台北縣市居家職能治療服務介紹101

台北縣市居家職能治療簡介 過去 , 現在 , 與未來

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Content Purposes/ Goals  Target population/ criteria for services  Related regulations  Programs or services  Available resources  Service barriers and how to overcome  Factors that influence the use of service  Outcome and outcome measures  Other suggestions 

2

源起 全民健康保險僅給付門診或住院復健服 務  治療的持續與需求性：針對不易到醫院 診所接受復健治療  促進社區生活：利用實際生活情境、策 略等  增進功能獨立並融入社會，以減少長 期照護需求，並增進生活品質。 

3

重要性 解決出院個案門診復健之麻煩與困難 （如外出缺乏無障礙空間致失能者因行 動障礙而減低復健意願）。  促進個案適應居家生活環境。  解決政府未將居家復健納入給付所造成 之照護體系與資源網路缺口。  縮短出院個案重新融入社區之時間。 

4

營運理念 符合成本效益：

 

考量國家衛生福利政策之導向：

  

5

對於外出困難或居家適應困難之個 案，提供積極性治療介入或環境改 善與輔具訓練，以增加個案活動能 力，降低照顧成本，延緩個案入住 機構的時間。 使民眾獲得整體連續性的服務。

具「可近性、即時性、積極的治療 、有效的服務、安全性」

Purposes/ Goals (for OT 學會 ) 

建立新型態（社區） OT 服務模式 

優質服務、造福民眾  拓展 OT 工作範疇、培育相關人才  三贏：政府、專業（學會）、民眾

6

歷程 

1998 年台北市專業人員出診訪視服務 

全國第一個由官方提供居家復健服務  免費 ( 部分負擔車馬費）（衛生局） 

2001 年長期照護先導計畫三鶯實驗社 區 （行政院） 

管理式的服務提供方式  實驗性質（自付 10%) 7

歷程 

2003 年北縣府自籌辦理（衛生署補助） 

接續先導計畫  間接式管理模式 

2008 年長期照顧 10 年計畫 （中央補助、 地方部分負擔） 

全國統一  調整部分負擔 (40%, 30%, 車馬費 ) 

長照保險 ? 

8

???

Related regulations



公共衛生政策推動 老人福利法 長期照顧十年計畫 長期照顧保險 / 服務法



職能治療師法

  

 

9

醫師轉介、照會或醫囑 執業以一處為限（執業登記、支援報備）

草創時期 / 學會扮演角色  人員招募與訓練  建立服務模式（目標、內容、服務

對象、轉介標準、流程、紀錄表單 、權益與安全維護、品質監測）  宣傳與溝通（照管中心、其他專業 團隊、出院準備）  相關法規制度的爭取與協調  擴大服務範圍  成效評估、實證研究 10

人員招募、訓練、管理 

學會徵人 

兼職、進修中治療師 20 名 ，專職 1 名



平均年資 8~9 年





11

執業登記、支援報備 訓練  見習 1~2 次  督導  每 2 月團隊會議（個案討論、社會資源、 輔具、無障礙、安全維護等主題）

人員配置   

專案管理委員會 計畫負責人 督導（台北縣、市各一） 

  

兼任治療師（登記區域、接獲派案） 專職 OT 行政秘書 

12

計畫及報告撰寫、監督治療師紀錄、服務品 質、召開聯繫會議等

協助接案、派案，聯繫、行政、核銷等

建立服務模式 目標  內容 / 方式  服務對象、轉介標準  流程  紀錄表單  權益與安全維護（治療師、個案）  品質監測 

13

建立服務模式—

居家 / 社區 OT 的目標 

在現有的生活環境中執行最大的功能角 色   

    14

提供立即性策略、提增生活滿意度 練習運用現有居家、社區資源 以「社區功能獨立」為最高目標

獲得社區之歸屬感、促進社區整合 減少居住醫院或機構時間、延長居家時間 預防宣導概念 醫療資源均勻提供： 機會均等

建立服務模式—

服務內容與方式 居家職能治療的提供  居家復健衛教指導 ( 間接） 

副木製作？  輔具評估  居家無障礙環境評估 

15

建立服務模式—

服務對象、轉介標準 Target Population/Criteria of service

思考點：獲益最大者、最需要者、回歸 方案目的  失能嚴重程度？意識清醒？認知？  如何訂立明確轉介標準 

16

範例：先導計畫 收案條件： （ 1 ）巴氏量表 70 分以下者；或巴氏量 表 70 分至 95 分，除大、小便控制二 項外，日常生活中有一項無法自理者 。 （ 2 ）意識清醒之個案。 （ 3 ）離家時至少需照顧者中度以上之 扶持，即百分之五十以上之體重需倚 賴照顧者扶持，或獨居（平日一人居 住）且出門需人協助之個案；或交通 極為不便難以至醫院接受治療者。 17

影響居家復健成效之相關因子 （ 94~95 台北縣資料分析） 

＊ ADL 功能狀況 



效益：輕、中度失能 > 重度失能

＊認知狀況：輕度或無障礙 > 中度或重度障 礙



治療頻率較多 

個案與家屬之治療動機，治療師認定之潛 能

居住狀況：獨居  能認同針對功能之訓練與衛教 > 機械式 18 、運動形式訓練 

轉介居家 OT 之建議條件 









失能  導因：人、環境因素，輕、中度失能（ BI: 30~80) ？  近期跌倒  動作與認知功能不差，但日常生活獨立功能差 動機  個案及家屬具有改變生活現況、生活參與的動機？ 非昏迷狀態  尤以可遵從口語指令者優先，認知狀況 具潛能  近期發病或狀況改變者，為優先轉介對象  從未接觸復健服務 Home-Bound ：  獨居個案，照顧者搬運困難、或無法執行照顧工作 19

某縣市居家職能治療轉介篩檢項 目（符合任一項） 案家主訴近 3 個月內，日常活動功能明顯 變差，如：新發病或甫出院  個案意識清醒，但仍有居家服務之需求  個案執行日常活動時有安全疑慮，如跌倒  個案或家屬有增進自我照顧能力的需求 

＋案家接受服務的意願 20

建立服務模式—

流程 如何接案、派案、回覆  時效如何掌握 「北市居家業務說明」 

21

個案通報

照顧管理 服務模式 台北縣

長期照顧管理中心

派案 招募 , 訓練治療師

委外服務單位 各項服務 社區式 1. 社區復健

居家式 1. 居家復健 2. 居家無障礙

委外服務單位

長期照顧管理中心 22

確認個案需求並擬訂計畫

服務管理 品質監控 核銷 1 服務品質監測、經費核銷 2 社會局身心障礙福利課核定補助

建立服務模式—

紀錄表單 規定、專業性、品質管控、成效驗證 （標準化評估內容）  類型：服務紀錄（每次）、初評、進展 、結案、輔具、環境評估表  如何減少治療師負擔？  如何資訊化（電子紀錄） 

23

建立服務模式—

權益與安全維護（治療師） 居家職能治療服務合約書  安全注意提醒事項  長照中心篩檢  執業保險 

24

建立服務模式—

權益與安全維護（個案）    

居家職能治療服務合約書 個案資料保密 充份評估並與案家討論治療目標 申訴流程

 報告督導治療師  

聯繫案家、長照中心個管師 協助溝通與妥善處理

 督導治療師向上層方案負責人，報告初步瞭解 或處理情形  方案負責人視必要性向理事長報告 25

意外與突發事件 個案骨折  個案爽約  治療師遭個案申訴 



服務時間不足  販賣產品之嫌  專業性不足

個案不願付費  政府不願付費（品質、違約） 

26

財務管理 

僅有個案服務費（依據勞務採購法） 



經爭取，新北市有編列管理費

治療師提撥管理費 

學會行政、督導費、實習費、罰款等  稅務處理

27

宣傳  照管中心（訓練課程、在職訓練、

聯合訪視）  其他專業團隊宣導  出院準備  撰寫文章、影帶 

28

有效地掌握社區資源 （輔具中心、社會福利 團體，志工服務、社區老人服務中心、社會 福利服務中心、鄉鎮公所、慈善基金會、衛 生所、醫療機構…等）

建立服務模式—

品質監測  

  



29

人員招募、訓練、定期繼續教育 流程制訂與掌控 （電腦系統與資料庫建立支 持）、掌握流程轉折點 建立與付費者、治療師、案家之溝通管道 訂立明確病歷記錄格式與標準 建立督導與管控機制、申訴機制、意外處理 等措施，並立分析機制 建立進行滿意度調查、成效實證研究

溝通 主管單位  長照中心  其他專業團隊 

PT  照服單位  醫師 

30

相關法規制度的爭取與協調 

長照十年計畫之服務項目 

個案條件、自付額

醫師診斷、照會、或醫矚  OT 、 PT 服務次數疑義  衛生所辦理執業登記  管理費 

31

擴大服務範圍  台北市新北市  居家復健輔具、無障礙服務

 社區復健（偏遠鄉鎮）  診斷：失智症、漸凍人協會

32

成效評估  由結構、過程與結果加以評值

33

結構面之標準 1. 硬體設施 : 

固定之聯絡中心、適當之資料儲存處所，並 提供合宜之治療器材。

2. 人員管理： 1) 人員組成 2) 人員培訓

34

過程面的評估 (1) 應採取標準化之行政流程，以減少行政疏失，避 免影響服務之提供。 1. 準確的記錄系統：將所有事件忠實記錄，才 有實證資料，以利檢討與評估。 

財務記錄：記錄收入支出之盈虧，資產負債等 ，藉以瞭解是否能永續經營。  收接案過程記錄： • 包括轉介來源、個案基本資料 ( 年齡、性別、主診 斷、主訴求等等 ) 、行政人員的工作日誌、工作期 程、治療師的工作日誌等等。 35

過程面的評估 (2) 2. 有時效的服務提供流程： 

確立服務提供流程（一週內回覆照管專員）， 達到即時、積極、有效服務的目標。

3. 提升服務的正確性與多方考量 4. 確實提供服務：保證個案得到合適的服務

36

結果面評估 評量指標 整體部 生活滿意度 / 生活品質 分 再住院率 照護者壓力 / 生活滿意度 服務滿意度 成本效益

個別部 物理治療：傷口疼痛、心肺功能、肌力、 關節角度、生理機能 分 37

職能治療：基本 / 工具性日常生活功能 表現 / 社區參與

居家 OT 在台北地區發展 之分析 發展現況  面臨的問題  發展策略  未來願景 

38



執行

 

   

負責人 督導 兼職治療師 專職治療師

39



特定區域人力不足 偏遠地區服務時效不佳 服務、回覆、及報告繳交時效 專業性

台北縣

服務人數

服務人次

93(10-12)

175

387

94(9-12)

246

368

95(1-8)(10-12)

354

528

96(2-12)

149

364

97(1-11)

155

313

98

276

577

99( 居家 / 無障 礙)

220/221

793/333

100

366/237

1575/289

台北市歷年服務統計 服務人數

40

服務人次

轉介時 BI 平均分數

平均接受治療 次數

88 年

74 人

649 次

－

8.8 次

89 年

52 人

733 次

27.2 分

14.1 次

90 年

135 人

676 次

21.4 分

5次

91 年

104 人

452 次

－

4.3 次

92 年

164 人

661 次

17.5 分

4次

93 年

－

462 次

－

－

94 年

152 人

462 次

－

3次

95 年

165 人

365 次

－

2.2 次

96 年

194 人

348 次

－

1.8 次

97 年

63 人

116 次

31.1 分

1.8 次

91 人

153 次

34.5 分

1.7 次

98 年

40

近三年接受服務者主要診斷統計 41

年度 96 年 97 年

服務人 數

中風

失智症

其他診斷

194 人

84 人 (42.4%)

25 人 (12.9%)

85 人 (43.8%)

63 人

30 人 (47.6%)

7人 (11.1%)

26 人 (41.3%)

98 年 91 人 35(38.5%) 11(12.1%) 45(49.5%) 其他診斷： •巴金森氏症、脊髓損傷、運動神經元受損、腦膜炎、腦 外傷、運動神經元受損 年齡 ( 歲 , 平均 ± 標準差 ) ： 73.0 ± 15.9 •髋關節置換、骨科性疾病或傷害 •心臟疾病、、癌症 41

長期照顧十年計畫 居家 OT 服務現況分析（一） OT 服務單位或參與之縣市增加  執行成效不如預期：服務量未開展 

自付額偏高 : 一般戶 500 元 / 次  服務輸送體系尚不健全 

• 照管專員的轉介與認知 

與其他專業角色混淆  民眾對於復健與獨立的概念 • 民眾偏好使用外籍看護工 

執行服務單位、人力資源不足： why?

42

居家 OT 服務現況分析（二） 

執行成效不如預期： 

城鄉差距大  成效實證有限 • 大型計畫難獲得資源支持、隨機控制實施困難 • 成效指標不易確立或進行（ ADL 獨立？生活品 質？） 

行政與法規制度分歧 （社政、衛政、退輔） • 如輔具服務與補助（身心障礙補助、失能老人輔具 補助） 43

挑戰與困境 Service barriers and how to overcome 人力資源  民眾接受程度  成效驗證  服務對象限制  承辦單位經營模式  發包單位管理模式  跨專業合作 

44

人力資源   

2006 年底領照人數為 2306 人 2006 年推估所需長期照顧職能治療師人 數 ( 低推估 ):929 人 人力不足  



專業性門檻高  

45

投入意願低 專業分工細 醫院臨床資歷 社區服務資歷

投入意願低 (1/2) 

經濟保障   

來源不穩定 執行政策不穩定 給付偏低 • 2004: 台北市給付 :1100 • 2009: 十年長照給付 :1000 • 2004~2009 GDP 14,663~15,509( 約 6% 成 長)



制度不全  

46

執業妾身未明 各項保障不全

民眾接受程度 

依據先導計畫的研究 :3 成 (10% 自負額 ) 

自付額偏高 : 一般戶 500 元 / 次

民眾對專業的了解程度  療效的不確定性 

47

成效驗證 缺乏支持  缺乏資源  資料取得不全  個案來源差異 

北縣個案 完全依賴 重度依賴 中度依賴 輕度依賴 獨立 48

百分比 37.14% 37.14% 25.71% 0.00% 0.00%

北市個案 完全依賴 重度依賴 中度依賴 輕度依賴 獨立

百分比 62.9% 28.6% 5.7% 0.0% 2.9%

承辦單位經營模式 承辦單位能力與經驗  品質監控難度高  營收不穩定  資源不均 承接單位 

OT 學公會 醫院診所 無人承接 其他學公會

49

7 縣市 14 縣市 7 縣市 1 縣市

發包單位管理模式 (1/2) 

以勞務採購方式執行 

管理方式缺乏彈性  會計制度僵化 

法律限制 

報備  醫囑  治療所

50

發包單位管理模式 (2/2) 

專業溝通 

了解不足  管理限制導向大於溝通  法律見解 

經濟保障 

51

收入不穩定

跨專業合作 照管專員的轉介與認知  資訊流通不足  專業合作觀念不足  溝通平台不足  對其他專業認知不足 

52

53

OT 於長照社區之努力方向 經 費

法 規 制 度

建議政府設立常態性預算 爭取妥善規劃長照財務（適當之自付比例，增加偏 遠地區之給付費用） 開發個案 通過「居家職能治療所」設置 突破衛政法令限制 加強雙向溝通、合理的合約規範 改善服務環境、增加保障

54

OT 於長照社區之努力方向 專業人力

改善工作條件 強化養成教育課程與「實習」 強化社區概念、老人學、法規與福利制度等 訂定繼續訓練課程標準、與督導制度 建立認證制度、專科化服務

宣導

增進團隊成員認識、互動與轉介 宣導推廣（成功案例之報導） 服務模式、成效與成本效益之研究

品質

建立標準監控指標 成效驗證研究

55

What is your suggestions?

Thanks for your attention.

56

Outcome( 成果 ) 

Outcome Measurement 



Outcome monitoring 

57

A systematic, quantitative observation of outcome indicators at a particular point in time.

The repeated measurement of outcome indicators over time that permits inferences.

為何需要進行成效驗證？ 





58

To measure the impact of the treatment To modify practice guideline to provide the value and quality of the service



Essential Need   

Clients and families Therapist Funding agencies

美國居家服務監測與成效評量工 具 

Medicare’s OASIS: Standardized Outcome and Assessment Information Set for Home Health Care (Shaughnessy, Crisler, & Schlenker, 1995)   

59

Outcome-Based Quality Improvement 79 items 12 areas: Living arrangements, supportive assistance, sensory, integumentary, respiratory, elimination, neuro-emotional-behavioral status, ADL, IADL, medications, equipment management, and emergent care

Program Evaluation 

居家職能治療之服務成效，由結構、過 程與結果加以評值

摘自：長期照護先導計畫成果報告中「居家復健之執行評 估」（ Minimum Standards for Domiciliary Physical and Occupational Therapy Services ）（胡名霞、毛慧 芬撰） 60

結構面之標準 1. 硬體設施 : 

固定之聯絡中心、適當之資料儲存處所，並提供合宜 之治療器材。

2. 人員管理： 1) 人員組成：具有長期照護或社區職能治療服 務且領有 專業證照之職能治療師。 行政人員協助聯絡、處理資料、帳務等事宜。 若聘用一位以上治療師之單位，則應聘請職能治療組 長 ( 或經理、主任等 ) 以綜理業務。 2) 人員培訓：治療師需定期接受相關之繼續教育。服務 提供單位應擬具人員訓練計畫，包括題目、內容、時 間、預算、參與人員等等並提撥經費確實執行。 61

過程面的評估 (1) 應採取標準化之行政流程，以減少行政 疏失，避免影響服務之提供。 1. 準確的記錄系統：將所有事件忠實記 錄，才有實證資料，以利檢討與評估。 

財務記錄：記錄收入支出之盈虧，資產 負債等，藉以瞭解是否能永續經營。  收接案過程記錄：

62

• 包括轉介來源、個案基本資料 ( 年齡、性 別、主診斷、主訴求等等 ) 、行政人員的 工作日誌、工作期程、治療師的工作日誌 等等。

過程面的評估 (2) 2. 有時效的服務提供流程： 

確立服務提供流程（一週內回覆個管專員）， 達到即時、積極、有效服務的目標。

63

過程面的評估 (2) 3. 提升服務的正確性與多方考量 (1) 確認個案身份與資料，提供個案服務須知 （ users’ guide ）：包含：收案標準、專業或 訓練證照、服務流程、服務內容、服務頻率與 時數、合約內容、居家治療師的姓名、申訴程 序、品質管制程序、辦公室及其他緊急聯絡電 話或可能停止服務的狀況等。  (2) 服務使用者簽約：與個案簽約，明訂權利義 務關係，服務的條件與內容。  (3) 與委託或付費單位互相配合：滿足個案需 求，建立制度。 

• 按時提送核銷或記錄資料 •64協調溝通 : 定期和委託單位進行召開聯繫會報

過程面的評估 (3) 4. 確實提供服務：保證個案得到合適的 服務。 

65

依照實務準則進行評估與服務。  按時且確實填寫訪視記錄  依照與縣（市）政府之合約及核定之服 務建議書提供服務，包括服務量及服務 個案數等  與照管專員確認服務時數、頻率，應取 得照管專員及個案雙方之同意後才執行 治療，以免造成困擾

過程面的評估 (4) 5. 通報個案狀況： 

當個案狀況改變，原有的服務不能滿足 個案需要，需通報照管專員，建議改變 治療計畫。  治療計畫之變更亦需經照管專員、個案 、與治療師三方同意後方可執行。

66

結果面評估 評量指標 整體部 生活滿意度 / 生活品質 分 再住院率 照護者壓力 / 生活滿意度 服務滿意度 成本效益

個別部 物理治療：傷口疼痛、心肺功能、肌力、 關節角度、生理機能 分 職能治療：基本 / 複雜日常生活功能表現

67

品質監控措施 人員招募、訓練、定期繼續教育  流程制訂與掌控 （電腦系統與資料庫 建立支持）、掌握流程轉折點  建立與付費者、治療師、案家之溝通管 道  訂立明確病歷記錄格式與標準  建立督導與管控機制、申訴機制、意外 處理等措施，並建立分析機制  建立進行滿意度調查、成效實證研究 

68

實例一 長期照護先導計畫 居家復健 (PT/OT) 之成果

69

長期照護先導計畫 居家復健 (PT/OT) 之成果

表四、對服務過程的看法

單位：％ 總數

嘉義市

三鶯

88

58

30

有討論治療計畫

19.0

18.5

20.0

覺得服務次數足夠

56.0

53.8

60.0

復健時有不舒服的感覺

31.8

23.7

46.7

治療師有尊重個案

82.3

85.4

76.7

總人數

70

表五、個案對服務成果的看法（分項說明）

單位：％

總數

嘉義市

三鶯

88

58

30

變好

45.9

45.5

46.6

差不多

52.9

52.7

53.3

1.2

1.8

0

增加

33.4

30.9

37.9

差不多

66.7

69.1

62.1

0

0

0

總人數 手腳活動度

變差 活動時間

減少

71

表五、個案對服務成果的看法（分項說明）

單位：％

總數

嘉義市

三鶯

變大

31.0

29.1

34.4

差不多

65.5

69.1

58.6

3.6

1.8

6.9

變比較好

31.0

29.1

34.4

差不多

65.5

69.1

58.6

3.6

1.8

6.9

減輕

44.0

49.1

34.4

差不多

52.4

45.5

65.5

3.6

5.5

0

活動範圍

反而更小 不舒服的症狀

反而更差 對家人的照顧負擔

反而更重 72

實例二 臺北縣九十六年度 (2-12 月 ) 社區復健職能治療執行單位成果報告

73

臺北縣九十六年度 (2-12 月 ) 社區復健職能治療執行單位成果報告 治療項目 居家職能治療 職能治療與 居家無障礙評估 居家無障礙評估

74

轉 介 人 數

％

實際 服務人 數

％

44

26%

38

26%

13

8%

13

9%

110

66%

98

66%

51 人： 196 人次 3.84 次人

個案來源分佈 

22/29 區，最多三區為板橋、新店、永和 個案來源圖

三區為板橋、新店、永和

30 25 20 15 10 5 0

坪林

烏來

石碇

平溪

八里

貢寮

泰山

金山

三芝

石門

林口

五股

萬里

深坑

雙溪

蘆洲

淡水

瑞芳

新莊

土城

樹林

鶯歌

汐止

中和

三重

三峽

永和

新店

板橋

75

使用職能治療服務之人口特質表 (N=47) 項目

人數

百分比 %

性別 男

女

28

60

19

40

2

4

年齡 0-20 歲 21-40 歲

2

4

41-65 歲

15

32

66-75 歲

13

28

76-85 歲

13

28

86 歲以上 76

2

4

圖表 6 居家職能治療轉介診斷表 轉介診斷 (N=57)

77

腦中風

16

27.12%

脊髓損傷

3

5.08%

巴金森氏症

2

3.39%

腦外傷

1

1.69%

失智症

1

1.69%

腦性麻痺

2

3.39%

高血壓

6

10.17%

心臟病

2

3.39%

糖尿病

4

6.78%

骨折

3

5.08%

其他

19

32.20%

表 7 日常生活功能初評表 (N=35) 

百分比

項目 完全依賴

37.14%

重度依賴

37.14%

中度依賴

25.71%

輕度依賴

0.00%

獨立

0.00%







 

78

99 年度： BI 總分平均 38.13(SD=25.4) 重度失能（ 30 分以 下） 67 人，佔 42.9% 中度失能（ 80 分以 下） 76 人，佔 48.7% 輕度失能 8.4% 個管專員轉介居家 OT 已有大半個案屬於輕中 度失能個案

日常生活表現 ( 巴氏量表 ) 分數變化 (N=16) 百分比

人 數

0

37.50%

6

5

18.75%

3

10

12.50%

2

15

6.25%

1

20

12.50%

2

25

6.25%

1

30

6.25%

1

分數變化

79

成效指標不具敏感性？ 需要其他評量工具？ EQ-

99 年度接受居家職能治療之成效 FIM 分數 變化 ( 總分 60 分) 66

BI 分數變 化 （總分 100 分） 67

平衡功能 變化 (PASS) （總分 36 分） 67

平均值

3.58

5.37

1.94

7.6508

標準差

5.07

8.00

3.29

9.63053

有效資料 ( 人 數)

80

生活品質 變化 （ EQ5D) （最高分 100 ） 63

99 年度居家 OT 服務滿意度調查結果 總是 治療師是否依約定時間到府服 85.71% 務 治療師是否每次服務時間達 50 分鐘

14.29%

100%

治療師是否會針對服務時間安 非常詳盡 排、建議內容、後續申請程序 71.43% 等，與案家詳細溝通 ? 治療師服務態度

非常滿意 100%

治療師專業能力

非常滿意 100%

81

時常

大致說 明 28.57% 尚滿意

稍不滿意

C1 接受治療後，比較不依賴他人 選項

百分比

好很多

14.29

好一點

57.14

差不多

28.57%

反而更差

0%

總計

100%

C2 接受治療後，手腳活動程度較之前好

82

活動程度好很多

28.57%

好一點

42.86%

差不多

28.57%

反而更差

0%

總計

100%

C3 接受治療後，平常活動時間有沒有較之前多 選項

百分比

活動時間多很多

28.57%

好一點

28.57%

差不多

42.86%

反而更差

0%

總計

100%

C4 接受治療後，本來不舒服的症狀如疼痛、呼吸不順暢、心情鬱悶等，較之前改善

83

好很多

14.29%

好一點

28.57%

差不多

57.14%

反而更差

0%

總計

100%

C5 接受治療後，身體惡化或發生併發症的機會較之前少 選項

百分比

少很多

14.28%

少一點

42.86%

差不多

42.86%

反而變多

0%

總計

100%

C6 接受治療後，有無減輕或加重家屬的照顧負擔 減輕很多 57.14%

84

減輕一點

0%

差不多

42.86%

反而加重

0%

總計

100%

居家無障礙服務 轉介 123 人  實際接受服務： 111 人 

因身體狀況改變而不合適改造 : 5 人  拒絕 : 6 人  過世： 1 人 

總服務人次為 171 人次  平均每人使用 1.5 次。 

85



預計電訪人數 --116 人 6 人無法溝通  48 人電話空號或無法聯絡  62 人回覆者中， 29 人僅有接受無障礙 評估而無施工 

• • • •  86

8 人因為個案健康有改變 ¼ 評估後未施工是因金錢考 11 人金錢考量 量，政府是否有配套作法？ 2 人審核未過 有 3 人一時請不到工人

可分析的樣本 --33 人。

C4 居家無障礙設施使用之後的生活功能 選項

百分比

提高非常多

85.71%

有提高

0%

沒差別

14.29%

總計

100%

C5 接受治療之後的活動範圍增加程度

87

多很多

57.14%

多一點

28.57%

差不多

14.29%

總計

100%

使用頻率

3.03% 6.06%

0.00%

3.03% (1) 每天使用 (2) 經常使用(每週4-5次) (3) 偶爾使用(每週1-3次) (4) 幾乎沒有使用 (5) 完全不使用

87.90%

88

受照顧者(病人)的安全性 0.00%

(1) 提高非常多

39.40%

(2) 有提高 (3) 沒有提高 60.61%

89

(4) 反而危險 (5) 反而非常危險

受照顧者 (0.00% 病人 )的生活功能性 3.03%

0.00%

(1) 非常提高 45.46%

(2) 提高 (3) 沒有提高

51.51%

(4) 阻礙 (5) 非常阻礙

90

居家安全知識的增加 3.03%

0.00%

(1) 有 (2) 差不多 (3) 無

96.97%

91

6.06%

對其他家人的生活功能性

0.00%

6.06%

3.03% (1) 非常提高 (2) 提高 (3) 沒差 (4) 阻礙 39.40%

45.46%

(5) 非常阻礙 NA 不適用(獨居)

92

對無障礙設施的滿意度 0.00% 6.06%

0.00%

(1) 非常滿意 (2) 滿意 36.37%

(3) 普通滿意 57.58%

(4) 不滿意 (5) 非常不滿意

93

對治療師的滿意度 0.00% 12.12%

0.00%

(1) 非常滿意 (2) 滿意 (3) 普通滿意 33.33%

54.55%

(4) 不滿意 (5) 非常不滿意

94

問題 居家 OT 服務的 個案量較少

原因分析 1.

2.

3.

4.

個管專員未轉介？ 治療成效不佳？ 個案不認同 OT 服 務？ 金錢考量？

策略 1.

2.

3.

個案失能程度偏 重度到完全依賴

95

個管專員不瞭解專業功 能角色與適合轉介之條 件？

1.

2.

提出問題，加強溝 通機制，建立明確 篩檢工具 進行滿意度調查、 督導、在職訓練 強化觀念宣導 建立明確轉介標準 加強溝通機制，持 續進行個案討論

影響居家復健成效之相關因子 （ 94~95 台北縣資料分析） 

＊ ADL 功能狀況 



效益：輕、中度失能 > 重度失能

＊認知狀況：輕度或無障礙 > 中度或重度 障礙



治療頻率較多 

個案與家屬之治療動機，治療師認定之 潛能

居住狀況：獨居  直接針對功能之訓練與衛教 > 機械式 96 、運動形式訓練 

轉介居家 OT 之建議條件 

失能  



動機 



尤以可遵從口語指令者優先，認知狀況

具潛能  



個案及家屬具有改變生活現況、增進個案生活參與的 動機

非昏迷狀態 



導因：人、環境因素，輕、中度失能（ BI: 30~80) 動作與認知功能不差，但日常生活獨立功能差

近期發病或狀況改變者，為優先轉介對象 從未接觸復健服務

Home-Bound ： 

獨居個案、照顧者搬運有困難，或照顧者無法執行照 顧工作。 (for 居家） 97

新建議個管專員轉介 居家職能治療之篩檢項目 （符合任一項） 案家主訴近 3 個月內，日常活動功能明顯變差 ，如：新發病或甫出院  個案意識清醒，但仍有居家服務之需求  個案執行日常活動時有安全疑慮，如跌倒  個案或家屬有增進自我照顧能力的需求 

＋案家接受服務的意願 98

居家職能治療的實證 研究 國內：嚴重欠缺 國外：近年快速增加 （ Randomized Control Trial)

99

台北市政府衛生局八十八年下半年及八十九年度

培育發展獎勵金委託研究計畫

居家職能治療之模式建立 與成效評估

100

研究的目的 驗證國內居家職能治療介入對於中風病 患的功能效益  都會區中風病患，於接受治療後 3 個 月、 6 個月後之成效  未來推動國內專業人員居家服務政策之 參考依據 

101

研究方法 一、樣本 -- 接受居家職能治療之中風個 案 隨機分為 : * 研究組 密集組 ( 每月 4 次治療，至多為期 3 個月 ) 非密集組 ( 每月 2 次治療，至多為期 6 個 月)

* 對照組

102

• 臺大醫院連續出院之中風個案，且符合 : • 居住於台北縣 • 依年齡與巴氏量表 | 分數與研究組配對

研究方法 二、資料收集方法— 為達到單盲 (single blind) 效應，治療 成效由另一位經訓練之資深職能治療師 ，分別於治療前，及治療實施後 3 個月 、 6 個月三個時間點進行成效評估

103

評量指標 (Outcome Measures) 基本日常生活功能 (BADL)  工具性日常生活功能 (IADL)  平衡與行動功能  動作功能  照護者負擔 

104

研究結果 

52 位中風個案參與研究 



研究組： 30 位可持續追蹤至少之 3 個月者   



巴氏量表中位數 20 分 (10~40 分 ) 平均接受治療時期 3.1 個月 平均接受治療次數 : 9.4 次

對照個案 : 19 名 

105

22 位因病情變化再入院、搬離等原因而流失

巴氏量表中位數為 30 分 (0~40 分 )

median

Score on Barthel Index

50 40 30 20 10 0

OT Group Comparison Group

1 106

2

3

Balance Function 25 median

20 15

OT Group

10

Comparison Group

5 0 1

107

2

median

Score on Frenchay Activity Index (IADL) 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0

0 1

108

0 2

0 3

討論  居家職能治療介入後，對於重度失能中風

個案在基本日常生活功能，平衡能力，移 動能力及整體動作能力等具有中等程度以 上的效應。  介入之療效持續至治療結束 ( 治療後 3 個 月)  對照個案之日常生活功能與平衡功能均未 如研究組呈現進步，反而有退步之趨勢。 109

討論 由於個案多屬於重度失能者，  工具性日常生活功能表現有明顯的地板 效應 (floor effect) ，進步空間也較有 限。 ( 國外文獻比較 )  照護者的負擔指數由於填寫問卷之照護 者常不一致，故無法呈現具體之成效。 

110

中風個案的居家復健療效 

Rehabilitation therapy service for stroke patients living at home: systematic review of randomised trials (Lancet, 2004, vol.363, p.352-356)

14 trials (1617 patients)  比較 OT 、 PT 、 mixed therapy  Subjects: 

55-75.7 yrs (mean 70 yrs)  Baseline BI: mild to moderate disability (BI 14~18 of 20 points) 

111

中風個案的居家復健療效 

結果： ⇓ the odds of deteriorating in ADL ( odds ratio 0.72 [95% CI .57-.92], p=.009)  ⇑ ability to do ADL (standard mean diff. 0.14 [95% CI .02-.25], p=.02)  Every 100 p’t, 7 [95% CI 2-11], would not deteriorate 



結論： could be beneficial, the health gain is fairly modest (no other intervention can do at this stage) 112

國外社區老人之職能治療成效 

 

OT for community dwelling elderly people: a systematic review (Age and Ageing, 2004, 33(5), 453-460) ≥ 60years, live independently 17 studies, 4 intervention categories A. Comprehensive OT: some B. Training skills combined with assistive devices: some C. Advice/instruction regarding assistive devices: strong D. Counseling of primary care giver: insufficient

113

A. Comprehensive OT (1) 

OT for well elderly Sig. on functional mobility, social participation, QOL*(for 15 months)  9 months after baseline randomization 

114

A. Comprehensive OT (2) 

Occupational Therapy for Stroke Patients Not Admitted to hospital: A randomized controlled trial (THE LANCET: 1999, vol. 345, July 24, p. 278-280)

- 英國未住院之中風病患 - OT 治療組 : 94 人 , 非治療組 : 91 人 - 治療內容 : 增進 BADL, IADL 獨立 - 評估時間 : 治療前與開始治療後 6 個月 - 平均治療次數 : 5.8 次 (S.D.= 3.3, range: 1~15) 115

國外居家 OT 治療成效驗證 

結果 : EADL (median score: 16 vs. 12, p<0.01) BADL (median score: 20 vs. 18, p<0.01) General Health Questionnaire 28 (ns.)

The Carer Strain Index (1 vs. 3, p<0.05)



單一專業之居家 OT 服務 , 減少個案 disability and handicap, 具有多方面之成效 116

(3) 針對 Dementia 個案與家 屬 Effects of Community OT on QOL, Mood, and Health Status in Dementia Patients and their Caregivers: A RCT (J Gerontology: Medical Sciences, 2007, 62, 1002~1009)

For the primary care giver of elderly (>65 yrs) with mild-moderate dementia  Intervention: 10 sessions, 5 weeks OT (cognitive and behavior intervention) 

117



Outcome: (baseline, 6 wks, 12 wks) P’t QOL*  Caregivers’ QOL* (Dementia QOL)  P’t Mood (Cornell Scale for Depression, CSD)  Caregiver Mood (CES-D)  P’t and caregivers’ health status (GHQ-12)  Caregiver’s sense of control (Mastery Scale) 



All significant and last for 12 months 118

Other Studies: Examples Reducing mortality for vulnerable older people (Gitlin,et al., JAGS, 2006)  Task Self-efficacy in mobility-impaired adults (Sanford, et al., JAGS, 2006)  Outdoor mobility (Logan, et al, BMJ, 2008) 



Maintaining independence and reducing Home Care Costs (Mann, et al, Arch Fam Med 8, 1999)

119

B. Training skills combined with assistive devices Strong evidence for the efficacy of training skills combined with a home hazard assessment ď&#x201A;˘ Decrease of fall for high risk of falling for 12 months ď&#x201A;˘ Functional ability for 6 and 12 months ď&#x201A;˘

120

居家 OT 治療環境改造以預 防 跌倒之成效驗證 

Home visits by an Occupational Therapist for assessment and modification of environmental hazards: A randomized trial of falls prevention (J Am Geriatr Soc: 1999, vol. 47: 1397-1420) - 澳洲將出院之病患 - OT 治療組 : 264 人 , 控制組 : 266 人 - 治療內容 : 一次居家訪視 / 環境改造及行為建議 / 完成追蹤 - 評量指標 : 12 月內之跌倒發生率 121

居家 OT 治療環境改造以預 防 跌倒之成效驗證 環境改造建議 項目 去除地氈 更換鞋具 浴廁防滑 改變行為 使用夜燈 增加扶手或樓梯 清除電線 

122

建議家數 85(48%) 43(24%) 38(21%) 26(15%) 23(13%) 22(12%) 21(12%)

遵照改善家數 49% 54% 75% 60% 58% 19% 67%

居家 OT 治療環境改造以預 防 跌倒之成效驗證 

結果 : - 16% 拒絕改造 - 17% 需 5 項以上環境改造 - 治療組 : 跌倒發生率 36% 控制組 : 跌倒發生率 45% (p<.05) - 12 月後追縱 50 % 維持改造建議



結論 : 

123

OT 居家訪視可改變患者之行為 / 增進進居家及外出安全性

C. Advice/instruction regarding assistive devices 

Intervention: 



Home assessment and modification, provision of assistive devices, instruction in strategies of problem solving, energy conservation, safe performance, fall recovery techniques, balance and muscle strengthening

Outcome; Reduce mortality risk  Improve functional mobility 

124

D. Counseling of primary care giver Insufficient evidence for the efficacy  Only improve p’ts functional mobility  Implication: only counseling is not sufficient.

125