Universidad Nacional Autónoma de México Facultad de Medicina “Electrocardiograma”
Autores: RUBIO NIEVA GABRIELA LEDEZMA VÁZQUEZ JONATHAN ADALID Dr. Enrique Schwanke Padilla
ELECTROCARDIOGRAMA •Representa la grabación de las diferencias de potencial producidas por el corazón en función de tiempo
REGISTRO GRÁFICO DE LA ACTIVIDAD ELÉCTRICA DEL CORAZÓN
Potencial de acci贸n transmembranal ventricular
Correlaciones entre el EKG y el potencial de acci贸n transmembranal ventricular FASES PAT
EKG
0
Onda R
1
Punto J
2
Segmento ST
3
Onda T
4
Di谩stole
Duraci贸n del PAT
Intervalo QT
PROPIEDADES FISIOLÓGICAS DEL CORAZÓN • EXCITABILIDAD Propiedad del Músculo Cardíaco para responder a un estímulo Para poder ser excitable, debe tener una polarización diastólica de -90 mV Cuando la polarización diastólica es de -90 mV, la célula alcanza su máxima capacidad de respuesta
PROPIEDADES FISIOLÓGICAS DEL CORAZÓN • AUTOMATISMO Capacidad que tiene el corazón para generar sus propios estímulos Sólo se genera en el sistema de conducción Depende de la pendiente de despolarización diastólica lenta de la fase 4 (activación de canales lentos que permiten la entrada de Ca++ y Na+) El grado de inclinación de la Pendiente de Despolarización Diastólica Lenta es lo que confiere mayor o menor automatismo a la célula
PROPIEDADES FISIOLÓGICAS DEL CORAZÓN • CONDUCCIÓN Las células del Músculo Cardiaco son capaces de conducir los estímulos sin decremento en su intensidad Nodo Sinusal: 1 m/seg Nodo Atrioventricular: 20 cm/seg Haz de His y Red de Purkinje: 4 m/seg
PROPIEDADES FISIOLÓGICAS DEL CORAZÓN • PERIODO REFRACTARIO Tiempo que transcurre entre el comienzo del proceso de despolarización y el momento en que un nuevo estímulo provoca una respuesta propagada En el Músculo Cardiaco, el periodo refractario es +- 50 veces mayor que en el Músculo esquelético
PROPIEDADES FISIOLÓGICAS DEL CORAZÓN • CONTRACTIBILIDAD Propiedad mecánica que tienen las miofibrillas para contraerse Dependen del Ca++ almacenado en el retículo sarcoplásmico del Músculo cardiaco
TEORÍA DEL DIPOLO DIPOLO DE ACTIVACIÓN
DIPOLO DE RECUPERACIÓN
- - +++++++++
++ - - - - - - - - -
++ - - - - - - - -
- - +++++++++
ACTIVACIÓN ELÉCTRICA DEL CORAZÓN: ACTIVACIÓN AURICULAR • Nacido el estímulo en el Nodo Sinusal se forman dipolos de activación que progresivamente van despolarizando las aurículas, 1º la derecha y después la izquierda • La polarización auricular determina la onda P del EKG • Al llegar el estímulo al Nodo Atrioventricular la conducción es más lenta y el estímulo la atraviesa con mayor lentitud (segmento PR)
ACTIVACIÓN ELÉCTRICA DEL CORAZÓN: ACTIVACIÓN VENTRICULAR • Activación ventricular: complejo QRS • Vector 1 (septal): promedio de la dirección de los dipolos que descienden por la masa septal izquierda • Vector 2: promedio de los dipolos de activación de la pared libre del ventrículo izquierdo que viajan del endocardio al epicardio • Vector 2 s: activación de la masa septal derecha anterior y baja • Vector 3: activación de las porciones posterobasales del ventrículo derecho
DERIVACIONES UNIPOLARES • Electrodo explorador en brazo derecho: aVR • Electrodo explorador en brazo izquierdo: aVF • Exploran el corazón desde un plano frontal
EN aVR • La negatividad inicial representa a los vectores 1y2 • La positividad terminal representa el vector 3 • Normalmente, en esta derivación el complejo es predominantemente negativo (QR)
EN aVL • El complejo ventricular en esta derivación varía dependiendo de la posición del corazón • Si el corazón es horizontal: vector 2 apunta hacia aVL y se registrará un complejo positivo predominante (QRS) • Si el corazón es vertical, el vector 2 se alejará de dicha derivación, por lo tanto, el complejo ventricular será predominantemente negativo (RS)
EN aVF • Si el corazón tiene una posición horizontal, el complejo ventricular será predominantemente negativo (RS), ya que el vector 2 se aleja de aVF • En el corazón vertical el vector 2 se dirige hacia abajo y por lo tanto se acerca a aVF, por lo tanto, el complejo ventricular será predominantemente positivo (QRS)
DERIVACIONES PRECORDIALES DERIVACIONES PLANO HORIZONTAL
V1 = 4to Espacio Intercostal Derecho línea para esternal derecha V2 = 4to Espacio Intercostal Izquierdo línea para esternal izquierda V3 = Entre V2 y V4 V4 = 5to Espacio Intercostal Izquierdo línea medio clavicular V5 = 5to Espacio Intercostal Izquierdo Línea axilar anterior V6 = 5to Espacio Intercostal Izquierdo Línea axilar media
DERIVACIONES BIPOLARES ESTÁNDAR • Registran la diferencia de potencial entre 2 derivaciones unipolares: • DI: AVL – aVR • DII: AVF – aVR • DIII: AVF – aVL • Como el promedio de la dirección de los dipolos (eje eléctrico medio) adquiere una dirección definida, se proyectarán en el triángulo de Einthoven. Las derivaciones EKG registran el mismo evento eléctrico desde diferente punto
TRIÁNGULO DE EINTHOVEN -aVR
DI
++ aVL --
--
-D II
++
+
+ aVF
D III
REGISTRO ELECTROCARDIOGRÁFICO • Papel de registro: cuadros grandes + cuadros chiquitos • Sentido horizontal: tiempo • Sentido vertical: voltaje • Velocidad del papel: 25 mm/seg: • Cada cuadro pequeño (1 mm): .04 seg • Cada cuadro grande (5 mm): .20 seg • 5 cuadros grandes: 1 segundo
En el electrocardiograma hay que valorar 5 aspectos fundamentales: •Frecuencia. •Ritmo. •Eje. •Hipertrofia. •Infarto.
Así como el ritmo dependen de la excitabilidad y, por lo tanto, del potencial umbral. El potencial de reposo y el potencial umbral se rigen por el simpático y el parasimpático, que a su vez dependen de la concentración de electrólitos circulantes (sodio y potasio). Se rige en condiciones fisiológicas por el Nodo Sinusal
En condiciones patológicas se pueden activar otros focos como “marcapasos”. Estos están presentes en las aurículas, el nodo Auriculo-Ventricular y ventrículos. Cada uno con una frecuencia diferente: Foco auricular: 75 latidos por minuto Foco ventricular: 30-40 latidos por minuto Foco AV: 60 latidos por minuto Ciertas circunstancias patológicas 150-250 latidos por minuto
Taquicardia: frecuencia >100 latidos por minuto Bradicardia: frecuencia <60 latidos por minuto Existen varios mĂŠtodos para aproximarnos al nĂşmero de latidos por minuto, pueden ponerse marcas o contar directamente los cuadros entre dos ondas R, pero es necesario saber la velocidad del registro.
Arritmia: latidos irregulares El ritmo normal esta dado por el Nodo Sinusal.
Las arritmias se pueden clasificar en 5 grupos: •Ritmos variables. •Extrasístoles y fallas. •Taquicardias. •Bloqueos. •Síndrome de pre excitación.
•Arritmia sinusal. •Marcapasos migratorio. •Fibrilación auricular. •*Conservan el orden normal P-QRS-T pero las distancias entre los ciclos siempre varían.
Problemas circulatorios en el Nodo Sinusal por presión sanguínea elevada o infecciones. La respiración también hace variar la frecuencia sinusal. Inspiración la frecuencia aumenta y en la espiración disminuye. En la inspiración profunda hay aumento del retorno venoso con una acomodación de la frecuencia al aumento de volumen (reflejo de Bainbridge). En la espiración los receptores (depresores) del seno carotideo se estimulan y baja la frecuencia.
Se genera un ritmo variable debido a que se van activando marcapasos distintos. Se caracteriza por sus ondas P, todas diferentes.
Posiblemente se emitan impulsos de diversos focos ectópicos auriculares. La aurícula no se despolariza completamente por ningún impulsos y solo de vez en cuando uno de los impulsos logra conducirse a través del nodo AV hasta los ventrículos.
•Extrasístoles. •Latidos de escape. •Paro sinusal. Las extrasístoles son impulsos eléctricos que aparecen antes de tiempo. Las pausas o fallas alargan el espacio entre ciclos.
Las extrasístoles aparecen cuando focos ectópicos envían impulsos eléctricos, que desencadenan una despolarización anticipada.
Se produce cuando el Nodo Sinusal se detiene despuĂŠs de lo cual sigue una pausa en lo que otro foco se activa.
•Taquicardia paroxística. •Flutter auricular •Flutter ventricular. •Fibrilación auricular.
•Fibrilación ventricular.
Aumento brusco de la frecuencia. Es generado la mayor铆a de las veces por un foco ect贸pico. Oscila entre 150 y 250 latidos por minuto Puede haber auricular, nodal y ventricular
Se produce cuando un foco ect贸pico auricular emite muchos impulsos seguidos. Se aprecian muchas ondas P iguales seguidas.
Causado por un 煤nico foco ect贸pico ventricular. La frecuencia puede llegar desde 250 hasta 350 latidos por minuto
Causado por la activaci贸n de muchos focos ect贸picos a la vez. Puede caer en paro y se necesitar谩 reanimaci贸n.
Causado por la activaci贸n de muchos focos ect贸picos a la vez
•Bloqueo Sinusal •Bloqueo AV •Bloqueo de rama •Hemibloqueo
Ocurre cuando se detiene el Nodo Sinusal durante uno o varios ciclos y despuĂŠs reanuda su actividad normal.
Se retrasa la conducción hacia los ventrículos. Por lo tanto presenta un intervalo PR o (PQ) más largo.
Se da cuando el bloqueo lo encontramos en cualquiera de las ramas del Haz de His. Así el impulso eléctrico del lado afectado llega después a su ventrículo con respecto al sano.
Se origina por un haz accesorio. Las vĂas accesorias permiten que los impulsos lleguen al haz de His saltando el nodo AV. Ejemplos: Haces de Kent, James y Mahaim. El haz de Kent conduce el estĂmulo directo al tabique interventricular.
El haz de James directo al haz de His. En la preexcitaciĂłn por los haces de Kent y Mahaim encontramos ondas delta.
El haz de Kent origina una despolarizaci贸n ventricular prematura. Esto se traduce en un tiempo PQ m谩s corto y la aparici贸n de una onda delta.
Describe la dirección en que se propaga la onda de despolarización que causa la contracción de las fibras miocárdicas.
Se usan vectores para representar dirección. La punta del vector es positiva y la cola negativa. Podemos representar la despolarización ventricular mediante pequeños vectores que van desde en endocardio hasta el epicardio.
Si sumamos todos los pequeños vectores de despolarización obtenemos un vector grande que representa la dirección principal de la despolarización ventricular. Generalmente está orientado hacia abajo y hacia la izquierda del paciente.
La hipertrofia de un ventrículo, hace que en el haya mayor actividad eléctrica y por lo tanto el vector se desplaza hacia ese lado.
En los infarto el eje también cambia.
Si sumamos todos los pequeños vectores de despolarización obtenemos un vector grande que representa la dirección principal de la despolarización ventricular. Generalmente está orientado hacia abajo y hacia la izquierda del paciente.
Referencias: Dubín, et. al., “Introducción a la electrocardiografía clínica”, ed. Masson. 2da edición, 20005.
Guyton Arthur C., Hall John E. “Tratado de Fisiología médica” ed. Elsevier 11va edición, 2006. Tresguerres A.F., et. al., “Fisiología humana”, ed. Mc Graw Hill, 4ta edición, 2010.
• Palabras clave: Electrocardiograma, Potencial de acción transmembranal ventricular, excitabilidad, conducción, automatismo, periodo refractario, contractibilidad, teoría del dipolo, triangulo de Einthoven, ritmo, arritmia