DIAGNOS: Sepsis by InPress

iagnos D

TILL LÄKARE

DETTA NUMMER: SEPSIS

ROBIN SVEDENBORG, 29 ÅR

Det som började som en influensa utvecklades till en septisk chock. SID 6

Om standardiserade vårdförloppet för sepsis

KRISTOFFER STRÅLIN:

”Snabb och adekvat vård minskar riskerna för långvariga komplikationer.” SID 8

SEPSISFONDEN:

LIVET EFTER SEPSIS

ADAM LINDER

Den okända folksjukdomen.

Psykiska och kognitiva komplikationer är vanliga.

SID 3

SID 19

”Blir man allvarligt sjuk i covid-19 uppfyller man alla symptom som SID 10 är typiska för sepsis.”

Foto: Lars Owesson

Över 40 000 drabbas varje år

Diagnos SPECIAL SEPSIS

Ibland kan reaktionen på en inkräktare gå överstyr så till den grad att försvaret angriper sig självt. Man fäller en atombomb i sin egen stad för att förinta fienden. Lite förenklat är det vad som händer vid sepsis. Oftast är det bakterieinfektioner som får försvaret att överreagera. Men i vissa fall även virus, bland annat det aktuella viruset SARS CoV-2 som försatt världen i chocktillstånd – och bidragit till fler sepsisfall. De som främst drabbas är gamla och multisjuka, till exempel diabetiker och personer med underliggande immunologiska sjukdomar, men också unga friska och vältränade personer mitt uppe i livet. Och detta är något vi känner igen i coronarapporter. Förloppet för svårt covid19-sjuka verkar kunna ge samma komplikationer som för sepsispatienter: organsvikt, långvariga kognitiva symptom och psykiska problem. Det finns kunskap och lärande som behöver uppmärksammas just nu som kan hjälpa i mötet med både sepsis- och covid-19-patienter som överlevt den mest akuta fasen, inte sällan med komplikationer som påverkar livskvalitet och överlevnad. Därför hoppas jag att du tar dig tid att läsa det här numret av Diagnos som vi gör i sam arbete med Sepsisfonden. Ulrica Segersten, redaktör ulrica.s@inpress.com

Sepsis dödade en prinsessa

SYMTOM

på sepsis » Förvirring och

sluddrande tal

» Ansträngd andning

» Snabb puls

Den 1 maj 1920 chockades Sverige av meddelandet att kronprinsessan Margareta, kronprins Gustaf Adolfs hustru, hade avlidit, 38 år gammal. Den socialdemokratiske stats-

ministern Hjalmar Branting höll sitt första maj-tal på Gärdet när han fick reda på dödsfallet. Hans uttalande den dagen blev bevingat: ”Nu har solstrålen på Stockholms slott slocknat”. Kronprinsessan Margareta, den farmor som vår nuvarande kung aldrig fick träffa, var älskad i breda kretsar. Under första världskriget och nödåren hade hon varit febrilt socialt engagerad och även bedrivit ett storskaligt arbete med att samla in förnödenheter till krigsfångar. Margareta var överallt. Hon propagerade för trädgårdsskötsel och skrev två böcker, inredde rum till utställningar, anlade parker, främjade hantverk, fotograferade, målade ett hundratal oljemålningar och tycktes dessutom ha ett harmoniskt familjeliv. Kronprinsessan hade inte ansetts sjuklig. Hon älskade friluftsliv, åkte gärna skidor och hade till och med ett eget hockeylag (för damer). Men vintern 1919–1920, då hon väntade sitt sjätte barn, hade hon ändå varit sjuk

Foto: Wikimedia

BÄSTA LÄSARE

Sepsisförloppet: Kronprinsessan Margareta fick först öroninflammation, sedan vattkoppor och svår förkylning.

flera gånger. I november fick hon en kraftig öroninflammation som krävde operation. I mars blev hon rejält sjuk i vattkoppor. Ändå fortsatte hon sina uppdrag, i enlighet med den aristokratiska brittiska uppfostran som föreskrev att en kunglighet aldrig skulle klaga. Under ett besök i Leksand fick hon en svår förkylning som medförde varbildning i käkhålorna. Den 29 april fick hon värk kring högra ögat och 39,8 graders feber. Morgonen den 30 april tillstötte sepsis och tilltagande hjärtsvikt. Några timmar senare var hon död. Bara drygt 20 år senare kom antibiotikan till Sverige.

(utan anled ning) » Skakfrossa och feber » Svår smärta och muskel svaghet » Diarré och kräkningar » Fläckar på huden » Lågt blodtryck » Låg urin produktion

MER INFO Läs mer om Sepsisfonden på: www.sepsis fonden.se

www

Text: Sofia Hillborg

REDAKTIONSRÅD Denna tidskrift har granskats av ett medicinskt redaktionsråd bestående av Adam Linder, Kristoffer Strålin och Sara Cajander. Här följer en sammanfattning av redaktionsrådets meriter.

Redaktion Projektledare: Anders Ekstedt, 070-337 32 30 Redaktör: Ulrica Segersten Grafisk form & repro: Sofia Karlsson • Tryck: Iqvia InPress: 018-68 30 00 www.inpress.com

Adam Linder » Ö verläkare, infektionskliniken Lund, SUS. » Docent och lektor vid avdelningen för infektionsmedicin Lund Universitet (har gjort tvåårig Post Doc i Vancouver) » Huvudhandledare för 7 doktorander, bihandledare för 3, handledare för 2 Post docs. » Styrelseledamot i European Sepsis Alliance med ansvar för koordinering av forskning

» Ordförande i Sepsisfonden » Grundare av SEBRA och Combat Sepsis »M edl. i Sv. infektionsläkarföreningens expertgrupp för sepsis » I styrgruppen för LÖF:s nationella ”Säker sepsis”-projekt » Medlem i Nationell Arbetsgrupp Personcentrerat och sammanhållet vårdförlopp Sepsis, Nationellt System för Kunskapsstyrning, Sveriges Regioner i samverkan

Diagnos INTRODUKTION SEPSIS

Den okända folksjukdomen

ort kan sepsis beskrivas som det livshotande tillstånd som uppstår när immunförsvaret

reagerar fel på en infektion och börjar skada kroppen, vilket leder till organdysfunktion. Över 40 000 människor drabbas av sepsis varje år i Sverige. Av dessa dör närmare 20 procent på sjukhus och ytterligare 10–30 procent inom ett år. Trots att det är så vanligt, och dödligheten stor, är kunskapen och kännedomen runt sepsis låg i Sverige. Det gäller framför allt allmänheten, men dessvärre finns det också brister inom vården. Samtidigt är forskningen runt sepsis underfinansierad. Som exempel kan nämnas att Vetenskapsrådet (VR), som är den enskilt största statliga forskningsfinansiären, gav cirka 90 miljoner kronor till sepsisforskning mellan åren 2014 och 2018. Under samma period fick cancerforskningen anslag på 2,3 miljarder kronor. Detta är bakgrunden till att vi startade Sepsisfondens Insamlingsstiftelse 2015. Fonden

har två huvudsyften: att öka kunskapen och kännedomen kring sepsis hos allmänheten, bland våra beslutsfattare och inom vården, samt att samla in och fördela medel till forskning som på olika sätt kan bidra till bättre diagnostik och behandling av sepsis. Vi stödjer också patientnära projekt som ökar kvaliteten på vården av patienter som drabbas av sepsis i Sverige, och som på olika sätt kan bidra till bättre livskvalitet för sepsisöverlevare. Sepsis är ett globalt hälsoproblem. I hela världen utvecklar 48,9 miljoner personer sepsis

varje år. 11 miljoner dör. Även de som överlever riskerar att få livslånga skador. 40 procent av alla som drabbas av sepsis varje år globalt är barn under fem år. Sepsis är också en av de vanligaste orsakerna till moderskapsdödsfall i världen. 2017 antog WHO en sepsisresolution i vilken man lyfte sepsis till ett världshälsoproblem. I denna resolution slog man fast att nycklarna till att minska dödligheten till följd av sepsis är att öka kännedomen hos allmänheten och att förbättra vårdkedjorna för sepsis inom vården. I denna tidning berättar vi bland annat om det nya standardiserade vårdförlopp som just

Vi vet att många som drabbas av sepsis först söker sig till sin

vårdcentral, därför är det extra viktigt att kunskapen kring detta snabba sjukdomstillstånd är god inom primärvården. Även vid rehabilitering efter sepsis blir ofta primärvården den viktigaste kontakten in i vården för patienten. Vi hoppas därför att denna tidning ger dig ökad kunskap och förståelse för sepsis. Ulrika Knutsson och Adam Linder, grundare av Sepsisfonden

Sara Cajander

Kristoffer Strålin

» Specialist i infektionssjukdomar och läkarföreningens expertgrupp överläkare vid infektionskliniken Örebro för sepsis » Adjungerad lektor vid Örebro Univ. » Medlem i Nationell Arbetsgrupp » Pågående Post-Doc i Örebro Personcentrerat och sammanhållet » Medlem i The European Group on vårdförlopp Sepsis, Nationellt System Immunology of Sepsis för Kunskapsstyrning, Sveriges » Medlem i Svenska infektionsRegioner i samverkan

Personcentrerat och sammanhållet » Ö verläkare vid Infektionssjukdomar, KS. vårdförlopp Sepsis » Docent vid Örebro Univ., adjungerad » Sakkunnig vid Socialstyrelsens vid KI covid-19-databas » Ordf. i Nationellt Programområde Infektionssjukdomar, Nationellt System » Forskning om immunologiska, kliniska och epidemiologiska för Kunskapsstyrning aspekter av sepsis och covid-19. » Ordf. Nationell Arbetsgrupp

esson

nu håller på att tas fram för svensk sjukvård, ett viktigt arbete för att få till ett säkrare och mer jämställt vårdförlopp för sepsis i hela landet. Vi granskar också vad som händer inom forskningen, och så får du träffa Robin som drabbades hårt av sepsis som 29-åring.

Foto: Lars Ow

”Trots att det är så vanligt, och dödligheten stor, är kunskapen och känne domen runt sepsis låg i Sverige.”

Diagnos VAD ÄR SEPSIS?

Vårdprogram Sepsis och septisk chock – tidig identi fiering och initial hand läggning Reviderat För Svenska Infektions läkarföreningen ”Pro Sepsis” Programgrupp Sepsis: » Maria Andersson, Linköping » Magnus Brink, Göteborg » Sara Cajander, Örebro » Jonas Cronqvist, Malmö » Mia Furebring, Uppsala » Patrik GilleJohnson, Stockholm » Adam Linder, Lund » Lars Ljungström, Skövde » Jonas SundénCullberg, Stockholm » Mari Rosenqvist, Malmö » Jan Sjölin, Uppsala » Jesper Svefors, Jönköping

För mer info: infektion.net

användes ofta på ett motsägelsefullt och otydligt sätt. Det första försöket att skapa en enhetlig begreppsbildning för sepsis genomfördes med de nord amerikanska definitioner som publicerades 1992 (Bone 1992). Numera omtalas detta dokument som Sepsis-1. Definitionerna utgick från uppfattningen att sepsis beror på ett överdrivet inflammationssvar benämnt SIRS (Systemic Inflammatory Response Syndrome) orsakat av infektion. Med utgångspunkt från SIRSbegreppet definierade man sepsis, svår sepsis och septisk chock. 2014 tillsatte de europeiska och amerikanska intensivvårdsorganisa tionerna en tvärprofessionell interna tionell arbetsgrupp för omarbetning av sepsisdefinitionerna. Arbetsgruppens slutsatser och rekommendationer publicerades våren 2016 och går under benämningen Sepsis-3. Man har i Sepsis-3 valt att skilja på definitioner och diagnostiska kriterier. Foto: Yuri Arcurs/Johnér

KÄLLA

mmunförsvaret skyddar oss i normalfallet mot invaderande mikroorganismer på ett reglerat sätt där den inflammatoriska aktiviteten är i balans. Men i vissa fall sker ett obalanserat förlopp där systemiska värdsvaret ger upphov till skadliga effekter på olika organsystem. Ett sådant tillstånd av felreglerad systemisk aktivering följer vanligtvis ett likartat förlopp med initialt kraftig proinflammation och organpåverkan där de svåraste fallen även har cirkulatorisk chock (septisk chock). I vissa fall leder det dysreglerade immunförsvaret till en kvarstående dämpning av immun försvaret med risk för nya sekundär infektioner under vårdtiden. Ur praktisk klinisk synpunkt är det därför viktigt att så tidigt som möjligt identifiera fenomenet sepsis eftersom chansen att kunna bota och rädda liv ökar ju tidigare man kan ge riktade vårdinsatser. För att kunna beskriva sjukdomsförlopp som beror på okontrollerad reaktion på en infektion behövs gemensamma begrepp, definitioner och diagnostiska kriterier. Fram till början av 1990-talet använ-

des termer som ”sepsis”, ”septikemi” och ”septiskt syndrom” för att benämna allvarliga infektionstillstånd. Begreppen var inte enhetligt definierade och

Foto: Ove Nordström/Mostphoto

Varför behövs ett sepsisbegrepp?

Med enklare och klarare kriterier för sepsis borde förståelsen för diagnosen öka.

NYA KRITERIER

Sepsis-3 i praktiken De nya sepsiskriterierna har blivit enklare och klarare. Skiftet till Sepsis-3 borde kunna öka förståelsen för vad sepsis är och underlätta identifiering av patienter med sepsis. Kriterierna ska dock inte uppfattas som ett verktyg för att i klinisk praxis kunna avskriva sepsis som en möjlig diagnos, särskilt inte tidigt i ett vårdförlopp. Vid sepsis är diagnosen till en början ofta mer eller mindre osäker för att efter hand tillsammans med fortsatt bedömning, utredning och behandling, mogna fram till en tydlig bild som möjliggör definitiv diagnossättning. För patienter med akut infektion kan skiftet från normala organfunktioner till svår livshotande organsvikt gå mycket snabbt. Ytterligare en faktor som måste tas med i bedömningen av septiska patienter är värderingen av den enskilde individens organreserv – hur stora marginalerna är innan en fortskridande organdysfunktion riskerar att övergå i ett direkt livshotande tillstånd. Ålder och komorbiditet är de faktorer som spelar störst roll för denna värdering. Vid slutgiltig diagnossättning, till exempel i epikriser, bör man följa de nya kriterierna för sepsis och septisk chock mer stringent, vilket kommer att få betydelse för kvaliteten i epidemiologisk statistik och klinisk forskning.

SEPSIS-3 I SVERIGE På uppdrag av Svenska Infektionsläkarföreningen, Svensk Förening för Akutsjukvård, Svensk Förening för Anestesi och Intensivvård och Svenska Intensivvårdsregistret bildades 2016 en nationell konsensusgrupp för Sepsis-3. Till

gruppen adjungerades en representant för Socialstyrelsens avdelning för sjukdomsklassifikation. Konsensusgruppen rekommenderade att de i Sepsis-3 föreslagna definitionerna av sepsis och septisk chock skulle ersätta de tidigare svenska

definitionerna SIRS och svår sepsis som därför tagits bort från svensk sepsisterminologi. Man rekommenderade även att de nya internationella kriterierna skulle användas vid diagnossättning och kodning av sepsis och septisk chock.

ANNONS

OM WELCH ALLYN CONNEX SPOT MONITOR äter automatiskt patientens vitala M tecken, som blodtryck, puls, temperatur, syremättnad och andningsfrekvens ■ Lättanvänd och intuitiv ■ Koppling för automatisk överföring av patientdata till de stora journal systemen som TakeCare, Cambio Cosmic och Cerner ■ Minimerar felkällor, sparar tid och ökar patientsäkerheten ■ Welch Allyn Connex Spot Monitor är en Hillrom-produkt

Foto: Stockholms Sjukhem

■

När vården är pressad är det viktigt att patientuppgifter och vitala parametrar för patientvärden fås på ett standardiserat sätt.

Verktyg för ökad patientsäkerhet Connex Spot Monitor mäter patientens vitala värden automatiskt och fångar upp signaler om misstänkt sepsis och andra komplikationer i ett tidigt skede. Capio S:t Görans sjukhus är ett av de sjukhus som har infört standardisering till Welch Allyns monitorer. Här undviker man dubbelarbete och ökar patientsäkerheten genom att alla patienter som kommer in får sina vitala värden regelbundet mätta på ett standardiserat sätt genom Connex Spot Monitor. – Efter att vi infört automatisk dokumentering och överföring av målvärlden till Cambio Cosmic har vi reducerat den tid det tar per registrering med 52 procent. Tillsammans med standardiseringen på Welch Allyns monitor CSM har vi förbättrat många arbetsflöden och på samma gång ökat säkerheten för patienter och personal på Capio St:t Görans sjukhus, säger Marianne Mellkvist, medicinteknisk ingenjör. Connex Spot Monitor är en trådlös monitor som automatiskt mäter patientens vitala tecken, som blodtryck, puls, temperatur, syremättnad och nu även andningsfrekvens. Den har koppling för automatisk överföring av patientdata till de stora journalsystemen som TakeCare, Cambio

Cosmic och Cerner vilket innebär att vårdpersonalen direkt får återkoppling, med exempelvis en uppmaning om att tillkalla akutläkare. Att värdena mäts enhetligt och personalen slipper det manuella arbetet med registrering av NEWS har inneburit många fördelar. – När patientuppgifter och vitala parametrar tas för hand och skrivs för hand på papper och sedan dokumenteras manuellt i journalsystemet, finns det risk att fel uppstår. Genom att reducera manuell inmatning minimerar vi felkällor, sparar tid och ökar säkerheten för våra patienter, säger Charlotte Spångberg, avdelningssköterska på Capio S:t Görans sjukhus. Vid sepsis kan patientens tillstånd försämras snabbt. När vitala tecken mäts regelbundet ökar möjligheten att detektera avvikelser, som vid Sepsis, i ett tidigt skede. – Vi är stolta över att våra monitorer bidrar till ökad säkerhet för patienten och förenklar vårdflödet för personalen, säger Staffan Fridman, nordiskt ansvarig för affärsområdet.

OM HILLROM ■ Hillrom

är ett globalt ledande företag inom medicinteknik som förbättrar vårdresultet genom uppkopplade lösningar i vården. ■ Monitorering av patienter, smarta sängar, samarbetsverktyg och annan avancerad utrustning ger vården användbara insikter i realtid. ■ Hillrom har 10 000 anställda. ■ Över 7 miljoner patienter drar nytta av Hillroms innovationer varje dag.

”

”Vi vet att tidigare diagnos och behandling av sepsis kan rädda många liv i Sverige varje år och vi är mycket glada över att samarbeta med Hillrom.”

Ulrika Knutsson, grundare och kommunikationschef för Sepsis fondens insamlingsstiftelse i Sverige

Diagnos REPORTAGE

Robin Svedenborn var en vältränad 29-åring när han 2018 drabbades av septisk chock. En vanlig influensa var inkörsporten till hans kritiska tillstånd, då han var nära att dö. TEXT: Ulrika Knutsson

Småbarnspappan Ro b drabbades av septisk c PATIENT I FOKUS

början av mars 2018 insjuknade den ena efter den andra i Robins familj. Det började med att äldsta dottern fick feber. Veckan efter insjuknade först yngsta dottern och sedan Robins sambo Emilie. Till slut fick även Robin feber. – Vi låg alla tre med upp till 40 graders feber samtidigt. En situation som vi aldrig tidigare varit i. Vi hade fått influensa och livnärde oss på saft och isglass, minns Robin. Helgen kom och Robin började få ont i halsen. Han åt halstabletter men ingenting hjälpte. Han svepte in sig i våta handdukar för att lindra smärtan i huden, han beskriver det som att det kändes som ett eldhav.

”Det var som en panikartad mardröm som spelades upp i min hjärna.”

– Jag slängde mig på golvet för att hitta svalka, men ingenting kunde lindra min känsla. Sen kom skakfrossan över mig utan förvarning och jag minns att jag tänkte ”vad är detta för någonting”? Dagen innan Robin hamnade i septisk chock fick han stora märken på ryggen som liknade blåmärken. – Vi hade inte märkt det, vi låg ju mest på rygg i sängen. Men min mor såg det vid ett tillfälle, och reagerade. Men vi förstod inte vad det var. Kommande natt väckte Robin Emilie. Han började yra om den fantastiska karnevalen som utspelar sig i deras sovrum. ”Ser du inte Emilie?”. Detta skrämde henne och Emelie ringde för att få hjälp. Men på 112 fick de beskedet att stanna hemma på grund av influensan de alla hade. Tidigt på morgonen väckte Robin henne igen, med samma intensiva prat och hallucinationer. Än en gång ringde Emelie 112 och bad om hjälp, men inte heller denna gång togs situationen på allvar. De somnade om igen. Vid halv elva på förmiddagen väckte Robin Emilie än en gång. Men denna

gång låg han inte längre bredvid henne i sängen. – Det som väckte henne var att jag låg och kippade efter luft inne i badkaret. Panik uppstod, Emelie påbörjade HLR samtidigt som hon ringde 112. Hon sade: ”han är döende.” Ambulansen kom efter bara tio minuter. Läget var då mycket kritiskt. Robin berättar: – Mitt blodtryck var extremt lågt så de tryckte in tre liter vätska under den tio minuter korta färden till Helsingborgs akutmottagning. Snabba blod gaser togs som visade på 19 i laktat. Syresättningen låg på 54 procent. I katetern som satts in kom det bara en mörk sörja. Jag var döende. I akutrummet gick allt väldigt snabbt. Läkarna valde att lägga Robin i respirator. Syresättningen steg då något, men inte markant. De beslutade att lägga honom på magen för att hjälpa lungorna, men det hjälpte inte heller. Chefsläkarna påbörjade en diskussion med THIVA i Lund om att lägga Robin i ECMO (Extracorporeal Membran Oxygenering). Detta för att Ro-

”Där låg jag oerhört sjuk inte ens 30 år fyllda, nedsövd på THIVA och i ECMO. Jag svävade mellan liv och död. Min familj var helt förkrossad”, berättar Robin Svedenborn. Med sambon Emilie och barnen (bilden uppe till vänster).

bins lungor och hjärta skulle få tid att återhämta sig. – Där låg jag oerhört sjuk inte ens 30 år fyllda, nedsövd på THIVA och i ECMO. Jag svävade mellan liv och död. Min familj var helt förkrossad. Robins kropp svarade bra på ECMO och han flyttades tillbaka till Helsingborg nio dagar senare. Väl tillbaka på IVA i Helsingborg låg fokus på att rädda njurarna. Robin fick genomgå kontinuerlig dialys. Samtidigt plågades han av mardrömmar och svåra hallucinationer, ett vanligt problem för patienter som vårdas på IVA: – Jag befann mig i en klaustrofobisk bubbla som jag hade svårt att hantera. Många gånger upplevde jag det som en panikartad situation. Robins kapillärer var också skadade, och vävnaden i benen var påverkad. Läkarna visste inte om de skulle behöva amputera delar av benen. För att rädda vävnaden i ben och fötter, och återskapa nya kapillärer, beslutade läkarna att låta Robin genomgå så kallad hyperbar oxygenbehandling (HBO)* i tryckkam-

Kort om Robin Namn: Robin Svedenborn Ålder: 32 år Familj: Sambo Emelie och döttrarna Ellen, 9 år och Bianca, 4 år Bor: Landskrona Intressen: crossfit, tyngdlyftning och ledarskap

maren i Helsingborg. Under tre månader tillbringade Robin 90 minuter om dagen måndag till fredag i tryckkammaren, något som upplevdes ha bra effekt. – Jag är övertygad om att skadorna blev väldigt mycket mindre tack vare denna behandling. Strax före sin 30-årsdag fick Robin komma hem, efter sex veckor på sjukhus. Första tiden var väldigt tuff. Men Robin satte tidigt upp mål kring sin återhämtning, det fanns ingenting som kunde stå i vägen för den. Träningen har alltid varit en viktig del av Robins liv, och den har hjälpt honom att komma tillbaka. Men trots god återhämtning och läkning bestod skadorna på Robins fötter. Efter en lång tids utvärdering av sin livskvalitet tog han 2020 till slut beslutet att amputera höger stortå. – Det tog lång tid för mig att acceptera att jag inte skulle ha min tå kvar. Men jag bestämde mig för att leva det liv som jag ville och gick inte det så skulle jag amputeras. När beslutet väl var taget var det väldigt skönt, och när jag ser tillbaka på amputationen är jag glad att jag vågade förändra min livskvalitet till det bättre.

FAKTA OM HBO

Hyperbar oxygen behandling (HBO) Hyperbar oxygenbehandling (HBO) ges huvudsakligen till patienter med lokal eller generell syrebrist (hypoxi) i vävnaderna. Patienten behandlas med oxygen (O²) för inandning inne i en tryckkammare under en till två atmosfärers övertryck. Trycket ökar mängden fysikaliskt löst O² i blodet och ökar O²-diffusionen längre ut i vävnaderna, så att hypoxin i hotade vävnader reverseras. Behandlingen syftar till att undelätta syre sättning av vävnad som är drabbad av dålig cirkulation och kan eventuellt stötta infektionsförsvaret, dämpa inflammatorisk reaktion samt påskynda sårläkning. Källa: lakemedelsboken.se

Foton: Privat

o bin k chock

Diagnos VÅRDFÖRLOPP SEPSIS I maj 2019 tog Sveriges kommuner och regioner beslut om att införa ett personcentrerat och sammanhållet vårdförlopp för sepsis.

FÖR ÖKAD JÄMLIKHET, EFFEKTIVITET OCH KVALITET

Vårdkedjan avgörande

vår lanseras den första piloten för vårdförloppet, i Stockholm. Målet är att det sedan under hösten 2021 ska implementeras i samtliga regioner i Sverige. Syftet med vårdförloppet är att öka jämlikheten, effektiviteten och kvaliteten i vården vid sepsis och att patienter ska uppleva en mer välorganiserad och helhetsorienterad process utan onödig väntetid i samband med utredning och behandling. Vårdförloppet ska omfatta en större del av vårdkedjan, inklusive tidig upptäckt, utredning, behandling, uppföljning och på sikt även rehabilitering.

”Vårdförloppet omfattar en stor del av vårdkedjan.”

1177 eller 112

Värdering av infektions misstanke där risk för sepsis föreligger

Ambulans till akutmottagning

Söker själv till akuten

➤

Kristoffer Strålin Ordförande i NPO Infek tionssjukdomar inom ramen för SKR, har lett arbetet i den nationella arbetsgrupp som tagit fram det nya vård förloppet för sepsis.

Kristoffer Strålin, ordförande i NPO Infektionssjukdomar inom ramen för SKR, har lett arbetet i den nationella arbetsgrupp som tagit fram det nya vårdförloppet för sepsis. Han säger: – Vårdförloppet omfattar en stor del av vårdkedjan inklusive hur individens hälsa främjas. Det är en viktig aspekt, att vi med det nya vårdförloppet vill se till att personer som drabbas av sepsis får snabb och adekvat vård, så att vi

Primärvården eller hemsjukvården

Vårdförloppet startar på akutmottagningen minskar riskerna för långvariga komplikationer eller mortalitet. I vårdförloppet ingår också målet att förbättra korrekt diagnossättning vid sepsis och att förbättra uppföljningen efter sepsis. Representanter från samtliga sex sjukvårdsregioner har ingått i den

nationella arbetsgruppen. Följande kompetenser har varit representerade: infektionssjukdomar, akutsjukvård, internmedicin, allmänmedicin inklusive glesbygdsmedicin, prehospital vård, anestesi och intensivvård, kirurgi och klinisk mikrobiologi. En patientrepresentant har också varit med i arbetsgruppen.

MÖJLIGA VÄGAR IN I VÅRDFÖRLOPPET » Personcentrerat och sammanhållet vårdförlopp för sepsis är tydligt avgränsat till vuxna patienter som kommer till akutmottagning och uppvisar tecken på allvarlig sepsis baserat på akutmottag-

ningens triagesystem. Det finns tre vägar in i vård förloppet för sepsis. Antingen startar det inom primärvården eller hemsjukvården, där patienter med misstänkt infektion bedöms. När risk för sep-

sis föreligger skickas de med ambulans till akuten. Patienten kan även komma in via ambulans efter bedömning från 1177 eller 112, eller söker patienten till akutmottagningen på egen hand.

ANNONS

Med patientnära blododlings inkubatorer kan odlingarna påbörjas snabbare.

Snabb mikrobiologisk diagnostik är av

vikt vid bakteriell sepsis.

Bekämpa sepsis

Så kan sjukvården frigöra resurser Svensk sjukvård står just nu inför svåra påfrestningar. I det läget gäller det att inte missa frågan om sepsis och vårdrelaterade infektioner. Under våren kommer den svenska sjukvården fortsatt att vara hårt pressad. I det här läget är det extra viktigt att undvika onödiga komplikationer som kan drabba patienter som är inlagda på sjukhus under längre tid. Exempelvis sårinfektioner. – Idag drabbas cirka 10 procent av alla patienter på svenska sjukhus av någon typ av infektion. 20–30 procent av dem skulle kunna undvikas med rätt rutiner och rätt utrustning, säger Helena Bragd, nordisk chef för BD, världsledande leverantör av medicinteknisk utrustning. Ett vanligt år, helt utan pandemier, drabbas närmare 40 000 människor av sepsis varje år i Sverige. Av dem dör cirka 20 procent.

– Ett enda dygn på intensivvården kostar tiotusentals kronor. Snabbare terapier skulle därför frigöra stora resurser för sjukvården, säger Erik Nyström, nordisk produktchef på BD. Sepsis kan vara ett livshotande tillstånd. Varje timme räknas. – Varje timmes fördröjning av att sätta in korrekt behandling medför mindre chans till överlevnad. Så fort man möter en svårt sjuk patient, oavsett om det är på sjukhus eller i öppenvården, ska man fråga sig: kan det här vara sepsis? – BD arbetar för snabbare diagnostik av sepsisfall och förbättrad provtagning. Allt förebyggande arbete som kan göras är enormt viktigt, säger Helena Bragd.

FAKTA OM BD Finns i 190 länder Cirka 65 000 anställda Satsar 1 miljard dollar på forskning och utveckling Företaget grundades i USA 1897 D är ett globalt medicin B tekniskt företag som arbetar med att förbättra hälsovården genom att öka säkerheten för patienter och vårdperso nal. Företaget grundades i slutet av 1800-talet och har sedan dess erbjudit innovativa lösningar för att bland annat främja medicinsk forskning, förbättra diagnostiken av infektionssjukdomar och cancer, göra medicinering säkrare och bekämpa infektioner.

”BD arbetar för snabbare diagnostik av sepsisfall och förbättrad provtagning.” Erik Nyström och Helena Bragd

VISSTE DU ATT … epsis innebär att en infektion påverkar hela kroppen och gör S att viktiga organ som hjärtat, lungorna, hjärnan och njurarna inte fungerar som de ska. Sepsis kan vara livshotande. Källa:www.1177.se

www.bd.com/se

Diagnos EXPERT

ADAM LINDER OM SEPSIS OCH COVID-19

I stormens öga finns de mycket kunskap att häm Adam Linder har valt det själv, att befinna sig mitt i stormens öga. Infektionsläkaren upplever ökat tryck på vården, men han är också otålig. ”Just nu finns en unik möjlighet att skaffa ny kunskap för nya och nödvändiga steg inom sepsisforskningen.”

D Foto: Lars Owesson

TEXT: Ulrica Segersten

Adam Linder Infektionsläkare vid Skånes universitetssjukhus och ordförande för Sepsis fonden.

et kan inte vänta, utan måste göras nu. Forskningen måste snabbt framåt, säger Adam Linder, infektionsläkare vid Skånes universitetssjukhus och ordförande för Sepsisfonden. Redan som läkarstudent var det mikrobiologi och infektioner som lockade honom mer än någonting annat. Det ger honom möjlighet att kombinera en tillvaro med ett ben i den absoluta frontlinjen, som kräver snabba beslut för att rädda liv, och ett annat som Sherlock Holmes, med den typ av detektivarbete som infektioner från fjärran länder kan kräva. Som infektionsläkare märkte Adam Linder snart att vi kan alldeles för lite om sepsis. Det gäller inte bara Sverige, utan när Adam gjorde sin postdoc i Vancouver möttes han av samma osäkerhet kring sepsis där som här. – Sepsis är den tredje vanligaste dödsorsaken och ändå satsas det 30 gånger mindre forskningspengar på sepsis än på till exempel cancer. Och man får vad man betalar för, menar Linder.

Då försökte ändå författaren Astrid Lindgren att dra sitt strå till stacken och beskrev flera sepsisfall i sina sagor (för övrigt beskrev hon också en tsunami). Fram till för 70 år sedan, då antibiotikan kom som en räddning för många sepsispatienter, var sepsis den vanligaste liemannen om det så gällde pesten, spanska sjukan, kolera eller lunginflammationer. – Lite drastiskt kan man säga att de flesta aldrig hann få till exempel bröstcancer, som har en medianålder på cirka 62 år, då man ofta drabbades av sepsis innan man hann utveckla cancer. På tal om pandemier blev det redan tidigt under coronapandemin tydligt att svår covid-19 kunde leda till sepsis. Både riskgrupperna och långtidskomplikationerna hos patienter som varit svårt sjuka i covid-19 och bakterieorsakad sepsis påminner mycket om varandra. Precis som vid bakterieinfektion som leder till sepsis, är det immunförsvaret som överreagerar med en cytokinstorm som ger en kraftig inflammatorisk reaktion även hos svårt covid-19-sjuka. De som är allvarligt sjuka i covid-19 har också en liknande la-

boratoriebild som vid DIC (disseminerad intravasal coagulopati). Inflammatoriska markörer som CRP, Ferritin, D-dimer och LD ses ofta stiga kraftigt hos covid19-patienter precis som vid allvarlig sepsis och septisk chock. Så brukar det annars inte se ut vid virusinfektioner. – Om man blir allvarligt sjuk i covid-19 uppfyller man alla tecken och signaler som är typiska för sepsis, det vill säga att immunförsvaret reagerar felaktigt eller överreagerar i sitt svar på en infektion. 90 procent av sepsisfallen handlar om en bakteriell infektion som immunförsvaret överreagerar på, men i vissa fall händer det även vid virusinfektioner, till exempel vissa influensatyper (spanska sjukan, fågelinfluensa, svininfluensa) och även tidigare coronavirus (SARS och MERS), och vissa puumaalavirus. Det som är speciellt med SARS-CoV-2 är att immunförsvaret reagerar nästan precis som om det vore en bakterieinfektion. Det är samma del av immunförsvaret som aktiveras, neutrofilerna, vita blodkroppar vars främsta uppgift är att

RISKGRUPPER

slåss mot bakterier, aktiveras. De flesta som drabbas av svår covid-19 verkar främst få organsvikt i lungorna men enligt siffror från till exempel Frankrike får flera även cirkulationssvikt och njursvikt och de flesta har ordentlig leverpåverkan. Precis som vid sepsis orsakad av bakterier kan man även få multiorgansvikt vid covid-19.

”Om man blir allvarligt sjuk i covid-19 uppfyller man alla tecken och symptom som är typiska för sepsis.”

För någon som forskat på sepsis i 20 år är det här lite av ett drömscenario, då bakteriell sepsis har ett så heterogent och snabbt förlopp. – Vid sepsis kommer patienten in vid olika stadier av förloppet, som börjat vid olika ställen i kroppen och orsakats av olika sorters bakterier. Vid covid-19 däremot, blir alla patienter sjuka av samma patogen och efter en vecka överreagerar immunförsvaret hos vissa patienter. Det följer ett unikt mönster som går att följa. Förmodligen har vi ett liknande förlopp vid bakterieinfektions sepsis, men det finns inga verktyg att upptäcka detta förlopp. Från svår covid-19 kommer vi att lära oss extremt mycket hur immunförsvaret reagerar

Man beskriver just nu covid-19 som den tredje vanligaste dödsorsaken i Sverige, men Adam Linder menar att många fler dör i sepsis. När man dör i covid-19 har man i verkligheten oftast dött i sepsis. – I Sverige är vi dåliga på att ha med sepsis i utskrivnings ICD-kodningen, samt att registrera sepsis som dödsorsak. Dels för att vi som läkare inte tänker på att det egentligen är sepsis som är boven i dramat om patienten också har cancer, eller en annan huvuddiagnos, och dels görs nästan inga obduktioner. Jag tror det bara är cirka 10–15 procent som får rätt utskrivningskod i Sverige, säger han. De registrerade dödsfallen för sepsis

och kommer att kunna använda kunskaperna till bakteriell sepsis – och tvärtom.

Foto: Colourbox

Foto: iStockphoto

det hämta

Generellt gäller att sepsis kan drabba vem som helst. Personer som annars är fullt friska kan drabbas efter till exempel en vanlig influensa, urinvägsinfektion eller sårinfektion. Men det finns vissa grupper som har en ökad risk att drabbas: » Gamla och multisjuka »D iabetiker och personer med leversjukdom »P ersoner som genomgått organtransplantation »P ersoner med cancer, som genomgår behandling »P ersoner med underliggande immunologiska sjukdomar »P ersoner som genomgått en operation »G ravida och nyförlösta kvinnor » Små bebisar

Hur allvarligt är sepsis? Den sepsis-associerade mortaliteten ökar kraftigt med stigande ålder och ålder är i sig en riskfaktor för sepsisassocierad död. Publicerade studier som utgår från intensivvårdsperspektivet anger ofta sjukhusmortalitet i sepsis till mellan 20 och 50 procent. I studier som inkluderar vårdavdelningar fann man en sjukhusdödlighet kring 15 procent. En amerikansk studie fann att 6 procent av alla dödsfall var sepsis-associerade i vid bemärkelse. Källor: Angus 2001, Martin 2006, Harrison 2006, Rhee 2017, Melamed 2009.

”I Sverige är vi dåliga på att ha med sepsis i utskrivnings ICD-kodningen, samt att registrera sepsis som dödsorsak. Dels för att vi som läkare inte tänker på att det egentligen är sepsis som är boven i dramat om patienten också har cancer, eller en annan huvuddiagnos, och dels görs nästan inga obduktioner”, säger Adam Linder.

är cirka 6 000–8 000 per år. Med covid-19 kommer det att bli en fördubbling av antalet sepsisdödsfall, men en del av de äldre som nu dött i covid-19 hade förmodligen dött av bakteriesepsis. – Vi vet inte om antalet bakteriesepsis minskat i år för att de fått covid-19 istället. Både när det gäller svår covid-19 och sepsis tycker Adam Linder att mycket mer uppmärksamhet behöver riktas mot hur livet ser ut för patienter efter den akuta fasen. Sepsis och covid-19- patienter får snarlika kognitiva och psykiska symptom som ångest, koncentrationssvårigheter, minnesproblem och depressioner som följdverkningar. – Man ser påverkan på hjärnan men det finns ingen modell som beskriver varför sambanden finns, även om det finns studier som letar biomarkörer på skador på hjärnan vid sepsis. – Det har funnits en oförståelse inför att sepsispatienter får de här kognitiva besvären. Det har varit svårt att få pengar till uppföljning av sepsispatienter, något som nu skulle komma covid-19 patienter till nytta. Mycket är fortfarande på forskningsstadiet, säger Adam Linder som arbetar med att få till stånd en upp-

Vad orsakar sepsis? Vid samhällsförvärvad sepsis är Escherichia coli, Staphylococcus aureus och Streptococcus pneumoniae de vanligaste patogenerna påvisade i blododlingar (Henriksen 2015). Vid vårdrelaterad sepsis är betydligt fler patogener aktuella t.ex. flertalet enterobacteriales, enterokocker och Pseudomonas aeruginosa (Valles 2009). Vanligaste fokus för infektion i dessa studier är lungor, följt av buk, urinvägar, hud- och mjukdelar. Okänt fokus är även vanligt före kommande.

följningsklinik i Lund för sepsis och de som varit allvarligt sjuka i covid-19. På frågan om vilka stora frågor sepsisforskningen borde kunna ge svar på, svarar Adam Linder: Allt! Men högst upp på önskelistan är att bli mycket bättre på att beskriva hur många som drabbas och få till system som mer automatiskt registrerar när patienten får sepsis på sjukhuset. – Vi behöver system för att hitta patienterna snabbt. Och för att få till det behöver vi kunna beskriva hur stort problemet är och hur mycket varje sepsis-patient kostar. Det vore viktigt att kunna se hur mycket förbättrade åtgärder kan spara in på lång sikt. Diagnostiken är också en stor och viktig forskningsfråga. – Vi måste bli bättre på att ta fram blodprover som mäter immunförsvarets reaktion vid sepsis för att förstå i vilken inflammationsfas patienten är. Först då kan vi ge riktade behandlingar och inte bara

ge antibiotika som slår ut hela tarmfloran. Många ser felaktigt sepsis som en sjukdom när det egentligen är ett paraplybegrepp för ett hundratal sjukdomar, i likhet med cancer. Och precis som vid cancerbehandlingar behövs mycket högre grad av individualiserad behandling även om sepsis har ett mycket snabbare förlopp än cancer. – Vi behöver lära oss hur vi kan hjälpa immunförsvaret att ta hand om infektionen och dämpa överreaktionen som skadar patientens organ. Det som också står högt upp på önskelistan för forskning är att förstå orsakerna till långtidskomplikationerna, som man till exempel gör vid hjärtinfarkt, och kunna ge behandling som förebygger skador, och dämpar risken att få följdsjukdomar. – Många sepsispatienter har ökad risk för stroke och hjärtinfarkt. Blodkärlen skadas när man har haft sepsis,

”Alla patogener (bakterier, svampar, protozoer och virus) kan helt enkelt orsaka sepsis bara de retar immunförsvaret tillräckligt mycket.” 12

Foton: iStockphoto

VEM FÅR SEPSIS?

Antibiotika är som gamla cytostatika som slog ut friska celler för att komma åt cancercellerna, vilket orsakade att patienterna fick, och får livskvalitetshämmande biverkningar. Det behövs forskning kring behandlingar som kan hjälpa immunförsvaret att ta hand om bakterier som kommit fel (eller virus) istället för att slå trubbigt mot alla bakterier.

Många riskfaktorer för att drabbas av sepsis har identifierats, främst hög ålder. Att vara över 80 år innebar en cirka 6 gånger ökad risk att drabbas av sepsis (Angus 2001). Medianåldern i olika populationsstudier är hög, 78–82 år. Vanligt förekommande komorbiditeter är diabetes, hjärtsvikt, KOL, cancer, immunsuppression, kronisk leversjukdom och kronisk njursvikt. En betydande andel (10–30 procent) har ingen känd komorbiditet.

78-82 år är medianåldern för att drabbas av sepsis visar olika popula tionsstudier.

Och är något av detta på gång? – Den här typen av behandlingar

har varit aktuella under 20 år. Intressanta kandidater finns, men för att kunna använda dem måste du veta i vilken inflammatorisk fas patienten är. Så sofistikerade biomarkörer har vi inte än. En patient med sepsis är inte den andre lik och parallellt måste man få fram diagnostiska verktyg. – Det ligger inte så långt borta, men man måste koppla ihop diagnostik med individualiserade behandlingar. Vi skulle ha kunnat gjort fantastiska framsteg om vi hade satsat på samma sätt som i cancerforskningen. Framtiden ser ändå ljus ut, menar Adam Linder. Men ger man inga pengar till den här forskning kommer man ingenstans. Om man inte enbart fokuserar på hoppet om nya konventionella antibiotika, kan man komma långt. Han hoppas att tillräckligt många kan se att det finns mycket lärande mellan bakteriell sepsis, virussepsis och covid-19 – och att man inte tröttnar när vaccinerna mot covid-19 kommit igång. – Det finns ett öppet fönster nu. Det har European Sepsis Alliance uppmärksammat. Det finns en möjlighet att vi kommer att kunna ta betydelsefulla kliv framåt i sepsisbehandling.

På senare år har man påvisat en association mellan genetiska uttryck och risken för mortalitet vid sepsis. Män har en ökad risk att drabbas av sepsis och vissa data tyder på att mortaliteten vid sepsis är högre hos äldre kvinnor. Studier från USA har också visat att det föreligger olika risk för sepsis beroende på etniskt ursprung. Rush (2017) har visat på en association mellan ökad dödlighet i sepsis och låg socioekonomisk status.

Foto: Colourbox

men om man förstår mekanismerna kan man sätta in förebyggande medel tidigare. Detta tror Adam Linder mycket väl kan gälla covid-19 patienter också. Det är ungefär lika många covid19-patienter, i skrivande stund cirka 4 000, som fått respiratorvård som bakteriesepsispatienter som respiratorvårdas årligen. Förmodligen får de liknande efterföljder. Och de fortsätter när själva pandemin är över, år ut och år in. Detta kräver att forskningen lyckas möta hotet om antibiotikaresistens. – I Sverige har vi fortfarande antibiotika som fungerar, men det är bara en tidsfråga innan vi står utan. Vi måste börja tänka efter nu, säger Adam Linder, och menar inte i först hand nya generationer av antibiotika. – Vi består av 3–4 kilo bakterier som gör att vi lever. Ibland hamnar en snäll bakterie fel och immunförsvaret överreagerar. Vi borde lära oss hur vi hjälper immunförsvaret att ta hand om bakterien som kommit fel istället för att slå ut hela tarmfloran. Antibiotika är egentligen ganska trubbigt och ger bieffekter. Vi behöver snarare ha målsökande terapier.

(Källor: Kempker 2016, Angus 2001, Mellhammar 2016, Viale 2017, Ljungström 2019, Wilhelms 2010, Rhee 2017, Melhammar 2016, Henriksen 2015, Ljungström 2019, Henriksen 2015, Linder 2014, Ljungström 2019, Scicluna 2017, Melamed 2009, Rush 2017)

ANNONS

Antibiotika räddar miljontals liv världen över. Samtidigt dör uppskattningsvis 700 000 människor årligen till följd av infektioner som inte kan behandlas på grund av antibiotikaresistens.

Kraftsamlar mot antibi o

ntimikrobiell resistens, AMR, är ett av de mest allvarliga hoten mot den globala folkhälsan. Allt fler virus, bakterier, svampar och parasiter utvecklar resistens mot antibiotika, vilket får allvarliga konsekvenser för människor som drabbas av olika typer av infektioner. I värsta fall så allvarliga att det blir svårt och riskfyllt att göra vanliga ingrepp som knä- och höftleds operationer eller att behandla lung inflammationer och sepsis på grund av antibiotikaresistens.

– Beräkningar från WHO visar att upp mot 10 miljoner människor kan dö på grund av AMR år 2050 om vi inte lyckas få bukt med överdriven och felaktig användning av antibiotika, säger Oras Mistafa, medicinsk rådgivare inom område infektion på Pfizer. Världsledande inom infektionsområdet Pfizer är världsledande inom infektionsområdet och utvecklar och tillverkar både vacciner som kan förebygga infektioner och antibiotika som kan

”Utan tillgång till fungerande antibiotika behandling kan en infektion snabbt övergå i livshotande tillstånd.” Oras Mistafa, medicinsk rådgivare Pfizer.

användas för att behandla komplikationer av infektioner. – Antibiotika är något av det mest värdefulla vi har och spelar en helt avgörande roll för att rädda liv vid infektioner, som exempelvis vid sepsis som är en vanlig komplikation. Utan tillgång till fungerande antibiotikabehandling kan en infektion snabbt övergå i livshotande tillstånd. Pfizer satsar även stora resurser för att öka kunskapen om en korrekt användning av antimikrobiella läkemedel. I maj antogs Pfizer bland annat som ny samverkanspart i PLATINEA som jobbar för tillgänglighet och ansvarsfull användning av nya antiinfektiva läkemedel och vacciner. – Vår ambition är att tillsammans med andra läkemedelsföretag, myndig-

Pfizer bidrar med 100 miljoner dollar till nystartade AMR Action Fund för att möta det stora globala behovet av nya antibiotika som kan användas vid behandlingen av virus, bakterier, svampar och patogener som utvecklat resistens mot äldre former av antibiotika. I AMR Action Fund ingår nu ett 20-tal biofarmaföretag och målet är att utveckla 2 till 4 nya antibiotika fram till 2030.

Foto: iStockphoto

STÖDJER AMR ACTION FOND

Foton: Pfizer & Colourbox

bi otikaresistens heter, sjukvården och beslutsfattare ta fram och införa riktlinjer för hur vi kan använda antibiotika på ett så klokt sätt som möjligt, säger Oras Mistafa. Sverige går före Sverige är på många sätt det goda exemplet när det gäller åtgärder för att bromsa resistensutvecklingen. Genom kunskapsspridning via samverkansplattformar som STRAMA (Samverkan mot antibiotikaresistens) har den svenska användningen av antibiotika kunnat minskas avsevärt både inom sjukvård och djurhållning. – Målet är att få till en rationell och hållbar användning av antibiotika globalt, så att rätt preparat används för rätt patient på rätt indikation – och med rätt behandlingstid. Med en optimerad

och individanpassad användning kan vi bevara värdet av existerande antibiotika även till kommande generationer och samtidigt se till att nya antibiotika, som kan ta upp till 15 år att utveckla, kan användas under lång tid. Fruktad komplikation Just sepsis är en fruktad komplikation vid infektioner och en snabbt insatt antibiotikabehandling räddar liv. Enligt siffror från WHO drabbas så många som 49 miljoner människor årligen av sepsis och 11 miljoner dör. Barn och gravida kvinnor drabbas särskilt hårt. – Mer än hälften av alla vårdrelaterade sepsisfall går att undvika med åtgärder för att förebygga och behandla infektioner. Men då gäller det att vi har antibiotika som fungerar.

miljoner människor drabbas av sepsis varje år, enligt WHO.

STRAMA ... ... strategigruppen för rationell antibiotikaanvändning och min skad antibiotikaresistens, har sedan starten 1995 bidragit till att Sverige etablerat sig som föregångsland när det gäller en hållbar användning av antibiotika.

15–20 år tar det att utveckla nya antibiotika. Eftersom behovet av nya antibiotika är stort gäller det att förhindra resistens för både befintliga och kommande preparat.

FAKTA OM PFIZER

Pfizer är ett av världens största läkemedelsföretag. Företaget, som grundades för drygt 170 år sedan, har som drivkraft att hjälpa människor till ett friskare och längre liv. Det görs genom att forska fram och tillverka nya läkemedel och vacciner.

www.pfizer.se

PP-ZVA-SWE-0096 Dec-2020

Diagnos DIAGNOSTIK Symptom vid sepsis är i de flesta fall lågt blodtryck, feber, hög puls, värk och förvirring. Än så länge finns inga tydliga biomarkörer som gör att sjukvårdspersonal får hjälp att avslöja sepsis. Här följer en översikt av analyser som för närvarande används i kliniskt bruk i Sverige. Diagnostik vid misstänkt sepsis och septisk chock syftar till att bedöma grad av organpåverkan, möjliggöra identifiering av orsakande agens, hitta infektionsfokus samt bedöma eventuellt behov av åtgärd.

BIOKEMISK DIAGNOSTIK ... ska ses som en pusselbit i bedömningen och provsvar måste inte inväntas innan behandling påbörjas. Provsvaren ger en ögonblicksbild av ett förlopp och det blir därför svårt att utifrån enskilda värden utesluta infektion eller risk för organpåverkan. För att kunna värdera förlopp och dynamik behövs upprepad provtagning. Tidsintervall avgörs av

patientens tillstånd samt av svar på insatt behandling. Vissa analyser kan användas för att stärka misstanken om bakteriell infektion och andra för att värdera sjukdomens allvarlighetsgrad. Inom aktuell forskning finns ett stort antal potentiella biomarkörer, men hittills ingen med tillräckligt god sensitivitet och specificitet för sepsis.

Blodgas och laktat Blodgas med laktat ska alltid tas vid misstanke om sepsis/septisk chock. Det finns stöd för att laktat är en stark prognostisk markör för över levnad vid sepsis och att upprepad laktatmätning ger värdefull information om det kliniska förloppet.

Glukos Vid akuta infektioner sker en ökad frisättning av stresshormoner, vilket ger en ökad plasmaglukosnivå. P-glukos är signifikant förhöjt hos icke-diabetiska patienter med sepsis. Såväl hyperglykemi, stor glykemisk variabilitet som hypoglykemi vid sepsis är associerade med ökad mortalitetsrisk.

Elektrolyter Elektrolytrubbningar är vanligt vid sepsis och är ofta en följd av rubbningar i syra-basbalansen. Initialt kan man se värden som ligger både högre och lägre än intervallet för normalvärden. Leverprover Leverpåverkan förekommer vid sepsis med förhöjt bilirubin och/eller stegrade transaminaser (ASAT, ALAT). Kreatinin Kreatininstegring ses ofta vid sepsis, dels som tecken på organpåverkan, dels som tecken på dehydrering.

Leukocyter vid sepsis Det systeminflammatoriska svaret på en akut bakteriell infektion innebär aktivering av immunsystemet, vilket inom få timmar efter insjuknande leder till förändringar av de olika vita blodkropparna. Ofta ses en ökning av antalet vita blodkroppar i perifert blod, leukocytos, men analys av antalet vita blodkroppar har visat sig ha såväl låg sensitivitet som specificitet för sepsis. Hjärtskademarkörer Bör endast tas vid misstanke om hjärtinfarkt. Troponin och andra hjärtmarkörer, till exempel NT-proBNP, är ofta stegrade vid sepsis, särskilt vid samtidig njurfunktionsnedsättning. Förhöjt Troponin vid sepsis är som regel uttryck för en diffus hjärtmuskelskada.

CRP CRP är ett akutfasprotein som produceras i levern vid inflammatoriska tillstånd och således inte specifikt för bakteriell infektion. CRP stiger vanligen inom 24–48 timmar och ett högt CRP har, vid misstanke om svår bakteriell infektion, ett diagnostiskt värde, om andra orsaker till stegrat CRP uteslutits. Procalcitonin (PCT) I samband med sepsis frisätts PCT från nästan alla kroppens vävnader. Det stiger ofta kraftigt inom 6 timmar vid bakteriella infektioner med systempåverkan. Halveringstiden är 24 timmar. Snabbt stigande värden talar för okontrollerad infektion med risk för dålig prognos, medan snabbt sjunkande värden talar för terapisvar och god prognos.

Koagulationsmarkörer Påverkan på PK/INR, APTT och TPK är vanligt vid septisk chock. Redan lätt förhöjt PK/INR och APTT respektive lätt sänkt TPK, är varningstecken som indikerar risk för progredierande sepsis.

HUR VANLIGT ÄR SEPSIS? Rudd et al kom fram till en förekomst av sepsis på 49 miljoner fall/år, motsvarande en incidens på 623/100 000/år (Rudd 2020). Sammanfattningsvis kan incidensen av sam-

hälls- och sjukhusförvärvad sepsis (med organsvikt) antas vara minst 500/100 000 vuxna invånare och av septisk chock sannolikt minst 30–50/100 000 invånare.

Den globala sepsisincidensen har uppskattats i ett par nyare studier, först Fleischmann (2016) och 2020 av Global Burden of Diseases Sepsis Group, i framförallt höginkomstländer

Diagnos KRÖNIKA

MIKROBIOKEMISK DIAGNOSTIK Blododlingar Före insättning av antibiotika tas 2(–3) blododlingsogångar (aerob + anaerob). Urinodling Urinodling tas för att påvisa eventuell patogen i urinvägarna och kan ibland indirekt avslöja patogen i blodet. Luftvägsdiagnostik Provtagning från luftvägarna bör utföras på vida indikationer hos svårt sepsissjuk patient med okänt fokus, och inte bara vid stark klinisk misstanke om pneumoni.

Urinvägsdiagnostik Då urinvägarna är ett vanligt fokus vid sepsis är det viktigt att säkra diagnostik härifrån. Urinsticka, med analys av nitrit och leukocytesteras, används som screeningundersökning.

”Kunskapen om sepsis är oroväckande låg”

Antigenpåvisning Det finns ett flertal snabbtester för påvisande av antigen i luftvägssekret av främst Grupp A streptokocker. Dessa har god sensitivitet och specificitet och ger svar inom cirka 15 minuter.

et är nu lite drygt fyra år sedan jag kom in på Södersjukhusets akutmottagning med hög feber, yrsel och en rödflammig fot. En vecka tidigare hade de första symtomen brutit ut. Jag hade just kommit hem från landet efter en härlig vecka med mina vänner. Min fru hade dukat fram en ostbricka och ett gott rödvin. Dagen därefter skulle jag börja jobba. Men … det som jag trodde var en kraftig och övergående influensa skulle visa sig vara en svår sepsis som skulle kräva långvariga åtgärder.

Odlingar Sputumprov för allmän odling och resistens bestämning är mer tillförlitligt än provtagning från övre luftvägar och mikroskopisk bedömning av provets representativitet och kvantitativ odling ökar specificiteten. Odling från nasofarynxsekret bör utföras hos alla patienter som inte lyckas hosta upp ett purulent sputumprov.

”Resan” startade på MIVA där jag låg utslagen med slangar i armen och en övervakande monitor. Det krävdes tre försök med CR-skanning innan bilderna till slut visade att jag hade en abscess i fjärde till sjätte ryggkotan, vilket förklarade min lama högerarm. Det blev en akut operation med spolning och rensning. Men trots operationen pendlade crp-värdet mellan 150 och 250 – vecka efter vecka. Efter ett oräkneligt antal skanningar, gastroskopi, provtagningar och bakterieodlingar visade det sig att bakterierna satt i mina tio år gamla höftproteser. Det krävdes fem operationer och långvarig penicillinbehandling med dropp för att slå ut de envisa bakterierna. Jag fick tillbringa nästan ett år på infektions- och operationsavdelningar, rehabhem, korttidsboende i kommunen och hemma med hemtjänst och ASIH.

MOLEKYLÄRBIOLOGISK DIAGNOSTIK AV LUFTVÄGSPATOGENER PCR för intracellulära patogener såsom Mykoplasma pneumoniae är numera väletablerat och har i den akuta diagnostiken helt ersatt serologi. PCR på prov från nasofarynx för de vanligaste luftvägsbakterierna S. pneumoniae och H. influenzae, har i nyare studier ökat det diagnostiska utbytet jämfört med odling. Samma sak gäller för PCR på nedre luftvägssekret för Legionella pneumophila. PCR för Chlamydia pneumoniae och Chlamydia psittaci finns tillgänglig på vissa svenska laboratorier, ibland som kombinationstest. Dessa prover har högst sensitivitet om de tas från bakre svalgväggen. Diagnostik via bronkoskopi Hos de svårast sjuka patienterna kan ytterligare provtagning via bronkoskopi vara aktuellt. Övrig diagnostik Övrig mikrobiologisk provtagning styrs av misstänkt fokus för infektionen. Det är en fördel om även dessa prover tas innan antibiotika ges, men det får inte fördröja insättandet.

Serologisk diagnostik Påvisande av antikroppar, främst med ELISA-teknik, kan vara aktuellt vid septisk sjukdomsbild vid misstanke om exempelvis TBE, akut CMV eller EBV-infektion, Nefropatia epidemica, tularemi, m.fl.

Hade jag haft större kunskap om sepsis är det möjligt – ja, rent av troligt – att behandlingstiden hade blivit kortare och besvären mindre. En undersökning som Sepsisfonden gjort tillsammans med YouGov visar att bara 43 procent av Sveriges befolkning har kunskap om sepsis. Här finns alltså ett stort utbildningsbehov, och det gäller inte bara allmänheten utan även sjukvårdspersonal. Första steget är att sprida kännedom om symtomen på sepsis. För precis som för stroke är tiden innan behandling sätts in en kritisk faktor. Foto: Colourbox

Detta är en förkortad text från Vårdprogram Sepsis och septisk chock – tidig identifiering och initial handläggning. För mer info och referenser: https://infektion.net/

till att motsvara minst 27 miljoner sepsisfall årligen globalt. Kvalitativa data saknas från många utvecklingsländer, men kan ändå jämföras med det årliga antalet cancerfall i världen på drygt 15 miljoner.

Lars Bergström Frilansjournalist, som plötsligt fick vänja sig vid titeln patient. Foto :

Priv a

Anpassade funktioner hjälper vårdpersonal att identifiera och reagera snabbare på tecken på försämring av patienten.

Vitala tecken och andra observationer kan skickas direkt till ert journalsystem för att minimera felkällor som kan uppstå vid manuell hantering.

Ett brett urval av välkända, kvalitativa fabrikat av tillbehör finns att tillgå. Ger dig en fullständig uppsättning mätvärden inom en minut.

Genom att använda en fullt ansluten patientmonitor för att mäta vitala tecken med ett Early Warning Score-system, som NEWS2, kan vårdpersonal snabbare ställa diagnoser och behandla patienter.

UPPKOPPLAD FÖR LIVET, FÖRBÄTTRA PATIENTSÄKERHETEN Leder vägen inom integrerad dataöverföring Med trådlös uppkoppling skickar Connex Spot Monitor viktig information dit du behöver den, när du behöver den

Kontakta din lokala Hillrom-representant eller kundtjänst om du vill ha mer information. Hill-Rom förbehåller sig rätten att göra ändringar utan föregående meddelande i design, specifikationer och modeller. Den enda garanti Hill-Rom ger är den uttryckliga skriftliga garantin som gesvid försäljning eller uthyrning av dess produkter.

hillrom.com

Diagnos SEPSIS

Att drabbas av sepsis är en dramatisk upplevelse. För vissa blir livet aldrig sig likt igen. Som läkare är det viktigt att vara lyhörd i mötet med sepsisöverlevare.

LIVET EFTER SEPSIS

När inget är som vanligt

ånga sepsisöverlevare vitt-

nar om att det kan vara svårt att få rätt hjälp inom vården när man väl är utskriven från sjukhuset. De upplever att de inte alltid får förståelse för sina problem, och det kan vara svårt att få remiss till olika typer av rehabilitering eller vård. Därför är det viktigt att alla inom primärvården, dit många vänder sig, känner till vilka långtidseffekter som sepsispatienter kan få.

”Jag är känslig för ljud och blir snabbt trött i huvudet. Jag är inte riktigt mig själv.”

1/5

Psykiska och kognitiva komplikationer

De komplikationer som ibland kan vara svårast att härleda till sepsis är de som inte är synliga. Men vi vet att många lider av olika typer av psykiska och kognitiva problem, så som: » Nedstämdhet eller depression » Sömnsvårigheter » Oro och ångest »U tmattning och trötthet (hjärntrötthet) » Koncentrationssvårigheter » PTSD » Försämrat minne Fysiska komplikationer

Sepsis kan också orsaka en rad fysiska komplikationer. Amputation till följ av

nekros är bara en av de fysiska komplikationer som sepsis kan orsaka. Andra är till exempel: » Svårt att svälja eller äta » Ledsmärta och stelhet » Orörlighet, svårighet att gå » Muskelsvaghet » Andningssvårigheter När man återvänder hem efter att ha legat på sjukhus under flera veckor, ibland månader, kan det vara svårt att anpassa sig till den nya vardagen. Primärvården blir en viktig kugge i rehabiliteringen. Det är ofta där första steget till rätt vård och rehabilitering kan tas, oavsett om det rör sig om sjukgymnastik, psykologsamtal eller medicinsk vård.

... AV DÖDSFALLEN GLOBALT BEROR PÅ SEPSIS Sepsis kan antingen vara samhällsförvärvad eller vårdrelaterad. Enligt Socialstyrelsen drabbas cirka 110 000 personer årligen av skada i vården som kunde ha undvikits. Vård relaterade infektioner bidrar till flest dödsfall. Vanligaste

fokus för infektion är lungor, följt av buk, urinvägar, hud- och mjukdelar. Enligt en SKL rapport (2017) skulle mellan en tredjedel och hälften av alla vårdrelaterade infek tioner kunna undvikas med rätt förebyggande åtgärder.

Sepsisfonden vill öka medvetenheten och sprida kunskap om sepsis till allmänhet, beslutsfattare och sjukvårdspersonal. Forskningen behöver mer pengar. Sepsisfondens huvudsyfte är att samla in medel till högkvalitativa forskningsprojekt för att förbättra diagnostik och behandling av sepsis. Fonden kommer även att stödja patientnära projekt som ökar kvaliteten på vården av patienter som drabbas av sepsis i Sverige.

E-post: info@sepsisfonden.se Bankgiro: 900-5265 Swish: 900 5265