Revista CONTROVERSIAS No. 2 by ANA MARIA DIAZ NEIRA

CLINICA DE LA MUJER EXCELENCIA EN MEDICINA PARA LA FAMILIA

CLINICA DE LA MUJER

Vol. 22

EXCELENCIA EN MEDICINA PARA LA FAMILIA

ISSN 0123-6504 Octubre 2011

REVISTA REVISTA

CONTR CONTR VERSIAS VERSIAS Ginecología, Ginecología, Obstetricia Obstetricia y otras y otras especialidades especialidades

Manejo de la parada cardíaca en el embarazo Lupus eritematoso sistémico, complicaciones en el embarazo Tromboflebitis pélvica séptica. Reporte del caso y revisión de la literatura

Vol. 21 No. 2 Estado fetal insatisfactorio: respuesta inflamatoria ISSN 0123-6504 2012

fetal

CAT

¿Se puede tratar la apendicitis sin cirugía? ¿Colporrafía anterior o malla en el manejo de cistocele?

Vol. 21 No. 2 ISSN 0123-6504 2012

Dr. Santiago Huertas PRESIDENTE

Eduardo Ortiz, MD DIRECTOR GENERAL

Mónica Cuevas, MD DIRECTORA MÉDICA

Jesús Alberto Gómez Palacino, MD ASESOR CIENTÍFICO

REVISTA

CONTR VERSIAS Ginecología, Obstetricia y otras especialidades EDITOR Alejandro Castro Sanguino, MD E-mail: doctor.acastro@gmail.com CONSEJO EDITORIAL Saulo Molina, MD, MSc Jorge Rodríguez, MD, MSc GERENCIA Martha Lucía Díaz SECRETARIA Elizabeth Parada González E-mail: revista@clinicadelamujer.com.co

Clínica de la Mujer Carrera 19 C No. 91-17 | Conmutador: 616 1799 Bogotá, D.C., Colombia REVISTA DE CIRCULACIÓN RESTRINGIDA E-mail: controversias@clinicamujer.com.co Volumen 21, Número 1, 2012 Las opiniones expresadas en los artículos firmados son de los autores y no coinciden necesariamente con la de los Directores o el Editor de la Revista Controversias. Las sugerencias diagnósticas o terapéuticas, como elección de los productos, dosificación y métodos de empleo corresponden a la experiencia y al criterio de los autores. Todos los textos incluidos en la Revista Controversias están protegidos por derechos de autor. Ninguna parte de esta publicación puede ser reproducida por cualquier medio, impreso o electrónico, sin el permiso escrito del Editor. Producción Editorial: DISTRIBUNA LTDA Autopista Norte No. 123-93, Bogotá, Colombia Tels: 215 8335-6202294 | Telfax: 2132379 gerencia@libreriamedica.com www.libreriamedica.com

ÍNDICE ARTÍCULOS

Endocarditis infecciosa y embarazo

Infección del sitio operatorio en ginecología y obstetricia

Malaria como origen de la restricción del crecimiento intrauterino

Terapia no farmacológica para el manejo del dolor durante el trabajo de parto: revisión de la literatura

Solange J. Monsalve Páez, MD.

Andrés Reyes-Hurtado, MD, Jorge A. Rodríguez O., MD, MSc.

Ana Bolena Cardozo Figueroa, IR.

Carlos Bustamante Zuluaga, MD, Gloria Acero Giraldo, MD.

CAT

Importancia del sistema modificado de respuesta rápida obstétrica (SMRRO) Alejandro Castro Sanguino, MD.

EDIT RIAL LA CRISIS DEL SISTEMA DE SALUD DE LOS COLOMBIANOS Para nadie es un secreto que nuestro sistema de salud hace rato no funciona y muchos culpan de ello a la Ley 100. Bajo esa premisa, son varios los intentos que han hecho diferentes gobiernos, en los 20 años de vigencia de dicha ley, para modificarla y sacar así al sistema de la crisis. Sin embargo, las cosas no parecen mejorar y, por el contrario, el sistema luce cada vez más deficiente. Hace algunos días el periodista Juan Gossaín publicó una investigación suya sobre este tema. Por sus resultados y por la importancia que tiene para toda la sociedad entender y ser conscientes de lo que sucede, hemos decidido publicar este documento, con el correspondiente visto bueno de la Casa Editorial El Tiempo. Alejandro Castro S. Editor

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ASÍ SE ROBARON EL SISTEMA DE SALUD DE LOS COLOMBIANOS Juan Gossaín hace un crudo repaso de las lacras que llevaron al sistema a un estado agónico

Hay que decirlo sin anestesia: el sistema colombiano de salud ha muerto. Lo mataron la corrupción, la politiquería y la codicia. En Villavicencio, un niño, que hoy tiene 2 años, a los 6 meses de edad sufría de un tumor en la vista. Caprecom, empresa a la que está afiliado, dilató el tratamiento y, pese a la urgencia advertida a tiempo por los médicos, se negó a ordenar la cirugía. Varios doctores se unieron para intervenirlo sin costo, por su cuenta y riesgo, pero era demasiado tarde: el niño quedó ciego a pesar de que su madre hacía más de un año imploraba piedad en las oficinas de Caprecom. En Bogotá, un hombre desesperado se subió al último piso de una clínica con la amenaza de arrojarse al vacío porque llevaba ocho meses rogando en Saludcoop que le dieran una cita con el doctor. Esa misma noche, en Cartagena, el médico de turno en un hospital fue agredido a trompadas por un obrero que estaba en la recepción desde hacía tres días. Ya no aguantaba más el dolor de cabeza. Había sufrido una embolia cerebral. ¿Qué es lo que está sucediendo para que en solo seis meses, entre enero y julio del año pasado, se presentaran ante las autoridades sesenta mil reclamos contra empresas de salud? Quién sabe cuántas víctimas más ni siquiera se toman el trabajo de protestar. Y ni hablemos de quienes mueren antes de tener tiempo de quejarse. Lo que está pasando es que el sistema colombiano de salud se reventó en pedazos. Resultó fallido. Las razones son varias, pero todas giran alrededor de un mismo sol: la corrupción y su hermana siamesa, la

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politiquería, se aliaron con la voracidad económica de unas cuantas empresas privadas y con la podredumbre que campea en las oficinas públicas.

38 BILLONES POR AÑO Desde que se estableció el sistema, hace casi veinte años, el Estado colombiano se la pasa improvisando medidas transitorias, que no han servido ni siquiera como pañito de agua tibia, y mientras tanto nadie atiende a los afiliados, los médicos tienen que trabajar por unos honorarios de indigencia, los medicamentos son una tragedia de cada día y no les pagan a las instituciones que prestan servicios: hospitales, laboratorios clínicos, odontólogos, empresas de radiología. El sistema no resiste una reforma más. Es un régimen insostenible. En Colombia, la salud mueve al año cerca de 38 billones de pesos. La mitad de esa cifra monstruosa proviene de los dos regímenes que operan en el país: el contributivo, en el que los ciudadanos que pueden hacerlo pagan de antemano su propia atención, y el subsidiado, que supuestamente está hecho para proteger con dineros públicos a los más pobres. Como si fuera poco, la ineficiencia ha llegado a tales extremos que los pacientes, aunque hayan comprado un seguro, tienen que cancelar cada año 8 billones más de su propio bolsillo para que los atiendan. El resto, unos 11 billones anuales, los aportan la Nación, los departamentos y los municipios. Es decir: todos los colombianos que pagan impuestos. Pero cada gobierno se niega a asumir el control de esos dineros y los deja en manos de unas compañías llamadas “empresas promotoras de salud”, que son el origen de nuestras desgracias. La paradoja más grande y más dolorosa es esta: nunca antes habíamos tenido tantos recursos para la salud de los colombianos, pero nunca antes el sistema de salud había estado en una situación financiera tan crítica. Lo primero que uno hace, pensando

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en los 38 billones de pesos, es comenzar a preguntarse: ¿por qué, con semejante chorro de plata, la gente tiene que levantarse a las 3 de la madrugada para conseguir una cita médica, y pasarse la vida poniendo tutelas para que la atiendan, si ese es su derecho y ese es su dinero? ¿Por qué clínicas y hospitales están en crisis?

COBRAN, PERO NO PAGAN La respuesta es simple pero aterradora: porque no les pagan los servicios que prestan. Según un balance que tengo en mi poder, las empresas promotoras de salud, algunas compañías de seguros y el Gobierno Nacional, más municipios y departamentos, le deben al conjunto de instituciones hospitalarias una cantidad que se acerca a los 10 billones de pesos. A fecha de hoy la situación se ha agravado. Del total de esa suma, las famosas EPS adeudan cerca del 60 por ciento. Reciben de antemano la plata de sus usuarios, pero no les pagan a los hospitales que los acogen. El Estado, incluyendo Nación, municipios y departamentos, debe otro 17 por ciento. Para ser rigurosamente exactos: el 17,2 por ciento. El resto corre por cuenta de numerosas entidades de diversa índole. Algunos de esos compromisos tienen más de un año de atraso. Y después los enfermos, alterados por tantos atropellos, vapulean a los médicos o insultan a las enfermeras.

HOSPITALES EN QUIEBRA Los hospitales del país están en bancarrota o al borde de un desastre. Conseguí la lista de los cinco más afectados y de la suma que les estaban debiendo hasta hace tres meses, en diciembre del año pasado. Tres de ellos son de Medellín. 1. A la Fundación Hospital San Vicente de Paúl, de Medellín, le deben 248.000 millones. 2. Al Hospital General de Medellín le deben 137.000 millones. 3. A la Fundación Oftalmológica de Santander le deben 122.000 millones.

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4. A la IPS Universitaria de Medellín le deben 108.000 millones. 5. A la Fundación Clínica Valle del Lili, de Cali, le deben 93.000 millones. Si no han desaparecido es porque los hospitales no se mueren de un día para otro. Agonizan despacito. Pero si la situación actual persiste, la única alternativa que les queda es la más peligrosa de todas: reducir servicios, reducir personal y reducir costos para sobrevivir. Es decir: acabar con la calidad.

HONORARIOS CONGELADOS El problema de los médicos es todavía más penoso que el de los hospitales. Conozco el caso de un oftalmólogo al que las EPS solo le reconocen 65.000 pesos por una operación de cataratas que cuesta 1’200.000 pesos. “De algo tengo que vivir”, me dijo. El otro día, uno de sus pacientes lo demandó, alegando negligencia profesional, y le reclama una indemnización de 1.000 millones de pesos. Presionados por las empresas promotoras de salud, que los someten a humillantes procesos de “negociación”, y que amenazan con dejarlos sin trabajo si no admiten sus condiciones, los médicos han tenido que aceptar, año tras año, que sigan vigentes las mismas tarifas del 2001. Así, un médico que recibe pacientes de las EPS es el único trabajador colombiano que devenga hoy los mismos honorarios de hace 11 años. Han perdido su poder adquisitivo porque el costo de la vida crece sin parar, pero su remuneración se mantiene invariable. Como necesitan examinar la mayor cantidad posible de pacientes, para tener más ingresos, los revisan a las volandas, uno tras otro, rapidito, como si por docena fuera más barato. Por esa razón, el tiempo de una consulta médica es cada día más breve. Y la atención, más deficiente. Su realidad es trágica. Unos pocos especialistas han logrado que les reconozcan incrementos marginales.

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No existe un sistema tarifario único que regule su relación laboral con las empresas de salud. Pero, en cambio, un computador con programación científica avanzada, que es imprescindible para su trabajo, les cuesta actualmente 20 millones de pesos. Hace once años, les costaba tres.

Hay casos en que Caprecom le paga a la cooperativa 10 millones de pesos por un trabajador, pero él solo recibe 5 millones. La cooperativa se queda con el resto. ¿Por qué la justicia colombiana no se ha atrevido nunca a averiguar quiénes son los verdaderos dueños de esas cooperativas?

Entonces, si no les pagan a los hospitales, si no les pagan ni a los médicos, si se niegan a mandar al paciente a un especialista porque cobra más, si se resisten a entregarle los medicamentos apropiados, ¿qué diablos es lo que hacen las EPS con la plata de la gente? Confieso que no me atrevo ni a pensarlo.

Durante la primera ola invernal, que según el Gobierno terminó en mayo del año pasado, Caprecom le cobró al Ministerio de Protección Social 390 millones de pesos por trece brigadas sanitarias que debían haberse hecho en los albergues donde estaban los refugiados de las inundaciones. La verdad es que tardaron tanto tiempo en organizar las brigadas que, a los nueve meses, cuando por fin aparecieron, ya los damnificados no estaban en los albergues.

EL NAUFRAGIO DE CAPRECOM Veamos, a vuelo de pájaro, el caso de Caprecom, la única EPS estatal que le queda a Colombia y que acaba de ser sometida a vigilancia especial, lo que pone en peligro a más de 60 hospitales a los que en este momento les debe 680.000 millones de pesos. Caprecom se está hundiendo en el lodazal de corrupción que la ha saqueado. Cómo será de lucrativo manejar por dentro a esa entidad que, hace unos tres años, el gerente de un laboratorio de medicamentos, que en la empresa privada ganaba 20 millones de pesos mensuales, renunció para irse de subalterno a Caprecom con 12 millones. En el 2009, durante la alarma internacional por la epidemia de gripa A (H1N1), Caprecom compró 700.000 dosis del medicamento Tamiflú. Pagó 27.000 pesos por cada dosis. En el mercado internacional costaba 12.000 pesos. El sobrecosto fue del 225 por ciento. Tampoco ha sido posible saber, hasta el sol de hoy, cuál fue el proceso que hizo Caprecom para comprar 1300 computadores. La entidad tiene 465 empleados de planta, pero hay 7000 trabajadores más, llamados “contratistas”, que son vinculados a través de misteriosas cooperativas de intermediación laboral.

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En la actualidad, mientras su liquidación parece inevitable, Caprecom presta servicio a tres millones de personas en 820 municipios, el 80 por ciento del país, incluyendo las regiones más olvidadas como el Chocó, Guaviare y Amazonas, que no son rentables para las EPS privadas. Calculen el tamaño del desastre que se les avecina a esos colombianos. Uno de sus directivos, a pesar de mi insistencia, solo accedió a hacerme una lacónica declaración. Una sola. Con cara de desconsuelo, me dijo: –La verdad es que Caprecom se convirtió en la caja menor de algunos congresistas–. ¿Menor? A mí me parece que es la mayor.

LAS EPS PRIVADAS Hay empresarios de la salud que tienen una imaginación infinita para defraudar al sistema. Todos los días aparece una nueva forma de la corrupción. Por ejemplo: dentro del pago que hacen los usuarios está contemplada una atención domiciliaria, el “servicio de enfermería en casa”, incluido en el Plan Obligatorio de Salud.

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Pero, mañosamente, le cambiaron el nombre: lo llaman “cuidador en casa”, que no aparece inscrito en el plan, y eso les permite cobrar dos veces el mismo servicio: una como “auxiliar” y otra como “cuidador”. Ya se han encontrado casos en que el sobrecosto por paciente llega a 5 o 6 millones de pesos diarios.

además de meterlos en cintura, los meta también en la cárcel. Lo que es peor, no hay ciudadanos que protesten seriamente en nombre de la salud colectiva. Al Presidente de la República, por su parte, se le llena la boca anunciando nuevas reformitas del sistema, engañosas pastillas de placebo, como si esa colcha de retazos aguantara un remiendo más.

Otro ejemplo que ilustra los extremos demenciales a que hemos llegado en materia de inmoralidad es el caso de la prevención de enfermedades, prioridad fundamental en cualquier país civilizado.

LADRONES EN TODAS PARTES

En Colombia, el Ministerio de Salud le reconoce en promedio a cada EPS la suma de 1665 pesos mensuales por paciente, a fin de que dicha empresa adelante trabajos de promoción y prevención de salud. Es lo que en el enredado vocabulario del sistema se conoce como “p y p”. Se supone que las EPS reciben ese dinero, que es del pueblo, y deberían trasladarlo a clínicas y hospitales para sus tareas preventivas. Pero la verdad es otra: solo les transfieren 140 pesos por paciente. Es decir: la empresa promotora de salud se queda con 1525 pesos que no le pertenecen. Haga cuentas, por cada paciente. Uno se pregunta, alarmado, si el Ministerio de Salud no le hace una auditoría a su propio dinero, el que entrega a las empresas. Y si la hace, ¿por qué no descubre ese desfalco? ¿Quieren más pruebas? Se han descubierto numerosos casos en que los directivos de las EPS privadas, a la hora de escoger hospitales para contratar servicios, lo hacen con aquellos que son de sus amigos, de sus familiares o de sí mismos. Fundan clínicas solo con ese propósito. Se ha comprobado que su calidad es inferior al promedio. Natural que así sea: no están hechas para salvar vidas, sino para ganar plata. Pero aquí no hay un gobernante que ponga el grito en el cielo y los meta en cintura, ni hay un juez que,

La corrupción y el desorden, que es su principal cómplice, comienzan desde el principio. El sistema colombiano de salud no tiene una base de información unitaria, sino dos: una para las personas que pagan su contribución y otra para quienes reciben subsidios del Estado. El caos es de tales proporciones que hay duplicidad de usuarios y se cobra por atender a personas que ni siquiera existen. En cuanto a los subsidios, son incontables los municipios que reportan atención a una cantidad de enfermos superior al número de habitantes de la población entera. (Es un caso similar al de la educación: para sacarle dinero al Estado, hay colegios y universidades que envían unas listas de becarios que superan en cantidad a todos los matriculados).

EPÍLOGO CON SUGERENCIAS Tras dedicarme varios meses a investigar esta realidad maloliente, y después de consultar a tantos expertos, puedo repetir, sin quitarle ni una coma, lo que dije en el primer párrafo: el sistema colombiano de salud ha muerto. Ya está podrido. Hay que enterrarlo. Brille para él la luz perpetua. Quedan, para fundar sobre ellas un sistema nuevo, las siguientes reflexiones: 1. Colombia es el único país del mundo donde se permite que unas empresas particulares manejen a su antojo el dinero sagrado de la salud y que, además, lo cobren por adelantado. Son como las muchachas prepago, pero menos complacientes.

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2. El desastre, como es natural, lo origina la manipulación de tanto dinero. Los especialistas consideran que la única salida exitosa es la creación de un mecanismo único que recaude los recursos y pague las cuentas, bajo control del Estado, y no de los particulares. 3. Hay que luchar por tener un régimen de salud que sea único, universal y para todos. Que no excluya a nadie de ningún servicio en ningún hospital ni clínica. Que un solo carné sirva para que la gente no se muera en la puerta esperando que la atiendan. 4. Es urgente que hospitales, médicos, odontólogos, radiólogos, enfermeras, trabajadores de la salud en general, reciban una remuneración digna y adecuada por su trabajo. Dicho con franqueza: que los tramposos no se sigan quedando con la plata mientras un doctor dura 11 años cobrando la misma tarifa. 5. En el nuevo sistema hay que eliminar a los intermediarios de la salud, que son la peor plaga.

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6. El sistema colombiano de salud no puede seguir dedicado únicamente a atender enfermedades. Lo fundamental es la prevención. La atención es el complemento. Y, por último, hablando acá, para mis adentros, yo pido algo que no depende del Gobierno, sino de Dios: que un milagro le devuelva la vista al niño de Villavicencio. En este momento su madre está pidiendo limosna para comprarle los implantes de órbitas oculares, lo que se conoce como “cristales para rellenar cuencas”. Ah, pero como no todo hay que dejárselo a Dios, también pido que un juez castigue a los culpables. Termino aquí porque me parece que ya estoy exigiendo demasiado: salud y justicia al mismo tiempo. Juan Gossaín Especial para El Tiempo

Resumen La endocarditis infecciosa es una entidad que se presenta con una baja incidencia durante el embarazo y su manejo es un reto para el obstetra. La necesidad de tratamiento quirúrgico debe ser valorada teniendo en cuenta el riesgo de pérdida fetal, pero no se debe retrasar si la situación pone en riesgo la vida de la gestante. La American Heart Association (AHA) y la Sociedad Europea de Cardiología (SEC) no recomiendan el uso de profilaxis antibiótica durante el parto; a pesar de ello, muchos centros la realizan. Aunque no se ha demostrado el efecto beneficioso de dicha profilaxis, su uso parece razonable en mujeres en riesgo particularmente alto, como aquellas con episodios previos de endocarditis bacteriana, las portadoras de prótesis valvular o las gestantes con cardiopatía considerada de alto riesgo de endocarditis que se sometan a parto vaginal instrumentado.

Abstract

ARTÍCULO

Infective endocarditis is an entity that occurs with a low incidence during pregnancy and its management is a challenge for the obstetrician. The need for surgical treatment should be assessed in the risk of fetal loss, but should not be delayed if the situation threatens the life of the mother. The American Heart Association and European Society of Cardiology do not recommend the use of prophylactic antibiotics during labor; despite this, many centers do it. Although not shown the beneficial effect of such prophylaxis, its use seems reasonable in women at particularly high risk, such as those with previous episodes of bacterial endocarditis, prosthetic valve carriers with heart disease or pregnant women considered at high risk of endocarditis undergoing vaginal delivery with forceps.

Endocarditis infecciosa y embarazo

Solange J. Monsalve Páez, MD

DEFINICIÓN La endocarditis infecciosa es una entidad principalmente bacteriana, en forma de vegetación de la superficie endocárdica, que requiere rápida identificación y tratamiento efectivo. Generalmente afecta a las válvulas cardíacas, pero también puede instaurarse en defectos septales o en las cuerdas tendinosas. Es resultado indirecto del flujo sanguíneo turbulento que pasa a través del corazón y que daña el endoResidente ginecología y obstetricia, Universidad de la Sabana-HUS

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telio y produce depósito de trombocitos y fibrina en una red sobre la cual se adhiere el agente infeccioso. La principal etiología de la infección endocárdica es bacteriana, seguida por la micótica. La bacteriemia continua es una de las características que se asocian con su génesis y diagnóstico (1). La endocarditis infecciosa en válvula nativa durante el embarazo tiene una alta mortalidad. La etiología es debida fundamentalmente a anormalidades valvu-

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lares preexistentes o historia de uso de drogas endovenosas.

MICROBIOLOGÍA Los patógenos más comúnmente relacionados con endocarditis son los estreptococos: Streptococcus sanguis, S. bovis, S. mutans y S. mitis. Con mayor frecuencia los enterococos se relacionan con bacteriemias nosocomiales y con endocarditis resistentes (2).  Estreptococos: son los microorganismos causantes más frecuentes. Ocasionan entre el 30% y el 65% de los casos de endocarditis infecciosa.  Estafilococos: el S. aureus es causal del 30% de los casos de endocarditis infecciosa en válvulas nativas, y es la etiología más común de endocarditis nosocomial. El S. epidermidis es el causante principal de endocarditis en prótesis valvulares.  Bacilos gramnegativos: enterobacterias como Escherichia coli, Serratia marcescens, Klebsiella spp. y Proteus spp. son causantes hasta del 5% de los casos de endocarditis infecciosa en válvulas nativas.  Los bacilos gramnegativos del grupo HACEK (Haemophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella y Kingella) son habitantes normales de la parte superior del aparato respiratorio y la bucofaringe, infectan válvulas cardíacas anormales y causan endocarditis subaguda.

FISIOPATOLOGÍA Es necesaria una serie de eventos para llegar al desarrollo de la endocarditis infecciosa; esta empieza por la existencia de una superficie que favorezca la adherencia celular, donde se produce un elevado flujo turbulento que lleva a microtrauma del endocardio o al asentamiento de dichas células en lesiones valvulares previas (cardiopatías y/o valvulopatías). Tan pronto ha comenzado el depósito de trombocitos y fibrina sobre esta superficie alterada, se inicia la formación de una vegetación estéril que no es más que el continuo depósito en capas de fibrina y plaquetas.

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Una vez que existe esta vegetación, cualquier condición que favorezca una bacteriemia puede conducir a la implantación de los microorganismos implicados sobre esta superficie fibrinoplaquetaria, donde se adhieren, colonizan y son cubiertos por nuevas capas de fibrina y trombocitos, lo cual lleva al crecimiento de una vegetación bacteriana (figura 1) (3). Lesiones predisponentes: Cardiopatía congénita Cardiopatía reumática Valvulopatía no reumática

Daño epitelial endocárdico Depósito de trombocitos y ﬁbrina

Endocarditis trombótica no infecciosa

Bacteriemia

Endocarditis infecciosa

Figura 1. Fisiopatología de la endocarditis infecciosa.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS La fiebre de causa desconocida, la fatiga y el deterioro general de una paciente embarazada con enfermedad cardíaca estructural debería despertar la sospecha de endocarditis. Los hallazgos del examen físico, los resultados de hemocultivos y la evaluación ecocardiográfica conducen al diagnóstico y al tratamiento temprano y efectivo, así como a la prevención de complicaciones. Generalmente incluye manifestaciones extracardíacas o hallazgos asociados con la extensión intracardíaca de la infección. El intervalo que transcurre entre la bacteriemia y la aparición de los síntomas es corto. Se calcula que 80% de los pacientes desarrolla síntomas en 2 semanas.

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La fiebre es el síntoma y el signo más común; sin embargo, puede estar ausente si ha recibido tratamiento antibiótico o si la endocarditis es causada por un agente viral. Entre el 80%-85% de los pacientes con endocarditis infecciosa de la válvula nativa muestran soplo cardíaco; no obstante, cuando la endocarditis involucra a la válvula tricúspide pueden no auscultarse soplos. Manifestaciones periféricas clásicas: las petequias son las más comunes. Otra característica son las hemorragias subungueales en astilla y los nódulos de Osler, así como las manchas de Roth que son hemorragias retinianas ovaladas (4).

DIAGNÓSTICO Como regla general, el diagnóstico y tratamiento de la enfermedad debe ser igual que en una paciente no gestante (5). El diagnóstico se base en los criterios de Duckes: A. Criterios mayores: a. Hemocultivo positivo para endocarditis infecciosa: • Agentes típicos para endocarditis infecciosa de dos hemocultivos separados: estreptococo del grupo viridans, S. bovis, grupo HACEK o S. aureus adquirido en la comunidad o enterococos en ausencia de foco primario; o • Hemocultivos persistentes para cualquier microorganismo en más de 12 horas, o • Tres o cuatro hemocultivos con el primero y el último positivos con un intervalo mayor de 1 hora. b. Evidencia de lesión endocárdica: hallazgos positivos para endocarditis en el ecocardiograma: • Masa intracardíaca oscilante en las válvulas o estructuras de soporte, en derivaciones iatrogénicas en ausencia de explicación alternativa anatómica, o • Abscesos, o

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• Nueva dehiscencia parcial de válvula protésica, • Nueva regurgitación valvular (el incremento o cambio de soplos preexistentes no es suficiente). B. Criterios menores: a. Predisposición: a cardiopatía o adicción a drogas endovenosas. b. Fiebre: mayor o igual a 38,0ºC. c. Fenómenos vasculares: embolismo arterial, infarto séptico pulmonar, aneurisma micótico, hemorragia intracraneal y lesiones de Janeway. d. Fenómenos inmunológicos: glomerulonefritis, nódulos de Osler, manchas de Roth y factor reumatoide. e. Ecocardiograma: hallazgos consistentes con endocarditis infecciosa sin incluir los criterios mayores. f. Evidencia microbiológica: • Hemocultivos positivos pero que no cumplen los criterios mayores, o • Evidencia serológica de infección activa con microorganismos relacionados con endocarditis infecciosa. Endocarditis infecciosa deﬁnitiva

1. Criterios patológicos, o 2. Criterios clínicos: • 2 criterios mayores, o • 1 criterio mayor + 3 menores, o • 5 criterios menores.

TRATAMIENTO A la hora de tratar una endocarditis infecciosa es fundamental la correcta selección del antibiótico o combinación de antibióticos a utilizar (tablas 1 y 2). En caso de endocarditis agudas, es preciso iniciar el tratamiento empírico precozmente, mientras que en casos subagudos se puede esperar el resultado de los hemocultivos (6, 7). La base del tratamiento médico es el uso de antibióticos parenterales contra el microorganismo especí-

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fico. La resolución de la fiebre con la terapia efectiva contra el germen apropiado varía entre 3 y 7 días, y la persistencia de fiebre sugiere la formación de un absceso intracardíaco o a distancia.

La indicación quirúrgica se considera cuando aparecen complicaciones mecánicas, insuficiencia cardíaca, complicaciones supurativas tales como abscesos, e infección no controlada con tratamiento antibiótico (8).

Entre el 10%-20% de los pacientes con endocarditis demostradas por cirugía o autopsia tienen hemocultivos negativos. Las causas son múltiples: la principal es el inicio de terapia empírica antes de tomar hemocultivos. Otras menos frecuentes son la presencia de organismos del grupo HACEK, endocarditis por hongos y por gérmenes intracelulares como Bartonella spp., Chlamydia spp. o Coxiella burnetii.

Los recientes avances en el cuidado neonatal han mejorado la supervivencia de fetos prematuros después de la semana 28 de gestación; por ello, la elección de realizar una cesárea antes de la intervención cardíaca minimiza el riesgo en la madre y el feto (9). En pacientes con endocarditis infecciosa sobre válvula nativa se prefiere la reparación valvular a la sus-

Tabla 1. Régimen empírico para el tratamiento de la endocarditis infecciosa con cultivos negativos. Situación clínica

Antibiótico (primera elección)

Régimen alternativo

Inicio agudo en válvula nativa

Penicilina G (20 millones de UI divididas en 4 dosis) o ampicilina (1 g IV cada 4 horas) + gentamicina (1 mg/kg IV o IM cada 8 horas) + oxacilina (2 g IV cada 4 horas)

Vancomicina (15 mg/kg cada 12 horas IV) + gentamicina (1 mg/kg cada 8 horas IV o IM)

Inicio agudo en válvula protésica

Vancomicina (15 mg/kg cada 12 horas IV) + gentamicina (1 mg/kg cada 8 horas IV o IM) + rifampicina (600 mg VO día)

Igual a la terapia de elección. Se debe consultar para cirugía urgente y siempre valorar para signos de insuﬁciencia cardíaca

IM: intramuscular; IV: intravenosa; UI: unidades internacionales; VO: vía oral. Tabla 2. Terapia antimicrobiana usual para el manejo de endocarditis infecciosa en válvulas nativas y protésicas. Patógeno

Válvula nativa

Válvula protésica

S. viridans susceptible a la penicilina, S. bovis y otros estreptococos con CMI de PNC< 0,1 μg/mL

Penicilina G o ceftriaxona durante 4 semanas

Penicilina G por 6 semanas y gentamicina por 2 semanas

Estreptococos relativamente resistentes a la penicilina

Penicilina G durante 4 semanas y gentamicina durante 2 semanas

Penicilina G por 6 semanas y Gentamicina por 4 semanas

Estaﬁlococo sensible a la meticilina

Oxacilina durante 4 a 6 semanas con o sin gentamicina durante los primeros 3 a 5 días al inicio del tratamiento

Oxacilina con rifampicina durante 6 semanas y gentamicina por 2 semanas

Estaﬁlococo resistente a la meticilina

Vancomicina por 4 a 6 semanas con o Vancomicina con rifampicina por 6 sin gentamicina por 3 a 5 días al inicio semanas y gentamicina por 2 semanas del tratamiento

Grupo HACEK

Ceftriaxona durante 4 semanas

Ceftriaxona por 6 semanas

S. viridans o bovis

Penicilina G o ceftriaxona por 4 semanas

Penicilina G por 6 semanas y gentamicina por 2 semanas

CMI: concentración mínima inhibitoria; PNC: penicilina cristalina.

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titución, sin olvidar que la reparación se asocia con menor mortalidad hospitalaria y mejoría de la supervivencia (10). Basados en la literatura, el manejo de este tipo de pacientes conlleva una complejidad importante a la hora del manejo médico-quirúrgico, debido al escaso consenso existente hasta ahora y a la importancia de un resultado final satisfactorio para el binomio madre e hijo.

CONCLUSIONES La mortalidad maternofetal asociada con endocarditis infecciosa se deriva de la dificultad del diagnóstico temprano de la enfermedad y la selección del tratamiento indicado, ya sea este médico o quirúrgico. El descubrimiento de los antimicrobianos y su posterior desarrollo, así como el avance de la cirugía cardíaca, han desempeñado un papel crítico en el tratamiento de la endocarditis infecciosa. La endocarditis infecciosa ha despertado siempre un enorme interés. Dadas las características y complejidad de esta enfermedad es indispensable que, para un manejo adecuado, el tratamiento se lleve a cabo en forma multidisciplinaria, con la participación de médicos clínicos, cardiólogos, infectólogos, microbiólogos, cirujanos cardiovasculares, perinatólogos y de todo aquel especialista a quien sea necesario recurrir de acuerdo con la situación clínica del paciente.

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Resumen La infección del sitio operatorio (ISO) es la complicación quirúrgica más frecuente. Entender su fisiopatología así como sospechar su presencia y hacer un diagnóstico temprano son elementos fundamentales para disminuir la morbilidad. De igual forma, una adecuada valoración del riesgo y la implementación de medidas apropiadas pueden disminuir de manera importante su incidencia. En esta revisión se hace un repaso de las recomendaciones específicas para el manejo de los antibióticos profilácticos de acuerdo con el tipo de intervención.

Abstract

Infección del sitio operatorio en ginecología y obstetricia Andrés Reyes-Hurtado, MD.1 Jorge A. Rodríguez O., MD, MSc.2

INTRODUCCIÓN Generalmente las infecciones quirúrgicas son una causa importante de morbilidad y mortalidad en los pacientes sometidos a cirugía. Lo anterior a pesar de los avances en las técnicas operatorias, la comprensión de la fisiopatología de la complicación y del uso de antibióticos profilácticos (1). El Centro para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) de los Estados Unidos estima que aproximadamente 2,7% de las cirugías se complican con una infección, lo que representa 486.000 infecciones anuales (2, 3). 1 2

Debemos tener en cuenta que la tasa de ISO varía no solo según el tipo de cirugía y de hospital sino también por la clasificación tradicional de las heridas, en la que las cirugías limpias tienen menos probabilidad de infectarse (tabla 1); existen, igualmente, variaciones importantes que tienen que ver con el procedimiento per se, por lo que se encuentran tasas más altas en cirugía cardíaca (2,5 infecciones por 100 egresos), seguidas de las de cirugía general (1,9 infecciones por 100 egresos) y cirugía de trauma y/o quemados (1,1 por 100 egresos). El tamaño del hospital y el hecho de que sea un centro de entrena-

Residente de IV año de Ginecología y Obstetricia - Universidad El Bosque Ginecólogo obstetra - Epidemiólogo clínico. Hospital Simón Bolívar. Profesor - Universidad El Bosque

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ARTÍCULO

The surgical site infection is the most common surgical complication. Understanding the pathophysiology, suspecting their presence and make an early diagnosis are key to reducing morbidity. Similarly, an adequate risk assessment and implementation of appropriate measures can significantly reduce the incidence. In this paper, we review specific recommendations for the management of prophylactic antibiotics according to the type of intervention.

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miento médico hacen que la ISO se presente en 8,2 de cada 100 egresos (1-3). Tabla 1. Clasiﬁcación de las heridas quirúrgicas (4, 5). Clase

Tipo

Descripción

Limpia

Herida sin infección, sin inﬂamación y sin compromiso del tracto respiratorio, genital, digestivo o urinario

Limpiacontaminada

Herida quirúrgica que compromete en forma controlada el tracto respiratorio, digestivo, genital o urinario, sin evidencia de infección y sin romper la técnica estéril

III

Contaminada Herida abierta, fresca y accidental. Heridas que no cumplen con la técnica aséptica, gran compromiso del tracto gastrointestinal o presencia de inﬂamación aguda no purulenta

Infectadasucia

Heridas traumáticas anteriores, con tejidos desvitalizados y evidencia clínica de infección o víscera perforada

 Exógenas: son aquellas que se originan por el contacto de la herida con el ambiente, el personal del quirófano, el aire que circula en la sala de operaciones, los instrumentos quirúrgicos, etcétera. Estas son particularmente importantes en los procedimientos limpios; es decir, cuando el cirujano no incide cavidades contaminadas. En las cirugías limpias el ambiente de la sala de operaciones y los miembros del equipo quirúrgico son vectores importantes para la contaminación (3, 6, 7).  Hematógenas o linfáticas: la diseminación hematógena o linfática de los microorganismos se da generalmente en la intervención quirúrgica y se considera poco probable que ocurra durante los cuidados posoperatorios, ya que 24 horas después de la cirugía las heridas cerradas por primera intención están lo suficientemente selladas. Las infecciones de vías urinarias, vías respiratorias y tejidos blandos son las que están involucradas con mayor frecuencia. En pacientes con prótesis o implantes este mecanismo de diseminación es aún más importante (3, 6, 7).

FISIOPATOLOGÍA

MICROBIOLOGÍA

La ISO se origina en el momento de la cirugía cuando la flora propia de la paciente (de la piel o de la vagina, por ejemplo) contamina la herida. La fuente de los microorganismos puede también estar distante al sitio de la incisión u, ocasionalmente, el patógeno puede ser adquirido en forma exógena (aire, instrumental quirúrgico, guantes, implantes y/o medicamentos) (5). En consecuencia, hay tres tipos de fuentes de contaminación que anteceden a la aparición de una ISO, a saber:  Endógenas: se refiere a las fuentes de contaminación que provienen de la piel de la paciente o de las membranas mucosas cercanas al sitio de la incisión, o bien de una víscera hueca manipulada durante la cirugía. La mayor parte de las ISO se originan en fuentes endógenas y es en este caso la flora de la propia paciente la responsable de la contaminación del sitio quirúrgico (3, 6, 7).

Los organismos comúnmente aislados en las ISO de incisión abdominal son: Staphylococcus aureus, Staphylococcus coagulasa-negativos, Enterococcus spp. y Escherichia coli. En los procedimientos ginecológicos los microorganismos potencialmente patógenos pueden ser de la piel la vagina y el endocérvix (5-7). Por esta razón debemos incluir dentro de los posibles gérmenes en la paciente ginecológica, cuyas incisiones comprometen vagina y periné, a los bacilos gramnegativos (Pseudomonas aeruginosa y Enterobacter spp.), enterococo, estreptococo del grupo B y anaerobios (6, 7).

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Las pacientes con vaginosis bacteriana preoperatoria presentan un aumento de 1000 a 10 000 veces en la flora de anaerobios, lo que constituye un riesgo importante para desarrollar abscesos pélvicos o de cúpula vaginal (6).

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DEFINICIÓN La ISO es aquella infección que ocurre en los 30 días posteriores a la cirugía, o en el plazo de 1 año si se dejó un implante. Afecta la piel y el tejido celular subcutáneo (ISO superficial), los tejidos blandos profundos de la incisión (ISO profunda) y/o algún órgano o espacio manipulado durante la intervención (ISO de órganos y espacios) (figura 1) (6).

Piel ISO incisional superﬁcial

Tejido celular subcutáneo Tejidos blandos profundos (fascia y músculos)

Órgano/espacio

ISO incisional profunda

ISO de órganos y espacio

Figura 1. Esquema de la pared abdominal con la clasiﬁcación de las ISO según el CDC (3, 5, 6).

 Microorganismo aislado en cultivo de secreción o tejido superficial.  Dolor o hipersensibilidad.  Eritema o calor local.  Edema o inflamación. ISO profunda

 Infección que ocurre dentro de los primeros 30 días del posoperatorio o en el primer año en caso de implantes.  Compromete la fascia o el músculo. Con al menos uno de los siguientes:  Drenaje purulento profundo (fascia o músculo).  Dehiscencia espontánea de la sutura de fascia.  Apertura de sutura por parte del médico con cultivo positivo de la secreción.  Fiebre mayor de 38°C o signos de respuesta inflamatoria sistémica.  Dolor localizado o hipersensibilidad.  Evidencia radiológica de compromiso de fascia o músculo. ISO de órgano o espacio

El diagnóstico se puede hacer con un cultivo positivo de la secreción purulenta o bien por criterios clínicos, imágenes diagnósticas o durante una reintervención quirúrgica y/o cuando el cirujano abre deliberadamente la herida y determina que la infección existe.

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS (7) ISO superﬁcial

 Infección que ocurre dentro de los primeros 30 días del posoperatorio.  Solo compromete la piel o el tejido celular subcutáneo de la incisión. Con al menos uno de los siguientes:  Drenaje purulento.

 Infección que ocurre dentro de los primeros 30 días si no se deja implante, y hasta 1 año después si se deja implante y la infección parece estar relacionada con el procedimiento.  Infección que compromete cualquier parte del cuerpo (menos la piel, la fascia y el músculo) y que fue abierta o manipulada durante el procedimiento quirúrgico. Con al menos uno de los siguientes:  Drenaje purulento por dren si este está ubicado en órgano o espacio.  Cultivo positivo.  Absceso evidente que compromete un órgano o espacio documentado en reintervención quirúrgica o por imágenes diagnósticas.

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FACTORES DE RIESGO (3-5, 7)

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Principios básicos de la proﬁlaxis antimicrobiana preoperatoria (3)

Relacionados con la paciente

          

Edad avanzada Desnutrición-hipoalbuminemia Diabetes Vaginitis o vaginosis preoperatoria (histerectomías o procedimientos transcervicales) Cervicitis por Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae o Mycoplasma (histerectomías o procedimientos transcervicales) Uso de corticosteroides sistémicos Obesidad Infecciones coexistentes en sitios anatómicos lejanos Alteración de la respuesta inmune Tabaquismo Estancia hospitalaria preoperatoria prolongada

Relacionados con el procedimiento

            

Tiempo quirúrgico prolongado Múltiples procedimientos Falla en la profilaxis antibiótica Falla en la asepsia del campo quirúrgico Ventilación inadecuada de la sala de cirugía Cirugía abdominal baja Drenajes abiertos Hipotermia perioperatoria Mala hemostasia Trauma tisular Tricotomía 24 horas antes del procedimiento Inadecuada esterilización del instrumental No obliteración del espacio muerto

PREVENCIÓN La prevención de las ISO tiene que estar enfocada especialmente en evitar y corregir los factores de riesgo modificables mencionados con anterioridad; sin embargo, se hará particular énfasis en el uso correcto de la profilaxis antimicrobiana en ginecología y obstetricia (tabla 2).

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1. Administre el antibiótico 30-60 minutos antes de la cirugía. 2. Use la vía endovenosa, preferiblemente. 3. Use la dosis más alta recomendada. 4. Si es posible, utilice una sola dosis. 5. Use una o dos dosis más si la hemorragia es excesiva o la cirugía se prolonga. 6. No use el antibiótico profiláctico más de 24 horas después de la cirugía. 7. Elija un antibiótico del esquema adecuado según el procedimiento. 8. Evite el uso de quinolonas, vancomicina y cefalosporinas de tercera generación como antibióticos profilácticos.

MANEJO Para definir el manejo de las ISO debemos tener en cuenta que no todas las pacientes requieren hospitalización y tratamiento antibiótico (9, 10). En el caso de las ISO superficiales siempre se debe establecer un drenaje adecuado; con esta sola maniobra, en la mayoría de pacientes no es necesaria la terapia antibiótica, únicamente lavados y seguimiento. Sin embargo, la recomendación para el uso de antibiótico en estos casos es la presencia de signos de respuesta inflamatoria sistémica (fiebre o taquicardia), o si el eritema se extiende más de 5 cm de la incisión, se administrará el antibiótico durante 5 a 7 días (tabla 3) (10). Las pacientes con ISO superficial no son candidatas a manejo antibiótico parenteral y mucho menos intrahospitalario de rutina. No olvide que algunos pacientes presentan signos de infección leve; pero con dolor intenso que no se relaciona adecuadamente con los hallazgos clínicos, siempre se debe descartar la posibilidad de fascitis necrotizante en estos casos (9-12). Las pacientes que presentan ISO profunda o de órgano o espacio son candidatas a recibir manejo antibiótico parenteral y en forma intrahospitalaria de

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Tabla 2. Uso de antibióticos proﬁlácticos según procedimiento (8). Procedimiento

Antibiótico

Histerectomía abdominal o por laparoscopia

Cefazolina o clindamicina

Laparoscopia (diagnóstica, operatoria o Pomeroy)

No requiere

Laparotomía (que no comprometa la vagina o el intestino)

No requiere

Histeroscopia diagnóstica y operatoria

No requiere

Dosis (única) 2 g IV 600 mg IV

Histerosalpingografía o cromotubación

Doxiciclina

Inserción de DIU

No requiere

Biopsia endometrial

No requiere

Procedimientos uroginecológicos con uso de mallas

Clindamicina + gentamicina o aztreonam o Metronidazol + gentamicina

600 mg IV + 1,5 mg/kg IV o 1 g IV

Doxiciclina o

100 mg VO una hora antes del procedimiento y 200 mg VO después del procedimiento

Metronidazol

500 mg VO cada 12 horas por 5 días

Cefazolina o clindamicina

2 g IV 600 mg IV

Aborto inducido/aborto médico

Cesárea

100 mg VO cada 12 horas por 5 días

500 mg IV + 1,5 mg/kg IV

DIU: dispositivo intrauterino; IV: intravenosa; VO: vía oral. Tabla 3. Terapia antibiótica recomendada para pacientes ambulatorios (9-12). Diagnóstico

Primera línea

Segunda línea

ISO superﬁcial o celulitis de la piel

Cefalexina 500 mg VO cada 6 horas o dicloxacilina 500 mg VO cada 6 horas

Clindamicina 300 mg VO cada 8 horas o ciproﬂoxacina 500 mg VO cada 12 horas

Celulitis de cúpula vaginal

Ampicilina/sulbactam 375 mg VO cada 6 horas o amoxicilina/clavulanato 875/125 mg VO cada 12 horas

Metronidazol 500 mg VO cada 12 horas + ciproﬂoxacina 500 mg VO cada 12 horas

ISO: infección del sitio operatorio; VO: vía oral.

rutina al menos durante 48 horas, tiempo en el cual los signos de respuesta inflamatoria sistémica y la evolución deben ser favorables. En caso contrario, será necesario considerar el cambio de antibiótico y nuevas imágenes diagnósticas en busca de abscesos ocultos (9-12). Siempre se debe tener cuidado con los pacientes que presenten signos de respuesta inflamatoria sistémica en ausencia de signos locales

de infección, ya que podemos estar ante una ISO de órgano o espacio (9, 10).

MANEJO QUIRÚRGICO Abra y drene todos los abscesos superficiales, pero con el cuidado de revisar siempre la fascia para descartar cualquier tipo de dehiscencia. Además, si

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Tabla 4. Terapia antibiótica recomendada para pacientes hospitalizados (9-12). Diagnóstico

Primera línea

Segunda línea

ISO superﬁcial (que requiere manejo parenteral según criterio médico)

Oxacilina 2 g IV cada 4 horas o cefazolina 2 g IV cada 6 horas

Clindamicina 600 mg IV cada 6 horas

ISO profunda o de órgano/ espacio (absceso de cúpula vaginal, absceso tuboovárico o absceso pélvico)

Ampicilina/sulbactam 3 g IV cada 6 horas o clindamicina 600 mg IV cada 6 horas + gentamicina 5 mg/kg IV cada 24 horas

Ciproﬂoxacina 400 mg IV cada 12 horas + metronidazol 500 mg IV cada 12 horas o piperacilina/tazobactam 4,5 g IV cada 6 horas

ISO: infección del sitio operatorio; IV: intravenosa.

existe tejido necrótico, este debe ser debridado, lo cual facilitará la regranulación adecuada (10, 12). De manera ocasional se requiere drenaje en las ISO profundas o de órgano o espacio; los abscesos de cúpula vaginal se pueden drenar por vía vaginal y los abscesos pélvicos o abdominales persistentes, por medio de reintervención quirúrgica o por punción guiada por ecografía y/o tomografía (10, 12).

CONCLUSIÓN Las infecciones del sitio operatorio son complicaciones frecuentes propias de las intervenciones quirúrgicas. No obstante, existen medidas específicas que cuando se implementan impactan de manera evidente, lo que disminuye su incidencia. El conocimiento de estas medidas es una necesidad imperativa para todo cirujano sin importar su especialidad, sobre todo lo que tiene que ver con la profilaxis antibiótica. De otro lado, su reconocimiento temprano permite un manejo oportuno que redunda en una menor morbilidad.

REFERENCIAS 1. Wong E. Surgical site infections. En Glen MC, editor. Hospital epidemiology and infection control. Philadelphia: LippincottWilliams and Wilkins; 2004. p. 287-310. 2. Gaynes RP, Culver DH, Horan TC, Edwards JR, Richards C, Tolson JS. Surgical site infection (SSI) rates in the United States, 1992-1998: The National Nosocomial Infections

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Resumen Varios factores pueden afectar el óptimo crecimiento intrauterino del feto, lo que aumenta su morbimortalidad según el grado de severidad de la restricción. Se sabe que la restricción del crecimiento intrauterino (RCIU) provocada por malaria es una de las causas de muerte perinatal evitable, por lo cual es importante realizar un diagnóstico y tratamiento oportuno de la infección. Palabras clave: malaria, malaria gestacional, malaria complicada, RCIU, Plasmodium.

Abstract Several factors can affect the optimal intrauterine fetal growth, increasing morbidity and mortality, related with the degree of severity of the restriction. It is known that IUGR (intrauterine growth restriction) caused by malaria is a cause of preventable perinatal death, so it is important to make an opportune diagnosis and treatment of infection. Keywords: malaria, gestational malaria, complicated malaria, IUGR, Plasmodium.

ARTÍCULO

Malaria como origen de la restricción del crecimiento intrauterino Ana Bolena Cardozo Figueroa, IR.

INTRODUCCIÓN

con los desenlaces adversos que estos podrían llegar a sufrir (1).

RCIU: deﬁnición y consecuencias

El peso del recién nacido (RN) se ha constituido en una variable predictiva de morbimortalidad infantil. Los RN cuyo peso es mayor o menor para la edad gestacional son RN de alto riesgo (1-3). La ganancia óptima de peso en correspondencia con la edad gestacional fue descrita inicialmente hacia la década de los 60 por Lubchenco, Battaglia y colaboradores, en un intento por clasificar de manera adecuada a los RN con bajo peso al nacer, para relacionar su peso Interna rotatoria - Universidad Nacional de Colombia

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Desde ese entonces fueron varios los estudios que se realizaron en los Estados Unidos y en el mundo, que coincidieron en que la ganancia de peso óptima (percentil 50) desde la semana 14 hasta la 15 es de 5 gramos diarios, 10 gramos hacia la semana 20 y de 30-35 gramos desde la semana 32 a la 34 (figura 1) (1, 2). La restricción del crecimiento intrauterino (RCIU) se define entonces, como la falla en el crecimiento fetal en su potencial óptimo, lo que da como resultado

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4000 3500 Lubchenco

Peso al nacer (g)

3000

Brenner Williams

2500

Ott Referencia de EE.UU.

2000 1500 1000 500 0

Edad gestacional en semanas completas

Figura 1. Peso fetal en función de la edad gestacional (1).

un feto con peso fetal estimado (PFE) inferior al percentil 10 en la curva de crecimiento, asociado con un índice de pulsatilidad (IP) de la arteria umbilical mayor al percentil 95 (1). Por una parte, este grupo de RN tiene mayor riesgo de cursar con asfixia perinatal con todas sus posibles secuelas neurológicas (encefalopatía hipóxica isquémica, incapacidad motora de origen central [IMOC], epilepsia y retardo mental); también hay riesgo de síndrome de hiperviscosidad-policitemia, circulación fetal persistente, enterocolitis necrosante, infecciones y mayor riesgo de broncoaspiración de líquido meconiado. Todo lo anterior sin contar con el aumento en la incidencia de diabetes mellitus, hipertensión arterial (HTA) y enfermedad coronaria en la vida adulta de estos niños (1, 2, 4). Por otra parte, se ha visto que mujeres con antecedente de RCIU en ellas mismas están en mayor riesgo

de tener hijos con restricción en su crecimiento in utero (2, 3).

MALARIA La malaria (o paludismo) se define como la infección por esporozoarios del orden Eucoccidia, familia Plasmodiidae y del género Plasmodium, cuya presencia en el torrente sanguíneo, entre otros tejidos del huésped, causa –tras una incubación de 7 a 14 días– paroxismos febriles cada 48-72 horas según la especie infectante de Plasmodium, precedidos de escalofrío y sudoración, además de presentar anemia que se puede asociar, en la mayoría de las ocasiones, con esplenomegalia (5). Este hemoparásito es transmitido por vectores hematófagos, más específicamente por el Anopheles spp. Se han reconocido más de 43 especies de anofelinos transmisores de malaria en el territorio colombiano (5).

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La malaria se clasifica según su gravedad en complicada y no complicada. La malaria complicada se define como la infección causada por Plasmodium falciparum, con signos clínicos de deficiencia de un órgano o, en el peor de los escenarios, que curse con falla multiorgánica (5). La complicación más frecuente es la malaria cerebral (80%) y esta se define como la alteración gradual pero de progreso rápido del estado de conciencia, que puede llegar a alcanzar un estado de coma sin otra causa que lo explique. La malaria puede complicarse, igualmente, con insuficiencia renal aguda que mejora rápidamente con hidratación fiebre biliosa hemoglobinúrica, anemia severa, edema pulmonar, insuficiencia hepática, hemorragia e hipoglucemia. La infección durante la gestación se caracteriza por la presentación de parasitosis tanto periférica como placentaria, lo que produce obstrucción de su microvasculatura por acumulación de eritrocitos parasitados en el espacio intervelloso además de la infiltración de células inflamatorias, razón por la cual se restringe el aporte de nutrientes y oxígeno al feto, mecanismo por el que se produce la RCIU (5, 6, 15). Epidemiología

La RCIU tiene una incidencia del 3%-10% en países desarrollados y del 15%-33% en países en vías de desarrollo (dada la alta incidencia de desnutrición y malaria); de esta manera se constituye como la primera causa de bajo peso al nacer y la segunda causa de muerte fetal en el mundo (1, 14). Específicamente en Colombia, entre el año 2004 y 2006, el 8,1% de los recién nacidos fueron catalogados como bajos de peso al nacer (<2500 g). Adicionalmente se registraron 70.545 muertes fetales, de las cuales el 2,1% estaba relacionado con RCIU (12). En cuanto a la incidencia de malaria, según la Organización Mundial de la Salud (OMS) cada año se reportan más de 250 millones de nuevos casos en todo el mundo, de los cuales 62.000 a 200.000 corresponden a muertes infantiles atribuidas a bajo

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peso al nacer relacionado con malaria gestacional (4, 6, 8, 14). Se sabe que el 90% de todas las defunciones por esta patología (niños, gestantes y adultos) ocurren en el África subsahariana, dada la alta prevalencia de infección por P. falciparum, que se asocia con un mayor número de complicaciones (6). Debe tenerse presente que hay factores que causan confusión en estos estudios: por ejemplo, la presencia de comorbilidades como virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) (entre otras coinfecciones de transmisión sexual), corioamnionitis, pielonefritis, preeclampsia y desnutrición, que también son noxas productoras de RCIU (1, 5, 6, 10, 11). Asimismo, se ha encontrado que la incidencia de malaria es mayor en mujeres gestantes con respecto a las no gestantes (31,8% frente a 25,9%, respectivamente) (15). Este comportamiento se ha explicado por la inmunomodulación ocurrida durante el embarazo, que se sostiene aproximadamente hasta los 60 días posparto (13, 15). En Colombia, por su parte, se reportaron 84.525 casos en 2009, con desconocimiento del número correspondiente a malaria gestacional (4). Las zonas de mayor transmisibilidad corresponden a la Costa Pacífica, Sinú, Cauca y Urabá (5, 15). Dadas dichas estadísticas y que el 90,2% del territorio nacional se considera como área potencialmente malárica, si bien el 85% de su geografía se encuentra por debajo de los 1800 metros sobre el nivel del mar y el 62% de sus habitantes residen en ella, la malaria se asume como un problema de primer orden en cuanto a salud pública se refiere, ya que las muertes perinatales por esta causa son absolutamente prevenibles (5, 14). Por su parte, el 63,3% de los casos presentados en el año 2004 en el territorio nacional correspondieron a infección por P. vivax seguido de P. falciparum con el 36,3% (5, 15, 17). No se tienen datos muy claros acerca del comportamiento de la malaria y su relación con RCIU en pacientes gestantes infectadas

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con P. vivax. Lo anterior debido a que, como se mencionaba previamente, la mayoría de casos de malaria en el mundo se reportan en el África subsahariana, donde el P. falciparum es el patógeno con más circulación y es la población objeto de estudio de la mayoría de las investigaciones acerca de la relación RCIU/malaria. Fisiopatología

Con el fin de generar un estado de inmunotolerancia hacia el feto, la gestante experimenta modificaciones de la respuesta inmune celular que la predisponen a infecciones por cualquier tipo de germen. Para dichos efectos, la proliferación de linfocitos disminuye durante el segundo y tercer trimestre del embarazo, lo que repercute en el número total de linfocitos T CD4 circulantes al tiempo que se presenta una reducción en la actividad de las células NK. Además, también hay una menor actividad citotóxica linfocitaria, que sumada a un mayor número de linfocitos T cooperadores 2 (LTh2) que de T cooperadores 1 (LTh1), genera una caída en los niveles de interleucina 2 (IL-2), interferón γ y factor de necrosis tumoral beta (FNT-β) con una consecuente disminución de la activación macrofagocítica, de tal manera que la respuesta inicial a la infección por Plasmodium es muy limitada (13, 15, 16). Ahora bien, una vez se instaura la infección placentaria causada por plasmodios se activa la secreción de IL-8 y FNT-α, con lo que se promueve la producción de radicales libres y sintasa inducible de óxido nítrico, que a su vez favorece el paso de linfocitos T cooperadores indiferenciados (LTh0) a LTh1, cuya respuesta normalmente está inhibida durante la gestación. Esta disminución de citocinas LTh2 inhibidoras de la actividad LTh1 es una las explicaciones de los efectos lesivos sobre el feto durante la malaria gestacional, y tiene una importante relación con la generación de RCIU (13%-70%), aborto, prematurez (8%-36%), mortalidad infantil (3%-8%) y bajo peso al nacer (8%-14%) (4).

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Vale la pena señalar que en este punto se ha visto una mayor elevación de IL-8 y FNT-α en infección por P. vivax que en la producida por P. falciparum (16). En cuanto a la reactivación de la actividad de LTh1, esta resulta en la acumulación de macrófagos y polimorfonucleares en el espacio intervelloso de la placenta (figura 2), cuya presencia es frecuente en fetos restringidos de madres con malaria (tabla 1) y se asocia con reacción inflamatoria focal y necrosis del sincitiotrofoblasto o daño ultraestructural; lo anterior tiene repercusión sobre la membrana basal trofoblástica pues la hace más gruesa, con lo que genera una barrera mecánica para la difusión de nutrientes y oxígeno para el feto (6, 11, 14).

Figura 2. En el centro, deposición de fibrinoide con infiltración de células (asterisco) en necrosis y calcificación distrófica en el ángulo superior derecho. Barra: 210 μm. H-E (18).

En adición a lo anteriormente descrito, el depósito de fibrina y de eritrocitos parasitados, así como el mismo engrosamiento de la lámina basal son promotores de microinfartos que impiden el adecuado riego placentario (15). Se ha encontrado además que la incidencia de RCIU es mayor en mujeres jóvenes primigestas que en mayores y multíparas, así como en aquellas procedentes de zonas de baja transmisión cualquiera que

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sea su paridad (9). Este fenómeno se ha explicado con la generación de anticuerpos por mayor tiempo de exposición (6, 7, 9, 11). También se ha visto mayor secreción de cortisol y estrógenos (sustancias que tienen acción inmunomoduladora) en primigestas (15). Se observó que mediante la expresión de condroitinasa A se inhibe la adhesión de los parásitos al sulfato de condroitina A, glicosaminoglicano que se expresa en el sincitiotrofoblasto (6, 7, 11, 15).

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medio. De igual manera, es posible diagnosticarla mediante hallazgos histopatológicos como los descritos en la tabla 1, aunque se trata de un método poco práctico y demorado (6-8). Tabla 1. Hallazgos histopatológicos en placentas de embarazos con frutos diagnosticados con RCIU o bajo peso al nacer (BPN) (7). Hallazgos Intervellositis mononuclear No Moderada Masiva PMN Normal Aumentados Eritrocitos parasitados 0% ≤10% >10% Pigmento No Mínimo Moderado Abundante Depósitos de ﬁbrina ≤30% >30% Calciﬁcaciones Normal Focal Moderada Infección placentaria No Aguda Crónica Pasada

Diagnóstico

Debe sospecharse malaria si la paciente es procedente o es habitante de una zona endémica; aunque, si se tiene en cuenta que la sintomatología es inespecífica y que la infección por P. falciparum durante la gestación es con frecuencia asintomática, se debe soportar el diagnóstico clínico con laboratorios que evidencien la presencia de parásitos circulantes en el torrente sanguíneo. La gota gruesa es el examen de referencia (a pesar de ser una prueba que depende del operador) para confirmar el diagnóstico mediante el hallazgo de formas asexuadas de Plasmodium incluidas en los eritrocitos parasitados. Se considera positiva si se encuentran mínimo de 10 a 20 parásitos por campo (4, 5, 8, 9, 11). Este examen se acompaña además del extendido de sangre periférica que tiene el propósito de identificar el género infectante de Plasmodium, lo cual es fundamental para establecer el tipo de tratamiento que debe recibir la paciente (5). En cuanto al diagnóstico de malaria placentaria este se hace con el hallazgo de parásitos circulantes en sangre periférica además de los parásitos o pigmento en una muestra de sangre tomada de la placenta (6, 8). También puede realizarse a través de inmunocromatografía (ICT) que mide la presencia de histidina 2 y de antígeno panmalárico según la parasitemia placentaria. La ICT ha mostrado una sensibilidad del 90% para el diagnóstico de malaria placentaria exclusiva, sin parasitemia periférica (15). El uso de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) también es una herramienta útil, pero es una prueba costosa cuyo uso no puede ser generalizado en nuestro

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RCIU-BPN (nº = 122) OR (IC 95%) 1,0 1,8 (1,1-2,9)a 7,4 (4,1-13,5)b 1,0 3,3 (1,9-5,7)b 1,0 1,1 (0,7-1,7) 4,8 (2,8-8,5)b 1,0 0,5 (0,3-0,8)c 1,1 (0,7-1,9) 2,3 (1,3-4,1)c 1,0 0,7 (0,4-1,2) 1,0 0,3 (0,1-0,6)c 0,6 (0,3-1,2) 1,0 0,3 (0,1-0,8)a 1,7 (1,1-2,8)a 0,7 (0,4-1,1)

p <0,5. b p <0,01. c p <0,1. BNP: bajo al peso al nacer; IC: intervalo de conﬁanza; OR: razón de posibilidades (odds ratio); RCIU: restricción del crecimiento intrauterino.

Por su parte, debe sospecharse un posible diagnóstico de malaria placentaria si después de la administración de tratamiento antimalárico la parasitemia persiste en la gestante. Además, se pueden realizar exámenes de laboratorio complementarios con el fin de aclarar el estado del paciente y las complicaciones propias de la malaria, que se hacen más frecuentes en las gestantes que la padecen. Paraclínicos tales como el hemograma, bilirrubinas, pruebas de función renal y

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hepática, así como tiempos de coagulación, son un buen apoyo para enfocar el tratamiento de la paciente. Proﬁlaxis y tratamiento

En áreas endémicas se ha dispuesto el uso de medicamentos profilácticos que incluyen: sulfadoxinapirimetamina, proguanil y pirimetamina (6). Según las guías de manejo dispuestas por la legislación colombiana en la Resolución 412 de 2000, para el tratamiento de la malaria se recomienda (4, 5, 17, 19, 20):  Malaria por P. vivax: cloroquina 25 mg/kg por 3 días.  Malaria por P. falciparum: amodiaquina 25 mg/ kg por 3 días + dosis única de sulfadoxina/pirimetamina 1500/75 mg. Existen otros esquemas para malaria no complicada por P. falciparum (19, 20):  Sulfato de quinina: 10 mg/kg cada 8 horas por 7 días + clindamicina 20 mg/kg/día cada 6 horas por 7 días. En caso de malaria complicada, de ser posible debe manejarse en unidad de cuidados intensivos (UCI) con el fin de monitorizar el bienestar materno-fetal y el gasto urinario. Por el contrario, es responsabilidad del equipo médico hacer seguimiento con los implementos que tenga a su alcance hasta estabilizar a la paciente. En cuanto al uso de antimaláricos, administre uno de los siguientes esquemas (5, 19, 20):  Diclorhidrato de quinina: bolo de 20 mg/kg y continúe a 10 mg/kg cada 8 horas. Las dosis se disuelven en 300-500 mL de dextrosa al 5% y se pasa en 30-60 minutos. Tratamiento intravenoso (IV) mínimo durante 3 días y luego por vía oral (VO) hasta completar 10 días.  Sulfadoxina/pirimetamina: dosis única de 1500/75 mg.  Pirimetamina: 45 mg en dosis única. En caso de no contarse con diclorhidrato de quinina se puede hacer uso de quinidina, así: 6,25 mg/kg IV como dosis de carga en infusión durante 2 horas

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y siga a 0,0125 mg/kg en infusión contínua por 24 horas hasta que la densidad parasitaria sea inferior al 1%. Una vez esto ocurra, se inicia el tratamiento oral con quinina hasta completar 7 días de terapia. Lo anterior asociado con el uso de clindamicina IV 10 mg/kg dosis de carga y luego en 5 mg/kg (20). Dado que en dosis altas la cloroquina puede ser ototóxica no se recomienda su administración en más de 1500 mg/día. Es necesario además vigilar de manera estrecha las cifras de glucometría durante la administración de quinina (5).

CONCLUSIÓN La malaria es una enfermedad de gran importancia epidemiológica en todo el mundo, que afecta a millones de mujeres gestantes y a sus hijos. El diagnóstico oportuno así como el tratamiento adecuado son determinantes en la disminución del RCIU y de sus consecuencias. Del equipo de salud depende que tanto la educación a la comunidad en cuanto al uso de medidas preventivas del contagio, como las intervenciones terapéuticas que realicen tengan un impacto importante en las comunidades donde la circulación de malaria es prevalente.

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Resumen Objetivo: revisar la evidencia existente en la literatura y describir algunas de las técnicas no farmacológicas con el propósito de ampliar el conocimiento con respecto al manejo del dolor durante el trabajo de parto y parto. Metodología: se llevó a cabo una búsqueda bibliográfica en las bases de datos electrónicas LILACS, SciELO, Hinari, y en La Biblioteca Cochrane, así como en algunas asociaciones médicas nacionales e internacionales (FAME, IASP, APA y ACED) y en textos de referencias que incluyeran revisiones sistemáticas, estudios de cohorte, casos y controles transversales y ensayos clínicos de mujeres en trabajo de parto a quienes se les realizó manejo del dolor con métodos no convencionales. Resultados: la acupuntura reduce la necesidad de usar analgesia epidural durante el parto (12% frente a 22%, RR: 0,52: IC: 95%: 0,30-0,92). Las mujeres que recibieron la hipnosis informaron un mayor grado de satisfacción que los controles (RR: 2,33; IC: 95%:1,15-4,71). Otras técnicas mostraron resultados positivos pero en trabajos de muestras muy reducidas y con bajo soporte estadístico. Conclusión: la evidencia actual muestra que la acupuntura y la hipnosis pueden reducir la necesidad de la utilización de analgesia adicional. Se considera que faltan más investigaciones científicas y ensayos clínicos con mayor número de pacientes para determinar el verdadero impacto de las otras técnicas aquí mencionadas, en el manejo del dolor durante el trabajo de parto. Palabras clave: dolor, trabajo de parto, hipnosis, acupuntura, TENS, analgesia obstétrica, pelota de parto.

ARTÍCULO

Terapia no farmacológica para el manejo del dolor durante el trabajo de parto: revisión de la literatura INTRODUCCIÓN La Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP) define dolor como: (…) una experiencia sensorial y emocional no placentera que se asocia con daño tisular real o potencial, o que se describe desde el punto de vista de ese daño (…) (1). Mientras que la mayoría visualiza el dolor como un indicador de enfermedad, los dolores del nacimiento no caen fácilmente en esta categoría. El parto es un 1 2

Carlos Bustamante Zuluaga, MD.1 Gloria Acero Giraldo, MD.2

evento normal de la vida que para la mayoría, pero no para todas las mujeres, es extremadamente doloroso (2). El dolor de parto ha sido relatado desde la antigüedad hasta nuestros días en el intento por encontrar su manejo a través de distintos fármacos y técnicas analgésicas-anestésicas, así como de métodos no farmacológicos (véase tabla 1). A pesar de los avances alcanzados en la práctica actual, todavía existe algún grado de desinterés por parte de los profesionales

Residente de tercer año de posgrado de Ginecología y Obstetricia, Universidad San Martín, Hospital Niño Jesús, Barranquilla, Colombia Residente de tercer año de posgrado de Ginecología y Obstetricia, Universidad San Martín, Barranquilla, Colombia

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Abstract Aim: to review the evidence and describe some of the non-pharmacological techniques with the purpose of improving knowledge about pain management during labor and delivery. Methods: we carried out a literature search of electronic data bases as LILACS, SciELO, Hinari, and the Cochrane Library, as well as some national and international medical associations (FAME, IASP, APA and ACED) and reference texts that included systematic reviews, cohort, case-control and crosssectional studies, and clinical trials of women in labor who underwent pain management with unconventional methods. Results: acupuncture reduces the need for epidural analgesia during labor (12% vs 22%, RR: 0.52: IC: 95%: 0.30-0.92). The women who received hypnosis reported a greater degree of satisfaction than controls (RR: 2.33; IC: 95%:1.15-4.71). Other techniques showed positive results but in trials with reduced samples and with low statistical support. Conclusions: current evidence shows that acupuncture and hypnosis may reduce the need for additional analgesia. There is a lack of more scientific investigations and clinical trials with a larger number of patients to determine the true impact of the rest of the mentioned techniques in pain management during labor. Key words: pain, labor, hypnosis, acupuncture, TENS, obstetric analgesia, birthing ball.

Conﬂicto de intereses Ninguno declarado.

de la salud en cuanto al manejo del dolor de parto se refiere. Además, la mayoría de investigaciones y trabajos realizados han sido enfocados en el uso de terapias farmacológicas, con lo que se deja en un segundo plano las medidas alternativas (3). Por lo tanto, el objetivo de este trabajo es elaborar una revisión actual de la literatura con base a los métodos alternativos más importantes para el manejo del dolor del trabajo de parto.

ALTERNATIVAS PARA EL MANEJO DEL DOLOR DEL TRABAJO DE PARTO CON TERAPIA NO FARMACOLÓGICA Acupuntura

La acupuntura es una técnica de medicina tradicional originaria de la China, que se basa en la inserción y manipulación de agujas en el cuerpo con el fin de provocar algún grado de bienestar en los pacientes. También se utiliza de manera amplia para el manejo del dolor. Es por esto que de un tiempo para acá, dicho método ha sido utilizado para reducir el dolor

durante el trabajo de parto. Los sitios de la inserción de las agujas para este tipo de dolor se encuentran localizados en las manos, los pies y las orejas (4). A la fecha, el trabajo de Ramerö (2002) ha sido mencionado en revisiones que están relacionadas con acupuntura y trabajo de parto. El objetivo de este ensayo controlado y aleatorizado fue investigar el tratamiento con acupuntura durante el trabajo de parto con respecto a la intensidad del dolor, grado de relajación y resultado del nacimiento. Los resultados de esta investigación evidenciaron que la acupuntura reduce la necesidad de utilizar analgesia epidural durante el parto (12% frente a 22%, riesgo relativo [RR]: 0,52: IC: 95%: 0,30-0,92) y aumenta significativamente el grado de relajación; sin embargo, no hubo diferencias entre los grupos de mujeres en la evaluación de la intensidad del dolor (diferencia de promedios: -0,29; IC: 95%: -0,90-0,32) (5). En Latinoamérica se destaca el trabajo de un grupo de investigadores cubanos realizado en 1995, en el que seleccionaron al azar 157 gestantes, las cuales se dividieron en grupo A (nº. = 7) a quienes se les

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Tabla 1. Terapéutica del dolor durante el trabajo de parto. Manejo farmacológico 1. Analgesia sistémica Opioides

2. Analgesia regional Bloqueo paracervical bilateral (dolor visceral) Bloqueo de los nervios pudendos (dolor somático) Anestesia local perineal Analgesia epidural Analgesia espinal Analgesia espinal-dorsal

aplicó acupuntura, y grupo B de pacientes control (nº. = 80). Mediante el uso de la escala visual análoga (EVA) estas evaluaron la intensidad del dolor. Los autores concluyeron que es factible la aplicación de la acupuntura en el manejo del dolor durante el trabajo de parto y que cobra mayor importancia durante la segunda mitad del período de dilatación, período expulsivo y el posparto (6). Lee y Ernst, en el 2004, llevaron a cabo una revisión sistemática en la que mencionan tres estudios clínicos aleatorizados y controlados, dos de los cuales encontraron que en el grupo de las pacientes en quienes se utilizó acupuntura hubo menos necesidad de analgesia con opioides y de analgesia epidural. El otro estudio comparó un grupo de pacientes a quienes se les suministró un placebo con un grupo que recibió acupuntura; se demostró que había una menor diferencia significativamente estadística en los resultados de las mediciones subjetivas y objetivas del dolor en las pacientes del grupo de acupuntura. No se reportaron eventos adversos en ninguno de

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Manejo no farmacológico 1. Métodos físicos TENS Masajes Acupuntura Baños Inyecciones cutáneas de agua estéril Descompresión abdominal Aromaterapia Musicoterapia y audioanalgesia Homeopatía Herbalismo Reﬂexoterapia 2. Métodos psicológicos/educativos Parto natural (educación y preparación) Psicoproﬁlaxis Por un nacimiento sin violencia Entrenamiento autógeno Relajación progresiva Hipnosis Yoga

los ensayos. Finalmente, los autores propusieron que la acupuntura como adyuvante para el control del dolor durante el trabajo de parto es promisoria, pero debido a la escasez de datos de ensayos no es concluyente (7). Los mismos autores, en compañía del Dr. Cho, publicaron en The British Journal of Obstetrics and Gynaecology, en el año 2010, un metaanálisis de los últimos estudios aleatorizados y controlados realizados desde el 2002. El objetivo del metaanálisis era la evaluación crítica de la evidencia para el manejo de dolor de parto mediante la acupuntura. Se incluyeron 10 estudios con una población de 2038 mujeres en total. Se empleó una variedad de grupos comparativos que incluyeron desde analgesia convencional, inyecciones con agua estéril subcutáneas, placebo y neuroestimulación eléctrica transcutánea (TENS) hasta la no intervención. Los autores concluyeron que la evidencia de los ensayos controlados y aleatorizados no soporta el uso de la acupuntura para el control del dolor durante el trabajo de parto (8).

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TENS (transcutaneous electrical nerve stimulation)

La neuroestimulación eléctrica transcutánea (TENS) consiste en un generador de impulsos eléctricos conectado a uno o dos pares de electrodos, que son adheridos a la piel en la zona que se pretende reducir el dolor. En el caso del trabajo de parto, los electrodos se colocan en ambos lados de la espina dorsal, en la parte media y baja de la espalda (figura 1). Es la propia paciente la que mediante un pulsador puede controlar el generador y aumentar la intensidad de la corriente eléctrica durante las contracciones. Básicamente los estímulos procedentes del aparato viajan más rápido que los estímulos dolorosos, y bloquean así la transmisión de estos últimos hacia el cerebro, concomitante con una posible participación en la secreción de endorfinas (9).

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la eficacia de este método. Las intervenciones adicionales para el alivio del dolor podrían ser menores con el uso de la TENS (razón de posibilidades - odds ratio [OR]: 0,57; IC: 95%:0,34-0,96). Llama la atención la evidencia de efectos positivos en mujeres con paridad previa, aunque la muestra estudiada de estos artículos fue pequeña y podría haberse producido una sobreestimación del tratamiento (10). Mendoza y colaboradores (2000) publicaron en la Revista Mexicana de Anestesia un trabajo para el que reclutaron 48 pacientes que ingresaron a sala de parto en fase activa. En este estudio se evaluó la TENS de alta y baja frecuencia para el alivio del dolor en el trabajo de parto. Para registrar la intensidad del dolor se utilizó la EVA y la escala verbal análoga (EVERA); también se registraron la frecuencia cardíaca fetal y la tensión arterial materna cada 15 minutos. Se demostró una disminución del dolor, lo cual fue estadísticamente significativo después de la aplicación de la TENS sin cambios importantes en la tensión arterial materna y/o la frecuencia cardíaca fetal (11). Un año antes, Faggian y colaboradores mostraron resultados similares en relación con el manejo del dolor usando esta técnica, los cuales fueron publicados en la Revista Italiana de Ginecología y Obstetricia (12). Inyecciones de agua estéril

Figura 1. Véase la colocación adecuada del TENS en una mujer gestante. Disponible en: www.toysrus.co.uk/.../8610451353 607568.jpg.

Carroll y colaboradores realizaron una revisión sistemática basada en 8 ensayos controlados y aleatorizados. La asociación entre el uso de esta técnica y el alivio del dolor fue débil y no permitió comprobar

Aproximadamente un tercio de las mujeres en trabajo de parto presentan dolor lumbar severo. Algunas pacientes sienten dolor continuo; otras, dolor de las contracciones, principalmente en la espalda. El aporte de dolor al cérvix es el mismo que al cuerpo del útero (T10-L1). El dolor referido desde estas raíces nerviosas se puede sentir en la región lumbar y el sacro (T11-12) o en la región hipogástrica y el pubis (T10-11) (13). La inyección de agua estéril es una técnica simple, segura, de fácil aprendizaje y parece ser efectiva para

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aliviar el dolor lumbar en el primer estadio del trabajo de parto. Se ha encontrado que las inyecciones subcutáneas son menos dolorosas que las intradérmicas pero igualmente eficaces en el alivio del dolor de espalda. Se lleva a cabo mediante la inyección subcutánea con una aguja de 30 G de un pequeño volumen de 0,1 mL de agua estéril en 4 sitios sobre el sacro, específicamente sobre la base de la columna vertebral, en las pequeñas depresiones musculares existentes a ambos lado de esta (hoyuelos de venus): región lumbosacra del área comprendida por el rombo de Michaelis (figura 2). Se piensa que actúa de la misma forma que la TENS. Las mujeres reportan ardor y dolor por 30 segundos inmediatamente después de la aplicación; el dolor lumbar se alivia, por lo general, a los 2 minutos y el efecto puede durar entre 45 minutos y 2 horas. Esta técnica se puede repetir después de 1 hora para continuar con el manejo del dolor y puede ser aplicada por el especialista, el médico general o la enfermera (14).

Figura 2. Ubicación de los puntos sobre los hoyuelos de venus para las inyecciones de agua estéril.

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En cuatro estudios aleatorizados y controlados incluidos en una revisión se observó una reducción significativa del dolor lumbar de 45 a 90 minutos con base en la EVA. Tres de los ensayos encontraron que las mujeres en quienes se empleó la técnica estaban más interesadas en recibir las inyecciones en un parto siguiente que las mujeres que recibieron inyecciones con solución salina. Ninguno de los ensayos mostró una disminución en la solicitud de medicamentos para el dolor, quizás debido al tiempo limitado de acción de esta técnica y/o a la falta de efectividad en el control del dolor abdominal durante el trabajo de parto (15). Hipnosis

La Asociación Americana de Sicología (APA) define hipnosis como un conjunto de procedimientos que generan un contexto donde se facilita el cumplimiento de las sugestiones en ciertas personas. Los efectos de la hipnosis en el manejo del dolor del trabajo de parto han sido objeto de estudio en varios ensayos clínicos (16). En la última revisión Cochrane, en el 2006, se mencionan tres estudios que compararon el uso de la hipnosis con un grupo control (Freeman, 1986; Harmon, 1990; y Martin, 2001). En el ensayo de Freeman, el grupo con hipnosis informó una satisfacción mayor (RR: 2,33; IC: 95%: 1,15-4,71) y no hubo diferencias significativas en el uso de productos farmacológicos para el alivio del dolor con respecto al grupo control. En el ensayo de Martin, las mujeres que recibieron hipnosis requirieron menos anestesia que el grupo control (RR: 0,65; IC: 95%: 0,381,11). Harmon, por su parte, reportó que un menor número de mujeres en el grupo de hipnosis utilizó narcóticos en comparación con el grupo control (RR: 0,21; IC: 95%: 0,08-0,55). Cuando se empleó un modelo de efectos aleatorio para el metaanálisis de los tres ensayos mencionados, se encontró que no hubo diferencias en la necesidad del alivio del dolor entre los grupos (17).

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Pelota de parto

En los últimos años se han introducido nuevas prácticas como el uso de la pelota de parto (PdP) con las gestantes. Las PdP son pelotas de goma (65-75 centímetros de diámetro) resistentes y capaces de sostener el peso de un adulto sentado encima. La técnica para la utilización de la PdP consiste en: 1. La gestante debe sentarse sobre la pelota y realizar movimiento de balanceo y rotación de la pelvis. 2. Las rodillas deben quedar más bajas que la pelvis, los pies apoyados en el suelo y las manos libres para un apoyo extra. Es necesario el acompañamiento durante la realización de los ejercicios. Entre la pelota y la mujer se sitúa un apósito estéril por higiene (figura 3). Además, después de cada uso las pelotas se limpian y desinfectan. El tiempo mínimo establecido son 20 minutos y la intervención solo es interrumpida en caso de prescripción facultativa, dificultad para lograr un patrón cardiotocográfico y alteraciones en la frecuencia cardíaca fetal (18).

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tal manera que se encuentra más información sobre el tema en monografías y artículos descriptivos (19). Delgado-García y colaboradores realizaron un ensayo clínico controlado y aleatorizado con el objetivo de determinar los efectos del uso de la PdP durante el trabajo de parto en relación con la percepción de la intensidad del dolor. Se incluyeron 58 participantes, 34 del grupo experimental y 24 del grupo control. La diferencia en la percepción del dolor recordada en el puerperio inmediato fue de 1,48 puntos (medida con la EVA) mayor en el grupo control (p = 0,003) (20). Inmersión en el agua

Según la Federación de Asociaciones de Matronas de España (FAME) el agua caliente durante la dilatación induce a la mujer a una producción de endorfinas con lo que mejora la perfusión uterina, acorta la dilatación y aumenta la satisfacción y sensación de control (21). En la misma línea, la revisión Cochrane en el 2007 defendió esta práctica argumentando que la inmersión en agua durante la dilatación reduce significativamente los requerimientos de analgesia epiduralraquídea y la notificación de dolor materno, sin comprometer la duración del trabajo de parto, las tasas de cesáreas o el bienestar neonatal (22). En cuanto a la forma de uso, Charles aconseja que la temperatura no supere los 37ºC y Odent contraindica inmersiones durante un tiempo mayor de 2 horas (23, 24). La FAME manifiesta que la inmersión solo debe producirse con una dilatación de al menos 5 centímetros, pues de realizarse en una fase temprana puede inducir a partos prolongados y al uso de analgesia epidural y oxitocina (21). Otras técnicas

Figura 3. Pelota de parto (PdP) con acompañamiento durante cada ejercicio. Disponible en: http://www.atlantamidwife.net/ gallery/birth_ball_and_labor_support.

Actualmente hay pocos estudios experimentales sobre la PdP que avalen su seguridad y eficacia, de

Existen otras técnicas conocidas pero menos utilizadas como la aromaterapia, la audioanalgesia y la musicoterapia, las cuales necesitan de un mayor número de estudios para medir su real efectividad en

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el manejo del dolor durante el trabajo de parto. Estas buscan hacer más agradable el entorno en donde se desarrolla el trabajo de parto, por lo tanto mejoran la percepción de lo recordado durante este evento por las pacientes, según lo mencionan algunos estudios, y sin reportes de efectos adversos después del uso de estos métodos alternativos (17, 25-26).

CONCLUSIONES La acupuntura y la hipnosis pueden considerarse métodos que aportan algún grado de mejoría en la disminución del dolor y necesidad de analgésicos complementarios durante el trabajo de parto. Otras técnicas buscan mejorar el entorno y el ambiente del sitio donde se desarrolla el trabajo de parto, más que manejar el dolor mismo.

REFERENCIAS 1. Merskey H, Bogduk N. Classification of chronic pain. IAPS; 1994. Disponible en: http://www.iasp-pain.org/AM/ Template.cfm?Section= Pain_Definition&Template= /CM/ HTLMDisplay.cfm&ContentID=1728. 2. Melzack R, Taenzer P, Feldman P, Kinch RA. Labour is still painfull after prepared childbirth training. Can Med Assoc J 1981; 125(4): 357-63. 3. Griego Pizarro JM. Actualizaciones en analgesia y anestesia obstétrica. En: Gómez P, Hernández J. Dolor en la mujer. Bogotá: Asociación Colombiana para el Estudio del Dolor (ACED); 2008. p. 73-96. 4. Ramón E, Azón E. Pautas alternativas de tratamiento del dolor en el parto de bajo riesgo. Revista Científica de Enfermería 2009; 4: 1-9. 5. Ramerö A, Hanson U, Kihlgren M, Acupuncture treatment during labour - a randomised controlled trial 2002; 109(6): 637-44. 6. Osvaldo J, Gutiérrez A, Sotomayor-Castro E, GarridoEchazabal J, Galban O. Acupuntura en la analgesia del trabajo de parto. Rev Cubana Obstet Ginecol 1995; 21(1). 7. Lee H, Ernst E. Acupuncture for labor pain management: A systematic review. Am J Obstet Gynecol 2004; 191(5): 1573-9. 8. Cho SH, Lee H, Ernst E. Acupuncture for pain relief in labor: a systematic review and meta-analysis. BJOG 2010; 117(8): 907-20. 9. Pérez L. Manejo de dolor del trabajo de parto con métodos alternativos y complementarios al uso de fármacos. Matronas profesión 2006; 7(1): 14-22. 10. Carroll D, Tramèr M, McQuay H, Nye B, Moore A. Transcutaneous electrical nerve stimulation in labour pain: a systematic review. Br J Obstet Gynaecol 1997; 104(2): 169-75.

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Fuente: Singh S, McGlennan A, England A, Simons R. A validation study of the CEMACH recommended modified early obstetric warning system (MEOWS). Anaesthesia 2012; 67(1):12-8.

C AT

Importancia del sistema modiﬁcado de respuesta rápida obstétrica (SMRRO)

Alejandro Castro Sanguino, MD1

¿DE QUÉ TRATA EL ARTÍCULO?

DISEÑO DEL ESTUDIO

El artículo se enfoca en la evaluación de la utilidad del sistema modificado de respuesta rápida obstétrica (SMRRO) para la detección temprana de las complicaciones obstétricas y la disminución de la morbimortalidad, expresada en términos de sensibilidad, especificidad y valores predictivos.

Estudio de cohorte prospectivo y analítico, de validación de una escala.

PARTICIPANTES Todas las pacientes se encontraban entre la semana 20 de gestación y las 6 semanas del puerperio y fue-

Ginecólogo y Obstetra. Medicina Crítica y Cuidado Intensivo. Coordinador UCI, Clínica de la Mujer. Profesor Asociado, Universidad Nacional de Colombia

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ron hospitalizadas durante un período de 2 meses. En total se incluyeron 676 pacientes.

INTERVENCIÓN En todas las pacientes que hicieron parte del estudio se registraron las siguientes medidas en un período no menor a cada 12 horas: presión arterial, temperatura, frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria, saturación de oxígeno, nivel de conciencia y escala de dolor. De acuerdo con los resultados, se “disparó” una alerta en la paciente que cumpliera con alguno de los siguientes dos requisitos:  Presencia al menos de una anormalidad de las descritas en la tabla 1 bajo el nombre de red trigger; o  Presencia al menos de dos de las anormalidades leves descritas bajo el nombre de yellow trigger en la misma tabla. Tabla 1. Limits of trigger thresholds for MEOWS parameters (see Appendix 1). Red trigger

Yellow trigger

Temperature; ºC

<35 or >38

35-36

Systolic BP; mmHg

<90 or >160

150-160 or 90-100

Diastolic BP; mmHg

>100

90-100

Heart rate; beats. min-1

<40 or >120

100-20 or 40-50

Respiratory rate; beats.min-1

<10 or >30

21-30

<95

2-3

Unresponsive, pain

Voice

Oxygen saturation; % Pain score Neurological response

compararon la morbilidad y la necesidad de intervenciones de urgencia entre las pacientes que dispararon una alerta y las que no; para esto se aceptó una diferencia estadísticamente significativa con un valor p< 0,05.

RESULTADOS El 30% de todas las pacientes incluidas cumplió los requisitos para disparar una alerta. En el grupo que generó una alarma hubo mayor registro de la presencia de un criterio de morbilidad (definidos en la tabla 2) que en el grupo que no la generó (39% frente a <1%, p< 0,0001) así como una mayor frecuencia en la necesidad de intervención obstétrica urgente (46% frente a 16%, p< 0,0001). La relación entre la presencia de cada uno de los criterios descritos para disparar la alarma y la posibilidad de presentar morbilidad materna se puede observar en la tabla 3.

CONCLUSIONES DE LOS AUTORES A pesar de algunas limitaciones, nuestros resultados apoyan con fuerza el uso del SMRRO, tal como lo recomendó la Confidential Enquiry into Maternal and Child Health (CEMACH, por su sigla en inglés). En su estado actual el sistema tiene una sensibilidad alta, especificidad razonable y precisión que reflejan una baja prevalencia de la morbilidad en nuestra población materna. Una evaluación posterior se centrará en el perfeccionamiento de los valores de corte para la presión arterial baja, y esto puede reducir sustancialmente la tasa de falsos positivos.

COMENTARIO BP: Blood pressure. Tomado del original.

La alerta generó una valoración médica inmediata de la paciente. Todos los datos de cada una de las participantes fueron registrados en un archivo encriptado y protegido con clave. La edad fue analizada con ANOVA y la estancia, con la prueba (o test) de MannWhithney. Mediante la prueba de Chi-cuadrado se

La morbimortalidad materna es uno de los marcadores más sensibles de la calidad de un sistema de salud. En este sentido, anticiparse a las complicaciones de este grupo de pacientes resulta de vital importancia y una de las formas de hacerlo es identificando los marcadores tempranos de eventuales complicaciones. La CEMACH, de acuerdo con su objetivo de

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Tabla 2. Diagnostic deﬁnitions of obstetric morbidity. Obstetric morbidity

Diagnostic criteria

Obstetric haemorrhage (9)

Documented estimated blood loss < 1500 ml, drop in haemoglobin concentration ≥ 3 g. dl-1, or need for blood transfusion.

Pre-eclampsia (10)

BP systolic ≥ 160 mmHg or diastolic ≥ 110 mmHg plus proteinuria ≥ 0.3 g.day-1 (+ 2 dipstick) or hypertension (≥ 140/90 mmHg) and proteinuria with at least one of the following: headache, visual disturbance, epigastric pain, clonus, platelet count ≤ 100 x 109.1-1, AST > 50 iu.l-1, Cr > 100 μmol.l-1, or CrCl < 80,0 ml.min-1.

Suspected infection (11)

Clinically suspected focus of infection ± positive laboratory culture, treated with antibiotics (excluding commensals and antibiotic prophylaxis).

Pulmonary embolus (12)

CTPA (pulmonary angiography), or V/Q scan with high probability.

Cerebral venous sinus thrombosis

CT/MRI conﬁrmed.

Intracranial bleed

CT/MRI conﬁrmed.

Acute asthma (13)

History of asthma and audible expiratory wheeze, with reduced PEFR.

Status epilepticus (13)

History of epilepsy, prolonged multiple seizures.

Diabetic ketoacidosis (13)

Hyperglycaemia, metabolic acidosis, ketone in urine.

Myocardial infarction (13)

Symptoms with increased serum troponin and new ECG changes.

Pulmonary oedema (13)

Breathlessness, crepitations, requiring diuretics.

Anaesthetic complications (8)

High spinal/epidural, aspiration after difﬁcult or failed intubation

Other diagnosis BP: Blood pressure, AST: aspartate aminotransferase, Cr: creatinine, CrCl: creatinine clearance, CTPA: computed tomography pulmonary angiogram, V/Q: ventilation/perfusion, MRI: magnetic resonance imaging, PEFR: peak expiratory ﬂow rate, ECG: electrocardiography. Tomado del original. Table 3. Risk of developing morbidity in the presence of an abnormal parameter. Values are relative risk (95% CI). Relative risk of morbidity

P value

Heart rate >100 beats.min-1

Parameter

7,0 (4,9-10,1)

0,0001

Diastolic BP > 90 mmHg

6,6 (4,7-9,4)

0,0001

5,4 (3,8-7,8)

0,0001

Respiratory rate > 22 breaths.min

4,8 (2,9-8,0)

0,0001

Temperature > 38ºC

3,4 (2,0-5,6)

0,0003

Systolic BP < 90 mmHg

2,4 (1,5-3,7)

0,0013

Oxygen saturation < 95%

1,3 (0,2-7,9)

0,56

Pain score 2-3

2,7 (0,8-8,4)

0,17

0,0

1,0

Systolic BP > 150 mmHg -1

Responds to voice, pain or unresponsive

Tomado del original.

salvar la vida de la madre (Saving mother`s lives) en su publicación de 2007 (1), hace un amplio análisis de todo lo concerniente a las muertes obstétricas y propone usar una herramienta para detectar

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de manera temprana a las pacientes que pueden complicarse, con el fin de tratarlas precozmente y disminuir su morbimortalidad. El presente artículo pretende validar esta herramienta.

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Los resultados encontrados por los autores muestran interesantes fortalezas del instrumento, tales como la sencillez de su aplicación y la buena sensibilidad que tiene para detectar tempranamente las complicaciones maternas. Dentro de los marcadores empleados hay que resaltar la utilidad de la taquicardia y de la hipertensión, así como la poca utilidad de la hipotensión y la desaturación. Sin embargo, es necesario entender bien estos hallazgos: los resultados, en este caso, están íntimamente relacionados con los valores de corte usados. En otras palabras, no se puede decir que la hipotensión o la desaturación no sirven para predecir la mortalidad materna, sino que con los valores evaluados en este trabajo su utilidad es pobre; esto a su vez significa que (como bien mencionan los autores) se trata de buscar valores que mejoren el desempeño del instrumento. Probablemente encontraremos un mejor desempeño con valores de saturación de oxígeno arterial más bajos que el 95% y con presiones sistólicas menores de 90 mm de Hg.

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Pese a que hay puntos del SMRRO que pueden mejorarse, si se tiene en cuenta la alta morbimortalidad materna en Colombia, es posible que su utilidad en nuestro medio sea aún mayor que la encontrada en el Reino Unido. Así las cosas, resulta necesario evaluar dicha herramienta en el contexto colombiano para asignarle su valor específico de acuerdo con nuestras pacientes o, en su defecto, diseñar una herramienta propia. En todo caso, nos urge la implementación de este tipo de herramientas pues actualmente la morbimortalidad materna, en nuestro medio, se encuentra en niveles preocupantes, y hace falta un esfuerzo en todo nivel para poder reducirla.

REFERENCIAS 1. Lewis G (editor). Saving mothers’ lives: reviewing maternal deaths to make motherhood safer 2003-2005. The Seventh Confidential Enquiry into Maternal Deaths in the United Kingdom. London: CEMACH; 2007.

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