Глава 1. Медицинские карты амбулаторного (стационарного) больного
1.1. Медицинская карта стационарного больного Вряд ли кто-нибудь в медицинском или юридическом сообществах оспорит тезис о чрезвычайной важности медицинской карты амбулаторного (стационарного) больного как одного из основных документов, составляемых при оказании медицинской помощи (услуг). Как отмечают некоторые авторы, применение «первичной медицинской документации позволяет получить необходимую информацию, по результату анализа которой можно определить целый ряд количественных и качественных показателей, характеризующих клинические аспекты работы как отдельных врачей, так и всей … клиники в целом» 1. Однако как в советский период, так и до настоящего времени на законодательном уровне не регламентировано понятие карты амбулаторного (стационарного) больного как основного первичного медицинского документа. Сегодня карта стационарного больного ведется по форме № 003/у Перечня форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения, утв. приказом Минздрава СССР № 1030 от 04.10.1980 2.
1
2
Данилов Е. О. Правовые основы стоматологической практики. СПб: Санкт-Петербургский ин-т стоматологии, 2002. 176 с. [Электронный ресурс] // URL: http://www. e-stomatology.ru/pressa/literatura/prosstpr.htm (дата обращения: 03.08.2017) Перечень форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения [Электронный ресурс]: утв. приказом Минздрава СССР от 04.10.1980 № 1030. Доступ из справ.-правовой системы КонсультантПлюс. 1
Глава 1. Медицинские карты амбулаторного (стационарного) больного
В соответствии с письмом Минздравсоцразвития РФ от 30 ноября 2009 года № 14‑6/242888 «О правомочности действия Приказа Минздрава СССР от 04.10.1980 № 1030» 3, в связи с тем что после отмены приказа Минздрава СССР от 04.10.1980 № 1030 «Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения» (далее — Приказ) не было издано нового альбома образцов учетных форм, учреждениям здравоохранения разрешено использовать в своей работе для учета деятельности бланки, утвержденные вышеуказанным Приказом. Как указывает О. В. Ромашова, медицинскую карту стационарного больного (далее — МКСБ) следует рассматривать как «фик‑ сирующий динамику состояния и процесс лечения пациента доку‑ мент, в котором находит отражение взаимодействие целого ряда сторон (субъектов): пациента, медицинских работников, страхо‑ вых медицинских организаций, различных проверяющих и юридиче‑ ских органов» 4. Действительно, с правовой точки зрения, помимо обеспечения потребностей медицинской деятельности, МКСБ 5 является немаловажным источником сведений для страховых компаний, контролирующих, правоохранительных и судебных органов (в случае наличия предусмотренных законом оснований) 6. «Основной целью МКСБ является объективная, точная фиксация информации, которая может быть использована в дальнейшем медицинскими работниками или востребована проверяющими (судебными, страховыми и др.) органами, защищая права пациента и медицинского работника» 7.
3
4
5 6
7
2
О правомочности действия приказа Минздрава СССР от 04.10.1980 № 1030 [Электронный ресурс]: письмо Минздравсоцразвития РФ от 30.11.2009 № 14‑6/242888. Доступ из справ.-правовой системы «КонсультантПлюс. Ромашова О. В. Жанрово-стилевая специфика медицинского документа (на материале медицинской карты стационарного больного) // Мир науки, культуры, образования. 2014. № 5 (48). С. 127. См.: Приложениe № 1. Старчиков М. Ю. Правовой минимум медицинского работника (врача). М.: ГэотарМедиа, 2017. С. 121. Ромашова О. В. Указ. соч. С. 128.
1.1. Медицинская карта стационарного больного
Нельзя не согласиться с тем, что «качество ведения МКСБ представляет серьезный интерес не только с медицинской точки зрения, но и приобретает серьезное юридическое значение» 8. В соответствии с подпунктом «а» пункта 2.2 Приказа Минздрава России от 10.05.2017 № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи»9 (далее — Приказа Минздрава России от 10.05.2017 № 203н), критериями качества в ста‑ ционарных условиях и в условиях дневного стационара, помимо иных, являются: • ведение медицинской документации — медицинской карты стационарного больного, истории родов, истории развития новорожденного; • заполнение всех разделов, предусмотренных стационарной картой; • наличие информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство; • оформление результатов первичного осмотра, включая данные анамнеза заболевания, записью в стационарной карте; • внесение в стационарную карту в случае особенностей течения заболевания, требующих дополнительных сложных и длительно проводимых методов исследований, соответствующей записи, заверенной подписью заведующего профильным отделением (дневным стационаром): • принятие решения о необходимости проведения дополнительных исследований вне данной медицинской организации врачебной комиссией медицинской организации с оформлением протокола и внесением в стационарную карту;
8
9
Поздеев А. Р., Авзалова Ф. Р. Некоторые дефекты ведения медицинской документации в лечебно-профилактических учреждениях // Проблемы экспертизы в медицине. 2001. № 2‑2. С. 26. Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи [Электронный ресурс]: приказ Минздрава России от 10.05.2017 № 203н (зарегистрирован в Минюсте России 17.05.2017 № 46740). Доступ из справ.-правовой системы КонсультантПлюс. 3
Глава 1. Медицинские карты амбулаторного (стационарного) больного
• принятие при затруднении установления клинического диагноза и (или) выбора метода лечения решения консилиумом врачей с оформлением протокола и внесением в стационарную карту; • проведение в обязательном порядке осмотра заведующим профильным отделением (дневным стационаром) в течение 48 часов (рабочие дни) с момента поступления пациента в профильное отделение (дневной стационар) медицинской организации, далее по необходимости, но не реже 1 раза в неделю, с внесением в стационарную карту соответствующей записи, подписанной заведующим профильным отделением (дневным стационаром) и др. Несоблюдение требований данных критериев может свидетельствовать о ненадлежащем качестве оказания медицинской помощи. Какие же недостатки могут быть выявлены при проверке ведения медицинских карт стационарного больного? По мнению О. И. Косухиной, к нарушениям ведения медицинской документации можно отнести 10: 1. Отсутствие данных о перенесенных и сопутствующих заболеваниях. 2. Отсутствие информированного согласия на лечение и проведение различных манипуляций. 3. Небрежное ведение записей. Как следует из данных в сети «Интернет» (19.12.2016), «непонят‑ ный почерк, орфографические и синтаксические ошибки и другие по‑ грешности при оформлении медицинских документов имеют цену, причем очень высокую… Согласно свежему отчету Счетной палаты, с которым ознакомился Лайф, в 2015 году медучреждения заплатили за это более 30 млрд руб‑ лей. Большая часть этих денег идет обратно в систему ОМС, меньшая остается в виде штрафов у страховщиков, благодаря чему их прибы‑ ли растут год от года. 10
4
Косухина О. И. Основные дефекты ведения медицинской документации в терапевтической практике. Судебная медицина и медицинское право: Актуальные вопросы. Материалы научно-практической конференции с международным участием, посвященной памяти Заслуженного деятеля науки РФ, профессора Г. А. Пашиняна. М., 2011. [Электронный ресурс] // Судебно-медицинский журнал: сайт. URL: http://journal.forens-lit.ru/node/529 (дата обращения: 24.08.2017)
1.1. Медицинская карта стационарного больного
Всего в 2015 году страховые компании при проведении экспертиз качества медицинской помощи выявили 2,8 млн нарушений. Из них 1,2 млн (43,3 %) — это «дефекты оформления первичной медицин‑ ской документации» (то есть как раз почерк, помарки, ошибки в на‑ писании)» 11. 4. Необоснованное сокращение в записях и др. Иные исследователи, изучив 475 карт пациентов из 24 медицинских организаций (МО) г. Саратова и области, отмечают «… низкое качество оформления медицинской документации в части соблюде‑ ния прав пациентов: не оформляется должным образом отказ от диа‑ гностического вмешательства (в 80 %); не обосновываются отступ‑ ления от стандарта как при невыполнении отдельных назначений, так и при назначении дополнительных исследований (76 %), не вклю‑ ченных в стандарт медицинской помощи; отсутствует обоснование корректировки лечения (назначения и отмены лекарственных препа‑ ратов) — в 48 % случаев» 12 . К чему же могут привести подобные нарушения при возникновении конфликта между медицинской организацией и пациентом при оказании медицинской помощи (услуг)? Как правильно отмечает О. И. Косухина, «нарушения в документах, как правило, расцениваются не в пользу врача стационара. Для суда такие пробелы являются одним из поводов для вынесения решения в пользу пациентов» 13. О причинах ненадлежащего ведения первичной медицинской документации Причинами ненадлежащего ведения медицинской документации высту‑ пают факторы как объективного (например, оказание медицинской 11
12
13
Башарова С. Плохой почерк врачей обогатил страховщиков на 30 млрд рублей [Электронный ресурс] // LIFE#Здоровье: сайт. URL: https://life.ru (дата обращения: 25.08.2017) Еругина М.В, Сазанова Г. Ю., Долгова Е. М., Абызова Н. В. Исследование практики оформления медицинской документации // Бюллетень медицинских интернетконференций. 2013. Т. 3. № 10. С. 1117‑1119. URL: https://medconfer.com/node/2975 (дата обращения: 25.08.2017) Косухина О. И. Там же. 5
Глава 1. Медицинские карты амбулаторного (стационарного) больного
помощи в условиях стихийного бедствия), так и субъективного ха‑ рактера (т. е. непосредственно связанных с личностью (деяниями) конкретного медицинского работника). В некоторых пособиях отмечается, что «нарушение врачом обязательных условий, установленных порядком, нередко говорит об из‑ лишней уверенности в своей правоте и собственных действиях… Кроме того, по медицинской документации можно судить и о недостаточ‑ ном уровне общемедицинских знаний врача» 14. Вместе с тем, как указывают другие исследователи, по данным анкетирования, «100 % врачей отметили, что, согласно нормативам, времени, отведенного для оформления документации, крайне недостаточно и что для выполнения всех требований к оформлению документации его необходимо в 2 раза больше. Вследствие чего …записи становятся лаконичными и малоинформативными, к тому же неразборчивым почерком…» 15. О внесении изменений в форму медицинской карты стационарного больного Из отдельных публикаций усматривается, что «в настоящее время медицинская карта стационарного больного существенно отличается от утвержденной формы 003/у, что позволяет говорить о необходимости усовершенствования действующей формы 003/у с целью повышения качества медицинской помощи, оптимизации деятельности медицинских работников и статистической обработки медицинской документации» 16.
14
15
16
6
Запись и ведение медицинской карты в клинике ортопедической стоматологии [Текст]: [учебное пособие] / Т. И. Ибрагимов, Г. В. Большаков [и др.] / под ред. Т. И. Ибрагимова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. С. 18–19. Райх А. В., Дубровин А. А., Чеченин Г. И. Применение шаблонов, основанных на федеральных стандартах при оформлении электронной медицинской карты // Медицина и образование в Сибири. 2013. № 6. С. 48. Еругина М.В, Сазанова Г. Ю., Долгова Е. М., Абызова Н. В. Исследование практики оформления медицинской документации // Бюллетень медицинских интернетконференций. 2013. Т. 3. № 10. С. 1117–1119. URL: https://medconfer.com/node/2975 (дата обращения: 25.08.2017)
1.2. Медицинская карта амбулаторного больного
Имеется в виду, что в «официальную форму» медицинские работники добавляют иную необходимую информацию, не предусмотренную имеющимися графами: например, о флюорографическом исследовании, об ознакомлении с режимом медицинского учреждения, проведении санитарной обработки и т. п. Некоторые авторы предлагают усовершенствовать оформление медицинской карты стационарного больного, например, «ввести в форму 003/у раздел «основания для госпитализации в стационар с круглосуточным пребыванием»» 17. В целом проводимые медико-социологические исследования подтверждают «необходимость модернизации учетных форм первичной медицинской документации амбулаторно-поликлинических медицинских учреждений (медицинская карта амбулаторного больного Ф№ 025/у; медицинская карта стационарного больного Ф№ 003/у) в виде их формализации и детализации» 18.
1.2. Медицинская карта амбулаторного больного 19 Ведение медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях, регламентировано положениями приказа Минздрава России № 834н от 15.12.2014 «Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению» 20 17
18
19 20
Еругина М. В., Сазанова Г. Ю., Долгова Е. М., Пушкарева А. И. Оптимизация технологии оформления медицинской карты стационарного больного с учетом требований нормативных актов, реализации прав потребителей и производителей медицинских услуг // Бюллетень медицинских интернет-конференций. 2013. № 10. С. 1141–1142. Воронцова Т. В., Мещеряков В. В. Модернизация учетных форм в повышении качества медицинской помощи в поликлинике // Медицина и образование в Сибири. 2014. № 1. URL: http://ngmu.ru/cozo/mos/article/text_full.php?id=1244 (дата обращения: 23.08.2017) См.: Приложение № 2. Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению [Электронный ресурс]: приказ Минздрава России от 15.12.2014 № 834н. Доступ из справ.-правовой системы КонсультантПлюс. 7
Глава 1. Медицинские карты амбулаторного (стационарного) больного
(далее — приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 декабря 2014 г. № 834н). Как следует из пунктов 1 и 2 Порядка заполнения учетной формы № 025/у «Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях» (Приложение № 1 к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 декабря 2014 г. № 834н), учетная форма № 025/у «Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях» (далее — Карта) является основным учетным медицинским докумен‑ том медицинской организации (иной организации), оказывающей ме‑ дицинскую помощь в амбулаторных условиях взрослому населению, и заполняется на каждого впервые обратившегося за медицинской помощью в амбулаторных условиях пациента. Карта заполняется врачами, медицинские работники со средним профессиональным образованием, ведущие самостоятельный прием, заполняют журнал учета пациентов, получающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях (пункт 4 вышеуказанного Порядка). В соответствии с подпунктами «а-з» пункта 2.1 Приказа Минздрава России от 10.05.2017 N 203н, к критериям оценки качества медицинской помощи в амбулаторных условиях, помимо иных, относится: • ведение медицинской документации — медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях, истории развития ребенка, индивидуальной карты беременной и родильницы; • заполнение всех разделов, предусмотренных амбулаторной картой; • наличие информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство; • оформление результатов первичного осмотра, включая данные анамнеза заболевания, записью в амбулаторной карте; • оформление обоснования клинического диагноза соответствующей записью в амбулаторной карте; • проведение при затруднении установления клинического диагноза консилиума врачей с внесением соответствующей записи 8
1.2. Медицинская карта амбулаторного больного
в амбулаторную карту с подписью заведующего амбулаторнополиклиническим отделением медицинской организации; • внесение соответствующей записи в амбулаторную карту при наличии заболевания (состояния), требующего оказания медицинской помощи в стационарных условиях, с указанием перечня рекомендуемых лабораторных и инструментальных методов исследований, а также оформление направления с указанием клинического диагноза при необходимости оказания медицинской помощи в стационарных условиях в плановой форме и др. Нарушение требований данных критериев также может свидетельствовать о ненадлежащем качестве оказания медицинской помощи. Исследование первичных медицинских документов в ходе судебного рассмотрения «врачебных дел» Вопросы соблюдения правил ведения медицинской документации зачастую становятся предметом судебного рассмотрения. Так, согласно апелляционному определению судебной коллегии по гражданским делам Верховного суда Республики Коми от 14 июля 2014 года по делу № 333400/2014, «Анализ записей в медицинской кар‑ те амбулаторного больного ООО «Медицинский центр «…» свидетель‑ ствует, что врачом-хирургом И. не проведен сбор анамнеза заболевания и жалоб пациента. Визуальное исследование, которое включает подроб‑ ное описание морфологии элементов, проведено неполно… Отсутству‑ ют сведения о выполненной дифференциальной диагностике с другими заболеваниями. Экспертами отмечено, что диагноз … ставится толь‑ ко на основании клинических данных, лабораторные и инструменталь‑ ные методы диагностики в типичных случаях не требуются. Не указа‑ на дата повторной явки к врачу. Таким образом, судебно-медицинская экспертная комиссия пришла к выводу, что обследование пациента С. проведено с нарушением общих принципов диагностики в дерматовене‑ рологии» 21. 21
Апелляционное определение судебной коллегии по гражданским делам Верховного суда Республики Коми от 14.07.2014 по делу № 333400/2014 // ИСС «Аюдар Инфо». 9
Глава 1. Медицинские карты амбулаторного (стационарного) больного
О сущностном содержании и понятии медицинской карты пациента По своей сути медицинская карта является основным официальным документом, составляемым работниками учреждения здравоохранения при оказании медицинской помощи (услуг), представляет собой «основной первичный документ больного» 22. Некоторые исследователи выделяют в ней две зоны: «официальную», состоящую из институционально обусловленных, регламентированных компонентов (титульная и вторая страница карты, описания хирургических вмешательств, эпикризов и уточненных диагнозов) и записи текущих наблюдений специалистов (используются в профессиональной деятельности врачебным и средним медицинским персоналом) 23. С учетом изложенного предлагается понимать под картой амбулаторного (стационарного) больного медицинский документ, ведущийся как бумажным способом, так и в электронном виде, содержащий институционально обусловленные компоненты и записи текущих наблюдений, фиксирующие динамику состояния и процесс лечения пациента, собираемые, хранимые и используемые в рамках медицинской организации 24. О возможных формах ведения медицинских карт По мнению автора, принимая во внимание необходимость внедрения в деятельность медицинских организаций информационных
22
23 24
10
URL: https://www.audar-info.ru/docs/soyur/detail.php?artId=1279132&list=true (дата обращения: 20.09.2017) Галкина С. Ф. Медицинская карта амбулаторного больного как жанр естественной письменной речи: к постановке проблемы // Вестник КемГУ. 2012. № 3. URL: http://cyberleninka.ru/article/n/meditsinskaya-karta-ambulatornogo-bolnogo-kak-zhanrestestvennoy-pismennoy-rechi-k-postanovke-problemy (дата обращения: 29.12.2016) Галкина С. Ф. Там же. Старчиков М. Ю. Гражданско-правовая ответственность медицинских организаций за вред, причиненный жизни (здоровью) пациентов: теоретические положения и судебная практика. М.: Инфотропик-Медиа, 2016. С. 126; Старчиков М. Ю. Разрешение споров между медицинскими организациями и пациентами: законодательные положения и судебная практика. М.: Инфотропик-Медиа, 2017. С. 122.
1.2. Медицинская карта амбулаторного больного
технологий, в перспективе целесообразно нормативное закрепление ведения карты амбулаторного (стационарного) больного в бумажном или в электронном виде (по желанию пациента) 25 . Например, как отмечают некоторые специалисты, в практике анестезиолога и реаниматолога «в случае ведения только общепринятого «бумажного» варианта медицинской документации имеется риск утраты некоторой части юридически важных документов (карта анестезии, протокол анестезии), восстановление которых на последующих этапах оказания медицинской помощи, тем более после выписки пациента, весьма затруднительно» 26. Вместе с тем ведение карт больного лишь в электронном виде может затруднить ознакомление с ее содержанием лиц, не владеющих навыками пользования компьютерными устройствами (например, некоторых пожилых граждан, людей с ограниченными физическими возможностями и иных). Высказанные выше рекомендации относительно определения порядка ведения первичной медицинской документации могут быть закреплены в подзаконном акте Минздрава России, который окончательно определил бы ее правовой статус. Так, например, приказом и. о. министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907 «Об утверждении форм первичной медицинской документации организаций здравоохранения» 27 закреплена нормативно-медицинская учетная документация, используемая в стационарах и амбулаторно-поликлинических организациях, медицинская учетная документация организации судебно-медицинской экспертизы и иная учетная документация. 25
26
27
Старчиков М. Ю. Правовой минимум медицинского работника (врача). М.: ГэотарМедиа, 2017. С. 123. Горбань В. И., Щеголев А. В., Бахтин М. Ю. Медицинская информационная система в практике анестезиолога и реаниматолога // Анестезиология и реаниматология. 2017. Т. 62. № 3. URL: http://www.medlit.ru/journalsview/anestezioreanim/view/ journal/2017/issue‑3/ (дата обращения: 25.08.2017) Об утверждении форм первичной медицинской документации организаций здравоохранения [Электронный ресурс]: приказ и. о. министра здравоохранения Республики Казахстан от 23.11.2010 № 907. Зарегистрирован в Министерстве юстиции Республики Казахстан 21.12.2010 № 6697. Доступ из информационно-правовой системы «Әділет». 11
Глава 1. Медицинские карты амбулаторного (стационарного) больного
1.3. Особенности ведения медицинских карт в некоторых сферах медицинской деятельности В ряде подзаконных нормативно-правовых актов Минздрава детали‑ зированы особенности ведения карт пациентов в ряде сфер медицин‑ ской деятельности. Так, приказом Минздрава России от 30.08.2012 № 107н «О порядке использования вспомогательных репродуктивных технологий, про‑ тивопоказаниях и ограничениях к их применению» 28 утвержден Вкла‑ дыш в медицинскую карту амбулаторного (стационарного) больного при применении методов вспомогательных репродуктивных технологий 29 (Приложение № 3). Приказом Минздравсоцразвития РФ от 21.02.2005 № 152 «О дальнейшем развитии информационно-консультативной токсикологической помощи населению Российской Федерации» 30 введена Кар‑ та записи консультации больного с острым отравлением химиче‑ ской этиологии (Приложение № 1 к данному нормативно-правовому акту). Уже упомянутым выше приказом Минздрава СССР № 1030 от 04.10.1980 помимо иных документов была утверждена «Медицинская карта стоматологического больного» (форма № 043/у) 31. Некоторые авторы указывают, что «…поскольку данный приказ утратил силу еще в 1988 году в соответствии с другим приказом того же Минздрава СССР от 05 июля 1988 года № 750, формально 28
29 30
31
12
О порядке использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению [Электронный ресурс]: приказ Минздрава России от 30.08.2012 № 107н. (ред. от 11.06.2015, зарегистрирован в Минюсте России 12.02.2013 № 27010). Доступ из справ.-правовой системы КонсультантПлюс. См. Приложение № 3. О дальнейшем развитии информационно-консультативной токсикологической помощи населению Российской Федерации [Электронный ресурс]: приказ Минздравсоцразвития РФ от 21.02.2005 № 152 (вместе с «Рекомендациями по заполнению формы № 163/у‑04 «Карта записи консультации больного с острым отравлением химической этиологии», «Рекомендациями по ведению консультации больного с острым отравлением химической этиологии»). Зарегистрирован в Минюсте РФ 24.03.2005 № 6427. Доступ из справ.-правовой системы КонсультантПлюс. См. Приложение № 4.
1.3. Особенности ведения медицинских карт
обязательность применения указанной формы медицинской карты в стоматологической практике весьма условна. Вместе с тем Минздрав РФ, начиная с 1993 года, в своих документах неоднократно ссылался на приказ Минздрава СССР № 1030, делая соответствующие изменения и дополнения, и тем самым признавал его фактически действующим» 32. Медицинская карта № 043/у содержит три основных раздела; ее паспортную часть заполняет медицинский регистратор, медицинская сестра или администратор учреждения здравоохранения стоматологического профиля. Все остальные записи в форму № 043/у должны вноситься установленным порядком врачом-стоматологом, выполняющим определенное медицинское вмешательство. Некоторые исследователи относят к числу типичных ошибок, допускаемых при ведении амбулаторных карт в стоматологической практике, следующие нарушения: • небрежное заполнение паспортной части; • недопустимая краткость, использование непринятых сокращений в записях; • несвоевременная запись о выполненных медицинских вмешательствах; • невнесение в амбулаторную карту результатов обследования пациента; • не отражаются сведения об осложнениях, возникающих при проведении тех или иных методов лечения, и др 33. Как уже упоминалось ранее, на полноту заполнения медицинских документов (в том числе в сфере стоматологии) влияют множество факторов как объективного, так и субъективного характера. Так, по мнению ряда авторов, «наиболее качественно анамнестическую информацию в стоматологических амбулаторных картах 32
33
Данилов Е. О. Правовые основы стоматологической практики. СПб: Санкт-Петербургский ин-т стоматологии, 2002. 176 с. URL: http://www.e-stomatology.ru/pressa/ literatura/prosstpr.htm (дата обращения: 03.08.2017) Данилов Е. О. Правовые основы стоматологической практики. СПб: Санкт-Петербургский ин-т стоматологии, 2002. 176 с. URL: http://www.e-stomatology.ru/pressa/ literatura/prosstpr.htm (дата обращения: 03.08.2017) 13
Глава 1. Медицинские карты амбулаторного (стационарного) больного
отражают врачи, имеющие стаж работы по специальности от 11 до 20 лет. Врачи, имеющие высшую квалификационную категорию, допускают больше небрежностей при заполнении титульного листа и сборе анамнеза пациента…» 34. Одной из типичных ошибок в ведении стоматологической документации является тот факт, что «…в 80 % случаев, требующих рентгенологического контроля энтодонтологического лечения (текущего или в анамнезе), нет описания рентгеновских снимков, в 73,5 % случаев нет даже указания о направлении на рентгенологический контроль» 35. Кроме того, как отмечают некоторые исследователи, «при изучении материалов (амбулаторных карт стоматологического больного), предоставленных на экспертизу по поводу иска на некачественное оказание стоматологической помощи, в большинстве случаев отсутствовали описания контрольных рентгеновских снимков и даже указания на их проведение… При отсутствии описания контрольных снимков врачу невозможно доказать достойное качество своей работы» 36. Необходимо отметить, что, несмотря на имеющиеся недостатки медицинской карты стоматологического больного формы № 043/у, ее целесообразно использовать в практической деятельности любой стоматологической клиники. Иная, пусть даже модернизированная и усовершенствованная, карта может быть не принята судом как доказательство в случае рассмотрения конфликта между пациентом и медицинской организацией. Выходом из данной ситуации может стать применение так называемого «вкладного листа», или вкладыша: «В клинике на каждого паци‑ ента оформляется только одна медицинская карта… При обращении 34
35
36
14
Шульган С. В., Калинина Т. В., Матвеев А. М. Анализ качества ведения медицинской документации в стоматологических поликлиниках г. Минска //Вопросы организации и информатизации здравоохранения. 2016. № 1. С. 73‑75. Запись и ведение медицинской карты в клинике ортопедической стоматологии: [учеб. пособие] / Т. И. Ибрагимов, Г. В. Большаков [и др.] / под ред. Т. И. Ибрагимова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. С. 25. Там же. С. 28‑29.
1.3. Особенности ведения медицинских карт
к другому специалисту (например, к врачу стоматологу-ортопеду или ортодонту) может возникнуть необходимость внесения изменений в диагноз, дополнений в зубную формулу… Для этого предусмотрено использование специальных вкладышей, которые крепятся к ранее за‑ веденной карте» 37. Возможно отметить, что по состоянию на 15.08.2017 на официальном сайте Стоматологической ассоциации России «e-stomatology» опубликован Проект новой унифицированной медицинской карты сто‑ матологического пациента (в редакции на 05.05.2017) 38. Завершая разговор о картах амбулаторного (стационарного) больного, следует подчеркнуть важность ведения этих документов над‑ лежащим образом. Как отмечает М. Ю. Ермошина, «медицинские карты… оформляемые в лечебно-профилактическом учреждении, характеризуют «лицо» этого учреждения… Небрежное заполнение истории болезни, стандартные общие фразы … могут создать представление о недобросовестном отношении врача к своим обязанностям…» 39. Кроме того, «медицинские документы дают доказательства, оправдывающие врача, только в том случае, если они ведутся должным образом в соответствии с предъявляемыми требованиями к ведению медицинской документации» 40.
37
38
39
40
Данилов Е. О. Правовые основы стоматологической практики. СПб: Санкт-Петербургский ин-т стоматологии, 2002. 176 с. URL: //http://www.e-stomatology.ru/ pressa/literatura/prosstpr.htm (дата обращения: 03.08.2017) Проект новой унифицированной медицинской карты стоматологического пациента (в редакции на 12.10.2016) // «e-stomatology»: официальный сайт Стоматологической ассоциации России. URL: http://www.e-stomatology.ru/kalendar/2016/ medkarta.php http://www.e-stomatology.ru/kalendar/2017/medkarta.php (дата обращения: 15.08.2017) Ермошина М. Ю. Дефекты медицинской документации: значение для наступления гражданско-правовой ответственности врачей-стоматологов // Проблемы экспертизы в медицине. 2005. № 20‑4. С. 7. Дадабаев В. К., Тищенко В. И., Стрельников В. Н., Верещагина Л. Н. Гражданскоправовая ответственность медицинских работников за допущенные дефекты при ведении медицинской документации // Верхневолжский медицинский журнал. 2012. Т. 10. Вып. 3. URL: http://medjournal.tvergma.ru/87/1/10‑3‑11.pdf (дата обращения: 26.08.2017) 15
Глава 1. Медицинские карты амбулаторного (стационарного) больного
Ситуационная задача № 1 Страдающая дефектами зрения гражданка Журова, намереваясь получить информацию о правилах предоставления медицинских услуг, а также о врачах по интересующему ее профилю (лечение сустава), попыталась войти с помощью сети «Интернет» на сайт районной поликлиники. Ей не удалось этого сделать, поскольку сайт поликлиники не содержал версии для слабовидящих. Воспользовавшись помощью дочери, Журова узнала, что по интересующему ее хирургическому профилю в поликлинике работает два специалиста. При этом на сайте больницы отсутствовали сведения из сертификата специалиста данных медицинских работников (специальность, соответствующая занимаемой должности, срок действия). В поликлинике Журова, придя на прием к врачу-хирургу Петрову, по его инициативе подписала бланк добровольного информированного согласия. При этом Петров не заполнил графу 24 «Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство, отказ от медицинского вмешательства» формы № 025/у «Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях», утвержденной приказом Минздрава России от 15.12.2014 № 834н «Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению». Разработав план лечения пациентки, Петров не стал рассказывать ей об альтернативных способах лечения, а также имеющихся противопоказаниях в применении лекарственных средств. В ходе реализации предложенного лечения самочувствие Журовой ухудшилось, резко поднялось артериальное давление. Обратившись на приёме к главному врачу поликлиники Гусеву, пациентка выказала недовольство оказанной ей медицинской помощью. Кроме того, Журова пожаловалась на то, что сайт поликлиники не содержал версии для слабовидящих и сведений из сертификата специалиста медицинских работников поликлиники. 16
1.3. Особенности ведения медицинских карт
Она также просила принять меры к наказанию лечащего врача, а также его замене. Ознакомившись с документацией, главный врач выявил нарушения, допущенные врачом при оформлении документации: • отсутствие отметки о получении информированного согласия в графе 24 «Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство, отказ от медицинского вмешательства» формы № 025/у пациентки Журовой; • отсутствие заполненной формы информированного добровольного согласия. Лечащий врач Петров пояснил, что не считает это серьезным нарушением, которое может повлиять на исход лечения пациентки, а простой формальностью.
Вопросы 1. Обязывает ли закон медицинскую организацию оборудовать сайт версией для слабовидящих? 2. Должны ли на сайте поликлиники, кроме иной информации, находиться сведения из сертификата специалиста данных медицинских работников (специальность, соответствующая занимаемой должности, срок действия)? 3. Обязан ли врач сообщать пациентам о возможных альтернативных способах лечения, а также противопоказаниях в применении назначенных лекарственных средств? 4. Может ли Журова при данных обстоятельствах, при наличии на то иных оснований, требовать возмещения причиненного ей морального вреда? 5. Как рекомендуется поступить главному врачу поликлиники Гусеву в сложившейся ситуации для предупреждения дальнейшего развития конфликта?
17