Controversias Vol 23 No. 2 by ANA MARIA DIAZ NEIRA

CLINICA DE LA MUJER EXCELENCIA EN MEDICINA PARA LA FAMILIA

CLINICA DE LA MUJER

Vol. 22

EXCELENCIA EN MEDICINA PARA LA FAMILIA

REVISTA

ISSN 0123-6504 Octubre 2011

CONTR CONTR VERSIAS VERSIAS Ginecología, Obstetricia y otrasyespecialidades Ginecología, Obstetricia otras especialidades

Vol. 23 No. 2 ISSN 0123-6504 2014

GEMEDCO

Vol. 23 No. 2 ISSN 0123-6504 2014

Dr. Santiago Huertas PRESIDENTE

Eduardo Ortiz, MD DIRECTOR GENERAL

Mónica Cuevas, MD DIRECTORA MÉDICA

Jesús Alberto Gómez Palacino, MD ASESOR CIENTÍFICO

REVISTA

CONTR VERSIAS Ginecología, Obstetricia y otras especialidades EDITOR Alejandro Castro-Sanguino, MD E-mail: doctor.acastro@gmail.com CONSEJO EDITORIAL Saulo Molina, MD, MSc Jorge A. Rodríguez O., MD, MSc GERENCIA Martha Lucía Díaz SECRETARIA Elizabeth Parada Gómez E-mail: revista@clinicadelamujer.com.co

ÍNDICE ARTÍCULOS

Abruptio placentae – revisión de tema

Falla terapéutica en el manejo médico del embarazo ectópico - hospital Simón Bolívar entre 2006 y 2011

Guía de práctica clínica: manejo de la hemorragia intraventricular neonatal

Carlos Fernando Grillo Ardila, MD, Mercy Yolima Martínez Velásquez, MD.

Clínica de la Mujer Carrera 19 C No. 91-17 | Conmutador: 616 1799 Bogotá, D.C., Colombia REVISTA DE CIRCULACIÓN RESTRINGIDA E-mail: controversias@clinicamujer.com.co Volumen 23, Número 2, 2014 Las opiniones expresadas en los artículos firmados son de los autores y no coinciden necesariamente con la de los Directores o el Editor de la Revista Controversias. Las sugerencias diagnósticas o terapéuticas, como elección de los productos, dosificación y métodos de empleo corresponden a la experiencia y al criterio de los autores. Todos los textos incluidos en la Revista Controversias están protegidos por derechos de autor. Ninguna parte de esta publicación puede ser reproducida por cualquier medio, impreso o electrónico, sin el permiso escrito del Editor. Producción Editorial: DISTRIBUNA LTDA Autopista Norte No. 123-93, Bogotá, Colombia Tels: 215 8335-6202294 | Telfax: 2132379 gerencia@libreriamedica.com www.libreriamedica.com

Nino F. Solis-Lemos, MD, Dora M. Suarez-Juan, MD

Gustavo E. Cortés, MD, Claudia González, MD, Carolina Espinosa, MD.

Manejo antibiótico de la infección de vías 73 urinarias y la bacteriuria asintomática en el embarazo Margarita Navarro Rubiano, MD.

CAT

Riesgos y beneficios de la aspirina durante el embarazo con antecedente de preeclampsia Alejandro Castro-Sanguino, MD.

EDIT RIAL PRIMERA CESÁREA La cesárea es una de las intervenciones médicas que más ha impactado en la mortalidad materna al rededor del mundo. Desde que su uso se estandarizó en la medicina moderna, con el adecuado uso de los antibióticos profilácticos y con las consecuentes bajas tasas de complicaciones, ha evitado un gran número de muertes maternas; en ese sentido, su aporte ha sido innegable. Sin embargo, su uso ha sobrepasado los límites fijados por sus indicaciones; actualmente en el mundo hay mucha preocupación por su alta incidencia, ya que no está exenta de riesgos relevantes tanto maternos como fetales. Sobre este tema habíamos hecho algunas reflexiones en un editorial del año pasado. Hace unos pocos días, conscientes de esta situación, dos organizaciones muy reconocidas a nivel internacional: el American College of Obstetricians and Gynecologists y la Society for Maternal Fetal Medicine se han unido en torno al tema para hacer recomendaciones específicas, con el fin de disminuir la incidencia de la primera cesárea, ya que consideran que hacerlo tendría un impacto muy importante en la incidencia general de esta intervención. Algunas de las recomendaciones son las siguientes: 1. Una fase latente prolongada (más de 20 horas en nulíparas o más de 14 horas en multíparas) NO es una indicación de cesárea.

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2. En la fase activa, solo se debe indicar la cesárea cuando no se producen cambios cervicales después de 4 horas con una dilatación de al menos 6 cm y las membranas rotas, a pesar de una buena actividad uterina. 3. No se debe considerar expulsivo prolongado antes de 3 horas de pujo en nulíparas y 2 horas de pujo en multíparas. Después de este tiempo, se puede permitir a la madre pujar por más tiempo si su bienestar y el del feto se han constatado. 4. La instrumentación del parto debe ser promovida como una alternativa a la cesárea, si están dadas las condiciones adecuadas. 5. En presencia de desaceleraciones variables frecuentes debe considerarse la amnioinfusión como alternativa a la cesárea.

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6. La presentación fetal debe ser evaluada en la semana 36; en caso de ser viable, se debe ofrecer la versión externa en las alteraciones de la presentación. 7. En los embarazos gemelares, con el primer feto en cefálica, se debe promover el trabajo de parto. Probablemente algunas de las recomendaciones puedan generar gran controversia en nuestro medio, pero hay que decir que se encuentran muy bien sustentadas en la literatura, y vale la pena tenerlas en cuenta, toda vez que pretenden disminuir una intervención que se encuentra sobrevalorada en su seguridad y en su necesidad. Alejandro Castro-Sanguino, MD Editor

Resumen Objetivo: el objetivo del presente artículo es realizar una revisión narrativa de la literatura con respecto al desprendimiento prematuro de placenta normoinserta. Materiales y métodos: se realizó una búsqueda bibliográfica en inglés y español en las bases de datos: PubMed, EMBASE, Scielo y Ovid, así como en libros reconocidos de la especialidad. Resultados: se revisaron 26 artículos entre guías de práctica clínica, revisiones sistemáticas, estudios de cohorte, estudios de casos y controles, series de casos y revisiones de tema de los cuales se seleccionaron 18. Los estudios muestran que la abruptio placentae es una patología con una incidencia aproximada del 1% al 3% de las gestaciones, cuyas consecuencias maternofetales varían de acuerdo a la extensión del desprendimiento. Habitualmente el factor desencadenante no logra ser dilucidado. Conclusión: la abruptio placentae constituye una entidad impredecible e imprevenible, cuyas consecuencias son potencialmente devastadoras para el feto y la madre. Dado que no existen ensayos clínicos controlados que aborden el manejo más seguro y efectivo de esta condición, el clínico debe permanecer atento a los signos de la entidad y debe brindar un tratamiento individualizado con base en la condición materna y fetal. Palabras clave: abruptio placentae, mortalidad perinatal, morbimortalidad materna, monitorización fetal.

ARTÍCULO

Abruptio placentae – revisión de tema

Carlos Fernando Grillo Ardila, MD,1 Mercy Yolima Martínez Velásquez, MD.2

DEFINICIÓN Se define abruptio placentae como el desprendimiento prematuro parcial o completo de la placenta normoinserta antes del parto (1); constituye una emergencia obstétrica que incrementa de forma sustancial la morbimortalidad materna y perinatal. La abruptio placentae es una entidad impredecible e imprevenible (2) (Nivel de Evidencia III), cuyas consecuencias son potencialmente devastadoras

para el feto y en menor medida para la madre (3). Su etiología es multifactorial y compleja (4) (Nivel de Evidencia II) con temporalidad casi siempre abrupta (4) (Nivel de Evidencia II).

EPIDEMIOLOGÍA La abruptio placentae puede acompañar del 1% al 3% de todos los partos (2,5,6); estudios observacionales le atribuyen el 5% y 12% de todas las muertes mater-

Médico Especialista en Obstetricia y Ginecología, Universidad Nacional de Colombia. Magister en Epidemiología Clínica, Universidad Nacional de Colombia. Docente Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia. Bogotá (Colombia). Médico Especialista en Obstetricia y Ginecología, Universidad Nacional de Colombia. Ultrasonido Obstétrico y Ginecológico. Clínica Centro Saludcoop. Bogotá (Colombia). Correo electrónico: mima81@gmail.com.

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nas (7) y fetales (4) ocurridas en EE.UU. (Nivel de Evidencia II). Su incidencia exacta es desconocida, pero se estima que oscila alrededor de 5,9 casos por cada 1000 nacidos vivos (1), que conllevan una tasa de mortalidad perinatal ostensiblemente mayor a la esperada (2,4), incluso si ocurre al término de la gestación (7) (Nivel de Evidencia II). La mortalidad perinatal suele ser mayor en los países en vías de desarrollo (4,7) (Nivel de Evidencia II). El desprendimiento prematuro de placenta normoinserta muestra una predilección especial por la segunda y tercera década de vida materna (7); la mortalidad neonatal exhibe una relación inversamente proporcional con el peso al nacer y la edad gestacional. Sin embargo, aun entre los neonatos a término con peso adecuado para la edad gestacional, la abruptio placentae constituye una entidad que amenaza la vida (4) (Nivel de Evidencia II). Durante las últimas décadas se ha registrado un incremento sustancial en la incidencia de la entidad, lo que se explica, en gran parte, por el aumento en la frecuencia de algunos de sus determinantes: la hipertensión arterial crónica, la hipertensión gestacional, la preeclampsia, la anemia durante la gestación, la diabetes mellitus gestacional, el oligohidramnios, la ruptura prematura de membranas, la presencia de tumores uterinos y la patología funicular (2,6,8) (Nivel de Evidencia II-2). Es probable que dicha tendencia continúe en ascenso y que el obstetra se vea enfrentado con mayor frecuencia a esta entidad.

FISIOPATOLOGÍA Frecuentemente la etiología precisa de la abruptio placentae no puede ser establecida (2) (Nivel de Evidencia III), pero se acepta que la noxa que la desencadena puede ocurrir de forma aguda o crónica: aguda, como en el caso de la descompresión súbita de la cavidad uterina durante la ruptura de membranas (10) o durante el parto del primer gemelo; o bien crónica, como sucede ante la presencia de anomalías vasculares y de la placentación, alteraciones

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que favorecen la isquemia placentaria y la disrupción vascular (11) (Nivel de Evidencia II). Si bien la lesión que genera el evento puede instaurarse durante cualquier trimestre de la gestación, estudios en modelos animales y en especímenes quirúrgicos han vinculado fuertemente la acción proinflamatoria de las citocinas IL-1 y FNT-D con la abruptio (3) (Nivel de Evidencia II). Sea cual sea su origen, la presencia de estas moléculas proinflamatorias dispararían la síntesis y activación de las metaloproteinasas presentes en la decidua y el trofoblasto (3), con el consecuente desarreglo de la arquitectura extracelular, la pérdida de las uniones intercelulares y el incremento en la lisis celular (3,6), lo que sienta las bases para la ruptura vascular arterial y/o venosa. De esta forma, la ruptura de los vasos genera el desarrollo de un hematoma retroplacentario que en un principio podría ser pequeño y autolimitado, o bien extenderse disecando las diferentes capas de la decidua hasta tornarse clínicamente manifiesto. Con menor frecuencia, la hemorragia también podría ser totalmente retroplacentaria y oculta, sin exhibir el signo característico de la entidad. La trombina es un potente y conocido uterotónico (1,2) (Nivel de Evidencia III); su liberación en la circulación materna explicaría la hiperactividad uterina y la activación de la cascada de la coagulación, con el consecuente desarrollo de coagulación intravascular diseminada (CID) (2). La actividad uterina, a su vez, actuaría como mecanismo protector para evitar el ingreso de mayor cantidad de material trombogénico a la circulación materna, en un esfuerzo por autolimitar el consumo de los factores de la coagulación (1,2). Afortunadamente, la CID es una complicación poco frecuente para las madres que experimentan una abruptio (3). Así pues, la separación prematura, y cada vez más extensa, del lecho placentario conllevara a la deprivación fetal de oxígeno con la subsecuente muerte fetal o el desarrollo de una alta probabilidad de morbilidad neonatal extrema en caso de sobrevivir al evento (2) (Nivel de Evidencia II).

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CUADRO CLÍNICO

leraciones tardías, la bradicardia fetal, la pérdida de la variabilidad y el patrón sinusoidal (2) (Nivel de Evidencia III). Por ende, a la fecha, a partir de estudios de baja calidad, se recomienda que todo clínico debe estar alerta ante los cambios en la frecuencia cardíaca fetal, especialmente si se tiene la sospecha clínica de un desprendimiento placentario.

La abruptio placentae posee una constelación de signos y síntomas bastante amplia, que abarca desde la ausencia de signos clínicos maternofetales, hasta la presencia de hemorragia obstétrica profusa, la instauración de la CID en la madre, la necesidad de reanimación neonatal, el uso de hemoderivados en la madre y/o el neonato, el desarrollo de incapacidad motora de origen central y la muerte materna y/o fetal. Típicamente, los síntomas más comunes suelen ser el sangrado y la hipertonía uterina presentes en la gran mayoría de los casos (con un 78% y 27% respectivamente), que habitualmente se acompañan con algún grado de dolor y de compromiso en el medio ambiente fetal (1,2) (Nivel de Evidencia III). Tradicionalmente, se ha considerado que la gravedad del cuadro clínico se correlaciona directamente con la magnitud de la abruptio. Sin embargo, resulta apropiado resaltar que, incluso la presencia de una abruptio extensa puede cursar con la ausencia de signos o síntomas, o bien con escasas manifestaciones clínicas (1,2). La magnitud del sangrado tampoco se correlaciona con el grado de desprendimiento, en tanto, sí lo hace la presencia de hipertonía uterina y el desarrollo de actividad uterina de alta frecuencia (1,2) (Nivel de Evidencia III). Como se mencionó previamente, la abruptio se acompaña casi siempre de algún grado de compromiso en el medio ambiente fetal; estudios observacionales han documentado la existencia de una relación directamente proporcional entre la magnitud del desprendimiento y la probabilidad de muerte fetal. Desprendimientos mayores al 50% suelen acompañarse de un desenlace fatal para el fruto (1,2,6). A la fecha, los estudios han fallado en probar la utilidad de modelos predictivos para conocer aquellas pacientes que podrían ser más susceptibles para el desarrollo de la entidad, solo se ha logrado documentar el papel de la monitorización fetal para el diagnóstico, al encontrar que los cambios de la frecuencia cardíaca fetal que suelen presentarse en caso de una abruptio son la presencia de desace-

FACTORES DE RIESGO En general se acepta que la abruptio es de origen multifactorial, pero tradicionalmente la entidad ha sido vinculada con la presencia de algunos factores de riesgo modificables y no modificables. Vale la pena resaltar que tan solo el 33% de las pacientes con abruptio poseen al menos un factor de riesgo conocido, en tanto que en su gran mayoría las pacientes carecen de algún factor de riesgo atribuible (12). Dentro de los factores no modificables se encuentran reportados con mayor frecuencia: la enfermedad vascular hipertensiva crónica, la preeclampsia, la edad materna extrema (OR: 3,7), la ruptura de membranas (OR: 5,1), el embarazo múltiple, el oligohidramnios (OR: 10,0), la corioamnionitis (OR: 2,5), la gran multiparidad, el trauma, la presencia de anomalías uterinas (OR: 1,79) y la presencia de trombofilias (2,7,8,13) (Nivel de Evidencia III). En tanto, entre los modificables usualmente se encuentran: el tabaquismo (antes o durante la gestación), la obesidad y el consumo de cocaína (2,7,8,13) (Nivel de Evidencia III).

DIAGNÓSTICO El diagnóstico de la abruptio placentae es netamente clínico; por ende, se debe realizar ante la presencia de signos y síntomas sugestivos de la entidad. La sospecha clínica también puede ser confirmada de forma retrospectiva con los hallazgos de la placenta al momento del parto, al evidenciar la presencia de un gran coágulo, antiguo o fresco, adherente al lecho placentario (1,2,6). Recientemente el uso del ultrasonido ha despertado gran interés, al ser una prueba diagnóstica no inva-

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siva y de rápida disponibilidad en gran parte de los servicios de urgencias. Sin embargo, estudios que han evaluado su exactitud diagnóstica le han atribuido una limitada utilidad (sensibilidad 24%, especificidad 96%, valor predictivo positivo 88%, valor predictivo negativo 53%) dado que los hallazgos ecográficos dependen en gran parte de la habilidad del operador, del tipo de equipo, del tiempo de evolución y de la localización del desprendimiento (2,5). En otras palabras, dada la baja sensibilidad de la ecografía para el diagnóstico de la abruptio: una ecografía “normal” no descarta la enfermedad. El ultrasonido podría utilizarse para excluir otras causas de sangrado en el tercer trimestre de la gestación, como la placenta previa, en especial cuando el cuadro clínico no es el habitual para la abruptio (1,2) (Nivel de Evidencia III). La monitorización fetal también es una herramienta importante para el diagnóstico, junto con la clínica; al tiempo que contribuye a determinar la gravedad del evento (9). Se sabe que tan solo un 20% de las mujeres con abruptio muestran un patrón no sospechoso de compromiso fetal en la monitorización; la presencia de bradicardia fetal y de variabilidad indetectable guardarían una relación estrecha con la gravedad del desprendimiento (p <0,05) (9) (Nivel de Evidencia II). La pérdida de la variabilidad es la característica con mayor frecuencia asociada al desarrollo de acidosis fetal (OR: 10,0), en tanto que la bradicardia fetal tan solo predice algunos de los neonatos que desarrollaran alteración ácido-base. Para las pacientes con abruptio y monitorización fetal sin cambios en la frecuencia cardíaca fetal no se ha demostrado, a la fecha, la asociación con acidosis fetal (9) (Nivel de Evidencia II).

TRATAMIENTO Ante la ausencia de ensayos clínicos controlados que evalúen la estrategia más efectiva y segura para el manejo de la entidad (14), se recomienda que el tratamiento sea individualizado, con base en la condición materna y fetal; teniendo presente la edad gestacional (1,2) (Nivel de Evidencia III).

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En el caso que la muerte fetal ya haya ocurrido, o donde no exista evidencia de compromiso en el medio ambiente fetal, o decremento de la condición materna, el parto vaginal suele ser la estrategia recomendada, al minimizar los riesgos maternos, en comparación con la vía operatoria (2) (Nivel de Evidencia III). Por el contrario, si se documenta compromiso materno o fetal la cesárea es frecuentemente lo indicado (2) (Nivel de Evidencia III). Los obstetras que se enfrentan a una abruptio grave con feto vivo tienen el dilema de sopesar los riesgos de la madre, ante una posible cirugía abdominal en presencia de CID, frente a la posibilidad de incrementar la mortalidad o la morbilidad seria en el feto (15) (Nivel de Evidencia II). El sangrado por la incisión quirúrgica puede ser importante ante la presencia de CID en la paciente con abruptio (2). Afortunadamente, tan solo el 15% de las gestantes con abruptio cursan con anomalías de la coagulación y estas habitualmente no ameritan manejo médico específico (15). También existe controversia con respecto al manejo de la abruptio en fetos con edades gestacionales extremas, en donde la prematuridad y la morbimortalidad asociada hacen difícil la toma de decisiones. Se recomienda explicar siempre a la paciente su condición clínica y pronóstico para tomar una decisión consensuada (2).

PRONÓSTICO MATERNOFETAL En general, el pronóstico materno suele ser bueno y es poco frecuente que la entidad se acompañe de un incremento sustancial en la morbilidad o la mortalidad materna (3). Con respecto al pronóstico fetal, los partos acompañados de abruptio cursan con un incremento en la frecuencia de bajo peso al nacer, parto pretérmino y mortalidad perinatal (OR: 14,3; IC: 95%; 13,2-15,4) (6,11) (Nivel de Evidencia II). En alrededor del 20% de los casos de abruptio, el desprendimiento es mayor al 75% (6) (Nivel de

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Evidencia II) y la extensión de la separación placentaria se relaciona fuertemente con el riesgo de óbito (OR: 31,5; IC: 95%; 17,0-58,4) (6); alcanza probabilidades mayores conforme lo hace la magnitud del desprendimiento (para una separación del 100% el riesgo de óbito es mayor. OR: 200; IC: 95% 90,0500,0). Por ende, en presencia de una abruptio grave (desprendimiento mayor al 50%) el desenlace casi siempre es fatal (2,5,6) (Nivel de Evidencia II). Estudios observacionales también han demostrado que la presencia de abruptio placentae acompañado de bradicardia fetal constituye el espectro más grave de la enfermedad, y que la presencia de esta asociación incrementa sustancialmente la probabilidad de presentar un pobre resultado perinatal, incluso si el fruto sobrevive (1,6,15). Un estudio encontró que las pacientes con abruptio y bradicardia fetal cursaron con un peor pronóstico fetal (mayor probabilidad de asfixia neonatal o desarrollo de incapacidad motora de origen central durante el primer año de vida) cuando el período transcurrido desde la admisión hospitalaria al inicio de los síntomas osciló entre 30 y 170 minutos. Los casos que se presentaron con mayor período de tiempo entre la admisión y el desarrollo de los síntomas tuvieron un mejor pronóstico fetal. Existió mejor pronóstico fetal cuando el tiempo transcurrido entre el inicio de la bradicardia, al momento de la decisión de intervenir, osciló entre 0 a 43 minutos. El pronóstico fetal también fue mejor cuando el lapso de tiempo entre la decisión de intervenir y el nacimiento estuvo entre 5 y 37 minutos; o bien cuando desde el inicio de la bradicardia fetal al momento del parto el lapso de tiempo fue menor a 60 minutos. Además, este estudio encontró que el 88% de las pacientes con abruptio grave y bradicardia fueron desembarazadas en los primeros treinta minutos de haber tomado la decisión (15). Sin embargo, se debe enfatizar que un parto producido en los primeros 30 minutos no es garantía frente a un resultado perinatal adverso, y que algunos escenarios clínicos, como el expuesto, acarrean

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necesariamente algún grado de morbilidad o bien mortalidad (16,17).

HISTOPATOLOGÍA DEL ABRUPTIO PLACENTAE Múltiples estudios se han realizado en especímenes quirúrgicos con el ánimo de documentar los hallazgos histológicos que se asocian con mayor frecuencia al desprendimiento prematuro de placenta normoinserta, sin que se haya logrado a la fecha establecer de forma precisa las características histológicas propias de la entidad. Algunos estudios han vinculado la ausencia de cambios trofoblásticos fisiológicos, la presencia de vasculatura anómala (dilataciones vasculares con presencia de trombos) (1) (Nivel de Evidencia III); la presencia de corioamnionitis (1,2) con el desprendimiento prematuro de placenta normoinserta. Se sabe que la presencia de infección intraamniótica es mayor en los casos de abruptio que en los controles de embarazos a término (OR: 2,8; IC: 95%; 1,36,1). Especialmente para la corioamnionitis grave (OR: 18,3; IC: 95%; 2,2-150,4) (1,2). La presencia de corioamnionitis se ha documentado hasta en un 35% de los casos en donde existió la asociación entre ruptura prematura de membranas y abruptio (3,18) (Nivel de Evidencia II). Sin embargo, dichos hallazgos no han sido consistentemente documentados en todos los estudios realizados, haciendo que resulte apropiado afirmar que existe un alto nivel de discrepancia entre el diagnóstico clínico y la frecuencia de hallazgos histológicos en la placenta con abruptio (2) (Nivel de Evidencia II).

CONCLUSIÓN La abruptio placentae constituye una entidad impredecible e imprevenible, cuyas consecuencias son potencialmente devastadoras para el feto y, en menor medida, para la madre. Dado que no existen ensayos clínicos controlados que aborden el manejo más seguro y efectivo de la entidad, el clínico debe

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permanecer atento a los signos clínicos de la entidad y debe brindar un tratamiento individualizado con base en la condición materna y fetal, teniendo presente la edad gestacional. Descargos

El presente documento constituye una revisión narrativa de la literatura y debe ser interpretado como tal por parte del lector. La presente revisión está fundamenta en el análisis crítico y la interpretación por parte de los autores de la literatura médica recuperada a partir de diferentes fuentes, sin una estricta selección de los estudios encontrados. El objetivo de este documento es servir como herramienta al lector para la educación médica continuada; dándole una actualización global con respecto al tema en cuestión, e incentivándole a realizar la búsqueda de la mejor evidencia disponible. Conﬂictos de interés

Ninguno declarado.

REFERENCIAS 1. Hladky K, Yankowitz J, Hansen WF. Placental abruption. Obstet Gynecol Surv. 2002;57(5):299-305. 2. Oyelese Y, Ananth CV. Placental abruption. Obstet Gynecol. 2006;108(4):1005-16. 3. Ananth CV, Getahun D, Peltier MR, Smulian JC. Placental abruption in term and preterm gestations: evidence for heterogeneity in clinical pathways. Obstet Gynecol. 2006;107(4):785-92. 4. Elsasser DA, Ananth CV, Prasad V, Vintzileos AM, New Jersey-Placental Abruption Study Investigators. Diagnosis of placental abruption: relationship between clinical and histopathological findings. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2010;148(2):125-30. 5. Ananth CV, Oyelese Y, Yeo L, Pradhan A, Vintzileos AM. Placental abruption in the United States, 1979 through 2001: temporal trends and potential determinants. Am J Obstet Gynecol. 2005;192(1):191-8.

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6. Ananth CV, Berkowitz GS, Savitz DA, Lapinski RH. Placental abruption and adverse perinatal outcomes. JAMA. 1999;282(17):1646-51. 7. Bibi S, Ghaffar S, Pir MA, Yousfani S. Risk factors and clinical outcome of placental abruption: a retrospective analysis. JPMA. 2009;59(10):672-4. 8. Ananth CV, Wilcox AJ. Placental abruption and perinatal mortality in the United States. Am J Epidemiol. 2001;153(4):332-7. 9. Usui R, Matsubara S, Ohkuchi A, Kuwata T, Watanabe T, Izumi A, et al. Fetal heart rate pattern reflecting the severity of placental abruption. Arch Gynecol Obstet. 2008;277(3):249-53. 10. ACOG Committee on Practice Bulletins-Obstetrics. ACOG Practice Bulletin No. 80: premature rupture of membranes. Clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists. Obstet Gynecol. 2007;109(4):1007-19. 11. Lockwood CJ, Toti P, Arcuri F, Paidas M, Buchwalder L, Krikun G, et al. Mechanisms of abruption-induced premature rupture of the fetal membranes: thrombin-enhanced interleukin-8 expression in term decidua. Am J Pathol. 2005;167(5):1443-9. 12. Salihu HM, Bekan B, Aliyu MH, Rouse DJ, Kirby RS, Alexander GR. Perinatal mortality associated with abruptio placenta in singletons and multiples. Am J Obstet Gynecol. 2005;193(1):198-203. 13. Nath CA, Ananth CV, Smulian JC, Shen-Schwarz S, Kaminsky L, New Jersey-Placental Abruption Study Investigators. Histologic evidence of inflammation and risk of placental abruption. Am J Obstet Gynecol. 2007;197(3):319.e1-6. 14. Neilson JP. Interventions for treating placental abruption. Cochrane Database Syst Rev. 2003;(1):CD003247. 15. Kayani SI, Walkinshaw SA, Preston C. Pregnancy outcome in severe placental abruption. BJOG Int J Obstet Gynaecol. 2003;110(7):679-83. 16. Bloom SL, Leveno KJ, Spong CY, Gilbert S, Hauth JC, Landon MB, et al. Decision-to-incision times and maternal and infant outcomes. Obstet Gynecol. 2006;108(1):6-11. 17. De Regt RH, Marks K, Joseph DL, Malmgren JA. Time from decision to incision for cesarean deliveries at a community hospital. Obstet Gynecol. 2009;113(3):625-9. 18. Coronado GD, Marshall LM, Schwartz SM. Complications in pregnancy, labor, and delivery with uterine leiomyomas: a population-based study. Obstet Gynecol. 2000;95(5):764-9.

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Resumen Objetivo: determinar los factores asociados que influyen en la falla terapéutica en el manejo médico del embarazo ectópico con metotrexato, con régimen de dosis única, en el Hospital Simón Bolívar entre 2006 al 2011. Metodología: estudio observacional, analítico, retrospectivo, de casos y controles. Se revisaron 236 historias clínicas del archivo del Hospital Simón Bolívar de pacientes con diagnóstico de embarazo ectópico en el período de tiempo determinado. De las historias, 45 no contaban con datos completos o el código CIE y 10 no correspondían a la condición clínica; entre estas, 79 fueron considerados casos y 112 controles. Resultados: la falla terapéutica fue significativamente más elevada que la reportada en la literatura mundial; concretamente fue de 44,3%, de este porcentaje, el 91,4% recibieron una dosis de metotrexato inadecuada. Conclusión: se deben plantear estrategias para garantizar que las pacientes con embarazo ectópico reciban tratamiento médico y se les suministre la dosis adecuada de metotrexato. Palabras clave: embarazo ectópico, manejo médico, falla terapéutica, metotrexato.

ARTÍCULO

Falla terapéutica en el manejo médico del embarazo ectópico - hospital Simón Bolívar entre 2006 y 2011 INTRODUCCIÓN El embarazo ectópico en una condición clínica que ha aumentado a nivel mundial (1), y no es diferente a lo que ocurre en nuestro país. Esto se debe al incremento en la aparición de factores de riesgo; algunos modificables y otros no (3). Tiene una incidencia cercana al 2%; en otros términos, pasó de 4,5 por cada 1000 embarazos en 1970 a 19,7 en 1992 (1).

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Nino F. Solis-Lemos, MD1 Dora M. Suarez-Juan, MD2

Un aspecto positivo es la depuración de los métodos diagnósticos; anteriormente, la única opción para realizarlo era mediante procedimientos quirúrgicos, que conllevaban un riesgo mucho mayor para la salud de las pacientes. Hoy se cuentan con procesos no invasivos que minimizan el riesgo, sin menguar la prontitud y certeza diagnóstica (12). Estos avances tecnológicos no solo han sido importantes para procedimientos diagnósticos, sino tam-

Residente IV año Ginecología y Obstetricia Universidad El Bosque. Bogotá, Colombia. Email: nifsolem@gmail.com Médico Ginecoobstetra. Profesora facultad de medicina y posgrado en Ginecología y Obstetricia, Universidad El Bosque.

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Abstract Objective: To determine the associated factors those influence the therapeutic failure in the medical management of ectopic pregnancy with methotrexate, with single dose regimen in the Simón Bolívar Hospital from 2006 to 2011. Methodology: observational, analytical and retrospective study of cases and controls. 236 medical records from the Simon Bolivar Hospital´s patient´s file with a diagnosis of ectopic pregnancy were reviewed in the determined period of time; 45 did not have complete data or the ICD-10 code did not correspond to the clinical condition; 79 of these were considered cases and 112 controls. Results: The treatment failure was significantly higher than that reported in world literature, this was 44.3% and from this percentage, 91.4% received inadequate doses of methotrexate. Conclusion: Strategies must be proposed to ensure that patients with ectopic pregnancy receive medical treatment and they will be provided the proper dose of methotrexate. Key words: Ectopic pregnancy, medical management, therapeutic failure, metotrexato.

bién para el tratamiento; contamos en la actualidad con medicamentos que no requieren procedimientos quirúrgicos, opciones mínimamente invasivas o, en algunos casos muy bien seleccionados, ninguna intervención si se realiza observación y seguimiento estricto (12-18).

MATERIALES Y MÉTODOS Se trata de un estudio observacional, analítico, retrospectivo, de casos y controles. Las pacientes incluidas en este estudio asistieron al servicio de urgencias de ginecología y obstetricia del Hospital Simón Bolívar, a las cuales se les realizó el diagnóstico de embarazo ectópico y recibieron manejo médico en régimen de monodosis con metotrexato durante el período de tiempo 2006 y 2011.

bido manejo médico con metotrexato, seguimiento del manejo médico en la institución. Los criterios de exclusión fueron: mujeres con embarazo ectópico que se les dio manejo expectante, pacientes que recibieron manejo quirúrgico. Se realizó un análisis univariado y bivariado; el univariado se realizó con variables cualitativas; se sacaron porcentajes y frecuencias. Para el análisis bivariado se tuvieron en cuenta las variables cuantitativas sacando promedios y desviaciones estándar; así como se calcularon los valores de las p y medidas de riesgo como el OR.

RESULTADOS

Se definieron como casos todas las pacientes a las cuales se les diagnosticó embarazo ectópico y recibieron manejo médico con metotrexato inicialmente. Como controles se definieron todas las pacientes a las cuales se les diagnosticó embarazo ectópico y recibieron manejo quirúrgico inicialmente.

Se analizaron un total de 191 pacientes gestantes con cuadro de embarazo ectópico que fueron atendidas en el Hospital Simón Bolívar durante el período comprendido entre 2006 y 2011. Entre estas pacientes hubo 79 (casos) que fueron manejadas inicialmente con metotrexato y 112 cuyo manejo inicial fue cirugía (controles); se logró un total de 1,4 controles por cada caso.

Los criterios de inclusión fueron: mujeres que hayan consultado al servicio de urgencias de ginecología y obstetricia del Hospital Simón Bolívar entre 2006 y 2011. No se tuvieron en cuenta la edad, diagnóstico de embarazo ectópico, pacientes que hayan reci-

Las pacientes manejadas inicialmente con metotrexato (casos) tenían una edad promedio de 27,91 ±6,39 años, una edad gestacional promedio de 6,51 ±3,56 semanas y un peso promedio de 60,09 kg. De manera similar, las pacientes manejadas ini-

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cialmente con cirugía (controles) tuvieron una edad promedio de 28,19 ±6,33 años, una edad gestacional promedio de 5,59 ±4,15 semanas y un peso promedio de 58,29 kg. En ambos grupos hubo un mayor porcentaje de pacientes multíparas (65,8% entre los casos y 73,2% entre los controles). Las diferencias observadas al respecto no fueron estadísticamente significativas (p >0,005) (tabla 1). Con respecto al motivo de consulta entre las pacientes pertenecientes al grupo de control hubo una proporción significativamente mayor de casos con dolor abdominal como única manifestación (50,9% frente a 25,3%), mientras que entre las pacientes del grupo de casos el síntoma observado con mayor frecuencia fue el sangrado (41,8%) (p= 0,000). De acuerdo con lo anterior, los controles tuvieron una proporción más elevada de pacientes con abdomen agudo (33% frente a 5,1%), así como de pacientes con presencia de líquido libre en cavidad abdominal (69,6% frente a 30,4%); diferencias que también fueron significativas (p= 0,000). En ambos grupos se evidenció que más de la tercera parte de las pacientes tenían niveles de B-HCG entre 5000 y 10000 UI/L. Solo se encontraron pacientes con embriocardia presente en el grupo de controles.

Al indagar acerca del uso de métodos de planificación se evidenció que más de la mitad de las pacientes de ambos grupos no utilizaban ningún método; entre aquellas que si lo utilizaban los anticonceptivos hormonales ocuparon el primer lugar (25,3% entre los casos y 17,9% entre los controles), seguidos por el dispositivo intrauterino (15,2% entre los casos y 12,5% entre los controles) y en último lugar por la cirugía (8,9% entre los casos y 5,4% entre los controles). Estas diferencias no tuvieron ninguna significación estadística (p=0,286) (figura 1). 70,0%

Ninguno Hormonales DIU Cirugía

60,0%

50,0%

40,0%

30,0%

20,0%

10,0%

0,0%

Casos

Controles

Tabla 1. Características generales de los grupos de estudio. Figura 1. Métodos de planiﬁcación. Casos n= 79

Controles n= 112

Valor de p

Edad Promedio ± DS Mediana Min-Max

27,91 ±6,39 27 18-45

28,19 ±6,33 28 14-45

0,768

Paridad Nulípara Multípara

27 (34,2%) 52 (65,8%)

30 (26,8%) 82 (73,2%)

0,174

Edad gestacional Promedio ± DS Mediana Min-Max

6,51 ±3,56 6,1 1,1-17,3

5,59 ±4,15 5,4 3-26,4

0,213

Peso Promedio ± DS Mediana Min-Max

60,09 ±10,2 58 45-89

58,29 ±11,36 57 42-89

0,499

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El promedio de los niveles de Beta HCG en la primera toma fue 3416,64 ±7583,22, en la segunda toma fue 2019,15 ±4113,27 y en la tercera toma fue 665,21 ±1506,42. El porcentaje de pacientes que presentaron falla terapéutica al manejo con metotrexato fue 44,3% (n=35). Entre estas pacientes, 91,4% habían recibido una dosis inadecuada del medicamento (n=32) (OR: 25,4; IC 95%; 6,698,02), 74,3% eran pacientes multíparas (OR: 2; IC: 95%; 0,76-5,26), 5,1% cursaban con abdomen agudo (OR: 4,03; IC: 95%; 0,4-40,57), 40% tenían líquido libre en cavidad (OR: 2,26; IC: 95%; 0,856,02), 14,3% tenían antecedente de ectópico previo (OR: 0,64; IC: 95%; 0,19-2,14), 25,7% tenían

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antecedente de cirugía previa (OR: 0,5; IC: 95%; 0,19-1,31) y 8,6% tenían antecedente de haber tenido en alguna ocasión enfermedad pélvica inflamatoria (OR: 1,96; IC 95%; 0,31-12,48).

DISCUSIÓN El mayor conocimiento de los factores de riesgo por parte de los médicos, así como de los mismos pacientes, en conjunto con la disponibilidad creciente de algoritmos diagnósticos que integran métodos no invasivos de alta sensibilidad, han traído como consecuencia que la presentación clínica de embarazo ectópico ha cambiado dramáticamente en la actualidad, de ser un cuadro de riesgo vital para la paciente a una condición mucho más benigna. Las características demográficas de ambos grupos en el momento del diagnóstico, y para realizar el tratamiento, son similares: la edad (casos 27,9 y controles 28,1 años de edad), edad gestacional (casos 6,5 y controles 5,5), el peso (casos 60 y controles 58,2), en cuanto a la paridad en ambos grupos la mayoría de las pacientes eran multíparas siendo esta diferencia más significativa en los controles (casos 52% y controles 82%). También es importante tener en cuenta el motivo de consulta de las pacientes, que para ambos grupos fue diferente. Para el grupo de casos, el 41,8% de las pacientes ingresaron refiriendo sangrado genital como el principal síntoma; por el contrario, en el grupo control el 50,9% de las pacientes ingresaron quejándose de dolor abdominal. Este parámetro es de gran utilidad debido a que en el grupo control ninguna paciente tenia criterios para la realización de manejo médico con metotrexato, por tal motivo se le realizó como primera medida manejo quirúrgico; no es un parámetro definitivo para tomar la decisión sobre la conducta terapéutica pero sí puede orientar sobre el mejor tratamiento a realizar. En ambos grupos la mayoría de las pacientes no usaba ningún método de planificación familiar, el de

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mayor frecuencia en cuanto a su uso en las pacientes con diagnóstico de embarazo ectópico fue hormonal (en los casos 25,3% y 17,9% en los controles). En el período de tiempo estudiado se presentó falla terapéutica con el manejo médico con metotrexato, dosis única para embarazo ectópico de 44,3%. Es importante tener en cuenta que en la literatura mundial el porcentaje de falla terapéutica para este tipo de tratamiento es de 12%; también es crucial anotar que de la totalidad de las pacientes que presentaron falla terapéutica el 91,4% de las pacientes recibieron una dosis inadecuada del medicamento. Por tal motivo, cobra gran importancia calcular de manera exacta la dosis adecuada según el esquema de tratamiento elegido para las pacientes, para lograr un éxito en la terapéutica similar al de la literatura mundial (tabla 2). Tabla 2. Resultados de la intervención de acuerdo al grupo tratado. Casos n= 79 1ª. Dosis inadecuada Sí No

Falló n=35

45 (57%) 34 (43%)

No falló

Valor de p

32 (91,4%) 13 (29,5%) 3 (8,6%) 31 (70,5%)

0,000

Paridad Multípara Nulípara

52 (65,8%) 26 (74,3%) 26 (59,1%) 27 (34,2%) 9 (25,7%) 18 (40,9%)

0,120

Abdomen agudo Sí No

4 (5,1%) 3 (8,6%) 1 (2,3%) 75 (94,9%) 32 (91,4%) 43 (97,7%)

0,227

Líquido libre Sí No

24 (30,4%) 55 (69,6%)

10 (22,7%) 34 (77,3%)

0,079

Ectópico previo Sí No

14 (17,7%) 5 (14,3%) 9 (20,5%) 65 (82,3%) 30 (85,7%) 35 (79,5%)

0,341

Cirugía previa Sí No

27 (34,2%) 9 (25,7%) 18 (40,9%) 52 (65,8%) 26 (74,3%) 26 (59,1%)

0,120

14 (40%) 21 (60%)

Antecedente de EPI 5 (6,3%) 3 (8,6%) 2 (4,5%) 0,391 Sí 74 (93,7%) 32 (91,4%) 42 (95,5%) No

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CONCLUSIONES La falla terapéutica para el manejo médico de embarazo ectópico en el Hospital Simón Bolívar en el período estudiado fue significativamente superior a la observada en las publicaciones alrededor del mundo. Además, se observó que la mayoría de las dosis aplicadas a este grupo de pacientes fue inadecuada; creemos que es por este motivo que el porcentaje de pacientes en las que se presentó un desenlace no satisfactorio es superior al que se describe en la actualidad con manejos similares. Por este motivo, queremos insistir en que se adecuen estrategias en dicha institución, para garantizar que todas las paciente reciban la dosis adecuada durante el tratamiento del embarazo ectópico y así el éxito terapéutico sea el esperado, mejorando así la calidad de vida y la atención de dicha patología. Agradecimientos

Mónica Silva, MD Erika Méndez, MD Revisó

Jorge Rodríguez O, MD

REFERENCIAS 1. Seeber BE, Barnhart KT. Suspected ectopic pregnancy. Obstet Gynecol. 2006;107(2 Pt 1):399-413. 2. American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Practice Bulletin No. 94: Medical management of ectopic pregnancy. Obstet Gynecol. 2008;111(6):1479-85. 3. Mukul LV, Teal SB. Current management of ectopic pregnancy. Obstet Gynecol Clin North Am. 2007;34(3):403-19, x. 4. Sowter MC, Farquhar CM. Ectopic pregnancy: an update. Curr Opin Obstet Gynecol. 2004;16(4):289-93. 5. Thurman AR, Cornelius M, Korte JE, Fylstra DL. An alternative monitoring protocol for single-dose methotrexate therapy in ectopic pregnancy. Am J Obstet Gynecol. 2010;202(2):139. e1-6.

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6. Adhikari S, Blaivas M, Lyon M. Diagnosis and management of ectopic pregnancy using bedside transvaginal ultrasonography in the ED: a 2-year experience. Am J Emerg Med. 2007;25(6):591-6. 7. Menon S, Sammel MD, Vichnin M, Barnhart KT. Risk factors for ectopic pregnancy: a comparison between adults and adolescent women. J Pediatr Adolesc Gynecol. 2007;20(3):181-5. 8. Silva C, Sammel MD, Zhou L, Gracia C, Hummel AC, Barnhart K. Human chorionic gonadotropin profile for women with ectopic pregnancy. Obstet Gynecol. 2006;107(3):60510. 9. Dialani V, Levine D. Ectopic pregnancy: a review. Ultrasound Q. 2004;20(3):105-17. 10. Hajenius PJ, Mol F, Mol BWJ, Bossuyt PMM, Ankum WM, van der Veen F. Intervenciones para el embarazo ectópico tubárico. La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. 11. Kelly AJ, Bristol M, Sowter M, Auckland MR, Trinder J, Bristol M. The Management Of Tubal Pregnancy. Royal College of Obstetricians and Gynecologists. Guideline No. 21. 2007. 12. Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Medical treatment of ectopic pregnancy. Fertil Steril. 2006;86(5 Suppl 1):S96-102. 13. Kirk E, Bourne T. The nonsurgical management of ectopic pregnancy. Curr Opin Obstet Gynecol. 2006;18(6):587-93. 14. Barnhart K, Hummel AC, Sammel MD, Menon S, Jain J, Chakhtoura N. Use of «2-dose» regimen of methotrexate to treat ectopic pregnancy. Fertil Steril. 2007;87(2):250-6. 15. Menon S, Colins J, Barnhart KT. Establishing a human chorionic gonadotropin cutoff to guide methotrexate treatment of ectopic pregnancy: a systematic review. Fertil Steril. 2007;87(3):481-4. 16. Anderson FWJ, Hogan JG, Ansbacher R. Sudden death: ectopic pregnancy mortality. Obstet Gynecol. 2004;103(6):1218-23. 17. Bhatt S, Ghazale H, Dogra VS. Sonographic evaluation of ectopic pregnancy. Radiol Clin North Am. 2007;45(3):549560, ix. 18. Barnhart KT, Gosman G, Ashby R, Sammel M. The medical management of ectopic pregnancy: a meta-analysis comparing «single dose» and «multidose» regimens. Obstet Gynecol. 2003;101(4):778-84. 19. Kirk E, Condous G, Bourne T. The non-surgicalmanagement of ectopicpregnancy. Ultrasound Obstetric and Gynecologic. 2006;27:91-100. 20. Gibson E, Sammel M, Shaunik A, Rudick B, Barnhart K. Race, socioeconomic status, and response tomethotrexatetreatment of ectopicpregnancy in anurbanpopulation, FertilSteril. 2010;94:2789-92.

VAGINSOL CHALVER

CliniMujer Chequeo mĂŠdico

ARTÍCULO

Guía de práctica clínica: manejo de la hemorragia intraventricular neonatal

Gustavo E. Cortés, MD1 Claudia González, MD2 Carolina Espinosa, MD.3

OBJETIVO

ALCANCE

Formular recomendaciones con racionalidad y evidencia científicas, que apoyen la toma de decisiones para el grupo de neonatólogos, pediatras y médicos generales durante la atención de un neonato con diagnóstico de hemorragia intraventricular atendido en la Clínica de la Mujer.

Neonatólogos, pediatras, médicos generales de la Clínica de la Mujer, al igual que el personal paramédico que forme parte del grupo multidisciplinario durante la atención a neonatos con diagnóstico de hemorragia intraventricular atendidos en la Clínica de la Mujer.

Pediatra Neonatólogo. Coordinador Pediatría y Unidad Neonatal, Clínica de La Mujer Neuropediatra. Unidad Neonatal, Clínica de La Mujer 3 Médico Cirujano, Universidad Libre de Cali 1 2

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DEFINICIÓN Se define como la hemorragia localizada en el espacio periventricular y en la sustancia blanca periventricular. Se origina a partir de la matriz germinal, su importancia radica en que este es un sitio de proliferación glial y neuronal. Es la variedad más común de hemorragia intracraneal del recién nacido y es característica del prematuro. Su incidencia es mayor en recién nacidos con muy bajo peso al nacer (menor de 1500 g) o menores de 35 semanas de gestación. Varía dependiendo del peso, la edad gestacional y las condiciones maternas asociadas (1-4,7).  <1500 g incidencia entre 30%-40%  <1250 g hasta 50%

PATOGENIA Su desarrollo es multifactorial, dentro de estos están (3,5,7):

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tivos, además su cubierta endotelial es carente de músculo y colágeno.

Extravasculares: se refieren al espacio que rodea la matriz germinal; los recién nacidos pretérmino tienen una alta actividad fibrinolítica con pobre soporte vascular en el tejido cerebral.

FACTORES DE RIESGO Maternos (1,7)

      

Trastornos hipertensivos del embarazo Diabetes materna Hemorragias agudas ante parto Infección Parto vaginal Madre adolescente Adicciones (ej. cocaína).

Recién nacido

Intravasculares: relacionados con la autorregulación del flujo sanguíneo cerebral y la presión del lecho microvascular de la matriz germinal.  Hipercapnia  Exceso de expansores  Hipertensión sistémica  Succiones de la vía aérea  Uso de midriáticos  Incremento de la presión venosa  Trabajo de parto prolongados  Neumotórax  Hipotensores con reperfusiones bruscas posteriores  Anormalidades en la coagulación  Hipovolemia  Hiperoxias Vasculares: relacionados con las características anatómicas de los vasos sanguíneos de la matriz germinal; los menores de 35 semanas son más vulnerables a la hipoxia y a la ruptura, debido a que sus capilares tienen paredes débiles, mayor susceptibilidad a los radicales libres y metabolitos oxida-

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     

Prematuridad Peso menor a 1000 g Trastorno hidroelectrolítico o acido base Apagar a los 5 minutos menor de 6 Intubación orotraqueal Aumento súbito del flujo sanguíneo cerebral secundario a manipulación del recién nacido (ej. venopunción y otras que generen estrés o dolor).

MANIFESTACIONES CLÍNICAS Su presentación clínica es variable; va desde pacientes completamente asintomáticos (25%-50%), en quienes el diagnóstico se realiza por sospecha ante la presencia de factores de riesgo y se le ordenan estudios complementarios, hasta pacientes en estado catastrófico (2-4,7). En general, los síntomas inician entre las 12 y 24 horas de vida, y hacia las 72 horas se identifican hasta el 90% de los casos. La extensión del sangrado usualmente se da entre el tercer y quinto día de vida; ocurre más temprano en pacientes con menor peso al nacer.

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En pacientes con sangrados leves se pueden identificar: pobre succión, pobre perfusión, palidez, coloración terrosa, hipotonía, alteraciones en el patrón respiratorio o apneas. La presentación catastrófica de la enfermedad se caracteriza por empeoramiento rápido del recién nacido, fontanela abombada, diástasis de suturas, convulsiones, alteraciones en la postura, diferentes grados de alteración de conciencia, anormalidades pupilares y de nervios craneales; ocasionalmente, movimientos de descerebración, disminución rápida de la tensión arterial y el hematócrito, cambios en el tono con rápida progresión a choque.

nostique, se deben realizar controles ecográficos semanalmente y luego cada mes según evolución. El 90% de las hemorragias pueden ser detectadas por ecografía al final del tercer día de vida. • Si la ecografía transfontanelar inicial es normal, se recomiendan controles cada 4 a 6 semanas (7).  Tomografía axial cerebral y resonancia nuclear magnética: útiles para localización, tamaño de la hemorragia intraventricular y evaluar complicaciones.

En pacientes a quienes se identifiquen fontanelas normotensas no se excluye el diagnóstico.

La clasificación de la hemorragia intraventricular es útil para predecir secuelas y determinar pronóstico en cuanto a desarrollo psicomotor. Se divide en cuatro grados de acuerdo a su severidad y es basada en los hallazgos en la TAC (4,5). Grado I: Hemorragia subependimaria (matriz germinal): generalmente resuelven por completo sin dejar lesiones residuales Grado II: Hemorragia intraventricular Grado III: Hemorragia interventricular (HIV) con dilatación ventricular Grado IV: HIV con dilatación ventricular y extensión a parénquima: evolucionan hacia quistes poshemorrágicos o dilatación del sistema ventricular

EXÁMENES DE LABORATORIO Los objetivos iniciales de estudios complementarios son (2):  Confirmar sospecha clínica de anormalidad intracraneal  Definir tipo y gravedad de hemorragia  Diagnóstico diferencial  Considerar intervención de neurocirugía

Líquido cefalorraquídeo: se realiza de rutina en todo recién nacido pretérmino con compromiso neurológico mínimo. Los hallazgos en el citoquímico son: eritrocitos, aumento de proteínas y disminución de glucosa. Si ya se ha realizado diagnóstico por ecografía se omite punción lumbar. Hematocrito: disminuido

CLASIFICACIÓN

La mortalidad en pacientes con hemorragia intraventricular severa (III-IV) es alrededor del 20%, aproximadamente más del 50% de los sobrevivientes con HIV IV, desarrollan hidrocefalia poshemorragia (6).

COMPLICACIONES Gasometría arterial: Resultado variable. Permite evaluar la perfusión y su impacto en el equlibrio acido-base. Imágenes:  Ecografía transfontanelar: es el método diagnóstico de elección, se debe realizar a todos los recién nacidos pretérmino sintomáticos o no, en los primeros 3 a 7 días de vida. Una vez se diag-

Las complicaciones relacionadas con HIV dependen del volumen y de la velocidad del sangrado (4,5). Algunas de las complicaciones son:  Hipertensión intracraneal  Hidrocefalia poshemorrágica  Ventriculomegalia: pueden progresar de forma lenta, el 35% suelen resolverse espontáneamente,

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en el 65% el tamaño ventricular aumenta rápidamente. No hay criterios específicos, pero se debe sospechar ventriculomegalia si: aumenta perímetro cefálico más de 2 cm por semana, fontanela abombada, inhabilidad para asistir el ventilador mecánico, apneas recurrentes, bradicardia (7).  Leucomalacia periventricular  Quiste hemorrágico  Destrucción de la matriz germinal subependimaria

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL (2)  Hemorragia cerebral ocasionada por malformaciones arteriovenosas  Infección del sistema nervioso central  Infartos cerebrales  Encefalitis por herpes simple

TRATAMIENTO El manejo de elección es prevenir la prematuridad, el tratamiento de la hemorragia intracraneal es principalmente médico y conservador. El paciente debe ser manejado en una unidad de cuidados intensivos neonatales por un equipo multidisciplinario que además de neonatólogo debe involucrar: radiólogo, neuropediatra y psiquiatra para apoyo a la madre desde el momento que se prevé esta complicación (1-5). 1. El factor más importante es la prevención, mediante toma de medidas básicas para evitar factores de riesgo preparto, intraparto y posparto. 2. En la atención inicial lo más importante es proporcionar ventilación adecuada, prevenir acidosis metabólica y mantener adecuada perfusión. 3. Medición diaria de perímetro cefálico, el cual se debe realizar con el mismo metro; evaluar la tensión de la fontanela anterior con el paciente sentado y si es posible, hacerlo el mismo examinador. 4. Evaluación ecográfica y según progresión y gravedad valoración por neurocirugía. 5. Pacientes con hidrocefalia poshemorrágica estable o lentamente progresiva, la conducta debe ser expectante ya que aproximadamente el 65% de los casos presentan detención de esta.

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6. En pacientes con dilatación persistente (más de 4 semanas) está indicado realizar punciones lumbares repetidas o punciones ventriculares para acelerar la eliminación de sangre del líquido cefalorraquídeo y así disminuir riesgo de mayor hidrocefalia. No hay evidencia clínica actual sobre las ventajas de realizarlas en cuanto a disminución de muerte y trastornos neurológicos posteriores pero sí pueden aumentar el riesgo de infección. No están indicadas, pero en caso necesario debe ser una medida temporal mientras se realiza derivación definitiva en el paciente (7). 7. Manejo farmacológico en caso de HIV- hidrocefalia poshemorragia: • Acetazolamida: 20 mg/kg/día, se puede aumentar progresivamente máximo hasta 100 mg/kg/día. Puede administrarse sola o con furosemida a dosis 0,5-1 mg/kg/día. • No hay evidencia sobre el manejo de osmóticos (glicerol, isosorbida). • Medicamentos que promueven fibrinólisis, glucocorticoides, vitamina K, etamsilato, vitamina E, han sido objeto de estudios para el manejo de HIV con insuficiente evidencia para recomendar su uso. Requieren mayor investigación (7). • En pacientes con hidrocefalia aguda, hipertensión intracraneal, aumento de perímetro cefálico mayor de 2 cm por semana es necesario intervención quirúrgica o punciones ventriculares. • En recién nacidos menores de 1500 g de peso tienen mayor riesgo de complicaciones con la derivación ventriculoperitoneal (obstrucción de catéter, sepsis, ventriculitis) se puede iniciar el manejo quirúrgico con ventriculostomía externa y cuando alcance el peso necesario se hará la derivación. El momento ideal para la colocación del sistema definitivo es cuando el paciente alcance los 2 kg de peso y las proteínas del líquido cefalorraquídeo estén por debajo de 1 g. • La intervención quirúrgica debe considerarse como la última alternativa de tratamiento, excepto en hidrocefalias agudas.

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• Paciente con diagnóstico de HIV debe tener seguimiento neurológico estrecho, evolución de hemorragia y tamaño de ventrículos, programa de seguimiento de neurodesarrollo, estimulación precoz y al egreso debe ser valorado por consulta externa de pediatría.

PRONÓSTICO El pronóstico depende de la extensión de la hemorragia y del grado de dilatación de los ventrículos. Alrededor de un 10% de pacientes con HIV leve tendrán secuelas en casos de hemorragia moderada y grave; aumenta a 40% y 80% respectivamente.

Factores de mal pronóstico: leucomalacia periventricular, presencia de convulsiones, hidrocefalia, menor peso y menor edad gestaciones. El seguimiento a largo plazo de pacientes que presentaron HIV debe estar a cargo de un equipo multidisciplinario representado por pediatra, neuropediatra, rehabilitador,

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oftalmólogo y apoyo emocional al paciente y su familia.

REFERENCIAS 1. Cervantes-Ruiz MA, Rivera-Rueda MA, Yescas-Buendía G, Villegas-Silva R, Hernández-Peláez G. Hemorragia intraventricular en recién nacidos pretérmino en una Unidad de Tercer Nivel en la Ciudad de México. Perinatol Reprod Humana. 2012;26(1):17-24. 2. Gupta SN, Kechli AM, Kanamalla US. Intracranial hemorrhage in term newborns: management and outcomes. Pediatr Neurol. 2009;40(1):1-12. 3. Consulta guía hemorragia intraventricular. Clínica Somer; Versión 2, febrero de 2014. 4. Cervantes MM, Meizoso VAI, Carrasco FDL, Alvarado BK. Hemorragia intraventricular en el recién nacido. Mediciego. 2011;17(2). 5. Ayala Adriana, Carvajal Luis, Carrizosa Jaime, et al. Hemorragia intraventricular en el neonato prematuro. Iatreia. 2005;18. 6. Abrams SA, Adams JM, Anderson DM, Fernandes CJ, Gannon MC, Garcia-Prats JA, et al. Guidelines for acute care of the neonate. Houston; 21 Edición, 2014. p. 92. 7. Asociación Colombiana de Neonatología. Texto de Neonatología.

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CliniMujer Medicina familiar

Resumen

Manejo antibiótico de la infección de vías urinarias y la bacteriuria asintomática en el embarazo PROPÓSITO Y ALCANCE La presente publicación busca que los profesionales de la salud tengan acceso a herramientas que les permitan mantener un conocimiento y prácticas homogéneas en el momento de realizar intervenciones profilácticas o terapéuticas en mujeres embarazadas que cursan con bacteriuria asintomática o infecciones sintomáticas de las vías urinarias.

ARTÍCULO

Objetivo: revisar el conocimiento existente sobre el manejo de infección de las vías urinarias y bacteriuria asintomática en el embarazo, con el fin de brindar una herramienta que permita mantener estándares básicos de efectividad y seguridad en las intervenciones disponibles para el manejo y prevención de estas dos entidades. Materiales y métodos: se realizó una búsqueda de revisiones sistemáticas, metaanálisis y ensayos clínicos controlados, en las bases de datos: Medline, Cochrane, Embase, Ovid y Lilacs. Se realizó la selección de los artículos que aportaran la mejor evidencia sobre el tema en cuestión. Conclusiones: se debe iniciar antibioticoterapia empírica en gestantes con bacteriuria asintomática o con clínica y paraclínicos de cistitis o pielonefritis. Para nuestra región, los β-lactámicos en cabeza de las cefalosporinas continúan siendo la primera línea de manejo. Otros antibióticos que han mostrado un buen perfil de seguridad y eficacia incluyen, gentamicina, amikacina, aztreonam, piperacilina/tazobactam y bacteriostáticos como el trimetoprim/sulfametoxazol. No existe evidencia de calidad en cuanto al manejo y prevención de la infección de vías urinarias en la gestación. Gran parte de las recomendaciones realizadas están basadas en opiniones de expertos y revisiones sistemática soportadas en artículos de pobre calidad. Palabras clave: infección de vías urinarias, bacteriuria asintomática, prevención, tratamiento antibiótico, profilaxis, mujeres embarazadas.

Margarita Navarro Rubiano, MD.1

Está dirigida a personal de salud que atiende a todas las gestantes, desde el primer trimestre hasta el puerperio; a las que se encuentren acogidas bajo cualquiera de los regímenes de salud y quienes acudan a la consulta de control prenatal o de urgencias obstétricas en los niveles I, II y III en clínicas privadas u hospitales públicos del sistema de salud del país. Las entidades a tratar en esta guía son:

Residente obstetricia y ginecología Universidad Nacional de Colombia

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Abstract Objective: To review existing knowledge on the management of urinary tract infection and asymptomatic bacteriuria in pregnancy, in order to provide a tool to maintain basic standards for effectiveness and safety of interventions available for the management and prevention of these two. Materials and Methods: A search for systematic reviews, meta-analyzes and controlled trials in: Medline, Cochrane, Embase, Ovid And Lilacs was performed. Selection of items that will provide the best evidence on the topic in question was conducted. Conclusions: Start empirical antibiotic therapy in pregnant patients with asymptomatic bacteriuria, and in with clinical and paraclinical diagnosis of cystitis or pyelonephritis. For our region β-lactams in head of cephalosporins remains as the first line of management. Other antibiotics that have shown good safety profile and efficacy include gentamicin and amikacin, aztreonam, piperacillin-tazobactam and bacteriostatic as trimethoprim-sulphamethoxazole. There is no evidence of good quality in the management and prevention of urinary tract infection. In large part, the recommendations are based on expert opinion and systematic reviews based on poor quality articles. Keywords: Urinary tract infection, asymptomatic bacteriuria, prevention, antibiotic treatment, prevention, pregnant women.

1. Bacteriuria asintomática en la paciente embarazada. 2. Infección de vías urinarias sintomática (cistitis y pielonefritis aguda) en la paciente embarazada.

INTRODUCCIÓN La infección de vías urinarias sintomática se define como la presencia de bacterias en el tracto urinario (el cual en condiciones normales es estéril) con inflamación de los tejidos, que se manifiesta con síntomas irritativos tales como: disuria, frecuencia urinaria, tenesmo vesical y dolor pélvico o suprapúbico. También síntomas tales como fiebre, dolor lumbar y en flancos. En el caso de infecciones urinarias altas, síntomas de respuesta inflamatoria sistémica. Es importante anotar que, por razones prácticas y de tipo costo-efectivas, en la mayoría de los casos se ha adoptado como opción diagnóstica las mismas características de aislamiento en urocultivo único; a diferencia de la bacteriuria asintomática, definida como la presencia de más de 100 000 UFC bacterianas en dos urocultivos consecutivos sin presencia de síntomas (1). La infección de vías urinarias es una de las enfermedades infecciosas más frecuentes durante la gesta-

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ción; es la responsable de aproximadamente el 10% de las hospitalizaciones (1). Se considera que al menos la mitad de las mujeres presenta un episodio de infección de vías urinarias en su vida, y hasta un cuarto de las mismas presenta una recurrencia en los siguientes 6-12 meses. Se trata de una enfermedad que genera dada en su prevalencia, tiene altos costos en tratamiento, también hay dudas en cuanto su morbilidad y se asocia a menos días de trabajo producido (2-7). Por otra parte, la bacteriuria asintomática se presenta en alrededor del 2% al 10% de los embarazos. Se ha estimado que alrededor del 30%-50% de las embarazadas con bacteriuria asintomática no tratada evolucionaran a infecciones sintomáticas; especialmente pielonefritis, aumentando el riesgo de complicaciones de la gestación (8). Así mismo, la prevalencia de pielonefritis en embarazo se encuentra alrededor del 2% al 4%. La importancia de estas dos entidades en la paciente gestante radica en su asociación con desenlaces que aumentan la morbimortalidad materna y perinatal. La presencia de bacteriuria asintomática no tratada se ha asociado con bajo peso al nacer, parto pretérmino y prematuridad. Igualmente, dentro de

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la morbilidad asociada exclusivamente a pielonefritis se incluyen: insuficiencia renal aguda, sepsis y choque séptico (9,10). En cuanto a su etiopatogenia, los microorganismos involucrados con mayor frecuencia son la Escherichia coli uropatógena, hasta en un 80%90% de los casos, Proteus mirabilis, hasta en un 18%, Enterococcus, Klebsiella y en menor proporción Staphylococcus saprophyticus (9,10). Dentro de los uropatógenos más importantes cabe destacar la capacidad de virulencia de los Gramnegativos, dada por factores como el pili y las fimbrias, que les permiten una colonización e invasión más asidua. Definir los uropatógenos más importantes implicados en la infección de vías urinarias nos ha permitido guiar, un poco, el manejo antibiótico empírico que es imperativo en esta enfermedad, además de innovar en mecanismos preventivos alrededor de los mismos. Cabe señalar que el urocultivo positivo se considera una indicación para el manejo profiláctico de transmisión vertical de estreptococo del grupo B durante el parto, ya que la presencia del microorganismo en urocultivos se asocia con la colonización vaginal del microorganismo (9,10). Teniendo en cuenta lo antes mencionado, podemos decir que los diferentes esquemas de antibioticoterapia se encuentran en la base del manejo y la prevención de infecciones urinarias. Además de las nuevas alternativas en cuanto a profilaxis, como son: vacunas, lisados de E. coli y arándanos. Hoy día es preocupante el reporte de aumento en las tasas de resistencia de los diferentes uropatógenos a los antimicrobianos. Principalmente, porque la infección de vías urinarias es una enfermedad en la que el manejo inicial, como ya se ha mencionado, se hace de forma empírica, puesto que los resultados de urocultivos y antibiogramas se entregan después a su inicio. Sin embargo, no contamos con herramientas que nos guíen al momento de escoger el antibiótico

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más apropiado para la paciente embarazada, ya que no se han definido recomendaciones precisas en lo que respecta al manejo antibiótico. Es por esto que se hace necesaria la revisión de literatura, para establecer una serie de recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible (2,11).

METODOLOGÍA Se realizaron una serie de preguntas enfocadas en el tratamiento antibiótico y la prevención de bacteriuria asintomática, cistitis y pielonefritis aguda. Una vez formuladas las preguntas se procedió a realizar una búsqueda metódica de revisiones sistemáticas, metaanálisis y ensayos clínicos controlados en las siguientes bases de datos: Medline, Cochrane, Embase, Ovid, BVS (biblioteca virtual de la salud) y Lilacs, además de búsqueda de literatura gris y en las páginas web del ministerio de salud del país. Las palabras empleadas en la búsqueda fueron los términos MeSH: “Urinary Tract Infections”, “Pregnancy”, “Anti-Bacterial Agents”, “therapy” y “Antibiotic Prophylaxis”. Luego se realizó una depuración de los diferentes resultados, con filtros de acuerdo al tipo de artículo: Clinical Trial*, Controlled Clinical Trial*, Meta-analysis*, Observational Study*, Practice Guideline*, Randomized Controlled Trial*, Systematic Reviews*. Se realizó la búsqueda de artículos primarios a partir de las guías de práctica clínica, ensayos clínicos controlados, estudios observacionales, metaanálisis y revisiones sistemáticas. Para ciertas recomendaciones se optó por adoptar las recomendaciones descritas en las guías halladas ya que no se contaba con evidencia suficiente. Adicionalmente, los artículos se filtraron por idioma, incluyendo los escritos en los idiomas: español, inglés y portugués, excluyendo los demás.

TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO DE BACTERIURIA ASINTOMÁTICA EN EMBARAZO Alrededor del 30% de las mujeres gestantes con bacteriuria asintomática no tratada llegan a desa-

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rrollar pielonefritis en el embarazo, que también se asocia con un aumento en la incidencia de bajo peso al nacer y parto pretérmino. Por estas razones se han incluido de forma obligatoria la tamización y tratamiento de la bacteriuria asintomática en los programas de control prenatal y cuidado obstétrico de toda mujer embarazada (9).

¿Cuáles son los antibióticos de elección en bacteriuria asintomática durante la gestación y como se debe continuar el manejo luego de los resultados de urocultivo y pruebas de sensibilidad?

Cuando nos encontramos ante el diagnóstico de bacteriuria asintomática en la paciente gestante se debe iniciar manejo antibiótico de forma empírica; debe mantenerse la constante de que este sea seguro y tenga un perfil adecuado de actividad ante los uropatógenos más frecuentes. Hay evidencia suficiente de que el tratamiento antibiótico en esta patología, mejora los resultados en cuanto a morbimortalidad materna y fetal.

Elegir antibiótico de acuerdo con análisis de sensibilidad y resistencia basados en urocultivos antibiogramas.

En los trabajos de Smaill y sus colaboradores, en su revisión sistemática de Cochrane, encontraron que el uso de antibióticos fue efectivo en el manejo de bacteriuria asintomática y redujo los casos de pielonefritis aguda hasta en un 75%, con un RR de 0,23; IC 95% (0,13-0,41). Así mismo, la revisión mostró una disminución en la incidencia de bajo peso al nacer (RR 0,66; IC 95% [0,49-0,89]); sin embargo, hacen énfasis en aclarar que debido a la gran heterogeneidad estadística entre los estudios evaluados, dada especialmente por las diferencias en diseños y definiciones de bacteriuria, persistente: pielonefritis, bajo peso al nacer y prematuridad. Los estudios evaluados tenían una pobre calidad de evidencia, por lo que se limita la fuerza de las recomendaciones (9,10). A partir de la información encontrada en el manejo de bacteriuria asintomática se han realizado una serie de preguntas que buscan condensar la información y emitir las recomendaciones más importantes para resolver cada una. A continuación, exponemos cada pregunta con su respectiva recomendación y revisión de la evidencia.

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Recomendación antibioticorterapia de elección

Se recomienda como primera línea de manejo, antibióticos que cubran principalmente E. coli, con el menor riesgo de daño materno y/o fetal, y la menor tasa de resistencia. Se recomienda como primera línea de manejo antibiótico en bacteriuria asintomática: Cefalexina 500 mg VO c/6h o nitrofurantoína 100 mg VO c/12h Se recomienda el uso de trimetoprim/sulfametoxazol en dosis de 400 mg - 80 mg VO c/12h; se excluyen el primer y tercer trimestre dados los riesgos asociados a defectos del tubo neural y de ictericia, respectivamente.

Antibioticoterapia de elección en bacteriuria asintomática Son pocos los estudios clínicos que demuestran efectividad de los diferentes esquemas antibióticos. Para iniciar, la mayoría de revisiones realizadas por la colaboración Cochrane, incluidas Vásquez y col., y Smaill y col., hacen una acotación importante sobre la sensibilidad antimicrobiana y realizan un llamado de atención especial en cuanto a basar la elección del antibiótico para tratar bacteriuria asintomática en esta característica (9, 11).

Actualmente, la mayor preocupación en el momento de elegir un esquema de manejo antibiótico se encuentra en el incremento de la resistencia a los antibióticos. Se debe tener en cuenta lo evaluado en diferentes estudios que sugieren una variación entre regiones de las tasas de resistencia, reafirmando la recomendación de basar la elección en pruebas propias de susceptibilidad antimicrobiana (9,11-13).

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En cuanto a los esquemas de manejo antibiótico, han sido múltiples; si preguntamos por el agente antimicrobiano de elección para el manejo de bacteriuria asintomática, no existe un consenso sobre el tema. De igual forma, se han encontrado conflictos a la hora de su selección, pues se aconseja un medicamento con el menor nivel de resistencia a la vez que menor riesgo de daño materno y/o fetal. Ante esto, de acuerdo con la revisión de la literatura, los regímenes antibióticos que incluyan cefalosporinas, nitrofurantoína, e incluso una sulfonamida asociada con otros antimicrobianos basados en sensibilidad antibiótica, se consideran apropiados para el inicio de manejo en bacteriuria asintomática (9,10,14). A su vez, se ha descrito un aumento en la resistencia del principal uropatógeno, E. coli, a amino-penicilinas (ampicilina y amoxicilina) en nuestra región, por lo que dentro de la primera línea de manejo no se recomienda su uso. Sin embargo, se hace importante anotar que, ante infecciones por enterococo, estos medicamentos continúan siendo una buena opción; con tasas de sensibilidad adecuadas, sobre todo si tenemos en cuenta que son antibióticos con una buena concentración urinaria (14,15). Por el contrario, las tasas de resistencia de E. coli en nuestra región son bajas cuando nos referimos a antibióticos como las cefalosporinas y la nitrofurantoína; con sensibilidades reportadas de 86,7%-89,2% para cefalosporinas y de hasta el 93,5% para nitrofurantoína. Por esto, en nuestras recomendaciones siguen siendo la primera línea de manejo de bacteriuria asintomática (10,14,16,17).

Por otro lado, se cuenta con trimetoprim-sulfametoxazol, cuyo principal problema es la resistencia demostrada por la E. coli; además, su efecto demostrado sobre la inhibición del metabolismo de folatos en el primer trimestre y el efecto sobre la unión a proteínas que puede generar ictericia en el 3.er trimestre (9,10,14). En resumen, a la luz del conocimiento actual no es posible definir en términos de evidencia estadísticamente significativa, cuál régimen antibiótico es superior; sin embargo, es posible afirmar que se cuenta con varios agentes antibióticos que son igualmente útiles para el manejo de bacteriuria asintomática en el embarazo. Los regímenes sugeridos para nuestra población se encuentran resumidos en la tabla 1 (9,18,19). ¿Cuál es la duración más adecuada del tratamiento de bacteriuria asintomática? Recomendación sobre la duración del tratamiento Se recomiendan esquemas de manejo antibiótico durante 3-5 días en bacteriuria asintomática.

Duración de tratamiento recomendada en bacteriuria asintomática En cuanto a la duración, se ha encontrado que la eficacia de los diferentes tratamientos antibióticos no está asociada con la duración de los mismos. Se han descrito diferentes lapsos de tiempo para el tratamiento en pacientes con bacteriuria asintomática, que van desde dosis única, esquemas de corta

Tabla 1. Esquemas de manejo en bacteriuria asintomática. Antibiótico

Dosis

Vía

Duración

Bacteria

Observaciones

Cefalexina

500 mg c/6h

Oral

5 días

E. coli

Nitrofurantoína

100 mg c/12h

Oral

5 días

E. coli

Prevención en pacientes con deﬁciencia de glucosa 6- fosfato

Trimetoprim/sulfametoxasol

400/80 mg c/24h

Oral

5 días

E. coli

No usar en I trimestre

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duración 3-5 días, hasta esquemas de 7 días (9). Snaill y col. en su revisión sistemática evidenciaron que: tanto esquemas prolongados durante todo el embarazo, como esquemas de 3 a 7 días, muestran un beneficio estadísticamente significativo en la reducción de pielonefritis durante el embarazo, y son igualmente eficaces (9). Igualmente, se han evaluado esquemas de dosis única; sin embargo, no hay evidencia suficiente ni de buena calidad que permita definir la efectividad de estos regímenes para prevenir parto pretérmino y la pielonefritis, por lo que no se recomiendan para manejo de bacteriuria asintomática (13,14). Recientemente, los regímenes cortos, de 3 a 5 días, han ido tomando importancia en el manejo de bacteriuria asintomática (12). De acuerdo con Guinto y col., estos esquemas de dosis múltiples han mostrado superioridad sobre los esquemas de dosis única. Ante esto, se aconseja continuar tratando bacteriuria asintomática durante el embarazo con los esquemas tradicionales 3-5 días hasta que se disponga de mejor evidencia (14,20,21).

TRATAMIENTO DE LA INFECCIÓN DE VÍAS URINARIAS SINTOMÁTICA DURANTE EL EMBARAZO Dentro del concepto de infección urinaria sintomática caben los diagnósticos de cistitis o infección urinaria baja y pielonefritis o infección urinaria alta, distinción que implica variaciones importantes, en la clínica, y en el enfoque de manejo de la paciente. De esta forma, se entiende como cistitis a la infección localizada en tracto urinario inferior, caracterizada por disuria, ardor con la micción, polaquiuria, tenesmo vesical y ocasionalmente, urgencia, dolor suprapúbico, nicturia y hematuria. Por su parte se define pielonefritis como una infección del parénquima renal, causada por el ascenso de bacterias desde el tracto urinario inferior, asociada a malestar general, polaquiuria y disuria (poco frecuentes), hematuria, dolor en región lumbar y flancos y fiebre (22,23).

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Hoy día contamos con una gran cantidad de medicamentos para su tratamiento, no obstante, hay poca evidencia que indique cuál de estos, o sus combinaciones, son los más efectivos. Aun así, la literatura ha demostrado que el inicio de un esquema de manejo antibiótico se debe hacer lo más pronto posible, ya que el éxito, en términos de porcentaje de curación, reducción de morbilidad y mortalidad materna y perinatal asociados, es más probable en las mujeres con tratamiento antibiótico; con tasas de curación reportadas de entre el 70%-100% (24). Siendo así, nos planteamos una serie de preguntas que suelen surgir ante una paciente con diagnóstico de infección de vías urinarias sintomática, las cuales se exponen a continuación: ¿Cuál es el escenario más adecuado pare el manejo de cistitis y pielonefritis aguda en el embarazo? Recomendaciones manejo ambulatorio frente a intrahospitalario Para el caso de cistitis se recomienda manejo ambulatorio seguido de control con urocultivo para completar esquema antibiótico. En cuanto al manejo de pielonefritis, se considera que son pacientes que requieren manejo intrahospitalario para garantizar antibioticoterapia intravenosa y vigilancia de su evolución clínica después de la estabilización. En pacientes con ausencia de signos de respuesta inﬂamatoria sistemica se considerará continuar manejo ambulatorio, luego del cual se tomará urocultivo de control 7 días después de terminado el tratamiento.

Escenario de manejo en infecciones sintomáticas Hasta el momento no contamos con evidencia fuerte que sugiera el escenario más indicado para un manejo integral de la paciente obstétrica con infección urinaria sintomática. La mayoría de recomendaciones realizadas alrededor de este punto se basan en datos proporcionados por expertos. Se considera que la cistitis, al igual que la bacteriuria asintomática, puede ser manejada de forma ambulatoria con anti-

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bioticoterapia vía oral. Por el contrario, la literatura comenta que dado el compromiso del estado general de la paciente, los riesgos asociados a la enfermedad y la necesidad de uso de antibioticoterapia por vía parenteral se recomienda un manejo intrahospitalario de la gestante que cursa con pielonefritis (25). Vásquez y colaboradores, en la revisión publicada por la colaboración Cochrane, describen que: cuando se comparó el manejo antibiótico ambulatorio y hospitalario en infección de vías urinarias sintomáticas se encontró que el peso al nacer fue mayor en el grupo de pacientes con manejo intrahospitalario, con una diferencia estadísticamente significativa (3120 frente a 2659; MD -461.22 [95% CI; -608.33 a -314.11]). Sin embargo, los autores aclaran que, a pesar de los resultados, se debe tomar en cuenta el pequeño tamaño de muestra con el que se contó para este estudio (22). ¿Cuál es la duración más apropiada del esquema antibiótico en cistitis y Pielonefritis aguda? Recomendaciones duración de antibioticoterapia Para el caso de cistitis y pielonefritis se recomienda una duración de tratamiento entre 5-7 días. En casos de pielonefritis aguda se recomienda realizar esquema parenteral durante 72 horas, o al menos 48 horas completas sin signos de respuesta inﬂamatoria sistémica, luego de las cuales se completará esquema antibiótico vía oral hasta completar 7 días.

Duración de esquemas de manejo antibiótico en infecciones sintomáticas No se encontraron estudios bien diseñados que demostraran la superioridad de un régimen antibiótico sobre otros, dependiendo de su duración. Vásquez y colaboradores, en su revisión con la colaboración Cochrane (2010), evaluaron diferentes estudios con regímenes que incluían desde dosis única hasta 3, 7, 10 e incluso 15 días de duración del tratamiento; encontraron que en aquellos en los que se incluían esquemas de dosis única, la eficiencia del esquema fue menor comparado con esque-

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mas de 3, 5 e incluso más días de manejo. Es así que la revisión Cochrane concluye recomendando esquemas entre 5-7 días, si el esquema usado se basa en β-lactámicos (18,19,22,23). ¿Cuál es el antibiótico de elección para el manejo de cistitis y pielonefritis en la paciente embarazada? Recomendaciones Antibioticoterapia de elección Se recomienda inciar esquemas antibióticos activos contra la mayoría de uropatógenos con la menor asociación a resistencia. Para manejo de cistitis se recomienda: Primera línea: cefalexina 500mg VO c/6h o nitrofurantoína 100 mg c/12h. Segunda línea: trimetoprim/sulfmetoxazol. Para manejo de pielonefritis se recomienda: Primera línea: cefazolina o cefalotina 1 g IV c/6h. Segunda línea: ceftriaxona 1 gr IV c/12h o aminoglucósidos: gentamicina 3-5 mg/kg/día o amikacina 15 mg/kg/día o aztreonam 1 gr IV c/8h o piperacilina/tazobactam 4,5 gr IV c/6h. En pacientes con pielonefritis se recomienda continuar, luego al manejo intravenoso, un esquema de antibioticoterapia por vía oral o intramuscular ambulatorio, dirigido por el resutltado del urocultivo.

La elección de manejo antibiótico se debe basar en el antibiograma (18,23). Se considera el medicamento ideal aquel que haya demostrado ser efectivo en estudios bien diseñados, prospectivos, doble ciegos; que sea activo frente a la mayoría de uropatógenos; sea capaz de mantener niveles séricos y tisulares adecuados durante el tratamiento; que no se asocie con desarrollo de resistencia antimicrobiana y que no sea costoso. También que sea bien tolerado y seguro para el feto. En la revisión sistemática realizada por Vásquez y colaboradores, con la colaboración Cochrane, se evalúa la efectividad y se comparan diferentes esquemas antibióticos disponibles en infecciones urinarias sintomáticas, como ampicilina, gentamicina, cefradina, cefuroxima, ceftibuten, cefazolina, ceftriaxona, fosfomicina trometamol y nitrofurantoína. Se encontró que, en cuanto a la tasa de curación y recurrencia, la

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cefuroxima fue superior a cefradina, con una diferencia estadísticamente significativa (RR 0,75; 95%; IC 0,57-0,99). No obstante, con los otros regímenes antibióticos no se encontraron diferencias. Todos los antibióticos analizados mostraron ser efectivos, con altas tasas de curación y tasas bajas de eventos adversos. Así mismo, al evaluar la reducción en la incidencia de parto pretérmino, admisión a cuidado intensivo neonatal y necesidad de cambio de esquema antibiótico, no se encontraron diferencias significativas entre los diferentes regímenes; lo que nos lleva a concluir que en este campo, la evidencia es de pobre calidad para recomendar un esquema sobre otro (22). Cabe aclarar que la mayoría de esquemas antibióticos propuestos para la mujer embarazada son extrapolaciones de esquemas con antibióticos no contraindicados en el embarazo que usados en mujeres no embarazadas. De otro lado, los estudios han encontrado que a pesar de la mayor tasa de excreción renal, por lo tanto mayor presencia de los antibióticos en la orina, no está indicado hacer cambios en intervalos ni en dosis de antibióticos en la mujer embarazada. Los aminoglucósidos han mostrado eficacia en el manejo de pielonefritis; sin embargo, se recomienda que su uso sea cauteloso, dado que se ha demostrado que atraviesan la barrera placentaria, y tienen riesgo de ototoxicidad y nefrotoxicidad en el feto (12). Con el fin de basar nuestras recomendaciones principalmente en la evaluación de sensibilidades y resistencias antimicrobianas revisamos investigaciones hechas en Colombia entre los años 2005 y 2009 en diferentes regiones, en las que se estudiaron urocultivos; encontramos tasas de resistencia a ampicilina entre el 58% y 82%, con bajas tasas de resistencia a nitrofurantoína, gentamicina y cefalexina. Es así que, basados en hallazgos de nuestra región, continuamos recomendando como primera línea en el manejo de infecciones urinarias sintomáticas: cefalosporinas de primera generación (26,27).

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PROFILAXIS ANTIBIÓTICA La recurrencia de las infecciones de vías urinarias tiende a presentarse con mayor frecuencia en la mujer gestante, lo que contribuye a aumentar la tasa de morbilidad materna y perinatal por bajo peso al nacer y parto pretérmino especialmente. Es ahí donde se hace importante plantear intervenciones cuyo objeto sea disminuir la tasa de recurrencias. Dentro de las intervenciones que se han usado para este fin, se encuentran los esquemas de antibióticos supresores, o intervenciones no farmacológicas como cambios comportamentales, acupuntura, probióticos y el uso de arándanos (28). A partir de este tema, también se generan cuestionamientos sobre eficacia, posología y aplicabilidad en nuestra población gestante; algunos de estos interrogantes se resuelven a continuación. ¿Cuáles son los esquemas antibióticos de elección como terapia de supresión en gestantes con alto riesgo de recurrencia de infecciones urinarias, y cómo se deﬁne este alto riesgo? Recomendaciones en manejo antibiótico supresor Se recomienda inicio de manejo antibiótico supresor a largo plazo ante la presencia de dos o más episodios de infección de vías urinarias, incluso ante dos episodios de bacteriuria asintomática. Se recomiendan los siguientes esquemas de antibioticoterapia supresora: Nitrofurantoína 100 mg VO cada noche. Cefalexina 250 mg VO cada noche. Trimetoprim 150 mg VO cada noche (en segundo trimestre; si se asocia con sulfas no se recomeinda su uso en 3.er trimestre).

Terapia de supresión antibiótica en gestantes con riesgo de infección urinaria recurrente Se considera inicio de esquemas antibióticos a largo plazo en aquellos casos en los que se presenten infecciones de vías urinarias sintomáticas en 2 o más episodios separados (28). Del mismo modo, basado

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en recomendaciones de expertos, se indica que las embarazadas con episodios a repetición de bacteriuria asintomática reciban tratamiento “profiláctico” de baja dosis a largo plazo, mejor considerado como manejo antibiótico supresor, extendiendo su uso hasta 6 semanas después del parto (10,14,28). Se documentó en un metaanálisis, que contó con 11 estudios controlados y aleatorizados, comparando profilaxis antibiótica contra placebo, una reducción del 77% en la incidencia de pielonefritis en el grupo que recibió antibióticos profilácticos (11 RCT, n=1955; RR 0,23; 95% CI; 0,13-0,41); así como reducción en la incidencia de bajo peso al nacer (7 RCT; n=1502; RR 0,66; 95% CI; 0,49-0,89, P = 0,006) (10,28,29). Dentro de los esquemas de antibioticoterapia supresora a largo plazo en el embarazo se encuentran (19,29):  Nitrofurantoína 100 mg VO cada noche. • Se debe tener cuidado de su uso cercano al momento del parto, e incluso en casos de presentarse trabajo de parto pretérmino, dado el riesgo de producir anemia hemolítica en hijos de madres con deficiencia de glucosa 6-fosfato deshidrogenasa.  Cefalexina 250 mg VO cada noche.  Trimetoprim 150 mg VO cada noche. • No se debe usar durante el 1.er trimestre de embarazo dada la inhibición que ejerce sobre el metabolismo de los folatos.

MODELOS ALTERNATIVOS DE TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE INFECCIÓN DE VÍAS URINARIAS EN EL EMBARAZO Como ya se ha discutido, las gestantes son un grupo de alto riesgo para infección y recurrencias de vías urinarias, dados los diferentes cambios fisiológicos que acompañan al embarazo. Una de las estrategias en tratamiento de infecciones recurrente y de preven-

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ción es el uso de dosis bajas de antibióticos durante períodos prolongados incluyendo todo el embarazo, incluso el puerperio. Sin embargo, esta intervención genera riesgos como el aumento en las tasas de resistencia a antibióticos y complicaciones asociadas con recurrencias, principalmente por gérmenes resistentes. En consecuencia, ha ganado importancia la búsqueda de otros esquemas que no se basen en el uso de antimicrobianos. Recientemente, se han planteado estrategias alternativas para el tratamiento y prevención de infección de vías urinarias recurrentes con la intención de disminuir al máximo el uso de agentes antibióticos, pero los diferentes estudios han sido realizados en población no gestante inicialmente. Aún hoy, estrategias como la vacunación y el uso de cepas de E. coli inmunorreactivas continúan en estudio (28). En esta sección intentamos traer a colación la mejor evidencia en cuanto a las 2 estrategias no farmacológicas que influyen en el tratamiento y prevención de infecciones urinarias recurrentes, que han tomado fuerza en los últimos años, en los estudios de investigación: el uso de arándanos y la vacunación con cepas de E. coli. Uso de arándanos en tratamiento de infección de vías urinarias Recomendaciones para el uso de arándanos en IVU y embarazo No se recomienda su uso durante el embarazo. A pesar de que han mostrado seguridad, al no aumentar tasas de malformaciones, no han mostrado eﬁcacia como manejo único en infecciones urinarias asintomáticas o sintomáticas al ser comparados con regímenes antibióticos.

Los arándanos contienen 3 flavonoides: flavonas, antocianinas y proantocianidinas (de los cuales las más activas son las proantocianidinas), así como ácidos orgánicos (ascórbico, málico, salicílico, oxálico, benzoico y cítrico), ácidos fenólicos y trierponoides;

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se ha estimado 300 mL/día de jugo de arándanos como la dosis terapéutica (30); sin embargo, dada la dificultad en la estandarización de esta, no es posible determinar un régimen terapéutico específico (31). Se ha considerado como mecanismo principal de acción el efecto sobre los mecanismos de adherencia de ciertos uropatógenos, dado por las proantocianidinas al ligarse al lipopolisacárido de membrana de los gramnegativos, que lleva a inhibiciones en el crecimiento, más no a esterilización de la orina (32,33,34).

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Vacunas y lisados de cepas atenuadas de uropatógenos Recomendaciones vacunas y lisados con cepas uropatógenas de E. coli No se recomienda el uso de compuestos como vacunas y lisados con cepas atenuadas de E. coli durante el embarazo, dado que no contamos con evidencia disponible que evalue su eﬁcacia, los posibles efectos secundarios ni la seguridad para su uso en la población gestante.

Presentan efectos adversos gastrointestinales y sabor poco agradable (35). No se conocen riesgos en cuanto a presencia de malformaciones fetales con el uso de compuestos de arándanos durante embarazo (36). Los estudios realizados comparando la efectividad de los arándanos y regímenes antibióticos en mujeres con infección de vías urinarias no mostraron diferencias estadísticamente significativas cuando el resultado evaluado era riesgo de recurrencias (37). Un estudio en el cual se evaluaron 3 dosis de jugo de arándanos diferentes (240 mL/día, 240 mL c/12h y 240 mL c/8h) para prevención de bacteriuria sintomática en embarazo encontró una disminución en la presentación de infección de vías urinarias en los grupos con esquemas de 2 y 3 veces al día: 6,9% versus 11,1% y 10,4% respectivamente. Sin embargo, no se demostraron diferencias significativas al evaluar los resultados obstétricos importantes como parto pretérmino y peso al nacer, o admisiones a cuidados intensivos neonatales (38,39).

Ante el incremento en las tasas de resistencia a antibióticos, especialmente generadas por E. coli, con tasas de resistencia de hasta el 50% para trimetoprim, se han considerado nuevas formas de prevención cuyo blanco son los mecanismos generadores de resistencia inmunológica, como las vacunas. En este campo, se han realizado múltiples aproximaciones como las dirigidas al polisacárido de superficie (con poca evidencia de efectividad, dada la heterogeneidad y mimetismo de las cepas de E. coli) (15, 41, 42, 43). También, las basadas en las diferentes toxinas (sin estudios adecuados, con principal consideración en la disminución de la severidad de infecciones); las basadas en manipulación genética (con altas tasas de fracaso en estudios con animales), las basadas en pili-pHim H (con grandes expectativas, pero con pocos estudios aleatorizados que permitan evaluar efectividad) (44-48). Ninguna se ha sometido a estudios en la población de gestantes, por lo cual no se recomienda su uso como herramienta en la prevención de infección urinaria en embarazo.

Se encontraron varios estudios que comparaban varios compuestos con arándanos, sin encontrar diferencias en cuanto a prevención y curación de infecciones urinarias al compararlos con compuestos antibióticos. Se ha considerado que el uso de compuestos basados en arándanos no remplaza el efecto curador dado por los antibióticos, por lo que no se considera su uso para manejo de infecciones urinarias durante embarazo (39,40).

Por otra parte, en los estudios con lisados de uropatógenos inactivados como UROVAC®, diseñado para ofrecer una protección amplia, contiene 6 cadenas de E. coli uropatógena y una de Proteus mirabilis, Morganella morganii, Enterococcus faecalis y Klebsiella pneumoniae; se encontró que en mujeres con historia de ITU a repetición hubo una reducción estadísticamente significativa de las recurrencias en los 12 meses de seguimiento (28 infecciones en 23

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pacientes de 202 inmunizadas). Su aplicación es 1 vez a la semana por 3 semanas (10,49,50). El segundo compuesto es URO–VAXOM®, coctel de proteínas de membrana de 18 E. coli uropatógenas, cuyo uso fue aprobado en Suiza desde 1988; su presentación son cápsulas, las cuales se administran en una dosis oral por 90 días. Con este producto se han realizado estudios doble ciego de buena calidad, evaluando eficacia y seguridad del compuesto, en los cuales se ha reportado que URO-VAXOM® es significativamente más efectivo que el placebo para prevenir IVU recurrente. Sin embargo, tal reducción fue significativa en sólo uno de los 6 seguimientos, además se reportó una adecuada tolerancia al mismo (46,51,52). Los otros dos compuestos estudiados son UROVAKOL® y UROSTIM®, que incluyen cepas de E. coli, P. mirabilis, E. Faecalis, Pseudomonas aeruginosa (el primero) y K. pneumoniae (el segundo); sin embargo, aún no se ha establecido su eficacia en ensayos clínicos controlados (46). Igualmente, así como las vacunas antes mencionadas, no se cuenta con estudios aleatorizados y de buena calidad que nos permitan determinar su eficacia y seguridad durante el embarazo.

CONCLUSIONES De acuerdo con lo revisado, se debe iniciar antibioticoterapia empírica en pacientes gestantes con pruebas de tamización positivas para bacteriuria asintomática, así como en gestantes con clínica y paraclínicos que demuestren cistitis o pielonefritis. En nuestra región, los β-lactámicos, en cabeza de las cefalosporinas, continúan siendo la primera línea de manejo en infecciones urinarias sintomáticas y asintomáticas en la gestante. Otros antibióticos que han mostrado buen perfil de seguridad y eficacia en el manejo de infecciones urinarias durante el embarazo incluyen: aminoglucósidos como gentamicina y amikacina; monobac-

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támicos como aztreonam; β-lactámicos de espectro extendido como piperacilina asociada a un inhibidor de betalactamasa como el tazobactam; y bacteriostáticos como el trimetoprim/sulfametoxazol. No existe evidencia de buena calidad en cuanto al manejo y prevención de la infección de vías urinarias en la gestación. Gran parte de las recomendaciones realizadas están basadas en opiniones de expertos y revisiones sistemática basadas en artículos de pobre calidad.

REFERENCIAS 1. Calegari S. Results of two treatment regimens for pyelonephritis during pregnancy and correlation with pregnancy outcome. Rev Bras Ginecol Obstet. 2012;34(8):369-75. 2. Machado J. Evaluación de sensibilidad antibiótica en urocultivos de pacientes en primer nivel de atención en salud de Pereira. Rev salud pública. 2012;14(4):710-19. 3. Little P, Merriman R, Turner S, Rumsby K, Warner G, Lowes J, et al. Presentation, pattern, and natural course of severe symptoms, and role of antibiotics and antibiotic resistance among patients presenting with suspected uncomplicated urinary tract infection in primary care: observational study. BMJ. 2010;340:b 5633. 4. Schito GC, Naber KG, Botto H, Palou J, Mazzei T, Gualco L, et al. The ARESC study: an international survey on the antimicrobial resistance of pathogens involved in uncomplicated urinary tract infections. Int J Antimicrob Agents. 2009;34:407-13. 5. Lindsay N. Uncomplicated Urinary Tract Infections in Adults. Urol Clin N Am. 2008;35:1-12. 6. Fihn SD. Acute uncomplicated urinary tract infection in women. N Engl J Med. 2003;349:259-66. 7. Chung A, Arianayagam M, Rashid P. Bacterial cystitis in women. Aust Fam Physician. 2010;39:295-8. 8. Pavón Goméz NJ. Diagnóstico y tratamiento de infección de las vías urinarias en embarazadas que acuden a Emergencia y consulta externa del Hospital Bertha Calderón Roque en Managua, Nicaragua. Perinatol Reprod Hum. 2013;27(1):15-20. 9. Smaill FM, Vazquez JC. Antibiotics for asymptomatic bacteriuria in pregnancy. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007. 10. Christensen B. Use of antibiotics to treat bacteriuria of pregnancy in the Nordic countries. Which antibiotics are appropriate to treat bacteriuria of pregnancy? International Journal of Antimicrobial Agents. 2001;17:283-85. 11. Brumbaugh A. and Mobley H. Preventing urinary tract infection: progress toward an effective Escherichia coli vaccine.

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Expert Rev Vaccines. 2012;11(6):663-76. doi:10.1586/ erv.12.36. 12. Villar J, Lydon-Rochelle MT, Gülmezoglu AM, Roganti A. Duration of treatment for asymptomatic bacteriuria during pregnancy. Cochrane Database Syst Rev. 2000;(2):CD000491. 13. Macejko AM, Schaeffer AJ. Asymptomatic bacteriuria and symptomatic urinary tract infections during pregnancy. Urol Clin North Am. 2007;34(1):35-42. 14. Guinto VT, De Guia B, Festin MR, Dowswell T. Different antibiotic regimens for treating asymptomatic bacteriuria in pregnancy. Cochrane Database Syst Rev. 2010;(9):CD007855. 15. Chávez-Valencia R. Patrones de resistencia antimicrobiana y etiología en infecciones urinarias no complicadas. Gac Med Mex. 2010;146:94-9. 16. Nicolle LE. Asymptomatic bacteriuria. Curr Opin Infect Dis. 2014;27(1):90-6. 17. Abarzúa CF, Zajer C, Donoso B, Belmar J, Riveros JP, González BP et al. Reevaluación de la sensibilidad antimicrobiana de patógenos urinarios en el embarazo. Rev Chil Obstet Ginecol [en línea] 2002. 18. South Australian Perinatal Practice Guidelines: SA Health [Internet]. [citado 13 de junio de 2014]. Recuperado a partir de: http://www.sahealth.sa.gov.au/wps/wcm/connect/ Public+Content/SA+Health+Internet/Clinical+resources/ C l i n i c a l + t o p i c s / Pe r i n a t a l + p r a c t i c e + g u i d e l i n e s / Perinatal+practice+guidelines 19. Grabe M, Bjerklund-Johansen TE, Botto H, Çek M, Naber KG, Tenke P, Wagenlehner F. Guía clínica sobre las infecciones urológicas. European Association of Urology 2010. [Internet]. [citado 13 de junio de 2014]. Recuperado a partir de: http://www.uroweb.org/gls/pdf/spanish/17-%20GUIA%20 CLINICA%20SOBRE%20LAS%20INFECCIONES%20 UROLOGICAS.pdf 20. Widmer M, Gülmezoglu AM, Mignini L, Roganti A. Duration of treatment for asymptomatic bacteriuria during pregnancy. Cochrane Database Syst Rev. 2011;(12):CD000491. 21. Grabe M, Bjerklund-Johansen TE, Botto H, Çek M, Naber KG, Tenke P, Wagenlehner F. Guía clínica sobre las infecciones urológicas. European Association of Urology 2010. [Internet]. [citado 13 de junio de 2014]. Recuperado a partir de: http://www.uroweb.org/gls/pdf/spanish/17-%20GUIA%20 CLINICA%20SOBRE%20LAS%20INFECCIONES%20 UROLOGICAS.pdf 22. Vazquez JC, Abalos E. Treatments for symptomatic urinary tract infections during pregnancy. Cochrane Database Syst Rev. 2011;(1):CD002256. 23. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Sign 88: Management of suspected bacterial urinary tract infection in adults. A national clinical guideline. Edinburgh:SIGN; 2012. [Internet]. [citado 13 de junio de 2014]. Recuperado a partir de: http://www.sign.ac.uk/pdf/sign88.pdf 24. Vouloumanou EK, Karageorgopoulos DE, Kazantzi MS, Kapaskelis AM, Falagas ME. Antibiotics versus placebo

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or watchful waiting for acute otitis media: a meta-analysis of randomized controlled trials. J Antimicrob Chemother. 2009;64(1):16-24. 25. Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO). Comissões Nacionais Especializadas Ginecologia e Obstetrícia. Manual de orientação: gestação de alto risco. Infecção urinária na gestação. Rio de Janeiro: FEBRASGO; 2011. P. 197-204. 26. Ferreira F. Urinary infection during pregnancy: a profile of resistance to treatment in the General Hospital in Neiva, Colombia. Rev Colomb Obstet Ginecol. 2005;56(3):23943. 27. Casas R. The prevalence of ampicillin resistance in pregnant women suffering from urinary tract infections in the San José Teaching Hospital. Popayán, Colombia 2007-2008. Rev Colomb Obstet Ginecol. 2009;60(4):334-38. 28. Schneeberger C, Geerlings SE, Middleton P, Crowther CA. Interventions for preventing recurrent urinary tract infection during pregnancy. Cochrane Database Syst Rev. 2012;11:CD009279. 29. Masson P, Matheson S, Webster AC, Craig JC. Meta-analyses in prevention and treatment of urinary tract infections. Infect Dis Clin North Am. 2009;23(2):355-85. 30. Lavender R. Cranberry juice: the facts. Nursing Times. 2000;96(40):11-2. 31. Guay DRP. Cranberry and urinary tract infections. Drugs. 2009;69(7):775-807. 32. Howell AB, Reed JD, Krueger CG, Winterbottom R, Cunningham DG, Leahy M. A-type cranberry proanthocyanidins and uropathogenic bacterial anti-adhesion activity. Phytochemistry. 2005;66(18):2281-91. 33. Lavigne J-P, Bourg G, Combescure C, Botto H, Sotto A. In-vitro and in-vivo evidence of dose-dependent decrease of uropathogenic Escherichia coli virulence after consumption of commercial Vaccinium macrocarpon (cranberry) capsules. Clin Microbiol Infect Off Publ Eur Soc Clin Microbiol Infect Dis. 2008;14(4):350-5. 34. Ohnishi R, Ito H, Kasajima N, Kaneda M, Kariyama R, Kumon H, et al. Urinary excretion of anthocyanins in humans after cranberry juice ingestion. Biosci Biotechnol Biochem. 2006;70(7):1681-7. 35. Pérez-López FR, Haya J, Chedraui P. Vaccinium macrocarpon: an interesting option for women with recurrent urinary tract infections and other health benefits. J Obstet Gynaecol Res. 2009;35(4):630-9. 36. Mills E, Dugoua JJ, Perri D. Herbal Medicines in Pregnancy and Lactation: An Evidence-Based Approach. 1.ra edición. London ; New York: CRC Press; 2006. 368 p. 37. Jepson RG, Williams G, Craig JC. Cranberries for preventing urinary tract infections. Cochrane Database Syst Rev. 2012;10:CD001321. 38. Hess HM, Miller RK. 2.19 - Herbs during pregnancy. En: Schaefer C, Peters P, Miller RK, editores. Drugs During

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Pregnancy and Lactation (Second Edition). Oxford: Academic Press; 2007. 39. Eke AC, Akarolo-Anthony SN, Enumah AP. Cranberries for treating asymptomatic bacteriuria during pregnancy. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012 40. Heitmann K, Nordeng H, Holst L. Pregnancy outcome after use of cranberry in pregnancy--the Norwegian Mother and Child Cohort Study. BMC Complement Altern Med. 2013;13:345. 41. Johnson JR. Virulence factors in Escherichia coli urinary tract infection. Clin Microbiol Rev. 1991;4(1):80-128. 42. Vann WF, Schmidt MA, Jann B, Jann K. The structure of the capsular polysaccharide (K5 antigen) of urinary-tract-infective Escherichia coli 010:K5:H4. A polymer similar to desulfoheparin. Eur J Biochem FEBS. 1981;116(2):359-64. 43. Rappuoli R, Bagnoli F. Vaccine Design: Innovative Approaches and Novel Strategies. 1 edition. Norfolk, UK: Caister Academic Press; 2011. 394 p. 44. Meiland R, Geerlings SE, Langermann S, Brouwer EC, Coenjaerts FEJ, Hoepelman AIM. Fimch antiserum inhibits the adherence of Escherichia coli to cells collected by voided urine specimens of diabetic women. J Urol. 2004;171(4):1589-93. 45. AstraZeneca - Annual reports [Internet]. [citado 13 de junio de 2014]. Recuperado a partir de: http://www.astrazeneca. com/Investors/Annual-reports

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46. Hagan EC, Lloyd AL, Rasko DA, Faerber GJ, Mobley HLT. Escherichia coli global gene expression in urine from women with urinary tract infection. PLoS Pathog. 2010;6(11):e1001187. 47. Eisenstein BI. Phase variation of type 1 fimbriae in Escherichia coli is under transcriptional control. Science. 1981;214(4518):337-9. 48. Nowicki B, Rhen M, Väisänen-Rhen V, Pere A, Korhonen TK. Immunofluorescence study of fimbrial phase variation in Escherichia coli KS71. J Bacteriol. 1984;160(2):691-5. 49. Grischke EM, Rüttgers H. Treatment of bacterial infections of the female urinary tract by immunization of the patients. Urol Int. 1987;42(5):338-41. 50. Knuf M, Habermehl P, Faber J, Bock HL, Sänger R, Bogaerts H, et al. Assessment of nine candidate DTP-vaccines with reduced amount of antigen and/or without adjuvant as a fourth (booster-) dose in the second year of life. Vaccine. 2006;24(27-28):5627-36. 51. Bauer HW, Alloussi S, Egger G, Blümlein H-M, Cozma G, Schulman CC, et al. A long-term, multicenter, doubleblind study of an Escherichia coli extract (OM-89) in female patients with recurrent urinary tract infections. Eur Urol. 2005;47(4):542-548; discussion 548. 52. Kim KS, Kim J-Y, Jeong IG, Paick J-S, Son H, Lim DJ, et al. A prospective multi-center trial of Escherichia coli extract for the prophylactic treatment of patients with chronically recurrent cystitis. J Korean Med Sci. 2010;25(3):435-9.

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GEMEDCO

Fuente: Jillian T. Henderson, PhD, MPH; Evelyn P. Whitlock, MD, MPH; Elizabeth O’Connor, PhD; Caitlyn A. Senger, MPH; Jamie H. Thompson, MPH; and Maya G. Rowland, MPH. Low-Dose Aspirin for Prevention of Morbidity and Mortality From Preeclampsia: A Systematic Evidence Review for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med. Published en línea: 8 de Abril de 2014 doi:10.7326/M13-2844

C AT

Riesgos y beneﬁcios de la aspirina durante el embarazo con antecedente de preeclampsia Alejandro Castro-Sanguino, MD.1

OBJETIVO

PARTICIPANTES E INTERVENCIÓN

Revisar los riesgos y beneficios de las dosis bajas de aspirina sobre la morbimortalidad por preeclampsia.

Se hizo una búsqueda en: Medline, Database of Abstracts of Reviews of Effects, PubMed, y Cochrane Central Register of Controlled Trials entre enero de 2006 y junio de 2013. También en previous systematic reviews, clinical trial registries, y surveillance searches for large studies entre junio de 2013 y febrero de 2014. Se seleccionaron estudios contro-

DISEÑO DEL ESTUDIO Revisión sistemática de la literatura.

1 Ginecólogo y obstetra. Medicina crítica y cuidado intensivo. Coordinador de la UCI. Clínica de la Mujer. Profesor asociado, de la Universidad Nacional de Colombia.

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lados aleatorizados (RCT) que evaluaran beneficios en mujeres con alto riesgo de preeclampsia y RCT o grandes estudios de cohortes de daño entre mujeres con cualquier riesgo de preeclampsia.

RESULTADOS Se seleccionaron un total de 21 RCT y dos estudios observacionales. Dependiendo del nivel de riesgo, la aspirina se asoció con una disminución absoluta del riesgo entre 2% y 5% para presentar preeclampsia (RR 0,76; IC 95%; 0,62-0,95) y entre 1% y 5% para RCIU (RR 0,80; IC 95%; 0,65-0,99) y entre 2% y 4% para parto pretérmino (RR 0,86; IC 95%; 0,760,98) (figura 1 y figura 2).

CONCLUSIONES DE LOS AUTORES La administración de dosis bajas diarias de aspirina, tan temprano como en el segundo trimestre, previene desenlaces clínicamente importantes. No se identificaron daños, pero la evidencia a largo plazo es limitada.

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COMENTARIO La preeclampsia es una de las enfermedades más temidas y también más estudiadas de la obstetricia. Su prevención ha sido motivo de mucho estudio desde hace ya un buen tiempo sin que a la fecha tengamos un resultado altamente satisfactorio. En esta carrera por evitar la preeclampsia se han estudiado varios antioxidantes, algunos suplementos vitamínicos, hormonas y toda suerte de sustancias (1). Sin embargo, a la fecha, los estudios solo han encontrado alguna utilidad en este escenario para la aspirina en dosis bajas y para el calcio. La mayoría de las guías actuales acogen esta recomendación con base en la evidencia disponible, sin que esta tenga la contundencia que se quisiera en términos de la “magnitud del impacto”, o como diría Sackett, sin la “importancia” deseada. Esta revisión de la literatura confirma lo que las guías NICE (National Institute for Health and Care Excellence) de hace un lustro, y las recientes guías

Figura 1. Pooled analysis of intrauterine growth restriction from trials of women at risk for preeclampsia, sorted by sample size. CLASP = Collaborative Low-dose Aspirin Study in Pregnancy; MFMU = Maternal-Fetal Medicine Units; NR = not reported; PE = preeclampsia; RR = relative risk. * From random-effects analysis.

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Figura 2. Pooled analysis of preeclampsia from trials of women at risk for preeclampsia, sorted by sample size. CLASP = Collaborative Low-dose Aspirin Study in Pregnancy; MFMU = Maternal-Fetal Medicine Units; PE = preeclampsia; RR = relative risk. * From random-effects analysis.

del Ministerio de la Protección Social recomiendan: iniciar aspirina en dosis bajas a toda paciente con riesgo de preeclampsia (definida como la presencia de un factor de riesgo mayor o dos factores de riesgo moderado) en la semana 12 de gestación (8); pero advierte que la reducción del riesgo de preeclampsia probablemente se ubique apenas entre el 3% y 4%. Así las cosas, algunos podrían poner en duda el uso de la aspirina en este escenario por su “pequeño” efecto, sin embargo, tratándose de una enfermedad con una incidencia y morbimortalidad tan importante, y teniendo en cuenta que esta revisión además confirma que los efectos adversos no son relevantes, creo que por ahora, el uso de aspirina como lo recomiendan nuestras guías del ministerio es incontrovertible.

REFERENCIAS 1. Meher S, Duley L. Progesterone for preventing pre-eclampsia and its complications. Cochrane Database Syst Rev. 2006;(4):CD006175.

2. Churchill D, Beevers GDG, Meher S, Rhodes C. Diuretics for preventing pre-eclampsia. Cochrane Database Syst Rev. 2007;(1):CD004451. 3. Hofmeyr GJ, Atallah AN, Duley L. Calcium supplementation during pregnancy for preventing hypertensive disorders and related problems. Cochrane Database Syst Rev. 2006;(3):CD001059. 4. Rumbold A, Duley L, Crowther CA, Haslam RR. Antioxidants for preventing pre-eclampsia. Cochrane Database Syst Rev. 2008;(1):CD004227. 5. Makrides M, Duley L, Olsen SF. Marine oil, and other prostaglandin precursor, supplementation for pregnancy uncomplicated by pre-eclampsia or intrauterine growth restriction. Cochrane Database Syst Rev. 2006;(3):CD003402. 6. Banerjee S, Jeyaseelan S, Guleria R. Trial of lycopene to prevent pre-eclampsia in healthy primigravidas: results show some adverse effects. J Obstet Gynaecol Res. 2009;35(3):477-82. 7. Catov JM, Nohr EA, Bodnar LM, Knudson VK, Olsen SF, Olsen J. Association of periconceptional multivitamin use with reduced risk of preeclampsia among normal-weight women in the Danish National Birth Cohort. Am J Epidemiol. 1 de junio de 2009;169(11):1304-11. 8. National Collaborating Centre for Women’s and Children’s Health (UK). Hypertension in Pregnancy: The Management of Hypertensive Disorders During Pregnancy. London: RCOG Press; 2010.

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GUÍA PARA LOS

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Controversias en Ginecología y Obstetricia, órgano oficial de difusión de la Clínica de la Mujer, publica artículos médicos de interés sobre temas variados, entre los que sobresalen aquellos que conciernen al cuidado de la mujer y los niños sin limitarse necesariamente a estos tópicos. Todo el material enviado a la revista será evaluado por el consejo editorial, y devuelto a los autores con las correcciones de estilo a que hubiere lugar, solicitando su autorización para publicar el documento con las modificaciones propuestas. Los autores deben confirmar que el material enviado no ha sido publicado previamente y, una vez publicado en Controversias, cualquier publicación posterior debe contar con la autorización del Editor principal de Controversias. El artículo debe estar escrito en Word®, con fuente Arial 12 y se debe hacer llegar en medio magnético a la Clínica de la Mujer: Carrera 19C No. 91-17, en un sobre cerrado dirigido a: Revista Controversias, o a las direcciones de correo electrónico doctor.acastro@gmail.com y controversias@clinicadelamujer.com. El documento no debe extenderse más allá de 18 páginas y debe acompañarse de una carta donde el autor principal manifiesta que el trabajo ha sido leído y aprobado por todos los autores, con el nombre y la firma de cada uno de ellos. En caso de tratarse de un experimento en humanos, se debe anexar concepto y aprobación del comité de ética de las instituciones que participaron en el estudio y estar de acuerdo con la Declaración de Helsinki de 1964 y sus subsiguientes enmiendas.

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El documento debe tener como mínimo las siguientes secciones: 1. Título 2. Resumen 3. Palabras clave 4. Conflictos de interés 5. Bibliografía En una página aparte, se listará el nombre y apellido de los autores con sus correspondientes títulos académicos y administrativos indicando las instituciones en las que los desempeñan. Al menos uno de los autores informará su dirección de correo electrónico para responder la correspondencia de los lectores. En el artículo, se debe explicar claramente el significado de las abreviaturas que se utilicen. En el texto aparecerán relacionadas las referencias bibliográficas con números arábigos entre paréntesis, en el mismo orden en el que aparecen. Se deben evitar modismos o términos regionales que puedan generar confusión o hacer que las ideas expresadas sean malinterpretadas. En todo caso, se debe velar por el adecuado uso del idioma. Finalmente, todas las tablas, fotos o figuras deben ir en hojas separadas al final del documento, con la correspondiente numeración y texto de explicación en la parte inferior. Para el caso específico de las fotos, estas pueden venir en archivos separados, nombrados con la numeración correspondiente, que debe coincidir con la del texto que llevará en el pie de foto. (Ej. Foto 1. JPG, Foto 2. GIF, etc.).

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