REVISA CONTROVERSIAS No. 129 (2011) by ANA MARIA DIAZ NEIRA

CLINICA DE LA MUJER EXCELENCIA EN MEDICINA PARA LA FAMILIA

CLINICA DE LA MUJER

Vol. 22

EXCELENCIA EN MEDICINA PARA LA FAMILIA

ISSN 0123-6504 Octubre 2011

REVISTA REVISTA

CONTR CONTR VERSIAS VERSIAS Ginecología, Ginecología, Obstetricia Obstetricia y otras y otras especialidades especialidades

Manejo de la parada cardíaca en el embarazo Lupus eritematoso sistémico, complicaciones en el embarazo Tromboflebitis pélvica séptica. Reporte del caso y revisión de la literatura

Vol. 20Estado No.129 fetal insatisfactorio: respuesta inflamatoria ISSN 0123-6504 Octubre 2011

fetal

CAT

¿Se puede tratar la apendicitis sin cirugía? ¿Colporrafía anterior o malla en el manejo de cistocele?

Vol. 20 No. 129 ISSN 0123-6504 Octubre 2011

Santiago Huertas, MD PRESIDENTE

Eduardo Ortiz, MD DIRECTOR GENERAL

Mónica Cuevas, MD DIRECTORA MÉDICA

Jesús Alberto Gómez Palacino, MD ASESOR CIENTÍFICO

REVISTA

CONTR VERSIAS Ginecología, Obstetricia y otras especialidades EDITOR Alejandro Castro Sanguino, MD E-mail: doctor.acastro@gmail.com CONSEJO EDITORIAL Andrea Mantilla, MD Saulo Molina, MD Jorge Rodriguez, MD GERENCIA Martha Lucia Díaz SECRETARIA Elizabeth Parada González E-mail: revista@clinicadelamujer.com.co

ÍNDICE ARTÍCULOS Clínica de la Mujer Carrera 19 C No. 91-17 | Conmutador: 616 1799 Bogotá, D.C., Colombia REVISTA DE CIRCULACIÓN RESTRINGIDA E-mail: controversias@clinicamujer.com.co Volumen 20, Número 129, Octubre de 2011 Las opiniones expresadas en los artículos firmados son de los autores y no coinciden necesariamente con la de los Directores o el Editor de la Revista Controversias. Las sugerencias diagnósticas o terapéuticas, como elección de los productos, dosificación y métodos de empleo corresponden a la experiencia y al criterio de los autores. Todos los textos incluídos en la Revista Controversias están protegidos por derechos de autor. Ninguna parte de esta publicación puede ser reproducida por cualquier medio, impreso o electrónico, sin el permiso escrito del Editor. Producción Editorial: DISTRIBUNA LTDA Autopista Norte No. 123-93, Bogotá, Colombia Tels: 215 8335-6202294 | Telfax: 2132379 gerencia@libreriamedica.com www.libreriamedica.com

Carga viral y niveles de CD4 en relación con complicaciones de la cesárea, parto pretérmino y bajo peso al nacer en mujeres VIH positivo y sus neonatos en el Hospital Simón Bolívar de Bogotá

Colombia reactiva a la tosferina

Embolismo de líquido amniótico

Exostosis cartilaginosa múltiple y embarazo. Reporte de caso y revisión de la literatura

Mauricio Carrillo, MD; María Inés Sarmiento MD, MSc; Lina Garzón, Laura Martínez, Catalina Parra, Diana Quiroga Valentina Salvador, IR.

Alejandro Castro-Sanguino, MD

Diego Armando López Peñaloza, MD; Jorge Augusto Rodríguez Ortiz, MD

CAT El dispositivo intrauterino (DIU) disminuye la incidencia de cáncer de cuello uterino Alejandro Castro Sanguino, MD

EDIT RIAL GINECOBSTETRICIA. TEMAS SELECCIONADOS

n días pasados, el doctor Jesús Alberto Gómez Palacino regaló a todo el gremio médico su última producción científica que lleva el mismo nombre de este editorial. Este número de Controversias está dedicado al doctor Gómez, quien dirigió con gran éxito esta revista durante más de una década y quien además es un ícono de la medicina de este país, siendo sin lugar a dudas uno de los profesores más reconocidos y que más huella ha logrado dejar en todos sus estudiantes. En la ceremonia de lanzamiento del libro, el doctor Fernando Sánchez Torres pronunció un discurso que a continuación transcribimos. Se trata de una reseña en la que de manera muy elocuente se plasma la trayectoria y se deja muy clara la importancia que para el mundo científico tiene el profesor Gómez Palacino. De igual forma, el doctor Rodolfo Martínez ha escrito una reseña de la obra literaria del profesor Gómez Palacino, en la que con gran elocuencia nos hace una atractiva invitación para adelantar su provechosa lectura. Desde esta tribuna, más allá de las merecidas felicitaciones por tan formidable obra, un reconocimiento a toda una vida de ejemplo científico y académico, pero por sobretodo el más grande agradecimiento al doctor Jesús Antonio Gómez Palacino por su invaluable aporte a la salud de los Colombianos. Alejandro Castro S., MD. Editor

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“El doctor Jesús Alberto Palacino ha tenido a bien designarme presentador de su reciente libro Ginecobstetricia. Temas Seleccionados. He aceptado gustoso el encargo, por diferentes razones. La verdad importante: unirnos una amistad más que hemicentenaria. Presumo que, además de esta incuestionable motivación, decidió escogerme por otra asimismo incuestionable: soy el único de sus colegas y amigos que puede dar ante ustedes testimonio fehaciente de su transcurrir académico y profesional –al igual que de su vida privada–, como que nos iniciamos casi a la par en la especialidad, y juntos transitamos completo el escalafón docente, y juntos compartimos sueños y desvelos en ese cautivante y aleccionante mundo de la investigación científica, y juntos disfrutamos momentos inolvidables de sano esparcimiento, a veces con visos de romántica e intelectual bohemia. Teniendo en cuenta que él es el autor responsable del libro, considero conveniente, y hasta necesario, ponerlos al tanto de los antecedentes que esconde en sus páginas y que, sin duda, fueron los agentes etiológicos de la obra que debo presentar. Cuando tuve la fortuna de conocerlo, promediaba la década de los años cincuenta. Él era Jefe de Clínica y Obstetricia y yo, por accidente, iniciaba la especialidad en calidad de Interno. Desde un principio hubo afinidad, sintonía entre los dos. En aquel entonces el Instituto Materno Infantil era la principal escuela de obstetricia del país, no solo por el volumen asistencial (con frecuencia los nacimientos superaban el centenar en un solo día) sino, en particular, por la calidad de los profesores que dictaban cátedra allí. Uno de ellos, José del Carmen Acosta Villaveces, a la sazón director del Instituto, era el “Gran Maestro”, es decir, el “Gran Patrón” de los legendarios hospitales franceses. Su prestigio era inmenso por su rutilante trayectoria profesional y académica, como también por sus dotes personales. No solamente se le admiraba y respetaba, sino que además se le acataba. Sus conceptos y consejos eran aceptados sin dudar. Era un maestro en toda la extensión de la palabra, incluyendo su faceta paternalista. En el ejercicio de la especialidad y la docencia creó una escuela basada en tres principios o virtudes fundamentales: ciencia, conciencia y disciplina de inmensa responsabilidad social, habida cuenta que de ella depende en buena parte el futuro de un país. Para que los nuevos ciudadanos nazcan sanos es necesario que quienes deben responder por su salud y bienestar en las etapas ante e intranatales, como también por los de la

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mujer madre, estén científicamente aptos para constituirse en prenda de garantía para ambos. En otras palabras, que sean doctos en la solvencia técnica y científica que están obligados a poseer. Además de la ciencia, el cultor de la obstétrica debe exhibir conciencia, que no es otra cosa que la convicción íntima de estar dispuesto siempre a hacer el bien, nunca el mal. Es lo que el precepto latino primun non nocere significaba para los médicos hipocráticos en la antigüedad (primero no hacer daño): actuar así es actuar correctamente, pues se obra bajo el mandato de la conciencia, lugar donde reside el ethos, que es el que nos permite diferenciar el bien del mal. La tercera de las virtudes mencionadas que deben adornar al buen obstetra es la paciencia, convertida hoy en asunto del pasado. Quedó relegada por la impaciencia y por el facilismo, que son las características –que no virtudes– de los que atienden partos en los tiempos que corren. El profesor Acosta Villaveces nos enseñaba a ser pacientes, pues, según él, era una actitud inteligente que permitía darle a la Naturaleza la posibilidad de actuar, de poder demostrar que suele ser más sabia que quienes pretenden suplantarla. Es entendible que me estoy refiriendo al concepto moderno –muy cuestionado en la actualidad, incluso en los países tenidos como pragmáticos– de que la forma más recomendable de dar a luz es abriendo el abdomen, actuando contra natura. A propósito, José del Carmen Acosta fue un habilísimo practicante de la operación cesárea en la época cuando ejecutarla era una verdadera hazaña quirúrgica. Sabía bien cuán importante es ese recurso técnico y conocía asimismo cuándo debe ser utilizado. Fue el primero en practicar entre nosotros la cesárea segmentaria transversal, en 1920. En consonancia con su habilidad y sus conocimientos, para él solo tenía justificación formal –es decir, técnica y ética– cuando se hacía para corregir un desvío de la Naturaleza, lo cual, es menos frecuente de lo que algunos quieren hacer creer. Da pena saber que son muchos los pregoneros de la peregrina tesis de que la vía abdominal es la vía más inteligente y segura para el parto en la especie humana. De aceptarse habría que aceptar también que la Naturaleza se equivocó cuando estableció, hace aproximadamente seis millones de años, que la mujer debía parir por la vía vaginal. Nuestros profesores nos enseñaron a atender bien el parto por vía vaginal y a identificar bien las circunstancias en que debíamos apelar a la operación cesárea. Me temo que hoy no se enseña así el arte obstétrico.

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Pero volvamos a ocuparnos del personaje central de esta reunión, el doctor Gómez Palacino. Formado al lado del profesor Acosta Villaveces, hizo de este su paradigma, y a fe que lo logró en algunas de sus múltiples facetas. Como insigne profesor y como admirable práctico, fue igual a él. No sé si haya sido coincidencia, pero en otros aspectos se le parece: en el hablar pausado, asordinado; en la sencillez, rayana con la humildad; en el trato paternalista con sus pacientes y con quienes requieren de su consejo. Se diferencia, sí, en algo que debo comentar, y que fue una persona constante como casi todos los grandes maestros de la medicina colombiana. Me refiero a la penuria bibliográfica o documental de que hicieron gala. Fueron ágrafos, es decir que no escribieron nada, a la manera de esos dos grandes colosos de la historia universal: Sócrates y Jesús de Galilea. Enseñaron mucho a través de la palabra, pero no dejaron registrada ni una letra para la posteridad. Lo que sabemos de ellos lo sabemos gracias a sus discípulos. Jesús Alberto Gómez fue distinto. Demostración de ello, lo que nos convoca esta noche, un nuevo libro suyo. En el ejercicio del arte obstétrico actuó siempre ceñido a los postulados preconizados por el profesor Acosta: ciencia, conciencia y paciencia. Mucho aprendí del doctor Gómez a lo largo de los años que trabajamos juntos. Recién lo conocí, se interesaba ya por una de las enfermedades más extrañas, misteriosas, que suele afectar a la mujer embarazada y es causa relevante de mortalidad materna y fetal en nuestro medio. Me refiero a la que llamábamos entonces “Toxemia gravídica”, o “Preeclampsiaeclampsia”. En el instituto Materno Infantil, por iniciativa suya y del doctor Carlos Roberto Silva Mojica, en 1955 se abrió un pabellón o servicio destinado a la atención de pacientes víctimas de la enfermedad, pues su número era escandalosamente alto en la población usuaria de la maternidad. Me invitó a ser parte de sus colaboradores y acepté sin intuir que allí iba a encontrar motivos para entender en su plenitud el papel del médico obstetra: defender la vida y la salud de la mujer y de su hijo por nacer, vale decir, actuar a ciencia y conciencia. Sin remuneración alguna, dedicábamos buena parte de nuestro tiempo, sin importar el día ni la hora, a atender a nuestras pacientes, con entrega, con devoción, esperanzados en poder conocer mejor el problema que las aquejaba, y poder, asimismo, encontrar un tratamiento que contrarrestara su agresividad. Por qué no decirlo: también en llegar a descubrir su etiología.

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Nos dimos entonces a la tarea de ensayar fármacos y seguir, con criterio científico, sus resultados. Utilizamos uno triconjugado (sulfato de magnesio, fenobarbital y acepromazina), que nos llenó de entusiasmo, pues la mortalidad materna y fetal descendió de manera ostensible. Animados por estos resultados, y por recomendación del profesor uruguayo Yamandú Sica-Blanco –quien conociera en Bogotá nuestro trabajo– viajamos en 1960 a Montevideo para presentarlo en un congreso internacional de la especialidad. Del tal evento recuerdo una diciente anécdota: durante la mesa redonda que siguió al desarrollo del tema “Mortalidad materna por eclampsia”, se le preguntó a un connotado profesor argentino, que había disertado poco antes, cuántos casos había tratado en su afamado servicio obstétrico. Su respuesta, expresada con suficiencia, fue esta: “No recuerdo exactamente, pero creo que fueron 2 ó 3”. Nuestra experiencia, expuesta esa tarde, se basaba en el manejo de 125 casos. A raíz de las publicaciones de los norteamericanos Pollack y Nettles en 1960, quisimos conocer de primera mano los cambios histopatológicos in vivo que presentan los riñones de las mujeres afectadas de preeclampsiaeclampsia. Por ser una necesidad, el doctor Gómez se especializó entonces en la primera práctica de la biopsia renal en embarazadas, procedimiento que no tenía antecedentes entre nosotros. Debo confesar un “mea culpa”, o, mejor, “nostra culpa”: saltarnos a la torera normas de ética médica relacionadas con la investigación científica clínica. Por supuesto que en nuestro medio aún no estaban en vigencia los principios de tanto calado éticomédico, como la autonomía del paciente y el consentimiento informado. Puesto que la biopsia renal apareja en los embarazados riesgos importantes, de seguro que de haberlos comunicado, ninguna paciente se hubiera sometido al procedimiento, menos aún sabiendo que el propósito era meramente investigativo. Como producto de nuestra curiosidad científica comprobamos que, en efecto, los riñones de la embarazadas toxémicas presentan histológicamente cambios patognomónicos, descritos con el nombre de “endoteliosis capilar glomerular”. Descubrimos también que muchas de estas mujeres, además de toxemia, de manera oculta padecían hipertensión arterial crónica esencial, o pielonefritis crónica. Dos de nuestros hallazgos fueron originales e importantes: uno, los cambios renales de las pacientes con mola hidatiforme y toxemia son similares a los observados en el embarazo toxémico no molar, lo cual nos permitió afir-

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mar que ni el feto ni el liquido amniótico son factores causales de la enfermedad, y que es la placenta –el tejido corial– la que la desencadena, por razones y mecanismos que aún no han sido bien identificados. Igualmente, comprobamos que no todo estado convulsivo asociado a hipertensión arterial durante el puerperio puede calificarse como “eclampsia puerperal”, como se creía. Estos dos trabajos, entre otros, fueron publicados en revistas extranjeras como el American Jornual of Obstetrics and Gynecology y, por lo mismo, tenidos como referencia por los estudiosos del problema. En 1983, Salvat Editores Colombiana, S.A., concedió al doctor Gómez Palacino el “Premio Salvat” en el concurso abierto para galardonar la mejor obra sobre temas médicos. Enfermedad hipertensiva del embarazo fue el título del libro. Ya antes, en 1973, habíamos compartido el Premio Nacional de Medicina “Federico Lleras Acosta”. La Federación Latinoamericana de Obstetricia y Ginecología (FLASOG) lo distinguió con el título de “Maestro de la Obstetricia y la Ginecología Latinoamericanas”. Encuentro propicio este momento para interrogarme ante ustedes: “¿Cómo fue posible haber encontrado tiempo para entregarlo generosamente a la asistencia y a la investigación en el ámbito hospitalario, con nuestro ejercicio bajo los principios de ciencia, conciencia y paciencia? No puedo darles una explicación distinta a que teníamos vocación y sentíamos afecto por nuestra profesión. Además, porque creíamos que nuestra condición de docentes en la más importante universidad del país, así nos lo imponía. Retirado ya de la cátedra y del ejercicio profesional, Chucho (como le decíamos afectuosamente sus amigos cercanos) sigue activo, dando ejemplo a quienes sueñan jubilarse para poder descansar. Alguna vez un maestro de maestros, el español don Gregorio Marañón, escribió bellamente que vivir no es solo existir, / sino existir y crear, /saber gozar y sufrir, /no dormir sin soñar. /Descansar es comenzar a morir. Él no ha descansado, no obstante tenerlo bien merecido luego de su intensa y prolongada vida profesional. Podemos interpretarlo como que él no quiere comenzar a morir, si le damos crédito a Marañón. Recuerdo ahora al escritor ecuatoriano Juan Montalvo quien decía que si la vida de un hombre es útil a la socie-

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dad, que viva cien años y muchos más. Por fortuna, el doctor Gómez Palacino viene de una estirpe longeva. Prueba de que él no está en plan de descanso es el libro que ahora entrega a la consideración y provecho de sus colegas. En esas 519 páginas está recogida su producción intelectual de los últimos años, que ha sido la forma como ha querido expresar su actividad creadora, es decir, de justificar la razón de vivir, como aconsejaba Marañón. De los ciento veintitantos números de la revista Controversias en ginecología y obstetricia publicadas desde su participación, bien como editorialista, o como revisor de la actualidad científica, o como comentarista de temas polémicos en Medicina y de libros de reciente aparición. Sin duda, el capítulo más denso y extenso (78 páginas), que es como la concreción de su saber y de su inquietud científica, es el último, cuando por su importancia ha debido ser el primero. Se titula “Inmunoendoteliosis gestacional. Preeclampsia-eclampsia”. Es, ni más ni menos, un resumen depurado de su experiencia sobre el tema que siempre lo apasionó, y que, de seguro, aún lo mantiene en vela. Por lo menos así lo demuestra en el libro que ahora publica. El artículo que comento es la defensa de la tesis que relaciona la etiología de la enfermedad con factores inmunológicos, tesis atractiva, sin duda, pero que –en mi humilde concepto– le faltan eslabones para acogerla como absolutamente cierta. Basado en su amplia información, el doctor Gómez Palacino le ha dado un nuevo nombre a la enfermedad: “Inmunoendoteliosis gestacional”, –otro de los muchos que ha tenido–, y que, según él, posee a su haber el “traducir la fisiopatogenia de la enfermedad y por ende hacerla entendible, lógica y práctica”. Sería un justo reconocimiento a su dedicación al mejor conocimiento de tan desconcertante enfermedad, que su propuesta fuera acogida por la comunidad científica internacional. En la actualidad, todos los editores y algunos intelectuales (es decir, quienes encuentran maná en los libros para alimentar su afán de conocimientos) se preguntan si las ideas impresas en papel irán, en realidad, a perder actualidad y, de pronto, a desaparecer. Es una preocupación explicable frente a la tecnología informativa que permite hoy acceder a fuentes electromagnéticas y obtener al instante cualquier tipo de información. Basta sentarse al frente de una pantalla y digitar las palabras que, como por encanto, van a abrir las puertas de las mejores bibliotecas y hemerotecas del mundo, casi siempre sin costo alguno.

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Cuando el doctor Gómez y yo incursionábamos en las disciplinas investigativas, para obtener información sobre algún artículo científico era menester escribir a una de las pocas bases de datos que existían en el exterior y enviar por correo certificado la solicitud expresa de una fotocopia o un reimpreso, proceso que llevaba semanas y a veces meses, y además podía tener un costo significativo. Ahora, al momento que se quiera, se halla a nuestra disposición toda la información que necesitemos. En el género científico, que es el que corresponde a la obra Ginecobstetricia. Temas seleccionados, es una audacia publicar libros. Los conocimientos en cualquier disciplina de ese campo se desactualizan rápidamente y, por eso, cuando se ponen en circulación en un medio escrito, no inspiran la misma confianza que cuando se rescatan desde el computador, con el valor agregado de que su obtención es gratuita. Además, los costos editoriales son elevados, lo cual conduce a que la comercialización de los libros solo favorezca a los libreros, si es que llegan a venderse, posibilidad remota por los altos precios al público. Pese a estos pragmáticos inconvenientes, los libros seguirán apareciendo, sobre todo si no hay de por medio afán mercantilista. El libro seguirá siendo un vehículo ventajoso desde muchos puntos de vista y, por eso, no faltarán amantes suyos. Por mi parte, me declaro “biblioamante”, de ahí que haya recibido con beneplácito esta nueva producción bibliográfica del doctor Gómez Palacino, presentada ya por él mismo. Quiero dar por terminada mi intervención, felicitándolo y aplaudiendo su indeclinable vocación docente, como que Ginecobstetricia. Temas seleccionados es, en verdad, un libro de texto para ginecobstetras. Asimismo, agradecerle por haberme dado la oportunidad de traer al recuerdo, y expresar en voz alta, pasajes de su vida y de la mía, relacionados con los días ya lejanos en que juntos transitamos la cautivante senda del quehacer investigativo, ilusionados en poder hacer algún aporte de valor en el campo de nuestra especialidad. Muchas gracias.”

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RESEÑA BIBLIOGRÁFICA Es el Doctor Jesús Alberto Gómez Palacino, el depositario del conocimiento histórico de la Ginecología y Obstetricia de los últimos decenios. Responsabilidad que asume desde una perspectiva académica, norte de su actuar en cuanto proyecto ha desarrollado a través de su vida profesional. Nos presenta el Doctor Gómez su última publicación, fruto de los años en que como Editor de la revista Controversias en Ginecología y Obstetricia demostró a todo el cuerpo de Especialistas del país su claridad conceptual en espinosos temas académicos, médicos y éticos referentes de nuestro quehacer profesional. El libro, extenso en su contenido, presenta una interesante cantidad de artículos desarrollados alrededor de 5 grupos temáticos donde, desde su posición de Editor y Autor despliega su gran estructura académica y su habilidad para plasmar interesantes ideas en el desarrollo de los distintos tópicos. Cierra el libro con una muy interesante disertación en la que de su cosecha, plantea con una óptica novedosa un enfoque distinto de la preeclampsia. La revisión del tema, completa y actualizada debe ser referente para todos aquellos que dedicamos nuestra actividad a la atención de las gestantes, más aún cuando la Inmunoendoteliosis gestacional sigue siendo una frecuente causa de morbimortalidad materna y perinatal. Vale la pena la lectura de libro del Doctor Gómez Palacino. Su autor, para quienes hemos tenido el privilegio de conocerlo, es garantía de su calidad. Rodolfo A. Martínez D, MD, MSc (c) Coordinador Unidad de Medicina Materno Fetal Hospital Universitario San Ignacio Pontificia Universidad Javeriana

(Palabras pronunciadas en La Clínica de la Mujer el 5 de octubre de 2011).

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Resumen El presente es un estudio descriptivo longitudinal, en el que se tomaron 87 historias clínicas entre octubre de 2003 y febrero de 2009, con el fin de describir la frecuencia de complicaciones de la cesárea, bajo peso al nacer y parto pretérmino en relación con los niveles de CD4 y carga viral en mujeres gestantes VIH positivo atendidas en el programa de Ginecobstetricia de alto riesgo del Hospital Simón Bolívar. Para el procesamiento y análisis de la información recolectada, se utilizó el programa SPSS Statistics Versión 17. Se elaboraron tablas de frecuencia de cada variable, y se realizaron cruces entre algunas de las variables incluidas en el estudio. El parto pretérmino y el bajo peso al nacer fueron las principales complicaciones que se encontraron en el grupo de estudio, siendo paradójicamente más frecuentes en mujeres con niveles de CD4 elevados y carga viral baja; sin embargo, estas diferencias no fueron estadísticamente significativas. No se encontró asociación entre los niveles de carga viral y recuento de CD4 con las complicaciones de la cesárea. Palabras clave: VIH, niveles de CD4, carga viral, parto pretérmino, bajo peso al nacer.

Abstract

Carga viral y niveles de CD4 en relación con complicaciones de la cesárea, parto pretérmino y bajo peso al nacer en mujeres VIH positivo y sus neonatos en el Hospital Simón Bolívar de Bogotá INTRODUCCIÓN La infección por el virus de inmunodeficiencia humana VIH ha aumentado en los últimos 20 años en nuestro país, y ocupa el tercer lugar de incidencia en Latinoamérica después de Brasil y México, por tanto se considera un problema de salud pública; se ha demostrado que su diagnóstico y tratamiento oportuno conllevan a una mejor calidad de vida (1-3).

Mauricio Carrillo, MD,1 María Inés Sarmiento MD, MSc,2 Lina Garzón,3 Laura Martínez,3 Catalina Parra,3 Diana Quiroga.3

En los diferentes estudios publicados se han obtenido diversos resultados en los que se asocian eventos adversos perinatales como el parto pretérmino y el bajo peso al nacer a la terapia antirretroviral, por ser medicamentos tóxicos y teratogénicos, mas no a la carga viral ni a los niveles de CD4; además, no son contundentes al mostrar relación directa entre la infección por VIH y el incremento de estos resultados adversos, por lo cual es de interés describir las complicaciones relacionadas clínicamente

Médico Ginecobstetra. Profesor asociado de la Facultad de Medicina Universidad El Bosque. Unidad Medicina Materno Fetal del Hospital Simón Bolívar Médica Epidemióloga, Magíster en Bioética. Profesor asistente Facultad de Medicina Universidad El Bosque 3 Estudiante Facultad de Medicina, Universidad El Bosque 1 2

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ARTÍCULO

This is a descriptive longitudinal study with 87 clinical histories in the corresponding period October 2003 to February 2009, in order to describe the frequency of complications of Cesarean Section, Low Birth Weight and Preterm Birth in relation to CD4 levels and viral load in HIV positive pregnant women attending the high risk OB-GYN program at Simon Bolívar Hospital. To process and analyze the information, the SPSS Statistics program Version 17 was used. Frequency tables were elaborated for each variable, and crossing evaluations were made between some of the variables included in the study. Preterm delivery and low birth weight were the main complications that were found in the study group, being paradoxically more frequent in women with high CD4 levels and low viral load, but these differences were not statistically significant. There was no association between viral load levels and CD4 count with the complications of cesarean. Keywords: HIV, CD4 levels, viral load, preterm birth, low birth weight.

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con los niveles de CD4 y carga viral, que se presenten en las mujeres embarazadas VIH positivo y sus neonatos en nuestra institución (8, 9).

GENERALIDADES El VIH pertenece a la familia Retroviridae, subfamilia Lentivirinae y género lentivirus; existen dos serotipos el VIH-1 y el VIH-2 con diferente distribución geográfica. En la infección, el más frecuente es el VIH-1 grupo M, Clase B, que es el mayor causante de SIDA en el mundo. El SIDA es la etapa terminal de la enfermedad infecciosa producida por el VIH, cuya evolución natural (carga viral alta y linfocitos CD4 bajos) hace propenso al paciente infectado al desarrollo de enfermedades oportunistas que son las que lo llevan a la muerte (5).

FISIOPATOLOGÍA El VIH se une a las moléculas CD4 expresadas por los linfocitos T CD4 y por los macrófagos a través de dos glicoproteínas de membrana: la gp 120 y gp 41. El blanco inicial del VIH-1 son entonces las células CD4 aunque el virus puede infectar otras células humanas que expresen la molécula CD4, y otra amplia categoría de células que no lo expresan. El virus se replica dentro de las células infectadas que sirven como reservorio para una continua expansión y la consiguiente infección de otras células a través de fusiones célula-célula. El tiempo medio del ciclo viral es 2,6 días, el virión circulante tiene una vida media de 5,8 horas y se generan diez mil millones de viriones diarios. La salida de cada virión replicado causa la muerte del linfocito CD4. El efecto de la replicación es una disminución progresiva del número de linfocitos T CD4, con un aumento gradual del número de partículas virales (carga viral). Esta disminución de los linfocitos T CD4 favorece la aparición de infecciones bacterianas, virales y parasitarias.

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empieza a disminuir el recuento de linfocitos T CD4 y aumenta la carga viral, pero es aproximadamente a los 6 meses que se presenta el “síndrome agudo de la infección” dando lugar a un brote de viremia, que disemina rápidamente el virus a otros órganos linfoides y se acompaña de una viremia de hasta un millón de copias del virus/ml que dura varias semanas, seguido por un periodo de latencia clínica de la enfermedad que puede durar hasta 8 años dependiendo de cada individuo (11,12). El número de linfocitos T CD4 va disminuyendo gradualmente mientras el paciente se encuentra asintomático. Pero en los pacientes no tratados o en los que el tratamiento no logra controlar de forma adecuada la replicación, entonces el número de linfocitos T CD4 desciende hasta por debajo de 200/ml cuando aparece la depresión del sistema inmunológico y el individuo se vuelve vulnerable a las infecciones oportunistas (es en este momento cuando se denomina como síndrome de inmunodeficiencia adquirida, SIDA). El SIDA aparece en promedio 10 años después de la infección por el VIH, aunque este tiempo se ha ampliado gracias a la disponibilidad de combinaciones farmacológicas. Se han asociado diversos factores de riesgo, principalmente toda persona con vida sexual activa sin protección; se han descrito condiciones facilitadoras de la transmisión como: uso de anticonceptivos, cervicitis gonocócica, candidiasis vaginal, úlcera genital, homo o bisexualismo, promiscuidad sexual, parto o lactancia (infección vertical), personal de salud (0,3% en accidentes laborales), etc. Las principales vías de transmisión son: sexual, parenteral y vertical. Esta última puede ser in útero (transmisión primaria), intraparto (transmisión tardía) o durante la lactancia.

La clínica de la infección por VIH está caracterizada por una primera etapa de infección primaria o aguda que aparece 2 a 6 semanas después de adquirir el virus, generalmente dura menos de 14 días, CD4 normal y carga viral nula.

Por lo anterior, las estrategias para reducir la transmisión madre hijo de VIH incluyen la prevención primaria con población adolescente, consejería y asesoría premarital y preconcepcional, consejería y asesoría en planificación familiar para mujeres infectadas, tratamiento antirretroviral a la mujer durante la gestación y el trabajo de parto y al neonato en el posparto inmediato, parto por cesárea electiva y la sustitución de la lactancia materna (7, 10).

En la segunda etapa, (aprox. a los 3 meses) se ha desarrollado una respuesta inmunitaria y en consecuencia

La cesárea busca disminuir la tasa de transmisión vertical; sin embargo, surgen complicaciones infecciosas (endo-

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metritis e infecciones del sistema urinario) y no infecciosas (hemorragias tempranas y tardías, enfermedad tromboembólica, traumatismo). Con la quimioprofilaxis durante la gestación se busca reducir los niveles de ARN viral para disminuir el riesgo de transmisión vertical. El esquema de profilaxis más aceptado incluye la utilización de zidovudina (AZT) ante, intra y posparto que debe iniciarse luego de terminar el primer trimestre de embarazo en todas las gestantes.

PARTO PRETÉRMINO El parto pretérmino PPT, según la OMS, es aquel nacimiento de más de 20 semanas y menos de 37, siendo este la principal causa de morbimortalidad neonatal y responsable del 60 al 80% de las muertes en recién nacidos sin malformaciones (6, 14). Dentro de las probables causas de parto pretérmino se han descrito: la edad de la gestantes (menor de 15 años), peso pregestacional menor de 40 kg, menos de 4 controles prenatales y primera consulta prenatal al tercer trimestre. No es clara la relación que existe entre la infección de VIH en el embarazo y el parto pretérmino ya que en ausencia de factores predisponentes, tales como drogadicción o enfermedad médica crónica, la incidencia de patología obstétrica no aumenta, permaneciendo el aborto espontáneo, RCIU, parto pretérmino y muerte fetal dentro de las prevalencias esperadas. Sin embargo, en gestantes con un compromiso significativo del sistema inmunitario (CD4 < 300/dl) el riesgo de las complicaciones infecciosas se incrementa (4). De igual manera, no se ha especificado la influencia que pueden tener otros procesos infecciosos sistémicos como sífilis y hepatitis B en la aparición de parto pretérmino (23). Por lo tanto, no se puede establecer una relación directa entre la infección con VIH en el embarazo y la presencia o no de parto pretérmino.

BAJO PESO AL NACER El bajo peso al nacer (BPN), se refiere a los neonatos con un peso menor a 2.500 gramos (15-17) (5 libras, 8 onzas). Estos neonatos son mucho más pequeños que los

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que nacen con un peso normal, son delgados y con tejido adiposo escaso (16). De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud, el BPN representa un problema de salud pública, pues se estima que contribuye en 9,1 millones de muertes en menores de un año, cada año (18). Además, comparados con los niños de peso normal al nacer, los de BPN tienen entre 5 y 10 veces más riesgo de morir en su primer año de vida; esto convierte al peso del recién nacido en una de las variables predictivas de la morbilidad y la mortalidad infantil (19, 20); cuanto menor es el peso, mayor es la probabilidad de morir durante el primer año (20). Las tasas de mortalidad entre los recién nacidos pequeños son de cinco a seis veces mayores que las que presentan los neonatos con crecimiento normal para la misma edad gestacional (20). La etiología del BPN es multifactorial y se atribuye a factores maternos, fetales y ambientales. Dichos factores no son absolutos y varían de un lugar a otro, e influye de manera especial el nivel de desarrollo socioeconómico. La causa principal del bajo peso al nacer es el nacimiento prematuro (es decir, antes de las 37 semanas de gestación), ya que el feto tiene menos tiempo en el útero para crecer y aumentar de peso y es precisamente durante la etapa final del embarazo cuando el aumento de peso es mayor. Otra de las causas del bajo peso al nacer es la restricción del crecimiento intrauterino (RCIU). Los prematuros también pueden padecer RCIU, ya que son muy pequeños y además, son físicamente inmaduros (16). Cuanto menor es el peso al nacer, mayores son los riesgos de sufrir complicaciones. Es por esto que el neonato merece especial atención, siendo indispensable establecer pautas bien precisas para su manejo cuando nace con bajo peso y para definir los márgenes entre los cuales se debe mantener su velocidad de ganancia de peso (16).

MATERIALES Y MÉTODOS El presente es un estudio descriptivo longitudinal desde octubre de 2003 a febrero de 2009 en donde se tomaron 87 historias clínicas de mujeres embarazadas con VIH positivo que asistieron al programa de Ginecobstetricia de alto riesgo del Hospital Simón Bolívar. Se hizo seguimiento desde el momento en que ingresaron al programa

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estableciendo la carga viral, los niveles de CD4 y otros posibles factores causantes de las complicaciones a estudio. En el momento del parto se determinó el peso del neonato y las semanas de gestación y se hizo una nueva valoración en el posparto para identificar las complicaciones propias de la cesárea. Dentro de los criterios de inclusión se determinaron los siguientes: que el parto se llevara a cabo en dicha institución; prueba confirmatoria Western Blott y mínimo un recuento de CD4 y carga viral. Se establecieron como criterios de exclusión que estas pacientes no continuaran el seguimiento del embarazo en el Hospital o que el parto se realizara en otra institución. Las variables cuantitativas independientes (CD4 y carga viral) se analizaron teniendo en cuenta las medidas de tendencia central y de dispersión. Se construyeron intervalos para observar los puntos de corte críticos en los cuales comienzan a presentarse las complicaciones maternas y neonatales y se midieron las frecuencias de los niveles en cada intervalo. Las variables dependientes, bajo peso al nacer y parto pretérmino (PPT), se midieron de manera nominal estableciendo sus frecuencias absolutas y relativas. Se realizaron cruces de variables para determinar relaciones entre las mismas. Se compararon las frecuencias de BPN, PPT y complicaciones en cada uno de los intervalos de CD4 y de carga viral y estas diferencias se evaluaron mediante pruebas de significancia estadística (Chi cuadrado); además se calculó el coeficiente de correlación de Pearson entre el peso al nacer, edad gestacional, CD4 y carga viral. Se registró la información en un instrumento y se tomaron datos de las historias clínicas de las pacientes, que fueron tabulados utilizando SPSS (Programa estadístico versión 17) y analizados para llegar a una conclusión del estudio.

RESULTADOS Y ANÁLISIS Las mujeres se encontraban en un rango de edad entre 15 y 38 años con una media de 25 años. El dato del peso no lo reportaban en todas las historias clínicas, solo se pudo analizar el peso de 61 pacientes obteniendo una

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media de 60 kg con un máximo de 89 kg y un mínimo de 43 kg. El 23% (n = 20) eran primigestantes, el 35% (n = 30) cursaban su segundo embarazo, mientras que el 43% (n = 36) estaban con su embarazo número tres o mayor. Además, el 75,8% no presentaba abortos previos, el 16% tenía antecedentes de un aborto y el 8% manifestó haber sufrido 2 abortos previos. El 18,3% (n = 16) de las pacientes tenía antecedente de tabaquismo y/o consumo de otras sustancias psicoactivas, de las cuales 12 pacientes eran fumadoras y 4 consumían drogas psicoactivas. El 10,3% (n = 9) presentó algún antecedente patológico en embarazos previos (tabla 1), siendo la preeclampsia el de mayor frecuencia con un 3,4% (n = 3). En ninguna de las pacientes del estudio se encontró parto pretérmino y/o bajo peso al nacer como antecedente previo. Tabla 1. Antecedentes patológicos en embarazos previos en 87 mujeres gestantes VIH positivo atendidas en el Hospital Simón Bolívar. Antecedente

Frecuencia

Preeclampsia

3,4

Embarazo posfechado

1,1

Ruptura prematura de membranas

1,1

Condilomatosis

1,1

Infección en sitio quirúrgico

1,1

Macrosomía fetal

1,1

Sin tratamiento en embarazo previo

1,1

Con respecto al número de controles prenatales que tenían estas pacientes, el 40,1% (n = 30) presentó bajo control prenatal (< 5 CPN); es necesario destacar que en 12 historias clínicas no se registraba este dato. Es de resaltar el dato encontrado con referencia al tiempo trascurrido entre el momento del diagnóstico y el momento del parto. El 53% presentó entre 1-2 pruebas de CD4 y niveles de carga viral, mientras que el 36% tenía entre 3 y 4 pruebas y solo 6 pacientes tenían 5 ó más de estas prue-

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bas. Se encontró un 13% en estadio 3 (SIDA), mientras en el 87% restante se observaron iguales proporciones entre estadio 1 y estadio 2. Con relación a la carga viral, se encontró que el 84% tenía una carga viral menor a 50.000 copias virales /mm. 80% 60%

Con respecto al tratamiento antirretroviral, se encontraron 15 esquemas diferentes de tratamiento. Se destaca que 3 pacientes únicamente recibieron manejo intraparto y 2 no reportaban ese dato.

40% 20% Tiempo

0% 9m

-2

m 10

-4

m 25

Se observa la frecuencia de antecedentes patológicos en relación con el estadio de la enfermedad (en cuanto a los niveles de CD4 y carga viral). Llama la atención, en contra de lo esperado, que la relación entre estas dos variables es inversamente proporcional. Una situación similar se presentó con respecto a la carga viral, encontrándose más patologías en el grupo con menor carga viral (figuras 2 y 3).

Figura 1. Intervalo entre tiempo de diagnóstico y el parto en 87 mujeres gestantes VIH positivo atendidas en el Hospital Simón Bolívar.

A los recién nacidos se les calculó su vitalidad a través de la escala de APGAR obteniéndose que al minuto, el 96,6% (n=84) de los niños lograron un puntaje mayor o igual a 7.

12 CD4/mm3

10 8 6

<200

HERPES

Hipertensión gestacional

Isoinmunización

Cervicitis

TVP

Apendicitis

CMV

VPH

Neumomonia

Forunculitis

EDA

Condilomatitis

Colelitiasis

>500 RPM

0 APP

200-499

IVU

Figura 2. Frecuencia de antecedentes patológicos con relación al recuento de CD4 en 87 mujeres gestantes VIH positivo atendidas en el Hospital Simón Bolívar.

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20 18

Carga viral copias/ml

16 14 12 10 8

<50.000

6 4

50.000-100.000

>100.000 HERPES

Hipertensión

Isoinmunización

Cervicitis

TVP

Apendicitis

CMV

VPH

Neumomonia

Forunculitis

EDA

Condilomatitis

Colelitiasis

RPM

APP

IVU

Figura 3. Frecuencia de antecedentes patológicos con relación a la carga viral en 87 mujeres gestantes VIH positivo atendidas en el Hospital Simón Bolívar.

Las principales complicaciones de los recién nacidos fueron: bajo peso al nacer (n = 15) y recién nacido pretérmino (n = 5) (tabla 2).

40 35

Tabla 2. Principales complicaciones en los recién nacidos al momento del parto en 87 mujeres gestantes VIH positivo atendidas en el Hospital Simón Bolívar.

30 25 20

Complicación 15

Bajo peso al nacer

Recién nacido pretérmino

5,7

Óbito fetal

1,1

Meconio

1,1

Ictericia neonatal

1,1

Semanas

33 34 35 36 37 38 39 40 41

Figura 4. Semanas de gestación al momento del parto en 87 mujeres gestantes VIH positivo atendidas en el Hospital Simón Bolívar.

Frecuencia

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SDR RN

1,1

Ductus arterioso persistente

1,1

Hemorragia pulmonar

1,1

Bronquitis

1,1

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Dentro de las complicaciones de la cesárea solo se encontraron dos casos de endometritis y un caso de infección en sitio quirúrgico. 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

Se realizaron pruebas de significancia estadística (Chi cuadrado) correlacionando: BPN con niveles de CD4 (p = 0,633) y carga viral (p = 0,163); PPT con niveles de CD4 (p = 0,48) y carga viral (p = 0,494). Se calculó el coeficiente de correlación de Pearson entre peso al nacer con niveles de CD4 (r = 0,053) y carga viral (r = -0,015); semanas de gestación con niveles de CD4 (r = -0,078) y carga viral (r = -0,076).

DISCUSIÓN <2500 - 3500g

<2500g

La principal limitación del estudio fue la falta de información en las historias clínicas, necesaria para una completa recolección de datos. De lo anterior, vale destacar la importancia de diligenciar correctamente este documento por parte del personal de salud.

<3500g

Figura 5. Distribución del peso de los recién nacidos de 87 mujeres gestantes VIH positivo atendidas en el Hospital Simón Bolívar.

Las complicaciones en el estadio 1 de la enfermedad son mayores con respecto a las presentes en madres y sus neonatos en estadio 3 de la enfermedad. Al igual que se observan mayores complicaciones en pacientes o hijos de madres con carga viral < 50.000 copias/ml que en las madres con altos niveles de carga viral (> 100.000 copias/ml).

Dentro de las complicaciones que se presentaron posterior al parto, las dos principales fueron el bajo peso al nacer (17%) y el parto pretérmino (5,6%), sin encontrar una asociación estadísticamente significativa entre estas dos variables en relación con los niveles de CD4 y carga viral en mujeres gestantes VIH positivo.

10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0

CD4/mm3

<200

Bronquitis

Hemorragia pulmonar

Ductus arterioso persistente

SDR RN

Ictericia Neonatal

Meconio

Óbito fetal

RN pretérmino

Bajo peso al nacer

200-499 >500

Figura 6. Frecuencia de complicaciones en los recién nacidos al momento del parto con relación al recuento de CD4 en 87 mujeres gestantes VIH positivo atendidas en el Hospital Simón Bolívar.

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Carga viral copias/ml

12 10 8 6 4

<50.000

2 0 Bronquitis

Hemorragia pulmonar

Ductus arterioso persistente

SDR RN

Ictericia Neonatal

Meconio

Óbito fetal

RN pretérmino

Bajo peso al nacer

50.000-100.000 >100.000

Figura 7. Frecuencia de complicaciones en los recién nacidos al momento del parto con relación a la carga viral en 87 mujeres gestantes VIH positivo atendidas en el Hospital Simón Bolívar.

Comparando nuestros hallazgos con los estudios realizados por Valdés R, Brocklehurst P, Goldstein PJ, et al (4, 9, 25) tampoco es clara la relación que existe entre el parto pretérmino, el bajo peso al nacer y la infección de la madre por VIH en el embarazo.

Por lo anterior, se puede considerar como posible causa de bajo peso al nacer y parto pretérmino la terapia antirretroviral, como lo muestran los estudios de Kowalska A, et al y Cotter A, et al (27, 28) en donde las mujeres con terapia antirretroviral tuvieron un aumento significativo en la frecuencia de bajo peso al nacer y parto pretérmino en sus neonatos; sin embargo, esta hipótesis es contraria a lo postulado en otros estudios (26, 29-31) los cuales indican que no hay un incremento estadísticamente significativo de bajo peso al nacer y parto pretérmino con el uso de terapia antirretroviral y establecen que con un adecuado control prenatal junto con el uso de antirretrovirales, se disminuyen considerablemente estos efectos adversos (24, 25).

Por otro lado al analizar la relación de estas complicaciones con el consumo de sustancias (tabaquismo y/o sustancia psicoactivas), no se encontró relación entre estas, ya que entre las mujeres que consumían sustancias, ninguna presentó parto pretérmino o bajo peso al nacer, contrario a lo postulado por Schulte J, et al en su estudio (26).

Se llevó a cabo un control de calidad de la información, revisando cada uno de los datos registrados en el instrumento de recolección con el fin de descartar errores de digitación, ya que los resultados en cuanto a la frecuencia de antecedentes patológicos con relación al recuento de CD4 y carga viral no fueron acordes con lo esperado. Se consideran posibles causas las siguientes:

Actualmente, existe el prejuicio que las mujeres gestantes VIH positivo tienen más complicaciones durante el embarazo y el parto, por su estado de inmunosupresión; sin embargo, como se muestra en los estudios de los investigadores Lambert JS, Boer K y Valdés R (4, 30, 31) así como en el presente estudio, parece no existir asociación entre los resultados adversos perinatales y el estado inmune de la madre ni el nivel de copias virales.

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 Se tomaron todos los antecedentes patológicos sin discriminar si se presentaron antes o durante el embarazo en curso.  Un gran porcentaje de estas pacientes se encontraba recibiendo tratamiento antirretroviral por lo que los niveles de CD4 y carga viral estaban dentro de límites normales, siendo esto inconsistente con la frecuencia de presentación de dichos antecedentes.  Se consideró como tiempo de corte el último registro de recuento de CD4 y carga viral antes de parto, tomando todos los antecedentes patológicos previos a este corte. En este estudio, el 67% de las gestantes fueron diagnosticadas VIH positivo durante el embarazo. Al 32,7% de las pacientes infectadas, se les hizo el diagnóstico durante el tercer trimestre, lo que indica que la implementación de la prueba de ELISA de forma rutinaria durante el control prenatal permite detectar la infección tempranamente para iniciar un tratamiento oportuno. Idealmente, el diagnóstico debería establecerse en el periodo preconcepcional con el fin de tener mayor control de la enfermedad y, ante la posibilidad de embarazo, este tenga un curso normal, con resultados óptimos tanto para la madre como para el neonato, como lo demuestra este estudio donde el puntaje del APGAR fue adecuado hasta en el 96,6% de los casos, mostrando que los recién nacidos son vitales a pesar del estado de inmunosupresión de la madre VIH positivo. Como lo recomiendan las guías del Programa de Apoyo a la Reforma de Salud (PARS) para el manejo del VIH/SIDA en Colombia, el parto en estas pacientes debe ser por cesárea para evitar la transmisión vertical, lo cual se cumple en el Hospital Simón Bolívar, ya que los 7 casos que presentaron parto vaginal fue en madres que su último registro de carga viral era < 1000 copias/ml, lo cual no representa riesgo de trasmisión según lo establecido en el protocolo de manejo de la infección por VIH del programa especial de ginecología de este Hospital.

CONCLUSIONES 1. En nuestro estudio, la mayoría de antecedentes patológicos maternos y complicaciones se encontraron en el grupo de pacientes con mayor recuento de CD4 y menor carga viral, por lo que concluimos que estas no

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están directamente relacionadas con el estado avanzado de la enfermedad. 2. Los hijos de madres VIH positivo en este estudio nacieron con adecuado peso (79,3%) y a una adecuada edad gestacional (93%). 3. No se encontró asociación entre los niveles de carga viral y recuento de CD4 con las complicaciones de la cesárea ya que solo hubo 2 casos de endometritis y un caso de infección en sitio quirúrgico. Agradecimientos

Se agradece al Hospital Simón Bolívar y al doctor Fred Wilson Lozano por su participación, al permitir el acceso a los registros médicos donde se encontraron los datos que hicieron posible la realización del presente estudio.

REFERENCIAS 1. Colombia. Ministerio de la Protección Social decreto 3039 de 2007 del Plan Nacional de Salud Pública 2007-2010. http://www. minproteccionsocial.gov.co/vbecontent/newsdetail 2. Colombia. Guía para el Manejo de VIH/sida Basada en la evidencia del Programa de Apoyo a la Reforma de Salud (PARS). www.medicolegal.com.co/rml/files/noticias/vih_resolu_3442_06.pdf 3. Colombia, Ministerio de Salud, Guías de Atención No. 13 de la Resolución 412 del 2000. www.nacer.udea.edu.co/pdf/libros/ guiamps/guiassida.pdf 4. Valdés R Enrique. VIH-SIDA y embarazo: Actualización y realidad en Chile. Rev Chil Obstet Ginecol 2002; 67: 160-166. 5. D Heather Watts. Management of Human Immunodeficiency Virus Infection in Pregnancy. N Engl J Med 2002; 346: 1879-1891. 6. Aagaard-Tillery K, Lin M, Lupo V, Buchbinder A, Ramsey P. Preterm Premature Rupture of Membranes in Human Immunodeficiency Virus-Infected Women; Publishing Corporation Infectious Diseases in Obstetrics and Gynecology 2006. 7. Tuomala R, Shapiro D, Mofenson L. Antiretroviral Therapy during Pregnancy and the Risk of an Adverse Outcome. N Engl J Med 2002; 346: 1863-1870. 8. Embree JE, Braddick M, Datta P, et al. Lack of correlation of maternal human immunodeficiency virus infection with neonatal malformations. Pediatr Infect Dis J 1989; 8(10): 700-4. 9. Brocklehurst P, French R. The association between maternal HIV infection and perinatal outcome: a systematic review of the literature and meta-analysis. Br J Obstet Gynaecol 1998; 105: 836-48. 10. Cifuentes R. Urgencias en obstetricia; VIH y trabajo de parto. Mejores prácticas. Capítulo 20. Editorial Distribuna. 2007. p. 253-263. 11. Acuña A. Texto de obstetricia y ginecología. Sociedad Colombiana de Ginecología y Obstetricia 2004. 12. Cifuentes, R. Obstetricia de Alto Riesgo; Sexta Edición. Editorial Distribuna. 2006.

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13. Broto, Delor. Instrumentación quirúrgica, técnicas por especialidades, Volumen 2, 1ª parte. Editorial Panamericana. 2006. p. 582. 14. Goldenberg RL. The management of preterm labor. Obstet Gynecol 2002; 100: 1020-37. 15. Cifuentes R, Ortiz Martínez D. Aspectos perinatales del BPN en Cali, Colombia. Rev Latin Perinat 1987; 7: 11-20. 16. El recién nacido de alto riesgo: Bajo peso al nacer. www.healthsystem.virginia.edu 17. Marcos G, de Rojas L, Yipsis G, Niurka P, Marcelino L. Factores de riesgo de bajo al nacer en un hospital cubano, 1997-2000. Rev Panam Salud Pública 2002; 12(3). 18. E.U, World Health Organization. The incidence of low birth weight. A critical review of available information. World Health Stat Q 1980; 33: 197-224. 19. Bergonzoli G, Nuñez H. Desnutrición intrauterina en neonatos a término: factores psicosociales, socioculturales, biológicos y de servicios de salud que contribuyen a su prevalencia. Costa Rica, 1994. Colombia Médica 1997; 28: 181-86. 20. Montoya-Restrepo, Correa-Morales. Curvas de peso al nacer. Revista de salud pública 2007; 9. 21. Turner BJ, Craig J Newschaffer, Hauck W, Berlin T. Sources of prenatal care data and their association with birth outcomes of HIVinfected women. American Journal of Public Health January 2000; 90. 22. Aagaard-Tillery K, Lin M, Lupo V, Buchbinder A, Ramsey P. Preterm Premature Rupture of Membranes in Human Immunodeficiency Virus-Infected Women; Publishing Corporation Infectious Diseases in Obstetrics and Gynecology 2006. 23. Cram LF, Zapata MI, Toy EC, Baker B. Genitourinary Infections and their association with preterm labour. American Academy of Family Physicians 2002; 241-248. 24. Tuomala RE, Shapiro DE, Mofenson L, Bryson Y, Culnane M, et al. Antiretroviral therapy during pregnancy and the risk of an adverse outcome. N Engl J Med 2002; 346(24): 1863-70.

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25. Goldstein PJ, Smit R, Stevens M, Sever JL. Association between HIV in pregnancy and antiretroviral therapy, including protease inhibitors and low birth weight infants. Infect Dis Obstet Gynecol 2000; 8(2): 94-8. 26. Schulte J, Dominguez K, Sukalac T, Bohannon B, Fowler MG; Pediatric Spectrum of HIV Disease Consortium. Declines in low birth weight and preterm birth among infants who were born to HIV-infected women during an era of increased use of maternal antiretroviral drugs: Pediatric Spectrum of HIV Disease, 1989-2004. Pediatrics 2007; 119(4): e900-6. 27. Kowalska A, Niemiec T, El Midaoui A, Burkacka E. Effect of antiretroviral therapy on pregnancy outcome in HIV-1 positive women. Med Wieku Rozwoj 2003; 7(4 Pt 1): 459-68. 28. Cotter AM, Garcia AG, Duthely ML, Luke B, O’Sullivan MJ. Is antiretroviral therapy during pregnancy associated with an increased risk of preterm delivery, low birth weight, or stillbirth? J Infect Dis 2006; 193(9): 1195-201. 29. Szyld E, Warley E, Freimanis L, Gonin R, Cahn P, Calvet G, Duarte G, Melo V, Read J; NISDI Perinatal Study Group. Maternal antiretroviral drugs during pregnancy and infant low birth weight and preterm birth. AIDS 2006; 20(18): 2345-53. 30. Lambert J, Watts D, Mofenson L, Stiehm E, Harris DR, Bethel J, Whitehouse J, et al. Risk factors for preterm birth, low birth weight, and intrauterine growth retardation in infants born to HIV-infected pregnant women receiving zidovudine. Pediatric AIDS Clinical Trials Group 185 Team. AIDS 2000; 14(10): 1389-99. 31. Boer K, Nellen J, Patel D, Timmermans S, Tempelman C, Wibaut M, Sluman M, van der Ende ME, Godfried MH. The AmRo study: pregnancy outcome in HIV-1 infected women under effective highly active antiretroviral therapy and a policy of vaginal delivery. BJOG 2007; 114(2): 148-55.

Resumen La tosferina es una infección respiratoria bacteriana que afecta con mayor frecuencia al menor de 5 años y predominantemente al lactante menor de 3 meses de edad. Esta enfermedad, producida por la Bordetella Pertussis prevalece en nuestra sociedad por factores de riesgo como bajos recursos económicos y falta de inmunidad en los primeros 6 meses de vida. La tasa de incidencia de casos a nivel nacional ha ido aumentando de manera importante, siendo de gran importancia el hecho de que los transmisores del patógeno al menor son sus mismos cuidadores, incluyendo familiares, amigos y personal de la salud. Este aumento de la incidencia se viene acompañando de un aumento en la mortalidad, predominantemente en los menores de 3 meses de edad.

ARTÍCULO

Colombia reactiva a la tosferina

Valentina Salvador, IR.1

INTRODUCCIÓN La tosferina es una enfermedad respiratoria asociada a un cocobacilo conocido con el nombre de Bordetella Pertussis, que es buscado sin mucho éxito por su difícil aislamiento, y aunque en el agar carbón nos apasione ese color perla envuelto en un halo dorado dado por fluorescencia (figura 1), no podemos olvidar que es la causa del 62% de la morbimortalidad en menores de un año en todo el mundo. La OMS, en 1998, se pronunció acerca de este tema confirmando que la infección se encuentra lejos de ser

erradicada, y que dentro del 62% de la población menor de un año afectada, se encontraban los menores de 3 meses en una proporción del 32%. Igualmente, indicó que los lactantes menores de un año presentan mayor riesgo de ser infectados por sus padres y/o cuidadores. Según las estadísticas de la OMS por regiones, durante el 2010 en las Américas se reportaron 26.834 casos, ocupando el segundo puesto entre las seis regiones, luego de Asia Suroriental. Durante ese mismo año Colombia, notificó 408 casos en comparación con 125, 59, 108 y 3.562 en Ecuador, Perú, Panamá y Brasil, respectivamente (1).

Interna Rotatoria. Universidad Nacional de Colombia

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Actualmente en Colombia, a pesar de las campañas de vacunación, en el grupo de edad de los menores de 3 meses la incidencia de casos ha sido mayor en comparación a otros grupos de edad en riesgo, como los niños de 2 a 5 años. Además, aunque desde el 2004 existen recomendaciones (Plan Capullo) acerca de la vacunación del adulto para la prevención de la enfermedad en el lactante, en la mayoría de las comunidades médicas no se ha atendido esta recomendación, que en teoría puede disminuir la incidencia de la enfermedad y las secuelas generadas por la misma.

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Tras el cambio del concepto mundial y de múltiples intentos fallidos para su cultivo, dos alemanes, en 1901, lograron su crecimiento en agar sangre. Jochmann y Krause lo llamaron Bacillus Pertussis Eppendorf, honrando al sector de Hamburgo donde estaba situado su hospital. Sin embargo, por rivalidades entre colegas y falta de cultivos con un único agente etiológico, declinaron el hallazgo como verídico y confiable, hasta que en 1906 Bordet y Gengou (4) usando sus propios métodos, materiales y especificaciones en los cultivos, alcanzaron resultados con abundancia y pureza intachable, relacionando a la vez sus hallazgos de manera causal con los signos y síntomas del coqueluche (1, 5, 6).

HISTORIA AGENTE ETIOLÓGICO Hasta antes del inicio del siglo XX se creía que el agente causal de la tosferina era del reino fungi; un hongo pequeño, de color rojizo, elíptico que germinaba parcialmente para formar filamentos, que fue descrito por Letzerich en 1870, quien informó, además, que daba una clínica en los niños de tos en quintas conocida actualmente como coqueluchoide. Esta creencia fue refutada en 1883 por Burger, quien reveló que en la expectoración de los coqueluchosos se encontraba un bacilo pequeño y elipsoidal que actualmente conocemos como Bordetella y que se muestra en la figura 1 (3).

Las Bordetella pertussis y B. parapertussis son los agentes relacionados con la tosferina. La Bordetella se conoce como un cocobacilo diminuto, gram negativo, aerobio estricto, no móvil que con azul de toluidina tiñe los gránulos metacromáticos de su interior. Se transmite por contacto directo, mediante gotas. Su periodo de incubación es de 5 a 10 días hasta un máximo de 21 días (7).

PATOGENIA La hemaglutinina filamentosa y los pili del cocobacilo adhieren fuertemente a las células epiteliales ciliadas (figura 2), liberando allí sus toxinas, en especial la toxina pertussis, que induce infiltración de polimorfonucleares, linfocitosis y estimula la sensibilización a la histamina, llevando finalmente a la necrosis celular. Una de las toxinas es la citotoxina traqueal, que inhibe la síntesis del DNA de la célula ciliada, llevando a la despoblación ciliar. La respuesta inflamatoria local induce inflamación peribronquial, obstrucción bronquial secundaria a tapones de moco produciendo atelectasias, neumonía intersticial y variación en la relación ventilación-perfusión llevando al paciente a estados de hipoxia con riesgo de secuelas ulteriores y en algunos casos, hasta la muerte (7).

FASES DE LA ENFERMEDAD

Figura 1. Bordetella Spp.

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La primera fase se llama catarral, transcurre durante dos semanas y se caracteriza por inflamación y descarga nasal, lagrimeo, tos leve y fiebre de leve a moderada.

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PRUEBAS DIAGNÓSTICAS Las muestras para pruebas diagnósticas se toman del lavado nasal, aspiración y/o frotis nasofaríngeo. La detección del DNA mediante la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) está sustituyendo por su rapidez y mayor sensibilidad al cultivo y otras formas de diagnóstico. Por otro lado, la detección de anticuerpos inmunofluorescentes tiene una sensibilidad del 50% y es el de mayor utilidad luego del cultivo. El cultivo en agar papa-sangreglicerol con penicilina G y carbón requiere de 5 a 7 días de incubación en medio húmedo para obtener resultados. Estos se vuelven negativos 5 días después del inicio de un antibiótico apropiado (7, 8). Figura 2. Adherencia bacteriana a las cilias de las células epiteliales del tracto respiratorio.

La segunda es la fase paroxística, con una duración de cuatro semanas y con tos característica en quintas o en clusters, que son en espiración, puede continuar con estridor y en ocasiones inducir cianosis central o periférica, emesis y hasta pérdida de conciencia (8). La última fase de convalecencia, se caracteriza por episodios de tos menos intensos que transcurren durante dos semanas. Cabe aclarar que según la edad e inmunidad del individuo infectado, se presenta un mayor o menor grado de síntomas, signos e intensidad de la enfermedad.

COMPLICACIONES Al aumentar la presión intratorácica durante los accesos de tos, se pueden producir hernias inguinales o abdominales, neumotórax, hemorragias subconjuntivales, petequias en cara y en tronco, entre otros. En menores de dos años se presentan apneas en un 27,1%, convulsiones en el 2,6%, neumonía en un 9,4% y encefalopatía en un 0,4%. La neumonía en el adulto y el adolescente se presenta en menos del 5% de los casos, pero esta incidencia vuelve a aumentar después de los 50 años (8).

La serología en adultos y adolescentes se realiza cuando los síntomas duran más de 4 semanas. Con la prueba de aglutinación con antisuero específico o mediante inmunofluorescencia directa se logra diferenciar la B. pertussis de la B. Parapertussis (7, 8).

FACTORES DE RIESGO EN COLOMBIA La tabla 1 muestra los factores de riesgo que favorecen la infección de la B. pertussis en nuestro país. Tabla 1. Factores de riesgo para infección por B. Pertussis. Bajo nivel económico Bajo nivel educativo Dificultades para el acceso a la salud Hacinamiento Vacunación incompleta para la edad Vacunación tardía Baja inmunización por el esquema vacunal en los primeros 6 meses

PREVENCIÓN En Colombia, la prevención primaria está dada por el esquema de vacunación del programa ampliado de inmunización PAI (figura 3). En el PAI, el esquema de vacunación con DPT (Difteria, B. Pertussis, toxoide tetánico) inicia a los 2 meses de

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Figura 3. Esquema de vacunación del PAI en Colombia para tosferina.

vida, segunda dosis a los 4 meses, luego a los 6 meses, una cuarta dosis a los 18 meses y un último refuerzo a los 5 años de edad (9).

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES Y/O COINFECCIONES Debido a la existencia de diversos cuadros respiratorios de clínica similar, con frecuencia se hace un diagnóstico tardío de la tosferina causando una mayor morbimortalidad, mayor riesgo de infecciones asociadas y de complicaciones. En los niños, el virus sincitial respiratorio y el adenovirus son agentes causales de cuadros clínicos que plantean diagnósticos diferenciales tanto como de coinfección, mientras que en el adulto sucede algo similar con el mycoplasma pneumoniae, la chlamydia pneumoniae, los adenovirus y el virus de la influenza. El uso de medicamentos como los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) puede producir un cuadro de tos persistente que al principio se confunde con un cuadro infeccioso respiratorio. Otros cuadros que se pueden confundir con tosferina son la enfermedad reactiva respiratoria y el reflujo gastroesofágico.

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EPIDEMIOLOGÍA NACIONAL Las estadísticas nacionales en Colombia vienen mostrando un ascenso marcado de la incidencia de tosferina en los últimos años. Los datos del Instituto Nacional de Salud se registran en la tabla 2. Durante el 2009 casi se triplicó en relación al reporte del 2007. Los datos del mismo periodo para los menores de un año están en la tabla 3. Tabla 2. Tasa de incidencia nacional de tosferina entre los años 2007 y 2009 reportado por el INS. Año

Tasa de incidencia por 100.000 habitantes

2007

0,31

2008

0,8

2009

0,9

Tabla 3. Incidencia de tosferina en menores de 1 año 20072009 según INS. Año

Tasa de incidencia

2007

17,6 x 100.000 hab

2009

35 x 100.000 hab

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16 14

Hospital Universitario Clínica San Rafael

12 ESE Hospital La Victoría III Nivel

Nº Casos

10 8

Hospital San Blas II Nivel ESE

CAMI Altamira San Cristobal

4 2

1 0

0 Menor de 1 año

1 0

1a4 años Grupos de edad

5 a 14 años Fuente: base SIVIGILA 2010

Figura 4. Registro de tosferina obtenido de las UDPs nivel II y III, semanas epidemiológicas 1 a 24 de 2011.

Las cifras crecientes de los últimos años generan alarma en la comunidad médica del país y obligan a tomar decisiones para disminuir la incidencia. En el presente año la tendencia se mantiene; entre el 27 de febrero y el 5 de marzo, el Instituto Nacional de Salud (INS) reportó 318 casos. De este número de casos se confirmaron 29 (9,1%), se descartaron solo 86 casos (27%) y quedaron como casos probables 203 enfermos que corresponden al 63,8% (10).

COMPORTAMIENTO DE LA TOSFERINA EN BOGOTÁ La localidad de San Cristóbal Sur obtiene registros de las unidades primarias generadoras de datos (UDPs). En total son 36 unidades, entre las que se encuentran: Hospital Universitario Clínica San Rafael, ESE Hospital La Victoria Nivel III, Hospital San Blas ESE Nivel II, Hospital Materno Infantil, Hospital Universitario de la Samaritana, ESE Instituto Nacional de Cancerología y Virrey Solis IPS S.A. 20 de Julio (11).

Entre las semanas epidemiológicas 1 a 24 del 2011 en la localidad de San Cristóbal (figura 4) de acuerdo con la notificación al SIVIGILA el comportamiento de la tosferina y la incidencia de casos positivos en las UPDs de II y III nivel, se encuentra que, a pesar de la vacunación en los menores de un año, la notificación de casos probables de tosferina es mayor en este grupo en comparación con otros grupos etáreos (11). La tabla 4 muestra la frecuencia de eventos individuales en la semana 26 del 2010 en comparación a la del 2011 en la localidad de San Cristóbal (11). Al comparar la semana 26 de 2010 y 2011 se evidencia un aumento significativo en la incidencia de tosferina, siendo este año casi el triple de la observada en 2010 (11). En la semana epidemiológica 26 de 2011 se notificaron 95 casos de tosferina, 19 de ellos de la semana en mención y 76 de semanas anteriores. Hay acumulados 1.664 casos, de los cuales el 16,71% (278) están confirmados,

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el 60,6% (1008) están descartados y el 22,72% (378) son casos probables (12). Hasta la semana epidemiológica número 35 de 2011 (28 de agosto al 3 de septiembre de 2011), se notificaron 50 casos, de los cuales 11 en la semana en mención y 39 en las semanas anteriores. La mayoría de estos casos consultaron tardíamente. Hasta esta semana se ha notificado un brote en la semana 12, presentado en el municipio de Sibaté, Cundinamarca durante el que se reportaron tres casos confirmados por laboratorio. Uno de estos se trataba de un menor de tres meses que falleció por causa de la infección (13). Tabla 4. Frecuencia de los eventos individuales de la localidad de San Cristóbal. Semana epidemiológica 26, años 2010 y 2011.

OTROS GRUPOS DE RIESGO Se sabe que algunos grupos de personas que tienen acceso a menores son los responsables de la transmisión de la enfermedad. Se realizó un estudio para medir la incidencia de la enfermedad en estos grupos. Se tomó una muestra de 373 personas entre adolescentes de 10 a 19 años y cuidadores de jardín de 22 a 62 años. Los resultados de dicho estudio se encuentran en la tabla 5 (11). Tabla 5. Incidencia de tosferina en adolescentes y cuidadores de jardín. Adolescentes y cuidadores jardín 373 personas

Evento individual en salud pública

A SE 26

Portadores

208 personas

Confirmación por PCR 44 (10-19 años) 61 (22-62 años)

2010

2011

Varicela individual

528

583

Exposición rábica

156

459

Parotiditis

109

231

Mortalidad perinatal

105

115

Tos ferina

108

Intoxicación por fármacos

Sífilis gestacional

Intoxicación por sustancias otras químicas

Enfermedad transmitida por alimentos o agua

VIH/sida/mortalidad por sida

Total 105

GESTACIÓN, CUIDADORES Y VACUNACIÓN En el presente año, el ACIP (Advisory Committee on inmunization Practices) y el Centro de Control de Enfermedades (CDC) buscando reducir el impacto de la enfermedad pertúsica en lactantes, han hecho recomendaciones provisionales para el uso de la vacuna acelular pertúsica (Tdap) en mujeres gestantes y personas en contacto con los lactantes. La vacunación en el adulto y el adolescente toma gran importancia por el contacto con el lactante menor de 1 año que no ha recibido vacunación de Tdap. En el caso del adolescente la recomendación es aplicar la vacuna Tdap dos semanas previas al contacto con el lactante (11).

Intoxicación por plaguicidas

Tuberculosis pulmonar

Anomalías congénitas

Infección respiratoria aguda grave IRAG (vigilancia centinela)

PERSONAL DE LA SALUD Y VACUNACIÓN

Sífilis congénita

Dengue

Infección respiratoria aguda grave IRAG inusitada

La ACIP recomienda que todo el personal de salud, independientemente de la edad, debe recibir una sola dosis de Tdap tan pronto como sea posible si no ha recibido la vacuna previamente.

Intoxicación por sustancias psicoactivas

Tuberculosis extrapulmonar

Hepatitis B

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Los centros de salud y hospitales deben proporcionar la vacuna (Tdap) para el personal de la salud y buscar nuevas estrategias para maximizar las tasas de vacunación. En cuanto a la profilaxis antimicrobiana en el área del trabaja-

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dor de la salud se deben tener en cuenta las condiciones de las instalaciones e incentivar medidas de protección para la prevención de esta infección respiratoria. Desde luego, se debe educar e incentivar a los usuarios sobre los beneficios de la vacunación contra la tosferina (14). Una búsqueda sobre la utilidad de la vacuna acelular de la tosferina en la mujer en postparto hecha en Pubmed mostró un ensayo clínico del centro de investigación canadiense para la vacunación (16) que propone la vacunación de las madres en posparto inmediato como una estrategia potencial para reducir la transmisión al lactante (Estrategia capullo). Para llegar a tal propuesta, llevaron a cabo dos estudios para determinar la rapidez de sistema inmune en generar los anticuerpos ante la vacuna acelular, mostrando en ambos estudios que la respuesta fue rápida aumentando notablemente a los 5 a 7 días en un porcentaje mayor al 68% de IgG y al 84% de IgA y acercándose a niveles máximos de al menos el 90% en el día 14. Concluyeron los autores que aunque la respuesta de los anticuerpos se genere a los 14 días puede que no sea lo suficientemente rápida para proteger a los recién nacidos (15). Otro estudio publicado en junio de 2011 sobre el mismo tema, realizado en un hospital privado en Francia, asegura que para prevenir la ocurrencia de la pertusis en el recién nacido es mandatorio garantizar el cumplimiento de las recomendaciones de la vacunación de la población general (adultos jóvenes en edad reproductiva, padres y hermanos durante el embarazo y mujeres en postparto inmediato) y del personal de la salud en contacto con los lactantes que no han recibido las 3 dosis de la vacunación con DPT (difteria-tétanos-tosferina) (16). En su última publicación del 21 de octubre de 2011, el ACIP, aunque recomienda la implementación de la estrategia capullo, reconoce que no ha sido suficiente para controlar la enfermedad en los menores de un año (17). También en esta publicación, invita formalmente a la vacunación de las gestantes después de la semana 20 de gestación, teniendo en cuenta que esto genera un paso de anticuerpos maternos al recién nacido y por este mecanismo disminuye la mortalidad de los menores de 3 meses. Esta recomendación se hace a pesar de que está demostrado que produce una disminución en la eficacia del esquema de vacunación aumentando levemente la incidencia de la enfermedad al final del primer año de

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vida, situación que no aumenta la mortalidad pues en esa edad los niños se defienden mejor de la infección.

CONCLUSIONES La clínica respiratoria inicial de la tosferina es compatible con estados iniciales de otras enfermedades respiratorias, y fácilmente confundible con la rinofaringitis, lo cual dificulta su diagnóstico temprano. El clínico comúnmente descarta la B. pertussis ya que es menos frecuente con relación a la gripa común, sobre todo cuando no está presente el cuadro clínico de la fase paroxística, típico de la tosferina. Las condiciones poblacionales han favorecido la colonización, infección y complicación del recién nacido hasta el menor de 5 años llevando a este grupo a una mayor morbimortalidad. La mayor incidencia de casos probables de tosferina se presenta en los menores de un año y se encuentra relacionado a la baja inmunidad en los primeros seis meses de vida, al esquema vacunal incompleto o tardío y a los factores de riesgo de la población. Las instituciones de mayor complejidad diagnostican tardíamente la enfermedad porque en la segunda fase en la que se manifiesta el cuadro típico es cuando los pacientes consultan. Esta segunda etapa es la que más se complica y desencadena mayor número de secuelas secundarias a la hipoxia. Se sigue afirmando que los posibles transmisores de la Bordetella pertussis a los lactantes y menores de 5 años son los mismos cuidadores y familiares cercanos. Esto generó la estrategia de vacunar a este personal para proteger al recién nacido, en lo que se conoce como la estrategia Capullo. Dicha estrategia incluye vacunar a la madre. La recomendación actual que debería ser seguida por todos es vacunar a todo el personal de salud, a los potenciales cuidadores del recién nacido al menos 15 días antes del nacimiento y a la madre al final de la gestación, esto es, después de la semana 20 y al menos 15 días antes del parto.

REFERENCIAS 1. Estadísticas Sanitarias Mundiales 2010, Catalogación por la Biblioteca de la OMS, Organización Mundial de la Salud, Enfermedades infecciosas. Tabla 3, p. 73, Francia 2010. 2. Laín Entralgo P. Historia de la medicina. Salvat Editores, S.A. Barcelona 1977. p. 489. 3. Eulenburg A. Diccionario enciclopédico de medicina y cirugía prácticas. Agustín Jubera, Editor, Madrid 1887. p. 361-72.

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4. Bordet J, Gengou O. Le microbe de coqueluche. Ann Inst Pasteur 1906; 20: 731 5. Tanner Hewlett, R. Whooping Cough. A etiology. En A System of Bacteriology in relation to Medicine, His Majesty’s Stationery Office, London 1930; 2: 395-6. 6. Chievitz I, Meyer AH. Le diagnostic bactériologique de la coqueluche. Ann Inst Pasteur 1916; 30: 503-9. 7. Jawetz, Melnick y Adelberg. Microbiología médica. Manual Moderno. 23ª edición. México 2005. 8. Fauci, Braunwald, Kasper, Hauser, Longo, Jameson, Loscalzo. Principios de Medicina Interna Harrison 17ª edición. Vol. I., 2009. p. 933. 9. Alcaldía Mayor de Bogotá D.C. Secretaría Distrital de Salud, Secretaria Distrital de Salud, Mi Diario de Vacunación 2011. 10. Boletín epidemiológico, Instituto Nacional de Salud, Semana epidemiológica número 9 de 2011 (27 de febrero al 5 marzo de 2011). 11. Boletín epidemiológico Actualización Quincenal sobre eventos en Salud Pública, Localidad San Cristóbal SE 25 - 26 (De 26 de junio al 2 de julio de 2011) Vigilancia en Salud Pública No. 9. 12. Boletín epidemiológico, Instituto Nacional de Salud, Semana epidemiológica número 26 de 2011 (26 de junio al 2 de julio de 2011).

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13. Boletín epidemiológico, Instituto Nacional de Salud, Semana epidemiológica número 35 de 2011 (28 de agosto al 3 de septiembre de 2011). 14. Centers for Disease Control and Prevention, ACIP Provisional Recommendations, http://www.cdc.gov/ vaccines/recs/provisional/ default.htm 15. Halperin BA, Morris A, Mackinnon-Cameron D, Mutch J, Langley JM, McNeil SA, Macdougall D, Halperin SA. Kinetics of the Antibody Response to Tetanus-Diphtheria-Acellular Pertussis Vaccine in Women of Childbearing Age and Postpartum Women. Clin Infect Dis 2011; 26. 16. Bailleux E, Gajdos V. Pertussis in adults in the maternity ward: management and prevention for protecting newborns and infants. Arch Pediatr 2011; 18(6): 719-22. 17. Updated Recommendations for Use of Tetanus Toxoid, Reduced Diphtheria Toxoid and Acellular Pertussis Vaccine (Tdap) in regnant Women and Persons Who Have or Anticipate Having Close Contact with an Infant Aged < 12 Months — Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP), 2011. Morbidity and Mortality Weekly Report 2011; 60(41).

Resumen El embolismo de líquido amniótico, también conocido como síndrome anafilactoide del embarazo, es una patología propia de las últimas semanas del embarazo, de aparente baja incidencia, cuya aparición no es previsible y cuya mortalidad suele ser muy alta. Aún no se conoce su etiopatogenia y en consecuencia no existe un tratamiento específico, lo que contribuye a su alta mortalidad. Se caracteriza por la triada conformada por hipoxia, hipotensión y coagulopatía. Hay casos reportados en la literatura mundial en los que con un estricto soporte cardiohemodinámico y pulmonar se ha logrado la supervivencia de las pacientes. Por lo tanto, un reconocimiento oportuno de la enfermedad y una reanimación temprana son la base para lograr una disminución de la mortalidad.

Embolismo de líquido amniótico

Alejandro Castro-Sanguino, MD.1

INTRODUCCIÓN Fue descrito por primera vez en 1926 por Meyer, aunque el primer reporte de casos fue hecho por Steiner y Luschbaugh en 1941. Desde entonces, se han publicado múltiples casos en la literatura, sin que se haya logrado consenso sobre la forma como se diagnostica. Se trata de un cuadro caracterizado por hipotensión, hipoxia y coagulopatía de consumo, asociado a actividad uterina y cuya mortalidad puede ser hasta del 86% (1). Se presenta principalmente en las últimas semanas de la ges-

tación. Actualmente se considera que es el responsable del 5% al 18% de todas las muertes maternas en el mundo (2). En Estados Unidos es considerada la segunda causa directa de muerte materna (3). Entre las supervivientes, se calcula que solo el 10 a 15% lo hacen sin secuelas neurológicas. La sobrevida neonatal, por otro lado, llega al menos al 70%, pero nuevamente, la mitad queda con alguna secuela neurológica secundaria a la hipoxia. La presentación del cuadro no es típica y la mayoría de autores consideran que se puede presentar con solo uno o dos de los elementos clínicos mencionados (hipotensión, coagulopatía e hipoxia).

Ginecólogo y Obstetra Universidad Nacional de Colombia. Médico Intensivista de la Universidad de La Sabana. Jefe Médico. UCI Adultos. Clínica de La Mujer. Profesor Asociado. Universidad Nacional de Colombia. Miembro fundador de la Academia Colombiana de Medicina Crítica (ACOMEC).

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En un principio se consideró que se debía al paso masivo de células y lanugo a la circulación materna. Por este motivo su diagnóstico se confirmaba con el hallazgo de estos elementos en la circulación pulmonar, a través de unas tinciones especiales de sangre tomada de la arteria pulmonar, o por el estudio histopatológico post mortem del pulmón. Estudios posteriores, mostraron que más del 50% de la maternas sanas tienen estos elementos en la sangre pulmonar y no desarrollan el cuadro de Embolismo de líquido amniótico. Modelos animales han podido reproducir el cuadro clínico de esta entidad mediante la inyección sanguínea de líquido amniótico. Sin embargo, en otros estudios, se ha observado que la inyección del líquido amniótico en el torrente sanguíneo no provoca ningún tipo de reacción en el receptor. En efecto, Adamsons (1971) y Etolte (1967) entre otros, demostraron que infusiones de grandes cantidades de líquido amniótico de gestaciones cercanas al término en la sangre podían ser inocuas en monos. Así las cosas, la etiología de la enfermedad permanece aún sin ser aclarada satisfactoriamente.

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sirven para hacer el diagnóstico diferencial entre estas entidades. Por ejemplo, no es frecuente la fiebre en el SAE, como sí lo es en la sepsis; tampoco es muy frecuente la presencia de rash en el SAE como en el choque anafiláctico. Otra entidad con la que se ha comparado el SAE por compartir varias características es el embolismo graso. Existe en Estados Unidos el Registro de Embolismo de Líquido Amniótico, que se encarga de hacer el seguimiento de los casos probables y estudiar la enfermedad. Este registro ha logrado establecer que hasta en el 45% de las pacientes que sufren un SAE, existe historia de atopia o de alergias a medicamentos, aportando así un elemento más para sustentar la teoría del origen anafilactoide de la entidad.

Se desconoce a ciencia cierta su incidencia, que se calcula entre 1 en 15.200 y 1 en 53.800 embarazos, en Norteamérica y Europa respectivamente, siendo una causa muy importante de mortalidad materna en los países desarrollados.

La coagulopatía de consumo es uno de los marcadores más frecuentes y que peor pronóstico le asignan al SAE. Las pacientes, típicamente, muestran niveles elevados de factor tisular circulante, el cual determina la fase de iniciación de la cascada de la coagulación al unirse al factor VII activado (4). Son muchos los elementos identificados en el líquido amniótico que pueden explicar la coagulopatía desarrollada por la enfermedad: el surfactante pulmonar cuya concentración en el líquido amniótico aumenta de manera importante al final de la gestación, es estructuralmente similar a la tromboplastina tisular y tiene una significativa acción trombogénica (5). Algunas proteasas de cisteína del líquido amniótico pueden activar el factor X circulante (6). Las células presentes en el líquido amniótico pueden externalizar fosfatidilserina que promueve la activación del factor X y de la protrombina (7). También es conocido el efecto proagregante irreversible que sobre las plaquetas tiene el líquido amniótico (8).

FISIOPATOLOGÍA

FACTORES DE RIESGO

El SAE comparte con la sepsis y el choque anafiláctico algunas características clínicas. En estas últimas dos entidades, se sabe que aparece en sangre un elemento extraño, llámese bacteria, antígeno o alergeno, que activa las cascadas inflamatoria y de la coagulación provocando daño sistémico. Esto ha hecho pensar a los investigadores que probablemente, al menos en parte, la presencia de un antígeno en el líquido amniótico explique el compromiso materno. Algunas características también

No existe claridad respecto a qué factores de riesgo pueden aumentar la incidencia de esta enfermedad. La literatura, sin embargo, ha reportado unos pocos casos en los que plantea una relación causal con algunos procedimientos invasivos. Tal es el caso de la colocación de catéteres de medición de presión intrauterina. Este procedimiento, a pesar de haberse relacionado con endometritis, perforación uterina o lesión de vasos uterinos, es considerado muy seguro, pero en los últimos años se han

Algunos de los hallazgos clínicos e histológicos de la enfermedad son típicos de una reacción anafiláctica, razón por la que se ha cambiado el nombre tradicional de embolismo de líquido amniótico acuñado hace ya casi un siglo, por el de Síndrome anafilactoide del embarazo (SAE).

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reportado un par de casos en los que inmediatamente después de la introducción del catéter se presenta un cuadro típico de SAE (9). En un intento por comprender mejor la enfermedad, el UK Obstetric Surveillance System de Gran Bretaña, estudió 60 casos de SAE entre febrero de 2005 y el mismo mes del año 2009 (incidencia de 1 en 50.000) y sobre estas pacientes elaboró un listado de los posibles factores de riesgo (10). En esta cohorte, el cuadro se presentó antes o en el mismo momento del nacimiento en el 56% de los casos. El restante 44% sucedió en las 2 horas siguientes a la extracción fetal. En otros estudios, Kramer (11) y Abenheim (12) han aportado, con sus hallazgos, a la confección actual de la lista de factores de riesgo. En la tabla 1, se enumeran estos factores de riesgo con los OR encontrados. Vale decir que en otros estudios no se han logrado confirmar estos hallazgos, y que el rigor metodológico, así como el poder de los estudios tampoco es el mejor. De ahí que se puedan observar intervalos de confianza muy amplios. Tabla 1. Factores de riesgo para SAE. OR

IC 95%

3,86

2,04-7,31

Embarazo múltiple

10,0

2,81-42,7

Cesárea

8,84

3,7-21,1

Edad mayor a 35 años

1,9

1,4-2,7

Raza negra

2,4

1,5-3,6

Nacimiento con fórceps

4,3

1,9-6,6

Placenta previa

30,4

15,4-60,1

Abruptio de placenta

8,0

4,0-15,9

Eclampsia

29,1

7,1-119,3

Polihidramnios

3,0

1,2-7,3

Inducción

En estos estudios se descartaron como factores de riesgo, entre otros: multiparidad, antecedente de cesárea previa, embarazo múltiple, diabetes, RPM, corioamnionitis, distocia y macrosomía fetal. La preclampsia mostró un OR de 1,4 (IC 95% 0,8-2,5) en el estudio de Kramer y 7,3 (IC 95% 4,3-12,5) en el estudio de Abenheim.

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MANIFESTACIONES CLÍNICAS Son múltiples las manifestaciones de la enfermedad; la mayoría de ellas cardiopulmonares y asociadas a la coagulopatía. Desde el punto de vista cardiovascular, se presenta un choque agudo y profundo, de pobre respuesta a la expansión de volumen y a la utilización de inotropos. Aunque esta respuesta es la predominante, al parecer en una primera etapa de la enfermedad se da una importante vasoconstricción sistémica y pulmonar, seguida rápidamente de un deterioro importante de la función sistólica que origina el cuadro de choque. El mecanismo fisiopatológico de la disfunción miocárdica no está claro. Inicialmente, se propuso una vasoconstricción coronaria, sin embargo, ahora no se descarta la mediación de sustancias depresoras del miocardio, como las involucradas en la sepsis. El compromiso pulmonar que suele ser muy temprano, se manifiesta por hipoxia profunda que determina en muchas de estas pacientes una lesión neurológica irreversible. Nuevamente, la vasoconstricción del circuito pulmonar y la disfunción ventricular parecen jugar un rol determinante en el compromiso de la oxigenación. Típicamente, el daño inicial evoluciona en cuestión de horas hacia un síndrome de dificultad respiratoria del adulto (SDRA). Aunque el compromiso hematológico suele ser también temprano, la mayoría de las pacientes que sobreviven al colapso cardiovascular y al severo compromiso de la oxigenación fallecen por las complicaciones secundarias a la coagulopatía. En algunos casos, también se puede ver que las pacientes tienen como única manifestación de la enfermedad la coagulopatía. Tampoco está clara la fisiopatología de este compromiso hematológico. Se conoce que la placenta produce sustancias similares a la tromboplastina que se han propuesto como las mediadoras de este fenómeno de coagulopatía, a través también de la estimulación en la producción de factor plaquetario III y de la activación del complemento. Otros autores creen que la existencia de un factor activador del factor X de la coagulación sería la responsable de esta alteración. Llama la atención sin embargo, el hallazgo de varios estudios en

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los que la inyección de líquido amniótico directamente en el torrente sanguíneo solo produce coagulopatía en algunos casos. Nuevamente, debemos reconocer que aún no conocemos bien la fisiopatología de la enfermedad.

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otras causas diferentes en 13 pacientes. En una paciente no se pudo establecer la causa de muerte. Tabla 2. Signos y síntomas vistos en el SAE. Tomado y modificado de Clark, et al (15).

DIAGNÓSTICO Signos y síntomas

No. de pacientes

El diagnóstico del SAE es eminentemente clínico. Las pruebas histológicas propuestas que fueron mencionadas previamente, no son ni sensibles ni específicas para hacer el diagnóstico. Algunos autores han propuesto los niveles séricos de triptasa de mastocito como un marcador que podría servir para el diagnóstico de la enfermedad (13). En efecto, algunas investigaciones han sugerido un papel central de los mastocitos en la fisiopatología de la enfermedad, a través de su activación y la liberación de sustancias mediadoras de inflamación y otras citoquinas (14).

Hipotensión

100

Sufrimiento fetal

100

Edema pulmonar o SDRA

Paro cardiorrespiratorio

Cianosis

En ausencia de otra causa aparente, en una paciente que súbitamente, durante el trabajo de parto, la cesárea o en las primeras horas siguientes al nacimiento desarrolla hipotensión severa, evidente compromiso de la oxigenación o coagulopatía, se debe sospechar el diagnóstico de SAE. Cabe repetir que la presentación de la enfermedad suele ser muy variable y que por ejemplo, en ausencia de un abruptio de placenta, una paciente que durante el trabajo de parto o inmediatamente después del nacimiento presenta una coagulopatía de consumo tiene, hasta demostrar lo contrario, un SAE. A pesar de lo dicho anteriormente en este escrito, algunos autores continúan basándose, como gold standard para el diagnóstico, en los hallazgos histopatológicos de la circulación pulmonar. Buscan células epiteliales descamadas de la piel fetal, lanugo, material graso dado por el llamado vérnix caseoso, mucina (generalmente proveniente del intestino fetal y asociado a la presencia de meconio) y pigmentos biliares derivados del meconio en los cortes de pulmón. En efecto, un artículo publicado recientemente por un grupo de patólogos forenses alemanes, estudió el pulmón de 29 maternas muertas entre 1996 y 2008 durante el parto o el puerperio temprano con diferentes diagnósticos clínicos (16). Encontraron como causa histopatológica del fallecimiento, embolismo amniótico en 7 casos, hemorragia obstétrica en 8 casos y

Coagulopatía

Disnea

Convulsiones

Atonía

Broncoespasmo

Hipertensión transitoria

Tos

Cefalea

Dolor torácico

Lo interesante del estudio es que los criterios histológicos para el diagnóstico de embolismo amniótico fueron completados por 4 pacientes que fallecieron por hemorragia posparto intratable. Los autores aseguran que muchas de las pacientes que presentan una hemorragia posparto con atonía uterina, en realidad son víctimas de un embolismo amniótico y que con las técnicas actuales de coloración e inmunohistoquímica es posible hacer el diagnóstico histológico. Igualmente sostienen que la presencia de mastocitos activados en la circulación pulmonar podría explicar las muertes por embolismo amniótico cuando este no es masivo y la cantidad de componentes amnióticos en la circulación pulmonar es baja.

TRATAMIENTO No existe hasta la fecha un tratamiento específico para el SAE. Mas grave aún es reconocer que tampoco existen medidas eficaces para prevenir su aparición. ¡Ni siquiera para predecirla! El manejo de estas pacientes, por lo tanto, se orienta hacia el soporte de las funciones comprometidas. Las

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maniobras de reanimación se deben iniciar tempranamente en caso de paro. Se debe suministrar oxígeno en altas concentraciones, al tiempo que se infunden cristaloides para asegurar un adecuado llenado ventricular. La persistencia de hipotensión indica el inicio de medicamentos vasoactivos como la dopamina. La mayoría de estas pacientes se benefician de un catéter en arteria pulmonar que permita una adecuada titulación de soporte volumétrico y vasoactivo. Aunque no existe ninguna evidencia que lo soporte, algunos autores, de acuerdo con la fisiopatología probable, proponen el uso de corticoides a razón de 500 mg de hidrocortisona al momento del diagnóstico, repitiendo igual dosis a las 12 horas. En caso de presentarse el cuadro con el feto aún in útero, se debe considerar asertivamente la cesárea perimortem. De acuerdo con la fisiopatología de la enfermedad y teniendo en cuenta el impacto que en estas pacientes tiene la coagulopatía de consumo, se ha planteado el uso rutinario del factor VII recombinante activado (rFVIIa). Sin embargo, una revisión sistemática de los casos reportados desaconseja esta práctica por encontrar peores desenlaces en el grupo de pacientes tratadas con rFVIIa y plantea que su uso solo sea considerado cuando exista un sangrado imposible de controlar luego de transfusión masiva de hemoderivados (17). En efecto, este estudio que revisó los casos reportados entre 2003 y 2009 encontró en un total de 16 pacientes tratadas con rFVIIa 14 desenlaces negativos dados por muerte o secuelas permanentes, lo que equivale al 88%, mientras en 28 casos en los que a pesar del importante compromiso hemorrágico no se usó el rFVIIa este porcentaje alcanzó solo el 39%. Algunos reportes sugieren la utilidad de las técnicas de purificación sanguínea como la hemofiltración venovenosa continua (18). Con esta estrategia terapéutica se pretende extraer de la sangre una gran variedad de citoquinas y mediadores inflamatorios. Posiblemente también se eliminen aquellos antígenos que se supone median la reacción anafilactoide. Para el manejo de pacientes con severa disfunción cardiopulmonar, la colocación de un balón de contrapul-

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sación aórtica y el ECMO (Extracorporeal Membrane Oxygenation) han sido probados con resultados prometedores (19). De igual forma, el óxido nítrico inhalado ha sido postulado como un adyuvante en el manejo de la hipertensión pulmonar severa que acompaña a estas pacientes (20).

CONCLUSIÓN El embolismo de líquido amniótico es una patología que se presenta sin avisar y a la luz del conocimiento actual no es posible prevenir su aparición. No existe evidencia sobre un tratamiento específico útil en el manejo y por lo tanto, el soporte multiorgánico temprano es lo único que puede mejorar la mortalidad de este cuadro. De acuerdo con algunas observaciones, es posible que el diagnóstico se esté subregistrando al no tenerse en cuenta en algunos casos de hemorragia posparto intratable. Encontrar una prueba diagnóstica fidedigna permitirá entender mejor su comportamiento y hallar su verdadera incidencia.

REFERENCIAS 1. Gilmore D, Wakim J, Secrest J, Rawson R. Anaphylactoid syndrome of pregnancy: a review of the literature with latest management and outcome data. AANA J 2003; 71: 120-6. 2. Skerman J, Rajab K. Amniotic fluid embolism. Kuwait Med J 2003; 35: 91-7. 3. Clark SL, Belfort MA, Didly GA, Herbst MA, Meyers JA, Hankins GD. Maternal death in the 21st century: Causes, prevention, and relationship to cesarean delivery. Am J Obstet Gynecol 2008; 199: 36.e1-5. 4. Castro A. Hemostasia en Obstetricia. Controv Ginecol Obstet 2008; 112(19): 3741-47. 5. Higuchi M, Hirano H, Maki M. The thromboplastic activity of lung surfactant in amniotic fluid and its application to prenatal assessment of fetal lung maturity. Tohoku J Exp Med 1981; 133: 267-73. 6. Gordon SG, Hasiba U, Cross BA, Poole MA, Falanga A. Cysteine proteinase procoagulant from amnion-chorion. Blood 1985; 66: 1261-5. 7. Zhou J, Liu S, Ma M, Hou J, Yu H, Lu C, Gilbert GE, Shi J. Procoagulant activity and phosphatidylserine of amniotic fluid cells. Thromb Haemost 2009; 101: 845-51. 8. Salem HH, Walters WA, Perkin JL, Handley CJ, Firkin BG. Aggregation of human platelets by amniotic fluid. Br J Obstet Gynaecol 1982; 89: 733-7. 9. Laura Harbison, Laird Bell. Anaphylactoid Syndrome after Intrauterine Pressure Catheter Placement. Obstet Gynecol 2010; 115: 407-8.

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Resumen

Exostosis cartilaginosa múltiple y embarazo. Reporte de caso y revisión de la literatura PRESENTACIÓN DEL CASO Se trata de una paciente de 18 años de edad, primigestante, quien ingresa al servicio de urgencias del Hospital Simón Bolívar, inicia su control prenatal con la Unidad de Medicina Materno Fetal en mayo del 2011, contando con 22,1 semanas de gestación y paraclínicos de control prenatal dentro de límites normales. Como antecedentes personales presenta la resección de osteocondromas en rodilla mano izquierda y pie izquierdo. En sus antecedentes familiares se encuentra que el bisabuelo materno y primo de la madre presentan exostosis cartilaginosa

Diego Armando López Peñaloza, MD.1 Jorge Augusto Rodríguez Ortiz, MD.2

múltiple. La paciente refiere que su enfermedad se diagnosticó a los 10 años de edad, luego de fractura de mano izquierda. Posterior a la menarquia comenzó a desarrollar lesiones en pie y rodilla izquierdos. Estuvo en control rutinario hasta los 16 años con seguimiento radiológico sin evidenciar nuevas lesiones. Al examen físico se encuentra paciente alerta, orientada, con movimientos fetales adecuados TA: 110/80, FC: 75, FR: 18, Peso: 55 kg, Talla: 1,49 mts, IMC: 24,7. Se evidencia deformidad en dedos del pie izquierdo y cicatrices antiguas en sitios de cirugías. En esa ocasión se solicita-

Unidad de Medicina Materno Fetal Hospital Simón Bolívar Bogota Colombia 1 Residente de ginecología y obstetricia Universidad El Bosque 2 Ginecólogo Obstetra Hospital Simón Bolívar. Epidemiólogo Clínico. Profesor Universidad El Bosque

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ARTÍCULO

La exostosis cartilaginosa múltiple es una enfermedad autosómica dominante, que se caracteriza por la formación de osteocondromas únicos o múltiples, localizados en cualquier articulación, con lo cual se puede comprometer su funcionamiento; se encuentran reportes de casos asociados a síndrome Down, síndrome de Langer Giedion, leucemia mieloide aguda y a espondilitis anquilosante, sin encontrar asociación directa con ninguno de ellos. Se han asociado a esta patología alteraciones cromosómicas en los genes EXT1 (8q24.1), EXT2(11p11-p13) y EXT3 (cromosoma 19). El objetivo del presente artículo es reportar la asociación de dicha patología con el embarazo y describir las posibles comorbilidades de esta asociación. Se describe caso en paciente gestante de 18 años. Palabras clave: Exostosis cartilaginosa múltiple, osteocondromas, autosómica dominante.

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ron paraclínicos de inicio de control prenatal y ecografía de detalle para evaluación de la anatomía fetal.

literatura internacional por lo que pensamos que este es el segundo caso reportado.

Los paraclínicos evidenciaron serología VDRL positiva en 0 diluciones por lo cual se solicita FTA-ABS. La ecografía de detalle muestra feto masculino, cefálico con dorso izquierdo, placenta fúndica grado I/III, ILA: 16 cm, biometría para una edad gestacional de 31,6 semanas y un peso estimado fetal de 1.988 gramos. No se observan alteraciones morfológicas. No se realizó la FTA-ABS por lo cual los médicos extrainstitucionales administran esquema de tratamiento con penicilina benzatínica. Se explican riesgos y complicaciones de parto vaginal ya que no se realizó estudio radiológico de lesiones a nivel pélvico. Cabe resaltar que aunque el porcentaje de lesiones en la pelvis es muy bajo esto podría comprometer el estado hemodinámico de la paciente durante el trabajo de parto, motivo por el cual se decide programar cesárea el 17 de septiembre del 2011; se solicita valoración preanestésica y control en 1 semana.

CLÍNICA

Finalmente, se practicó cesárea el 15 de septiembre del 2011, sin complicaciones, obteniéndose un recién nacido vivo, de sexo masculino, sin malformaciones aparentes al examen físico, con peso de 3.060 gramos, talla de 50 cm y puntaje de Apgar normal. Evoluciona adecuadamente el postoperatorio, por lo que se da salida con indicaciones y posterior control ambulatorio. Se presenta este caso clínico debido a su baja incidencia en la población mundial y como posible segundo reporte de la asociación embarazo-exostosis cartilaginosa múltiple.

La enfermedad presenta lesiones características en la diáfisis de los huesos largos, asociadas en algunas ocasiones a dolor y limitación en la adecuada funcionalidad de la articulación. Se han descrito múltiples localizaciones de las lesiones, las cuales se pueden identificar con estudios de radiología simple. Con estas imágenes se documentan además de la ubicación, las características de las lesiones óseas, su delimitación y las deformidades que puedan estar causando. En las mujeres embarazadas la RMN puede dar una mejor visualización de sitios complejos de evaluar como la pelvis y la columna vertebral. La RMN además, puede determinar el grosor de la capa de cartílago que es un indicador de malignidad. La ubicación de los osteocondromas tiene las siguientes frecuencias: 70% en fémur distal, 40% en escápula, 30% radio y cúbito, siendo las deformidades más frecuentes en el antebrazo (2). Se describen asociaciones con otras entidades como la metacondromatosis, el síndrome de Langer Giedion (5), el síndrome de Down (6), la leucemia mieloide aguda (7), y la espondilitis anquilosante (8). Por otro lado, el condrosarcoma suele ser la tumoración maligna secundaria a la exostosis cartilaginosa con una incidencia de transformación cercana al 2,8 % (9).

BIOLOGÍA MOLECULAR INTRODUCCIÓN La exostosis cartilaginosa múltiple es un trastorno genético caracterizado por la aparición de múltiples protrusiones o excresencias de cartílago cubiertas por hueso llamadas osteocondromas (1); se encuentran localizadas en todo el esqueleto axial con afectación predominante de la diáfisis de los huesos largos, causando por lo general dolor incapacitante y deformidad, presenta una prevalencia de 1:50.000 (3), siendo más frecuente en los varones con relación de 1:5. En la literatura se encuentran múltiples nombres para esta patología como exostosis múltiple hereditaria, aclasis diáfisis, osteocondromas múltiples, entre otras (2). La asociación con el embarazo solo se encuentra descrita en un reporte de caso en la

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Se han identificado diferentes genes implicados en la enfermedad: el gen EXT1 que se encuentra en el brazo largo del cromosoma 8(8q24.1), el gen EXT2, localizado en el brazo corto del cromosoma 11(11p11-p13) y el gen EXT3, situado en el brazo corto del cromosoma 19 (4). La función precisa de estos genes no está completamente dilucidada, pero se entiende que están involucrados en la formación de un complejo heteroligomérico en el aparato de Golgi de la mayoría de las células humanas, que participan en la elongación de la cadena de heparán sulfato. Este es un tipo de cadena de azúcar que se puede agregar a las proteínas específicas que así se dirigen a la superficie de la célula y a la matriz extracelular (1). De otro lado, estudios de correlación han sugerido que los

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pacientes con mutación EXT tienen manifestaciones más severas de la enfermedad que aquellas con EXT2 (1).

TRATAMIENTO El tratamiento se instaura básicamente en pacientes que presentan deformidades estéticas severas, limitaciones en la función articular, compresión nerviosa, degeneración ósea o cuando, durante su seguimiento se vea un crecimiento acelerado de las lesiones (2-10). El manejo siempre es quirúrgico y consiste en la extirpación del osteocondroma. Este manejo debe realizar siempre después de la fusión de las epífisis. Los osteocondromas asintomáticos se deben tratar de forma conservadora con vigilancia periódica pues, en algunos casos, estas lesiones tienden a autorresolver (3). Hay algunos interrogantes que pueden surgir para el manejo integral de la paciente embarazada con esta patología, por ejemplo:  Vía de parto: Si la paciente presenta lesiones evidentes a nivel pélvico que limiten el adecuado funcionamiento de las articulaciones se debe preferir la cesárea. Sin embargo, las mayores complicaciones suceden cuando la paciente no presenta lesiones evidentes ni problemas con la abducción, pues lesiones ocultas en la pelvis pueden causar problemas en la adecuada evolución de parto y además fracturas debido a la fragilidad ósea que pueden presentar en zonas de localización de las lesiones ocultas. Por lo anterior, es de la mayor importancia solicitar un estudio radiológico completo ya sea con radiología simple o con RMN para evaluar la pelvis y definir la vía de parto.  Aporte de micronutrientes: No se ha descrito asociación alguna con déficit de calcio o de otros electrolitos o micronutrientes, pues la alteración compromete el metabolismo del heparán sulfato; sin embargo, por la fragilidad ósea y ya que los mecanismos biológicos de la enfermedad no se han dilucidado por completo recomendamos mantener por lo menos el aporte básico de calcio durante todo el embarazo.

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CONCLUSIÓN La exostosis cartilaginosa múltiple es una enfermedad de muy baja incidencia. Al parecer estamos describiendo el segundo caso asociado al embarazo en el mundo. Por lo anterior existe muy poca experiencia mundial de sus implicaciones durante la gestación. En pacientes con esta patología, que se embarazan, resulta fundamental el estudio imagenológico de la pelvis para definir la vía del parto. Por lo demás, aparentemente no genera alteraciones en el feto y por lo tanto su pronóstico parece ser muy bueno en lo que al recién nacido se refiere.

REFERENCIAS 1. Kevin B Jones. Glycobiology and the Growth Plate: Current Concepts in Multiple Hereditary Exostose. J Pediatr Orthop 2011; 31(5). 2. Bjoern Vogt, Henning L Tretow. Reconstruction of Forearm Deformity by Distraction Osteogenesis in Children with Relative Shortening of the Ulna Due to Multiple Cartilaginous Exostosis. J Pediatr Orthop 2011; 31(4). 3. Payam Tarassoli, Rouin Amirfeyz, Martin Gargan. Multiple hereditary Exostoses. Orthopaedics and Trauma 2009; 23: 6. 4. A. Juarez, H Pelaez, O Piña, R Buitron. Exostosis múltiple hereditaria y embarazo. Clin Invest Gin Obst 2010; 37(5): 209-210. 5. Mckusick VA. Mendelian inheritance in man. A catalog of human genes and genetic disorders. 12da. ed. New York: The Johns Hopkins University Press 1988. p. 634-63. 6. Luis Gómez-Valencia, Anastasia Morales-Hernández, Josefina Salomón-Cruz. Exostosis múltiple hereditaria y síndrome de Down. Bol Med Hosp Infant Mex. 7. Rambeloarisoa J, Guedy M, Legeai ML. Hereditary multiple exostoses after 40 years of development: a case report. Rev Med Interne 2002; 23: 657-64. 8. Vanhoenacker FM, van Hul W. Hereditary multiple exostoses: from genetic to clinical syndrome and complications. Eur J Radiol 2001; 40: 208-17. 9. Avery A. Sandberg. Updates on the cytogenetics and molecular genetics of bone and soft tissue tumors: chondrosarcoma and other cartilaginous neoplasms. Cancer Genetics and Cytogenetics 2003; 143: 1-31. 10. E Sabadotto, A Manssur. Exostosis cartilaginosa múltiple. Actualización. Archivos argentinos de Pediatría 2000; 98: 388.

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Fuente: Xavier Castellsagué, Mireia Díaz, Salvatore Vaccarella, Silvia de Sanjosé, Nubia Muñoz, Rolando Herrero, Silvia Franceschi, Chris JLM Meijer, F Xavier Bosch. Intrauterine device use, cervical infection with human papillomavirus, and risk of cervical cancer: a pooled analysis of 26 epidemiological Studies. The Lancet Oncology 2011; 12(11): 1023-1031.

¿DE QUÉ TRATA EL ARTÍCULO? De evaluar el impacto del uso de dispositivo intrauterino en la incidencia del cáncer de cuello uterino.

DISEÑO DEL ESTUDIO Se trata de un estudio descriptivo de análisis epidemiológico con base en los datos individuales de dos grandes series recogidas entre 1985 y 2007 sobre prevalencia de HPV y relación entre HPV y cáncer de cuello uterino en varios países de cuatro continentes incluyendo Colombia. Las series fueron hechas por el Instituto Catalán de

C AT

El dispositivo intrauterino (DIU) disminuye la incidencia de cáncer de cuello uterino

Alejandro Castro Sanguino, MD.1

Oncología y la IARC (International Agency for Research in Cancer) respectivamente.

PARTICIPANTES La búsqueda identificó más de 20.000 pacientes entre las dos series estudiadas.

INTERVENCIÓN Todas las mujeres incluidas en el estudio fueron interrogadas por personal entrenado con base en un cuestionario unificado que identificaba el uso de DIU y otras

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características reconocidas como factores de riesgo para aparición de cáncer de cérvix. También fueron tamizadas para DNA de HPV. Con base en modelos de regresión logística se estimaron los OR con sus intervalos de confianza para la asociación entre uso de DIU y cáncer de cérvix, así como de DIU e infección por HPV. Se hizo estratificación por edad, tiempo de uso del dispositivo y otros factores demográficos y de riesgo relevantes.

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CONCLUSIONES DE LOS AUTORES Nuestros datos sugieren que el uso de DIU puede actuar como un cofactor protector en la carcinogénesis cervical. Inmunidad celular iniciada por el dispositivo puede ser uno de varios mecanismos que explicarían nuestros hallazgos.

COMENTARIO RESULTADOS El uso de DIU, desde el primer año, está relacionado con una menor incidencia de las variedades histológicas principales de cáncer de cuello uterino. Estas diferencias se mantuvieron al estratificar por edad, número de compañeros sexuales, uso concomitante de condón y otros.

Algunos estudios han mostrado el efecto protector que tienen los dispositivos intrauterinos sobre el cáncer de endometrio. Para el cáncer de cérvix, por otro lado, se han publicado resultados contradictorios en cuanto al efecto que sobre esta patología pudiera tener el uso del DIU. Esta revisión en la que se incluyen datos de gran

Figura 1. ORs ajustados para la asociación entre uso de DIU y cáncer de cérvix con base la serie de estudios de casos y controles del IARC. (Tomado del artículo original).

cantidad de países entre los que está Colombia, muestra una importante reducción del riesgo de cáncer de cuello uterino entre las usuarias de DIU. Según los hallazgos del estudio, no hay una disminución en la incidencia de la infección por HPV, lo que induce a

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pensar que la disminución de la frecuencia en el cáncer de cérvix encontrada en el estudio, se debe más a un efecto sobre la progresión de la enfermedad que sobre la infección por el virus. Varios planteamientos hacen los autores para explicar sus hallazgos; la mayoría de ellos basados en los efectos que un cuerpo extraño puede

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tener sobre la inmunidad local, que al ser activada de manera permanente pudiera detener la progresión de la enfermedad. Vale destacar que la obtención de los datos del presente estudio se hizo en una gran cantidad de países, siendo Colombia uno de los que mejor trabajo reportó, al completar los datos en el 96% de los pacientes solicitados por el estudio (100 en cada uno de los grupos de edad). Este dato resulta bastante relevante a la luz de los resultados, donde el mejor OR reportado fue precisamente en Colombia como se observa en la figura 1. Aunque el estudio en sus resultados parece contundente, no podemos dejar de advertir que su diseño básico no permite hacer una recomendación con un buen nivel de evidencia. La posibilidad de distorsión de los resultados por diferentes sesgos está latente en el estudio. Por otro lado, se sabe que en la actualidad existen dos tipos de DIU de amplia distribución en el mundo: el de cobre (TCu480) y el que libera progestágeno (Mirena). Este estudio no hace un análisis diferenciado para estos dos tipos de dispositivo, por lo que no se puede asegurar que el efecto encontrado sea igual para los dos.

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el riesgo de cáncer de cérvix, lo cual sumado a lo descrito en este estudio y en los que muestran disminución del cáncer de endometrio, así como los datos disponibles sobre su eficacia anticonceptiva y su buena adherencia, proyectan al DIU como uno de los más “convenientes” métodos de planificación familiar.

REFERENCIAS 1. Beining RM, Dennis LK, Smith EM, Dokras A. Meta-analysis of intrauterine device use and risk of endometrial cancer. Ann Epidemiol 2008; 18(6): 492-9. 2. Parazzini F, La Vecchia C, Moroni S. Intrauterine device use and risk of endometrial cancer. Br J Cancer 1994; 70(4): 672-3. 3. Lassise DL, Savitz DA, Hamman RF, Barón AE, Brinton LA, Levines RS. Invasive cervical cancer and intrauterine device use. Int J Epidemiol 1991; 20(4): 865-70. 4. Sturgeon SR, Brinton LA, Berman ML, Mortel R, Twiggs LB, Barrett RJ, Wilbanks GD, Lurain JR. Intrauterine device use and endometrial cancer risk. Int J Epidemiol 1997; 26(3): 496-500. 5. Hill DA, Weiss NS, Voigt LF, Beresford SA. Endometrial cancer in relation to intra-uterine device use. Int J Cancer 1997; 70(3): 27881. 6. Hildesheim A, Brinton LA, Mallin K, Lehman HF, Stolley P, Savitz DA, Levine R. Barrier and spermicidal contraceptive methods and risk of invasive cervical cancer. Epidemiology 1990; 1(4): 266-72.

Ahora bien, los hallazgos de este y otros estudios previos pueden darnos la tranquilidad de que el DIU no aumenta

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