Revista CONTROVERSIAS No. 1 (2012)

CLINICA DE LA MUJER EXCELENCIA EN MEDICINA PARA LA FAMILIA

CLINICA DE LA MUJER

Vol. 22

EXCELENCIA EN MEDICINA PARA LA FAMILIA

ISSN 0123-6504 Octubre 2011

REVISTA REVISTA

CONTR CONTR VERSIAS VERSIAS Ginecología, Ginecología, Obstetricia Obstetricia y otras y otras especialidades especialidades

Manejo de la parada cardíaca en el embarazo Lupus eritematoso sistémico, complicaciones en el embarazo Tromboflebitis pélvica séptica. Reporte del caso y revisión de la literatura

Vol. 21 No.1 Estado fetal insatisfactorio: respuesta inflamatoria ISSN 0123-6504 2012

fetal

CAT

¿Se puede tratar la apendicitis sin cirugía? ¿Colporrafía anterior o malla en el manejo de cistocele?

Vol. 21 No. 1 ISSN 0123-6504 2012

Dr. Santiago Huertas PRESIDENTE

Eduardo Ortiz, MD DIRECTOR GENERAL

Mónica Cuevas, MD DIRECTORA MÉDICA

Jesús Alberto Gómez Palacino, MD ASESOR CIENTÍFICO

REVISTA

CONTR VERSIAS Ginecología, Obstetricia y otras especialidades EDITOR Alejandro Castro Sanguino, MD E-mail: doctor.acastro@gmail.com CONSEJO EDITORIAL Andrea Mantilla, MD Saulo Molina, MD, MSc Jorge Rodríguez, MD GERENCIA Martha Lucía Díaz SECRETARIA Elizabeth Parada González E-mail: revista@clinicadelamujer.com.co

Clínica de la Mujer Carrera 19 C No. 91-17 | Conmutador: 616 1799 Bogotá, D.C., Colombia REVISTA DE CIRCULACIÓN RESTRINGIDA E-mail: controversias@clinicamujer.com.co Volumen 21, Número 1, 2012 Las opiniones expresadas en los artículos firmados son de los autores y no coinciden necesariamente con la de los Directores o el Editor de la Revista Controversias.

Las sugerencias diagnósticas o terapéuticas, como elección de los productos, dosificación y métodos de empleo corresponden a la experiencia y al criterio de los autores.

Todos los textos incluidos en la Revista Controversias están protegidos por derechos de autor. Ninguna parte de esta publicación puede ser reproducida por cualquier medio, impreso o electrónico, sin el permiso escrito del Editor.

Producción Editorial: DISTRIBUNA LTDA Autopista Norte No. 123-93, Bogotá, Colombia Tels: 215 8335-6202294 | Telfax: 2132379 gerencia@libreriamedica.com www.libreriamedica.com

ÍNDICE ARTÍCULOS Estreptococo del grupo B: ¿En qué estamos en cuanto a la prevención de la infección neonatal en Colombia?

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Cambios oculares durante la gestación y la importancia del fondo de ojo: Revisión de la literatura

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Etiología de la pérdida gestacional recurrente

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Aproximación integral a un caso de síndrome de insensibilidad a los andrógenos completo (SIAC)

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María Angélica Triana, MD

Carlos Bustamante Zuluaga, MD, Gloria Acero Giraldo, MD, Ricardo Torrents González, MD, Carmen Díaz Yúnez, MD.

Romel Gabriel Rincón Higuera, MD, Luis Ernesto Pérez Agudelo, MD.

Helena Patricia Hernández, MSc, Félix Andrés Toro, MD, MSc.

CAT La coenzima Q10 puede disminuir la incidencia de preeclampsia Alejandro Castro Sanguino, MD

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EDIT RIAL LA VERDADERA IMPORTANCIA DE LA EVIDENCIA Para Controversias, este año 2012 trae consigo nuevos retos en el camino de consolidación y crecimiento trazado desde el año pasado. El posicionamiento de nuestra nueva imagen, el acceso a los artículos de la revista a través de la internet en un sitio web dinámico y ameno, la representación de las principales escuelas de medicina del país en nuestros contenidos, el abordaje de temas de más especialidades médicas, entre otros, forman parte de las tareas que queremos desarrollar este año.

Resulta también prioritario que nuestros contenidos no solo sean una constante y nutritiva fuente de información para nuestros lectores, sino que cada nuevo número traiga material actualizado que impacte su ejercicio de la medicina. La creciente avalancha de información en todas las áreas del pensamiento médico hace que cada vez sea más difícil estar actualizado y esta es una de las principales preocupaciones de quienes nos dedicamos a la clínica. Por eso hay que buscar formas de actualizarse eficientemente.

Para cumplir este objetivo, disponemos de varias estrategias como la medicina basada en la evidencia, que entre otras cosas ha hecho un énfasis importante en la calidad de la literatura médica y gracias a ello, ahora discernimos mejor entre un estudio bien hecho y otro con falencias que no permiten aceptar como cierta la verdad que proponen. Con esta herramienta podemos “descartar” una gran cantidad de evidencia y nos quedamos con artículos de buena calidad; aquellos en los que “valga la pena” invertir el poco tiempo disponible para lectura. Solo para ilustrar el tema, cuando

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buscamos el mejor tratamiento de una patología específica, descartamos los artículos retrospectivos o aquellos sin un grupo control o una buena aleatorización, mientras que un metanálisis de estudios clínicos controlados o una revisión sistemática de la librería Cochrane generalmente nos entregan una respuesta confiable. Sin embargo, no toda la evidencia de buena calidad resulta útil y hace falta poner otros filtros para escoger lo que vamos a leer.

pero se diferencian de los POEM en que no cambian nuestras decisiones médicas habituales. Generalmente, un POE nos refuerza una buena conducta; nos invita a seguir haciendo algo que hacemos o, a no hacer algo que no venimos haciendo. El estudio Magpie por ejemplo, nos confirmó que el sulfato de magnesio es muy útil y está indicado en la preeclampsia severa; lo usábamos antes y lo seguimos haciendo ahora.

Hace algunos años, los doctores Slawson y Shaughnessy propusieron una nueva clasificación para la información médica que, posteriormente, fue acogida por Mark Ebell dentro de su “Maestría en información médica”. Esta nueva forma de evaluar la literatura médica busca identificar la buena evidencia desde su impacto en el ejercicio de la profesión. La iniciativa rescata tres tipos de artículos llamados: DOE, POE y POEM.

Los POEM (Patient Oriented Evidence that Matters) por su lado, resuelven una duda que el clínico tiene en su práctica diaria (incluso si no es consciente de ella). Mide desenlaces importantes en el paciente y tiene el potencial de cambiar nuestra práctica clínica. Un buen ejemplo de POEM es el artículo que la doctora María Angélica Triana nos presenta en este número. La utilidad del cultivo rectovaginal rutinario al final de la gestación y su impacto en los desenlaces fetales, es una información con poca difusión entre médicos generales y muchos obstetras. Buscar el estreptococo del grupo B en las gestantes y tomar las medidas indicadas para disminuir el riesgo de la colonización neonatal, disminuye la mortalidad de los recién nacidos. Así pues, confiamos en que la información del artículo en mención se comporte como un POEM para quienes aún no tienen las recomendaciones presentadas, en su esquema habitual de manejo.

Los DOE (Disease Oriented Evidence) son los de menor calidad, pues generalmente usan desenlaces intermedios y aunque pueden parecer prometedores, con frecuencia terminan por decepcionar. Como su nombre lo indica, se concentran en la enfermedad. Un buen ejemplo serían los corticoides en HELLP que demostraron en los primeros escritos, ¡aumentar el recuento plaquetario!, con lo que se hicieron parte del manejo de esta patología; sin embargo, después supimos –por otros estudios– que no modifican la mortalidad ni el requerimiento transfusional, ni la estancia hospitalaria, luego, en realidad, no sirven y por eso no se recomiendan actualmente para esta indicación.

Los POE (Patient Oriented Evidence) tienen al paciente como su prioridad y en ese sentido son más relevantes,

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Intentaremos en consecuencia, que en cada uno de nuestros números subsiguientes, cada lector encuentre al menos un POEM y de esa manera, aportemos al mejor manejo de los pacientes.

Alejandro Castro Sanguino, MD Editor

Resumen El estreptococo del grupo B (SGB) es un germen de amplia prevalencia a nivel mundial. Su presencia en el sistema genitourinario o gastrointestinal de la madre puede llevar a la colonización en el recién nacido durante el proceso del parto. Actualmente, la infección por SGB es una de las principales causas de sepsis neonatal temprana y de mortalidad en este grupo etáreo. Durante el control prenatal es posible detectar a las madres portadoras del SGB y un juicioso esquema de profilaxis antibiótica en estas pacientes puede disminuir de manera dramática la posibilidad de colonización durante el parto con un impacto positivo en la morbimortalidad neonatal.

Abstract

ARTÍCULO

Group B streptococcus (GBS) is a germ of wide prevalence worldwide. Their presence in the genitourinary or gastrointestinal system of the mother can lead to colonization of the newborn during the birthing process. Currently, GBS infection is a major cause of early neonatal sepsis and mortality in this age group. During prenatal care it is possible to detect GBS colonizated mothers and a judicious scheme of antibiotic prophylaxis in these patients can decrease dramatically the possibility of colonization during labour and give positive impact in neonatal morbidity and mortality.

Estreptococo del grupo B: ¿En qué estamos en cuanto a la prevención de la infección neonatal en Colombia?

INTRODUCCIÓN El estreptococo del grupo B (SGB) en una de las principales causas de sepsis neonatal temprana, desde los años 70 cuando fue identificado en Estados Unidos.

Estreptococo agalactiae (como también es conocido el SGB) es un coco gram positivo saprofito del tracto gastrointestinal y genitourinario del humano (1). La mujer embarazada colonizada puede transmitir el germen de manera vertical, favoreciendo la infección neonatal temprana. Esto ocurre durante el trabajo de parto o después

Ginecóloga y obstetra. Universidad Nacional de Colombia.

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María Angélica Triana, MD

de la ruptura de membranas. La infección neonatal temprana aparece en los primeros siete días de vida produciendo sepsis por neumonía o meningitis, e incluso la muerte. Así es que, la infección neonatal por SGB es la principal causa de morbimortalidad temprana neonatal a nivel mundial a pesar de los esfuerzos realizados en prevención y tratamiento en todo el globo.

La infección neonatal tardía ocurre después de los 7 días de vida y hasta los 3 meses de edad. No se conocen bien los factores de riesgo para desarrollarla, pero se sabe que

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EPIDEMIOLOGÍA A TRAVÉS DE LA HISTORIA En los años 80, múltiples trabajos demostraron que el uso de antibióticos en las mujeres durante el trabajo de parto disminuía el riesgo de transmitir el microorganismo al recién nacido y así prevenía la sepsis durante los primeros 7 días de vida (2). En 1996 se reunieron el Colegio Americano de Obstetricia y Ginecología (ACOG por sus siglas en inglés), el Centro para el control de enfermedades de Atlanta, Estados Unidos (CDC por sus siglas en inglés) y la Academia Americana de Pediatría (AAP por sus siglas en inglés). De la mencionada reunión salió una propuesta para el uso de antibióticos intraparto en las mujeres con factores de riesgo para infección del SGB o aquellas con tamizaje positivo por medio de cultivo vaginal y rectal entre las semanas 35 y 37 de gestación (4).

CDC lanzó una revisión de las guías donde recomendó la realización universal de tamizaje por cultivo vaginorrectal a las gestantes entre 35 y 37 semanas de gestación.

Posteriormente, se demostró una disminución significativa (70%) en la incidencia de infección neonatal temprana por SGB, que pasó de 1.7/1000 nacidos vivos en 1990 a 0,34/1.000 nacidos vivos en 2010 en Estados Unidos (4, 5). Como se puede observar en la figura 1, la profilaxis antibiótica disminuye la incidencia de infección neonatal temprana; no así de la tardía.

2,0

incidence per 1,000 live births

es de transmisión horizontal, causando meningitis, bacteriemia, retardo en el desarrollo psicomotor en grados variables, etc. (2, 3).

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1st ACOG & AAP statments Early onset Late onset

1,5

Consensus guidelines 1,0

Revised guidelines 0,5

0,0 1990

Tabla 1. Factores de riesgo para infección por SGB. Adaptada de Cortés H (1).

Factores que aumentan la probabilidad de infección por SGB Nacimiento prematuro < 37 semanas Ruptura prolongada de membranas >18 horas Fiebre durante el parto > 38 ° Antecedente de hijo infectado por SGB Bacteriuria del SGB durante el embarazo

Se ha documentado que la colonización materna por SGB ocurre entre el 10 y 30% de las mujeres gestantes, de las cuales el 40 al 70% transmite el germen al neonato durante su paso a través del canal del parto. De ellos, solo 1-2% manifiesta una infección, siendo la presentación de la enfermedad 89% sepsis y 10% meningitis.

Antes del inicio de la profilaxis antibiótica (1990), la mortalidad se acercaba a 1.300 recién nacidos infectados por año en EEUU (2). Se observó, además, mayor cubrimiento con profilaxis antibiótica cuando se realizaba tamizaje por cultivo vaginorrectal que cuando solo se tenían en cuenta los otros factores de riesgo mencionados en la tabla 1. Con base en lo anterior, en el 2002 el

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1994

1996

1998

2000

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2004

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2008

Años

Figura 1. Incidencia de la infección neonatal temprana y tardía por el SGB entre 1990 y 2008, tomado CDC 2010.

En Latinoamérica, los datos de prevalencia de la colonización materna son variables, entre 10-30%. En Chile se reporta 20%, en Argentina 10%, Brasil 18%, Venezuela 33% (1, 2). En Colombia, los datos varían dependiendo del tipo de estudio y del método para el manejo del cultivo y oscila entre el 3,4 y el 17%. Claramente, se encuentra un subregistro; en 1999 el DANE solo reportó 8 muertes neonatales, pero además, dentro de las guías de control prenatal no se recomienda el cultivo vaginorrectal universal para las gestantes entre semanas 35 y 37, para detectar la verdadera prevalencia de colonización materna.

En 2008, se llevó a cabo un estudio en Bogotá por parte de la Organización Sanitas en el que se hizo tamizaje por cultivo vaginorrectal a 1.000 gestantes, y se encontró una prevalencia del 16,4% (2). Llama la atención en este estudio, que según el sitio de toma del cultivo, sea vaginal, rectal o vaginorrectal, la prevalencia puede cambiar dramáticamente, siendo el de mayor sensibilidad para detección del SGB el tomado a nivel vaginorrectal, tal como lo recomienda el CDC (4, 5).

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PREVENCIÓN Desde 1996, las guías del CDC recomiendan la profilaxis intraparto a las gestantes, basada en factores de riesgo o por el tamizaje del cultivo vaginorrectal. Como se dijo antes, se encontró que la prevención por medio del cultivo era 50% más efectiva que solo por factores de riesgo.

También se demostró que el 18% de las gestantes colonizadas no tuvieron factores de riesgo durante el parto (4, 5). Finalmente, se observaba mayor implementación de la profilaxis en las pacientes con cultivo positivo que solo con factores de riesgo presentes al momento del trabajo de parto. Existen entonces en la actualidad una serie de recomendaciones para disminuir el impacto de esta enfermedad en los neonatos:  Se debe hacer tamizaje universal a toda gestante entre semana 35 y 37 con cultivo vaginorectal. (Nivel de Recomendación II A)  Se debe administrar profilaxis a toda gestante en trabajo de parto en quien se identifique el SGB, excepto aquellas que vayan a ser llevadas a cesárea programada que no estén en trabajo de parto y que conserven las membranas íntegras. (Nivel de Recomendación II A)  Se debe administrar profilaxis intraparto a toda mujer en quien se aísle SGB en orina durante cualquier trimestre de la gestación. (Nivel de Recomendación II B)  Se debe administrar profilaxis a toda mujer con antecedente de infección neonatal temprana por SGB en gestaciones previas. (Nivel de Recomendación II B)  Si en el momento del trabajo de parto se desconoce el estado de colonización por el SGB se debe dar profilaxis si presenta alguno de los siguientes: • Parto pretérmino • Ruptura de membranas mayor a 18 horas • Temperatura mayor a 38 °C • Detección del SGB por NAAT (4, 5).

Vale la pena resaltar que se ha demostrado una efectividad del tratamiento entre 86-89% y no del 100% como se creyó inicialmente (4).

De otro lado, un trabajo realizado en Chile mostró cómo ha cambiado la etiología de la infección neonatal antes y después de la terapia antibiótica profiláctica intraparto.

En 1995, el 54% de la infección neonatal temprana era causada por SGB, E. coli 0% y Listeria monocytogenes 2%. En 2004, la causa de infección neonatal temprana era SGB en 11%, E. coli 22% y Listeria 11% (3).

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Por primera vez en 2010, el CDC aprueba como método de detección del SGB la amplificación de ácidos nucleicos (NAAT), que aún no constituye una prueba rápida para SGB, pues necesita una incubación de por lo menos 24 horas en medios enriquecidos para mejorar su sensibilidad del 92 al 100% (4).

La profilaxis intraparto se realiza con ampicilina o penicilina por administración endovenosa, pues no ha demostrado eficacia por vía oral o intramuscular, ni tampoco su uso anteparto. Las dosis recomendadas son las necesarias para alcanzar niveles adecuados en la circulación fetal y el líquido amniótico sin presentar neurotoxicidad en la madre o en el feto. La duración de la administración para evitar la transmisión vertical debe ser de al menos 4 horas, aunque menor tiempo ha demostrado disminuir el riesgo parcialmente, sobre todo el de colonización. Se deja claro que el tiempo de antibiótico administrado no debe en ningún momento retrasar la necesidad del uso de alguna maniobra obstétrica si la paciente lo requiere (4, 5).

Las reacciones alérgicas a la penicilina ocurren en un 0,7 a 4%, y se manifiestan principalmente por rash cutáneo.

Reacciones anafilácticas ocurren aproximadamente en 1 a 4 de cada 10.000 aplicaciones. En caso de alergia a la penicilina se debe dar profilaxis con cefalosporinas, clindamicina, eritromicina o vancomicina. Se sabe que el 10% de las pacientes que presentan reacciones alérgicas a la penicilina, lo hacen a las cefalosporinas; en este caso, se debe administrar clindamicina.

Se ha descrito muy poca resistencia a las penicilinas por parte del SGB, pero sí ha aumentado la resistencia en una forma alarmante a la clindamicina y a la eritromicina. En Estados Unidos se reporta resistencia a la clindamicina actualmente en un 42% y a la eritromicina en un 26%. En caso de resistencia documentada a la clindamicina se debe realizar la profilaxis con vancomicina (4). Por lo anterior, las guías del CDC en el 2010 incluyen como recomendación la realización de pruebas de susceptibilidad como el D test, para detectar resistencias en las mujeres alérgicas a la penicilina (4). Las dosis recomendadas para la profilaxis antibiótica se muestran en la tabla 2.

Dentro de la última guía desarrollada por el CDC en el 2010, se hace énfasis en la toma de la muestra y el manejo del cultivo vaginorrectal. Se conoce que la sensibilidad

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del cultivo vaginorrectal para detectar SGB depende fundamentalmente de la técnica como se realiza y del tipo de medios de cultivo usados. La guía explica claramente cómo debe ser tomada la muestra para el cultivo: introito vaginal y esfínter anal con aplicador, luego debe ser llevado a un medio de cultivo de transporte Stuart o Amies por máximo 4 días. Posteriormente, debe ser llevado a un caldo de cultivo Todd Hewitt enriquecido con ácido nalidíxico y gentamicina para eliminar gérmenes gram negativos, con una atmósfera de CO2 al 5% y finalmente llevado a agar sangre a las 24 horas. Esta técnica tiene una sensibilidad del 91% (4, 5). En nuestro medio no siempre se cumplen estas condiciones y es obligación del médico asegurarse de que su laboratorio de referencia esté usando la técnica descrita por el CDC.

VIII), teniendo cada una de ellas epítopes antigénicos diferentes.

Tabla 2. Dosis recomendadas para la profilaxis antibiótica.

Actualmente, se desarrollan vacunas con una tecnología basada en la proteómica y el conocimiento del genoma, donde se secuencian fragmentos del ADN de la bacteria y se intenta identificar genes “house keeper” que son más estables dentro de la población y hacia las proteínas codificadas por estos genes. Este tipo de vacunas actualmente adelantan estudios fase I y II. Queda así la puerta abierta a un futuro bastante promisorio en cuanto a prevención (6).

Profilaxis antibiótica

Dosis recomendada

Penicilina C

Cinco millones de unidades dosis de carga, seguido de 2,5 a 3 millones de unidades cada 4 horas IV hasta el parto

Ampicilina

2 gr IV dosis de carga y continuar 2 gr IV cada 4 horas hasta el parto

Cefazolina

2 gr IV dosis de carga y continuar 1 gr IV cada 8 horas hasta al parto

Clindamicina

900 mg IV cada 8 horas hasta el parto

Vancomicina

1 gr IV cada 12 horas hasta el parto

VACUNAS Se ha expuesto anteriormente que el SGB es el principal agente causal de la infección neonatal temprana y que a pesar de la profilaxis antibiótica, persiste un porcentaje de no cubrimiento o de no eficacia del tratamiento, ocasionando esto muertes neonatales. Además, no se han encontrado medidas que impacten en la prevención de la infección tardía, que causa grandes secuelas neurológicas a largo plazo. Por este motivo se han realizado múltiples intentos por desarrollar una vacuna que induzca inmunidad contra el SGB y que pueda ser aplicada universalmente (4, 6).

El SGB expresa una cápsula de polisacáridos (CPS) que constituyen su mayor factor de virulencia y le permite evadir el sistema inmune del humano. Se han identificado 9 serotipos de CPS (Ia, Ib, II, III, IV, V, VI, VII y

Desde 1930, Rebeca Lancefield ha descrito una vacuna conjugando los serotipos Ia, Ib, II, III, V con toxoide tetánico, que induce una respuesta inmune mediada por Ig G. Sin embargo, los resultados no han sido los esperados ya que esta vacuna no ha tenido una cobertura mundial y tampoco cubre el serotipo VIII que es muy prevalente en la población asiática. Por lo tanto, la vacuna que actualmente está disponible en Europa y Norteamérica no es efectiva a nivel mundial. De este modo, el uso de vacunas como medida de prevención no ha sido recomendado en las guías mundiales ni en las guías americanas. No hay vacunas hasta ahora con licencia para prevenir SGB (6).

CONCLUSIÓN El SGB es el principal agente causal de sepsis neonatal temprana y es el responsable de muertes neonatales prevenibles. La prevalencia de colonización materna a nivel mundial varía entre las poblaciones pero se mantiene entre 10-30%. Actualmente en Colombia no se desarrolla la política de tamizaje universal con cultivo vaginorrectal en las semanas 35 a 37, por lo tanto se desconoce su prevalencia real en nuestro medio. Por el estudio adelantado recientemente en Bogotá, podemos inferir que no está muy distante de la de Estados Unidos, siendo la nuestra ligeramente inferior. Se conoce por la experiencia en otras naciones que la profilaxis intraparto con antibióticos disminuye sustancialmente la incidencia de infección neonatal y por ende las secuelas a corto y a largo plazo. Por otro lado, es una política que parece ser costo efectiva y con un impacto a nivel de salud pública.

Así no tengamos estadísticas nacionales en cuanto a su prevalencia, se debería propender por implementar como parte del tamizaje en el control prenatal el cultivo vaginorrectal para detección del SGB y así poder administrar

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la profilaxis intraparto. Se debe estar atento a los nuevos desarrollos en cuanto a la prevención por medio de vacunas ya que esta tiene un impacto de mayor peso y sobre todo, parece disminuir la incidencia de infección neonatal tardía también.

REFERENCIAS 1. Cortés H. Prevención de la infección neonatal por estreptococo del grupo B, ¿es necesaria en nuestro medio? Rev col Obs y ginecol 2005; 56: 231-238.

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2. Restrepo N. Prevalencia de la colonización vaginal y rectovaginal por estreptococo del grupo b en gestantes usuarias de la clínica universitaria Colombia, Bogotá, Colombia. Rev Médica Sanitas 2009; 12(4): 8-15.

3. Cruz M. Sepsis neonatal por Streptococcus Grupo B. Rev Chil Pediatr 2008; 79(5): 462-470.

4. CDC prevention guidelines 2010. Early-onset Group B Streptococcal Disease Prevention.

5. The American College of Obstetricians and Gynecologists.

Committee Opinion N 485. Prevention of early onset group B Streptoccocal disease in newborns. Abril 2011.

6. Jhory Paoletti. Group B Streptococcus: global incidence and vaccine development. Nat Rev Microbiol 2006; 4(12): 932-942.

Resumen

Cambios oculares durante la gestación y la importancia del fondo de ojo: Revisión de la literatura INTRODUCCIÓN Durante el embarazo ocurren numerosos cambios fisiológicos de tipo endocrino, cardiovascular, respiratorio, inmunológico etc., y el sistema ocular no es la excepción. Estos cambios oculares pueden clasificarse en 3 categorías (1): 1. Alteraciones fisiológicas 2. Cambios en trastornos oculares preexistentes 3. Alteraciones patológicas.

Carlos Bustamante Zuluaga, MD.1 Gloria Acero Giraldo, MD.2 Ricardo Torrents González, MD.3 Carmen Díaz Yúnez, MD.4

Las alteraciones fisiológicas oculares están bien documentadas en relación a la acomodación y errores en la refracción, la córnea, presión intraocular, alteraciones en el segmento anterior, en párpados y en la conjuntiva del ojo así como cambios en la película lagrimal (1). Las diferentes situaciones que pueden aparecer o exacerbarse durante la gestación se resumen en la tabla 1.

El objetivo de la siguiente revisión es resumir los cambios oculares que ocurren en el embarazo de acuerdo con sus

1 Residente de tercer año de postgrado de Ginecología y Obstetricia Universidad San Martín. Hospital Niño Jesús, Barranquilla, Colombia. e-mail: cabz0022@hotmail.com 2 Residente de tercer año de postgrado de Ginecología y Obstetricia Universidad San Martín. Barranquilla, Colombia 3 Ginecólogo y Obstetra. Departamento de ecografía de la E.S.E Hospital Niño Jesús. Docente de postgrado de Ginecología y Obstetricia de la Universidad San Martín.

Barranquilla, Colombia. Presidente de la Asociación de Ginecología y Obstetricia del Atlántico 4 Oftalmóloga. Clínica Oftalmológica del Caribe, Barranquilla, Colombia.

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ARTÍCULO

Durante el embarazo pueden ocurrir cambios oculares de tipo fisiológico o patológico. Muchos obstetras no están familiarizados con dichos cambios porque desconocen la fisiología del ojo y las manifestaciones oculares de patologías preexistentes (ej. Diabetes mellitus, HTA, etc.), que pueden ser susceptibles de empeorar durante el embarazo. Por otro lado, no existen guías nacionales acerca del manejo y seguimiento de la patología ocular durante el control prenatal. Metodología: Se realizó una búsqueda bibliográfica en las bases de datos electrónicas PubMed, OVID, SciELO, LILACS, MdConsult, así como de revistas y sociedades médicas de gran prestigio a nivel mundial como, The American Journal of Ophtalmology, The National Institute for Health and Clinical Excellence, The American Society of Ophtalmologists, Diabetes Care, The American Journal of Obstetrics and Gynecology y African Journal of Reproductive Health.

Resultados: El 25% de las pacientes con preeclampsia severa desarrollan alteraciones visuales, pero la amaurosis o ceguera cortical es poco frecuente, llegando a tener una incidencia de 1-3% y 3-14% en la eclampsia. El desprendimiento seroso de la retina puede ocurrir en un 10% de las pacientes con eclampsia y en un 1-2% de las pacientes con preeclampsia severa. La prevalencia de retinopatía en embarazos diabéticos es del 10% al 27% y las tasas de progresión varían del 5% al 70%.

Conclusión: En las pacientes con patologías de afectación vascular la recomendación en la mayoría de guías a nivel mundial es la realización del examen de fondo de ojo preferiblemente en la consulta preconcepcional. En la preeclampsia-eclampsia se debe realizar dicho examen solo a las que refieran síntomas oculares específicos o que presenten una disminución de la agudeza visual.

Palabras clave: Embarazo, cambios oculares, retinopatía diabética, preeclampsia, retinopatía hipertensiva, uveítis, lentes, órbita, ojo materno.

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Abstract During pregnancy, physiological or pathological ocular changes can occur. Many obstetricians are not familiar with these changes due to the lack of knowledge of the physiology of the eye and the ocular manifestations of preexisting conditions (ie. Diabetes Mellitus, hypertension, etc.), which may be susceptible to worsen during pregnancy. Furthermore, there are no national guidelines about the management and monitoring of ocular pathology during antenatal care. Methods: We conducted a literature search of electronic databases PubMed, OVID, SciELO, LILACS, MDConsult, as well as magazines and prestigious medical societies worldwide as The American Journal of Ophthalmology, The National Institute for Health and Clinical Excellence, The American Society of Ophthalmologists, Diabetes care, The American Journal of Obstetrics and Gynecology and African Journal of Reproductive Health. Results: The 25% of patients with severe preeclampsia develop visual disturbances, but the amaurosis or cortical blindness is rare, having and incidence of 1-3% and 3-14% in eclampsia. Serous detachment of the retina can occur in 10% of patients with eclampsia and in 1-2% of patients with severe preeclampsia.

The prevalence of retinopathy in diabetic pregnancy is 10% to 27% and progression rates range from 5% to 70%.

Conclusion: In patients with pathologies with vascular involvement, the recommendation in most guidelines worldwide is to examine the ocular fundus, preferably during preconceptional care. In preeclampsia-eclampsia the exam must be made only on patients who refer specific ocular symptoms or show a decrease in visual acuity.

Key Words: Pregnancy, ocular changes, diabetic retinopathy, preeclampsia, hypertensive retinopathy, lens, orbit, mother’s eyes.

3 clasificaciones y determinar la importancia del examen del fondo de ojo y su valor pronóstico en algunas condiciones, especialmente en aquellas en donde hay un daño vascular preexistente.

ALTERACIONES FISIOLÓGICAS Acomodación y errores en la refracción

Durante el embarazo se pueden presentar cambios en la acomodación y errores en la refracción. También se ha documentado una parálisis e insuficiencia de la acomodación durante la lactancia (3).

La refracción ocular puede sufrir cambios que se explican porque el índice de refracción y los medios refringentes se encuentran alterados, observándose una variación de las dioptrías (4).

En el embarazo y durante el puerperio puede aparecer intolerancia a los lentes de contacto por edema corneal, que puede cambiar el índice refractivo, por lo tanto es recomendable esperar varias semanas posparto para realizar cambios en las prescripciones de los lentes de contacto (5).

CÓRNEA La córnea es uno de los pocos tejidos del cuerpo que no posee irrigación sanguínea pero se encuentra alta-

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mente inervada por múltiples terminaciones nerviosas sensoriales.

La sensibilidad de la córnea se encuentra disminuida en la mayoría de las gestantes, con una reducción más importante al final del embarazo regresando a la normalidad a las seis u ocho semanas posparto (5, 6).

Park y cols., realizaron un estudio en mujeres embarazadas y encontraron un aumento de la curvatura corneal estadísticamente significativa durante el segundo y tercer trimestre con resolución de esta en el posparto o antes del cese de la lactancia (7).

PRESIÓN INTRAOCULAR La presión intraocular (PIO) disminuye durante la gestación (8). Aproximadamente el 10% de las embarazadas presenta una disminución a pesar de tener ojos sanos (9).

Se ha visto que el embarazo puede tener efectos benéficos en pacientes con glaucoma (10). Aproximadamente el 35% de la disminución total de la PIO ocurre entre la semana 12 y 18 de gestación y el 61% restante entre la semana 24 y 30. Los mecanismos que podrían explicar esta disminución incluyen un aumento del flujo de salida del humor acuoso, la disminución de la resistencia vascular sistémica reflejada en una disminución de la presión venosa epiescleral y un incremento generalizado de la elasticidad tisular lo cual disminuye la rigidez escleral (11).

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Tabla 1. Diferentes situaciones que pueden aparecer o exacerbarse durante la gestación.

Cambios oculares fisiológicos del embarazo

Situaciones patológicas que aparecen durante el embarazo

Efectos del embarazo sobre enfermedades o situaciones patológicas previas, cuyo curso puede modificarse durante ese proceso

Descenso de la presión intraocular.

Coriorretinopatía serosa central.

Efecto adverso sobre la retinopatía diabética.

Cambios en la refracción y acomodación.

Hemorragia retrohialoidea o prerretiniana

Aumento de tamaño de meningiomas.

Hipermelanosis palpebral.

Melanomas oculares.

Alteraciones del curso de la enfermedad de Graves.

Angiomas en araña.

Toxemia (retinopatía de la toxemia, manchas de Elschnig, desprendimiento exudativo de retina y ceguera cortical transitoria).

Efecto beneficioso sobre el curso de la sarcoidosis.

Espasmos arteriolas conjuntivales.

Coagulación intravascular diseminada Puede precipitar síntomas producidos (desprendimiento seroso de la retina). por tumores vasculares.

Alteración de la película lagrimal.

Embolismo de líquido amniótico (obstrucción arteriolas retinianas).

Disminución de la sensibilidad

Ptosis.

Aumento del grosor corneal.

Neuritis óptica.

Huso de Krukenberg.

Endoftalmitis endógena por Candida postparto.

CLOASMA El cloasma, conocido también como la máscara del embarazo, es una coloración marrón que se localiza alrededor de los párpados y que puede desvanecerse en el puerperio. Los cambios hormonales que ocurren durante el embarazo (aumento de estrógenos y progesterona) están implicados en su aparición ya que conllevan una sobreproducción de la hormona MSH (hormona estimuladora de melanocitos) que parece ser el mecanismo que explicaría esta situación dermatológica (12).

ALTERACIÓN EN EL SEGMENTO ANTERIOR DE LA CONJUNTIVA Y DE LA PELÍCULA LAGRIMAL Una disminución de la capilaridad conjuntival y un aumento de la granularidad de las venas de la conjuntiva pueden aparecer durante el embarazo y resolverse después del parto (13). Por otra parte, el embarazo puede

Uveítis puede empeorar.

inducir el síndrome del ojo seco debido a una disrupción de las células acinares lacrimales (14).

SITUACIONES PATOLÓGICAS QUE APARECEN DURANTE EL EMBARAZO La preeclampsia y la eclampsia son las causas más comunes relacionadas con el déficit neurológico focal durante el embarazo. Estos déficits se caracterizan por ser de aparición repentina y se resuelven con el tiempo. El ictus focal es la causa de dicho déficit pero su patogénesis permanece desconocida. Los trastornos visuales tales como escotomas, fotopsias, diplopía y visión borrosa, son descritos en el 30-50% de las pacientes con eclampsia y 20-25% de pacientes con preeclampsia severa e hipertensión arterial (15).

Las quejas visuales deben ser consideradas como una señal inminente de eclampsia (16). También se encuentran anormalidades de la conjuntiva, retina, coroide, ner-

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vio óptico, corteza visual y como hallazgo más común la constricción arteriolar, ocurriendo en un 60% de los pacientes con eclampsia (figura 1). La constricción puede ser generalizada o localizada y acompañada de otras señales de retinopatía hipertensiva tales como hemorragias, exudados y edema de retina (24).

Normal

dida de la visión con un examen oftalmoscópico que descarte patología retinal y con reflejo pupilar normal frente a la luz (20, 21).

En distintos trabajos se ha mencionado la presencia de alteraciones en las neuroimágenes de pacientes con eclampsia y con ceguera cortical, describiéndose en la TAC imágenes hipodensas predominantemente en los lóbulos occipitales y parietales, observándose una resolución parcial a los 3 a 5 días y una resolución completa dentro de los siguientes 14 días (21).

En un estudio chileno, Céspedes y cols., informan que la TAC cerebral de 11 pacientes eclámpticas mostró alteraciones en 7 de ellas; uno de esos casos presentaba amaurosis bilateral con imagen isquémica occipital acompañada de desprendimiento bilateral de retina (22).

Preeclampsia

Figura 1. Fondo de ojo normal y en la preeclampsia. Nótese la palidez de la retina y la vasoconstricción generalizada.

La ceguera completa de causa ocular es infrecuente y se vincula con el desprendimiento total de retina o con la trombosis de la arteria central de la retina, en ambos casos se trata de lesiones bilaterales (23).

DESPRENDIMIENTO SEROSO DE LA RETINA AMAUROSIS O CEGUERA CORTICAL TRANSITORIA Alrededor del 25% de las pacientes con preeclampsia severa desarrollan alteraciones visuales, sin embargo, la amaurosis o ceguera cortical es poco frecuente, llegando a tener una incidencia de 1-3% en la preeclampsia severa y 3-14% en la eclampsia (17).

La amaurosis cortical fue definida como la ausencia de la visión en presencia de un fondo de ojo normal y con conservación del reflejo fotomotor (18). El cuadro clínico comprende la pérdida completa o casi completa de la visión, esta última referida como la percepción de la luz intensa únicamente, con isocoria y movimientos oculares extrínsecos conservados (19).

Antiguamente, la mayoría de los casos de amaurosis eran atribuidos a alteraciones retinianas tales como edema y cambios vasculares. Sin embargo, en la actualidad se ha dado mayor importancia a la amaurosis cortical, cuyo diagnóstico debiera ser considerado en el caso de pér-

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El desprendimiento seroso de la retina es una causa bien documentada de pérdida de la visión, y ocurre en un 10% de las pacientes con eclampsia y en un 1-2% de las pacientes con preeclampsia severa (24) (figura 2). Afecta con mayor frecuencia a multíparas (25) y compromete con más frecuencia a ambos ojos (26). Puede presentarse durante el embarazo (27) o en el posparto y tiene mayor incidencia en el tercer trimestre (28).

La duración del desprendimiento seroso de retina es variable. Saito y cols., señalan que en el 72% de las pacientes la recuperación se completa en una semana, en el 25% entre dos y tres semanas, y en el 3% en más de tres semanas (29).

La patogenia del desprendimiento no se ha aclarado totalmente (30). Existe evidencia mediante angiografías previas al parto de que probablemente la patogenia del desprendimiento está localizada en las coroides (31).

También se han demostrado distintos grados de hipoperfusión e isquemia coroidal que causan edema isquémico y desprendimiento de retina (32).

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mellitus (37). Las tasas de progresión varían del 5% al 70% (38). Afortunadamente, muchos estudios han concluido que la retinopatía diabética que progresa durante el embarazo, tiene una alta tasa de resolución espontánea después del parto, aunque el tiempo requerido para su resolución es variable (39). La prevalencia de retinopatía en embarazos diabéticos es del 10% al 27% (40).

Figura 2. Paciente 36 años G4P3 con 34 semanas y preeeclampsia severa. Desprendimiento seroso de retina con evidente estrechamiento de la arteria temporal superior, edema del disco óptico, y desprendimiento bulloso.

CORIORRETINOPATÍA SEROSA CENTRAL La coriorretinopatía serosa central está definida como un desprendimiento seroso idiopático de la retina neurosensorial. A pesar de que esta condición es diez veces más frecuente en hombres que en mujeres, tiene una fuerte asociación con el embarazo (33), pudiendo ocurrir en cualquiera de los trimestres, aunque en la mitad de los casos sucede en el tercer trimestre (34).

Las causas propuestas son intrínsecas a los cambios fisiológicos que ocurren en el embarazo, tales como aumento del volumen de las células sanguíneas, alteraciones en la permeabilidad vascular con disminución de la presión osmótica y un estado de hipercoagulabilidad (35).

Esta patología tiene una resolución espontánea al finalizar la gestación o a los pocos meses después del parto, retornando la agudeza visual a la normalidad o con mínimas secuelas (36).

EFECTOS DEL EMBARAZO SOBRE ENFERMEDADES O SITUACIONES PATOLÓGICAS PREVIAS Retinopatía diabética

El embarazo es un factor de riesgo para el desarrollo y progresión de la retinopatía en mujeres con diabetes

La fisiopatología de la progresión de la retinopatía diabética en el embarazo todavía no está clara. En las mujeres con diabetes el flujo sanguíneo de los capilares de la retina tiende a aumentar con el embarazo hasta el tercer trimestre y disminuye a los 3 a 6 meses postparto (41).

Existe un trastorno en la autorregulación del flujo sanguíneo retinal en la retinopatía diabética y por lo tanto en estas pacientes los cambios fisiológicos del embarazo imponen un estrés adicional en la ya comprometida circulación retinal (42). Por el contrario, Shocket y cols., encontraron una disminución en el diámetro venoso retinal y en el flujo volumétrico sanguíneo durante el tercer trimestre tanto en diabéticas como en no diabéticas, con una reducción significativa en las pacientes diabéticas.

Este grupo propuso que la disminución en el flujo sanguíneo puede exacerbar la isquemia y la hipoxia en la retina, llevando a la progresión de la retinopatía (43).

La duración de la diabetes antes del inicio del embarazo es el principal factor de riesgo para el desarrollo, severidad y progresión de la retinopatía durante la gestación (44). Sin embargo, existen otros factores de riesgo que también afectan la progresión de la enfermedad: el embarazo mismo, el grado de retinopatía en el momento de la concepción, el control metabólico antes y durante el embarazo y la coexistencia de hipertensión arterial (45).

El hecho de que los pacientes con retinopatía diabética no proliferativa severa o retinopatía proliferativa se encuentran en mayor riesgo de progresión de la enfermedad durante el embarazo (46) hace que normalmente se recomiende diferir el embarazo hasta que la enfermedad sea tratada y estabilizada (47).

En el fondo de ojo de pacientes embarazadas con retinopatía diabética se pueden observar algunas manchas algodonosas a medida que el embarazo progresa (figura 3); se ha visto que estas se asocian con niveles bajos de glucosa en ayunas (48), probablemente debido a hipoglucemia cuando se instaura el manejo y el control

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metabólico rápido durante la gestación (49). Es posible que los bajos niveles plasmáticos de glucosa sean responsables de hipoxia y daño retinal. Estas alteraciones morfológicas no son muy diferentes de aquellas observadas en pacientes diabéticas no embarazadas, quienes han sido sometidas a un control estricto de su glicemia y en las cuales los cambios mayores en el fondo de ojo son manchas algodonosas y anormalidades vasculares intrarretinales (50).

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examen fue normal. Si se encuentra algún grado de retinopatía en la primera visita, se debe realizar un control entre las 16 y 20 semanas. Las mujeres con retinopatía preproliferativa diagnosticada durante el embarazo deberían tener un seguimiento oftalmológico durante por lo menos seis meses después del parto. La retinopatía no es una contraindicación para el parto vaginal (53).

Existen algunas discrepancias en cuanto a la frecuencia de los exámenes oftalmológicos en las diabéticas embarazadas. Algunos estudios han demostrado que la progresión de la retinopatía fue vista más frecuentemente durante el segundo trimestre (54) y en la mayoría de los casos la progresión de la retinopatía está presente para el final del segundo trimestre (55). Todavía no está claro qué tan a menudo las pacientes no presentan progresión durante el primer trimestre pero sí en el segundo trimestre. En estas pacientes, podría no diagnosticarse correctamente la retinopatía, cuando solo se realiza el examen en el primer trimestre y por esto es necesario el control durante todos los trimestres del embarazo (56).

UVEÍTIS

Figura 3. Paciente con retinopatía diabética. Fíjese en las manchas algodonosas y la presencia de hemorragia importante.

Phelp y cols., han reportado que los componentes de la retinopatía que se aumentan más comúnmente en el embarazo son las hemorragias y los microaneurismas, sugiriendo que podrían existir diferencias en la etiología y fisiopatología entre embarazadas y no embarazadas (49).

La Academia Americana de Oftalmología propuso guías para la monitorización de las pacientes diabéticas embarazadas y sugiere que estas deberían realizarse un examen oftalmológico antes de la concepción y luego en el primer trimestre. Las evaluaciones posteriores se dejan a discreción de los examinadores, pero preferiblemente deben hacerse cada tres meses hasta el parto (51). Estas guías están de acuerdo con lo propuesto por la Asociación Americana de Diabetes (52).

Las guías de diabetes de NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence), recomiendan controles con evaluación de fondo de ojo desde la primera visita y repetir la evaluación a las 28 semanas, si en el primer

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La uveítis es la inflamación del tracto uveal que comprende el iris, el cuerpo ciliar y las coroides. Se ha descrito que el embarazo está asociado a un menor número de recaídas en las uveítis no infecciosas comparadas con las pacientes no embarazadas (57). De ocurrir un “flare-up” durante el embarazo, es más probable que suceda en el primer trimestre. Las causas específicas de uveítis no infecciosas en las que se muestran efectos benéficos durante el embarazo incluyen el síndrome Vogt-Koyanagi-Harada, la uveítis idiopática y la enfermedad de Behçet (58). Muchas de estas mujeres podrían experimentar una actividad de rebote dentro de los 6 meses siguientes al parto. Se ha considerado que el aumento de hormonas intrínsecas, como los corticoesteroides y algunos otros factores del embarazo, puede desencadenar este efecto supresor en la uveítis (59).

En algunos reportes de casos en la literatura, se ha descrito una progresión de la fibrosis subretiniana 3 meses después del parto en pacientes con coroiditis focal idiopática (60). En un estudio de pacientes con artritis reumatoide juvenil idiopática, ninguno de los pacientes con iridociclítis crónica tuvieron exacerbaciones durante el embarazo, solo algunas (6%) presentaron un “flare” un año después del parto (61).

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El impacto del embarazo en el curso de las enfermedades inflamatorias, no está bien establecido. Aunque haya relatos en la literatura de exacerbaciones o mejorías, ninguno de estos estudios examinaron los resultados de la visión en pacientes con uveítis que se hayan embarazado (61).

CONCLUSIONES  Es necesario conocer la fisiología normal del ojo durante la gestación para así poder identificar posibles patologías que se sumen a los cambios fisiológicos normales.  Debido a los cambios que ocurren en la agudeza visual durante el embarazo de manera fisiológica, se deben posponer las intervenciones como la refractiva, la prescripción de nueva fórmula de lentes o el cambio en lentes de contacto.  En las pacientes con preeclampsia/eclampsia se debe realizar un fondo de ojo solo a las que refieran síntomas oculares específicos o que presenten una disminución de la agudeza visual.  A las pacientes hipertensas crónicas se les debe realizar un fondo de ojo antes de la concepción para así determinar daños vasculares preexistentes y durante el embarazo para seguimiento de una posible aparición o progresión de la retinopatía hipertensiva.  En cuanto a la retinopatía diabética, las guías mundiales son claras y recomiendan un examen oftalmológico completo que incluya un fondo de ojo antes de la concepción y en cada uno de los trimestres del embarazo ya que este puede promover la progresión de retinopatía diabética. Se hace mucho énfasis en el control posparto.  En Colombia, la valoración por oftalmología no hace parte principal del control prenatal. Solo en las guías de promoción de la salud y prevención de las enfermedades en la salud pública del ministerio de la protección social, apartado número 5, menciona al embarazo como uno de los factores de riesgo para el desarrollo de retinopatía diabética, sin embargo, no proponen ningún manejo en esta población en especial.

Conflicto de intereses

Ninguno declarado.

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Resumen Se define la pérdida gestacional recurrente (PGR) como el fracaso de al menos dos embarazos consecutivos. Afecta entre 1 y 3% de las parejas con deseo de fertilidad y se clasifica como primaria cuando no existe el antecedente de un embarazo exitoso previo, y secundaria cuando las pérdidas han sido precedidas de al menos una gestación con nacimiento vivo. Clásicamente se han descrito 7 causas desencadenantes de PGR: edad, desordenes genéticos, enfermedades autoinmunes, anomalías uterinas, disfunción endocrina, trombofilias y factores ambientales. Sin embargo, estas condiciones solo explican el 50% de los casos reportados quedando un gran número de pacientes sin un diagnóstico etiológico. Actualmente, se estudian otras posibles causas como: albúmina modificada por isquemia, función de las micropartículas procoagulantes, glicoproteínas, leptina, desórdenes de los receptores hormonales y enfermedad celíaca.

Palabras clave: Pérdida gestacional recurrente, aborto recurrente, aborto espontáneo, aborto, etiología.

Abstract

Etiología de la pérdida gestacional recurrente Romel Gabriel Rincón Higuera, MD1 Luis Ernesto Pérez Agudelo, MD2 INTRODUCCIÓN A partir de 2008, se define la pérdida gestacional recurrente como el fracaso de al menos dos, y ya no tres embarazos consecutivos. El objetivo de la reducción del número necesario de pérdidas es el de iniciar tempranamente el estudio de las parejas afectadas y llegar al diagnóstico etiológico lo más pronto posible, con el fin implementar el manejo específico y alcanzar un embarazo exitoso con un recién nacido vivo.

Las causas más comunes solo son evidenciadas en el 50% de los casos, pero investigaciones al respecto han abierto

nuevas posibilidades en busca de la etiología de la alteración reproductiva con el fin de impactar de manera positiva la historia natural de este padecimiento que afecta de 1 a 3% de todas las parejas que buscan concebir.

METODOLOGÍA Se hizo una búsqueda en el idioma inglés en las principales bases de datos de literatura médica como PUBMED, OVID y SCIENCE DIRECT, con las siguientes palabras clave: recurrent pregnancy loss, recurrent miscarriage, diagnosis miscarriage, early pregnancy loss, miscarriage etiology. Se analizó la información obtenida y se desarrolló la siguiente revisión.

1 Residente de III año. Ginecología y Obstetricia Universidad Militar Nueva Granada. E-mail: yuyorincon@gmail.com 2 Profesor titular y emérito Facultad de Medicina Universidad Militar Nueva Granada. Departamento de Ginecología y Obstetricia. Hospital Militar Central. Universidad Militar Nueva Granada

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ARTÍCULO

Recurrent pregnancy loss (RPL) is the failure of at least two consecutive pregnancies. This condition affects 1 to 3% of couples with fertility desire and it is classified as primary, where is no history of a previous successful pregnancy and secondary, when losses are preceded by at least one pregnancy with a live birth. Classically, have been described seven known triggers of RPL: age, genetic disorders, autoimmune diseases, uterine abnormalities, endocrine dysfunction, thrombophilias and environmental factors. However these conditions only account for 50% of cases. Therefore a large number of patients will remain without an etiological diagnosis. Nowadays are developing studies for identified other conditions such as ischaemia – modified albumin, procoagulant micro particles, glycoproteins, leptin, hormone receptor disorders and celiac disease.

Keywords: Recurrent pregnancy loss, recurrent abortion, miscarriage, diagnosis miscarriage, early pregnancy loss, miscarriage etiology.

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DEFINICIÓN

ETIOLOGÍA

Clásicamente se ha definido la pérdida gestacional recurrente (PGR), como la ocurrencia de tres o más abortos espontáneos consecutivos por debajo de las veinte semanas de gestación, tenga o no el antecedente de nacimientos vivos previos (1-4). Este concepto ha sido ampliamente debatido, ya que esperar hasta que suceda un tercer fracaso, para realizar un diagnóstico e iniciar una intervención, con todas las implicaciones económicas y psicológicas que ello implica para la pareja, no parece lo más conveniente. Además, deja por fuera un número importante de gestaciones con mayor edad gestacional, que también requieren atención, especialmente si se tienen en cuenta patologías como el síndrome antifosfolípido (SAAF), que como se sabe es causa importante de pérdidas tardías del embarazo (5).

Como se había mencionado con anterioridad, en más de la mitad de los casos de PGR no se identificará una etiología. Lo que sí está plenamente demostrado es que el resultado final del embarazo anterior afecta de manera positiva o negativa el riesgo en la siguiente gestación.

Bhattacharya, en el año 2010 publica el resultado del seguimiento de un total de 151.021 embarazos en el Reino Unido. Ajustando los datos de acuerdo con la edad, año del evento y antecedente de exposición al cigarrillo, demostró que al comparar con pacientes sin pérdidas previas, al aumentar el número de pérdidas consecutivas anteriores se incrementa de forma importante el riesgo de un nuevo fracaso así: 1 pérdida OR 1,95 (CI 95% 1,8-2,9), 2 pérdidas OR 3,03 (CI 95% 2,5-3,6), 3 pérdidas OR 4,16 (CI 95% 2,7-6,3) y 4 pérdidas OR 9,06 (CI 95% 3,8-21,3). De forma paralela este análisis también demostró, que suspender el consumo de cigarrillo tiene un efecto protector (8).

En atención a lo anterior, la Sociedad Americana para la Medicina Reproductiva, en el año 2008, aclara y propone la definición actual de esta condición, como una entidad diferente a la infertilidad, caracterizada por dos o más embarazos fallidos, los cuales deberán haber sido documentados, ecográficamente o por histopatología, y no simplemente por una prueba de embarazo positiva (6).

La pérdida gestacional recurrente se clasifica como primaria cuando no existe el antecedente de un embarazo previo exitoso y secundaria cuando las pérdidas repetidas están precedidas de al menos una gestación con un nacimiento vivo. Es obvio pensar entonces que el pronóstico para la fertilidad futura es mejor en este último caso.

EPIDEMIOLOGÍA Es difícil establecer cuál es la incidencia real del aborto espontáneo en el mundo ya que muchas gestaciones se pierden mucho antes de ser evidentes. Una aproximación estadística sugiere que el 15% de los embarazos clínicamente reconocidos y hasta un 30% si se tienen en cuenta los bioquímicamente diagnosticados, terminan en aborto (7). Por fortuna, la incidencia de aborto recurrente no supera el 1 a 3% de todos los embarazos, sin embargo, la causa que origina tal desenlace solo será demostrada en el 50% de los casos (8, 9).

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El momento de la pérdida también puede brindar ciertos indicios de la causa subyacente. Se sabe que las pérdidas que ocurren en la etapa preembrionaria y embrionaria, es decir, hasta las 9 semanas y 6 días donde ocurre el 87% de los abortos espontáneos, se relacionan más con alteraciones genéticas, mientras la etapa fetal que va desde las 10 semanas hasta el término se asocia principalmente con patología autoinmune, alteraciones anatómicas uterinas y trombofilias (10, 11).

Clásicamente se han descrito las siguientes 7 causas como los desencadenantes conocidos de PGR: edad, desórdenes genéticos, enfermedades autoinmunes, anomalías uterinas, disfunción endocrina, trombofilias y factores ambientales.  Edad: Más que etiología se comporta como un factor de riesgo asociado que influye negativamente sobre las otras causas (12). El porcentaje de pérdidas del embarazo incrementa de forma importante después de los 30 años de edad siendo del 50% después de los 40 años; esto, probablemente es el reflejo del deterioro de la calidad de los oocitos a medida que pasa el tiempo (tabla 1). En 2010, Marquard publica el resultado del seguimiento realizado a un grupo de 43 mujeres mayores de 35 años con diagnóstico de PGR, determinando que las aneuploidias en el producto de la concepción se encontraban presentes en

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el 78% de las pérdidas, lo que guarda relación con lo anteriormente expuesto (13). Con el fin de determinar si la frecuencia de resultados anormales en las pruebas diagnósticas varía de acuerdo con el número de pérdidas previas, en la Universidad de Tennessee se realizó el seguimiento de 1.020 pacientes con antecedente de al menos 2 abortos espontáneos por debajo de las 20 semanas de gestación. De acuerdo con una extensa revisión bibliográfica previa, determinaron cuáles son las patologías y las pruebas a aplicar con el fin de descartar las causas más comunes de PGR (tabla 2). Demostraron que la proporción de resultados anormales en las pruebas solicitadas en busca de los factores etiológicos más frecuentes no cambian a pesar de que incremente el número de pérdidas, sugiriendo que a partir de dos fracasos consecutivos se inicie el estudio de la paciente como PGR con el fin de identificar más tempranamente las causas susceptibles de tratamiento (14).  Desórdenes genéticos: Las alteraciones tanto en el número como en la estructura de los cromosomas se relaciona más fuertemente con pérdida gestacional temprana. Las aneuploidias, en especial las trisomías, translocaciones, mosaicismos, inversiones, fragilidad y reordenamientos cromosómicos se presentan entre el 3 y 4% de todas las PGR, siendo esta frecuencia mucho mayor cuando avanza la edad materna (7). Cuando en la historia de la paciente existe el antecedente de abortos a repetición a temprana edad, tres o más abortos espontáneos consecutivos, historia de dos o más abortos en un familiar de primer grado de cualquiera de los integrantes de la pareja, historia familiar de óbito fetal o malformaciones al nacimiento, la posibilidad de que exista una alteración genética es muy alta.  Anomalías uterinas: Las alteraciones anatómicas de la cavidad uterina son una causa frecuente e importante de PGR, siendo responsable del 15 a 20% de los casos. El útero septado es la alteración que tiene peor pronóstico reproductivo y la causa más frecuente de PGR relacionada con el útero: 70 a 90% (11, 15, 16). Otras anomalías congénitas son el útero didelfo y bicorne. En cuanto a las patologías adquiridas cualquier situación que distorsione la forma normal de la cavidad endometrial altera de alguna manera la fertilidad e incrementa el riesgo de pérdida espontánea. Es así como los leiomiomas uterinos, pólipos endometriales y sinequias uterinas son causas a tener

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en cuenta (15). Finalmente, las alteraciones de la función normal como la insuficiencia cervical deben ser tenidas en cuenta dentro de la investigación de las pérdidas gestacionales recurrentes tardías (5).  Desórdenes inmunológicos: Son responsables al menos del 25% de las PGR. Se postula que defectos estructurales del blastocisto exponen el genoma de origen paterno al sistema inmune de la madre; en respuesta, se forman anticuerpos que actúan sobre los embarazos siguientes de forma similar a lo que ocurre con el rechazo de los trasplantes.

Estudios recientes han implicado una anomalía en la expresión de las moléculas del complejo mayor de histocompatibilidad (HLA-G) que se traduce en una activación anormal de la respuesta Th1 con la posterior liberación de sustancias como interferón gama, FNT alfa, FNT beta, e IL2 que intervienen en la placentación normal y la actividad metabólica de la célula trofoblástica (17). Sin embargo, es el síndrome antifosfolípido (SAF) la única causa autoinmune ampliamente reconocida, correctamente diagnosticada y efectivamente tratada de PGR. Es tan importante el impacto que sobre la reproducción produce este síndrome, que la pérdida gestacional recurrente hace parte de sus criterios de diagnóstico. Existen varias hipótesis que pretenden explicar la fisiopatología del daño relacionado con el SAF y la presencia de pérdida recurrente del embarazo. Al parecer se altera el balance prostaciclina/tromboxano, hay inhibición de la antitrombina III, inactivación de las proteínas C y S, activación de la agregación plaquetaria y trombosis entre otros (15, 17).

La anexina V es una proteína que recubre la superficie de los endotelios y el trofoblasto, con potente actividad anticoagulante (18). Su función es mantener aislada la bicapa fosfolipídica de los factores de coagulación circulantes, impidiendo de esa manera su activación y la formación de trombos de fibrina. Varios estudios han planteado que la remoción de esta placa protectora que recubre al sincitiotrofoblasto genera un ambiente protrombótico con la consecuente pérdida del embarazo (19). También se ha sugerido el papel de los autoanticuerpos antifosfolípidos en la inducción de pérdidas fetales por su competencia con la anexina V por la unión a la capa de fosfolípidos.  Desórdenes endocrinos: En este grupo de patologías, la diabetes mellitus tipo 1 es la más implicada en pérdida gestacional recurrente, derivada de la vasculopa-

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tía, el trastorno inmunológico asociado y la hiperglicemia que caracterizan esta enfermedad. El síndrome de ovarios poliquísticos afecta la reproducción a través de varios mecanismos; hay hiperandrogenismo, aumento de la pulsatilidad de LH, hiperinsulinemia con resistencia insulínica y trastorno de la esteroidogénesis. Si bien esta enfermedad está más en relación con infertilidad, también puede verse implicada en la etiología de la PGR. La presencia de anticuerpos antiperoxidasa y antitiroglobulina en pacientes con hipotiroidismo de origen autoinmune se ha relacionado también con pérdida recurrente de la gestación (20). Los defectos de la fase lútea ya sea por producción o acción alterada de la progesterona determinan mayor riesgo de pérdida recurrente, pues esta hormona es necesaria para la adecuada implantación y sostenimiento del embarazo (12).  Trombofilias: Aunque de baja incidencia, la deficiencia del factor XII, mutaciones del gen que codifica para el factor V de Leiden y la deficiencia de proteínas C y S se asocian a eventos de trombosis y PGR (15, 21).  Otros factores: El estrés, factores ocupacionales, exposición a químicos como arsénico, anilinas, benceno, óxido de etileno, formaldehído, mercurio, plomo, cadmio, obesidad, cigarrillo, alcohol e infecciones por gérmenes tales como toxoplasma y chlamydia, realmente se han implicado con pérdidas esporádicas pero no con el aborto recurrente; sin embargo, se sabe que la infección crónica del tejido endometrial conlleva la liberación de prostaglandinas, insuficiencia cervical, ruptura prematura de las membranas ovulares (RPMO), pérdida gestacional tardía y parto pretérmino (22-24).

Tabla 1. Porcentaje de pérdida por edad materna al momento de la concepción.

Edad materna en años

Aborto espontáneo (%)

12-19

13,3

20-24

11,1

25-29

11,9

30-34

15,0

35-39

24,6

40-44

51,0

> 45

93,4

Tomado de: Tulandi Togas, Haya M. Al-Fozan. Definition and etiology of recurrent pregnancy loss. Uptodate (Internet). 2010 may. Disponible en: www.uptodate.com.

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Tabla 2. Alteraciones más frecuentes relacionadas con PGR y sus pruebas diagnósticas.

Alteración

Test diagnóstico

Cromosopatías

Cariotipo

Anormalidad uterina

Sonohisterografía Histerosalpingografía Histeroscopia

SAF

Anticoagulante lúpico Anticuerpos anticardiolipina

Mutación del factor V Leiden

Test de trombofilias

Enfermedad tiroidea

TSH

Diabetes

Glicemia pre y post.

Tomado de: Jaslow CR, Carney JL, Kutteh WH. Diagnostic factors identified in 1020 women with two versus three or more recurrent pregnancy losses. Fertility and sterility 2010; 93(4): 1234-1243.

En cuanto a los factores sicológicos y el estrés, las parejas con PGR manejan gran ansiedad, depresión, estrés y sensación de culpa con un embarazo posterior, por lo cual requieren apoyo interdisciplinario. Pero como tal no es una causa de PGR. En la actualidad, se adelantan estudios prometedores dirigidos a dilucidar la causa subyacente de pérdida del embarazo, enfocados a ese amplio grupo de pacientes que se clasifica como PGR de etiología incierta o desconocida; entre ellos, se describe la albúmina modificada por isquemia (25), la función de las micropartículas procoagulantes (1), las glicoproteínas, la leptina, los desórdenes de los receptores hormonales, los factores de crecimiento vascular endotelial (26) y la enfermedad celíaca (27).

Todas estas publicaciones demuestran de forma estadísticamente significativa el papel que juegan estas alteraciones, por lo que deben ser tenidas en cuenta al momento de estudiar a una paciente con PGR, y en quienes se hayan descartado las formas más comunes descritas con anterioridad en este artículo.

CONCLUSIONES La pérdida gestacional recurrente es una entidad que presenta una baja frecuencia de aparición, sin embargo,

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su impacto en las parejas que la padecen es catastrófico.

Teniendo en cuenta que con cada pérdida espontánea sucesiva el riesgo de un nuevo fracaso se incrementa, el estudio de la pareja deberá iniciarse tan pronto ocurra la segunda pérdida, tratando de identificar la patología y alteraciones más frecuentes susceptibles de recibir algún manejo.

Desafortunadamente, este objetivo se alcanzará solo en la mitad de los casos y un gran número de pacientes recibirá manejo de infertilidad sin tener un diagnóstico etiológico conocido. Al respecto, nuevos estudios se adelantan para ampliar la baraja de posibilidades diagnósticas y permitir un enfoque dirigido a la patología de base que origina el problema.

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Resumen

Aproximación integral a un caso de síndrome de insensibilidad a los andrógenos completo (SIAC).

(Primera parte) CASO Paciente remitida a hospital de tercer nivel el 7 de julio de 2007 con impresión diagnóstica de menarquía retardada, solicitando valoración por ginecología. Ingresa a la institución en agosto del 2007 acompañada por la madre.

Paciente de 17 años de edad quien no ha presentado hasta el momento sangrado menstrual ni aparición de vello axilar o púbico, pero sí desarrollo normal de sus senos. Niega relaciones sexuales. Sin otros síntomas ginecológicos relevantes. Antecedentes personales importantes: corrección hernias inguinales bilaterales a los 12

Helena Patricia Hernández, MSc1 Félix Andrés Toro, MD, MSc2

años de edad. Al examen físico se observa una paciente de constitución delgada (53 kg), con altura superior a la media (1,73), senos Tanner III, no existencia de vello axilar ni púbico, genitales externos de apariencia normal e himen íntegro. No se realiza especuloscopia ni tacto vaginal. Con impresión diagnóstica de amenorrea primaria se solicitan estudios hormonales, ecografía pélvica transabdominal y cariotipo, esperando, de acuerdo con los resultados, realizar laparoscopia de precisión.

La paciente no realiza los estudios y regresa al servicio de ginecología nuevamente remitida de su punto básico

1 Psicóloga, estudiante de Maestría en Salud Sexual y Reproductiva 2 Ginecoobstetra, Epidemiólogo, estudiante de Maestría en Salud Sexual y Reproductiva. Cirugía Ginecológica mínimamente invasiva, Hospital Simón Bolívar ESE III nivel, Clínica de la Mujer. Profesor Universidad El Bosque. Bogotá.

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ARTÍCULO

Se presenta el caso de una paciente de 19 años de edad, quien consulta por amenorrea primaria; posterior al estudio, se diagnostica síndrome de insensibilidad a los andrógenos completo, clasificado como una anormalidad genital congénita, “estado intersexuado” o desorden del desarrollo sexual. Se realiza una revisión desde la visión integral de la salud sexual y reproductiva, con un acercamiento clínico sobre el diagnóstico y posibilidades terapéuticas, una aproximación desde el ámbito psicosocial, médico legal y ético y una entrevista a profundidad con la paciente, lo que brinda una amplia posibilidad de análisis médico-psicosocial de esta entidad poco común.

Palabras clave: Síndrome de insensibilidad a los andrógenos, SIA, desórdenes del desarrollo sexual, estado intersexuado, pseudohermafroditismo masculino, anormalidad genital congénita, feminización testicular.

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de atención en marzo de 2008 con la impresión diagnóstica de amenorrea primaria. Se solicitan nuevamente los exámenes mencionados y se insiste a la madre en la importancia de realizarlos.

Regresa nuevamente en septiembre de 2009 llevando reporte de ecografía de mayo del 2008 donde no se identifica útero ni ovarios, sugiriendo “aplasia uterina”, sin otros cambios de relevancia. Al examen físico: peso 59 kg, talla 1,77 cm, senos Tanner III. Se observan cicatrices antiguas bilaterales a nivel inguinal, ausencia de vello púbico y axilar.

Con impresión diagnostica de síndrome de feminización testicular es remitida a la consulta de cirugía endoscópica para la realización de laparoscopia diagnóstica.

En esta consulta se insiste en la realización de cariotipo y se solicita resonancia nuclear magnética contrastada de pelvis ante la inespecificidad de la ecografía. Paciente presenta informe de cariotipo en enero de 2010: “en todas las metafases analizadas (30) se observó un complemento cromosómico de 46, XY”. Nueva ecografía pélvica transabdominal donde “no se identifica útero ni ovarios en cavidad pélvica, zona nodular aparentemente sólida de 16 mm de diámetro en canal inguinal derecho y lesión con iguales características de 42 mm en el canal inguinal izquierdo”. La RNM reporta: “ausencia del útero y de los dos tercios superiores de la vagina, en relación con defecto en la formación de los conductos de Müller (Síndrome de Rokitansky)”. Es llamativo anotar que en esta RNM reportan “ovarios de morfología normal, con medidas de 24 x 32 x 25 mm derecho y 26 x 17 x 25 mm izquierdo”.

El estudio hormonal reportó: LH 31,59, FSH 3,3, TSH 2,71, T4 libre 1,29, testosterona total 675 ng/dL (valor normal en mujer hasta 81), dehidroepiandrosterona sulfato 143 ug/dL (VN 35-430), glicemia 94 mg/dL, creatinina 0,85 mg/dL, cuadro hemático y parcial de orina normales.

Con diagnóstico de síndrome de insensibilidad completa a los andrógenos y con el apoyo del departamento de psicología, se explica a la paciente el diagnóstico y posibilidades terapéuticas. Se plantea la posibilidad quirúrgica de una construcción artificial de la porción superior de la vagina.

MARCO TEÓRICO Diferenciación sexual

Las anormalidades genitales congénitas son entidades muy complejas y abarcan un amplio espectro de sín-

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dromes; el término “estado intersexuado” es utilizado para describir varias condiciones relacionadas con fallas en el desarrollo sexual. Desde el año 2006, posterior a la Conferencia Internacional sobre desórdenes intersexuados, el consenso recomendó el uso del término Desórdenes del desarrollo sexual (DDS) para estandarizar estas patologías. Las más comunes alteraciones en los genitales se pueden agrupar así (1): 1. Hermafroditismo verdadero, existe tanto tejido ovárico como testicular.

2. Pseudohermafroditismo femenino, fenotipo masculino con genotipo femenino.

3. Pseudohermafroditismo masculino, fenotipo femenino con genotipo masculino.

4. Disgenesia gonadal, se puede presentar con diversos síndromes clínicos y sucede debido a alteraciones cromosomales.

Las diferencias estructurales entre hombres y mujeres surgen antes del nacimiento, en un proceso determinado diferenciación sexual prenatal. Otras diferencias adicionales se desarrollarán después de la pubertad.

El síndrome de insensibilidad a los andrógenos (SIA) está caracterizado clásicamente por feminización de los genitales externos desde el nacimiento, desarrollo anormal de los caracteres sexuales secundarios en la pubertad e infertilidad en los individuos con un cariotipo 46XY. Este síndrome se presenta en una variedad de 3 fenotipos (2): 1. Síndrome de insensibilidad a los andrógenos completo: genitales femeninos externos normales.

2. Síndrome de insensibilidad a los andrógenos parcial: con genitales externos ambiguos con predominio masculino o femenino.

3. Síndrome de insensibilidad a los andrógenos leve: genitales masculinos externos típicos.

En el inicio del desarrollo humano las estructuras genitales son idénticas, la diferenciación que lleva a la formación del sexo masculino o femenino comienza a la semana 7 y termina en la 12 ó 15. El desarrollo genital fetal normal es femenino y en principio todos los fetos desarrollarán características femeninas a menos que exista el cromosoma Y. El factor principal en la determinación sexual es el cromosoma sexual. En el inicio embrionario las estructuras müllerianas y de Wolff coexisten. Cuando el cromosoma Y está presente, la expresión de su gen de regresión sexual (SRY) es responsable de la producción a partir de

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las células de Leydig de testosterona y de la sustancia inhibitoria de Müller (SIM), esta última producida por las células de Sertolli y también llamada hormona antimülleriana. La SIM causa la regresión de los conductos de Müller, en tanto que los conductos de Wolff se convierten en epidídimo, los conductos deferentes y el conducto eyaculador apoyados por la testosterona. Si por alguna razón el tejido testicular no se ha diferenciado o no funciona para la semana 12 del embrión, el resultado será un fenotipo femenino. Al menos 6 genes diferentes están implicados en la diferenciación sexual prenatal y una alteración en cualquiera de ellos dará origen a un desorden en el desarrollo sexual (3).

Los andrógenos promueven la virilización normal del tracto urogenital masculino durante el periodo embrionario, masculinización fenotípica durante la pubertad y mantienen la función de los órganos sexuales masculinos en la adolescencia. El principal andrógeno secretado por los testículos es la testosterona, la cual, como ya se dijo, controla la diferenciación de los conductos de Wolff. El metabolito más potente derivado de la testosterona es la cincoalfa-dehidrotestosterona (5α-DHT), que regula la diferenciación de la próstata y el desarrollo del seno urogenital y los genitales externos. Las acciones de la testosterona y la 5α-DHT están mediadas por los receptores androgénicos intracelulares, que pertenecen a la subfamilia de proteínas receptoras nucleares. Mutaciones en el gen receptor androgénico (AR), ligado al cromosoma X en los hombres genéticos, causa defectos funcionales produciendo las diferentes variedades del síndrome de insensibilidad a los andrógenos (4, 5).

En sujetos con síndrome de insensibilidad a los andrógenos, se producen niveles normales de testosterona por las células testiculares de Leydig en la etapa fetal pero los órganos derivados de los conductos de Wolff permanecen hipoplásicos. Los conductos müllerianos involucionan en respuesta a la secreción de la sustancia inhibitoria mülleriana producida en las células de Sertoli. Los testículos se localizan en la región abdominal o inguinal y se caracterizan luego de la pubertad por células de Leydig hiperplásicas y túbulos seminíferos que contienen células de Sertoli inmaduras y células germinales primitivas que no progresaron más allá del estado de espermatogonia.

Los genitales externos en individuos afectados con el síndrome de insensibilidad a los andrógenos varían desde

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el fenotipo femenino, con una cúpula vaginal ciega y desarrollo normal de las mamas durante la pubertad en el síndrome completo, a unos genitales externos ambiguos con hipospadia al nacimiento y ginecomastia en la pubertad, en las variedades leves o parciales del síndrome (figura 1).

Síndrome de insensibilidad a los andrógenos Feminización testicular completa

Feminización testicular incompleta

Síndrome de Reifenstein

Varón infértil

Mujer ___________________________________ Varón Espectro fenotípico

Figura 1. Fenotipo según el tipo de síndrome.

DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO El síndrome de insensibilidad completa a los andrógenos, es también llamado síndrome de Morris, en honor a quien lo describió en 1953 en la Universidad de Yale, denominándolo “Síndrome de feminización testicular”.

Presenta incidencias variables en diferentes regiones del mundo, entre 1:2.000 a 1:60.000.

El fenotipo de este trastorno es femenino, a pesar de un cariotipo masculino normal 46XY. Existe una insensibilidad congénita a los andrógenos, transmitida por un gen recesivo ligado al cromosoma X materno responsable del receptor intracelular de andrógenos. Por consiguiente, no se produce la inducción ejercida por los andrógenos del desarrollo de los conductos de Wolff, pero al haber actividad de la hormona antimülleriana, la persona no presenta desarrollo de los conductos de Müller. Generalmente los testículos descienden al anillo inguinal, la vagina es corta y ciega, derivada únicamente del seno urogenital, el útero y las trompas están ausentes, la testosterona es normal o solo está ligeramente aumentada.

El diagnóstico se establece generalmente de forma tardía al realizar una herniotomía inguinal o cuando la adolescente consulta por amenorrea primaria. Estos pacientes presentan frecuentemente ausencia o escasa presencia de vello púbico y axilar mientras el desarrollo mamario es normal o incluso aumentado, debido a la ausencia completa de influencia androgénica. El perfil hormonal de estos individuos es típico: LH elevada, concentraciones

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normales o ligeramente elevadas de testosterona para un hombre, estradiol elevado para un varón y FSH normal o elevada.

La ausencia completa del útero en una mujer fenotípicamente normal existe solo en dos situaciones: Insensibilidad a los andrógenos y agenesia mülleriana (síndrome de Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser), este último presenta vello púbico y axilar normal, mientras en el síndrome de insensibilidad completa a los andrógenos el vello púbico y axilar están ausentes o son muy escasos.

La realización de ciertos exámenes debe ser rutinaria, como: cariotipo, ultrasonido pélvico para caracterización de los genitales internos, en algunos casos para mayor exactitud se puede realizar TAC o RNM (Resonancia nuclear magnética), cuantificación sérica y urinaria de hormonas sexuales y en algunos casos evaluación laparoscópica de la cavidad pélvica. Dentro de la evaluación pélvica se debe poner cuidado en las estructuras del tracto urinario pues son posibles anomalías congénitas a este nivel.

Los testículos pueden estar presentes en el canal inguinal, por lo cual, la presencia de hernias inguinales o masas inguinales en la infancia deben generar la sospecha de un síndrome de insensibilidad a los andrógenos. En el síndrome de insensibilidad completa a los andrógenos la malignización de estos testículos es rara, entre 2 y 3% en la adolescencia, llegando a un 5 a 10% a los 25 años.

Por lo anterior, se recomienda la gonadectomía hacia los 16 años, después de permitir los cambios hormonales endógenos durante la pubertad.

La realización de cirugías que ofrezcan una mejoría en la función sexual, como la reconstrucción vaginal, están recomendadas al brindarle una posibilidad al individuo de ejercer su sexualidad de una manera más satisfactoria, redundando en una mejor autoestima, con menos posibilidades de depresión y otras dificultades de orden emocional y psicológico en su desarrollo.

Con el propósito de mantener la densidad ósea y una adecuada función sexual con una buena lubricación vaginal y un pH ácido, se recomienda, posterior a los procedimientos quirúrgicos, una terapia de suplemento estrogénico, con 0,625 mg de estrógenos conjugados o 1 mg de estradiol diariamente. Esta terapia también dis-

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minuye la posibilidad de complicaciones frecuentes como la estrechez del canal vaginal y las fístulas.

ASPECTOS PSICOSOCIALES El diagnóstico de un sujeto con DDS desde la perspectiva psicosocial plantea un manejo complejo; a la incertidumbre y ansiedad familiar, se suma que el diagnóstico médico es en ocasiones complicado y requiere una actuación médica multidisciplinaria: genetista, ginecólogo, radiólogo (6). Adicionalmente, no todos los casos aportan la información suficiente para una orientación diagnóstica clara, y el proceso en sí es un estresor y detonante de ansiedad, tal como puede pasar en la insensibilidad androgénica completa (7).

Esta condición está relacionada con los casos que antiguamente se enmarcaban dentro del hermafroditismo, nombre que alude a las deidades griegas Hermes y Afrodita, quienes representan los dioses de la sexualidad masculina y femenina; aunque estos términos siguen siendo usados en ámbitos coloquiales, han sido cambiados en el medio científico, pues son engañosos, confusos y denotan cierta insensibilidad (8, 9). En la mayoría de los casos se dificulta el diagnóstico, con implicaciones para direccionar adecuadamente al paciente para su atención.

El paradigma de la diferenciación del género es retado por los adelantos en la comprensión de la complejidad de los seres humanos y el impacto de su desarrollo psicosexual en sus relaciones sociales y su desarrollo personal y bienestar (10).

En el pasado, ante la presentación de un caso de DDS las acciones se orientaban por la necesidad para reconstruir los genitales, así, la mayoría de personas con genitales ambiguos eran asignadas arbitrariamente a ser mujeres.

Ahora, es sabido que los roles de género están influenciando fuertemente el desarrollo de los niños y niñas durante su crecimiento. En un estudio en el Children’s Hospital, en Alemania, se encontró que el 13% de las mujeres con condición intersex desarrolló irregularidades en el desarrollo de su identidad de género, y experimentó tristeza y poca satisfacción con su asignación de sexo. El 86% experimentó trauma familiar (11).

Las personas con condiciones de insensibilidad completa a los andrógenos pueden llegar a una adaptación adecuada de su dimensión psicosocial, y no muestran un

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desarrollo significativo de desórdenes psiquiátricos frente a las mujeres que no tienen ningún tipo de DDS, aunque se evidencian bajos niveles de actividad sexual y tendencia a orientación sexual no heterosexual. Existe falta de información que permita comprender los retos adaptativos emocionales y sociales a los que se enfrentan estas personas. No existe tendencia significativa a desórdenes alimentarios con relación al general de la población, aunque muestran un aumento en la exposición a factores de riesgo y generadores de estrés (12). En algunos casos pueden percibirse a sí mismos sexualmente neutros en lugar de identificarse con algún género (13).

En algunos casos de insensibilidad completa a los andrógenos, los sujetos podrían preferir sexualmente estímulos visuales, y generar fantasías homosexuales incluso si tienen una identidad de género definitivamente femenina (14). Se han conocido también casos en los que, aún sin conocer la condición, existe una confusión de la identidad de género y después del conocimiento del diagnóstico, si bien había mayor comprensión lógica de lo que les sucedía emocionalmente, iniciaban ciertas confrontaciones de impacto social, por ejemplo dificultad de reconciliar su nueva condición con sus creencias religiosas y participar de espacios sociales (15). Si no existe un adecuado manejo de la información del diagnóstico y según características personales, el conocimiento de esta condición podría desencadenar psicosis, alucinaciones religiosas o corporales, o desarrollo de personalidad borderline (16).

La insensibilidad androgénica completa es de inmensas complejidades, y su tratamiento tiene consecuencias definitivas; la mejor atención parte de tomar el tiempo de comprender cada caso en particular. Un grupo de apoyo en estos casos podría ayudar a las personas y sus familias a conocer las diversas posibilidades de tratamiento, a desarrollar habilidades de afrontamiento y de toma de decisiones, a acceder a los últimos avances científicos y a conocer a otras personas que se han visto enfrentadas a una situación similar (17).

Idealmente, para la atención adecuada se requiere de un equipo multidisciplinario que debe trabajar mancomunadamente para comprender, acompañar y tratar a la persona con esta condición y su red de apoyo, no solo en términos médicos o quirúrgicos, sino en pro de contribuir a la adaptación y el fortalecimiento de mecanismos de afrontamiento (18).

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La red de apoyo debe comprender las controversias y cambios que se han producido en términos del tratamiento y acompañamiento de las personas con DDS en los últimos años (19). En el pasado la tendencia era más hacia callar la situación e instruir a padres o cuidadores en tratar a la persona como si nada sucediera, y olvidar que se había presentado alguna novedad respecto al sexo de la persona (20).

Recientemente, las opiniones de los expertos han evolucionado en un mayor respeto por el desarrollo psicosexual de las personas y la influencia de esta en la calidad de vida, lo que ha marcado la tendencia al cambio.

Adicionalmente, otros factores son considerados como la satisfacción de género y aspectos que influencien la identidad de género (21).

ASPECTOS MÉDICO LEGALES Y ÉTICOS En la actualidad, las técnicas de cirugía genital se han especializado cada vez más y hay nuevas comprensiones sobre la identidad de género y la identidad sexual, lo que ha enriquecido las posibilidades de atención, dejando de lado el paradigma de la asignación de sexo por facilidad en la reconstrucción.

Respecto a los casos de insensibilidad androgénica completa, no se tienen mayores datos de su frecuencia de presentación, dado que, algunos casos ni siquiera se llegan a identificar (22).

Los acompañamientos que se generen deben incluir una visión integral, que considere las perspectivas éticas. El reto es dar el adecuado soporte médico y el apoyo que necesiten para su manejo, tanto a pacientes como a cuidadores (23).

Hasta ahora han sido publicadas pocas guías éticas para el manejo integral de los pacientes con DDS en general, aunque algunos grupos han hecho aproximaciones interesantes al plantear principios y recomendaciones, lo que representa un cambio hacia una visión más comprensiva desde la perspectiva clínica, la de los pacientes y sus redes de apoyo (24).

Se identifican cuatro tendencias que han revolucionado el manejo y tratamiento: el aumento del conocimiento, la disminución de la tendencia a estigmatización de identi-

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dades sexuales y de género, la perspectiva de derechos de los pacientes y la importancia de los pacientes y sus redes de apoyo (25). Dada la complejidad y la interacción de factores psicosociales, biológicos, sociales y culturales, es vital la toma de decisiones caso a caso y no desarrollar un modelo para aplicar a todos los casos, manteniendo una perspectiva ética actual, con el principio de autonomía del paciente prevaleciendo sobre posibilidades terapéuticas facilistas para el personal médico o la familia.

ENTREVISTA Se desarrollaron tres encuentros para conversar y explorar las condiciones generales en las que se encontraba la paciente y la experiencia de la misma a lo largo de todo el proceso de tratamiento, desarrollo e implicaciones psicológicas y sociales. Se manejó entrevista semiestructurada a profundidad.

Estas entrevistas se realizaron en un espacio escogido por ella y duraron en promedio 2 horas; fueron realizadas por un profesional preparado para realizar intervención en crisis en caso que fuese necesario. Adicionalmente se le brindó el apoyo psicológico correspondiente.

ANÁLISIS Mariana es una mujer de 20 años, miembro de una familia compuesta principalmente por mujeres, de un estrato socioeconómico bajo y con un nivel técnico de educación; reporta relación nula con su padre.

Se describe como trabajadora y refiere que su aspecto físico le facilitó, incluso siendo menor de edad, conseguir trabajos en bares como mesera o impulsadora de marcas, ya que aparentaba mayor edad y adicionalmente su belleza le facilitaba relacionarse con los demás y atraer la atención de las personas. Es ella la más “estudiada” de la familia, motivada por un deseo de ser diferente a las chicas de su barrio y tener más y mejores oportunidades. Durante la adolescencia temprana, le inquietó el hecho de que sus compañeras de colegio ya habían tenido su primera menstruación, convirtiéndose esto en un motivo de consulta médica. Recuerda que en las consultas iniciales no hubo diagnóstico, ni preocupación, razón por la que decidió esperar a que llegara su momento.

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El tiempo pasó y llevada por una sensación de que “algo sucedía”, consultó de nuevo. Después de varias remisiones, y de un proceso intermitente, vino una información definitiva: “algo pasaba”, “mi vagina no era suficientemente profunda”, y aunque su aspecto era normal externamente, supo que “definitivamente no era normal”.

Vinieron preguntas que no tenía cómo responder a pesar de sentirse responsable: “¿Dónde está mi útero? ¿Dónde están mis ovarios?” Y así, después de tanto buscar, la razón por la cual la menstruación no llegaba era clara: “no puede llegar, nunca va a llegar”.

Mientras ella seguía en un mar de preguntas y confusión, el proceso seguía; “¿Por qué eran ausentes mi útero y ovarios? ¿Cuáles eran las razones de presentar esta condición?” En la búsqueda se exploró la historia familiar, la historia médica, síntomas o señales que indicaran algo y la genética. Allí, una respuesta que jamás había considerado, algo que la hizo sentir un “escalofrío aterrador”, ella era “XY”, pero, “¿eso qué significa?”.

“Debía ser hombre y no me formé bien… no soy una mujer completamente…”, es la frase con la que Mariana define su condición, “¿de dónde aferrarse cuando sientes de repente que no eres un ser normal?, tratar de acercarse a Dios”, sin embargo, le inquieta pensar que “un Dios perfecto crea seres perfectos, complementarios, hombre y mujer, diferenciados, en funciones. ¿Dónde me ubico yo?”

Toda esta confusión la lleva a construir ideas y preguntas repetitivas y llenas de temores, al tiempo que las personas a su alrededor no comprenden lo que le pasa; ella calla, “no quiero que nadie sepa lo que tuve o lo que tengo”, “mi mamá me dice que no llore, que seguro ya me voy a mejorar y me va a llegar el periodo”, “mi hermana menor todavía no se ha desarrollado, ¿será que tiene lo mismo que yo?”

Después de comprender su condición y con el panorama aparentemente claro, “todo era una burbuja negra”.

“Siempre he querido tener hijos”. Dentro de sus motivaciones para trabajar y salir adelante existía como plan A, formar una familia con “unas hijas que pudieran tener figura paterna, pero ahora no es posible”.

Manifiesta que al conocer toda esta situación fue inevitable pensar en el suicidio, “el ácido, los insecticidas…

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he escuchado que esas cosas se pueden usar… las tuve entre mis manos y no fui capaz, sentí temor”. Preguntas acompañaban esos momentos de crisis: “¿y si fue un error el diagnóstico? o ¿será que hay alguna solución posible que resuelva esto?”

Entre las numerosas citas, y la información que cada vez era más concreta, aparece una opción: la cirugía; construirse una vagina, algo que le permita ser “aparentemente normal y no contarle a nadie nada”, “¿pero igual a quién?… la verdad no me interesa una relación ahora, solo pienso que hubiera sido horrible haber intentado tener relaciones sexuales y descubrir en ese momento que no podía”. Cada vez que se presentó la oportunidad de tener relaciones sexuales, también había “una sensación de mejor no hacerlo” que impidió que Mariana las enfrentara.

La cirugía al principio la veía imposible, “esto debería pasarle a gente con plata, no a mí” pero a pesar de las condiciones económicas de la vida de Mariana, la cirugía es una realidad, está incluida en el POS y los costos económicos no han sido elevados. “…mi mamá, en su ignorancia, me recomienda que no me haga la cirugía, porque cree que con el tiempo se me formará un útero y tendré la menstruación”. Esta ideación de la madre ha afectado emocionalmente a Mariana, al punto de sentir que su madre no puede “considerarme la persona que soy” y le dificulta pensar en la cirugía como algo positivo.

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Ha concentrado su energía en la realización de la cirugía, lo que genera varias expectativas: “me gustará sentir que puedo tener relaciones sexuales si quiero y no que no puedo y punto”, “tal vez en un futuro los científicos encuentren la posibilidad de engendrar bebés, para personas como yo”, de pronto puedo tener relaciones sexuales y no contarle a mi pareja lo que me pasó”.

Mientras llega el momento de la cirugía registra en un cuaderno sus inquietudes y temores, y adelanta un proceso de acompañamiento psicológico en el cual no se ha podido integrar el núcleo familiar o red de apoyo.

CONCLUSIONES El proceso de acercamiento a este caso de insensibilidad completa a los andrógenos, identifica la inmensa complejidad que plantea realizar un acompañamiento integral al ser una entidad poco común; este caso está caracterizado por la total feminización de los genitales externos desde el nacimiento, un desarrollo anormal de los caracteres sexuales secundarios en la pubertad e infertilidad, dada la ausencia de útero y ovarios y la condición hormonal en general.

El diagnóstico se estableció de forma tardía cuando la joven consulta por amenorrea primaria, asociada a ausencia de vello púbico y axilar. El desarrollo mamario es normal y el perfil hormonal de estos individuos es típico: LH elevada, concentración normal de testosterona para un hombre, estradiol elevado para un varón y FSH normal.

En la búsqueda de información sencilla que permitiera a ella entender un poco más, y encontrar algo para explicarle a su mamá, Mariana emprendió una búsqueda en internet que empeoró la situación, al encontrar blogs y páginas sin contenido científico, que encuadraba la insensibilidad androgénica como “lo peor que ha sucedido en la vida de algunos y que ha terminado sueños y carreras con futuro”. Posteriormente, empezó a sentir que la gente hablaba de ella, en los lugares públicos, reporta haber sentido que si alguien se reía podría ser porque “sabía o notaba” su condición.

El acompañamiento para la paciente desde la perspectiva psicosocial plantea un manejo complejo; el diagnóstico médico requirió una actuación médica multidisciplinaria, y el proceso en sí, actúo como un estresor detonante de ansiedad. Durante el proceso de diagnóstico se identifica que, con acompañamiento acertado puede llegar a una adaptación adecuada de su dimensión psicosocial y no muestra factores de riesgo evidentes para desarrollar desórdenes psiquiátricos. En este momento de adaptación, nuestra paciente reporta ausencia de actividad sexual e inquietudes sobre su orientación sexual.

Por estas razones ha sido difícil adaptarse y participar libremente de momentos sociales y espacios públicos, o compartir sus emociones con alguien, además del personal de salud.

Para este caso en particular (y en general), la red de apoyo tiene el gran reto de comprender las controversias y cambios que se están produciendo en términos del tratamiento y acompañamiento. En nuestro caso, la red

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de apoyo no ha sido buena, dados los frágiles vínculos familiares y el desconocimiento de su condición.

Los movimientos LGBTI (lesbianas, gays, bisexuales, transexuales e intersex) y la evolución que se ha generado en las opiniones respecto de las diferencias en la sexualidad, trabajan en constituir un mayor respeto por el desarrollo psicosexual de las personas y la influencia de este en la calidad de vida, lo que ha marcado la tendencia al cambio, abriendo puertas para construir nuevas redes de apoyo, lo cual aparece como un posible factor protector para encontrar un acompañamiento sólido de la mano de la atención médica, propendiendo por una visión integral que considere las perspectivas éticas y protección de las condiciones generales de la paciente.

En general, a lo largo de su vida, la paciente ha tenido un desarrollo dentro de los estándares, identificándose como una persona trabajadora y refiere que su aspecto físico atractivo le facilitó conseguir ofertas de trabajo y adicionalmente relacionarse con los demás y atraer la atención de las personas; este es un elemento que contiene la mayor parte de los cuestionamientos dado su diagnóstico y condición.

Desde la adolescencia temprana la inquietó la ausencia de su primera menstruación, convirtiéndose esto en su motivo de consulta médica, sin identificación pronta de su condición, dada la ausencia de señales al examen superficial.

Al llegar al diagnóstico, para ella se plantean infinidad de preguntas relacionadas con su manera de ser y estar en el mundo, y se pone en cuestión su condición de mujer y su misión en la sociedad, la familia y la religión.

Toda esta confusión la llevó a construir ideas repetitivas, al tiempo que las personas a su alrededor no comprenden lo que le pasa. Después de trabajar en comprender su condición y con el panorama aparentemente claro, se profundiza en la reconstrucción de su proyecto de vida identificando lo que ahora no es posible.

La cirugía de construcción vaginal plantea todo un nuevo panorama, y la posibilidad de participar en encuentros sexuales con penetración, si es su deseo; le motiva a considerar que puede acercarse a la “mujer” que físicamente desea ser.

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Mientras llega la cirugía registra en un cuaderno sus inquietudes y temores y adelantó un proceso de acompañamiento psicológico en el cual no se integró el núcleo familiar o red de apoyo alguna; posterior a la cirugía, ella desea compartir su condición con un grupo de amigos que la apoyen, buscando protección afectiva y emocional y posibilidad de una red próxima en caso de crisis; la familia continúa alejada. Esta nueva etapa de su proceso plantea nuevos retos de acompañamiento profesional y mayor dominio de la paciente dadas sus nuevas herramientas de afrontamiento y la disminución de la incertidumbre.

En una próxima entrega de Controversias publicaremos la segunda parte de este artículo: Tratamiento quirúrgico realizado, manejo psicológico posquirúrgico y análisis final de resultados desde los puntos de vista médico, psicológico y social.

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Fuente: Enrique Terán, Isabel Hernández, Belén Nieto, Rosio Tavara, Juan Emilio Ocampo, Andrés Calle. Coenzyme Q10 supplementation during pregnancy reduces the risk of pre-eclampsia. International Journal of Gynecology and Obstetrics 2009; 105: 43-45.

C AT

La coenzima Q10 puede disminuir la incidencia de preeclampsia Alejandro Castro Sanguino, MD1

¿DE QUÉ TRATA EL ARTÍCULO?

PARTICIPANTES

De medir la utilidad de la suplementación con coenzima Q10 (CoQ10) durante el embarazo en la prevención de la preeclampsia.

En Quito, se aleatorizaron 235 pacientes con gestaciones entre las semanas 16 y 20, con factores de riesgo para preeclampsia.

DISEÑO DEL ESTUDIO

INTERVENCIÓN

Se trata de un ensayo clínico controlado, doble ciego y aleatorizado.

El grupo intervenido recibe dos cápsulas blandas diarias de coenzima Q desde la aleatorización hasta

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Ginecólogo y Obstetra. Medicina Crítica y Cuidado Intensivo. Coordinador UCI, Clínica de la Mujer. Profesor Asociado, Universidad Nacional de Colombia

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Elegibles para el estudio (n=235)

Aleatorización

Grupo Coenzima Q10 (n=118)

Grupo Placebo (n=117)

Pérdidas de seguimiento (n=24) No regresaron a la unidad de cuidado prenatal

Seguimiento

Pérdidas de seguimiento (n=14) No regresaron a la unidad de cuidado prenatal

Analizados (n=80) Excluidos del análisis (n=14) Tomaron menos del 80% del tratamiento

Análisis

Analizados (n=74) Excluidos del análisis (n=29) Tomaron menos del 80% del tratamiento

Figura 1. Resumen del estudio.

la semana 34 de gestación. El grupo control recibe placebo.

RESULTADOS La incidencia general de preeclampsia fue de 20% (n=47): 17 en el grupo de CoQ10 y 30 en el grupo control. La incidencia de preeclampsia se redujo del 25,6% en el grupo control al 14,4% en el grupo de coenzima Q (RR 0,56; IC 95% 0,33-0,96, p = 0,035).

CONCLUSIONES DE LOS AUTORES La suplementación con CoQ10 a partir de la semana 20 de embarazo parece ser una intervención segura y bien tolerada, y resultó en una reducción significativa en la tasa de preeclampsia. Se necesitan nuevos estudios clínicos para investigar estos hallazgos más a fondo.

COMENTARIO La preeclampsia es una patología que impacta de manera importante la morbimortalidad del binomio madre-hijo (1). Aunque no se conoce bien su fisiopatología y etiogenia, se ha trabajado intensamente en posibles medidas que reduzcan su incidencia. Actualmente, se sabe que en pacientes con alto riesgo de presentar la enfermedad, es

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decir aquellas con: antecedente de preeclampsia en una gestación anterior, diabetes, hipertensión crónica, enfermedades autoinmunes como LES o SAAF, y enfermedad renal crónica, la suplementación con calcio (2) y la aspirina (3) han mostrado disminuir su aparición.

Múltiples estudios han evaluado la utilidad de los antioxidantes para la prevención de la preeclampsia sin encontrar resultados positivos (4, 5). Este trabajo abre una nueva posibilidad con un antioxidante hasta ahora poco estudiado: la coenzima Q10. Se trata de un estudio bien diseñado, en el que sin embargo, no hay un seguimiento óptimo de las pacientes pues finalmente solo se completa el seguimiento del 83%, siendo mayores las pérdidas en el grupo de intervención. Si aplicamos el “escenario del peor pronóstico” para validar los resultados, desaparecen las diferencias en la incidencia de preeclampsia reportadas por los autores: de 14,4% en el grupo de intervención y 25,6% en el grupo control pasamos a 34,7% y 37,6% respectivamente.

Así las cosas, no podemos aceptar como cierta esta evidencia, lo cual no significa que la intervención no sirva, pero tal como se presenta este estudio, nos debemos quedar con la última frase de la conclusión de los autores y esperar los resultados de nuevos estudios que tengan mayor rigor metodológico y nos permitan responder la pregunta sobre la utilidad de la CoQ10 en preeclampsia.

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GUÍA PARA LOS

AUT

RES

Controversias en Ginecología y Obstetricia, órgano oficial de difusión de la Clínica de la Mujer, publica artículos médicos de interés sobre temas variados, entre los que sobresalen aquellos que conciernen al cuidado de la mujer y los niños sin limitarse necesariamente a estos tópicos.

Todo el material enviado a la revista será evaluado por el consejo editorial, y devuelto a los autores con las correcciones de estilo a que hubiere lugar, solicitando su autorización para publicar el documento con las modificaciones propuestas.

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El artículo debe estar escrito en Word®, con fuente Arial 12 y se debe hacer llegar en medio magnético a la Clínica de la Mujer: Carrera 19C No. 91-17, en un sobre cerrado dirigido a: Revista Controversias, o a las direcciones de correo electrónico doctor.acastro@gmail.com y controversias@clinicadelamujer.com. El documento no debe extenderse más allá de 18 páginas y debe acompañarse de una carta donde el autor principal manifiesta que el trabajo ha sido leído y aprobado por todos los autores, con el nombre y la firma de cada uno de ellos.

En caso de tratarse de un experimento en humanos, se debe anexar concepto y aprobación del comité de ética de las instituciones que participaron en el estudio y estar de acuerdo con la Declaración de Helsinki de 1964 y sus subsiguientes enmiendas.

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El documento debe tener como mínimo las siguientes secciones: 1. Título 2. Resumen 3. Palabras clave 4. Conflictos de interés 5. Bibliografía En una página aparte, se listará el nombre y apellido de los autores con sus correspondientes títulos académicos y administrativos indicando las instituciones en las que los desempeñan. Al menos uno de los autores informará su dirección de correo electrónico para responder la correspondencia de los lectores.

En el artículo, se debe explicar claramente el significado de las abreviaturas que se utilicen. En el texto aparecerán relacionadas las referencias bibliográficas con números arábigos entre paréntesis, en el mismo orden en el que aparecen.

Se deben evitar modismos o términos regionales que puedan generar confusión o hacer que las ideas expresadas sean malinterpretadas. En todo caso, se debe velar por el adecuado uso del idioma.

Finalmente, todas las tablas, fotos o figuras deben ir en hojas separadas al final del documento, con la correspondiente numeración y texto de explicación en la parte inferior. Para el caso específico de las fotos, estas pueden venir en archivos separados, nombrados con la numeración correspondiente, que debe coincidir con la del texto que llevará en el pie de foto. (Ej. Foto 1. JPG, Foto 2. GIF, etc.).

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1. De 1 a 10. Califique en términos generales la Revista Controversias.

2. ¿Qué temas le gustaría que se trataran con mayor frecuencia en la Revista Controversias?

3. ¿Tiene una pregunta clínica que quiere que le conteste la revista?

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