Numero 3 Revista GEECVSEN by Grupo de Estudio de Enfermedades Cerebrovasculares de la SEN

Nuevos fármacos en enfermedades vasculares

Prasugrel

L JAIME MASJUÁN VALLEJO Unidad de Ictus Servicio de Neurología Hospital Ramón y Cajal. Madrid

a patología vascular, tanto en su faceta neurológica como cardiológica o periférica, constituye la principal causa de mortalidad y discapacidad en los países industrializados. De ahí que por un lado se hayan intensificado las campañas de prevención primaria y secundaria y por otro lado se sigan investigando nuevos fármacos que disminuyan las probabilidades de sufrir algún evento de este tipo. Estos fármacos van dirigidos a un mejor control de la presión arterial, de los lípidos o de la diabetes. Los antitrombóticos de que hoy disponemos (ácido acetilsalicílico, clopidogrel y acenocumarol) han demostrado su eficacia en la prevención secundaria de episodios de patología cardiovascular y cerebrovascular. Sin embargo, este beneficio está parcialmente contrarrestado por el aumento de episodios de sangrado sistémicos y cerebrales. La doble antiagregación en pacientes coronarios es ampliamente utilizada hoy en día1. Sin embargo, en Neurología la doble antiagregación con clopidogrel y aspirina no obtuvo los resultados deseados en el estudio MATCH2 y hoy por hoy únicamente se utiliza en pacientes sometidos a angioplastia carotídea los días antes y durante el primer mes tras el procedimiento. Por todo ello, existe un gran interés en descubrir nuevos fármacos que mejoren el perfil de seguridad y eficacia de estos. En un número reciente de esta publicación se describió la situación actual de un nuevo antiagregante, terutrobán. Este trabajo va a analizar la situación actual de otro antiagregante perteneciente a la familia de las tienopiridinas, prasugrel. Este fármaco requiere de la metabolización a su forma activa antes de poder unirse al receptor plaquetario e inhibir la plaqueta3. Prasugrel, a dosis de 60 mg en dosis de carga y posteriormente 10 mg/día, produce una inhibición plaquetaria mediada por la adenosina difosfato más rápida y consistente que clo-

Prasugrel

pidogrel en voluntarios sanos y en pacientes con enfermedad coronaria4,5.

sayo doble ciego y aleatorizado en el que se ha comparado la eficacia de prasugrel (dosis de carga de 60 mg seguido de 10 mg/día) con clopidogrel (dosis de carga de 300 mg seguido de 75 mg/día) asociado siempre a aspirina (dosis entre 75-162 mg). Los objetivos primarios fueron: mortalidad derivada de

no fatal) en el grupo de prasugrel (clopidogrel 12,1%, prasugrel 9,9%, p < 0,001). Además, prasugrel demostró ser más eficaz en la tasa de IAM seguido de muerte de origen vascular (0,7% vs. 0,4%, p = 0,02) y en la reducción en un 50% de las trombosis de stents. Sin embargo, la seguridad de prasugrel no fue la deseada. Así, la tasa de hemorragias mayores (1,4% vs. 0,9%, p = 0,01) y de hemorragias mortales (0,4% vs. 0,1%, p = 0,002) fue significativamente mayor en el grupo de prasugrel. Cuando analizaron el subgrupo de pacientes con historia previa de un ictus o un accidente isquémico transitorio vieron cómo prasugrel no obtenía ningún beneficio sobre clopidogrel y además incrementaba de un modo notorio el riesgo de hemorragia mayor y de hemorragia cerebral. Estos datos van en la misma línea del estudio MATCH, en el que se comprobó que la

eventos cardiovasculares, infarto agudo de

doble antiagregación, además de no ser útil

miocardio no fatal o ictus no fatal durante el

en patología cerebrovascular, incrementa el

periodo de seguimiento (6-18 meses). Se incluyeron 13.608 pacientes. Los

riesgo hemorrágico de un modo notable. Está

A pesar de la doble antiagregación clopidogrel y aspirina, muchos pacientes vuelven a presentar eventos aterotrombóticos. Clopidogrel tiene un modesto efecto antiagregante que además suele tener un inicio lento y una importante variabilidad interpersonal. Recientemente se ha publicado un ensayo clínico fase III en pacientes con síndrome coronario agudo sometidos a un cateterismo cardiaco con vistas a la realización de una angioplastia percutánea con implantación de stent coronario6. Se trata de un en-

autores encontraron un descenso significativo en el objetivo primario (tasa de muerte vascular, infarto de miocardio no fatal o ictus

claro que, aunque patología coronaria y cerebrovascular comparten muchos mecanismos, existen claras diferencias que implican realizar diferentes abordajes terapéuticos.

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Controversias en el tratamiento y la prevención del ictus

Biterapia antiagregante en el ictus isquémico

L JUAN CARLOS LÓPEZ FERNÁNDEZ AYOZE GONZÁLEZ HERNÁNDEZ Servicio de Neurología Hospital Dr. Negrín. Las Palmas de Gran Canaria

a enfermedad cerebrovascular (ECV) constituye una causa importante de mortalidad y discapacidad que abarca diversas entidades y en la que intervienen múltiples mecanismos patogénicos. Los pacientes que han sufrido un evento vascular tienen un alto riesgo de recurrencia, sobre todo en la fase precoz, que puede ser de hasta un 5,7% a los siete días1. Este riesgo es mayor en la patología ateromatosa de vaso grande2. Además, la ECV suele coexistir con la afectación de otros lechos vasculares, lo que normalmente conlleva un alto riesgo de infarto agudo de miocardio (IAM) o muerte de causa vascular3. Por tanto, resulta crucial el desarrollo de estrategias eficaces y adecuadas que ayuden a prevenir eventos vasculares, no sólo cerebrales sino también de otros territorios arteriales. La mayoría de los ictus son de carácter isquémico y tienen un origen no cardioembólico. Dado que la aterotrombosis es el principal mecanismo patogénico implicado, la antiagregación plaquetaria desempeña un papel fundamental. La terapia antiplaquetaria consigue reducir el riesgo relativo (RRR) en un 22% tanto en el ictus fatal como en el no fatal4. Así mismo, ésta disminuye el riesgo de la variable combinada de cualquier evento grave en un cuarto, de IAM no fatal en un tercio, de ictus no fatal en un cuarto y de muerte vascular en un sexto4. No obstante, la reducción del riesgo absoluto es sólo del 1% (4,75% en el grupo de control vs. 3,74% en el grupo placebo). La reducción del riesgo de recurrencia con antiagregantes es menor de lo que cabría esperar. Por tanto, se han propuesto diversas combinaciones farmacológicas para mejorar la eficacia en la prevención de recurrencias, tales como la asociación de fármacos bloqueadores del eje renina-angiotensina-aldosterona5,6 y estatinas7 a los antiagregantes o la combinación de antiagregantes8.

Biterapia antiagregante en el ictus isquémico

Terapia de combinación Se ha planteado el beneficio del uso de dos antiagregantes con diferente mecanismo de acción en el ictus isquémico (II), a partir de los resultados en el síndrome coronario agudo.

Clopidogrel (CLP) y ácido acetilsalicílico (AAS) La terapia combinada con CLP y AAS ha demostrado un beneficio neto en el síndrome coronario agudo, a pesar del mayor riesgo hemorrágico, lo que ha hecho pensar en su posible utilidad para la prevención secundaria del II9. En el estudio CURE, realizado en pacientes con síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST, la adición de CLP (dosis de carga inicial 300 mg, seguida de 75 mg/día) al tratamiento con ácido acetilsalicílico (AAS) se asoció con una RRR del 20% (p < 0,001) en la variable pronóstica primaria compuesta (muerte cardiovascular, IAM no fatal; IAM o ictus no fatal) comparado con AAS solo10. Sin embargo, este no fue un ensayo exclusivo de

beneficio del CLP frente al AAS en la prevención secundaria del ictus, hubo diferencias entre los grupos de población, observándose una RRR del 19,2% para la variable IAM y del 5,2% (no significativa) para el ictus14. El estudio MATCH15 valoró la eficacia de CLP asociado al AAS vs. CLP en monoterapia, siendo la variable primaria la combinación de II, IAM, muerte vascular o rehospitalización por isquemia aguda. Dicha combinación no redujo la incidencia de la variable primaria respecto a la monoterapia con CLP (15,7% vs. 16,7%; RRR 6,4%; 95% IC, 4,6% a 16,3%; p = 0,244), siendo mayor el beneficio para los pacientes incluidos precozmente. El diseño del estudio pudo haber contribuido a estos resultados. En primer lugar, la proporción de pacientes incluidos con ictus lacunares fue del 50%, teniendo éstos un riesgo de recurrencia menor que el aterotrombótico2; además, el sustrato fisiopatológico del ictus lacunar en ocasiones determina una mayor fragilidad del vaso, por lo que el riesgo de sangrado puede ser mayor. En segundo lugar, sólo un 30% de los pacientes fueron in-

ictus y resultó insuficiente para valorar su

cluidos por un ictus aterotrombótico, y de

efectividad en la prevención secundaria del II. La cardiopatía isquémica (CI) y el II presentan algunas diferencias que impiden que las estrategias de prevención aplicables a la CI se extrapolen totalmente al II. Por un lado, en relación con la fisiopatología, la mayoría de los eventos coronarios se producen por una rotura de la placa aterosclerótica de la pared arterial coronaria; en cambio, sólo el 20% de los II se relacionan con este mecanismo11, sin que esté claro el papel de la aterosclerosis en la enfermedad de pequeño vaso. Por otro lado, también difiere el pa-

éstos sólo un 5% tenía historia previa de CI, lo que sugiere que se trata de un grupo atípico dentro de los pacientes que podríamos considerar de alto riesgo vascular16. Por último, en la población del MATCH la prevalencia de diabetes mellitus (DM) fue del 70%. La eficacia de la antiagregación plaquetaria en los pacientes con DM se ha convertido en un tema polémico, con resultados que no han sido significativos en algunos estudios4. El estudio CHARISMA17 valoró la terapia combinada de CLP con AAS vs. monoterapia con AAS en pacientes con alto riesgo vascu-

trón de recurrencia, ya que en los pacientes

lar (asintomáticos) o con enfermedad vascular (sintomáticos). La terapia combinada no disminuyó la incidencia de la variable primaria (IAM, ictus o muerte vascular) comparada con AAS solo (6,8% vs. 7,3%; RRR 7%; p =

con CI suele recurrir otro evento coronario y en los pacientes con II otro ictus12,13. Por tanto, es importante analizar si existen diferencias en la eficacia de la prevención de

eventos en los distintos territorios vasculares. Así, en el estudio CAPRIE, que analizó el

Controversias en el tratamiento y la prevención del ictus

0,22). En el subgrupo de pacientes con enfermedad vascular previa se observó una reducción marginalmente significativa en la variable primaria (6,9% vs. 7,9%, RR 0,8%; IC 95% 0,77-0,998; p = 0,046). Un subestudio sobre la prevención secundaria del ictus mostró una tendencia al beneficio de la combinación en pacientes que comenzaron el tratamiento en los 30 días siguientes al evento (p < 0,05). Por tanto, el estudio CHARISMA no apoya el uso de la doble antiagregación en los pacientes con alto riesgo vascular o con enfermedad vascular estable, aunque su análisis no se refiere únicamente al II, ya que sólo 4.320 de 15.603 pacientes tenían historia previa de patología cerebrovascular. El estudio FASTER18 valoró el CLP con dosis de carga en terapia combinada con AAS y mostró beneficio en la reducción de ictus a los 90 días si el tratamiento se iniciaba en las 24 horas siguientes al evento (5,1% vs. 9,5%; RRR 46%; p = 0,24). Las ventajas

gantes como factor de recurrencia. Además, existen situaciones de mayor riesgo de recurrencia que no forman parte del estudio habitual al paciente con II, como la patología del arco aórtico21 o las estenosis intracraneales22 y que podrían necesitar medidas de prevención específicas. A la vista de estos resultados, no se puede indicar de forma general la doble antiagregación con AAS y CLP en la prevención secundaria del II. Sin embargo, ha quedado patente que el diseño de los estudios no se ha ajustado a lo necesario para una entidad como el II, con una importante diversidad en su sustrato etiopatogénico. Resulta preciso realizar una estratificación del riesgo de recurrencia que ayude a seleccionar el grupo de pacientes en los que el beneficio de la terapia dual supere al riesgo de la misma. Esto podría conseguirse con la implantación de modelos predictivos de riesgo, como el desarrollado por Diener et

del estudio FASTER sobre el MATCH y el

al.23, que valoran parámetros clínicos como

CHARISMA son la inclusión precoz, la mayor representación de los ictus de origen aterotrombótico y una proporción menor de pacientes diabéticos. El estudio CARESS19 evaluó el uso pre-

la edad, la presencia de HTA, la diabetes mellitus, la enfermedad vascular previa a cualquier nivel, el tabaquismo o la historia previa de II/AIT. También podría ser útil la sistematización en la práctica diaria del em-

coz de la antiagregación dual en pacientes con estenosis sintomática superior al 50%. En este también se ha visto el beneficio en la terapia combinada usando carga de CLP vs. monoterapia con AAS en pacientes con ictus reciente, al monitorizar microembolias con doppler transcraneal, aunque el número de pacientes era pequeño para alcanzar significación estadística. Una cuestión que queda por resolver es el papel que desempeña la resistencia tanto al AAS como al CLP en la eficacia de la doble antiagregación para la prevención secundaria del II20. En los ensayos sobre antiagrega-

pleo de elementos que pueden predecir el riesgo de recurrencia, como los niveles de PCR-us24 o el índice tobillo-brazo25. Otra estrategia destinada a aumentar la relación beneficio-riesgo de la doble antiagregación podría consistir en el tratamiento dual de los pacientes con alto riesgo durante los primeros tres meses después de un II, dado que este es el periodo con mayor índice de recurrencias y con menor riesgo de complicaciones hemorrágicas, pasando a continuación a monoterapia. La seguridad relacionada con la doble antiagregación con AAS y CLP ha sido el fac-

ción plaquetaria se recogen las variables pri-

tor más limitante en su utilidad en la ECV. Tanto el estudio MATCH como el CHARISMA, y en menor medida el FASTER, constataron una mayor incidencia de complicaciones he-

marias sin estudiar las posibles causas de las mismas, pudiendo infravalorarse la importancia de la resistencia a los antiagre-

Biterapia antiagregante en el ictus isquémico

morrágicas con el uso de doble antiagregación. En los ensayos MATCH y CHARISMA este aumento de las complicaciones hemorrágicas alcanzó significación estadística. Sin embargo, también se han expuesto anteriormente las limitaciones de ambos ensayos que pueden haber dado lugar a estos resultados. Además, la presencia de microsangrados se ha relacionado con un mayor riesgo de hemorragias cerebrales26; la realización de una resonancia magnética cerebral previa al inicio de la terapia dual podría influir en la seguridad del tratamiento. Por último, queda por valorar qué papel podría tener la asociación del CLP a un fármaco antiagregante con un menor riesgo hemorrágico que el AAS, como el triflusal27.

combinado con AAS más 200 mg de ER-DP administrado dos veces al día. La variable primaria (una combinación de muerte de causa vascular, CI no fatal, ictus no fatal o hemorragia grave) fue de 13% en el grupo de AAS+ERDP y de 16% en el grupo de AAS en monoterapia (RRR, 20%; IC 95%, 2% a 34%). Análisis posteriores de los subgrupos del ESPS-2 no demostraron diferencias significativas en la reducción de recurrencias entre ictus por enfermedad de pequeño vaso e ictus por afectación de vasos de gran calibre31.

Conclusiones La búsqueda de estrategias eficaces en la prevención secundaria del ictus isquémico debe constituir una prioridad, debido al alto grado de recurrencia de la ECV. La función de

AAS y dipiridamol de liberación retardada (ER-DP)

la doble antiagregación con AAS y CLP en la La combinación de AAS y dipiridamol de liberación inmediata (330 mg y 75 mg, respectivamente, tres dosis diarias) demostró una reducción del 33,5% vs. placebo (p < 0,001) en todas las causas de muerte tras dos años de tratamiento después de un II o un AIT, aunque no se comparó con AAS28. En el estudio ESPS229 se analizó el uso de ER-DP (200 mg) combinado con una dosis baja de AAS (25 mg), administrado dos veces diarias, en pacientes con ictus o AIT previos. La terapia combinada produjo una reducción sustancial del riesgo de ictus vs. placebo (RRR 37%; p < 0,001). La incidencia de complicaciones hemorrágicas fue similar a la de AAS solo. Estos hallazgos se confirmaron en el ensayo ESPRIT30, en el que se comparó el tratamiento con AAS (dosis entre 30 y 325 mg) con el tratamiento

prevención secundaria del ictus continúa indeterminada. Aunque actualmente no hay datos que apoyen su uso en la práctica diaria, existen ciertas consideraciones que es preciso tener en cuenta antes de generalizar esta afirmación. Por un lado, la mayoría de los estudios incluyen a los pacientes cuando ha pasado el mayor riesgo. Por otro, la selección de los pacientes en estos ensayos a veces incluye una proporción de subtipos etiológicos con un riesgo de recurrencia menor (ictus lacunares) o con un mecanismo etiológico desconocido (ictus indeterminados), infraestimando el peso del ictus aterotrombótico. Se plantea que los estudios futuros se centren en tipos particulares de enfermedad y que se examinen hipótesis relacionadas con los mecanismos específicos.

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fase aguda del ictus: efectos de la retirada de la medicación destinada a la prevención secundaria Después de la

E Jéssica Fernández Domínguez Blanca Fuentes Gimeno Patricia Martínez Sánchez Exuperio Díez Tejedor Servicio de Neurología. Hospital Universitario La Paz. Madrid

l ictus agudo supone la mayor urgencia neurológica y constituye la segunda causa de muerte y la primera de invalidez en países desarrollados, provocando una gran carga social, sanitaria y económica1-3 y afectando a personas laboralmente activas causando pérdida de años de vida laboral4. En España es la primera causa de mortalidad por entidades específicas en las mujeres y la tercera en los hombres5, y supone el 10% de las muertes en los países industrializados2. Por ello es de gran importancia disminuir su incidencia y, en el caso de los pacientes que ya han sufrido un episodio, aplicar medidas de prevención secundaria orientadas a evitar las recurrencias. El empleo de fármacos antitrombóticos (antiagregantes o anticoagulantes), hipotensores y estatinas constituye la base de la prevención secundaria de ictus que se suele iniciar en los primeros días tras una isquemia cerebral, generalmente durante su hospitalización o al alta. Sin embargo, no es inusual que, una vez que el paciente abandone el medio hospitalario, el mantenimiento del tratamiento no se cumpla. Los motivos de este incumplimiento pueden ser muy variados6: desde iniciativa propia del paciente hasta supresión por otros especialistas que se ven envueltos en el manejo del mismo. Se ha estimado que la adherencia al tratamiento preventivo es inferior al infarto agudo de miocardio (IAM): 90% en el caso de IAM y sólo un 68% en el ictus7. Por otra parte, la educación del paciente por parte del personal sanitario se traduce en una mayor adherencia terapéutica8-10. Si bien sabemos que el seguimiento del tratamiento no siempre es totalmente correcto por parte del paciente (ya sea por decisión propia o por la de otro médico, especialmente ante cirugías), ¿conocemos bien cuáles son los efectos derivados del mismo?

Controversias en el tratamiento y la prevención del ictus

Supresión de los fármacos antiagregantes y anticoagulantes Tras haber sufrido un AIT o un infarto cerebral, la primera medida terapéutica de cara a la prevención de futuras recurrencias es la instauración de un antiagregante o anticoagulante oral en función de su etiología. El uso de antiagregantes en prevención primaria no se correlaciona con un menor riesgo para un primer evento isquémico11, pero una vez que éste se ha producido sí existe una relación directa entre la supresión de los mismos y su recurrencia, observándose nuevos episodios a los diez días tras su retirada en aquellos pacientes con múltiples factores de riesgo vascular12-13. Un efecto similar se observa en los pacientes cardiológicos tras la supresión del ácido acetilsalicílico (AAS)12. Los efectos antitrombóticos del AAS aparecen al tercer día del inicio del tratamiento y tras su suspensión

sometido el paciente. Diversos estudios han demostrado la seguridad de mantener tanto la antiagregación como la anticoagulación oral en la mayor parte de cirugías (oculares, dermatológica, dental, artrocentesis, endoscopias), con un estrecho control del INR (1,5-2) o sustituyendo los anticoagulantes orales por heparina subcutánea13,15-19.

Supresión de las estatinas Es conocido el efecto beneficioso del uso de estatinas en prevención secundaria de ictus, demostrado claramente en el estudio SPARCL. Además, de los pacientes que están en tratamiento con estatinas en caso de recurrencia ésta es menos grave y, por otra parte, sabemos que el tratamiento previo con estatinas es un factor de mejor pronóstico (mortalidad/dependencia) en caso de infarto cerebral20,21. Se ha demostrado

ciclooxigenasa (COX) endotelial, que rompe

que en aquellos pacientes en tratamiento previo con estatinas la supresión brusca de las mismas se correlaciona con un deterioro neurológico mayor y peor evolución, posi-

así el equilibrio entre el tromboxano A2, la prostraciclina y las plaquetas, con el fin último de impedir que éstas se agreguen. Se postula un efecto protrombótico rebote tras la supresión de AAS, posiblemente más ligado a su efecto antiinflamatorio que al antiagregante, ya que a dosis tan bajas, como 81 mg, inhibe las lipoxinas desencadenadas por AAS (ATL), agentes relacionados con la prevención de la aterotrombosis14. En cuanto a la supresión de los anticoagulantes, también se postula un efecto rebote procoagulante similar, así como un es-

blemente secundario a un efecto rebote en el que median mecanismos inflamatorios y oxidativos, entre otros, por lo que parece razonable mantener dicho tratamiento durante la fase aguda del ictus21-22. Dicho efecto proinflamatorio tras la retirada de las estatinas, que parece ser dosis-dependiente23, se debería, entre otras causas, a la disminución de la producción de óxido nítrico (NO), así como a un aumento de la activación de las plaquetas y de los marcadores de inflamación21-23. Comparando pacientes con enfermedad vascular, se ha visto que en aquéllos

tado de hipercoagulabilidad, ambos más teóricos que con significación clínica15. Generalmente, la supresión de estos medicamentos está en relación con algún procedimiento quirúrgico al que vaya a ser

con coronariopatía estable la retirada de las

se observan efectos protrombóticos a partir del octavo día. Este hecho se debe al mecanismo de acción del AAS, inhibidor de la

estatinas no se traduce en un aumento de riesgo23-24; sin embargo, tanto en el síndrome coronario agudo como en el ictus, aquéllos que recibían previamente tratamiento

Después de la fase aguda del ictus: efectos de la retirada de la medicación...

con estatinas presentan mayor morbimortalidad24, por lo que estaría indicado continuar con dicho tratamiento desde la fase aguda. Además, su supresión en los meses siguientes se acompaña de un aumento de la mortalidad25. Por otra parte, existe un estudio reciente en el que se ha visto que la supresión de las estatinas tras la fase aguda del ictus es relativamente común (38,9%), objetivándose un aumento de la mortalidad al año tras la supresión de las mismas25.

Supresión de los hipotensores La hipertensión arterial (HTA) es el principal factor de riesgo para padecer un infarto cerebral, reduciéndose el riesgo del mismo con el tratamiento hipotensor hasta en un 3040%26. Para pacientes con antecedentes de ictus o de AIT, el control adecuado de la tensión arterial (TA) es, quizá, el factor más importante de cara a prevenir recurrencias (12% para cada 1 mmHg)27. Actualmente las cifras

recomendadas de cara a la prevención secundaria se sitúan entre 140 y 80-90 mmHg, aunque aún existe cierta controversia26,28. Por ello se debe realizar un estrecho control de la TA en todos estos pacientes. Pero además, en los últimos años se han publicado diversos trabajos, tanto de investigación básica como clínica, que señalan un posible efecto neuroprotector de los fármacos hipotensores utilizados en la prevención del ictus, especialmente de los ARA-II y de los IECA29. Aunque no se han realizado estudios sobre el efecto de la supresión de los mismos, parece razonable evitar su retirada en pacientes que ya han sufrido una isquemia cerebral. Por todo lo anteriormente mencionado, debemos hacer especial hincapié en el correcto cumplimiento del tratamiento y evitar las supresiones injustificadas para asegurar una buena prevención secundaria, no sólo mediante educación del paciente, sino también de los diferentes especialistas implicados en su cuidado, de modo que podamos evitar recurrencias innecesarias y una peor evolución de los infartos cerebrales en caso de que sucedan.

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Puesta al día

Ictus y cirugía cardiaca

l ictus es una de las complicaciones más importantes de la cirugía de derivación coronaria o bypass. Se ha comunicado una incidencia de ictus tras la cirugía cardiaca entre el 1,3% y el 4,3%1. Cada vez los neurólogos son consultados con mayor frecuencia para valorar el riesgo de ictus y realizar el tratamiento adecuado en pacientes que van a ser sometidos a cirugía cardiaca y presentan patología cerebrovascular. Por este motivo, para realizar las medidas preventivas y terapéuticas adecuadas es necesario conocer e identificar los factores de riesgo de ictus durante el periodo perioperatorio. Los riesgos y beneficios de cualquier medida preventiva deben evaluarse cuidadosamente basándose en los datos conocidos actualmente.

Factores de riesgo El riesgo de ictus tras bypass coronario se estima en un 2% y aumenta con la edad, llegando a ser de un 4-7% a partir de los 70 años2. A pesar de las nuevas técnicas y de los cuidados perioperatorios, la incidencia ha permanecido estable en las últimas tres décadas. Los mecanismos potenciales de ictus en el periodo perioperatorio incluyen hipoperfusión, tromboembolismo y trastornos hematológicos2. La existencia de estenosis en las arterias carótidas o vertebrales puede LUIS GARCÍA-TUÑÓN VILLALUENGA Sección de Neurología Complejo Asistencial de León

ser causa de ictus perioperatorio, debido a que los cambios en el flujo y la perfusión durante la cirugía podrían producir hipoperfusión focal en el territorio de la arteria afectada3. No obstante, la mayor parte de los ictus que presentan los pacientes sometidos a cirugía cardiaca no están rela-

Puesta al día

cionados con hipoperfusión, sino que se considera que tienen un origen embólico (cardiaco o arterioarterial). Incluso en casos de estenosis carotídea se ha comprobado que suceden en el territorio contralateral a la arteria afectada y sólo un pequeño porcentaje acontece en las áreas de hipoperfusión2,4. Según los estudios publicados, aproximadamente el 45% de los ictus ocurren en las primeras 24 horas tras la cirugía y el 55% restante tras la recuperación de la anestesia, a partir del segundo día, habitualmente en los primeros siete días5,6,4. La mayor parte de los ictus son isquémicos y sólo un pequeño porcentaje son hemorrágicos4. Existen múltiples factores de riesgo relacionados con el ictus perioperatorio. De ellos el más consistente es la existencia de historia previa de ictus7. En pacientes sometidos a bypass coronario el riesgo de ictus en pacientes con soplo carotídeo era del 5,6%, incrementándose al 8,5% si existe historia previa de ictus o AIT2. También se asocia con edad avanzada, que podría estar relacionado con aumento de la estenosis carotídea y aterosclerosis del arco aórtico. Otros factores de riesgo reconocidos son: bypass cardiopulmonar prolongado, infarto de miocardio reciente, endarterectomía carotídea previa, cirugía cardiaca repetida, angina postinfarto, fallo cardiaco, diabetes, tabaquismo e insuficiencia renal2. Los pacientes con alguno de estos factores deben considerarse de alto riesgo de isquemia cerebral asociada a cirugía cardiaca.

Enfermedad carotídea y cirugía cardiaca Uno de los factores de riesgo más estudiados en el paciente con indicación de bypass coronario es la asociación con patología carotídea. Aunque, como ya ha sido expuesto previamente, la hipoperfusión no es

el mecanismo más frecuente en la aparición de isquemia cerebral, la posibilidad de contar con técnicas reparadoras, como angioplastia o endarterectomía, ha motivado que se hayan realizado numerosos trabajos sobre enfermedad carotídea y cirugía cardiaca. En un estudio de revisión se observó que el riesgo de ictus perioperatorio, tras cirugía de derivación coronaria, en pacientes con estenosis carotídea no significativa, era del 2%, con estenosis carotídea unilateral del 50% al 90% era del 3%, aumentando al 5% con estenosis bilateral y al 7% si existía oclusión carotídea. En pacientes con estenosis unilateral sintomática el riesgo de ictus era del 18%, aumentando al 26% en estenosis bilateral2. A la hora de tomar una decisión hay que tener en cuenta, por un lado, que la estenosis carotídea aumenta el riesgo de ictus tras bypass coronario, y por otro que la revascularización carotídea no elimina completamente el riesgo de ictus perioperatorio debido a la existencia de otros mecanismos potenciales de ictus, que se expone al paciente a dos procedimientos y que el riesgo de ictus relacionado con endarterectomía o angioplastia carotídea varía entre el 2,5% y el 5,8%8-10.

Paciente con historia previa de ictus Todos los pacientes que han sufrido un ictus o AIT deberían ser examinados previamente a cualquier cirugía no urgente, para definir su mecanismo y la mejor prevención secundaria. Como el riesgo perioperatorio de ictus es mayor en pacientes con estenosis carotídea sintomática2,11, parece recomendable que antes de cualquier cirugía no urgente los pacientes con estenosis carotídea extracraneal superior al 70% sintomática se benefician de revascularización carotídea mediante endarterectomía12 o angioplastia carotídea y stent en pacientes seleccionados, pudiendo

Ictus y cirugía cardiaca

ser más conveniente la angioplastia en pacientes con enfermedad carotídea y coronaria concomitante, en los que se considera la revascularización carotídea preoperatoria13.

Paciente sin historia previa de ictus Una situación más compleja se presenta en pacientes con estenosis carotídea asintomática que precisan bypass coronario. No sucede así en pacientes con estenosis carotídea asintomática que van a ser sometidos a cirugía general, en los cuales el riesgo de ictus es bajo, en torno al 0,2%, por lo que no se recomienda el uso de endarterectomía o angioplastia carotídea profiláctica previa a la cirugía14,15.

y más muertes (6,6%). Si realizamos un bypass coronario seguido de endarterectomía carotídea se producen más ictus (3,2%), pero menos infartos de miocardio (1,6%) y menos muertes (2%)14. En un metanálisis se observó que el tratamiento combinado mediante endarterectomía carotídea y bypass coronario presentaba un mayor número de ictus o muertes16. En el momento actual no se recomienda revascularización previa a la cirugía en pacientes con estenosis carotídea unilateral asintomática, aunque podría ser beneficiosa en pacientes considerados de alto riesgo, como puede ser estenosis de alto grado, estenosis bilateral u oclusión contralateral, pudiendo considerarse la angioplastia carotídea como el procedimiento inicial14.

En aquellos pacientes con estenosis coronaria y arterias extracraneales, en las

Cuando existen síntomas activos en ambos territorios y es preciso realizar cirugía cardiaca urgente, los riesgos de compli-

cuales un territorio es sintomático y el otro asintomático, se recomienda tratar primero

caciones y muerte derivados de la patología cardiaca son mayores que los de ictus, por

el territorio afecto. En pacientes con estenosis carotídea asintomática que precisan bypass coronario, si la endarterectomía caro-

lo que primero será preciso realizar cirugía de derivación coronaria y posteriormente revascularización carotídea, o bien intentar un tratamiento combinado, teniendo en

tídea se realiza antes que la cirugía cardiaca se producen menos ictus (1,6%), pero a expensas de más infartos de miocardio (9,1%)

cuenta que el tratamiento combinado se asocia a mayor mortalidad15.

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Nuevas perspectivas en el manejo de los pacientes con un ataque isquémico transitorio: es hora de reaccionar

l ataque isquémico transitorio (AIT) supone la antesala al infarto isquémico cerebral establecido, que es la primera causa de discapacidad en la sociedad moderna1. Entre un 15% y un 25% de los infartos cerebrales están precedidos por episodios neurológicos deficitarios transitorios2,3. Ello supone una oportunidad excelente para cambiar la historia natural de estos pacientes si se actúa con diligencia4. Sin embargo, la manera en la que estos pacientes son estudiados es ampliamente heterogénea5. La reciente publicación de varios trabajos que demuestran el beneficio de la inmediatez en el diagnóstico6-8 y el tratamiento6,7,9 de estos pacientes puede abrir nuevos horizontes en su manejo. Para entender la importancia del problema y establecer la actitud más adecuada es necesario saber el riesgo de recurrencia tras un AIT y los predictores de nuevos episodios vasculares.

El AIT como factor de riesgo vascular

FRANCISCO PURROY GARCÍA Unidad de Ictus Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lérida

El grupo de pacientes con AIT es heterogéneo. Se han propuesto diferencias en su evolución clínica en función de las características clínicas10 y del subtipo etiológico8. Igualmente, existe variabilidad en la estimación prospectiva del riesgo de recurrencia de ictus a corto plazo en función del momento de la inclusión de los pacientes11 y del tipo de registro (poblacional, Servicio de Urgencias…)12. Desde la publicación del estudio observacional americano de Johnston et al.13 en el año 2000, sobre un total de 1.707 pacientes, existe un consenso internacional en aceptar que el riesgo de recurrencia tras un AIT es elevado durante los primeros tres meses (10%). De forma interesante, la mitad de los

Puesta al día

episodios ocurren dentro de las primeras 48 horas. Una reciente revisión sobre un total de 9.433 pacientes procedentes de 15 cohortes, estima el riesgo de recurrencia de ictus durante los dos primeros días tras el episodio índice de 3,1% (CI 95% 2,0-4,1) y de 5,2% (IC 95% 3,9-6,5) a los siete días, tras revisar 17 cohortes que suman un total de 7.830 individuos12. El hecho de haber sufrido un AIT no sólo presupone un riesgo elevado de nuevos episodios isquémicos cerebrales, sino que incrementa el riesgo de sufrir un episodio vascular grave. El estudio de Johnston et al.13 evidencia un riesgo combinado de sufrir recurrencia de ictus, un episodio de cardiopatía isquémica o muerte de causa vascular de un 25% a los tres meses. El seguimiento a largo plazo es también alarmante. El estudio multicéntrico holandés de Van Wijk et al.14 establece un riesgo de sufrir un episodio vascular a los diez años del 44,1% (IC 95%, 42,0-46,1), describiéndose un patrón de aparición peculiar de las recurrencias. El riesgo de sufrir nuevos ictus decae casi de forma exponencial hasta estabilizarse durante los tres primeros años de seguimiento, mientras que, de forma inversa, se incrementa el riesgo de aparición de episodios vasculares mayores y el riesgo de mortalidad a partir del tercer año. Todas estas cifras justifican los esfuerzos para establecer predictores válidos para seleccionar a los pacientes de mayor riesgo vascular, con el fin de iniciar la estrategia terapéutica más idónea.

Predictores clínicos En los últimos dos años se ha vivido una etapa de renovado interés por este tipo de pacientes y su riesgo de recurrencia precoz. Ya el grupo californiano de Johnston et al. propuso una escala, escala California, basada en variables clínicas para seleccionar a

los pacientes de mayor riesgo13. Dicha escala puntúa un punto cada uno de los siguientes ítems: edad superior a 60 años, presentación de clínica motora, alteración del lenguaje, antecedente de diabetes mellitus y duración de los síntomas superior a 10 minutos. Según su cohorte, los pacientes con puntuación máxima, cinco puntos, tenían un riesgo de recurrencia de ictus dentro de los primeros 90 días significativamente peor que los pacientes de menor puntuación. La publicación de la escala ABCD15 (edad > 60 años =1, HTA =1, déficit motor unilateral = 2, alteración del lenguaje sin déficit motor = 1, duración > 60 minutos = 2, duración > 10 minutos = 1) y posteriormente la escala ABCD210 (escala ABCD + antecedente de diabetes mellitus), fruto de la combinación de la escala ABCD y la escala California, ha desencadenado un sinfín de publicaciones, comunicaciones a congresos y diseño de protocolos de actuación en los Servicios de Urgencias. Aunque la idea de decidir el ingreso o no de un paciente en función de las características clínicas parece atrayente para los Servicios de Urgencias, por su sencillez, la validación de la escala ABCD en centros españoles con neurólogo de guardia ha sido infructuosa16. Además, la escala ABCD2 tampoco se correlaciona con el subtipo etiológico de AIT de mayor riesgo de recurrencia, el aterotrombótico8.

Predictores basados en exploraciones complementarias El riesgo de recurrencia depende de la causa responsable de la isquemia cerebral en los pacientes con un AIT8. Resulta beneficiosa la realización de un estudio ultrasonográfico precoz tanto transcraneal como de troncos supraaórticos17. Los pacientes

Nuevas perspectivas en el manejo de los pacientes...

con episodios de déficit neurológico atribuibles a enfermedad aterosclerótica carotídea extracraneal tienen un riesgo elevado de padecer nuevos episodios isquémicos cerebrales, un 20% durante los primeros tres meses de seguimiento8,18. De igual modo, la tasa de recurrencia, sobre todo dentro de los primeros siete días de seguimiento, es elevada en los pacientes con estenosis intracraneales sintomáticas17. En 2002 se propuso una nueva definición más acorde con los datos vanguardistas basada en una menor duración de los síntomas (< 1 h) y en la demostración de la ausencia de lesión cerebral isquémica mediante secuencias de difusión19. La transitoriedad de los síntomas no implica necesariamente ausencia de lesión cerebral. Entre un 21% y un 67% de los pacientes que han sufrido un AIT tienen lesiones agudas en las secuencias potenciadas en difusión20. La realización de secuencias de difusión en los pacientes con AIT no sólo puede tener re-

< 4) como pacientes de alto riesgo y plantea la evaluación de terapia antiagregante combinada (AAS y clopidogrel) junto con estatinas iniciada dentro de las primeras 24 horas tras el inicio de los síntomas9. Hasta la fecha, los intentos infructuosos de demostrar la efi-

nósticas. En un estudio realizado sobre un

cacia de la asociación de aspirina y clopidogrel en pacientes con ictus, MATCH27 y CHARISMA28 habían permitido la inclusión de pacientes varios meses tras el episodio índice.

total de 83 pacientes se observó que la presencia de lesiones en las secuencias de difusión, independientemente de la etiología del

La asociación de los dos antiagregantes administrados precozmente reduce el riesgo de recurrencia del 10% al 2%, mientras que

episodio, junto con la duración perlongada de los síntomas (duración > 1 hora), se asociaba a un mayor riesgo de ictus y de sufrir cualquier episodio vascular grave a medio plazo21. Datos similares se han obtenido en estudios posteriores a corto plazo22-26.

aparentemente el grupo tratado con simvastatina tiene mayor riesgo de recurrencia a los 90 días de seguimiento. Pese a que se trata de datos preliminares, los tres estudios marcan una misma línea en el manejo de los pacientes con AIT: la inmediatez en el diagnóstico y el tratamiento.

percusiones diagnósticas, sino también pro-

Beneficio del diagnóstico exprés y el tratamiento rápido En los últimos meses han salido a la luz diversos trabajos que pueden tener repercusiones en el manejo de estos pacientes. El estudio francés SOS-TIA6 atendió y trató a

1.085 pacientes precozmente en una clínica dedicada al diagnóstico de estos pacientes durante 24 horas. El diagnóstico y el inicio inmediato del tratamiento adecuado llegó a disminuir en un 80% el riesgo de recurrencia precoz dentro de los primeros tres meses de seguimiento. En Inglaterra, Rothwell et al. demuestran cómo la valoración urgente, frente a la evaluación habitual, que tiene una demora de 20 días hasta el inicio del tratamiento adecuado, reduce el riesgo de recurrencia de ictus a los 90 días, del 10,3% al 2,1%7. Finalmente, el estudio FASTER es uno de los primeros que enfoca a los pacientes con AIT o ictus minor (puntuación en la escala NIHSS

Dilema del manejo hospitalario frente al manejo extrahospitalario La Sociedad Española de Neurología recomienda la evaluación precoz de estos pacientes por un neurólogo29, pero existe una

Puesta al día

Tabla I

Momento

Hospitalización

Análisis de laboratorio

ECG Neuroimagen

Pronto

< 24-48 h Neuroimagen el mismo día

Valoración rápida

Pronto

No recomendada

Puede ser considerada para facilitar la terapia precoz y la prevención diaria

Recomendada

Recomendada en casos concretos

Hemograma, plaquetas, bioquímica, colesterol serología luética

Hemograma, plaquetas, bioquímica, perfil lipídico, glucemia

Glucemia capilar, hemograma, bioquímica general, perfil lipídico

Glucemia capilar, hemograma bioquímica general, perfil lipídico, PCR

Recomendado

TC craneal

TC o RM

TC craneal

RM preferible

RM rutinaria no recomendada Estudio vascular Endarterectomía carotídea

Ultrasonografía, angio-RM o angio-TC < 14 días

Valoración por un neurólogo

RM si disponible Ultrasonografía, angioRM, Ultrasonografía, angio-TC, doppler TC angio-RM, angio-TC, DTC < 14 días

< 14 días

Ultrasonografía, angio-RM, angio-TC, DTC -

gran variabilidad en su manejo a lo largo del territorio. La recurrencia de los episodios

También es útil la realización de una analítica general para descartar causas de

transitorios, la mayor probabilidad de administración del tratamiento fibrinolítico si la recurrencia es intrahospitalaria y la disminución en la demora de una posible endarterectomía decantan la balanza hacia el ingreso de estos pacientes30. En cambio, la peor ratio coste-efectividad y las complicaciones propias de un ingreso hospitalario apoyan el estudio ambulatorio31. Existe un consenso unánime en las diferentes guías de manejo del paciente con AIT sobre hacer una prueba de neuroimagen para descartar la presencia de entidades noso-

falsos ictus y un electrocardiograma para detectar posibles arritmias responsables del episodio neurológico deficitario (tabla I). A tenor de los datos desarrollados anteriormente, parece descabellado dar el alta a un paciente con AIT sin haber realizado un estudio de patología de troncos supraaórticos y transcraneal4,8,17. Igualmente, el estudio exhaustivo y precoz no tiene sentido si no se ofrecen medidas terapéuticas que puedan cambiar la historia natural de la enfermedad cerebrovascular. A los pacientes con AIT debido a estenosis crítica carotídea (estenosis superior al 70%) se les debería garanti-

lógicas diferentes a la isquemia cerebral que pueden simular un ictus, como la hemorragia

zar la realización de una tromboendarterectomía o una angioplastia con stent carotídeo lo antes posible, como mínimo durante las primeras dos semanas tras el episodio37.

subdural, las hemorragias cerebrales parenquimatosas o los tumores cerebrales29,32-36.

Nuevas perspectivas en el manejo de los pacientes...

Estudio PROMAPA

0,05 y un riesgo beta de 0,20 en un contraste bilateral es de 1.100, asumiendo una dife-

Existen ciertos aspectos importantes por consolidar en los pacientes con un AIT, como la idoneidad del ingreso de todo paciente, la indicación de la realización de una resonancia magnética que incluya secuencias de difusión o la toma de decisiones terapéuticas y de manejo basadas únicamente en variables clínicas. Es necesaria la puesta en marcha de un estudio multicéntrico amplio para poder contestar algunos de estos interrogantes. En el seno del Proyecto Ictus, del Grupo de Estudio de Enfermedades Cerebrovasculares de la Sociedad Española de Neurología, se ha planteado un estudio observacional multicéntrico con el nombre “Proyecto Español del Manejo y Evolución de los pacientes con un Ataque Isquémico Transitorio (PROMAPA)”. Su principal objetivo es demostrar que las escalas combinadas clí-

rencia del 50% en la evolución clínica entre los pacientes de mayor y menor riesgo vascular y considerando que la proporción de pacientes de mayor riesgo es del 30%.

Conclusión

cen adecuadamente la recurrencia tras un

Los pacientes que han sufrido un AIT suponen un grupo de pacientes de alto riesgo precoz de recurrencia de cualquier episodio vascular. Estudios recientes demuestran el beneficio de la instauración de medidas terapéuticas adecuadas precozmente. Sin embargo, existen discrepancias sobre la utilidad pronóstica de las escalas clínicas, la idoneidad de la realización universal de resonancias magnéticas que incluyan secuencias de difusión, o del ingreso indiscriminado de estos pacientes. Es hora de reaccionar. La importancia del pro-

AIT y permiten seleccionar a los pacientes de mayor riesgo vascular. El número de pacien-

blema justifica la realización de un estudio multicéntrico, prospectivo, español para llegar

tes necesarios, asumiendo un riesgo alfa de

a despejar algunos de estos interrogantes.

nico-exploraciones complementarias predi-

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Presión arterial y enfermedad vascular

Presión arterial y estenosis de arterias cerebrales

L ENRIQUE CORREDERA GARCÍA Servicio de Neurología Hospital Meixoeiro. Vigo, Pontevedra

a hipertensión arterial es el factor de riesgo más frecuente para padecer un ictus y el tratamiento adecuado de la misma ha demostrado reducir de forma significativa este riesgo. En términos generales se recomienda mantener unos niveles de presión arterial por debajo de 140 mmHg de presión arterial sistólica (PAS) y 90 mmHg de presión arterial diastólica (PAD), salvo en pacientes diabéticos, en los que se recomiendan cifras un poco menores, por debajo de 130/80 mmHg. En diversos estudios prospectivos randomizados se ha demostrado que reducciones de cifras de presión arterial tan modestas como de 5 o 6 mmHg han conseguido disminuir el riesgo de ictus hasta en un 42%. Este beneficio se atribuye a efectos vasculares directos y al descenso de enfermedades cardiacas que se consigue con el control adecuado de la presión arterial. Hay dos estudios fundamentales que han demostrado, sin lugar a dudas, el efecto beneficioso de la reducción de las cifras de presión arterial en la prevención, tanto primaria como secundaria, del ictus. El estudio HOPE (Heart Outcomes and Prevention Evaluation) evalúa el efecto del ramipril frente a placebo en la reducción de eventos vasculares en pacientes con distintos factores de riesgo. A lo largo de este estudio la disminución que se consigue de las cifras de presión arterial es casi simbólica; en cambio, hubo una reducción del 32% del riesgo de padecer un ictus y de un 61% de padecer un ictus mortal. En el estudio PROGRESS (Perindopril Protection Against Recurrent Stroke Study) se demuestra el efecto beneficioso de la disminución de presión arterial tanto en pacientes hipertensos como normotensos. En este estudio, también frente a placebo, en el grupo de pacientes tratado con perindopril se obtuvo una reducción del riesgo relativo de padecer un ictus del 28%, con tan sólo una disminución de las cifras de PAS de 9 mmHg

Presión arterial y enfermedad vascular

y de 4 mmHg en la PAD. En los pacientes a los que además se les añadió el diurético indapamida, las cifras de presión arterial bajaron una media de 12/5 mmHg y la reducción del riesgo de ictus fue del 43%. Se admite que los efectos beneficiosos de estos fármacos, fundamentalmente inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, antagonistas de los receptores de la angiotensina II y diuréticos, se deben no sólo al descenso de las cifras de presión arterial, sino a otro tipo de efectos vasculoprotectores intrínsecos (sobre la proliferación de células de la musculatura lisa vascular, sobre la ruptura de la placa, etc.). Uno de los problemas que tenemos al intentar sacar conclusiones definitivas de estos estudios es que incluyen una muestra de pacientes heterogénea; así, el PROGRESS incluye pacientes con arteriosclerosis de vasos grandes, infartos lacunares, ictus cardioembólicos e ictus criptogénicos y estas conclusiones generales, sobre el efecto beneficioso de bajar la presión arterial en poblaciones con riesgo de padecer un ictus, podrían no ser

te dependiente de la presión de perfusión. Se ha especulado que en este grupo de pacientes mantener unas cifras de presión arterial por encima de los niveles recomendados protegería contra la recurrencia de ictus. Para intentar extraer conclusiones sobre el adecuado manejo de las cifras de presión arterial en este tipo de pacientes disponemos de cuatro poblaciones de pacientes en otros tantos estudios, tres en pacientes con estenosis carotídea extracraneal y uno en pacientes con estenosis de arterias intracraneales. En el primer apartado contamos con los estudios NASCET (North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial), ECST (European Carotid Surgery Trial) y UK-TIA Aspirin Trial (United Kingdom Transient Ischaemic Attack). Los dos primeros incluyeron pacientes con ictus reciente en el territorio de una arteria carótida con estenosis bien documentada y el tercero incluyó pacientes con historia reciente de ictus, de los cuales había un 7% que tenían estenosis carotídea ipsilateral. En los tres estudios, como parte del seguimiento clínico, se recogían las ci-

aplicables a todos los grupos de pacientes. Hay aproximadamente un 20% de pacientes que han sufrido un ataque isquémico

fras de presión arterial. Para las conclusio-

transitorio (AIT) o un infarto cerebral que presentan una estenosis significativa u oclusión de una o ambas arterias carótidas, lo cual va frecuentemente asociado a estenosis del sifón carotídeo, de arterias vertebrales y de arterias intracraneales. Aunque este grupo de pacientes tiene una alta prevalencia de hipertensión y un riesgo particularmente elevado de sufrir un ictus, existe la preocupación de que al bajar sus cifras de presión ar-

pacientes del NASCET y del ECST sólo se tienen en cuenta los pacientes del grupo asignado a tratamiento médico, no los sometidos a endarterectomía. En los tres estudios se encontró una asociación de mayor riesgo de ictus en los pacientes con cifras de presión arterial más elevadas. Esta relación fue más marcada en el estudio UK-TIA, en el que se analiza el total de pacientes, no sólo los que presentan estenosis carotídea. Probablemente esto se deba a que en el UK-TIA una gran proporción de ictus fueron infartos lacunares causados por enfermedad de pequeño vaso, mientras que en los estudios

terial provoquemos una disminución de su perfusión cerebral. Esto se basa en la hipótesis de que en el cerebro sometido a estenosis arterial significativa, fundamentalmente pacientes con oclusión carotídea o con estenosis bilateral mayor del 70%, se pierde el mecanismo de autorregulación del flujo cerebral, de modo que éste se haría directamen-

nes que se comentan sobre la influencia de la presión arterial en el riesgo de ictus de los

NASCET y ECST la mayoría fueron ateroembólicos. Esto, indirectamente, quiere decir que la relación entre cifras altas de presión arterial y riesgo de ictus es menos marcada

Presión arterial y estenosis de arterias cerebrales

en poblaciones con una alta prevalencia de enfermedad carotídea que en la población general de pacientes que previamente han sufrido un AIT o un infarto. La misma relación positiva de cifras altas de presión arterial y riesgo de ictus se encontró en los pacientes con oclusión carotídea unilateral y con estenosis bilateral menor del 70%, no así en los pacientes con una estenosis bilateral mayor del 70%, en los cuales el riesgo de ictus fue mayor en el grupo de pacientes con cifras de PAS y PAD por debajo de la media, aunque sólo hubo significación estadística para la presión sistólica. Sobre la base de estos hallazgos, se sugirió que en este grupo de pacientes no sería conveniente iniciar un tratamiento agresivo de la hipertensión arterial. Estas conclusiones se ven limitadas por varios factores. El primero es que el seguimiento de las cifras de presión arterial en estos estudios no fue exhaustivo, lo que probablemente no refleja de una forma real el estado de presión arterial de los pacientes. El segundo es que las cifras medias de presión en los tres estudios fue moderadamente alta (NASCET: 146,2/81,4 mmHg; ECST: 150,7/86,2 mmHg; UK-TIA: 150,8/87,9 mmHg); además, al final de los estudios, a pesar de haber un importante porcentaje de pacientes tratados, dichas cifras medias no sólo no bajaron, sino que en el NASCET y en el ECST incluso fueron un poco más altas. Esto supone que en realidad lo que se evaluó fue la relación lineal directa de presión arterial/riesgo de ictus y no la influencia que tiene bajar las cifras de presión arterial sobre ese riesgo, ya que esto no se consiguió. Con todo, el principal factor que limita la validez absoluta de estos datos estriba en que entre el NASCET y el ECST la muestra de pacientes con estenosis carotídea bilateral mayor del 70% era del 2,7%, con un total de 159 pacientes, en los cuales hubo 29 ictus, y a pesar de que el riesgo de ictus fue significativamente mayor entre los

que tenían presión arterial más baja dentro de este grupo, parece un número de pacientes pequeño para evaluar un riesgo de ictus en un grupo de pacientes con un riesgo ya de por sí muy alto, independientemente de las medidas médicas que se adopten. En pacientes con estenosis de arterias intracraneales tenemos los datos aportados por el análisis del estudio WASID (Warfarin Aspirin Symptomatic Intracraneal Disease). Aquí se incluyeron pacientes con antecedentes de AIT o ictus no incapacitante atribuible a una estenosis entre el 50% y el 99% de una arteria intracraneal (carótida, cerebral media, vertebral o basilar). Hubo 106 pacientes de 569 (19%) que sufrieron un ictus isquémico durante el seguimiento; de ellos el 73% ocurrieron en el territorio de la arteria estenótica (fundamentalmente cuando la estenosis era mayor del 70%) y el 27% en otro territorio. Entre otros factores de riesgo se realizó un seguimiento de las cifras de presión arterial, con una media de mediciones de 5,8 por paciente a lo largo del estudio. El análisis de los resultados se hizo por categorías de presión arterial sistólica y diastólica en subgrupos de pacientes con estenosis moderada (< del 70%) y grave (≥ 70%) y por localización de la estenosis (territorio anterior o posterior). En los pacientes con estenosis menores del 70% las cifras altas de presión arterial sistólica y diastólica se correlacionaron con mayor riesgo de ictus en general y de ictus en el territorio de la arteria estenótica. En los pacientes con estenosis iguales o mayores del 70% sólo las cifras altas de presión diastólica se asociaron a mayor riesgo de ictus; las cifras altas de presión sistólica en este grupo no se asociaron a mayor riesgo de ictus, pero tampoco hubo evidencia de reducción del riesgo con cifras elevadas de presión sistólica. No hubo diferencias en los resultados según se tratase del territorio anterior o posterior. El mayor riesgo de ictus en el grupo de

Presión arterial y enfermedad vascular

presión sistólica elevada se debió, sobre todo, al peso del grupo con presión sistólica

riesgo de ictus por hipoperfusión. Parece que, aunque en estos pacientes hay un

mayor de 160 mmHg, pero no hubo ninguna evidencia de efecto protector del riesgo de ictus manteniendo una hipertensión sistólica moderada (140-159 mmHg). Es destacable que en este estudio tampoco se obtuvo una mejoría significativa del control de las cifras de presión arterial y tampoco se hizo un seguimiento del cumplimiento del tratamiento antihipertensivo, con lo cual, una vez más, las conclusiones sirven para relacionar cifras de presión arterial y riesgo de ictus, pero no el efecto del tratamiento antihipertensivo sobre dicho riesgo. Otro inconveniente es que los datos de cifras de presión arterial se refieren a valores medios a lo largo del estudio, no hay datos de las cifras de presión en los pacientes en el momento de sufrir el episodio vascular. Por otra parte, alguno de los ictus que sufrieron

cambio al alza en la relación presión arterial/flujo cerebral haciendo el cerebro más susceptible a la isquemia con presiones normales bajas, este mecanismo rápidamente se readapta hacia la normalidad cuando se instaura tratamiento antihipertensivo. Por otra parte, existe algún estudio que analiza la dinámica de autorregulación del flujo cerebral que demuestra que ésta sólo está alterada de modo importante en los casos de estenosis carotídea bilateral crítica u obstrucción (90-100%), manteniéndose una buena dinámica de flujo cerebral si una de las estenosis es menor, aunque grave (7589%), y si sólo una arteria carótida está obstruida, siempre que la vascularización colateral a través de la arteria comunicante anterior esté preservada. En cambio, el aporte sanguíneo a través de otras colaterales (ar-

los pacientes, tanto en el territorio de la ar-

teria comunicante posterior, leptomenínge-

teria estenótica, como en otros territorios,

as, arteria oftálmica) que entraría en juego

fueron lacunares, por lo que es lógico que la incidencia de los mismos fuese mayor en aquéllos con cifras de presión arterial más elevadas, pues es sabido que las cifras altas

en el caso de estenosis crítica u obstrucción de ambas carótidas no es tan eficaz para mantener una buena dinámica de flujo. Por supuesto, como siempre ocurre en

de presión arterial provocan una progresión

Medicina, no es posible extraer una norma

de la arteriosclerosis y la gravedad de la arteriosclerosis cerebral es el factor predictor más importante del riesgo de ictus. Esto explicaría el potencial beneficio de mantener cifras de presión arterial normales en pacientes con estenosis graves, donde si no se demostró beneficio en el riesgo de sufrir un ictus en el territorio estenótico con cifras normales de presión sistólica sí se podrían beneficiar de la reducción del riesgo de sufrirlo en otros territorios. En definitiva, en el análisis de este estudio no se ha encontrado ninguna justifica-

universal que sirva para todos los pacientes, pero parece razonable pensar que la gran mayoría de pacientes con riesgo de ictus se beneficiarán de un tratamiento adecuado de sus cifras de presión arterial hasta llegar a límites normales, por debajo de 140/90 mmHg, incluidos los que tienen estenosis carotídea bilateral menor del 90%. En los pacientes con estenosis unilateral crítica u obstrucción (90-100%) también se podría tratar su HTA hasta niveles normales si la carótida contralateral está permeable o si tiene una estenosis menor del 90% y comprobamos por doppler transcraneal que existe una

ción para no tratar las cifras de presión arterial hasta límites normales en pacientes crónicamente hipertensos con estenosis grave de vasos intracraneales que han sufrido un ictus, en los que se suponía un mayor

buena circulación a través de la arteria comunicante anterior. En los casos de obstrucción bilateral igual o superior al 90% o con una mala circulación colateral anterior hay

Presión arterial y estenosis de arterias cerebrales

que asumir que las otras vías de circulación colateral no son suficientemente eficaces para mantener una buena dinámica de flujo cerebral y en este caso debemos ser más cautos con el tratamiento antihipertensivo, según se deduce del análisis de los estudios NASCET y ECST. En este grupo de pacientes la decisión habrá que tomarla de forma individualizada, pero parecen seguras, al menos, cifras de PAS de 160 mmHg y si su estado clínico requiere niveles más bajos por

otros motivos, como que sea imprescindible para mantener una buena función cardiaca o para evitar el deterioro grave de su función renal, para mayor seguridad habría que valorar la realización previa de un procedimiento de revascularización carotídea. En cuanto a los pacientes con estenosis de la circulación intracraneal, a la vista del análisis del estudio WASID, la actitud más lógica sería tratar de mantener siempre cifras de presión arterial dentro de la normalidad.

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Presión arterial y función cognitiva

U ALFONSO M. FALCÓN GARCÍA IGNACIO CASADO NARANJO JOSÉ M.ª RAMÍREZ MORENO Unidad de Ictus Sección de Neurología Complejo Hospitalario de Cáceres

no de los grandes retos que los Sistemas de Salud tienen delante es cómo afrontar la asistencia de una población cada vez más envejecida, en la que con el paso de los años es probable que más personas sufran las consecuencias de una enfermedad cerebrovascular clínica o silente o algún grado del espectro clínico del deterioro cognitivo. Datos recientes estiman que uno de cada tres norteamericanos presentará a lo largo de su vida un ictus o una demencia1 y que por cada persona mayor de 65 años que ha sufrido un ictus o tiene demencia, dos tienen algún grado de deterioro cognitivo2. En la actualidad existe una sólida corriente de opinión científica que considera que las principales nosologías que se manifiestan con un deterioro de las funciones cognitivas (enfermedad de Alzheimer, demencia vascular o demencia mixta) son expresiones diferentes de un mismo síndrome y que los factores de riesgo vascular clásicos también lo son de aquellos procesos3. De entre ellos, la hipertensión arterial (HTA), por su elevado riesgo poblacional y por la posibilidad de ser controlada mediante diversas estrategias de tratamiento, se posiciona como un robusto factor de riesgo (FR) modificable de deterioro de la función cognitiva4. En las siguientes líneas resumiremos la evidencia disponible del impacto negativo que la HTA ejerce sobre la cognición analizando las consecuencias fisiopatológicas de la HTA sobre el vasos y el tejido cerebral, los estudios epidemiológicos longitudinales que relacionan la HTA en diferentes periodos de la vida y la función cognitiva y los efectos del tratamiento de la HTA sobre la función cognitiva.

Presión arterial y función cognitiva

Consecuencias fisiopatológicas de la HTA sobre el vaso y el tejido cerebral La elevación sostenida de la presión arterial produce cambios estructurales adaptativos y degenerativos en los vasos cerebrales reduciendo el diámetro de la luz e incrementado la resistencia al flujo, ocasionando una disminución de la perfusión en el lecho capilar. Las consecuencias cognitivas de esta alteración de la microcirculación cerebral pueden extrapolarse del estudio de pacientes con diversas manifestaciones patológicas de la microcirculación retiniana por ser las arteriolas retinianas anatómica, fisiológica y embriológicamente similares a las cerebrales. Además, las alteraciones de la microcirculación retiniana aumentan la probabilidad de lesiones en la RM craneal5. Los sujetos incluidos en el estudio poblacional ARIC6, que tenían alguna forma de retinopatía, microaneurismas, hemorragias retinianas o exudados, presentaron entre 1,4 y 4,1

(IC 95% 1,6-3,2). Las consecuencias cognitivas asociadas con la presencia de IS incluyen un aumento del riesgo de deterioro cognitivo leve y un riesgo dos veces mayor de padecer una demencia8. La contribución de la presencia de microinfartos corticales y lagunas silentes en el desarrollo de deterioro cognitivo ha sido confirmada más recientemente en sendos estudios neuropatológicos prospectivos realizados por un mismo grupo9. Diversos estudios prospectivos longitudinales han demostrado, tras ajustes con diversos factores de confusión, un aumento de la prevalencia e incidencia de lesiones de la sustancia blanca (LSB) o leucoaraiosis asociada a niveles elevados de PA4. Dada la elevada prevalencia de LSB en la población anciana, es difícil establecer el umbral sobre el cual la leucoaraiosis contribuye al deterioro de la función cognitiva. No obstante, diversos estudios poblacionales soportan una clara asociación entre la presencia de LSB y disfunción en diferentes funciones cognitivas que incluyen la velocidad de procesamiento, función ejecutiva y la memoria10.

veces más afectación cognitiva. Se considera que la pérdida en la integridad de la barrera hematoencefálica (BHE) juega un importante papel en la patogenia de la afectación cognitiva. El desplazamiento de la curva de los niveles de autorregulación cerebral hacia la derecha ocasionado por la exposición del lecho vascular cerebral a niveles elevados de presión arterial altera también la integridad de la BHE. En “sujetos sanos” la HTA multiplica por cuatro el riesgo de presentar microsangrados cerebrales (MS)7. Un estudio reciente de casos y controles que evaluó distintas funciones cognitivas demostró que la prevalencia de disfunción ejecutiva era dos veces mayor en el grupo con MS. La HTA es, junto con la edad, el principal FR para presentar un infarto cerebral silente (IS), aumentando el riesgo 2,3 veces

Evidencia epidemiológica de la relación entre la HTA y la función cognitiva La asociación entre la HTA y el desarrollo de deterioro cognitivo ha sido el objetivo de diferentes estudios epidemiológicos en los últimos años. De ellos, los que presentan mayor interés son los realizados con diseño longitudinal y cuantifican el deterioro cognitivo como variable principal, que se encuentran resumidos en la tabla I. En todos estos trabajos se objetivó una diferencia significativa de una peor evolución de la función cognitiva, medida con diferentes criterios, de los

Presión arterial y enfermedad vascular

Tabla I. Estudios longitudinales sobre PA en edades medias de la vida y deterioro cognitivo Autores

Resultados

Elias et al., 1993/Framingham

HTA y mayor tiempo de evolución se asocian con peor rendimiento cognitivo.

Launer et al., 1995/Honolulu Asia Aging Study

Una PAS de 160 mmHg comparada con TAS < 100 mmHg, peores puntuaciones en diferentes tests.

Kilander et al., 1998/Suecia

Una HTA a los 50 años condiciona peor función cognitiva a los 70 años.

Swan et al., 1998/EE.UU.

Una PAS > 140 mmHg se relaciona con peores resultados cognitivos a los diez años.

Swan et al., 1998/ Western Collaborative Group, EE.UU.

Una PAS de 140 mmHg mantenida condiciona fallos amnésicos y de aprendizaje.

Tzourio et al., 1999/Vascular Aging Study, Francia

Una PA ≥ 160/95 mmHg aumenta el riesgo de peor puntuación en MMSE. HTA sin tratamiento obtienen peores resultados cognitivos.

Kilander et al., 2000/Suecia

Una PAD < 70 mmHg, mejores resultados e diferentes test.

Kivipelto et al., 2001/Kuopio, Finlandia

Una TAS > 160 mmHg, peores puntuaciones comparado con TAS < 140 mmHg.

Knopman et al, 2001/ARIC, EE.UU.

Una TA ≥ 140/90 mmHg, peor puntuación en tests.

Elias et al, 2004/Maine Longitudinal Study, EE.UU.

Relación inversa entre TA y puntuación en test cognitivos.

Reitz et al, 2007, EE.UU.

HTA (> 140/90 mmHg) se asocia con deterioro cognitivo leve, especialmente no amnésico.

pacientes que presentaban HTA en la edad media de la vida4,11. Sin embargo, cuando se evalúa esta asociación en pacientes con HTA en edades tardías los resultados son heterogéneos y no concluyentes y aparece una relación en U en algunos de ellos4.

Efectos del tratamiento de la HTA sobre la función cognitiva

efecto protector del tratamiento antihipertensivo sobre la función cognitiva. Los estudios prospectivos y ensayos clínicos realizados hasta la fecha sobre este aspecto son muy diferentes metodológicamente, analizan fármacos muy diversos y la mayoría consideran la función cognitiva como variable secundaria, lo que puede explicar, en parte, que los resultados obtenidos no alcancen una uniformidad y significación estadística precisas4,12.

Conclusiones Si bien la asociación entre HTA en edades medias de la vida y deterioro cognitivo se halla bien documentada en la actualidad, no se ha conseguido el mismo nivel de evidencia del

El impacto nocivo de la HTA en el encéfalo se expresa no sólo aumentando el riesgo de sufrir un ictus con diferentes grados

Presión arterial y función cognitiva

de expresión clínica, sino también a través de sus efectos deletéreos sobre la función cognitiva, y esta es, quizás, la mayor frontera que la neurología vascular tiene que afrontar y conquistar13. Consolidada la evidencia respecto a la relación causal de la HTA, factor de riesgo prevalente y modificable, en el desarrollo de deterioro cognitivo, es preciso aumentar el

nivel de conocimientos sobre el perfil del paciente vulnerable, el efecto beneficioso del control de la TA y esclarecer algunas cuestiones pendientes como cuáles son las cifras óptimas de TA o los regímenes de tratamiento más adecuados para la preservación de un estado cognitivo normal. Con ello podremos diseñar estrategias que eviten o retrasen el deterioro cognitivo.

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Actualización en el diagnóstico de la hemorragia subaracnoidea

líquido cefalorraquídeo en el diagnóstico de la hemorragia subaracnoidea El análisis del

L JOSÉ C. GÓMEZ SÁNCHEZ Médico Adjunto de Neurología Coordinador del Equipo de Ictus Hospital Universitario de Salamanca

ANA CONDE GÓMEZ Médico Adjunto de Neurología Hospital Universitario de Salamanca

JOSÉ L. ARISTIN Médico Residente de Neurología Hospital Universitario de Salamanca

JULIO PASCUAL GÓMEZ Jefe de Servicio de Neurología Hospital Universitario de Salamanca

a hemorragia subaracnoidea (HSA) es un subtipo de ictus con una mortalidad hospitalaria elevada y una alta proporción de supervivientes con secuelas. Es, además, una patología aguda de presentación muchas veces fulminante, con un 15% de pacientes que fallecen antes de la hospitalización y una tasa similar de pacientes que experimentan empeoramientos bruscos en las primeras horas, que sugieren resangrados ultraprecoces. Por todo ello, el diagnóstico de la HSA siempre ha descansado en estrategias destinadas a limitar al máximo el riesgo de infradiagnóstico. El proceso diagnóstico se inicia con la sospecha clínica y se continúa con la realización de una TC craneal. Esta prueba tiene una elevada sensibilidad cuando se realiza en las primeras horas, alrededor del 95%, aunque desciende si se realiza más tarde: 80% entre las 12-24 horas del inicio del cuadro, 75% en el segundo día y 50% a los cinco días. El esquema habitual sostiene que si la TC es negativa, incluso cuando se realiza precozmente, se debe completar el estudio con la realización posterior de una punción lumbar (PL) para analizar el líquido cefalorraquídeo (LCR) en busca de datos de HSA. La idea que subyace es la siguiente: aunque tras una TC sin HSA la probabilidad de un falso negativo es baja, se considera tan grave esa posibilidad que se incrementa al máximo el umbral de detección. Sin embargo, los procedimientos de diagnóstico de la HSA mediante el LCR presentan muchas limitaciones, especialmente en lo que concierne a la diferenciación entre sangre por una HSA no detectada en la TC frente a sangre de una punción traumática. Si la PL da salida a un LCR completamente normal el proceso se detiene y se descarta la entidad. Pero si el LCR no es normal, el proceso se enreda en una variedad de métodos diagnósticos: recuento global de hematíes, recuento diferencial entre

El análisis del líquido cefalorraquídeo en el...

un primer y un tercer o cuarto tubo, examen visual de xantocromía, exámenes por espectrofotometría, cuantificación de bilirrubina, dímeros D y otros. Y resulta que con frecuencia éstos no están estandarizados y lo que sabemos de ellos está basado en estudios imprecisos, poco válidos o poco aplicables. En el presente trabajo hemos pretendido realizar una revisión de la literatura científica enfocada a contestar cuál es la fiabilidad y validez de los distintos procedimientos de análisis del LCR en pacientes con sospecha de HSA tras una TC negativa.

Material y métodos Se realizó una búsqueda bibliográfica utilizando Medline con la siguiente estrategia: (“Subarachnoid Hemorrhage”[Mesh] AND

cionar aquéllos posiblemente pertinentes a la pregunta clínica. Se seleccionaron 35 entradas, que fueron los estudios evaluados por completo. De éstos se extrajeron datos en un formulario específico ad hoc. Se estableció por consenso el nivel de evidencia del estudio diagnóstico (tabla I) y se decidió evaluar sólo estudios con un nivel de evidencia I o II. Se excluyeron 29 artículos (tabla II). Se analizaron: a) un artículo aislado que evalúa un patrón de análisis del LCR: la reducción en más o menos de un 25% del recuento de hematíes del tubo 1 al 4; b) tres artículos con nivel de evidencia II para evaluar el rendimiento de métodos diagnósticos del LCR en el establecimiento de HSA; y c) dos estudios que comparan dos métodos particulares de análisis del LCR entre sí: espectrofotometría frente a xantocromía por detección visual (tablas III y IV).

(“Spinal Puncture”[Mesh] OR “Cerebrospinal Fluid”

[Mesh]

“Spectrophotometry”

[Mesh])) AND (sensitiv* [Title/Abstract] OR

Resultados

sensitivity and specificity [MeSH Terms] OR diagnos*

[Title/Abstract]

diagnosis

[MeSH:noexp] OR diagnostic *[MeSH:noexp] OR diagnosis, differential[MeSH:noexp] OR diagnosis [Subheading:noexp]). Un control con otra estrategia de búsqueda arrojó menos resultados, todos ellos incluidos en la primera. La búsqueda original dio lugar a 271 entradas. Dos autores (JCG y ACG) realizaron una evaluación de los resúmenes para selec-

En relación con estudios sobre el rendimiento en el diagnóstico de HSA, no se encontró ningún estudio con nivel de evidencia I. Hubo tres estudios con nivel de evidencia II, aunque con debilidades metodológicas evidentes. Para el análisis por espectrofotometría no se pudieron agrupar las sensibilidades/especificidades (S/E) en un índice global

Tabla I. Niveles de evidencia de estudios diagnósticos

Nivel I:

Estudio que realiza una comparación ciega de la prueba con un patrón de referencia válido, en una muestra de pacientes representativa de la que será objeto de aplicación.

Nivel II:

Estudio que presenta sólo una de las siguientes limitaciones: • Comparación no ciega. • Patrón de referencia imperfecto. • Muestra que no representa la que será objeto de aplicación.

Nivel III:

Estudios que presentan dos o tres limitaciones de las previas.

Nivel IV:

Opiniones de expertos.

Actualización en el diagnóstico de la Hemorragia Subaracniodea

Tabla II. Estudios excluidos Autor

Tipo estudio

Motivo de exclusión

Wood MJ, 2005

Retrospectivo

Nivel de evidencia III

Boesiger, 2005

Retrospectivo

Evalúa la Sen de la TC, no la del análisis del LCR tras TC-

O'Neill J, 2005

Retrospectivo

Nivel de evidencia III

Watson ID, 2007

Carta al director

Comentario a otro artículo

Viljoen A, 2006

Carta al director

Análisis de la imprecisión de un software de espectrofotometría

Chao CY, 2007

Prospectivo

Nivel de evidencia III

Juliá-Sanchis, 2007

Retrospectivo

Nivel de evidencia III dímeros D en muestras de HSA TC+ vs. PL

Viljoen, 2004

Prospectivo

Imprecisión del método de absorbancia neta de bilirrubina

Graves, 2004

Prospectivo

Ver el tiempo de aparición de xantocromía in vitro

O'Connell, 2003

Retrospectivo

Nivel de evidencia III

Shah, 2003

Retrospectivo

Estudio de la incidencia de punciones traumáticas

Shah, 2002

Revisión de autor

Revisión subjetiva

Iversen, 2002

Carta al director

Pseudoxantocromía por yodo

Schwartz DT

Carta al director

Opinión de una revisión de autor

Stitt, 2001

Carta al director

Opinión

Sidman, 1996

Retrospectivo

Evalúa la S. de la TC

Lang, 1990

Retrospectivo

Nivel de evidencia III. Evalúa dímeros D en HSA TC+ o TC- vs. DD en otras situaciones

Vermeulen M

Prospectivo

Análisis del LCR para el diagnóstico del resangrado

Shuttleworth

Prospectivo

Experimento en animales

Soderstrom,

Retrospectivo

Nivel de evidencia III

Bassi P, 1991

Prospectivo

S. de síntomas clínicos

Hillman J, 1986

Retrospectivo

Nivel de evidencia III

Davis JM, 1980

Retrospectivo

Nivel evidencia III

Van der Wee

Prospectivo

Nivel de evidencia III El patrón de referencia sólo se hace a los que tienen test +

Page, 1994

Retrospectivo

Nivel de evidencia III Muestra heterogénea, patrón ambiguo

Vermeulen, 1989

Retrospectivo

Nivel evidencia III, xantocromía en HSA TC+

McDonald, 1988

Retrospectivo

Nivel evidencia III

Perry, 2006

Prospectivo

Nivel evidencia II, pero evalúa xantocromía en una muestra global de HSA TC+ o TC-

Apperloo

Prospectivo

Nivel evidencia III

debido a la existencia de heterogeneidad y efecto umbral (correlación inversa S/E: coeficiente de correlación de Spearman = -1,00; p = 0,000). Sólo se pudo insinuar una curva ROC asimétrica con AUC = 0,7199. En la tabla V se exponen los resultados. En el estudio de Morgensten también se evalúa el procedimiento de inspección visual en busca de xantocromía, con los siguientes resultados: S: 50%, E: 98,7%, CP +: 38,5 (IC 95%: 3,5-420), CP-: 0,5 (0,12-2,02). También la

elevación de los dímeros D: S: 50%; E: 96%; CP+: 12,8 (2,2-75); CP-: 0,52 (0,13-2,18). Los dos estudios seleccionados sobre la correlación del análisis visual de la xantocromía con el análisis por espectrofotometría también ofrecen resultados heterogéneos, pero sin efecto umbral (coeficiente correlación de Spearman S/E de 0,775; p = 0,225). Curva ROC asimétrica con AUC de 0,96). El CP + global es de 9,82 (2,3-41) y el CP- de 0,313 (0,108-0,904). La S global de

El análisis del líquido cefalorraquídeo en el...

Tabla III. Estudios incluidos para evaluar el rendimiento del análisis del LCR frente a un patrón de referencia Autor Foot, 2001

Muestra

Sospecha HSA, TC-

196

Cefalea sugestiva + TC-

Sospecha HSA con TC-

391

Tipo de test

Patrón de referencia

Espectrofotometría + si > 0,02 UA ≈ 415 nm

Retrospectivo

Morgenstern Prospectivo

Gunawardena Retrospectivo

Tres tipos: - Xanto. Visual - Espectrofotometría + si > 0,023 UA ≈ 415 nm o pico entre 450-460 nm - DD + Espectrofotometría + si 0,008-0,189 UA a 440 nm (muestra tomada > 12 h)

0,755 (0,715-0,792) y la E global de 0,780 (0,747-0,810). El estudio que evalúa el test de reducción de más del 25% de hematíes del primer al cuarto tubo, en una muestra de 22 pacientes con estudio de arteriografía en los que la TC había sido normal, mostró una S para detección de punción traumática del 25%, E de 78,5%, CP+ 1,17 (0,098-0,98) y CP- de 0,95 (0,58-1,55).

Discusión La detección de indicios de sangre en el LCR es un instrumento diagnóstico lleno de incertidumbres. Faltan en la literatura estudios de suficiente validez. Para empezar, en pacientes con sospecha de HSA con TC negativa falta un “patrón oro” homogéneo por el que establecer si ésta efectivamente ha ocurrido. El hallazgo de aneurismas en un estudio arteriográfico puede tomarse como tal. Sin embargo, habitualmen-

Ciego

Evidencia

Incompleto: HSA por diagnóstico clínico sin criterios explícitos con revisión de arteriografías (11% de la muestra) y revisión del registro de posibles nuevas atenciones, en aquéllos en que no hubo arteriografía

Sí

> 1.000 hematíes en LCR y disminución < 25% tubo 1-4

Sí

Incompleta: diagnóstico clínico sin criterios explícitos. Arteriografía sólo en + (17%). No seguimiento de los -

Sí

te sólo se realiza la arteriografía a aquellos pacientes en los que el test en cuestión es positivo (sesgo de secuencia). En aquellos pacientes con el test negativo se podría paliar este sesgo realizando un seguimiento en el tiempo que permitiera detectar los eventuales resangrados por falsos negativos del análisis del LCR, pero esto rara vez se hace. Hay, además, una prevalencia de aneurismas asintomáticos en la población general del 2-3%. Dada la alta sensibilidad de la TC en las primeras horas, cabe plantearse que la probabilidad pre-prueba de tener un aneurisma antes de realizar la PL está próxima a la probabilidad de encontrar un aneurisma incidental asintomático. Ante la falta de este “patrón oro” estable, los estudios se mezclan tomando unos como referencia tipo análisis del LCR que otros comparan, a su vez, con los primeros. Uno de los procedimientos clásicos era el hallazgo de hematíes en el LCR que no aclara en los sucesivos tubos. Esta idea procede de un estudio antiguo de Tourtelotte

Actualización en el diagnóstico de la Hemorragia Subaracniodea

Tabla IV. Estudios que confrontan dos procedimientos de análisis de xantocromía

Sidman

Modelo in vitro de xantocromía

Prospectivo

160

Xantocromía visual

Espectrofotometría > 0,023 UA a 415 nm

Linn

Modelo in vitro de xantocromía

Prospectivo

713

Xantocromía visual

Espectrofotometría + si > 0,05 a 450-460 nm

Tabla V. Resultados de sensibilidad y especificidad de los estudios que evalúan el rendimiento de la espectroscopia en el diagnóstico de HSA. Estudio

Sensibilidad [95% IC VP/(VP+FN) VN/(VN+FP)

Morgensten

| 1,000

0,158 - 1,000

2/2

59/77

Gunawardena

| 0,875

0,473 - 0,99

7/8

425/452

Foot

| 0,714

0,290 - 0,963

5/7

133/191

Heterogeneidad chi-cuadrado = 1,44 (d.f.= 2) p = 0,487

Estudio Morgensten

Sensibilidad [95% IC VP/(VP+FN) VN/(VN+FP) | 0,766

0,656 - 0,855

2/2

59/77

Gunawardena

| 0,940

0,914 - 0,960

7/8

425/452

Foot

| 0,696

0,626 - 0,761

5/7

133/191

Heterogeneidad chi-cuadrado = 68,29 (d.f.= 2) p = 0,000

realizado en voluntarios en los que provocaba punciones traumáticas, pero no se ha

líquido, tradicionalmente se dice que entre

establecido su validez; ni siquiera se ha estandarizado la magnitud del descenso “normal”. En el estudio que se ha analizado en la presente revisión, el que exista una reducción o no del número de hematíes superior al 25% desde el primer al cuarto no cambia de forma significativa las probabilidades de estar ante un paciente que presenta un aneurisma sintomático. Otro procedimiento es la inspección visual en busca del color amarillento (xantocromía) en el sobrenadante tras la centrifugación del LCR. Esta xantocromía es el resultado

puede adelantarse si la magnitud del vertido es muy grande. Dadas la S (50%) y E (98,7%) de este método, su detección visual sí tiene valor, pero su ausencia no reduce en mucho más de lo que lo hizo la negatividad de la TC la probabilidad de estar ante una HSA. Un método más sensible en la detección de estos pigmentos es el análisis del LCR con técnicas de espectrofotometría. Sin embargo, cuando en lugar de comparar este método con la xantocromía visual se enfrenta a la evaluación del rendimiento de la técnica en la detección de pacientes reales con HSA (estudios de la tabla III), los resultados son muy heterogéneos, lo que impide obtener conclusiones válidas sobre las cualidades del método. Especialmente preocupantes son los estudios que

de la existencia de pigmentos (fundamentalmente bilirrubina y, menos, oxihemoglobina) formados tras la lisis de los hematíes. Esta lisis es un proceso que se inicia cierto tiempo después del vertido de los hematíes en el

6 y 12 horas, aunque el momento de inicio

El análisis del líquido cefalorraquídeo en el...

detectan baja especificidad, pues llevarían a un elevado número de falsos positivos y, por tanto, a un exceso de procedimientos angiográficos y, con ello, a la posible detección de aneurismas asintomáticos manejados como sintomáticos. No debe olvidarse, además, que es una técnica pocas veces disponible en muchos centros. Teniendo en cuenta lo dicho, y que en los estudios recientes la sensibilidad de los nuevos modelos de TC parece mayor (en tor-

no al 98%), quizá sea momento de plantearse modificar los algoritmos diagnósticos. En pacientes con sospecha clínica pero con un buen estudio de TC en las primeras horas negativo, la duda estaría entre detener el estudio o realizar un estudio angiográfico no invasivo precoz. El análisis del LCR quedaría para cuando eso no es posible (por falta de un buen estudio TC o imposibilidad de angiografía no invasiva precoz) o se evalúan pacientes en un momento evolutivo más tardío.

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Un factor de riesgo que debemos tener presente

Un factor de riesgo que debemos tener presente: el

síndrome de apneas-hipopneas del sueño (SAHS)

as enfermedades cerebrovasculares suponen en nuestro país, con casi 36.000 fallecimientos al año, la principal causa de muerte en mujeres y la segunda en hombres1. Con una incidencia de 150-200 casos por 100.000 habitantes/año y una prevalencia del 4-5% en personas ancianas, constituye un problema de salud pública de primer orden2. Junto a una serie de factores de riesgo bien conocidos, no modificables (edad, sexo, genes, etnia) o modificables (hipertensión, cardiopatía, tabaco, hiperlipemia…), el síndrome de apneas-hipopneas del sueño (SAHS) ha venido siendo objeto de estudios durante la última década, perfilándose como un potencial factor de riesgo de ictus. Por su parte, el SAHS también es frecuente. Se estima que en España hay siete millones de personas afectas de este trastorno respiratorio del sueño, de las que dos millones tienen síntomas relevantes, aunque se sospecha que sólo un 10% son evaluados y tratados3. Tanto el ictus como el SAHS son enfermedades frecuentes, prevenibles y tratables. Ambas están asociadas y las evidencias que muestran que esa asociación es causal están acumulándose por diversas vías. En el presente artículo revisaremos de modo sucinto, pero ordenado, los conocimientos que pueden apoyar la consideración del SAHS como factor de riesgo de ictus.

JAIME DÍAZ GUZMÁN

Conceptos y definiciones relativas al SAHS

Servicio de Neurología Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid

El SAHS se caracteriza por episodios repetidos de obstrucción en la vía aérea superior. Estas obstrucciones pueden ser totales (apneas) o

Un factor de riesgo que debemos tener presente

parciales (hipopneas). Las consecuencias directas de estos episodios son descensos de la saturación de oxígeno y despertares transitorios, los cuales son a su vez responsables del cuadro clínico caracterizado por somnolencia diurna excesiva y trastornos neuropsiquiátricos; las consecuencias indirectas son las responsables de las potenciales complicaciones metabólicas y circulatorias4. El índice de apnea-hipopnea (IAH) se define como “el número de acontecimientos respiratorios de tiempo superior a diez segundos (apneas o hipopneas) acaecidos por hora de registro polisomnográfico de estos pacientes”. Sirve para clasificar y cuantificar de alguna forma el SAHS. Se considera generalmente que el paciente padece SAHS si el IAH es igual o mayor de 10. La gravedad del SAHS se puede clasificar, de forma arbitraria, como sigue: SAHS leve si el IAH es igual o menor de 29; IAH moderado si el IAH está entre 30 y 59 y SAHS grave si el IAH es igual o mayor de 605. Tras la sospecha clínica (tabla I), el diagnóstico del SAHS se realiza mediante polisomnografía (PSG), aunque en pacientes seleccionados puede efectuarse mediante poligrafía respiratoria (PR). Por otro lado, la presión positiva continua en la vía aérea (CPAP) se considera el tratamiento de elección de

los casos más sintomáticos, ya que ha demostrado mejorar los síntomas clínicos (especialmente la somnolencia diurna), la calidad de vida y el IAH6,7.

Casualidad: más que una mera asociación entre ictus y SAHS Aunque se han propuesto diversos criterios para evaluar la causalidad entre un factor (en nuestro caso el SAHS) y un efecto (el ictus), en la discusión que sigue nos guiaremos por los propuestos por Bradford Hill8 hace cuatro décadas, por su rigor y vigencia.

Secuencia temporal. ¿Precede la existencia del SAHS a la aparición del ictus? Es sabido que hay casos ocasionales de obstrucción respiratoria durante el sueño secundarias al propio ictus (generalmente de territorio vertebrobasilar) y ha quedado bien establecida en algunos trabajos9.

Tabla I. Síntomas clínicos que suelen acompañar al síndrome de apneas-hipopneas del sueño Síntomas nocturnos > > > > > >

Insomnio de inicio Respiración irregular Apneas Despertares frecuentes Sensación de ahogo Palpitaciones

> > > > > >

Ortopnea Nicturia, poliuria Ruidos respiratorios Respiración periódica Sueño agitado Despertares súbitos

> > > >

Respiraciones superficiales Miedo (ataques de pánico) Hipersudoración Muerte súbita

> > > > >

Respiraciones irregulares Hipo Fatiga Problemas de concentración Irritabilidad

> Disnea > Suspiros > Hiperpnea

Síntomas diurnos > > > > >

Cefaleas Hipersomnia diurna Problemas de memoria Depresión Apneas

Un factor de riesgo que debemos tener presente: el síndrome...

No obstante, estudios de cohortes, al controlar la variable tiempo y partir de un grupo de sujetos libre de enfermedad (ictus), pero poseedores del factor (SAHS), han demostrado cómo al cabo de entre tres y diez años de seguimiento la incidencia de ictus entre los pacientes con SAHS era mayor que entre aquéllos sin SAHS, quedando claramente identificada la existencia del SAHS como previa al ictus10-13.

Fuerza de la asociación entre el SAHS y el ictus Valoraremos aquí la magnitud de la medida del efecto que se esté considerando (odds ratios en estudios de casos y controles, riesgos relativos en estudios de cohortes). Tanto en estudios de cohortes10-13 como en estudios de casos y controles de sujetos con SAHS y roncopatía14 se aprecia el doble aproximadamente de riesgo, tras ajus-

Consistencia. ¿Coinciden los resultados obtenidos en diversos estudios, realizados en diversas poblaciones?

te por otros factores de riesgo vascular, de

roncopatía como para el SAHS, muestran

que sufran ictus aquellos pacientes con SAHS-roncopatía. Hay que destacar la am-

elevada prevalencia de eventos cerebrovasculares y el mismo signo de los estimadores de riesgo. Bien es cierto que no existe aún

plia variabilidad metodológica entre estos estudios, que incluyen tanto AIT como infartos y hemorragias cerebrales.

Gradiente o efecto dosis-respuesta: ¿es más frecuente el ictus entre aquellos sujetos con SAHS más grave?

al.11, de tres años de promedio de seguimiento, los pacientes con IAH > 36 (SAHS graves) tenían un riesgo 3,3 veces mayor de sufrir ictus o muerte que el grupo control, mientras que en aquéllos con IAH menores el riesgo era de 1,75. No obstante, esas diferencias no fueron significativas estadísticamente. Un reciente estudio basado también en la cohorte del Sleep Heart ha mostrado también gradiente dosis-respuesta entre la desaturación de oxihemoglobina producida en las hipopneas (como estimación de gravedad del SAHS) y el riesgo de evento vascular16.

La mayoría de los estudios de casos y controles, tal como se recoge en la excelente revisión de Casado et al.14, tanto para la

una revisión sistemática de la literatura, o un metaanálisis, que contemple unos criterios de selección y exclusión de trabajos, analice la calidad de los mismos y finalmente ofrezca un estimador conjunto del riesgo, aunque en la tabla II se proporciona un resumen de los estudios de calidad longitudinales observacionales de cohortes más representativos.

En un primer corte transversal de la gran cohorte del Sleep Heart Health Study15 ya se apreció cómo, al estratificar riesgos en cuartiles según el IAH, las odds ratio ajustadas de sufrir un ictus aumentaban: cuartil I = OR 1, II

Plausibilidad biológica. Coherencia. El SAHS y el ictus, ¿tienen alguna relación fisiopatológica?

= OR 1,24, III = OR 1,38, y IV = OR 1,55. En posteriores estudios, incluidos longitudinales, se han confirmado estos hallazgos. Así, por ejemplo, en el estudio de cohorte de Yaggi et

Existen diversos mecanismos fisiopatológicos que podrían explicar el aumento de frecuencia de ictus en los pacientes con SAHS18,19. En la tabla III se resumen los más

Un factor de riesgo que debemos tener presente

Tabla II. Resumen de estudios longitudinales de cohortes sobre riesgo de ictus en pacientes con SAHS N

Tipo de evento

Tiempo de seguimiento (años)

Riesgo (IC 95%)

Peker, 200217

182

Ictus, IM, muerte cardiovascular

7,7 (1,4-43,3)

Marín, 200510

235

Eventos cardiovasculares fatales

2,9 (1,2-7,5)

Eventos cardiovasculares no fatales

3,2 (1,1-7,5)

Autor, año

Yaggi. 200511

1.022

Ictus o muerte

3,4

3,3 (1,7-6,3)

Artz, 200512

1.189

Ictus

2,7

3,1 (0,7-12,8)

394

Ictus isquémicos

2,5 (1,0-6,0)

Muñoz, 200613

IC: intervalo de confianza; IM: infarto de miocardio.

Tabla III. Mecanismos fisiopatológicos por los que el SAHS puede condicionar o deteriorar un ictus Mecanismo fisiopatológico > Hipoxia18 > Hipertensión20, 21 – Especialmente HTA refractarias y non-dippers22 > Arritmias – Bloqueos auriculoventriculares23 – Fibrilación auricular24 > Otros trastornos respiratorios25 – Apneas centrales, Cheyne-Stokes26 > Embolismo paradójico – Foramen oval permeable

significativos. Entre ellos, es obvio que pueden establecerse interrelaciones y potenciaciones, con el resultado final de una mayor propensión al evento vascular.

Otros parámetros: coherencia, evidencia experimental, analogía, especificidad Está claro que el SAHS, al igual que otros factores de riesgo vascular, forma par-

> Factores circulantes – Factores proinflamatorios27 - Fibrinógeno, proteína C reactiva, IL 6, inhibidores de la activación del plasminógeno – Disfunción endotelial, activación de plaquetas28 – Factores de la coagulación activados29 > Factores hemodinámicos – Alteración del flujo sanguíneo cerebral30 – Alteración de la vasorreactividad31

te de una red multicausal, aunque está por verse si se asocia especialmente a determinados subtipos de ictus (isquémicos, “hemodinámicos”, ictus al despertar…)31. Por analogía, en el otro gran órgano “diana” de las enfermedades vasculares, el corazón, existe una literatura similar, con estudios fundamentalmente epidemiológicos, que añaden conocimiento en la misma dirección; esto es, un mayor riesgo cardiovascular en los sujetos con SAHS33. Respecto a las evidencias experimentales de que el

Un factor de riesgo que debemos tener presente: el síndrome...

tratamiento del SAHS lleve aparejada una reducción del riesgo cerebrovascular o una mejora en el pronóstico si se implementa en fase hiperaguda del ictus, hasta la fecha no ha habido ningún ensayo clínico que lo demuestre. Los problemas éticos de la asignación aleatoria de estos enfermos a recibir o no tratamiento con CPAP son importantes. Quizá la respuesta a esta cuestión (¿el tratamiento con CPAP mejora el pronóstico del ictus?), más que mediante ensayos clínicos venga dada en el futuro por grandes estudios epidemiológicos con un buen control de variables y potenciales sesgos.

CONCLUSIONES Tanto el SAHS como las enfermedades cerebrovasculares son frecuentes, preveni-

bles y tratables. Existen suficientes evidencias sobre importantes asociaciones entre ambas (epidemiológicas, clínicas, fisiopatológicas), hasta el punto de empezar a considerar seriamente el SAHS como un factor de riesgo independiente del ictus. Son necesarios, no obstante, más estudios tanto epidemiológicos, con grandes poblaciones y sesgos bien controlados que evalúen potenciales interacciones con otros factores de riesgo y de confusión, como estudios básicos y experimentales para aumentar los conocimientos sobre esta relación SAHS-ictus. Sin embargo, todo neurólogo puede ir incorporando en su práctica el hábito de interrogar y examinar al paciente con ictus sobre la existencia de un posible trastorno respiratorio del sueño. Probablemente la detección y el adecuado manejo del mismo redunde en un beneficio clínico para el paciente.

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Un poco de Historia

ictus a lo largo de la Historia Antigua y Media. Una visión a través de los personajes que lo padecieron El

a incidencia del ictus en nuestros días es alta y probablemente así lo ha sido a lo largo de los siglos. Si bien factores de riesgo implicados en esta patología como la edad avanzada, la hipertensión arterial o la hiperlipemia son más característicos de nuestro tiempo que de periodos pasados, descripciones sugerentes de enfermedad cerebrovascular en personajes históricos están disponibles desde la antigüedad. En este artículo intentamos proporcionar una visión del ictus a través de los distintos personajes que lo padecieron a lo largo de la historia, iniciando el recorrido con vidas de santos y La Biblia y continuando por la Antigüedad clásica y el Medioevo. No están todos los que son y puede discutirse si son algunos de los que están; valgan, en cualquier caso, estas páginas para despertar la curiosidad del lector sobre esta particular “Neurología de la Historia”.

Hagiografía

ÁNGEL L. GUERRERO PERAL Servicio de Neurología Hospital Clínico Universitario de Valladolid

JUAN JOSÉ RUIZ EZQUERRO Servicio de Neurología Hospital Virgen de la Concha. Zamora

Empecemos esta revisión en la hagiografía, disciplina de la historia eclesiástica que estudia vida, leyendas y milagros de los santos. El misticismo de la Medicina medieval hizo que proliferasen los santos que protegían distintas partes del organismo humano bajo cuya advocación se solicitaba la curación de determinadas enfermedades. Así, San Avertino se invocaba en el vértigo y la epilepsia o San Vito protegía de la danzomanía, hoy claramente equiparable a la corea. En esta interesante disciplina se localizan múltiples dolencias neurológicas que cuentan con el patronazgo de algún santo, hasta el punto de haber sido propuesto al respecto por el Dr. Antonio Martín-Araguz el

Un poco de Historia

término “neurohagiografía”1. Como podía sospecharse antes de iniciar la correspondiente revisión, las enfermedades neurológicas más sorprendentes para el profano por su carácter paroxístico, sintomatología de difícil explicación y rápida recuperación, como son la epilepsia y las cefaleas, son las más representadas en el santoral. Enfermedades como el ictus, en las que el desenlace fatal en muchas épocas históricas no era infrecuente, han “animado” menos el santoral. En cualquier caso, las parálisis están representadas por la advocación de San Cataldo, San Simeón el Estilita, San Mauro o San Osmundo1. Por poner un ejemplo, éste último, capellán de Guillermo el Conquistador y obispo de Salisbury, curó a un mendigo hemipléjico llamado Simón1. Invocados, más en concreto, en el ictus son San Andrés Avelino, San Leonardo o San Wolfgang1,2. Detengámonos en la figura de San Andrés Avelino, napolitano nacido en 1521, destacado predicador y reformador de conventos en Lombardía. A la edad de 85 años, tras

como relacionadas con la patología vascular cerebral. El episodio del castigo de Jeroboam, el del hijo de la sunamita del ciclo de los milagros de Eliseo y la enfermedad de Alcimo, constituyen las referencias a posibles ictus en el AT. Igual de escasas son las referencias en el Nuevo Testamento (NT), limitándose a las relaciones del milagro de Jesús de la “Curación del hombre de la mano seca” y al más que dudoso episodio denominado por algunos historiadores “La afasia de Zacarías”. También podemos encontrar algunas referencias en los escritos extracanónicos, los denominados “evangelios apócrifos”, que reproducen, con ligeras variantes, los recogidos en el Nuevo Testamento canónico.

El ictus en el Antiguo Testamento La monoplejia braquial de Jeroboam El episodio, recogido en el “Libro Prime-

levantarse de mañana como de costumbre y revestirse en la sacristía, un hermano apre-

ro de los Reyes” (Rey I; 13: 4-6) relata el mo-

ció aumento de su dificultad para caminar. Al

na a Jeroboam que quema incienso ante el altar de Betel:

ir a comenzar la celebración de la Santa Misa cayó tras inclinarse hacia su derecha, siendo incapaz de formular palabra alguna, si bien comprendía lo que se le decía. Tras este cuadro compatible con un ictus hemisférico izquierdo falleció al cabo de pocas horas.

La Biblia Las referencias a la enfermedad en La Biblia son generalmente de carácter metafórico y simbólico. En contadas ocasiones la referencia incluye datos que permiten alguna aproximación diagnóstica aunque sea presuntiva. En el Antiguo Testamento (AT) se relacionan algunas enfermedades que podrían interpretarse, a la luz de nuestros conocimientos,

mento en que el enviado de Yahvéh recrimi-

“Y como el rey Jeroboam oyó la palabra del varón de Dios, que había clamado contra el altar de Beth-el, extendiendo su mano desde el altar, dijo: ¡Prendedle! Mas la mano que había extendido contra él, se le secó, que no la pudo tornar á sí”. Rey. I, 13:4. El altar se rompió y se esparcieron las cenizas, tal como había anunciado el enviado de Yahvéh. “Entonces respondiendo el rey, dijo al varón de Dios: Te pido que ruegues á la faz de Jehová tu Dios, y ora por mí, que mi mano me sea restituída.Y el varón de Dios oró á la faz de Jehová, y la mano del rey se le recuperó y tornóse como antes”. Rey I, 13:6.

El ictus a lo largo de la Historia Antigua y Media...

Hemos de interpretar el sentido simbólico del término “secar” como quedar muerto, sin función, paralizado. El indudable carácter agudo y transitorio del cuadro evoca una etiología vascular y no parece arriesgado suponer el diagnóstico de accidente isquémico transitorio (AIT) para el mismo. La denominación “la mano seca”, que hemos interpretado como parálisis braquial (en algunas versiones de La Biblia se hace extensivo a todo el brazo), se recoge con igual terminología en los escritos neotestamentarios. Este episodio aparece magníficamente representado en el cuadro de Fragonard (1752), en el que vemos a Jeroboam asustado ante el enviado de Yahvéh con su brazo derecho paralizado y sostenido por uno de sus acólitos.

9:55-56). Es uno de los pocos relatos en que las referencias permiten un análisis clínico. Alcimo destruyó el muro interior del atrio del Lugar Santo, la obra de los profetas y... “Cuando en aquel tiempo sufrió Alcimo un ataque y su obra quedó paralizada. Se le obstruyó la boca y se le quedó paralizada, de suerte que no le fue posible ya pronunciar palabra ni dar disposiciones en lo tocante a su casa”. Mac I, 9.55. Las diversas traducciones de La Biblia

El relato está recogido en el “Libro Se-

utilizan el término “ataque”, ya de por sí bastante elocuente y relacionado, incluso etimológicamente, con la patología que nos ocupa. Además, el texto refiere que su “obra” quedó paralizada. Por “obra” debemos entender su cuerpo, su capacidad de actuación, su capacidad para moverse, en definitiva. La referencia a la obstrucción y parálisis de la boca junto con el texto siguiente aluden, indu-

gundo de los Reyes” (Rey. II; 4: 18-20). Perte-

dablemente, a una parálisis facial y una afa-

nece al ciclo de los milagros de Eliseo. La con-

sia, al menos, motora. No parece por tanto

La hemorragia subaracnoidea (¿?) del hijo de la sunamita

cepción del niño y su curación y la resurrec-

inadecuado el epígrafe que titula este aparta-

ción posterior forman parte de este ciclo.

do ni la asunción de que Alcimo sufrió un ictus de la cerebral media izquierda.

“Y como el niño fue grande, aconteció que un día salió á su padre, á los segadores. Y dijo á su padre: ¡Mi cabeza, mi cabeza! Y él dijo á un criado: Llévalo á su madre. Y habiéndole él tomado, y traídolo á su madre, estuvo sentado sobre sus rodillas hasta medio día, y murióse”. Rey II, 4.18-20. El cuadro clínico en un adolescente, de cefalea brusca e intensa, con más que probable pérdida de conocimiento, que le lleva a la muerte en unas horas, aun susceptible de otras interpretaciones, es sugerente de una hemorragia subaracnoidea. El ictus de Alcimo El episodio aparece relatado en el “Libro Primero de los Macabeos” (Macab. I;

El ictus en el Nuevo Testamento Las referencias médicas en el Nuevo Testamento se relacionan siempre con los milagros de Jesús recogidos en los Evangelios y, posteriormente con los realizados por los Apóstoles, herederos de la capacidad taumatúrgica de su maestro, recogidos fundamentalmente en Hechos de los Apóstoles y en alguna Epístola. De los numerosos milagros realizados por Jesucristo, se recogen referencias individualizadas sobre 37 casos, muchos de ellos relacionados con la Neurología: curación de paralíticos, ciegos, mudos, endemoniados o posesos. Con el tema que nos ocupa sólo se relaciona el milagro de la curación del hombre con la mano paralizada, recogido en los

Un poco de Historia

Evangelios de Mateo, Marcos y Lucas, pero no en el de Juan. El Evangelio extracanónico

La afasia (¿?) de Zacarías

de Taciano también recoge el episodio sin ninguna variación en el contenido.

Con este epígrafe denominan algunos historiadores, evidentemente neurohistoriadores, (otros se refieren a él como “La mudez de Zacarías”), el episodio relacionado con la incredulidad de Zacarías ante el anuncio, por parte de Gabriel, de que Isabel concebiría un hijo, Juan el Bautista. Este relato sólo aparece recogido en el Evangelio de Lucas (Lc 1: 18-22 y Lc 1:62-64) y en el texto extracanónico de Taciano (Taciano cap. II y IV).

Curación del hombre de la mano paralizada El episodio está recogido en Mateo 12:913, Marcos 3:1-6 y Lucas 6:6-11 y en Taciano cap. LXIX. El texto de Mateo relata la escena: “Y he aquí había allí uno que tenía una mano seca: y le preguntaron, diciendo: ¿Es lícito curar en sábado? por acusarle. Y Él les dijo: ¿Qué hombre habrá de vosotros, que tenga una oveja, y si cayere ésta en una fosa en sábado, no le eche mano, y la levante? Pues ¿cuánto más vale un hombre que una oveja? Así que, lícito es en los sábados hacer bien. Entonces dijo á aquel hombre: extiende

“Y dijo Zacarías al ángel: ¿En qué conoceré esto? porque yo soy viejo, y mi mujer avanzada en días. Y respondiendo el ángel le dijo: Yo soy Gabriel, que estoy delante de Dios; y soy enviado a hablarte, y á darte estas buenas nuevas. Y he aquí estarás mudo y no podrás hablar, hasta el día que esto sea hecho, por cuanto no creíste á mis palabras, las cuales

tu mano.Y Él la extendió, y fue restituída sa-

se cumplirán á su tiempo. Y el pueblo estaba esperando á Zaca-

na como la otra”.

rías, y se maravillaban de que Él se detuvie-

Mateo y Lucas hablan del hombre que tenía la mano seca al igual que Taciano, utili-

se en el templo. Y saliendo, no les podía hablar: y entendieron que había visto visión en el templo: y

zando la terminología veterotestamentaria que veíamos en relación con Jeroboam, mientras que Marcos habla de mano paralizada. Lucas y Taciano hacen referencia a que la mano paralizada era la derecha, mientras que Mateo y Marcos no señalan la mano afectada. En las numerosas representaciones artísticas que reproducen la escena se muestra a un personaje que con la mano sana levanta el brazo paralizado y lo presenta a Jesús. La interpretación, desde el punto de vista neurológico, es similar a la del caso de Jeroboam, si bien en éste no contamos con referencias cronológicas y desconocemos la duración y la forma de instauración de la parálisis. Otras posibilidades diagnósticas, que van desde la parálisis radial hasta la afectación del plexo braquial, son posibles.

Él les hablaba por señas, y quedó mudo”. Lc 1:18-22. “Y hablaron por señas á su padre, cómo le quería llamar. Y demandando la tablilla, escribió, diciendo: Juan es su nombre.Y todos se maravillaron. Y luego fue abierta su boca y su lengua, y habló bendiciendo a Dios”. Lc 1: 62-64. Las diferentes versiones de La Biblia hablan de mudez, pero sería ilusorio pretender que se refiriesen a un término tan específico y poco común como afasia, aun en las versiones más modernas. Podemos considerar incluido, y así ha sido durante siglos, en el término “mudez” los trastornos afásicos expresivos, al igual que en un sentido amplio

El ictus a lo largo de la Historia Antigua y Media...

podemos incluir, desde el punto de vista general y coloquial, los trastornos de la comprensión dentro de la sordera. La ausencia de otros datos, la conservación del lenguaje gestual y de la escritura no excluyen la posibilidad de que se tratase de una afasia expresiva pura, una afemia, una apraxia pura del lenguaje o una afasia motora transcortical. La enfermedad en La Biblia es utilizada generalmente como una demostración del poder de Yahvéh. En el Antiguo Testamento es Yahvéh quien provoca la enfermedad como castigo o como prueba, mientras que en el Nuevo Testamento, generalmente, la enfermedad es producida por el demonio y el poder de Dios se manifiesta a través de Jesús, curándola. No obstante, tanto en uno como en otro encontramos ambas variantes: la enfermedad como castigo divino en los casos de Jeroboam y Alcimo (AT) y como castigo-prueba en el caso de Zacarías (NT) o la curación como manifestación del poder divino en todos los casos comentados, excepto en el de Alcimo.

mo, vencedor de los Gálatas, impulsor de gran número de obras públicas en la ciudad de Pérgamo, entre ellas el famoso altar de Zeus y la biblioteca. Murió en el 197 a.c. a la edad de 72 años, meses después de haber sufrido un ictus. Una reciente, bien documentada y original publicación revisa la significación en la Antigüedad del término “apoplejía”, a propósito de cinco emperadores romanos en los que los historiadores reseñan el padecimiento de esta enfermedad3. Empecemos con el gran emperador Trajano (53-117). El historiador Dion Casio nos cuenta que sufrió de apoplejía; sin embargo, la describe como fatiga, debilidad y edemas progresivos que le terminan llevando a la muerte. En la Grecia clásica “apoplejía” se usa en ocasiones con esta acepción, si bien a un médico contemporáneo la descripción proporcionada de este ilustre paciente le sugiere más una cardiopatía o nefropatía que una enfermedad cerebrovascular. Sigamos con el famoso Cómodo (161192). Este polémico emperador, muy mal tratado por la historiografía posterior, murió du-

La Antigüedad clásica

rante un entrenamiento con un gladiador (no demasiado diferente, aunque seguramente

En la Antigüedad, como luego ocurrirá en la Edad Media, el término “apoplejía” es repetidamente empleado por los historiadores como causa de muerte de determinados personajes; en cualquier caso, en aquel tiempo no era un término siempre equiparable a la enfermedad cerebrovascular. Es necesario, cuando disponemos de ellas, revisar las descripciones concretas en cada caso. Comencemos con el Helenismo. Dada la amplitud del debate aún abierto, dejemos para mejor ocasión la posible causa neuro-

con menos público y emoción que en la escena de la película Gladiator en la que muere a manos del “hispano” Russell Crowe). La mayoría de los historiadores tuvieron claro que la muerte fue traumática e identificaron a su entrenador como el ejecutor de una compleja conspiración. Sin embargo, los conspiradores, en un principio, y probablemente temerosos de la reacción del pueblo y el senado romanos, extendieron el rumor de que Cómodo murió como consecuencia de una apoplejía. Esta explicación, que podría corresponder a un ictus embólico o hemorrágico, se utilizaba

lógica de la muerte de Alejandro Magno. En cualquier caso, valga esta cita para excitar la curiosidad del lector. Más información tenemos acerca de Atalo I Soter (241-197 a.c.), Rey de Pérga-

en la época asociada a fallecimientos ocurridos durante actividades físicas. Pasemos a Constancio II (317-361), uno de los primeros cristianos que ocupó el cargo de emperador. Falleció de forma aguda e

Un poco de Historia

inesperada mientras se dirigía a Asia Menor a combatir a un sobrino rebelde. En su lecho

muerte3,4. Se nos ocurren varias posibilidades diagnósticas, pero entre ellas, cierta-

de muerte, contra toda lógica aparente, nombró sucesor a este sobrino, al que luego la historia conoció como Juliano “el Apóstata”. El primer historiador que recoge el acontecimiento, Amiano Marcelino, nos describe claramente que Constancio presentó un cuadro progresivo de fiebre, edemas generalizados e insuficiencia respiratoria que le llevó a la muerte en unos días. Indica Amiano que la decisión sucesoria la toma en un momento de lucidez. Historiadores cristianos posteriores, sin aportar nuevas descripciones, no dan crédito al pagano Amiano y mantienen que el emperador falleció como consecuencia de una apoplejía que interfirió con su buen discernimiento. Aquí, y sin entrar en la razón que llevó al emperador cristiano a elegir como sucesor a Juliano “el Apóstata”, siguiendo a Amiano, y careciendo

mente, no está el ictus. Para finalizar este recorrido por Roma, analicemos el caso del emperador que con mayor probabilidad falleció como consecuencia de un ictus: Lucio Vero (130-169) gobernó Roma en uno de los periodos más brillantes de su historia junto a su hermano adoptivo Marco Aurelio. Viajando durante el invierno por el norte de Italia sufrió de forma aguda un cuadro en el que se señala como síntoma cardinal una afectación en el lenguaje. Fue trasladado a una ciudad grande y con comodidades y los médicos de la corte le trataron, pese a lo cual falleció a los tres días. Curiosamente, los textos hipocráticos marcaban este punto como momento clave en la evolución de las apoplejías, de modo similar a como se hace en nuestra práctica médica.

de descripciones adicionales, no podemos aventurar el ictus como causa de la muerte de Constancio II. Valentiniano I (321-375) llevó a cabo, junto a su hermano Valente, el primer reparto efectivo del Imperio, separando Oriente de Occidente. La historiografía ha transmitido de él la imagen de emperador brutal y despótico. Murió de forma aguda el 17 de noviembre del año 375, a los 54 años, durante unas duras negociaciones con tribus bárbaras. Varios historiadores, sin aportar descripciones concretas, indican la apoplejía como causa de la muerte y la relacionan con la tensión de la negociación. Es de nuevo Amiano Marcelino quien nos proporciona una descripción del episodio. Valentiniano se sintió súbitamente enfermo y presentó fiebre alta, vasoconstricción generalizada (varios médicos fueron incapaces de practicarle una sangría) y, sin alteraciones motoras o del lenguaje, posteriormente convulsiones generalizadas, llegando finalmente a una situación de insuficiencia ventilatoria y livideces generalizadas que dio paso a la

La Edad Media En esta época histórica se sitúa una de las más interesantes descripciones referentes a la “Neurología de la Historia” publicadas en lengua española en los últimos años5. En ella, los doctores Arjona-Castro y Arjona recogen, de una forma a la vez científicamente rigurosa y literariamente atractiva, la enfermedad y muerte de Al-Hakam II (915976), el segundo califa de la España musulmana. Este poderoso y atractivo personaje, que convirtió Córdoba, la capital de sus dominios, en el centro del saber occidental, era persona pícnica y pletórica, amen de sedentaria en su constante dedicación a la lectura y oración. Ello le confería, sin duda, un importante riesgo vascular. Según el cronista árabe Al-Razi, el califa sufrió, a la edad de 59 años, un primer episodio de alfeliche o hemiplejia, del que tardó en recuperarse alrededor de mes y medio, tras lo cual apareció de nuevo públicamente ante sus súbdi-

El ictus a lo largo de la Historia Antigua y Media...

tos. Si bien la recuperación parecía completa, el prudente califa tuvo buen cuidado en asegurarse de que su hijo de 11 años prestase juramento de fidelidad como sucesor del califato. Tras este primer evento, Al-Hakam II, aconsejado por sus médicos y para evitar la fría influencia de la sierra, decidió cambiar su residencia del palacio de Madinat-al-Zahara, al alcázar de Córdoba. Veinte meses después de este primer episodio, el califa presentó un nuevo ictus como consecuencia del cual falleció a la edad de 61 años. Otra descripción disponible de esta época es la correspondiente a la leyenda, según la cual Sancho III el Mayor, rey de Pamplona, buscando dar caza a un jabalí, profanó la cripta de San Antolín en la ciudad de Palencia. Sufrió allí de forma brusca una monoplejia de la extremidad superior derecha, de la que se recuperó rápidamente tras postrarse, arrepentido, a orar ante el santo. El Rey Sancho contaba, en este momento,

sentar un accidente isquémico transitorio, probablemente cardioembólico. En cualquier caso, las circunstancias traumáticas y místicas que se dieron en el evento no permiten descartar su naturaleza histérica6. Las vidas de santos medievales nos proporcionan también interesantes descripciones nosológicas. Valga como ejemplo, en la Vida de los Padres Predicadores, de Gerardo Fachet, valioso documento de la primitiva hagiografía dominica, el caso de la monja de Trípoli María de Bellamonte, que presentó un cuadro de debilidad y dolor en una extremidad inferior, quizá en relación con un ictus capsulotalámico7. Para terminar esta revisión, tres emperadores bizantinos, Alejandro (rey de 912 a 913), Miguel IX Paleólogo (de 1295 a 1320) y Manuel II Paleólogo (1391-1425), además del sultán turco Mehmet I (de 1413 a 1421), fallecieron según distintos historiadores como consecuencia de un ictus3.

unos 42 años. Tras este suceso, y buscando reafirmarse en su arrepentimiento, mandó iniciar las obras de lo que tiempo después sería la catedral de Palencia, así como dotar

Conclusión

de bienes y privilegios a la antigua pero abandonada diócesis. Dentro de la enorme

Con estas páginas hemos buscado, ade-

riqueza artística que alberga la catedral de Palencia, se recogen varias interesantes representaciones de la monoplejia flácida que presentó Sancho III. Se propone, en el diagnóstico diferencial, que el rey pudo pre-

más de entretener al lector habituado a la atención de la enfermedad cerebrovascular aguda, despertar su curiosidad acerca de la Historia y la posibilidad que nos ofrece de hallar descripciones clínicas de no poco valor.

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