Controversias No. 4 - 2013

CLINICA DE LA MUJER EXCELENCIA EN MEDICINA PARA LA FAMILIA

CLINICA DE LA MUJER

Vol. 22

EXCELENCIA EN MEDICINA PARA LA FAMILIA

REVISTA

ISSN 0123-6504 Octubre 2011

CONTR CONTR VERSIAS VERSIAS Ginecología, Obstetricia y otrasyespecialidades Ginecología, Obstetricia otras especialidades

Vol. 22 No. 4 ISSN 0123-6504 2013

GEMEDCO

Vol. 22 No. 4 ISSN 0123-6504 2013

Dr. Santiago Huertas PRESIDENTE

Eduardo Ortiz, MD DIRECTOR GENERAL

Mónica Cuevas, MD DIRECTORA MÉDICA

Jesús Alberto Gómez Palacino, MD ASESOR CIENTÍFICO

REVISTA

CONTR VERSIAS Ginecología, Obstetricia y otras especialidades EDITOR Alejandro Castro-Sanguino, MD E-mail: doctor.acastro@gmail.com CONSEJO EDITORIAL Saulo Molina, MD, MSc Jorge A. Rodríguez O., MD, MSc GERENCIA Martha Lucía Díaz SECRETARIA Elizabeth Parada Gómez E-mail: revista@clinicadelamujer.com.co

ÍNDICE ARTÍCULOS

Guía de práctica clínica. Trabajo de parto, 161 parto y puerperio Clínica de la Mujer Carrera 19 C No. 91-17 | Conmutador: 616 1799 Bogotá, D.C., Colombia REVISTA DE CIRCULACIÓN RESTRINGIDA E-mail: controversias@clinicamujer.com.co Volumen 22, Número 4, 2013 Las opiniones expresadas en los artículos firmados son de los autores y no coinciden necesariamente con la de los Directores o el Editor de la Revista Controversias.

Las sugerencias diagnósticas o terapéuticas, como elección de los productos, dosificación y métodos de empleo corresponden a la experiencia y al criterio de los autores.

Todos los textos incluidos en la Revista Controversias están protegidos por derechos de autor. Ninguna parte de esta publicación puede ser reproducida por cualquier medio, impreso o electrónico, sin el permiso escrito del Editor.

Producción Editorial: DISTRIBUNA LTDA Autopista Norte No. 123-93, Bogotá, Colombia Tels: 215 8335-6202294 | Telfax: 2132379 gerencia@libreriamedica.com www.libreriamedica.com

Rodolfo Martínez D., MD, MSc, Marco F. Pérez, MD, Carolina Espinosa, MD.

Guía práctica clínica. Atención del parto instrumentado

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Guía de práctica clínica. Sepsis

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TVT (tensión-free vaginal tape): estado del arte

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Jesús A. Gómez Palacino, MD, Carolina Espinosa, MD.

Laura F. Cañaveral, MD.

Jairo Alonso Hernández, MD, Jacinto Sánchez Angarita, MD.

CAT

El parto vaginal, una opción segura en el embarazo gemelar con primer gemelo en presentación cefálica, aún en madres con antecedente de cesárea Alejandro Castro-Sanguino, MD

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EDIT RIAL EL PARTO VAGINAL Continuando con nuestra labor de socialización de las guías institucionales, el presente número de Controversias presenta dos guías fundamentales, dado el carácter obstétrico de la clínica. Se trata, en primer lugar, de la Guía de atención del parto, que resulta de vital importancia, pues de forma clara y concreta recuerda algunas definiciones que forman parte del quehacer diario del obstetra y se revisa unas recomendaciones que de alguna forma pretenden desestimular prácticas frecuentes cuya utilidad está muy cuestionada y que, por el contrario, son potenciales causantes de morbilidad en las pacientes. Tal es el caso de la amniotomía de rutina, cuyo uso se difundió de manera indiscriminada, pero cuya utilidad realmente está limitada a un par de situaciones específicas. Del mismo modo, se pone en contexto la amniotomía, la monitoría fetal, la infusión de oxitocina, la administración de líquidos endovenosos y la vía oral durante el trabajo de parto, entre otras.

También hace precisiones esta guía sobre la importancia del manejo adecuado del alumbramiento y su impacto en la disminución del riesgo de la hemorragia posparto, la cual, como se sabe, es una patología que representa la principal causa de mortalidad obstétrica en algunos países desarrollados.

Esta guía, con base en la evidencia vigente, se encuentra alineada con las declaraciones de la Organización Mundial de la Salud y otros organismos nacionales y extranjeros que propenden por limitar las interven-

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ciones innecesarias durante el trabajo de parto y el parto, entre las que se cuenta la propia cesárea. Y, por supuesto, se basa en los principios de atención del parto humanizado, que constituye actualmente un objetivo primordial en la atención de las pacientes en la Clínica de La Mujer.

Casi como una ampliación de esta guía, el Dr. Jesús Antonio Gómez Palacino hace una revisión magistral del parto instrumentado. Desde una breve reseña histórica, pasando por la descripción de fórceps y espátulas, el Dr. Gómez Palacino nos entrega una guía práctica y clara de las condiciones, las indicaciones y la técnica de la instrumentación obstétrica. Sin duda, se trata de un documento coleccionable y de consulta frecuente para quienes practican el arte de la obstetricia desde la paciencia que reclama la profesión.

En la misma línea de estas dos guías, el CAT de este número se refiere a un trabajo recientemente publicado en el que se evalúa la seguridad del parto vaginal en pacientes con embarazos gemelares, cuando el primer feto tiene presentación cefálica. Los autores aleatorizan más de 2500 pacientes para cesárea

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o parto programado, indicando que no consideran un criterio de exclusión el antecedente de cesárea.

En otras palabras, le permiten el parto vaginal a unos gemelos cuya madre ya tuvo una cesárea. Los resultados del estudio muestran que no hubo diferencias estadísticamente significativas en la morbilidad ni en la mortalidad de fetos, neonatos o madres entre los dos grupos.

Así pues, este número de Controversias pretende entregar herramientas que contribuyan a la disminución de los índices de cesárea, repasando los criterios de un trabajo de parto bien llevado, insistiendo en la importancia de las medidas que durante este proceso pueden disminuir las complicaciones, recordando la instrumentación obstétrica, que en manos hábiles y con las consideraciones adecuadas reporta magníficos resultados y, por último, acercando evidencia actual que muestra claramente la seguridad del parto vaginal, incluso en situaciones donde la cesárea es equivocadamente vista como más conveniente.

Alejandro Castro-Sanguino, MD Editor

Rodolfo Martínez D., MD, MSc,1 Marco F. Pérez, MD,2 Carolina Espinosa, MD.3

OBJETIVO Esta guía propone formular recomendaciones, con base en la racionalidad y la evidencia científicas, que apoyen la toma de decisiones para el grupo de médicos generales de urgencias, ginecólogos y obstetras, durante el proceso de atención a una paciente con diagnóstico de parto eutócico, buscando disminuir la morbilidad y la

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mortalidad secundarias a dicho diagnóstico entre las pacientes atendidas en la Clínica de la Mujer.

ALCANCE Los médicos generales, los ginecólogos y los obstetras de la Clínica de la Mujer, así como el personal paramédico que forme parte del grupo multidiscipli-

Jefe, Departamento de Ginecología y Obstetricia Clínica de la Mujer; profesor, Pontificia Universidad Javeriana; coordinador, Unidad de Medicina Materno-Fetal, Hospital Universitario San Ignacio.

Coordinador, Departamento de Ginecología y Obstetricia, Clínica de la Mujer.

Médico cirujano, Universidad Libre de Cali.

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ARTÍCULO

Guía de práctica clínica.

Trabajo de parto, parto y puerperio

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nario de atención a las pacientes con diagnóstico de parto eutócico.

DEFINICIONES Parto

El parto se define como el proceso fisiológico por el cual un feto de más de 22 semanas de gestación o de al menos 500 g de peso es expulsado del organismo materno por vías naturales. El parto y el periodo posparto inmediato se reconocen como momentos de especial vulnerabilidad para la madre y el recién nacido. En el mundo mueren más de 350 000 mujeres cada año como resultado de complicaciones de la gestación y del parto. La mortalidad materna es la causa principal de muerte en mujeres entre 15 y 49 años de edad en el mundo, y se estima que durante las primeras 24 horas después del parto ocurren el 45% de las muertes maternas (1,2).

Aproximadamente el 90% de todas las muertes maternas del mundo ocurren en el sur de Asia y en el África subsahariana. Las diferencias para las razones de la mortalidad materna entre países en desarrollo y países desarrollados demuestran una gran disparidad en los indicadores globales de salud.

En Colombia se estimaba para 2006 una razón de mortalidad materna de 52,9 por cada 100 000 nacidos vivos; en 2007, según datos del Departamento Administrativo Nacional de Estadística (DANE), las principales causas de defunción materna fue la hemorragia posparto, seguida de los trastornos hipertensivos del embarazo y la infección. Para el 11 de agosto de 2012 se habían notificado 313 casos de muertes en gestantes, de las cuales 241 fueron muertes tempranas, 50, tardías, y 22, por lesiones de causas ajenas al trabajo de parto (3,4).

Definir la duración de los diferentes periodos y las fases del trabajo de parto tiene como fin que se identifiquen de manera precoz las alteraciones en la evolución de dicho trabajo y contribuir a que disminuyan la morbimortalidad materna y la perinatal.

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Trabajo de parto

Presencia de contracciones uterinas regulares que ocasionan cambios o dilatación significativos en el cuello uterino. Se deben tener al menos tres contracciones regulares en diez minutos para que se hable de trabajo de parto.

Primer periodo del trabajo de parto

Una vez se haya instaurado el trabajo de parto, su primer periodo consiste en la fase de dilatación y borramiento cervical, que, normalmente, tienen un incremento progresivo hasta el periodo expulsivo.

Este periodo se divide en dos fases: latente y activa.  Fase latente del trabajo de parto: Corresponde a la etapa temprana del inicio del trabajo de parto, donde se presentan contracciones uterinas regulares y una dilatación del cuello uterino < 4 cm.  Fase activa del trabajo de parto: Comprende desde cuando el cuello uterino alcanza una dilatación de 4 cm hasta lograr el borramiento y la dilatación completas, momento en el cual se inicia el periodo expulsivo del trabajo de parto.

Segundo periodo del trabajo de parto

Comprende el tiempo transcurrido desde cuando se logran la dilatación y el borramiento completos del cuello uterino hasta el nacimiento, o expulsión del feto.

Tercer periodo del trabajo de parto

También llamado periodo del alumbramiento, corresponde a la expulsión de la placenta y de las membranas ovulares.

DIAGNÓSTICO Admisión de la gestante en trabajo de parto

Se debe confirmar que la gestante se halla en trabajo de parto antes de hospitalizarla. Se considerara que

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la paciente está en trabajo de parto si presenta al menos dos contracciones espontáneas en diez minutos y tiene alguno de los siguientes criterios: borramiento completo del cuello uterino, dilatación de este ≥ 3 cm o ruptura espontánea de membranas.

Si la gestante tuvo control prenatal, se deben solicitar y analizar los datos del carné materno, los exámenes, la historia clínica o la remisión; si se identifican factores de riesgo, la usuaria debe ser hospitalizada o remitida, según la capacidad resolutiva. Si la conclusión es que la gestante no se encuentra en trabajo de parto, se debe verificar el bienestar fetal, evaluar las condiciones de accesibilidad de las mujeres al servicio y, en consecuencia, indicar control ambulatorio o un examen adicional, según el criterio médico.

Si las condiciones de accesibilidad al servicio no son las adecuadas (o no están garantizadas), la gestante debe ser hospitalizada. Quienes no estén en trabajo de parto con hallazgos que sugieran bienestar fetal deben recibir información y recomendaciones para consultar de nuevo. Dicha información debe incluir signos de alarma; idealmente, por escrito (inicio de la actividad uterina, sangrado genital, amniorrea, disminución en la percepción de los movimientos fetales, epigastralgia, visión borrosa, fosfenos, tinitus, cefalea intensa, etc.).

TRATAMIENTO Atención del primer periodo del parto (dilatación y borramiento)

Una vez decidida la hospitalización, se les explican a la gestante y a su acompañante la situación y el plan de trabajo. Debe ofrecerse apoyo físico, emocional y psicológico continuo durante el trabajo de parto y el parto mismo, además de acompañamiento familiar, de acuerdo con la decisión de la paciente. Luego se procede a tomar las siguientes medidas:  Diligenciar el partograma a todas las usuarias al inicio de la fase activa del trabajo de parto.  Revisar cada 30 minutos la frecuencia de las contracciones.

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 Revisar cada hora la frecuencia cardiaca materna, su frecuencia respiratoria, y la presión arterial en pacientes hipertensas.  Revisar al menos cada cuatro horas la presión arterial y la temperatura.  Comprobar regularmente la frecuencia del vaciado de la vejiga.  Considerar las necesidades emocionales y psicológicas de la mujer (NE 5 D).

En el partograma se registrarán la dilatación, el borramiento, la estación, el estado de las membranas y la variedad de posición, así como la frecuencia cardiaca fetal. Cuando la curva de alerta registrada en el partograma sea cruzada por la curva de progresión (prolongación anormal de la dilatación) debe hacerse un esfuerzo por encontrar y corregir el factor causante.

Amniotomía

En la literatura se encuentra evidencia de calidad aceptable de la amniotomía, pero con algunos resultados contradictorios, explicables por las diferentes intervenciones utilizadas: amniotomía sola y en conjunto con la infusión de oxitocina, y por el momento y el propósito de las intervenciones (5-7).

No hay evidencia contundente sobre los beneficios de realizar de modo rutinario la amniotomía o la infusión de oxitocina en el trabajo de parto de curso clínico normal. Más aún, la amniotomía rutinaria en las pacientes nulíparas incrementó el riesgo de Apgar bajo a los cinco minutos. Por lo anterior, se recomienda incluir a la paciente en la decisión sobre su realización; también es relevante resaltar la necesidad de monitoreo fetal continuo en las pacientes con refuerzo de oxitocina y membranas rotas.  Se recomienda no hacer amniotomía ni administrar infusiones de oxitocina de forma rutinaria en los trabajos de parto que progresan de forma normal (A).  Se sugiere el uso de la amniotomía cuando se considere necesario evaluar el aspecto del líquido

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amniótico ante sospecha de alteración del bienestar fetal o de desprendimiento de la placenta, o bien, como parte del manejo del primer periodo del parto prolongado (D).

Alteraciones en el progreso del primer periodo de trabajo de parto

Entre las principales alteraciones se encuentran las distocias, que pueden ser causadas por varios factores, los cuales, a su vez, pueden dividirse en dos grandes grupos:  Distocia mecánica: En la mayoría de los casos hace referencia a la desproporción cefalopélvica.

Si la gestante no progresa significativamente tras la amniotomía de encajamiento, y existe la sospecha de desproporción cefalopélvica, se debe realizar cesárea.  Distocia dinámica: En este caso, los factores afectan el mecanismo de la contracción en presencia de una relación cefalopélvica adecuada. Las definiciones de hiposistolia, hipodinamia, hipersistolia, bradisistolia, taquisistolia tienen importancia para la temprana identificación clínica de las distocias dinámicas del trabajo de parto.

Dinámica uterina normal Durante el trabajo de parto ocurren contracciones con una frecuencia de 3-5 contracciones en 10 minutos, con una duración de 30-60 segundos e intensidad progresiva de 30-50 milímetros de mercurio (mmHg). Tales contracciones se caracterizan por el triple gradiente descendente, el cual consiste en que las contracciones se inician en el marcapasos uterino (usualmente, localizado en uno de los cuernos uterinos), son más intensas y duraderas en el fondo uterino y se dirigen en sentido descendente desde el cuerno hacia el segmento uterino.

La dinámica uterina se controla clínicamente y con el uso de monitores electrónicos. Clínicamente, las partes fetales deben ser palpables y el útero es depresible entre cada contracción. Durante el pico de la contracción, al alcanzar la intensidad de 50

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mmHg, esta es dolorosa, el útero no es depresible y no es posible la palpación de las partes fetales.

Los factores que pueden afectar la dinámica uterina incluyen: mal control del dolor, estrés, deshidratación o agotamiento maternos, hiperdistensión uterina (polihidramnios, macrosomía fetal, embarazo múltiple), infección amniótica, uso de medicamentos que afectan la contracción uterina (oxitócicos, agonistas beta-adrenérgicos), analgesia obstétrica, abruptio placentae, distocia mecánica, entre otros.

Alteraciones de la dinámica uterina  Bradisistolia (disminución de la frecuencia): De dos o menos contracciones en diez minutos.  Taquisistolia (aumento de la frecuencia): 6 o más contracciones en 10 minutos, observadas durante 30 minutos.  Hiposistolia: Disminución de la intensidad de las contracciones por encima del tono basal, pero con intensidad < 30 mmHg.  Hipersistolia: Aumento de la intensidad de las contracciones por encima de 70 mmHg. El útero no se deprime en ningún momento de la contracción.  Hipertonía: Incremento del tono uterino basal por encima de 12 mmHg. No es posible palpar las partes fetales, incluso en ausencia de contracción, y hay dolor. También se la define como una contracción que dura más de dos minutos.  Incoordinación uterina: Alteración del triple gradiente descendente.

Técnica para la evaluación clínica de la contractilidad uterina Con la mano extendida sobre el abdomen materno, palpar suavemente, sin estimular el cuerpo uterino, por periodos de no menos de diez minutos.

Evaluación y vigilancia del progreso del trabajo de parto y monitoreo fetal

El propósito establecido del monitoreo de la frecuencia cardiaca fetal (FCF) es identificar hipoxemia fetal y

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acidemia, para realizar oportunamente intervenciones que permitan prevenir la morbilidad y la mortalidad fetales. Esto se basa en el principio del registro de diferentes patrones de FCF que pueden constituir marcadores indirectos de sufrimiento fetal agudo, al manifestar la alteración del sistema nervioso central (SNC), el cual controla la FCF. Si bien formalmente no se dispone de estudios que comparen el monitoreo de la FCF vs. no monitoreo, y considerando las limitaciones éticas para realizar tal comparación, el monitoreo de la FCF se considera mandatorio.

Administración de fluidos intravenosos

Se debe auscultar intermitentemente la fetocardia en reposo y poscontracción. La frecuencia cardiaca fetal debe tomarse durante un minuto completo, por lo menos una vez cada 30 minutos durante la fase activa, y 5 cinco minutos durante el segundo periodo (NE 5). Adicionalmente a esa valoración intermitente estándar, se recomienda, si es posible, realizar monitoría electrónica fetal intraparto, la cual deberá repetirse o continuarse según criterio medico (NE 5). Por el momento no existe evidencia que permita recomendar la realización rutinaria del monitoreo electrónico continuo de la FCF en gestaciones sin factores de riesgo (NE 1a-A).

El manejo hídrico endovenoso debe ser individualizado. En gestantes sin comorbilidades y sin factores de riesgo tradicionalmente se recomiendan 125 cc/Hr: esta tasa de infusión ha sido calculada como el requerimiento para pacientes en reposo. Sin embargo, la pérdida hídrica de las pacientes en trabajo de parto franco es, quizá, más comparable a las pérdidas durante el ejercicio que a las pérdidas del reposo en cama, si se tiene en cuenta que el Colegio Americano de la Medicina del Deporte sugiere una ingesta de 400 ml-1800 ml de líquido por hora ante ejercicio sostenido. Las pacientes, por otra parte, podrían mostrar una tendencia a la deshidratación con el régimen tradicional. También se debe tener en cuenta el efecto antidiurético de la oxitocina en los casos de infusiones altas de este medicamento (6-8).

Se indica realizar monitoreo continuo ante la presencia de meconio espeso. La presencia de meconio espeso puede indicar sufrimiento fetal, por lo que se debe realizar monitoría electrónica fetal. En mujeres en trabajo de parto con condiciones de alto riesgo (por ejemplo, sospecha de restricción del crecimiento uterino, preclamsia, y diabetes tipo I) se recomienda practicar monitoreo electrónico fetal continuo (NE 5).

Exploración vaginal digital

Se recomienda realizar tacto vaginal de acuerdo con la indicación médica; por lo general, durante la fase activa del trabajo de parto suele indicarse dicho tacto cada dos horas, según las circunstancias (4).

Si las membranas están rotas, se debe restringir al máximo el número de exámenes vaginales.

Considerando que toda paciente en trabajo de parto presenta riesgo de complicaciones súbitas, con potencial necesidad de requerir intervenciones quirúrgicas, es habitual la suspensión de la vía oral en algún momento posterior al inicio del trabajo de parto, y, por lo tanto, se considera razonable la administración rutinaria de fluidos intravenosos tipo cristaloides, para prevenir la deshidratación y mantener un acceso venoso permeable verificable (5,7,9).

Analgesia

Según la disponibilidad, durante el trabajo de parto debe usarse analgesia regional epidural para la conducción de dicho trabajo, a menos que las condiciones clínicas no lo permitan (NE 1a, A). Se recomienda cualquiera de las técnicas neuroaxiales de bajas dosis: epidural o combinada (A). Se recomienda, además, la utilización de técnica combinada (epidural-intradural) si es preciso un establecimiento rápido de la analgesia (A).

Se recomienda, además, informar que los opioides parenterales como método analgésico tienen un efecto limitado, y pueden provocar náuseas y vómi-

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tos (A). Se recomienda monitorear la saturación de oxígeno (SaO2) materna y administrar oxígeno suplementario a las mujeres que reciban opioides parenterales durante el trabajo de parto (A) (6-8).

El uso adecuado de analgesia epidural no se ha visto asociado al aumento de la necesidad de cesárea; tampoco ha mostrado alteraciones inmediatas en los valores de Apgar neonatal. Sin embargo, dependiendo de la dosis analgésica utilizada, se relaciona significativamente con un aumento en el número de partos instrumentados (RR 1,38; 95% CI 1,241,53, 17 estudios, 6162 mujeres).

Otras intervenciones

Se les deben suspender la aplicación de enema rutinario y el rasurado perineal a las gestantes en trabajo de parto en los sitios donde aún se haga esta intervención, pues no se han reportado beneficios que justifiquen su aplicación (NE 1, A).

Detención del progreso de trabajo de parto e intervención

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 Una vez establecido el diagnóstico de retardo de la dilatación, se ofrecerá la estimulación con oxitocina.  Se practicará monitoreo fetal continuo y se ofrecerá anestesia neuroaxial antes del uso de la oxitocina.  Se procederá a un nuevo tacto vaginal cuatro horas después de iniciada la perfusión de oxitocina. Si el progreso de la dilatación es < 2 cm se reevaluará el caso tomando en cuenta la posibilidad de practicar una cesárea. Si el progreso es > 2 cm se realizará una nueva exploración cuatro horas después.

Se acepta un tiempo de espera máximo de 4 horas sin cambios del cuello uterino en pacientes con refuerzo con oxitocina y una buena actividad uterina, tras el cual se diagnostica detención en el progreso de la fase activa del trabajo de parto, sin observar con este tiempo límite diferencias significativas en la morbilidad perinatal ni neonatal (NE 2b, B). Hecho el diagnóstico de detención en el progreso de la fase activa del trabajo de parto se indicará la realización de cesárea. Sin embargo, la valoración y la conducta deberán ser individualizadas, y se requiere permanecer alerta ante cualquier signo de compromiso fetal.

Para poder diagnosticar la detención de la dilatación, la paciente se debe hallar en la fase activa del primer periodo del trabajo de parto.

Atención del segundo periodo del parto (expulsivo)

El diagnóstico definitivo se hará con base en las curvas de alerta del partograma (CLAP, que se encuentra en la HC electrónica) de cada paciente en particular.

Cuando se sospecha un retardo de la fase activa de la primera etapa del parto se recomienda:  Ofrecer apoyo a la mujer, hidratación y un método apropiado y efectivo para el control del dolor (D).  Si las membranas están intactas se procederá a la amniotomía (D).  Exploración vaginal dos horas después de declarado el retardo; si el progreso de la dilatación es < 1 cm se establece el diagnóstico de retardo de la dilatación.

El transporte de la paciente a la sala de partos debe ser en condiciones de adecuada seguridad, en camilla de transporte. Durante dicho periodo se debe mantener contacto visual y verbal con la gestante, para disminuir su ansiedad, y se debe vigilar con atención la FCF. Si las membranas se encuentran íntegras, se procede a la amniotomía y al examen del líquido amniótico. Si el líquido amniótico se encuentra meconiado se considerará acortar el expulsivo (ver guía de parto instrumentado) y no hay que considerar en última instancia la realización de cesárea.

El pujo voluntario solo debe estimularse durante el expulsivo y en el momento de las contracciones (A).

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No se debe realizar la episiotomía rutinaria durante el parto, pues no confiere beneficios. La episiotomía debe ser restrictiva, y solo llevarse a cabo en casos seleccionados y justificados (NE 1a, A). Tampoco se debe hacer de forma rutinaria presión fúndica para acelerar el expulsivo (maniobra de Kristeller) (A).

La institución que atiende a la gestante durante el parto debe tener la capacidad de atención para el recién nacido (RN). La atención del RN debe hacerse de acuerdo con las guías específicas para la atención del RN. En general, se debe evitar la separación de la madre y el RN después del nacimiento.

No se ha encontrado beneficio de la aspiración nasofaríngea u orofaríngea rutinaria de los neonatos no expuestos a meconio. Se debe permitir tempranamente el contacto piel a piel de la madre con el RN. Una revisión que incluyó 17 estudios encontró efectos positivos y estadísticamente significativos del contacto temprano piel a piel sobre la lactancia materna entre uno y tres meses después del parto, y sobre la duración de la lactancia. También se hallaron efectos positivos sobre el afecto, las caricias y el apego maternos (1A).

En caso de mortinato se deben enviar la placenta y el cuerpo del feto a patología, para estudio anatomopatológico. Además, se debe brindar apoyo psicológico a la familia de la gestante.

Se recomienda auscultar la FCF durante el expulsivo según los siguientes parámetros:  El corazón fetal se debe auscultar al menos cada 5-15 minutos durante el periodo expulsivo.  La auscultación se llevará a cabo durante 30-60 segundos, como mínimo, después de una contracción.  El pulso materno también debe ser reconocido para diferenciar entre el ritmo materno y el latido cardiaco fetal.

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Alteraciones en el progreso del periodo expulsivo

Si bien parece no haber diferencias importantes en cuanto a resultados neonatales ante un periodo expulsivo prolongado (más de dos horas en nulíparas y más de una hora en multíparas), desde el punto de vista materno se ha observado un aumento significativo del riesgo de morbilidad materna, con mayor necesidad de partos instrumentados, mayor gravedad en los desgarros perineales y un riesgo evidentemente mayor de hemorragia posparto.

En casos de estado fetal insatisfactorio durante el expulsivo, el uso de tocolisis de emergencia podría mejorar las condiciones fetales y dar tiempo para iniciar otras intervenciones (B).

Se sugiere manejar el expulsivo prolongado con instrumentación según la guía institucional de atención de parto instrumentado, las condiciones clínicas de la gestante, la disponibilidad en el sitio de atención y la capacitación y la experiencia de quien aplica dichos instrumentos (D).

No se recomienda el uso de antibióticos profilácticos en presencia factores de riesgo ante e intraparto para infección puerperal (D).

Atención del tercer periodo del parto (alumbramiento)

El manejo activo del tercer periodo debe ofrecerse a toda mujer con parto institucional u hospitalario en todos los niveles de atención, pues reduce la incidencia de hemorragia posparto secundario a la atonía uterina.

Se ha demostrado que el manejo activo del alumbramiento es superior al manejo expectante. El manejo expectante del tercer periodo del trabajo de parto

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consiste en permitir que la placenta sea expulsada de forma espontánea, o ayudada por la gravedad o por la estimulación del pezón. Los signos clínicos para valorar el desprendimiento de la placenta son: contracción del fondo uterino; formación del globo de seguridad; expulsión súbita de sangre; descenso de la pinza indicadora (descenso del cordón umbilical); reaparición de contracciones dolorosas; palpación de la placenta en la vagina; signo del pescador (al ejercer tracción del cordón se observa el descenso del fondo uterino si no ha ocurrido el desprendimiento), y signo del pistón (tracción cefálica del segmento para valorar el ascenso del cordón cuando no ha ocurrido el desprendimiento) (2-5).

Manejo activo del tercer periodo del parto

El manejo activo del alumbramiento consiste en una serie de intervenciones destinadas a facilitar y acelerar la expulsión de la placenta mediante el incremento de las contracciones uterinas, para disminuir el riesgo de hemorragia posparto, y así evitar su principal causa: la atonía uterina.

En la tabla 1 se resaltan los componentes del manejo activo del tercer periodo.

Tabla 1. Componentes usuales del manejo activo del alumbramiento*.

Administración de un medicamento uterotónico, al mismo tiempo de la salida del hombro anterior.

Aplicar tracción controlada del cordón, con el fin de alcanzar lentamente el alumbramiento, mientras se estabiliza el útero aplicando contratracción por encima del pubis, para prevenir la inversión uterina. Si la placenta no desciende, detener la tracción y esperar la siguiente contracción.

Masaje uterino posterior a la expulsión de la placenta. *La FIGO (Federation of Gynecology and Obstetrics) ya no incluye el pinzamiento temprano del cordón en la definición del manejo activo del alumbramiento.

En una revisión sistemática de estudios aleatorizados controlados, el manejo activo del tercer

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periodo del parto fue más efectivo respecto al manejo expectante o fisiológico en prevenir la pérdida sanguínea, la hemorragia posparto severa y el alumbramiento prolongado, sin aumentar el riesgo de retención placentaria.

El manejo activo disminuyó la incidencia de hemorragia posparto en el 62% (RR 0,38; 95% CI: 0,320,46); no hubo ventajas o desventajas aparentes para el RN, ni en la ocurrencia de complicaciones serias (NE 1a, A).

Al visualizar la placenta se la toma con ambas manos y se inicia un movimiento de rotación para enrollar las membranas y favorecer su expulsión completa. Debe revisarse la placenta tanto por su cara materna (observar su integridad) como por su cara fetal (presencia de infartos, quistes, etc.). También debe verificarse la integridad de las membranas, así como el aspecto del cordón umbilical, su inserción y el número de vasos (lo normal son dos arterias y una vena). Ante la duda de que haya alumbramiento incompleto debe procederse a la revisión uterina y a la extracción manual de los restos retenidos.

Aproximadamente, del 1%-10% de mujeres presentan hemorragia posparto como complicación del trabajo de parto; ocurre más a menudo después de una cesárea (6,4%) que tras un nacimiento por vía vaginal (3,9%), pues, entre otras cosas, en cualquier cesárea el corte de la musculatura uterina causa una pérdida de la capacidad contráctil.

La inyección de un agente uterotónico después del nacimiento es una de las intervenciones más importantes en la prevención de la hemorragia posparto.

Se considera normal una pérdida de 500 cc de sangre tras un parto vaginal normal. Las dos opciones de manejo con oxitócicos más comunes son:  Infusión de oxitocinaI.V., de 5-10 unidades de oxitocina diluidas en 500 o 1000 cc de cristaloides (1a, A), para pasar en 6-12 horas. Debido a sus efectos hemodinámicos, ya no se recomienda el uso de bolos de oxitocina.

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 Carbetocina en dosis de 100 mcg (1 ml) IV, diluidos en 10 cc; pasar en un lapso de no menos de 1 minuto (NE 1a, A).

La carbetocina es otro medicamento estudiado para el manejo y la prevención de la hemorragia posparto a la dosis descrita; no requiere infusión intravenosa continua. Su actividad uterotónica persiste durante varias horas después de la administración.

Por otra parte, este medicamento actúa como agonista de los receptores de oxitocina, pues se fija irreversiblemente a ellos en el miometrio, y por eso su acción es prolongada y no requiere infusión, como sí ocurre con la oxitocina. Estimula las contracciones, aumenta la frecuencia de contracciones existentes y aumenta el tono basal del útero; también produce contracción a los 2 minutos de inyectada, es de eliminación bifásica, tiene una semivida de eliminación terminal de, aproximadamente, 40 minutos, aclaramiento renal bajo, y menos del 1% de la dosis inyectada se excreta sin cambios por el riñón. La carbetocina está indicada en la prevención y el manejo de la atonía uterina posterior al nacimiento por cesárea y bajo anestesia epidural, y en pacientes con alguno de los siguientes factores de riesgo para hemorragia:  Placenta previa con y sin sangrado.  Abruptio placentae.  Embarazo múltiple.  Corioamnionitis.  Parto inducido > 12 horas.  RN > 4000 g o polihidramnios.  Multiparidad.  Obesidad.  Parto instrumentado.

Contraindicaciones para el uso de carbetocina:  Antes del nacimiento.  Para la inducción de parto.  Hipersensibilidad conocida.  Insuficiencia hepática, renal y endocrina.  Trastornos hipertensivos de la gestación, incluyendo preclamsia y eclampsia  Trastornos cardiovasculares graves.

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 Coagulopatías.  Epilepsia.

Efectos adversos:  En el 10%-40% de los casos (comunes): prurito, vómito, sensación de calor, hipotensión, cefalea y temblor.  Del 1%-5% (poco comunes): dolor de espalda, náuseas, sabor metálico, sudoración, dolor en el pecho, taquicardia y ansiedad.

No se recomienda, por otra parte, su uso concomitante con oxitocina.

Pinzamiento del cordón umbilical

La Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO) ya no incluye el pinzamiento temprano del cordón como parte del manejo activo del alumbramiento, de acuerdo con evidencia reciente, que soporta el pinzamiento habitual por mayores beneficios al neonato, sin efectos significativos en la frecuencia de la hemorragia posparto ni en complicaciones maternas importantes. En efecto, se considera que el pinzamiento tardío del cordón tiene efectos generales benéficos para el RN, al inducir una mejor reserva de ferritina y disminuir el riesgo de anemia en el neonato; estos resultados favorables adquieren mayor importancia en poblaciones de bajos recursos socioeconómicos.

Se recomienda el pinzamiento habitual del cordón umbilical a los dos minutos del nacimiento, como parte del manejo del alumbramiento, por sus beneficios en el neonato, sin afectar la morbimortalidad materna.

Aunque aumenta la incidencia de policitemia en el RN, esta condición parece ser benigna (NE 1a, A).

Si la madre así lo ha elegido, se puede proceder a aplicar el dispositivo intrauterino (DIU) posparto.

Este debe aplicarse antes de hacer las suturas perineales; si ello no es posible, se hará dentro de las primeras 48 horas posparto. La aplicación del DIU posparto debe ser hecha por personal experto, con entrenamiento específico.

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Trauma perineal

El trauma perineal causado por desgarro o por episiotomía se clasifica de la siguiente manera:  Primer grado: Cuando afecta solamente la piel.  Segundo grado: Cuando involucra los músculos perineales, pero no afecta el esfínter anal.  Tercer grado: Cuando compromete el complejo del esfínter anal: • 3a: Menos del 50% del grosor del esfínter anal externo.

• 3b: Más del 50% del grosor del esfínter anal externo.

• 3c: Afecta el esfínter anal interno.  Cuarto grado: Afecta el complejo del esfínter anal (esfínter interno y externo) y la mucosa anal.

Se deben suturar los desgarros, sean del cuello uterino o perineales, o bien, hacer la episiotomía de forma anatómica, por planos, sin dejar espacio muerto o hemorragia activa.

Para corregir desgarros perineales Grado 2 o episiorrafia, se prefiere la corrección mediante sutura continua sobre la sutura con puntos separados, por mostrar las pacientes mejor tolerancia a ella, pues genera un dolor perineal significativamente menor a corto plazo, sin diferencias en cuanto a las complicaciones de la herida (NE 1a, A).

Se recomienda el uso de material sintético de absorción estándar para la reparación de la herida perineal (A).

Se recomienda hacer un examen rectal después de completar la reparación, para garantizar que el material de sutura no se ha insertado accidentalmente a través de la mucosa rectal (D).

Revisión uterina

Se recomienda la revisión uterina en casos de sospecha de retención de restos placentarios o de membranas, hemorragia posparto, corioamnionitis y

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parto pretérmino, entre otros (NE 5 D). No se recomienda la revisión uterina rutinaria, si bien existen reportes de estudios que sugieren la seguridad de dicho procedimiento bajo adecuadas circunstancias de asepsia y de antisepsia.

Atención del puerperio Atención del puerperio inmediato Este periodo comprende las dos primeras horas posparto. Durante dicho periodo se producen la mayoría de hemorragias, por lo cual es preciso realizar valoración médica para vigilar el sangrado genital, teniendo en cuenta los signos vitales maternos y el tono uterino.

Todo ello debe quedar registrado en la historia clínica.

Se deben revisar las suturas vulvares o el sitio de la episiotomía, para descartar la formación de hematomas. Si no se producen alteraciones en este periodo, la madre debe trasladarse al sector de alojamiento conjunto, donde se le deberá dar consejería sobre lactancia materna, la puericultura, la vacunación, signos y síntomas de alarma, la consulta de puerperio y la anticoncepción, entre otros temas. También se le deberá enseñar, fomentar y apoyar la correcta lactancia materna.

Para el manejo de hemorragia, consultar la Guía de hemorragia Posparto.

Atención durante el puerperio mediato Este periodo comprende desde las primeras 2 hasta las 48 horas posparto.

Además de las acciones descritas, a lo largo del puerperio inmediato se debe vigilar y controlar la involución uterina y el aspecto de los loquios. Es fundamental detectar tempranamente complicaciones como la hemorragia y la infección puerperal, así como vigilar la presencia de taquicardia, fiebre, taquipnea, subinvolución uterina, hipersensibilidad a la palpación uterina y loquios fétidos.

Se recomienda indicar la deambulación temprana, junto con una alimentación adecuada a la madre.

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Actividades para el egreso hospitalario de la madre y su neonato

los signos o los síntomas de alarma para consultar a urgencias.

Durante el puerperio, además de las intervenciones descritas, se requiere el cumplimiento de varias actividades adicionales para un egreso materno responsable y seguro, entre las cuales se encuentran:

Se debe instruir a la madre respecto a la importancia de conocer los resultados de la hemoclasificación del RN y del tamizaje del hipotiroidismo congénito. La madre debe consultar oportunamente para conocer el resultado del tamizaje, y llevar el resultado al respectivo control del neonato.

Educación materna Es preciso educar a la madre sobre diversos aspectos: 1. Medidas higiénicas para prevenir la infección materna y del RN. 2. Signos de alarma de la madre: fiebre, sangrado genital abundante, dolor en hipogastrio o en el área perineal, vómito y diarrea. En caso de presentarse alguno de ellos, debe regresar a la institución.

3. Importancia de la lactancia materna exclusiva.

4. Puericultura básica.

5. Alimentación balanceada adecuada para la madre.

6. Informar, dar consejería y suministrar el método de planificación familiar elegido, de acuerdo con lo establecido en la guía de atención para planificación familiar en hombres y mujeres.

7. Inscribir al RN en los programas de crecimiento, desarrollo y vacunación.

Correcto registro del nacido vivo Entregar el registro de nacido vivo y promover que se le haga en forma inmediata el registro civil.

Duración de la observación posparto En caso de evolución satisfactoria y ausencia de factores de riesgo, se puede dar salida a la madre cuando hayan transcurrido al menos 12 horas posparto y 24 horas de observación poscesárea. Esta decisión deberá ser individualizada.

Seguimiento

La gestante debe egresar con una cita de control ya establecida, para controlar el puerperio dentro de los primeros siete días posteriores al parto; se le deben dar a la paciente las recomendaciones pertinentes a

RECOMENDACIONES  Líquidos claros durante fase latente, no en fase activa (A).  Se recomienda informar a las gestantes que falta evidencia sobre el riesgo de la ingesta de alimentos para presentar broncoaspiración en caso de complicaciones que requieren el uso de anestesia (D).  Se recomienda que las mujeres sean informadas de que las bebidas isotónicas (hidratantes) son eficaces para combatir la cetosis, y, por ello, preferibles a la ingesta de agua (A).  No se recomienda el uso rutinario de la monitoría fetal electrónica ni la medición del índice de líquido amniótico en la admisión de pacientes con embarazo de bajo riesgo (A).  Se recomienda evaluar las pruebas realizadas durante el control prenatal, para reevaluar aquellas con resultados anormales y realizar o complementar los exámenes prenatales pertinentes que hagan falta; especialmente, los del tercer trimestre y las pruebas rápidas para VIH y sífilis (D).  Se recomienda la adopción de los principios del parto humanizado para el manejo de la paciente obstétrica en todas sus dimensiones. Tal concepto está reflejado en la elaboración de todas las recomendaciones consignadas en la presente guía de atención integral (D).  De las anteriores consideraciones, y según los principios descritos por Page, se describe la humanización del parto con base en la necesidad de: • Vencer el miedo al parto.

• Proveer atención eficaz según prácticas basadas en evidencia.

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

  

• Crear espacios alternativos de nacimiento.

• Transformar la atención a la gestante.

• Permitir el trabajo en equipo entre diferentes profesiones.

• Incorporar y mejorar las relaciones entre las mujeres.

• Mantener la continuidad del cuidado, reconociendo que los cambios pueden realizarse de forma gradual.

Se debe diligenciar el consentimiento informado donde se explique diagnóstico, tratamiento y posibles complicaciones y/o eventos adversos, asegurándose de resolver dudas e inquietudes del paciente.

Se debe diligenciar el egreso del paciente donde se registre: recomendaciones de autocuidado y signos de alarma.

Se debe remitir a las pacientes a los programas de interconsulta, tales como: Lactancia, Vacunación, Plan Canguro, Nutrición, etc.

Se debe tener en cuenta solicitar interconsulta por psiquiatría, en caso de alguna complicación que lleve a mortalidad materno-fetal.

CASOS ESPECIALES Presentación de pelvis

Se debe hacer cesárea electiva a las 39 semanas de gestación para la presentación de pelvis (NE 1a, A).

Una revisión sistemática, cuyo objetivo fue evaluar los efectos de la cesárea electiva para la presentación de pelvis sobre variables de resultados perinatales, incluyó 3 estudios clínicos aleatorizados controlados (2396 participantes) que comparaban cesárea electiva vs. parto vaginal para la presentación de pelvis. Se concluyó de esa revisión que la cesárea electiva reduce la morbilidad neonatal seria y la muerte perinatal o neonatal (RR 0,33; 95% CI 0,19-0,56), a expensas de un leve aumento de la morbilidad materna a corto plazo (RR 1,29; 95% CI 1,03-1,61) (6,7,9).

172 CONTR VERSIAS

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Parto vaginal después de cesárea previa

Siempre y cuando no se repita la situación que contraindique el parto vaginal, las mujeres con cesárea previa con cicatriz uterina segmentaria son candidatas a un parto vaginal, y se las puede aconsejar acerca de esa posibilidad.

Toda mujer con cesárea previa y sometida a parto vaginal debe recibir analgesia peridural (NE 1, A). En virtud de que la ruptura uterina puede ser catastrófica, el parto vaginal posterior a cesárea debe ser atendido en instituciones equipadas para responder de forma inmediata a emergencias médicoquirúrgicas.

Se contraindica el parto vaginal en mujeres con cesárea clásica o fúndica, con más de una cicatriz uterina o con antecedente de ruptura uterina. La decisión del parto vaginal posterior a cesárea previa debe tomarse de mutuo acuerdo con la usuaria, y su decisión debe ser documentada en la historia clínica.

En ausencia de contraindicaciones y ante la aceptación de la paciente, se le debe ofrecer a esta la opción de tener un control de trabajo de parto natural (NE 2b, B). En esas pacientes se debe evitar la estimulación del trabajo de parto con agentes uterotónicos como oxitocina, por el aumento del riesgo de ruptura uterina; adicionalmente, el uso de misoprostol para el refuerzo de la actividad uterina está contraindicado (NE 5, D).

COMPLICACIONES Y POSIBLES EVENTOS ADVERSOS RELACIONADOS Complicaciones

 Detención de las fases del parto que lleven a requerir cesárea.  Hemorragia posparto.  Sufrimiento fetal agudo.  Desgarro perineal grados III y IV.

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Eventos adversos

 Infección puerperal.  Lesión fetal.

PAUTAS PARA REACCIÓN INMEDIATA Y EL MANEJO DEL POSIBLE EVENTO ADVERSO  Manejo del desgarro perineal según como lo refiere esta guía.  Código Rojo.

REFERENCIAS 1. Romano A, Goer H. Research summaries for normal birth. J Perin Educ. 2008;17:55-60.

2. Queensland Government. Normal Birth. Maternity and Neonatal Clinical Guidelines [internet]. April 2012. [citado 2013, abr. 1].

Disponible en: http://www.health.qld.gov.au/qcg/.

3. Colombia, Instituto Nacional de Salud. Boletín Epidemiológico Semanal No. 32 de 2012 [internet]. 2012. [citado 2013 may. 3]. Disponible en: http://www.ins.gov.co/ boletin-epidemiologico/Boletn%20Epidemiolgico/2012%20 Boletin%20epidemiologico_Semana%2032.pdf.

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4. León H, López L, Grupo Área Materno-perinatal SDS, et al.

Guías de atención materna. Bogotá: Alcaldía Mayor [internet]. 2009 [citado 2013 may. 3]. Disponible en: http://www. esevictoria.gov.co/sitio2/Guias_Protocolos/ginecologia%20 y%20obstetricia/guias%20atencion%20materna%20sds.pdf 5. Guías de atención integral para la prevención, detección temprana y tratamiento de las complicaciones del embarazo, parto o puerperio. Ministerio de Protección Social. Colombia.

2010. Aliana Cinets. http://www.guiascolcienciasminproteccionsocialalianzacinets.org/index.php?option=com_content &view=article&id=153&Itemid=488 6. National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE).

Intrapartum care [internet]. 2007 [citado 2013 may. 3].

Disponible en http://www.nice.org.uk/nicemedia/pdf/ IPCNICEguidance.pdf 7. Engstrøm T, Barth T, Melin P, et al. Oxytocin receptor binding and uterotonic activity of carbetocin and its metabolites following enzymatic degradation. Eur J Pharmacol.

1998;355:203-10.

8. W Leung, PS Ng, WY Wong, et al. A randomised trial of carbetocin versus syntometrine in the management of the thirdstage of labour. BJOG. 2006;113:1459-64.

9. Ngan L, Keong W, Martins R. Carbetocin versus a combination of oxytocin andergometrine in control of postpartum blood loss. Int J Gynaecol Obstet. 2007;97:152-3.

CONTR VERSIAS 173

GBARCO

Jesús A. Gómez Palacino, MD,1 Carolina Espinosa, MD.2

OBJETIVO Esta guía tiene por objeto formular recomendaciones con racionalidad y evidencia científicas que apoyen las decisiones para el grupo de ginecobstetras durante la atención instrumentada de pacientes, para disminuir la morbilidad y la mortalidad secundarias al procedimiento durante el parto en la Clínica de la Mujer.

1 2

Es conveniente advertir que la instrumentación alude tanto al parto por vía vaginal como al que termina por cesárea, empleando artefactos diseñados para tal fin, como los fórceps o las espátulas, según las circunstancias.

ALCANCE La guía está dirigida a todo el personal científico de la institución, incluyendo, además de los médicos,

Asesor científico, Clínica de la Mujer.

Médico cirujano, Universidad Libre de Cali.

CONTR VERSIAS 175

ARTÍCULO

Guía práctica clínica.

Atención del parto instrumentado

2013 · Vol. 22 No. 4

a los paramédicos que han de intervenir en el procedimiento.

DEFINICIÓN Y CLASIFICACIÓN Para la instrumentación del parto por vía vaginal se han utilizado a través de la historia fórceps y espátulas; unos y otras, de diferentes diseños y nombres.

En Estados Unidos y en algunos países de Europa se siguen empleando las ventosas, como la de silastic de Malmstron, cuya vigencia en Colombia fue efímera (1940-1950). Los casos de feto muerto, de basiotripsia, de craneotomía, de embriotomía o de otras intervenciones reductoras se atendieron por vía vaginal hasta mediados del siglo XX.

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• El cráneo ha llegado al piso de la pelvis.

• La sutura sagital es paralela al diámetro AP (anteroposterior) de la pelvis.

• La cabeza fetal está en el periné.

• La rotación no excede los 45 º.

2. Bajo: • La superficie inferior del cráneo fetal se halla en estación ≥ +2, y no en el piso de la pelvis, sin importar la rotación.

3. Medio: • Estación por encima de +2, pero con cabeza encajada.

4. Alto: • Por encima del estrecho superior de la pelvis.

Espátulas

Fórceps

La palabra fórceps deriva del latín forceps o “tenaza” (Real Academia Española). De variada forma y tamaño, constan de: las hojas, o cucharas; los vástagos, o mangas, y la articulación cruzada, o paralela. Las cucharas son fenestradas, como las del Simpson, o no fenestradas, como las del Tucker Mc Lane. Tienen doble curvatura, cefálica y pelviana, para acoplarse al cráneo fetal y a la pelvis materna, respectivamente.

Al menos una variedad, como el fórceps del Piper, tiene un mango bastante largo y gran curvatura pélvica, para ser utilizado en la extracción del polo cefálico en la atención del parto en la presentación de pelvis.

Excelente es el fórceps de Leff, por su tamaño y su forma, que permiten ejecutar rotaciones en las distocias mecánicas.

La altura de la presentación a la cual se emplea el fórceps, y cuya referencia anatómica es la línea imaginaria que une trasversalmente las espinas ciáticas, utilizando la clasificación de la ACOG, puede ser: 1. De desprendimiento: Se cumplen en este caso las siguientes condiciones: • Cuero cabelludo visible en el introito vaginal.

176 CONTR VERSIAS

Al igual que en el caso de los fórceps, también hay variedad de su diseño. Tienen la particularidad de que, al contrario de estos, sus componentes, sus cucharas y sus mangas son iguales: ni derechos ni izquierdos.

Además, no se articulan entre sí; son, pues, paralelas.

Sus curvaturas son poco marcadas y no son fenestradas. En Colombia las más utilizadas llevan el nombre de Velasco, su diseñador; para su aplicación se tienen en cuenta las estaciones de De Lee. Las estaciones de De Lee son la distancia en centímetros entre la parte más baja de la presentación y una línea imaginaria que une las espinas ciáticas. Las medidas a este respecto pueden ser:  Media-alta: Puede asociarse hasta al 93% de la morbilidad en partos instrumentados; está contraindicada (corresponde a estaciones 0, +1).  Media-baja: En estaciones +2; se la asocia al 7% de la morbilidad.  Baja: En estaciones +3, +4. Es muy segura solo si se conoce la técnica.

INDICACIONES DE LA APLICACIÓN DE FÓRCEPS O DE ESPÁTULAS En términos generales, las indicaciones son las mismas para unos y otras, pues tienden, con su aplica-

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ción, a corregir distocias semejantes del parto, bien sean de carácter dinámico por exceso o por defecto de la contractilidad uterina, o bien, de carácter mecánico por falta de rotación y descenso de la presentación, con persistencia de las posiciones transversas o posteriores del punto de reparo de la presentación: occipito izquierda transversa (OIT), occipito derecha transversa (ODT), occipito izquierda anterior (OIA), occipito derecha anterior (ODA), occipito derecha posterior (ODP), occipito izquierda posterior (OIP), u occipito sacra (OS) (1-3).

Las distocias dinámicas o mecánicas conducen a trabajos de parto prolongados y, por ende, al sufrimiento fetal, cuyo manejo terapéutico impone la instrumentación del parto.

Técnicas de la aplicación de fórceps y de espátulas Premisas  Diagnóstico obstétrico preciso, para efectos de tratar adecuadamente, o, de hecho, prevenir, las distocias, según la causa.  Experticia del operador respecto a la técnica que se va a emplear. De ella dependen, fundamentalmente, el éxito o el fracaso de la intervención, así como sus efectos, sus complicaciones y el pronóstico materno y fetal (1,2).

Condiciones (1-5)  Anestesia adecuada: pudenda, regional o general.  Asepsia y antisepsia.  Evacuación vesical y rectal.  Borramiento y dilatación completas.  Membranas rotas.  Presentación encajada: por debajo de la estación 0; para que se apliquen espátulas la presentación debe estar en el piso pélvico, y el punto de reparo de la presentación, en occipito púbica (OP). Las espátulas son inapropiadas para el tratamiento de las distocias mecánicas.  Si se pretende corregir una distocia mecánica por falta de rotación, el fórceps será el instrumento

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de elección para llevar el punto de reparo a la posición OP.  Las tomas ideales en ambas circunstancias serán parietomalares.  La presencia del neonatólogo es imperiosa.

PROCEDIMIENTO (2-5)  Llenar todas las condiciones señaladas anteriormente.  Armar los fórceps o las espátulas simulando la manera como habrán de quedar una vez puestos.  Poner una tras otra las cucharas ubicándolas en la cabeza fetal con la presentación en OP.  Confirmar digitalmente la bondad de la toma.  Cumplido el paso anterior, iniciar la tracción intermitente de manera sincrónica con la contracción uterina, hasta llevar la presentación a su desprendimiento, previa episiotomía medio-lateral.  Retirar el fórceps o las espátulas, según el caso, y esperar la salida del feto.  Expulsada la placenta, sea de manera espontánea o manualmente, revisar con cuidado el canal del parto, para cerciorarse de su integridad o de si hay lesión, en cuyo caso se impone el reparo inmediato.

RECOMENDACIONES (1-5)  Todas las mujeres deben tener apoyo continuo durante el trabajo de parto, ya que esto puede reducir la instrumentación del parto vaginal (A).  El partograma, la administración de oxitocina y demorar la iniciación del pujo en mujeres primigestantes con epidural pueden reducir la frecuencia del parto vaginal instrumentado (A).  Las mujeres deben ser informadas durante los controles prenatales sobre la posibilidad de que su parto sea instrumentado.  Para los partos, sean instrumentados o no, el consentimiento informado se debe consignar en la historia clínica (D).  Los partos instrumentados fallidos deben considerarse “de prueba”, y tal en caso deben ser resueltos por cesárea (ver guía de cesárea) (C).

CONTR VERSIAS 177

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 El parto instrumentado se debe interrumpir cuando no haya descenso progresivo de la presentación durante cada contracción o cuando el parto no sea inminente después de tres intentos de la instrumentación.  No existen suficientes datos para justificar el uso profiláctico de antibióticos durante un parto instrumentado (A).  La diuresis posterior al parto instrumentado debe ser controlada y documentada (C).  Se debe ofrecer a las mujeres fisioterapia dirigida a prevenir la incontinencia urinaria (A).  Se debe diligenciar el egreso de la paciente, donde se documenten las recomendaciones de autocuidado y los signos de alarma.  Se debe remitir a las pacientes a los programas de interconsulta en educación, tales como: Lactancia, Vacunación, Plan Canguro, Nutrición, etc.  Se debe solicitar interconsulta por psiquiatría en casos de mortalidad fetal.

Maternas

APLICABILIDAD

REFERENCIAS

Esta guía de práctica clínica solo es aplicable a la población obstétrica.

1. Alcaldía Mayor de Bogotá, Secretaría Distrital de Salud (SDS). Guías de Atención Materna. Bogotá: SDS; 2009.

2. León González H, Rodríguez Donado A. Guía de atención de parto instrumentado. Bogotá: Secretaría Distrital de Salud de Bogotá, Asociación Bogotana de Obstetricia y Ginecología (Asbog) [internet]. s. f. [citado 2013 jun.

12]. Disponible en: http://www.saludcapital.gov.co/publicaciones/desarrollo%20de%20servicios/gu%c3%adas%20 para%20la%20atenci%c3%b3n%20materno%20perinatal/ guia%208.%20%20atencion%20de%20parto%20instrumentado.pdf 3. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Operative vaginal delivery. Green-top Guideline No. 26 [internet].

2011 [citado 2013 jun. 12]. Disponible en: http://www. rcog.org.uk/womens-health/clinical-guidance/operative-vaginal-delivery-green-top-26 4. Cargill YM, MacKinnon CJ, Arsenault MY, et al. Guidelines for operative vaginal birth. J Obstet Gynaecol Can. 2004;26:747-53.

5. The Royal Australian and New Zealand College of Obstetricians and Gynaecologists. C-Obs 16. Instrumental vaginal delivery [internet]. 2012 [citado 2013 jun. 12].

Disponible en: http://tinyurl.com/l9qh2re

FACTORES DE RIESGO  Macrosomía fetal.  Pacientes con patología médica: cardiovascular, pulmonar, renal o neuropsiquiátrica.  Primigestante.  Analgesia epidural durante el transcurso del parto.

COMPLICACIONES Y POSIBLES EVENTOS ADVERSOS RELACIONADOS CON LA PATOLOGÍA Se asocian, principalmente, a una valoración previa inadecuada, a la subestimación de las distocias y al uso inadecuado de los instrumentos.

178 CONTR VERSIAS

1.

2.

3.

4.

Laceraciones del cuello uterino o vaginales.

Ruptura uterina.

Infección.

Pérdida sanguínea excesiva.

Fetales

1.

2.

3.

4.

5.

Marcas cutáneas.

Lesión nerviosa.

Cefalohematomas.

Trauma ocular.

Fracturas de cara y de cráneo.

Eventos adversos

1. Desgarro perineal grados III o IV. 2. Falla del parto instrumentado.

3. Asfixia perinatal.

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ARTÍCULO

Guía de práctica clínica. Sepsis

Laura F. Cañaveral, MD.1

OBJETIVO Esta guía se propone formular recomendaciones, con racionalidad y evidencia científicas, que apoyen la toma de decisiones para el grupo de médicos generales, ginecólogos, obstetras, internistas e intensivistas durante el proceso de atención a un paciente con diagnóstico de sepsis, para disminuir la morbilidad

1

y la mortalidad secundarias a esta patología en los pacientes atendidos en la Clínica de la Mujer.

ALCANCE Médicos generales, ginecólogos, obstetras, internistas e intensivistas de la Clínica de la Mujer, así como el personal paramédico que forme parte del grupo

Anestesióloga; médico intensivista, Clínica de la Mujer.

CONTR VERSIAS 181

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multidisciplinario de atención a los pacientes con diagnóstico de sepsis.

DEFINICIONES La sepsis es la presencia (probable o documentada) de una infección, junto con algunas manifestaciones sistémicas de esta. La sepsis severa se define como la que se acompaña de disfunción orgánica o hipoperfusión tisular secundarias. El choque séptico se define como la hipotensión inducida por sepsis que persiste a pesar de una adecuada reanimación hídrica; la hipotensión, a su vez, se define como la presión arterial sistólica (PAS) < 90 mmHg, o presión arterial media (PAM) < 70 mmHg, o PAS disminuida > 40 mmHg o menos de 2 desviaciones estándar debajo de lo normal para la edad. La hipoperfusión tisular inducida por sepsis incluye hipotensión inducida por sepsis, lactato sérico elevado u oliguria (1,2).

DIAGNÓSTICO La sepsis debe diagnosticarse en cualquier caso donde se sospeche o se compruebe la presencia de un foco infeccioso asociado a manifestaciones sistémicas de este (1-4).

Con fines prácticos, las manifestaciones se dividen de la siguiente manera: Variables generales

Fiebre (temperatura > 38,3 ºC).

Hipotermia (temperatura central < 36 ºC).

Frecuencia cardiaca > 90 lpm.

Taquipnea.

Alteración del estado mental.

Edema significativo o balance hídrico positivo > 20 ml/kg en 24 horas.  Hiperglicemia (glucosa sérica > 140 mg/dL en ausencia de diabetes).      

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Variables inflamatorias

     

Recuento leucocitario > 12 000.

Recuento leucocitario < 4000.

Más del 10% de formas inmaduras de leucocitos.

Proteína C reactiva elevada.

Procalcitonina > 0,5 pg/dL. Interleukina 6 positiva.

Variables hemodinámicas

 Hipotensión arterial: presión arterial sistólica < 90 mmHg.  Presión arterial media < 70 mmHg, o descenso de más de 40 mmHg en la sistólica.

Variables de perfusión tisular

 Hiperlactatemia: lactato sérico > 2,0 nM/dL.  Disminución del llenado capilar, o moteado en la piel.

La sepsis severa se diagnostica cuando una infección probable o comprobada se acompaña de disfunción orgánica o hipoperfusión tisular secundarias, con las siguientes precisiones:  Falla circulatoria: Hipotensión inducida por sepsis.  Hipoperfusión tisular: Lactato sérico por encima de 2,0 nM/dL.  Lesión pulmonar aguda: PaFi < 250 si el foco de infección no es una neumonía, o PaFi < 200 si el foco de infección es una neumonía.  Falla renal aguda: Definida como oliguria aguda.

Gasto urinario < 0,5 ml/kg/hora por al menos dos horas, a pesar de la adecuada reanimación hídrica, o un incremento en la creatinina sérica > 0,5 mg/dL.  Falla hepática: Bilirrubina total > 2 mg/dL.  Fallo intestinal: Íleo adinámico.  Coagulopatía: INR > 1,5 o PTT > 60 seg.  Trombocitopenia: Recuento plaquetario < 100 000 p/mcl.

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El choque séptico se diagnostica en presencia de una hipotensión inducida por sepsis que persiste a pesar de una adecuada reanimación hídrica.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL La sepsis y los estados mórbidos asociados deben diferenciarse de otras enfermedades que produzcan manifestaciones sistémicas generales con o sin hipoperfusión. Dentro de tales entidades se incluyen, como ejemplos, las siguientes:

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Durante las primeras seis horas de reanimación, las metas principales del tratamiento son (C) (4-6): 1. Lograr una PVC entre 8-12 mmHg en pacientes con ventilación espontánea, y de 12-15 mm Hg en pacientes en ventilación mecánica.

2. Mantener presiones arteriales medias ≥ 65 mmHg. 3. Mantener una gasto urinario ≥ 0,5 ml/kg/hora.

4. Saturación de oxígeno en vena cava superior > 70%, o venosa mixta > 65% (C).

5. Normalización del lactato sérico, si se lo encuentra elevado (C).

Otros estados de choque

 Choque hipovolémico/hemorrágico.  Choque cardiogénico: infarto agudo del miocardio, disfunción valvular aguda no isquémica, pericarditis, miocarditis.

En caso de que se haya realizado una adecuada reanimación hídrica, y a pesar de ello no se logren cifras de saturación venosa apropiadas, debe considerarse el apoyo con concentrados de glóbulos rojos hasta lograr hematocrito del 30%, o el inicio de soporte inotrópico.

Enfermedades inflamatorias sistémicas

ASPECTOS INFECCIOSOS  Lupus eritematoso sistémico.  Manifestaciones tardías de infección por VIH o de su tratamiento.  Nefritis autoinmune.  Síndrome hemolítico urémico.

Otros

 Intoxicación exógena.  Insuficiencia suprarrenal aguda.  Tirotoxicosis.

TRATAMIENTO Resucitación inicial

El tratamiento de la sepsis debe iniciarse tan pronto como se haya diagnosticado un estado séptico y se haya identificado el estado de hipoperfusión tisular por parte del equipo médico tratante, sin retrasarse por el traslado del paciente a la unidad de cuidados intensivos (UCI).

Antes de transcurridos 45 minutos de la identificación de la enfermedad, se tomarán cultivos de manera apropiada, según como corresponda al foco séptico presuntivo: hemocultivos (como mínimo, uno tomado por un acceso venoso periférico, y uno de acceso venoso central), cultivo de secreción orotraqueal, urocultivo, secreción cutánea, etc. (C) (6,7).

Si el paciente tiene implantado hace más de 48 horas algún acceso vascular, también debe tomarse una muestra de este (C).

En caso de que el diagnóstico presuntivo incluya cándida o infección por anaerobios, deben tomarse los cultivos en los medios apropiados para ello.

Si el foco infeccioso no está claramente identificado, se deben realizar los estudios imaginológicos apropiados para hacer el diagnóstico.

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CUBRIMIENTO ANTIBIÓTICO Es necesario que la primera dosis de un antimicrobiano apropiado para el foco presuntivo sea administrada durante la primera hora tras haberse reconocido el estado séptico (B). En cada caso se individualizará la necesidad de empezar a administrar uno o más antibióticos, o bien, la administración conjunta de antimicóticos en caso de sospecha de infección por hongos. Los medicamentos escogidos deben tener una penetración apropiada en el tejido presuntamente infectado y ser seguros (7-9).

En términos generales, la combinación de agentes antimicrobianos se reserva para pacientes neutropénicos, ante la presencia de choque séptico y falla respiratoria (B) o al sospecharse infección por patógenos multirresistentes o difíciles de tratar, como A. Baumanii o Pseudomonas multirresistente (B). En todo caso, la terapia antimicrobiana combinada no debe administrarse por más de 3-5 días. Cada día debe evaluarse la posibilidad clínica de desescalonar el tratamiento; tan pronto como la tipificación del microorganismo y la identificación de su perfil de susceptibilidad lo permitan, debe ajustarse el tratamiento con el agente más apropiado.

La duración del tratamiento oscila entre 7 y 10 días. Tratamientos más prolongados se reservan para pacientes con focos infecciosos no drenables, respuesta clínica lenta, neutropenia, inmunodeficiencias, bacteremia por S. Aureus, P. Aeruginosa y algunas infecciones por virus y hongos (C) (7,8).

El papel de los virus como causantes exclusivos de sepsis severa aún no está claro, por lo que el empleo de antivirales en el tratamiento antimicrobiano inicial debe individualizarse según las condiciones clínicas de los pacientes en quienes se sospeche su presencia.

CONTROL DEL FOCO INFECCIOSO Es necesario un diagnóstico anatómico específico del foco infeccioso, para lo cual se utilizarán las

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herramientas necesarias: tomografía, ecografía o las que el médico a cargo determine.

De igual manera, antes de doce horas de realizado el diagnóstico este foco debe haber sido drenado con la intervención efectiva que sea lo menos lesiva posible para el paciente; es decir, cuando así se pueda, se prefieren drenajes percutáneos guiados por imágenes, catéteres de drenaje y otros, en lugar de los drenajes quirúrgicos (C).

En caso de que una colección peripancreática asociada a pancreatitis se considere el foco séptico probable, se recomienda retrasar el drenaje mientras no se haya delimitado con claridad la diferencia entre el tejido viable y el que no lo es (B).

Si un acceso intravascular se considera posible foco de infección en el contexto de la sepsis, tan pronto como se haya instalado otro este debe retirarse (D).

SOPORTE HEMODINÁMICO Terapia de fluidos

Se usarán cristaloides como fluido inicial de reanimación, y si no hay contraindicación específica (B), se prefiere Lactato de Ringer sobre la solución salina normal, con el fin de evitar la acidosis metabólica hiperclorémica (5,6).

El uso de coloides para la reanimación en sepsis no es una medida estandarizada, y no hay evidencia suficiente para demostrar algún beneficio claro; por lo tanto, la decisión de usarlos depende de las condiciones específicas de cada paciente, y deben usarse volúmenes muy pequeños y titularse el efecto que se busca con su infusión. En todo caso, se prefiere la albúmina sobre todos los demás.

La terapéutica con líquidos endovenosos deberá guiarse por objetivos y bajo supervisión directa y asidua del médico tratante. Las variables hemodinámicas estáticas o dinámicas que se vayan a utilizar

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para evaluar la respuesta a dichos líquidos estarán determinadas por la severidad del cuadro clínico de cada paciente y quedarán sujetas al juicio clínico del médico a cargo (D). Se denomina reto hídrico a una dosis de 30 ml por kg de peso real, pero muchos pacientes pueden requerir dosis mayores, menores o cambiantes a lo largo de la evolución de su enfermedad, por lo cual este es un parámetro guía, y no una dosis estándar (C).

Terapia con inotrópicos/vasopresores

Se usan inotrópicos o vasopresores con el fin de lograr presiones arteriales medias por encima de 65 mmHg, y se inicia su administración tan pronto como se determina la respuesta insuficiente o ausente a la reanimación hídrica (C) (5-8).

Además de lo anterior, su administración se debe iniciar de inmediato, como medida salvadora y urgente, en aquellos pacientes con choque severo o cuando las presiones diastólicas sean muy bajas. También se hace necesaria la terapéutica con tales medicamentos cuando persiste una deuda de oxígeno a pesar de que se hayan corregido los demás factores determinantes del aporte de oxígeno a los tejidos (hemoglobina, volumen circulante, saturación de la hemoglobina), o cuando hay evidencia de hipoperfusión tisular.

Elegir el medicamento inicial dependerá de las características clínicas de cada paciente y de la medición de las variables hemodinámicas en cada caso particular; la Dopamina y la Norepinefrina son las sustancias de primera línea (B). En casos seleccionados, cuando los objetivos hemodinámicos no se han logrado con dichos medicamentos, se debe adicionar al tratamiento vasopresina (D). La epinefrina no ha demostrado efectos benéficos cuando se la utiliza como primera línea en sepsis; por tanto, su uso está reservado para el choque séptico que no responde a ningún otro medicamento.

No se usa dopamina para proteger la función renal.

Hay algunos pacientes con situaciones clínicas espe-

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cíficas que pueden beneficiarse del tratamiento con otros medicamentos, como dobutamina o milrinone.

Terapia con corticosteroides

Los esteroides se usarán en pacientes con sepsis en quienes haya una sospecha clínica o comprobación paraclínica de insuficiencia suprarrenal absoluta o relativa asociada a la sepsis. No es necesario, si la clínica así lo determina, esperar el resultado de la medición del cortisol sérico para iniciar el tratamiento. El punto de corte que se recomienda es de 20 pg/dL de cortisol sérico de la mañana. Por debajo de dicho punto está indicada la suplencia con medicamentos, pero ese valor debe individualizarse según las circunstancias clínicas de cada paciente.

No se recomienda el test de estimulación con ACTH para el diagnóstico de insuficiencia suprarrenal asociada a la sepsis (B).

El tratamiento recomendado es con hidrocortisona, a dosis de 50 mg intravenosos cada 6 horas, o su equivalente en prednisolona, por vía oral, para continuar el tratamiento en la fase de recuperación (C).

Terapia con hemoderivados

Se recomienda mantener la hemoglobina sérica de los pacientes en sepsis severa o choque séptico por encima de los 9 g por litro; sobre todo, a lo largo de las primeras seis horas de reanimación (B).

El soporte con hemoderivados, más allá del momento en el que se logran las metas de reanimación, debe sopesarse según el riesgo y el beneficio que represente para cada paciente, y no dependerá exclusivamente de las cifras de hemoglobina. Es necesario evaluar los requerimientos de soporte vasopresor y ventilatorio, así como la tolerancia a la terapia física, la deuda de oxígeno y los demás parámetros clínicos y paraclínicos que el tratante considere necesarios para tomar la decisión de trasfundir o no glóbulos rojos (6-9).

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No se usa Eritropoyetina como tratamiento para la anemia asociada a la sepsis (B).

En los casos de coagulopatía asociada a la sepsis los hemoderivados están indicados en el tratamiento del sangrado clínicamente significativo, y no en la corrección de anormalidades de laboratorio aisladas (D). Las indicaciones para el uso de Factor VIIa recombinante en la hemorragia asociada a sepsis se rigen por los mismos parámetros que en los pacientes no sépticos, y la pertinencia de su utilización depende del juicio del clínico tratante.

La administración profiláctica de plaquetas se hace solo en caso de recuentos confirmados por debajo de 10 000 por ml, con el fin de prevenir hemorragias en el sistema nervioso central; es por debajo de 20 000 cuando el riesgo de hemorragia del paciente es muy alto (por ejemplo, cuando es necesario llevarlo a cirugía), y nunca por encima de 50 000 (D).

Otras terapias

El tratamiento coadyuvante con selenio (C), inmunoglobulinas (B), proteína C recombinante activada, antitrombina, entre otros, no dispone aún de evidencia suficiente para demostrar sus beneficios en los pacientes con sepsis, por lo que no se lo utiliza en la actualidad (8,9).

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orotraqueal, que en caso de requerirse con urgencia no debe postergarse hasta el traslado a la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) (5,7,9).

La ventilación mecánica podrá practicarse bajo sedación, analgesia, hipnosis y relajación neuromuscular si el estado hemodinámico del paciente así lo permite, o exclusivamente con analgesia, si la inestabilidad hemodinámica es severa o se sospecha estómago lleno.

En un grupo muy seleccionado de pacientes podrá establecerse soporte ventilatorio con ventilación mecánica no invasiva siempre y cuando la inestabilidad hemodinámica se encuentre resuelta (B).

Durante la ventilación mecánica se vigilarán siempre el estado de analgesia del paciente y su grado de comodidad. En principio no se utilizan infusiones de medicamentos para sedación, con el fin de prolongar lo menos posible la ventilación mecánica, así como prevenir neumonías asociadas al ventilador, delirium y desacondicionamiento físico, además de hacer constantemente evaluaciones clínicas y neurológicas completas y permitir una interacción adecuada entre el paciente y sus familiares. En casos seleccionados se hará necesario sedar al paciente, dadas sus condiciones clínicas, pero evaluando constantemente la pertinencia de dicho requerimiento y el momento apropiado para suspenderlo.

SOPORTE VENTILATORIO EN SEPSIS La decisión de brindar soporte ventilatorio a un paciente en sepsis debe tomarse tempranamente, antes de que sobrevenga la fatiga respiratoria y el paciente entre en franca falla. El soporte ventilatorio temprano es uno de los pilares en el aumento de la supervivencia a la sepsis. Para ello se realiza una evaluación clínica precoz que permita determinar si se requiere ventilación mecánica invasiva o si la disfunción pulmonar asociada a la sepsis es susceptible de manejarse con ventilación mecánica no invasiva. En los pacientes con lesión pulmonar aguda asociada a sepsis se instaura ventilación mecánica invasiva a través de intubación

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De preferencia, se mantendrá a los pacientes en modos espontáneos de ventilación. Ello, con el fin de evitar desacondicionamiento diafragmático y reducir, en lo posible, el tiempo de ventilación mecánica.

Además, se utilizan: a. Presión positiva al final de la espiración (PEEP) titulado, hasta obtener mejoría en los índices de oxigenación o hasta alcanzar el punto superior de inflexión positiva en las curvas de distensibilidad pulmonar. b. Presión de soporte y frecuencia respiratoria titulados, hasta obtener el menor trabajo respiratorio y el mejor CO2 arterial posible según las condiciones clínicas.

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c. Deben hacerse todos los esfuerzos por mantener presiones pico o plateau por debajo de 30 cm H2O (B).

En casos seleccionados y a juicio del médico tratante, serán necesarios recursos adicionales para lograr la oxigenación y la ventilación apropiadas para los pacientes; tal es el caso de los modos ventilatorios controlados, la ventilación en posición prona (B), los modos alternos de ventilación mecánica y el uso de relajantes neuromusculares (3-7).

Los mencionados ajustes tanto en el modo ventilatorio y sus parámetros como en los recursos adicionales serán evaluados constantemente, con el fin de determinar su pertinencia y de mantener el soporte ventilatorio invasivo durante el menor tiempo posible.

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Estos pacientes también deben recibir profilaxis para la trombosis venosa profunda si no hay contraindicación para ello; se prefieren las heparinas de bajo peso molecular a las dosis recomendadas como profilaxis (B). En los pacientes con depuración de creatinina por debajo de 30 ml/min se deben usar dosis ajustadas de heparina no fraccionada (A).

Se iniciará soporte nutricional tempranamente, tan pronto como la condición clínica lo permita. Se evaluará la posibilidad de continuar con la vía oral; si no es así, se preferirá siempre la vía enteral, a través de una sonda orogástrica, por sobre la parenteral (C).

Debe garantizarse un aporte calórico mínimo de 25 kcal/kg de peso diarios como base del tratamiento nutricional, que se llevará a cabo según la tolerancia intestinal de la persona.

CONTROL DE LA GLUCOSA SÉRICA A todos los pacientes con sepsis se les hará una monitoría continua de la glucosa sanguínea (C). En todos los casos, y con independencia de los antecedentes, deben garantizarse cifras entre 90 y 150 mg por dL. En caso de ser necesario, con los descensos por debajo de tales cifras, se brindará soporte con infusiones de dextrosa, o ajustes de su contenido en la nutrición parenteral, si ello aplica.

En los pacientes con cifras de glicemia persistentemente elevadas (más de dos tomas, separadas en el tiempo por un máximo de cuatro horas) se iniciará soporte metabólico con insulina cristalina en infusión continua, a dosis tituladas según los resultados de las glucometrías seriadas (A).

SOPORTE ADICIONAL Todos los pacientes con diagnóstico de sepsis deben recibir profilaxis para lesiones gástricas por estrés, con omeprazol 20 mg al día; se prefiere la vía oral a la parenteral. En caso de estar contraindicado el uso de inhibidores de bomba de protones, se usarán antagonistas de receptores H2 de histamina (B).

Se harán ajustes dependiendo de la condición particular de cada paciente. En casos seleccionados podrán utilizarse suplementos nutricionales con finalidades específicas de nutrición, inmunomodulación u otras, y entre los que se cuentan la glutamina, la arginina, el caseinato y demás similares.

La hemofiltración veno-venosa continua y la filtración y adsorción de plasma acopladas (CPFA) podrán utilizarse no solo como terapia de reemplazo renal en los pacientes con falla renal aguda y sepsis, sino también, como coadyuvante en la modulación de la respuesta inflamatoria a la sepsis, y su inicio debe considerarse con rapidez en el contexto de un paciente con choque séptico y disfunción orgánica múltiple; sobre todo, si entre los órganos afectados se encuentran los riñones o los pulmones. Para dichas terapias se prefiere el uso de accesos vasculares femorales exclusivos, los cuales insertará el médico intensivista de turno.

RECOMENDACIONES GENERALES  Se recomienda realizar screening rutinario a los pacientes con infecciones potencialmente serias,

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 

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para aumentar la detección temprana y así iniciar de forma temprana el manejo para sepsis severa (C).

Se recomienda hacer con prontitud imágenes diagnósticas, para confirmar una fuente potencial de infección (D).

Se recomienda el inicio de antibioticoterapia empírica con uno o más antibióticos que tengan efecto sobre probables patógenos (bacterianos, micóticos o virales) y que tengan penetración, en adecuadas concentraciones, a los tejidos donde se sospeche que son el origen de la sepsis (B).

El tratamiento antibiótico debe ser evaluado a diario, para considerar la posibilidad de desescalonamiento, y, de esta manera, prevenir el desarrollo de resistencia, la toxicidad y los costos (B).

Para suspender el uso de antibióticos empíricos en pacientes que se presentaron como sépticos, pero no tienen evidencia posterior de infección, se sugiere usar niveles de procalcitonina bajos o biomarcadores similares (C).

Se sugiere el inicio de terapia antiviral tan pronto como sea posible en pacientes con sepsis severa o choque séptico de origen viral (C).

Se sugiere la descontaminación oral y digestiva selectiva como método para reducir la incidencia de neumonía asociada al ventilador (B).

Se sugiere el uso de gluconato de clorhexidina para la descontaminación orofaríngea, con el fin de reducir el riesgo de neumonía asociada al ventilar en pacientes en UCI con sepsis severa (B).

Se sugiere el uso de albúmina en el manejo primario con líquidos en pacientes con sepsis severa o choque séptico cuando estos requieren cantidades abundantes de cristaloides (C).

Se debe diligenciar un consentimiento informado donde se expliquen el diagnóstico, el tratamiento y las posibles complicaciones o eventos adversos, y asegurarse de resolver en dicho formato las dudas y las inquietudes del paciente.

Se debe diligenciar el egreso del paciente donde se registren las recomendaciones de autocuidado y los signos de alarma.

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 Se debe remitir a los pacientes a los programas de interconsulta en educación que requieran.  Se debe tener en cuenta solicitar interconsulta por psiquiatría en caso de alguna complicación que pueda llevar a mortalidad.

APLICABILIDAD Esta guía de práctica clínica no aplica para pacientes pediátricos ni para pacientes en gestación.

FACTORES DE RIESGO Se consideran factores de riesgo para la presentación de sepsis y sus complicaciones, entre otros:  Edad avanzada.  Enfermedad grave.  Procedimientos invasivos.  Inmunosupresión por esteroides o por infección con el virus de inmunodeficiencia humana (VIH).  Resistencia microbiana.

COMPLICACIONES Y POSIBLES EVENTOS ADVERSOS RELACIONADOS CON LA PATOLOGÍA Las principales complicaciones asociadas a los procesos infecciosos con repercusión sistémica son, entre otras:  Hipotensión.  Hemorragias.  Leucopenia.  Trombocitopenia.  Fallas orgánicas: pulmonar, renal, hepática o cardiaca.  Coagulopatía intravascular diseminada.

Eventos adversos

 No identificación del cuadro séptico temprano.  Falta de respuesta al tratamiento empírico.  Demora en la identificación del foco séptico.

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GEMEDCO NUEVA

Resumen La cirugía para la incontinencia urinaria de esfuerzo (IUE) es uno de los procedimientos quirúrgicos más comunes en la mujer. La incontinencia afecta al 12,8%-46% de las mujeres adultas. La primera técnica para el tratamiento de la IUE fue descrita en 1914 por Howard Kelly, quien propuso la plicatura uretral. Desde entonces se han venido utilizando diversos materiales, y se ha concluido que el material ideal de las cintas es el que provea mejores resultados a largo plazo y no sea susceptible de degeneración celular. La cirugía está indicada para el tratamiento de la IUE cuando el tratamiento conservador ha fallado, y entre sus complicaciones más importantes se pueden encontrar la disfunción del vaciamiento vesical, la retención urinaria aguda, el sangrado o los hematomas retropúbicos y la perforación vesical. En mujeres con IUE, la cinta vaginal libre de tensión (TVT, por las siglas en inglés de tension-free vaginal tape) y la aproximación transobturadora (TOT) ofrecen buenos resultados quirúrgicos y baja tasa de complicaciones.

Palabras clave: Incontinencia urinaria, TVT, TOT, cistopexia.

ARTÍCULO

TVT (tensión-free vaginal tape): estado del arte Jairo Alonso Hernández, MD,1 Jacinto Sánchez Angarita, MD.2

INTRODUCCIÓN La cirugía para la incontinencia urinaria de esfuerzo (IUE) es uno de los procedimientos quirúrgicos más comunes en la mujer. La incontinencia afecta al 12,8%46% de las mujeres adultas. Es el tipo más común de incontinencia urinaria en mujeres menores de 60 años, y aproximadamente el 4% de las mujeres necesitarán cirugía antiincontinencia en algún momento de su vida (1).

1 2

Las cintas suburetrales han revolucionado el manejo quirúrgico de la IUE, y fueron diseñadas para reemplazar los vectores naturales suburetrales de soporte.

Las cintas pubovaginales son consideradas el gold standard para el tratamiento de la IUE (1).

La primera técnica para el tratamiento de la IUE fue descrita en 1914 por Howard Kelly, quien propuso la plicatura uretral (1).

Residente de Obstetricia y Ginecología, Universidad Nacional de Colombia.

Profesor asociado, Departamento de Obstetricia y Ginecología, Universidad Nacional de Colombia.

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Abstract Surgery for stress urinary incontinence (SUI) is one of the most common surgical procedures in women. Incontinence affects between 12.8 to 46% of women. The first technique for the treatment of SUI was described in 1914 by Howard Kelly, who proposed the urethral plication. Since then, they have been using various materials and concluded that the ideal material of the tapes is the one that provide better long-term results, and is not susceptible to cellular degeneration.

Surgery is indicated for the treatment of stress urinary incontinence when conservative treatment has failed and among its most significant complications, we can find voiding dysfunction, acute urinary retention, bleeding and/or retropubic blood colections and bladder perforation. In women with stress urinary incontinence, TVT and TOT offer good surgical results and low complication rate.

Key words: Urinary incontinence, TVT, TOT, cystopexia.

HISTORIA Las cintas pubovaginales fueron inicialmente descritas por Van Giordano en 1907, empleando un segmento del músculo gracilis. En 1910 se construían dichas cintas a partir del músculo piramidal, y en 1914 Frangenheim incorporó un colgajo de fascia del músculo recto abdominal (8).

Posteriormente Stoeckel introdujo la utilización de estructuras musculares alrededor del cuello vesical a través de un abordaje vaginal. Ello puso en evidencia que el común denominador de todas estas técnicas incluía la colocación del segmento muscular alrededor del cuello vesical con el objeto de cumplir una función esfinteriana (1).

Luego, en 1933, Price describió la primera cinta construida a partir de fascia lata, colocada bordeando a la uretra, mediante un abordaje suprapúbico, y los extremos de la fascia, fijados al músculo recto anterior del abdomen (1).

En 1942 Aldridge describió el uso de cintas de fascia que produjeran compresión de la uretra durante el incremento de la presión intraabdominal pasando la fascia a través del espacio retropúbico, y sus extremos, suturados a los bordes de la uretra. En 1962 Narik y Palmrich modificaron la técnica de Aldridge al emplear aponeurosis del músculo oblicuo externo

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fijándola al tubérculo del pubis y suturando los extremos al borde de la uretra proximal.

En 1949 Burch describe la suspensión retropúbica modificada, en la cual los puntos de fijación fueron posicionados lateralmente a lo largo del ligamento de Cooper, y en 1978 McGuire y Lytton usaron fascia autóloga de músculo recto, con abordaje combinado abdominal y vaginal, y el 80% de éxito (1,2,8).

Finalmente, Blaivas y Jacobs modificaron la técnica mediante la penetración de la fascia endopélvica y exteriorizando la fascia del recto a través de la pared abdominal. En 1995 se introduce la cinta vaginal libre de tensión (TVT, por las siglas en inglés de tension-free vaginal tape) (1).

En 1996 la Asociación Americana de Urología concluyó que la suspensión retropúbica con cintas provee la mejor tasa de curación a largo plazo de la IUE. Posteriormente tal suspensión sufre múltiples modificaciones en cuanto a las técnicas de colocación y las rutas utilizadas para su inserción.

DESARROLLO DE LAS CINTAS MEDIOURETRALES En 1995 Ulmsten y Petros desarrollaron la primera técnica intravaginal mínimamente invasiva para colocar la cinta a la altura del tercio medio de la

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uretra, partiendo de su teoría integral de la continencia. Esto llevó al desarrollo de la TVT, que fue introducida comercialmente por primera vez como el Kit de Gynecare® Inc. (2,8).

el espacio transobturador. Presenta menos complicaciones, menor dolor postoperatorio y menor necesidad de anestesia. Sin embargo, en el seguimiento postoperatorio se han visto mejores resultados con la TVT (9).

Al comienzo la TVT consistía en una cinta estrecha de polipropileno envuelta en una bolsa de plástico, para ayudar a su deslizamiento retropúbico. Además, se la ponía en su sitio con la ayuda de unos trocares que se pasaban retropúbicamente desde una pequeña incisión vaginal, para salir de manera suprapúbica en la piel (técnica de abajo hacia arriba) (2).

Tabla 1. Cintas mediouretrales en el mercado.

Nombre Transvaginal tape

Gynecarea

De abajo a arriba

Suprapubic arc (SPARC®)

AMSb

De arriba a abajo

IVS Tunneler

US Surgicalc

De abajo a arriba

AMS

De afuera hacia adentro

Transobturador

Delorme, por su parte, describe una aproximación transobturadora (TOT) en 2001; ese mismo año se desarrolla ObTape®, una cinta transobturadora, la cual se describió inicialmente como outside-in; preservaba la técnica de las cintas mediouretrales, pero alterando la ruta de paso de la aguja: incisión lateral al labio mayor, y continuando a través del foramen obturador hacia una salida vaginal en la zona mediouretral. De igual forma, Leval describe su técnica inside-out, que proporciona el máximo control de la aguja en el punto de entrada y la menor cantidad de lesiones uretrales (2).

Más recientemente surgió el mini-sling, o procedimiento de cinta con incisión simple, el cual minimiza el riesgo del paso ciego del trocar por el espacio retropúbico o

Enfoque

Retropúbicas

Posteriormente se desarrolló SPARC®, o sistema de arco suprapúbico. Era una cinta de polipropileno similar a la TVT, pero que se debía insertar de arriba abajo, lo que permitía un mayor control de los trocares durante el paso a través del espacio retropúbico (2,9).

Finalmente, en 2003 Daher describe una aproximación prepúbica, diseñada para minimizar las complicaciones por el paso retropúbico o transobturador.

El trocar pasa directo de una incisión vaginal a un sitio de salida anterior al hueso púbico, por lo cual se debe tener en cuenta el riesgo de daño a estructuras neurovasculares de suplencia al clítoris. Actualmente se conoce como PrefyxPPs® (Tabla 1) (2).

Fabricante

Monarc® ®

TVT-O

d

Ethicon

De adentro hacia afuera

ObTape®

Mentore

De afuera hacia adentro

ObTryx®

Boston Scientificf

De afuera hacia adentro

Obturator IVS Tunneler

US Surgical

De afuera hacia adentro

UraTape®

PorgèsMentorg

De adentro hacia afuera

Aris®

Coloplasth

De afuera hacia adentro

AMS

NA

Otros MiniArc® ®

Secur

Gynecare

NA

Prefyx PPS®

Boston Scientific

Prepúbica

Todos estos kits, usan una cinta de polipropileno. A. Gynecare® Inc., Menlo Park, CA. B. American Medical Systems Research Corp., Minnetonka, MN. C. US Surgical, Norwalk, CT. D. Ethicon Inc., Somerville, NJ. E. Mentor Corp., Santa Barbara, CA. F. Boston Scientific Scimed Inc., Maple Grove, MN. G. Le Plessis, Robinson, France. H. Coloplast A/S, Copenhagen, Denmark. Abreviaturas: NA, no aplica; TVT-O, Cinta vaginal transobturadora. Fuente: tomado de (2).

En la figura 1 se pueden observar esquemáticamente los tres tipos de cintas (3).

MATERIAL DE LAS CINTAS Fascias autólogas

La fascia autóloga del músculo recto ha sido la más comúnmente empleada, y sus resultados han sido

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Figura 1. a) Cinta mediouretral retropúbica. b) Cinta mediouretral transobturadora. c) Cinta de incisión simple.

Fuente: Tomado de (3).

probados a largo plazo. Como desventajas tiene la dificultad para obtener una longitud adecuada de la cinta, el dolor y la hernia incisional que puede causar y problemas relacionados con la pobre calidad de su tejido. La fuerza tensil de la fascia del recto es cuatro veces menor que la de la fascia lata, y la fascia lata proporciona mayor tensión y longitud, pero también produce más dolor, más herniación muscular y más daño cosmético a la altura del sitio donador (1).

Fascia de Allograft

Tejido usualmente obtenido de donantes cadavéricos, con potencial transmisión de enfermedades infecciosas. Constituye una alternativa que podría evitar la reacción a cuerpo extraño asociada a materiales sintéticos. No se ha demostrado la durabilidad de sus resultados (1).

Materiales sintéticos

El material ideal es el que provea mejores resultados a largo plazo y no sea susceptible de degeneración celular. El primer material sintético empleado para cinta suburetral fue descrito en 1965, empleando nylon. Otros disponibles: politetrafluoroetileno (Gore-

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Tex), polipropileno (Marlex) y polietileno (Mersilene).

Este tipo de material está asociado a la probabilidad de erosión del tejido vaginal o vesical y a infección.

Existe preferencia por el uso del polipropileno: este es una malla con amplios poros e hilo monofilamento que favorece la migración de fibroblastos (1).

TÉCNICA QUIRÚRGICA (figuras 2, 3 y 4) (1,4,8) 1. Paciente en posición de litotomía.

2. Anestesia local en incisiones de la piel del abdomen y en la vagina.

3. Realizar dos incisiones transversas pequeñas, de 1 cm, a ambos lados de la línea media y junto al borde superior del pubis, con una distancia entre ellas de 5 cm (palpar los espacios parauretrales con el índice de una mano y contraponer el de la otra en el abdomen, cerca del pubis, seleccionando como el sitio de la incisión el área donde ambos dedos se encuentran).

4. Realizar otra incisión en la mucosa vaginal, en la línea media, a 1 cm por debajo del meato uretral, y de una longitud de 1-1,5 cm.

5. Con una tijera de Metzenbaum se diseca la pared vaginal en dirección a la rama ascendente del

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isquion, sin perforar el diafragma urogenital, a ambos lados de la uretra.

6. Vaciar la vejiga con una sonda vesical No. 18, la cual se retira y se reintroduce luego de insertar en la ella el mandril recto metálico, que permitirá desviar el cuello vesical al lado contrario de la introducción de la aguja TVT. 7. Introducir la aguja para perforar el espacio parauretral, o espacio de Retzius, y atravesar el diafragma urogenital y, finalmente, la fascia endopélvica (la aguja debe apoyarse en una mano y pasar de un movimiento horizontal a una rotación hacia arriba, en dirección a las incisiones de la piel).

8. Constatar a través de una cistoscopia la indemnidad de la vejiga.

9. Posicionar la TVT en forma de U en la uretra media. Se interpone una tijera entre la malla y la uretra media, se llena la vejiga con 300 cm3 de SSN y se procede a “ajustar sin tensión” la malla de la TVT. 10. Si hay una corrección simultánea de un defecto del piso pélvico o se identifica una perforación vesical, la sonda vesical debe dejarse por un período de entre 24-72 horas.

Figura 2. Colocar las allis en las paredes laterales de la incisión, y con una tijera de Mayo, o Metzenbaum, crear un túnel lateral hacia la rama inferior del pubis (8).

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Figura 3. La aguja debe ser dirigida hacia el hombro ipsilateral.

A medida que la aguja avanza, su punta debe ser guiada o deslizada por debajo de la rama inferior del pubis (8).

Figura 4. Se realiza una presión suave suprapúbica para ajustar la tensión de la cinta (8).

CONTR VERSIAS 195

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INDICACIONES PARA CIRUGÍA La cirugía está indicada para el tratamiento de la IUE cuando el tratamiento conservador ha fallado (3).

Cabe plantear un algoritmo para orientar el manejo quirúrgico de las pacientes con IUE (figura 5).

También se deben tener en cuenta los factores de riesgo de falla de la cirugía (3):  Edad avanzada.  Obesidad.  Historia de cirugía de incontinencia previa.  Uretra no móvil.  Hiperactividad preoperatoria del detrusor.

Incontinencia urinaria

Primaria

Para pacientes jóvenes menores de 50 años con ALPP menor de 60 cmH2O se recomienda TVT

Para pacientes mayores de 50 años con ALPP mayor de 60 cmH2O se recomienda TOT

Recurrente

Para pacientes jóvenes se sigue recomendando TVT u orientarse por la urodinamia

Para pacientes mayores repetir la misma cirugía.

Se recomienda TOT

Figura 5. Algoritmo de orientación de manejo quirúrgico de la incontinencia urinaria.

Idealmente, realizar antes de la cirugía (3):  Historia clínica completa.  Examen físico.  Parcial de orina.  Medición del volumen de residuo posmiccional.  Visualización directa de la pérdida de orina con maniobras de valsalva.  Evaluación de la hipermobilidad uretral con el Q-tip u otros métodos.

No todas las pacientes requieren urodinamia antes de la cirugía; algunas indicaciones al respecto pueden ser (3):  Historia clínica poco clara.  Edad avanzada.  Historia de cirugía previa de incontinencia.  Síntomas que sugieran hiperactividad del detrusor o disfunción vesical.  Examen neurológico anormal.  Volumen residual posmiccional aumentado.

196 CONTR VERSIAS

Contraindicaciones para la cirugía (3):  Presencia de hiperactividad pura del detrusor.  Vejiga atónica o neurogénica.  Vaciamiento incompleto de la vejiga.  Reacción adversa previa o complicación con una malla sintética (relativa).  Deseo futuro de fertilidad (relativa).

COMPLICACIONES (1,2,4) Disfunción del vaciamiento vesical.

Retención urinaria aguda (2,2%-20%).

Sangrado o hematomas retropúbicos (2%).

Perforación vesical.

Infección local.

Erosión de la malla (0%-6%).

Fístulas.

Lesiones vasculares: arterias obturatriz, iliaca externa, femoral o epigástrica.  Sangrado de origen venoso en el espacio retropúbico (venas vesicales inferiores o complejo venoso retropúbico).  Complicación infecciosa más común: cistitis bacteriana.  Perforación vesical transoperatoria (6%).        

Se ha descrito que el uso de estrógenos tópicos vaginales contribuye a disminuir la infección postoperatoria, al reducir el riesgo de atrofia e irritación vaginales (1).

RESULTADOS Strgulc y Barbic evaluaron, mediante el diligenciamiento de un cuestionario, a 134 pacientes someti-

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Se observó en el mismo trabajo que la continencia se logró en el 7,4% de los casos con colposuspensión laparoscópica; el 23,53%, con TVT clásica, y el 11,5%, con la colposuspensión abierta. Repetir la cirugía (tabla 3) fue necesario en el 18,5% de las pacientes con la colposuspensión laparoscópica; en el 30%, con colposuspensión abierta, y en el 0%, con TVT clásica (p < 0,003) (5). Se concluyó,

das a colposuspensión laparoscópica, TVT clásica y colposuspensión abierta (tabla 2). Solo 87 pacientes (64,9%) devolvieron el cuestionario. Se encontró que las pacientes del grupo de TVT fueron signficativamente mayores que las de los otros 2 grupos (p < 0,001); también, que el tiempo promedio tras la cirugía al momento de responder el cuestionario fue 7,4 años (5).

Tabla 2. Pacientes que contestaron el cuestionario 6-9 años después de la cirugía. Fuente: tomado de (5).

Número de pacientes

Edad (promedio ± DE, años)

IMC (promedio)

Paridad (promedio)

Estado de menopausia (%)

Colposuspensión laparoscópica

27

46,37 ± 6,86

24,3

2,0

65

TVT

34

50,00 ± 11,02

26,1

2,3

87

Colposuspensión abierta

26

47,65 ± 6,24

25,7

2,1

70

<0,001

<0,067

<0,083

<0,004

P (significancia) DE, desviación estándar.

Tabla 3. Estado de respuesta después de la primera cirugía. Fuente: tomado de (5).

Número de pacientes

Continente n (%)

Cirugía adicional n (%)

Terapia antimuscarínica n (%)

Colposuspensión laparoscópica

27

2 (7,4)

5 (18,5)

1 (3,7)

TVT

34

8 (23,52)

0 (0)

4 (11,8)

Colposuspensión abierta

26

3 (11,53)

8 (30,8)

2 (7,6)

0,099

0,003*

0,087

P (significancia)

* Una tabulación cruzada de los grupos, confirmó una diferencia significativa entre el TVT y la colposuspensión abierta tipo Burch (P ≤ 0,003; Corrección de Bonferroni aplicada), y entre el TVT y la colposuspensión laparoscópica (P ≤ 0,027; Corrección de Bonferroni aplicada).

Tabla 4. Pacientes que permanecieron incontinentes 6-9 años tras la cirugía. Fuente: tomado de (5).

Número de pacientes

ICIQ-IU Puntaje corto ± DE

Colposuspensión laparoscópica

20

11,95 ± 5,01

6,45 ± 3,41

TVT

26

12,11 ± 5,69

Colposuspensión abierta

15

P* (significancia)

QoL IU esfuerzo (promedio ± DE) (%)

IU urgencia (%)

IU mixta (%)

6 (30)

2 (10)

12 (60)

6,04 ± 3,50

5 (19,23)

6 (23,07)

13 (50)

10,33 ± 5,62

5,00 ± 3,95

4 (26,7)

0

7 (46,7)

0,573

0,488

1

0,174

1

ICIQ-UI rango de puntaje corto: cero (continente) a 21 (constantemente mojado); Puntaje QoL: cero (no afectado) a 10 (muy afectado). *Corrección Bonferroni aplicada.

CONTR VERSIAS 197

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finalmente, que la continencia urinaria subjetiva 6-9 años después del procedimiento fue baja para los tres procedimientos analizados (tabla 4).

Svenningsen et al. realizaron en Noruega el seguimiento postoperatorio de 603 pacientes durante 10 años, pero de las cuales al final solo fueron incluidas 483 (tabla 5). Estos autores encontraron una tasa de curación objetiva del 89,9%, y una subjetiva del 76,1% (tabla 6). Con una tasa de complicaciones que se observa en la tabla 7, se concluyó que los resultados objetivos y subjetivos a largo plazo de la TVT son excelentes, con un bajo número de reoperaciones, lo cual indica que la disminución en la satisfacción al final del seguimiento pudo deberse al incremento de los síntomas de incontinencia de urgencia que se pueden ver con la edad (6).

Tabla 5. Características de las participantes en el estudio a 10 años de seguimiento (n: 843). Fuente: tomado de (6).

Características Demografía, promedio (rango) Edad (años)

64 (36-97)

IMC

26 (17-51)

Promedio de seguimiento (meses)

129 (114-160)

Características clínicas, porcentaje (número/total/ información perdida) Uso de estrógeno tópico

16,7 (80/480/3)

Fumadora activa

21,7 (98/452/31)

Histerectomía en periodo de seguimiento

4,4 (21/482/1)

Cirugía de prolapso durante el seguimiento

4,2 (20/481/2)

Uso actual de medicamentos antimuscarínicos

7,9 (38/481/2)

Nilsson et al. llevaron a cabo un seguimiento a 90 pacientes a lo largo de 17 años (1995-2012), en Suecia y Finlandia, pero finalmente solo 58 fueron incluidas en el estudio. Se hizo una evaluación objetiva y subjetiva (tabla 8), mediante test de estrés con valsalva y cuestionarios de estilos de vida en la paciente, a quienes se valoró a los 5, los 7, los 11 y

198 CONTR VERSIAS

los 17 años posteriores a la cirugía. Se encontró que la TVT es durable por 17 años, con una alta tasa de satisfacción y sin ningún efecto serio a largo plazo inducido por la cinta. La tasa de curación objetiva fue del 91% y no mostró disminución a lo largo de los 5-17 años de seguimiento. La tasa de curación subjetiva fue del 87%, con una ligera disminución en los últimos 6 años de seguimiento (7).

Tabla 6. Medición de las tasas de curación objetiva y subjetiva.

Fuente: tomado de (6).

Resultados

6-12 meses

10 años

Porcentajes (número/total/ información perdida)

Porcentajes (número/total/ información perdida)

(N = 327)

(N = 327)

Tasa de curación objetiva

90,2 (285/316/11)

89,9 (285/317/10)

0,86

Tasa de falla objetiva

9,8 (31/316/11) (N = 483)

10,1 (32/317/10) (N = 483)

0,86

Tasa de reintervención

0,6 (3/476/7)

Resultados objetivosa

Resultados subjetivosb

2,3 (11/476/7) 0,008

(N = 480)

(N = 472)

Tasa de curación subjetiva

-f

76,1 (359/472/0)

Tasa de mejoría subjetivac

-f

94,1 (444/472/0)

Tasa de falla subjetivad

-f

5,9 (28/472/0)

89,1 (407/457/23)

82,6 (389/471/1)

Tasa de satisfacción con tratamientoe

P

0,006

a. Pacientes con reintervención para IUE son clasificados como fallas. b. Pacientes con segunda cirugía para IUE fueron excluídos. c. Tasa de cura subjetiva, definida como “curado” o “mejor”. d. Tasa de falla subjetiva definida como “sin cambios” o “peor”. e. Porcentaje de mujeres que aseguraron estar “muy satisfechas” con el tratamiento. f. La evaluación subjetiva del resultado, no forma parte del cuestionario de los 6 a 12 meses y por lo tanto la cura subjetiva, la tasa de mejoría y tasa de fallo no pudieron ser calculadas.

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Tabla 7. Complicaciones evidenciadas durante el estudio.

Fuente: tomado de (6).

Tipo de complicación

Porcentaje (número/total/ información perdida)

Total

8,7 (42/483/0)

Hematoma (> 4 cm)

2,5 (12/483/0) a

Infección superficial

0,6 (3/483/0)

b

Infección profunda

0,8 (4/483/0)

Perforación vesical

1,2 (6/483/0)

Trauma uretral

0,2 (1/483/0)

Trauma intestinal

0,0 (0/483/0)

Daño vasos mayores

0,0 (0/483/0)

Sangrado mayor (> 500 ml)

0,4 (2/483/0)

Cateterización > 1 semana

1,7 (8/483/0)

Cateterización > 1 mes

1,0 (5/483/0)

Erosión postoperatoria de la malla

0,6 (3/479/4)

Disfunción postoperatoria de la cinta

1,9 (9/477/6)

a. Dolor local con eritema y/o presencia de pus. b. Formación de absceso con o sin formación de tracto infeccioso.

Tabla 8. Impresión global de mejoría de las pacientes a los 5, los 7, los 11 y los 17 años de seguimiento. Fuente: tomado de (7).

5 años

7 años

11 años

17 años

Porcentaje de cura o mejoría

95,3

97,6

97,0

87,2

Número disponible para evaluación

85/90

78/80

67/69

48/55

CONCLUSIONES  Hay una gran evolución en el tratamiento de la IUE de la mujer a lo largo de los últimos años.

 En mujeres con IUE, la TVT y la TOT ofrecen buenos resultados quirúrgicos y baja tasa de complicaciones.  En mujeres jóvenes se puede preferir la TVT, pues, hasta el momento, es el que tiene datos de seguimiento de resultados a mayor largo plazo.  Se ha visto in menor dolor durante las relaciones sexuales con la TVT comparada con la TOT.  En mujeres mayores se ha preferido la TOT porque ha mostrado excelentes resultados subjetivos, menor disfunción vesical postoperatoria y una baja tasa de complicaciones.  La TVT ha demostrado eficacia a largo plazo en la literatura ginecológica y urológica.

REFERENCIAS 1. Lomanto A. Cintas libres de tensión retropúbicas. En Incontinencia urinaria femenina y disfunciones del piso pélvico. Cap. 11. 2da ed. Bogotá: Distribuna; 2012.

2. Rapp D, Kobashi K. The evolution of midurethral slings. Nat Clin Pract. Urology. 2008;5:194-201.

3. Ridgeway B, Barber. Midurethral slings for stress urinary incontinence. A urogynecology perspective. Urol Clin N Am. 2012;39:289-97.

4. Kohli N, Miklos J, Lucente V. Tension-free vaginal tape: a minimally invasive technique for treating female SUI. Contemp Obstet Gynecol. 1999;44:141-64.

5. Strgulc M, Barbič M. Long-term self-assessment of urinary continence after stress urinary incontinence surgery. Female Pelvic Med Reconstr Surg. 2012;18:296-8.

6. Svenningsen R, Staff AC, Schiøtz HA, et al. Long-term follow-up of the retropubic tensión-free vaginal tape procedure. Int Urogynecol J. 2013;24:1271-8.

7. Nilsson CG, Palva K, Aarnio R, et al. Seventeen years’ followup of the tensión-free vaginal tape procedure for female stress urinary incontinence. Int Urogynecol J. 2013;24:1265-9.

8. Kleeman S, Karram M. The tension-free vaginal tape procedure. Urol Clin N Am. 2011;38:39-45.

9. Ryan M, Murphy A, Vasavada S, et al. Midurethral slings in female incontinence: Current status. Indian J Urol.

2011;2:320-5.

CONTR VERSIAS 199

CliniMujer Unidad de seno

El parto vaginal, una opción segura en el embarazo gemelar con primer gemelo en presentación cefálica, aún en madres con antecedente de cesárea

C AT

Fuente: Barrett JFR, Hannah ME, Hutton EK, Willan AR, Allen AC, Armson BA, Gafni A, Joseph KS, Mason D, Ohlsson A, Ross S, Sanchez JJ, Asztalos EV, for the Twin Birth Study Collaborative Group. A Randomized Trial of Planned Cesarean or Vaginal Delivery for Twin Pregnancy. N Engl J Med. 2013;369:1295-305.

Alejandro Castro-Sanguino, MD1

¿DE QUÉ TRATA EL ARTÍCULO?

PARTICIPANTES

Compara la mortalidad y la morbilidad severa en las madres, los fetos y los neonatos de embarazos gemelares atendidos por vía vaginal vs. cesárea electiva.

Entre diciembre de 2003 y abril de 2011 se incluyó a 2804 pacientes en 106 centros hospitalarios de 25 países, con gestaciones gemelares de entre 32 semanas y 0 días y 38 semanas y 6 días, y cuyo primer gemelo se encontrara en presentación cefálica.

DISEÑO DEL ESTUDIO Estudio prospectivo aleatorizado multicéntrico.

1

Ginecólogo y Obstetra. Medicina Crítica y Cuidado Intensivo. Coordinador UCI. Clínica de La Mujer. Profesor Asociado. Universidad Nacional de Colombia

CONTR VERSIAS 201

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INTERVENCIÓN

RESULTADOS

Las pacientes fueron aleatorizadas así: 1398 a cesárea electiva y 1406 a parto vaginal. Las pacientes del grupo de parto vaginal fueron llevadas a cesárea solo en caso de indicación obstétrica.

Se le realizó cesárea al 90,7% de las pacientes del grupo asignado a cesárea, y al 43,8% de las del grupo asignado a parto vaginal. No hubo diferencias significativas entre la morbimortalidad fetal y la neonatal (tablas 1-3).

Tabla 1. Characteristics of Labor and Delivery for All Pregnancies.* Characteristic

Mode of delivery — no./total no. (%) Cesarean for both† Vaginal and cesarean Vaginal for both Timing of cesarean section — no./total no. (%) Before the onset of labor During labor No cesarean section Presentation at delivery — no./total no. (%) Both twins in cephalic presentation First twin in cephalic presentation and second twin in noncephalic presentation First twin in noncephalic presentation and second twin in cephalic or noncephalic presentation Gestational age at delivery of first twin‡ Mean — wk 32 wk 0 days to 33 wk 6 days — no./total no. (%) 34 wk 0 days to 36 wk 6 days — no./total no. (%) 37 wk 0 days to 38 wk 6 days — no./total no. (%) ≥39 wk 0 days — no./total no. (%) Time from randomization to delivery of first twin — days Interval between deliveries — min Use of antenatal glucocorticoids after randomization — no./total no. (%) Use of anesthesia or analgesia — no./total no. (%)§ Regional General Other Chorionicity at birth — no./total no. (%)¶ Dichorionic and diamnionic Monochorionic and diamnionic Monochorionic and monoamniotic Unknown

Planned Cesarean Delivery (N = 1393)

Planned Vaginal Delivery (N = 1393)

1252/1392 (89.9) 11/1392 (0.8) 129/1392 (9.3)

551/1393 (39.6) 59/1393 (4.2) 783/1393 (56.2)

748/1391 (53.8) 514/1391 (37.0) 129/1391 (9.3)

196/1391 (14.1) 412/1391 (29.6) 783/1391 (56.3)

798/1391 (57.4) 542/1391 (39.0) 51/1391 (3.7)

845/1393 (60.7) 507/1393 (36.4) 41/1393 (2.9)

36.7±1.5 88/1392 (6.3) 582/1392 (41.8) 694/1392 (49.9) 28/1392 (2.0) 12.4±12.0 3.6±9.3 179/1391 (12.9) 1323/1390 (95.2) 1226/1323 (92.7) 86/1323 (6.5) 22/1323 (1.7)

36.8±1.5 66/1392 (4.7) 581/1392 (41.7) 696/1392 (50.0) 49/1392 (3.5) 13.3±12.3 10.0±16.7 152/1393 (10.9) 996/1391 (71.6) 867/996 (87.0) 53/996 (5.3) 109/996 (10.9)

1016/1390 (73.1) 346/1390 (24.9) 3/1390 (0.2)

1035/1391 (74.4) 324/1391 (23.3) 1/1391 (0.1)

25/1390 (1.8)

31/1391 (2.2)

* Plus–minus values are means ±SD. There were no significant between-group differences, except for gestational age at delivery (P = 0.01), time from randomization to delivery of first twin (P = 0.04), and interval between deliveries (P<0.001). Data were missing for the following characteristics: time from randomization to delivery of first twin (for two women in the planned-cesarean-delivery group and for one in the planned-vaginal-delivery group) and interval between deliveries (for two women in the planned-cesarean-delivery group). † Data include one singleton pregnancy that had been thought to be a twin pregnancy during ultrasonographic examination at randomization. ‡ Delivery between 37 weeks 5 days and 38 weeks 6 days of gestation occurred in 396 of 1392 women (28.4%) in the plannedcesarean-delivery group and in 411 of 1392 (29.5%) in the planned-vaginal-delivery group.

202 CONTR VERSIAS

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§ Women could have received more than one type of anesthesia or analgesia. ¶ Chorionicity was confirmed by means of pathological examination at birth, with the following results: dichorionic and diamnionic (in 785 women in the planned-cesarean delivery group and in 768 in the planned-vaginal-delivery group), monochorionic and diamnionic (in 235 in the planned cesarean-delivery group and in 212 in the planned vaginal-delivery group), and monochorionic and monoamniotic (in 3 in the planned cesarean delivery group).

Tabla 2. Fetal or Neonatal Outcomes.

Outcome

Fetal or neonatal death or serious neonatal morbidity No. of fetuses or infants included in analysis Composite primary outcome — no. (%)* Gestational age at randomization — no./total no. (%) 32 wk 0 days to 33 wk 6 days† 34 wk 0 days to 36 wk 6 days 37 wk 0 days to 38 wk 6 days Death — no. (%)‡ Fetal death Before the onset of labor During delivery Unknown Neonatal death Serious neonatal morbidity — no. (%)‡ Neonatal morbidity, excluding death of either twin No. of infants included in analysis Birth trauma — no. (%) Long-bone fracture‡ Other bone fracture Facial-nerve injury at 72 hr of age or at discharge‡ Intracerebral hemorrhage‡ Apgar score <4 at 5 min — no. (%)‡ Abnormal level of consciousness — no. (%) Coma‡ Stupor or decreased response to pain‡ Hyperalert, drowsy, or lethargic ≥2 Seizures within 72 hr after birth — no. (%)‡ Assisted ventilation for ≥24 hr by means of endotracheal tube, inserted within 72 hr after birth — no. (%)‡ Neonatal sepsis within 72 hours after birth — no. (%)‡ Necrotizing enterocolitis — no. (%)§ Cystic periventricular leukomalacia — no. (%)‡

Planned Cesarean Delivery

Planned Vaginal Delivery

2783 60 (2.2)

2782 52 (1.9)

32/948 (3.4) 26/1358 (1.9) 2/477 (0.4) 24 (0.9) 13 (0.5) 11 (0.4) 0 2 (0.1) 11 (0.4) 36 (1.3)

26/956 (2.7) 19/1326 (1.4) 7/500 (1.4) 17 (0.6) 9 (0.3) 8 (0.3) 1 (<0.1) 0 8 (0.3) 35 (1.3)

2759

2765

0 1 (<0.1) 0 3 (0.1) 2 (0.1)

4 (0.1) 1 (<0.1) 1 (<0.1) 1 (<0.1) 7 (0.3)

0 2 (0.1) 9 (0.3) 3 (0.1) 27 (1.0)

1 (<0.1) 0 7 (0.3) 3 (0.1) 17 (0.6)

1 (<0.1) 1 (<0.1) 2 (0.1)

2 (0.1) 3 (0.1) 0

Odds Ratio (95% CI)

P Value

1.16 (0.77–1.74)

0.49

1.25 (0.70–2.24) 1.34 (0.71–2.54) 0.30 (0.06–1.43)

* The composite primary outcome was fetal or neonatal death or serious neonatal morbidity. The probabilities of interaction between treatment group and baseline variables for the composite primary outcome were as follows: parity (0 vs. ≥1; P = 0.23); gestational age at randomization (32 weeks 0 days to 33 weeks 6 days, 34 weeks 0 days to 36 weeks 6 days, or 37 weeks 0 days to 38 weeks 6 days; P = 0.18); maternal age (<30 years vs. ≥30 years; P = 0.63); presentation of second twin (cephalic vs. noncephalic; P = 0.51); chorionicity (dichorionic vs. monochorionic; P = 0.15); and national perinatal mortality in the mother’s country of residence (<15 deaths per 1000 births, 15 to 20 deaths per 1000 births, or >20 deaths per 1000 births; P = 0.50). There were no infants with spinal cord injury, basal or depressed skull fracture, subdural hematoma, meningitis, grade 3 or 4 intraventricular hemorrhage, or bronchopulmonary dysplasia in either group. CI denotes confidence interval. † Two infants (from one pregnancy) whose mother underwent randomization at 31 weeks of gestational age were included in the gestational-age category of 32 to 33 weeks. ‡ This outcome was a component of the composite primary outcome.

CONTR VERSIAS 203

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Tabla 3. Maternal Outcomes.

Outcome

Planned Cesarean Delivery

Planned Vaginal Delivery

1392

1392

102 (7.3)

118 (8.5)

1 (0.1)

1 (0.1)

1391

1391

Odds Ratio (95% CI)

P Value

0.86 (0.65–1.13)

0.29

Maternal death or serious maternal morbidity No. of women included in the analysis Death or serious maternal morbidity — no. (%) Death — no. (%)* Serious maternal morbidity, excluding death† No. of women included in the analysis Hemorrhage — no. (%)‡§

84 (6.0)

108 (7.8)

Blood loss ≥1500 ml — no. (%)

26 (1.9)

32 (2.3)

Blood transfusion — no. (%)

66 (4.7)

75 (5.4)

Dilation and curettage of uterus after delivery — no. (%)

12 (0.9)

29 (2.1)

Laparotomy — no. (%)

10 (0.7)

5 (0.4)

Genital tract injury — no. (%)

3 (0.2)

5 (0.4)

0

4 (0.3)

Perineal third- or fourth-degree tear involving anal sphincter — no. (%) Thromboembolism requiring anticoagulant therapy — no. (%)

5 (0.4)

2 (0.1)

Infection, excluding wound infection — no. (%)¶

25 (1.8)

18 (1.3)

Wound infection — no. (%)§

27 (1.9)

18 (1.3)

9 (0.6)

5 (0.4)

Infection requiring prolongation of hospital stay Infection requiring readmission to hospital

5 (0.4)

4 (0.3)

Infection requiring repeated treatment as an outpatient

14 (1.0)

9 (0.6)

20 (1.4)

12 (0.9)

Wound dehiscence or breakdown — no. (%) Major serious or life-threatening medical illness — no. (%)§

6 (0.4)

1 (0.1)

Acute respiratory distress syndrome

1 (0.1)

0

Disseminated intravascular coagulation

2 (0.1)

0

Amniotic-fluid embolism

1 (0.1)

0

Bowel obstruction or paralytic ileus requiring nasogastric suction

3 (0.2)

0

Other serious or life-threatening illness

1 (0.1)

1

* The causes of maternal deaths were cardiac failure during cesarean section due to a preexisting cardiomyopathy (in one woman in the planned-cesarean-delivery group) and retroperitoneal hematoma after a massive postpartum hemorrhage requiring hysterectomy after vaginal delivery (in one woman in the planned-vaginal-delivery group). † All measures of serious maternal morbidity listed were components of the composite maternal outcome. There were no cases of broad ligament hematoma confirmed by means of ultrasonography or other report or fistula involving the genital tract. ‡ Data were missing for one woman in the planned-cesarean-delivery group and for four women in the planned-vaginal-delivery group. § More than one subcategory may apply. ¶ Infection (excluding wound infection) was defined as a temperature of more than 38.5°C on two or more occasions at least 24 hours apart, not including the first 24 hours after birth; pneumonia confirmed by means of radiography; or sepsis confirmed by means of blood culture.

Other serious or life-threatening illnesses included generalized seizure (in one woman in the planned-cesarean-delivery group) and acute fatty liver of pregnancy (in one woman in the planned-vaginal-delivery group).

204 CONTR VERSIAS

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CONCLUSIONES DE LOS AUTORES No se hallaron beneficios de la cesárea programada, en comparación con el parto vaginal planificado, para embarazos gemelares entre 32 y 38 semanas de gestación, si el primer gemelo estaba en la presentación cefálica.

COMENTARIO Aunque los libros de texto dicen claramente que el parto vaginal es una opción válida en algunos embarazos gemelares (biamnióticos con el primer feto en presentación cefálica), esta conducta es cada vez menos común, y, al contrario, parece que el embarazo gemelar, en todas sus variedades, se ha convertido en una indicación absoluta de cesárea.

Este trabajo muestra la seguridad de la vía vaginal en el escenario específico del embarazo gemelar con el primer feto en presentación cefálica, lo cual desvirtúa la tendencia mencionada a operar a todas las madres con gemelos. El trabajo en tal sentido va, incluso, más allá, pues la elegibilidad de las pacientes para el estudio se mantenía aún con el antecedente de cesárea, lo cual resulta al menos llamativo si se tienen cuenta algunas publicaciones según las cuales existe mayor riesgo perinatal en las pacientes con

2013 · Vol. 22 No. 4

cesárea previa programada para parto vaginal, como la publicada por Landon et al. en 2004 (1).

Como era fácil suponer en el presente trabajo, muchas de las pacientes asignadas a parto vaginal (casi la mitad) presentaron una indicación obstétrica que las llevó a cesárea. Ello deja claro que no se trata de imponer el parto vaginal de manera taxativa, sino considerarlo dentro de las opciones seguras para este grupo de pacientes.

Además del parto gemelar, existen otros diagnósticos que con el paso de los años han venido siendo usados para justificar una cesárea, sin que en realidad constituyan una indicación adecuada.

Probablemente, con el tiempo este tipo de trabajos posicionará al parto vaginal como la mejor opción para madres y fetos en la mayoría de los casos, y dejará la cesárea como una excelente opción en algo así como el 15%-20% de todas las gestaciones.

REFERENCIAS 1. Landon MB, Hauth JC, Leveno KL, et al. Maternal and perinatal outcomes associated with a trial of labor after prior cesarean delivery. N Engl J Med. 2004;351:2581-9.

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