Controversias Vol 24 No. 2 by ANA MARIA DIAZ NEIRA

CLINICA DE LA MUJER EXCELENCIA EN MEDICINA PARA LA FAMILIA

CLINICA DE LA MUJER

Vol. 22

EXCELENCIA EN MEDICINA PARA LA FAMILIA

REVISTA

ISSN 0123-6504 Octubre 2011

CONTR CONTR VERSIAS VERSIAS Ginecología, Obstetricia y otrasyespecialidades Ginecología, Obstetricia otras especialidades

Vol. 24 No. 2 ISSN 0123-6504 2015

CHALVER FEMTRIOL

Vol. 24 No. 2 ISSN 0123-6504 2015

Dr. Santiago Huertas PRESIDENTE

Eduardo Ortiz, MD DIRECTOR GENERAL

Mónica Cuevas, MD DIRECTORA MÉDICA

Jesús Alberto Gómez Palacino, MD ASESOR CIENTÍFICO

REVISTA

CONTR VERSIAS Ginecología, Obstetricia y otras especialidades EDITOR Alejandro Castro-Sanguino, MD E-mail: doctor.acastro@gmail.com CONSEJO EDITORIAL Saulo Molina, MD, MSc Jorge A. Rodríguez O., MD, MSc GERENCIA Martha Lucía Díaz SECRETARIA Elizabeth Parada Gómez E-mail: revista@clinicadelamujer.com.co

ÍNDICE ARTÍCULOS

Clínica de la Mujer Carrera 19 C No. 91-17 | Conmutador: 616 1799 Bogotá, D.C., Colombia REVISTA DE CIRCULACIÓN RESTRINGIDA E-mail: controversias@clinicamujer.com.co Volumen 24, Número 2, 2015 Las opiniones expresadas en los artículos firmados son de los autores y no coinciden necesariamente con la de los Directores o el Editor de la Revista Controversias. Las sugerencias diagnósticas o terapéuticas, como elección de los productos, dosificación y métodos de empleo corresponden a la experiencia y al criterio de los autores. Todos los textos incluidos en la Revista Controversias están protegidos por derechos de autor. Ninguna parte de esta publicación puede ser reproducida por cualquier medio, impreso o electrónico, sin el permiso escrito del Editor. Producción Editorial: DISTRIBUNA LTDA Autopista Norte No. 123-93, Bogotá, Colombia Tels: 215 8335-6202294 | Telfax: 2132379 gerencia@libreriamedica.com www.libreriamedica.com

Caso clínico. Cirugía de gran masa quística de ovario por minilaparotomía: uso de retractor (Alexis®)

Neutropenia en el embarazo: revisión de la literatura a propósito de un caso

Manejo de la sepsis severa y choque séptico en obstetricia

Guía de práctica clínica. Tromboprofilaxis en obstetricia

Carlos Alberto Díaz R., MD, Héctor Fabio Lizcano S., MD

Liliana Paba Gazcón, MD

Diana Carolina Trujillo P., MD

Carolina Espinosa, MD, Alejandro Castro-Sanguino, MD

CAT

Infecciones urinarias recurrentes: ¿Solo sirven los antibióticos? Alejandro Castro-Sanguino, MD.

EDIT RIAL TROMBOPROFILAXIS Los datos sobre la creciente frecuencia de los eventos tromboembólicos, la morbimortalidad asociada con ellos y los costos que esto genera para los sistemas de salud son cada vez más preocupantes. Se considera en general que entre el 10% y el 30% de los pacientes hospitalizados con una entidad médica aguda desarrollará algún evento tromboembólico, como embolia pulmonar. Esta incidencia puede aumentar hasta el 60% en pacientes llevados a cirugía ortopédica mayor. Todos estos datos en pacientes sin tromboprofilaxis. Aunque clásicamente los eventos tromboembólicos se han asociado con cirugía y trauma, hasta un 80% de los casos de TEP se presenta en los pacientes médicos, grupo en el que se incluyen los partos vaginales. En este sentido, la paciente obstétrica es una de las más vulnerables a este tipo de complicación. No solo porque desde el punto de vista fisiológico los cambios del embarazo implican un “estado hipercoagulante”, sino porque muchas de las patologías que se asocian con la gestación aumentan de manera significativa la posibilidad de un evento tromboembólico. La preeclampsia, la sepsis, la hemorragia posparto, el sedentarismo, la diabetes, la deshidratación, la obesidad, entre otros, son factores reconocidos que aumentan el riesgo de trombosis. Lo anterior hizo que la enfermedad tromboembólica pasara a ocupar los primeros puestos entre las causas de mortalidad obstétrica.

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El crecimiento de la enfermedad en términos de su incidencia y severidad se tradujo en que, durante la primera década del presenta siglo, varios años presentaron a los procesos trombóticos como la primera causa de mortalidad materna en el Reino Unido. Pero más allá de los datos, lo que preocupa es lo poco que se está haciendo para prevenir una enfermedad cuyos factores de riesgo están claramente identificados y cuyas medidas de prevención, ampliamente difundidas. Algunos estudios muestran que hasta el 70% de los pacientes con indicación clara de tromboprofilaxis nunca la reciben. Son múltiples los factores descritos para esta situación, que van desde el desconocimiento de las medidas tromboprofilácticas, hasta el temor que genera un aparente aumento en el riesgo de sangrado. Lo cierto es que urge una concientización mundial que sensibilice al grupo médico sobre los riesgos inherentes a un evento tromboembólico, la frecuencia con la que estos se presentan y especialmente la posibilidad de disminuirlos usando las estrategias disponibles para hacer tromboprofilaxis.

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Al respecto, el número actual de Controversias presenta un artículo que revisa, en una cohorte de más de 2 millones de mujeres posparto vaginal, los factores de riesgo que las acompañan y los hábitos de los tratantes en términos de la utilización de tromboprofilaxis en este escenario. También publicamos la guía de tromboprofilaxis de la institución, que fue adaptada principalmente de la guía del Royal College of Obstetricians and Gyneacologists (RCOG), la cual a su vez tiene un enfoque muy claro y práctico sobre la clasificación del riesgo y las indicaciones específicas de intervención en las pacientes obstétricas. De esta manera esperamos contribuir con la iniciativa que a nivel mundial se adelanta con el fin de disminuir la morbimortalidad de todo tipo de pacientes, causada por una patología cuya aparición no solo se puede predecir sino, en muchos casos, evitar. Alejandro Castro-Sanguino, MD Editor

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Resumen

Caso clínico. Cirugía de gran masa quística de ovario por minilaparotomía: uso de retractor (Alexis®) Paciente MVP de sexo femenino, 76 años de edad, perteneciente a la Nueva-EPS, enviada a la Clínica Partenón con diagnóstico de masa anexial gigante. Como antecedentes: diabetes tipo II; quirúrgicos: Pomeroy; ginecológicos: G9P9, con ultima menstruación a los 49 años de edad. Refiere masa abdominal de crecimiento progresivo en los últimos 12 meses. Le realizan ecografía pélvica y encuentran gran masa de contenido mixto, predominantemente quística, de al menos 138 x 87 mm, que ocupa ambas fosas ilíacas,

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ARTÍCULO

Exponemos un caso de gran masa quística de características benignas, de ovario derecho, cuya cirugía es realizada con minilaparotomía usando un retractor (Alexis®), con baja morbilidad y excelente resultado. Palabras clave: Minilaparotomía, cirugía mínimamente invasiva, quiste gigante de ovario, retractor.

Carlos Alberto Díaz R., MD1 Héctor Fabio Lizcano S., MD2

e hipogastrio, útero de 69 x 43 x 23 mm, con endometrio lineal, fondo de saco libre (figuras 1 y 2). Se lleva a cabo una tomografía axial computarizada (TAC) que reporta lesión quística compleja, al parecer de origen ovárico derecho, que alcanza en sus ejes mayores hasta 117 x 165 x 151 mm, sin evidencia de lesiones focales ni adenopatías. El ovario izquierdo es de 27 x 38 mm. El útero es normal (figuras 3 y 4).

Ginecólogo, U.N. Clínica Partenón - Bogotá, Colombia Ginecólogo, U.N. Clínica Partenón - Bogotá, Colombia

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Figura 1. Falta nombre

Figura 3. Falta nombre

Figura 4. Falta nombre

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Figura 2. Falta nombre

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Se obtienen marcadores tumorales que reportan: ACE: 1,98 ng/mL; CA: 125:69,47 UI/mL; alfafetoproteína: 1,99 ng/mL; y BHCG: 1,84 mU/mL. Es valorada por oncología ginecológica, donde se considera que la masa es benigna y se remite para tratamiento quirúrgico por ginecología. Se programa a la paciente para salpingooforectomía bilateral, mediante la que se observa gran masa que ocupa todo el hemiabdomen inferior (figura 5).

Figura 6. Falta nombre

Figura 5. Falta nombre

Bajo anestesia regional se realiza minilaparotomía de 2,5 cm y se coloca retractor (Alexis®) (figuras 6 y 7). Se visualiza cápsula de quiste, se incide la misma y se drenan 4000 mL de material seroso (figura 8). Se diseca la cápsula de quiste, la cual está adherida al intestino; luego se libera y se pinza a nivel del infundíbulo, y la masa se corta y se extrae (figura 9). La cápsula de la masa es lisa (figura 10), no existen papilas externas, no se evidencian implantes o masas en peritoneo y no hay líquido libre en la cavidad. Se lleva a cabo salpingooforectomía izquierda sin complicación y cierre de pared, que expone una incisión en la piel de 3 cm (figura 11).

Figura 7. Falta nombre

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Figura 8. Falta nombre

Figura 10. Falta nombre

Figura 9. Falta nombre

Figura 11. Falta nombre

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La paciente permanece en hospitalización durante 1 día y es dada de alta sin complicación.

contamine y evitar así consecuencias (por ejemplo, pseudomixoma peritoneal).

El estudio anatomopatológico reporta: 1. Ovario derecho/ooforectomía: cistoadenoma mucinoso y cistoadenofibroma seroso. 2. Ovario izquierdo/ooforectomía: cistoadenofibroma seroso.

En estas pacientes de edad avanzada hemos obtenido buenos resultados en casos de quistes simples de ovario e hidrosalpínx, en los cuales estaría indicada una salpigooforectomía con manejo ambulatorio.

CONCLUSIÓN ANÁLISIS Paciente con masa abdominal gigante y alta morbilidad por edad. La cirugía mínimamente invasiva disminuye el riesgo perioperatorio al producir menor dolor y menor incapacidad (1). Este procedimiento está indicado solamente en caso de patología benigna (1); por tanto, la paciente debe ser muy bien estudiada previamente a la cirugía. En este caso, se drenan 4000 mL de contenido líquido, una cantidad mayor a los casos reportados en la literatura (hasta 1500 mL) (1). De todas maneras, es conveniente aislar la cavidad al drenar el quiste, para que el contenido del mismo no la

En este momento existen muchos recursos quirúrgicos para disminuir la morbilidad en pacientes de edad avanzada. Este es uno de dichos casos, con el uso de cirugía mínimamente invasiva, lo cual permite que estas pacientes presenten una recuperación más rápida y satisfactoria. Conﬂicto de intereses

Ninguno.

REFERENCIA 1. Rhode JM, Advincula AP, et al. A minimally invasive technique for management of the large adnexal mass. J Minimally Invasive Gynecol. 2006;13(5):476-9.

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Resumen En el embarazo normal, la respuesta inmune esperada incluye neutrofilia. La neutropenia se define como un conteo absoluto de neutrófilos menor de 1500/μL. La presencia de neutropenia en el embarazo implica un aumento del riesgo de infecciones y la probabilidad de una condición grave subyacente. La causa más común de neutropenia es la infección, seguida por la neutropenia inducida por fármacos y las enfermedades autoinmunes. Además, en la gestación debe considerarse la deficiencia nutricional. Existen signos clínicos que sugieren neutropenia y reflejan la reserva medular. El manejo depende de la causa subyacente. Palabras clave: neutropenia, embarazo, neutrófilos, infección, inflamación.

ARTÍCULO

Neutropenia en el embarazo: revisión de la literatura a propósito de un caso Liliana Paba Gazcón, MD1

JUSTIFICACIÓN Una paciente de 21 años de edad con gestación de 34,5 semanas y quien consulta por dolor lumbar es hospitalizada en nuestro servicio de obstetricia por hallazgo de un conteo de leucocitos de 3310/μL con un total de neutrófilos de 1324/μL. Se realiza cesárea por sospecha de corioamnionitis con disminución en el posparto del conteo de neutrófilos hasta 504/μL sin causa identificada. Se hizo una búsqueda de la literatura sobre neutropenia en el embarazo sin

encontrar resultados, motivo por el que se realiza la siguiente revisión de la literatura sobre la fisiopatología y las causas más frecuentes de la neutropenia en el embarazo.

INTRODUCCIÓN El conteo total de leucocitos en sangre durante un embarazo normal se incrementa desde niveles pregestacionales de 4300-4500/μL hasta 500012000/μL en el último trimestre de la gestación,

Residente de Obstetricia y Ginecología. Universidad Nacional de Colombia

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aunque conteos tan altos como de 16 000/μL han sido observados y aún se consideran normales. Durante el trabajo de parto normal, el conteo total puede incrementar hasta 25 000-30 000/μL (1). Los linfocitos y monocitos permanecen estables en número durante la gestación; por tanto, son los leucocitos polimorfonucleares los causantes de este incremento. Durante un embarazo normal existe entonces neutrofilia consistente, sobre todo en formas maduras, e incluso pueden encontrarse mielocitos en el frotis de sangre periférica (1). La causa de esta notable leucocitosis se desconoce (2). La presencia de neutropenia en el embarazo implica un aumento del riesgo de infecciones y la probabilidad de una condición grave subyacente. Cuando se revisa la literatura, no se encuentran revisiones de las causas que pueden llevar a una gestante a neutropenia. Por tanto, el objetivo de este artículo es revisar, de las causas descritas en la población general, cuáles son las más probables en las gestantes y cómo debe hacerse el enfoque diagnóstico de estas pacientes.

LA FUNCIÓN INMUNE EN EL EMBARAZO El embarazo se relaciona con la supresión de una diversidad de funciones inmunitarias humorales y mediadas por células con el fin de aceptar el injerto semialógenico fetal (2). Se ha descrito la supresión de los linfocitos T cooperadores 1 (Th1) y T citotóxicos, disminución de la secreción de interleucina 2 (IL-2), interferón-γ (IFN-γ) y factor de necrosis tumoral β (FNT-β), con ausencia de FNT-∞ en el embarazo normal. Por el contrario, hay mejoría de la quimiotaxis de los polimorfonucleares en el primer trimestre; esta disminuye junto con la adherencia a partir del segundo trimestre de la gestación. Es probable que estas funciones reducidas de los leucocitos contribuyan a la mejoría observada en algunas mujeres con enfer-

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medad autoinmune y tal vez a una mayor susceptibilidad a infecciones (2). No todos los parámetros de la función inmunitaria disminuyen, pues hay regulación ascendente de las células Th2 con aumento de la secreción de IL-4, IL-6 e IL-13. Además, en el moco cervical hay incremento de las cifras de inmunoglobulinas A y G e IL-1β. Los factores de complemento C3 y C4 también están elevados durante el segundo y tercer trimestre de la gestación (2).

FUNCIÓN DE LOS NEUTRÓFILOS Los leucocitos polimorfonucleares hacen parte del sistema inmunitario innato y junto con las células natural killer y los fagocitos mononucleares actúan como células efectoras primarias (3). Los granulocitos (neutrófilos, eosinófilos y basófilos) y monocitos protegen al organismo mediante fagocitosis contra bacterias, virus y otros agentes. La vida media de los granulocitos es normalmente de 4 a 8 horas circulando en sangre y de 4 a 5 días en los tejidos. En casos de infección en los tejidos, la vida media se acorta a unas pocas horas. La concentración de neutrófilos en los tejidos depende del gradiente de concentración de sustancias quimiotácticas (4).

NEUTRÓFILOS DURANTE LA INFLAMACIÓN Cuando ocurre infección o inflamación, el primer efecto es el aumento del tamaño de los macrófagos. En las primeras horas de la infección, un gran número de neutrófilos comienza a invadir el área inflamada por medio de las reacciones de marginación, diapédesis y quimiotaxis (figura 1). El número de neutrófilos en sangre se incrementa de 4 a 5 veces desde 4000 a 5000/μL hasta 15 000 a 25 000/μL por aumento de la movilización desde la médula ósea. También hay un incremento de la producción de neutrófilos y monocitos en la médula ósea por estimulación de las células progenitoras por

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FNT, IL-1, factor estimulante de colonias granulocitos-macrófago (GM-CSF), factor estimulante de colonia de granulocitos (G-CSF) y factor estimulante de colonias de monocitos (M-CSF); este paso tarda aproximadamente de 3 a 4 días. Si el estímulo inflamatorio o infeccioso continúa, la producción de estas células aumenta en tasas de 20 a 50 veces (4). Diapédesis

Fuente de la quimiotaxis

Incremento de la permeabilidad Marginación

Sustancia quimiotáctica

Figura 1. Movimiento de neutróﬁlos por diapédesis a través de los poros capilares y por quimiotaxis del tejido dañado. Modiﬁcada de la referencia 4.

NEUTRÓFILOS EN EL EMBARAZO Como se comentó previamente, durante el embarazo normal existe neutrofilia. La actividad aumentada de los monocitos y granulocitos puede ser secundaria a la acción de las hormonas propias de la gestación; los estrógenos y la progesterona pueden incrementar la producción de citocinas por parte de los monocitos. Además ocurre una activación propia por la placenta que se presenta cuando los granulocitos pasan a través de esta, por medio de productos solubles placentarios que pasan a la circulación materna (3). En sus neutrófilos y monocitos circulantes, las mujeres embarazadas expresan marcadores de activación y ocurre desmarginación de los neutrófilos tisulares, haciéndose más disponibles en sangre periférica (5).

DEFINICIÓN DE NEUTROPENIA Solo el 3% de los neutrófilos circula en la sangre periférica. La mayoría está en la médula ósea y el restante, en los tejidos. El conteo absoluto de neutrófilos es igual al producto del conteo de glóbulos blancos y la fracción de polimorfonucleares neutrófilos y bandas en el análisis diferencial. Un conteo absoluto de neutrófilos menor de 1500/μL o mm3 (<1,5 x 109/L) es la definición aceptada de neutropenia en adultos (6). La neutropenia se clasifica según el conteo absoluto de neutrófilos (CAN) encontrado, así:  Leve: de 1000 a 1500/μL  Moderada: entre 500 y 1000/μL  Severa: menos de 500/μL Hay dos problemas principales en la neutropenia con implicaciones importantes en quienes la padecen:  La neutropenia incrementa el riesgo de infección.  La neutropenia indica un trastorno subyacente. Incremento del riesgo de infección

El conteo sanguíneo completo estándar es, en efecto, una muestra muy pequeña del total de la población de células blancas y no refleja la capacidad del cuerpo de proteger contra infecciones. El riesgo de infección comienza a incrementarse cuando el CAN está por debajo de 1000/μL. Este riesgo depende de la reserva de granulocitos de la médula ósea. Si hay un CAN mayor de 1500/μL, no existe riesgo de infecciones. De 1000 a 1500 neutrófilos/μL el riesgo de infección no aumenta significativamente, y aun si hay fiebre puede manejarse ambulatoriamente. De 500 a 1000 neutrófilos/μL existe poco riesgo de infección. No obstante, si el CAN es menor de 500/μL, el riesgo de infección está muy incrementado y en caso de fiebre siempre requiere manejo intrahospi-

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talario con antibióticos parenterales. Un 80% de las pacientes con neutropenia severa tendrá infección en 2 semanas, y hasta un 100% la presentará en 3 semanas después del diagnóstico (6). Si la reserva de la médula ósea es normal, no hay mayor riesgo de infecciones porque la capacidad de entrega de neutrófilos a los tejidos es normal. Trastornos subyacentes

La neutropenia puede ser un signo de enfermedad subyacente y esta es usualmente descubierta de manera incidental.

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Tabla 1. Neutropenias adquiridas Infecciones: bacterias, parásitos, rickettsias, virus Enfermedades del colágeno: LES, síndrome de Felty Activación del complemento: hemodiálisis, ﬁltración, leucoaféresis, SDRA Inducida por fármacos: clozapina, tionamidas, sulfazalacina Autoinmune: crónica adulta, síndrome de linfocito granular grande, timoma Neutropenia isoinmune Reacción transfusional Neutropenia idiopática crónica Aplasia pura de células blancas Hiperesplenismo

Las causas de neutropenia pueden agruparse en 4 grupos: disminución en la producción de neutrófilos, granulopoiesis inefectiva, derivación hacia el endotelio vascular o a los tejidos y aumento de la destrucción periférica (5).

CAUSAS DE NEUTROPENIA Las causas de neutropenia se dividen en adquiridas y congénitas (tablas 1 y 2). La mayoría de las neutropenias son adquiridas y secundarias a la disminución de la producción de granulocitos o al incremento de la destrucción. Las neutropenias conocidas como benignas no tienen riesgo aumentado de infección como la neutropenia familiar benigna y la neutropenia presente en el 4,5% de los afroamericanos. Las causas más comunes de neutropenias adquiridas y que además se pueden presentar en la mujer gestante son: por infección, inducida por fármacos, trastornos autoinmunes y de origen nutricional. A continuación revisaremos estas causas de neutropenia y haremos énfasis en la neutropenia posinfecciosa como causa más común de la neutropenia adquirida aislada y, por tanto, la más frecuentemente encontrada en el embarazo (6).

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Deficiencia nutricional: alcoholismo, deficiencia de B12, folato y hierro Enfermedad que afecta la médula ósea Posquimioterapia Hipoplasia: anemia aplásica, anemia de Fanconi Leucemia crónica o aguda LES: lupus eritematoso sistémico; SDRA: síndrome de dificultad respiratoria del adulto. Tabla 2. Neutropenias congénitas Neutropenia congénita severa (síndrome de Kostmann) Neutropenia con leucocitos tetraploides Neutropenia cíclica Síndrome de Chédiak-Higashi Disgénesis reticular Disqueratosis congénita

Neutropenia posinfecciosa

La neutropenia puede ser causada por infección de diferentes microorganismos (bacterias, virus, parásitos o rickettsias) y además puede llevar a infecciones, principalmente por bacterias. Los mecanismos involucrados en la neutropenia causada por infecciones incluyen la infección de los precursores hematopoyéticos, la infección de las célu-

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las endoteliales, el incremento de la adherencia de neutrófilos al endotelio, el desarrollo de anticuerpos antineutrófilos y el aumento de uso de los neutrófilos. En las pacientes con infección y neutropenia es clave preguntarse: ¿La paciente con neutropenia está infectada o la neutropenia es causada por la infección? Cuando la infección es causada por la neutropenia Las infecciones que se encuentran más frecuentemente en pacientes con neutropenia son producidas por bacterias entéricas, Candida sp. y Staphylococcus aureus. En estas pacientes no se incrementa la susceptibilidad a infecciones por virus ni por parásitos. Cuando la neutropenia es causada por la infección Cuando la neutropenia es posinfecciosa, las principales causas son:  Infecciones bacterianas: fiebre tifoidea, Enteritis por Shigella, brucelosis y tuberculosis.  Infecciones por parásitos: Leishmania donovani, malaria, infecciones por rickettsias.  Infecciones por virus: mononucleosis, citomegalovirus, hepatitis A, herpes virus 6, sarampión, rubéola, varicela, dengue, fiebre amarilla, enfermedad viral exantematosa.  Infección por VIH: la neutropenia se encuentra en el 40% de las pacientes con sida, aunque es más frecuente la linfopenia (75%) por caída del conteo de CD4. También hay mayor incidencia de anemia y trombocitopenia (7).

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nia en el curso de una sepsis o choque séptico es un factor de gravedad y mal pronóstico. Normalmente existe un balance entre las citocinas proinflamatorias (FNT-α, IL-1, IL-12 e IFN-γ) y las señales antiinflamatorias (IL-10, IL-4, factor de crecimiento transformante β y antagonista del receptor de IL-1). Los glucocorticoides, las catecolaminas y la prostaglandina E2 también poseen actividad predominantemente antiinflamatoria. En algunos casos de choque séptico y disfunción multiorgánica grave predomina la actividad antiinflamatoria sobre la inflamatoria, desarrollándose así un estado de inmunosupresión relativa (8). Esta condición se conoce como síndrome de respuesta compensadora antinflamatoria (CARS). Los pacientes que presentan CARS son más susceptibles a desarrollar complicaciones infecciosas (9). Infección, trauma, lesión térmica

Recuperación

Inﬂamación

SRIS

CARS

MODS

Figura 2. Factores desencadenantes de la inflamación, SIRS y CARS. CARS: síndrome de respuesta compensadora antinflamatoria; MODS: síndrome de disfunción multiorgánica; SRIS: síndrome de respuesta inflamatoria sistémica. Modificada de la referencia 9.

Concepto de supresión medular en sepsis: la sepsis se caracteriza por la estimulación de la médula ósea, fundamentalmente de la actividad de los neutrófilos. Está asociada con una producción exacerbada de citocinas proinflamatorias y antiinflamatorias. Estas citocinas reducen la capacidad de circulación de los leucocitos comparada con la de pacientes sanos.

La sepsis puede causar supresión medular. La red de procesos inflamatorios que conducen a esta depresión parece depender de la IL-1 y del FNT. Cuando se inyecta IL-1 en animales, se produce hipotensión, incremento del gasto cardíaco y de la frecuencia cardíaca y leucopenia. La inyección de FNT en chimpancés puede producir leucopenia, anemia o mielosupresión.

La sepsis bacteriana es la causa no neoplásica más frecuente de pancitopenia. La presencia de leucope-

El INF-γ genera una respuesta amplificada de citocinas como la IL-12 y/o la IL-18 producida por los

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monocitos y macrófagos, y esta respuesta es activada por productos microbianos como los antígenos bacterianos o virus. Una endotoxemia por INF-γ produce taquicardia, mialgia, astenia y también leucopenia. Hay hiporreactividad de los linfocitos periféricos. Esta inmunosupresión afecta la producción de citocinas Th1 como la IL-2 y Th2 como la IL-5 e IL-10. Los monocitos de los pacientes sépticos disminuyen la capacidad de liberación del FNT-α, IL-1α, IL-1β, IL-6, IL-10 e IL-12. Se ha encontrado esta disminución de citocinas en infecciones por Staphylococcus y Streptococcus (9). Neutropenia por trastornos primarios inmunes

Los anticuerpos antineutrófilos median la destrucción de estas células a través de la opsonización y la lisis mediada por complemento. La neutropenia autoinmune crónica, la neutropenia crónica idiopática y la aplasia celular pura de células blancas incluyen los trastornos autoinmunes en los que se encuentran anticuerpos antineutrófilos, entre otros. Además, en caso de diálisis o uso de circulación extracorpórea, se produce la activación del complemento que lleva a activación y agregación de neutrófilos al endotelio pulmonar y, por tanto, a neutropenia periférica (10). Se desconoce la frecuencia de estos trastornos en el embarazo. Neutropenia inducida por fármacos

Efecto adverso que corresponde a la segunda causa más común de neutropenia. Se desconoce su verdadera incidencia. Los fármacos deben haber sido administrados antes de las 4 semanas de aparición de la neutropenia. Las que tienen más alto riesgo de neutropenia severa incluyen la clozapina, las tionamidas, que todavía se usan como fármacos antitiroideos en el embarazo, y la sulfazalacina, que también se usa en el embarazo para el manejo de la toxoplasmosis congénita. Drogas como la cocaína y la heroína también han sido asociadas con agranulocitosis y neutropenia (10).

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Neutropenia nutricional

Puede encontrarse neutropenia y falla medular en deficiencia severa de vitamina B12 y deficiencia de folatos valorados por la medición de ácido metilmalónico y homocisteína. También la deficiencia de hierro medido a través de los niveles de ceruloplasmina y el uso crónico de alcohol se asocian con neutropenia. En Colombia, según la Encuesta Nacional de Salud Nutricional, 1 de cada 6 embarazadas presenta anemia y el 19% de las madres embarazadas tiene bajo peso.

SIGNOS CLÍNICOS DE NEUTROPENIA Los signos clínicos de neutropenia en la población general incluyen fiebre, gingivitis, úlceras mucosas, dolor abdominal, abscesos y esplenomegalia. En el laboratorio podemos encontrar velocidad de sedimentación globular elevada, proteína C-reactiva elevada y monocitosis. Si una paciente con neutropenia tiene fiebre, debe considerarse el tratamiento inmediato. Si la fiebre es periódica, la neutropenia es periódica, y si la fiebre es recurrente, la neutropenia es más severa y debe descartarse enfermedad autoinmune o malignidad. La gingivitis es una manifestación frecuente en la neutropenia crónica no tratada. Por el contrario, si se encuentra una encía normal, es compatible con una reserva medular normal. La presencia de úlceras mucosas sugiere neutropenia y depresión medular; siempre que haya exudados y abscesos significa que hay adecuada reserva de neutrófilos y habilidad de entrega de neutrófilos a los tejidos. El dolor o disconfort abdominal se produce por ulceración de la mucosa intestinal y la entrada de bacterias entéricas. Si hay esplenomegalia, se asume un estado inflamatorio crónico generalmente por neutropenia no

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benigna o casos de inflamación crónica, como en artritis reumatoide.

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MANEJO

La elevación de la velocidad de sedimentación globular (VSG) sugiere inflamación de los tejidos profundos; sirve en caso de monitorización de neutropenia crónica. La PCR elevada indica activación de monocitos y sugiere inflamación.

El manejo de la paciente con neutropenia depende de la causa. Existen medidas universales como el cuidado dentario regular y el seguimiento. Adicionalmente, dependiendo de la causa, pueden utilizarse G-CSF, antibióticos, en caso de infección, y hasta trasplante de médula ósea.

Si hay monocitosis del 30% al 50%, se sospecha neutropenia congénita o cíclica.

Los pacientes deben recibir terapia antibiótica agresiva para fiebre aún sin otros signos de infección.

Se debe investigar la historia previa de infecciones mayores frecuentes o inusuales, diarrea crónica y buscar al examen físico presencia de dismorfismo, que se asocia con síndromes de falla medular primaria.

El tratamiento con G-CSF está indicado en casos de neutropenia congénita severa y en pacientes con disminución de la reserva medular que no responden adecuadamente a los antibióticos (6).

APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA

La administración de G-CSF puede corregir la neutropenia y reducir la morbilidad infecciosa en pacientes infectados con neutropenia severa causada por neutropenia congénita, neutropenia cíclica e infección por VIH. En un estudio multicéntrico que incluyó 123 pacientes con neutropenia crónica severa e infecciones recurrentes tratadas con G-CSF durante 4 meses, 108 pacientes lograron CAN mayores de 1500/μL y un incremento de la proporción de neutrófilos maduros en la médula ósea (6).

Debe establecerse la presencia de neutropenia mediante tinción de Wright-Giemsa y la realización de un conteo manual para confirmar el conteo absoluto de neutrófilos. Se debe llevar a cabo seguimiento de los recuentos sanguíneos durante 8 a 12 semanas, aspirado de médula ósea y marcación de PNM con radionucleótidos en sangre. Si hay anemia normocítica y macrocítica o trombocitopenia, debe realizarse frotis de sangre periférica y aspirado medular; además, si se sospecha enfermedad autoinmune, se deben solicitar anticuerpos antineutrófilos. Usualmente la neutropenia benigna tiene un CAN >800/μL, que debe seguirse anualmente luego de la resolución de la enfermedad. En caso de neutropenia moderada a severa con infecciones recurrentes, debe descartarse infección por VIH. Otros estudios incluyen: anticuerpos antinucleares (ANAS), C3, C4 y anti-ADN. Además, medición sérica de hierro, ceruloplasmina, homocisteína o inmunoglobulinas CD3/CD16.

CONCLUSIONES La neutropenia se define como un conteo absoluto de neutrófilos menor de 1500/μL. Tiene dos problemas principales: el incremento del riesgo de infección y la probabilidad de un trastorno subyacente. La causa más importante de neutropenia es la posinfecciosa, originada por bacterias, parásitos, virus y rickettsias. La supresión medular que produce la sepsis se ha atribuido al desequilibrio entre las citocinas inflamatorias y antiinflamatorias (CARS) y principalmente a la acción de la IL-1, el FNT y el INF-γ. Otras causas importantes son la neutropenia inducida por fármacos y las enfermedades autoinmunes. Los signos clínicos de neutropenia también nos pueden indicar el

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estado de la reserva medular. El diagnóstico requiere confirmación del CAN, frotis de sangre periférica, aspirado de médula ósea, anticuerpos antineutrófilos, serología contra VIH, entre otros. El manejo de la paciente con neutropenia depende de la causa.

REFERENCIAS 1. DeCherney A, Penoll M. Current obstetrics and gynecologist diagnosis and treatment. 8th edition. McGraw-Hill Companies; 1194. 2. Cunningham F. Obstetricia de Williams. 22th edition. McGraw-Hill; 2006. 3. Bajo Arenas JM, Melchor Marcos JC, Mercé LT. Fundamentos de obstetricia SEGO. Madrid: Sociedad Ginecológica Española de Ginecología y Obstetricia; 2007. 4. Guyton AC. Textbook of medical physiology. 11th edition. Saunders; 2006. 5. Parra M, Angel E. Obstetricia integral. Siglo XXI. Tomo I, Capítulo 2. Disponible en: http://www.bdigital.unal.edu. co/1563/25/Cap_2.pdf.

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Resumen Se realizó una revisión narrativa de la literatura para aclarar conceptos y manejos necesarios para abordar la paciente embarazada o en el puerperio que cursa con sepsis severa. Se evaluaron las diferentes definiciones para establecer la severidad de la patología, tales como: síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS), bacteriemia, sepsis y sepsis grave. Las causas más importantes de choque séptico en el embarazo fueron: pielonefritis, corioamnionitis y endometritis; así mismo se encontró que solo en el 50% de las pacientes con choque séptico se identifica el agente etiológico, de los cuales los más comunes fueron: Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter sp., Enterococcus faecalis y bacterias anaerobias. Para el tratamiento es fundamental implementar un manejo agresivo en donde lo principal sea: hacer el diagnóstico de forma temprana, iniciar la reanimación y el soporte hemodinámico adecuado, tratar el foco infeccioso con la antibioticoterapia adecuada para cada caso y vigilar la condición del feto.

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Manejo de la sepsis severa y choque séptico en obstetricia Diana Carolina Trujillo P., MD1

INTRODUCCIÓN Este artículo surge como respuesta a los diferentes manejos que se proponen en la actualidad para el manejo de la paciente embarazada o en puerperio que cursa con sepsis severa. Cabe anotar que la gran mayoría de artículos revisados se enfoca principalmente en describir la fisiopatología y los enfoques etiológicos de esta entidad; no obstante, cuando se habla de manejo específico, las referencias en su mayoría recurren a guías de pacientes no obstétricas.

Haciendo énfasis en este grupo de pacientes, se realiza una revisión narrativa de la literatura para aclarar conceptos y manejos necesarios para abordar esta patología. La sepsis fue la causa más frecuente de mortalidad materna en el siglo XIX, responsable del 50% de todos los casos que se presentaban en este grupo. La mejoría de las condiciones socioeconómicas y la introducción de la antisepsia y asepsia y de antibióticos causó una caída sostenida de la mortalidad hasta

Obstetricia y Ginecología, Universidad Nacional de Colombia.

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1980 (1). A pesar de disminuir significativamente en países con altos ingresos, la sepsis materna todavía provoca aproximadamente el 10% de las muertes maternas en África y Asia (2). En la actualidad, la sepsis puerperal es causa de al menos 75 000 muertes maternas cada año y la morbilidad infecciosa puerperal afecta a un 5%-10% de las mujeres embarazadas (3). La incidencia de emergencias médicas y quirúrgicas agudas en el embarazo y en el posparto produjo un incremento de la sepsis severa y el choque séptico durante la última década y se espera que continúe aumentando en el futuro, teniendo en cuenta el cambio en la demografía de las mujeres que están embarazadas, así como los cambios en la práctica obstétrica (4, 5).

DEFINICIONES Para proporcionar un marco práctico en el manejo de la sepsis, se realizó la tabla 1 con las siguientes definiciones.

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ETIOLOGÍA Las infecciones en pacientes obstétricas de cuidados críticos se pueden clasificar en infecciones relacionadas con el embarazo (corioamnionitis, endometritis, mastitis), infecciones no relacionadas con el embarazo (infección de vías urinarias, neumonía, hepatitis), infecciones incidentales del embarazo (por ejemplo, malaria, VIH, apendicitis) y nosocomiales. Las causas más importantes de choque séptico en el embarazo son pielonefritis, corioamnionitis y endometritis. La sepsis en obstetricia es causada generalmente por bacterias Gramnegativas, aunque también puede ser ocasionada por bacterias Grampositivas, hongos e incluso virus (7). En cerca del 50% de las pacientes con choque séptico no se identifica la etiología de la infección; en las pacientes con aislamiento del agente etiológico, los bacilos Gramnegativos se identifican entre el 30% y 80% de los casos, mientras que los Grampositivos se aíslan solo del 5% al 25% de los casos (8).

Tabla 1. Definiciones para el manejo de la sepsis SRIS: respuesta clínica que incluye 2 o más de los siguientes signos: Temperatura mayor de 38°C o menor de 36°C Frecuencia cardíaca superior a 90 lpm Frecuencia respiratoria superior a 20 respiraciones/min o PCO2 menor de 32 mm Hg, o Leucocitosis superior a 14 000 leucocitos/L o menor de 4000/L. Bandas 10%. Bacteriemia: presencia de bacterias viables en el torrente circulatorio, siendo el criterio diagnóstico la existencia de un hemocultivo positivo. Sepsis: presencia de SIRS asociada con sospecha o confirmación de un proceso infeccioso. Sepsis grave: sepsis más hipotensión o con evidencia de alteraciones en la perfusión de órganos, entre estas: cambios agudos en el estado mental, oliguria, acidosis láctica o alteraciones en la presión arterial de oxígeno sin una patología pulmonar o cardiovascular previa. Choque séptico: hipotensión inducida por sepsis a pesar de una adecuada reanimación hídrica con la presencia de alteraciones en la perfusión, que requiere de la administración de agentes vasopresores. Choque séptico refractario: criterios de síndrome de sepsis con hipotensión de por lo menos una hora de duración y que no responde al tratamiento con líquidos o agentes vasopresores. lpm: latidos por minuto; SIRS: síndrome de respuesta inflamatoria sistémica. Modificada de la referencia 6.

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En pacientes obstétricas, la sepsis, en la mayoría de ocasiones, se desarrolla de manera secundaria a infecciones del aparato genital, en las cuales los agentes etiológicos más comunes son: E. coli, K. pneumoniae, Enterobacter sp., E. faecalis y bacterias anaerobias (9, 10). En otros casos, la infección grave puede tener su origen en las vías urinarias, el tracto gastrointestinal, las vías biliares y el aparato respiratorio; en estos casos, los agentes etiológicos involucrados incluyen: E. coli, K. pneumoniae, Proteus sp., Staphylococcus aureus, E. faecalis, Streptococcus pneumoniae y bacterias anaerobias (9, 11).

TRATAMIENTO Una vez hecho el diagnóstico de sepsis grave, se debe implementar un manejo agresivo y temprano, lo cual es esencial para lograr buenos resultados. Muchas de las intervenciones se realizan en forma simultánea (12).

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suficiente. El objetivo final es mejorar la perfusión tisular y la oxigenación (14). La reanimación agresiva con líquidos de forma temprana durante la primera hora mejora la perfusión tisular y modula la inflamación por la disminución de las concentraciones de citocinas proinflamatorias (14). Las guías en pacientes no embarazadas recomiendan iniciar con cristaloides (solución salina normal o lactato de Ringer) en dosis de 30 mL/kg (15). No hay evidencia de que el uso de la albúmina sea superior a los cristaloides y deben evitarse los manejos con expansores de volumen como el hidroxietil almidón en el paciente séptico, ya que se asocia con una mayor mortalidad y mayor riesgo de lesión renal aguda (16).

Clásicamente la reanimación hemodinámica en la sepsis grave se ha dirigido hacia el logro de una presión arterial media (PAM) de 65 mm Hg, presión venosa central (PVC) en 8-12 y/o 12-15 mm Hg con ventilación mecánica, diuresis ≥0,5 mL/kg/h y saturación de oxígeno venoso mixto ≥65% o venoso central ≥70%.

Los líquidos han sido tradicionalmente valorados con base en las mediciones estáticas de precarga, como la PVC, aunque esta no garantiza necesariamente un aumento del gasto cardíaco después de un bolo de líquidos. Un estudio reciente mostró que el valor predictivo positivo de la respuesta de líquidos, definida como el aumento en el índice cardíaco ≥15%, era solo del 47% (17). Una revisión sistemática de la literatura demostró que no hubo asociación entre los valores de la PVC y el volumen de sangre circulante y que la PVC no predice la respuesta a los líquidos (18). Sin embargo, las directrices de la campaña “Sobreviviendo a la Sepsis” aún recomiendan la reanimación hídrica para mantener la PVC en al menos 8 mm Hg (15). Se debe tener en cuenta estos valores de referencia de forma limitada y considerar de manera individual cada caso, ya que estos valores no han sido validados en pacientes obstétricas, y de ser posible, el uso de medidas dinámicas para evaluar la respuesta del gasto cardíaco previa administración de grandes volúmenes de líquidos.

La piedra angular de la reanimación en la sepsis es la administración de líquidos, seguida por el uso de vasopresores si la administración de líquidos no es

Si a pesar del manejo adecuado con líquidos la PAM se mantiene <65 mm Hg, deben iniciarse vasopresores (15). Las guías actuales recomiendan la

Los principales componentes del tratamiento deben ser: 1. Reconocer de forma temprana el proceso infeccioso grave. 2. Iniciar la reanimación y el tratamiento de soporte hemodinámico adecuado. 3. Tratar el foco infeccioso. 4. Vigilancia de la condición del feto en la gestante (13). Reanimación

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norepinefrina como el de elección en sepsis (14), aunque se debe considerar que la norepinefrina tiene su principal efecto como vasoconstrictor periférico, a diferencia de agentes como la dopamina, que tiene acción inopresora, lo cual podría resultar de mayor utilidad en aquellas pacientes en quienes se presente disfunción ventricular como parte de la sepsis severa. En el contexto de choque séptico, la restauración de la presión de perfusión materna es de vital importancia y debe prevalecer sobre las preocupaciones teóricas de vasoconstricción de los vasos uterinos. El aumento de la PAM mejorará la presión de perfusión de órganos, incluido el útero grávido (14). Si la hipotensión persiste a pesar de los líquidos y el manejo vasopresor, se debe considerar tratamiento de segunda línea con epinefrina o vasopresina, aunque en la actualidad no existen datos sobre el uso de vasopresina para el choque séptico en las mujeres embarazadas y teóricamente puede activar los receptores V1a uterinos, lo que llevaría a contracciones uterinas. Por tanto, se recomienda precaución si es necesario su uso durante el embarazo (14). En pacientes con choque séptico refractario, se recomienda iniciar con dosis bajas de esteroides teniendo como diagnóstico presuntivo insuficiencia suprarrenal asociada con sepsis (19). Se indica hidrocortisona, 200 mg/día en infusión continua o en 3 dosis, y debe mantenerse hasta que los vasopresores sean destetados. Luego, disminuya gradualmente (14). Usualmente el objetivo principal de los esfuerzos de reanimación en la sepsis ha sido lograr signos vitales “normales”; sin embargo, infortunadamente los signos y síntomas clínicos carecen de sensibilidad necesaria para predecir la oxigenación tisular adecuada. Puede existir hipoperfusión y metabolismo anaeróbico incluso con “estabilidad hemodinámica” (20). Para esto se requiere realizar un seguimiento con niveles de lactato en suero y la evaluación de la saturación del oxígeno venoso central (SvO2), para lo

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cual la meta será alcanzar un lactato menor de 1,5 y mantener una SvO2 <70% (14). Por conceptos fisiológicos, se considera que teniendo en cuenta el aumento en el gasto cardíaco durante el embarazo, debería esperarse una SvO2 mayor que en la población general. No obstante, Hankins y colaboradores (21) encontraron una media de SvO2 del 72% en un grupo de voluntarias embarazadas, que no difiere de los valores de referencia habituales. Si existe persistencia de hipoperfusión dada por una SvO2 <70%, se indica el uso de agentes inotrópicos para el aumento de gasto cardíaco (dobutamina solamente en ausencia de hipotensión, pues en tal caso está contraindicada) o, de ser necesario, mejorar el contenido de oxígeno arterial con transfusión de glóbulos rojos empaquetados para aumentar los niveles de hemoglobina. Las guías actuales recomiendan que durante la sepsis temprana (primeras 6 horas de reanimación) se puede buscar una hemoglobina de 10 g/dL si la SvO2 es <70% (15). Después de las primeras 6 horas de tratamiento, deben restringirse las transfusiones, a menos que el nivel de hemoglobina disminuya a <7 g/dL (22). La dificultad respiratoria secundaria a edema pulmonar no cardiogénico es común en la sepsis grave y debe manejarse a tiempo. Debe garantizarse el soporte ventilatorio con oxigenoterapia, ventilación mecánica no invasiva, o intubación con ventilación mecánica según sea necesario (14). Control de la infección

Durante la primera hora es necesario iniciar antibioticoterapia adecuada, teniendo en cuenta realizar cultivos previamente, los cuales deben obtenerse según la indicación clínica (sangre, orina, esputo, líquido cefalorraquídeo, secreciones vaginales, colecciones de la herida, líquido pleural, líquido amniótico, absceso). Debe recordarse que solo del 10% al 20% de los casos de sepsis de origen obstétrico cursará

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con bacteriemia, por lo que los hemocultivos no son útiles para guiar el manejo (23). Además de lo anterior, se debe llevar a cabo la remoción mecánica del foco infeccioso de forma prioritaria, lo cual es fundamental en el manejo de la sepsis en general y así mismo obtener cultivos de estas secreciones. Es importante resaltar que no debe retrasarse el inicio de los antibióticos por la imposibilidad de obtener cultivos (15).

ANTIBIOTICOTERAPIA EN SEPSIS OBSTÉTRICA El inicio de la administración del esquema de antibióticos deberá ser en la primera hora. Este tratamiento empírico debe comenzarse con uno o más fármacos con actividad contra todos los patógenos probables y que penetren en las concentraciones adecuadas los tejidos con sospecha de ser foco de sepsis (grado de recomendación 1B) (6). El éxito del tratamiento se debe valorar después de 24 a 48 horas de iniciada la terapia (14). Lo anterior se debe tener en cuenta al momento de elegir el antibiótico, ya que al inicio no se hace referencia a las terapias de amplio espectro para todas las pacientes ni al uso de antibióticos no necesarios para una patología que se pueda cubrir con un espectro menor. Además, al no tener aislamiento etiológico en la gran mayoría de los casos, debe considerarse la dificultad para disminuir el espectro de los antibióticos después de su inicio y las consecuencias a futuro en los perfiles de resistencia institucionales. Consideraciones especiales en antibioticoterapia Sepsis por endometritis puerperal La combinación de gentamicina y clindamicina intravenosa (IV) ha demostrado ser apropiado en eficacia frente a otros regímenes. No hay evidencia de diferencia en cuanto a los efectos adversos versus

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otros tratamientos y no existen datos sobre el posible desarrollo de resistencia a estos medicamentos (23). Pueden considerarse otras alternativas como ampicilina-sulbactam (1,5 g IV cada 6 horas) o clindamicina más una cefalosporina de segunda generación como la cefoxitina (2,5 g IV cada 5 horas) como manejos con adecuada evidencia en el tratamiento de la endometritis posparto (24). Sepsis por pielonefritis La mayoría de las infecciones de la vía urinaria son causadas por microorganismos gastrointestinales. Incluso con el tratamiento adecuado, la paciente puede experimentar una nueva infección de las vías urinarias desde el reservorio rectal (25). Los organismos que causan infecciones del tracto urinario durante el embarazo y el puerperio son los mismos que los encontrados en pacientes no embarazadas. La E. coli representa del 80% al 90% de las infecciones. Otros bacilos Gramnegativos como el Proteus mirabilis y la K. pneumoniae también son comunes. Los enterococos, Gardnerella vaginalis y Ureaplasma ureolyticum, y los Grampositivos como los estreptococos del grupo B y el Staphylococcus saprophyticus son causas menos comunes de infección del tracto urinario (26, 27).

Para el tratamiento de la pielonefritis se recomienda, como primera línea: cefazolina o cefalotina, 1 g IV cada 6 horas. Segunda línea: ceftriaxona, 1 g IV cada 12 horas o aminoglucósidos como la gentamicina, 3,5 mg/kg/día, o amikacina, 15 mg/kg/día, o aztreonam, 1 g IV cada 8 horas, o piperacilinatazobactam, 4,5 g IV cada 6 horas (28). Es necesario valorar los antecedentes de infecciones previas, los antecedentes de hospitalizaciones y cateterismos vesicales o los perfiles de resistencia reportados por los urocultivos para decidir el inicio y/o ajuste de la terapia. La mayoría de las pacientes responden a la hidratación y al tratamiento antibiótico en las primeras 24-48 horas. La razón más común para el fracaso del tratamiento inicial es la resistencia del organismo infectante o la posibilidad de una anormalidad estructural (29).

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CONCLUSIONES El manejo de la sepsis severa y del choque séptico en obstetricia requiere que todos nuestros esfuerzos estén dirigidos a la obtención de un diagnóstico oportuno, para enfocarnos en realizar una reanimación agresiva temprana, si se desea obtener un buen resultado. Se puede concluir que la mayoría de los datos disponibles provienen de estudios en donde han excluido a las mujeres embarazadas; sin embargo, a pesar de la falta de datos específicos para esta población, se pueden aplicar los principios básicos para el manejo, ya que son similares a los de la población no embarazada. Lo más importante es tener claro cuáles son los conceptos y reconocer los principales cambios en la fisiología y las posibles etiologías de la paciente obstétrica, para así mismo dirigir un manejo adecuado en este grupo de pacientes, sin olvidar que las guías son solamente una base para enfocar el manejo y que cada paciente debe ser evaluada de forma independiente para decidir una conducta.

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REFERENCIAS 3 Y 11 REPETIDAS, 6 Y 13 REPETIDAS

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Guía de práctica clínica. Tromboproﬁlaxis en obstetricia Carolina Espinosa, MD1 Alejandro Castro-Sanguino, MD2

OBJETIVO Esta guía tiene como objetivo formular recomendaciones, con racionalidad y evidencia científicas, que apoyen la toma de decisiones para el grupo de médicos generales de urgencias, ginecólogos, obstetras y subespecialistas en medicina maternofetal durante el proceso de atención de una materna para identificar las pacientes con riesgo de trombosis. Con esto se

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busca disminuir la morbilidad y mortalidad secundarias a esta patología en las pacientes atendidas en la Clínica de la Mujer.

ALCANCE Médicos generales, cualquier especialista y personal paramédico de la Clínica de la Mujer que participe en la atención de maternas con riesgo de trombosis.

Médico Cirujano, Universidad Libre de Cali Obstetra y Ginecólogo. Especialista en Medicina Crítica y Cuidado Intensivo, Universidad de La Sabana. Profesor Asociado, Universidad Nacional de Colombia. Cofundador, Academia Colombiana de Medicina Crítica (ACOMEC). Jefe Médico, Unidad de Cuidados Intensivos. Jefe, Departamento Ginecología y Obstetricia, Clínica de la Mujer.

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DEFINICIONES Trombosis: formación de un coágulo que limita la circulación sanguínea, arterial o venosa. Enfermedad tromboembólica venosa (TVE): proceso que incluye:  Trombosis venosa profunda (TVP): se caracteriza por formación de un coágulo o trombo en el interior de una o más venas del sistema profundo de las extremidades, más frecuentemente en las inferiores.  Trombosis de vasos pélvicos.  Tromboembolismo pulmonar (TEP): proceso clínico-patológico que se produce por la obstrucción del árbol vascular pulmonar por un trombo procedente del sistema venoso. En el embarazo, por lo general, los trombos se originan con mayor frecuencia en los vasos ilíacos.

FISIOPATOLOGÍA Durante el embarazo se presentan cambios fisiológicos que determinan un estado trombofílico per se, lo que predispone durante este período la aparición de eventos tromboembólicos, los cuales se presentan 5 veces más que en mujeres no gestantes de la misma edad. Estos cambios son:  Aumento de los factores de coagulación; más notable en la segunda mitad del embarazo  Aumento de la síntesis de fibrinógeno  Disminución de la actividad fibrinolítica en el tercer trimestre  Tendencia a la agregación plaquetaria  Aumento de las presiones del sistema venoso de los miembros inferiores y enlentecimiento de la circulación Estos cambios se profundizan durante el puerperio, cuando se presenta el mayor riesgo de complicaciones tromboembólicas. Se calcula que durante este período el riesgo aumenta hasta 20 veces. Algunos

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estudios han demostrado incluso que este riesgo permanece aumentado más allá de las 6 semanas del puerperio (1). En el embarazo y el puerperio, la enfermedad tromboembólica se presenta en su mayoría como TVP (80%) y menos frecuentemente como arterial (20%). En general, se considera que la enfermedad tromboembólica complica aproximadamente del 0,76 al 1,7 de cada 1000 embarazos. Además del puerperio, es importante mencionar la cesárea, que implica un riesgo de 5 a 9 veces superior al parto vaginal (2).

FACTORES DE RIESGO PARA ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA (2-5) Existen múltiples factores de riesgo conocidos para presentar una complicación tromboembólica durante la gestación. Estos riesgos se pueden clasificar como preexistentes, asociados con la gestación, de aparición reciente (transitorios) y reversibles, como se muestra a continuación. Condiciones preexistentes:  Tromboembolismo venoso (TEV) previo  Trombofilias: • Hereditarias: • Deficiencia de antitrombina III • Déficit de proteína S o C • Factor V de Leiden • Gen de la protrombina G20210A • Adquiridas (síndrome de anticuerpos antifosfolípidos [SAAF]): • Anticoagulante lúpico persistente • Títulos persistentes moderados o altos de anticuerpos anticardiolipina o β2 glicoproteína 1  Comorbilidades médicas como: enfermedad cardíaca o pulmonar, lupus eritematoso sistémico (LES), cáncer, enfermedad inflamatoria intestinal o poliartropatía, síndrome nefrótico con proteinuria mayor de 3 g/día, enfermedad de células falciformes o ser usuario de fármacos endovenosos

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 Obesidad (índice de masa corporal [IMC] >30 kg/m2), ya sea antes del embarazo o en el embarazo temprano  Tabaquismo  Edad mayor de 35 años  Paridad mayor de 2  Venas varicosas sintomáticas o por encima de la rodilla, asociadas con flebitis, edema o cambios en la piel  Paraplejía Condiciones asociadas con la gestación:  Embarazo múltiple  Terapia de reproducción asistida  Preeclampsia  Cesárea  Trabajo de parto prolongado  Hemorragia posparto mayor de 1 L que requiera transfusión Condiciones de reciente aparición o transitorias:  Procedimiento quirúrgico durante el embarazo o el puerperio que incluye esterilización tubárica Condiciones reversibles:  Síndrome de hiperestimulación ovárica  Reposo en cama por más de 3 días  Trastornos hidroelectrolíticos y del equilibrio ácido-base  Infección posparto  Anemia  Hiperemesis  Deshidratación  Inmovilización por más de 3 días  Infección sistémica  Viajes por más de 4 horas.

CLASIFICACIÓN DEL RIESGO ANTENATAL (3) De otro lado, no todos los factores de riesgo tienen el mismo peso. Para facilitar la toma de decisiones, se pueden clasificar las pacientes en alto, intermedio y bajo riesgo, así:

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Alto riesgo:  Un evento tromboembólico previo: • No provocado o relacionado con estrógenos (anticonceptivos o embarazo) • En paciente con trombofilia o historia familiar  Más de 1 evento tromboembólico previo Riesgo intermedio:  Un evento tromboembólico previo sin trombofilia ni historia familiar: • Trombofilia sin antecedente de TVE  Comorbilidades médicas como: enfermedad cardíaca o pulmonar, LES, cáncer, enfermedad inflamatoria intestinal o poliartropatía, síndrome nefrótico con proteinuria mayor de 3 g/día, enfermedad de células falciformes o ser usuario de fármacos endovenosos: • Procedimiento quirúrgico Bajo riesgo:  Obesidad (IMC >30 kg/m2), ya sea antes del embarazo o en el embarazo temprano  Tabaquismo  Edad mayor de 35 años  Paridad mayor de 2  Venas varicosas sintomáticas o por encima de la rodilla, asociadas con flebitis, edema o cambios en la piel  Preeclampsia  Síndrome de hiperestimulación ovárica  Embarazo múltiple  Infección posparto  Técnicas de reproducción asistida  Hiperemesis/deshidratación  Infección sistémica Con base en los factores mencionados, a todas las mujeres se les debe realizar una evaluación individual del riesgo trombótico antes del embarazo, en el embarazo temprano y en cada ingreso hospitalario. De acuerdo con el grupo en el que se ha clasificado a la paciente, se toma una de las siguientes decisiones: 1. Toda paciente en el grupo de alto riesgo debe recibir profilaxis con heparina no fraccionada

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(HNF) o heparinas de bajo peso molecular (HBPM) durante toda la gestación y hasta 6 semanas posparto. 2. La profilaxis con HBPM durante la gestación y hasta 6 semanas posparto se debe considerar en todas las gestantes en el grupo de riesgo intermedio o con tres o más factores de riesgo detectados en la consulta externa, o con al menos dos factores si la paciente es hospitalizada. 3. Las pacientes clasificadas en el grupo de bajo riesgo deben ser instruidas para evitar el sedentarismo y la deshidratación.

CONSIDERACIONES PERIPARTO (3) Las pacientes que reciben profilaxis altas o dosis terapéuticas con HBPM deben reducir a dosis tromboprofilácticas el día antes de la inducción del parto y, si es necesario, continuar con esta dosis durante el parto. La tromboprofilaxis se debe suspender 12 horas antes de la anestesia regional. Si la paciente recibe dosis terapéuticas, esta se debe suspender 24 horas antes. El reinicio de la tromboprofilaxis debe ser 4 horas después de la anestesia regional o del retiro del catéter epidural. En pacientes con parto por cesárea electiva se debe administrar la dosis del día anterior al procedimiento y suspender la de la mañana siguiente. La cesárea debe realizarse en la mañana. La dosis tromboprofiláctica debe darse 4 horas posoperatorio o 4 horas después de retirar el catéter epidural. En pacientes en quienes se deja catéter con fines analgésicos, este debe retirarse 12 horas después de la última dosis de HBPM y 4 horas antes de la próxima dosis. Si la paciente inicia trabajo de parto durante el efecto terapéutico de la HBPM, se les puede ofrecer analgesia con opiáceos intravenosos controlados.

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Las pacientes con alto riesgo de hemorragia, factores de riesgo como: hemorragia anteparto mayor, coagulopatía, hematoma progresivo de la herida, sospecha de sangrado intraabdominal y hemorragia posparto, deben manejarse con HNF o medias de compresión graduada. Tabla 1. Dosis tromboproﬁlácticas sugeridas Peso (kg)

Enoxaparina mg/día

Dalteparina U/ día

<50

2500

50-90

5000

91-130

60*

7500*

131-170

80*

10000*

>170

0,6 mg/kg/día*

75 U/kg/día*

Dosis proﬁláctica alta para mujeres entre 50-90

40 mg cada 12 horas

5000 U cada 12 horas

Dosis de tratamiento

1 mg/kg cada 12 horas antenatal 1,5 mg/kg/día posnatal

100 U/kg cada 12horas o 200 U/ kg/día

*Debe darse dividida en 2 dosis. Adaptada de la referencia 3.

Las pacientes con tromboembolismo recurrente deben ser manejadas con warfarina hasta que se confirme el embarazo. Deben explicarse los efectos de la warfarina sobre el feto y suspenderla e iniciar HBPM idealmente en las 2 primeras semanas en que no llegó la menstruación y antes de las 6 semanas. Aquellas que no estén recibiendo warfarina deben iniciar HPMB tan pronto como tengan una prueba de embarazo positiva. Deben estudiarse aquellas mujeres que han tenido episodios de tromboembolismo previo para trombofilia si: el episodio anterior fue asociado con factor de riesgo menor (por ejemplo, viaje) o si se detecta síndrome antifosfolípido o deficiencia de antitrombina, lo cual determinará la dosis de tromboprofilaxis en el embarazo.

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CLASIFICACIÓN DEL RIESGO EN EL PUERPERIO (3) Alto riesgo:  Cualquier evento tromboembólico previo  Cualquier paciente con HBPM durante la gestación

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3. Las pacientes con 3 o más factores del grupo de bajo riesgo son tratadas como las del grupo intermedio. 4. Con dos o menos factores de riesgo solo se recomienda movilización y evitar la deshidratación.

OTRAS CONSIDERACIONES (3) Riesgo intermedio:  Cesárea intraparto  Trombofilia asintomática (heredada o adquirida)  IMC >40  Hospitalización prolongada  Comorbilidades médicas como: enfermedad cardíaca o pulmonar, LES, cáncer, enfermedad inflamatoria intestinal o poliartropatía, síndrome nefrótico con proteinuria mayor de 3 g/día, enfermedad de células falciformes o ser usuario de fármacos endovenosos. Riesgo bajo:  Mayores de 35 años  Obesidad con IMC >30  Paridad >2  Tabaquismo  Cesárea electiva  Cualquier procedimiento quirúrgico en el puerperio  Enfermedad varicosa evidente  Infección sistémica activa  Inmovilidad, como paraplejía, hospitalización por más de 3 días o viajes prolongados  Preeclampsia  Trabajo de parto prolongado (más de 24 horas)  Hemorragia posparto mayor de 1 L o transfusión De acuerdo con esta clasificación, se toman las siguientes conductas: 1. Las pacientes del grupo de alto riesgo requieren tromboprofilaxis durante al menos 6 semanas con HBPM. 2. Las pacientes del grupo de riesgo intermedio deben recibir al menos 7 días de tromboprofilaxis con HBPM, que puede extenderse en caso de persistencia de los factores de riesgo.

El uso de medias de compresión está recomendado en el embarazo y el puerperio para:  Pacientes hospitalizadas con contraindicación para uso de HBPM.  Pacientes hospitalizadas poscesárea que reciben HBPM y tienen alto riesgo para TEV (TEV previo, más de 3 factores de riesgo).  Paciente ambulatorio con TEV previo usualmente combinado con HBPM.  Mujeres que viajen largas distancias (por más de 4 horas). No use medias de compresión en (adaptado de: NICE Clinical Guideline 92, January 2010):  Paciente con enfermedad arterial periférica o sospechada  Injerto en bypass arterial periférico  Neuropatía periférica u otra causa de alteración sensorial  Condiciones como: piel frágil, dermatitis o infección  Alergia al material  Insuficiencia cardíaca  Edema severo en miembros inferiores  Edema pulmonar por insuficiencia cardíaca congestiva  Deformidad en extremidades que no permitan el ajuste  A juicio clínico sobre heridas.

CONTRAINDICACIONES PARA USO DE HBPM (3) Mujeres con alto riesgo de sangrado: sangrado activo antenatal o posparto, riesgo de hemorragia mayor, antecedente de coagulopatía adquirida, trombocitopenia (<75 000), accidente cerebrovascular (ACV)

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agudo isquémico o hemorrágico hace menos de 4 semanas, enfermedad renal severa, enfermedad hepática severa e hipertensión no controlada (>200/120). RECOMENDACIONES BASADAS EN LA EVIDENCIA (3)

1. Todas las mujeres deben someterse a una evaluación documentada de los factores de riesgo de TEV en el embarazo temprano o antes del embarazo. Esta evaluación se debe repetir si la paciente es hospitalizada por cualquier motivo (recomendación C). 2. Las mujeres con TEV anterior provocado por un factor de riesgo menor, no relacionado con los estrógenos, deben someterse a pruebas de trombofilia ya que esto influirá en la toma de decisiones sobre la tromboprofilaxis prenatal (recomendación C).

TEV anterior único + • Tromboﬁlia o antecedente familiar • No provocado/relacionado con estrógenos TEV recurrente

3. La tromboprofilaxis prenatal debe comenzar tan pronto como sea posible (recomendación B). 4. Las HBPM son los agentes de elección para tromboprofilaxis prenatal. Son tan eficaces como y más seguras que la HNF (recomendación A). 5. En cualquier paciente con tres o más factores de riesgo actual o persistente se debe considerar la HBPM profiláctica antes del parto (recomendación C). 6. Paciente con un TEV anterior provocado sin otros factores de riesgo debe vigilarse de manera rigurosa. No se recomienda HBPM prenatal de forma rutinaria (recomendación C). 7. Las pacientes con trombofilia asintomática hereditaria o adquirida pueden ser manejadas de forma conservadora, excepto las pacientes con deficiencia homocigotos para el factor V de Leiden o con factores de riesgo adicionales. Estas pacientes deben ser valoradas por especialista y

Alto riesgo Requiere proﬁlaxis antenatal con HBPM Manejo por especialista

TEV previo único sin antecedente familiar o historia de trombofilia Trombofilia sin TEV Comorbilidades: cardíacas, pulmonares, lupus, cáncer, enfermedad inflamatoria, síndrome nefrótico enfermedad de células falciformes, uso de fármacos endovenosos

Riesgo intermedio Considere proﬁlaxis antenatal con HBPM

Procedimiento quirúrgico Edad mayor de 35 años

3 o más factores de riesgo

Obesidad IMC <30 kg/m2

2 o más si se hospitaliza

Multiparidad (<3) Tabaquismo

<3 factores de riesgo

Venas varicosas Infección sistémica Inmovilidad Preeclampsia Deshidratación

Bajo riesgo

Embarazo múltiple o terapia de reproducción asistida

Movilización y evite la deshidratación

Figura 1. Flujograma de la evaluación prenatal. HBPM: heparina de bajo peso molecular; IMC: índice de masa corporal; TEV: tromboembolismo venoso. Adaptada de la referencia 3.

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Cualquier episodio previo de TEV Cualquier paciente que haya recibido HBPM de forma prenatal

Alto riesgo Complete al menor 6 semanas de HBPM proﬁláctica posnatal

Cesárea de emergencia

Riesgo intermedio

Tromboﬁlia asintomática (hereditaria o adquirida)

Complete al menos 7 días de HBPM proﬁláctica posnatal

IMC >40 Hospitalización prolongada Comorbilidades

Si persisten 3 o más factores de riesgo, considere extender la proﬁlaxis

Edad >35 años Obesidad IMC >30 Multiparidad Tabaquismo

2 o más factores de riesgo

Cesárea electiva Procedimiento quirúrgico durante el puerperio Venas varicosas Infección sistémica

<2 factores de riesgo

Inmovilidad Viaje de largas distancias Preeclampsia Parto instrumentado con fórceps medios o altos

Bajo riesgo

Trabajo de parto prolongado

Movilización y evite la deshidratación

Hemorragia postparto

Figura 2. Evaluación posparto.

en ellas debe considerarse la profilaxis prenatal (recomendación C). 8. Las pacientes que reciben HBPM prenatal deben saber que en caso de cualquier sangrado vaginal o una vez inicie el trabajo de parto, deben suspender la HBPM. Serán reevaluadas al ingreso por el médico tratante. 9. La warfarina y la HBPM son seguras durante la lactancia (recomendación B). Nota: esta guía de práctica clínica es una adaptación de las guías y protocolos de las referencias 2, 3, 4 y 5.

2. Enfermedad tromboembólica venosa y embarazo. Guía clínica de la FLASOG. Guía Nº 1. 2014. 3. Reducing the risk of thrombosis and embolism during pregnancy and the puerperium. Royal College of Obstetricians and Gynecologists. Guideline Nº 37. 2009;1-35. 4. Protocolo: profilaxis de la enfermedad tromboembólica durante el embarazo. Servicio de Medicina Materno-fetal. Instituto Clínico de Ginecología, Obstetricia y Neonatología. Hospital Clínico de Barcelona. 1-12. 5. Bates SM, Greer IA, Middeldorp S, Veenstra DL, Prabulos AM, Vandvik PO, et al. VTE, thrombophilia, antithrombotic therapy, and pregnancy: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th Ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. 2012;141(2 Suppl):e691S-736S.

REFERENCIAS 1. Kamel H, Navi BB, Sriram N, Hovsepian DA, Devereux RB, Elkind MS. Risk of a thrombotic event after the 6-week postpartum period. NEJM. 2014;370(14):1307-15.

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CM eventos sociales

Fuente: Friedman AM, Ananth CV, Prendergast E, Chauhan SP, D’Alton ME, Wright JD. Thromboembolism incidence and prophylaxisduring vaginal delivery hospitalizations. Am J Obstet Gynecol. 2015;212(221):e1-12.

C AT

Infecciones urinarias recurrentes: ¿Solo sirven los antibióticos? Alejandro Castro-Sanguino, MD1

¿DE QUÉ TRATA EL ARTÍCULO? Caracterizar las prácticas de tromboprofilaxis en las pacientes hospitalizadas para un parto vaginal en Estados Unidos y determinar la incidencia de enfermedad tromboembólica en esta población.

DISEÑO DEL ESTUDIO Estudio realizado sobre una base de datos recogida entre el 2006 y el 2012. Los niveles hospitalarios y

las características de los pacientes fueron analizados con una regresión multivariable que evaluó la administración de profilaxis.

PARTICIPANTES E INTERVENCIÓN Se identificaron 2 673 986 pacientes que fueron llevadas a parto vaginal y se verificó si habían recibido profilaxis mecánica o farmacológica.

1 Ginecólogo y Obstetra. Medicina Crítica y Cuidado Intensivo. Coordinador UCI, Clínica de la Mujer. Jefe, Departamento de Ginecología, Clínica de la Mujer. Profesor Asociado, Universidad Nacional de Colombia.

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RESULTADOS Durante el período estudiado, la incidencia de eventos tromboembólicos aumentó de 15,6 a 29,8 eventos por cada 100 000 hospitalizaciones para parto vaginal. Dentro de la cohorte estudiada, solo el 2,6% recibió algún tipo de profilaxis, y menos del 1% reci-

bió heparina no fraccionada o heparinas de bajo peso molecular. Las pacientes con trombofilias o eventos previos recibieron profilaxis en un 60,8% y un 72,8%, respectivamente, mientras que en las pacientes con factores de riesgo como obesidad, tabaquismo y enfermedad cardíaca, la profilaxis solo se instauró en el 5,9%, 3,3% y 6,2%, respectivamente (tablas 1 y 2).

Tabla 1. Medical and obstetric risk factors: venous thromboembolism prophylaxis for women hospitalized for a vaginal delivery Risk factor All patients

No prophylaxis

Any prophylaxis

2,605,151

97.4

68,835

2.6

Previous venous thromboembolism No Yes

< .001 2,607,347 1429

97.7 27.2

61,378 3832

2.3 72.8

Obesity No Yes

< .001 2,548,640 60,136

97.7 94.1

61,449 3761

2.4 5.9

Smoking No Yes

< .001 2,472,954 135,822

97.6 97.0

60,967 4243

2.4 3.0

Immobility No Yes

< .001 2,608,718 58

97.6 63.7

65,177 33

2.4 36.3

Varicose veins No Yes

< .001 2,605,123 3653

97.6 91.9

64,887 323

2.4 8.1

Multiparity No Yes

< .001 2,592,719 16,057

97.6 95.0

64,358 852

2.4 5.0

Hyperemesis No Yes

< .001 2,608,315 461

97.6 92.9

65,175 35

2.4 7.0

Multiple gestation No Yes

< .001 2,596,226 12,550

97.6 91.9

64,098 1112

2.4 8.1

Assisted reproductive technology No Yes

< .001 2,606,959 1817

97.6 95.4

65,123 87

2.4 4.6

Preeclampsia No Yes

< .001 2,466,523 142,253

97.8 94.1

56,261 8949

2.2 5.9

Placental abruption No Yes

100 CONTR VERSIAS

P value

< .001 2,593,104 15,671

97.6 92.5

63,943 1267

2.4 7.5

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Tabla 1. Medical and obstetric risk factors: venous thromboembolism prophylaxis for women hospitalized for a vaginal delivery. (Continued) Risk factor

No prophylaxis

Any prophylaxis

Endometritis No Yes

< .001 2,604,788 3988

97.6 91.4

64,834 376

2.4 8.6

2,607,415 1361

97.6 92.3

65,097 113

2.4 7.7

Pyelonephritis No Yes

< .001

Systemic inﬂammatory response syndrome No Yes

< .001 2,608,763 13

97.6 76.5

65,206 4

2.4 23.5

Sepsis No Yes

< .001 2,608,588 188

97.6 54.5

65,053 157

2.4 45.5

2,608,297 479

97.6 66.8

64,972 238

2.4 33.2

Pneumonia No Yes

< .001

Inﬂuenza No Yes

< .001 2,608,433 343

97.6 92.2

65,181 29

2.4 7.8

Adult respiratory distress syndrome No Yes

< .001 2,608,686 90

97.6 48.7

65,115 95

2.4 51.4

2,535,267 73,509

97.6 95.0

61,374 3836

2.4 5.0

Postpartum hemorrhage

< .001

Transfusion

< .001 2,597,084 11,692

97.6 86.5

63,377 1833

2.4 13.5

Heart disease No Yes

< .001 2,593,200 15,576

97.6 93.8

64,179 1031

2.4 6.2

2,608,214 562

97.6 92.3

65,163 47

2.4 7.7

Sickle cell No Yes

< .001

Systemic lupus erythematosus No Yes

< .001 2,606,838 1938

97.6 85.3

64,876 334

2.4 14.7

Renal disease No Yes

P value

< .001 2,608,131 645

97.6 73.9

64,982 228

2.4 26.1

CONTR VERSIAS 101

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Tabla 1. Medical and obstetric risk factors: venous thromboembolism prophylaxis for women hospitalized for a vaginal delivery. (Continued) Risk factor

No prophylaxis

Any prophylaxis

Hypercoagulability No Yes

P value < .001

2,606,331 2445

97.7 39.2

61,423 3787

2.3 60.8

2,608,428 348

97.6 46.4

64,808 402

2.4 53.6

Surgical

< .001

No Yes Cancer

< .001

No Yes

2,608,509 267

97.6 92.4

65,188 22

2.4 7.6

Friedman. Vaginal delivery and thromboprophylaxis. Am J Obstet Gynecol 2015. Tabla 2. Multivariable models of factors predictive of venous thromboembolism prophylaxis during a vaginal delivery hospitalization Covariate

Any prophylaxis, risk ratio (95% conﬁdence interval)

Age, y <20 20-24 25-29 30-34 >34

Referent 1.08 (1.05e1.12) 1.23 (1.19e1.27) 1.36 (1.32e1.41) 1.27 (1.23e1.33)

102 CONTR VERSIAS

Referent 1.06 (1.04e1.08) 1.11 (1.02e1.21) 0.95 (0.90e1.00) 1.25 (1.21e1.29)

0 1 2 >2

0.81 (0.80e0.84) Referent 1.16 (1.12e1.20) 1.18 (1.13e1.22)

Hospital location Referent 1.15 (1.11e1.19) 1.35 (1.30e1.39) 1.64 (1.59e1.69) 1.88 (1.82e1.94) 1.96 (1.90e2.02) 1.94 (1.88e2.00)

Marital status Married Single Unknown

Commercial Medicaid Medicare Uninsured Unknown Elixhauser index

Referent 1.00 (0.98e1.02) 0.94 (0.91e0.97) 0.77 (0.75e0.79)

Year of delivery 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

Any prophylaxis, risk ratio (95% conﬁdence interval)

Insurance status

Race White Black Hispanic Other/Unknown

Covariate

Referent 1.00 (0.98e1.02) 1.06 (1.01e1.11)

Metropolitan Nonmetropolitan

Referent 0.78 (0.62e0.98)

Hospital teaching status Teaching Nonteaching

Referent 1.08 (0.86e1.36)

Hospital size: beds, n <400 400-600 >600

Referent 1.26 (0.97e1.62) 1.29 (0.88e1.87)

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Tabla 2. Multivariable models of factors predictive of venous thromboembolism prophylaxis during a vaginal delivery hospitalization (Continued) Covariate

Any prophylaxis, risk ratio (95% conﬁdence interval)

Hospital region Northeastern Midwest South Western

Referent 1.02 (0.75e1.38) 1.46 (1.10e1.94) 0.65 (0.47e0.90)

Hospital volume Lowest quartile 2nd quartile 3rd quartile Highest quartile

Referent 0.98 (0.78e1.24) 0.87 (0.65e1.15) 1.26 (0.88e1.81)

Obstetric comorbidity index 0 1 2 3 4 5 >5

Reference 1.25 (1.21e1.28) 1.49 (1.44e1.54) 1.64 (1.56e1.73) 1.83 (1.69e1.97) 2.53 (2.39e2.68) 2.15 (1.98e2.34)

Length of hospital stay, d <7 ≥7

Referent 6.23 (6.07e6.47)

History of thromboembolism

10.14 (9.74e10.56)

Obesity

1.29 (1.25e1.34)

Smoking

1.03 (1.00e1.07)

Immobility

5.71 (4.03e8.07)

Covariate

Any prophylaxis, risk ratio (95% conﬁdence interval)

Varicose veins

3.23 (2.89e3.60)

Multiparity

1.17 (1.09e1.25)

Hyperemesis

1.88 (1.34e2.60)

Multiple gestation

1.48 (1.39e1.59)

Assisted reproductive technology

1.04 (0.84e1.28)

Preeclampsia

1.23 (1.19e1.27)

Placental abruption

1.62 (1.53e1.72)

Endometritis

1.15 (1.04e1.28)

Pneumonia

1.32 (1.15e1.51)

Pyelonephritis

1.50 (1.24e1.80)

Inﬂuenza

0.83 (0.57e1.20)

Adult respiratory distress syndrome

1.59 (1.28e1.97)

Postpartum hemorrhage

1.50 (1.45e1.56)

Transfusion

1.66 (1.57e1.75)

Heart disease

1.02 (0.95e1.08)

Sickle cell disease

0.99 (0.74e1.33)

Systemic lupus erythematosus

1.32 (1.18e1.48)

Renal disease

0.91 (0.79e1.05)

Hypercoagulable state

9.32 (8.96e9.71)

Surgical procedure

2.75 (2.45e3.08)

Cancer

1.87 (1.23e2.86)

All of the variables in the table were included in the multivariate analysis. Risk ratios for each of the demographic and hospital level variables are reported in relation to a referent. Medical and obstetric variable risk ratios are reported with absence of the condition as the referent. Friedman. Vaginal delivery and thromboprophylaxis. Am J Obstet Gynecol 2015.

CONCLUSIONES DE LOS AUTORES Nuestros hallazgos demuestran que la administración de tromboprofilaxis fuera de un pequeño grupo de mujeres con muy alto riesgo de eventos tromboembólicos es rara durante la hospitalización para el parto vaginal. Dado que la incidencia de eventos tromboembólicos viene aumentando en esta pobla-

ción. Se requieren estudios para definir si la ampliación de la profilaxis puede reducir la mortalidad y la morbilidad materna severa.

COMENTARIO La enfermedad tromboembólica es considerada por muchos como el enemigo oculto. Se trata de una

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de las cuatro enfermedades que mayor mortalidad genera dentro del grupo obstétrico, junto con la hemorragia, la sepsis y la preeclampsia. En algunas series de caso, incluso ocupa el primer lugar en mortalidad (1). Esto ha generado una corriente internacional que busca hacer énfasis en la importancia de la profilaxis para evitar esta enfermedad. Es así

como varias organizaciones, como el Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG) (2), han generado guías que definen claramente los criterios necesarios para iniciar la tromboprofilaxis (tabla 3). Pese a lo anterior, existe aún una muy pobre adherencia a estas guías y la enfermedad sigue aumentando en su incidencia, como se observa en

Tabla 3. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists recommendations for postpartum venous thromboembolism prophylaxis Variable Major risk factors

Recommendation At least 7 days of postnatal prophylactic lowmolecular-weight heparin is recommended if any 1 risk factor is present

Any previous venous thromboembolisma Anyone requiring antenatal low-molecular-weight heparina Cesarean delivery in labor Asymptomatic thrombophilia (inherited or acquired) Obesity (body mass index, >40 kg/m2)b Prolonged hospital admission Medical comorbidities (eg, heart or lung disease, systemic lupus erythematosus, cancer, inﬂammatory conditions, sickle cell disease, intravenous drug user) Minor risk factors

At least 7 days of postnatal prophylactic lowmolecular-weight heparin is recommended if ≥2 risk factors are present

Age >35 y Obesity (body mass index, >30 kg/m2) Parity ≥ 3 Smoker Elective cesarean delivery Any surgical procedure in the puerperium Gross varicose veinsc Current systemic infection Immobility (eg, paraplegia, symphysis pubis dysfunction with reduced mobility, long distance traveld) Preeclampsia Midcavity rotational operative delivery Prolonged labor (>24 hr) Postpartum hemorrhage >1 L or blood transfusion

Adapted from Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (2). a At least 6 weeks postnatal prophylaxis required; b Based on earliest documented weight during prenatal care; c Symptomatic, above the knee or associated with phlebitis/edema, skin changes; d >4 hours. Friedman. Vaginal delivery and thromboprophylaxis. Am J Obstet Gynecol 2015.

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el presente trabajo, a pesar de que se hace con una cohorte que solo evalúa a las pacientes llevadas a parto vaginal y, por lo tanto, no tiene en cuenta a las de mayor riesgo que son las llevadas a cesárea, en la que además se encuentran frecuentemente asociadas otras patologías o condiciones que también son factores de riesgo para trombosis. Seguramente en los próximos años estas campañas lograrán lo que se ha logrado en otras especialidades como la ortopedia o el cuidado intensivo, donde el tromboembolismo venoso se entiende como una patología grave potencialmente prevenible y los especialistas son cada vez

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más estrictos en la instauración de una tromboprofilaxis adecuada.

REFERENCIAS 1. Chang J, Elam-Evans L, Berg C, et al. Pregnancy-related mortality surveillance – United States, 1991-1999. MMWR Surveill Summ. 2003;52:1-8. 2. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Thrombosis and embolism during pregnancy and the puerperium, reducing the risk. (Green-Top Guideline no. 37a). London: Royal College of Obstetricians and Gynaecologists; 2009.

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GUÍA PARA LOS

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RES

Controversias en Ginecología y Obstetricia, órgano oficial de difusión de la Clínica de la Mujer, publica artículos médicos de interés sobre temas variados, entre los que sobresalen aquellos que conciernen al cuidado de la mujer y los niños sin limitarse necesariamente a estos tópicos. Todo el material enviado a la revista será evaluado por el consejo editorial, y devuelto a los autores con las correcciones de estilo a que hubiere lugar, solicitando su autorización para publicar el documento con las modificaciones propuestas. Los autores deben confirmar que el material enviado no ha sido publicado previamente y, una vez publicado en Controversias, cualquier publicación posterior debe contar con la autorización del Editor principal de Controversias. El artículo debe estar escrito en Word®, con fuente Arial 12 y se debe hacer llegar en medio magnético a la Clínica de la Mujer: Carrera 19C No. 91-17, en un sobre cerrado dirigido a: Revista Controversias, o a las direcciones de correo electrónico doctor.acastro@gmail.com y controversias@clinicadelamujer.com. El documento no debe extenderse más allá de 18 páginas y debe acompañarse de una carta donde el autor principal manifiesta que el trabajo ha sido leído y aprobado por todos los autores, con el nombre y la firma de cada uno de ellos. En caso de tratarse de un experimento en humanos, se debe anexar concepto y aprobación del comité de ética de las instituciones que participaron en el estudio y estar de acuerdo con la Declaración de Helsinki de 1964 y sus subsiguientes enmiendas.

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El documento debe tener como mínimo las siguientes secciones: 1. Título 2. Resumen 3. Palabras clave 4. Conflictos de interés 5. Bibliografía En una página aparte, se listará el nombre y apellido de los autores con sus correspondientes títulos académicos y administrativos indicando las instituciones en las que los desempeñan. Al menos uno de los autores informará su dirección de correo electrónico para responder la correspondencia de los lectores. En el artículo, se debe explicar claramente el significado de las abreviaturas que se utilicen. En el texto aparecerán relacionadas las referencias bibliográficas con números arábigos entre paréntesis, en el mismo orden en el que aparecen. Se deben evitar modismos o términos regionales que puedan generar confusión o hacer que las ideas expresadas sean malinterpretadas. En todo caso, se debe velar por el adecuado uso del idioma. Finalmente, todas las tablas, fotos o figuras deben ir en hojas separadas al final del documento, con la correspondiente numeración y texto de explicación en la parte inferior. Para el caso específico de las fotos, estas pueden venir en archivos separados, nombrados con la numeración correspondiente, que debe coincidir con la del texto que llevará en el pie de foto. (Ej. Foto 1. JPG, Foto 2. GIF, etc.).

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CLÍNICA DE LA MUJER UNIDAD ALTO RIESGO MATERNO FETAL

Vol. 24 No. 2

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