Migrena

MIGRENA VIŠE OD OBIČNE GLAVOBOLJE

U Hrvatskoj oko 400.000 ljudi boluje od migrenske glavobolje, međutim broj dijagnosticiranih je desetorostruko manji. Razlozi premalo dijagnosticiranih bolesnika su loše uzeta anamneza te činjenica da se bolesnici s rijetkim napadajima migrene ne javljaju liječniku.

AUTORICA ČLANKA: Prof.prim.dr.sc. Darija Mahović Lakušić, spec. neurolog Klinika za neurologiju Medicinskog fakulteta u Zagrebu i Klinički bolnički centar Zagreb

Migrena je po definiciji primarna, funkcionalna, periodička, srednje jaka do jaka glavobolja koja neliječena traje između 4-72 sata. Osim izrazito jake boli koja bolesnika onesposobljava za bilo kakvu aktivnost, obično su prisutni i mučnina, povraćanje te preosjetljivost na svjetlost, mirise i buku. Neliječena (bez uzimanja analgetika) uobičajeno traje između 4-72 sata.

S obzirom na jačinu tegoba, Svjetska zdravstvena organizacija svrstala je migrenu u poremećaje koji značajno onesposobljuju bolesnike, u skupinu s demencijom i nepokretnošću. Osim bolesnika kojima je znatno smanjena kvaliteta života, pate i osobe u njihovoj bližoj okolini, pa i poslodavci ko

ji često nemaju razumjevanje za izostanke s posla ili smanjenu učinkovitost zbog prisutnih tegoba. Važno je naglasiti da migrena predstavlja i velik trošak društvu, s obzirom da bolesnici s migrenom obično ne mogu funkcionirati za vrijeme trajanja napadaja. Smatra se da 1/3 troškova u liječenju migrena otpada na troškove liječenja (lijekovi + pregledi liječnika), a čak 2/3 troškova odnosi se na indirektne troškove koji uključuju izgubljene radne dane ili smanjenu učinkovitost na poslu.

Po učestalosti u općoj populaciji, migrena je češća kod žena - prisutna je kod njih 15-20%, dok je učestalost kod muškaraca između 4-7%, što iznosi otprilike 11% opće populacije. S obzirom na taj podatak, u Hrvatskoj oko 400.000 ljudi boluje od migrenske glavobolje, međutim broj dijagnosticiranih je desetorostruko ma

nji. Razlozi premalo dijagnosticiranih bolesnika su loše uzeta anamneza te činjenica da se bolesnici s rijetkim napadajima migrene ne javljaju liječniku.

Također, jedan od razloga je i još uvijek uvriježeno mišljenje da je glavobolja samo simptom, a ne bolest. Glavobolje se po Međunarodnoj klasifikaciji dijele na primarne i sekundarne. Sekundarne glavobolje su glavobolje koje su prisutne zbog drugih uzroka - npr. visokog tlaka, upala sinusa, gripe, udaraca, tumora mozga… Od ukupno 300 vrsta glavobolja, njih 290 je sekundarno. Samo oko 10 vrsta glavobolja spada u primarne, a to su one u kojima je poremećena funkcija mozga. Čak 90% glavobolja su migrena, tenzijska glavobolja i cluster glavobolja.

Po Međunarodnoj klasifikaciji glavobolja iz 2018. godine migrene se dijele na migrene bez aure i migrene s aurom. Aura je prolazni neurološki deficit koji prethodi glavobolji, a traje između 5 i 55 minuta. Najčešća je vidna aura - bolesnik opisuje ili gubitak dijela vidnog polja ili isprekidane linije u vidnom polju, užarenu nit ili zvjezdice. Bolesnik također može imati i osjetne simptome kao što su utrnulost ili mravinjanje pojedinog dijela tijela, ili pak može imati smetnje govora (ne može izgovoriti ili pogrešno izgovara neke riječi). Ti bolesnici češće se javljaju na pregled zbog staha da će dobiti moždani udar. Nakon aure slijedi glavobolja koja je pulsirajućeg karaktera, obično praćena mučninom i povraćanjem. Bitno je naglasiti da bolesnik koji ima dijagnozu migrene s aurom ne mora prilikom svakog napadaja imati i auru, a također je moguće da bolesnik ima auru bez migrenske glavobolje. Neki bolesnici mogu predosjetiti migrenski napadaj - dan prije napadaja su razdražljivi, euforični, ili umorni, imaju potrebu za slatkim, pojačano piju, imaju mekšu stolicu.

Opisani su brojni provocirajući čimbenici koji mogu potencirati migrenski napadaj - menstrualni ciklus ili ovulacija kod žena, zatim konzumacija čokolade, sireva, alkohola, manji unos tekućine, manjak ili višak sna, stres... Česte su i tzv. vikend glavobolje kad se migrena javlja prvog dana vikenda ili praznika, osobito kad bolesnik promijeni uobičajeni ritam spavanja.

Dijagnoza migrene postavlja se na temelju detaljno uzete anamneze. Bolesnika treba ispitati o njegovom subjektivnom doživljaju glavobolje - kakva je bol - pulsirajuća, steže li glavu kao obruč, ili ”svrdla“ iznutra... Važne su i informacije je li prisutna mučnina s povraćanjem ili bez njega, smetaju li bolesniku buka, mirisi i svjetlost, te da li i najmanja fizička aktivnost pojačava bol. U većini slučajeva nije potrebna nikakva dodatna dijagnostička obrada, osobito nije indiciran ultrazvučni pregled krvnih žila ili EEG. Od dijagnostičke obrade kod dijela bolesnika potrebno je učiniti neuroradiološku dijagnostiku (kompjuterizirana tomografija mozga /MSCT/ ili magnetska rezonanca /MR mozga/) te MSCT/MR angiografiju da se dobije prikaz krvnih žila. Obično su to bolesnici s aurom, oni kod kojih je došlo do povećanja frekvencije i intenziteta glavobolje ili oni s glavoboljom isključivo na istoj strani tijekom života.

Prema kriterijima Međunarodne klasifikacije glavobolja, dijagnoza se postavlja ako je bolesnik do pregleda imao 5 sličnih glavobolja koje bez lijekova traju između 4-72 sata, bol je umjerenog do znatnog intenziteta, pulsirajućeg karaktera, uz moguću mučninu i/ili povraćanje, foto i fonofobiju, te se glavobolja pogoršava fizičkom aktivnošću (bolesniku je najlakše ležati u tihoj, mračnoj prostoriji). Za postavljanje dijagnoze migrene s aurom bolesnik treba imati barem dvije aure bilo kojeg tipa (vidne, senzorne ili smetnje govora) tijekom 5-55 minuta.

Danas nije do kraja razjašnjen uzrok nastanka glavobolje. Uz važnu ulogu genetskog nasljeđivanja, novije studije pomoću PET-MR mozga upućuju na aktivaciju i funkcionalnu promjenu jednog dijela mozga koji se naziva most (lat. pons) koji se smatra pokretačem migrenskog napadaja. Važnu ulogu u u aktivaciji migrenskog napadaja ima kalcitonin-gen povezani peptid (calcitonin gene related peptide - CGRP).

CGRP je prisutan u središnjem i perifernom živčanom sustavu. To je neuropeptid koji modulira prijenos boli i uzrokuje vazodilataciju. Za razliku od drugih neuropeptida, pokazalo se da se razine peptida CGRP značajno povećavaju tijekom migrene, a vraćaju se u normalu s prestankom glavobolje. U kliničkom pokusu intravenska infuzija CGRP-a kod bolesnika je inducirala glavobolju nalik migreni.

S obzirom na vrstu liječenja, razlikuju se terapija pojedinog napadaja migrene - tzv. abortivna terapija koja može biti nespecifična i specifična, te profilaktička terapija. U nespecifičnu abortivnu terapiju ubrajaju se analgetici koji i inače služe za suzbijanje bolnih simptoma (paracetamol, acetilsalicilna kiselina, nesteroidni antireumatici). Ako su oni učinkoviti, nije potrebno mijenjati terapiju. Bitno je bolesnicima naglasiti da lijek uzmu odmah na početku napadaja u dovoljno visokoj dozi.

Kod velikog broja bolesnika analgetici s vremenom postanu neefikasni i tada je potrebno u terapiju uvesti lijekove specifične za liječenje migrenskog napadaja - triptane. To su agonisti serotoninskih 5-HT1B i 5-HT1D receptora s dobro istraženim mehanizmom djelovanja. Oni smanjuju izlučivanje algogenih tvari djelujući na receptore, dovode do vazokonstrikcije, smanjuju transmisiju boli i sprječavaju razvoj centralne senzitizacije.

Prema smjernicama, kod bolesnika kod kojih je znatno narušena kvaliteta života, učestalost napadaja je > 2 dana mjesečno, te ako je terapija pojedinih napada neučinkovita, indicirana je profilaktička terapija koja podrazumijeva svakodnevno uzimanje lijeka u vidu smanjivanja frekvencije i intenziteta napadaja. Nakon detaljno uzete anamneze i kliničkog pregleda bolesniku je potrebno objasniti prirodu njegove bolesti. To se osobito odnosi na one bolesnike koji zahtijevaju profilaktičko liječenje, s obzirom da velik broj bolesnika nije sklon svakodnevnom uzimanju lijekova. Profilaktičko liječenje započinje se nespecifičnom profilaktičkom terapijom - lijekovi izbora su neselektivni beta-blokator (propranolol) ili selektivni (metoprolol), blokatori Ca kanala (flunarazin) i sartani (kandesartan), noviji dualni antidepresivi tipa mirzatena, duloksetina, venlafaksina i triciklički antidepresiv amitriptilin, te antiepileptici kao što je topiramat, a kod bolesnika s aurom lamotrigin. U novije vrijeme razvijena je skupina lijekova monoklonskih protutijela (Mab) na molekulu CGRP (fremanezumab i galcanezumab), odnosno na receptor CGRP (erenumab) koji se primjenjuju kao specifična profilaktička terapija migrene. Erenumab, galcanezumab i fremenazumab registrirani su za uporabu u Hrvatskoj te se nalaze na Dopunskoj listi lijekova. Prema Europskim smjernicama, uvođenje specifične profilaktičke terapije indicirano je kod bolesnika s više od 4 migrenska dana mjesečno, kod kojih su primjenjena barem dva nespecifična profilaktička lijeka (npr. propranolol, duloksetin, amitriptilin...) ali su izostavljena zbog neučinkovitosti ili nuspojava. Prednost te terapije je aplikacija supkutano jednom mjesečno (fremanezumab može i jednom u tri mjeseca), te brzi nastup djelovanja (smanjenje broja migrenskih dana u prvom mjesecu aplikacije) i ukoliko su prisutne, izuzetno blage nuspojave.

Suradnja s bolesnicima

Zlatno pravilo u liječenju migrene je uzeti lijek odmah na početku napadaja, i to maksimalnu pojedinačnu terapijsku dozu. Međutim, bolesnici s glavoboljom često se liječe sami, pa nisu svjesni količine tableta koju piju, posebno kada su migrene u pitanju. Često se dovedu do stanja kada glavobolju počinje izazivati upravo prekomjerno uzimanje tableta. Svakodnevno uzimanje bilo kojeg analgetika dulje od tri mjeseca dovodi do glavobolje uzrokovane prekomjerenim uzimanjem lijekova. Osobito su opasni pripravci s kodeinom i kofeinom koji se mogu kupiti bez recepta.

Triptani su specifični lijekovi za migrenu kod bolesnika koji ne reagiraju na obične analgetike. Namijenjeni su isključivo za migrenu i imaju visok sigurnosni profil. S obzirom da je u pakiranju mali broj tableta, bolesnici ih se često boje i misle da su opasni.

Bolesnici se također boje ovisnosti kada im je propisana profilaktička terapija. S obzirom da u nespecifičnu profilaktiču terapiju spadaju lijekovi koji se inače koriste za liječenje arterijske hipertenzije, epilepsije ili depresije, neophodno je bolesniku objasniti mehanizam djelovanja tih lijekova i razlog njihova propisivanja.

Prema rezultatima studija, u proflaktičkoj terapiji migrene učin-

kovita je akupunktura koja je u Hrvatskoj na teret HZZO-a. Pri to- me bolesnici dolaze na terapiju 10 puta tijekom tri tjedna. Tako- đer, kod bolesnika s kroničnom migrenom kod kojih je pokušana profilaktička terapija s tri profilaktička lijeka koja nisu bila učinko- viti, ili su imala nuspojave, indicirana je primjena botulinskog tok- sina svakih 3-4 mjeseca.

Rano postavljanje dijagnoze i edukacija bolesnika o mogućno- stima liječenja dovest će do porasta kvalitete života tih bolesnika i manjeg socioekonomskog opterećenja društva.

Glavobolja uzrokovana prekomjerenim uzimanjem ljekova

Glavobolje su vrlo česte u općoj populaciji i problem nastaje ka- da se bolesnici liječe sami, bez savjetovanja s liječnikom obiteljske medicine ili specijalistom neurologom. Iako je ”zlatno pravilo“ u liječenju glavobolja uzeti lijek što je moguće ranije u dovoljno vi- sokoj dozi, istovremeno je potreban i oprez, jer prekomjerno uzi- manje analgetika dovodi do glavobolje uzrokovane prekomjernim uzimanjem lijekova (medication overuse headache - MOH) pozna- te i kao povratne (rebound) glavobolje. To je treći najčešći uzrok glavobolje (nakon tenzijske i migrenske glavobolje). Obično nasta- je kod osoba koje imaju epizodičnu migrenu ili tenzijsku glavobo- lju koja se s vremenom transformira u kronični oblik (više od 15 glavobolja mjesečno). To je razlog zbog kojeg bolesnici počinju sva- kodnevno uzimati analgetike protiv boli, ali ih uzimaju i zbog stra- ha od povratka glavobolje. Bilo koji analgetik može dovesti do gla- vobolje uzrokovane prekomjernim uzimanjem lijekova, međutim najbrže i najčešće do toga dovode kombinirani pripravci kofeina i kodeina, opioidni analgetici i triptani. Također, osobito veliki rizik imaju bolesnici koji uzimaju opioidne analgetike (npr. tramadol).

Prema kriterijima Međunarodne klasifikacije glavobolja, o takvoj se glavobolji radi kada je prisutna više od 15 dana mjesečno, kod bolesnika koji uzima analgetike svakodnevno duže od 3 mjeseca, a bez obzira na uzeti analgetik, intenzitet i frekvencija glavobolje se pogoršavaju. Po staroj klasifikaciji, potvrda dijagnoze je izosta- janje glavobolje unutar 2 mjeseca nakon prestanka uzimanja anal- getika.

Princip liječenja tog tipa glavobolje je da se nakon detaljno uze- te anamneze i neurološkog pregleda bolesnika, procijeni o kojem se tipu glavobolje radi, odnosno koja primarna glavobolja (migre- na ili tenzijska) je dovela do potrebe prekomjernog uzimanja lije- kova. Pritom, neurolog procijenjuje može li se liječenje bolesnika provesti ambulantno ili je potrebna hospitalizacija. U oba slučaja neophodno je odmah ili postupno (u slučaju kad je uzročnik kom- binirani pripravak ili opioidni analgetik) prestati uzimati analgetik. Bolesnike koji nisu hospitalizirani posebno treba upozoriti na mo- gući razvoj ”sindroma ustezanja“ ili tzv. apstinencijskog sindroma. Pritom tijekom nekoliko dana može doći do pogoršanja glavobo- lje, uz druge popratne simptome (mučnina, povraćanje, povišenje krvnog tlaka, lupanje srca, poremećaj spavanja, psihomotorni ne- mir i nervoza). Kod nekih bolesnika, već samo izostavljanje anal- getika može dovesti do prestanka glavobolje, dok će se kod dru- gih javiti povremena glavobolja istog ritma kao što je bio prije uzi- manja lijekova u prekomjernoj dozi.

Istraživanja su pokazala da oko 70% bolesnika s glavoboljama ”zbog tableta“ uspije prestati s redovnim uzimanjem analgetika i potom se osjećaju puno bolje, dok 30% ljudi nakon početnog po- boljšanja ponovo počinju uzimati analgetike, i to obično neki dru- gi u prevelikoj mjeri. Stoga je kod tih bolesnika potreban multidis- ciplinarni pristup koji uključuje suradnju liječnika obiteljske medi- cine, neurologa, psihologa i psihijatra, budući da su ti bolesnici vr- lo često i depresivni.

Izuzetno bitnu ulogu u sprječavanju razvoja tog tipa glavobolje imaju i ljekarnici koji bi trebali upozorati one koji prekomjerno ku- puju bezrecepne analgetike (osobito kombinirane pripravke koji sa- drže kofein i kodein!!!) na mogućnost razvoja glavobolje uzroko- vane prekomjernim uzimanjem lijekova.