Revista Controversias vol 22 No. 8 by ANA MARIA DIAZ NEIRA

CLINICA DE LA MUJER EXCELENCIA EN MEDICINA PARA LA FAMILIA

CLINICA DE LA MUJER

Vol. 22

EXCELENCIA EN MEDICINA PARA LA FAMILIA

REVISTA

ISSN 0123-6504 Octubre 2011

CONTR CONTR VERSIAS VERSIAS Ginecología, Obstetricia y otrasyespecialidades Ginecología, Obstetricia otras especialidades

Vol. 22 No. 8 ISSN 0123-6504 2013

GEMEDCO

Vol. 22 No. 8 ISSN 0123-6504 2013

Dr. Santiago Huertas PRESIDENTE

Eduardo Ortiz, MD DIRECTOR GENERAL

Mónica Cuevas, MD DIRECTORA MÉDICA

Jesús Alberto Gómez Palacino, MD ASESOR CIENTÍFICO

REVISTA

CONTR VERSIAS Ginecología, Obstetricia y otras especialidades EDITOR Alejandro Castro-Sanguino, MD E-mail: doctor.acastro@gmail.com CONSEJO EDITORIAL Saulo Molina, MD, MSc Jorge A. Rodríguez O., MD, MSc GERENCIA Martha Lucía Díaz SECRETARIA Elizabeth Parada Gómez E-mail: revista@clinicadelamujer.com.co

ÍNDICE ARTÍCULOS

Guía de práctica clínica. Ictericia neonatal 379 Gustavo E. Cortés, MD, Henry H. Sánchez MD, Carolina Espinosa MD.

Clínica de la Mujer Carrera 19 C No. 91-17 | Conmutador: 616 1799 Bogotá, D.C., Colombia REVISTA DE CIRCULACIÓN RESTRINGIDA E-mail: controversias@clinicamujer.com.co Volumen 22, Número 8, 2013 Las opiniones expresadas en los artículos firmados son de los autores y no coinciden necesariamente con la de los Directores o el Editor de la Revista Controversias. Las sugerencias diagnósticas o terapéuticas, como elección de los productos, dosificación y métodos de empleo corresponden a la experiencia y al criterio de los autores. Todos los textos incluidos en la Revista Controversias están protegidos por derechos de autor. Ninguna parte de esta publicación puede ser reproducida por cualquier medio, impreso o electrónico, sin el permiso escrito del Editor. Producción Editorial: DISTRIBUNA LTDA Autopista Norte No. 123-93, Bogotá, Colombia Tels: 215 8335-6202294 | Telfax: 2132379 gerencia@libreriamedica.com www.libreriamedica.com

Guía de práctica clínica. Neutropenia febril

390

Guía de práctica clínica. El paciente quemado

399

Marcadores bioquímicos predictores de preeclampsia

409

Carlos Hernando Gómez Quintero, MD, Carolina Espinosa, MD.

Feliciano Cruz, MD, Carolina Espinosa, MD.

Luis Alberto Veloza, Viviana Andrea González.

CAT

Trombosis venosa y acceso venoso central: ¿cuál vía escoger? Alejandro Castro-Sanguino, MD.

423

EDIT RIAL BALANCE DE FIN DE AÑO Con el octavo número, Controversias despide el 2013. La estabilidad lograda por la revista durante los últimos años, en términos de presencia, regularidad y contenidos, permitieron que finalmente fuera indexada, luego de más de 15 años de existencia. En efecto, el portal de IMBIOMED, de amplia trayectoria y reconocimiento, ha recibido nuestra revista, que ahora forma parte de su biblioteca virtual. Se trata de ingresar al mundo de las bases de datos mundiales y, por lo tanto, de cobrar vida en el escenario internacional, situación que proyecta a la clínica más allá de las fronteras del país y de quienes la conocen por medio de sus publicaciones. Por otro lado, significa también un escenario nuevo para nuestros autores, quienes ahora podrán ser leídos por muchas más personas, lo cual traduce un reconocimiento que sin duda merecen. Por supuesto, implica también una gran responsabilidad: nuevos retos, mayores desafíos y un trabajo que permita no solo que la revista se mantenga indexada, sino que sus contenidos sean cada vez mejores y más sólidos, de tal forma que su calificación permita ascender en el escalafón de las publicaciones científicas. Que sea esta, entonces, la invitación para que nuestros autores y los lectores que aún no lo sean, envíen sus trabajos a Controversias; aquí encontrarán la asesoría y la ayuda necesaria para consolidar un producto que permita un aporte a la comunidad médica en cualquier parte del planeta.

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En este mismo sentido, vale la pena mencionar que la participación de las universidades por medio de sus residentes ha sido cada vez mayor, cumpliendo con ello un propósito definido hace un par de años. Sin embargo, dicha participación se ha limitado principalmente a la Universidad Nacional de Colombia y a la Universidad del Bosque, razón por la que intensificaremos nuestra gestión para que otras universidades del país activen su presencia en Controversias.

poner temas de estudio o simplemente hacer cualquier tipo de comentario sobre Controversias.

Para el año que viene, además de engrosar nuestra lista de autores, pretendemos avanzar en la digitalización de la revista, de forma que su interactividad permita una mayor cercanía con nuestros lectores. Implementaremos mecanismos para que sea muy sencillo comentar artículos, hacer sugerencias, pro-

Finalmente, el equipo de trabajo de Controversias les envía un afectuoso saludo de Navidad y nuestros mejores deseos para el 2014.

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La diversificación de los temas por tratar también es un objetivo para el próximo año. De la misma manera que la Clínica de la Mujer ha ampliado su portafolio de servicios, Controversias pretende abordar nuevos temas, en otras especialidades, pero siempre manteniendo nuestro “sesgo” por la mujer y sus principales patologías.

Alejandro Castro-Sanguino, MD Editor

Gustavo E. Cortés, MD,1 Henry H. Sánchez MD,2 Carolina Espinosa MD.3

OBJETIVO Esta guía tiene como objetivo formular recomendaciones, con racionalidad y evidencia científicas, que apoyen la toma de decisiones para el grupo de pediatras y médicos generales durante el proceso de atención de un paciente con diagnóstico de ictericia neonatal, con el fin de disminuir la morbilidad y mor-

talidad secundarias a esta patología en los pacientes atendidos en la Clínica de la Mujer.

ALCANCE Pediatras, médicos generales de la Clínica de la Mujer, al igual que el personal paramédico que forme parte del grupo multidisciplinario de aten-

1 Pediatra neonatólogo. Coordinador de Pediatría y Unidad Neonatal, Clínica de la Mujer. 2 Pediatra neonatólogo, Unidad Neonatal, Clínica de la Mujer. 3 Médico cirujano, de la Universidad Libre de Cali.

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ARTÍCULO

Guía de práctica clínica. Ictericia neonatal

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ción de los pacientes con diagnóstico de ictericia neonatal.

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que produzca alteraciones neurológicas, como encefalopatía aguda y kernicterus, causas prevenibles de parálisis cerebral, pérdida auditiva o convulsiones.

DEFINICIÓN (1,2,5) Alrededor del 50% de los recién nacidos a término y el 80% de prematuros desarrollan ictericia; esta suele aparecer de dos a cuatro días después del nacimiento, y se resuelve espontáneamente después de una a dos semanas (3). La ictericia es causada por el depósito de bilirrubina en la piel; en su mayoría, los casos son por aumento de degradación de los glóbulos rojos y disminución en la excreción de bilirrubina, también aumentan el riesgo de ictericia la lactancia materna, la hemolisis, la pérdida excesiva de peso, la deshidratación, los trastornos metabólicos y genéticos. Clínicamente, puede ser evaluada según la progresión cefalocaudal en recién nacidos a término:  Zona 1: en cabeza (bilirrubina de 5 mg/dl).  Zona 2: tórax (10 mg/dl).  Zona 3: hasta rodillas (15 mg/dl).  Zona 4: plantas y palmas (> 18 mg/dl) (6).

La evaluación clínica de la ictericia es insuficiente para el diagnóstico de hiperbilirrubinemia (E4) (5). Se presenta cuando los niveles séricos de bilirrubina son mayores o iguales a 5-7 mg/dl. La bilirrubina total sérica es la combinación de la bilirrubina conjugada y no conjugada; en neonatos, la bilirrubina total sérica está casi totalmente compuesta por indirecta o no conjugada y se encuentra unida a proteínas de la sangre, predominantemente a albúmina; la bilirrubina no conjugada puede ser neurotóxica y causar una encefalopatía aguda o crónica. En la mayoría de los casos suele ser benigna (hiperbilirrubinemia fisiológica), pero por el efecto neurotóxico de la bilirrubina, los neonatos de riesgo deben ser vigilados para evitar una hiperbilirrubinemia grave

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Los valores de bilirrubinas varían dependiendo de:  Edad gestacional.  Peso al nacer.  Modo de alimentación.  Raza.  Estado nutricional.  Ubicación geográfica. Metabolismo de la bilirrubina (1)

El 75% de la bilirrubina es producida por la destrucción normal de los glóbulos rojos del recién nacido por acción de la hemoxigenasa; el otro 25% se produce por eritropoyesis inefectiva, metabolismo de la mioglobina, el citocromo y alguna enzimas. Una vez producida la bilirrubina, un alto porcentaje se une a la albúmina y en menor cantidad queda libre en sangre (bilirrubina indirecta o no conjugada, liposoluble). El complejo albúmina-bilirrubina es transportado a la célula hepática, donde se une a las glandinas, que lo transportan, y por acción de la glucoroniltransferasa, se une al ácido glucorónico para formar bilirrubina directa (conjugada, hidrosoluble), que se excreta en la bilis hacia el intestino, donde la enzima B-glucoronidasa la convierte en enterohepática. Una pequeña parte de la bilirrubina intestinal por acción de la colonización bacteriana es eliminada como estercobilinógeno y urobilinógeno. Ictericia ﬁsiológica (1,2)

Se evidencia después de las 24 horas de vida, usualmente entre el segundo y tercer días de vida en recién nacido a término y dura máximo una semana; en recién nacido pretérmino su duración no es mayor a dos a tres semanas. El valor máximo de nivel sanguíneo es hasta 12-15 mg/100 ml en recién nacidos a término y hasta 15-17 mg/100 ml en pretérmino.

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Causas: 1. Aumento de bilirrubina por mayor volumen de glóbulos rojos. 2. Eritropoyesis ineficaz. 3. Aumento de circulación enterohepática por aumento de B-glucoronidasa intestinal, disminución de bacterias intestinales y disminución de motilidad intestinal. 4. Inmadurez enzimática. 5. Captación defectuosa de la bilirrubina por menor cantidad de ligandinas. 6. Reducción de excreción hepática de bilirrubina. Las condiciones que exacerban la posibilidad de que un recién nacido presente niveles elevados de bilirrubina, pero que se mantenga en el rango fisiológico, son:  Hipoxia neonatal.  Hipoglucemia.  Hipotermia.  Policitemia dada por pinzamiento tardío del cordón umbilical.  Raza asiática.  Ayuno prolongado. El manejo del paciente con ictericia fisiológica siempre es conservador, a menos que los niveles séricos pongan en peligro el futuro neurológico del recién nacido, caso en el que se debe reclasificar y dar manejo respectivo. Ictericia por leche materna (1,2,4)

Es una hiperbilirrubinemia no conjugada, causa ictericia prolongada en neonatos a término sin otras patologías; alimentado exclusivamente con leche materna, su incidencia es del 36% en las primeras dos semanas de vida. Se caracteriza por ser de inicio temprano y mayor duración.

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alimentados con fórmula; sin embargo, el riesgo de desarrollo de encefalopatía hiperbilirrubinémica es bajo. (E2b) (5.) Se presentan dos cuadros, según la edad de inicio de la aparición de la ictericia: 1. Ictericia por leche materna de inicio temprano: • Inicia la primera semana de vida. • Se asocia con bajo aporte calórico por ayuno o deshidratación. • Pérdida de peso > 10%. • Disminución de gasto urinario y fecal. • Ocasionalmente requiere fototerapia. • Resuelve al mejorar el aporte de leche materna y no es necesario suspenderla. 2. Ictericia por leche materna de inicio tardío: • Inicia después de la primera semana de vida. • Alcanza niveles máximos en los 15 días de vida. • Niveles normales entre las 4-12 semanas de vida. • Neonato: come bien, con adecuada ganancia de peso. • No es necesario suspender lactancia. Entre los factores asociados están:  Inhibición de la excreción hepática de bilirrubina por inhibición de la enzima glucoronil transferasa por sustancias que componen la leche materna, como son: • Pregnane 3,20 B-diol. • Ácidos grasos libres. • Lipasas. • Iones metálicos. • Esteroides. • Nucleótidos.  Aumento de reabsorción de bilirrubinas en el intestino.  Disminución en la eliminación de meconio.  Alteración en el metabolismo de los ácidos biliares. Ictericia patológica (1,2)

Los recién nacidos alimentados con lactancia materna tienen mayor riesgo de desarrollar hiperbilirrubinemia en comparación con aquellos recién nacidos

Se presenta en las primeras 24 horas de vida, valores por encima de los fisiológicos, bilirrubina total > 5

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mg/dl/día, bilirrubina directa (BD) > 1 mg/dl con bilirrubina sérica total (BST) < 5 mg/dl o BD > 20% si BST > 5 mg/dl, dura más de tres semanas, paciente con signos clínicos de enfermedad: vómito, letargia, pérdida exagerada de peso, pobre ingesta, distermia, apnea. Según el mecanismo de producción, la ictericia patológica se clasifica según las tablas 1-3: Tabla 1. Aumento en la producción de bilirrubina. Por hemólisis

Tabla 3. Diﬁcultad o eliminación disminuida de la bilirrubina. Infecciones Obstrucción biliar: hepatitis neonatal, atresia biliar, quiste de colédoco Problemas metabólicos: enfermedad ﬁbroquística, galactosemia, hipotiroidismo Anomalías cromosómicas: Turner, Down Medicamentos: acetaminofén, rifampicina, alcohol, eritromicina, esteroides Fuente: Mazzi Gonzales de Prada E. Rev Soc Bol Ped 2005; 44(1):26-35.

Causas no hemolíticas

Incompatibilidad Rh, ABO y grupos menores

Cefalohematomas (E2b)

Defectos enzimáticos de eritrocitos

Hemorragias

Defecto estructural del eritrocito

Sangre digerida

Fármacos (madre: oxitocina, nitrofurantoina, sulfonamidas, bupivacaina; niño: dosis alta de vitamina K, penicilina)

Policitemia

Infección o sepsis neonatal

Transfusión feto-fetal Aumento de circulación enterohepática Ictericia por leche materna

Fuente: Mazzi Gonzales de Prada E. Rev Soc Bol Ped 2005; 44(1):26-35.

Se recomienda la toma de bilirrubina total sérica en las primeras 24 horas de vida a los pacientes con cefalohematomas y/o equimosis (B). Tabla 2. Disminución en la captación y conjugación hepática. Ictericia ﬁsiológica Síndrome Gilbert, Crigler-Najar

Disfunción neurológica inducida por bilirrubina (2)

La toxicidad neurológica es producida por la bilirrubina indirecta libre (no unida a albúmina), que tiene gran afinidad por los lípidos de las membranas celulares, interfiere en las neuronas con la fosforilación, el metabolismo de la glucosa, la respiración celular y la síntesis proteica; la impregnación de los núcleos basales desaparece luego de la etapa neonatal y la pérdida neuronal es reemplazada por la proliferación glial. Esta toxicidad depende de concentración de la bilirrubina en el tejido nervioso, tiempo de exposición, susceptibilidad del huésped, presencia de comorbilidades.  Incidencia: 1: 30.000 a 1: 100.000 nacidos vivos en países industrializados.  Mortalidad: 10%.  Morbilidad: 70% a largo tiempo. Causas:  Cambios en cantidad y características de la albúmina.  Presencia de competidores de la unión bilirrubina-albúmina.  Acidosis, principalmente respiratoria.  Alteración en la función y permeabilidad de barrera hematoencefálica.

Síndrome de Luccy-Driscoll Hipotiroidismo e hipopituitarismo Ictericia por leche materna Fuente: Mazzi Gonzales de Prada E. Rev Soc Bol Ped 2005; 44(1):26-35.

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Encefalopatía aguda por bilirrubina: tres fases (1,2)

1. Temprana: hipotonía, letargia, mala succión, puede revertir con tratamiento.

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2. Intermedia: estupor moderado, irritabilidad, llanto agudo, hipertonía de músculos extensores con opistótonos, rigidez, crisis oculógiras, retrocolis, fiebre. Algunos pacientes revierten con el tratamiento. 3. Avanzada: daño irreversible del sistema nervioso central, hipertonía con grave retrocolis opistótonos, que progresa a hipotonía después de una semana, atetosis u otros movimientos extrapiramidales, retardo psicomotor, no alimentación, llanto agudo, fiebre, estupor profundo o coma, convulsiones y a veces muerte secundaria a insuficiencia respiratoria, y coma progresivo o convulsiones intratables. En prematuros, especialmente en los de muy bajo peso al nacer, la ausencia de síntomas neurológicos característicos no descarta la presencia de encefalopatía aguda. Encefalopatía crónica por bilirrubina o kernicterus (2)

 El paciente se caracteriza por presentar atetosis, sordera neurosensorial parcial o completa, limitación de la mirada vertical, déficit intelectual, displasia dental.  Compromiso común de los ganglios basales, particularmente los núcleos subtalámicos y el globo pálido, hipocampo, cuerpo geniculado, colículo inferior, ventibular, oculomotor, coclear y olivar inferior, cerebelo, especialmente núcleo dentado, y vérnix.  Diagnóstico: Resonancia nuclear magnética (RNM) cerebral → compromiso bilateral, alta intensidad en el globo pálido en cortes con información en T1 y T2, que se pueden observar también en hipocampo y tálamo.  Paciente pretérmino → hallazgos de RNM más potenciales auditivos evocados del tallo (PAET).

DIAGNÓSTICO (1) Se debe monitorizar rutinariamente, en todos los neonatos, la aparición de ictericia, la cual se debe

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realizar con los signos vitales del neonato, no menos de cada 8 a 12 horas (D) (tabla 4). Tabla 4. Esquema diagnóstico en paciente con ictericia patológica. Ictericia en las primeras 24 horas de vida o excesiva para la edad del paciente

Conﬁrmar Rh y grupo, Coombs si hay incompatibilidad ABO o Rh, bilirrubina sérica total y fracciones, hemograma, frotis sanguíneo, reticulocitos.

Neonato en fototerapia o con ascenso rápido de la bilirrubina, o inexplicada por historia clínica o examen físico

Conﬁrmar Rh y grupo, Coombs si hay incompatibilidad ABO o Rh, bilirrubina sérica total y fracciones, hemograma, frotis sanguíneo, reticulocitos. Opcional: solicitar G6PD.

Nivel de bilirrubina cercana a ET

Reticulocitos, G6PD, albuminemia.

Hiperbilirrubinemia directa

Examen de orina y urocultivo, evaluación para descartar sepsis.

Ictericia prolongada

Bilirrubina total y fracciones, función tiroidea y descartar galactosemia. Evaluar causas de colestasis en caso de hiperbilirrubinemia directa.

Fuente: adaptado de American Academy of Pediatrics Subcommittee on Hyperbilirubinemia. Pediatrics 2004; 114(1):297-316.

Laboratorios (recomendaciones)  Ictericia en las primeras 24 horas de vida: medir BST (C), los controles dependerán de la zona en el nomograma.  Ictericia excesiva para la edad del neonato: BST (C).  Los valores de BST deben ser interpretados de acuerdo con la edad, en horas (C).  En neonato en fototerapia o con BST aumentando rápidamente o de forma inexplicable por examen físico o historia clínica, se debe determinar la causa (D). Hacer toma de: hemoclasificación, Coombs directo si no tiene reporte de sangre de cordón, cuadro hemático completo con frotis de sangre periférica, bilirrubina directa; como opción se puede solicitar recuento de reti-

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

culocitos y glucosa-6-fosfato deshidrogenasa. Repetir BST en 4-24 horas, dependiendo de la edad del paciente y los niveles de BST. Si la bilirrubina directa está aumentada, se debe descartar infección de vías urinarias y se requiere toma de uroanálisis y urocultivo, o descartar sepsis si la historia clínica y el examen físico lo sugieren (C). Con niveles de BST cercanos a los niveles de exanguinotransfusión o que no responden a fototerapia, se debe tomar reticulocitos, G6PD, albúmina. Cuando se presenta ictericia después de tres semanas de vida o neonato enfermo, se debe tomar BST, bilirrubina directa, revisar tamizaje tiroideo y considerar galactosemia (C); si la BD está elevada, se deben evaluar causas adicionales, como colestasis (C). La medición de G6PD está recomendada en neonato ictérico bajo fototerapia y con historia familiar, étnica o geográfica sugestiva de dicha patología, o que no responde a la fototerapia (C).

Diagnóstico del riesgo previo al egreso (4,6)

Todos los recién nacidos previo a la salida deben ser valorados para el riesgo de desarrollar hiperbilirrubinemia, particularmente aquellos egresados antes de las 72 horas de edad. La Asociación Americana de Pediatría da las siguientes recomendaciones: 1. Medición de BST previa al egreso: determinar el riesgo según el nomograma. 2. Diagnóstico clínico de factores de riesgo: si no hay factores de riesgo, el riesgo de hiperbilirrubinemia grave es extremadamente bajo (anexo 2).

RECOMENDACIONES DE MANEJO (1,2,5) 1. Fomentar lactancia materna exclusiva al menos 8 a 12 veces al día, durante los primeros días de vida (C).

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2. No se recomienda la suplementación de rutina en lactantes alimentados al seno hidratados con agua, o agua dextrosada (C). 3. Hemoclasificación de todas las mujeres embarazadas para tipo sanguíneo ABO y Rh (D), y tener un tamizaje sérico para anticuerpos isoinmunes inusuales (B). 4. En madre Rh negativa o sin hemoclasificación prenatal, una prueba de Coombs directo, tipo sanguíneo y Rh del cordón del recién nacido es fuertemente recomendada (B). 5. Si la madre es grupo sanguíneo O y Rh positivo, es una opción analizar el grupo sanguíneo y el Coombs directo de la sangre de cordón del recién nacido (C). 6. Valorar el grado de ictericia con los signos vitales del neonato no menos de cada 8-12 horas. 7. Toma de laboratorios. En prematuros: • Bilirrubina sérica total en las primeras 12-24 horas de vida. • Una vez iniciada fototerapia, seguimiento cada 12 a 24 horas, hasta que permanezca estable. • Seguimiento posterior al tratamiento 24-48 horas. • Repetir bilirrubina sérica total si reaparece ictericia con la alimentación materna. 8. Niveles semanales de bilirrubina directa en pacientes con nutrición parenteral. 9. Interpretar bilirrubina de acuerdo con la edad del paciente en horas (normograma) (anexo 1). 10. Instrucciones y explicación de factores de riesgo al alta del paciente. 11. Véase anexo 2. 12. La institución debe entregar a los padres o cuidadores información verbal y escrita al egreso, donde incluya explicación de la causa de ictericia, necesidad de monitoreo y cómo hacer monitoreo (D). 13. Todos los recién nacidos deben ser valorados por pediatría en los primeros días postegreso (C). 14. El seguimiento se debe realizar a las 48 horas postegreso (C); se requieren dos controles, uno

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entre las 24 y 72 horas, y otro entre las 72 y 120 horas (C). 15. Si no es posible asegurar el seguimiento, es conveniente retrasar el egreso hasta que este pueda asegurarse o hasta que hayan pasado 72 a 96 horas del nacimiento (D).

TRATAMIENTO Fototerapia (FT) (2,4,5)

No hay evidencia de que la fototerapia mejore los resultados neurológicos, es segura y eficaz en la disminución de niveles de bilirrubina y reduce el número de exanguinotransfusiones (ET). El uso de fototerapia favorece una reducción absoluta del 10 al 17% para prevención de los niveles séricos de bilirrubina > 20 mg/dl en neonatos sanos con ictericia. La fototerapia actúa sobre la bilirrubina de la piel, haciendo fotooxidación (destruye) y fotoisomerización (transforma), lo cual produce derivados hidrosolubles (lumirubin), excretándose más fácilmente por orina y materia fecal; la longitud de onda a la cual se absorbe la bilirrubina es entre 425-475 nm. Su efectividad mejora a mayor superficie corporal expuesta (E3). Recomendaciones para FT  Tubos de luz fluorescente azul especial (longitud de onda 430-490 nm) (E3) o dispositivos LED (luz de emisión de diodo) PT.  Espectro de irradiación: • Fototerapia convencional: 8-10 uW/cm2 por nm. • Fototerapia intensiva: >30uW/cm2 por nm.  Ponerla tan estrechamente como se pueda al neonato: 10-15 cm, excepto lámparas halógenas, por el riesgo de quemadura.  El uso de papel aluminio y ropa blanca no han demostrado utilidad en el manejo de la hiperbilirrubinemia (E4).  Si hay riesgo de exanguinotransfusión (ET), retire el pañal.

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 Girar al paciente no es efectivo.  Cuando haya hemolisis, iniciar fototerapia a niveles más bajos y usar fototerapia intensiva, y se debe sospechar si hay falla en la FT (B).  Si la BD está elevada, vigilar el síndrome de niño bronceado.  Puede ser continua o intermitente, se recomienda que el neonato no permanezca por fuera de la FT por más de tres horas a la vez, en neonatos estables, sin riesgo de ET, para que pueda alimentarlo.  Si la pérdida de peso de nacimiento es > 12% o existe evidencia clínica o paraclínica de deshidratación, puede ser corregida con la suplementación de líquidos por vía oral y continuar lactancia materna; el uso de líquidos endovenosos en neonatos bajo fototerapia no está indicada, a menos que no tolere la vía oral.  Si la fototerapia fue usada por enfermedad hemolítica o es iniciada tempranamente y suspendida antes del tercer o cuarto días de vida, se sugiere bilirrubinas de control al menos 24 horas postegreso.  La fototerapia debe suspenderse cuando alcancen niveles de bilirrubina sérica total de 13 a 14 mg/dl (E3a, recomendación B). Complicaciones de fototerapia  Aumento de flujo sanguíneo cerebral en prematuros por reacción fotoquímica, lesiones isquémicas o hemorrágicas.  Aumento de incidencia de ductus arterioso persistente.  Induce estrés oxidativo de tipo fotodinámico que puede causar peroxidación lipídica, aumentando los radicales libres, que se asocian con varias patologías neonatales: enfermedad pulmonar crónica, retinopatía del prematuro, encefalopatía hipóxico-isquémica y Ductus.

No se debe aplicar fototerapia profiláctica a todos los niños de extremado bajo peso; esta debe ser individualizada según riesgo beneficio. Se considera exitosa la fototerapia si se logra una disminución promedio del 6 al 20% respecto al nivel inicial de la bilirrubina sérica total en las primeras 24 horas; con

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lámparas de luz azul pueden lograrse reducciones del 30-40% (E3) (tabla 5). Tabla 5. Complicaciones fototerapia. Complicaciones

Causa

Pérdidas insensibles

Por aumento de ﬂujo sanguíneo en piel

Diarrea secretora

Incremento de bilirrubina y ácidos biliares

Eritema cutáneo

Fotosensibilidad de mastocitos: histamina

Posible daño retiniano

Disminución de conos y bastones

Hipocalcemia

Fotoestimulación pineal: aumento de melatonina, disminuye el calcio

Quemadura de piel

Exposición a ondas cortas en fototerapia

Apneas

Obstrucción nasal, compresión ocular por gafas

Bebé bronceado

Disminución de excreción hepática de fotoproductos de bilirrubina

Fuente: Hoyos A. Guías neonatales de práctica clínica basadas en la evidencia, hiperbilirrubinemia indirecta e hidrops fetalis, 2007.

Exanguinotransfusión (2,4,5)

Representa la terapia estándar en neonatos en quienes la fototerapia intensiva con máxima área de exposición y de irradiación ha fallado, y en quienes el riesgo de encefalopatía supera el riesgo de complicaciones y muerte. Su objetivo es remover la mayor cantidad posible de bilirrubina y anticuerpos circulantes maternos (E4). Está indicada en:  Hidrops fetal inmune; realizarla precoz antes de las 12 horas de vida.  Neonatos con signos de encefalopatía aguda o bilirrubina sérica total > 5 mg/dl y que no disminuye con fototerapia intensiva (E5, recomendación D). Se debe usar sangre fresca (menor de siete días, idealmente menor de tres días), a la cual se le hayan

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realizado pruebas cruzadas madre frente a donante, donante frente a recién nacido, irradiada y con citrato-fosfato-dextrosa (CDP) como anticoagulante; si no hay disponible con estas características, se debe sopesar riesgo-beneficio. Técnica (5) 1. Unidad de cuidados intensivos neonatales. 2. Ejecutado siempre por pediatra. 3. Solicitar, antes del procedimiento, cuadro hemático y bilirrubinas; posterior al procedimiento, cuadro hemático, bilirrubinas y electrolitos; seis horas posteriores al procedimiento, hemoglobina-hematocrito, bilirrubinas, reticulocitos, Coombs directo, electrolitos. 4. Es recomendable tomar muestras sanguíneas para el estudio de posibles causas de hiperbilirrubinemia, previo al procedimiento de recambio sanguíneo (B). 5. El paciente debe permanecer en monitoreo de UCI, mínimo 24 horas. 6. Considerar 160 cc/kg para neonato a término y 200 cc/kg para prematuros.

Extraer recambios de sangre de un catéter arterial umbilical o periférico, infundiendo simultáneamente la misma cantidad en una línea venosa; se pueden realizar recambios del 5-8% del volumen sanguíneo del paciente. Duración usual: una a dos horas (E3b, 4). Entre las complicaciones se encuentra mortalidad dentro de las seis horas posteriores a procedimiento de 3-4 por cada 1.000 neonatos. Manejo farmacológico (2)  Inmunoglobulina intravenosa (IgG): considerada en neonatos con enfermedad hemolítica isoinmune, bilirrubina sérica total en aumento, a pesar de fototerapia intensiva, o dentro de 2-3 mg/dl del nivel de ET. Dosis: 0,5-1 g/kg por 2-4 horas. Se puede repetir la dosis si es necesario, por máximo tres dosis.  Metaloprotoporfirinas: inhibidor competititvo de hemooxigenasa; pueden disminuir la necesidad

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de FT y los niveles de bilirrubina sérica total, pero se desconocen los efectos a largo plazo. Tabla 6. Complicaciones

Causas

Infecciosas

Bacteremia: estaﬁlococo, CMV, HIV, HB, malaria.

Vasculares

Embolismo aéreo, trombos, infarto intestinal y de otros órganos, hipertensión portal, enterocolitis necrotizante.

Cardiacas

Arritmias, alcalosis metabólica, paro cardiaco, hipoglucemia.

Mecánicas

Perforación umbilical, necrosis hepática.

Hematológicas

Trombocitopenia, anticoagulación por heparina o disminución de factores de coagulación.

Fuente: Hoyos A. Guías neonatales de práctica clínica basadas en la evidencia, hiperbilirrubinemia indirecta e hidrops fetalis, 2007.

ANEXOS Anexo 1. Nomograma 428

lto dio a erme t ajo n b i o esgo termedi i r e d in Zona esgo de ri a n o Z Zona de bajo riesgo

Percentil 95

REFERENCIAS 171

0 12

Riesgo disminuido  Niveles de BST en zona de bajo riesgo.  Edad gestacional mayor de 41 semanas.  Alimentación exclusiva con fórmula.  Raza negra.  Egreso hospitalario después de las 72 horas de nacido.

257

0 0

Factores de riesgo menor  Niveles de BST en zona intermedia alta.  Edad gestacional entre 37-38 semanas.  Ictericia observada previa al egreso.  Hermano previo con ictericia.  Macrosómico o hijo de madre diabética.  Edad materna mayor de 25 años.  Sexo masculino.

342

Zona de alto riesgo

μmol/L

Bilirrubina sérica (mg/dl)

 Ictericia en las primeras 24 horas.  Incompatibilidad de grupo con Coombs directo positivo u otra enfermedad hemolítica conocida.  Edad gestacional entre 35-36 semanas.  Hermano previo que recibió fototerapia.  Cefalohematoma o contusiones significativas.  Alimentación exclusiva con leche materna, particularmente si no está siendo bien llevado y la pérdida de peso es excesiva.  Raza del este asiático.

108 120

132 144

Edad posnatal (horas)

Con autorización de Pediatrics, Oﬁcial Publication of The American Academy of Pediatrics.

Anexo 2. Factores de riesgo para desarrollo de hiperbilirrubinemia grave Factores de riesgo mayor  Niveles de BST preegreso en zona de alto riesgo.

1. Guías prácticas de manejo clínico para la atención del neonato. 275-293. 2. Programa de educación continua en pediatría. Ictericia neonatal- hiperbilirrubinemia indirecta. Vol 12. Numero 2. 29-43. 3. Woodgate P, Jardine L. Neonatal jaundice. Clin Evid. 2011;2011:0319. 4. Martínez Jorge. El real problema del recién nacido ictérico, nuevas guías de la academia Estadounidense de pediatría. Arch Argent Pediatría. 2005;524-532. 5. Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud (CENETC). Guía de práctica clínica: Detección oportuna, diagnóstico y tratamiento de la hiperbilirrubinemia en niños mayores de 35 semanas de gestación hasta las 2 semanas de vida extrauterina [internet]. 2010. [acceso 22 de octubre 2013]. Disponible en: http://www.cenetec.salud.

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gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/262_IMSS_10_ Hiperbilirrubinemia/EyR_IMSS_262_10.pdf 6. Hospital Infantil de México “Federico Gómez”. Guías clínicas del departamento de neonatología [internet]. 2011 [acceso

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www.controversias.com.co

22 octubre 2013]. Disponible en http://www.himfg.edu. mx/descargas/documentos/planeacion/guiasclinicasHIM/ Gmobimortalidad.pdf

GBARCO

ARTÍCULO

Guía de práctica clínica. Neutropenia febril Carlos Hernando Gómez Quintero, MD,1 Carolina Espinosa, MD.2

OBJETIVO Esta guía tiene como objetivo formular recomendaciones, con racionalidad y evidencia científicas, que apoyen la toma de decisiones para el grupo de médicos generales, ginecólogos, obstetras, internistas e intensivistas durante el proceso de atención de un paciente con diagnóstico de neutropenia febril, bus-

1 Médico infectólogo, Clínica de la Mujer, Hospital San José. 2 Médico cirujano, de la Universidad Libre de Cali.

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cando disminuir la morbilidad y mortalidad secundarias a esta patología en los pacientes atendidos en la Clínica de la Mujer.

ALCANCE Médicos generales, ginecólogos, obstetras, internistas e intensivistas de la Clínica de la Mujer, al igual

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que el personal paramédico que forme parte del grupo multidisciplinario de atención de los pacientes con diagnóstico de neutropenia febril.

DEFINICIÓN (1-5) Fiebre

En pacientes con neutropenia, la fiebre se define como temperatura oral aislada mayor de 38,3 ºC, o 38 ºC mantenida al menos durante una hora. La temperatura axilar es una media de 0,6 ºC menor de la temperatura oral. En paciente neutropénico debe ser considerada una urgencia infectológica. Neutropenia

Recuento absoluto de neutrófilos menores de 500/ ml, o menores de 1.000/ml que se prevea que vayan a bajar de 500/ml en las siguientes 48 horas.  Bajo riesgo: paciente clínicamente estable con recuento absoluto de neutrófilos > 100 cel/ml.  Alto riesgo: paciente clínicamente inestable, mucositis grave y recuento absoluto de neutrófilos < 100 cel/ml (2).

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Las principales causas de neutropenia en la práctica clínica son (4): 1. Pacientes oncohematológicos. 2. Neutropenia por quimioterapia. 3. Pacientes con diagnóstico de sida. 4. Pacientes con trasplante de órganos sólidos o médula ósea. No todo paciente con fiebre y neutropenia tiene el mismo riesgo de morbilidad y mortalidad por infección; es importante identificar grupos de riesgo. Evaluar el riesgo para las complicaciones de una infección grave se debe realizar siempre ante la presencia de fiebre (AII), la evaluación de este puede determinar el tipo de antibiótico empírico, el lugar de tratamiento y la duración de la terapia (AII) (3) (tablas 1 y 2). Tabla 1. Criterios de bajo riesgo en pacientes con neutropenia febril Pacientes de bajo riesgo Edad mayor de 16 años y menor de 65 años Episodio extranosocomial Fiebre menor de 39 ºC Monocitos mayor de 100/mcl

La mayor posibilidad de infección se presenta en aquellos pacientes con neutropenia grave o profunda, definida como el conteo absoluto de neutrófilos de 100/ml o menos. El riesgo es directamente proporcional al valor del recuento y el tiempo de la neutropenia; otros trastornos de la inmunidad pueden aumentar aún más el riesgo.

Neutróﬁlos mayor de 100/mcl

Aproximadamente el 30 a 60% de los pacientes neutropénicos que presentan fiebre se les detecta una infección establecida u oculta; entre el 10 a 20% o más de los pacientes con recuento de neutrófilos menor a 100/ml desarrollará una bacteriemia; la fiebre es la principal, y algunas veces, la única manifestación de infecciones graves en estos pacientes.

PCR menor de 90 mg/dl

La infección puede ocurrir en un paciente neutropénico sin fiebre, y la ausencia de fiebre no debe tardar el tratamiento si existe la sospecha de infección.

Ausencia de foco clínico Ausencia de comorbilidades Enfermedad de base controlada Duración de neutropenia menor a siete días Hemocultivos negativos Expectativa de resolución de neutropenia menor a diez días Rayos X de tórax normal Función hepática y renal normal Evidencia de recuperación temprana de la médula Neoplasia en remisión Sin cambios en el sistema nervioso central Sin dolor abdominal Fuente: tomado de Guía para el tratamiento del paciente con neutropenia febril (1). Nota: los pacientes de alto riesgo son todos los demás casos.

CONTR VERSIAS 391

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Tabla 2. Factores infecciosas

predisponentes

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para

complicaciones

Factores predisponentes a complicaciones infecciosas Neutropenia Disrupción de las barreras cutáneo-mucosas: punción digital, punción venosa, aspirado médula ósea, inserción de accesos venosos permanentes Esplenectomía y asplenia funcional Corticoides y otros fármacos linfotóxicos Trasplante de progenitores hematopoyéticos Inmunodeﬁciencia asociada con neoplasia primaria Enfermedad en etapa avanzada Neoplasia hematológica refractaria

espectro y/o esteroides o inmunodepresión celular. Los hongos más frecuentes son: Cándida spp. (albicans y tropicalis). Puede limitarse a compromiso superficial o producir infecciones profundas. • Virus: poco frecuente, se asocia con situaciones de inmunodepresión celular en pacientes con linfomas o leucemias. Los más frecuentes son: adenovirus, sincitial respiratorio, parainfluenza, influenza A y B, rinovirus y herpes virus.

EVALUACIÓN DEL PACIENTE CON NEUTROPENIA FEBRIL

Malnutrición Fuente: tomado de Guía para el tratamiento del paciente con neutropenia febril (5).

Patógenos asociados:  Bacterias: la infección por bacterias ocurre en el 85-95% de los casos. • Gram negativas: producen el 30% de bacteriemias; las más frecuentes son: E. Coli, Klebsiella pneumoniae, Pseudomona aeruginosa. • Gram positivas en el 60% de las bacteriemias documentadas, estafilococo coagulasanegativo, principalmente el Staphylococcus epidermidis, es la causa más frecuente en infecciones por catéter; el estafilococo coagulasa-positivo (Staphylococcus aureus) en infección grave con riesgo de shock séptico. Entretanto, estreptococo B-hemolítico y viridans, y enterococos (principalmente Enterococcus faecalis) en infecciones intraabdominales y urinarias. • Anaerobios: producen menos del 5% de las infecciones. Los más frecuentes son: bacterioides frágiles y clostridium spp., que pertenecen a la flora intestinal.  Otros: • Micobacterias: poco frecuentes. • Hongos: frecuentes en neutropenias prolongadas, ocurre con mayor probabilidad después de tratamiento antibiótico de amplio

392 CONTR VERSIAS

Los signos y síntomas de infección pueden estar ausentes o ser mínimos; en el 25% de los pacientes, la única evidencia de infección es la documentación de una bacteriemia, y solo en el 30% se identifica el foco infeccioso. 1. Historia clínica completa: información sobre enfermedades asociadas, medicamentos de uso actual, determinar si tiene diagnóstico de cáncer, cuál fue la última terapia y cuándo, y contacto con enfermedades infecciosas. 2. Examen físico meticuloso: evaluar sitios comunes de infección (mucosa oral, senos paranasales, oídos, pulmón, abdomen, piel, uñas, área anal y vaginal), sitios de inserción de catéter o áreas de punción para biopsia de médula ósea. 3. Pruebas complementarias (5): • Cuadro hemático con recuento de leucocitos y plaquetas. • Creatinina, nitrógeno ureico y electrolitos. • Perfil hepático. • Al menos dos sets de hemocultivos. Si tiene catéter venoso central, recoger hemocultivo de cada luz y uno de vía periférica simultáneamente. Si no hay catéter venoso central, recoger dos hemocultivos de diferentes venopunciones (AIII) (3). Si persiste fiebre después del inicio del antibiótico, recoger dos hemocultivos en cada uno de los dos días siguientes.

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 Cultivar otros especímenes solo en caso de que exista clínica (AIII) (3). • Heces: clostridium difficile solo si existe diarrea. • Orina: urocultivo si existe clínica, sonda vesical o sedimento de orina anormal. • Punción lumbar: solo en caso de sospecha de meningitis con transfusión previa de plaquetas si existe trombocitopenia. • Piel: biopsia, gran y cultivo (bacterias y hongos) de cualquier lesión sospechosa, cultivo para lesiones tipo vesícula o ulceradas. • Muestras respiratorias: cultivo de esputo si presenta síntomas, lavado broncoalveolar si hay infiltrados de etiología incierta.  Radiografía de tórax: de rutina en la evaluación inicial, aun en ausencia de semiología respiratoria; se debe repetir en caso de aparición de síntomas o persistencia (AIII) (3). A menudo es normal y los infiltrados aparecen cuando el paciente se recupera de la neutropenia.  TAC de tórax: paciente con síntomas respiratorios y radiografía de tórax normal.  Otras: TAC de cráneo, senos paranasales, abdominopélvico, solo si hay indicación clínica.  Los marcadores de inflamación como PCR, IL-6, procalcitonina, son de menor utilidad en pacientes con neutropenia. Para determinar el riesgo de enfermedad infecciosa grave en paciente neutropénico febril se puede utilizar el índice de riesgo de la Asociación Multinacional de Cuidados Paliativos en Cáncer (MASCC) (3), pacientes con puntuación total de 21 o más se clasifican como de bajo riesgo (bajo riesgo de complicaciones 6% y mortalidad, 1%) (tabla 3).

TRATAMIENTO (1) Los pacientes neutropénicos tienen alto riesgo de infección, por lo cual el manejo profiláctico con antibióticos podría llegar a ser útil; sin embargo, si este se usa en todos los pacientes neutropénicos, incluidos los que están en riesgo bajo de infección, puede generar mayor resistencia antibiótica (figura 1).

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Para iniciar el tratamiento en neutropenia febril es importante tener en cuenta la epidemiología local en cuanto a los microorganismos aislados, la recomendación para el inicio del tratamiento empírico es con antibiótico de amplio espectro, con cubrimiento para pseudomona. La piperacilina/tazobactam o cefalosporinas con espectro antipseudomona (cefepime), y en casos en que exista historia de uso de estos medicamentos, se debe iniciar meropenem. Tabla 3. Índice de riesgo de la Asociación Multinacional de Cuidados Paliativos en Cáncer (MASCC). Repercusión de la neutropenia febril Paciente asintomático o con síntomas leves

5 puntos

Síntomas moderados

3 puntos

Síntomas graves o paciente moribundo

0 puntos

Ausencia de hipotensión (PA sistólica > 90 mmHg)

5 puntos

Ausencia de enfermedad pulmonar obstructiva crónica

4 puntos

Tumor sólido o neoplasia hematológica sin infección fúngica previa

4 puntos

Ausencia de deshidratación que requiera ﬂuidoterapia intravenosa

3 puntos

Paciente ambulatorio

3 puntos

Edad menor de 60 años

2 puntos

Fuente: tomado de Antimicrobial Prophylaxis and Outpatient Management of Fever and Neutropenia in Adults Treated for Malignancy: American Society of Clinical Oncology Clinical Practice Guideline. J ClinOncol 2013 Jan 14 (7).

Adición de vancomicina a la monoterapia

El uso empírico de vancomicina u otros agentes activos contra cocos grampositivos aeróbicos no se recomienda como parte del régimen de antibióticos inicial de pacientes con fiebre y neutropenia (AI); estos deben ser considerados para condiciones clínicas específicas: fiebre mayor de 39 ºC, mucositis grado IV, sospecha de infección relacionada con catéter, uso previo de quinolonas, infección de piel y tejidos blandos, neumonía o inestabilidad hemodinámica (figura 2).

CONTR VERSIAS 393

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Diagnóstico neutropenia febril

Escala MASCC

Alto riesgo

Terapia antimicrobiana de amplio espectro intravenoso (IV)

Bajo riesgo

Terapia antimicrobiana oral para algunos casos

Figura 1. Manejo inicial de paciente con neutropenia febril (6).

Afebril más recuento absoluto de neutróﬁlos > 0,5 × 109

Revisar terapia a las 48 horas

Bajo riesgo

Alto riesgo

Continuar terapia oral y considerar alta temprana

Manejo IV: considere pasar a terapia oral

Germen no identiﬁcado: suspender aminoglucósidos y continúe terapia IV

Patógeno identiﬁcado: terapia antibiótica especíﬁca

Persiste febril

Estable: continúe la misma terapia

Inestable: valoración por médico especialista

Figura 2. Evaluación de respuesta y gestión posterior (6).

RECOMENDACIONES Y EVIDENCIA 1. La profilaxis antibiótica se recomienda para los pacientes con nivel intermedio a alto riesgo de infección (AI). 2. La profilaxis antibacteriana se administra hasta que se evidencia recuperación de neutrófilos (recuento absoluto entre 500-1.000/ml) (BIII). 3. Los antibióticos orales se pueden usar para el tratamiento inicial de los pacientes neutropénicos febriles si el riesgo de complicaciones es bajo (AI). 4. La combinación de ciprofloxacina y amoxicilina/ ácido clavulánico se recomienda como antibiótico oral para los pacientes neutropénicos febriles (AI).

394 CONTR VERSIAS

5. La combinación ciprofloxacina más clindamicina es una alternativa aceptable como antibióticos orales para los pacientes alérgicos a la penicilina (AII). 6. Las fluoroquinolonas se recomiendan como agentes antibacterianos profilácticos (AI). 7. No se recomiendan los regímenes de antibióticos orales de ciprofloxacina en pacientes tratados recientemente con profilaxis con fluoroquinolonas (BII). 8. Cefepime, imipenem/cilastatina, meropenem o piperacilina/tazobactam se recomiendan como monoterapia empírica si el paciente neutropénico febril no tiene infecciones complicadas (AI). 9. La ceftazidima se puede considerar como monoterapia empírica si el paciente neutropénico febril

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no tiene infecciones complicadas, pero el médico tratante debe ser consciente de la posibilidad de infecciones intercurrentes por bacterias resistentes a medicamentos (BII). 10. Un aminoglucósido más penicilina antipseudomona o ciprofloxacina más antipseudomona se recomienda como terapia de combinación inicial intravenosa para pacientes neutropénicos febriles (AI). 11. Aminoglucósido más cefalosporina de espectro extendido (cefepime o ceftazidima) también se recomiendan como combinación inicial por vía intravenosa en pacientes neutropénicos febriles (AII). 12. Los glucopéptidos no se deben añadir de rutina a un régimen empírico inicial (AI). 13. Se recomienda el uso de glucopéptidos como terapia antimicrobiana empírica si los hemocultivos son positivos para bacterias grampositivas; se sospecha una infección asociada con catéter si el paciente tiene sepsis grave o shock en espera de resultado de cultivos; existe colonización con MSRA, o antecedente de infección por MSRA, o paciente con infección de piel o tejidos blandos (AII). 14. En caso de MRSA (Staphylococcus aureus meticilino resistente) considere adición temprana de vancomicina, linezolid o daptomicina (BIII). 15. En las bacterias productoras de betalactamasas (BLEE) se debe considerar uso temprano de un carbapenem (BIII). 16. En infecciones por Klebsiella pneumoniae carbapenemasa considere uso temprano de polimixinacolistina o tigeciclina (CIII). 17. Si no se encuentra el agente causal y los antibióticos empíricos iniciales fueron efectivos después de tres a cinco días, estos se deben mantener hasta la recuperación de los neutrófilos (AII). 18. Se deben mantener los antibióticos por vía intravenosa hasta la recuperación del recuento absoluto de los neutrófilos en pacientes con alto riesgo; en los de bajo riesgo, se debe considerar cambiar a antibióticos orales (BII). 19. Si persiste la fiebre después de tres a cinco días de la terapia antibiótica y en la reevaluación no se

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determina una causa, continuar con la administración de estos si la condición clínica del paciente es estable (BII). 20. Si el paciente está inestable, considere ampliar el espectro antibacteriano para cubrir anaerobios, bacterias gramnegativas o grampositivas resistentes (BII). 21. Si persiste la fiebre después del uso de antibióticos empíricos, considerar el uso de agentes antifúngicos (AII). El inicio de antifúngicos siempre debe llevar el aval de especialista en infectología. 22. Si el origen de la infección o el microorganismo causante ha sido identificado, la duración del tratamiento se ajusta a la enfermedad infecciosa específica en línea con la recuperación de los neutrófilos (AII). 23. Se recomienda retirar el catéter en pacientes con infecciones causadas por hongos, micobacterias no tuberculosas, bacillus spp., corynebacterium jeikeium, Staphylococcus aureus, acinetobacter, Pseudomonas auruginosa, Stenotrophomonas maltophila y enterococo resistente a vancomicina (AII). 24. Es necesario retirar inmediatamente el catéter si se sospecha una infección relacionada con el catéter y el paciente está clínicamente inestable (AII). 25. La duración del tratamiento se determina generalmente por desaparición de la fiebre, la recuperación del recuento absoluto de neutrófilos y una condición clínica estable; los antifúngicos empíricos se pueden suspender antes de tiempo si se logra desaparición de la fiebre, se recupera la neutropenia y no se han identificado hongos; pero si se identifica infección micótica invasiva durante la terapia empírica, la duración del tratamiento debe seguir de acuerdo con cada enfermedad (BIII).

REFERENCIAS 1. Lee DG, Kim S, Kim CH. Evidence-based guidelines for empirical therapy of neutropenic fever in Korea. Korean J intern Med. 2011;26:220-52.

CONTR VERSIAS 395

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2. Instituto Nacional de Cancerología (INC). Guías de práctica clínica en enfermedades neoplásicas. 2ª ed. Bogotá: INC; 2001. 3. Frield A, Bow E, Sepkowitz K. Clinical practice guideline for the use of antimicrobial agents in neutropenic patients with cancer: 2010 update by the infectious diseases Society of America. IDSA guidelines. CID. 2011;52:56-92. 4. Levy G. Manejo del paciente neutropénico febril. Curso de actualización en Infectología clínica. Sociedad Argentina de Medicina. 2011.

396 CONTR VERSIAS

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5. Betancur CA, Lema M, Arcial G. Guía de neutropenia febril. Versión 2. Medellín: Clínica Soma; 2011. 6. de Naurois J, Novitzky-Basso I, Gill MJ, et al. Management of febrile neutropenia: ESMO Clinical Practice Guidelines. Ann Oncol. 2013;21:252-56. 7. Flowers C, Seidenfeld J, Bow E, Karten C, Gleason C, Hawley D, Kuderer N, Langston A, Marr K, Rolston K, Ramsey S. Antimicrobial Prophylaxis and Outpatient Management of Fever and Neutropenia in Adults Treated for Malignancy: American Society of Clinical Oncology Clinical Practice Guideline. J Clin Oncol. 2013;14(3).

VAGINSOL CHALVER

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ARTÍCULO

Guía de práctica clínica. El paciente quemado Feliciano Cruz, MD,1 Carolina Espinosa, MD.2

OBJETIVO Esta guía tiene como objetivo formular recomendaciones, con racionalidad y evidencia científicas, que apoyen la toma de decisiones para el grupo de médicos generales, internistas e intensivistas durante el proceso de atención de un paciente quemado, con el fin de disminuir la morbilidad y mortalidad secunda-

rias a esta patología en los pacientes atendidos en la Clínica de la Mujer.

ALCANCE Médicos generales, internistas e intensivistas de la Clínica de la Mujer, al igual que el personal paramé-

1 Médico cirujano, de la Pontificia Universidad Javeriana. Coordinador de Urgencias, Clínica de la Mujer. 2 Médica cirujana, de la Universidad Libre de Cali.

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dico que forme parte del grupo multidisciplinario de atención de los pacientes quemados.

Tromboxano A2, prostaglandina E2 (PgE2), prostaglandina I2 (PgI2), histamina, bradicinina, serotonina, complemento C3-C5, factor de necrosis tumoral (FNT), IL-1-IL-6, catecolaminas

DEFINICIÓN (1,2) La piel es el órgano más extenso del cuerpo, con un espesor que varía entre 0,5 a 4 mm, o más; debido a esto, la exposición a un agente de igual temperatura puede producir lesiones de diferente profundidad. La superficie completa de la piel en un adulto promedio oscila entre 0,6 a 1,9 m2, con un peso de hasta 14 kg, tolera el contacto por un periodo breve a una temperatura de hasta 40º C, pero un aumento de esta temperatura produce lesión por cada grado de aumento, la exposición a temperaturas mayores de 70 ºC produce una destrucción inmediata con necrosis de la epidermis. La lesión por quemadura rompe la homeostasis del organismo, y su gravedad se relaciona con la transferencia de calor, produce destrucción de las membranas celulares, lo que desencadena una respuesta inflamatoria local y/o sistémica; de acuerdo con su extensión, el índice de traspaso térmico depende de:  Capacidad de calor del agente.  Temperatura del agente.  Duración del contacto.  Coeficiente de transferencia de calor.  Conductividad del tejido (figuras 1 y 2). Zona de hiperemia Zona de estasis Zona de coagulación

Daño inmediato del tejido Irreversible Grado moderado de lesión Perfusión disminuida Daño vascular necrosis Aumento de permeabilidad Vasodilatación Tejido viable Recupera

Figura 1. Quemadura cutánea (1).

400 CONTR VERSIAS

Recupera Necrosis

• • • • •

Disminución de ﬂujo sanguíneo Disminución de agregación plaquetaria Vasodilatación arteriolar en sitio de lesión Aumento de permeabilidad capilar Estímulo de mastocitos y liberación de histamina • Estado hipermetabólico Hipovolemia

Extravasación de líquidos y proteínas al espacio intersticial, que genera el edema de la fase aguda

Disminución de perfusión y aporte de O2

Disminución de retorno venoso

Compromiso de gasto cardiaco (aumento de resistencia vascular periférica)

12-18 horas postrauma

Aumento persistente de gasto cardiaco y disminución de la resistencia vascular periférica hasta la cicatrización de todas las heridas. Pérdidas hídricas por evaporación por lesiones de la piel y por alteración de la permeabilidad capilar shock hipovolémico.

Figura 2. Mediadores químicos.

FISIOPATOLOGÍA (1,2)  Hemolisis, alteración de coagulación, trombocitopenia.  Disminución de flujo renal y tasa de filtración glomerular.  Edema de vía respiratoria, colapso alveolar, edema pulmonar y disminución de surfactante pulmonar (más frecuente en quemaduras por inhalación), representa la mayor causa de muerte como complicación de una quemadura.  Alteraciones hidroelectrolíticas: • Primeras 36 horas: hipernatremia e hipercalemia (por lisis celular y/o necrosis de tejidos). • Días 2 a 6: hipernatremia, hipocalemia (aumento de pérdidas), hipomagnesemia, hipocalcemia, hipofosfatemia.  Íleo paralítico y úlceras gastroduodenales por vasoconstricción esplácnica por redistribución de flujo. • Doce horas posquemadura: atrofia de la mucosa gastrointestinal, proliferación bacteriana y liberación de toxinas por isquemia intestinal.

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• Las úlceras multifactoriales de Curling aparecen en la primera semana; pueden comprometer cualquier parte del tracto gastrointestinal, pero su localización más frecuente es: duodeno, estómago, esófago yeyuno y colon. Estado hipermetabólico: • Taquicardia, aumento de gasto cardiaco, aumento de consumo de oxígeno (por pérdida de calor por evaporación), proteólisis y lipolisis, respuesta hipercatabólica máxima al estrés, aumento de catecolaminas, cortisol glucagon. • Disminución rápida de depósitos de glucosa (en cuatro a seis horas), uso de aminoácidos de origen muscular (alaninaguanina), esteatosis hepática por reesterificación de ácidos grasos y glicerol. • Hiperglucemia por resistencia periférica a insulina, gluconeogénesis aumentada a expensas de proteínas que se obtienen del catabolismo del músculo (rabdomiolisis); el paciente presenta importante pérdida de peso debido al catabolismo proteico y de grasa corporal.  Alteraciones inmunológicas: inmunosupresión generalizada, susceptibilidad a infecciones multifactoriales, favorecida por destrucción de la barrera mecánica. Alteración del sistema inmune es directamente proporcional al porcentaje de superficie corporal quemada.  La producción de prostaglandinas por el sistema nervioso central es la causa de fiebre en grandes quemados; dicha producción está inducida por la IL-1.  La infección del paciente quemado es producida en general por bacterias endógenas, las quemaduras inicialmente son colonizadas por grampositivos, pero a medida que pasa el tiempo, cobran importancia los gramnegativos; la pseudomona tiene capacidad de invasión y con facilidad pasa a través de la escara, produciendo diseminación sistémica; el Staphylococcus permanece superficial y localizado. Entre los signos clínicos para identificar una quemadura infectada están: coloración oscura, profundización de una quemadura

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de espesor parcial o espesor total, color verdoso en la herida o de grasa subcutánea, separación rápida de la escara; la única diferenciación de colonización frente a infección franca es por medio de biopsia de tejido. Al evidenciar infección, el mejor tratamiento es el desbridamiento temprano.

CLASIFICACIÓN (2-4) Existen diferentes clasificaciones, según agente, extensión, profundidad, localización.  Profundidad: existen dos formas de clasificar según la profundidad, por grados, o según F. Benaim: • Primer grado: solo compromiso de la epidermis, de aspecto eritematoso. • Segundo grado: compromiso total de la epidermis y parte de la dermis, color rojo cereza característico, muy dolorosas, reepitelizan a partir de anexos cutáneos. • Tercer grado: compromiso total de la epidermis y dermis, puede verse blanca, céreo, nacarado, caoba, negro o carbonizado; no son dolorosas debido a la destrucción de las terminaciones nerviosas, no reepitalizan por destrucción de anexos cutáneos, requieren injertos o colgajos para cubrimiento cutáneo. La evaluación clínica es altamente confiable para quemaduras muy profundas o muy superficiales, pero es menos precisa en quemaduras intermedias; el error más frecuente es la sobreestimación de la profundidad (nivel de evidencia 4). La clasificación de Fortunato Benaim, por su parte, involucra factores diagnósticos y pronósticos (5):  Superficial o “A”: se resuelve siempre por epitalización completa, se caracteriza por eritema, muy dolorosa y algún grado de edema local.  Profunda o “B”: requiere remover la escara e injertar, es de color blanco, no duele.  Intermedio o indeterminado, o “AB”: no es clara su evolución, dolor variable, intenso exudado

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plasmático acumulado en flictenas que se rompen con facilidad dejando expuesta la dermis, que puede estar vital o parcialmente destruida.

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flexoextensores, por su repercusión futura funcional y estética.

Extensión de superficie corporal quemada:  Grave, o “gran quemado”: con compromiso > 20% de superficie corporal quemada (SCQ), quemadura de tercer grado > 10% de superficie corporal total en adultos, paciente con quemadura respiratoria o por inhalación de humo, quemadura eléctrica por alta tensión, quemado con politraumatismo, quemado con patología grave asociada, quemaduras químicas, quemaduras por congelación, quemadura que comprometa áreas especiales (cara, cuello, manos, pies, genitales o pliegues).  Leve: todas las quemaduras de primer grado sin importar su extensión, quemaduras de segundo grado > 15% de la superficie corporal total en adultos, quemaduras de tercer grado SCQ < 2%. Para calcular la superficie corporal quemada existen los siguientes métodos:  Esquema de Lund y Browder: esquema de valores porcentuales a las distintas partes del cuerpo, estableciendo diferencias si es lactante, niño o adulto.  Regla de los nueve (método de Pulaski y Tenninson): método que divide la superficie corporal en zonas que representan nueve o múltiplos de nueve, expresados en porcentajes. El 1% restante representa el periné (anexo 1). Esta regla es aceptable y confiable para los adultos, aunque en ocasiones se sobreestima el tamaño de la quemadura (nivel de evidencia 4) (3) (figura 3).  Regla de la palma de la mano: en un adulto, la palma de la mano, contando los dedos, equivale al 1% de superficie corporal; se hace el cálculo con la mano del paciente que ha sufrido la quemadura para obtener el cálculo aproximado.  Según localización de áreas quemadas: se consideran graves y de gran importancia las quemaduras en cara y cuello, manos, genitales y pliegues

402 CONTR VERSIAS

Figura 3. Gráﬁca de Lund-Browder. Fuente: tomado de Manejo de quemados, proyecto ISS-ASCOFAME 1997.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS (2) La evaluación inicial del paciente quemado debe determinar la extensión, profundidad y gravedad (grado de recomendación C). Cardiovascular: hipotermia, que aparece tanto en quemaduras térmicas por calor como por frío, debido a la pérdida de protección de la piel, inicialmente taquicardia y tensión arterial disminuida. Si el paciente ha inhalado humo: pérdida de conciencia, frecuencia respiratoria disminuida y alteraciones en gasometría arterial (retención de CO2); se debe observar si existen quemaduras circulares en tórax y cuello, pues estas escaras, si son profundas, pueden

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comprometer la respiración y provocar interrupción de la ventilación. En piel hay algunas lesiones características de quemadura:  Epidérmica: la superficie estará eritematosa sin exudado ni flictenas o ampollas.  Dérmico superficial: tendrá flictenas o ampollas y al retirarlas presentará una base muy roja con abundante exudado; conserva folículos pilosos y marcado dolor al halar alguno, ya que aún están adheridos.  Dérmico profunda: presenta flictenas o ampollas, al retirarlas se observa superficie blanco grisácea, menos exudado que las anteriores; afecta folículos pilosos, no hay dolor.  Subdérmica: vasos trombosados, afectación de músculos, huesos, tendones.  Digestivos: distención abdominal, náuseas, vómito e íleo paralítico.  Neurológicos: la alteración de conciencia predomina en pacientes con lesiones por inhalación de humo o gases.

DIAGNÓSTICO (4) Al ingreso de todo paciente se deben solicitar: cuadro hemático, electrolitos, pruebas de función renal, hemoclasificación, parcial de orina y rayos X de tórax. En los pacientes con lesiones por inhalación se debe solicitar:  Radiografía de tórax.  Broncoscopia: en caso de lesión respiratoria se debe practicar la broncoscopia para predecir el síndrome de distrés respiratorio y la necesidad de ventilación mecánica (grado de recomendación B).  Gases arteriales. Gran quemado:  Hemograma completo.  Gases arteriales.  Química sanguínea.  Electrolitos séricos.  Estudios de coagulación.

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 Electrocardiograma. El seguimiento se hace dependiendo de la evolución del paciente.

TRATAMIENTO (3,4,6,7) Durante los primeros segundos posteriores a una quemadura se debe retirar ropa y prendas quemadas, se debe enfriar la quemadura evitando la hipotermia (nivel de evidencia 3, grado de recomendación C). Se debe aplicar la guía de reanimación cardiopulmonar básica y avanzada (flujograma 1). El manejo inicial del paciente quemado es el de un paciente de trauma mediante el ABC (grado de recomendación C). En la valoración inicial, cubrir con mantas estériles, con excepción de lesiones pequeñas, que se pueden cubrir con mantas frías. Paciente con sospecha de quemadura de vía aérea (exposición a fuego en áreas cerradas, quemadura facial, destrucción de las vibrisas nasales, depósitos de carbón en la orofaringe, esputo carbonáceo) y posible inhalación de humos o gases, administrar oxígeno al 100% y tener siempre presente la intubación definitiva de la vía aérea. Indicaciones de intubación: estridor, retracciones, distrés respiratorio, PaO2 < 60 o PaCO2 > 55 mmHg, quemaduras en cara y cuello. La traqueotomía percutánea en los pacientes quemados, con lesión por inhalación, presentan menos complicaciones en comparación con la traqueotomía convencional. La mortalidad no es diferente significativamente entre ambos procedimientos, pero sí la incidencia de complicaciones como estenosis traqueal y fístula traqueoesofágica; el procedimiento percutáneo puede ser realizado con seguridad en la cama del paciente (nivel de evidencia 1). Acceso vascular: mantener dos venas periféricas con catéter grande, idealmente en áreas no quemadas; la vía central solo será útil cuando no sea posible cana-

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Vía aérea ¿Permeable o en riesgo de compromiso?

Sí

Intubar

Sí

Oxígeno 100% Causas Manejo Mecánica Escarotomía Intoxicación CO Intubar y ventilar Inh. humo Intubar y ventilar Lesión por explosión Ventilación mecánica 10 min Evaluar drenaje pleural

Sí

Extremidad: escarotomía o fasciotomía Sistémica: ¿hipovolemia?

¿Ventilación comprometida?

Circulación ¿Perfusión comprometida?

¿Compromiso neurológico? Glasgow

Sí

Considerar: - Trauma craneoencefálico - Hipoxia - Hipovolemia

Exposición completa: - Extensión y profundidad de quemadura - Evaluar lesiones concomitantes - Evite hipotermia

Reanimación hídrica

Reevaluar ABCD

Flujograma 1. Manejo inicial del paciente quemado.

lizar venas periféricas o se requiera medir presión venosa central (PVC). Líquidos endovenosos: se deben utilizar en pacientes con SCQ > 20%, calculando 2-4 cc/kg/%SCQ; administrar el 50% de líquidos requeridos en las

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primeras ocho horas de ocurrida la lesión y el 50% restante en las próximas 16 horas. Se debe monitorizar el gasto urinario hasta lograr una diuresis efectiva (35-50 ml/h) en pacientes adultos, en general 80-100 ml/h en paciente con quemaduras eléctricas. Si se desconoce la superficie corporal quemada,

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se puede administrar 20 cc/kg en la primera hora y luego evaluar. Administrar inotrópicos en caso de no obtener respuesta hemodinámica, a pesar de adecuada administración de líquidos. Como resultado de una revisión sistemática, se documentó mayor mortalidad en los pacientes tratados con albúmina comparados con los cristaloides. No se ha reportado diferencia de la utilización de soluciones coloidales respecto a las salinas, ni de soluciones hipertónicas respecto a las isotónicas (nivel de evidencia 1). No se recomienda el uso de albúmina en la fase aguda (grado de recomendación A). De primera elección, el uso de cristaloides continúa siendo el estándar para la resucitación hídrica, para la expansión de volumen y reponer las pérdidas por la magnitud del área quemada. El uso de coloides se considera en segunda instancia (grado de recomendación A). Se debe evitar el manejo injustificado de hemoderivados; no se debe utilizar cuando exista estabilidad hemodinámica, función renal conservada, se conserven las pérdidas o se repongan en forma precisa (grado de recomendación A). Analgésicos y sedantes: útiles en pacientes con quemaduras epidérmicas y dermicosuperficiales, con vía intravenosa inicialmente para mejorar su absorción: morfina, 0,1-0,2 mg/kg/dosis, o meperidina, 1-2 mg/kg/dosis (nivel de evidencia I, grado de recomendación A). No se recomienda el uso de xilocaína intravenosa como coadyuvante en el manejo de dolor del paciente quemado (grado de recomendación B). Lavado tópico con agua estéril y desbridamiento adecuado según extensión de las lesiones o bajo anestesia por médico especialista. Un paciente con quemaduras circulares profundas en tórax o cuello requiere tratamiento quirúrgico de urgencia, escarotomías y fasciotomías, para evitar síndrome compartimental. Las quemaduras subdérmica y dérmica profundas

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requieren manejo quirúrgico para reparar la pérdida cutánea mediante colocación de colgajos e injertos libres de piel. Se recomienda el uso de sustitutos bioactivos de piel en etapas tempranas de la quemadura (grado de recomendación A). Es recomendable que todos los aseos quirúrgicos, curaciones y escarotomías sean realizados en quirófano, respetando condiciones de asepsia y antisepsia en todas sus etapas y realizando prevención de hipotermia. La curación inicial incluye el retiro de tejido desvitalizado, flictenas y otros contaminantes, lavado con suero fisiológico, escarotomía y fasciotomía, desbridamiento de compartimientos musculares cuando existe necrosis del músculo y, finalmente, cobertura (excepto cara y periné) (grado de recomendación A). Antibiótico: no se recomienda el uso rutinario de profilaxis con antibiótico (grado de recomendación A). No se recomienda el uso de sulfadiazina de plata en pacientes con quemaduras (grado de recomendación B). Hay evidencia de que el aloe vera es útil en quemaduras de primer y segundo grados, pero también se reportan efectos adversos, como irritación en el 40% de los pacientes tratados con aloe vera y en el 45% de los pacientes tratados con sufadiacina de plata, por lo cual se debe emplear con cautela (grado de recomendación B). En las quemaduras después de 24 horas se debe hacer tratamiento y profilaxis antibiótica por vía tópica y/o sistémica, nunca antes de 24 horas, ya que las infecciones de las quemaduras se producen por la flora bacteriana del propio paciente y es necesario conocerla mediante toma de cultivos. Se puede considerar usar gasas vaselinadas para cubrir las lesiones leves. Se debe actualizar el esquema antitetánico; si se tiene esquema de vacunación previo, se refuerza toxoide tetánico, y en los demás casos se aplica simultáneamente antitoxina humana. Está indicado el

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uso rutinario de anti-H2 o de inhibidor de bomba de protones para prevenir las úlceras por estrés.

Prestar atención a la absorción del químico y a sus posibles efectos sistémicos.

Un paciente con quemadura extensa tiene predisposición a presentar íleo paralítico, por lo cual se debe indicar la colocación de la sonda nasogástrica. En cuanto a la evaluación nutricional para inicio de soporte en paciente quemado que va a permanecer hospitalizado, se recomienda el uso de suplementos con glutamina en nutrición parenteral (grado de recomendación A). Se recomienda el inicio temprano de alimentación enteral en tanto se llevan a cabo los estudios clínicos necesarios (grado de recomendación A).

Quemaduras eléctricas

Una revisión sistemática de estudios observacionales sugiere que si el cuidado del paciente no es realizado directamente por un intensivista, o este actúa solo como interconsultor, la mortalidad aumenta significativamente (nivel de evidencia 1). La atención de paciente “gran quemado” debe ser realizada por un equipo multidisciplinario, que incluya un especialista en medicina intensiva (grado de recomendación A). Se ha demostrado que el aislamiento estricto disminuye las infecciones cruzadas y bacterianas de los pacientes quemados (nivel de evidencia 2). Se debe mantener adecuada lubricación de los ojos para evitar úlceras corneanas y la infección conjuntival; en caso de sospecha, se debe valorar por oftalmología. Hacer cambio de ropas y apósitos cada dos a tres días, el uso de antihistamínicos ayuda a disminuir el prurito. El apoyo emocional es un aspecto fundamental para la recuperación y la integración a la sociedad.

Tomar EKG en busca de arritmias, forzar diuresis y mantenerla a 2 cc/kg/h. En caso de ser necesario usar diuréticos como manitol, pasar sonda para cuantificación exacta; en caso de presentar síndrome compartimental, realizar fasciotomía (por especialista). Quemaduras circunferenciales

En caso de quemaduras circunferenciales de tercer grado en los miembros, evaluar pulsos cada 30 minutos; si hay disminución o ausencia, evaluar necesidad de escarotomía. Quemadura ocular

Lavado con solución salina abundante y valoración por especialista. Quemadura de la vía aérea

Las quemaduras por la vía aérea o por inhalación se pueden dividir en:  Vía aérea superior: cavidad nasal, faringe, laringe, glotis, tráquea y bronquios principales.  Vía aérea inferior: bronquios pequeños, bronquiolos y alveolos. El paciente con quemadura de vía aérea generalmente presenta: quemadura en cara, labios inflamados, lesiones en mucosa oral y nasal, vibrisas quemadas, esputo carbonáceo, ronquera y estridor (indica quemadura de laringe), disnea o roncus (indica quemadura de vía aérea inferior y son de muy mal pronóstico).

CASOS ESPECIALES Quemadura química

Irrigación profusa con solución salina normal o con agente neutralizante específico si está disponible.

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Si hay sospecha de quemadura de vía aérea, el paciente debe ser valorado por neumología; las lesiones de vía aérea inferior generalmente se complican con neumonía o edema pulmonar, que se evidencian clínicamente cuatro a siete días después de la quemadura.

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En caso de presentar intoxicación por monóxido de carbono, se manejará con oxígeno al 100% con máscara si el paciente está consciente, o con intubación endotraqueal si no lo está; el diagnóstico se hace con determinación directa de niveles de carboxihemoglobina (COHb) por espectrofotometría (tabla 1). Tabla 1. Nivel COHb, síntomas. 0-10%

Mínimos

10-20%

Cefalea-náuseas

20-30%

Letargia-somnolencia

30-40%

Confusión-agitación

40-50%

Coma-depresión respiratoria

> 50%

Muerte

CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN (4) 1. Pacientes jóvenes con quemaduras de segundo grado mayores del 15% de superficie corporal. 2. Pacientes jóvenes con quemaduras de tercer grado mayores del 15%. 3. Ancianos con quemaduras de segundo grado mayores del 10% o tercer grado mayores del 3% de superficie corporal total. 4. Quemaduras de segundo y tercer grados en cara, manos, pies, genitales y periné. 5. Quemaduras eléctricas. 6. Quemaduras químicas con riesgo alto por extensión y/o localización de alteraciones funcionales y/o estéticas. 7. Lesiones por inhalación. 8. Quemaduras con traumas mayores asociados. 9. Paciente inmunocomprometido.

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CRITERIOS PARA SALIDA (4) Adulto sano con quemadura menor al 15% de superficie corporal total o menor al 10% en adultos mayores en el servicio de urgencias. Paciente con estado metabólico y cardiovascular normal, tejidos blandos lesionados cubiertos con injertos y/o sanos, sin evidencia de infecciones desde el servicio de hospitalización.

REFERENCIAS 1. Ramírez CE, González LF, Ramírez N, et al. Fisiopatología del paciente quemado. Rev Univ Ind Santander Salud. 2010;42 [internet]. 2010. Disponible en: http://revistas.uis. edu.co/index.php/revistasaluduis/article/view/790 2. Palacios Gutiérrez E. Evaluación de conocimientos en manejo de paciente quemado en personal médico del servicio de urgencias del Hospital General de zona 8 [tesis de especialización]. [México]: Instituto Politécnico Nacional Escuela Superior de Medicina; 2011. 49 p. 3. Durango LF, Vargas Grajales F. Manejo medico inicial del paciente quemado. Iatreia. 2004;17: 54-61. 4. Posada M. Guía de atención médica y de enfermería enfoque y manejo de paciente quemado. Clínica Medellín. Guía no publicada. 5. Villegas J, Torres E, Pedreros C. Mortalidad tras un año de protocolización en el manejo del paciente quemado. Rev Chil Cir. 2010;62:144-9. 6. Albornoz C, Villegas J, Peña V, et al. Epidemiología del paciente gran quemado adulto en chile: experiencia del servicio de quemados del hospital de la asistencia pública de Santiago. Rev med. Chile. 2013;41:181-6. 7. Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud (CENETC). Guía de práctica clínica diagnostico y tratamiento del paciente “gran quemado” [internet]. 2007 [acceso 14 noviembre 2013]. Disponible en: www.cenetec.salud.gob.mx.

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CliniMujer Medicina familiar

Resumen La preeclampsia, entendida como la hipertensión después de la semana 20 de gestación, acompañada de proteinuria, representa una de las principales patologías asociadas con el embarazo cuya etiología no es totalmente conocida. Diversas teorías han intentado explicar su fisiopatología y el conocimiento que se desarrolla en dos estadios: el primero, la alteración de la angiogénesis de los vasos placentarios y de la remodelación de las arterias espirales, y segundo, la disfunción endotelial sistémica han permitido identificar que diversas moléculas se encuentran alteradas en cada uno de estos procesos. Se han propuesto diversos marcadores bioquímicos como posibles predictores del desarrollo de la enfermedad y la combinación de ellos permite mejorar la tasa de detección de preeclampsia y disminuir la tasa de falsos positivos. Recientemente, estudios en genómica, proteómica y metabolómica se están llevando a cabo para identificar biomarcadores que permitan prevenir, diagnosticar y tratar a tiempo esta patología que a diario cobra cientos de vidas a escala mundial. La presente revisión aborda de forma individual los marcadores bioquímicos más prometedores que solos o en combinación podrían ser usados para predecir, diagnosticar y monitorizar preeclampsia en un futuro cercano. Palabras clave: preeclampsia, proteína plasmática A asociada con el embarazo, inhibina, activina, metabolómica, proteómica.

ARTÍCULO

Marcadores bioquímicos predictores de preeclampsia Luis Alberto Veloza,1 Viviana Andrea González.2

INTRODUCCIÓN Los trastornos hipertensivos del embarazo representan una de las principales causas de morbimortalidad en la gestación, que afectan el 6-8% de los embarazos (1). Según fuentes de la Organización Mundial de la Salud (OMS), en África y Asia, casi una décima parte de las defunciones maternas están relacionadas con estos trastornos, y en América Latina, una

cuarta parte de las muertes maternas se relacionan con estas complicaciones (2). Cada día mueren en el mundo 800 mujeres por complicaciones relacionadas al embarazo y el parto, de las cuales un 99% corresponden a países en vías de desarrollo, con razones de mortalidad materna de 240 por 100.000 nacidos vivos en países en vía de desarrollo y de 16 por 100.000 en países desa-

1 Residente de tercer año de Patología Clínica y Anatómica, de la Universidad Nacional de Colombia. Correo electrónico: lavelozac@unal.edu.co. 2 Residente de segundo año de Obstetricia y Ginecología, de la Universidad Nacional de Colombia.

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Abstract Preeclampsia defined as hypertension after 20 weeks of pregnancy together with proteinuria, is one of most serious conditions associated with pregnancy whose etiology is not completely understood. Several theories have attempted to explain the pathophysiology of preeclampsia and the knowledge that it develops in two stages: first, the impaired angiogenesis of placental vessels and vascular remodeling of the spiral arteries and second the systemic endothelial dysfunction, has allowed to identify that several molecules are altered in both of these processes. There have been proposed various biochemical markers as predictors of the development of the disease and the combination of some of them improves the detection rate of preeclampsia and reduces the false positive rate. Recently, genomics, proteomics and metabolomics studies are being carried out to identify biomarkers to prevent, diagnose and treat this condition that daily claims hundreds of lives worldwide. In this paper, we review individually the most promising biochemical markers that alone or in combination may be used to predict, diagnose and monitor preeclampsia in the near future. Key words: pre-Eclampsia, preeclampsia, biological markers, biomarker, biochemical marker.

rrollados. El 80% de las muertes maternas son desencadenadas por cuatro grupos de alteraciones: los trastornos hemorrágicos (principalmente hemorragia posparto), las infecciones (en su mayoría puerperales), los trastornos hipertensivos (preeclampsiaeclampsia) y los abortos inseguros (3). La mayoría de las muertes son evitables por medio de protocolos de atención integral, pero en relación con los trastornos hipertensivos y la complicación preeclampsia-eclampsia, aún no se conoce en detalle cuál es el desencadenante y sobre qué blanco se podría actuar para su prevención, por lo que diversos grupos de investigación se encuentran trabajando en la búsqueda de marcadores predictores de estas entidades. La International Society for the Study of Hypertension in Pregnancy (ISSHP) definió cuatro categorías de hipertensión en el embarazo: hipertensión crónica, hipertensión gestacional, preeclampsia y preeclampsia sobreagregada a hipertensión crónica (4). La preeclampsia, según la ISSHP, es definida como una hipertensión de novo (presión sistólica ≥ 140 mm Hg y/o presión diastólica ≥ 90 mm Hg, medidas en dos ocasiones, con un intervalo de cuatro horas entre ambas) desarrollada después de la semana 20

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de gestación más proteinuria (≥ 300 mg en orina de 24 horas) (4). Haciendo énfasis en los últimos consensos en la presión arterial diastólica, ya que es un mayor predictor de resultados adversos en el embarazo (5). La preeclampsia grave es definida como la presencia de presión sistólica ≥ a 160 mm Hg y presión diastólica ≥ a 110 mm Hg y/o, proteinuria ≥ 5 g en orina de 24 horas (6), o el inicio antes de la semana 34, asociado con desenlaces adversos (5). En relación con el inicio de los síntomas, la preeclampsia puede ser clasificada como temprana (antes de la semana 34) o tardía (después de la semana 34), y actualmente se considera que estas dos entidades deben ser consideradas dos formas diferentes de la enfermedad (7,8). La etiopatogenia de la preeclampsia no es totalmente conocida actualmente; sin embargo, se reconoce que la enfermedad evoluciona en dos estadios. El estadio 1 corresponde a la placentación anormal, que se manifiesta posteriormente como un remodelamiento incompleto de las arterias espiraladas, que, acompañado de factores constitucionales maternos, ambientales y genéticos y modificados por los cambios fisiológicos del embarazo, llevan a una perfusión placentaria disminuida, con la posterior liberación de

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factores placentarios (factores oxidantes, antiangiogénicos, fragmentos del sincitiotrofoblasto, entre otros), a la circulación materna. Esto causa disfunción endotelial sistémica y el característico síndrome materno, lo que corresponde al estadio 2 (9) (figura 1). En los últimos años se han descrito diversos factores clínicos, ecográficos y bioquímicos como posibles marcadores predictivos y diagnósticos de preeclampsia. Sin embargo, pocos marcadores bioquímicos han mostrado ser lo suficientemente específicos y sensibles como marcadores únicos para predecir o diagnosticar preeclampsia (10,11). La identificación de marcadores bioquímicos de preeclampsia que sean sensibles y específicos tendría un gran impacto no solo en la detección temprana de la enfermedad, lo que permitiría planear de forma apropiada y oportuna el manejo médico y la monitorización de la

gestante y su hijo; sino, también, en la identificación de pacientes asintomáticas que estén en alto riesgo. Así, se logra realizar un manejo clínico individual e impactar, en consecuencia, en los índices de morbimortalidad y en los costos de salud relacionados con esta devastadora condición médica asociada con el embarazo (11,12).

MARCADORES BIOQUÍMICOS PREDICTIVOS Los marcadores bioquímicos plasmáticos o séricos usados para predecir preeclampsia pueden ser agrupados dentro de cuatro categorías principales, según los mecanismos fisiopatológicos involucrados: 1. marcadores de disfunción renal; 2. marcadores de disfunción endocrinológica de la unidad fetoplacentaria; 3. marcadores de disfunción de la resistencia

Estadio 1

Estadio 2

Cambios especíﬁcos del embarazo (respuesta inﬂamatoria incrementada)

Desenlace fetal (corto y largo plazo)

Perfusión fetoplacentaria reducida

Endotelio feto/ materno

Enfermedad materna aguda

Factores constitucionales maternos (genéticos, obesidad, diabetes, dieta, etc.)

Desenlace materno a largo plazo (Preeclampsia recurrente y enfermedad cardiovascular)

Figura 1. Estadios e interacciones maternofetales en la patogénesis de la preeclampsia. Nota: La placentación anormal es el principal factor que lleva a una reducción en la perfusión placentaria en el estadio 1. Adicionalmente, señales apropiadas de la unidad feto/placenta en respuesta a la placentación anormal ( ) modifica la fisiología materna, la cual no puede ser tolerada por las pacientes, lo que resulta en preeclampsia. Los mismos cambios constitucionales maternos que interactúan con la placentación anormal pueden también estimular la placentación anormal ( ). De igual forma, las conexiones entre los estadios 1 y 2 son probablemente secundarias a muchos factores (múltiples flechas). Fuente: Tomado de The Two Stage Model of Preeclampsia: Variations on the Theme. Placenta. 2009;30(Suppl A):S32-S37. (9).

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vascular y perfusión placentaria; y 4. marcadores de estrés oxidativo, disfunción endotelial y factores de crecimiento (13) (figura 2). En esta revisión se abordan de forma individual, concisa y directa los marcadores bioquímicos más prometedores identificados hasta la fecha para la detección y predicción de preeclampsia. PAPP-A

La proteína A asociada con el embarazo (PAPP-A) es una glicoproteína producida por las células del trofoblasto y sus niveles se incrementan durante toda la gestación (14). La determinación de los niveles

de PAPP-A, junto con los de β-hCG y la medida de la translucencia nucal es usada como screening de aneuploidías cromosómicas en el primer trimestre de gestación (15). Los niveles de PAPP-A se encuentran significativamente disminuidos durante el primer trimestre en mujeres con fetos euploides que posteriormente desarrollarán preeclampsia temprana (16). Sin embargo, como marcador predictor único de preeclampsia es de poca utilidad, debido a su baja sensibilidad y valor predictivo positivo (17). No obstante, cuando es combinado con la ecografía Doppler, PAPP-A es buen predictor bioquímico de preeclamp-

Factores genéticos

Disfunción en la resistencia vascular y perfusión placentaria - Presión arterial media en el segundo trimestre. - Monitoreo de la presión arterial ambulatoria en 24 horas. - Ecografía Doppler. - Renina. - Unión de la angiotensina II a las plaquetas. - Respuesta del calcio de las plaquetas a vasopresina anginina.

Disfunción renal - Microalbuminuria. - Ácido úrico sérico. - Excreción de calcio urinario.

Disfunción endocrinológica de la unidad fetoplacentaria

Disfunción endotelial, factores de crecimiento y estrés oxidativo

- Gonadotropina coriónica humana. - Alfafeto proteína. - Inhibina A. - Activina A. - Proteína A plasmática asociada con el embarazo. - Resistencia a la insulina. - Globulina de unión a las hormonas sexuales. - Adiponectina.

- Anticuerpos antifosfolípido. - Antitrombina III. - Inhibidor del activador del plasminógeno. - Lípidos séricos. - Apolipoproteína E. - Endotelina. - Prostaciclina. - Tromboxano. - Citoquinas. - Factor de crecimiento placentario. - Factor de crecimiento del endotelio vascular. - Isoprostanos. - Tirosina cinasa como FMS soluble. - Endoglina soluble.

Proteómica Metabolómica

Preeclampsia

Figura 2. Biomarcadores de preeclampsia. Nota: la producción y niveles de biomarcadores son, en última instancia, dependientes de factores genéticos y, por lo tanto, estudios genómicos detectarían variantes genéticas asociadas con preeclampsia. Sin embargo, en contraste con el genoma estático, el proteoma es dinámico. Mientras el genoma no cambiará durante el embarazo o condiciones asociadas con el embarazo, como la preeclampsia, el proteoma sí cambiará. Esto es indicado por la fecha en ambas direcciones. Fuente: tomado de Novel biomarkers for predicting Preeclampsia. Trends Cardiovasc Med. 2008;18:186-94 (13).

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sia, con una tasa de predicción de un 70% y un 5% de falsos positivos (11). PAPP-A combinado con otros marcadores bioquímicos, como inhibina A y activina A y con la ecografía Doppler de las arterias uterinas, provee un buen poder predictivo para preeclampsia en poblaciones de alto y bajo riesgo (16). Proteína placentaria 13 (PP13)

PP13 es una proteína dimérica de 32-kDa, con 139 aminoácidos, miembro de la familia de las galectinas, producida por células del sincitiotrofoblasto (10). Puede interferir con el equilibrio entre vasoconstrictores y vasodilatadores, al interferir con la cascada del ácido araquidónico en las células trofoblásticas (18). Como marcador predictivo de preeclampsia, PP13 muestra diferentes tasas de predicción. Algunos estudios han encontrado que los niveles maternos séricos bajos de PP13 en el primer trimestre predicen el desarrollo de preeclampsia, principalmente para preeclampsia de inicio temprano y pretérmino, mientras que para preeclampsia a término es un marcador débil (11). Otros estudios no han encontrado asociaciones significativas entre PP-13 y preeclampsia (17). Factor de crecimiento placentario (PlGF)

Es un factor de crecimiento polipeptídico producido exclusivamente por la placenta, miembro de la familia del factor de crecimiento del endotelio vascular (VEGF) (19). En preeclampsia existe una alteración en la relación entre factores angiogénicos y antiangiogénicos que lleva a un compromiso en la circulación placentaria (20); se han encontrado niveles reducidos de PlGF y niveles elevados de la tirosina cinasa como fms soluble (sflt-1) en el suero de las gestantes preeclámpticas, en comparación con las gestantes sin este trastorno (21). En un estudio llevado a cabo por Ghosh y colaboradores con 150 gestantes nulíparas, la media de los niveles séricos de PIGF fue significativamente más baja en aquellas con preeclampsia leve y grave,

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en comparación con aquellas con embarazos sin esta complicación. Los niveles fueron más altos a las semanas 26-28 y disminuyeron en las semanas 28-30 y 30-32 de gestación en los tres grupos estudiados (19). En un estudio por Verlohren y colaboradores se determinó que las concentraciones séricas de PIGF y sFlt-1 diferían significativamente entre las pacientes con preeclampsia y la población de mujeres sanas, la razón sFlt-1/PIGF tenía un área bajo la curva característica operativa del receptor (ROC) de un 0,95% y el mejor desempeño para la prueba fue la identificación de preeclampsia de inicio temprano (área bajo la curva ROC de 0,97) (22). Factores antiangiogénicos Tirosina cinasa similar al fms soluble o receptor 1 de VEFG (sFLT-1) Flt-1 soluble es una forma truncada del receptor soluble de VEGF y una variante secretada de Flt-1, que actúa como un receptor señuelo; altera la unión de VEFG al factor de crecimiento placentario (PlGF) en la circulación, neutralizando su actividad (23).

Niveles séricos elevados de Flt-1 se han encontrado en mujeres con preeclampsia, en comparación con pacientes controles, y en nulíparas, en comparación con multíparas (13). De igual forma, se ha evidenciado una correlación entre los niveles de Flt-1 antes del inicio de las manifestaciones clínicas, con el tiempo de inicio de la preeclampsia y la gravedad de la enfermedad (11). En un estudio reciente realizado por Teixeria y colaboradores se determinó que las concentraciones plasmáticas maternas de PlGF y sFlt-1 fueron capaces de predecir preeclampsia (PlGF: curva ROC 0,90 y p <0,001; sFlt-1: curva ROC 0,78, p = 0,003), y la razón sFlt-1/PlGF tuvo el mejor poder predictivo (curva ROC 0,95, p < 0,001) para preeclampsia durante el segundo trimestre, antes de presentar manifestaciones clínicas (24).

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Endoglina soluble La endoglina es la forma soluble del factor de crecimiento transformante β (TGF β1 y β3) expresada en altos niveles en las membranas de las células endoteliales y del sincitiotrofoblasto; se puede unir al TGF- β, inhibiendo sus vías de señalización celular y modulando las acciones de estos factores de crecimiento (23,25).

En el embarazo normal, los niveles séricos de endoglina aumentan en el tercer trimestre, al disminuir el VEFG y con esto la angiogénesis, pero en las mujeres con preeclampsia estos niveles aumentan mucho antes, lo cual genera alteraciones en la vasculatura placentaria, con un desarrollo anormal de la placenta (25). Aunque la endoglina soluble parece ser un factor importante en la patogénesis de la preeclampsia, su valor predictivo positivo no es lo suficientemente alto para ser considerado marcador predictivo dentro de la práctica clínica, cuando es empleado como único marcador (13). Sin embargo, cuando es combinado con niveles de PlGF en suero materno, el índice de pulsatilidad de las arterias uterinas y el riesgo a priori derivado del factor materno durante las semanas 11 a 13, se logran tasas de detección de screening para preeclampsia temprana del 77,8%, para una tasa de falsos positivos del 5% (26). Estudios en ratones han evidenciado que la sobreexpresión temprana de endoglina y sFlt-1 se ha asociado con proteinuria, hipertensión arterial grave, restricción de crecimiento intrauterino y síndrome HELLP (23); una serie de casos y controles realizada entre 1992 a 1995 en 480 mujeres nulíparas encontró que los niveles circulantes de endoglinas aumentaron notablemente a partir de dos a tres meses antes de la aparición de la preeclampsia (27). Inhibina A y activina A

Son glicoproteínas miembros de la familia del factor de crecimiento transformante (TGF)-β, y en el

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embarazo es la placenta la que las libera a la circulación, aumentando sus concentraciones en el tercer trimestre. Sus efectos biológicos son opuestos en la fisiología normal y se ha evidenciado que pueden alcanzar niveles diez veces mayores en mujeres con preeclampsia comparadas con los controles, al asociar sus concentraciones a los grados de gravedad de la entidad, pero con una sensibilidad predictiva muy baja del 16-59% (28). Un reciente estudio practicado por Ree y colaboradores en Corea, entre enero de 2005 y marzo de 2009, que analizó a 4.764 pacientes en el segundo trimestre (semana 15-20), evidenció que los niveles de inhibina A se elevaron significativamente en las 41 pacientes que desarrollaron preeclampsia, en comparación con el grupo control, con una sensibilidad del 50% y una tasa de falsos positivos del 16% para la predicción de preeclampsia (29). Adiponectina

Es una proteína sintetizada exclusivamente por tejido adiposo que participa en el metabolismo de glucosa y ácidos grasos, aumenta la sensibilidad a la insulina y su nivel es inversamente proporcional al índice de masa corporal (30). La asociación entre adiponectina y desarrollo de preeclampsia ha sido contradictoria. Algunos trabajos han encontrado niveles disminuidos en el primer trimestre en pacientes que desarrollaron preeclampsia en comparación con los controles (31,32), mientras que otros, por el contrario, muestran niveles más altos de adiponectinas séricas en el tercer trimestre en pacientes preeclámpticas, en comparación con los controles (33,34). Leptina

Es una hormona producida por los adipocitos, y que se expresa además en el hipotálamo, ovario y placenta; está involucrada en funciones de angiogénesis, crecimiento e inmunomodulación (30). Un

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reciente estudio de Samolis y colaboradores, en Grecia, practicó la medición de las concentraciones plasmáticas de leptina en el primer trimestre en 100 gestantes, de las cuales 37 desarrollaron preeclampsia. Relacionando el valor de leptina con el índice de masa corporal, se encontró que el aumento de la concentración de leptina (≥ 25,3 ng/ml) en las mujeres delgadas se asocia con un riesgo 18,8 veces mayor de preeclampsia (OR ajustada: 18,8, IC: 1,8194, p = 0,014). Al ser la leptina tratada como una variable continua, es un predictor significativo de la preeclampsia (OR ajustado: 1,08, IC: 1,018-1,133, p = 0,009). Estos datos no fueron significativos para mujeres con sobrepeso u obesidad (35). Pentraxina 3 (Ptx3)

La pentraxina 3 pertenece a la misma familia de moléculas inflamatorias, como la proteína C reactiva y componente P del amiloide sérico, lo que presenta homología de su extremo C-terminal con estas últimas dos proteínas (12). PTX3 se expresa normalmente en las células deciduales, vellosidades terminales y estroma velloso; sin embargo, sus niveles se elevan en respuestas a estímulos inflamatorios, y en preeclampsia y restricción de crecimiento intrauterino (RCIU) se han detectados niveles incluso más elevados, tanto en el suero materno como en el tejido placentario, principalmente en preeclampsia de inicio temprano (36,37). Cuando se combinan los niveles de PTX3 con otros marcadores bioquímicos séricos, como PlGF, inhibina A, activina A, P-selectina y el índice de pulsatilidad de la arteria uterina, la presión arterial media y factores maternos, como la estrategia de screening entre las semanas 11-13 de gestación, se obtienen tasas de detección del 88,5% para preeclampsia temprana, 46,7% para preeclampsia tardía y 35,3% para hipertensión gestacional, con una tasa de falsos positivos de un 5% (38). P-selectina

La P-selectina es una molécula de adhesión celular, expresada por plaquetas y células endoteliales tras

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su activación, que desempeña un papel importante en la respuesta inflamatoria y la coagulación (18). Se ha asociado con un papel procoagulante y se han detectado niveles elevados antes de la semana 20 en pacientes que posteriormente desarrollaron preeclampsia (39). Su asociación a activina A y receptor del VEGF permite tan solo una tasa de detección del 59%, con una tasa de falsos positivos del 5% (40). ADAM 12

ADAM-12 (una desintegrina y metaloproteinasa 12) es una glicoproteína perteneciente a la familia de proteínas ADAM, caracterizada por la presencia de dominios metaloproteinasa y desintegrina, e involucrada en funciones de interacciones celulares y modulación de las respuestas celulares in vitro e in vivo (41). ADAM-12 parece ser un marcador prometedor para aneuploidías, ya que sus niveles se encuentran disminuidos en el suero de las gestantes con embarazos con trisomías 21 y 18 (42,43). En relación con el rol de ADAM-12 como factor predictor de eventos adversos en el embarazo, incluyendo preeclampsia, existen resultados contradictorios. Por un lado, se han identificado niveles séricos maternos más bajos de ADAM-12 en el primer trimestre en aquellas gestantes que posteriormente desarrollarán preeclampsia, en comparación con las controles (44,45); de igual forma, se han detectados niveles más bajos de ADAM-12 en embarazos con fetos pequeños para la edad gestacional, y la combinación en el primer trimestre de PAPP-A, β-hCG y ADAM-12 permite la predicción temprana de fetos pequeños para la edad gestacional, aunque con una tasa de detección del 28%, para una tasa de falsos positivos del 5% (46). Por otra parte, en un estudio reciente se demostró un incremento en los niveles de ADAM-12 en el primer trimestre en pacientes con preeclampsia y síndrome HELLP, en comparación con los controles, en contraste con los hallazgos de los estudios previos (47). En otro estudio no se encontraron

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diferencias significativas en los niveles de ADAM12 en mujeres que desarrollaron preeclampsia, en comparación con las gestantes controles durante el segundo trimestre (48). Hemoglobina fetal y α-1-microglobulina

Recientes trabajos de investigación han evidenciado el papel de la hemoglobina libre fetal y α-1-microglobulina en el estrés oxidativo como mecanismo patogénico en la preeclampsia (49). La hemoglobina fetal libre es una molécula altamente reactiva con capacidad de dañar las membranas celulares, causar vasoconstricción e inflamación; por otra parte, la α-1-microglobulina se une y degrada heme, teniendo propiedades de antirradicales libres (50). Niveles de hemoglobina fetal y α-1-microglobulina están incrementados en placentas de pacientes con preeclampsia, y los niveles de α-1-microglobulina plasmático y placentarios se correlacionan con las concentraciones plasmáticas de hemoglobina (49). En un estudio de Anderson y colaboradores se evaluaron los niveles séricos maternos de hemoglobina fetal y α-1-microglobulina en 96 pacientes (60 con preeclampsia y 36 controles) e identificaron que la razón de hemoglobina fetal/hemoglobina y la concentración de α-1-microglobulina estaban elevadas en el suero de las pacientes que posteriormente desarrollaron preeclampsia (p < 0,0001), con una tasa de predicción del 90%, con una tasa de falsos positivos del 23% (51). Metabolómica

La metabolómica, un análisis holístico de los metabolitos que constituyen una célula, tejido u organismo, y la más novedosa y posiblemente la más promisoria de las tecnologías “ómicas”, permitirá en un futuro la predicción, diagnóstico y monitorización de diversas condiciones médicas en medicina maternofetal (52). En relación con la preeclampsia, Bahado-Singh y colaboradores estudiaron los cambios metaboló-

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micos de muestras de plasma de 30 pacientes que posteriormente desarrollaron preeclampsia, tomadas durante las semanas 11-13 de gestación, y de 60 controles, y determinaron que 20 metabolitos estaban significativamente alterados en las pacientes con preeclampsia, en comparación con los controles, y que una combinación de cuatro de ellos —citrato, glicerol, hidroxiisovalerato y metionina— tuvieron una tasa de detección para preeclampsia temprana del 75,9%, con una tasa de falsos positivos del 4,9%. También, que el valor predictivo fue mejorado mediante la adición del índice de pulsatilidad de las arterias uterinas y la longitud craneocaudal (tasa de detección del 82,6% y tasa de falsos positivos del 1,6%) (53). En otro estudio reciente, los mismos autores encontraron diferencias significativas mediante análisis metabolómico basado en resonancia magnética nuclear en los metabolitos séricos durante el primer trimestre entre pacientes que desarrollaron preeclampsia tardía y la población control, y entre aquellas con preeclampsia temprana y preeclampsia tardía; la combinación de múltiples metabolitos y características demográficas maternas tuvo una sensibilidad del 76,6%, con una especificidad del 100% para la detección de preeclampsia (54). Genómica y proteómica

Muchos estudios sugieren que la expresión de microRNA, pequeñas moléculas no codificantes, tiene una función importante en la regulación del desarrollo y función de la placenta (diferenciación, migración, proliferación, angiogénesis, invasión), y que la expresión alterada de estos micro-RNA desempeña un papel fundamental en ciertas complicaciones del embarazo, como preeclampsia, parto pretérmino, diabetes gestacional y recién nacido pequeño para la edad gestacional (55). En relación con la preeclampsia, muchos estudios sugieren que los micro-RNA están involucrados en la patogénesis de la preeclampsia, al comparar la

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expresión de micro-RNA en placentas de pacientes con preeclampsia con aquellas sin esta complicación, mediante la invasión alterada de las células trofoblásticas, la remodelación anormal de las arterias espiraladas y una angiogénesis defectuosa (56-59).

vía molecular relacionada con la patogénesis de la preeclampsia (61). Más estudios son necesarios para determinar si este micro-RNA podría constituir un marcador diagnóstico específico para predecir el desarrollo y gravedad de la preeclampsia.

Dentro de los micro-RNA aberrantemente expresados a la alta en preeclampsia, están miR-210, miR20b, miR-29b, miR-16, miR-155 y miR-675, los cuales inhibirían la proliferación, migración e invasión del trofoblasto (55,60). En un estudio reciente por Zhang y colaboradores, se determinó que el plasma de pacientes con preeclampsia y células trofoblásticas bajo hipoxia presentaron niveles más altos de miR-210, implicando el miR-210 en una nueva

Micro-RNA expresados a la baja en preeclampsia, como miR-378a-5p, miR-376c y miR-195, están asociados con la proliferación e invasión del trofoblasto. Sin embargo, perfiles discordantes de microRNA han sido identificados en diferentes estudios; dichas discrepancias pueden estar relacionadas con las características de las poblaciones de pacientes estudiadas, la sensibilidad de los métodos empleados, el tipo de muestra usado en el estudio (plasma,

Tabla 1. Algoritmos sugeridos para predecir el desarrollo de preeclampsia asociando los marcadores ecográﬁcos y bioquímicos con la edad gestacional. Combinación de marcador bioquímico/biofísico

Edad gestacional para predicción

Tasa de predicción/falsos positivos

Modelo 1 IP por ultrasonido Doppler Presión arterial media PAPP-A PIGF PP13 Inhibina-A Activina-A Endoglina soluble Pentraxina-3 P-selectina

Semana 11 + 0 a 13 + 6

91% para preeclampsia de inicio temprano 79% para preeclampsia de inicio intermedio 61% para preeclampsia de inicio tardío/5%

Modelo 2 PAPPA-A β-hCG PIGF Desintegrina ADAM 12

Primer trimestre

44%/5%

Modelo 3 IP por ultrasonido Doppler PAPPA-A Inhibina-A PIGF

Semana 11 + 0 a 13 + 6

40%/10% 100%/10% para preeclampsia de inicio temprano

Modelo 4 PP-13 PAPPA-A Ultrasonido Doppler

Semana 11 + 0 a 14 + 0

68%/5%

Fuente: tomado de: Anderson UD, Olsson MG, Kristensen KH, Åkerström B. et al. Review: Biochemical markers to predict preeclampsia. Placenta. 2012;33(Suppl A):S42-S7. doi: 10.1016/j.placenta.2011.11.021 (11)

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suero, tejido placentario), el análisis de los datos, etc. (55,60). Se necesitan más estudios para elucidar el papel de los micro-RNA en la etiología y patogénesis de la preeclampsia y para poder identificar posibles biomarcadores en la circulación materna que permitan predecir el desarrollo de los trastornos hipertensivos del embarazo.

CONCLUSIONES Se han propuesto diversos marcadores biológicos predictivos y diagnósticos de preeclampsia; sin embargo, la mayoría aún cuenta con baja sensibilidad y especificidad cuando son usados como marcadores únicos. Por el momento, dado que los resultados han sido variables, diversos autores han propuesto combinar los de mayor validez y evidencia clínica para valorar una estimación de riesgo. La tabla 1 presenta nuevos algoritmos propuestos que pueden ser de gran utilidad para intentar predecir el desarrollo de preeclampsia (11). El estudio de la preeclampsia y todos sus mecanismos biológicos, fisiopatológicos, moleculares y clínicos representa un reto de investigación actual, por lo que la identificación del biomarcador ideal (que se sea altamente sensible y específico para preeclampsia, que aparezca antes de las manifestaciones clínicas de la enfermedad, que no se detecte o se detecte en concentraciones bajas en los embarazos normales, que se correlacione con la gravedad de la enfermedad y que además sea fácil de medir en sangre u orina maternas y económicamente factible) y su validación mediante estudios clínicos multicéntricos a gran escala, impactaría positivamente en la salud maternofetal mundial, mediante la disminución de la morbimortalidad materna y perinatal. Ello constituye uno de los objetivos más importantes del desarrollo del milenio.

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GEMEDCO NUEVA

CliniMujer Unidad de seno

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C AT

Trombosis venosa y acceso venoso central: ¿cuál vía escoger? Alejandro Castro-Sanguino, MD.1

¿DE QUÉ TRATA EL ARTÍCULO?

PARTICIPANTES

Compara el riesgo de trombosis venosa de los catéteres centrales de inserción periférica (PICC) con los otros tipos de centrales (CVC).

Se revisaron múltiples bases de datos, incluyendo Medline, Embase, Biosis, Cochrane Central Register of Controlled Trials, Conference Papers Index y Scopus. También, se hizo una búsqueda manual de bibliografía y en internet. Además, se contactaron autores en busca de datos no publicados.

DISEÑO DEL ESTUDIO Revisión sistemática de la literatura y metaanálisis.

1 Ginecólogo y obstetra. Medicina crítica y cuidado intensivo. Coordinador de la UCI. Clínica de la Mujer. Profesor asociado, de la Universidad Nacional de Colombia.

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Figura 2. Forest plot showing the pooled, weighted frequency of patients with peripherally inserted central catheter VTE in studies without a comparison group. Random effects meta-analysis showing the individual and pooled weighted frequency of peripherally inserted central catheter-related VTE in studies without a comparison group, stratiﬁed by patient population. VTE=venous thromboembolism. ICU=intensive care unit.

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INTERVENCIÓN Se evaluaron todos los estudios en los que se insertó un catéter central de acceso periférico (PICC) en pacientes mayores a 18 años.

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encontró una mayor frecuencia de trombosis venosa profunda en pacientes con PICC críticamente enfermos y en aquellos con cáncer. Este tipo de catéteres también mostró una mayor incidencia de trombosis frente a los otros centrales, siendo esta diferencia estadísticamente significativa (figuras 2-4).

RESULTADOS CONCLUSIONES DE LOS AUTORES Se identificaron 533 referencias; 64 artículos fueron seleccionados por cumplir los criterios de inclusión. Un total de 29.503 pacientes fueron analizados; se

Encontramos que los PICC están asociados con un aumento del riesgo de trombosis venosa profunda,

Figura 3. Forest plot showing weighted frequency of peripherally inserted central catheter-related VTE risk, stratiﬁed by patient population. VTE=venous thromboembolism. ICU=intensive care unit.

Figura 4. Risk of venous thromboembolism between peripherally inserted central catheters and central venous catheters in studies with a comparison group. Forest plot showing odds of development of upper-extremity DVT in patients with peripherally inserted central catheters versus central venous catheters. VTE=venous thromboembolism. OR=odds ratio. PICC=peripherally inserted central catheter.

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pero no de embolismo pulmonar, cuando se comparan con los CVC. Considerar el balance riesgo beneficio de la colocación de un PICC es importante, sobre todo cuando se va a utilizar en pacientes con cáncer o críticamente enfermos.

COMENTARIO Son varias las indicaciones para considerar necesario un acceso venoso central. Cualquier paciente en quien se sospeche compromiso de la perfusión y que requiera reanimación hemodinámica necesita un acceso venoso central; tal es el caso de pacientes con sepsis grave y choque séptico (1), hipovolémico, neurogénico o de cualquier otro origen. Así, la inserción de un catéter subclavio o yugular se ha convertido en una necesidad frecuente, pero en ocasiones no alcanzada, debido a los riesgos que implica este procedimiento. Neumotórax, hemotórax, embolismo aéreo, hematomas cervicales, desgarros vasculares, punciones arteriales, etc., son complicaciones que hacen dudar a algunos médicos a la hora de indicar un acceso venoso central, y que obligan, por lo tanto, a un entrenamiento adecuado antes de realizar este procedimiento.

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los riesgos de los centrales subclavios y yugulares (CVC). La sobreestimación de la presión venosa central (PVC) que se atribuye a los PICC ha hecho que no se consoliden como el acceso central de elección, pero sin duda su utilización ha crecido de manera importante en el escenario del paciente crítico. Este artículo revisa una complicación que se ha atribuido tanto a los PICC como a los CVC, y concluye que se trata de una complicación más frecuente en los PICC. También, esta revisión confirma que las trombosis venosas asociadas con los accesos centrales son más frecuentes en pacientes con cáncer y en aquellos críticamente enfermos. Con base en estos resultados, queda claro que la decisión de un acceso venoso central debe incluir también la vía por utilizar, y en este sentido se debe reservar el uso de los PICC para los casos en los que se prevé una duración corta del dispositivo. De igual forma, los catéteres centrales, tanto de inserción periférica como los tradicionales, deben ser retirados tan pronto como sea posible, con el fin de evitar no solo las complicaciones trombóticas, sino las infecciosas.

REFERENCIAS En este escenario aparece el catéter central de acceso periférico (PICC), que al hacer el abordaje desde la vena basílica, prácticamente suprime todos

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1. Rivers E, Nguyen B, Havstad S, et al. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med. 2001;345:1368-77.

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