Controversias vol24n3

CLINICA DE LA MUJER EXCELENCIA EN MEDICINA PARA LA FAMILIA

REVISTA

CONTR VERSIAS Ginecología, Obstetricia y otras especialidades

Vol. 24 No. 3 ISSN 0123-6504 2015

CHALVER FEMTRIOL

Vol. 24 No. 3 ISSN 0123-6504 2015

Dr. Santiago Huertas PRESIDENTE

Eduardo Ortiz, MD DIRECTOR GENERAL

Mónica Cuevas, MD DIRECTORA MÉDICA

Jesús Alberto Gómez Palacino, MD ASESOR CIENTÍFICO

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CONTR VERSIAS Ginecología, Obstetricia y otras especialidades EDITOR Alejandro Castro-Sanguino, MD E-mail: doctor.acastro@gmail.com CONSEJO EDITORIAL Saulo Molina, MD, MSc Jorge A. Rodríguez O., MD, MSc GERENCIA Martha Lucía Díaz SECRETARIA Elizabeth Parada Gómez E-mail: revista@clinicadelamujer.com.co

ÍNDICE ARTÍCULOS

Fortificación y suplementación de hierro y otros micronutrientes ¿hemos llegado a los objetivos en Colombia?

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Carlos Rojas Devia, MD

Clínica de la Mujer Carrera 19 C No. 91-17 | Conmutador: 616 1799 Bogotá, D.C., Colombia REVISTA DE CIRCULACIÓN RESTRINGIDA E-mail: controversias@clinicamujer.com.co Volumen 24, Número 3, 2015 Las opiniones expresadas en los artículos firmados son de los autores y no coinciden necesariamente con la de los Directores o el Editor de la Revista Controversias.

Las sugerencias diagnósticas o terapéuticas, como elección de los productos, dosificación y métodos de empleo corresponden a la experiencia y al criterio de los autores.

Todos los textos incluidos en la Revista Controversias están protegidos por derechos de autor. Ninguna parte de esta publicación puede ser reproducida por cualquier medio, impreso o electrónico, sin el permiso escrito del Editor.

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Resultados materno-neonatales asociados 119 al uso de anestesia epidural durante el trabajo de parto: revisión de la literatura Carlos Bustamante Zuluaga, MD; Oscar Darío Lavalle, MD

Neumonía en paciente embarazada.

Revisión de literatura

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Revisión de tema: Tromboflebitis pélvica séptica

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Andrea del Pilar Guevara Rodríguez, MD

Diana Liliana Jimenez Hernández, MD

CAT

Ablación de miomatosis uterina con ultrasonido: una nueva era en el manejo de una antigua patología Alejandro Castro-Sanguino, MD.

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EDIT RIAL SUPLEMENTACIÓN, ANALGESIA Y OTROS TEMAS DEL EMBARAZO La formulación de ácido fólico y otros elementos a manera de suplementación es una de las actividades indicadas con más frecuencia por los médicos antes y durante la gestación. Está claro que la deficiencia de ácido fólico está relacionada con defectos del tubo neural; en ese sentido, está más que justificada su administración en la paciente obstétrica. Pero ¿qué pasa con otros elementos como el hierro, la vitamina B12, etc., y qué pasa en otros grupos de pacientes?

En el presente número de Controversias, el doctor Carlos Rojas presenta una serie de datos muy relevantes, relacionados con los niveles de varios de los elementos mencionados en la población mundial y en la colombiana. Sin duda, con base en esta información lograremos hacer una aproximación más adecuada de la suplementación nutricional; no solo en las pacientes obstétricas sino en otros grupos de población vulnerables como es el caso de la población escolar.

De otro lado, la analgesia durante el trabajo de parto y el parto se ha considerado como uno de los avances más destacados de la obstetricia moderna. Sin embargo, muchos conceptos relacionados con su administración, limitan su uso o lo hacen menos eficiente. Su impacto en los tiempos de dilatación y expulsivo, los efectos sobre el feto y el puntaje de Apgar del recién nacido, así como sus potenciales consecuencias sobre la

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lactancia y el efecto real sobre el bienestar materno son motivo de discusión permanente. En una muy juiciosa revisión, los doctores Bustamante y Lavalle, con base en la evidencia más reciente, nos aclaran algunas de estas dudas sobre la analgesia materna.

Adicionalmente, el presente número de Controversias revisa dos temas que por su impacto en la paciente obstétrica son siempre relevantes y merecedores de estudio y atención. Se trata de la infección asociada a la mayor mortalidad durante la gestación: la neumonía y una de las complicaciones más complejas por su baja incidencia, difícil diagnóstico y poca evidencia sobre el mejor tratamiento, como es la tromboflebitis pélvica puerperal.

Para terminar, a modo de “abrebocas”, el CAT del presente número presenta información sobre una de las estrategias terapéuticas que más promete en el

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futuro próximo para el manejo de una amplia variedad de patologías. Se trata del ultrasonido de alta intensidad, que viene siendo utilizado en el manejo de patología maligna en diferentes órganos y en algunas patologías benignas como la miomatosis uterina.

Si bien se trata de una tecnología que aún no se encuentra disponible en nuestro medio, más pronto que tarde estará a disposición de la comunidad médica del país y en ese sentido se hace prioritario empezar a estudiar sus características, posibilidades y resultados preliminares; de tal forma que a su llegada tengamos ganado al menos el terreno teórico que la avala.

Sin más preámbulo, los invito a disfrutar del presente número de Controversias.

Alejandro Castro-Sanguino, MD Editor

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HIERRO La anemia es un problema de salud pública que afecta poblaciones diversas especialmente las de bajo ingreso con consecuencias mayores para la salud humana, como para el desarrollo social y económico de un país.

Se estima que un 25% de niños escolares en el mundo tienen anemia (1). En Colombia 47% de escolares y 44,7% de embarazadas tienen anemia (2).

ARTÍCULO

Fortificación y suplementación de hierro y otros micronutrientes ¿hemos llegado a los objetivos en Colombia?

Carlos Rojas Devia, MD1

Los principales factores de riesgo para anemia por deficiencia de hierro incluyen la ingesta baja de hierro, la pobre absorción de hierro proveniente de una dieta alta en fitatos o compuestos fenólicos y en períodos de la vida donde los requerimientos de hierro son elevados (crecimiento y embarazo).

Las consecuencias en salud se traducen en: riesgo aumentado de mortalidad materno-infantil por anemia severa (3). Adicionalmente, las consecuencias

1 Medicina interna y epidemiología

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negativas sobre el desarrollo cognitivo y físico de los niños y el desempeño físico, en particular la productividad laboral, se ve afectado en la etapa adulta (4).

La nutrición con micronutrientes adecuados es esencial durante el embarazo para garantizar un crecimiento fetal óptimo. Un amplio rango de deficiencias por micronutrientes son halladas en países en vías de desarrollo (5).

El mantenimiento de la masa eritrocitaria está limitado por la habilidad de maduración de los eritroblastos para adquirir suficientes cantidades de hierro, folato y vitamina B12 para la síntesis de DNA y del heme.

Durante el embarazo la demanda de micronutrientes, en especial la de hierro y folato, aumenta enormemente y los almacenamientos e ingesta pueden ser insuficientes para satisfacer la demanda. Un aporte inadecuado de estos nutrientes a la médula ósea resulta en una eritropoyesis disfuncional y en anemia.

Para lograr impactar de manera efectiva esta población es necesario llevar a cabo estrategias de prevención y tratamiento adecuadas. Se considera que las adolescentes y las mujeres en edad fértil no embarazadas son grupos óptimos, no solo para realizar una tamización dependiendo de la presencia o no de factores de riesgo sino para preparar a la mujer gestante de forma temprana.

En la mujer no embarazada sin factores de riesgo, la tamización por medio de un conteo sérico se realiza cada 5 años. Cuando existen factores de riesgo tales como: adolescencia, bajo peso, obesidad, tabaquismo, mujer atleta o vegetariana entonces la tamización se debe realizar cada año (6).

La fortificación es el medio más efectivo para prevenir cualquier tipo de deficiencia nutricional; incluyendo de manera significativa las complicaciones asociadas.

La fortificación se viene dando en nuestro país con la sal fumarato ferroso y otros micronutrientes desde el año 1996 a través del decreto 1944 de Octubre 28 (7). A pesar de que el fumarato ferroso fue seleccio-

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nado por su perfil de eficacia y seguridad, en nuestro sistema se sigue manejando el sulfato ferroso, que ha demostrado a través de los años su baja tolerancia gastrointestinal y por ende su poca adherencia.

Actualmente el manejo de la anemia leve se considera altamente controversial, mientras que las moderadas a severas han estado consistentemente asociadas con restricciones del crecimiento fetal (8).

La suplementación con hierro a dosis no menores de 100 mg de hierro elemental como complemento a esta fortificación durante la etapa fértil de la mujer como en la etapa periconcepcional tiene beneficios significativos como: la reducción en la prevalencia de anemia, un mejor desempeño físico y una mejor función cognitiva. Recordando que las dosis óptimas de hierro elemental oscilan entre 150 mg-200 mg día.

Cuando se inicia la suplementación en un individuo con deficiencia de hierro, el porcentaje de absorción es muy elevado. Sin embargo, con cierta frecuencia se reporta falla en la restauración de la hemoglobina a concentraciones normales (9).

Entre las razones de falla terapéutica se encuentran: a. El bajo de cumplimiento por efectos gastrointestinales, principalmente estreñimiento que se presenta en un 30% de la población general y en un 70% de las mujeres embarazadas. b. La falta de absorción del suplemento de hierro por patologías asociadas tales como enfermedades inflamatorias del colon, gastritis atrófica, infección por Helicobacter pylori y los pacientes sometidos a cirugía bariátrica. c. Las interacciones medicamentosas y alimenticias que disminuyen la absorción. d. Otras causas diferentes a la anemia por deficiencia de hierro.

Para confirmar la deficiencia de hierro, con o sin anemia, basta con una ferritina sérica baja, menor a 41 ng/dL; cuando hay sospecha de diagnóstico diferencial o anemia asociada es recomendable valorar el volumen corpuscular medio (VCM). Las medidas de

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volumen bajas en femtolitros son sugestivas de anemias microcíticas y confirmarían el diagnóstico de anemia por deficiencia de hierro; valores superiores están relacionadas con anemias macrocíticas sugestivas de anemias por deficiencia de folato y vitamina B12 (10).

La evidencia disponible sugiere que los suplementos de hierro deben tomarse diariamente en un medio ácido para favorecer su absorción. Sin embargo, hay situaciones de intolerancia que obligan al paciente a ingerir el suplemento de hierro con los alimentos, lo cual sacrifica en un porcentaje la absorción. Para compensar esta leve alteración, la presencia de ácido ascórbico acompañando al suplemento de hierro aumenta la absorción en un 50% (11).

Hay medicamentos o alimentos que interactúan con el suplemento de hierro disminuyendo su absorción.

Esto suele suceder con antibióticos tipo quinolonas y tetraciclinas y alimentos como el café, té, cereales y leche. Por lo anterior, se recomienda administrar el suplemento de hierro 30 minutos antes o 2 horas después de la última ingesta, lo que mejora el cumplimiento y los costos (12).

De otro lado, están los suplementos cuya forma farmacéutica viene en sistemas de liberación modificada que generan gastrorresistencia, lo que permite una mayor tolerancia y menos efectos gastrointestinales.

Finalmente, para controlar la intolerancia gástrica está la administración intermitente, dos a tres veces por semana, del suplemento de hierro con resultados a más largo plazo pero efectivos.

FOLATOS En Colombia, por más de 18 años se ha incluido el folato en la fortificación de los alimentos para adolescentes, mujeres en edad fértil y embarazadas con el fin de reducir los riesgos de anemias y defectos del tubo neural. Pero ¿qué tanto saben las mujeres Colombianas sobre la importancia del ácido fólico en su nutrición diaria?

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La información sobre los efectos del ácido fólico ha sido ampliamente difundida en la comunidad médica, pero la amplificación de la información hacia el público en general no ha sido la mejor entre las colombianas. En una encuesta realizada en una población estudiantil universitaria se encontró que aproximadamente el 70% no conocía los beneficios del ácido fólico, mientras que solo el 30% había escuchado o leído algo (13).

Para entender mejor lo que significa tener niveles adecuados de ácido fólico podemos acudir, como siempre, a las estadísticas. Se estima que la incidencia de las formas más comunes de defectos del tubo neural (DTN) (anencefalia y espina bífida principalmente) es de 300 000 casos al año en el mundo y, aunque las tasas varían entre países, se evidencia desde hace dos décadas un declive en las frecuencias de los DTN, principalmente en los países desarrollados, debido a las políticas de fortificación.

El estudio ECLAMC (Estudio Colaborativo Latino Americano de Malformaciones Congénitas) Colombia informó de una prevalencia de 9,9 por cada 10000 en el período comprendido entre los años 2001 y 2007, pero no existen datos que estimen el impacto del consumo periconcepcional de ácido fólico, a pesar del Decreto 1944 de 1996 que reglamenta la fortificación de la harina de trigo con ácido fólico en Colombia (14).

En cuanto a la pertinencia de la formulación de ácido fólico como suplemento en mujeres embarazadas, se elaboró un estudio observacional descriptivo que obtuvo información por medio de entrevistas a gestantes en cuatro ciudades de Colombia. La muestra fue de 1637 mujeres atendidas en 15 instituciones.

A 1315 gestantes (80,3%) se les recomendó consumir ácido fólico, con prescripción realizada por médico al 84% de ellas; 90,3% adhirieron al tratamiento. La prescripción fue pertinente cuando el ácido fólico fue formulado antes y durante el primer trimestre de la gestación; en 0,2% de las mujeres.

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Su consumo fue totalmente oportuno en un 0,2% cuando se hizo antes y durante el primer trimestre de la gestación y totalmente inoportuno en 41,9% de las gestantes (15). De ahí la importancia de implementar campañas de educación sobre la importancia del ácido fólico y su impacto a futuro sobre los defectos del tubo neural y la valoración individual de estos micronutrientes, de acuerdo a las necesidades de la adolescente, mujer gestante y no gestante.

La forma más objetiva de valorar los niveles de folato en sangre es a través del folato eritrocitario, que se encuentra autorizado en nuestro sistema de salud. El folato en suero se considera un indicador de la ingesta reciente de folato y una sola determinación no permite diferenciar entre una reducción transitoria de la ingesta dietética y una carencia crónica. No obstante, obtener valores bajos en suero de forma repetida en una persona a lo largo de un mes indica baja dotación o depleción de folato. Por otra parte, las concentraciones eritrocitarias responden lentamente a las variaciones de la ingesta porque los eritrocitos, cuya vida media es de 120 días, solo acumulan folato durante la eritropoyesis (16). Por consiguiente, las concentraciones eritrocitarias son útiles como indicadores del estado de nutrición de folato a largo plazo.

Ahora bien, ¿cómo podemos evaluar cuáles son los niveles óptimos de folato?

En un estudio elaborado en Irlanda (17) se encontró que los niveles óptimos de folato para minimizar el riesgo de DTN llegaban hasta 900 nmol/L. De la población estudiada, de los 14-45 años; 40% de las mujeres en edad fértil y 36% de las mujeres gestantes estaban por debajo de estos niveles. En la actualidad existe un debate que lleva muchos años sobre cuál debería ser la dosis ideal para la suplementación de ácido fólico. Según Wald, en publicaciones de Lancet y NEJM (18), esas metas no se han alcanzado hasta el momento.

Con las dosis recomendadas por la organización mundial de la salud (OMS) para fortificación la incidencia

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de DTN disminuye en un 36% con 1 mg 57% y con 4 mg 85%. Con base en este análisis hace más de 14 años se viene administrando la dosis de 4-5 mg de ácido fólico para mujeres gestantes que han tenido antecedentes de nacimientos de hijos con DTN. ¿Por qué no utilizar dosis mayores a 0,4 mg o 1 mg para mejorar la incidencia de DTN en Colombia?

VITAMINA B12 Para lograr los objetivos anteriores es imprescindible que no exista deficiencia de vitamina B12, ya que juega un rol importante en el metabolismo del ácido fólico. Un estudio publicado por Tucker evaluó los niveles de vitamina B12 en una población de framingham offspring entre los 26-85 años, encontraron un 40% con déficit de vitamina B12 (19).

La deficiencia de vitamina B12 impide el paso de 5 metiltetrahidrofolato (5-MTHF) a tetrahidrofolato (THF) para llegar adecuadamente a los tejidos placentarios. La falta de metabolismo del ácido fólico produce lo que se conoce como “trampa de folato”, debido a que el ácido fólico permanece circulante y atrapado a nivel sérico y no es aprovechado a nivel intracelular (20).

La deficiencia de vitamina B12 es común en zonas donde el consumo de carne animal es muy bajo.

Debe estar en niveles menores de 150 pmol/L para producir anemia. Clínicamente no hay diferencia entre la anemia por deficiencia de vitamina B12 o la anemia por deficiencia de folato. Si la anemia por deficiencia de folato es tratada con vitamina B12 el ciclo del folato se restablece y se mejora inmediatamente los niveles de hemoglobina y VCM. También se ha demostrado que la deficiencia de B12 en madres gestantes puede producir retrasos de crecimiento, hipotonía general y pérdida de habilidades neuromotoras adquiridas en la infancia (21). Finalmente, otra consecuencia de los niveles bajos de folato y vitamina B12 son los niveles elevados de homocisteína, que pueden estar asociados con parto pretérmino, preeclampsia y varias anormalidades fetales.

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CONCLUSIÓN Desde una tercera parte hasta más de la mitad de los infantes, niños, mujeres y adultos mayores se encuentran afectados por la deficiencia de hierro, con o sin anemia, y frecuentemente asociado a deficiencias de otros micronutrientes como folatos y vitamina B12 en los países en vía de desarrollo como Colombia.

Esto implica que la fortificación y, con frecuencia, la suplementación son necesarias a través de la vida y no solamente para la mujer embarazada. Es difícil priorizar los grupos poblacionales ya que cada uno tiene como argumento necesidades adecuadas de micronutrientes a cualquier edad.

Por esta razón contamos en el país con diferentes fórmulas de suplementos de hierro, solo o acompañado de ácido fólico e inclusive ácido ascórbico.

Sin embargo, no todas las fórmulas de suplemento cuentan con un balance adecuado de micronutrientes entre fumarato ferroso, ácido fólico, vitamina B12 y ácido ascórbico que facilita la absorción del hierro en una sola presentación. De ahí la importancia de valorar individualmente cada caso sin dejar a un lado la visualización y confirmación de cada componente en la fórmula de suplemento de hierro, lo que garantiza el resultado que se busca finalmente: eficacia y tolerabilidad para el paciente.

REFERENCIAS 1. Benoist B, McLean E, Egli I, et al. Worldwide prevalence of anaemia 1993-2005. Geneva (Switzerland): World Health Organization; 2008.

2. Bothwell T, Charlton R, eds. Iron deficiency in women.

Washington DC, Nutrition Foundation, 1981.

3. Neufeld L, Rubio M, Nutrición en Colombia: Estrategia de país 2011-2014. Banco Interamericano de Desarrollo.

División de Protección Social y Salud. Notas técnicas 243.

4. Iron deficiency anaemia: assessment, prevention, and control. A guide for programme managers. Geneva, World Health Organization, 2001 (WHO/NHD/01.3).

5. Allen LH, Casterline-Sabel JE. Prevalence and causes of nutritional anemias. In: Nutritional Anemias (Ramakrishnan, U., ed.), pp. 17-21. 2000 CRC Press, Boca Raton, FL. 6. CDC Recommendations to Prevent and Control Iron Deficiency in the United States. 1998;47(RR-3);1-36.

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7. DECRETO NÚMERO 1944 DE 1996 (Octubre 28) el cual se reglamenta la fortificación de la harina de trigo y se establecen las condiciones de comercialización, rotulado, vigilancia y control.

8. Peña-Rosas JP, De-Regil LM, Dowswell T, Viteri FE. Intermittent oral iron supplementation during pregnancy.

Cochrane Database of Systematic Reviews. 2012.

9. Beaton GH. McCabe GP. Efficacy of Intermittent Iron Supplementation in the Control of Iron Deficiency Anaemia in Developing Countries.The Micronutrient Initiative, Ottawa, Canada 1999.

10. Sjostedt JE, et al. Oral iron prophylaxis during pregnancy Acta Obstet Gynecol Scand. 1977;(Suppl 60): 3-9.

11. Biodisponibilidad de hierro en humanos Rev Chil Nutr.

2006:33(2):142-8.

12. Effects of daily iron supplementation in primary-school-aged children: systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials CMAJ. 2013;185(17).

13. Adriana Ordóñez, Bacter., MSc*, Fernando Suárez. Exploración sobre los conocimientos del ácido fólico y sus beneficios en la salud reproductiva en una población universitaria colombiana Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología. 2006;57(4).

14. Castilla EE, Orioli IM. ECLAMC: The Latin-American collaborative study of congenital malformations. Community Genet. 2004;7(2-3):76-94.

15. Defectos del tubo neural y ácido fólico: patogenia, metabolismo y desarrollo embriológico. Revisión de la literatura Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología. 2010;61(1):49-60.

16. OMS. Concentraciones de folato en suero y eritrocitos para evaluar el estado de nutrición en folato en las poblaciones. Sistema de Información Nutricional sobre Vitaminas y Minerales. Ginebra, Organización Mundial de la Salud. 2012.

17. Daly LE, Kirke PN, Molloy A, Weir DG, Scott JM. Folate levels and neural tuve defects. Implications for prevention.

JAMA. 1995;274(21):1698-702.

18. Wald NJ. Folic acid and the prevention of neural-tube defects.

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19. Tucker et al. Plasma vitamin B-12 concentrations relate to intake source in the Framingham Offspring Study. Am J Clin Nutr. 2000;71:514-22.

20. Scott JM, Weir DG. The methyl folate trap. A physiological response in man to prevent methyl group deficiency in kwashiorkor (methionine deficiency) and an explanation for folic-acid induced exacerbation of subacute combined degeneration in pernicious anaemia. Lancet Lond Engl.

1981;2(8242):337-40.

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2015;94(9):e584.

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Resumen

Resultados maternoneonatales asociados al uso de anestesia epidural durante el trabajo de parto: revisión de la literatura INTRODUCCIÓN La asociación internacional para el estudio del dolor (IASP) define el dolor como: “una experiencia sensorial y emocional no placentera que se asocia a daño tisular real o potencial, o que se describe desde el punto de vista del mismo” (1). Para la mayoría de las personas el dolor es visualizado como un indicador de enfermedad; sin embargo, el dolor durante el trabajo de parto (comúnmente llamado como dolores

Carlos Bustamante Zuluaga, MD1 Oscar Darío Lavalle, MD2

de parto) no caería fácilmente dentro de esta percepción, ya que el proceso fisiológico, natural y espontáneo del trabajo de parto no se considera nunca como una patología o enfermedad.

El parto es un evento natural de la vida, que puede ser para la mayoría de las mujeres (aunque no para todas) extremadamente doloroso (2). En la actualidad se han propuesto múltiples manejos para el dolor durante el trabajo de parto; desde técnicas

1 Ginecobstetra, Clínica de la Mujer, Bogotá DC 2 Ginecobstetra, Clínica de la Mujer, Bogotá DC. Fellow en Medicina Materno-Fetal. Fundación Universitaria Sanitas (FUS), Bogotá DC

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ARTÍCULO

Introducción: el manejo del dolor durante el trabajo de parto ha tenido ciertos cambios durante los últimos 20 años. La analgesia epidural aparece como la última y más innovadora herramienta para mitigar el dolor durante el proceso del parto. El objetivo de este artículo es revisar y determinar los resultados tanto maternos como neonatales más importantes relacionados con el uso de la técnica de analgesia epidural durante el trabajo de parto.

Metodología: se realizó una revisión de la literatura registrada en las bases de datos PubMed Ovid, LILAC y Scientific Electronic Library Online (SciELO) entre 1981 hasta 2013. Se consultaron artículos publicados en inglés y español con los términos MeSH: “epidural analgesia”, “labor” “delivery”, “Apgar”, “newborn”, “perinatal outcomes”, “fetal breathing movements”, “biophysical profile”, “fetal cardiac dysfunction”. Se incluyeron aquellos artículos de revisión, estudio de cohorte, casos y controles e investigaciones originales con relación al tema de investigación.

Resultados: se encontraron 19 artículos con referencia a los términos MeSH planteados, de los cuales 16 artículos en inglés y 3 en español cumplieron con los criterios de inclusión. La mayoría de estudios evidenció que la anestesia epidural durante el trabajo de parto es segura tanto para la madre como para el neonato y que no existen resultados determinantemente adversos para su no utilización.

Conclusión: el uso de la analgesia epidural no está directamente relacionado con resultados adversos mayores materno-neonatales.

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intravenosas con narcóticos, técnicas inhalatorias, bloqueos regionales, hasta técnicas epidurales y espinales (3). Sin embargo, solo con estas dos últimas se ha demostrado el control efectivo del dolor, hecho respaldado por la satisfacción de las pacientes y los resultados de las mediciones de variables hemodinámicas y respiratorias. Por otra parte, existe evidencia de que estas técnicas son seguras para la madre, el feto y el recién nacido.

que la anestesia epidural durante el trabajo de parto es segura tanto para la madre como para el neonato y que no existe resultados determinantemente adversos para su no utilización.

Si bien cada día existen estudios con mejores diseños, mayor población estudiada y mejor nivel de evidencia, aún existe la creencia de que la anestesia epidural (AE) está asociada a resultados adversos durante el trabajo de parto tanto para la madre como para el recién nacido. Por lo tanto, el objetivo de nuestro trabajo es revisar y determinar los resultados tanto maternos como neonatales más importantes relacionados con el uso de la anestesia epidural durante el trabajo de parto.

De acuerdo a la mayoría de la literatura, existe una duración ligeramente más larga de los períodos del trabajo de parto. Es así como Ruiz y cols. lo demuestran en un trabajo realizado en Andujar, España, en el cual compararon la duración de los períodos del trabajo de parto en dos grupos de pacientes (con epidural y sin ella). Los resultados de este trabajo mostraron que en el período de borramiento y dilatación los tiempos fueron de 4 horas y 50 minutos para el grupo de la peridural y de 3 horas con 18 minutos en las que no la recibieron. En el período expulsivo, el tiempo promedio fue de 27 minutos para el grupo de la analgesia y 14 minutos para las gestantes que no la usaron (4). Además existen varias revisiones sistemáticas según las cuales con el uso de la analgesia obstétrica epidural se alarga un promedio de 24 minutos el segundo período del trabajo de parto. Sin embargo, dicha prolongación no parece asociarse a complicaciones maternas ni fetales (5).

MATERIALES Y MÉTODOS Se realizó una revisión de la literatura registrada en las bases de datos PubMed Ovid, LILAC y Scientific Electronic Library Online (SciELO) entre 1981 hasta 2013. Se consultaron artículos publicados en inglés y español con los términos MeSH: “epidural analgesia”, “labor” “delivery”, “apgar”, “newborn”, “perinatal outcomes”, “fetal breathing movements”, “biophysical profile”, “fetal cardiac dysfunction”. Se incluyeron aquellos artículos de revisión, estudio de cohorte, casos y controles e investigaciones originales con relación al tema de investigación.

RESULTADOS Se encontraron 19 artículos con referencia a los términos MeSH planteados, de los cuales 16 artículos en inglés y 3 en español cumplieron con los criterios de inclusión. Estos artículos fueron clasificados de acuerdo con el contenido en definición, los métodos diagnósticos y los resultados materno-neonatales del tema estudiado. La mayoría de estudios evidenció

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RESULTADOS MATERNOS Duración de los períodos del trabajo de parto

Percepción del dolor en gestantes nulíparas

Dickinson y cols. realizaron un estudio prospectivo aleatorizado con el objetivo de evaluar la satisfacción materna durante el trabajo de parto en dos grupos.

Uno de los grupos debía recibir analgesia epidural mientras el otro tendría soporte de una partera, más algunos analgésicos de mediana potencia. Para este fin se reclutaron 992 gestantes nulíparas; por medio de una escala de 0-100 (siendo 100 un dolor insoportable) se les pidió que evaluaran el dolor antes y después de las intervenciones. La media para antes de los manejos instaurados previamente fue de 80

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para el grupo de analgesia epidural y de 85 para las pacientes que recibían soporte y acompañamiento por las parteras. Después de las intervenciones tanto en el grupo de la epidural como en el grupo de manejo “emotivo”, las medias de acuerdo a las mediciones de la escala establecida fueron de 27 y 75 respectivamente (p <0,001) (6).

También es importante mencionar el metaanálisis realizado por Sharma y cols. (2004) con 2703 mujeres nulíparas en 5 ensayos clínicos. La mayoría de los ensayos tenían como objetivo comparar varios resultados obtenidos en un grupo al cual se le administraba analgesia epidural versus a quienes solo recibían meperidina IV para el manejo del dolor. La escala visual análoga (0-10, siendo 10 el dolor más insoportable) fue utilizada para medir la percepción del dolor durante los períodos del trabajo de parto.

Antes de la intervención ambos grupos reportaban puntaje de 9. El puntaje después de las intervenciones y durante el primer período del trabajo de parto fue de 2 para el grupo de la epidural y 4 para el grupo de la meperidina. Y por último, durante el segundo período del trabajo de parto, los puntajes correspondieron a 3 para el grupo de la analgesia epidural y 5 para el grupo de uso de meperidina (p <0,001) (7).

Hipotensión materna

En el año 2011, Cochrane publicó una revisión sobre los resultados de comparar la colocación de analgesia epidural frente a la no colocación durante el trabajo de parto. Dentro de los múltiples puntos que se evaluaban en esta revisión, la hipotensión materna agrupaba un conjunto de 8 estudios que involucraban un total de 2789 mujeres. Las mujeres con analgesia epidural tuvieron un aumento en el riesgo de hipotensión (RR 18,23, IC 95% 5,0965,3). Se detectó una heterogeneidad moderada en la población de mujeres (heterogeneidad: I2 = 47%, T2 = 1,57, Chi2 prueba para heterogeneidad p= 0,07) (8).

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Fiebre materna y lactancia

Según The New England Journal en su publicación del año 2010, existen dos áreas de no certeza (o de incertidumbre) relacionado con la anestesia epidural; estas dos áreas corresponden a la fiebre y lactancia materna (9). Inicialmente Cochrane mostró por medio de 6 ensayos (2741 mujeres) que la analgesia epidural aumenta el riesgo de fiebre materna (definida con temperatura >38 °C) (RR 3,34, IC 95% 2,63 - 4,23) comparada con mujeres que no usaron analgesia epidural (8) Sin embargo, los neonatólogos manifiestan que toda fiebre materna es motivo de primera mano para buscar y evaluar todo recién nacido con posible sepsis; aunque la literatura ha mostrado que la incidencia de sepsis en el recién nacido no difiere en función del uso o no de analgesia epidural en el trabajo de parto (10).

Por otro lado, la relación de la analgesia epidural con la reducción de la lactancia materna es difícil de determinar debido a la gran variedad de variables médicas y sociales que afectan de alguna manera la decisión para iniciar o continuar con el proceso de lactancia (11,12). Aunque algunos estudios retrospectivos han postulado que dosis de fentanilo >150 μg recibidas durante el trabajo de parto pueden interferir con el inicio temprano de la lactancia durante el puerperio. Por lo tanto, el uso de fentanilo en concentraciones altas debe ser evitado (13).

RESULTADOS EN EL NEONATO Puntaje de Apgar

En el trabajo de Ruiz mencionado anteriormente también se evaluó el puntaje de Apgar en las pacientes que recibieron anestesia epidural frente a las que no la recibieron. Los resultados no evidenciaron diferencia entre un grupo y otro (Apgar ≤8; 83,7% grupo epidural versus 88,3% sin epidural) (4). En el 2013 se destaca el trabajo de la doctora María Asunción Rojo, en el cual reclutó 2578 gestantes

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a quienes se administró analgesia epidural comparándolas con 4083 gestantes controles de la misma época, con edades y circunstancias similares, atendidas en un complejo universitario asistencial entre los años 2009-2011. La evaluación inicial del estado del recién nacido mediante el puntaje del test del Apgar al minuto y a los cinco minutos de nacimiento fue evaluado por la matrona o neonatólogo sin que conocieran la técnica analgésica utilizada.

Los resultados del estudio mostraron que no existían diferencias significativas entre los hijos de las madres a las que se les aplicó anestesia epidural con las que no recibieron. Además, ninguno de los métodos de analgesia epidural empleados influyó desfavorablemente en el puntaje del Apgar (14). Finalmente, Cortez publicó en la revista brasilera de anestesiología (2007) un estudio comparativo entre anestesia combinada raquiperidural versus peridural continua como manejo del dolor durante el trabajo de parto. Los puntajes en el Apgar al primer minuto (grupo1: 8,25 +/- 1,21 y grupo 2: 8,50 +/- 1,24 p = 0,52) y a los 5 minutos (grupo 1: 9,85 +/- 0,36 y grupo 2: 9,75 +/- 0,71 p =0,58) no establecieron diferencias significativas en un grupo con respecto al otro (15).

Acidosis neonatal (definida como pH <7,2 en sangre arterial de cordón)

Con respecto a este parámetro, Lucas y cols., demostraron por medio de un trabajo de casos y controles entre pacientes con analgesia controlada y una población control, donde no se presentó acidosis neonatal en ninguno de los dos grupos (RR: 0,50; IC: 95%, c.30-0,84) (16). Se observaron resultados similares en el trabajo de Shen y cols. (2013), donde se evaluaban los efectos neonatales en pacientes a quienes se les colocó remifentanilo de forma controlada versus infusión continua (17).

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Ingreso a la unidad de cuidado neonatal

El estudio COMET (Comparative Obstetric Mobile Epidural Trial) aleatorizó 1054 mujeres nulíparas, las cuales se dividieron por técnicas para el manejo del dolor de parto. 353 mujeres correspondieron a la técnica tradicional, 351 a la analgesia epidural espinal combinada en baja dosis y 350 a la técnica por infusión epidural única en baja dosis (18). La admisión a la unidad de cuidados intensivos neonatal (UCIN) correspondió al 5% para la técnica tradicional, 3% para la combinada y 4% para la infusión única (p = 0,72), lo cual muestra claramente que ninguna técnica fue superior a otra en relación a este parámetro (17). De igual forma, Cochrane evalúa 7 estudios con 3125 mujeres participantes en el cual no se registran diferencias significativas entre los grupos (analgesia versus no analgesia) para el ingreso a UCIN (RR 1,19; IC 95% 0,94-1,50) (8).

Frecuencia cardíaca fetal

Algunos estudios han demostrado que la ocurrencia de anormalidades en la frecuencia cardíaca fetal puede estar asociada con la colocación de analgesia epidural. Por esta razón, Abrão y cols., en su publicación en Obstetrics & Gynecology del 2009 reporta que la analgesia espinal epidural está relacionada fuertemente con la incidencia de anormalidades de la fetocardia, así como la hipertonía uterina comparada con analgesia epidural única (p = <0,01) (19). Sin embargo, estos cambios fueron observados de manera transitoria y no provocaron ningún tipo de resultado perinatal adverso.

CONCLUSIÓN Existe un riesgo relativo de hipotensión materna cuando se coloca la analgesia epidural para el manejo

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del dolor durante el trabajo de parto. Sin embargo, los resultados finales tanto maternos como neonatales no muestran desenlaces adversos relevantes. La literatura actual disponible evidencia un gran rango de seguridad para el uso de esta técnica analgésica.

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Vaginsol Chalver

Resumen Se realizó una revisión narrativa de la literatura para aclarar conceptos y manejos necesarios para abordar la paciente embarazada o en el puerperio que cursa con sepsis severa. Se evaluaron las diferentes definiciones para establecer la severidad de la patología, tales como: síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS), bacteriemia, sepsis y sepsis grave. Las causas más importantes de choque séptico en el embarazo fueron: pielonefritis, corioamnionitis y endometritis; así mismo se encontró que solo en el 50% de las pacientes con choque séptico se identifica el agente etiológico, de los cuales los más comunes fueron: Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter sp., Enterococcus faecalis y bacterias anaerobias. Para el tratamiento es fundamental implementar un manejo agresivo en donde lo principal sea: hacer el diagnóstico de forma temprana, iniciar la reanimación y el soporte hemodinámico adecuado, tratar el foco infeccioso con la antibioticoterapia adecuada para cada caso y vigilar la condición del feto.

ARTÍCULO

Neumonía en paciente embarazada.

Revisión de literatura Andrea del Pilar Guevara Rodríguez, MD1

INTRODUCCIÓN La neumonía durante la gestación se considera una patología con la misma incidencia que en la población general, pero representa la tercera causa de mortalidad indirecta de origen obstétrico, en donde los cambios fisiológicos en el tracto respiratorio aumentan la susceptibilidad de infecciones en el tracto respiratorio de la paciente embarazada con subsecuentes complicaciones tanto para la madre como para

el feto, lo que altera los resultados perinatales, con mayor riesgo de parto por cesárea, parto pretérmino, fetos pequeños para edad gestación, recién nacidos con bajo peso al nacer, puntaje de Apgar bajo al nacer y preeclampsia-eclampsia (1). En Estados Unidos, la neumonía durante el embarazo constituye la tercera causa de muerte materna indirecta. En los dos últimos años en Antioquia, Colombia, de las diecinueve muertes maternas por sepsis, el 78% (15 casos) fueron por neumonía (2).

1 Residente III Obstetricia y Ginecología. Universidad Nacional de Colombia

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La incidencia reportada de neumonía durante el embarazo es variable; esta variación se debe probablemente a las diferencias en las poblaciones estudiadas y al momento de los estudios. Antes de los años 70 se reportó una incidencia de 6 casos por cada 1000 pacientes, que disminuyó entre los años 70 y 80; estudios más recientes muestran un incremento que puede explicarse por la presencia de patologías crónicas, la prevalencia de deficiencias inmunológicas (como infección por VIH) y el aumento en el consumo de sustancias psicoactivas en la población gestante (3).

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los cuales obedecen principalmente a cambios anatómicos, mecánicos y hormonales (figura 1) (7). A medida que avanza la gestación, el útero aumenta en tamaño y hay una elevación diafragmática, el cual es de aproximadamente 4 cm, la circunferencia torácica total aumenta en 6 cm, pero no lo suficiente para impedir la disminución del volumen pulmonar residual, creado por la elevación del diafragma (8). Las costillas desde el primer trimestre se posicionan más horizontales, elevando el ángulo subcostal desde 68° hasta 103° al final de la gestación (9).

Función pulmonar

La neumonía también se puede presentar durante el posparto; el riesgo de hospitalización en este período es el doble para pacientes sometidas a cesárea en comparación con pacientes en posparto vaginal (4). Esta mayor prevalencia puede deberse a la mayor incomodidad abdominal después de la cesárea, lo que genera alteraciones en la mecánica ventilatoria. Otros mecanismos potenciales pueden incluir comorbilidades en pacientes que necesitaron parto por cesárea, las cuales pueden predisponer a las pacientes a procesos infecciosos.

Se encuentran muy pocos datos sobre neumonía nosocomial en embarazo y puerperio. Pero en esta categoría se encuentra la neumonía aspirativa que complica el trabajo de parto y el parto, descrita originalmente por Mendelson, que describió la aspiración de contenido gástrico en pacientes obstétricas durante el trabajo de parto y el parto (5, 6), lo que genera un cuadro responsable de cerca del 2% de todas las muertes maternas (5).

CAMBIOS FISIOLÓGICOS ASOCIADOS AL EMBARAZO Durante la gestación, se presentan cambios en la función respiratoria con el objetivo de mantener una adecuada oxigenación de la gestante y su feto.

A partir de la octava semana aparecen cambios en casi todas las capacidades y volúmenes pulmonares,

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El volumen de ventilación pulmonar y la ventilación por minuto en reposo aumentan por intensificación del impulso respiratorio por los efectos estimulantes de la progesterona, el volumen de reserva inspiratorio es bajo y se presenta una alcalosis respiratoria que facilita la eliminación de CO2 fetal al generar un gradiente de difusión. La capacidad funcional residual y el volumen residual disminuyen por elevación del diafragma. La distensibilidad pulmonar no cambia por el embarazo, pero la conductancia de las vías respiratorias aumenta y la resistencia pulmonar total disminuye tal vez por efecto de la progesterona, lo que facilita el flujo de aire a través del sistema bronquial. El aumento en las necesidades de oxígeno y tal vez el aumento del volumen de cierre crítico que induce el embarazo tienden a hacer que las enfermedades respiratorias sean más graves durante este período (8).

Equilibrio ácido-base

Cerca del 50% de las mujeres refieren disnea después de la semana 20 de gestación, con mayor incidencia entre la semana 28 y 31. Esta disnea fisiológica se debe al aumento del volumen de ventilación pulmonar que reduce un poco la PCO2 durante la gestación, cambios que se deben en gran parte a la progesterona y en menor medida al estrógeno (10). Parece que la progesterona tiene acción central, disminuye el umbral y aumenta la

Volumen de reserva espiratoria

Volumen corriente

Capacidad inspiratoria 2500 mL

Volumen de reserva espiratoria

Capacidad residual funcional 1700 mL

Volumen residual 1000 mL

Capacidad vital 3200 mL

Volumen de reserva inspiratoria 2050 mL Capacidad pulmonar total = 4000

Capacidad inspiratoria 2650 mL Volumen corriente

Capacidad pulmonar total = 4200

Volumen de reserva inspiratoria 2050 mL

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Capacidad vital 3200 mL

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Capacidad residual funcional 1350 mL

Volumen residual 800 mL

Elevación del diafragma Embarazada a término

Figura 1. Volúmenes y capacidades pulmonares durante el embarazo, parto y puerperio.

sensibilidad de la respuesta química refleja al CO2.

El pH sanguíneo solo tiene un aumento mínimo, desplazando la curva de disociación de oxígeno a la izquierda. Este cambio aumenta la afinidad de la hemoglobina materna por el oxígeno, el efecto Bohr, lo que reduce la capacidad liberadora de oxígeno de la sangre materna. Esto se contrarresta porque el ligero aumento del pH también estimula un aumento de 2,3 difosfoglicerato en los eritrocitos maternos, lo que desvía de regreso la curva a la derecha, por lo tanto, la PCO2 reducida por la hiperventilación materna ayuda a la transferencia de dióxido de carbono del feto a la madre, al tiempo que también facilita la liberación de oxígeno al feto (8).

Sistema inmune

Se cree que el embarazo se relaciona con la supresión de diversas funciones inmunitarias humorales y mediadas por células para alojar el injerto fetal semialogénico. Parece que un mecanismo es la supresión de las células T cooperadoras 1 (Th1) y las células T citotóxicas 1 (Tc1), lo cual disminuye la secreción de interleucina-2 (IL-2), interferón γ (If-γ) y el factor de necrosis tumoral β (TNF-β). Además algunas funciones de quimiotaxis y adherencia de los leucocitos se deprimen a partir del segundo trimestre y así continúan el resto del embarazo (11). Aunque no se comprende del todo, esto podría relacionarse con el hallazgo de que la relaxina altera la activación

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de los neutrófilos (12). Es posible que estas funciones deprimidas de los leucocitos en las gestantes expliquen, al menos en parte, la mejoría de algunas enfermedades autoinmunes y el posible aumento de susceptibilidad a ciertas infecciones.

ETIOLOGÍA

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con parto por cesárea reportaron una tasa de 1 caso en 1431 a 1 caso en 1547 cesáreas. La mortalidad derivada de esta complicación ha sido muy baja en los recientes años con una muerte en 9200 embarazos (5). La incidencia de esta complicación ha disminuido con el tiempo, con una mayor conciencia del problema y con las intervenciones propuestas dirigidas hacia la prevención.

Neumonía aspirativa

La mujer embarazada está predispuesta fisiológicamente a la aspiración debido al aumento de la presión intragástrica por el útero grávido, un esfínter esófago-gástrico relajado debido a la progesterona circulante y un vaciamiento gástrico lento que se asocia al embarazo. Estos factores, además de la sedación y analgesia administrada durante el trabajo de parto y la palpación abdominal vigorosa durante las valoraciones médicas, incrementan el riesgo de aspiración (3). La anestesia espinal para cesárea puede suprimir el reflejo de tos por al menos 4 horas luego del parto, lo que aumenta el riesgo de aspiración durante y después de la intervención (13).

La aspiración de jugos gástricos en el árbol pulmonar resulta en una lesión química secundaria a la naturaleza caustica del ácido clorhídrico. Esta lesión lleva a un aumento de la permeabilidad endotelial y pérdida de la albúmina del plasma al espacio alveolar. Además, la acidificación del parénquima pulmonar resulta en disolución del surfactante desarrollando atelectasias y lesión tisular progresiva que provoca la neumonitis no infecciosa. Posteriormente, las bacterias anaeróbicas de la vía aérea superior pueden invadir el área de tejido desvitalizado iniciando una infección necrotizante. Típicamente, la neumonía por aspiración afecta el pulmón derecho en los segmentos apicales de los lóbulos inferiores y posteriores (10).

En la serie original de Mendelson la incidencia fue de 1 caso en 667 partos; en los años 70 la tasa fue de 1 caso en 6000 partos vaginales pero 1 en 430 partos por cesárea. Estudios recientes de pacientes

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En una revisión sobre intervenciones realizadas en el parto por cesárea para reducir el riesgo de neumonitis aspirativa, se analizaron 22 estudios con 2658 mujeres, en donde se concluyó que si bien la calidad de la evidencia era pobre, los resultados obtenidos sugirieron que la combinación de antiácidos más antagonistas H2 fueron más eficaces que no realizar ninguna intervención, y superior a los antiácidos solos en la disminución de la acidez gástrica. Sin embargo, ninguno de los estudios evaluó los efectos adversos potenciales o resultados clínicos sustantivos. Estos hallazgos son relevantes para todas las mujeres sometidas a cesárea bajo anestesia general (14).

Neumonía adquirida en la comunidad (NAC) Factores de riesgo Dentro de los factores de riesgo para el desarrollo de neumonía durante el embarazo se encuentran los siguientes:  Cambios inmunológicos • Respuesta proliferativa reducida de linfocitos • Disminución de células mediadoras de citotoxicidad • Reducción del número de linfocitos T ayudadores • Reducción de respuesta de linfocinas a aloantígenos  Cambios fisiológicos maternos • Incremento del consumo de oxígeno • Incremento en el fluido pulmonar • Elevación del diafragma • Aspiración más frecuente en trabajo de parto y parto

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 Patologías coexistentes • Fumadoras • Anemia • Asma • Fibrosis quística • Uso de drogas ilícitas • Infección por VIH • Infección respiratoria reciente viral por influenza • Enfermedad inmunológica supresiva y tratamiento con esteroides • Abrupción placentaria  Trabajo de parto y parto • Incremento de riesgo de neumonía aspirativa (15) Un incremento de la incidencia del desarrollo de neumonía durante el embarazo incluyó como antecedentes relevantes, la enfermedad pulmonar de base, la presencia de anemia con un nivel de hemoglobina por debajo de 10 g/dL y la edad gestacional (16,17). El asma se asoció con riesgo de neumonía en el embarazo; en algunas series 24% de las pacientes que presentaron neumonía tenían asma como factor asociado (18).

Fisiopatología El sistema inmune del huésped, incluyendo las barreras anatómicas y mecánicas así como la inmunidad innata y humoral, es sobrepasado por una combinación de factores tales como la virulencia del patógeno, lesión en el sistema inmune del huésped y el inóculo bacteriano. Condiciones comórbidas como el asma, desnutrición, tabaquismo, enfermedad pulmonar crónica obstructiva y el embarazo, incrementan la susceptibilidad a las complicaciones. Una vez el agente infeccioso alcanza el tracto respiratorio bajo, la lesión pulmonar directa y la inflamación intersticial resultante llevan a shunt intrapulmonar e hipoxia (19).

Vía de infección En la mayoría de casos, la neumonía adquirida en la comunidad se desarrolla cuando un agente infeccioso ingresa al tracto respiratorio bajo por inhalación de material en aerosol o aspiración de los microbios de las vías respiratorias superiores (19).

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Existen tres mecanismos conocidos: a. La microaspiración, donde se producen microaspiraciones de secreciones bucofaríngeas por Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, pero surge con mayor probabilidad si existe otro cuadro patológico, si se ha suministrado terapia antibiótica o si la persona sufre de estrés funcional. b. La aspiración manifiesta que surge en pacientes en posoperatorio con trastorno del SNC que afecta el mecanismo de deglución con organismos frecuentes como los Gramnegativos y anaerobios. c. Diseminación hematógena: en casos de endocarditis, infección de catéteres intravenosos o infecciones en otros sitios (20).

Factores microbianos Los microorganismos patógenos han desarrollado diversos mecanismos para antagonizar las defensas del hospedero. La Chlamydophila pneumoniae causa un factor ciliostático; Mycoplasma pneumoniae puede originar desprendimiento de los cilios; el virus de la Influenza retrasa la velocidad de desplazamiento del moco en la tráquea; S. pneumoniae y Neisseria meningitidis producen proteasas que pueden desdoblar la Ig A secretoria. Mycoplasma, Nocardia y Legionella son resistentes a la actividad microbicida de los fagocitos. Los neumococos también producen neuraminidasa, hialuronidasa y proteasa de la inmunoglobulina A1 (20).

Factores de huésped Las deficiencias defensivas que pueden originar un incremento de la frecuencia o gravedad de la neumonía son la hipogammaglobulinemia, defectos en la fagocitosis o de la función ciliar, la neutropenia, asplenia funcional o anatómica y la disminución del número de linfocitos T CD4+ (20).

Agentes etiológicos Los datos disponibles de los agentes infecciosos que causan neumonía en el embarazo, muestran resultados similares a los patógenos que causan neumonía en adultos no gestantes. Dichos datos son resul-

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tados de estudios principalmente observacionales y retrospectivos en los cuales solo investigaciones microbiológicas rutinarias han sido utilizadas (3).

Raramente alguno de estos agentes etiológicos son encontrados; el agente causal es identificado solo en el 40%-60% de neumonía adquirida en la comunidad. En adultos, el 60%-80% de neumonía adquirida en la comunidad en causada por bacterias, 10%-20% por patógenos atípicos y 10%-15% es de origen viral.

El patógeno aislado más común es el Streptococcus pneumoniae, responsable del 30%-50% de los casos identificados. Este es seguido por el Haemophilus influenza y Mycoplasma pneumoniae (19).

Un estudio encontró patógenos bacterianos en 21 de las 39 pacientes analizadas, con el neumococo como patógeno predominante encontrado en 13 casos y el Haemophilus influenzae como el segundo patógeno en frecuencia (17). Otro estudio del año 1989, también encontró el Streptococcus pneumoniae como el principal patógeno y la H. influenzae como el segundo patógeno aislado (21).

En estos estudios, no se realizaron pruebas serológicas sistemáticas para patógenos atípicos como Mycoplasma o Chlamydophila por lo que se desconoce su real frecuencia en estas series. Un estudio del 2009, reportó los agentes etiológicos más frecuentes asociados a neumonía en el embarazo, en orden descendente de frecuencia, fueron Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, especies de Legionella (en neumonía severa), Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, Influenza A, varicela, Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, coccidioidomicosis y Pneumocystis jirovecii (15).

Diagnóstico de neumonía adquirida en la comunidad durante el embarazo La presentación clínica de la neumonía durante el embarazo no difiere de los hallazgos encontrados en adultos no gestantes (3), e incluyen tos en más del 90%, producción de esputo y disnea en 66%, dolor pleurítico en el 50% de los pacientes y fiebre.

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Además de síntomas no respiratorios que incluyen cefalea, fatiga, mialgias, sudoración y nauseas (19).

Al examen físico se puede encontrar cianosis y uso de músculos accesorios; en la evaluación pulmonar se puede mostrar una inspiración prolongada y disminución de la excursión espiratoria del hemotórax comprometido. En la zona de consolidación pulmonar se puede encontrar pectoriloquia difusa, frote pleural, estertores respiratorios gruesos, o ausencia de murmullo vesicular, hiperresonancia a la percusión y aumento del frémito táctil (10).

En las Guías de la sociedad Americana de Tórax y de la Sociedad Americana de enfermedades infecciosas, en el manejo de pacientes adultos con neumonía adquirida en la comunidad, recomiendan que todos los pacientes sospechosos de dicha patología deben tener una radiografía de tórax, (con protección abdominal) durante el embarazo (22), encontrándose consolidaciones lobares, las cavitaciones y la efusión pleural consistentes con un diagnóstico de neumonía bacteriana (figura 2). La neumonía viral se asocia más frecuentemente con compromiso de difusión y patrones alveolares en ocasiones con visualización de pequeños nódulos (19).

Todas las pacientes hospitalizadas deben tener una oximetría, química sanguínea y hemograma. Los hemocultivos pueden tener resultados de falsos positivos y solo se recomiendan en pacientes con enfermedad severa, en especial si no han recibido manejo antibiótico previo; para estos pacientes se recomiendan dos muestras de hemocultivos. Las muestras para cultivo o tinción de Gram de esputo debe ser tomado si se sospecha un patógeno resistente o un organismo cubierto con terapia antibiótica usual (3).

Las pruebas serológicas de rutina no se recomiendan en la población con Neumonía adquirida en la comunidad; sin embargo en pacientes con presentación severa se recomienda el antígeno urinario de Legionella y el antígeno urinario para neumococo, para establecer el diagnostico etiológico. En algunos

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casos también se puede recurrir a la realización de broncoscopia (3).

El diagnóstico diferencial de neumonía en el embarazo debe incluir el embolismo pulmonar, compromiso pulmonar de etiología infecciosa con hallazgos inflamatorios sistémicos, edema pulmonar asociado con terapia tocolítica o enfermedad hipertensiva (16).

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En un estudio se observó que al aplicar el índice de severidad de neumonía en pacientes embarazadas, la mayoría se clasificaron de bajo riesgo de forma similar que los controles de la misma edad. Sin embargo, el doble de pacientes embarazadas con respecto a los controles, fueron hospitalizadas pese a tener puntuaciones similares de bajo riesgo, aunque su estancia hospitalaria fue más corta. Por lo tanto, el PSI puede subestimar la necesidad de manejo hospitalario en pacientes gestantes o los médicos tratantes estaban siendo más precavidos con la admisión de mujeres embarazadas incluso si había un riesgo de mortalidad bajo (24).

SEVERIDAD

Aunque las guías actuales de manejo sugieren criterios de admisión para UCI en el paciente con neumonía adquirida en la comunidad, estas recomendaciones deberían ser extendidas para las pacientes gestantes por una reducción de la habilidad fisiológica para tolerar la hipoxemia. Además, en ciertas infecciones presentes tales como la varicela-zóster u otros virus, la posibilidad de una rápida progresión en el embarazo es alta por lo que la observación en unidad de cuidados intensivos podría justificarse. En la epidemia de H1N1, la tasa de hospitalización en mujeres embarazadas fue 4 veces mayor que en la población general y se asoció con un alto riesgo de muerte y mayor requerimiento de hospitalización en UCI. Además, la muerte por H1N1 en mujeres embarazadas fue más común que con la gripe estacional (25).

Se usan distintos métodos para definir la severidad de la enfermedad en pacientes con neumonía adquirida en la comunidad, pero el índice de severidad de neumonía (PSI), desarrollado en EE.UU., el cual incorpora datos de antecedentes médicos, resultados de laboratorios y hallazgos al examen físico, puede ayudar a definir el requerimiento de hospitalización en unidad de cuidados intensivos; además, el cálculo obtenido ubica al paciente en uno de los 5 grupos en los cuales se incrementa el riesgo de mortalidad (23).

Los criterios para neumonía adquirida en la comunidad severa usados en las guías de la Sociedad Americana de Tórax y la Sociedad de enfermedades infecciosas de América (ATS/IDSA) no específicas para mujeres gestantes, incluyen la presencia de al menos un criterio mayor tal como requerimiento de ventilación mecánica o choque séptico con requerimiento de vasopresores o la presencia de 3 criterios menores que incluyen frecuencia respiratoria de al menos 30 respiraciones por minuto, PaO2/FiO2 menor o igual a 250 mmHg, infiltrados multilobares,

Figura 2. Neumonía adquirida en la comunidad, basal derecha.

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confusión o desorientación, nitrógeno ureico igual o mayor a 20 mg/dL, conteo leucocitario menor a 4000 por mm3, conteo plaquetario menor de 100 000 por mm3, hipotensión que requiere reposición agresiva de líquidos e hipotermia.

La guía de manejo también sugiere que los criterios como hipoglicemia, hiponatremia, asplenia y acidosis inexplicada deben considerarse en la decisión de la necesidad de hospitalización en unidad de cuidados intensivos (3).

MANEJO Medidas de soporte

Las medidas de soporte de la paciente gestante con neumonía siguen los mismos principios usados en el estado de no gestante. La hidratación, la terapia antipirética y el suplemento de oxígeno son fundamentales. El objetivo de la oxigenoterapia es más “agresivo”, manteniendo la presión arterial de oxígeno por encima de 70 mmHg ya que la hipoxemia es menos tolerada en la embarazada. Además, debido a la alcalosis respiratoria (una condición frecuentemente asociada en patología pulmonar como en la neumonía que lleva a una reducción de flujo sanguíneo uterino) el trabajo respiratorio debe ser disminuido siempre que sea posible en la paciente gestante con neumonía (26).

La insuficiencia respiratoria asociada a neumonía que requiere ventilación mecánica se ha documentado en el embarazo, constituye la tercera causa de intubación orotraqueal en gestantes, representando el 12% de las pacientes obstétricas intubadas y por esto la monitorización estricta maternofetal es imperativa (27).

La elección inicial de terapia antibiótica es empírica.

En la selección del antibiótico deben tomarse en cuenta las causas comunes de neumonía adquirida en la comunidad, perfiles de resistencia antibiótica local, presentación clínica, condiciones comórbidas y uso reciente de antibióticos. El cubrimiento para

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patógenos anaerobios solo es necesario si se sospecha neumonía por aspiración (19), por lo tanto debe basarse en los patógenos más frecuentes, y debe ser dirigida en todos los pacientes al Streptococcus pneumoniae (incluyendo cepas resistentes a antibiótico en pacientes con antibioticoterapia reciente o con patología crónica cardiopulmonar y aquellos expuestos a niños preescolares), H. influenzae (especialmente en fumadores de cigarrillo) y agentes atípicos, tales como C. pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae y en la presentación severa de neumonía adquirida en la comunidad, a Legionella pneumophila (28). Además se debe considerar la seguridad y eficacia del agente farmacológico durante la gestación, así la penicilina, cefalosporinas y la eritromicina son agentes antimicrobianos seguros y potencialmente efectivos para la Neumonía adquirida en la comunidad en la población gestante.

En la tabla 1 se revisan los principales efectos fetales no deseados según el grupo antibiótico.

Tabla 1. Efectos fetales de algunos antibióticos.

Antibiótico

Efecto no deseado

Fluoroquinolona

Artropatías y malformaciones fetales

Tetraciclinas

Hepatitis fulminante, alteración de esmalte dental y óseo fetal

Cloranfenicol

Síndrome de niño gris

Sulfa

Kernícterus

Vancomicina

Nefro y ototoxicidad fetal

Aminoglucósido

Ototoxicidad fetal

Claritromicina

Malformaciones en animales

Las actuales guías de manejo para neumonía adquirida en la comunidad recomiendan que los pacientes no deben recibir terapia empírica con betalactámicos solos (penicilina o cefalosporina) y que todos los pacientes deben ser tratados para infección por patógenos atípicos y neumococo (3). Para el manejo ambulatorio de la paciente gestante con neumonía adquirida en la comunidad leve y sin riesgo para neumonía por estreptococo resistente, el manejo debe

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ser con un macrólido oral como la azitromicina el cual es mejor tolerado que la eritromicina. La claritromicina no se recomienda durante el embarazo por los resultados adversos a nivel embrionario y fetal en estudios animales.

En el manejo ambulatorio con sintomatología leve y riesgo de neumonía por estreptococo resistente, el manejo debe ser con un macrólido combinado con una dosis alta de amoxicilina (3 g/día) o cefpodoxima o cefuroxima (500 mg cada 12 horas) (3). Si la paciente es hospitalizada la antibióticoterapia debe ser dada inicialmente por vía intravenosa con azitromicina o eritromicina, si la paciente no tiene riesgo de cursar con infección por Streptococcus pneumoniae resistente; si existe este riesgo debe recibir manejo intravenoso con macrólido y ceftriaxona o cefotaxima (22).

Las pacientes con requerimiento de hospitalización en UCI con Neumonía severa adquirida en la comunidad, no son candidatas para manejo con monoterapia; una terapia de combinación debe ser con cefotaxima o ceftriaxona más un macrólido (azitromicina o eritromicina). Si hay riesgo de infección por Pseudomonas, dicho riesgo incluye la presencia de bronquiectasias, terapia corticoide prolongada y fibrosis quística, debe ser manejada con un betalactámico antipseudomonas (imipenem, meropenem, cefepime o piperacilina-tazobactam), un aminoglucósido (amikacina, gentamicina o tobramicina) y un macrólido como la azitromicina (26).

En pacientes con neumonía severa adquirida en la comunidad se debe sospechar de infección por S. aureus resistente a meticilina adquirido en la comunidad, aunque la seguridad de la vancomicina y la linezolida en el embarazo no está establecida, en este grupo de pacientes los beneficios de estos medicamentos sobrepasan los riesgos y por lo tanto deben ser utilizados (3).

En la mayoría de mujeres debe haber mejoría clínica en las primeras 48-72 horas, por lo que la terapia no debe cambiarse en las primeras 72 horas a menos

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que se presente deterioro clínico. Debe tenerse en cuenta que la fiebre debe resolver en 2 a 4 días, La tos desaparece después de 7-10 días y las anomalías radiológicas pueden persistir por hasta 6 semanas. El tratamiento debe ser mínimo de 5 días para la neumonía adquirida en la comunidad no complicada. La falla del tratamiento se puede encontrar en cerca del 15% de los casos y en ese caso se debe utilizar un régimen antibiótico de amplio espectro o más específico en caso de que se identifique el agente infeccioso (19).

NEUMONÍA VIRAL Neumonía por influenza

Históricamente la infección por virus de influenza ha estado asociada con una alta tasa de morbilidad y mortalidad, y con una infección epidémica puede llevar a más complicaciones que la infección esporádica (29). El virus de la influenza es un mixovirus de 3 tipos de antígenos diferentes A, B, C que pueden causar enfermedades en los humanos, aunque la mayoría de epidemias en humanos es causada por el tipo A, como el virus H1N1.

El curso de la influenza fue reportado por primera vez durante la epidemia de 1918 cuando 1350 casos en gestantes fueron evaluados y la complicación con neumonía se presentó en 585 (43%) de ellas. En 52% de estas pacientes, el embarazo fue interrumpido y 308 pacientes (23%) fallecieron. La mortalidad fue más alta en el último trimestre del embarazo, en espacial cuando fue complicado por neumonía. En la epidemia del año 1918 la influenza, durante el embarazo, tuvo una mortalidad materna del 30%, incrementándose hasta el 50% en presencia de neumonía (30).

Las mujeres gestantes tienen un riesgo incrementado de adquirir el virus de la influenza y del desarrollo de complicaciones por dicha infección. En un estudio se demostró que las mujeres embarazadas fueron más afectadas que las no embarazadas. La influenza también llevó a más hospitalizaciones por patologías

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agudas de origen cardiopulmonar en mujeres mayores durante el tercer trimestre de gestación y en aquellas con patologías medicas subyacentes como asma (30).

Datos del centro de control de enfermedades de Estados Unidos (CDC), obtenidos entre Agosto 21 y Diciembre 31 de 2009, mostraron que el 5% de 509 mujeres embarazadas murieron y aquellas con retraso en inicio de terapia antiviral (más de 4 días luego del inicio de síntomas) fueron más frecuentemente hospitalizadas en unidad de cuidados intensivos (RR 6,0) y tuvieron peores resultados como la muerte. Además se encontró que las pacientes con gestación avanzada (segundo y tercer trimestre) tuvieron mayor riesgo de muerte, con 4 de 56 de casos en el primer trimestre (7,1%), 15 en el segundo trimestre (26,8%) y 36 en el tercer trimestre (64,5%) (30).

Los síntomas clínicos de la influenza no se ven alterados por el embarazo, aun si se trata de una presentación más severa que en la paciente no gestante. El período de incubación es de 1 a 4 días y los síntomas incluyen tos, fiebre, coriza, cefalea y mialgias. En un caso no complicado, la influenza se resuelve en 3 días o menos. Si los síntomas persisten por más de 5 días, especialmente en pacientes gestantes, se deben considerar complicaciones como la neumonía, tanto viral o como bacteriana, que son una complicación reconocida de la influenza y en estos casos se considera prudente el uso de antibioticoterapia dirigida para los principales agentes etiológicos que causan la infección secundaria como son el neumococo, H. influenzae y S. aureus incluyendo cepas resistentes a meticilina (3).

Tratamiento Los agentes antivirales como la amantadina y rimantadina pueden prevenir la enfermedad en pacientes expuestas y reducen la duración de los síntomas si son administrados dentro de las primeras 48 horas de su presentación.

La amantadina es efectiva contra el virus de influenza A, mientras que el oseltamivir y zanamivir son activas

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contra la influenza A y B. Todas pueden usarse para profilaxis en gestantes de alto riesgo o en el manejo de casos complicados. Reportes en animales de teratogenicidad con el uso de amantadina es específico de especie. Aunque muchos reportes describen varias malformaciones congénitas asociadas con el uso de amantadina y oseltamivir ninguno provee suficiente información para una conclusión sobre el grado de toxicidad que pueden causar estos medicamentos. A pesar de estas preocupaciones, no hay contraindicaciones para el uso de antivirales debido a que durante la epidemia de H1N1 del 2009 el uso de terapia antiviral con oseltamivir, zanamivir y amantadina, solos o en combinación, fue asociado con mejores resultados si se iniciaban antes de la presentación de los síntomas (antes del segundo día) (31).

Se debe recordar que el principal método de prevención de la influenza es la vacunación. La recomendación del Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización es que todas las mujeres que estarán embarazadas durante la temporada de influenza deben ser vacunadas. El mismo principio aplica para la vacuna del nuevo virus de H1N1. La vacunación también puede realizarse de forma segura en cualquier trimestre del embarazo pero debe ser evitada en el primer trimestre, si es posible, a menos que requiera la inmunización en el momento de la temporada de influenza. La forma de vacuna inactivada es la usada en las gestantes y otros grupos poblacionales. La lactancia no contraindica la vacunación (32).

Neumonía por virus de la varicela

La infección por varicela no es común, pero es una complicación del embarazo potencialmente devastadora. La infección secundaria de la piel es una de las complicaciones más comunes de la varicela, mientras la neumonía por este virus es una complicación seria y potencialmente mortal. La neumonía por varicela complica casi el 20% de los casos en adultos. El virus de la varicela puede tener un período de incubación de 10 días hasta 3 semanas; en la madre, la viremia

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se presenta de 24 a 48 horas antes del exantema cutáneo y durante este período el 24% de los fetos desarrollan infección transplacentaria (33).

Clínicamente, la neumonía por varicela se presenta de 2 a 5 días después del inicio de la fiebre, el exantema vesicular y el malestar son precedidos por síntomas pulmonares que incluyen tos, disnea, dolor pleurítico y ocasionalmente hemoptisis, además de ulceraciones en mucosa oral. La severidad de la enfermedad puede ir desde el hallazgo de infiltrados radiográficos asintomáticos hasta lesión pulmonar aguda e insuficiencia respiratoria fulminante (3).

El embarazo también aumenta la virulencia del virus de la varicela zoster como consecuencia de las anormalidades funcionales de las células T y del alto nivel de corticosteroides circulantes junto a la sobrecarga circulatoria y la alteración en la reserva respiratoria.

Muchos estudios han mostrado que cuando la neumonía por varicela complica el embarazo, lo usual es que sea durante el tercer trimestre, y es más severa en este momento y más complicada de la que ocurre en los primeros dos trimestres (34). La incidencia de compromiso pulmonar en la infección primaria por varicela es aproximadamente del 16% (35).

La radiografía de tórax revela un patrón de neumonitis intersticial con infiltrados nodulares (figura 3).

El embarazo está asociado a un curso más severo.

En ausencia de terapia antiviral con aciclovir, la tasa de mortalidad materna puede alcanzar hasta el 40% (36). Se han reportado tasas de mortalidad en mujeres con neumonía por varicela durante el embarazo del 35% en comparación con una tasa del 10% de mortalidad en adultos sanos no gestantes (37).

Todos los pacientes con neumonía por virus de varicela zoster requieren agentes antivirales (aciclovir) y una hospitalización temprana. El aciclovir, un inhibidor de polimerasa de ADN, no se ha relacionado con incremento en la incidencia de defectos congénitos luego de su uso en pacientes gestantes. En un estu-

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dio de 312 gestaciones en las cuales fue utilizado el aciclovir, no se incrementó el número de casos de defectos congénitos (38). Sin embargo, no hay evidencia de la eficacia del aciclovir para mejorar los resultados, aunque algunos estudios han sugerido que esta terapia puede reducir el riesgo de desarrollar falla respiratoria y mortalidad maternofetal (38).

Figura 3. Radiografía PA de tórax en paciente con neumonía por varicela.

La dosis recomendada del aciclovir es de 7,5 mg/kg intravenoso cada 8 horas por 7 días. Algunos estudios recomiendan el uso de terapia corticoide adicional, con hidrocortisona en dosis de 200 mg intravenosa cada 6 horas por 2 días para disminuir la mortalidad (39). La vacuna contra la varicela está contraindicada durante el embarazo debido a que contiene virus vivos atenuados. Debido a los efectos fetales producidos por el virus de varicela zoster, el uso profiláctico de globulina inmune es recomendada dentro de las primeras 96 horas de la exposición para prevenir la infección materna en mujeres sin antecedentes de infección por varicela (Ig G títulos negativos para varicela) o inmunización previa.

Aunque el uso de la globulina inmune de varicela

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zoster en mujeres gestantes puede no eliminar la incidencia de embriopatía; si es dada antes de que la infección materna se desarrolle puede disminuir o atenuar la infección fetal (40).

Neumonía por hongos

Es una complicación infrecuente en el embarazo.

Los hongos que más comúnmente causan neumonía aguda son Blastomyces dermatitidis, Coccidioides immitis, Cryptococcus neoformans, Histoplasma capsulatum y Sporothrix schenckii. Las esporas de estos microorganismos se encuentran frecuentemente en el suelo. Aunque la infección materna puede ocurrir, por lo general resulta en una infección leve autolimitada (40).

Generalmente la neumonía por hongos está caracterizada por tos y fiebre; la diseminación es rara. Los pacientes con inmunosupresión son los que tiene mayor riesgo de infección fúngica diseminada; sin embargo, cuando esta presentación ocurre conlleva a un pronóstico más serio y puede complicar el embarazo, principalmente en infecciones en el tercer trimestre y en aquellas asociadas con infección por VIH (3).

En general, la neumonía por hongos puede ser producida por Blastomyces, Cryptococcus, Histoplasma, Cryptococcus y Sporothrix spp., y no parece ser más común o severa durante la gestación a menos que haya una patología materna subyacente. De otro lado, la neumonía causada por Coccidioides tiene un mayor riesgo de diseminación durante el embarazo (1). Para la enfermedad diseminada o neumonía severa el tratamiento con anfotericina B es el indicado, seguido por fluconazol oral en el posparto.

Series recientes han usado el ketoconazol e itraconazol pero el fluconazol es preferido ya que es un agente más efectivo y con mayor biodisponibilidad.

El fluconazol ha sido asociado en reportes de casos con anomalías congénitas similares al síndrome de

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Antley-Bixler principalmente con el uso de altas dosis y prolongadas, como las dosis usadas para el tratamiento de enfermedades fúngicas sistémicas (3).

Los reportes de casos no han establecido teratogenicidad con altas dosis de fluconazol. Los estudios sobre efectos reproductivos en animales con la anfotericina B son incompletos. A pesar de la ausencia de defectos congénitos en infantes expuestos en útero a la anfotericina, su uso debe ser postergado en lo posible para después del nacimiento. La severidad de las infecciones fúngicas y el potencial para morbimortalidad puede justificar el uso de medicamentos como el fluconazol (3).

CONCLUSIÓN La neumonía es una patología de presentación relativamente frecuente durante la gestación, tanto en sus formas bacterianas usuales como en las atípicas y en las virales, así como en la forma aspirativa. Las infecciones micóticas son mucho menos frecuentes.

Es fundamental entender que esta patología suele tener una evolución mucho más mórbida durante la gestación para tomar las medidas necesarias, de forma temprana, para disminuir la probabilidad de desenlaces fatales. No existen índices de severidad ni de pronóstico específicos de la neumonía durante la gestación y los existentes tienden a subestimar la severidad en este grupo poblacional. Por lo anterior, corresponde al clínico una valoración y seguimiento adecuados para detectar tempranamente las complicaciones.

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GBARCO pendiente

Resumen La tromboflebitis pélvica séptica es la formación de un coágulo en el interior de las venas de la pelvis a causa de una infección; puede ocurrir después de un parto vaginal, de un aborto séptico o una cesárea. Las infecciones posparto son las complicaciones puerperales más comunes; se definen como la aparición en el puerperio de una infección del aparato genital, que se acompaña de fiebre alta y persistente, después de 24 horas del parto, durante al menos dos veces separadas entre sí por más de 24 horas. Los lugares más frecuentes donde se desarrolla la infección son: el útero, la herida de la episiotomía o en la herida quirúrgica de la cesárea. La cesárea y la clase socioeconómica de bajos recursos se asocian de manera consistente con índices más elevados de infección posparto. La cesárea, sin lugar a duda, es el factor de riesgo identificable más común para el desarrollo la infección posparto, tales como infección de la herida quirúrgica, absceso pélvico, endometritis y por ende tromboflebitis pélvica séptica. La tromboflebitis pélvica séptica es una de las entidades que produce fiebre posparto y que siempre se debe sospechar ante un cuadro febril en este contexto; que no responde con terapia antimicrobiana. Es una complicación que puede aparecer durante el puerperio como consecuencia de una endometritis o después de una intervención quirúrgica pélvica. El tratamiento se realiza con base en antibióticos y anticoagulantes. Es una entidad poco frecuente pero potencialmente grave, de ahí la importancia del diagnóstico y el tratamiento temprano.

Palabras clave: tromboflebitis, pélvica, séptica, fiebre, hipercoagulabilidad, estasis, vena, parto, cesárea, trombo.

ARTÍCULO

Revisión de tema: Tromboflebitis pélvica séptica

Diana Liliana Jimenez Hernández, MD1

INTRODUCCIÓN La tromboflebitis pélvica séptica (TPS) es la formación de coágulos en las venas pélvicas infectadas de forma secundaria por bacterias. Fue descrita a finales del siglo XIX por Von Recklinghausen. La TPS puede incluir las venas vaginales, uterinas, ováricas, ilíacas y la vena cava inferior. Se presenta con mayor frecuencia en la vena ovárica derecha. El primer caso de trombosis de la vena ovárica en la literatura fue descrito por Williams en 1909 y fue diagnosticada

1 Residente III. Obstetricia y Ginecología. Universidad Nacional de Colombia

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por laparotomía en una paciente con absceso pélvico puerperal. Desde entonces, el diagnóstico, la incidencia y la gestión de la entidad han evolucionado.

Dicha evolución siguió el desarrollo de nuevas herramientas de diagnóstico como la tomografía computarizada (TC), resonancia magnética (RM) y una mejor visión de la fisiopatología de la enfermedad. El tratamiento de la TPS ha tenido cambios significativos; así, pasó de un enfoque quirúrgico al final del siglo XIX a un enfoque médico después de la década de 1960. Mediante el uso de un tratamiento con anti-

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bióticos de amplio espectro adecuado, la mortalidad ha disminuido (1).

Existen dos tipos de TPS. La tromboflebitis de la vena ovárica (TVO) y la tromboflebitis pélvica séptica profunda (DTPS) o tromboflebitis de pequeños vasos. Estas dos entidades comparten mecanismos patogénicos comunes y a menudo aparecen juntas, pero pueden diferir en sus presentaciones clínicas y en los hallazgos diagnósticos. De otro lado, los pacientes con DTPS suelen presentarse dentro de pocos días después del parto o la cirugía con fiebre persistente a pesar del manejo antibiótico, en ausencia de evidencia radiográfica de trombosis.

Patogénesis

La fisiopatología de la TPS fue ilustrada como la progresión de una infección pélvica por primera vez por Collins y más tarde por Duff, Gibbs y otros (2-4). En cuanto a la patogénesis se cree que puede incluir lesión de la vena pélvica causada por una propagación de la infección uterina, bacteriemia y endotoxinas, que también puede ser secundaria al trauma de la cirugía. En esta configuración, la tríada de Virchow se completa debido a la contribución del embarazo como un estado de hipercoagulabilidad conocido y la reducción del flujo sanguíneo del útero dilatado y las venas ováricas durante el puerperio, lo que causa la estasis venosa. Algunos estudios han demostrado un flujo venoso a la izquierda justo en posición vertical, que puede explicar la dextroprevalencia de trombosis de la vena ovárica (4).

Daño endotelial El daño endotelial puede ocurrir como resultado de trauma a las estructuras vasculares durante el parto o como resultado de una infección uterina. La fisiopatología de la TPS fue descrita por primera vez en la década de 1950 en una cohorte de 70 mujeres con fiebre, después de pasar por procedimientos ginecológicos (5,6). El diagnóstico de la TPS fue confirmado por laparotomía exploratoria, donde apa-

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recieron trombos intravenosos palpables y líquido seropurulento. La evaluación histopatológica mostró exudado inflamatorio perivascular y en muchos casos la presencia de microabscesos.

Estasis venosa Se produce como resultado de la dilatación venosa ovárica inducida por el embarazo y las bajas presiones venosas de la vena ovárica en el posparto (7).

Estado de hipercoagulabilidad En su época, Virchow lo definió como una alteración en la viscosidad de la sangre, actualmente es interpretado como un trastorno congénito o adquirido de la coagulación, en el que intervienen irregularidades de sistemas enzimáticos o proteínicos, así como de otros componentes activadores de la coagulación o inhibidores de la fibrinólisis. Los cambios señalados desencadenan diferentes estados de hipercoagulabilidad, conocidos como trombofilias, que pueden ser congénitos o adquiridos y predisponer hacia la aparición de trombosis. Estos elementos obligan a realizar una búsqueda minuciosa de tales alteraciones en pacientes con alguno de los siguientes elementos: trombosis recurrente, antecedente familiar de esa situación vascular anormal; trombosis en regiones anatómicas infrecuentes, en la adolescencia e inexplicablemente en neonatos; abortos de repetición y resistencia a la terapéutica convencional.

Manifestaciones clínicas

Los principales signos clínicos son la taquicardia y la fiebre, que se presentan en forma de picos. Durante el examen físico abdominal se evidencia sensibilidad del hipogastrio, dolor pélvico y masa palpable alargada en fosas iliacas o palpables en fondos de saco vaginales.

Tromboflebitis de la vena ovárica

La TVO complica el 0,18% de los embarazos (8,9).

Clásicamente suele encontrarse durante el puerperio o después de una intervención quirúrgica pélvica. En la etiopatogenia de este cuadro están implicados la

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estasis del flujo sanguíneo, la alteración del endotelio vascular y la hipercoagulabilidad propia de la gestación (10), que se consideran los factores predisponentes en el desarrollo de la trombosis venosa. Los signos principales de la TVO suelen aparecer entre las primeras 48 a 96 horas posparto e incluyen: fiebre, leucocitosis, dolor y tumoración en fosa ilíaca derecha. La tomografía computarizada (TC) con contraste continúa siendo el patrón principal para la identificación de esta entidad infradiagnosticada (figura 1) (5). La sospecha y el tratamiento tempranos son fundamentales, porque un retraso en el diagnóstico puede llevar a un incremento significativo en la morbimortalidad materna. Clásicamente pueden presentarse con fiebre y dolor abdominal localizado en el lado de la vena afectada y en el flanco irradiado a región lumbar (11). Otros síntomas pueden ser náuseas, íleo y otros síntomas gastrointestinales generalmente leves, que pueden ser útiles para diferenciar la TVO de la apendicitis, pielonefritis u otros procesos infecciosos (12).

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Una característica importante es que la sensibilidad abdominal o pélvica está ausente. Con frecuencia es un diagnóstico de exclusión; debe sospecharse en pacientes con fiebre posparto persistente, a pesar del tratamiento antibiótico y con mejoría de los criterios locales de endometritis.

Factores de riesgo

Los principales factores de riesgo son cesárea de emergencia (1: 800 partos) (15), o posterior a un trabajo de parto prolongado, ruptura prematura o prolongada de membranas, parto difícil, anemia, desnutrición entre otros, embarazo (1 en 500 a 3.000 partos) (11,16,17), infecciones pélvicas (por ejemplo, endometritis posparto, enfermedad inflamatoria pélvica, abortos inducidos, cirugías pélvicas (por ejemplo, histerectomía, fibromas uterinos, malignidad, estimulación hormonal. Aunque la TPS es en gran medida una enfermedad de mujeres en puerperio, puede aparecer en mujeres u hombres que presenten los factores de riesgo mencionados anteriormente (por ejemplo, enfermedad maligna subyacente, cirugía pélvica, enfermedad pélvica inflamatoria, posmenopáusicas, etc.)

Diagnóstico

Figura 1. Tomografía axial computarizada que muestra (flecha negra) trombosis de la vena ovárica derecha.

Tromboflebitis pélvica séptica profunda o tromboflebitis de venas pequeñas

Los pacientes con DTPS suelen presentar fiebre en el postparto temprano o postoperatorio (en general dentro de tres a cinco días) (13,14). Usualmente los pacientes presentan únicamente fiebre o escalofríos.

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El modo de hacer el diagnóstico ha progresado en las últimas décadas; actualmente se utiliza la ultrasonografía o resonancia magnética nuclear. Sin embargo, la más sensible es la tomografía axial computarizada (TAC) con un 100% de sensibilidad. Con este método la calidad de la imagen no se ve afectada por la presencia de gas o líquido en el intestino (18,19). En la tomografía axial realizada con medio de contraste la vena ovárica afectada mide más de un centímetro de diámetro, contiene un trombo central de baja densidad, con una pared adelgazada (19).

La ecografía puede mostrar una masa inflamatoria lateral al útero y anterior al músculo psoas, observándose la vena ovárica como una estructura tubular y anecoica que discurre en sentido cefálico desde la masa y que contiene trombos ecogéneos. El trombo

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suele afectar casi la totalidad de la porción cefálica de la vena ovárica e incluso se puede extender hasta la unión de esta con la vena cava inferior. La visualización de una masa ecogénica dentro de la cava se considera diagnóstica e indica que se debe adicionar tratamiento anticoagulante (20). El Doppler puede mostrar ausencia o disminución de flujo en esos vasos (21). El diagnóstico de TPS puede ser un reto y es a menudo un diagnóstico de exclusión; por ello se debe sospechar en un paciente con fiebre persistente e inexplicable durante la semana después del parto, con antecedente de cesárea, cirugía pélvica u otra infección pélvica.

No existe una prueba definitiva de laboratorio para el diagnóstico de TPS. La mayoría de los pacientes tienen leucocitosis y los hemocultivos pueden ser negativos. Las imágenes diagnósticas pueden ser o no sugestivas de trombosis pélvica. En ausencia de hallazgos diagnósticos definitivos muchos médicos presumen TPS en pacientes que presentan los factores de riesgo mencionados anteriormente y fiebre persistente a pesar del tratamiento antibiótico, que disminuye dentro de las 48 horas siguientes al inicio de anticoagulación sistémica empírica (22,23).

Hallazgos de laboratorio No existe una prueba definitiva de laboratorio para el diagnóstico de TPS. Los datos de laboratorio suelen ser más útiles para descartar otras causas de fiebre persistente posoperatoria o posparto. Se encuentra leucocitosis >12000/microlitro en el 70% al 100% de los pacientes con TPS (5,8,12). La tasa de hemocultivos positivos oscila entre el 29%, en el primer informe, al 3% en series posteriores (1,12). Los resultados de hemocultivos positivos pueden conducir a la identificación de un diagnóstico alternativo y/o a guiar la terapia antimicrobiana. El enfoque óptimo para la evaluación de la hipercoagulabilidad en la TPS no se conoce. Algunos autores recomiendan identificar la deficiencia de factor V Leiden en los individuos de raza blanca con antecedentes de trombosis venosa profunda (15,24).

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Imágenes diagnósticas No existe un estándar de oro en cuanto a las imágenes diagnósticas óptimas para el diagnóstico. La evaluación rigurosa de los estudios de imagen para el diagnóstico de TPS es un reto porque la confirmación del diagnóstico con la laparotomía generalmente no se efectúa. La primera técnica de imagen usada cuando existen complicaciones posparto, es la ecografía, pero si no muestra hallazgos significativos como ocurrió con esta paciente, debe seguirse de una TC o RM. Algunos investigadores han comparado la sensibilidad y especificad de las tres técnicas de imagen para el diagnóstico de la TVO (25,26,27) y resultaron más adecuadas para la TC. Ahora bien, los estudios coinciden en que la TC o la RM pueden ser útiles para el diagnóstico de la TVO, pero no para la tromboflebitis pélvica séptica profunda (DTPS) (8,12,16,28,29). Un estudio de imágenes negativo no puede excluir TPS. Los criterios diagnósticos por TC incluyen la ampliación de la vena involucrada, aumento agudo de la pared del vaso y luz del vaso con baja densidad (30). En la RM los vasos trombosados aparecen brillantes, mientras que los vasos con flujo sanguíneo normal se ven oscuros.

Ambos métodos tienen una capacidad limitada para la evaluación de los vasos más pequeños como arterias uterinas y ramas cervicales (30).

Tratamiento

En los primeros informes acerca de TPS, la escisión quirúrgica o la ligadura de la vena trombosado era el tratamiento de elección (31). La terapia con antibióticos junto con anticoagulación sistémica se ha convertido en el tratamiento más común para este trastorno.

Antibióticos Dado que con frecuencia la TPS es un diagnóstico de exclusión en el ámbito de fiebre persistente e inexplicable en el puerperio, la mayoría de los pacientes ya han recibido antibióticos de amplio espectro por vía parenteral para cubrir los patógenos comunes

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de endometritis: estreptococos, enterobacterias y anaerobios (1,32,33). La duración óptima del tratamiento antibiótico no se conoce. La mayoría de los estudios están a favor de suspender los antibióticos después de 48 horas de mejoría clínica y resolución de los criterios de infección. La duración total de la terapia depende de la mejoría clínica; es de aproximadamente una semana en ausencia de otros focos sépticos u otra infección complicada o de hemocultivos positivos. Si los hemocultivos son positivos debe extenderse la terapia de amplio espectro y evaluar las circunstancias individuales de cada paciente.

Anticoagulación La mayoría de los expertos recomiendan la anticoagulación para el tratamiento de TPS; dicha terapia se usa para evitar una trombosis mayor y reducir la propagación de émbolos sépticos (1,12,13). En un estudio de 46 pacientes con TPS tratados con heparina, 42 pacientes (incluyendo 11 con embolia pulmonar) tuvieron resolución de los síntomas clínicos dentro de una semana; no hubo recaídas ni efectos adversos relacionados con la anticoagulación (13).

La dosis estándar de heparina no fraccionada para el tratamiento de TPS es un bolo inicial de 5000 unidades, seguido de infusión continua de 16 a 18 U/ kg con una meta de PTT de 1,5 a 2,0 veces el valor basal del paciente (12,15). La mayoría de los médicos utilizan heparina de bajo peso molecular (por ejemplo, enoxaparina 1 mg/kg por vía subcutánea cada 12 horas) en lugar de la heparina no fraccionada. No hay estudios que comparen diferentes formulaciones de heparina para el tratamiento de TPS (1). No se han realizado estudios para determinar la duración óptima del tratamiento anticoagulante en TPS. La mayoría de los médicos están a favor de suspender la anticoagulación tras la resolución de la fiebre durante al menos 48 horas. Si la trombosis venosa pélvica se identifica imagenológicamente, está indicada la anticoagulación con heparina de bajo peso molecular por al menos dos semanas. Si se han formado émbolos sépticos o existe evidencia trombosis pélvica extensa (por ejemplo, trombosis que

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implica la vena ovárica, venas ilíacas o venas cavas) identificadas radiográficamente, está indicada la anticoagulación con heparina de bajo peso molecular o warfarina durante al menos seis semanas. Si existen otros factores de riesgo de riesgo como deficiencia del factor V de Leiden o relacionada con síndromes de hipercoagulabilidad, se propone una mayor duración de la anticoagulación y se recomienda seguimiento conjunto con hematología.

RECOMENDACIONES  Actualmente se ha demostrado el beneficio de la terapia profiláctica antibiótica para la reducción de la morbilidad infecciosa del puerperio. Se ha sumado suficiente evidencia del beneficio obtenido en cuanto a la disminución de endometritis cuando se usa en una cesárea de emergencia. Sin embargo, algunos autores también la recomiendan en la cesárea electiva, según los factores de riesgo que presente la paciente. En cuanto al parto vaginal instrumentado o al alumbramiento manual todavía está en discusión el uso de terapia profiláctica antibiótica (1,34). Para esta terapia es suficiente el uso de cefalosporinas de primera generación, tal como la cefalotina en dosis de 1 g o la ampicilina a dosis de 1 o 2 g que se pueden aplicar inmediatamente, después de pinzar el cordón umbilical.  La sintomatología de la tromboflebitis pélvica séptica puede presentarse como dos cuadros clínicos distintos: la forma aguda y la llamada “fiebre enigmática”. La incidencia de la trombosis de la vena ovárica se estima entre 1/600 y 1/2000 partos (15). Aunque la infección uterina está presente o se sospecha en la mayoría de los casos, antes o al presentarse la sintomatología de la TVO no existe un patrón característico de mujeres con riesgo de desarrollar TVO (35,36).  La TPS se produce en el contexto de daño endotelial venoso pélvico, estasis venosa e hipercoagulabilidad (por lo general debido al embarazo u otras condiciones, como la cirugía reciente, malignidad etc.).

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 Los pacientes con TVO generalmente se presentan con fiebre y dolor abdominal dentro de una semana después del parto o la cirugía y se visualiza radiológicamente trombosis de la vena ovárica derecha en alrededor del 20 por ciento de los casos. Las pacientes con DTPS suelen presentarse a los pocos días después del parto o la cirugía con fiebre que persiste a pesar de los antibióticos (37).  Deben realizarse estudios imagenológicos para evaluar la TPS. La TC y RM pueden ser útiles para el diagnóstico de TVO pero no para el diagnóstico de DTPS. Un estudio de imagen negativo no puede excluir TPS; la ecografía no debe utilizarse para el diagnóstico de TPS si hay TC O RM disponibles.  De no haber hallazgos diagnósticos definitivos, la TPS se presume en los pacientes con factores de riesgo apropiados y fiebre persistente a pesar del tratamiento antibiótico que disminuye con anticoagulación sistémica empírica.  Aunque los hemocultivos suelen ser negativos, es recomendable solicitarlos ante cualquier sospecha de TPS; se pide el tratamiento con antibióticos con actividad contra los estreptococos, enterobacterias y anaerobios. Los antibióticos deben continuarse durante al menos 48 horas después de la resolución de la leucocitosis y la mejoría clínica (incluyendo disminución de la fiebre durante al menos 48 horas). En ausencia de émbolos sépticos, otra infección complicada o hemocultivos positivos los antibióticos no tienen que continuar intrahospitalariamente (37,38,39).  Algunos estudios recomiendan anticoagulación sistémica para el tratamiento de la TPS. En ausencia de trombosis documentadas o estado de hipercoagulabilidad subyacente se recomienda suspender la anticoagulación tras la resolución de la fiebre durante al menos 48 horas (38,40).  Si se documentan radiológicamente émbolos sépticos o trombosis pélvicas extensas se recomienda anticoagulación con heparina de bajo peso molecular o warfarina durante al menos seis semanas.

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CONCLUSIONES  En general los estudios coinciden en que la TAC o la RM pueden ser útiles para el diagnóstico de la TVO, pero no para la tromboflebitis pélvica séptica profunda (DTPS).  Los eventos embólicos en la TPS son raros; la morbilidad y la mortalidad son bajas. No hay evidencia de un mayor riesgo de TPS en los embarazos posteriores.  La TPS requiere diagnóstico temprano para iniciar el tratamiento médico-quirúrgico adecuado, que consiste en la administración de antibióticos de amplio espectro y el abordaje quirúrgico del foco infeccioso primario causante del cuadro clínico.  Existen dos espectros clínicos de TPS: tromboflebitis de la vena ovárica (OVT) y tromboflebitis pélvica séptica profunda (DTPS).

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C AT

Ablación de miomatosis uterina con ultrasonido: una nueva era en el manejo de una antigua patología Alejandro Castro-Sanguino, MD1

¿DE QUÉ TRATA EL ARTÍCULO?

PARTICIPANTES E INTERVENCIÓN

Evalúa la seguridad de la ablación de miomas con USgHIFU (Ultrasound-guided high-intensity focused ultrasoud) en mujeres que se embarazaron durante el año siguiente a la terapia.

Entre octubre de 2006 y octubre de 2009, 435 mujeres con miomatosis fueron tratadas con HIFU (high-intensity focused ultrasound). Durante el siguiente año al tratamiento se identificaron 24 gestaciones no buscadas.

DISEÑO DEL ESTUDIO Se trata de un estudio de casos retrospectivo.

1 Ginecólogo y Obstetra. Medicina Crítica y Cuidado Intensivo. Coordinador UCI, Clínica de la Mujer. Jefe, Departamento de Ginecología, Clínica de la Mujer.

Profesor Asociado, Universidad Nacional de Colombia.

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RESULTADOS Entre las 24 gestaciones reportadas, 7 continuaron sin ninguna complicación, una fue llevada a aborto terapéutico debido a las dudas sobre los posibles efectos de la terapia sobre el feto, 14 mujeres sin intención de embarazo previo al tratamiento optaron por un aborto inducido y dos mujeres presentaron aborto espontáneo (tablas 1, 2 y 3).

Tabla 1. Features of the uterine fibroids and ultrasound-guided high-intensity focused ultrasound therapy.a Variables

Values

Number of treated fibroids

24

Location of fibroids: A/P/L

14/7/3 3

Mean volume of uterus, cm

218.08±92.5

Mean volume of fibroids, cm3

65.9±58.8

Non-perfused volume ratio, %

84.15±10.4

Overall time in treatment room, h

3.05±1.11

Sonication time, min

22.6±18.8

Time taken to recover activity, h

1.14±0.46

Time taken to return to work, d

6.8±4.1

Abbreviations: A, anterior wall of uterus; L, lateral wall of uterus; P, posterior wall of uterus. a Values are given as mean±SD unless otherwise indicated.

CONCLUSIONES DE LOS AUTORES La ablación de miomas con USgHIFU no tiene una influencia significativa en el desenlace de gestaciones no planeadas durante el año siguiente al tratamiento.

Además, no aumenta la frecuencia de complicaciones asociadas a la gestación y no tiene efectos adversos en la reanudación de la actividad sexual ni sobre el ciclo menstrual. Los resultados y conclusiones de

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este estudio pueden ser difíciles de extrapolar debido al limitado número de mujeres evaluadas. Deben acumularse más datos para permitir un análisis más confiable. Se deben hacer estudios sobre la influencia de la ablación de miomas uterinos con USgHIFU en la rata de embarazos, efectos a largo plazo sobre los neonatos y los mecanismos relacionados.

COMENTARIO Aunque aún no está disponible en el país, la tecnología de ultrasonido de alta frecuencia tiene muchas aplicaciones en medicina. Sin duda se trata de una terapia con más futuro que presente, pero lo hecho hasta ahora es muy prometedor. Son varios los estudios que reportan la experiencia con esta tecnología en el manejo de la miomatosis uterina (1), pero su utilidad se ha estudiado en otras patologías como la adenomiosis (2) y cáncer de seno (3), solo para mencionar los relacionados con ginecología, pues también se encuentra evidencia de su utilidad en cáncer de páncreas, colon, estómago, etc.

Teniendo en cuenta se está hablando de una terapia no invasiva, las expectativas son muy grandes y tendremos que estar al tanto de su evolución, ya que más pronto que tarde tendremos esta tecnología disponible en el país. Seguramente no estará indicada en todas las patologías en las que se ha propuesto, ni en todos los pacientes, pero todo apunta a que va a revolucionar el manejo de algunas de estas patologías en el futuro cercano. De otro lado, como ha sucedido con la mayoría de las “nuevas” tecnologías, los costos podrían retrasar su verdadera aplicabilidad en países como el nuestro, pero como en otros casos, será solo cuestión de tiempo.

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Tabla 2. Clinical characteristics of the 24 women with unplanned pregnancy after ultrasound-guided high-intensity focused ultrasound therapy for uterine fibroids.

Patient

Age, y

BMI

1

29

22.6

2

28

3

Pregnancy history

Pregnancy intention before therapy

Follow-up duration, mo

Hypermenorrhea, pelvic pain

G1P0

Yes

12

19.4

Infertility, dysmenorrhea

G1P0

Yes

16

33

19.9

Hypermenorrhea

G1P1

No

6

4

35

28.8

None

G1P1

No

7

5

35

19.6

Pelvic pain

G2P1

No

24

6

29

25.5

None

G1P0

Yes

16

7

34

22.7

Frequent urination, prolonged menstruation

G2P0

Yes

24

8

40

25.2

None

G2P1

No

6

9

38

22.1

Pelvic pain

G3P1

No

5

10

34

18.8

Hypermenorrhea, frequent urination

G4P1

No

9

11

38

19.9

Hypermenorrhea

G7P1

No

10

12

42

20.7

None

G6P1

No

5

13

30

22.1

Hypermenorrhea

G0P0

Yes

15

14

34

18.8

None

G2P0

Yes

19

15

30

21.3

Prolonged menstruation, hypermenorrhea

G1P0

No

15

16

40

17.6

Prolonged menstruation

G0P0

Yes

22

17

42

29.3

Pelvic pain

G1P1

No

14

18

25

17.8

Pelvic pain

G0P0

Yes

15

19

35

16.6

Hypermenorrhea, prolonged menstruation

G1P0

No

8

20

34

18.1

Hypermenorrhea

G3P1

No

7

21

38

19.9

Hypermenorrhea

G7P1

No

12

22

35

18.7

Pelvic pain

G3P1

No

6

23

32

21.5

Hypermenorrhea

G1P0

No

8

24

39

16.9

Pelvic pain

G2P1

No

10

34.5±4.5

20.9±3.4

NA

NA

NA

12.1±5.9

25–42

16.6–28.8

NA

NA

NA

5–24

34.5

19.9

NA

NA

NA

11

Mean±SD Range Median

Symptoms

Abbreviations: BMI, body mass index (calculated as weight in kilograms divided by the square of height in meters); G, gravida; NA, not applicable; P, para; SD, standard deviation.

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Tabla 3. Outcomes of the 7 women who continued with unplanned pregnancy.

Patient

Interval, wka

Deliveryb

Outcome of newborn

Complications

Indication

Sex

Gestational age, wk

Birth weight, g

Apgar score

During pregnancy

Intrapartum/ post partum

1

13

Elective

Female

39

3200

10

None

Myomectomy performed without complication

2

18

Elective

Female

39

3500

8

None

Non-palpable fibroid found

3

24

Elective

Male

>39

3000

9

None

Small fibroid without myomectomy (1.5×1.0×1.0 cm3)

4

24

Elective

Male

39

3200

9

Bleeding at 8 weeks of pregnancy

Myomectomy performed without complication.

5

24

Elective

Female

37

3700

10

None

Non-palpable fibroid found

6

5

Possible FD

Male

38

2500

9

Bleeding at 9 weeks of pregnancy

Non-palpable fibroid found

7

32

Elective

Female

39

2500

10

None

Small fibroid without myomectomy (1.0×1.0×0.5 cm3)

20±8.85

NA

NA

NA

3085.71 ±459.81

9.29± 0.76

NA

NA

5-32

NA

NA

38–39

2500–3700

8–10

NA

NA

24

NA

NA

39

3200

9

NA

NA

Mean ±SD Range Median

Abbreviations: FD, fetal distress; NA, not applicable.

Time to conception after therapy. b All births were by cesarean delivery. a

REFERENCIAS 1. Peng S, Xiong Y, Li K, He M, Deng Y, Chen L, et al. Clinical utility of a microbubble-enhancing contrast («SonoVue») in treatment of uterine fibroids with high intensity focused ultrasound: a retrospective study. Eur J Radiol.

2012;81(12):3832-8.

150 CONTR VERSIAS

2. Wang W, Wang Y, Tang J. Safety and efficacy of high intensity focused ultrasound ablation therapy for adenomyosis. Acad Radiol. 2009;16(11):1416-23.

3. Wu F, Wang Z-B, Cao Y-D, Chen W-Z, Bai J, Zou J-Z, et al. A randomised clinical trial of high-intensity focused ultrasound ablation for the treatment of patients with localised breast cancer. Br J Cancer. 2003;89(12):2227-33.

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En caso de tratarse de un experimento en humanos, se debe anexar concepto y aprobación del comité de ética de las instituciones que participaron en el estudio y estar de acuerdo con la Declaración de Helsinki de 1964 y sus subsiguientes enmiendas.

152 CONTR VERSIAS

El documento debe tener como mínimo las siguientes secciones: 1. Título 2. Resumen 3. Palabras clave 4. Conflictos de interés 5. Bibliografía En una página aparte, se listará el nombre y apellido de los autores con sus correspondientes títulos académicos y administrativos indicando las instituciones en las que los desempeñan. Al menos uno de los autores informará su dirección de correo electrónico para responder la correspondencia de los lectores.

En el artículo, se debe explicar claramente el significado de las abreviaturas que se utilicen. En el texto aparecerán relacionadas las referencias bibliográficas con números arábigos entre paréntesis, en el mismo orden en el que aparecen.

Se deben evitar modismos o términos regionales que puedan generar confusión o hacer que las ideas expresadas sean malinterpretadas. En todo caso, se debe velar por el adecuado uso del idioma.

Finalmente, todas las tablas, fotos o figuras deben ir en hojas separadas al final del documento, con la correspondiente numeración y texto de explicación en la parte inferior. Para el caso específico de las fotos, estas pueden venir en archivos separados, nombrados con la numeración correspondiente, que debe coincidir con la del texto que llevará en el pie de foto. (Ej. Foto 1. JPG, Foto 2. GIF, etc.).

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CONTR VERSIAS 153

CM fiestas temรกticas NUEVA

CLÍNICA DE LA MUJER UNIDAD ALTO RIESGO MATERNO FETAL

Vol. 24 No. 3

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ISSN 0123-6504

HOSPIMEDICS ALOKA