3rd Trends in Glaucoma

Las intervenciones con los nuevos dispositivos MIGS (Micro-Invasive Glaucoma Surgery) y los láseres de última generación son menosinvasivas y pueden aplicarse en estadios más precoces de la enfermedad, como destacaron los expertos congregados en IMO con motivo del curso Trends in Glaucoma.

La cirugía del glaucoma ya no es una opción reservada para los pacientes en fases avanzadas de la enfermedad gracias a las nuevas técnicas MIGS, que han dado un giro a su abordaje quirúrgico por ser mínimamente invasivas para los pacientes. Se trata de dispositivos de drenaje que se implantan mediante incisiones muy pequeñas en intervenciones tres veces más rápidas que los procedimientos convencionales para el glaucoma, reduciendo, además, el riesgo de complicaciones postoperatorias. “Por su seguridad y eficacia en casos leves y moderados de la enfermedad, permiten plantear la cirugía como alternativa para pacientes a quienes el tratamiento crónico con gotas (colirios hipotensores) puede causar intolerancia, una respuesta insuficiente o problemas de adhesión”, explica la Dra. Laia Pascual, coorganizadora, junto a las doctoras Elena Arrondo y Sílvia Freixes, del III Trends in Glaucoma, encuentro internacional de Fundación IMO en el que las MIGS acapararon la atención de los expertos.

Respecto a la anterior edición del curso que se celebró en 2016 y donde las MIGS ya despuntaban, el pasado mes de noviembre se presentaron datos sólidos de dispositivos como InnFocus y se consolidó el XEN –probado en pacientes de IMO–, además de aparecer nuevas opciones como la trabeculostomía con láser excímer, que se aplica sobre el trabéculo del ojo para disminuir la presión intraocular. Otra de las MIGS de la que se habló fue el iStent, el implante más pequeño para el cuerpo humano aprobado por la FDA (agencia responsable de la regulación de alimentos y medicamentos en Estados Unidos).

De hecho, actualmente existen más de 12 cirugías MIGS distintas, un auténtico “boom” de nuevos procedimientos, cuyas claves ofreció en una conferencia magistral el Dr. Ike Ahmed. Considerado el “padre” de estas técnicas mínimamente invasivas, el oftalmólogo de Toronto defendió el cambio de actitud, hacia un abordaje más precoz, eficaz y seguro, facilitado por las nuevas tecnologías.

Nuevos láseres más selectivos

Otra demostración de este cambio tiene que ver con el uso del láser para tratar el glaucoma. “Gracias al desarrollo de innovadoras sondas, el láser diodo micropulsado G6 permite realizar la técnica de la ciclofotocoagulación transescleral de forma más conservadora: sin incisiones y evitando quemaduras o daños en el tejido sobre el que actúa, así como inflamación. Por ello, “aunque este procedimiento se utilizaba hasta ahora en ojos con muy baja visión o en los que no podíamos realizar otras cirugías, al ser menos destructivo se está valorando su aplicación en un abanico más amplio de pacientes”, apunta la Dra. Elena Arrondo.

Aparte de adquirir nuevas indicaciones en quirófano, el láser también está aumentando las posibilidades de controlar el glaucoma en consulta, hasta el punto de que, según se vio en el curso, algunos especialistas lo equiparan al uso de gotas y lo indican como primera elección terapéutica. Junto con el tradicional láser de argón, existen otros modelos, como el SLT, el MLT o el PLT, que hacen posible disponer de equipos de acción más selectiva y más protectores con el ojo para llevar a cabo la trabeculoplastia. Esto explica que la tecnología láser, aplicada desde hace más de 20 años frente al glaucoma, vuelva a estar a la orden del día, según los expertos, proporcionando varios mecanismos de actuación para lograr la efectividad deseada y, a la vez, provocar el mínimo daño en las estructuras oculares.

Cirugía del glaucoma en 3D

La tercera edición del Trends in Glaucoma se cerró con una “sesión de cine” para mostrar los mejores trucos y consejos a través de vídeos quirúrgicos aportados por los especialistas. La sesión no solo sorprendió al público con palomitas, sino también con la proyección de cirugía de glaucoma en 3D. Este revolucionario sistema de visualización en los quirófanos, es una de las tendencias del año en oftalmología. “Aunque comenzó empleándose para operaciones de retina, especialidad en la que IMO lo utiliza desde 2015, quisimos mostrar su aplicación precursora en distintas técnicas para tratar el glaucoma”, explican las doctoras Arrondo, Freixes y Pascual. Según destacan, “el 3D proporciona una imagen magnificada y de gran calidad al equipo quirúrgico y a los asistentes a cursos y formaciones, quienes pueden ver exactamente lo mismo que el cirujano y a tiempo real. De este modo, se logra una mayor sensación de inmersión a la hora de mostrar las maniobras y detalles de la cirugía”.

Las múltiples alternativas que, gracias al láser y a la cirugía, pueden ofrecerse al tratamiento farmacológico del glaucoma contribuyen a lograr un control más efectivo de la enfermedad y evitar problemas asociados al uso prolongado de colirios hipotensores, sobre los que habló en el curso la Dra. Mercè Morral, especialista en córnea de IMO. No en vano, uno de los temas que más concierne a la comunidad profesional es la protección de la superficie ocular, debido a la toxicidad de los conservantes de algunos medicamentos: “Antes se daba menos importancia a los efectos secundarios de las gotas a largo plazo (ojo seco, ojo rojo, irritación…), pero la tendencia está cambiando y se están diseñando y prescribiendo cada vez más fármacos sin conservantes”, comentan las organizadoras del encuentro.Además, se espera que en los próximos añosentren en juego dispositivos que se implantan en el ojopara liberar fármacos de forma sostenida y reducir ladependencia del uso diario de gotas.

Sin olvidar el glaucoma pediátrico

El glaucoma pediátrico es un asunto que no siempre se trata en los congresos de esta especialidad, ya que es mucho menos frecuente que el glaucoma en adultos. No obstante, el encuentro impulsado por Fundación IMO contó con una mesa redonda en la que participó la Dra. Charlotte Wolley-Dod, especialista en oftalmología pediátrica de IMO, junto a reputados expertos nacionales e internacionales.

Generalmente, el glaucoma en niños es complejo –sobre todo cuando la patología ya se manifiesta en el momento del nacimiento o a edades muy tempranas– y el objetivo es realizar una cirugía los más sencilla posible para evitar futuras complicaciones. “Son pacientes que tienen toda la vida por delante con esta enfermedad crónica y, por esta razón, debemos intentar que la primera intervención que realizamos sea la definitiva”, expuso la Dra. Alicia Serra, una de las ponentes de la mesa.

En este sentido, la cirugía del glaucoma pediátrico también se está beneficiando del avance tecnológico y evoluciona hacia procedimientos menos invasivos, evaluándose el uso de diferentes MIGS. Una de las novedades que destacó la Dra. Elena Bitrian (Rochester) es la técnica con el Trab360, un instrumento que se introduce a través de una pequeña incisión en la córnea y que permite cortar de forma completa la malla trabecular (tejido poroso que hay en el ángulo por donde se drena el humor acuoso) para facilitar la reducción de la presión intraocular.

La goniotomía tradicional, principal cirugía utilizada para tratar el glaucoma en niños, consiste en seccionar unos 120° de trabéculo, pudiéndose repetir el procedimiento para lograr un descenso

tensional suficiente. Sin embargo, con el Trab360 se trabaja de forma completa sobre el ángulo (a 360°) mediante una única intervención y, por tanto, si no resulta efectiva, se puede pasar directamente a otro tipo de cirugía. Según el Dr. John Brookes, “aunque antes casi todos los niños con glaucoma acababan desarrollando ceguera, gracias a la goniotomía se ha conseguido que solo un tercio llegue a una discapacidad severa. Otro tercio puede manejarse de manera independiente a pesar de su limitación visual, mientras que el 33 % restante conserva una parte importante de la visión. Esto ha supuesto un gran paso pero, gracias a las nuevas técnicas, confiamos lograr resultados cada vez mejores”.

Precisión y objetividad diagnóstica

Los expertos reunidos en el Trends in Glaucoma coincidieron en “la importancia de personalizar y optimizar la mejor estrategia para cada paciente”. Contar con un diagnóstico preciso es fundamental y, por ello, los avances que se están logrando en esta línea son la primera piedra para orientar la terapia con mayores posibilidades de éxito. Más allá del estudio del campo de visión, una prueba que depende de la colaboración del paciente, se han introducido equipos de medición objetiva y de resolución microscópica, como la tomografía de coherencia óptica (OCT). Esta técnica ha adquirido un gran protagonismo práctico en las consultas, ya que permite examinar con gran detalle el nervio óptico y otras estructuras oculares para detectar precozmente anomalías y realizar un seguimiento exhaustivo de la progresión del glaucoma. Como añade la Dra. Sílvia Freixes, también especialista de IMO, “podemos poner el foco en las células ganglionares que constituyen el nervio óptico y apreciar pequeños cambios antes de que los daños repercutan en la función visual del paciente”. Teniendo esto en cuenta, es posible modular de manera más afinada el tratamiento, que, mediante las vías anteriormente mencionadas, busca reducir la presión intraocular (el principal factor de riesgo de la patología que se puede controlar hoy en día). Sin embargo, pruebas como la angio-OCT aportan nueva información sobre el componente vascular del glaucoma, que se sospecha que puede estar asociado a algunos casos. “Actualmente, ya podemos visualizar de forma indirecta la circulación del nervio óptico –que antes era imposible de ver a ojo desnudo en el examen con lámpara de hendidura–, pero esperamos que la tecnología siga evolucionando para obtener más detalles y poder determinar si debemos actuar a este nivel”, concluyen las oftalmólogas de IMO.