inPharma 32

DODACI PREHRANI • OTC • DIJETETSKI PROIZVODI • KOZMETIKA STRUČNI ČASOPIS

BR. 32, GOD. 6, srpanj/kolovoz 2014.

ISSN 1847-2591 · BESPLATNI PRIMJERAK

Najavljujemo STRUČNO ZNANSTVENI SKUP ZAGREB, 12. RUJNA 2014

SAMO ZA ZDRAVSTVENE RADNIKE

l sponzori

xl sponzori

xxl sponzor

STRUČNI ČASOPIS • BESPLATNI PRIMJERAK SAMO ZA ZDRAVSTVENE RADNIKE

Izdavač: Kreativna kancelarija d.o.o., Bartolići 19, Zagreb Redakcija i marketing: Bartolići 19, Zagreb tel. 01 38 30 789, 38 32 681, faks. 01 38 30 789 e-mail: info@inpharma.hr Odgovorna osoba: Branimir Batinica, dipl.pol., izvršni direktor Uređivački odbor: Katarina Fehir Šola, mag.pharm., mag.univ.spec. fitofarmacije i dijetoterapije dr.sc. doc.dr.sc.

Lea Pollak, dipl.ing.

Darija Vranešić Bender, dipl.ing.

3

19

30

Sadržaj U ŽARIŠTU

Putna ljekarna

3

Vijesti o dodacima prehrani

9

PROBAVA

Dijareja

11

Branimir Batinica, dipl.pol., izvršni direktor OFTALMOLOGIJA

Stručni suradnici u ovom broju: Tajana Buhač, mag.pharm., univ.mag. fitofarmacije i dijetoterapije, Centar Ars Pharmae Katarina Fehir Šola, mag.pharm.,

mag.univ.spec. fitofarmacije i dijetoterapije

Ljubica Frančić Pranjković, mag.pharm., univ.mag. fitofarmacije i dijetoterapije dr.med.

Sonja Jandroković, spec.oftlamolog

Sandra Krstev Barać, mag.nutr. dr.sc.

Sindrom suhog oka

19

AKTUALNO

Vaginalne infekcije

24

FITOTERAPIJA

Ljekovite biljke i cistitis

30

STRUČNO-ZNANSTVENI SKUP

inPharma Omega-3

34

Stribor Marković, mag.pharm.

NUTRI-INSPEKCIJA

Lektura: Ingeborg Paljan, prof.

Dizajn i priprema za tisak: Kreativna kancelarija d.o.o.

Tisak: Printera Grupa, Zagreb

Dodaci prehrani s uljem crnog kima

37

InPharma anketa za čitatelje

38

Novo u ljekarnama

39

Naklada: 6.000 primjeraka

Izdavač i redakcija ne preuzimaju odgovornost za mišljenja i podatke koje autori iznose u ča­sopisu kao ni za podatke niti materijale koje su tvrtke dostavile za objave u promo tekstovima, oglasima i u rubrikama časopisa. Nije dozvoljeno preuzimanje niti jednog dijela sadržaja bez prethodne suglasnosti Izdavača.

11 www.inpharma.hr 1

2 www.inpharma.hr

U žarištu

AUTORICA ČLANKA:

Katarina Fehir Šola, mag.pharm., mag.univ.spec. fitofarmacije i dijetoterapije

Putna ljekarna Ne postoji univerzalni paketić koji bi se mogao kupiti u ljekarnama, a da sadrži sve ono što je svakome ponaosob potrebno. Zbog toga je važno da ljekarnik porazgovara s pacijentom o njegovom zdravstvenom statusu, potrebama i destinaciji u koju putuje.

P

rije svakog putovanja potebno je, osim o stvarima za put, dobro promisliti i o zaštiti zdravlja na putu. Važno je podsjetiti pacijente - kronične bolesnike koji boluju od visokog tlaka, dijabetesa, astme ili depresije da provjere imaju li dovoljno lijekova za razdoblje u kojem su na putu. Svakako treba savjetovati da se ponesu: • zdravstvena knjižica • knjižica cijepljenja za djecu • povijest bolesti za kronične pacijente.

Treba naglasiti da lijekove uvijek treba nositi u originalnim kutijama, u kojima su i upute. Kronični bolesnici moraju se prije putovanja posavjetovati sa svojim liječnikom.

Posebnu pozornost treba obratiti trudnicama. Važno je upozoriti ih da s liječnikom provjere je li putovanje sigurno s obzirom na njihovo trenutno stanje, te posebno - smiju li putovati avionom.

Za putovanje s malom djecom najbolje je put tempirati u vrijeme kada spavaju, a za samu vožnju pripremiti sve potrebno protiv eventualnih mučnina. Kiseli bomboni, lagani doručak i male količine ne­ gaziranih napitaka, najbolje vode, idealni su za sve koji putuju. Tablete za bolesti putovanja prikladne su za odrasle koji nisu vozači i za djecu od 2. godine života, a uzimaju se pola sata prije putovanja. Danas za djecu postoje i lizalice koje sadrže đumbir koji je prirodno sredstvo protiv mučnine.

Ako osoba putuje u inozemstvo, potrebno je informirati ju o zdravstvenom osiguranju. Prije putovanja u stranu zemlju važno je informirati se o mogućim zdravstvenim rizicima. Te važne informacije mogu se dobiti kod epidemiologa. Ukoliko se putuje u inozem­ st­vo, u HZZO-u se mogu vrlo jednostavno napraviti Europske zdravstvene kartice.

Specifični savjeti o obveznim cijepljenjima i onima koja se preporučuju, te o potrebi za preventivnim uzimanjem lijekova ovise o odredištu, trajanju putovanja, uvjetima smještaja, razlozima puto-

vanja, sezoni putovanja i trenutnoj epidemiološkoj situaciji. Kona­č­ na odluka može se donijeti tek na temelju izravnog razgovora pu­t­­ nika i liječnika epidemiologa, u ambulanti za cijepljenje. Prema propisima Svjetske zdravstvene organizacije, za putovanja u određene zemlje putnik mora imati knjižicu cijepljenja kao dokaz da je ispravno cijepljen protiv zaraznih bolesti kojih ima u toj zemlji.

Čuvanje lijekova Svi se lijekovi moraju čuvati na jednome mjestu, u originalnoj am­ balaži i s priloženom uputom za uporabu. Moraju biti spremljeni izvan dohvata djece, na temperaturi do 25˚C, zaštićeni od svjetlosti i vlage. Prilikom pripremanja putne ljekarne valja uvijek provjeriti rok uporabe proizvoda.

Posebnu pažnju treba posvetiti prijevozu inzulina koji mora biti na temperaturi od 4˚C te ga je potrebno prevoziti u putnom hladnjaku.

Neki lijekovi uzrokuju smanjeno znojenje što je vrlo opasno u lje­t­ nim danima, jer se znojenjem tijelo hladi, pa može doći do dehidracije. Zato je važno upozoriti pacijente kojih ih koriste da piju dosta tekućine.

Zaštita od sunca Preparati za zaštita od sunca su među najvažnijim proizvodima koji se moraju ponijeti na ljetovanje. Zaštita od sunca obavezna je za sve uzraste i za sva odredišta. Pacijentu treba naglasiti da je kreme za sunčanje važno nanijeti na kožu pola sata prije izlaganja suncu. Ovisno o tipu kože, treba koristiti proizvode s različitim zaštitnim faktorima. Pritom treba pripaziti da se ne zaborave namazati i koljena, vrat, uši, nos i usnice, pa je dobro imati i stik sa zaštitnim faktorom.

Majice i kape s tkaninom koja štiti od prekomjernog izlaganja

www.inpharma.hr 3

suncu također su obavezan dio ljetne opreme, osobito ako se planira dulje vrijeme boraviti na brodu ili se baviti sportskim aktivnostima na otvorenom.

Svakako je dobro konzumirati više vitamina C za zaštitu staničnog imuniteta, a kod ekstremnih, vodenih i drugih sportova dobro je pri ruci imati bombone s grožđanim šećerom za nadoknadu energije.

Da bi se sprječili simptomi alergija na sunce, važno je zaštiti kožu od izlaganja suncu. Osim kreme sa zaštitnim faktorom za cijelo tijelo i zaštite za usnice, savjetujte pacijentima ograničeno vrijeme boravka na suncu, obavezno nošenje sunčanih naočala i šešira, a po mogućnosti i duge rukave.

Liječenje alergija na sunce započinje se hlađenjem kože, hladnim oblozima i hladnom vodom. Ako je prisutan i svrbež može se uzeti antihistaminik. Liječenje fotoalergijskog dermatitisa započinje uklanjanjem uzroka koji je alergiju i uzrokovao (neka krema ili lijek). Ako je zahvaćena veća površina kože i ako se stanje ne poboljšava nakon korištenja obloga i uzimanja antihistaminika, potrebno je pacijenta uputiti liječniku.

Za sprječavanje alergija na sunce, osim dobre pripreme (proiz­ vodi s faktorom) važno je postepeno se izlagati suncu. Naime, postepenim izlaganjem koža se privikava na sunce i tako se izbjegavaju njena oštećenja. Prije sunčanja preporuča se i uzimanje betakarotena. Dobra priprema može se postići i prehranom, s naglaskom na konzumiranje voća i povrća koje je bogato antioksidansima. Najvažniji za kožu su vitamini A, C, E i flavonoidi. Pomoći mogu i neki od dodataka prehrani u obliku tableta ili kapsula, koji jačaju prirodne obrambene sposobnosti kože. Takvi preprarati posebno su korisni osobama svijetlije puti.

Antioksidans koji se u novije vrijeme sve više spominje je astaksantin, prirodni karotenoid iz morskih algi, koji također ima i jako antialergijsko djelovanje. Laboratorijska istraživanja apsorpcije slobodnih radikala pokazuju 550 puta jače djelovanje astaksantina od vitamina E i 10 puta jače djelovanje od beta-karotena. Zbog svog snažnog antioksidativnog djelovanja izrazito je djelotvoran u zaštiti kože i očiju od UV-zračenja: štiti od opeklina, fotodermatoza, alergija na sunce, bora i staračkih pjega.

Ako pacijenti koristite kozmetiku koja sadrži AHA kiseline ili salicilnu kiselinu, trebaju izbjegavati sunčanje i izlaganje suncu, a oba­ vezno je tijekom dana nanositi i kremu sa zaštitnim faktorom.

Svijest o opasnosti od sunca danas bi trebala biti na najvišoj mogućoj razini, a to zahtijeva veliki trud svih zdravstvenih radnika. Najvažnije je izbjegavati sunčanje i izlazak na sunce kada su UV zrake najjače, između 10-16 sati.

Postoji čitav niz lijekova koji uzokuju preosjetljivost kože (fototoksični lijekovi) ako se pacijent izlaže suncu, pa je važno da paci-

Tablica 1

Lista lijekova koji izazivaju fotosenzitivnost

ANTIBIOTICI

amoksicilin, ciprofloksacin, doksiciklin, minociklin, norfloksacin, oskitetraciklin, pirazinamid, sulfonamidi, trimetoprim

ANTIPSIHOTICI

flufenazin, haloperidol, tioridazin

CITOSTATICI

dakarbazin, fluorouracil, flutamid, metotreksat, vinblastin

DIURETICI

acetazolamid, amilorid, furosemid, hidroklorotiazid, triamteren

HIPOGLIKEMICI

kloropropamid

ANTIDEPRESIVI

amitriptilin, klomipramin, fluoksetin, maprotilin

NSAIL

diklofenak, ibuprofen, indometacin, ketoprofen, naproksen, piroksikam

ANTIHISTAMINICI

cimetidin, difenhidramin, ranitidin

ANTIHIPERTENZIVI beta blokatori, diltiazem, minoksidil, nifedipin RAZNO

alprazolam, amiodaron, karbamazepin, oralni kontaceptivi, dizopiramid, isotretionin, tretinoin, ulja bergamota, citrusa, lavande, sandolovine, cedra

jenti znaju što od lijekova i zbog čega koriste, a stručan savjet moraju dobiti od liječnika i ljekarnika. Ukoliko namjeravaju boraviti na suncu, važno ih je podsjetiti na fototoksične lijekove (tablica 1).

Alergije U putnoj torbi bi svakako trebali biti i lijekovi protiv alergije. U ljetno doba česte su alergije na sunce, ubode insekata, hranu i sli­ čno. Alergije su najčešće bolesti putovanja. Vrlo ih često na koži uzrokuju kozmetički proizvodi u kombinaciji sa sunčevim zrakama.

Lokalni antihistaminici preporučuju se samo za male površine, kod uboda ili ugriza, a za sve ostale osipe bolje je kožu mazati blagom, neutralnom kremom koja ima efekt hlađenja, a anti-alergik uzeti u obliku tableta ili sirupa za djecu.

Tablete šumećeg kalcija također mogu znatno pomoći kao i sprejevi s termalnim vodama koje su bogate mineralima i pomažu kod smirivanja crvenila i svrbeža. Za djecu preporučamo gelove s kamilicom, arnikom i Burowim kompleksom, te jastučiće s tekućinom ili gelom, koji se mogu izvrsno rashladiti u frižideru ili pretvoriti u zamjenu za led koji nije uvijek dostupan.

Osobe s alergijama na određene trave koje cvatu u ljetnim mjesecima mogu početi s terapijom i nekoliko dana ranije od očekivanih simptoma, te terapiju upotpuniti lokalnim lijekovima u obliku sprejeva i kapi.

Upale uha, grla i očiju Upale uha, grla i očiju vrlo su česte na putovanjima. Prejako ili krivo usmjeren klima uređaj, prehladno piće ili sladoled, propuh, ronjenje ili boravak u avionu, često završavaju takvim upalama.

Neki ljudi imaju problema sa začepljenjem uha od vode, pa se u tom slučaju savjetuje prilikom plivanja staviti čepiće u uho. Ako dođe do začepljenja uha, potrebno je imati i kapi za uho koje odčepljuju i čiste ušni kanal. Sprejevi s morskom vodom ili fiziološkom otopinom pomoći će kod začepljenog nosa ili uha kao i kapi od 3% vodikovog peroksida kod začepljenog uha. Roniocima savjetujte preventivnu zaštitu kapljicama maslinovog ulja i potpuni oporavak prije sljedećeg zarona.

Za korisnike kontaktnih leća mogućnosti za infekcije su još veće. Lokalna primjena antibiotika i kortikosteroida u tim je slučajevima jedina opcija ako u blizini nema liječnika ili ljekarne, pa je dobro da se jedna bočica nađe u putnoj ljekarni (naravno, ako ju je propisao liječnik). Ono što se u ljekarni može ponuditi kao pomoć kod takvih stanja su kapi s natrijevim kloridom i kalijevim jodidom, te kombinacija kapi natrij klorida s tinkturom biljke vidac (Euphra­ sia officinalis).

4 www.inpharma.hr

www.inpharma.hr 5

Tablica 2

Doziranje paracetamola najveća dnevna doza

doza paracetamola)

doza paracetamola)

lijeka (odgovarajuća

17 kg - 20 kg (djeca 4-6 godina)

½ tablete (ekvivalent 250 mg paracetamola)

2 tablete [4x½] (ekvivalent 1.000 mg paracetamola)

21 kg - 25 kg (djeca 6-8 godina)

½ tablete (ekvivalent 250 mg paracetamola)

2½ tablete [5x½] (ekvivalent 1.250 mg paracetamola)

26 kg - 31 kg (djeca 8-11 godina)

½ tablete (ekvivalent 250 mg paracetamola)

3 tablete [6x½], (ekvivalent 1.500 mg paracetamola)

32 kg - 43 kg 1 tableta (djeca 11-12 godina) (ekvivalent 500 mg paracetamola)

4 tablete, (ekvivalent 2.000 mg paracetamola)

(životna dob)

Ubodi insekata

pojedinačna doza

lijeka (odgovarajuća

tjelesna težina

Sredstvo protiv insekata također je važno, jer komarci znaju prouzročiti neprospavane noći. Osjetljive osobe često razvijaju i alergije na ubode, otekline i crvenilo. Danas na tržištu postoji velik izbor antirepelenata pogodnih za primjenu i od najranije dobi.

Ovisno o smještaju, dobro je preporučiti da se na putovanje ponese aparatić s tabletama ili tekućinom koji odbija ulazak komaraca i drugih insekata u prostoriju, ili pak mirisne svijeće, ili spirale koje se mogu zapaliti na terasi.

Dobro je imati i tekućine u obliku spreja ili kreme za zaštitu od uboda, najsigurnije na bazi eteričnog ulja limunčice, ruže geranije ili mente. Ti se pripravci mogu nanositi na kožu ili odjeću da bi štitili od uboda. U posljednje su vrijeme dostupne i narukvice impreg­ nirane tim istim ekstraktima, osobito pogodne za djecu. Osim toga, postoji i niz aparatića koji zujanjem tjeraju komarce, a ne sadrže nikakve kemikalije. Pogodni su za kolica ili krevetić.

Krema protiv opeklina, uboda insekata i crvenila kože, koja može poslužiti kao prva pomoć, dobro će doći u svakoj putnoj torbi.

tjelesne mase, podijeljeno u više pojedinačnih doza. Maksimalna dnevna doza ibuprofena za djecu je 40 mg/kg tjelesne mase. Ne preporučuje se primjena kod djece s tjelesnom masom manjom od 7 kilograma.

Kod starijih osoba postoji veći rizik od težih nuspojava. Neželjeni učinci mogu se umanjiti primjenom najmanje učinkovite doze tijekom najkraćeg mogućeg vremena. Potrebna je redovna kontrola zbog moguće pojave gastrointestinalnog krvarenja. Ako je oštećena bubrežna ili jetrena funkcija, doziranje treba individualno prilagoditi.

Temperatura

Putnička dijareja

Lijekovi protiv temperature i bolova obavezno moraju biti dio svake putne ljekarne. Najbolji izbor je paracetamol, a može se koristiti i ibuprofen. Pravilna shema doziranja paracetamola prikazana je u tablici 2.

Za manju djecu prikladniji oblici od tableta su sirupi ili čepići.

Preporučena dnevna doza ibuprofena za djecu iznosi 20 mg/kg

Proizvodi protiv proljeva - probiotički preparati ili medicinski ug­ ljen - važan su sastojak putne ljekarne. Naime, u ljetno vrijeme česte su enteroviroze koje mogu prouzročiti proljev koji posebno u to vrijeme može biti opasan zbog mogućnosti dehidracije.

Uz te preparate dobro je uzeti i sol za rehidraciju koja vraća izgubljene elektrolite u organizam. Kod proljeva je najefikasniji me-

Više od 43 kg (djeca i adolescenti stariji od 12 godina i odrasli)

8 tableta, 1-2 tablete (ekvivalent 500-1.000 (ekvivalent 4.000 mg paracetamola) mg paracetamola)

Acidosalus

®

Proizvodi prijatelji Vaše putne ljekarne!

Uz sve što obavezno morate imati u svojoj ljekarni - još bolja zaštita uz prijatelje koji Vas neće iznevjeriti!

Lijep ten na suncu, uz kvalitetne proizvode - Cˇudesni maslac i Ulje za lice i tijelo, za brzo i zdravo tamnjenje kože.

Uljni miris bez alkohola tjera neugodne i dosadne komarce i druge insekte, a Gel za suho pranje ruku koristi u svakoj prilici.

Acidosalus štititi od infekcija. Proizvod s dobrim bakterijama uvijek je dobar čuvar imuniteta. ®

Marinalab opus Vam želi ugodan odmor bez stresa i neugodnih iznenadenja.

MarinaLab Opus d.o.o. tel.: 01 / 6112 482 6 www.inpharma.hr

u svim ljekarnama

www.acidosalus.com

www.inpharma.hr 7

dicinski ugljen u tabletama, prahu ili granulama, koji uzet na vrijeme i u dovoljnim količinama, može pomoći kod svih nepredviđenih situacija. Budući da se ne resorbira, već samo prolazi kroz probavni trakt, upotreba mu nije ograničena, pa je uvijek bolje uzeti više nego manje.

Oralna rehidracijska sol u vrećicama također je dobra preporuka, osobito u ljetnim mjesecima, kao i tonici s ekstraktima gorkih trava za opuštanje grčeva i bolova u crijevima. Prašak s elektrolitima za nadoknadu izgubljenih minerala u slučaju proljeva ili povraćanja, obavezan je dio putne ljekarne.

Ozljede kože U putnoj torbi uvijek trebaju biti sredstvo za dezinfekciju rana (antibiotik za lokalnu primjenu u obliku gela, praška ili spreja), sterilne gaze, zavoji i flasteri, dakle sve što je potrebno za zbrinjavanje rana. Kod većih i dubljih rana treba preporučiti da se zatraži pomoć liječnika, a kod manjih ogrebotina i rana prvo treba dobro dezinficirati ranu i prekriti ju sterilnom gazom.

U svakoj putnoj torbi, posebice ako se putuje s malom djecom, potrebno je imati otopinu oktenidin klorida za dezinfekciju, koja se može koristiti i na sluznicama (u usnoj šupljini). Otopinu tog dezinficijensa potrebno je nanijeti jednom na dan, raspršivanjem po koži. Nakon nanošenja valja osigurati najmanje jednu do dvije minute kontaktnog vremena, pa tek onda provoditi sljedeće postupke, npr. primjenu kirurškog zavoja.

Može se ispirati i usna šupljina, ali se takva primjena treba ograničiti na slučajeve u kojima se usna šupljina tretira u cijelosti. Tada se koristi 20 ml otopine tijekom 20 sekundi. S obzirom da do sada postoji samo iskustvo kontinuirane primjene ne dulje od 14 dana, preporuka je da se bez medicinskog nadzora koristi najdulje dva tjedna.

U svakom slučaju, s obzirom da je koža naš najveći organ i da predstavlja prvu liniju obrane organizma, a u ljetnim mjesecima je stalno izložena vanjskim utjecajima koji za posljedicu mogu imati opekline, ranice, ogrebotine i razderotine, osim proizvoda za dezinfekciju, u putnoj bi se ljekarni svakako trebalo naći i neko sredstvo za brže i bezbolnije zacijeljivanje.

Nova medicinska istraživanja pokazala su da rane brže cijele u vlažnim uvjetima, jer u takvom okruženju brže rastu nove stanice, brže migriraju i tako osiguravaju ključne bjelančevine za zarastanje rana. Vlažno okruženje sprječava i formiranje kraste, jer se brže formira novo tkivo, pa koža “ljepše“ zarasta.

Uvjete za vlažno cijeljenje pruža hijaluronska kiselina, pa za brži oporavak oštećenja poput rana, razderotina, ogrebotina i opeklina na koži, svojim pacijentima možete ponuditi i proizvod u obliku masti ili spreja koji ju sadrži.

8 www.inpharma.hr

DONOSI portal za zanimljivosti itd...

­­­

Željezo može biti korisno ženama s menoragijom

Probiotici mogu smanjiti učestalost infekcija grla kod djece

Prospektivnom studijom finski istraživači utvrđivali su utjecaj anemije i nedostatka željeza na kvalitetu života 236 žena liječenih zbog obilnog menstrualnog krvarenja - menoragije. Sudionice stu­ dije nasumično su bile podijeljene u dvije skupine. Žene iz jedne skupine podvrgnute su histerektomiji, a žene iz druge liječene su hormonalnom terapijom. Žene koje su imale razine hemoglobina niže od 120 g/L okarakterizirane su kao anemične. Istraživači su svim sudionicama mjerili razine feritina u krvi.

Rezultati su pokazali da je na početku studije 27% žena imalo anemiju, a 60% ozbiljan nedostatak željeza s razinom feritina ispod 15 µg/L. Među anemičnim ženama, samo njih 8% je uzimalo željezo.

Nakon godinu dana uzimanja pripravaka željeza, razine hemoglobina porasle su u obje skupine. Jednogodišnja terapija že­­­ lje­zom rezultirala je značajnim porastom energije, te smanjila depresiju i anksioz­ nost. Za vraćanje željeza na normalnu razinu bilo je potrebno pet godina liječenja.

Otkriće upućuje na potrebu testiranja na ane­ miju, te preporuku dodatnog unosa željeza ženama s menoragijom.

Prema novoj studiji, dodatak prehrani s probiotičkom bakterijom S. salivarius K12 kod djece s poviješću učestalih i opetovanih oralnih streptokoknih bolesti, značajno smanjuje epizode i streptokoknih i virusnih infekcija. Istovremeno je ta terapija smanjila i broj dana antibiotičke i/ili antipiretičke terapije, te broj dana odsutnosti s posla ili iz škole.

Streptococcus salivarius K12 oralna je probiotička bakterija koja sprječava rast S. pyogenes, najčešćeg uzročnika bakterijske infekcije ždrijela.

U studiji je sudjelovalo 61 dijete s povijesti opetovanih streptokoknih poremećaja. Tridesetjedno dijete je svakodnevno, tijekom 90 dana dobivalo oralni dodatak prehrani bakterije S. sali­ varius K12, s najmanje 109 bakterijskih ko­ lonija. Ostalih 30-ero djece predstavljalo je kontrolnu skupinu.

Rezultati su po­kazali da su djeca koja su dobivala oralni probiotik imala značajno smanjenje epizoda streptokokne infekcije ždrijela (>90%), s obzirom na stopu infekcija u prethodnoj godini, te značajno smanjenje epizoda viralne infekcije (80%). Razlike u učestalosti pojave infekcija kod kontrolne skupine nisu uočene. Broj dana uzimanja antibiotika i antipiretika kod djece koja su primala korisne bakterije iznosio je 30 dana (antibiotik) te 16 (antipiretik) u odnosu na 900 (antibiotik) te 228 (antipiretik) kod kontrolne skupine.

Probiotički dodatak prehrani se dobro podnosio, bez neželjenih nuspojava, a jedno je dijete odustalo tijekom trajanja studije uz ispriku da ne može gutati pripravak.

Izvor: Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica

Cink kao dodatak prehrani jača imunološki sustav djece Cink u obliku dodatka prehrani smanjuje učestalost proljeva i ostalih infekcija kod pothranjene djece, te može spriječiti smrt.

Studija predstavlja prvu sistematsku analizu cinka kao sredstva prevencije smrti kod djece, uključujući smrt uslijed dijareje - jednog od najvećih ubojica djece mlađe od 5 g. Naime, procijenjeno je da 1 od 6 (pa i više osoba) na svijetu ima nedostatak cinka, te da je otprilike 1 od 58 smrti djece mlađe od 5 g. povezana s njegovim nedostatkom. Nedostatak cinka čest je u jugoistočnoj Aziji, subsaharskoj Africi te dijelovima Latinske Amerike.

Autore studije zanimalo je, može li unos cinka u obliku dodatka prehrani smanjiti smrtnost i bolesti djece, te poduprijeti rast i raz­ voj. Revidirano je 80 istraživanja koja su ukupno uključivala 205.401 dijete, u dobi od 6 mjeseci do 12 godina, uglavnom iz siromašnijih i srednje bogatih zemalja. Prema rezultatima, djeca koja su uzimala pripravke cinka rjeđe su patila od dijareje te su bila prosječno nešto viša od djece koja nisu uzimala taj dodatak prehrani.

Izvor: The Cochrane Library

Izvor: Drug, Healthcare and Patient Safety

Zeleni čaj ometa metabolizam stanica karcinoma Prema studiji, aktivna komponenta zelenoga čaja EGCG (epigalokatehin galat) mijenja metabolizam stanica karcinoma gušterače tako da koči ekspresiju laktat dihidrogenaze A (LDHA), ključnog enzima u metabolizmu karcinoma.

Istraživači su utvrdili da EGCG ometa obrt molekula u metaboličkom putu stanica karcinoma gušterače, na sličan način na koji to radi oksamat, poznati inhibitor LDHA. Zaključeno je da i EGCG i oksamat smanjuju rizik od karcinoma tako što kočeći aktivnost LDHA, ometaju metabolizam stanica karcinoma.

Izvor: Metabolomics

Ginseng - novi borac protiv gripe Gripa ili influenca je najteža virusna bolest dišnog sustava koja se lako prenosi, a prouzročena je različitim virusima. Bolest se pojavljuje svake godine u obliku manjih ili većih epidemija, a prepoznaje se po simptomima (povišena temperatura, glavobolja, bol u mišićima, respiratorne tegobe).

Studija je ispitivala, može li crveni ginseng poboljšati zdravlje i zaštititi od razvoja gripe. Naime, neke dosadašnje studije pripisivale su ginsengu antivirusna i protuupalna svojstva, te općenito sposobnost poboljšanja imuniteta. Ekstrakt crvenog ginsenga primjenjivan je na miševima tijekom 30 dana. Primijećena je smanjena pojava upalnih procesa i poboljšan rad imunološkog sustava, pa autori studije zaključuju da je to mogući razlog zašto miševi nisu oboljeli od gripe.

Brom je esencijalan za ljude Do sada se 27 kemijskih elemenata smatralo esencijalnim za čovjeka, a sada je otkriven i 28. U članku je po prvi put utvrđeno da je brom esencijalan za razvoj tkiva životinja - od primitivnih morskih, pa sve do ljudi. Glavni autor članka tvrdi: “Bez broma nema ni životinja.” Naime, njegov istraživački tim utvrdio je da su voćne mušice kojima je potpuno uskraćen unos broma prehranom, uginule. Preživjele su mušice kojima je brom vraćen u prehranu.

Istraživači vjeruju da njihovo otkriće može imati značajne implikacije za ljudsko zdravlje. Primjerice, vjeruju da bi brom u obliku dodatka prehrani mogao pomoći pacijentima na dijalizi ili totalnoj enteralnoj prehrani.

Izvor: Cell

Izvor: Nutrients www.inpharma.hr 9

10 www.inpharma.hr

Probava

AUTORICA ČLANKA:

Ljubica Frančić Pranjković, mag.pharm., univ.mag. fitofarmacije i dijetoterapije

Dijareja Nedavne poplave s popratnim otežanim životnim uvjetima (voda, hrana, higijena), zatim ljetne temperature i putovanja (pogotovo u zemlje u razvoju) povećavaju mogućnost pojave infektivnih proljeva

P

roljev (dijareja) karakterizira povećanje frekvencije stolica, vo­ lumena stolice te udjela vode u stolici. Često se klinički definira kao povećanje učestalosti stolica na tri ili više tekućih ili poluformiranih stolica na dan.1 Pritom dolazi do prekomjernog gubitka vode i elektrolita iz organizma. Gledano po masi stolice, o proljevu se radi kad njena dnevna masa prelazi 200 grama2,3 (veličina stolice će se označiti patološkom ako kod djece >3 g. prelazi 200 g/dan, odnosno kada kod dojenčadi i male djece prelazi 15 g/ kg tjelesne mase/dan4).

Vrste proljeva, uzročnici, morbiditet Svjetska zdravstvena organizacija (WHO)5 i Svjetska gastroenterološka organizacija (WGO)6 proljev s obzirom na duljinu trajanja dijele na akutni i perzistentni, mada postoji i podjela1 na: akutni (≤14 dana), perzistentni (>14 dana) i kronični (>30 dana).

Infektivni proljev uzrokuju virusi, bakterije ili paraziti (može se dogoditi na putovanjima, pa govorimo o putničkom proljevu). Uz­ roč­nik infektivnog proljeva ovisi o geografskoj lokaciji, higijenskom

Tablica 1

Natuknice za ljekarnike - o čemu treba voditi računa kod bolesnika s proljevom (prilagođeno po 4,5,6,7,19) Dob: djeca mlađa od godinu dana i stariji bolesnici zahtijevaju posebnu pozornost; manji omjer površine tijela i volumena kod starije djece znači i manji rizik nastajanja teške dehidracije.

Uobičajena učestalost pražnjenja crijeva: varira od osobe do osobe.

Simptomi: dehidracija brže nastupa kod dojenčadi i male djece, visokih vanjskih temperatura, povišene tjelesne temperature, te us­ ­lijed povraćanja.

Karakteristike stolice: neprobavljena hrana u stolici (nadražaj tankog crijeva), crne stolice (mogu upućivati na krvaranje u želucu), crvene stolice (krvaranje tankog crijeva ili hemoroida, hrana - cikla, lijekovi - rifampicin), žućkaste stolice (prisust­ vo bilirubina, bolest jetre)7 Nastup: Iznenada ili postupno? Može li se pojava proljeva povezati s određenom hranom? Proljev može biti i posljedica opijanja7 Trajanje: kod kroničnog proljeva ili promjena u pražnjenju crijeva koji dugo traju - uputiti liječniku.7 Stupanj dehidracije: Iako roditelji s dehidriranom djecom ug­lavnom odlaze liječniku, navodimo neke simptome dehidracije koji mogu pomoći ljekarniku u prepoznavanju stanja koja zahtijevaju hitan odlazak liječniku. Stupanj dehidracije može se odrediti preko gubitka tjelesne mase (umjerena dehidracija: gubitak tjelesne mase 5-10% ili 50-100 g/kg; teška: gubitak tjelesne mase >10% ili 100 g/kg).4 Teška dehidracija - ako je prisutno >2 simptoma: nenormalna pospanost ili letargičnost, upale oči, pije slabo ili nikako, jako oslabljen turgor kože. Dehidracija koja također zahtijeva liječnički nadzor, koja je prema prema WGO6 označena kao mild de­hydration, a prema WHO kao some de­hydration, prisutna je ako se pojavljuju >2 simptoma5: dijete ima upale oči, jako je žedno, nemirno je ili razdražljivo, turgor kože je oslabljen. Ljekarnik će roditelje umjereno i teško dehidrirane djece uputiti liječniku (simptomi kod djece koji također zahtijevaju neodložnu procjenu liječnika su npr.19: vrlo suha usta, plakanje bez suza, ne mokri više od 8 sati, veliki broj stolica, krv u stolici, vrućica iznad 40°C, vrućica iznad 38°C kod djeteta mlađeg od 12 tjedana, više od 8 stolica u zadnjih 8 sati, dijete mlađe od 4 tjedna s više od 3 proljevaste obilne stolice).

Prethodna povijest bolesti: boravak van države; česti proljevi mogu upućivati na ozbiljne bolesti 7 Medikacija: je li pacijent već nešto poduzeo da bi zaustavio proljev i je li neki od lijekova koje koristi mogao biti uzrok proljeva7 Kada uputiti liječniku: ako proljev traje >1 dan (dijete mlađe od godinu dana); >2 dana (starije osobe i djeca mlađa od 3 g.); >3 dana kod starije djece i odraslih zdravih osoba7; dijete mlađe od 4 tjedna s više od 3 proljevaste obilne stolice na dan; dijete s više od 8 stolica u zadnjih 8 sati19; djecu sa znakovima um­ jerene ili teške dehidracije; krv ili gnoj u stolici; proljev praćen jakim povraćanjem/vrućicom; ranija povijest proljeva; boravak u inozemstvu (nedavni); dugo prisutne promjene u pražnjenju crijeva; proljev izazvan lijekovima7; neoptimalan odgovor na ORT ili neuspješnost roditelja da sprovede ORT; ako nastupi pogoršanje simptoma u roku 48 h.6 Prehrana tijekom proljeva: ne treba izbjegavati hranu dulje od 4 sata od počinjanja oralne rehidracijske terapije (ORT) ili i.v. infuzije; hrana treba biti prilagođena godinama bez obzira na unos tekućine preko ORT/održavanja nadoknade tekućine; ne pre­kidati dojenje koje treba biti češće kao i hranjenje na bočicu (nepotrebne su specijalne ili razrijeđene formule); starijoj djeci davati više tekućine; uzimati učestale manje obroke (6/dan); konzumirati hranu bogatu energijom i mikronutrijentima (žitarice, meso, voće, povrće). Izbjegavati konzervirane/preslatke voćne sokove, jer su hiperosmolarni i mogu pogoršati proljev.

Dokazana je učinkovitost probiotika u terapiji i prevenciji rotavirusa u dojenčadi.6 Oprez - hrana bogata vlaknima teško je probavljiva.5 Savjetodavna uloga ljekarnika: savjeti o prevenciji proljeva (sigurna voda i sanitarni čvorovi, sigurna - dobro kuhana hrana, dojenje je sigurno, higijena), primjena ORS-a, prehrana tijekom proljeva, uputiti roditelje kada da zatraže liječničku pomoć, objasniti roditeljima koliko je važna njihova uloga kao temeljnih nositelja kućne ORT u sprječavanju/liječenju dehidracije i bržem oporavku crijevne slu­znice.

www.inpharma.hr 11

Tablica 2

Uzročnici proljeva s mogućom kliničkom slikom i izvorima patogena6,7,8,10

Vibrio cholerae - izvor: najčešće zagađena voda; javlja se obilni vodeni proljev u trajanju 3-4 dana, prisustvo sluzi u stolici, stolica smanjene boje - bezbojna, može se javiti mučnina, potrebna je brza i ade­kvatna rehidracija. Kolera toksin (CT) povećava razinu cAMP i dovodi do aktivacije kloridnog kanala ovisnog o cAMP. Povećava se sekrecija Clˉ, apsorpcija Na+ se smanjuje (zbog smanjene aktivnosti api­kalnih natrijevih transportera NHE3 i NHE2 povezanih sa cAMP).

Clostridium difficile - izvor: primjena antibiotika; dijareja + vrućica počinju tijekom terapije antibioticima, iako se može javiti i do 4 tjedna nakon prestanka terapije. Izaziva upalni proljev - toksini A i B su citotoksični i vode k produkciji proinflamatornih citokina, povećavaju vaskularnu propusnost, utječu na neutrofile i monocite, uz­rokuju apoptozu epitelnih stanica i degradaciju vezivnog tkiva, rezultirajući nastankom pseudomem­ brana i proljeva. Dalje, aktivacija i otpuštanje neuropeptida pridonose nastanku dijareje.

Shigella - izvor: zagađeno povrće ili voda; dijareja + vrućica u trajanju 5-7 dana; češća kod male i starije djece nego kod dojenčadi.

S. dysenteriae tip 1 (Sd 1) stvara Shiga toksin i može dovesti do epidemije krvave dijareje sa stopom fatalnog ishoda od 10% (Azija, Afrika, centralna Amerika).

E. coli - EHEC: enterohemoragična - Shiga toksin, krvava dijareja, mo­že izazvati teški hemoragički kolitis i hemolitički uremički sin­d­rom u 6-8% slučajeva, najčešći izvor je stoka; EPEC: enteropatogena česta kod djece < 2 godine, rijetko izaziva bolest kod odraslih, perzistentna vodena dijareja u trajanju 1-3 tjedna (multifaktorijalni proces koji uključuje disrupciju uskih/čvrstih međustaničnih veza i po­­ remećaj transporta iona); ETEC: enterotoksična - sekretorna vodena dijareja, putnička dijareja, česta kod djece i dojenčadi zemalja u raz­ voju; EIEC: enteroinvazivna - krvava sluzava dijareja, vrućica; EaggEC: enteroagregativna - vodena dijareja kod djece, perzistentna dijareja kod djece i odraslih s HIV-om.

Salmonella - izvor: nedovoljno kuhana hrana, mlijeko i mliječni proizvodi, nedovoljno kuhano meso i perad, mesne prerađevine. Nastup 12-24 sati; proljev, povraćanje, vrućica; vodeni ili krvavi proljev, bakteriemija u 1-5% (uglavnom dojenčad).

Staphilococcus - izvor: nepasterizirano mlijeko, hladni deserti, sla­t­ ko vrhnje, umaci, kobasice, šunka, perad; nastup: 1-7 sati; mučnina, povraćanje, vodenasti proljev.

standardu hrane, sanitarnim čvorovima, vodovodu i sezoni. Proljev mogu prouzročiti i lijekovi7 (npr. antibiotici, antacidi-magnezijeve soli, laksativi, nesteroidni protuupalni lijekovi), nepodnošenje hrane (npr. zbog smanjenog djelovanja laktaze u crijevu se nakup­ lja laktoza koja fermentira i osmotskim djelovanjem privlači tekućinu) te crijevne bolesti (npr. ulcerozni kolitis, Chronova bolest). U siromašnim zemljama dijareja je još uvijek vodeći uzročnik smrtnosti djece do 5 godina. WHO izvještava da godišnje u svijetu zbog posljedica proljeva umire 1.5 milijun djece mlađe od 5 godina.

Incidencija tzv. putničkog proljeva veća je u slabije razvijenim ze­mljama, a varira ovisno o lokaciji i sezoni putovanja. Kod putnika je oko 50% proljeva uzrokovano bakterijama kao što su: ETEC (enterotoksična E. coli), Salmonella, Shigella, Camphylobacter, Vi­ brio, Yersinia, Aeromonas1.

Kao uzročnici kroničnog putničkog pro­ljeva, od parazita se spominju Giardia lamblia, Entamoeba histo­lytica, Strongyloides ster­ coralis.8 U razvijenim zemljama, dvije trećine uzročnika infektivnog pro­ ljeva čine virusi (rotavirusi, norovirusi; češći kod djece) i bakterije (češće kod odraslih; zbog nekritične primjene antibiotika postoji i problem sa C. difficile), iako ni paraziti nisu zanemarivi. U zemljama u razvoju kao uzročnici infektivnog proljeva prevladavaju bakterije i paraziti.9 U tablici 2 navedeni su neki od uzročnika infektivnog proljeva, moguća klinička slika i izvori patogena.

12 www.inpharma.hr

Camphylobacter - izvor: nepasterizirano mlijeko, nepročišćena voda, sirovo ili nedovoljno kuhano meso (pogotovo perad), faktor rizika u zemljama u razvoju predstvalja prisustvo životinja u blizini mjesta kuhanja; nastup: 2-5 dana; vodenasti proljev, a u nekim slučajevima i krvavi proljev, grčevi.

Rotavirus - fekalno-oralno širenje, pogotovo kod djece; nastup: 12-48 sati; trajanje: 3-8 dana; dijareja, vrućica, povraćanje.

Izaziva disrupciju mikrovilija i funkcionalne barijere što dovodi do povećanja paracelularnog protoka vode i elektrolita uzrokujući dijareju. Zbog povećanja razine kalcija direktno se povećava sekrecija Clˉ. Otpuštanjem amina, peptida, citokina i reaktivnih kisikovih vrsta koji stimuliraju enterički živčani sustav, indirektno se povećava sekrecija Clˉ.

Rotavirus izaziva maldigestiju ugljikohidrata zbog sma­ njenja sukraza-izomaltaze i smanjenja o natriju ovis­ nog transporta glukoze.

Norovirus - izvor: fekalno kontaminirana hrana i voda, kontakt sa zaraženim osobama; pogađa svaku životnu dob; poznat na krstarenjima; nastup: do 48 sati; mučnina, povraćanje, proljev; trajanje: do 2 dana ali se može izlučivati stolicom mjesecima i tako predstavljati izvor zaraze. Skraćuje mikrovilije i reducira apsorptivnu površinu.

Adenovirus - često uzrokuje bolesti respiratornog trakta, ali, ovisno o infektivnom serotipu, može uzrokovati gastroenteritis (pogotovo kod djece). Prenosi se fekalnooralnim putem; češće se se javlja kod djece; inkubacija traje 3-10 dana.

Giardia lamblia - izvor: zaražena voda, hrana, kontakt sa za­ra­že­ nom osobom; neinvazivni parazit tankog crijeva; abdominalna bol, akutni ili kronični proljev u trajanju 2-6 tjedana. Dovodi do sk­ra­ći­ vanja mikrovilija. Narušava i integritet međustaničnih uskih/čvr­stih veza, smanjuje se aktivnost disaharidaza zbog gubitka epitelne apsorptivne površine.

Entamoeba histolytica - prenosi se zaraženom vodom i hranom, prljavim rukama; proljev može trajati tjednima i mjesecima; javljaju se abdominalni bolovi, primjese krvi u stolici; može ući u portalni venski sustav; iz organizma se izbaci stolicom tijekom jedne go­dine.

Stvara molekule poput onih koje stvara domaćin: PGE2 (dolazi do sekrecije Clˉ, IL-8) i serotonina (aktivira se sekrecija Clˉ ovisna o kalciju).

Mehanizmi djelovanja uzročnika proljeva Često se unutar 12-48 sati od ingestije patogena ili njihovih tok­ s­ ina razvije klinička slika infektivnog proljeva. Kod rotavirusa, niskih infektivnih doza Shigelle i Campylobactera inkubacija može biti duža. Glavni simptom je proljev (s mogućim primjesama sluzi i/ili krvi), a može biti praćen febrilitetom, bolovima u trbuhu, po­ vraćanjem, općim simptomima i dehidracijom.9 Podtipovi infektivnog proljeva su: upalni (razvija se upala i oš­ tećuju stanice crijevnog epitela, jer patogeni prianjaju na površinu enterocita i direktno prodiru u stanicu, aktiviraju vlastite citotoksine te svojim egzotoksinima utječu na lučenje proupalnih citokina) i neupalni (enterotoksini patogena dovode do poremećaja apsorp­ cije i sekrecije, ali bez oštećenja enterocita i razvijanja upale).9 Patogeni mogu direktno modulirati epitelni transport iona i ba­ rijernu funkciju ili indirektno preko upale, neuropeptida ili gubitka apsorptivne površine.10 Gubitak apsorptivne površine može dovesti do malapsorcije (smanjuje se aktivnost disaharidaza).

Liječenje i prevencija proljeva Liječenje je najčešće simptomatsko, ali neke bakterije i paraziti zahtijevaju specifičnu terapiju. Kod proljeva se želi spriječiti de­hi­ dracija (nastat će kad je gubitak vode i elektrolita veći od njihova unosa), a liječi se ako je prisutna, uspostavlja se elektrolitska i aci-

dobazna ravnoteža poremećena proljevom, te se čim prije nastavlja s punim unosom hrane. Enterociti će se brže oporaviti uslijed optimalne koncentracije elektrolita, a tako će se smanjiti gubitak vode i elektrolita iz organizma.4 Dehidracija brže nastupa kod dojenčadi i male djece, visokih vanj­ ­skih temperatura, povišene tjelesne temperature i povraćanja. Zbog toga je važno održati adekvatni intravaskularni volumen, pa se tome daje prednost u odnosu na određivanje uzročnika pro­ljeva. WHO kao razlog nastajanja malnutricije uzrokovane proljevom navodi: gubitak nutrijenata iz tijela, odsutnost gladi, izbjegavanje hrane tijekom trajanja proljeva, te spominje važnost unosa cinka, pogotovo kod djece u zemljama u razvoju (nedostatak cinka suprimira imuni sistem i povezan je s većom prevalencijom perzistentne dijareje).

Antimikrobna terapija se provodi samo u strogo indiciranim slu­ča­jevima. Cilj liječenja proljeva antibioticima je spriječiti razvoj teže bolesti i ublažiti stupanj dehidracije. Indikacije za antimikrobno liječenje postoje kod: putničkih proljeva, amebijaze, Shigelle, Clo­stridium difficile, Vibrio cholerae, Giardia lamblia, a za Cam­phy­ lobacter u slučaju teže kliničke slike i kod imunokompromitiranih osoba. Posebno su ugroženi novorođenčad i dojenčad (djeca do 1 g. života), trudnice, imunokompromitirani pacijenti, osobe s težim ob­ likom bolesti (predmijevana bakteriemija), osobe s kroni­čnim upal­ nim bolestima crijeva, kroničnim artritisom i artropatijama, osobe s koštanim i zglobnim implantatima, bolestima srčanih zalistaka i vaskularnim implantatima, osobe s hemoglobinopatijom, osobe starije od 60 g. (pogotovo kod teške ateroskleroze).9 Oralna rehidracijska otopina (ORS, eng. oral rehydration so­ lution) po preporuci WHO sadrži (izraženo u mmol/L): natrij 75, klo­ride 65, glukoza 75, kalij 20, citrate 10 (ukupna osmolarnost 245 mOsmol/L). Smanjene je osmolarnosti u odnosu na raniju WHO - ORS (natrij 90 mmol/L, osmolarnost 331 mOsmol/L). Ta sma­njena koncentracija glukoze i natrija pokazala je manju pojavnost povraćanja, manji broj stolica i manju potrebu za i.v. infuzujom u odno-

su na raniju formulaciju ORS-a.6 Europsko udruženje za pedijatrijsku gastroenterologiju, hepatologiju i prehranu (ESPGHAN) predlaže hipotoničnu ORS sa 60 mmol/ L natrija, uz obrazloženje da je u Europi gotovo uvijek riječ o nekoleričnom proljevu, manjoj učestalosti malnutricije u odnosu na zemlje u razvoju i dostupnijoj medicinskoj skrbi.11 Putem ORS-a se žele nadoknaditi izgubljeni elektroliti i povećati apsorpcija vode preko kotransporta glukoze i natrija. U Hrvatskoj je ORS dostupna bez liječničkog recepta (u obliku prašaka koji se otope u vodi, ukup­ ne osmolarnosti otopine 245 tj. 229 mOsmol/L); u obliku sokova ukupne osmolarnosti 240 mOsmol/L koji umjesto glukoze sadrže rižinu sluz ili maltodekstrin da bi se postigao učinkovitiji transport natrija i vode).

Oralna rehidracijska terapija (ORT) sastoji se od rehidracije i odr­ žavanja hidracije zajedno s prikladnom hranom. Preporuke za djecu s dehidracijom (izuzev teške dehidracije koja zahtijeva i.v. rehidracijsku terapiju) prema smjernicama za akutni proljev Svjetske ga­stroenterološke organizacije (WGO) iz 2008.6: koristiti ORS za rehidraciju (brzo unutar 3-4 sata 50-100 ml/kg, ovisno o stupnju dehidracije; naravno da se ta brza rehidracija preskače ako je de­ hidracija minimalna ili je nema); koristiti dodatno ORS za gubitke stolicom/povraćanjem (za djecu <10 kg 60-120 ml za svaku proljevastu stolicu ili povraćanje), a nakon korekcije dehidracije (ne treba izbjegavati hranu dulje od 4 sata od započete oralne rehidracijske terapije) krenuti s prehranom (godinama prilagođena i neogra­ ni­čavajuća prehrana, ne prekidati dojenje i koristiti regularne formule hranjenja). Dojenje ne treba prekidati zbog bogatstva majčinog mlijeka protutijelima, niže osmolarnosti (u odnosu na sintetske pripravke i kravlje mlijeko; u majčinom mlijeku je količina laktoze veća ali je osmolalnost niža) i izbjegavanja smanjenja dotoka mlijeka. Dojenčadi na prsima i onoj koja se hrane na bočicu, ORS se daje između podoja ili obroka. Tablica 3 prikazuje WHO - ORS sma­ njene osmolarnosti, ORS po preporuci ESPGHAN-a i dva primjera

www.inpharma.hr 13

Tablica 3

Primjeri ORS-a (prilagođeno po 6,12,13,14) Primjeri za dijetetske proizvode u obliku mineralnih soli za pripremu ORS-a u Hrvatskoj

Sastav ORS-a”

WHO-ORS smanjena osmolarnost

ORS po preporuci ESPGHAN

Primjer 1*

Primjer 2°

Natrij

75 mmol/L

60 mmol/L

75 mmol/L

60 mmol/L

Kalij

20 mmol/L

20 mmol/L

20 mmol/L

20 mmol/L

Kloridi

65 mmol/L

>25 mmol/L

65 mmol/L

50 mmol/L

Citrati

10 mmol/L

10 mmol/L

10 mmol/L

10 mmol/L

Glukoza

75 mmol/L

74-111 mmol/L

75 mmol/L

89 mmol/L

Ukupna osmolarnost mOsm/kg

245

200-250

245

229

legenda

“ sastav ORS- a prikazan jednostavno: natrij, kalij, kloridi, citrati (kao baze), glukoza - radi lakše usporedbe * sastav dijetetskog proizvoda: glukoza, natrij citrat, natrij klorid, kalij klorid ° sastav dijetetskog proizvoda: glukoza, natrij klorid, maltodekstrin, kalij citrat, natrij citrat, prirodna aroma

za ORS u Hrvatskoj (u obliku mineralnih soli za pripremu ORS-a).

ORT nije izbor kod: teške dehidracije sa znakovima šoka; paralitičkog ileusa i izrazitog meteorizma; bolesnika koji ne mogu piti; kad se gubi više od 15 mL/kg/h tekućine stolicom; nemogućnosti apsorbiranja glukoze.4 Ako dođe do povraćanja, nakratko se prekida davanje tekućine (10 min), pa zatim nastavlja, ali sporijim tempom (povraćanje mo­ že prestati ako se nadoknadi izgubljeni volumen). Ozbiljne nuspojave dehidracije: poremećaj ravnoteže elektrolita, renalna insuficijencija, hipovolemički šok.

Probiotici - kulture živih mikroorganizama koje pokazuju korisno djelovanje za domaćina. To su popularni dodaci prehrani koje pacijenti često kupuju sami. Oralno uneseni, trebaju preživjeti prolazak kroz gastrointestinalni sustav. Primjena kod proljeva temelji se na mogućem modificiranju crijevne mikroflore i djelovanju protiv enteričkih patogena. Istraživanja pokazuju da smanjuju rizik od kolonizacije patogenim bakterijama. Cochrane pregled pokazao je smanjenje rizika od razvoja proljeva uz­ rokovanog s Clostridium difficile za 64% kod osoba koje uzimaju antibiotike, ako se uz antibiotsku terapiju uvede probiotik (4.213 ispitanika u 23 studije).15 Cochrane pregled koji je uključivao 3.432 djece (od 2 tjedna do 17 g.) koja su dobivala probiotike (Lactobacilli spp., Bifidobacterium spp., Streptococcus spp., te Saccharomyces boulardii, same ili u kom­ binaciji) da bi se sprječio proljev zbog korištenja antibiotika, pokazao je da probiotici mogu biti učinkoviti u prevenciji proljeva izazvanog antibioticima.16 Na inače zdravoj djeci zabilježeno je da Lactobacillus rhamnosus GG i Saccharo­my­ ces boulardii u visokoj dozi od 5 do 40 milijarde CFU/dan mogu spriječiti pojavu proljeva uzrokovanog antibioticima, bez oz­ biljnih nuspojava.16 Meta-analize nasumičnih kliničkih studija koje su uključivale dje­ cu s akutnim gastroenteritisom, najčešće uzrokovanim rotavirusom, pokazuju statistički značajnu korisnost probiotika, tj. pokazuju da su određeni probiotici učinkoviti ako se koriste u dovoljnoj dozi i ako se primijene na početku liječenja proljeva. Pokazana je učinkovitost u skraćivanju trajanja proljeva, a posebno se ističe LGG (Lactobacillus rhamnosus GG) (najjači dokazi: I, A) te Saccharo­my­ ces boulardii (dokazi: II, B).11 Probiotici mogu smanjiti rizik od putničkog proljeva.17 Naime, meta-analiza18 je pokazala značajnu učinkovitost probiotika Saccha­ romyces boulardii i kombinacije Lactobacillus acidophilus s Bifido­ bacterium bifidum u prevenciji putničkog proljeva.

14 www.inpharma.hr

Antidijaroici kao OTC lijekovi Antidijaroici registrirani kao OTC lijekovi u Hrvatskoj su aktivirani ugljen (intestinalni adsorbens), loperamid (antipropulziv) i racekadotril (antisekrecijski učinak). Ljekarnik ih može preporučiti u slu­ čaju akutnih proljeva kad nema prisutnosti krvi/gnoja u stolici ili povišene temperature. U slučaju prisustva C. difficile, andijaroici mo­gu pogoršati stanje. Mjere opreza za primjenu OTC lijekova s antidijaroičnim učinkom navedene su u nastavku teksta. Svakako treba naglasiti važnost nadoknađivanja izgubljene vode i elektrolita što je puno važnije kod djece nego kod odraslih (manji omjer površine tijela i volumena znači i manji rizik od nastajanja teške de­hidracije). Trudnice i dojilje ne trebaju primjenjivati loperamid i racekadotril, a u slučajevima dosadašnje primjene aktiviranog ug­ ljena nisu zabilježeni nikakvi problemi u vezi s njegovom primjenom u tim stanjima. Što se tiče dokaza o učinkovitosti intestinalnih adsorbensa spominje se lagana promjena konzistencije stolice, ali ne i smanjenje gubitka vode i elektrolita.5 Pri putnom proljevu (iz bogatijih u siromašnije zemlje) učinkovitiji od samih antibiotika, u skraćenju trajanja proljeva pokazali su se antibiotici u kombinaciji s lijekovima koji utječu na pokretljivost crijeva. U odnosu na placebo, loperamid je značajno skratio trajanje putnog proljeva, a podjednako je skratio putni proljev kao i trimetoprim-sulfametoksazol. Također, kraće je trajao akutni proljev odraslih u razvijenim zem­ ljama u odnosu na placebo.1 Racekadotril je u odnosu na placebo značajno skratio trajanje proljeva i broj stolica.1 Usporedba s loperamidom: u siromašnim zemljama podjednako učinkoviti u smanjenju simptoma blage ili umjerene akutne dijareje odraslih, ali racekadotril ima manje nuspojava (prevenstveno što se tiče opstipacije)1; manja pojavnost opstipacije i trajanje abdominalne distenzije kod racekadotrila prema loperamidu.20 Loperamid i racekadotril su podjednako učinkoviti u terapiji akutnog proljeva odraslih, ali su veće nuspojave loperamida, povezane s opstipacijom.21 Aktivirani ugljen je intestinalni adsorbens (nespecifični). Kao OTC lijek registriran je u obliku tableta (30 tableta u kutiji, 1 tableta sadržava 150 mg aktiviranog ugljena) i praha (pakiranje od 50 g, 1g granula sadržava 385 mg aktiviranog ugljena). Farmakološki je ne­ aktivna supstancija, ne resorbira se iz probavnog trakta, pa zato nema sistemskih interakcija. Nepromijenjen se izlučuje stolicom (crna stolica). U periodu od 17,5-24,2 sata potpuno se eliminira iz probavnog sustava.

Mehanizam djelovanja - veže toksine (zato se koristi kod trovanja i kao antidijaroik) i plinove (antiflatulans), smanjuje njihovu sistemsku apsorpciju i preko probavnog sustava povećava eliminaciju. Svrstan je u skupinu antidijaroika (ATK klasifikacijska skupina A07BA01) jer u probavnom sustavu dobro apsorbira metabolite i toksine mikroorganizama.

Ne postoji opasnost od predoziranja aktivnim medicinskim ug­ ljenom, a kod trovanja, odnos ugljena i unesenog otrova trebao bi biti 5:1 do 10:1. Dobro apsorbira supstancije molekularne težine 100-1.000 daltona. Što je supstancija hidrofilnija, to je afinitet prema ugljenu manji. Primjena aktivnog medicinskog ugljena je kontraindicirana ako postoji mogućnost peroralnog davanja specifičnog antidota.

U slučaju proljeva i napuhnutosti uzima se 4-7 tableta 3-4x/dan (razmrve se u 200 mL vode ili čaja, ali ne u mlijeku, jer mu smanjuje apsorpcijski kapacitet) najdulje 4 (proljev) odnosno 7 dana (napuhnutost). Djeca starija od 3 godine: 2-4 tablete, 1-2x/dan. Potrebno ga je uzimati u razmaku od 2 sata u odnosu na druge lijekove da bi se izbjeglo smanjenje terapijskog učinka oralno primjenjenih lijekova koji se apsorbiraju na čestice ugljena.

Ako se kod akutnog peroralnog trovanja koriste granule, potre­b­ no je 50 g granula razmutiti u 200 mL čaja ili vode, te ako treba ponoviti svaka 4 sata ili češće. Djeci mlađoj od 12 g. (starijoj od 3 g.) daje se 25 g (ako treba, primjena se ponavlja). Terapijske indikacije za primjenu granula aktiviranog ugljena su akutno trovanje lijekom ili otrovom te alimentarne intoksikacije. Tijekom trudnoće i dojenja nisu zabilježeni nikakvi problemi u vezi s primjenom aktiviranog ugljena.

Mjere opreza - aspiracija čestica aktivnog ugljena može izazvati opstrukciju dišnih puteva; kod infektivnog proljeva može otežati otkrivanje patogenih parazita; akutna dizenterija s krvavom stolicom i povišenom temperaturom zahtijeva drugačiji način liječenja; može oslabiti učinak oralnih kontraceptiva; zbog apsorpcije enzima i vitamina iz hrane uslijed dužeg uzimanja, ugljen može poremetiti probavu; zbog malog kapaciteta apsorpcije, ne preporučuje se kod trovanja mineralnim kiselinama ili lužinama, sredstvima za pranje, etanolom, metanolom, solima teških metala, etilen glikolom; ugljen ometa moguću potrebu za hitnom endoskopijom; sadrži laktozu. Smanjuje učinak istodobno primijenjenih emetika ili antidota, a primijenjen sa sorbitolom može dovesti do dehidracije.

Nuspojave - manje često: opstipacija; rijetko: bol u trbuhu, povraćanje, acidoza, hipokalemija, dispneja, poremećaj disanja s insuficijencijom, alergijska kožna reakcija, groznica, stupor.22 Loperamid - pripada skupini antipropulziva. Registriran je i kao OTC lijek (10 kapsula u kutiji, 1 kapsula sadrži 2 mg loperamidklorida, te u obliku 6 raspadljivih tableta od 2 mg loperamidklorida u kutiji). Loperamid je derivat piperidina. Antagonist je perifernih op­­i­­­­ oidnih receptora. Povećat će crijevni tonus, ali usporiti propulzivnu peristaltiku i umanjiti čestu pojavu stolica kod proljeva. Spominje se brz nastup antidijaroičnog učinka (dvostruko slijepo nasumično kliničko ispitivanje na 56 osoba nakon uzimanja pojedinačne doze od 4 mg pokazalo je nastup antidijaroičnog učinka unutar jednog sata).22 Farmakokinetika - oralno primijenjen ima malu bioraspoloživost, kod odraslih osoba je prolazak kroz krvno-moždanu barijeru neznatan, stolicom se izluči oko dvije trećine lijeka u obliku metabolita. Može usporiti eliminaciju uzročnika proljeva i tako prolongirati bolest.5 Terapijske indikacije bezreceptnog loperamida su simptomatsko liječenje akutnog proljeva djece starije od 12 g. i odraslih (ne duže od 2 dana bez preporuke liječnika). Započinje se sa 4 mg (2 mg djeca >12 g.) te nastavlja sa 2 mg nakon svake tekuće stolice. Maksimalna dnevna doza je 12 mg (8 mg djeca >12 g.). U OTC lijeku sa 6 raspadljivih tableta loperamida dodana je indikacija za simptomatsko liječenje akutnih epizoda proljeva bolesnika sa sindromom iritabilnog crijeva (≥18 g.) koji je dijagnosticirao liječnik, uz upozorenje obraćanja liječniku ako nakon 2 dana ne dođe do poboljšanja, te oprez kod osoba ≥40 g. ako se simptomi razlikuju od dowww.inpharma.hr 15

Oprez je potreban kod bolesnika s oštećenom jetrenom ili bubrežnom funkcijom (ograničeni dokazi o primjeni) a kako lijek sadrži laktozu, ne bi ga trebale uzimati osobe s bolešću nepodnošenja laktoze. Ne treba ga primjenjivati kod krvavih ili purulentnih stolica ili vrućice (moguća prisutnost invazivnih bakterija ili teških bolesti), a primjena lijeka u slučaju kroničnog proljeva i proljeva izazvanog antibioticima, nije dovoljno ispitana.

Do sada nema opisanih interakcije s lijekovima kod ljudi. Zbog nedovoljno podataka o sigurnosti primjene, ne preporučuje se trudnicama i dojiljama.

Nuspojave: često - glavobolja; manje često - osip, eritem.22

Literatura Gottlieb T, Heather CS. Diarrhoea in adults (acute). Clinical Evidence 2011;02:901 2 Bilić A, Jurčić D, Mihanović M. Funkcionalne gastrointestinalne bolesti: sindrom iritabilnog crijeva. Medicus 2006;15:63-71 3 Francetić I i sur. Farmakoterapijski priručnik. Šesto izdanje. Medicinska naklada, Zagreb 2010.

4 Jovančević M, Hegeduš Jungvirth M, Nenadić N. Oralna rehidracija u primarnoj zdravstvenoj zaštiti djece . Pediatria Croatica 2006; Vol 50, No 4., dostupno na: http://www.paedcro.com/hr/375-375, pristupljeno 08.06.2014.

5 Diarrhoea treatment guidelines-World Health Organisation, dostupno na: http://whqlibdoc.who.int/publications/2005/a85500.pdf pristupljeno 08.06.2014.

6 World Gastroenterology Organisation practice guideline: Acute diarrhea.

2008. dostupno na: http://www.worldgastroenterology.org/assets/ downloads/en/pdf/guidelines/01_acute_diarrhea.pdf, pristupljeno 08.06.2014.

7 Mason P. Što poduzeti kod proljeva i povraćanja. Farmaceutski glasnik 2003;59:109-115. dostupno na: http://www.plivamed.net/knjiznica/ farmaceutski-glasnik/izdanje/66/Farmaceutski-glasnik-32003.html, pristupljeno 08.06.2014.

8 Grgec M. Paraziti kao uzročnici kroničnog putničkog proljeva. Dostupno na: http://www.plivamed.net/vijesti/clanak/7960/paraziti-kao-uzročnici-putničkog-proljeva, pristupljeno 08.06.2014.

9 Trošelj Vukić B, Cekinović Đ. Antimikrobno liječenje infektivnih proljeva i nekih crijevnih parazitoza. Infektološki glasnik 2010;30:27-33.

10 Hodges K, Gill R. Infectious diarrhea: Cellular and molecular mechanisms.

Gut Microbes 2010; 1:4-21.

11 Guarino A et al. ESPGHAN/ESPID Evidence-based guidelines for the menagement of acute gastroenteritis in children in Europe. JPGN 2008;S81-S122.

12 Hrvatski liječnički zbor, Hrvatsko društvo za pedijatrijsku gastroenterologiju, hepatologiju i prehranu, Hrvatsko društvo za preventivnu i socijalnu pedijatriju. Akutni proljev: Trenutna saznanja i nepoznanice na početku tisućljeća. Simpozij 2005. Dostupno na: http://www.godineprve.eu/Brosure/ Akutni%20proljev,%20zbornik%20radova.pdf, pristupljeno: 08.06.2014.

13 Uputa iz kutije dijetetskog proizvoda Rehidromiks® 14 Uputa iz kutije dijetetskog proizvoda Humana elektrolyt 15 Goldenberg JZ et al. Probiotics for the prevention of Clostridium difficileassociated diarrhea in adults and children. The Cochrane Collaboration 2013., dostupno na: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.

CD006095.pub3/pdf, pristupljeno 08.06.2014.

16 Johnston BC, Goldenberg JZ, Vandvik PO, Sun X, Guyatt GH. Probiotics for the prevention of pediatric antibiotic-associated diarrhea (AAD), dostupno na:http://summaries.cochrane.org/CD004827/probiotics-for-the-preventionof-pediatric-antibiotic-associated-diarrhea-aad, pristupljeno 08.06.2014.

17 Jonathan E, Teitelbaum MD.Probiotics and the treatment of infectious diarrhea. Pediatr Infect Dis J. 2005;24(3):267-268.

18 McFarland LV. Meta-analysis of probiotics for the prevention of traveler’s diarrhea. Travel Med Infect Dis. 2007;5:97-105.

19 Jovančević M. Godine prve zašto su važne. Živjeti zdravije 2013; 11:30-31.

20 Prado D. A multinational comparison of racecadotril and loperamide in the treatment of acute watery diarrhea in adults. Scand J Gastroenterol 2002;37:656-661.

21 Wang HH, Shieh MJ, Liao KF. A blind, randomized comparison of racecadotril and loperamide for stopping acute diarrhea in adults. World J Gastroenterol 2005;11:1540-1543.

22 HALMED: Lijekovi - Baza lijekova. Sažetak opisa svojstava lijeka. Dostupno na: www.halmed.hr, pristupljeno 08.06.2014.

1

sadašnjih i ako je proteklo određeno vrijeme od zad­njeg pogoršanja bolesti.

Ne savjetuje se primjena u trudnoći i tijekom dojenja. Kontraindiciran je kod stanja kada treba izbjegavati usporavanje crijevne peristaltike (nadutost abdomena, zatvor, opstrukcija crijeva); proljeva s vrućicom i/ili krvavom stolicom; akutnog napada ulceroz­ nog kolitisa, enterokolitisa izazvanog invazivnim bakterijama (Shi­ gella, Salmolella, Campylobacter); proljeva nastalog tijekom ili nakon liječenja antibioticima, a u slučaju kroničnog proljeva treba ga koristi samo po preporuci liječnika. S oprezom ga trebaju primjenjivati bolesnici s poremećenom jetrenom funkcijom (moguća usporena razgradnja loperamida), a bolesnici s AIDS-om liječenje tre­ baju prekinuti ako se pojavi nadutost abdomena (zabilježeni izolirani slučajevi toksičnog megakolona).

Kao česte nuspojave navode se: konstipacija, flatulencija, glavobolja, mučnina, povraćanje, suha usta, abdominalni grčevi, omaglica, abdominalni bolovi. Istovremena primjena s inhibitorima Pglikoproteina (npr. itrakonazol) povisit će razinu loperamida u pla­z­ mi. Učinak loperamida mogu pojačati lijekovi koji usporavaju peristaltiku crijeva i želuca.22 Racekadotril - pripada skupini ostalih antidijaroika (ATK klasifikacijaska skupina A07XA04). Registriran je i kao OTC lijek (1 kapsula sadrži 100 mg racekadotrila, pakiranje od 10 kapsula). Ima anisekrecijski učinak na crijevo, ne utječe na brzinu prolaska kroz crijevo i ne izaziva abdominalnu distenziju. Oralno primijenjen, po­ ­­kazuje isključivo periferno djelovanje. Učestalost pojave sekundarne opstipacije usporediva je s placebom. Registriran je i kao recep­t­ ­ni lijek za djecu (granule).

Mehanizam djelovanja - aktivni metabolit racekadotrila (tiorfan) specifično inhibira enkefalinazu (peptidaza osobito prisutna u epitelu tankog crijeva koja razgrađuje neurotransmiter enkefalin koji utječe na hipersekreciju preko inhibicije proizvodnje cAMP) i tako produljuje antisekrecijski učinak enkefalina. Brzo se apsorbira nakon oralne primjene, inhibicija enkefalinaze u plazmi dozom od 100 mg traje oko 8 sati.

Terapijske indikacije bezreceptnog racekadotrila su simptomatsko liječenje akutnog proljeva odraslih (kada nije moguće liječiti uz­ rok proljeva) te kao dopuna terapije ako se može liječiti uzrok proljeva. Inicijalna doza je 1 kapsula u bilo koje doba dana, a dalje 3x1/dan (dok se ne pojave 2 uredne stolice, ali ne dulje od 7 dana). Ako nema poboljšanja nakon 3 dana, potrebno je kontaktirati liječnika.

16 www.inpharma.hr

www.inpharma.hr 17

18 www.inpharma.hr

Oftalmologija

AUTORICA ČLANKA:

dr.med. Sonja Jandroković, spec.oftalmolog KBC Zagreb, Klinika za očne bolesti

Sindrom suhog oka O problemu suhoće i nadraženosti očiju vrlo se često govori. No, ako pogledamo epidemiološke podatke, postaje savim razumljivo zašto je ta tema toliko zastupljena.

Učestalost i epidemiološki podaci Sindrom suhog i nadraženog oka jedan je od najčešćih očnih po­remećaja. Od oftalmoloških bolesnika 25% su bolesnici koji imaju simptome suhog oka. Demografski podaci su različiti, ali neke opsežnije analize govore o prevalenciji od 7% do 33%.

Podaci se za različita područja razlikuju, pa je stoga zanimljiv podatak koji je iznijela skupina istraživača istočne i središnje Europe. Oni su istraživali sindrom crvenog oka koji uključuje i sindrom suhog oka. Utvrdili su da 15% bolesnika posjećuje oftalmologe zbog crvenog oka, a da se čak 6% posjeta liječniku opće medicine odnosi na taj sindrom. U sklopu sindroma crvenog oka su alergijski konjunktivitis (35%), suho oko (25%) i bakterijski konjunktivitis (24%). Zbog tih je podataka jasno zašto postoji veliko zanimanje za navedeni poremećaj. Stoga krenimo redom.

Sindom suhog oka ubraja se u skupinu poremećaja suznog filma koji je posljedica smanjene produkcije suza ili ekscesivne evaporacije. Poremećaj dovodi do različitih stupnjeva nelagode koji mogu biti povezani s vi­d­ nim poremećajem, ali mogu dovesti i do bolesti površine oka. Povijesno gledano, švedski oftalmolog Henrik S.C. Sjögren prvi je opi­sao trijas Keratoconjuntivitis sicca, suha us­ta i bol u zglobovima, koji se najčešće pojavljuje kod žena. Davne 1950. Andrew De Roetth uveo je pojam “suho oko“ koji se i danas koristi. Od tada do danas raste broj saznanja o tom poremećaju. Radi boljeg razumijevanja poremećaja, neophodno je ima­ ­ti dobro predznanje o funkciji suza. Premda suze izgledaju kao bistra i prozirna tekućina slična vodi, one su daleko više od toga.

Građa suznog aparata Suzni aparat sastoji se od sekretornog i ekskretornog dijela. Sekretorni proizvodi suze i ostale komponente suznog filma, a eks­ kretorni aparat je zadužen za odvodnju suza, staničnog detritusa i nečistoće koju suze ispiru.

Sekretorni dio čine: 1. Glavne suzne žlijezde: produkcija suza 2. Akcesorne suzne žlijezde (Kraus i Wolfring): produkcija suza 3. Vrčaste stanice: sekrecija mucina

4. Meibomove žlijezde: sekrecija lipida 5. Zeissove i Mollove: sekrecija lipida Ekskretorni dio čine: 1. Suzne točkice (puncta) na rubu gornje i donje vjeđe 2. Vertikalni i horizontalni suzni kanalići 3. Suzna vrećica 4. Nazolakrimalni kanal: koji odvodi suze u donju nosnu šupljinu Put suza započinje u suznoj žlijezdi koja je smještena ispod obrve u vanjskom kutu i završava u nosu. Ukoliko je suzni odvodni si­stem prohodan, kada plačemo moramo brisati nos. Kod male djece često se nisu posve razvili nježni kanalići ili nije otvorena Has­ne­ rova valvula koja sprječava povrat sadrža­ja iz nosa. Tada izgleda kao da dijete ima preintenzivno suzenje, ali zapravo se radi o zastoju suza koje se preljevaju preko ruba vjeđe. U takvom zastojnom jezercu suza mogu

se razmnožavati mikroorganizmi, pa takvo stanje dovodi do učestalih upala oka. Sličan je mehanizam kod bilo kojeg zastoja suza i u odrasloj dobi. Kako je tema suho oko, vra­ ćamo se na suze i sekretorni dio suznog aparata.

Glavnina suza nastaje u suznoj žlijezdi i u pomoćnim suznim žlijezdama te čini 90% ukupne mase suznog filma. Suze se secerniraju ispod gornje vjeđe te se slijevaju preko prednje površine oka i očne jabučice.

Treptajem se suze raspoređuju i povezuju u suzni film.

Suzni film ima tri sloja: 1. Vanjski lipidni sloj (voštani esteri, kolesterol, slobodne masne kiseline).

Proizvode ga Meibomove i Zeissove žlijezde.

2. Srednji vodeni sloj (anorganske soli, glu­koza, urea, enzimi, proteini, glikoproteini, antimikrobni spojevi). Proizvode ga glavna i pomoćne suzne žlijezde. www.inpharma.hr 19

kako ih je vrijedno izdvojiti, jer takva stanja zahtijevaju pažljivu evaluaciju i primjereno liječenje. a) pravi keratokonjunktivitis sicca (zahvaćena je suzna žlijezda) b) primarni Sjögrenov sindrom gdje je KCS vezan sa suhoćom usta (xerostomia) c) sekundarni Sjögrenov sindrom gdje je KCS vezan sa sistemskim bolestima: reumatoidni artritis, SLE, sistemska skleroza, psorijatični artritis, juvenilni kronični artritis, polimiozitis, Hashimoto thiroiditis, primarna bilijarna ciroza d) rosacea

3. Unutarnji mukozni sloj (apsorbiran od glikokaliksa površine rožnice te tako podržava adheziju suza na rožnici).

Proizvode ga vrčaste stanice spojnice.

Raslojavanjem suznog filma, jasno se ističe složenost njegove stru­kture, kojem je de­­­b­ ljina samo 7-10 µm, a prema najnovijim mjerenjima, debljina suznog filma prekornealno je 3 µm.

Funkcija suznog filma: Suzni film koji prekriva površinu oka ima nekoliko funkcija: vlaženje oka i podmazivanje treptanja; skupljanje debrisa i od­lju­š­ tenih epitelnih stanica; primarni je izvor oksigenacije rožnice; nježnim prekrivanjem neravnina površine rožnice omogućava glatku refraktivnu površinu te tako utječe na kvalitetu slike; sadrži lizozime, IgA, laktoferin te beta-lizin koji djeluju antimikrobno.

Nakon neophodnog anatomskog i fiziološkog uvoda, lakše će se razumjeti poreme­ ćaji koji nastaju kada se poremeti ravnoteža. Važno je sagledavati problem značajno šire od poimanja nježnih, bistrih i često poetski opisanih suza.

Sindrom suhog oka Kako i sam naziv govori radi se o sindromu koji može uključivati nekoliko različitih poremećaja koji imaju sličnu kliničku sliku.

Suho oko je multifaktorska bolest suza i površine oka koja rezultira simptomima nelagode, poremećaja vida, nestabilnosti suz­ nog filma s potencijalnim oštećenjem površine oka. Povezana je s povećanim osmolaritetom suznog filma i upalom površine oka.

Postoji niz definicija i nadopuna, ali ova definicija objedinjuje i osmolarnost te se kao takva čini dosta zaokruženom.

Osim oko definicije, polemike se vode i oko samog naziva - je li naziv ispravan? Osim do­ sadašnjih termina: suho oko, Keratitis sic­ca, Keratoconjunctivitis sicca (KCS) ponuđeni su i drugi termini: 1. Suzna disfunkcija: Lacrimal dysfunction (Keratos, 2004.)

2. Disfunkcionalni sindrom suza: Dysfunc­ tional tear syndrome - DTS (Delphi panel, 2006.).

Međutim, i dalje se koriste prvotni nazivi.

Kada proučavamo sindrom, dobro ga je po­dijeliti na: Deficit vodene komponente - nastaje zbog deficijencije vodene faze suznog filma i može nastati uslijed potpunog zastoja produkcije suza ili samo zbog djelomičnog ili in­ termitentnog zastoja produkcije. Poremećaj uzrokuje smanjenu drenažu suza te tako do­vodi do kompromitiranja površine oka i moguće bakterijske infekcije.

Poremećaj mukoznog sloja - smanjena kvaliteta ili kvantiteta površinskog mukoz­ nog sloja dovodi do smanjenja vlaženja površine epitela i hvatanja lipida na površinu epitela.

20 www.inpharma.hr

Poremećaj lipidnog sloja - nije poznata potpuna deficijencija lipidnog sloja, ali ug­ lavnom je problem u promjeni sastava lipida.

Poremećaj je odgovoran za povećanu evaporaciju te stoga dolazi do nestabilnosti suz­ nog filma.

Promjene na vjeđama - kada je treptanje kompromitirano veća je izloženost područja rožnice i spojnice te dovodi do slabijeg ovlaživanja koje može dovesti do povećanog ljuštenja epitelnih stanica. Promjene na rubu vjeđa utječu na funkciju Meibomovih žlijezda, te tako na lipidnu komponentu suznog filma.

Epiteliopatija - normalna struktura površine rožnice omogućava usidrenje mukoz­ nog sloja suznog filma na mikrofilamentima. Svako oštećenje će dovesti do poremećaja ravnoteže i do simptoma suhog oka.

Suho oko • poremećaj suza • evaporativni poremećaj Poremećaj suza: 1. Sjögren sindrom 2. Non-Sjögren sindrom: a) bolest suzne žlijezde b) suzna opstrukcija c) refleksni poremećaj Evaporativni poremećaj: 1. Poremećaj lipida 2. Poremećaj vjeđa 3. Kontaktne leće 4. Promjene površine oka Uzroci suhog oka: 1. Medicinski uzroci 2. Stil života i utjecaj okoline 3. Nuspojava liječenja (antidepresivi, dekongestivi, antihistaminici, antihipertenzivi, diuretici, ulkusna terapija, trankvilizatori, beta blokatori, oralni kontraceptivi) Medicinski uzroci su: a) atrofija i fibroza suznog tkiva (infiltracija mononuklearnih stanica u tkivo) b) ostalo Atrofiju i fibrozu suznog tkiva mogu izazvati različite bolesti te različiti poremećaji. Sva-

U ostale uzroke valja ubrojiti one bolesti kod kojih je mehanizam razvoja bolesti drugačije uvjetovan od predhodno navedenih a) destrukcija suznog tkiva (tm, sarkoidoza, kronične upale) b) disfunkcija Meibomovih žlijezda c) odsutnost suzne žlijezde (kongenitalna, postoperativna) d) blokada ekskretornih kanalića (konjunktivalno ožiljkavanje) e) gornji limbalni keratokonjunktivitis f) poremećaji vjeđa ili bolesti koje smanjuju učestalost treptanja (endokrina orbitopatija, MB Parkinson, neuropatija, diabetes melitus) Za razliku od medicinskih uzroka, oni povezani sa stilom života i uvjetima okoline su jako učestali: centralno grijanje, rashladni ure­ ­­đaji (air-conditions), rad na računalu, otvoreni prozori pri vožnji, dugotrajna putovanja, suhe klime, vjetar, zagađenje zraka, saune, sušila za kosu, začinjena hrana, kontaktne leće, lasic.

Suvremeni način života gotovo da uključuje većinu navedenih uzroka za razvoj suhoće očiju. Svakako treba dodatno izdvojiti rad na računalu, kontaktne leće i refraktivne operacije (LASIK).

Kod dugotrajnog rada na računalu dolazi do pojačanog hlapljenja suza s oka zbog slabog treptanja. Normalno je, po prilici, 12 treptaja u minuti. U aktivnosti koje smanjuju učestalost treptanja ubrajaju se: vožnja, gledanje TV, rad na kompjutoru, čitanje. I nošenje kontaktnih leća često smanjuje učes­ talost treptanja. Poznato je da se nakon re­ fraktivne kirurgije (LASIK) razvija suhoća oka koja perzistira uglavnom prva tri mjeseca, ali kod 20% slučajeva perzistira u obliku kroničnog suhog oka i nakon šest mjeseci.

Dijagnoza suhog oka Suho oko se dijagnosticira nakon dobre anamneze i kliničkog pregleda. Simptome može prepoznati i potencijalni bolesnik ukoliko zna odgovoriti na pitanja koja su standardizirana i za upitnike.

Begley et.al., 2000.: 1. Osjećate li da su vam oči suhe?

2. Osjećate li bolnost ili pojačanu osjetljivost očiju?

3. Osjećate li da su vam oči iritirane ili ogrebene (osjećaj pijeska)?

www.inpharma.hr 21

4. Jesu li vam oči osjetljive na svjetlost?

5. Primjećujete li promjene u oštrini vida, zamagljenje?

Slična pitanja su osnova svakog standardiziranog testa, ali uključuju i skalu mogućih odgovora, pa se na osnovu odgovora poremećaj može razvrstati u odgovarajuću skupinu. Vrlo je korisno da se pacijentu po mogućnosti dade takav upitnik za vrijeme čekanja na pregled.

Klinički pregled sastoji se od pregleda vi­d­ ne oštrine na daljinu i na blizinu s korekcijom. Potom se nastavlja pregledom izvana (položaj vjeđa, zatvaranje vjeđa, rub vjeđa, meniskus suznog filma, suzne točke, spojnica, ušća Meibomovih žlijezda) i pregledom na biomikroskopu. Na kraju se uključuju funk­ cionalni testovi.

Postoji niz dijagnostičkih metoda i pomagala kojima je cilj prepoznati i kvantificirati poremećaj funkcije suznog filma. Metode se razlikuju prema pouzdanosti, jednostavnosti i cijeni. U svakodnevnoj kliničkoj praksi koriste se najjednostavnije metode, ali kod kompliciranijih slučajeva kao i za istraživanja, neophodno je koristiti preciznije metode.

Karakteristike koje ima poremećaj suz­nog filma (definirane na radionici: Clinical Trials in Dry Eye (National Eye Institute, SAD, 1993.1994.) su: 1. Simptomi utvrđeni standardiziranim upitnikom 2. Oštećenje interpalpebralne površine oka 3. Nestabilnost suznog filma 4. Hiperosmolarnost suza Stabilnost suznog filma mjeri se na dva načina: metodama TBUT i NIBUT. TBUT (Tear Break-up test) - vrlo je jednostavna metoda i u širokoj je upotrebi. Pregled se provodi na biomikroskopu korištenjem kobalt plavog filtra. Ukapa se fluorescein u donji forniks oka i zamoli se pacijenta da nekoliko puta trepne te da malo zadrži pogled. Mjeri se vrijeme od zadnjeg treptaja do pojave tamnih zona u suzama obojenim fluoresceinom.

NIBUT (Non-Invasive Break-up test) - test nije invazivan, jer se ne ukapava fluorescein nego se projicira mreža na prekornealni suzni film i prati se vrijeme do distrozije slike.

Obje su metode vrlo jednostavne i koris­ ne, ali nisu precizne.

Schirmer testom se mjeri produkcija suza. Može biti izveden tako da mjeri bazalnu i refleksnu sekreciju suza, ili samo bazalnu (ako se nakapa anestetik prije pretrage).

Može se mjeriti visina meniskusa suza kao i bojanje rožnice vitalnim bojama kako bi se ustanovila potencijalna oštećenja.

Sve su te metode široko dostupne, a ako je potrebno preciznije mjerenje, tada se trebaju provoditi laboratorijski testovi (HPLC High Performance Liquid test, mjerenje os­ mometrom, citološke analize, mjerenje eva­ poracije i sekrecije Meibomovih žlijezda).

Kada je konačno utvrđena dijagnoza su22 www.inpharma.hr

konzervansima (nove generacije) • hidrogelove • mukolitičke agense - acetylcystein (kornealni filamenti i mukozni plakovi) do 2 tjedna • kapi koje sadrže dekongestive da bi se oči “odcrvenile” • blage steroide • dodatke prehrani (omega-3).

Umjetne suze

hog oka, tada je vrlo važno informirati pacijenta o ciljevima liječenja da bi se izbjeglo razočaranje i da se ne bi izgubilo povjerenje tijekom liječenja.

Liječenje suhog oka Vrlo smo se dugo zadržali na anatoms­ kim karakteristikama suznog aparata kao i na specifičnom izgledu i sastavu suznog filma. Ako doista želimo pomoći pacijentu, po­ znavanje tih karakteristika je osnovni preduvjet za kvalitetan odabir ispravne terapije. Problem suhog oka je u porastu i doista narušava kvalitetu života. Premda oftalmolozi često ističu da im pacijenti dolaze na pregled, jer ih malo žulja oko ili im oko “suzi“, problem ne treba omalovažavati. Takav se problem ponavlja iz dana u dan i potencijalno postaje značajan, osobito ako nas­tu­ pi pogoršanje koje može dovesti do izlaganja oštećenog epitela mikroorganizmima, te uzrokovati kronično upalno stanje. Ujedno, nakon zahvata refraktivne kirurgije postoji razdoblje značajne suhoće očiju koje je potrebno liječiti. Nositelji kontaktnih leća mogu i odustati od korekcije lećama ukoliko se njihovo stanje temeljito ne obradi.

Postoje neke opće preporuke kako bi se umanjio problem suhoće očiju izazvan vanjskim čimbenicima: • pripaziti na ventilaciju i rashladne uređaje; • izbjegavati okolinu s izrazito suhim zrakom; • redovito treptati; • povremeno blago izmasirati vjeđe; • spustiti ekran računala da bi pogled bio uperen prema dolje; • tko nosi kontaktne leće, neka izabere one s manjim udjelom vode (silikon hidrogel).

Ako ništa od ponuđenog ne pomogne, tada je potrebno liječenje suhoće očiju. Kod liječenja koristimo jedan ili kombinaciju lijekova: • ampule umjetnih suza bez konzervansa • umjetne suze u bočicama s prihvatljivim

Umjetne suze povećavaju volumen suz­ nog filma. Učinkovite su za vrijeme dok se nalaze na površini oka. Oponašaju prirodni sastav suza. Sastoje se od vode, elektrolita, pufera, lubrikanata i najčešće sadrže konze­r­ ­vans. Vrijeme retencije na površini oka može se produžiti dodatkom demulcenata i lubrikanata.

Prve umjetne suze proizvedene su početkom 1953. godine. Robert Alexander i Wi­ lliam Conner uveli su hidroksipropil metilce­ lulozu (Hydroxypropyl methylcellulosa HPMC) kao sastojak umjetnih suza.

Najčešći sastojci umjetnih suza: • vodena komponenta odgovorna za rehidraciju; • demulcenti koji zadržavaju vodenu komponentu na rožnici; • konzervansi koji sprječavaju kontaminaciju tekućine; • esencijalni ioni koji osiguravaju izotonicitet i balans elektrolita; • dodatni sastojci koji se dodaju da bi poboljšali recepturu.

Lubrikanti - kao očni lubrikanti najčešće se koriste: karboksimetil celuloza, hidroksipropil metilceluloza, hidroksipropil celuloza, propilen glikol. Postoje mnoge sličnosti i razlike izmđu navedenih lubrikanata, ali ug­ lavnom se ne navodi štetnost za oko.

Konzervansi - za razliku od lubrikanata, konzervansi mogu biti škodljivi za oko. Premda su neophodni, potrebno je odabrati najmanje škodljiv, u najmanjoj, ali učinkovitoj dozi. U multidozama konzervans je neophodan. Najčešće korišten konzervans je benza­l­ konijum klorid (benzalkonium chloride BAC).

U većini kapi za oči BAC je konzervans. Prema istraživanjima, on kompromitira epitelnu staničnu barijeru, uzrokuje usporavanje cijeljenja, dovodi sekundarno do povišenja upalnih stanica u spojnici, smanjenja broja vrčastih stanica i do snižavanja TBUT. Ti učinci nastaju kada se BAC kumulira prolongiranom upotrebom. Pozornost je usmjerena na BAC kod glaukomskih bolesnika koji godinama kapaju kapi za snižavanje očnog tlaka. Poliquad je konzervans koji je manje ško­ dljiv za oko, a koristi se godinama u otopinama za kontaktne leće. Neki pripravci sadrže poliquad kao konzervans, ili neke druge formulacije manje štetne za očnu površinu (Purite).

Dodaci koji poboljšavaju učinkovitost: • guar gum, guaran (galactomannan):

lubrikant zbog svojih viskoznih svojstava; • vitamini; • dexapenthanol: povećeva hidrataciju, smanjuje upalu i ubrzava cijeljenje; • osmoprotekcija (Sodium carboxymethyl­ cellulose - Carmellose sodium): lubrikant koji smanjuje gubitak vode - osmoprotektor; • lipidne komponente: za smanjivanje evaporacije suza.

Monodoze - postoje i različite umjetne suze u obliku monodoza. To su malene ampu­ lice koje sadrže kapi bez konzervansa, te su kao takve prikladne za vrlo osjetljive oči ili za pacijente koji učestalo koriste kapi za oči.

Patentirane bočice - danas se mogu vidjeti patentirane bočice koje jamče sterilnost tekućine. Takve kapi su multidoze bez konzervansa, u specijalno patentiranim bočicama.

Gelovi - proizvođači nude razne gelove kao i kapi u obliku gela. Takvi se pripravci nešto duže zadržavaju na površini oka, pa na taj način pridonose smanjivanju nelagode.

Poremećaj ruba vjeđe (disfunkcija Meibomovih žlijezda) Ponekad je potrebno liječenje rubova vjeđa zbog izrazite sekrecije Meibomovih žlije­z­ ­da. Blagi kortikosteroidi mogu umanjiti upa-

lu, ali se oni ne mogu prepisivati bez konzultacije s oftalmolozima. Povremeno postoji potreba za antibioticima širokog spektra da bi se izliječila upala rubova vjeđa koja remeti funkciju suza. Često se preporuču­ je i toaleta vjeđa, a danas postoje posebni rupčići s aktivnim sastojcima koji mogu olak­ šati čišćenje i tretiranje rubova vjeđa.

Kada zataji liječenje, naime u slučajevima posve refraktornim na liječenje, treba nakon opsežnih pretraga razmisliti o nekim drugim pristupima: CyA, hormoni, serumske kapi (od autolognog seruma, pripravljaju se u većim bolnica), kontaktne leće, akupunktura (ne na bol), psihološki pristup.

Kao zaključak Suho oko je izrazito čest problem koji nastaje zbog disfunkcije suznog aparata ili suz­ nog filma. Problem je izrazito kompleksan i teško ga je izliječiti. To kod pacijenta može stvoriti određeno nepovjerenje i rezignaciju.

Sindrom zahtijeva pažljiv pristup pacijentu, osluškivanje i pronalaženje najboljeg rješenja na temelju subjektivnih i objektivnih pokazatelja.

Literatura: American Academy of Ophthalmology Cornea/ Ex­ternal Disease Panel. Preferred Practice Pattern.

Gui­delines. Dry Eye Sindrom. San Francisco, CA: American Academy of Ophthalmology; 2013 av. at: www.aao.org/ppp.

Berta A, Higazy MT, Nemeth J,Petriček I, Prost ME. Red eye. Diferential diagnosis and management.

The external eye disease project is supported by Alcon.

Gayton JL. Etiology, prevalence, and treatment of dry eye disease Clin Ophthalmol. 2009; 3: 405412.

Remington LA. Clinical Anatomy of the Visual Sy­s­ tem. Butterworth-Heinemann. 1997.Newton. USA Kasnki JJ.Clinical Ohthalmology. Butterworth-Heinemann.1999 Fourth edition, Oxford Azartash K, Kwan J, Paugh JR, Nguyen AL, Jester JV, Gratton E. Pre-corneal tear film thickness in humans measured with a novel technique. Mol Vis. 2011;17:756-67. The Definition & Classification of Dry Eye Lemp MA, Foulks GN.The Definition & Classification of Dry Eye Disease. Guidelines from the 2007 International Dry Eye Workshop. The Ocular Surface. 2007;5:65-204. website: www.tfos.org.

Patel S, Blades KJ.The dry eye a practial approach.

Butterworth-Heinemann.2003.London Petriček I, Petriček G.Suvremena dijagnostika stabilnosti suznog filma. Medix. 2004;53:129-130.

Kangari H, Eftekhari MH, Sardari S, Hashemi H, Salamzadeh J, Ghassemi-Broumand M, Khabazkhoob M. Short-term consumption of oral omega-3 and dry eye syndrome.Ophthalmology.

2013 Nov;120(11):2191-6.

Allison L. Rand, MD and Penny A. Asbell, MD. Current Opinion in Ophthalmology Nutritional Supplements for Dry Eye Syndrome.Curr Opin Ophthalmol. 2011;22(4):279-282 Petriček I. Sindrom suhog oka- dijagnostika i terapija. Medix 1997, No 12, 34-36 Broadway DC et al. Arch Ophthalmol 1994; 112(11): 1437-1445.

Baudouin C et al. Br J Ophthalmol 1998; 82(1): 3942.

Kap prirode u Vašim oËima!

IRIVIST PRIRODNE KAPI ZA O»I - sterilna otopina 15 ml

Monodoze: 10x0,5 ml

IRIVIST 60 kapsula Sadrži vitamin A, cink i vitamin B2 (riboflavin) koji doprinosi održavanju normalnog vida.

Sadrži cink i vitamin E koji doprinose zaštiti stanica od oksidativnog stresa.

Proizvod je bez glutena.

Sadrže destilat kamilice, nevena i eufrazije (vidca) te sredstva za poveÊanje viskoznosti. Djeluju na mukozu oka stvarajuÊi zaštitni sloj koji štiti oËi od vanjskih utjecaja (smog, prašina, vjetar), sprijeËavaju i ublažuju smetnje poput svrbeži, iritacije i umora oËiju. PotiËu ponovnu uspostavu prirodnih funkcija oka, omoguÊavajuÊi time brz i dugotrajan osjeÊaj olakšanja.

Ne sadrži konzervanse.

ZASTUPNIK I DISTRIBUTER: TELURA d.o.o. RIJEKA, tel. 051 255 660 DISTRIBUTER ZA BIH: SANOPHARM d.o.o. ŠIROKI BRIJEG, tel. 039 708 272

www.inpharma.hr 23

Aktualno

AUTORica ČLANKA:

Tajana Buhač, mag.pharm., univ.mag. fitofarmacije i dijetoterapije, Centar Ars Pharmae

Vaginalne infekcije Pojam vaginalnih infekcija najčešće obuhvaća tri stanja: bakterijsku vaginozu, vulvovaginalnu kandidijazu i infekcije trihomonasom

N

a tržištu je prisutan sve veći broj pri­pra­vaka koji se primjenjuju u samoliječenju, te nažalost, zbog krive samodijagnoze, sve veći broj vaginitisa ostaje neizliječen ili se često pojavljuju recidivi. Podaci govore da su upravo navedeni razlozi osnova neot­kla­njanja tegoba, a ne otpornost na pojedine lijekove.

Pojam vaginalnih infekcija najčešće obuhvaća tri stanja: bakterijsku vaginozu, vulvovaginalnu kandidijazu i infekcije trihomonasom. Vaginitis označava bilo koje stanje koje uzrokuje infekciju ili upalu vagine. Vulvovaginitis označava upalu vagine i vulve.

Najčešći simptomi vaginalnih infekcija su izraženi iscjedci, često abnormalne boje (žuti, sivi, zeleni), osjećaj pečenja za vrijeme mokrenja, svrbež vanjskoga dijela vagine, nelagoda za vrijeme spolnog odnosa. Šest najčešćih tipova vaginalnih infekcija su: kandidijaza, bakterijska vaginoza, Tricho­moniasis vaginitis, Chlamydia va­ ginitis, virusni vaginitis i neinfektivni vaginitis. Vaginitisi danas spadaju među najučestalije zdravstvene tegobe žena, a podaci udruge američkih liječnika obiteljske medicine govore o 10 milijuna po­ sjeta godišnje. Da bi se provelo uspješno liječenje, nužno je postav­ lja­nje pravilne dijagnoze.

Bakterijska vaginoza Bakterijska vaginoza je stanje u kojemu su inače normalno prisutni, zaštitni laktobacili zamijenjeni visokim koncentracijama dru­ gih bakterija, što kod mnogih žena rezultira nastankom simptomatskog vaginitisa. To je najčešća vaginalna infekcija reproduktivnog razdoblja ženina života, s pojavnošću od 8-23% i najčešći je razlog odlaska liječniku. Češće obuhvaća žene koje mije­nja­ju seksualne partnere, a povećanim se rizikom smatraju pretjerana higijena, intrauterini umetci, kontracepcija, pušenje, menstruacija i kronični stres.

Simptomatska bakterijska vaginoza, koja obuhvaća 60% svih slučajeva, rezultira ab­normalnim iscjetkom koji često ima ne­ugo­dan miris. Iscjedak djelomično nastaje kao posljedica razgradnje vaginalnog mucin ge­la putem enzima bakterija koje izazivaju nastanak stanja (posebice gram negativni anaerobi). Miris koji se često opisuje “rib­ljim”, nastaje zbog isparavanja amina, pro­iz­ve­de­nim me­ tabolizmom bakterija. Značajno povećanje koncentracija ana­e­ro­ ba povezano je s povećanjem proizvodnje sialidaza (koje razgrađuju IgA), glikozidaza, isparljivih amina. Karakteristične su povećane koncentracije IL-1B i IL-10, a smanjenje koncentracije IL-8.

U kliničkoj praksi, bakterijska vaginoza se dijagnosticira Amsel kriterijima koji uključuju 4 parametra, od kojih 3 mo­raju biti pozitivna: vaginalni pH mora biti veći od 4.5, homogeni vaginalni iscjedak, detekcija “ribljeg” mirisa nakon dodatka KOH, prisutnost značajnog broja stanica (>20% ukupnih epitelnih stanica vagine pod mikroskopom). U ostalim testovima određuje se visoka koncentracija Gardnerella vaginalis, amina poput sijalidaza, trimetilamina i prolinaminopeptidaza, ili nekih kombinacija amina te abnormalnih vrijednosti pH. Iako se navedeni testovi relativno jednostav­ no provode, rijetko se primjenjuju u praksi te se prakticira simptomatsko liječenje, koje može biti krivo. Dijagnoza se može postaviti i Nugent kriterijima koji kvantificiraju broj laktobacila za vrijeme infekcije čime se dobiva ljestvica odstupanja od normalnog stanja bez infekcije (normalno: 0-3, srednje: 4-6, visoko: 7-10, neposred24 www.inpharma.hr

na bakterijska vaginoza).

Upravo su ti kriteriji zlatni standard u kliničkim ispitivanjima. U liječenju se pri­mje­njuju antibiotici širokog spektra djelovanja, koji uspješno otklanjaju simptome, me­đutim, često su kratkoga djelovanja, te dolazi do ponovnog nastanka simptoma unutar nekoliko mjeseci. Najčešće se primjenjuju metronidazol i klindamicin. Klini­ čka ispitivanja dokazala su učinkovitost primjene tih antibiotika kod 71-89% žena nakon mjesec dana primjene. Rezultati ispitivanja su pokazali i učinkovitost vaginalnih pripravaka koji izazivaju manji nastanak nuspojava. Ono što zabrinjava je činjenica da se infekcija vraća kod 30% ispitanica unutar 3 mjeseca, a čak kod 50% unutar 6 mjeseci.

Bakterijska vaginoza predstavlja opasnost za prijevremeni porod, pobačaj u prvom trimestru trudnoće žena s in vitro oplodnjom, a

kod netrudnih žena nastaje povećani rizik od pelvičnih upalnih obo­ ljenja. Kultivacijom flora iz vaginalnog iscjetka pokazalo se da ba­k­ ­terijsku vaginozu najčešće uzrokuju: G. vaginalis, Prevotella vrste, anaerobni gram pozitivni koki, Mobiluncus vrste, Ureaplasma ure­ alyticum, Mycoplasma hominis.1 Ispitivanja su dokazala prisutnost pato­gena, povezanih s bakterijskom vaginozom i kod asimptomatskih žena. Za neke od njih se smatra da potječu iz gastrointestinalnog trakta. Nejasno je, međutim, zašto neke že­ne razviju bakterijsku vaginozu, a neke ne. I zašto su kod pojedinih žena simptomi značajno izraženiji? Ispitivanja koja su provedena zadnjih nekoliko godina naglasila su značajan utjecaj imunosustava na sami tijek infekcije. Pojedina su is­pi­­tivanja dokazivala koncentracije imunomedijatora kod žena s infekcijom ili bez nje. Do danas još nije otkriven idealan in vitro model za ispitivanja bakterijske vaginoze, te se utjecaj imunosustava zasniva na epidemiološkim ispitivanjima koja su istraživala nasljedne predispozicije za razvoj bakterijske vaginoze.

Smatra se da osnovnu ulogu ima urođeni imunitet. Odgovor urođenog imuniteta započinje u trenutku prepoznavanja patogena ko­ji se vežu na “Toll-like” receptore (TLR; pripadaju obitelji trans­ membranskih proteina). Poznato je 10 različitih TLR kod ljudi, što omogućava bolje razlikovanje glavnih skupina patogena, te bolji imunoodgovor. TLR prepoz­naju peptidoglikane i manan iz bakterija i gljivica, te aktiviraju os­lobađanje proupalnih medijatora, citokina i kemokina što na mjestu infekcije vodi i do aktivacije neutrofila.

Pretpostavlja se da pojedine efektorske molekule, bakterijske proteaze i toksini iz patogena mogu dezaktivirati TLR na cervikovaginalnom epitelu. Dezaktivira se imunoodgovor na mjestu infekcije direktnom razgradnjom TLR ili indukcijom proupalnih citokina, po­ put IL-10. Na taj se način patogeni nesmetano razmnožavaju. Dokazano je i da polimorfizam gena uključenih u urođeni imunitet čini pojedine žene osjetljivijima na nastanak bakterijske vaginoze.

Ispitivanja su dokazivala i učinke polimorfizama gena za citokine, uključujući interleukine i TNFα, međutim, nužno je provođenje dalj­ nih ispitivanja.2 Iako se preporuke za liječenje prije svega odnose na primjenu antibiotika, zbog relativno čestih ponavljanja infekcije, primjenjuju se i druge skupine lijekova poput antiseptika i dezinficijensa.

An­tiseptici se u liječenju koriste već 50-tak godina. Olakšavaju uništavanje bakterija koje uzrokuju infekciju, te rekoloniziranje laktobacila. Općenito imaju široki spektar djelovanja, ne djeluju specifično na razbijanje stanične membrane bakterija, te stoga ne nastaje otpornost.

Sistemski pregled Verstraelen i sur. obuhvatio je klinička ispitivanja provedena na najčešće primjenjivanim antisepticima i dezinficijensima kod vaginalnih infekcija, od kojih su neki registrirani i u RH, dok su neki registrirani u svrhu drugih indikacija. Ukupno je u pregled uključeno 15 kliničkih ispitivanja. Pojedina su od njih, iako su imala određena ograničenja, pokazala da su antiseptici poput klorheksidina i poliheksametilen bigvanida podjednako učinkoviti kao i antibiotici. Jedno je ispitivanje primjenjivalo jednokratno ispiranje s hidrogen peroksidom pokazalo djelotvornost, ali slabiju od jednokratne primjene 2 g metronidazola. Zbog nedostataka ispitivanja, samo su kod njih 4 razmatrani rezultati. Samo je jedno ispitivanje bilo dvostruko slijepo, kontrole su bile provedene ograničeno, što se odnosi i na ispitivanja s antibioticima. Možemo zaključiti da nije proveden dovoljan broj kliničkih ispitivanja koja bi potvrdila opravdanost primjene antiseptika, iako bi oni zbog niske mogućnosti nastanka otpornosti3 zapravo bili puno pogodniji za primjenu kod povratka infekcija.

Ispitivanja su dokazivala i djelotvornost nifuratela u liječenju bak­ ­terijske vaginoze. Poznato je da je Atopobium vaginae, uz G. va­ ginalis, najčešći uzročnik bakterijske vaginoze. Rezultati su pokazali veću djelotvornost na obje bakterije u odnosu na metronidazol, dok izostaje učinak na laktobacile. Usporedba s klindamicinom pokazala je da također ima pozitivniji učinak, zbog toga što klindamicin, osim na A. vaginae i na G. vaginalis, utječe i na laktobacile, te na taj način narušava vaginalnu floru.4

Klamidija vaginitis

Cervikalne infekcije vrstom Chlamydia trachomatis javljaju se če­ ­sto, asimptomatske su kod većine, te mogu imati teške posljedice po zdravlje. Smatraju se jednom od najčešćih seksualno prenosivih infekcija. Najteže posljedice neizliječene infekcije su pelvične upalne bolesti, neplodnost, izvanmaternična trudnoća, kronična bol pelvisa. Kod oko 70% inficiranih izostaju simptomi što otežava liječenje. Ako se ne liječi, može se zadržati na cerviksu mjesecima ili godinama, ali i spontano nestati. Ukoliko se dokaže izostanak na cerviksu, to ne mora značiti i neprisutnost u tubulima. Infekcija jajovoda zahvaća više od polovice žena s pelvičnim upalama. Oko 10% žena koje su imale jednu pelvičnu upalu, a oko 50% njih koje su imale tri upale ili više, kao posljedicu imaju neplodnost.

Zbog poteškoća u provođenju ispitivanja s ljudskim tkivom, priroda infekcije i upalni odgovor koji slijedi, ispitivani su na životinjskim modelima. Modeli su pokazali da do reakcije na infekciju dolazi unutar 1-2 dana od same infekcije koja je karakterizirana mukoznom in­filtracijom neutrofila i u značajno manjem broju monocita. Osim neutrofila, dolazi i do nakupljanja T stanica na mjestu infekcije, koje imaju važnu ulogu u kontroli njena tijeka. Ispitivanja su dokazala složene reakcije na infekciju u kojima sudjeluje stečeni imunitet, dok se za urođeni imunitet dokazalo da nije u mogućnosti prevenirati ponovni nastanak infekcije.

Epitelne stanice su primarne mete nakon ulaska patogena, te su upravo one te koje ak­ tiviraju i pojačavaju imunoodgovor. Dolazi do izlučivanja kemokina koji aktiviraju upalne leukocite na mjestu infekcije, ali i citokina koji pojačavaju upalni odgovor te direktno oštećuju tkivo. Nakon ponovne infekcije, oslobođeni kemokini aktiviraju za klamidiju specifične imunostanice koje brzo pojačavaju odgovor. Kronične infekcije su česte, kontinuirano se oslobađaju medijatori upale, dolazi do oštećenja epitela, a s vremenom i do nastanka fibroze. Ponovne infekcije dovode do povećanog oslobađanja CD4 i CD8 subpolpulacije T stanice, te također do oštećenja tkiva. Do danas nije sa sigurnošću poznato koji imunitet ima značajniju ulogu u borbi protiv infekcija - urođeni ili stečeni. Smatra se da ključnu ulogu u patogenezi imaju epitelne stanice domaćina koje određuju imunoodgovor. Sadrže receptore koji im omogućuju prepoznavanje klamidijskih liganada, te započinjanje upalnog procesa. Kako gotovo odmah nakon infekcije dolazi do oštećenja tkiva, a epitelne stanice kontinuirano održavaju upalu dok god je prisutan patogen, trebalo bi se primijeniti preventivno liječenje, te smanjiti duljinu trajanja u svrhu nastanka manjega oštećenja. U praksi se u te svrhe sve češće primjenjuju cjepiva. Njihovom primjenom nastoji se zadržati infekciju u području cerviksa, zaustaviti širenje na jajovod.5 Od uobičajenih, klasičnih metoda liječenja primjenjuju se terapije antibioticima. Preporuke se odnose na terapiju azitromicinom, doksiciklinom, eritromicinom ili ofloksacinom. Za vrijeme trudnoće, infekcija se najčešće liječi amoksiciklinom, uz redovnu kontrolu liječnika.

Vaginalne infekcije Trichomonas vaginalis Prvi su puta opisane sredinom 20. stoljeća. Smatraju se najčeš­ ćim nevirusnim, seksualno prenosivim infekcijama. WHO procjenjuje da godišnje obuhvaćaju između 170 i 190 milijuna slučajeva širom svijeta. Kod čak trećine inficiranih žena infekcija je asimptomatska. Ako se ne liječi na vrijeme, nastaju pelvične upalne bolesti te komplikacije za vrijeme trudnoće.6 Dijagnoza same infekcije relativno se teško postavlja zbog slabe osjetljivosti mokroga uzorka, vremena inkubacije i vremena rasta kulture, koji otežavaju sami proces. Referentni standard za defini26 www.inpharma.hr

ranje trihomonijaze je uzgoj kulture, pri kojemu se koriste različite gotove podloge (npr. Diamond’s, Trichosel). Novije metode dijagnoze, poput PCR testa (eng. polymerase chain reaction) imaju veću osjetljivost i specifičnost. Ispitivanja su dokazala veću efikas­ nost primjene vaginalnog brisa kod PCR testa u odnosu na primjenu urina, i to zbog prisutnosti PCR inhibitora. Međutim, zbog velike cijene provođenja testa, još uvijek ne nalazimo njegovu primjenu u svakodnevnoj praksi.

Liječenje trihomonijaze desetljećima se provodi isključivo metro­ nidazolom. FDA je odobrila i primjenu tinidazola u svrhu liječenja, pa se nalazi i na tržištu pojedinih zemalja EU. Ispitivanja djelotvornosti obaju lijekova pokazala su visok postotak učinkovitosti kod primjene u jednokratnoj dozi od 2 g, s postotkom izliječenja između 86-100% za tinidazol. Meta-analiza Co­chrane baze ističe veću efikasnost primjene tinidazola, dok metronidazol ima veći postotak neuspješnog liječenja i veći postotak nastanka nuspojava. Međutim, zbog razlike u cijeni, češće se u praksi primjenjuje metronidazol, a tinidazol se primjenjuje ukoliko je bila neuspješna terapija metronidazolom. Us­pješnim su se pokazale i terapije koje su primjenjivale niže doze lijekova tijekom 3-7 dana. Postoje i ograničeni podaci o uspješnosti primjene paromicina, jod povidona, furazolidona i nonoksinola-9, intravaginalno. Ispitivanja su pokazala da se tom terapijom koja se prije svega primjenjuje nakon neuspješne terapije metronidazolom, postižu lošiji rezultati, te da je postotak izlječenja oko 58%. Liječenje u trudnoći ogra­ni­ča­ va se na primjenu metronidazola, za koji velik broj provedenih ispitivanja nije pokazao teratogenost. Za tinidazol je proveden značajno manji broj ispitivanja, a FDA ga klasificira u kategoriju C7.

Kandidijaza Kandidijaza je vaginalna infekcija izazvana Candida spp., i to naj­­češće vrstom Candida albicans. Kao i kod drugih prethodno navedenih vaginalnih infekcija, veliku ulogu u nastanku, trajanju i liječenju infekcije ima imunosustav.

Kandidijaze se mogu podijeliti u negenitalne i genitourinarne.

Kod negenitalnih se najčešće pojavljuje orofaringealna, a kod genitourinarnih vulvovaginalna. Vulvovaginalna kandidijaza (VVK) na­ ­lazi se po pojavnosti (40%) na drugom mjestu, nakon bakterijske vaginoze. Prisutnost kandide u vagini može biti asimptomatska, ali se može manifestirati i putem VVK kod koje je prisutan upalni proces. VVK je definirana kao nekomplicirana infekcija, karakterizirana povremenim pojavama blagih do srednje jakih simptoma.

Komplicirana VVK je uzrokovana drugim vrstama (ne C. albicans), povezuje se s trudnoćom, dijabetesom, imunosupresijom, te ponavljajuće VVK. Ponavljajuća VVK (PVVK) definira se kod žena sa 4 ili više epizoda VVK unutar godine dana.

Oko 50% inficiranih žena ima pozitivan mikroskopski pregled kod kojega se primjenjuje KOH, pri čemu hife postaju vidljive. To je osnovna metoda dijagnoze. Dijagnoza se može postaviti i mjerenjem pH da bi se isključile druge vrste infekcija. Kod VVK je pH normalan (4,0-4,5). Dijagnoza se može provesti i uzgojem kultura stanica.

Zanimljivo je da su ispitivanja pokazala da čak kod 20-30% zdra­ ­vih žena koje su asimptomatske nalazimo C. albicans. Uslijed različitih vanjskih i unutrašnjih faktora infekcija postaje simptomatska. VVK nije prijenosna bolest, najčešće se liječi OTC lijekovima, što otežava procjenu pojavnosti. Procjenjuje se da oko 75% žena u reproduktivnom razdoblju života ima barem jednu VVK. Iako infekcija relativno često nastaje sporadično, postoje i određeni rizični faktori. Infekcija nastaje pretjeranim širenjem kandide iz gastrointestinalnog trakta i/ili vaginalnog trakta, ili putem seksualnog pri­jenosa. Rizični faktori su i češći spolni odnosi, oralni seks, tera-

pija kontraceptivima s visokom koncentracijom estrogena. Ispitivanja su dokazala veću pojavnost ponavljajućih infekcija kod žena koje redovno upotrebljavaju dnevne uloške. Od ostalih rizičnih faktora ističu se primjena antibiotika, nekontrolirani dijabetes, stanja visokih koncentracija spolnih hormona te genetske predispozicije.

Antibiotici mijenjaju bakterijsku mikrofloru vaginalnog i gastrointestinalnog trakta, omogućavajući povećanu kolonizaciju sa Can­ dida sp. za 10-30%, dok VVK nastaje kod 28-33% slučajeva. Uvijek se ističe važnost održavanja optimalnih koncentracija laktobacila koji proizvodeći vodikov peroksid, bakteriocine i mliječnu kiselinu, djeluju zaštitno na invaziju patogena. Ispitivanja, međutim, nisu dokazala da promjene u vaginalnoj flori pogoduju nastanku ponavljajućih VVK bez primjene antibiotika. Pokazalo se i da su infekcije rijetke u postmenopauzi i u životu prije menarhe, a da su češće u predmenstrualnom tjednu i za vrijeme trudnoće.

Klinički simptomi VVK su nespecifični, te se mogu povezati s nizom drugih vaginalnih infekcija. Zbog toga je bitno postavljanje dijagnoze što se rijetko provodi. Vaginalni pruritus i osjećaj pečenja najčešći su simptomi, često praćeni boli i iritacijom zahvaćenog područja što vodi do nastanka dispareunije i disurije. Nastaju eritemi vagine i vulve, edemi, fisure, vaginalni iscjedak.

Smjernice za liječenje VVK dijele se na preporuke vezane uz nekomplicirani oblik infekcija uzrokovanih C. albicans, te preporuke vezane uz komplicirani oblik infekcije, u koji spadaju ponavljajući VVK, teški oblik VVK koji nije uzrokovan C. albicans vrstom i VVK kod imunooslabljenih pacijenata.

Kod kompliciranog oblika potrebno je uz samo liječenje otkloniti i prethodno spomenute rizične faktore. Uspješnost liječenja ne­ kompliciranog oblika iznosi oko 90% svih slučajeva. Lijekovi se mo­ gu primjenjivati vaginalno ili oralno. Ispitivanja nisu potvrdila veću učinkovitost kod pojedinih oblika, iako se vaginalno daje prednost azolima. Oralno se preporučuje primjena flukonazola jednokratno, u dozi od 150 mg. Liječenje kompliciranog, odnosno ponavljajućeg VVK zahtijeva primjenu intravaginalnog oblika azola tijekom minimalno 7 dana ili višekratne doze oralnog flukonazola (150 mg svakih 72 h, ukupno 3 doze). Kod ponavljajućeg VVK dugotrajno bi se trebalo primjenjivati flukonazol, 150 mg jedanput tjedno ora­l­ no, što je pokazalo značajno bolje izlječenje u odnosu na primjenu samo 3 doze. Ispitivanja su potvrdila izostanak razvoja otpornosti C. albicans. Od ostalih azola primjenjuju se ketokonazol (100 mg na dan) i itrakonazol (200 mg dva puta na dan, jedanput mjesečno). Međutim, pokazalo se da je ketokonazol toksičan za jetru, te se rijetko primjenjuje. Vaginalno se najčešće primjenjuje klotrimazol. Pacijenti koji ne primjenjuju terapiju održavanja, pokazuju više od 70% povrata infekcije unutar 6 mjeseci, a između 40 i 50% unutar 12 mjeseci.

Od ostalih mogućnosti liječenja najčešće se primjenjuju laktobacili, oralno ili vaginalno. Pojedina ispitivanja potvrdila su opravdanost njihove primjene, dok su ih druga negirala. Postoje još poneke alternativne metode liječenja, ali one nemaju kliničku potvrdu djelotvornosti.8

Vaginalne infekcije i probiotici Probiotici koji su nastanjeni u vaginalnom traktu imaju važnu ulogu u održavanju i prevenciji nastanka infekcija. Do danas je poznato 50-tak vrsta probiotika u vagini, te oko 800 vrsta u crijevima. Zašto ih je u vagini značajno manje, do danas nije poznato.

Također je poznato da se vrste u vaginalnoj mukozi uvelike razlikuju kod žena u reproduktivnom razdoblju života, u odnosu na že­ ­ne u menopauzi. U reproduktivnom razdoblju dominiraju vrste Lac­ tobacillus, od kojih najčešće nalazimo vrste L. iners, L. crispatus, L. gasseri te L. jenesenii. Na sastav utječu različiti faktori poput hormonskog statusa, vaginalnog pH i količine glikogena koji ima ut­ jecaj na kolonizaciju roda Lactobacillus.

Nakon komercijalizacije vrste L. casei, 30-tih godina prošloga sto­ ljeća, pojedine vrste roda Lactobacillus znanstveno su se is­tr­a­živa­ le, poput vrste Lacidophilus NCFM za zdravlje crijeva, ili L. rha­m­­no­ sus GR-1 i L. fermentum RC-14 za zdravlje urogenitalnog trakta.

Ono što je važno za naglasiti je da sam izostanak roda Lactoba­ www.inpharma.hr 27

iz vaginalnog brisa zdravih žena. Odabrana je zbog svojih bakteriocinogeničnih sposobnosti, sposobnosti kolonizacije, prianjanje na epitel vagine te koagregacije s bakterijskim patogenima. Dokazivao se preventivni i terapijski učinak primjenjen lokalno protiv E. coli. Primjenjena je jedna doza L23, 108 CFU/ml koja se kolonizirala i zadržala u vaginalnom traktu in vivo modela (ženski BALB/c miševi) tijekom 5 dana od primjene. Međutim, patogen koji izaziva infekciju primjenjen u dozi od 106 CFU/ml, zadržao se tijekom 5 dana. Jednokratna doza L23, primjenjena 24 sata prije primjene patogena inhibirala je rast E. coli trećeg dana infekcije čime je dokazan preventivan učinak. Primjena L23 u postinfekcijskom razdob­ lju pokazala je potpunu inhibiciju rasta patogena od petoga dana i nadalje. Vrsta L. fermentum L23 ispoljava i preventivni i terapijski učinak.12 Dosadašnja ispitivanja pokazala su da postoji potencijalna mogućnost primjene u prevenciji i liječenju urogenitalnih infekcija, ali je još uvijek prisutan veliki broj otvorenih pitanja.

cillus, koji se povezuje s pojedinom bolesti, ne znači uvijek i otklanjanje bolesti ili poboljšanje stanja njihovom primjenom. Kod pojedinih pacijentica terapija može trajati i tjednima, a kod pojedinih i puno kraće uslijed rekolonizacije vlastitih Lactobacillus vrsta.

Rezultati ispitivanja (Reid i sur., Gardiner i sur.) pokazali su op­ ravdanost vaginalne primjene, uravnoteženjem vaginalne flore i uni­štavanjem patogena ili smanjenjem njihove dominacije. Čini se da se ti rezultati odnose na patogene koji uzrokuju infekcije urotrakta. Do danas nije proveden dovoljan broj ispitivanja koji bi potvrdio djelovanje kod infekcija uzrokovanih kvascima. Ispitivanja su pokazala da urogenitalna mikroflora većinom potječe iz crijeva.

Svakodnevna oralna primjena vrsta L. rhamnosus i L. fermentum mijenja mikrofloru, normalizira je, te je sigurna u dugotrajnijoj primjeni kod trudnica koje su sklonije nastanku infekcija.9 Ispitivala se i primjena probiotika u trudnoći, kod trudnica s asimptomatskom bakterijskom vaginozom, te učinak na prevenciju preranog poroda (primarni parametar bio je porod prije 32. tje­d­ na trudnoće). Ispitivanje je bilo placebom kontrolirano, sve tru­d­ nice su bile trudne manje od 20 tjedana, a primjenjivale su se vrste roda Lactobacillus u terapijskoj skupini, i to svakodnevno do 26. tjedna trudnoće. U terapijskoj skupini je bilo 320 trudnica, a u placebo skupini njih 324. Samo njih ukupno 62% završilo je ispitivanje. Rezultati ispitivanja na kraju nisu mogli biti relevantni zbog statistički premalog broja mjerenih učinaka u terapijskoj skupini.10 Iako nije definiran precizan mehanizam djelovanja probiotika u vagini, dosadašnji rezultati su dokazali da primjena roda Lactoba­ cillus vodi nastanku biosurfaktanata i proteina koji vezuju kola­ gen, te inhibiraju adheziju patogena. Ispitivanja Mack i sur., Pathmakanthan i sur., Pessi i sur. govore o mehanizmu djelovanja putem stanica komunikacije, koji vodi do proizvodnje mukusa, a koji služi kao barijera patogenima ili kao signal za proizvodnju protuupalnih citokina. Ostaje pitanje kako normalna flora postaje po­d­ ­ložna infekcijama? Najvjerojatniji odgovor je brza promjena vaginalnog epitela, no za to su potrebna dodatna ispitivanja.9 Ispitivala se i prisutnost Lactobacillus casei rhamnosus (LCR35) u vagini nakon oralne primjene. Sudjelovalo je 20 žena u reproduktivnom razdoblju života. Podijeljene su u 2 skupine (jedna je primjenjivala 108 CFU/dan, a druga 2x108 CFU/dan). Primjena je trajala 28 dana. Rezultati su dokazali da je kod 10% žena u prvoj skupini, te kod 40% u drugoj, zabilježena dostatna koncentracija LCR35. Dokazana je također i djelotvornost kod bakterijske vaginoze (mjerenjem tzv. Nugent skale za vaginalnu dijagnozu bakterijskih infekcija).11 Ispitivala se i vrsta Lactobacillus fermentum L23 koja je izolirana

Acidosalus

®

Marrazzo JM. Interpreting the Epidemioloy and Natural History of Bacterial Vaginosis: Are we Still Confused?. Anaerobe. 2011;17:305-309.

2 Turovskiy Y, Noll KS, Chikindas ML. The etiology of bacterial vaginosis. J Appl Microbiol. 2011;110:1105-1128.

3 Verstraelen H, Verhelst R, Roelens K, Temmerman M. Antiseptics and disinfectants for the treatment of bacterial vaginosis: A systematic review.

BMC Infectious Diseases. 2012;12:148-155.

4 Polatti F. Bacterial Vaginosis, Atopobium vaginae and Nifuratel. Current Clinical Pharmacology. 2012;7:36-40.

5 Darville T, Hiltke TJ. Pathogenesis of Genital Tract Disease due to Chlamydia trachomatis. J Infect Dis. 2010;12:114-125.

6 Van der Pol B. Trichomonas vaginalis Infection: The Most Prevalent Nonviral Sexually Transmitted Infection Receives the Least Public Health Attention.

Clinical Infectious Diseases. 2007;44:23-25.

7 Wndel KA, Workowski KA. Trichomoniasis: Challenges to Appropriate Management. Clinical Infectious Diseases. 2007;44:123-129.

8 Achkar JM, Fries BC. Candida Infections of the Genitourinary Tract. Clinical Microbiology Reviews. 2010;10:253-273.

9 Waigankar SS, Patel V. Role of probiotics in urogenital healthcare. J Midlife Health 2011;1:5-10.

10 Krauss-Silva L, Moreira MEL, Alves MB. i sur. A randomised controlled trial of probiotics for the prevention of spontaneous preterm delivery associated with bacterial vaginosis: preliminary results. Trials 2011;12:239-250.

11 Bohbot JM, Cardot JM. Vaginal Impact of the Oral Administration of Total Freeze-Dried Culture of LCR 35 in Healthy Women. Infectious Diseases in Obstetrics and Gynecology 2012;9:10-14.

12 Pascual L, Ruiz F, Giordano W, Barberis IL. Vaginal colonization and activity of the probiotic bacterium Lactobacillus fermentum L23 in a murine model of vaginal tract infection. Journal of Medical Microbiology 2010;59:360364.

1

linija za intimno zdravlje­

Gel za intimnu njegu za svakodne­v­no održavanje higijene intimnog područja.

Održava prirodnu pH vrijednost sluz­ni­ ce, osigurava zaštitu i ravnotežu vaginalne flore, štiti od vaginalnih infekcija.

Sadrži konop­ ljiku, eukaliptus, L. acidophilus, B. lactis.

MarinaLab Opus d.o.o. tel.: 01 / 6112 482 28 www.inpharma.hr

Literatura

Vaginalni probiotik za prevenciju i pomoć pri liječenju vaginalnih infekcija, za zaštitu vaginalne sluznice, održavanju vaginalne flore, uklanjanje vaginalne suhoće, za prevenciju i liječenje kolpitisa uzrokovanog kandidom, te prevenciju rekurentnih urinarnih infekcija. Može se koristiti i u trudnoći.

Sadrži kravlje mlijeko, L. rhamnosus, L. acidophilus, beta-glukan. u svim ljekarnama

Vaginalete za prevenciju i pomoć u liječenju vaginalnih infekcija. Štite sluznicu, pomažu održavanju flore i higijene. Uspostavljaju prirodnu pH vrijednost u rodnici, osobito za vrijeme i nakon terapije antibioticima, te kod upotrebe kontracepcije. Mogu se koristiti i u trudnoći. Sadrže gospinu travu, čajevac, ulje češnjaka, propolis, beta-glukan, L. acidophilus, L. rhamnosus.

www.acidosalus.com

www.inpharma.hr 29

Fitoterapija

AUTOR ČLANKA:

dr.sc. Stribor Marković, mag.pharm.

Ljekovite biljke i cistitis Razvojem kemije i farmakologije, dvadeseto stoljeće donosi važnu nadogradnju znanja iz fitoterapije i klasifikaciju biljaka, ne samo prema kemijskom sastavu već i prema djelovanju. To se pogotovo odnosi na biljke koje djeluju na urogenitalni sustav.

B

olesti urogenitalnog sustava oduvijek su pratile ljudsku rasu.

Nikada nećemo znati kojom hrabrošću i metodom pokušaja i pogreške su naši preci otkrili jednu po jednu ljekovitu biljku koja im je pomagala kod tih tegoba. To se znanje prenosilo s koljena na koljeno prije pisane povijesti.

Kako ljekovite biljke djeluju na urogenitalni sustav?

Postoji više mehanizama djelovanja ljekovitih biljaka. Već je i tradicionalna (narodna) praksa kroz empirijsku primjenu shvatila da nisu sve biljke iste, te kako da se ciljano koriste. Ipak, ta znanja su u tradicionalnoj primjeni dosta kaotična, pa se u starim knjigama mogu naći vrlo zbunjujući podaci. Tradicionalna i suvremena praksa uvidjele su da neke biljke djeluju više ili manje diuretički - praćenjem količine izlučenog urina.

Diuretične biljke koristile su se iz dva razloga. Jedan je, primjerice, kod edema nogu (“nakupljanja vode”). Drugi je poznato irigacijsko djelovanje kod uroinfekcije gdje bi pojačana diureza efektom izbacivanja smanjila broj bakterija u urinu. Neke biljke djeluju Tablica 1

Biljne vrste u ESCOP monografijama (ESCOP)

droga

indikacija

Betulae folium, list breze

Irigacija urinarnog sustava, pogotovo u slučajevima upale i urolitijaze, adjuvantno liječenje bakterijskih urinarnih infekcija

Graminis rhizomae, podanak pirike

Iritabilni mokraćni mjehur i druge tegobe urinarnog sustava

Juniperi pseudo-fructus, pseudoplod borovice

Povećanje obima diureze i dispeptičke tegobe

Ononidis radix, korijen zečjeg trna

Irigacija urinarnog sustava, pogotovo u slučajevima upale i urolitijaze, adjuvantno liječenje bakterijskih urinarnih infekcija

Orthosiphonis folium, list ortosifona

Irigacija urinarnog sustava, pogotovo u slučajevima upale i urolitijaze, adjuvantno liječenje bakterijskih urinarnih infekcija

Solidaginis virgaureae folium, list zlatnice

Irigacija urinarnog sustava, pogotovo u slučajevima upale i urolitijaze, adjuvantno liječenje bakterijskih urinarnih infekcija

Taraxaci folium, list maslačka

Adjuvantno liječenje u kojem je poželjno povećanje obima diureze, pogotovo kod reumatizma i prevenciji urolitijaze

Urticae folium/herba, list i zelen koprive

Adjuvantna simptomatska terapija reumatoidnog artritisa i osteoartritisa, diuretik koji povećava obim lučenja urina kod upalnih bolesti urinarnog sustava

Uvae ursi folium, list medvjetke

Nekomplicirane infekcije urinarnog sustava kao što je cistitis, gdje se primjena antibiotika ne smatra nužnom

Vaccinii macrocarpi fructus, plod brusnice

Prevencija infekcija urinarnog sustava

30 www.inpharma.hr

protuupalno i još se davno uvidjelo da smanjuju klasične simptome upale. Velik broj biljaka djeluje upravo na taj način. Isto tako, davno se uočilo da neke biljke smanjuju i spazam (grč) i olakšavaju mokrenje, te smanjuju neugodan osjećaj tijekom i nakon mokrenja.

Tek razvitkom mikrobiologije u 19. stoljeću dolazimo do pojma antibakterijskog djelovanja, a prve takve biljke, poput medvjetke, bile su tada po prvi put ispitane. Dodatnim razvojem mikrobiologije krajem 20. stoljeća dolazimo do novog pojma; to su biljke koje smanjuju patogeni potencijal, a pritom ne djeluju direktno antibakterijski. Najpoznatija takva droga je plod brusnice koji djeluje na biofilm pojedinih bakterija, o čemu će biti riječi kasnije u tekstu.

Postoji puno biljnih vrsta koje su se tradicionalno koristile za tegobe urogenitalnog sustava. Ipak, tek je nekoliko vrsta našlo svoje mjesto u ESCOP-ovim monografijama (European Scientific Co­ operative On Pyhtotherapy). One su dobar vodič medicinskim djelatnicima kao temelj racionalne primjene biljaka. Prikazane su u ta­b­ lici 1.

Biljke uroantiseptičkog djelovanja Biljke takvog mehanizma djelovanja u svom kemijskom sastavu obično sadrže fenolske glikozide. One djeluju direktno antibakterijski. Ipak, trebalo je dosta napretka u istraživanju metabolizma lijekova da se uoči kako su najaktivniji upravo metaboliti fenolskih glikozida koje izlučujemo bubrezima. Vjerojatno najpoznatija tak­ va biljka je medvjetka o kojoj sam već puno pisao u jednom od prethodnih brojeva inPharme. No, osim medvjetke i neki drugi članovi obitelji Ericaceae sadrže takav tip spojeva, poput lista brusnice. Neki hibridi te vrste mogu kao i medvjetka sadržavati znatnije količine arbutina.

Biljke koje djeluju na biofilm bakterija Što je to biofilm? Biofilm je dobro organizirani, trodimenzionalni sustav bakterija i njihovih produkata, a predstavlja posebnu adaptaciju bakterija na učinke okoliša i jedan je od oblika njihove egzistencije. Biofilmovi su drevna pojava koja se kao adaptacija pojavila prije više milijardi godina i koju danas znamo u geologiji kroz stromatolitne stijene koje su se počele formirati prije više od 3,5 milijardi godina4. U živom organizmu bakterije mogu biti plank­ tonske (“slobodne”), no kao posebna adaptacija, biofilmovi se vrlo često razvijaju u infekcijama. Početak formiranja filma mogu potaknuti tzv. quorum sensing faktori kao odgovor na okoliš u samom domaćinu.5 Bakterije u biofilmu mogu biti zaštićene od utjecaja antibiotika bez obzira na njihovu senzitivnost na njega. Danas se smatra da su brojne infektivne bolesti povezane s bakterijskim biofilmovima, a ne samo planktonskim bakterijama što pogotovo dolazi do izražaja kod cistitisa. Bakterije formiraju biofilmove na stijenci mokraćnog mjehura, a ovisno o okolišu, taj biofilm izmjenjuje se s fazama oslobađanja planktonskih bakterija. Biofilm u mokraćnom mje-

huru objašnjava upornost (kronicitet ili rekurenciju) te razlog zašto određeni antibitiotik, usprkos odabiru antibiogramom, nije djelovao.6 U klasu biljaka koje djeluju na biofilm trenutno ulazi samo sok ploda brusnice (Vaccinium macrocarpon), premda je moguće da i druge ljekovite biljke, poput medvjetke, djeluju na biofilm bakterija. Vrlo je slabo poznato da mnogi drugi “obojani” voćni sokovi djeluju na biofilm bakterija. Uglavnom su bogati antocijanima i oli­ gomernim procijanidinima, poput ribiza, borovnice i sličnog obojanog bobičastog voća.

No, brusnica je po nečemu vrlo zanimljiva. Naime, većina E. co­ li, najčešći uzročnik cistitisa, posjeduje P-fimbrije koje su jedan od faktora virulencije. Bobičasta voća i D-manoza utječu na P-fimbrije i sprječavaju vezanje za epitel. Ipak, postoje klinički sojevi koji su rezistentni na inhibiciju vezanja D-manozom, vjerojatno zbog prisustva drugačijih vrsta fimbrija i dru­gih adhezijskih molekula. Više skupina autora potvrdilo je da upravo brusnica djeluje i na sojeve rezistentne na D-manozu.7 Brusnica sadrži kininsku, jabučnu i limunsku kiselinu, fruktozu, antocijane poput peonidin-3-arabinozida i peonidin-3-galaktozida, benzojevu, hidroskibenzojevu i hidroksicimetnu kiselinu. No, vjerojatno najbitnija skupina spojeva su oligomerni proantocijanidini, ali vjerojatno i flavanolni glikozidi i iridoidi. To je vrlo bitno upravo zbog velikih problema oko kontrole kvalitete brusnice i njenih ekstrakata što je pak važno za njeno djelovanje. Oligomerni proantocijanidini (PAC) odgovorni su za antiadherencijsko djelovanje na E. coli, rezistentnu na manozu, i to pogotovo tip A oligomerni proantocijanidin. Tib B oligomerni proantocijanidini nalaze se i u drugim namirnicama poput zelenog čaja, jabukama, grožđu i drugim sokovima, a ukoliko sadrže samo tip B, ne pokazuju djelovanje na biofilmove bakterija.

Slika 1 Proantocijanidini su građeni od gradivnih jedinica flavanola povezanih u veće molekule, oligomere. Proantocijanidin tip A iz brusnice odgovoran je za djelovanje na biofilm bakterija.

NoCist NOVI PRISTUP RJEŠAVANJA URINARNIH INFEKCIJA ZDRAVSTVENO NUTRITIVNIM TRETMANOM

- bogat proantocijanidinima (PAC) - 45 mg u dnevnoj dozi - određeno BL-DMAC analitičkom metodom

NoCist prevent 24 kapsule

Dodatak prehrani na bazi ekstrakata brusnice i breze, s N-acetil cis­te­inom kao aktivnom komponentom. Blagotvorno djeluje na pravilno funk­cioniranje urinarnog trakta i oslobađanje viška te­ku­ćine iz tijela. NoCist PREVENT sadrži 45 mg proantocijanidina (PAC) u dnevnoj dozi, određenih BL-DMAC analitičkom metodom.

Sastojci:

U dnevnoj dozi (=2 kapsule)

N-acetil cistein

250 mg

Suhi ekstrakt ploda američke brusnice (Vaccinium macrocarpon Aiton)

150 mg

standardiziran na proantocijanidine (PAC)

45 mg

Suhi ekstrakt lista breze (Betula pendula i Betula pubescens)

40 mg

standardiziran na hiperozide

0,4 mg

NoCist intensive 7 vrećica proantocijanidin B

Dodatak prehrani na bazi ekstrakata brusnice i breze, s N-acetil cisteinom i D-manozom kao aktivnim komponentama. Blagotvorno djeluje na pravilno funkcioniranje urinarnog trakta i oslobađanje viška tekućine iz tijela. NoCist INTENSIVE sadrži 45 mg proantocijanidina (PAC) u dnevnoj dozi, određenih BL-DMAC analitičkom metodom.

proantocijanidin A

Prva klinička studija brusnice objavljena je 1984. godine, i to s njenim sokom. Nakon toga objavljeno je niz kliničkih studija soka ili suhih ekstrakata brusnice s katkad kontradiktornim rezultatima.8 Glavni problem - kao što je to vrlo često u fitoterapiji - je standardizacija. Naime, postoji više metoda određivanja karakterističnih spojeva, tip A i tip B PAC. Kako se smatra da je originalni sok korišten u prvoj studiji sadržavao točno (ili najmanje) 36 mg ukupnih PAC-ova, tako je bilo za očekivati da je potrebno da i drugi sadrže istu razinu. No, pojavio se problem metodologije određivanja. Nai­ me, postoji više metoda određivanja oligomernih procijanidina koje iznimno snažno variraju u konačnom rezultatu.

Danas je kao glavna prihvaćena metoda upravo BL-DMAC metoda, skraćenica od Brunswick Laboratories 4-dimetil-amino-cinanamaldehid. Druge metode koje uključuju depolimerizaciju i mjerenje gradivnih molekula PAC-ova (Bate Smith metoda, Ph. Eur. metoda) te HPLC metoda pokazuju nevjerojatno različite rezultate koji variraju 3-10 puta. Bate Smith u prosjeku daje 3-5 puta veće rezultate od realnih, a Ph. Eur. metoda daje čak 8-10 puta veće rezultate od realnih. Posljedica? Ako se određuje primjerice Ph. Eur.

Sastojci:

U dnevnoj dozi (=1 vrećica)

D- manoza

500 mg

N-acetil cistein

200 mg

Suhi ekstrakt ploda američke brusnice (Vaccinium macrocarpon Aiton) standardiziran na 15% proantocijanidina (PAC) Suhi ekstrakt ploda američke brusnice (Vaccinium macrocarpon Aiton) standardiziran na 30% proantocijanidina (PAC)

150 mg 22,5 mg 75 mg 22,5 mg

standardiziran na ukupno proantocijanidina (PAC)

45 mg

Suhi ekstrakt lista breze (Betula pendula i Betula pubescens)

80 mg

standardiziran na hiperozide

0,8 mg

Ro.Ra.Natura d.o.o.

Put M.Matkovića 8, 10000 Zagreb T 01 3094 044 www.roranatura.hr roranatura@roranatura.hr

metodom određivanja PAC-ova, sam ekstrakt ima daleko niže doze i može se desiti da umjesto željenih 36 mg dobivamo dozu od samo 3,6 mg. To je vjerojatno i bio problem nekih studija.

Zanimljivo je da je BL-DMAC metoda postala referentnom metodom tek 2010. godine naporom američkih, kineskih i francuskih znanstvenika, a i dan danas postoji veliki problem s ekstraktima na tržištu.9 Njemački znanstvenici su ove godine od četiri CE markirana proizvoda brusnice pronašli manje PAC-ova od deklariranih, a u dva proizvoda nije bilo uopće dovoljno PAC-ova tipa A, čak niti u maksimalnoj dozi.10 Zbog toga će put brusnice još uvijek biti dosta težak da bi na tržištu doista dobili kvalitetne ekstrakte.

Zanimljivo je da čak ni poslovično precizan ESCOP nije (još) uvrstio taj zahtjev za kvalitetom u svoju monografiju. Stoga bi se struka trebala usmjeriti da propisuje preparate brusnice koji sadrže dnevnu dozu od najmanje 36 mg PAC-ova određenih BL-DMAC metodom.

Najveća korist brunice je upravo u prevenciji rekurirajućih infekcija, pogotovo s E. coli. Njena glavna prednost je sigurnost u trudnoći i dojenju.

čin osiguravamo lakšu suradljivost pacijenta.

Zečji trn (Ononis spinosa) premda još uvijek prisutan u nekim čajnim smjesama (urološkim čajevima), pomalo je zaboravljena bilj­ ka našeg podneblja. U fitoterapiji se koristi korijen. Droga sadrži izoflavone i njihove glikozode (trifolirizin, formononetin) te slično listu breze, sadrži i triterpene (α-onocerin) te minerale poput kalija. In vivo ispitivanja pokazala su zanimljivu činjenicu da infuz kod štakora djeluje blago diuretski, a dekokt blago antidiuretski. Zanim­ ljivo je da droga povećava osim lučenja vode i lučenje natrija iz bubrega, za što su vjerojatno odgovorni flavonoidni glikozidi i kalij.

Zbog toga od zečjeg trna spravljamo infuz od 2-3 grama suhog korijena, 2-3 puta na dan (ukupna dnevna doza: poželjno od 6-9 g suhe droge), a samu drogu ostavimo malo duže tijekom spravljanja infuza, oko 20 minuta. Mogu se koristiti i drugi ekstrakti ek­vi­ valentni dnevnim dozama suhe droge.

Osim diuretski, droga djeluje i protuupalno, vjerojatno putem smanjenja produkcije leukotriena B4. Prava vrijednost zečjeg trna je kao i kod lista breze u kurama nakon infekcije, u cilju dodatnog smanjenja simptoma te prevencije upale.1

Diuretičke biljke

Protuupalne i spazmolitičke biljke

Već sama činjenica da pijenjem vodenih ekstrakata biljaka unosimo više tekućine, povećava i obim lučenja urina. Ipak, dosta biljaka direktno povećava diurezu. Jedna od najpoznatijih takvih biljaka je borovica (Junipe­ rus communis). Borovica sadrži oko 3% eteričnog ulja bogatog monoterpenskim ugljikovodicima, uglavnom α-pinenom, β-pi­ne­ nom i mircenom. Osim eteričnog ulja sadrži i flavonoide, diterpenske kiseline i kondenzirane tanine. Borovica je snažan diuretik, no ona je i klasičan primjer biljke koja se ne uzima tijekom urinarnih infekcija ili za prevenciju urinarnih infekcija. Prije pojave suvremenih diuretika koristila se mnogo, a potom je njena uporaba polako zaboravljena. Prema ESCOP-u borovica se ne smije koristiti duže od četiri tjedna.1 Mnoge druge biljke su diuretičke, ali pokazuju i druga djelovanja. Zanimljivo, animalni modeli diureze znaju pokazivati kontradiktorne rezultate. List breze (Be­ tula sp.) jedna je od takvih biljaka. List breze sadrži flavonolne glikozide kvercetina, mircetina i kemferola; triterpenske alkohole i fe­nolske kiseline, te puno kalija. U animalnim modelima pokazuje dobar diuretički učinak, no čini se da se on slabije pokazuje kod ljudi.

U kliničkim studijama, list breze pokazuje povoljno djelovanje kod cistitisa, iritabilnog mokraćnog mjehura i urolitijaze. Smatra se da opaženi povoljan učinak nije samo ovisan o diurezi, već je sigurno posredovan i opaženim protuupalnim učinkom. Zanimljiva je činjenica da je u kliničkim studijama kod pacijenata opaženo i smanjenje bakteriurije, što ne bismo očekivali s obzirom na kemijski sastav biljke.

U empirijskoj uporabi list breze se desetljećima voli koristiti kod infekcija s Enterococcus vrstama, premda ta empirijska uporaba još nije potkrijepljena kliničkim studijama. Ipak, taj savjet može biti ko­ ristan u propisivanju. Dnevna doza lista koprive iznosi 2-3 grama lista spravljena kao infuz, tri puta na dan, što znači da dnevna doza lista ili ekvivalentnih pripravaka iznosi 6-9 grama. Gdje nam je koristan list breze? Premda za medvjetkom posežemo kod akutnog cistitisa, list breze koristan je kao nastavak terapije kao prevencija cistitsa, a moguće ga je primjenjivati kao adjuvantnu terapiju u cilju smanjenja upale i simptoma cistitisa i kod akutnih stanja. Za razliku od medvjetke, list breze koristi se kao duža terapija kod urolitijaze. U prevenciji urolitijaze često se zna postavljati pitanje na koji način provesti takvu preventivnu terapiju? Ona najčeš­ će ne znači kontinuiranu terapiju već u obliku kura koje mogu trajati mjesec dana i koje se ponavljaju 3-4 puta godišnje. Na taj na-

Ortosifon (Ortosiphon stamineus) nazvan još i “javanski čaj”, kod nas je malo poznata biljka. Samonikla je u jugositoč­ noj Aziji, a vrlo je popularna već desetljećima u Francuskoj gdje postoje i lijekovi s njenim ekstraktom.

Ortosifon sadrži čak 3% kalija u suhoj drogi, lipofilne flavone sinestin i izosinestin, diterpene pimaran, izopimaran i stamin, triterpene te ružmarinsku kiselinu i eterično ulje bogato seskviterpenima. Ortosifon je prilično pretklinički istražena biljka.

Postoji više in vivo studija koje potvrđuju da povećava obim diureze te izlučivanje natrijevih, kalijevih i kloridnih iona. U tim studijama, ortosifon je bio kompariran s dva najčešće primijenjena diuretika, furosemidom i hidroklorotiazidom. Moguće je da barem dio učinka ekstrakta ostvaruje putem djelovanja na N+/K+ ATP-azu.

No, osim diuretičkog učinka, ortosifon u pretkliničkim studijama pokazuje protuupalni i spazmolitički učinak. Zanim­ ljivo je da ekstrakti ortosifona u modelima pokazuju niz drugih bioloških učinaka, poput hipoglikemičkog i citoprotektivnog učinka, te smanjenja gastričke upale, budući da se u mjestima gdje je samonikli koristio u razne namjene, uključujući i gastritis i dijabetes tip II. No, u zapadnoj fitoterapiji ortosifon je uglavnom vezan za urogenitalni sustav. Najveća vrijednost ortosifona, kao i kod zlatnice, je kombinacija diuretičkog, protuupalnog i spazmolitičkog učinka. Zbog toga je to jedna od prvih biljaka odabira kao adjuvantna terapija cistitisa i urolitijaze, te kao “biljka nakon” medvjet­ke ili antibiotika, pogotovo kod pacijenata s rekurirajućim infekcijama.

Ne treba zaboraviti i punu vrijednost ortosifona kod prevencije i liječenja urolitijaze upravo zbog kombinacije farmakoloških djelovanja. Koristi se kao infuz od 2-3 grama suhog korijena, 2-3 puta na dan (ukupna dnevna doza poželjno od 6-9 g suhe droge) te u obliku ekvivalentnih preparata, najčešće suhih ekstrakata.3,11 O zlatnici je već bilo riječi u prethodnom članku objavljenom u inPharmi.

Podanak pirike (Agropyron repens) danas je potpuno zaboravljena biljka u Hrvatskoj. On sadrži razgranate fruktozan triticin, slu­zi, glikozide kvercetina i luteolina, fenolske glukozide. Sadrži i poliole (manitol i inozitol), fenilpropanoidne estere, masne kiseline i fitosterole. Zanimljivo, je da biljka sadrži i derivate triptofana, glukozide 5-hidroksi-triptofana i 5-hidroksiindol-3-octene kiseline.

U pretkliničkim modelima na štakorima pirika djeluje diuretski, uz povećanje izlučivanja kalcija i smanjenje izlučivanja magnezija. Štakorima na visokoproteinskoj dijeti pirika je i dalje smanjivala gubi-

32 www.inpharma.hr

tak magnezija, a povećavala izlučivanje fosfata, a ne kalcija. Osim diuretskog djelovanja, podanak pirike pokazuje protuupalni učinak, te, zanimljivo, i potencijalni učinak na smanjenje kolesterola i tjelesne težine, no ne postoji klinička studija koja bi to potvrdila.

Gdje je najveća vrijednost podanka pirike? Ona je jedna od biljaka koja djeluje na iritabilni mokraćni mjehur i za to je i klinički ispitana. Stoga nam je korisna u toj bolesti koja nije rijetka i smanjuje kvalitetu života. Podanak pirike koristan je i kada i nakon infekcija perzistiraju neugodni simptomi. Dnevna doza podanka pirike je 5-10 g droge na dan, pripremljena kao infuz i razdijeljena u manje doze, te kao tinktura u 40%-tnom etanolu, 5-15 mL 3 puta na dan u čaši vode.2 List koprive (Urtica sp.) još uvijek je jedan od najpoznatijih čajeva koji ljudi konzumiraju. List koprive sadrži derivate kavene kiseline, 3-rutozide i 3-glukozide kvercetina, izoramnetina i kemferola, visok udio minerala od kojih najviše kalija.

List koprive nije biljka akutnog cistitisa, ali je nezamjenjiva nakon infekcije i u kurama (2-4 tjedna) prevencije rekurirajućih infekcija kod ljudi sklonih anemiji. Premda sideropenična anemija ni­ je službena indikacija, list koprive se za to tisućama godina tradicionalno koristi. Dnevna doza iznosi 8-12 g suhog lista na dan od kojeg se spravlja infuz.1 List maslačka danas se vrlo rijetko koristi kod tegoba urogenitalnog sustava, ali može biti koristan u sezonskim kurama “čišćenja bubrega”. I list koprive i list maslačka više su poznati kao adjuvantna terapija osteoartritisa i reumatoidnog artritisa.

Zaključak Racionalni odabir, doza, standardizacija i dobro poznavanje indikacije - sve je to neophodno kako bismo dobro savjetovali pacijente sa cistitisom. Treba uvijek dobro razlikovati biljke akutne bolesti kao što je medvjetka i treba znati dobro odabrati biljke koje ćemo primijeniti nakon infekcije. Prevencija koja je postala popularna kao “sezonska kura čišćenja”, važna je tema u fitoterapiji, pa pacijente treba uvijek uputiti prema najsvrsishodnijoj terapiji.

Literatura ESCOP monographs, 2nd edition, Thieme, 2003 ESCOP monographs 2nd edition Supplement, Thieme, 2009 3 ESCOP monographs Online series Ortosiphonis folium, 2014 4 Bacterial biofilms: from the natural environment to infectious diseases.

Hall-Stoodley L, Costerton JW, Stoodley P. Nat Rev Microbiol. 2004 Feb;2(2):95-108.

5 Bacterial interactions in biofilms. Moons P, Michiels CW, Aertsen A. Crit Rev Microbiol. 2009 6 Update on biofilm infections in the urinary tract. Tenke P, Köves B, Nagy K, Hultgren SJ, Mendling W, Wullt B, Grabe M, Wagenlehner FM, Cek M, Pickard R, Botto H, Naber KG, Bjerklund Johansen TE. World J Urol. 2012 Feb;30(1):51-7.

7 Current clinical status on the preventive effects of cranberry consumption against urinary tract infections. Vasileiou I, Katsargyris A, Theocharis S, Giaginis C. Nutr Res. 2013 Aug;33(8):595-607.

8 Oral consumption of cranberry juice cocktail inhibits molecular-scale adhesion of clinical uropathogenic Escherichia coli. Tao Y, Pinzón-Arango PA, Howell AB, Camesano TA. J Med Food. 2011 Jul-Aug;14(7-8):739-45.

9 Multi-laboratory validation of a standard method for quantifying proanthocyanidins in cranberry powders. Prior RL, Fan E, Ji H, Howell A, Nio C, Payne MJ, Reed J. J Sci Food Agric. 2010 Jul;90(9):1473-8.

10 Proanthocyanin Content in Cranberry CE Medicinal Products. ChrubasikHausmann S, Vlachojannis C, Zimmermann BF. Phytother Res. 2014 May 21 11 Orthosiphon stamineus: traditional uses, phytochemistry, pharmacology, and toxicology. Ameer OZ, Salman IM, Asmawi MZ, Ibraheem ZO, Yam MF. J Med Food. 2012 Aug;15(8):678-90.

1

2

Laboratorij PhytoPrevent grupe PiLeJe proizvodi stan­ dardizirane ekstrakte iz svježih biljaka organskog uz­ goja u obliku tekućih pripravaka za farmaceutsku uporabu (EPS) i dodataka prehrani (Phyto­standard).

Ekstrakti su dobiveni patentiranim po­stupkom čime je očuvan integritet biljke te osigurana visoka i konstantna koncentracija aktivnih tvari (standardizirani ekstrakti).

Zdravstvena rješenja koja nudi Grupa PiLeJe pre­po­ ručuju zdravstveni djelatnici i omogućuju individua­ lizirani pristup svakom pacijentu.

EPS Brusnica (500 mL)

Zbog specifičnog načina ekstrakcije djelatnih tvari iz ploda brusnice (Vaccinium macrocarpon) pri čemu se dobivaju sve djelatne tvari iz biljke, EPS brusnice razlikuje se od ostalih dostupnih ekstrakata. EPS brusnice sadržava proantocijanidine tipa A (PAC) ali isto tako i šećere (fruktozu i D-manozu) pri čemu je omogućeno sinergističko djelovanje svih djelatnih tvari.

Kako bismo dobili dozu od 36 mg PAC potrebno je uzeti 3 žličice EPS ekstrakta. Proizvod je u tekućem obliku, dostuoan je u pakiranju od 500 mL. Ne sadrži alkohol pa je pogodan je i za djecu od najmlade dobi.

EPS Medvjetka (500 mL)

EPS ekstrakt iz svježeg lista medvjetke sadrži visoke koncentracije aktivnih tvari arbutina i metilarbutina te flavonoida, a u fitoterapiji je korišten kao urinarni antiseptik. Ovakav ekstrakt ne sadrži alkohol ni konzervanse. Dostupan je u pakiranju od 500 mL. Prednost EPS ekstrakta je mogućnost individualiziranog pristupa pacijentu. U slučaju akutnog cistitisa kombiniraju se EPS ekstrakti brusnice i medvjetke, a u slučaju recidivirajućih infekija EPS ekstrakti brusnice i male runjike.

Ro.Ra.Natura d.o.o.

Put M.Matkovića 8, 10000 Zagreb T 01 3094 044 www.roranatura.hr roranatura@roranatura.hr

STRUČNO ZNANSTVENI SKUP S MEĐUNARODNIM SUDJELOVANJEM The Westin Hotel Zagreb 12 RUJNA 2014.

program 08:00 – 09:00

prijava sudionika

09:00 – 09:15

otvaranje skupa

09:15 – 09:45

Vincenzo Di Marzo (Italy): Possible mechanisms explaining the differences in efficacy at reducing cardiometabolic risk between krill and fish oil

09:45 – 10:15

Maja Strozzi: Omega-3 masne kiseline u primarnoj i sekundarnoj prevenciji kardiovaskularnih bolesti

10:15 – 10:45

Milivoj Jovančević: Omega-3 masne kiseline i rani razvoj mozga

10:45 – 10:55

rasprava

10:55 – 11:15

stanka za kavu

11:15 – 11:45

Zoja Gnjidić: Procjena učinka ulja krila na klinički tijek artritisa

11:45 – 12:15

Željko Krznarić: EPA u liječenju tumorske kaheksije

12:15 – 12:45

Sanja Toljan: Važnost omega-3 masnih kiselina za hormonalnu ravnotežu

12:45 – 13:00

rasprava

13:00 – 14:00

ručak

14:00 – 14:30

Miro Jakovljević: Primjena omega-3 masnih kiselina u psihijatriji

14:30 – 15:00

Vedran Poljak: Riba kao izvor omega-3

15:00 – 15:30

Stribor Marković: Značaj biljnih omega masnih kiselina u lokalnoj i peroralnoj oleoterapiji

15:30 – 15:40

rasprava

15:40 – 16:00

pauza za kavu

radionice 16:00 – 17:30 Radionica 1: Anita Galić, Nives Pustišek: Omega-3 u dermatologiji Radionica 2: Lea Pollak, Darija Vranešić Bender: Omega-3 i zakonodavstvo Radionica 3: Arijana Meštrović: Omega-3 u rukama ljekarnika: indikacije, doziranje, interakcije 17:30

Zatvaranje skupa

Povjerenstvo za stručno usavršavanje Hrvatske ljekarničke komore vrednovalo je prisustvovanje skupu sa 2,5 boda dodatne informacije :

www.inpharma.hr www.cspen.com.hr Tel. + 385 1 38 32 681, + 385 1 38 30 789 e-mail: omega3@inpharma.hr 34 www.inpharma.hr

XXL sponzor

XL sponzori

L sponzori

M sponzori

STRUČNO ZNANSTVENI SKUP S MEĐUNARODNIM SUDJELOVANJEM The Westin Hotel Zagreb 12 RUJNA 2014.

prijavnicu poslati na faks

01/38 30 789 ili ispuniti online na www.inpharma.hr

prijavnica

1. PODACI O SUDIONIKU Ime i prezime, titula: Naziv tvrtke/ ustanove u kojoj je zaposlen: Adresa tvrtke/ ustanove (ulica, kućni broj, poštanski broj, mjesto): Telefon / mobitel: Fax: e-mail: 2. PLAĆANJE KOTIZACIJE Kotizacija iznosi 400,00 kn (320,00 kn + PDV) Kotizaciju će uplatiti:

Tvrtka/ ustanova

Privatna osoba

❏ ❏

3. PODACI O UPLATITELJU KOTIZACIJE OIB uplatitelja kotizacije (tvrtke /ustanove ili privatne osobe): Adresa uplatitelja (ulica, kućni broj, poštanski broj, mjesto): Kontakt osoba (ime i prezime): Telefon/ mobitel: Fax: e-mail: 4. POTVRDNICA Hrvatska ljekarnička komora Hrvatska liječnička komora Potvrdnica mi nije potrebna

❏ ❏ ❏

OIB sudionika (za prijavu Komorama) Slanjem ovog obrasca potvrđujem da sam suglasan/na sa svim uvjetima prijave, kotizacije i sudjelovanja na stručno-znanstvenom skupu inPharma OMEGA-3 2014.

Datum:

HR

✁

organizatori

institut

za nutricionizam

Potpis:

inPharma www.inpharma.hr 35

36 www.inpharma.hr

Nutri-inspekcija

ZA INPHARMU NUTRI-INSPEKCIJU OBAVILA:

Sandra Krstev Barać, mag.nutr.

Vitaminoteka Zagreb - konzalting u nutricionizmu

Dodaci prehrani s uljem crnog kima Donosimo pregled proizvoda s uljem crnog kima, koji se nalaze na policama ljekarni u Hrvatskoj

Biofarm ulje crnog kima 60 kapsula Proizvođač:

Biofarm

1.000 mg hladno prešanog ulja sjemenki crnog kima (Nigella sativa L.) Ostali sastojci: želatina, tvar za zadržavanje vlage - glicerol, voda.

Doziranje: Dva puta na dan po 1 kapsula.

Cijena po danu: 2,7 kn Mišljenje: Hrvatski proizvod povoljne cijene, dostupan u kapsulama. Sadrži ulje sjemenki crnog kima dobivenog hladnim prešanjem.

Sastav u dnevnoj dozi (2 kapsule):

sebna doza poslije obroka.

Cijena po danu: 16,3 kn Mišljenje: Proizvod visoke cijene dobiven procesom hladnog prešanja sjemenki crnog kima porijeklom iz Egipta. Proizvod je izvor vitamina E te sadrži linolnu kiselinu (LA) koja pridonosi održavanju normalne razine kolesterola u krvi. Preporučena dnevna doza osigurava oko 5,5 g LA, dok se njen blagotvorni učinak postiže dnevnim unosom od 10 g.

Encian ulje crnog kima 50 ml Proizvođač / uvoznik:

Oleador za Encian

Sastav u dnevnoj dozi (50 kapi ili 2 čajne žličice): ulje sjemenki crnog kima (Nigella sa­

tiva L.) 100%; prirodno sadrži: vitamin E 2,1 mg alfa-TE (18% PU), linolnu kiselinu (LA) 5,5 g Napomena: Kod nižih temperatura može doći do zamućenja ulja, tj. do pojave pahuljastih nakupina, no kod uspostavljanja sobne temperature proizvod će ponovno zaprimiti bistru boju. Pojava taloga ne utječe na kvalitetu proizvoda, već upućuje na prirodna svojstva proizvoda. Prije upotrebe protresti.

Upozorenje: Ne preporučuje se trudnicama i dojiljama. Osobe koje uzimaju lijekove trebaju se prije uzimanja posavjetovati s liječnikom.

Doziranje: Popiti 2 puta na dan po 1 čajnu žličicu (25 kapi=5 mL) ulja. Može se pomiješati i s medom, sokom, mlijekom, hladnim ili toplim obrokom, ili popiti kao za-

Kalinji ulje crnog kima 30 ml i 100 ml Proizvođač / uvoznik: Wady El-Nile / Bio-Rama Sastav u dnevnoj dozi (90 kapi): ulje sjemenki crnog kima (Nigella sativa L.) 100% Upozorenje: Osobe koje uzimaju lijekove trebaju se prije uzimanja posavjetovati s liječnikom. Ne preporučuje se trudnicama i dojiljama.

Doziranje: Tri puta na dan po 30 kapi, nakon jela. Djeca do 12 godina uzimaju onoliko kapi koliko imaju godina.

Cijena po danu: 16,2 kn (pakiranje od 100 mL) - 18 kn (pakiranje od 30 mL) Mišljenje: Proizvod visoke cijene koji osigurava 100% prirodno, hladno prešano ulje sjemenki ulja crnog kima porijeklom iz Egipta.

OleoTHERAPY Ulje crnog kima 100 ml Proizvođač:

Kemig

Sastav u dnevnoj dozi za odrasle: 15 mL ulja crnog kima; u dnevnoj dozi za djecu: 5 mL

ulja crnog kima Napomene: Proizvođač u svom asortimanu nudi i proizvod OleoTHERAPY Ulje crnog kima u obliku kapsula, koji u dnevnoj dozi od 3 kapsule osigurava 1.500 mg ulja crnog kima i 15 mg (125% PU) vitamina E. Upozorenje: Osobe koje uzimaju lijekove trebaju se prije uzimanja posavjetovati s liječnikom. Ne preporučuje se trudnicama i dojiljama.

Doziranje: Odrasli: 1 čajna žličica, nakon obroka, 3 puta na dan. Djeca od 3 godine: ½ čajne žličice nakon obroka, 2 puta na dan. Može se pomiješati sa sokom ili medom.

Cijena po danu: 2,6 (za djecu) - 7,9 (za odrasle) Mišljenje: Proizvod srednjeg cjenovnog ranga koji mogu koristiti i djeca starija od 3 godine. Dobiva se hladnim prešanjem sjemenki crnog kima te prirodno sadrži količine timokinona od 0,1-1,5%.

www.inpharma.hr 37

ANK E T A Poštovane čitateljice i čitatelji, Od svibnja 2009. inPharma - časopis namijenjen zdravstvenim radnicima, prvenstveno farmaceutima i farmaceutskim tehničarima - svakog drugog mjeseca stiže na vaše adrese sa željom da vam pomogne u svakodnevnom radu s pacijentima.

U šestoj godini izlaženja željeli bismo od vas dobiti još povratnih informacija o sadržaju i tome što biste voljeli čitati u budućnosti.

1. Profil čitatelja: ❏ Magistar farmacije ❏ Farmaceutski tehničar 2. Ustanova u kojoj sam zaposlen/a: ❏ Privatna ljekarna / ljekarnička ustanova ❏ Županijska / gradska ljekarna ❏ Specijalizirana prodavaonica lijekova i medicinskih proizvoda ❏ Drugo (proizvođači, distributeri…)

3. inPharmu primam: ❏ Redovito ❏ Povremeno ❏ Nikada 4. Nakon primitka inPharmu: ❏ Prolistam u ljekarni ❏ Detaljno pročitam u ljekarni ❏ Nosim kući kao svoj osobni primjerak 5. inPharmu nakon čitanja: ❏ Čuvam u ljekarni ❏ Čuvam kod kuće ❏ Proslijedim kolegama farmaceutima ili liječnicima ❏ Proslijedim pacijentima 6. Najzanimljiviji dio sadržaja: ❏ Stručni članci ❏ Novo u ljekarnama ❏ Nutri-inspekcija ❏ Kratke vijesti o dodacima prehrani i kozmetologiji ❏ Događanja i najave 7. U svakodnevnom radu s pacijentima sadržaj inPharme je: ❏ Jako koristan ❏ Koristan ❏ Uopće nije koristan

38 www.inpharma.hr

Želimo biti još bolji, aktualniji i korisniji, pa vas molimo da odvojite nekoliko minuta svog vremena i ispunite anketu koja će nam pomoći da bolje razumijemo vaše interese i želje.

Anketa je anonimna i namijenjena ISKLJUČIVO farmaceutima i farmaceutskim tehničarima, a rezultati će nam poslužiti za unaprijeđenje inPharme.

Unaprijed hvala.

8. inPharma bi se trebala više baviti sljedećim područjima: ❏ Dodaci prehrani / dijetetski proizvodi ❏ OTC (bezreceptni) lijekovi ❏ Receptni lijekovi ❏ Dermokozmetika ❏ Medicinski uređaji i pomagala ❏ Poslovanje ljekarni i razvoj ljekarničkih kompetencija ❏ Ostalo - navesti:

9. Opća ocjena inPharme za proteklih 5 godina: ❏ Nedovoljan 1 ❏ Dovoljan 2 ❏ Dobar 3 ❏ Vrlo dobar 4 ❏ Odličan 5 10. Druge primjedbe i prijedlozi:

11. Posjećujete li www.inpharma.hr: ❏ Da, redovito ❏ Da, povremeno ❏ Ne, nikada

Molimo Vas da ispunjenu anketu pošaljete na faks br. 01/ 38 30 789 ili da ju ispunite u elektronskom obliku na www.inpharma.hr.

NOVO U LJEKARNAMA Anthelios suho ulje La Roche Posay, L’Oreal Adria Novo suho hranjivo ulje SPF 30 pruža visoku, sveobuhvatnu i fotostabilnu UV-zaštitu s pojačanom zaštitom od UVA zraka (više od europske preporuke) zahvaljujući patentiranom filtriranom sustavu Mexoplex® u kombinaciji s izvorskom termalnom vodom La Ro­ che-Posay s umirujućim i antioksidativnim svojstvima. Formulacija je minimalistička, der­ matološki testirana i bez parabena. Proiz­vod je primjeren za osjetljivu kožu i kožu sklonu netoleranciji na sunce. Koža je zaštićena od sunčevih opeklina, kožnih reakcija i oštećenja stanica od UV-zraka.

Ulje hrani kožu nevidljivim i neprimjetnim završnim slojem, a njegova suha ali hranjiva tekstura, daje osjećaj ugode tijekom cijelog dana. Blagog je mirisa, a koža je glatka i vodootporna. Proizvod je dostupan i u vrlo visokoj zaštiti SPF 50+. Oba proizvoda prilagođena su svim tipovima osjetljive kože.

njuje. Sa 50 godina čovjek izgubi 50% vlastite hijalu­ronske kiseline. Osim toga, životni vijek hijaluronske kiseline u epidermisu je 24 sata, a u dermisu 8 sati.

Ovaj buster sadrži 1,6%-tnu koncetraciju hijalu­ro­n­ske kiseline što ga čini 71%-tnim hijaluronskim gelom. To je trenutno najviša koncentracija na tržištu, jednaka koncentraciji od 20 injekcija hi­ ja­lu­ronske kiseline. Posebnom tehnologijom, mo­lekule hijaluronske kiseline su razlomljene, pa buster sadrži 4 različite vrste HA. Pomaže u pomlađivanju kože, uklanjanju bora, hidrataciji, zaglađivanju, umirenju i zacjeljivanju kože. Namijenjen je svim tipovima kože, pa čak i najosjetljivijoj. Koristi se kao dnevna i/ili noćna njega. Može se upotreb­ ljavati samostalno, ispod kreme ili pomiješan s uobičajenom kremom. Pogodan je i za podru­čje oko očiju. Za zdravu kožu preporučuje se svaki dan po jedna do dvije kapljice.

BioSolis Pretti, linija proizvoda Jedina linija ekoloških krema za zaštitu od sunca - u tubama od plastike koja se može reciklirati, bez parabena, kemijskih filtera, bo­ ­ja i mirisa. U Hrvatskoj je dostupna po najnižim cijenama u EU. To je jedini europski brend koji je udovoljio strogim standardima FDA i dobio dozvolu za cijelu liniju krema.

Proizvodi sadrže isključivo mineralne filtere (titan dioksid i cink oksid) bez nanočestica, koji ostaju na površini kože i reflektiraju štetno UV zračenje. Njihovo djelovanje je trenu­t­ no, a učinkovitost duža. Cijela linija nosi Ecocert certifikat. U liniji su: Mlijeko za lice i tijelo SPF 15, SPF 30, SPF 50+ (za djecu i os­ jetljivu kožu) - bogati alojom; Fluid za lice SPF 50+ pogodan za problematičnu kožu i onu osjetljivu na sunce; Krema za lice SPF 30; Ulje za tijelo u spreju SPF 6 za tijelo i kosu; Mlijeko poslije sunčanja i Mlijeko za samotam­ njenje - učinkovito od pr­­­­ve upotrebe, ne os­ tavlja tragove i ugodnog je mirisa.

Buster hijaluronske kiseline NovExpert, Ro.Ra.Natura, 30 mL Jedinstveni proizvod na tržištu, jer sadrži naj­ višu koncentraciju hijaluronske kiseline, va­ž­ ne za njegu kože. Hijaluronska kiselina se svaki dan prirodno proizvodi, no ta se proiz­ vodnja sa starenjem svakim danom sma-

Eucerin® SUN Allergy promo paket Beiersdorf Ljudi svih tipova kože mogu dobiti alergiju na sunce i opekline od sunca. Razlika između tipova kože je u faktoru zaštite koji im je potreban. U ovim ljetnim mjesecima, Eucerin® donosi i posebno iznenađenje svojim vjer­ ­nim korisnicima. U svim ljekarnama, do is­ teka zaliha, dostupni su Eucerin® SUN promotivni paketi 1+1 gratis - Eucerin® SUN Al­ ­lergy promo paket: Eucerin® Krema-gel za zaštitu od alergija na sunce SPF 50 + Eucerin® Krema-gel za zaštitu od alergija nakon sunčanja, po preporučenoj maloprodajnoj ci­ jeni od 144,00 kn.

Femipause PharmaS, 30 kaps. za dan, 30 kaps. za noć Novost na domaćem tržištu je jedinstvena kombinacija prirodnih sastojaka, među kojima su ključni ekst­rakt li­sta livadne djeteline i lupine sjemenki la­ na u formulaciji za dan, te melatonin u formulaciji za noć.

Proizvod osigurava cje-

lovitu potporu i pomoć kod tegoba menopauze. Njegova prednost odnosi se i na jednostavnost primjene, budući da je za rješenje tih tegoba potrebno uzeti samo dvije kap­ sule na dan.

Irvist kapi za oči BiosLine, Telura, monodoze Kapi sadrže destilat kamilice, nevena i eufrazije (vidac) te sredstva za povećanje viskoznosti. Kapi djeluju na mukozu oka tako što stvaraju zaštitni sloj koji štiti oči od vanjskih utjecaja (smog, prašina, vjetar), sprječavaju i ublažuju smetnje poput svrbeži, iritacije i umora očiju, te potiču ponovnu uspostavu prirodnih funkcija oka. Na taj način omogućavaju brz i dugotrajan osjećaj olakšanja. Ne sadrže konzervanse. Mogu se primijeniti nekoliko puta na dan. Prikladne su i za osobe koje nose kontaktne leće. Prije kapanja u oko, treba skinuti kontaktne leće i pričekati barem 15 minuta prije njihovog ponovnog stavljanja. Pakiranje sadrži 10 monodoza po 0,5 mL sterilne otopine.

Lucerna čaj Trešnjevka laboratorij, 75 g Čajna mješavina zeleni lucerne (Medicago sativa L.) 43%, zeleni imele (Viscum album L.), matičnjakovog lista (Melissa officinalis L.), glogovog lista sa cvijetom (Crataegus mo­ nogyna Jacg. (Lindm.) i C. oxyacantha (Poiret) D.C.). Glavne djelatne komponente lucerne su: saponini, flavonoidi, fitoestrogeni spojevi, kumarini, alkaloidi, fitosteroli i aminokiseline. Mnoga istraživanja i studije potvrđuju da pripravci lucerne pomažu u smanjivanju koncentracije kolesterola u krvi (smanjuju i apsorpciju koles­ te­rola iz probavnog trakta) i pridonose smanjenju aterosklerotičnih promjena. Zbog sadržaja fitoes­ trogenih spojeva, lucerna ima vrlo pozitivan učinak na simptome menopauze.

Maslina čaj Trešnjevka laboratorij, 75 g Čajna mješavina maslinovog lista (Olea eu­ ropaea L.) 50%, korijena zečjeg trna (Ono­ nis spinosa L.), artičokina lista (Cynara sco­ lymus L.) i stolisnikove zeleni (Achillea mille­ folium L.). List masline sadrži više djelatnih www.inpharma.hr 39

NOVO U LJEKARNAMA tvari od kojih je najdjelotvorniji oleuropein gorki monoterpenski glukozid iz skupine se­ koiridoida. Oleuropein, produkti njegove hi­ ­drolitičke razgradnje (elenolna kiselina) i olu­ ropezid imaju snažno antimikrobno djelova­ nje. Znanstvenici navode više od 120 vrsta patoloških mikroorganizama na koje djeluje ekstrakt lista masline. Također smatraju da se oleuropein “prilagođava“ svojom kemijskom strukturom mutacijama mikroorganizama. Oleuropein je i prirodni antioksidans i štiti stanice od oksidativnog stresa (sprječava oksidaciju LDL-kolesterola).

Ispitivanja su pokazala da pridonosi smanjenju razine kolesterola u krvi.

NoCist Intensive NoCist Prevent Specchiasol, Ro.Ra.Natura Proizvodi pružaju novi pristup rješavanju urinarnih infekcija. NoCist Intensive vrećice u dnevnoj dozi sadrže 45 mg kratkolančanih proantocijanidina (PAC) standardiziranih no­ vom sofisticiranom BL-DMAC analitičkom metodom determinacije, za sedam dana tret­ mana. NoCist Prevent sadrži, pak, više srednje lančanih PAC-a (trimera i tetramera) za 12 dana liječenja, kod kroničnih, ponavljajućih upala.

Diferencijacija lanaca PAC-a u dimere-trimere-tetramere provedena je najsofisticiranijim analitičkim metodama. Proiz­vodi sadr-

Pro-Correct koncentrat RoC, Ro.Ra.Natura, 30 mL

že plod američke brusnice (Vaccinium ma­ crocarpon) koji inhibira adheziju fimbrija tipa P E. coli; D-manozu za inhibiciju adhezije fimbrija tipa 1 E. coli; N-acetil cistein koji povećava aktivnost u borbi protiv bakterija koje tvore biofilm, mukolitik; te listove breze (Betula alba) koji potiču izlučivanje viška tekućine.

Opti-Free® Pure Moist®

Alcon Nova višenamjenska otopina za čišćenje, ispiranje, dezinfekciju, vlaženje i uklanjanje pro­teina i lipida, te čuvanje svih vrsta mekih kontaktnih leća, uključujući i silikon-hidrogel leće. Za udobno nošenje tijekom cijelog dana pruža 16 sati ovlaživanja kontaktnih leća pomoću zaštićene formule HydraGlyde® Moisture Matix. Dvostruki dezinfekcijski sustav Polyquad® i Aldox® osiguravaju visok stupanj biokompatibilne dezinfekcije bakterija, gljivica i Acanthamoeba. Svakodnevno uk­lanja naslage proteina i smanjuje nakupljanje lipida za jasan i oštar vid. Pakiranje je u dvije veličine - od 300 mL i u manjem, putnom od 90 mL.

Inovativna njega s retinolom i hijaluronskom kiselinom. Intenzivni anti-age tret­man s visokom tolerancijom čak i za osjetljivu kožu.

Reducira znakove starenja, fine linije, pa čak i duboke bore. Sadrži u RoC-u najveću koncetraciju retinola od 0,1%, koji ima snažno dokazano djelovanje.

Umanjuje vidljive znakove starenja istovremeno pružajući koži zdrav sjaj, potiče obnovu stanica, proizvodnju kolagena i sintezu elastina. Hijaluronska kiselina ima učinak punjenja bora, zaslužna je za elastičnost i hi­ drataciju kože, jer na sebe veže i 1.000 puta veću količinu vode. Preporuča se koristiti kao dnevna i noćna njega. Lagane je teksture koja se brzo upija i penetrira u dublje slojeve kože. Kliničkim studijama dokazano je djelovanje na fine linije i duboke bore.

Nakon 12 tjedana korištenja: 32% vidljivo smanjene bore na ob­razima, 16% oko očiju i 16% na čelu.

Nakon 1 godine korištenja: 51% smanjene bo­re na obrazima, 35% oko očiju i 29% na če­lu. Preporuča se i kao komplementarna njega dermo-es­tetskim tret­ ma­nima in­jektiranja boto­ xa i hijalu­ronske kiseline, jer poboljšava i održava rezultate in­jektiranja. Preporuča se za­početi koristiti 7 dana nakon tretmana. Idealan je i kao noćna njega.

Solgarov ambasador ponovo obario rekord U sklopu projekta “Pogled u plavo“, na manifestaciji odžanoj 20. lipnja na Viru, Solgarov ambasador Goran Čolak oborio je Guinnessov rekord 2014. u disciplini Ap­ ­nea 02. Izdržao je nevjerojatne 23.01 minute ispod površine vode, bez disanja!

Natjecanje se održalo pred nekoliko tisuća gledatelja koji su kao i mnogo puta do sada u nevjerici gledali Goranovo obaranje rekorda.

Projekt “Pogled u plavo” nastoji promovirati ljepote hrvatskog podmorja, ronjenje i ronilačke lokacije kao atraktivnu turi­ stičku ponudu Hrvatske, pa se cijeli spektakl odvijao pod pokroviteljstvom Ministarstva turizma. Pritom je sav prihod od tog događaja namijenjen stradalima u katastrofalnim poplavama u Slavoniji.

Goran Čolak rođen je 24. travnja 1983. u Zagrebu. Natjecateljskim ronjenjem na dah počeo se baviti nakon što je završio školu ronjenja u Ronilačkom centru Gero40 www.inpharma.hr www.inpharma.hr 40

nimo. Uskoro je postigao najbolje rezultate na svjetskim natjecanjima i svakako je najbolji hrvatski ronilac na dah. Srušio je nacionalne rekorde više od 30 puta i vlasnik je najboljeg svjetskog rezultata CMAS asocijacije. Trenutno je svjetski i europski prvak u ronjenju na dah s perajama. Neporažen je u

posljednjih 30 svjetskih i europskih natjecanja. Čolaka je Hrvatski olimpijski odbor nominirao dvije godine zaredom (2009. i 2010.) za najboljeg sportaša Hrvatske. Također je nominiran za najboljeg sportaša grada Zagreba 2009. i 2010. godine.

www.inpharma.hr 41

42 www.inpharma.hr