer era renunciar al estado de inmortalidad y omnipresencia ilimitada. Un día finalmente pudo decir: “antes era Dios, ahora soy una mujer.” Boyer, L. Bryce16, recomienda apelar al aspecto comunicativo de la expresión verbal, apelar al yo del paciente más que al ello, lo que él cree aminora más rápidamente el endeble contacto con el paciente. No recomienda abordar 21

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material sexual, ni edípico desde el comienzo y por el contrario mostrar conductas al parecer sexuales como sexualizaciones secundarias de necesidades afectivas primarias frustradas. Concepto que es de gran importancia en la terapia. Dice que el paciente está ansioso por utilizar al terapeuta como modelo del yo y del super-yo o sea con funciones de objeto del si-mismo. Él recomienda mostrar primero lo más cercano a la conciencia y no lo más profundo, como recomiendan otras técnicas. Roselli H.17 Trae importantes comentarios sobre la relación de los componentes psicológicos y biológicos en la esquizofrenia. “Ejemplos son estos de cómo la actividad integrada entre datos de diferentes grupos de las ciencias de la conducta, puede ser beneficiosa para entender un síndrome o una entidad que aún desafía en su comprensión definitiva las fronteras de la medicina actual.

Conclusión: Ya para terminar quisiera señalar la importancia de los hallazgos de la Neurociencia en el campo de la biología cerebral y en sus expresiones a través de la conducta, así como en sus consecuencias en el enfoque y tratamiento de los trastornos mentales. Todo esto, como es de suponer, también se reflejará en la teoría y en la técnica de la escuela psicodinámica a la cual nos hemos referido. Se espera que se llegará a una complementariedad entre los enfoques terapéuticos de la Neurociencia, de la Psicología-cognitiva-conductista, la Psicodinamia y otros enfoques psicológicos. Al respecto transcribiré un par de citas de dos distinguidos representantes, uno del campo de las Neurociencias y el otro del campo de la Psicodinamia, que continúan siendo de gran vigencia en la actualidad, citados por Cooper A. 18. “La emergencia de una neuropsicología empírica de la cognición basada en la neurobiología celular puede producir un renacimiento del psicoanálisis (psicodinamia) científico. Esta forma de psicoanálisis puede estar basada en hipótesis teóricas que sean más modestas que aquellas aplicadas previamente, pero serán más comprobables porque ellas estarán más cerca de la búsqueda experimental”. Eric Kandel, 1983 “Los avances neurobiológicos continuarán un proceso de centurias confinando el área de lo psíquico, pero no hay peligro de que la mente desaparecerá”. Arnold Cooper, 1985

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BIBLIOGRAFÍA 1- Erdely M. H.. Psicoanálisis. La Psicología cognitiva de Freud, Editorial Labor, Barcelona, 1987, Pags 21-60,210. 2- Etchegoyen R.H. , Psicoterapia, Enciclopedia de Psiquiatría, Editorial El Ateneo, Buenos Aires, 1977, Pags 553-554. Los Fundamentos de la Técnica Psicoanalítica, Amorrurtu Editores, Buenos Aires, 2005, Pags 195-203. 3- Freud S., Obras Completas, T. 3, Neurosis y Psicosis, Págs 2742-2744. La Perdida de la realidad en la Neurosis y en la Psicosis, 1924, Pags 2745 - 2747. 4- Abraham K., Psicoanálisis Clínico , Edit. Paidos, Bs. As., 1959, Pags 19-20, 365-381. 5- Laverde-Rubio E., El Núcleo Psicótico: Como Comprenderlo?, Revista de la Sociedad Colombiana de Psicoanálisis, Vol.31, #2-3, 2006, Pags 215-217. 6- Fromm – Reichmann F, La Psicoterapia y el Psicoanálisis, Ediciones Hormé, Buenos Aires, 1961, Pags 93-122. Problemas de Transferencia en los Esquizofrénicos, Revista de Psicoanálisis, Editorial Asociación Psicoanalítica Argentina, Buenos aires, 1947, Pags 468-479. 7- Yamin L., El Psicoanálisis Aplicado, Revista de la Sociedad Colombiana de Psicoanálisis, Vol 3, # 2/3, 2006, Pags 244-248. 8- Segal H. , Introducción a la Obra de M. Klein, Ediciones Paidos, Buenos Aires 1982, Pags, 29-42, 71-84. 9- Grinberg L., Afectos Dolorosos en los Pacientes Fronterizos, su Abordaje Técnico, Editorial Paidos, Buenos Aires, 1977, en Grinberg Compilación Practicas Psicoanalíticas Comparadas en las Psicosis Cap 4. Pags 109-121. Sor D., Tebak de Bianchedi E., Introducción a las Ideas de Bion, Ediciones Nueva Visión, Bs. As., 1976, Pags 39-53. 10- Rosenfeld H., Notas acerca de la Psicopatología y del Tratamiento Psicoanalítico de la Esquizofrenia, American Psychiatric Association (Psychiatric Research Report #17, 1963) En Grinberg Compilación, Buenos Aires, 1977, Cap. 8,Pags 203-213.

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11- Resnik S., Teoría y Técnica Psicoanalítica de la Psicosis, Conferencia presentada en el Instituto Psicoanalítico de Milán, 1967. En Grinberg. Compilación, Buenos Aires, 1977.Cap. 7, Pags 167-180. 12- Winnicott D., El Papel de la Madre Real , Ilusión , Sostén, Objeto Transicional 13- Gonzalez M., La Cohesión del Self, Editorial Guadalupe, Santafe de Bogotá, 1993, Pags 93-94. 14- Lizarazu A., Importancia de los Estudios Sobre Narcisismo, Revista de la Asociación Psicoanalítica Colombiana, Vol. V #2 Febrero 1990, Pag129. 15- Searles H.F., Función de las Percepciones que el Paciente Tiene de la Realidad del Analista en la Transferencia Delirante, Brit. J. Med. Psicol. , Vol. 45, 1972. En Grinberg, Compilación, Buenos Aires. 1977, Cap. 9, Pags 220231. 16- Boyer, L.B. , La Técnica Psicoanalítica en el Tratamiento de Algunos Trastornos Caracterológicos y Esquizofrénicos. Publicado en Int. J. Psycho. Anal. 52, 1971. En Grinberg. Compilación, Buenos Aires, 1977, Cap.1, Pags 43-47. 17- Rosselli H., Actualizaciones en la Psicodinámica de la Esquizofrenia, Presentado en la Clínica Monserrat, Bogotá, 1980, Pags 1-4. 18- Cooper A., Will Neurobiology Influence Psychoanalysis? , American Journal of Psychiatry 142:12, December 1985, Pags 1395/1402.

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2 SER PSICOTERAPEUTA Henry García Moncaleano*

Resumen Psicoterapia, un término a veces utilizado para hablar de ayuda, tratamiento, guía, consejería, influencia. Algunas definiciones ligan el término a su modelo o campo disciplinario (psicología o psiquiatría por ejemplo). Es un campo en el cual confluyen ideas, conceptos y teorías a veces divergentes. Es el tratamiento por medio de elementos psicológicos, de problemas de naturaleza emocional, en el que una persona establece intencionalmente una relación profesional con el paciente, con el fin de remover, modificar o atenuar los síntomas existentes, interviniendo en los patrones de comportamiento alterados, promoviendo un crecimiento y desarrollo personal. Implica el establecimiento de una comunicación verbal y no verbal entre el terapeuta y el paciente. Es una relación profesional establecida voluntariamente, deliberadamente planeada y nutrida por el terapeuta en la cual hay una colaboración, una búsqueda de conocimiento con objetivos terapéuticos específicos. Palabras Clave Psicoterapia, psicoterapeuta, proceso intrapsíquico, psicodinamia, transferencia, contratransferencia.

* Médico, Psiquiatra, Psicoanalista, Psicoterapeuta, Docente Universitario. Universidad El Bosque - Socio del Instituto Colombiano del Sistema Nervioso. Correo electrónico: henrygarciam@medscape.com

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Surnmary Psychotherapy, a term used at times when speaking of guidance, counselling, or influence. Some definitions align the term to a model or disciplinary field (psychology or psychiatIy, for example). It is field where ideas converge, but concepts and theories at times diverge. It is a treatment model, based on elements of an emotional nature, where one person establishes an intentional professional relationship with another with the objective to remove, modify or attenuate existing symptoms through the intervention of altered behavioral patterms, promoting personal growth and development, which implies the establishment of verbal and non-verbal communication between the patient and the therapist. Psychotherapy is voluntarily established, deliberately planned and nourished by the therapist; a collaboration, a searching of knowledge with specific therapeutic objectives. Key Words Psychotherapy, psychotherapist, intrapsychic process, psychodynamics, transference, countertransference. Una definición: psicoterapia es el tratamiento por medio de elementos psicológicos, de problemas de naturaleza emocional en el que una persona establece intencionalmente una relación profesional con el paciente, con el fin de remover, modificar o atenuar los síntomas existentes, interviniendo en los patrones de comportamiento alterados, promoviendo un crecimiento y desarrollo personal. El análisis de esta definición hace énfasis en la palabra tratamiento, términos como proceso de ayuda, consejería, guía, pueden describir procesos que pueden ocurrir a lo largo de una psicoterapia, pero no constituyen la naturaleza del proceso. Los elementos psicológicos utilizados están relacionados con un espectro grande de métodos de tratamiento, modelos dirigidos a los procesos intrapsíquicos, al condicionamiento de algunos mecanismos, puede ser individual, de pareja, de grupo. La psicoterapia implica el establecimiento de una comunicación verbal y no verbal entre el terapeuta y el paciente. Hay modelos que pueden tener efectos psicoterapéuticos pero que no llenan las condiciones para ser una psicoterapia (terapia ocupacional, reikiterapia por ejemplo). En esta definición no se puede disociar lo psíquico de los biológico, social, interpersonal, cultural. Los problemas de naturaleza emocional tienen influencia sobre los otros factores y viceversa. En la búsqueda del alivio por el malestar producido por los síntomas discapacitantes, la persona establece una relación con una persona, que acompañará, ayudará, en esta comprensión o control de lo que ocurre. El enfrentarse a un problema emocional adecuadamente, exige que el terapeuta tenga un alto nivel de entrenamiento y experiencia; una mala preparación o 26

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técnica aumenta el riesgo de un viraje al mayor sufrimiento y puede llevar a una situación desastrosa para ambos participantes. Es una relación profesional establecida intencionalmente, deliberadamente planeada y nutrida por el terapeuta en la cual hay una colaboración, una búsqueda de conocimiento con objetivos terapéuticos específicos. [3, 4, 5, 6] El paciente recibe tratamiento y el objetivo de la terapia es tanto eliminar el sufrimiento del paciente y remover las limitaciones causadas por los síntomas. A pesar de nuestro deseo de un alivio completo, hay restricciones relacionadas con la motivación, fortaleza del Yo, tiempo y dinero, que hacen que el objetivo se dirija más a modificar los síntomas existentes que a quitarlos o a retardarlos o minimizarlos como en el caso de enfermedades como la esquizofrenia o trastornos orgánicos en donde el énfasis es el de mantener el contacto con la realidad. En la psicoterapia se busca a veces mediar entre los patrones de conducta alterados ya que muchos trastornos ocupacionales, educativos, de pareja, interpersonales y sociales tienen una base emocional. Promueve un crecimiento y desarrollo positivo de la personalidad. En últimas se busca que la psicoterapia permita una maduración de la personalidad. [3, 4, 5]

EL MODELO MÉDICO. La relación entre lo somático y lo anímico es una interacción recíproca, pero la acción de lo anímico sobre el cuerpo resultó en los primeros tiempos poco grata a los médicos. Los afectos se caracterizan por una particular relación con los procesos corporales, aún los procesos llamados intelectivos, tienen una expresión somática y una capacidad de alterar procesos corporales. Freud mencionó que la psicoterapia es la terapia más antigua de la medicina y que los médicos no podían prescindir de la misma, porque el enfermo no tenía la menor intención de renunciar a la enfermedad, hay resistencias, ganancias primaria, secundaria y terciaria. [1,2] El psicoterapeuta inevitablemente se da cuenta que entra en zonas alejadas del modelo médico, sus intervenciones están en un momento más cerca de las ciencias sociales que de las biológicas. Hay un rango importante de alteraciones en las cuales la psicoterapia tiene lugar: trastornos o reacciones de adaptación, situaciones ligadas al desarrollo biopsicosocial, conflictos de pareja, de familia, trastornos de ansiedad, depresión, postraumáticos, dependencia de sustancias, trastornos afectivos, psicóticos, esquizofrenia. El modelo médico trae sus ventajas y desventajas entonces, pero en general la mayoría de los problemas vistos se benefician de la psicoterapia. El hecho que el terapeuta trabaje en el modelo médico, no implica que entre en un modelo autoritario, 27

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o que perpetúe una relación de padre – hijo, ni que rotule con diagnósticos a sus pacientes. El modelo autoritario tiene más relación con la personalidad del terapeuta que con el modelo médico. El modelo médico tampoco implica que el terapeuta reduzca el foco solamente a la enfermedad diagnosticada. Tampoco el hecho de no tener un sistema nosológico satisfactorio en psiquiatría, (muchas clasificaciones utilizan parámetros transversales o categoriales y no etiológicos) tampoco deben impulsar a que abandonemos el proceso de hacer diagnóstico, aspecto esencial del modelo médico, que puede ser de mucha utilidad en el planteamiento de un tratamiento. En los procesos de entrenamiento se debe llevar a que el terapeuta amplíe sus conocimientos en ciencias del comportamiento. Es importante recordar que no todos los psicoterapeutas médicos se han podido beneficiar de una formación psiquiátrica adecuada y es raro que los psicoterapeutas no médicos hayan podido adquirir algo de experiencia psiquiátrica. [3, 7, 8, 9]

TIPOS DE PSICOTERAPIAS Hay varios tipos de psicoterapia de acuerdo con los objetivos planteados. En la psicoterapia de apoyo, el objetivo está centrado en el fortalecimiento de las defensas existentes, la elaboración de nuevos y mejores mecanismos para el mantenimiento del control y la restauración de un equilibrio adaptativo. En la psicoterapia re-educativa, se hacen esfuerzos intencionales centrados en el reajuste y cambios de las potencialidades existentes, con o sin insight de los conflictos inconscientes y en la terapia reconstructiva, el objetivo está centrado en el insight de los conflictos inconscientes, insight como experiencia empática, con esfuerzos para alcanzar modificaciones de la estructura del carácter, crecimiento de la personalidad y desarrollo de nuevas potencialidades adaptativas. [3, 4,10] La psicoterapia cognitiva plantea que la manera como los individuos interpretan sus experiencias tiene un importante significado sobre sus emociones y acciones, los pensamientos desadaptativos (los que producen disestrés indeseado o disfunción cognitiva), pueden ser el resultado de alteraciones en el proceso de información o de deficits cognitivos. La terapia es entonces una experiencia de aprendizaje en la que el terapeuta juega un papel activo en ayudar al paciente a reconocer, identificar y modificar los pensamientos disfuncionales, las ideas y las percepciones que causan las reacciones emocionales patológicas e impiden que haya una resolución constructiva del problema. En la psicoterapia interpersonal el principal objetivo está centrado en reducir o eliminar los síntomas psiquiátricos mejorando la calidad de las relaciones interpersonales y del funcionamiento social del paciente. El foco de la psicoterapia interpersonal es el identificar y cambiar el contexto interpersonal maladaptativo en el cual 28

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los trastornos psiquiátricos se desarrollan y mantienen. Las terapias psicodinámicas se derivan de la teoría y técnica psicoanalítica, buscan promover la autocomprensión, autoconocimiento e insighth en los problemas recurrentes con otros. Promueven el desarrollo de una re-edición de los problemas con otros con el terapeuta en la terapia, en donde son interpretados y manejados. La comprensión de estos conflictos inconscientes y nuevas formas de pensar pueden transferirse a la relación con los demás. En la psicoterapia psicodinámica breve por ejemplo se retoma lo planteado por Sigmund Freud en “Recuerdo, Repetición y Elaboración”, acerca de la importancia de remover la resistencia en las primeras fases de tratamiento, la resistencia ligada a la represión y a la culpa. Se recuerda también que muchos de los tratamientos tempranos de Freud fueron de corta duración. De allí se llegan a estructurar psicoterapias psicodinámicas cortas como las de Tavistock, de David Malan, de Peter Sifneos, de James Mann, de Lewis Wolberg y de McGill basados en razones como estudios que muestran que muchos pacientes en terapias externas no duran más de 20 sesiones, la preocupación de los legisladores y las compañias de seguros por el control de los costos de los tratamientos psicoterapéuticos, el interés creciente y los avances en la terapia de tiempo limitado. [4, 5, 6, 11]

PSICOANALISIS Y PSICOTERAPIA PSICOANALÍTICA: El psicoanálisis busca en últimas una total y sistemática resolución de los conflictos inconscientes, de la alteración estructural defensiva y de la organización caracterológica. Se busca vencer la represión y permitir el acceso de los recuerdos traumáticos, para, al ligarles el afecto original, hacerlos conscientes, no peligrosos y poder resolverlos. En el psicoanálisis todos, la transferencia, represión, defensas del Yo, resistencias, son motivo de análisis y de resolución. En la psicoterapia psicoanalíticamente orientada, los factores que Freud consideraba como los pilares fundamentales del psicoanálisis, la resistencia, la transferencia y el uso terapéutico de la regresión son tenidos en cuenta. La psicoterapia psicoanalítica es menos ambiciosa en sus objetivos, busca resolver algunos conflictos, modificar otros, reforzar ciertas defensas neuróticas que permitan que el individuo contenga su ansiedad y sea funcional. La psicoterapia es selectiva, limitada en el tratamiento y busca más reorganizar los defensas del Yo, resistencias, transferencia y represión más que resolverla. Esto no hace necesariamente al psicoanálisis mejor que la psicoterapia o vice versa. Algunos pacientes se benefician de uno y no de otro, el entrar a una psicoterapia como el psicoanálisis exige ciertos requisitos en términos de características de personalidad, nivel de conflictiva, fortalezas del Yo, motivación, tiempo disponible, dinero. Por otro lado el entrenamiento de un psicoanalista requiere un entrenamiento personal con una importante inversión de tiempo, dinero y energía. [3, 5, 7, 12] 29

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SER PSICOTERAPEUTA Ser psicoterapeuta exige que se pueda entender, aceptar y estudiar muchas variables intrínsecas y extrínsecas. Implica el entender que hay factores extra - terapéuticos, no específicos que pueden llevar a la cura. La psicoterapia busca aliviar el sufrimiento emocional y fortalecer los ajustes de personalidad a través de intervenciones psicológicas planeadas pero no es el único medio por el cual se puede alcanzar esto. Las curas espontáneas ocurren con mayor frecuencia de lo que se admite, las circunstancias y mecanismos exactos involucrados no son claras, pero hay que recordar que el individuo tiene fuerzas internas que son capaces de alterar una enfermedad, una alteración mental o emocional puede generar una serie de mecanismos defensivos que buscan restablecer el equilibrio; las circunstancias de la vida cambian y pueden abrir una serie de oportunidades de gratificación importante que promueven una estabilidad psíquica, las fuentes de estrés perturbadoras pueden desaparecer como resultado de la remoción de las mismas o del alejamiento del individuo de estas. Defensas desadaptativas y desgastantes pueden ser remplazadas por otras más adecuadas. El alivio de los síntomas lleva a cambios en la forma de pensar (filosofía) propia. Hay corrientes filosóficas o religiosas que resaltan la importancia de la dureza de la adversidad externa y llevan al individuo a desligarse del concepto de sufrimiento y a establecer un contacto más fuerte con su propio self, la esencia de ser. En la unión con el ser supremo la pelea no se da sola, ni en la lucha con el medio externo adverso, ni con el dominio de los impulsos por otro lado. El alejarse de la fuente de ciertos conflictos puede generar alivio. Lo cierto es que este proceso de la llamada remisión espontánea resulta de la operación de ciertas fuerzas que ejercen su influencia. La vida ofrece muchas oportunidades de ejercer una influencia correctiva sobre las personas, muchas veces paliativa o de la cual muchas personas no sacan partido por su conflictiva subyacente que no les permite aprovechar su potencial. [3, 5, 13] El efecto placebo: no hay que olvidar el efecto placebo, minimizado por los terapeutas y que permite explicar algunos cambios, es esencial para dar crédito a los cambios producidos por otros factores diferentes a los técnicos. Lo que es cierto para los medicamentos probablemente es cierto para la psicoterapia, la convicción de que el terapeuta sabe que está bien y que está mal, el poder de la confidencia, ayudan en este ingrediente. Los efectos placebo son usualmente, pero no siempre, temporales. La catarsis: el hecho de hablar puede tener efectos paliativos considerables. Hay que tener en cuenta el efecto terapéutico de la catarsis, de la relación 30

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con el terapeuta como objeto real, y el poder de la sugestión. La palabra es el medio más poderoso que permite a un hombre influir sobre otro. [1,3] El ser humano está constantemente influenciado por directivas autoritarias. La sugestión opera en todas las psicoterapias, incluido el psicoanálisis así en esta y la psicoterapia psicodinámicamente orientada se lleve a un mínimo. Hay factores que modulan la sugestionabilidad en el paciente como la intensidad de la anacrónica necesidad, que existe en todas las personas, de un padre protector lo mismo que el grado de ansiedad movilizado ante la aceptación de una posible sugestión. [3, 8] El terapeuta debe entender que los estudios sobre efectividad de las psicoterapias son más relevantes que los de eficacia y que hay métodos y variables que no permiten saber bien como va a ser el resultado de los diferentes tratamientos en los pacientes. La psicoterapia es un tratamiento ampliamente difundido en la práctica del tratamiento de los trastornos mentales en los adultos, adolescentes y niños, combinadas con medicación en trastornos severos o sola como alternativa en trastornos menos severos o que no se benefician de los medicamentos, la formulan los médicos psiquiatras, otros médicos, los psicólogos y otros profesionales en Salud Mental pero también hay una demanda espontánea. La evaluación de las mismas, a través de estudios sistemáticos y meta – análisis no es sencilla, en parte por problemas metodológicos (definición de la población de pacientes, criterios de inclusión y exclusión, operativización del proceso para llevar la ambigüedad del diagnóstico al mínimo, dificultad de categorización, medida de la eficacia, limitaciones de la medida numérica). La evaluación de la eficacia se basa en estudios controlados, utilización de escalas de evaluación de síntomas, conductas y estilos de comportamiento. La evaluación de las psicoterapias psicoanalíticamente orientadas se confrontó a dificultades de análisis de las características de los cambios multidimensionales. Los resultados de acuerdo a la psicopatología se ubican la mayoría entre “efectos positivos, efectos significativos sobre la mejoría y eficacia”. En las psicoterapias cognitivo – comportamentales entre “eficacia presumida y probada”. [4, 14] Los fenómenos de transferencia, la cual hace parte de toda relación humana, por la cual se pueden tener impresiones de las personas antes de conocerlas y que está ligado a lo que esta persona recuerda internamente, capacitan para explorar las actitudes y sentimientos inconscientes que constantemente son proyectados a otras personas. Los fenómenos de contratransferencia, las reacciones del terapeuta ante el paciente que lo ve de diferentes maneras, como una figura parental idealizada, como un símbolo de los padres y de la autoridad y como un modelo ante el cual se mira y explora el patrón propio. 31

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Tanto la transferencia como la contratansferencia tienen influencia en todos los tipos de psicoterapia (de apoyo, re-educativa y reconstructiva) y puede ayudar o perjudicar. No solamente las variables ligadas a la alianza terapéutica (sobre la cual influyen una gran variedad de factores intrapersonales e interpersonales del paciente) o factores ligados al encuadre (reglas de juego, relacionadas con el espacio, tiempo, dinero, los rieles sobre los cuales se desplazará el tratamiento) afectan la terapia. Las características del terapeuta, como la personalidad, los patrones de relación, el sentimiento de bienestar del mismo, sus valores, creencias culturales, pueden tener relación con la terapia. Las investigaciones sugieren que una buena salud mental del terapeuta puede reforzar la efectividad del tratamiento, especialmente en pacientes de alto funcionamiento y que los problemas emocionales del terapeuta pueden impactar negativamente la terapia. Para poder realizar su trabajo, el terapeuta ha de gozar de un grado suficiente de salud mental sin la cual no se hallaría capacitado para a ayudar a otros a mejorar la suya, esto lo sitúa en una condición superior a la del paciente, pero esto no es sino una condición inherente a su profesión y esencial para el trabajo, pues el paciente sentirá una herida narcisística y envidia ante la capacidad del terapeuta de entender y de la disponibilidad para hacerse cargo de las necesidades del paciente, que el terapeuta deberá tener presente en su trabajo.[3, 4, 5, 15] Ser psicoterapeuta implica poseer la capacidad de interpretar un punto esencial, se debe entender que las posibilidades de comprender el inconsciente del paciente están directamente relacionadas con las de entender su propio inconsciente, a las que se añaden las experiencias y conocimientos adquiridos a través del entrenamiento teórico – práctico (seminarios, supervisiones). Explicar lo que no entiende lleva a la confusión. [5, 16] El terapeuta debe saber que para la estructuración de la relación de trabajo, es esencial la utilización de la contratransferencia, la disponibilidad para la comprensión, el interés por el paciente, el ofrecimiento de tolerancia y aceptación, la neutralidad, la empatía. La empatía es la capacidad de sentir con el otro, lo que el otro siente, se trata es de entender lo que el otro comunica, dejando resonar las vivencias emocionales que el paciente quiere transmitir, no debe confundirse con que el terapeuta tenga esas mismas vivencias. La neutralidad recuerda al terapeuta que no debe dejar salir a los ojos del paciente sus opiniones generales, valores, creencias, ideologías. Sus opiniones no son ni mejores ni peores que las del paciente, ni deben prevalecer sobre estas. Su función es intentar comprender y explicar. El ofrecimiento de tolerancia y aceptación está ligado a que el paciente debe sentirse tratado en todo momento como un adulto y a la capacidad de contención del terapeuta. El interés por el paciente implica el respeto a la personalidad y libertad del paciente y se traduce en la práctica cotidiana. [5] 32

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El terapeuta debe aceptar que en ocasiones debe terminar el tratamiento cuando este vaya en detrimento de la salud mental del paciente que se atrinchera más en su perturbación mental o cuando sus dificultades contratransferenciales o su preparación técnica no le permitan ocuparse del tratamiento. En general el tratamiento no puede ser indefinido. En la idealización al terapeuta no le es reconocida ninguna limitación, derecho o necesidad, debe estar atento a trabajar esto y no caer en el riesgo que trae la estimulación del narcisismo propio. Entender que existe lo que se podría llamar “contraindicaciones” para utilizar la psicoterapia como única herramienta psicoterapéutica, como es el caso de pacientes severamente enfermos con trastornos psicóticos. [5, 17] En los tratamientos combinados (psicoterapia y farmacoterapia) el prescribir y tomar medicación se asocia con complejas reacciones emocionales tanto de parte del paciente como del terapeuta. Las pastillas tienen impacto no sólo a través de su mecanismo de acción sobre el sistema nervioso central. Los pacientes tienen diversas interpretaciones sobre el hecho de tomar medicamentos, pueden sentirlo como un gesto de maternaje o protector, o como algo invasivo o controlador, pueden sentirla como rechazo o abandono tanto si es formulada como si no. El psicoterapeuta por su lado tendrá diversos pensamientos acerca de esto, de acuerdo a sus creencias, sentimientos de frustración con el tratamiento, ansiedad ante el cumplimiento o no del mismo y la mejoría esperada del paciente. [4, 18] Ser psicoterapeuta implica no actuar las fantasías del paciente ligadas a la terminación del tratamiento como una posible amistad o un intercambio de favores. La realidad de que la relación con el terapeuta terminará una vez el tratamiento haya terminado es negada por el paciente casi hasta último momento.Se debe aceptar que si se han alcanzado los objetivos del tratamiento, el paciente habrá incorporado la funciones terapéuticas y de comprensión, y la relación continuará a nivel mental para siempre. Pero para que este proceso se produzca se debe interrumpir la relación material o externa con el terapeuta. [3] Los fenómenos que ocurren en una situación terapéutica son influenciados por el psicoterapeuta. El curso de la terapia depende también de la influencia ejercida por el terapeuta además de otros factores como el tipo de enfermedad, las circunstancias vitales que llevaron a la génesis de esta y los factores en el aquí y ahora que constantemente la precipitan y la refuerzan. El psicoterapeuta psicoanalítico interpreta guiado por sus sentimientos y su teoría, le muestra al paciente visiones y conocimientos, nuevos y distintos sobre sí – mismo, lo cual posibilita cambios. [7, 16] 33

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Los dos protagonistas de la terapia psicoanalítica son personas que se relacionan por la ayuda solicitada, en una interacción constante en la que ambos aportan su historia personal, experiencias y expectativas, la relación terapéutica va más allá de la interpretación y modificaciones ligadas a ella. Los efectos terapéuticos de la psicoterapia reposan en la interpretación y en la relación, ambos agentes terapéuticos se disputan el papel principal en el proceso pero el aspecto relacional tiene un carácter más complejo de lo que se había considerado hasta ahora, “La relación paciente-terapeuta es el fundamento sobre el que descansa toda terapéutica psicoanalíticamente orientada, ya sea psicoanálisis en sentido estricto o psicoterapia psicoanalítica.”, “Las interpretaciones que un terapeuta ofrece a su paciente no son nada en sí mismas si las consideramos aisladas de la relación.”. Los pacientes no sólo obtienen beneficio a través de las interpretaciones que se les ofrecen acerca de las situaciones de su mundo interno, sino también gracias a que su trato con el terapeuta les ha proporcionado “un modelo de identificación, una nueva experiencia de relación, un mayor interés por la investigación de los procesos mentales, una mayor tolerancia ante las dificultades externas e internas, una actitud hacia la autocomprensión...”. Es decir, la relación en sí misma, desarrollada en un clima de libertad de expresión, franca aceptación, sinceridad, ausencia de toda crítica y enjuiciamiento, así como de todo intento de seducción, unido todo ello a la constancia y regularidad en el ritmo de las entrevistas, fiabilidad por parte del terapeuta, interés incansable de éste por todo lo que se refiere a la vida mental del paciente, posee una capacidad terapéutica en sí misma. [5,13, 19] El terapeuta debe aceptar la importancia de la formulación psicodinámica, como representación del esfuerzo del terapeuta por comprender la personalidad original del paciente, la evolución de la misma, los elementos positivos y problemas del paciente como paso previo al tratamiento, su influencia en la enfermedad, el diagnóstico, los elementos que favorecen o no la psicoterapia. El proceso de formación del terapeuta, la continua práctica, estudio, supervisiones, pertenencia a asociaciones científicas en las que pueda salir de su consultorio y compartir con otros terapeutas, permite que adquiera y se fortalezcan más las destrezas psicoterapéuticas. [19, 20]

ALGUNAS REFLEXIONES Hay que recordar que mientras en medicina un paciente implica una enfermedad, en psicoterapia esto puede no ser así, alguien espontáneamente puede iniciar un proceso psicoterapéutico por su deseo de vivir mejor, tener mejor control de su vida. Por otro lado no necesariamente alguien que sienta o tenga bloqueos en su vida afectiva, familiar ó laboral necesita consultar. La vida ofrece muchos encuentros que tienen propiedades terapéuticas. 34

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Sobre el sexo del terapeuta: el estilo, la personalidad, los conocimientos del terapeuta son más importantes que el sexo al que pertenece, sin embargo algunos pacientes pueden sentirse mejor con terapeutas de determinado sexo, lo cual puede estar ligado a la conflictiva subyacente, sentimientos de rivalidad, relación con los progenitores pero una vez establecido el vínculo terapéutico, el trabajo trasciende a la importancia del sexo del terapeuta. [5, 21] Algunos programas de formación en psicoterapia no sólo hacen énfasis en la psicoterapia personal profunda como requisito para ser psicoterapeuta, en la capacidad de escucha y la formación profunda en la técnica sino también en la necesidad del psicoterapeuta de ser poseedor de una gran cultura. El psicoterapeuta no podría aislarse del mundo real, ni social, ni profesional. Debería ser un ciudadano en el sentido estricto, conocer el mundo, adoptar una postura crítica en relación con el ambiente en que vive, que es el medio en el cual viven las personas que consultan. Tener un espíritu abierto y vivo, al hombre, la sociedad, los acontecimientos diarios, el arte. [22] Los médicos psiquiatras y los psicólogos han tenido que pasar por un proceso de formación que está vigilado y acreditado, por organismos científicos, educativos y gubernamentales. En el caso de los psicólogos la sola formación de pregrado en ocasiones no da herramientas suficientes para enfrentar todos los avatares que pueden tener lugar en el marco de la psicoterapia, en algunos casos re-educativas y especialmente en las reconstructivas. Muchas personas que se dicen terapeutas o psicoanalistas no tienen una formación clara, ni estructurada, ni sólida y la sola formación en psiquiatría o psicología clínica no capacita para todo tipo de psicoterapia. En Francia el proyecto – decreto (10/01-7/04) articulo 52, que legisla el título de psicoterapeuta, ha movido ansiedad en gran número de los psicoterapeutas existentes (con formación y sin formación), pues busca poner orden en algo tan importante como lo es el tratamiento psicoterapéutico. Este proyecto menciona que el título de psicoterapeuta exige una formación voluntaria por parte de los profesionales, una inscripción en una lista departamental para control, para algunos profesionales exige, certificado de los estudios cursados en el campo de la práctica de la psicoterapia, pertenencia a una sociedad de psicoterapia reconocida y un certificado de formación en psicopatología clínica que permita un conocimiento del funcionamiento y procesos psíquicos, una capacidad de discernir las grandes patologías psiquiátricas, un conocimiento de los diferentes teorías de la psicopatología y un conocimiento de los principales abordajes utilizados en psicoterapia. La Federación Francesa de Psiquiatría hace énfasis en las supervisiones y los grupos de lectura y presentación de caso en la formación continua para reforzar las habilidades psicoterapéuticas. [18, 23]. 35

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La psicoterapia tiene un objetivo, si alguien consulta para vivir mejor, hay que tener cuidado con la petición de “cambiar”, “ser otro”. Realmente la psicoterapia permite que la persona sea como es, que pueda expresar lo que los conflictos no le permiten. El Consejo Mundial para Psicoterapia (WCP), en su Carta Mundial para las Personas en Psicoterapia, hace énfasis en el derecho del paciente a la dignidad y el respeto, a la libertad de elección de método psicoterapéutico y del psicoterapeuta, al derecho a la información sobre la psicoterapia y el psicoterapeuta, a las condiciones (modalidad, tiempo, frecuencia, honorarios), a la confidencialidad. Resalta la importancia del encuadre. Ya hay grupos que buscan proteger los derechos de las personas que entran a una psicoterapia, hacen énfasis en los aspectos legales sobre el ejercicio de la psicoterapia, los profesionales autorizados y la formación profesional de los mismos. [17, 24].

BIBLIOGRAFÍA 1- Freud Sigmund. XXIV Psicoterapia (Tratamiento por el Espíritu) 1905. CDROM. Freud Total 1.0. Ediciones Nueva Hélade: 1995. 2- Freud Sigmund. XXIII Sobre Psicoterapia 1905. CD-ROM. Freud Total 1.0. Ediciones Nueva Hélade: 1995. 3- Wolberg Lewis R. The Technique of Psychotherapy. Part one and two. Fourth Edition. Philadelphia: Grune & Statton Inc.; 1988. 4- Kaplan Benjamin J., Sadock Virginia A. Comprehensive Textbook of Psychiatry. Volume one and two. Eighth Edition. Philadelphia: Lipincott Williams & Wilkins; 2005. 5- Coderch Juan. Teoría y Técnica de la Psicoterapia Psicoanalítica. Segunda edición. Barcelona: Editorial Herder; 1990. 6- Strupp Hans H., Jeffrey L. Binder. Una Nueva Perspectiva en Psicoterapia. Bilbao: Editorial Desclée de Brouwer S.A.; 1993. 7- Helmut Toma, Horst Kächele. Teoría y Práctica del Psicoanálisis. I. Fundamentos. Barcelona: Editorial Herder S.A.; 1989. 8- Glover Edward. Technique de la Psychanalyse. Première édition. France: Presses Universitaires de France; 1958. 36

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9- Bergeret J., Bécache A., Boulanger J.-J., Chartier J.-P., Dubor P., Houser M., Lustin J.-J. Psychologie Pathologique. 6e Édition. Paris: Masson; 1995. 10- Bourdin Dominique. La Psychanalyse de Freud à Aujourd’hui. Histoire Concepts Pratiques. Saint –Etienne, France: Éditions Bréal; 2000. 11- Freud Sigmund. LXIII Recuerdo, Repetición y Elaboración. CD-ROM. Freud Total 1.0. Ediciones Nueva Hélade: 1995. 12- Viderman Serge. La Construction de L´Espace Analytique. France: Éditions Gallimard; 1982. 13- Coderch Juan. La Relación Paciente – Terapeuta. El Campo del Psicoanálisis y la Psicoterapia Psicoanalítica. Barcelona: Fundació Vidal i Barraquer; 2001. 14- Canceil Olivier, Cottraux Jean, Falissard Bruno, Flament Martine, Miermont Jacques, Swendsen Joel, Teherani Mardjae, Turín Jean-Michel. L´Évaluaction des Psychothérapies. Synthèse. Expertice Collective. Paris: Jouve; 2004. À www.psy-en-mouvement.com 15- Freud Sigmund. XLVII El Porvenir de la Terapia Analítica 1910. CD-ROM. Freud Total 1.0. Ediciones Nueva Hélade: 1995. 16- Diener Marc J., Hilsenroth Mark J., Weinberger Joel. Therapist Affect Focus and Patient Outcomes in Psychodynamic Psychotherapy: A Meta Analysis. Am J Psychiatry 164: 936 -941, June 2007. 17- Psychothérapie Vigilante. Protection des Usagers de la Psychothérapie. 12/09/2006. À www.psyvig.com 18- Fédération Française de Psychiatrie (FPP). La Formation Médicale Continue en Psychiatrie: Principes Généraux, Rôle de la FPP, les Moyens et leur Méthodologie. 06/09/2006. À www.psydoc-fr.broca.inserm.fr/formatio 23- Mullen Linda S., Rieder Ronald O., Glick Robert A., Luber Bruce, Rosen Paul J. Testing Psychodynamic Psychotherapy Skills Among Psychiatric Residents: The Psychodynamic Psychotherapy Competency Test. Am. J Psychiatry 161: 1658 -1664, September 2004. 20- Schulman J.-L., Kaspar J.-C., Barger P.-M. El Aprentizaje de la Psicoterapia. Buenos Aires: Ediciones Hormé S.A.E.; 1966. 37

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21- Héritier Françoise. Masculin / Féminin. La Pensée de la Différence. Paris: Éditions Odile Jacob; 1996. 22-

Le Dojo. Formations Psychothérapeute. www.psychotherapeute-dojo.com/psycho

13/06/2007.

23- Freymann Jean-Richard. Remarques et Echos des members de la F.E.D.E.P.S.Y. (Féderation Européene de Psychanalyse et École Psychanalytique de Strasbourg, À www.fedepsy.com. 24- World Council for Psychotherapy (WCP). Charte Mondiale pour les Personnes en Psychothérapie. À www.psy-en-mouvement.com

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3 HIJOS DE PACIENTES PSICÓTICOS EN EL PROYECTO S.A.S.P.E.: Investigar para cuidar un futuro comprometido1 . Jorge L. Tizón*, Belén Parra***, Jordi Artigue**, Josep Ferrando****, Laia Catalá*****, Marta Sorribes******, Francesc Pareja**, Conxita Pérez**.2 Resumen Objetivos: Contribuir al conocimiento de la fertilidad y fecundidad de una muestra urbana de pacientes diagnosticados bajo los rótulos de “trastorno esquizofrénico” y “otras psicosis” (estudio SASPE), así como de la psicopatología de su descendencia. Diseño: Estudio retrospectivo fundamentado en el procesamiento informático de los datos de Proyecto SASPE, en el vaciado de historias clínicas de cinco Equipos de Salud Mental Comunitaria estrechamente vinculada con la APS y en entrevistas con pacientes, hijos de pacientes y profesionales de los EAP y de Pediatría de AP. Emplazamiento del Proyecto: USM de Sant Martí- La Mina, cinco ABS de Barcelona y Sant Adriá (provincia de Barcelona), además de la Unidad Funcional de Atención a la Primera Infancia de Sant Martí (Institut Catalá de la Salut). — Reimpreso con permiso del Dr. Jorge Tizón-García. Médico Psiquiatra Psicoanalista. 1 El Proyecto SASPE (Senyals d’Alerta i Simptomes Prodròmics de l’Esquizofrènia en una població assistencialment delimitada) ha sido apoyado por la beca de investigación 02E/99 de la Fundació Seny tras evaluación de los proyectos concursantes a cargo de la Agencia para la Evaluación de la Investigación y las Tecnologías Médicas de Catalunya. 2 *: Equip d’Atenció Precoç als Pacients Psicòtics (EAPPP), Institut Catalá de la Salut, Barcleona. **: Unitat de Salut Mental Sant Martí-La Mina. *** Universitat de Barcelona, Secció Departamental de Treball Social i Serveis Socials. ****: Institut Municipal de la Salut, Ajuntament de Barcelona. *****: Becaria de Investigación del Proyecto SASPE y el Proyecto LISMEP. ******: Unitat de Alcoholisme de Barcelona, ICS. Reimpreso con permiso de Los Archivos Generales de Psiquiatría, España, Vol 69 Enero-Marzo 2006 Numeral Correo electrónico: jtizon.pbcn@ics.scs.es

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Sujetos participantes: 838 Pacientes esquizofrénicos y con “otras psicosis” detectados por la USM. 917 descendientes de los mismos. Personal asistencial de la USM, 5 ABS y de la Unidad Funcional de Atención a la Primera Infancia (UFAPI). Niños con señales de alerta detectadas en los diversos Centros de la USM, y niños con señales de alerta o factores de riesgo detectados en los EAP y en los Equipos de Pediatría de APS. Metodología e instrumentos: Diagnósticos DSM-IV. Entrevistas estructuradas ERIE-IRAOS. Escalas o sistemas de cribado en la infancia: Cribados ADBB-ARBB, CBCL y LISMEN. Base de Datos informatizada de la USM-SASPE. Palabras clave Esquizofrenia – Prevención – Detección Precoz – Epidemiología de la esquizofrenia - Hijos de esquizofrénicos – Hijos de psicóticos – Descendencia de esquizofrénicos. Summary Objectives: To contribute to the knowledge of the fertility and fecundity of an urban sample of patients diagnosed with schizophrenic disorder or “other psychoses” (SASPE study), as well as of the offspring’s psychopathology. Design: A retrospective study based in the computer treatment of the data of Project SASPE, in the casting of clinical histories of five Units of Community Mental Health closely linked with the APS and in interviews with patients, patient’s offspring and professionals of the PHC and of Pediatrics of PHC. Location of the Project: USM of Sant Martí - The Mine, five Basic Health Areas of Barcelona and Sant Adriá (Barcelona), besides the Functional Unit of Attention to the Early Childhood of Sant Martí (Catalan Institute of Health). Participants: 838 schizophrenic patients and with “delirant psychoses” detected by the USM. 917 descendants of the same ones. Staff of the USM, 5 Basic Health Areas and of the Functional Unit of Attention to the Early Childhood (UFAPI). Children with alert signs detected in the diverse Centers of the USM, and children with signs of alert or factors of risk detected in the PHC Teams and Pediatrics PHC teams. Methodology and instruments: Diagnoses DSM-IV. Structured interview ERIEIRAOS. Screening for childhood mental health ADBB-ARBB, CBCL and LISMEN. Informatized Data Base USM-SASPE. Key Words Schizophrenia - Prevention - Early Detection - Epidemiology – Etiology of the Psychoses -Epidemiology of the schizophrenia - Schizophrenic’s Offspring – Psychotic’s offspring. 40

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1. INTRODUCCIÓN Hasta la fecha, existen importantes diferencias de opinión, tanto entre los clínicos como entre los investigadores, acerca de la fertilidad y fecundidad de los pacientes diagnosticados de esquizofrenia y/o, otras psicosis (funcionales). Muchos de nosotros fuimos formados con la idea de que, debido a sus características de personalidad, psicopatológicas y de vida relacional, dichos pacientes tendían a poseer escasa descendencia (1). Pero estos asertos han sido desafiados por investigaciones recientes, aunque los resultados continúan siendo contradictorios (2-6). El asunto, sin embargo, dista de haber sido aclarado con suficiente profundidad y rotundidad. Y, sin embargo, dado el cúmulo de factores de riesgo que esos descendientes poseen (biológicos, psicológicos y sociales), se constituyen en un grupo de alto riesgo y, tal vez, en un grupo “especialmente vulnerable”, tanto para la psicopatología, como para los procesos sociales de marginación. Hasta los trabajos de Tienari (7) y los equipos nórdicos de investigación de las psicosis en la comunidad, no había duda del pronóstico negativo de dichos descendientes. A partir de dichos trabajos, se sabe que ese pronóstico se halla enormemente influenciado por el tipo de familia en la cual esos “hijos de esquizofrénicos” o de “pacientes afectados de otras psicosis” les toca vivir, y el apoyo que esa familia recibe de su medio circundante (7-9; cfr. un resumen de la cuestión en (10)). De ahí que nos pareciera de sumo interés, tanto teórico como clínico y preventivo, investigar sobre ese tema. En el año 1999, una parte del equipo clínico de la Unitat de Salut Mental Sant Martí – La Mina del Institut Catalá de la Salut en Barcelona, se propuso realizar una serie de trabajos de investigación que recibió el nombre de “Proyecto SASPE”. Los objetivos iniciales del Proyecto SASPE eran contribuir al conocimiento: 1) De la vida cotidiana de los pacientes diagnosticados como “psicóticos” y de sus familias; 2) Consecuentemente, de la presentación de los trastornos esquizofrénicos en APS (incidencia, prevalencia y formas), una vía para actualizar los estudios comunitarios anteriores; y 3) de las señales de alerta y precursores de la esquizofrenia, tal como pueden aparecer en la infancia, y de los signos prodrómicos en otras edades. Para realizar este tipo de estudios de psicopatología en atención primaria se necesitaba de un equipo de investigación estrechamente vinculado con la clínica de la salud mental comunitaria y, en concreto, estrechamente conectado con la atención primaria a la salud, especialmente con los equipos de pediatría y medicina de familia. De ahí que en 1999 propusiéramos el Proyecto SASPE (Señales de Alarma y Síntomas Prodrómicos de la Esquizofrenia) en la USM de Sant Martí-La Mina (ICS, Barcelona): tal proyecto, a nuestro entender, sólo

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podría realizarse por parte de un equipo radicado en lo que hemos llamado la atención primaria a la salud mental (11-13), es decir, la interfase entre los dispositivos de atención primaria y los dispositivos primarios de salud mental. Pensamos inicialmente que la Unitat de Salut Mental de Sant Martí- La Mina, del Institut Catalá de la Salut (ICS) de Barcelona, podría proporcionarnos los medios, población y personal para ese tipo de trabajo3. La población sobre la que se está realizando el estudio corresponde a varias barriadas de Barcelona, en el distrito de Sant Martí (14). Sanitariamente, la población se organiza en cinco Áreas Básicas de Salud (A.B.S) que agrupan, en total, 103.615 habitantes: Desde hace más de 20 años todos tienen como Unidad de Salud Mental de referencia, filtro para cualquier atención o derivación en este ámbito, a la susodicha Unidad de Salud Mental de Sant Martí-La Mina (ICS). En tal sentido, hay que hacer constar las características asistenciales de dicha Unidad de Salud Mental de Sant Martí-La Mina (ICS), que proporciona la base clínica y gran parte de los miembros del equipo de investigación. Esquemáticamente serían las siguientes (15,16): 1. Ser un equipo estable, de orientación integradora de lo biológico con lo psicológico y psicosocial, que lleva trabajando en el mismo territorio y con la misma población y orientación desde 1982. 2. Estar encuadrada dentro de una organización asistencialmente delimitada y estrechamente territorializada de la red de salud mental, de forma que sólo los pacientes que utilicen únicamente la red privada pueden no ser detectados por dicha unidad. 3. Dicha unidad combina la atención primaria a la salud mental de adultos y de niños: Está formada por dos equipos para la atención de adultos, uno de atención específica a los TMS (trastornos mentales severos), dos para la atención de niños y jóvenes y una unidad funcional de atención a la primera infancia, realizada junto con los pediatras y otros profesionales de atención precoz. 4. Dicha USM posee una de las más altas accesibilidades de Europa: a finales del 2001, se habían visitado en alguna ocasión en la Unidad 22.846 personas

3 El proyecto SASPE obtuvo en 1999 una beca de Investigación de la Fundació Seny, dedicada a estimular la investigación en el ámbito de los trastornos psicóticos, tras la evaluación de los proyectos realizada por la Agencia de Evaluación de la Investigación y las Tecnologías Médicas de Catalunya, organismo vinculado a la OMS.

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de la población adscrita (103.615 personas), lo que corresponde al 22,05 por ciento de la población de su territorio. A finales del 2003, ya se habían visitado en dicha unidad psiquiátrica y psicosocial el 24,86 % de la población del barrio. 5. En consecuencia, todo el equipo está vitalmente interesado en programas de prevención y promoción de la salud mental (15). 6. Al ser la población y el territorio delimitados, la accesibilidad tan amplia y la clase social media-baja, baja y marginal (grupos IV y V), es difícil que un porcentaje importante de la población afectada por trastornos mentales severos (TMS) no pase por dicha unidad, aunque sea a buscar las recetas de sus prescripciones, las pruebas complementarias, los ingresos en dispositivos secundarios o terciarios de salud mental... Estimamos que dicho porcentaje es menor del 10 por ciento y que, en el caso de los trastornos psicóticos, no llega al 1 por ciento. La prevalencia en servicio de pacientes con diagnósticos catalogables dentro del grupo de los TMS era en el 2001 del 22,46 por ciento (5.132 pacientes de esos grupos de diagnósticos). La incidencia anual de los mismos en el 2003 fue del 19,74. 7. En consecuencia, el número de pacientes afectados por cuadros esquizofrénicos y “otras psicosis” detectados hasta el momento por dicha unidad era de prever que fuera alto y se correspondiera con bastante exactitud con la incidencia y prevalencia reales. Era de esperar pues que, si nuestras búsquedas fueran exhaustivas, tales cifras se aproximarían a las proporcionadas por estudios con “población general” y/o podrían matizar los datos epidemiológicos provenientes de otras fuentes. La experiencia clínica con esta población ha hecho que el interés por el tema en nuestro equipo haya venido determinado, además de por los intereses asistenciales y preventivos estrictos, por algunos hallazgos, aún no suficientemente contrastados, tanto clínicos, como de prevención secundaria y terciaria. De hecho, diversos miembros del equipo clínico e investigador poseen experiencias en el tratamiento psicoterapéutico individual y de grupo de pacientes esquizofrénicos y/o de familiares, así como de tratamientos psicoanalíticos de estos pacientes. Los resultados pueden y deben discutirse y validarse de diversas formas clínicas y empíricas, pero son esperanzadores en cuanto al nivel de conservación de la capacidad relacional y social de un porcentaje indeterminado de tales pacientes si son tratados desde el primer episodio con tratamientos combinados (17) que incluyan terapias psicológicas tanto de ellos como de sus familias. Un modelo, por cierto, similar al propugnado

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por la ISPS (International Society for the Psychological Treatments of Schizophrenia and Other Psychoses) o por Alanen y los equipos nórdicos (9,17).

2. METODOLOGÍA Inicialmente se propuso la realización de cinco estudios descriptivos (uno transversal, uno longitudinal y tres retrospectivos), fundamentados en los siguientes soportes (14): 1) La revisión exhaustiva de los Registros de Casos informatizados y las historias clínicas de una Unidad de Salud Mental Comunitaria estrechamente vinculada con la APS, 2) En la consulta de las historias clínicas de los EAP y de Pediatría de AP 3) En entrevistas estructuradas con pacientes, hijos de pacientes y profesionales de APS. Dos de los estudios son con hijos de esquizofrénicos y con niños con señales de alerta detectadas en la primera infancia. El emplazamiento del Proyecto SASPE era pues la USM de Sant Martí- La Mina, cinco ABS de Barcelona y Sant Adriá (provincia de Barcelona), y, además de la Unidad Funcional de Atención a la Primera Infancia de Sant Martí (Institut Catalá de la Salut)4. Sujetos participantes. • Pacientes esquizofrénicos y con “otras psicosis” detectados por la USM. Pacientes esquizofrénicos y con “otras psicosis” no detectados por la USM. • Niños con señales de alerta detectadas en la UFAPI (Unidad Funcional de Atención a la Primera Infancia) y niños con señales de alerta o factores de riesgo detectados en los EAP y en los Equipos de Pediatría de APS. • Hijos de pacientes con diagnósticos de trastornos esquizofrénico u “otras psicosis”. • Personal asistencial de la USM, de 5 ABS y de la Unidad Funcional de Atención a la Primera Infancia (UFAPI), a los que se entrevistaba en caso de dudas o para completar la información.

4 A lo largo de las diversas fases del proyecto SASPE está prevista la participación de personal o de pacientes de al menos 11 centros diferentes: los cinco centros que componen la Unitat de Salut Mental de Sant Martí-La Mina (CSMA La Verneda, CSMIJ La Verneda, CSMA La Mina y CSMIJ La Mina y el Equipo de Atención a los Trastornos Mentales Severos), el Centre d’Atenció Primària (CAP) La Mina (Equipo de Pediatría y Equipo de Medicina de Familia), el CAP Sant Martí, CAP La Pau y CAP El Clot, el Institut Municipal de Salut Pública de l’Ajuntament de Barcelona (Dr. Josep Ferrando) y del Institut Universitari de Salut Mental de la Universitat Ramón Lllul (Prof. Carles Pérez i Testor y Lda. Marta Goma).

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Instrumentos • Diagnósticos DSM-IV. Entrevistas estructurada de diagnóstico SCAN. Escalas de “síntomas en negativo” y “síntomas en positivo”. • Escalas o sistemas de cribado en la primera infancia: Cribados ARBB-ADBB, CBCL y LISMEN. • Entrevistas estructuradas para determinar signos precursores y prodrómicos: FETZ (Colonia), ERIE-IRAOS (Hamburg-Barcelona), ERIE-red (versión reducida del IRAOS, adaptada por el equipo investigador). Dentro de los trabajos propios del Estudio D del Proyecto SASPE (tablas 1 a 3), a partir de los cuales se ha escrito esta comunicación, se realizaron una serie de revisiones: 1. Una revisión automatizada del Banco de Datos SASPE (14) para determinar todos los pacientes que tenían hijos. 2. Una nueva revisión del conjunto de casos de psicosis de al USM –según su Banco de Datos de estadística asistencial— para asegurar que no hubiera ningún caso que se hubiera pasado por alto. 3. Una revisión de las historias clínicas para asegurar los datos proporcionados por la búsqueda 1. 4. En caso de dudas, se consultaba con el clínico y/o enfermera del paciente. 5. En caso de dudas, se aprovechaba una entrevista con el paciente para asegurar el dato. 6. No hay que olvidar que el artículo se enmarca en una serie de trabajos centrada en los “hijos de pacientes psicóticos”(19,20), varios de los cuales incluyen entrevistas con padres e hijos, uso de diversas escalas (ARBBADBB(21,22), ERIE-IRAOS(23), CBCL(24), LISMEN(20), etc.

3. RESULTADOS Las tablas 4 a 7 resumen los hallazgos del equipo, así como las figuras 1 y 2. Del fichero de prevalencia de “pacientes psicóticos Siglo XX” se encontraron un total de 154 pacientes diagnosticados de esquizofrenia con criterios SASPE (estrictos) que tenían hijos y 180 diagnosticados con “otras psicosis” que tenían hijos. El total de hijos para el primer grupo fue de 396 y para el segundo de 521 (917 hijos para el total de “casos SASPE”). Ante la dificultad de encontrar datos estadísticos sociodemográficos útiles para la descripción de nuestra muestra con fines heurísticos y preventivos, hemos adoptado la convención, ya utilizada en estudios anteriores(5,6),de calificar como fertilidad el número y porcentaje de pacientes de un colectivo dado de consultantes que tienen hijos (¿cuántos sujetos del grupo x tienen hijos?) y

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como fecundidad el número y la media de hijos para el grupo que tiene hijos (en el caso de las mujeres, este índice es similar al “indicador de fecundidad coyuntural” de las estadísticas estatales y autonómicas) (24). En ese sentido, los datos fundamentales que destacaríamos en este trabajo serían los siguientes: 1) Los pacientes esquizofrénicos de nuestra muestra poseen una fertilidad similar a la de la población general catalana: un 32,3 % de los 476 pacientes esquizofrénicos tienen hijos, lo que determina un grupo de 396 hijos de pacientes diagnosticados de esquizofrenia con criterios estrictos SASPE. La media de hijos en mujeres diagnosticadas de esquizofrenia es de 1,24, la fecundidad de las que tienen hijos, 2,68 (tabla 6 y figuras 2 y 3). 2) En los casos diagnosticados como padeciendo “otras psicosis” (con criterios específicos SASPE, tabla 5 y figura 4), se ha encontrado que un 49,7 % de los 362 pacientes tienen hijos, lo que proporciona un grupo de 521 hijos. La media de hijos en mujeres con estos diagnósticos es de 1,75, la fecundidad (de las que tienen hijos) 2,85. 3) La fertilidad global, para hombres y mujeres diagnosticados de psicosis en el estudio SASPE es de 1,09 (tabla 5). 4) La fertilidad se distribuye en un gradiente que va desde la menor en “hombres, esquizofrénicos o con OOPP de La Verneda” (barrio de clase III y IV) a mujeres, con OOPP de La Mina (barrio de clase IV y V) (tablas 6 y 7). 5) La fecundidad se distribuye en un gradiente que va desde la menor (2,0 y 2,2) en “mujeres / hombres, esquizofrénicos con hijos de La Verneda” (barrio de clase III y IV) a una realmente desbordada (3,87) en las “mujeres, esquizofrénicas con hijos de La Mina” (barrio de clase IV y V) (tablas 6 y 7, figuras 3 y 4). 6) Las mujeres con diagnóstico de esquizofrenia en La Verneda y en La Mina tienen un porcentaje de fertilidad similar: 46,6 y 46,3 respectivamente. En cambio, observando el índice de fecundidad, en el barrio de la Mina es claramente superior con una media de 3,8 hijos por mujer respecto la Verneda que se mantiene en una media de 2 hijos por mujer. A diferencia de las mujeres, los hombres diagnosticados de esquizofrenia, poseen una fecundidad similar en los dos barrios: 2,4 y 2,65.

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7) En términos generales, la fertilidad y la fecundidad así definidas son mayores de forma estadísticamente significativa entre las/los pacientes esquizofrénicos que viven en barrios con acumulación de factores psicosociales, como muestra la comparación entre los que viven en La Verneda y en La Mina: Fertilidad en LV: 37,5 %; en LM: 43,5% (p<0,001); Fecundidad LV: 0,8; Fecundidad LM: 1,4, p<0,001). (tabla 7, figuras 3 y 4). 8) Los hijos de esquizofrénicos (y, en general, de pacientes psicóticos) tienen una gran incidencia y prevalencia de cuadros psicopatológicos, según numerosos estudios anteriores (26-37); (cfr. una revisión en 10). Según nuestros datos, se encontró que tenían historia abierta en la USM un 16,9% de los hijos de pacientes psicóticos: Han consultado en ella 75 hijos de pacientes esquizofrénicos (sobre 396) y 80 hijos de pacientes diagnosticados como OOPP (sobre un total de 521) (tabla 5 y figura 5). 9) Teniendo en cuenta los diagnósticos de los que sí consultan, de entre ellos el 23,8 % (37) padecían o habían padecido trastornos psicóticos en algún momento de la vida, es decir, el 4,03 % del total de los hijos de esquizofrénicos y OOPP: 20 psicóticos hijos de esquizofrénicos (sobre 396) y 17 hijos de pacientes diagnosticados como OOPP (sobre 521): figura 5. 10) Eso significa que de los hijos de pacientes psicóticos de nuestra muestra, al menos el 18,93 % de los hijos de esquizofrénicos y el 15,35 % de los hijos de pacientes OOPP, padecen un trastorno (grave) por el cual consultan en su Unidad de Salud Mental Infanto-Juvenil correspondiente. De entre los que consultan, teniendo en cuenta todas las edades, el 23,87 son diagnosticados de trastorno psicótico (casi la cuarta parte). El resto, según los cuadros psicopatológicos agrupados en la figura 5. 11) Nuestras primeras investigaciones con los “hijos de” que no consultan, realizadas mediante cita previa, entrevista semiestructurada y pruebas diagnósticas, arrojan una incidencia de psicopatología del 100 %, si bien lo más llamativo es el bajo índice de aceptación del consentimiento informado (40 sobre 762: 0,05 %), tanto en el caso de pacientes adultos (para participar ellos mismos) como para los hijos menores de edad.

4. DISCUSIÓN Como consecuencia de nuestro estudio hay al menos cuatro series de datos que querríamos destacar:

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La primera, acerca de la fertilidad y fecundidad de los pacientes psicóticos en nuestro medio, mayor de la esperada y que se aproxima o en ocasiones supera a la de la población general. La media de hijos en mujeres diagnosticadas de esquizofrenia es de 1,24, la fecundidad de las que tienen hijos, 2,68 (tabla 5 y 6 y fig 3). Como dato de comparación, el indicador coyuntural de fecundidad en Cataluña en el 2002 era de 1,33. En el grupo de los pacientes diagnosticados como “OOPP” según los criterios SASPE, esos datos son aún más explícitos (tablas 5 y 6 y figura 4): un 49,7 % de los 362 pacientes tienen hijos, lo que proporciona un grupo de 521 hijos. La media de hijos en mujeres con estos diagnósticos es de 1,75 y la fecundidad (de las que tienen hijos) 2,85. La segunda serie de datos que merecerían discusión tiene que ver con las diferencias encontradas en fertilidad y fecundidad entre el barrio con acumulación de factores de riesgo psicosocial (La Mina) y los otros barrios de la muestra (La Verneda, con otras 4 barriadas diferenciadas): Como en otros estudios anteriores del colectivo (14,19,20), la comparación entre barrios nos muestra la posible influencia de la acumulación de factores de riesgo de tipo psicosocial no sólo en incidencia y prevalencia de psicosis, sino en los índices de fecundidad en general. Pero se encuentran diferencias entre géneros: los hombres en la Verneda tienen mas hijos que los mismos en la Mina o apenas muestran diferencias entre ellos. En cambio, en mujeres si se encuentra una mayor fecundidad en la Mina que en La Verneda. Tal vez habría que hipotetizar componentes genéticos vinculados al sexo, componentes hormonales o una mayor influencia de los factores de riesgo psicosociales en las mujeres que en los hombres con estos diagnósticos. ¿O tal vez la hipótesis habría de considerar una mayor sociabilidad, adaptación, introyección de normas culturales, etc. en las mujeres?. Es decir: Tendríamos que intentar contestarnos a la pregunta de ¿Cómo queda afectada la vida cotidiana por la clínica psicótica en los hombres y mujeres que viven en barrios marginales donde aún los roles familiares están muy diferenciados / disociados?. Es el tipo de preguntas por las cuales comenzamos nuestras investigaciones sobre “psicosis en la comunidad”: ¿Cómo es la vida cotidiana de estos pacientes en nuestros medios?. La tercera serie de datos tiene que ver con la (relativamente) baja tasa de consulta por parte de los hijos de este tipo de pacientes: “sólo” el 16,9 % tienen abierta historia en la USM. Y recordemos la alta accesibilidad de esta unidad, tanto en el caso de niños como de adultos y con una continuidad asistencial entre niños y adultos asegurada en la propia Unidad: en 22 años ha consultado en ella más del 24 % de la población. El conjunto de los datos califica un grupo de alto riesgo, inesperadamente grande para nuestras previsiones iniciales, al que llamamos “hijos de pacientes 48

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psicóticos”, que merece una especial atención sanitaria, sobre todo a nivel psicológico y psicosocial. Se configura además un “grupo de alto riesgo de psicosis” formado por 1.720 personas, el 1,65 % de nuestra población general: 917 “hijos de” (0,88 % de la población general) + 803 “casos SASPE” que no son “hijos de casos SASPE”, según una revisión “ad hoc” de nuestra base de datos realizada para evitar duplicaciones. Además, como era de esperar, los diagnósticos de la descendencia de los pacientes esquizofrénicos son graves, como puede verse en la figura 5 y se sabía por numerosos estudios anteriores (26-39). Por ejemplo, de los “hijos de” que consultan, el 5 % padece un retraso mental, el 15 % un trastorno esquizofrénico y el 10 % otras psicosis (fundamentalmente, trastornos delirantes). Sin embargo, la cuarta serie de reflexiones viene marcada por lo distantes que resultan estos datos de muchos otros que aparecen en la literatura habitual (3339) . Hemos de recordar, por ello, que se trata de datos obtenidos sobre pacientes reales, en una situación clínica real, con una territorialización estricta, y tras aplicar durante años criterios de alta accesibilidad y análisis heurísticos empíricos añadidos. Por ejemplo, nuestra tasa de 4,03 % de psicosis entre hijos de pacientes psicóticos (y entre hijos de pacientes esquizofrénicos) se distancia claramente de la manejada en la literatura habitual, que suele ser del 12 al 22 % (35-39) para descendientes directos. Recordemos que, además, ese dato se suele utilizar para calificar la “carga familiar” o “carga genética”, lo cual le confiere una relevancia sobreañadida. Discutamos nuestros datos: De entrada, para explicarlos podríamos hipotetizar una infradetección en el estudio SASPE de la prevalencia de pacientes esquizofrénicos y con “otras psicosis” en una población determinada. Pero, dadas las tasas de prevalencia e incidencia que ya hemos hallado, similares a las (corregidas) de los estudios realizados con población general (40-47) no podemos hipotetizar tasas altas de “falsos negativos”. Máxime si tenemos en cuenta los siguientes elementos (14,40,41): 1) Nuestro análisis empírico en los estudios SASPE (14,40,41) es psicopatológicamente discriminativo: diferenciamos “trastornos esquizofrénicos” de “otras psicosis” (tablas 2 y 3) y, además, no mezclamos ningún otro diagnóstico (tales como “psicosis afectiva” o “espectro esquizofrénico”). 2) Atendemos en la misma unidad adultos, niños y primera infancia (y consecuentemente, programas de prevención precoz).

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3) El porcentaje de niños de la población general en tratamiento o seguimiento en la USM ha llegado a superar el 20 %. 4) La prevalencia de psicóticos tanto 1) detectados, como 2) en prevalencia en servicio, como 3) más o menos vinculados en APS, es más alta de las habituales en nuestros medios (e incluso en otros mucho mejor dotados)(8,9). Colocados en esta tesitura, tal vez la alta accesibilidad de la Unidad de Salud Mental que atiende a estos barrios, así como sus sistemas de trabajo de atención precoz de los casos graves, son los que puedan proporcionar una explicación parcial de esas anomalías empíricas: ni incluso multiplicando por tres la tasa de prevalencia de psicosis en hijos de psicóticos (3 x 4 %) se llegaría a las que se suelen considerar habitualmente. Pero, dado el diseño de nuestro estudio, prácticamente no pueden existir “hijos no detectados”, sino, en caso de existir, “pacientes psicóticos no detectados”. Nuestros primeros estudios empíricos con “hijos de psicóticos que no consultan” arrojan una alta tasa de psicopatología, pero fundamentalmente no esquizofrénica ni, en general, psicótica. Como mucho, podría llevar a triplicar la tasa de prevalencia de hijos psicóticos de pacientes psicóticos, asunto poco creíble por cuanto, además, esos niños o adultos no deberían haber consultado ni con nosotros ni con ninguno de los dispositivos de apoyo del territorio: psiquiátricos, psicopedagógicos o de servicios sociales. Además, si creyéramos que esas tasas de los hijos son 3 veces mayores, tendríamos que considerar que la incidencia de las psicosis en la población general es en nuestras barriadas entre dos y tres veces mayor de lo habitual, algo que no coincide con los estudios internacionales ni, desde luego, con nuestros propios estudios (14,40,41) . Por otra parte, dados los sistemas de trabajo de la USM y de los dispositivos en los cuales se apoya, es muy difícil que un porcentaje alto de pacientes esquizofrénicos escape durante años a la detección por parte del equipo. Pero insistimos: ni siquiera multiplicando por 3 estas cifras de prevalencia se llega a las manejadas frecuentemente en el tema. Eso sugiere errores en nuestro estudio, particularidades del mismo no encontradas por nosotros o bien una anomalía en las creencias científicas habituales sobre este intrincado asunto. Tal vez, como ya apuntábamos en un trabajo anterior (41) , ello debería llevarnos a replantearnos las creencias al uso sobre el peso de los factores psicosociales/genéticos en la incidencia y prevalencia de las psicosis y sobre la eficacia, efectividad y eficiencia de la acción preventiva, incluso inespecífica, desde la infancia (49-52,10). Por otro lado, fertilidad y fecundidad se distribuyen en un gradiente, en general no alejado del de la población general, que va desde los H, Eqf, LV (“hombres, esquizofrénicos, que viven en los barrios de clase media y media-baja”, con 50

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una fertilidad muy por debajo de la población general) hasta las M, Eqf. u OOPP, (“mujeres, esquizofrénicas o con “otras psicosis”), con una fertilidad y fecundidad mayores que la población general. Eso significa que las psicosis, y más en barrios marginales, implican una fertilidad y fecundidad similares e incluso mayores que las de la población general. Un grave dato sanitario. Dentro de las paradojas generadas por la comparación entre los datos de nuestro estudio y los datos habitualmente manejados, querríamos acabar planteando una serie de dudas y propuestas de investigación subsiguientes: 1) ¿Cuál debe ser en realidad la incidencia de la psicosis entre los hijos de psicóticos y, por tanto, la “carga familiar” –a menudo confundida como “carga genética”— de estos trastornos?. Nuestros estudios tienden a disminuirlas de forma significativa, pero ello puede deberse a múltiples motivos: desde particularidades de las poblaciones con las que trabajamos hasta una eficacia inesperada de los sistemas de prevención primaria y secundaria utilizados desde hace 23 años en esa USM. 2) ¿Hasta qué punto esos datos deben ser matizados por las realidades y situaciones sociales?(41). 3) ¿Hasta qué punto esas tasas son en nuestro caso mucho menores gracias al trabajo de “atención abierta” (15,16) y prevención secundaria realizado además atendiendo a niños y adultos en las mismas unidades y en estrecho contacto con los servicios pediátricos?. 4) ¿Hasta qué punto el trabajo preventivo inespecífico realizado desde la primera infancia previene el desarrollo de psicosis en la infancia o la adolescencia?(4851)

5) ¿Cómo llegar a ese subgrupo de “hijos de pacientes psicóticos con problemas psicopatológicos”, de los cuales sólo consulta el 25 %, incluso a pesar de la alta accesibilidad de esas Unidades de Salud mental integradas? 6) ¿Cómo mejorar nuestras posibilidades de obtener el “consentimiento informado” para estudios empíricos y, sobre todo, para revisiones asistenciales o preventivas, en los pacientes psicóticos que tienen hijos y en los hijos psicóticos de pacientes psicóticos?. Todo hace pensar que el sufrimiento de estos padres y de estos hijos es tan grande que tienden a “enclaustrase en los intersticios de la sociedad” y a intentar disociar el recuerdo y el sufrimiento que le acompaña el mayor tiempo posible (51)... Con el riesgo de que, al tiempo, se disocian las posibilidades de integración, tanto intrapersonales como relacionales, sociales. 51

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Conclusiones Parece indispensable atender de forma prioritaria a ese grupo social que hemos llamado “grupo de alto riesgo de psicosis” y, en particular, a los “hijos de pacientes diagnosticados de psicosis”, tanto por su amplitud, como por la gravedad y cronicidad de la psicopatología que desarrollan si no se ponen medios psicosociales para su atención precoz. Esa atención precoz, a nuestro entender debería utilizar varias vías (48-52): 1) Programas de prevención inespecíficos en la primera infancia y en la infancia para los niños con factores de riesgo psicosociales. 2) Atención preventiva a los hijos integrada con los dispositivos de atención a los adultos con dicho diagnóstico. 3) Atención preventiva específica a cargo de equipos especializados, que deben trabajar en íntimo contacto con los dispositivos comunitarios que atienden a pacientes adultos. 4) Atención precoz de las primeras manifestaciones psicóticas, tanto en niños como en adolescentes o adultos (prevención primaria y secundaria). 5) Dispositivos de salud mental comunitarios orientados por la línea de la “atención primaria a la salud mental” (11-15) y, por lo tanto, con momentos o dispositivos de “atención abierta” que permitan una alta accesibilidad a los pacientes con estos diagnósticos (15). A nuestro entender, esa serie de medidas es compleja y costosa; implica importantes inversiones en organización de equipos y formación de los mismos. Pero el sufrimiento individual, familiar y de los propios equipos sanitarios, así como el coste económico que para la sociedad poseen estos trastornos, justifican más que de sobra la realización de esa atención preventiva.

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TABLA 1 Resumen de los estudios SASPE (Señales de alerta y Síntomas prodrómicos de la Esquizofrenia en APS). ESTUDIO

DISEÑO

OBJETIVO PRINCIPAL

POBLACIÓN

FUENTES

HERRAMIENTAS

SASPE A

Descriptivo transversal

Determinar la prevalencia de la Esquizofrenia y Otras Psicosis

SASPE B

Descriptivo longitudinal prospectivo

Determinar la Consultantes en Base de datos incidencia en informatizada USM servicio de la de la USM esquizofrenia y + Otras Psicosis. SASPE A Estudio descriptivo de Pródromos

• Criterios SASPE + • SCAN • ERIE-IRAOS.

Descriptivo longitudinal retrospectivo

Factores de riesgo y señales de alerta de Trastorno Mental Severo recogidos en la infancia

Hijos de pacientes diagnosticados de Esquizofrenia y Otras Psicosis detectados en las 5 ABS

• HCAP de Pediatría y Medicina de Familia • SASPE B • UFAPI

• HCAP • CBCL • LISMEP • ERIE-IRAOS • ARBB-ADBB

Descriptivo longitudinal retrospectivo

Señales de alerta y síntomas prodrómicos en la adolescencia

Hijos de pacientes diagnosticados de Esquizofrenia y Otras Psicosis detectados en las 5 ABS

• SASPE B • HCAP Pediatría y Medicina de Familia • HCAP USM

• HCAP • ERIE- IRAOS red. • ERIE-IRAOS • SCAN

SASPE D Descriptivo longitudinal retrospectivo

Determinar el riesgo de Esquizofrenia y Otras Psicosis en población vulnerable

• SASPE A Hijos de Esquizofrénicos • SASPE C y Otras Psicosis de 5 ABS

5 ABS (103.615 habitantes en el 2001)

Base de datos informatizada de la USM

• Criterios SASPE • SCAN

• DSM-4 • CBCL • LISMEP • ARBB.ADBB • GHQ • SCAN

USM: Unidad de Salud Mental Sant Martí-La Mina. HCAP: Historia Clínica de Atención Primaria. SCAN: Schdules for Clinical Assesment in NeuroPsychiatry- Cuestionarios para la Evaluación Clínica en Neuropsiquiatría. (OMS) ERIE-IRAOS: Entrevista de Evaluación Retrospectiva de los Inicios de la Esquizofrenia (H.Häfner; A.Riecher-Rössler; B.Fätkenheuer; K.Maurer; S.Meissner; W.Löffler., (9,20) ERIE-IRAOS red : Versión reducida del ERIE-IRAOS, en forma de cuestionario de detección precoz. UFAPI: Unidad Funcional de Atención a la (salud mental) de la Primera Infancia del SAP Sant Martí (Barcelona). ADBB-ARBB : Alarme Détresse Bebé- Alarma sobre el Retraimeinto del Bebé. (A. Guedeney 2000). LISMEP: Listado de Items de Salud Mental Preescolar, Proyecto LISMEP, Unidad de Salud Mental Sant Martí-La Mina del Institut Catalá de la Salut de Barcelona (Tizón JL, Artigue J et al (19). CBCL: Children’s Behaviour Check List (24)

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TABLA 2 Diagnósticos DSM-IV utilizados para la calificación de “Caso SASPE” ESQUIZOFRENIA

295.10, 295.20, 295.30, 295.60, 295.90

TRASTORNO ESQUIZOFRENIFORME

295.40

TRASTORNO ESQUIZOAFECTIVO

295.70

TRASTORNO DELIRANTE

207.10

TRASTORNO PSICÓTICO BREVE

298.8

TRASTORNO PSICÓTICO COMPARTIDO

297.3

TRASTORNO PSICÓTICO DEBIDO A: (enfermedad médica) 293.** TRASTORNO PSICÓTICO INDUCIDO POR SUSTANCIAS

292.11

TRASTORNO PSICÓTICO NO ESPECIFICADO

298.90

TRASTORNOS PSICÓTICOS EN LA INFANCIA: (Trastornos generalizados del desarrollo)

299.00, 299.10, 299.80

TABLA 3 Criterios para el diagnóstico de “caso” en los estudios SASPE. CRITERIOS A.

A1. Los diagnósticos de la tabla 2 realizados según criterios DSM-IV. A2. Mantenidos un mínimo de 6 meses. A3. Y en tres o más visitas en la Unidad de Salud Mental.

O bien: B. Dos o más ingresos en Servicios de Psiquiatría Hospitalarios o de Hospitales monográficos con esos grupos diagnósticos (tabla 1).

O bien: C. Dos o más visitas en Urgencias de Hospital General o Servicio de Psiquiatría de Hospital con esos diagnósticos de salida (tabla 1).

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TABLA 4 Resultados del estudio SASPE A: prevalencia en población general y en edad de riesgo de esquizofrenia y “otras psicosis”, año 2000.

Población General(3) N

(%)

Prevalencia x 10.000

I.C. 95%

Población en edad de riesgo(4) Prevalencia x 10.000

I.C. 95%

Esquizofrenia (1)

476 56,80

45,93

41,8-50,1

80,77

73,5-88

“Otras psicosis”

362 43,19

34,93

31,3-38,5

51,24 (6)

45,5-57

. Transtornos delirantes

209 24,94

20,17

17,4-22,9

35,46

30,7-40,3

. Otras psicosis del adulto (2)

93 11,09

8,97

7,1-10,8

15,78

12,6-19

. Otras psicosis de inicio en la infancia (0-14 años) (5)

7,15

45,44

34-56,9

838

100

132 (6)

123-141

TOTALES

80,87

75,4-86,3

(1) Incluye los casos de esquizofrenia, los trastornos esquizofreniformes y los trastornos esquizoafectivos. (2)Incluye los trastornos psicóticos breves, los trastornos psicóticos compartidos, los trastornos psicóticos debidos a enfermedad médica, los trastornos psicóticos inducidos por substancias y los trastornos psicóticos no especificados. (3) Población General = 103.615 (4) Población en Edad de Riesgo, 15-54 años = 58.930 (5) Población de 0-14 años = 13.204 (6) Se excluyen los casos de”otras psicosis de inicio en la infancia”.

TOTAL

OOPP

EQF

Con hijos 90

154

105

180

334

Sin hijos

206

116

322

118

182

504

La V 296

La M 180

Total 476

La V 223

La M 139

Total 362

838

148 16,13%

70 13,43%

43 17,06%

27 10,03%

78 19,69%

51 24,40%

27 14,43%

<18 años

769 83,86%

451 86,56%

209 82,93%

242 89,96%

318 80,30%

158 75,59%

160 85,56%

>18 años

Nº de Hijos

917

521

252

269

396

209

187

Total

155 16,90%

80 15,35%

53 21,03%

27 10,03%

75 18,93%

35 16,74%

40 21,39%

Nº de Hijos con Historia abierta en la USM

21 13,52%

9 11,25%

4 7,05%

5 18,51%

12 16%

8 22,85%

4 10%

Nº de Hijos Eqf

TABLA 5 HIJOS DE ESQUIZOFRÉNICOS Y PACIENTES CON OO.PP: Estudio SASPE D

16 10,32%

8 10%

4 7,05%

4 14,81%

8 10,66%

4 11,42%

4 10%

Nº de Hijos OOPP

37 23,87%

17 121,25%

8 15,09%

9 33,33%

20 26,66%

12 34,28%

8 20%

Nº de Hijos Psicóticos

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TABLA 6 Fertilidad según diagnóstico de los “Casos SASPE 1982-2000” ESQUIZOFRENIA

Sin hijos

Con hijos

Número de hijos

Hombres

La Verneda 176 La Mina 111 Total 287

142 79 221

34 32 66

75 85 160

Mujeres

La Verneda 120 La Mina 69 Total 189

64 37 101

56 32 88

112 124 236

Total

476

322

154

396

OTRAS PSICOSIS

Sin hijos

Con hijos

Número de hijos

Hombres

La Verneda 120 La Mina 81 Total 201

75 45 120

45 36 81

127 111 238

Mujeres

La Verneda 103 La Mina 58 Total 161

43 19 62

60 39 99

142 141 283

Total

362

182

180

521

TABLA 7 Fertilidad y fecundidad por barrios diferenciados (1982-2000) Esquizofrenia

OOPP

“Psicosis SASPE”

Casos / Hijos / Tasa

Hombres

176 / 75/ 0,42

120 / 127/ 1,05

296 / 202 / 0,68

Mujeres

120 / 112/ 0,93

103 / 142/ 1,37

223 / 254/ 1,13

Hombres y Mujeres

296 / 187 / 0,63

223 / 269/ 1,20

519 / 456/ 0,87

Hombres con Hijos

34 / 75/ 2,20

45 / 127 / 2,82

79 / 202/ 2,55

Mujeres con Hijos

56 / 112/ 2,0

60 / 142/ 2,36

116 / 254/ 2,18

LA VERNEDA

LA MINA

Esquizofrenia

OOPP

“Psicosis SASPE”

Casos / Hijos / Tasa

Hombres

111 / 85/ 0,76

81 / 111/ 1,37

192 / 196/ 1,02

Mujeres

69 / 124// 1,79

58 / 141/ 2,43

127 / 265/ 2,08

Hombres y Mujeres

180 / 209/ 1,16

139 / 252/ 1,81

319 / 461/ 1,44

Hombres con Hijos

32 / 85/ 2,65

36 / 111/ 3,08

68 / 196/ 2,88

Mujeres con Hijos

32 / 124/ 3,87

39 / 141/ 2,61

71 / 265/ 3,73

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FIGURA 1 Fertilidad y fecundidad por género y diagnóstico en el estudio SASPE D:

FIGURA 2 Descendencia de los pacientes esquizofrénicos en el Estudio SASPE D

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FIGURA 3 Tasas de Fertilidad y fecundidad de los pacientes diagnosticados como esquizofrénicos en el Estudio SASPE D.

FIGURA 4 Tasas de Fertilidad y fecundidad de los pacientes diagnosticados de “Otras Psicosis” en el Estudio SASPE D.

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FIGURA 5 Diagnósticos de los hijos de pacientes esquizofrénicos que consultan (75 sobre N= 396).

Retrasado Mental

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4 DELIRIOS: FENOMENOLOGÍA Y CIENCIA COGNITIVA Marco Fierro*

Resumen Las teorías acerca de los delirios que los consideran falsas creencias derivadas de errores de inferencia sobre la realidad externa afrontan grandes dificultades a la hora de explicar el origen, las características clínicas y los mecanismos que los perpetúan. De otra parte, hay muchos estudios sobre mecanismos cognitivos de los delirios pero rara vez se integran explicativamente con la experiencia de primera persona de quien delira. En este artículo se presenta una teoría cognitiva y fenomenológica del delirio que lo presenta como un fenómeno complejo elaborado al menos en tres pasos. En el primero, surge espontáneamente, y debido al funcionamiento anómalo del cerebro, una experiencia de miedo y desconfianza frente a un peligro externo inminente para la integridad física propia. La experiencia se asocia intrínsecamente a una emoción de miedo clara e intensa. En el segundo se pone en marcha un estilo cognitivo encaminado a detectar la amenaza, evitarla o enfrentarla. El tercero es la elaboración de una historia o narración cuya temática está ligada con la experiencia originaria: la historia delirante, la que relatada verbalmente por el paciente, es identificada por el clínico o quien la escucha como el delirio o la idea delirante.

* Médico psiquiatra, especialista en filosofía de la ciencia, magister en filosofía © Profesor Universidad del Rosario (Bogotá – Colombia) Correo electrónico: marcofierro@gmail.com

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Palabras clave Delirio, aspectos cognitivos, narración, emoción, miedo, fenomenología, experiencia psicótica. Summary The theories about the delusions that consider false beliefs derived from incorrect inference about external reality confront big difficulties at the moment of accounting for the origin, clinical characteristics and mechanisms that perpetuate them. Of another other hand, there are many studies on cognitive mechanisms of the delusions but rarely are explanatorily integrated with the experience of the first person. In this paper a cognitive and phenomenological theory of the delusions is presented. The delusion is a complex phenomenon elaborated at least in three steps. In the first one, an experience of fear and distrust due to an external imminent danger for the own physical integrity arises spontaneously. The experience is caused by the anomalous function of the brain and associates intrinsically to a clear and intense emotion of fear. In the second a cognitive style starts and it is directed to detecting the threat, to avoid it or to face it. The third is the production of a narrative or story whose subject matter is tied with the original experience: the delusion story. This narrative which verbally reported for the patient is identified by the clinical or who listens like the delusion or the delusion belief Keywords Delusion, cognitive aspects, narration, emotion, fear, phenomenology, psychotic experience.

INTRODUCCIÓN El delirio es el síntoma más conocido y debatido de cuantos figuran en la psicopatología de todas las épocas. Al intentar caracterizarlo, el tema o contenido ha sido el elemento determinante. Son clásicos los delirios persecutorios, grandiosos, místicos, de celos, etc. En la actualidad se discute si los delirios representan un fenómeno unitario, con mecanismos neurofisiológicos y psicopatológicos en común, o un grupo de fenómenos discretos con similitudes tan sólo superficiales. El estudio de los delirios ha estado centrado en el contenido, y aunque se ha intentado relacionar una temática específica con una enfermedad psiquiátrica en particular, tal estrategia no ha dado buenos resultados. Los delirios constituyen un síntoma de primer orden en el grupo de transtornos denominado psicótico; figuran también como parte de los transtornos afectivos con síntomas psicóticos, pero escasamente aparecen en el resto de las enfermedades descritas en los actuales 66

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manuales de clasificación de transtornos psiquiátricos (DSMIV de la Asociación americana de psiquiatría y CIE10 de la Organización mundial de la salud). Las ideas que más tiempo han persistido e influenciado a la psiquiatría en cuanto a la caracterización de los delirios partieron de Jaspers en su célebre obra de 1913 Psicopatología general (1). El destaca como principales criterios: la imposibilidad de contenido, el grado extraordinario de convicción y el rechazo enfático de cualquier explicación alternativa o incorregibilidad. De los tres, la imposibilidad de contenido ha recibido las críticas más fuertes, pues es fácil encontrar contraejemplos como cuando una persona con delirio de persecución efectivamente es perseguida. A partir del congreso mundial de psiquiatría de 1950 se impuso la definición de delirio como falsa creencia (2), la que ha estado presente desde entonces en la literatura psiquiátrica y se encuentra como la definición oficial del DSMIV. Si bien ha sido cuestionada en muchas oportunidades debido a sus limitaciones explicativas y predictivas, sigue siendo una de las más usadas por los psiquiatras. La teoría de los delirios como falsas creencias derivadas de errores en los procesos de inferencia afronta grandes problemas a la hora de explicar el surgimiento, las características propias y los mecanismos que los perpetúan. Tampoco arroja claridad sobre la insistencia con que las personas defienden sus delirios ni la falta de insight acerca de los mismos; es decir, es pobre en términos de posibilidades de comprensión. De acuerdo con Musalek (3) el valor de esta teoría en la práctica clínica es cuestionable, pues el psiquiatra se vería obligado a evaluar la verdad o falsedad de las creencias, lo que en el caso de los delirios de persecución o de celos dependería más de las habilidades criminológicas que de los conocimientos psicopatológicos. Además, si hay pruebas de que el individuo es perseguido se hace imposible la presencia de un delirio persecutorio, lo que es contradictorio con el hecho de que las personas perseguidas tienden más fácilmente a desarrollar delirios persecutorios. La literatura sobre mecanismos cognitivos involucrados en la formación y el mantenimiento de los delirios ha crecido significativamente. Los trabajos teóricos se han visto complementados con estudios empíricos que han permitido disponer de pruebas en su favor o en su contra. Como resultado, hay muchas teorías cognitivas acerca de los delirios y todas ellas destacan algún aspecto relevante. Por ejemplo, la atención selectiva a la información sobre aspectos amenazantes, el salto a conclusiones sobre bases insuficientes de información, la atribución de causas personales externas a los eventos negativos propios, las dificultades en comprender las motivaciones, intenciones y estados mentales de los demás, etc. Cada una de estas teorías explica aspectos importantes del 67

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funcionamiento cognitivo de quien delira, pero son insuficientes para dar una visión amplia del delirio. Es más, cuando se toman aisladamente se encuentra que son inconsistentes con algunas características clínicas e implausibles desde el punto de vista fenomenológico (4). Una explicación de los delirios basada solamente en procesos cognitivos, en alteraciones en la cadena de procesamiento de información, no permite una buena comprensión de los mismos. El aspecto fenomenológico es indispensable. Parece más fructífero buscar integrar los procesos cognitivos y las experiencias subjetivas de forma clara y coherente en una nueva perspectiva. De lograrlo, se dispondría de un panorama ampliado donde además es posible observar las múltiples interacciones tanto transversales como longitudinales de estos factores. Se necesita entonces una teoría fenomenológica y cognitiva del delirio. La presente teoría se centra en considerar que la temática del delirio refleja mecanismos neurofisiológicos y psicopatológicos específicos; esto implica, por ejemplo, que las diferencias entre el delirio místico y el de grandeza pueden verse no sólo en el tema sino en ámbitos que van mucho más allá de él. Desde un punto de vista fenomenológico, en cada delirio es posible identificar un núcleo psíquico constituido por una experiencia particular susceptible de ser caracterizada con claridad la mayoría de las veces.

¿Qué son las experiencias o vivencias? Si usted tiene dolor en una rodilla ¿diría que se trata de un pensamiento que cruzó por su mente y lo lleva a enunciar frases acerca del dolor? Es cierto que en ocasiones se atraviesan pensamientos totalmente desconectados de la actividad del momento y producen distracción, pero un pensamiento sobre el dolor no origina dolor, como tampoco lo hace el recuerdo de algún dolor intenso del pasado. Es más, no se necesita pensar en el dolor o hablar de él para sentirlo. Sencillamente, se siente dolor. La sensación es el todo y no se requiere de nada más, llámese pensamiento, recuerdo, razonamiento, etc. Si en lugar de dolor, usted tiene cansancio o deseo de orinar, sucede algo parecido. Identifica con claridad cada caso. No confundiría el cansancio con el deseo de orinar, y tampoco con el dolor, pues hay algo específico que se siente en cada uno de esos estados y los diferencia de los otros. ¿Usted necesita primero pensar para después concluir que se trata de cansancio y no de deseo de orinar? La respuesta es categóricamente negativa. No hace falta pensamiento alguno, pues de manera rápida ya sabe de qué se trata. Hay algo característico que se siente cuando hay dolor, cansancio o deseo de orinar. No hay lugar a dudas ni confusión. En primer lugar, lo siente la persona, 68

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es decir, es eminentemente subjetivo y, en segundo lugar, es sentido de una forma específica, esto es, tiene un carácter cualitativo específico. Eso es precisamente lo que caracteriza a las experiencias o vivencias. Nótese que no es necesario disponer de un lenguaje para que se presenten; en ese sentido son no-lingüísticas o prelingüísticas como se prefiera decir. Aunque el lenguaje no hace parte de las experiencias, puede utilizarse para describirlas. Sin embargo, es bastante difícil hacerlo. Intente describir el dolor y se dará cuenta de que puede hablar del comienzo, del lugar donde está ubicado, de la intensidad al compararlo con dolores previos, de las circunstancias que lo aumentan o atenúan y de otros tópicos parecidos, pero no consigue decir casi nada de lo que siente como dolor, es decir, del aspecto cualitativo. Las palabras parecen rodear a la experiencia pero escasamente tocarla. Las experiencias pueden variar en su duración; ser tan pasajeras y demorarse sólo unos segundos o extenderse en el tiempo por periodos prolongados. Tienen grados en cuanto a intensidad: el dolor y el cansancio pueden ser ligeros o muy fuertes. A veces se encuentran juntas como cuando el cansancio se acompaña de dolor. Hay experiencias menos comunes pero más interesantes para el propósito de comprender los delirios. Quizá a usted le haya ocurrido una o más veces. Ya entrada la noche se encuentra sentado en una mesa, en el estudio o en una habitación de su casa, dedicado a la lectura. El tema es ameno y su atención está centrada en él. De repente, de forma totalmente involuntaria, tiene la sensación de que hay alguien detrás, casi siempre junto a la puerta de entrada. Gira rápido y efectivamente encuentra que su esposa, su madre u otro familiar han entrado silenciosamente y se quedaron observándolo un breve lapso de tiempo. La curiosidad y el temor desaparecen rápidamente. Los saluda con un gesto y vuelve a concentrarse en su tarea. En otras ocasiones, no encuentra a nadie ahí atrás. No importa mucho, considera que es un error perceptivo de los que tantas veces le han sucedido en esas circunstancias y no le presta más atención. Cuál sería la mejor descripción de lo ocurrido, ¿usted diría que por su mente atraviesa el pensamiento de que en ese momento hay alguien detrás observándolo? De ser así, se trataría de un pensamiento desligado del tema de lectura, totalmente suelto de los demás; lo que no es del todo extraño. Pero acaso no es una mejor descripción de lo sucedido decir que usted siente que hay alguien detrás. Aquí el verbo sentir es importante, pues se trata de algo más parecido a una percepción que a un pensamiento. Hay algo específico que usted experimenta en ese momento. No se da vuelta a mirar porque se le ocurre pensar que hay alguien ahí sino porque tiene la experiencia o vivencia de que efectivamente alguien está detrás. 69

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Esta experiencia tiene varios elementos que la caracterizan. Es totalmente involuntaria, aparece de forma súbita, de un momento a otro, sin anuncio previo. El rasgo fundamental es la presencia de alguien, de un ser humano o al menos de un ser antropomorfo, pero no de un objeto o de un animal. Usted no se siente cómodo en tal situación, pero como por lo general dura unos pocos segundos pronto la incomodidad desaparece. Esta es una experiencia cotidiana bastante frecuente que puede denominarse experiencia de presencia de alguien. La mayoría de las veces, la experiencia de presencia de alguien desaparece una vez se corrobora que nadie más se halla en el lugar. Pero ¿qué sucede si usted no encuentra a nadie detrás pero tan pronto intenta concentrarse nuevamente en la lectura, la experiencia de ser observado retorna con la misma claridad y fuerza? ¿Y si prosigue de esta manera sin importar las veces que mire a su alrededor? Es obvio que no podría concentrarse en ninguna actividad. Seguramente se trasladaría a una habitación diferente y buscaría la compañía de otras personas. Ahora bien, imagínese que dicha experiencia continúa sin cambios y se presenta no sólo en la noche sino también en el día y en cualquier lugar donde usted vaya. Es decir, la experiencia de presencia de alguien se vuelve constante. De hecho, algo similar ocurre en muchas personas con delirios persecutorios.

La experiencia clave en el delirio persecutorio. En cada tipo de delirio es posible describir una experiencia específica que se constituye en el núcleo generativo del mismo. Para efectos de claridad expositiva, dado que el delirio persecutorio es el más frecuente de todos, se toma como modelo para explicar los demás. En el delirio persecutorio, el tema principal se refiere a que el afectado (o alguien cercano a él) es atacado, perseguido, engañado, espiado, atormentado, calumniado o envenenado; se le administran medicamentos sin su aprobación, se conspira contra él o se le obstruyen sus planes y metas. Se postula como núcleo de los delirios persecutorios la emergencia de una experiencia de miedo y desconfianza frente a un peligro externo inminente para la integridad física propia. Es preciso acudir a un ejemplo de la vida cotidiana para aclarar lo anterior. ¿Qué sucede si durante diez noches consecutivas usted recibe llamadas telefónicas con amenazas de muerte? ¿Las considera una broma de mal gusto que ciertas personas disfrutan hacer? ¿Piensa que se trata de un error al que no vale la pena prestarle atención? ¿Puede continuar su vida sin mayor problema? No es difícil imaginar lo que sucedería. Seguramente, usted se preocuparía por las amenazas, ya que lo repetitivo de las mismas le indicaría su seriedad. 70

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Permanecería asustado casi todo el tiempo, pues en cualquier momento y circunstancia alguien podría agredirlo. Tomaría precauciones cada vez que sale de casa; si observa que otra persona lo sigue cambiaría su ruta; correría si un desconocido se le acerca demasiado. Pensaría en quiénes desean matarlo y las razones para hacerlo. Repasaría en su memoria incidentes previos en que haya ofendido o molestado a otros y que puedan ser el origen de una posible venganza. Se volvería desconfiado y dudaría antes de aceptar alguna invitación, pues incluso podrían envenenarlo en una cena. Estaría pendiente de escuchar las palabras y observar los gestos de los demás con el fin de detectar señales que le indiquen la presencia de un posible agresor, Si escucha algún ruido durante la noche saltaría de la cama inmediatamente. Para resumir, entraría y permanecería en un estado psíquico de miedo y desconfianza intenso secundario a las llamadas amenazantes recibidas. En muy poco tiempo, unos días a lo sumo, usted estaría completamente seguro (convencido) de que existe un enorme peligro para su integridad física. Es claro que la amenaza proviene del exterior, de otro u otros seres humanos en este caso. Usted podría ubicar sin lugar a dudas el comienzo de toda esta historia, pues antes de recibir las llamadas estaba tranquilo y desprevenido. Se puede denominar a este estado como una experiencia de miedo y desconfianza frente a un peligro externo inminente para la integridad física propia. En adelante, para abreviar, se escribirá solamente experiencia de miedo y desconfianza. La experiencia de miedo y desconfianza se puede diferenciar de otras parecidas. Por ejemplo, es distinta de la ansiedad vivida cuando se tiene que hablar en público, presentar un examen o asistir a una reunión donde se recibirá un regaño. Se puede distinguir igualmente del temor cuando se viaja como acompañante de alguien que conduce un carro a alta velocidad y con pocas precauciones. Es decir, hay algo muy claro y específico que uno siente cuando vive esta experiencia. Ahora, imagine que usted entra en ese estado de miedo y desconfianza sin que medie amenaza alguna. De repente y sin darse cuenta se siente tan asustado y desconfiado como aquél que recibió las llamadas durante diez días; solo que ninguna llamada ni evento amenazante han acaecido. ¿Cómo es esto posible? El cerebro, de manera espontánea e independiente de lo que ocurre en el entorno, debido a un funcionamiento anómalo propio, genera dicha experiencia como si efectivamente hubiera un peligro externo inminente. Decir que el cerebro produce la experiencia de miedo y desconfianza es una forma de hacer más clara la explicación. Obviamente, quien experimenta dicho 71

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estado es la persona, no el cerebro, pues lo psicológico se ubica en el nivel personal, mientras que en el nivel cerebral sólo puede hablarse de estados físicos de las células y de sus componentes, incluidas las sustancias químicas. No se trata de un estado de miedo y desconfianza físico y otro psicológico, sino de dos facetas de lo mismo: una física, que puede ser estudiada por técnicas como las neuroimágenes, y otra psicológica, susceptible de ser descrita en términos de lo que la persona experimenta. Efectuada la aclaración, es posible decir, estrictamente en cuanto al origen, que se llega a tener una experiencia de miedo y desconfianza al menos por dos grandes caminos. El primero, cuando se está en un ambiente de gran peligro para la integridad física o se reciben amenazas frecuentes. En la vida cotidiana, sucede cuando se camina por una calle oscura y peligrosa a altas horas de la noche o en los días posteriores a haber sido víctima de un robo con agresión física. Hay un evento ambiental que interactúa con el organismo y da lugar a la experiencia. El segundo, de manera espontánea, cuando el funcionamiento cerebral es anómalo, tal como sucede en las psicosis. En este caso, sin necesidad del medio ambiente o con una muy ligera intervención del mismo se produce la mencionada experiencia. Sin embargo, entre esos dos extremos hay una infinidad de caminos pequeños o intermedios, donde el peligro externo no es tan obvio ni el funcionamiento cerebral tan anómalo. La importancia de las experiencias en el origen de los delirios ha sido planteada previamente por Maher en 1974 y 1988 (5,6), Frith en 1992 (7) y el grupo de Garety y Kuipers en 2001 (8). Todos ellos destacan el carácter anómalo e inusual de las experiencias de la psicosis, esto es, son extrañas y no se presentan en la vida cotidiana. Sin embargo, no hay una explicación clara acerca de la manera en que dichas experiencias se convierten finalmente en la historia relatada por quien delira. Hay otros casos bastante conocidos de experiencias llamativas originadas por actividad anómala del cerebro. Sucede con el miembro fantasma. Personas que han perdido parte o la totalidad de alguna extremidad (brazos, piernas) sienten hormigueo o dolor en ese miembro inexistente. Para la mayoría de los observadores resulta extraño: ¿cómo puede alguien sentir dolor en una parte del cuerpo que no tiene?, en un antebrazo amputado, por ejemplo. Sin embargo, para quien padece el dolor, éste no desaparece cuando se le informa que su experiencia es contraria al sentido común. Tampoco al mostrarle fotografías o radiografías donde es clara la ausencia del antebrazo. La persona no tiene problema alguno en admitir la falta de esa parte del cuerpo, pero no por ello el dolor se extingue. ¿Qué sucede en el cerebro para que esto ocurra? Si bien no se conocen a cabalidad los mecanismos involucrados, se sabe que están 72

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relacionados con fenómenos patológicos de plasticidad cerebral. En resumen, la actividad anómala de cerebro da como resultado una experiencia “engañosa” continua.

Otros factores puestos en marcha por la experiencia. En lo referente a la experiencia de miedo y de desconfianza, es obvia, clara y específica la emoción intrínsecamente asociada: el miedo. Éste, a corto plazo, da lugar a conductas de lucha, huida o parálisis. A mediano y largo plazo, como todas las emociones, pone en marcha un estilo cognitivo específico; para el caso en mención, encaminado a buscar la fuente del peligro, evitarla o combatirla. Es así como la persona atiende selectivamente la información amenazante y recuerda con facilidad eventos previos en que hubo peligro. Los problemas, situaciones negativas y malos resultados los atribuye a la malevolencia de otros más que a si mismo o a un juego de las circunstancias (9). No espera a disponer de las pruebas suficientes antes de adjudicar malas intenciones a los demás, esto quiere decir que extrae conclusiones con base en información insuficiente cuando trata de imaginar las intenciones, motivaciones y estados mentales de los demás afronta grandes dificultades, pues tiende a asignarles contenidos predominantemente agresivos. Son diversos los mecanismos cognitivos involucrados en el delirio persecutorio, pero su papel no siempre es el mismo en todos los casos. Lo llamativo es que se trata de los mismos mecanismos que entran en acción en situaciones cotidianas donde existen graves amenazas y peligros, es decir, no son exclusivos de los delirios. En otras palabras, el estilo cognitivo que se pone en marcha en los delirios persecutorios es el estilo cognitivo de los peligros y amenazas inminentes en general. Eso explica por qué desaparece cuando la experiencia delirante aguda cede. Quien tiene una experiencia de miedo y desconfianza se muestra a la defensiva, precavido, y en muchas ocasiones exhibe una clara agresividad. Esto lo comunica no sólo verbalmente, sino predominantemente de forma no verbal a través de la actitud que asume. El comportamiento y forma de relacionarse hacen que los otros reaccionen con temor, desconfianza y hostilidad. Incluso los familiares y amigos pueden adoptar este estilo de respuesta. Como resultado, el comportamiento de los demás es tomado como una confirmación del peligro circundante. Un círculo vicioso se establece entre la experiencia de miedo y desconfianza, el comportamiento propio y las acciones de los otros. Los mecanismos cognitivos puestos en marcha determinan una manera específica de vivir los hechos que a su vez se traduce en la elaboración de historias o narrativas. Esas historias son una versión de los acontecimientos y están 73

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orientadas a dar una imagen coherente y aceptable de los mismos. Según Kimhy (10), representan el intento del individuo para darle sentido a las experiencias personales atribuyéndoles causas a los eventos externos y/o internos. Dependiendo de las circunstancias de vida, los sistemas de creencias, las perspectivas del futuro, los conocimientos que se poseen, cada sujeto da forma a una historia que con ciertas particularidades revela en la temática persecutoria la experiencia originaria. Para resumir, los delirios son un fenómeno complejo que van más allá de ser alteraciones del pensamiento definidas como falsas creencias producto de errores de inferencia. Los delirios se constituyen al menos en tres pasos, y para el caso de los de tipo persecutorio son los siguientes: El primero es la aparición de una experiencia psíquica unitaria, compleja, duradera e intensa como la experiencia de miedo y desconfianza frente a un peligro externo inminente para la integridad física propia. Es más parecida al dolor, el deseo de orinar o el cansancio que a un pensamiento propiamente dicho, y se asocia de forma necesaria a una emoción clara e intensa de miedo. El segundo es la puesta en marcha de un estilo cognitivo encaminado a detectar la amenaza, evitarla o enfrentarla. El tercero es la elaboración de una historia o narración cuya temática está ligada con la experiencia originaria: la historia delirante. Esta historia, relatada verbalmente por el paciente, es identificada por el clínico o quien la escucha como el delirio o la idea delirante. Ninguno de estos tres pasos está sujeto a la voluntad. Así como no es posible voluntariamente sentir un dolor, tampoco lo es tener una experiencia de miedo y desconfianza; y lo mismo sucede con la elaboración de la historia o narración. Quien delira no cumple el papel de un escritor que determina las vicisitudes de sus personajes, es más bien un actor sujeto a interpretar el papel que le ha sido asignado y que de vez en cuando tiene algunas críticas y sugerencias acerca de la obra.

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BIBLIOGRAFÍA 1- Jaspers, Karl. (2004). Psicopatología general. Fondo de Cultura económica. México. 2- Berrios G, Fuentenebro F. (1996). Delirio (historia, clínica, metateoría). Trotta. Madrid. 3- Musalek M. (2003). Meaning and causes of delusion. In: Fullford, Bill; Morris Ketherine; Sadler, John and Stanghellini Giovanni: Nature and Narrative (an introduction to the new philosophy of psychiatry). Oxford University Press. New York. Pags. 155-169. 4- Parnas, Joseph and Sass, Louis. (2001) Self, solipsism, and schizophrenic delusions. PPP. Vol 8. No 2-3: 101-120. 5- Maher, B.A. (1974) Delusional thinking and perceptual disorder. Journal of Individual Psychology 30: 98-113. 6- Maher, B.A. (1988) Anomalous experience and delusions thinking: The logical of explanations. In T.F. Oltmanns y Maher B, A. (Eds). Delusional beliefs. (pp. 15-33) Chichester, U.K.: Wiley. 7- Frith, C.C. (1992). The cognitive neuropsychology of schizophrenia. Hove. U.K. Erlbaum. 8- Garety, P.A. Kuipers, F. Fowler, D. Freeman, D. and Bebbington, P.E. (2001) A cognitive model of positive symptoms of psychosis. Psychological Medicine 31: 189-195. 9- Blackwood N, Howard R, Bentall RP, Murray R: (2001). Cognitive Neuropsychiatric Models of Persecutory Delusions. Am J Psychiatry 158:527-539. 10- Kimhy, D. Gotz, R. Yale, S. Corcoran, C. Malaspina, D. (2005). Delusions in individuals with schizophrenia: factor structure, clinical correlates, and putative neurobiology. Psychopathology 38: 338-344.

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5 ESTRUCTURA EDÍPICA Y RASGOS ORALES DEL CARÁCTER Luis Eduardo Correa P.* “Aunque estos trabajos puramente reflexivos no agregan nada nuevo al conocimiento, traen quizás claridad a lo que ya sabemos sin claridad de tanto saberlo.” Guillermo Arcila Arango

Resumen En el trabajo se realiza una revisión de la literatura ilustrando el concepto del Complejo de Edipo planteado por Freud. Se consideran algunos puntos de vista que tocan la relación entre Edipo y oralidad, observando el concepto de Edipo temprano planteado por Klein y sus seguidores contemporáneos, de igual forma se considera la postura de Green al respecto. Se precisa el concepto de rasgos orales del carácter tanto clínica como metapsicológicamente. Finalmente se plantea la necesidad de diferenciar entre pacientes fronterizos y pacientes neuróticos con rasgos orales del carácter, esencialmente en la forma de conceptualizar la estructuración Edípica. Se cuestiona la existencia de complejos de Edipo tempranos, y se plantea la presencia de esbozos pregenitales del complejo.

* Médico Psiquiatra, Psicoanalista. Miembro Asociado, Sociedad Psicoanalítica Freudiana de Colombia. I.P.A.- FEPAL, Instructor Asistente Facultad de Medicina, Universidad del Rosario, Universidad el Bosque. Correo electrónico: luis.e.correa@urosario.edu.co

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Palabras Clave Complejo de Edipo, Edipo Temprano, Rasgos orales del carácter. Summary The aim of this paper is to present a revision of the literature illustrating in concept of Oedipus’ Complex outlined by Freud. Some points of view are considered that play the relationship between Oedipus and orality, observing early Oedipus’ concept outlined by Klein and their contemporary followers, same the Green’s posture in this respect it considers it considers. The concept of oral features of the character so much is explained clinical as metapsychology. Finally thinks about the necessity to differ among borderline and neurotic patients with oral features of the character, essentially in the form of conceptualizing the Oedipus structuring. The existence of early Oedipus complex is questioned, and thinks about the presence of sketches pregenital of the complex. Key Words Oedipus Complex, early Oedipus, oral features of character.

INTRODUCCION El término “complejo” en psicoanálisis no expresa un concepto teórico satisfactorio, por esto su uso se ha restringido a dispositivos que definan un papel decisivo y estructurante dentro de la organización psíquica. El complejo de Edipo desempeña un papel de importancia capital dentro del pensamiento psicoanalítico, a tal punto que Freud lo consideró “el complejo nuclear de la neurosis”. (Freud 1908) La mayoría de los psicoanalistas estaría de acuerdo que el complejo de Edipo es universal, pero no todos lo conceptualizan en la forma originalmente concebida por Freud. Cada análisis proporciona evidencia fresca de los diversos elementos del complejo de Edipo, sin embargo en el desarrollo del quehacer psicoanalítico es un aspecto que progresivamente se ha ido dejando de lado. Actualmente resultaría difícil determinar si con el tiempo ha cambiado más la población de analizandos o la escucha de los psicoanalistas, lo cierto es que la clínica psicoanalítica contemporánea estipula una mayor sensibilidad para considerar conflictos cargados de potencial arcaico, usualmente de índole oral. Históricamente han existido diferentes posturas que relacionan Edipo y oralidad, por diversas que sean las convicciones teóricas en este punto, y por completas que parezcan sus afirmaciones, invariablemente encontramos oscuridades en la comprensión de esta relación. El presente trabajo intenta mostrar las correlaciones existentes entre el complejo de Edipo y los rasgos orales del carácter, a partir del examen de la literatura psicoanalítica. 78

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EL COMPLEJO DE EDIPO EN LA OBRA DE FREUD Desde que Freud (1887-1902) anunció el descubrimiento de sus sentimientos y fantasías edípicas en la carta del 15 octubre de 1897 a Fliess, el complejo de Edipo, ha asumido una importancia creciente en la teoría y práctica del psicoanálisis. Tal descubrimiento, asentado en terrenos biológicos y culturales, se ha instaurado en la base de la teoría psicoanalítica. Freud en ningún trabajo dio una exposición sistemática del complejo de Edipo, lo que atestigua la complejidad en la elaboración progresiva de este descubrimiento. Si bien solo hasta 1910 en “Sobre un tipo especial de elección objeto en el hombre” utiliza el término complejo de Edipo, este concepto ya había sido esbozado con anterioridad. Freud (1908) consideraba el complejo de Edipo como el complejo nuclear de la neurosis, pues para él toda la patología psíquica representacional proviene de la defensa del aparato mental ante la conflictiva que surge en el período fálico-edípico. Suceden varias cosas durante este período, las zonas erógenas predominantes previamente, con satisfacciones parciales y aisladas, se organizan bajo la supremacía fálica, lo que da una unidad a las sensaciones corporales, consolidando la formación del yo. La aparición definitiva del yo realidad, determinará que el autoerotismo, de paso al narcisismo, este podrá ser desexualizado y devenir así en amor sobre una abstracción del propio cuerpo: es decir, el yo. Durante este período el niño y la niña se enfrentan a un primer nivel de diferenciación sexual, donde se valora narcisisticamente el masculino como único genital. Esta situación resulta traumática para los dos, la niña siente que no lo tiene, y el varón que puede ser despojado de él. Así la diferencia sexual en este período se plantea entre fálico y castrado. Se condiciona así el surgimiento del complejo de castración, que determina la ansiedad de castración en el hombre, y la envidia del pene en la mujer. Pero no solo el yo sufre cambios importantes, el vínculo con el objeto también se consolida. El objeto ya venía siendo reconocido como tal en diferentes niveles: a partir del desarrollo corporal, la realización de juegos, y el aprendizaje del lenguaje. El objeto termina por ser reconocido como principal fuente de placer, al tiempo que se admite definitivamente que no se lo es, y por tanto que se desea tenerlo. Con base en esto se da inicio a la peculiar relación triangular de este período, que inicialmente Freud (1910) conceptualizó tal y como está descrita en el 79

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mito, es decir la forma positiva del Edipo. En este caso el infante dirige sus deseos sexuales hacia el progenitor del sexo opuesto, y sus deseos hostiles hacia el progenitor del mismo sexo. Freud siempre consideró la complejidad de la vida anímica, viendo en este mito una forma esquemática de ilustrar el fenómeno. En su artículo de 1923 “El Yo y el Ello”, Freud tiene la oportunidad de reformular su concepción del aparto psíquico, en este marco es donde considera otra forma de presentación del complejo, el Edipo negativo. Allí los impulsos hostiles están dirigidos hacia el progenitor del sexo opuesto, y los impulsos sexuales hacia el progenitor del mismo sexo. Indudablemente estas dos apreciaciones no pasan de ser meros esquemas de la situación, por esto Freud consideraba que en todo individuo se daba una presentación mixta del complejo con elementos positivos, y negativos, relacionados dialécticamente no solo en la asunción del Edipo sino en su resolución. Esta descripción del Edipo completo le permitió a Freud explicar la ambivalencia de la relación del hijo con el padre, no solamente por la rivalidad, sino por la presencia de componentes homosexuales. Varias fueron las modificaciones que Freud dio a algunos elementos del complejo. La edad de aparición del complejo siempre representó una variable, inicialmente la situó hacia la adolescencia, posteriormente en las “Conferencias de introducción al psicoanálisis” (1916) reconoce la existencia de un objeto infantil muy cercano a la elección adulta, finalmente, al consolidar la existencia de una etapa genital infantil ubicó el Edipo en esta fase, es decir entre los tres y cinco años de vida. Originariamente la descripción del Edipo en la niña y en el niño tuvo características similares, solo hasta 1923 en “La organización genital infantil” Freud consideró dos elementos esencialmente diferentes en la progresión del desarrollo psicosexual de la niña, que determinaron una particular configuración del Edipo femenino. Por una parte el cambio de objeto amoroso de la madre (primordial en el período preedipico) por el padre (esencial en el Edipo). Por otra parte el valor concedido al falo en la escenificación del Edipo en el período Falico – Edípico determinado por la presencia o ausencia de éste. En la niña el vínculo con la madre es mas largo y profundo, comienza siendo preedípico y se va convirtiendo en Edipo negativo. Inicialmente no existe una aceptación total por parte del yo de la diferencia entre los sexos, solamente cuando ésta se comienza a aceptar se abre el camino para el establecimiento del Edipo positivo.

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La niña al descubrir la diferencia entre el clítoris y el pene, sufre una gran herida narcisista que determina que a partir de ese momento se perciba como objeto de una inequidad, esto le genera un sentimiento propio de minusvalía, que posteriormente se extiende a la madre y a las mujeres en general. Este sentimiento deja huellas profundas en el carácter femenino; si es reprimido, queda fuera del alcance de la actividad de pensamiento por tanto se confunde en estas mujeres el concepto de lo femenino con lo castrado, ellas tendrán un ideal masculino al cual nunca podrán acceder. Indudablemente hacer referencia al Edipo implica considerar su relación indisoluble con por lo menos dos pilares fundamentales de la teoría psicoanalítica, el complejo de castración, y el concepto de las fantasías originarias. Revisar estos elementos y su relación con el complejo de Edipo va mas allá de las pretensiones de este escrito, sin embargo resulta fundamental precisar que estas relaciones atestiguan para Freud que el Edipo trasciende mas allá de la vivencia individual; asume un carácter universal sostenido no solo por las observaciones clínicas, sino por la relación inconmovible con elementos trasmitidos filogenéticamente como las fantasías originarias. En “Tótem y Tabú” Freud (1912), a través de sus aproximaciones culturalistas, asigna al Edipo un papel fundador de la cultura, concepción compartida por Levi-Strauss (1949) en “Las estructuras elementales del parentesco”. Freud a lo largo de su obra atribuyó al complejo de Edipo un papel preponderante en la estructuración del aparato psíquico, y en la etiología de la patología mental, considerando tres tipos de funciones definitivas a partir de la existencia del complejo. En primera instancia la elección del objeto amoroso, determinada por la prohibición del incesto, y las identificaciones propias del complejo de Edipo. En segundo término la posibilidad del acceso real a la genitalidad, el cual no está garantizado por la sola maduración biológica. Finalmente el papel en la estructuración de las diversas instancias psíquicas especialmente el superyo. Indudablemente estos conceptos ponen de presente no solo el sujeto y sus pulsiones sino las aristas de la situación triangular donde se ponen en juego las relaciones de objeto matizadas por la configuración inconsciente de los padres, especialmente la solución edípica de cada uno de ellos. En “El sepultamiento del complejo de Edipo”, Freud (1924) afirma que las relaciones del complejo centradas en el incesto y en el parricidio no solo son condiciones para el acceso a la cultura, en su lugar como “monumento conmemorativo” se establece el superyo. Después del período del complejo de Edipo, se estructura pues un aparato psíquico con un ello, un yo, y un superyo. El ello es inconsciente, las otras dos instancias tienen sectores inconscientes, 81

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preconcientes, y conscientes. En condiciones “normales” la pulsión sexual es sepultada y “desaparece” en partes, una parte pasa a integrar el yo como energía libidinal desexualizada, y otra parte se sublima a través de acciones yoicas. Si por el contrario la pulsión sexual es reprimida, se generan rasgos patológicos, de orden caracterial o neurótico. Este breve panorama de la obra Freudiana deja claro que para Freud el complejo de Edipo representa el organizador psíquico más poderoso tanto a nivel de estructura como a nivel de historia, por esta razón fue siempre constante en cuanto a la importancia que le otorgó al complejo de Edipo dentro del psicoanálisis. Esto implica que el Edipo presente correspondencias múltiples con diversos elementos psicoanalíticos, pasaremos a revisar algunas relaciones con la oralidad.

EDIPO Y ORALIDAD En su trabajo de 1931 “Sobre la sexualidad Femenina”, Freud busca estudiar más profundamente la psicología femenina, describe con claridad el concepto de lo preedípico, basado en lo importante y prolongado que resulta el vínculo amoroso de la niña con su madre antes del desarrollo del complejo de Edipo. Inicialmente este vínculo es predominantemente narcisista, posteriormente pasa a elección narcisista de objeto con libido homosexual, proceso en el cual entra a operar la desmentida de las diferencias entre los sexos. Hasta este punto el padre cumple solamente un papel de padre protector. En las primeras etapas preedípicas el vínculo afectivo está determinado por la identificación primaria con la madre, solo con posterioridad se la reconoce como objeto de placer narcisista, ulteriormente al reconocer las diferencias de los sexos, romperá con la madre y pasará a identificarse secundariamente con ella. Este vinculo preedípico con la madre, esencialmente narcisista, deviene en la niña en Edipo negativo con la primacía fálica. Así en la mujer el vínculo materno preedípico cuenta más que en el varón, de todas formas tanto en el niño como en la niña este tipo de vínculo primitivo, va abriendo a formas futuras de vínculo amoroso correspondientes a ulteriores períodos en que predominan diversas zonas erógenas hasta llegar a la fálica. El vínculo preedípico oral, anal, táctil, visual con la madre inicialmente narcisista, se trasforma en elección de objeto de tipo narcisista, acompañado siempre de la angustia de pérdida del objeto, y la lucha permanente por apoderarse de él, para Freud en este período el vinculo con el padre está determinado esencialmente por su papel protector, favoreciendo 82

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paulatinamente los anhelos omnipotentes a través de identificaciones, todavía primarias, pero ya con suficiente diferenciación de las investiduras de objeto. Freud admitió entonces la importancia de una fase anterior al Edipo, que determinó para sus sucesores una distinción y en ocasiones una oposición entre el período preedípico y el Edipo. Algunos colocan el acento en la preponderancia de la relación madre-hijo, otros detectan precozmente manifestaciones edípicas que borran el límite entre las dos fases. Desde la muerte de Freud, han existido innumerables trabajos psicoanalíticos y no psicoanalíticos que se han ocupado de este tema. Yo me limitaré a revisar las tendencias mayores en cuanto a las hipótesis que toquen la relación entre Edipo y oralidad. La fórmula que discernía con claridad estos períodos fue tomada inicialmente por la mayoría de sus seguidores, quienes progresivamente acuñaban observaciones acerca de las relaciones entre elementos preedípicos y edípicos. Ruth Mack Brunswick en su artículo de 1940 “La fase preedípica del desarrollo de la libido”, reafirma el concepto freudiano en el sentido que en el período preedípico el padre si bien está presente en el campo psicológico, no es visto como un rival en la relación con la madre, profundiza además sobre la importancia de la oposición actividad-pasividad como elemento específico de la fase preedípica. Posteriormente otras observaciones recayeron sobre elementos sádico-anales ligados a la estructuración del superyo como heredero del complejo de Edipo. Otros autores iniciaron la búsqueda de las relaciones con la oralidad, Abraham (1922) en “El estudio del desarrollo de la libido”, realizó una descripción exacta y sistemática de los orígenes y el crecimiento del objeto de amor, definiendo la incorporación como mecanismo fundamental en las relaciones objetales preedípicas, y describiendo dos elementos de este mecanismo: la incorporación total, y la incorporación parcial. Fenichel (1931) afirma que si bien durante el período preedípico existen relaciones amorosas y odiosas con los padres, estas fases preliminares tienen características no genitales que hacen la diferencia con el verdadero Edipo, no niega la existencia de relaciones objetales preedipicas, de hecho afirma que sería un error confundir pregenital, con autoerótico, y que durante este período los objetos serán preeminentemente los padres. Considera una gran variedad de relaciones objetales preedipicas presentes en estas fases preliminares, que no podemos comprenderlas a través de un solo complejo. Diferencia con claridad las patologías de índole oral como enfermedades mentales caracterizadas por el hecho de intentar evadir la 83

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conflictiva edípica buscando modos más tempranos de satisfacción y sustituyendo el placer genital por el placer pregenital, en ocasiones de forma tan completa que las adquisiciones logradas pueden desaparecer por completo y el comportamiento instintivo parecer totalmente pregenital como en muchas psicosis. Fenichel (1931) destaca como elemento constitutivo de la oralidad la relación con la madre y muestra como esta relación preedípica es determinante en la constitución y la disolución del Edipo. En contraposición a esta postura Melanie Klein inauguró una nueva forma de entender las relaciones entre el período oral temprano y el Edipo, postulando la existencia de manifestaciones precoces del complejo de Edipo en su trabajo de 1928 “Estadios tempranos del complejo de Edipo” (donde fechó el principio del complejo al final del primer año de vida. En los años siguientes a la Segunda Guerra Mundial, y a partir de su artículo de 1945 “El complejo de Edipo a la luz de las ansiedades tempranas”, Klein redefine sus ideas y sostiene que las ansiedades tempranas de los periodos esquizo-paranoide y depresivo, son precursores determinantes de la organización genital del Edipo. De esta forma aclaró que el término pregenital no siempre significa preedípico. De acuerdo con su visión, el complejo de Edipo es producto de la actividad de la fantasía ligada a ansiedades tempranas que se manifiestan en la relación inicial con el objeto materno cuya percepción es alterada por la intensidad del odio y la envidia, descargados en el curso del proceso de identificación proyectiva. Es la frustración del niño por el pecho materno, lo que hace que este vire su atención hacia el pene del padre y consolide la situación triangular. A partir de este punto Klein (1945) amplia su mirada del complejo de Edipo, desligándolo de su atadura inicial a la posición esquizo-paranoide y las ansiedades primitivas, para vincular su elaboración con la posición depresiva. Esta continuidad genética entre los niveles primitivos de organización del Edipo y sus niveles más avanzados está presente a lo largo de la vida. Las regresiones por consiguiente son posibles, mientras que la coexistencia de conflictos primitivos y su expresión más elaborada explica las características particulares de cada individuo, su funcionamiento mental y sus rasgos de carácter. Se postula entonces que en los desórdenes severos, el complejo de Edipo aparecería como un juego rígido de requisitos y actitudes hacia los padres, con un grado alto de desinhibición de la agresión hacia uno o ambos padres, tendencia a las inclinaciones sexuales perversas, y una ausencia relativa de actitudes amorosas adultas. En patologías menos severas si bien la agresión puede estar neutralizada, habría tendencia a actitudes pegajosas, hostiles, y a la alternancia frecuente e injustificada de afectos amorosos y odiosos. 84

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Las teorías de Melanie Klein están desarrolladas a partir del interés creciente por el estudio del desarrollo del niño, indudablemente sus postulados han generado controversias muy interesantes dentro del psicoanálisis. Situando el complejo de Edipo al final del primer año de vida, y no durante el período genital infantil, Klein no solo plantea un problema teórico sino que esboza un elemento nuevo dentro de la técnica psicoanalítica. Si consideramos el desarrollo de la teoría Kleiniana a partir de lo formulado en los escritos de sus seguidores contemporáneos, podríamos afirmar que, según estas teorías, el complejo de Edipo sigue una continuidad genética, involucra todas las posibles relaciones con los objetos internos tanto ideales como persecutorios. Significa pues que la situación edípica nunca está resuelta y que existe una continuidad entre los niveles más tempranos de la organización edípica y sus niveles más avanzados. De esta continuidad, y oposición a la vez, resulta la constitución de funciones psicológicas y las bases del edificio del carácter. Si bien esta descripción se agrupa sobre el postulado general, de la existencia de un Edipo temprano, algunos autores han establecido elementos que matizan esta concepción. Baranger (1976) sostiene la existencia de un Edipo temprano a partir de las relaciones con objetos parciales, donde el padre como objeto, no existe sino a partir de la madre, el autor no excluye la existencia de un Edipo clásico configurado por relaciones objetales totales, sin embargo desestima el poder estructurante del complejo de Edipo sobre la personalidad dejando recaer esta responsabilidad sobre la relación con el pecho materno durante los primeros seis meses de vida. Por su parte Britton (1989) sostiene la existencia de un complejo de Edipo primitivo, propio de la posición esquizo-paranoide, y relacionado esencialmente con la exclusión del sujeto a partir del reconocimiento de la pareja parental, a partir de lo cual se genera la escena primaria fantaseda, no como un aspecto filogenético, sino como el producto de las proyecciones inconscientes de los progenitores. En su artículo de 1998, afirma que “la posición depresiva se resuelve por la elaboración del complejo de Edipo y se resuelve el complejo de Edipo elaborando la posición depresiva”. Lebovici (1982) considera la presencia de un Edipo temprano, sin embargo ponderan las relaciones objetales como elementos constitutivos de lo edípico y considera que el complejo de Edipo, puede ser entendido como la expresión 85

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de cualquier relación triangular, el padre podría estar presente desde el inicio de la relación pero a través de su existencia en el psiquismo de la madre. Sin embargo hace una clara diferencia de esta situación con el Edipo “maduro” relacionado con la sexualidad genital, y producto de las relaciones pregenitales previas. En nuestro medio, Yamin (1982) sigue el concepto de la continuidad genética planteando que la estructura Edípica resulta de las fases previas que le dieron origen, así dentro del complejo de Edipo se deben incluir las fantasías inconscientes pregenitales que le dieron origen. El Edipo sería superado si las fantasías, ansiedades, y defensas pregenitales tuvieran un progreso “natural”. Noguera (2004) por su parte considera la existencia de un Edipo temprano, patológico, ligado al narcisismo, y presente en individuos en los que prima la posición esquizo-paranoide, no desecha la existencia de un complejo de Edipo donde priman, la posición depresiva y por tanto la posibilidad de utilizar mecanismos afines a la represión, que permitirían el sepultamiento del complejo. En la actualidad no son muchos los que continúan considerando los elementos fundamentales establecidos por Freud con respecto al complejo de Edipo. Green (1992, 2001, 2001) considera que algunos postulados freudianos relacionados con las interacciones entre lo edípico y lo preedípico han tenido varias oposiciones, a pesar de lo cual conviene continuar conservando su condición básica. La idea fundamental de Freud es que las estructuras clínicas que dan testimonio de fijaciones orales relacionadas con el Edipo tienen el valor revelador de lo que sería la arqueología psíquica. Las huellas reveladas por el material clínico de pacientes que han hecho regresiones importantes, permitirían “reconstruir esos tiempos originarios de la psique que de ordinario permanecen sepultados bajo las arenas de la represión”. A esta idea se contraponen autores como Anna Freud, Hartman, Spitz, y Mahler, quienes sostienen que el niño reconstruido en el análisis de adultos no representa el niño real. Sin embargo la pregunta es si el análisis es “¿de lo observable o de lo representable?”. Green (2001) mantiene la importancia capital del complejo de Edipo, tal como lo sostenía Freud, considerando que la potencia ordenadora del psiquismo no siempre es la que primero aparece. Toma de Georges Duméziel la necesidad de no confundir Prima y Summa, lo primero con lo más importante. Con respecto a las relaciones del Edipo con los elementos preedípicos, considera que no es posible creer como Freud que el pasado desenterrado en el análisis mantenga 86

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su forma originaria. Estos elementos orales “primitivos” sufren múltiples modificaciones después de su paso por el Edipo. Si bien esta descripción resulta bastante esquemática, ilustra a mi juicio los puntos fundamentales que toman algunos autores que trabajan las relaciones entre Edipo y oralidad. En este punto resulta indispensable definir con claridad el concepto del carácter oral, para poder profundizar sobre las relaciones existentes entre éste y el complejo de Edipo.

EL CARÁCTER ORAL Podríamos afirmar que el carácter de una persona está representado esencialmente por su forma de actuar, sus actitudes, sus atributos, todo esto derivado de sus puntos de fijación, sus mecanismos de defensa ante las pulsiones y las exigencias del mundo externo, en suma todas las características del funcionamiento yoico. Por esto el carácter de una persona se va trasformando en la medida que se forma el yo de la persona. En su articulo de 1923 “El yo y el ello” Freud describe con claridad como el yo se forma desde la superficie, es decir a partir del contacto con la realidad externa, fundamentalmente por las experiencias placenteras y dolorosas que esta ofrece. Inicialmente este proceso se da a partir de la identificación primaria, lo que permite que los atributos del objeto pasen directamente a integrar al yo. Estas identificaciones primarias se producen en un aparato psíquico que funciona con la categoría del ser, propia de un funcionamiento primitivo del yo. Instancia donde el yo plagado de narcisismo funciona bajo una categoría en donde no existe algo que pueda desear y que no lo sea, es decir todo lo deseado deviene yo. A medida que se reconocen los objetos como fuente de placer, se van estableciendo con ellos diversos vínculos, unos serán elecciones de objeto, donde predominará la categoría del tener, mientras que otros persistirán en la categoría del ser a través de las identificaciones primarias. Las elecciones de objeto se van haciendo por apuntalamiento de las pulsiones sexuales sobre las de autoconservación. Este tipo de identificaciones y elecciones de objeto representan las características esenciales de la formación del carácter durante la fase preedípica, el reconocimiento definitivo de la diferenciación de los sexos que se inicia con el complejo Edipo, determina la oposición definitiva que van a tener estas dos condiciones. 87

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El yo es una entidad eminentemente defensiva contra las pulsiones provenientes de ello, así pues las características propias de estos métodos defensivos van a constituir ciertas particularidades de los diferentes tipos de carácter. En resumen, el carácter no es una estructura en sí, sino los atributos de una estructura llamada yo, en la que participa el superyo como parte especializada de aquel. Durante la fase oral se generan rasgos de carácter en el adulto aunque no tan evidentes como los de la fase anal. Para Glover (1925) Una satisfacción oral pronunciada conduce a un gran optimismo y autoseguridad, que se mantiene siempre y cuando la frustración no haya creado un afán de venganza ligado a la exigencia ininterrumpida de gratificación. En tanto que para Bergler (1934) una privación oral importante produce una actitud pesimista, y con tendencia depresiva. Las fijaciones en el mundo de los deseos orales, mostrarán en la persona una dificultad para cuidar de sí mismo, y requerirá que los demás se ocupen de él. De acuerdo con las dos etapas del erotismo oral, esta exigencia de cuidados se podrá expresar en una extrema pasividad o en una conducta sadico-oral muy activa, las personas de este tipo exigen mucho de sus objetos, se adhieren a ellos y no renuncian fácilmente, buscando permanentemente gratificaciones. Fenichel (1986) afirmaba que la conducta de estas personas presenta frecuentemente signos de identificación con el objeto del cual quieren ser alimentados. Esto hace que algunas personas se comporten como madres nutricias en todas sus relaciones de objeto. Otras personas son faltas de generosidad, al identificarse con la madre frustradora. Estos caracteres orales dependen de sus objetos para la conservación de su autoestima, los suministros no solo generan gratificaciones orales sino también satisfacciones narcisísticas. A menudo estas personas necesitan ser dependientes, pero muestran no obstante ser completamente independientes. No todos los elementos están ligados a la pasividad, si se montan sobre la contrainvestidura del erotismo oral se mostraran como lo opuesto, por ejemplo con actitudes de activas y masculinas, o de profunda desconfianza. La relación entre dependencia y erotismo oral es fundamental, y tiene su sustento biológico en el gran desvalimiento de los mamíferos, especialmente del humano al momento del nacimiento, esto determina un residuo de actitud pasivo-receptiva que perdura a lo largo de toda la vida. Lewin (1932) consideraba que la voracidad del primitivo apetito oral puede ser desplazado en múltiples direcciones, mirar, comer, leer, tener; así los rasgos de carácter oral pueden encontrarse en situaciones antitéticas como la volubilidad, la inquietud, y la prisa, por un lado y por otro lado al tendencia al silencio obstinado. 88

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Para Valls (2002) una parte del erotismo oral corresponde a la pulsión de apoderamiento, cuya meta es la incorporación del objeto aunque ella implique su destrucción, en términos de rasgos de carácter esta se puede expresar por la necesidad de no poder compartir su pareja, la quiere para sí como una posesión, como un territorio. Otros rasgos de carácter pueden surgir a partir de sublimaciones, donde los placeres parciales del erotismo oral serán eslabones de la sexualidad adulta, siempre bajo el comando de la primacía genital. El carácter de una persona ayuda a mantener la “normalidad”, es decir no es necesariamente patológico, se tornará en una caracteriopatía si su funcionamiento deviene rígido, con pocas variables para enfrentar las frustraciones de la realidad. La constitución de una caracteriopatía puede resultar en la base de cualquier otro cuadro patológico. Durante el periodo oral, la meta pulsional es la devoración del objeto, lo que va a ser tomado como modelo psíquico de la identificación primaria, un funcionamiento rígido, masivo e invariable de esta condición deviene en trastornos de orden psicótico. A diferencia de otras etapas que pueden dejar una impronta clara en trastornos neuróticos y del carácter, es muy difícil encontrar configuraciones caracterológicas orales libres de elementos anales e histéricos. Esto debido a que los rasgos orales buscan expresiones en un gran número de actividades eróticas del adulto, y por otra parte a que muchos de los elementos orales que se hallan diferenciados ente sí, forma un todo inseparable durante la fase desarrollo. El carácter termina siendo la manera de ser de una persona, el precipitado de su historia, sus eventos traumáticos, sus fijaciones, sus vínculos, sus elecciones de objeto, sus mecanismos de defensa, en fin todo vinculado con sus diversas identificaciones. Precisados algunos elementos básicos relativos al complejo de Edipo y el carácter oral, me propongo examinar la relación existente entre estos dos elementos.

DISCUSION El material revisado podría plantearnos múltiples inquietudes teóricas y clínicas. El psicoanálisis freudiano se basa en el modelo de la neurosis como negativo de la perversión, y no es que Freud haya dejado de considerar las estructuras no neuróticas, simplemente hay que reconocer que sus elaboraciones teóricas y técnicas parten de ese centro que es la neurosis. Muchos cuestionamientos se han hecho a este modelo, especialmente sobre su utilidad actual, donde la 89

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clínica psicoanalítica nos ubica en la encrucijada de develar la cura tipo para los pacientes fronterizos. La psicología del yo al hablar de las áreas libres de conflicto del yo, abrió la puerta para la conceptualización del funcionamiento mental en términos de lo neurótico y lo psicótico, estableciendo lo fronterizo como una amalgama mal definida de funcionamientos aleatorios entre uno y otro estado. Inicialmente la conceptualización de lo fronterizo ha colocado estos pacientes, en la frontera entre lo psicótico y lo neurótico, característicamente con una indeterminación estructural. Sin embargo en la actualidad eso ha cambiado, y dentro de lo fronterizo se ubican estructuras más estables de orden narcisista, psicopático, psicosomático, y en fin la mayoría de los denominados trastornos de personalidad. Esta nueva postura aleja la condición del “funcionamiento psicótico” como elemento determinante en los casos fronterizos, y pone el énfasis en la estructura del aparato mental. Del trabajo psicoanalítico con nuestros pacientes podríamos decir que existe una evidente interacción entre el material edípico y el preedípico, no se trata de un proceso sistemático de producción y eliminación del material edípico y posteriormente del preedípico, de tiempo en tiempo se alternan uno y otro. Así mismo podríamos decir que se alternan “modelos de funcionamiento neuróticos y psicóticos”, la pregunta entonces sería ¿y cual es la estructura psíquica de estos pacientes? ¿Corresponde esto a pacientes fronterizos?. Si observamos con detenimiento muchos de nuestros pacientes, seremos testigos de la presencia invariable de rasgos orales en casos graves de neurosis. Un viejo problema de la teoría y la clínica psicoanalíticas es determinar hasta que punto las perturbaciones se deben a un proceso regresivo y hasta que punto corresponde a fijaciones ancladas en una posición infantil. Recordando los elementos esenciales del período oral, es claro que en términos de funcionamiento los pacientes con rasgos orales del carácter tienen varios de estos elementos, sin embargo no resulta claro que estos determinen su estructura psíquica; de ser así estaríamos frente a una psicosis. La constelación de rasgos orales presentes en estos pacientes podría constituir la base de una estructura fronteriza? Si juzgáramos su desempeño en términos laborales, sociales, e incluso afectivos, por lo menos en términos formales, no podríamos hacer esta aseveración. Sin embargo, la realidad de la estructura psíquica no está en la superficie, allí solamente observamos algunas de sus expresiones, únicamente un examen del aparato mental dentro del proceso analítico permitiría resolver esta inquietud. 90

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Es claro que estos pacientes presentan múltiples expresiones ligadas a la oralidad, sin embargo considero que la mayoría de estos elementos, desconfianza, pesimismo, asco, derivan de fijaciones por contrainvestidura, que generan los diques normales del erotismo oral. Afirma Valls (2002) con respecto a esta situación “En grados patológicos es típico de los carácteres histéricos. En los antecedentes de estas personas figura el vínculo materno siempre como algo sumamente problemático, y la fijación oral está siempre a flor de piel”. Las expresiones sintomáticas más evidentes de estos pacientes, propias del erotismo oral, se presentan durante el transcurso del análisis a partir del proceso regresivo inherente a psicoanalizarse. Los rasgos orales de carácter anuncian sus fijaciones, así no sería extraño esperar en ellos regresiones a niveles precoses del desarrollo psíquico, en donde apenas se estarían fundando las bases del lenguaje, la comunicación se da través de descargas afectivas que deben ser entendidas por la made como llamados, solo así es posible constituir algún tipo de vínculo con ellos. Si consideramos los vestigios biológicos propios de la dependencia de todos los seres humanos, podemos comprender con más claridad que con alguna frecuencia cualquier adulto se encuentra en situaciones en que se ve nuevamente tan desvalido como en la infancia, en esos momentos añora una protección omnipotente y una comodidad tales como las que tuvo en la infancia, así fácilmente regresa a la oralidad. Si bien en las circunstancias de regresión oral el aparato psíquico funciona en la categoría del ser y no del tener, la falta de reconocimiento del objeto es defensiva, no representa ésta una característica esencial de la estructura mental. Los vínculos afectivos de esta paciente se mueven entre la dependencia y la independencia, atestiguando el par antitético propio del conflicto oral, situación que indudablemente trasciende a la elección del objeto sexual. El vínculo oral con la madre es fundamental para el destino de la libido objetal, cuando se elije aparentemente en primera instancia el objeto, así tenga características fálicas, esta ya es una reelección, no es un objeto totalmente nuevo, es realmente un objeto al que se lo reencuentra. En la actualidad, para un gran número de analistas, estas neurosis graves, los estado psicosomáticos, los estados fronterizos, y las psicosis, obedecen todas a una misma herida, la fijación oral. Situación que aceptan sin preguntarse el porqué de destinos tan diferentes para un único mal.

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La diversidad de estructuras psíquicas observables y analizables ponen en tela de juicio la preponderancia del complejo de Edipo, sin embargo gran parte de los desarrollos postfreudianos reducen la explicación a la invocación de una única etiología, la fijación oral, como explicación ontogenética última de todo funcionamiento mental. Resulta clara la importancia de la fase oral dentro del desarrollo del psiquismo, así mismo su influencia sobre la configuración edípica, sin embargo supeditar el Edipo al influjo total del período oral sería un error, el complejo de Edipo es mucho más que una mera relación triangular. Es cierto que la dimensión estructural del Edipo está potencialmente presente desde el origen de la vida misma, pero las conceptualizaciones de Edipos primitivos o tempranos, hablan de estos esbozos del complejo, no del complejo de Edipo en su totalidad. Hablar del complejo de Edipo sin vincularlo teóricamente al complejo de castración resulta, por lo menos inusitado, tanto así que Levobici (1982) reconoce que es a través del complejo de Edipo “…como sella el destino del hombre con la marca de la castración”. En este punto nos preguntaríamos si el psicoanálisis como “psicología de las profundidades”, en su afán de búsqueda por lo profundo, ha generado la necesidad creciente de encontrar lo arcaico en el mito ontogenético del psiquismo. Green (2001) en su disquisición acerca de lo arcaico en psicoanálisis, resalta la utilidad de considerar la distinción entre prima y summa, lo primero y lo más importante. Buscar en lo oral los tiempos originarios sería desconocer la acción de la represión primitiva sobre el psiquismo. Una perspectiva estrechamente ontogenética, desconoce no solamente este concepto sino el de las fantasías originarias, elementos que significan la vida psíquica del individuo. Las fantasías originarias, de las que derivan todas las demás fantasías, significan la vida psíquica en la medida que clasifican, ordenan, y organizan lo inconsciente de acuerdo a sus códigos, todo lo vivido atañe a esta circunstancia. Afirma Green (2001) “La concepción de Freud atiende a la oposición prima/summa puesto que la potencia ordenadora no siempre aparece primero, en muchos casos tiene que emerger de una prehistoria antes de manifestarse en su eficacia.”. Entenderíamos en este punto a Fenichel (1931) cuando asevera que el complejo de Edipo no solo es el complejo nuclear de la neurosis sino “el complejo nuclear del inconsciente de la humanidad en general”. Frente a la obra de Freud los psicoanalistas se hallan en la posición casi ineluctable de superarla, introducir en ella modificaciones, a partir de un cúmulo de experiencias y reflexiones, pero el psicoanálisis postfreudiano se despliega en tan diversas direcciones que resulta difícil saber cual de esas versiones es realmente una progresión.

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6 1999 – 2006: SIETE AÑOS DE EXPERIENCIA EN LA PREVENCIÓN DEL RIESGO DE SUICIDIO Leonardo Aja Eslava* John Jairo Gómez Avila** Resumen El suicidio es considerado en este momento un problema de salud pública, principalmente porque las personas más afectadas en Colombia, se encuentran en la franja de los 15 a 24 años. Existen factores predisponentes, contribuyentes, precipitantes y protectores, que interactúan entre si y crean un escenario de mayor o menor riesgo de suicidio. La prevención del riesgo de suicidio tiene como uno de sus enfoques, el trabajo alrededor del fortalecimiento de algunos de los factores protectores. Se muestra el trabajo de prevención de riesgo de suicidio y consumo de sustancias, en una institución educativa en la ciudad de Bogotá. El trabajo se inicia en 1999 y se ha mantenido ininterrumpidamente. Una de las labores que se ha desarrollado es la medición epidemiológica del consumo de sustancias psicoactivas (SPA), el riesgo de suicidio, los estilos de afrontamiento y el riesgo de consumo de sustancias a futuro, dependiendo de la relación con los padres. Los resultados muestran que desde 1999 hasta el 2006 hay una clara tendencia hacia la disminución en el consumo de SPA y los indicadores de riesgo de suicidio. Esta tendencia podría indicar que las labores de prevención han tenido un impacto positivo en la comunidad educativa. Palabras Claves Suicidio, consumo de sustancias psicoactivas, prevención, afrontamiento. * Psicólogo – Experto en Drogodependencias ** Psicólogo – Master en Psicología Comunitaria Correo electrónico: leoaja@hotmail.com

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Summary In Colombia suicide is a public health concern as the age principal range of people being affected runs between age 15 to 24. There are underlying and determining, psychoactive substance (PASB) as well as precipitating or protective factors that interact and create a low/high risk suicide scenario. One approach of suicide risk prevention is to focus on the strengthening of protecting factors. Suicide risk and psychoactive substance abuse prevention results in an educational institution in Bogotá are presented. The work was started in 1999 and has progressed uninterruptedly. One of the tasks that has been done is the epidemiological measurement of SPA consumption, suicide risk, coping styles and the risk of future SPA consumption depending on the relationship with the parents. Results show that from 1999 to 2006 there is a clear tendency toward the decrease of SPA consumption and suicide risk indicators. This tendency could indicate that prevention efforts have had a positive impact on the educational community. Key Words Suicide, psychoactive drug abuse, prevention, coping.

El suicidio es hoy por hoy, una de las problemáticas socialmente relevantes que ha estado encendiendo las alarmas de diferentes entidades a nivel mundial. Según estimativos de la Organización Mundial de la Salud, en el año 2000 murieron cerca de un millón de personas por suicidio, lo que equivaldría a una muerte por suicidio cada 40 segundos y un intento cada 3 (Fleischmann y Bertolote, 2002)1 . Esta misma organización estima que mueren más personas por suicidio que por homicidio, incluyendo las muertes por terrorismo y conflictos bélicos. Lo impresionante de estas cifras, es que es la primera vez en la historia en la que estos dos indicadores sociológicos están invertidos. En el caso específico de Colombia, la tasa de suicidio ha sufrido variaciones llamativas: de 1994 hasta 1999, las tasas suben de 4 a 5 por cada 100.000 habitantes (González Ortiz, 20022 ; Hernández, 20033 ), pero desde el 2000 hasta el 2005 desciende hasta el nivel de 3.9 suicidios por cada 100.000 habitantes (Alejo, González y Hernández, 20044 ; González Ortiz y otros, 20055 ; González y Hernández, 20066 ). Podría pensarse que no habría razones de alarma, lo cual no es cierto, porque precisamente desde 1994 a la fecha, las tasas más altas de suicidio se ubican en el rango de edad de los 15 a 24 años. Esto obligatoriamente lleva a la pregunta: ¿Qué está ocurriendo en nuestra sociedad colombiana contemporánea, para que los más jóvenes vean en el suicidio una alternativa viable?

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Precisamente por la pregunta anterior, es que en agosto de 1999 se dio vida a una iniciativa de prevención del riesgo de suicidio en un colegio distrital en concesión. Este proyecto se ha mantenido ininterrumpidamente a lo largo de 7 años y sigue en curso. El siguiente artículo mostrará algunos de los resultados de las mediciones epidemiológicas hechas en este colegio, como parte del seguimiento que se ha hecho para determinar si las acciones realizadas han tenido algún efecto en los indicadores de riesgo de suicidio dentro de la población estudiantil de secundaria.

Generalidades del suicidio Para su entendimiento, debemos tener presente que el suicido, al igual que muchas otras conductas humanas, es el resultado de la conjugación de múltiples factores, variables y circunstancias que lo hacen posible. Sin embargo, no basta con enumerar los factores sino que es necesario comprender la interacción entre ellos. Además, estos factores tienen influencia en diferentes momentos de la vida del sujeto o están presentes en diferentes esferas de la dinámica psicológica del individuo. Es así, que pueden existir factores que incrementan el riesgo y otros que protegen frente al suicidio. Según Adam y White (Adam, 19907 ; White, 19988 ) estos factores se pueden clasificar en cuatro grandes categorías que son: 1.Factores predisponentes: son aquellos que colocan al sujeto en una condición de mayor vulnerabilidad frente al suicidio. Pueden ser factores como historia familiar de suicidio, depresión u otros trastornos psiquiátricos, pérdidas en la infancia, aislamiento social y otros más. La existencia de antecedentes de suicidio en la historia familiar se puede entender tanto desde la perspectiva de aprendizaje social, como desde la mirada biológica y los predisponentes hacia los trastornos depresivos. 2.Factores contribuyentes: son aquellos que pueden exacerbar el riesgo de suicidio existente. El consumo de SPA incluido el alcohol son la mejor representación de este tipo de factores. También entran las deficiencias en estilos de afrontamiento, la impulsividad, estilos cognitivos muy rígidos y baja tolerancia a la frustración entre otros. Todos estos factores se pueden entender en el terreno de las competencias afectivas. 3.Factores precipitantes: son aquellos que pueden disparar o desencadenar una actuación suicida en un sujeto que esté en riesgo. Estarían dentro de esta categoría las pérdidas recientes, un trauma individual, las humillaciones o una

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situación de crisis emocional en curso. Los factores precipitantes son lo que las personas coloquialmente denominan como las “causas” del suicidio: la novia terminó la relación, el joven se suicida, por ende y de manera errada, la mirada hacia la joven es que ella fue la culpable del suicidio del muchacho. 4.Factores protectores: son condiciones que aminoran el riesgo de suicidio. La prevención del riesgo de suicidio trabaja precisamente en la promoción de muchos de estos factores. Dentro de estos factores podemos mencionar la promoción de una educación emocional sana, el fortalecimiento de la resiliencia y estilos de afrontamiento adaptativos por mencionar algunos. Nuevamente entramos en el terreno de las competencias afectivas.

El papel de la prevención La prevención del suicidio ha sido entendida desde una perspectiva diferente en comparación con otras problemáticas socialmente relevantes como son el consumo de SPA o las enfermedades de transmisión sexual. Primero que todo los enfoques de prevención del suicidio cobijan diferentes niveles de acción. Un primer nivel se refiere a la puesta en marcha de medidas que operan sobre factores facilitadores para el suicidio sin enfocarse en una población objetivo. La Organización Mundial de la Salud define como una de sus estrategias de prevención la reducción al acceso de métodos para el suicidio, siguiendo los siguientes lineamientos de acción: Control de armas, purificación del gas doméstico, control sobre sustancias tóxicas y control sobre el reporte de suicidios en medios de comunicación. Por otra parte, el reconocimiento temprano de pacientes con trastornos afectivos y de alcoholismo es la única medida que identifica un grupo de vulnerabilidad para ser abordado (Bertolote, 19969 ). La puesta en acción de todas y cada una de las medidas ha mostrado reducción en los casos de suicidio en aquellos países en donde se han implementado. Existen otras alternativas enfocadas en procesos de intervención en los centros escolares. Este tipo de intervenciones involucran los siguientes procesos (SIEC, 199810 ): Establecer contacto con servicios y programas de atención para la juventud, seleccionar temáticas de trabajo para incluir dentro del currículo, brindar capacitación al personal del colegio en estrategias de intervención en crisis y más, desarrollo de procedimientos y políticas escolares frente al suicidio y establecer redes de apoyo con instituciones del área de la salud. Esta forma de trabajar concuerda más con las maneras tradicionales de entender la prevención primaría, que sería la creación de estructuras que brinden soporte a los individuos para la anticipación de posibles situaciones de riesgo. 98

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El Centro de Control de Enfermedades (CDC siglas en ingles) hace un resumen de las principales estrategias de prevención de suicidio juvenil registradas a lo largo de los Estados Unidos, con lo cual imprimieron una guía de recursos para la prevención del suicidio (CDC, 199211 ). Las principales líneas de acción identificadas fueron: Entrenamiento del personal docente en los colegios: Orientado a formar a los docentes en la identificación de los chicos en riesgo y la atención de crisis. Entrenamiento a miembros de la comunidad: Orientado a capacitar a personas representativas de la comunidad como policías, sacerdotes, recreadores, comerciantes o personal médico para identificar a jóvenes en riesgo y poderlos colocar a disposición de servicios de atención especializados. · Educación general en suicidio: enfocado a dar información sobre señales de riesgo de suicidio a estudiantes al igual que el fortalecimiento de la autoestima y las habilidades sociales. · Programas de detección: Mediante instrumentos especializados de alta sensibilidad se detectan tanto adolescentes como adultos jóvenes en riesgo para poderles brindar atención y tratamiento. · Redes de apoyo: La idea básica es crear redes de soporte social entre pares, para brindarle apoyo a los chicos en alto riesgo. Pueden funcionar dentro o fuera de las instituciones educativas. · Servicios telefónicos y centros de atención en crisis: Con la ayuda de voluntarios previamente entrenados y capacitados, se dispone de teléfonos para atender los llamados de auxilio de personas en situación de crisis. Igualmente, tienen la capacidad para asistir directamente a las personas y remitirlas a servicios de salud. · Restricción al acceso de medios letales: Este tipo de estrategias están orientadas principalmente al control de armas de fuego, medicamentos y sustancias comúnmente empleados en los suicidios. · Postvención: Atención a amigos, familiares y personas cercanas de una persona que ha muerto por suicidio. Se pretende con esto no solo intentar minimizar el impacto por la muerte de la persona, sino actuar sobre posibles conglomerados suicidas, partiendo del supuesto de la tendencia a la imitación, sobre todo en el contexto de los adolescentes.

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Como podemos apreciar, son múltiples los frentes de acción que se pueden abordar para contrarrestar la amenaza por suicidio, pero la pregunta obligada es: ¿Qué se ha hecho en Colombia y más en el terreno educativo?

Resumen de la experiencia de prevención del riesgo de suicidio La experiencia que se desea compartir, parte de la necesidad sentida de hacer algo frente al suicidio, al haber tenido la lamentable vivencia del caso de un estudiante que muere por esta causa. A partir de esto se genera un proyecto que pretende ser transversal dentro de la dinámica del colegio y que a la fecha ya está inscrito dentro del currículo formal de la institución, tal como sugieren el CDC y WHO. Como línea conceptual general se considera la siguiente idea: el fortalecimiento de los estilos de afrontamiento y la reducción del consumo de sustancias. Muchas investigaciones han señalado como una de las deficiencias más marcadas en los abusadores de SPA y en las personas con riesgo de suicidio es la orientación hacia un estilo de afrontamiento evitativo (Aja, 200612 ; Aja, 199713 , Aja, 200414 ). En el caso del consumo de SPA, existen múltiples pruebas para la evaluación de pacientes alcohólicos (Jiménez, Monasor y Rubio, 2003 15 ) y parte de las estrategias de prevención de recaídas están orientadas hacia el fortalecimiento del afrontamiento (Jiménez, Monasor y Rubio, 2003). Por otra parte, Diaz y Ferri consideran dentro de los factores protectores frente al consumo de alcohol, la promoción de habilidades sociales y estilos de afrontamiento para abordar situaciones de riesgo de consumo en la población de hijos de alcohólicos (Diaz y Ferri, 200216 ). La conexión entre el consumo de sustancias y el riesgo de suicidio, está también ampliamente descrita: En una investigación realizada en una entidad del gobierno encargada de la administración de justicia, se encontró entre otras, que el consumo de alcohol era una variable que podía explicar parte de las historias de suicidio que se han presentado en dicha institución (Fernández, Aja y Panqueva, 200317 ). El Centro de Referencia Nacional sobre Violencia (Medicina Legal) dice: “Del total de muertes autoinflingidas, el 39.3% presentan niveles positivos de alcoholemia…” (Valencia, 2001 18 ), hablando del comportamiento de las muertes violentas en Bogotá, desde 1996 hasta 1999. En este mismo sentido, en el año 2000, el 79% de los casos de suicidio en los cuales fueron practicadas pruebas de alcoholemia, el 35.8% resultaron positivos para alcohol (Forero y Pérez, 200119 ). En la mirada nacional encontramos: “De los 1.862 casos de suicidio, se solicitaron 1.032 pruebas para alcoholemia, de las cuales el 44% (454) fueron positivas ” 100

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(González y Tirado, 200220 ). En España, por citar algún otro país, el alcohol está relacionado con una de cada cuatro muertes por suicidio (Pascual, 200221 ), Izquierdo comparte su opinión en ese sentido al decir que “El 1520% de los suicidios consumados se dan en personas con problemas de alcohol.” (Izquierdo, 200222 ). Entrando en más detalles: “Los consumos de alta graduación en jóvenes varones son un factor de riesgo de tentativas de suicidio, generalmente con trastorno depresivo concomitante, historia previa de otras tentativas, aislamiento, marginación social o patologías graves” (Izquierdo, 2002). La relación entre el suicidio y el afrontamiento también es clara y sobre todo en términos de las intervenciones a realizar en los centros educativos. El Centro de Referencia Nacional sobre la Violencia dice en el boletín que tuvo como materia el suicidio por asfixia mecánica en Bogotá entre 1996 y el 2000 en la parte de recomendaciones: “Por su parte los colegios y universidades, pueden crear grupos de apoyo dirigidos por docentes previamente capacitados, que involucren a la población infantil y adolescente, en los cuales sea posible identificar conductas y comportamientos de riesgo que sean remitidas a manejo especializado y además involucre a los jóvenes a dar un adecuado manejo y soluciones de afrontamiento de las dificultades emocionales, familiares y sociales que puedan estar afectando a nuestros adultos jóvenes” (Perdomo y otros, 2001 23 ). Igualmente se plantea, que el mejoramiento de los estilos de afrontamiento es un objetivo terapéutico a seguir con el paciente con ideación suicida: “En este tipo de conducta es importante la atención especializada porque si el individuo no reestructura sus creencias disfuncionales y desarrolla sus estilos de afrontamiento…” (Guilbert y Roldán, 200124 ). Por otra parte se afirma “que la probabilidad del suicidio aumenta cuando se sobrepasa un umbral de resistencia al estrés, umbral que depende de los recursos de afrontamiento del sujeto” (Backett, 198725 ). Esto nos conduce a considerar que el fortalecimiento de los estilos de afrontamiento, es una buena medida de protección frente al riesgo de suicidio (Ministry of Health, 200326 ). Resumiendo las ideas, existe una relación entre el afrontamiento, el riesgo de suicidio y el consumo de sustancias. EL consumo de sustancias es un factor contribuyente para el riesgo de suicidio y a su vez, la deficiencia en el afrontamiento también es considerada factor contribuyente para el riesgo de suicidio. A continuación, mostraremos algunos de los resultados más sobresalientes de las mediciones epidemiológicas realizadas en la institución educativa. 101

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Metodología Sujetos La muestra de sujetos participantes, varió de año a año, dado que ingresan como nuevos los estudiantes del grado sexto y para el siguiente año, salen de la muestra los estudiantes del grado once. En el año 2003, solo se aplicó el instrumento a los estudiantes de los grados sexto, octavo y décimo, de tal manera que los resultados que se mostrarán, incluyen solamente tales grados en los años anteriores y posteriores, para poder hacer comparables los resultados. En los años 2005 y 2006 también se aplicó el instrumento a los estudiantes del grado quinto, sin embargo. Igualmente los datos de ese grado no fueron incluidos en este análisis. La Tabla 1 muestra los diferentes años en los cuales se realizaron las mediciones y el número de estudiantes participantes en cada año, de acuerdo a sus respectivos grados. TABLA 1 Grados participantes en las mediciones en los diferentes años de aplicación. Sexto Añosde aplicación 1999 2000 2001 2003 2005 2006

97 133 133 89 113 121

37.6% 45.7% 49.6% 34.6% 36.5% 43.5%

GRADO Octavo

75 71 84 118 92 76

29.1% 24.4% 31.3% 45.9% 29.7% 27.3%

TOTALES Décimo

86 87 51 50 105 81

33.3% 29.9% 19.0% 19.5% 33.9% 29.1%

258 291 268 257 310 278

100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0%

Instrumento El instrumento utilizado contenía las siguientes secciones: identificación demográfica compuesta por el grado, el sexo, la edad y las personas con quienes vive. Se omitió la inclusión del nombre del estudiante. Luego se indagó por la valoración del consumo de sustancias psicoactivas a lo largo de la vida, en el curso del último año y la edad de primer consumo. Posteriormente se indagó por diferentes indicadores de riesgo de suicidio, como ideación e intentos de suicidio a lo largo de la vida y del último año, al igual que las edades de la primera ideación y del primer intento. La cuarta sección correspondió al cuestionario de afrontamiento de Lazarus y Folkman (Lazarus y Folkman , 198627 ). La quinta parte correspondió 102

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a un cuestionario que valora el riesgo de consumo de sustancias de acuerdo a la relación que se tiene con cada uno de los padres. Procedimiento Se realizo aplicación simultánea de los cuestionarios en cada uno de los cursos. El cuestionario fue respondido personalmente por cada uno de los estudiantes. Se les dio las instrucciones sobre como era la forma correcta de responder a las diversas preguntas y se enfatizó en el anonimato de sus respuestas, para poder generar una condición de mayor tranquilidad y confianza en los estudiantes. En cada salón, quedó una persona del equipo de bienestar y apoyo, junto con los profesionales en formación, que previo entrenamiento, ayudaron a los estudiantes en los casos en los cuales tuvieron dudas o dificultades. Una vez los estudiantes respondieron el cuestionario, debieron introducirlo en una urna cerrada. Posteriormente se procedió a digitar la información con el módulo DATA ENTRY del paquete estadístico SPSS y una vez registrada la información, se procesó con este programa. No se realizaron mediciones en el año 2002 y 2004 y como ya se mencionó, en el año 2003 solamente se aplicó el instrumento a los estudiantes de los grados sexto, octavo y décimo.

Resultados La Tabla 2 nos muestra los resultados en la prevalencia de vida del consumo de 6 sustancias. En el cuestionario se indagó por muchas más sustancias, pero se decidió mostrar las más relevantes. Para determinar si existen diferencias significativas de porcentajes, se empleó la prueba estadística Chi-Cuadrado, estadístico que también se arroja al hacer un análisis de regresión logística multivariada. TABLA 2 Consumo de Sustancias Psicoactivas alguna vez en la vida (Prevalencia de Vida)

SUSTANCIAS Alcohol(V) Tabaco(V) Inhalantes(v) Marihuana(V) Cocaína(V) Bazuco(V) TOTALES BASE

1999

AÑOS DE APLICACION 2000 2001 2003

2005

2006

86.8% 51.2% 5.8% 8.5% 3.1% 2.7%

74.9% 44.7% 2.1% 6.5% .7% .7%

84.0% 43.7% 1.9% 4.5% .7% 1.5%

72.8% 39.7% .4% 2.7% .8% .4%

70.0% 36.1% 1.3% 2.6% 2.6% .6%

79.9% 32.7% 2.2% 2.2% .0% 1.1%

100.0% 258

100.0% 291

100.0% 268

100.0% 257

100.0% 310

100.0% 278 103

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Con respecto al consumo de alcohol se encontraron diferencias significativas de porcentajes (Chi-Cuadrado = 34.81; p = 0.00001), indicando que los porcentajes reportados no se ajustan a una tendencia movida por el azar, sino que existe un factor que incide en la distribución. El año en donde se reporta el mayor porcentaje de consumo, es el año de inicio del estudio y el año que arroja el porcentaje más bajo corresponde al 2005, observándose un incremento bastante importante para el año 2006. Para el caso del consumo de tabaco alguna vez en la vida, también hay evidencias de diferencias estadísticamente significativas (Chi-Cuadrado = 24.45; p = 0.0002) observándose una clara tendencia a la disminución en el consumo de esta sustancia, siendo el porcentaje más bajo el reportado en el año 2006. El consumo de inhalantes muestra una tendencia de campana invertida, hecho bastante llamativo indicando que si bien hubo un momento de máximo descenso, se ha vuelto a incrementar el consumo de esta sustancia. La tendencia registrada es estadísticamente significativa (Chi-Cuadrado = 20.69; p = 0.0009). El consumo de marihuana alguna vez en la vida muestra una clara tendencia al descenso y tal movimiento no puede ser atribuido al azar (Chi-Cuadrado = 20.81; p = 0.0009) al revisar el valor estadístico de prueba. El comportamiento del consumo de cocaína es bastante irregular de tal forma que el estadístico de prueba arrojó valores que descartan la posibilidad del azar en ese comportamiento (Chi-Cuadrado = 15.88; p = 0.0072). Por su parte, el comportamiento de la curva de reportes del consumo de bazuco es muy irregular, tanto que no puede afirmarse que obedezca a una tendencia regulada por algún factor. Es decir, no hay diferencias significativas en la distribución de los porcentajes. La Tabla 3 nos muestra el consumo de sustancias en el curso del último año. Se encontró que desde el año 2003 a la fecha, el consumo de alcohol nos muestra una tendencia plana después de haber tenido un descenso bastante marcado desde la primera fecha de medición (Chi-Cuadrado = 36.17; p = 0.00001). En el caso del tabaco, hay un descenso absoluto desde 1999 hasta el 2006, año en donde se registró el porcentaje más bajo en todos los años (Chi-Cuadrado = 42.30; p = 0.00001). El consumo de inhalantes (Chi-Cuadrado = 20.63; p = 0.0072) muestra una tendencia a la desaparición en varios años. El consumo de marihuana muestra una clara tendencia al descenso (Chi-Cuadrado = 16.06; p = 0.0066) y con un leve incremento en el año 2006. Al igual que en el caso del reporte de vida, la tendencia en el consumo de cocaína es una tendencia irregular hacia la baja (Chi-Cuadrado = 17.05; p = 0.0044). En el consumo de bazuco, a diferencia del caso anterior si hay una diferencia significativa de porcentajes (Chi-Cuadrado = 28.98; p = 0.00001) en donde se puede evidenciar una marcada tendencia a la desaparición. 104

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TABLA 3 Consumo de Sustancias Psicoactivas alguna vez en el último año (Prevalencia lápsica anual)

SUSTANCIAS Alcohol(A) Tabaco(A) Inhalantes(A) Marihuana(A) Cocaína(A) Bazuco(a) TOTALES BASE

AÑOS DE APLICACION 2001 2003

1999

2000

63.6% 36.0% 3.1% 5.4% 2.7% 2.7%

53.6% 28.2% .0% 4.1% .0% .0%

54.5% 26.5% .7% 3.4% .7% .7%

100.0% 258

100.0% 291

100.0% 268

2005

2006

43.6% 22.2% .0% 1.6% .4% .0%

43.5% 20.6% .6% 1.0% 1.3% .0%

43.9% 13.7% .7% 1.4% .0% .0%

100.0% 257

100.0% 310

100.0% 278

La Tabla 4 nos muestra el resumen de la prevalencia de vida y lápsica del consumo de SPA. Con respecto al consumo de SPA alguna vez en la vida, se identifican tres categorías: quienes nunca han consumido, quienes solo han consumido tabaco y/o alcohol y quienes además han consumido SPA ilegales. TABLA 4 Consumo de SPA alguna vez en la vida - Resumen 1999 CONSUMO DE SUSTANCIAS EN LA VIDA No ha consumido 11.2% Alcohol y/o tabaco 76.7% SPA ilegales 12.0% TOTALES BASE

100.0% 258

2000

AÑOS DE APLICACION 2001 2003

2005

2006

23.7% 67.4% 8.9%

15.7% 74.3% 10.1%

26.1% 66.9% 7.0%

28.7% 64.2% 7.1%

19.1% 75.2% 5.8%

100.0% 291

100.0% 268

100.0% 257

100.0% 310

100.0% 278

El análisis con Chi –Cuadrado arroja unos valores significativos para el estadístico de prueba (Chi-Cuadrado = 47.72; P = 0.00001) mostrando que progresivamente fue aumentando el número de estudiantes que no han probado ninguna SPA. Sin embargo, en el año 2006 descendió el porcentaje en este grupo. Por su parte, en el grupo de personas que han experimentado con SPA ilegales, se nota una clara disminución en más de la mitad, tomando como referencia el 105

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año de 1999. Esto pone en evidencia que las mayores variaciones de ascenso y descenso de consumo se ha dado con las SPA legales. La Tabla 5 muestra los datos del consumo de SPA en el curso del último año, de acuerdo a la agrupación antes mencionada. También se hace evidente tras los resultados del estadístico de prueba (Chi-Cuadrado = 45.65; P = 0.00001) que la distribución de los porcentajes, difícilmente puede responder a una tendencia azarosa. De forma general se puede decir que mientras en 1999 cerca de un tercio de los estudiantes nunca habían probado algún SPA, para el año 2006 los resultados muestran que poco más de la mitad de los estudiantes están en esta condición, es decir, hay un aumento en el no uso de SPA, al menos en el curso del último año. De igual modo, los experimentadores de SPA ilegales, van en franco descenso. TABLA 5 Consumo de SPA en el último año - Resumen 1999 CONSUMO DE SUSTANCIAS EN EL ÚLTIMO AÑO No ha consumido 32.9% Alcohol y/o tabaco 59.7% SPA ilegales 7.4% TOTALES BASE

100.0% 258

AÑOS DE APLICACION 2000 2001 2003

2005

2006

44.3% 50.5% 5.2%

44.8% 50.0% 5.2%

54.1% 42.8% 3.1%

55.2% 41.0% 3.9%

54.7% 43.2% 2.2%

100.0% 291

100.0% 268

100.0% 257

100.0% 310

100.0% 278

Pasando a la temática más central de este trabajo, la Tabla 6 muestra los resultados de algunos de los indicadores de riesgo de suicidio. Con respecto a las ideaciones de suicidio a lo largo de la vida, se encontró una fuerte tendencia a la disminución en la aparición de este pensamiento (ChiCuadrado = 17.09; P = 0.0043), encontrándose en el año 2006 el reporte más bajo en todos los años. Esta disminución se puede considerar estadísticamente significativa. De igual modo sucedió con la realización de intentos de suicidio en algún momento de la vida (Chi-Cuadrado = 27.06; P = 0.0001) creando una proporción de 2.4 veces menos intentos de suicidio en el año 2006 comparativamente con el año de inicio de 1999. Con respecto a la ideación suicida en el curso del último año, también hubo un descenso estadísticamente significativo (Chi-Cuadrado = 28.43; P = 0.00001), de tal modo que la proporción actual sería de 2.8 veces menos ideaciones suicidas con respecto al punto de medición inicial. 106

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Por último, en los intentos de suicidio en el curso del último año, aun cuando hubo un pequeño incremento del año 2005 al año 2006, se ve una tendencia oscilante hacia el descenso, que al hacer el análisis estadístico arroja una diferencia significativa en la distribución de los porcentajes (Chi-Cuadrado = 27.93; P = 0.00001). TABLA 6 Ideaciones e intentos de suicidio a lo largo de la vida y en el curso del último año 1999 INDICADORES Ideas de suicidio en la vida 34.9% Intentos de suicidio en la vida 18.6% Ideas de suicidio en el último año 21.3% Intentos de suicidio en el último año 11.2% TOTALES BASE

100.0% 258

AÑOS DE APLICACION 2000 2001 2003

2005

2006

30.9%

33.6%

27.2%

24.2%

22.3%

14.4%

16.4%

8.9%

8.7%

7.6%

15.1%

16.0%

12.1%

9.7%

7.6%

3.4%

8.6%

3.9%

3.2%

4.3%

100.0% 291

100.0% 268

100.0% 257

100.0% 310

100.0% 278

La Tabla 7 nos muestra la persistencia de la ideación suicida en los estudiantes, definiendo tres grupos: aquellos que nunca han considerado la idea suicida, los que solo lo han pensado en algún momento de la vida y los que además también lo han considerado en el curso del último año. TABLA 7 Evolución de la idea suicida

Evolución de la Idea suicida Nunca Solo una en la vida Vida y último año TOTALES BASE

AÑOS DE APLICACION 2001 2003

1999

2000

65.1% 13.6% 21.3%

69.1% 15.8% 15.1%

66.4% 17.5% 16.0%

100.0% 258

100.0% 291

100.0% 268

2005

2006

72.8% 15.2% 12.1%

75.8% 14.5% 9.7%

77.7% 14.7% 7.6%

100.0% 257

100.0% 310

100.0% 278 107

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Tras hacer uso del estadístico de prueba Chi-Cuadrado, se encontró un valor 31.1 con un p = 0.001, lo cual nos permite afirmar que la tendencia observada tiene una probabilidad muy baja de responder a los efectos del azar. La tabla nos muestra un incremento en los estudiantes que nunca han pensado en el suicidio, con un aumento de 12 puntos porcentuales y un decremento bastante elevado del grupo que ha pensando en el suicidio en la vida y en el último año, grupo al que podría considerársele en riesgo. La proporción que se establece es la de una reducción de 2.8 veces en el momento actual comparativamente con el primer momento de medición.

TABLA 8 PUNTAJES EN ESTILOS DE AFRONTAMIENTO 1999

AÑOS DE APLICACION 2000 2001 2003

2005

2006

Solución de problemas (r) CASOS PROMEDIO DESVIACION

182 .22 .07

144 .22 .08

138 .22 .11

189 .23 .08

217 .23 .11

246 .21 .07

Búsqueda de soporte social (r) CASOS PROMEDIO DESVIACION

182 .19 .10

144 .18 .11

138 .18 .11

189 .19 .10

217 .21 .13

246 .19 .10

Evitación (r) CASOS PROMEDIO DESVIACION

182 .16 .08

144 .17 .08

138 .17 .09

189 .18 .08

217 .16 .08

246 .17 .07

Autoculpabilización (r) CASOS 182 PROMEDIO .16 DESVIACION .12

144 .17 .12

138 .18 .14

189 .15 .13

217 .15 .13

246 .18 .12

Fantasioso (r) CASOS PROMEDIO DESVIACION

144 .26 .09

138 .25 .10

189 .26 .11

217 .25 .11

246 .25 .11

108

182 .27 .09

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La Tabla 8 muestra los promedios en los estilos de afrontamiento relativos, diferenciados por cada uno de los años de medición. Los estilos de afrontamiento relativos hacen referencia a cual es el estilo que tiene más peso dentro de los cinco. Al hacer la prueba de diferencias de promedios mediante el análisis de varianza se encontraron contrastes relevantes en el estilo de afrontamiento de búsqueda de soporte social (F = 2,25; p = 0.047) y en el estilo de afrontamiento de autoculpabilización (F = 2,58; p = 0,025). Dado que el interés principal es poder definir la relación entre ideas de suicidio, consumo de SPA y estilos de afrontamiento, se corrieron pruebas estadísticas determinando diferencias de promedios en los estilos de afrontamiento de acuerdo a las variables grupos de consumo (SPA) (entendida como la clasificación de los sujetos dependiendo de si nunca habían consumido sustancias, si habían consumido solo sustancias legales y quienes además habían experimentado con SPA ilegales, todo esto a lo largo de la vida) y evolución de la idea suicida (SC01) (aquellos que nunca habían pensado en el suicidio, quienes solo lo han pensando en la vida y por último, quienes también lo habían pensado en el último año). Tanto en el caso de las diferencias de promedios por la variable SPA y la variable SC01, se encontraron estadísticos con valores significativos en cuatro de los cinco estilos de afrontamiento. El único estilo en donde no se hicieron las diferencias fue en el fantasioso, en el caso de las dos variables independientes consideradas. Es decir, cada una de estas variables daría explicación de las variaciones en los promedios en los diferentes estilos de afrontamiento relativos. Sin embargo, hay un efecto no discriminado que es el momento de medición. Teniendo esto presente, se procedió a hacer un análisis de varianza de dos entradas, considerando como variables dependientes cada uno de los estilos de afrontamiento y como variables independientes el momento de medición (MOM) y SPA por una lado y MOM junto con SC01. TABLA 9 Fuentes de varianza significativas en los cruces de Momento, Grupos de Consumo y Momento, Evolución de idea suicida, frente a cada uno de los cinco estilos de afrontamiento relativos. AÑO

SPA

AÑO * SPA

SC01

SC01 * MOM

Solución de problemas

p = 0.003

p = 0.0001 -

Búsqueda de soporte social

p = 0.049

p = 0.007

Evitación

p = 0.0001

p = 0.051

p = 0.0001 -

Autoculpabilización

p = 0.0001

p = 0.0001 -

Fantasioso

p = 0.003

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Como podemos apreciar en la Tabla 9, los grupos de consumo (SPA) y la evolución de la idea suicida (SC01) tienen más poder explicatorio sobre las variaciones en los promedios de los diferentes estilos de afrontamiento, teniendo en consideración los años de aplicación. El único momento en donde se hace evidente la influencia del año junto con la variable SPA es en el estilo de afrontamiento evitativo. Esto nos permite decir que las variaciones en los promedios en los diferentes estilos de afrontamiento, están sujetos a la presencia o ausencia de ideas suicidas y al tipo de consumo de sustancias a lo largo de la vida que los estudiantes puedan estar teniendo.

Discusión Como se ha mencionado, los resultados acá presentados son tan solo un gran resumen de las múltiples mediciones, cruces y análisis que se han desarrollado a lo largo de estos 7 años de trabajo. Realmente el espacio en este documento es insuficiente para poder precisar mayores detalles de preguntas que muy probablemente los lectores pueden estarse haciendo. Con respecto al consumo de sustancias a lo largo de la vida, lo primero que debe mencionarse es el incremento en el consumo de alcohol observado en el curso del último año registrado comparativamente con el año inmediatamente anterior. Esto hace suponer, que hay cambios que se han presentado en la dinámica de consumo de los jóvenes. Pero al mirar el consumo de alcohol en el curso del último año, se observa una estabilización desde el 2003. Lo cual nos puede llevar a suponer que los estudiantes experimentan con el alcohol, pero no se mantienen como consumidores ocasionales. En el caso del tabaco, los resultados son muy alentadores porque indican una fuerte tendencia a no relacionarse con esta sustancia, hecho que se observó en la curva francamente descendente, tanto en la prevalencia de vida como en la prevalencia lápsica anual. En el caso del consumo de los inhalantes la tendencia muestra casi una desaparición del uso de esta sustancia pero un nuevo incremento. No es igualable al primer momento de medición, pero es inquietante que esté repuntando el reporte, al menos en el uso alguna vez en la vida. Al mirar los datos de la prevalencia lápsica, se evidencia nuevamente que pareciera que los estudiantes experimentan con la sustancia pero se retiran a la repetición de su uso. Con la marihuana, es bastante alentadora la tendencia identificada, porque muestra que progresivamente los estudiantes están buscando menos esta sustancia para su experimentación o uso regular. Con la cocaína igualmente pareciera que 110

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existiera una tendencia a la desaparición de su experimentación. Sin embargo los datos de repunte en el año 2005 para una posterior desaparición en el año 2006, dejan alguna estela de duda antes de hacer la afirmación definitiva. La tendencia observada con el consumo de bazuco, mostraría un comportamiento muy similar al identificado con la cocaína, aunque recordemos que los valores estadísticos con respecto al consumo de vida, dirían que es una tendencia generada por el azar. No sería así el caso con respecto a la prevalencia lápsica, en donde si hubo diferencias significativas. La tabla que nos mostraba el resumen en el consumo de sustancias, nos da elementos para pensar que el consumo de SPA ilegales ha estado cediendo en la población estudiantil analizada. Sin embargo, se debe estar muy atento en lo que está ocurriendo en el caso del alcohol. Si bien esta sustancia no tiene el estigma de las sustancias ilegales, no por ello deja de ser una sustancia menos peligrosa. Las evidencias clínicas y sociales dan evidencia sobrada de la peligrosidad que reviste el consumo abusivo de esta sustancia, y más aun en personas jóvenes. Con respecto a las ideaciones e intentos de suicidio, los datos nos muestran que progresivamente ha disminuido el volumen de la población que puede considerarse en alto riesgo, que son aquellos que han pensado en el suicidio en el curso de su vida y del último año, al pasar de 21,3% en 1999 a 7,6%, o visto de otra manera, el aumento en el porcentaje de estudiantes que nunca han pensando en el suicidio, pasando de 65.1% en 1999 a 77.7% en el 2006. Integrando hechos, es clara la conexión que puede existir entre el consumo de sustancias frente al riesgo de suicidio y que una variable mediadora entre ambos eventos es el manejo de los estilos de afrontamiento. Da para pensar, que el estilo de afrontamiento más predominante sea el fantasioso, mecanismo que no se considera muy adaptativo; pero es alentador como está en segundo lugar el estilo de afrontamiento de solución de problemas. Dentro de los múltiples resultados se hacen claros los hallazgos hechos en otras investigaciones: así el estilo de afrontamiento evitativo esta más asociado con los usuarios de SPA ilegales y/o con las personas que han tenido ideas de suicidio y que a su vez, los estilos de afrontamiento de solución de problemas y búsqueda de soporte social están más asociados con los no usadores de sustancias y con las personas que nunca han pensado en el suicidio. Para una persona atenta a las dinámicas epidemiológicas, específicamente, mirando las tendencias a la baja que han registrado las tasas de suicidio en Colombia a partir del año 2000, podría decirse que lo observado con respecto al descenso en los porcentajes de reporte de ideas e intentos de suicidio en el 111

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colegio, obedecería más bien a la tendencia hacia la baja a nivel nacional. No es descabellado pensarlo y en términos estadísticos podría ser soportable. Sin embargo, habría un hecho que sembraría la duda en tal afirmación: el consumo de SPA ha mostrado también tendencia hacia la baja en el estudio hecho en el colegio, más no así los reportes epidemiológicos de consumo de sustancias a nivel nacional (Rumbos, 200228 ). Igualmente, dentro de los resultados mostrados, solo se menciona la dimensión alrededor de los estilos de afrontamiento, pero en la realidad, el trabajo desarrollado con el proyecto de reducción de riesgo ha abarcado más áreas y se considera para los siguientes años, iniciar la medición de otras variables que se consideran relevantes dentro de la explicación de lo que está sucediendo de manera positiva en este plantel. Algunas de estas variables son: “Tolerancia a la frustración”, “Tolerancia al rechazo”, “Autoeficacia” y “Habilidades sociales”, por citar algunas que se han entrado a considerar. Todas ellas, enmarcadas bajo el gran concepto del desarrollo y promoción de las competencias afectivas, tema del cual habla ampliamente el investigador colombiano Miguel de Zubiría. A manera de conclusión general, esta experiencia puede considerarse un inicio en la demostración de que las labores preventivas hacia la reducción del riesgo de suicidio y el consumo de sustancias son factibles y que pueden arrojar evidencias observables que redunden en el mejoramiento de la calidad de vida de sus beneficiarios. Queda también evidentemente claro, que tales labores no pueden ni deben ser labor de momentos o instantes de efervescencia, sino que deben tener permanencia y consistencia a lo largo del tiempo. Estamos hablando de trotar la maratón de los 40 kms con paso sostenido y no de una veloz pero fugaz carrera de 100 metros. Ese es el reto.

BIBLIOGRAFÍA 1

Fleischmann, A.; Bertolote, J.M. (2002). Multisite Intervention Study on Suicidal Behaviours – Supre-Miss: Protocol of Supre-Miss. Geneva: World Health Organization. 2 González Ortiz, J.O. (Abril 2002). Los Suicidios: Colombia 2001. en Forensis 2001: Datos para la Vida. Bogota: Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses – Centro de Referencia Nacional sobre Violencia.

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Hernández, W. (Abril 2003). Los Suicidios en Colombia: Entre el Libre Albedrío y la Prevención. en Forensis 2002: Datos para la vida. Bogota: Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses – Centro de Referencia Nacional sobre Violencia. 4 Alejo, H. González Ortiz, J.O. Hernández, W. (Julio 2004). Conducta Suicida según Ciclo Vital. en Forensis 2003: Datos para la vida. Bogota: Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses – Centro de Referencia Nacional sobre Violencia. 5 González Ortiz, J.O. y otros. (Abril 2005). Suicidio y niñez: Factores relacionados con el suicidio en mujeres menores de 18 años en Bogota durante el año 2003. en Forensis 2004: Datos para la Vida. Bogota: Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses – Centro de Referencia Nacional sobre Violencia. 6 González Ortiz, J.O.; Hernández Cardozo, H.W. (Abril 2006). Los Suicidios: Colombia 2005. En Forensis 2005: Datos para la Vida. Bogota: Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses – Centro de Referencia Nacional sobre Violencia. 7 Adam, K. (1990). Environmental, psychosocial, and psychoanalytic aspects of suicidal behavior. In S. Blumenthal & D. Kupfer (Eds.), Suicide over the life cycle: Risk factors, assessment and treatment of suicidal patients. (pp. 39-96). Washington: APA Press, Inc. 8 White, J. (1998). Comprehensive youth suicide prevention: A model for understanding. In A. Leenaars, R. Bland, R. Dyck, I. Sakinofsky, S. Wenckstern, & M. Kral (Eds.), Suicide in Canada. Toronto: University of Toronto Press 9 Bertolote, J. World Health Organization Approaches to Suicide Prevention. En Ramsey, R; Tanney, B (1996). Global Trends in Suicide Prevention. Mumbai: Tata Institute of Social Science. 10 Suicide Information & Education Centre (SIEC). Considerations for School Suicide Prevention Programs. Siec Alert. October 1998, # 32. 11 Centers for Disease Control (CDC). (1992). Youth Suicide Prevention Programs: A resources Guide. Atlanta: Centers for Disease Control. 12 Aja, Eslava, L. (Mayo 2006) El Consumo de Sustancias y su Relación con el Riesgo de Suicidio. Primer Congreso Colombiano de Prevención y Tratamiento del Alcoholismo y la Drogadicción. Bogotá: Funprevenir. 13 Aja Eslava, L. (Octubre 1997) Estilos de Afrontamiento, Riesgo de Suicidio y Consumo de Sustancias Psicoactivas. Thunder Bay: Conferencia Anual de la Asociación Canadiense para la Prevención del Suicidio. 14 Aja Eslava, L. (Octubre 2004). 4 Años de Experiencia en la Prevención del Suicidio y el Consumo de Sustancias Psicoactivas. Edmonton: Conferencia Anual de la Asociación Canadiense para la Prevención del Suicidio. 113

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Jiménez, M.; Monasor, R y Rubio, G. Instrumentos de Evaluación en el Alcoholismo. Trastornos Adictivos. 2003;5(1):13-21. 16 Díaz, R.; Ferri, MªJ. Intervención en Poblaciones de Riesgo: los Hijos de Alcohólicos. Adicciones (2002), vol. 14, supl. 1. 17 Fernández Noguera, M.M. Aja Eslava, L. Panqueva Matiz, J. (Septiembre 2003). Plan Psicoprofiláctico de Prevención del Suicidio en una Institución de Administración de Justicia. Cartagena de Indias: II Congreso Latinoamericano de Psicología de la Salud. 18 Valencia, C. Influencia del alcohol en la muerte violenta, estudio de caso Bogotá: 1996- 1999. Centro de Referencia Nacional sobre Violencia. Vol 6, N° 2 Febrero del 2001. 19 Forero, J; Pérez, Isabel. Exploración de Algunas Relaciones entre Suicidio, Alcohol y Otras Sustancias Psicoactivas, Bogotá 2000. Centro de Referencia Nacional sobre Violencia. Vol 6, N° 10 Octubre del 2001. 20 Gónzalez, J.O; Tirado, P. Vigilancia Epidemiológica de Sustancias Psicoactivas en Personas fallecidas por muerte violenta. Colombia. 2001. Centro de Referencia Nacional sobre Violencia. Vol 7, N° 11 Noviembre del 2002. 21 Pascual, P.F. Imagen Social de las Bebidas Alcohólicas. En Gual, A. (2002). Monografía Alcohol. Adicciones, Vol. 14, suplemento 1. 22 Izquierdo, M. Intoxicación Alcohólica Aguda. En Gual, A. (2002). Monografía Alcohol. Adicciones, Vol. 14, suplemento 1. 23 Perdomo, M. y otros. Suicidio por asfixia mecánica -ahorcadura, Bogotá: 1996-2000. Centro de Referencia Nacional sobre Violencia. Vol 6, N° 4, Abril del 2001. 24 Guilbert Reyes, W.; Alonso Roldán, A. Factores Epidemiológicos y Psicosociales que Inciden en los Intentos Suicidas. Revista Cubana Medicina General Integral 2001;17(2):155-63. 25 Backett, S. A. (1987). Suicide in Scotish prison. British Journal of Psychiatry, 151; 218-221. Citado en: Ruiz, J.I; Gómez, I. y más. Riesgo de suicidio en prisión y factores asociados: un Estudio exploratorio en cinco centros penales de Bogotá. Revista Colombiana de Psicología, 2002, No. 11, 99-114. 26 Ministry of Health. 2006. Suicide Facts: Provisional 2003 All-Ages Statistics Monitoring Report No. 1. Wellington: Ministry of Health. 27 Lazarus, R.; Folkman, S. (1986) Estrés y procesos cognitivos. 2 ed. Barcelona: Martínez Roca. 28 Rumbos, (2002). Juventud y Consumo de Sustancias Psicoactivas: Resultados de la encuesta nacional de 2001 en jóvenes escolarizados de 10 a 24 años. Bogotá: Presidencia de La República de Colombia.

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7 AFRONTAMIENTO DE LA ENFERMEDAD Andrés Dávila Plata*

Resumen Cuando los seres humanos padecemos una enfermedad es inevitable reaccionar con una conducta para afrontarla. Dependiendo de que tan adaptativa sea mayor será nuestro éxito para superar esta situación estresante. Dada la gran cantidad de variables que influyen en esta conducta es necesario el uso de un modelo biopsicosocial para optimizarla en nuestros pacientes. Palabras clave Afrontamiento, enfermedad, biopsicosocial. Abstract When human beings get a ill, it is inevitable to react with certain behavior in order to face it. Depending on our capability to adapt the greater are the chances to succeed in this stressing situation. Given the great number of variables that influence such behavior, it is necessary to use a biopsychosocial model in order to upgrade our patient´s coping behavior. Keywords Coping behavior, disease biopsychosocial.

* Médico Residente de psiquiatría, segundo año Instituto Colombiano del Sistema Nervioso Clínica Montserrat Colombia Correo electrónico: andrestratocaster@hotmail.com

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GENERALIDADES Afrontar es una conducta encaminada a la solución de problemas que proporciona alivio y recompensa (1). También nos muestra la forma en que las personas intentan adaptarse al estrés. Se identifica la enfermedad como una situación generadora de estrés a la que el individuo trata de adaptarse por medio de esfuerzos cognitivos y conductuales, para hacer frente a las demandas específicas externas, internas o de ambos tipos, evaluadas como abrumadoras. El estrés que acompaña la enfermedad tiene un significado que depende de las características personales del individuo y de la situación de enfermedad en particular (2). Este significado tiene implicaciones emocionales como pérdida, daño, amenaza o desafío. El afrontamiento como proceso puede ser para la persona beneficioso y constructivo en la medida en la que ésta se ajusta a la realidad de sus posibilidades para manejar la situación de una forma más provechosa (3). Por el contrario, también puede ser una situación agotadora y nociva que la aleja de concebirlo como una oportunidad de poner a prueba sus capacidades. Debido a que son muchos los factores que intervienen en la forma en que afrontamos la enfermedad es necesario emplear un modelo biopsicosocial para comprender su compleja interacción (4). Por esto es importante evaluar cuáles son los problemas psicosociales relevantes, los síntomas físicos más molestos y las relaciones interpersonales que frenan o favorecen el afrontamiento de la enfermedad. Un médico que se centre únicamente en la tecnología desconoce las vicisitudes que emergen del proceso de afrontamiento, con resultados en el tratamiento que se alejan de ser los óptimos (5). La forma de afrontar la enfermedad también depende de la naturaleza del problema, los recursos mentales de la persona, sus recursos emocionales, físicos y sociales (6).

FUNCIONES DEL AFRONTAMIENTO Y RESPUESTA ADAPTATIVA A LA ENFERMEDAD El afrontamiento cumple dos funciones primordiales (5): 116

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1. Manipular o alterar el problema causante de perturbación (dirigido a la solución de problemas). 2. Regular las respuestas emocionales que aparecen como consecuencia (afrontamiento dirigido a la emoción). Estas funciones se traducen en un abordaje adaptativo o desadaptativo de la enfermedad, que en caso de ser adaptativo implica una integración de las estrategias dirigidas a la resolución de problemas como por ejemplo: 1. El cumplimiento de la prescripción del rol de enfermo 2. El seguimiento de indicaciones médicas 3. Aquellas dirigidas a controlar el disturbio emocional que la situación de enfermedad produce. De tal forma que el paciente es un procesador activo que realiza una representación de la enfermedad confiriéndole un grado de amenaza determinado. Por medio del afrontamiento intenta sortear esta amenaza y emite una respuesta adaptativa o desadaptativa.

RASGOS DE PERSONALIDAD QUE INFLUYEN EN EL AFRONTAMIENTO Se ha identificado que los rasgos de personalidad son importantes a la hora de afrontar la enfermedad ya que éstos son las principales herramientas que se emplean durante este proceso (1). Los rasgos de personalidad implican un modo determinado de manejar las situaciones estresantes y por ende la enfermedad. Por ejemplo, individuos con rasgos obsesivo-compulsivos de la personalidad buscan tener siempre el control por lo que no se sienten cómodos al ponerse en manos de otras personas a pesar de ser más expertas que ellos. Las distintas formas de personalidad tienen una tendencia distinta a estar alterados y desarrollar extremos emocionales durante el intento de hacer frente a la enfermedad. Esto se conoce como vulnerabilidad. Por ejemplo, las personas con rasgos límites de la personalidad tienen una mayor tendencia a la labilidad afectiva, accesos de rabia intensos e impulsividad. Los rasgos de personalidad descritos que permiten vencer dificultades son: a. Son optimistas a pesar de los contratiempos. 117

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b.Solucionan los problemas más inmediatos. c. Tienden a aumentar las tácticas y estrategias. d.Tienen en cuenta las posibles consecuencias. e. Son flexibles y abiertos a las sugerencias. f. Evitan extremos emocionales que afecten capacidad de raciocinio. Rasgos de personalidad que dificultan el afrontamiento: a. Tienen expectativas sobre si mismos exageradas, rígidos, renuentes a solicitar ayuda. b.Tienen opiniones absolutas de cómo deben comportarse las personas. c. Tienen una actitud de seguir firmemente los prejuicios. d.Tienden a la negación y racionalización excesivas. e. No se fijan en las posibles alternativas. Adicionalmente el experto no debe centrarse solamente en los rasgos de personalidad sino también considerar: a. La enfermedad inmediata. b.Circunstancias sociales, emocionales, etc. c. ¿Por qué ahora?. d.Factores que preceden a la interconsulta. e. Complejidad de la situación clínica. f. ¿Saca de quicio el paciente al médico?. g. ¿Cómo manifiesta su sentimiento de desesperanza?. También es importante que el clínico vaya sin tregua en el interrogatorio tras la pista del afecto doloroso ya que muchas veces los pacientes intentan esconder sus ansiedades básicas con respecto a la enfermedad.

OTROS ASPECTOS IMPORTANTES Los psiquiatras y los pacientes están separados por prejuicios culturales y sociales que deben abordarse. Por ejemplo, algunos pacientes tienen una visión sobrevalorada del psiquiatra como un ser mítico que lo resuelve todo y otros, como un charlatán incapaz de comprenderlos. Otros pacientes tienen miedo a ser considerados enfermos mentales solo por el hecho de ser valorados por un psiquiatra. Como una guía para la comprensión del paciente enfermo se recomienda evaluar las siguientes zonas de tensión potencial que son susceptibles de generar conflictos (1). Estas deben ser abordadas con el objeto ayudar al paciente a optimizar el proceso de afrontamiento de la enfermedad: 118

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a. Salud y Bienestar b. Responsabilidad familiar c. Papel marital y sexual d. Empleo y dinero e. Expectativas y aprobación del entorno social f. Exigencias religiosas y culturales g. Autoimagen y sentimientos de inadecuación h. Aspectos existenciales

VARIABLES QUE CONDICIONAN EL AFRONTAMIENTO SENTIMIENTOS SOBRE COMPETENCIA Y DOMINIO DEL ENTORNO Estos sentimientos condicionan el desarrollo de estrategias eficaces para enfrentarse a las demandas de la enfermedad. Las personas que se sienten incapaces de controlar el entorno y lo conciben como impredecible y amenazante, responden ante sucesos de la vida estresantes con tendencia a presentar síntomas ansiosos y depresivos y a desarrollar conductas no adaptativas ante esta situación (3).

AUTOEFICACIA Convicción de que uno puede ejecutar con éxito una conducta para producir determinados resultados. Representa el conocimiento que tiene una persona sobre sus propias capacidades. Esto le conduce a elegir y a mantener determinadas líneas de acción.

INTROSPECCIÓN Tiene un papel importante en la percepción del malestar y de los síntomas físicos. Atrae la atención hacia los sentimientos interiores, estimula los esfuerzos para interpretarlos e incrementa la magnitud de los síntomas percibidos.

APOYO SOCIAL Los seres humanos necesitamos el apoyo de alguien significativo o de algo útil que nos ayude a lidiar con los problemas (1). 119

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Existe un vínculo entre el apoyo social y la salud. Quienes reciben un elevado nivel de apoyo social son más sanos. El apoyo social incluye apoyo emocional, información o consejo, compañía, ayuda económica o material. El matrimonio, o un matrimonio feliz, es al parecer un excelente apoyo social para ambos cónyuges aunque el beneficio no sea igual para ambos. ¿Qué es lo que proporciona el apoyo social que resulta tan útil? 1. Comportamientos relacionados con la salud (estimulado por los otros) 2. A través de la valoración y el afrontamiento. (mayor probabilidad de información). 3. Modulación de las respuestas fisiológicas al estrés. (al ser conciente de la disponibilidad de apoyo).

CORAJE PARA AFRONTAR Coraje: deseo de actuar con eficacia y de ser valorado como una persona significativa, incluso ante la amenaza (1). Esta amenaza se manifiesta de formas distintas: fracaso, desgracia, humillación. El coraje requiere de la conciencia de riesgo, voluntad para seguir adelante solo a pesar de la ansiedad, la tensión y el temor a ser incapaz de remontar el peso y el dolor.

EL SIGNIFICADO DE LA ENFERMEDAD El paciente le confiere un significado propio a la enfermedad (3). Este contribuye a explicar las diferencias individuales en las formas de respuesta y afrontamiento de la misma. Estos significados son el reflejo de las experiencias personales previas, el grado de conocimiento, bagaje cultural y las creencias del enfermo. Se han descrito seis categorías de significados: 1. Enfermedad como un desafío: tiene estrategias de afrontamiento activas y de carácter adaptativo. Buscan ayuda a tiempo, cooperan y se informan sobre su enfermedad. 2. Enfermedad como amenaza: vive su enfermedad como una situación amenazante, un atentado que interrumpe su integridad. 120

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3. Enfermedad como enemigo: se considera como invasión por fuerzas externas o internas que alcanzan a nuestro organismo. Las consecuencias son la ansiedad, el miedo, y el mal humor. Son frecuentes los mecanismos de proyección, negación, dependencia y regresión. 4. Enfermedad como refugio: a algunas personas puede suponerles un alivio, debido a que para ellas la vida resulta difícil, es una fuente de frustraciones. 5. Enfermedad como ganancia: la usan para conseguir mayor atención y disponibilidad por parte de los demás. 6. Enfermedad como castigo: le dan una connotación de castigo divino por algún daño cometido en el presente o en el pasado. Conlleva a posturas de pasividad y negación.

ANSIEDADES BÁSICAS ANTE LA ENFERMEDAD Y LA HOSPITALIZACIÓN El paciente somáticamente enfermo y hospitalizado en el hospital general, es vulnerable a siete tipos de ansiedades (2): 1. La amenaza básica a la integridad narcisística: la enfermedad súbita y la hospitalización confrontan la creencia universal, irracional de que somos siempre capaces, independientes y autosuficientes. El narcisismo normal puede definirse como la inversión emocional que se hace en sí mismo, tanto en los aspectos corporales como mentales y que se manifiestan en sensaciones de bienestar. Se vive como si nuestro cuerpo fuera indestructible. La enfermedad confronta la fantasía infantil de que nuestros padres son omnipotentes (así como los médicos) y pueden asegurarnos una existencia libre de todo tipo de dolor, placentera y protegida. Así como el niño culpa a sus padres cuando se golpea con algún objeto, quizás el paciente adulto culpe a su médico por su dolorosa enfermedad. 2. El temor a lo desconocido: pone su vida al cuidado de un grupo de desconocidos con quienes no tiene vínculo personal alguno y que ignora que tan competentes son. 3. La angustia de separación: se ve separado de las personas y objetos importantes de su vida como familia, amigos, trabajo, casa, su comida y su medio cultural. El paciente anciano es especialmente vulnerable en este sentido. 4. La angustia a perder el amor del objeto: la mujer a quien se le ha realizado una mastectomía puede sentirse menos atractiva, indigna de ser amada. El ejecutivo que ha sufrido un infarto del miocardio, a quien se le ordena reposo absoluto en cama, puede sentir que estas obligadas vacaciones serán interpretadas por sus subalternos como una evidencia de la disminución de sus capacidades. 121

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5. El temor a la pérdida del control de funciones ya adquiridas en su desarrollo: como el temor a no poder volver a caminar. 6. El temor a la castración, es decir a la pérdida o el daño de partes corporales: una vez ingresa al hospital su cuerpo se convierte en propiedad de los médicos, para hacer con él, lo que ellos decidan. 7. La reactivación de sentimientos de culpa y de vergüenza: La enfermedad somática puede reactivar sentimientos de vergüenza y fantasías de que su enfermedad y hospitalización son castigos por sus previos pecados. 8. El dolor físico: un dolor severo puede multiplicar la magnitud de cada una de las ansiedades descritas.

LA DINÁMICA DE LAS RESPUESTAS PSÍQUICAS FRENTE A LA ENFERMEDAD Típicamente los pacientes responden en un comienzo a la enfermedad con ansiedad, que se acompaña de afectos como depresión, angustia, vergüenza, culpa y sentimientos de desvalimiento (2). En algunos casos, si estos estados afectivos persisten, el paciente puede reemplazarlos por afectos placenteros inapropiados como un afecto eufórico o hipomaniaco, que pueden poner cargas adicionales al sistema somático ya vulnerado como un corazón en falla cardiaca por ejemplo (2). La respuesta del paciente a la enfermedad dependerá de lo que signifique para el paciente de acuerdo a su propio proceso de desarrollo y sus experiencias previas y su actual modo de funcionamiento mental. Las experiencias previas no se refieren únicamente a aquellas enfermedades que el paciente haya afrontado en el pasado sino también a la calidad de las relaciones que haya tenido de niño con sus padres, ya que estas son determinantes a la hora de afrontar la enfermedad (2). La calidad de la relación del niño con su madre, es en particular lo que determina el éxito o el fracaso del enfrentamiento a la enfermedad, a la hospitalización y a las demás situaciones traumáticas de su vida (2). La calidad de la relación con el papá también es muy importante, ya que es la base para el modelo para aprender a comportarse sin conflicto con las figuras de autoridad sin el temor concomitante de perder su integridad corporal (2). Estas actitudes y sentimientos que fueron organizándose permanecen inconscientes siendo reactivadas bajo las situaciones de estrés que genera la enfermedad y la hospitalización y que se dirigen al staff hospitalario y al médico tratante, quien en esta situación se convierte de manera inconsciente en el representante del padre y de la madre (2). 122

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Otra respuesta psíquica frente a la enfermedad es la regresión (2). Esta es una característica innata del aparato mental y se activa como consecuencia del daño somático y de las ansiedades. Por esto tiene en el contexto hospitalario, características más o menos adaptativas. Si un militar logra asumir un papel pasivo, sumiso y dependiente durante la fase aguda de su enfermedad, si permite que se le alimente, se le bañe, se puede decir que ha regresado adaptativamente para su recuperación. Si por el contrario vive su dependencia por la hospitalización como obligatoria, como una amenaza a su integridad física y psíquica y si le causa temor perder el amor de su familia, puede verse abocado a hacer demostraciones de vitalidad que pueden entorpecer el proceso de tratamiento. En el otro extremo, como parte de una regresión exagerada, tenemos a los pacientes que perpetúan una actitud pasiva y dependiente, cuando ya han dejado de ser necesarias para su recuperación y por ejemplo se niegan a asistir a fisioterapia aduciendo síntomas somáticos (2). El ser humano no puede ser concebido como un organismo compuesto únicamente por una intrincada red de tejidos o por un aparato psíquico inconexo de una matriz biológica que repercute activamente en su funcionamiento. El individuo tampoco puede ser visto como un ser inconexo del medio social que lo rodea. Por estos motivos para entender adecuadamente el proceso de afrontamiento de la enfermedad y para favorecer la elaboración de respuestas adaptativas en nuestros pacientes hospitalizados, es necesario realizar un abordaje integral partiendo de un modelo biopsicosocial, dentro del cual se articulan todos los aspectos que giran en torno a la enfermedad. De lo contrario correremos el riesgo de ignorar la gran complejidad de nuestra humanidad y con ello perpetuar el estrés que produce la enfermedad. Esto implica nuestra participación activa como psiquiatras y no como médicos con un quehacer púramente científico.

BIBLIOGRAFÍA (1)Cassem N, Stern T, Rosenbaum J, Jellinek M. “Cómo Afrontar la Enfermedad”. En Manual de Psiquiatría en Hospitales Generales, 4ª edición. Editado por Harcourt Brace, 2002, pp. 25-35. (2)Cantillo J, Padilla, Alarcón C, Robles D, Pinilla LM. “Reacciones Psíquicas Frente a la Enfermedad Somática y a la Hospitalización”. Manual de Psiquiatría de Enlace. Clínica San Pedro Claver 2007, pp.1-13. 123

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(3)Rubio J., López M. “Aspectos Psicológicos del hombre en la enfermedad”. En Psicología Médica. Editorial Mcgraw Hill, Interamericana de España 1997, pp. 447-528 (4)Brannon L, Feist J. “Afrontar el Estrés y el Dolor”. En Psicología de la Salud. Editorial Paraninfo Madrid, 2001, pp. 284-357. (5)Nieto N, Esteban M. “Comportamientos Adaptativos y no Adaptativos ante los Estados de Salud y Enfermedad”. En Psicología para las ciencias de la salud. Estudio del comportamiento humano frente a la enfermedad. Editorial Mcgraw Hill, Madrid 2004, pp. 131-170. (6)Feifel H, Strack S, Nagy T. Coping Strategies and Associated Features of Medically Ill Patients. Psychosomatic Medicine. 1987; 46: 616-625.

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8 La Biología en la Psiquiatría Memoria Implícita y Psicoterapia Gordon Kirschner*

Antes de 1890, Freud reconoció la importancia de la memoria en la histeria y definió las memorias ocultas como represión, provocando la revolución en el pensamiento enfocado hacia el subconsciente. Se le prestó poca atención a las memorias ocultas pero no represadas hasta los años 1950. Desde entonces se ha logrado gran progreso llegando al tope en los años 1990 con la elocuente obra de Larry Squire quien analizó las múltiples variedades de lo que los investigadores llamaban memorias implícitas. En contraste las memorias declarativas son las memorias conscientes de acontecimientos, lenguajes y narrativa. La memoria implícita es todo lo que sabemos pero no podemos decir, imágenes, las suposiciones, habilidades, y más. El conocimiento y la habilidad son inminentes en el sistema implícito que también se denomina memoria procedimiento. (Procesal) Quizás pareciera que el psicoanálisis depende casi exclusivamente de la memoria declarativa, a fin de cuentas, la exploración de la memoria narrativa es importante dentro de la terapia. No obstante, el sistema de memoria declarativa exige la consolidación de la memoria vía el hipocampo, una parte de lóbulo temporal que solo origina su desarrollo funcional en el segundo año de vida, y posteriormente aparece el lenguaje con el desarrollo del hemisferio izquierdo, mucho después de que los modelos fundamentales e implícitos se han formado. * Médico Psiquiatra, Psicoanalista, Washington University. Traducido por Juliana García Castro Correo electrónico: gordonkirschner@starpower.net

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Hasta que un niño sea mayor de un año, el sistema implícito del cerebro derecho es el área de aprendizaje. El sentido de lo que puede esperarse, finalmente, es el sentido de lo que está bien o mal, y tiene sus inicios temprano en las memorias de procedimiento (procesales), siendo la base de los hábitos y tendencias para el resto de sus vidas. El apego, la percepción, el condicionamiento y el aprendizaje emocional son muy activos durante el primer año de vida del niño, y las memorias implícitas formadas entonces, para bien o para mal, están constantemente en juego dentro la psicoterapia. El acondicionamiento depende de la amígdala, también funcional en la infancia. La recuperación de una fobia depende de la insensibilización por la experiencia y el refuerzo del control cortical. La preparación significa que lo que hemos visto o escuchado recientemente lo reconocemos de manera más rápida y sobresaliente en el próximo encuentro. La misma dura semanas o meses y puede explicar las tendencias en terapia que de otra manera no podríamos comprender. Nuestros hábitos implícitos de ritmo, son fundamentales para la adaptación y, cuando nos fallan, encontramos que la labor se torna en una lucha difícil. No podemos transmitir la habilidad implícita de manera didáctica. Como aprendemos haciendo con retroalimentación, en el aprendizaje de montar una bicicleta, tenemos que actuar, intentar antes de saber como y así se crean nuevas memorias implícitas a partir de la experiencia activa. La sensibilidad a nuestras memorias implícitas, no verbales, sirve de guía para nuestra respuesta empática. El conocer nuestros prejuicios y expectativas nos prepara para observar los modelos de trabajo aun sin examinar en nuestros pacientes, lo que ellos quizás den por sentado. Las memorias reprimidas se disocian, escondiendo hasta cierto punto el conocimiento consciente. La disociación los retira del reflejo consciente y empiezan a comportarse como memorias implícitas. Cuando notamos una expectativa falsa o un modelo de trabajo inadaptado, dentro de nosotros mismos o en un paciente, ni nosotros ni ellos pueden cambiarlo con la voluntad o la decisión. Requerimos nuevas memorias implícitas que se forman al transferir las expectativas sin confirmar vívidamente o se repiten en momentos silenciosos de adaptación, creando la seguridad que abre el camino que se había cerrado.

BIBLIOGRAFÍA Squire, L.R., y Kandel, E. R., Memory, From Mind to Molecules Scientific American Library, W.R., Freeman & Co., NY, 1999 Polanyi, Michael, The Tacit Dimension, Doubleday, 1966, Peter Smith, Gloucester, Mass. 126

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9 “SERENDIPITY” Un neologismo arcaico Antonio Ordoñez Plaja*

“las cosas no suceden nunca como se habían pensado que sucederían, pero suceden siempre cuando antes se ha trabajado mucho para que sucedan”. Jacinto Benavente.

En las publicaciones científicas en lengua inglesa, aparece cada día con más frecuencia, la palabra Serendipity. Su uso es relativamente reciente y por tal motivo se ha creído que se trata de un neologismo; su origen sin embargo se remonta a mediados del siglo XVIII, cuando Orase Wallpole acuñó el vocablo tomándolo de “Los Tres Príncipes de Serendip”. Estos caballeros tenían la particularidad de andar haciendo, por casualidad y gracia a su sagacidad, descubrimientos de cosas que no andaban buscando. La palabra no había adquirido popularidad hasta hace algunos años cuando los estudios de Sociólogos y Psicólogos, tendientes a explicar el funcionamiento íntimo de la mente humana antes y durante el proceso del descubrimiento,

* Médico Cirujano, PhD / Universidad Nacional de Colombia, Yale University Socio del Instituto Colombiano del Sistema Nervioso Reimpreso con permiso de la Revista del Colegio Mayor de Nuestra Señora del Rosario número 472, Julio y Agosto de 1965. Correo electrónico: aop@cable.net.co

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crearon la necesidad de un vocablo que describiera adecuadamente uno de los más interesantes y poco conocidos eslabones de este proceso. Serendip era la palabra con que los ingleses designaban a lo que hoy día conocemos como Ceilán; el nombre original Cinaladnipa (en Sánscrito). Parece que dio origen a esta palabra después de haber sufrido las correspondientes distorsiones fonéticas de los árabes y de los ingleses, habiendo actuado los primeros como intermediarios. Simultáneamente los portugueses la transformaban en Ceilán. Incidentalmente en España se conocía ésta isla en esa época con el poético nombre de Taprobana, de origen griego. Un número muy grande de descubrimientos que se han venido enseñando tradicionalmente, ha sido producto de la casualidad. Se cita en apoyo de ésta aserto un número más o menos grande de ejemplos, muy convincentes a primera vista, y para que no quede ninguna duda, se mencionan varias declaraciones de grandes figuras de la ciencia, que aseguran que sus descubrimientos fueron producto de la casualidad. Esto es explicable por la modestia habitual de la mayoría de los genios, por lo menos de los auténticos. Lo que no parece muy claro es que el hombre común haya aceptado tan fácilmente la hipótesis según la cual los descubrimientos que constituyen el marco cultural, científico y tecnológico de su vida, hayan sido hechos por azar. Tal vez haya influido en ello una cierta rebeldía del hombre a admitir que existen otros hombres superiores a él. “Claro que creo en la suerte – decía Jean Cocteau- ¿de qué otra forma podría explicar el éxito de las personas que no me gustan? “. Es evidentemente más lógico suponer que el individuo que lleva años entregado al estudio de un problema, aprovecha el hecho casual, el hecho imprevisto, lo relaciona con una serie de fenómenos conocidos y concibe algo nuevo; hace un descubrimiento. Revisando la Historia de la Ciencia no se encuentra ningún caso en que legítimamente pueda decirse que un descubrimiento haya sido producto exclusivo del azar. Como decía Pasteur: “En el campo de la observación la suerte favorece solamente a la mente predispuesta”. Hemos visto que los Tres Príncipes de Serendip andaban haciendo descubrimientos, por casualidad y gracias a su sagacidad, de cosas que no andaban buscando; ello implica naturalmente que andaba buscando otras cosas y por ende que estaban en actitud de encontrar. Pero vale la pena detenernos un momento para analizar el significado de casualidad y sagacidad en el idioma en que originalmente se planteó el término Serendipity, comparándolo con el significado que tienen esas palabras en castellano. Para nosotros el término 128

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casualidad tiene un sentido que puede calificarse de fatalista; el diccionario de la Academia lo define como: “combinación de circunstancias que no se pueden prever ni evitar”. En inglés, el equivalente Chance tiene una connotación muy distinta; dice el diccionario Webster: “aparente ausencia de causa o propósito. Evento fortuito, inesperado”. En este un concepto más objetivo por cuanto no tiene una implicación psicológica de aceptación de los hechos, ni descarta la posibilidad de que el hombre pueda modificarlos. Nótese además que inicia la definición con la palabra “aparente…ausencia de causa o propósito” es decir para los pueblos de habla inglesa este asunto de la casualidad es ante todo ignorancia de las causas. La sagacidad para nosotros tiene una connotación que la hace poco adecuada para calificar las más altas manifestaciones de la inteligencia; el diccionario de la Academia nos dice: “Sagacidad; calidad de sagaz. Sagaz: avisado, astuto, prudente, que prevee y previene las cosas; aplícase al perro que saca por el rastro la caza. Extiéndese a otros animales que barruntan o presienten las cosas”. Los ejemplos que se escogen son muy significativos. En cambio para los ingleses y siguiendo el Diccionario Webster: sagacidad es la “la cualidad de discernir rápida y agudamente. Juicio penetrante y aplomado. Inteligencia penetrante”.”La sagacidad permite encontrar las ideas intermedias para descubrir las conexiones que hay entre cada eslabón de una cadena”. (Loche). En otras palabras, si bien a primera vista, referirse a la serie de circunstancias que son aprovechadas en un momento dado por una mente genial para producirse una idea nueva, podría denominarse indistintamente como casualidad o “serendipidad” ( suponiendo que existiera ésta traducción de la palabra castellano), parece pertinente hacer las distinciones que se vienen señalando. Es particularmente conveniente hacer estas distinciones en medios donde está muy difundida la noción de que es más importante la casualidad, la suerte, (expresada en forma de lotería, herencia, “golpe de suerte”, etc.) que lo que pueda obtenerse con el esfuerzo constante, continuado y a veces tozudo, que en otras culturas se considera la forma casi única de lograr el proceso, tanto en el plano individual como en el colectivo. Por otra parte es por lo menos irrespetuoso, referirse a los genios como simples instrumentos humanos de la “casualidad”, cual si esta fuera algo sobre humano que estuviera simplemente utilizando los cerebros de algunos seres escogidos al azar, como simples intermediarios para proyectar su influencia sobre los pobres mortales. 129

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Se podría aducir que esta actitud medio despectiva frente a los descubridores tendería a reducir en parte la postura mágica que algunos han tomado frente a la ciencia, que los lleva a creer que esta podrá solucionar de un día para otro todos los problemas que aun agobian a la humanidad. Por el contrario puede predecirse que una mejor compresión de los esfuerzos, de la constancia y del enorme trabajo que implica llegar a producir algo verdaderamente importante, dará al hombre común una idea real mas equilibrada, de las posibilidades y limitaciones de la ciencia. Lo anterior no quiere decir que la casualidad, como tantos otros factores no ocurran en el proceso de la investigación ni pretende tampoco negar su participación en el proceso que lleva al descubrimiento. Se intenta simplemente ponerla en su puesto, señalando que lo extraordinario no esta en el hecho casual si no en el individuo capacitado, mental y científicamente para percibir lo inesperado oportunamente e interpretarlo correctamente. Dicho en otras palabras, en toda investigación, por muy bien planeada que ella esté, aparecerá una serie de fenómenos imprevistos. Muchos de ellos serán simplemente obstáculos o tropiezos que interferirán con el proceso de investigación y, lo más importante, uno de ellos podrá ser la clave que abra el camino a un descubrimiento de algo que no estaba planeado. Un ejemplo significativo de la primera posibilidad es el descubrimiento por parte de Paul Ehrlich del método para teñir los gérmenes acido-alcohol resistentes. Cuando él estaba investigando este asunto dejó por descuido algunas preparaciones entre una estufa que fue encendida mas tarde por algún ayudante. Las preparaciones quedaron hermosamente teñidas y Erlich solucionó así el problema que lo tenia preocupado desde hacia tiempo; el calor era el elemento que hacia falta para que estos gérmenes tomaran el colorante. Vale la pena anotar dos hechos: en primer lugar la casualidad no podía sucederle sino a una persona que estuviera trabajando en este campo. En segundo lugar el hecho ha podido terminar simplemente en la destitución del empleado que encendió la estufa con las preparaciones adentro, sin que esto formara parte del plan de trabajo establecido. El aprovechamiento de la circunstancia imprevista por parte de Erlich es lo que hace que el accidente tenga una culminación feliz. El descubrimiento de Galvani, que posteriormente fue formulado por Volta en términos mas exactos desde el punto de vista físico, es un ejemplo de la segunda contingencia, es decir la observación e interpretación de un hecho importante distinto del que esta buscando en el curso de una determinada investigación. Galvani no estaba interesado en la electricidad propiamente dicha; estudiaba desde hacia algún tiempo la contractibilidad muscular y estaba frente a una rana con la musculatura de sus patas al descubierto cuando se produjo una contracción muscular al aproximar un objeto metálico que simultáneamente 130

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estaba en contacto con un metal diferente. Varias personas observaron el fenómeno pero solamente Galvani le dio la importancia que tenia. W.I.P. Beveridg termina su excelente libro “el arte de la investigación científica“, con un apéndice en el cual relata una serie de casos en los cuales la casualidad ha jugado una parte en los descubrimientos. Los ejemplos son extraordinariamente bien buscados y vale la pena transcribir la comunicación personal que hizo el Dr. A .V. Salvandov: “En 1910 comencé a interesarme en los efectos de la hipofisectomia en las gallinas. Después de haber logrado dominar la técnica quirúrgica, mis aves seguían muriéndose unas semanas después de la operación. Todas las precauciones, las terapias de reemplazo fueron inútiles y tuve que aceptar que era cierta la aseveración de Parkes y Hill quienes habían hecho operaciones semejantes en Inglaterra y concluyeron que las gallinas hipofisectomizadas morían inevitablemente. Había resuelto suspender esta investigación cuando el 98% de aves hipofisectomizadas sobrevivió por tres semanas y un número bastante grande vivió 6 meses. La explicación que yo podía encontrar era que mi técnica quirúrgica había mejorado en la práctica. Más o menos al mismo tiempo y cuando estaba ya listo para empezar experimentos a largo plazo, las gallinas empezaron otra vez a morirse y en una semana tanto las aves recientemente operadas como a aquellas que habían vivido por varios meses, murieron. Esto naturalmente estaba en contra de mi hipótesis de gran habilidad quirúrgica. Continué con el proyecto, puesto que ya ahora por lo menos sabía que bajo algunas circunstancias que yo no conocía, las gallinas podían vivir. Más o menos en esta época tuve un periodo de éxito durante la cual la mortalidad fue muy baja. Pero a pesar de un análisis muy cuidadoso de todos los hechos registrados y una vez eliminada la posibilidad de enfermedades y otros factores similares, ninguna explicación posible se hacia aparente. Ud. puede imaginarse cuan frustrado estaba y que inútil me sentía de no poder sacar ventaja de algo que obviamente afectaba en forma definitiva a los animales después de la operación. Una noche, cuando regresaba a mi casa por una vía cercana al laboratorio, observe que a pesar de ser las dos de la mañana, las luces estaban prendidas en el galpón de los animales. Pensé que algún estudiante descuidado había olvidado apagarlas. Una noche más tarde note nuevamente que las luces estaban prendidas. Después de algunas averiguaciones se encontró que un cuidandero sustituto cuyo trabajo consistía en comprobar a la media noche que todas las ventanas estaban cerradas, prefería dejar las luces encendidas para facilidad de sus movimientos. Al revisar mis notas comprobé que los periodos de sobrevida de gran número de aves coincidían con las épocas en que este cuidandero estaba trabajando. Experimentos controlados mostraron muy prontamente que las gallinas hipofisectomizadas que permanecían en la oscuridad toda la noche morían y que aquellas que tenían luz por periodos de una hora en el curso de la noche 131

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vivían casi normalmente. La explicación era obvia: las gallinas en la oscuridad no comen y por eso desarrollaban hipoglicemias fatales, mientras que aquellas que recibían luz por periodos regulares en la noche, alcanzaban a comer algo y en esa forma compensaban la hipoglicemia post-hipofisectomia. Desde esta época en adelante, hemos seguido experimentando con animales hipofisectomizados , alumbrándolos unas horas por la noche y no hemos vuelto a tener problemas”. Si analizamos este caso, transcrito en adelante por ser poco conocido, vemos que lo importante es el hombre que percibe el hecho que se sale del plan y lo interpreta adecuadamente dentro del contexto de lo que esta analizando, aunque aparentemente lo mas llamativo parezca ser la casualidad, ¡si es que de tal pueda calificarse el que un subalterno incumpla las ordenes recibidas! Todo lo dicho tiene importancia también en el campo educativo, ya que es poco estimulante para la juventud el hacerle creer que cosas tan importantes como son las investigaciones científicas, terminan en un momento dado en forma afortunada gracias al azar. Esto crea o puede crear en la mente del estudiante una actitud de espera pasiva. El concepto de “serendipidad” por el contrario tiende a crear la necesidad mental de participar activamente en el proceso de la observación, a valorar todo lo percibido, a percibir haciendo abstracciones que permitan nuevas asociaciones por fuera de los marcos conocidos, y obliga al hombre a responsabilizarse no solo de lo que hace sino de lo que deja de hacer.

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REGLAMENTO DE PUBLICACIÓN

1. DE LA REVISTA PSIMONART es el órgano oficial del Instituto Colombiano del Sistema Nervioso destinado a divulgar y propagar los conocimientos sobre la psiquiatría y la salud mental. Dicha acción la ejerce a través de la publicación de trabajos escritos de psiquiatras, residentes de psiquiatría, médicos no psiquiatras, psicólogos, filósofos y otros profesionales interesados en el área de las neurociencias, nacionales e internacionales que por su calidad e importancia merezcan y sean aceptados para su publicación.

2. DE LAS SECCIONES DE LA REVISTA PSIMONART contará con las siguientes secciones: 2.1 EDITORIAL: El editorial es un comentario de fondo realizado por el editor, miembros del comité o invitados con gran experiencia en los temas tratados. 2.2 TRABAJOS ORIGINALES: Comprende la sección de trabajos originales e inéditos de las diversas áreas de la psiquiatría o ciencias afines. Para considerar su publicación deben reunir los siguientes requisitos:

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RESUMEN: En el que se expone en forma precisa la esencia del trabajo y debe incluir los siguientes subtítulos: objetivo, material y métodos, resultados y conclusiones y tendrá su respectiva traducción al inglés, la cual no deberá exceder de 200 palabras. Al final se citan las palabras clave en número no mayor de cinco. INTRODUCCIÓN: Incluye la exposición de los motivos del trabajo y una breve referencia de la literatura, y debe ser clara, explícita y concisa. MATERIAL Y MÉTODOS: Se deben describir las características del material empleado en el trabajo y la metodología usada en el estudio en forma concreta y precisa. RESULTADOS: Deben ser de carácter objetivo, con el análisis estadístico en los casos pertinentes, sin interpretación personal y ser acompañados de las tablas y/o figuras (gráficos, radiografías, fotografías). DISCUSIÓN: Comprende la interpretación de los resultados comparándolos con los trabajos realizados por otros autores y las conclusiones que se derivan de ello cuando sea apropiado. BIBLIOGRAFÍA: Las referencias bibliográficas se hacen de acuerdo a las Normas de Vancouver y serán presentadas en el orden como aparecen en el texto. Todas las referencias deben estar citadas ya sea en el texto o en las ilustraciones. El máximo de referencias bibliográficas permitidas es de 40. 2.3 RESUMEN DE REVISTAS: Comprende una selección de resúmenes de temas científicos de trabajos originales sobre diversas áreas de la especialidad de las más importantes revistas de publicación del país o del extranjero. 2.4 ARTÍCULOS DE REVISIÓN: Los artículos de revisión son sobre temas particulares o académicos de la especialidad enviados a PSIMONART o solicitados por el director a idóneos del área, y tratan a fondo un determinado tema con una amplia bibliografía, análisis y comentarios acerca de trabajos de otros autores. 2.5 ARTÍCULOS DE ACTUALIZACIÓN: El artículo de actualización está destinado a poner al día la información sobre temas relevantes en psiquiatría y salud mental. Son menos completos que los artículos de revisión y se enfocan en los últimos hallazgos.

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2.6 REPORTES CLÍNICOS: Se considera para su publicación únicamente aquellos casos que connoten interés diagnóstico, anomalía de evolución, o de evidente interés por la respuesta terapéutica. Se toman en cuenta los siguientes puntos: a) lntroducción del caso clínico. b)Discusión comparativa de tos casos c)Referencias Bibliográficas. 2.7 RESÚMENES DE LIBROS: Comprenderá una breve reseña y comentario de los libros o tratados de reciente publicación. 2.8 ENSAYOS: Es un escrito que brevemente analiza, interpreta o evalúa un tema de atención.

3. NORMAS PARA PUBLICACIÓN Se refiere a los aspectos generales de los trabajos: 3.1. Los trabajos se reciben en la Oficina de Docencia de la Clínica Montserrat, Calle 134 No. 17-71, Bogotá, Colombia o por correo electrónico a docencia@clinicamontserrat.com.co. Al entregar el trabajo recibirá una constancia de recepción. 3.2 El artículo debe estar acompañado por una carta de presentación dirigida al editor destinada a la evaluación de dicho artículo para su publicación y en la cual sedebe certificar que no ha sido publicado en otra revista. Debe estar firmada por el autor y coautores. 3.3 PSIMONART se reserva el derecho de aceptar los trabajos que se presenten y de solicitar las modificaciones que considere necesarias para poder cumplir con las exigencias de la publicación. 3.4 La publicación de trabajos por PSIMONART en sus diferentes secciones no obliga necesariamente a solidarizarse con las opiniones vertidas por él o los autores. 3.5 Los trabajos presentados para su publicación serán revisados y calificados por el Comité de Editorial. 3.6 Los trabajos deberán enviarse en original y en CD debidamente grabado en Microsoft Word 97 o posterior - Arial, tamaño de fuente 10, espacio sencillo. a) Los trabajos originales no excederán de 15 páginas. b) Los temas de revisión no excederán de 8 páginas. c) Los «Resúmenes de Revistas» no excederán de 500 palabras. d) Los «Resúmenes de Libros» no excederán de 500 palabras. e) Los «Casos Clínicos» no excederán de 8 páginas.

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3.7

Las ilustraciones (tabla, gráficos, fotografías y otros documentos similares) no excederán de 10 y deben estar insertados dentro del artículo en word, con el título correspondiente y en el orden de aparición, con letra tipo oración 3.8 En la primera página del trabajo debe anotarse. a) Título: breve, que represente el contenido del artículo. b) Nombre y los dos apellidos del autor y coautores. c) Grado académico y afiliación institucional. d) Nombre del Departamento y/o institución en que se realizó el trabajo. e) Dirección del autor donde se le dirigirá la correspondencia, así como teléfono y dirección de correo electrónico. 3.9 Los autores que hayan presentado artículos recibirán una carta del director del comité de «aceptación» o «no aceptación» de dichos trabajos en un plazo máximo de 60 días. Los originales de los trabajos no aceptados serán remitidos con la carta de «no aceptación». 3.10 El comité editorial se reserva el derecho de uniformar el manuscrito de acuerdo al estilo de la revista, con autorización previa del autor. 3.11 El comité editorial de la revista no se responsabiliza de las opiniones que se encuentran en los trabajos originales. 3.12 Una vez aceptado y publicado los derechos pertenecen a PSIMONART.

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