REVISTA CONTROVERSIAS No. 4 (2012) by ANA MARIA DIAZ NEIRA

CLINICA DE LA MUJER EXCELENCIA EN MEDICINA PARA LA FAMILIA

CLINICA DE LA MUJER

Vol. 22

EXCELENCIA EN MEDICINA PARA LA FAMILIA

REVISTA

ISSN 0123-6504 Octubre 2011

CONTR CONTR VERSIAS VERSIAS Ginecología, Obstetricia y otrasyespecialidades Ginecología, Obstetricia otras especialidades

Vol. 21 No. 4 ISSN 0123-6504 2012

Dr. Santiago Huertas PRESIDENTE

Eduardo Ortiz, MD DIRECTOR GENERAL

Mónica Cuevas, MD DIRECTORA MÉDICA

Jesús Alberto Gómez Palacino, MD ASESOR CIENTÍFICO

REVISTA

CONTR VERSIAS Ginecología, Obstetricia y otras especialidades EDITOR Alejandro Castro Sanguino, MD E-mail: doctor.acastro@gmail.com CONSEJO EDITORIAL Saulo Molina, MD, MSc Jorge Rodríguez, MD, MSc GERENCIA Martha Lucía Díaz SECRETARIA Elizabeth Parada González E-mail: revista@clinicadelamujer.com.co

Clínica de la Mujer Carrera 19 C No. 91-17 | Conmutador: 616 1799 Bogotá, D.C., Colombia REVISTA DE CIRCULACIÓN RESTRINGIDA E-mail: controversias@clinicamujer.com.co Volumen 21, Número 4, 2012 Las opiniones expresadas en los artículos firmados son de los autores y no coinciden necesariamente con la de los Directores o el Editor de la Revista Controversias.

ÍNDICE ARTÍCULOS

Citología en base líquida: un paso adelante en la 144 detección temprana de las lesiones cervicales Esperanza Teuzabá, MD

Guía de manejo de la hemorragia obstétrica: Código rojo

157

Marco F. Pérez Camacho, MD; Patricia Ortiz Arias, Enf.

Las sugerencias diagnósticas o terapéuticas, como elección de los productos, dosificación y métodos de empleo corresponden a la experiencia y al criterio de los autores.

Guía de manejo. Criterios de inclusión a unidad de 169 cuidado crítico

Todos los textos incluidos en la Revista Controversias están protegidos por derechos de autor. Ninguna parte de esta publicación puede ser reproducida por cualquier medio, impreso o electrónico, sin el permiso escrito del Editor.

Guía de atención de infección de vías urinarias. Clínica de la Mujer

Producción Editorial: DISTRIBUNA LTDA Autopista Norte No. 123-93, Bogotá, Colombia Tels: 215 8335-6202294 | Telfax: 2132379 gerencia@libreriamedica.com www.libreriamedica.com

Andrea Mantilla, MD

175

Carlos Hernando Gómez Quintero, MD

CAT

La inducción del trabajo de parto requiere en el 188 obstetra de una dosis adicional de paciencia Alejandro Castro Sanguino, MD

EDIT RIAL GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA Las guías de manejo de las patologías más frecuentes son actualmente, más que una necesidad, una obligación para las instituciones prestadoras de salud en Colombia. Son varios los objetivos generales de las guías; por ejemplo, sirven para dar a conocer alternativas diagnósticas y terapéuticas, sobre todo cuando son de reciente aparición, ayudan en la toma de decisiones frente a los pacientes, son una herramienta que permite estandarizar manejos, etc. A partir del presente número, vamos a publicar algunas de las guías de manejo propias de la Clínica de la Mujer, entendiendo que su aparición en Controversias es una forma de ampliar su socialización, principalmente entre los médicos que atienden sus pacientes en la institución. Específicamente, en este número se presentan:  La guía de atención de infecciones urinarias, en la que de paso, se muestran datos muy relevantes sobre la microbiología de la Clínica durante el año 2011. Además de las recomendaciones específicas para el tratamiento de esta patología que es considerada como la infección más frecuente durante la gestación, los hallazgos microbiológicos del año pasado permiten conocer nuestra flora y hablan muy bien del programa de uso racional de antibióticos de la institución.

CONTR VERSIAS 141

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• La guía de manejo de la hemorragia posparto, cuyos conceptos generales son aplicables a cualquier tipo de choque hemorrágico y en donde se describe claramente el llamado código rojo. Esta guía resulta de vital importancia toda vez que la hemorragia es la principal causa de muerte materna en los países desarrollados y en el nuestro se ha posicionado detrás de la preeclampsia en el segundo lugar. • Finalmente, y muy a propósito de las actuales campañas para disminuir la morbilidad materna extrema, presentamos la guía de criterios de ingreso a la unidad de cuidado crítico. Existe entre el equipo de salud una inconsciente y generalizada tendencia a minimizar el riesgo que ciertas patologías o condiciones generan sobre la salud de la paciente obstétrica. Múltiples publicaciones han mostrado cómo, la monitoría y el cuidado especial de estas pacientes disminuyen de forma sensible su morbimortalidad. Esta guía analiza muy bien estas situaciones, hace un resumen

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claro de los principales intentos por identificar a estas pacientes y nos entrega una recomendación clara, que sin duda será la base para brindar un manejo oportuno y eficaz a este grupo de pacientes. También trae este número un artículo que sin ser guía de manejo, presenta una nueva herramienta de tamización para el carcinoma de cérvix. Se trata de la citología en base líquida que ya está disponible en la Clínica de la Mujer y cuya implementación ya se ha puesto en marcha en algunas otras instituciones, que también quieren estar a la vanguardia en el cuidado de sus pacientes. Confiamos en que estas guías y las que publiquemos más adelante, se conviertan en un documento de consulta frecuente para nuestros lectores, en especial aquellos que atienden sus pacientes en la Clínica de la Mujer. Alejandro Castro S. Editor

Resumen La citología en base líquida es la técnica óptima para el procesamiento de citología ginecológica y no ginecológica, gracias a una alta sensibilidad. En este escrito se pretende definir dicha técnica, revisar sus fundamentos, los principios del procesamiento, los principales estudios que sustentan su alta sensibilidad y la toma de la muestra.

Summary

ARTÍCULO

Liquid based cytology is the optimal technology for the processing of gynecological and non-gynecological cytology, due to its high sensitivity. In this this paper we define this technique, check its grounds, the principles of processing, the major studies that support its high sensitivity and how to take the sampling.

Citología en base líquida: un paso adelante en la detección temprana de las lesiones cervicales DEFINICIÓN La citología en base líquida es una técnica en la que se recupera la totalidad de las células obtenidas, se preservan y fijan en un medio líquido óptimo, manteniendo así una morfología celular excelente, libre de elementos perturbadores, altamente representativa y totalmente estandarizada. En gran medida, la citología líquida es capaz de corregir las distintas fuentes responsables de los fal1

Médica Patóloga, Universidad del Rosario. Directora científica, PATOLAB.

144 CONTR VERSIAS

Esperanza Teuzabá, MD1

sos negativos. En este sentido, la totalidad de las células son transferidas al medio conservante (de acción mucolítica y hemolítica), fijándose inmediatamente. El proceso automatizado dispersa y homogeniza la muestra celular obteniéndose como resultado una capa fina de células representativas, bien conservadas y libres de artificios. El frotis de Papanicolaou convencional logra reunir entre 600.000 a 1.200.000 células epiteliales, de las cuales menos del 20% son transferidas a la lámina

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porta objeto, lo que conlleva definitivamente a una baja sensibilidad. El 80% del material queda en el citocepillo y ocasiona un alto porcentaje de falsos negativos. Por otra parte, la preparación del frotis convencional no tiene una técnica estandarizada, puede presentar con frecuencia defectos por fijación inadecuada, debe extenderse de manera uniforme y puede presentar interferencia por material inflamatorio y sangre, pudiendo esto ocultar las células epiteliales. Diferentes trabajos en el mundo, entre los más importantes los metanálisis de Fahey (1) y Boyko (2), han mostrado que la sensibilidad del Papanicolaou solamente alcanza un 50%. En Colombia las cifras son más desalentadoras, ya que trabajos como los realizados por Murillo (3, 4), el equipo del Instituto Nacional de Cancerología, y por García (5), en la Universidad Industrial de Santander, muestran que además de una sensibilidad entre el 12 y el 50%, el Papanicolaou convencional en las condiciones en que se realiza, no es un método lo suficientemente sensible para usarse como tamizaje.

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y que, debe realizarse un mínimo de repetición de la valoración del 10% de los valorados como normales en el primer screening”, además, se crea una nueva tecnología para mejorar la calidad de este tipo de estudio y es cuando se introduce el ThinPrep™ (Cytyc Corp, Boxborough, Massachussets) (8) y el AutocytePrep™, llamado en sus inicios CytoRich™ (TriPath Imaging, Inc Burlington, North California). En mayo de 1996 se aprueba el uso de Papanicolaou ThinPrep™ (Cytyc Corporation Boxborough, MA), por considerarse más efectivo para detección de lesiones neoplásicas del cérvix y sus precursores, al compararlo con el método convencional, la prueba de Papanicolaou de alta tecnología. Actualmente, en Estados Unidos de Norteamérica y en la mayoría de países de Europa, el 97% de la citología cérvico-vaginal se realiza con la metodología en base líquida; en América Latina, Brasil ya ha hecho la conversión a la nueva tecnología en un gran porcentaje de la población, mientras que en otros países apenas se está comenzando. Las únicas técnicas aprobadas por la FDA actualmente son:

¿CÓMO SE LLEGÓ DEL PAPANICOLAU A LA BASE LÍQUIDA? En Estados Unidos de Norteamérica, en la década de los noventa, como respuesta al alto índice de falsos negativos y de muestras insatisfactorias, que fueron causa de múltiples demandas, aparece la nueva técnica para el tamizaje del cáncer cervical y sus precursores, después de que la Agency for Health Care Policy and Research, publicó un metanálisis de 84 estudios clínicos, que estableció una capacidad diagnóstica con especificidad de 98% y sensibilidad de 51% (6) en la citología convencional. La CLIA (Clinical Laboratories Improvements Act) en 1988, redacta la ley para el mejoramiento de los laboratorios (7), estableciendo que: “una persona encargada de la valoración de preparaciones citológicas mediante técnica microscópica no automatizada, no debe revisar más de 100 portaobjetos en 24 horas,

Prueba

Casa comercial

Thin Prep (Autocyte Prep)

Hologyc

Surepath

Becton Dickinson

Monoprep

Monogen

Además de la prueba de detección del HPV, aparece el tamizaje automatizado, que puede ser sistema de tamizaje primario y sistema interactivo; actualmente existen dos de estos sistemas aprobados por la FDA:  SurePath-Focal Point slide profiler-1996  ThinPrep-ThinPrep Imaging System-2003 Con este método, el computador realiza un escaneo de toda la lámina, marcando los focos que requieran más atención, o que presenten anormalidad morfológica. De esta manera la revisión por parte del citotecnólogo y del patólogo se hace mucho más fácil y sensible.

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hace con BD PrepStain™ (opcional) o con la técnica convencional (figuras 2 y 3).

VENTAJAS DE LA CITOLOGÍA EN BASE LÍQUIDA       Figura 1. Láminas de citología cérvico-vaginal con los diferentes métodos, de izquierda a derecha: Thin Prep con área de visualización de 21 mm, SurePath con área de visualización de 13 mm, Monogen y convencional.

Desde entonces se ha venido implementando y perfeccionando dicha técnica. Así mismo, han ido incursionando otros laboratorios; apareció en 1999 el SUREPATH de la casa Becton Dickinson y recientemente en el 2006 el Monoprep.

TÉCNICA Y PROCESAMIENTO Los 3 pasos principales en la fase preanalítica de la citología en base líquida son: 1. Acondicionamiento de la muestra 2. Preproceso o enriquecimiento celular 3. Preparación de la lámina. Pasos para el procesamiento

1. Recepción y marcación de la muestra 2. Preprocesamiento - Enriquecimiento celular • Homogenización (Vórtex) • Mezcla y separación en capas de la muestra (Gradiente de densidad) • Centrifugación • Aspiración - segunda centrifugación-decantar – Vórtex. 3. Preparación de la lámina: • La lámina se prepara con el pellet de células enriquecidas BD SurePath™ y la tinción se

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       

Aumento de la sensibilidad Disminución de falsos negativos Captura la totalidad de la muestra Optimiza la preservación celular Optimiza la visualización Elimina: defectos de fijación y presencia de elementos no deseados Extendido en monocapa Fijación celular inmediata por medio líquido Realce de detalles citoplásmicos y nucleares (figura 3) Plataforma para la automatización Mejor definición de morfología celular Conservación por mayor tiempo Facilita la visualización de células relevantes y organismos infecciosos Mayor conservación (posteriores análisis de ADN, VPH, inmunohistoquímica y FISH) 4 semanas a temperatura ambiente y 6 meses refrigerado.

COMPARATIVO ENTRE CONVENCIONAL VS. BASE LÍQUIDA Citología convencional

Citología en base líquida

Muestra heterogénea

Muestra homogénea

Fijación variable

Fijación uniforme

Área de tamizaje muy extensa

Área de tamizaje bien deﬁnida 13-20mm

Solo un 20% de la La totalidad de las muestra es transferida a la células de la muestra son lámina transferidas a la lámina La muestra no es reutilizable

Reutilización de la muestra para otros estudios o para analizar más células

Las bondades de esta tecnología han sido ampliamente estudiadas y comprobadas, así lo demuestran los trabajos que se han realizado con grandes núme-

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Vórtex desprende las células

Mezcla y aspiración

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Separación de la muestra por gradiente de densidad

Primera centrífuga

Segunda centrífuga

Figura 2. Procesamiento de las muestras SurePath.

Como observamos, los diferentes trabajos evidencian una sensibilidad alta, entre el 95-98%, comparada con la técnica convencional (11-13) que difícilmente supera el 50%. Los principales hallazgos del estudio son:  Dramática disminución en las muestras insatisfactorias  Reducción en los falsos negativos  Aumento de la sensibilidad para la detección de lesiones.

Figura 3. Aspecto morfológico de la citología cérvico-vaginal con el método de base líquida.

ros de pacientes, como el de Nance (9) en el Raleigh Hospital de Carolina del Norte, en 10 años, con 310.000 pruebas. Vale aquí destacar el metanálisis de varios laboratorios europeos, hecho por Arbyn, et al., (10) en el que se comparan las dos técnicas con la prueba gold standard que es obviamente la histología, midiéndose la sensibilidad para detección de lesiones; los hallazgos se muestran en la tabla 1.

En cuanto a la morfología, la base líquida nos ofrece un mundo maravilloso de elementos bien preservados, donde podemos valorar las células en monocapa, en un fondo limpio o con pocos elementos inflamatorios que interfieran en la valoración de la misma y libre de hematíes (figura 4). Con esta técnica se puede observar claramente el citoplasma, el núcleo, la cromatina, los nucléolos, además de visualizar mejor los microorganismos. En el caso de algunos elementos del fondo que son importantes para el diagnóstico como la diátesis tumoral, en este tipo de citología también los observamos, pero con diferente morfología (14, 15, 22). Por otro lado, las células endometriales se aprecian más fácilmente (16).

CONTR VERSIAS 147

148 CONTR VERSIAS

Baldauf, et al

Coste, et al

Anderson, et al

University of Zimbabue

Soust, et al

J Monsonego, A AutilloTouati, C Bergeron, R Danchez, J Liaras, J Suarel, L Zerat, P Chatelain, C Mottot

Birmingham USA

USA

USA. Guía de acciones preventivas en la práctica médica

Zimbawe

Francia

Estocolmo Suecia

Holanda

Beerman H, Van Dorst EB, Kuenen- Boumeester V, Hogendoorn PC

Zhu J

USA Utha

Pradesh, India

Sherwani RK, Than T, Akhtar K, Zeba A, Siddiqui FA, Rahman K, Afsan N

David R. Bolick, Dennis J. Hellman

Francia

Marc Arbyn, Christine Bergeron, Paul Klin Khamer, Pierre Martin-Hirsch, Albertus G. Siebers, Johan Bolten

Colombia Bucaramanga

Ernesto García A, Julio Díaz P, Mario Melo U, Fabián Parra F, Lina Vera C, Luis Orozco V. Bogotá

South Wales, Australia

Fahey Mt, Irving L, Macaskil P

Ricardo Cendales, Marion Pineros1, Carolina Wiesner, Raúl Murillo, Sandra Tovar

País

Autor

Tabla 1. Resultados del estudio de Arbyn, et al (10).

137

Trabajos revisados

1.343

2.574

228

2.182

1.996

86.469

39.408

160

1.980

No. Pacientes

0,56%

0,51%

0,37%

0,44%

0,72%

47%

92%

36,30%

53,70%

12-70%

12%

11 al 99%

Sensibilidad

Citología convencional

0,98%

0,99%

0,67%

0,91%

0,54%

98%

80%

50%

90-99%

99%

14 al 97 %

Especiﬁcidad

5428

10.694

160

No. Pacientes

66%

96,24%

95%

97,6%

95%

Sensibilidad

97,75%

58%

50%

Especiﬁcidad

Citología en base líquida

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A. SurePath

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B. Thin Prep

C. Convencional

Figura 4. Aspecto microscópico de las tres técnicas SurePath, ThinPrep y Convencional.

MATERIALES NECESARIOS PARA LA TOMA DE LA MUESTRA  El vial, que es una solución de etanol al 24% de características óptimas para fijación y conservación de la muestra durante 4 semanas a temperatura ambiente y 6 meses refrigerado.  Periodo de estabilidad del vial sin muestra: 36 meses desde la fecha de fabricación.  Citocepillos “Rovers Cervex-Brush®” para toma de muestra endo y exocervical. (RS) son de dos tipos: • Convencional • Combi (figura 6).

Vial SurePathTM Citocepillo Rover’s Cervex Brush®

Citocepillo Rover’s Cervex Brush Combi®

Figura 6. Materiales necesarios para la toma de la muestra

TOMA DE LA MUESTRA

Figura 5. SurePath, se aprecia una célula tumoral con las características nucleares que permiten deﬁnirla.

1. Coloque la punta más larga de las cerdas del citocepillo en el orificio cervical. Comience a girar en sentido horario (¼ - ½ vuelta). Las cerdas comenzarán a endurecerse. 2. Seguir girando en el sentido de las agujas del reloj y empujar suavemente hacia el cuello del

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útero hasta que las cerdas comiencen a doblarse y se extiendan sobre el exocérvix. 3. Realice 5 rotaciones de 360 grados, con el citocepillo Rovers convencional ó 3 rotaciones de 360 grados con el citocepillo Rovers Combi. Retire el dispositivo, y coloque la cabeza del citocepillo en el vial de SurePath ®.

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Contraindicación: El cepillo The Cervex-Brush® combi o convencional no debe usarse en pacientes después de la semana 10 de gestación (17).

1. Recolección. Insertar dentro del canal cervical y rotar 5 veces en sentido horario.

Figura 7. Toma de la muestra.

2. Transferencia. Insertar el dispositivo o cabeza del citocepillo dentro del vial BD SurePath™.

3. Envío.

TRANSFERENCIA DE LA MUESTRA CELULAR DESPUÉS DE LA RECOLECCIÓN

Figura 9. Resumen del método de recolección resumido en 3 pasos para BD SurePath™ con el citocepillo Rover’s® CervexBrush.

 Desprender la cabeza del citocepillo y colocarlo dentro del vial BD SurePath™.  El 100% de la muestra recolectada va dentro del vial.  La cabeza del citocepillo permanece dentro del vial BD SurePath™ durante todo el proceso.

CONCLUSIÓN

Figura 8. Desprendimiento de la cabeza del citocepillo y colocación de esta dentro del vial (transferencia de la muestra).

150 CONTR VERSIAS

Teniendo en cuenta que en Colombia la sensibilidad del Papanicolau convencional es más baja de lo esperado (4), que las cifras de carcinoma de cérvix y las lesiones precursores no han descendido aún como se esperaría con los programas implementados (4), presentando una incidencia que se encuentra en el rango de los países del mundo con mayor frecuencia de dicha patología (figura 10), consideramos que definitivamente debe haber una mejora en la implementación del tamizaje. La citología en base líquida llega como el adecuado complemento para los casos en los que se necesita prueba del HPV y como prueba ideal de tamizaje en los que no. Según las guías establecidas por las asociaciones más importantes como son ACS (American Cancer Society), ASCCP (American Society for Colposcopy and Cervical Pathology), ASCP (American Society of Clinical Pathologists) y la reunión y consenso de NICE (Nice Appraisal on Liquid Base Cytology. National Institute for Clinical Excelence (NICE) published tecnology Appraisal in October 2003), en la que se recomienda la citología en base líquida para el procesamiento de las muestras cérvico-vaginales.

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< 8,2

< 12,9

< 18,1

<24,5

< 45,1

Globocan 2008 (IARC)-1.8.2012

Figura 10. Incidencia de carcinoma de cuello uterino por 100.000 habitantes, todas las edades.

ANEXOS 1. Guía de tamizaje de la Sociedad Americana de Cáncer (18-20) 21 años

No tamizaje

21-29 años

Citología sola cada tres años

30-65 años

HPV & Citología cada 5 años pref. Citología sola cada 3 años-aceptable

65 años

No tamizaje después de adecuado tamizaje negativo Después de histerectomía: No tamizaje (si no hay historia de HSIL)

Pacientes vacunadas (HPV)

Recomendaciones de acuerdo a la edad Igual que mujeres no vacunadas (Am J Clin Pathol 2012; 137: 516-542)

2. Manejo de los resultados del tamizaje de la Sociedad Americana de Cáncer (19-21)

21-29 años: 30-65 años:

HPV + ASCUS + Colposcopia HPV - o citología - Tamizaje en 3 años HPV+ ASCUS ≥ - Colposcopia HPV + Cito: Opción 1: 12 meses retamizaje Opción 2: HPV 16/18 genotipo Si es + colposcopia Si es - 12 tamizaje

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3. Recomendaciones para el tratamiento de las pacientes con citología reportada con células escamosas atípicas de signiﬁcado indeterminado (ASC-US) en Colombia. Instituto Nacional de Cancerología. Colombia (Dic 2007). Manejo de pacientes con citología ASC-US Se cuenta con prueba ADN-VPH

Prueba ADN-VPH

VPH negativo

Colposcopia inmediata

Citología cervicouterina

Si no hay lesión o es insatisfactoria realizar biopsia endocervical

CCV 6 y 12 meses

VPH positivo

Colposcopia Si no hay lesión o es insatisfactoria realizar biopsia endocervical

CCV 12 meses

Conducta según esquema de tamización

NIC

No INC

Manejo NIC

Seguimiento estricto

NIC

No INC

Las dos CCV negativas

Cualquiera de las dos CCV ≥ ASC-US

Manejo NIC

CCV 6 y 12 meses

Tamización de rutina

Colposcopia

Las dos CCV negativas

Cualquier ≥ ASCUS

Tamización de rutina

Colposcopia

Manejo de adolescentes (menores de 20 años) con citología ASC-US Primera CV ASC-US

Repetir CV a los 12 meses

CV ASC-US o L-SIL

CV ≥ H-SIL

Repetir CV a los 12 meses

CV negativa

Tamización de rutina

152 CONTR VERSIAS

CV negativa Repetir a los 12 meses Las dos citologías negativas

CV ≥ ASC-US

Colposcopia

Tamización de rutina

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Manejo de pacientes posmenopaúsicas con citología AS-CUS

Se cuenta con prueba ADN-VPH

Prueba ADN-VPH

Evaluación clínica

VPH negativo

VPH positivo

Con atroﬁa

Sin atroﬁa

Tamización de rutina

Colposcopia Si no hay lesión o es insatisfactoria realizar biopsia endocervical

Tto. estrógenos locales

Repetir CV 6 y 12 meses

Repetir CV una semana postratamiento

NIC

No NIC CV negativa

Manejo NIC

Cualquiera de las dos CV ≥ ASC-US

Las dos CV negativas

Tamización de rutina

CV ≥ ASC-US

Prueba VPH a los 12 meses Repetir CV 12 meses

Colposcopia

Manejo según resultado Decisión según esquema tamización

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154 CONTR VERSIAS

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Marco F. Pérez Camacho, MD1 Patricia Ortiz Arias, Enf.2

JUSTIFICACIÓN

OBJETIVO

La mortalidad obstétrica es un sensible marcador de calidad de la atención médica de cualquier servicio de salud. En términos generales, son tres las patologías que impactan este marcador: infección, preeclampsia y hemorragia. Organismos internacionales coinciden en fijar metas precisas tendientes a disminuir esta mortalidad. Para lograr estas metas, se implementan medidas que buscan mejorar la cobertura del sistema, los programas de prevención y la atención de las complicaciones.

Esta guía tiene como objetivo estandarizar el manejo de la hemorragia obstétrica, principal causa de mortalidad materna en el mundo. La implementación de esta guía debe conducir a la respuesta inmediata y coordinada de las diferentes personas y servicios que intervienen normalmente en este tipo de emergencias. Debe dejar claramente definidas las competencias del personal médico, de enfermería, urgencias, salas de cirugía, UCI, farmacia, banco de sangre, laboratorio, conmutador y servicio de apoyo.

Médico ginecobstetra. Coordinador Ginecología - Obstetricia, Clínica de la Mujer. Enfermera Jefe. Programa Seguridad del paciente, Clínica de la Mujer.

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ARTÍCULO

Guía de manejo de la hemorragia obstétrica: Código rojo

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Aunque el contenido de esta guía está dirigido a la hemorragia obstétrica, sus lineamientos generales pueden y deben ser aplicados en cualquier situación en la que un sangrado masivo se presente. Objetivos generales

 Unificar criterios, en las recomendaciones diagnósticas y terapéuticas para el abordaje oportuno y eficiente en el manejo de la hemorragia posparto.  Contribuir a la reducción de la incidencia de la hemorragia posparto.  Proporcionar información para que los tratamientos se realicen de la forma más adecuada por parte de los profesionales. Objetivos especíﬁcos

 Identificar factores de riesgo.  Disminuir la morbimortalidad materna.  Disponer de un instrumento que facilite el seguimiento y mejoramiento continuo en la atención de pacientes.  Unificar criterios de diagnóstico, manejo e intervención para un uso racional de los recursos, brindando una buena calidad en el servicio.  Racionalizar costos.

DEFINICIÓN En el mundo actualmente, la mortalidad materna global es de 400 por 100.000 nacidos vivos. Una de cada 3 de estas madres muere a consecuencia de una hemorragia. En Colombia, es la segunda causa de muerte materna, y se considera que en su gran mayoría son muertes evitables. La principal razón que explica estos desenlaces es la demora en la atención, la cual a su vez tiene varias causas (1). La hemorragia posparto (HPP) se define como la pérdida sanguínea mayor de 500 ml en las 24 horas siguientes a un parto vaginal ó 1.000 ml posteriores a cesárea.

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Una definición más útil de HPP incluye una pérdida sanguínea que cause síntomas de hipovolemia, una caída del 10% del hematocrito después del parto o la necesidad de transfusión de productos sanguíneos. La mayoría de las HPP ocurre dentro de las primeras 24 horas posteriores al parto, y son llamadas HPP primaria. La HPP secundaria ocurre entre las 24 horas y las 6 semanas después del parto (2). Estas definiciones son de difícil aplicación clínica ya que no es fácil medir exactamente la cantidad de sangrado, ni siquiera durante un parto normal en el que se considera usual una pérdida hemática entre 200 y 600 ml (3). La perfusión uterina en el puerperio inmediato puede llegar a 500 ml por minuto, lo que determina que un sangrado posparto rápidamente pueda tener consecuencias catastróficas y obliga a iniciar el manejo en forma inmediata.

CONSIDERACIONES GENERALES  El choque hemorrágico es una complicación muy severa, con una mortalidad muy alta y no admite que se pierda tiempo en la definición de conductas (4). La mortalidad en efecto, es directamente proporcional al tiempo de hipoperfusión. Por lo anterior, nunca intente resolver la situación solo. La activación oportuna del código rojo, pone un equipo multidisciplinario en sintonía para tratar rápida y adecuadamente estos casos.  La coagulación intravascular diseminada aparece muy temprano y se profundiza en la presencia de choque, hipotermia y acidosis. Si en la primera hora no se han corregido estos eventos, considere a su paciente en CID establecida.  La gran mayoría de las decisiones son definidas por la evolución clínica y no por los resultados de laboratorio.  La decisión de activar el Código Rojo es médica. No obstante, una enfermera entrenada debe estar en capacidad de activarlo. Si el personal a cargo del paciente en el momento del sangrado (auxiliar, camillero, fisioterapeuta, etc.), tiene alguna duda sobre la necesidad de activar este código, debe

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llamar inmediatamente a la persona más cercana que pueda definir esta activación, por ejemplo, un sangrado significativo, advertido por la auxiliar de recuperación, debería ser valorado en forma inmediata por el anestesiólogo a cargo o por la jefe de salas de cirugía. En pisos, el mismo caso sería valorado por el médico hospitalario, el especialista de la UCI, o la enfermera jefe del piso. En todo caso, siempre recordar que el sangrado es una urgencia prioritaria y el llamado debe ser inmediato.  La hemorragia obstétrica se puede clasificar de la siguiente manera (tabla 1): Clasiﬁcación de choque hemorrágico

La clasificación es determinada por el peor dato encontrado. Ejemplo: un paciente agitado es moderado así su frecuencia cardíaca sea normal.

FACTORES DE RIESGO Dentro de la atención del parto se evidencian patologías que aumentan el riesgo de la paciente a presentar una de las complicaciones más catastróficas en la obstetricia: la hemorragia posparto (5-7). Las principales son:  Placenta previa  Abruptio de placenta  Preeclampsia  Embarazo múltiple  Manejo hemorragia posparto

      

Corioamnionitis Parto inducido > 24 horas RN > 4.000 g y/o polihidramnios Multiparidad Obesidad Antecedente HPP Parto instrumentado.

Es importante tener en cuenta que dos terceras partes (66%) de las pacientes con hemorragia posparto no tienen ninguno de los factores de riesgo enumerados anteriormente, por lo tanto, todas las instituciones que atiendan partos deben estar preparadas para manejar esta urgencia obstétrica (8, 9).

PREVENCIÓN HEMORRAGIA POSPARTO Probablemente, la mejor medida para prevenir la HPP sea el manejo activo del tercer periodo del parto, que tiene tres elementos básicos (10-12):  Administración temprana de oxitocina (justo después de la salida del hombro anterior).  Tracción controlada del cordón umbilical posterior a su corte.  Masaje uterino. Frente a la aparición de un sangrado excesivo, la disminución de las complicaciones depende de la activación del código rojo, que pretende intervenir rápidamente en esta situación de emergencia y disminuir la mortalidad materna en el país (3).

Tabla 1. Tabla para calcular pérdida sanguínea y severidad del choque. Pérdida de volumen (%) y (ml) 50-70 kg

Presión arterial sistólica

Signos y síntomas

Frecuencia cardíaca

Grado del choque

Transfusión

500-1000 10-15%

> 90 mmHg

Palpitaciones Mareo Taquicardia

< 100

Compensado

Usualmente no requiere

1.000-1.500 16-25%

80-90 mmHg

Debilidad Diaforesis

> 100

Leve

1.500-2.000 26-35%

70-90 mmHg

Palidez Oliguria Agitada

> 120

Moderado

Usualmente requerida

2000-3000 > 35%

50-70 mmHg

Letárgica Colapso Anuria

> 140

Severo

Transfusión masiva probable

Posible

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POBLACIÓN OBJETO

ACTIVACIÓN DEL CÓDIGO ROJO

Todas las gestantes. En especial aquellas cuya situación clínica supone un riesgo importante de complicación o hace más difícil su manejo terapéutico.

Es el medio por el cual se activa e informa al grupo interdisciplinario encargado de aplicar la guía de código rojo. Una vez activado, la enfermera más cercana es la encargada de llamar a la recepción (conmutador); el personal de recepción es el encargado de iniciar el proceso de llamado a las áreas involucradas y a su vez llevar el registro de quien recibió la llamada; para garantizar la oportuna respuesta del equipo interdisciplinario el llamado se hará por diferentes canales: altoparlante, radio de intercomunicación interno y el panel de la habitación. El llamado se hará a los siguientes servicios o personas:  Laboratorio y servicio transfusional  Unidad Cuidado Intensivo UCI  Especialista de turno y/o médico tratante  Camillero y servicios de apoyo.

RECURSOS  Humanos: Médico, enfermera jefe, camillero, personal de laboratorio, personal de farmacia, personal de cirugía, personal de UCI; algunos con funciones muy específicas que deben ser asignadas por el líder médico de acuerdo con las tarjetas de la figura 1.  Materiales: Se cuenta con una lonchera de Código Rojo en el 5to piso y otra en trabajo de parto (tabla 2). Tabla 2. Lista insumos lonchera Código Rojo. Cantidad

Medicamento

Presentación

2 ampollas

Dopamina

200 mg/5ml

1 ampolla

Meperidina

100 mg/2ml

5 tabletas

Misoprostol

200 mg

10 ampolla

Oxitocina (Syntocinon)

5 UI (Nevera)

Metilergonovina (Methergin)

0,2 mg/ml (Nevera)

Diazepam (Valium)

10 mg/2 ml

Lactato de Ringer

1000 ml

SSN 0,9%

100 ml

DAD 5%

500 ml

Jelcos

No. 16

Jelcos

No. 14

Equipos macrogoteo

Sonda Foley No. 14

Buretrol

Cystoﬂo

Guantes estériles

No. 7 ½

Guantes estériles

No. 6 ½

Jeringas

5 cc

Jeringas

10 cc

Tubos (rojo, azul, morado)

Cánula de oxígeno

Compresas estériles

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FUNCIONES DESPUÉS DE LA ACTIVACIÓN Médico

Es el encargado de las decisiones médicas y su permanencia es obligatoria hasta la estabilización del cuadro clínico de la paciente o hasta ser relevado por un colega para continuar la reanimación. Además, debe mantener informados al paciente y su familia. Enfermera jefe

Es la encargada de canalizar, tomar muestras, administrar medicamentos y llevar el récord de tiempos e intervenciones. Podrá apoyarse en el personal auxiliar, delegando funciones pero no responsabilidades. La primera muestra de sangre se enviará al laboratorio en tres tubos (tapa roja, azul y lila) marcado con iniciales CR y acompañado de una orden que diga CÓDIGO ROJO. Camillero

Comunica al equipo entre sí. Es el encargado de llevar al laboratorio la primera muestra de sangre.

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Coordinador (Ginecólogo) Ubicación: junto al útero • Busque la causa de choque hemorrágico: • Trimestre 1: aborto y sus complicaciones, ectópico, mola. • Trimestre 2 y 3: placenta previa, abrupcio de placenta, ruptura uterina. • En hemorragia posparto: causas basadas en la nemotecnia de las “cuatro T”: Tono, Trauma, Tejido y Trombina. • Tome la decisión temprana de traslado a Unidad de Cuidado Intensivo. • Defina los procedimientos a realizar (cirugías, transfusiones, catéteres, etc.). • Ordene la aplicación de los medicamentos necesarios. • En embarazos mayores a 20 semanas, mantenga la posición del útero. • Verifique continuamente que los asistentes cumplan sus funciones y defina los cambios que tengan lugar. • Mantenga informada a la familia.

Asistente 1 (Médico hospitalario) Ubicación: Cabecera del paciente • Suministre oxígeno suplementario: máscara o venturi o cánula nasal para mantener saturación adecuada. • Registre los eventos (con tiempos). • Informe al coordinador permanentemente los signos vitales y su respuesta a las diferentes intervenciones. • Mantenga a la paciente cubierta para evitar hipotermia. • Colabore con el coordinador en la realización de procedimientos si así se requiere. • Mantenga informada a la paciente sobre su estado y los procedimientos a los que es o será sometida.

Circulante (Auxiliar de Enfermería)

Asistente 2 (Enfermera Jefe) • Garantice acceso y funcionamiento de 2 vías venosas con catéter # 14 o 16: tome muestras de sangre (tres tubos) e infunda 2 litros de cristaloides tibios. • Envíe muestras al laboratorio marcadas como CR. • Asigne funciones a necesidad en el equipo de enfermería para cumplir la totalidad de las órdenes médicas. • Aplique los líquidos y medicamentos ordenados por el coordinador. • Lleve el control estricto de medicamentos y líquidos usados durante la reanimación, así como de los tiempos de administración.

• Esté siempre disponible para cumplir estrictamente las indicaciones de la jefe de enfermería. • Garantice que las muestras sean recogidas por el personal de apoyo y lleguen al laboratorio. • Tenga listos suﬁcientes líquidos tibios. • Llame a más personal de acuerdo al requerimiento del coordinador o la jefe. • Puede ser requerido por el coordinador para asistir en algún procedimiento (revisión del canal). • Establezca contacto con la familia y manténgala informada: la información la deﬁne el coordinador.

Figura 1. Tarjetas con la asignación de funciones.

Llevará el carro de paro si el código se desarrolla en pisos y recogerá en farmacia o donde corresponda la lonchera de código rojo. En adelante estará disponible permanentemente. Laboratorio

Procesará de manera inmediata hemoclasificación, hemoglobina, hematocrito, tiempo de trombina, tiempo de tromboplastina, fibrinógeno y recuento de plaquetas. Reservará 4u de GRE compatibles y alistará 2 unidades de glóbulos rojos tipo O negativo. En caso de usarse más sangre, mantendrá siempre en reserva 4u de GRE compatibles. Sin mediar orden médica, tomará las siguientes conductas de acuerdo con los reportes de laboratorio.

1. Si el recuento de plaquetas es menor de 50.000, enviará 6u de plaquetas. 2. Si el INR es mayor de 1,5, o el PTT está aumentado más de 1,5 veces, enviará 5u de plasma fresco. 3. Si el fibrinógeno es menor de 100 mg/dL enviará 8 unidades de crioprecipitados. 4. Por cada 4 unidades de glóbulos rojos que se soliciten luego de las primeras dos, enviará una unidad de plasma fresco. Farmacia

Será el encargado de acelerar el proceso de entrega de insumos, posponiendo la “legalización” de los mismos según sus propios procesos.

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Cirugía

El médico

La jefe del servicio es la encargada de alistar una sala de cirugía con todos los insumos y personal necesarios para atender la emergencia. De ser necesario, modificará el programa quirúrgico para garantizar la disponibilidad de la sala. El anestesiólogo asignado a la sala preparada, apoyará el proceso de reanimación en el sitio donde se atiende el código rojo.

Revisa los antecedentes y la evolución del paciente para afinar el manejo. Si el sangrado es abundante, avisa al laboratorio para que envíen las primeras 2 unidades de sangre (O negativo de reserva). En lo posible debe definir en esta primera fase el manejo definitivo de la hemorragia; médico o quirúrgico. Para el caso de la hemorragia obstétrica posparto, tener en cuenta para el diagnóstico las cuatro T: Tono, Trauma, Trombina, Tejido. Durante esta fase se deben alcanzar al menos las siguientes metas específicas: presión arterial mayor a 90/60, saturación de oxígeno por arriba de 92% y frecuencia cardíaca menor a 120 latidos por minuto.

Unidad de cuidados intensivos

La jefe del servicio deberá disponer de manera inmediata de una cama en la unidad para recibir a la paciente. Al recibir el aviso, enviarán líquidos tibios al sitio de reanimación.

PROCEDIMIENTO Primera fase (primeros 20 min)

El enfoque inicial del código rojo va en tres direcciones:  Recuperar y mantener estabilidad hemodinámica  Diagnosticar la causa del sangrado  Definir la necesidad de manejo quirúrgico. La enfermera jefe

Canaliza dos venas con yelcos 14 ó 16, toma muestra de sangre en los tres tubos que envía al laboratorio, e inicia la infusión de cristaloides tibios a chorro. Inicia oxigenoterapia con Venturi entre el 35% y el 50%, con el objetivo de mantener una saturación arterial de O2 arriba de 92%. Monitoriza la paciente con oximetría, electrocardiografía continua, presión arterial cada 2 minutos y frecuencia cardíaca. Coloca sonda vesical a drenaje en cystofló. Para evitar la hipotermia, toma las medidas disponibles: mantas térmicas, líquidos calientes, calentadores de ambiente, etc.

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Segunda fase (20 a 60 minutos)

Una vez estabilizada la paciente (las metas de la anterior fase) es fundamental saber que el paciente tiene alto riesgo de recaer, por lo tanto las medidas y la monitoría deben ser mantenidas. mantenidas Si el sangrado no se ha controlado, se debe continuar la reposición con glóbulos rojos o sangre total que el laboratorio tendrá listas de acuerdo con las funciones previamente descritas. Aunque la sobrecarga hídrica puede favorecer la aparición de edema pulmonar, hay que tener presente que la hipovolemia no corregida genera hipoperfusión tisular y difusión multiórganica, situación que agrava el pronóstico. Las pacientes preeclámpticas pueden desarrollar edema pulmonar por su compromiso endotelial severo, y aun tener hiperfusión tisular con hipovolemia. Lo mismo sucede en presencia de sepsis. El manejo del edema pulmonar probablemente requiera soporte ventilatorio y un ajuste de la inotropia. Cuando el diagnóstico es una hemorragia obstétrica por atonía uterina, se debe mantener la infusión de oxitócicos a dosis altas (40 UI en 1.000 cc de Ringer o solución salina a 100-150 cc/hora)

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y las medidas mecánicas como el masaje bimanual hasta que el sangrado se controle completamente. Si no se controla el sangrado, la decisión quirúrgica debe ser muy temprana, pues el pronóstico es inversamente proporcional a la magnitud de la pérdida hemática. En caso de definir cirugía, se debe estar preparado para todo tipo de procedimiento, a saber: taponamiento uterino, sutura de B-Lynch, ligadura de uterinas, ligadura de hipogástricas e histerectomía, entre otros. Sin importar la decisión, se debe tener en cuenta la triada de choque, hipovolemia, acidosis y procurar que el procedimiento sea lo más corto posible, esto es, si no se logra un control completo del sangrado se debe empaquetar muy bien y terminar la cirugía para continuar con la reanimación. Tercera fase (después de 60 min)

Manejar la disfunción orgánica resultante de la hipoperfusión y la reperfusión de los diferentes tejidos es el objetivo de esta fase que se debe completar en la UCI. La CID debe ser buscada activamente y tratada tempranamente. Administre una unidad de plasma por cada 4 de glóbulos rojos transfundidos. Mantenga el recuento plaquetario por encima de 50.000. En caso de persistencia de sangrado por CID, se indica el uso de factor VII recombinante activado a dosis de 90 mcg/k endovenoso usualmente por una única vez aunque, ocasionalmente, se debe repetir a las 2 a 4 horas.

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Este esquema varía y requiere mayor dosificación en casos de trastornos de base como hemofilia, trombastenias y algunos déficits específicos de factores de la coagulación. En estos casos vale la pena contar con un hematólogo.

RECOMENDACIONES ADICIONALES  Informar al paciente el procedimiento en términos claros de acuerdo a su capacidad de entendimiento.  Empezar a calentar los líquidos a temperatura corporal.  Canalice dos venas con catéteres # 14 ó 16.  Suministre oxígeno, garantizando la FIO2 máxima bien sea con máscara-reservorio, Venturi al 35-50% o cánula nasal a 4 litros por minuto.  Clasifique el grado de choque y complemente el volumen de líquidos requerido de acuerdo al estado de choque.  Evacúe la vejiga y deje una sonda para medir la eliminación urinaria de manera permanente. Nota: La presente guía es una adaptación de la guía publicada por Vélez Álvarez G. y cols (13).

SEGUIMIENTO DEL MANEJO DEL CHOQUE HEMORRÁGICO Después de cada código rojo se debe llenar un formulario que permite analizar restrospectivamente el caso, detectar errores en su funcionamiento e implementar las medidas necesarias para corregir las deficiencias encontradas (anexo 1).

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ANEXO 1. SEGUIMIENTO DEL MANEJO DEL CHOQUE HEMORRÁGICO Código:

CLINICA DE LA MUJER SEGUIMIENTO DEL MANEJO DEL CHOQUE HEMORRÁGICO “CÓDIGO ROJO”

Versión: 1

RCM-527 Código:

Departamento de Ginecología

RCM-

Nombre:

Historia:

Hora de ingreso:

Fecha:

Hora de activación:

Coordinador:

Procedencia: Hospitalizada:

Sala de partos:

Asistente 1:

Remitida:

Lugar:

Asistente 2:

Medios propios:

Aseguradora:

Acompañante:

Peso:

Contacto al grupo de apoyo: Banco de sangre:

UCI:

Nombre:

Hematólogo:

Cirujano:

Cargo:

Neonatólogo:

Anestesiólogo:

Edad:

Información general: Código activado por:

Edad gestacional:

1 Diagnósticos Fase del código Hora de evaluación Sensorio Pulso (latidos/min) P/A (mm de Hg)

ESTADO DE CHOQUE

Orina (ml/hora) Choque leve (20%) Choque moderado (30%) Choque severo (40%) Solución salina 0,9% Hartman Glóbulos rojos O (neg) Glóbulos rojos O (pos) Plaquetas Plasma Crioprecipitados Otros Resultados de la coagulación

Plaquetas TP/TPT Fibrinógeno

Observaciones/eventos adversos:

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2 Tiempo cero

Tiempo 1-20 minutos

3 Tiempo 20-60 minutos

4 Tiempo > 60 minutos

Total

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FLUJOGRAMA MANEJO DEL CHOQUE HEMORRÁGICO CÓDIGO ROJO HORA DE ORO Porcentaje de vs. TIEMPO supervivencia

ANTE: Hemorragia obstétrica > 1.000 ml y/o signos de choque

100% Tiempo cero

DIAGNOSTIQUE Y TRATE LA CAUSA <60% De 1 a 20 minutos

Alertar a las áreas: Banco de sangre, laboratorio, UCI, médico tratante, camillero

ACTIVE CÓDIGO ROJO (Conmutador, alto parlante, radio)

ESTABILICE Y DECIDA

• Trimestre 1: Aborto, ectópico, Mola. • Trimestre 2 y 3: placenta previa, abruptio de placenta, ruptura uterina. • Hemorragia posparto (HPP): Cuatro Ts • Tono: uterotónicos + masaje • Trauma: Desgarros, ruptura uterina • Tejido: retención de restos • Trombina: alteración de la coagulación

• • • • •

Suministre oxígeno (máscara o Ventury). Canalice dos venas con catéter #14 ó 16 Tome muestras para exámenes. Inicie 2000 ml de cristaloides (calentados). Clasiﬁque el estado del choque* y continúe reposición. • Si es un choque grave inicie 2 unidades de GR O negativo. • Mantenga la temperatura corporal. • Evacúe vejiga y mida diuresis

*Precaución: Evite la reposición rápida y/o de grandes volúmenes en pacientes con preeclampsia, anemia y cardiopatías.

MEJORÍA CLÍNICA

CONTINUAR OBSERVACIÓN

NO MEJORÍA CLINICA

TRASLADO A UCI

<15% De 20 a 60 minutos

<10% Tiempo 60 minutos

• Si es choque grave suministre sangre ABO/Rh especiﬁca. • Una vez haya recuperado a la paciente del estado de choque, conserve el volumen: 300 ml/hora de cristaloides. • Continúe actividades de hemostasia; masaje uterino, uterotónicos, compresión externa de la aorta (Si es HPP). • Monitorice la respuesta clínica; sensorio, perfusión, pulso, presión arterial, diuresis, temperatura y FR. • Si persiste la hipotensión reevalúe volemia y considere soporte inotrópico y vasopresor. • Considere necesidad de cirugía o terminación del embarazo.

• • • • • • •

Vigile CID: TP, TPT, plaquetas, ﬁbrinógeno, dímero D. Corrija CID antes de la cirugía Vigile y corrija estado acido-básico Inicie sangre ABO/Rh especiﬁca con pruebas cruzadas Conserve volumen circulatorio: 300ml/hora. Mantenga actividades de hemostasia Evalúe necesidad de cirugía y de cuidados intensivos.

Muerte

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REFERENCIAS 1. Canadian Task Force on Preventive Health Care. Levels of Evidence -Research Design Rating. Toronto: CTFPHC; c1997. Visitado en 2008 Jun 20.Disponible en: http:// ctfphc.org/ctfphc&methods.htm#Table_2 2. Ramanathan G, Arulkumaran S. Postpartum haemorrhage. Current Obstetrics Gynaecolgy 2006; 16: 6-13. 3. Vélez AG, Gómez DJ, Zuleta TJ. Análisis de las muertes maternas por hemorragia en el departamento de Antioquia, Colombia: años 2004 y 2005. Rev Colomb Obstet Ginecol 2006; 57: 147-55. 4. Baskett PJ. ABC of major trauma. Management of hypovolaemic shock. BMJ 1990; 300: 1453-7. 5. Perel P, Roberts I. Colloids versus crystalloids for fluid resuscitation in critically ill patients. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007; (4):CD000567. DOI: 10.1002/14651858.CD000567.pub3. 6. Bonnar J. Massive obstetric haemorrhage. Bailliere´s Best Res Clin Obstet Gynaecol 2000; 14: 1-18. 7. Hofmeyr GJ, Mohlala BK. Hypovolaemic shock. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2001; 15: 645-62.

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8. Jansen AJ, van Rhenen DJ, Steegers EA, Duvekot JJ. Postpartum hemorrhage and transfusion of blood and blood components. Obstet Gynecol Sur v 2005; 60: 663-71. 9. Mousa HA, Alfirevic Z. Treatment for primary postpartum haemorrhage. Cochrane Database Syst Rev 2007; (1): CD003249. 10. Tsu VD, Langer A. Aldrich T. Postpartum hemorrhage in developing countries: is the public health community using the right tools? Int J Gynaecol Obstet 2004; 85: S42-51. 11. World Health Organization. Guidelines for emergency management of major obstetric haemorrhage. En: World Health Organization. The clinical use of blood. Geneva: WHO; 2002. p. 222. 12. World Health Organization. Manejo de las complicaciones del embarazo y del parto: guía para obstetricias y médicos. WHO/RHR/00.7. Traducción al español por la Organización Panamericana de la Salud. 2002. 13. Vélez Álvarez GA, Agudelo Jaramillo B, Gómez Dávila JG, Zuleta Tobón JJ. Código rojo: Guía para el manejo de la hemorragia obstétrica. Rev Colomb Obstet Ginecol 2009; 60(1): 34-48.

ARTÍCULO

Guía de manejo Criterios de inclusión a unidad de cuidado crítico Andrea Mantilla, MD1

JUSTIFICACIÓN Una mujer durante el embarazo, el trabajo de parto o el puerperio tiene una probabilidad mayor de requerir una unidad de cuidados intensivos, que una mujer de la misma edad no embarazada. La Organización Mundial de la Salud estima que el 15% de gestantes puede presentar algún tipo de morbilidad que de no ser atendida a tiempo puede llevar a la muerte (1). Se estima que del total de mujeres embarazadas, el 0,9% en países desarrollados y hasta el 10% en países en vía de desarrollo desarrollan complicaciones que requieren hospitalización en UCI (2-4); esto,

sin tener en cuenta a las maternas que son ingresadas a las unidades de alta dependencia creadas para solventar el problema de falta de disponibilidad de camas en UCI. El pronóstico de estas pacientes en general es bueno si las intervenciones son realizadas oportunamente; en muchos casos, son necesarias solo intervenciones pequeñas como monitoría y presentan bajas tasas de mortalidad que se ubican alrededor del 3%. El papel de los cuidados intensivos obstétricos es reducir la mortalidad materna y garantizar que las pacientes con morbilidad materna extrema o grave, no progresen hacia la disfunción orgánica o la muerte.

1 Ginecóloga y Obstetra. Unidad de Medicina Materno Fetal. Clínica de la Mujer

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POBLACIÓN OBJETO Mujeres en estado de gestación o puerperio atendidas en la Clínica de la Mujer.

PERSONAL ASISTENCIAL OBJETO El contenido de estas guías va dirigido a los médicos generales, enfermeras, auxiliares de enfermería, fisioterapeutas, médicos gineco-obstetras y especialistas en Medicina Materno Fetal o cualquier otro miembro del equipo de atención médica de la Clínica de la Mujer, para que la detección de pacientes con complicaciones potencialmente mortales durante el embarazo, el parto o el puerperio, sean atendidas en una unidad de cuidado intensivo con el fin de evitar morbilidad extrema y reducir la mortalidad.

ALCANCE El propósito de este documento es establecer y unificar los criterios de ingreso a unidad de cuidado intermedio o intensivo de las pacientes durante el embarazo, el trabajo de parto o el puerperio que ingresen a la Clínica de la Mujer, de tal forma que la decisión de traslado de las pacientes a la unidad sea tomada de manera oportuna.

INTRODUCCIÓN Las pacientes críticas obstétricas representan un interesante grupo con características únicas dadas por la presencia del feto, los cambios en la fisiología durante el embarazo y el puerperio, así como las patologías propias de dichos estados (6). A pesar de todos los avances en la atención obstétrica en estas últimas décadas, la morbilidad y mortalidad materna siguen teniendo un impacto negativo importante en este grupo poblacional. Múltiples estudios demuestran que la verdadera magnitud de la morbilidad materna es más alta que la determinada a través de la tasa bruta de mortalidad, y que

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los efectos perjudiciales de la morbilidad sobre las maternas son igualmente graves (7, 8). Un impacto favorable sobre la morbimortalidad de las pacientes obstétricas requiere además de todos los programas de prevención y detección temprana de patologías, de unidades de atención especializadas en este tipo de pacientes, en donde se comprenda adecuadamente la complejidad especial de la paciente obstétrica, dadas las condiciones y alteraciones propias del embarazo. De esta forma, es evidente que para dicha atención, se requiere un equipo especializado en la materia, en el que generalmente participan además del obstetra, otras disciplinas relacionadas con el embarazo. Datos de países desarrollados cuentan que cerca de tan solo 7 de cada 1.000 ingresos a la unidad de cuidado intensivo son de patología obstétrica, lo que se traduce en una pobre exposición de muchos intensivistas a este tipo de pacientes.

MARCO TEÓRICO Evaluaciones en varios países han intentado validar la utilidad de escalas de severidad para objetivar el ingreso de las pacientes obstétricas críticamente enfermas a la unidad de cuidado intensivo sin encontrar una concordancia satisfactoria. Por tal razón, existe un creciente interés en desarrollar escalas de severidad exclusivas para este tipo de pacientes. El sistema más utilizado en la actualidad es el MEOWS (por sus siglas en inglés), que se ha traducido al español como: Sistema de puntaje modificado para alarma obstétrica temprana. Esta escala tiene en cuenta signos de respuesta inflamatoria, parámetros hemodinámicos, requerimientos de oxígeno, presencia de proteinuria entre otros, para así “semaforizar” y generar una intervención multidisciplinaria temprana. Así mismo, a través del tiempo se han desarrollado marcos conceptuales que acentúan la importancia en la toma temprana y acertada de decisiones en la embarazada. Estos ejercicios deri-

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varon en el concepto inicial de “near-miss” o “casipérdidas”, tomado de la jerga aeronáutica donde este término se refiere a un choque de aeronaves durante el vuelo que está cerca de producirse pero que finalmente no se produce gracias a una decisión acertada o la buena suerte (9). En el estudio de la morbilidad materna, el concepto de “near-miss” fue introducido por Stones y colaboradores (10), quienes se refieren a situaciones en las que las maternas presentaron complicaciones potencialmente mortales durante el embarazo, el parto o el puerperio y sobreviven ya sea por casualidad o debido a una adecuada y oportuna atención hospitalaria. Este concepto en general no ha establecido la definición clara de los casos. En 1998, Mantel y colaboradores proponen los criterios para “near-miss”, incluyendo disfunciones diversas que se traducen en alto riesgo de mortalidad (11). En la propuesta de Mantel llama la atención la definición de disfunción renal, en la que involucran la utilización de furosemida que en efecto está contraindicada en algunas situaciones como la disfunción prerrenal que es frecuente en estos casos. Las definiciones se encuentran en la tabla 1. Tabla 1. Deﬁniciones de disfunción de órgano según Mantel. Disfunción cardíaca: presencia de edema pulmonar, arresto cardíaco (paro) Disfunción vascular: hipovolemia Disfunción inmunológica: sepsis Disfunción respiratoria: necesidad de intubación o ventilación mecánica por más de 60 minutos por una causa diferente a la anestesia, saturación de O2 menor de 90% por más de 60 minutos, PaFiO2 menor o igual a 300 Disfunción renal: oliguria que no responde a reposición hídrica o furosemida, deterioro agudo de la función renal revelado a través del BUN y la creatinina Disfunción hepática: ictericia en presencia de preeclampsia.

Por otra parte, Waterstone y colaboradores, con el concepto de “morbilidad materna grave” realizaron un estudio de incidencia y factores predicto-

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res, donde incluyeron casos de preeclampsia grave, eclampsia, síndrome HELLP, hemorragias graves, sepsis y ruptura uterina (12). Otra definición la aportan Prual y colaboradores quienes refieren como morbilidad materna extrema cualquier complicación severa que ocurre entre las 28 semanas de gestación y los 42 días postparto, que pudiera ocasionar la muerte de la madre o invalidez definitiva, en ausencia de una intervención médica adecuada (13). También está descrito como “near-miss”, el caso de cualquier mujer admitida en una unidad de cuidado intensivo durante el embarazo o el puerperio, al considerarse que el criterio de ingreso a la unidad indica la presencia de morbilidad materna extrema (14). La Sociedad Europea de Cuidado Intensivo en los años 2002 y 2009 realizó una clasificación de los niveles de atención, que define la ubicación donde se deben manejar las pacientes obstétricas de acuerdo con su condición. Esta clasificación se muestra en la tabla 2. Tabla 2. Niveles de atención de pacientes obstétricas según la Sociedad Europea de Cuidado Intensivo. Nivel de atención 0: pacientes cuyas necesidades pueden ser satisfechas en una sala general de cuidados pre y postnatales; para atención en una sala general de partos. Nivel de atención 1: pacientes con riesgo de deterioro, o las que recientemente se trasladaron de niveles superiores de atención, cuyas necesidades pueden ser atendidas en una sala de maternidad con el asesoramiento y el apoyo del equipo de cuidado intensivo. Nivel de atención 2: pacientes que requieren de una observación más particularizada, incluido el apoyo a un órgano o sistema en falla o bien de cuidados postoperatorios más estrictos o, que pudieran ser remitidas de un nivel superior de atención siendo este el caso de las unidades de cuidado intermedio o en el caso obstétrico, en algunas partes del mundo, de unidades de alta dependencia. Nivel de atención 3: es el nivel de atención superior. Son las pacientes que requieren soporte ventilatorio básico o avanzado o bien soporte cardiovascular de algún tipo. Estas pacientes se presentan con dos o más órganos en falla.

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La Organización Mundial de la Salud (OMS) y más recientemente la Organización Panamericana de la Salud (OPS) realizó un estudio en el que se determinaban los criterios para la identificación de los casos de morbilidad materna extrema. En el 2007, se celebró en Bolivia el Seminario Taller para la implementación de un protocolo de vigilancia de la Morbilidad Materna Extrema en instituciones seleccionadas de Sur América (15); los criterios establecidos fueron:  Criterios relacionados con la enfermedad específica: por ejemplo, preeclampsia severa, eclampsia, hemorragia, sepsis, ruptura uterina.  Criterios relacionados con falla orgánica: los descritos anteriormente por Mantel y cols.  Criterios relacionados con el manejo: por ejemplo histerectomía postparto, o postcesárea, transfusiones, etc. Se encontró en este estudio que los criterios relacionados con falla o disfunción de órganos y/o sistemas son los más aceptables, desde el punto de vista epidemiológico, y los menos sujetos a problemas de interpretación. Según la OMS, tiene como ventajas la existencia de marcadores específicos para evaluar la disfunción de órganos y sistemas, permite la identificación de la causa básica a partir de la morbilidad, los criterios pueden ser fácilmente estandarizados y permite comparaciones, identifica causas que con mayor frecuencia se asocian a morbilidad materna extrema, facilita la priorización de intervenciones y la vigilancia activa y evita así el problema de la calidad de la información. En Colombia, el sistema general de seguridad social en salud, en su manual de actividades, intervenciones y procedimientos, establece unos criterios generales de ingreso a UCI enfocados desde el punto de vista cardiovascular, neurológico, infeccioso, neumológico, tóxico y metabólico; no se tiene en cuenta a la paciente obstétrica (16). Por tal razón, y con base en lo expuesto hasta aquí, definimos unos criterios para el traslado de las pacientes a la unidad de cui-

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dado crítico (intensivo o intermedio) en la Clínica de la Mujer. Criterios de ingreso a la unidad de cuidado crítico obstétrico (cuidado intermedio cuidado intensivo)

Con el fin de dar un manejo oportuno y adecuado a nuestras pacientes obstétricas, se tendrán en cuenta los siguientes criterios:  Ingreso a Unidad de Cuidado Intermedio: toda mujer en estado de embarazo o durante el puerperio que presente disfunción de un órgano, a excepción de las que requieran ventilación mecánica, medicamentos inotrópicos o vasoactivos parenterales.  Ingreso a la Unidad de Cuidado Intensivo: las pacientes que presenten disfunción de 2 ó más órganos y aquellas que con disfunción de un solo órgano requieran del uso de soportes adicionales como ventilación, vasoactivos o inotrópicos (ver flujograma). Para aplicar estos criterios, usaremos las definiciones de disfunción de órganos o sistemas descritas en la tabla 3.

FLUJOGRAMA Embarazadas, en trabajo de parto o en puerperio que se encuentran en urgencias, hospitalizadas o en puerperio

Criterios de disfunción cardíaca, hepática, vascular, metabólica, renal, respiratoria, cerebral o hematológica

Un criterio de disfunción orgánica

Dos criterios de falla orgánica, o necesidad de ventilación mecánica, inotropía o vasoactivo intravenoso

Ingreso a cuidado intermedio

Ingreso a cuidado intensivo

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Tabla 3. Definición de disfunción de órgano para el ingreso de pacientes a la Unidad de Cuidado Crítico Obstétrico de la Clínica de la Mujer. Órgano - Sistema Criterios de disfunción Cardíaco Paro cardíaco. Edema pulmonar Presiones de fin de diástole aumentadas por etiología cardiogénica Hipertensión pulmonar Taquiarritmias o bradiarritmias que requieran manejo inmediato Signos de falla cardiaca aguda o disfunción ventricular y diferencia arteriovenosa aumentada con patrón gasimétrico de hipoperfusión. Vascular Ausencia de pulsos periféricos o hipotensión por 30 minutos o más Hipovolemia secundaria a hemorragia Manifestaciones de hipoperfusión tisular Renal Creatinina mayor o igual de 0,9 mg/dl Oliguria menor de 0,5 cc/k/h durante más de 6 horas, que no responde a reemplazo hídrico. Trastorno del equilibrio ácido básico o electrolítico Hepático Alteración de la función hepática, que se manifieste por ictericia o aumento de las bilirrubinas Transaminasas moderadamente elevadas: AST y ALT mayor de 70 UI/L LDH mayor o igual 600 UI/L Metabólico Cetoacidosis diabética. Crisis tiroidea. Cerebral Coma. Estatus convulsivo. Desorientación en persona, espacio o tiempo Signos de focalización Signos inminentes de eclampsia Respiratorio Signos de inminencia de falla ventilatoria Hipoxemia Disfunción pulmonar moderada o severa (PaFiO2 menor de 200) Necesidad de soporte ventilatorio mecánico invasivo o no invasivo Coagulación CID. Trombocitopenia (< 100.000). Hemólisis (LDH > 600).

REFERENCIAS 1. United Nations Children´s Fund. Guidelines for Monitoring the Availability and Use of Obstetrics Services. United Nations Children´s Fund. New York, 1997. 2. Mabie WC, Sibai BM. Treatment in an obstetric intensive care unit. Am J Obstet Gynecol 1990; 162: 1-4. 3. Hazelgrove IF, Price C, Pappachan VJ, Smith JB. Multicenter study of Obstetric admissions to 14 intensive units in southern England. Crit Care Med 2001; 29: 770-5. 4. Kamad DR, Guntupalli KK. Critical Illness and pregnancy: review of a global problem. Crit Care Clin 2004; 20: 555-76. 5. Afessa B, Green B, Delke I, Koch K. System inflammatory response syndrome, organ failure, and to come in critically ill obstetric patients treated in an ICU. Chest 2001; 120: 1271-7. 6. Lapinsky SE, Kruczynski K, Slutsy AS. Critical Care in the pregnant patient. Am J respire Crit Care Med 1995; 152: 427-55. 7. WHO/UNICEF. World Health Organization/United Nations International Children’s Emergency Fund. Revised 1990 estimates of maternal mortality. A new approach by WHO and UNICEF. Geneve; 1996.

8. Danel I, Berg C Johnson CH, Atrash H. Magnitude of maternal morbility during labor and delivery: United States, 19931997. Am J Public Heath 2003; 93: 631-634. 9. Neilson JP, Maternal Mortality. Obstetrics, Gynaecology & Reproductive medicine, 2009; 19(2) 33-6. 10. Stones W, Lim W, Al-Azawi F, Kelly M. An investigation of maternal morbility with identification life-threatening “near miss”. Healthtrend 1991; 23: 13-5. 11. Mantel GD, Buchmann E, Rees H. Pattison RC. Severe acute maternal morbility: a pilot study of a definition for a near –miss episodes. Br J Obstet Gynaecol 1998; 105: 985-90. 12. Waterstone M, Bewley S, Wolfe C. Incidence and predictors of severe obstetric morbility: case-control study. BMJ 2001; 322: 1089-94. 13. Prual A et al. Severe maternal morbility from direct obstetrics causes un West Africa: incidence and case fatalityrates. Bull of WHO 2000; 78: 593-602. 14. Murphy DJ, et al. Cohort study of near miss maternal mortality and subsequent reproductive outcome. Europ J Obstet & Gynec and Reprod Biol 2002; 102: 173-8. 15. Comité de Mortalidad Materna FLASOG. Santacruz de la Sierra, Bolivia, abril del 2007. 16. Ministerio de Salud. República de Colombia, resolución Número 5261 de 1994.

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ARTÍCULO

Guía de atención de infección de vías urinarias. Clínica de la Mujer Carlos Hernando Gómez Quintero, MD1

JUSTIFICACIÓN

OBJETIVO

La infección de vías urinarias constituye la primera causa de consulta por proceso infeccioso en la Clínica de la Mujer; entre 25 y 35% de las mujeres entre los 20 y 40 años de edad presentan un episodio de infección urinaria. La incidencia puede ser de 1% por década de vida, y 10% en mujeres mayores de 65 años de edad.

Garantizar atención de calidad, científica, para el desarrollo de cedimientos, e intervenciones tratamiento y seguimiento de la urinarias.

Es por esto que se requiere la realización de una guía de atención de infección de vías urinarias para protocolizar la atención de dicha causa de consulta.

Esta guía aplica para todo el personal asistencial que atienda pacientes con esta patología en la Clínica de la Mujer.

con racionalidad actividades, prode diagnóstico, infección de vías

ALCANCE

1 Médico Infectólogo, Clínica de la Mujer, Hospital San José

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DEFINICIÓN Y ASPECTOS CONCEPTUALES

DESCRIPCIÓN CLÍNICA

La infección de vías urinarias se define como la presencia de síntomas urinarios como disuria, polaquiuria, urgencia urinaria, tenesmo o cambios en el aspecto macroscópico de la orina como olor fétido o turbidez, o dolor lumbar asociados o no a fiebre. Y se apoya su diagnóstico con la presencia de bacterias uropatogénicas en un cultivo de orina sumado a la presencia de más de 10 leucocitos en el sedimento urinario por campo de alto poder (1, 2):  Infección urinaria recurrente: por lo menos 2 infecciones en 6 meses ó 3 episodios de infección en un año.  Reinfección: evento nuevo causado por una bacteria diferente de la aislada en la infección inicial.  Persistencia: aislamiento del mismo germen identificado antes del inicio de tratamiento.  Recidiva: evento nuevo causado por el mismo germen.

Los uropatógenos procedentes de la flora intestinal pueden alcanzar la pelvis renal ascendiendo a través de los uréteres o, con menor frecuencia, por propagación hematógena. Entre los microorganismos que tienden a invadir la vía urinaria por vía hematógena se destacan Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Salmonella spp., Mycobacterium tuberculosis, Candida spp., y otras micosis diseminadas (3). El mecanismo habitual de producción de la IVU es el ascenso de los microorganismos desde la vejiga hasta la pelvis renal a través de los uréteres. Esto depende de la capacidad de adherencia de los microorganismos al urotelio y de la existencia de reflujo vésico-ureteral. La capacidad de adhesión permite la persistencia del microorganismo en un sistema donde el flujo urinario tiende a arrastrar a las bacterias. Las fimbrias o pili de los microorganismos se consideran los ligandos responsables de

Frecuencia de aislamientos Otros Clínica de la mujer Ene-Dic 2011 Streptococcus agalactiae

Staphylococcus hominis ss. hominis

Tipo de microorganismo

Pseudomonas aeruginosa Enterobacter cloacae Enterococcus faecalis Proteus mirabilis Klebsiella pneumoniae ss. pneumoniae Staphylococcus aureus ss. aureus Staphylococcus epidermidis Escherichia coli 0

25 30 Porcentaje (%)

Figura 1. Frecuencia de aislamientos de microorganismos en todas las muestras Clínica de la Mujer 2011.

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Tabla 1. Frecuencia de aislamientos de microorganismos en todas las muestras por servicios Clínica de la Mujer 2011. Estadística enero-diciembre 2011 por servicios Microorganismo

Hospitalización

UCI adultos

Escherichia coli

UCI neonatal

124

Staphylococcus epidermidis

Staphylococcus aureus ss. aureus

Klebsiella pneumoniae ss. pneumoniae

Proteus mirabilis

Enterococcus faecalis

Enterobacter cloacae

Pseudomonas aeruginosa

Staphylococcus hominis ss. hominis

Streptococcus agalactiae

189

Total

esta adhesión. Las cepas de Escherichia coli que se aíslan en mujeres con pielonefritis (E. coli pielonefritogénicas) son más adherentes que las que se aíslan en mujeres con cistitis y estas, a su vez, lo son más que las aisladas de episodios de bacteriuria asintomática. Algunos bacilos provistos de flagelo como Proteus spp. pueden avanzar contracorriente y alcanzar la pelvis renal. Por eso, el hallazgo de este microrganismo en la orina indica invariablemente infección renal (4-7).

favorecen la invasión tisular por los uropatógenos. La susceptibilidad del riñón a la infección no es uniforme. Un inóculo bacteriano pequeño es capaz de producir infección medular mientras que es preciso un número de microrganismos 10.000 veces superior para infectar la corteza renal. Las infecciones del tracto urinario (ITU) inferior se caracterizan por la presencia de disuria, polaquiuria, micción urgente (síndrome miccional), acompañados a menudo de dolor suprapúbico y en ocasiones hematuria.

El ascenso de microorganismos a la pelvis renal depende también del reflujo vésico-ureteral. Este puede ser primario (anomalías estructurales congénitas) o secundario a procesos como la obstrucción uretral, la vejiga neurógena y la misma cistitis.

CLASIFICACIÓN

Una vez alcanzado el riñón, los microorganismos producen infección de la médula y papilas renales, que resultan particularmente sensibles a la misma debido a su pH ácido, elevada osmolaridad y amoniemia, y a la escasa perfusión sanguínea. Estas condiciones interfieren con varios mecanismos de defensa como la migración leucocitaria, la fagocitosis y el sistema del complemento, y

Hasta el momento no se cuenta con un medio diagnóstico que permita diferenciar exactamente un proceso alto de uno bajo y hasta en 30% de los casos, las pacientes con cistitis pueden presentar una pielonefritis silenciosa como resultado de la patogénesis. Lo contrario también es cierto, la pielonefritis puede cursar sin síntomas urinarios bajos hasta en 30% de los casos.

Clasiﬁcación topográﬁca

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Aislamientos según tipo de muestra - Hospitalización 120

Escherichia coli Staphylococcus aureus ss. aureus

100

Proteus mirabilis

Vagina

Úlcera

SOT

Secreción

Nariz

Heces

Absceso

Sangre

Enterococcus faecalis Rectal

0 Orina

Staphylococcus epidermidis

Herida Qx

Herida

Enterobacter cloacae

Catéter

Líquido peritoneal

Klebsiella pneumoniae ss. pneumoniae

Figura 2. Frecuencia de aislamientos de microorganismos en todas las muestras de hospitalización no UCI. Clínica de la Mujer 2011.

Aislamientos según tipo de muestra - UCI

Escherichia coli

14 12

Pseudomonas aeruginosa 10

Enterococcus faecalis

8 6

Klebsiella pneumoniae ss. pneumoniae 4

Staphylococcus epidermidis

SOT

Sangre

Orina

Staphylococcus aureus ss. aureus Líquido peritoneal

Lavado broncoa.

Herida Qx

Heces

Herida

Esputo

Catéter

Absceso

Líquido abdominal

Figura 3. Frecuencia de aislamientos de microorganismos en todas las muestras de hospitalización en UCI. Clínica de la Mujer 2011.

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Clasiﬁcación de acuerdo a los factores de riesgo identiﬁcados en el huésped

lidad, falta de circuncisión y exposición a parejas con colonización anormal de la flora vaginal.

Analizando los factores predisponentes asociados que presente el huésped la IVU se puede clasificar como complicada o no complicada.

Otros: el cateterismo vesical se asocia con 5% de riesgo de infección y, por cada día de permanencia de la sonda, hay un riesgo estimado de 5%.

La infección urinaria no complicada se define como la que se presenta en mujeres y hombres jóvenes, sexualmente activos que no presentan alteraciones anatómicas, ni funcionales del tracto urinario, que no presenten alteraciones metabólicas, ni hormonales, que no estén inmunosuprimidos, que no hayan recibido recientemente tratamiento antibiótico ni que tampoco hayan sido manipulados del tracto urinario.

Tabla 2. Condiciones asociadas con IVU complicada.

La infección urinaria complicada se define como la que se presenta en hombres o mujeres que presenten alteraciones anatómicas o funcionales del tracto urinario, tengan enfermedades metabólicas o alteraciones hormonales de base (embarazo, postmenopausia), estén inmunosuprimidos o el agente causal no sea usual o sea multirresistente.

Obstrucción

Funcional

Hipertroﬁa prostática benigna Vejiga neurogénica Tumores

Reﬂujo vesicoureteral

Urolitiasis

Cuerpo extraño

Obstrucción pielocalicial Estenosis ureteral Riñón poliquístico Divertículo vesical Metabólicas

Cateterismo ureteral

Nefrocalcinosis

Stent ureteral

Trasplante renal

Tubo de nefrostomía

Insuﬁciencia renal Diabetes mellitus Inmunosupresión

FACTORES DE RIESGO Factores de riesgo de infección urinaria baja

Los factores de riesgo de infección urinaria son determinados principalmente por la edad y el sexo.  Sexo: las mujeres son 30 veces más susceptibles que los varones a desarrollar infección urinaria.  Edad, tienen riesgo aumentado: • Mujeres en edad fértil que usan diafragma y espermicidas • Mujeres posmenopáusicas, por la alteración de la flora endógena • Hombres mayores de 50 años, por patologías prostáticas. Los hombres jóvenes rara vez tienen infección urinaria baja; cuando la presentan se asocia a homosexua-

Otra Instrumentación

En la mujer embarazada el riesgo es más alto a mayor edad, en multíparas y de bajo estatus socioeconómico, pero en particular en aquellas con historia previa de IVU. Entre el 2 y 10% de las mujeres gestantes sin antecedentes, desarrollan bacteriuria asintomática, y de estas 30 al 50% que no reciban terapia antibiótica desarrollarán pielonefritis, que a su vez genera un mayor riesgo de insuficiencia renal aguda, sepsis y choque séptico. También aumenta el riesgo de parto pretérmino y de bajo peso al nacer (17).

COMPLICACIONES La paciente será hospitalizada si:  Se encuentra severamente comprometida  No tolera la vía oral

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 Su condición socioeconómica no permite garantizar el tratamiento, o  Presenta criterios de infección urinaria complicada.

Evaluar en la primera semana de tratamiento. Solo si no hay respuesta adecuada se solicitará nuevo PdeO con urocultivo y antibiograma.

Tabla 3. Indicadores de resistencia bacteriana en aislamientos en hospitalización no UCI. Clínica de la Mujer 2011.

Percentil respecto a Bogotá

Staphylococcus aureus resistente a oxacilina

38,9

P10

Staphylococcus epidermidis resistente a oxacilina

P10

Escherichia coli resistente a cefotaxime

124

1,6

P25

Escherichia coli resistente a ciproﬂoxacina

124

12,9

P10 - P25

Klebsiella Pneumoniae resistente a cefotaxime

P10 - P25

Klebsiella Pneumoniae resistente a ciproﬂoxacina

P25

Enterobacter cloacae resistente a cefotaxime

P25

Pseudomona resistente a imipenem

P10

Acinetobacter baumannii resistente a imipenem

P10

Tabla 4. Indicadores de resistencia bacteriana en aislamientos en UCI. Clínica de La Mujer 2011.

Percentil respecto a Bogotá

Staphylococcus aureus resistente a oxacilina

P75-90

Staphylococcus epidermidis resistente a oxacilina

P10

Escherichia coli resistente a cefotaxime

9,5

P25 - P50

Escherichia coli resistente a ciproﬂoxacina

42,9

P90

Klebsiella Pneumoniae resistente a cefotaxime

P25-50

Klebsiella Pneumoniae resistente a ciproﬂoxacina

P10

Enterobacter cloacae resistente a cefotaxime

100

P10

Pseudomona resistente a imipenem

28,6

P75

Acinetobacter baumannii resistente a imipenem

P10

Tabla 5. Evolución 2010-2011 de los indicadores de resistencia bacteriana en aislamientos en hospitalización no UCI. Clínica de la Mujer.

2010

2011

15,00%

38,90%

44%

50%

Escherichia coli resistente a cefotaxime

3,50%

1,60%

Escherichia coli resistente a ciproﬂoxacina

13,00%

12,90%

Klebsiella Pneumoniae resistente a cefotaxime

12,50%

Klebsiella Pneumoniae resistente a ciproﬂoxacina

Enterobacter cloacae resistente a cefotaxime

25%

Pseudomona resistente a imipenem

Acinetobacter baumannii resistente a imipenem

Staphylococcus aureus resistente a oxacilina Staphylococcus epidermidis resistente a oxacilina

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POBLACIÓN OBJETO Población afiliada a los planes de beneficios de aseguradoras contratantes de la Clínica de la Mujer.

UROANÁLISIS Puede ser recolectada por micción espontánea; se recoge a la mitad de la micción sin interrumpir el chorro, por punción suprapúbica (este método es empleado en niños y no suele usarse para la muestra en niños mayores de 5 años o en adultos). También se puede recolectar mediante cateterismo vesical en pacientes que no puedan controlar el chorro de micción. La muestra de orina debe ser:  Representativa del proceso patológico  Suficiente  Tomada con técnica aséptica  Tomada antes de iniciar el tratamiento antibiótico. El diagnóstico por el parcial de orina se realiza a través del análisis, del sedimento y del Gram de orina sin centrifugar. No se recomienda la toma de muestras urinarias con catéter en la mujer embarazada, ya que hay un riesgo del 4 a 62% de introducir la infección, más aún cuando existe predisposición durante el embarazo, excepto en condiciones especiales. Tabla 6. Rendimiento diagnóstico de las alteraciones del parcial de orina. Hallazgos

Sensibilidad

Especiﬁcidad

Nitritos

60%

90%

Leucocito estearasa

60%

80%

Piuria

50%

Gram

90%

recuento de leucocitos en cámara cuenta glóbulos o el examen del sedimento de orina. La prueba de la esterasa leucocitaria tiene una sensibilidad del 90% para detectar más de 10 leucocitos/mL y una especificidad superior al 95%. Se determina mediante una tira reactiva que vira a color azul en 1-2 min. En cuanto al recuento de leucocitos en cámara cuenta glóbulos se considera indicativo de piuria el hallazgo de más de 10 leucocitos por microlitro de orina. El examen del sedimento de orina tiene un margen de error superior al del recuento de leucocitos en cámara cuenta glóbulos; se considera indicativa de piuria la presencia de más de 5 leucocitos por campo (x40). En caso de obstrucción o de neutropenia puede faltar la leucocituria. Si el pH de la orina es alcalino (microorganismo productor de ureasa) los leucocitos pueden desintegrarse. La presencia de leucocituria no es específica de IVU. Una nefropatía intersticial, la litiasis ureteral y la tuberculosis renal pueden cursar con leucocituria. La ausencia de leucocituria significativa tampoco descarta una infección urinaria. Detección de nitritos

Los nitritos proceden de la acción de una enzima bacteriana (nitrato reductasa) sobre los nitratos de los alimentos. Si la orina tiene nitritos, la tira reactiva vira a color rosa en un minuto. Las bacterias deben permanecer en contacto con los nitratos alrededor de cuatro horas para producir niveles detectables de nitritos. La prueba es específica (> 90%), pero poco sensible (50%) especialmente si la densidad de gérmenes es baja (< 10³ UFC/mL) o el tiempo de permanencia de la orina en la vejiga ha sido corto (< 4 horas). Algunos microorganismos como cocos grampositivos, Pseudomonas, Acinetobacter y Candida no producen nitrato-reductasa.

MICROBIOLOGÍA

Detección de piuria

Tinción de Gram de una muestra de orina sin centrifugar

Es una prueba fundamental en la evaluación inicial de cualquier paciente con IVU. Se puede determinar mediante la prueba de la esterasa leucocitaria, el

Se considera una prueba siempre indicada en los pacientes con IVU. El interés principal es determi-

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nar si la flora implicada es gram positiva, puesto que en tal caso el tratamiento debe incluir un antibiótico activo frente a Enterococcus. Urocultivo

Es una prueba imprescindible para establecer el diagnóstico de certeza de IVU, identificar su agente causal y su sensibilidad a los antibióticos, así como para confirmar la curación bacteriológica. Se realiza con una muestra de orina de la primera hora de la mañana o, en su defecto, con una muestra de orina que haya permanecido en la vejiga al menos 4 horas. Debe recogerse de la mitad de la micción habiéndose lavado previamente los genitales sin emplear antisépticos. Si no es posible obtener la orina por micción espontánea puede realizarse un sondaje (excepto si se sospecha prostatitis aguda, en cuyo caso se podría practicar una punción suprapúbica). En los pacientes con pielonefritis está indicada la realización de un urocultivo con antibiograma. En más del 80% de los casos el urocultivo es positivo con recuentos > 105 UFC/mL. Se considera positivo un recuento igual o superior a 104 UFC/mL (sensibilidad del 90 al 95%). El urocultivo puede ser negativo o tener recuentos bajos en caso de: 1. Tratamiento antibiótico previo 2. Micción reciente, a menudo secundaria al síndrome cistítico 3. Obstrucción ureteral 4. pH urinario muy bajo 5. Infección por un microorganismo “exigente” o de crecimiento lento.

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Pruebas de imagen

En un caso de IVU no complicada no es necesaria la realización de pruebas de imagen. Las indicaciones para la práctica de un estudio morfológico y/o funcional en pacientes con pielonefritis son:  Varones de cualquier edad  Mujeres: • Con edad inferior a 5 años • Con infección recurrente • Con posible patología urológica concomitante. Radiografía simple de abdomen

Está indicada si se sospecha la existencia de urolitiasis por la clínica o los antecedentes (el 90% de los cálculos son radiopacos), o si el paciente es diabético y sufre una pielonefritis grave, pues permite descartar la existencia de gas (pielonefritis enfisematosa). Ecografía y/o TC abdominal

La ecografía debe practicarse con carácter urgente en caso de choque séptico, insuficiencia renal aguda, dolor cólico, hematuria franca, presencia de una masa renal o persistencia de la fiebre al tercer día de tratamiento antibiótico activo frente al microorganismo aislado. La ecografía programada estaría indicada en casos de infección recidivante y ante la sospecha de patología urológica asociada (litiasis, hematuria, etc.). La TC con contraste es más sensible que la ecografía para identificar abscesos de pequeño tamaño (menos de 2 cm de diámetro) y áreas de nefritis focal aguda (12).

Hemocultivos Urografía IV con placa postmiccional

Alrededor de un 20-30% de pacientes con pielonefritis sufren bacteriemia. Esta es más frecuente en pacientes ancianos, en diabéticos, en caso de obstrucción del flujo urinario, insuficiencia renal y clínica de más de cinco días de evolución y probablemente en los que tienen infección por Klebsiella o Serratia.

182 CONTR VERSIAS

Esta prueba, junto a la cistografía retrógrada, permite descartar: a. Anomalías urológicas responsables de la infección, especialmente las que cursan con retención postmiccional o reflujo vésico-ureteral.

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b. Posibles complicaciones como los abscesos, litiasis, pionefrosis, cicatrices de pielonefritis crónica y necrosis papilar. La práctica de la urografía ha de retrasarse hasta 2-4 semanas después del episodio agudo de pielonefritis (8 semanas en la pielonefritis postparto), salvo en caso de que exista alguna complicación y no se disponga de ecografía. Durante el embarazo se recomienda la solicitud de urocultivo para el diagnóstico de bacteriuria asintomática (BA) por las repercusiones que tiene esta condición durante la gestación, el urocultivo al inicio del embarazo es el procedimiento diagnóstico de elección, el momento para hacerlo es al final del primer trimestre e inicio del segundo entre las 12 y 16 semanas. Si este revela más de 100.000 UFC/ml de un único microorganismo considerado uropatógeno, es suficiente para el diagnóstico de BA. La presencia de más de una especie bacteriana así como bacterias que normalmente no causan BA, es indicativo de contaminación. En caso de conteo entre 10.000 y 100.000 UFC/ ml deberá repetirse el cultivo y si este resultado es similar se inicia tratamiento. En caso de un urocultivo negativo, el control se hará trimestralmente con parcial de orina. Es infrecuente que después de un urocultivo negativo en la rutina diagnóstica del primer trimestre se desarrolle una infección sintomática posteriormente. En caso de urocultivo positivo se dará el tratamiento antibiótico, y se realizará control con urocultivo a la semana de terminado el tratamiento. La persistencia de un urocultivo positivo después del tratamiento sugiere infección del parénquima renal o gérmenes multirresistentes. Diagnóstico diferencial

En la mujer con síndrome miccional se plantea el diagnóstico diferencial entre las siguientes entidades: a. Cistitis. Cursa con piuria y urocultivo positivo (entendiendo como tal el hallazgo de más de 100 UFC/ml).

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b. Uretritis infecciosa. Cursa también con piuria, pero el urocultivo es negativo. Debe sospecharse en pacientes con enfermedad de transmisión sexual en la pareja, promiscuidad sexual, cambio reciente de pareja o ausencia de respuesta al tratamiento de la cistitis. c. Uretritis traumática. Cursa sin piuria y el urocultivo es negativo. d. Vaginitis. Cursa sin piuria (aunque a veces puede detectarse si la muestra de orina está mal recogida; en esta situación suelen observarse además células epiteliales). Debe sospecharse si existe flujo vaginal.

RECOMENDACIONES DE TRATAMIENTO Las siguientes recomendaciones de terapia empírica están basadas en el perfil microbiológico institucional. Adultos Infección urinaria baja no complicada  Primera línea de tratamiento: Nitrofurantoína 100 mg VO c/6 h por 5 días o, macrodantina de liberación prolongada XR 100 mg VO cada 12 horas por 5 días o, cefuroxime 500 mg VO cada 12 horas por 5 días. Y ajuste según antibiograma.  Alternativa: Fosfomicina 3 gr VO dosis única (10). Pielonefritis  Ambulatorio: Cefuroxime 500 mg VO c/8 h  Alternativa: Ciprofloxacina 500 mg VO c/12 h (si alergia a betalactámicos). Hospitalizados  Amikacina 1gr IV día (15 mg/kg/día) (si función renal normal)  Ceftriaxona 1gr IV día si existe riesgo de falla renal definido como edad mayor de 65 años, medicación nefrotóxica, diabetes mellitus, nefropatía previa conocida o choque.

Duración de la terapia para pielonefritis 10 días con excepción de los pacientes con trauma raquimedular

CONTR VERSIAS 183

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en los que se recomienda 14 días, pero parte del tramiento puede realizarse ambulatoriamente tras realizar terapia switch a vía oral. Considerar en caso de uso previo de betalactámicos o antecedente de IVU a repetición o remisión extrainstitucional, inicio de ertapenem 1 gr IV día hasta conocer reportes de cultivos y ajuste según antibiograma. Infección urinaria adquirida en el hospital  Primera línea de tratamiento: Amikacina 1gr IV/d si función renal normal (15 mg/kg).  Alternativa: Cefepime 1 gr IV c/8 h.

Duración de la terapia para pielonefritis 10 días. Ajuste según antibiograma.

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Duración: 48h previas. Llevar a procedimiento urológico con Gram de orina negativo. Suspender después del procedimiento o hasta retirar dispositivo urinario.

En caso de cirugía de urgencia: parcial de orina patológico con gram de orina positivo: tratar empíricamente con ciprofloxacina 500 mg VO cada 12 h, 48 h previas a procedimiento (9). Pediatría IVU no complicada  Nitrofurantoína 5-7 mg/kg/día dividir la dosis cada 6 horas)  Cefuroxime 10-15 mg/kg cada 12 horas

Prostatitis aguda

Primera línea de tratamiento: Ciprofloxacina 500 mg VO (400 mg IV) c/12 h por 4 semanas. Ajuste según antibiograma. Pielonefritis durante el embarazo

Primera línea de tratamiento:  Cefazolina 1g IV c/8 h (si no uso previo de a/b)  Ceftriaxona 1g IV día (si uso previo de a/b). Duracion de la terapia 10 días. No está indicada la terapia antibiótica profiláctica después de un cuadro de pielonefritis. Algunas guías y en algunos casos, un segundo episodio puede indicar profilaxis. En este caso se recomienda:  Uso de extracto de cranberry 400 mg VO cada 12 horas (13-16)  Nitrofurantoína 100 mg VO cada 12 horas hasta semana 36. Bacteriuria asintomática Tratar en procedimiento urológico, en cirugía mayor (cirugía cardiovascular y cirugía ortopédica como reemplazos articulares), y mujer embarazada. Esquema según cultivo (11).

184 CONTR VERSIAS

Duración de la terapia 7 días. IVU complicada  Ceftriaxona 75 a 100 mg/kg día, o  Amikacina 15 mg/kg día.

Duración de la terapia, 10 días en mayores de 2 años. En menores de 2 años 14 días. Se ajustará la terapia definitiva según susceptibilidad del antibiograma y con la posibilidad de terapia switch vía oral si cumple con criterios de respuesta clínica. Realización de ecografia de vías urinarias a todos los menores de 3 años, > de 3 años solo al ser descartadas causas secundarias que sean condicionantes como: estreñimiento, inicio de vida sexual, control de esfínteres reciente y gammagrafía renal com DMSA en caso de IVU severa (oliguria, masa vesical, creatinina elevada, septicemia, falta de respuesta al tratamiento en las primeras 48 horas, microorganismo diferente a E. coli) o recurrente (> 2 episodios de pielonefritis, ó 1 episodio de pielonefritis más 1 ó más de cistitis, o, > 3 episodios de cistitis y uretrocitograma vesical en

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caso de dilatación de la vía urinaria, oliguria, infección por microorganismo diferente a E. coli e historia familiar de reflujo vésico-ureteral (8).

Tratamiento de infección urinaria en la gestación

IVU hospitalaria Ertapenem  > 13 años 1 gr IV día  > 3 a 12 años 15 mg/kg IV o c/12 h  < 3 años.

Síntomas compatibles con IVU

Urocultivo positivo

Cefepime  Mayores de 28 días 150 mg/kg divida la dosis c/ 8 h  En < 28 días 30 mg/kg cada 12 horas. Duración 14 días. Se ajustará la terapia definitiva según susceptibilidad del antibiograma y con la posibilidad de terapia switch vía oral si cumple con criterios de respuesta clínica. Urocultivo de control a las 72 horas.

FLUJOGRAMAS DE GUÍA

Compromiso sistémico

Pielonefritis

Cistitis

Cefazolina 1 gr IV c/6h

Tratamiento de infección urinaria en la gestación

Ceftriaxona 1 gr IV c/12h No se recomienda uso de ampicilina sulbactam por la alta tasa de resistencia a nivel local

Primer control prenatal o en semana 12-16

Duración del tratamiento 7 días Primera opción de tratamiento: Nitrofurantoína 100 mg VO cada 6 horas o nitrofurantoína de acción prolongada 100 mg VO cada 12 horas. Segunda opción de tratamiento: Cefalexina 500 mg VO cada 6 horas

Mejoría 48 horas Urocultivo Si > de 100.000 UFC/mL

Tratamiento según urocultivo

Negativo

Parcial de orina/ trimestral

Urocultivo 7 días postratamiento Parcial de orina Trimestral

Adaptado de la guía de la SDS para manejo de la IVU en embarazo.

Completar 10 días de tratamiento con: No uso de antibióticos con fines profilácticos en lo posible. Si se define profilaxis Primera opción: Uso de extracto de cranberry 400 mg VO cada 12 horas * (13-16) Segunda opción: Nitrofurantoína 100 mg VO cada 12 horas hasta semana 36

Tratamiento, según urocultivo y antibiograma

Modiﬁcado y adaptado de la guía de SDS para manejo de IVU durante la gestación.

CONTR VERSIAS 185

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REFERENCIAS 1. Wilson ML, Gaido L. Laboratory Diagnosis of Urinary Tract Infections in Adult Patients. Clinical Infectious Diseases 2004; 38: 1150-8. 2. Gupta K, Hooton TM, Naber KG, Wullt B, Colgan R, Miller LG, et al. Executive Summary: International Clinical Practice Guidelines for the Treatment of Acute Uncomplicated Cystitis and Pyelonephritis in Women: A 2010 Update by the Infectious Diseases Society of America and the European Society for Microbiology and Infectious Diseases. Clinical Infectious Diseases 2011; 52(5): 561-564. 3. Nicolle LE. Urinary Tract Pathogens in Complicated Infection and in Elderly Individuals. The Journal of Infectious Diseases 2001; 183(Suppl 1): S5-8. 4. Nicolle LE. Urinary Tract Infections in Long-Term–Care Facilities. Infect Control Hosp Epidemiol 2001; 22: 167175. 5. Gordon W, Rao P, Harding G, Brunka J, Kennedy J, Alfa M. A Prospective, Randomized Trial of 3 or 14 Daysof Ciprofloxacin Treatment for Acute Urinary Tract Infection in Patients with Spinal Cord Injury. Clinical Infectious Diseases 2004; 39: 658-64. 6. Mc Murdo MT, Argo I, Phillips G, Daly F, Davey P. Cranberry or trimethoprim for the prevention of recurrent urinary tract infections? A randomized controlled trial in older women. Journal of Antimicrobial Chemotherapy 2009; 63: 389-395. 7. Nieuwkoop CV, Hoppe BP, Bonten TN, van’t Wout, Aarts J W, Mertens BJ, et al. Predicting the Need for Radiologic Imaging in Adults with Febrile Urinary Tract Infection. Clinical Infectious Diseases 2010; 51(11): 1266-1272. 8. Patrick H Conway, Avital Cnaan, Theoklis Zaoutis, et al. Recurrent Urinary Tract Infections in Children: Risk Factors

186 CONTR VERSIAS

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and Association with Prophylactic Antimicrobials. JAMA 2007; 298(2): 179-186. 9. J Stuart Wolf, Jr, Carol J Bennett, Roger R Dmochowski, Brent K Hollenbeck, Margaret S Pearle, Anthony J Schaeffer. Best Practice Policy Statement on Urologic Surgery Antimicrobial Prophylaxis. The Journal of Urology 2008; 179: 13791390. 10. Pedreira W, Anzalone L, Alvez M, Cafferata A. Fosfomicina trometamol. Una opción terapéutica válida en infecciones urinarias bajas. Rev Med Uruguay 2003; 19: 107-116. 11. Nicolle LE. Asymptomatic bacteriuria when to screen and when to treat. Infect Dis Clin N Am 2003; 17: 367-394. 12. Zulaica CV, Molina Poch F, Diez Vásquez M, Castro Arza P. Infección de vías urinarias en el adulto. Guías clínicas 2002; 2(34): 1-6. 13. Cranberry juice for prophylaxis of urinary tract infections--conclusions from clinical experience and research. Phytomedicine 2008; 15(9): 653-67. 14. Stothers L. A randomized trial to evaluate effectiveness and cost effectiveness of naturopathic cranberry products as prophylaxis against urinary tract infection in women. Can J Urol 2002; 9(3): 1558-62. 15. Howell AB, Reed JD, Krueger CG, Winterbottom R, Cunningham DG, Leahy M. A-type cranberry proanthocyanidins and uropathogenic bacterial anti-adhesion activity. Phytochemistry 2005; 66(18): 2281-91. 16. Yovchevski PH, Keuleyan EE, Smilov NP. Daily cranberry juice for the prevention of asymptomatic bacteriuria in pregnancy: a randomized, controlled pilot study: Chung J Urol 2008; 180: 1367-1372. 17. Schnarr J, Smaill F. Asymptomatic bacteriuria and symptomatic urinary tract infections in pregnancy. Eur J Clin Invest 2008; 38 Suppl 2: 50.

Fuente: Lorie M. Harper, MD, MSCI, Aaron B. Caughey, MD, PhD, Anthony O. Odibo, MD, MSCE, Kimberly A. Roehl, MPH, Qiuhong Zhao, MS, Alison G. Cahill, MD, MSCI. Normal Progress of Induced Labor. Obstet Gynecol 2012; 119: 1113-8.

C AT

La inducción del trabajo de parto requiere en el obstetra de una dosis adicional de paciencia

Alejandro Castro Sanguino, MD1

¿DE QUÉ TRATA EL ARTÍCULO?

PARTICIPANTES

De comparar la duración del trabajo de parto espontáneo con el inducido.

Todas las pacientes admitidas en el “Washington University Medical Center” para trabajo de parto entre julio del 2004 y junio del 2008, con al menos 37 0/7 semanas de edad gestacional con feto único cefálico y que alcanzaron 10 cm de dilatación. Se evaluaron 5.388 pacientes: 2.021 con trabajo de

DISEÑO DEL ESTUDIO Estudio de cohorte retrospectiva.

Ginecólogo y Obstetra. Medicina Crítica y Cuidado Intensivo. Coordinador UCI, Clínica de la Mujer. Profesor Asociado, Universidad Nacional de Colombia

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parto espontáneo, 1.720 reforzadas con oxitocina y 1.647 inducidas.

raza, edad, índice de Bishop al ingreso y la realización de amniotomía.

INTERVENCIÓN

RESULTADOS

Con base en las historias clínicas, se hizo un seguimiento para medir el tiempo que tomó la dilatación total y se utilizó una escala logarítmica para calcular el tiempo en que cada paciente dilataba un centímetro. Se hicieron análisis multivariados para los factores considerados posibles confusores incluyendo

El tiempo de progresión de 4 a 10 cm fue mayor en el grupo de las pacientes inducidas frente a las de parto espontáneo (mediana 5,5 vs. 3,8 horas). El tiempo estimado de dilatación de cada centímetro por encima de los 6 cm fue mayor en el grupo de las pacientes inducidas que en aquellas con trabajo de

Tabla 1. Time in hours for each centimeter of cervical dilation in nulliparous women. Cervical dilation (cm)

Induction of labor (n=732)

Augmented labor (n=688)

Spontaneous labor (n=572)

4-10

5,5 (1,8; 16,8)

< ,01

5,4 (1,8; 16,8)

< ,01

3,8 (1,2; 11,8)

3-4

1,4 (0,2; 8,1)

< ,01

1,2 (0,2; 6,8)

< ,01

0,4 (0,1; 2,3)

4-5

1,3 (0,2; 6,8)

< ,01

1,4 (0,3; 7,6)

< ,01

0,5 (0,1; 2,7)

5-6

0,6 (0,1; 4,3)

,02

0,7 (0,1; 4,9)

< ,01

0,4 (0,06; 2,7)

6-7

0,4 (0,05; 2,8)

,05

0,5 (0,06; 3,9)

< ,01

0,3 (0,03; 2,1)

7-8

0,2 (0,03; 1,5)

,93

0,3 (0,05; 2,2)

,01

0,3 (0,04; 1,7)

8-9

0,2 (0,03; 1,3)

,80

0,3 (0,05; 2,0)

< ,01

0,2 (0,03; 1,3)

9-10

0,3 (0,04; 1,9)

,13

0,3 (0,05; 2,4)

< ,01

0,3 (0,04; 1,8)

Tomada del original. Data presented in hours as median (5th percentile, 95th percentile) unless otherwise speciﬁed. The reference group was spontaneous labor. * Adjusted for race, body mass index greater than 30 kg/m2, birth weight greater than 4,000 g, and Bishop score higher than 5 at admission. Tabla 2. Time in hours for each centimeter of cervical dilation in multiparous women. Cervical dilation (cm)

Induction of labor (n=915)

Augmentation of labor (n=1,032)

Spontaneous labor (n=1,449)

4-10

4,4 (1,2; 16,2)

,01

4,7 (1,3; 17,5)

.01

2,4 (0,6; 8,8)

3-4

1,5 (0,2; 10,2)

,01

1,1 (0,2; 7,5)

.01

0,3 (0,05; 2,3)

4-5

1,2 (0,2; 7,9)

,01

1,3 (0,2; 8,2)

.01

0,3 (0,04; 1,9)

5-6

0,5 (0,1; 4,2)

,01

0,8 (0,1; 6,0)

.01

0,2 (0,03; 1,7)

6-7

0,3 (0,03; 1,8)

,03

0,4 (0,06; 3,2)

.01

0,2 (0,03; 1,6)

7-8

0,1 (0,02; 1,0)

,72

0,3 (0,04; 1,7)

.01

0,2 (0,03; 1,3)

8-9

0,1 (0,02; 0,8)

,50

0,2 (0,03; 1,3)

.01

0,2 (0,02; 1,0)

9-10

0,1 (0,02; 0,8)

,50

0,2 (0,03; 1,1)

.01

0,1 (0,02; 0,8)

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COMENTARIO

Figura 1. Average labor curves stratiﬁed by parity and type of labor onset. Harper. Normal Labor in Induction. Obstet Gynecol 2012.

parto espontáneo. Estos resultados fueron similares en multíparas y nulíparas.

CONCLUSIONES DE LOS AUTORES En conclusión, las mujeres cuyo parto fue inducido pasaron un tiempo total de trabajo de parto más largo que aquellas con trabajo de parto espontáneo; tanto las primíparas como las multíparas tuvieron tiempos más largos (mayores de 17 horas) en trabajo de parto después de llegar a 4 cm y hasta alcanzar los 10 cm de dilatación. Antes de los 6 cm, las mujeres pueden pasar hasta 10 horas para lograr 1 cm de dilatación. Después de los 6 cm, las mujeres que son inducidas pueden pasar 1-2 horas para avanzar 1 cm de dilatación, similar a las mujeres que entran en trabajo de parto espontáneamente. Este patrón de trabajo en mujeres sometidas a inducción del trabajo sugiere que un diagnóstico de arresto de la dilatación antes de los 6 cm debe ser cuidadosamente considerado; una tasa lenta de dilatación en una mujer en inducción puede ser normal y no indicar la necesidad de parto por cesárea.

190 CONTR VERSIAS

El ejercicio de la obstetricia en general, pero principalmente los procedimientos que rodean el nacimiento en particular, han variado de forma notoria en los últimos años. En efecto, cada vez son más frecuentes las inducciones y menos frecuentes los partos espontáneos; especialmente en gestaciones a término. De igual forma, la frecuencia de cesáreas es cada vez mayor, pasando de un 15 a 20% hace 10 años a frecuencias que superan actualmente el 70% en algunas instituciones (1, 2). Mucho se ha hablado sobre los riesgos inherentes a la cesárea, que en ausencia de una indicación clara para esta intervención, invitan claramente a promover el parto vaginal. Infección, sangrado y taquipnea transitoria del recién nacido son algunos de los riesgos más estudiados. Una de las indicaciones más frecuentes de cesárea es la “inducción fallida”, nombre genérico con el que mal se denominan una serie de situaciones en las que la paciencia del médico y/o paciente se agota durante el trabajo de parto. El presente artículo muestra cómo es usual que los tiempos de dilatación se prolonguen en las pacientes que son llevadas a inducción de trabajo de parto después de la semana 37, dato que resulta importantísimo en un medio donde cada vez son más comunes las inducciones. Lo que se puede observar en la práctica actual, es que durante una inducción, se decide la cesárea por falta de dilatación en apenas 8 horas, tiempo que de acuerdo con los hallazgos de este estudio resulta insuficiente y explica, al menos en parte, la alta incidencia de esta cirugía en este grupo de pacientes. En ese orden de ideas, el presente artículo plantea una serie de interrogantes que vale la pena resolver de forma individual: ¿Cuáles son mis indicaciones para inducir a una paciente? ¿Justifican estas indicaciones la inducción? ¿Cuánto tiempo debo esperar en una inducción antes de pensar en una cesárea? ¿Qué es una inducción fallida y cómo se diagnostica una fase latente prolongada en una inducción? ¿Vale la pena

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iniciar una inducción con un índice de Bishop desfavorable?

enseñaban nuestros maestros, es imperioso tener: Ciencia, Conciencia y Paciencia.

Se trata de un tema bastante complejo pues en “la vida real actual” las indicaciones de inducción pasan por un sinnúmero de factores que poco o nada tienen que ver con los postulados de la obstetricia clásica y mucho, sí, con el estilo de vida y del ejercicio de la profesión modernos. No obstante lo anterior, sigo creyendo que para ejercer la obstetricia, como

REFERENCIAS 1. Maslow AS, Sweeny AL. Elective induction of labor as a risk factor for cesarean delivery among low-risk women at term. Obstet Gynecol 2000; 95: 917-22. 2. Zhang J, Troendle J, Mikolajczyk R, Sundaram R, Beaver J, Fraser W. The natural history of the normal first stage of labor. Obstet Gynecol 2010; 115: 705-10.

CONTR VERSIAS 191

GUÍA PARA LOS

AUT

RES

Controversias en Ginecología y Obstetricia, órgano oficial de difusión de la Clínica de la Mujer, publica artículos médicos de interés sobre temas variados, entre los que sobresalen aquellos que conciernen al cuidado de la mujer y los niños sin limitarse necesariamente a estos tópicos. Todo el material enviado a la revista será evaluado por el consejo editorial, y devuelto a los autores con las correcciones de estilo a que hubiere lugar, solicitando su autorización para publicar el documento con las modificaciones propuestas. Los autores deben confirmar que el material enviado no ha sido publicado previamente y, una vez publicado en Controversias, cualquier publicación posterior debe contar con la autorización del Editor principal de Controversias. El artículo debe estar escrito en Word®, con fuente Arial 12 y se debe hacer llegar en medio magnético a la Clínica de la Mujer: Carrera 19C No. 91-17, en un sobre cerrado dirigido a: Revista Controversias, o a las direcciones de correo electrónico doctor.acastro@gmail.com y controversias@clinicadelamujer.com. El documento no debe extenderse más allá de 18 páginas y debe acompañarse de una carta donde el autor principal manifiesta que el trabajo ha sido leído y aprobado por todos los autores, con el nombre y la firma de cada uno de ellos. En caso de tratarse de un experimento en humanos, se debe anexar concepto y aprobación del comité de ética de las instituciones que participaron en el estudio y estar de acuerdo con la Declaración de Helsinki de 1964 y sus subsiguientes enmiendas.

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El documento debe tener como mínimo las siguientes secciones: 1. Título 2. Resumen 3. Palabras clave 4. Conflictos de interés 5. Bibliografía En una página aparte, se listará el nombre y apellido de los autores con sus correspondientes títulos académicos y administrativos indicando las instituciones en las que los desempeñan. Al menos uno de los autores informará su dirección de correo electrónico para responder la correspondencia de los lectores. En el artículo, se debe explicar claramente el significado de las abreviaturas que se utilicen. En el texto aparecerán relacionadas las referencias bibliográficas con números arábigos entre paréntesis, en el mismo orden en el que aparecen. Se deben evitar modismos o términos regionales que puedan generar confusión o hacer que las ideas expresadas sean malinterpretadas. En todo caso, se debe velar por el adecuado uso del idioma. Finalmente, todas las tablas, fotos o figuras deben ir en hojas separadas al final del documento, con la correspondiente numeración y texto de explicación en la parte inferior. Para el caso específico de las fotos, estas pueden venir en archivos separados, nombrados con la numeración correspondiente, que debe coincidir con la del texto que llevará en el pie de foto. (Ej. Foto 1. JPG, Foto 2. GIF, etc.).

REVISTA

CONTR

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