Controversias Vol 24 No. 4

CLINICA DE LA MUJER EXCELENCIA EN MEDICINA PARA LA FAMILIA

REVISTA

CONTR VERSIAS Ginecología, Obstetricia y otras especialidades

Vol. 24 No. 4 ISSN 0123-6504 2015

CHALVER FEMTRIOL

Vol. 24 No. 4 ISSN 0123-6504 2015

Dr. Santiago Huertas PRESIDENTE

Eduardo Ortiz, MD DIRECTOR GENERAL

Mónica Cuevas, MD DIRECTORA MÉDICA

Jesús Alberto Gómez Palacino, MD ASESOR CIENTÍFICO

REVISTA

CONTR VERSIAS Ginecología, Obstetricia y otras especialidades EDITOR Alejandro Castro-Sanguino, MD E-mail: doctor.acastro@gmail.com CONSEJO EDITORIAL Saulo Molina, MD, MSc Jorge A. Rodríguez O., MD, MSc GERENCIA Martha Lucía Díaz SECRETARIA Elizabeth Parada Gómez E-mail: revista@clinicadelamujer.com.co

ÍNDICE ARTÍCULOS

Clínica de la Mujer Carrera 19 C No. 91-17 | Conmutador: 616 1799 Bogotá, D.C., Colombia REVISTA DE CIRCULACIÓN RESTRINGIDA E-mail: controversias@clinicamujer.com.co Volumen 24, Número 4, 2015 Las opiniones expresadas en los artículos firmados son de los autores y no coinciden necesariamente con la de los Directores o el Editor de la Revista Controversias.

Las sugerencias diagnósticas o terapéuticas, como elección de los productos, dosificación y métodos de empleo corresponden a la experiencia y al criterio de los autores.

Todos los textos incluidos en la Revista Controversias están protegidos por derechos de autor. Ninguna parte de esta publicación puede ser reproducida por cualquier medio, impreso o electrónico, sin el permiso escrito del Editor.

Producción Editorial: DISTRIBUNA LTDA Autopista Norte No. 123-93, Bogotá, Colombia Tels: 215 8335-6202294 | Telfax: 2132379 gerencia@libreriamedica.com www.libreriamedica.com

Guía de manejo médico 2014.

Diagnóstico y manejo expectante de la preeclampsia severa

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Malaria en la gestación

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Tamizaje del cáncer de cuello uterino.

Más allá de la citología

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Seguridad del tratamiento con hierro endovenoso en el tratamiento de la anemia ferropénica

198

Andrea Catalina Avellaneda Salamanca, MD; Jorge Augusto Rodríguez Ortiz, MD

Sergio Valderrama Talero, MD

Jairo Amaya-Guío, MD; Juan Camilo Amaya-Restrepo

Adriana Silva, Enf.; Lorena Larios, Bact.

CAT

Definir el embarazo a término: pilar fundamental de la decisión obstétrica Saulo Molina-Giraldo, MD, MSc; Alejandro Castro-Sanguino, MD

203

EDIT RIAL SUPLEMENTACIÓN, ANALGESIA Y OTROS TEMAS DEL EMBARAZO Son muchas las patologías que en el ejercicio de la Ginecoobstetricia causan morbimortalidad relevante. El presente número de Controversias hace unas consideraciones muy actuales e interesantes sobre dos de estas patologías: el cáncer de cuello uterino y la preeclampsia severa.

Durante la consulta ginecológica, es cotidiano recibir de las pacientes quejas relacionadas con la “incomodidad”, por decir lo menos, que genera la toma de la citología vaginal. El carácter anual de la misma desde el inicio de las relaciones sexuales es motivo incluso de distanciamiento de las pacientes con su ginecólogo. De otro lado, sabemos sobre las grandes limitaciones que tiene la prueba para la detección precoz de la enfermedad. En ese sentido, son muchos los cambios que se han propuesto con base en la disponibilidad de nuevas tecnologías en el campo del cáncer de cuello uterino. En un número anterior, la Dra. Esperanza Teusabá, por ejemplo, revisó las bondades de la citología en base líquida y es mucha la información que existe actualmente sobre otras estrategias de diagnóstico que se fundamentan principalmente en la detección de ADN del virus del papiloma humano (VPH).

En el presente número, el Dr. Jairo Amaya Guío hace un excelente resumen de las principales características del carcinoma de cuello uterino y nos presenta de manera clara y didáctica la estrategia vigente de tamización de la enfermedad, con la que se pretende una mayor y, sobre todo, más oportuna detección de las lesiones preneoplásicas. Esta estrategia, vigente en el país, aún no es implementada en forma amplia y su presentación en esta revista es un aporte a su divulgación. Sin duda, representa un documento de gran utilidad para quienes ejercen la profesión y hacen

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tamización en sus pacientes. Además, entendiendo que esta estrategia disminuye el número de citologías que generalmente se hacen a una paciente, probablemente signifique, para algunas de ellas, buenas noticias.

En cuanto a la preeclampsia severa, vale decir que su morbimortalidad materna y fetal la hacen una de las patologías más preocupantes y a la vez más estudiadas de la obstetricia moderna.

Desde hace muchos años se viene hablando del manejo expectante y en efecto somos muchos los defensores de esta estrategia, principalmente como método para disminuir la mortalidad perinatal. Se entiende que la única cura de la enfermedad es terminar la gestación; sin embargo, esta estrategia, aplicada en forma tajante, no concede ninguna posibilidad de mejorar el pronóstico fetal en pacientes en quienes las condiciones del feto son adecuadas pero su inmadurez advierte un pobre pronóstico extrauterino.

En un principio, el manejo expectante se limitó a prolongar la enfermedad mientras se completaba la maduración pulmonar fetal. Hoy, sabiendo que un adecuado manejo de la materna no aumenta su morbilidad pero que una prolongación de la gestación en condiciones estables puede mejorar en forma sustancial la sobrevida fetal, hay propuestas para manejos expectantes más prolongados en el tiempo.

El Dr. Jorge Rodríguez nos presenta una guía de manejo de la preeclampsia lejana al término en la que rescata algunos conceptos muy relevantes para el tratamiento de estas pacientes. Se trata evidentemente de un gran aporte para quienes manejamos a diario esta patología y un punto de partida bastante valioso para implementar medidas que nos permitan cada vez mejores resultados. Actualmente el manejo expectante es posible en circunstancias en las que hace algunos años era impensable; no obstante, su implementación y ejecución dependen, en gran medida, de la capacidad instalada con la que se cuenta. Por ejemplo, el edema pulmonar era otrora una indicación absoluta para terminar la gestación; hoy, con una adecuada monitorización es relativamente fácil prevenir esta complicación e incluso

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tratarla sin necesidad de terminar la gestación. Es, por supuesto, una conducta que precisa de la participación de un grupo interdisciplinario conocedor del tema y con la tecnología apropiada para tal fin, además de la individualización de cada caso, pues no hay criterios estrictos para adelantarla. Dado lo anterior, la Guía Nacional del Ministerio recoge lo enunciado por la guía NICE, que propone en estos casos interrumpir la gestación cuando sea imposible controlar las cifras tensionales o ante unos parámetros que deben ser acordados para cada paciente individual por el grupo que la maneja, lo que abre la posibilidad de dar manejo expectante a pacientes con compromiso renal, hepático, entre otros.

Por último, el CAT de este número revisa un concepto de fundamental importancia en el ejercicio de la obstétrica, como es el de la definición de la gestación a término. Actualmente el nacimiento electivo, tanto por vía abdominal como vaginal, está siendo programado de acuerdo con una amplia gama de consideraciones de tipo laboral, logístico, vacacional, personal y hasta estético, las cuales priman sobre la seguridad del binomio madre-hijo, en especial de la de este último.

Conscientes de esta situación, publicamos este CAT que amablemente ha comentado el Dr. Saulo Molina, con el fin de llamar la atención de nuestros colegas sobre la importancia de tener en cuenta la edad gestacional como elemento primario a la hora de definir un nacimiento electivo, sin olvidar que el término completo de la gestación se alcanza en la semana 39, y en ese sentido, no se justifica un nacimiento antes de este momento en un embarazo normal.

Como complemento de lo anterior, publicaremos en el próximo número un CAT que nos recuerda la edad gestacional en la que estaría indicada terminar una gestación antes de la semana 39, de acuerdo con ciertas situaciones específicas como RCIU y preeclampsia, entre otras.

Así las cosas, espero que este número sea de gran utilidad para todos nuestros lectores.

Alejandro Castro-Sanguino, MD Editor

CM catering

CliniMujer Urgencias 24h

Resumen Objetivo: unificar los criterios diagnósticos y pautas terapéuticas del manejo expectante de la preeclampsia severa.

Resultados: el manejo expectante de la preeclampsia severa mejora los resultados perinatales, lo que disminuye la morbimortalidad neonatal sin empeorar el estado clínico de la mujer gestante.

Evidencia: se realizó una búsqueda en PubMed, MEDLINE y Ovid usando palabras clave: manejo expectante, preeclampsia severa, resultados maternos y perinatales. En cuanto a los resultados obtenidos, se encontraron ensayos clínicos controlados aleatorizados, revisiones sistemáticas, estudios observacionales y consenso de expertos. Se incluyeron estudios realizados en diferentes territorios mundiales a partir de 2007 hasta el presente año.

Beneficios: esta guía de manejo médico es una pauta para el tratamiento de la preeclampsia severa en gestaciones que se encuentran lejos de término, la cual orienta al profesional en la toma de decisiones terapéuticas teniendo como objetivo el beneficio de la unidad maternofetal y sus posibles complicaciones.

Palabras clave: preeclampsia severa, manejo expectante, lejos de término.

ARTÍCULO

Guía de manejo médico 2014. Diagnóstico y manejo expectante de la preeclampsia severa

Andrea Catalina Avellaneda Salamanca, MD1 Jorge Augusto Rodríguez Ortiz, MD2

Clasificación de la evidencia: Se usó como referente la clasificación de la evidencia adaptada del U.S Preventive Services Task Force, tercera edición del 2001: Nivel de Evidencia I II-1

Ensayo clínico controlado no aleatorizado

II-2

Estudio de cohortes o casos-controles

III-3

Múltiples series compradas en el tiempo con o sin intervención y resultados de experiencias no controladas

III

1 2

Tipo de estudio Ensayo clínico controlado y aleatorizado

Opiniones basadas en experiencias clínicas, estudios descriptivos, observaciones clínicas o comité de expertos

Residente de Ginecología y Obstetricia. Unidad de Medicina Materno-Fetal. Hospital “Simón Bolívar” E.S.E III Nivel. Universidad de La Sabana. Bogotá, Colombia Ginecólogo Obstetra. Epidemiología Clínica. Docente, Universidad El Bosque – Universidad de La Sabana. Unidad de Medicina Materno-Fetal. Hospital “Simón Bolívar”. Bogotá, Colombia

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Grado

Significado de la recomendación

A

Extremadamente recomendable

B

Recomendable

C

No recomendable/No aconsejable

D

Desaconsejable

I

Evidencia insuficiente

Abreviaturas ECG HELLP HTA PAD

Electrocardiograma Hemólisis, elevación de las enzimas hepáticas y trombocitopenia Hipertensión arterial Presión arterial diastólica

INTRODUCCIÓN Los trastornos hipertensivos del embarazo constituyen la principal causa de morbimortalidad materna en la población colombiana y tienen un impacto relevante a nivel social y económico.

En cuanto a la definición de trastornos hipertensivos del embarazo, hay subgrupos donde la preeclampsia severa se define como la HTA detectada a partir de las 20 semanas de gestación y asociada con proteinuria (>0,3 g en 24 horas) o la relación proteinuria/ creatinuria >0,3 y asociada o no con edema. Su severidad depende de la aparición de cefalea severa, papiledema, alteraciones visuales, epigastralgia, clono, recuento de plaquetas menor de 100 000/ mm3, elevación de enzimas hepáticas dos veces su valor normal o presencia de síndrome HELLP (1).

Afecta en promedio del 2% al 7% de los embarazos, lo que incrementa la morbimortalidad perinatal y las complicaciones maternas (2).

Entendiendo la preeclampsia severa de inicio temprano como una condición obstétrica que aumenta la morbimortalidad maternofetal, a partir de 1990 se empezó a plantear el manejo expectante teniendo como objetivo principal mejorar las condiciones a nivel perinatal para reducir las necesidades y días de

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PAM PAS PVC RCIU

Presión arterial media Presión arterial sistólica Presión venosa central Restricción de crecimiento intrauterino

estancia en la unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN), sin abandonar el cuidado clínico de la paciente gestante, mediante el establecimiento de ciertos criterios diagnósticos y pautas terapéuticas reflejadas en esta guía de manejo médico (3).

En el manejo expectante de la preeclampsia severa se plantea ofrecer la mayor seguridad maternofetal posible en instituciones de salud que cuenten con unidad obstétrica, unidad de cuidados intensivos neonatales y de adultos; además, también se busca informar de manera clara a la paciente y sus familiares los riesgos y beneficios de la intervención (3).

Recomendación

Ofrecer manejo expectante de la preeclampsia severa en instituciones de salud que cuenten con unidad obstétrica, unidad de cuidados intensivos neonatales y de adultos, previo consentimiento de la paciente e información a familiares (III-A).

DEFINICIÓN Los trastornos hipertensivos del embarazo presentan una PAS >140 mm Hg y/o PAD >90 mm Hg en dos ocasiones con diferencia de 4 horas y se clasifican en:  Hipertensión arterial crónica

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 Hipertensión arterial crónica con preeclampsia sobreagregada  Hipertensión gestacional  Preeclampsia-eclampsia.

Hipertensión arterial crónica

HTA presente antes de la gestación o del diagnóstico antes de la semana 20 de gestación. Puede ser primaria (esencial) o secundaria (1).

Hipertensión arterial crónica con preeclampsia sobreagregada

Es el empeoramiento brusco de la HTA o aparición o aumento de proteinuria o presencia de signos o síntomas de afectación multiorgánica en una paciente con HTA crónica o proteinuria previa (1, 4, 5).

Hipertensión gestacional

Es la HTA diagnosticada durante la gestación mayor de 20 semanas, con proteinuria negativa (1, 4, 5).

Eclampsia

Presencia de episodios convulsivos o afección neurológica en el contexto de trastornos hipertensivos del embarazo sin otra causa aparente (1, 4, 5).

Preeclampsia

Es la HTA detectada a partir de las 20 semanas de gestación asociada con proteinuria (>0,3 g en 24 horas) o relación proteinuria/creatinuria >0,3.

Puede estar asociada o no con edema y afectar órganos vitales (1).

El objetivo de esta guía de práctica clínica se enfoca en la preeclampsia severa considerando tan solo uno de los siguientes criterios para el diagnóstico de severidad (1):

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 PAS >160 mm Hg o PAD >110 mm Hg en dos tomas con diferencia de 4 horas en paciente en reposo (1).  PAD >100 mm Hg en dos ocasiones y proteinuria significativa con al menos dos signos o síntomas de inminencia de eclampsia (1): • Cefalea severa • Alteraciones visuales • Clono • Papiledema • Epigastralgia y/o vómito persistente  Trombocitopenia (plaquetas <100 000/mm3) (1).  Elevación de las enzimas hepáticas dos veces lo normal, asociada con dolor persistente en el hipocondrio derecho (1).  Creatinina >1,1 mg/dL o aumento que duplique el nivel de creatinina en ausencia de enfermedad renal (1).  Edema pulmonar (1).  Alteración cerebral o visual (1).

Una variante importante de la preeclampsia severa es el síndrome HELLP (hemólisis-elevación de las enzimas hepáticas-trombocitopenia), que se considera incompleto cuando falta alguno de estos tres criterios (1).

Recomendación

La clasificación de preeclampsia severa se basa en los criterios para diagnóstico de preeclampsia: cifras tensionales y presencia de proteinuria (0,3 g/24 horas) y su criterio de severidad donde se debe buscar compromiso posible de otros órganos que pongan en riesgo la vida de la madre (III-B).

DIAGNÓSTICO ¿Cómo debe tomarse la presión arterial?

 La presión arterial debe ser medida en posición sentada y con el brazo al nivel del corazón (4).

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 Se debe usar un brazalete adecuado que cubra 1,5 veces la circunferencia del brazo (4).  La fase V de Korotkoff designa la PAD (4).  Se debe tomar el brazo con cifra tensional más elevada como referente para tomas futuras (4).  Se debe realizar toma de presión arterial para el diagnóstico con tensiómetro de mercurio (4).

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perinatales que indiquen un peor pronóstico según el resultado de la proteinuria en 24 horas (7).

Recomendación La paciente debe estar en reposo y sentada en un ángulo de 45°. El brazalete del tensiómetro debe ser de tamaño adecuado y estar ubicado al nivel del corazón. Se deben realizar múltiples tomas con el fin de confirmar el diagnóstico. La fase V de Korotkoff es la medida apropiada de la presión diastólica (II-2-A).

Respecto al cambio en los valores de proteinuria, en un estudio de 42 pacientes en manejo expectante con proteinuria mayor de 5 g/24 horas se encontró que no empeoró las condiciones maternas (8). Otro estudio categorizó a las pacientes con proteinuria moderada (<5 gramos), severa (5-9,9 gramos) y masiva (>10 gramos), sin encontrar diferencias en la incidencia de eclampsia, desprendimiento prematuro de placenta, edema pulmonar, síndrome HELLP, muerte neonatal o morbilidad materna (9). Por tanto, no se recomienda terminar el embarazo basados en el aumento de la proteinuria (7).

La toma de la presión arterial con métodos automáticos requiere precaución importante, especialmente en el diagnóstico de preeclampsia. Se recomienda el uso de tensiómetro de mercurio para tal fin (II-2-B).

Recomendación Se recomienda la medición de la proteinuria con tiras reactivas de lectura automatizada o usando la relación proteinuria/creatinuria (II-2-B).

¿Cuál es el valor de proteinuria?

Si se utiliza recolección de orina en 24 horas como método diagnóstico de proteinuria significativa, debe existir un protocolo establecido que asegure que la muestra sí es de 24 horas en el lugar donde se realice la prueba (II-2-A).

La proteinuria positiva se define como la excreción de 300 mg o más de proteínas en 24 horas de recolección de orina en ausencia de infección urinaria (5, 6).

En caso de recolección de orina no sondada, una determinación con <15 mg de creatinina/kg/24 horas se considera incompleta y no valorable (5).

Considerar el valor mayor de 5 g/24 horas como parámetro de severidad de la preeclampsia (IV).

MANEJO EXPECTANTE Si se utilizan tiras reactivas de lectura automatizada para la detección de proteinuria significativa y se obtiene un resultado de 1+ o mayor, se realiza la confirmación de proteinuria significativa con la estimación de la relación proteinuria/creatinuria en muestra aislada o con recolección de orina en 24 horas (6).

Aunque el parámetro de severidad considerado desde hace largo tiempo ha sido el de 5 g/24 horas, actualmente no existe un valor de proteinuria ni un seguimiento en su progresión que se deba considerar como criterio de severidad, ya que no se ha encontrado diferencia en los resultados materno-

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Se basa en evoluciones cuidadosas, estabilización, monitorización continua, administración de tratamiento farmacológico y parto en el momento indicado para obtener adecuados resultados en la madre y su recién nacido. ¿Cuál debe ser la monitorización de la paciente?

Toda paciente con diagnóstico de preeclampsia severa y gestación menor de 34 semanas debe ser hospitalizada en área de trabajo de parto y contar

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con disponibilidad de unidad de cuidados intensivos de adultos y neonatal (3).

Se debe realizar control de la presión arterial seriado en períodos de 15-30 minutos hasta lograr la estabilización inicial (3).

Realice evaluación constante de los signos y síntomas como cefalea, visión borrosa, confusión, náuseas, vómitos, epigastralgia, dolor en el hipocondrio derecho, actividad uterina y sangrado vaginal (3).

Para la monitorización respiratoria se debe realizar pulsioximetría y vigilar la frecuencia respiratoria. En caso de insuficiencia respiratoria, solicite radiografía de tórax, gases arteriales y venosos e inicie oxigenoterapia al 35%-40%. Si persiste la insuficiencia respiratoria, administre soporte ventilatorio (5).

ECG continuo o PVC en casos de oligoanuria persistente. Se ha de tener en cuenta que por encima de 7-9 mm Hg, el valor de la PVC es un mal predictor del edema pulmonar agudo en la preeclampsia severa (5).

Deben solicitarse paraclínicos seriados que incluyan hemograma completo con conteo de plaquetas, transaminasas, lactato-deshidrogenasa y creatinina sérica (1).

Las pruebas de coagulación no son necesarias si el conteo de plaquetas es mayor de 100 000/mm3 (2).

La disminución de plaquetas se relaciona con empeoramiento de la enfermedad y es un riesgo para la madre, si el conteo de plaquetas es menor de 100 000/mm3 (2).

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Se debe considerar el ingreso a la unidad de cuidados intensivos (UCI) en aquellas pacientes que cursen con uno de los siguientes criterios (10):  HTA severa que no corrige con la administración de antihipertensivos orales  Compromiso de órgano  Edema pulmonar  Oliguria a pesar de una hidratación adecuada  Disfunción ventricular  Taquiarritmia o bradiarritmia  Eclampsia  Síndrome HELLP  Insuficiencia respiratoria  Déficit neurológico agudo Recomendación Tome la presión arterial cada 15 minutos si la paciente se encuentra inestable; luego, cada 30 minutos en la primera fase de instauración del manejo planteada a 6 horas; después; cada 4 horas si la paciente se encuentra estable y asintomática (III-A).

Solicite paraclínicos diarios o si existe deterioro clínico de la paciente: hemograma, pruebas de función hepática, renal y lactato-deshidrogenasa (III-A).

Realice balance estricto de los líquidos administrados y eliminados. Medición horaria del gasto urinario (III-A).

Ingreso y seguimiento de la preeclampsia severa con cualquier compromiso de órgano en la UCI (IV). ¿Cómo debe realizarse el seguimiento fetal?

Ante la elevación de creatinina, sospeche compromiso renal temprano. Se relaciona con peores resultados y presencia de síndrome HELLP, hemorragia o sepsis (2).

La monitorización fetal sin estrés se encuentra disponible en la mayoría de unidades de obstetricia. Se puede llevar a cabo de manera regular, es fácil de realizar y no necesita un equipo costoso ni personal altamente entrenado. Proporciona información de bienestar fetal inmediato (2).

La elevación de la aspartato-aminotransferasa (TGO) >75 UI/L es significativa y >150 UI/L aumenta la morbilidad materna (2).

El bienestar fetal se valora a diario con evaluación de monitorización. Si no se encuentra reactiva, complementar con perfil biofísico (3).

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La RCIU ocurre en el 30% de las pacientes con preeclampsia, por lo que debe evaluarse el crecimiento fetal a través de ecografía. Usualmente la restricción es asimétrica, de modo que la medida que mayor información proporciona es la circunferencia abdominal. La disminución del índice de líquido amniótico (ILA) se relaciona con insuficiencia placentaria y RCIU. La medición seriada del ILA puede detectar alteración fetal (2).

Realice medición dos veces a la semana del líquido amniótico y Doppler fetoplacentario (Doppler de arteria umbilical) una vez por semana. Si hay alteración y/o flujo diastólico reverso luego de la estabilización inicial, continúe el seguimiento ecográfico biofísico de forma más frecuente y considere el parto 48 horas después de la primer dosis de maduración fetal con corticoides (3).

Recomendación Realizar monitorización fetal diaria para evaluar el estado fetal actual no es predictor de bienestar fetal (II-2-B).

Realice biometría fetal semanal, Doppler de arteria umbilical una vez por semana y medida de líquido amniótico dos veces por semana (II-2-A).

En mujeres con RCIU y preeclampsia severa, el Doppler de arteria umbilical es necesario y recomendado como seguimiento (II-2-A).

No se recomienda realizar Doppler en otros vasos fetales (III-C). ¿Cómo hacer el balance hídrico?

El manejo con restricción de líquidos administrados reduce el riesgo de sobrecarga hídrica intraparto y en posparto. Se deben limitar a 80 mL/hora o a 1 mL/kg/hora (1, 2, 4, 5).

Se tendrá que individualizar en todos los casos, teniendo en cuenta la ingesta oral de líquidos, el aporte endovenoso y la evaluación de signos como

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edema y síntomas respiratorios. El objetivo es administrar 2,5-3 litros por cada 24 horas y mantener un balance hídrico neutro (5).

El tratamiento diurético (furosemida 20-40 mg en bolo) está indicado si hay oligoanuria persistente (<90 mL/3 horas) a pesar de la hidroterapia correcta, edema pulmonar agudo, edema cerebral o indicación por cardiopatía o nefropatía (5). En este caso se considera el ingreso de la paciente a la UCI teniendo en cuenta los criterios anteriormente mencionados (10).

Recomendación Restrinja la administración de líquidos endovenosos a 1 mL/kg/hora (III-B).

Realice conteo estricto de los líquidos administrados por vía enteral y parenteral y de su eliminación manteniendo un balance neutro (II-2-A). ¿Cómo debe realizarse el control de las presiones arteriales?

Debe considerarse el inicio de antihipertensivos en el manejo de estabilización inicial planteado a realizar en 6 horas usando los siguientes medicamentos:  Labetalol: bolo IV lento en 1-2 minutos de 20 mg; repita a los 20 minutos si no hay control de la presión arterial doblando la dosis (40-80 mg, por ejemplo; no sobrepase los 200 mg). Siga con perfusión continua entre 50-400 mg cada 6 horas; si la presión arterial no mejora, se puede doblar la infusión cada 15 minutos hasta llegar a una dosis máxima de 400 mg cada 6 horas. Dosis máxima diaria de 2400 mg. Efectos secundarios: bradicardia fetal. Contraindicado en: insuficiencia cardíaca congestiva, bradicardia materna <60 latidos por minuto (lpm) y asma (5).  Nifedipino: administre 10 mg por vía oral (VO).

Puede repetirse a los 30 minutos. Dosis de mantenimiento: 10-20 mg cada 6-8 horas; dosis máxima diaria: 60 mg. Efectos secundarios: cefalea, rubor, taquicardia y edemas. Contraindicación relativa en pacientes con estenosis intestinal (5).

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Se debe mantener como meta terapéutica una PAS de 140-150 mm Hg y una PAD de 90-100 mm Hg. Se considera como HTA de difícil manejo una vez se alcance una dosis máxima de antihipertensivos sin obtener control en 24 horas (2).

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Recomendación Administre sulfato de magnesio en paciente con preeclampsia severa considerando el riesgo de eclampsia (I-A). ¿Cómo manejar las convulsiones?

Recomendación Inicie los antihipertensivos si la PAS es >160 mm Hg o la PAD es >110 mm Hg. En mujeres con otros signos o síntomas de severidad, se puede considerar el inicio de antihipertensivos aunque las cifras tensionales sean menores (II-2-C).

El labetalol puede administrarse por VO o intravenosa (IV). El nifedipino se administra por VO o IV. Pueden usarse en el manejo agudo de la HTA severa (II-2-A).

No administre inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), antagonistas de los receptores de angiotensina (ARA) ni diuréticos durante la gestación (II-2-B). ¿Cómo prevenir los episodios convulsivos?

El estudio MAGPIE demostró que la administración de sulfato de magnesio en mujeres preeclámpticas reduce la aparición de episodios convulsivos en un 58% (2).

Si se considera el manejo expectante en una paciente con cifras tensionales en un rango de severidad y con feto prematuro, debe iniciarse el tratamiento con sulfato de magnesio en un período de 24 horas igualmente en pro de la neuroprotección fetal (2).

Debe administrarse durante 24 horas adicionales si la conducta obstétrica fuera desembarazar o 24 horas después de la última convulsión (1).

Cuando se administre el sulfato de magnesio, vigile de forma estricta el gasto urinario, los reflejos maternos, la frecuencia respiratoria y la saturación de oxígeno (2).

Se deben garantizar los principios básicos, asegurar la vía aérea, la respiración y la circulación. Reubique en decúbito lateral izquierdo y administre oxígeno (2).

El tratamiento de elección es el sulfato de magnesio, en dosis de carga de 4 gramos en infusión de 5-10 minutos, seguida de infusión de 1-2 gramos por cada hora y mantener durante 24 horas (2).

Si las convulsiones son recurrentes, administre bolo adicional de 2 gramos de sulfato de magnesio o aumente la infusión a 2 gramos por hora (2).

Recomendación Ante la presencia de convulsiones, administre sulfato de magnesio en dosis superiores. Después de la estabilización de la paciente, se debe desembarazar (I-A). ¿Debe administrarse tromboprofilaxis?

Considerando a la preeclampsia como factor de riesgo para tromboembolismo y a su manejo expectante como perpetuador de hipercoagulabilidad además de la gestación, se indica inicio de manejo profiláctico con heparinas de bajo peso molecular (HBPM). El inicio se hace durante el manejo expectante y perpetuando en manejo intrahospitalario de la paciente posparto (7) (tabla 1).

Tabla 1. Tromboprofilaxis Profilaxis

Enoxaparina

50-90 kg

40 mg/día

<50 kg

20 mg/día

>90 kg

40 mg cada 12 horas

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Recomendación Inicie manejo profiláctico con HBPM según el peso en las pacientes que serán llevadas a manejo expectante de la preeclampsia severa (II-2-A). ¿Cómo tomar la decisión de desembarazar?

El tratamiento de la preeclampsia severa es la finalización de la gestación, que se realizará teniendo en cuenta la edad gestacional:  <25 semanas: gestación de mal pronóstico; valore la finalización por indicación materna (5).  25-33,6 semanas: tratamiento conservador con control maternofetal intensivo. Suspenda el manejo expectante ante la presencia de uno de los factores materno o fetales, criterios de finalización del embarazo mencionados más adelante (5).  ≥34 semanas: finalización de la gestación (5).

A continuación se muestran las indicaciones de finalización de la gestación independientemente de la edad gestacional (3).

Maternas  Cefalea intensa persistente, cambios visuales; eclampsia  Edema pulmonar, pulsioximetría menor del 94%, disminución de la frecuencia respiratoria  Epigastralgia/dolor en el hipocondrio derecho con TGO y alanina-aminotransferasa (TGP) elevadas más de 2 veces el valor normal  Presión arterial elevada no controlada una vez se llegue a la dosis máxima de antihipertensivos  Oliguria <500 mL/24 horas o creatinina >1,5 mg/dL  Trombocitopenia <100 000/mm3  Sospecha de desprendimiento prematuro de placenta, progresión en trabajo de parto y/o ruptura de membranas (3).

Fetales  RCIU severo (peso fetal estimado [PFE] <5 percentil)

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 Oligohidramnios persistente: ILA <5 cm  Desaceleraciones variables o tardías repetitivas  Perfil biofísico <4 persistente (evalúe con diferencia de 6 horas)  Doppler de arteria umbilical con flujo reverso en diástole (Doppler fetoplacentario tipo III o mayor)  Muerte fetal (3).

El principal objetivo del manejo expectante de la preeclampsia severa debe siempre garantizar la seguridad de la madre y del feto (3).

La decisión entre parto y manejo expectante depende de la edad gestacional, estado fetal y severidad del compromiso materno (3).

Recomendación Si el feto es menor de 34 semanas y el parto se puede retrasar, debe administrarse maduración fetal con corticoides. Después de 24 horas debe evaluarse de nuevo el beneficio del manejo expectante (II-2-A).

El manejo expectante de la gestación muy lejana al término puede mejorar los resultados perinatales, aunque debe tenerse un cuidado especial con el bienestar materno (II-2-A).

La modalidad del parto debe determinarse después de considerar la presentación fetal y el bienestar del mismo con la evaluación del cérvix (II-2-C).

Los cambios en la proteinuria no deben ser criterio de finalización de la gestación (II-2-A). ¿Cuáles son los beneficios y riesgos del manejo expectante de la preeclampsia severa lejos del término?

Se han realizado múltiples estudios sobre la pertinencia de ofrecer manejo expectante a la preeclampsia severa teniendo en cuenta sus posibles complicaciones maternas y resaltando el beneficio a nivel neonatal. En cuanto a los estudios, se encuentran:

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Dos estudios aleatorizados y controlados donde se reportó disminución en las complicaciones neonatales en manejo expectante de la preeclampsia severa.

Se prolongó la gestación 7 y 15 días para una edad gestacional de 28-34 semanas y 28-32 semanas, respectivamente, sin aumento en las complicaciones maternas (11, 12).

Dos ensayos clínicos aleatorizados, que incluyeron 133 mujeres y compararon los beneficios y riesgos del manejo expectante en un grupo controlado (mujeres y fetos con estabilidad) con preeclampsia severa de 28-34 semanas. Sugirieron que el manejo expectante aumentaba los buenos resultados perinatales sin incrementar la morbilidad materna. Los resultados fueron: mortalidad perinatal, 0%-16,6%; desprendimiento prematuro de placenta, 4,1%-22,9%; síndrome HELLP y trombocitopenia, 4,1%-27,1%; edema pulmonar, 0%-8,5%; eclampsia e insuficiencia renal, <1% en mujeres con preeclampsia severa de 24-34 semanas (3).

El manejo expectante <25 semanas en preeclampsia severa incluyó 115 pacientes. Se observó una mortalidad perinatal del 71%-100% sin aumento en la morbimortalidad materna con respecto al manejo agresivo (3).

Visser y Wallenburg reportaron manejo expectante en 128 pacientes con síndrome de HELLP <34 semanas, que fueron tratadas con expansores de volumen plasmático sin tener muertes maternas reportadas. De estas hubo 2 pacientes con eclampsia y 11 pacientes con complicaciones hemorrágicas.

La mortalidad perinatal fue del 14%, por lo que no se recomienda el manejo expectante en casos de síndrome HELLP (3).

En un estudio observacional se incluyeron 2039 mujeres quienes después de la administración de corticoide fetal fueron llevadas a manejo expectante.

De estas, 58 (24%) cursaban con RCIU severo y 181 (76%) no tenían RCIU. Hubo 13 muertes perinatales, lo que corresponde al 5,4%, con una media

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de edad gestacional al momento del parto de 26,2 semanas (24,6-30,6) y un peso promedio del recién nacido de 650 gramos (360-960). De las 13 muertes, 6 tenían RCIU severo. Se concluyó que las mujeres con preeclampsia severa con edad gestacional entre 24-33 semanas, con RCIU severo, presentaron un aumento del riesgo de muerte fetal pero sin incremento de las complicaciones maternas. El RCIU severo se consideró como un criterio de enfermedad severa e indicación de parto (13).

En pacientes con RCIU severo, con o sin oligohidramnios, con inmadurez de 33-34 semanas, con evidencia materna de disfunción orgánica como eclampsia, inminencia de eclampsia, síndrome de HELLP, trombocitopenia persistente, elevación persistente de las transaminasas con síntomas maternos o edema pulmonar se recomienda realizar maduración fetal con corticoides y retrasar el parto 48 horas una vez se complete el manejo (3).

Dos estudios aleatorizados: el primero realizado en 1990 por Odendaal y colaboradores, quienes incluyeron 38 pacientes con preeclampsia severa entre 28-34 semanas. De estas, 20 fueron tratadas de forma agresiva y 18, con manejo expectante. En el grupo de manejo expectante no hubo aumento de las complicaciones maternas y se observó una prolongación significativa de la gestación de 7,1 días; se disminuyó la tasa de neonatos que requirieron ventilación mecánica (11% versus 35%) y hubo una reducción total de las complicaciones neonatales (33% versus 75%) (14, 15).

Sibai y colaboradores realizaron un estudio aleatorizado en 95 pacientes con preeclampsia severa entre 28-32 semanas. De estas, 46 fueron asignadas de forma aleatorizada a tratamiento agresivo y 49, a manejo expectante. Las pacientes con complicaciones médicas como ruptura prematura de membrana (RPM), parto pretérmino, gestación múltiple, compromiso fetal, RCIU severo o plaquetas <100 000 fueron excluidas. Durante el manejo expectante no hubo aumento de las complicaciones maternas, se

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prolongó la gestación 15,4 versus 2,6 días, fue menor el tiempo de los neonatos en la UCI (20,2 versus 36,6 días), hubo una disminución de la incidencia de síndrome de dificultad respiratoria (22,4 versus 50,5%) y el peso al nacer fue significativamente mayor (1622 versus 1233 gramos). Estos dos estudios demostraron mejoría en los resultados neonatales sin complicaciones maternas, garantizando la estabilidad materna y fetal en un grupo con preeclampsia severa y edad gestacional entre 28-34 semanas de gestación (15).

Las complicaciones perinatales durante el manejo expectante de la preeclampsia severa que constituyen indicación de desembarazar son un estado fetal insatisfactorio. La tasa de óbito en el manejo expectante de 24-34 semanas reportada fue del 0%-16,6%, y de desprendimiento prematuro de placenta fue del 4,1%-22,9% (3, 13).

La supervivencia perinatal depende de la edad gestacional y de la presencia o no de restricción de crecimiento intrauterino severo. No se recomienda manejo expectante <25 semanas ni en RCIU severo (percentil <5) <26 semanas, dada la alta tasa de morbimortalidad neonatal (16).

Con respecto a la evaluación de manejo expectante versus parto inmediato, Odendaal y colaboradores incluyeron un total de 38 mujeres con preeclampsia severa entre 28-34 semanas y peso de 650 a 1500 gramos. De estas, 18 fueron asignadas a manejo expectante y las 20 restantes, a parto inmediato.

Los días promedio de prolongación de gestación en el grupo de manejo expectante fueron 7. En este grupo, los autores demostraron una reducción de las complicaciones neonatales (14).

Recomendación Se recomienda la administración de corticoides en mujeres con gestación menor de 34 semanas y con preeclampsia severa en manejo expectante (I-A).

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No se recomienda el manejo expectante en mujeres con gestación menor de 25 semanas (II-2-A).

El manejo expectante de la preeclampsia severa mejora los resultados neonatales en 24-32 semanas (II-2-A).

Se recomienda el manejo expectante en preeclampsia severa menor de 34 semanas de gestación si las condiciones maternas y fetales son estables (II-2-A).

Se recomienda suspender el manejo expectante e indicar parto según las condiciones maternas y fetales así como las condiciones cervicales, teniendo en cuenta la aparición de los criterios maternos y fetales para finalización del manejo expectante (II-2-A).

Al realizar el diagnóstico de preeclampsia severa entre las semanas 25-33,6 se recomienda explicar de forma clara a la paciente y a sus familiares los riesgos y beneficios, y recoger la firma del consentimiento informado. De igual manera, inicie el manejo con psicología ante la posibilidad de muerte fetal o materna (IV-A).

CONCLUSIÓN El manejo expectante de la preeclampsia severa está indicado en ciertos casos teniendo en cuenta los criterios establecidos en esta guía y las medidas terapéuticas recomendadas. Es importante conocer y advertir a la madre, a la familia y al personal de salud las posibilidades de complicaciones maternas y fetales, por lo cual se debe disponer de unidades de cuidados intensivos (UCI) tanto para adultos como para neonatos.

Si bien la evidencia soporta el manejo expectante lejos del término, que demuestra una mejoría en los resultados perinatales sin aumentar el riesgo de complicaciones maternas, su aplicación debe considerarse según el criterio y concepto médico basado

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en los hallazgos particulares de cada caso con conducta a seguir.

REFERENCIAS 1. American College of Obstetricians and Gynecologists; Task Force on Hypertension in Pregnancy. Hypertension in pregnancy. Report of the American College of Obstetricians and Gynecologists’ Task Force on Hypertension in Pregnancy.

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2. RCOG Guideline number 10(A). The management of severe pre-eclampsia/eclampsia. Disponible en: http://isshp.org/wpcontent/uploads/2014/05/rcog.pdf.

3. Sibai BM, Barton JR. Expectant management of severe preeclampsia remote from term: Patient selection, treatment, and delivery indications. Am J Obstet Gynecol.

2007;196(6):514.e1-9.

4. Magee LA, Helewa M, Moutguin JM, et al. Diagnosis, evaluation and management of the hypertensive disorders of pregnancy. J Obstet Gynaecol Can. 2008;30(3 Suppl):S1-48.

5. Hernández S, Gómez D, Bellart J, et al. Protocolo: hipertensión y gestación. Barcelona: Clinic Barcelona Hospital Universitari; 2013.

6. Buitrago-Gutiérrez G, Castro-Sanguino A, CifuentesBorrero, R, et al. Guía de práctica clínica para el abordaje de las complicaciones hipertensivas asociadas al embarazo. Rev Colomb Ginecol. 2013;64(3):289-326.

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2011;205(3):191-8.

8. Chua S, Redman CW. Prognosis for preeclampsia complicated by 5 g or more of proteinuria in 24 hours. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 1992;43(1):9-12.

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9. Newman MG, Robichaux AG, Stedman CM, et al. Perinatal outcomes in preeclampsia that is complicated by massive proteinuria. Am J Obst Gynecol. 2003;188(1):264-8.

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11. Magann EF, Perry KG, Chauhan SP, et al. Neonatal salvage by week’s gestation in pregnancies complicated by HELLP syndrome. J Soc Gynecol Investig. 1994;1(3):206-9.

12. Hall DR, Odendaal HJ, Steyn DW, et al. Expectant management of early onset, severe pre-eclampsia: maternal outcome.

BJOG. 2000;107(10):1252-7.

13. Haddad B, Kayem G, Deis S, et al. Are perinatal and maternal outcomes different during expectant management of severe preeclampsia in the presence of intrauterine growth restriction? Am J Obstet Gynecol. 2007;196(3):237.e1-5.

14. Ondendaal HJ, Pattinson RC, Bam R, et al. Aggressive or expectant management for patients with severe preeclampsia between 28-34 weeks’ gestation: A randomized controlled trial. Obstet Gynecol. 1990;76(6):1070-5.

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16. Belghiti J, Kayem G, Tsatsaris V, et al. Benefits and risks of expectant management of severe preeclampsia at less than 26 weeks gestation: The impact of gestational age and severe fetal growth restriction. Am J Obstet Gynecol.

2011;205(5):465.e1-6.

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Vaginsol Chalver

ARTÍCULO

Malaria en la gestación

Sergio Valderrama Talero, MD1

HISTORIA (1) La malaria fue reconocida desde hace 4000 años.

En China fue descrita la esplenomegalia con fiebre.

El papiro de Ebers de Egipto también hace referencia a la misma, así como a la presencia del parasito en varias momias que datan de 3500 a. C. En Grecia, Empédocles, un médico de la época, realizó un drenaje de pantanos para acabar con la plaga.

Hipócrates la describe como la enfermedad de las

1

aguas negras y dice que para su diagnóstico hay que realizar palpación esplénica. En Roma la denominaron fiebre de los pantanos; de ahí el nombre de paludismo, que viene del latín palauster, que significa fangoso, pantanoso. El nombre de malaria surge durante el siglo XVI de Italia, dada su relación con los malos olores de los pantanos: mal-aria.

Las guerras han estado relacionadas con la malaria.

Los soldados podían adquirir la enfermedad por las

Residente, tercer año de Obstetricia y Ginecología. Universidad Nacional

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condiciones sanitarias de sus asentamientos o porque el enemigo la transportaba y la utilizaba como un arma biológica.

de la infección de la malaria durante el embarazo a causa en su mayoría de anemia materna severa, prematuridad y bajo peso al nacer.

En el siglo XVI, en una tesis doctoral del sueco Carolus Linnaeus, se describió como una enfermedad donde se ingería barro de los pantanos, este iba a las arterias, las tapaba, los órganos se bloqueaban y se producía la enfermedad. En 1716 describieron el pigmento malárico en los órganos y en 1847 dos patólogos alemanes, Virchow y Meckel, describieron el pigmento intracelular. El descubrimiento se le atribuye a Carlos Luis Alfonso Laveran, en 1880, quien en la sangre fresca de un soldado encontró corpúsculos esferoidales que tenían movimiento amiboideo; en ese momento se dio tratamiento con quinina y el paciente se curó. A Leveran se le dio el Premio Nobel de Medicina en 1907 reconociendo su descubrimiento desde 1897. También en 1897 el médico ingles Sir Ronald Ross descubrió la transmisión por medio del mosquito anofelino.

En este momento, en el mundo, la malaria es una enfermedad de interés en salud pública por:  Aumento de la resistencia de los parásitos a la quimioterapia  Aumento de la resistencia del vector a los insecticidas  Cambios ecológicas y climáticos  Aumento de los viajes internacionales a zonas endémicas de malaria por viajeros no inmunes.

El origen de la malaria en América es controversial.

Se dice que los conquistadores y los esclavos negros la trajeron al continente; sin embargo, otros autores narran que existía una malaria autóctona, ya que los nativos describían fiebres intermitentes que eran curadas con quina-quina, de la corteza del árbol Cinchoa; de esta planta se originan los efectos benéficos de la quinina. Su principio activo fue aislado en 1820 por un médico francés.

DEFINICIÓN (2) Infección sistémica de los eritrocitos por protozoos plasmodios, transmitida a los humanos por la picadura de mosquitos infectados. En este caso, a la mujer gestante, puede ser periférica o placentaria.

ETIOLOGÍA (1) Los parásitos causantes de la malaria son esporozoarios del orden Eucoccidiida, familia Plasmodiidae, género Plasmodium.

En los humanos, cinco especies del género Plasmodium producen infección. Los parásitos adoptan diferentes formas tanto en el paciente como en el mosquito. Morfológicamente se distinguen en los eritrocitos las formas de trofozoítos, esquizontes, merozoítos y gametocitos. En el vector se encuentran formas sexuadas y luego los parásitos que infectan al hombre, llamados esporozoítos.

En la sangre del hombre se reproducen los merozoítos.  Especies de Plasmodium: • Plasmodium falciparum (la más común) (figura 1) • Plasmodium vivax (figura 2) • Plasmodium malariae (figura 3) • Plasmodium ovale (figura 4) • Plasmodium knowlesi

Generalidades (2)

La malaria puede ser no complicada (causada por P. falciparum, P. vivax, P. ovale, P. malariae) o severa (generalmente causada por P. falciparum).

Cada año, 50 millones de mujeres que viven en zonas endémicas quedan embarazadas. Cerca de 10 000 mujeres y 200 000 niños mueren como resultado

En la tabla 1 podemos observar las características de los parásitos de acuerdo con su especie y su forma parasitaria.

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Tabla 1. Características de los parásitos según especie y forma parasitaria.

Características

P. vivax

P. falciparum

P. malariae

P. ovale

Eritrocito parasitado

Hipertrofiado, deformado, pálido.

Granulaciones de Schüffner. Infección múltiple poco común.

Tamaño normal.

Infección múltiple frecuente. Escasas granulaciones de Maurer.

Tamaño normal.

Granulaciones de Ziemann, difíciles de observar.

Hipertrofiado, irregular, ovalado.

Granulaciones de Schüffner abundantes.

Trofozoítos jóvenes

Grandes. Forma anillada.

Pequeños, ocupantes de 1/6 parte del eritrocito. Algunos periféricos. A veces con doble cromatina.

Formas anilladas y en banda.

Forma anillada y ovalada.

Trofozoítos adultos

Formas grandes, ameboides. Ocupantes 2/3 partes del eritrocito.

Raras veces salen a la sangre periférica.

Formas grandes y en banda, ocupan 1/3 parte del eritrocito.

Grandes, ovaladas, irregulares.

Esquizontes

Grandes, ameboides.

Pigmento malárico.

Originan generalmente 16 merozoítos.

Muy rara vez salen a la sangre periférica.

Pigmento malárico.

Originan generalmente 16 o más merozoítos.

Formas en banda y en roseta. Pigmento malárico. Originan generalmente 8 merozoítos.

Irregulares. Pigmento malárico. Originan de 8 a 12 merozoítos.

Gametocitos

Grandes, esféricos.

Abundante pigmento malárico y granulaciones.

Formas en semiluna o en “salchicha”.

Pigmento malárico.

Semejantes a los P. vivax pero más pequeños.

Redondeados u ovoides. Pigmento malárico.

TRASMISIÓN Y CICLO DE VIDA (1) Vías de transmisión

 Picadura  Congénita  Transfusión sanguínea.

El período de incubación en los seres humanos por lo general tarda de 7 a 30 días. En la figura 5 se muestra el ciclo de vida.

En la figura 6 se muestra el ciclo de vida del mosquito transmisor de la malaria.

EPIDEMIOLOGÍA Los grupos más vulnerables son (2):  Niños menores de 5 años de edad  Mujeres gestantes  Países con más riesgo de malaria.

En la figura 7A se muestra los países en riesgo de malaria y el número de casos por 1000 habitantes; se observa una mayor prevalencia en el continente africano (2). En la figura 7B se puede observar que la cantidad de casos tienen que ver con el ingreso económico de cada país (2).

En Colombia, las zonas más vulnerables son los lugares con una altitud por debajo de los 1800 metros (figura 8) (2).

Incidencia mundial:  Año 2009: 225 millones de casos, 781 000 muertes  Año 2013: 165 millones de casos, 855 000 muertes.

En Colombia, en el año 2013, se presentaron más de 10 millones de casos, lo que equivale al 23% de la población (2).

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I

A

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I

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F

J

B

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J

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C

G

K

D

H

L

D

H

L

Figura 1. Plasmodium falciparum. A. Trofozoíto pequeño en anillo. B. Multiparasitismo por trofozoítos, algunos con dos cromatinas. C. Trofozoíto periférico. D, E y F. Trofozoítos más desarrollados en los capilares de los órganos. G y H. Esquizontes presentes en los capilares; tienen pigmento malárico. Las 5 formas anteriores rara vez se encuentran en sangre circulante.

I y J. Macrogametocitos con pigmento malárico. K y L. Microgametocitos con pigmento malárico.

Figura 2. Plasmodium vivax. A. Trofozoíto en anillo. B. Trofozoíto en anillo y granulaciones de Schüffner en el eritrocito.

C. Trofozoíto en crecimiento y granulaciones. D. Trofozoíto en anillo en eritrocito deformado y con granulaciones. E. Trofozoíto maduro con cromatina grande, granulaciones de Shüffner en el eritrocito y pigmento malárico en el parásito. F. Esquizonte joven con dos cromatinas y granulaciones. G, H e I. Esquizontes en distintas etapas de maduración; tienen pigmento malárico.

J. Esquizonte maduro con merozoítos y pigmento malárico en el centro. K. Microgametocito con cromatina difusa y pigmento malárico. L. Macrogametocito con cromatina concentrada y pigmento malárico.

EPIDEMIOLOGÍA EN LA GESTACIÓN (3-5)

El P. knowlesi es poco frecuente en el embarazo.

La prevalencia es mayor en primigestantes comparadas con no embarazadas o multigrávidas, y en embarazadas más que no embarazadas en zonas endémicas. El calor y el dióxido de carbono exhalado pueden atraer a los mosquitos.

En las zonas donde la intensidad de la transmisión se denomina holoendémica es en donde hay altas tasas de infección (>60% de los niños menores de 5 años de edad está infectado) y la exposición al parásito es estable. Las mujeres tienen mayor inmunidad por exposición constante y, por ende, menos complicaciones durante la gestación. La malaria mesoendémica se da en zonas de transmisión más baja (<20%

El P. falciparum es la especie predominante causante de la morbilidad y mortalidad durante el embarazo.

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Figura 3. Plasmodium malariae. A. Trofozoíto en anillo.

B. Trofozoíto en banda. C. Trofozoíto más desarrollado.

D. Trofozoíto adulto en banda. E y F. Esquizontes. G. Esquizonte maduro con merozoítos y pigmento malárico. H. Microgametocito con pigmento malárico. I. Macrogametocito con pigmento malárico.

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Figura 4. Plasmodium ovale. A. Eritrocito normal. B. Trofozoíto en anillo. C. Trofozoíto más desarrollado. D. Trofozoíto con eritrocito ovalado y deformado típico de esta especie; tiene granulaciones de Schüffner. E, F, G y H. Esquizontes en eritrocitos típicos de esta especies, con granulaciones y pigmento malárico. I. Esquizonte maduro con merozoítos y otras características de la especie. J. Macrogametocito. K. Microgametocito (cortesía: Bayer, Alemania).

Malaria 200 por hembra

s to ul as d í A d 2

1

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6

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e f b

a

b

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h g

f

A

RE

É AA AP T E

2

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1

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Hu

e 2 vos dí as

c e

d

1 4

Figura 5. Ciclo de vida de la malaria. 1. Paciente con gametocitos circulantes, fuente de infección para el mosquito. 2. Anopheles hembra en posición de picadura. 3. Ciclo esporogónico: a-h: desde gametocitos macho y hembra hasta esporozoíto infectante para el hombre. 4. El hombre adquiere la infección por picadura de mosquitos infectados. 5. Ciclo esquizogónico: a-h: desde invasión del hepatocito hasta formación de gametocitos.

6. Sangre y vísceras afectadas.

P a upa 4 s dí as

A TIC UÁ C AA AP as s ET rv día a L 14 a 3

Figura 6. Ciclo de vida del mosquito transmisor de malaria.

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A

Casos de malaria confirmados por 1000 habitantes >100 50-100

10-50 1-10

0,1-1 0-0,1

Sin casos recientes de malaria No aplica

Fuente: National Malaria Control Programme Reports

B

Porcentaje de población que vive con menos de $2 dólares por día >75% <15% 35%-75% 15%-35%

Sin datos No aplica

Fuente: World Bank 2014 World Development Indicators: Poverty rates at international poverty lines. Disponible en: http://wdi.worldbank.org/table/2.8 Con acceso el 24 de noviembre. Los años de la encuesta van desde 1995 hasta 2013. Cerca del 60% de los países tienen datos a partir del 2010 o antes.

Figura 7. A. Casos de malaria confirmados por 1000 habitantes. B. Porcentaje de población que vive con menos de $2 dólares por día.

de los niños menores de 5 años de edad está infectado) y la exposición al parásito es más inestable. Las mujeres gestantes son más propensas a desarrollar complicaciones graves de la malaria, como edema pulmonar e hipoglucemia.

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La prevalencia en zonas holoendémicas se ha descrito en 28% y en zonas mesoendémicas fuera de África desde 1,8% hasta 17,4%. En el 2010, el CDC reportó 41 casos de malaria en la gestación.

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Casos confirmados por cada 1000 habitantes Datos insuficientes

República Bolivariana de Venezuela

0 0-0,1 0,1-1,0 1,0-10 10-50

Ecuador

50-100

Perú

Brasil

≥100

Figura 8. Zonas vulnerables en Colombia.

MALARIA PLACENTARIA (6) La infección y el secuestro de eritrocitos infectados por la placenta es una característica del P. falciparum. La prevalencia en zonas endémicas es del 26%. Al igual que la sistémica, se presenta más en primigestantes que en multigestantes. Esta infección puede alterar la inmunidad neonatal, en cuanto a su respuesta a las vacunas y a la infección como tal (figura 9).

Malaria cerebral Eritrocitos parasitados

Plaquetas

Leucocitos

Cerebro Lumen vascular

El mosquito inocula los esporozoítos

Célula endotelial

Respuesta inflamatoria a los eritrocitos parasitado y a las toxinas parasitarias

Mosquito

Vaso sanguíneo

Los esporozoítos entran al torrente sanguíneo

Los esporozoítos entran rápidamente a las células hepáticas Algunos merozoítos se desarrollan en gametocitos

Las células hepáticas liberan merozoítos

Malaria placentaria

Eritrocitos parasitados

Secuestro de eritrocitos parasitados en el endotelio de la placenta

Los merozoítos entran a los glóbulos rojos

Cordón umbilical Esquizonte

Etapa reproductiva asexual en el glóbulo rojo

Placenta

Figura 9. Ciclo del Plasmodium. En: Schofield L, et al. Nat Rev Immunol. 2005;5(9):722-35 (9).

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Inmunidad (7)

Los clones que se adhieren a la placenta hacen que se desarrolle inmunidad parcial en los siguientes embarazos. Las personas que viven en zonas endémicas pueden desarrollar inmunidad parcial, lo que reduce la severidad pero no previene la infección después de la picadura. Esta protección inicial disminuye cuando la persona sale de la zona endémica.

Fisiopatología (7, 8)

Los parásitos que infectan a la mujer gestante producen un antígeno de superficie variante (VSA), codificado por el gen VAR2CSA. Este antígeno se une al sulfato de condroitina A, en el sincitiotrofoblasto.

Después de adherirse inducen respuesta inflamatoria, lo que produce degradación del sincitiotrofoblasto, aparición de nudos y posible destrucción de tejido placentario. Este proceso se exacerba al desarrollarse nueva vasculatura en el sitio de inflamación.

Las mujeres embarazadas no inmunes están más expuestas a complicaciones maternas perinatales.

Las pacientes multigestantes que están en zonas holoendémicas pueden desarrollar anticuerpos IGG anti-VSA, lo que impide la citoadhesión. El desarrollo de esta respuesta humoral es lento, ya que las mujeres primigestantes tienen niveles bajos a moderados de IGG y las multigrávidas, niveles moderados a altos, lo que disminuye las complicaciones como anemia materna y bajo peso al nacer en estas últimas.

Adicionalmente los niveles de cortisol en pacientes primigestantes son más altos, lo que reduce la respuesta inmunológica.

Factores de riesgo (2, 10)

 Estabilidad en las tasas de transmisión: • Estables: poblaciones expuestas constantemente a las inoculaciones con malaria • Inestables: las inoculaciones varían de acuerdo con las estaciones y pisos térmicos

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 Gestación: • Aumento de la susceptibilidad en el 2.º y 3.er trimestre, posparto temprano • Infección por VIH  Aumenta severidad  Factores ambientales: crisis locales (por ejemplo, guerras)  Nivel socioeconómico  Edad  Raza negra.

ENFERMEDAD SEVERA RELACIONADA CON P. FALCIPARUM (10)  Alta carga parasitaria  Adhesión de eritrocitos que causa oclusión microvascular  Desarreglo metabólico y acidosis  Hemólisis intravascular  Respuesta de citocinas potentes a las proteínas de parásitos liberados durante la ruptura.

Presentación clínica (2, 10)

La presentación clínica en la malaria depende del estado inmune de la paciente:  Huésped no inmune: • Fiebre casi siempre presente • Malestar general, náuseas, cefalea, mialgia, escalofríos, tos • Parto prematuro • Muerte de madre o feto  Huésped inmune: • Hasta un 80% de las personas inmunes con parasitemia pueden ser asintomáticas • Riesgo de anemia y bajo peso al nacer.

En el segundo trimestre ocurren picos de parasitemia, sin importar la gravidad, y se asocia con persistencia del riesgo durante 60 días después del parto. Las manifestaciones clínicas en las mujeres embarazadas son más severas, tienen más hipoglucemia y dificultad respiratoria que las no gestantes. La anemia es uno de los pocos signos de esta enfermedad, aunque

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• Posibilidad de exposición a la malaria • Historia de fiebre en los 3 días previos sin características de otras enfermedades graves  Entornos de alto riesgo: • Antecedente de fiebre en 24 horas • Anemia clínica.

hay otras causas; sobre todo en países pobres, algunas pueden desarrollar anemia severa (figura 10).

La fiebre puede ser terciana clásica (cada 48 horas) o cuartana (cada 72 horas) aunque, en realidad, la mayoría de los estados febriles son típicamente más al azar.

Diagnóstico parasitológico  Antes de iniciar el tratamiento  Frotis de sangre  RDT: antígeno del Plasmodium

La malaria no falciparum en viajeros se puede presentar más de 2 meses después del regreso.

INFECCIÓN POR VIH (11) Malaria severa: se diagnostica cuando se encuentra uno o más de los siguientes hallazgos:  Estado mental alterado: • Coma profundo (Glasgow ≤9) • Alteración de la conciencia • Postración o debilidad generalizada con incapacidad para caminar o sentarse sin ayuda  ≥2 convulsiones en 24 horas  Edema pulmonar o síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA)

Las mujeres en gestación con infección por VIH pueden tener más riesgo para la adquisición de malaria, más probabilidad de anemia y mayor riesgo de desenlaces perinatales adversos.

Diagnóstico (2) Sospecha clínica  Entornos de bajo riesgo:

Eritrocitos infectados

Sincitiotrofoblasto

Fibrina Monocitos pigmentados

Quimiocinas

Acúmulos celulares Citocinas

< Flujo sanguíneo Angiogénesis

Hipoxia < GLUT-1 < Transporte de aa

< Crecimiento placentario

RCIU

Figura 10. Efecto de la malaria sobre la gestación. Modificada de: Rogerson SJ, et al. Lancet Infect Dis. 2007;7(2):105-17 (7).

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 Colapso circulatorio: • Presión arterial sistólica (PAS) <70 mm Hg en pacientes >5 años de edad (<50 mm Hg en niños de 1-5 años de edad) con cualquiera de: • Piel fría y húmeda • Temperatura de núcleo-piel de diferencia >10 °C (18 °F) • Hiperpirexia (temperatura central del cuerpo >40 °C [104 °F]) • Sangrado anormal y/o coagulación intravascular diseminada (CID).

Hallazgos paraclínicos de malaria grave  Anemia grave (hematocrito <15%, presencia de recuento de parásitos> 10 000/μL)  Insuficiencia renal (diuresis <400 mL/24 horas en adultos y creatinina sérica [>3 mg/dL] a pesar de una adecuada reposición de volumen)  Hipoglucemia (glucosa en sangre de 40 mg/dL])  Hiperparasitemia (>250 000/μL o >5% de eritrocitos infectados en las zonas altas estables)  Acidemia (lactato >5 mmol/L)  pH arterial <7,25 o bicarbonato de plasma <15 mmol/L  Hemoglobinuria macroscópica  Hiperbilirrubinemia (bilirrubina total >2,5 mg/dL).

Hallazgos en el frotis de sangre periférica  Capa delgada: • Tamaño normal de eritrocitos: • Plasmodium falciparum (punteado grueso o hendiduras) • Plasmodium malariae (sin punteado) • Eritrocitos aumentados de tamaño: • Plasmodium vivax (punteado fino) • Plasmodium ovale (punteado más común en la periferia)  Capa gruesa: • Citoplasma regulares: • P. falciparum (gametocitos en forma de plátano o redondeados)

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• P. malariae (abundante pigmento con tinte amarillento) • Citoplasma irregular: • P. vivax (fragmentado, punteado débil) • P. ovale (un poco fragmentado, punteado prominente).

Pruebas de diagnóstico rápido (RDT)  Pruebas a base de lactato-deshidrogenasa plasmodium (LDH): • Firstresponse Malaria Ag test • Malariadetect test • Optimal  Pruebas basadas en antígenos proteína rica en histidina (2) HRP2: • Binax NOW • NOW ICT • Parahit • Para-Sight F • Paracheck-Pf • CT malaria Pf TEST.

La eficacia de las pruebas se puede ver en la tabla 2, que se basa en revisiones sistemáticas.

De igual forma, la eficacia también puede verse en comparación con la microscopia, como se muestra en la tabla 3.

No hay diferencias significativas en las tasas de:  Pruebas positivas (16% versus 14%)  Tratamiento para pacientes con prueba negativa (54% versus 51%).

RDT puede disminuir la prescripción de medicamentos contra la malaria sin aumentar los malos resultados en comparación con el uso de diagnóstico clínico en pacientes con fiebre en las zonas donde la malaria es endémica (14).

RDT aumenta la tasa de tratamiento adecuado en comparación con el diagnóstico clínico o microsco-

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Tabla 2. Eficacia de las pruebas.

Prueba

Sensibilidad

Especificidad

+LR

-LR

HRP2 (19 estudios)

88%-99%

95%-100%

43

0,08

LDH parásito (6 estudios)

98%-100%

79%-95%

60,9

0,13

Plasmodium falciparum

Plasmodium vivax HRP2 y aldolasa (5 estudios)

46%-93%

>90%

57,3

0,24

LDH parásito (6 estudios)

62%-95%

>90%

48,1

0,13

HRP2 y aldolasa (4 estudios)

7%-80%

>90%

24

0,66

LDH parásito (5 estudios)

36%-95%

>90%

27,6

0,58

Plasmodium ovale y Plasmodium malariae

Adaptada de: Marx A, et al. Ann Intern Med. 2005;142(10):836-46 (12).

Tabla 3. Eficacia de las pruebas en comparación con la microscopia.

Prueba

Sensibilidad

Especificidad

VPP

VPN

HRP2

98,8%

87,8%

85%-92%

>97%

LDH

77,1%

98,4%

96%-99%

78%-83%

76%

98,4%

97%-99%

72%-84%

Microscopia de expertos

Adaptada de: Hopkins H, et al. J Infect Dis. 2008;197(4):510-8 (13).

pia en pacientes con fiebre y sospecha de malaria en regiones de baja a alta transmisión (15).

Tabla 4. Estudios de pruebas rápidas en Colombia.

Prueba rápida optiMAL

En Colombia también hay estudios de las pruebas rápidas, tal como se muestra en la tabla 4 (16).

Otras pruebas de laboratorio (10)  Hemograma completo  Pruebas de la función hepática  Química sanguínea.

Otras pruebas de diagnóstico  Prueba pfcrt T76: • Mutación pfcrt T76 en Plasmodium falciparum asociada con el fracaso clínico en la cloroquina.

No hay marcador para realizar el diagnóstico de invasión placentaria. Este se hace por histopatología después del parto.

Now ICT Malaria Pv/Pf

Core Malaria Pan/Pv/Pf

Estudios Antígenos: pLDH Estudio Tumaco Sensibilidad general: 95% Especificidad general: 99% P. vivax: S: 67%; E: 99% P. falciparum: S: 95%; E: 99% Antígenos: HRP-II PMA Estudio Tumaco Sensibilidad general: 98,4% Especificidad general: 98% P. vivax: S: 100%; E: 100% P. falciparum: S: 98%; E: 100% Antígenos: HRP-II pLDH Estudio de Necoclí Sensibilidad general: 92% Especificidad general: 99,5% P. vivax: S: 91%; E: 99,5% P. falciparum: S: 85,5%; E: 100%

E: especificidad; S: sensibilidad.

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Resultados perinatales adversos durante la gestación (17, 18)

 Aborto involuntario  RCIU/PEG (13%-70%): • Se relaciona con la evidencia de parásitos en la placenta y el infiltrado inflamatorio: • Placentosis, deposición de fibrina, disminución del aporte de oxígeno • Relacionado también con anemia materna  Parto prematuro (<37 semanas de gestación): • Relacionado con reacción inflamatoria  Bajo peso al nacer (<2500 g al nacer) (8%-14%) • Se relaciona con la evidencia de parásitos en la placenta y el infiltrado inflamatorio: • Placentosis, deposición de fibrina, disminución del aporte de oxígeno  Muerte perinatal (3%-8%)  Infección congénita: • Asociada con P. falciparum y P. vivax • Debe ocurrir transmisión placentaria • Riesgo en mujeres inmunes: 0,1%-1,5%; en mujeres no inmunes: 1%-4% • El inicio de los síntomas normalmente es de 2 a 8 semanas de edad • Síntomas: mala alimentación, fiebre, vómitos, diarrea, e irritabilidad. Anemia, trombocitopenia e hiperbilirrubinemia  Anemia materna (3%-5%)  Muerte materna: • 10 000 cada año asociadas con malaria • En zonas de endemicidad inestable • Principal causa de mortalidad en lugares endémicos • Más común en las jóvenes.

Factores de riesgo para resultados perinatales adversos: baja paridad, edad materna joven, estado inmunológico no inmune, P. falciparum o P. vivax, un alto grado de parasitemia e infección de la placenta, así como el contexto socioeconómico del paciente, lugar de residencia (rural o urbano) y la temporada de la adquisición.

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PREVENCIÓN (2) Las siguientes son las 2 formas de prevención, las cuales tienen dificultades en cuanto a su acceso en toda la población, especialmente en países en vía de desarrollo:  Quimioprofilaxis: mediante medicamentos para prevenir la infección.  Control del mosquito: mosquiteros e insecticidas.

A las gestantes que viajan a zona endémica se les debe informar del riesgo materno-perinatal que existe; si el viaje no puede ser aplazado, debe evitarse el mosquito. En donde el parásito es resistente a la cloroquina, debe utilizarse quimioprofilaxis con mefloquina, y en donde es sensible, cloroquina.

Las mujeres que viven en zonas endémicas que han adquirido inmunidad se benefician de quimioprofilaxis, la cual reduce la incidencia del bajo peso al nacer y la anemia materna.

Tratamiento preventivo intermitente (2, 19)

Es un método eficaz y práctico para la prevención de malaria en zonas de alta y mediana transmisión.

La Organización Mundial de la Salud (OMS), con un nivel de recomendación alto, basado en evidencia de alta calidad, recomienda 4 visitas prenatales (la primera durante el primer trimestre; la segunda, entre las semanas 24-26; la tercera, a las 32 semanas; y la cuarta, a las 36-38 semanas). En cada visita la paciente recibirá sulfadoxina-pirimetamina. La profilaxis da un tratamiento inicial y previene hasta 6 semanas posprofilaxis. En donde hay resistencia, esta estrategia disminuye su efectividad; en tal caso, se pensaría en la administración de mefloquina. Esta estrategia ha sido comparada con el tamizaje intermitente y solo tratamiento a los casos positivos, sin observarse diferencias significativas en cuanto a los desenlaces maternos y perinatales. La estrategia de tamizaje intermitente se podría utilizar en zonas de transmisión baja para evitar la exposición al medicamento.

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Las dosis son las siguientes:  Adultos: • Oral: 3 tabletas (sulfadoxina en 1500 mg y pirimetamina en 75 mg), dosis única • Basado en el peso: sulfadoxina en 25 a 70 mg/kg y pirimetamina en 1,25 a 3,5 mg/kg, dosis única.

En Colombia, las recomendaciones del Ministerio de Salud, publicadas en las Guías de Práctica Clínica, son las observadas en la tabla 5 (20).

Tabla 5. Recomendaciones del Ministerio de Salud, Colombia.

Guías de Práctica Clínica.

A

En gestantes de zonas endémicas de malaria con fácil acceso a los servicios de salud, se recomienda el tamizaje de rutina para malaria con gota gruesa.

B

En zonas endémicas de malaria con difícil acceso a los servicios de salud, se recomienda tratamiento intermitente con 3 dosis de sulfadoxina más pirimetamina a las semanas 26, 32 y cerca de la semana 36.

B

Desde el comienzo del embarazo y hasta el puerperio, se recomienda tomar medidas preventivas específicas para prevenir la infección por malaria, como los mosquiteros medicados, entre otras.

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Control del vector (2)

El control del mosquito se hace con insecticida y mosquiteros con medicamentos, que son más eficaces que los que no lo tienen.

TRATAMIENTO (2, 21) El tratamiento de la malaria en gestantes se debe instaurar lo más pronto posible y debe hacerse de acuerdo con la severidad del cuadro clínico y la resistencia del parasito, como se muestra en las tablas 6, 7 y 8.

Los medicamentos listados en la tabla 6 deben ser manipulados y administrados en un lugar con experiencia, ya que causan efectos adversos como hipoglucemia, arritmias, pérdida de la audición, prolongación del QT; si su velocidad de infusión es alta, pueden ser mortales, por lo que se recomienda su administración en una unidad de cuidados intensivos (UCI).

Según el perfil de resistencia en Colombia, se indica el esquema que se muestra en la tabla 9 (16, 22).

Tabla 6. Esquemas a utilizar en casos de malaria grave.

I. Derivada de artemisinina Artesunato

2,4 mg/kg IV bolo, seguidos de 2,4 mg/kg a las 12 y 24 horas, seguidos de 2,4 mg/kg una vez al día

II. Quinina o quinidina Dihidrocloruro de quinina

16,7 mg base/kg en dosis de carga, seguidos por 25 mg base/kg/día divididos en 2 a 3 administraciones iguales de 8,35 mg de base/kg durante 2 horas, a intervalos de 8 o 12 horas

Gluconato de quinidina

6,25 mg de base/kg. Dosis de carga IV en SSN durante 1-2 horas, seguida de 0,0125 mg base/kg/min en infusión continua durante al menos 24 horas Alternativa: 15 mg base/kg IV durante 4 horas, seguidos de 7,5 mg de base/kg en infusión durante 4 horas, cada 8 horas, a partir de 8 horas después del comienzo de la dosis de carga

Más Clindamicina

20 mg base/kg/día por VO (máximo 1800 mg) divididos en 3 dosis iguales. El tratamiento es de 7 días

IV: Intravenoso; SSN: solución salina normal; VO: vía oral.

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Tabla 7. Esquemas a utilizar en casos de malaria no complicada.

Región-infección adquirida

Fármaco recomendado - dosis de adultos

Especies de Plasmodium sensibles a la cloroquina América Central, al oeste del Canal de Panamá; Haití; República Dominicana; y la mayor parte del Medio Oriente

Cloroquina 600 mg de base VO seguidos por 300 mg de base VO a las 6, 24 y 48 horas.

Dosis total: 1500 mg O Hidroxicloroquina 620 mg de base, seguidos por 310 mg de base VO a las 6, 24 y 48 horas.

Dosis total: 1550 mg

P. falciparum resistente a la cloroquina Todas las regiones m, excepto los que se especifican como sensibles a la cloroquina

Sulfato de quinina más clindamicina Sulfato de quinina: 542 mg de base VO x 3 o 7 días Clindamicina: 20 mg base/kg/día (hasta 1,8 g) x 7 días O Terapia combinada con artemisinina (durante el segundo y tercer trimestre) ATM + LUM, 3 días con un total de 6 dosis orales; se recomienda en función del peso (25 a 35 kg: 3 tabletas por dosis; ≥35 kg: 4 tabletas por dosis). El paciente debe recibir la dosis inicial, seguida por la segunda dosis 8 horas más tarde; luego, 1 dosis VO a los siguientes 2 días

P. vivax resistente a la cloroquina

Sulfato de quinina Sulfato de quinina: 650 mg VO x 7 días

ATM: arteméter; LUM: lumefantrina; VO: vía oral.

Tabla 8. Esquemas a utilizar en casos de pacientes con infección por malaria no falciparum, pero que causan una morbilidad importante.

Fármaco

Dosificación para adultos

P. vivax P. ovale (sensible a la cloroquina)

Cloroquina O Hidroxicloroquina Más Primaquina

Cloroquina: 600 mg, seguidos por 300 mg VO a las 6, 24 y 48 horas Hidroxicloroquina: 620 mg, seguido por 310 mg a las 6, 24 y 48 horas Primaquina: 30 mg VO una vez al día durante 14 días. En el posparto, por hipnozoítos

Cloroquina O Hidroxicloroquina

P. vivax resistente a la cloroquina

Mefloquina

A. Mefloquina: 648 mg, seguidos de 456 mg de base, administrado de 6 a 12 horas después de la dosis inicial Quinina: 542 mg de base por VO, 3 veces al día x 3-7 días

Mefloquina (sola)

P. malariae P. knowlesii

Cloroquina O Hidroxicloroquina

Cloroquina (como arriba) Hidroxicloroquina (como arriba)

Cloroquina O Hidroxicloroquina

Quinina, más uno de los siguientes:

Embarazo

Quinina (sola)

VO: vía oral.

Tabla 9. Esquema utilizado en Colombia según el perfil de resistencia.

Trimestre

Esquema

Primer trimestre

Quinina 10 mg de sal/kg/ dosis, cada 8 horas x 7 días + clindamicina 10 mg/kg/dosis VO cada 12 horas x 7 días

Segundo trimestre

ATM + LUM

ATM: arteméter; LUM: lumefantrina; VO: vía oral.

184 CONTR VERSIAS

SEGUIMIENTO (16, 22) En cuanto al seguimiento, véase la tabla 10.

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Tabla 10. Seguimiento de la malaria no complicada y durante el embarazo.

Malaria no complicada

Malaria en el embarazo

Mejoría clínica rápida.

La embarazada debe ser incluida inmediatamente en el programa de control prenatal.

Reducción total de la parasitemia para día 4 del tratamiento.

Se recomienda la realización de gotas gruesas en cada control prenatal, así la paciente permanezca asintomática.

Consulte en caso de persistir los síntomas o si la fiebre persiste a partir del día 3. Si es así, realizar gota gruesa.

En caso de recurrencia por P. vivax, deberá realizarse nuevamente el tratamiento de 3 días con cloroquina (25/ mg/kg dosis total).

A partir del día 7 postratamiento, la presencia de parásitos en la gota gruesa (así no haya fiebre) se considera falla terapéutica.

Prevención de la anemia.

Evaluación y notificación de la ocurrencia de reacciones adversas a los medicamentos.

Al término del embarazo, durante el parto debe realizarse una gota gruesa de sangre extraída de la cara materna de la placenta y el recién nacido debe ser seguido con gotas gruesas semanales hasta el día 28.

Pacientes con parasitemia elevada, así no cumplan criterios de malaria grave, deben seguirse diariamente con gota gruesa durante los primeros días.

Control parasitológico al día 3 y 7 de tratamiento, alertando sobre consultar antes en caso de persistencia de la fiebre.

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El episodio de malaria en las embarazadas debe ser seguido con controles clínicos y parasitológicos por lo menos los días 3 y 7 postratamiento.

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Guías No. 11-15.

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Treatment guidelines treatment of malaria (guidelines for clinicians). CDC; 2013.

22. Memorias de malaria, 2012-2013. Ministerio de Salud y Protección Social - Federación Médica Colombiana Bogotá, Colombia.

ARTÍCULO

Tamizaje del cáncer de cuello uterino. Más allá de la citología Jairo Amaya-Guío, MD1 Juan Camilo Amaya-Restrepo2

INTRODUCCIÓN El cáncer de cuello uterino es la cuarta causa de cáncer en mujeres, con un estimado para el año 2012 de 528 000 casos nuevos en el mundo, de los cuales el 85% se presentó en países de ingreso bajo y medio. Para el mismo año se reportaron cerca de 266 000 muertes; casi 9 de cada 10 (87%) ocurrieron en regiones menos desarrolladas. La mortalidad varía entre las diferentes regiones del mundo, con

tasas que van desde menos de 2/100 000 en Asia Occidental, Europa Occidental y Australia, hasta más de 20/100 000 en Melanesia (20,6), Oriente (22,2) y occidente de África (27,6) (1).

En Colombia se ha evidenciado una disminución en las tasas de mortalidad por este tipo de cáncer, que pasó de 14 muertes por cáncer de cuello uterino por cada 100 000 mujeres en 1987, a 7,08 muertes por cada 100 000 mujeres al año 2013, debido probablemente

Médico Ginecoobstetra. Profesor Asociado, Departamento de Obstetricia y Ginecología, Universidad Nacional de Colombia. Unidad de Patología Cervical y Colposcopia, Hospital Engativá E.S.E. Bogotá, Colombia 2 Estudiante de Medicina, Pontificia Universidad Javeriana. Bogotá, Colombia 1

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mente el 55% a 60% de todos los cánceres de cuello uterino. El VPH18 es el siguiente genotipo más cancerígeno y causa aproximadamente del 10% al 15% de los cánceres cervicales (8).

a la detección y tratamiento oportuno de las lesiones preinvasivas y a un incremento en la detección del cáncer invasivo en etapas tempranas (2, 3).

ETIOLOGÍA DEL CÁNCER CERVICAL La coinfección con otros agentes transmitidos sexualmente como la Chlamydia trachomatis y el virus del herpes se asocia con un mayor riesgo de cáncer.

Otros factores de riesgo para el cáncer de cuello uterino incluyen bajo nivel socioeconómico (RR, 3,8), antecedente de no tamizaje en los últimos tres años (RR, 2,0), inicio de relaciones sexuales antes de los 16 años de edad (RR, 1,5), más de 5 compañeros sexuales (RR, 1,5), más de dos hijos (RR, 1,5), fumar más de 25 cigarrillos/día (RR, 1,3), uso de anticonceptivos orales por más de 5 años (RR, 2,0).

Otros factores disminuyen el riesgo de cáncer: el uso de condón reduce el riesgo en un 50% (RR, 0,5), compañero con circuncisión (RR, 0,5), y consumo de frutas y vegetales (RR, 0,7) (9).

La infección con tipos de virus del papiloma humano (VPH) de alto riesgo adquirida por contacto sexual es la causa necesaria pero no suficiente de casi todos los tipos de cáncer de cuello del útero (tabla 1) (4).

Se han identificado cerca de 200 genotipos de VPH, de los cuales 40 infectan el tracto genital. De acuerdo con la clasificación más reciente, hay 15 genotipos definidos como de alto riesgo oncogénico (VPH 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 73 y 82), 3 genotipos de probable alto riesgo (VPH 26, 53, 66), 10 genotipos de bajo riesgo (VPH 6, 11, 40, 42, 54, 61, 70, 72, 81 y CP6108) y 9 genotipos para los que aún no se ha determinado el riesgo (VPH 55, 62, 64, 67, 69, 71, 83, 84 y IS39) (6, 7).

Las mujeres inmunosuprimidas y las VIH positivas están en alto riesgo de presentar tanto la infección por VPH como las lesiones asociadas con la infección. Niveles altos de ARN del VIH y recuentos de CD4 <200 células/mm3 se asocian con un mayor riesgo de infección incidente y de infección persistente por el VPH (10).

La infección cervical persistente con genotipos de VPH de alto riesgo (VPH-AR) es necesaria para el desarrollo de cáncer de cuello uterino y su lesión precursora inmediata, la neoplasia intraepitelial cervical de grado 3 (NIC3). El VPH16 es el genotipo más carcinogénico y es responsable de aproximada-

Tabla 1. Prevalencia del VPH por regiones, según grado de lesión citológica e histológica (5).

Citología

Histología

Normal

ASCUS

LEI BG

LEIAG

NIC1

NIC2

NIC3

CA invasivo

África

22

35

61

76

51

89

83

90

Asia Oriental

12

50

75

80

71

84

88

91

Asia Central/Occidental

8

40

80

72

42

79

79

90

Europa

9

49

73

84

76

86

94

90

Norteamérica

21

72

83

94

78

92

97

90

Sur/Centroamérica

24

45

81

85

61

79

85

86

Oceanía

33

-

83

98

80

83

91

92

Global

12

52

76

85

73

86

93

89

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PATOGÉNESIS DEL CÁNCER CERVICAL EL VPH es un virus ADN pequeño con un genoma de 8000 pares de bases. El VPH infecta las células basales del epitelio escamoso y las células metaplásicas de la unión escamocolumnar del cuello del útero. Adicionalmente el VPH puede infectar el epitelio glandular del endocérvix, lo que da como resultado lesiones de tipo adenocarcinoma. Las dos principales proteínas del VPH implicadas en el mecanismo de oncogénesis son la E6 y la E7. El oncogén E6 se une y degrada la proteína p53 de la célula huésped, lo que ocasiona inhibición de la apoptosis de las células epiteliales infectadas del huésped. La proteína E7, mediante la fosforilación de la proteína del retinoblastoma, libera el factor de transcripción E2f y activa el ciclo celular. En las lesiones de bajo grado, el VPH está en forma episomal, mientras que en las lesiones de alto grado y cáncer, el ADN del VPH ya está integrado en el cromosoma de la célula huésped. La integración de ADN de VPH en el ADN del huésped aumenta la proliferación celular y la probabilidad de malignidad (11). Tradicionalmente se ha escrito que el proceso desde la infección inicial por VPH hasta la transformación en carcinoma invasivo toma años, si no décadas. Sin embargo, estudios recientes sugieren que este proceso puede ser más rápido y reportan que en mujeres mayores de 30 años de edad, el 20% de las mujeres infectadas con VPH16 y el 15% de la que se infectan con VPH18 pueden desarrollar NIC3 o cáncer de cuello uterino en un período de 120 meses (12).

La mayoría de las mujeres infectadas con el VPH no desarrollará enfermedad clínica debido a que el sistema inmune del huésped aclara la mayoría de las infecciones: el 24,8% de mujeres infectadas con VPH 6 o 11 desarrolla verrugas genitales y aproximadamente el 7% de mujeres infectadas con el VPH desarrollará NIC3 o cáncer. Además, La probabilidad de regresión de un NIC ya establecido es alta: hasta

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el 43% de las NIC2 y el 32% de las NIC3 pueden regresar (13). El mecanismo exacto por el cual la infección por VPH es aclarado por el sistema inmune del huésped es actualmente desconocido (14, 15).

TAMIZAJE El objetivo fundamental de la tamización del cáncer de cuello de útero es prevenir la morbilidad y la mortalidad por cáncer de cuello uterino. La estrategia de tamizaje óptima debe identificar aquellos precursores del cáncer de cuello uterino (NIC2/3) que podrían progresar a cáncer invasivo y evitar la detección y el tratamiento innecesario de la infección por VPH transitoria y sus lesiones benignas asociadas (NIC1). Encontrar una mujer con NIC3 se considera un éxito de la tamización porque ella tiene un alto riesgo de cáncer invasivo y puede ser tratada antes de que aparezca el cáncer.

Un ensayo clínico reportó el efecto sobre la incidencia y mortalidad por cáncer de cuello uterino en mujeres que son sometidas a tamizaje de rutina comparadas con mujeres no tamizadas. En 52 aldeas de la India, un total de 131 746 mujeres sanas de 30 a 59 años de edad fueron asignadas aleatoriamente a recibir 1 de 4 intervenciones: 1. Tamizaje con prueba de VPH; 2. Tamizaje con citología; 3.

Tamizaje con inspección visual con ácido acético; y 4. Se les oriento para que asistieran a los hospitales locales y siguieran las recomendaciones que allí les dieran. El seguimiento de estas mujeres a 8 años mostró que el riesgo de morir por cáncer de cuello uterino fue 35% más bajo entre las mujeres que fueron sometidas a tamizaje regular con VPH o con citología comparadas con las mujeres que no recibieron tamizaje (RR, 0,65; IC 95%: 0,47-0,90).

Igualmente las mujeres que recibieron tamizaje con una de estas dos pruebas tuvieron un riesgo 44% menor de desarrollar cáncer invasivo comparado con las mujeres que no recibieron tamizaje (RR 0,56; IC 95%: 0,42-0,75) (16).

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¿A qué edad iniciar el tamizaje?

Con base en la evidencia de cinco estudios, el US Preventive Services Task Force (USPSTF) recomienda no iniciar el tamizaje antes de los 21 años de edad, debido a la alta prevalencia e incidencia de infecciones transitorias por VPH en mujeres jóvenes.

La prevalencia de VPH-AR es mayor en mujeres de 15-19 años de edad (20%) comparadas con mujeres de 50 a 54 años de edad (2,6%) (17).

La alta prevalencia de VPH, la naturaleza transitoria de las anormalidades citológicas y la rara ocurrencia de cáncer cervical en adolescentes (la tasa de incidencia ajustada por edad de cáncer invasivo de cérvix en Estados Unidos entre 2000 y 2008 en menores de 20 años de edad fue de 0,05/100 000 mujeres) están en contra del tamizaje citológico en mujeres menores de 20 años de edad, independientemente de la edad de inicio de las relaciones sexuales. Un estudio de cohorte, que incluyó 4012 mujeres con cáncer invasivo y 7889 controles, reportó que el tamizaje de cáncer cervical entre mujeres menores de 25 años de edad no se asocia con una disminución de las tasas de incidencia de cáncer cervical diagnosticado antes de los 30 años de edad. El efecto protector del tamizaje solo se demostró hasta los 32 años de edad, cuando el tamizaje se asoció con una reducción del 45% en la incidencia de cáncer invasivo diagnosticado entre los 35 y 39 años de edad (18).

Un estudio de cohorte, que incluyó 150 052 mujeres mayores de 15 años de edad de Carolina del Norte entre 1997 y 2002, reportó que la probabilidad de detectar NIC3 fue más baja en mujeres jóvenes menores de 25 años de edad comparadas con las de 25 a 29 años de edad. El riesgo de tener NIC3 fue del 0,2% para mujeres de 15 a 24 años de edad comparado con el 0,6% para mujeres de 25 a 29 años de edad y el 0,4% para mujeres de 30 a 39 años de edad. Los falsos positivos ocurrieron en el 3,5% de las mujeres de 20 a 24 años de edad, 2,1%

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de las mujeres de 25 a 29 años de edad y 2,6% de las mujeres de 30 a 39 años de edad (19).

Por otro lado, el tamizaje en este grupo poblacional puede ser dañino por el impacto psicológico adverso al etiquetar como VPH positivo a una mujer de un grupo de edad en la cual la infección por VPH es muy prevalente y con altas probabilidades de ser eliminada, la colposcopia ocasiona ansiedad, dolor y sangrado y se realizarán tratamientos innecesarios que pueden afectar la fertilidad para una NIC1 que generalmente regresa.

Estrategias de tamizaje

La detección de cáncer de cuello de útero está bien organizada en países de altos ingresos y es casi inexistente en los países de mediano o bajo ingreso a causa de las dificultades de acceso a los servicios o a la no disponibilidad de las técnicas de tamizaje.

Estas técnicas, especialmente la citología y la prueba de ADN de VPH, han logrado reducir significativamente la morbilidad y mortalidad del cáncer de cuello uterino. La inspección visual con ácido acético (VIA) y/o con Lugol (VILI) se utiliza principalmente en los países con escasos recursos y en regiones con difícil acceso a los servicios de salud.

Un metaanálisis que incluyó 22 estudios de corte transversal y 101 299 mujeres de 16 a 70 años de edad (la mayoría en países de bajo y mediano ingreso) reportó el rendimiento de diferentes pruebas utilizadas como tamización primaria del cáncer de cuello uterino. La sensibilidad para detectar lesiones preneoplásicas fue: VIA (77%); VILI (91%); captura híbrida 2 (74%); citología convencional (59%); y citología en base líquida (88%). La especificidad fue del 87%, 85%, 92%, 94% y 88%, respectivamente, y el área bajo la curva ROC fue 0,8918, 0,94, 0,95, 0,91 y 0,94, respectivamente. Los autores del metaanálisis concluyeron que la citología en base líquida es una estrategia de tamizaje primario para

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regiones con adecuados recursos y que la inspección con Lugol podría ser una buena opción en regiones con recursos limitados (20).

Estrategia basada en citología cervicouterina Estudios observacionales en países con programas organizados de tamizaje o en países con tamizaje oportunista han demostrado un efecto protector del tamizaje con citología. Un estudio de cohorte en el Reino Unido, con 116 022 mujeres de 25 a 69 años de edad, reportó que la incidencia de cáncer cervical invasivo fue significativamente menor entre las mujeres incluidas en un programa organizado de tamizaje basado en citología comparada con las mujeres no incluidas en un programa (RR 0,38; IC 95%: 0,23.0,63). Un metaanálisis de 12 estudios de casos y controles, con casi 4800 casos y 18 000 controles, mostró que las mujeres diagnosticadas con cáncer de cuello uterino acudían con menos frecuencia a tamizaje con citología (RR 0,35; IC 95%: 0,300,41) (16, 21).

La incidencia y la mortalidad por cáncer de cuello uterino se han reducido en países con programas de tamizaje bien organizados y basados en citología. En Islandia, la tasa de mortalidad se redujo en un 80%; en Finlandia, en un 50%; y en Suecia, en un 34% durante un período de 20 años. Sin embargo, de 2006 a 2010, las tasas se mantuvieron estables en mujeres menores de 50 años de edad y solo se logró una disminución de un 3,1% por año (22). Esta estabilización se ha atribuido en gran parte a las limitaciones que tiene la citología por su baja sensibilidad (en promedio del 68%) y los falsos negativos, que pueden llegar a ser del 30% al 70%. Hasta un 13% a 47% de las pacientes con cáncer de cuello uterino tenía antecedentes de citología negativas (23).

Como respuesta a esta limitación se desarrolló la citología en base líquida, en la cual las células del cuello uterino se recogen con un cepillo tradicional y son depositadas en un vial con solución de conser-

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vación. La exactitud de la citología en base líquida ha sido comparada con la citología convencional en numerosos estudios con resultados dispares. Un metaanálisis de 9 estudios reportó que la sensibilidad para la citología en base líquida varía de acuerdo con el punto de corte que se tome (LEIAG: 57,1%; LEIBG: 79,1%; ASCUS: 90,4%). Las sensibilidades para la citología convencional fueron similares (55,2%, 75,6% y 88,2%, respectivamente). Las especificidades de la citología convencional, tomando como punto de corte LEIAG o LEIBG, estaban en el mismo rango que la citología en base líquida (96,7% y 81,2% versus 97% y 78,8%). Sin embargo, para el punto de corte ASCUS, la especificidad de la citología convencional fue mayor (71,3% versus 64,6%).

Este metaanálisis concluyó que la citología en medio líquido no es ni más sensible ni más específica que la citología convencional para la detección de lesiones precursoras del cáncer cervical (24).

Los citotecnólogos y patólogos prefieren la citología en base líquida porque las láminas son más fáciles de examinar en el microscopio, encuentran menos muestras insatisfactorias, y debido a que solo se utiliza una parte de la muestra, el material residual en el vial puede ser usado para pruebas complementarias como el VPH, Chlamydia, gonococo y otras pruebas.

La citología en base líquida es más costosa en términos de inversión de capital y costos operativos.

Estrategia basada en pruebas de VPH El conocimiento de la asociación entre la infección persistente por los tipos VPH-AR tanto en NIC2/3 como con el cáncer invasivo ha favorecido el desarrollo de una serie de pruebas de VPH que han demostrado ser útiles en tres situaciones clínicas específicas: 1. Como triaje en mujeres con resultados anormales de la citología, especialmente en aquellos casos de resultados no conclusivos en los cuales la prueba de VPH puede ayudar a determinar si la mujer se beneficia o no de ser remitida para evaluación colposcópica. 2. Como tamizaje primario (solo o en combinación con la citología) o como

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prueba de tamizaje primario, solo o en combinación con la citología para detectar lesiones preneoplásicas de cuello uterino; y 3. Como seguimiento del tratamiento de lesiones de alto grado.

VPH como triaje de la citología Hasta hace unos años se recomendaba que mujeres con citología ASCUS tuviesen 3 opciones de manejo: 1. Seguimiento cada 6 meses con citología; 2.

Remisión a colposcopia; o 3. Realizar prueba de VPH como triaje para definir la colposcopia. En el año 2012, la ASCCP sugirió que remitir a colposcopia no es una buena alternativa y recomienda que idealmente se realice prueba de VPH o, en su defecto, repetir la citología en 1 año. Si el VPH es positivo, se recomienda remitir a colposcopia a la paciente; si el VPH es negativo, se debe continuar con el tamizaje cada 5 años (25). Algunos estudios han demostrado que el riesgo de lesiones preneoplásicas después de un resultado ASCUS con VPH negativo es tan bajo como cuando la citología y el VPH (Cotest) son negativos. Una revisión Cochrane comparó el rendimiento de la prueba de VPH con el seguimiento con citología en pacientes con citología reportada ASCUS y LEIBG. Basados en 39 estudios que evaluaron la exactitud de la captura híbrida tipo 2 (HC2) como triaje en mujeres con ASCUS, y 24 estudios que evaluaron el rendimiento de la HC2 como triaje en LEIBG, los autores reportaron para la HC2 como triaje en ASCUS una sensibilidad y especificidad para detectar NIC2 + del 90,9% y 60,7%, respectivamente. Para la estrategia de seguimiento con citología en casos de ASCUS, la sensibilidad fue del 71,5% y la especificidad del 68,4%.

Es decir, el triaje con HC2 para pacientes con ASCUS fue 27% más sensible para detectar NIC2+ que la estrategia de seguimiento con citología (p <0,001).

La especificidad del seguimiento con citología fue similar a la HC2 para detectar NIC2+. Los autores concluyeron que la HC2 es un método más exacto que el seguimiento con citología como triaje en mujeres con ASCUS (26). Actualmente en Estados Unidos, la prueba de VPH es recomendada como triaje de mujeres con ASCUS y como coadyuvante de la citología (Cotest) en mujeres mayores de 30 años de edad.

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VPH como tamizaje primario Varios países, entre ellos Australia y los Países Bajos, han adoptado la prueba de VPH como tamizaje primario para sus programas de tamizaje. Estudios observacionales y ensayos aleatorizados han demostrado que el VPH como tamizaje primario es más sensible que la citología para identifica NIC3+. El tamizaje primario basado en VPH ofrece 60%-70% más protección contra el carcinoma invasivo de cérvix comparado con el tamizaje primario con citología. En el año 2013, Ronco publicó el resultado de 4 ensayos clínicos con 176 464 mujeres de 20 a 64 años de edad que fueron asignadas aleatoriamente a tamizaje basado en VPH (grupo experimental) o citológico (grupo de control) y con seguimiento a una mediana de 6,5 años. Las mujeres fueron reclutadas en Suecia (Swedescreen), Países Bajos (POBASCAM), Inglaterra (ARTISTIC) e Italia (NTCC). La detección de cáncer invasivo fue significativamente menor en el grupo experimental (0,45). La incidencia acumulada de carcinoma invasivo en mujeres con pruebas negativas al ingreso fue de 8,7 por 100 000 en el grupo experimental y de 36,0 por 100 000 en el grupo control. La proporción fue menor en las mujeres de 30 a 34 años de edad.

El análisis combinado de los cuatro ensayos clínicos mostró una reducción significativa en la incidencia de cáncer invasivo a 5,5 años de seguimiento en mujeres que tenían tamizaje basado en VPH (incidencia acumulada de cáncer invasivo después de una citología negativa de 36,0 por 100 000 frente a 8,7 por 100 000 después de una prueba de VPH negativa).

La mayor protección se observó en mujeres de 30 a 35 años de edad. Los autores concluyeron que el VPH como tamizaje primario cada 5 años en mujeres mayores de 30 años de edad demostró una mayor protección contra el cáncer invasivo de cuello uterino en comparación con la citología cada 3 años (27).

Un estudio analizó el rendimiento de diferentes estrategias de tamizaje según el grupo de edad: 1.

Citología y prueba de VPH si el reporte de la citología era ASCUS; 2. Estrategia híbrida (citología para mujeres entre 25-29 años de edad y citología más genotipificación de VPH en mujeres >30 años

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de edad). Estas dos estrategias se compararon con la estrategia de VPH como tamizaje primario (si la prueba de VPH es negativa, se repite el tamizaje en 3 años; si es positiva para VPH, 16/18 son enviadas a colposcopia; y si la prueba es positiva para los otros 12 genotipos de alto riesgo, se les realiza citología; si esta es positiva para >ASCUS, se envía a colposcopia). Los autores encontraron que en mujeres mayores de 25 años de edad, el VPH como tamizaje primario tuvo la sensibilidad más alta para la detección de NIC3+ (76,1%); le sigue la estrategia híbrida (61,7%) y luego la citología (47,8%).

La citología tuvo la mayor especificidad (97,1%) y el VPH como tamizaje primario, la más baja (93,5%).

En mujeres mayores de 30 años de edad, tanto la estrategia híbrida como la de VPH como tamizaje primario presentaron sensibilidades similares pero más altas que la citología. Sin embargo, la citología demostró la especificidad más alta que las otras dos pruebas. La citología requiere menos colposcopias para detectar un solo caso de NIC3+. La estrategia híbrida presentó un incremento del 60,1% en el número de colposcopias comparado con la citología.

En mujeres ≥25 años de edad, la prueba de VPH como tamizaje primario detectó 37,8% más casos de NIC3+ comparada con la citología y la estrategia híbrida. En total, el VPH como tamizaje primario identificó 64,2% más casos de NIC3+ que la citología y 22,5% más que la estrategia híbrida (28).

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estas, 57 grupos de mujeres (n = 31 343) recibieron la intervención, mientras que 56 grupos que fueron tomados como control (n = 30 958) recibieron únicamente asesoría y educación. Después de 7 años de seguimiento, se evidenció una reducción relativa del 25% en la incidencia de cáncer invasivo en el grupo de intervención en comparación con el grupo control (HR; 0,75). Las tasas de mortalidad por cáncer de cuello uterino mostraron una reducción relativa del 35% en el grupo de intervención en comparación con el grupo control (HR; 0,65); la tasa estandarizada por edad de muerte por cáncer de cuello uterino fue de 39,6 por 100 000 personas/año para el grupo de intervención en comparación con 56,7 por 100 000 personas/año para el grupo de control (30).

La prueba de VPH por autotoma puede ser un método alternativo para el tamizaje en comunidades con acceso limitado a los servicios de salud. Un análisis combinado, que incluyó a 13 004 mujeres en China, determinó la sensibilidad y especificidad de la prueba de VPH recolectada por autotoma, de la prueba de VPH recolectada por el médico, de la citología en base líquida y de la VIA. La muestra recolectada por el médico tuvo la mayor sensibilidad (97,8% para NIC 3+). La muestra recolectada por autotoma mostró una concordancia moderada con las pruebas recolectada por el médico (k = 0,67).

La sensibilidad de la prueba recolectada por autotoma fue del 86,1% y la especificidad, del 79,5% para NIC3+. La especificidad de la prueba del VPH fue la más baja de las cuatro pruebas. La sensibilidad más baja fue para la prueba de VIA (55,7% para NIC3+). La especificidad más alta fue para la citología en base líquida (92,8% para NIC3+) (31).

Estrategia basada en ver y tratar En 2013, la Organización Mundial de la Salud (OMS) recomendó en países con recursos limitados o poblaciones marginadas y que no cuenten con programas organizados de tamizaje implementar la estrategia de ver y tratar para la detección del cáncer de cuello uterino (29).

A qué edad suspender el tamizaje

Un ensayo aleatorizado y controlado en la India rural evaluó el impacto de la VIA y la estrategia de colposcopia inmediata, biopsia dirigida y la crioterapia sobre la incidencia de cáncer de cuello uterino y la mortalidad en mujeres sanas 30 a 59 años de edad. De

La incidencia y prevalencia de lesiones de alto grado y cáncer invasivo disminuye con la edad. El pico de incidencia o prevalencia varía con el tipo de lesión.

En general, las mujeres mayores de 65 años de edad tienen la más baja carga de la enfermedad. En el

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estudio del Kaiser Permanente Northwest, la más alta incidencia de cáncer (6 x 1000 citologías tomadas) fue en mujeres de 25 a 29 años de edad, con 0 a 1 casos de NIC3 x 1000 citologías en mujeres de 60 a 79 años de edad, la cual fue más baja que incluso en mujeres de 15 a 19 años de edad (2 x 1000 citologías) (19).

A nivel mundial no existe consenso con respecto a qué edad suspender el tamizaje de cáncer cervical.

Países con programas bien organizados sugieren suspenderlo después de un adecuado tamizaje a diferentes edades: a los 50-60 años (Suecia, Finlandia, Japón), a los 69 años (Australia, Canadá, Noruega).

Estados Unidos es el único país que tamiza mujeres mayores de 65 años de edad.

Sasieni y Castanon, con base en modelos de progresión de la lesión, sugieren que el tamizaje debe suspenderse a los 65 años de edad en mujeres con una adecuada historia de tamizaje. Debido a la baja incidencia de NIC en este grupo, la progresión a cáncer es relativamente lenta; solo una proporción pequeña de NIC progresan a cáncer invasivo (20%30% en 5 a 10 años) y muchas mujeres mueren por otras causas diferentes al cáncer de cérvix (18).

RECOMENDACIONES DE TAMIZAJE

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población objetivo (mujeres de 30-65 años de edad) en el 2021; y 4. Implementar y evaluar la estrategia ver y tratar mediante la tamización con técnicas de inspección visual y tratamiento inmediato en el 100% de los departamentos con zonas de difícil acceso a los servicios de salud para el 2021 (2).

En concordancia con estos objetivos y la evidencia revisada, proponemos las siguientes recomendaciones de tamizaje:  Iniciar el tamizaje a los 25 años de edad  En mujeres de 25 a 29 años de edad, tamizaje con citología tradicional o en base líquida cada 3 años, independientemente de la edad de inicio de relaciones sexuales (figura 1)  En mujeres de 30 a 65 años de edad, tamizaje con ADN/VPH cada 5 años y citología como triaje para colposcopia en casos de VPH-AR positivo (figura 2)  En mujeres de 30 a 50 años de edad, en regiones de difícil acceso a los servicios de salud, tamizaje con estrategia de ver y tratar con VIA y crioterapia cada 3 años o como alternativa, prueba por autotoma de ADN/VPH (figura 3)  Suspender el tamizaje a los 65 años de edad si tiene tamizaje regular y negativo los últimos 10 años.

25 a 29 de edad Citología

En el año 2013, el Ministerio de Salud y Protección Social estableció para Colombia el Plan Decenal con el objetivo de disminuir la mortalidad por cáncer de cuello uterino y estableció unas metas específicas: 1. Reducir la tasa de mortalidad por cáncer de cuello uterino a 5,5 por 100 000 mujeres hacia el año 2021. 2. Alcanzar coberturas de tamización con citología de cáncer de cuello uterino en el 80% de la población objetivo (mujeres de 21-69 años de edad). 3. Iniciar en 2013 la tamización para cáncer de cuello uterino con pruebas del VPH, con intervalo de 5 años, para así lograr cobertura del 80% de la

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Tratamiento

Cáncer invasivo: remisión a oncología.

NIC2+ Cono Leep

NIC2+

Positiva

Sí

Colposcopia

No

NIC1

Citología cada 3 años

Citología cada año por 2 años

Normal

Citología

Figura 1. Tamizaje de mujeres de 25 a 29 años de edad.

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30 a 65 años de edad Negativo

ADN/VPH

ADN/VPH en 5 años

Positivo

Sí

Sí

ADN/VPH cada 5 años

Citología

Negativo Negativa

Positiva Cáncer invasivo: remisión. NIC2/3: Cono Leep

NIC2+

Tratamiento

ADN/VPH en 1 año Positivo

Colposcopia NIC1 o normal ADN/VPH en 1 año

Figura 2. Tamizaje de mujeres de 30 a 65 años de edad.

30 a 50 años de edad Negativo

Difícil acceso a los servicios

ADN/VPH

VIA/VILI

Remisión oncología

ADN/VPH en 3 años

Positivo

Positivo

Negativo

Carcinoma

VIA/VILI en 3 años LEIBG/LEIAG Tratamiento

Crioterapia

Lesión <75%, exocervical, UEC visible, fácil seguimiento

Figura 3. Tamizaje de mujeres en regiones con difícil acceso a los servicios de salud.

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GBARCO

ARTÍCULO

Seguridad del tratamiento con hierro endovenoso en el tratamiento de la anemia ferropénica INTRODUCCIÓN La anemia, como una patología de fuerte impacto epidemiológico, se define como la disminución en la concentración de hemoglobina con una reducción consecuente del hematocrito y sus efectos secundarios por el déficit de aporte tisular de oxígeno. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), existen valores referentes para hombres y mujeres no embarazadas y embarazadas para definir el concepto de anemia. En el hombre adulto, un valor inferior a 13 1 2 3

Enfermera especialista en Nefrología Bacterióloga Representantes de ventas, líneas Institucional y Ética, Farma de Colombia

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Adriana Silva, Enf.1,3 Lorena Larios, Bact.2,3

g/dL es considerado anormal. En la mujer no embarazada, la anemia se define como una concentración de niveles de hemoglobina <12 g/dL, y menor de 11 g/dL en mujer en estado de embarazo (valores de referencia a nivel del mar) (1, 2).

Existen diferentes tipos de anemia, entre las que podemos mencionar las adquiridas y las congénitas.

En cuanto a las adquiridas, se encuentran la ferropénica, megaloblástica, producida por hemorragias, inflamación o malignidad, hemolítica adquirida, o

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aplasia medular adquirida por medicamentos u otros factores. Por su parte, las anemias hereditarias incluyen las talasemias, hemoglobinopatías y anemias hemolíticas hereditarias.

Una de las más comunes es la anemia por deficiencia de hierro, que afecta al 30% de la población mundial y causa graves consecuencias como fatiga y susceptibilidad a infecciones; en el recién nacido puede causar pobre desarrollo cognitivo; en la mujer gestante, insuficiencia placentaria, aumento de la morbimortalidad e incluso inestabilidad emocional.

Hay varias alternativas terapéuticas para la anemia por deficiencia de hierro, como son la suplementación de hierro oral y parenteral y las transfusiones sanguíneas, que se diferencian por la indicación particular de cada caso, su rango de efectividad, seguridad y costo-efectividad (1).

CONSECUENCIAS CLÍNICAS DE LA ANEMIA FERROPÉNICA Las consecuencias clínicas de la anemia ferropénica comprenden las manifestaciones generales del síndrome anémico, las propias de la enfermedad de base y las debidas a la ferropenia. En cuanto a las primeras están: fatiga, capacidad laboral disminuida, intolerancia al ejercicio, palpitaciones, irritabilidad y cefalea. Son síntomas atribuibles a la depleción de hierro tisular las parestesias, el ardor lingual y las uñas frágiles. Las alteraciones tróficas de la piel y mucosas (glositis) son debidas a las alteraciones de las enzimas celulares dependientes del hierro.

En el examen físico aparecen síntomas como palidez, soplos anorgánicos, insuficiencia cardíaca congestiva y otros propios de la deficiencia de hierro: glositis, quelitis angular, lengua depapilada, coiloniquia, dolores neurálgicos, trastornos vasomotores y sensación de frío. En sujetos con anemia severa y de larga duración puede palparse una leve esplenomegalia, atribuible a hemólisis de los eritrocitos deficientes de hierro.

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La pica, una alteración particular del apetito, se considera como una de las manifestaciones de ferropenia y consiste en la ingesta de hielo (pagofagia), granos de café, almidón, zanahorias, tierra (geofagia), piedrecitas, pintura y cal de las paredes (3).

Durante el embarazo, las consecuencias son susceptibilidad a infecciones, parto prematuro, déficit de crecimiento intrauterino e incremento de la morbimortalidad perinatal (4).

OPCIONES TERAPÉUTICAS Suplementación oral

La suplementación oral es el tratamiento de primera línea en la mayoría de los casos por su bajo costo y alta efectividad. En general, las pacientes toleran la ingesta de hierro pero cerca del 10%-40% manifiesta síntomas atribuidos a la ingesta, como constipación, diarrea, disconfort epigástrico, náuseas, vómitos y dolor abdominal severo. Estos efectos secundarios propios del tratamiento se pueden reducir con la ingesta concomitante de alimentos, aunque reducen la absorción de hierro.

Esto hace que existan pacientes con baja tolerancia y alto riesgo de no adherencia al tratamiento con su respectivo abandono, lo cual los hace candidatos a la terapia con hierro parenteral (5).

Terapia intravenosa

A pesar de que un paciente sea tratado con terapia oral, un porcentaje variable no logra incrementar los niveles de hemoglobina, ya sea por enfermedad inflamatoria aguda, incapacidad para tolerar los efectos del hierro oral, úlcera péptica no complicada, síndrome de mala absorción y mujeres con embarazo a término. Es allí donde la terapia intravenosa llega a ser necesaria (5).

En el pasado, las formulaciones con hierro dextrano producían un riesgo estadísticamente significativo

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de anafilaxia que restringía el uso de hierro intravenoso. Por esta razón, nuevas formulaciones como el hierro sacarato y la carboximaltosa de hierro fueron desarrolladas.

lenta de 2 a 4 horas para evitar posibles riesgos de anafilaxia, así esta sea de baja incidencia. Igualmente por lo general se requiere de dosis sucesivas, dado el nivel máximo de concentración por aplicación.

Estimación del déficit de hierro en anemia ferropénica

Este tratamiento se convirtió en el preparado intravenoso más utilizado en las instituciones hospitalarias; sin embargo, con el advenimiento de nuevos preparados, como la carboximaltosa de hierro, se observa un mayor rango de seguridad, comodidad en el paciente y costo-efectividad.

Lo más importante antes de considerar la terapia endovenosa con las diferentes preparaciones de hierro disponibles en el mercado es siempre evaluar y establecer que se trate efectivamente de una anemia por deficiencia de hierro, definir el no uso o falla de tratamiento por vía oral y descartar potenciales contraindicaciones a su aplicación. Una vez realizada esta evaluación, se procede a calcular el déficit de hierro total del paciente según cada caso y de acuerdo con las variables que se consideran en su aproximación según la fórmula de Ganzoni. Para un adulto mayor de 35 kg: (Hemoglobina deseada – hemoglobina actual (g/L)) x peso en kg x 0,24 + depósitos de hierro (500 mg) (6).

El resultado se da en miligramos que deberán distribuirse en dosis secuenciales según la dosis máxima por aplicación permitida de cada preparación hasta completar el total. Se espera que al término de su aplicación se llegue luego a niveles óptimos de hemoglobina y depósitos de hierro para sus diferentes requerimientos biológicos, que no incluyen únicamente el componente globular de la sangre (7).

Tratamiento con carboximaltosa de hierro

La carboximaltosa férrica es un complejo estable de hierro intravenoso que no contiene dextrano, con una cubierta única de carbohidrato, indicado en los pacientes con intolerancia al hierro oral o que requieren repletar sus depósitos rápidamente.

Además tiene más características positivas comparado con el hierro oral, el dextrano y el sacarato, tales como bajo pH y baja osmolaridad. Está diseñado para ser administrado en dosis altas sin requerir dosis de prueba debido a su alto perfil de seguridad, en rápidas infusiones intravenosas (15 minutos). La capacidad de infundir con seguridad una sola dosis tan grande como de 1000 mg reduce la necesidad de repetir infusiones intravenosas y hace que este agente sea un candidato ideal para varias indicaciones en la terapia de la anemia.

Tratamiento con hierro sacarato

La estructura de la carboximaltosa de hierro la hace un tratamiento seguro y efectivo que no evidencia riesgos en la fase de lactancia, y a diferencia del hierro sacarato no produce sabor metálico, diarrea y rash cutáneo.

El hierro sacarato es un complejo de sacarosa e hidróxido de hierro férrico que tiene una dosis máxima diaria de hasta 200 mg/día, y aunque en estudios ha demostrado efectividad significativa hasta del 87% de logro en metas terapéuticas por anemia ferropénica (8), aún se indica dosis de prueba y administración

La carboximaltosa de hierro ha demostrado eficacia comparable con otras terapias intravenosas en pacientes con deficiencia de hierro asociadas con enfermedad renal crónica, hemorragia ginecológica, enfermedad inflamatoria intestinal y otras condiciones médicas (9-12).

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TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA Las transfusiones sanguíneas, pese a aumentar de manera rápida los niveles de hemoglobina, no aportan como tal gran cantidad de hierro en su administración.

Se ha evidenciado que por cada bolsa de glóbulos rojos transfundida se aportan 200 mg de hierro esencial, y en la mayoría de casos se incrementa innecesariamente la volemia del paciente, además de aumentar el riesgo de exposición a infecciones transmitidas por este medio (VIH, hepatitis C y B).

No hay duda de que se han desarrollado técnicas de detección viral de antígenos y anticuerpos en el donante de sangre, lo que la hace un poco más segura comparada con hace 20 años. Sin embargo, existe un riesgo residual de transmisión de infecciones por transfusión sanguínea (13).

CONCLUSIONES La anemia por déficit de hierro tiene causas multifactoriales tales como alimentación, pérdidas de sangre, estilos de vida, parasitosis, o secundarias a enfermedades crónicas o hereditarias. Para estos escenarios existen varias opciones terapéuticas como la suplementación oral, el hierro parenteral y las transfusiones sanguíneas.

Con la terapia intravenosa con carboximaltosa de hierro se ha demostrado que se aumenta de forma rápida los déficits previos de este elemento, con baja incidencia de efectos secundarios, incrementándose hasta 2 g por dL los niveles de Hb en solo 42 días.

Una unidad de sangre solo aporta 200 mg de hierro, a lo que se suma el posible riesgo de infecciones, teniendo en cuenta además que existen períodos largos de ventana inmunológica de virus como el de la hepatitis B y C y el VIH. Pese a que las pruebas existentes en la actualidad son más sensibles y específicas, aún se considera que la mejor transfusión es la que no se hace, siempre que esta no esté plenamente justificada.

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Los pacientes politransfundidos presentan haloinmunizaciones, lo cual aumenta el riesgo de reacciones tempranas o tardías de acuerdo con el tipo de antígeno al que se sensibilizaron.

La cubierta única de carbohidrato de la carboximaltosa de hierro, además de su pH y osmolaridad fisiológica, la hacen un producto más seguro con mínimo riesgo de choque anafiláctico, lo cual se evidencia en su posología. El paciente no va a requerir dosis de prueba.

La carboximaltosa de hierro es, sin duda, una opción terapéutica en pacientes que por condición religiosa o social no aceptan transfusiones sanguíneas en situaciones no críticas.

Se deja esta revisión abierta para que se pueda seguir referenciando acerca de la utilización de la carboximaltosa de hierro y de lo que en el ámbito clínico se evidencia comparado con las terapias anteriores a esta y poder así comparar el costobeneficio de las mismas.

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Definir el embarazo a término: pilar fundamental de la decisión obstétrica

C AT

Fuente: Fleischman AR, Oinuma M, Clark SL. Rethinking the definition of “term pregnancy”. Obstet Gynecol.

2010;116:136-9.

Saulo Molina-Giraldo, MD, MSc1 Alejandro Castro-Sanguino, MD2

¿DE QUÉ TRATA EL ARTÍCULO?

PARTICIPANTES E INTERVENCIÓN

Evalúa la definición clásica del término del embarazo y propone cambios en la misma.

Revisa la evidencia disponible, recoge conceptos y definiciones que han aparecido en la literatura para describir subclasificaciones como pretérmino tardío con base en hallazgos epidemiológicos, y las aplica a la definición de embarazo a término. A partir de este proceso propone una subclasificación del tér-

DISEÑO DEL ESTUDIO Se trata de una opinión de expertos.

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2

Presidente, Federación Colombiana de Perinatología. FECOPEN. Jefe Médico, Unidad de Medicina Materno Fetal y Fetoscopia, Clínica de la Mujer. Director, Programa de Cirugía Fetal Clínica Colsubsidio. Coordinador Fellow de Medicina Materno Fetal FUCS, Hospital de San José. Presidente, Asociación Bogotana de Perinatología Ginecólogo y Obstetra. Medicina Crítica y Cuidado Intensivo. Coordinador UCI, Clínica de La Mujer. Jefe, Departamento de Ginecología, Clínica de La Mujer. Profesor Asociado, Universidad Nacional de Colombia. Cofundador, Academia Colombiana de Medicina Crítica – ACOMEC

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Con base en los hallazgos de la revisión, se propone distinguir en los embarazos pretérmino un subgrupo de pretérmino tardío, y en los embarazos a término, el subgrupo de término temprano y término completo (tabla 1).

la adopción universal del uso del término temprano para describir la subcategoría de los nacidos entre las 37 0/7 y 38 6/7 semanas de gestación. El manejo de la gestación en estos subgrupos debe ser guiado por datos de estudios específicos sobre edad gestacional.

Invitamos a epidemiólogos, clínicos e investigadores para recoger datos distinguiendo los nacimientos en el término temprano y sus desenlaces de los nacidos más tarde en el término completo para tener nuevos conceptos y estrategias para mejorar los desenlaces del nacimiento.

Tabla 1. Definition and Description of Gestational Age

COMENTARIO

mino, que busca evitar el nacimiento innecesario de niños que han mostrado una serie de complicaciones neonatales evitables.

RESULTADOS

Description Preterm Late preterm Term

Gestational Age (wk) Less than 37 34 0/7 to 36 6/7 37 0/7 to 41 6/7

Early term

37 0/7 to 38 6/7

Full term

39 0/7 to 41 6/7

Postterm

42 or greater

CONCLUSIONES DE LOS AUTORES El nacimiento a término ha sido previamente considerado como un grupo homogéneo para el que los riesgos asociados con el nacimiento pretérmino o postérmino son comparables. Sin embargo, los datos sugieren que los recién nacidos a término forman un grupo heterogéneo y que aquellos nacidos más temprano en el período del término y aquellos nacidos más tarde deben ser considerados como subgrupos separados. Se requieren nuevos estudios para conocer los desenlaces adversos a largo plazo asociados con el nacimiento durante el término temprano, entre las 37 0/7 y 38 6/7, en comparación con bebés nacidos más tarde, entre 39 y 41 semanas o término completo. También es necesario aclarar los costos derivados del nacimiento electivo de bebés en el término temprano. Además, una terminología más clara, que separe el término temprano y el full término o término completo, sería útil para educar a las mujeres cuando se discuten las implicaciones del mejor momento para el nacimiento. Sugerimos

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Para la Obstetricia, a lo largo de toda la historia, el pilar sobre el cual se construye la decisión es la edad gestacional. Esta debe ser calculada de una manera precisa, confiable y demostrable, de tal forma que permita tener la certeza de las semanas de embarazo con el fin de determinar el momento oportuno para finalizar la gestación. Los datos iniciales parten del cálculo de la edad gestacional con base en las semanas de amenorrea. Método efectivo, siempre y cuando los ciclos de la paciente sean confiables, regulares y en ausencia de uso de anticonceptivos hormonales en el último año. A pesar de estos datos confiables, si se cuenta con una ecografía de primer trimestre en la cual se reporte medida de la longitud craneocaudal, se ha demostrado que este es el método más preciso a tener en cuenta.

En los últimos años ha surgido la preocupación acerca de las finalizaciones electivas de la gestación a edades gestacionales límite. Si bien las complicaciones secundarias a la prematuridad parecen disminuirse de una manera exponencial después de la semana 34, es cada vez más el número de estudios que demuestran la presencia de alteraciones en el grupo de los pretérmino tardíos. Basados en esta premisa, los autores nos invitan a analizar la propuesta de redefinir el término del embarazo en función del resultado perinatal y no de la conveniencia materna, familiar o del obstetra. La decisión debe siempre tener una indicación, y por eso el tener

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definiciones más claras con respecto al término del embarazo muy seguramente nos llevará a disminuir aún más las complicaciones derivadas de los fetos inmaduros. Es bien sabido que los grupos de trabajo quirúrgicos en países en desarrollo trabajan en pro del resultado perinatal, y en ausencia de indicación médica conocida, los casos de inducciones o cesáreas electivas son llevados como mínimo al término completo siendo todo el grupo responsable de la decisión, incluso de detener procedimientos que no cumplan los criterios de seguridad para el binomio madre-hijo. El término del embarazo está definido desde el mismo momento de la definición de la Obstetricia; la duración de la gestación la tenemos muy clara. Cambiar las definiciones en pro

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de la comodidad materna, familiar o del médico no tiene cabida en la Obstetricia actual y ha demostrado alterar significativamente la morbilidad perinatal. Es por eso que si el pilar fundamental del ejercicio de la adecuada decisión es el conocimiento del término del embarazo por la edad gestacional, el segundo pilar sería la manera responsable como determinemos el momento de la finalización de la gestación en pro de la disminución de las complicaciones sin apoyarnos en las decisiones apresuradas, y permitiendo que la naturaleza, como siempre, nos muestre el verdadero camino que en compañía de una vigilancia maternofetal adecuada nos llevará a resultados perinatales satisfactorios para las familias y el equipo médico.

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GUÍA PARA LOS

AUT

RES

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CLÍNICA DE LA MUJER UNIDAD ALTO RIESGO MATERNO FETAL

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