參與活動者功能評估
評估者:________
(一) 個人資料 姓名:_____________ 年齡:_______ 性別:____ 語言:________ 日期:________ 參與活動名稱:_______________ 識字能力: □ 識字能寫 □ 識字不能寫 □ 不識字 (二) 事前功能評估 生理方面: 1. 行動能力: □可自行行走 □ 坐輪椅 2. 行動障礙: □左側不便 □ 右側不便 □ 上肢 □ 下肢 □ 無法行走 □ 無 感官方面: 1. 視力狀況: □一眼失明 □失明 □ 模糊 □ 正常 2. 聽力狀況: □輕度重聽 □重度中聽 □正常 3. 口語表達能力: □清晰能懂 □需要猜測 □答非所問 □冷淡、不說話 參加意願: □樂意主動 □需遊說、鼓勵 □願意在旁觀看 □無所謂的配合 ………………………………………………………………………………………… 事後評估 注意力 1. 在小組完全未能集中 □ 2. 在小組集中力為 15 分鐘 □ 3. 在小組集中時間為 30 分鐘 □ 4. 在小組時間能完全集中 □ 記憶力 1. 2. 3. 4.
不能記起往事 只能記起一些零碎的事 在刺激下能記起往事 在不需要任何刺激下能記起往事
與人交往 1. 不會參與對話 2. 只在被提問時回答 3. 會回應其他參與者 4. 會主動引發話題
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參與程度 1. 完全不做任何反應 □ 2. 不合作、少許參與 □ 3. 在引導或刺激下能積極參與 □ 4. 在不需要任何引導或刺激下也能積極參與 享受小組程度 1. 沒有跡象顯示享受小組 2. 間歇表現出開心 3. 能享受大部分小組時間 4. 完全享受小組所有時間
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