Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo
Guatemala
Sistemas de salud: marco conceptual
Lucrecia Hernández Mack Documento técnico elaborado en el marco del proyecto “La construcción social del futuro de la salud en Guatemala” Guatemala, enero 2007
Índice I.
Introducción .......................................................................................................................................... 2
II.
Marco conceptual ................................................................................................................................. 3 A.
Los conceptos de salud y enfermedad subyacentes de los sistemas de salud.......................... 3
B.
Los sistemas de salud ....................................................................................................................... 9 1.
Objetivos de los sistemas de salud .......................................................................................... 10
2.
Definiciones de los sistemas de salud ..................................................................................... 12
3.
Delimitación de un sistema de salud....................................................................................... 15
4.
Funciones de los sistemas de salud ......................................................................................... 17
C.
Análisis y clasificación de los sistemas de salud ......................................................................... 20 1.
Los subsistemas de un sistema de salud, la propuesta de Roemer ..................................... 20
2.
Terris: sistemas básicos de atención médica .......................................................................... 22
3.
Tipologías de sistemas de salud ............................................................................................... 24
4.
Modelos de sistemas de salud, según subsectores: Carmelo Mesa-Lago ........................... 26
5.
La intervención estatal, base de una clasificación: Frenk y Donabedian ........................... 27
D.
La población, un elemento activo del sistema de salud ............................................................ 29
E.
Acciones y alcances de los sistemas de salud ............................................................................. 32
III.
Bibliografía consultada .................................................................................................................. 35
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I. Introducción El proyecto “La construcción social del futuro de la salud en Guatemala” formó parte del Programa de Investigaciones Universitarias (PIUDH) del Informe Nacional de Desarrollo Humano (INDH), del Programa de Naciones Unidas para el Desarrollo (PNUD). En su formulación y ejecución, el proyecto contó con la colaboración de diversas organizaciones como la Universidad de San Carlos de Guatemala (USAC), la Universidad del Valle de Guatemala (UVG), el Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social (MSPAS), el Instituto Guatemalteco de Seguridad Social (IGSS), la Organización Panamericana de la Salud (OPS-OMS), y la Universidad Rafael Landívar (URL), siendo esta última la sede del proyecto. La iniciativa tuvo como objetivos: a) contribuir al proceso de formulación de políticas, planes y acciones de salud en Guatemala que mejoren la gobernabilidad y equidad en el sector, a través de visualizar las alternativas futuras, posibles y deseables del desarrollo de la salud y de los servicios en los próximos 15 años; b) fomentar y generar procesos democráticos de discusión política, científica y técnica en salud, con amplia participación de los actores políticos y sociales a fin de facilitar los propios procesos de construcción y capacidad de propuesta de los mismos.1 Para alcanzar los objetivos mencionados, el proyecto realizó una serie de estudios que darían una base para conocer y comprender mejor al sistema de salud guatemalteco, y en los que se busca hilar el desarrollo pasado con una visión prospectiva de largo plazo. Se espera que los estudios provean información técnica a actores involucrados en los diferentes procesos de incidencia y decisión sobre las políticas y el sistema de salud. Con el propósito de aportar al desarrollo de este esfuerzo, el presente documento ha sido concebido como una aproximación inicial al tema de los sistemas de salud, por lo que incluye una revisión bibliográfica y reflexiones sobre los conceptos de salud que pueden orientar un sistema de salud, los conceptos de sistema de salud, sus objetivos, estructura, funciones y clasificación de los mismos. Sirva esta base conceptual para una mejor comprensión y mayor aprovechamiento de los insumos técnicos generados por el proyecto. 1
Documento de proyecto “La construcción social del futuro de la salud en Guatemala”. Enero, 2005.
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II. Marco conceptual A.
Los conceptos de salud y enfermedad subyacentes de los sistemas de salud Salud y enfermedad son términos utilizados con frecuencia, a los que cada persona, grupo o
sector puede conferir un significado diferente. La variabilidad en las concepciones es dada por las diferentes experiencias y formas de mirar al mundo. Las nociones que una sociedad tiene sobre la realidad y sobre la salud-enfermedad son de gran importancia, pues a partir de éstas se modelan las respuestas sociales, las estrategias y las prácticas de intervención de un sistema de salud (Granda, 1992). Es decir que las acciones sobre la salud-enfermedad dependen de la forma en que se comprende y explica ésta. A lo largo de la historia de la humanidad, la salud-enfermedad se ha entendido de diversas maneras. Las diferentes concepciones no se han construido una después de la otra de manera consecutiva, sino simultáneamente en diferentes grupos, de acuerdo a los procesos socio-históricos propios de cada grupo social. Es así como, sin negar la existencia de paradigmas dominantes, en un mismo período de tiempo es posible encontrar explicaciones variadas, de índole religiosa, espiritual, biológica y sociale, y por ende, también es posible encontrar diferentes prácticas de salud. Uno de los conceptos predominantes en la actualidad y sobre la que se han basado diversos sistemas de salud fue planteado en 1952 por la Organización Mundial de la Salud (OMS), que definió que la salud “no es sólo la ausencia de enfermedad, sino también es el estado de bienestar somático, psicológico y social del individuo y de la colectividad”. Esta definición representó un gran avance en un contexto dominado por fuertes corrientes biologicistas, por lo que incluir aspectos sociales y colectivos resultó ser novedoso (Navarro López, 1998) y permitió la movilización política y a escala internacional. Existen, sin embargo, algunas limitaciones de este concepto, entre las que se señalan: la falta de precisión de los conceptos físico, mental y social, plantear la utopía de alcanzar el estado “completo” de bienestar, el error de no relativizar el concepto, además de su carácter estático y, por otro lado, no reconoce el carácter socio-histórico al plantearlo como universal (Jorge Cardona, citado
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por Verdugo et al., 2002). Es importante que la salud sea vista como un proceso dinámico y cambiante en los diferentes ámbitos en los que se puede estudiar: biológico, social, colectivo, individual, entre otros. Algunos autores plantean que la salud está obligadamente relacionada con la enfermedad, de allí que se centren en el proceso salud-enfermedad, entendiendo este como un continuo complejo con diferentes niveles de equilibrio (Terris, citado por Arredondo, 1992). Para el estudio de la saludenfermedad se observan diferentes modelos teóricos que coexisten en la actualidad y que influyen en las estrategias y acciones que se dedican a la salud-enfermedad. Dentro de los modelos teóricos identificados es posible mencionar los siguientes: •
Modelo mágico-religioso. En este modelo, la enfermedad depende de las fuerzas o espíritus, que se vinculan además con elementos religiosos. Se asume que estos tienen efectos importantes sobre la salud-enfermedad de un individuo o una sociedad. Este modelo puede observarse en diferentes sociedades, y aunque se relaciona por lo general con las sociedades primitivas, sigue vigente en diferentes grupos culturales contemporáneos.
•
Modelo sanitarista. Se otorga a las condiciones ambientales la calidad de determinantes primarios, siendo la salud-enfermedad consecuencia de las condiciones salubres o insalubres que rodean a las personas. Este modelo tuvo un gran peso durante revolución industrial, con la penetración capitalista en las colonias.
•
Modelo social. Aquí se toma como elemento central de análisis las condiciones de trabajo y de vida de las personas y grupos poblacionales. Se introducen conceptos como el estilo de vida, factores del agente y factores del ambiente, privilegiándose lo social como el factor más importante que explica la aparición e influencia de los otros factores participantes. Como máximos exponentes de este modelos pueden mencionarse a Peter Frank, Rudolph Virchow y Ramazzini, del siglo XIX.
•
Modelo unicausal. En este modelo, la salud-enfermedad es la respuesta a la presencia activa de agentes externos, centrándose en agentes biológicos como causantes de la enfermedad y de la respuesta del individuo. Desde este abordaje teórico el origen de la enfermedad se encuentra en un agente patógeno y, por tanto, se hace necesaria una búsqueda del tratamiento individual a partir de medidas de control y fármacos. El 4
surgimiento de este modelo se da en la segunda mitad del siglo XIX y a principios del XX, relacionado con los grandes descubrimientos y avances microbiológicos de Pasteur y Koch. •
Modelo multicausal. En este modelo se asume que la salud de un individuo o conjunto poblacional está influenciada por las relaciones simultáneas de factores que corresponden al agente, el huésped y el ambiente2. Este modelo permite establecer cuáles son los factores sobre los que debe actuarse preventivamente. Leavell y Clark pueden verse como los principales representantes de esta propuesta al proponer un abordaje desde la “historia natural de la enfermedad”, que se plantea a mitad del siglo XX.
•
Modelo epidemiológico. Este modelo avanza sobre el multicausal, introduciendo la red de causalidad, en donde el elemento principal de análisis es la identificación de factores de riesgo, elemento que se identifica como su mayor ventaja. Considera tanto elementos sociales como biológicos, sin definir jerarquías de unos sobre otros. Este modelo se observa en la segunda mitad del siglo XX, siendo sus máximos representantes MacMahon y Pugh.
•
Modelo ecológico. Marginando un poco los aspectos sociales de la salud-enfermedad, el modelo ecológico la explica como resultado de la interacción agente-hospederoambiente en la que se descubren tanto las relaciones de factores causales entre sí, como las relaciones directas con el efecto. Marvin Susser es su principal representante.
•
Modelo histórico-social. La perspectiva de este modelo afirma que existen perfiles de salud-enfermedad diferentes para cada grupo social, determinados por el contexto histórico, el modo de producción y las clases sociales. Se introducen así cinco elementos fundamentales para el análisis de la salud-enfermedad: la dimensión histórica, la clase social, el desgaste laboral del individuo, la reproducción de la fuerza de trabajo y la producción. El aporte a resaltar es la incorporación de la dimensión histórica-social dentro del análisis epidemiológico, proponiendo categorías de análisis y cuestionando las acciones de salud que dejan intactas las relaciones de explotación que generan la saludenfermedad. Dentro de sus principales expositores pueden mencionarse a aquellos
2 Agente: El causante de la enfermedad, puede ser cualquier situación, actividad, microorganismo o sustancia capaz de actuar en el organismo, -Huésped-Es el ser humano susceptible de contraer una enfermedad -Ambiente-Es el universo externo que rodea al ser humano y que interactúa en su medio interno con interdependencia que puede ser tanto positiva como negativa. N. de R.
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relacionados con las corrientes de Medicina Social o Salud Colectiva como Berlinguer, Cristina Laurell, Jaime Breilh y Vicente Navarro. •
Modelo geográfico. Para este modelo, la enfermedad es el resultado de la interacción de factores patológicos y factores propios del ambiente geográfico (factores geógenos). El ambiente geográfico es el factor determinante del proceso salud-enfermedad y le confiere menos importancia a factores sociales. Este modelo se generó en el siglo XX, siendo sus principales representantes Jacques May y Voronov.
•
Modelo interdisciplinario. La salud-enfermedad, tanto en el nivel individual como en el nivel colectivo, resulta de la interacciones de diferentes factores que se abordan de manera interdisciplinaria y que operan jerárquicamente en distintos niveles de determinación. Se proponen determinantes básicos a nivel sistémico (ambiente, genoma, etcétera), determinantes estructurales a nivel socio-estructural (estratificación social, mecanismos de redistribución de la riqueza, etcétera), determinantes próximos a nivel institucional-familiar (estilos de vida, sistemas de salud), y a nivel individual. El modelo surge en la década de 1990, considerándose a sus principales representantes a Julio Frenk y cols., y a Pedro Luis Castellanos. (Arredondo, 1992) En nuestro continente se mantiene vigente el debate sobre los pesos e importancia de los
aspectos biológicos y los sociales sobre el proceso salud-enfermedad. Debido a los grandes avances de las ciencias naturales, éstas han logrado influenciar una gran variedad de ámbitos de investigación y acción, y la concepción de salud-enfermedad no ha sido la excepción. De esta manera, aún cuando a lo social se le otorga relevancia en el proceso salud-enfermedad, las nociones biológicas se mantienen con fuerza y se reflejan en la preponderancia que adquieren las intervenciones biomédicas. En el campo de la salud no puede negarse que la sofisticación de la medicina ha tenido efectos positivos sobre la salud de los individuos, aunque su impacto sobre la colectividad se mantiene limitado pues el avance tecnológico de la práctica médica no ha tenido un efecto proporcional en el nivel social en general. De esta forma, la medicina no ha logrado resolver ni teórica ni prácticamente los principales problemas de salud, aún cuando la inversión ha aumentado de forma considerable (Laurell, 1976). Con las crisis de las sociedades occidentales, en particular las capitalistas, se han revelado las dificultades que tiene el sistema para proveer condiciones de vida adecuadas y salud para 6
toda su población. Esto ha permitido redescubrir el carácter social y cultural de la enfermedad, y sus relaciones con la estructura y superestructura de la sociedad (Almeida Filho, 1992). La epidemiología ha jugado un papel interesante en el descubrimiento de diferentes elementos causales y determinantes de la salud-enfermedad (Almeida Filho, 1992). Esta disciplina, sin embargo, también ha tenido algunos señalamientos por sus dificultades para explicar las determinaciones y relaciones del proceso salud-enfermedad en el nivel colectivo pues con frecuencia se limita a concebir la enfermedad como una simple pérdida del equilibrio sin preocuparse por ofrecer una explicación de los factores que alteran dicho equilibrio. Dentro de las discusiones sobre la saludenfermedad, el punto de atención termina siendo sobre si el problema es predominantemente biológico o social, y si el abordaje debe hacerse desde el plano individual o colectivo. En relación con lo anterior, Castellanos propone la reproducción social como una categoría para comprender la salud-enfermedad. En su propuesta se abarcan al menos cuatro grandes dimensiones: los procesos predominantemente biológicos, los procesos predominantemente ecológicos, los procesos predominantemente psicológicos y culturales, y los procesos económicos. Cada una de las dimensiones contiene procesos conflictivos, favorables o desfavorables a la existencia y realización de los proyectos de la sociedad, sus grupos e individuos. Estos procesos hacen posible la persistencia, deterioro, avance y transformación de reproducción de las sociedades y grupos, y la situación de salud que resulta de dichos procesos puede ser mejorada o perjudicada, en la medida que se modifiquen las dimensiones de la reproducción social. En la práctica, estos procesos deben constituir ámbitos de acción de la salud pública y de los sistemas de salud (Figura 1) (Castellanos, 1998).
Figura 1. Determinación de las dimensiones de la reproducción social en las condiciones de vida y salud Fuente: Castellanos, 1998
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Pero, además de la discusión sobre lo biológico y social de la salud-enfermedad, es necesario considerar las implicaciones políticas que tienen los conceptos y abordajes teóricos. Con los cambios políticos y económicos de las sociedades del mundo y América Latina, a mediados del siglo XX la salud fue reconocida como uno de los Derechos Económicos, Sociales y Culturales, con lo que los Estados fueron reconociendo la salud como un derecho ciudadano y construyendo –algunos mejor que otros- sistemas que pudieran garantizar este derecho (OMS, 2002). Sin embargo, al adentrarse en contextos individuales de cada estado y crisis económicas las concepciones de salud también se reconfiguran y esta no necesariamente se entiende como un derecho sino que también puede observarse como un bien de consumo o mercancía. Estas ideas diversas sobre salud pueden reconocerse a través de los términos utilizados para referirse a los usuarios de los servicios de un sistema de salud. Mientras algunos se refieren a los “pacientes” cuando hay un pensamiento médico predominante, otros se refieren a los “ciudadanos” o “derecho-habientes” si se les reconoce como sujetos de derecho, y más recientemente se ha introducido el término “cliente” cuando se comprenden los servicios o productos de salud como bienes o mercancías que forma parte de una transacción económica. En el actual período dominado por procesos de reformas a los sistemas de salud, las corrientes economicistas de la salud incluso se plantean entender el sector salud como un gran mercado, ante el cual las reformas de salud debieran orientarse a corregir las fallas inherentes a este mercado (Acosta Ramírez, 2003). Lo anterior va de la mano con algunas teorías libertarianas que establecen que la salud no puede considerarse como un derecho dado que la enfermedad es algo natural y no puede controlarse. Por tanto, y de acuerdo con estos enfoques, el Estado no debe ni puede hacerse responsable de la salud; en todo caso, corresponde al mercado asumir la responsabilidad de ofrecer bienes y servicios de salud (Montiel, 2004). Otras corrientes como la Medicina Social o la Salud Colectiva mantienen la posición que la salud se relaciona con la preservación de la vida y con el desarrollo de capacidades humanas, por lo que se sostiene como una necesidad humana básica en sentido estricto. Por esto, todo ser humano debe tener derecho a la satisfacción óptima de esta necesidad, la cual puede ser garantizada únicamente a través de la acción pública (Laurell, 1994). Los conceptos de salud que orientan a un sistema pueden ser explícitos o implícitos. Incluso en aquellos sistemas en donde se manifiestan claramente sus nociones de salud-enfermedad es 8
necesario contrastarlos con las acciones que realiza, y hacer un análisis más profundo sobre el discurso y la práctica. Las contradicciones entre uno y lo otro no deben generar sorpresa, sobre todo cuando nos encontramos en una arena en la que se juegan diversos intereses, y en donde los objetivos de los diferentes actores sociales en la arena de la salud, no son los mismos. En Latinoamérica, el concepto de salud y enfermedad seguirá generando controversia, discusiones y críticas, y las concepciones tradicionales de salud y enfermedad (predominantemente biomédicas) han de ser confrontadas por desarrollos conceptuales y metodológicos más integrales, con más capacidad de aprehender la complejidad real de los procesos determinantes, superar la visión simple y unilateral, describir y explicar las relaciones entre los procesos más generales de la sociedad con la salud de los individuos y grupos sociales (Castellanos, 1990). Las ideas diferentes sobre la salud-enfermedad provienen de las diferentes experiencias culturales, sociales y económicas, y en donde se conjugan intereses varios, pero en la medida que se logre comprender que la saludenfermedad es un proceso que contiene tanto elementos (complementarios, no antagónicos) biológicos como sociales, y que además es posible observarlo en diferentes niveles de tipo individual y colectivo, los sistemas de salud se enfrentan al reto de accionar articulando estas diferentes esferas de la salud-enfermedad.
B.
Los sistemas de salud Ante las condiciones de salud-enfermedad, todas las sociedades humanas desarrollan alguna
respuesta que se inicia en el momento en que estas se reconocen y definen como necesidades (Frenk, 2003). En una aproximación esquemática, es posible afirmar que la salud de una población está determinada por las necesidades y problemas derivados de su forma de reproducción social, y también por las respuestas sociales a dichas necesidades y problemas, que intentan reducir su magnitud o impacto de los mismos sobre el perfil de salud, mediante acciones de salud y bienestar (Figura 2) (Castellanos, 1998).
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Figura 2. Reproducción social y respuesta a los problemas de salud Fuente: Castellanos, 1998
La respuesta social organizada3 encuentra su vehículo principal en los sistemas de salud, siendo necesario señalar que históricamente gran parte de la respuesta social de salud ha estado relacionada íntimamente al hogar. La producción doméstica de servicios sigue representando una fuente principal de cuidados, adquiriendo una relevancia especial el trabajo que las mujeres realizan en este espacio. Con el tiempo, a la par de esta producción doméstica se ha desarrollado un conjunto de instituciones cuya función especializada es cuidar de la salud. De esta manera, se observa una participación compartida o transferencia gradual de responsabilidades de la familia y la Iglesia hacia las profesiones y el Estado (Frenk, 2003). Con la participación de diferentes actores (institucionales y de la población) la respuesta social se configura progresivamente en un sistema de salud dinámico y cambiante dentro del contexto histórico y social. 1. Objetivos de los sistemas de salud
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la respuesta de la sociedad empieza desde el momento en que las condiciones de salud son definidas como necesidades.
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Partiendo de las discusiones sobre qué es lo que más influye en el proceso salud-enfermedad y tomando en cuenta que éste está íntimamente relacionado con aspectos sociales estructurales, surge la interrogante, planteada desde diferentes ámbitos políticos, económicos y académicos, sobre las verdaderas posibilidades de los servicios de los sistemas de salud para incidir efectivamente sobre las condiciones de salud. En el debate, un lado sostiene que la mejoría en los niveles de salud se da a partir de avances de la medicina y la salud pública. El otro lado afirma lo contrario, que los servicios tienen un efecto limitado sobre los niveles de salud y que son otros elementos sociales los que realmente determinan las condiciones da salud como pueden ser las condiciones laborales, condiciones de vida o estilos de vida (Frenk, 2003). Vale señalar que si bien las acciones de los sistemas de salud no tienen el mismo grado de impacto de las condiciones sociales y económicas de la sociedad sobre la salud-enfermedad, en algunos países con el mismo nivel de desarrollo económico se pueden observar condiciones de salud diferentes. Al tiempo que estas diferencias pueden reflejar las estructuras y condiciones sociales en las que está inmersa una sociedad, éstas diferencias también podrían revelar que los sistemas de atención sí pueden representar una diferencia significativa en los niveles de salud de la población, y los esfuerzos para mejorar el desempeño de los primeros son más que válidos. Se reconoce entonces, que los sistemas pueden aportar mucho más a mejorar la salud de la población siempre y cuando se logre materializar todo su potencial (Frenk, 2003; OMS, 2000). De acuerdo a la Organización Mundial de la Salud, los tres objetivos fundamentales que persiguen los sistemas de salud son: a) mejorar la salud de la población a la que sirven; b) responder a las expectativas de las personas; c) brindar protección financiera contra los costos de la mala salud (OMS, 2000). Vale señalar que los dos últimos objetivos pueden –en gran medida- subordinarse al primer objetivo planteado, es posible observar que con frecuencia a estos objetivos secundarios se les valora como prioritarios en la evaluación del desempeño de un sistema de salud, concentrándose entonces en la medición de indicadores y el logro de metas intermedias relacionadas con la producción de servicios, su eficiencia y calidad. Estos elementos mencionados son útiles y necesarios, pero debe advertirse que el fin último del sistema de salud es mejorar las condiciones de salud de la población y por tanto requiere de mayores esfuerzos para identificar el verdadero impacto de las estrategias y acciones sobre la mejoría en el bienestar colectivo. 11
2. Definiciones de los sistemas de salud En el intento por formular (quizá en un nivel aún abstracto) qué es un sistema de salud, éste se entiende como la respuesta de una sociedad que, −ante su contexto social y condiciones de salud−, construye estructuras heterogéneas, dinámicas y cambiantes, cuyas interrelaciones resultan en la organización y asignación de funciones y recursos, además en la generación de conocimientos, conceptos, instrumentos, acciones y prácticas que tienen como propósito promover, mantener o restablecer la salud. Cuando se hace referencia a sistema en el campo de la salud, se plantea la existencia de dos enfoques predominantes. El primero, se refiere a un conjunto de elementos más o menos vinculados por una función común, pero no se especifica la índole de sus interrelaciones. Desde este enfoque el sistema de salud se define como una mera lista de las diversas organizaciones o personas que participan en la producción de servicios de salud, sin que se requiera que los componentes estén coordinados o integrados. El segundo enfoque puede denominarse “de relación”, y la definición de sistema se refiere tanto a las unidades componentes como a las interrelaciones entre ellas. Por tanto, un sistema no es un conjunto cualquiera, sino uno cuya esencia implica que el todo resulta mayor que la suma de las partes. Citando a Rapapport, el sistema puede entenderse como un haz de relaciones (Frenk, 2003). Coherente con las líneas anteriores, puede afirmarse que la comprensión de un sistema pasa por conocer y analizar las interrelaciones de sus elementos componentes. Ahora, si se comparte la idea que un sistema tiene a lo interno varios subsistemas, es posible aseverar también que ese mismo sistema es el subsistema de un sistema mayor. De hecho, un sistema sólo puede establecer sus límites al introducir una distinción entre un “dentro” y un “afuera” (Vallespín, 1993). De esta manera, además de entender las relaciones a lo interno del sistema, resulta importante conocer las relaciones de este sistema con su entorno (los sistemas que se encuentran en “afuera”). Es así como al sistema de salud no puede vérsele de manera aislada sino dentro de un entorno que le influye y que a la vez es influido por el sistema de salud.
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Al concebir los sistemas de salud dentro de un contexto, es acertado formular estos no surgen de manera espontánea. Todo lo contrario, se van construyendo a partir de procesos sociales que pueden incluir, entre otros: a) el devenir histórico, político, económico, social y cultural de una sociedad, b) el concepto de salud-enfermedad, así como otros valores y concepciones subyacentes (explícitos o implícitos), c) las condiciones de salud, d) los conocimientos y paradigmas científicos, y e) los recursos económicos, tecnológicos y humanos con los que se cuentan. El concepto de sistema de salud no es unívoco, por lo que puede ser entendido de diferentes maneras. Algunos se limitan a identificar el sistema de salud como el sistema de servicios de salud, restringiéndolo a la finalidad de la prestación de servicios y dejando fuera a la población, que se reconoce como el objeto de intervenciones sanitarias (Oleaga, 1994 citado por Morales y Fort, 2005). Otra interpretación restringida de lo que es un sistema de salud es considerar el sistema de salud como los diferentes niveles de los servicios públicos de atención en salud (Figura 3) (Varkevisser et al., 2003).
Figura 3. Sistema público de atención en salud (traducción libre del inglés) Fuente: Varkevisser et al., 2003
En una concepción ampliada de los sistemas de salud se incluye−además del sector público−, al sector privado, el cual puede constituirse por organizaciones no gubernamentales (ONG) de atención, práctica médica privada y otros terapeutas sin formación médica, el sector farmacéutico, sistemas curativos no-biomédicos, y la medicina tradicional. Con el enfoque de la Atención Primaria
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en Salud (APS)4 se ubica a los individuos y comunidades en el centro de la atención, y se le otorga importancia a la autoatención y a la medicina popular/tradicional. Se consideran como aliados del personal de salud, a los trabajadores de otros sectores que colaboran con la salud como sucede en la construcción de carreteras, educación, agua, saneamiento y mejoras en la generación de ingresos. Se observa que las instituciones y sectores que influyen directamente o colaboran con la salud está inmersa en un contexto o entorno más amplio (Figura 4) (Varkevisser et al, 2003).
Figura 4. Definición amplia de sistema de salud (traducción libre del inglés) Fuente: Varkevisser et al., 2003
La Organización Mundial de la Salud (OMS) establece que un sistema de salud abarca todas las actividades cuya finalidad principal es promover, restablecer o mantener la salud. Señala además que casi toda la información acerca de los sistemas de salud se refiere a la prestación de servicios o a la 4 APS:la asistencia sanitaria esencial basada en métodos y tecnologías prácticos, científicamente fundados y socialmente aceptables, puesta al alcance de todos los individuos y familias de la comunidad mediante su plena participación y a un costo que la comunidad y el país puedan soportar, en todas y cada una de las etapas de su desarrollo con un espíritu de autorresponsabilidad y autodeterminación. Declaración de Alma Ata 1978
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inversión en ellos, es decir al sistema de atención sanitaria, independientemente que las intervenciones estén orientadas a los individuos o a las poblaciones (OMS, 2000). Otra propuesta, es entender el sistema de salud como el conjunto de instrumentos sociales (legislación, organizaciones y tecnologías) que se encargan de movilizar recursos para transformarlos en servicios de salud, guiados por políticas e información acerca de las necesidades de salud y sobre el desempeño del propio sistema (Frenk, 2003). Marset et al. Plantean que los sistemas sanitarios son estructuras sociales complejas de naturaleza heterogénea, destinados a satisfacer las necesidades de la población de cada país en materia de salud y enfermedad (Marset et al., 1998). En la propuesta formulada por la Instancia Nacional de Salud (Guatemala) para un Sistema Público de Salud Incluyente, con la intención de superar diversas propuestas conceptuales, el sistema de salud se explica como un subsistema social complejo y heterogéneo, conformado por el conjunto de instituciones, actores (personas), modelos de salud, relaciones, actividades y recursos articulados para garantizar el derecho a la salud en una sociedad tanto desde el ámbito estatal (público) como desde la sociedad (privado); y cuyo fin último es la humanización de la salud (Morales y Fort, 2005). Desde un plano más concreto, el análisis o estudios sobre sistemas de salud necesitan de una delimitación del sistema que contenga la finalidad y objetivos, la estructura y elementos que lo componen, y las relaciones que se dan entre estos. A partir de estos elementos es posible clasificar los sistemas de salud existentes. 3. Delimitación de un sistema de salud En un plano más concreto, los análisis sobre sistemas de salud necesitan de una delimitación que contenga la finalidad y objetivos, la estructura y elementos que los componen y las relaciones que se dan entre estos, y así permitir la clasificación y estudio de los sistemas de salud existentes. La delimitación de un sistema de salud se realiza al reconocer cuáles son las relaciones y estructuras que lo integran. Algunos enfoques incluyen más y otros incluyen menos componentes; para Frenk, los elementos centrales de los sistemas de salud son: la población, los prestadores de servicios y el Estado. A este “núcleo central” de un sistema de salud se pueden añadir otros entes u organizaciones, como aquellas que obtienen recursos potenciales de la población y los convierten en 15
recursos efectivos para los servicios (P. ej. Universidades, compañías aseguradoras, empresas productoras de tecnologías). Asimismo, existen otros sectores que producen bienes y servicios y que tienen efectos sobre la salud (P. ej. Educación, vivienda, alimentos) que pueden ser incluidos como parte del sistema, o ser ubicados como parte del entorno (Figura 5) (Frenk, 2003).
Figura 5. Componentes y relaciones de los sistemas de salud Fuente: Frenk, 2003
La demarcación de los límites de un sistema de salud dependerá de qué tan amplia o estrechamente se definan sus alcances o finalidades, pero también de las necesidades metodológicas y operacionales de una evaluación o investigación (Murray y Frenk, 2000). Más allá de establecer los límites del sistema de salud, es primordial reconocer que los sistemas actúan como mediadores y
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articuladores dentro de un marco político, económico y técnico en un momento histórico determinado. Así, la definición, los límites y los objetivos de un sistema de salud son específicos para cada país según los valores que guían cada sociedad (Gómez Camelo, 2005). 4. Funciones de los sistemas de salud Independientemente de la estructura, diseño o desempeño de los sistemas de salud, se considera que las funciones generales que ejercen los sistemas de salud son: a) prestación de servicios, b) financiamiento, c) generación de recursos, y d) rectoría (Murray y Frenk, 2000; Figueras et al., 2002). a. Prestación de servicios La prestación de servicios consiste en la combinación de insumos en un proceso de producción que lleva a proporcionar una serie de intervenciones. Los servicios de salud pueden distinguirse como personales y no personales. Los servicios personales son aquellos que reciben directamente los individuos, sean estos preventivos, de diagnóstico, terapéuticos o de rehabilitación, generen o no externalidades5. Los servicios de salud no personales son aquellas intervenciones aplicadas a las colectividades (P.ej. educación en salud a gran escala) o sobre componentes no humanos del entorno (P.ej. el saneamiento básico) (Murray y Frenk, 2000). b. Financiamiento El financiamiento comprende los procesos mediantes los cuales se recaudan ingresos de fuentes primarias (hogares y empresas) y secundarias (gobiernos y organismos donantes), se acumulan en fondos mancomunados (a excepción de los gastos de bolsillo) y se asignan a las actividades de prestación de servicios (compra y remuneración a los proveedores). Se identifican ocho mecanismos básicos para la movilización o recaudación de fondos: pagos en efectivo, seguro voluntario en función de los ingresos, seguro voluntario en función del riesgo, seguro obligatorio, impuestos generales, impuestos específicos, donaciones de organizaciones no gubernamentales y transferencias de organismos donantes (Murray y Frenk, 2000; Gómez Camelo, 2005). 5
Las externalidades son los beneficios colectivos que se generan a partir de la atención o servicios individuales.
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Los fondos obtenidos pasan por una integración o mancomunación, en donde los fondos se acumulan en beneficio común de los participantes. Los recursos financieros ya no se encuentran vinculados a un contribuyente concreto y los contribuyentes comparten el riesgo financiero. La mancomunación de fondos es diferente a la recaudación de ingresos ya que algunos mecanismos de recaudación (como las cuentas de ahorro para atención médica o los gastos de bolsillo) no distribuyen los riesgos financieros entre los contribuyentes (Murray y Frenk, 2000). La compra se refiere al proceso a través del cual los ingresos acumulados en los fondos mancomunados se asignan a proveedores institucionales o individuales para proporcionar una serie de intervenciones. En la compra se incluyen diversas actividades como las de presupuestación en sistemas públicos muy integrados, en los que el gobierno asigna ingresos fiscales a los programas e instalaciones, así como estrategias más complicadas para adquirir insumos o productos. Asimismo, en la compra se toman las decisiones sobre lo que debe comprarse, la forma de hacerlo y la selección de los proveedores (Murray y Frenk, 2000). c. Generación de recursos Los sistemas de salud no se limitan únicamente a las instituciones que financian o prestan servicios, y deben incluir al conjunto de organizaciones que producen insumos para esos servicios como lo son los recursos humanos, capital físico (instalaciones y equipo), bienes consumibles, información y conocimientos. Este conjunto está conformado por universidades y otras instituciones de formación, centros de investigación y empresas que producen tecnologías específicas (productos farmacéuticas, dispositivos y equipo) (Murray y Frenk, 2000; Gómez Camelo, 2005). d. Rectoría Esta función supone definir las políticas y reglas de juego para el sistema en su conjunto. Como parte de esta función se encuentra la regulación, tanto en lo financiero (incluyendo los seguros), como en la calidad asistencial (control de protocolos y errores médicos), así como la capacitación o re certificación de los profesionales. La rectoría debe considerarse como la función más crucial en dos sentidos. El primero, porque su desempeño afecta directa o indirectamente al 18
logro de cualquier objetivo sistémico. Por otra parte, porque es una función irrenunciable del Estado, aún cuando contribuyan las organizaciones médicas y de profesionales, o las de defensa del consumidor, los pacientes y la población en general (Figueras et al., 2002; Frenk, 2003). Las relaciones entre los diferentes componentes o elementos del sistema no se dan de manera directa, y por lo general existe un actor colectivo que media entre ellos. En los países contemporáneos es el Estado (desde una definición restringida, como las instituciones de gobierno que proporcionan los vehículos administrativos, legislativos y judiciales para el ejercicio de la autoridad y el poder públicos) el que ha asumido el rol relevante de mediación colectiva (Frenk, 2003). El Estado juega un papel fundamental a través de la regulación, el financiamiento y la prestación directa de servicios. El grado de control por parte del Estado, depende en gran medida de cuáles y cuánto de estas funciones llegue a desempeñar, a las cuales se añaden las de otras instancias públicas que no forman parte del sistema de salud per se pero que son clave, como los poderes legislativos y judiciales de gobierno, los entes responsables del presupuesto público y recaudación fiscal y el cumplimiento de la ley. Por lo tanto, el Estado ocupa múltiples posiciones en el sistema de salud y su entorno, y entender la configuración precisa de la participación del Estado es un requisito importante para comprender los sistemas de salud (Frenk, 2003). Se recalca que la función de rectoría no puede dejarse en manos del mercado, en especial cuando se advierte que el campo de la salud es un mercado que exhibe tantas imperfecciones que puede considerársele como “perfectamente imperfecto”. Una de las limitaciones importantes es la asimetría de información entre los productores y los consumidores, en donde la información misma se genera tras muchos episodios de atención médica, es frecuente que los pacientes acudan con los terapeutas precisamente para obtener información experta sobre su propia condición. La asimetría de información se observa también cuando las necesidades de salud ocurren con tan poca frecuencia o amenazan la vida a tal grado que hacen poco factible obtener información para guiar las decisiones de obtención de servicios. Por otro lado, la ignorancia sobre los aspectos técnicos de la atención a la salud deja en manos de los proveedores las decisiones sobre la utilización de los servicios, dando así lugar a lo que en términos económicos se denomina demanda inducida por la oferta (Frenk, 2003).
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Otra imperfección importante del mercado de la salud es el hecho que los beneficios de la atención a la salud no son estrictamente individuales, sino que también se generan efectos positivos sobre la familia, la comunidad y el resto de la sociedad, es decir que existen externalidades significativas. Si los beneficios de la atención a la salud son sociales, entonces los costos deben distribuirse entre los miembros de la sociedad, a través de mecanismos en donde participa algún actor colectivo, que casi siempre es el Estado.
C.
Análisis y clasificación de los sistemas de salud Los estudios que se realizan sobre los sistemas de salud pueden tener una diversidad de
enfoques, énfasis, categorías y metodologías, dependiendo de los autores y los objetos de estudio. Se observa, sin embargo, que la mayoría de los análisis que se realizan giran alrededor de los servicios de atención y sus prestadores (estableciéndolos como subsistemas), el financiamiento y la participación del Estado; es sobre estos aspectos que se construyen las diferentes propuestas para clasificar los sistemas de salud. No se pretende desarrollar en detalle todos los enfoques existentes de clasificación, más bien se mencionan algunos que pueden ser de mayor utilidad para la comprensión de los sistemas de salud de América Latina. 1. Los subsistemas de un sistema de salud, la propuesta de Roemer Partiendo de la idea que el sistema de salud de un país por lo general consiste en la combinación de varios subsistemas (definidos estos por el tipo de proveedor de servicios de atención) y a través de un estudio realizado sobre los sistemas de salud de cinco países latinoamericanos entre 1962 y 1984, Milton Roemer identificó diversos subsistemas de atención de salud y las influencias sociales que los generaron. Sin querer obviar los cambios que pueden haber sufrido en su funcionamiento, la forma en que se comprenden o el grado de coordinación entre ellos, los principales subsistemas reconocidos en ese momento, aún es posible encontrarlos y pueden ser válidos para la actualidad. Estos subsistemas son: •
Curanderismo tradicional. Derivado de las culturas indígenas, los métodos de atención consisten en mezclas diversas de magia, empirismo y a veces indicios de medicina
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moderna. Los curanderos no sólo se encuentran en áreas rurales, sino también ofrecen sus servicios en las ciudades. •
Beneficencia religiosa. La colonización de la que fueron objeto la mayoría de los países latinoamericanos conllevó una fuerte presencia e influencia de la Iglesia Católica europea de España y Portugal. Algunas órdenes religiosas fundaron hospitales de beneficencia en casi todas las ciudades, dedicados especialmente a la asistencia de la población pobre.
•
Ministerios de salud pública. Con la influencia de la Oficina Sanitaria Panamericana, fundada en 1902, varios países iniciaron campañas contra los mosquitos transmisores de enfermedades. Buscando proteger los intereses productivos de su territorio y sus enclaves en otros países, los Estados Unidos también participaron en la creación de oficinas sanitarias pertenecientes a los ministerios del interior y relacionadas con la policía. Posteriormente, las funciones de la salud pública se extienden, dando origen a los ministerios de salud como las instituciones estatales responsables de la atención sanitaria.
•
Seguridad social. La Organización Internacional del Trabajo, creada al finalizar la Primera Guerra Mundial, se dedica a promocionar la “paz a través de la justicia social”. Una de sus principales estrategias fueron los mecanismos de seguridad social, que se extendieron a América Latina, siendo Chile el primero en crearla en 1924, Brasil en 1930, y posteriormente en el resto de los países latinoamericanos. El principal riesgo social contra el que ofrecieron protección fue la enfermedad y la maternidad, y cuyo método de atención consistió no en el pago de las tarifas de médicos y hospitales privados, sino en la construcción de hospitales y policlínicos especiales, y la contratación de médicos y otro personal de salud asalariado. La población a la que más se ha atendido es a los trabajadores con empleo fijo, y su financiamiento principal ha consistido en la contribución de los trabajadores y empresarios.
•
Otras instituciones gubernamentales. Se reconoce la existencia de otras instituciones gubernamentales que llevan a cabo actividades de salud, como las fuerzas armadas y la policía nacional, los ministerios de trabajo, de educación de agricultura, entre otras.
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•
Organismos voluntarios (Beneficencia). A consecuencia de iniciativas de familias ricas y políticamente importantes, se han constituido sociedades voluntarias para promover mejoras en la atención de los niños, fomentar la salud mental, prevenir y tratar el cáncer, y atender urgencias (Cruz Roja). No es infrecuente encontrar que estos organismos en América Latina reciben subsidios del gobierno.
•
Empresas. En todos los países latinoamericanos existen empresas industriales, mineras o agrícolas que proveen servicios médicos directamente a sus trabajadores y a sus familias.
•
Sector privado. En todos los países se encuentra un mercado de atención de salud con médicos, dentistas, farmacéuticos y otros profesionales de la salud que venden sus servicios a los pacientes. Es típico encontrar que la mayoría de los médicos están empleados en el ministerio de salud, instituciones de seguridad social u otras organizaciones, y al mismo tiempo ejercen también la práctica privada. Una consideración importante de mencionar es que el volumen del sector privado tiende a ser inversamente proporcional al tamaño y alcance de los programas públicos.
(Roemer, 1992) 2. Terris: sistemas básicos de atención médica En 1977, Milton Terris enfocó su atención en la prestación de servicios médicos y sugirió la existencia de tres sistemas básicos de atención en el mundo: asistencia pública, seguro médico y servicio nacional de salud. En su planteamiento asoció estos sistemas médicos a los tres sistemas económicos del momento: precapitalista, capitalista y socialista. Se explica que los diferentes sistemas coexisten dentro de un país, pero que es posible observar el predominio de uno u otro. Asimismo, los sistemas médicos no son fijos e inmóviles, sino que existe en ellos un continuo proceso de revisión, cambio y transición. A continuación se exponen los sistemas identificados: •
Asistencia pública. Se consideró que es el sistema dominante en países de Asia, África y América Latina, en donde la economía era fundamentalmente agrícola, la tenencia de la tierra generalmente de tipo feudal o semifeudal, y en donde también existen relaciones económicas de tipo socialista o capitalista. Para la mayoría de la población, la única atención médica existente es la que se obtiene con este sistema orientado a los más 22
necesitados, en hospitales y centros de salud del gobierno. Los gastos se sufragan a través de los impuestos generales, pero este financiamiento y las instalaciones por lo general son insuficientes, con poca capacidad para la atención y personal escaso. Debido a los salarios bajos de los médicos, éstos tratan de mejorar sus ingresos con otros trabajos o a través de su práctica privada. Los programas son administrados por las secretarías de salubridad, que trabajan a la par de otros programas de agencias de seguridad social que cubren a un pequeño grupo de población obrera y empleada. •
Seguro médico. El predominio de este sistema se encontró en países de Europa Occidental, América del Norte, Australia, Nueva Zelanda, Japón e Israel. Estas naciones son industrializadas con un sistema económico capitalista. Se observan grandes diferencias entre los sistemas de seguros médicos, que pueden ser gubernamentales o no gubernamentales. En Estados Unidos, por ejemplo, predomina el seguro no gubernamental, pero en otros países como Canadá, Dinamarca, Finlandia, Islandia, Nueva Zelanda y Noruega el seguro gubernamental es fundamental. En los últimos países mencionados, la cobertura es sobre toda la población, mientras que en otros se atiende únicamente a la población que tiene trabajo (y en ocasiones a la familia) y se excluye a ciertos grupos poblacionales o con ingresos superiores a un determinado nivel. El financiamiento de los seguros médicos es también diverso; en algunos países los recursos financieros provienen principalmente de contribuciones de los empleados y patronos, en otros la parte más importantes de los costos se cubre con fondos gubernamentales. Los servicios médicos de los seguros gubernamentales pueden ser prestados por instituciones propias, así como servicios privados contratados. Por lo general son las secretarías responsables de la seguridad social (Ministerios de Bienestar Social o Institutos de Seguro Social) los que manejan el seguro médico nacional, pero hay algunas excepciones como Nueva Zelanda y Canadá, en donde son los Departamentos de Salubridad o de Salud los que se encargan de administrar los servicios.
•
Servicio nacional de salud. Este es el sistema predominante en naciones que fueron consideradas socialistas, en Europa, Asia y Cuba, caracterizándose por ser países industrializados o en procesos de rápida industrialización. Se diferencian de los sistemas de asistencia pública y de seguro por cubrir a toda la población. El financiamiento 23
proviene de los impuestos, y los servicios son suministrados por médicos y personal sanitario que percibe un salario y trabaja en instituciones de salud gubernamentales. Todos los servicios están incluidos y son suministrados gratuitamente, con la excepción de las medicinas recetadas que pueden adquirirse mediante el pago de una cierta proporción del costo que tienen. Esta medida es utilizada para combatir el uso excesivo de medicamento. (Terris, 1982) 3. Tipologías de sistemas de salud Basándose en diferentes autores, Gómez Camelo sugiere la existencia de tipologías de los sistemas a partir de atributos de tipo económico y político como el origen público o privado del financiamiento, el patrocinio gubernamental o privado de la atención médica, los tipos y cantidad de servicios de salud provistos por el gobierno. De la discusión sobre el ámbito público y privado, y de la participación del Estado y el mercado, se establecen entonces cuatro grandes tipologías como base para caracterizar a los sistemas de salud: •
Oferta y demanda. Desde el régimen de la demanda, la salud se comporta como un bien que tiene un valor económico, por lo que los consumidores deben decidir sobre lo que compran y sobre su precio. En el libre mercado los proveedores (oferta) compiten por el dinero de los consumidores (demanda), lo que en teoría promueve la producción de servicios de manera eficiente, con calidad y al menor costo posible. El consumidor es un cliente que elige libremente a los prestadores de servicios, y los precios se imponen a partir del mercado. Con estas características, la participación de las instituciones privadas es fundamental. En el régimen de la oferta se considera que la salud no puede ni debe estar regulada por las leyes de mercado, por lo que las personas que requieren de atención no necesitan tener capacidad de pago para cubrir los servicios. En este segundo régimen el Estado adquiere la función primordial de regulador y hay una importante participación de las instituciones públicas.
•
Naturaleza de los bienes: público y privado. Un asunto de interés y que diferencia las economías es la forma en que los sistemas económicos intentan resolver los problemas
24
de la distribución de los recursos. Es bajo este enfoque que autores como Samuelson, Arrow y Stiglitz abordan la cuestión de la naturaleza de los bienes, en particular los bienes relacionados con al salud. Integrando las ideas de estos autores, la salud es un bien público que no admite la exclusión (o sea que se produce para todos o no se produce para ninguno); por ser la salud y los servicios de salud diferente de otro tipo de bienes no deben pensarse desde los principios de oferta y demanda, y criterios de mercado –como la eficiencia- no son adecuados para abordar el tema de salud. Además, se reconocen imperfecciones propias del mercado de la salud y desde estas perspectivas, tanto la salud como los servicios de salud son bienes que pertenecen más a la esfera de lo público que la esfera privada. Pero los bienes y servicios implicados en la atención médica pueden ser de naturaleza privada o pública. La esfera privada se refiere a las transacciones de mercado que involucran a agentes especializados en el financiamiento o prestación de servicios, mientras que el sector público se identifica con las instituciones de gobierno. Existen, también la mezcla de ambas opciones o mezcla pública privada, en donde se encuentran cuatro combinaciones entre suministro y financiamiento: financiamiento y prestación públicos, financiamiento y prestación privados, financiamiento privado del suministro público de servicios, y el financiamiento público de servicios prestados por el sector privado. •
Financiamiento. Se mencionan tres grandes mecanismos de financiamiento de los servicios de salud: la recaudación fiscal, que realiza el Estado a través de impuestos generales o específicos; las cotizaciones, obtenidas a través de impuestos o contribuciones sobre el salario; los pagos privados, que pueden ser pagos directos de bolsillo y pagos a seguros privados.
•
Organización y estructura. Además del financiamiento que se propuso como criterio de clasificación en líneas anteriores, es posible establecer diferentes tipos de sistemas de salud usando otros criterios como la forma de asegurar la provisión de los servicios, y los arreglos institucionales para el desempeño de las funciones (integración o desintegración institucional y formas de delegación de funciones y recursos en diferentes niveles territoriales). En el caso de la provisión de los servicios, ésta puede ser directa por parte 25
de los ministerios de salud cuando éstos son dueños de las instalaciones y contratan profesionales bajo el régimen de salario; indirecta, es la prestación abierta al sector privado en la cual los profesionales son pagados mediante honorarios por servicios. Los sistemas se consideran integrados cuando una misma institución desempeña las funciones de financiamiento y provisión, o desintegrados cuando estas funciones son realizadas por varias instituciones. También se pueden observar los sistemas centralizados cuando la atención se realiza bajo el control del nivel central, o descentralizados cuando se dan diferentes grados de delegación a niveles regionales o locales. (Gómez Camelo, 2005) 4. Modelos de sistemas de salud, según subsectores: Carmelo Mesa-Lago A partir del estudio de las reformas de salud en América Latina, Mesa-Lago ha establecido diferentes modelos en base a los subsectores (público, de seguro social y privado) que integran el sistema de salud, los niveles de integración, las formas distintas de financiamiento y provisión, y los grados de cobertura. De esta manera, los modelos observados en la actualidad, y para los países de la región, son: •
Público unificado. El Estado es el encargado exclusivo del financiamiento y la provisión directa (no se permite el ejercicio privado), y provee una cobertura universal y gratuita. El ejemplo único de éste modelo en América Latina es Cuba.
•
Seguro social unificado. El seguro es público y se encarga del financiamiento y la mayoría de la provisión directa de servicios, al mismo tiempo puede negociar con el subsector privado la prestación para parte de los asegurados, y tiene una cobertura virtualmente universal. Costa Rica es un ejemplo de este modelo.
•
Dual coordinado. Combina los subsectores público-seguro social y privado; las funciones de financiamiento y provisión están separadas, y la cobertura es casi universal, como es el caso de Chile.
•
Dual con cierta coordinación. El subsector público está descentralizado, dividido en niveles federal, estatal y municipal; los tres niveles ejercen funciones de financiamiento y 26
provisión, y el subsector privado ofrece servicios complementarios importantes, con lo cual la cobertura es virtualmente universal. Este modelo puede encontrarse en Brasil. •
Virtualmente dual. Está integrado funcionalmente, en donde el seguro social cumple un papel central, el subsector público es secundario, y el privado es marginal. No existe separación de funciones y la cobertura es casi universal, como sucede en Panamá.
•
Cuatripartito coordinado. Se observa un subsector público-seguro social (dividido en regímenes contributivo y no contributivo), un subsector privado y uno público (vinculado) de carácter transitorio. Las funciones de financiamiento, aseguramiento y provisión están separadas, y existe una cobertura de algo más de la mitad de la población. Es posible observar este modelo en Colombia.
•
Tripartito. Es el caso de Argentina, en donde existe una baja coordinación entre tres subsectores, el seguro social (cubre a la mayoría), el público (a cargo de las provincias) y el privado. Cada subsector tiene su financiamiento propio y provisión, con cobertura virtualmente universal.
•
Tripartito segmentado. El modelo puede aplicarse a Uruguay, en donde no existe coordinación adecuada entre los subsectores, hay una separación parcial de funciones y la cobertura es virtualmente universal.
•
Tripartito muy segmentado. Se carece de coordinación adecuada entre los tres subsectores, la separación de funciones es inexistente y la población cubierta es de 57% a 73%. Se observa en Bolivia, Ecuador, El Salvador, Guatemala, Honduras, México, Nicaragua, Paraguay, Perú, República Dominicana y Venezuela.
•
Dual. Este modelo se observa en Haití, en donde los subsectores público y privado trabajan sin coordinación. El primero de ellos juega un papel fundamental, mientras que el privado es pequeño, y el seguro social es prácticamente inexistente. No existe separación de funciones y la cobertura es de 60%.
(Mesa Lago, 2005) 5. La intervención estatal, base de una clasificación: Frenk y Donabedian Sin dejar de reconocer la utilidad de diferentes esquemas de clasificación de los sistemas de salud, Julio Frenk y Avedis Donabedian señalan que éstos tienen limitaciones por intentar englobar
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bajo una sola categoría a sistemas totales de salud, es decir que las tipologías y clasificaciones consideran a los países en su totalidad como unidades de análisis. Para superar estas limitaciones, los autores proponen basar la tipología en un nivel analítico de agregación inferior al del país entero, utilizando el término modalidad de organización de la atención. La clasificación propuesta se basa en la Figura 5, esbozada en un apartado anterior, en el que se esquematizan los actores y relaciones existentes en un sistema de salud, y en donde el Estado se plantea como mediador colectivo del sistema, ejerciendo diversos grados de control a través de la regulación, el financiamiento y la prestación. El resultado es una tipología basada en dos dimensiones: el grado de control sobre la producción de los servicios (refleja la relación del Estado con los prestadores), y los principios de acceso (refleja la relación del Estado con los usuarios reales o potenciales –la población-). Se hace la aclaración que los nombres de las modalidades que se presentan en la propuesta de clasificación (Figura 6) se han utilizado con el fin de mantener cierta continuidad con otras clasificaciones utilizadas, pero en este caso se emplean para designar modalidades que pueden coexistir con otras dentro del mismo sistema de salud. A continuación se desarrollan las dos dimensiones de la tipología planteada: •
Grado de control: relación con los prestadores de servicios. Es necesario distinguir el control estatal de la simple regulación pública. La regulación es sólo uno de los tres mecanismos que el Estado implementa para intervenir en la atención a la salud, ya que éste puede comprometerse en el financiamiento de servicios producidos por contratistas privados; también puede asumir la propiedad directa de las instalaciones y la contratación de prestadores como empleados públicos para la atención de la salud, convirtiéndose en un productor dentro del mercado de servicios. La propiedad significa un grado más alto de control estatal que el mero financiamiento y este último incluye mayor control que la sola regulación. Entonces, el grado de control del Estado depende de la cantidad y calidad de las funciones que ejecuta. La participación del Estado no es una cuestión de todo o nada, y en la vida real es infrecuente que se den los extremos de la privatización total o del monopolio público.
•
Principios de acceso: relación con la población. El asunto de la participación del Estado en la atención a la salud tiene como fondo los principios que guían el acceso de los
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diferentes grupos de la sociedad a los beneficios de la atención. Son estos principios los que determinan la equidad en la utilización de los servicios y las prioridades en la distribución de los recursos de salud. Existen cuatro principios alternativos de acceso a los servicios de salud. El primer principio es el poder de compra, que determina el acceso al mercado privado de servicios, y que postula que los servicios de salud pueden comprarse y venderse en el mercado privado, siendo el precio el único mecanismo para regular el acceso. El segundo principio es la pobreza, a partir del cual la atención a la salud se destina a quienes demuestran indigencia o necesidad financiera; este principio se refleja en las instituciones de asistencia pública, destacándose los ministerios de salud. El tercer principio se refiere al de la prioridad socialmente percibida, característico de los seguros sociales en sus primeros momentos, que beneficia a grupos sociales que son definidos por el Estado como prioritarios, ya sea porque tienen algún mérito especial o porque ocupan una posición estratégica (P.ej. trabajadores industriales, funcionarios públicos o miembros de las fuerzas armadas). El cuarto principio se refiere a la ciudadanía, que surge de una extensión de los derechos civiles y políticos hacia los asuntos sociales. Según este último principio, la salud deja de ser una mercancía, un objeto de ayuda o un privilegio, considerándose entonces como un derecho social. Principios de acceso de la población
Grado de control por el Estado
Poder de compra
Pobreza
Prioridad socialmente percibida
Ciudadanía
Regulación
Atención privada
Beneficencia privada
Servicios de empresa
Seguro social (modelo alemán)
Financiamiento
---
Medicaid en Estados Unidos de América
Seguro social incipiente
Seguro nacional de salud
Prestación
---
Asistencia pública
Seguridad social (modelo latinoamericano)
Atención socializada (servicio nacional de salud)
Figura 6. Tipología de modalidades de organización de los sistemas de salud Fuente: Frenk, 2003
Esta clasificación por modalidades realiza el intento de enfocarse no sólo en la oferta de servicios, sino que también incluye al otro gran actor fundamental del sistema de salud, la población (Frenk y Donabedian, 1992; Frenk, 2003).
D.
La población, un elemento activo del sistema de salud 29
En líneas anteriores se hizo mención al fuerte énfasis de la mayoría de estudios sobre diferentes elementos relacionados con los prestadores de servicios de un sistema de salud, el rol del Estado, el financiamiento y los procesos de reforma. Ante esto vale entonces utilizar un espacio para retomar la idea del Informe Mundial de la Salud 2000 en la que considera que el sistema de salud incluye a todos los actores, instituciones y recursos que emprenden acciones de salud (OMS, 2000) y, por lo tanto, debe reconocerse el trabajo, las estrategias y las acciones implementadas por los individuos y familias, fuera de los ámbitos organizados e institucionales. El punto de partida es comprender que la población no es un objeto de intervención del sistema y los servicios de salud, constituyéndose más bien un sujeto activo dentro de éstos. Un aporte teórico que permite reconocer las estrategias y prácticas que lleva a cabo la población es el modelo de la autoatención. El modelo, desarrollado ampliamente por Eduardo Menéndez, se comprende como algo estructural a toda sociedad, en donde se reconoce que las primeras acciones de diagnóstico y atención, ante un problema de salud, las realiza la propia persona o personas inmediatas de sus grupos parental o comunal, y en el cual no actúa directamente un curador profesional. De aquí la idea que la autoatención se conciba como el verdadero primer nivel de atención en salud (Menéndez, 1984). Las concepciones, significados y acciones sobre determinados problemas de salud dependen de la pertenencia de la familia a un grupo cultural (Verdugo et. al., 2002). La autoatención se desarrolla de forma intermitente, pero constante, en forma autónoma o tomando como referencia −secundaria o decisiva− otras formas de atención. A nivel de sujeto y grupo social, la población tiene representaciones y realiza prácticas para diagnosticar, explicar, atender, controlar, aliviar, aguantar, curar, solucionar o prevenir problemas de salud (Menéndez, 2003). Desde un nivel amplio, la autoatención se refiere a todas las formas de autoatención (a partir de objetivos y normas propias de la cultura del grupo) que se requieren para asegurar la reproducción biosocial de los sujetos y grupos, especialmente en el ámbito doméstico. Esta noción amplia incluye no sólo la atención y prevención de los padecimientos, sino las actividades de preparación y distribución de alimentos, higiene del hogar, del medio ambiente inmediato y del cuerpo, la 30
obtención del agua, entre otros. También puede considerarse el aprendizaje y representaciones sobre la muerte, el cuidado del sujeto moribundo, el ayudar a morir, o el manejo del cadáver, de acuerdo a un sistema de creencias. Desde una definición restringida, la autoatención refiere a las representaciones y prácticas realizadas intencionalmente en el proceso salud-enfermedad-atención, es decir que se concentra sobre las acciones llevadas a cabo por las personas al enfrentarse con un problema de salud (Menéndez, 2003). Es necesario diferenciar la autoatención de la automedicación o del autocuidado. La automedicación es parte de la autoatención, pero la primera también se refiere no sólo a la decisión de utilizar fármacos de la industria farmacéutica, sino también al uso de otras sustancias (P.ej. hierbas medicinales) y diferentes actividades (cataplasmas, masajes, etc.) sobre las cuales deciden los sujetos y microgrupos (Menéndez, 2003). Cabe resaltar también que en la autoatención las personas hacen uso de opciones (diagnósticas y terapéuticas) provenientes de diferentes modelos de salud (biomédico, herbolaria, medicina indígena, entre otros); es decir que en la autoatención se expresa una integración de conocimientos y prácticas que tiene orígenes diversos, con el propósito práctico de resolver sus problemas de salud. El autocuidado puede ser considerado parte de la autoatención, pero se diferencian en que el primero tiene un enfoque más individualista, mientras que el segundo tiene un carácter básicamente grupal y social. El autocuidado se refiere por lo general a las actividades preventivas para potenciar la “salud positiva” de la persona (también abordadas desde los “estilos de vida), mientras que la autoatención hace referencia a acciones de tipo asistencial, desde una perspectiva colectiva en donde se deben considerar las condiciones de vida. Ante un problema de salud, las personas inician un proceso de decisiones y acciones para resolverlo conocido como el camino o carrera del enfermo. Si las primeras acciones de atención se realizan dentro del ámbito doméstico, es importante considerar que allí es en donde también se examinan otras opciones asistenciales (Haro, citado por Albizu, 2003). La autoatención es la acción más racional en términos económicos y culturales, dentro de las estrategias de sobrevivencia y de costo/beneficio para las familias, ante un problema de salud. De no encontrar alivio en este nivel, muy probablemente las personas decidirán dar un próximo paso para buscar atención en otros ámbitos relacionados con servicios de salud y otros terapeutas profesionales.
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La enfermedad no es sólo un hecho biológico individual, sino también un hecho social que involucra aspectos culturales, pero también económicos y sociales, que influyen en las decisiones que toman las personas. Los caminos del enfermo se convierten entonces en un espejo de las estrategias de sobrevivencia y reproducción social, y pueden orientar sobre: •
Los conocimientos de la familia para realizar el primer diagnóstico y cuidados.
•
Quién o quiénes asumen la responsabilidad de los cuidados en la familia.
•
Si hay diferencias en el camino a tomar según la edad, sexo, grupo cultural o estatus social de las personas.
•
La accesibilidad de los servicios de los diferentes modelos de salud.
(Goffman, citado por Albizu, 2003) De ahí que resulte valioso conocer mejor las prácticas domésticas de atención a la salud, tanto porque es un espacio que puede fortalecerse para la resolución efectiva de los problemas, como para identificar elementos que generan una mayor o menor demanda de servicios e insumos de salud, y establecer políticas que mejoren la relación entre instituciones y la población.
E.
Acciones y alcances de los sistemas de salud Los alcances de un sistema de salud pueden reconocerse con las estrategias de intervención
que realiza. Una clasificación organiza las acciones, de las estrategias de intervención, en tres grandes grupos: a) acciones predominantemente de promoción, b) acciones predominantemente de prevención, y c) acciones predominantemente de curación y rehabilitación (Terris, 1990 citado por Castellanos, 1998). Por lo general, cada estrategia de intervención es una combinación de estos tipos de acciones. Cada tipo hace énfasis sobre un nivel. sea este el nivel de los individuos, los grupos de población o la sociedad en su conjunto; este mayor acento en un nivel no excluye su ejercicio en otros niveles. Las acciones de curación actúan en el nivel de individuos, y los efectos se dan a través de las modificaciones en los riesgos de morir de los individuos enfermos y del efecto distributivo de bienes y servicios individuales. Las acciones de prevención pueden actuar en los niveles de la sociedad, los
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grupos y los individuos, y su efecto depende del tipo de actividad y el problema de salud que se trate. Las acciones de promoción de la salud6, se orientan fundamentalmente a nivel de la sociedad y de los grupos de población. El impacto de la promoción sobre las condiciones de salud se produce al modificar el modo de vida y las condiciones de vida de la sociedad y de los grupos humanos, aunque también puede abarcar el estilo de vida de los individuos (Castellanos, 1998). Los tipos de acción y los niveles de intervención están relacionados también con procesos determinantes de salud, que se advierten en las dimensiones de vida cotidiana (Figura 7). La dimensión general abarca el modo de vida, el cuál es la manifestación de las características del medio natural en donde se asienta la sociedad, el grado de desarrollo de sus fuerzas productivas, la organización política y económica, sus relaciones con el medio ambiente, la cultura, historia y otros procesos generales que conforman su identidad como formación social. La dimensión particular comprende las condiciones de vida de los diferentes grupos de población que integran una sociedad y por las relaciones que se dan entre ellos. Por último, en la dimensión singular se distinguen los individuos o pequeños grupos (familia) que tienen un estilo de vida relacionado con sus propias características biológicas, el lugar en donde vive y trabaja, sus hábitos, normas y valores, así como el nivel educativo y conciencia, y su participación en el modo de producción y distribución de bienes y servicios (Castellanos, 1998).
6 La promoción de la salud, según la carta de Ottawa, consiste en proporcionar a la gente los medios necesarios para mejorar la salud y ejercer un mayor control sobre la misma
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Figura 7. Dimensiones, procesos determinantes de la salud, niveles y tipos de acción en salud pública Fuente: Castellanos, 1998
En tanto un sistema de salud no se dedica exclusivamente a realizar un tipo de acción y logra combinar diferentes niveles de intervención, mejora la probabilidad de tener un resultado positivo en las condiciones de salud; tanto por incidir sobre los riesgos individuales y de grupos, y por aportar a la transformación de los determinantes sociales de la salud. En las discusiones y decisiones para mejorar el desempeño y logros de un sistema de salud será importante también establecer el tipo de relaciones existentes entre sus componentes estructurales y con su entorno social, e identificar los intereses y las necesidades de los actores involucrados. Asimismo, deberá considerarse la dinámica y tendencias actuales y futuras que se presentan, intentando encontrar esos elementos de mayor peso que permitan identificar los elementos fundamentales y las oportunidades de transformación que impacten positivamente en las condiciones de salud de la población.
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