園藝療癒於銀髮族之照護-訪視紀錄表-IV
日期
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年
服務對象—50~70 歲的故事 姓名:
性別:
宗教信仰:
那段時間（從工作-退休-退休後）是否轉換居住的地點(縣/市): 那段時間（從工作-退休-退休後）所從事的工作(和內容):
那時後臺灣經濟起飛社會安定您（最大）的願望： 一共有幾個小孩:
對小孩的照養的分工：家庭中 1. 由誰負責孩子的學業/教育（功課、考試）
是否與父母、兄弟住一起（大或小家庭型式）： 2. 由誰負責孩子的生活、開銷 對於孩子教養（規矩）、讀書、就業、婚嫁在男女 與長幼上是否有差別：
3. 孩子讀什麼學校、學什麼專長
那時後對孩子的期待：（兒子、女兒）
那時後常做的事或休閒活動: 1. 與家人: 2.與朋友： 那時後是否與孫子同住：
那時後是否已經有孫子： 內孫：
男
女
外孫：
男
女
是否曾經出國旅行：
是否需要協助照顧孫子（那些方面）：
□ 是，去那裏 ： □ 否，如果可以想去那裏：
那時後做過最得意的一件事：
那時後做過最後悔的一件事：
那時後最感到擔心人：
最感到擔心事：
那時後的身體狀況： 如果那段人生可以重來，一定會做的事： 一定不會做的事： 今天受訪者心情(請以文字及圖形表示):
班級:
學號:
備註:
姓名:
組別:_______