ICTUS FRAGMENTADO DE TERRITORIO POSTERIOR DE PROBABLE ORIGEN CARDIOEMBÓLICO DE ETIOLOGÍA POCO COMÚN Supervisión: Antonio David Torres Alcázar
Miguel Quesada López, José Manuel Sánchez Villalobos, Inmaculada Díaz Jiménez, David Vidal Mena Hospital General Universitario Santa Lucía. Murcia
CASO CLÍNICO Diagnóstico clínico Ictus isquémico de territorio posterior en progresión.
Anamnesis Varón de 39 años que acude al Servicio de Urgencias por presentar pérdida de sensibilidad faciobraquiocrural izquierda, presentando varias horas antes cuadro de mareo no rotatorio e inestabilidad. Se decide su ingreso en la Unidad de Ictus, presentando a las 12 horas del ingreso empeoramiento clínico, añadiéndose a lo anterior alteración en la articulación del lenguaje y pérdida de fuerza en las extremidades izquierdas. Como antecedentes, había sido previamente estudiado por Cardiología por palpitaciones, objetivándose una taquicardia regular de QRS estrecho con diagnóstico tras un estudio electrofisiológico de una taquicardia intranodal común, habiéndose realizado una ablación efectiva de la vía lenta de conducción. Como parte de este estudio, se objetivó cardiomegalia, completándose con estudios de imagen (ecocardiografía, angio-TC), evidenciando múltiples malformaciones cardiovasculares: persistencia de vena cava superior (VCS) izquierda con drenaje al seno coronario que se encuentra dilatado, drenaje anómalo de la vena pulmonar superior derecha a la VCS derecha que produce dilatación de las cavidades derechas por sobrecarga de volumen, y coartación aórtica distal a la subclavia, decidiendo tratar esta última con stent. El paciente recibía tratamiento con ácido acetilsalicílico 100 mg cada 24 horas.
Exploración física Inicialmente, en su valoración en Urgencias el paciente presentaba buen estado general, estando hemodinámicamente estable (tensión arterial 141/81 mmHg). Como únicas alteraciones en la exploración, se evidenciaron una hemihipoestesia faciobraquiocrural izquierda y una marcha con desviación a la izquierda, sin evidenciar déficit motor ni dismetrías (NIHSS 1 punto). En el empeoramiento descrito previamente a las 12 horas de su ingreso en la Unidad de Ictus, el paciente
presenta mareo con giro de objetos que se acentúa con los movimientos cefálicos, regular estado general con náuseas y vómitos. Se encuentra consciente y orientado, con lenguaje normal y habla con disartria leve. Los pares craneales son normales. Hemiparesia izquierda con balance motor 3/5 en el miembro superior izquierdo y 4/5 en el miembro inferior izquierdo y claudicación en maniobras antigravitatorias. Persiste la hemihipoestesia faciobraquiocrural izquierda. No presenta dismetrías desproporcionadas a la paresia. NIHSS 5 puntos.
Pruebas complementarias Inicialmente en Urgencias, se solicita únicamente una TC craneal simple sin evidenciar alteraciones significativas. Posteriormente, tras el empeoramiento clínico, se realiza protocolo de imagen completo de código ictus, no evidenciando alteraciones de nuevo en la TC basal (ASPECTS 10), y con un estudio de perfusión y angio-TC totalmente normales. Se realiza una RM cerebral 24 horas más tarde (Figura 1), que evidencia ictus isquémico agudo fragmentado bulbar anterior y paramediano derecho. Se solicita analítica rutinaria con bioquímica general, hormonas tiroideas, proteinograma, hemograma y coagulación, con resultados normales. Como parte del estudio de ictus en un paciente joven, solicitamos marcadores de autoinmunidad (anticuerpos antitiroglobulina, ANA y ANCA, antiperoxidasa, anticardiolipinas, antigliadinas, cribado de anticoagulante lúpico y factores del complemento C3 y C4) cuyos resultados son anodinos. Consultando con el Servicio de Cardiología, se realiza control ecocardiográfico vía transtorácica y posteriormente transesofágica (Figura 2), que evidencia una imagen filiforme de aproximadamente 9 mm, dependiente del velo aórtico no coronario, que condiciona insuficiencia aórtica central ligera, sugerente como primera posibilidad diagnóstica de fibroelastoma. Se revisan las ecocardiografías previas, y aunque no se había informado previamente, sí que se intuía su existencia en una ecocardiografía transesofágica del año anterior, aunque con un tamaño mucho más pequeño que impedía su adecuada caracterización.
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