Kada pacijentu izdati topikalni NSAID?

AUTORICA ČLANKA: Ena Herjavec Garafolić, mag.pharm.

Međunarodno udruženje za proučavanje boli (International Association for the Study of Pain - IASP) definira bol kao ”neugodan osjetilni i emocionalni događaj povezan sa stvarnim ili mogućim oštećenjem tkiva“. Neliječena bol, akutna ili kronična, može značajno utjecati na kvalitetu života te dovesti do različitih poremećaja u ljudskom organizmu poput hormonskog disbalansa, nesanice, depresije ili mišićne atrofije.

Bol je jedan od najčešćih uzroka posjeta liječniku ili ljekarniku, a nesteroidni antireumatici (NSAID) i paracetamol su među najkorištenijim lijekovima na tržištu u toj indikaciji. Koriste se oralni i/ili topikalni NSAID, od kojih većina osim analgetskog imaju i protuupalni učinak, blokiraju sintezu medijatora upale - prostaglandina. NSAID inhibiraju enzim ciklooksigenazu koji postoji u dvije izoforme: COX-1 i COX-2. Fiziološki učinci prostanglandina, poput protekcije želučane sluznice, vezani su uz inhibiciju COX-1 izoforme, dok je za protuupalni i analgetski učinak zaslužna inhibicija COX-2 izoforme.

Oralni pripravci koji postoje na hrvatskom tržištu u bezreceptnom režimu uključuju paracetamol te NSAID u koje ubrajamo ibuprofen, ketoprofen, acetilsalicilnu kiselinu i naproksen, dok se topikalno koriste pripravci u obliku gelova, krema, masti, sprejeva ili flastera koji sadrže diklofenak, ibuprofen, metilsalicilat, piroksikam te različite biljne pripravke na bazi arnike, gaveza, vražje kandže, itd.

Oralni NSAID, pogotovo bezreceptni, u javnosti su često percipirani kao lijekovi s dobrim sigurnosnim profilom za koje nije potreban oprez pri uzimanju. Međutim, poznato je da upravo ti lijekovi mogu iskazati različite neželjene učinke čija se učestalost povećava s duljinom uzimanja, većom dozom i starijom životnom dobi. Najčešće nuspojave vezane su uz gastrointestinalni sustav u vidu krvarenja iz ulkusa, te povećanje kardiovaskularnog rizika, pogotovo kod starijih osoba s različitim komorbiditetima. Problem predstavljaju i brojne interakcije u koje NSAID ulaze s ostalim lijekovima (npr. varfarin, antihipertenzivi, acetilsalicilna kiselina). Jedna od najpoznatijih je interakcija var

farina s NSAID pri čemu se značajno povećava rizik od krvarenja. U tim slučajevima, lijek izbora u liječenju boli je paracetamol koji često nije učinkovit.

Zbog nuspojava, interakcija i nedovoljne regulacije boli oralnim analgeticima, došlo je do razvoja topikalnih NSAID. Djeluju lokalno na mjestu primjene te polako i u malim koncentracijama prodiru u sistemsku cirkulaciju zbog čega imaju puno bolji sigurnosni profil od sistemskih NSAID. Takav način primjene dovodi do izbjegavanja prolaska lijeka kroz gastrointestinalni (GI) trakt pri čemu se smanjuje i rizik od nuspojava poput dispepsije, mučnine, GI krvarenja ili povraćanja.

Što kažu smjernice?

Prema posljednjim smjernicama europskog društva za reumatologiju (European League Against Rheumatism - EULAR) iz 2018. godine, u liječenju osteoartritisa šake topikalni NSAID su prvi izbor u farmakološkom liječenju. Prednost nad oralnim NSAID daje im se zbog nuspojava oralnih NSAID te njihove vremenski ograničene primjene. Američko reumatološko društvo također ističe topikalne NSAID kao prvu terapiju liječenja osteoartritisa šake i koljena kod osoba starijih od 75 godina. Brojne međunarodne smjernice ističu topikalne NSAID kao podnošljivije, ali jednako efikasne alternative oralnim NSAID u terapiji osteoartritisa.

Djelovanje topikalnih pripravaka uvelike ovisi o tehnologiji izrade. Mogućnost prodiranja u dublje slojeve dermisa jedan je od ključnih faktora u djelotvornosti. Rađeno je vrlo malo istraživanja vezanih za usporedbu učinkovitosti topikalnih pripravaka, ali jedan od najšire proučavanih i korištenih je diklofenak. U Hrvatskoj je dostupan u obliku diklofenak dietilaminemul gela u koncentracijama od 1 mg/g i 2 mg/g. Prednost emulgela nad ostalim lokalnim pripravcima je mogućnost penetracije aktivnog sastojka u dublje slojeve kože i postizanja analgetskog i protuupalnog učinka u ciljanom tkivu.

U farmakološkom liječenju boli vrlo je važan individualni pristup svakom pacijentu, koji uključuje razgovor o prisutnoj boli, saznanja o postojećoj terapiji, aktualnim problemima i drugim bolestima. Kao prvi izbor u liječenju boli topikalni pripravci preporučuju se kod osoba starije životne dobi, pacijenata s prisutnom kroničnom mišićno-koštanom bolešću, postojećom bolesti GI sustava ili pacijenata s komorbiditetima i/ili prisutnom politerapijom i uz nju često vezanom polipragmazijom. Topikalni NSAID ne stupaju u klinički značajne interakcije s ostalom oralnom terapijom, apliciraju se točno na mjestu boli pri čemu se postiže ciljani učinak, te ne uzrokuju brojne nuspojave koje se vežu uz oralne NSAID.

Literatura:

Kelly JC. New Recommendations for Hand Osteoarthritis Released. 2018;1-2. Kloppenburg M, Kroon FPB, Blanco FJ, Doherty M, Dziedzic KS, Greibrokk E, et al. 2018 update of the EULAR recommendations for the management of hand osteoarthritis. Ann Rheum Dis. 2019;78(1):16-24. Hochberg MC, Altman RD, April KT, Benkhalti M, Guyatt G, McGowan J, et al. American College of Rheumatology 2012 recommendations for the use of nonpharmacologic and pharmacologic therapies in osteoarthritis of the hand, hip, and knee. Arthritis Care Res. 2012;64(4):465-74. Barada A, Fingler M, Gudelj MP. Glasilo Hrvatskoga društva za liječenje boli. 2013;III:1-68. Moore RA, Derry S, McQuay HJ. Topical analgesics for acute and chronic pain in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2010;(5). Agencija za lijekove i medicinske proizvode - HALMED. Sažetak opisa svojstava lijeka: Voltaren emulgel 20mg/g. Dostupno na: http://www. halmed.hr/Lijekovi/Baza-lijekova/Voltaren-Emulgel20-mg-g-gel/15075/. Datum pristupa informaciji 01. ožujka 2020.