Controversias vol 22 No. 3 by ANA MARIA DIAZ NEIRA

CLINICA DE LA MUJER EXCELENCIA EN MEDICINA PARA LA FAMILIA

CLINICA DE LA MUJER

Vol. 22

EXCELENCIA EN MEDICINA PARA LA FAMILIA

REVISTA

ISSN 0123-6504 Octubre 2011

CONTR CONTR VERSIAS VERSIAS Ginecología, Obstetricia y otrasyespecialidades Ginecología, Obstetricia otras especialidades

Vol. 22 No. 3 ISSN 0123-6504 2013

Dr. Santiago Huertas PRESIDENTE

Eduardo Ortiz, MD DIRECTOR GENERAL

Mónica Cuevas, MD DIRECTORA MÉDICA

Jesús Alberto Gómez Palacino, MD ASESOR CIENTÍFICO

REVISTA

CONTR VERSIAS Ginecología, Obstetricia y otras especialidades EDITOR Alejandro Castro-Sanguino, MD E-mail: doctor.acastro@gmail.com CONSEJO EDITORIAL Saulo Molina, MD, MSc Jorge A. Rodríguez O., MD, MSc GERENCIA Martha Lucía Díaz SECRETARIA Elizabeth Parada Gómez E-mail: revista@clinicadelamujer.com.co

ÍNDICE ARTÍCULOS

Clínica de la Mujer Carrera 19 C No. 91-17 | Conmutador: 616 1799 Bogotá, D.C., Colombia REVISTA DE CIRCULACIÓN RESTRINGIDA E-mail: controversias@clinicamujer.com.co Volumen 22, Número 3, 2013 Las opiniones expresadas en los artículos firmados son de los autores y no coinciden necesariamente con la de los Directores o el Editor de la Revista Controversias. Las sugerencias diagnósticas o terapéuticas, como elección de los productos, dosificación y métodos de empleo corresponden a la experiencia y al criterio de los autores. Todos los textos incluidos en la Revista Controversias están protegidos por derechos de autor. Ninguna parte de esta publicación puede ser reproducida por cualquier medio, impreso o electrónico, sin el permiso escrito del Editor. Producción Editorial: DISTRIBUNA LTDA Autopista Norte No. 123-93, Bogotá, Colombia Tels: 215 8335-6202294 | Telfax: 2132379 gerencia@libreriamedica.com www.libreriamedica.com

Abordaje laparoscópico con puerto único 113 para el manejo de embarazo ectópico. Presentación de tres casos y revisión de la literatura Giovani Castro Cuenca, MD, Gustavo Canaval, MD, Astrid López Gómez, MD, Lorena Santamaría, MD, María Cristina Alba, MD.

Guía de práctica clínica: Tromboembolismo pulmonar

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Guía de práctica clínica: Trastornos hipertensivos del embarazo

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Luis Alejandro León Guerrero, MD, MSc, Nataly Puerta, MD.

Saulo Molina Giraldo, MD, MSc, Rodolfo Martínez D., MD, MSc, Nataly Puerta, MD, Alejandro Castro-Sanguino, MD.

CAT

¿Los ortopedistas son más inteligentes de lo que los anestesiólogos quisieran reconocer? Alejandro Castro-Sanguino, MD

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EDIT RIAL TEP, PREECLAMPSIA Y HEMORRAGIA: TRES DE LAS PATOLOGÍAS MÁS GRAVES DURANTE LA GESTACIÓN Es bien sabido que en obstetricia hay cuatro patologías que explican prácticamente todas las defunciones maternas: hemorragia, preeclampsia, embolismo pulmonar y sepsis. El presente número de Controversias ofrece información muy valiosa relacionada con las tres primeras. En formato de guía de manejo, presentamos la guía de preeclampsia, una de las patologías más estudiadas e interesantes de la obstetricia, pues se trata de una condición exclusiva de las gestantes y de la especie humana. A pesar de ser tan estudiada, sigue siendo una enfermedad sobre la que existen más preguntas que respuestas, lo que impone un reto mucho mayor a la hora de hacer recomendaciones. Basado principalmente en las Guías de práctica clínica (GPC) del Ministerio de la Protección Social, y más específicamente en la subguía de trastornos hipertensivos del embarazo (recientemente publicadas y actualmente en proceso de socialización), es un documento que ofrece una revisión clara y concisa sobre el enfoque y clasificación de la enfermedad, seguido de unas recomendaciones específicas para su tratamiento. La guía presenta una serie de propuestas que pueden ser controvertidas, en la medida en que de manera “arbitraria” se toma partido por algunos conceptos publicados en la literatura internacional. No podía

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ser de otra forma. Desde los criterios diagnósticos, pasando por la clasificación y los criterios para definir la gravedad, dichos conceptos son motivo de debate mundial, por cuanto cada grupo hace propuestas diferentes. Los australianos, por ejemplo, consideran que la hipertensión durante el embarazo y el compromiso de cualquier órgano son suficientes para formular el diagnóstico, mientras que otros grupos, como el caso de los norteamericanos, siguen teniendo la proteinuria como condición para el diagnóstico. Ambos tienen argumentos razonables y por eso no existen criterios objetivos que permitan elegir una u otra clasificación. En efecto, una búsqueda sistemática que pretendía resolver la pregunta ‘¿cuál es la mejor definición de preeclampsia?’, con base en los efectos que esta pudiera tener sobre la morbimortalidad maternoperinatal, no arrojó ninguna conclusión. Lo mismo sucede con los criterios de severidad; para Sibai, la trombocitopenia se define como un recuento plaquetario menor a 100.000 mm3, mientras los criterios clásicos de Martin hablan de 150.000 mm3. Usar uno u otro criterio no impacta en el desenlace de la madre o su feto, que es finalmente lo importante. Así las cosas, es necesario tomar partido por alguna de las opciones disponibles, con el único objetivo de “poner a todo el mundo a hablar el mismo idioma”. Dentro de las características más interesantes de la guía está el hecho de dejar la decisión de terminación del embarazo, más que en un listado de indicaciones precisas, en las características del equipo médico y de la institución que atiende a la gestante, lo cual coincide con la línea de la guía más completa que existe sobre el tema publicada por NICE hace un par de años. En cuanto al tromboembolismo pulmonar (TEP), presentamos la guía propuesta por la unidad de cuidados intensivos, que si bien está diseñada para cualquier tipo de pacientes, formula las consideraciones necesarias a la hora de hablar de la gestante o la puérpera. Es un documento de obligatoria consulta para los médicos de urgencias, para los

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cirujanos y para aquellos que valoran al paciente en pisos, toda vez que el embolismo pulmonar es una patología cuyo diagnóstico depende de una alta sospecha clínica y cuya detección temprana cambia radicalmente el pronóstico si se hace un tratamiento adecuado. Las estadísticas a escala mundial coinciden en el aumento significativo de los casos de TEP, tanto en pacientes generales como en gestantes, y en el crecimiento que han tenido los casos de muerte por esta patología. Aunque la hemorragia posparto es la principal causa de mortalidad por choque hemorrágico obstétrico, el embarazo ectópico es una patología que no en pocas ocasiones lleva a la paciente a estados de choque irreversible y mortalidad. Para esta condición específica, el advenimiento de la laparoscopia revolucionó el manejo. En ese sentido, el doctor Giovani Castro nos presenta una pequeña serie de casos, en la que se muestran las bondades del manejo laparoscópico por puerto único de esta patología. Resulta muy interesante analizar las conclusiones de Castro a la luz de la evolución arrolladora que ha tenido la laparoscopia en ginecología y obstetricia. Los tiempos quirúrgicos y de hospitalización, el sangrado, los requerimientos de analgésicos, las complicaciones, la necesidad de conversión a laparotomía etc., son indicadores que cada vez con mayor contundencia muestran la laparoscopia como una estrategia fundamental en el manejo de nuestras pacientes. Por supuesto, no es la ginecoobstetricia la única especialidad en la que la laparoscopia ha mostrado sus virtudes. ***

Se encuentra en trámite en el Congreso de la República el proyecto de ley para la reforma a la salud. Nuestro ‘brillante’ ministro de Salud ha incluido una propuesta muy audaz, que consiste en permitir a los hospitales entregar el título de especialista sin mediar universidad. Se trata del mismo ministro que hace poco anunció el control de precios

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a más de 100 medicamentos, 15 días después de tildar a Juan Gossaín de mentiroso e ignorante, porque el periodista denunció que en Colombia pagábamos los medicamentos más caros de la región y unos de los más caros del mundo. Resulta desconcertante que en un país donde la salud se ha convertido en un negocio para algunos políticos y la calidad de la red pública es cada vez más miserable, se haga una propuesta de este talante. Claro, se entiende que la haga un economista, que seguramente piensa que formar médicos es igual que hacer zapatos, y que ve en la sobreoferta la oportunidad perfecta para disminuir los costos (léase, sueldos). Esta iniciativa equivale a proponer, que los

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juzgados gradúen abogados, la ANDI economistas y que BIMA entregue las licencias de conducción. Hasta el momento en que se escriben estas líneas, no hay un pronunciamiento al respecto por parte de las universidades ni de las sociedades científicas. Ojalá el proyecto pase por las manos de alguien con la suficiente sensatez como para entender que las condiciones de nuestro sistema de salud y de nuestros hospitales no brindarían ningún tipo de garantía sobre la idoneidad de los especialistas que allí se formaran. De lo contrario… solo habrá más taxistas. Alejandro Castro-Sanguino, MD Editor

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Resumen

Abordaje laparoscópico con puerto único para el manejo de embarazo ectópico. Presentación de tres casos y revisión de la literatura INTRODUCCIÓN El embarazo ectópico representa el 2% de los embarazos del primer trimestre y el 6% de todas las muertes relacionadas con el embarazo, por tanto es la principal causa de muerte materna en el primer trimestre; corresponde al 18% de las consultas por sangrado vaginal o dolor abdominal durante el pri-

Giovani Castro Cuenca, MD1 Gustavo Canaval, MD2 Astrid López Gómez, MD3 Lorena Santamaría, MD4 María Cristina Alba, MD5

mer trimestre. Si las pacientes con embarazo ectópico no cumplen con los criterios para la terapia médica, la intervención quirúrgica sigue siendo el tratamiento más adecuado, y la cirugía laparoscópica se ha convertido en el enfoque quirúrgico estándar en la mayoría de los pacientes. La realización de la cirugía laparoscópica a través de un solo puerto tiene un enfoque viable y seguro en los procedimientos

1 Médico ginecoobstetra, instructor asistente del Departamento de Cirugía Endoscópica Ginecológica, del Hospital de San José, Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud. 2 Médico ginecoobstetra, residente fellow de Cirugía Endoscópica Ginecológica, de la Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud. 3 Médico ginecoobstetra, residente de Ginecología, de la Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud. 4 Médico ginecoobstetra, de la Clínica de la Mujer. 5 Médico ginecoobstetra, adscrita a la Clínica de la Mujer.

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ARTÍCULO

Objetivo: Presentar tres casos de pacientes con diagnóstico de embarazo ectópico con indicación para manejo quirúrgico, que fueron sometidas a salpingectomía laparoscópica por puerto único, y revisar la literatura científica disponible acerca de las ventajas y complicaciones de dicho procedimiento. Materiales y métodos: Se presentan tres casos de pacientes con diagnóstico de embarazo ectópico candidatas para manejo quirúrgico que fueron sometidas a salpingectomía laparoscópica por puerto único, en dos instituciones privadas de referencia ubicadas en Bogotá, Colombia, en el 2013. Se realizó una búsqueda sistemática de la literatura usando las siguientes palabras clave: embarazo ectópico, laparoscopia, puerto único, en las bases de datos de Medline, vía PubMed, Ovid y SciELO. Resultados: Se encontraron en total 286 artículos publicados en los últimos cinco años, de los cuales nueve estaban directamente relacionados con el tema. Conclusiones: La salpingectomía laparoscópica para el manejo quirúrgico del embarazo ectópico por puerto único realizada en las instituciones relacionadas parece ser un procedimiento seguro y eficiente en cuanto a tiempo quirúrgico, complicaciones, sangrado y resultados estéticos, con resultados similares a los encontrados en la literatura revisada. Palabras clave: embarazo ectópico, laparoscopia, puerto único.

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Abstract Objective: To report three cases of patients with ectopic pregnancy and indication for surgical management, who underwent single-port laparoscopic salpingectomy and to review of available scientific literature on the advantages and complications of this procedure. Materials and Methods: We present three patients with ectopic pregnancy candidates for surgical management, who underwent single port laparoscopic salpingectomy in two private institutions located in Bogota, Colombia, in 2013. We conducted a systematic literature search using the keywords: Ectopic Pregnancy, Laparoscopy, single-port, in the Medline database via PubMed, Ovid and SciELO. Results: There were a total of 286 articles published in the last five years, of which 9 were directly related to the subject. Conclusions: Single-port laparoscopic salpingectomy for the surgical management of ectopic pregnancy in our patients seems to be safe, and efficient in terms of operative time, complications, bleeding and anesthetic as reported in the literature reviewed. Keywords: Ectopic Pregnancy, Laparoscopy, Puerto single.

ginecológicos, incluyendo la anexectomía, la cistectomía ovárica, la escisión de la endometriosis y la histerectomía (1). La cirugía laparoscópica por puerto único es otro intento de mejorar los resultados estéticos, disminuir la estancia hospitalaria y facilitar la recuperación postoperatoria. La reducción en el número de puertos también significa reducción de las complicaciones asociadas con los puertos, como hernias, lesiones traumáticas vasculares, de tejidos blandos y lesiones nerviosas durante la inserción de los trócares (2). La salpingectomía laparoscópica por puerto único tiene resultados quirúrgicos comparables a salpingectomía laparoscópica convencional para el tratamiento quirúrgico del embarazo ectópico en cuanto a tiempo quirúrgico, estancia hospitalaria y complicaciones. Sin embargo, se necesitan más estudios para evaluar los méritos que se esperan de la cirugía laparoscópica de un solo puerto, como la ventaja cosmética y la disminución del dolor en los pacientes (3).

PRESENTACIÓN O DESCRIPCIÓN DE CASOS Primer caso

Se trata de una paciente G2P1A0E0 con embarazo de seis semanas por fecha de la última menstrua-

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ción, con cuadro de un día de evolución de sangrado vaginal, asociado con dolor tipo cólico en hipogastrio, por lo cual consulta el servicio de urgencias de Ginecología y Obstetricia del Hospital San José de Bogotá. Al examen físico de ingreso presenta TA 110/72, FC 94, abdomen blando, depresible, doloroso a la palpación en hipogastrio, sin signos de irritación peritoneal; al tacto vaginal: cuello largo, posterior, cerrado, útero de tamaño normal, anexos no palpables y sangrado vaginal escaso. Se realizó ecografía pélvica transvaginal. Se encontró útero en anteversoflexión (AVF) de 102 × 50 × 48 mm, de contornos regulares y ecogenicidad homogénea, con endometrio central no engrosado de 3,8 mm, con cavidad vacía, ovarios de características usuales; el ovario derecho mide 24 × 14 × 20 mm. En la región paraovárica derecha se observa imagen de morfología redonda, heterogénea, predominio hipoecoico, la cual mide 48 × 42 × 30 mm en relación con masa compleja; el ovario izquierdo mide 30 × 15 × 18 mm, líquido con septos finos en su interior en fondo de saco anterior y posterior en moderada cantidad. Se realizó también β-hCG 14985; por persistencia de dolor abdominal, condición estable hemodinámicamente, con indicación para manejo quirúrgico y sin contraindicaciones para realizarlo por laparoscopia monopuerto, se realizó salpingectomía por

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laparoscopia, con puerto único. Se encontró: hemoperitoneo 800 cc, masa de 3 cm en trompa derecha, ovario derecho sin alteraciones, útero de tamaño normal, ovario y trompa izquierdos sin alteraciones. El informe de patología presentó segmento de trompa uterina con hemorragia extensa y vellosidades coriales inmaduras, edematizadas, con proliferación de trofoblasto polar. La paciente evolucionó adecuadamente y se dio de alta 12 horas después de la intervención, con controles postoperatorios adecuados. Segundo caso

Paciente de 40 años G3P2E1, quien consulta al servicio de urgencias de Ginecología y Obstetricia del Hospital San José de Bogotá, con cuadro de sangrado vaginal moderado de dos días de evolución, acompañado de dolor abdominal progresivo, sin síntomas adicionales, con diagnóstico previo de embarazo ectópico derecho de 3 cm, el cual recibió manejo médico con methotrexate ocho días antes (50 Mg IM dosis única), con descenso de niveles de β-hCG, pero con persistencia del dolor. En control ecográfico se evidencia persistencia de la masa, pero con líquido libre en cavidad abdominal, por lo cual ante sospecha de embarazo ectópico roto se decide manejo quirúrgico por laparoscopia. Durante el acto quirúrgico se encuentra escasa cantidad de líquido hemático en fondo de saco y embarazo ectópico organizado ampular derecho de 3 × 3 cm. Se recibe reporte de patología con ausencia de vellosidades coriales, pero una reacción que puede corresponder a embarazo ectópico roto. La paciente evoluciona adecuadamente y se da el alta 20 horas después de la intervención, con controles postoperatorios adecuados.

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Clínica de la Mujer en Bogotá. En el examen físico se encuentra en adecuadas condiciones generales, con signos vitales estables, pero con dolor importante en fosa ilíaca derecha (FID), sin otros hallazgos positivos al examen físico. Se realiza ecografía transvaginal que reporta útero de aspecto normal, con líquido en cantidad moderada en el fondo de saco de Douglas y masa anexial derecha de 42 mm de diámetro, aspecto compatible con embarazo ectópico. Además, se encuentran niveles de β-hCG en 8567, por lo que se decide manejo quirúrgico por laparoscopia monopuerto. El procedimiento se lleva a cabo sin complicaciones; se evidencia embarazo ectópico ampular derecho de 4 cm con hemoperitoneo de 100 cc y se practica salpingectomía derecha. La paciente evoluciona adecuadamente y se da el alta nueve horas después de la intervención, con controles postoperatorios adecuados (tabla 1). Tabla 1. Características relevantes de los casos. Características

Caso 1

Caso 2

Caso 3

Hospital de San José

Clínica de la Mujer

Tiempo quirúrgico

40 min

35 min

28 min

Sangrado

100 cc

40 cc

30 cc

Complicaciones

TÉCNICA QUIRÚRGICA La técnica empleada fue similar para las tres pacientes y se describe de la siguiente manera: bajo anestesia general, previa asepsia y antisepsia, cateterismo vesical y colocación de campos operatorios, se realiza especuloscopia, visualización directa de cuello uterino y colocación de manipulador uterino tipo cánula de Cohen Hawk.

Tercer caso

Se trata de una paciente de 30 años con cuadro de 18 días de sangrado vaginal en cantidad moderada, quien consulta al departamento de urgencias de la

La técnica de ingreso a la cavidad abdominal se realizó con incisión transumbilical de 25 mm (figura 1), disección por planos, hasta identificar aponeurosis, que se secciona hasta exponer y abrir el peri-

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toneo visceral, accediendo a la cavidad abdominal. Se ubicó el dispositivo de retracción-protección de herida abdominal tamaño medium, tipo Alexis (Applied Medical), a través de la incisión descrita con la colocación de un dren de Penrose que atraviesa el retractor para facilitar su extracción al final de la cirugía (figura 2).

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de dos trocares de 5 mm por dos de los dedos del guante y de un lente de laparoscopio de 10 mm de diámetro y 30 gados de angulación por otro dedo sin trocar, insuflación de CO2 hasta alcanzar 15 mm Hg (figura 3). Acto seguido, se verificó hemostasia e integridad de las estructuras vecinas al puerto de entrada, revisión sistemática de la cavidad abdominal y pélvica, e identificación de hallazgos descritos para cada caso.

Figura 1. Incisión transumbilical. Figura 3. Tres trócares por puerto único.

En todos ellos se procedió a salpingectomía con técnica habitual por medio de identificación, pinzamiento, coagulación y corte del ligamento tuboovárico, del mesosalpinx y del muñón proximal de la trompa afectada con pinza Enseal (sellador de vasos Ethicon Endosurgery, Johnson & Johnson Company) de 5 mm de diámetro y 45 cm de longitud en dos de ellos, y Ligasure (sellador de vasos Covidien) de 5 mm y 44 cm de longitud en la tercera paciente. Posteriormente, se practicó lavado de cavidad pélvica y revisión de hemostasia con extracción de la trompa por el mismo puerto único, evacuación de neumoperitoneo y retiro de todo el instrumental utilizado, dejando la incisión inicial de 25 mm (figura 4). Figura 2. Dispositivo tipo ALEXIS (retracción-protección, herida abdominal).

En el anillo externo del retractor se puso un guante estéril tamaño 8 alrededor de este, con introducción

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La aponeurosis se afrontó con sutura continua de Vicryl (Poliglactina Ethicon Johnson & Johnson Company) y la piel con Prolene 3-0 (Polipropileno Ethicon Johnson & Johnson Company).

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solo puerto (3). Evitar una incisión abdominal adicional, aunque pequeña, puede tener ventajas potenciales, en términos de dolor postoperatorio, seguridad y satisfacción de las pacientes. La mayoría de las complicaciones de la cirugía laparoscópica se producen no solo durante la entrada inicial en el abdomen, sino, también, durante la introducción de los puertos auxiliares. La lesión a los vasos epigástricos inferiores debido a la inserción de puertos auxiliares ha sido descrita con frecuencia (4). Esta complicación se evita completamente con la técnica de un solo trocar, porque el trocar se inserta en la línea media. La única limitación a la viabilidad de este procedimiento son las densas adherencias pélvicas, por lo que el sitio podría ser inaccesible y se requerirían trocares accesorios (5). Figura 4. Incisión deﬁnitiva para técnica de puerto único.

MATERIALES Y MÉTODOS Se realizó una búsqueda sistemática de la literatura usando las siguientes palabras clave: embarazo ectópico, laparoscopia, puerto único, en las bases de datos de Medline, vía PubMed, Ovid y SciELO. Se encontraron en total 286 artículos publicados en los últimos cinco años, de los cuales nueve estaban directamente relacionados con el tema.

DISCUSIÓN La salpingectomía laparoscópica fue uno de los primeros procedimientos laparoscópicos descritos y sigue siendo el método de elección para el tratamiento radical de embarazo tubárico. La técnica quirúrgica estándar implica la colocación de un trocar principal para el paso del sistema óptico y dos trocares auxiliares adicionales para el paso del resto del instrumental. La salpingectomía laparoscópica puede realizarse de forma segura y sencilla utilizando una técnica de un

Aunque la mayoría de los embarazos ectópicos pueden ser tratados médicamente, la cirugía sigue siendo necesaria en algunos casos. Las indicaciones para la cirugía incluyen la inestabilidad hemodinámica, ruptura de la masa, contraindicaciones a methotrexate, coexistencia de embarazo intrauterino, dificultad o incapacidad para seguimiento, deseo de anticoncepción permanente y el fracaso de la terapia médica (6). El sangrado en el embarazo ectópico es lento y gradual, por lo cual puede realizarse un abordaje laparoscópico con hemoperitoneos importantes hasta de 1.000-1.500 cc. El factor más importante es la habilidad laparoscópica del cirujano; él debe ser capaz de entrar en la cavidad peritoneal, realizar hemostasia por laparoscopia tan rápidamente como por laparotomía, si no más rápidamente (7), y controlar el manejo de los instrumentos a través de una sola incisión. Otros factores importantes son el conocimiento preciso de la anatomía y de la técnica quirúrgica, la interacción adecuada cirujano principal y ayudante, y el contar con instrumental adecuado para el desarrollo de la cirugía, como selladores de vasos, dispositivos para el acceso a la cavidad, lente de laparoscopia con inclinación de 15 o 30 grados, instrumental con puntas articuladas, pinzas

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de diferente longitud, endobolsas para extracción de material quirúrgico, etc. Sin embargo, en nuestros casos, el instrumental no difiere del utilizado para laparoscopia convencional, excepto por el dispositivo retractor de la herida.

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puerto y embarazo ectópico, pero dadas las ventajas potenciales que presenta, se deberían realizar más estudios aleatorizados para identificar sus beneficios reales, como se sugiere en esta revisión de casos.

REFERENCIAS La laparotomía puede ser una mejor opción si el procedimiento es complicado, como en pacientes con una historia de múltiples laparotomías o cuando hay adherencias pélvicas graves, y cuando el cirujano no se siente cómodo con el abordaje laparoscópico. En cualquier caso, un paciente que está hemodinámicamente inestable tiene que ser estabilizado primero. El uso de un manipulador intrauterino permite la rápida identificación del sitio de sangrado por la elevación del útero lejos de la sangre en la cavidad abdominal. El laparoscopio se debe insertar gradualmente sin tocar la sangre en la cavidad peritoneal. La hemostasia debe realizarse inmediatamente, y en general, por medio de una salpingectomía. La sangre en la cavidad abdominal a continuación debe ser evacuada (8).

CONCLUSIONES De acuerdo con la revisión de la literatura, encontramos pocos informes de manejo laparoscópico mono-

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1. Bedaiwy MA, Escobar P, Pinkerton G, et al. Laparoendoscopic single-site salpingectomy in isthmic and ampullary ectopic pregnancy: preliminary report and technique. Minim Inv Gynecol. 2011; 18:230-3. 2. Uppal S, Frumovitz M, Escobar P, et al. Laparoendoscopic single-site surgery in gynecology: review of literature and available technology. J Min Inv Gynecol. 2011;18:12-23. 3. Yoon BS, Park H, Seong SJ, et al. Single-port versus conventional laparoscopic salpingectomy in tubal pregnancy: a comparison of surgical outcomes. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2011;159:190-3. 4. Bhoyrul S, Vierra MA, Nezhat CR, et al. Trocar injuries in laparoscopic surgery. J Am Coll Surg. 2001;192:677-83. 5. Ghezzi F, Cromi A, Fasola M, et al. One-trocar salpingectomy for the treatment of tubal pregnancy: a ‘marionette-like’ technique. Int J Obst Gynaecol. 2005;112:1417-9. 6. Tulandi T. Ectopic pregnancy [internet]. 2013 [citado 2012 ene. 14]. Disponible en: http://www.uptodate.com/ 7. Tulandi T, Kabli N. Laparoscopy in patients with bleeding ectopic pregnancy. J Obstet Gynecol Can. 2006;28:361-2. 8. Oron G, Tulandi T. A Pragmatic and evidence-based management of ectopic pregnancy. J Min Inv Gynecol. 2013. En prensa.

Luis Alejandro León Guerrero, MD, MSc1 Nataly Puerta, MD2

OBJETIVO Formular recomendaciones, con racionalidad y evidencia científicas, que apoyen la toma de decisiones para el grupo de médicos generales de urgencias, internistas e intensivistas, durante el proceso de atención de un paciente con diagnóstico de tromboembolismo pulmonar, con el fin de disminuir la

morbilidad y mortalidad secundarias a esta patología en los pacientes atendidos en la Clínica de la Mujer.

ALCANCE Médicos generales, internistas e intensivistas de la Clínica de la Mujer, al igual que el personal paramédico que forme parte del grupo multidisciplinario de

1 Médico internista e intensivista. Jefe médico de la unidad de cuidados intensivos Miocardio 2 Médico auditor, de la Clínica de la Mujer

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ARTÍCULO

Guía de práctica clínica: Tromboembolismo pulmonar

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atención de los pacientes con diagnóstico de tromboembolismo pulmonar.

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 Antecedente de insuficiencia cardiaca congestiva (ICC).  Malignidad.

DEFINICIÓN El tromboembolismo pulmonar (TEP) se define como la oclusión total o parcial de la circulación pulmonar, ocasionada por un coágulo sanguíneo proveniente de la circulación venosa sistémica, incluidas las cavidades derechas, y que, dependiendo de su magnitud, puede o no originar síntomas. Se excluyen de esta definición los embolismos pulmonares de otro origen (aéreo, graso, líquido amniótico, séptico, tumoral, cemento de prótesis ortopédicas, médula ósea, cuerpos extraños, etc.).

INCIDENCIA De acuerdo con estudios retrospectivos en pacientes hospitalizados, se ha estimado que el TEP se presenta, en la población general, con una frecuencia de 1 a 1,8 casos por cada 1.000 habitantes, por año. Si extrapolamos estos estimativos a una ciudad como Bogotá (7 millones de habitantes), podemos inferir que se presentarán entre 7.000 y 12.600 nuevos casos de TEP cada año (1). Debe señalarse que, de acuerdo con algunas investigaciones, solo una tercera parte de los embolismos detectados en autopsias fueron diagnosticados antes de la muerte, lo que sugiere que los estudios clínicos pueden subestimar su verdadera incidencia (2-4). Se han señalado algunos factores como predictores de mortalidad causada por un episodio de TEP (4, 5). Entre estos, los principales son:  Edad avanzada.  Tabaquismo.  Hospitalización a la presentación del embolismo pulmonar.  Enfermedad neurológica definida como enfermedad cerebrovascular (ECV) y/o paresia que haya requerido hospitalización en los últimos tres meses.  Enfermedad pulmonar crónica (EPOC).  Enfermedad renal crónica.

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Para que se desarrolle un TEP es necesario que haya un trombo alojado en algún sitio del sistema venoso, con mayor frecuencia en los miembros inferiores, y donde la trombosis es favorecida por la llamada tríada de Virchow, descrita por este autor en 1856: anormalidades en la pared de la vena (inflamación), alteraciones en el flujo sanguíneo venoso (estasis) y alteraciones de la sangre (hipercoagulabilidad). La obstrucción embólica de la arteria pulmonar desencadena una serie de alteraciones que tienen consecuencias pulmonares y extrapulmonares.

CAMBIOS PULMONARES Y SUS CONSECUENCIAS En un intento de simplificar los cambios pulmonares secundarios al TEP, podemos agruparlos así:  Aumento del espacio muerto: como consecuencia del trombo, se disminuye la perfusión en la zona adyacente, sin que se altere la ventilación en el alvéolo correspondiente. Su efecto es un aumento de la relación ventilación/perfusión (VA/Q) (>1) y la creación de un espacio muerto alveolar. Esta anormalidad, que puede o no ocasionar hipoxemia, desencadena un aumento de la respuesta ventilatoria, con polipnea y disnea subsiguientes.  Neumoconstricción: se trata de un mecanismo reflejo mediado por la disminución de la PaCO2 (presión arterial de dióxido de carbono) en la zona ocluida y por la liberación local de serotonina e histamina. Podría pensarse que tiene como propósito reducir el volumen del alvéolo no perfundido y, por este mecanismo, reducir el espacio muerto, al ajustar la relación VA/Q.  Disminución de la producción de surfactante pulmonar: cuya principal consecuencia es el favorecimiento del colapso alveolar local, que se traduce en la aparición de atelectasias secundarias durante las primeras 24 horas.

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CAMBIOS EXTRAPULMONARES Y SUS CONSECUENCIAS  Sobrecarga del ventrículo derecho (VD): la restricción de la circulación pulmonar ocasiona un aumento de la resistencia al flujo pulmonar, con aumento de la presión dentro del circuito. El efecto inmediato es una reducción de la fracción de eyección del VD, aumento del volumen de llenado y, por supuesto, de las presiones de llenado. La hipertensión venosa secundaria, manifiesta en el crecimiento de las venas del cuello, puede ocasionar una disminución del retorno venoso y una caída del gasto cardiaco derecho, que agrava el efecto descrito del aumento de la resistencia. La reapertura del foramen oval secundaria a la hipertensión en la aurícula derecha y los grados variables de disfunción del VD son las principales consecuencias del TEP.  Disminución del llenado del ventrículo izquierdo (VI): como consecuencia de la reducción del gasto cardiaco derecho, se disminuye el aflujo de sangre al VI y, eventualmente, reduce su débito. Debe señalarse que el aumento de la presión en el VD puede desviar el tabique interventricular, ocasionando una restricción de la cámara ventricular que eleva la presión diastólica izquierda, aun en presencia de hipovolemia izquierda.  Hipoxia tisular: puede ser causada por cuatro mecanismos principales. Estos son: • La disminución del gasto cardiaco puede reducir el aporte de O2 a los tejidos. • Esta reducción del gasto cardiaco puede reducir la presión venosa mezclada de O2 con una disminución subsecuente de la PaO2 (presión arterial de oxígeno). • La alteración VA/Q ocasionada por el embolismo puede generar hipoxemia. • La apertura del foramen oval por la hipertensión pulmonar puede originar una derivación de derecha a izquierda, con hipoxemia subsiguiente.

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MANIFESTACIONES CLÍNICAS La presentación clínica del TEP es muy variable y está determinada por la gravedad de la obstrucción vascular, el tamaño, número y distribución de los émbolos, la edad del paciente y la presencia de desórdenes cardiopulmonares subyacentes. En la tabla 1 se muestran la sensibilidad, especificidad y likelihood ratio (LR) de diversos signos clínicos. Miniattii y colaboradores (7) evaluaron prospectivamente a 750 pacientes con sospecha de TEP, quienes a su vez hacían parte del estudio PISA PED. El análisis de los primeros 500 pacientes sirvió para el diseño de un algoritmo diagnóstico (“Training set”), que luego fue validado con los siguientes 250 pacientes (“test-set”). En esta población, que tuvo una prevalencia del 42% de TEP, los síntomas de mayor relevancia encontrados por estos autores se describen en la tabla 1. Tabla 1. Signos y síntomas más relevantes para el diagnóstico de TEP. Sensibilidad Especiﬁcidad (%) (%)

LR (+)

LR (-)

Disnea súbita

78,2

70,8

2,67

0,3

Dolor torácico no pleurítico

16,3

90,2

1,66

0,92

Síncope

26,2

87,2

1,44

0,95

En nuestra revisión encontramos evidencia que apoya el concepto previo de que la gasimetría arterial no tiene mucha utilidad para el diagnóstico del TEP, tal como lo establece el trabajo de Predilleto y colaboradores (8). Es interesante el hallazgo del valor diagnóstico de los signos radiológicos informado por Miniatti. Según este autor, el crecimiento de cavidades derechas [LR (+) 2,62], el signo de Westermark [LR (+) 36], la oligohemia [LR (+) 45] y la joroba de Hampton [LR (+) 15] tienen características prácticamente diagnósticas, hallazgo que no ha sido corroborado en

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ningún otro estudio; por tanto, sus valores de LR deben ser considerados con mucha cautela. Así mismo, las manifestaciones electrocardiográficas de sobrecarga ventricular derecha (patrón S1Q3T3, inversión de T de V1 a V4, S1S2S3, bloqueo transitorio de rama derecha) pueden aproximarnos al diagnóstico de TEP, dado que el valor de su LR así lo permite presumir [LR (+) 4,12]. Los datos de la tabla 1 nos permiten comprender por qué tradicionalmente no se han estimado los signos y síntomas para el diagnóstico del TEP. En efecto, como se observa, la mayoría de los signos y síntomas clínicos tienen una LR (+) menor de 3 y, con mucha frecuencia, menor de 2; por lo tanto, cuando se toman en forma aislada no son muy útiles para modificar la probabilidad pretest. No obstante, si utilizamos racionalmente la propiedad de multiplicación de las LR, podemos derivar aproximaciones diagnósticas más útiles. Por ejemplo, del estudio de Miniatti podemos estimar que la LR (+) de un paciente que presenta disnea súbita, dolor torácico no pleurítico y síncope es de 4,12, valor que tiene mucha mayor utilidad para el diagnóstico del TEP (1). La realidad de los cálculos que hemos ejemplificado ha sido comprobada por Wells y colaboradores. En efecto, en un estudio con más de 1.000 pacientes, el autor demostró que es posible agrupar la sintomatología de los pacientes en tres grandes grupos, que se diferencian en cuanto a la probabilidad de presentar un TEP. Para tal efecto, Wells establece un grupo de “puntos respiratorios” y, en asocio con otros hallazgos, agrupa en tres las formas usuales de presentación del TEP: atípica, típica y severa. A partir de la estratificación en estos grupos y la presencia o no de factores de riesgo y de un diagnóstico alternativo, demostró que los pacientes con sospecha de TEP pueden clasificarse clínicamente en grupos de ‘probabilidad alta’ (78,4%), ‘mediana’ (27,8%) o ‘baja’ (3,4%). Wells ha producido un algoritmo para

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establecer la probabilidad clínica del TEP, cuya estrategia explicaremos en el punto de diagnóstico de la enfermedad.

DIAGNÓSTICO Angiografía pulmonar

Un defecto en el llenado, total o parcial, de la arteria pulmonar principal, o de una de sus ramas segmentarias o subsegmentarias, es diagnóstico de TEP. Permite la detección de trombos hasta de 0,5 cm. Es el procedimiento más sensible y específico actualmente existente para el diagnóstico de TEP (2, 4). Es un procedimiento invasivo que requiere la inyección de medio de contraste y, por tanto, no está exento de complicaciones. El estudio PIOPED mostró una incidencia del 1% de complicaciones mayores y un riesgo de muerte del 0,5%. La variabilidad interobservador puede ser hasta del 19%. (Nivel de evidencia 1. GRADE). Gammagrafía ventilación-perfusión (scan VA/Q)

El hallazgo de una o varias áreas de perfusión alterada, sin compromiso de la ventilación adyacente, indican la formación de espacio muerto, secundario al embolismo pulmonar (EP). De acuerdo con los hallazgos gammagráficos, el scan VA/Q se suele clasificar en cuatro grandes grupos, cuyas características se describen en la tabla 2. Esta clasificación se basa en la probabilidad para diagnosticar EP: probabilidad alta, probabilidad intermedia, probabilidad baja y normal (tabla 3). Es una prueba no invasiva que no exhibe los riesgos de la angiografía pulmonar. Cuando el resultado es positivo, la LR (+) de la prueba permite confirmar la enfermedad sin recurrir a un examen adicional. A su vez, frente a un resultado normal, prácticamente se puede descartar el diagnóstico de TEP, salvo cuando la probabilidad pretest es alta (> 40%) (tabla 3). Cuando el resultado es intermedio o bajo, las características

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Tabla 2. Resultados probables del scan VA/Q. Resultado

Hallazgos

Alta

Dos o más defectos de perfusión grandes (> 75% de un segmento) sin alteraciones en la ventilación o en la radiografía de tórax. Un gran defecto de perfusión más otros dos defectos de perfusión intermedios (25-75% de un segmento) sin alteraciones en la ventilación o la radiografía de tórax. Cuatro o más defectos moderados de perfusión sin defectos de ventilación.

Intermedia

Un defecto de perfusión intermedio más un defecto de perfusión grande sin defectos de ventilación correspondientes o defectos de ventilación/perfusión asociados con opacidades parenquimatosas en los lóbulos inferiores o derrames pleurales en la radiografía de tórax.

Baja

Múltiples defectos de ventilación/perfusión pequeños con radiografía de tórax normal. Defectos de V/Q y opacidades pulmonares en zonas de lóbulos medio y superiores en la radiografía de tórax. Grandes defectos de V/Q correspondientes a grandes efusiones pleurales. Cualquier defecto de perfusión con sustancial anormalidad en la radiografía de tórax. Defectos de perfusión rodeados por zonas normales de perfusión pulmonar. Múltiples defectos pequeños de perfusión (< 25% de un segmento) sin hallazgos en la radiografía de tórax. Defectos de perfusión no segmentarios (cardiomegalia, impresión aórtica, hilios prominentes).

Normal

Sin defectos de perfusión, radiografía de tórax normal.

Tabla 3. Características de la prueba (scan VA/Q). Resultado

Sensibilidad (%)

Especiﬁcidad (%)

LR (+)

LR (-)

Probabilidad alta

40,87

97,63

17,2

0,6

Probabilidad intermedia

41,26

62,04

1,08

0,94

Probabilidad baja

15,87

59,68

0,39

1,4

Normal

0,01

80,62

0,0005

1,24

operativas muestran que es poco útil para confirmar o descartar el TEP, y se requieren exámenes complementarios. Esta desventaja se hace aún más grave por cuanto, como lo demostró el estudio PIOPED, el 78% de los exámenes solicitados son informados como de probabilidad intermedia o baja para TEP (1, 3). Otro problema, a nuestro juicio crítico, es la gran variación encontrada entre diferentes observadores para la interpretación de los exámenes, variabilidad que puede ser del 25 al 30%. Finalmente, es un examen de dos horas, que obliga a transportar al paciente, algo que puede ser difícil de implementar en pacientes inestables o sometidos a ventilación mecánica. Quizá en muchos protocolos de diagnóstico del TEP que incluyen el scan VA/Q olvidan que el examen no está disponible en todos los escenarios de trabajo.

Gammagrafía de perfusión

En un estudio prospectivo se evaluó la utilidad de este examen comparándolo con pacientes con resultado anormal en el scan VA/Q. Los resultados se clasificaron como “anormal compatible con TEP”, “anormal no compatible con TEP” o “normal/casi normal”. Un resultado “anormal compatible con TEP” tiene una sensibilidad del 92% y una especificidad del 87% con una LR (+) de 7,07. (Nivel de evidencia 2. GRADE). A juicio de algunos expertos, un resultado normal podría ser suficiente para descartar un TEP (Nivel de evidencia 3. GRADE); sin embargo, esta recomendación no parece consistente. Es más sencillo y menos costoso que el scan VA/Q. Un resultado normal per-

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Tabla 4. Características de las pruebas para detección de trombosis venosa profunda (TVP). Prueba

Sensibilidad (%)

Especiﬁcidad (%)

LR (+)

LR (-)

USC

0,05

Dúplex

0,05

La detección de TVP es una prueba altamente específica para el diagnóstico de TEP (97%), y a pesar de que su sensibilidad es baja (29%), su LR (+) de 9,66 puede llevar la probabilidad pretest a niveles confirmatorios (o casi confirmatorios) (1, 2). Sin embargo, su LR (-) de 0,73 no es suficientemente bajo para descartar el TEP cuando su resultado es negativo. Un paciente con sospecha de TEP, cuya probabilidad pretest es del 26%, un USC (+) aumenta la probabilidad de TEP al 77%. Si el USC es (-), la probabilidad de tener el TEP se reduce al 20%, probabilidad todavía muy alta como para dejarnos “tranquilos”.

126 CONTR VERSIAS

Referencia

Nivel de evidencia

ELISA

1,46 0,14

Látex semicuantitativo

3,0

0,38

2,7

0,22

Prueba

Aglutinación de eritrocitos

84,8 68,4

LR (-)

El ultrasonido de compresión (USC) se basa en la demostración de falta de compresión de la vena examinada, cuando se presiona con el transductor, para determinar la existencia de trombosis venosa. Algunos sugieren que el uso del Doppler (dúplex) y de color facilita la detección de trombos intravenosos y/o turbulencias que permiten establecer el diagnóstico (tabla 4).

Tabla 5. Características de las pruebas de dímero D para el diagnóstico del embolismo pulmonar.

LR (+)

Estudio no invasivo de las venas periféricas

La detección de dímero D en la circulación testimonia la actividad fibrinolítica y, por lo tanto, es indicativo de la presencia de fibrina intravascular (trombo). En consecuencia, es presumible que la detección del dímero D sugiera la presencia de trombosis intravascular y que su no detección sugiera falta de trombosis venosa (tabla 5).

Especiﬁcidad (%)

Para su correcta interpretación, se requiere una radiografía del tórax tomada concomitantemente. El examen pierde utilidad cuando hay patología pulmonar demostrada con la radiografía del tórax.

Dímero D

Sensibilidad (%)

mitiría orientar la investigación hacia otras probabilidades diagnósticas, aunque esta evidencia es endeble (Nivel de evidencia 3. GRADE). El resultado “anormal compatible con TEP” tiene una LR (+) suficientemente alta como para aproximarse al diagnóstico.

La medición del dímero D puede ser útil para el diagnóstico del EP. El dímero, detectado por cualquiera de los métodos descritos, nos aproxima al diagnóstico EP, y su ausencia tiende a descartarlo. (Nivel de evidencia 2 y 3. GRADE) (figura 1). Tomografía axial computadorizada helicoidal (TACH)

El examen permite detectar defectos de opacificación en el árbol arterial pulmonar, los cuales confirman la presencia de trombos en el circuito. Es un método rápido y de relativa fácil implementación, cuya versatilidad supera la del scan VA/Q, aunque en el momento no existen evidencias de que, desde el punto de vista diagnóstico, este examen sea superior al scan VA/Q. Las colaterales del medio de contraste lo hacen eventualmente más riesgoso que el scan VA/Q, pero a su vez impone menos riesgo que la arteriografía pulmonar.

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Determinación del espacio muerto Probabilidad clínica

Alta

Dímero D

Baja

La medición simultánea de la presión espirada de CO2 (PeCO2) y de la presión arterial de CO2 (PaCO2) permite calcular el espacio muerto (Vd/Vt) en un paciente, utilizando la siguiente fórmula: Vd/Vt = (PaCO2 - PeCO2)/PaCO2

HBPM

Positivo

AngioTAC

Negativo

Dx diferencial

Figura 1. Flujograma diagnóstico según el algoritmo de Wells.

La precisión del resultado todavía es cuestionada y depende, en gran medida, de la experiencia del observador, y aunque la concordancia es superior a la del scan VA/Q, todavía dista mucho de ser igual a 1. Cuando el examen es positivo, la TAC helicoidal se convierte en un buen instrumento para aproximarnos al diagnóstico, a juzgar por su LR (+), que, según la evidencia, se ubica en algún punto entre 7,4 y 14,6 (Nivel de evidencia 1. GRADE). Sin embargo, un resultado negativo no permite descartar completamente el diagnóstico de TEP, dada su LR (-) relativamente alta. Esto puede deberse a la presencia de trombos subsegmentarios que no parecen ser detectados por el estudio.

Un valor de Vd/Vt mayor de 0,33, calculado con la fórmula descrita, indica un aumento del espacio muerto y, por tanto, podría sugerir un TEP. Un estudio realizado en 170 pacientes, utilizando como punto de corte un Vd/Vt > 0,20, estableció una sensibilidad del 88,4% y una especificidad del 65,9%, con lo cual calculamos una LR (+) de 2,59 y una LR (-) de 0,17. A pesar de ser un método no invasivo, la prueba no puede diferenciar la causa del aumento del espacio muerto, por lo cual se trata solo de una medida indirecta. En el estudio mencionado, el punto de corte de 0,20 en el Vd/Vt incluye pacientes que en efecto tienen un valor menor al normal del espacio muerto. La medición del Vd/Vt podría utilizarse como una medida indirecta de TEP; sin embargo, su bajo LR (+) no permite acercarnos razonablemente al diagnóstico. La evidencia actual no apoya el uso de este instrumento para el diagnóstico del TEP. (Nivel de evidencia 2. GRADE).

Resonancia magnética nuclear (RMN)

Ecocardiograma transtorácico (ETT) y transesofágico (ETE)

En un estudio de nivel 1 se encontró que la sensibilidad de la RMN para el diagnóstico de TEP es del 77% y la especificidad es del 87%, lo que nos permite calcular una LR (+) de 6 y una LR (-) de 0,26. Es una prueba prácticamente no invasiva y, por tanto, poco riesgosa. Sin embargo, su costo es elevado, y como en el caso de la TAC, un resultado negativo no permite excluir el diagnóstico.

Cuando la oclusión de la circulación pulmonar es del orden del 30 al 40% se asocia con dilatación del ventrículo derecho, con evidencia de hipertensión pulmonar y, en algunos casos, con un movimiento paradójico del tabique interventricular (signo de McConnell). El ETE puede visualizar trombos alojados entre la pulmonar derecha y la interlobar. (Nivel de evidencia 1. GRADE).

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Los estudios realizados con ETT no permiten establecer recomendaciones claras sobre su utilidad en el diagnóstico del TEP. El ETE puede ser de utilidad en casos de TEP masivo (> 40%), aunque su LR (+) de 3,6 no garantiza el diagnóstico. La evidencia disponible no permite recomendar el ecocardiograma como instrumento de primera línea para el diagnóstico del TEP. Cuando se trata de descartar la enfermedad, la LR (-) es de gran utilidad. En general, entre más bajo sea el valor de esta propiedad, mayor utilidad tiene para descartar una determinada patología (1, 2, 4). De las características de las diferentes pruebas analizadas, podemos derivar algunas nociones (tablas 6,7 y 8):  Los “scans” VA/Q y de perfusión descartan la enfermedad cuando su resultado es normal [LR (-) de 0 y 0,09, respectivamente].  Un scan VA/Q de probabilidad intermedia no descarta la enfermedad.  Un scan VA/Q de probabilidad baja o un dímero D negativo no descartan completamente la enfermedad.  Una TAC helicoidal negativo no descarta completamente la enfermedad.

genera un espacio muerto alveolar, cuya medición podría sugerir la enfermedad. Wells ideó un sistema de clasificación del cuadro clínico de los pacientes con TEP que permite estratificarlos en alta, mediana y baja, de acuerdo con la probabilidad de que tengan la enfermedad. Para proceder a la estratificación, se sigue esta secuencia: 1. Analice la sintomatología y, de acuerdo con la tabla 9, clasifíquelo en uno de los tres grupos de síntomas: atípico, típico o severo (tabla 11). 2. Apele a su juicio clínico, determine el diagnóstico alternativo y defina cuál de los dos es más probable. Así, clínicamente, clasifique a su paciente en uno de dos grupos: diagnóstico alternativo más probable o diagnóstico alternativo menos probable. 3. Evalúe, a la luz de la tabla 10, los factores de riesgo de su paciente y clasifíquelo en uno de los dos grupos posibles: factores de riesgo (+) o factores de riesgo (-). 4. Proceda a determinar la probabilidad de que su paciente tenga un TEP según la tabla 12. Tabla 8. Pruebas más útiles.

Tabla 6. Pruebas menos útiles. Prueba

LR (+)

Scan VA/Q de alta probabilidad

17,2

1,46

US de miembros inferiores

9,66

Vd/Vt

2,59

TAC helicoidal

7,4

Dímero D-aglutinación

2,70

Scan de perfusión

7,04

Prueba Dímero D-ELISA

LR (+)

Tabla 9. Puntos respiratorios según Wells.

Tabla 7. Pruebas de utilidad intermedia. Prueba

LR (+)

Puntos 1. Disnea respiratorios 2. Empeoramiento de su clase funcional

Dímero D-látex

3,0

ETE (embolismo masivo)

3,6

3. Dolor pleurítico

RMN

6,0

4. Dolor torácico no retroexternal ni pleurítico

Algoritmo de Wells

5. SaO2 < 92% que corrige con FiO2 del 40%

El embolismo pulmonar excluye la circulación de las áreas ventiladas adyacentes a la obstrucción, lo que

6. Hemoptisis

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7. Frote pleural

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Tabla 10. Factores de riesgo para TEP. Factores 1. Cirugía en las últimas 12 semanas de 2. Inmovilidad > 3 días en las últimas 4 semanas riesgo 3. TVP o TEP previo 4. Fx o inmovilización de MI en las últimas 12 semanas 5. Historia familiar de TEP o TVP (2 o más familiares de primer grado) 6. Cáncer < 6 meses del diagnóstico 7. Posparto 8. Parálisis de MI Tabla 11. Características del cuadro clínico según Wells. Cuadro clínico Típico

Características > 2 puntos respiratorios FC > 90 Síntomas en miembros inferiores Febrículas Radiografía de tórax compatible

Atípico

Síntomas respiratorios o cardiovasculares

Severo

Síntomas típicos Síncope PAS < 100 FC > 100 ICC derecha reciente EKG (s1q3t3)

Tabla 12. Probabilidad diagnóstica de TEP según el nomograma de Wells. Grupo clínico Típico

Atípico

Severo

Diagnóstico alternativo

Factores de riesgo

Probabilidad de TEP

Menos probable

Presentes Ausentes

Alta (78,4%) Intermedia (27,8%)

Más probable

Presentes Ausentes

Intermedia (27,8%) Baja (3,4%)

Menos probable

Presentes Ausentes

Intermedia (27,8%) Baja (3,4%)

Más probable

Presentes Ausentes

Baja (3,4%) Baja (3,4%)

Menos probable

Presentes Ausentes

Alta (78,4%) Alta (78,4%)

Más probable

Presentes Ausentes

Intermedia (27,8%) Intermedia (27,8%)

De entrada, el sistema propuesto por Wells parece complejo. Sin embargo, si se observa detenidamente, es de fácil aplicación. Un paciente con síntomas típicos es aquel que tiene más de dos puntos respiratorios, es decir, más de dos síntomas sugestivos de TEP (disnea, dolor pleurítico, dolor torácico no retroesternal, hemoptisis, frote pleural o hipoxemia que corrige con FiO2 del 40%) y que concurrentemente tiene taquicardia (> 90), febrícula, síntomas en miembros inferiores y una placa de tórax “compatible”. El paciente con síntomas severos es aquel que, además de lo descrito en casos típicos, tiene hipotensión (< 100), taquicardia (> 100), falla derecha, síncope y ECG sugestivo. Por último, el grupo de atípicos está constituido por síntomas respiratorios o cardiovasculares que no pueden encasillarse dentro del grupo de típicos ni severos (1, 2). Nótese, además, que “el cuento” de diagnóstico alternativo más o menos probable simplemente significa que, en el diagnóstico diferencial, usted piensa (o intuye) que entre los dos el TEP está de primero o de segundo. Si el TEP está de primero, el alternativo será menos probable y si está de segundo, el alternativo será más probable. Finalmente, frente a la probabilidad de TEP, note que cuando el diagnóstico alternativo es calificado como de menos probable (es decir, que se considera como primera opción el TEP), la probabilidad es más alta. En forma similar, la probabilidad es más alta cuando existen factores de riesgo. Por ejemplo, en un paciente con síntomas típicos en quien consideramos como primera opción diagnóstica el TEP (es decir, que el diagnóstico alternativo es menos probable) y que tiene factores de riesgo, la probabilidad de que tenga un TEP es alta (78%), mientras que si no tiene factores de riesgo, la probabilidad de TEP se reduce a intermedia (27%). En el paciente con síntomas severos, la probabilidad de TEP será alta (78%) cuando, en el diagnóstico diferencial, ponemos el TEP en primer lugar (diagnóstico alternativo menos probable) y será interme-

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dia cuando lo ubicamos en segundo lugar (diagnóstico alternativo más probable). Tabla 13. Escala de Wells. Variable

Puntos

Factores predisponentes Episodio previo de TVP o TEP Cirugía reciente o inmovilización Cáncer

+1,5 +1,5 +1

Síntomas Hemoptisis

Signos clínicos FC > 100 lat/min Signos clínicos de TVP

+1,5 +3

Criterio clínico Diagnóstico diferencial menos probable que TEP

Probabilidad clínica (dos niveles) Baja probabilidad de TEP Alta probabilidad de TEP

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Falsos positivos del dímero D:  ACV  IAM  Fibrilación auricular  Insuficiencia cardiaca  Necrosis o disección aórtica  Hepatopatía severa  Insuficiencia renal  Infecciones, sepsis  Conectivopatías  Cáncer  Cirugía, traumas  CID  Uso de agentes trombolíticos  Embarazo  Eclampsia y preeclampsia  Dolor torácico  Dolor osteomuscular  Dolor coronario  Neumotórax

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0-4 >4

   

Pericarditis Pleuritis Neumonía Disección aórtica

Causas de disnea:  Obstrucción bronquial aguda/crónica agudizada  EAP  Atelectasia  Neumotórax  Neumonía Causas de hemoptisis:  Carcinoma bronquial  TBC  Estenosis mitral  Bronquitis aguda  Neumonía Otras causas de shock:  IAM  Taponamiento pericárdico  Neumotórax a tensión  Hipovolemia  Sepsis

TRATAMIENTO Como quiera que rara vez podemos establecer un diagnóstico de TEP con una probabilidad del 100%, con mucha frecuencia nos vemos enfrentados a decidir su terapia con probabilidades postest inferiores a las de la certeza absoluta. Para enfrentar el problema, una buena aproximación es determinar la relación existente entre el beneficio derivado de la terapia y los riesgos que esta conlleva. Algunos sugieren calcular el llamado umbral terapéutico, definido como la probabilidad postest a partir de la cual el beneficio de la terapia supera sus riesgos. Nosotros hemos adoptado las recomendaciones de McAlister y colaboradores (9), publicadas recientemente y que sugieren calcular la relación riesgo/beneficio como el valor de LHH, calculado matemáticamente como (1/NNT)/

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(1/NNH). El equilibrio es un valor de 1. Por encima de este, es mayor el beneficio que el riesgo de la terapia, y viceversa, cuando el valor es menor de 1. Papel de la heparina no fraccionada (HNF) en el TEP

Existe evidencia tipo I que muestra la utilidad de la anticoagulación en el tratamiento del TEP, con NNT entre 4 y 5; también, que el riesgo de sangrado fatal es relativamente bajo, con NNH entre 167 y 250. El balance riesgo beneficio (LHH) está a favor de la anticoagulación, incluso cuando se considera la incidencia de sangrado mayor (LHH = 5-20). Existe evidencia tipo I que muestra la utilidad de la anticoagulación con heparina no fraccionada en el tratamiento del TEP; también, sugiere que la dosificación basada en el peso corporal logra el objetivo terapéutico más rápidamente que la dosis estándar y que tiene efectos adicionales benéficos sobre la tasa de recurrencia del TEP (ARR = 5%; NNT = 20). Se han sugerido dos esquemas para la administración de HNF que se basan en el peso corporal. En el primero se administra un bolo inicial de 80 UI/ kg, seguido de una infusión ajustable de 18 UI/kg/h. En el segundo, el bolo inicial es de 70 UI/kg y la infusión es de 15 UI/kg/h. Papel de la heparina de bajo peso molecular (HBPM) en el tratamiento del TEP

Existe evidencia tipo I que muestra la utilidad de la anticoagulación con HBPM en el tratamiento del TEP. El análisis de la evidencia sugiere que la tinzaparina, la enoxaparina, la nadroparina y la logiparina son al menos tan efectivas como la HNF. La nadroparina se ha asociado con una menor tasa de sangrado, pero no está aprobada por la Agencia de Alimentos y Medicamentos de Estados Unidos (FDA, por sus siglas del inglés) para esta indicación. Las dosis sugeridas son: tinzaparina 175 Fxa U/k/día; enoxaparina 1 mg/k/cada 12 h; nadroparina: dosis fija de acuerdo con el peso, cada 12 horas (3-5).

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¿Es mejor utilizar HNF o HBPM en el tratamiento del TEP? Existe evidencia tipo I la cual demuestra que las HBPM son al menos tan efectivas que la HNF en el tratamiento de la enfermedad tromboembólica (ETEMB). Además, una buena cantidad de la evidencia demuestra una mayor eficacia y seguridad de las HBPM en el tratamiento de la ETEMB. La evidencia encontrada sugiere, además, que el tratamiento de la ETEMB con HBPM es menos costosa y más costoefectiva que la HNF. Duración de la anticoagulación en el TEP

El manejo anticoagulante a largo plazo en pacientes con diagnóstico de TEP busca prevenir la recurrencia de eventos fatales o no fatales de tromboembolismo venoso. Para este manejo, en la mayoría de los pacientes se utilizan los medicamentos antagonistas de la vitamina K, mientras que las HBPM son más seguras para utilizar en los pacientes con diagnóstico de cáncer. Los antagonistas de la vitamina K deben ser administrados en dosis que sean ajustadas, con el objetivo de mantener el INR en 2,5 (rango 2,0-3,0) (Nivel de evidencia 1. GRADE). Para un paciente con TEP secundario a un factor de riesgo reversible se recomienda el tratamiento con antagonistas de la vitamina K por tres meses (Nivel de evidencia 1. GRADE). Para pacientes con TEP no provocado, el manejo con antagonistas de la vitamina K es recomendado por lo menos por tres meses (Nivel de evidencia 1. GRADE). Para pacientes con un segundo episodio de TEP no provocado es recomendado el tratamiento a largo plazo (Nivel de evidencia 2. GRADE). En los pacientes en tratamiento a largo plazo, la relación riesgo/beneficio de continuar el manejo debe ser revisada en intervalos regulares (Nivel de evidencia 1. GRADE). Uso de trombólisis en el TEP

Los medicamentos trombolíticos actúan al inducir la conversión de plasminógeno a plasmina, la cual,

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a su vez, produce degradación de la fibrina y de los factores II, V y VIII. Adicionalmente, los productos de degradación de la fibrina derivados de este proceso inhiben la conversión de fibrinógeno en fibrina e interfieren con la polimerización de la fibrina, alterando, por este mecanismo, la generación del trombo. Trombólisis en pacientes con TEP que cursan estables desde el punto de vista hemodinámico

No encontramos evidencia de que la utilización de trombólisis disminuya la mortalidad en pacientes con TEP sin mayor compromiso hemodinámico. (Nivel de evidencia 1. GRADE). Trombólisis en pacientes con TEP masivo que cursan inestables desde el punto de vista hemodinámico

Se trata de pacientes que, en el curso de un TEP, desarrollan un estado de choque franco o un cuadro de hipoperfusión severa. La evidencia encontrada sugiere que la estreptoquinasa es benéfica en pacientes con TEP masivo y compromiso hemodinámico mayor. (Nivel de evidencia 1. GRADE). Trombólisis en pacientes con TEP: la ventana terapéutica

En los estudios revisados, el máximo tiempo transcurrido entre el TEP y el tratamiento trombolítico fue de 14 días. Por otro lado, una revisión sistemática que incluyó cinco estudios, con un total de 308 pacientes tratados con trombólisis, mostró una relación inversa entre el tiempo de retraso en el inicio de la terapia y el grado de reperfusión obtenido. En efecto, el scan VA/Q de estos pacientes mostró que por cada día de retraso en la terapia hay un 0,8% menos de tejido pulmonar reperfundido (p < 0,008). (Nivel de evidencia 1. GRADE).

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Trombólisis en pacientes con TEP: el riesgo de sangrado

La terapia trombolítica impone un aumento del riesgo de sangrado, complicación que incluso puede llegar a ser mortal. 1. Sangrado mayor: Arcasey y Kreit (10) mostraron que la incidencia de sangrado mayor es del 11,9% en pacientes que reciben terapia trombolítica, comparado con el 1,8% en aquellos que reciben heparina (ARI: 10,1%; NNH: 10). En este estudio, se definió “hemorragia mayor” como la aparición de hemorragia intracraneana, necesidad de cirugía, necesidad de transfusión, muerte por sangrado o disminución del hematocrito en 10% o más. 2. Hemorragia intracraneana: un estudio retrospectivo mostró que la hemorragia intracraneana se presentó en el 1,9% de los pacientes trombolizados y en el 0% de los que recibieron solo heparina (9). Por otro lado, la revisión de Arcasey (10) encontró que la incidencia de hemorragia intracraneana fue del 1,2% en los pacientes trombolizados, mientras que fue del 0% en los que recibieron heparina (ARI: 1,2%; NNH: 83). 3. Mortalidad por sangrado mayor: con base en los datos suministrados por Arcasey, podemos aceptar que, en pacientes trombolizados, la mortalidad por sangrado fue del 0,6%, comparada con el 0% de los que recibieron heparina (ARI: 0,6%; NNH: 166). Trombólisis en pacientes estables con TEP: balance riesgo beneﬁcio

La evidencia encontrada sugiere que en pacientes con TEP que no presentan un mayor compromiso hemodinámico, el tratamiento trombolítico puede lograr algunos beneficios, pero no reduce la mortalidad; por lo tanto, el balance riesgo beneficio no parece favorecer su uso rutinario. (Nivel de evidencia 1. GRADE).

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Medicamentos

En los estudios analizados en esta revisión no encontramos evidencia de que exista una diferencia importante entre los diferentes medicamentos usualmente utilizados para realizar la trombólisis (Nivel de evidencia 2. GRADE). Un estudio que comparó infusión de urokinasa (UK) por 12 horas frente a infusión de estreptoquinasa (SK) por 24 horas no mostró ninguna diferencia en la recurrencia de TEP, mortalidad o sangrado, ni en las variables angiográficas o hemodinámicas medidas por cateterismo. Una revisión sistemática encontró evidencia de que la infusión de rTPA 100 mg en dos horas resulta en una lisis más rápida del coágulo, comparada con regímenes del 12-24 horas de UK y SK. Dos estudios aleatorizados comparando una dosis en bolo de 0,6 mg/kg en 15 minutos de rTPA frente a infusión de 100 mg en dos horas no encontraron diferencia en la mejoría de la resistencia pulmonar vascular, el scan de perfusión o la incidencia de sangrado. (Nivel de evidencia 2. GRADE). Los esquemas terapéuticos actualmente aprobados por la FDA para realizar trombólisis en el TEP son los siguientes: 1. Estreptoquinasa: “bolo” inicial de 250.000 UI administrado en 30 minutos, seguido de una infusión de 100.000 UI/h por 24 horas. 2. Uroquinasa: “bolo” inicial de 4.400 UI/kg en 10 minutos, seguido de una infusión de 4.400 UI/ kg/h por 12-24 horas. 3. rTPA: 100 mg IV en dos horas, dosis única o 0,6 mg/kg en 15 minutos (dosis máxima de 50 mg). Uso de los ﬁltros de vena cava en el tratamiento del TEP

1. Los filtros no previenen todos los TEP. 2. El 8% de los pacientes desarrollan trombosis en el filtro. 3. La evidencia sugiere que se requiere anticoagular a los pacientes en quienes se aplica el filtro.

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4. Para prevenir un TEP se requiere tratar a 27 pacientes, lo que producirá además dos a tres casos adicionales de TVP. 5. Se requieren más estudios aleatorios controlados para poder evaluar mejor el papel de este recurso. 6. El aumento de la tasa de TVP recurrente y el riesgo de inmovilización adicional a causa del síndrome postrombótico sugiere que su uso debe ser selectivo. (Nivel de evidencia 1. GRADE). 7. Los filtros de vena cava pueden ser utilizados cuando existan contraindicaciones absolutas para anticoagulación o cuando exista un elevado riesgo de recurrencia. (Nivel de evidencia 2. GRADE). 8. El uso rutinario de los filtros de vena cava en pacientes con TEP no es recomendado. (Nivel de evidencia 2. GRADE).

CASOS ESPECÍFICOS TEP en embarazo y puerperio

Las tromboembolias venosas son diez veces más comunes en las mujeres embarazadas que en mujeres no embarazadas de la misma edad, y pueden presentarse en cualquier momento durante el embarazo, aunque el puerperio es el periodo con mayor riesgo (6). Debe sospecharse en pacientes con signos y síntomas de posible embolismo, y más si presentan factores de riesgo. Estos signos y síntomas incluyen dolor en miembros y edema (usualmente unilateral), dolor abdominal bajo, fiebre baja, disnea, dolor torácico, hemoptisis y síncope. Es importante tener en cuenta que la evidencia para el manejo de esta patología en pacientes embarazadas es extrapolada de las recomendaciones realizadas para pacientes no embarazadas, y por esto el nivel de evidencia es 3, según la escala GRADE. Diagnóstico Los niveles de dímero D aumentan fisiológicamente durante el embarazo. Un valor normal de dímero

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D tiene el mismo valor de exclusión para TEP en mujeres embarazadas que en otros pacientes a los que se les sospeche la patología. Por esto, debe ser medido (aunque la probabilidad de un resultado negativo es más baja que en otros pacientes), con el fin de evitar la exposición innecesaria del feto a los rayos X. (Nivel de evidencia 3. GRADE). Si existe sospecha clínica alta de TEP agudo, se debe solicitar radiografía de tórax y dúplex de miembros inferiores; si estos dos son negativos y persiste la sospecha clínica, se debe realizar una gammagrafía VA/Q pulmonar o Angiotac. (Nivel de evidencia 3. GRADE). Si la paciente continúa con alta sospecha clínica, se debe iniciar tratamiento anticoagulante y continuarlo hasta que el diagnóstico sea totalmente descartado. (Nivel de evidencia 3. GRADE). Se debe dar a conocer a la paciente que la gammagrafía VA/Q tiene un riesgo levemente mayor que el Angiotac para producir cáncer en la infancia (1 en 280.000 frente a menos de 1/1.000.000), pero tiene menor riesgo de producir cáncer de seno a la madre (aumento del riesgo durante la vida de hasta el 13,6% con Angiotac, con un riesgo de 1/200 en población estudiada). (Nivel de evidencia 2. GRADE).

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das al peso de la paciente. El ajuste de la dosis se debe hacer de acuerdo con la monitorización del anti-Xa y debe ser considerado en pacientes en los extremos de peso, con enfermedad renal o cuando se considere necesario. El tratamiento con heparina debe ser administrado durante todo el embarazo. Los antagonistas de la vitamina K cruzan la placenta y están asociados con embriopatía durante el primer trimestre. La administración de antagonistas de la vitamina K en el tercer trimestre puede producir hemorragia fetal y neonatal, al igual que abrupcio de placenta. La warfarina puede estar asociada con anomalías del sistema nervioso central en cualquier trimestre del embarazo. El manejo del trabajo de parto y el parto requieren mucha atención. La analgesia epidural no puede utilizarse a menos que la HBPM haya sido descontinuada por lo menos 12 horas antes de su utilización. El tratamiento puede ser restablecido 12-24 horas después del retiro del catéter epidural. Después del parto, el tratamiento con heparina puede ser reemplazado por anticoagulación con antagonistas de vitamina K; este tratamiento debe ser administrado por al menos tres meses posterior al parto. Ambos son seguros durante la lactancia.

RECOMENDACIONES Cuando sea posible, se debe dar la opción para que la paciente sea parte de la decisión de la toma de gammagrafía VA/Q o Angiotac; idealmente, se debe obtener la firma del consentimiento informado antes de que estos exámenes sean realizados. (Nivel de evidencia 3. GRADE). Tratamiento El tratamiento del TEP en embarazo está basado principalmente en heparina (no fraccionada o de bajo peso molecular). Ninguna atraviesa la placenta y es encontrada en leche materna en una cantidad insignificante (6). Creciente experiencia sugiere que las HBPM son seguras durante el embarazo. El tratamiento debe consistir en HBPM con dosis ajusta-

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1. Estime la probabilidad pretest, a partir de la clasificación clínica propuesta por Wells. (Nivel de evidencia 1. GRADE). 2. Complemente su estudio al evaluar el dímero D y un US de miembros inferiores, y calcule la probabilidad postest resultante (Nivel de evidencia 1. GRADE). Si no queda satisfecho, recurra al paso 3. 3. Evalúe a su paciente con un scan VA/Q y determine el grado de confiabilidad del diagnóstico (Nivel de evidencia 1. GRADE). Para ello, calcule la probabilidad postest resultante. Alternativamente, practique una TAC helicoidal. Si el resultado todavía no le satisface, entonces recurra al punto 3. 4. Solicite una arteriografía pulmonar.

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5. Se debe diligenciar consentimiento informado, donde se explique diagnóstico, tratamiento y posibles complicaciones y/o eventos adversos, asegurándose de resolver dudas e inquietudes del paciente. 6. Se debe diligenciar el egreso del paciente y registrar allí: recomendaciones de autocuidado y signos de alarma.

APLICABILIDAD Esta guía de práctica clínica no aplica para pacientes pediátricos.

FACTORES DE RIESGO Riesgo alto (odds radio > 10):  Fractura (cadera o pierna)  Reemplazo de cadera o rodilla  Cirugía general mayor  Trauma mayor  Trauma de médula espinal Riesgo moderado (odds radio 2-9):  Artroscopia de rodilla  Línea venosa central  Quimioterapia  Falla cardiaca o respiratoria crónica  Terapia de reemplazo hormonal  Tumor maligno  Terapia anticonceptiva oral  ACV con parálisis  Embarazo/posparto  Tromboembolismo venoso previo  Trombofilia Riesgo bajo (odds radio < 2):  Reposo en cama > 3 días  Inmovilización por sedestación prolongada (automóvil o avión)  Edad avanzada  Cirugía laparoscópica (por ejemplo, colecistectomía)  Obesidad  Embarazo/preparto  Insuficiencia venosa periférica

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COMPLICACIONES Y POSIBLES EVENTOS ADVERSOS RELACIONADOS CON LA PATOLOGÍA En un estudio recientemente informado, se revisó una cohorte de 2.218 pacientes con TEP, seguidos durante 25 años. Según este informe, la mortalidad a causa de la enfermedad tromboembólica es del 40,9% a los 7 días; 44,4% a los 30 días, y 52,3% a un año. Por otro lado, Kasper y colaboradores (11) señalan que la mortalidad a corto plazo ocasionada por un TEP puede variar de acuerdo con el escenario de presentación. Así, en pacientes sin descompensación cardiopulmonar mayor durante el episodio tromboembólico (“estables”), la mortalidad puede ser del orden del 8,1%; en pacientes con descompensación cardiopulmonar la mortalidad aumenta al 25% y en aquellos que requieren una reanimación intensa durante el episodio, la mortalidad puede alcanzar el 65%. Como eventos adversos que debemos tener en cuenta se encuentran la dificultad para el diagnóstico y, por tanto, la demora en el manejo del paciente, lo que lleva a complicaciones vitales.

PAUTAS PARA REACCIÓN INMEDIATA Y EL MANEJO DE POSIBLES EVENTO ADVERSOS Se debe realizar el proceso diagnóstico en el menor tiempo posible, para esto se debe conocer muy bien la clínica de la enfermedad, además del proceso diagnóstico que se presenta en esta guía.

REFERENCIAS 1. Ebmcolombia.org. Medicina basada en la evidencia, Evidencia en medicina crítica, Tromboembolismo pulmonar [internet, home page]. 2012 [citado 2013 abr. 11]. 2. Torbicki A, Perrier A, Konstantinides S, et al. Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Eur Heart J. 2008;29:2276-2315. 3. Guyatt G, Akl E, Ceowther M, et al. Antithrombotic therapy and prevention of thrombosis, 9th ed. American College

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of Chest Physicians. Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012;141(Suppl 2):7s-47s. 4. Salas R, López Y, Pardo A. Enfermedad tromboembólica venosa [internet]. 2012 [citado 2013 abr. 11]. Disponible en: http://www.slideshare.net/AnnaPardo/guia-de-actuacin2012-tromboembolismo-pulmonar 5. Servicio médico Aeropuerto de Barcelona. Manejo del tromboembolismo pulmonar [internet]. 2006 [citado 2013 abr. 11]. Disponible en: http://www.aeropuertodebarcelona. net/index_archivos/documentos/servicio_medico/protocolos/15_tromboembolismo_pulmonar.pdf. 6. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. The acute management of thrombosis and embolism during pregnancy and the puerperium. Green-top Guideline No. 37b. Reviewed 2010. Londres: RCOG; 2010.

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7. Miniatti M, Predileto R, Formichi B, et al. Accuracy of Clinical Assesment in the diagnosis of Pulmonary Embolism. Am J Resp Crit Care Med. 1999;159:864-871. 8. Prediletto R, Miniati M, et al. Diagnostic value of gas exchange test in patients with clinical supicion of pulmonary embolism. Crit Care. 1999;3(4):111-116. 9. McAlister F, Strom S,Hayneth B. User’s guide to the Medical Literature. X:X. Integrating research evidence with the care of the individual patient. JAMA. 2000;283:2829-2836. 10. Arcasoy S, Kreit J. Thrombolytic therapy of pulmonary Embolism. A comprehensive Review of current Evidence. Chest 1999;115:1695–1707. 11. Kasper W, Konstantinides S, Geibel A, et al. Management Strategies and Determinants of Out-come in Acute Major Pulmonary Embolism: Results of a Multicenter Registry. J Am Coll Cardiol. 1997;30:1165-71.

OBJETIVO Formular recomendaciones, con racionalidad y evidencia científicas, que apoyen la toma de decisiones para el grupo de ginecólogos y perinatólogos durante

Saulo Molina Giraldo, MD, MSc1 Rodolfo Martínez D., MD, MSc2 Nataly Puerta, MD3 Alejandro Castro-Sanguino, MD4

el proceso de atención de una paciente con diagnósticos relacionados con trastornos hipertensivos del embarazo, con el fin de disminuir la morbilidad y mortalidad materno-fetal secundarias a estas patologías, en las pacientes atendidas en la Clínica de la Mujer.

1 Especialista en Medicina Materno-fetal, del Hospital de San José-FUCS, Fellow Intervención Fetal Baylor College of Medicine, Texas Children’s Fetal Center del Texas Children’s Hospital; especialista en Docencia Universitaria, magíster en Investigación, director del Programa de Terapia, Cirugía Fetal y Fetoscopia, de la Clínica Colsubsidio y Clínica de la Mujer; director del Programa de Especialización en Medicina Materno-fetal, del Hospital de San José - Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud; presidente de la Asociación Bogotana de Perinatología. Bogotá, Colombia. 2 Jefe del Departamento de Ginecología y Obstetricia, de la Clínica de la Mujer; profesor de la Pontificia Universidad Javeriana; coordinador de la Unidad de Medicina Maternofetal, del Hospital Universitario San Ignacio. 3 Médico auditor, de la Clínica de la Mujer. 4 Obstetra y ginecólogo; especialista en Medicina Crítica y Cuidado Intensivo, de la Universidad de la Sabana; profesor asociado de la Universidad Nacional de Colombia; cofundador de la Academia Colombiana de Medicina Crítica (ACOMEC); jefe médico de la Unidad de Cuidados Intensivos, de la Clínica de la Mujer.

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ARTÍCULO

Guía de práctica clínica: Trastornos hipertensivos del embarazo

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ALCANCE Médicos generales, anestesiólogos, ginecólogos y obstetras, intensivistas y subespecialistas en medicina materno-fetal, de la Clínica de la Mujer, al igual que el personal paramédico que forme parte del grupo multidisciplinario de atención de las pacientes con trastornos hipertensivos de la gestación.

DEFINICIONES Hipertensión arterial durante la gestación

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 Problemas visuales: visión borrosa, escotomas, fosfenos.  Dolor epigástrico severo o vómito.  Papiledema.  Clonus.  Dolor en hipocondrio derecho. Hipertensión gestacional (O13X)

Se denomina de esta forma a la hipertensión diagnosticada después de la vigésima semana de gestación, sin proteinuria significativa.

Se considera que una paciente gestante tiene hipertensión cuando presenta valores de presión arterial sistólica mayor o igual a 140 mm Hg y/o una presión arterial diastólica mayor o igual a 90 mm Hg. Esta medición se debe confirmar mediante una segunda toma de presión arterial, con un intervalo de cuatro a seis horas, y se debe cumplir con las siguientes recomendaciones para su toma:  La paciente debe estar sentada.  Reposo físico mínimo de 10 minutos.  Brazo al nivel del pecho.  Idealmente, con tensiómetro manual.

Nota: Aunque la definición de preeclampsia usada para esta guía requiere proteinuria positiva, se debe entender que la preeclampsia en un síndrome clínico que eventualmente puede ocurrir sin proteinuria. En otras palabras, debemos considerar su diagnóstico en una paciente con los signos y síntomas de la enfermedad, aun en ausencia de proteinuria.

Hipertensión crónica (I10X)

Preeclampsia severa (O141)

Es la hipertensión diagnosticada antes de la gestación o encontrada por primera vez antes de la vigésima semana de gestación.

Uno o más de los siguientes criterios.  Presión arterial ≥ 160/110 mm Hg en dos ocasiones, con intervalo de seis horas, con la paciente en reposo.  Presión arterial sistólica > 180 y/o diastólica > 120 en dos ocasiones, separadas por 30 minutos.

Hipertensión crónica con preeclampsia sobreagregada (I11X)

Aparición de proteinuria durante la gestación en una paciente con hipertensión crónica. Si la proteinuria estaba presente antes de la vigésima semana de gestación, un incremento significativo y repentino en sus valores; aumento de las cifras de presión arterial; incremento de las transaminasas hasta niveles de anormalidad durante la gestación, trombocitopenia o aparición de síntomas de vasoespasmo:

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Preeclampsia (O149)

Hipertensión diagnosticada después de la vigésima semana de gestación, con proteinuria significativa.

Oliguria

Definida como diuresis menor de 500 ml en un lapso de 24 horas.  Edema pulmonar o cianosis.  Alteraciones cerebrales (hiperreflexia con clonus y/o cefalea intensa y/o estupor y/o vómito en proyectil) o alteraciones visuales.

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   

Dolor en hipocondrio derecho o epigastralgia. Trombocitopenia menor a 100.000 mm3. Deterioro de las pruebas de función hepática. Restricción de crecimiento intrauterino.

Proteinuria (O121)

Un valor ≥ 300 mg de proteínas en orina de 24 horas; ≥ 2+ de proteínas en tira reactiva en dos ocasiones y sin infección urinaria, y/o una relación proteinuria-creatinuria mayor de 30 mg/mmol. El criterio de 2+ en tira reactiva se debe confirmar con muestra de proteinuria en 24 horas (C).

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DESCRIPCIÓN CLÍNICA El espectro de la enfermedad varía desde una leve elevación de la presión arterial con mínima significancia clínica, hasta una hipertensión arterial severa con disfunción multiorgánica, lo que denominamos preeclampsia severa. La preeclampsia severa es un síndrome clínico que puede progresar rápidamente a una emergencia obstétrica, que abarca un espectro de signos y síntomas, principalmente hipertensión arterial sistólica y diastólica, que excede los 160 o 110 mm de Hg respectivamente, asociada con evidencia de daño en órgano blanco.

Eclampsia

Crisis convulsivas tónico-clónicas generalizadas. Pueden aparecer durante la gestación (aproximadamente, 50%), en el parto (aproximadamente, 20%) o en el puerperio (aproximadamente, 30%). La amaurosis y otras convulsiones no tónico-clónicas también deben considerarse como eclampsia. Síndrome HELLP

Definido por la presencia de hemólisis (H), incremento de las enzimas hepáticas (EL) y disminución en el recuento de plaquetas (LP). Criterios diagnósticos de Sibai:  LDH > 600 U/L.  Bilirrubinas totales > 1,2 mg/dL.  Aspartato aminotransferasa > 70 U/L  Recuento de plaquetas < 100.000 cel/mm3.

Para clasificar la hipertensión y establecer esquemas de manejo se establecieron estas categorías:  Hipertensión no severa: presión arterial diastólica entre 90-109 mm de Hg y presión arterial sistólica entre 140-159 mm de Hg.  Hipertensión severa: presión arterial diastólica ≥ 110 mm Hg y/o presión arterial sistólica ≥ 160 mm Hg.

DIAGNÓSTICO (NIVEL DE EVIDENCIA) El diagnóstico está basado en la determinación de la hipertensión arterial y de la proteinuria, según las definiciones dadas anteriormente. A toda paciente con hipertensión durante el embarazo se le deben solicitar, como mínimo, los siguientes exámenes:  Hemograma.  Recuento manual de plaquetas.  Creatinina.  Transaminasas (ALT y AST).  Proteinuria aislada y en orina de 24 horas (IIA).  Ecografía y pruebas de bienestar fetal según la edad gestacional. Si estos paraclínicos muestran compromiso de órgano blanco, se deben adicionar (entre otros):  Frotis de sangre periférica.  Bilirrubinas.  LDH.  Tiempos de coagulación: PT y PTT.  Dímero D.  Radiografía de tórax Si se planea un manejo conservador de la hipertensión severa o preeclampsia, se recomienda valoración por UCI y unidad materno-fetal, y realizar periódicamente los siguientes exámenes:

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 Ecografía para evaluar el crecimiento fetal y el volumen de líquido amniótico.  Doppler fetoplacentario (Ib).

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL El diagnóstico diferencial debe realizarse entre los diferentes estados hipertensivos de la gestación, patología renal de diferentes etiologías, coagulopatías de diferente origen y patologías neurológicas.

TRATAMIENTO (NIVEL DE EVIDENCIA) Recomendaciones en el manejo del embarazo en pacientes con hipertensión crónica Etapa preconcepcional Si la paciente se encuentra en tratamiento farmacológico con inhibidores de la enzima convertidora de angiontensina (iECAs) o con bloqueadores de los receptores de angiotensina II (ARAII) se deben suspender, pues están contraindicados durante el embarazo. Se consideran como opción de manejo los β-bloqueadores, α-bloqueadores y bloqueadores de los canales de calcio, entre otros (D). Embarazo Idealmente, deben mantenerse cifras tensionales menores a 150/100, excepto en las pacientes con compromiso de órgano blanco, en las cuales el objetivo deben ser cifras tensionales menores a 140/90 (A). No se debe dar tratamiento farmacológico a las pacientes con hipertensión crónica no complicada que lleve las cifras tensionales diastólicas a menos de 80 mm de Hg (A). Parto Respecto al parto, no se requiere desembarazar a la paciente con hipertensión crónica y cifras tensionales menores a 160/110, con o sin tratamiento antihipertensivo, antes de las 37 semanas y 0 días. Después de la semana 37, la edad gestacional de desembarazo deberá ser individualizada (A).

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En gestaciones pretérmino con hipertensión crónica severa refractaria al tratamiento, idealmente debe posponerse el parto hasta después de haber completado el esquema de maduración pulmonar fetal con corticoides (A). Posparto Durante el puerperio, el objetivo debe ser mantener la presión arterial en valores menores a 140/90 (A). Se recomienda que la paciente regrese al tratamiento pregestacional. Si la paciente se encontraba en tratamiento con α-metildopa durante la gestación, debe suspenderse en las primeras 48 horas posparto y reiniciar el medicamento que se estaba manejando antes del embarazo. Recomendaciones en el manejo de la paciente con cifras tensionales altas durante el embarazo

La paciente embarazada con hipertensión que debuta durante la gestación requiere manejo intrahospitalario, con el fin de aclarar, diagnosticar y clasificar para definir conducta. Es importante tener en cuenta que las pacientes con hipertensión crónica no controlada por suspensión de medicamentos, feocromocitoma, síndrome de Cushing, entre otros, se deben incluir en este grupo, y para su manejo se debe contar con el apoyo de la unidad de cuidados intensivos y la unidad materno-fetal. En la tabla 1 se presentan algunas recomendaciones, según la clasificación de la presión arterial. Se puede tener como alternativa a la nifedipina 10-20 mg VO cada 6 horas o 30 mg VO cada 8-12 horas; el uso de α-metildopa 250 a 500 mg cada 6 horas (C). Respecto al parto, no se requiere desembarazar a la paciente con hipertensión gestacional y cifras tensionales menores a 160/110, con o sin tratamiento antihipertensivo, antes de las 37 semanas. Después de la semana 37, la edad gestacional de desembarazo deberá ser individualizada. Después del parto, se debe continuar el esquema antihipertensivo antenatal. Se debe reducir la dosis

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Tabla 1. Recomendaciones generales para el manejo de la hipertensión crónica. Clasiﬁcación de la hipertensión

No severa

Severa

Manejo intrahospitalario

Sí

Sí, hasta que la TA sea < 159/109

Tratamiento

Sí, con nifedipina como primera línea, hasta lograr TAD < 100 mm Hg y TAS < 150 mm Hg (A).

Sí, con labetalol, hidralazina o nifedipina como primera línea, hasta lograr TAD < 100 mm Hg y TAS < 150 mm Hg (A).

Control de presión arterial

Al menos cuatro veces al día.

Evaluación de proteinuria

De manera diaria en muestra aislada o hasta realizar conﬁrmación, según las deﬁniciones descritas en esta guía.

Laboratorios

Función renal, electrolitos, hemograma, transaminasas, y bilirrubinas (B). No realizar otros paraclínicos si la proteinuria es negativa.

Control al momento del diagnóstico y luego, semanalmente: función renal, electrolitos, hemograma, transaminasas y bilirrubinas (B).

de medicamento antihipertensivo si la presión arterial es menor a 130/80. En caso de que la paciente no haya requerido tratamiento durante la gestación, se debe iniciar tratamiento farmacológico antihipertensivo en el puerperio si la presión arterial es mayor a 149/99. Si la paciente persiste con tratamiento farmacológico después de la octava semana de puerperio, debe ser remitida a medicina interna. Recomendaciones en el manejo de la paciente con preeclampsia

Las pacientes con preeclampsia no severa se deben estudiar intrahospitalariamente y definir la salida después de decisión conjunta entre ginecología y unidad materno-fetal. Respecto a la terminación del embarazo, debe procurarse un manejo conservador en las pacientes que estén controladas hasta la semana 34. En caso de desembarazo antes de esta edad gestacional, debe consignarse de manera clara la alteración materna o fetal que justifique la conducta. Idealmente, debe realizarse el parto posterior a completar el esquema de maduración pulmonar.

En la tabla 2 se sugieren algunas recomendaciones, según la clasificación de la presión arterial.

En las pacientes con preeclampsia, debe individualizarse el momento del parto, pero se sugiere que

Tabla 2. Recomendaciones generales para el manejo de la preeclampsia. Clasiﬁcación de la hipertensión

No severa

Severa

Manejo intrahospitalario

Sí

Tratamiento

Sí, con nifedipina (C) como primera línea hasta lograr TAD entre 80-90 mm Hg y TAS < 140 mm Hg (A).

Sí, con nifedipina (C) como primera línea hasta lograr TAD entre 80-100 mm Hg y TAS < 150 mm Hg (B).

Control de presión arterial

Al menos cuatro veces al día.

Intervalo de tiempo según cuadro clínico.

Evaluación de proteinuria

No se requiere repetir la proteinuria.

Laboratorios

Realizar tres veces a la semana: función renal, electrolitos, hemograma, transaminasas y bilirrubinas.

Realizar diario: función renal, electrolitos, hemograma, transaminasas y bilirrubinas.

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sea entre la semana 34 + 0 días a la semana 36 + 6 días, dependiendo de las condiciones maternas y fetales (A). Después del parto, se debe continuar el esquema antihipertensivo antenatal. Se debe reducir la dosis de medicamento antihipertensivo si la presión arterial es menor a 130/80. En caso de que la paciente no haya requerido tratamiento durante la gestación, se debe iniciar tratamiento farmacológico antihipertensivo en el puerperio si la presión arterial es mayor a 149/99. Si la paciente persiste con tratamiento farmacológico después de la octava semana de puerperio, debe ser remitida a medicina interna. Recomendaciones en el manejo médico de la preeclampsia severa

El tratamiento de la preeclampsia severa debe realizarse en una unidad de cuidado crítico, considerando las siguientes recomendaciones:  En toda paciente con preeclampsia severa se debe iniciar profilaxis anticonvulsivante con sulfato de magnesio (A).  Se recomienda el régimen del Collaborative Eclampsia Trial para la administración del sulfato de magnesio (A): • Dosis de carga de 4 gramos endovenosos durante 20 minutos y luego mantener una infusión de 1 gramo/hora por 24 horas. • Si se presentan convulsiones recurrentes, se debe administrar una dosis adicional de 2-4 gramos en 5 minutos (A). No se debe usar el diazepam o la fenitoína como alternativas al sulfato de magnesio en pacientes eclámpticas (A). En caso de hipertensión severa, el inicio del manejo de crisis hipertensiva debe iniciarse en los primeros 20 minutos del diagnóstico. Debe haber un esquema claro en el servicio de urgencias, al alcance de todo el personal asistencial. Debe iniciarse el manejo con uno de los siguientes medicamentos:

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 Labetalol: se debe administrar una dosis de carga de 20 mg IV lento y continuar con bolos entre 20 y 40 mg cada 10 minutos, hasta una dosis máxima de 300 mg en 24 horas (A). También, se puede administrar en infusión continua hasta 2 mg hora.  Hidralazina: 5 mg IV. Si la TA no disminuye, se continúan dosis de 5 mg cada 20 a 30 minutos. Si con la dosis de 20 mg IV no hay respuesta, debe pasarse a otro hipertensivo (A).  Nifedipina: iniciar con 10 mg vía oral y repetir cada 20 minutos, hasta completar 60 mg, y continuar con 10-20 mg cada 6 horas. Dosis máxima: 120 mg en 24 horas. Como alternativa se encuentra la clonidina, en dosis de 150 a 300 mcg vía oral, cada 6-8 horas (A). El nitroprusiato de sodio solamente se utilizará en urgencias, cirugía o unidad de cuidados intensivos cuando no haya respuesta al tratamiento previo. Se debe realizar un seguimiento estricto para confirmar la respuesta terapéutica, al evaluar la disminución de la presión arterial y los efectos secundarios o adversos maternos y/o fetales (D). El objetivo debe ser mantener la presión arterial sistólica menor a 150 mm Hg y la diastólica entre 80 y 100 mm Hg, con lo que se minimiza el riesgo de complicaciones por la hipertensión e igualmente se evita el riesgo de hipoperfusión placentaria (D). No se recomienda el uso de corticoides para el síndrome HELLP. Se encontró evidencia sugestiva de mayor morbilidad neonatal cuando se utilizan expansores de volumen en mujeres con preeclampsia severa (B). A pesar de no encontrar evidencia de morbilidad materna, el manejo rutinario de la expansión de volumen no es necesario en la mayoría de pacientes con preeclampsia; sin embargo, las guías del Ministerio de la Protección Social consideran que algunas pacientes requieren un aporte importante de volumen y, por lo tanto, cuando sea posible, se debe contar con monitorización invasiva que permita la adecuada titulación de la administración de cristaloides (B).

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La vía de parto se individualizará según la edad gestacional y las condiciones obstétricas. Los datos encontrados muestran que no existe evidencia fuerte para escoger una vía de parto, en especial en mujeres con preeclampsia severa. Esta debe ser seleccionada por el equipo obstétrico que se encuentre manejando a la paciente y ofrecerla de acuerdo con un criterio individual (C). Sin embargo, se considera necesario recomendar que en todo caso se dé prioridad a la vía de parto vaginal, si es posible (D). Se recomienda desembarazar a aquellas pacientes con preeclampsia severa y:  Embarazo mayor o igual a 35 semanas (A).  Ruptura prematura de membranas.  Embarazo pretérmino en el que se haya documentado maduración pulmonar mediante amniocentesis.  Trabajo de parto. Igualmente, se recomienda desembarazar a la paciente, independientemente de la edad gestacional, si presenta alguna de las siguientes condiciones maternas (aunque no son criterios definitivos y cada caso deba estudiarse individualmente, pues un manejo adecuado y oportuno puede revertir algunas de estas circunstancias) (A): 1. Hipertensión arterial severa, de difícil manejo, en la cual no se logra un control de las cifras de TA (A). 2. Eclampsia 3. Recuento de plaquetas < 100.000 mm3. 4. Transaminasas en niveles dos veces mayores al nivel máximo referido por el laboratorio, con epigastralgia persistente y/o dolor en el cuadrante superior derecho. 5. Oliguria (< 0,5 cc/kg/hr) que no responde al manejo activo con líquidos endovenosos. 6. Edema pulmonar. 7. Abrupcio de placenta. Igualmente, se recomienda la terminación del embarazo ante una de las siguientes condiciones fetales (A): 1. Embarazo menor a 26 semanas, por considerarse no viable (esto depende de la infraestructura con la que se cuente para el manejo de neonatos).

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2. Malformaciones fetales mayores incompatibles con la vida. 3. Patrón ominoso en el Doppler de la circulación fetoplacentaria: flujo diastólico reverso de la arteria umbilical, onda A del ductus venoso invertida o vena umbilical pulsátil. 4. Monitoría fetal sin estrés con variabilidad ausente y/o desaceleraciones espontáneas severas. 5. Monitoría fetal ACOG III. 6. Oligohidramnios con un índice de líquido amniótico menor a 3 cm. 7. Perfil biofísico menor o igual a 4/10, en dos ocasiones, realizados en un intervalo mínimo de cuatro horas. 8. Peso fetal estimado por debajo del percentil 3. Monitorización fetal Hipertensión crónica En pacientes con hipertensión crónica debe realizarse una ecografía para valorar crecimiento fetal y parámetros de bienestar fetal, incluyendo índice de líquido amniótico y Doppler de arteria umbilical, entre las semanas 28 y 30, y 32 y 34 (B). Si el resultado es normal, no es necesario repetir, excepto si se presenta una nueva condición clínica. Igualmente, solo se recomienda la monitoría fetal si se presenta hipomotilidad fetal (B). Hipertensión gestacional no severa En pacientes con hipertensión gestacional no severa debe realizarse una ecografía para valorar crecimiento fetal y parámetros de bienestar fetal, incluyendo índice de líquido amniótico y Doppler de arteria umbilical si el diagnóstico se confirma antes de la semana.

Si el resultado es normal, no es necesario repetir, excepto si se presenta una nueva condición clínica. Igualmente, solo se recomienda la monitoría fetal si se presenta hipomotilidad fetal (B). Hipertensión gestacional severa o preeclampsia Se debe realizar monitoría fetal al momento de realizar el diagnóstico (B). Si se plantea un manejo

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expectante, debe realizarse una ecografía para valorar el crecimiento fetal y evaluar el índice de líquido amniótico y el Doppler de la arteria umbilical (B). Si los resultados son normales, debe repetirse la monitoría fetal de manera semanal. Si el resultado es anormal, se debe individualizar el seguimiento. La monitoría fetal debe repetirse en caso de disminución de movimientos fetales, sangrado vaginal, dolor abdominal y/o deterioro de la condición materna (B). La ecografía para el crecimiento fetal y el Doppler de arteria umbilical debe repetirse cada dos semanas (B). Control intraparto

Durante el trabajo de parto debe realizarse la medición de la presión arterial:  Horaria en casos de hipertensión leve o moderada.  Continua en caso de hipertensión severa. Se debe continuar el medicamento antihipertensivo durante el trabajo de parto. Se sugiere no limitar rutinariamente la duración del segundo periodo del parto en pacientes con hipertensión no severa, o si la presión está controlada en pacientes con hipertensión severa. Se recomienda acortar la duración del segundo periodo del trabajo de parto mediante instrumentación en pacientes con hipertensión severa que no hayan respondido al manejo farmacológico. Recomendaciones para el manejo médico de la eclampsia

Se deben seguir estas medidas generales y farmacológicas:  Manejo de la vía aérea.  Oxígeno por máscara o cánula nasal.  Reposo absoluto.  Suspender la vía oral.

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 Tener doble acceso venoso, idealmente con yelco número 16.  Balance estricto de líquidos administrados y eliminados, con control estricto de diuresis mediante sonda vesical.  Monitorización constante de bienestar fetal y condiciones hemodinámicas maternas.  Inicio de sulfato de magnesio según esquema referido.  Si no se logra el control de las convulsiones, se debe adicionar fenitoína a dosis de 10-15 mg/kg/ bolo en solución salina, máximo 50 mg/minuto y con un goteo de mantenimiento de 5-10 mg/ kg/día.  Desembarazar a la paciente una vez se encuentre estable, independiente de la edad gestacional y determinando la vía del parto, según indicación obstétrica.  Control de paraclínicos cada 24 horas.  Transfusión de plaquetas antes de desembarazar a la paciente cuando el recuento sea menor a 20.000. Recomendaciones posnatales

Recomendar a la paciente medir diariamente la presión arterial y al profesional de la salud, verificar el registro en cada visita. En mujeres que aún necesitan tratamiento antihipertensivo en el periodo posnatal, se recomienda evitar el tratamiento con diuréticos, especialmente si la mujer está alimentando a su hijo con leche materna (D). Se recomienda informar a las mujeres que aún necesitan tratamiento antihipertensivo en el periodo posnatal que no se conocen efectos adversos sobre el recién nacido que recibe leche materna con los siguientes medicamentos antihipertensivos (D):  Labetalol®.  Nifedipino®.  Enalapril®.  Captopril®  Atenolol®.

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 Metoprolol®

Factores de riesgo

Se recomienda informar a las mujeres que aún necesitan tratamiento antihipertensivo en el periodo posnatal que hay insuficiente evidencia sobre la seguridad en el recién nacido que recibe leche materna con los siguientes medicamentos (D):  ARA II.  Amlodipino®.  IECAs diferentes a Enalapril® o Captopril®.

Se deben tener en cuenta los siguientes:

Se recomienda evaluar el bienestar del recién nacido al menos una vez al día por los primeros dos días después del nacimiento (D).

Factores de alto riesgo  Trastorno hipertensivo en embarazo anterior.  Enfermedad renal crónica.  Enfermedad autoinmune, como lupus eritematoso sistémico o síndrome antifosfolípidos.  Diabetes tipos 1 y 2.  Hipertensión crónica.

RECOMENDACIONES GENERALES Se debe diligenciar consentimiento informado donde se explique diagnóstico, tratamiento y posibles complicaciones y/o eventos adversos, y asegurarse de resolver dudas e inquietudes de la paciente. Se debe diligenciar el egreso de la paciente, y registrar allí recomendaciones de autocuidado y signos de alarma. Hay que tener en cuenta solicitar interconsulta por psiquiatría en caso de alguna complicación que lleve a mortalidad materno-fetal. Se debe recordar diligenciar el formato de tamizaje de morbilidad materna extrema; este se debe llenar al identificar al menos un criterio de inclusión como caso de morbilidad materna extrema y cada vez que se presente un nuevo criterio de inclusión (formulario 1), y la ficha de notificación a Sivigila de morbilidad materna extrema, código INS 549 (formulario dos). Aplicabilidad

Esta guía no se aplica en los siguientes casos:  Pacientes con hipertensión crónica que no estén en embarazo.  Pacientes no obstétricas.  Pacientes pediátricos.

Factores de riesgo moderado  Edad mayor o igual a 40 años.  Intervalo intergenésico mayor a 10 años.  IMC mayor o igual a 35 kg/m2 en la primera consulta.  Embarazo múltiple.  Antecedente familiar de preeclampsia.

PREVENCIÓN En las pacientes con al menos un factor de alto riesgo o al menos dos factores de riesgo moderado se recomiendan las siguientes intervenciones, con el fin de disminuir el riesgo de aparición de la enfermedad:  Ácido acetilsalicílico (ASA) 75 a 150 mg por vía oral todos los días.  Suplementación de calcio 1.500 mg todos los días. No se recomienda el uso de antioxidantes, vitamina E, coenzima Q u otros suplementos vitamínicos diferentes al calcio para la prevención de preeclampsia.

COMPLICACIONES Y POSIBLES EVENTOS ADVERSOS RELACIONADOS CON LA PATOLOGÍA Los trastornos hipertensivos del embarazo son la principal causa de morbilidad y mortalidad, tanto materna como perinatal, en los países del Tercer Mundo; s e calcula que pueden afectar entre el 8-10% de todas las gestaciones. Al evaluar el impacto sobre la mortalidad materna, algunas publicaciones

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de la Organización Mundial de la Salud estiman que hasta el 25,7% de las muertes maternas en América Latina son consecuencia de complicaciones relacionadas con la hipertensión durante la gestación. En Colombia no se dispone de estadísticas precisas al respecto, pero se ha mencionado en la literatura médica que hasta el 38% de las muertes maternas pueden ser secundarias a complicaciones relacionadas con la hipertensión durante la gestación, calculando así una tasa de mortalidad de hasta 42 por 100.000 nacidos vivos por esta causa. Igualmente, al evaluar el impacto perinatal se evidencia, según estadísticas inglesas, que aproximadamente el 5% de los óbitos ocurren en pacientes con preeclampsia, al igual que la preeclampsia justificó entre el 8-10% de los partos pretérmino y entre el 14-19% de los casos de restricción de crecimiento intrauterino.

PAUTAS PARA REACCIÓN INMEDIATA Y EL MANEJO DEL POSIBLE EVENTO ADVERSO  Observación y manejo preventivo a pacientes con factores de riesgo.

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 Manejo de pacientes para evitar complicaciones, como ingreso a UCI o muerte materno-fetal.

REFERENCIAS Se revisaron múltiples guías sobre hipertensión incluyendo la Guía de la Sociedad de Obstetricia y Ginecología de Canadá (2008) y la Guía del Instituto Nacional para la Salud y Excelencia Clínica (NICE) del Reino Unido (2010) y revisión de la misma (2011). Se realizaron múltiples revisiones en Medline y Cochrane buscando la evidencia más reciente utilizando múltiples términos de búsqueda entre los que se encuentran: eclampsia, preeclampsia, hypertension/pregnancy, gestacional hypertension and hypertensive disorders of pregnancy entre otros. Se tuvieron tres criterios básicos de selección de la literatura a revisar: 1. Actualización (idealmente publicaciones de los últimos cinco años). 2. Mención específica de la calidad de la evidencia y su vínculo con los grados de recomendación. 3. Elaboración completa de las fuentes de información utilizadas. Royal College of Obstetricians and Ginaecologists. Hypertension in pregnancy: the management of hypertensive disorders during pregnancy. August 2010 (revised reprint January 2011). NICE Clinical Guideline. Guías de atención integral para la prevención, detección temprana y tratamiento de las complicaciones del embarazo, parto o puerperio. Ministerio de Proteccion Social. 2010. Guía de atención maternal. Secretaria de Salud de Bogotá. 2009.

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ANEXOS Formulario 1

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Formulario 2

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¿Los ortopedistas son más inteligentes de lo que los anestesiólogos quisieran reconocer?

C AT

Fuente: P Subramanian, S Kantharuban, V Subramaniane, Willis-Owen. Orthopaedic surgeons: as strong as an ox and almost twice as clever? Multicentre prospective comparative study. BMJ 2011;343:d7506.

Alejandro Castro-Sanguino, MD1

¿DE QUÉ TRATA EL ARTÍCULO?

PARTICIPANTES

Compara la inteligencia y la fuerza de anestesiólogos y ortopedistas.

Se incluyeron 36 ortopedistas y 40 anestesiólogos todos de sexo masculino, en tres instituciones generales del Reino Unido durante el 2011.

DISEÑO DEL ESTUDIO Estudio comparativo multicéntrico prospectivo.

INTERVENCIÓN Usando el Mensa Brain Test version 1.1.0. se calculó el coeficiente intelectual de cada uno de los

Ginecólogo y Obstetra. Medicina Crítica y Cuidado Intensivo. Coordinador UCI. Clínica de La Mujer. Profesor Asociado. Universidad Nacional de Colombia

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participantes. Por definición, el coeficiente intelectual promedio en la población general es de 100, con una desviación estándar de 15. Para calcular la fuerza, se midió la fuerza de prensión o agarre de la mano dominante usando un dinamómetro de mano calibrado (Sammons Preston Rolyan, Chicago, IL, Estados Unidos). Se registró la mejor de tres mediciones de fuerza.

Intelligence test score

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110

Anaesthetists Orthopaedic surgeons 50 30

RESULTADOS

Grip strength (kg)

Tabla 1. Participants’ demographics, intelligence, and grip strength. Characteristic

Orthopaedic surgeons (n=36)

Anaesthetists (n=40)

42.2 (8.82)

42.5 (8.63)

Gradeconsultant:specialist registrar

20:16

21:19

Handedness-right:left

36:0

38:2

Mean (SD) intelligence

105.19 (10.85)

98.38 (14.45)

47.25 (6.95)

43.83 (7.57)

Mean (SD) age (years)

Figura 1. Scatter plot of grip strength against intelligence score, by specialty.

Grip strength (kg)

Hubo una diferencia estadísticamente significativa en el coeficiente intelectual a favor de los ortopedistas (105,19 vs. 98,38) (figura 2, tablas 1 y 2), quienes también mostraron una mayor fuerza de agarre (47,25 vs. 43.83 kg) (figuras 1 y 3).

Anaesthetists

Orthopaedic surgeons

Data are shown before transformation for ease of interpretation.

Figura 2. Box plot of grip strength (kg) by specialty (data shown before transformation for ease of interpretation). Upper and lower whiskers represent 1.5 times and −1.5 times interquartile range; upper and lower hinges represent 25% and 75% quartiles; middle represents median or 50% quartile.

Tabla 2. Statistical relation between speciality and both strength and intelligence, as tested by linear regression.

CONCLUSIONES DE LOS AUTORES

Mean (SD) grip strength (kg)

Attribute

F Test statistic constraints df

Residual df

P value

Intelligence

18.95

0.0489

Grip strength (log transformed)

35.02

0.0274

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La imagen estereotipada de los ortopedistas como fuertes pero estúpidos es injustificada frente a sus colegas anestesiólogos. El repertorio de bromas del anestesiólogo promedio debe ser revisado a la luz de estos datos. Recomendaríamos a los anestesiólogos precaución a la hora de burlarse de los ortopedistas, pues algunos incautos pueden encontrarse con

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Intelligence test score

el ingenio agudo y una rápida réplica de sus amigos intelectualmente más agudos o pueden ser víctimas de trauma por aplastamiento por un apretón de mano en su próximo encuentro. 130

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Anaesthetists

Orthopaedic surgeons

Figura 3. Box plot of intelligence test score by specialty. Upper and lower whiskers represent 1.5 times and −1.5 times interquartile range; upper and lower hinges represent 25% and 75% quartiles; middle represents median or 50% quartile.

COMENTARIO Según sus defensores, la medicina basada en la evidencia ha servido para confirmar algunos conocimientos, así como para desvirtuar otros que se consideraban “muy claros”. Así por ejemplo, después de usar el sulfato de magnesio por muchos años como uteroinhibidor, se demostró que en realidad no era útil para esta indicación (1). Supusimos que el uso

de aspirina aumentaba el riesgo de complicaciones hemorrágicas en el abordaje anestésico del neuroeje y hoy sabemos que eso no es cierto (2). Por otro lado, confirmamos que es mejor operar a los pacientes con apendicitis, que intentar darles manejo médico (3). Ahora aparece este estudio prospectivo multicéntrico a desvirtuar un “paradigma” de la medicina: ¡que los ortopedistas son brutos! Y a confirmar otro: ¡que son fuertes! Como dicen los autores, ha llegado la hora de repensar algunas bromas sobre las distintas especialidades en medicina, antes de que salga otro estudio que demuestre que los obstetras son más inteligentes que los ortopedistas, que los internistas son muy prácticos, que los cirujanos saben medicina y que a los plásticos no les interesa el dinero.

REFERENCIAS 1. Haas DM, Caldwell DM, Kirkpatrick P, et al. Tocolytic therapy for preterm delivery: systematic review and network metaanalysis. BMJ. 2012;345:e6226. 2. Terese T. Horlocker T, Wedel D, Rowlingson JC, et al. Executive Summary: regional anesthesia in the patient receiving antithrombotic or thrombolytic therapy American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine Evidence-Based Guidelines (3rd ed.). Reg Anesth Pain Med. 2010;35:102-5. 3. Johan Styrud J, Eriksson S, Nilsson I, et al. Appendectomy versus antibiotic treatment in acute appendicitis. A prospective multicenter randomized controlled trial. World J Surg. 2006;30:1033-7.

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GUÍA PARA LOS

AUT

RES

Controversias en Ginecología y Obstetricia, órgano oficial de difusión de la Clínica de la Mujer, publica artículos médicos de interés sobre temas variados, entre los que sobresalen aquellos que conciernen al cuidado de la mujer y los niños sin limitarse necesariamente a estos tópicos. Todo el material enviado a la revista será evaluado por el consejo editorial, y devuelto a los autores con las correcciones de estilo a que hubiere lugar, solicitando su autorización para publicar el documento con las modificaciones propuestas. Los autores deben confirmar que el material enviado no ha sido publicado previamente y, una vez publicado en Controversias, cualquier publicación posterior debe contar con la autorización del Editor principal de Controversias. El artículo debe estar escrito en Word®, con fuente Arial 12 y se debe hacer llegar en medio magnético a la Clínica de la Mujer: Carrera 19C No. 91-17, en un sobre cerrado dirigido a: Revista Controversias, o a las direcciones de correo electrónico doctor.acastro@gmail.com y controversias@clinicadelamujer.com. El documento no debe extenderse más allá de 18 páginas y debe acompañarse de una carta donde el autor principal manifiesta que el trabajo ha sido leído y aprobado por todos los autores, con el nombre y la firma de cada uno de ellos. En caso de tratarse de un experimento en humanos, se debe anexar concepto y aprobación del comité de ética de las instituciones que participaron en el estudio y estar de acuerdo con la Declaración de Helsinki de 1964 y sus subsiguientes enmiendas.

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El documento debe tener como mínimo las siguientes secciones: 1. Título 2. Resumen 3. Palabras clave 4. Conflictos de interés 5. Bibliografía En una página aparte, se listará el nombre y apellido de los autores con sus correspondientes títulos académicos y administrativos indicando las instituciones en las que los desempeñan. Al menos uno de los autores informará su dirección de correo electrónico para responder la correspondencia de los lectores. En el artículo, se debe explicar claramente el significado de las abreviaturas que se utilicen. En el texto aparecerán relacionadas las referencias bibliográficas con números arábigos entre paréntesis, en el mismo orden en el que aparecen. Se deben evitar modismos o términos regionales que puedan generar confusión o hacer que las ideas expresadas sean malinterpretadas. En todo caso, se debe velar por el adecuado uso del idioma. Finalmente, todas las tablas, fotos o figuras deben ir en hojas separadas al final del documento, con la correspondiente numeración y texto de explicación en la parte inferior. Para el caso específico de las fotos, estas pueden venir en archivos separados, nombrados con la numeración correspondiente, que debe coincidir con la del texto que llevará en el pie de foto. (Ej. Foto 1. JPG, Foto 2. GIF, etc.).

REVISTA

CONTR

VERSIAS

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