園藝療癒於銀髮族之照護-訪視紀錄表-II
日期
月
日
服務對象—20 歲前的故事 姓名:
性別:
年齡:
出生地(縣/市): 長大的地方(20 歲前；縣/市): 小時後的願望： 小時後最喜歡（或最常）玩的遊戲:
念書時最常做的事 1. 與家人:
小時後最好的朋友有：
2.與朋友：
那時後最喜歡吃的東西:
那時後常做的休閒活動:
那時後做過最得意的一件事：
那時後做過最後悔的一件事：
是否曾經種過果(樹)或花(卉): 有哪些果(樹)或花(卉):
□ 是
□ 否
最喜歡的果(樹)或花(卉):
如果在醫院陽台做一個花園，最喜歡看到的果樹會花會有哪些?
最喜歡的顏色（請依序寫出 3 種顏色）： 如果可以自由選擇顏色時，我通常會選擇那些顏色的衣服？為什麼？
今天受訪者心情(請以文字及圖形表示):
班級:
學號:
備註:
姓名:
組別:
年